1.5. ijàôðàãìà
1.5.1. ijàôðàãìàëüí³ ãðèæ³
1.5.2. Ðåëàêñàö³ÿ ä³àôðàãìè
Ïiä äiàôðàãìàëüíèìè ãðèæàìè ðîçóìiþòü âèõîäæåííÿ íóòðîùiâ ÷åðåç ïðèðîäíi îòâîðè äiàôðàãìè, ¿¿ ñëàáêi ìiñöÿ àáî ðîçðèâè.
Åòiîëîãiÿ ³ ïàòîãåíåç
Ïðè÷èíîþ âèíèêíåííÿ âðîäæåíèõ ãðèæ º ïîðóøåííÿ åìáðiîãåíåçó ç òðàíñôîðìàö³ºþ â àíîìàëi¿ ðîçâèòêó äiàôðàãìè. Íàáóòi æ äiàôðàãìàëüíi ãðèæi ÷àñò³øå âèíèêàþòü âíàñëiäîê âiêîâî¿ iíâîëþöi¿ äiàôðàãìè, ¿¿ îïóùåííÿ â ëþäåé, ùî âåäóòü ïåðåâàæíî ñèäÿ÷èé ñïîñiá æèòòÿ, ïiäâèùåííÿ âíóòðiøíüî÷åðåâíîãî òèñêó ïðè îæèðiííi, êàøëi, ïåðå¿äàííi, çàêðåïàõ, ìåòåîðèçìi òà âàãiòíîñòi. Ïðè÷èíîþ êîâçíèõ ãðèæ ìîæå áóòè ïiäòÿãíåííÿ ñòðàâîõîäó âãîðó ïðè ðåôëþêñ-åçîôàã³òàõ âíàñëiäîê iíòåíñèâíîãî ñêîðî÷åííÿ éîãî ïîçäîâæíüî¿ ìóñêóëàòóðè.
Ïàòîìîðôîëîã³ÿ
ßê ³ áóäü-ÿêà ãðèæà, ä³àôðàãìàëüíà ìຠãðèæîâ³ âîðîòà, ãðèæîâèé ì³øîê ³ ãðèæîâèé âì³ñò. Òêàíèíè â ä³ëÿíö³ âîð³ò, âíàñë³äîê ðîçòÿãíåííÿ ³ òèñêó, ï³ääàþòüñÿ àòðîô³¿ ³ ñêëåðîçó. Ìîæóòü ðîçâèíóòèñü íåêðîç, õðîí³÷íå çàïàëåííÿ, çëóêè.
Êëàñèô³êàö³ÿ (çà Á.Â.Ïåòðîâñüêèì, 1966)
Ðîçð³çíÿþòü ãðèæ³:
1) óðîäæåíi;
2) íàáóòi;
3) ïiñëÿòðàâìàòè÷íi;
4) ñïðàâæíi;
5) íåñïðàâæí³.
À. Ãðèæi ñòðàâîõiäíîãî îòâîðó äiàôðàãìè (ðèñ. 1.5.1).
I. Êîâçíi (àêñiàëüíi) ãðèæi ñòðàâîõiäíîãî îòâîðó äiàôðàãìè:
1) ñòðàâîõiäí³;
2) êàðäiàëüí³;
3) êàðäiî-ôóíäàëüí³.
II. Ãðèæi ñòðàâîõiäíîãî îòâîðó ïàðàåçîôàãàëüíîãî òèïó:
1) ôóíäàëüí³;
2) àíòðàëüí³;
3) êèøêîâ³ (òîíêî – é òîâñòîêèøêîâ³);
4) êîìáiíîâàí³ êèøêîâî-øëóíêîâ³ ãðèæ³;
5) ñàëüíèêîâ³.
III. Ãiãàíòñüêi ãðèæi ñòðàâîõiäíîãî îòâîðó:
1) ñóáòîòàëüí³ øëóíêîâ³;
2) òîòàëüí³ øëóíêîâ³.
IV. Êîðîòêèé ñòðàâîõiä:
1) íàáóòèé êîðîòêèé ñòðàâîõiä;
2) âðîäæåíèé êîðîòêèé ñòðàâîõiä (ãðóäíèé øëóíîê).
Á. Ïàðàñòåðíàëüíi ãðèæi:
1) ðåòðîñòåðíàëüíi;
2) ðåòðîêîñòîñòåðíàëüíi.
Â. Ëþìáîêîñòàëüíi äiàôðàãìàëüíi ãðèæi.
Ã. Ãðèæi àòèïîâî¿ ëîêàëiçàöi¿.Ñèìïòîìàòèêà ³ êëiíi÷íèé ïåðåáiã
Ó õâîðèõ ³ç êîâçíèìè ãðèæàìè ñòðàâîõiäíîãî îòâîðó äiàôðàãìè (áëèçüêî 90% äiàôðàãìàëüíèõ ãðèæ) îñíîâíi ñèìïòîìè ïîâÿçàíi ç ïðîÿâàìè øëóíêîâî-ñòðàâîõiäíîãî ðåôëþêñó.
Õàðàêòåðíèì ïðè öüîìó º áiëü çà ãðóäèíîþ àáî â åïiãàñòðàëüíié äiëÿíöi. ³í ÷àñòiøå âèíèêຠâ ëåæà÷îìó ïîëîæåííi ï³ñëÿ ïðèéîìó ¿æ³ àáî ïiñëÿ ³íòåíñèâíîãî ôiçè÷íîãî íàâàíòàæåííÿ.
Ïå÷iÿ º äðóãèì çà ÷àñòîòîþ ñèìïòîìîì i ïîâÿçàíà ç âïëèâîì øëóíêîâîãî ñîêó íà ñëèçîâó ñòðàâîõîäó âíàñë³äîê ãàñòðîåçîôàãàëüíîãî ðåôëþêñó.
Âiäðèæêà, ÿê ïðàâèëî, ïîâiòðÿì. Ïiñëÿ íå¿ õâîði âiä÷óâàþòü ïîëåãøåííÿ, çìåíøåííÿ áîëþ ³ ïî÷óòòÿ ðîçïèðàííÿ â åïiãàñòðàëüíié äiëÿíöi.
Çðèãóâàííÿ âèíèêຠâíàñëiäîê øëóíêîâî-ñòðàâîõiäíîãî ðåôëþêñó, ÿêèé äîñÿãຠãëîòêè i ïîðîæíèíè ðîòà. ×àñòiøå ñïîñòåð³ãàþòü çðèãóâàííÿ êèñëîþ ÷è ãiðêîþ ðiäèíîþ àáî ¿æåþ.
Ñèìïòîì çàâÿçóâàííÿ øíóðêiâ âèðàæàºòüñÿ â òîìó, ùî êîëè õâîðèé ³ç íàõèëåíèì òóëóáîì ïiñëÿ ïðèéîìó ðiäêî¿ ¿æi íàïðóæóºòüñÿ, òî îñòàííÿ ÷àñòêîâî âèëèâàºòüñÿ â ðîò. Ïðè÷èíîþ öüîãî º ïîðóøåííÿ ôóíêö³¿ çàìèêàëüíîãî àïàðàòà ñòðàâîõiäíî-êàðäiàëüíîãî ïåðåõîäó.
Íóäîòà ³ áëþâîòà áóâàþòü íå÷àñòî. Îñòàííþ äåÿêi õâîði âèêëèêàþòü ñàì³ é âiä÷óâàþòü ïiñëÿ öüîãî ïîëåãøåííÿ.
Äèñôàãiþ â òàêèõ õâîðèõ ñïîñòåðiãàþòü ðiäêî. ×àñòiøå âîíà º ïðîÿâîì óñêëàäíåíü ãðèæ ñòðàâîõiäíîãî îòâîðó äiàôðàãìè (ðóáöåâ³ ñòðèêòóðè ñòðàâîõîäó, ðàêîâå ïåðåðîäæåííÿ).
Ðåíòãåíîëîãi÷íi ñèìïòîìè: 1) ñèìïòîì äçâîíà; 2) çãëàäæåíèé, òóïèé êóò óñà; 3) çìåíøåíèé àáî âiäñóòíié ãàçîâèé ìiõóð øëóíêà (ðèñ. 1.5.2).
Êëiíi÷íi ïðîÿâè ïàðàåçîôàãàëüíèõ, ðåòðîñòåðíàëüíèõ àáî ëþìáîêîñòàëüíèõ ãðèæ â îñíîâíîìó çàëåæàòü âiä õàðàêòåðó îðãàíiâ, ÿêi º âìiñòîì ãðèæîâîãî ìiøêà, i ¿õ ñòèñêàííÿ â ãðèæîâèõ âîðîòàõ. ²íîä³ êë³í³÷íèé ïåðåá³ã íàâ³òü âåëèêèõ ãðèæ áóâຠáåçñèìïòîìíèì, ¿õ âèïàäêîâî çíàõîäÿòü ïiä ÷àñ ðåíòãåíîëîãi÷íèõ îáñòåæåíü. Âïåðøå îçíàêè çàõâîðþâàííÿ ìîæóòü ïðîÿâëÿòèñÿ ïiä âïëèâîì ôiçè÷íîãî íàâàíòàæåííÿ, òðàâìè, âàãiòíîñòi, ïîëîã³â òîùî.Âàðiàíòè êëiíi÷íîãî ïåðåáiãó é óñêëàäíåííÿ
Êîâçíi ãðèæi ñòðàâîõiäíîãî îòâîðó äiàôðàãìè â îñíîâíîìó ìàþòü òèïîâèé êëiíi÷íèé ïåðåáiã ³ äîñèòü áàãàòó ñèìïòîìàòèêó, ÿê³ äàþòü çìîãó âñòàíîâèòè äiàãíîç ³ç âåëèêèì ñòóïåíåì äîñòîâiðíîñòi.
Ïðîòå â äåÿêèõ õâîðèõ øëóíêîâî-ñòðàâîõiäíèé ðåôëþêñ ÿê ïðîÿâ êîâçíî¿ ãðèæi ñòðàâîõiäíîãî îòâîðó äiàôðàãìè ìîæå íàáóâàòè ñòåðòîãî àáî çàìàñêîâàíîãî (ñòåíîêàðäiÿ, ãîñòðà æîâ÷íîêàìÿ-íà õâîðîáà òîùî) ïåðåá³ãó.
Ñåðåä óñêëàäíåíü êîâçíèõ ãðèæ ñòðàâîõiäíîãî îòâîðó äiàôðàãìè ÷àñòiøå òðàïëÿþòüñÿ øëóíêîâi êðîâîòå÷i, ïåïòè÷íi ñòðèêòóðè ñòðàâîõîäó i ìàëiãíiçàöiÿ.
Ïðè÷èíàìè êðîâîòå÷i ìîæóòü áóòè åðîçi¿ òà âèðàçêè øëóíêà, ùî óòâîðèëèñü âíàñëiäîê ñòèñíåííÿ îðãàíà â ñòðàâîõiäíîìó îòâîði. ×àñòiøå ñïîñòåðiãàþòü íåâåëèêi êðîâîòå÷i. Ëèøå ïðè òðèâàëîìó ðåöèäèâíîìó ïåðåáiãó âîíè ïðèçâîäÿòü äî õðîí³÷íî¿ àíå쳿. Ïðîôóçíi êðîâîòå÷i âèíèêàþòü íå÷àñòî. Çàùåìëåííÿ êîâçíèõ ãðèæ ñòðàâîõiäíîãî îòâîðó äiàôðàãìè íå áóâàº.
Ïðîòå äëÿ äiàôðàãìàëüíèõ ãðèæ óñiõ iíøèõ ëîêàëiçàöié áiëüø íåáåçïå÷íèì óñêëàäíåííÿì º âëàñíå çàùåìëåííÿ. Òàêó ïàòîëîã³þ ãðèæ³ êë³í³÷íî õàðàêòåðèçóþòü ñèìïòîìè, ïðèòàìàíí³ äëÿ ñòðàíãóëÿöiéíî¿ êèøêîâî¿ íåïðîõiäíîñòi. Îäíàê ïðàâèëüíèé äiàãíîç ÷àñòî âäàºòüñÿ âñòàíîâèòè ëèøå ïiä ÷àñ îïåðàöi¿.Äiàãíîñòè÷íà ïðîãðàìà
1. Àíàìíåç i ôiçèêàëüíi ìåòîäè îáñòåæåííÿ.
2. Îãëÿäîâà ðåíòãåíîãðàôiÿ îðãàíiâ ÷åðåâíî¿ i ãðóäíî¿ ïîðîæíèí.
3. Åçîôàãîãàñòðîñêîïiÿ ç áiîïñiºþ òà ãiñòîëîãi÷íèì äîñëiäæåííÿì.
4. Êîíòðàñòíà ðåíòãåíîñêîïiÿ (-ãðàôiÿ) ñòðàâîõîäó i øëóíêà â òðüîõ ïîçèö³ÿõ: ñòîÿ÷è, ëåæà÷è i â ïîëîæåíí³ Òðåíäåëåíáóðãà.
5. Çàãàëüíèé àíàëiç êðîâi é ñå÷i.
6. Êîàãóëîãðàìà.Äèôåðåíöiàëüíà äiàãíîñòèêà
Ñòåíîêàðäiÿ. Ïðè äiàôðàãìàëüíèõ ãðèæàõ ÷àñòî âèíèêຠá³ëü, õàðàêòåð ÿêîãî íå òiëüêè ïàöiºíò, à é ë³êàð ìîæå ñïðèéíÿòè çà àíã³îçíèé. Îäíàê ïðè äiàôðàãìàëüíié ãðèæi á³ëü ÷àñòiøå íîñèòü íåâèçíà÷åíèé õàðàêòåð, ïîøèðþºòüñÿ íà øëóíîê i ïîâÿçàíèé ³ç ïîëîæåííÿì òiëà. Áiëü, ÿê ïðàâèëî, âèíèêຠâ ëåæà÷îìó ïîëîæåííi i çíèêàº, êîëè õâîðèé ñiäàº. ×àñòiøå â³í ïîøèðþºòüñÿ âïðàâî, à íå âëiâî, ÿê ïðè ñòåíîêàð䳿. Ïðè äiàôðàãìàëüíié ãðèæi åëåêòðîêàðä³îãðàìà ìîæå ìàòè õàðàêòåð êîðîíàðíî¿ íåäîñòàòíîñòi, ïðîòå ñòîÿ÷è, âíàñëiäîê ïðèïèíåííÿ çàùåìëåííÿ, ö³ ïàòîëîãi÷íi îçíàêè çíèêàþòü. Áiëü, çóìîâëåíèé äiàôðàãìàëüíîþ ãðèæåþ, íå çíèêຠïiä äiºþ íiòðîãëiöåðèíó.  öüîìó âèïàäêó ðàäèêàëüí³øå ³ øâèäøå äiº àòðîïií.
Âèðàçêîâà õâîðîáà. Áiëü ïðè âèðàçöi øëóíêà i äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè ÷àñòî áóâຠëîêàëiçîâàíèì â åïiãàñòðàëüí³é ä³ëÿíö³ ç ³ððàä³àö³ºþ â ëiâå ÷è ïðàâå ïiäðåáåðÿ. Ïðîòå, äëÿ òàêîãî áîëþ õàðàêòåðíîþ º ïåðiîäè÷íiñòü, ùî ïîâÿçàíà ç ïðèéîìîì ¿æi, i éîãî çíèêíåííÿ ïiñëÿ âæèâàííÿ ãiäðîêàðáîíàòó íàòðiþ (ïèòíî¿ ñîäè).
Àòåëåêòàçè ëåãåíü, ïëåâðèòè, ïíåâìîíi¿ äèôåðåíö³þþòü ³ç ä³àôðàãìàëüíèìè ãðèæàìè. Ïðè öüîìó íåîáõ³äíî çàâæäè ïàìÿòàòè, ùî ïîçàëåãåíåâó òiíü íàääiàôðàãìàëüíî ðîçìiùåíî¿ ãðèæi íà îãëÿäîâ³é ðåíòãåíîãðàì³ ìîæíà ñïðèéíÿòè çà âíóòðiøíüîëåãåíåâó. Äëÿ óòî÷íåííÿ äiàãíîçó ìîæíà ðåêîìåíäóâàòè ïîëiïîçèöiéíó ðåíòãåíîãðàôiþ, êîíòðàñòíó ðåíòãåíîñêîïiþ (-ãðàôiþ) ñòðàâîõîäó i øëóíêà.
Ìiêðîöèòàðíà ãiïîõðîìíà àíåìiÿ ÷àñòî âèíèêຠÿê ñóïðîâ³äíà âíàñëiäîê áàãàòîðàçîâèõ àáî ïîñòiéíèõ, àëå íåâåëèêèõ, êðîâîòå÷. Ïðè÷èíîþ öüîãî º äåñòðóêöiÿ ÷àñòèíè ñëèçîâî¿ îáîëîíêè øëóíêà. Ó æiíîê ñòàðøîãî âiêó, êîëè âàæêî ïîÿñíèòè ãåíåç âèÿâëåíî¿ àíåìi¿, òðåáà ïîäóìàòè ïðî ìîæëèâiñòü äiàôðàãìàëüíî¿ ãðèæi é ïðîâåñòè â³äïîâ³äíå ðåíòãåíîëîãi÷íå îáñòåæåííÿ.Òàêòèêà ³ âèáið ìåòîäó ëiêóâàííÿ
Ëiêóâàëüíà òàêòèêà äiàôðàãìàëüíèõ ãðèæ ðiçíî¿ ëîêàëiçàöi¿ ñóòòºâî âiäðiçíÿºòüñÿ.
Ïðè êîâçíèõ ãðèæàõ ñòðàâîõiäíîãî îòâîðó äiàôðàãìè ìåòîäîì âèáîðó º êîíñåðâàòèâíà òåðàïiÿ:
1) äiºòîòåðàïiÿ òàêà æ, ÿê ïðè âèðàçêîâié õâîðîái;
2) ïîëîæåííÿ õâîðîãî ïiä ÷àñ ñíó – íàïiâñèäÿ÷å, â ïåðiîäè çàãîñòðåííÿ – ñèäÿ÷å;
3) ïðèãíi÷åííÿ øëóíêîâî¿ ñåêðåöi¿ ïðèçíà÷åííÿì Í2-áëîêàòîðiâ (öèìåòèäèí, ãiñòîäèë, áåëîìåò, íåéòðîíîðì, ïðèìàìåò, òàãàìåò, ðàíiñàí, ðàíiòèäèí, öèìåòèãåò, öèíàìåò), àíòèõîëiíåðãi÷íi ïðåïàðàòè (àòðîïií, áåëàäîííà, ñêîïîëàìií, ôóáðîìåãàí, ìåòàöèí, ãàñòðîöåïií, ïðîáàíòèí);
4) íåéòðàëiçàöiÿ ñïðîäóêîâàíî¿ ñîëÿíî¿ êèñëîòè (ìiíåðàëüíà âîäà òèïó Áîðæîìi, ãàñòðîôàðì, àëüìàãåëü, àëþìiãåëü, ãiäðîêàðáîíàò íàòðiþ, áåêàðáîí, ïåðåêèñ ìàãíiþ);
5) ïðèñêîðåííÿ åâàêóàöi¿ ¿æi ç³ øëóíêà (öåðóêàë, ìåòî-êëîïðàìiä, ðåãëàí, ïåðèíîðì);
6) áîðîòüáà ³ç çàêðåïàìè (áiñàêîäèë, içàôåíií, ëàêñèãåí, ëàêñèë, êàðëîâàðñüêà ñiëü, âàçåëiíîâå ìàñëî);
7) çíåáîëþâàëüí³ òà çàñïîêiéëèâi çàñîáè (àìiçèë, ñåäóêñåí, ðåëàíióì, ñèáàçîí, äiàçåïàì, àíàóðèí, âàëióì).
Ïîêàçàííÿìè äî õiðóðãi÷íîãî ëiêóâàííÿ êîâçíèõ ãðèæñòðàâîõiäíîãî îòâîðó äiàôðàãìè º çíà÷íå âèðàæåííÿ êëiíi÷íèõ ñèìïòîìiâ, çíèæåííÿ ïðàöåçäàòíîñò³ õâîðîãî, áåçóñïiøíiñòü êîíñåðâàòèâíî¿ òåðàïi¿, êðîâîòå÷³, ïåïòè÷íi ñòðèêòóðè, ìàëiãíiçàöiÿ.
Õiðóðãi÷íå ëiêóâàííÿ. Âèêîðèñòîâóþòü ïåðåâàæíî âåðõíüîñåðåäèííó ëàïàðîòîìiþ. Ïðîòå îêðåìi õiðóðãè íàäàþòü ïåðåâàãó òðàíñòîðàêàëüíèì äîñòóïàì.
Åòàïè îïåðàöi¿: 1. Îïóñêàííÿ øëóíêà â ÷åðåâíó ïîðîæíèíó øëÿõîì ðîçºäíàííÿ çëóê i çðîùåíü ó äiëÿíöi éîãî êàðäiàëüíîãî âiääiëó, ñòðàâîõîäó, âèñ³÷åííÿ ãðèæîâîãî ìiøêà. 2. Ïëàñòèêà ñòðàâîõiäíîãî îòâîðó äiàôðàãìè (êðóðîïëàñòèêà) îäíèì ³ç çàïðîïîíîâàíèõ ñïîñîáiâ (ðèñ. 1.5.3). Íàéáiëüøîãî ïîøèðåííÿ íàáóëè êðóðîïëàñòèêà çà Õiëëîì i çâóæåííÿ ñòðàâîõiäíîãî îòâîðó äiàôðàãìè çà Ãàððiíãòîíîì. 3. Óñóíåííÿ êëàïàííî¿ íåäîñòàòíîñòi ñòðàâîõiäíî-êàðäiàëüíîãî ïåðåõîäó. Îïåðàöiÿ ñïðÿìîâàíà íà ïîïåðåäæåííÿ ãàñòðîåçîôàãàëüíîãî ðåôëþêñó øëÿõîì ôîðìóâàííÿ êóòà Ãiñà i êëàïàíà Ãóáàðºâà. Âèêîðèñòîâóþòü òàêîæ åçîôàãîôóíäîïëàñòèêó çà Íiññåíîì. 4. Ãàñòðîïåêñiÿ – ôiêñàöiÿ ñòiíêè øëóíêà äî ïåðiºòàëüíî¿ î÷åðåâèíè.
Iíøà òàêòèêà çàñòîñîâóºòüñÿ ó õâîðèõ ³ç ïàðàåçîôàãàëüíèìè, ïàðàñòåðàëüíèìè i ëþìáîêîñòàëüíèìè ãðèæàìè. Ìåòîäîì âèáîðó ëiêóâàííÿ äàíèõ õâîðèõ º òàêîæ õ³ðóðã³÷íå âòðó÷àííÿ. Òàêà òàêòèêà ìຠñâîº îáãðóíòóâàííÿ, êð³ì âèùåíàâåäåíîãî, ³ çâÿçêó ³ç çàãðîçîþ çàùåìëåííÿ. Ñóòü îïåðàöi¿ ïîëÿãຠâ ïåðåìiùåííi ãðèæîâîãî âìiñòó (øëóíîê, êèøêà, ñàëüíèê) â ÷åðåâíó ïîðîæíèíó, âèäàëåííi ãðèæîâîãî ìiøêà i ëiêâiäàöi¿ (çàøèâàííi) ãðèæåâèõ âîðiò.Òåðìií ðåëàêñàöiÿ äiàôðàãìè âïåðøå â 1906 ð. çàïðîïîíóâàâ Âiòiíã. Ïiä íèì ðîçóìiþòü ðîçñëàáëåííÿ äiàôðàãìè, âèñîêå ¿¿ ñòîÿííÿ i ïåðåìiùåííÿ âãîðó îðãàí³â ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè.
Åò³îëîã³ÿ ³ ïàòîãåíåç
Ïðè÷èíîþ çàõâîðþâàííÿ ââàæàþòü âðîäæåíå àáî íàáóòå çìåíøåííÿ ðåçèñòåíòíîñòi äiàôðàãìè, ÿêå ïðè çðîñòàííi âíóòðiøíüî÷åðåâíîãî òèñêó ïðèçâîäèòü äî ¿¿ âèïèíàííÿ. Îñíîâíå çíà÷åííÿ â ðîçâèòêó íàáóòî¿ ðåëàêñàöi¿ íàäàþòü ïîøêîäæåííþ äiàôðàãìàëüíîãî íåðâà. Ïðè÷èíîþ æ îñòàííüîãî ìîæóòü áóòè çàïàëüíi ïðîöåñè ãðóäíî¿ i ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèí, iíòîêñèêàöiÿ, îòðóºííÿ, îïåðàö³¿ íà îðãàíàõ ãðóäíî¿ êëiòêè òà ðîäîâà òðàâìà.
Ïàòîìîðôîëîã³ÿ
Ïðè óðîäæåí³é ôîðì³ ðåëàêñàö³¿ ä³àôðàãìè âèÿâëÿþòü àïëàç³þ ìÿç³â, ïðè íàáóò³é – àòðîô³þ ìÿçîâèõ âîëîêîí.
Êëàñèô³êàö³ÿ (çà Á.Â. Ïåòðîâñüêèì)
Ðîçð³çíÿþòü ðåëàêñàö³þ ä³àôðàãìè:
1) ïîâíó: ëiâîái÷íó, ïðàâîái÷íó;
2) íåïîâíó: ïåðåäíþ, çàäíþ, îáìåæåíó (ïàðöiàëüíó).Ñèìïòîìàòèêà ³ êë³í³÷íèé ïåðåá³ã
Ðåëàêñàöiþ äiàôðàãìè òðåáà ââàæàòè ìàëîñèìïòîìíèì çàõâîðþâàííÿì. Ïðîòå ÷àñòî âîíà ìîæå ïåðåá³ãàòè áåçñèìïòîìíî. Ç îãëÿäó íà öå, çàâæäè òðåáà óâàæíî àíàë³çóâàòè ïîÿâó ðiçíîìàíiòíèõ ñèìïòîìiâ ³ç áîêó îðãàíiâ òðàâëåííÿ, äèõàííÿ i ñåðöåâî-ñóäèííî¿ ñèñòåìè. Êëiíi÷íà ñèìïòîìàòèêà ïðè öüîìó çàõâîðþâàííi íàçàãàë çàëåæèòü âiä ïîðóøåííÿ ñòðóêòóðè ³ ôóíêöi¿ âëàñíå äiàôðàãìè òà íóòðîùiâ, ùî ïðèëÿãàþòü äî íå¿ ÿê â ãðóäíié, òàê i â ÷åðåâíié ïîðîæíèíi. Ïðè ëiâîái÷íié ðåëàêñàöi¿ äiàôðàãìè áåçñèìïòîìíèé ïåðåáiã áóâຠíå÷àñòî.
Çàãàëüíà ñèìïòîìàòèêà. Õâîð³ ç ðåëàêñàö³ºþ ä³àôðàãìè ìîæóòü âiä÷óâàòè á³ëü ðiçíîãî õàðàêòåðó, ëîêàëiçàöi¿ é iíòåíñèâíîñòi. Áîëüîâèé ñèíäðîì ÷àñòî ïîâÿçàíèé ³ç ïåðåãèíîì øëóíêà òà êîìïðåñiºþ ñóäèí i íåðâiâ ïðè íàïîâíåííi. Ó éîãî ðîçâèòêó ìຠçíà÷åííÿ ³ ïåðåãèí ñóäèííèõ íiæîê ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè, ñåëåçiíêè, íèðîê, áðèæ³ òîíêî¿ i òîâñòî¿ êèøîê, ùî âèíèêຠïðè çìiùåííi ÷åðåâíèõ íóòðîùiâ. ×àñòî õâîði ñêàðæàòüñÿ íà çàãàëüíó ñëàáiñòü i âòðàòó âàãè.
Øëóíêîâî-êèøêîâèé ñèìïòîìîêîìïëåêñ. Äèñôàãiÿ ìàéæå çàâæäè âèíèêຠâ ðåçóëüòàò³ ïåðåãèíó àáäîìiíàëüíîãî âiääiëó ñòðàâîõîäó. ³ä÷óòòÿ òÿæêîñòi ïiñëÿ âæèâàííÿ ¿æi òðåáà ðîçö³íþâàòè ÿê àòîíiþ øëóíêà i ïîðóøåííÿ éîãî åâàêóàòîðíî¿ ôóíêöi¿. Âèðàçêóâàííÿ é åðîçèâíèé ãàñòðèò, ùî ìîæóòü âèíèêàòè â îêðåìèõ õâîðèõ, òðåáà òðàêòóâàòè ÿê íàñë³äîê ðåãiîíàðíî¿ iøåìi¿ â³ä ïåðåãèíó ÷è çàâîðîòó øëóíêà. Õðîíi÷íi çàêðåïè â îñíîâíîìó ïîâÿçàíi ç ïîðóøåííÿì ìàñàæíîãî âïëèâó äiàôðàãìè íà êèøå÷íèê. Ïîðÿä ³ç òèì, ìîæóòü òàêîæ ñïîñòåðiãàòèñÿ ïå÷iÿ, âiäðèæêà, íóäîòà, áëþâîòà i ìåòåîðèçì.
Ñåðöåâî-ëåãåíåâ³ ñèìïòîìè. Äiàôðàãìàëüíî-ñåðöåâèé ñèíäðîì Óäåíà-Ðåìõåëüäà. Äëÿ íüîãî õàðàêòåðíèìè º çàäèøêà, íåïðèºìí³ âiä÷óòòÿ â äiëÿíöi ñåðöÿ, ñòåíîêàðäè÷íèé á³ëü, åêñòðàñèñòîëiÿ é åëåêòðîêàðäiîãðàô³÷í³ çìiíè (ïîäîâæåííÿ çóáöÿ Ð, iíòåðâàëó ÐQ i êîìïëåêñó QRS).Ðåñïiðàòîðíi ðîçëàäè âèíèêàþòü âíàñëiäîê ïîðóøåííÿ îïîðíî¿ i äèíàìi÷íî¿ ôóíêöié äiàôðàãìè. Âèñîêå ñòîÿííÿ äiàôðàãìè ïðèçâîäèòü äî êîìïðåñi¿ ëåãåíi íà áîöi óðàæåííÿ i ïîðóøåííÿ âåíòèëÿöi¿ íèæíüî¿ äîëi. Öå çóìîâëþº çíèæåííÿ æèòòºâî¿ ºìêîñòi ëåãåí³ é âèíèêíåííÿ çàäèøêè.
Ðåíòãåíîëîãi÷íî âèÿâëÿºòüñÿ âèñîêå ñòîÿííÿ êóïîëà äiàôðàãìè (äî II-III ìiæðåáåðÿ), îáìåæåííÿ ¿¿ åêñêóðñi¿ i çìåíøåííÿ íèæíüîãî ëåãåíåâîãî ïîëÿ. ×àñòî íà ðåíòãåíîãðàìi âèäíî çìiùåííÿ ñåðåäîñòiííÿ â ïðîòèëåæíèé á³ê (ðèñ. 1.5.4). Êîíòðàñòíà ðåíòãåíîãðàôiÿ ñòðàâîõiäíî-øëóíêîâîãî ïåðåõîäó ç áàðiºâîþ ñóñïåíçiºþ ìîæå âèÿâèòè ïåðåãèí àáäîìiíàëüíîãî âiääiëó ñòðàâîõîäó. Ðåíòãåíîëîãi÷íå îáñòåæåííÿ äຠìîæëèâ³ñòü âñòàíîâèòè äiàãíîç ³ç âèñîêèì ñòóïåíåì äîñòîâiðíîñòi.Âàð³àíòè êë³í³÷íîãî ïåðåá³ãó é óñêëàäíåííÿ
Áåçñèìïòîìíèé ïåðåáiã ðåëàêñàöi¿ äiàôðàãìè â áiëüøîñòi õâîðèõ çóìîâèâ òðàêòóâàííÿ öiº¿ ïàòîëîãi¿ ÿê íåâèííîãî çàõâîðþâàííÿ. Ïðîòå çìiùåííÿ i ðîòàöiÿ ñåðöÿ ìîæóòü áóòè ïðè÷èíîþ ñåðöåâî¿ íåäîñòàòíîñòi, à îáìåæåííÿ åêñêóðñi¿ ëåãåíü ³íîä³ âåäå äî õðîíi÷íèõ ïíåâìîíié. Ïåðåãèí øëóíêà ÷àñòî ìîæå áóòè ïðè÷èíîþ ïîðóøåííÿ êëàïàííîãî ìåõàíiçìó ñòðàâîõiäíî-øëóíêîâîãî ïåðåõîäó i ïîÿâè ðåôëþêñ-åçîôàãiòó. Íàðåøò³, â ë³òåðàòóð³ îïèñàí³ âèïàäêè ñìåðò³ íîâîíàðîäæåíèõ ³ç ðåëàêñàö³ºþ ä³àôðàãìè.
ijàãíîñòè÷íà ïðîãðàìà
1. Àíàìíåç i äàíi îáºêòèâíîãî îáñòåæåííÿ.
2. Îãëÿäîâà ðåíòãåíîãðàôiÿ ãðóäíî¿ êëiòêè i äiàôðàãìè.
3. Åçîôàãîãàñòðîäóîäåíîñêîïiÿ.
4. Ðåíòãåíîñêîïiÿ ñòðàâîõîäó i øëóíêîâî-êèøêîâîãî òðàêòó.
5. Çàãàëüíèé àíàëiç êðîâi é ñå÷i.Äèôåðåíö³àëüíà ä³àãíîñòèêà
Åëåâàöiÿ äiàôðàãìè – öå âòîðèííå ¿¿ âèñîêå ñòîÿííÿ, ÿêå ìîæå âèíèêàòè ïðè àñöèòi, âàãiòíîñòi, âèðàæåíîìó ìåòåîðèçìi, ïåðèòîíiòi, ïóõëèíàõ ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè, ñïëåíîìåãàëi¿ àáî ìåãàêîëîí³.
Ïíåâìîòîðàêñ, ïiîïíåâìîòîðàêñ, ïëåâðèò. Òàêi ïîìèëêîâi äiàãíîçè ó õâîðèõ ³ç ðåëàêñàöiºþ äiàôðàãìè ÷àñòî çóìîâëåíi íàÿâíiñòþ áîëþ â ãðóäíié êëiòöi, êàøëþ, âèÿâëåíîãî ïðè ïåðêóñi¿ ïðèòóïëåííÿ i òèìïàíiòó, à ïðè àóñêóëüòàöi¿ – îñëàáëåíîãî äèõàííÿ. Äiàãíîñòèöi ìîæå ñïðèÿòè ïîëiïîçèöiéíà ðåíòãåíîãðàôiÿ ãðóäíî¿ êëiòêè.
Äiàôðàãìàëüíà ãðèæà. Äèôåðåíöiàëüíèé äiàãíîç ðåëàêñàöi¿ äiàôðàãìè ç öiºþ ïàòîëîãiºþ âèêëèêຠíàéáiëüøi òðóäíîùi. Ïðîòå öå ìຠâàæëèâå ïðàêòè÷íå çíà÷åííÿ. Àäæå ÷åðåç çàãðîçó çàùåìëåííÿ ïðè äiàôðàãìàëüíié ãðèæi, íà âiäìiíó âiä ðåëàêñàöi¿ äiàôðàãìè, ïîòðiáíî äîòðèìóâàòèñü àêòèâíî¿ õiðóðãi÷íî¿ òàêòèêè. Ó ïðîöåñ³ âñòàíîâëåííÿ äiàãíîçó òðåáà çàâæäè ìàòè íà óâàç³, ùî êëiíi÷íi ïðîÿâè ó õâîðèõ ³ç äiàôðàãìàëüíîþ ãðèæåþ áiëüø âèðàæåíi. Îäíàê íå òðåáà çàáóâàòè, ùî ³ ðiçêi ïåðåãèíè ÷åðåâíèõ íóòðîùiâ ó õâîðèõ ³ç ðåëàêñàöiºþ äiàôðàãìè òàêîæ ìîæóòü ñóïðîâîäæóâàòèñÿ ñèëüíèì áîëåì, ùî íàãàäóº çàùåìëåííÿ. Ç îãëÿäó íà öå, äîñòîâiðíî äèôåðåíöiþâàòè öi çàõâîðþâàííÿ ìîæíà òiëüêè ïiñëÿ óâàæíîãî öiëåñïðÿìîâàíîãî ðåíòãåíîëîãi÷íîãî äîñëiäæåííÿ.
Ðàê ñòðàâîõîäó i êàðäiàëüíîãî âiääiëó øëóíêà. Ïðè ðiçêîìó çìiùåííi øëóíêà âãîðó ç ïåðåãèíîì àáäîìiíàëüíîãî âiääiëó ñòðàâîõîäó ìîæóòü âèíèêàòè äèñôàãiÿ, áiëü çà ãðóäèíîþ, ïîðóøåííÿ òðàâëåííÿ, çíà÷íà âòðàòà âàãè òîùî. Äëÿ äèôåðåíöiàëüíî¿ äiàãíîñòèêè çàëó÷àþòü êîíòðàñòíå ðåíòãåíîëîãi÷íå äîñëiäæåííÿ ñòðàâîõîäó i øëóíêà.
Ó òÿæêèõ äëÿ äèôåðåíöiàëüíî¿ äiàãíîñòèêè âèïàäêàõ âèêîíóþòü ïíåâìîïåðèòîíåóì ³ç ïîäàëüøèì ðåíòãåíîëîãi÷íèì äîñëiäæåííÿì. Öåé ìåòîä äîçâîëÿº ç âåëèêèì ñòóïåíåì äîñòîâiðíîñòi âñòàíîâèòè äiàãíîç ðåëàêñàöi¿ äiàôðàãìè.Òàêòèêà ³ âèáið ìåòîäó ëiêóâàííÿ
Ó áiëüøîñòi âèïàäêiâ áåçñèìïòîìíîãî ïåðåá³ãó ðåëàêñàöiÿ äiàôðàãìè íå ïîòðåáóº ñïåöiàëüíîãî ëiêóâàííÿ. Ïðè íàÿâíîñòi ñèìïòîìàòèêè ïðîâîäÿòü êîíñåðâàòèâíó òåðàïiþ: 1) óíèêàííÿ ôiçè÷íèõ íàâàíòàæåíü, ùî çáiëüøóþòü âíóòðiøíüî÷åðåâíèé òèñê; 2) äiºòà – õàð÷óâàííÿ íåâåëèêèìè ïîðöiÿìè ³ âèêëþ÷åííÿ ïðîäóêòiâ, ùî óòâîðþþòü øëàêè i ãàçè; 3) ëiêóâàëüíà ôiçêóëüòóðà äëÿ ñïðèÿííÿ ôóíêö³¿ êèøå÷íèêà i çìåíøåííÿ âàãè õâîðîãî; 4) ñèìïòîìàòè÷íà òåðàïiÿ, ñïðÿìîâàíà íà ðåãóëÿöiþ ñåðöåâî-ñóäèííî¿ i äèõàëüíî¿ ñèñòåì.
Ïîêàçàííÿìè äî îïåðàöi¿ ââàæàþòü çàâîðîò øëóíêà àáî òÿæêi êàðäiî-ðåñïiðàòîðíi ïîðóøåííÿ. Ïðè âiäñóòíîñòi êëiíi÷íèõ ïðîÿâiâ õiðóðãi÷íå ëiêóâàííÿ ìîæå áóòè ðåêîìåíäîâàíå ëèøå æiíêàì ³ç ïåðåäáà÷åííÿì âàãiòíîñò³ é ïîëîã³â. Öå çóìîâëåíî òèì, ùî ðiçêå ïiäâèùåííÿ âíóòðiøíüî÷åðåâíîãî òèñêó ìîæå ïðèçâåñòè äî ïîäàëüøîãî çìiùåííÿ äiàôðàãìè i âíóòðiøíiõ îðãàíiâ.
Õiðóðãi÷íå ëiêóâàííÿ. Çàñòîñîâóþòü áîêîâèé äîñòóï ó V²² ìiæðåáåð¿. Âèêîíóþòü ôðåíîïëàñòèêó çà Áóòøåì, ÿêà ïîëÿãຠâ ðîçðiçàííi äiàôðàãìè
