n
n n
Ãîñòðèé òà õðîí³÷íèé àïåíäèöèò
n
nÃîñòðèé àïåíäèöèò
n Ãîñòðèé àïåíäèöèò íåñïåöèô³÷íèé (÷àñòî ôëåãìîíîçíî-ãí³éíèé) çàïàëüíèé ïðîöåñ ÷åðâîïîä³áíîãî â³äðîñòêà, ùî âèíèêຠâ ðåçóëüòàò³ 䳿 (ïåðåâàæíî ñóêóïíî¿) ðÿäó ôàêòîð³â: ïåðâèííî¿ íåñïåöèô³÷íî¿ ³íôåêö³¿, çì³í çàãàëüíî¿ òà ì³ñöåâî¿ ðåàêòèâíîñò³, ïîðóøåííÿ êðîâîïîñòà÷àííÿ, çóìîâëåíîãî äèñôóíêö³ºþ íåéðîãóìîðàëüíîãî àïàðàòó ì³ñöåâîãî ÷è çàãàëüíîãî ïîõîäæåííÿ. Òåðì³í çàïðîïîíîâàíèé R. Fitz ó 1886 ð. n
Ãîñòðèé àïåíäèöèò îäíå ç íàéïîøèðåí³øèõ ãîñòðèõ õ³ðóðã³÷íèõ çàõâîðþâàíü îðãàí³â ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè. Çàõâîðþâàí³ñòü äåùî á³ëüøà â æ³íîê, ïåðåâàæíî âîíà çàëåæèòü â³ä â³êó ³ ñêëàäຠ(Â.Ã. Çàéöåâ, 1989): ó ä³òåé äî 1 ðîêó 3,48 âèïàäêà íà 10 òèñ. íàñåëåííÿ, â ä³òåé â³ä 1 äî 14 ðîê³â 11,4, â³ä 15 äî 59 ðîê³â 114,9, â³ä 60 äî 69 ðîê³â 29,7, 70 ðîê³â ³ á³ëüøå 15,8. Òàêèì ÷èíîì, ÿêùî óìîâíî ñåðåäíÿ òðèâàë³ñòü æèòòÿ ñòàíîâèòèìå 60 ðîê³â, òî êîæí³é 12-15 îñîá³ äî ê³íöÿ æèòòÿ áóäå âèäàâëåíî ÷åðâîïîä³áíèé â³äðîñòîê. n
Ó êîëèøíüîìó Ðàäÿíñüêîìó Ñîþç³ çà ð³ê âèêîíóâàëè â ñåðåäíüîìó 1 ìëí. àïåíäåêòîì³é ç ïðèâîäó ãîñòðîãî àïåíäèöèòó, òîáòî îäíó íà 230 ÷îëîâ³ê.  Óêðà¿í³ – 200-250 òèñ., ó Òåðíîï³ëüñüê³é îáëàñò³ â (1997 ð.) áóëî âèêîíàíî 3050 àïåíäåêòîì³é, ó òîìó ÷èñë³ â ì. Òåðíîïîë³ 1157. ϳñëÿîïåðàö³éíà ëåòàëüí³ñòü ñòàíîâèëà 0,09% ïî îáëàñò³, 0,16% – ïî ì³ñòó. n
Ïðîòÿãîì îñòàíí³õ 10 ðîê³â ï³ñëÿîïåðàö³éíà ëåòàëüí³ñòü â Óêðà¿í³ ïðè ãîñòðîìó àïåíäåöèò³ êîëèâàºòüñÿ â ìåæàõ 0,16-0,24%. n
Îñîáëèâî âðàæàþòü àáñîëþòí³ öèôðè: 0,2% â³ä 220 òèñ. îïåðîâàíèõ ñòàíîâèòü 440 îñ³á!, òîáòî äåùî á³ëüøå, í³æ ê³ëüê³ñòü ñòóäåíò³â íà îäíîìó êóðñ³ Òåðíîï³ëüñüêî¿ ìåäàêàäå쳿. n
Ëåòàëüí³ñòü ïðè ãîñòðîìó àïåíäèöèò³ ïî 10 îáëàñòÿõ Óêðà¿íè â 1985 ð. âèçíà÷àëàñü òàêèìè ôàêòîðàìè: n
– âàæê³ñòþ çàõâîðþâàííÿtt19,7% n
– ï³çíüîþ ãîñï³òàë³çàö³ºþ tt46,1% n
– òåõí³÷íèìè ïîìèëêàìè ï³ä ÷àñ îïåðàö³¿ttt5,2% n
– òàêòè÷íèìè ïîìèëêàìètt6,8% n
– äåôåêòàìè ï³ñëÿîïåðàö³éíîãî ë³êóâàííÿtttt7,7% n
– ñóïðîâ³äíèìè çàõâîðþâàííÿìèt9,3% n
– ï³çíüîþ îïåðàö³ºþttt5,2% n
Àíàòîìî-ô³ç³îëîã³÷í³ äàí³. n
Ïðî ³ñíóâàííÿ ÷åðâîïîä³áíîãî â³äðîñòêà â³äîìî ùå ç ÷àñ³â äðåâíüîãî ªãèïòó. Ïåðø³ îïèñè ³ çàìàëüîâêè â³äðîñòêà ëþäèíè íàëåæàòü Ëåîíàðäî äà ³í÷³ (1472 ð.). ×åðâîïîä³áíèé â³äðîñòîê (Processus vermiformis s.appendix) ÿê ñàìîñò³éíèé îðãàí ôîðìóºòüñÿ d åìáð³îíà äîâæèíîþ 60-75 ìì. Ó íîâîíàðîäæåíîãî dsy ìຠë³éêîïîä³áíó ôîðìó, ùî øèðîêîþ îñíîâîþ ïåðåõîäèòü ó êóïîë ñë³ïî¿ êèøêè q îñòàòî÷íî ôîðìóºòüñÿ ó òðóá÷àñòèé îðãàí äî 7-8 ðîêsd æèòòÿ. n
Îñîáëèâîñò³ åìáð³îãåíåçó, àíàòî쳿 òà ô³ç³îëî㳿 ÷åðâîïîä³áíîãî â³äðîñòêà, ìàþòü çíà÷åííÿ äëÿ êë³í³öèñòà-õ³ðóðãà. n
Äóæå ð³äêî, àëå çóñòð³÷àºòüñÿ àãåíåç³ÿ ÷åðâîïîä³áíîãî â³äðîñòêà. Òàêîæ îïèñàíî âèïàäêè, êîëè â îäí³º¿ îñîáè áóëî äâà ³ íàâ³òü òðè â³äðîñòêè. Ìîæëèâå â³äõîäæåííÿ â³äðîñòêà íå â³ä ñë³ïî¿, à â³ä âèñõ³äíî¿ êèøêè; äóãîïîä³áíèé â³äðîñòîê, îáîìà ê³íöÿìè â³äêðèâàºòüñÿ â ïðîñâ³ò ñë³ïî¿ êèøêè. n
Ìÿçîâà îáîëîíêà á³ëÿ îñíîâè â³äðîñòêà óòâîðþº öèðêóëÿðíå ïîòîâùåííÿ æîì, ñô³íêòåð Ðîá³íñîíà. Ñëèçîâà îáîëîíêà á³ëÿ ãèðëà â³äðîñòêà óòâîðþº 1-2 ñêëàäêè êëàïàí, àáî çàñë³íêà Ãåðëàõà. Ñàì â³äðîñòîê âåðõ³âêîþ, ÿê â³äîìî, ñë³ïî çàê³í÷óºòüñÿ. Ö³ îáñòàâèíè ìîæóòü ñïðèÿòè óòâîðåííþ çàìêíóòî¿ ïîðîæíèíè ç ³íô³êîâàíèì âì³ñòîì. n
Ó ï³äñëèçîâ³é îáîëîíö³ ÷åðâîïîä³áíîãî â³äðîñòêà ðîçì³ùóºòüñÿ âåëèêà ê³ëüê³ñòü ë³ìôî¿äíèõ ôîë³êóë³â: ó äîðîñëîãî – äî 70-80 íà 1 ñì2, à çàãàëüíà ê³ëüê³ñòü ó âñüîìó â³äðîñòêó ñòàíîâèòü 1200-1500 ïðè ðîçì³ðàõ ôîë³êóëà 0,5-1,5 ìì. Ó öèòîïëàçì³ ðåòèêóëÿðíèõ êë³òèí ôîë³êóë³â ÷àñòî âèÿâëÿþòü ãåòåðîãåíí³ âêëþ÷åííÿ ó âèãëÿä³ ôðàãìåíò³â ì³êðîáíèõ ò³ë, õðîìîë³ï³ä³â, ïîë³ñàõàðèäíèõ êîìïëåêñ³â, ùî ìîæå óìîâëþâàòè âèíèêíåííÿ çàïàëüíîãî ïðîöåñó ñò³íö³ â³äðîñòêà. ³äîìà, ó çâÿçêó ç öèì, ³íøà íàçâà àïåíäèêñà ìèãäàëèê ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè. n
Êðîâîïîñòà÷àííÿ ÷åðâîïîä³áíîãî â³äðîñòêà çä³éñíþºòüñÿ a.apendicularis, ÿêà â³äõîäèòü â³ä a.ileocolica, à îñòàííÿ â³ä a.mesenterica sup. Àïåíäèêóëÿðíà àðòåð³þ ââàæàþòü àðòåð³ºþ ê³íöåâîãî òèïó. Êðîâîïîñòà÷àííÿ â³äðîñòêà ìຠ÷³òêèé ñåãìåíòàðíèé õàðàêòåð, òîáòî òðèâàëèé ñïàçì ÷è çàêóïîðêà îäí³º¿ ã³ëî÷êè àïåíäèêóëÿðíî¿ àðòå𳿠ïðîâîêóº àäåêâàòíó çîíó ³øå쳿 ñò³íêè â³äðîñòêà, ùî òåæ ìîæå áóòè ïðè÷èíîþ âèíèêíåííÿ çàïàëüíîãî ïðîöåñó. n
Âèä³ëÿþòü ÷îòèðè òèïè áóäîâè ñàìî¿ àðòå𳿠÷åðâîïîä³áíîãî â³äðîñòêà: 1) îäèí ñòîâáóð, ùî êðîâîïîñòà÷ຠò³ëüêè àïåíäèêñ (1/3 âèïàäê³â); 2) îäèí ÷è äâà ñòîâáóðè, ùî êðîâîïîñòà÷àþòü 4/5 â³äðîñòêà, ïðîêñèìàëüíà 1/5 êðîâîïîñòà÷àºòüñÿ çà ðàõóíîê ³ëåîöåêàëüíî¿ àðòå𳿠(1/4 âèïàäê³â); 3) îäèí ÷è äâà ñòîâáóðè, ùî êðîâîïîñòà÷àþòü â³äðîñòîê ³, ÷àñòèíó ñò³íêè ñë³ïî¿ êèøêè â ä³ëÿíö éîãî âïàäàííÿ (1/4 âèïàäê³â); 4) Ó³íøèõ âèïàäêàõ º ìíîæèíí³ ïåòëåïîä³áí àíàñòîìîçè ì³æ îäíèì, äâîìà ñòîâáóðàìè, ùî êðîâîïîñòà÷àþòü â³äðîñòîê ³ ïðèëåãëó ÷àñòèíó êèøêè. Áåç âðàõóâàííÿ öèõ òèï³â ïåðåâÿçêîþ îñíîâíîãî ñòîâáóðà a.appendicularis ìîæíà ñïðîâîêóâàòè ³øåì³÷íèé íåêðîç ÷àñòèíè ñë³ïî¿ êèøêè. Ïðè äîñêîíàë³é ïåðåâÿçö³ êóêñè â³äðîñòêà ìîæëèâà êðîâîòå÷à ç íå¿ â ðàíí³é ï³ñëÿîïåðàö³éíèé ïåð³îä.(ðèñ. 1). n
Êðîâîâ³äò³ê â³ä ÷åðâîïîä³áíîãî â³äðîñòêà çä³éñíþºòüñÿ ïî îäíîéìåíí³é âåí v.appendicularis ó ñèñòåìó v.portae. Öå ìîæå çóìîâèòè ïîøèðåííÿ çàïàëüíîãî ïðîöåñó (ï³ëåôëåá³ò) ïî îñòàíí³é àæ äî ïå÷³íêè (ñîë³òàðí³ ÷è ìíîæèíí³ àáñöåñè) ïðè óñêëàäíåíèõ ôîðìàõ ãîñòðîãî àïåíäèöèòó. n
Ãîëîâí³ ë³ìôàòè÷í³ êîëåêòîðè ÷åðâîïîä³áíîãî â³äðîñòêà àïåíäèêóëÿðí òà ³ëåîöåêàëüí³ ë³ìôîâóçëè çâÿçàí³ ç ë³ìôàòè÷íèìè ñèñòåìàìè áàãàòüîõ ³íøèõ îðãàí³â (ñë³ïî¿ êèøêè, ïðàâî¿ íèðêè ³ íàâêîëîíèðêîâî¿ êë³òêîâèíè, øëóíêà ³ äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè, æîâ÷íîãî ì³õóðà, âíóòð³øí³õ ñòàòåâèõ îðãàí³â). Öåé çâÿçîê ìîæå çóìîâèòè ïîøèðåííÿ ïàòîëîã³÷íîãî ïðîöåñó â îáîõ íàïðÿìàõ. n
Ó ñëèçîâ³é îáîëîíö³, ³íîä³ â ïîâåðõíåâîìó åï³òå볿, ðîçì³ùåí³ àðãåíòîô³ëüí³ êë³òèíè Êóëü÷èöüêîãî, ÿê³, íà äóìêó áàãàòüîõ äîñë³äíèê³â, ïðîäóêóþòü ãîðìîíàëüíî àêòèâíèé ³íêðåò, ùî áåðå ó÷àñòü ó ðåãóëÿö³¿ ìîòîðíî¿ ä³ÿëüíîñò³ ñàìîãî â³äðîñòêà ³ âçàãàë³ êèøå÷íèêà. Íàïåâíî òîìó áàãàòî îñ³á ï³ñëÿ àïåíäåêòî쳿 â ïäàëüøîìó ñõèëüí³ äî çàêðåï³â. n
Íåðâè ÷åðâîïîä³áíîãî â³äðîñòêà ìàþòü ó ñâîºìó ñêëàä³ âîëîêíà ÿê ñèìïàòè÷í³, òàê ³ ïàðàñèìïàòè÷í³ âîëîêíà òà ïîõîäÿòü ³ç ñîíÿ÷íîãî, âåðõíüîáðèæîâîãî ³ êðèæîâîãî ñïëåòåíü. ßê ³ â ³íøèõ â³ää³ëàõ êèøå÷íèêà, âîíè óòâîðþþòü äâà îñíîâíèõ ñïëåòåííÿ: ìÿçîâå (àóåðáàõ³âñüêå) ³ ï³äñëèçîâå (ìåéñíåð³âñüêå). Òà, íà â³äì³íó â³ä ³íøèõ â³ää³ë³â êèøå÷íèêà, ê³ëüê³ñòü íåðâîâèõ åëåìåíò³â íà îäèíèöþ ïîâåðõí³ â³äðîñòêà ïðèáëèçíî âòðè÷³ á³ëüøà. Öå ìîæå çóìîâèòè îñîáëèâ³ñòü ³íäèâ³äóàëüíîãî ñóáºêòèâíîãî ñïðèéíÿòòÿ îêðåìèìè îñîáàìè çàïàëüíîãî ïðîöåñó ó â³äðîñòêó: ïåðâèííó ëîêàë³çàö³þ áîëþ â åï³ãàñòðàëüí³é ä³ëÿíö³, îñîáëèâ³ñòü ïîøèðåííÿ áîëþ, âèðàæåííÿ ³ ïðîÿâè äèñïåïòè÷íîãî ñèíäðîìó òîùî. n n
Õ³ðóðã³÷íà àíàòîì³ÿ n n
²ëåîöåêàëüíèé êóò ê³íöåâèé â³ää³ë êëóáîâî¿ êèøêè, ñë³ïà êèøêà ç ÷åíðâîïîä³áíèì â³äðîñòêîì, ïî÷àòîê âèñõ³äíî¿ êèøêè, ïðîåêòóºòüñÿ íà ÷åðåâíó ñò³íêó ïðàâî¿ çäóõâèííî¿ ä³ëÿíêè. (ðèñ. 2). n
×åðåâíà ñò³íêà çäóõâèííî¿ ä³ëÿíêè ñêëàäàºòüñÿ ç òàêèõ øàð³â: n
1. øê³ðà ³ ï³äøê³ðíà æèðîâà êë³òêîâèíà ³ç ñ³òêîþ êðîâîíîñíèõ ñóäèí òà øê³ðíèõ íåðâ³â. n
2. ïîâåðõíåâà ôàñö³ÿ ÿêà, º ïðîäîâæåííÿì ïîâåðõíåâî¿ ôàñö³¿ æèâîòà, ïðèêð³ïëþºòüñÿ äî ãðåáåíÿ êëóáîâî¿ ê³ñòêè ³ ïóïàðòîâî¿ çâÿçêè, ä³ëèòüñÿ íà äâà ëèñòêè: ïîâåðõíåâèé ³ ãëèáîêèé. Îñòàíí³é ôàñö³ÿ Òîìïñîíà – äîñòàòíüî âèðàæåíèé, ì³öíèé, ³íîä³ ïîìèëêîâî ìîæå áóòè ïðèéíÿòèé çà àïîíåâðîç çîâí³øíüîãî êîñîãî ìÿçà. n
3. âëàñíà ôàñö³ÿ áåçïîñåðåäíüî á³ëÿ àïîíåâðîçó, òîíêà. n
4. Àïîíåâðîç çîâí³øíüîãî êîñîãî ìÿçà æèâîòà. n
5. ìÿçîâèé øàð âíóòðøí³é êîñèé ³ ïîïåðå÷íèé ìÿçè æèâîòà, ì³æ ÿêèìè, ïðîíèçóþ÷è ¿õ, ïðîõîäÿòü äâà ãîëîâíèõ íåðâîâèõ ñòîâáóðè nn. ileoinguinalis, ileohypogatricus. n
6. ïîïåðå÷íà ôàñö³ÿ æèâîòà. n
7. ïåðåäî÷åðåâèííà êë³òêîâèíà. n
8. ïàð³ºòàëüíà î÷åðåâèíà. n
Êðîâîïîñòà÷àííÿ ö³º¿ ä³ëÿíêè çä³éñíþºòüñÿ çà ðàõóíîê âêàçàíèõ ïîâåðõíåâèõ ³ ãëèáîêèõ (aa. åpigastrica inf., circumflexa ilei profunda) ñóäèí. ˳ìôîâ³äò³ê â³äáóâàºòüñÿ â îñíîâíîìó â ïàõîâ³ é, ÷àñòêîâî, ï³äïàõâîâ³ ë³ìôàòè÷í³ âóçëè ïîâåðõíåâî ³ â ì³æðåáåðí³, ïîïåðåêîâ³, êëóáîâ³-ãëèáîêî. n
Âàæëèâî, ùî ó çâ’ÿçêó ç ³ííåðâàö³ºþ ÷åðåâíî¿ ñò³íêè ó çäóõâèíí³é ä³ëÿíö³ çà ðàõóíîê íèæí³õ ì³æðåáåðíèõ, ïîïåðåêîâèõ, êëóáîâîï³ä÷åðåâíîãî ³ êëóáîâîï³äïàõîâîãî íåðâ³â ìîæëèâà ïîÿâà íàïðóæåííÿ ÷åðåâíèõ ìÿç³â íå ò³ëüêè ÿê îçíàêè çàïàëüíîãî ïðîöåñó â ÷åðåâí³é ïîðîæíèí³, à ³ â ðåçóëüòàò³ áàçàëüíîãî ïëåâðèòó, íèæíüî÷àñòêîâî¿ ïíåâìîí³¿. n
Îñê³ëüêè õ³ä âêàçàíèõ íåðâ³â íàâñê³ñíèé (çâåðõó âíèç ³ ççîâí³ âñåðåäèíó), òî á³ëüø ðàö³îíàëüí³ ó ö³é ä³ëÿíö êîñ é êîñîïîïåðå÷í³ ëàïàðîòîìí³ äîñòóïè. n
Ñë³ïà êèøêà ³ ÷åðâîïîä³áíèé â³äðîñòîê ó á³ëüøîñò³ âèïàäê³â ðîçì³ùóþòüñÿ ó ïðàâ³é êëóáîâ³é ÿìö³. Àëå ¿¿ ïîëîæåííÿ ðàçîì ç â³äðîñòêîì, ïîëîæåííÿ ñàìîãî ïàðîñòêà çíà÷íî âàð³àáåëüí³, ùî º ï³äñòàâîþ äëÿ ðîçóì³ííÿ îñîáëèâîñòåé êë³í³÷íèõ ïðîÿâ³â ãîñòðîãî àïåíäèöèòó ³ éîãî óñêëàäíåíü. (ðèñ. 3). n
Íàé÷àñò³øèìè ³ íàéâàæëèâ³øèìè ó ïðàêòè÷íîìó â³äíîøåíí³ â³äõèëåííÿìè â³ä íîðìàëüíîãî ïîëîæåííÿ ñë³ïî¿ êèøêè º òàê³: n
1. Âèñîêå, (ïå÷³íêîâå) ïîëîæåííÿ 2-11%. n
2. Íèçüêå, (òàçîâå) ïîëîæåííÿ 16-30%. n
3. гäê³ñí³ ïîëîæåííÿ: ë³âîá³÷íå (ðèñ. 4), ïîñåðåäèí³ æèâîòà, â ë³âîìó ï³äðåáåð¿, ó ì³øêó êèëè òîùî. n
×åðâîïîä³áíèé â³äðîñòîê, ÿê ïðàâèëî, â³äõîäèòü â³ä çàäíüîâíóòð³øíüîãî ñåãìåíòó êóïîëà ñë³ïî¿ êèøêè íà 2-3 ñì äîíèçó â³ä ³ëåîöåêàëüíîãî ïåðåõîäó â ì³ñö³ ñõîäæåííÿ òðüîõ teniae. Ðîçð³çíÿþòü ïÿòü îñíîâíèõ ïîëîæåíü ðîçì³ùåííÿ ÷åðâîïîä³áíîãî â³äðîñòêà â³äíîñíî ñë³ïî¿ êèøêè (ðèñ. 5): n
Òîïîãðàô³÷íà áëèçüê³ñòü â³äðîñòêà äî òîíêî¿ êèøêè é îðãàí³â ìàëîãî òàçà íåðäêî âèçíà÷ຠòå, ùî ãîñòðèé àïåíäèöèò ñèìóëþº ¿õ çàïàëåííÿ (àäíåêñèò, öèñòèò, åíòåðèò). Òàêå ïîëîæåííÿ çóìîâëþº óòâîðåííÿ â³äìåæîâàíèõ áîêîâèõ ³íô³ëüòðàò³â (àáñöåñ³â) ïðè äåñòðóêòèâíîìó àïåíäèöèò³. Êë³í³÷íî ãîñòðèé àïïåíäèöèò ïðè öüîìó ïîëîæåíí³ ñèìóëþº åíòåðèò, à ïðè äåñòðóêòèâíèõ ôîðìàõ ñòâîðþº áëàãîïðèºìí³ óìîâè äëÿ âèíèêíåííÿ ðîçëèòîãî ïåðèòîí³òó ³ ì³æïåòëåâèõ ³íô³ëüòðàò³â (àáñöåñ³â). n
Çàäíº (ðåòðîöåêàëüíå, äîðñàëüíå) ïîëîæåííÿ 9-13%. (ðèñ. 6). Ïðè öüîìó â³äðîñòîê íàïðàâëåíèé äîâåðõó, ³íêîëè äîñÿãàþ÷è ïðàâî¿ íèðêè, íàâ³òü ïå÷³íêè, ãîñòðèé àïåíäèöèò ìîæå ñèìóëþâàòè íèðêîâó êîë³êó, ﳺë³ò, ïàðàíåôðèò. Çàäíº ïîëîæåííÿ áóâàº: n
âíóòð³î÷åðåâèííèì, âíóòð³ñò³íêîâå (³íòðàìóðàëüíèì) ³ ïîçàî÷åðåâèííèì (ðèñ. 7). n
Åò³îëîã³ÿ ³ ïàòîãåíåç. n n
Æîäíà ³ç çàãàëüíîâ³äîìèõ ó ìèíóëîìó òåîð³é âèíèêíåííÿ ãîñòðîãî àïåíäèöèòó – çàñòîþ ³ çàêðèòèõ ïîðîæíèí Äüºëàôóà, ãëèñòíî¿ ³íâà糿 Ðåéíäîðôà, àíã³îíåâðîòè÷íà гêêåðà, ³íôåêö³éíà Àøîôà, ìèãäàëèêà ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè Ã.À. Äàâèäîâñüêîãî, ôóíêö³îíàëüíî¿ çàëåæíîñò³ â³ä áàóã³í³âî¿ çàñë³íêè, ï³ëîðóñà ².². Ãðåêîâà, ôàçîâîãî ðîçâèòêó çàïàëüíîãî ïðîöåñó ².Ä. Àí³ê³íà íå ìîæå ïîÿñíèòè âèíèêíåííÿ ³ ðîçâèòîê ïàòîëîã³÷íîãî ïðîöåñó â êîíêðåòíîìó âèïàäêó ãîñòðîãî àïåíäèöèòó. n
Íà ñüîãîäí³øí³é äåíü á³ëüø³ñòü õ³ðóðã³â ââàæàþòü, ùî ãîñòðèé àïåíäèöèò – íåñïåöèô³÷íå ³íôåêö³éíå çàïàëåíà ÷åðâîïîä³áíîãî â³äðîñòêà, ùî âèíèêຠíà ôîí³ çì³íåíî¿ çàãàëüíî¿ ³ ì³ñöåâî¿ ðåàêòèâíîñò³ îðãàí³çìó â òèõ çîíàõ â³äðîñòêà, â ÿêèõ íàÿâí³ äèñòðîô³÷í³ çì³íè òêàíèí. Îñòàíí³, ÿê ïðàâèëî, º ðåçóëüòàòîì ïîðóøåííÿ êðîâîïîñòà÷àííÿ ³øå쳿 â³äïîâ³äíèõ çîí ÷è âñüîãî â³äðîñòêà ó â³äïîâ³äü íà íåðâîâî-ðåãóëÿòîðí³ êîðòèêî-â³ñöåðàëüíîãî, â³ñöåðî-â³ñöåðàëüíîãî àáî àóòîâ³ñöåðàëüíîãî ïîõîäæåííÿ ñïàçìè àïåíäèêóëÿðíî¿ àðòå𳿠÷è ¿¿ òðîìáîçó. nnn
n
Çàïàëüíèé ïðîöåñ ó ÷åðâîïîä³áíîìó â³äðîñòêó ìîæå ðîçâèâàòèñü òàêèìè íàïðÿìêàìè: n
1. Çàïàëüíèé ïðîöåñ àáî íå ïåðåõîäèòü ó äåñòðóêòèâíó (íåçâîðîòíó) ñòàä³þ ³ ðåãðåñóº àáî áåç íàñë³äê³â, àáî ç òðàíñôîðìàö³ºþ ó âòîðèííèé õðîí³÷íèé àïåíäèöèò. n
2. Çàïàëüíèé ïðîöåñ ïðîãðåñóº ç óòâîðåííÿì äåñòðóêòèâíî¿ (íåçâîðîòíî¿) ñòà䳿 ³ ðîçâèòêîì óñêëàäíåíü: n
à. Àïåíäèêóëÿðíîãî ³íô³ëüòðàòó ð³çíî¿ ëîêàë³çàö³¿, ÿêèé ìîæå ðåãðåñóâàòè ç òðàíñôîðìàö³ºþ âòîðèííèé õðîí³÷íèé àïåíäèöèò ÷è ïðîãðåñóâàòè ç òðàíñôîðìàö³ºþâ àïåíäèêóëÿðíè³ àáñöåññ. n
á. Àïåíäèêóëÿðíèé àáñöåññ àáî ïåðôîðóº ó â³ëüíó ÷åðåâíó ïîðîæíèíó (ðîçëèòèé ãí³éíèé ïåðèòîí³ò) àáî ïåðôîðóº â ïîðîæíèíó êèøå÷íèêà (ñàìîâèë³êóâàííÿ). n
â. Ïåðôîðàö³¿ â³äðîñòêà ³ âèíèêíåííÿ ðîçëèòîãî ãí³éíîãî ïåðèòîí³òó (÷è â³äìåæîâàíîãî àáñöåñó). n
ã. ϳëåôëåá³òó (ãí³éíîãî òðîìáîôëåá³òó ó âîðîòíî¿ âåíè), ïîîäèíîê³ àáî ìíîæèííèõ àáñöåñ³â ïå÷³íêè, ñåïñèñó. n
Êëàñèô³êàö³ÿ. n
Êë³í³÷íà êëàñèô³êàö³ÿ (Â.². Êîëåñîâ, 1959).
². Ãîñòðèé ïðîñòèé (ïîâåðõíåâèé) àïåíäèöèò: n
à) áåç çàãàëüíî-êë³í³÷íèõ îçíàê ³ ç âèðàæåíèìè, øâèäêî çíèêàþ÷èìè, ì³ñöåâèìè ïðîÿâàìè; n
á) ç íåçíà÷íèìè çàãàëüíî-êë³í³÷íèìè îçíàêàìè ³ âèðàæåíèìè, ì³ñöåâèìè ïðîÿâàìè çàõâîðþâàííÿ. n
²². Äåñòðóêòèâíèé àïåíäèöèò (ôëåãìîíîçíèé, ãàíãðåíîçíèé, ïåðôîðàòèâíèé): n
à) ç êë³í³÷íîþ êàðòèíîþ çàõâîðþâàííÿ ñåðåäíüî¿ âàæêîñò³ é îçíàêàìè ì³ñöåâîãî ïåðèòîí³òó; n
á) ç âàæêîþ êë³í³÷íîþ êàðòèíîþ é îçíàêàìè ì³ñöåâîãî ïåðèòîí³òó. n
²²². Óñêëàäíåíèé àïåíäèöèò: n
à) ç àïåíäèêóëÿðíèì ³íô³ëüòðàòîì; n
á) ç àïåíäèêóëÿðíèì ãíîÿêîì (àáñöåñîì); n
â) ç ðîçëèòèì ïåðèòîí³òîì; n
ã) ç ³íøèìè óñêëàäíåííÿìè (ï³ëåôëåá³òîì, ñåïñèñîì).
Öÿ êëàñèô³êàö³ÿ º áàçîâîþ, áàãàòüîõ äèñïóò³â íàáóëà ó êë³í³÷í³é ïðàêòèö³ êîðîòøî¿, çàãàëüíîâæèâàíî¿ ôîðìè: n
². Ãîñòðèé ïðîñòèé àïåíäèöèò. n
²². Ãîñòðèé äåñòðóêòèâíèé àïåíäèöèò: n
1. Ç ì³ñöåâèì íåâ³äìåæîâàíèì ïåðèòîí³òîì. n
2. Óñêëàäíåíèé: n
à) àïåíäèêóëÿðíèì ³íô³ëüòðàòîì ð³çíî¿ ëîêàë³çàö³¿; n
á) àïåíäèêóëÿðíèì àáñöåñîì ð³çíî¿ ëîêàë³çàö³¿; n
â) ðîçëèòèì ãí³éíèì ïåðèòîí³òîì; n
ã) ï³ëåôëåá³òîì; n
ä) àáñöåñàìè ïå÷³íêè; n
å) ñåïñèñîì.
Ïàòàíàòîì³÷íà êëàñèô³êàö³ÿ ãîñòðîãî àïåíäèöèòó (À.². Àáðèêîñîâ, 1957). n
². Êàòàðàëüíèé (ïîâåðõíåâèé) àïåíäèöèò, ïåðâèííèé àôåêò. n
²². Ôëåãìîíîçíèé àïåíäèöèò: nÃðàô-ëîã³÷íà ñòðóêòóðà ïàòîãåíåçó ãîñòðîãî àïåíäèöèòó
n 1. Ïðîñòèé ôëåãìîíîçíèé àïåíäèöèò. n
2. Ôëåãìîíîçíî-âèðàçêîâèé àïåíäèöèò. n
3. Àïîñòåìàòîçíèé àïåíäèöèò: n
à) áåç ïåðôîðàö³é; n
á) ç ïåðôîðàö³ºþ. n
²²². Ãàíãðåíîçíèé àïåíäèöèò (ïåðâèííèé, âòîðèííèé): n
à) áåç ïåðôîðàö³¿; n
á) ç ïåðôîðàö³ºþ. n
Ïðè êàòàðàëüíîìó (ïðîñòîìó) (ðèñ. 8) àïåíäèöèò³ ïàðîñòîê ã³ïåðåì³éîâàíèé ç âèðàæåíèì ñóäèííèì ìàëþíêîì, áðèæà íå çì³íåíà. Ïðè ïàëüïàö³¿ â³í ì’ÿêèé àáî ïîì³ðíî íàïðóæåíèé, ó ïðîñâ³ò³ ÷àñòî âèÿâëÿþòü êàëîâ³ êàì³íö³. Íà ðîçð³ç³ â ïîðîæíèí³ â³äðîñòêà íàÿâí³ ñëèç, êàë, êàëîâ³ êîíêðåìåíòè, ãîñòðèêè òîùî. Øàðè éîãî ñò³íêè ÷³òêî äèôåðåíö³þþòüñÿ, ñëèçîâà îáîëîíêà äåùî íàáðÿêëà, ã³ïåðåì³éîâàíà, ç òî÷êîâèìè êðîâîâèëèâàìè, ï³äñëèçîâèé ³ ì’ÿçîâèé øàðè íå çì³íåí³ àáî äåùî íàáðÿêë³.(ðèñ. 9). óñòîëîã³÷í³ çì³íè àáî â³äñóòí³, àáî ì³í³ìàëüí³: âåíîçíèé ÷è àðòåð³àëüíèé ñòàç, ïîâíîêð³â’ÿ, íàáðÿê ñëèçîâî¿ ÷è ï³äñëèçîâî¿, ñêëåðîç ³ ë³ïîìàòîç ï³äñëèçîâî¿ òà ì’ÿçîâî¿ îáîëîíîê. n
Ïðè ôëåãìîíîçíîìó äåñòðóêòèâíîìó àïåíäèöèò³ (ðèñ. 10) ÷åðâîïîä³áíèé â³äðîñòîê çá³ëüøåíèé, ïîòîâùåíèé, íàïðóæåíèé, ÷åðâîíèé, ³íîä³ áàãðÿíèé ³ íàâ³òü çåìëèñòèé. Íà ïîòîâùåí³é ã³ïåðåì³éîâàí³é ñî÷èñò³é â³ñöåðàëüí³é î÷åðåâèí³ º ô³áðèíí³ íàøàðóâàííÿ. Áðèæà â³äðîñòêà â á³ëüøîñò³ âèïàäê³â íàáðÿêëà, ïîòîâùåíà, ã³ïåðåì³éîâàíà, ðîçïóøåíà, ð³äêî âîíà çàëèøàºòüñÿ áåç çì³í. Ó ïðîñâ³ò³ â³äðîñòêà íàÿâíà ãí³éíà, ³íîä³ ãåìîðàã³÷íà, ç êàëîâèì çàïàõîì ð³äèíà. Ñò³íêà â³äðîñòêà ïîòîâùåíà, øàðè ìàéæå íå äèôåðåíö³þþòüñÿ, ñëèçîâà îáîëîíêà íàáðÿêëà, áàãðÿíî-÷åðâîíà, ç âèðàçêóâàííÿì. Ìîæëèâ³ ÷åðãóâàííÿ çì³íåíèõ ³ íåçì³íåíèõ ä³ëÿíîê, ïåðåõ³ä ïðîöåñó íà ñò³íêó ñë³ïî¿ êèøêè. óñòîëîã³÷íî (ðèñ. 11) âèçíà÷àþòü âîãíèùåâó àáî äèôóçíó ëåéêîöèòàðíó ³íô³ëüòðàö³þ âñ³õ øàð³â ñò³íîê ç âîãíèùàìè íåêðîçó. Íåð³äêî ñïîñòåð³ãàþòü ìåçåíòåð³îë³ò, ïåð³àïåíäèöèò ç ëåéêîöèòàðíîþ ³íô³ëüòðàö³ºþ, íàáðÿêîì, òðîìáîçîì. n
Ìîðôîëîã³÷íî ãàíãðåíîçíèé (äåñòðóêòèâíèé) (ðèñ. 12) àïåíäèöèò ïîä³ëÿþòü íà ïåðâèííèé (1-6%), êîëè ïðîöåñ ïî÷èíàºòüñÿ ç òðîìáóâàííÿ ñóäèí áðèæ³, é âòîðèííèé (94-99%), êîëè íåêðîç º íàñë³äêîì ïðîãðåñóâàííÿ ôëåãìîíîçíîãî ïðîöåñó. ³í ìîæå áóòè âîãíèùåâèì, ç ïåðôîðàö³ºþ, ñåãìåíòàðíèì àáî òîòàëüíèì. Ñò³íêà â³äðîñòêà âÿëà, âèòîí÷åíà, áðóäíî-ñ³ðîãî êîëüîðó, ëåãêî ðóéíóºòüñÿ. Ó ïðîñâ³ò³ â³äðîñòêà íàÿâíà áðóäíî-ñ³ðà, ç ð³çêèì íåïðèºìíèì çàïàõîì ð³äèíà. Ñëèçîâà îáîëîíêà íå äèôåðåíö³þºòüñÿ, ñòðóêòóðà ðåøòè øàð³â òåæ. óñòîëîã³÷íî â çîí³ íåêðîçó â³äñóòí³ ñòðóêòóðí³ åëåìåíòè, ð³çêî âèðàæåí³ êðîâîâèëèâè, ëåéêîöèòàðíà ³íô³ëüòðàö³ÿ, âîãíèùà ãîìîãåííèõ ìàñ, òðîìáîâàí³ ñóäèíè. (ðèñ. 13). n
Ïåðôîðàòèâíèé àïåíäèöèò (óñêëàäíåííÿ äåñòðóêòèâíèõ ôîðì) -ïîðóøåíà ö³ë³ñí³ñòü ñò³íêè â ðåçóëüòàò³ ãí³éíî-íåêðîòè÷íîãî ïðîöåñó. Ïåðôîðàòèâíèé îòâ³ð ìàéæå íå âèäèìèé (ì³êðîïåðôîðàö³ÿ), àëå áóâຠ³ âåëèêèõ ðîçì³ð³â, ÷åðåç ÿêèé ìîæóòü âèïàäàòè ó â³ëüíó ÷åðåâíó ïîðîæíèíó êàëîâ³ êàì³íö³. Ìîðôîëîã³÷íà ³ ã³ñòîëîã³÷íà êàðòèíè ³äåíòè÷í³ äî òàêèõ ïðè äåñòðóêòèâíèõ ôîðìàõ. n
Êë³í³÷íà ñèìïòîìàòèêà. n n
1. Á³ëü ó æèâîò³ – íàéá³ëüø ÷àñòà ³ õàðàêòåðíà îçíàêà. Ïî÷àòîê – ãîñòðèé, ³íêîëè (ïðè ðàïòîâ³é çàêóïîðö³ â³äðîñòêà) ðàïòîâèé. Ëîêàë³çàö³ÿ – ïðàâà çäóõâèííà ä³ëÿíêà â áàãàòüîõ âèïàäêàõ ñïî÷àòêó åï³ãàñòðàëüíà ä³ëÿíêà, ïîò³ì ïåðåì³ùóºòüñÿ ó ïðàâó çäóõâèííó ä³ëÿíêó ÷è ³íøó, çàëåæíî â³ä âàð³àíòó ëîêàë³çàö³¿ ñë³ïî¿ êèøêè ³ ÷åðâîïîä³áíîãî â³äðîñòêà (åï³ãàñòðàëüíà ôàçà) – ñèìïòîì Âîëêîâè÷à-Êîõåðà. Á³ëü ïîñò³éíèé (ð³äøå ñïî÷àòêó ïåðåéìîïîä³áíèé), ïðîãðåñóþ÷èé çà ³íòåíñèâí³ñòþ. Ñóá’ºêòèâíå çìåíøåííÿ ³íòåíñèâíîñò³ ïîïåðåäíüî ³íòåíñèâíîãî áîëþ ìîæå áóòè ïðîÿâîì äåñòðóêö³¿ â³äðîñòêà. Á³ëü ïîñèëþºòüñÿ ïðè ãëèáîêîìó äèõàíí³, êàøë³, ðóõàõ ó êóëüøîâîìó ñóãëîá³, ïîïåðåêîâîìó â³ää³ë³ õðåáòà. ²íòåíñèâí³ñòü áîëþ áóâຠíåàäåêâàòíîþ ñòóïåíþ äåñòðóêö³¿ â³äðîñòêà. n
2. Äèñïåïòè÷íèé ñèíäðîì: íóäîòà – ÷àñòà, àëå íå ïîñò³éíà, ïîì³ðíî âèðàæåíà, ïåðåäóº ³ ñóïðîâîäæóº á³ëü; áëþâîòà – òåæ íå ïîñò³éíà, ïîì³ðíà, ïåðåâàæíî îäíîðàçîâà, øëóíêîâèì âì³ñòîì; çàòðèìêà ãàç³â, ð³äêî çàòðèìêà âèïîðîæíåíü; ³íîä³ ïðè òàçîâîìó ïîëîæåíí³ â³äðîñòêà ìîæëèâ³, ð³äê³ âèïîðîæíåííÿ, à ïðè ðåòðîöåêàëüíîìó ³ ðåòðîïåðèòîí³àëüíîìó ïîëîæåíÿõ – äèçóðè÷í³ îçíàêè; â³ä÷óòòÿ ñóõîñò³ â ðîò³. n
3. Çàãàëüí³ îçíàêè õâîðîáè òàê³ ÿê çíèæåííÿ àïåòèòó, ï³äâèùåííÿ òåìïåðàòóðè ò³ëà, çàãàëüíà ñëàá³ñòü, íåçäóæàííÿ ïîì³ðíî âèðàæåí³. n
Îá’ºêòèâí³ îçíàêè (âèÿâëåí³ ïðè îá’ºêòèâíîìó ô³çèêàëüíîìó îáñòåæåíí³). n
Çàãàëüí³ ïîä³ëÿþòüñÿ íà çàãàëüí³ ³ ì³ñöåâ³ îáìåæåííÿ ðóõ³â ó ïðàâîìó êóëüøîâîìó ñóãëîá³ ïðè õîä³ (õâîðèé “òÿãíå” ïðàâó íîãó), ï³äòðèìóº ïðàâîþ ðóêîþ çäóõâèííó ä³ëÿíêó, â ë³æêó ïåðåâàæíî ëåæèòü íà ïðàâîìó áîö³ ç äåùî ç³ãíóòîþ ó êóëüøîâîìó ñóãëîá³ ïðàâîþ íîãîþ: n
ÿçèê ÷àñòî ð³çíîãî ñòóïåíÿ ñóõèé ³ îáêëàäåíèé; òåìïåðàòóðà ò³ëà ïîì³ðíî ï³äâèùåíà (äî 380 Ñ), ïîñò³éíà; ðåêòàëüíà òåìïåðàòóðà – ï³äâèùåíà á³ëüøå í³æ íà îäèí ãðàäóñ â³ä òåìïåðàòóðè ò³ëà (ñèìïòîì Ëåíàíäåðà); ïóëüñ – àäåêâàòíà ï³äâèùåííþ òåìïåðàòóðè ò³ëà òàõ³êàðä³ÿ. n
̳ñöåâ³: n
îáìåæåííÿ äèõàëüíèõ ðóõ³â ïåðåäíüî¿ ÷åðåâíî¿ ñò³íêè ó ïðàâ³é çäóõâèíí³é ä³ëÿíö³ é ïðàâ³é ïîëîâèí³ æèâîòà; ã³ïåðñòåç³ÿ øê³ðè ó ïðàâ³é çäóõâèíí³é ä³ëÿíö³; íàïðóæåííÿ ì’ÿç³â ïåðåäíüî¿ ÷åðåâíî¿ ñò³íêè ó ïðàâ³é çäóõâèíí³é ä³ëÿíö³ é ïðàâ³é ïîëîâèí³ æèâîòà ïðè ïîâåðõíåâ³é ïàëüïàö³¿, ÷àñòî ó ïîºäíàíí³ ç ï³äâèùåíîþ ÷óòëèâ³ñòþ ³ ïîì³ðíîþ áîëþ÷³ñòþ; âèðàæåíèé ëîêàëüíèé á³ëü ïðè ãëèáîê³é ïàëüïàö³¿ ó ïðàâ³é çäóõâèíí³é ä³ëÿíö³, ³íêîëè ç ³ððàä³àö³ºþ â ïàðàóìá³ë³êàëüíó é åï³ãàñòðàëüíó ä³ëÿíêè; îñëàáëåí³ ïåðèñòàëüòè÷í³ øóìè ïðè àóñêóëüòàö³¿ æèâîòà. n
Ïîçèòèâí³ àïåíäèêóëÿðí³ ñèìïòîìè: n
Ðîâç³íãà – ïîÿâà àáî ïîñèëåííÿ áîëþ ó ïðàâ³é çäóõâèíí³é ä³ëÿíö³ â ðåçóëüòàò³ ïîøòîâõîïîä³áíèõ ïîäðàçíåíü ïåðåäíüî¿ ÷åðåâíî¿ ñò³íêè ïðè ïåðåòèñíóò³é ñèãìîïîä³áí³é êèøö³ â ë³â³é çäóõâèíí³é ä³ëÿíö³. Ïðè÷èíîþ áîëþ ïðèéíÿòî ââàæàòè ð³çêå ïåðåì³ùåííÿ òîâñòîêèøêîâîãî âì³ñòó â íàïðÿì³ äî ñë³ïî¿ êèøêè ³ çàïàëåíîãî ÷åðâîïîä³áíîãî â³äðîñòêà;(ðèñ. 14) n
Îáðàçöîâà – ïîñèëåííÿ áîëþ ó ïðàâ³é çäóõâèíí³é ä³ëÿíö³ ïðè ïàëüïàö³¿ ï³ä ÷àñ ï³äí³ìàííÿ âèïðÿìëåíî¿ â êîë³ííîìó ñóãëîá³ ïðàâî¿ íîãè;(ðèñ. 15) n
ѳòêîâñüêîãî – âèíèêíåííÿ àáî ïîñèëåííÿ áîëþ ó ïðàâ³é çäóõâèíí³é ä³ëÿíö³ ïðè çì³í³ ïîëîæåííÿ õâîðîãî ç ëåæà÷îãî íà ñïèí³ â ëåæà÷å íà ë³âîìó áîö³;(ðèñ. 16) n
Áàðòîì’º-̳õåëüñîíà – ïîñèëåííÿ áîëþ ïðè ãëèáîê³é ïàëüïàö³¿ ó ïðàâ³é çäóõâèíí³é ä³ëÿíö³ â ïîëîæåíí³ õâîðîãî ëåæà÷è íà ë³âîìó áîö³;(ðèñ. 17) n
Ïîçèòèâí³ ñèìïòîìè ïîäðàçíåííÿ î÷åðåâèíè ó ïðàâ³é çäóõâèíí³é ä³ëÿíö³: n
Êàøëüîâèé (×åðåìñüêîãî-Êóøí³ðåíêî) – ïîÿâà ÷è ïîñèëåííÿ áîëþ ïðè êàøë³. n
Ùîòê³íà-Áëþìáåðãà – ïîñèëåííÿ áîëþ ïðè ð³çêîìó â³äí³ìàíí³ ïàëüö³â ï³ñëÿ ïîïåðåäíüîãî ì’ÿêîãî íàòèñêàííÿ íà ïåðåäíþ ÷åðåâíó ñò³íêó (á³ëü ð³çêî¿ äåêîìïðåñ³¿). n
Âîñêðåñåíñüêîãî (ñîðî÷êè) – ïîÿâà ð³çêîãî áîëþ ïðè øâèäêîìó ïðîâåäåíí³ äîëîíåþ ïî ïåðåäí³é ÷åðåâí³é ñò³íö³ â³ä ïðàâî¿ (÷è ë³âî¿) ðåáåðíî¿ äóãè äî ïðàâî¿ çäóõâèííî¿ ä³ëÿíêè ïî íàòÿãíóò³é ñîðî÷ö³ õâîðîãî;(ðèñ. 18) n
Ðîçäîëüñüêîãî – ïîÿâà ÷è ïîñèëåííÿ áîëþ ïðè äîçîâàíîìó ïîñòóêóâàíí³ ïî ïåðåäí³é ÷åðåâí³é ñò³íö³. n
Ïîäðàçíåííÿ ïàð³ºòàëüíî¿ î÷åðåâèíè ïðè ãîñòðîìó àïåíäèöèò³ ìîæíà òàêîæ âèÿâèòè çà äîïîìîãîþ ñèìïòîìó Êðèìîâà – á³ëü ïðè ââåäåíí³ ïàëüöÿ â çîâí³øíº ê³ëüöå ïàõîâîãî êàíàëó, Äóìáàäçå – á³ëü ïðè ââåäåíí³ ê³í÷èêà ïàëüöÿ â ïóïêîâå ê³ëüöå, ïîÿâà ÷è ïîñèëåííÿ áîëþ ïðè ïàëüïàö³¿ ïðàâîãî ³ çàäíüîãî ñêëåï³íü ï³õâè ï³ä ÷àñ âàã³íàëüíîãî äîñë³äæåííÿ â æ³íîê àáî ïåðåäíüî¿ ñò³íêè ïðÿìî¿ êèøêè ï³ä ÷àñ ïàëüöåâîãî ¿¿ äîñë³äæåííÿ â ÷îëîâ³ê³â. n
Íàÿâí³ñòü, âèðàæåííÿ ³ õàðàêòåð (ëîêàë³çàö³ÿ) íàâåäåíèõ ñóá’ºêòèâíèõ ³ îá’ºêòèâíèõ êë³í³÷íèõ îçíàê ³ ñèìïòîì³â çàëåæàòü â³ä êë³í³÷íî¿ ôîðìè ãîñòðîãî àïåíäèöèòó, âàð³àíò³â ïîëîæåííÿ ÷åðâîïîä³áíîãî â³äðîñòêà â êîíêðåòíîãî ïàö³ºíòà é ³íäèâ³äóàëüíèõ îñîáëèâîñòåé êîæíîãî õâîðîãî. ijàãíîç âñòàíîâëþþòü íà ï³äñòàâ³ ñóêóïíîñò³ õàðàêòåðíèõ êë³í³÷íèõ îçíàê. n
Êë³í³÷íà õàðàêòåðèñòèêà àòèïîâèõ ôîðì ãîñòðîãî àïåíäèöèòó n n
Ðåòðîöåêàëüíèé ³ ðåòðîïåðèòîíåàëüíèé àïåíäèöèòè çóñòð³÷àþòüñÿ â 9-21% âèïàäê³â, õàðàêòåðèçóþòüñÿ äåùî ìåíøîþ ³íòåíñèâí³ñòþ áîëþ ó ïðàâ³é çäóõâèíí³é ä³ëÿíö³, ìîæëèâîþ ³ððàä³àö³ºþ áîëþ â ïîïåðåê, ä³ëÿíêó ñòàòåâèõ îðãàí³â, ïðàâó ïàõîâó ³ ïðàâå ñòåãíî. Ïðè îá’ºêòèâíîìó îáñòåæåíí³ âèçíà÷àþòü ïîð³âíÿíî ìåíøó áîëþ÷³ñòü, ìåíø âèðàæåíå íàïðóæåííÿ ì’ÿç³â ÷åðåâíî¿ ñò³íêè ó ïðàâ³é çäóõâèíí³é ä³ëÿíö³ é, ðàçîì ç òèì, á³ëü ó ïîïåðåêîâ³é ä³ëÿíö³, â çîí³ òðèêóòíèêà Ïåò³òà (ñèìïòîì ßóðå-Ðîçàíîâà), íàïðóæåííÿ ì’ÿç³â ³ ïîçèòèâí³ îçíàêè ïîäðàçíåííÿ î÷åðåâèíè òàì æå (ñèìïòîì Ãàáàÿ). Ïðè çàî÷åðåâèííîìó ðîçì³ùåíí³ â³äðîñòêà ìîæíà ñïîñòåð³ãàòè ïîì³ðí³ äèçóðè÷í³ îçíàêè ó õâîðîãî, ïîçèòèâíèé ñèìïòîì Ïàñòåðíàöüêîãî ñïðàâà, à â ñå÷³ – âèçíà÷èòè ñâ³æ³ (ìåíøå) é âèëóæåí³ (á³ëüøå) åðèòðîöèòè ó íåâåëèê³é ê³ëüêîñò³. n
Òàçîâèé àïåíäèöèò íàé÷àñò³øå çóñòð³÷àºòüñÿ â æ³íîê. Çàëåæíîñò³ â³ä ðîçì³ùåííÿ ÷åðâîïîä³áíîãî â³äðîñòêà â³äíîñíî ñå÷îâîãî ì³õóðà, ïðÿìî¿ êèøêè, ìàòêè òà ¿¿ ïðèäàòê³â ìîæíà ñïîñòåð³ãàòè ó õâîðîãî äèçóðè÷í³ îçíàêè, îäíîðàçîâ³ ÷è ïîâòîðí³ ð³äê³ âèïîðîæíåííÿ, òåíåçìè, á³ëü ïðè ïàëüïàö³¿ íàä ïàõîâîþ çâ’ÿçêîþ ³ ëîáêîì, áîëþ÷³ñòü òà ³íô³ëüòðàö³þ ïðè ïàëüïàö³¿ ñêëåï³íü ï³õâè, øèéêè ìàòêè, ïåðåäíüî¿ ñò³íêè ïðÿìî¿ êèøêè ï³ä ÷àñ ïðîâåäåííÿ âàã³íàëüíîãî ³ ïàëüöåâîãî äîñë³äæåíü. n
Ìåä³àëüíèé (ìåçîöåë³àêàëüíèé) àïåíäèöèò – ð³äêà ôîðìà, êë³í³÷íà êàðòèíà ïîÿñíþºòüñÿ ðàíí³ì çàõîïëåííÿì ó çàïàëüíèé ïðîöåñ ïåòåëü ³ áðèæ³ òîíêî¿ êèøêè òà õàðàêòåðèçóºòüñÿ á³ëüøîþ ³íòåíñèâí³ñòþ áîëþ, ðàííüîþ ïîÿâîþ ïàðåçó êèøå÷íèêà, âàæ÷èì çàãàëüíèì ñòàíîì õâîðîãî, ïîøèðåííÿì áîëþ ³ íàïðóæåííÿì ì’ÿç³â ÷åðåâíî¿ ñò³íêè, îçíàêàìè ïîäðàçíåííÿ î÷åðåâèíè â ïàðàóìá³ë³êàëüí³é ä³ëÿíö³. n
˳âîá³÷íèé àïåíäèöèò çóìîâëåíèé àáî íàäì³ðíî ðóõîìîþ ³ ïîäîâæåíîþ ñë³ïîþ êèøêîþ, àáî ïîâíèì ÷è ÷àñòêîâèì îáåðíåíèì ïîëîæåííÿì íóòðîù³â ³ õàðàêòåðèçóºòüñÿ òèìè æ êë³í³÷íèìè îçíàêàìè, ùî ³ ïðè çâè÷àéí³é ëîêàë³çàö³¿ â³äðîñòêà, ò³ëüêè çë³âà. n
Ïðè âñ³õ êë³í³÷íèõ ôîðìàõ ãîñòðîãî àïåíäèöèòó âèä³ëÿþòü ôàçè êë³í³÷íîãî ïåðåá³ãó: n
Åï³ãàñòðàëüíà – ïî÷àòêîâà, âïðîäîâæ 2-4 ãîäèí, áîëüîâ³ â³ä÷óòòÿ ëîêàë³çóþòüñÿ ÿê ïðàâèëî, â åï³ãàñòðàëüí³é ä³ëÿíö³, ÷àñòî àñîö³þþòüñÿ ç á³ëüø âèðàæåíèì äèñïåïòè÷íèì ñèíäðîìîì, âèðàæåíà â á³ëüøîñò³ âèïàäê³â, áóâຠâ³äñóòíüîþ. n
Ôàçà ëîêàëüíèõ ïðîÿâ³â – ÷åðåç 4-6 ãîäèí â³ä ïî÷àòêó çàõâîðþâàííÿ, êë³í³÷íà êàðòèíà çàëåæèòü â³ä âàð³àíòó ðîçì³ùåííÿ ÷åðâîïîä³áíîãî â³äðîñòêà, íàéá³ëüø âèðàæåíà; n
Ôàçà óñêëàäíåíü – ÷åðåç 12-48 ãîä â³ä ïî÷àòêó çàõâîðþâàííÿ. Íàéá³ëüø òèïîâèìè ³ íåáåçïå÷íèìè ïðîãíîñòè÷íî º òàê³ óñêëàäíàííÿ: àïåíäèêóëÿðíèé ïåðôîðàòèâíèé ðîçëèòèé ïåðèòîí³ò (äèâ. ðîçä³ë “Ïåðèòîí³ò”), àïåíäèêóëÿðíèé ³íô³ëüòðàò, àïåíäèêóëÿðíèé àáñöåñ, ï³ëåôëåá³ò, àáñöåñè ïå÷³íêè, ñåïñèñ. n
Àïåíäèêóëÿðíèé ³íô³ëüòðàò – íàñë³äîê ãîñòðîãî äåñòðóêòèâíîãî àïåíäèöèòó; ÿâëÿº ñîáîþ çàïàëüíèé êîíãëîìåðàò îðãàí³â ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè (äåñòðóêòèâíî çì³íåíèé â³äðîñòîê, ïåòë³ òîíêî¿ êèøêè, ñàëüíèê, ñò³íêà ñë³ïî¿ êèøêè, ìàòêà ç ïðèäàòêàìè, ñò³íêà ñå÷îâîãî ì³õóðà), çëèïëèõ ì³æ ñîáîþ ³ ç ïàð³ºòàëüíîþ î÷åðåâèíîþ. ²íô³ëüòðàòè çóñòð³÷àþòüñÿ â 0,3-1,5% õâîðèõ íà ãîñòð³ äåñòðóêòèâí³ àïåíäèöèòè, ÷àñò³øå â æ³íîê. ³ê õâîðèõ – ïîíàä 50-60 ðîê³â. Êë³í³÷íî àïåíäèêóëÿðíèé ³íô³ëüòðàò âèÿâëÿþòü íà 3-4-5 äîáó â³ä ïî÷àòêó çàõâîðþâàííÿ. Ñóá’ºêòèâíèìè îçíàêàìè: n
Éîãî º: ïåðåíåñåíèé íàïàä ãîñòðîãî àïåíäèöèòó äåê³ëüêà äí³â òîìó ç ïîäàëüøèì ïîêðàùåííÿì çàãàëüíîãî ñòàíó; ïîì³ðíèé, íåçíà÷íèé ïîñò³éíèé á³ëü ó ïðàâ³é çäóõâèíí³é ä³ëÿíö³, ùî ìîæå äåùî ïîñèëþâàòèñü ïðè ðóõàõ, ³ êàøë³. n
Îá’ºêòèâí³ îçíàêè: n
ñóáôåáðèëüíà òåìïåðàòóðà ò³ëà (äî 38,0-38,50 Ñ); àäåêâàòíà òåìïåðàòóðà ò³ëà; ó ïðàâ³é çäóõâèíí³é ä³ëÿíö³ (÷è â ³íø³é, çàëåæíî â³ä ëîêàë³çàö³¿ ³ ïîëîæåííÿ ÷åðâîïîä³áíîãî â³äðîñòêà â êîíêðåòíîãî ïàö³ºíòà íà ôîí³ ð³çíîþ ì³ðîþ âèðàæåíèõ íàïðóæåííÿ ì’ÿç³â ÷åðåâíî¿ ñò³íêè ³ çàïàëüíèõ îçíàê ïîäðàçíåííÿ î÷åðåâèíè ïàëüïàòîðíî âèçíà÷àþòü ïóõëèíîïîä³áíèé óòâ³ð íåïðàâèëüíî¿ ôîðìè ç á³ëüø-ìåíø ÷³òêèìè êîíòóðàìè, íå çîâñ³ì ãëàäêîþ ïîâåðõíåþ, ù³ëüíèé, ìàëî- àáî íåðóõîìèé, áîëþ÷èé, ðîçì³ðîì â³ä 3-4 äî 10-12 ñì; òàêèé ñàìèé ïóõëèíîïîä³áíèé óòâ³ð ìîæíà âèçíà÷èòè ïðè âàã³íàëüíîìó ÷è ðåêòàëüíîìó äîñë³äæåíí³; ïîì³ðíèé ëåéêîöèòîç ³ç íåçíà÷íèì çñóâîì ëåéêîöèòàðíî¿ ôîðìóëè âë³âî ³ çá³ëüøåííÿì ØÎÅ. n
Äèôåðåíö³àëüíó ä³àãíîñòèêó àïåíäèêóäÿðíîãî ³íô³ëüòðàòó ³íêîëè íåîáõ³äíî ïðîâîäèòè ç ïóõëèíàìè ñë³ïî¿ êèøêè, òóáåðêóëüîçîì ÷è àêòèíîì³êîçîì, õâîðîáîþ Êðîíà. n
Àïåíäèêóëÿðíèé àáñöåñ – ãí³éíèê ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè, ùî âèíèêຠÿê ðåçóëüòàò ïðîãðåñóâàííÿ çàïàëüíîãî ³íô³ëüòðàòó (íà ôîí³ ÷è áåç â³äïîâ³äíîãî ë³êóâàííÿ). Îçíàêèìè àáñöåäóâàííÿ ³íô³ëüòðàòó º: n
ïîñèëåííÿ ³ ïîøèðåííÿ ì³ñöåâîãî áîëþ (ñóá’ºêòèâíî é îá’ºêòèâíî); ïîã³ðøàííÿ çàãàëüíîãî ñòàíó (ï³äâèùåííÿ òåìïåðàòóðè ò³ëà, íåçäóæàííÿ, ³íòîêñèêàö³ÿ); ãåêòè÷íà òåìïåðàòóðà ò³ëà ïðè ïîãîäèííîìó âèì³ðþâàíí³, ³íîä³ ëèõîìàíêà; ïîÿâà ÷è çðîñòàííÿ îçíàê ïîäðàçíåííÿ î÷åðåâèíè â çîí³ ³íô³ëüòðàòó; ìîæëèâà ïîÿâà ñèìïòîìó ôëþêòóàö³¿ ïðè ïàëüïàö³¿ ³íô³ëüòðàòó ÷åðåç ïåðåäíþ ÷åðåâíó ñò³íêó ÷è ïðè âàã³íàëüíîìó (ðåêòàëüíîìó) äîñë³äæåíí³; âèðàæåíå çðîñòàííÿ ëåéêîöèòîçó ³ çñóâó ëåéêîöèòàðíî¿ ôîðìóëè âë³âî; îçíàêè àáñöåñó ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè ïðè óëüòðàçâóêîâîìó îáñòåæåíí³. n
ϳëåôëåá³ò – ãí³éíå, çàïàëåííÿ àïåíäèêóëÿðíî¿ âåíè, ùî ðîçïîâñþäæóºòüñÿ íà ñèñòåìó âîð³òíî¿ âåíè àæ äî ¿¿ âíóòð³øíüîïå÷³íêîâèõ ðîçãàëóæåíü; ìîæëèâ³ â³äðèâ ³íô³êîâàíèõ òðîìá³â-åìáîë³â, ì³ãðàö³ÿ ¿õ ó ïå÷³íêó ç óòâîðåííÿì ñîë³òàðíîãî ÷è ìíîæèííèõ àáñöåñ³â. Öå îäíå ç íàéíåáåçïå÷í³øèõ óñêëàäíåíü ãîñòðîãî àïåíäèöèòó ç âèñîêîþ ëåòàëüí³ñòþ. ϳëåôëåá³ò çóñòð³÷àºòüñÿ â 0,15-1,3,0% âèïàäê³â, ëåòàëüí³ñòü äîñÿãຠ50-80%. n
Êë³í³÷í³ îçíàêàìè ïåëåôëåá³òó º: n
çàãàëüíèé ñòàí âàæêèé, îáëè÷÷ÿ áë³äå, ñóá- ÷è ³êòåðè÷í³ ñêëåðè, ïîñò³éíèé ïîì³ðíèé á³ëü ïåðåâàæíî â ïðàâ³é ïîëîâèí³ æèâîòà, ïðàâîìó ï³äðåáåð’¿, ð³çêà çàãàëüíà ñëàá³ñòü; òåìïåðàòóðà ò³ëà 39-400 Ñ, ³íòåðì³òóþ÷à, ç âèðàæåíîþ ëèõîìàíêîþ, ïðîëèâíèìè ïîòàìè; ïóëüñ ÷àñòèé, ñëàáèé; æèâ³ò ïîì³ðíî çäóòèé, ì’ÿêèé, íåçíà÷íî áîëþ÷èé, îçíàêè ïîäðàçíåííÿ î÷åðåâèíè íåãàòèâí³; çá³ëüøåíà, áîëþ÷à ïðè ïàëüïàö³¿, ïîçèòèâíèé ñèìïòîì Îðòíåðà, ³íîä³ çá³ëüøåíà ñåëåç³íêà; âèñîêèé íåéòðîô³ëüíèé ëåéêîöèòîç (15-30´109) ç âèðàæåíèì çñóâîì âë³âî, ïðîãðåñóþ÷à àíåì³ÿ, ã³ïåðá³ë³ðóá³íåì³ÿ; ó ïðàâ³é ïëåâðàëüí³é ïîðîæíèí³ íåð³äêî çÿâëÿºòüñÿ ðåàêòèâíèé åêñóäàò, ùî âåðèô³êóºòüñÿ ðåíòãåíîëîã³÷íî ÷è ÓÇÄ; íàÿâí³ñòü îçíàê àáñöåñó ïå÷³íêè ïðè ÓÇÄ. n
Îñîáëèâîñò³ ïåðåá³ãó ãîñòðîãî àïåíäèöèòó â ä³òåé: n n
Ãîñòðèé àïïåíäèöèò ó ä³òåé çóñòð³÷àºòüñÿ ð³äêî ó çâ’ÿçêó ç òèì, ùî àïåíäèêñ äî 7-ð³÷íîãî â³êó ìຠë³éêîïîä³áíó ôîðìó ³ íåäîðîçâèíóòèé ë³ìôî¿äíèé àïàðàò; n
á³ëü âèðàæåíî¿ ³íòåíñèâíîñò³, ïîñò³éíèé, íå÷³òêî ëîêàë³çîâàíèé, çäåá³ëüøîãî ïîøèðþºòüñÿ ïî âñüîìó æèâîò³; n
íàéá³ëüø âèðàæåíèé ³ ïîñò³éí³øèé äèñïåïòè÷íèé ñèíäðîì: íóäîòà, áëþâàííÿ, ð³äê³ âèïîðîæíåííÿ; n
øâèäøå çÿâëÿþòüñÿ îçíàêè çàãàëüíî¿ ³íòîêñèêàö³¿: ï³äâèùåííÿ òåìïåðàòóðè ò³ëà äî 38-400 Ñ, çàãàëüíà ñëàá³ñòü, àäèíàì³ÿ, äåã³äðàòàö³ÿ, ëåéêîöèòîç äî 12-16´109 ç³ çñóâîì ôîðìóëè âë³âî; n
øâèäêî ïðîãðåñóº çàïàëüíèé äåñòðóêòèâíèé ïðîöåñ â àïåíäèêñ³ é ïîøèðþºòüñÿ ïî ÷åðåâí³é ïîðîæíèí³ (íåäîðîçâèíóòèé âåëèêèé ÷åïåöü); n
äèôåðåíö³àëüíó ä³àãíîñòèêó ÷àñòî äîâîäèòüñÿ ïðîâîäèòè ç ì³îêàðäèòàìè, ãëèñòíîþ ³íâà糺þ, ãîñòðèì ìåçàäåí³òîì, ãåìàòîãåííèì ïíåâìîêîêîâèì ïåðèòîí³òîì, êàï³ëÿðîòîêñèêîçîì. n
 îñ³á ïîõèëîãî ³ ñòàðå÷îãî â³êó îñîáëèâîñò³ ïåðåá³ãó ãîñòðîãî àïåíäèöèòó âèçíà÷àþòüñÿ çíèæåíîþ ðåàêòèâí³ñòþ îðãàí³çìó ³ ñõèëüí³ñòþ äî øâèäêèõ äåñòðóêòèâíèõ çì³í ó àïåíäèêñ³. n
Ñóá’ºêòèâí³ (á³ëü ó æèâîò³, äèñïåïòè÷íèé ñèíäðîì) ³ îá’ºêòèâí³ (ï³äâèùåííÿ òåìïåðàòóðè ò³ëà, ëîêàëüíèé á³ëü, íàïðóæåííÿ ì’ÿç³â ÷åðåâíî¿ ñò³íêè, ïîäðàçíåííÿ î÷åðåâèíè) îçíàêè ãîñòðîãî àïåíäèöèòó âèðàæåí³ ïîì³ðíî àáî ñëàáî, òîä³ ÿê çàïàëüíèé ïðîöåñ ó àïåíäèêñ³ ÷àñòî ñïîñòåð³ãàþòü ó äåñòðóêòèâí³é ñòà䳿, òîáòî êë³í³÷íà êàðòèíà çàõâîðþâàííÿ íå â³äïîâ³äຠïàòîëîãîàíàòîì³÷íèì çì³íàì â àïåíäèêñ³. n
Ëåéêîöèòîç ó ïåðèôåðè÷í³é êðîâ³ ìåíø âèðàæåíèé àáî íàâ³òü â ìåæàõ íîðìè ïðè âèðàæåíîìó çñóâ³ ëåéêîöèòàðíî¿ ôîðìóëè âë³âî. n
Ó âàã³òíèõ îñîáëèâîñò³ ïåðåá³ãó ãîñòðîãî àïåíäèöèòó âèçíà÷àþòüñÿ îñîáëèâîñòÿìè ðîçâèòêó ³ ìîæëèâèìè óñêëàäíåííÿìè âàã³òíîñò³ çàëåæíî â³ä ñòðîê³â îñòàííüî¿ (òðèìåñòð³â). n
Ïåðøèé òðèìåñòð – ïåðåá³ã ãîñòðîãî àïåíäèöèòó ïðè íåóñêëàäíåí³é âàã³òíîñò³ â á³ëüøîñò³ âèïàäê³â òèïîâèé. Äèôåðåíö³þâàòè äîâîäèòüñÿ ç òàêèìè óñêëàäíåííÿìè âàã³òíîñò³: ðàíí³é òîêñèêîç âàã³òíî¿, ñàìîâ³ëüíèé àáîðò, ïîçàìàòêîâà âàã³òí³ñòü. Âåðèô³êàö³ÿ ä³àãíîçó ìîæëèâà íà ï³äñòàâ³ àíàë³çó ðåçóëüòàò³â àêóøåðñüêîãî àíàìíåçó, âàã³íàëüíîãî äîñë³äæåííÿ, ïóíêö³¿ çàäíüîãî ñêëåï³ííÿ ï³õâè, óëüòðàçâóêîâîãî äîñë³äæåííÿ îðãàí³â òàçà. n
Äðóãèé òðèìåñòð – ïåðåá³ã ãîñòðîãî àïåíäèöèòó, ÿê ïðàâèëî, òèïîâèé. n
Òðåò³é òðèìåñòð – ïðè íåóñêëàäíåí³é âàã³òíîñò³ ó çâ’ÿçêó ç ìîæëèâèì çì³ùåííÿì ñë³ïî¿ êèøêè ç àïåíäèêñîì, âàã³òíîþ ìàòêîþ âãîðó, ðîçòÿãíåííÿì íåþ ïåðåäíüî¿ ÷åðåâíî¿ ñò³íêè, ìîæëèâ³ äèñïîçèö³ÿ áîëþ â æèâîò³ ïðè ãîñòðîìó àïåíäèöèò³, óòðóäíåííÿ ó âèçíà÷åíí³ íàïðóæåííÿ ÷åðåâíèõ ì’ÿç³â, îçíàê ïîäðàçíåííÿ î÷åðåâèíè. (ðèñ. 19) Íàéá³ëüø äîñòîâ³ðíó ³íôîðìàö³þ ìîæíà îòðèìàòè ïðè ïàëüïàö³¿ ïàö³ºíòêè â ïîëîæåíí³ ëåæà÷è íà ë³âîìó áîö³. Äèôåðåíö³þâàòè ãîñòðèé àïåíäèöèò äîâîäèòüñÿ ç ïðàâîá³÷íèì ﳺë³òîì âàã³òíî¿, ï³çí³ìè òîêñèêîçàìè, ïåðåä÷àñíèìè ïîëîãàìè. Äëÿ âåðèô³êàö³¿ ä³àãíîçó âèêîðèñòîâóþòü óëüòðàçâóêîâå äîñë³äæåííÿ íèðîê, ñå÷îâèâ³äíèõ øëÿõ³â, îðãàí³â òàçà, êàòåòåðèçàö³þ ñå÷îâîäà, äîñë³äæåííÿ ñå÷³. n
Ëàáîðàòîðí³ òà ³íñòðóìåíòàëüí³ ìåòîäè ä³àãíîñòèêè. n n
Äëÿ âåðèô³êàö³¿ ä³àãíîçó ãîñòðèé àïïåíäèöèò íàé÷àñò³øå ó êë³í³÷í³é ïðàêòèö³ âèêîðèñòîâóþòü: n
– çàãàëüíèé àíàë³ç êðîâ³ – íàéõàðàêòåðí³øîþ çì³íîþ ââàæàþòü íåéòðîô³ëüíèé ëåéêîöèòîç ç á³ëüø ÷è ìåíø âèðàæåíèì çñóâîì ëåéêîöèòàðíî¿ ôîðìóëè âë³âî (ïîÿâîþ ìîëîäèõ ôîðì íåéòðîô³ëüíèõ ëåéêîöèò³â); n
– çàãàëüíèé àíàë³ç ñå÷³ – íîðìàëüíèé ïðè ïðîñòîìó ³ ç íåñïåöèô³÷íèìè îçíàêàìè ³íòîêñèêàö³¿ ïðè äåñòðóêòèâíîìó ãîñòðîìó àïåíäèöèò³. n
Êð³ì öüîãî, äëÿ âåðèô³êàö³¿ ãîñòðîãî àïåíäèöèòó â îêðåìèõ âèïàäêàõ ìîæíà âèêîðèñòîâóâàòè îãëÿäîâó ðåíòãåíîãðàìó îðãàí³â ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè, âèì³ðþâàííÿ êîíòàêòíî¿ òåìïåðàòóðè øê³ðè ÷è òåïëîãðàìó ïåðåäíüî¿ ÷åðåâíî¿ ñò³íêè, óëüòðàçâóêîâå äîñë³äæåííÿ îðãàí³â ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè, ëàïàðîöåíòåç, ëàïàðîñêîï³þ.(ðèñ. 20, 21) n
Äèôåðåíö³éíèé ä³àãíîç. n
Ó á³ëüøîñò³ âèïàäê³â ä³àãíîñòèêà ãîñòðîãî àïåíäèöèòó íå ñòàíîâèòü îñîáëèâèõ òðóäíîù³â. Àëå, áàãàòüîõ, çâàæàþ÷è íà âåëèêó çàõâîðþâàí³ñòü, íåñïåöèô³÷í³ñòü á³ëüøîñò³ îá’ºêòèâíèõ ³ ñóá’ºêòèâíèõ îçíàê öüîãî çàõâîðþâàííÿ ³ òó îáñòàâèíó, ùî ÷àñòî ïåðâèííèé îãëÿä õâîðîãî ïðîâîäèòü ë³êàð çàãàëüíîãî ïðîô³ëþ, ä³àãíîñòè÷í³ ïîìèëêè çóñòð³÷àþòüñÿ â ñåðåäíüîìó â 10-15% âèïàäê³â. Íàé÷àñò³øå ãîñòðèé àïåíäèöèò äîâîäèòüñÿ äèôåðåíö³þâàòè ³ç çàõâîðþâàííÿìè îðãàí³â ãðóäíî¿ êë³òêè (áàçàëüíà ïëåâðîïíåâìîí³ÿ, ³íôàðêò ì³îêàðäà, ì³æðåáåðíà íåâðàëã³ÿ), ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè (ãîñòðèé ãàñòðèò, ôëåãìîíà øëóíêà, çàãîñòðåííÿ âèðàçêîâî¿ õâîðîáè øëóíêà òà äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè, ïðîðèâíà âèðàçêà, ãîñòðèé õîëåöèñòèò, ãîñòðèé ïàíêðåàòèò, ãîñòðà êèøêîâà íåïðîõ³äí³ñòü, òðîìáîç ìåçåíòåð³àëüíèõ ñóäèí, ãîñòðèé äèâåðòèêóë³ò, ãîñòð³ çàõâîðþâàííÿ âíóòð³øí³õ æ³íî÷èõ ñòàòåâèõ îðãàí³â), çàî÷åðåâèííîãî ïðîñòîðó (ñå÷îêàì’ÿíà õâîðîáà, ﳺëîíåôðèò, ïîïåðåêîâî-êðèæîâèé ðàäèêóë³ò, ðîçøàðîâóþ÷à àíåâðèçìà àîðòè), ç ³íôåêö³éíèìè çàõâîðþâàííÿìè (õàð÷îâà òîêñèêî³íôåêö³ÿ, ãîñòðèé åíòåðîêîë³ò, åï³äåì³÷íèé ãåïàòèò, îïåð³çóþ÷èé ëèøàé) òà ç ³íøèìè çàõâîðþâàííÿìè (öóêðîâèé ä³àáåò, êàï³ëÿðîòîêñèêîç, ñâèíöåâà êîë³êà òîùî). n
Ïðàâîá³÷í³ áàçàëüíà ïëåâðîïíåâìîí³ÿ, áàçàëüíèé ïëåâðèò -ïðè ö³é ïàòîëî㳿 ìîæå âèçíà÷àòèñÿ ðåôëåêòîðíå íàïðóæåííÿ ì’ÿç³â ó âåðõí³õ â³ää³ëàõ ïåðåäíüî¿ ÷åðåâíî¿ ñò³íêè. íàé÷àñò³øå íåîáõ³äí³ñòü äèôåðåíö³þâàòè âèíèêຠïðè âèñîêîìó (ïå÷³íêîâîìó) ïîëîæåíí³ àïåíäèêñà. ijàãíîç áàçóºòüñÿ íà âèÿâëåíí³ îá’ºêòèâíèõ äàíèõ ïëåâðî-ëåãåíåâî¿ ïàòîëî㳿, ðåíòãåíîëîã³÷íèõ îçíàê ïðè îãëÿäîâ³é ðåíãåíîãðàô³¿ îðãàí³â ãðóäíî¿ êë³òêè. n
²íôàðêò ì³îêàðäà, åï³ãàñòðàëüíà ôîðìà – äèôåðåíö³þâàòè äîâîäèòüñÿ ïðè âèðàæåí³é åï³ãàñòðàëüí³é ôàç³ ïåðåá³ãó ãîñòðîãî àïåíäèöèòó, ïå÷³íêîâîìó ïîëîæåíí³ â³äðîñòêà. Íàÿâí³ñòü ãåìîäèíàì³÷íèõ ïîðóøåíü, çì³í ïðè àóñêóëüòàö³¿ ñåðöÿ, çì³í íà ÅÊÃ, ïðè åõîêàðä³îñêîﳿ äîçâîëÿþòü âåðèô³êóâàòè ä³àãíîç. n
̳æðåáåðíà íåâðàëã³ÿ çïðàâà 1 ³íîä³ ìîæå ïðîâîêóâàòè á³ëü ó æèâîò³, íàïðóæåííÿ ÷åðåâíèõ ì’ÿç³â, àëå äëÿ íå¿ íå õàðàêòåðíèé äèñïåïòè÷íèé ñèíäðîì. Ïàðàâåðòåáðàëüíà áëîêàäà, ë³êâ³äóþ÷è á³ëü, äîçâîëÿº âåðèô³êóâàòè ä³àãíîç. n
Ãîñòðèé ãàñòðèò, õàð÷îâà òîêñèêî³íôåêö³ÿ ÷àñòî äèôåðåíö³þâàòè ÷àñò³øå íåîáõ³äíî ïðè âèðàæåí³é êë³í³ö³ â åï³ãàñòðàëüí³é ôàç³ ãîñòðîãî àïåíäèöèòó, ð³äøå – ïðè âèñõ³äíîìó ïîëîæåíí³ â³äðîñòêà. ³äð³çíÿþòüñÿ â³ä ãîñòðîãî àïåíäèöèòó ïîñò³éíîþ ëîêàë³çàö³ºþ ïðîöåñó â åï³ãàñòðàëüí³é ä³ëÿíö³, äîì³íóþ÷èì ó êë³í³÷í³é êàðòèí³ äèñïåïòè÷íèì ñèíäðîìîì (íóäîòà, áàãàòîðàçîâà áëþâîòà íà ôîí³ âèñîêî¿ – ïîíàä á³ëüø 380 Ñ íà ïî÷àòêó çàõâîðþâàííÿ – òåìïåðàòóðè ò³ëà, ëèõîìàíêè, íåð³äêî ïðîíîñ). Âåðèô³êàö³ÿ ä³àãíîçó ìîæëèâà çà äîïîìîãîþ åï³äåì³îëîã³÷íèõ äàíèõ, áàêòåð³îëîã³÷íîãî äîñë³äæåííÿ, ãàñòðîñêîï³é. n
Ôëåãìîíà øëóíêà – ð³äê³ñíå çàõâîðþâàííÿ. Äèôåðåíö³àö³ÿ áàçóºòüñÿ íà íàÿâíîñò³ ó õâîðîãî õàðàêòåðíî¿ äëÿ ôëåãìîíè øëóíêà òð³àäè îçíàê: ³íòåíñèâíèé ð³æó÷èé á³ëü â åï³ãàñòðàëüí³é ä³ëÿíö³ é âåðõí³é ïîëîâèí³ æèâîòà, ïîâòîðíà âèñíàæëèâà áëþâîòà, âèñîêà òåìïåðàòóðà ò³ëà ç ëèõîìàíêîþ â àñîö³àö³¿ ³ç øâèäêèì ðîçâèòêîì âàæêî¿ ³íòîêñèêàö³¿ ³ ñåïòè÷íîãî ñòàíó. Âåðèô³êàö³ÿ ìîæëèâà çà äîïîìîãîþ ãàñòðîñêîﳿ ³ ëàïàðîñêîﳿ. n
Çàãîñòðåííÿ âèðàçêîâî¿ õâîðîáè, ïåðåäïðîðèâíà âèðàçêà øëóíêà, äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè, ïðèêðèòà ïåðôîðàö³ÿ – óòðóäíåííÿ ïðè äèôåðåíö³àö³¿ çóñòð³÷àþòüñÿ ïðè âèðàæåí³é êë³í³ö³ â åï³ãàñòðàëüí³é ôàç³ ãîñòðîãî àïåíäèéèòó, âèñõ³äíîìó ïîëîæåíí³ â³äðîñòêà, ïðè ïîä³áí³é íà ñèìïòîì Âîëêîâè÷à-Êîõåðà ïåðâèíí³é åï³ãàñòðàëüí³é ëîêàë³çàö³¿ áîëþ ç ïîäàëüøîþ äèñïîçèö³ºþ éîãî ó ïðàâó çäóõâèííó ä³ëÿíêó ïðè ïðèêðèò³é ïåðôîðàö³¿ âèðàçêè (ó çâ’ÿçêó ç ïåðåì³ùåííÿì àãðåñèâíîãî äóîäåíàëüíîãî ÷è øëóíêîâîãî âì³ñòó ïî ïðàâîìó áîêîâîìó êàíàëó äî çäóõâèííîé ä³ëÿíêè). n
Äèôåðåíö³àö³ÿ áàçóºòüñÿ íà íàÿâíîñò³ ó õâîðîãî âèðàçêîâîãî àíàìíåçó. Âåðèô³êàö³ÿ ä³àãíîçó ìîæëèâà íà ï³äñòàâ³ ðåçóëüòàò³â ãàñòðîäóîäåíîñêîï³é, âèçíà÷åííÿ íàÿâíîñò³ â³ëüíèõ ãàçó ³ ð³äèíè â ÷åðåâí³é ïîðîæíèí³ êë³í³÷íî (çíèêíåííÿ ïå÷³íêîâî¿ òóïîñò³, ïðèòóïëåííÿ ïåðêóòîðíîãî çâóêó íàä â³äëîãèìè ì³ñöÿìè ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè, íàâèñàííÿ ïåðåäíüî¿ ñò³íêè ïðÿìî¿ êèøêè), ðåíòãåíîëîã³÷íî (ñåðïîïîä³áíà ñìóæêà â³ëüíîãî ãàçó ï³ä ïðàâèì êóïîëîì ä³àôðàãìè) ÷è ïðè ÓÇÄ, ëàïàðîöåíòåç³ (íàÿâí³ñòü øëóíêîâîãî ÷è äóîäåíàëüíîãî âì³ñòó â ÷åðåâí³é ïîðîæíèí³), ëàïàðîñêîﳿ. n
Ãîñòðèé õîëåöèñòèò – ïîä³áíà êë³í³÷íà êàðòèíà ìîæëèâà ÿê ïðè ïå÷³íêîâîìó âèñõ³äíîìó ïîëîæåíí³ ÷åðâîïîä³áíîãî â³äðîñòêà, òàê ³ ïðè íèçüêîìó ðîçì³ùåíí³ æîâ÷íîãî ì³õóðà. Äèôåðåíö³àö³ÿ áàçóºòüñÿ íà íàÿâíîñò³ â ïàö³ºíò³â æîâ÷íîêàì’ÿíî¿ õâîðîáè â àíàìíåç³, é ³ððàä³àö³¿ áîëþ â ïðàâó ëîïàòêó ³ ïðàâå íàäïë³÷÷ÿ, æîâòÿíèö³. Âåðèô³êàö³ÿ ä³àãíîçó ìîæëèâà íà ï³äñòàâ³ ðåçóëüòàò³â ÓÇÄ (ðîçì³ð æîâ÷íåâîãî ì³õóðà, òîâùèíà ñò³íêè, õàðàêòåð âì³ñòó, çì³íè ïå÷³íêè ³ æîâ÷íèõ ïðîòîê). n
Ãîñòðèé ïàíêðåàòèò – ïîä³áíà êë³í³÷íà êàðòèíà ìîæëèâà ïðè ìåä³àëüíîìó ðîçì³ùåíí³ ÷åðâîïîä³áíîãî â³äðîñòêà, âèðàæåí³é êë³í³ö³ â åï³ãàñòðàëüí³é ôàç³ ãîñòðîãî àïåíäèöèòó. Âåðèô³êàö³ÿ ä³àãíîçó áàçóºòüñÿ íà ðåçóëüòàòàõ äîñë³äæåííÿ ñå÷³ é êðîâ³ (ã³ïåðàì³ëàçóð³ÿ, ã³ïåðàì³ëàçåì³ÿ), óëüòðàçâóêîâîãî äîñë³äæåííÿ, ëàïàðîöåíòåçó. n
Ãîñòðà êèøêîâà íåïðîõ³äí³ñòü (ñòðàíãóëÿö³éíà, îáòóðàö³éíà, ³íâàã³íàö³ÿ) – íàãàäóº êë³í³êó àïåíäèêóëÿðíî¿ êîë³êè, âèðàæåíîãî äèñïåïòè÷íîãî ñèíäðîìó ïðè ãîñòðîìó àïåíäèöèò³, àïåíäèêóëÿðíîãî ³íô³ëüòðàòó. n
Âåðèô³êàö³ÿ ä³àãíîçó ìîæëèâà çà äîïîìîãîþ îãëÿäîâî¿ ðåíòãåíîãðàìè îðãàí³â ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè (íàÿâí³ñòü ÷àø Êëîéáåðà), óëüòðàçâóêîâîãî äîñë³äæåííÿ, ³ðèãîñêîﳿ, ³ðèãîãðàô³¿, ëàïàðîñêîﳿ. n
Ãîñòðèé ìåçåíòåð³àëüíèé òðîìáîç – âåðèô³êàö³ÿ ìîæëèâà íà ï³äñòàâ³ íàÿâíîñò³ ì³êðî- (ð³äêî ìàêðî-) ðåêòîðà㳿, ðåçóëüòàò³â ÓÇÄ, ëàïàðîñêîﳿ, àîðòîìåçåíòåðèêîãðàô³¿. n
Ãîñòðèé äèâåðòèêóë³ò (Ìåêêåëÿ) – êë³í³êà ìàéæå ³äåíòè÷íà, ÿê ïðè ãîñòðîìó àïåíäèöèò³. ijàãíîç âåðèô³êóþòü ï³ä ÷àñ îïåðàòèâíîãî âòðó÷àííÿ. n
Ãîñòð³ çàõâîðþâàííÿ æ³íî÷èõ âíóòð³øí³õ ñòàòåâèõ îðãàí³â (àïîïëåêñ³ÿ ÿº÷íèêà, ïîðóøåíà ïîçàìàòêîâà âàã³òí³ñòü, ïåðåêðó÷åííÿ êèñòè ÿº÷íèêà, ãîñòð³ àäíåêñèòè, åíäîìåòðèòè, ïåëüâ³îïåðèòîí³òè) – êë³í³êà ïîä³áíà ïðè òàçîâîìó ðîçì³ùåíí³ ÷åðâîïîä³áíîãî â³äðîñòêà. Äèôåðåíö³àö³ÿ áàçóºòüñÿ íà àíàë³ç³ àêóøåðñüêî-ã³íåêîëîã³÷íîãî àíàìíåçó, ðåçóëüòàòàõ á³ìàíóàëüíîãî âàã³íàëüíîãî äîñë³äæåííÿ, ïóíêö³¿ çàäíüîãî ñêëåï³ííÿ ï³õâè (êðîâ, ãí³é), óëüòðàçâóêîâîãî äîñë³äæåííÿ âíóòð³øí³õ ñòàòåâèõ îðãàí³â. n
Çàõâîðþâàííÿ ñå÷îâèâ³äíèõ øëÿõ³â (íèðêîâà êîë³êà, ﳺëîíåôðèò) – êë³í³êà ïîä³áíà ïðè ðåòðîöåêàëüíîìó, îñîáëèâî ðåòðîïåðèòîí³àëüíîìó (ïàðàóðåòåðàëüíîìó), ðîçì³ùåíí³ ÷åðâîïîä³áíîãî â³äðîñòêà. Äèôåðåíö³àö³ÿ áàçóºòüñÿ íà íàÿâíîñò³ â àíàìíåç³ ñå÷îêàì’ÿíî¿ õâîðîáè, ì³êðî- ÷è ìàêðîãåìàòóð³¿, ï³óð³¿, ðåçóëüòàòàõ õðîìîöèñòîñêîﳿ, ÓÇÄ ñå÷îâèâ³äíèõ øëÿõ³â, åêñêðåòîðíî¿ óðîãðàô³¿. n
˳êóâàëüíà òàêòèêà òà âèá³ð ìåòîäó ë³êóâàííÿ. n n
Êîíñåðâàòèâíå ë³êóâàííÿ ïîêàçàíå ëèøå ïðè àïåíäèêóëÿðíîìó ³íô³ëüòðàò³, ä³àãíîñòîâàíîìó äî ÷è ï³ä ÷àñ îïåðàö³¿ ³ âêëþ÷àº: n
îáìåæåíèé ðóõîâèé ðåæèì; n
ïîâíîö³ííó âèñîêîêàëîð³éíó 䳺òó ç âèêëþ÷åííÿì ç ðàö³îíó ïðîäóêò³â, áàãàòèõ íà êë³òêîâèíó; n
õîëîä íà ïðàâó çäóõâèííó ä³ëÿíêó ïðè íàÿâíèõ ëîêàëüíèõ îçíàêàõ ïîäðàçíåííÿ î÷åðåâèíè (0,5-1,5 äîáè), ïðè ë³êâ³äàö³¿ îñòàíí³õ – òåïëî (ãð³ëêà, ÓÂ×); n
êîìïëåêñíó, çà çàãàëüíîïðèéíÿòèìè ïðèíöèïàìè àíòèáàêòåð³àëüíó òåðàï³þ (êðàùå ïàðåíòåðàëüíó), ñïðÿìîâàíó íà òîâñòîêèøêîâó ôëîðó; n
ïàðàíåôðàëüí³ íîâîêà¿íîâ³ áëîêàäè ç àíòèá³îòèêàìè ÷åðåç äåíü (3-5 íà êóðñ); n
äåç³íòîêñèêàö³éíó ³íôóç³éíó òåðàï³þ (îñìîòåðàï³ÿ, ñòèìóëÿö³ÿ ä³óðåçó â ïåðø³ äí³); n
ñòèìóëÿö³þ çàõèñíèõ ñèë îðãàí³çìó. n
Ïðè ïîçèòèâíîìó ðåçóëüòàò³ òàêîãî ë³êóâàííÿ àïåíäèêóëÿðíèé ³íô³ëüòðàò ïîñòóïîâî ðîçñìîêòóºòüñÿ (ó ñåðåäíüîìó ÷åðåç 1-2 òèæí³), çà öåé ïåð³îä îá’ºì êîíñåðâàòèâíîãî ë³êóâàííÿ àäåêâàòíî çìåíøóþòü. ϳñëÿ ë³êâ³äàö³¿ êë³í³÷íèõ îçíàê õâîðîãî âèïèñóþòü ³ç ñòàö³îíàðó ç ðåêîìåíäàö³ºþ ÷åðåç 2-4 ì³ñÿö³ îáîâ’ÿçêîâîãî âèêîíóâàòè àïåíäåêòîì³þ ó ïëàíîâîìó ïîðÿäêó. n
Õ³ðóðã³÷íå ë³êóâàííÿ. Óñ³ì õâîðèì ç ä³àãíîñòîâàíèì ãîñòðèì àïåíäèöèòîì àáñîëþòíî ïîêàçàíå îïåðàòèâíå ë³êóâàííÿ (îêð³ì õâîðèõ ç àïåíäèêóëÿðíèì ³íô³ëüòðàòîì). Îá’ºì ïåðåäîïåðàö³éíî¿ ï³äãîòîâêè, âèä àíåñòå糿, õàðàêòåð îïåðàö³¿, îñîáëèâîñò³ ï³ñëÿîïåðàö³éíîãî ïåð³îäó âèçíà÷àþòüñÿ êë³í³÷íîþ ôîðìîþ. n
Ïðè ãîñòðîìó ïðîñòîìó àáî äåñòðóêòèâíîìó àïåíäèöèò³, óñêëàäíåíîìó (÷è í³) ì³ñöåâèì ïåðèòîí³òîì: îñîáëèâî¿ ïåðåäîïåðàö³éíî¿ ï³äãîòîâêè õâîð³ íå ïîòðåáóþòü, îêð³ì ñïîðîæíåííÿ ñå÷îâîãî ì³õóðà ³ çâè÷àéíî¿ ïðåìåäèêàö³¿ (àòðîï³í, äèìåäðîë); n
Çíåáîëåííÿ. Ìåòîä âèáîðó º âíóòð³øíüîâåííèé íàðêîç, ìîæëèâà ì³ñöåâà àíåñòåç³ÿ. n
Îáºì îïåðàö³¿. Àïåíäåêòîì³ÿ – âèäàëåííÿ ÷åðâîïîä³áíîãî â³äðîñòêà. n
Äîñòóï – ÷àñò³øå òèïîâèé êîñîïåðåì³ííèé ó ïðàâ³é çäóõâèíí³é ä³ëÿíö³ çà Ìàê-Áóðíºì-Âîëêîâè÷åì-Äüÿêîíîâèì (ìîæíà âèêîðèñòîâóâàòè òàêîæ âåðòèêàëüíèé çà Ëåíàíäåðîì, ïîïåðå÷íèé çà Øïðåíãåëåì) ÷åðåç òî÷êó Ìàê-Áóðíåÿ (òî÷êà íà ìåæ³ ì³æ çîâí³øíüîþ ³ ñåðåäíüîþ òðåòèíàìè óÿâíî¿ ë³í³¿, ùî ç’ºäíóº ïðàâèé ïåðåäíüî-âåðõí³é âèð³ñò êðèëà êëóáîâî¿ ê³ñòêè ³ ïóïîê) ïåðïåíäèêóëÿðíî äî âêàçàíî¿ óÿâíî¿ ë³í³¿ òàê, ùîá îäíà òðåòèíà ðîçð³çó áóëà âèùå, à äâ³ – íèæ÷å ö³º¿ ë³í³¿ (â á³ëüøîñò³ âèïàäê³â äîâæèíîþ 8-10 ñì).(ðèñ. 22) n
²ñíóº äâà òèïîâèõ ìåòîäè àïåíäåêòî쳿: àíòåãðàäíèé (âèêîðèñòîâóþòü ó á³ëüøîñò³ âèïàäê³â ïðè ìîá³ëüíîìó ÷åðâîïîä³áíîìó â³äðîñòêó ³ êóïîë³ ñë³ïî¿ êèøêè: ñïî÷àòêó ÷åðâîïîä³áíèé â³äðîñòîê ìîá³ë³çóþòü øëÿõîì îäíîìîìåíòíî¿ ÷è ïîåòàïíî¿ ïåðåâ’ÿçêè áðèæ³, ïîò³ì éîãî âèäàëÿþòü), ³ ðåòðîãðàäíèé (çà ñòîñîâóþòü òîä³, êîëè ÷åðâîïîä³áíèé â³äðîñòîê ô³êñîâàíèé çëóêàìè ³ íå âèâîäèòüñÿ ç ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè: ñïî÷àòêó ïåðåñ³êàþòü á³ëÿ îñíîâè ÷åðâîïîä³áíèé â³äðîñòîê, îáðîáëÿþòü éîãî êóêñó, ïîò³ì ïîåòàïíî ïåðåâ’ÿçóþòü áðèæó). ²ñíóþòü òàêîæ ð³çí³ ñïîñîáè îáðîáêè êóêñè ÷åðâîïîä³áíîãî â³äðîñòêà: à) ïåðèòîí³çàö³ÿ êóêñè çà äîïîìîãîþ êèñåòíîãî ³ Z-ïîä³áíîãî øâ³â (âèêîðèñòîâóþòü ïðè íåçì³íåí³é ñò³íö³ ñë³ïî¿ êèøêè); á) ïåðèòîí³çàö³ÿ êóêñè îêðåìèìè âóçëîâèìè ñåðî-ñåðîçíèìè øâàìè (ïðè îáìåæåíîìó ïîì³ðíîìó çàïàëåíí³ ñò³íêè ñë³ïî¿ êèøêè á³ëÿ îñíîâè â³äðîñòêà); â) ë³ãàòóðíèé (ïðè âèðàæåí³é çàïàëüí³é ³íô³ëüòðàö³¿ ñò³íêè ñë³ïî¿ êèøêè â ä³òåé äî 3-õ ðîê³â) – â³äðîñòîê ïåðåâÿçóþòü êàïðîíîâîþ ë³ãàòóðîþ, êóêñó íå ïåðèòîí³çóþòü, à â îêðåìèõ âèïàäêàõ íàâ³òü âèêîíóþòü åêñòðàïåðèòîí³çàö³þ êóïîëà ñë³ïî¿ êèøêè. n
Îïåðàö³þ çàê³í÷óþòü ó á³ëüøîñò³ âèïàäê³â ïîøàðîâèì çàøèâàííÿì îïåðàö³éíî¿ ðàíè. Ïðè íàÿâíîñò³ ì³ñöåâîãî ïåðèòîí³òó ç âåëèêîþ ê³ëüê³ñòþ ñåðîçíîãî åêñóäàòó, ãí³éíîãî åêñóäàòó ç êîë³áàöèëÿðíèì çàïàõîì ÷åðåâíó ïîðîæíèíó, ïðàâó çäóõâèííó ä³ëÿíêó ³ ïîðîæíèíó òàçà äðåíóþòü õëîðâ³í³ëîâèìè ÷è ñèë³êîíîâèìè òðóáêàìè, ÿê³ âèâîäÿòüñÿ, ÿê ïðàâèëî, ÷åðåç äîäàòêîâ³ êîíòðàïåðòóðè.(ðèñ. 23), (ðèñ. 24), (ðèñ. 25), (ðèñ. 26), (ðèñ. 27), (ðèñ. 28), (ðèñ. 29), (ðèñ. 30), (ðèñ. 31), (ðèñ. 32), (ðèñ. 33), (ðèñ. 34), (ðèñ. 35), (ðèñ. 36), (ðèñ. 37), (ðèñ. 38), (ðèñ. 39), (ðèñ. 40), (ðèñ. 41).
Óñêëàäíåííÿ ï³ä ÷àñ îïåðàö³¿: êðîâîòå÷à ³ç ñóäèí áðèæ³, ïîøêîäæåííÿ (çäåá³ëüøîãî äåñåðîçàö³ÿ) ñò³íêè ñë³ïî¿ êèøêè. n
Ïðèíöèïè âåäåííÿ ï³ñëÿîïåðàö³éíîãî ïåð³îäó: n
à) àêòèâíå, àáî ðàííº (íà íàñòóïíó äîáó ï³ñëÿ îïåðàö³¿) – âñòàâàííÿ ç ë³æêà, àêòèâíèé ðóõîâèé ðåæèì, äèõàëüíà ã³ìíàñòèêà, ë³êóâàëüíà ô³çêóëüòóðà; n
á) 䳺òà – ïåðø³ 1-2 äîáè ïèòè âîäó, ÷àé, êåô³ð, ï³ñëÿ â³äíîâëåííÿ ìîòîðíî¿ ôóíêö³¿ êèøå÷íèêà – ïðîòåðò³ îâî÷åâ³ ñóïè, êàø³, ï³ñíèé áóëüéîí, êàðòîïëÿíå ïþðå, ñèð ³ç ïîñòóïîâèì ïåðåõîäîì äî ê³íöÿ òèæíÿ íà çàãàëüíó 䳺òó; n
â) 2-4 äîáè ïðèéìàòè àíàëãåòèêè (êðàùå íåíàðêîòè÷í³); n
ã) ïðè íåîáõ³äíîñò³ 3-5 ä³á àäåêâàòíà ïàðåíòåðàëüíà àíòèáàêòåð³àëüíà òåðàï³ÿ òà 1-2 äîáè ³íôóç³éíà äåçèíòîêñèêàö³éíà òåðàï³ÿ; n
ä) êîíòðîëü çà çàãîºííÿì îïåðàö³éíî¿ ðàíè, çíÿòòÿ øê³ðíèõ øâ³â íà 4-6 äîáó. n
ϳñëÿîïåðàö³éí³ óñêëàäíåííÿ: n
à) ðàíí³ – êðîâîòå÷à â ÷åðåâíó ïîðîæíèíó (ç êóêñè áðèæ³ â³äðîñòêà), êðîâîòå÷à ó ïðîñâ³ò òîâñòî¿ êèøêè (ç êóêñè â³äðîñòêà), íåñïðîìîæí³ñòü êóêñè â³äðîñòêà ç ðîçâèòêîì íåâ³äìåæîâàíîãî (ðîçëèòîãî) ïåðèòîí³òó, ïîñòàïåíäèêóëÿðíèé çàïàëüíèé ³íô³ëüòðàò ó ïðàâ³é çäóõâèíí³é ä³ëÿíö³, íàãíîºííÿ ï³ñëÿîïåðàö³éíî¿ ðàíè, ðàííÿ çëóêîâà êèøêîâà íåïðîõ³äí³ñòü, åìáîë³ÿ ëåãåíåâî¿ àðòåð³¿; n
á) ï³çí³ – çëóêîâà êèøêîâà íåïðîõ³äí³ñòü, ë³ãàòóðí³, êèøêîâ³ íîðèö³, ïîñòàïåíäèêóëÿðíèé çàïàëüíèé ³íô³ëüòðàò, ï³ñëÿîïåðàö³éíà âåíòðàëüíà êèëà. n
Ïðè àïåíäèêóëÿðíîìó àáñöåñ³ ïîêàçàíà îïåðàö³ÿ ðîçêðèòòÿ àáñöåñó (ïîøàðîâå ðîçñ³êàííÿ ÷åðåâíî¿ ñò³íêè â ä³ëÿíö³ àáñöåñó (ðèñ. 42, 43) ³ ðîçêðèòòÿ ãí³éíèêà åêñòðàïåðèòîíåàëüíî. Àïåíäåêòîì³þ íå âèêîíóþòü. n
Àíåñòåç³ÿ ââíóòð³øíüîâåííèé íàðêîç. Ïîò³ì ïðîâîäÿòü ì³ñöåâå ë³êóâàííÿ çà çàãàëüíîïðèéíÿòèìè ïðèíöèïàìè ë³êóâàííÿ ãí³éíî¿ ðàíè ³ êîìïëåêñíå êîíñåðâàòèâíå ë³êóâàííÿ òàê, ÿê ïðè àïåíäèêóëÿðíîìó ³íô³ëüòðàò³ (äèâ. âèùå). ϳñëÿ çàãîºííÿ ðàíè õâîðîãî âèïèñóþòü ³ç ñòàö³îíàðó ç ðåêîìåíäàö³ºþ ÷åðåç 2-4 ì³ñÿö³ îáîâ’ÿçêîâî ïðîâåñòè àïåíäåêòîì³þ ó ïëàíîâîìó ïîðÿäêó. n
Ãîñòðèé äåñòðóêòèâíèé ïðîðèâíèé àïåíäèöèò, ðîçëèòèé ïåðèòîí³ò – æèòòºâî îáîâ’ÿçêîâå îïåðàòèâíå ë³êóâàííÿ çà ïðèíöèïàìè ë³êóâàííÿ ïåðèòîí³òó (äèâ. â³äïîâ³äíèé ðîçä³ë). n
Ðåàá³ë³òàö³ÿ: n
4-6 ä³á õâîðîãî ë³êóþòü ñòàö³îíàðíî, (ïðè íåîáõ³äíîñò³) â äåííîìó ñòàö³îíàð³ äåê³ëüêà ä³á, äî 2-3 òèæí³â àìáóëàòîðíå ë³êóâàííÿ. Íà öåé ïåð³îä ð³øåííÿì ËÊÊ âèçíà÷àºòüñÿ òèì÷àñîâà âòðàòà ïðàöåçäàòíîñò³. Îñîáàì, ïðîôåñ³ÿ ÿêèõ ïîâ’ÿçàíà ç âàæêîþ ô³çè÷íîþ ïðàöåþ, ËÊÊ âèçíà÷àºòüñÿ îáìåæåííÿ ïðàöåçäàòíîñò³ äî 2-3 ì³ñÿö³â. n n nÕðîí³÷íèé àïåíäèöèò. n
n Çì³íè, ùî â³äáóâàþòüñÿ â ÷åðâîïîä³áíîìó â³äðîñòêó ïðè öüîìó çàõâîðþâàíí³, íå º ïðîÿâàìè õðîí³÷íîãî çàïàëüíîãî ïðîöåñó. Çàõâîðþâàííÿ â àáñîëþòí³é á³ëüøîñò³ âèïàäê³â – ðåçóëüòàòîì òèõ çì³í, ùî ìàëè ì³ñöå â ïåð³îä ãîñòðîãî çàïàëåííÿ â³äðîñòêà. Ïðè õðîí³÷íîìó àïåíäèöèò³ ï³ä ÷àñ ìîðôîëîã³÷íîãî äîñë³äæåííÿ âèÿâëÿþòü á³ëüø ÷è ìåíø ïîøèðåí³ ñêëåðîòè÷í³ (ô³áðîçí³) çì³íè â ð³çíèõ øàðàõ ñò³íêè â³äðîñòêà, çðîùåííÿ éîãî ç îòî÷óþ÷èìè îðãàíàìè, ùî ïðèçâîäÿòü äî äåôîðìàö³¿ é îáë³òåðàö³¿ ïðîñâ³òó â³äðîñòêà, ïîðóøåíü ìîòîðíî-åâàêóàòîðíî¿ ôóíêö³¿. n n
Êëàñèô³êàö³ÿ. n
Ðîçð³çíÿþòü õðîí³÷íèé àïåíäèöèò: n
1. Ïåðâèííèé – ïàòîëîã³÷í³ çì³íè ó â³äðîñòêó ðîçâèâàþòüñÿ ïîñòóïîâî áåç îçíàê ãîñòðîãî íàïàäó. n
2. Âòîðèííèé: n
1). ðåçèäóàëüíèé (çàëèøêîâèé) – ïàòîëîã³÷í³ çì³íè çÿâëÿþòüñÿ ï³ñëÿ íàïàäó ãîñòðîãî àïåíäèöèòó, àïåíäèêóëÿðíîãî ³íô³ëüòðàòà, àïåíäèêóëÿðíîãî àáñöåñó; n
2). ðåöèäèâóþ÷èé – ïðè íüîìó âèíèêàþòü ïîâòîðí³ ãîñòð³ íàïàäè. n
Êë³í³÷íà ñèìïòîìàòèêà n n
Ñóá’ºêòèâí³ îçíàêè: n
– ïåðåíåñåíèé ó ìèíóëîìó ãîñòðèé àïåíäèöèò (íå îïåðîâàíèé), àïåíäèêóëÿðíèé ³íô³ëüòðàò (àáñöåñ); n
– á³ëü ó ïðàâ³é çäóõâèíí³é ä³ëÿíö³ íàéð³çíîìàí³òí³øîãî õàðàêòåðó ïî ïî÷àòêó, çâ’ÿçêó ³ç âæèâàííÿì ¿æ³, ô³çè÷íîþ àêòèâí³ñòþ õâîðîãî, ïåð³îäèö³, ³íòåíñèâíîñò³; n
– íåïîñò³éí³, ïîì³ðí³ (÷è íåçíà÷í³) îçíàêè ïîðóøåííÿ ïàñàæó êèøêîâîãî âì³ñòó, ìîòîðèêè êèøå÷íèêà; n
– â³äñóòí³ñòü îçíàê çàïàëüíîãî ïðîöåñó. n
Îá’ºêòèâí³ îçíàêè: n
– á³ëü ïðè ãëèáîê³é ïàëüïàö³¿ ó ïðàâ³é çäóõâèíí³é ä³ëÿíö³ (â çîí³ ðîçì³ùåííÿ ÷åðâîïîä³áíîãî â³äðîñòêà); n
– â³äñóòí³ñòü ì³ñöåâèõ îçíàê çàïàëüíîãî ïðîöåñó é îçíàê ïîäðàçíåííÿ î÷åðåâèíè; n
– ìîæëèâ³ (íåìຠïàòîãíîìîí³÷íèõ) ïîçèòèâí³ àïåíäèêóëÿðí³ ñèìïòîìè (äèâ. âèùå). n
Äèôåðåíö³éíèé ä³àãíîç. n
Ó çâ’ÿçêó ç â³äñóòí³ñòþ ïàòîãíîìîí³÷íèõ êë³í³÷íèõ îçíàê õðîí³÷íîãî àïåíäèöèòó äèôåðåíö³àëüíó ä³àãíîñòèêó ïðîâîäÿòü ìåòîäîì âèêëþ÷åííÿ: â ïàö³ºíòà ç áîëåì ó ïðàâ³é çäóõâèííèé ä³ëÿíö³ çà äîïîìîãîþ äîäàòêîâèõ ³íñòðóìåíòàëüíèõ ìåòîä³â äîñë³äæåííÿ íåîáõ³äíî âèêëþ÷èòè íàÿâí³ñòü âèðàçêîâî¿, æîâ÷íîêàì’ÿíî¿, íèðêîâîêàì’ÿíî¿ õâîðîáè, õðîí³÷íîãî ïàíêðåàòèòó, åíòåðîêîë³òó, çàõâîðþâàíü æ³íî÷èõ ñòàòåâèõ îðãàí³â, îðãàí³â çàî÷åðåâèííîãî ïðîñòîðó òîùî. Âåðèô³êàö³þ õðîí³÷íîãî àïåíäèöèòó ïðîâîäÿòü ðåíòãåíîëîã³÷íî – ³ðèãîãðàô³ÿ, àïåíäèêîãðàô³ÿ. Îçíàêè – äåôîðìàö³ÿ, çâóæåííÿ ïðîñâ³òó, ïîðóøåííÿ ìîòîðíî-åâàêóàòîðíî¿ ôóíêö³¿. ˳êóâàííÿ – ïëàíîâà àïåíäåêòîì³ÿ. n˳òåðàòóðà
n 1. Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè / Ïîä ðåä. Ì.È. Êóçèíà.- Ì: Ìåäèöèíà, 1987. 490507ñ. n
2. Øïèòàëüíà õ³ðóðã³ÿ / ϳä ðåä. Ë.ß. Êîâàëü÷óêà. Òåðíîï³ëü: Óêðìåäêíèãà, 1999. 360370 ñ. n
3. Êàëèòèåâñêèé Ï.Ô. Áîëåçíè ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà. Ì: Ìåäèöèíà, 1970. C 203. n
4. Êîëåñîâ Â.È. Îñòðûé àïïåíäèöèò. Ëåíèíãðàä: Ìåäãèç, 1959. C 268. n
5. Ðóñàíîâ À.À. Àïïåíäèöèò. Ëåíèíãðàä: Ìåäèöèíà, 1979. C 172. n
6. Íåîòëîæíàÿ õèðóðãèÿ áðþøíîé ïîëîñòè / Ïîä ðåä. Â.Ã. Çàéöåâà. Ê: Çäîðîâÿ, 1989. 98106 ñ.
