3.2. Øëóíîê i äâàíàäöÿòèïàëà êèøêà
3.2.1. Âèðàçêîâà õâîðîáà øëóíêà
3.2.2. Âèðàçêîâà õâîðîáà äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè
3.2.3. Âèðàçêîâi ñòåíîçè
3.2.4. Ïðîðèâíi (ïåðôîðàòèâíi) ãàñòðîäóîäåíàëüíi âèðàçêè
3.2.5. Êðîâîòî÷èâi ãàñòðîäóîäåíàëüíi âèðàçêè
3.2.6. Øëóíêîâî-êèøêîâi êðîâîòå÷i íåâèðàçêîâî¿ åòiîëîãi¿
3.2.7. Õâîðîáè îïåðîâàíîãî øëóíêà
3.2.8. Ðàê øëóíêà
3.2.1. Âèðàçêîâà õâîðîáà øëóíêà
` Âèðàçêîâà õâîðîáà øëóíêà – öå õðîíi÷íå çàõâîðþâàííÿ ç ïîëiöèêëi÷íèì ïåðåáiãîì, îñíîâíèì ïðîÿâîì ÿêîãî º íàÿâíiñòü âèðàçêîâîãî äåôåêòó â ñëèçîâié îáîëîíöi. Ñåðåä ãàñòðîåíòåðîëîãi÷íèõ çàõâîðþâàíü äàíié ïàòîëîãi¿ íàëåæèòü îäíå ç îñíîâíèõ ìiñöü. Òàêå ÿâèùå òðåáà ïîÿñíþâàòè íå òiëüêè çíà÷íèì ïîøèðåííÿì çàõâîðþâàííÿ, àëå é òèìè íåáåçïå÷íèìè óñêëàäíåííÿìè, ÿêi çàâæäè ñóïðîâîäæóþòü øëóíêîâi âèðàçêè.
Åòiîëîãiÿ i ïàòîãåíåç
×àñòîòà çàõâîðþâàíîñòi âèðàçêîâîþ õâîðîáîþ øëóíêà é äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè ñåðåä äîðîñëîãî íàñåëåííÿ ñòàíîâèòü áëèçüêî 4% é çíàõîäèòüñÿ ó ñïiââiäíîøåííi 1:4. Âèðàçêàìè øëóíêà õâîðiþòü ÷àñòiøå ó âiöi 50-60 ðîêiâ. Ñòîñîâíî ñòàòi, òî òóò ðiçíèöÿ â ÷àñòîòi âèíèêíåííÿ ïàòîëîãi¿ ìàëî âèðàæåíà.
Måõàíiçì ðîçâèòêó çàõâîðþâàííÿ ïðîäîâæóº çàëèøàòèñÿ íåäîñòàòíüî âèâ÷åíèì. Iç âåëèêî¿ êiëüêîñòi ðiçíèõ òåîðié ùîäî ãåíåçó âèðàçêîâî¿ õâîðîáè øëóíêà æîäíà, ñïèðàþ÷èñü òiëüêè íà îäèí iç ïðè÷èííèõ ôàêòîðiâ (íåâðîãåííèé, ìåõàíi÷íèé, çàïàëüíèé, ñóäèííèé òîùî), íå ñïðîìîæíà âèñâiòëèòè ïðèðîäó çàõâîðþâàííÿ â öiëîìó. Ç îãëÿäó íà öå, òðåáà äóìàòè, ùî êîæíèé iç öèõ ÷èííèêiâ íàÿâíèé ó ìåõàíiçìi ðîçâèòêó âèðàçêîâî¿ õâîðîáè. Íà ñüîãîäíi ââàæàþòü, ùî â îñíîâi åòiîïàòîãåíåçó âèðàçêîâî¿ õâîðîáè øëóíêà ëåæèòü ïîðóøåííÿ ðiâíîâàãè ìiæ ôàêòîðàìè àãðåñi¿ i çàõèñòó ñëèçîâî¿ îáîëîíêè. Äî ïåðøèõ íàëåæàòü: ñîëÿíà êèñëîòà, ïåïñèí, çâîðîòíà äèôóçiÿ iîíiâ âîäíþ, ïðîäóêòè ãiïåðîêñèäàöi¿ ëiïiäiâ. Äî äðóãèõ: ñëèçîâèé i ëóæíèé êîìïîíåíòè øëóíêîâîãî ñîêó, âëàñòèâiñòü åïiòåëiþ ñëèçîâî¿ îáîëîíêè äî ïîñòiéíîãî âiäíîâëåííÿ, ëîêàëüíèé êðîâîáiã ñëèçîâî¿ îáîëîíêè é ïiäñëèçîâèõ øàðiâ.
Ó òåðìiíàëüíié ëàíöi ìåõàíiçìó âèíèêíåííÿ øëóíêîâèõ âèðàçîê âàæëèâå çíà÷åííÿ íàäàþòü ïåïòè÷íîìó ôàêòîðó é ïîðóøåííþ òðîôiêè øëóíêîâî¿ ñòiíêè âíàñëiäîê ëîêàëüíî¿ iøåìi¿. Ïiäòâåðäæåííÿì öüîãî º çíèæåííÿ êðîâîáiãó â ñòiíöi øëóíêà ó õâîðèõ iç âèðàçêàìè íà 30-35 % äî íîðìè. Äîâåäåíî, ùî ëîêàëüíà é ôóíêöiîíàëüíà iøåìiÿ ÷àñòiøå âèíèêຠíà ìàëié êðèâèíi øëóíêà â äiëÿíêàõ åêòîïi¿ àíòðàëüíî¿ ñëèçîâî¿ îáîëîíêè â êèñëîòîïðîäóêóþ÷ó. Ñàìå òàì i ç’ÿâëÿþòüñÿ ëîêàëiçîâàíi âèðàçêè.
Âàæëèâó ðîëü â óëüöåðîãåíåçi âiäiãðàþòü äóîäåíîãàñòðàëüíèé ðåôëþêñ i ïîÿâà ãàñòðèòó. Óòâîðåííþ øëóíêîâèõ âèðàçîê ñïðèÿº i ãàñòðîñòàç, ÿêèé ìîæå ïðîâîêóâàòè ãiïåðãàñòðèíåìiþ i ãiïåðñåêðåöiþ.
×èñåëüíi íàóêîâi ðîçðîáêè îñòàííiõ ðîêiâ ñâiä÷àòü ïðî âàæëèâå çíà÷åííÿ â ìåõàíiçìi âèíèêíåííÿ âèðàçêîâî¿ õâîðîáè iíôåêöiéíîãî ôàêòîðà, çóìîâëåíîãî, ãîëîâíèì ÷èíîì, Heliñobakter pylori.Ïàòîìîðôîëîãiÿ
Âèäiëÿþòü íàñòóïíi ñòàäi¿ ìîðôîãåíåçó õâîðîáè: åðîçiþ, ãîñòðó i õðîíi÷íó âèðàçêè.
Åðîçi¿, ïåðåâàæíî, ìíîæèííi. ¯õ äíî âíàñëiäîê óòâîðåííÿ ñîëÿíîêèñëîãî ãåìàòèíó ÷îðíîãî êîëüîðó, êðà¿ – iíôiëüòðîâàíi ëåéêîöèòàìè. Äåôåêò çâè÷àéíî íå ïðîíèêຠçà ìåæi ì’ÿçîâî¿ òêàíèíè âëàñíå ñëèçîâî¿ îáîëîíêè. ßêùî æ íåêðîç ïðîíèêຠâ áiëüø ãëèáîêi øàðè ñòiíêè øëóíêà, òî ðîçâèâàºòüñÿ ãîñòðà âèðàçêà. Âîíà ìຠëiéêîïîäiáíó ôîðìó. Äíî òàêîæ ÷îðíîãî êîëüîðó, êðà¿ íàáðÿêëi. Õðîíi÷íi âèðàçêè ïåðåâàæíî ïîîäèíîêi, äîñÿãàþòü iíîäi äî ñåðîçíîãî øàðó. Äíî ãëàäêå, iíîäi ãîðáèñòå, êðà¿ ó âèãëÿäi âàëèêà, ùiëüíi.Êëàñèôiêàöiÿ
Íà ñó÷àñíîìó ðiâíi íàéáiëüøîãî ïîøèðåííÿ íàáóëà êëàñèôiêàöiÿ âèðàçîê øëóíêà, çàïðîïîíîâàíà Johnson (1965). Çãiäíî ç íåþ, ðîçðiçíÿþòü òðè òèïè øëóíêîâèõ âèðàçîê: I – âèðàçêè ìàëî¿ êðèâèíè (âèùå 3 ñì âiä âîðîòàðÿ); II – ïîäâiéíà ëîêàëiçàöiÿ âèðàçîê îäíî÷àñíî â øëóíêó é äâàíàäöÿòèïàëié êèøöi; III – âèðàçêè âîðîòàðíîãî âiääiëó øëóíêà (íå äàëi ÿê 3 ñì âiä âîðîòàðÿ). Ó äiëÿíöi ìàëî¿ êðèâèíè òiëà øëóíêà ëîêàëiçóþòüñÿ 70,9 % âèðàçîê, íà çàäíié ñòiíöi, áëèæ÷å äî ìàëî¿ êðèâèíè – 4,8 %, ó äiëÿíöi êàðäiàëüíîãî âiääiëó – 12,9 %, ó âîðîòàðíîìó âiääiëi – 11,4 %. Âèðàçêè âåëèêî¿ êðèâèíè øëóíêà º êàçó¿ñòèêîþ i çóñòði÷àþòüñÿ íå÷àñòî.
Ñèìïòîìàòèêà i êëiíi÷íèé ïåðåáiã
Ñêàðãè õâîðèõ âèðàçêîâîþ õâîðîáîþ øëóíêà çàâæäè äàþòü öiííó iíôîðìàöiþ ïðî õàðàêòåð çàõâîðþâàííÿ. Äåòàëüíèé àíàëiç ¿õ àíàìíåçó äîçâîëÿº çâåðíóòè óâàãó íà ìîæëèâi ïðè÷èíè âèíèêíåííÿ âèðàçêè, ÷àñ ïîÿâè ïåðøèõ ñêàðã, íà çìiíè é íàðîñòàííÿ ñèìïòîìiâ.
Áiëü. Áîëüîâîìó ñèìïòîìó â êëiíiöi âèðàçêîâî¿ õâîðîáè øëóíêà íåîáõiäíî íàäàâàòè âàæëèâå çíà÷åííÿ. Äàâíî âiäîìèé òèïîâèé äëÿ öüîãî çàõâîðþâàííÿ ïåðåáiã: ãîëîä-áiëü-ïðèéîì ¿æi-ïîëåãøåííÿ -çíîâó ãîëîä-áiëü-¿æà-ïîëåãøåííÿ (òàê ïðîòÿãîì óñiº¿ äîáè). Íi÷íèé õàðàêòåð áîëþ äëÿ âèðàçêîâî¿ õâîðîáè øëóíêà íåõàðàêòåðíèé. Òàêi õâîði ðiäêî ïðîêèäàþòüñÿ äëÿ òîãî, ùîá ïðèéíÿòè ¿æó. Äëÿ äiàãíîñòèêè ëîêàëiçàöi¿ âèðàçêè âàæëèâî çíàòè ÷àñ ïîÿâè áîëþ. Ìiæ ïðèéìàííÿì ¿æi é ïîÿâîþ áîëþ âií òèì êîðîòøèé, ÷èì âèùå ðîçìiùåíà øëóíêîâà âèðàçêà. Òàê, ó õâîðèõ iç êàðäiàëüíîþ âèðàçêîþ áiëü âèíèêຠâiäðàçó ïiñëÿ âæèâàííÿ ¿æi, ç âèðàçêàìè ìàëî¿ êðèâèíè – ÷åðåç 50-60 õâèëèí, ïðè ïiëîðè÷íié ëîêàëiçàöi¿ – ïðèáëèçíî ÷åðåç äâi ãîäèíè. Ïðîòå öÿ îñîáëèâiñòü äîñèòü âiäíîñíà é äåÿêi ïàöiºíòè âçàãàëi íå âiäçíà÷àþòü çàëåæíîñòi ìiæ ïðèéìàííÿì ¿æi é áîëåì.  îêðåìèõ õâîðèõ áîëüîâèé íàïàä ïî÷èíàºòüñÿ i ñóïðîâîäæóºòüñÿ ñëèíîòå÷åþ.
Òèïîâîþ ëîêàëiçàöiºþ áîëþ º åïiãàñòðàëüíà äiëÿíêà ïîáëèçó ìå÷îïîäiáíîãî âiäðîñòêà, ÷àñòiøå íèæ÷å éîãî. Iððàäiàöiþ áîëþ íå ìîæíà ââàæàòè õàðàêòåðíîþ äëÿ øëóíêîâèõ âèðàçîê. Ó òàêèõ õâîðèõ âîíà íàé÷àñòiøå º ïðîÿâîì ïåíåòðàöi¿ i ïðè öüîìó çàëåæàòèìå âiä îðãàíà, â ÿêèé ïðîíèêຠâèðàçêà.
Ïðè îáñòåæåííi âèðàçêîâîãî õâîðîãî äîöiëüíî âèçíà÷àòè îñîáëèâi áîëüîâi òî÷êè: Áîàñà (áiëü ïðè íàòèñêóâàííi çëiâà âiä Õ-ÕII ãðóäíèõ õðåáöiâ), Ìåíäåëÿ (áiëü ïðè ïåðêóñi¿ â åïiãàñòðàëüíié äiëÿíöi çëiâà).
Áëþâîòó, ùî ñàìà ïî ñîái º îçíàêîþ ïîðóøåííÿ ìîòîðíî-åâàêóàòîðíî¿ ôóíêöi¿ øëóíêà, òðåáà ââàæàòè äðóãèì õàðàêòå ‚ðíèì ñèìïòîìîì âèðàçêîâî¿ õâîðîáè. Ïðè öüîìó íå îáîâ’ÿçêîâà íàÿâíiñòü îðãàíi÷íèõ çìií òèïó ñòåíîçó âèõiäíîãî éîãî âiääiëó. ×àñòiøå ãàñòðîñòàç âèíèêຠâ ðåçóëüòàòi íåñïðîìîæíîñòi ì’ÿçîâîãî àïàðàòó øëóíêà, éîãî àòîíi¿, ÿêà ìîæå áóòè íàñëiäêîì iøåìi¿ îðãàíà. Áëþâîòà âèíèêຠÿê íàòùå, òàê i ïiñëÿ ïðèéíÿòòÿ ¿æi.
Ïå÷iÿ – îäèí iç ðàííiõ ñèìïòîìiâ âèðàçêîâî¿ õâîðîáè, îäíàê ïðè òðèâàëîìó ïåðåáiãó çàõâîðþâàííÿ âií ìîæå áóòè ïðèõîâàíèì àáî çîâñiì çíèêàòè. ×àñòî âîíà ïåðåäóº ïîÿâi áîëþ (iíiöiàëüíà ïå÷iÿ), ñóïðîâîäæóº áîëüîâèé ñèìïòîì àáî æ ÷åðãóºòüñÿ ç íèì. Çäåáiëüøîãî ïå÷iÿ âèíèêຠïiñëÿ âæèâàííÿ ¿æi, àëå ìîæå ç’ÿâëÿòèñÿ é áåç óñÿêîãî çâ’ÿçêç íåþ. Äëÿ öüîãî íå îáîâ’ÿçêîâà ãiïåðñåêðåöiÿ ñîëÿíî¿ êèñëîòè, âîíà ñïîñòåðiãàºòüñÿ i ïðè íîðìàëüíié, íàâiòü çíèæåíié, êèñëîòíîñòi øëóíêîâîãî ñîêó. Àäæå ìåõàíiçì âèíèêíåííÿ òàêîãî ÿâèùà ïîâ’ÿçàíèé íå ç ðiâíåì êèñëîòíîñòi, à ç ïîðóøåííÿì êëàïàííî¿ ôóíêöi¿ êàðäiàëüíîãî ïåðåõîäó é âèíèêíåííÿì øëóíêîâî-ñòðàâîõiäíîãî ðåôëþêñó.
Âiäðèæêó ïðè øëóíêîâèõ âèðàçêàõ ñïîñòåðiãàþòü ðiäêî, ÷àñòiøå ó õâîðèõ iç êàðäiàëüíîþ i ñóáêàðäiàëüíîþ ¿õ ëîêàëiçàöiºþ, ùî, äî ðå÷i, òàêîæ íåîáõiäíî ïîâ’ÿçóâàòè ç ïîðóøåííÿì ôóíêöi¿ êàðäiàëüíîãî êëàïàíà.
Çàãàëüíèé ñòàí õâîðèõ iç íåóñêëàäíåíîþ âèðàçêîâîþ õâîðîáîþ øëóíêà çìiíþºòüñÿ ìàëî é çàëèøàºòüñÿ çàäîâiëüíèì, à â ïåðiîäè ìiæ íàïàäàìè – íàâiòü äîáðèì. Ïðîòå äëÿ áiëüøîñòi õâîðèõ õàðàêòåðíèìè º çìåíøåííÿ âàãè òiëà, çàãîñòðåííÿ ðèñ îáëè÷÷ÿ, áëiäiñòü.  åïiãàñòðàëüíié äiëÿíöi ñïîñòåðiãàþòü ãiïåðïiãìåíòíi ïëÿìè âiä òðèâàëîãî çàñòîñóâàííÿ ãðiëêè. Ïðè ïàëüïàöi¿ æèâîòà â öié äiëÿíöi iíêîëè ç’ÿâëÿºòüñÿ ëîêàëüíà áîëþ÷iñòü. Òðåáà òàêîæ ïåðåâiðÿòè “øóì ïëåñêó”, íàÿâíiñòü ÿêîãî ìîæå áóòè ñâiä÷åííÿì ìîæëèâîãî ãàñòðîñòàçó.
Ïðè îáñòåæåííi ðîòîâî¿ ïîðîæíèíè ÿçèê ìຠáiëóâàòî-æîâòi íàøàðóâàííÿ. Ó õâîðèõ iç ïåíåòðóþ÷èìè âèðàçêàìè é ïîðóøåííÿìè åâàêóàöi¿ iç øëóíêà ñïîñòåðiãàºòüñÿ ñóõiñòü ÿçèêà. Æèâiò, ÿê ïðàâèëî, ïðàâèëüíî¿ îêðóãëî¿ ôîðìè, ïðîòå íà âèñîòi áîëüîâîãî íàïàäó áóâຠâòÿãíóòèì. Ïðè ïiëîðîñòåíîçàõ âèíèêຠàêòèâíà àíòèïåðèñòàëüòèêà, â îêðåìèõ âèïàäêàõ ìîæëèâèé ìåòåîðèçì. Ïîñèëåíó ñåêðåöiþ ñîëÿíî¿ êèñëîòè ó õâîðèõ iç øëóíêîâèìè âèðàçêàìè ñïîñòåðiãàþòü íå÷àñòî é, ïåðåâàæíî, ïðè ïðåïiëîðè÷íèõ ¿õ ëîêàëiçàöiÿõ, çäåáiëüøîãî âîíà çíàõîäèòüñÿ â ìåæàõ íîðìè, à â äåÿêèõ õâîðèõ áóâຠíàâiòü çíèæåíîþ.
Ðåíòãåíäiàãíîñòèêà. Ïðÿìèìè îçíàêàìè âèðàçêè ïðè ðåíòãåíîáñòåæåííi º: ñèìïòîì ‘íiøi’; (ðèñ. 3.2.1), âèðàçêîâèé âàë i êîíâåðãåíöiÿ ñêëàäîê ñëèçîâî¿ îáîëîíêè. Íåïðÿìèìè: ñèìïòîì “âêàçiâíîãî ïàëüöÿ” (öèðêóëÿðíèé ñïàçì ì’ÿçiâ), ñåãìåíòàðíà ãiïåðïåðèñòàëüòèêà, ïiëîðîñïàçì, çàòðèìêà åâàêóàöi¿ iç øëóíêà, äóîäåíîãàñòðàëüíèé ðåôëþêñ, ïîðóøåííÿ ôóíêöi¿ êàðäi¿ (øëóíêîâî-ñòðàâîõiäíèé ðåôëþêñ).
Ðèñ. 3.2.1 Âèðàçêîâà õâîðîáà øëóíêà, ñèìïòîì “íiøi”. Êîíòðàñòíà ðåíòãåíîãðàìà.Ãàñòðîñêîïiÿ ìîæå äàòè öiííó iíôîðìàöiþ ïðî ëîêàëiçàöiþ, ðîçìiðè, õàðàêòåð âèðàçêè, äèíàìiêó ¿¿ çàãîºííÿ, à òàêîæ ñòâîðèòè óìîâè äëÿ âèêîíàííÿ áiîïñi¿ ç ïîäàëüøèì ãiñòîëîãi÷íèì äîñëiäæåííÿì âiäíîñíî ìàëiãíiçàöi¿.
Âàðiàíòè êëiíi÷íîãî ïåðåáiãó é óñêëàäíåííÿ
Êëiíi÷íèé ïåðåáiã âèðàçêîâî¿ õâîðîáè øëóíêà ìîæå áóòè ãîñòðèì i õðîíi÷íèì. Ãîñòði âèðàçêè íàé÷àñòiøå âèíèêàþòü ÿê âiäïîâiäü íà ñòðåñîâi ñèòóàöi¿, ïîâ’ÿçàíi ç íåðâîâèì ïåðåíàïðóæåííÿì, òðàâìîþ, êðîâîâòðàòîþ, äåÿêèìè iíôåêöiéíèìè é ñîìàòè÷íèìè çàõâîðþâàííÿìè. Òàêi óòâîðè, äiàìåòðîì âiä êiëüêîõ ìiëiìåòðiâ äî ñàíòèìåòðà, ìàþòü êðóãëó àáî îâàëüíó ôîðìó ç ðiâíèìè êðàÿìè. Ïðè öüîìó â áiëüøîñòi âèïàäêiâ êëiíi÷íî ñïîñòåðiãàþòü ÷iòêèé âèðàçêîâèé ñèìïòîìîêîìïëåêñ iç øâèäêèì ðîçâèòêîì ïðèòàìàííèõ éîìó îçíàê. Ïðè âiäñóòíîñòi óñêëàäíåíü (êðîâîòå÷à, ïåðôîðàöiÿ) òàêi âèðàçêè ïiääàþòüñÿ àäåêâàòíîìó ëiêóâàííþ i çäå-áiëüøîãî çàãîþþòüñÿ. Ïðîòå â îêðåìèõ õâîðèõ ìîæå íàñòàòè ðåöèäèâ iç ïåðåõîäîì ïðîöåñó â õðîíi÷íèé.
Çà Ã.É.Áóð÷èíñüêèì (1965) âèäiëÿþòü òàêi âàðiàíòè êëiíi÷íîãî ïåðåáiãó õðîíi÷íî¿ âèðàçêîâî¿ õâîðîáè:
1. Õðîíi÷íà âèðàçêà, ÿêà òðèâàëèé ÷àñ íå çàãîþºòüñÿ.
2. Õðîíi÷íà âèðàçêà, ÿêà ïiä âïëèâîì êîíñåðâàòèâíî¿ òåðàïi¿ âiäíîñíî ëåãêî çàãîþºòüñÿ, ïðîòå ñõèëüíà äî ðåöèäèâiâ ïiñëÿ ïå-ðiîäiâ ðåìiñi¿ ðiçíî¿ òðèâàëîñòi.
3. Âèðàçêè, ëîêàëiçàöiÿ ÿêèõ ìຠìiãðóþ÷èé õàðàêòåð. Íàé÷àñòiøå ñïîñòåðiãàþòü â ëþäåé, ùî ïåðåíåñëè ãîñòðèé âèðàçêîâèé ïðîöåñ øëóíêà.
4. Îñîáëèâà ôîðìà ïåðåáiãó âèðàçêîâî¿ õâîðîáè ïiñëÿ ðàíiøå âæå ïåðåíåñåíîãî çàõâîðþâàííÿ. Ïåðåáiãຠç âèðàæåíèì áîëüîâèì ñèíäðîìîì i õàðàêòåðíèì ñèìïòîìîêîìïëåêñîì iç íàÿâíiñòþ íà ìiñöi âèðàçêîâîãî äåôåêòó ðóáöiâ àáî äåôîðìàöié i âiäñóòíiñòþ ñèìïòîìó “íiøi”. Ó õâîðèõ iç âèðàçêîâîþ õâîðîáîþ øëóíêà ìîæóòü ðîçâèâàòèñü òàêi óñêëàäíåííÿ: ïåíåòðàöiÿ, ñòåíîçóâàííÿ, ïåðôîðàöiÿ, êðîâîòå÷à é ìàëiãíiçàöiÿ.Äiàãíîñòè÷íà ïðîãðàìà
1. Àíàìíåç i ôiçèêàëüíi ìåòîäè îáñòåæåííÿ.
2. Ôiáðîãàñòðîñêîïiÿ
3. Ðåíòãåíîñêîïiÿ øëóíêà.
4. Äîñëiäæåííÿ øëóíêîâî¿ ñåêðåöi¿ ìåòîäîì àñïiðàöi¿.
5. Âíóòðiøíüîøëóíêîâà ðÍ-ìåòðiÿ.
6. Áàãàòîïîçèöiéíà áiîïñiÿ êðà¿â âèðàçêè é ñëèçîâî¿ îáîëîíêè øëóíêà.
7. Âíóòðiøíüîøëóíêîâà äîïëåðîãðàôiÿ.
8. Ñîíîãðàôiÿ îðãàíiâ ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè.
9. Çàãàëüíèé i áiîõiìi÷íèé àíàëiç êðîâi.
10. Êîàãóëîãðàìà.
Äèôåðåíöiàëüíà äiàãíîñòèêà
Õðîíi÷íèé ãàñòðèò, ÿê i ïðè âèðàçêîâié õâîðîái, ñóïðîâî-äæóºòüñÿ áîëüîâèì ñèíäðîìîì, ùî íàé÷àñòiøå âèíèêຠïiñëÿ ïðèéìàííÿ ¿æi. Ó òàêèõ õâîðèõ ìîæíà ñïîñòåðiãàòè òàêîæ íóäîòó é áëþâîòó øëóíêîâèì âìiñòîì, ïå÷iþ i âiäðèæêó. Îäíàê, íà âiäìiíó âiä âèðàçêîâî¿ õâîðîáè, äëÿ ãàñòðèòó õàðàêòåðíèé ñèìïòîì “øâèäêîãî íàñè÷åííÿ ¿æåþ”. Íåñòiéêi âèïîðîæíåííÿ, ïðîíîñè òàêîæ áiëüø ïðèòàìàííi ãàñòðèòàì, à íå âèðàçêîâié õâîðîái øëóíêà, äå ÷àñ-òiøå ñïîñòåðiãàþòü çàòðèìêè, çàêðåïè íà 4-5 äíiâ.
Ðàê øëóíêà, ïîðiâíÿíî ç âèðàçêîâîþ õâîðîáîþ, ìຠçíà÷íî êîðîòøèé àíàìíåç. Íàéáiëüø õàðàêòåðíèìè êëiíi÷íèìè îçíàêàìè äàíî¿ ïàòîëîãi¿ âèñòóïàþòü: âiäñóòíiñòü àïåòèòó, ñõóäíåííÿ, øâèäêà âòîìëþâàíiñòü, äåïðåñiÿ, çàìêíóòiñòü, àïàòiÿ. Ðåíòãåíîëîãi÷íî ó õâîðèõ ìîæíà âèÿâèòè “äåôåêò íàïîâíåííÿ” ïîâ’ÿçàíèé ç åêçîôiòíèì ðîñòîì ïóõëèíè é äåôîðìàöiºþ ñòiíîê îðãàíà. Îñòàòî÷íèé äiàãíîç âcòàíîâëþþòü íà îñíîâi ðåçóëüòàòiâ ïîëiïîçèöiéíî¿ áiîïñi¿ i ìiêðîñêîïi÷íèõ äîñëiäæåíü áiîïòàòiâ ïiäîçðiëèõ äiëÿíîê ñëèçîâî¿ îáîëîíêè øëóíêà.
Äèôåðåíöiàëüíó äiàãíîñòèêó òàêîæ òðåáà ïðîâîäèòè ç òàê çâàíèìè ïåðåäðàêîâèìè ñòàíàìè. Êðiì ãàñòðèòiâ iç ñòiéêîþ àõëîðãiäðiºþ i õðîíi÷íèõ, áåçïåðåðâíî ðåöèäèâóþ÷èõ âèðàçîê, äî íèõ íåîáõiäíî âiäíîñèòè ïîëiïîç øëóíêà é àíåìiþ Àäiñîíà-Áiðìåðà.Òàêòèêà i âèáið ìåòîäó ëiêóâàííÿ
Êîíñåðâàòèâíå ëiêóâàííÿ âèðàçêîâî¿ õâîðîáè øëóíêà çàâæäè ïîâèííî áóòè êîìïëåêñíèì, iíäèâiäóàëüíî äèôåðåíöiéîâàíèì, iç âðàõóâàííÿì åòiîëîãi¿, ïàòîãåíåçó, ëîêàëiçàöi¿ âèðàçêè é õàðàêòåðó êëiíi÷íèõ ïðîÿâiâ (ïîðóøåííÿ ôóíêöié îðãàíiâ ãàñòðîäóîäåíàëüíî¿ çîíè, óñêëàäíåííÿ, ñóïðîâiäíi çàõâîðþâàííÿ).
Ìåäèêàìåíòîçíà òåðàïiÿ ìຠâêëþ÷àòè: à) õîëiíîëiòèêè (àòðîïií, ìåòàöèí, ïëàòèôiëií) é ìiîëiòèêè (ïàïàâåðèí, íî-øïà, ãàëiäîð) – ó çàãàëüíîïðèéíÿòèõ äîçàõ; á) àíòàöèäè – âiäïîâiäíî äî ðåçóëüòàòiâ ðÍ-ìåòði¿; â) Í2-áëîêàòîðè ãiñòàìiíî÷óòëèâèõ ðåöåïòîðiâ (ðàíiòèäèí) – 150 ìã óâå÷åði, ôàìîòèäèí – 40 ìã íà íi÷, ðîêñàòèäèí – 150 ìã óâå÷åði, äî ðå÷i, äîçà âêàçàíèõ ñåðåäíèêiâ òàêîæ çàëåæèòü âiä ðÍ øëóíêîâîãî ñîêó; ã) ðåïàðàíòè (äàëàðãií, ñîëêîñåðèë, àêòîâåãií) – ïî 2 ìë 1-2 ðàçè íà äîáó; ä) àíòèìiêðîáíi çàñîáè (äå-íîë, ìåòðîíiäàçîë, íàïiâñèíòåòè÷íi àíòèáiîòèêè) – â çàãàëüíîïðèéíÿòèõ äîçàõ; å) âiòàìiíè ãðóïè  é ñèìïòîìàòè÷íi çàñîáè.
Ëiêóâàííÿ õâîðîãî ç âèðàçêîþ øëóíêà ïîâèííî òðèâàòè íå ìåíøå 6-8 òèæíiâ.
Õiðóðãi÷íå ëiêóâàííÿ ââàæàþòü äîöiëüíèì:
à) ïðè ðåöèäèâi âèðàçêè ïiñëÿ ïðîâåäåíîãî êóðñó êîíñåðâàòèâíî¿ òåðàïi¿;
á) ó âèïàäêàõ, êîëè ðåöèäèâè âèíèêàþòü ïiä ÷àñ ïiäòðèìóþ÷î¿ ïðîòèâèðàçêîâî¿ òåðàïi¿;
â) êîëè âèðàçêà íå çàãîþºòüñÿ ïðîòÿãîì 1,5-2 ìiñÿöiâ iíòåíñèâíîãî ëiêóâàííÿ, îñîáëèâî â ðîäèíàõ iç “âèðàçêîâèì àíàìíåçîì”.
ã) ïðè ðåöèäèâi âèðàçêè ó õâîðèõ iç ïåðåíåñåíèìè óñêëàäíåííÿìè (ïåðôîðàöiºþ àáî êðîâîòå÷åþ);
ä) ïðè ïiäîçði íà ìàëiãíiçàöiþ âèðàçêè, ó âèïàäêàõ âiä’ºìíîãî öèòîëîãi÷íîãî çàêëþ÷åííÿ.
Âèáið ìåòîäó õiðóðãi÷íîãî ëiêóâàííÿ âèðàçêîâî¿ õâîðîáè øëóíêà ïîâèíåí âðàõîâóâàòè ëîêàëiçàöiþ i ðîçìiðè âèðàçêè, íàÿâíiñòü ãàñòðî- é äóîäåíîñòàçó, ñóïðîâiäíîãî ãàñòðèòó, óñêëàäíåíü âèðàçêîâî¿ õâîðîáè (ïåíåòðàöiÿ, ñòåíîç, ïåðôîðàöiÿ, êðîâîòå÷à, ìàëiãíiçàöiÿ), âiê õâîðîãî, çàãàëüíèé ñòàí i ñóïðîâiäíi çàõâîðþâàííÿ. Îïåðàöiºþ âèáîðó ó õâîðèõ iç êàðäiàëüíîþ ëîêàëiçàöiºþ âèðàçêè º ïðîêñèìàëüíà ðåçåêöiÿ øëóíêà, ÿêà t tç îäíîãî áîêó äîçâîëÿº âèäàëèòè âèðàçêó, à ç iíøîãî – çáåðåãòè çíà÷íó ÷àñòèíó îðãàíà, çàáåçïå÷èâøè öèì éîãî ôóíêöiîíàëüíó çäàòíiñòü (ðèñ. 3.2.2). Ó âèïàäêàõ iç âåëèêèìè êàðäiàëüíèìè âèðàçêàìè, êîëè â çàïàëüíèé iíôiëüòðàò âòÿãíóòi áëóêàþ÷i íåðâè é íåìîæëèâî çáåðåãòè öiëiñíiñòü õî÷à á îäíîãî ç íèõ, îïåðàöiþ òðåáà äîïîâíèòè ïiëîðîïëàñòèêîþ çà iíäèâiäóàëüíî ïiäiáðàíèì ìåòîäîì. Öå äàñòü ìîæëèâiñòü ïîïåðåäèòè ïiëîðîñïàçì i ãàñòðîñòàç, ÿêèé ó ðàííüîìó ïiñëÿîïåðàöiéíîìó ïåðiîäi ìîæå áóòè ïðè÷èíîþ íåäîñòàòíîñòi àíàñòîìîçó é iíøèõ óñêëàäíåíü.
Ïðè âèáîði ìåòîäó õiðóðãi÷íîãî ëiêóâàííÿ âèðàçîê øëóíêà iç ñóáêàðäiàëüíîþ ëîêàëiçàöiºþ íà ìàëié êðèâèíi ïðè âiäñóòíîñòi ÿâèù äóîäåíîñòàçó êðàùå çàñòîñóâàòè ìåòîäè ðåçåêöi¿ øëóíêà iç çáåðåæåííÿì ïàñàæó ÷åðåç äâàíàäöÿòèïàëó êèøêó.
Äëÿ öiº¿ ìåòè íàìè ðîçðîáëåíà é âïðîâàäæåíà â êëiíi÷íó ïðàêòèêó ïðèöiëüíà ñåãìåíòàðíà ðåçåêöiÿ øëóíêà ç äîïîâíåííÿì ñåëåêòèâíîþ ïðîêñèìàëüíîþ âàãîòîìiºþ. Òåîðåòè÷íîþ îñíîâîþ äëÿ ðîçðîáêè òàêîãî îïåðàòèâíîãî âòðó÷àííÿ º âiäçíà÷åíå ÿâèùå ïåðåðîçïîäiëó âíóòðiøíüîøëóíêîâîãî êðîâîáiãó ìiæ ôóíêöiîíàëüíèìè âiääiëàìè øëóíêà ó âiäïîâiäü íà ìåäèêàìåíòîçíó âàãîòîìiþ (âíóòðiøíüîâåííå ââåäåííÿ 1,0 ìë 0,1 % ðîç÷èíó àòðîïiíó ñóëüôàòó). Ñóòü éîãî çâîäèòüñÿ äî òîãî, ùî ÷åðåç 1-2 õâèëèíè ïiñëÿ ââåäåííÿ ïðåïàðàòó íàñòຠãiïåðåìiÿ àíòðàëüíîãî é áëiäiñòü êèñëîòîïðîäóêóþ÷îãî âiääiëiâ øëóíêà. Ïðè÷îìó, öåé åôåêò ëåãêî ìîæíà âiäçíà÷èòè âiçóàëüíî ç áîêó ñåðîçíî¿ îáîëîíêè øëóíêà. Òàêèì ÷èíîì, âèçíà÷àþòü ôóíêöiîíàëüíi ìåæi âiääiëiâ øëóíêà: ÷èì âèùå ðîçìiùåíà âèðàçêà, òèì äàëi ïî ìàëié êðèâèíi ïîøèðþºòüñÿ àíòðàëüíèé âiääië. Íàéáiëüø ÷àñòîþ ëîêàëiçàöiºþ øëóíêîâèõ âèðàçîê º ìåæà êèñëîòîïðîäóêóþ÷îãî é àíòðàëüíîãî âiääiëiâ.
Ðèñ. 3.2.2. Ïðîêñèìàëüíà ðåçåêöiÿ øëóíêà: 1) ìåæi ðåçåêöi¿; 2) çàâåðøåíèé âèãëÿä îïåðîâàíîãî øëóíêà.
Äëÿ ðåàëiçàöi¿ ìåòîäó ïðîâîäÿòü ñåðåäèííó ëàïàðîòîìiþ, âíóòðiøíüîâåííî ââîäÿòü 1,0 ìë 0,1% ðîç÷èíó àòðîïiíó, ïiñëÿ ÷îãî iäåíòèôiêóþòüñÿ ìåæi ôóíêöiîíàëüíèõ âiääiëiâ øëóíêà é çà äîïîìîãîþ øâiâ-òðèìà÷iâ ïîçíà÷àþòü iíòåðìåäiàëüíèé (ïåðåõiäíèé) ñåãìåíò. Äàëi âèêîíóþòü ñåëåêòèâíó ïðîêñèìàëüíó âàãîòîìiþ çà çàãàëüíîïðèéíÿòèì ìåòîäîì. Ïiñëÿ ìîáiëiçàöi¿ âåëèêî¿ êðèâèíè øëóíêà â ìåæàõ iíòåðìåäiàëüíîãî ñåãìåíòà â íåîáõiäíîìó îá’ºìi âèêîíóþòü éîãî ðåçåêöiþ, ïîòiì ôîðìóþòü ãàñòðî-ãàñòðîàíàñòîìîç ‘êiíåöü-ó-êiíåöü’ ( ðèñ.3.2.3).
Àíàëiç ñïîñòåðåæåíü ïðîîïåðîâàíèõ çà òàêèì ìåòîäîì õâîðèõ ó âiääàëåíîìó ïiñëÿîïåðàöiéíîìó ïåðiîäi äàâ ïîçèòèâíi ðåçóëüòàòè. Öå äîçâîëÿº ðåêîìåíäóâàòè öþ îïåðàöiþ äëÿ êëiíi÷íî¿ ïðàêòèêè, çîêðåìà ó âèïàäêàõ øëóíêîâèõ âèðàçîê ñóáêàðäiàëüíî¿ i êîðïîðàëüíî¿ ëîêàëiçàöié, àëå ïðè óìîâi âiäñóòíîñòi ÿâèù äóîäåíîñòàçó, ïåíåòðàöi¿ âèðàçêè â ìàëèé ñàëüíèê i óðàæåííÿ íåðâiâ Ëàòàðæå é ìàëiãíiçàöi¿.
Îïåðàöiºþ âèáîðó ó õâîðèõ iç ñóáêàðäiàëüíèìè âèðàçêàìè i ÿâèùàìè äóîäåíîñòàçó ìîæíà ââàæàòè òðóá÷àñòó ðåçåêöiþ øëóíêà çà ñïîñîáîì Áiëüðîòà-II.
Ïðè âèáîði ìåòîäó õiðóðãi÷íîãî ëiêóâàííÿ âèðàçîê, ùî ëîêàëiçîâàíi ó âåðõíié i ñåðåäíié òðåòèíàõ øëóíêà, íåîáõiäíî âðàõîâóâàòè òàêi ôàêòîðè, ÿê âiäñóòíiñòü ïåíåòðàöi¿ âèðàçêè â ìàëèé ñàëüíèê i âiäñóòíiñòü ÿâèù äóîäåíîñòàçó.  òàêèõ õâîðèõ äîöiëüíî âèêîíàòè ïðèöiëüíó ñåãìåíòàðíó ðåçåêöiþ øëóíêà ç âèäàëåííÿì âèðàçêè, ÿêó ïðè íåîáõiäíîñòi äîïîâíþþòü ñåëåêòèâíîþ ïðîêñèìàëüíîþ âàãîòîìiºþ. Ó âèïàäêàõ ïåíåòðàöi¿ âèðàçêè â ìàëèé ñàëüíèê iç âòÿãóâàííÿì â iíôiëüòðàò íåðâiâ Ëàòàðæå âèêîíàííÿ òàêîãî îïåðàòèâíîãî âòðó÷àííÿ íåìîæëèâå ÷åðåç çàãðîçó ñïàçìó ïiëîðè÷íîãî æîìó é ãàñòðîñòàçó. Ç îãëÿäó íà öå, ïðè âiäñóòíîñòi
Ðèñ. 3.2.3. Ïðèöiëüíà ðåçåêöiÿ iøåìi÷íîãî ñåãìåíòà øëóíêà çà Ë.ß.Êîâàëü÷óêîì: çàâåðøåíèé âèãëÿä îïåðîâàíîãî øëóíêà.
Ðèñ. 3.2.4. Ïiëîðîçáåðiãàþ÷à ðåçåêöiÿ øëóíêà çà Ìàêi-Øàëiìîâèì.
Ðèñ. 3.2.5. Ðåçåêöiÿ øëóíêà çà Áiëüðîò-II â ìîäèôiêàöi¿ Ãîôìåéñòåðà-Ôiíñòåðåðà: 1) ìåæi ðåçåêöi¿; 2) çàøèòà êóêñà äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè; 3) çàâåðøåíèé âèãëÿä îïåðîâàíîãî øëóíêà. äóîäåíîñòàçó êðàùå çàñòîñóâàòè ïiëîðîçáåðiãàþ÷ó ðåçåêöiþ øëóíêà çà Ìàêi-Øàëiìîâèì (ðèñ. 3.2.4), à ó õâîðèõ iç íàÿâíèì ñòàçîì ó äâàíàäöÿòèïàëié êèøöi – ðåçåêöiþ øëóíêà çà ìåòîäîì Áiëüðîòà-II (ðèñ. 3.2.5).
Íåîáõiäíî çâåðíóòè óâàãó íà ùå îäíó îñîáëèâiñòü òåõíiêè âèêîíàííÿ ïiëîðîçáåðiãàþ÷èõ ðåçåêöié øëóíêà. Ïðè ìåæi ðåçåêöi¿ øëóíêà â áåçïîñåðåäíié áëèçüêîñòi âiä ïiëîðè÷íîãî ñôiíêòåðà â ïiñëÿîïåðàöiéíîìó ïåðiîäi ìîæå âèíèêàòè ðåàëüíà çàãðîçà éîãî ñïàçìó i ÿâèù ãàñòðîñòàçó. Óíèêíóòè òàêîãî óñêëàäíåííÿ ìîæíà, ÿêùî öÿ ìåæà ðåçåêöi¿ øëóíêà ïðîõîäèòü íå ïðîêñèìàëüíiøå 1,5 ñì âiä âîðîòàðíîãî ñôiíêòåðà, ïîÿñíåííÿ ÷îìó ìîæíà çíàéòè â îñîáëèâîñòÿõ àíàòîìi÷íî¿ áóäîâè îñòàííüîãî (Ì.Ì. Ðiçàºâ i ñïiâàâò., 1986) (äâi ïåòëi, ðîçìiùåíi ó âèãëÿäi âiñiìêè). Îòæå, ïðè ðåçåêöi¿, ùî ïðîõîäèòü âèùå 2,0 ñì âiä ïiëîðè÷íîãî æîìó, çáåðiãàþòü öiëiñíiñòü îáîõ ïåòåëü. Äèñòàëüíà ãðàíèöÿ ðåçåêöi¿ øëóíêà íå âèùå 1,5 ñì âiä ïiëîðè÷íîãî æîìó âiäñiêຠîðàëüíó ïåòëþ, à öèì, íà íàø ïîãëÿä, ïîïåðåäæóºòüñÿ ñïàçì ïiëîðè÷íîãî ñôiíêòåðà. tt
Õâîðèì ç àíòðàëüíèìè âèðàçêàìè áåç ÿâèù äóîäåíîñòàçó òðåáà ðåêîìåíäóâàòè ðåçåêöiþ øëóíêà çà ìåòîäîì Áiëüðîòà-I (ðèñ. 3.2.6 t
Ïåðåäïiëîðè÷íi âèðàçêè çà ñâî¿ì ãåíåçîì áëèçüêi äî âèðàçîê t
tÐèñ. 3.2.6. Ðåçåêöiÿ øëóíêà çà Áiëüðîò-I: 1) ìåæi ðåçåêöi¿; 2) ãàñòðîäóîäåíîàíàñòîìîç. t
tt
äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè. Ç îãëÿäó íà öå, òàêó ëîêàëiçàöiþ øëóíêîâèõ âèðàçîê òðåáà ââàæàòè ºäèíîþ, äå ïðè âiäñóòíîñòi ìàëiãíiçàöi¿ ìîæíà äîïóñòèòè âèêîíàííÿ ñåëåêòèâíî¿ ïðîêñèìàëüíî¿ âàãîòîìi¿ â “÷èñòîìó” âèãëÿäi. Îäíàê ïðè âåëèêèõ ïåíåòðóþ÷èõ ïðåïiëîðè÷íèõ âèðàçêàõ ó õâîðèõ áåç êëiíiêè äóîäåíîñòàçó âñå æ êðàùå âèêîíàòè ðåçåêöiþ øëóíêà çà Áiëüðîòîì-I, à ç ÿâèùàìè äóîäåíîñòàçó – Áiëüðîòîì-II.
Ïðîòèïîêàçîì äî îïåðàòèâíèõ âòðó÷àíü iç çáåðåæåííÿì ïàñàæó ¿æi ÷åðåç äâàíàäöÿòèïàëó êèøêó íåîáõiäíî òàêîæ ââàæàòè ñóá- i äåêîìïåíñîâàíi ïiëîðîñòåíîçè, ôóíêöiîíàëüíèé ãàñòðî- é äóîäåíîñòàç òà çíà÷íî âèðàæåíi ÿâèùà ñóïðîâiäíîãî ãàñòðèòó.  òàêèõ õâîðèõ äîöiëüíî íàäàâàòè ïåðåâàãó ðåçåêöi¿ øëóíêà çà äðóãèì ñïîñîáîì Áiëüðîòà.
3.2.2. Âèðàçêîâà õâîðîáà äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè
Âèðàçêîâà õâîðîáà äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè – õðîíi÷íå ðåöèäèâóþ÷å çàõâîðþâàííÿ, íàéõàðàêòåðíiøèì ïðîÿâîì ÿêîãî º óòâîðåííÿ âèðàçêîâîãî äåôåêòó íà ñëèçîâié îáîëîíöi. Ïàòîëîãiÿ ÷àñòî ïðîãðåñóº ç ðîçâèòêîì óñêëàäíåíü, ÿêi çàãðîæóþòü æèòòþ ïàöiºíòiâ i òîìó âèìàãàþòü âiäïîâiäíî¿ õiðóðãi÷íî¿ äîïîìîãè.
Åòiîëîãiÿ i ïàòîãåíåç
Íà ñó÷àñíîìó åòàïi íàéáiëüøîãî ïîøèðåííÿ íàáóëà ïîëiåòiîëîãi÷íà êîíöåïöiÿ âèíèêíåííÿ é ðîçâèòêó âèðàçêîâî¿ õâîðîáè. Ó öüîìó ïëàíi ç ÷èñëà ïðîâiäíèõ åòiîëîãi÷íèõ ôàêòîðiâ ïîòðiáíî íàçâàòè: ïiëîðè÷íèé õåëiêîáàêòåðiîç, ïñèõîåìîöiéíà íàïðóãà é íåéðîïñèõi÷íi “ñòðåñîâi” ïåðåâàíòàæåííÿ, ñïàäêîâiñòü i ãåíåòè÷íà ñõèëüíiñòü, íàÿâíiñòü õðîíi÷íîãî ãàñòðîäóîäåíiòó, ïîðóøåííÿ ðåæèìó õàð÷óâàííÿ òà øêiäëèâi çâè÷êè (àëêîãîëü, êóðiííÿ). Ó ïàòîãåíåçi âèðàçêîâî¿ õâîðîáè ãîëîâíó ðîëü âiäiãðຠïîðóøåííÿ ðiâíîâàãè ìiæ àãðåñèâíèìè òà ïðîòåêòèâíèìè âëàñòèâîñòÿìè ñåêðåòó øëóíêà i éîãî ñëèçîâî¿ îáîëîíêè. Äî îñíîâíèõ ôàêòîðiâ ïåðøîãî ðÿäó âiäíîñÿòü çìiíè, çóìîâëåíi ãiïåðòîíóñîì âàãóñà òà ãiïåðãàñòðèíåìiºþ; ãiïåðïðîäóêöiþ ñîëÿíî¿ êèñëîòè i ïåïñèíó, à òàêîæ çâîðîòíó äèôóçiþ iîíiâ Í+, äiþ æîâ÷íèõ êèñëîò é içîëåöèòèíiâ, òîêñèíè òà ôåðìåíòè Helicobacter Pylori (ÍÐ). Ôàêòîðàìè, ùî ñïðèÿþòü àãðåñi¿ i âèðàçêîóòâîðåííþ, ââàæàþòü ïîðóøåííÿ ìîòîðíî¿ ôóíêöi¿ øëóíêà òà äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè, çîêðåìà, âîðîòàðÿ, iøåìiþ äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè, ¿¿ çàêèñëåíiñòü, à òàêîæ ìåòàïëàçiþ åïiòåëiàëüíèõ êëiòèí.
Ïàòîìîðôîëîãiÿ
Ìîðôîãåíåç âèðàçêè äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè ïðèíöèïîâî íå âiäðiçíÿºòüñÿ âiä òàêîãî â øëóíêó. Õðîíi÷íi âèðàçêè ïåðåâàæíî ïîîäèíîêi, ëîêàëiçóþòüñÿ íà ïåðåäíié àáî çàäíié ñòiíöi öèáóëèíè (áóëüáàðíà âèðàçêà) i ëèøå â 7-8 % âèïàäêiâ – íèæ÷å íå¿ (ïîñòáóëüáàðíà âèðàçêà). Ìíîæèííi âèðàçêè äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè çóñòði÷àþòü ó 25 % âèïàäêiâ. t tÊëàñèôiêàöiÿ t(çà À.Ë.Ãðåáåíåâèì, À.Î.Øåïòóëiíèì, 1989).
Âèðàçêîâó õâîðîáó äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè ïîäiëÿþòü:
I. Çà åòiîëîãiºþ:
À. Ñïðàâæíÿ âèðàçêîâà õâîðîáà.
Á. Ñèìïòîìàòè÷íi âèðàçêè.
II. Çà ïåðåáiãîì çàõâîðþâàííÿ:
1. Ãîñòðà (âïåðøå âèÿâëåíà âèðàçêà).
2. Õðîíi÷íà: à) ç íå÷àñòèìè çàãîñòðåííÿìè;
á) ç ùîði÷íèìè çàãîñòðåííÿìè;
â) ç ÷àñòèìè çàãîñòðåííÿìè (2 ðàçè â ðiê i ÷àñòiøå).
III. Çà ñòàäiÿìè çàõâîðþâàííÿ:
1. Çàãîñòðåííÿ.
2. Ðóáöþâàííÿ: à) ñòàäiÿ “÷åðâîíîãî” ðóáöÿ;
á) ñòàäiÿ “áiëîãî” ðóáöÿ.
3. Ðåìiñiÿ.
IV. Çà ëîêàëiçàöiºþ:
1. Âèðàçêè öèáóëèíè äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè.
2. Íèçüêi ïîñòáóëüáàðíi âèðàçêè.
3. Ïîºäíàíi âèðàçêè äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè i øëóíêà.
V. Çà ðîçìiðàìè:
1. Ìàëi âèðàçêè – äî 0,5 ñì.
2. Ñåðåäíi – äî 1,5 ñì.
3. Âåëèêi – äî 3 ñì;
4. Ãiãàíòñüêi âèðàçêè – áiëüøå 3 ñì.
VI. Çà íàÿâíiñòþ óñêëàäíåíü:
1. Êðîâîòå÷à (iç çàçíà÷åííÿì ñòóïåíÿ òÿæêîñòi).
2. Ïåðôîðàöiÿ.
3. Ïåíåòðàöiÿ.
4. Îðãàíi÷íèé ñòåíîç.
5. Ïåðèäóîäåíiò.
6. Ìàëiãíiçàöiÿ. tÑèìïòîìàòèêà i êëiíi÷íèé ïåðåáiã t
Íàéïîñòiéíiøèì i íàéáiëüø âèðàæåíèì ñèìïòîìîì âèðàçêîâî¿ õâîðîáè äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè º áiëü â åïiãàñòðàëüíié äiëÿíöi, ÷àñòî çi çìiùåííÿì âïðàâî â çîíó ïðîåêöi¿ öèáóëèíè äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè òà æîâ÷íîãî ìiõóðà. Òàêîæ õàðàêòåðíèì äëÿ äàíî¿ ïàòîëîãi¿ º áiëü, ùî âèíèêຠ÷åðåç 1,5-2 ãîäèíè ïiñëÿ ïðèéìàííÿ ¿æi, “ãîëîäíèé” òà íi÷íèé áiëü. ßê ïðàâèëî, âií ãîñòðèé, ÷àñîì íåñòåðïíèé i ïðèïèíÿºòüñÿ òiëüêè ïiñëÿ âæèâàííÿ ¿æi àáî ïðèéìàííÿ ñîäè. Òàêi õâîði ñêàðæàòüñÿ íà ñåçîííi çàãîñòðåííÿ, ÷àñòiøå íàâåñíi òà âîñåíè, îäíàê âîíè ìîæóòü ìàòè ìiñöå òàêîæ âçèìêó àáî âëiòêó.  ãîñòðîìó ïåðiîäi çàõâîðþâàííÿ ÷àñòî ïîñèëþºòüñÿ ïå÷iÿ, ïðîòå öÿ îçíàêà òàêîæ, i öå òðåáà ìàòè íà óâàçi, º ÷àñòèì ñèìïòîìîì íåäîñòàòíîñòi êàðäi¿ i øëóíêîâî-ñòðàâîõiäíîãî ðåôëþêñó ïðè áóäü-ÿêîìó ðiâíi ñåêðåöi¿. Äëÿ âèðàçêîâî¿ õâîðîáè îñîáëèâî õàðàêòåðíèì º ðiçêå ïåêó÷å âiä÷óòòÿ êèñëîòè â ñòðàâîõîäi, ãëîòöi é íàâiòü ó ïîðîæíèíi ðîòà. ×àñòî áóâàþòü âiäðèæêà ïîâiòðÿì ÷è êèñëèì âìiñòîì, íàäëèøêîâå ñëèíîâèäiëåííÿ. Ðàçîì iç òèì, òðåáà çàçíà÷èòè, ùî áëþâàííÿ íå º íàñòiëüêè ïðèòàìàííèì âèðàçêîâié õâîðîái ñèìïòîìîì, ÿê íà öå âêàçóþòü ó ðiçíèõ ïîñiáíèêàõ. Îçíàêîþ, ùî â ñòàäi¿ çàãîñòðåííÿ çóñòði÷àºòüñÿ ÷àñòiøå, º íóäîòà. Iíîäi äëÿ ïîëåãøåííÿ õâîði ñàìîâiëüíî âèêëèêàþòü áëþâîòó. Öi ñèìïòîìè, ùî ÷àñòî âèíèêàþòü i íàáóâàþòü ðåãóëÿðíîãî õàðàêòåðó, ÿê ïðàâèëî, ìàþòü ìiñöå â ïiçíiõ ïåðiîäàõ ïåðåáiãó âèðàçêîâî¿ õâîðîáè, âæå ïðè ôîðìóâàííi ñòåíîçó (îñîáëèâî éîãî ñóáêîìïåíñîâàíî¿ i äåêîìïåíñîâàíî¿ ñòàäié).
Iíòåíñèâíiñòü áîëüîâîãî é äèñïåïñè÷íîãî ñèíäðîìiâ çàëåæèòü ÿê âiä ãëèáèíè ïðîíèêíåííÿ, òàê i âiä ïîøèðåííÿ âèðàçêîâîãî òà ïåðèóëüöåðîçíîãî ïðîöåñiâ. Ïîâåðõíåâå âèðàçêóâàííÿ â ìåæàõ ñëèçîâî¿ îáîëîíêè, ÿê ïðàâèëî, íå âèêëèêຠáîëüîâèõ âiä÷óòòiâ. Ó çâ’ÿçêó ç òèì, ùî ñëèçîâà íå ìຠ÷óòëèâèõ ðåöåïòîðiâ, åíäîñêîïi÷íi ìàíiïóëÿöi¿ (áiîïñiÿ) i íàâiòü îïåðàöi¿ òèïó äiàòåðìîêîàãóëÿöi¿ ïîëiïiâ ìîæíà ïðîâîäèòè áåç ïîïåðåäíüî¿ àíåñòåçi¿. Îäíàê áiëüø ãëèáîêi øàðè ñòiíêè (ì’ÿçîâèé i îñîáëèâî ñåðîçíèé) ìàþòü óæå ìíîæèííi ÷óòëèâi âåãåòàòèâíi ðåöåïòîðè. Òîìó ïðè ïîãëèáëåííi òà ïîøèðåííi ïðîöåñó, à òàêîæ ïîñèëåííi êîíòàêòó ç àãðåñèâíèì øëóíêîâèì âìiñòîì âèíèêຠâiñöåðàëüíèé áiëü. Ïðè âèðàæåíîìó ïåðèóëüöåðèòi òà ïåíåòðàöi¿ âèðàçêè â ñóñiäíi îðãàíè é òêàíèíè â ïðîöåñ, çàçâè÷àé, âòÿãóºòüñÿ ïàðiºòàëüíà î÷åðåâèíà, ùî ìຠñïèííî-ìîçêîâó iííåðâàöiþ. Áiëü ïðè öüîìó íàáóâຠâiñöåðàëüíî-ñîìàòè÷íîãî, áiëüø iíòåíñèâíîãî õàðàêòåðó, ùî ÷àñòî âòðà÷ຠäîáîâèé ðèòì. Òàêèé áîëüîâèé ñèíäðîì (ç iððàäiàöiºþ â ñïèíó) º õàðàêòåðíèì äëÿ íèçüêèõ ïîñòáóëüáàðíèõ âèðàçîê òà öèáóëèííèõ âèðàçîê çàäíüî¿ ñòiíêè, ùî ïåíåòðóþòü ó ïiäøëóíêîâó çàëîçó é ïå÷iíêîâî-äâàíàäöÿòèïàëó çâ’ÿçêó. Àïåòèò ó õâîðèõ iç òàêîþ ïàòîëîãiºþ â áiëüøîñòi âèïàäêiâ çáåðåæåíèé, õî÷à áàãàòî ç íèõ ñàìi îáìåæóþòü ñåáå â ïðèéìàííi çâè÷àéíî¿ ¿æi, ïåðåõîäÿòü íà äiºòè÷íå õàð÷óâàííÿ ìàëèìè ïîðöiÿìè, à äåÿêi – íàâiòü óòðèìóþòüñÿ âiä ¿æi, áîÿ÷èñü ñïðîâîêóâàòè áiëü, i â ðåçóëüòàòi öüîãî âòðà÷àþòü âàãó. ×àñòèíà õâîðèõ õàð÷óºòüñÿ áiëüø iíòåíñèâíî é ÷àñòî, “çà¿äàþ÷è” áiëü, i ïðè öüîìó çáåðiãàþòü àáî íàâiòü çáiëüøóþòü ìàñó ñâîãî òiëà.
Çi ñòîðîíè ïñèõi÷íîãî ñòàòóñó õâîðèõ ÷àñòî âèíèêàþòü çìiíè ó âèãëÿäi àñòåíî-íåâðîòè÷íîãî ñèíäðîìó: ïîäðàçëèâiñòü, çíèæåííÿ ïðàöåçäàòíîñòi, íåçäóæàííÿ, iïîõîíäðiÿ, îáðàçëèâiñòü, åãîöåíòðèçì.
Îãëÿä, ÿê ïðàâèëî, äຠíåçíà÷íi äàíi. Ó áàãàòüîõ âèïàäêàõ íà øêiði æèâîòà ìîæíà ïîìiòèòè ãiïåðïiãìåíòàöiþ âiä çàñòîñóâàííÿ ãðiëêè. Ïiä ÷àñ íàïàäó áîëþ õâîði ÷àñòî çàéìàþòü âèìóøåíå ïîëîæåííÿ, ëåæà÷è ç ïiäiãíóòèìè íîãàìè àáî ñèäÿ÷è ñêóëèâøèñü. Ïðè ïîâåðõíåâié ïàëüïàöi¿ íà îáìåæåíié äiëÿíöi ÷åðåâíî¿ ñòiíêè, ùî âiäïîâiäຠëîêàëiçàöi¿ âèðàçêè, â íèõ âèçíà÷àþòü ãiïåðåñòåçiþ. Ïîðÿä iç òèì, â óìîâàõ ãëèáîêî¿ ïàëüïàöi¿ áiëü i ì’ÿçîâå íàïðóæåííÿ, çäåáiëüøîãî ïîìiðíî¿ iíòåíñèâíîñòi, ìîæíà âèçíà÷èòè â åïiãàñòðàëüíié äiëÿíöi ñïðàâà. Âàæëèâå çíà÷åííÿ ïðè öüîìó ìຠñèìïòîì ëîêàëüíî¿ ïåðêóòîðíî¿ áîëþ÷îñòi (ñèìïòîì Ìåíäåëÿ): ïîñòóêóâàííÿ çiãíóòèìè ïàëüöÿìè â ñèìåòðè÷íèõ äiëÿíêàõ åïiãàñòðiþ ïðîâîêóþòü áiëü ó çîíi ëîêàëiçàöi¿ âèðàçêè, ÿêèé ïîñèëþþòü ïðè âäèõó. Îñíîâíèìè äiàãíîñòè÷íèìè ìåòîäàìè º ðåíòãåíîëîãi÷íèé i åíäîñêîïi÷íèé. Êëàñè÷íîþ ðåíòãåíîëîãi÷íîþ îçíàêîþ ââàæàþòü ñèìïòîì âèðàçêîâî¿ “íiøi” – äåïî êîíòðàñòíî¿ ðå÷îâèíè, ùî çà ôîðìîþ âiäïîâiäຠâèðàçêîâîìó äåôåêòîâi ó âèãëÿäi íiøi àáî ïëÿìè ç äîñèòü ÷iòêèìè êîíòóðàìè i âàëèêîì ïðîñâiòëåííÿ, äî ÿêîãî êîíâåðãóþòü ñêëàäêè ñëèçîâî¿. Âàæëèâîþ îçíàêîþ õðîíi÷íîãî âèðàçêîâîãî ïðîöåñó º ðóáöåâî-âèðàçêîâà äåôîðìàöiÿ öèáóëèíè äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè ó âèãëÿäi òðèëèñíèêà, ìåòåëèêà, çâóæåííÿ, òðóáêè, äèâåðòèêóëiâ òà iíøèõ ôîðì. Ðåíòãåíîëîãi÷íèé ìåòîä îñîáëèâî âàæëèâèé äëÿ âèçíà÷åííÿ êîíôiãóðàöi¿ i ðîçìiðiâ øëóíêà òà äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè, à òàêîæ äëÿ îöiíêè ìîòîðíî-åâàêóàòîðíî¿ ¿õ ôóíêöi¿. Ç îãëÿäó íà öå, ðåíòãåíäîñëiäæåííÿ ìîæå ìàòè îñíîâíå çíà÷åííÿ ïðè âèðàçêîâié õâîðîái, óñêëàäíåíié ñòåíîçîì, iç ïîðóøåííÿì åâàêóàöi¿, äóîäåíîñòàçi, äóîäåíàëüíî-øëóíêîâîìó ðåôëþêñi, øëóíêîâî-ñòðàâîõiäíîìó ðåôëþêñi, ãðèæi ñòðàâîõiäíîãî îòâîðó äiàôðàãìè, äèâåðòèêóëàõ òîùî. Ïðîòå íåîáõiäíî çàçíà÷èòè, ùî ðåíòãåíîëîãi÷íî ÷àñòî âàæêî äiàãíîñòóâàòè íåâåëèêi ïîâåðõíåâi âèðàçêè, ãîñòði âèðàçêîâi óðàæåííÿ, åðîçi¿, ãàñòðèòè é äóîäåíiòè. Âèõîäÿ÷è ç öüîãî, íàéáiëüø iíôîðìàòèâíèì ìåòîäîì ó òàêèõ âèïàäêàõ òðåáà ââàæàòè ôiáðîãàñòðîäóîäåíîñêîïiþ.
Ïðè ñó÷àñíîìó åíäîñêîïi÷íîìó äîñëiäæåííi âiçóàëüíî ìîæíà âèçíà÷èòè ëîêàëiçàöiþ, ôîðìó, ðîçìiðè òà ãëèáèíó âèðàçêè. Ïiä ÷àñ êðîâîòå÷i âèÿâëÿþòü çãîðòêè êðîâi, ïiäòiêàííÿ êðîâi ç-ïiä íèõ àáî æ ïóëüñóþ÷ó öiâêó êðîâi. Øëÿõîì çðîøåííÿ êðîâîñïèííèìè ïëiâêîóòâîðþþ÷èìè ðîç÷èíàìè, êðiî-åëåêòðîêîàãóëÿöiºþ, ëàçåðíîþ ôîòîêîàãóëÿöiºþ åíäîñêîïiÿ äîçâîëÿº òàêîæ âèêîíàòè ëîêàëüíèé ãåìîñòàç. Ïîðÿä iç öèì, ïðè ïåðôîðàöi¿ âèðàçêè âiçóàëüíî, ÿê äiàãíîñòè÷íèé òåñò, âäàºòüñÿ âèçíà÷èòè ðóõîìå äíî âèðàçêè, ïðîñâiòèòè òêàíèíè ñóñiäíiõ îðãàíiâ i çàôiêñóâàòè øâèäêå çíèæåííÿ òèñêó ïîâiòðÿ, ùî íàãíiòàºòüñÿ ÷åðåç åíäîñêîï. Òàêå äîñëiäæåííÿ äîçâîëÿº çðîáèòè ïðèöiëüíó áiîïñiþ òêàíèí âèðàçêè äëÿ âèçíà÷åííÿ ìîæëèâî¿ ìàëiãíiçàöi¿.Âàðiàíòè êëiíi÷íîãî ïåðåáiãó é óñêëàäíåííÿ
Ó õâîðèõ iç íèçüêèìè ïîñòáóëüáàðíèìè âèðàçêàìè êëiíi÷íi ïðîÿâè áiëüø âèðàæåíi. Äî íèõ íàëåæèòü ïiçíié (÷åðåç 2-3 ãîäèíè ïiñëÿ ïðèéìàííÿ ¿æi) òà iíòåíñèâíèé “ãîëîäíèé” i íi÷íèé áiëü, ùî ÷àñòî iððàäiþº â ñïèíó òà â ïðàâå ïiäðåáåð`ÿ. Ïîñòáóëüáàðíi âèðàçêè ñõèëüíi äî ÷àñòiøèõ òà òðèâàëiøèõ çàãîñòðåíü, à òàêîæ äî áiëüø ÷àñòèõ óñêëàäíåíü, òàêèõ, ÿê ïåíåòðàöi¿, ñòåíîçè é, îñîáëèâî, êðîâîòå÷i.
Iç íèõ ÷àñòiøèìè º âèðàçêîâi êðîâîòå÷i (öèáóëèííi òðàïëÿþòüñÿ ó 20-25 % âèïàäêiâ, ïîñòáóëüáàðíi – â 50-75 %), ïåðôîðàöi¿ (10-15 % âèïàäêiâ). Ïåíåòðàöi¿, ñòåíîçè é ìàëiãíiçàöi¿ ïðè âèðàçêàõ äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè ñïîñòåðiãàþòü çðiäêà.
Ïåíåòðàöiÿ – ÷àñòå óñêëàäíåííÿ “íèçüêèõ” i ïîñòáóëüáàðíèõ âèðàçîê äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè, ùî ðîçìiùåíi íà çàäíié, çàäíüî-âåðõíié i çàäíüî-íèæíié ñòiíêàõ. Ïåíåòðóþòü, çàçâè÷àé, ãëèáîêi õðîíi÷íi âèðàçêè, ïðîíèêàþ÷è ïðè öüîìó ÷åðåç óñi øàðè äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè â ñóñiäíi îðãàíè é òêàíèíè (ãîëîâêó ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè, ïå÷iíêîâî-äâàíàäöÿòèïàëó çâ’ÿçêó, ìàëèé i âåëèêèé ñàëüíèêè, æîâ÷íèé ìiõóð, ïå÷iíêó). Òàêå ïðîíèêíåííÿ ñóïðîâîäæóºòüñÿ ðîçâèòêîì çàïàëüíîãî ïðîöåñó â óðàæåíèõ îðãàíàõ i íàâêîëèøíiõ òêàíèíàõ òà ôîðìóâàííÿì ðóáöåâî-çëóêîâîãî ïåðèïðîöåñó. Áîëüîâèé ñèíäðîì ïðè öüîìó ñòຠáiëüø iíòåíñèâíèì, ïîñòiéíèì i ÷àñòî áiëü iððàäiþº â ñïèíó. Iíêîëè â çîíi ïåíåòðàöi¿ ìîæíà ïðîïàëüïóâàòè áîëþ÷èé çàïàëüíèé iíôiëüòðàò. tÄiàãíîñòè÷íà ïðîãðàìà t
1. Àíàìíåç i ôiçèêàëüíi ìåòîäè îáñòåæåííÿ. t
2. Ôiáðîãàñòðîäóîäåíîñêîïiÿ.
3. Ðåíòãåíîëîãi÷íå äîñëiäæåííÿ øëóíêà i äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè. t
4. Çàãàëüíèé àíàëiç êðîâi. t
5. Áiîõiìi÷íèé àíàëiç êðîâi. t
6. Êîàãóëîãðàìà. tÄèôåðåíöiàëüíà äiàãíîñòèêà t
Âèðàçêîâó õâîðîáó äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè äîâîäèòüñÿ äèôåðåíöiþâàòè ç áàãàòüìà çàõâîðþâàííÿìè, à íàé÷àñòiøå – ç ãîñòðèì i õðîíi÷íèì õîëåöèñòèòîì, ïàíêðåàòèòîì, ãàñòðîäóîäåíiòîì. Ó çâ’ÿçêó ç øèðîêèì âïðîâàäæåííÿì ó êëiíi÷íó ïðàêòèêó åíäîñêîïi÷íèõ ìåòîäiâ äîñëiäæåííÿ öÿ ïðîáëåìà ïðàêòè÷íî âiäïàëà.
Òàêòèêà i âèáið ìåòîäó ëiêóâàííÿ
Êîíñåðâàòèâíå ëiêóâàííÿ. Ó áiëüøîñòi õâîðèõ ïiä âïëèâîì êîíñåðâàòèâíîãî ëiêóâàííÿ âèðàçêà çàãîþºòüñÿ ïðîòÿãîì 4-6 òèæíiâ. Ïîïåðåäæåííÿ ðåöèäèâiâ ìîæíà çäiéñíþâàòè ëèøå ïiäòðèìóþ÷îþ òåðàïiºþ ïðîòÿãîì áàãàòüîõ ðîêiâ.
Íàéðàöiîíàëüíiøîþ òåðàïiºþ âèðàçêîâî¿ õâîðîáè äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè, ùî, ÿê ïðàâèëî, àñîöiþºòüñÿ ç õåëiêîáàêòåðiàëüíîþ iíôåêöiºþ, º âèêîðèñòàííÿ àíòàãîíiñòiâ Í2-ðåöåïòîðiâ ãiñòà-ìiíó (ðàíiòèäèíó – 300 ìã óâå÷åði àáî 150 ìã äâi÷i íà äîáó; ôàìîòèäèíó – 40 ìã óâå÷åði àáî 20 ìã äâi÷i íà äîáó; íiçàòèäèíó – 300 ìã óâå÷åði àáî 150 ìã äâi÷i íà äîáó; ðîêñàòèäèíó – 150 ìã óâå÷åði) â ïîºäíàííi iç ñóêðàëüôàòîì (âåíòåðîì) – ïî 1 ã òðè÷i íà äîáó òà àíòàöèäàìè (àëüìàãåëü, ìààëîêñ ÷è ãàâiñêîí – ïî 1 äåñåðòíié ëîæöi ÷åðåç 1 ãîäèíó ïiñëÿ ïðèéìàííÿ ¿æi). Ïîðÿä iç òèì, äî äàíîãî êîìïëåêñó òðåáà ïðèºäíàòè àíòèáàêòåðiàëüíi (àíòèõåëiêîáàêòåðíi) çàñîáè (äå-íîë ïî 1 òàáë. 4 ðàçè íà äåíü ïðîòÿãîì 4-6 òèæíiâ + îêñàöèëií ïî 0,5 ã 4 ðàçè íà äåíü – 10 äíiâ + òðèõîïîë (ìåòðîíiçàäîë) ïî 0,5 ã 4 ðàçè íà äåíü – 15 äíiâ).
Ó ëiêóâàííi âèðàçêîâî¿ õâîðîáè êðiì öüîãî âèêîðèñòîâóþòü i õîëiíîëiòèêè òà ìiîëiòèêè (àòðîïií, ìåòàöèí, ïëàòèôiëií, ãàñòðîöåïií â çàãàëüíîïðèéíÿòèõ äîçàõ), à òàêîæ ìåçîïðîñòîë (200 ìã 4 ðàçè íà äîáó) é îìåïðàçîë (20 àáî 40 ìã íà äîáó).
Òàêå ëiêóâàííÿ õâîðèõ íà âèðàçêó äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè ïîâèííî òðèâàòè 4-6 òèæíiâ, ïðè÷îìó, ïðè âiäñóòíîñòi óñêëàäíåíü íåìຠïîòðåáè òàêîæ â îñîáëèâié äiºòi.
Ó çâ’ÿçêó ç ïîÿâîþ íîâèõ ôàðìàöåâòè÷íèõ ïðåïàðàòiâ i ñó÷àñíèõ òåðàïåâòè÷íèõ ñõåì ëiêóâàííÿ, ïîêàçàííÿ äî îïåðàòèâíèõ ìåòîäiâ çíà÷íî çâóçèëèñÿ. Ðàçîì iç òèì, íå çíèæóºòüñÿ ÷èñëî ãîñòðèõ óñêëàäíåíü âèðàçêîâî¿ õâîðîáè, îñîáëèâî êðîâîòå÷ òà ïåðôîðàöié, ùî âèìàãàþòü åêñòðåíî¿ õiðóðãi÷íî¿ äîïîìîãè. Ç îãëÿäó íà öå, äëÿ ïîïåðåäæåííÿ âèíèêíåííÿ óñêëàäíåíü, òðåáà çàâæäè ñâîº÷àñíî é ðàäèêàëüíî ñòàâèòè ïèòàííÿ ïðî íåîáõiäíiñòü õiðóðãi÷íîãî ëiêóâàííÿ ó ïëàíîâîìó ïîðÿäêó.
Ïîêàçàííÿ äî ïëàíîâèõ îïåðàöié:
1. Ïåðåáiã âèðàçêîâî¿ õâîðîáè äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè ç ÷àñòèìè ðåöèäèâàìè, ÿêi íå ïiääàþòüñÿ êîíñåðâàòèâíié òåðàïi¿ íà ñó÷àñíîìó ðiâíi.
2. Ïîâòîðíi âèðàçêîâi êðîâîòå÷i.
3. Ñòåíîç âèõiäíîãî âiääiëó øëóíêà.
4. Õðîíi÷íi ïåíåòðóþ÷i âèðàçêè ç âèðàæåíèì áîëüîâèì ñèíäðîìîì.
5. Ïiäîçðà íà ìàëiãíiçàöiþ âèðàçêè.
Ìåòîäè õiðóðãi÷íîãî ëiêóâàííÿ.
Ó õâîðèõ iç âèðàçêîâîþ õâîðîáîþ äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè ðîçðiçíÿþòü òðè âèäè îïåðàòèâíèõ âòðó÷àíü:
1. Îðãàíîçáåðiãàþ÷i îïåðàöi¿;
2. Îðãàíîùàäíi îïåðàöi¿;
3. Ðåçåêöiéíi ìåòîäè.
Iç íèõ ïîòðiáíî âiääàâàòè ïåðåâàãó îðãàíîçáåðiãàþ÷èì îïåðàöiÿì iç âàãîòîìiºþ, âèðiçàííÿì âèðàçêè é äðåíóþ÷èì âòðó÷àííÿì.
Âèäè âàãîòîìi¿: ñòîâáóðîâà (ÑòÂ) (ðèñ. 3.2.7
Ðèñ. 3.2.7. Ñòîâáóðîâà âàãîòîìiÿ: 1) ñòðàâîõiä; 2) ïåðåðiçàíèé ïåðåäíié áëóêàþ÷èé íåðâ; 3) çàäíié áëóêàþ÷èé íåðâ.
Ðèñ. 3.2.8. Ñåëåêòèâíà âàãîòîìiÿ: 1) ñõåìàòè÷íå çîáðàæåííÿ; 2) ïåðåðiçàííÿ øëóíêîâèõ ãiëîê âàãóñà é íåðâà Ëàòàðæå; 3) ïåðèòîíiçàöiÿ ìàëî¿ êðèâèíè øëóíêà.
Ðèñ. 3.2.9. Ñåëåêòèâíà ïðîêñèìàëüíà âàãîòîìiÿ: 1) ïåðåäíié áëóêàþ÷èé íåðâ; 2) “ãóñÿ÷à ëàïêà” íåðâà Ëàòàðæå.
Ðèñ. 3.2.10. Ïiëîðîïëàñòèêà çà Ãåéíåêå-Ìèêóëè÷åì: 1) ïiëîðîäóîäåíîòîìiÿ; 2) çàøèâàííÿ ðîçðiçó â ïîïåðå÷íîìó íàïðÿìêó, ïåðøèé ðÿä øâiâ; 3) çàâåðøåíèé âèãëÿä, äðóãèé ðÿä ñåðî-ñåðîçíèõ øâiâ.
Ðèñ. 3.2.11. Ïiëîðîïëàñòèêà çà Ôiííåºì:
1) ïåðøèé ðÿä ñåðî-ñåðîçíèõ øâiâ ìiæ ïiëîðè÷íèì âiääiëîì øëóíêà é äâàíàäöÿòèïàëîþ êèøêîþ; 2) ïiëîðîäóîäåíîòîìiÿ; 3) äðóãèé ðÿä øâiâ íà çàäíþ ãóáó àíàñòîìîçó; 4) ïåðøèé ðÿä øâiâ íà ïåðåäíþ ãóáó àíàñòîìîçó; 5) çàâåðøåíèé âèãëÿä îïåðàöi¿.
Ðèñ. 3.2.12. Ãàñòðîäóîäåíîàíàñòîìîç çà Æàáóëå: 1) ãàñòðîòîìiÿ i äóîäåíîòîìiÿ; 2) ôîðìóâàííÿ çàäíüî¿ ãóáè àíàñòîìîçó; 3) ôîðìóâàííÿ ïåðåäíüî¿ ãóáè àíàñòîìîçó.
1
Ðèñ. 3.2.13. Âèðiçàííÿ âèðàçêè çà ìåòîäîì Äæàäà: 1) âèðiçàííÿ âèðàçêè; 2) ïiëîðîïëàñòèêà. Äî äðåíóþ÷èõ
Íåîáõiäíî çàçíà÷èòè, ùî “÷èñòà içîëüîâàíà” ÑÏÂ, âèêîíàíà ç ïðèâîäó âèðàçêè äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè, äîñèòü ÷àñòî (â 15-20% âèïàäêiâ) ïðèçâîäèòü äî ðåöèäèâiâ. Ó çâ’ÿçêó ç öèì, îñòàííiì ÷àñîì òàêà îïåðàöiÿ, ÿê ñàìîñòiéíå âòðó÷àííÿ, çàñòîñîâóºòüñÿ çðiäêà. Çíà÷íî ìåíøå ÷èñëî ðåöèäèâiâ (8-10%) ñïîñòåðiãàºòüñÿ ïiñëÿ ÑÏ ó êîìáiíàöiÿõ iç äðåíóþ÷èìè âòðó÷àííÿìè. Îñîáëèâî íåáåçïå÷íèìè ïîòðiáíî ââàæàòè ðåöèäèâè âèðàçîê, ðîçìiùåíèõ íèçüêî â ïðîåêöi¿ âåëèêîãî äóîäåíàëüíîãî ñîñêà, ïiñëÿ ãàñòðîäóîäåíîñòîìi¿ çà ìåòîäîì Æàáóëå. Öå, äî ðå÷i, é îáìåæóº çàñòîñóâàííÿ òàêî¿ îïåðàöi¿. tt
Íàéìåíøå ÷èñëî ðåöèäèâiâ âèðàçêîâî¿ õâîðîáè ñïîñòåðiãàþòü ïiñëÿ îðãàíîçáåðiãàþ÷èõ îïåðàöié, ùî ïîºäíóþòü ÑÏ i âèäàëåííÿ âèðàçêè.
Ïðè ðîçìiùåííi âèðàçêè íà ïåðåäíié ïîâåðõíi öèáóëèíè äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè âèðiçàííÿ ¿¿ íå ñêëàäຠòðóäíîùiâ i ìîæå áóòè ïðîâåäåíå çà âiäîìèì ìåòîäîì Äæàäà (ðèñ. 3.2.13) ç ïîäàëüøîþ ïiëîðîïëàñòèêîþ òèïó Ãåéíåêå-Ìiêóëi÷à tt
Ó õâîðèõ iç äåêîìïåíñîâàíèì ñòåíîçîì òà âèðàæåíîþ äèëÿòàöiºþ é àòîíiºþ øëóíêà ïîòðiáíî çàñòîñîâóâàòè êëàñè÷íó ðåçåêöiþ øëóíêà çàëåæíî âiä äàìïiíã-ñõèëüíîñòi çà Áiëüðîò-I àáî Áiëüðîò-II.
Âèáið æå íà êîðèñòü ñóáòîòàëüíî¿ ðåçåêöi¿ øëóíêà òðåáà ðîáèòè ïðè ïiäîçði íà ìàëiãíiçàöiþ àáî æ ïðè ãiñòîëîãi÷íî ïiäòâåðäæåíié ìàëiãíiçàöi¿ âèðàçêè, ïðîòå â äâàíàäöÿòèïàëié êèøöi öåé ïðîöåñ òðàïëÿºòüñÿ äóæå ðiäêî.
Âèðàçêîâèé ñòåíîç – öå óñêëàäíåííÿ âèðàçêîâî¿ õâîðîáè øëóíêà àáî äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè, ÿêå ïðîÿâëÿºòüñÿ ñèìïòîìîêîìïëåêñîì, îñíîâíîþ ñêëàäîâîþ ÿêîãî º ¿õ ñòåíîçóâàííÿ.
Åòiîëîãiÿ i ïàòîãåíåç
Ñòåíîçè âèõiäíîãî âiääiëó øëóíêà é äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè âèðàçêîâîãî ïîõîäæåííÿ âèíèêàþòü ÿê íàñëiäîê ðóáöþâàííÿ òà çàãàëüíèõ ìîðôîëîãi÷íèõ çìií íàâêîëî âèðàçêè. Ó ðåçóëüòàòi öüîãî íàñòàþòü çâóæåííÿ, ðèãiäíiñòü òà ïîðóøåííÿ ñêîîðäèíîâàíî¿ ñêîðîòëèâî¿ äiÿëüíîñòi âîðîòàðÿ, ùî ñòâîðþº ïåðåøêîäó ðiâíîìiðíîìó ïåðåìiùåííþ âìiñòó øëóíêà â äâàíàäöÿòèïàëó êèøêó.
Ïàòîìîðôîëîãiÿ
Òàêà ïàòîëîãiÿ â ñòàäi¿ êîìïåíñàöi¿ ïðèçâîäèòü äî ãiïåðòðîôi¿ ñòiíêè øëóíêà. Ïiëîðè÷íå êiëüöå äîñÿãຠâ äiàìåòði 0,5-0,7 ñì. Ñëèçîâà îáîëîíêà ïiëîðè÷íîãî âiääiëó øëóíêà ïîòîâùåíà, ç ãðóáèìè ñêëàäêàìè. Ì’ÿçîâi âîëîêíà ãiïåðòðîôîâàíi é óùiëüíåíi. Ãiñòîëîãi÷íî ñïîñòåðiãàþòü ãiïåðïëàçiþ ïiëîðè÷íèõ çàëîç.
Ïðè äåêîìïåíñàöi¿ ì’ÿçîâèé øàð øëóíêà âèùå ïåðåïîíè ñòຠòîíøèì, òîíóñ éîãî çíèæóºòüñÿ, à ïiëîðè÷íå êiëüöå çâóæóºòüñÿ äî êiëüêîõ ìiëiìåòðiâ. Ìiêðîñêîïi÷íî íàÿâíà àòðîôiÿ ñëèçîâî¿ îáîëîíêè é ì’ÿçîâèõ âîëîêîí, ñóäèíè ñêëåðîçîâàíi, çáiëüøåíà ¿õ çâèâèñòiñòü. Øëóíîê íàáèðຠôîðìè ðîçòÿãíóòîãî ìiøêà, ÿêèé îïóñêàºòüñÿ äî ðiâíÿ ìàëîãî òàçà.Êëàñèôiêàöiÿ (çà Î.Î.Øàëiìîâèì òà Â.Ô.Ñàºíêîì, 1987)
Ðîçðiçíÿþòü òðè êëiíi÷íèõ ñòàäi¿ ñòåíîçó:
I – êîìïåíñîâàíó;
II – ñóáêîìïåíñîâàíó;
III – äåêîìïåíñîâàíó.
Ìîðôîëîãi÷íi çìiíè ó âèõiäíîìó âiääiëi øëóíêà òà äâàíàäöÿòèïàëié êèøöi âiäîáðàæຠêëàñèôiêàöiÿ, çàïðîïîíîâàíà Ì.I.Êóçiíèì (1985). Íà ïiäñòàâi êëiíi÷íîãî, ðåíòãåíîëîãi÷íîãî, åíäîñêîïi÷íîãî, åëåêòðîãàñòðîãðàôi÷íîãî òà iíòðàîïåðàöiéíîãî ìåòîäiâ îáñòåæåííÿ âèäiëÿþòü òðè ñòàäi¿ ñòåíîçó:
I – çàïàëüíó;
II – ðóáöåâî-âèðàçêîâó;
III – ðóáöåâó.
Âiäïîâiäíî äî ëîêàëiçàöi¿, Â.Ô.Ñàºíêî i ñïiâàâò. (1988) âèäiëÿþòü òðè òèïè ñòåíîçiâ:
I – ñòåíîç âîðîòàðÿ;
II – ñòåíîç öèáóëèíè äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè;
III – çàöèáóëèííèé äóîäåíàëüíèé ñòåíîç.
Ïåðøi äâà òèïè ñòåíîçiâ âíàñëiäîê ïîðóøåííÿ ôóíêöiîíóâàííÿ âòÿãíóòîãî â ïàòîëîãi÷íèé ïðîöåñ âîðîòàðÿ ïîäiáíi ÿê çà ôóíêöiîíàëüíèìè, òàê i çà îðãàíi÷íèìè çìiíàìè. ¯õ îá’ºäíóþòü îäíiºþ íàçâîþ – ïiëîðîäóîäåíàëüíi àáî âèñîêi äóîäåíàëüíi ñòåíîçè. Äðóãà ãðóïà – çàöèáóëèííi äóîäåíàëüíi ñòåíîçè. Îñîáëèâiñòü ¿õ ó òîìó, ùî âîðîòàð ó ðóáöåâî-âèðàçêîâîìó ïðîöåñi ó÷àñòi íå áåðå i ôóíêöiÿ éîãî íå ïîðóøåíà.Ñèìïòîìàòèêà i êëiíi÷íèé ïåðåáiã ‹
Ïåðøi îçíàêè ñòåíîçó ìîæíà âèÿâèòè âæå ÷åðåç âiñiì-äåñÿòü ðîêiâ âiä ïî÷àòêó çàõâîðþâàííÿ âèðàçêîâîþ õâîðîáîþ. Öå, â îñíîâíîìó, çâóæåííÿ, ðèãiäíiñòü òà ïîðóøåííÿ ñêîðîòëèâî¿ äiÿëüíîñòi âîðîòàðÿ, ÿêi ñòâîðþþòü ïåðåïîíó äëÿ ïåðåõîäó âìiñòó øëóíêà â äâàíàäöÿòèïàëó êèøêó.
Ó ñòàäi¿ êîìïåíñîâàíîãî ñòåíîçó ðîçâèâàºòüñÿ ãiïåðòðîôiÿ ñòiíêè øëóíêà é ïiäâèùóºòüñÿ òîíóñ ì’ÿçîâî¿ îáîëîíêè. Âíàñëiäîê öüîãî øëóíêîâèé âìiñò, õî÷ i ñïîâiëüíåíî, àëå ïðîäèòü ÷åðåç çâóæåíó äiëÿíêó âèõîäó ç øëóíêà. Ó öié ñòàäi¿ õâîði, çàçâè÷àé, ñêàðæàòüñÿ íà âiä÷óòòÿ ïîâíîòè â åïiãàñòðàëüíié äiëÿíöi ïiñëÿ ïðèéìàííÿ ¿æi, ïåðiîäè÷íå áëþâàííÿ êèñëèì øëóíêîâèì âìiñòîì. Íàòùå çà äîïîìîãîþ çîíäà ç øëóíêà âèäàëÿþòü äî 200-300 ìë øëóíêîâîãî âìiñòó.
Ó ñòàäi¿ ñóáêîìïåíñàöi¿ ì’ÿçîâèé øàð øëóíêà ñòຠòîíøèì. Òîíóñ éîãî çíèæóºòüñÿ, ïåðèñòàëüòèêà ïîñëàáëþºòüñÿ i âií íàáóâຠâèãëÿäó ðîçòÿãíóòîãî ìiøêà. Åâàêóàòîðíi ðîçëàäè ïðè öüîìó ïîñèëþþòüñÿ. Ó çàñòiéíîìó øëóíêîâîìó âìiñòi ðîçâèâàþòüñÿ áðîäiííÿ òà ãíèòòÿ. Íà öié ñòàäi¿ ðîçâèòêó çàõâîðþâàííÿ õâîði, çàçâè÷àé, ñêàðæàòüñÿ íà ïîñòiéíå âiä÷óòòÿ òÿæêîñòi â åïiãàñòði¿ òà çðèãóâàííÿ ç íåïðèºìèì “ãíèëèì” çàïàõîì ñiðêîâîäíþ.
Áëþâîòà ñòຠñèñòåìàòè÷íîþ (êiëüêà ðàçiâ íà äåíü). Ïðè öüîìó âèäàëÿºòüñÿ äî ïiâëiòðà é áiëüøå øëóíêîâîãî âìiñòó. Íàòùå ç øëóíêà àñïiðóþòü ùå ñòiëüêè æ éîãî âìiñòó ç âêëþ÷åííÿìè ñïîæèòî¿ íàïåðåäîäíi ¿æi, ùî ãíèëüíî çàáðîäèëà.
Ïðè ïåðåõîäi ó ñòàäiþ äåêîìïåíñàöi¿ âêàçàíi âèùå ÿâèùà øâèäêî ïðîãðåñóþòü. Ïîðÿä iç òèì, âèíèêàþòü òÿæêi ïîðóøåííÿ çàãàëüíîãî ñòàíó õâîðîãî, çíà÷íà âòðàòà âàãè (äî 30-40%), ðiçêî âèðàæåíå çíåâîäíåííÿ îðãàíiçìó, ãiïîïðîòå¿íåìiÿ, ãiïîêàëiºìiÿ, àçîòåìiÿ òà àëêàëîç. Ó âèïàäêàõ òðèâàëîãî çàäàâíåíîãî çàõâîðþâàííÿ, âíàñëiäîê ïðîãðåñóâàííÿ ïîðóøåíü ìåòàáîëiçìó, ìîæå âèíèêíóòè ñóäîìíèé ñèíäðîì (øëóíêîâà òåòàíiÿ). Áëþâîòà â öié ñòàäi¿ íå çàâæäè ìîæå ââàæàòèñü õàðàêòåðíîþ îçíàêîþ, àäæå õâîði ÷àñòî âiäìîâëÿþòüñÿ ïðèéìàòè ¿æó, à øëóíîê íàáóâຠçíà÷íèõ ðîçìiðiâ, ïåðåðîçòÿãóºòüñÿ, ïîðóøóºòüñÿ éîãî òîíóñ òà íàñòຠàòðîôiÿ ñòiíêè. Ó òàêèõ õâîðèõ â åïiãàñòðàëüíié äiëÿíöi ìîæíà âèçíà÷èòè êîíòóðè ðîçòÿãíóòîãî, ç ïîâiëüíîþ ïåðèñòàëüòèêîþ, øëóíêà. Íà âiääàëi âèñëóõîâóþòü ïëåñêiò. Çà äîïîìîãîþ çîíäà iç øëóíêà âèäàëÿþòü äî ïiâòîðà-äâîõ ëiòðiâ õàð÷îâèõ ìàñ iç ãíèëüíèì çàïàõîì. Ïðè çíà÷íèõ ïîðóøåííÿõ åëåêòðîëiòíîãî îáìiíó ìîæå âèíèêàòè ãàñòðàëüíà òåòàíiÿ.
Äiàãíîç âñòàíîâëþþòü íà îñíîâi õàðàêòåðíîãî ñèìïòîìîêîìïëåêñó, ðåçóëüòàòiâ çîíäóâàííÿ øëóíêà, ðåíòãåíîñêîïi¿, ïðè ÿêié êîíòðàñòóâàííÿì áàðiºì âèÿâëÿþòü ñòåíîç âèõiäíîãî âiääiëó øëóíêà ÷è äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè, âèçíà÷àþòü éîãî ïîõîäæåííÿ é îöiíþþòü ñòóïiíü.
Ðåíòãåíîëîãi÷íî â ñòàäi¿ êîìïåíñàöi¿ øëóíîê íîðìàëüíèõ ðîçìiðiâ, éîãî ïåðèñòàëüòèêà ãëèáîêà, ïîñèëåíà, åâàêóàöiÿ âìiñòó ïðîäîâæóºòüñÿ íå áiëüøå 6 ãîäèí. Ó ñòàäi¿ ñóáêîìïåíñàöi¿ øëóíîê çáiëüøåíèé, ïåðèñòàëüòèêà ïîñëàáëåíà, åâàêóàöiÿ çàòðèìóºòüñÿ äî 24 ãîäèí. Ïðè äåêîìïåíñàöi¿ øëóíîê çíà÷íî ðîçøèðåíèé ó âèãëÿäi ìiøêà, äåôîðìîâàíèé, ðiçêî âèðàæåíà ãiïîòîíiÿ, ìîæóòü ìàòè ìiñöå õâèëi àíòèïåðèñòàëüòèêè, êîíòðàñò çàòðèìóºòüñÿ áiëüøå 24-48 ãîäèí. Çíà÷íî ïîëåãøóº äiàãíîñòèêó ìåòîä ïîäâiéíîãî êîíòðàñòóâàííÿ çà äîïîìîãîþ áàðiþ òà ïîâiòðÿ.
Âèçíà÷åííÿ ìîòîðíî¿ àêòèâíîñòi øëóíêà ìຠíå òiëüêè äiàãíîñòè÷íå, àëå é ïðîãíîñòè÷íå çíà÷åííÿ äëÿ âèáîðó ìåòîäó îïåðàöi¿.
Ó ñòàäi¿ êîìïåíñàöi¿ ìîòîðèêà øëóíêà çáåðåæåíà, ÷àñòî íàâiòü ïîñèëåíà. Iç çáiëüøåííÿì ñòóïåíÿ ñòåíîçó ïîðóøåííÿ ìîòîðèêè ïîãëèáëþºòüñÿ â ñòîðîíó ïðèãíi÷åííÿ, àæ äî ãàñòðîïëåãi¿.
Ó áiîõiìi÷íîìó àíàëiçi êðîâi âiäçíà÷àþòü çíèæåííÿ âìiñòó áiëêà äî 54-48 ã/ë; êàëiþ – äî 2,9-2,5 ììîëü/ë; õëîðèäiâ – äî 85-87 ììîëü/ë. Çìiíè òàêèõ ïîêàçíèêiâ áóâàþòü íàéáiëüø âèðàæåíèìè ó õâîðèõ iç ãàñòðîãåííîþ òåòàíiºþ.
Âèâ÷åííÿ ñåêðåòîðíî¿ ôóíêöi¿ øëóíêà äî ïåâíî¿ ìiðè äîçâîëÿº âèçíà÷èòè ñòóïiíü êîìïåíñàöi¿ ñòåíîçó òà ñëóæèòü ôàêòîðîì ïðè âèáîði àäåêâàòíîãî ìåòîäó îïåðàöi¿.
Ôiáðîãàñòðîñêîïiÿ ç áiîïñiºþ º äîñòàòíüî iíôîðìàòèâíèì ìåòîäîì äîñëiäæåííÿ òàêèõ õâîðèõ. Çà éîãî äîïîìîãîþ ìîæíà âñòàíîâèòè ïðè÷èíó òà ñòóïiíü ñòåíîçó, à òàêîæ ñòàí ñëèçîâî¿ îáîëîíêè øëóíêà. tÄiàãíîñòè÷íà ïðîãðàìà t
t1. Ñêàðãè õâîðîãî é àíàìíåç çàõâîðþâàííÿ. t
2. Ôiçèêàëüíi äàíi.
3. Çîíäóâàííÿ øëóíêà òà äîñëiäæåííÿ øëóíêîâîãî âìiñòó. t
4. Ôiáðîãàñòðîäóîäåíîñêîïiÿ, áiîïñiÿ. t
5. Âíóòðiøíüîøëóíêîâà ðÍ-ìåòðiÿ. t
6. Âèâ÷åííÿ ìîòîðíî¿ ôóíêöi¿ øëóíêà. t
7. Ðåíòãåíîëîãi÷íå äîñëiäæåííÿ øëóíêà òà äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè (ñòðóêòóðíi îñîáëèâîñòi, ïàñàæ
8. Ñîíîãðàôiÿ. tt Äèôåðåíöiàëüíà äiàãíîñòèêà
Ñòåíîçóâàííÿ âèõiäíîãî âiääiëó øëóíêà é äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè âèðàçêîâîãî ïîõîäæåííÿ ïîòðiáíî äèôåðåíöiþâàòè ç ôóíêöiîíàëüíèìè ãàñòðîñòàçàìè i çâóæåííÿìè ïóõëèííîãî òà õiìi÷íîãî ãåíåçó.
Ôóíêöiîíàëüíèé ãàñòðîñòàç ÷àñòiøå çóñòði÷àºòüñÿ â æiíîê-àñòåíiêiâ. Îñíîâíå, ùî âiäðiçíÿº éîãî âiä iíøî¿ çà ñóòòþ, àëå ïî-äiáíî¿ çà ôîðìîþ, ïàòîëîãi¿, º âiäñóòíiñòü áóäü-ÿêèõ îðãàíi÷íèõ çìií ó äiëÿíöi ïiëîðè÷íîãî âiääiëó øëóíêà ÷è â äâàíàäöÿòèïàëié êèøöi, ùî ìîæóòü áóòè âèÿâëåíi ïiä ÷àñ ôiáðîãàñòðîñêîïi¿.
Äèôåðåíöiàëüíà äiàãíîñòèêà ñòåíîçiâ ïóõëèííîãî ãåíåçó, ÿê ïðàâèëî, òàêîæ îñîáëèâèõ òðóäíîùiâ íå âèêëèêàº. Äiàãíîç îñòàòî÷íî ïiäòâåðäæóºòüñÿ ãiñòîëîãi÷íèìè äîñëiäæåííÿìè áiîïñiéíîãî ìàòåðiàëó, âçÿòîãî ïiä ÷àñ åíäîñêîïi¿.
Ïiñëÿîïiêîâi ñòåíîçè ïiëîðîàíòðàëüíî¿ çîíè øëóíêà çóñò-ði÷àþòüñÿ, çà äàíèìè ñòàòèñòèêè, áiëüøå íiæ ó 25% âèïàäêiâ õâîðèõ ç îïiêîì ñòðàâîõîäó.  àíàìíåçi â êîæíîãî ç òàêèõ õâîðèõ ìຠìiñöå ïîìèëêîâî àáî æ íàâìèñíå âèïèòà êèñëîòà, ëóã ÷è iíøà õiìi÷íà ðå÷îâèíà. Äåÿêi äiàãíîñòè÷íi òðóäíîùi ìîæóòü âèíèêàòè ïðè içîëüîâàíèõ ïiñëÿîïiêîâèõ ñòåíîçàõ ïiëîðè÷íîãî âiääiëó øëóíêà. Ïðîòå óâàæíî çiáðàíèé àíàìíåç i ôàõîâî ïðîâåäåíå åíäîñêî-ïi÷íå äîñëiäæåííÿ äຠìîæëèâiñòü âñòàíîâèòè ïðàâèëüíèé äiàãíîç.Òàêòèêà i âèáið ìåòîäó ëiêóâàííÿ
Ëiêóâàííÿ âèðàçêîâîãî ñòåíîçó ïiëîðîàíòðàëüíîãî âiääiëó øëóíêà òà äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè ïîâèííî áóòè âèêëþ÷íî îïåðàòèâíèì. Ìåòîä òà éîãî îá’ºì çàëåæàòü âiä áàãàòüîõ ôàêòîðiâ: ñòóïåíÿ ñòåíîçó, äàíèõ ñåêðåòîðíî¿ i ìîòîðíî¿ ôóíêöié øëóíêà, âiêó õâîðîãî, íàÿâíîñòi õàðàêòåðó ñóïðîâiäíèõ çàõâîðþâàíü òîùî. Ó êîìïåíñîâàíié òà ñóáêîìïåíñîâàíié ñòàäiÿõ ñòåíîçó i ïðè ùå äîñòàòíüî çáåðåæåíèõ ôóíêöiÿõ øëóíêà ìîæíà äîïóñòèòè ïðîâåäåííÿ îðãàíîçáåðiãàþ÷èõ îïåðàöié (âàãîòîìiÿ ç äðåíóþ÷èìè øëóíîê îïåðàöiÿìè, åêîíîìíà ðåçåêöiÿ øëóíêà). Ïðè çðîñòàííi ÿâèù ñòåíîçó òà ïîðóøåííi îñíîâíèõ ôóíêöié øëóíêà îá’ºì îïåðàöi¿ ïîâèíåí áóòè çáiëüøåíèì àæ äî âèêîíàííÿ òèïîâî¿ ðåçåêöi¿ çà äðóãèì ñïîñîáîì Áiëüðîòà
 îñëàáëåíèõ õâîðèõ òà îñiá ïîõèëîãî é ñòàðå÷îãî âiêó ç òÿæêîþ ñóïðîâiäíîþ ïàòîëîãiºþ äîöiëüíî âèêîíàòè ìiíiìàëüíå îïåðàòèâíå âòðó÷àííÿ – íàêëàäàííÿ ãàñòðîåíòåðîàíàñòîìîçó.
Ïåðåäîïåðàöiéíà ïiäãîòîâêà ïîâèííà áóòè ñòðîãî iíäèâiäóàëüíîþ.
Ó õâîðèõ iç íåçíà÷íèìè ïîðóøåííÿìè ìîòîðíî-åâàêóàòîðíî¿ ôóíêöi¿ øëóíêà (ñòàäiÿ êîìïåíñàöi¿, ñóáêîìïåíñàöi¿) òà iç çáåðåæåííÿì íà îïòèìàëüíîìó ðiâíi ïîêàçíèêiâ ìåòàáîëiçìó ïåðåäîïåðàöiéíó ïiäãîòîâêó äîöiëüíî ðîçóìíî ñêîðîòèòè â îá’ºìi é ÷àñi, âêëþ÷àþ÷è â íå¿ çâè÷àéíi çàãàëüíîïðèéíÿòi çàõîäè. Òàêèõ õâîðèõ, çàçâè÷àé, îïåðóþòü íà 3-4 äåíü. Ðàçîì iç òèì, ïiäãîòîâêà ïåðåä îïåðàöiºþ â ïàöiºíòiâ iç äåêîìïåíñîâàíèì ïiëîðîñòåíîçîì ïîâèííà áóòè ãðóíòîâíîþ, íàïðàâëåíîþ i íàöiëåíîþ íà óñóíåííÿ òà êîðåêöiþ ïîðóøåíü îáìiíó ðiçíîãî õàðàêòåðó, ãiäðîiîííèõ íàñàìïåðåä. Ç îãëÿäó íà öå, â íå¿ ïîòðiáíî âêëþ÷àòè ïåðåëèâàííÿ äî 2,5-3 ë íà äîáó ðiäèíè ðiçíîãî õàðàêòåðó ç âìiñòîì iîíiâ Ê+, Na+, Ñà++, àìiíîêèñëîò i ãëþêîçîâàíèõ ðîç÷èíiâ. Iç ìåòîþ ïiäâèùåííÿ îíêîòè÷íîãî òèñêó ïåðåëèâàþòü ñóõó ïëàçìó, àëüáóìií òîùî. Äâi÷i íà äîáó ïðîâîäÿòü äåêîìïðåñiþ òà ïðîìèâàííÿ øëóíêà é ïàðàëåëüíî ç öèì – àêòèâíó ïðîòèâèðàçêîâó òåðàïiþ. Åôåêòèâíà ïåðåäîïåðàöiéíà ïiäãîòîâêà öiº¿ ãðóïè õâîðèõ âèìàãຠ5-7 äiá, iíîäi é áiëüøå.
3.2.4. Ïðîðèâíi (ïåðôîðàòèâíi) ãàñòðîäóîäåíàëüíi âèðàçêè
Òèïîâèé ïðîðèâ (ïåðôîðàöiÿ) âèðàçêè øëóíêà ÷è äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè – öå ïîñèëåííÿ íåêðîáiîòè÷íîãî ïðîöåñó â äiëÿíöi âèðàçêîâîãî êðàòåðà ç ïîäàëüøèì ïîðóøåííÿì öiëiñíîñòi ñòiíêè, ùî âåäå äî ïîñòiéíîãî âèòiêàííÿ ãàñòðîäóîäåíàëüíîãî âìiñòó é ïîâiòðÿ ó âiëüíó ÷åðåâíó ïîðîæíèíó.
Åòiîëîãiÿ i ïàòîãåíåç
Ó 50,7% âèïàäêiâ ïåðôîðóþòü âèðàçêè äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè, â 42,8% – âèðàçêè ïiëîðè÷íîãî âiääiëó øëóíêà, â 4,8% – âèðàçêè ìàëî¿ êðèâèíè òiëà øëóíêà i â 0,7% – âèðàçêè êàðäi¿.
Âèðàçêè, ÿêi ëåæàòü íà ïåðåäíié ñòiíöi øëóíêà é äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè, ÷àñòiøå äàþòü ïåðôîðàöiþ iç çàãàëüíèì ïåðèòîíiòîì, òîäi ÿê âèðàçêè íà çàäíié ñòiíöi – ïåðôîðàöiþ ç àäãåçèâíèì çàïàëåííÿì.
Ïðè÷èíàìè ïåðôîðàöi¿ âèðàçîê ââàæàþòü: çàãîñòðåííÿ âèðàçêîâî¿ õâîðîáè, øêiäëèâi çâè÷êè, ñòðåñè, ïðîôåñiéíå, ôiçè÷íå íàâàíòàæåííÿ, îãðiõè â õàð÷óâàííi òà çëîâæèâàííÿ ñïèðòíèìè íàïîÿìè.Ïàòîìîðôîëîãiÿ
Ó ïàòîãåíåçi ãîñòðî¿ ïåðôîðàöi¿ âiäiãðàþòü ðîëü ïðîãðåñóþ÷i íåêðîáiîòè÷íi ïðîöåñè â äiëÿíöi âèðàçêîâîãî êðàòåðà ç àêòèâàöiºþ âiðóëåíòíî¿ iíôåêöi¿; ìiñöåâà ñóäèííî-ñòðîìàëüíà ðåàêöiÿ ãiïå-ðåðãi÷íîãî òèïó ç òðîìáîçîì âåí øëóíêà é äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè; ìiñöåâà ìàíiôåñòàöiÿ àâòîiìóííîãî êîíôëiêòó ç íàêîïè÷åííÿì êèñëèõ ìóêîïîëiñàõàðèäiâ ïî ïåðèôåði¿ âèðàçêè òà âèñîêèì êîåôiöiºíòîì ïëàçìàòèçàöi¿ ñëèçîâî¿ îáîëîíêè (Ê.I.Ìèøêií, À.À.Ôðàíêôóðò, 1971).
Êëàñèôiêàöiÿ (çà Â.Ñ. Ñàâºëüºâèì, 1986)
Ïðîðèâíi ãàñòðîäóîäåíàëüíi âèðàçêè ïîäiëÿþòü:
1. Çà åòiîëîãiºþ:
– âèðàçêîâi;
– íåâèðàçêîâi.
2. Çà ëîêàëiçàöiºþ:
– âèðàçêè øëóíêà (ìàëî¿ êðèâèíè, êàðäiàëüíi, àíòðàëüíi, ïðåïiëîðè÷íi, ïiëîðè÷íi), ïåðåäíüî¿ òà çàäíüî¿ ñòiíîê;
– âèðàçêè äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè (ïåðåäíüî¿ òà çàäíüî¿ ñòiíîê).
3. Çà ïåðåáiãîì:
– ïðîðèâè â ÷åðåâíó ïîðîæíèíó;
– ïðèêðèòi ïåðôîðàöi¿;
– àòèïîâi ïåðôîðàöi¿.Ñèìïòîìàòèêà i êëiíi÷íèé ïåðåáiã
Êëiíi÷íà êàðòèíà ïåðôîðàöi¿ äóæå õàðàêòåðíà i çàëåæèòü âiä ïîøèðåííÿ çàïàëüíîãî ïðîöåñó é iíôiêóâàííÿ ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè. Ó êëiíi÷íîìó ïåðåáiãó ïåðôîðàöi¿ ðîçðiçíÿþòü òàêi òðè ôàçè: øîê, “óÿâíå áëàãîïîëó÷÷ÿ” i ïåðèòîíiò (Ìîíäîð, 1939).
Äëÿ ôàçè øîêó (òðèâຠäî 6 ãîäèí) õàðàêòåðíèé äóæå ðiçêèé áiëü â åïiãàñòði¿ (Äüºëàôóà ïîðiâíþº éîãî ç áîëåì âiä óäàðó êèí-äæàëîì), ç iððàäiàöiºþ â ïðàâå ïëå÷å òà êëþ÷èöþ, îáëè÷÷ÿ áëiäå, ç âèðàçîì ñèëüíîãî ñòðàõó, ðèñè çàãîñòðþþòüñÿ (facies abdominalis), õîëîäíèé ïiò çðîøóº øêiðíi ïîêðèâè. Ïóëüñ ñïî÷àòêó ñïîâiëüíåíèé (vagus puls), ïiçíiøå ñòຠ÷àñòèì i ìåíøîãî íàïîâíåííÿ. Çðiäêà íàñòàþòü ðåôëåêòîðíå áëþâàííÿ é çàòðèìêà ãàçiâ. Àðòåðiàëüíèé òèñê ïîíèæåíèé. Ïðè îãëÿäi – æèâiò âòÿãíåíèé, íå áåðå ó÷àñòi â àêòi äèõàííÿ. Ïðè ïàëüïàöi¿ – “äîøêîïîäiáíèé æèâiò”, îñîáëèâî ó âåðõíüîìó âiääiëi, äå, çàçâè÷àé, ñïîñòåðiãàºòüñÿ íàéáiëüøà áîëþ÷iñòü. Ïîçèòèâíèé ñèìïòîì Ùîòêiíà-Áëþìáåðãà. Ïðè ïåðêóñi¿ – çíèêíåííÿ ïå÷iíêîâî¿ òóïîñòi (ñèìïòîì Ñïiæàðíîãî). Ïðè ðåêòàëüíîìó äîñëiäæåííi âiäçíà÷àºòüñÿ áîëþ÷iñòü ó äiëÿíöi ïðÿìîêèøêîâî-ìàòêîâîãî ÷è ïðÿìîêèøêîâî-ìiõóðîâîãî çàãëèáëåííÿ (ñèìïòîì Êóëåíêàìïôà).
Ôàçà øîêó çìiíþºòüñÿ ôàçîþ “óÿâíîãî áëàãîïîëó÷÷ÿ”, êîëè ðåôëåêòîðíi ÿâèùà çíèæóþòüñÿ: çàãàëüíèé ñòàí õâîðîãî ñó-á’ºêòèâíî ïîêðàùóºòüñÿ, ïóëüñ âèðiâíþºòüñÿ, àðòåðiàëüíèé òèñê ïiäâèùóºòüñÿ, áiëü ó æèâîòi ÷àñòêîâî çìåíøóºòüñÿ. Îäíàê íàïðóæåííÿ ì’ÿçiâ ïåðåäíüî¿ ÷åðåâíî¿ ñòiíêè óòðèìóºòüñÿ, ïîçèòèâíèé ñèìïòîì Ùîòêiíà-Áëþìáåðãà.
Ôàçà “óÿâíîãî áëàãîïîëó÷÷ÿ” ÷åðåç 6-12 ãîäèí iç ìîìåíòó ïåðôîðàöi¿ çìiíþºòüñÿ ôàçîþ ïåðèòîíiòó: ïóëüñ ÷àñòèé, æèâiò çäóâàºòüñÿ ÷åðåç çðîñòàþ÷èé ìåòåîðèçì, êèøêîâi øóìè íå ïðîñëóõîâóþòüñÿ, ó âiäëîãèõ ìiñöÿõ ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè ïðè ïåðêóñi¿ âiäçíà÷àºòüñÿ âåëèêà êiëüêiñòü âìiñòó, îáëè÷÷ÿ íàáóâຠõàðàêòåðíèõ ðèñ – facies Hippocratica – î÷i çàïàäàþòü, ãóáè ñèíiþòü, íiñ çàãîñòðþºòüñÿ, ÿçèê ñòຠñóõèì i îáêëàäåíèì, äèõàííÿ ïîâåðõíåâå é ÷àñòå, ïiäâèùóºòüñÿ òåìïåðàòóðà.Âàðiàíòè êëiíi÷íîãî ïåðåáiãó é óñêëàäíåííÿ
Ïðèêðèòà ïåðôîðàöiÿ (À.Ì.Øíiöëåð, 1912). Ïðè öié ðiçíîâèäíîñòi ïàòîëîãi¿ ïåðôîðàòèâíèé îòâið ÷åðåç äåÿêèé ÷àñ ïiñëÿ ïðîðèâó çàêðèâàºòüñÿ ôiáðèíîì, ñàëüíèêîì, äîëåþ ïå÷iíêè, iíîäi – øìàòêîì ¿æi. Ó çâ’ÿçêó ç öèì, ó ÷åðåâíó ïîðîæíèíó ïîòðàïëÿº íå çàâæäè îäíàêîâà, ïðîòå ïîðiâíÿíî íåâåëèêà, êiëüêiñòü øëóíêîâî-êèøêîâîãî âìiñòó é ïîâiòðÿ. Ç îãëÿäó íà öå, êëiíi÷íà êàðòèíà íå çàâæäè îäíàêîâà. Ïiñëÿ ïðèêðèòòÿ áiëü ó æèâîòi çìåíøóºòüñÿ, àëå ñòiéêî çáåðiãàºòüñÿ íàïðóæåííÿ ì’ÿçiâ ïåðåäíüî¿ ÷åðåâíî¿ ñòiíêè, îñîáëèâî âåðõíüîãî êâàäðàíòà æèâîòà. Ïðè ïåðêóñi¿ ïå÷iíêîâà òóïiñòü ñóìíiâíà. Ðåíòãåíîëîãi÷íî íå çàâæäè ìîæíà âiäçíà÷èòè ãàç ó ïðàâîìó ïiäðåáåð’¿ (ðèñ. 3.2.14).
Íàñëiäêè ïåðåáiãó ïðèêðèòî¿ ïåðôîðàöi¿: ìîæå íàñòàòè ïîâòîðíà ïåðôîðàöiÿ ç ðîçâèòêîì êëàñè÷íî¿ êëiíi÷íî¿ êàðòèíè ïðîðèâó; ïðè âiäìåæóâàííi ïðîöåñó âiä âiëüíî¿ ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè íà ãðóíòi iíôiêîâàíîãî âìiñòó ôîðìóºòüñÿ ïiääiàôðàãìàëüíèé ÷è ïiäïå÷iíêîâèé àáñöåñ; ïîâíå çàêðèòòÿ äåôåêòó íàâêîëèøíiìè òêàíèíàìè ç ïîñòóïîâèì âèçäîðîâëåííÿì õâîðîãî.
Àòèïîâà ïåðôîðàöiÿ – öå ïåðôîðàöiÿ, ïðè ÿêié øëóíêîâèé àáî êèøêîâèé âìiñò ïðîíèêຠíå â ÷åðåâíó ïîðîæíèíó, à â çàî÷åðåâèííèé ïðîñòið (âèðàçêè çàäíüî¿ ñòiíêè äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè), âåëèêèé ÷è ìàëèé ñàëüíèê (âèðàçêè ìàëî¿ êðèâèíè øëóíêà), ïå÷iíêîâî-äâàíàäöÿòèïàëó çâ’ÿçêó òîùî.
Ó òàêèõ õâîðèõ ïiä ÷àñ ïðîðèâó áiëü áóâຠíå ðiçêî âèðàæåíèì. Ïàëüïàòîðíî âèÿâëÿþòü íåçíà÷íó ðèãiäíiñòü ì’ÿçiâ ïåðåäíüî¿ ÷åðåâíî¿ ñòiíêè æèâîòà.  îêðåìèõ âèïàäêàõ, îñîáëèâî íà ïiçíiõ ñòàäiÿõ çàõâîðþâàííÿ, ìîæóòü âèíèêíóòè ïiäøêiðíà åìôiçåìà é êðåïiòàöiÿ. tÄiàãíîñòè÷íà ïðîãðàìà t
1. Àíàìíåç i ôiçèêàëüíi ìåòîäè îáñòåæåííÿ. t
2. Çàãàëüíèé àíàëiç êðîâi é ñå÷i, áiîõiìi÷íèé àíàëiç êðîâi, t
êîàãóëîãðàìà. t
3. Îãëÿäîâà ðåíòãåíîãðàôiÿ i ðåíòãåíîñêîïiÿ îðãàíiâ ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè íà íàÿâíiñòü âiëüíîãî ãàçó â ÷åðåâíié ïîðîæíèíi (ïíåâìîïåðèòîíåóì
4. Ïíåâìîãàñòðîãðàôiÿ, êîíòðàñòíà ïíåâìîãàñòðîãðàôiÿ. t
5. Ôiáðîãàñòðîäóîäåíîñêîïiÿ.
6. Ñîíîãðàôiÿ. t
7. Ëàïàðîöåíòåç iç äiàãíîñòè÷íîþ ïðîáîþ I.I.Íåéìàðêà (äî 2-3 ìë åêñóäàòó ç ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè äîäàþòü 4-5 êðàïåëü 10% ðîç÷èíó éîäó). ßêùî â åêñóäàòi ç’ÿâëÿþòüñÿ äîìiøêè øëóíêîâîãî âìiñòó, òîäi ïiä äiºþ éîäíî¿ íàñòîéêè øëóíêîâèé âìiñò íàáóâຠáðóäíî-ñèíüîãî êîëüîðó).
8. Ëàïàðîñêîïiÿ. tÐèñ. 3.2.14. Îãëÿäîâà ðåíòãåíîãðàìà îðãàíiâ ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè. Ïíåâìîïåðèòîíåóì. tÒàêòèêà i âèáið ìåòîäó ëiêóâàííÿ t
Äiàãíîñòîâàíà ïðîðèâíà âèðàçêà øëóíêà òà äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè º àáñîëþòíèì ïîêàçàííÿì äî íåâiäêëàäíî¿ îïåðàöi¿. Ïåðåäîïåðàöiéíà ïiäãîòîâêà ïîâèííà âêëþ÷àòè: â I ôàçi – ïðîòèøîêîâi çàñîáè; â II i III ôàçàõ – ðåàíiìàöiéíi çàñîáè, ââåäåííÿ àíòèáiîòèêiâ çà 2-3 ãîäèíè äî îïåðàöi¿, ëiêâiäàöiþ ãiïîâîëåìi¿ çà äîïîìîãîþ ñîëüîâèõ êðîâîçàìiííèêiâ (ôiçiîëîãi÷íèé ðîç÷èí õëîðèñòîãî íàòðiþ), ðîç÷èíè äåêñòðàíó (ïîëiãëþêií, ðåîïîëiãëþêií, ãåìîäåç). Êiëüêiñòü ðiäèíè, íåîáõiäíî¿ äëÿ êîðåêöi¿ ãiïîâîëåìi¿, âèðàõîâóþòü çà ãåìàòîêðèòîì i öåíòðàëüíèì âåíîçíèì òèñêîì. Óìîâíî ïðèéíÿâøè çà íîðìó ãåìàòîêðèòó 40%, íà êîæíi 5% âèùå íîðìè òðåáà ïåðåëèòè 1000,0 ìë ðiäèíè.
Êîíñåðâàòèâíå ëiêóâàííÿ (ìåòîä Òåéëîðà, 1946) ìîæå áóòè âèïðàâäàíèì ïðè êàòåãîðè÷íié âiäìîâi õâîðîãî âiä îïåðàöi¿ àáî ïðè âiäñóòíîñòi óìîâ äëÿ ¿¿ âèêîíàííÿ.
Âîíî ïîâèííî âêëþ÷àòè:
– ïîñòiéíó íàçîãàñòðàëüíó àñïiðàöiþ øëóíêîâîãî âìiñòó;
– ââåäåííÿ çàñîáiâ, ùî ãàëüìóþòü øëóíêîâó ñåêðåöiþ (àòðîïií, Í2-áëîêàòîðè òîùî);
– ââåäåííÿ àíòèáiîòèêiâ;
– êîðåêöiþ ìåòàáîëiçìó;
– ëàïàðîöåíòåçíå äðåíóâàííÿ òà çàêðèòèé ëàâàæ ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè.
Ó âèðiøåííi ïèòàííÿ ïðî âèáið ìåòîäó îïåðàòèâíîãî ëiêóâàííÿ ïðîðèâíèõ ãàñòðîäóîäåíàëüíèõ âèðàçîê âàæëèâå çíà÷åííÿ ìຠîöiíêà íàñòóïíèõ ÷èííèêiâ: ëîêàëiçàöiÿ âèðàçêè, êëiíiêî-ìîðôîëîãi÷íà õàðàêòåðèñòèêà âèðàçêè (ïåðôîðàöiÿ ãîñòðî¿ ÷è õðîíi÷íî¿ âèðàçêè), ïîºäíàíi ç ïåðôîðàöiºþ òàêi óñêëàäíåííÿ âèðàçêè, ÿê êðîâîòå÷à, ðóáöåâî-âèðàçêîâèé ñòåíîç, ïåíåòðàöiÿ, ñòóïiíü ðèçèêó îïåðàöi¿ é îñîáëèâîñòi êëiíi÷íî¿ ñèòóàöi¿.
Îïåðàòèâíi âòðó÷àííÿ ïðè ïðîðèâíié âèðàçöi ïîäiëÿþòüñÿ íà ïàëiàòèâíi é ðàäèêàëüíi.Ïàëiàòèâíi îïåðàöi¿
Äî ïàëiàòèâíèõ îïåðàòèâíèõ âòðó÷àíü âiäíîñÿòüñÿ: çàøèâàííÿ ïåðôîðàòèâíîãî îòâîðó âèðàçêè, òàìïîíàäà ïåðôîðàòèâíîãî îòâîðó ñàëüíèêîì íà íiæöi çà Â.À.Îïïåëü-Ï.Í.Ïîëiêàðïîâèì-Ì.À.Ïiäãîðáóíñüêèì (1896, 1927, 1948) (ðèñ. 3.2.15). Ïîêàçàííÿìè é óìîâàìè äëÿ ¿õ âèêîíàííÿ º:
– ïåðôîðàöiÿ ãîñòðî¿ áåçàíàìíåñòè÷íî¿ âèðàçêè äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè â þíàöüêîìó òà ìîëîäîìó âiöi;
– ïåðôîðàöiÿ ãîñòðî¿ âèðàçêè â II-III ôàçàõ ïåðåáiãó;
– ïåðôîðàöiÿ êàëüîçíî¿ âèðàçêè øëóíêà â II-III ôàçàõ ïåðåáiãó;
– âèðàæåíèé i âèñîêèé ñòóïåíi ðèçèêó îïåðàöi¿.Ðàäèêàëüíi îïåðàöi¿
Äî ðàäèêàëüíèõ îïåðàòèâíèõ âòðó÷àíü ïðè ïðîðèâíèõ âèðàçêàõ âiäíîñÿòüñÿ: ðåçåêöiÿ øëóíêàé âèðiçàííÿ ïåðôîðàòèâíîãî îòâîðó âèðàçêè â ïîºäíàííi ç ïiëîðîäóîäåíîïëàñòèêîþi ñòîâáóðîâîþ âàãîòîìiºþ (ÑòÂ), ñåëåêòèâíîþ âàãîòîìiºþ (ÑÂ)àáî ñåëåêòèâíîþ ïðîêñèìàëüíîþ âàãîòîìiºþ (ÑÏÂ).
Ïîêàçàííÿìè é óìîâàìè äëÿ âèêîíàííÿ ðåçåêöi¿ øëóíêà º:
– ïåðôîðàöiÿ êàëüîçíî¿ âèðàçêè øëóíêà â I ôàçi êëiíi÷íîãî ïåðåáiãó;
– ïîâòîðíà ïåðôîðàöiÿ âèðàçêè;
– ïåðôîðàöiÿ âèðàçêè â I ôàçi êëiíi÷íîãî ïåðåáiãó â ïîºäíàííi iç ñòåíîçóâàííÿì i êðîâîòå÷åþ âèðàçêè;
– ïåðôîðàöiÿ äóîäåíàëüíî¿ âèðàçêè â I ôàçi ïåðåáiãó â ïîºäíàííi ç âèðàçêîþ øëóíêà;
– íåâèðàæåíèé i ïîìiðíèé ñòóïiíü ðèçèêó îïåðàöi¿;
– äîñòàòíÿ êâàëiôiêàöiÿ õiðóðãà é ìàòåðàëüíî-òåõíi÷íå çàáåçïå÷åííÿ îïåðàöiéíî-àíåñòåçiîëîãi÷íî¿ áðèãàäè.
Ïîêàçàííÿìè é óìîâàìè äëÿ âèêîíàííÿ îïåðàöi¿ âèðiçàííÿ
– ïåðôîðàöiÿ âèðàçêè ïåðåäíüî¿ ñòiíêè äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè â I-II ôàçàõ ïåðåáiãó â ïîºäíàííi ç êðîâîòî÷èâîþ âèðàçêîþ çàäíüî¿ ñòiíêè;
– ïåðôîðàöiÿ äóîäåíàëüíî¿ âèðàçêè â I-II ôàçàõ ïåðåáiãó â ïîºäíàííi ç êîìïåíñîâàíèì ñòåíîçîì âèõiäíîãî âiääiëó øëóíêà;
– ïiäâèùåíà øëóíêîâà ñåêðåöiÿ;
– íåçíà÷íèé i ïîìiðíèé ñòóïiíü ðèçèêó îïåðàöi¿;
– äîñòàòíÿ êâàëiôiêàöiÿ i òåõíi÷íà ïiäãîòîâëåíiñòü õiðóðãà.
3.2.5. Êðîâîòî÷èâi ãàñòðîäóîäåíàëüíi âèðàçêè
Êðîâîòî÷èâi ãàñòðîäóîäåíàëüíi âèðàçêè – öå âèëèâ êðîâi â ïðîñâiò øëóíêîâî-êèøêîâîãî òðàêòó âíàñëiäîê ïîñèëåííÿ é ïîøèðåííÿ íåêðîáiîòè÷íîãî ïðîöåñó â äiëÿíöi âèðàçêóâàííÿ íà ñóäèíè ç ïîäàëüøèì ðîçïëàâëåííÿì ¿õ ñòiíîê.
Ðèñ. 3.2.15. Ïiäøèâàííÿ ñàëüíèêà íà íiæöi ç òàìïîíàäîþ ïåðôîðàòèâíîãî îòâîðó çà ìåòîäîì Îïïåëÿ-Ïîëiêàðïîâà-Ïiäãîðáóíñüêîãî.
Óñêëàäíåííÿ âèðàçêîâî¿ õâîðîáè øëóíêà ÷è äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè êðîâîòå÷åþ òðåáà ðîçãëÿäàòè ÿê êðèòè÷íó ñèòóàöiþ, ÿêà çàãðîæóº æèòòþ õâîðîãî òà ïîòðåáóº âiä õiðóðãà íåãàéíèõ i ðiøó÷èõ äié äëÿ óòî÷íåííÿ ïðè÷èí êðîâîòå÷i é âèáîðó òàêòèêè ëiêóâàííÿ. Íà äîëþ âèðàçêîâèõ êðîâîòå÷ ïðèïàäຠ60% ãîñòðèõ êðîâîòå÷ iç âåðõíiõ âiääiëiâ øëóíêîâî-êèøêîâîãî òðàêòó.Åòiîëîãiÿ i ïàòîãåíåç
Âèíèêíåííÿ øëóíêîâî-êèøêîâî¿ êðîâîòå÷i ó õâîðèõ iç âèðàçêîþ øëóíêà ÷è äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè ìàéæå çàâæäè ïîâ’ÿçàíå iç çàãîñòðåííÿì âèðàçêîâîãî ïðîöåñó. Ïðè÷èíîþ êðîâîòå÷i íàé÷àñòiøå áóâຠàðîçîâàíà ñóäèíà, ùî çíàõîäèòüñÿ íà äíi âèðàçêè. Âèðàæåíi çàïàëüíi é ñêëåðîòè÷íi ïðîöåñè íàâêîëî ïîøêîäæåíî¿ ñóäèíè óòðóäíþþòü ¿¿ ñêîðî÷åííÿ, ùî çìåíøóº øàíñè íà ñïîíòàííó çóïèíêó êðîâîòå÷i.
Âèðàçêè øëóíêà, ïîðiâíÿíî ç âèðàçêàìè äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè, êðîâëÿòü ÷àñòiøå. Êðîâîòå÷i ïðè øëóíêîâèõ âèðàçêàõ áóâàþòü áiëüø âèðàæåíèìè, ïðîôóçíèìè, ç òÿæêèì ïåðåáiãîì.
Ïðè âèðàçêîâié õâîðîái äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè êðîâîòå÷åþ ÷àñòiøå óñêëàäíþþòüñÿ âèðàçêè çàäíüî¿ ñòiíêè, ÿêi ïåíåòðóþòü ó ãîëîâêó ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè.
Ó ÷îëîâiêiâ âèðàçêè óñêëàäíþþòüñÿ êðîâîòå÷åþ âäâi÷i ÷àñòiøå, íiæ ó æiíîê. Âàðòî çàçíà÷èòè, ùî 80% õâîðèõ, ÿêi ïåðåíåñëè êðîâîòå÷ó ç âèðàçêè é ëiêóâàëèñÿ êîíñåðâàòèâíèìè çàñîáàìè, çíàõîäÿòüñÿ ïiä ïîñòiéíîþ çàãðîçîþ ðåöèäèâíî¿ êðîâîòå÷i.Ïàòîìîðôîëîãiÿ
Ïðîâiäíèìè ôàêòîðàìè ó âèíèêíåííi âèðàçêîâèõ êðîâîòå÷ º ïîñèëåííÿ íåêðîáiîòè÷íîãî ïðîöåñó â äiëÿíöi âèðàçêîâîãî êðàòåðà ç ïîøèðåííÿì éîãî íà ñóäèíó i ïîäàëüøèì ðîçïëàâëåííÿì ñóäèííî¿ ñòiíêè; àêòèâiçàöiÿ ôiáðèíîëiçó â òêàíèíàõ øëóíêà é äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè; iøåìiÿ òêàíèí ñòiíêè øëóíêà.
Êëàñèôiêàöiÿ
Êðîâîòî÷èâi ãàñòðîäóîäåíàëüíi âèðàçêè çà ñòóïåíåì òÿæêîñòi êðîâîâòðàòè (çà Î.Î.Øàëiìîâèì i Â.Ô.Ñàºíêî, 1987) ïîäiëÿþòüñÿ:
I ñòóïiíü – ëåãêèé – ñïîñòåðiãàþòü ïðè âòðàòi äî 20% îá’ºìó öèðêóëþþ÷î¿ êðîâi (ó õâîðîãî ç âàãîþ òiëà 70 êã öå ñêëàäຠäî 1000 ìë);
II ñòóïiíü – ñåðåäíüî¿ òÿæêîñòi – âòðàòà âiä 20 äî 30% îá’ºìó öèðêóëþþ÷î¿ êðîâi (1000-1500 ìë).
III ñòóïiíü – òÿæêèé – ñïîñòåðiãàºòüñÿ ïðè êðîâîâòðàòi áiëüøå 30% îá’ºìó öèðêóëþþ÷î¿ êðîâi (1500-2500 ìë).Ñèìïòîìàòèêà i êëiíi÷íèé ïåðåáiã
Ó õâîðèõ iç âèðàçêîâîþ õâîðîáîþ êðîâîòå÷à íàé÷àñòiøå âèíèêຠíåñïîäiâàíî, ïåðåâàæíî âíî÷i. Ïåðøèì ïðîÿâîì öüîãî ìîæå áóòè áëþâîòà êðîâ’þ, ÿêó ñïîñòåðiãàþòü, çäåáiëüøîãî, ïðè øëóíêîâié ëîêàëiçàöi¿ âèðàçîê. Áëþâîòíi ìàñè, ÿê ïðàâèëî, ìàþòü õàðàêòåð “êàâîâî¿ ãóùi”. Iíêîëè âîíè áóâàþòü ó âèãëÿäi ñâiæî¿ ÷åðâîíî¿ êðîâi àáî ¿¿ çãîðòêiâ.
Ïîñòiéíèì ñèìïòîìîì âèðàçêîâèõ êðîâîòå÷ º ÷îðíi âèïîðîæíåííÿ äüîãòåïîäiáíîãî õàðàêòåðó, ç íåïðèºìíèì çàïàõîì (“ìåëåíà”), ùî ìîæóòü ìàòè ìiñöå äî êiëüêîõ ðàçiâ íà äîáó.
Êðèâàâà áëþâîòà é âèïîðîæíåííÿ ó âèãëÿäi “ìåëåíè” ñóïðîâîäæóþòüñÿ ïîãiðøåííÿì çàãàëüíîãî ñòàíó õâîðîãî. Ïðè öüîìó ñïîñòåðiãàþòü ðiçêó ñëàáiñòü, çàïàìîðî÷åííÿ, øóì ó ãîëîâi òà ïî-òåìíiííÿ â î÷àõ, iíêîëè – âòðàòó ñâiäîìîñòi. Ìîæå òàêîæ ðîçâèíóòèñü êîëàïñ iç ïðîÿâàìè ãåìîðàãi÷íîãî øîêó. Ñàìå ç òàêîþ êëiíi÷íîþ êàðòèíîþ òàêi õâîði ïîòðàïëÿþòü ó ëiêóâàëüíèé çàêëàä. Ïîòðiáíî ïàì’ÿòàòè, ùî äëÿ äiàãíîñòèêè âàæëèâå çíà÷åííÿ ìຠçiáðàíèé àíàìíåç. ×àñòî ç’ÿñîâóºòü, ùî ó õâîðîãî êîëèñü óæå áóëà äiàãíîñòîâàíà âèðàçêîâà õâîðîáà. Iíêîëè âèÿâëÿºòüñÿ, ùî êðîâîòå÷à º ïîâòîðíîþ àáî â ìèíóëîìó ìàëî ìiñöå îïåðàòèâíå âòðó÷àííÿ ç ïðèâîäó ïðîðèâíî¿ âèðàçêè. Ó äåÿêèõ õâîðèõ âèðàçêà øëóíêà ÷è äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè ðàíiøå äiàãíîñòîâàíà íå áóëà, ïðîòå óâàæíî çiáðàíèé àíàìíåç âèÿâëÿº, ùî â ïàöiºíòà ìàâ ìiñöå áiëü ó æèâîòi. Ïðè öüîìó õàðàêòåðíèì º éîãî çâ’ÿçîê iç ïðèéìàííÿì ¿æi òà ñåçîííiñòü (÷àñòiøå ç’ÿâëÿºòüñÿ íàâåñíi òà âîñåíè). Õâîði ðîçïîâiäàþòü, ùî áiëü ó âåðõíié ÷àñòèíi æèâîòà, ÿêèé òóðáóâàâ çà êiëüêà äíiâ äî êðîâîòå÷i, ðàïòîâî çíèê ïiñëÿ ïåðøèõ ¿¿ ïðîÿâiâ (ñèìïòîì Áåðãìàíà).
Ó õâîðèõ iç âèðàçêîâèìè êðîâîòå÷àìè âèíèêàþòü õàðàêòåðíi çìiíè ãåìîäèíàìi÷íèõ ïîêàçíèêiâ: ïóëüñ ÷àñòèé, ñëàáêîãî íàïîâíåííÿ é íàïðóæåííÿ, àðòåðiàëüíèé òèñê çäåáiëüøîãî çíèæåíèé. Öi ïîêàçíèêè òðåáà ñïîñòåðiãàòè â äèíàìiöi, îñêiëüêè âîíè ìîæóòü çìiíþâàòèñü ïðîòÿãîì êîðîòêîãî ïðîìiæêó ÷àñó.
Ïðè îãëÿäi ïîìiòíà áëiäiñòü øêiðíèõ ïîêðèâiâ i âèäèìèõ ñëèçîâèõ îáîëîíîê. Æèâiò iíêîëè ïîìiðíî ðîçäóòèé, àëå ÷àñòiøå áóâຠâòÿãíóòèì, ì’ÿêèé ïðè ïàëüïàöi¿. Çðiäêà ó âåðõíié ÷àñòèíi ìîæíà ïîìiòèòè ãiïåðïiãìåíòíi ïëÿìè – ñëiäè âiä òðèâàëîãî çàñòîñóâàííÿ ãðiëêè. Áîëþ÷iñòü ïðè ãëèáîêié ïàëüïàöi¿ â äiëÿíöi ïðàâîãî ïiäðåáåð’ÿ (âèðàçêîâà õâîðîáà äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè) àáî â åïiãàñòðàëüíié äiëÿíöi (øëóíêîâà âèðàçêà) ìîæíà ñïîñòåðiãàòèñü ïðè ïåíåòðóþ÷èõ âèðàçêàõ. Ïåâíå çíà÷åííÿ ìຠòàêîæ ñèìïòîì Ìåíäåëÿ – áîëþ÷iñòü ïðè ïåðêóñi¿ â ïðîåêöi¿ ïiëîðîäóîäåíàëüíî¿ çîíè.
Ïðè îáñòåæåííi õâîðèõ iç øëóíêîâî-êèøêîâèìè êðîâîòå÷àìè îáîâ’ÿçêîâèì º ïàëüöåâå äîñëiäæåííÿ ïðÿìî¿ êèøêè. Éîãî ïîòðiáíî ïðîâîäèòè ïðè ïåðøîìó îãëÿäi, òîìó ùî äàíi ïðî íàÿâíiñòü ÷îðíîãî êàëó (“ìåëåíà”) ÷àñòiøå îòðèìóþòü àíàìíåñòè÷íî çi ñëiâ õâîðîãî, ùî ìîæå ïðèçâåñòè äî ïîìèëêîâèõ çàêëþ÷åíü. Ïàëüöåâå äîñëiäæåííÿ ïðÿìî¿ êèøêè äîçâîëÿº âèÿâèòè ñëiäè ÷îðíîãî êàëó àáî êðîâi. Êðiì òîãî, iíêîëè ìîæíà âèÿâèòè ïóõëèíó ïðÿìî¿ êèøêè ÷è ãåìîðî¿äàëüíi âóçëè, ùî òàêîæ áóâàþòü äæåðåëîì êðîâîòå÷i.
Âèðiøàëüíå çíà÷åííÿ ó âñòàíîâëåííi äiàãíîçó ìຠåíäîñêîïi÷íå îáñòåæåííÿ. Ôiáðîãàñòðîäóîäåíîñêîïiÿ äຠìîæëèâiñòü íå òiëüêè çàïåðå÷èòè ÷è ïiäòâåðäèòè íàÿâíiñòü êðîâîòå÷i, àëå é, ùî îñîáëèâî âàæëèâî, âñòàíîâèòè ¿¿ ïðè÷èíó òà äæåðåëî. ×àñòî îãëÿä øëóíêà é äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè óòðóäíþþòü íàÿâíi â íèõ êðîâ i âìiñò. Ó òàêèõ âèïàäêàõ îñòàííi íåîáõiäíî âèäàëèòè, çðîáèâøè ïðîìèâàííÿ øëóíêà, i ïîâòîðèòè åíäîñêîïi÷íå äîñëiäæåííÿ. Ïðè îáñòåæåííi ÷àñòî âèÿâëÿþòü òðèâàþ÷ó êðîâîòå÷ó ç ïiäòiêàííÿì ñâiæî¿ êðîâi ç äíà âèðàçêè àáî æ âèðàçêîâèé äåôåêò ç îäíiºþ ÷è êiëüêîìà àðîçîâàíèìè òà òðîìáîâàíèìè ñóäèíàìè (çóïèíåíà êðîâîòå÷à), äíî âèðàçêè ìîæå áóòè ïðèêðèòå çãîðòêîì êðîâi
Âàæëèâó iíôîðìàöiþ ïðî íàÿâíó ïàòîëîãiþ äàþòü òàêîæ ãåìàòîëîãi÷íi ïîêàçíèêè. Ó òàêèõ õâîðèõ ñïîñòåðiãàºòü çìåíøåííÿ ÷èñëà åðèòðîöèòiâ i ãåìîãëîáiíó êðîâi, çíèæåííÿ ãåìàòîêðèòó. Ïðîòå çàâæäè òðåáà ïàì’ÿòàòè, ùî â ïåðøi ãîäèíè ïiñëÿ êðîâîòå÷i ãåìàòîëîãi÷íi ïîêàçíèêè ìîæóòü íåçíà÷íî çìiíþâàòèñü. Áiëüø iíôîðìàòèâíèì ó öüîìó ïëàíi º ïðîâåäåííÿ çàãàëüíîãî àíàëiçó êðîâi â äèíàìiöi ÷åðåç êîæíi êiëüêà ãîäèí.Âàðiàíòè êëiíi÷íîãî ïåðåáiãó é óñêëàäíåííÿ
Íåîáõiäíî çàâæäè ìàòè íà óâàçi, ùî óñêëàäíåííÿ âèðàçêîâî¿ õâîðîáè êðîâîòå÷åþ òðàïëÿºòüñÿ çíà÷íî ÷àñòiøå, íiæ äiàãíîñòóºòüñÿ. Çàçâè÷àé, äî 50-55% ïîìiðíèõ êðîâîòå÷ (ìiêðîêðîâîòå÷) ìàþòü ïðèõîâàíèé ïåðåáiã. Ìàñèâíi æ êðîâîòå÷i çóñòði÷àþòüñÿ çíà÷íî ðiäøå, ïðîòå ìàéæå çàâæäè ïåðåáiãàþòü ç ÿñêðàâî âèðàæåíîþ êëiíi÷íîþ êàðòèíîþ, ÿêà ÷àñòî íîñèòü äðàìàòè÷íèé õàðàêòåð. Àäæå ïðîôóçíi êðîâîòå÷i ç âòðàòîþ 50-60% îá’ºìó öèðêóëþþ÷î¿ êðîâi çàâæäè ïðèõîâóþòü ó ñîái ðåàëüíó çàãðîçó çóïèíêè ñåðöÿ é ñìåðòi õâîðîãî.
Êëiíi÷íi ïðîÿâè é ïåðåáiã çàõâîðþâàííÿ çàëåæàòü âiä ñòóïåíÿ êðîâîâòðàòè (Î.Î.Øàëiìîâ, Â.Ô.Ñàºíêî, 1987).
Äëÿ êðîâîâòðàòè I ñòóïåíÿ õàðàêòåðíèìè º ÷àñòèé ïóëüñ äî 90-100 çà 1 õâ, çíèæåííÿ àðòåðiàëüíîãî òèñêó äî 90/60 ìì ðò.ñò. Ïðè öüîìó ïiäâèùåíà çáóäëèâiñòü õâîðîãî çìiíþºòüñÿ çàãàëüìîâàíiñòþ, ïðîòå ñâiäîìiñòü ÿñíà, äèõàííÿ äåùî ïî÷àùåíå. Ïiñëÿ çóïèíêè êðîâîòå÷i é ïðè âiäñóòíîñòi êîìïåíñàöi¿ êðîâîâòðàòè âèðàæåíèõ ïîðóøåíü êðîâîîáiãó íå ñïîñòåðiãàþòü.
Ó õâîðèõ iç II ñòóïåíåì êðîâîâòðàòè çàãàëüíèé ñòàí òðåáà îöiíþâàòè ÿê ñåðåäíüî¿ òÿæêîñòi. Âèðàæåíà áëiäiñòü øêiðíèõ ïîêðèâiâ, ëèïêèé ïiò, çàãàëüìîâàíiñòü. Ïóëüñ 120-130 çà 1 õâ, ñëàáêîãî íàïîâíåííÿ i íàïðóæåííÿ, àðòåðiàëüíèé òèñê 90-80/50 ìì ðò.ñò. Ó ïåðøi ãîäèíè ïiñëÿ êðîâîòå÷i íàñòຠñïàçì ñóäèí (öåíòðàëiçàöiÿ êðîâîîáiãó), ùî çóìîâëþº íîðìàëüíèé, à iíêîëè é ïiäâèùåíèé àðòåðiàëüíèé òèñê. Ïðîòå çàâæäè òðåáà ìàòè íà óâàçi, ùî âíàñëiäîê òðèâàëî¿ êðîâîòå÷i âèñíàæóþòüñÿ êîìïåíñàòîðíi ìåõà-íiçìè i òîìó îïòèìàëüíèé àðòåðiàëüíèé òèñê ó áóäü-ÿêèé ìîìåíò ìîæå ðiçêî çíèçèòèñü. Áåç âiäïîâiäíî¿ êîìïåíñàöi¿ êðîâîâòðàòè òàêi õâîði ìîæóòü âèæèâàòè, ïðîòå ïðè öüîìó ìàéæå çàâæäè çàëèøàþòüñÿ çíà÷íi âiäõèëåííÿ êðîâîîáiãó ç ïîðóøåííÿì ôóíêöié ïå÷iíêè é íèðîê.
III ñòóïiíü êðîâîâòðàòè õàðàêòåðèçóº òÿæêèé êëiíi÷íèé ïåðåáiã. Ïóëüñ ó òàêèõ õâîðèõ 130-140 çà 1 õâ, à àðòåðiàëüíèé òèñê – âiä 60 äî 0 ìì ðò.ñò. Ñâiäîìiñòü ìàéæå çàâæäè çàòüìàðåíà, ðiçêî âèðàæåíà àäèíàìiÿ. Öåíòðàëüíèé âåíîçíèé òèñê íèçüêèé. Ñïîñòåðiãàþòü îëiãóðiþ, ùî ìîæå çìiíþâàòèñü àíóðiºþ. Áåç àêòèâíî¿ i íàïðàâëåíî¿ êîðåêöi¿ êðîâîâòðàòè õâîðèé ìîæå ïîìåðòè. Ïîðÿä iç öèì, ÿêiñíå é êiëüêiñíå ïîïîâíåííÿ âòðàòè êðîâi ïðèçâîäèòü äî øâèäêîãî âiäíîâëåííÿ ãåìîäèíàìiêè òà ïîêðàùàííÿ çàãàëüíîãî ñòàíó õâîðèõ.
Âàðòî çàóâàæèòè, ùî íå çàâæäè òÿæêiñòü êðîâîòå÷i, ÿêà çóìîâëåíà ñòóïåíåì êðîâîâòðàòè, âiäïîâiäຠçàãàëüíîìó ñòàíó õâîðîãî.  îêðåìèõ âèïàäêàõ çíà÷íà âòðàòà êðîâi ïðîòÿãîì ïåâíîãî ÷àñó ñóïðîâîäæóºòüñÿ âiäíîñíî çàäîâiëüíèì ñòàíîì õâîðîãî. I íàâïàêè, ïîìiðíi êðîâîâòðàòè ìîæóòü ïðèçâîäèòè äî çíà÷íîãî ïîãiðøåííÿ éîãî çàãàëüíîãî ñòàíó. Öå ìîæå çàëåæàòè ÿê âiä êîìïåíñàòîðíèõ ìîæëèâîñòåé îðãàíiçìó, òàê i âiä íàÿâíîñòi ñóïðîâiäíî¿ ïàòîëîãi¿.
Ïîòðiáíî òàêîæ çàâæäè ïàì’ÿòàòè, ùî âèðàçêîâi êðîâîòå÷i ìîæóòü ïîºäíóâàòèñü iç ïåðôîðàöiºþ âèðàçêè. Ïåðôîðóþ÷i âèðàçêè ÷àñòî ñóïðîâîäæóþòüñÿ êðîâîòå÷åþ. Ñâîº÷àñíà é ïðàâèëüíà äiàãíîñòèêà öèõ äâîõ óñêëàäíåíü ìຠâàæëèâå çíà÷åííÿ â òàêòè÷íîìó ïiäõîäi äî âèáîðó ìåòîäó õiðóðãi÷íîãî ëiêóâàííÿ. Àäæå ïðîñòå çàøèâàííÿ ïðîðèâíî¿ i êðîâîòî÷èâî¿ âèðàçêè ìîæå óñêëàäíèòè ïiñëÿîïåðàöiéíèé ïåðiîä ïðîôóçíîþ êðîâîòå÷åþ òà âèêëèêàòè íåîáõiäíiñòü ïîâòîðíîãî îïåðàòèâíîãî âòðó÷àííÿ.Äiàãíîñòè÷íà ïðîãðàìà t
1. Àíàìíåç i ôiçèêàëüíi ìåòîäè îáñòåæåííÿ. t
2. Ïàëüöåâå äîñëiäæåííÿ ïðÿìî¿ êèøêè. t
3. Ãðóïà i ðåçóñ-íàëåæíiñòü êðîâi. t
4. Ãàñòðîäóîäåíîñêîïiÿ
5. Çàãàëüíèé àíàëiç êðîâi. t
6. Êîàãóëîãðàìà. t
7. Áiîõiìi÷íèé àíàëiç êðîâi. t
8. Ðåíòãåíîñêîïiÿ øëóíêîâî-êèøêîâîãî òðàêòó. t
9. Åëåêòðîêàðäiîãðàôiÿ. tt
Äèôåðåíöiàëüíà äiàãíîñòèêà t
Ïðè øèðîêîìó âïðîâàäæåííi åçîôàãîãàñòðîäóîäåíîñêîïi¿ ïèòàííÿ äèôåðåíöiàëüíî¿ äiàãíîñòèêè êðîâîòå÷ äåùî âòðàòèëî ñâîþ àêòóàëüíiñòü. Ïðîòå ïðîáëåìà âèíèêຠïðè íåìîæëèâîñòi âèêîíàòè öå îáñòåæåííÿ ÷åðåç äóæå òÿæêèé çàãàëüíèé ñòàí õâîðîãî àáî æ ç îãëÿäó íà iíøi ïðè÷èíè. Äèôåðåíöiàëüíó äiàãíîñòèêó äîâîäèòüñÿ ïðîâîäèòè ç êðîâîòå÷àìè íåâèðàçêîâîãî ïîõî-äæåííÿ, ùî âèíèêàþòü ó ðiçíèõ âiääiëàõ òðàâíîãî òðàêòó.
Äëÿ êðîâîòå÷i ç âàðèêîçíî ðîçøèðåíèõ âåí ñòðàâîõîäó ïðè ïîðòàëüíié ãiïåðòåíçi¿ ó õâîðèõ iç öèðîçîì ïå÷iíêè õàðàêòåðíèì º ðàïòîâèé ïî÷àòîê áåç ïåðåäóþ÷îãî ¿é áîëþ, ÿê öå áóâຠïðè çàãîñòðåííi âèðàçêîâî¿ õâîðîáè. Öi êðîâîòå÷i âiäðiçíÿþòüñÿ îñîáëèâîþ ìàñèâíiñòþ é çíà÷íîþ êðîâîâòðàòîþ. Õàðàêòåðíîþ º áëþâîòà çãîðòêàìè ñâiæî¿ êðîâi. Ïàðàëåëüíî ñïîñòåðiãàþòü ðiçêî âèðàæåíó òàõiêàðäiþ, ïàäiííÿ àðòåðiàëüíîãî òèñêó.  òàêèõ õâîðèõ ìîæíà çíàéòè òàêîæ îçíàêè öèðîçó ïå÷iíêè òà ïîðòàëüíî¿ ãiïåðòåíçi¿ (“ãîëîâà ìåäóçè”, ñïëåíîìåãàëiÿ, àñöèò, ÷àñòî – æîâòÿíèöÿ).
Êîâçíà ãðèæà ñòðàâîõiäíîãî îòâîðó äiàôðàãìè ìîæå ñóïðîâîäæóâàòèñü óòâîðåííÿì âèðàçîê ó ìiñöi ñòèñêàííÿ øëóíêà íiæêàìè äiàôðàãìè é êðîâîòå÷åþ ç íèõ. Ïðîòå äëÿ öiº¿ ïàòîëîãi¿ áiëüø õàðàêòåðíèìè º ìiêðîêðîâîòå÷i, ùî ïåðåáiãàþòü ïðèõîâàíî. Ç îãëÿäó íà öå, â òàêèõ õâîðèõ ÷àñòî íàÿâíà òðèâàëà àíåìiÿ, ÿêà ìîæå äîñÿãàòè êðèòè÷íèõ çíà÷åíü. Iíêîëè â íèõ ñïîñòåðiãàþòü i áiëüø âèðàæåíi êðîâîòå÷i ç “êëàñè÷íîþ” áëþâîòîþ “êàâîâîþ ãóùåþ” i ìåëåíîþ. Óòî÷íåííþ äiàãíîçó ñïðèÿº ðåíòãåíîëîãi÷íå îáñòåæåííÿ ç áàðiºâîþ ñóñïåíçiºþ, ïiä ÷àñ ÿêîãî ìîæíà âèÿâèòè òóïèé êóò Ãiñà, âiäñóòíiñòü àáî çìåíøåííÿ ãàçîâîãî ìiõóðà øëóíêà ÷è ñèìïòîì “äçâîíó” – îçíàêè êîâçíèõ ãðèæ ñòðàâîõiäíîãî îòâîðó.
Ðàêîâà ïóõëèíà øëóíêà â ñòàäi¿ ðîçïàäó ìîæå òàêîæ óñêëàäíþâàòèñü êðîâîòå÷åþ. Îäíàê òàêi êðîâîòå÷i çðiäêà áóâàþòü ìàñèâíèìè, à íîñÿòü çäåáiëüøîãî õðîíi÷íèé õàðàêòåð iç ïîñòóïîâèì íàðîñòàííÿì àíåìi¿. Äëÿ äàíî¿ ïàòîëîãi¿ ïðèòàìàííi ïîãiðøåííÿ çàãàëüíîãî ñòàíó õâîðîãî, âòðàòà âàãè òiëà, çíèæåííÿ àïåòèòó i âiäìîâà âiä ì’ÿñíî¿ ¿æi. Ïðè ðåíòãåíîëîãi÷íîìó îáñòåæåííi â øëóíêó âèÿâëÿþòü “äåôåêò íàïîâíåííÿ”.
Øëóíêîâi êðîâîòå÷i ìîæóòü áóòè ïîâ’ÿçàíi iç çàõâîðþâàííÿìè ñåðöåâî-ñóäèííî¿ ñèñòåìè (àòåðîñêëåðîç, ãiïåðòîíi÷íà õâîðîáà), ïðîòå òàêå òðàïëÿºòüñÿ ïåðåâàæíî â ëþäåé ïîõèëîãî é ñòàðå÷îãî âiêó. Çðîçóìiëî, ùî â òàêèõ õâîðèõ ïðè åíäîñêîïi÷íîìó îáñòåæåííi äæåðåëà êðîâîòå÷i âèÿâèòè íå âäàºòüñÿ.
Ñåðåä iíøèõ çàõâîðþâàíü, ç ÿêèìè íåîáõiäíî äèôåðåíöiþâàòè âèðàçêîâi êðîâîòå÷i, òðåáà ìàòè íà óâàçi òàêîæ ñèíäðîì Ìàëëîði-Âåéññà, äîáðîÿêiñíi ïóõëèíè øëóíêà é äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè (÷àñòiøå ëåéîìiîìè), ãåìîðàãi÷íèé ãàñòðèò, ãîñòði (ñòðåñîâi) åðîçèâíî-âèðàçêîâi óðàæåííÿ øëóíêà, àðòåðiî-âåíîçíi íîðèöi ñëèçîâî¿ îáîëîíêè.
×àñòî äèôåðåíöiàëüíó äiàãíîñòèêó äîâîäèòüñÿ ïðîâîäèòè i çà ðiâíåì ëîêàëiçàöi¿ äæåðåëà êðîâîòå÷i â ðiçíèõ âiääiëàõ øëóíêîâî-êèøêîâîãî òðàêòó. Äëÿ âåðõíiõ âiääiëiâ òðàâíîãî òðàêòó (ñòðàâîõiä i øëóíîê) õàðàêòåðíèìè º áëþâîòà çãîðòêàìè êðîâi àáî “êàâîâîþ ãóùåþ” i âèïîðîæíåííÿ òèïó “ìåëåíè”. Ïðè÷îìó, ÷èì äàëi àáîðàëüíî ðîçìiùåíå äæåðåëî êðîâîòå÷i, òèì áiëüøå çìiíþºòüñÿ õàðàêòåð êðèâàâèõ âèïîðîæíåíü. Ïðè êðîâîòå÷àõ iç òîíêî¿ êèøêè êàë ó âèãëÿäi “ìåëåíè”. Ó âèïàäêàõ òàêî¿ ïàòîëîãi¿ òîâñòî¿ êèøêè (ïîëiïè, ïóõëèíè, íåñïåöèôi÷íèé âèðàçêîâèé êîëiò) âèïîðîæíåííÿ ìàþòü âèãëÿä ñâiæî¿ ÷åðâîíî¿ êðîâi, çäåáiëüøîãî ó âèãëÿäi çãîðòêiâ.Òàêòèêà i âèáið ìåòîäó ëiêóâàííÿ
Êîíñåðâàòèâíié òåðàïi¿ ïiäëÿãàþòü õâîði iç çóïèíåíèìè êðîâîòå÷àìè I ñòóïåíÿ òÿæêîñòi òà êðîâîòå÷àõ II-III ñòóïåíiâ ó õâîðèõ, ÿêi ìàþòü òÿæêó ñóïðîâiäíó ïàòîëîãiþ, ùî ó çâ’ÿçêó iç çà-ãðîçîþ ñìåðòi õâîðîãî íà îïåðàöiéíîìó ñòîëi ðîáèòü íåìîæëèâèì îïåðàòèâíå âòðó÷àííÿ.
Êîíñåðâàòèâíà òåðàïiÿ ïîâèííà ïåðåäáà÷àòè:
– ïðèçíà÷åííÿ ãåìîñòàòè÷íèõ ïðåïàðàòiâ (âíóòðiøíüîâåííî àìiíîêàïðîíîâà êèñëîòà 5% – 200-400 ìë, õëîðèñòèé êàëüöié 10% – 10,0 ìë, âiêàñîë 1% – 3,0 ìë);
– ïîïîâíåííÿ îá’ºìó öèðêóëþþ÷î¿ êðîâi (æåëàòèíîëü, ïî-ëiãëþêií, ñîëüîâi êðîâîçàìiííèêè);
– ïðåïàðàòè êðîâi (ôiáðèíîãåí – 2-3 ã, êðiîïðåöèïiòàò);
– êðîâîçàìiííà òåðàïiÿ (åðèòðîöèòàðíà ìàñà, âiäìèòi åðèòðîöèòè, ïëàçìà êðîâi);
– ïðîòèâèðàçêîâi ïðåïàðàòè áëîêàòîðè Í2-ðåöåïòîðiâ (ðàíiòèäèí, ðîêñàòèäèí, íiçàòèäèí – ïî 150 ìã 1-2 ðàçè íà äîáó);
– àíòàöèäè é àäñîðáåíòè (àëìàãåëü, ôîñôàëþãåëü, ìààëîêñ – ïî 1-2 äåñåðòíèõ ëîæêè ÷åðåç 1 ãîä ïiñëÿ ïðèéìàííÿ ¿æi).
Ïîðÿä iç öèì, äîöiëüíî çàñòîñóâàòè ïðîìèâàííÿ øëóíêà âîäîþ ç ëüîäîì i âæèâàííÿ 5% ðîç÷èíó àìiíîêàïðîíîâî¿ êèñëîòè âñåðåäèíó ïî 1 ñòîëîâié ëîæöi ÷åðåç êîæíèõ 20-30 õâèëèí.Âèêîðèñòîâóþòü òàêîæ åíäîñêîïi÷íi ìåòîäè çóïèíêè êðîâîòå÷i. Ñåðåä íèõ íàéáiëüø åôåêòèâíîþ òðåáà ââàæàòè ëàçåðíó é åëåêòðîêîàãóëÿöiþÀáñîëþòíèìè ïîêàçàííÿìè äî õiðóðãi÷íîãî ëiêóâàííÿ º: 1) òðèâàþ÷à êðîâîòå÷à I ñòóïåíÿ; 2) ðåöèäèâíà êðîâîòå÷à ïiñëÿ êðîâîâòðàòè I ñòóïåíÿ; 3) êðîâîòå÷à II-III ñòóïåíiâ; 4) çóïèíåíà êðîâîòå÷à ç êðîâîâòðàòîþ II-III ñòóïåíiâ ïðè âèÿâëåíîìó åíäîñêîïi÷íî âèðàçêîâîìó äåôåêòi ç íàÿâíiñòþ íà äíi âèðàçêè òðîìáîâàíèõ ñóäèí àáî àðîçîâàíèõ ñóäèí, ïðèêðèòèõ çãîðòêîì êðîâi.
Ïèòàííÿ ïðî âèáið ìåòîäó õiðóðãi÷íîãî ëiêóâàííÿ çàâæäè òðåáà âèðiøóâàòè iíäèâiäóàëüíî. Íà ñüîãîäíiøíié äåíü âèïðàâäàíîþ ââàæàþòü òàêòèêó, ÿêà íàäຠïåðåâàãó îðãàíîçáåðiãàþ÷èì i îðãàíîùàäíèì ìåòîäàì îïåðàòèâíèõ âòðó÷àíü. Ïðè÷îìó, îáîâ’ÿçêîâîþ óìîâîþ ïðè öüîìó ïîâèííî áóòè âèäàëåííÿ âèðàçêè ÿê äæåðåëà êðîâîòå÷i. Ìåòîäè ïðîøèâàííÿ êðîâîòî÷èâèõ ñóäèí àáî îáøèâàííÿ âèðàçêè òà ïåðåâ’ÿçêè ñóäèí, ùî æèâëÿòü øëóíîê i äâàíàäöÿòèïàëó êèøêó, íå âèïðàâäàëè ñåáå ÷åðåç ðåàëüíó çàãðîçó ðåöèäèâó êðîâîòå÷i âæå â ðàííüîìó ïiñëÿîïåðà-öiéíîìó ïåðiîäi (9-12 äîáà).
Ïàëiàòèâíi îïåðàòèâíi âòðó÷àííÿ (âèñi÷åííÿ âèðàçêè, ôîðìóâàííÿ îáõiäíèõ àíàñòîìîçiâ) ìîæóòü áóòè âèïðàâäàíi ëèøå ç îãëÿäó íà òÿæêiñòü çàãàëüíîãî ñòàíó õâîðîãî i íà íåîáõiäíiñòü ÿêîìîãà øâèäøå é íàéìåíø òðàâìàòè÷íî çàêií÷èòè îïåðàöiþ.
Ïðè êðîâîòî÷èâèõ âèðàçêàõ äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè êðàùå çàñòîñîâóâàòè âèðiçàííÿ âèðàçêè àáî ¿¿ åêñòåðèòîðèçàöiþ çà ìåòîäàìè, ðîçðîáëåíèìè Â.Çàéöåâèì i Â.Âåëiãîöüêèì. Îïåðàöiþ äîïîâíþþòü îäíèì iç âèäiâ âàãîòîìi¿, êðàùå ñåëåêòèâíîþ ïðîêñèìàëüíîþ ç ïiëîðîïëàñòèêîþ. Ðåçåêöiÿ øëóíêà çà äðóãèì àáî ïåðøèì ñïîñîáîì Áiëüðîòà ìîæå áóòè ðåàëiçîâàíà ëèøå â óìîâàõ ñòàáiëüíîãî çàãàëüíîãî ñòàíó õâîðîãî. Ïðè ðåçåêöi¿ øëóíêà ç ïðèâîäó íèçüêèõ êðîâîòî÷èâèõ äóîäåíàëüíèõ âèðàçîê ìîáiëiçàöiþ äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè òà çàøèâàííÿ ¿¿ êóêñè êðàùå âèêîíóâàòè íà òðàíñõîëåäîõåàëüíîìó äðåíàæi, ÿêèé çàëèøàºòüñÿ ó âèãëÿäi òðàíñõîëåäîõåàëüíî¿ äóîäåíîñòîìi¿ (Laqey, 1942). Äàíèé ìåòîä ïîïåðåäæóº ìîæëèâi iíòðàîïåðàöiéíi ïîøêîäæåííÿ õîëåäîõà, ùî º ðåàëüíèìè îñîáëèâî ïðè íèçüêèõ äóîäåíàëüíèõ âèðàçêàõ. Çàëèøåíà æ òðàíñõîëåäîõåàëüíà äóîäåíîñòîìiÿ, çäiéñíþþ÷è äåêîìïðåñiþ êóêñè äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè, ïîïåðåäæóº íåäîñòàòíiñòü ¿¿ øâiâ, ùî ìîæå âèíèêàòè â ðàííüîìó ïiñëÿîïåðàöiéíîìó ïåðiîäi.
Ñòîñîâíî êðîâîòî÷èâèõ âèðàçîê øëóíêà, òàêîæ âèïðàâäàíèìè º ðåçåêöiéíi îðãàíîùàäÿ÷i ìåòîäè îïåðàòèâíèõ âòðó÷àíü. Ëèøå â îêðåìèõ âèïàäêàõ, ïîâ’ÿçàíèõ iç òÿæêèì çàãàëüíèì ñòàíîì õâîðèõ, ìîæíà äîïóñòèòè êëèíîïîäiáíå âèäàëåííÿ âèðàçêè.
tt t3.2.6. Øëóíêîâî-êèøêîâi êðîâîòå÷i íåâèðàçêîâî¿ åòiîëîãi¿ t
Ñèíäðîìîì Ìàëëîði-Âåéññà íàçèâàþòü âèíèêíåííÿ ãîñòðèõ ëiíiéíèõ ðîçðèâiâ ñëèçîâî¿ îáîëîíêè ñòðàâîõîäó òà êàðäiàëüíîãî âiääiëó øëóíêà, ÿêi ñóïðîâîäæóþòüñÿ êðîâîòå÷åþ ðiçíîãî ñòóïåíÿ òÿæêîñòi â ïðîñâiò øëóíêîâî-êèøêîâîãî òðàêòó. Âïåðøå îïèñàíèé Ê.Maëëîði òà Ñ.Âåéññîì ó 1929 ðîöi. ßê ïðè÷èíà ãàñòðîäóîäåíàëüíèõ êðîâîòå÷ çóñòði÷àºòüñÿ â 10% âèïàäêiâ. Õâîðiþòü â îñíîâíîìó ÷îëîâiêè âiêîì 30-50 ðîêiâ.
Åòiîëîãiÿ i ïàòîãåíåç
Çóìîâëþþ÷èìè ôàêòîðàìè âèíèêíåííÿ ñèíäðîìó ââàæàþòüñÿ: òðèâàëå ãèêàííÿ, íàïàäè êàøëþ, ôiçè÷íå ïåðåíàïðóæåííÿ ïiñëÿ íàäìiðíîãî ïðèéîìó ¿æi, àëêîãîëþ ç áëþâîòîþ, õðîíi÷íi çàõâîðþâàííÿ øëóíêà, ÿêi ïðèçâîäÿòü äî ðiçêîãî ïiäâèùåííÿ âíóòðiøíüîøëóíêîâîãî òèñêó âíàñëiäîê äèñêîîðäèíàöi¿ çàìèêàþ÷î¿ ôóíêöi¿ êàðäiàëüíîãî òà ïiëîðè÷íîãî æîìó, îñîáëèâî ó õâîðèõ ïîõèëîãî âiêó ç àòðîôi÷íèì ãàñòðèòîì. Ïiäâèùåííÿ âíóòðiøíüîøëóíêîâîãî òèñêó ïðèçâîäèòü äî çìiíè êðîâîáiãó â ñòiíöi ðîçòÿãíóòîãî øëóíêà çà ðàõóíîê çíåêðîâëþâàííÿ ñëèçîâîãî øàðó ïðè çáåðåæåííi êðîâîáiãó â ì’ÿçîâîìó, à òàêîæ âèíèêíåííÿ ðîçðèâiâ ñëèçîâî¿. Ñïîíòàííèé ðîçðèâ ñëèçîâî¿ êàðäiàëüíîãî âiääiëó øëóíêà, ùî âèíèê, ñóïðîâîäæóºòüñÿ êðîâîòå÷åþ â ïðîñâiò øëóíêîâî-êèøêîâîãî òðàêòó. Ðîçðèâ çàõîïëþº íå òiëüêè ñëèçîâó, à é ì’ÿçîâèé øàð, ÷èì i çóìîâëþºòüñÿ òÿæêiñòü êðîâîòå÷i. Íàéáiëüø ÷àñòî ðîçðèâè ëîêàëiçóþòüñÿ íà ìàëié êðèâèíi, çàäíié ñòiíöi øëóíêà òà ñòðàâîõîäó.
Êëàñèôiêàöiÿ (çà Â.Â.Ðóì’ÿíöåâèì, 1979)
1. Çà ëîêàëiçàöiºþ ðîçðèâó: à) ñòðàâîõiäíà; á) êàðäiîñòðàâî-õiäíà; â) êàðäiàëüíà.
2. Çà êiëüêiñòþ ðîçðèâiâ: à) ïîîäèíîêi; á) ìíîæèííi.
3. Çà ãëèáèíîþ ðîçðèâiâ: à) ïîâåðõíåâi (I ñòóïiíü), ÿêi ïðîíèêàþòü äî ïiäñëèçîâîãî øàðó; á) ãëèáîêi (II ñòóïiíü), ÿêi çàõîïëþþòü ñëèçîâèé òà ïiäñëèçîâèé øàðè; â) ïîâíèé ðîçðèâ (III ñòóïiíü), ÿêèé õàðàêòåðèçóºòüñÿ ðîçðèâîì óñiõ øàðiâ îðãàíà.
4. Çà ñòóïåíåì êðîâîâòðàòè: à) ëåãêèé; á) ñåðåäíié; â) òÿæêèé.
5. Çà êëiíi÷íèì ïåðåáiãîì: 1) ïðîñòà ôîðìà, 2) äåëiðiîçíà ôîðìà: à) ç îçíàêàìè ãîñòðî¿ ïå÷iíêîâî¿ íåäîñòàòíîñòi; á) áåç îçíàê ãîñòðî¿ ïå÷iíêîâî¿ íåäîñòàòíîñòi.Ñèìïòîìàòèêà i êëiíi÷íèé ïåðåáiã
Ãîëîâíèé ñèìïòîì ñèíäðîìó – “êðèâàâà” áëþâîòà, ÿêié ïåðåäóâàëè äèñïåñè÷íi ÿâèùà: íóäîòà i “íåêðèâàâà” áëþâîòà. Iíêîëè õâîði ñêàðæàòüñÿ íà áiëü â åïiãàñòðàëüíié äiëÿíöi, â íèæíüîìó âiääiëi ãðóäíî¿ êëiòêè, ÿêèé ïîâ’ÿçàíèé iç ðàïòîâèì ðîçòÿãíåííÿì êàðäi¿ òà íèæíüîãî âiääiëó ñòðàâîõîäó.
Òÿæêiñòü êðîâîòå÷i çàëåæèòü âiä äîâæèíè é ãëèáèíè ðîçðèâiâ òà êàëiáðó ïîøêîäæåíèõ ñóäèí.  îäíèõ âèïàäêàõ ñïî÷àòêó âèäiëÿºòüñÿ íåâåëèêà êiëüêiñòü òåìíî¿ êðîâi é ëèøå ïðè ïîâòîðíié áëþâîòi – ÿñêðàâî-÷åðâîíà êðîâ ó âåëèêié êiëüêîñòi.  iíøèõ âèïàäêàõ âiäðàçó âèíèêຠáëþâîòà ÿñêðàâî-÷åðâîíîþ êðîâ’þ. Iíêîëè êðîâîòå÷à ïðîÿâëÿºòüñÿ ó âèãëÿäi äüîãòåïîäiáíîãî ñòiëüöÿ. Ñòóïiíü êðîâîâòðàòè òà ¿¿ òÿæêiñòü âèçíà÷àþòüñÿ çà çàãàëüíîïðèéíÿòîþ ñõåìîþ.
Âðàõîâóþ÷è, ùî ñèíäðîì âèíèêຠíàé÷àñòiøå ïiñëÿ ïðèéíÿòòÿ âåëèêî¿ êiëüêîñòi àëêîãîëþ òà ¿æi, ðîçðiçíÿþòü êëiíi÷íi ôîðìè ïåðåáiãó: ïðîñòà, äåëiðiîçíà, ç îçíàêàìè ãîñòðî¿ ïå÷iíêîâî¿ íåäîñòàòíîñòi, áåç îçíàê ãîñòðî¿ ïå÷iíêîâî¿ íåäîñòàòíîñòi, ùî ìຠâåëèêå çíà÷åííÿ äëÿ âèáîðó ëiêóâàëüíî¿ òàêòèêè.
Îñíîâíèì ìåòîäîì äiàãíîñòèêè ñèíäðîìó º åçîôàãîãàñòðîñêîïiÿ, âèêîíàíà â óðãåíòíîìó ïîðÿäêó, ïðè ÿêié ó êàðäiàëüíîìó âiääiëi øëóíêà àáî ñòðàâîõîäó äiàãíîñòóþòüñÿ ïîîäèíîêi àáî ìíîæèííi òðiùèíè äîâæèíîþ 0,5-4,0 ñì, øèðèíîþ 0,5-0,8 ñì, ÿêi ïðîõîäÿòü ïîçäîâæíüî, êðîâîòî÷èâi. Êðà¿ ñëèçîâî¿ íàâêîëî òðiùèíè íàáðÿêëi, ïðèïiäíÿòi, ïîêðèòi ôiáðèíîì. ×àñòî äíîì òðiùèíè áóâຠì’ÿçîâèé øàð øëóíêà àáî ñòðàâîõîäó.
Äiàãíîñòè÷íà ïðîãðàìà
1. Àíàìíåç i ôiçèêàëüíi ìåòîäè îáñòåæåííÿ.
2. Åçîôàãîãàñòðîñêîïiÿ.
3. Çàãàëüíèé àíàëiç êðîâi.
4. Êîàãóëîãðàìà.
5. Ãðóïà i ðåçóñ-íàëåæíiñòü êðîâi.Òàêòèêà i âèáið ìåòîäó ëiêóâàííÿ
Êîíñåðâàòèâíå ëiêóâàííÿ ñèíäðîìó Ìàëëîði-Âåéññà ïîêàçàíå ïðè íåâåëèêèõ ðîçðèâàõ ñëèçîâî¿ øëóíêà, çóïèíöi êðîâîòå÷i, âiäñóòíîñòi ïiäòiêàííÿ êðîâi. Ëiêóâàííÿ õâîðèõ ðîçïî÷èíàþòü ç àêòèâíî¿ êîíñåðâàòèâíî¿ òåðàïi¿, ÿêà âêëþ÷ຠïåðåëèâàííÿ êðîâi, iíôóçi¿ ãåìîñòàòè÷íèõ ñåðåäíèêiâ, çàñòîñóâàííÿ àíòàöèäiâ, îáâîëiêàþ÷èõ ñåðåäíèêiâ, äiºòè Ìåéëåíãðàôòà. Ïðè ðîçðèâàõ I-II ñòóïåíiâ õâîðèì ïîêàçàíà ëiêóâàëüíà åíäîñêîïiÿ øëÿõîì ìîíîïîëÿðíî¿ äiàòåðìîêîàãóëÿöi¿ òðiùèíè é íàíåñåííÿ àåðîçîëüíîãî ïëiâêîóòâîðþþ÷îãî ïðåïàðàòó ëiôóçîëþ. Êîíñåðâàòèâíèé ìåòîä çóïèíêè êðîâîòå÷i â òàêèõ õâîðèõ îñîáëèâî ïåðñïåêòèâíèé, òàê ÿê ó íèõ ÷àñòî íà ôîíi àëêîãîëüíî¿ iíòîêñèêàöi¿ ðîçâèâàºòüñÿ äåëiðiîçíèé ñòàí àáî ãîñòðà ïå÷iíêîâà íåäîñòàòíiñòü, ÿêi ïðèçâîäÿòü äî ñìåðòi.
Îïåðàòèâíå ëiêóâàííÿ ïîêàçàíå ïðè ãëèáîêèõ âåëèêèõ ðîçðèâàõ ñëèçîâîãî òà ì’ÿçîâîãî øàðiâ, êàðäiàëüíîãî âiääiëó øëóíêà, ÿêi ñóïðîâîäæóþòüñÿ êðîâîòå÷åþ. Ó òàêèõ âèïàäêàõ ïðîâîäÿòü ãàñòðîòîìiþ i çàøèâàííÿ ðîçðèâiâ îêðåìèìè âóçëîâèìè àáî 8-ïîäiáíèìè øâàìè, çàñòîñîâóþ÷è íèòêè, ÿêi íå ðîçñìîêòóþòüñÿ. Ïðîøèâàííÿ ðîçðèâiâ ñëèçîâî¿ øëóíêà ÷àñòî äîïîâíþþòü âàãîòîìiºþ ç ïiëîðîïëàñòèêîþ. Ïðè ãëèáîêèõ, îñîáëèâî ìíîæèííèõ òðiùèíàõ, ÿêi ñóïðîâîäæóþòüñÿ íàáðÿêîì òêàíèí, ïðîøèâàííÿ òðiùèí äîïîâíþþòü ïåðåâ’ÿçêîþ ëiâî¿ øëóíêîâî¿ àðòåði¿.Ãåìîðàãi÷íèé åðîçèâíèé ãàñòðèò
Ãåìîðàãi÷íèé åðîçèâíèé ãàñòðèò – äèôóçíà êðîâîòå÷à iç ñëèçîâî¿ øëóíêà âíàñëiäîê ïîîäèíîêèõ àáî ìíîæèííèõ ïîâåðõíåâèõ äåôåêòiâ (åðîçi¿) ñëèçîâî¿ îáîëîíêè. Øëóíêîâî-êèøêîâi êðîâîòå÷i ïðè åðîçèâíèõ ãàñòðèòàõ çóñòði÷àþòüñÿ â êëiíiöi â 13-17% âèïàäêiâ ãîñòðèõ ãåìîðàãié ó øëóíêîâî-êèøêîâèé òðàêò i çàéìàþòü ïåðøå ìiñöå ñåðåä êðîâîòå÷ íåâèðàçêîâî¿ åòiîëîãi¿. Çàõâîðþâàííÿ çóñòði÷àºòüñÿ ÿê ó ÷îëîâiêiâ, òàê i â æiíîê, àëå ÷àñòiøå ñïîñòåðiãàºòüñÿ â áiëüø ïîõèëîìó âiöi.
Åòiîëîãiÿ i ïàòîãåíåç
 åòiîëîãi¿ òà ïàòîãåíåçi ãåìîðàãi÷íîãî åðîçèâíîãî ãàñòðèòó ìຠçíà÷åííÿ ñïàçì âåëèêèõ ñóäèí ó ãëèáîêèõ øàðàõ øëóíêîâî¿ ñòiíêè, ÿêèé ïðèçâîäèòü äî ïîðóøåííÿ ëîêàëüíî¿ ìiêðîöèðêóëÿöi¿, ãiïîêñi¿ òà ïiäâèùåííÿ ïðîíèêëèâîñòi ñóäèííî¿ ñòiíêè. Ìiñöåâà ðåàêöiÿ ñïðè÷èíÿº ïîñèëåííÿ çâîðîòíî¿ äèôóçi¿ âîäíåâèõ iîíiâ, çâiëüíåííÿ ïåïñèíó, ãiñòàìiíó. Îñòàííi çóìîâëþþòü êðîâîâèëèâè, íàáðÿê ñëèçîâî¿, ïîøêîäæåííÿ ¿¿ é óòâîðåííÿ åðîçié. Òàêèé ïðîöåñ ÷àñòî º íàñëiäêîì ìiñöåâîãî ïîøêîäæóþ÷îãî ôàêòîðà – äi¿ òîêñè÷íèõ àáî ëiêàðñüêèõ ðå÷îâèí íà íåïîâíîöiííi ñóäèíè ñëèçîâî¿. Ó çâ’ÿçêó ç öèì, âåëèêå çíà÷åííÿ ó âèíèêíåííi çàõâîðþâàííÿ íàäàºòüñÿ çàñòîñóâàííþ ðå÷îâèí, ÿêi ïîðóøóþòü êðîâîáiã ó ñëèçîâié øëóíêà (àñïiðèí, àòîôàí, ðåçåðïií, ãîðìîíè êîðè íàäíèðêîâèõ çàëîç). Âåëèêå çíà÷åííÿ â óòâîðåííi åðîçié ìàþòü àíàòîìi÷íi îñîáëèâîñòi êðîâîïîñòà÷àííÿ øëóíêà â êàðäiàëüíîìó âiääiëi ïî ìàëié êðèâèíi. Ó çâ’ÿçêó ç âiäñóòíiñòþ ïiäñëèçîâîãî ñóäèííîãî ñïëåòiííÿ, êiíöåâi ñóäèíè ïî ìàëié êðèâèíi ðîçòàøîâóþòüñÿ òàíãåíöiàëüíî âiäíîñíî ñëèçîâî¿. Öå ïðèçâîäèòü äî çëóùåííÿ åïiòåëiþ, âèíèêíåííÿ åðîçié. Íàñàìïåðåä ñòðàæäàþòü âåíè, ùî çóìîâëþº ñïî÷àòêó êðîâîâèëèâ, à ïîòiì i êðîâîòå÷ó. Ó âèíèêíåííi ãîñòðîãî ãåìîðàãi÷íîãî ãàñòðèòó ìàþòü òàêîæ çíà÷åííÿ ãîñòðå óðàæåííÿ ñëèçîâî¿ øëóíêà ìåõàíi÷íèìè, õiìi÷íèìè (îïiêè) é iíøèìè ôàêòîðàìè, ñóïðîâiäíi çàõâîðþâàííÿ (óðåìiÿ òîùî).
Ñèìïòîìàòèêà i êëiíi÷íèé ïåðåáiã
Äëÿ ãåìîðàãi÷íîãî åðîçèâíîãî ãàñòðèòó õàðàêòåðíi äâà êëiíi÷-íi ñèíäðîìè: âèðàçêîïîäiáíèé i ãåìîðàãi÷íèé. Âèðàçêîïîäiáíèé ñèíäðîì – íàéáiëüø ÷àñòèé ïðîÿâ ãåìîðàãi÷íîãî ãàñòðèòó.  òàêèõ õâîðèõ ñïîñòåðiãàºòüñÿ “òèïîâèé âèðàçêîâèé áiëü”. Ãåìîðàãi÷íèé ñèíäðîì ïðîÿâëÿºòüñÿ ïîâòîðíèìè øëóíêîâèìè êðîâîòå÷àìè é ïîìið-íî íàðîñòàþ÷îþ àíåìiºþ. Êðîâîòå÷i íîñÿòü êàïiëÿðíèé õàðàêòåð i íå áóâàþòü òàêèìè êàòàñòðîôi÷íèìè, ÿê ïðè âèðàçêàõ øëóíêà.
Êëiíi÷íà êàðòèíà ãåìîðàãi÷íîãî ãàñòðèòó õàðàêòåðèçóºòüñÿ òóïèì áîëåì â åïiãàñòðàëüíié äiëÿíöi, ÿêèé ç’ÿâëÿºòüñÿ ïðè îãðiõàõ â ¿æi, ïðèéîìi àëêîãîëþ. Õâîðèõ òóðáóþòü áëþâîòà òèïó “êàâîâî¿ ãóùi”, “ìåëåíà”, ÿêi âèíèêàþòü ñåðåä ïîâíîãî çäîðîâ’ÿ, ñèìïòîìè êðîâîâòðàòè (çàïàìîðî÷åííÿ, çàãàëüíà ñëàáiñòü, ïðèñêîðåííÿ ïóëüñó, çíèæåííÿ àðòåðiàëüíîãî òèñêó).  àíàëiçi êðîâi ñïîñòåðiãàþòüñÿ çíèæåííÿ êiëüêîñòi åðèòðîöèòiâ, ãåìîãëîáiíó, ãåìàòîêðèòíîãî ÷èñëà, ëåéêîöèòîç. Ïðè ðåíòãåíîëîãi÷íîìó îáñòåæåííi â ðÿäi âèïàäêiâ âèÿâëÿþòüñÿ ïîòîâùåíi çâèâèñòi ñêëàäêè ñëèçîâî¿ øëóíêà ç íåâåëèêèìè äåïî áàðiþ. Ïðè åíäîñêîïi÷íié äiàãíîñòèöi êðîâîòå÷ ïîìi÷àºòüñÿ íàÿâíiñòü åðîçié íà ñëèçîâié ðîçìiðàìè äî 5-7 ìì, ïîîäèíîêèõ àáî ìíîæèííèõ, ñèìïòîì “ðàíiøíüî¿ ðîñè” (“ïëà÷å” âñÿ ñëèçîâà øëóíêà).Äiàãíîñòè÷íà ïðîãðàìà
1. Àíàìíåç i ôiçèêàëüíi ìåòîäè îáñòåæåííÿ.
2. Ðåíòãåíîñêîïiÿ øëóíêà.
3. Åçîôàãîãàñòðîäóîäåíîñêîïiÿ.
4. Çàãàëüíèé àíàëiç êðîâi.
5. Êîàãóëîãðàìà.
6. Ãðóïà i ðåçóñ-íàëåæíiñòü êðîâi.Òàêòèêà i âèáið ìåòîäó ëiêóâàííÿ
Ëiêóâàííÿ ãåìîðàãi÷íîãî åðîçèâíîãî ãàñòðèòó, â îñíîâíîìó, êîíñåðâàòèâíå. Åôåêòèâíèì çàñîáîì ïðè öüîìó ââàæàþòü ïðîìèâàííÿ øëóíêà õîëîäíîþ âîäîþ àáî 5% ðîç÷èíîì Å-àìiíîêàïðîíîâî¿ êèñëîòè ç ïîäàëüøèì çðîøåííÿì ñëèçîâî¿ îáîëîíêè ïëiâêîóòâîðþþ÷èìè ïðåïàðàòàìè ÷åðåç åíäîñêîï i ââåäåííÿ ãåìîñòàòè÷íèõ ñåðåäíèêiâ. Âàæëèâå çíà÷åííÿ â äàíîìó ïëàíi íàäàºòüñÿ íåéòðàëiçàöi¿ ñîëÿíî¿ êèñëîòè â øëóíêó (àíòàöèäè, äîäàòêîâå ââåäåííÿ àòðîïiíó ñóëüôàòó, àñïiðàöiÿ øëóíêîâîãî âìiñòó), ïðèçíà÷åííþ ïðåïàðàòiâ, ÿêi ñòèìóëþþòü ðåïàðàòèâíi ïðîöåñè â ñëèçîâié îáîëîíöi (ìåòèëóðàöèë, ñàéîòåê, îáëiïèõîâà îëiÿ), àíòèãåëiêîáàêòåðíèõ ñåðåäíèêiâ (äå-íîë). Ïðè âiäñóòíîñòi åôåêòó âiä êîíñåðâàòèâíîãî ëiêóâàííÿ ïiä êîíòðîëåì åíäîñêîïà i ÿâíié çàãðîçi äëÿ æèòòÿ õâîðèì ïîêàçàíî îïåðàòèâíå ëiêóâàííÿ.
Õiðóðãi÷íå ëiêóâàííÿ ïîâèííî áóòè ìiíiìàëüíèì. Óøèâàííÿ é îáøèâàííÿ êðîâîòî÷èâèõ äiëÿíîê, ñåëåêòèâíà âàãîòîìiÿ ç ïiëîðîïëàñòèêîþ â áiëüøîñòi âèïàäêiâ º åôåêòèâíèìè. Ëèøå ïðè êðîâîòå÷àõ iç âèíèêëèõ ãîñòðèõ åðîçié íà ãðóíòi ïiäñëèçîâèõ òåëåàíãiîåêòàçié ïîêàçàíà ðåçåêöiÿ øëóíêà. Ïðè öüîìó òðåáà ïàì’ÿòàòè, ùî äîäàòêîâå âîãíèùå êðîâîòå÷i ìîæå çíàõîäèòèñü ó ôóíäàëüíîìó òà êàðäiàëüíîìó âiääiëàõ øëóíêà. Áåç ¿õ îáøèâàííÿ òà ìiñöåâîãî ãåìîñòàçó îïåðàöiÿ íå ìîæå áóòè ðàäèêàëüíîþ. Ïðè çíà÷íîìó óðàæåííi øëóíêà åðîçèâíèì ïðîöåñîì õâîðèì ïîêàçàíà ðåçåêöiÿ øëóíêà àáî ãàñòðåêòîìiÿ.Õâîðîáà Ðàíäþ-Îñëåðà-Âåáåðà (ãåìîðàãi÷íèé àíãiîìàòîç) – ãåìîðàãi÷íà âàçîïàòiÿ, ÿêà õàðàêòåðèçóºòüñÿ âîãíèùåâèì ðîçøèðåííÿì ìiêðîñóäèí ó âèäi òåëåàíãiåêòàçié òà àíãiîì, ïðè ðîçðèâi ÿêèõ ìîæëèâi êðîâîòå÷i. Çóñòði÷àºòüñÿ çðiäêà, ñïàäêîâà çà àóòîñîìíî-äîìiíàíòíèì òèïîì, iíêîëè âèíèêຠñïîðàäè÷íî.
Åòiîëîãiÿ i ïàòîãåíåç
Òåëåàíãiåêòàçi¿ é àíãiîìè ðîçâèâàþòüñÿ âíàñëiäîê ñòîíøåííÿ i ðîçøèðåííÿ äðiáíèõ ñóäèí. Îäíî÷àñíî ç öèì ïîðóøóºòüñÿ ëîêàëüíèé ãåìîñòàç ó ðåçóëüòàòi íåäîðîçâèòêó ñóáåíäîòåëiþ i íàäòî ìàëîãî âìiñòó â íüîìó êîëàãåíó. Êðîâîòî÷èâiñòü ïîâ’ÿçàíà ç ìàëîþ ðåçèñòåíòíiñòþ òà ëåãêîþ ðàíèìiñòþ ñóäèííî¿ ñòiíêè, ñëàáêîþ ñòèìóëÿöiºþ â äàíèõ äiëÿíêàõ àãðåãàöi¿ òðîìáîöèòiâ i çãîðòàííÿ êðîâi. Íàé÷àñòiøå òåëåàíãiåêòàçi¿ ðîçòàøîâóþòüñÿ íà ñëèçîâèõ îáîëîíêàõ ïîðîæíèíè ðîòà, ðiäøå óðàæàºòüñÿ ñëèçîâà òðàõå¿, áðîíõiâ, øëóíêîâî-êèøêîâîãî òðàêòó, ñå÷îâîãî ìiõóðà é ïå÷iíêè.
Çàõâîðþâàííÿ õàðàêòåðèçóºòüñÿ ÷àñòèìè íîñîâèìè êðîâîòå÷àìè, ÿêi ç’ÿâëÿþòüñÿ â ðàííüîìó äèòÿ÷îìó âiöi, òåëåàíãiåêòàçi-ÿìè é àíãiîìàìè ç âèçíà÷åíîþ ëîêàëiçàöiºþ. Øëóíêîâî-êèøêîâi êðîâîòå÷i ìîæóòü áóòè ïðîôóçíèìè é ïðèçâîäèòè äî ëåòàëüíîãî íàñëiäêó, õðîíi÷íèìè, ç âèðàæåíîþ àíåìiºþ. Ïðè äèôåðåíöiàëüíié äiàãíîñòèöi êðîâîòå÷ íåîáõiäíî ïðîâîäèòè äåòàëüíèé îãëÿä øêiðè òà ñëèçîâèõ îáîëîíîê. Òåëåàíãiåêòàçi¿ é àíãiîìè õàðàêòåðèçóþòüñÿ ðîçøèðåííÿì ñóäèí ãðàíóëüîìàòîçíî¿ ïðèðîäè i ðîçòàøîâóþòüñÿ, ïåðåâàæíî, íà ãîëîâi, øêiði, ñëèçîâèõ ðîòà, íîñà, íà äîëîíÿõ, êií÷èêàõ ïàëüöiâ, ñòàòåâèõ îðãàíàõ.
Ëiêóâàííÿ õâîðîáè Ðàíäþ-Îñëåðà-Âåáåðà êîíñåðâàòèâíå, ñèìïòîìàòè÷íå, âêëþ÷àþ÷è ãåìîñòàòè÷íó òåðàïiþ. Ïðè çíà÷íié êðîâîâòðàòi ïîêàçàíî ïåðåëèâàííÿ êðîâi. Ïðè ÷àñòî ðåöèäèâóþ÷èõ i ïðîôóçíèõ øëóíêîâî-êèøêîâèõ êðîâîòå÷àõ ïîêàçàíà ðåçåêöiÿ øëóíêà, ùî ÿâëÿº ïðîáëåìó äëÿ õiðóðãà, òàê ÿê òåëåàí-ãiåêòàçi¿, ó çâ’ÿçêó iç çíèæåííÿì àðòåðiàëüíîãî òèñêó, áëiäíóòü i ñòàþòü íåïîìiòíèìè. Ïðîãíîç ÷àñòî íåñïðèÿòëèâèé, òàê ÿê íå çàâæäè ìîæëèâî âèÿâèòè òåëåàíãiåêòàçi¿ â iíøèõ îðãàíàõ.Ñèíäðîì Ìåíåòðiº – ïñåâäîòóìîðîçíèé ãàñòðèò. Çàõâîðþâàííÿ çóñòði÷àºòüñÿ çðiäêà. Åòiîëîãiÿ i ïàòîãåíåç íåâiäîìi. Ïðè çà-õâîðþâàííi ñïîñòåðiãàºòüñÿ çáiëüøåííÿ ñêëàäîê ñëèçîâî¿ øëóíêà âèñîòîþ äî 3 ñì i òîâùèíîþ äî 2 ñì. Ìiæ ñêëàäêàìè óòâîðþþòüñÿ ãëèáîêi òðiùèíè, ç ÿêèõ âèíèêàþòü ìàñèâíi êðîâîòå÷i. Äiàãíîñòèêà êðîâîòå÷i ïiäòâåðäæóºòüñÿ äàíèìè ôiáðîãàñòðîäóîäåíîñêîïi¿. Ëiêóâàííÿ êîíñåðâàòèâíå, âêëþ÷àþ÷è êîìïëåêñ ãåìîñòàòè÷íî¿ òåðàïi¿. ßêùî êîíñåðâàòèâíi çàõîäè íååôåêòèâíi, ïîêàçàíà ðåçåêöiÿ øëóíêà. Ïiä ÷àñ îïåðàöi¿ íàâêîëî øëóíêà ñïîñòåðiãàþòüñÿ çáiëüøåíi ëiìôàòè÷íi âóçëè ì’ÿêî¿ êîíñèñòåíöi¿.
Ãåìîáiëiÿ – êðîâîòå÷à ç æîâ÷íèõ øëÿõiâ i ïå÷iíêè â êèøå÷íèê. Çóñòði÷àºòüñÿ â 0,01% óñiõ øëóíêîâèõ êðîâîòå÷ íåâèðàçêîâîãî ãåíåçó.
Åòiîëîãiÿ i ïàòîãåíåç
Íàéáiëüø ÷àñòà ïðè÷èíà ãåìîáiëi¿ – òðàâìè ïå÷iíêè. Ñåðåä iíøèõ ïðè÷èí òðåáà âêàçàòè íà çàïàëüíi ïðîöåñè ïå÷iíêè, çîâíiøíiõ æîâ÷íèõ øëÿõiâ (àáñöåñè, õîëàíãiòè), ñóäèííi àíîìàëi¿ ó âèãëÿäi àíåâðèçì ïå÷iíêîâî¿ àðòåði¿ i âîðiòíî¿ âåíè.
Õàðàêòåðíèìè îçíàêàìè ãåìîáiëi¿ ââàæàþòüñÿ: íàïàäîïîäiáíèé áiëü ó ïðàâîìó ïiäðåáåð’¿, ïîìiðíà æîâòÿíèöÿ, íàÿâíiñòü ó áëþâîòíèõ ìàñàõ i êàëi çãóñòêiâ êðîâi ó âèãëÿäi îëiâöÿ, ÷åðâ’ÿêà (âiäáèòêè æîâ÷íèõ õîäiâ), àíåìiÿ. Êðîâîòå÷i ìàþòü öèêëi÷íèé ïåðåáiã (ïîâòîðþþòüñÿ ÷åðåç 6-8 äíiâ). Äiàãíîç âñòàíîâëþºòüñÿ íà îñíîâi êëiíiêè çàõâîðþâàííÿ, äàíèõ ôiáðîãàñòðîäóîäåíîñêîïi¿, ïðè ÿêié âèÿâëÿºòüñÿ íàäõîäæåííÿ êðîâi â äâàíàäöÿòèïàëó êèøêó iç çàãàëüíî¿ æîâ÷íî¿ ïðîòîêè àáî êðîâ’ÿíèé çãóñòîê ó Ôàòåðîâîìó ñîñî÷êó. Íàéáiëüøó äiàãíîñòè÷íó öiííiñòü ìàþòü ñåëåêòèâíà àíãiîãðàôiÿ ïå÷iíêîâî¿ àðòåði¿ i õîëàíãiîãðàôiÿ, ÿêi äîçâîëÿþòü âèÿâèòè çàòiêàííÿ êîíòðàñòíî¿ ðå÷îâèíè â òêàíèíè ïå÷iíêè.
Êðîâîòå÷à ç æîâ÷íèõ øëÿõiâ ïðè ïîøêîäæåííi âåëèêèõ ñóäèí ìîæå áóòè òÿæêîþ i ºäèíèì ìåòîäîì ëiêóâàííÿ â òàêèõ âèïàäêàõ º îïåðàöiÿ. Ïðè ãåìîáiëi¿ ïðîâîäÿòü ðîçêðèòòÿ, äðåíóâàííÿ òà òàìïîíàäó ãåìàòîìè ç îáîâ’ÿçêîâèì äðåíóâàííÿì çàãàëüíî¿ æîâ÷íî¿ ïðîòîêè äëÿ äåêîìïðåñi¿ æîâ÷íèõ øëÿõiâ. Íàéáiëüø ðàäèêàëüíèì ìåòîäîì äåÿêi õiðóðãè ââàæàþòü ðîçêðèòòÿ ãåìàòîìè ç ïåðåâ’ÿçêîþ êðîâîòî÷èâî¿ ñóäèíè é æîâ÷íî¿ ïðîòîêè àáî ðåçåêöiþ ïå÷iíêè. Ëèøå iíêîëè ðåêîìåíäóºòüñÿ ïåðåâ’ÿçêà ïå÷iíêîâî¿ àðòåði¿ ïiñëÿ àíãiîãðàôi÷íîãî âñòàíîâëåííÿ çàöiêàâëåíîñòi âíóòðiøíüîîðãàííèõ àðòåðiàëüíèõ ñóäèí. Áàæàíî ïðè öüîìó ïåðåâ’ÿçóâàòè òó ãiëî÷êó ïå÷iíêîâî¿ àðòåði¿, ç ÿêî¿ ñïîñòåðiãàºòüñÿ êðîâîòå÷à.Ðiäêiñíi ïîçàøëóíêîâi ïðè÷èíè ãîñòðèõ ãàñòðîäóîäåíàëüíèõ êðîâîòå÷
Íà ÷àñòêó ðiäêiñíèõ ïîçàøëóíêîâèõ çàõâîðþâàíü, óñêëàäíåíèõ ãîñòðîþ øëóíêîâî-êèøêîâîþ êðîâîòå÷åþ, ïðèïàäຠ2%. Ñåðåä íèõ íàé÷àñòiøå çóñòði÷àþòüñÿ õâîðîáè êðîâi, êðîâîíîñíèõ ñóäèí, ñèñòåìíi çàõâîðþâàííÿ (ëåéêîçè, ãåìîôiëiÿ, ãåìîðàãi÷íèé âàñêóëiò, õâîðîáà Âåðëüãîôà òîùî).
Ëåéêîçè – ïóõëèíè, ÿêi ðîçâèâàþòüñÿ ç êðîâîòâîðíèõ êëiòèí. Åòiîëîãiÿ òà ïàòîãåíåç äî äàíîãî ÷àñó íå âèÿâëåíi. Õâîði ëåéêîçîì i øëóíêîâî-êèøêîâèìè êðîâîòå÷àìè ñêëàäàþòü 1% óñiõ õâîðèõ iç íåâèðàçêîâèìè êðîâîòå÷àìè.
Ïðè ëåéêîçi â ïðîöåñ ïàòîëîãi÷íî¿ ãiïåðïëàçi¿ âòÿãóþòüñÿ êëiòèíè ñóäèííî¿ ñòiíêè é ñóäèíè ç êðîâîíîñíèõ ïåðåòâîðþþòüñÿ â êðîâîòâîðíi, ùî ïðèçâîäèòü äî ïîðóøåííÿ ïðîíèêëèâîñòi ñòiíêè ñóäèíè. Ó ðîçâèòêó ãåìîðàãi÷íîãî äiàòåçó âåëèêó ðîëü âiäiãðàþòü çìiíè òðîìáîöèòîïîåçó, çíèæåííÿ ðîñòó òêàíèííèõ áàçîôiëiâ, ÿêi ïðîäóêóþòü ãåïàðèí, ùî ïðîÿâëÿºòüñÿ øèðîêèìè êðîâîâèëèâàìè, çîêðåìà, i â øëóíêîâî-êèøêîâèé òðàêò. Êðîâîòå÷i ìîæóòü áóòè ÿê íåçíà÷íèìè, òàê i çàãðîæóþ÷èìè æèòòþ õâîðîãî. Ó âñòàíîâëåííi äiàãíîçó iíêîëè ïðîñòîãî äîñëiäæåííÿ êðîâi (ãiïåðëåéêîöèòîç) áóâຠäîñòàòíüî, ùîá çàïiäîçðèòè êðîâîòå÷ó íà ãðóíòi ëåéêîçó. Ïðè ôiáð ‹îãàñòðîäóîäåíîñêîïi¿ â òàêèõ õâîðèõ ñïîñòåðiãàºòüñÿ íàÿâíiñòü ïëîñêèõ, ïîâåðõíåâèõ äåôåêòiâ ñëèçîâî¿ øëóíêà. Îñòàòî÷íèé äiàãíîç ãðóíòóºòüñÿ íà ðåçóëüòàòàõ áiîïñi¿ òà ãåìàòîëîãi÷íîãî äîñëiäæåííÿ ïóíêòàòó êiñòêîâîãî ìîçêó.
Ëiêóâàííÿ âêëþ÷ຠêîìïëåêñíå çàñòîñóâàííÿ ãåìîñòàòè÷íèõ ñåðåäíèêiâ, ïðåïàðàòiâ êðîâi é öèòîñòàòèêiâ, ùî ïðèçâîäèòü äî çóïèíêè êðîâîòå÷i é íàâiòü äî ðåìiñi¿ çàõâîðþâàííÿ.Ãåìîôiëiÿ – âðîäæåíà ôîðìà êðîâîòî÷èâîñòi, â îñíîâi ÿêî¿ ëåæèòü äåôiöèò îäíîãî ç òðüîõ àíòèãåìîôiëüíèõ ôàêòîðiâ (VIII, IX, XI). Øëóíêîâî-êèøêîâi êðîâîòå÷i ñïîñòåðiãàþòüñÿ â 6-24% õâîðèõ íà ãåìîôiëiþ.  íîâi çàõâîðþâàííÿ ëåæèòü âiäñóòíiñòü àáî íåäîñòàòíié âìiñò ó êðîâi àíòèãåìîôiëüíîãî ãëîáóëiíó. Ïðè çìåíøåííi éîãî ðiâíÿ íèæ÷å 30% âèíèêຠêðîâîòå÷à. Ãåìîôiëiÿ íîñèòü ñïàäêîâèé õàðàêòåð, õâîðiþòü ÷àñòiøå ÷îëîâiêè.
Âêàçiâêè â àíàìíåçi íà êðîâîòî÷èâiñòü iç ðàííüîãî äèòèíñòâà äîçâîëÿþòü çàïiäîçðèòè ãåìîôiëiþ. Ðåíòãåíîëîãi÷íi äàíi òà ðåçóëüòàòè ôiáðîãàñòðîñêîïi¿ íå âèÿâëÿþòü ñóòòºâèõ çìií ó øëóíêîâî-êèøêîâîìó òðàêòi. Îñíîâíå â äiàãíîñòèöi ãåìîôiëi¿ – äîñëiäæåííÿ ñèñòåìè ãåìîêîàãóëÿöi¿. ×àñ çãîðòàííÿ êðîâi ïðîäîâæåíèé äî 10-30 õâèëèí, iíêîëè êðîâ íå çãîðòàºòüñÿ ãîäèíàìè.
Ëiêóâàííÿ ñïðÿìîâàíå íà êîìïåíñàöiþ íåäîñòàòíiõ êîìïîíåíòiâ ñèñòåìè ãåìîêîàãóëÿöi¿. Ïðè ãåìîôiëi¿ À, äëÿ ÿêî¿ õàðàêòåðíèé äåôiöèò àíòèãåìîôiëüíîãî ãëîáóëiíó, ïîêàçàíî ïåðåëèâàííÿ ñâiæîçàãîòîâëåíî¿ êðîâi, òàê ÿê ó êîíñåðâîâàíié êðîâi àíòèãåìî-ôiëüíèé ãëîáóëií ðóéíóºòüñÿ ïðîòÿãîì êiëüêîõ ãîäèí. Ïðè ãåìîôiëi¿  i Ñ çàñòîñîâóþòü ñóõó é íàòèâíó ïëàçìè, êðiîïðåöèïiòàò, êîíñåðâîâàíó êðîâ, òàê ÿê ôàêòîðè IX, XI, ÿêi çóìîâëþþòü ôîðìó ãåìîôiëi¿, â íèõ çáåðiãàþòüñÿ äîâãî. Çâè÷àéíi ãåìîñòàòèêè (âiêàñîë, âiòàìií Ñ, õëîðèä êàëüöiþ òîùî) íå äàþòü åôåêòó.  çâ’ÿçêó ç öèì, ïðè íå âñòàíîâëåíié ôîðìi ãåìîôiëi¿ ëiêóâàííÿ íåîáõiäíî ðîçïî÷èíàòè ç ïåðåëèâàííÿ ñâiæîçàãîòîâëåíî¿ êðîâi, àíòèãåìî-ôiëüíî¿ ïëàçìè é àíòèãåìîôiëüíîãî ãëîáóëiíó.Àâòîiìóííà òðîìáîö Pèòîïåíiÿ (ÀIÅÏ) àáî iäiîïàòè÷íà òðîìáîöèòîïåíi÷íà ïóðïóðà ñóïðîâîäæóºòüñÿ øëóíêîâî-êèøêîâîþ êðîâîòå÷åþ i âèíèêຠâ 0,5-2% õâîðèõ. ×àñòî êðèâàâà áëþâîòà é ÷îðíèé êàë ïðè öüîìó çóìîâëåíi çàêîâòóâàííÿì êðîâi ç íîñà òà ÿñåí.
Çàõâîðþâàííÿ ïðîÿâëÿºòüñÿ ìíîæèííèìè ïiäøêiðíèìè êðîâîâèëèâàìè é êðîâîâèëèâàìè â ïiäñëèçîâi îáîëîíêè. Ó äiâ÷àòîê i æiíîê ÷àñòî ñïîñòåðiãàþòüñÿ ìàòêîâi êðîâîòå÷i. Íàéáiëüø ïàòî-ãíîìîíi÷íîþ îçíàêîþ çàõâîðþâàííÿ º òðîìáîöèòîïåíiÿ, ÿêà äîñÿãຠäóæå íèçüêèõ öèôð. Õàðàêòåðíå ðiçêå çáiëüøåííÿ òðèâàëîñòi êðîâîòå÷i, îñîáëèâî â ïåðiîä ãîñòðèõ ãåìîðàãié.
Íàéáiëüø åôåêòèâíèì çàõîäîì ó âèïàäêó øëóíêîâî-êèøêîâî¿ êðîâîòå÷i ïðè ÀIÒÏ º ïåðåëèâàííÿ ñâiæîçàãîòîâëåíî¿ êðîâi é òðîìáîöèòàðíî¿ ìàñè. Ïîêàçàíi òàêîæ iíøi ãåìîñòàòè÷íi ïðåïàðàòè. Îïåðàòèâíå ëiêóâàííÿ âêëþ÷ຠñïëåíåêòîìiþ, àáñîëþòíèìè ïîêàçàííÿìè äî ÿêî¿ íà âèñîòi êðîâîòå÷i º ÷àñòi é òðèâàëi êðîâîòå÷i, íå äèâëÿ÷èñü íà êîíñåðâàòèâíå ëiêóâàííÿ, çàãðîçà êâîâèëèâó â ìîçîê.Õâîðîáà Øåíëåéíà-Ãåíîõà – ãåìîðàãi÷íèé âàñêóëiò, â îñíîâi ÿêîãî ëåæèòü ìíîæèííèé ìiêðîâîãíèùåâèé ìiêðîòðîìáîâàñêóëiò iìóííîãî ãåíåçó. Øëóíêîâî-êèøêîâi êðîâîòå÷i ïðè õâîðîái Øåíëåéíà-Ãåíîõà ñïîñòåðiãàþòüñÿ â 0,5-1% âèïàäêiâ i ïîºäíóþòüñÿ iç ñèëüíèì áîëåì â åïiãàñòðàëüíié äiëÿíöi çà òèïîì “àáäîìiíàëüíî¿ êîëüêè”. Äëÿ äàíîãî çàõâîðþâàííÿ õàðàêòåðíi íàÿâíiñòü ïóðïóðè, ÿêà ìຠñèìåòðè÷íå ðîçòàøóâàííÿ íà çîâíiøíié ïîâåðõíi ñòóïåíü, íiã, ïëå÷åé, ñiäíèöü, ñóãëîáîâèé ñèíäðîì iç áîëåì i íàáðÿêîì âåëèêèõ ñóãëîáiâ, íèðêîâèé ñèíäðîì çà òèïîì ãîñòðîãî àáî õðîíi÷íîãî ãëîìåðóëîíåôðèòó.  æiíîê ìîæëèâi ìàòêîâi êðîâîòå÷i. Êèøêîâi êðîâîòå÷i ìîæóòü ñóïðîâîäæóâàòèñü íàáðÿêîì ñòiíêè êèøå÷íèêà, ùî ïðèçâîäèòü äî iíâàãiíàöi¿ àáî ïåðôîðàöi¿ ñòiíêè êèøêè.
Îñíîâíèì i ïàòîãåíåòè÷íèì ìåòîäîì ëiêóâàííÿ õâîðèõ º ðàííº çàñòîñóâàííÿ ãåïàðèíó ç ïåðåëèâàííÿì êðîâi, ââåäåííÿ ãåïàðèíiçîâàíî¿ êðîâi ïiä êîíòðîëåì çñiäàëüíî¿ ñèñòåìè êðîâi, ÿêå ïðè àäåêâàòíié òåðàïi¿ ïîâèííî áóòè çáiëüøåíå, ïîðiâíÿíî ç íîðìîþ, ó äâà ðàçè. Õâîðèì ó ïî÷àòêîâié ôîðìi çàõâîðþâàííÿ ïîêàçàíå ââåäåííÿ àíòèáiîòèêiâ øèðîêîãî ñïåêòðà äi¿, ãîðìîíiâ êîðè íàäíèðêîâèõ çàëîç.
3.2.7. Õâîðîáè îïåðîâàíîãî øëóíêà
Õâîðîáè îïåðîâàíîãî øëóíêà (ïîñòðåçåêöiéíi é ïîñòâàãîòîìíi ñèíäðîìè) – öå çàõâîðþâàííÿ, ùî âèíèêàþòü ïiñëÿ õiðóðãi÷íîãî ëiêóâàííÿ âèðàçêîâî¿ õâîðîáè øëóíêà ÷è äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè àáî æ iíøî¿ ïàòîëîãi¿ öèõ îðãàíiâ.
Êëàñèôiêàöiÿ
À. Ïîñòðåçåêöiéíi ñèíäðîìè.
I. Ôóíêöiîíàëüíi ïîðóøåííÿ.
1. Äàìïiíã-ñèíäðîì.
2. Ãiïîãëiêåìi÷íèé ñèíäðîì.
3. Ïîñòðåçåêöiéíà (àãàñòðàëüíà) àñòåíiÿ.
4. Ñèíäðîì ìàëîãî øëóíêà.
5. Ñèíäðîì ïðèâiäíî¿ ïåòëi (ôóíêöiîíàëüíîãî ïîõîäæåííÿ).
6. Ãàòðîåçîôàãàëüíèé ðåôëþêñ.
7. Ëóæíèé ðåôëþêñ-ãàñòðèò.
II. Îðãàíi÷íi ïîðóøåííÿ.
1. Ïåïòè÷íà âèðàçêà àíàñòîìîçó.
2. Øëóíêîâî-îáîäîâî-êèøêîâà íîðèöÿ.
3. Ñèíäðîì ïðèâiäíî¿ ïåòëi (ìåõàíi÷íèé âàðiàíò).
4. Ðóáöåâà äåôîðìàöiÿ é çâóæåííÿ àíàñòîìîçó.
5. Ïîìèëêè â òåõíiöi îïåðàöi¿.
6. Ïîñòðåçêöiéíi ñóïðîâiäíi çàõâîðþâàííÿ (ïàíêðåàòèò, åíòåðîêîëiò, ãåïàòèò).
III. Çìiøàíi ïîðóøåííÿ (ïîºäíàííÿ ç äàìïiíã-ñèíäðîìîì àáî ïîñòâàãîòîìíîþ äiàðåºþ).
Á. Ïîñòâàãîòîìíi ñèíäðîìè.
1. Ðåöèäèâ âèðàçêè.
2. Äiàðåÿ.
3. Ïîðóøåííÿ ôóíêöi¿ ñòðàâîõiäíî-êàðäiàëüíîãî ïåðåõîäó.
4. Ïîðóøåííÿ ñïîðîæíåííÿ øëóíêà.
5. Äàìïiíã-ñèíäðîì.
6. Ðåôëþêñ-ãàñòðèò.
7. Æîâ÷íîêàì’ÿíà õâîðîáà.Ï î ñ ò ð å ç å ê ö i é í i ñ è í ä ð î ì è
Åòiîëîãiÿ i ïàòîãåíåç
Äàìïiíã-ñèíäðîì º ÷àñòèì óñêëàäíåííÿì îïåðàòèâíèõ âòðó÷àíü, ùî ïîâ’ÿçàíi ç âèäàëåííÿì àáî ïîðóøåííÿì ôóíêöi¿ âîðîòàðÿ (ðåçåêöiÿ øëóíêà, âàãîòîìiÿ ç àíòðóìåêòîìiºþ, âàãîòîìiÿ ç äðåíóþ÷èìè îïåðàöiÿìè). Âií ìຠìiñöå â 10-30% õâîðèõ.
Ïóñêîâèì ìåõàíiçìîì äàìïiíã-ñèíäðîìó ââàæàþòü øâèäêå íàäõîäæåííÿ (ñêèäàííÿ) îáðîáëåíî¿ êîíöåíòðîâàíî¿, ïåðåâàæíî âóãëåâîäíî¿, ¿æi ç øëóíêà â ïîðîæíþ êèøêó.
Ó ôàçîâèõ çìiíàõ ìîòîðèêè òîíêî¿ êèøêè ïðè äàìïiíã-ñèíäðîìi âàæëèâó ðîëü âiäiãðàþòü ãîðìîíè òîíêî¿ êèøêè. Â åíäîêðèííèõ êëiòèíàõ ç APUD-ñèñòåìè íà âèñîòi äàìïiíã-ðåàêöi¿ ñïîñòåðiãàþòü äåãðàíóëÿöiþ i íàÿâíiñòü ãîðìîíiâ ìîòèëiíó, íåéðîòåíçèíó é åíòåðîãëþêàãîíó.
Íåàäåêâàòíå ìåõàíi÷íå, õiìi÷íå é îñìîòè÷íå ïîäðàçíåííÿ ñëèçîâî¿ îáîëîíêè òîíêî¿ êèøêè õiìóñîì ïðèçâîäèòü äî ðiçêîãî çáiëüøåííÿ êðîâîáiãó â êèøöi. Îñòàííº ñóïðîâîäæóºòüñÿ çíà÷íèì ïåðåðîçïîäiëîì êðîâi, îñîáëèâî â òÿæêèõ âèïàäêàõ äàìïiíã-ñèíäðîìó: çìåíøóºòüñÿ êðîâîíàïîâíåííÿ ãîëîâè, íèæíiõ êiíöiâîê, çáiëüøóºòüñÿ êðîâîáiã ó ïå÷iíöi.
×èñåëüíi äîñëiäæåííÿ, çäiéñíåíi â öüîìó íàïðÿìêó, ïðèçâåëè äî ñòâîðåííÿ îñìîòè÷íî¿ òåîði¿, çãiäíî ç ÿêîþ îñíîâíîþ ïðè÷èíîþ äàìïiíã-ñèíäðîìó º çíèæåííÿ îá’ºìó öèðêóëþþ÷î¿ ïëàçìè âíàñëiäîê íàäõîäæåííÿ ç êðîâîíîñíîãî ðóñëà i ìiæêëiòèííîãî ïðîñòîðó â ïðîñâiò òîíêî¿ êèøêè âåëèêî¿ êiëüêîñòi ðiäèíè.
Òàêèì ÷èíîì, ìîæíà ââàæàòè, ùî ïðè äàìïiíã-ñèíäðîìi, ó âiäïîâiäü íà øâèäêå íàäõîäæåííÿ â òîíêó êèøêó âåëèêî¿ êiëüêîñòi íåäîñòàòíüî îáðîáëåíîãî êîíöåíòðîâàíîãî õiìóñó, â ïåðåðîçïîäiëi êðîâi é ãåìîäèíàìiöi âiäáóâàþòüñÿ çìiíè, ÿêi ïðèçâîäÿòü äî çáiëüøåíîãî ïîñòóïëåííÿ êðîâi â òi òêàíèíè, ùî çíàõîäÿòüñÿ â ñòàíi âèñîêî¿ ìåòàáîëi÷íî¿ àêòèâíîñòi.Ñèìïòîìàòèêà i êëiíi÷íèé ïåðåáiã
Äëÿ êëiíi÷íî¿ êàðòèíè äàìïiíã-ñèíäðîìó õàðàêòåðíèì º âèíèêíåííÿ íàïàäiâ çàãàëüíî¿ ñëàáîñòi ïiä ÷àñ ïðèéìàííÿ ¿æi àáî ïðîòÿãîì ïåðøèõ 15-20 õâèëèí ïiñëÿ íå¿. Íàïàä ïî÷èíàºòüñÿ ç âiä÷óòòÿ ïîâíîòè â åïiãàñòðàëüíié äiëÿíöi é ñóïðîâîäæóºòüñÿ íåïðèºìíèì âiä÷óòòÿì æàðó, ùî “ðîçëèâàºòüñÿ” ó âåðõíié ïîëîâèíi òóëóáà àáî ïî âñüîìó òiëó. Ïðè öüîìó ðiçêî çáiëüøóºòüñÿ ïîòîâèäiëåííÿ. Ïîòiì âèíèêຠâòîìà, ç’ÿâëÿþòüñÿ ñîíëèâiñòü, çàïàìîðî÷åííÿ, øóì ó âóõàõ, òðåìòiííÿ êiíöiâîê i ïîãiðøåííÿ çîðó. Öi ïðîÿâè ÷àñîì äîñÿãàþòü òàêî¿ iíòåíñèâíîñòi, ùî õâîðèé çìóøåíèé ëÿãòè. Âòðàòà ïðèòîìíîñòi õî÷à i áóâàº, ïðîòå çðiäêà, íàé÷àñòiøå â ïåðøi ìiñÿöi ïiñëÿ îïåðàöi¿. Íàïàäè ñóïðîâîäæóþòüñÿ òàõiêàðäiºþ, iíêîëè çàäèøêîþ, ãîëîâíèì áîëåì, ïàðåñòåçiÿìè âåðõíiõ i íèæíiõ êiíöiâîê, ïîëióðiºþ òà âàçîìîòîðíèì ðèíiòîì. Ó êiíöi íàïàäó àáî ÷åðåç äåÿêèé ÷àñ ïiñëÿ íüîãî õâîði ÷àñòî çàóâàæóþòü áóð÷àííÿ â æèâîòi é ïðîíîñ.
Íàé÷àñòiøèì ïðîâîêóþ÷èì ôàêòîðîì äàìïiíã-ñèíäðîìó º ìîëî÷íà àáî æ âóãëåâîäíà ¿æà. Ó ïåðiîä ìiæ íàïàäàìè õâîði ñêàðæàòüñÿ íà øâèäêó âòîìëþâàíiñòü, ðîçáèòiñòü, ïîñëàáëåííÿ ïàì’ÿòi, çíèæåííÿ ïðàöåçäàòíîñòi, çìiíó íàñòðîþ, ïîäðàçëèâiñòü, àïàòiþ. Ïðè ðåíòãåíîëîãi÷íîìó äîñëiäæåííi âèÿâëÿþòü ïîñèëåíó øèðîêèì áåçïåðåâíèì ñòðóìåíåì åâàêóàöiþ çà 5-15 õâèëèí ÷åðåç àíàñòîìîç áàðiºâî¿ ñóìiøi, ðîçøèðåííÿ âiäâiäíî¿ ïåòëi òà øâèäêå ïðîñóâàííÿ êîíòðàñòíî¿ ðå÷îâèíè â äèñòàëüíi âiääiëè òîíêî¿ êèøêè (ðèñ. 3.2.16).
Çà ñòóïåíåì âèðàæåííÿ ñèìïòîìiâ äàìïiíã-ñèíäðîì ïîäiëÿþòü íà òðè ñòóïåíi òÿæêîñòi:
I ñòóïiíü – ëåãêèé. Ó õâîðèõ âèíèêàþòü ïåðiîäè÷íi íàïàäè ñëàáîñòi iç çàïàìîðî÷åííÿì, íóäîòîþ, ùî ç’ÿâëÿþòüñÿ ïiñëÿ âæèâàííÿ âóãëåâîäiâ i ìîëî÷íî¿ ¿æi òà òðèâàþòü íå áiëüøå 15-20 õâ. Ïiä ÷àñ àòàêè ïóëüñ ÷àñòiøຠíà 10-15 çà 1 õâ, àðòåðiàëüíèé òèñê ïiäâèùóºòüñÿ àáî iíêîëè çíèæóºòüñÿ íà 1,3-2 êÏà (10-15 ìì ðò. ñò.); îá’ºì öèðêóëþþ÷î¿ êðîâi çìåíøó-ºòüñÿ íà 200-300 ìë. Äåôiöèò ìàñè òiëà õâîðîãî íå ïåðåâèùóº 5 êã. Ïðàöåçäàòíiñòü çáåðåæåíà. Ìåäèêàìåíòîçíå é äiºòè÷íå ëiêóâàííÿ äຠäîáðèé åôåêò.
II ñòóïiíü – ñåðåäíüî¿ òÿæêîñòi. Íàïàäè ñëàáîñòi iç çàïàìîðî÷åííÿì, áîëåì ó äiëÿíöi ñåðöÿ, ïiòëèâiñòþ, ïðîíîñîì íàáóâàþòü ïîäâiéíîãî õàðàêòåðó i òðèâàþòü, çàçâè÷àé, 20-40 õâ, âèíèêàþòü ïiñëÿ âæèâàííÿ çâè÷àéíèõ ïîðöié áóäü-ÿêî¿ ¿æi. Ïiä ÷àñ òàêîãî ñòàíó ïóëüñ ñòຠ÷àñòiøèì íà 20-30 çà 1 õâ, àðòåðiàëüíèé òèñê ïiäâèùåíèé (iíêîëè çíèæåíèé) íà 2-2,7 êÏà (15-20 ìì ðò. ñò.), îá’ºì öèðêóëþþ÷î¿ êðîâi çìåíøóºòüñÿ íà 300-500 ìë. Äåôiöèò ìàñè òiëà õâîðîãî äîñÿãຠ5-10 êã. Ïðàöåçäàòíiñòü çíèæåíà. Êîíñåðâàòèâíå ëiêóâàííÿ â äåÿêèõ âèïàäêàõ ïðèçâîäèòü äî ïîçèòèâíîãî åôåêòó, àëå êîðîòêî÷àñíîãî.
III ñòóïiíü – òÿæêèé. Õâîðèõ òóðáóþòü ïîñòiéíi, ðiçêî âèðàæåíi íàïàäè ç êîëàïòî¿äíèì ñòàíîì, íåïðèòîìíiñòþ, ïðîíîñîì, ÿêi íå çàëåæàòü âiä õàðàêòåðó òà êiëüêîñòi ïðèéíÿòî¿ ¿æi é òðèâàþòü áëèçüêî 1 ãîä. Ïiä ÷àñ àòàêè ÷àñòîòà ïóëüñó çáiëüøóºòüñÿ íà 20-30 çà 1 õâ; àðòåðiàëüíèé òèñê çíèæóºòüñÿ íà 2,7-4 êÏà (20-30 ìì ðò. ñò.), îá’ºì öèðêóëþþ÷î¿ êðîâi çìåíøóºòüñÿ áiëüøå, íiæ íà 500 ìë. Äåôiöèò ìàñè òiëà ïåðåâèùóº 10 êã. Õâîði, ÿê ïðàâèëî, íåïðàöåçäàòíi. Êîíñåðâàòèâíå ëiêóâàííÿ íååôåêòèâíå.Òàêòèêà i âèáið ìåòîäó ëiêóâàííÿ
Ïðîáëåìà ëiêóâàííÿ õâîðèõ iç äàìïiíã-ñèíäðîìîì íå º îäíiºþ ç ëåãêèõ. Õiðóðãi÷íîìó ëiêóâàííþ, ÿê ïðàâèëî, ïîâèííî ïåðåäóâàòè êîíñåðâàòèâíå. Ïàöiºíòè iç çàõâîðþâàííÿì ëåãêîãî é ñåðåäíüîãî ñòóïåíiâ t
t
Ðèñ. 3.2.16. Êîíòðàñòíà ðåíòãåíîãðàìà êóêñè øëóíêà. Ïðèñêîðåíà åâàêóàöiÿ øëóíêîâîãî âìiñòó. Äàìïiíã-ñèíäðîì. tïiääàþòüñÿ êîíñåðâàòèâíîìó ëiêóâàííþ, ïåðåâàæíî ç äîñèòü íåïîãàíèì êiíöåâèì åôåêòîì. Ïðè òÿæêîìó ñòóïåíi çàõâîðþâàííÿ òàêå ëiêóâàííÿ ÷àñòiøå ñëóæèòü ëèøå ïiäãîòîâêîþ äî îïåðàòèâíîãî âòðó÷àííÿ. ßêùî õâîðèé íå äຠçãîäè íà îïåðàöiþ àáî æ ïðè íàÿâíîñòi ïðîòèïîêàçàíü äî îïåðàòèâíîãî ëiêóâàííÿ (çàõâîðþâàííÿ ñåðöÿ, ïå÷iíêè, íèðîê), òàêîæ çàñòîñîâóþòü êîíñåðâàòèâíó òåðàïiþ. Òàêå ëiêóâàííÿ ïîâèííî âêëþ÷àòè äiºòîòåðàïiþ, ïåðåëèâàííÿ êðîâi, ïëàçìè, êîðåêöiþ ìåòàáîëiçìó, ãîðìîíàëüíi ïðåïàðàòè, ñèìïòîìàòè÷íó òåðàïiþ, åëåêòðîñòèìóëÿöiþ ìîòîðíî¿ ôóíêöi¿ òðàâíîãî òðàêòó.
Ñóòü äiºòîòåðàïi¿ ïîëÿãຠó âæèâàííi âèñîêîêàëîðiéíî¿, ðiçíîìàíiòíî¿ ¿æi, áàãàòî¿ áiëêàìè, âiòàìiíàìè, ìiíåðàëüíèìè ñîëÿìè, ç íîðìàëüíèì âìiñòîì æèðiâ i âèêëþ÷åííÿì iç ðàöiîíó âóãëåâîäiâ, ùî ëåãêî çàñâîþþòüñÿ (îáìåæåííÿ öóêðó, ñîëîäêèõ íàïî¿â, ìåäó, âàðåííÿ, êîíäèòîðñüêèõ âèðîáiâ, êèñåëiâ i êîìïîòiâ). Óñå öå ïîòðiáíî âæèâàòè íåâåëèêèìè ïîðöiÿìè (5-6 ðàçiâ íà äîáó). ßêùî æ ïiñëÿ ¿æi ç’ÿâëÿþòüñÿ îçíàêè äàìïiíã-ñèíäðîìó, òî òàêîìó õâîðîìó ïîòðiáíî ëÿãòè é çíàõîäèòèñü ó ãîðèçîíòàëüíîìó ïîëîæåííi íå ìåíøå 1 ãîäèíè. Ïðè òÿæêîìó ñòóïåíi äàìïiíã-ñèíäðîìó õâîðèì ïîòðiáíî ¿ñòè ïîâiëüíî, áàæàíî ëåæà÷è íà ëiâîìó áîöi. Òàêå ïîëîæåííÿ ñòâîðþº êðàùi óìîâè äëÿ åâàêóàöi¿ ¿æi çi øëóíêà. Ïðè öüîìó ðåêîìåíäóþòü òàêîæ óòðèìóâàòèñü âiä íàäòî ãàðÿ÷èõ i õîëîäíèõ ñòðàâ.
Ìåäèêàìåíòîçíå ëiêóâàííÿ ïîâèííî âêëþ÷àòè ñåäàòèâíó, çàìiííó, àíòèñåðîòîíiíîâó, ãîðìîíàëüíó é âiòàìiííó òåðàïiþ. Ïîêàçàííÿìè äî îïåðàòèâíîãî ëiêóâàííÿ õâîðèõ iç äàìïiíã-ñèíäðîìîì ïîòðiáíî ââàæàòè: òÿæêèé ïåðåáiã çàõâîðþâàííÿ, ïîºäíàííÿ äàìïiíã-ñèíäðîìó ñåðåäíüî¿ òÿæêîñòi ç iíøèìè ïiñëÿðåçåêöiéíèìè ñèíäðîìàìè (iç ñèíäðîìîì ïðèâiäíî¿ ïåòëi, ãiïîãëiêåìi÷íèì ñèíäðîìîì i ïðîãðåñóþ÷èì âèñíàæåííÿì) i íååôåêòèâíiñòü êîíñåðâàòèâíîãî ëiêóâàííÿ ïðè äàìïiíã-ñèíäðîìi ñåðåäíüî¿ òÿæêîñòi. Áiëüøiñòü ìåòîäiâ îïåðàòèâíîãî ëiêóâàííÿ äàìïiíã-ñèíäðîìó ñïðÿìîâàíi íà âiäíîâëåííÿ ïðèðîäíîãî øëÿõó ïðîõîäæåííÿ ¿æi ïî øëóíêó é êèøå÷íèêó, ïîêðàùàííÿ ðåçåðâóàðíî¿ ôóíêöi¿ øëóíêà òà çàáåçïå÷åííÿ ïîðöiéíîãî ïîñòóïëåííÿ ¿æi â òîíêó êèøêó.
Ó ìiðó âèâ÷åííÿ ïðè÷èí i ìåõàíiçìiâ ðîçâèòêó äàìïiíã-ñèíäðîìó çàñòîñîâóþòü ðiçíi ìåòîäè ïîâòîðíèõ ðåêîíñòðóêòèâíèõ îïåðàöié. Óñiõ ¿õ ìîæíà ðîçäiëèòè íà ÷îòèðè îñíîâíi ãðóïè: I. Îïåðàöi¿, ùî ñïîâiëüíþþòü åâàêóàöiþ ç êóêñè øëóíêà. II. Ðåäóîäåíiçàöiÿ. III. Ðåäóîäåíiçàöiÿ iç ñïîâiëüíåííÿì åâàêóàöi¿ ç êóêñè øëóíêà. IV. Îïåðàöi¿ íà òîíêié êèøöi òà ¿¿ íåðâàõ.
Îñíîâíi åòàïè ðåêîíñòðóêòèâíèõ îïåðàöié: 1) ðîç’ºäíàííÿ çðîùåíü ó ÷åðåâíié ïîðîæíèíi, âèäiëåííÿ øëóíêîâî-êèøêîâîãî é ìiæêèøêîâîãî àíàñòîìîçiâ, à òàêîæ êóêñè äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè; 2) ïåðåðiçàííÿ àáî ðåçåêöiÿ âiäâiäíî¿ i ïðèâiäíî¿ ïåòåëü; 3) âiäíîâëåííÿ áåçïåðåðâíîñòi âåðõíüîãî âiääiëó òðàâíîãî òðàêòó.
Äëÿ êîðåêöi¿ ïîºäíàíî¿ ïiñëÿðåçåêöiéíî¿ ïàòîëîãi¿ äîöiëüíî çàñòîñîâóâàòè êîìáiíîâàíó àíòè- (içî-) ïåðèñòàëüòè÷íó ãàñòðîºþíîïëàñòèêó. Ïðè öüîìó òðàíñïëàíòàò äîâæèíîþ 20-22 ñì, ðîçòàøîâàíèé ìiæ øëóíêîì i äâàíàäöÿòèïàëîþ êèøêîþ, ïîâèíåí ñêëàäàòèñÿ ç äâîõ ÷àñòèí: àíòèïåðèñòàëüòè÷íî¿ (7-8 ñì), ç’ºäíàíî¿ iç øëóíêîì, òà içîïåðèñòàëüòè÷íî¿, ç’ºäíàíî¿ ç äâàíàäöÿòèïàëîþ êèøêîþ. Àíòèïåðèñòàëüòè÷íèé ñåãìåíò ãàëüìóº ñïîðîæíþâàííÿ êóêñè øëóíêà, à içîïåðèñòàëüòè÷íèé – ïåðåøêîäæຠðåôëþêñó âìiñòó äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè.Íàïàäè ñëàáîñòi ïðè ãiïîãëiêåìi÷íîìó ñèíäðîìi âèíèêàþòü âíàñëiäîê çíèæåííÿ âìiñòó öóêðó â êðîâi. Öå ñóïðîâîäæóºòüñÿ ðiçêîþ ì’ÿçîâîþ ñëàáêiñòþ, ðîçáèòiñòþ, ãîëîâíèì áîëåì, ïàäiííÿì àðòåðiàëüíîãî òèñêó, ïîÿâîþ âiä÷óòòÿ ãîëîäó é íàâiòü âòðàòîþ ïðèòîìíîñòi. Òðåáà ïàì’ÿòàòè, ùî ïðè äàíié ïàòîëîãi¿, íà âiäìiíó âiä äàìïiíã-ñèíäðîìó, ïðèéìàííÿ ¿æi, îñîáëèâî ñîëîäêî¿, ïîëåãøóº ñòàí õâîðîãî. Ïðîòå â äåÿêèõ õâîðèõ îáèäâà ñèíäðîìè ïîºäíóþòüñÿ é àòàêè ñëàáîñòi ìîæóòü âèíèêàòè ÿê áåçïîñåðåäíüî ïiñëÿ ïðèéìàííÿ ¿æi, òàê ÷åðåç êiëüêà ãîäèí ïiñëÿ íå¿. Iç öüîãî àðñåíàëó çàõîäiâ, ùî çàñòîñîâóâàëèñü ó õâîðèõ iç òàêîþ ïàòîëîãiºþ, íàéêðàùi ðåçóëüòàòè îòðèìàíî ïiñëÿ àíòèïåðèñòàëüòè÷íî¿ ãàñòðîºþíîïëàñòèêè (Fink, 1976).
Ïîñòðåçåêöiéíà (àãàñòðàëüíà) àñòåíiÿ
Åòiîëîãiÿ i ïàòîãåíåç
Ïîñòðåçåêöiéíà (àãàñòðàëüíà) àñòåíiÿ âèíèêຠâíàñëiäîê ïîðóøåííÿ òðàâíî¿ ôóíêöi¿ øëóíêà, ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè, ïå÷iíêè é òîíêî¿ êèøêè.
Ó õâîðèõ iç òàêîþ ïàòîëîãiºþ êóêñà øëóíêà ìàéæå ïîâíiñòþ âòðà÷ຠçäàòíiñòü ïåðåòðàâëþâàòè ¿æó. Öå ïîâ’ÿçàíî ç ìàëîþ ºìíiñòþ êóêñè é øâèäêîþ åâàêóàöiºþ ¿æi ç íå¿, à òàêîæ iç ðiçêèì çíèæåííÿì ïðîäóêöi¿ ñîëÿíî¿ êèñëîòè òà ïåïñèíó.  ñëèçîâèõ îáîëîíêàõ êóêñè øëóíêà, äâàíàäöÿòèïàëî¿ òà òîíêî¿ êèøîê âíàñëiäîê âèïàäiííÿ òðîôi÷íî¿ ðîëi ãàñòðèíó é iíøèõ ãîðìîíiâ òðàâíîãî òðàêòó âèíèêàþòü ïðîãðåñóþ÷i àòðîôi÷íi çìiíè. Âiäñóòíiñòü ó øëóíêîâîìó ñîêó âiëüíî¿ ñîëÿíî¿ êèñëîòè º ïðè÷èíîþ ðiçêîãî çìåíøåííÿ òðàâíî¿ çäàòíîñòi øëóíêîâîãî ñîêó òà çíèæåííÿ éîãî áàêòåðèöèäíîñòi. Òàêà ñèòóàöiÿ ñïðèÿº ïðîñóâàííþ ó âèñõiäíîìó íàïðÿìêó âiðóëåíòíî¿ ôëîðè, ðîçâèòêó äóîäåíiòó, ãåïàòèòó, õîëåöèñòèòó, äèñáàêòåðiîçó, ãiïîâiòà-ìiíîçó òà çíèæåííþ àíòèòîêñè÷íî¿ ôóíêöi¿ ïå÷iíêè. Óñå öå ïðèçâîäèòü äî ðiçêîãî ïîðóøåííÿ åâàêóàöi¿ iç øëóíêà.Ñèìïòîìàòèêà i êëiíi÷íèé ïåðåáiã
Êëiíi÷íi ïðîÿâè ïîñòðåçåêöiéíî¿ àñòåíi¿ âèíèêàþòü ïiñëÿ ïåâ-íîãî ëàòåíòíîãî ïåðiîäó, êîòðèé ìîæå òðèâàòè âiä äåêiëüêîõ ìiñÿ-öiâ äî ðîêiâ. Ïðîòÿãîì öüîãî ïåðiîäó õâîði ÷àñòî ñêàðæàòüñÿ íà çàãàëüíó ñëàáiñòü i ïîãàíèé àïåòèò. Îñíîâíèìè ñèìïòîìàìè ïîñòðåçåêöiéíî¿ àñòåíi¿ ââàæàþòü: çàãàëüíó íåïåðåáîðíó ñëàáiñòü, íàáðÿêè, ðiçêå ñõóäíåííÿ, ïðîíîñè, øêiðíi é åíäîêðèííi ïîðóøåííÿ. Ïîñòðåçåêöiéíà àñòåíiÿ ÷àñòiøå çóñòði÷àºòüñÿ â ÷îëîâiêiâ âiêîì 40-50 ðîêiâ. Ïåðøèì ñèìïòîìîì çàõâîðþâàííÿ â áiëüøîñòi âèïàäêiâ áóâຠïðîíîñ, ùî ìîæå âèíèêàòè ÷åðåç 2 ìiñÿöi ïiñëÿ îïåðàöi¿. Ïðîíîñè, çàçâè÷àé, ìàþòü ïîñòiéíèé õàðàêòåð i äåêîëè ñòàþòü ïðîôóçíèìè.
Äóæå ðàíî ç’ÿâëÿºòüñÿ ñõóäíåííÿ, äåôiöèò ìàñè òiëà äîñÿãຠ20-30 êã. Õâîðèé øâèäêî âòðà÷ຠñèëè.Òàêòèêà i âèáið ìåòîäó ëiêóâàííÿ
Îñíîâó êîíñåðâàòèâíîãî ëiêóâàííÿ äàíî¿ ïàòîëîãi¿ ñêëàäàþòü ïåðåëèâàííÿ êðîâi, ïëàçìè é àëüáóìiíó. Öi ïðåïàðàòè ïåðåëèâàþòü äâà-òðè ðàçè íà òèæäåíü. Îäíî÷àñíî ïðîâîäÿòü êîðåêöiþ ïîðóøåíü åëåêòðîëiòíîãî îáìiíó (ïåðåëèâàííÿ ðîç÷èíiâ êàëiþ, êàëüöiþ òîùî). Äëÿ ïîêðàùàííÿ ïðîöåñiâ ñèíòåçó áiëêà ïðèçíà÷àþòü àíàáîëi÷íi ãîðìîíè.
Îïåðàòèâíå ëiêóâàííÿ ïåðåäáà÷ຠâêëþ÷åííÿ ó ïðîöåñ òðàâëåííÿ äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè, çáiëüøåííÿ ºìíîñòi êóêñè øëóíêà é ñïîâiëüíåííÿ åâàêóàöi¿ ¿¿ âìiñòó.Åòiîëîãiÿ i ïàòîãåíåç
Ïðèâiäíà ïåòëÿ ñêëàäàºòüñÿ ç ÷àñòèíè äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè, ùî çàëèøèëàñü ïiñëÿ ðåçåêöi¿, äiëÿíêè ïîðîæíüî¿ êèøêè ìiæ äóîäåíîºþíàëüíîþ ñêëàäêîþ òà êóêñîþ øëóíêà. Ñèíäðîì ïðèâiäíî¿ ïåòëi ìîæå âèíèêíóòè ïiñëÿ ðåçåêöi¿ øëóíêà çà ìåòîäîì Áiëüðîòà-II. Îñíîâíèìè éîãî ïðîÿâàìè º ïîðóøåííÿ åâàêóàöi¿ ç ïðèâiäíî¿ ïåòëi òà áëþâîòà æîâ÷þ.
Ðîçðiçíÿþòü ãîñòðó òà õðîíi÷íó íåïðîõiäíiñòü ïðèâiäíî¿ ïåòëi. Ïðè÷èíîþ ãîñòðî¿ íåïðîõiäíîñòi íàé÷àñòiøå º ìåõàíi÷íi ôàêòîðè: ïiñëÿîïåðàöiéíi çëóêè, çàâîðîò, âíóòðiøíi ãðèæi, iíâàãiíàöiÿ, çàùåìëåííÿ ïîçàäó áðèæi ïåòëi êèøêè, ùî àíàñòîìîçóº çi øëóíêîì, i ñòåíîç àíàñòîìîçó.
×àñòîòà âèíèêíåííÿ ãîñòðî¿ íåïðîõiäíîñòi ïðèâiäíî¿ ïåòëi êîëèâàºòüñÿ â ìåæàõ 0,5-2%. Çàõâîðþâàííÿ ìîæå âèíèêíóòè â áóäü-ÿêèé ÷àñ ïiñëÿ îïåðàöi¿: ÷åðåç êiëüêà äíiâ àáî êiëüêà äåñÿòêiâ ðîêiâ.
Õðîíi÷íà íåïðîõiäíiñòü ïðèâiäíî¿ ïåòëi (âëàñíå ñèíäðîì ïðèâiäíî¿ ïåòëi), ÿê i ãîñòðà, ìîæå âèíèêíóòè â áóäü-ÿêèé ÷àñ ïiñëÿ îïåðàöi¿, ïðîòå íàé÷àñòiøå âîíè ðîçâèâàþòüñÿ ïiñëÿ ðåçåêöi¿ øëóíêà ç ãàñòðîåíòåðîàíàñòîìîçîì íà äîâãié ïåòëi, îñîáëèâî êîëè îïåðàöiÿ âèêîíàíà áåç åíòåðî-åíòåðîàíàñòîìîçó çà Áðàóíîì.
Åòiîëîãi÷íi ôàêòîðè ñèíäðîìó ïðèâiäíî¿ ïåòëi ïîäiëÿþòü íà äâi ãðóïè: 1) ìåõàíi÷íi (ïiñëÿîïåðàöiéíi çëóêè, iíâàãiíàöiÿ, ïîðóøåííÿ åâàêóàöi¿ ïî âiäâiäíié ïåòëi, íåïðàâèëüíå ðîçòàøóâàííÿ ïðèâiäíî¿ ïåòëi, äóæå äîâãà ïðèâiäíà ïåòëÿ, âèïàäiííÿ ñëèçîâî¿ îáîëîíêè ïðèâiäíî¿ ïåòëi â øëóíîê); 2) ôóíêöiîíàëüíi (ãiïåðòîíi÷íà äèñêiíåçiÿ æîâ÷íèõ øëÿõiâ i äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè, ïîøêî-äæåííÿ i ïîäðàçíåííÿ ñòîâáóðiâ áëóêàþ÷èõ íåðâiâ, ãiïîòåíçèâíi é ñïàñòè÷íi ñòàíè âåðõíüîãî âiääiëó òðàâíîãî òðàêòó, ïiäâèùåíå âèäiëåííÿ æîâ÷i òà ñîêó ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè ïiä âïëèâîì ñåêðåòèíó é õîëåöèñòîêiíiíó).Ñèìïòîìàòèêà i êëiíi÷íèé ïåðåáiã
Äëÿ êëiíi÷íî¿ êàðòèíè ãîñòðî¿ íåïðîõiäíîñòi õàðàêòåðíèìè º ïîñòiéíèé, ç òåíäåíöiºþ äî ïîñèëåííÿ, áiëü â åïiãàñòðàëüíié äiëÿíöi àáî â ïðàâîìó ïiäðåáåð’¿, íóäîòà é áëþâîòà. Ïðè ïîâíié íåïðî-õiäíîñòi æîâ÷ ó áëþâîòíèõ ìàñàõ âiäñóòíÿ. Çàãàëüíèé ñòàí õâîðîãî ïðîãðåñóþ÷å ïîãiðøóºòüñÿ, ïiäâèùóºòüñÿ òåìïåðàòóðà òiëà, çðîñòຠëåéêîöèòîç, íàðîñòຠòàõiêàðäiÿ. Ïðè îá’ºêòèâíîìó îáñòåæåííi âèÿâëÿþòü ðiçêó áîëþ÷iñòü i íàïðóæåííÿ ì’ÿçiâ ÷åðåâíî¿ ñòiíêè.  åïiãàñòðàëüíié äiëÿíöi ÷àñòî ìîæíà ïðîïàëüïóâàòè ïóõëèíîïîäiáíèé óòâið. Ìîæëèâi âèïàäêè, êîëè ïiäâèùåííÿ òèñêó â êèøöi ïåðåäàºòüñÿ íà æîâ÷íi øëÿõè é âèâiäíi ïðîòîêè ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè. Ó òàêèõ õâîðèõ ìîæóòü ñïîñòåðiãàòèñü îïåðiçóþ÷èé áiëü i æîâòÿíèöÿ. Ïðè ïîäàëüøîìó ïðîãðåñóâàííi ïðîöåñó âèíèêàþòü íåêðîç i ïåðôîðàöiÿ äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè ç ðîçâèòêîì ïåðèòîíiòó. Ãîñòðà íåïðîõiäíiñòü ïðèâiäíî¿ ïåòëi â ðàííüîìó ïiñëÿîïåðàöiéíîìó ïåðiîäi ìîæå áóòè òàêîæ ïðè÷èíîþ íåäîñòàòíîñòi êóêñè äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè.
Ïiä ÷àñ ðåíòãåíîëîãi÷íîãî îáñòåæåííÿ îðãàíiâ ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè âèäíî êðóãëî¿ ôîðìè çîíó çàòåìíåííÿ é ðîçøèðåíó, çàïîâíåíó ãàçîì, ïåòëþ êèøêè.
Õâîði, çàçâè÷àé, ñêàðæàòüñÿ íà âiä÷óòòÿ òÿæêîñòi â åïiãàñòðàëüíié äiëÿíöi òà ðîçïèðàííÿ ó ïðàâîìó ïiäðåáåð’¿, ùî âèíèêຠ÷åðåç 10-15 õâ ïiñëÿ ïðèéìàííÿ ¿æi é ïîñòóïîâî íàðîñòàº. Ðàçîì iç òèì, ç’ÿâëÿþòüñÿ íóäîòà, ãiðêèé ïðèñìàê ó ðîòi, ïå÷iÿ. Ïîòiì âèíèêຠíàðîñòàþ÷èé áiëü â åïiãàñòðàëüíié äiëÿíöi ñïðàâà. Íà éîãî âèñîòi ðàïòîâî íàñòຠiíòåíñèâíà, iíêîëè ïîâòîðíà, áëþâîòà æîâ÷þ, ïiñëÿ ÿêî¿ âêàçàíi ñèìïòîìè ïîâíiñòþ çíèêàþòü. Ó äåÿêèõ õâîðèõ òàêå ÿâèùå âèíèêຠïiñëÿ ïåâíîãî õàðàêòåðó ¿æi (ìîëîêî, æèðè) àáî æ âåëèêî¿ ¿¿ êiëüêîñòi. Äóæå ðiäêî áëþâîòà æîâ÷þ áóâຠíå ïîâ’ÿçàíîþ ç õàð÷óâàííÿì. Ó òÿæêèõ âèïàäêàõ õâîði ÷àñòî âòðà÷àþòü iç áëþâîòíèìè ìàñàìè äî 1 ë æîâ÷i. Ïiä ÷àñ îá’ºêòèâíîãî îáñòåæåííÿ â íèõ ñïîñòåðiãàþòü ñóáiêòåðè÷íiñòü ñêëåð, îçíàêè çíåâîäíåííÿ îðãàíiçìó (çíèæåííÿ òóðãîðó øêiðè, ñóõèé ÿçèê, îëiãóðiÿ, êîíöåíòðîâàíà ñå÷à). Âèïîðîæíåííÿ íåðåãóëÿðíi, ñiðîãî êîëüîðó, iç çíà÷íèì âìiñòîì íåïåðåòðàâëåíîãî æèðó é ì’ÿçîâèõ âîëîêîí. Ïðè òÿæêîìó ïåðåáiãó çàõâîðþâàííÿ ìîæå ðîçâèâàòèñÿ àíåìiÿ.
Âèäiëÿþòü ëåãêèé, ñåðåäíüî¿ òÿæêîñòi é òÿæêèé ñòóïåíi ñèíäðîìó ïðèâiäíî¿ ïåòëi. Ó õâîðèõ iç ëåãêèì ñòóïåíåì çàõâîðþâàííÿ áëþâîòà áóâຠ1-2 ðàçè íà ìiñÿöü, à íåçíà÷íi çðèãóâàííÿ âèíèêàþòü ÷åðåç 20 õâ-2 ãîä ïiñëÿ ¿æi, ÷àñòiøå ïiñëÿ âæèâàííÿ ìîëî÷íî¿ ÷è ñîëîäêî¿ ¿æi. Ïðè ñåðåäíié òÿæêîñòi ñèíäðîìó ïðèâiäíî¿ ïåòëi òàêi íàïàäè ïîâòîðþþòüñÿ 2-3 ðàçè íà òèæäåíü, õâîðèõ òóðáóº çíà÷íî âèðàæåíèé áîëüîâèé ñèíäðîì, à ç áëþâîòîþ âòðà÷àºòüñÿ äî 200-300 ìë æîâ÷i. Äëÿ òÿæêîãî ñòóïåíÿ õàðàêòåðíèìè º ùîäåííi àòàêè áîëþ, ùî ñóïðîâîäæóþòüñÿ áëþâîòîþ æîâ÷þ (äî 500 ìë i áiëüøå).
Ðåíòãåíîëîãi÷íà êàðòèíà ïðè ñèíäðîìi ïðèâiäíî¿ ïåòëi íåñïåöèôi÷íà. Íi ïîñòóïëåííÿ êîíòðàñòíî¿ ðå÷îâèíè, íi âiäñóòíiñòü çàïîâíåííÿ ïðèâiäíî¿ ïåòëi íå ìîæóòü ðîçöiíþâàòèñü ÿê ïàòîãíîìîíi÷íi îçíàêè ñèíäðîìó ïðèâiäíî¿ ïåòëi.Òàêòèêà i âèáið ìåòîäó ëiêóâàííÿ
Ëiêóâàííÿ ãîñòðî¿ íåïðîõiäíîñòi ïðèâiäíî¿ ïåòëi â îñíîâíîìó îïåðàòèâíå. Ñóòü éîãî ïîëÿãຠâ óñóíåííi ïåðåïîí åâàêóàöi¿ âìiñòó ç ïðèâiäíî¿ ïåòëi. Ïðè öüîìó ðîçñiêàþòü çëóêè, ðîçïðàâëÿþòü çàâîðîò, ëiêâiäîâóþòü iíâàãiíàöiþ ÷è âíóòðiøíþ ãðèæó. Äëÿ ïîêðàùàííÿ åâàêóàöi¿ ìiæ ïðèâiäíîþ i âiäâiäíîþ ïåòëÿìè íàêëàäàþòü åíòåðî-åíòåðî àíàñòîìîç òèïó “áiê-ó-áiê” àáî çà ìåòîäîì Ðó.
Êîíñåðâàòèâíå ëiêóâàííÿ ñèíäðîìó ïðèâiäíî¿ ïåòëi ìàëîåôåêòèâíå i, ãîëîâíèì ÷èíîì, çâîäèòüñÿ äî óñóíåííÿ ãiïîïðîòå¿íåìi¿ é àíåìi¿, ïðèçíà÷àþòü ñïàçìîëiòè÷íi çàñîáè é âiòàìiíîòåðàïiþ. Iç öiºþ ìåòîþ ïåðåëèâàþòü êðîâ, ïëàçìó é ãëþêîçó ç iíñóëiíîì, òàêîæ ðîáëÿòü íîâîêà¿íîâó ïîïåðåêîâó áëîêàäó òà
Ðèñ. 3.2.17. Ðåçåêöiÿ çà Ðó: 1) êóêñà øëóíêà; 2) êóêñà äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè; 3) âiäâiäíà ïåòëÿ; 4) ïðèâiäíà ïåòëÿ; 5) ãàñòðîåíòåðîàíàñòîìîç; 6) åíòåðî-åíòåðîàíàñòîìîç. áëîêàäó øèéíî-ãðóäíîãî âóçëà, ïðîìèâàííÿ øëóíêà.
Óñi îïåðàòèâíi ìåòîäè ëiêóâàííÿ ñèíäðîìó ïðèâiäíî¿ ïåòëi ìîæíà ïîäiëèòè íà òðè ãðóïè:
I. Îïåðàöi¿, ùî ëiêâiäóþòü ïåðåãèíè ïðèâiäíî¿ ïåòëi àáî âêîðî÷óþòü ¿¿.
II. Äðåíóþ÷i îïåðàöi¿.
III. Ðåêîíñòðóêòèâíi îïåðàöi¿.
Îïåðàöi¿ ïåðøî¿ ãðóïè, ñïðÿìîâàíi íà óñóíåííÿ ïåðåãèíiâ òà iíâàãiíàöi¿ ïðèâiäíî¿ ïåòëi, ç áàãàòüîõ ïðè÷èí íå ìîæíà ââàæàòè ðàäèêàëüíèìè. Ç îãëÿäó íà öå, ¿õ òðåáà âèêîíóâàòè òiëüêè ïðè òÿæêîìó çàãàëüíîìó ñòàíi õâîðîãî.
Ðàçîì iç òèì, íàéøèðøå çàñòîñóâàííÿ ó êëiíi÷íié ïðàêòèöi ïðè ñèíäðîìi ïðèâiäíî¿ ïåòëi çíàéøëà îïåðàöiÿ, çàïðîïîíîâàíà Ðó (ðèñ. 3.2.17).
Äëÿ ïðîôiëàêòèêè ñèíäðîìó ïðèâiäíî¿ ïåòëi íåîáõiäíî çàâæäè ñòåæèòè çà ïðàâèëüíèì íàêëàäàííÿì àíàñòîìîçó ïiä ÷àñ ðåçåêöi¿ øëóíêà: âèêîðèñòîâóâàòè äëÿ íàêëàäàííÿ ãàñòðîåíòåðîàíàñòîìîçó êîðîòêó ïåòëþ òîíêî¿ êèøêè (6-8 ñì âiä çâ’ÿçêè Òðåéöà), ïiäøèâàòè ïðèâiäíó ïåòëþ äî ìàëî¿ êðèâèíè äëÿ ñòâîðåííÿ øïîðè, íàäiéíî ôiêñóâàòè êóêñó øëóíêà â áðèæi ïîïåðå÷íî-îáîäîâî¿ êèøêè.Åòiîëîãiÿ i ïàòîãåíåç
Âèíèêíåííÿ ðåôëþêñó ïiñëÿ äèñòàëüíî¿ ðåçåêöi¿ øëóíêà çóìîâëåíî öiëèì ðÿäîì ôàêòîðiâ.
I. Òðàâìàòè÷íi ôàêòîðè: 1) òðàêöiÿ øëóíêà ïiä ÷àñ îïåðàöi¿, ÿê ïðè÷èíà ðîçòÿãíåííÿ çâ’ÿçêîâîãî àïàðàòó ïðîêñèìàëüíîãî âiääiëó øëóíêà òà ìîáiëiçàöiÿ âåëèêî¿ êðèâèíè øëóíêà; 2) ïåðåðiçàííÿ ñóäèí øëóíêà é êîñèõ ì’ÿçiâ éîãî ñòiíêè, çîêðåìà ìàëî¿ êðèâèíè; 3) âàãîòîìiÿ, ùî ñóïðîâîäæóºòüñÿ ïåðåðiçàííÿì ñòðàâîõiäíî-äiàôðàãìàëüíî¿ òà øëóíêîâî-äiàôðàãìàëüíî¿ çâ’ÿçîê; 4) íàêëàäàííÿ øëóíêîâî-êèøêîâîãî àíàñòîìîçó, îñîáëèâî ïðÿìîãî ãàñòðîäóîäåíîàíàñòîìîçó çà Áiëüðîò-I, ùî ïðèçâîäèòü äî âèðiâíþâàííÿ êóòà Ãiñà; 5) ÷àñòå âiäñìîêòóâàííÿ øëóíêîâîãî âìiñòó â ïiñëÿîïåðàöiéíîìó ïåðiîäi, ùî âèêëèêຠïîâåðõíåâèé åçîôàãiò.
II. Òðîôi÷íi ôàêòîðè: 1) ïîøêîäæåííÿ ñóäèí, ÿêi º ïðè÷èíîþ iøåìi¿ â äiëÿíöi ñòðàâîõiäíî-øëóíêîâîãî ç’ºäíàííÿ, i òðîìáîôëåáiò êàðäiàëüíîãî âiääiëó øëóíêà; 2) ïîðóøåííÿ âïëèâó íåéðîãóìîðàëüíèõ ôàêòîðiâ, ùî áåðóòü ó÷àñòü ó iííåðâàöi¿ ñòðàâîõîäó; 3) ïîðóøåííÿ òðîôiêè äiàôðàãìè âíàñëiäîê ãiïîïðîòå¿íåìi¿ òà ñõóäíåííÿ; 4) âèðàçêîâèé äiàòåç i çáiëüøåíèé îá’ºì øëóíêîâî¿ ñåêðåöi¿ (îñîáëèâî íi÷íèé); 5) çàêèäàííÿ ëóæíîãî âìiñòó äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè â êóêñó øëóíêà, ÿêèé çíèæóº òîíóñ éîãî ì’ÿçîâî¿ îáîëîíêè.
III. Ìåõàíi÷íi ôàêòîðè: 1) øëóíêîâèé ñòàç; 2) çìåíøåííÿ îá’ºìó øëóíêîâîãî ðåçåðâóàðó, ùî ñóïðîâîäæóºòüñÿ ïiäâèùåííÿì âíóòðiøíüîøëóíêîâîãî òèñêó.Ñèìïòîìàòèêà i êëiíi÷íèé ïåðåáiã
Êëiíi÷íà êàðòèíà ãàñòðîåçîôàãàëüíîãî ðåôëþêñó çóìîâëåíà ìåõàíi÷íèì i õiìi÷íèì ïîäðàçíåííÿìè ñòðàâîõîäó âìiñòîì øëóíêà àáî òîíêî¿ êèøêè. ßê íàñëiäîê, âèíèêຠåçîôàãiò, ÿêèé ìîæå áóòè êàòàðàëüíèì, åðîçèâíèì ÷è âèðàçêîâî-íåêðîòè÷íèì. Ñèìïòîìè ðåôëþêñó äóæå ðiçíîìàíiòíi é òîìó ìîæóòü ñèìóëþâàòè ðiçíi çà-õâîðþâàííÿ îðãàíiâ ÿê ãðóäíî¿, òàê i ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè.
Îñíîâíà ñêàðãà õâîðèõ iç äàíîþ ïàòîëîãiºþ – ïåêó÷èé áiëü çà ãðóäèíîþ, îñîáëèâî â äiëÿíöi íèæíüî¿ ¿¿ òðåòèíè. Âií, çàçâè÷àé, ïîøèðþºòüñÿ âãîðó i ìîæå ñóïðîâîäæóâàòèñÿ çíà÷íèì ñëèíîâèäiëåííÿì. Ïîñèëåííÿ áîëþ ïðè íàõèëàõ òóëóáà äàëî ôðàíöóçüêèì àâòîðàì ïðèâiä íàçâàòè öþ îçíàêó “ñèìïòîìîì øíóðêiâ”. Äðóãîþ ñêàðãîþ º íåñòåðïíà ïå÷iÿ, ùî âèíèêຠïðèáëèçíî ÷åðåç 1-2 ãîäèíè ïiñëÿ âæèâàííÿ ¿æi. Ç îãëÿäó íà öå, õâîði çìóøåíi ÷àñòî ïèòè, ùîá ÿêîñü çìåíøèòè íåïðèºìíi âiä÷óòòÿ, îäíàê öå, çâè÷àéíî, íå ïðèíîñèòü ¿ì ïîëåãøåííÿ. Äåÿêi ç íèõ, êðiì òîãî, ñêàðæàòüñÿ ùå íà ãiðêîòó â ðîòi.
Áiëü çà ãðóäèíîþ ÷àñòî ìîæå íàãàäóâàòè íàïàä ñòåíîêàðäi¿ ç òèïîâîþ äëÿ íå¿ iððàäiàöiºþ. Iíêîëè æ òàêèé ðåôëþêñ çäàòíèé ïðîâîêóâàòè ñïðàâæíþ ñòåíîêàðäiþ.
×àñòèì ñèìïòîìîì ãàñòðîåçîôàãàëüíîãî ðåôëþêñó º òàêîæ ãiïîõðîìíà àíåìiÿ.
Äiàãíîç ãàñòðîåçîôàãàëüíîãî ðåôëþêñó, â îñíîâíîìó, ãðóíòóºòüñÿ íà êëiíi÷íèõ äàíèõ, ðåçóëüòàòàõ ðåíòãåíîëîãi÷íîãî äîñ-ëiäæåííÿ, åçîôàãîñêîïi¿.
Åíäîñêîïi÷íèìè îçíàêàìè åçîôàãiòó ââàæàþòü íàáðÿê, ãiïåðåìiþ ñëèçîâî¿ îáîëîíêè ñòðàâîõîäó, ëåãêó êðîâîòî÷èâiñòü i ðàíèìiñòü ¿¿ ïðè äîñëiäæåííi, íàäëèøêîâó êiëüêiñòü ñëèçó é åðîçi¿, ïîêðèòi ôiáðèíîâîþ ïëiâêîþ. Ó ñóìíiâíèõ âèïàäêàõ ïðè íåçíà÷íî âèðàæåíèõ ìàêðîñêîïi÷íèõ çìiíàõ áiîïñiÿ ñëèçîâî¿ îáîëîíêè äîïîìàãຠâñòàíîâèòè äiàãíîç.Òàêòèêà i âèáið ìåòîäó ëiêóâàííÿ
Ëiêóâàííÿ õâîðèõ ãàñòðîåçîôàãàëüíèì ðåôëþêñîì ïåðåâàæíî êîíñåðâàòèâíå. Âàæëèâó ðîëü ïðè öüîìó ïîâèííi âiäiãðàâàòè äiºòà i ðåæèì õàð÷óâàííÿ, ç îãëÿäó íà ÿêi òðåáà óíèêàòè ãîñòðî¿, ãðóáî¿ òà ãàðÿ÷î¿ ¿æi. ¯ñòè òðåáà ÷àñòî, íåâåëèêèìè ïîðöiÿìè. Íå ìîæíà òàêîæ ëÿãàòè ïiñëÿ âæèâàííÿ ¿æi, òîìó ùî ïðè öüîìó øëóíêîâèé âìiñò ìîæå çàòiêàòè â ñòðàâîõiä. Âå÷åðÿ ïîâèííà áóòè íå ïiçíiøå, ÿê çà 3-4 ãîäèíè ïåðåä ñíîì. Ìiæ ïðèéîìîì ¿æi íå ðåêîìåíäóþòü âæèâàòè ðiäèíó. Ïîðÿä iç òèì, íåîáõiäíî óñóíóòè ôàêòîðè, ùî ïiäâèùóþòü âíóòðiøíüî÷åðåâíèé òèñê (íîñiííÿ áàíäàæó, ïîÿñó, çàêðåïè, ìåòåîðèçì). Ñïàòè ïîòðiáíî â ïîëîæåííi ç ïðèïiäíÿòèìè ãîëîâîþ i òóëóáîì. Iç ìåäèêàìåíòîçíèõ çàñîáiâ êîðèñíî ðåêîìåíäóâàòè îáâîëiêàþ÷i ñåðåäíèêè.
Îïåðàòèâíå ëiêóâàííÿ ãàñòðîåçîôàãàëüíîãî ðåôëþêñó, ùî âèíèê ïiñëÿ äèñòàëüíî¿ ðåçåêöi¿ øëóíêà, ïîòðiáíî ðåêîìåíäóâàòè õâîðèì iç òðèâàëèì ïåðåáiãîì i íååôåêòèâíiñòþ êîíñåðâàòèâíîãî ëiêóâàííÿ. Îïåðàöiÿ, ãîëîâíèì ÷èíîì, çâîäèòüñÿ äî âiäíîâëåííÿ ïîðóøåíîãî êóòà Ãiñà. Êðiì òîãî, âèêîðèñòîâóþòü ùå åçîôàãîôóíäîïëàñòèêó, ôóíäîïëiêàöiþ çà Íiññåíîì òà åçîôàãîôðåíîôóíäîïëiêàöiþ.
Ïðîôiëàêòèêà öüîãî óñêëàäíåííÿ ïîëÿãຠó âèâ÷åííi ñòàíó êàðäiàëüíîãî âiääiëó øëóíêà äî i ïiä ÷àñ êîæíî¿ ðåçåêöi¿ òà ôiêñàöi¿ äíà øëóíêà äî äiàôðàãìè é ÷åðåâíî¿ ÷àñòèíè ñòðàâîõîäó ïðè âè-ðiâíþâàííi êóòà Ãiñà.Åòiîëîãiÿ i ïàòîãåíåç
Ëóæíèé ðåôëþêñ-ãàñòðèò çóñòði÷àºòüñÿ â 5-35% îïåðîâàíèõ õâîðèõ ïiñëÿ ðåçåêöi¿ øëóíêà, àíòðóìåêòîìi¿, ãàñòðîåíòåðîñòîìi¿, âàãîòîìi¿ ç ïiëîðîñïëàñòèêîþ, à òàêîæ õîëåöèñòåêòîìi¿ òà ïàïiëîñôiíêòåðîïëàñòèêè.
Ïðè÷èíîþ öüîãî óñêëàäíåííÿ º âïëèâ íà ñëèçîâó îáîëîíêó øëóíêà âìiñòó äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè (æîâ÷íèõ êèñëîò, ôåðìåíòiâ ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè é içîëåöèòèíó). Îñòàííié, óòâîðèâøèñü iç ëåöèòèíó æîâ÷i ïiä âïëèâîì ôîñôîëiïàçè À, çäàòíèé ðóéíóâàòè êëiòèíè ïîâåðõíåâîãî åïiòåëiþ ñëèçîâî¿ îáîëîíêè øëóíêà øëÿõîì âèäàëåííÿ ëiïiäiâ ç ¿õ ìåìáðàí. Ïðè öüîìó ïðîõîäèòü íiâåëþâàííÿ ñëèçîâîãî áàð’ºðó, à öå ïðèçâîäèòü äî çâîðîòíî¿ äèôóçi¿ iîíiâ âîäíþ é ïîñòóïëåííÿ iîíiâ íàòðiþ ó ïðîñâiò øëóíêà. Ó ðåçóëüòàòi â îðãàíiçìi õâîðîãî ñòâîðþþòüñÿ óìîâè äëÿ âèíèêíåííÿ åðîçié i âèðàçîê. Âèðàæåíi äåòåðãåíòíi âëàñòèâîñòi òàêîæ ìàþòü æîâ÷íi êèñëîòè (õîëåâà, õåíîäåçîêñèõîëåâà, äiîêñèõîëåâà òà iíøi). Ïîðÿä ç içîëåöèòèíîì i æîâ÷íèìè êèñëîòàìè, âåëèêå çíà÷åííÿ â öüîìó ïëàíi ìຠòàêîæ áàêòåðiàëüíà ôëîðà, ÿêà i áåçïîñåðåäíüî, i çà äîïîìîãîþ òîêñèíiâ ìîæå âèêëèêàòè ïîøêîäæåííÿ ñëèçîâî¿ îáîëîíêè êóêñè øëóíêà. Êðiì öüîãî, íà ðiñò ìiêðîôëîðè ñïðèÿòëèâî âïëèâàþòü ëóæíå ñåðåäîâèùå é ïîðóøåííÿ åâàêóàöi¿ ç îïåðîâàíîãî øëóíêà.Ñèìïòîìàòèêà i êëiíi÷íèé ïåðåáiã
Äëÿ êëiíi÷íî¿ êàðòèíè ëóæíîãî ðåôëþêñ-ãàñòðèòó õàðàêòåðíèìè º ïîñòiéíèé ðîçëèòèé áiëü â åïiãàñòðàëüíié äiëÿíöi, âiäðèæêà é áëþâîòà æîâ÷þ. Ó äåÿêèõ õâîðèõ ñïîñòåðiãàþòü òàêîæ ïå÷iþ òà áiëü çà ãðóäèíîþ. Ó áiëüøîñòi ç íèõ ìຠìiñöå íàñòiëüêè ñòiéêà âòðàòà âàãè, ùî íàâiòü òðèâàëà êîìïëåêñíà òåðàïiÿ i ïîâíî-öiííå õàð÷óâàííÿ íå çàáåçïå÷óþòü ïîïîâíåííÿ äå-ôiöèòó ìàñè òiëà. Õàðàêòåðíèìè îçíàêàìè º òàêîæ àíåìiÿ, ãiïî- àáî àõëîðãiäðiÿ.
Äîñòîâiðíà äiàãíîñòèêà ëóæíîãî ðåôëþêñ-ãàñòðèòó ñòàëà ìîæëèâîþ ïiñëÿ øèðîêîãî âïðîâàäæåííÿ â êëiíi÷íó ïðàêòèêó åíäîñêîïi÷íîãî äîñëiäæåííÿ. Ó òàêèõ õâîðèõ ïðè ãàñòðîñêîïi¿ âèÿâëÿþòü ãiïåðåìiþ ñëèçîâî¿ îáîëîíêè øëóíêà, à ÷àñòî ìîæíà ñïîñòåðiãàòè é çàêèäàííÿ â øëóíîê âìiñòó äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè. Ïðè ãiñòîëîãi÷íîìó äîñëiäæåííi áiîïñiéíîãî ìàòåðiàëó çíàõîäÿòü õðîíi÷íèé çàïàëüíèé ïðîöåñ, êèøêîâó ìåòàïëàçiþ, çìåíøåííÿ ìàñè îáêëàäîâèõ êëiòèí i äiëÿíêè êðîâîâèëèâiâ. Óñå öå ñâiä÷èòü ïðî ãëèáîêi äåãåíåðàòèâíi çìiíè â ñëèçîâié îáîëîíöi øëóíêà. Ïîðÿä iç öèì, ðÿä àâòîðiâ ïiäêðåñëþº, ùî îñêiëüêè çàïàëüíi çìiíè, ùîíàéìåíøå â äiëÿíöi àíàñòîìîçó, ñïîñòåðiãàþòüñÿ â áiëüøîñòi îñiá, ÿêi ïåðåíåñëè ðåçåêöiþ øëóíêà, òî åíäîñêîïi÷íå äîñëiäæåííÿ íå ìîæíà ââàæàòè âèðiøàëüíèì ó äiàãíîñòèöi. Íàâiòü äèôóçíi çàïàëüíi çìiíè ìîæóòü ìàòè ìiñöå ïðè âiäñóòíîñòi êëiíi÷íî¿ ñèìïòîìàòèêè i, íàâïàêè, ó âèïàäêàõ iç âèðàæåíîþ êëiíi÷íîþ ñèìïòîìàòèêîþ iíêîëè ñïîñòåðiãàþòü ìiíiìàëüíi çìiíè ñëèçîâî¿ îáîëîíêè øëóíêà.Òàêòèêà i âèáið ìåòîäó ëiêóâàííÿ
Êîíñåðâàòèâíå ëiêóâàííÿ ðåôëþêñ-ãàñòðèòó (ùàäíà äiºòà, àíòàöèäíi é â’ÿæó÷i ïðåïàðàòè, îáâîëiêàþ÷i çàñîáè, õîëåñòèðàìií), çàçâè÷àé, ìàëîåôåêòèâíå. Iñíóþ÷i æ ìåòîäè õiðóðãi÷íîãî ëiêóâàííÿ, â îñíîâíîìó, ñïðÿìîâàíi íà óñóíåííÿ çàêèäàííÿ âìiñòó äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè ó øëóíîê. Íàéáiëüøîãî ïîøèðåííÿ íàáóëà îïåðàöiÿ çà ìåòîäîì Ðó. Ðÿä õiðóðãiâ ââàæàº, ùî âiäñòàíü âiä ãàñòðîåíòåðîàíîñòîìîçó äî ìiæêèøêîâîãî àíàñòîìîçó ïîâèííà áóòè 45-50 ñì.
Åòiîëîãiÿ i ïàòîãåíåç
Ãîëîâíîþ ïðè÷èíîþ âèíèêíåííÿ ïåïòè÷íî¿ âèðàçêè àíàñòîìîçó òðåáà ââàæàòè çáåðåæåííÿ ãiïåðàöèäíîãî ñòàíó ñëèçîâî¿ øëóíêà, íå äèâëÿ÷èñü íà ïðîâåäåíó îïåðàöiþ. Òàêå ÿâèùå ìîæå áóòè íàñëiäêîì áàãàòüîõ ïðè÷èí: ïåðâèííî¿ åêîíîìíî¿ ðåçåêöi¿, íåïðàâèëüíî âèêîíàíî¿ ðåçåêöi¿ (êîëè â êóêñi äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè àáî øëóíêà çàëèøàþòü ñëèçîâó îáîëîíêó ïiëîðè÷íîãî âiääiëó), ïiäâèùåíîãî òîíóñó áëóêàþ÷èõ íåðâiâ òà ñèíäðîìó Çîëëiíãåðà-Åëëiñîíà.
Ñèìïòîìàòèêà i êëiíi÷íèé ïåðåáiã
Ïåïòè÷íi âèðàçêè, çàçâè÷àé, âèíèêàþòü ïiñëÿ îïåðàöi¿ ïðîòÿãîì ïåðøîãî ðîêó. Õàðàêòåðíèìè äëÿ íèõ îçíàêàìè º áiëü, áëþâàííÿ, ñõóäíåííÿ, êðîâîòå÷à, ïåíåòðàöiÿ i ïåðôîðàöiÿ.
Îñíîâíèì ñèìïòîìîì ïåïòè÷íî¿ âèðàçêè ââàæàþòü áiëü. ×àñòî âií ìຠòàêèé ñàìèé õàðàêòåð òà ëîêàëiçàöiþ, ÿê i ïðè âèðàçêîâié õâîðîái. Ïðîòå ÷àñòî ñïîñòåðiãàþòü éîãî ïåðåìiùåííÿ âëiâî àáî â äiëÿíêó ïóïêà. Ñïî÷àòêó òàêi âiä÷óòòÿ õâîði ïîâ’ÿçóþòü iç âæèâàííÿì ¿æi, àëå ïîòiì âêàçóþòü íà íi÷íèé, ãîëîäíèé ¿õ õàðàêòåð. Áiëü ñïåðøó ïðèïèíÿºòüñÿ ïiñëÿ ¿æi, àëå ç ÷àñîì ñòຠïîñòiéíèì, íåñòåðïíèì, íåçàëåæíèì âiä ¿¿ ïðèéîìó. Âií ìîæå ïîñèëþâàòèñü ïðè ðiçêèõ ðóõàõ, õîäi, iððàäiþâàòè â ñïèíó, ãðóäíó êëiòêó ÷è ïëå÷å.
Ïðè îá’ºêòèâíîìó îáñòåæåííi õâîðèõ ÷àñòî ìîæíà âèÿâèòè íà æèâîòi ãiïåðïiãìåíòàöiþ âiä ãðiëêè. Ïðè ïàëüïàöi¿ çëiâà â åïiãàñòðàëüíié äiëÿíöi áiëÿ ïóïêà âiäçíà÷àþòü ðiçêó áîëþ÷iñòü i ïîìiðíå íàïðóæåííÿ ì’ÿçiâ ÷åðåâíî¿ ñòiíêè. Äåêîëè æ âäàºòüñÿ ïðîïàëüïóâàòè ðiçíèõ ðîçìiðiâ çàïàëüíèé iíôiëüòðàò. Ïðè îáñòåæåííi õâîðèõ iç ïåïòè÷íîþ âèðàçêîþ âàæëèâå çíà÷åííÿ ìຠâèçíà÷åííÿ øëóíêîâî¿ ñåêðåöi¿ íà ôîíi ãiñòàìiíîâî¿ òà iíñóëiíîâî¿ ñòèìóëÿöi¿. Íåîáõiäíèì º òàêîæ äîñëiäæåííÿ áàçàëüíî¿ ñåêðåöi¿. Äàíi äîîïåðàöiéíîãî îáñòåæåííÿ â áiëüøîñòi õâîðèõ äàþòü ìîæëèâiñòü âñòàíîâèòè ïðè÷èíó ãiïåðñåêðåöi¿, ÿêîþ ìîæå áóòè: 1) ïiäâèùåíèé òîíóñ áëóêàþ÷èõ íåðâiâ (ïîçèòèâíà ïðîáà Õîëëàíäåðà); 2) åêîíîìíà ðåçåêöiÿ øëóíêà, ÷àñòî â ïîºäíàííi ç ïiäâèùåíèì òîíóñîì áëóêàþ÷îãî íåðâà (çíà÷íå ïiäâèùåííÿ øëóíêîâî¿ ñåêðåöi¿ ïiñëÿ ãiñòàìiíîâî¿ àáî ïåíòàãàñòðèíîâî¿ ñòèìóëÿöi¿ â ïîºäíàííi ç ïîçèòèâíîþ ïðîáîþ Õîëëàíäåðà); 3) çàëèøåíà ÷àñòèíà ñëèçîâî¿ îáîëîíêè àíòðàëüíîãî âiääiëó øëóíêà (âèñîêà áàçàëüíà ñåêðåöiÿ é íåâåëèêå çáiëüøåííÿ ñåêðåöi¿ ó âiäïîâiäü íà ãiñòàìiíîâèé òà iíñóëiíîâèé ñòèìóëÿòîð); 4) ñèíäðîì Çîëëiíãåðà-Åëëiñîíà.
Ðåíòãåíîëîãi÷íà äiàãíîñòèêà ïåïòè÷íî¿ âèðàçêè, çàçâè÷àé, áóâຠñêëàäíîþ, îñîáëèâî ïðè íåãëèáîêèõ, ïëîñêèõ âèðàçêàõ, çíà÷íèõ çðîùåííÿõ, ïîãàíié ðóõëèâîñòi é íåäîñòàòíié ôóíêöi¿ àíàñòîìîçó. Ïðÿìîþ îçíàêîþ àíàëîãi÷íî¿ ïàòîëîãi¿ º íiøà, íåïðÿìîþ – âèðàæåíi çàïàëüíi çìiíè ñëèçîâî¿ îáîëîíêè êóêñè øëóíêà i êèøêè, áîëþ÷à òî÷êà â ïðîåêöi¿ êóêñè øëóíêà é àíàñòîìîçó òà ïîãàíà ôóíêöiÿ àíàñòîìîçó. Âèðiøàëüíå çíà÷åííÿ â äiàãíîñòèöi ìຠåíäîñêîïi÷íå äîñëiäæåííÿ.Òàêòèêà i âèáið ìåòîäó ëiêóâàííÿ
Êîíñåðâàòèâíå ëiêóâàííÿ ïåïòè÷íèõ âèðàçîê, ÿê ïðàâèëî, ìàëîåôåêòèâíå. Ç îãëÿäó íà öå, îñíîâíèì âèäîì ëiêóâàííÿ ïîâèííà áóòè îïåðàöiÿ. Âèáið ìåòîäó îïåðàòèâíîãî âòðó÷àííÿ áàãàòî â ÷îìó çàëåæèòü âiä õàðàêòåðó ïîïåðåäíüî¿ îïåðàöi¿ òà çíàéäåíî¿ ïiä ÷àñ ðåâiçi¿ ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè ïàòîëîãi¿. Íà ñüîãîäíi ñåðåä íàéâàæëèâiøèõ ñêëàäîâèõ ÷àñòèí ïîâòîðíèõ îïåðàöié ïîòðiáíî ââàæàòè âàãîòîìiþ. Îáîâ’ÿçêîâîþ º òàêîæ ðåâiçiÿ êóêñè äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè äëÿ ëiêâiäàöi¿ ìîæëèâî çáåðåæåíî¿ ñëèçîâî¿ îáîëîíêè àíòðàëüíî¿ äiëÿíêè ïðè ðåçåêöi¿ øëóíêà íà âèêëþ÷åííÿ.
Îïåðàòèâíå âòðó÷àííÿ ïðè ïåïòè÷íié âèðàçöi ïîâèííî ñêëàäàòèñÿ ç ïåâíèõ åòàïiâ. Ëàïàðîòîìiÿ i ðîç’ºäíàííÿ çëóê ÷åðåç çíà÷íèé çëóêîâèé ïðîöåñ (ïðèðîùåííÿ øëóíêà, ïåòåëü êèøå÷íèêà i ïå÷iíêè äî ïiñëÿîïåðàöiéíîãî ðóáöÿ) ìàéæå çàâæäè âèêëèêຠâåëèêi òðóäíîùi.
Ïiñëÿ âèäiëåííÿ àíàñòîìîçó ç ïðèâiäíîþ òà âiäâiäíîþ ïåòëÿìè îñòàííi ïåðåðiçàþòü, êðàùå çà äîïîìîãîþ àïàðàòó ÓÊË-60, ó ìåæàõ çäîðîâèõ òêàíèí iç âiäíîâëåííÿì íåïåðåðâíîñòi êèøå÷íèêà àíàñòîìîçîì òèïó “êiíåöü-ó-êiíåöü”.
Ó õâîðèõ iç ïåïòè÷íîþ âèðàçêîþ, ùî ðîçâèíóëàñü ïiñëÿ ãàñò-ðîåíòåðîñòîìi¿, äâàíàäöÿòèïàëó êèøêó ïåðåðiçàþòü i çàøèâàþòü ¿¿ êóêñó îäíèì ç îïèñàíèõ ñïîñîáiâ. Ïiä ÷àñ öüîãî ìîæóòü âèíèêíóòè òðóäíîùi, ïîâ’ÿçàíi ç íàÿâíiñòþ â íié àêòèâíî¿ âèðàçêè. Êîëè ïåïòè÷íi âèðàçêè íå âèêëèêàþòü ãðóáî¿ äåôîðìàöi¿ øëóíêà, çàñòîñîâóþòü äåãàñòðîåíòåðîñòîìiþ, âàãîòîìiþ i äðåíóþ÷i îïåðàöi¿.
Ó âèïàäêó çíà÷íî âèðàæåíîãî çëóêîâîãî ïðîöåñó ìîæíà âèêîíàòè ñòîâáóðîâó ïiääiàôðàãìàëüíó âàãîòîìiþ, à ó âèïàäêàõ íåçíà÷íî çìiíåíî¿ òîïîãðàôi¿ öiº¿ äiëÿíêè – ñåëåêòèâíó øëóíêîâó âàãîòîìiþ.
Âàðòî çàçíà÷èòè, ùî øëóíîê ðåçåêóþòü ðàçîì ç àíàñòîìîçîì, ïåïòè÷íîþ âèðàçêîþ òà âèêëþ÷åíîþ äiëÿíêîþ ïîðîæíüî¿ êèøêè îäíèì áëîêîì.Øëóíêîâî-îáîäîâî-êèøêîâà íîðèöÿ
Öÿ ïàòîëîãiÿ âèíèêຠíàé÷àñòiøå â ðåçóëüòàòi ïðîðèâó ïåïòè÷íî¿ âèðàçêè â ïîïåðå÷íî-îáîäîâó êèøêó ç óòâîðåííÿì ñïîëó÷åííÿ ìiæ øëóíêîì, òîíêîþ àáî òîâñòîþ êèøêîþ.
Ñèìïòîìàòèêà i êëiíi÷íèé ïåðåáiã
Äiàãíîñòèêà øëóíêîâî-îáîäîâî-êèøêîâèõ íîðèöü ó õâîðèõ ç îïòèìàëüíî âèðàæåíîþ êëiíi÷íîþ êàðòèíîþ çàõâîðþâàííÿ íå ñòâîðþº îñîáëèâèõ òðóäíîùiâ. Îäíàê ñèìïòîìè ÷àñòî ôîðìóþòüñÿ i ïðîÿâëÿþòüñÿ ïîâiëüíî, ó çâ’ÿçêó ç ÷èì òàêi õâîði ç ðiçíèìè äiàãíîçàìè òðèâàëèé ÷àñ ëiêóþòüñÿ â òåðàïåâòè÷íèõ àáî iíôåêöiéíèõ âiääiëåííÿõ.
Õàðàêòåðíèìè îçíàêàìè äàíî¿ ïàòîëîãi¿ ââàæàþòü çìåíøåííÿ àáî çíèêíåííÿ áîëþ, ùî òóðáóâàâ ðàíiøå, òà ñòiéêèé, ïðîôóçíèé, ùî íå ïiääàºòüñÿ ëiêóâàííþ, ïðîíîñ. Îñòàííié ìîæå ìàòè ðiçêî âèðàæåíèé õàðàêòåð – âèïîðîæíåííÿ äî 10-15 ðàçiâ íà äîáó i íàâiòü ÷àñòiøå. Êàë ìiñòèòü âåëèêó êiëüêiñòü íåïåðåòðàâëåíèõ ì’ÿçîâèõ âîëîêîí i æèðíèõ êèñëîò (ñòåàòîðåÿ). Ïðè øèðîêié íîðèöi ç êàëîì ìîæå âèäiëÿòèñÿ íåïåðåòðàâëåíà ¿æà.
Êàëîâèé çàïàõ iç ðîòà, çàçâè÷àé, çàóâàæóþòü îòî÷óþ÷i. Ñàìi æ õâîði öüîãî ìîæóòü íå âiä÷óâàòè àáî æ ëåãêî éîãî ïåðåíîñÿòü. Ïðîòå ïîÿâà êàëîâî¿ âiäðèæêè º âàãîìèì ñâiä÷åííÿì ïîòðàïëÿííÿ ó øëóíîê êàëîâèõ ìàñ i ãàçiâ, à çâiäñè – i íàÿâíîñòi äàíî¿ ïàòîëîãi¿.
Òàêi õâîði äóæå øâèäêî âòðà÷àþòü âàãó (ìàñà òiëà çíèæóºòüñÿ íà 50-60%), ¿õ øêiðà ñòຠáëiäîþ iç ñiðèì âiäòiíêîì. Ó çàäàâíåíèõ âèïàäêàõ ç’ÿâëÿþòüñÿ áåçáiëêîâi íàáðÿêè, àñöèò, ãiäðîòîðàêñ, àíàñàðêà, ÿâèùà àâiòàìiíîçó.
×åðåç âåëèêi âòðàòè ðiäèíè i íåçàñâîþâàíiñòü ¿æi â áàãàòüîõ òàêèõ õâîðèõ ìîæóòü âèíèêàòè ïîñèëåíèé àïåòèò òà íåñòåðïíà ñïðàãà. Îäíàê, íåçâàæàþ÷è íà òå, ùî âîíè ïðèéìàþòü âåëèêó êiëüêiñòü ðiäèíè òà ¿æi, ñòàí ¿õ ïðîäîâæóº ïîãiðøóâàòèñü.
Ïðè öüîìó ñïîñòåðiãàþòüñÿ ãîëîâíèé áiëü, àïàòiÿ òà äåïðåñiÿ, à ïðè îá’ºêòèâíîìó îáñòåæåííi – âèñíàæåííÿ (áëiäèé, iç çåìëèñòèì âiäòiíêîì, êîëið øêiðè, ñóõiñòü i çíèæåííÿ ¿¿ òóðãîðó, íàáðÿêè àáî ïàñòîçíiñòü íèæíiõ êiíöiâîê, àòðîôiÿ ì’ÿçiâ). Æèâiò ÷àñòî ïîìiðíî ïiãìåíòîâàíèé âiä ãðiëîê, ïiääóòèé, iç âèäèìîþ ïåðèñòàëüòèêîþ êèøå÷íèêà, ïðè çìiíàõ ïîëîæåííÿ õâîðîãî â íüîìó ÷óòè áóð÷àííÿ, ïëåñêiò i ïåðåëèâàííÿ ðiäèíè. Îáñòåæåííÿ êðîâi ìîæå âèÿâëÿòè ãiïîõðîìíó àíåìiþ.
Îñíîâíèì äiàãíîñòè÷íèì ìåòîäîì º ðåíòãåíîëîãi÷íå äîñëi-äæåííÿ. Iñíóº òðè ðiçíîâèäíîñòi òàêèõ äîñëiäæåíü øëóíêîâî-îáîäîâî-êèøêîâèõ íîðèöü. Ïðè îáñòåæåííi ç ââåäåííÿì áàðiºâî¿ ñóìiøi ÷åðåç ðîò õàðàêòåðíèì ðåíòãåíîëîãi÷íèì ñèìïòîìîì öiº¿ ïàòîëîãi¿¿ º ïîòðàïëÿííÿ êîíòðàñòíî¿ ðå÷îâèíè áåçïîñåðåäíüî iç øëóíêà â òîâñòó êèøêó. Áiëüø äîñêîíàëèì i åôåêòèâíèì ìåòîäîì º iððiãîñêîïiÿ. Ó çâ’ÿçêó ç öèì, ïðè ïiäîçði íà øëóíêîâî-îáîäîâî-êèøêîâó íîðèöþ ìîæíà ïî÷èíàòè îáñòåæåííÿ õâîðîãî ñàìå ç íüîãî. Ïðîíèêàííÿ êîíòðàñòíî¿ ðå÷îâèíè â øëóíîê ïðè öié ìàíiïóëÿöi¿ ñâiä÷èòü ïðî íàÿâíiñòü íîðèöi. Òðåòié ìåòîä – âäóâàííÿ ïîâiòðÿ ó ïðÿìó êèøêó. Çà éîãî äîïîìîãîþ íà åêðàíi ìîæíà ñïîñòåðiãàòè ìiñöåçíàõîäæåííÿ i ïðîõiäíiñòü íîðèöi, à òàêîæ, ÿê íàñëiäîê, ïîòðàïëÿííÿ ïîâiòðÿ ó øëóíîê çáiëüøåííÿ éîãî ãàçîâîãî ìiõóðà. Ïðè öüîìó ìîæå áóòè âiäðèæêà ç êàëîâèì çàïàõîì.
Ïåâíå ïîçèòèâíå çíà÷åííÿ ìàþòü i ïðîáè ç áàðâíèêàìè: ïðè ââåäåííi ïåðîðàëüíî ìåòèëåíîâî¿ ñèíüêè ÷åðåç ïåâíèé ÷àñ ¿¿ çíàõîäÿòü ó êàëîâèõ ìàñàõ àáî íàâïàêè, ïiñëÿ êëiçìè ç ìåòèëåíîâèì ñèíiì áàðâíèê ç’ÿâëÿºòüñÿ ó øëóíêó.Òàêòèêà i âèáið ìåòîäó ëiêóâàííÿ
Ëiêóâàííÿ øëóíêîâî-îáîäîâî-êèøêîâî¿ íîðèöi âèêëþ÷íî îïåðàòèâíå. Éîãî ïîòðiáíî ïðîâîäèòè ïiñëÿ iíòåíñèâíî¿ ïåðåäîïåðà-öiéíî¿ ïiäãîòîâêè ç êîðåêöiºþ ìåòàáîëiçìó. Âñi îïåðàöi¿, ùî ìîæóòü áóòè çàñòîñîâàíi ïðè ëiêóâàííi õâîðèõ iç øëóíêîâî-îáîäîâî-êèøêîâèìè íîðèöÿìè, ïîäiëÿþòü íà ïàëiàòèâíi òà ðàäèêàëüíi (îäíî- i áàãàòîìîìåíòíi).
Ñóòü ïàëiàòèâíèõ îïåðàöié ïîëÿãຠâ ðîç’ºäíàííi â ìiñöi íîðèöi øëóíêà ïîïåðå÷íî-îáîäîâî¿ òà ïîðîæíüî¿ êèøîê i çàøèâàííi ñòâîðåíèõ äåôåêòiâ. Ìîæëèâèé iíøèé âàðiàíò – ðîç’ºäíàííÿ øëóíêà i ïîïåðå÷íî-îáîäîâî¿ êèøêè òà çáåðåæåííÿ ãàñòðîåíòåðîàíàñòîìîçó. Íåîáõiäíî ïàì’ÿòàòè, ùî ïiä ÷àñ òàêèõ îïåðàöié çàâæäè âèäàëÿþòü òiëüêè íîðèöþ i íå âèêîíóþòü ïðè öüîìó ðåçåêöi¿ øëóíêà. Çðîçóìiëî, ùî ïîäiáíå òàêîæ íå âèêëþ÷ຠìîæëèâîñòi ðåöèäèâó âèðàçêîâî¿ õâîðîáè é ðîçâèòêó ¿¿ óñêëàäíåíü. Ç îãëÿäó íà öå, ïàëiàòèâíi îïåðàöi¿ ìîæóòü áó åòè ðåêîìåíäîâàíi òiëüêè â òèõ âèïàäêàõ, êîëè çàãàëüíèé ñòàí õâîðîãî íå äîçâîëÿº âèêîíàòè ðàäèêàëüíó îïåðàöiþ.
Îäíîìîìåíòíi ðàäèêàëüíi îïåðàöi¿. Iç íèõ íàéáiëüø ïîøèðåíîþ º äåãàñòðîåíòåðîñòîìiÿ ç ðåçåêöiºþ øëóíêà. Îäíàê òðåáà ìàòè íà óâàçi, ùî îïåðàöiþ ðîç’ºäíàííÿ íîðèöi, çàøèâàííÿ îòâîðó â ïîðîæíié i ïîïåðå÷íî-îäîâié êèøêàõ ïî ëiíi¿ íîðèöi òà ðåçåêöiþ ÷àñòèíè øëóíêà çàñòîñîâóþòü òiëüêè ïðè âiäñóòíîñòi iíôiëüòðàòó òà äåôîðìàöi¿ i â óìîâàõ ìîæëèâîñòi çàêðèòè äåôåêò ó êèøêàõ áåç çâóæåííÿ ¿õ ïðîñâiòó. Öÿ îïåðàöiÿ íàéïðîñòiøà, äîñèòü ëåãêî ïåðåíîñèòüñÿ õâîðèìè i äîñòàòíüî ðàäèêàëüíà.Ðóáöåâi äåôîðìàöi¿ i çâóæåííÿ àíàñòîìîçó ïiñëÿ ðåçåêöi¿ øëóíêà
Òàêi óñêëàäíåííÿ ç’ÿâëÿþòüñÿ ÷åðåç çíà÷íèé ÷àñ ïiñëÿ îïåðàöi¿ (âiä 1 ìiñÿöÿ äî ðîêó) i òîìó ¿õ âiäíîñÿòü äî ïiçíiõ. Ïîðóøåííÿ ôóíêöi¿ øëóíêîâî-êèøêîâîãî àíàñòîìîçó ìîæóòü áóòè âèêëèêàíi ïðè÷èíàìè, ïîâ’ÿçàíèìè ÿê iç òåõíi÷íèìè ïîìèëêàìè ïiä ÷àñ îïåðàöi¿, òàê i ç ïàòîëîãi÷íèìè ïðîöåñàìè, ùî âèíèêëè â äiëÿíöi àíàñòîìîçó.
Ñèìïòîìàòèêà i êëiíi÷íèé ïåðåáiã
Õàðàêòåð êëiíi÷íî¿ êàðòèíè ïîðóøåííÿ ôóíêöi¿ àíàñòîìîçó, â îñíîâíîìó, çàëåæèòü âiä ñòóïåíÿ çàêðèòòÿ îñòàííüîãî. Ïðè ïîâíié éîãî íåïðîõiäíîñòi ó õâîðèõ âèíèêàþòü iíòåíñèâíå áëþâàííÿ, áiëü â åïiãàñòðàëüíié äiëÿíöi, ç’ÿâëÿþòüñÿ ñèìïòîìè çíåâîäíåííÿ é iíøi àíàëîãi÷íi îçíàêè. Iíøèìè ñëîâàìè, ðîçâèâàºòüñÿ êëiíiêà ñòåíîçó âèõîäó çi øëóíêà. Çðîçóìiëî, ùî ïðè íåïîâíîìó, ïîäiáíî¿ ïðèðîäè çâóæåííi, êëiíi÷íi ïðîÿâè áóäóòü âèðàæåíi ìåíøå, à íàðîñòàííÿ ¿õ – ïîâiëüíiøèì. Äåêîëè ïîðóøåííÿ åâàêóàöi¿ ìîæå ïîºäíóâàòèñü iç ñèíäðîìîì ïðèâiäíî¿ ïåòëi ç ïðèòàìàííîþ éîìó êëiíi÷íîþ êàðòèíîþ. Ïðè ðåíòãåíîëîãi÷íîìó îáñòåæåííi òàêèõ õâîðèõ âèÿâëÿþòü ðîçøèðåííÿ êóêñè øëóíêà ç ãîðèçîíòàëüíèì ðiâíåì ðiäèíè é íåâåëèêèì ãàçîâèì ìiõóðîì. Åâàêóàöiÿ ç íüîãî âiäñóòíÿ àáî ðiçêî ñïîâiëüíåíà.
Òàêòèêà i âèáið ìåòîäó ëiêóâàííÿ
Ëiêóâàííÿ ðóáöåâèõ äåôîðìàöié i çâóæåíü àíàñòîìîçó ïîâèííî áóòè îïåðàòèâíèì i ñïðÿìîâàíèì íà ðîç’ºäíàííÿ çðîùåíü i âèïðÿìëåííÿ äåôîðìîâàíèõ äiëÿíîê. Ïðè íàÿâíîñòi ó õâîðèõ âåëèêèõ çàïàëüíèõ iíôiëüòðàòiâ íå ïîòðiáíî ïðàêòèêóâàòè ñïðîá ¿õ ðîç’ºäíàííÿ. Ó òàêèõ âèïàäêàõ íàéêðàùå çàñòîñîâóâàòè îáõiäíi àíàñòîìîçè. ßêùî ïàöiºíòó áóëà çðîáëåíà ðåçåêöiÿ çà Ôiíñòåðåðîì, òî äîöiëüíå íàêëàäàííÿ ïåðåäíüîãî ãàñòðîåíòåðîàíàñòîìîçó, à ïiñëÿ ðåçåêöi¿ çà Áiëüðîò-I – çàäíüîãî. Ó ðåçóëüòàòi ïðîâåäåííÿ òàêèõ îïåðàöié ñòàí õâîðîãî, ÿê ïðàâèëî, ïîêðàùóºòüñÿ, à ÷àñòî âiäíîâëþºòüñÿ ôóíêöiÿ i ïåðâèííîãî àíàñòîìîçó.
Íàñëiäêè é óñêëàäíåííÿ ãàñòðåêòîìi¿
Âèäàëåííÿ âñüîãî øëóíêà òà âèêëþ÷åííÿ äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè ç ïðîöåñó òðàâëåííÿ ¿æi ñïðè÷èíÿþòü ìíîæèííi ôóíêöiîíàëüíi ïîðóøåííÿ â îðãàíiçìi. Äåÿêi ç íèõ çóñòði÷àþòüñÿ âæå ïiñëÿ ðåçåêöi¿ øëóíêà (äàìïiíã-ñèíäðîì, ãiïîãëiêåìi÷íèé ñèíäðîì), iíøi æ áiëüø ïðèòàìàííi ãàñòðåêòîìi¿ (àíåìiÿ, ðåôëþêñ-åçîôàãiò òà ií.).
Áiëüøiñòü õâîðèõ, ùî ïåðåíåñëè ãàñòðåêòîìiþ, ñêàðæàòüñÿ íà çíà÷íó ôiçè÷íó ñëàáiñòü, ïiäâèùåíó âòîìëþâàíiñòü, iíêîëè æ – ïîâíå áåçñèëëÿ, âòðàòó àêòèâíîñòi òà ðiçêå çíèæåííÿ ïðàöåçäàòíîñòi. Ìàéæå âñi âîíè çàóâàæóþòü ïîãàíèé ñîí, ïîãiðøåííÿ ïà-ì’ÿòi é ïiäâèùåíó ïîäðàçëèâiñòü. Õàðàêòåðíèì º çîâíiøíié âèãëÿä õâîðèõ. ¯õ øêiðà íåçíà÷íî ãiïåðïiãìåíòîâàíà, ñóõà, òóðãîð ¿¿ çíèæåíèé, ïîìiòíà àòðîôiÿ ì’ÿçiâ. Iç áîêó ñåðöåâî-ñóäèííî¿ ñèñòåìè â íèõ ìîæóòü âèíèêàòè ÿâèùà õðîíi÷íî¿ êîðîíàðíî¿ íåäîñòàòíîñòi, à â îñiá ïîõèëîãî âiêó – òèïîâà êàðòèíà ñòåíîêàðäi¿. Êðiì öüîãî, ìîæóòü áóòè íàÿâíèìè ãiïîòåíçiÿ, áðàäèêàðäiÿ i çíèæåííÿ âîëüòàæó íà ÅÊÃ; ïðè àóñêóëüòàöi¿ ñïîñòåðiãàþòü ãëóõiñòü òîíiâ. Çi ñòîðîíè ãîðìîíàëüíî¿ ñèñòåìè õàðàêòåðíèì º çíèæåííÿ ôóíêöi¿ ñòàòåâèõ çàëîç: ó ÷îëîâiêiâ – çíèæåííÿ ïîòåíöi¿, â æiíîê – ïîðóøåííÿ ìåíñòðóàëüíîãî öèêëó, ðàííié êëiìàêñ. Âíàñëiäîê öüîãî, à òàêîæ çíà÷íîãî ïîðóøåííÿ õàð÷óâàííÿ, æiíêè, ùî ïåðåíåñëè ãàñòðåêòîìiþ, ðiäêî íàðîäæóþòü. Êðiì îïèñàíèõ çàãàëüíèõ ïîðóøåíü, âàðòî íàçâàòè ÿâèùà ãiïîâiòàìiíîçó À, Â, Ñ òà çíèæåííÿ îïiðíîñòi îðãàíiçìó äî çàñòóä, iíôåêöiéíèõ çàõâîðþâàíü i òóáåðêóëüîçó.
Çíèæåííÿ ìàñè òiëà ñïîñòåðiãàºòüñÿ ìàéæå â 75% õâîðèõ, ùî ïåðåíåñëè ãàñòðåêòîìiþ. Öå çóìîâëåíî çíèæåííÿì åíåðãåòè÷íî¿ öiííîñòi ¿æi âíàñëiäîê ïîðóøåííÿ òðàâëåííÿ, ïîãàíîãî àïåòèòó òà íåïðàâèëüíîãî ðåæèìó õàð÷óâàííÿ. Âíàñëiäîê ïðîãðåñóþ÷î¿ ãiïîïðîòå¿íåìi¿ ìîæóòü âèíèêàòè áåçáiëêîâi íàáðÿêè.Òàêòèêà i âèáið ìåòîäó ëiêóâàííÿ
Õâîði ç òàêîþ ïàòîëîãiºþ ïîâèííi çíàõîäèòèñÿ ïiä ïîñòiéíèì äèñïàíñåðíèì ñïîñòåðåæåííÿì i 1-2 ðàçè íà ðiê ïðîòÿãîì ìiñÿöÿ ïðîõîäèòè êóðñ ñòàöiîíàðíîãî ïðîôiëàêòè÷íîãî ëiêóâàííÿ, ÿêå âêëþ÷ຠïñèõî-, äiºòî-, âiòàìiíîòåðàïiþ, êîðèãóþ÷ó òà çàìiííó òåðàïiþ, à òàêîæ ïðîôiëàêòèêó àíåìi¿.
Ïñèõîòåðàïiÿ º îñîáëèâî ïîêàçàíîþ ïðè ïñèõîäåïðåñèâíèõ i àñòåíi÷íèõ ñòàíàõ. ¯¿ ïðîâîäÿòü ó ïîºäíàííi ç ìåäèêàìåíòîçíèì ëiêóâàííÿì. Ïðè öüîìó çàñòîñîâóþòü ñíîäiéíi ñåðåäíèêè, áðîìiäè, òðàíêâiëiçàòîðè.
¯æà ïîâèííà áóòè ïðàâèëüíî ïðèãîòîâàíà, áåç òðèâàëîãî âàðiííÿ é ðåòåëüíî¿ ìåõàíi÷íî¿ îáðîáêè. Õâîðèì ïîòðiáíî õàð÷óâàòèñü 6-10 ðàçiâ íà äîáó íåâåëèêèìè ïîðöiÿìè.
Ïîðÿä iç äiºòîëiêóâàííÿì, ïîñòiéíî íåîáõiäíî çàñòîñîâóâàòè é çàìiííó òåðàïiþ (ïàíêðåàòèí, ïàíçiíîðì, ôåñòàë, iíòåñòîïàí). Ïðè âiäñóòíîñòi åçîôàãiòó ïðèçíà÷àþòü õëîðèñòîâîäíåâó êèñëîòó. Äëÿ ïîêðàùàííÿ áiëêîâîãî îáìiíó çàñòîñîâóþòü àíàáîëi÷íi ãîðìîíè.
Ïðè íàÿâíîñòi ðåôëþêñ-åçîôàãiòó ïîêàçàíå õàð÷óâàííÿ íåâåëèêèìè ïîðöiÿìè ç ïåðåâàæàííÿì ðiäêèõ ïåðåòåðòèõ æåëåïî-äiáíèõ ñòðàâ, â’ÿæó÷i, îáâîëiêàþ÷i, àíòèõîëiíåðãi÷íi ïðåïàðàòè. Ìiæ ïðèéîìàìè ¿æi íå ðåêîìåíäóþòü âæèâàòè ðiäèíó. Ó âèïàäêàõ äèñôàãi¿ ïðèçíà÷àþòü ùàäíó äiºòó.
Äëÿ ïðîôiëàêòèêè çàëiçîäåôiöèòíî¿ àíåìi¿, ùî âèíèêຠâ ïåðøi 2-3 ðîêè ïiñëÿ ãàñòðåêòîìi¿, âåëèêå çíà÷åííÿ ìຠïðèçíà÷åííÿ ïðåïàðàòiâ çàëiçà.
Iç ìåòîþ ïîïåðåäæåííÿ òà ëiêóâàííÿ ïåðíiöiîçíî¿ àíåìi¿ çàñòîñîâóþòü öiàíîêîáàëàìií ïî 200 ìêã ÷åðåç äåíü i ôîëiºâó êèñëîòó. Ó òÿæêèõ âèïàäêàõ ïåðåëèâàþòü åðèòðîöèòàðíó ìàñó.
Ï i ñ ë ÿ â à ã î ò î ì í i ñ è í ä ð î ì è
Åòiîëîãiÿ i ïàòîãåíåç
Ðåöèäèâ âèðàçêè ââàæàþòü äîñèòü ÷àñòèì óñêëàäíåííÿì âàãîòîìi¿. Ó ñåðåäíüîìó âií çóñòði÷àºòüñÿ ó 8-12% õâîðèõ. Ïðè÷èíàìè òàêèõ ðåöèäèâiâ âèðàçêè ìîæóòü áóòè: 1) íåàäåêâàòíå çíèæåííÿ ïðîäóêöi¿ ñîëÿíî¿ êèñëîòè (íåïîâíà âàãîòîìiÿ, ðåiííåðâàöiÿ); 2) ïîðóøåííÿ ñïîðîæíåííÿ øëóíêà (âèðàçêîâèé ïiëîðîñòåíîç ïiñëÿ ñåëåêòèâíî¿ ïðîêñèìàëüíî¿ âàãîòîìi¿ àáî ïiñëÿ ïiëîðî-ïëàñòèêè); 3) ìiñöåâi ôàêòîðè (äóîäåíîãàñòðàëüíèé ðåôëþêñ iç ðîçâèòêîì õðîíi÷íîãî àòðîôi÷íîãî ãàñòðèòó, ïîðóøåííÿ êðîâîîáiãó òà çíèæåííÿ îïiðíîñòi ñëèçîâî¿ îáîëîíêè); 4) åêçîãåííi ôàêòîðè (àëêîãîëü, êóðiííÿ, ìåäèêàìåíòîçíi çàñîáè); 5) åíäîêðèííi ôàêòîðè (ãiïåðãàñòðèíåìiÿ: ãiïåðïëàçiÿ àíòðàëüíèõ G-êëiòèí, ñèíäðîì Çîëëiíãåðà-Åëëiñîíà; ãiïåðïàðàòèðîiäèçì).
Ñèìïòîìàòèêà i êëiíi÷íèé ïåðåáiã
Ðîçðiçíÿþòü òðè âàðiàíòè êëiíi÷íîãî ïåðåáiãó ðåöèäèâó âèðàçêè ïiñëÿ âàãîòîìi¿: 1) áåçñèìïòîìíèé, êîëè âèðàçêó çíàõîäÿòü ïiä ÷àñ åíäîñêîïi÷íîãî äîñëiäæåííÿ; 2) ðåöèäèâíèé iç òðèâàëèìè ñâiòëèìè ïðîìiæêàìè; 3) ïåðñèñòóþ÷à âèðàçêà ç õàðàêòåðíîþ ïåðiîäè÷íiñòþ é ñåçîííiñòþ çàãîñòðåíü.
Ïîòðiáíî ïiäêðåñëèòè, ùî êëiíi÷íi ïðîÿâè öiº¿ ïàòîëîãi¿ ïðè ðåöèäèâi ìåíø âèðàæåíi, íiæ äî îïåðàöi¿, à âiäñóòíiñòü áîëþ íå âèêëþ÷ຠíàÿâíiñòü âèðàçêè. Iíêîëè æ ïåðøèì ¿¿ ïðîÿâîì ìîæå áóòè êðîâîòå÷à. Êîìïëåêñíå îáñòåæåííÿ, ùî âêëþ÷ຠðåíòãåíîëîãi÷íå, åíäîñêîïi÷íå äîñëiäæåííÿ, âèâ÷åííÿ øëóíêîâî¿ ñåêðåöi¿ òà âèçíà÷åííÿ âìiñòó ãàñòðèíó â ñèðîâàòöi êðîâi, äîçâîëÿº íå òiëüêè âèÿâèòè âèðàçêó, àëå i, â áiëüøîñòi âèïàäêiâ, âñòàíîâèòè ¿¿ ïðè÷èíó. Íåëåãêèìè äëÿ iíòåðïðåòàöi¿ º ðåçóëüòàòè äîñëiäæåííÿ â òàêèõ õâîðèõ øëóíêîâî¿ ñåêðåöi¿. Ç îãëÿäó íà öå, ïîòðiáíî âèâ÷àòè ÿê áàçàëüíó ñåêðåöiþ, òàê i ñåêðåöiþ ó âiäïîâiäü íà ââåäåííÿ iíñóëiíó é ïåíòàãàñòðèíó, à òàêîæ ðiâåíü ïåïñèíó.Òàêòèêà i âèáið ìåòîäó ëiêóâàííÿ
Ïðèáëèçíî ó 35% õâîðèõ, ïåðåâàæíî ç ïåðøèìè äâîìà âàðiàíòàìè êëiíi÷íîãî ïåðåáiãó çàõâîðþâàííÿ, ðåöèäèâè âèðàçîê, â îñíîâíîìó, ïiääàþòüñÿ çâè÷àéíèì ìåòîäàì êîíñåðâàòèâíî¿ òåðàïi¿. Ùå ó 30-40% çàãîºííÿ âèðàçîê íàñòຠïiñëÿ çàñòîñóâàííÿ ïðåïàðàòiâ, ùî ãàëüìóþòü øëóíêîâó ñåêðåöiþ (öiìåòèäèí, ðàíiòèäèí – ïî 150 ìã íà íi÷). Ó ðåøòè 10-20% õâîðèõ, ãîëîâíèì ÷èíîì iç òðåòiì âàðiàíòîì êëiíi÷íîãî ïåðåáiãó, íåîáõiäíå îïåðàòèâíå ëiêóâàííÿ.
Ïèòàííÿ âèáîðó ïîâòîðíî¿ îïåðàöi¿ ó õâîðèõ iç ðåöèäèâîì âèðàçêè ïiñëÿ âàãîòîìi¿ íå ìîæíà ââàæàòè äî êiíöÿ âèðiøåíèì. Äåÿêi õiðóðãè âèêîíóþòü ðåâàãîòîìiþ, ñòîâáóðîâó âàãîòîìiþ ç äðåíóþ÷îþ îïåðàöiºþ, ðåâàãîòîìiþ ç àíòðóìåêòîìiºþ àáî æ ðåçåêöiþ øëóíêà. Ïðîòå áiëüøiñòü iç íèõ ïðè ðåöèäèâi âèðàçêè ïiñëÿ âàãîòîìi¿ íàäàþòü ïåðåâàãó àíòðóìåêòîìi¿ â ïîºäíàííi iç ñòîâáóðîâîþ âàãîòîìiºþ.Åòiîëîãiÿ i ïàòîãåíåç
×àñòîòà ïiñëÿâàãîòîìíî¿ äiàðå¿ êîëèâàºòüñÿ â ìåæàõ âiä 2 äî 30%. Îñíîâíîþ îçíàêîþ íàÿâíîãî óñêëàäíåííÿ ââàæàþòü ïîÿâó ó õâîðîãî ðiäêèõ âîäÿíèñòèõ âèïîðîæíåíü áëèçüêî òðüîõ ðàçiâ íà äîáó. Ïðè÷èíàìè äiàðå¿ íàé÷àñòiøå º øëóíêîâèé ñòàç i àõëîðãiäðiÿ, äåíåðâàöiÿ ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè, òîíêî¿ êèøêè òà ïå÷iíêè, à òàêîæ ïîðóøåííÿ ìîòîðèêè òðàâíîãî òðàêòó. Äèñêîîðäèíàöiÿ åâàêóàöi¿ ç øëóíêà, çàñòié i ãiïîõëîðãiäðiÿ ñïðèÿþòü ðîçâèòêó â íüîìó ðiçíèõ ìiêðîîðãàíiçìiâ, à öå òàêîæ ìîæå áóòè ïðè÷èíîþ äiàðå¿.
Ñèìïòîìàòèêà i êëiíi÷íèé ïåðåáiã
Êëiíi÷íié êàðòèíi ïiñëÿâàãîòîìíî¿ äiàðå¿ ïðèòàìàííà ñïåöè-ôi÷íà ñèìïòîìàòèêà. Õàðàêòåðíèì äëÿ íå¿ º ðàïòîâèé, áåç ïîêëèêiâ, ïî÷àòîê – õâîðèé ÷àñòî íå âñòèãຠíàâiòü äiéòè äî òóàëåòó. Òàêà ðàïòîâiñòü ïðèãíi÷óþ÷å äiº íà õâîðèõ, âíàñëiäîê ÷îãî âîíè çìóøåíi öiëèìè äíÿìè çíàõîäèòèñÿ âäîìà, î÷iêóþ÷è ÷åðãîâîãî íàïàäó. Êàë çìiíþº ñâîº çàáàðâëåííÿ âíàñëiäîê ðîçâåäåííÿ ïiãìåíòó é ñòຠáiëüø ñâiòëèì.
Òàêòèêà i âèáið ìåòîäó ëiêóâàííÿ
Ëiêóâàííÿ äiàðå¿ ïîâèííî áóòè êîìïëåêñíèì. Íàñàìïåðåä òðåáà ðåêîìåíäóâàòè äiºòó ç âèêëþ÷åííÿì ìîëîêà é iíøèõ ïðîâîêóþ÷èõ ïðîäóêòiâ. Äëÿ óñóíåííÿ áàêòåðiàëüíîãî ôàêòîðó çàñòîñîâóþòü àíòèáiîòèêè. Ñïðèÿòëèâó äiþ ïðè ÿâèùàõ çàñòîþ â øëóíêó ìàþòü ñëàáêi ðîç÷èíè îðãàíi÷íèõ êèñëîò (ëèìîííî¿, ÿáëó÷íî¿ òîùî).
Ñåðåä iíøèõ øèðîêîãî ïîøèðåííÿ íàáóëà ïðîïîçèöiÿ À.À.Êóðèãiíà i Ñ.Ä. Ãðîéñìàíà (1971) ëiêóâàòè ïiñëÿâàãîòîìíó äiàðåþ áåíçîãåêñîíiºì (ïî 1 ìë 2,5% ðîç÷èíó 2-3 ðàçè íà äåíü). Ïîâiäîìëÿþòü òàêîæ ïðî óñïiøíå çàñòîñóâàííÿ ç öiºþ ìåòîþ õîëåñòèðàìiíó (ïî 4 ã 3 ðàçè íà äåíü iç ïîäàëüøèì çíèæåííÿì äîçè äî 4 ã íà äîáó).
Ïðè òÿæêîìó ïåðåáiãó ïiñëÿâàãîòîìíî¿ äiàðå¿, ùî íå ïiääàºòüñÿ êîíñåðâàòèâíîìó ëiêóâàííþ, ïîòðiáíî ðåêîìåíäóâàòè îïåðàòèâíå âòðó÷àííÿ – äåãàñòðîåíòåðîñòîìiþ ç ïiëîðîïëàñòèêîþ. Ïðîòå âèä äðåíóþ÷î¿ îïåðàöi¿, ÿê ïîêàçóº ïðàêòèêà, íå âïëèâຠíà ÷àñòîòó âèíèêíåííÿ äiàðå¿. Ó çâ’ÿçêó ç öèì, äåÿêi õiðóðãè ç óñïiõîì çàñòîñîâóþòü iíâåðñiþ ñåãìåíòà òîíêî¿ êèøêè, ðîçòàøîâàíîãî äèñòàëüíiøå âiä äiëÿíêè ìàêñèìàëüíî¿ àáñîðáöi¿.
Ðàê øëóíêà – çëîÿêiñíèé íîâîóòâið, ùî ðîçâèâàºòüñÿ ç åïiòåëiàëüíî¿ òêàíèíè ñëèçîâî¿ øëóíêà. Ñåðåä ïóõëèí îðãàíiâ òðàâëåííÿ öÿ ïàòîëîãiÿ çàéìຠïåðøå ìiñöå i º äðóãîþ, íàéáiëüø ÷àñòîþ, ïðè÷èíîþ ñìåðòi âiä çëîÿêiñíèõ íîâîóòâîðiâ ó áàãàòüîõ êðà¿íàõ ñâiòó. ×àñòîòà éîãî çà îñòàííiõ 30 ðîêiâ çíà÷íî çìåíøèëàñü ó êðà¿íàõ Çàõiäíî¿ ªâðîïè é Ïiâíi÷íî¿ Àìåðèêè, àëå ùå çàëèøàºòüñÿ âèñîêîþ â ßïîíi¿, Êèòà¿, êðà¿íàõ Ñõiäíî¿ ªâðîïè òà Ïiâäåííî¿ Àìåðèêè.
Åòiîëîãiÿ i ïàòîãåíåç
Åòiîëîãiÿ ðàêó øëóíêà íåâiäîìà. Âiäîìî, ùî ïîðÿä ç iíøèìè çàõâîðþâàííÿìè øëóíêîâî-êèøêîâîãî òðàêòó, ðàê íàé÷àñòiøå ïîøêîäæóº øëóíîê. Çãiäíî iç ñòàòèñòè÷íèìè äàíèìè, âií çóñòði÷àºòüñÿ ïðèáëèçíî â 40% óñiõ ëîêàëiçàöié ðàêó.
Íà ÷àñòîòó äàíî¿ ïàòîëîãi¿ iñòîòíèé âïëèâ çäiéñíþþòü ôàêòîðè çîâíiøíüîãî ñåðåäîâèùà. Íàñàìïåðåä, õàð÷óâàííÿ, çîêðåìà, êîï÷åííÿ, ñîëiííÿ, çàìîðîæåííÿ ïðîäóêòiâ òà ¿õ çàáðóäíåííÿ àôëîòîêñèíàìè. Ââàæàþòü, ùî “õàð÷îâèé ôàêòîð” ìîæå áóòè: à) êàíöåðîãåíîì; á) ðîç÷èííèêîì êàíöåðîãåíiâ; â) ïåðåòâîðþâàòèñÿ â êàíöåðîãåí ó ïðîöåñi òðàâëåííÿ; ã) ñïðèÿòè äi¿ êàíöåðîãåíiâ; ä) íåäîñòàòíüî íåéòðàëiçóâàòè êàíöåðîãåíè.
Ó ÑØÀ òà êðà¿íàõ Çàõiäíî¿ ªâðîïè ÷àñòîòà ðàêó øëóíêà ó 2 ðàçè áiëüøà â íèæ÷èõ ñîöiî-åêîíîìi÷íèõ ãðóïàõ íàñåëåííÿ, ïîðiâíÿíî ç âèùèìè. Öå òàêîæ âëàñòèâî i äåÿêèì ïðîôåñiéíèì ãðóïàì (øàõòàði, ôåðìåðè, ðîáiòíèêè êàó÷óêîâî¿, äåðåâîîáðîáíî¿ à àçáåñòîâî¿ ïðîìèñëîâîñòi). Âñòàíîâëåíî âèñîêèé êîðåëÿöiéíèé çâ’ÿçîê ìiæ ÷àñòîòîþ ðàêó øëóíêà é âæèâàííÿì àëêîãîëþ òà êóðiííÿì. Çíà÷åííÿ ãåíåòè÷íèõ ôàêòîðiâ (ñïàäêîâiñòü, ãðóïà êðîâi) íåäîâåäåíî.
Ðàê øëóíêà âèíèêຠïåðåâàæíî ó âiöi 60 ðîêiâ i ñòàðøå, ÷àñòiøå õâîðiþòü ÷îëîâiêè.
Ïåðåäðàê. Äî ïåðåäðàêîâèõ çàõâîðþâàíü øëóíêà âiäíîñÿòü: à) õðîíi÷íèé ìåòàïëàñòè÷íèé äèñðåãåíåðàòîðíèé ãàñòðèò, çóìîâëåíèé helicobacter pylori; á) âié÷àñòi ïîëiïè øëóíêà òà õðîíi÷íi âèðàçêè; â) vit-Â12-äåôiöèòíó (ïåðíiöiîçíó) àíåìiþ; ã) ðåçåêîâàíèé øëóíîê iç ïðèâîäó âèðàçêè.
Íàÿâíiñòü ïåðåäðàêîâèõ çìií ñëèçîâî¿ îáîëîíêè øëóíêà çäiéñíþº iñòîòíèé âïëèâ íà ÷àñòîòó ðàêó øëóíêà. Ó òèõ êðà¿íàõ, äå çàõâîðþâàíiñòü ðàêîì øëóíêà âèùà, çíà÷íî ÷àñòiøå äiàãíîñòóþòüñÿ õðîíi÷íi ãàñòðèòè. Îñòàííiì ÷àñîì â åòiîëîãi¿ õðîíi÷íèõ ãàñòðèòiâ âàæëèâå çíà÷åííÿ âiäâîäÿòü helicîbacter pylori.  ßïîíi¿, äå ðàê øëóíêà â 40% âèïàäêiâ º ïðè÷èíîþ ñìåðòi, õðîíi÷íèé ãàñòðèò âèÿâëÿºòüñÿ ó 80% âèïàäêiâ ðåçåêîâàíèõ øëóíêiâ iç ïðèâîäó ðàêó.
Çâ’ÿçîê ìiæ ïîëiïàìè, õðîíi÷íèìè âèðàçêàìè øëóíêà é ìîæëèâîþ ¿õ ìàëiãíiçàöiºþ îáãîâîðþºòüñÿ â ëiòåðàòóði ïðîòÿãîì áàãàòüîõ äåñÿòèëiòü. Áiëüøiñòü àâòîðiâ ââàæàº, ùî ïîëiïè ìàëiãíiçóþòüñÿ íåîäíàêîâî. ª òðè ãiñòîëîãi÷íi òèïè ïîëiïiâ: ãiïåðïëàñòè÷íi, âié÷àñòi òà ãàìàðòîìè. Íàé÷àñòiøå çóñòði÷àþòüñÿ ãiïåðïëàñòè÷íi ïîëiïè, àëå âîíè íå ìàëiãíiçóþòüñÿ.
Ãàìàðòîìè – öå ñêóï÷åííÿ êëiòèí íîðìàëüíî¿ ñëèçîâî¿ îáîëîíêè øëóíêà. Âîíè íå ìàëiãíiçóþòüñÿ.
Âié÷àñòi ïîëiïè º ïîòåíöiéíî çëîÿêiñíèìè â 40% âèïàäêiâ, àëå òðàïëÿþòüñÿ âîíè â 10 ðàçiâ ìåíøå, íiæ ãiïåðïëàñòè÷íi. Ùîäî ìîæëèâîñòi ìàëiãíiçàöi¿ õðîíi÷íèõ âèðàçîê øëóíêà äèñêóñi¿ ïðîäîâæóþòüñÿ. Àìåðèêàíñüêi â÷åíi ïiäòðèìóþòü ãiïîòåçó, ùî ðàê øëóíêà ìîæå âèðàçêóâàòèñü ÷àñòî, à îò ìàëiãíiçàöiÿ âèðàçîê âiäáóâàºòüñÿ çðiäêà (íå áiëüøå 3%). Çà äàíèìè ÿïîíñüêèõ ó÷åíèõ, íà 50-70-i ðîêè ñïîñòåðiãàâñÿ äóæå âèñîêèé êîðåëÿöiéíèé çâ’ÿçîê ìiæ õðîíi÷íèìè âèðàçêàìè øëóíêà é ðàêîì øëóíêà. Îñòàííiì ÷àñîì çàóâàæóþòü áàãàòîêðàòíå çíèæåííÿ äàíî¿ êîðåëÿöi¿ (70% íà 50-70-i ðîêè i 10% – 80-i ðîêè).
×àñòîòà ðàêó øëóíêà â ïàöiºíòiâ iç ïåðíiöiîçíîþ àíåìiºþ êîëèâàºòüñÿ â ìåæàõ 5-10%, ùî ó 20 ðàçiâ âèùå ïîðiâíÿíî ç êîíòðîëüíîþ ïîïóëÿöiºþ. Öå âêàçóº íà òå, ùî íåîáõiäíå ðåòåëüíå ñïîñòåðåæåííÿ çà äàíîþ êàòåãîðiºþ õâîðèõ. Ó ïàöiºíòiâ iç ðåçåêîâàíèì øëóíêîì iç ïðèâîäó ïåïòè÷íèõ âèðàçîê ðèçèê âèíèêíåííÿ ðàêó øëóíêà çáiëüøóºòüñÿ ó 2-3 ðàçè (òðèâàëiñòü ëàòåíòíîãî ïåðiîäó êîëèâàºòüñÿ âiä 15 äî 40 ðîêiâ). Ïðè÷èíà òàêî¿ çàëåæíîñòi íå ç’ÿñîâàíà, àëå º âåðñiÿ, ùî öå ïîâ’ÿçàíî ç ìåòàïëàçiºþ øëóíêîâîãî åïiòåëiþ çà êèøêîâèì òèïîì.Ïàòîìîðôîëîãiÿ
Ç óñiõ çëîÿêiñíèõ íîâîóòâîðiâ øëóíêà 95% ñêëàäàþòü àäåíîêàðöèíîìè. Ïëîñêîêëiòèííèé ðàê, àäåíîàêàíòîìè é êàðöèíî¿äíi ïóõëèíè íå ïåðåâèùóþòü 1%. ×àñòîòà ëåéîìiîñàðêîì êîëèâàºòüñÿ â ìåæàõ 1-3%. Ëiìôîìè øëóíêîâî-êèøêîâîãî òðàêòó íàé÷àñòiøå ëîêàëiçóþòüñÿ â øëóíêó.
Ïðîãíîç ëîêàëiçàöi¿ çàëåæèòü âiä ñòóïåíÿ iíâàçi¿, ãiñòîëîãi÷íèõ âàðiàíòiâ ïóõëèíè.
Ìàêðîñêîïi÷íi ôîðìè ðàêó øëóíêà â ðiçíi ÷àñè îïèñóâàëè ïî-ðiçíîìó. Áiëüøå 60-òè ðîêiâ òîìó íiìåöüêèé ïàòîëîã Áåðìàí îïèñàâ 5 ìàêðîñêîïi÷íèõ ôîðì ðàêó øëóíêà: 1) ïîëiïîïîäiáíó àáî ãðèáîïîäiáíó; 2) áëþäöåïîäiáíó àáî ç âèðàçêóâàííÿì i ÷iòêî âèñòóïàþ÷èìè êðàÿìè; 3) iç âèðàçêóâàííÿì é iíôiëüòðàöiºþ ñòiíîê øëóíêà; 4) äèôóçíî-iíôiëüòðàòèâíó; 5) íåêëàñèôiêîâàíó.
Àìåðèêàíñüêi ïàòîìîðôîëîãè âèäiëÿþòü 4 ôîðìè. Ïóõëèíè øëóíêà ç âèðàçêóâàííÿì º íàéáiëüø ÷àñòîþ ìàêðîñêîïi÷íîþ ôîðìîþ ðàêó øëóíêà i âèíèêàþòü íà ãðóíòi õðîíi÷íî¿ âèðàçêè. Äî ïiäîçðiëèõ íà ìàëiãíiçàöiþ îçíàê âiäíîñÿòü ðîçìiðè âèðàçêè áiëüøå 2 ñì ó äiàìåòði, ïîÿâó ïiäâèùåíèõ êðà¿â.
Ïîëiïîïîäiáíi ïóõëèíè øëóíêà ñêëàäàþòü ëèøå 10%. Öi ïóõëèíè ìîæóòü äîñÿãàòè çíà÷íèõ ðîçìiðiâ áåç iíâàçi¿ i ìåòàñòàçóâàííÿ. Äî òðåòüîãî ìàêðîñêîïi÷íîãî òèïó âiäíîñÿòüñÿ ñêiððîçíi ðàêè. Öÿ êàòåãîðiÿ ïóõëèí òàêîæ íå ïåðåâèùóº 10%. Ñêiððîçíi ðàêè – öå ïðîÿâ iíôiëüòðàöi¿ àíàïëàñòè÷íèìè ðàêîâèìè êëiòèíàìè, äèôóçíî ðîçâèíóòî¿ ñïîëó÷íî¿ òêàíèíè, ÿêà ïðèçâîäèòü äî ïîòîâùåííÿ é ðèãiäíîñòi ñòiíêè øëóíêà. Äî ÷åòâåðòîãî ìàêðîñêîïi÷íîãî òèïó íàëåæàòü òàê çâàíi “ìàëi ðàêè”, ùî çóñòði÷àþòüñÿ ïîðiâíÿíî çðiäêà (íå áiëüøå 5%) i õàðàêòåðèçóþòüñÿ ïîâåðõíåâèì ñêóï÷åííÿì ðàêîâèõ êëiòèí, ÿêi çàìiùàþòü íîðìàëüíó ñëèçîâó ó âèãëÿäi: à) ïîâåðõíåâîãî ïëîñêîãî øàðó, ÿêèé íå ïiäâèùóºòüñÿ íàä ðiâíåì ñëèçîâî¿; á) âèñòóïàþ÷îãî (âèáóõàþ÷îãî) óòâîðåííÿ; â) åðîçi¿.
Ïåðåâàæíî (áiëüøå 50%) ïóõëèíè âèíèêàþòü â àíòðàëüíîìó âiääiëi àáî â äèñòàëüíié (íèæíié) òðåòèíi øëóíêà, ðiäøå (äî 15%) – ó òiëi òà â êàðäi¿ (äî 25%).
Îäíàê îñòàííiì ÷àñîì ñïîñòåðiãàþòüñÿ ïî÷àñòiøàííÿ êàðäiîåçîôàãàëüíèõ ðàêiâ i çìåíøåííÿ ÷àñòîòè ïóõëèí äèñòàëüíèõ âiääiëiâ øëóíêà. Ó 2% âèïàäêiâ çóñòði÷àþòüñÿ ìóëüòèöåíòðè÷íi âîãíèùà ðîñòó, àëå çà äàíèìè äåÿêèõ àâòîðiâ, öåé âiäñîòîê, ÿêùî á ðåòåëüíî ãiñòîëîãi÷íî îáñòåæèòè ðåçåêîâàíi øëóíêè, ìiã áè çáiëüøèòèñÿ â 10 ðàçiâ. Öå òâåðäæåííÿ áàçóºòüñÿ íà òåîði¿ “ïóõëèííîãî ïîëÿ” (Ä.I.Ãîëîâèí, 1992). Îñîáëèâî öå õàðàêòåðíî äëÿ ïàöiºíòiâ, ÿêi ñòðàæäàþòü ïåðíiöiîçíîþ àíåìiºþ àáî õðîíi÷íèì ìåòàïëàñòè÷íèì äèñðåãåíåðàòîðíèì ãàñòðèòîì.
Ìåòàñòàçóâàííÿ çäiéñíþºòüñÿ çäåáiëüøîãî ëiìôîãåííèì, ãåìàòîãåííèì òà iìïëàíòàöiéíèì øëÿõàìè. Âèäiëÿþòü òðè (çà äàíèìè äåÿêèõ àâòîðiâ, ÷îòèðè) áàñåéíè ëiìôîãåííîãî ìåòàñòàçóâàííÿ: ëiâèé øëóíêîâèé (âóçëè ïî õîäó ìàëî¿ êðèâèíè øëóíêà â øëóíêîâî-ïiäøëóíêîâié çâ’ÿçöi é íàâêîëîêàðäiàëüíi); ñåëåçiíêîâèé (â îñíîâíîìó, ñóïðà- iíôðàïàíêðåàòè÷íi âóçëè); ïå÷iíêîâèé (âóçëè â ïå÷iíêîâî-äâàíàäöÿòèïàëié çâ’ÿçöi, ïðàâà øëóíêîâà ñàëüíèêîâà òà íèæíÿ ïiëîðè÷íà ãðóïè, ïðàâà øëóíêîâà é ñóïðàïiëîðè÷íà ãðóïè, ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíà ãðóïà).
Îäíàê íàâåäåíà ñõåìà ëiìôîãåííîãî ìåòàñòàçóâàííÿ óìîâíà i íåïîâíà, òàê ÿê ïðè íàÿâíîñòi áëîêó ëiìôîâiäòîêó ïðîõîäèòü ðåòðîãðàäíå ìåòàñòàçóâàííÿ, ç’ÿâëÿþòüñÿ òàê çâàíi “ñòðèáàþ÷i ìåòàñòàçè”, ÿêi çóìîâëþþòü âèíèêíåííÿ âiääàëåíèõ ëiìôîãåííèõ ìåòàñòàçiâ ó ëiâèé íàäêëþ÷è÷íèé ëiìôîâóçîë (Âiðõîâñüêèé ìåòàñòàç), ó ëiìôîâóçëè ëiâî¿ àêñèëÿðíî¿ i ïàõâîâî¿ äiëÿíîê, ìåòàñòàçiâ ó ïóïîê.
Ïðÿìå ïîøèðåííÿ: ìàëèé i âåëèêèé ñàëüíèêè, ñòðàâîõiä i äâàíàäöÿòèïàëà êèøêà; ïå÷iíêà é äiàôðàãìà; ïiäøëóíêîâà çàëîçà, ñåëåçiíêà, áiëiàðíèé òðàêò.
Ïåðåäíÿ ñòiíêà æèâîòà: îáîäîâà êèøêà é ìåçîêîëîí; îðãàíè é òêàíèíè çàî÷åðåâèííîãî ïðîñòîðó.
Ëiìôîãåííå ìåòàñòàçóâàííÿ: ðåãiîíàðíi ëiìôîâóçëè,
Ãåìàòîãåííå ìåòàñòàçóâàííÿ: ïå÷iíêà, ëåãåíi, êiñòêè, ãîëîâíèé ìîçîê.
Ïðè ãåìàòîãåííîìó ìåòàñòàçóâàííi íàé÷àñòiøå ïîøêîäæóþòüñÿ ïå÷iíêà, ëåãåíi, êiñòêè.
Ïåðèòîíåàëüíå ìåòàñòàçóâàííÿ: î÷åðåâèíà, ÿéíèêè (ìåòàñòàç Êðóêåíáåðãà), Äóãëàñiâ ïðîñòið (ìåòàñòàç Øíiöëåðà).Êëàñèôiêàöiÿ (çà ñèñòåìîþ ÒNM)
Ò- ïåðâèííà ïóõëèíà.
Ò0 – ïåðâèííà ïóõëèíà íå âèçíà÷àºòüñÿ.
Òõ – íåäîñòàòíüî äàíèõ äëÿ îöiíêè ïåðâèííî¿ ïóõëèíè.
Òis – ïðåiíâàçèâíà êàðöèíîìà: iíòðàåïiòåëiàëüíà ïóõëèíà áåç Îäíàê îñòàííiì ÷àñîì ñïîñòåðiãàþòüñÿ ïî÷àñòiøàííÿ êàðäiîåçîôàãàëüíèõ ðàêiâ i çìåíøåííÿ ÷àñòîòè ïóõëèí äèñòàëüíèõ âiääiëiâ øëóíêà. Ó 2% âèïàäêiâ çóñòði÷àþòüñÿ ìóëüòèöåíòðè÷íi âîãíèùà ðîñòó, àëå çà äàíèìè äåÿêèõ àâòîðiâ, öåé âiäñîòîê, ÿêùî á ðåòåëüíî ãiñòîëîãi÷íî îáñòåæèòè ðåçåêîâàíi øëóíêè, ìiã áè çáiëüøèòèñÿ â 10 ðàçiâ. Öå òâåðäæåííÿ áàçóºòüñÿ íà òåîði¿ “ïóõëèííîãî ïîëÿ” (Ä.I.Ãîëîâèí, 1992). Îñîáëèâî öå õàðàêòåðíî äëÿ ïàöiºíòiâ, ÿêi ñòðàæäàþòü ïåðíiöiîçíîþ àíåìiºþ àáî õðîíi÷íèì ìåòàïëàñòè÷íèì äèñðåãåíåðàòîðíèì ãàñòðèòîì.
Ìåòàñòàçóâàííÿ çäiéñíþºòüñÿ çäåáiëüøîãî ëiìôîãåííèì, ãåìàòîãåííèì òà iìïëàíòàöiéíèì øëÿõàìè. Âèäiëÿþòü òðè (çà äàíèìè äåÿêèõ àâòîðiâ, ÷îòèðè) áàñåéíè ëiìôîãåííîãî ìåòàñòàçóâàííÿ: ëiâèé øëóíêîâèé (âóçëè ïî õîäó ìàëî¿ êðèâèíè øëóíêà â øëóíêîâî-ïiäøëóíêîâié çâ’ÿçöi é íàâêîëîêàðäiàëüíi); ñåëåçiíêîâèé (â îñíîâíîìó, ñóïðà- iíôðàïàíêðåàòè÷íi âóçëè); ïå÷iíêîâèé (âóçëè â ïå÷iíêîâî-äâàíàäöÿòèïàëié çâ’ÿçöi, ïðàâà øëóíêîâà ñàëüíèêîâà òà íèæíÿ ïiëîðè÷íà ãðóïè, ïðàâà øëóíêîâà é ñóïðàïiëîðè÷íà ãðóïè, ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíà ãðóïà).
Îäíàê íàâåäåíà ñõåìà ëiìôîãåííîãî ìåòàñòàçóâàííÿ óìîâíà i íåïîâíà, òàê ÿê ïðè íàÿâíîñòi áëîêó ëiìôîâiäòîêó ïðîõîäèòü ðåòðîãðàäíå ìåòàñòàçóâàííÿ, ç’ÿâëÿþòüñÿ òàê çâàíi “ñòðèáàþ÷i ìåòàñòàçè”, ÿêi çóìîâëþþòü âèíèêíåííÿ âiääàëåíèõ ëiìôîãåííèõ ìåòàñòàçiâ ó ëiâèé íàäêëþ÷è÷íèé ëiìôîâóçîë (Âiðõîâñüêèé ìåòàñòàç), ó ëiìôîâóçëè ëiâî¿ àêñèëÿðíî¿ i ïàõâîâî¿ äiëÿíîê, ìåòàñòàçiâ ó ïóïîê.
Ïðÿìå ïîøèðåííÿ: ìàëèé i âåëèêèé ñàëüíèêè, ñòðàâîõiä i äâàíàäöÿòèïàëà êèøêà; ïå÷iíêà é äiàôðàãìà; ïiäøëóíêîâà çàëîçà, ñåëåçiíêà, áiëiàðíèé òðàêò.
Ïåðåäíÿ ñòiíêà æèâîòà: îáîäîâà êèøêà é ìåçîêîëîí; îðãàíè é òêàíèíè çàî÷åðåâèííîãî ïðîñòîðó.
Ëiìôîãåííå ìåòàñòàçóâàííÿ: ðåãiîíàðíi ëiìôîâóçëè, âiääàëåíi ëiìôîâóçëè, ëiâèé íàäêëþ÷è÷íèé ëiìôîâóçîë (Âiðõîâñüêèé), ëiìôîâóçîë àêñèëÿðíî¿ äiëÿíêè (Iðëàíäñüêèé); ó ïóïîê (ñåñòðè Äæîçåô).
Ãåìàòîãåííå ìåòàñòàçóâàííÿ: ïå÷iíêà, ëåãåíi, êiñòêè, ãîëîâíèé ìîçîê.
Ïðè ãåìàòîãåííîìó ìåòàñòàçóâàííi íàé÷àñòiøå ïîøêîäæóþòüñÿ ïå÷iíêà, ëåãåíi, êiñòêè.
Ïåðèòîíåàëüíå ìåòàñòàçóâàííÿ: î÷åðåâèíà, ÿéíèêè (ìåòàñòàç Êðóêåíáåðãà), Äóãëàñiâ ïðîñòið (ìåòàñòàç Øíiöëåðà).Êëàñèôiêàöiÿ (çà ñèñòåìîþ ÒNM)
Ò- ïåðâèííà ïóõëèíà.
Ò0 – ïåðâèííà ïóõëèíà íå âèçíà÷àºòüñÿ.
Òõ – íåäîñòàòíüî äàíèõ äëÿ îöiíêè ïåðâèííî¿ ïóõëèíè.
Òis – ïðåiíâàçèâíà êàðöèíîìà: iíòðàåïiòåëiàëüíà ïóõëèíà áåç iíâàçi¿ âëàñíî¿ îáîëîíêè ñëèçîâî¿ (Carcinoma in situ).
Ò1 – ïóõëèíà iíôiëüòðóº ñòiíêó øëóíêà äî ïiäñëèçîâîãî øàðó.
Ò2 – ïóõëèíà ïîøêîäæóº ñëèçîâèé, ïiäñëèçîâèé i ì’ÿçîâèé øàðè.
Ò3 – ïóõëèíà ïðîðîñòຠâ ñåðîçíó îáîëîíêó.
Ò4 – ïóõëèíà ïåðåõîäèòü íà ñóñiäíi ñòðóêòóðè.
N – ðåãiîíàðíi ëiìôàòè÷íi âóçëè.
Nõ – íåäîñòàòíüî äàíèõ äëÿ îöiíêè ïîøêîäæåííÿ ëiìôàòè÷íèõ âóçëiâ.
Nî – ìåòàñòàçiâ ó ðåãiîíàðíèõ ëiìôîâóçëàõ íåìàº.
N1 – ïîøêîäæåíi ïåðèãàñòðàëüíi ëiìôîâóçëè íà âiäñòàíi íå áiëüøå 3 ñì âiä ïåðâèííî¿ ïóõëèíè âçäîâæ ìàëî¿ àáî âåëèêî¿ êðèâèçíè øëóíêà.
N2 – ïîøêîäæåíi ïåðèãàñòðàëüíi ëiìôîâóçëè íà âiäñòàíi áiëüøå 3 ñì âiä ïåðâèííî¿ ïóõëèíè, ÿêi ìîæóòü áóòè âèäàëåíi ïiä ÷àñ îïåðàöi¿, âêëþ÷àþ÷è ëiìôîâóçëè, ðîçìiùåíi âçäîâæ ëiâî¿ øëóíêîâî¿, ñåëåçiíêîâî¿, ÷åðåâíî¿ i çàãàëüíî¿ ïå÷iíêîâî¿ àðòåðié.
Ì – âiääàëåíi ìåòàñòàçè.
Ìõ – íåäîñòàòíüî äàíèõ äëÿ îöiíêè âiääàëåíèõ ìåòàñòàçiâ.
Ìî – âiääàëåíèõ ìåòàñòàçiâ íåìàº.
Ì1 – íàÿâíiñòü âiääàëåíèõ ìåòàñòàçiâ.Ãðóïóâàííÿ çà ñòàäiÿìè:
Ñòàäiÿ 0 Òis No Mo.
Ñòàäiÿ I Ò1-2 No Mo.
Ñòàäiÿ II T2-3 No Mo.
Ñòàäiÿ III T1-4 N1-2 Mo.
Ñòàäiÿ IV áóäü-ÿêå T, áóäü-ÿêå N M1.
Êðiì êëiíi÷íî¿ êëàñèôiêàöi¿ (ÒNM àáî ñTNM), äëÿ íàéáiëüø äåòàëüíîãî âèâ÷åííÿ ââîäèòüñÿ ïàòîëîãi÷íà êëàñèôiêàöiÿ (ïîñòõiðóðãi÷íà, ïàòîãiñòîëîãi÷íà), ÿêà ïîçíà÷àºòüñÿ ðÒNÌ.
G-ãiñòîïàòîëîãi÷íà äèôåðåíöiàöiÿ:
G1 – äîáðå äèôåðåíöiéîâàíà ïóõëèíà;
G2 – ïîìiðíî äèôåðåíöiéîâàíà ïóõëèíà;
G3-4 – ïîãàíî àáî íåäèôåðåíöiéîâàíà ïóõëèíà.Ñèìïòîìàòèêà i êëiíi÷íèé ïåðåáiã
Óñi àâòîðè, ÿêi çàéìàþòüñÿ âèâ÷åííÿì ïðîáëåìè ðàêó øëóíêà, ïiäêðåñëþþòü âiäñóòíiñòü àáî íåâèçíà÷åíiñòü, ñòåðòiñòü, íåñïåöèôi÷íiñòü ñèìïòîìiâ, îñîáëèâî íà ðàííiõ ñòàäiÿõ çàõâîðþâàííÿ. Ïðîÿâè ðàêó øëóíêà äóæå ðiçíîìàíiòíi òà çàëåæàòü âiä ëîêàëiçàöi¿ ïóõëèíè, õàðàêòåðó ¿¿ ðîñòó, ìîðôîëîãi÷íî¿ ñòðóêòóðè, ðîçïîâñþäæåííÿ (ïîøèðåííÿ) íà ñóìiæíi îðãàíè é òêàíèíè. Òàê, ïðè ëîêàëiçàöi¿ ïóõëèíè â êàðäiàëüíîìó âiääiëi âïåðøå ïàöiºíò ñêàðæèòüñÿ, ÿê ïðàâèëî, íà ïîÿâó ñèìïòîìiâ äèñôàãi¿.
iíâàçi¿ âëàñíî¿ îáîëîíêè ñëèçîâî¿ (Carcinoma in situ).
Ò1 – ïóõëèíà iíôiëüòðóº ñòiíêó øëóíêà äî ïiäñëèçîâîãî øàðó.
Ò2 – ïóõëèíà ïîøêîäæóº ñëèçîâèé, ïiäñëèçîâèé i ì’ÿçîâèé øàðè.
Ò3 – ïóõëèíà ïðîðîñòຠâ ñåðîçíó îáîëîíêó.
Ò4 – ïóõëèíà ïåðåõîäèòü íà ñóñiäíi ñòðóêòóðè.
N – ðåãiîíàðíi ëiìôàòè÷íi âóçëè.
Nõ – íåäîñòàòíüî äàíèõ äëÿ îöiíêè ïîøêîäæåííÿ ëiìôàòè÷íèõ âóçëiâ.
Nî – ìåòàñòàçiâ ó ðåãiîíàðíèõ ëiìôîâóçëàõ íåìàº.
N1 – ïîøêîäæåíi ïåðèãàñòðàëüíi ëiìôîâóçëè íà âiäñòàíi íå áiëüøå 3 ñì âiä ïåðâèííî¿ ïóõëèíè âçäîâæ ìàëî¿ àáî âåëèêî¿ êðèâèçíè øëóíêà.
N2 – ïîøêîäæåíi ïåðèãàñòðàëüíi ëiìôîâóçëè íà âiäñòàíi áiëüøå 3 ñì âiä ïåðâèííî¿ ïóõëèíè, ÿêi ìîæóòü áóòè âèäàëåíi ïiä ÷àñ îïåðàöi¿, âêëþ÷àþ÷è ëiìôîâóçëè, ðîçìiùåíi âçäîâæ ëiâî¿ øëóíêîâî¿, ñåëåçiíêîâî¿, ÷åðåâíî¿ i çàãàëüíî¿ ïå÷iíêîâî¿ àðòåðié.
Ì – âiääàëåíi ìåòàñòàçè.
Ìõ – íåäîñòàòíüî äàíèõ äëÿ îöiíêè âiääàëåíèõ ìåòàñòàçiâ.
Ìî – âiääàëåíèõ ìåòàñòàçiâ íåìàº.
Ì1 – íàÿâíiñòü âiääàëåíèõ ìåòàñòàçiâ.Ãðóïóâàííÿ çà ñòàäiÿìè:
Ñòàäiÿ 0 Òis No Mo.
Ñòàäiÿ I Ò1-2 No Mo.
Ñòàäiÿ II T2-3 No Mo.
Ñòàäiÿ III T1-4 N1-2 Mo.
Ñòàäiÿ IV áóäü-ÿêå T, áóäü-ÿêå N M1.
Êðiì êëiíi÷íî¿ êëàñèôiêàöi¿ (ÒNM àáî ñTNM), äëÿ íàéáiëüø äåòàëüíîãî âèâ÷åííÿ ââîäèòüñÿ ïàòîëîãi÷íà êëàñèôiêàöiÿ (ïîñòõiðóðãi÷íà, ïàòîãiñòîëîãi÷íà), ÿêà ïîçíà÷àºòüñÿ ðÒNÌ.
G-ãiñòîïàòîëîãi÷íà äèôåðåíöiàöiÿ:
G1 – äîáðå äèôåðåíöiéîâàíà ïóõëèíà;
G2 – ïîìiðíî äèôåðåíöiéîâàíà ïóõëèíà;
G3-4 – ïîãàíî àáî íåäèôåðåíöiéîâàíà ïóõëèíà.Ñèìïòîìàòèêà i êëiíi÷íèé ïåðåáiã
Óñi àâòîðè, ÿêi çàéìàþòüñÿ âèâ÷åííÿì ïðîáëåìè ðàêó øëóíêà, ïiäêðåñëþþòü âiäñóòíiñòü àáî íåâèçíà÷åíiñòü, ñòåðòiñòü, íåñïåöèôi÷íiñòü ñèìïòîìiâ, îñîáëèâî íà ðàííiõ ñòàäiÿõ çàõâîðþâàííÿ. Ïðîÿâè ðàêó øëóíêà äóæå ðiçíîìàíiòíi òà çàëåæàòü âiä ëîêàëiçàöi¿ ïóõëèíè, õàðàêòåðó ¿¿ ðîñòó, ìîðôîëîãi÷íî¿ ñòðóêòóðè, ðîçïîâñþäæåííÿ (ïîøèðåííÿ) íà ñóìiæíi îðãàíè é òêàíèíè. Òàê, ïðè ëîêàëiçàöi¿ ïóõëèíè â êàðäiàëüíîìó âiääiëi âïåðøå ïàöiºíò ñêàðæèòüñÿ, ÿê ïðàâèëî, íà ïîÿâó ñèìïòîìiâ äèñôàãi¿.
Ïðè ðåòåëüíîìó, öiëåñïðÿìîâàíîìó çáèðàííi àíàìíåçó íå âäàºòüñÿ âèÿâèòè ÿêî¿-íåáóäü iíøî¿, íàéáiëüø ðàííüî¿ ñèìïòîìàòèêè, ÿêà ïåðåäóº äèñôàãi¿ i çìóøóº ïàöiºíòà çâåðíóòèñÿ äî ëiêàðÿ. Íà ïî÷àòêó çàõâîðþâàííÿ ç’ÿâëÿþòüñÿ íåïðèºìíå âiä÷óòòÿ çà ãðóäèíîþ i âiä÷óòòÿ íåïðîõîäæåííÿ òâåðäî¿ ¿æi ïî ñòðàâîõîäó. ×åðåç äåÿêèé ÷àñ (ÿê ïðàâèëî, äîñèòü øâèäêî, ïðîòÿãîì êiëüêîõ òèæíiâ, iíîäi íàâiòü äíiâ) òâåðäà ¿æà íå ïðîõîäèòü çîâñiì (äîâîäèòüñÿ çàïèâàòè âîäîþ ÷è iíøîþ ðiäèíîþ). Öåé ïåðiîä ìîæå òðèâàòè 1-3 ìiñÿöi. Õâîði íàé÷àñòiøå çâåðòàþòüñÿ äî ëiêàðÿ ñàìå â öåé ïåðiîä. Äî öüîãî ÷àñó ç’ÿâëÿþòüñÿ é iíøi ñèìïòîìè: ðåãóðãiòàöiÿ, áiëü çà ãðóäèíîþ, âòðàòà ìàñè òiëà, iíîäi íàâiòü âèñíàæåííÿ, ñiðå çàáàðâëåííÿ îáëè÷÷ÿ, øêiðà ñóõà, øâèäêî íàðîñòຠçàãàëüíå íåçäóæàííÿ. Iíîäi ïàöiºíòè çâåðòàþòüñÿ äî ëiêàðÿ òîäi, êîëè âæå ç âåëèêèì çóñèëëÿì ïðîõîäèòü ëèøå ðiäêà ¿æà àáî íàñòàâ ïîâíèé ñòåíîç.
Ïðè ëîêàëiçàöi¿ ïóõëèíè â àíòðàëüíîìó âiääiëi øëóíêà ïåðøi ñêàðãè, ÿê ïðàâèëî, ñòîñóþòüñÿ ïîÿâè âiä÷óòòÿ òÿæêîñòi, ðîçïèðàííÿ â åïiãàñòði¿ ïiñëÿ ïðèéîìó ¿æi (íàâiòü ó íåâåëèêié êiëüêîñòi), “âiä÷óòòÿ íàñè÷åíîñòi” (ïiñëÿ ïðèéîìó ñêëÿíêè âîäè), âiäðèæêè (ñïî÷àòêó ïðîñòî ïîâiòðÿì, à ïîòiì iç çàïàõîì). Ïðîòÿãîì äíÿ âiä÷óòòÿ òÿæêîñòi íàðîñòàº, õâîðèé çìóøåíèé âèêëèêàòè áëþâîòó. Çðàíêó ìîæå ñïîñòåðiãàòèñÿ áëþâîòà ñëèçîì iç äîìiøêàìè “êàâîâî¿ ãóùi” (òàê çâàíà “ðàêîâà” âîäà). Õâîði õóäíóòü (âòðà÷àþòü ìàñó òiëà), íàðîñòຠñëàáiñòü, àíåìiÿ.
Ïóõëèíè, ëîêàëiçîâàíi â òiëi øëóíêà, ïðîÿâëÿþòüñÿ àáî áîëüîâèì ñèíäðîìîì, àáî ñèíäðîìîì òàê çâàíèõ “ìàëèõ îçíàê” (À.I.Ñàâèöüêèé, 1947), ÿêèé õàðàêòåðèçóºòüñÿ ïîÿâîþ íåìîòèâîâàíî¿ çàãàëüíî¿ ñëàáîñòi, çíèæåííÿì ïðàöåçäàòíîñòi, øâèäêîþ âòîìëþâàíiñòþ, äåïðåñiºþ (âòðàòîþ iíòåðåñó äî îòî÷óþ÷îãî ñåðåäîâèùà), ñòiéêèì çíèæåííÿì àïåòèòó, øëóíêîâèì äèñêîìôîðòîì, ïðîãðåñóþ÷èì ñõóäíåííÿì.
Íà êëiíi÷íi ïðîÿâè ðàêó øëóíêà ìîæóòü âïëèâàòè ïåðåíåñåíi õðîíi÷íi çàõâîðþâàííÿ øëóíêà, äëÿ ÿêèõ õàðàêòåðíà ñåçîííiñòü. Ïðè ïîÿâi “øëóíêîâèõ” ñêàðã ïîçà ñåçîíîì àáî ïðè âiäñóòíîñòi åôåêòó âiä îòðèìàíî¿ òåðàïi¿ ç ïðèâîäó ïðèïóùåíîãî çàãîñòðåííÿ “ãàñòðèòó”, “âèðàçêè”, ïîâèííi íàñòîðîæèòè õâîðîãî é ëiêàðÿ (ñèìïòîì “îáðèâó” øëóíêîâîãî àíàìíåçó).
Ïðè âèíèêíåííi “øëóíêîâî¿” ñèìïòîìàòèêè âïåðøå â îñiá ó âiöi 50 ðîêiâ i ñòàðøèõ ïåðø çà âñå íåîáõiäíî âèêëþ÷èòè ðàê øëóíêà.
Ó ÷àñòèíè õâîðèõ ðàê øëóíêà ïðîÿâëÿºòüñÿ ëèøå ìåòàñòàòè÷íèì ïîøêîäæåííÿì iíøèõ îðãàíiâ àáî óñêëàäíåííÿìè. Âèäiëÿþòü áiëüøå äâàäöÿòè òàê çâàíèõ “àòèïîâèõ” ôîðì, ÿêi õàðàêòåðèçóþòüñÿ “áåçïðè÷èííîþ” àíåìiºþ, àñöèòîì, æîâòÿíèöåþ, ëèõîìàíêîþ, íàáðÿêàìè, ãîðìîíàëüíèìè ïîðóøåííÿìè, çìiíàìè âóãëåâîäíîãî îáìiíó, êèøêîâîþ ñèìïòîìàòèêîþ.
Ïðè îãëÿäi õâîðèõ iç ðàêîì øëóíêà ñïîñòåðiãàþòü áëiäiñòü øêiðíèõ ïîêðèâiâ (ïðè àíåìi¿), ó çàäàâíåíèõ âèïàäêàõ – “æàá’ÿÏðè ðåòåëüíîìó, öiëåñïðÿìîâàíîìó çáèðàííi àíàìíåçó íå âäàºòüñÿ âèÿâèòè ÿêî¿-íåáóäü iíøî¿, íàéáiëüø ðàííüî¿ ñèìïòîìàòèêè, ÿêà ïåðåäóº äèñôàãi¿ i çìóøóº ïàöiºíòà çâåðíóòèñÿ äî ëiêàðÿ. Íà ïî÷àòêó çàõâîðþâàííÿ ç’ÿâëÿþòüñÿ íåïðèºìíå âiä÷óòòÿ çà ãðóäèíîþ i âiä÷óòòÿ íåïðîõîäæåííÿ òâåðäî¿ ¿æi ïî ñòðàâîõîäó. ×åðåç äåÿêèé ÷àñ (ÿê ïðàâèëî, äîñèòü øâèäêî, ïðîòÿãîì êiëüêîõ òèæíiâ, iíîäi íàâiòü äíiâ) òâåðäà ¿æà íå ïðîõîäèòü çîâñiì (äîâîäèòüñÿ çàïèâàòè âîäîþ ÷è iíøîþ ðiäèíîþ). Öåé ïåðiîä ìîæå òðèâàòè 1-3 ìiñÿöi. Õâîði íàé÷àñòiøå çâåðòàþòüñÿ äî ëiêàðÿ ñàìå â öåé ïåðiîä. Äî öüîãî ÷àñó ç’ÿâëÿþòüñÿ é iíøi ñèìïòîìè: ðåãóðãiòàöiÿ, áiëü çà ãðóäèíîþ, âòðàòà ìàñè òiëà, iíîäi íàâiòü âèñíàæåííÿ, ñiðå çàáàðâëåííÿ îáëè÷÷ÿ, øêiðà ñóõà, øâèäêî íàðîñòຠçàãàëüíå íåçäóæàííÿ. Iíîäi ïàöiºíòè çâåðòàþòüñÿ äî ëiêàðÿ òîäi, êîëè âæå ç âåëèêèì çóñèëëÿì ïðîõîäèòü ëèøå ðiäêà ¿æà àáî íàñòàâ ïîâíèé ñòåíîç.
Ïðè ëîêàëiçàöi¿ ïóõëèíè â àíòðàëüíîìó âiääiëi øëóíêà ïåðøi ñêàðãè, ÿê ïðàâèëî, ñòîñóþòüñÿ ïîÿâè âiä÷óòòÿ òÿæêîñòi, ðîçïèðàííÿ â åïiãàñòði¿ ïiñëÿ ïðèéîìó ¿æi (íàâiòü ó íåâåëèêié êiëüêîñòi), “âiä÷óòòÿ íàñè÷åíîñòi” (ïiñëÿ ïðèéîìó ñêëÿíêè âîäè), âiäðèæêè (ñïî÷àòêó ïðîñòî ïîâiòðÿì, à ïîòiì iç çàïàõîì). Ïðîòÿãîì äíÿ âiä÷óòòÿ òÿæêîñòi íàðîñòàº, õâîðèé çìóøåíèé âèêëèêàòè áëþâîòó. Çðàíêó ìîæå ñïîñòåðiãàòèñÿ áëþâîòà ñëèçîì iç äîìiøêàìè “êàâîâî¿ ãóùi” (òàê çâàíà “ðàêîâà” âîäà). Õâîði õóäíóòü (âòðà÷àþòü ìàñó òiëà), íàðîñòຠñëàáiñòü, àíåìiÿ.
Ïóõëèíè, ëîêàëiçîâàíi â òiëi øëóíêà, ïðîÿâëÿþòüñÿ àáî áîëüîâèì ñèíäðîìîì, àáî ñèíäðîìîì òàê çâàíèõ “ìàëèõ îçíàê” (À.I.Ñàâèöüêèé, 1947), ÿêèé õàðàêòåðèçóºòüñÿ ïîÿâîþ íåìîòèâîâàíî¿ çàãàëüíî¿ ñëàáîñòi, çíèæåííÿì ïðàöåçäàòíîñòi, øâèäêîþ âòîìëþâàíiñòþ, äåïðåñiºþ (âòðàòîþ iíòåðåñó äî îòî÷óþ÷îãî ñåðåäîâèùà), ñòiéêèì çíèæåííÿì àïåòèòó, øëóíêîâèì äèñêîìôîðòîì, ïðîãðåñóþ÷èì ñõóäíåííÿì.
Íà êëiíi÷íi ïðîÿâè ðàêó øëóíêà ìîæóòü âïëèâàòè ïåðåíåñåíi õðîíi÷íi çàõâîðþâàííÿ øëóíêà, äëÿ ÿêèõ õàðàêòåðíà ñåçîííiñòü. Ïðè ïîÿâi “øëóíêîâèõ” ñêàðã ïîçà ñåçîíîì àáî ïðè âiäñóòíîñòi åôåêòó âiä îòðèìàíî¿ òåðàïi¿ ç ïðèâîäó ïðèïóùåíîãî çàãîñòðåííÿ “ãàñòðèòó”, “âèðàçêè”, ïîâèííi íàñòîðîæèòè õâîðîãî é ëiêàðÿ (ñèìïòîì “îáðèâó” øëóíêîâîãî àíàìíåçó).
Ïðè âèíèêíåííi “øëóíêîâî¿” ñèìïòîìàòèêè âïåðøå â îñiá ó âiöi 50 ðîêiâ i ñòàðøèõ ïåðø çà âñå íåîáõiäíî âèêëþ÷èòè ðàê øëóíêà.
Ó ÷àñòèíè õâîðèõ ðàê øëóíêà ïðîÿâëÿºòüñÿ ëèøå ìåòàñòàòè÷íèì ïîøêîäæåííÿì iíøèõ îðãàíiâ àáî óñêëàäíåííÿìè. Âèäiëÿþòü áiëüøå äâàäöÿòè òàê çâàíèõ “àòèïîâèõ” ôîðì, ÿêi õàðàêòåðèçóþòüñÿ “áåçïðè÷èííîþ” àíåìiºþ, àñöèòîì, æîâòÿíèöåþ, ëèõîìàíêîþ, íàáðÿêàìè, ãîðìîíàëüíèìè ïîðóøåííÿìè, çìiíàìè âóãëåâîäíîãî îáìiíó, êèøêîâîþ ñèìïòîìàòèêîþ.
Ïðè îãëÿäi õâîðèõ iç ðàêîì øëóíêà ñïîñòåðiãàþòü áëiäiñòü øêiðíèõ ïîêðèâiâ (ïðè àíåìi¿), ó çàäàâíåíèõ âèïàäêàõ – “æàá’ÿ÷èé” æèâiò (îçíàêà àñöèòó).
Ïàëüïàòîðíî âèçíà÷àþòü áîëþ÷iñòü â åïiãàñòðàëüíié äiëÿíöi, â äåÿêèõ âèïàäêàõ âäàºòüñÿ ïðîïàëüïóâàòè ñàìó ïóõëèíó.
Ïðè àóñêóëüòàöi¿ õâîðèõ iç ïiëîðîñòåíîçîì íà ãðóíòi ïóõëèíè ìîæíà âèçíà÷èòè “øóì ïëåñêó”.
Ëàáîðàòîðíi äàíi: ãiïîõðîìíà àíåìiÿ, íåéòðîôiëüíèé ëåéêîöèòîç, çáiëüøåíà ØÎÅ; ïðè äîñëiäæåííi øëóíêîâî¿ ñåêðåöi¿: ãiïî- é àíàöèäíiñòü òà àõëîðãiäðiÿ.
Åçîôàãîãàñòðîäóîäåíîñêîïiÿ äຠìîæëèâiñòü äiàãíîñòóâàòè ïóõëèíó íàâiòü ìåíøó 5 ìì òà ïðîâåñòè ïðèöiëüíó áiîïñiþ ç ãiñòîëîãi÷íèì äîñëiäæåííÿì âçÿòîãî ìàòåðiàëó.
Ðåíòãåíîñêîïiÿ i ðåíòãåíîãðàôiÿ øëóíêà. Îñíîâíi îçíàêè: äåôåêò íàïîâíåííÿ, ëîêàëüíà âiäñóòíiñòü ïåðèñòàëüòèêè, “çëîÿêiñíèé” ðåëüºô ñëèçîâî¿ îáîëîíêè (ðèñ. 3.2.18).
Óëüòðàçâóêîâå äîñëiäæåííÿ: íàÿâíiñòü ìåòàñòàçiâ ó ïå-÷iíêó, ïiäøëóíêîâó çàëîçó.
Êîìï’þòåðíà òîìîãðàôiÿ äîçâîëÿº îöiíèòè îñíîâíi ïàðàìåòðè ïóõëèíè, ïðîðîñòàííÿ â ñóñiäíi îðãàíè òà íàÿâíiñòü ìåòàñòàçiâ.
Ëàïàðîñêîïiþ äîöiëüíî çàñòîñîâóâàòè, â îñíîâíîìó, äëÿ âèðiøåííÿ ïèòàííÿ ïðî îïåðàáåëüíiñòü ïóõëèíè (äiàãíîñòèêà ìåòàñòàòè÷íîãî óðàæåííÿ îðãàíiâ ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè).Äiàãíîñòè÷íà ïðîãðàìà
1. Àíàìíåç i ôiçèêàëüíi ìåòîäè äîñëiäæåííÿ.
2. Ðåíòãåíîëîãi÷íå äîñëiäæåííÿ øëóíêà. t
÷èé” æèâiò (îçíàêà àñöèòó).
Ïàëüïàòîðíî âèçíà÷àþòü áîëþ÷iñòü â åïiãàñòðàëüíié äiëÿíöi, â äåÿêèõ âèïàäêàõ âäàºòüñÿ ïðîïàëüïóâàòè ñàìó ïóõëèíó.
Ïðè àóñêóëüòàöi¿ õâîðèõ iç ïiëîðîñòåíîçîì íà ãðóíòi ïóõëèíè ìîæíà âèçíà÷èòè “øóì ïëåñêó”.
Ëàáîðàòîðíi äàíi: ãiïîõðîìíà àíåìiÿ, íåéòðîôiëüíèé ëåéêîöèòîç, çáiëüøåíà ØÎÅ; ïðè äîñëiäæåííi øëóíêîâî¿ ñåêðåöi¿: ãiïî- é àíàöèäíiñòü òà àõëîðãiäðiÿ.
Åçîôàãîãàñòðîäóîäåíîñêîïiÿ äຠìîæëèâiñòü äiàãíîñòóâàòè ïóõëèíó íàâiòü ìåíøó 5 ìì òà ïðîâåñòè ïðèöiëüíó áiîïñiþ ç ãiñòîëîãi÷íèì äîñëiäæåííÿì âçÿòîãî ìàòåðiàëó.Ðåíòãåíîñêîïiÿ i ðåíòãåíîãðàôiÿ øëóíêà. Îñíîâíi îçíàêè: äåôåêò íàïîâíåííÿ, ëîêàëüíà âiäñóòíiñòü ïåðèñòàëüòèêè, “çëîÿêiñíèé” ðåëüºô ñëèçîâî¿ îáîëîíêè (ðèñ. 3.2.18).Óëüòðàçâóêîâå äîñëiäæåííÿ: íàÿâíiñòü ìåòàñòàçiâ ó ïå-÷iíêó, ïiäøëóíêîâó çàëîçó.
Êîìï’þòåðíà òîìîãðàôiÿ äîçâîëÿº îöiíèòè îñíîâíi ïàðàìåòðè ïóõëèíè, ïðîðîñòàííÿ â ñóñiäíi îðãàíè òà íàÿâíiñòü ìåòàñòàçiâ.
Ëàïàðîñêîïiþ äîöiëüíî çàñòîñîâóâàòè, â îñíîâíîìó, äëÿ âèðiøåííÿ ïèòàííÿ ïðî îïåðàáåëüíiñòü ïóõëèíè (äiàãíîñòèêà ìåòàñòàòè÷íîãî óðàæåííÿ îðãàíiâ ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè).Äiàãíîñòè÷íà ïðîãðàìà
1. Àíàìíåç i ôiçèêàëüíi ìåòîäè äîñëiäæåííÿ.
2. Ðåíòãåíîëîãi÷íå äîñëiäæåííÿ øëóíêà.Ðèñ. 3.2.18. Ðàê òiëà øëóíêà. Êîíòðàñòíà ðåíòãåíîãðàìà. 3. Åíäîñêîïi÷íå îáñòåæåííÿ ç áiîïñiºþ (ïðè íåîáõiäíîñòi ç äåêiëüêîõ ìiñöü i íàâiòü ïîâòîðíî), öèòîëîãi÷íèì i ãiñòîëîãi÷íèì äîñëiäæåííÿì.
4. ÓÇÄ, êîìï’þòåðíà òîìîãðàôiÿ.
5. Ëàáîðàòîðíi, ðàäiîiçîòîïíi ìåòîäè äîñëiäæåííÿ.
6. Ëàïàðîñêîïiÿ.
7. Äiàãíîñòè÷íà (òåðàïåâòè÷íà) ëàïàðîòîìiÿ.
Äèôåðåíöiàëüíà äiàãíîñòèêà
Ïðè ðàííüîìó ðàêó ñêàðãè çàëåæàòü âiä ïîïåðåäíiõ øëóíêîâèõ çàõâîðþâàíü. Òîìó íà îñíîâi êëiíi÷íèõ äàíèõ çàïiäîçðèòè ïóõëèíó ìîæíà òiëüêè â äåÿêèõ âèïàäêàõ, êîëè ïîðÿä iç ÷iòêèìè áîëüîâèìè ñèìïòîìàìè ó õâîðèõ çíèæóºòüñÿ àïåòèò, ç’ÿâëÿþòüñÿ àíåìiÿ, çàãàëüíà ñëiáiñòü. Íà ïðàêòèöi ðàííié ðàê ðîçïiçíàºòüñÿ ïðè öiëåñïðÿìîâàíîìó ñêðèíiíãó, à òàêîæ ó ïðîöåñi åíäîñêîïi÷íîãî àáî ðåíòãåíîëîãi÷íîãî äîñëiäæåííÿ øëóíêîâèõ õâîðèõ.
Äèôåðåíöiàëüíèé äiàãíîç ïðîâîäÿòü iç âèðàçêîâîþ õâîðîáîþ, ãàñòðèòîì, ïîëiïîçîì, iíøèìè øëóíêîâèìè é íåøëóíêîâèìè çà-õâîðþâàííÿìè. Äëÿ ðàêó òèïîâà ñòiéêiñòü ñèìïòîìiâ, à íå ¿õ ñåçîííiñòü (õàðàêòåðíèé ñèíäðîì “îáðèâó” øëóíêîâîãî àíàìíåçó) àáî òåíäåíöiÿ äî ¿õ ïîñòóïîâîãî ïðîãðåñóâàííÿ.
Ðÿä çàõâîðþâàíü, ç ÿêèìè ëiêàðåâi äîâîäèòüñÿ äèôåðåíöiþâàòè ðàê øëóíêà, çàëåæèòü âiä õàðàêòåðó ñêàðã õâîðèõ.
Âèäiëÿþòü 5 îñíîâíèõ êëiíi÷íèõ ñèíäðîìiâ:
1) áîëüîâèé;
2) øëóíêîâîãî äèñêîìôîðòó;
3) àíåìi÷íèé;
4) äèñôàãi÷íèé;
5) ïîðóøåííÿ åâàêóàöi¿ ç øëóíêà.
Ó õâîðèõ, â ÿêèõ ðàê øëóíêà ïðîÿâëÿºòüñÿ áîëüîâèì ñèíäðîìîì i ñèíäðîìîì øëóíêîâîãî äèñêîìôîðòó, äèôåðåíöiàëüíèé äiàãíîç ïðîâîäÿòü iç âèðàçêîâîþ õâîðîáîþ øëóíêà, ãàñòðèòîì, ðàêîì òiëà ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè.
Îðiºíòóþòüñÿ íà îñîáëèâîñòi é äèíàìiêó ðîçâèòêó áîëüîâîãî ñèíäðîìó, ïîñòóïîâå ïîãiðøåííÿ çàãàëüíîãî ñòàíó, çìiíó õàðàêòåðó ñêàðã.
Ïðè àíåìi÷íîìó ñèíäðîìi âèðiøóºòüñÿ ïèòàííÿ ïðî õàðàêòåð àíåìi¿, äæåðåëî é ïðèðîäó êðîâîòå÷i. Ó ïðîöåñi äîñëiäæåííÿ çâåðòàþòü óâàãó íà ñòàí äíà øëóíêà, äå ìîæóòü ðîçìiùóâàòèñÿ êðîâîòî÷èâi çëîÿêiñíi íîâîóòâîðè.
Ïðè äèñôàãi÷íîìó ñèíäðîìi äèôåðåíöiàëüíèé äiàãíîç ïðîâîäÿòü iç ðóáöåâèì çâóæåííÿì, àõàëàçiºþ ñòðàâîõîäó. Ïðî çëîÿêiñíèé íîâîóòâið ñâiä÷èòü ïîðiâíÿíî êîðîòêèé àíàìíåç, ïîñòóïîâå ïðîãðåñóâàííÿ ñèìïòîìiâ, ÿâèùà øëóíêîâîãî äèñêîìôîðòó, çàãàëüíà ñëàáiñòü, ïîõóäàííÿ.
Ïðè ïîðóøåííi åâàêóàöi¿ ç øëóíêà íà ãðóíòi ñòåíîçó ïiëîðè÷íîãî âiääiëó ïðî ïóõëèííó ïðèðîäó çàõâîðþâàííÿ ãîâîðÿòü âiäñóòíiñòü âèðàçêîâîãî àíàìíåçó, ïîõèëèé âiê õâîðèõ, âiäíîñíî øâèäêèé (òèæíi, ìiñÿöi) ðîçâèòîê ñòåíîçó.
Òàêòèêà i âèáið ìåòîäó õiðóðãi÷íîãî ëiêóâàííÿ
Íàÿâíiñòü ðàêó øëóíêà º ïîêàçàííÿì äî õiðóðãi÷íîãî ëiêóâàííÿ. Îäíàê ðîçðàõîâóâàòè íà óñïiõ ìîæíà ëèøå ïðè íàÿâíîñòi îáìåæåíèõ ïóõëèí (ó ìåæàõ 0-II ñòàäié). Ïðè III ñòàäi¿ çàõâîðþâàííÿ âèêîíàííÿ ïîøèðåíèõ êîìáiíîâàíèõ îïåðàöié ó ðàäèêàëüíîìó îá’ºìi ìîæëèâå, ïðîòå áiëüøiñòü õâîðèõ ïîìèðຠïðîòÿãîì 1-2 ðîêiâ. Íàé÷àñòiøå âèêîíóþòü
Ðèñ. 3.2.19. Ïðîêñèìàëüíà ñóáòîòàëüíà ðåçåêöiÿ øëóíêà: 1) ñõåìà îïåðàöi¿; 2) ïåðåðiçàííÿ øëóíêà; 3) ïåðåðiçàííÿ àáäîìiíàëüíîãî âiääiëó ñòðàâîõîäó.
Ðèñ. 3.2.20. Ãàñòðåêòîìiÿ (À – ñõåìà; Á – çàâåðøåíèé âèãëÿä îïåðàöi¿): 1) ãàñòðîºþíîàíàñòîìîç; 2) êóêñà äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè; 3) åíòåðî-åíòåðîàíàñòîìîç.
Ðèñ. 3.2.21. Îáõiäíèé ãàñòðîºþíîàíàñòîìîç çà Âåëüôëåðîì: 1) ãàñòðîåíòåðîàíàñòîìîç; 2) åíòåðî-åíòåðîàíàñòîìîç.v
Ðèñ. 3.2.22. Ãàñòðîñòîìiÿ çà Âiòöåëåì: 1) ãåðìåòèçàöiÿ òðóáêè â øëóíêó; 2) ôîðìóâàííÿ ñåðîìóñêóëÿðíîãî êàíàëó. äèñòàëüíó àáî ïðîêñèìàëüíó ñóáòîòàëüíó ðåçåêöiþ (ðèñ. 3.2.19 t
Ïðè êîìáiíîâàíèõ îïåðàöiÿõ âèäàëÿþòüñÿ îðãàíè, ÿêi âòÿãíóòi â ïàòîëîãi÷íèé ïðîöåñ.
Ïðè IV ñòàäi¿ çàõâîðþâàííÿ é ïðè çàäîâiëüíîìó ñòàíi õâîðîãî âèêîíóþòüñÿ ïàëiàòèâíi îïåðàöi¿, ÿêi ïîêðàùóþòü ÿêiñòü æèòòÿ õâîðîãî.
Ïðè íàÿâíîñòi óñêëàäíåíü (â îñíîâíîìó ñòåíîçiâ) i òÿæêîìó çàãàëüíîìó ñòàíi õâîðîãî âèêîíóþòü ñèìïòîìàòè÷íi îïåðàòèâíi âòðó÷àííÿ.
Ñèìïòîìàòè÷íèìè ïîòðiáíî ââàæàòè îïåðàöi¿, ùî ëiêâiäóþòü îäèí iç ñèìïòîìiâ ðàêó øëóíêà. Ó äàíó ãðóïó îïåðàöié âõîäÿòü: 1) îáõiäíèé ãàñòðîºþíîàíàñòîìîç (ðèñ. 3.2.21) i ºþíîñòîìà (ïðè ñòåíîçóþ÷èõ ïóõëèíàõ âèõîäó ç øëóíêà); 2) ãàñòðîñòîìà (ðèñ. 3.2.22) ïðè ðàêó äèñòàëüíîãî âiääiëó øëóíêà ç ïîðóøåííÿì ïðîõiäíîñòi; 3) îáøèâàííÿ êðîâîòî÷èâèõ ñóäèí ïðè óñêëàäíåííi ðàêó êðîâîòå÷åþ; 4) òàìïîíàäà ñàëüíèêîì ïðè ïåðôîðàöi¿ ïóõëèíè.
Çíà÷åííÿ ïðîìåíåâî¿ òåðàïi¿ i õiìiîòåðàïi¿, ÿê ñàìîñòiéíèõ ìåòîäiâ ëiêóâàííÿ ðàêó øëóíêà, îáìåæåíå. Ïðîìåíåâà òåðàïiÿ ïîêàçàíà ïðè êàðäiàëüíèõ ðàêàõ ÿê ïåðåäîïåðàöiéíèé êóðñ àáî ÿê ïàëiàòèâíå ëiêóâàííÿ. Àä’þâàíòíà ìîíî- àáî ïîëiõiìiîòåðàïiÿ (ïåðåâàæíî 5-ôòîðóëàöèëîì) ïðîâîäèòüñÿ â ïiñëÿîïåðàöiéíîìó ïåðiîäi â ïëàíi êîìáiíîâàíî¿ òåðàïi¿ i ïðè äèñåìiíàöi¿ ïóõëèíè.
Ïðîãíîç. Ïîêàçíèêè ï’ÿòèði÷íîãî âèæèâàííÿ õâîðèõ íà ðàê øëóíêà êîëèâàþòüñÿ â ìåæàõ 5-30%, àëå çà äàíèìè áiëüøîñòi àâòîðiâ, âîíè íå ïåðåâèùóþòü 10%.
