О.П.ВОЛОСОВЕЦЬ, О.Є.АБАТУРОВ,

С.П.КРИВОПУСТОВ, Ю.К.БОЛЬБОТ, І.М.КРИВОРУК

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

СИНДРОМІВ ПОРУШЕНЬ

ФІЗИЧНОГО ТА СТАТЕВОГО РОЗВИТКУ

У ДІТЕЙ

Тернопіль

ТДМУ

“Укрмедкнига”

2006

УДК 616-007.1/.8-071.3-079.4

Рецензенти: – головний педіатр МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії

№2 КМАПО імені П.Л.Шупика, професор В.В.Бережний;

– завідувач кафедри педіатрії №4 НМУ імені О.О.Богомоль-

ця, Головний педіатр ГУОЗ та МЗ КМА, член-кореспондент

АМН України, професор В.Г.Майданник

Волосовець О.П. та ін.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА СИНДРОМІВ ПОРУШЕНЬ ФІЗИЧ-

НОГО ТА СТАТЕВОГО РОЗВИТКУ У ДІТЕЙ. – Тернопіль: ТДМУ, 2006. –

354 с.

ISBN 966-673-077-4

У монографії розглянуто диференціальну діагностику станів, що суп-

роводжуються порушеннями фізичного та статевого розвитку у дітей. Ве-

лику увагу приділено основним діагностичним ознакам і послідовності зас-

тосування диференціально-діагностичних методів.

Книга призначена для педіатрів, дитячих ендокринологів, генетиків.

УДК 616-007.1/.8-071.3-079.4

 О.П. Волосовець та ін., 2006ISBN 966-673-077-4

ПЕРЕДМОВА

Визначення нозологічної належності різних порушень фізичного та

статевого розвитку є однією з найскладніших сучасних диференціаль-

но-діагностичних проблем педіатрії.

У запропонованій монографії нами зроблена спроба вирішення даної

проблеми, використовуючи синдромальний метод, що дозволяє алгорит-

мізувати процес диференціально-діагностичного розпізнавання хвороби.

Цей метод добре зарекомендував себе в медичній практиці (Е.А. Бенико-

ва та співавт., 1990; Т.М. Зубик та співавт., 1991). Враховуючи особли-

вості методичного підходу та обмежений об’єм, у монографії не наво-

дяться систематизовані, витримані в класичному стилі клінічні описи

захворювань, що повно представлені в спеціальній літературі.

Основна увага приділена вузловим, кластеризуючим діагностичним

ознакам і послідовності виконання диференціально-діагностичної проце-

дури. На нашу думку, таблиці алгоритмів диференціальної діагностики,

що супроводжують текстовий виклад, не замінюючи його, дають мож-

ливість структуризувати і більш ефективно використовувати інфор-

мацію. Природно, що пропоновані алгоритми диференціальної діагнос-

тики не є єдино можливими.

Розуміючи всю складність поставленого завдання, автори не пре-

тендують на повне висвітлення даної проблеми і усвідомлюють те, що

монографія не позбавлена недоліків.

Висловлюємо глибоку вдячність професору, д-ру мед. наук Д.Г. Ку-

линич, доценту, канд. мед. наук А.Г. Верник за конструктивні зауважен-

ня і доповнення, що, безсумнівно, підвищили цінність роботи.

Автори позитивно сприймуть всі критичні зауваження і пропозиції,

що сприяють удосконаленню книги.

Автори

ЧАСТИНА І

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

СИНДРОМІВ ПОРУШЕННЯ

ФІЗИЧНОГО РОЗВИТКУ

Глава 1

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА СТАНІВ,

ЩО СУПРОВОДЖУЮТЬСЯ СИНДРОМОМ

НИЗЬКОГО ЗРОСТУ

Низький зріст – синдром порушення фізичного розвитку, що характери-

зується затримкою зростання довжини тіла.

Залежно від ступеня вираження затримки росту розрізняють низько-

рослість, субнанізм і нанізм (карликовість).

Стан фізичного розвитку, при якому довжина тіла відстає від належної

не більше, ніж на 1–2 сигми або відповідає значенням 10–25-центильного

коридору, оцінюють як низькорослість; затримка росту на 2–3 сигми або

відповідність її величини значенням 10–3-центильного коридору свідчить

про субнанізм; затримка росту більш ніж на 3 сигми від належної або роз-

ташування її величини нижче 3-центильного коридору характеризується як

нанізм.

Диференціальну діагностику станів, які супроводжуються затримкою

зростання довжини тіла, рекомендують проводити залежно від співвідно-

шення довжини тулуба і довжини кінцівок (В. Блунк, 1981).

1.1. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ПРОПОРЦІЙНІЙ

ЗАТРИМЦІ ЗРОСТАННЯ ДОВЖИНИ ТІЛА

1.1.1. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ВНУТРІШНЬОУТРОБНІЙ

ЗАТРИМЦІ ФІЗИЧНОГО РОЗВИТКУ (ГІПОПЛАЗІЇ ПЛОДА)

Гіпоплазія плода (симетрична затримка внутрішньоутробного розвит-

ку) – синдром, що характеризується пропорційним відставанням фізичного

розвитку плода від гестаційного віку (значення довжини і маси тіла нижче

показників 10-центильного коридору відповідно один до одного).

Внутрішньоутробна затримка розвитку може бути зумовлена безліччю

різноманітних факторів, найбільш важливими з яких є: генетична схильність,

спадкові захворювання, хромосомні аномалії, внутрішньоутробні інфекції

плода, впливи алкоголю, наркотичних засобів, нікотину, лікарських препа-

ратів, радіації й інших впливів на організм плода, патологія плаценти, пу-

повини, порушення імунологічних взаємин між організмами плода і матері,

різні захворювання, порушення харчування, стресові стани у матері. Ди-

ференціальну діагностику проводять залежно від наявності ознак інтокси-

кації, множинних аномалій розвитку.

1.1.1.1. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ІЗОЛЬОВАНІЙ

ГІПОПЛАЗІЇ ПЛОДА

Затримка внутрішньоутробного розвитку дитини, що виявляється як

єдина ознака відхилення від фізіологічної норми, може бути пов’язана зі

спадковою схильністю, зумовлена порушеннями харчування, захворюван-

нями матері, патологією вагітності та ін. (Е.А. Беникова, Т.Г. Курбанов, 1976;

К.А. Сотникова, Б.Ю. Барашнев, 1982; S. Radhakrishnan et al., 1989).

1.1.1.2. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ПОЄДНАННІ

ГІПОПЛАЗІЇ ПЛОДА ТА ОЗНАК ІНТОКСИКАЦІЇ

На перших етапах диференціально-діагностичного процесу захворю-

вань, що характеризуються поєднанням внутрішньоутробної затримки

фізичного розвитку з ознаками інтоксикації новонароджених дітей, вважа-

ють за необхідне виключення внутрішньоутробних інфекцій. Домінування

поліморфізму загальносоматичних патологічних синдромів: інтоксикації,

жовтяниці, гепатоспленомегалії, геморагічного синдрому та інших, – доз-

воляє клінічно відрізнити внутрішньоутробні інфекції від інших причин гіпо-

плазії. Виняток являють собою внутрішньоутробно перенесені інфекції.

Остаточний діагноз внутрішньоутробних інфекцій ґрунтується на результа-

тах мікроскопічних, бактеріологічних, імунофлюоресцентних, серологічних,

імуноферментних, радіоімунологічних досліджень, що дозволяють іденти-

фікувати збудник захворювання. При відсутності певних результатів лабо-

раторного пошуку збудників захворювання і позитивного клінічного ефекту

від проведеної етіотропної терапії у новонароджених з гіпоплазією плода

та стійким синдромом інтоксикації слід виключити хвороби обміну речовин

(гл. 3.2.5).

1.1.1.3. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ПОЄДНАННІ

ГІПОПЛАЗІЇ ПЛОДА І МНОЖИННИХ АНОМАЛІЙ РОЗВИТКУ

Відставання в розумовому розвитку і наявність численних природже-

них вад і (або) аномалій розвитку дозволяють запідозрити спадкові, хромо-

сомні та природжені захворювання.

Усі діти з гіпоплазією і даним симптомокомплексом підлягають ретель-

ному медико-генетичному обстеженню. Процес клінічної диференціальної

діагностики патологій даного ряду визначають особливості черепно-ли-

цьових дисморфій та поєднань останніх з вадами і аномаліями розвитку

інших органів та систем (J. Blac, 1961).

Для оптимізації проведення диференціальної діагностики доцільне ви-

ділення трьох груп захворювань, що характеризуються: 1) черепно-лицьо-

вими дисморфіями; 2) черепно-лицьовими дисморфіями і аномаліями роз-

витку пальців; 3) черепно-лицьовими дисморфіями і аномаліями розвитку

шкіри.

1.1.1.3.1. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ПОЄДНАННІ ГІПОПЛАЗІЇ ПЛОДА З

ЧЕРЕПНО-ЛИЦЬОВИМИ ДИСМОРФІЯМИ

Характер черепно-лицьових дисморфій – макроцефалія, “птахого-

ловість”, “грецький” профіль, тригоноцефалія, грубі риси обличчя, плоский

профіль, “трикутне” обличчя, аномалад П’єра-Робена, короткий або малень-

кий ніс (кирпатий), “місяцеподібне” обличчя – визначає перший етап дифе-

ренціальної діагностики станів, що виявляються поєднанням гіпоплазії пло-

да з черепно-лицьовими дисморфіями.

1.1.1.3.1.1. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії

плода з макроцефалією

При більшості захворювань, що супроводжуються пропорційною пре-

натальною гіпоплазією і множинними соматичними дисморфіями, дискра-

нія, як правило, подана у вигляді мікроцефалії. Досить мала група захво-

рювань – синдроми 1q+, 5p+, 12p+ – характеризується макроцефалією.

Хворі із синдромом 5р+ відрізняються специфічним поєднанням мак-

роглосії і парціального подовження II і V пальців кистей і стоп (M. Vowles et

al., 1984).

У хворих із синдромами 1q+, 12p+ спостерігаються деякі загальні озна-

ки: чоло, яке виступає, помірна гіпоплазія середньої частини обличчя, ви-

соке піднебіння, дисморфія вушних раковин, аномалії розвитку пальців, вади

серця. Однак, при синдромі 1q+ відзначаються антимонголоїдний розріз

очних щілин, гірсутизм, синдактилія II і III пальців стоп, а при синдромі 12p+

– вузькі очні щілини, високі брови, повні щоки, верхня губа, що виступає,

вивернута нижня губа, брахідактилія, загальна гіпотонія (N.R. Pratt,

D.T.D. Bulugahipitiya, 1983; V. V. Michels et al., 1984; I. Rosentnal et al., 1987;

N.L Chia et al., 1988; Sh. Tayel et al., 1989; T. Tolkendorf et al., 1989).

Макроцефалія є характерною ознакою таких захворювань, як ахонд-

роплазія, ахондрогенез, асфіктична дисплазія Жене, кампомелічна дисп-

лазія, синдром Робінова й інших, що відрізняються від синдромів 1q+, 5p+,

12p+ диспропорційною затримкою зростання довжини тіла.

1.1.1.3.1.2. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії

плода із “птахоголовістю”

Тонкий дзьобоподібний ніс і мікрогенія надає голові хворих із синдро-

мами Хатчинсона-Джілфорда, Халлермана-Штрайфа-Франсуа, Секкеля,

“птахоголової” карликовості монреальского типу, передчасного старіння і

пігментних невусів своєрідну форму, що нагадує пташину голову. Феноти-

пово ці синдроми поєднують і прояви ектодермальної дисплазії: тонка шкіра,

гіпотрихоз, алопеція, а- або гіподонтія, дисморфія зубів, гіпоплазія нігтів.

При синдромах Хатчинсона-Джілфорда і Халлермана-Штрайфа-Фран-

суа спостерігається чоло, яке виступає, а при синдромах Секкеля, “птахого-

лової” карликовості монреальського типу, передчасного старіння і пігмент-

них невусів – справжня “птахоголовість” – зі скошеним чолом (схема 1).

‘Синдром Хатчинсона-Джілфорда характеризується наявністю у хво-

рих збільшення розмірів голови, переважно за рахунок її мозкової частини,

екзофтальму і виражених ектодермальних аномалій (тотальної алопеції зі

збереженням тільки пушкового волосся, тонкої, сухої шкіри, різкої гіпоплазії

до повної відсутності нігтів та ін.), що надає хворому вигляд “общипаного

птаха”. Діагностичною високо значущою ознакою синдрому Хатчинсона-

Джілфорда є ранній сенільний синдром, який перебігає з розвитком ката-

ракти (T. Ogihara et al., 1986; M. M. Khalifa, 1989).

У хворих із синдромом Халлермана-Штрайфа-Франсуа, на відміну від

хворих із синдромом Хатчинсона-Джілфорда, спостерігаються вузька грудна

клітка з гіпоплазованими ключицями і ребрами, двосторонній мікрофтальм,

природжена катаракта, гетерохромія або гіпоплазія райдужок, можлива

наявність колобоми диска зорового нерва, блакитних склер і відсутні озна-

ки передчасного старіння (И.В. Вахламова, Ф.И. Назарова и соавт., 1988).

Хворі із синдромом Секкеля і “птахоголової” карликовості монреальсь-

кого типу відрізняються вираженою мікроцефалією, незвичайно великими,

широко розставленими опуклими очима. У них часто спостерігаються ано-

малії скелета у вигляді кіфозу, лордозу, сколіозу, а- або гіпоплазії XII реб-

ра, гіпоплазії проксимальної частини променевих кісток і I пальців кистей,

брахі-, клінодактилії, вивихів великих суглобів. Тип спадкування даних син-

дромів – автосомно-рецесивний, на відміну від синдромів Хатчинсона-

Джілфорда і Халлермана-Штрайфа-Франсуа, що виявляються спорадич-

но (Н. Н. Фоменко, Е. Г. Ильина, 1991; F. Majewski, T. Goecke, 1982). Карди-

нальним діагностичним критерієм синдрому “птахоголової” карликовості

монреальського типу є передчасне старіння (N. A. N. Poznanski et al., 1983).

Поєднання “птахоголовості” і раннього сенільного синдрому спостері-

гається також при синдромі Вернера. Однак у хворих із синдромом Верне-

ра, як правило, не відмічається внутрішньоутробної затримки розвитку.

Відставання росту й ознаки передчасного старіння виникають у пубертат-

ний період або у більш старшому віці (H. Goto et al., 1981).Синдром перед-

часного старіння і пігментних невусів відрізняється наявністю пігментних

невусів в ділянці обличчя і шиї у хворих із “птахоголовою” карликовістю

(M. Baraitser et al., 1988).

Специфічний профіль обличчя, зумовлений мікроцефалією і дзьобо-

подібним носом, що нагадує “птахоголовість”, спостерігається при синдро-

Так

Ектодермальна дисплазія

Дзьобоподібний ніс, мікрогенія

Скошене чоло, аномалії опорно-рухового

апарату

Ранній сенільний синдром

Випукле чоло

Так

Див. продовження

схеми 1

Синдром Секкеля

Ранній сенільний синдром

Синдром

Хатчинсона-

Джілфорда

Ні

Синдром

Халлермана-

Штрайфа-Франсуа

Ні

Так Ні

Пігментні невуси

Синдром “птахоголової”

карликовості

монреальського типу

Синдром передчасного

старіння та пігментних

невусів

Так Ні

Схема 1. Алгоритм диференціальної діагностики при гіпоплазії плода, яка супроводжується черепно-лицьовими

дисморфіями у вигляді “птахоголовості”.

Ні

"Птахоголовість", відсутність ознак ектодермальної ди сплазії

Розши

ені нігтьові

аланги пальців кистей та стоп

Вади розвитку

внутрішніх органі в

ахнодактилія

Синдром Рубінштейна -

Тейбі

Обличчя людини, яка посміхається,

синофриз

Синдром трисомії 22

Перенісся, що виступає, гіпотонія

скелетних м’язів

Синдром 9q+

Місяцеподібне обличчя та

природжені вади розвитку

внутрішніх органі в

Синдром 4р- (синдром Вольфа-

Хіршхорна)

Синдром

2q+

Макростомія, гіперплазія

ясен, високе піднебіння,

розколина піднебіння та

верхньої губи, подовжена

верхня губа, крупні

вушні раковини,

періаурикулярні вирости

Мікростомія,

енофтальм, довга

верхня губа, яка

перекриває нижню

Так Так

Так Ні

II палець кисті

перекриває інші

Проксимальне

положення I пальця в

одній площині з

іншими пальцями

Гіпоплазія м’язів

сідничної ділянки та

задньої групи стегон

Шишкопо-

дібне чоло,

що в иступ ає

Сак

альний син

Крупні вушні раковини з гіпоплазованими мочками

Флексо

не положення кистей

Так Ні

Примітка. Остаточний діагноз хромосомних захворювань встановлюється на підставі даних цитогенетичного дослідження.

Продовження схеми 1

мах Рубінштейна-Тейбі, 2q+, 4p-, 9q+, трисомії 22. Дані синдроми, на відміну

від розглянутих вище, виявляються без ознак ектодермальної дисплазії. В

цих випадках диференціальна діагностика переважно залежить від особ-

ливостей черепно-лицьових дисморфій, аномалій розвитку пальців і вад

розвитку внутрішніх органів.

Синдроми 2q+ і 4p- (синдром Вольфа-Хіршхорна) відрізняються наяв-

ністю у хворих перенісся, яке виступає, гіпотонії скелетних м’язів.

Для синдрому 2q+ характерні: випукле шишкоподібне чоло, диспла-

стичні вушні раковини, іноді вузькі очні щілини, сплощений довгий фільтр,

високе піднебіння, розщеплення язичка і, як правило, відсутність вад

розвитку внутрішніх органів (И.В. Лурье и соавт., 1986; Г.С. Мариниче-

ва, В.И. Гаврилов, 1988). У хворих із синдромом 4p- спостерігаються до-

ліхоцефалія, кругле, місяцеподібне обличчя, широке міжбрів’я, великі вушні

раковини з гіпоплазованими мочками і періаурикулярними складками, мікро-

генія. Характерні ураження очей у вигляді мікрофтальму, екзофтальму, ко-

лобоми райдужки, катаракти. У тих випадках, коли виявляються мікро-

фтальм і природжена катаракта, фенотипові прояви синдрому 4p- близькі

до симптоматики синдрому Халлермана-Штрайфа-Франсуа. При синдромі

4p- часто спостерігаються судоми і відсутні ознаки ектодермальної дисп-

лазії, відзначаються флексорне положення кистей, клінодактилія мізинця.

Діагностично значущими ознаками синдрому вважають наявність сакраль-

ного синуса і гемангіом шкіри. Ураження внутрішніх органів характеризу-

ються вадами серця, нирок (гіпоплазією або кістозною дисплазією), трав-

ного тракту (загальною брижею клубової і порожньої кишки, аплазією жов-

чного міхура); (M.N. Preus et al., 1985; J.T. Martsolf et al., 1987).

Наявність арахнодактилії (довгих, тонких і часто веретеноподібних)

пальців дозволяє виділити хворих із синдромами 9q+, трисомії 22.

У хворих із синдромом 9q+ виявляються мікродоліхоцефалія, опукле

чоло, дзьобоподібний з горбочком ніс, енофтальм, мікростомія, перекрит-

тя нижньої губи подовженою верхньою, флексорне положення пальців рук

з перекриттям II пальцем III і IV пальців, гіпоплазія сідничних м’язів і зад-

ньої групи м’язів стегон. Іноді може зустрічатися розширення дистальних

фаланг I пальців стоп (S.K. Ten et al., 1987; J.Yamamoto et al., 1988;

K. Naritomi et al., 1989).При синдромі 9q+, як правило, не відзначаються

вади розвитку внутрішніх органів, на відміну від трисомії 22, характерними

проявами якої вважають вади розвитку серця, нирок, аногенітальної зони

(часто у вигляді атрезії анального отвору, гіпоспадії).

Найбільш утруднена диференціальна діагностика синдрому трисомії

22 із синдромом 11q+, особливо у випадках останнього, фенотипові про-

яви яких включають дзьобоподібний ніс (H.F. de France et al., 1984). Утруд-

няють диференціальну діагностику цих синдромів деякі загальні феноти-

пові ознаки – мікроцефалія, розколина піднебіння, періаурикулярні утво-

рення, недостатнє протиставлення великих пальців, природжені вади роз-

витку внутрішніх органів. Однак для трисомії 22 патогномонічним є поєднан-

ня періаурикулярних фістул з розколиною піднебіння.

При синдромі 11q+ разом із розколиною піднебіння частіше відміча-

ються періаурикулярні вирости, діафрагмальна грижа, атрезія ануса; пері-

аурикулярні фістули частіше поєднуються зі спинномозковою грижею. У

хворих із трисомією хромосоми 22 грижа спинного мозку практично не зус-

трічається, на відміну від синдрому 11q+ (П.В. Новиков та співавт., 1990;

Б.Г. Гинзбург, 1991).

Синдром Рубінштейна-Тейбі характеризується поєднанням черепно-

лицьових дисморфій з розширеними і сплощеними дистальними фаланга-

ми I пальців кистей і стоп. При повній фенотиповій експресії синдрому його

діагностика не викликає утруднень. Черепно-лицьові дисморфії відрізня-

ються досить специфічною своєрідністю – низьким чолом, що виступає,

піднятими широкими бровами, синофризом, гіпертелоризмом очних яблук

з антимонголоїдним розрізом очних щілин, широкою спинкою дзьобоподіб-

ного носа, перегородка якого закінчується нижче його гіпоплазованих крил,

ретрогнатією і супутньою гримасою, що нагадує посмішку. У більшості ви-

падків спостерігається генералізований гіпертрихоз. Для синдрому Рубін-

штейна-Тейбі патогномонічні подвоєння мисок нирок і сечоводів, гідроуре-

тер, вади серця, і а- або гіпоплазія мозолистого тіла головного мозку (T.De

Toni et al., 1982; R Gultierotti et al., 1983). У хворих із синдромом Рубінштей-

на-Тейбі часто виникають келоїдні та неопластичні процеси (P.A. Siraganian

et al., 1989).

Деякі автори (Г.И. Лазюк и соавт., 1983) відзначають, що у певних ви-

падках виникає необхідність проведення диференціальної діагностики син-

дромів Рубінштейна-Тейбі і Патау (варіанта Снодгарс 1), вважаючи відмітни-

ми моментами наявність у хворих із синдромом Патау дефектів скальпа,

колобом, флексорного положення пальців кистей, не характерних для син-

дрому Рубінштейна-Тейбі.

1.1.1.3.1.3. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії

плода з “грецьким” профілем обличчя

Перенісся, яке виступає, і надає обличчю “грецького” профілю, харак-

терне для синдромів 4p+, 6p+, 13q- (синдрому Орбелі), 15q+, 21q-, мозко-

око-лицево-скелетного (синдрому COFS). Дані синдроми також фенотипо-

во поєднує часте спостереження у хворих коротких очних щілин або мікро-

фтальму (схема 2).

Поєднання високого або випуклого чола, мікрогнатії, широкого кінчика

носа (ніс “картоплею”) і вузької червоної облямівки верхньої губи надають

обличчю хворих із синдромами 4p+, 6p+, 15q+, 21q- досить специфічного

вигляду.

Перенісся, що виступає, висока спинка носа, мікрофтальм

Скошене чоло Високе випукле чоло

Мозко-очно-лицево-

скелетний синдром

(COFS синдром)

Крупні вушні раковини

Синдром 21q-

Мікрогнатія, широкий кінчик носа, вузька червона облямівка верхньої губи

Синдром 6p+

Повні щоки

Синдром 15q+

Синдром 4p+

Крупні вушні

раковини, широкий

слуховий прохід

Маленькі вушні

раковини, які

ротовані

назад, мікростомія

Синофриз,

макростомія, гостре

підборіддя, що

виступає

Синдактилія,

вади розвитку серця,

нирок

Сакральний синус,

вади розвитку

серця, нирок

Клінодактилія

мізинців, контрактури

крупних суглобів, вади

розвитку серця, нирок

Вади розвитку серця

Асиметрія обличчя,

серединна борозна

нижньої губи

Так

Ні

Мікрогенія,

верхня губа

перекриває нижню,

камптодактилія, стопа

-"гойдалка”, згинальні

контрактури суглобів

Схема 2. Алгоритм диференціальної діагностики при гіпоплазії плода, яка супроводжується черепно-лицьовими

дисморфіями у вигляді “грецького” профілю обличчя.

При синдромі 6p+, на відміну від синдромів 4p+, 15q+ і 21q-, відзнача-

ються мікростомія, маленькі ротовані назад вушні раковини, часто спосте-

рігається сакральний синус.

Мікроцефалія і повні щоки надають фенотипової схожості хворим із

синдромами 4p+ і 15q+. Однак при синдромі 4p+ виявляються широкі густі

брови, часто синофриз, макростомія, загострене підборіддя, яке виступає,

клінодактилія мізинців, контрактури великих суглобів, що не характерні для

синдрому 15q+, (Г.С. Мариничева, В.И. Гаврилов, 1988). При наявності

енофтальму синдром 4p+ необхідно диференціювати із синдромами три-

сомії 9 і 9p+ (див. гл. 1.1.3.2.2). Синдрому 15q+ властива асиметрія облич-

чя і серединна борозна нижньої губи (Schnatterly P. et al., 1984).

Відмітними рисами синдрому 21q- є великі вушні раковини, широкий

зовнішній слуховий прохід, гіпертонія скелетних м’язів, клінодактилія

(J.De Crouchy, C. Turleau, 1977; C.L. Richer et al., 1981).

При синдромі 13q- часто відзначається тригоноцефалія (гл. 1.1.1.3.1.4).

У хворих із мозко-око-лицево-скелетним синдромом спостерігаються бле-

фароспазм, скошене чоло, великі вушні раковини, мікрогенія. Специфічною

ознакою структури обличчя у цих хворих є положення верхньої губи, яка пере-

криває нижню. Крім надзвичайно характерних контрактур суглобів, спостері-

гаються й інші порушення опорно-рухової системи: деформації хребта, виви-

хи великих суглобів, стопа “качалка”, незвичайна позиція пальців стоп (II па-

лець перекриває I). Одним із високодіагностичних симптомів є поступовий

розвиток кахексії. Найбільш характерними ураженнями внутрішніх органів вва-

жають агенезію мозолистого тіла головного мозку і дисгенезії нирок.

На відміну від усіх наведених у даній групі синдромів, що виявляються

спорадично, мозко-око-лицво-скелетний синдром успадковується за авто-

сомно-рецесивним типом.

Мікроцефалія, катаракти, згинальні контрактури суглобів і кахексія ха-

рактерні також для синдрому Коккейна, у зв’язку з чим іноді виникає не-

обхідність диференціальної діагностики з мозко-око-лицево-скелетним син-

дромом. Однак у хворих із синдромом Коккейна при народженні фізичний

розвиток відповідає гестаційному вікові, і в постнатальному віковому пері-

оді спостерігається розвиток диспропорційної тілобудови за рахунок пере-

важного укорочення довжини тулуба; контрактури суглобів і катаракта не

мають природженого характеру і не відзначається агенезія мозолистого

тіла (Г.И. Лазюк и соавт., 1983; И.В. Бутомо и соавт., 1988).

1.1.1.3.1.4. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії

плода з тригоноцефалією

Тригоноцефалія спостерігається при синдромах 7p-, 9p-,11q-, 13q- (син-

дромі Орбелі), С (синдромі тригоноцефалії Опіца), синдромі ізольованої

тригоноцефалії і нанізму.

Для оптимізації диференціальної діагностики дані захворювання до-

цільно розділити на дві групи залежно від наявності у хворих гіпоплазії

пальців (схема 3).

Для синдромів 9p-, С і тригоноцефалії з нанізмом не характерна гіпо-

плазія пальців. Схожими фенотиповими ознаками синдромів 9p- і С є мон-

голоїдний розріз очних щілин, плоска спинка короткого носа, з відкритими

вперед ніздрями, довга верхня губа, висока частота аномалій опорно-ру-

хової системи, вад серця.

Помітними особливостями синдрому 9p- вважають мікростомію, гіпо-

або аплазію мочок вушних раковин і подовжені пальці з опуклими квадрат-

ними нігтями (В.П. Антоненко та співавт., 1987; 1991; R.S. Young et al., 1982).

Синдром С характеризується макростомією, множинними зрощеннями

між слизовими оболонками ясен і щік, контрактурами і вивихами великих

суглобів, іноді син- і (або) полідактилією і автосомно-рецесивним типом

спадкування (F. Oberklaid, D.M. Danks, 1975).

Ізольована тригоноцефалія сімейного характеру у дітей з постнатальною

затримкою росту представляє самостійний синдром (B. Say, M.J. Meyer, 1981).

Гіпоплазія пальців зустрічається при синдромах 7p-,11q-13q-. Гіпопла-

зія дистальних фаланг переважно V пальців характерна для синдрому 11q-, а

гіпоплазія I пальців кистей – для синдромів 13q-, 7p-.

Черепно-лицьові дисморфії при синдромі 11q- малоспецифічні: у хво-

рих спостерігаються монголоїдний або антимонголоїдний розріз очних

щілин, широко розставлені очі, широка спинка короткого носа, мікрорет-

рогнатія, рот “коропа”. На відміну від усіх інших синдромів даної групи, при

синдромі 11q- тригоноцефалія не супроводжується зменшенням розмірів

обсягу голови (В.Г. Антоненко та співавт., 1991; K. Grosse et al., 1981;

W. Kuster et al., 1985; J.P. Fryns та et al., 1986).

Синдроми 13q- і 7р- відрізняються високою частотою краніостенозу,

гіпоплазії I пальців кистей і аномалій аноректальної зони. Для даних синд-

ромів також характерні гіпертелоризм очних яблук, мікрогнатія, дисморфія

низько розташованих вушних раковин. При синдромі 13q- спостерігаються

випнуте перенісся, широка спинка носа, короткі очні щілини, мікрофтальм,

колобоми райдужної оболонки. Високодіагностичними значущими ознака-

ми є гіпоплазія I п’ясткової кістки, Y-подібний синостоз IV-V п’ясткових кісток,

олігодактилія стоп. Найбільш характерними вадами розвитку внутрішніх

органів для синдрому 13q- вважають вади розвитку серця, мозку аринен-

цефалітичної серії, нирок у вигляді а- або гіпогенезії. У хлопчиків патогно-

монічним є наявність різкої гіпоплазії зовнішніх статевих органів. У дітей із

синдромом 7p- відзначається поєднання тригоноцефалії з антимонголоїд-

ним розрізом очних щілин, запалим переніссям, розгорнутими крилами носа,

опущеними кутами рота. Порушення розвитку внутрішніх органів практич-

но обмежені вадами серця (T. Motegi et al., 1985; B. Roland et al., 1989).

Схема 3. Алгоритм диференціальної діагностики при гіпоплазії плода, яка супроводжується черепно-лицьовими

дисморфіями у вигляді тригоноцефалії.

Тригоноцефалія

Монголоїдний розріз очних щілин, плоска спи нка носа

Гіпоплазія пальців

Синдром 7р-

Синдром 9р-

Синдром С (синдром

тригоноцефалії Опіца)

Гіпоплазія дистальних фаланг

Синдром 11q-

Синдром 13q- (синдром Орбелі)

Мікростомія,

недорозвинення або

відсутність мочок

вушних раковин

Макростомія, синехії

між слизовими

оболонками ясен та

щік

Вади розвитку серця

Арахнодактилія,

випуклі квадратні нігті

Контрактури крупних

суглобів, синдактилія,

полідактилія стоп

Гіпоплазія I

п’ясткової кіст-

ки, Y-подібний

синостоз IV-V

п’ясних кісток

Сідлоподібний

ніс з

розвернутими

ніздрями, рот

“коропа”

Випнуте перенісся

Так Ні

Гіпоплазія I пальця кистей

Так Ні

Вади розвитку

серця, нирок,

атрезія ануса

Вади розвитку серця,

нирок, пахвинні грижі

Вади розвитку серця,

нирок

Вади розвитку

серця, атрезія

ануса

Тригоноцефалія у поєднанні з мікрофтальмом або короткими очними

щілинами може спостерігатися при трисомії 13 (синдромі Патау) й іноді при

синдромі 3q+. Дефекти скальпа, гіпотелоризм очних яблук, двосторонні

розколини піднебіння і верхньої губи, флексорне положення пальців кис-

тей, полідактилія дозволяють відрізнити синдром трисомії 13, а гіпертри-

хоз, синофриз, короткий, “кирпатий” ніс – синдром 3q+ (Г.И. Лазюк и соавт.,

1979; 1991).

1.1.1.3.1.5. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії

плода з грубими рисами обличчя

Грубі риси обличчя у дітей із пренатальною гіпоплазією характерні для

синдромів Коффіна-Сіріса, Коффіна-Лоурі, Фрінса, Паллістера-Кілліан,

Фоунтайна, лепречаунізму (синдрому Донохью), Ноя-Лаксової-Повишило-

вої, Сетлейса.

Суттєву роль у диференціальній діагностиці даних синдромів відігра-

ють особливості черепно-лицьових дисморфій, наявність гіпоглікемічних

приступів, гіпоплазії пальців, ураження шкіри, гіпоплазії легені (схема 4).

При синдромі лепречаунізму черепно-лицьові дисморфії характеризу-

ються гіпертелоризмом очних яблук, екзофтальмом, широким переніссям,

широким кінчиком і збільшеними крилами носа, макростомією, великими

м’ясистими губами і крупними зі згладженим малюнком вушними ракови-

нами (вухами “кажана”), що надають обличчю хворих схожість з обличчям

“фавна” або “домового карлика”. Однією з кардинальних діагностичних ознак

лепречаунізму є гіперінсулінізм, що зумовлює виникнення гіпоглікемічних

станів. Для хворих із лепречаунізмом характерні значно збільшені в роз-

мірах кисті, стопи, м’язова гіпотонія, пупкова, пахвинні грижі, збільшені мо-

лочні залози, гіпертрофія клітора у дівчаток і статевого члена у хлопчиків.

З часом відзначається поступовий розвиток кахексії. Тип спадкування син-

дрому – автосомно-рецесивний (K.P. Frindlik et al., 1985).

Гіпоплазія дистальних фаланг пальців відрізняє синдроми Коффіна-

Сіріса, Коффіна-Лоурі і Фрінса.

Для хворих із синдромами Коффіна-Сіріса, Коффіна-Лоурі, Фрінса ха-

рактерні високе чоло, ніс із широким переніссям і вивернутими вперед ніздря-

ми, мікрогнатія, високе піднебіння, макростомія, повні губи, великих розмірів

язик (Г.И. Лазюк и соавт., 1983; G.S. Coffin, E. Siris, 1970; M. Haspeslagh et al.,

1984; P. Peltomaki et al., 1987; J.P. Fryns, 1987; 1989). При синдромах Коффі-

на-Сіріса і Фрінса гіпоплазія дистальних відділів пальців супроводжується а-

або гіпоплазією нігтів, яка максимально виражена на V пальцях (G.S. Coffin,

E. Siris, 1970; N. Fitch, 1988). Діафрагмальна грижа у поєднанні з грубими

рисами обличчя і гіпоплазією дистальних фаланг кистей – кардинальна діаг-

ностична ознака синдрому Фрінса. При відсутності діафрагмальної грижі

розмежування даних синдромів являє собою досить складне диференціаль-

Схема 4. Алгоритм диференціальної діагностики при гіпоплазії плода, що супроводжується черепно-лицьовими

дисморфіями у вигляді грубих рис обличчя.

Подвійний

ряд вій

верхньої

повіки

Грубі риси обличчя

Обличчя

авна Гіпоплазія дистальних

аланг пальців

Синдром Ноя-

Лаксової-Повишилової

Лепречаунізм

Гіпертелоризм

очних яблук,

крупні вушні

раковини

Синдром

Фрінса

Аномалії шкі

Синдром

Паллістера-

Кілліан

Синдром Сетлейса

Збільшення

молочних залоз,

статевого члена у

хлопчиків,

клітора у

дівчаток

Гіпоплазія

переважно

пальців кистей

Аплазія,

атрофія

шкіри

скроневої

ділянки

Крупні кисті,

стопи

Гіпоплазія

переважно

пальців стоп

Гіпоплазія нігтів максимальна на V пальцях Гранульоматозні

утворення на

шкірі в ділянці

обличчя, шиї

Так

Гіпоплазія легень

Ні

Потовщення

кіркового шару

фаланг пальців

Діафрагмальна

грижа, гіпоспадія

у хлопчиків,

дворога матка у

дівчаток

Прогнатизм,

гіпотрихоз

волосяної

частини

голови

Синдром

Фоунтайна

Гіперінсулінемія,

розвиток кахексії

Пігментні

аномалії

Надбрівні дуги,

які нависають,

гіпертелоризм очних

яблук, масивне

підборіддя

Гіпотелоризм

очних яблук,

нижня губа, яка

випнута або

вивернута,

гіпотрихоз,

густі брови, вії

Потовщення

склепіння черепа,

вузькі міжхребцеві

проміжки, великі

гіперрухливі кисті

Розколина

підне біння,

верхньої губи,

коротка верхня

губа

Гіпоплазія

надколінка,

гіперрухомість

суглобів

Синдром

Коффіна-

Сіріса

Синдром

Коффіна-

Лоурі

Вади розвитку

серця

Артрогрипоз, іхтіоз,

набряк підшкірно-

жирової клітковини

но-діагностичне завдання. При синдромі Коффіна-Сіріса, на відміну від син-

дрому Фрінса, відзначаються гіпотрихоз на волосистій частині голови, густі

брови й вії (можливий генералізований гіпертрихоз), гіпотелоризм очних яб-

лук, нижня губа вивернута або виступає, коротка груднина, гіпоплазія дис-

тальних фаланг пальців, переважно пальців стоп, гіпоплазія надколінка, гіпер-

рухливість суглобів, гіпотонія скелетних м’язів. У хворих із синдромом Фрінса

спостерігаються розколина піднебіння і верхньої губи, коротка верхня губа,

притиснуті до черепа диспластичні вуха, гіпоплазія дистальних фаланг

пальців кистей, гіпоспадія у хлопчиків, дворога матка у дівчаток.

Синдром Коффіна-Сіріса виявляється спорадично, а синдром Фрінса

успадковується за автосомно-рецесивним типом (Д.Н. Бочкова та співавт.,

1986; Y. D. Young et al., 1986; J.P. Fryns, 1987; N. Fitch, 1988; S. Ayme et al.,

1989; J.S. Bamforth et al., 1989; R.D. Clark, M. Fenner-Gonzales, 1989;

Q.H. Qazi et al., 1990).

Синдром Коффіна-Лоурі відрізняється наявністю у хворих надбрівних

дуг, які виступають, антимонголоїдного розрізу очних щілин, широко роз-

ставлених очних яблук, масивного підборіддя, великих випнутих вушних

раковин. Типовими рентгенологічними ознаками є стовщені кістки склепін-

ня черепа, розщеплена груднина, вузькі міжхребцеві проміжки, укорочені

довгі трубчасті кістки нижніх кінцівок. Тип спадкування синдрому Коффіна-

Лоурі – домінантний, зчеплений з Х-хромосомою (S. Gilgenkranz et al., 1988;

M. Haspeslagh et al., 1984).

Синдроми Паллістера-Кілліан, Фоунтайна, Сетлейса відрізняються ура-

женням шкіри у вигляді порушення пігментації, розвитку гранульоматозних

утворень, наявності атрофії і (або) аплазії шкіри. Патогномонічними озна-

ками синдрому Паллістера-Кілліан є гіпотонія скелетних м’язів і порушен-

ня пігментації шкіри, що може широко варіювати – від рідких плям зі зниже-

ною пігментацією до симптомів, що спостерігаються при incontinentia

pigmenti. Іноді пігментні аномалії вдається діагностувати тільки за допомо-

гою лампи Вуда. При каріотипуванні у хворих відзначається мозаїцизм за

ізохромосомою 12p (P. Peltomaki et al., 1987; J.F. Reynolds et al., 1987; O.W.J.

Quarrell et al., 1988; K. Chrzonowska, P. Fryns, 1989).

Гіперпігментація шкіри характерна також для лепречаунізму.

У хворих із синдромом Фоунтайна, як і при синдромі Коффіна-Лоурі,

спостерігаються олігофренія, глухота, стовщення кісток склепіння черепа.

Провідними діагностичними ознаками синдрому Фоунтайна вважають стов-

щення кіркового шару кісток фаланг пальців і гранульоматозні утворення

шкіри в ділянці обличчя і шиї (J.P. Fryns, 1989).

Грубі риси обличчя у поєднанні з атрофією і (або) аплазією шкіри скро-

невої ділянки голови, періорбітальною повнотою, подвійним рядом вій вер-

хньої повіки при відсутності вій на нижній повіці патогномонічні для синдро-

му Сетлейса (R.D. Clark et al., 1989).

Грубі риси обличчя у поєднанні з вираженою пренатальною гіпопла-

зією, мікроцефалією, контрактурами суглобів, синдактилією, набряком

підшкірної жирової клітковини, іхтіозом, вадами розвитку мозку і легень,

несумісними із життям, свідчать про синдром Ноя-Лаксової-Повишилової.

Синдром успадковується за автосомно-рецесивним типом (E. Seemanova,

R. Rudolf, 1985; R. Russo et al., 1989).

Грубі риси обличчя і гіпоплазія пальців відзначаються також при синд-

ромі Циммермана-Ламбада. Однак для останнього не характерна прена-

тальна затримка розвитку. Синдром успадковується за автосомно-домінан-

тним типом (Е.Г. Ильина и соавт., 1988).

Поєднання грубих рис обличчя, гіпоплазії дистальних відділів кінцівок,

стовщення долонних гребенів і стеноз уретри являє собою окремий само-

стійний синдром (T.Y. Kagalwala et al., 1988).

1.1.1.3.1.6. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії

плода з плоским профілем обличчя

Сплощений профіль обличчя (плоске обличчя) у хворих із внутрішньо-

утробною затримкою розвитку зустрічається при синдромах Цельвегера

(церебро-гепаторенальному синдромі), Менде, 2p+, 10q+, 12p+, 18q-, 20p+,

20p-, трисомії 21 (хворобі Дауна); (схема 5).

Поєднання брахі- або брахімікроцефалії, сплощеного профілю облич-

чя, плоскої потилиці, монголоїдного розрізу очних щілин, плоскої спинки

носа характерне для синдромів Цельвегера, 20p+, трисомії 21. За феноти-

повими проявами синдроми Цельвегера і трисомії 21 також зближують м’я-

зова гіпотонія, вади серця, аномалії опорно-рухової системи.

Найбільш діагностично значущими черепно-лицьовими дисморфіями, що

відрізняють дані синдроми, вважають: для синдрому Цельвегера – високе чоло,

згладжені надбрівні дуги, гіпертелоризм очних яблук; а для синдрому трисомії

21 – скошене чоло, помірний гіпотелоризм очних яблук, великий складчастий

язик, зменшені у вертикальному напрямку вушні раковини з розширеним за-

витком. Досить специфічні прояви синдрому трисомії 21 – плями Брушфільда

(білястого або перлистого кольору плями на межі середньої і нижньої третини

райдужної оболонки ока) – не характерні для синдрому Цельвегера. Необхід-

но відзначити, що при синдромі Цельвегера гіпотонія скелетних м’язів більш

виражена, ніж при синдромі трисомії 21, і, як правило, поєднується зі знижен-

ням сухожильних, смоктального і ковтального рефлексів.

При синдромі трисомії 21 відзначаються надлишкова шкіра на шиї, гіпер-

рухливість суглобів, брахідактилія, кліно- і брахімезофалангія V пальця,

поперечна лінія на долоні, візерунки на великому пальці стопи і II пальці

кисті; для синдрому Цельвегера характерні контрактури суглобів, кампто-

дактилія. При синдромі Цельвегера спостерігаються швидкий розвиток

печінкової недостатності і ранній летальний кінець.

Схема 5. Алгоритм диференціальної діагностики при гіпоплазії плода, яка супроводжується черепно-лицьовими

дисморфіями у вигляді сплощеного профілю обличчя.

Сплощений профіль обличчя

Гіпотонія скелетних м’язів, аномалії опорно-рухової системи

Брахіцефалія, плоска потилиця, монголоїдний розріз очних щілин

Синдром

Менде

Цереброгепаторенальний

синдром (синдром

Цельвегера)

Синдром трисомії 21

(хвороба Дауна)

Синдром 20р+

Високе чоло, згладжені

надбрівні дуги, гіпертелоризм

очних яблук

Скошене чоло, гіпотелоризм

очних яблук, макроглосія

Контрактури суглобів,

гепатомегалія, печінкова

недостатність

Гіперрухливість суглобів,

брахідактилія,

клінобрахімезофалангія

V пальців кистей

Гіпертелори зм очних яблук,

ніс з великими ніздрями,

повні щоки, крупні мочки

вушних раковин, жорстке

волосся

Частковий альбінізм,

гіпертрихоз,

природжена глухота

Див. гл. 1.1.1.3.1.9

Так Ні

Короткий або маленький

ніс

Ні Так

Вади розвитку серця

Вади розвитку мозку,

серця, нирок

Вади розвитку серця,

травного тракту

Патологоанатомічна диференціальна діагностика даних синдромів не вик-

ликає утруднень і практично не потрібна. Для синдрому Цельвегера патогно-

монічною є наявність збільшеної маси головного мозку з порушеною структу-

рою звивин, полікістозу нирок, гепатомегалії, зумовленої збільшеними розмі-

рами гепатоцитів, внутрішньочасточковим фіброзом. Серед вад і аномалій

розвитку внутрішніх органів при синдромі трисомії 21 найчастіше зустрічають-

ся вади серця (дефект міжшлуночкової перегородки у поєднанні з аномалія-

ми розвитку великих судин, передсердно-шлуночкова комунікація); травного

тракту (стеноз дванадцятипалої кишки); нирок (гіпоплазія і гідронефроз); моз-

ку (гіпоплазія верхньої скроневої звивини, укорочення ніжок і мосту мозку).

Синдром трисомії 21 виявляється спорадично. Синдром Цельвегера

успадковується за автосомно-рецесивним типом (Е.Ф. Давыденко, 1966;

Г.И. Лазюк, 1973; Е.Д. Черствой и соавт., 1975; Ю.В. Редькин, 1981; Г.И. Ла-

зюк и соавт., 1991; A.S. Rex, M.A. Preus, 1982; R.J. Kelley, 1983; M. Kch, H.

Wolf, 1985; S. Brul et al., 1988).

Різке зменшення кількості пероксисом, що практично не мають морфо-

логічних відмінностей, у клітинах біоптату печінки підтверджує діагноз –

синдром Цельвегера (S. Brul et al., 1988). Тотальна недостатність перокси-

сом також спостерігається при неонатальних формах хвороби Рейфуса,

адренолейкодистрофії і гіперпіпеколовій ацидемії; а зниження деяких

функцій пероксисом – при ризомелічній формі точкової хондродисплазії.

При синдромі Менде відзначаються аналогічні черепно-лицьові дис-

морфії. Відмінними рисами синдрому Менде є частковий альбінізм, гіперт-

рихоз і (або) синофриз, природжена глухота, автосомно-домінантний тип

спадкування (А.А. Студницин et al., 1983).

Наявність у хворих повних щік, великих ніздрів, жорсткого і товстого

волосся у поєднанні з вадою серця дозволяє зробити припущення щодо

існування дуплікації короткого плеча хромосоми 20 (H. Chen et al., 1983).

Для синдромів 2p+, 10q+, 12p+, 18q-, 20p- характерне поєднання че-

репно-лицьових дисморфій у вигляді високого і (або) випуклого чола і ко-

роткого або маленького носа, у зв’язку з чим дана диференціальна діагно-

стика розглянута окремо (гл. 1.1.1.3.1.9).

Плоский профіль обличчя може виявлятися також при 16q+, 19q+. Од-

нак прояви даних синдромів не мають досить окресленої клінічної картини.

1.1.1.3.1.7. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії

плода з трикутною формою обличчя

“Трикутне” обличчя, незвичайність форми якого зумовлена поєднан-

ням високого, широкого чола і вузької нижньої щелепи, характерне для

синдромів Рассела-Сільвера, 3М-карликовості, нанізму Малібрі, а також

зустрічається при синдромах 3p- (делеції дистальної частки короткого пле-

ча), 16q- (схема 6).

Схема 6. Алгоритм диференціальної діагностики при гіпоплазії плода, яка супроводжується черепно-лицьовими

дисморфіями у вигляді “трикутної” форми обличчя.

Ні

Високе випукле чоло, антимонголоїдний розріз очних щілин, гіпертелоризм очних яблук, високе

піднебіння, мікрогенія, випнуті вушні раковини

Синдром 3р- Синдром 3М

Псевдогідроцефалія

Синдром Рассела-Сільвера

Гіперрухливість суглобів, стоншення підшкірно-жирового шару, нормальний розумовий розвиток

Синдром 16q-

Масивний ніс, "надуті"

губи, квадратне

підборіддя

Мікростомія, рот "коропа”,

загострене підборіддя

"Квадратні" плечі,

крилоподібні

лопатки

Гіпоспадія у хлопчиків, гіпертрофія

клітора у дівчаток

Великий живіт зі слабким розвитком

м’язів передньої брюшної стінки,

пупкова грижа

Короткі очні щілини

Пізнє закриття тім’ячка

Так Ні

Синдактилія II- V

пальців стоп

Крипторхізм,

гіпоспадія

Пігментні плями кавово-молочного

кольору

Маленька грудна клітка,

гіпоплазія сосків

Так

Вади розвитку серця,

атрезія ануса

Брахідактилія III-IV пальців кистей

Вади розвитку серця, судин

Гемігіпертрофія тулуба,

симфалангія II-III пальців стоп

"Трикутне" обличчя

Для даних синдромів загальними черепно-лицьовими дисморфіями є

антимонголоїдний розріз очних щілин, гіпертелоризм очних яблук, високе

піднебіння.

Поєднання пре- і постнатальної затримки росту, схуднення, наявність

випнутих вушних раковин, підвищеної гнучкості суглобів, відсутність пору-

шень психомоторної та інтелектуальної діяльності свідчать про синдроми

Рассела-Сільвера і 3М-карликовості. При синдромі Рассела-Сільвера, на

відміну від 3М-карликовості, спостерігаються псевдогідроцефалія (уявне

збільшення мозкової частини черепа за рахунок гіпоплазії лицьової части-

ни), пізнє закриття тім’ячок, мікростомія, опущені вниз кути рота, загостре-

не підборіддя.У хворих із синдромом 3М-карликовості відзначаються ма-

сивний ніс, “надуті” губи, квадратної форми підборіддя, що надає обличчю

вигляд “сокирного” обличчя. Необхідно відзначити, що при синдромі Рас-

села-Сільвера часто зустрічаються клінодактилія мізинців, зумовлена ра-

діальною девіацією дистальних фаланг, асиметрія тулуба (гемігіпертро-

фія), плямиста кофейно-молочного кольору гіперпігментація шкіри, що не

властиві синдрому 3М-карликовості. При синдромі 3М-карликовості спос-

терігаються коротка шия, “квадратні плечі”, крилоподібні лопатки, що не

зустрічаються у хворих із синдромом Рассела-Сільвера. Характерною оз-

накою синдрому Рассела-Сільвера є передчасний статевий розвиток.

Більшість випадків синдрому Рассела-Сільвера спорадична, а синдром 3М-

карликовості успадковується за автосомно-рецесивним типом (R. Tassoni

et al., 1982; L. Calisti et al., 1983; R.M. Winter та співавт., 1984; M.W. Partington,

1986; M.A. Patton, 1988; G. Thentr et al., 1988; D. Donnai et al., 1989;

M. Feldmann et al., 1989; Preece M.A. et al. 1999).

Нанізм Малібрі відрізняється наявністю у хворих вираженої гіпотонії

скелетних м’язів, гепатомегалії, непропорційно малих розмірів сумки пери-

карда (S. Simila et al., 1980).

Для синдромів 3p- і 16q- симптоматичні тонка червона облямівка губ,

коротка шия і відставання в розумовому розвитку. На відміну від синдрому

16q-, у хворих із синдромом 3p- спостерігаються маленька грудна клітка,

гіпопластичні соски, білатеральна синдактилія II–V пальців стоп і часто зу-

стрічається атрезія ануса (J. C. Ramer et al., 1989).

При синдромі 16q- відмічаються пізнє закриття тім’ячок, низько розмі-

щені і притиснуті до черепа вушні раковини, брахідактилія III і IV пальців

кистей, великий живіт зі слабким розвитком м’язів передньої черевної стінки

у поєднанні з крипторхізмом (H. Rivera et al., 1985; R.M. Reifen et al., 1986).

Великий живіт, зумовлений недорозвиненням м’язів передньої черев-

ної стінки, і крипторхізм – характерні ознаки синдрому “prune belly” (живіт,

зморщений, як чорнослив). Однак, для даного синдрому специфічними

вважають черепно-лицьові дисморфії за типом обличчя “Поттер”, аномалії

сечовидільних шляхів і нормальний каріотип (Л.О. Бадалян та співавт., 1980;

Г.И. Лазюк и соавт., 1983). Подібні зміни можливі також при трисомії хро-

мосоми 18 (M Frydman et al., 1983).

Трикутна форма обличчя виявляється також при синдромах Шере-

шевського-Тернера, Нунан, LEOPARD, характерною ознакою яких є на-

явність шийних крилоподібних складок (гл. 1.1.1.3.3.4).

1.1.1.3.1.8. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії

плода з аномаладом П’єра-Робена

Виражена мікрогенія у поєднанні з глосоптозом і розколиною піднебін-

ня є діагностичною ознакою аномаладу П’єра-Робена, що може бути як

самостійним проявом, так і однією з ознак синдромів Ханхарта, церебро-

кістково-мандибулярного, 11q+, трисомії 18 та інших (Л.И. Фигуренко,

Г.Н. Дашкова, 1983; С.И. Козлова и соавт., 1987; S.S. Sidhu, R.N. Deshmukh,

1989). Синдром Ханхарта характеризується поєднанням мікрогенії, а- або

мікроглосії, іноді розколини піднебіння з вадами розвитку кінцівок у вигляді

шкірної синдактилії, олігофалангії, олігодактилії, ахейрії, гемімелії перед-

пліччя і (або) гомілки (гл. 1.1.1.3.2.2).

Церебро-кістково-мандибулярний синдром, у випадках його прояву

спільно з аномаладом П’єра-Робена, відрізняється від самостійного ано-

маладу П’єра-Робена наявністю у хворих вузької, дзвоноподібної грудної

клітки, деформація якої зумовлена гіпоплазією I ребер, порушенням скос-

теніння між бічною дугою більшості ребер і реберно-хребтовим зчленуван-

ням, відсутністю нижніх ребер. Аномалад П’єра-Робена виникає спорадич-

но, а церебро-кістково-мандибулярний синдром, імовірно, успадковується

за автосомно-домінантним типом (K. Tachibana et al., 1980).

Синдром 11q+, одним із проявів якого може бути аномалад П’єра-Ро-

бена, характеризується наявністю у хворих короткого носа з вивернутими

ніздрями, великих вушних раковин з періаурикулярними виростами; синд-

ром трисомії 18 – вузьких коротких очних щілин, короткої груднини, флек-

сорного положення пальців кистей, стопи “качалка”, на відміну від само-

стійного аномаладу П’єра-Робена, що виявляється у поєднанні з вадами

розвитку внутрішніх органів.

1.1.1.3.1.9. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії

плода з коротким або маленьким носом

Патологічні стани, для яких характерний короткий, що має вигляд “кир-

патого”, або маленького носа, залежно від структури чола, можуть бути

представлені двома групами: з високим чолом, яке виступає, і з вузьким,

скошеним чолом.

Черепно-лицьові дисморфії, що спостерігаються при захворюваннях,

для яких характерні випукле чоло, і короткий ніс, як правило, представлені

наступними проявами: 1) повними (роздутими, випнутими, як у хом’яка)

щоками; 2) плоским профілем обличчя; 3) плоским профілем обличчя і

повними щоками (схема 7).

Короткий ніс, повні випнуті щоки патогномонічні для синдромів Вілльям-

са-Бойрена, Фанконі-Шлезінгера, 3p+, 7q+. Наявність гіперкальціємії

відрізняє синдроми Вілльямса-Бойрена, Фанконі-Шлезінгера від синдромів

3p+, 7q+, і від синдрому 16q+ (E. V. Davison et al., 1984). Широка верхня

щелепа, мікрогенія, відкритий рот із широкими губами, край верхньої губи у

формі “лука Купідона”, повні, часто обвислі щоки надають своєрідного виг-

ляду хворим із синдромами Вілльямса-Бойрена і Фанконі-Шлезінгера (“виг-

ляд ельфа”). Надклапанний стеноз аорти і нормальний вміст фосфатів у

крові свідчать про синдром Вілльямса-Бойрена, а вади серця іншої лока-

лізації і гіперфосфатемія – про синдром Фанконі-Шлезінгера. Тип спадку-

вання синдрому Вілльямса-Бойрена – автосомно-домінантний, а синдро-

му Фанконі-Шлезінгера – автосомно-рецесивний (M.T. Preus, 1984;

C.A. Morris et al., 1988). Відсутність природжених вад розвитку внутрішніх

органів відрізняє синдром 7q+ від синдрому 3p+. У хворих із синдромом

7q+ спостерігаються гіпотелоризм очних яблук, подовжені очні щілини (“миг-

далеподібні” очі), мікрогнатія, розколина піднебіння, довгі вії, тонка черво-

на облямівка губ, гіпотонія скелетних м’язів, напади ядухи та утруднення

при годуванні (Г.И. Лазюк и соавт., 1991; M.A. Baeteman et al., 1985).

При синдромі 3p+ відмічаються своєрідне вдавлювання черепа в скро-

невих ділянках, що надає йому грушоподібної форми, великі вушні ракови-

ни, мікрогнатія, часто зустрічаються розколини піднебіння і верхньої губи,

вади серця, травного тракту, сечовидільної системи (J.A. Reiss et al., 1986).

Короткий ніс, випукле чоло, і плоский профіль обличчя характерні

для синдромів 2p+, 10q+, 18q- (синдрому Лежена), 20p-. При даних син-

дромах спостерігаються антимонголоїдний розріз очних щілин, гіперте-

лоризм очних яблук та вади розвитку внутрішніх органів. При синдро-

мах 2p+, 10q+, 20p- виявляються широке перенісся і вивернуті вперед

ніздрі. Синдром 2p+ відрізняється від інших синдромів даної групи на-

явністю у хворих доліхостеномелічної статури, екзофтальму, макроглосії,

завиткоподібного росту волосся на межі волосистої частини голови і

чола, підвищеної гнучкості пальців. Патогномонічними є вади серця,

спинномозкові грижі (Г.И. Лазюк и соавт., 1991).При синдромі 10q+

найбільш частими ознаками є вузькість очних щілин, мікрофтальм, гіпо-

тонія скелетних м’язів. Характерні черепно-лицьові дисморфії: мікрорет-

рогнатія, що може надавати обличчю хворих “угнутого” профілю, рото-

вані вперед вушні раковини; патологія скелета – аномалії ключиць, ре-

бер, сколіоз, розхитаність суглобів, флексорне положення пальців із

проксимальною позицією I пальця кистей, клінодактилія. Серед уражень

внутрішніх органів найчастіше зустрічаються вади серця і нирок

(H.F. De Frace et al., 1985; J.P. Frins et al., 1987).

Короткий або маленький ніс, високе або випнуте чоло

Плоский профіль обличчя

Синдром

3р+

Вади розвитку внутрішніх органів

Синдром 7q+

Синдром 12р+

Череп, здавлений у

скроневих відділах,

мікрогнатія

Гіперкальціємія

Брахі-, клінодактилія

Широка ве рхня щелепа, мікрогенія,

відкритий рот, повні губи

Повні щоки

Вади розвитку внутрішніх органів

Див.

продовження

схеми 7

Так

Ні

Жорстке волосся

Гіпертелоризм очних

яблук, вузькі очні

щілини, рот "коропа",

випн

та ве

хня г

ба,

Монголоїдний

розріз очних щілин

Синдром 20р+

Вади розвитку

серця, нирок,

травного тракту

Повні щоки

Гіпотелоризм

очних яблук,

мікрогнатія,

довгі вії

Гіпотонія

скелетних

м’язів

Надклапанний стеноз аорти, нормальний

вміст фосфатів у сироватці крові

Напади ядухи

та утруднень

при

годуванні

Синдром

Вілльямса-

Бойрена

Синдром Фанконі-

Шлезінгера

Так Ні

Ні

Так

Ні Так

Дигіталізація I

пальця кистей

Гіпертелоризм очних яблук

Так Ні

Так

Ні

Схема 7. Алгоритм диференціальної діагностики при гіпоплазії плода, яка супроводжується черепно-лицьовими

дисморфіями у вигляді короткого носа та високого, випнутого чола.

Антимонголоїдний розріз очних щілин, вади розвитку внутрішніх органів

Вивернуті наперед ніздрі

Синдром 18q-

(синдром Лежена)

Синдром 20р-

Синдром 2р+

Короткі очні щілини,

мікрофтальм, мікрогнатія

Голубі склери, гіперплазія

ясен, періаурикулярні

фістули

Флексорне положення пальці

кистей, проксимальна позиція

I пальця, аномалії ребер,

ключиць

Гіпотонія скелетних м’язів

Доліхостеномелія,

підвищена гнучкість

пальців

Клінодактилія V пальця

Гіпотонія скелетних

м’язів

Так

Ні Енофтальм, вушні

раковини "сатира", атрезія

або звуження зовнішнього

слухового проходу

Вади розвитку серця,

гіпоспадія, крипторхізм

Вади розвитку серця, нирок,

статевих органів

Камптодактилія

Вади розвитку серця

Продовження схеми 7

У хворих із синдромом 20p- спостерігаються блакитні склери, гіпер-

плазія ясен, двосторонні періаурикулярні фістули, часто зустрічаються ла-

ринготрахеомаляція, сколіоз, камптодактилія, глибокі складки між 1-11 паль-

цями стоп (A.М. Vianna Morgante et al., 1987; P. Kiss, M. Osztovics, 1988;

M.C. Silengo et al., 1988).

Синдром 18q- характеризується наявністю у хворих ретракції серед-

ньої частини обличчя, енофтальму, опущених кутів рота, звуження або ат-

резії зовнішнього слухового проходу і своєрідної форми вушних раковин

(“вух сатира”), подовжених у передньо-задньому напрямку, з глибокою чов-

ноподібною ямкою і протизавитка та протикозелка, які виступають. Відзна-

чаються подовжені верхні кінцівки і виражена гіпотонія скелетних м’язів.

Діагностичне значення мають особливості дерматогліфічного малюнка

долонь. Типовими ознаками для синдрому 18q- є наявність поперечної

долонної складки, дистального аксіального трирадіуса, збільшення кількості

завитків на пальцях. Характерні ураження зорового аналізатора у вигляді

атрофії зорових нервів, катаракти, глаукоми, пігментної дегенерації сітківки;

вади серця (O.H. Qazi et al., 1980).

Короткий ніс, випукле чоло, плоский профіль обличчя і повні щоки спо-

стерігаються при синдромах 12p+ і 20p+. У хворих із синдромом 12p+ відзна-

чаються здавлювання середньої третини обличчя, високі брови, вузькі очні

щілини, макростомія, рот “коропа”, випнута верхня і вивернута нижня губа,

мікрогенія, широкі і короткі кисті та стопи, брахі- і клінодактилія. При синд-

ромі 20p+ спостерігаються монголоїдний розріз очних щілин, жорстке гру-

бе волосся (Г.И. Лазюк и соавт., 1991; Sh. Tayel et al., 1989).

Чоло, що виступає, короткий ніс з вивернутими вперед ніздрями, але

без повних щік і плоского профілю обличчя, у поєднанні з гіпертелоризмом

очних яблук, опущеними донизу кутами рота, природженими аномаліями

сечоводів, мікропенісом свідчать про синдром Робінова (T.D. Bain et al., 1986).

Диференціальна діагностика станів, що характеризуються наявністю у

хворих випуклого чола, і короткого носа у поєднанні з тригоноцефалією,

представлена в. гл. 1.1.1.3.1.4., а в поєднанні з “трикутним” обличчям – в

гл. 1.1.1.3.1.7.

Короткий або маленький ніс у поєднанні з низьким, скошеним або вузь-

ким чолом, мікрогенією спостерігається при синдромах трисомії 18 (синд-

ромі Едвардса), фаціо-кардіомелічній дисплазії, Сміта-Лемлі-Опіца, Кор-

нелії де Ланге (Брахмана – де Ланге), 1q- (q41-q43), 3q+, 11q+, 17p+.

З огляду на те, що однією з визначальних ознак синдромів Корнелії де

Ланге, 3q+, 17p+ є гіпертрихоз, їхня диференціальна діагностика розгляну-

та окремо (гл. 1.1.1.3.3.3).

Диференціальна діагностика синдромів трисомії 18, фаціо-кардіомелі-

чної дисплазії, Сміта-Лемлі-Опіца, 1q- (41-43), 11q+ значною мірою зале-

жить від наявності у хворого аномалій розвитку пальців (схема 8).

Схема 8. Алгоритм диференціальної діагностики при гіпоплазії плода, яка супроводжується черепно-лицьовими

дисморфіями у вигляді короткого або маленького носа, вузького або скошеного чола, мікрогенії.

Короткий або мален ький ніс, вузьке або скошене чоло, мікрогенія

Гіпоплазія I пальця кистей

Вивернуті наперед ніздрі, сплощена верхівка носа, подовжений фільтр

Синдром Сміта- Лемлі-Опіца

(див.гл.1.1.1.3.2.1)

Синдром трисомії18

(синдром Едвардса)

Синдром 11q+

Випнута потилиця, мікростомія, маленькі

вушні раковини, флексорне положення

пальців кистей, стопа -"гойдалка"

Часто розколина піднебіння, верхньої губи,

крупні вушні раковини, поєднання

періаурикулярних виростів з розколиною

піднебіння, фістул зі спинномозковою

грижею

Коротка груднина, а- або гіпоплазія мочок

вушних раковин

Так Так

Полідактилія

Так Ні

Так

Гіпоплазія ключиць, ребер

Ні

Вади розвитку серця, нирок,

гіпоплазія статевого члена,

аномалії аноректальної зони

Ні

Синдром Боуена-

Конраді

Вади розвитку серця, нирок

Відсутність аномалій розвитку кистей і стоп дозволяє виділити з да-

ного ряду патологій синдром 11q+. Для синдрому 11q+ також, як і для

синдрому Сміта-Лемлі-Опіца, характерні вивернуті вперед ніздрі, спло-

щена верхівка носа, розколина піднебіння, але в поєднанні з розколи-

ною губи, що не зустрічається при синдромі Сміта-Лемлі-Опіца. У хво-

рих із синдромом 11q+ відмічаються великі вушні раковини в поєднанні

з періаурикулярними виростами і фістулами, аномалії ребер, ключиць,

аноректальної зони, пахвинні грижі (Ю.В. Селезнев, Е.А. Николаева,

1980; Г.И. Лазюк и соавт., 1991).

Синдром Сміта-Лемлі-Опіца відрізняється наявністю у хворих постак-

сіальної полідактилії і синдактилії II-III пальців стоп. Однак при відсутності

полідактилії може виникнути необхідність його диференціальної діагности-

ки із синдромом трисомії 18. Так, при трисомії хромосоми 18 спостеріга-

ються маленькі вушні раковини з аплазованими мочками, коротка грудни-

на, стопа-“качалка”, що не характерні для синдрому Сміта-Лемлі-Опіца, і

не відзначається вивернутих уперед ніздрів, широкого альвеолярного краю

верхньої щелепи, які зустрічаються практично в усіх випадках синдрому

Сміта-Лемлі-Опіца. Синдром Сміта-Лемлі-Опіца успадковується за авто-

сомно-рецесивним типом; синдром трисомії 18 виявляється спорадично

(R. Domenici et al., 1982).

Вузьке чоло, випнута потилиця, маленькі ніс та вушні раковини, вузькі

короткі очні щілини, мікростомія, мікрогенія, флексорне положення пальців

кистей, гіпоплазія I пальців кистей, стопа-“качалка” у поєднанні з вадами

розвитку внутрішніх органів фенотипово зближують синдром трисомії 18 і

фаціо-кардіомелічну дисплазію (J. De Grouchy, C. Turleau, 1977).

Подібний симптомокомплекс множинних аномалій і вад розвитку також

характерний для синдрому Боуена-Конраді. На відміну від трисомії 18, при

синдромі Боуена-Конраді у хворих відзначається гачкувата форма носа,

недорозвинення мозочка і не зустрічається таких патогномонічних ознак

трисомії 18, як аплазія стулок півмісяцевих клапанів серця, стовщення дор-

зального ядра оливи (М.К. Недзьведь, 1979; P. Bowen, G. Conragi, 1976).

При синдромі трисомії 18 відзначаються східчастоподібне западання лоб-

них кісток в ділянці тім’ячка, а- або гіпоплазія мочок вушних раковин, своє-

рідне положення пальців кисті з накладенням II і V на III і IV пальці, коротка

груднина, гіпоплазія I плеснової кістки, які не характерні для фаціо-кардіо-

мелічної дисплазії і для синдрому Боуена-Конраді. Трисомія 18 характери-

зується широким спектром ураження внутрішніх органів. Найчастіше зуст-

річаються вади серця у вигляді дефектів перегородок, аплазії однієї зі сту-

лок клапанів аорти і легеневої артерії; травного тракту – у вигляді

дивертикулу Меккеля, незавершеного повороту кишечника, ектопії ткани-

ни підшлункової залози; сечової системи – у вигляді зрощення нирок, под-

воєння нирок і сечоводів, кістозної дисплазії нирок (Г.И. Лазюк и соавт.,

1979; 1983; L. Mehta et al., 1986). На відміну від трисомії 18, при фаціо-

кардіомелічній дисплазії спостерігаються гіперплазовані мочки вушних ра-

ковин, мезомелічне укорочення кінцівок і, як правило, виявляються тільки

вади серця (J.M. Cantu et al., 1975). Фаціо-кардіомелічна дисплазія і синд-

ром Боуена-Конраді успадковуються за автосомно-рецесивним типом, а

синдром трисомії 18 виявляється спорадично.

При делеції дистальної частини довгого плеча хромосоми 1 спостері-

гаються антимонголоїдний розріз очних щілин, довга верхня губа з тонкою

червоною облямівкою у поєднанні з брахідактилією, синдактилією, гіпо-

плазією нігтів. Патогномонічною ознакою делеції дистальної частини дов-

гого плеча хромосоми 1 вважають поєднання агенезії мозолистого тіла го-

ловного мозку і вади серця (F. A. Beemer et al., 1985).

1.1.1.3.1.10. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії

плода з “місяцеподібним” обличчям і специфічним криком

Місяцеподібне обличчя, специфічний плач, що нагадує котяче нявкан-

ня, і пренатальна гіпоплазія є патогномонічним симптомокомплексом син-

дрому 5р-. Даний синдром також характеризується наявністю у хворих мікро-

цефалії, гіпертелоризму очних яблук, антимонголоїдного розрізу очних

щілин, епіканта, косоокості, мікрогнатії, поперечної долонної складки, за-

гальної гіпотонії скелетних м’язів, низькою загальною резистентністю орга-

нізму (E. Niebuhr, 1978; T. Kushnick et al., 1989).

Такі діагностичні ознаки, як “котяче нявкання”, “місяцеподібне облич-

чя”, гіпотонія м’язів з віком поступово зникають (Г.И.Лазюк и соавт., 1991 ).

1.1.1.3.2. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ПОЄДНАННІ ГІПОПЛАЗІЇ ПЛОДА З

ЧЕРЕПНО-ЛИЦЬОВИМИ ДИСМОРФІЯМИ ТА АНОМАЛІЯМИ РОЗВИТКУ ПАЛЬЦІВ

Високе діагностичне значення таких соматоморфологічних ознак зах-

ворювання, як полідактилія, гіпоплазія пальців, арахнодактилія, предетер-

мінує хід диференціальної діагностики.

1.1.1.3.2.1. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії

плода з черепно-лицьовими дисморфіями і полідактилією

Виділяють постаксіальну (полідактилію мізинця) і преаксіальну полі-

дактилію (полідактилію I–IV пальців ) (схема 9).

Постаксіальна полідактилія може бути трьох типів: типу А, що характе-

ризується наявністю зчленування додаткового пальця з головкою V п’яст-

кової (плеснової) кістки, що формує загальний з V пальцем п’ястково-фа-

ланговий суглоб; типу В, при якому додатковий палець зв’язаний з меді-

альним краєм фаланги V пальця або V п’ястково-фалангового

(плесно-фалангового) суглоба за допомогою м’яко-тканинної ніжки; типу М

– змішаної форми полідактилії типу А і В.

Полідактилія

Скошене чоло, мікрогенія

Вади нирок Широкий альвеолярний край

верхньої щелепи, розколина

піднебіння

Постаксіальна полідактилія

Синдром Мак-

К’юсика-

Кауфмана

Бісексуальні зовнішні статеві органі

Гіпертелоризм очних

яблук, високе

піднебіння, або

розколина

піднебіння, короткі

очні щілини

Синдром Ленца

Синдром

Меккеля

Синдром трисомії 13

(синдром Патау)

Мікрофтальм

Гідрометро-

кольпос

Флексорне положення

пальців з накладенням II

пальця на III, синдактилія

Синдром Сміта-

Лемлі-Опіца

Преаксіальна полідактилія та постаксіальна полідактилія

Акродисгенітальна

карликовість

Див.

продовження

схеми 9

Серединний

дефект

потиличної

кістки

Гідролетальний синдром

Преаксіальна

полідактилія

Потиличне

енцефалоцеле

Так Ні

Вади розвитку

серця, легень,

травного тракту

Флексорне положення

пальців, I та V перекривають

II та IV пальці

Вади розвитку

серця, нирок

травного тракту

Схема 9. Алгоритм диференціальної діагностики при гіпоплазії плода, яка супроводжується черепно-лицьовими

дисморфіями та полідактилією.

Преаксіальна полідактилія

Перенісся, що виступає

Так Ні

Тип I

Синдром 4р+

Асоціація VATER

Мікроцефалія,

антимонголоїдний розріз

очних щілин, крупні вушні

раковини

Синдром Катела-

Манзке

Тип III

Синдром 4q+

Тригоноцефалія

Синдром С

Тип IV

Так Ні

Гіпоплазія I пальця Макрогнатія,

воронкоподібна

грудна клітка

Так Ні

Атрезія,

стравоходу,

аномалії

розвитку хребта,

серця, нирок

Продовження схеми 9

Преаксіальна полідактилія має чотири типи: подвоєння I пальця (тип

1), подвоєння кінцевої фаланги I пальця (тип 2), подвоєння II пальця (тип

3), полідактилія, що виявляється разом із синдактилією (тип 4); (Г.И. Лазюк

и соавт., 1991).

Постаксіальна полідактилія характерна для синдромів Меккеля, Сміта-

Лемлі-Опіца, летальної акродисгенітальної карликовості, Ленца, трисомії

13 (синдрому Патау), Мак-К’юсика-Кауфмана, гідролетального синдрому.

Мікроцефалія, низьке, скошене чоло, укорочений ніс, мікрогенія, що

спостерігаються при синдромах Меккеля, Сміта-Лемлі-Опіца, трисомії 13,

фенотипово зближують дані синдроми з розглянутою раніше групою зах-

ворювань (гл. 1.1.1.3.1.9).

Наявність потиличної черепно-мозкової грижі в оточенні наведених

ознак дозволяє виділити хворих із синдромом Меккеля (N.K. Ho, P. S. Seong,

1987; S. Shen-Schware, H. Dave, 1988).

Дефект потиличної кістки і полідактилія є характерним поєднанням та-

кож для гідролетального синдрому. Даний синдром відрізняється від синд-

рому Меккеля наявністю у хворих гідроцефалії, особливого порушення по-

тиличної кістки у вигляді серединного дефекту, що нагадує “замкову шпару”

і йде в дорзальному напрямку від великого потиличного отвору, а також пре-

аксіальною полідактилією стоп і відсутністю полікістозу нирок (Г.И. Лазюк и

соавт., 1991). Однак у тих випадках, коли відсутня потилична черепно-моз-

кова грижа – високо діагностична ознака синдрому Меккеля, його диферен-

ціальна діагностика із синдромами даної групи, особливо із синдромом три-

сомії 13, значно утруднена (Н.М. Фоменко, Г.І. Магуряк, 1990; R.B. Lowry et

al., 1983). Порівнюючи морфофенотипові ознаки даних синдромів, відзнача-

ють, що при синдромі Меккеля рідше зустрічаються спільні розколини підне-

біння і верхньої губи, мікрофтальм, вади серця, ніж при трисомії 13.

Для хворих із синдромом трисомії 13 характерне флексорне положен-

ня пальців, полідактилія може мати будь-який характер. При синдромі Мек-

келя полідактилія носить винятково постаксіальний характер. Для трисомії

13 патогномонічні овальні дефекти скальпа, епартеріальний бронх, гете-

ротопія селезінки в підшлункову залозу, наявність яких суперечить діагно-

зові – синдром Меккеля. При синдромі Меккеля часто зустрічається пол-

ікістозне переродження нирок. На відміну від трисомії 13, що виявляється

спорадично, синдром Меккеля успадковується за автосомно-рецесивним

типом (Г.И. Лазюк и соавт., 1983; S.A. Tharapel et al., 1986; N.K. Ho,

P.S. Seong, 1987; N. Naor et al., 1987).

При достатній клінічній експресії діагностика синдрому Сміта-Лемлі-Оп-

іца не має утруднень. У хворих із синдромом Сміта-Лемлі-Опіца спостері-

гається стійке блювання центрального генезу або пов’язане з пілоростено-

зом, широкий альвеолярний край верхньої щелепи, високе піднебіння з

можливою розколиною його; флексорне положення кистей з незвичним на-

кладенням II пальця на III, як правило, шкірна синдактилія II і III пальців

стоп, постаксіальна полідактилія кистей та (або) стоп. Характерні вади роз-

витку мозку (а-, гіпогенезія мозолистого тіла, черв’яка мозочка), сечови-

дільної системи (а-, гіпоплазія, кістозна дисплазія нирок, гідронефроз, гідро-

уретер та ін.), гіпоплазія статевого члена, вади розвитку серця і крупних

судин, атрезія ануса (Е.А. Беникова и соавт., 1993; K. Patterson et al., 1983;

P.R. Scarbrough et al., 1986).

Подібні фенотипові зміни характерні також для летальної акродисге-

нітальної карликовості. На відміну від синдрому Сміта-Лемлі-Опіца, при ле-

тальній акродисгенітальній карликовості спостерігаються бісексуальна бу-

дова статевих органів, мезомелічне укорочення кінцівок, краніостеноз, го-

тичне піднебіння, V-подібна верхня губа, мікроглосія, гіпоплазія глотки,

гіперплазія надниркових залоз і гіпоплазія острівцевого апарата підшлун-

кової залози (M.L. Merrer et al., 1988). На думку О.А. Бенікової та співав-

торів (1993), синдром Сміта-Лемлі-Опіца і летальна дисгенітальна карли-

ковість являють собою прояви одного захворювання різного ступеня тяж-

кості. R.B. Lowry (1983) вважає, що існують об’єктивні утруднення при

диференціальній діагностиці синдромів Меккеля і Сміта-Лемлі-Опіца, ви-

рішення яких можливо тільки за даними гістологічного дослідження нирок.

Постаксіальна полідактилія, синдактилія пальців стоп у поєднанні з

мікрофтальмом, вузьким довгим обличчям, можливою розколиною підне-

біння, частковою адонтією, гамартромами язика, великими вушними рако-

винами у хворих з вадами розвитку серця, нирок, кишечника, крипторхіз-

мом свідчать про синдром Ленца. Для даного синдрому також характерні

астенічна статура, аномалії скелета у вигляді гіпоплазії ключиць, попере-

кового лордозу, кіфосколіозу. Тип спадкування синдрому Ленца – рецесив-

ний, зчеплений з Х-хромосомою (Г.И. Лазюк и соавт., 1983).

Постаксіальна полісиндактилія стоп у дівчаток у поєднанні з гідромет-

рокольпосом відрізняє синдром Мак-К’юсика-Кауфмана, який успадковуєть-

ся за автосомно-рецесивним типом (J.D. Vince , N.J. Martin, 1989).

Постаксіальна полідактилія і гіпоплазія плода можуть спостерігатися

також при синдромі Рубінштейна-Тейбі (гл. 1.1.1.3.1.2).

Преаксіальна полідактилія виявляється при синдромах С, VATER, Ка-

тела-Манзке, гідролетальному синдромі, 4q+, 4р+, трисомії 13.

Преаксіальна полідактилія I типу характерна для гідролетального син-

дрому, синдромів 4q+, 4p+. Для гідролетального синдрому патогномоніч-

ним є поєднання преаксіальної і постаксіальної полідактилії кистей, на-

явність у хворих гідроцефалії, серединного дефекту потиличної кістки, при-

роджених вад розвитку серця, легень, кишечника. Тип спадкування –

автосомно-рецесивний (Г.И. Лазюк и соавт., 1991).

У хворих із синдромом 4q+ відмічаються гіпертелоризм очних яблук,

вузькі очні щілини, антимонголоїдний розріз очних щілин, великі вушні ра-

ковини, мікрогнатія, гіпотонія скелетних м’язів, вади серця і нирок (T. Kadotani

et al., 1981); для хворих із синдромом 4p+ характерне перенісся, яке висту-

пає (гл. 1.1.1.3.1.3).

Преаксіальна полідактилія III типу зустрічається при синдромах Кате-

ла-Манзке, 4q+. Синдром Катела-Манзке відрізняється наявністю різко ви-

раженої мікрогнатії, аркоподібного піднебіння, воронкоподібної грудної

клітки, білатеральної дуплікації дистальних фаланг вказівних пальців, кліно-

дактилії V пальців кистей. При синдромі 4q+ – подвоєння II пальця супро-

воджується гіпоплазією I пальця кисті (E.T. Thompson et al., 1986).

Преаксіальна полідактилія IV типу може зустрічатися при синдромах

С (гл. 1.1.1.3.1.4), асоціації VATER (гл. 1.1.1.3.2.2) і деяких інших.

У хворих із синдромом трисомії 13 преаксіальна полідактилія, як пра-

вило, поєднується з постаксіальною полідактилією і характерними череп-

но-лицьовими дисморфіями.

1.1.1.3.2.2. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії

плода з черепно-лицьовими дисморфіями і гіпоплазією пальців

Захворювання, що характеризуються внутрішньоутробною затримкою

розвитку, вадами розвитку внутрішніх органів, розумовою відсталістю і по-

єднанням черепно-лицьових дисморфій з гіпоплазією пальців, залежно від

характеру гіпоплазії пальців, можуть бути умовно розподілені на три групи:

1) з гіпоплазією всіх пальців; 2) з гіпоплазією тільки дистальних фаланг

пальців і (або) нігтів; 3) з гіпоплазією I пальця (схема 10).

Гіпоплазія всіх пальців кінцівок (кінцівки) у вигляді олігофалангії, олі-

годактилії, часткової або тотальної ахейрії спостерігається при синдромах

аглосії-адактилії (гіпоглосії-гіподактилії), Чарлі, енцефалоретинальної дис-

плазії (синдромі Краузе-Різе), Поланда, Мебіуса.

Синдроми Поланда і Мебіуса характеризуються однобічним уражен-

ням пальців кисті та великого грудного м’яза. Ураження пальців у вигляді

олігофалангії, олігодактилії переважно II-IV пальців і синдактилії або ект-

родактилії поєднуються з а- (або) гіпоплазією груднинно-реберної частини

великого грудного м’яза і гіпоплазією молочної залози (Г.И. Лазюк и соавт.,

1983).

Природжене непрогресуюче ураження ядер VI і VII пар черепно-мозко-

вих нервів відрізняє синдром Мебіуса від синдрому Поланда (Г.С. Марини-

чева, В.И. Гаврилов, 1988).

Білатеральне ураження пальців кистей і стоп спостерігається при син-

дромах аглосії-адактилії, Чарлі та енцефалоретинальній дисплазії.

Для хворих із синдромом аглосії-адактилії патогномонічна наявність а-

(або) гіпоглосії. У межах даного синдрому розрізняють п’ять його варіантів:

гіпоглосію і адактилію; гіпоглосію, гіподактилію і гіпомелію; язиково-підне-

бінний анкілоз, гіпоглосію і а- (або) гіподактилію; патологію вуздечки язика,

Гіпоплазія пальців

Див. продовження 1 схеми 10

Однобічна

Гіпоплазія усіх пальців

Ураження ядер VI та VII пар черепно-мозкових

нервів

Синдром Чарлі

Синдром аглосії – адактилії

А- або гіпоглосія

Гіпоплазія великого грудного

м’яза

Синдром Поланда

Гіпоплазія дистальних фаланг пальців

Синдром Мебіуса

Див. продовження 2 схеми 10

Синдром Корнелії де

Ланге

Гіпоплазія I пальця

Гіпотрихоз

Так Ні

Двобічна

Ні Ні

Схема 10. Алгоритм диференціальної діагностики при гіпоплазії плода, яка супроводжується черепно-лицьовими

дисморфіями та гіпоплазією пальців.

Гіпоплазія дистальних фаланг пальців

Ні

Доліхоцефалія, монголоїдний розріз очних

щілин, перекриття нижньої губи верхньою

Синдром 10 р+

Хейлогна топалатосхизис, тонка облямівка губ

Енофтальм, широкий кінчик носа,

мікрогенія

Синдром 9р+

Тригоноцефалія

Синдром трисомії 9

Синдром 11 q-

Так Ні

Так

Контрактури крупних суглобів, вади

розвитку внутрішніх органів

Вади розвитку серця

Брахіцефалія, антимонголоїдний розріз очних

щілин, коротка верхня губа

Продовження 1 схеми 10

Гіпоплазія I пальця

Панцитопенія

Птеригіуми

Синдром TAR

Оксицефалія

Синдром трисомії 21

Гематологічні порушення

Синдром

Бартсокаса-

Папаса

Апластична анемія

Фанконі

Птахоголовість

Тромбоцитопенія

Плоский профіль

обличчя

Тригоноцефалія

Короткий або

маленький ніс

Синдром трисомії

Синдром 7р-, 13q-

Синдром

Секкеля

Синдром Баллера-

Джерольда

Продовження 2 схеми 10

гіпоглосію і а- (або) гіподактилію; мікрогенію, гіпоглосію і а- (або) гіподакти-

лію, гіпомелію (синдром Ханхарта). Для синдрому аглосії-адактилії також

характерна синдактилія. Гіподактилія з вираженою мікрогенією, але без

гіпоглосії, свідчить про синдром Чарлі. Тип спадкування даних синдромів –

автосомно-рецесивний(J.F.Schuhl,1986).

При енцефалоретинальній дисплазії виявляються доліхоцефалія, ано-

малії очей (мікрофтальм, енофтальм, однобічний птоз, колобома райдуж-

ки, відшарування сітківки), хейлогнатопалатосхизис, дефекти змикання

нервової трубки. Патогномонічне ураження центральної нервової системи

у вигляді мозочкової атаксії, епілептичних, малих астатичних нападів, м’я-

зової гіпотонії. Енцефалоретинальна дисплазія зв’язана з автосомно-до-

мінантним геном (Л.О. Бадалян та співавт., 1980).

Олігодактилія може виявлятися також при синдромі Корнелії де Ланге

(гл. 1.1.1.3.3.3).

А- або гіпоплазія дистальних фаланг і (або) нігтів характерні для синд-

ромів Фрінса, Коффіна-Лоурі, Коффіна-Сіріса, трисомії 9, 9p+ (синдрому

Реторе), 10p+, 11q-. Наявність у хворих грубих рис обличчя дозволяє

відрізнити синдроми Фрінса, Коффіна-Лоурі, Коффіна-Сіріса від інших зах-

ворювань даної групи (гл. 1.1.1.3.1.5). Для синдромів трисомії 9 і 9р+ ха-

рактерні своєрідні черепно-лицьові дисморфії: широко розставлені і глибо-

ко посаджені очні яблука, широкий, округлий кінчик носа (ніс “картоплею”),

великі округлі і випнуті вушні раковини, опущені кути рота і мікрогенія. Од-

нак у хворих із трисомією 9 спостерігаються доліхоцефалія (доліхомікро-

цефалія), монголоїдний розріз коротких очних щілин, перекриття нижньої

губи верхньою, контрактури великих суглобів. При синдромі 9р+ відзнача-

ються брахі-, брахімікроцефалія, антимонголоїдний розріз очних щілин,

укорочення верхньої губи, можливі також гіпертрихоз, плямиста пігмента-

ція кавово-молочного кольору і розширення I пальців стоп. Вади розвитку

внутрішніх органів при синдромі трисомії 9 множинні і несумісні з життям.

Найчастіше зустрічаються тяжкі комбіновані вади серця: дефекти міжшлу-

ночкової перегородки у поєднанні з аномаліями розвитку великих судин,

характерно персистування лівої верхньої порожнистої вени; вади розвитку

нирок у вигляді кістозної дисплазії, а- (або) гіпоплазії; ураження головного

мозку. У хворих із синдромом 9p+ спостерігаються природжені вади серця

і сумісні з життям аномалії розвитку нирок, сечовидільних шляхів (Г.Д. До-

рофеева и соавт., 1984; R.S. Young et al., 1982; G. Wilson et al., 1985; T.

Mattina та співавт., 1987).

У хворих із синдромом 10р+ черепно-лицьові дисморфії мають деяку

схожість із проявами трисомії 9 (доліхо-, доліхомікроцефалія, масивний ніс,

великі вушні раковини, мікрогенія, часто монголоїдний розріз очних щілин),

але, на відміну від останньої, для даного синдрому не характерні еноф-

тальм, округлий кінчик носа. При синдромі 10р+ відзначаються також тонка

червона облямівка губ (“черепашачий рот”), хейлогнатопалатосхизис, кліно-

дактилія V пальця, камптодактилія. Характерні вади розвитку нирок і серця

(Г.И. Лазюк и соавт., 1991).

Синдром 11q- відрізняється наявністю у хворих тригоноцефалії. По-

єднання піднятого кінчика носа, мікростомії, маленьких вушних раковин з

переважною гіпоплазією V пальців кистей, флексорним положенням пальців

рук, що характеризується накладенням I і V пальців на II і IV, дозволяє

припустити наявність даного синдрому і при відсутності тригоноцефалії

(гл. 1.1.1.3.1.4).

Гіпоплазія I пальця кистей є досить характерною ознакою синдромів

Секкеля, панцитопенії Фанконі, Баллера-Джерольда, TAR, асоціації VATER,

4q+, 7p-, 13q-, трисомії 18, 22. Серед захворювань даної групи найчастіше

зустрічається синдром трисомії 18, діагностичними проявами якого є долі-

хоцефалія, вузьке чоло, потилиця, яка нависає, маленький ніс, гіпоплазія

мочки вушної раковини, мікростомія, коротка груднина, флексорне поло-

ження пальців кистей, стопа “качалка”, множинні вади розвитку внутрішніх

органів (гл. 1.1.1.3.1.9).

Наявність дзьобоподібного носа, що надає профілеві хворих вигляду

птахоголовості, відрізняють синдроми Секкеля і трисомії 22 (гл. 1.1.1.3.1.2),

а тригоноцефалія – синдроми 7p-, 13q- (гл. 1.1.1.3.1.4).

При поєднанні аплазії I пальців кистей з атрезією ануса можна запі-

дозрити асоціацію VATER, синдроми Баллера-Джерольда, 7р-, 13q-. При

даних захворюваннях а-, гіпоплазія I пальців кистей, як правило, супро-

воджується а-, гіпоплазією променевої кістки. Асоціація VATER відрізняєть-

ся наявністю у хворих атрезії стравоходу, аномалій розвитку хребта, ни-

рок і серця (I.A. Auchterbonie, M.P.White, 1982).Діагностично значущою

ознакою синдрому Баллера-Джерольда вважають передчасне скостенін-

ня вінцевого шва черепа, що сприяє розвиткові оксицефалії. Для синдро-

му Баллера-Джерольда характерні множинні вади розвитку внутрішніх

органів, серед яких найчастіше зустрічаються вади розвитку серця і ни-

рок. На відміну від інших захворювань даної групи, у хворих із синдромом

Баллера-Джерольда відзначається нормальний психо-інтелектуальний

розвиток. Тип спадкування синдрому – автосомно-рецесивний (M.Z. Pelias

et al., 1981).

Тригоноцефалія дозволяє виділити синдроми 7p-, 13q- (гл. 1.1.1.3.1.4).

Гематологічні порушення характерні для панцитопенії Фанконі і синд-

рому TAR. При панцитопенії Фанконі з віком виникає гіперпігментація шкіри

бронзового відтінку переважно в місцях природних складок і панцитогемо-

пенія. При синдромі TAR спостерігаються більш виражена гіпоплазія про-

меневої кістки і укорочення ліктьової кістки з обов’язковим збереженням I

пальця, рання маніфестація гематологічних проявів (у першому півріччі

життя), ніж при панцитопенії Фанконі. При TAR-синдромі відзначається се-

лективне зниження вмісту тромбоцитів, а при синдромі Фанконі тромбоци-

топенія розвивається після зниження вмісту еритроцитів і нейтрофільних

гранулоцитів. Для TAR-синдрому не характерна внутрішньоутробна зат-

римка фізичного розвитку. Дані синдроми успадковуються за автосомно-

рецесивним типом (В.И. Калиничева, 1983; С.И. Козлова и соавт., 1987;

A. Glanz, F.C. Fraser , 1982).

Гіпоплазія пальців характерна також для синдромів Бартсокаса-Папа-

са, підколінного птеригіуму (гл. 1.1.1.3.3.4).

1.1.1.3.2.3. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії

плода з черепно-лицьовими дисморфіями та арахнодактилією

Арахнодактилія у дітей з пренатальною затримкою зростання довжи-

ни тіла спостерігається при синдромах Мардена-Уолкера, 6p+, 9q+, 9p-,

18q-, трисомії 22.

Синдром Мардена-Уолкера відрізняється наявністю у хворих при-

роджених контрактур великих суглобів, ступінь вираження яких з ча-

сом зменшується (гл. 1.4); синдром 9q+ і трисомії 22 – наявністю дзьо-

боподібного носа (гл. 1.1.1.3.1.2); синдром 6p+ – перенісся, яке висту-

пає (гл. 1.1.1.3.1.3); синдром 9p- – тригоноцефалії (гл. 1.1.1.3.1.4);

синдром 18q- – плоского обличчя з випуклим чолом і маленьким носом

(гл. 1.1.1.3.1.9).

Арахнодактилія спостерігається також при синдромах Ашара, це-

ребро-окуло-дигітальному з аміноацидурією, трисомії 8 (синдромі Вар-

кані), які іноді можуть супроводжуватися гіпоплазією плода. Синдром

Ашара характеризується брахіцефалією, гіперрухливістю і (або) контрак-

турами суглобів і автосомно-домінантним типом спадкування (Л.О. Ба-

далян та співавт., 1980). При синдромі трисомії 8 відзначаються макро-

цефалія, доліхостеномелія, контрактури суглобів, глибока борозна між I

і II пальцями стоп, можлива аплазія надколінка (Г.И. Лазюк и соавт.,

1991).

Церебро-окуло-дигітальний синдром з аміноацидурією відрізняється

наявністю мозочкової атаксії, підвищеної екскреції гліцину, лейцину, гісти-

дину, тирозину із сечею і автосомно-рецесивним типом спадкування (Л.О-

. Бадалян та співавт., 1980).

1.1.1.3.3. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ПОЄДНАННІ ГІПОПЛАЗІЇ ПЛОДА З

ЧЕРЕПНО-ЛИЦЬОВИМИ ДИСМОРФІЯМИ ТА АНОМАЛІЯМИ ШКІРИ

Залежно від характеру аномалій шкіри дані стани можна розділити на

захворювання, що проявляються диспластичними порушеннями і (або)

патологією кератинізації, телеангіектазіями, порушенням росту волосся,

птеригіумами.

1.1.1.3.3.1. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії

плода з диспластичними порушеннями (ектодермальною

дисплазією) шкіри і (або) патологією кератинізації

Дану групу захворювань представляють синдроми Хатчинсона-

Джілфорда, Халлермана-Штрайфа-Франсуа, Секкеля, Ноя-Лаксової-Пови-

шилової, Цинссера-Енгмана-Коула.

Синдроми Хатчинсона-Джілфорда, Халлермана-Штрайфа-Франсуа,

Секкеля відрізняються симптомом “птахоголовості” (гл. 1.1.1.3.1.2).

Природжений іхтіоз, гіпоплазія плода, виражена мікроцефалія, грубі

риси обличчя, набряк підшкірної жирової клітковини дозволяють виділити

хворих із синдромом Ноя-Лаксової-Повишилової (гл. 1.1.1.3.1.5).

Ектодермальна дисплазія у хлопчиків із внутрішньоутробною затрим-

кою розвитку є типовою ознакою синдрому Цинссера-Енгмана-Коула (при-

родженого дискератозу). Для даного синдрому характерні плямиста гіпер-

пігментація, гіперкератоз, гіпергідроз долонь, стоп, дистрофія нігтів, тонке

рідке волосся, панцитопенія. Однак його остаточна діагностика можлива

не раніше дошкільного віку хворого, у зв’язку з пізнім проявом повного сим-

птомокомплексу захворювання. Тип спадкування синдрому – рецесивний,

зчеплений з Х-хромосомою (A. Gutman et al., 1978).

1.1.1.3.3.2. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії

плода з телеангіектазіями

Гіпоплазія плода в поєднанні з вираженими телеангіектазіями харак-

терна для синдрому Блума, але може спостерігатися й при інших захворю-

ваннях, що виявляються пойкілодермією, зокрема, при синдромі Ротмун-

да-Томпсона (гл. 1.1.2.2.2.3). Відмітними рисами синдрому Блума є своєрідні

черепно-лицьові дисморфії (мікро-, доліхоцефалія, вузький лицьовий ске-

лет, масивний ніс, гіпоплазія виличних кісток); світлочутлива телеангіекта-

тична еритема у вигляді метелика на шкірних покривах щік, високий тембр

голосу, часті респіраторні захворювання і збільшене число обмінів між се-

стриними хроматидами в культурі фібробластів і лімфоцитів. Синдром Блу-

ма успадковується автосомно-рецесивно (F. Shabtai et al., 1988; J. German,

H. Takebe, 1989).

Телеангіектазії також є високо діагностичною ознакою синдрому атаксії-

телеангіектазії (синдромів Луї-Бар, Бодер-Седжвіка). Однак затримка зро-

стання довжини тіла при даному синдромі спостерігається в постнаталь-

ному періоді життя хворого (гл. 1.1.2.2.3).

1.1.1.3.3.3. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії

плода з порушеннями росту волосся

Порушення росту волосся можуть бути представлені у вигляді гіпо- і

гіпертрихозу.

Симптомокомплекс гіпоплазії плода і гіпотрихозу патогномонічний для

синдромів, що проявляються ектодермальною дисплазією (гл. 1.1.1.3.3.1),

синдромів Коффіна-Сіріса, Дубовітца, 1q-, 18p- (синдрому де Груші).

Синдром Коффіна-Сіріса відрізняється гіпотрихозом волосистої части-

ни голови в поєднанні із загальним гіпертрихозом і наявністю грубих рис

обличчя (гл. 1.1.1.3.1.5).

У хворих із синдромом Дубовітца виявляються прогресуюча мікроце-

фалія і розумова відсталість. Характерні скошене чоло, телекант, короткі

очні щілини, птоз із блефарофімозом, гіпоплазія надбрівних дуг, широкий

ніс, високе піднебіння, мікрогнатія, диспластичні вушні раковини, синдак-

тилія II і III пальців стоп, екземоподібне ураження шкіри, переважно на об-

личчі та згинальних поверхнях кінцівок, низький тембр голосу. У зв’язку з

частими диспептичними розладами, у них відзначається виражений дефі-

цит маси тіла. Синдром успадковується за автосомно-рецесивним типом.

Алкогольна фетопатія, що має деякі схожі клінічні риси із синдромом

Дубовітца, відрізняється від останнього даними анамнезу, відсутністю ек-

земоподібних змін шкіри, високою частотою вад серця і характером дер-

могліфічних показників – у дівчаток суттєво підвищена частота ульнарних і

радіальних петель і знижений відсоток завитків, у хлопчиків спостерігаєть-

ся зворотне співвідношення петель і завитків (В.А. Таболин, Г.А. Урывчи-

ков, 1986; И.П. Кукушкина и соавт., 1991; G.H. Qazi et al., 1980; W. Kuster,

F. Majewski, 1986; R.M. Winter, 1986; I. Kondo et al., 1987).

Для синдромів 1q- (делеції проксимального сегмента), 18p- характерні

деякі подібні прояви: короткі пальці зі звуженими кінцевими фалангами,

пахвинні і пупкова грижі, гіпоплазія зовнішніх статевих органів. Синдром

1q- відрізняється наявністю у хворих хейлогнатопалатосхизис, вад серця і

нирок (K. Taysi et al., 1982; M.C. Silengo et al., 1984; G.P. Garani et al., 1988).

Для синдрому 18p- високо діагностичними ознаками є вогнищева або

тотальна алопеція і вади розвитку мозку ариненцефалітичної серії: від цик-

лопії до ариненцефалії (вади розвитку інших органів і систем не характерні

для синдрому 18p-). У хворих із синдромом 18p- спостерігаються округле

обличчя, гіпертелоризм очних яблук з горизонтальним розрізом очних щілин,

епікант, коротка, яка виступає вперед, у вигляді “поліцейського кашкета”

верхня губа, великі випнуті вушні раковини і виражена гіпотонія скелетних

м’язів (Г.И. Лазюк и соавт., 1991; E. Caruso et al., 1985).

Гіпертрихоз у хворих із внутрішньоутробною затримкою розвитку в по-

єднанні з черепно-лицьовими дисморфіями і відставанням психомоторно-

го розвитку часто зустрічається при синдромах Корнелії де Ланге (Брахма-

на де Ланге), Коффіна-Сіріса, лепречаунізмі, Рубінштейна-Тейбі, Нунан,

Блума, Менде, 1q+, 3q+, 9p+, 17p+.

Диференціальна діагностика більшості з них не викликає утруднень. Так,

поєднання грубих, гротескних рис обличчя зі збільшенням молочних залоз,

гіпертрофією клітора у дівчаток або статевого члена у хлопчиків і гіперінсулі-

нізму свідчить про лепречаунізм, а поєднання з гіпоплазією дистальних фа-

ланг переважно V пальців – про синдром Коффіна-Сіріса (гл. 1.1.1.3.1.5).

При синдромі розумової відсталості з гіпертрихозом і мовним недороз-

виненням риси обличчя хворих дещо нагадують фенотипові прояви синд-

рому Коффіна-Сіріса, але на відміну від останнього виявляються широкі

кінцеві фаланги і не характерні пре- і постнатальна затримка фізичного

розвитку, гіпоплазія дистальних фаланг пальців і надколінка (С.Г. Марини-

чева, В.И. Гаврилов, 1988).

Гіпоплазія дистальних фаланг пальців у поєднанні з енофтальмом, м’я-

систим кінчиком носа, великими вушними раковинами специфічні для син-

дрому 9p+ (гл. 1.1.1.3.2.2); своєрідне обличчя – “обличчя усміхненої люди-

ни” – і розширення дистальних фаланг I пальців характерні для синдрому

Рубінштейна-Тейбі (гл. 1.1.1.3.1.2); наявність крилоподібних складок – для

синдрому Нунан (гл. 1.1.1.3.3.4.), світлочутливої телеангіектазії – для син-

дрому Блума (див. гл.1.1.1.3.3.2) , плоского обличчя й альбінізму – для

синдрому Менде (гл. 1.1.1.3.1.6), макроцефалії й синдактилії – для синдро-

му 1q+ (гл. 1.1.1.3.1.1).

Симптомокомплекс черепно-лицьових дисморфій – брахіцефалії, ско-

шеного чола, утисненого перенісся, короткого піднятого носа з відкритими

вперед ніздрями, синофризу, довгих вій, високого піднебіння і (або) розко-

лини піднебіння і верхньої губи, довгого фільтра, мікрогенії у поєднанні з

короткою шиєю, клінодактилією мізинців – дозволяє виділити з даного ряду

синдроми Корнелії де Ланге і 3q+.Для синдрому Корнелії де Ланге харак-

терні антимонголоїдний розріз очних щілин, загорнена всередину верхня

губа, висока частота атрезії хоан, брахідактилія, особливо виражена у 11

пальця, контрактури ліктьових суглобів, можливі прояви олігодактилії, фо-

комелії, вади розвитку травного тракту, головного мозку, іноді серця, ни-

рок, очей.

При синдромі 3q+ відзначаються монголоїдний розріз очних щілин, гіпер-

плазія верхньої щелепи, відсутність мочок вушних раковин, флексорне

положення пальців кистей, дуже висока частота уражень очей у вигляді

глаукоми і вад розвитку серця, нирок, мозку, травного тракту. При синдромі

Корнелії де Ланге патологія травного тракту, в основному, представлена у

вигляді порушень поворотів кишечника, а при синдромі 3q+ разом з цим

спостерігаються стеноз і ектопія ануса, атрезія дванадцятипалої кишки. Тип

спадкування синдрому Корнелії де Ланге, імовірно, – автосомно-домінант-

ний, синдром 3q+ виявляється спорадично (P.P. Hawley et al., 1985;

J.M. Opitz, 1985; L. Garcia-Esquivel et al., 1987; S. Stengel-Rutkowski et al.,

1987; G. Filippi, 1989; L.K. Robinson, 1989; R. Pankau et al., 1990).

Деякі автори зв’язують синдром Корнелії де Ланге з порушеннями 9 і 4

пар хромосом (K. A. Babu et al., 1985; J. H. Hersh et al., 1985).

Синдром 17p+ характеризується наявністю у хворих антимонголоїдно-

го розрізу очних щілин, широкої спинки носа, мікрогнатії, мікростомії, вели-

ких вушних раковин, що мають спрощений малюнок, відставлених I пальців

кистей, високої частоти аномалій розвитку переднього відділу очей. Серед

уражень внутрішніх органів характерними вважають тільки вади розвитку

серця (Г.И. Лазюк и соавт., 1991).

Синофриз, іноді у поєднанні з гіпертрихозом чола спостерігається та-

кож при синдромах 4р+ (гл. 1.1.1.3.1.3), 14q-. При синдромі 14q- , як і при

синдромі 4р+, відмічається “кругле обличчя”, короткий бульбоподібний ніс,

але зі сплощеною спинкою і на відміну від синдрому 4р+ не характерний

прогнатизм. Крім того, у хворих із синдромом 14q- визначається низький

рівень концентрації α-антитрипсину (J. Yamamoto et al., 1986).

Слід відзначити, що гіпертрихоз, який спостерігається від народження,

може бути проявом синдрому природженого універсального гіпертрихозу,

що має автосомно-домінантний тип спадкування.

Ізольований надмірний ріст волосся, брів, вій у поєднанні з пігментною

дегенерацією сітківки та олігофренією свідчить про синдром Олівера-Мак-

Фарлайна (J.R. Sampson et al., 1989).

1.1.1.3.3.4.Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії

плода із птеригіумами

Диференціальну діагностику захворювань, однією з головних ознак яких

є птеригіуми, доцільно проводити залежно від кількості і локалізації останніх

(множинні, шийні, аксилярні, ліктьові, підколінні); (схема 11).

Множинні птеригіуми будь-якої локалізації в поєднанні з гіпоплазією

легені (летальні форми) спостерігаються при синдромах Жіллена-Прайс-

Девіс, Чена ван Регемортера, Чена-Мартіна, Ноя-Лаксової-Повишилової.

Синдром Чена ван Регемортера відрізняється наявністю у хворих си-

ностозів довгих трубчастих кісток кінцівок; синдром Чена-Мартіна – синос-

тозів довгих трубчастих кісток верхніх кінцівок і зрощенням остистих

відростків хребців, які не зустрічаються при синдромах Жіллена-Прайс-Девіс

і Ноя-Лаксової-Повишилової.

У хворих із синдромом Жіллена-Прайс-Девіс виявляються маленький

сплощений ніс, епікант, часто ізольована розколина піднебіння, вузька груд-

на клітка, камптодактилія, ознаки лімфонабряку (гідропс, асцит, плевраль-

ний випіт, набряк скальпа). На відміну від синдрому Жіллена-Прайс-Девіс,

при синдромі Ноя-Лаксової-Повишилової спостерігаються більш виражені

пренатальна гіпоплазія, мікроцефалія і генералізований набряк жирової

підшкірної клітковини, іхтіоз.

Поєднання гіпоплазії плода з множинними птеригіумами, гіпоплазією

легені, черепно-лицьовими дисморфіями (коротким носом, гіпоплазією його

крил, мікрогнатією, розколиною піднебіння), підвищеною еластичністю

Схема 11. Алгоритм диференціальної діагностики при гіпоплазії плода, яка супроводжується черепно-лицьовими

дисморфіями та птеригіумами.

Гіпоплазія легень

Множинні

Синдром множинних птеригіумів

Синдром

Чена-

Мартіна

Синдром Чена ван

Регемортера

Синостози довгих трубчастих кісток

Так Ні

Шийні, підколінні

та інші

Ні

Так

Зрощення остюкуватих

відростків хребців

Генералізований набряк підшкірно-

жирової клітковини, іхтіоз

Див. продовження

схеми 11

Так Ні

Так Так Ні Ні

Синдром Ноя-

Лаксової-

Повишилової

Синдром Жіллена- Прайс-

Девіс

Птеригіуми

Продовження схеми 11.

Птеригіуми

Шийні Аксилярні

Краніофронто-

назальний дизостоз з

глухотою та

аксилярним

птеригіумом

Синдром

6q+

Краніостеноз,

екзофтальм, контрактури

великих суглобів

Синдром Молденхауера

Ліктьові

Синдром

Бартсок аса -

Папаса

Синдром нігтів-

надколінка

Гіпоплазія нігтів, надколінка

Моносомія за хромосомою X

Волосяний покрив

голови у вигляді лануго

Так

Підколінні

Ні

Природжені вади серця

Синдром

підколінного

птеригіуму

Хлопчики Дівчатка

Лентіго, глухота

Розколина піднебіння

Гіперкератоз

Синдром Нунан Серцево-лицево-шкірний синдром

Так Ні

Так

Синдром

LEOPARD

Ні

Ні Так

Так Ні

Синдром Шерешевського -Тернера

Ні Так

шкіри, множинними кістами на бічних поверхнях шиї, слабкістю сухожиль,

гіпоспадією, зменшенням міжхребцевих проміжків вважають самостійним

синдромом. Усі перераховані синдроми успадковуються за автосомно-ре-

цесивним типом.

У тих випадках, коли відсутня гіпоплазія легені, множинні птеригіуми у

поєднанні з черепно-лицьовими дисморфіями (антимонголоїдним розрізом

очних щілин, гіпертелоризмом очних яблук, періорбітальною набряклістю,

мікрогенією) і аномаліями опорно-рухової системи (контрактурами міжфа-

лангових суглобів, камптодактилією, сколіозом) свідчать про синдром мно-

жинних птеригіумів. Останній успадковується за автосомно-рецесивним

типом. При автосомно-домінантному типі спадкування множинних птеригі-

умів можливі прояви двох синдромів, один із яких за фенотиповими озна-

ками близький до синдрому множинних птеригіумів, а при іншому відзнача-

ють олігофренію, тригоноцефалію, плоске обличчя, гіпоплазію статевих

органів (Г.И. Лазюк и соавт., 1991; V.B. Penchaszadeh, B. Salszberg, 1981;

J.G. Hall et al., 1982; J.G. Hall, 1984; E.M. Thompson et al., 1987; N.G. Hartwig

et al., 1989)

Птеригіуми шиї – характерна ознака наступних синдромів: Шерешевсь-

кого-Тернера, Нунан, серцево-лицево-шкірного (синдрому Рейнальдса),

Молденхауера, LEOPARD, 6q+. Фенотипово прояви синдромів Шерешевсь-

кого-Тернера, Нунан, Молденхауера, серцево-лицево-шкірного досить

подібні один до одного. При даних синдромах спостерігаються своєрідні

черепно-лицьові дисморфії: “трикутне” обличчя, антимонголоїдний розріз

очних щілин, гіпертелоризм очних яблук, широке перенісся, мікрогнатія,

опущені кути рота. Відзначаються також низький рівень росту волосся, ко-

ротка шия, широка грудна клітка з гіпоплазованими і широко розставлени-

ми сосками, висока частота деформації грудної клітки, сколіозу, кіфозу, genu

valgum, клінодактилії V пальця. Характерні лімфатичний набряк кистей і

стоп у період новонародженості, пігментні аномалії шкіри, вади розвитку

серцево-судинної системи, гіпоплазія та аномалії розвитку статевих органів.

При загальному огляді синдром LEOPARD відрізняється наявністю у

хворих масивного підборіддя, гіперпігментації шкіри у вигляді лентіго, що

спостерігаються від народження або з’являються у перші місяці життя, і

глухоти. Ураження серця у них представлено у вигляді гіпертрофічної міо-

кардіопатії і (або) вад. Найчастішою вадою серця є стеноз легеневої ар-

терії. Практично у всіх хворих із синдромом LEOPARD реєструється пору-

шення проведення збудження по провідній системі серця. Тип спадкуван-

ня синдрому – автосомно-домінантний з високою пенетрантністю

(Д.Н. Бочкова та співавт., 1982; V.S. Dundar et al., 1981; H.M. M. Mender,

J.M. Opitz, 1985).

На відміну від синдрому LEOPARD, при синдромах Шерешевського-Тер-

нера, Нунан відмічаються гіпоплазія нижньої щелепи, розвиток плямистої

гіперпігментації шкіри кавово-молочного кольору після 4-літнього віку хворо-

го. Синдром Шерешевського-Тернера зустрічається тільки у дівчаток, а про-

яви синдромів Нунан і Молденхауера не залежать від статі. Відсутність тілець

Барра в ядрах букального епітелію є достатнім критерієм для попередньої

діагностики синдрому Шерешевського-Тернера. Однак остаточний діагноз

встановлюється на підставі даних каріотипування, що свідчать про повну

або часткову моносомію Х. Існують також клінічні відмінності даних синд-

ромів. Так, при синдромі Шерешевського-Тернера швидкість зростання дов-

жини тіла уповільнена до 2-х і після 11 років. На відміну від інших захворю-

вань даної групи спостерігаються крилоподібні лопатки, густе жорстке во-

лосся, своєрідна форма нігтьових пластинок і навколишніх м’яких тканин,

що нагадує совок, висока частота отитів, які мають тенденцію до хронізації.

Вади серцево-судинної системи виявляються найчастіше у вигляді стенозу

аорти. Характерні рентгенологічні симптоми: Арчібальда (укорочення IV ме-

такарпальної кістки), Козович (зменшення карпального кута), високодіагнос-

тичний симптом – підвищення прозорості карпальних кісток; і дерматогліфічні

ознаки: дистальне розміщення осьового трирадіуса, збільшення гребінцево-

го і a-b рахунка; висока частота S-подібного візерунка на гіпотенарі. Патогно-

монічним симптомом захворювання вважають агенезію гонад (Е.Ф. Давы-

денко и соавт., 1973; Л.Т. Джафаров та співавт., 1984; Т.А. Кулакова, 1985;

О.В. Фофанова, 1986; Е.А. Беникова та співавт., 1993; C. Pavia et al., 1981;

M.B. Ranke et al., 1983; B.P. Leheup et al., 1988; Syben V.P., 1995).

При синдромі Нунан спостерігаються постійна низька швидкість поздов-

жнього росту, оліго-, мікродонтія або надкомплектні зуби, щитоподібна груд-

на клітка, вальгусна деформація ліктьових і колінних суглобів, світле кучеря-

ве густе волосся, можливі прояви гіперрозтяжності шкіри, патологія очей у

вигляді екзофтальму, кератоконуса, міопії тощо. Вади розвитку серцево-су-

динної системи найчастіше представлені стенозом легеневої артерії. Відзна-

чаються недостатність VIII і (або) XI фактора зсідання крові, схильність до

злоякісної гіпертермії, неспецифічні зміни дерматогліфічного малюнка.

Синдром Шерешевського-Тернера виявляється спорадично, а синдром

Нунан успадковується за автосомно-домінантним типом (В.А. Романенко

та співавт., 1990; W.J. Duncan et al., 1981; G. Togliatto et al., 1984; J.E. Allason,

1985; H.M. M. Mendez, J.M. Opitz, 1985).

При наявності у дітей розколини піднебіння, камптодактилії і відсут-

ності природженої вади серця найбільш імовірний синдром Молденхауе-

ра, який успадковується за автосомно-домінантним або домінантним, зчеп-

леним з Х-хромосомою, типом.

Поєднання фенотипу синдрому Нунан і нейрофіброматозу вважають

самостійним синдромом (J.E. Allason et al., 1985; H.M. M. Mendez, 1985).

Серцево-лицево-шкірний синдром відрізняється від синдромів Нунан і

Молденхауера наявністю у хворих вираженої гіпоплазії виличних дуг, гіпер-

кератозу шкіри в ділянці розгинальних поверхонь верхніх і нижніх кінцівок

(G. Sorge et al., 1989).

При наявності макроцефалії, птозу повік у хворих чоловічої статі з пте-

ригіумами шиї необхідно виключити синдром Аарскога, для якого специф-

ічне поєднання даних ознак із шальоподібною калиткою (див. гл.

1.1.2.2.1.1.1.).

Для синдрому 6q+ також характерний антимонголоїдний розріз очних

щілин, гіпертелоризм очних яблук, сосків, високе піднебіння і (або) розко-

лина, опущені кути рота, коротка шия, клінодактилія V пальця, гіпоплазія

статевих органів. На відміну від інших синдромів цієї групи, спостерігають-

ся краніостеноз, підійняті ніздрі, екзофтальм, довгий фільтр, гіпоплазія

пальців, контрактури великих суглобів (И.В. Бутомо и соавт., 1987;

T.R. Chase et al., 1983).Крилоподібні складки шиї можуть виявлятися й при

інших синдромах – церебро-кістково-мандибулярному (гл. 1.1.1.3.1.8), 3q+

(гл. 1.1.1.3.3.3), 6р+ (гл. 1.1.1.3.1.3).

Аксилярний птеригіум – характерна ознака синдрому краніо-фронто-

назального дизостозу з глухотою та аксилярним птеригіумом. Однак зат-

римка зростання довжини тіла при даному синдромі відзначається з друго-

го півріччя життя (гл. 1.1.2.2.1.2.3).

Ліктьовий птеригіум зустрічається при синдромі нігтів-надколінка (оні-

хоостеодисплазії), що має автосомно-домінантний тип спадкування. Пато-

гномонічними ознаками даного синдрому є вузькі, гіпопластичні нігті, які

розшаровуються, переважно I, II і III пальців, гіпоплазія надколінної чашеч-

ки (С.И. Козлова и соавт., 1987).

Ізольований підколінний птеригіум – високо діагностична ознака синд-

ромів підколінного птеригіуму і Бартсокаса-Папаса. Фенотипово дані синд-

роми зближує висока частота розколини піднебіння, верхньої губи, гіпо-

плазії статевих органів. При обох синдромах, але частіше при синдромі

Бартсокаса-Папаса, відмічаються анкілоблефарон, зрощення між яснами,

гіпоплазія і синдактилія пальців. Для синдрому Бартсокаса-Папаса пос-

тійним симптомом є аплазія I пальця кистей у поєднанні з полісиндакти-

лією всіх пальців кистей і стоп, а при синдромі підколінного птеригіуму гіпоп-

лазія пальців поєднується із полісиндактилією II–III або II–IV пальців. На

відміну від синдрому підколінного птеригіуму при синдромі Бартсокаса-Па-

паса волосяний покрив голови представлений у вигляді лануго. Синдром

підколінного птеригіуму успадковується за автосомно-домінантним, а син-

дром Бартсокаса-Папаса – автосомно-рецесивним типами (Г.И. Лазюк и

соавт., 1991; U.G. Froster-Iskenius, 1990).

При неможливості встановити діагноз у хворих із пренатальною зат-

римкою зростання довжини тіла на підставі клінічних, генеалогічних даних

і результатів каріотипування припустиме формулювання “примордіальний

нанізм”.

1.1.2. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ПОСТНАТАЛЬНІЙ

ПРОПОРЦІЙНІЙ ЗАТРИМЦІ ЗРОСТАННЯ ДОВЖИНИ ТІЛА

1.1.2.1. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ІЗОЛЬОВАНІЙ

ПОСТНАТАЛЬНІЙ ПРОПОРЦІЙНІЙ ЗАТРИМЦІ ЗРОСТАННЯ ДОВЖИНИ

ТІЛА

Ізольована або із олігосимптоматичним супроводженням постнаталь-

на пропорційна затримка росту може бути проявом досить різноманітних

захворювань, ключовими критеріями диференціальної діагностики яких є

спадкова обтяженість, характер зміни швидкості зростання довжини тіла,

вік, при якому затримка росту набула діагностичної значущості, співвідно-

шення метричного і кісткового віку (E. Seidler, 1982; A.A. Green,

J.A. Macfarlane, 1983; F.De Luca et al., 1983; A. Prader, 1986; A.K. C. Leung,

1987; U. Knoop, W. Weltersback, 1989).

Швидкість затримки зростання довжини тіла визначає перший етап

диференціальної діагностики цих захворювань (схема 12).

Найчастіше пропорційна постнатальна затримка росту має сімейний,

конституціональний характер. Спадкова обтяженість, відповідність довжи-

ни тіла хворого прогнозованій величині згідно із зростом батьків, лінійний

характер відставання росту, відповідність метричного і кісткового віку і

відсутність інших патологічних симптомів, – достатня умова для підтвер-

дження даного припущення.

Різка зупинка зростання довжини тіла навіть при відсутності невро-

логічної симптоматики вимагає виключення пухлинних процесів голов-

ного мозку. При наявності клініко-рентгенологічних ознак об’ємного про-

цесу головного мозку (в ділянці гіпофіза) необхідно пам’ятати про мож-

ливість пухлинної форми гіпотиреозу, перебіг якого може не

супроводжуватися іншими вираженими ознаками захворювання

(П.Н. Боднар та співавт., 1986).

Затримка зростання довжини тіла, що діагностується на першому

році життя, у поєднанні з вираженим відставанням процесу осифікації

кісток є характерним проявом природженого гіпотиреозу і пангіпопітуї-

таризму. Зважаючи на те, що при гіпотиреозі спостерігаються прогресу-

юче відставання розумового розвитку, поступове огрубіння рис облич-

чя, диференціальна діагностика станів, що виявляються гіпотиреозом,

розглянута в главі 1.1.2.2.

Поступове пропорційне відставання росту, яке розпізнається з 2-4-

літнього віку, є однією із симптоматичних ознак абсолютної або відносної

недостатності соматотропіну. Залежно від стану процесів продукції сома-

тотропіну розрізняють захворювання, зумовлені дефіцитом або неефектив-

Продукція

соматотропіну

Знижена Підвищена

Знижена продукція

тиротропіну, гонадотропінів

Знижена Підвищена Так Ні

Пангіпопітуїтаризм

Проба із

соматоліберином (див.

продовження схеми

12)

Продукція

інсуліноподібного фактора

росту 1

Порушення рецепції

інсуліноподібного

фактора росту 1

Зміни структури молекули

соматотропіну

Карл иковість

Коварські

Карликовість

Ларона

Так Ні

Схема 12. Алгоритм диференціальної діагностики при ізольованому постнатальному пропорційному нанізмі.

Проба із

соматоліберином

Позитивна Негативна

Гіпогаммаглобулінемія

Позитивні Негативні

Агенезія прозорої перетинки

ока

Так Ні

Синдром де

Морзьє

Ізольований дефіцит

продукції

соматотропіну

Інсулінова, аргінінова,

глюкагонова проби

Синдром дефіциту

соматотропіну та

гіпогаммаглобулінемії

Виключити захворювання

нирок, печінки, целіакію

Синдром

психосоціального

нанізму

Конституціональна

затримка росту

Виключені

Емоційна деривація

Ізольований дефіцит

соматоліберину

Так Так Ні

Продовження схеми 12.

ністю його дії. Стан процесів продукції соматотропіну визначається за рівнем

концентрації базального соматотропіну в сироватці крові й характером відпо-

відної реакції на різні її стимулятори. Недостатність секреції соматотропіну

характеризується низьким рівнем його вмісту в сироватці крові і відповідним

зниженням продукції на інсулінову гіпоглікемію. Наявність соматотропної

недостатності рекомендують підтвердити результатами аргінінової або глю-

кагонової проби (М.И. Балаболкин, 1989; С.А. Бутрова, 1990).

Селективна недостатність продукції соматотропіну є основною діагно-

стичною ознакою синдромів селективного дефіциту соматоліберину, ізо-

льованого дефіциту соматотропіну, дефіциту соматотропіну і гіпогаммаг-

лобулінемії, синдрому де Морзьє. Топічна діагностика порушення соматот-

ропної продукції здійснюється за допомогою соматоліберинової проби.

Підвищення вмісту соматотропіну в сироватці крові після введення екзо-

генного соматоліберину патогномонічне для синдрому селективного де-

фіциту соматоліберину. Тип спадкування даного синдрому – автосомно-

рецесивний. Відсутність відповідної реакції на введення соматоліберину

вірогідно свідчить про первинну недостатність продукції соматотропіну

(С.А. Бутрова, 1990).

Синдром ізольованого дефіциту соматотропіну відрізняється від синд-

рому дефіциту соматотропіну і гіпогаммаглобулінемії та синдрому де Морзьє

відсутністю супровідної патології. Розрізняють два генетичних варіанти

синдрому ізольованої недостатності соматотропіну: тип А – з автосомно-

рецесивним і тип В – з автосомно-домінантним типом спадкування.

У хворих із синдромом ізольованого дефіциту соматотропіну типу А

спостерігаються “лялькове” обличчя за рахунок маленького носа, невели-

ких розмірів нижньої щелепи; затримка прорізування зубів; геродермія,

найбільш виражена в ділянці обличчя; помірне ожиріння з переважним

відкладенням жиру на тулубі, у зв’язку з чим кінцівки здаються непропор-

ційно тонкими; акромікрія; високий тембр голосу. З перших місяців життя

відзначаються періоди гіпоглікемії. Гіпоглікемічні напади спостерігаються

до 5 – 8-літнього віку.

Хворі із синдромом ізольованого дефіциту соматотропіну типу В клінічно

відрізняються відсутністю “лялькового” обличчя, геродермії, високого тем-

бру голосу. При ізольованому дефіциті соматотропіну В типу не спостері-

гається нападів гіпоглікемії. Тип А характеризується низьким рівнем кон-

центрації інсуліну в сироватці крові і відсутністю її відповідної реакції на

введення глюкози й аргініну, а тип В – підвищеним вмістом інсуліну в сиро-

ватці крові і надмірною відповідною продукцією інсуліну на введення глю-

кози й аргініну. Чутливість до соматотропіну збережена тільки при синд-

ромі ізольованого дефіциту соматотропіну типу А (Н.А. Зарубина, 1975;

Е.А. Беникова, Т.Г. Курбанов, 1976; Е.А. Беникова и соавт., 1993; T. Frazier

et al., 1982).

“Лялькове” обличчя, відставання в рості, гіпоглікемічні напади відміча-

ються також при глікогенозі I типу.

Поєднання селективного дефіциту соматотропіну з відсутністю прозо-

рої перегородки ока і гіпоплазією зорових нервів свідчить про синдром де

Морзьє (J.A. О’Dwуеr et al., 1980; S.L. Blethen, V.V. Welden, 1985; C.E. Hanna

et al., 1989). Селективна недостатність соматотропіну і гіпогаммаглобулі-

немія являють собою самостійний синдром з рецесивним, Х-зчепленим

типом спадкування (T. Frasier et al., 1980).

Зниження продукції соматотропіну відзначається також при психо-со-

ціальній формі нанізму, відмітними рисами якої є несприятливе психо-со-

ціальне оточення пацієнта, наявність у хворого емоційної депривації, еле-

ментів аутизму, автоагресії, порушення сну тощо; оборотність виниклих змін

і відсутність спадкової обтяженості (A. Roithmaer et al., 1985; F.B. Omar et

al., 1986; G.L. Spadini et al., 1988). При нормальному або високому рівні

продукції соматотропіну виражена затримка росту може бути зумовлена

відсутністю функціональної активності соматотропіну внаслідок синтезу

аномальних молекул гормону, (карликовість Коварскі); недостатністю со-

матомединів (синдром дефіциту інсуліноподібного фактора росту 1); пору-

шенням чутливості рецепторів до соматотропіну (синдром Ларона)

(D.Le Roit et al., 2001).

Карликовість Коварскі, в основі якої лежить мутація гена гормона

росту, що зумовлює синтез аномальних молекул гормона, які не мають

гормональної активності, відрізняється від інших спадкових синдромів

даної групи чутливістю до терапії екзогенним соматотропіном. Тип спад-

кування синдрому – автосомно-рецесивний (Е. А. Беникова та співавт.,

1993).

Спадковий дефіцит інсуліноподібного фактора росту 1 може бути вста-

новлений тільки після підтвердження селективної низької продукції інсулі-

ноподібного фактора росту 1(L.S. Jacobs et al., 1976; A. Carrascosa et al.,

1986).

Затримка росту, що виявляється в ранньому дитячому віці і зумовлена

дефіцитом соматомединів, може бути однією з ознак глікогенозу I типу

(M.A. Dunger et al., 1982). Причиною низького рівня соматомединів вважа-

ють також тяжкі соматичні захворювання, зокрема печінки, нирок і безбілкове

голодування.

Порушення чутливості рецепторів до дії соматотропіну є кардиналь-

ною діагностичною ознакою синдрому Ларона. У хворих з даним синдро-

мом спостерігаються “лялькове” обличчя, дистрофічні зміни зубів, геро-

дермія, рідке волосся, що повільно росте, помірне ожиріння, маленьких

розмірів кисті і стопи. Патогномонічними є періоди гіпоглікемії, які виника-

ють спонтанно, висока чутливість до дії інсуліну. Синдром Ларона успадко-

вується за автосомно-рецесивним типом (P.H. Saldanha, S.P. A. Toledo,

1981; A. Ferrandez та співавт., 1985; S. Amselem et al., 1989). При діагнос-

тиці синдрому карликовості Ларона необхідно враховувати, що його фено-

типові прояви можливі і без зміни рівня концентрації соматомединів у си-

роватці крові (C. Pintor et al., 1989).

Поєднання клінічних симптомів недостатності соматотропіну з проява-

ми гіпотиреозу, гіпогонадизму, гіпокортицизму, а іноді з ознаками нецукро-

вого діабету свідчить про пангіпопітуїтаризм. Однак у більшості випадків

клініка пангіпопітуїтаризму обмежена затримкою росту і статевого дозрі-

вання. Підтвердженням діагнозу є низька продукція гормонів передньої

частки гіпофіза. Порушення синтезу гормонів можуть бути зумовлені як

безпосереднім ураженням гіпофіза (первинний гіпопітуїтаризм або гіпофі-

зарний нанізм), так й інших структур головного мозку (вторинний гіпопітуї-

таризм або церебральний нанізм).

Клінічна диференціальна діагностика гіпофізарного і церебрального

нанізму надто утруднена. Найбільш показовими є тести з ліберинами. Ранні

прояви гіпопітуїтаризму (до кінця 1-го року життя) можуть бути ознаками

аненцефалії, голопрозенцефалії, а- або гіпоплазії гіпофіза, синдрому “empty

sella” (“порожнього” турецького сідла), аневризми судин головного мозку,

ускладнень асфіксії плода і новонародженого, черепно-мозкової травми,

синдрому пангіпопітуїтарної карликовості, який успадковується за автосом-

но-рецесивним і рецесивним, зчепленим з Х-хромосомою типами

(М.Б. Кубергер та співавт., 1989; B. Sablayrolles, P. Rochiccioli, 1982;

J.A. Wilkinson et al., 1982; C.Di Rоссо et al., 1984; M. Maghnic et al., 1990).

Пізні прояви гіпопітуїтаризму можуть бути зумовлені пухлинами (крані-

офарингіомою, аденомою, гліомою тощо), судинними порушеннями, трав-

мами, запальними захворюваннями головного мозку, саркоїдозом, гістіо-

цитозом, туберкульозом, сифілісом, гемохроматозом.

Редукована остаточна довжина тіла характерна для захворювань, що

супроводжуються передчасним статевим розвитком (гл. 6).Відставання

росту в пре- та пубертатний періоди дитинства може бути пов’язане із зат-

римкою статевого розвитку (гл. 9). У низькорослих дівчаток поза залежні-

стю від ступеня вираження фенотипових проявів необхідно виключити син-

дром Шерешевського-Тернера (гл. 1.1.1.3.3.4).

Зважаючи на те, що затримка росту може бути єдиним клінічно вира-

женим синдромом при деяких варіантах целіакії, цирозу печінки, аномалій

структури нирок, у неясних випадках відставання росту рекомендується

дослідження функцій печінки, нирок, проведення біопсії слизової тонкого

кишечника (P. Bittner, 1983; E. Cacciari et al., 1983).

1.1.2.2. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ПОСТНАТАЛЬНІЙ

ПРОПОРЦІЙНІЙ ЗАТРИМЦІ ЗРОСТАННЯ ДОВЖИНИ ТІЛА, ЩО

ВИЯВЛЯЄТЬСЯ У ПОЄДНАННІ З ІНШИМИ СИНДРОМАМИ

Диференціальна діагностика пропорційного постнатального нанізму,

що має досить виражене семіотичне оточення, залежить від супровідної

патології: прогресуючого відставання психомоторного розвитку у поєднанні

з поступовим огрубінням рис обличчя, хронічної ниркової недостатності,

вторинного альдостеронізму, хронічної гіпоксії, уражень печінки, кишечни-

ка, об’ємного процесу головного мозку, множинних аномалій або вад роз-

витку (гл. 1.1.2.2.1), передчасного старіння (гл. 1.1.2.2.3), уражень або ано-

малій шкіри (гл. 1.1.2.2.2), порушення зростання маси тіла (гл. 3 і 4), стате-

вого дозрівання (гл. 6 і 9).

Гіпометаболізм, поступове огрубіння рис обличчя, затримка психомо-

торного розвитку і росту, процесів осифікації кісток, що відзначаються на

1-му році життя, є високоінформативними симптомами природженого гіпо-

тиреозу. Хворі на природжений гіпотиреоз народжуються, як правило, з

підвищеною масою тіла. У них значно знижений основний обмін і пригнічені

процеси збудження центральної нервової системи: дитина незвичайно спо-

кійна, сонлива, апатична, в’яло ссе, у неї уповільнена реакція на зовнішні

подразники, рефлекси знижені (діагностично важливим симптомом вважа-

ють подовження часу ахілового рефлексу), знижена больова чутливість.

Характерною ознакою природженого гіпотиреозу є збільшена тривалість

фізіологічної жовтяниці новонародженого. Спостерігаються трофічні ура-

ження шкіри, які клінічно виявляються у вигляді сухості, гіпотрихозу, лам-

кості і сухості волосся, його випадання, особливо помітного в ділянці зовн-

ішньої третини брів (симптом Хертога). Шкіра має жовтуватий відтінок за

рахунок каротинемії. Розвивається слизовий набряк, що спричинює посту-

пове огрубіння рис обличчя, звуження носових ходів, появу низького хрип-

лого голосу, стридорозного дихання. Звужуються очні щілини, повіки ста-

ють набряклими, збільшується язик, що зумовлює постійне відкриття рота.

Патогномонічною ознакою природженого гіпотиреозу вважають прогресу-

юче порушення формування сполучної тканини і осифікації кісток, що ви-

никає у внутрішньоутробному періоді розвитку і клінічно виявляється роз-

ходженням прямих м’язів живота, пупковою грижею, збільшеними розміра-

ми тім’ячок голови, пізнім їх закриттям та зарощенням швів, запізнюванням

термінів прорізування зубів, відставанням кісткового віку (у новонародже-

них відсутнє скостеніння дистального епіфіза стегнових і проксимального

епіфіза великогомілкових кісток), епіфізарним дисгенезом, відносним уко-

роченням кінцівок. Виражена загальна гіпотонія м’язів. Гіпотонія гладких

м’язів і вегетативні розлади визначають схильність до метеоризму та за-

порів.

Абсолютна або відносна недостатність тироїдних гормонів також спри-

чинює розвиток брадикардії, зниження артеріального тиску і схильність до

виникнення гіпотермічних реакцій. Характерна гіпохромна анемія, резис-

тентна до гематогенної терапії (М.А. Жуковский, О.В.Николаев, 1972;

М.А. Жуковский и соавт., 1980; А.П. Калинин, Г.И. Измайлов, 1985;

Е.А. Холодова, 1987; Г.А. Казарян, В.М. Арутюнян, 1990; И.П. Ларичева и

соавт., 1990 Т.И. Родионова, М.Н. Солун, 1991; F. Delande et al., 1984;

M. Virtanen, 1988). На відміну від хромосомних захворювань, котрі характе-

ризуються грубими рисами обличчя, сполучнотканинними дисморфіями, і

хвороб, що супроводжуються ектодермальними порушеннями, гіпотиреоз

має прогредієнтний перебіг.

Мукополісахаридози, при яких також відзначається прогредієнтність

перебігу, відрізняються диспропорційним нанізмом, зумовленим переваж-

ною затримкою зростання довжини тулуба (гл. 1.2.1.2).

Розрізняють первинний, зумовлений порушенням продукції периферич-

них тироїдних гормонів; вторинний, пов’язаний з недостатністю продукції

тиротропіну; третинний, детермінований зниженням продукції тиролібери-

ну, і периферичний гіпотиреоз, в основі якого лежить порушення рецепції

гормонів щитоподібної залози. На перших етапах диференціальної діагно-

стики ізольованого природженого гіпотиреозу суттєве значення надається

результатам досліджень стану продукції тиротропіну, периферичних тирої-

дних гормонів і візуалізації щитоподібної залози (схема 13). Так, для пер-

винного гіпотиреозу характерні низький рівень гормонів щитоподібної за-

лози та підвищена продукція тиротропіну, для вторинного і третинного –

поєднання зниженої продукції як тиротропіну, так і гормонів щитоподібної

залози. При порушенні рецепції до периферичних тироїдних гормонів підви-

щена продукція тиротропіну і гормонів щитоподібної залози. Природжений

гіпотиреоз може виявлятися у хворих зі зменшеним, нормальним і посту-

повим збільшенням об’єму щитоподібної залози.

Первинний гіпотиреоз з різким зменшенням об’єму або відсутністю тка-

нини щитоподібної залози, що виявляється за допомогою ультразвукового

дослідження і радіоізотопного сканування із 99Tc або 131J, є патогномоні-

чним для дисгенезії щитоподібної залози. Визначення Т3 при низькому вмісті

Т4 у сироватці крові побічно свідчить про наявність залишкової тироїдної

тканини. Синдром виявляється як спорадично, так і успадковується.

Найбільш імовірно, що даний синдром успадковується за автосомно-реце-

сивним типом, але описані випадки дисгенезії щитоподібної залози з авто-

сомно-домінантним спадкуванням (М.И. Балаболкин та співавт., 1982;

Л.Б. Сапелкина и соавт., 1985; Е.А. Беникова и соавт., 1993).

Поєднання природженого первинного гіпотиреозу, зумовленого гіпо-

плазією щитоподібної залози, і генералізованої гіпертрофічної міотонії

(збільшення маси переважно м’язів кінцівок, діафрагми, серця, що не суп-

Див. продовження

схеми 13

Об’єм тканини

щитоподібної

залози

збільшений

Гіпотиреоз

Знижена Підвищена

Проба з тироліберином

Знижена Підвищена

Об’єм тканини

щитоподібної залози

різко зменшений або

не визначається

Об’єм тканини

щитоподібної

залози відповідає

нормі або дещо

зменшений

Порушення

синтезу

тироліберину

(третинний

гіпотиреоз)

Продукція периферичних тироїдних гормонів

Порушення

синтезу

тиротропіну

(вторинний

гіпотиреоз)

Стан щитоподібної залози

Дисгенезія

щитоподібної

залози

Порушення

чутливості

тироцитів до дії

тиротропіну

Продукція тиротропіну

Позитивна Негативна

Синдром

Рефетоффа

Схема 13. Алгоритм диференціальної діагностики станів, що супроводжуються вродженим гіпотиреозом.

Об’єм тканини щитоподібної залози збільшений

Різко знижене Нормальне чи підвищене

Низьке захоплення йоду

іншими органами

Позитивна Негативна

Зниження активності

протеази щитоподібної

залози

Поєднання надлишкової кількості моно- і-

дійодтирозину з низьким вмістом відмічених Т3 і

Т4 у біоптаті щитоподібної залози через три доби

після введення радіоактивного йоду

Дефект

транспортування

йоду

Проба с перхлоратом калію

Дефіцит

протеази

щитоподібної

залози

Перцептивна глухота

Порушення комплексування йоду

Утворення аномальних форм

йодопротеїнів

Захоплення радіоактивного йоду тканиною щитоподібної

залози

Ні

Так

Синдром

Пендреда

Порушення

органіфікації

йоду

Перцептивна глухота

Синдром Холандера

Так Ні

Високий вміст

моно- і-

дійодтирозину у

сироватці крові

Дефект

дейодинації

Так Ні

Продовження схеми 13.

роводжується збільшенням м’язової сили) являє собою синдром Кохера-

Дебре-Семелайне, який успадковується за автосомно-рецесивним типом.

Гіпотиреоз часто супроводжує синдроми трисомії 21 (гл. 1.1.1.3.1.6),

Шерешевського-Тернера (гл. 1.1.1.3.3.4), Йохансона-Бліззара (гл. 3.3.2.2.2).

Помірне зменшення або збереження нормального об’єму тканини щи-

топодібної залози при нормальній або дещо зниженій фіксації ізотопу в

поєднанні з гіперпродукцією тиротропіну і гіпопродукцією периферичних

тироїдних гормонів спостерігається при синдромі нечутливості тироцитів

до дії тиротропіну. В основі даного синдрому, цілком імовірно, лежить де-

фект синтезу рецепторів до тиротропіну або порушення механізмів реалі-

зації збудження останніх. Патогномонічною ознакою синдрому нечутливості

до тиротропіну є негативна проба з тиротропіном. Тип спадкування синд-

рому – автосомно-рецесивний (Г.А. Котова, 1990; J.L. Codaccioni et al., 1980;

F.A. Leger et al., 1984).

На відміну від зобогенних форм природженого первинного гіпотирео-

зу, що перебігають з пізньою маніфестацією гіперплазії щитоподібної за-

лози, при даному синдромі виявляється нормальне або помірно знижене

поглинання йоду тканиною щитоподібної залози і нормальний темп його

виведення.

Гіпотиреоз, який супроводжується гіперплазією тканини щитоподібної

залози (зобогенний гіпотиреоз), може бути спричинений різноманітними

порушеннями ферментативних механізмів синтезу, активації периферич-

них тироїдних гормонів, а також низькою чутливістю тканин до їх дії.

Іноді зоб (зокрема, при дефекті транспорту йоду) необхідно диферен-

ціювати з тератомою, що клінічно імітує гіперплазію щитоподібної залози.

Відмітними рисами тератоми є асиметрія пухлинного утворення, нео-

днорідність консистенції (чергування щільних і м’яких ділянок тканини),

висока частота кальцифікатів, які діагностуються рентгенологічно

(А.Ф. Бухны, А.М. Меликов, 1971; С.В. Пинский и соавт., 1989).При усіх фор-

мах зобогенного гіпотиреозу спостерігається посилений синтез тиротропіну.

Інформативними показниками диференціальної діагностики зобоген-

ного гіпотиреозу вважають вміст зв’язаного з білком йоду, характер погли-

нання щитоподібною залозою і виведення радіоактивного йоду, результат

проби з перхлоратом калію.Різке зниження або відсутність захоплення ра-

діоактивного йоду при збереженому захопленні радіоактивного технецію

тканиною щитоподібної залози вважають патогномонічним для дефекту

транспорту йоду, що завжди супроводжується ранніми і тяжкими клінічни-

ми проявами гіпотиреозу і гіперплазії щитоподібної залози. При всіх інших

формах первинного зобогенного гіпотиреозу йодонакопичувальна функція

щитоподібної залози характеризується високим або нормальним захоплен-

ням. Подальший хід диференціальної діагностики визначає результат про-

би з перхлоратом калію.

Позитивний результат проби з перхлоратом або тіоціанідом калію

відрізняє дефект органіфікації і синдром Пендреда. Дані синдроми характе-

ризуються гіпотиреозом, переважно легкого або середнього ступеня тяж-

кості з розвитком зоба у 5 – 8-літньому віці. Однак при тяжких формах спос-

терігається повна клінічна експресія захворювання з перших місяців життя.

Синдром Пендреда характеризується поєднанням дефекту органіфі-

кації йоду із природженою перцептивною глухотою, спричиненою атрофією

кортієва органа. Дефект органіфікації і синдром Пендреда успадковуються

за автосомно-рецесивним типом.

Негативний результат проби з перхлоратом або тіоціанідом калію спо-

стерігається при дефекті комплексування, зниженій активності протеази

щитоподібної залози, дефекті дейодинації й утворенні аномальних йод-

протеїнів. Для дефекту комплексування і дефіциту протеази щитоподібної

залози характерна низька концентрація зв’язаного з білком йоду в сиро-

ватці крові. Гіпотиреоз при дефекті комплексування, як правило, перебігає

легко, а розвиток зоба відбувається в шкільному або підлітковому віці.

При зниженій активності протеази спостерігаються ранній розвиток і

більш тяжкий перебіг гіпотиреозу з різко вираженим збільшенням щитопо-

дібної залози. Остаточна діагностика дефекту комплексування і зниженої

активності протеази грунтується на вивченні біоптату щитоподібної зало-

зи. Наявність надлишкової кількості моно- і дійодтирозинів у тканині щито-

подібної залози після приймання радіоактивного йоду свідчить про дефект

комплексування, а низька протеазна активність – про дефіцит протеази

щитоподібної залози.

Поєднання дефекту комплексування і глухоти, спричиненої ураженням

равлика, є синдром Холандера. Дефект комплексування і синдром Холан-

дера успадковуються за автосомно-рецесивним типом, а низька активність

протеази щитоподібної залози має, імовірно, автосомно-рецесивний і ре-

цесивний, зчеплений з Х-хромосомою, типи спадкування. (П. Коларов, 1980;

М.И. Балаболкин, 1981, 1988; А.П. Калинин, Г.И. Измайлов, 1987; Е.А. Бе-

никова и соавт., 1993; L.J. Valenta et al., 1973; F.A. Leger et al., 1987).

Підвищений або нормальний вміст зв’язаного з білком йоду в сиро-

ватці крові характерний для дефекту дейодинації й утворення аномальних

йодпротеїнів.

Дефект дейодинації відрізняється високим вмістом моно- і дійодтиро-

зинів у сироватці крові й сечі, автосомно-рецесивним спадкуванням, а синд-

ром утворення аномальних йодпротеїнів – більш високим рівнем концент-

рації зв’язаного з білком йоду, наявністю аномальних йодпротеїнів, що не

мають гормональної активності, у сироватці крові, автосомно-домінантним

типом спадкування (F. Ismail-Beigi, M. Rahimifar, 1977; M.M. Kaplan et al., 1981).

Селективно знижена продукція тиротропіну спостерігається при синдро-

мах ізольованого дефіциту тироліберину й ізольованого дефіциту тиротро-

піну, що мають автосомно-рецесивний тип спадкування. Прояви гіпотиреозу

при даних синдромах легкого або середнього ступеня тяжкості, у зв’язку з

чим захворювання, як правило, діагностується пізно. При проведенні дифе-

ренціальної діагностики даних синдромів рекомендують використовувати

пробу з тироліберином. Позитивна проба (підвищення концентрації тирот-

ропіну в сироватці крові після введення тироліберину) свідчить про пору-

шення синтезу тироліберину; негативна – про порушення синтезу тиротро-

піну (Г.А. Котова, 1990; J. A. Pittman et al., 1971; A. Labble et al., 1984).

Поєднання порушення синтезу тиротропіну з дефіцитом інших гормонів

передньої частки гіпофіза є патогномонічною ознакою гіпопітуїтаризму.

Синдром резистентності тканин до дії периферичних тироїдних гормонів

(синдром Рефетоффа), крім підвищеної продукції тиротропіну і перифе-

ричних тироїдних гормонів, характеризується високим вмістом зв’язаного з

білком йоду і прискореним захопленням йоду тканиною щитоподібної за-

лози. Тип спадкування синдрому – автосомно-рецесивний (C.T. Savin, 1985;

C.T. Scif et al., 1988; S. Aritaki et al., 1990).

Набутий гіпотиреоз, зумовлений тироїдитом, тироїдектомією, проме-

невою терапією, тривалим застосуванням препаратів, які містять йод, хар-

човими, лікарськими зобогенами, характеризується менш вираженою зат-

римкою росту (Л.А. Лисенкова, А.И. Гуляєв, 1991; F. Riedel et al., 1984).

Поєднання гіпотиреозу з порушеннями функцій інших органів і систем

можуть являти собою самостійні синдроми. Так, спільні прояви гіпотиреозу,

зумовленого автоімунним тироїдитом, гіпокортицизму та інсулінзалежного

цукрового діабету становить полігландулярне автоімунне захворювання II

типу (синдром Шміда), що успадковується за автосомно-домінантним типом

(И.Р. Лазовскис, 1981; Е.А. Беникова и соавт., 1993); гіпотиреозу і передчас-

ного статевого розвитку – синдром Ван Уайка-Грумбаха (Ф.М. Эгар и соавт.,

1991; P.J. Pringle et al., 1988); поєднання гіпотиреозу, карликовості з вираже-

ним ожирінням, набряком підшкірної жирової клітковини обличчя, епіприпад-

ками, ідіотією – синдром Бер’єсона-Форсмана-Лемана (гл. 4.1.8).

Симптомокомплекс природженого гіпотиреозу, розколини піднебіння і

волосся, що стирчить, є самостійним спадковим синдромом (J.S. Bamforth

et al., 1989).

Гіпотиреоз може бути спричинений впливом гойтрогенів – речовин, що

мають зобогенний ефект внаслідок дії на гормоногенез. Так, тіоціонити,

аліфатичні дисульфіди, похідні дигідробензойної кислоти, піридинові похідні

інгібують органіфікацію йоду; солі літію блокують вивільнення активних

гормонів щитоподібної залози; динітрофенол, флавоноїди, флоретин спо-

вільнюють секрецію тиротропіну (E. Gaitan, 1988).

Найчастіше низькорослість як наслідок хронічної ниркової недостат-

ності спостерігається при природжених дисплазіях і спадкових захворю-

ваннях нирок (М.С. Игнатова, Ю.Е. Вельтищев, 1978; В. Блунк, 1981).

Поліурія і полідипсія в поєднанні з різким відставанням росту – харак-

терний симптомокомплекс синдромів Барттера і Ройтера, підтвердженням

яких є наявність гіпокаліємічного алкалозу, гіперальдостеронемії

(R.R. Pereira, J. Van Wersch, 1983); (гл. 3.5).

Затримка зростання довжини тіла при хронічних гіпоксичних станах, в

основному, визначена тривалістю кисневого голодування і практично не

залежить від її генезу. Однак вважають, що найбільш виражений вплив

хронічної гіпоксії на зріст спостерігається при тяжких природжених анома-

ліях розвитку легень, муковісцидозі, гемосидерозі легень, синдромі Хам-

мана-Річа; природжених вадах серця (незарощенні артеріальної протоки,

дефектах міжпередсердної та міжшлуночкової перегородки, тетраді Фал-

ло, загальному легеневому стовбурі); таласемії, синдромі Блекфона-Дай-

монда (Н.Г. Зернов, О.Ф. Тарасов, 1984).

Низькорослість, яка супроводжує захворювання печінки, у першу чергу,

вимагає виключення цирозу печінки, а також термінального ілеїту і захворю-

вань, що характеризуються синдромом мальабсорбції, зокрема, целіакії, і

виникають на фоні хронічної патології кишечника (S.R. Rosenthal et al., 1983).

Затримка росту може спостерігатися при будь-яких системних захво-

рюваннях.

1.1.2.2.1. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ПОЄДНАННІ

ПОСТНАТАЛЬНОГО ПРОПОРЦІЙНОГО НАНІЗМУ

З ЧЕРЕПНО-ЛИЦЬОВИМИ ДИСМОРФІЯМИ, МНОЖИННИМИ

АНОМАЛІЯМИ І (АБО) ВАДАМИ РОЗВИТКУ

При диференціальній діагностиці захворювань, що виявляються да-

ним поєднанням патологічних ознак, доцільно залежно від характеру вад,

виділити три групи захворювань: 1) з черепно-лицьовими дисморфіями;

2) з черепно-лицьовими дисморфіями й аномаліями пальців; 3) з черепно-

лицьовими дисморфіями й аномаліями шкіри.

1.1.2.2.1.1. Диференціальна діагностика при поєднанні

постнатального пропорційного нанізму і черепно-лицьових

дисморфій

Диференціальна діагностика даних захворювань визначена характе-

ром черепно-лицьових дисморфій (макроцефалією, акроцефалією, анома-

ладом зябрових дуг, енофтальмом).

При захворюваннях, що супроводжуються іншими, раніше розглянути-

ми видами черепно-лицьових дисморфій, як правило, відзначається пре-

натальна затримка розвитку (гл. 1.1.1.3).

Дисморфії середньої третини обличчя, дисрафія середньої лінії (назо-

максилярна дисплазія Бандера, розколина піднебіння, аномалії верхніх пе-

редніх зубів у вигляді єдиного центрального різця верхньої щелепи), що

відмічаються у низькорослих дітей, можуть бути ознаками, які побічно

свідчать про порушення формування гіпофіза (J.C. Ajacques et al., 1982;

Ch. Liapi et al., 1985).

1.1.2.2.1.1.1. Диференціальна діагностика при поєднанні

постнатального пропорційного нанізму і макроцефалії

Макроцефалія у хворих з постнатальним пропорційним нанізмом спо-

стерігається при глікогенозі I (хворобі Гірке) і III типів (хворобі Корі), синд-

ромах Рітчера-Шинцеля, Аарскога, Грейга, акрокаллезному синдромі, Бен-

неяна-Рілея-Рубалькабі (схема 14).

Наявність у хворих полісиндактилії дозволяє відрізнити синдром Грей-

га і акрокаллезний синдром, диференціальна діагностика яких розглянута

в гл. 1.1.2.2.1.2.1, від глікогенозу, синдромів Рітчера-Шинцеля, Аарскога.

Гіпоглікемічні кризи, що виникають через 4–6 годин після приймання

їжі, гепатомегалія, відсутність вад розвитку характерні для глікогенозу I і III

типів і не специфічні для синдромів Рітчера-Шинцеля, Аарскога.

У хворих на глікогеноз I і III типів відзначаються характерне “лялькове”

обличчя, великий живіт, гіпотонія скелетних м’язів. Патогномонічними є

нейтропенія, гіпоглікемія, гіперліпідемія, гіперлактацидемія. Дані захворю-

вання диференціюють на підставі результатів навантажувальних тестів із

гліцерином, діазоксидом і проби з глюкагоном.

У хворих на глікогеноз I типу відзначаються підвищення рівня глюкози

в сироватці крові на введення гліцерину або діазоксиду і відсутність відпо-

відної реакції вмісту глюкози в сироватці крові на введення глюкагону як

до, так і після приймання їжі.

При глікогенозі III типу розміри нирок відповідають віковій нормі, відсутнє

підвищення концентрації глюкози в сироватці крові на введення гліцерину,

діазоксиду і глюкагону до приймання їжі, але спостерігається збільшення її

концентрації на введення глюкагону через 2 години після їжі.

Остаточний діагноз глікогенозу I типу встановлюється при визначенні

дефіциту глюкозо-6-фосфатази, а глікогенозу III типу – при дефіциті аміло-

1,6-глюкозидази. Тип спадкування даних глікогенозів – автосомно-реце-

сивний (Ю.Ковачева, П. Митева, 1986; Ю.Г. Попович и соавт., 1988;

Е.Л. Розенфельд, И.А. Попова,1989; C.J. M. Sanchez et al., 1983; J. Schaub,

K. Heyne, 1983; J.P. Keating et al., 1985; U. Wendel, 1988).

Хворі із синдромом Рітчера-Шинцеля і Аарскога мають однотипні че-

репно-лицьові дисморфії: широкий лицьовий скелет, чоло, що виступає,

гіпертелоризм очних яблук, готичне піднебіння. Однак при синдромі Аарс-

кога спостерігаються одно- або двосторонній птоз, більш виражена гіпо-

плазія верхньої щелепи, іноді нижньої губи, що нагадує гримасу невдово-

лення, короткий ніс з вивернутими вперед ніздрями. Основною відмінністю

синдромів є симптоматика, яка супроводжує черепно-лицьові дисморфії.

Макроцефалія

Так Ні

Див. гл 1.1.2.2.1.2.1

Ні

Так

Підвищений вміст глікогену та

відсутність активності глюкозо-6-

фосфатази у клітинах біоптату печінки

Природжена вада

серця, мозочкова

атаксія

Шальоподібна калитка

Гіпоглікемічні кризи, гепатомегалія

Хлопчики

Синдром Рітчера-

Шинцеля

Брахідактилія,

клінодактилія

V пальців

Полідактилія

Глікогеноз I типу

(хвороба Гірке)

Дівчатка

Синдром Аарскога

Схема 14. Алгоритм диференціальної діагностики при постнатальному пропорційному нанізмі, що супроводжується

черепно-лицьовими дисморфіями у вигляді макроцефалії.

Синдром Рітчера-Шинцеля характеризується поєднанням черепно-ли-

цьових дисморфій із природженими вадами серця (дефектами атріовент-

рикулярного каналу, міжпередсердної перегородки) і аномаліями ЦНС

(збільшенням маси головного мозку, аплазією мозочка); а синдром Аарс-

кога – з аномаліями розвитку пальців (брахідактилією, клінодактилією V

пальців кистей, мембранозними перетинками у основи проксимальних

фаланг пальців кистей) і “шальоподібною” калиткою (валиком оточує осно-

ву статевого члена).

Тип спадкування синдрому Аарскога – автосомно-домінантний, обме-

жений чоловічою статтю, і рецесивний, зчеплений з Х-хромосомою; синд-

рому Рітчера-Шинцеля – автосомно-рецесивний (R.E. Grier et al., 1983;

P. Mienecke, 1983; M.J. Vooren et al., 1983; E. Bawle et al., 1984; M. De Saxe,

J.G. Kromberg, 1984; A. Verloes et al., 1989). При синдромі Аарскога іноді

виявляють макроорхізм (J.P. Fryns, H. Van Den Berghe, 1989).

Симптомокомплекс, подібний за фенотиповими ознаками до синдрому

Аарскога, у поєднанні з рідким, гіпопігментованим сухим волоссям і який

успадковується за автосомно-рецесивним типом, вважають проявом са-

мостійного синдрому (A.S. Feebi et al., 1988).

Синдром Беннеяна-Рілея-Рубалькабі, на відміну від інших захворювань

даної групи, характеризується обов’язковою наявністю ознак ураження

шкіри: при варіанті Беннеяна спостерігаються множинні ліпоми, лімфангіо-

ми, гемангіоми; при варіанті Рілея – тільки множинні гемангіоми; при варі-

анті Рубалькаби – плямиста гіперпігментація і поліпоз кишечника. Тип спад-

кування синдрому Беннеяна-Рілея-Рубалькабі – автосомно-домінантний

(M.C. Higginbotton, P. Schultz, 1982; M.M. Cohen, 1990).

1.1.2.2.1.1.2. Диференціальна діагностика при поєднанні

постнатального пропорційного нанізму та акроцефалії

Акроцефалія у хворих з постнатальним пропорційним нанізмом спе-

цифічна для синдрому Сетре-Чотзена. У хворих на даний синдром спосте-

рігаються черепно-лицьові дисморфії: помірно виражена акроцефалія, спло-

щене чоло, дзьобоподібний ніс, скривлення носової перегородки, стеноз

слізних проток; аномалії розвитку кінцівок у вигляді брахідактилії, шкірної

синдактилії II і III або III і IV пальців кистей, стоп.

Інші синдроми, що характеризуються акроцефалосиндактилією і, як

правило, задовільним ростом, мають досить виражені фенотипові

відмінності. Так, синдром Апера відрізняється тотальною синдактилією,

синдром Фогта – черепно-лицьовими дисморфіями, що нагадують прояви

синдрому Крузона, і тотальною синдактилією; синдром Ваарденбурга –

аплазією I плеснової кістки, контрактурами ліктьових і колінних суглобів;

синдром Пфейфера – широкими фалангами I пальців кистей і стоп; синд-

ром Самміті – ожирінням; синдром Армендареса – клінодактилією V пальців,

брахімезофалангією і пігментним ретинітом (Г.И. Лазюк и соавт., 1979;

К.В. Руфанова, В.С. Люгайте, 1989; S. Manouvrier-Hanu et al., 1989).

Акроцефалія у поєднанні з полісиндактилією спостерігається при акро-

цефалополісиндактиліях Ноака, Карпентера, Сакаті (гл. 1.1.2.2.1.2.1), у

поєднанні з гіпоплазією пальців – при синдромах Баллера-Джерольда (гл.

1.1.1.3.2.2), Херрмана-Ладда (див. гл. 1.2.2.2.2), а в поєднанні з укорочен-

ням середніх відділів нижніх кінцівок – при синдромах Лаурі і Херрмана-

Ладда (гл. 1.2.2.2.2).

1.1.2.2.1.1.3. Диференціальна діагностика при поєднанні

постнатального пропорційного нанізму

та аномаладу зябрових дуг

На цей час виділяють аномалад I, II і поєднання аномаладів I і II зябро-

вих дуг.

Аномалад I зябрової дуги характеризується асиметричною гіпоплазією

виличних кісток, верхньої і нижньої щелепи, жувальних м’язів, привушної

слинної залози, аплазією передньої третини вушної раковини (синдром

геміфаціальної мікростомії); аномалад II зябрової дуги – аплазією задніх 2/

3 частин вушних раковин (Г.В. Кручинский , 1974; E.D. Kay, C.N. Kay, 1989)

(схема 15).

Постнатальна затримка розвитку, як правило, відзначається при синд-

ромах, що характеризуються поєднанням аномаладів I і II зябрових дуг, до

яких належать синдроми Франческетті (Трічера-Коллінза), Гольденара,

Бікслера, CHARGE, акроцефальні дизостози Нагера, Міллера. При даних

синдромах спостерігаються фенотипово подібні черепно-лицьові дисморфії:

антимонголоїдний розріз очних щілин, колобома верхніх повік, мікрогнатія,

мікрогенія, макростомія, гіпоплазія жувальних м’язів, можливий мікроф-

тальм, аномалії зубів, відкритий прикус, періаурикулярні вирости і фістули,

аномалії вушних раковин, часто в поєднанні з атрезією зовнішнього слухо-

вого проходу; і вади розвитку внутрішніх органів (Ю.И. Барашнев и соавт.,

1983).

Відсутність гіпоплазії пальців дозволяє виділити хворих із синдромами

Франческетті і Гольденара, Бікслера, CHARGE. Синдром Франческетті яв-

ляє собою ізольований прояв поєднання аномаладів I і II зябрових дуг.

Синдром Гольденара відрізняється від синдрому Франческетті наяв-

ністю у хворих епібульбарного дермоїда або ліподермоїда і автосомно-ре-

цесивним типом спадкування (Х.А. Каламкаров и соавт., 1981; Ю.И. Ба-

рашнев и соавт., 1983; Ю.И. Барашнев и соавт., 1990; И.П. Брязгунов и

соавт., 1991; A. Baruchin et al., 1981; G.N. Wilson, 1983).

Синдром Франческетті необхідно диференціювати також з асоціацією

CHARGE (колобома райдужки, вада серця, атрезія хоан, затримка фізич-

ного і психомоторного розвитку, гіпоплазія статевих органів, аномалії роз-

Аномалад I та II зябрових дуг

Так Ні

Епібульбарний

дермоїд

Квадратна форма обличчя, парез

лицьового нерва, велофарингіальна

недостатність

Гіпоплазія I

пальців кистей

Акрофаціальний

дизостоз Нагера

Гіпоплазія пальців

Синдром

Гольденара

Акрофаціальний

дизостоз Міллера

Гіпоплазія V пальців

кистей та стоп

Так

Ні

Так

Синдром

CHARGE

Синдром

Франческетті

Схема 15. Алгоритм диференціальної діагностики при пропорційному постнатальному нанізмі, який

супроводжується черепно-лицьовими дисморфіями у вигляді аномаладу зябрових дуг.

витку вушних раковин), при якій можуть спостерігатися асиметрія обличчя,

мікрогенія, мікротія й атрезія зовнішнього слухового проходу, антимонго-

лоїдний розріз очних щілин, мікрофтальм. Однак при асоціації CHARGE

відзначаються квадратна форма обличчя хворих, довгий фільтр, парез

лицьового нерва, велофарингеальна недостатність, котрі не характерні для

синдрому Франческетті. Останній успадковується за автосомно-домінант-

ним типом, а асоціація CHARGE виявляється спорадично (И.П. Брязгунов

и соавт., 1991; S.L. H. Davenport et al., 1986; E. Goldson et al., 1986; L.A. Metlay

et al., 1987; C.A. Oley, 1988).

Синдром Бікслера відрізняється наявністю у хворих вираженого гіпер-

телоризму очних яблук, прихованої серединної розколини черепа, одно-

бічного хейлогнатопалатосхизису, синдактилії II і III пальців (D. Bixler et al.,

1969).

Синдактилія II і III пальців виявляється також при синдромі генералізо-

ваного мастоцитозу, нанізму, глухоти й мікротії. У цих хворих на відміну від

синдрому Бікслера відзначається генералізований мастоцитоз, чоло, що

виступає, аркоподібне піднебіння, довгий язик і немає прихованої сере-

динної розколини черепа (B. Wolach et al., 1990).

Гіпоплазія пальців дозволяє відрізнити акрофаціальні дизостози На-

гера і Міллера (гл. 1.1.2.2.1.2.2).

1.1.2.2.1.1.4. Диференціальна діагностика при поєднанні

постнатального пропорційного нанізму та енофтальму

Енофтальм у дітей із пропорційною постнатальною затримкою росту

характерний для синдромів SHORT, Floating-Harbor (“плавучої гавані”). При

цих синдромах відзначається підвищена рухливість суглобів.

Синдром SHORT відрізняється особливостями черепно-лицьових ано-

малій (“трикутним” обличчям, гіпоплазією хрящової частини крил носа,

мікрогнатією, опущеними кутами рота) і наявністю нестримного блювання

в період новонародженості, аномалії Рігера (олігодентії і патології очей у

вигляді катаракти, помутніння рогівки, мікрокорнеа, аніридії, гіпоплазії або

колобоми райдужної оболонки), атрофії підшкірної жирової клітковини в

ділянці обличчя і нижніх кінцівок. При даному синдромі можлива прена-

тальна затримка зростання довжини тіла. Тип спадкування синдрому –

автосомно-рецесивний (D. Aarskog et al., 1983; H.V. Toriello et al., 1985).

При синдромі “плавучої гавані” спостерігаються великий ніс, що нави-

сає над верхньою губою, довгі вії, макростомія, тонка червона облямівка

губ, низька лінія росту волосся, гірсутизм, брахідактилія. У деяких випадках

прояви синдрому близькі за фенотиповими ознаками до синдрому Ру-

бінштейна-Тейбі. Однак при синдромі “плавучої гавані” не зустрічається ха-

рактерної для синдрому Рубінштейна-Тейбі гримаси “усміхненої людини” і

відзначається інший папілярний малюнок долонь (P.L. Robinson et al., 1988).

Синдроми 9p+, 18q-, для яких також специфічний енофтальм, відрізня-

ються виникненням затримки зростання довжини тіла в пренатальному

періоді життя хворого. Для синдрому 9p+ характерна гіпоплазія дисталь-

них фаланг пальців (гл. 1.1.1.3.2.2), для синдрому 18q- специфічне поєднан-

ня плаского обличчя і “вух сатира” (гл. 1.1.1.3.1.9).

1.1.2.2.1.2. Диференціальна діагностика при поєднанні

постнатального пропорційного нанізму з черепно-лицьовими

дисморфіями та аномаліями пальців

Ключовим критерієм при диференціальній діагностиці даних станів є

характер аномалій пальців: полідактилія, а- або гіпоплазія пальців, розши-

рення дистальних фаланг, трифаланговість великого пальця.

1.1.2.2.1.2.1. Диференціальна діагностика при поєднанні

постнатального пропорційного нанізму і полідактилії

Поєднання постнатальної затримки розвитку і полідактилії спостері-

гається при цефалополісиндактилії Грейга, акрокаллезному синдромі, ак-

роцефалополісиндактиліях Ноака, Карпентера, Сакаті, оро-фаціо-дигіталь-

них синдромах II і III типів (схема 16).

Наявність макроцефалії дозволяє відрізнити цефалополісиндактилію

Грейга і акрокаллезний синдром від інших видів постнатального пропор-

ційного нанізму, супроводжуваних аномаліями розвитку пальців у вигляді

полідактилії. Для цих синдромів характерний високий ступінь фенотипової

подібності. У хворих спостерігається брахіцефалія, чоло, яке виступає, гіпер-

телоризм очних яблук, антимонголоїдний розріз очних щілин, полідактилія

кистей і стоп, що може носити як пре-, так і постаксільний характер. Однак

при синдромі цефалополісиндактилії Грейга інтелект збережений, у той час,

як при акрокаллезному синдромі спостерігається розумова відсталість.

Провідною діагностичною ознакою акрокаллезного синдрому є агене-

зія мозолистого тіла. Тип спадкування синдрому Грейга – автосомно-до-

мінантний, акрокаллезного синдрому – автосомно-рецесивний (A.E. Chudley,

C.S. Houston, 1982; M.M. Nelson, A.J. Thomson, 1982; A. Schinzel, 1982;

L.J. Salgado et al., 1989; S.A. Temtamy, N.A. Meguid, 1989; A.C. Casamassima

et al., 1989; M. Yuksel et al., 1990).

Акроцефалія, яка виявляється у поєднанні з полісиндактилією, дозво-

ляє відрізнити акроцефалополісиндактилію.

Акроцефалополісиндактилія Ноака характеризується збільшенням I

пальців кистей і подвоєнням I пальців стоп, збереженням нормального

розумового розвитку, автосомно-домінантним типом спадкування; синдром

Карпентера – наявністю преаксіальної полідактилії I типу на кистях і сто-

пах, синдактилії III-IV пальців, ожиріння і розумової відсталості. Синдром

успадковується за автосомно-рецесивним типом (гл. 4.1.8).

Полідактилія

Макроцефалія Акроцефалія, синдактилія

Агенезія мозолистого

тіла

Акрокаллезний

синдром

Локальна

гіпоплазія шкіри

Синдром

Гольтца

Оро-фаціо-дигітальний синдром III

типу (синдром Римойна

–

Едгертона)

Розумова відсталість

Див. гл.

4.1.8.

Ожиріння

Ні

Оро

фаціо

дигітальний синдром II

типу (синдром Мора)

Синдром цефалополісиндактилії

Грейга

Акроцефалополісиндактилія Ноака

Так Ні Так

Ні

Так

Акроцефалополі-

синдактилія Сакаті

Ні

Лобуляція язика

Гіпоплазія

великогомілкової кістки

Розумова

відсталість

Акроцефалополісиндактилія Карпентера

Схема 16. Алгоритм диференціальної діагностики при постнатальному пропорціональному нанізмі, що

супроводжується черепно-лицьовими дисморфіями та полідактилією.

Синдром Сакаті відрізняється укороченням середніх відділів нижніх

кінцівок (гл. 1.2.2.2).

Досить специфічна асоціація аномалій, яка включає розколину губи,

лобуляцію язика, постаксільну полідактилію кистей, преаксільну і, можли-

во, постаксільну полідактилію стоп, у дітей із постнатальним нанізмом ха-

рактерна для оро-фаціо-дигітальних синдромів II (синдрому Мора) і III типів

(синдрому Римойна-Едгертона). Оро-фаціо-дигітальний синдром II типу

відрізняється наявністю у хворих розумової відсталості, а III типу – відсут-

ністю центральних різців (Г.И. Лазюк и соавт., 1983; E. Bonioli et al., 1979;

J. Gillerot, L. Koulischer, 1988).

Полідактилія і затримка росту спостерігаються також при синдромах

Гольтца, Лоуренса-Муна і Барде-Бідля. Полідактилія у хворих із синд-

ромом Гольтца супроводжується локальною гіпоплазією шкіри

(гл. 1.1.2.2.2.3).

Синдроми Лоуренса-Муна і Барде-Бідля, при яких може відзначатися

затримка росту, відрізняється наявністю у хворих ожиріння, гіпогеніталізму

і пігментного ретиніту (гл. 4.1.8)

1.1.2.2.1.2.2. Диференціальна діагностика при поєднанні

постнатального пропорційного нанізму і гіпоплазії пальців

Серед контингенту даної групи можна виділити хворих з а- або гіпоп-

лазією пальців і брахідактилією.

Поєднання аномаладів I і II зябрових дуг та гіпоплазії пальців є харак-

терним для акрофаціальних дизостозів Нагера і Міллера. При синдромі

Нагера спостерігаються гіпоплазія променевих кісток і I пальців кистей, а

при синдромі Міллера – гіпоплазія V метакарпальних кісток, V пальців кис-

тей і стоп. Акрофаціальний дизостоз Нагера успадковується за автосомно-

домінантним і автосомно-рецесивним, а акрофаціальний дизостоз Мілле-

ра – автосомно-рецесивним типами (F. Halal et al., 1983; K.H. Chzanowska

et al., 1987).

А- або гіпоплазія тільки I пальця кисті і променевої кістки у поєднанні з

вадою серця є патогномонічними проявами синдромів Холта-Орама, вент-

рикулорадіальної дисплазії (синдрому Левіса). Синдром Холта-Орама ха-

рактеризується дефектом міжпередсердної перегородки, а вентрикулора-

діальна дисплазія – дефектом міжшлуночкової перегородки серця. Однак

обидва синдроми рідко супроводжуються відставанням росту (Д.Н. Бочко-

ва, Л.Р. Плотникова, 1980; Л.О. Бадалян и соавт., 1980).

Поєднання розколини верхньої губи, піднебіння з мікроцефалією і гіпоп-

лазованими дистально розташованими I пальцями кистей, скривленням

III-V пальців стоп є окремим синдромом.

Гіпоплазія I пальця спостерігається також при синдромі Паллістера.

Гіпоплазія I пальця і променевої кістки може бути ізольованим проявом.

Гіпоплазія I пальців кистей зустрічається при значному числі захворювань,

що, як правило, супроводжуються пренатальною затримкою зростання

довжини тіла (гл. 1.1.1.3.2.2).

Брахідактилія залежно від топіки ураження кісток може бути пред-

ставлена різними типами: укороченням усіх пальців за рахунок недороз-

винення середніх фаланг (типом А1 – Фарабі), укороченням середніх

фаланг II пальця, а іноді й інших у поєднанні з відхиленням II пальця в

радіальний бік (типом А2 – Мора-Вріта); укороченням середньої фаланги

V пальця з його радіальним скривленням (типом А3); укороченням се-

редніх і термінальних фаланг (типом В); укороченням середніх й іноді

термінальних фаланг II–III пальців (типом С); укороченням і розширен-

ням I пальців кистей і стоп (типом Д); укороченням метакарпальних і ме-

татарзальних кісток (типом Є); (Г.И. Лазюк и соавт., 1991). Однак у прак-

тичній діяльності зручніше розрізняти брахідактилію, зумовлену укоро-

ченням фаланг, і брахідактилію, обумовлену укороченням метакарпальних

і метатарзальних кісток.

Брахідактилія, зумовлена укороченням кісток фаланг, спостерігається

при синдромах Аарскога, акроцефалосиндактиліях, трисомії 21, око-кістко-

во-шкірному, плеостеозі Лері, Пуретіка, Мура-Федермана, Лоурі-Вуда, мно-

жинній епіфізарній дисплазії, ото-спондило-метаепіфізарній дисплазії, сфе-

рофакії-брахіморфії (синдромі Вейля-Маркезані), Сорсбі, WL-симфалангії-

брахідактилії, Прадера-Лабхарта-Віллі.

Макроцефалія і шальоподібна калитка дозволяють виділити хво-

рих із синдромом Аарскога (гл. 1.1.2.2.1.1.1); акроцефалія і синдактилія

– з акроцефалосиндактилією (див. гл. 1.1.2.2.1.1.2); плоский профіль

обличчя – хворих із трисомією 21 (гл. 1.1.1.3.1.6); диспластичні пору-

шення шкіри – хворих із око-кістково-шкірним синдромом (гл. 1.1.2.2.2.1);

множинні набуті контрактури суглобів – хворих із синдромами плеостео-

зу Лері, Пуретіка, Мура-Федермана, Лоурі-Вуда, множинної епіфізарної

і ото-спондило-метаепіфізарної дисплазій (гл. 1.4.2); ожиріння і м’язова

гіпотонія – хворих із синдромом Прадера-Лабхарта-Віллі (гл. 4.1.8); ап-

лазія термінальних фаланг, проксимальна симфалангія, провідна глу-

хота – хворих із синдромом WL- симфалангії-брахідактилії (J. Herrmann,

1974); ураження органів зору – хворих із синдромами сферофакії-брахі-

морфії, Сорсбі.

У хворих із синдромом сферофакії-брахіморфії спостерігаються мікрос-

ферофакія, вивих кришталика, міопія, глаукома і, можливо, укорочення

кінцівок (гл. 1.2.2.1.1); а при синдромі Сорсбі – двостороння пігментна ко-

лобома жовтої плями, брахідактилія, яка характеризується зменшенням

середніх фаланг, атрофією дистальних фаланг з ураженням нігтів і роз-

щепленням дистальних фаланг I пальців кистей і стоп (З.И. Козлова и со-

авт., 1987).

Брахідактилія, зумовлена укороченням метакарпальних і метатарзаль-

них кісток (тип Є), відзначається при синдромах Паллістера, симфалангії-

брахідактилії, 5p-, Шерешевського-Тернера.

Гіпоплазія молочних залоз і метакарпальних кісток IV, V пальців доз-

воляє відрізнити синдром Паллістера (С.И. Козлова и соавт., 1987); гіпо-

плазія дистальних фаланг і симфалангія – синдром симфалангії-брахідак-

тилії; місяцеподібне обличчя, крик, що нагадує котяче нявкання, короткі

метакарпальні і метатарзальні кістки – синдром 5р- (гл. 1.1.1.3.1.10); ший-

ний птеригіум і гіпоплазія метакарпальних, особливо IV, кісток – синдром

Шерешевського-Тернера (гл. 1.1.1.3.3.4).

Гіпоплазія метакарпальних і метатарзальних кісток спостерігається

також при синдромах Кохена, який відрізняється нявністю у хворих ожирін-

ня (гл. 4.1.8), Горліна, що виявляється базальноклітинним невусом, Хол-

та-Орама.

1.1.2.2.1.2.3. Диференціальна діагностика при поєднанні

постнатального пропорційного нанізму

і розширених дистальних фаланг пальців

Розширення нігтьових фаланг пальців у дітей з постнатальною зат-

римкою росту досить характерна ознака синдромів Рубінштейна-Тейбі, ото-

палато-дигітального (синдрому Тейбі), FG (Опіца-Каведжіа), краніо-фрон-

то-назального дизостозу з глухотою та аксилярним птеригіумом, 7q+, 9p+,

Ларсена, Лері.

У хворих із синдромами Рубінштейна-Тейбі, 7q+, 9p+, як правило,

відзначається пренатальна затримка розвитку. Синдром Рубінштейна-Тейбі

відрізняється своєрідною структурою обличчя – “обличчя усміхненої лю-

дини” (гл. 1.1.1.3.1.2), синдром 7q+ – наявністю у хворих випуклого чола,

короткого або маленького носа (гл. 1.1.1.3.1.9), синдром 9p+ – гіпоплазією

дистальних фаланг II–V пальців (гл. 1.1.1.3.2.2).

Для ото-палато-дигітального синдрому характерні черепно-лицьові

дисморфії, що надають плоскому обличчю хворого специфічного вигляду

обличчя “боксера” (випуклі лобні бугри та надбрівні дуги, гіпертелоризм

очних яблук, антимонголоїдний розріз очних щілин, широке плоске пере-

нісся, мікрогнатія, розколина м’якого піднебіння, мікростомія), і кондуктив-

на глухота. Характерна шкірна синдактилія. При рентгенологічному дослі-

дженні виявляються стовщення лобових кісток, позбавлених пазух, додат-

кові кістки зап’ястка, множинні синостози кісток зап’ястка, плеснових і

передплеснових кісток, подовження II п’ясткових кісток, гіпоплазія клубо-

вих, малогомілкових кісток (A.K. Poznansky et al., 1974; J.P. Fryns et al.,

1978; L.E. Pazzaglia, G. Belluffi, 1986). Ото-палато-дигітальний і FG-синд-

роми зустрічаються тільки у осіб чоловічої статі у зв’язку з рецесивним,

зчепленим з Х-хромосомою, типом спадкування.

Розширення нігтьових фаланг пальців кистей, гіпотонія м’язів і наявність

в анамнезі атрезії ануса дозволяють виділити хворих із синдромом FG.

Для них характерні черепно-лицьові дисморфії: високе широке чоло, гіпер-

телоризм очних яблук, ніс, що виступає, макростомія, товсті губи, макро-

глосія, аномалії розвитку хребта, котрі призводять до кіфосколіозу, тяжко-

рухомість великих суглобів (V.M. Riccardi et al., 1977).

Краніо-фронто-назальний дизостоз із глухотою й аксилярним птеригі-

умом можна виявити за наявністю аксилярного птеригіуму. У хворих з да-

ним синдромом відзначаються брахіцефалія, асиметричність черепа, лобні

бугри, що виступають, антимонголоїдний розріз очних щілин, гіпоплазія

виличних кісток, широка спинка носа, синдактилія II–III пальців, розширен-

ня дистальних фаланг тільки I пальців стоп (V.V. Michels et al., 1989).

При синдромі Ларсена спостерігаються помірне укорочення кінцівок і

множинні вивихи суглобів (гл. 1.3), при плеостеозі Лері – множинні контрак-

тури суглобів (гл. 1.4.2). Розширення нігтьових фаланг пальців може вияв-

лятися і при синдромах Маршалла-Сміта, акроцефалосиндактилії Пфей-

фера, акроцефалополісиндактилії Ноак, але для даних синдромів не ха-

рактерна затримка зростання довжини тіла.

1.1.2.2.1.2.4. Диференціальна діагностика при поєднанні

постнатального пропорційного нанізму

і трифалангового великого пальця кисті

Поєднання постнатальної затримки росту з аномаліями кисті у вигляді

трифалангового I пальця найбільш характерне для синдрому Аазе

(O.H. Qazi, E.G. Kassner, 1988). У хворих з даним синдромом спостеріга-

ються пізнє закриття тім’ячок, гіпоплазія променевої кістки, вузькі плечі,

природжені вади серця і гіпопластична анемія. На відміну від панцитопенії

Фанконі, що також може супроводжуватися аномалією I пальця у вигляді

трифаланговості, при синдромі Аазе відзначається поступове підвищення

регенераторної здатності кісткового мозку з віком хворого, і не характерні

пігментні аномалії. Тип спадкування – автосомно-рецесивний

(R.M. Goodman et al., 1969; E. Schmitt et al., 1982; O.H. Qazi, E.G. Kassner,

1988; M.A. C. Simon De Vries-Van der Weerd et al., 1988;).

Трифаланговий великий палець кисті є досить специфічною ознакою син-

дромів Таунса-Брокса; трифалангового I пальця кисті, агенезії легень і при-

родженої вади серця; трифалангового I пальця кисті, гіпоспадії і верхньоще-

лепної діастеми; акроцефального дизостозу і трифалангового I пальця; домі-

нантної і рецесивної оніходистрофії; трифалангового I пальця і нейросенсорної

глухоти, для яких затримка росту не є патогномонічною (A. Richieri-Costa et al.,

1983; O.H. Qazi, E.G. Kassner, 1988; M. O’Callaghan, J.D. Young, 1990).

Трифаланговість I пальця може відзначатися також при синдромах

Холта-Орама, Блекфана-Даймонда, фетальних ембріопатіях.

1.1.2.2.2. Диференціальна діагностика при поєднанні

постнатального пропорційного нанізму з ураженнями або

аномаліями розвитку шкіри

Диференціальна діагностика даних форм нанізму може здійснювати-

ся залежно від характеру клініко-морфологічних змін шкіри: диспластич-

них порушень, патології кератинізації, пігментації, росту волосся, наявності

пухлиноподібних утворень.

1.1.2.2.2.1. Диференціальна діагностика при поєднанні

постнатального пропорційного нанізму

з диспластичними порушеннями шкіри

Диспластичні порушення шкіри можуть мати генералізований (екто-

дермальна дисплазія) і локальний характер. Ектодермальна дисплазія ха-

рактеризується симптоматикою гіпоплазії шкіри та її придатків.

Поєднання ектодермальної дисплазії з постнатальним пропорційним

нанізмом спостерігається при синдромах Кріста-Сіменса-Турена; Ван-

дер-Боша; Раппа-Ходжкіна; Базана; ектодермальної дисплазії, оливо-

понтоцеребральної дегенерації і гіпогонадизму; трихо-окуло-дермо-вер-

тебральному синдромі. Однією із диференціально-діагностичних ознак

даних синдромів є ураження потових залоз. При синдромах Кріста-Сімен-

са-Турена, Ван-дер-Боша, Раппа-Ходжкіна і Базана відзначаються по-

рушення потоутворення, тонка суха шкіра, гіперкератоз кистей, стоп,

гіпотрихоз майже до алопеції, гіпо-, олігодентія, дисморфія зубів, дисп-

лазія нігтів, розумова відсталість. Для синдрому Ван-дер-Боша харак-

терний ангідроз, у той час як при інших синдромах спостерігається гіпо-

гідроз. У хворих із синдромом Ван-дер-Боша відмічається горизонталь-

ний ністагм, міопія, бородавчастий гіперкератоз в ділянці кистей і стоп.

Синдром Кріста-Сіменса-Турена відрізняється своєрідними черепно-

лицьовими дисморфіями: високим чолом з випуклими лобними буграми

і надбрівними дугами, мікрогнатією, сідлоподібним носом із гіпоплазо-

ваними крилами, вивернутими губами. Синдроми Кріста-Сіменса-Туре-

на і Ван-дер-Боша успадковуються за рецесивним, зчепленим з Х-хро-

мосомою, типом. При синдромі Раппа-Ходжкіна спостерігаються запале

перенісся, вузький ніс, гіпоплазія верхньої щелепи, як правило, розко-

лини губи і піднебіння, маленький рот, скручене дротоподібне волосся,

гіпоплазія зовнішніх статевих органів. Характерними рисами синдрому

Базана є вузький ніс із гіпоплазованими крилами, тонка верхня губа,

довгий фільтр, єдина згинальна складка на долонях, відсутність або різка

згладженість папілярного малюнка, короткі нігті з поздовжніми ділянка-

ми стовщення. Тип спадкування даних синдромів – автосомно-домінан-

тний, синдром Раппа-Ходжкіна, можливо, успадковується також за до-

мінантним, зчепленим з Х-хромосомою, типом.

Ектодермальна дисплазія у поєднанні з ахондроплазією і полідакти-

лією являє собою синдром Віллнера (Л.О. Бадалян, 1980; В.Ф. Леванюк,

В.В. Дячук, 1982; А.М. Бухорович и соавт., 1988; М.Л. Аряєв и соавт., 1990;

M. Pinheiro et al., 1981; S. Gilgenkrantz et al., 1989). При інших синдромах

даної групи не спостерігається ураження потових залоз.

Поєднання асоціації постнатального нанізму, ектодермальної дисплазії

з прогресуючою неврологічною симптоматикою, характерною для оливо-

понтоцеребральної недостатності, та з гіпогонадизмом свідчить про синд-

ром ектодермальної дисплазії, оливопонтоцеребральної дегенерації і гіпо-

гонадизму (A.K. Rishton, M. Genei, 1981); з катарактою і спинномозковою

грижею – про трихо-окуло-дермо-вертебральний синдром (A.F. P. Alves et

al., 1981); з катарактою, гіпопігментацією шкіри, частковим альбінізмом,

ністагмом, збіжною косоокістю, укороченням кистей і стоп переважно за

рахунок метакарпальних і метатарзальних кісток – про око-кістково-шкірний

синдром (С.И. Козлова и соавт., 1987).

Для синдромів Клоустона, Робінсона-Міллера-Бенсімона, Боуера-Ам-

стронга, АЕС, ЕЕС, що характеризуються ектодермальною дисплазією, не

характерна виражена затримка зростання довжини тіла.

Для синдрому Клоустона патогномонічними ознаками є відсутність ура-

ження потових і сальних залоз; для синдрому Робінсона-Міллера-Бенсімо-

на – син- і полідактилія, нейросенсорна глухота; для синдрому Боуена-

Амстронга – розколина губи і піднебіння, або тільки піднебіння, тотальна

синдактилія пальців стоп; для синдрому АЕС – розколина губи і піднебіння,

анкілоблефарон; для синдрому ЕЕС – розколина губи і піднебіння, ектро-

дактилія. Тип спадкування синдромів – автосомно-домінантний (К.Н. Суво-

рова, А.А. Антоньев, 1977; И.Р. Лазовских, 1981; Г.И. Лазюк и соавт., 1983;

H.W. Schroeder, V.P. Sybert, 1987).

Ектодермальна дисплазія також спостерігається при деяких синдро-

мах, що характеризуються птахоголовістю (гл. 1.1.1.3.1.2).

Локальний диспластичний процес є патогномонічною ознакою синд-

ромів Гольтца і трисомії 13 (гл. 1.1.1.3.2.1), 4p- (гл. 1.1.1.3.1.2). Однак вра-

ховуючи виражені пігментні порушення у вогнищі ураження, синдром Голь-

тца розглянутий у гл. 1.1.2.2.2.3.

1.1.2.2.2.2. Диференціальна діагностика при поєднанні

постнатального пропорційного нанізму і порушень процесів

кератинізації шкіри

Порушення кератинізації можуть бути представлені у вигляді іхтіозу,

еритрокератодермії, долонно-плантарного кератозу, фолікулярного кера-

тозу, багатоформного кератозу.

Природжений іхтіоз, дифузний гіперкератоз і розумова відсталість у

поєднанні з низькорослістю зустрічаються при синдромах Попова і Руда.

Синдром Попова відрізняється наявністю у хворих множинних вогнищ ос-

теопорозу кісток скелета. Тип спадкування синдрому Попова не встанов-

лений.

Синдром Руда характеризується наявністю у хворих епілепсії, полінев-

ритів, що з’являються після 10 років, пігментного ретиніту, іноді часткового

гігантизму зі збільшенням довгих трубчастих кісток, макроцитарної анемії,

гіпогонадизму. Синдром Руда успадковується за автосомно-рецесивним,

рецесивним, зчепленим з Х-хромосомою, типами (В.В. Гордеев, Н.Н. Крас-

нощекова, 1981; А.А. Студницин и соавт., 1983; A. Vitaliti et al., 1980).

Еритродермія, яка характеризується проявом гіперкератозу на тлі за-

пальної реакції шкіри, і постнатальний нанізм є патогномонічними для синд-

рому атипової еритродермії, фізичного недорозвинення, периферичної ней-

ропатії та природженої нейросенсорної глухоти. Наявність подібної асоціації

екстракутанних ознак дозволяє відрізнити даний синдром від інших видів

еритродермії, зокрема, від варіабельної еритрокератодермії Мендеса де

Кости, що можуть зустрічатися у низькорослих дітей, але патогенетично не

поєднуються із затримкою росту (Б.В. Конигсмарк, Р.Д. Горлин, 1980).

Долонно-підошовний кератоз без гіпергідрозу, постнатальний нанізм,

природжена катаракта і ліпоматоз є специфічним симптомокомплексом

синдрому Ріхнера-Ханхарта. Тип спадкування – автосомно-рецесивний

(Ж.В. Сичко, Т.Н. Платонова, 1986).

Фолікулярний кератоз на волосистій частині голови, супроводжуваний

алопецією, у поєднанні з олігофренією і постнатальним нанізмом є озна-

кою синдрому карликовості, церебральної атрофії і генералізованого фо-

лікулярного кератозу. Тип спадкування синдрому – рецесивний, зчеплений

з Х-хромосомою (J. Cantu et al., 1974).

Багатоформний прояв кератозу – долонно-підошовний кератоз із гіпер-

гідрозом, дисемінований фолікулярний кератоз, лейкокератоз – у поєднанні

з природженою катарактою, ожирінням, постнатальним нанізмом свідчать

про синдром Шефера-Сіменса. Тип спадкування не уточнений (А.А. Студ-

ницин и соавт., 1983).

1.1.2.2.2.3. Диференціальна діагностика при поєднанні

постнатального пропорційного нанізму

і порушень пігментації шкіри

Порушення пігментації шкіри можуть бути представлені у вигляді гіпо-,

гіперпігментації і спостерігатися також при пойкілодермії.

Гіпопігментація шкіри і постнатальний нанізм виявляються при синд-

ромах Менде (гл. 1.1.1.3.1.6), око-кістково-шкірному (гл. 1.1.2.2.2.1); віти-

ліго, м’язової атрофії, ахалазії, природженої нейросенсорної глухоти.

При синдромі вітиліго, м’язової атрофії, ахалазії і природженої нейро-

сенсорної глухоти відмічаються гіпопігментовані плями в ділянці шиї і ту-

луба, атрофія м’язів кистей і стоп з вираженою гіперрефлексією, ахалазія,

нейросенсорна глухота (Б.В. Конигсмарк, Р.Д. Горлин, 1980).

Гіперпігментація шкіри може бути як генералізованою, так і локалізо-

ваною (плямиста, лентиго).

Загальна гіперпігментація шкіри і постнатальна затримка розвитку –

характерні ознаки периферичного гіпокортицизму (гл. 3.1.2.2.1).

Вогнищева гіперпігментація у вигляді плям кавово-молочного кольору

спостерігається при синдромах Хатчинсона-Джілфорда (гл. 1.1.1.3.1.2),

гіпопластичній анемії Фанконі, 9р+ (гл. 1.1.1.3.2.2), Рассела-Сільвера

(гл. 1.1.1.3.1.7), Нунан, Шерешевського-Тернера (гл. 1.1.1.3.3.4), факома-

тозах і деяких інших захворюваннях.

Вогнищева гіперпігментація у вигляді лентиго і низький зріст є важли-

вим діагностичним поєднанням для синдромів LEOPARD (гл. 1.1.1.3.3.4),

Кейлюта-Рімоїна-Конігсмарка.

Пойкілодермія характеризується поєднанням еритеми, телеангіектазій,

рубцювання, гіпо-, гіперпігментації, атрофії і є патогномонічною ознакою

пігментної ксеродермії, синдромів Ротмунда-Томпсона (гл. 1.1.2.2.3), Голь-

тца, Цинссера-Енгмана-Коула (гл. 1.1.1.3.3.1).

Залежно від характеру пойкілодермії – статичного або прогредієнтно-

го – дані захворювання можуть бути представлені двома групами.

Вогнищеві прояви пойкілодермії у вигляді еритематозних, папульоз-

них, уртикарних, десквамативних висипань на шкірі тулуба і кінцівок, що

виявляються з періоду новонародженості і на місці яких у наступному ви-

никають витягнуті в довжину неправильної форми, з чіткими контурами,

пігментовані вогнища атрофії із грижодібним випинанням жирової підшкірної

клітковини, відрізняють синдром Гольтца від інших захворювань даної гру-

пи. Для останнього характерні також телеангіектазії, папіломатоз слизових

оболонок порожнини рота, носоглотки і шкіри в ділянках природних скла-

док і навколо природних отворів. У хворих із синдромом Гольтца спосте-

рігаються а- або гіпоплазія I, V пальців кистей, синдактилія, поздовжня сму-

гастість довгих трубчастих кісток, яка виявляється рентгенологічно, мож-

ливі полідактилія, а- або гіпоплазія ключиць, ребер, ураження очей. Тип

спадкування синдрому – домінантний, зчеплений з Х-хромосомою

(R.W. Goltz et al., 1970; J.P. Fryns et al., 1978).

Нозологічні форми, які характеризуються прогредієнтним перебігом

пойкілодермії, залежно від геліочутливості можна розділити на дві групи.

До геліочутливих форм належить пігментна ксеродерма, яка у поєднанні

з постнатальним нанізмом і розумовою відсталістю зустрічається при син-

дромі Санктіса-Каккіоне (синдромі Ріда). Ранньою ознакою пігментної ксе-

родерми є запалення відкритих ділянок шкіри, що виникає після інсоляції.

В наступному у вогнищах ураження виникають телеангіектазії, гіперпігмен-

тація у вигляді лентиго, атрофія, екзема шкіри, бородавчасті розростання.

При синдромі Санктіса-Каккіоне у поєднанні з пігментною ксеродермою

спостерігається розвиток судомних пароксизмів, периферичних паралічів,

мозочкової атаксії, нейросенсорної глухоти і статевого інфантилізму. Тип

успадкування синдрому – автосомно-рецесивний (Г.С. Мариничева,

В.И. Гаврилов, 1988; W. Reed et al., 1965).

Геліорезистентна пойкілодермія характерна для синдромів Цинссера-

Енгмана-Коула і Ротмунда-Томпсона. Синдром Цинссера-Енгмана-Коула

зустрічається тільки у хлопчиків і, окрім ознак ураження шкіри і нанізму,

виявляється панцитопенією (гл. 1.1.1.3.3.1).

Синдром Ротмунда-Томпсона відрізняється наявністю у хворих гіпоплазії

I пальця кистей і розвитком раннього сенільного синдрому (гл. 1.1.2.2.3).

1.1.2.2.2.4. Диференціальна діагностика при поєднанні

постнатального пропорційного нанізму і порушень росту та

структури волосся

Порушення росту волосся може бути представлене у вигляді гіпо- і

гіпертрихозу.

Виражений гіпотрихоз, майже до прояву алопеції, у поєднанні з пост-

натальним пропорційним нанізмом є патогномонічним симптомокомплек-

сом синдромів трихо-рино-фалангеального I (синдрому Гідеона) і II типів

(синдрому Лангера-Гідеона); GAPO; карликовості, церебральної атрофії і

генералізованого фолікулярного кератозу (гл. 1.1.2.2.2.2); Гольтца

(гл. 1.1.2.2.2.3); захворювань, що супроводжуються ектодермальною дис-

плазією (гл. 1.1.2.2.2.1), передчасним старінням (гл. 1.1.2.2.3) або зумов-

лених недостатністю соматотропіну, тироїдних гормонів (гл. 1.1.2).

При трихо-рино-фалангеальному синдромі спостерігаються подовже-

ний, великий грушоподібний ніс, довгий фільтр, тонка верхня губа у виг-

ляді хоботка, стовщення під нижньою губою, тонкі нігті, які погано ростуть,

клінобрахідактилія за рахунок укорочення однієї або декількох фаланг і п’я-

сткових кісток верхніх кінцівок. Рентгенологічно відзначаються трикутної

форми епіфізи фаланг, занурені в метафізи. I тип даного синдрому

відрізняється менш вираженою затримкою росту, передчасним синосто-

зом ростових зон.

Тип спадкування – автосомно-домінантний, рідко автосомно-рецесивний.

Трихо-рино-фалангеальний синдром II типу відрізняється наявністю у

хворих розумової відсталості, множинних екзостозів, розміщених переваж-

но на лопатках, плечових і великогомілкових кістках, аномалій розвитку

очей у вигляді мікрофтальму, колобоми райдужки, блакитних склер і вияв-

ляється, як правило, спорадично. У більшості дітей з даним синдромом

визначаються мікроделеції довгого плеча хромосоми 8 регіону q24.11-q24.13

(Ю.И. Малышев, 1992; A. Vitaliti et al., 1981; C. Turleau et al., 1982; J.P. Fryns,

H. Van Den Berghe, 1986; T. Okuno et al., 1987; S.J. Fennell et al., 1989).

Синдром GAPO характеризується черепно-лицьовими дисморфіями:

випуклими лобними буграми, екзофтальмом, гіпертелоризмом очних яб-

лук, стовщенням повік, відкритим великим тім’ячком, високим піднебінням,

псевдоадонтією і прогресуючою атрофією зорового нерва (S. Manouvries-

Hanu et al., 1987).

Розвиток алопеції у дітей, які мають прояви трихомегалії, і виникнення

пігментної дегенерації сітківки з 2-літнього віку характерно для синдрому

Олівера-Мак-Фарлайна (J. R. Sampson et al., 1989).

При диференціальній діагностиці синдрому пропорційного нанізму, який

супроводжується алопецією, необхідно пам’ятати, що остання може бути

проявом отруєнь, зокрема, талієм, миш’яком, ртуттю (акродинії), колхіци-

ном, ретинолом, наслідком психічних травм, тяжкого токсикозу при гострих

захворюваннях, ускладненням лікування цитостатиками, променевої терапії,

особливо в тих випадках, коли немає множинних дисплазій.

При більшості захворювань, для яких патогномонічним є природже-

ний гіпертрихоз, як правило, відзначається пренатальна затримка розвит-

ку (гл. 1.1.1.3.3.3).

Набутий генералізований гіпертрихоз у поєднанні з постнатальним на-

нізмом зустрічається при адреногенітальному синдромі, пухлинах наднир-

кових і статевих залоз (гл. 7), ураженнях головного мозку, тривалому зас-

тосуванні кортикостероїдів, анаболічних засобів.

Асоціація локального гіпертрихозу в ділянці ліктьових суглобів і пост-

натального нанізму являє собою самостійний синдром (K.D. Macdermot et

al., 1989).

Зміна структури волосся, що виявляється у вигляді підвищеної лам-

кості, у поєднанні з низькорослістю є діагностично значущим симптоком-

плексом синдрому Менкеса (трихополідистрофії) і синдрому нанізму, ро-

зумової відсталості, підвищеної ламкості волосся. Останній відрізняєть-

ся від синдрому Менкеса дуже низьким вмістом сірки у волоссі,

альтернуючим типом поляризуючої мікроскопії волосся і автосомно-до-

мінантним типом спадкування. У хворих із синдромом Менкеса відзнача-

ються кучеряве волосся, мікроскопічна картина якого характеризується

зміною його структури у вигляді закрученого уздовж осі (pili forti). Пос-

тійною ознакою є прогресуюче ураження центральної нервової системи.

Відмічається поступовий розвиток церебродепресії, судомного синдрому

і зниження гостроти зору. Характерні рентгенологічні ознаки порушення

остеоутворення. Кардинальними лабораторними критеріями діагностики

синдрому Менкеса є знижена концентрація церулоплазміну в сироватці

крові, низький рівень міді в тканині печінки. Синдром Менкеса успадко-

вується за рецесивним, зчепленим з Х-хромосомою, типом (Л.О. Бада-

лян та співавт., 1980; А.П. Авцин та співавт., 1991; J. Menkes et al., 1962;

D. Nadal, K. Baerlocher, 1988).

Підвищена ламкість волосся зустрічається також при деяких інших

синдромах, зокрема, при трихо-рино-фалангеальному синдромі і синдро-

мах, що супроводжуються ектодермальною дисплазією, передчасним ста-

рінням.

1.1.2.2.2.5. Диференціальна діагностика при поєднанні

постнатального пропорційного нанізму

і пухлиноподібних утворень шкіри

Пухлиноподібні утворення шкіри або слизових оболонок характерні для

синдромів Гольтца, Ріхнера-Ханхарта, Беннеяна-Рілея-Рубалькабі.

Синдром Гольтца відрізняється наявністю у хворих папілярних гамарт-

ром слизових оболонок порожнини рота і вогнищевої гіпоплазії шкіри

(гл. 1.1.2.2.2.3); Ріхнера-Ханхарта – ліпоматозу і долонно-підошовного кератозу

(гл. 1.1.2.2.2.2); Беннеяна-Рілея-Рубалькабі – макроцефалії (гл. 1.1.2.2.1.1.1).

1.1.2.2.3. Диференціальна діагностика при поєднанні

постнатального пропорційного нанізму

і синдрому передчасного старіння

Синдром передчасного старіння характеризується ранніми процесами

посивіння, випадання волосся, зубів, розвитком в’ялості шкіри, атероскле-

ротичних змін, виникненням катаракт тощо. Він є патогномонічним для син-

дромів Хатчинсона-Джілфорда, Вернера, “птахоголової” карликовості мон-

реальського типу, передчасного старіння і пігментних невусів, Баматтера,

Берліна, Ротмунда-Томпсона, Де-Барсі-Моана-Дірка, Коккейна (схема 17).

Специфічні черепно-лицьові дисморфії дозволяють відрізнити синдро-

ми Хатчинсона-Джілфорда, Вернера, “птахоголової” карликовості монре-

альського типу, передчасного старіння і пігментних невусів, Баматтера, Де-

Барсі-Моана-Дірка. Так, “птахоголовість” характерна для синдромів Хат-

чинсона-Джілфорда, Вернера, “птахоголової” карликовості монреальского

типу, передчасного старіння і пігментних невусів (гл. 1.1.1.3.1.2).

Обличчя у хворих із синдромом Баматтера нагадує обличчя гнома з

фільму У. Діснея “Білосніжка і сім гномів” (И.Р. Лазовских, 1981). Характер-

ними проявами даного синдрому вважають збільшення великих суглобів,

пігментацію емалі зубів, мікросферофакію. Тип спадкування синдрому Ба-

маттера – рецесивний, зчеплений з Х-хромосомою.

Досить характерний вигляд мають хворі із синдромом Де-Барсі-Моа-

на-Дірка, що зумовлений черепно-лицьовими дисморфіями: опуклим чо-

лом, гіпертелоризмом очних яблук, вузьким розрізом очних щілин, мікрос-

томією, великими вушними раковинами. У хворих відзначаються малень-

ких розмірів кисті і стопи. Характерна виражена м’язова гіпотонія в поєднанні

з гіперрефлексією. Вважають, що захворювання зв’язане з автосомно-ре-

цесивним геном (J. Kunze et al., 1985).

Передчасне старіння

Своєрідні черепно-лицьові

дисморфії

Пігментні аномалії шкіри,

телеангіектазії, гіперкератоз

Випукле чоло,

гіпертелоризм

очних яблук,

вузький розріз

очних щілин,

макростомія

Мозочкова атаксія

Акромікрія,

гіпоплазія I пальців

Збільшені

за об’ємом

суглоби

Див. гл.

1.1.1.3.1.3

Синдром

Баматтера

Тонкі нижні кінцівки,

гіперрозтяжність

міжфалангових

суглобів

Синдром

Ротмунда-

Томпсона

Синдром Берліна

Синдром Блума

Обличчя

"гнома"

"Птахоголовість"

Гіпотонія

скелетних м’язів

Акромікрія

Синдром Де Барсі-

Моана- Дірка

Схема 17. Алгоритм диференціальної діагностики при постнатальному нанізмі, що супроводжується синдромом

передчасного старіння.

Пігментні аномалії шкіри характерні для синдромів передчасного ста-

ріння і пігментних невусів, Ротмунда-Томпсона і Берліна. Поєднання пігмен-

тних аномалій шкіри і долонно-плантарного гіперкератозу відрізняють син-

дроми Ротмунда-Томпсона і Берліна. Кардинальною ознакою синдрому

Ротмунда-Томпсона є прогресуюча пойкілодермія. З перших місяців життя

хворого на шкірі, починаючи з ділянки підборіддя, з’являється блідо-роже-

ва мармурова сітка, що у наступному поширюється, поступово набуваючи

коричнево-червонуватого відтінку. Наявність телеангіектазій, вогнищ ери-

теми, ділянок гіпо- і гіперпігментації надають шкірі специфічного вигляду.

Надалі у вогнищах ураження з’являються атрофія і рубці. У більшості хво-

рих у дошкільному віці розвивається зонулярна катаракта. Для синдрому

Ротмунда-Томпсона також характерні маленькі розміри кистей, стоп, гіпо-

плазія I пальця кистей, гіпогеніталізм, гіпогонадизм.

На відміну від синдрому Ротмунда-Томпсона, при синдромі Берліна

спостерігаються меланолейкодермія кінцівок (шкіра “леопарда”), телеангі-

ектазії на слизових оболонках губ, дуже тонкі кінцівки, що нагадують “пта-

шині лапки”, підвищена розтяжність міжфалангових суглобів пальців. Тип

спадкування синдрому Ротмунда-Томпсона – автосомно-рецесивний. Син-

дром Берліна успадковується за автосомно-домінантним типом (Л.З. Ка-

занцева та співавт., 1985; T. Salomon et al., 1966; J.C. Hall et al., 1980;

D.G. Starr et al., 1985). Гіперпігментація шкіри у хворих із синдромом пе-

редчасного старіння і пігментних невусів, на відміну від синдрому Берліна,

локалізується переважно в ділянці обличчя і шиї (M. Baraitser et al., 1988).

Прогерічні зміни і порушення пігментації шкіри також спостерігаються

при синдромі атаксії-телеангіектазії (синдромі Луї-Бар). Клінічними крите-

ріями синдрому атаксії-телеангіектазії є мозочкова атаксія, телеангіектазії

і часті респіраторні захворювання. Обов’язкова ознака синдрому атаксії-

телеангіектазії – мозочкова атаксія – виявляється в першому півріччі 2-го

року життя. Телеангіектазії найчастіше уперше виявляються у хворого 3–

6-ти-річному віку і мають прогресуючий характер. Спочатку телеангіектазії

з’являються в ділянці кутів очей, а потім симетрично поширюються, захоп-

люючи всю кон’юнктиву (за винятком простору навколо рогової оболонки),

повіки, перенісся, складки шкіри на шиї, передліктьові і колінні ділянки шкіри.

Характерні сумний вираз обличчя, раннє посивіння волосся, висока часто-

та пігментних порушень, що нагадують пойкілодермію і гіпогонадизм. Часті

респіраторні захворювання зумовлені системною лімфоїдною гіпоплазією,

що виявляється дисгаммаглобулінемією за рахунок зниження концентрації

Ig А, Ig G2 і Ig Е, зменшенням активності реакцій гіперчутливого типу. Ла-

бораторними діагностичними критеріями синдрому Луї-Бар є підвищений

рівень сироваткового α-фетопротеїну, раково-ембріонального антигену в

плазмі крові і наявність спонтанних розривів хромосом 7 і 14. Тип спадку-

вання – автосомно-рецесивний (Е. Бодер, 1987).

Ізольована геродермія специфічна для синдрому GAMBO і недостат-

ності соматотропіну. При синдромі GAMBO спостерігається тотальне пе-

редчасне старіння шкіри, а при недостатності соматотропіну – переважно

в ділянці обличчя (гл. 1.1.2.1). У хворих із синдромом GAMBO відмічають-

ся виражена мікроцефалія, мікрофтальмія, ніс, який виступає, прогнатизм,

брахідактилія, клінодактилія V пальців (A. Verloes et al., 1989). Інші форми

геродермії (акрогерія Готторна, синдром в’ялої шкіри та ін.) не супрово-

джуються вираженою затримкою зростання довжини тіла (А.А. Студницин

та співавт., 1983).

Передчасне старіння відмічається також при синдромі Коккейна, який

відрізняється диспропорційним нанізмом (гл. 1.2.1.1).

1.2. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ

ДИСПРОПОРЦІЙНОМУ НАНІЗМІ

Диспропорційність тілобудови у хворих з нанізмом може бути зумов-

лена переважним укороченням тулуба або кінцівок.

1.2.1. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ДИСПРОПОРЦІЙНОМУ

НАНІЗМІ, ЗУМОВЛЕНОМУ ПЕРЕВАЖНИМ УКОРОЧЕННЯМ ДОВЖИНИ

ТУЛУБА

Практично при всіх захворюваннях, для яких характерне укорочення

довжини тулуба, відзначаються коротка шия, низький ріст волосся, дефор-

мація хребта, розвиток контрактур суглобів. Одним із визначальних мо-

ментів диференціальної діагностики даних хвороб є огрубіння рис облич-

чя.

1.2.1.1. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ УКОРОЧЕННІ

ДОВЖИНИ ТУЛУБА, ЩО НЕ СУПРОВОДЖУЄТЬСЯ ОГРУБІННЯМ РИС

ОБЛИЧЧЯ

У хворих без прогресуючого огрубіння рис обличчя з диспропорційним

нанізмом, зумовленим переважним укороченням довжини тулуба, інфор-

мативною діагностичною ознакою є час виникнення перших клінічних сим-

птомів (схема 18).

Ранні прояви захворювання – з перших днів або місяців життя – харак-

терні для спондилокостального дизостозу, хвороби Кліппеля-Фейля-Шпрен-

Переважне укорочення тулуба

Ранній

Перші прояви у вигляді укорочення і (або) деформації хребта

Перші прояви у

вигляді

укорочення кінцівок

Пізні й

Спондило-костальний

дизостоз Норума

Початок захворювання

Синдром

Вільдерванка

Синдром Коккейна

Див. продовження 2

схеми 18

Аномалі ї розвитку хребців

Ні Так

Спондило-костальний

дизостоз Рімоїна

Синдром Кліппеля-

Фейля - Шп ре нг ел я

Див. продовження 1

схеми 18

Паралі ч відвідного нерва, нейросенсорна глухота

Так

Ні

Автосомно- домінантний

тип успадкування

Автосомно- рецесивний тип

успадкування

Передчасне

старіння

Схема 18. Алгоритм диференціальної діагностики при диспропорційному нанізмі, що зумовлений переважним

укороченням довжини тулуба та не супроводжуються прогресуючим огрубінням рис обличчя.

Звужений вхід до малого таза

Ні

Звужений, трикутної форми

вхід до малого таза,

сплощені кульшівки,

булавоподібне розширення

проксимальних кінців

стегнових кісток

Невідповідність нормально розвинутих

кульшівок щодо маленьких головок

стегнових кісток, зміщення доверху

стегнової кістки

Так

Природжена спондило-епіметафізарна

дисплазія

Хвороба Кніста

Хвороба Діггве-Мельхіор-

Клаусена

Метатропна дисплазія

"Перетинка" між тілом та

крилом клубових кісток

Горизонтальне положення

фізарних зон, асиметрія

головок стегнових кісток,

що закостеніли

Продовження 1 схеми 18.

Пізній початок захворювання

Так Ні

Ураження епіфізів

Ураження метафізів

Спондилометафізарна

дисплазія Фелмана

Спондилоепіфізарна дисплазія

(хвороба Моркіо-Брайлсфорда)

Ні Так

Пізня спондилоепіметафізарна дисплазія Козловськог

Ураження епіфізів

Гіпоплазія dens

epistophei

Продовження 2 схеми 18.

геля, Кніста, Діггве-Мельхіор-Клаусена, синдрому Роланда-Десбукоїса,

метатропної дисплазії, Вільдерванка, природженої спондилоепіметафізар-

ної дисплазії. Кривошия зі значним укороченням довжини шиї, маленькі

розміри високорозміщених лопаток, швидкий розвиток сколіозу дозволя-

ють фенотипово відрізнити спондилокостальний дизостоз і хворобу Кліппе-

ля-Фейля-Шпренгеля від інших захворювань даної групи. Діагностичними

ознаками спондилокостального дизостозу і хвороби Кліппеля-Фейля-Шпрен-

геля є аномалії розвитку хребців (клиноподібні, метеликоподібні задні, бічні

напівхребці, конкресценція хребців з формуванням вигадливих кісткових

утворень або незлиття окремих частин хребців, конкресценція вертебраль-

них відділів ребер). Особливості хвороби Кліппеля-Фейля-Шпренгеля –

переважне ураження верхніх відділів хребта, наявність кістково-хрящово-

го зчленування між лопаткою і остистими відростками хребців (омовертеб-

ральної кістки) – відрізняють її від спондилокостального дизостозу, для якого

характерний більш виражений ступінь порушень розвитку хребців, уражен-

ня усіх відділів хребта, відсутність омовертебральної кістки.

Поєднання симптомокомплексу хвороби Кліппеля-Фейля-Шпренгеля з

нейросенсорною глухотою, паралічем відвідного нерва, ретракцією очного

яблука являє собою синдром Вільдерванка (И.Г. Лагунова, 1989; А.Н. Се-

мячкина и соавт., 1989; P. Beighton, F. . Horan, 1981; E. Floor et al., 1989;

W. Lenz,1989).

У межах клінічної симптоматики хвороби Кліппеля-Фейля-Шпренгеля

деякі автори виділяють синдроми Кліппеля-Фейля, Шпренгеля і Острум-

Ферста, надаючи їм нозологічної самостійності. Для синдрому Кліппеля-

Фейля характерною ознакою вважають синостоз хребців шийного відділу,

для синдрому Шпренгеля – інших відділів хребта. Синдром Острум-Фер-

ста містить у собі прояви синдромів Кліппеля-Фейля і Шпренгеля (Ю.И. Ба-

рашнев и соавт., 1984; А.Н. Семячкина и соавт., 1989). Вважають, що хво-

роба Кліппеля-Фейля-Шпренгеля пов’язана з автосомно-домінантним ге-

ном. Розрізняють два генетичних типи спондилокостального дизостозу –

автосомно-домінантний (дизостоз Рімоїна) і автосомно-рецесивний (дизо-

стоз Норума), для якого характерні більш тяжкий перебіг і висока імовірність

летального кінця на 1-му році життя (А.Н. Lorenzx, E. Rupprecht, 1990).

Зміна до 5-7 років життя одного виду диспропорційності тілобудови,

що виявляється з перших днів життя переважним укороченням кінцівок, на

інший, зумовлений переважним укороченням довжини тулуба, дає мож-

ливість виділити хворобу Кніста, Діггве-Мельхіор-Клаусена, метатропну

дисплазію, природжену спондилоепіметафізарну дисплазію, синдром Ро-

ланда-Десбукоїса. Дані захворювання об’єднують також інші клініко-рент-

генологічні ознаки: наявність грудного кіфозу або кіфосколіозу, попереко-

вого лордозу, платиспондилії, нерівних контурів хребців, ураження епіфізів

і метафізів довгих трубчастих кісток, пізня поява ядер скостеніння (М.В. Вол-

ков та співавт., 1982). Попередню диференціальну діагностику даних зах-

ворювань можна провести за фенотиповими ознаками. Хвороба Кніста

відрізняється характерними черепно-лицьовими дисморфіями: плоским

профілем обличчя, сплощеним переніссям, гіпертелоризмом очних яблук,

екзофтальмом, макростомією; широкою грудною кліткою. Для метатропної

дисплазії характерна наявність вузької грудної клітки і подвійної шкірної

складки над крижами. Для природженої спондилоепіметафізарної дисплазії

і хвороби Діггве-Мельхіор-Клаусена характерна бочкоподібна грудна клітка

з випнутою вперед грудниною. Однак на відміну від природженої спонди-

лоепіметафізарної дисплазії при хворобі Діггве-Мельхіор-Клаусена відміча-

ються маленьких розмірів кисті і стопи, м’які нігті. Слід відзначити, що при

хворобі Кніста і природженій спондилоепіметафізарній дисплазії часто зу-

стрічаються міопія і туговухість.

Синдром Роланда-Десбукоїса виділяється з даного ряду патологій на-

явністю у хворих потиличного менінгоенцефалоцеле.

Остаточний діагноз встановлюється на підставі даних рентгенологіч-

ного дослідження тазових і стегнових кісток. Для хвороб Кніста і Діггве-

Мельхіор-Клаусена характерне зменшення поперечника входу в малий таз.

Відмінною рисою хвороби Кніста є своєрідна трикутна форма входу в ма-

лий таз. У хворих із природженою спондилоепіметафізарною дисплазією

розміри входу в малий таз незмінені, а при метатропній дисплазії –

збільшені. При хворобі Кніста і природженій спондилоепіметафізарній дис-

плазії відзначається різке зменшення довжини шийки стегнової кістки (вона

практично не диференціюється), а при метатропній дисплазії і хворобі Діггве-

Мельхіор-Клаусена вона хоча й укорочена, але чітко визначається. Для

хвороби Кніста характерне булавоподібне стовщення проксимального кінця

стегнової кістки та сплощення кульшівок, у той час, як при природженій

спондилоепіметафізарній дисплазії стегнова кістка зміщена вгору (вели-

кий вертлюг досягає даху кульшівки) і визначаються нормально сформо-

вані кульшівки. При діагностиці даних захворювань важливі деякі специфічні

рентгенологічні ознаки. Так, при природженій спондилоепіметафізарній

дисплазії відмічається стоншення дужок поперекових хребців, при мета-

тропній дисплазії – наявність перетяжки між тілом і крилом клубових кісток,

зміщення малого вертлюга донизу, розширення щілини колінного суглоба;

при хворобі Діггве-Мельхіор-Клаусена – горизонтальне положення фізар-

них зон у проксимальних відділах стегнових кісток, асиметричність осифі-

кації епіфізів і метафізів трубчастих кісток.

Хвороба Кніста і природжена спондилоепіметафізарна дисплазія ус-

падковуються за автосомно-домінантним, а хвороба Діггве-Мельхіор-Кла-

усена і метатропна дисплазія – автосомно-рецесивним типами (М.В. Вол-

ков та співавт., 1982; Ю.И. Барашнев и соавт., 1988; Г. П. Юкина, Л.К. Ми-

хайлова, 1988; А.Н. Семячкина и соавт., 1989; P. Maroteaux et al., 1966;

J.W. Spranger, L. O. Langer, 1970; J.W. Spranger et al, 1974; M. Beck et al.,

1983; M.C. Silengo et al., 1983; R.Wynne-Davies, 1986; Cohn D. H., 2003).

Підвищена екскреція гексозаміногліканів із сечею, що виявляється при

природженій спондилоепіметафізарній дисплазії і хворобі Діггве-Мельхі-

ор-Клаусена, іноді є суттєвою вимогою для проведення диференціальної

діагностики цих захворювань з мукополісахаридозом IV типу (синдромом

Моркіо). На відміну від них для синдрому Моркіо характерне поступове ог-

рубіння рис обличчя, високе стояння лопаток, відсутність вираженого по-

перекового лордозу, м’які кисті, жорстке волосся (гл. 1.2.1.2).

Раннє ураження хребта відзначається також при синдромах церебро-

кістково-мандибулярному (гл. 1.1.1.3.1.8) та Гольденара (гл. 1.1.2.2.1.1.3).

Поява перших симптомів захворювання у вигляді порушення ходи (куль-

гавості, “качиної ходи”) у більш старшому віці – після 1–2- го року життя –

свідчить на користь спондилоепіфізарної дисплазії (хвороби Моркіо-Брай-

лсфорда), а після 5–6-літнього віку – пізньої спондилоепіметафізарної дис-

плазії Козловського та спондилометафізарної дисплазії Фелмана. При да-

них захворюваннях, як правило, спостерігається незначна затримка зрос-

тання довжини тіла. Спондилоепіфізарна дисплазія відрізняється

супровідними позаскелетними проявами: гепатомегалією, пупковою, пах-

винними грижами, міопією і підвищеною екскрецією гексозаміногліканів із

сечею.

Рентгенологічно у хворих зі спондилоепіфізарною дисплазією визна-

чаються сплощення епіфізів при відповідності поперечних розмірів епіфі-

зарній пластинці і наростаюче поглиблення головок стегнових кісток у куль-

шівки. Розрізняють три генетичних варіанти спондилоепіфізарної дисплазії

– автосомно-домінантний, автосомно-рецесивний, рецесивний, зчеплений

з Х-хромосомою (М.В. Волков та співавт., 1982; И.Г. Лагунова, 1989;

А.Н. Семячкина и соавт., 1989).

Для пізньої спондилоепіметафізарної дисплазії Козловського не харак-

терні позаскелетні прояви. При рентгенологічному дослідженні, як і при

спондилоепіфізарній дисплазії, виявляються звуження поперечника входу

в малий таз, поглиблення кульшівок, але спостерігається ураження ме-

тафізів трубчастих кісток, що не зустрічається при спондилоепіфізарній

дисплазії. Тип спадкування – автосомно-домінантний (И.Г. Лагунова, 1989;

А.Н. Семячкина и соавт., 1989; K. Kozlowski et al., 1967; J.M. Garcia-Castro

et al., 1982).

Спондилометафізарна дисплазія Фелмана на відміну від дисплазії

Козловського виявляється більш легкою платиспондилією і обов’язковою

гіпоплазією майже до аплазії epistophei (J. Vanek, 1984).

Міотонічна хондродисплазія Швартца-Джампеля, при якій також відміча-

ються деформація хребта і укорочення тулуба, відрізняється обов’язковими

проявами міотонії і досить специфічними лицьовими дисморфіями: плоским

профілем обличчя, вузькими й укороченими очними щілинами, мікростомією.

Тип спадкування – автосомно-рецесивний (Л.О. Бадалян та співавт., 1980).

Синдром Коккейна на відміну від даних захворювань характеризується

передчасним старінням і атрофією жирової підшкірної клітковини. У хворих із

синдромом Коккейна відзначаються мікроцефалія, вузьке обличчя, енофтальм,

тонкий дзьобоподібний ніс, високе аркоподібне піднебіння. Патогномонічним

симптомокомплексом є олігофренія, мозочкові розлади, які прогресують, тре-

мор, анорексія, зниження слуху, пігментна дегенерація сітківки, набуті мно-

жинні контрактури, рідке волосся, геліочутливий еритематозний дерматит, що

дозволяє визначитися в діагнозі. Важливими діагностичними ознаками є рен-

тгенологічні симптоми: дифузний остеосклероз, збільшення передньо-заднього

розміру хребців з розширеною відстанню між ними, подовження діафізів дов-

гих трубчастих кісток, укорочення метакарпальних кісток. Тип спадкування

синдрому Коккейна – автосомно-рецесивний (A. Pelizza et al., 1976; C.S. Hauston

et al., 1982; J. Jacken et al., 1989; M.A. Patton et al., 1989).

Близькі за фенотиповими ознаками до синдрому Коккейна прояви має

синдром CAMFAK, відмітним симптомом якого вважають природжену ка-

таракту (D. Talwar, S.A. Smith, 1989).

1.2.1.2. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ УКОРОЧЕННІ

ДОВЖИНИ ТУЛУБА, ЩО СУПРОВОДЖУЄТЬСЯ ПРОГРЕСУЮЧИМ

ОГРУБІННЯМ РИС ОБЛИЧЧЯ

Прогресуюче огрубіння рис обличчя у хворих із постнатальною зат-

римкою фізичного розвитку є патогномонічним для деяких хвороб накопи-

чення (мукополісахаридозів, муколіпідозів та ін.). При даних захворюван-

нях поступово розвиваються черепно-лицьові дисморфії (нависле чоло,

широкий із запалим переніссям і великими ніздрями ніс, гіпертелоризм оч-

них яблук, відкритий рот з товстими губами, макроглосія), сукупність яких

позначена як гаргоїлізм. Поєднання з укороченням довжини шиї і тулуба,

фіксованим тораколюмбальним кіфозом або кіфосколіозом, широкими ки-

стями, стопами з короткими пальцями, гіпотонією скелетних м’язів, грубою

товстою шкірою, гіпертрихозом, пупковою, пахвинними грижами, множин-

ними прогресуючими контрактурами суглобів, великим животом, збільшен-

ням печінки і селезінки, наявністю утрудненого гучного дихання через ніс і

часті респіраторні захворювання дозволяють зробити попередній висно-

вок на підставі загального огляду.

Значущими діагностичними ознаками даних захворювань є результати

рентгенологічного дослідження. У хворих виявляється різного ступеня мно-

жинний дизостоз: ущільнення склепіння та основи черепа, широке, спло-

щене турецьке сідло, кубоподібної або двоопуклої форми хребці, котрі спло-

щуються з віком, язикоподібна форма TXII і LI, LII хребців, стовщення клю-

чиць, широкі ребра з локальним стоншенням у місці зчленування з гіпопла-

зованими поперечними відростками хребців, високе стояння стовщених і

укорочених лопаток, деформація тазових кісток, скошений дах кульшівок,

маленькі головки плечових і стегнових кісток, розширення діафізів і кістко-

вомозкового канала довгих трубчастих кісток із стоншенням кіркового шару,

пізнє скостеніння кісток зап’ястка. На першому етапі диференціальної діаг-

ностики даної групи захворювань найбільш доцільне дослідження екскреції

глікозаміногліканів із сечею (схема 19).

Підвищена екскреція гексозаміногліканів відмічається при мукополіса-

харидозах і ювенільному сульфатидозі Остіна.Виявлення захворювання в

ранньому дитячому віці характерно для мукополісахаридозу I-Н (синдрому

Гурлер), II (синдрому Хантера), IV (синдрому Моркіо), VI типів (синдрому

Марото-Ламі) і ювенільного сульфатидозу Остіна.

Наявність прогресуючих психоневрологічних розладів дозволяє відрізни-

ти мукополісахаридози I-Н, II типів, ювенільний сульфатидоз Остіна від му-

кополісахаридозу IV і VI типів. Переважання симптомів ураження нервової

системи, що виявляються спастичним тетрапарезом, гіперзбудливістю, міок-

лонічними судомами, ністагмом свідчить про ювенільний сульфатидоз Ості-

на. Відмінними рисами останнього вважають блідість дисків зорових нервів,

вакуолізацію лімфоцитів периферичної крові, відсутність помутніння рогової

оболонки ока і вираженої гепатоспленомегалії. Остаточний діагноз встанов-

люється на підставі виявлення підвищеної екскреції сульфатидів, гепаран- і

дерматансульфату із сечею і значного зниження активності арилсульфата-

зи А, В, С типів у культурі фібробластів.Мукополісахаридоз I-Н типу

відрізняється від II типу більш ранньою маніфестацією і ступенем тяжкості

клінічних проявів. Однією із перших ознак захворювання є фіксований кіфоз

поперекового відділу хребта, що відмічається вже у 1-му півріччі життя. Му-

кополісахаридоз І-Н типу характеризується більш вираженим множинним

дизостозом, значним відставанням росту, помутнінням рогової оболонки ока.

Контрактури міжфалангових суглобів пальців призводять до появи досить

специфічної ознаки практично всіх мукополісахаридозів – кігтьоподібної фор-

ми кистей, які не стискуються. Характерними рисами мукополісахаридозу II

типу є ураження дітей тільки чоловічої статі, як правило, відсутність кіфозу,

ранній розвиток остеоартритів, вузликове ураження шкіри в ділянці спини,

агресивний характер поведінки.

При даних типах мукополісахаридозу відзначається висока глікозамі-

ногліканурія за рахунок гепаран- і дерматансульфатів. Для мукополісаха-

ридозу I-Н типу патогномонічно зниження активності α-L-ідуронідази, а для

II типу – сульфоідуронатсульфатази (Ю.И. Барашнев, Ю.Е. Вельтищев,

1978; К.Д. Краснопольская и соавт., 1985; А.Н. Семячкина и соавт., 1991;

J.W. Spranger, 1972; V.A. Mc Kusik, R.E. Pyeritz, 1980; T. Tonnesen et al.,

Схема 19. Алгоритм диференціальної діагностики при диспропорційному нанізмі, який зумовлений переважним

укороченням довжини тулуба та супроводжується прогресуючим огрубінням рис обличчя.

Підвищена екскреція глікозаміногліканів із сечею

Мукополісахаридоз IVB

типу (синдром Моркіо В)

Мукополісахаридоз IVА

типу (синдром Моркіо А)

Маніфестація захворювання

Виражений дизостоз,

помутніння рогівки

Пізня

Множинний карієс

Різке укорочення шиї та тулуба,

кільоподібна деформація

грудної клітки, м’які кисті

Так

Ні

Див. продовження

схеми 19

Дефіцит α-L-

ідуронідази

Недостатність мітрального клапана

Переважання

неврологічних розладів

Прогресуюче відставання у розумовому розвитку Так Ні

Ні

Рання

Так Ні

Так

Дефіцит

арилсульфатаз А,В,С

Дефіцит

ідуронатсульфатази

Ювенільний

сульфатидоз Остіна

Мукополісахаридоз II

типу (синдром Хантера)

Так

Ні Так

Дефіцит N-ацетилгалактозамін –

сульфатсульфатази

Дефіцит

галактозидази

Дефіцит арилсульфатази В

Мукополісаха-

ридоз VI типу

(синдром

Марото-Ламі)

Дефіцит α-L-ідуронідази

Мукополісахаридоз I S

типу (синдром Шейє)

Ні

Переважне укорочення тулуба, що поєднується

прогресуючим огрубінням рис обличчя

Мукополісахаридоз I-H

типу (синдром Гурлера)

Продовження схеми 19.

Відсутність підвищеної екскреції

глікозаміногліканів із сечею

Маннозидоз

(хвороба Окермана)

Фукозидоз

Симптом "вишневої кісточки",

вакуолізація

лімфоцитів

Дефіцит галактозидази

Пізня

Підвищена екскреція

хлоридів з потом або

ангіокератома

Ні

Дефіцит α-L-

фукозидази

Гіперпластичний артрит

Резорбція

карпальних і

тарзальних

кісток

Маніфестація захворювання

Ні

Рання

Так

Дефіцит N-

ацетилглюкозамініл-

фосфотрансферази

Дефіцит N -

ацетилглюкоз-

амінілфосфо-

трансферази

Gm1 – гангліозидоз

I типу

(хвороба Нормана-

Ландінга)

Муколіпідоз III типу

Так

Ні

Так

Дефіцит α –

маннозидази

Гіперрухливість суглобів до 3-4 літнього

віку, симптом "вишневої

кісточки"

Синдром

Вінчестера

Дефіцит β – N-

ацетилнейрамінази

Муколіпідоз II типу

Ні

Муколіпідоз II типу

Так

100

1982; K. Hugh-Jones, 1983; I.D. Yong, P.S. Harper, 1983; T. Kagalwala et al.,

1988; J. Nelson, D. Carson, 1989).

Збереження інтелекту і поява клінічних ознак захворювання у 2 – 3 –

літньому віці відрізняє мукополісахаридоз IV, VI типів. Мукополісахаридоз

IV типу характеризується різкою затримкою зростання довжини тіла, як

правило, карликовістю. Відзначається виражене укорочення шиї (голова

сидить на плечах) і тулуба, кільоподібна деформація грудної клітки, що

фенотипово наближує його до спондилоепіметафізарних дисплазій. Спос-

терігається кіфоз грудного і поперекового відділів хребта. Характерне змен-

шення товщини жирової підшкірної клітковини, майже до її відсутності, стов-

щення суглобів, м’які кисті. Патогномонічними рентгенологічними ознака-

ми вважають: а- або гіпоплазію зубоподібного відростка і нестабільність

атланто-окципітального зчленування, широкі, плоскі зі скошеним дахом

кульшівки, сплощення і фрагментованість шийок стегнових кісток, гіпопла-

стичність дистальних фаланг пальців.

Залежно від характеру ензимного дефекту виділяють : тип А – при де-

фіциті N – ацетилглюкозамін-6-сульфатсульфатази; і тип В – при дефіциті

β-галактозидази (М.В. Волков та співавт., 1982; А.Н. Семячкина и соавт.,

1989; H. Groebe et al., 1980; M. Beck et al., 1986).

У хворих із мукополісахаридозом VI типу на відміну від інших типів спо-

стерігаються одутле обличчя, виражена мікрогенія і стовщення підшкірної

тканини долонних поверхонь кистей. Першими ознаками мукополісахаридо-

зу VI типу вважають обмеження обсягу рухів плечових (дитина не може підня-

ти руки вгору) і міжфалангових суглобів. Часто відзначається синдром кар-

пального каналу – стиснення n. medianus у карпальному каналі.

Діагностично значущими є такі рентгенологічні ознаки захворювання: ви-

сока частота асептичного некрозу головки стегнової кістки, вальгусна дефор-

мація стоншених шийок стегнової кістки, деформоване тазове кільце зі ско-

шеними западинами і навислими крилами, вузький поперечник входу в малий

таз. Переважання дерматансульфату в складі глікозаміногліканів, які екскре-

туються із сечею, і наявність дефіциту арилсульфатази В дозволяють верифі-

кувати діагноз (М.В. Волков та співавт., 1982; D.L. Van Dyke et al., 1981).

Мукополісахаридоз I-S типу (синдром Шейє) виявляється пізніше – у

3–6 – літньому віці. Захворювання починається з розвитку контрактур міжфа-

лангових суглобів пальців кистей і стає вірогідно вираженим у період ста-

тевого дозрівання. Інтелектуальний розвиток у більшості випадків не пору-

шений. На відміну від форми мукополісахаридозу VI, що пізно маніфестує,

при I-S типі менш виражені затримка росту та ознаки дизостозу, часто реє-

струється недостатність аортального клапана, характерні опущені кути рота,

мандибулярний прогнатизм, не відмічається розвиток асептичного некро-

зу головки стегнової кістки і відсутня гепатоспленомегалія. Остаточний діаг-

ноз встановлюється на підставі наявності підвищеної екскреції гепаран- і

101

дерматансульфатів із сечею і зниженої активності β-L-ідуронідази (А.Н. Се-

мячкина и соавт., 1991; N. Kaibara et al., 1979; J. Fortuim, W. Kleijer, 1980).

Мукополісахаридоз III типу (синдром Санфіліппо) також маніфестує у

3–6 – літньому віці. На відміну від інших типів мукополісахаридозу, при III

типі практично не страждає фізичний розвиток. Провідними ознаками зах-

ворювання є виражена розумова відсталість, контрактури суглобів, які про-

гресують, гепатоспленомегалія і легке помутніння рогівки. Із сечею екскре-

тується значна кількість гепарансульфату. Виділяють три ензимні форми

мукополісахаридозу III типу: А – при недостатності гепаран-N-сульфатази;

В – при дефіциті N-ацетил-α-D-глюкозамінідази; С – при недостатності β-

глюкозамінід – N-ацетилтрансферази (Ю.И.Барашнев, Ю.Е. Вельтищев,

1978; М.В. Волков и соавт., 1982). Тип спадкування мукополісахаридозу II

типу – рецесивний, зчеплений з Х-хромосомою; інших розглянутих нозоло-

гічних форм – автосомно-рецесивний.

Клінічні прояви, що нагадують основні ознаки мукополісахаридозів –

гротескні риси обличчя, множинний дизостоз, збільшений розмір живота,

гепато- і спленомегалія, пупкова, пахвинні грижі, прогресуючий розвиток

флексорних контрактур і розумової відсталості, часті респіраторні захво-

рювання – спостерігаються також при муколіпідозі I, II, III типів, Gm1-

гангліозидозі I типу (хворобі Нормана-Ландінга), маннозидозі (хворобі

Окермана), остеоартропатії Шинца-Фуртвенглера, синдромі Вінчестера,

аспартилглікозамінурії. Однак на відміну від мукополісахаридозів при да-

них захворюваннях не спостерігається підвищеної екскреції глікозаміног-

ліканів із сечею.

Рання, незабаром після народження, маніфестація, швидкий перебіг

захворювання, переважання психоневрологічних розладів дозволяють ви-

ділити з цього ряду хвороб Gm1 – гангліозидоз I типу і муколіпідоз II типу.

Першими клінічними ознаками Gm1 – гангліозидозу I типу є м’язова гіпото-

нія, набряклість шкіри в ділянці обличчя, розвиток гротескності його рис.

Захворювання характеризується прогредієнтністю перебігу: до другого

півріччя 1-го року життя виникає значне збільшення печінки і селезінки, на

початок другого року життя з’являються клоніко-тонічні судоми, бульбарні

розлади у вигляді утрудненого ковтання, відбувається вгасання первісно

підвищеної реакції на звук, розвивається амавроз і поступово втрачається

контакт із оточуючим. Смерть настає від гострих бронхолегеневих захво-

рювань у 2–3 роки. Патогномонічним є наявність вакуолізованих лімфо-

цитів у периферичній крові і “пінистих” клітин у пунктаті кісткового мозку. У

більшості хворих відзначається симптом “вишневої кісточки” при дослід-

женні очного дна. Значні утруднення виникають при проведенні диференці-

альної діагностики Gm1 – гангліозидозу I типу з хворобою Німана-Піка типу

А. Однак наявність гіперплазії ясен і відсутність гіпертонусу, лімфадено-

патії, плямистої гіперпігментації шкіри дозволяють клінічно зробити припу-

102

щення про Gm1 – гангліозидоз. Остаточний діагноз Gm1 – гангліозидозу I

типу встановлюється при виявленні недостатності β-галактозидази

(D.A. Wenger et al., 1980).

Характерними фенотиповими відмінностями муколіпідозу II типу (I-

клітинної хвороби) є дрібні орбіти очей у поєднанні з помірним екзофталь-

мом, виражена венозна сітка в параорбітальних і тім’яних ділянках голови,

множинні телеангіектазії на шкірі повних щік. На відміну від Gm1 – гангліо-

зидозу I типу не відзначається дегенерації сітківки за типом “вишневої кісточ-

ки” і вакуолізації лімфоцитів.

Знижена активність N-ацетилглюкозамінілфосфотрансферази в куль-

турі фібробластів шкіри є вірогідною діагностичною ознакою муколіпідозу II

типу (S. Okada et al., 1985; H. Bernheimer, B. Molzer, 1986; U.E. Pazzaglia et

al., 1989).Клінічна маніфестація інших захворювань даного ряду виникає

значно пізніше – на 2–3 році життя хворого.

При муколіпідозі III типу перші ознаки захворювання виявляються тільки

на 2-му році життя у вигляді тяжкорухомості суглобів і поліартриту. Грубі

риси обличчя з’являються на 6–7-му році життя. Вірогідним підтверджен-

ням діагнозу муколіпідозу III типу, як і при муколіпідозі ІІ типу, є знижена

активність N-ацетилглюкозамінілфосфотрансферази (A. Linolinger et al.,

1982; A. Lacasa et al., 1983).

Синдром Вінчестера, при якому також спостерігається поліартрит із

ревматоїдноподібною деструкцією, відрізняється від муколіпідозу III типу

проявами остеолізису карпальних і тарзальних кісток. Верифікація діагно-

зу побудована на визначенні високого вмісту уронової кислоти в біоптаті

шкіри (J. C. Lambert et al., 1989; R.M. Winter, 1989).

Для муколіпідозу I типу характерний пізній розвиток захворювання. На

відміну від інших типів муколіпідозу, спостерігаються підвищена рухливість

суглобів до 4-літнього віку, що надалі змінюється на контрактури, і затрим-

ка фізичного розвитку після 10 років. При тяжких формах муколіпідозу I типу

можливий розвиток дегенерації сітківки за типом “вишневої кісточки”.

Підвищена екскреція сіалілолігосахаридів із сечею і різке зниження ак-

тивності в-N-ацетилнейрамінідази в лейкоцитах і культурі фібробластів

шкіри дозволяють вірогідно встановити діагноз муколіпідозу I типу

(T.E. Kelly et al., 1981; E. Spranger, 1981; J. Baumkotter et al., 1985).

При маннозидозі, як і при муколіпідозі I типу, відмічається пізній розви-

ток захворювання і прогресуюче відставання психомоторного розвитку в

поєднанні з гіперрефлексією і високочастотною нейросенсорною глухотою.

Характерні деякі фенотипові особливості: випукле чоло, прогнатизм, ве-

ликі випнуті вушні раковини. Підтверджує діагноз високий рівень екскреції

компонентів із сечею, що містять маннозу, і значне зниження активності α-

маннозидази в плазмі та лімфоцитах крові (R.D. Jolly et al., 1976; M.L. Mitchell

et al., 1981; F. Lejeune et al., 1986).

103

Фукозидоз при швидкопрогресуючому перебігу відрізняється проява-

ми спастичного тетрапарезу, наявністю кардіомегалії, високого рівня кон-

центрації хлоридів у поті хворого, а при торпідному перебігу – розвитком

до 5–7 років дифузної ангіокератоми. Остаточний діагноз фукозидозу вста-

новлюється при виявленні високого рівня екскреціїї із сечею олігосахаридів,

що містять фукозиди, і дуже низької активності α-L-фукозидази. Хворі з

фукозидозом, як правило, гинуть на першому десятилітті життя (P. Durand

et al., 1976; B. Echenne et al., 1982).

Остеоартропатія Шинца-Фуртвенглера характеризується контрактура-

ми практично всіх суглобів, які розвиваються поступово, стовщенням кісток

черепа, зменшенням задньої його ямки, збереженням інтелектуального

розвитку і підвищеною екскрецією глікопротеїну із сечею (Л.О. Бадалян та

співавт., 1980).

Підвищена екскреція 2-ацетамідо-1 (b-аспартамідо) – 1,2 дидіоксиг-

люкози із сечею свідчить про аспартилглікозамінурію. У периферичній крові

при муколіпідозі I типу, маннозидозі, аспартилглікозамінурії, фукозидозі

часто виявляються вакуолізовані лімфоцити. Усі розглянуті захворюван-

ня, що характеризуються поступовим огрубінням рис обличчя, розумовою

відсталістю, яка прогресує, і відсутністю підвищеної екскреції глікозаміно-

гліканів із сечею, успадковуються за автосомно-рецесивним типом.

У зв’язку з наявністю значної кількості фенокопій даних захворювань

їх клінічна диференціальна діагностика можлива тільки при класичних фор-

мах і розцінюється як попередня процедура. Остаточний діагноз встанов-

люється на підставі даних дослідження активності специфічних ферментів.

1.2.2. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ДИСПРОПОРЦІЙНОМУ

НАНІЗМІ, ЗУМОВЛЕНОМУ ПЕРЕВАЖНИМ УКОРОЧЕННЯМ КІНЦІВОК

Залежно від пропорцій різних відділів укорочених кінцівок можна ви-

ділити пропорційне (сюди ж варто віднести і стани, що тяжко диференцію-

вати) і диспропорційне укорочення: з переважним укороченням проксималь-

них (ризомелічний тип), середніх (мезомелічний тип), середніх та дисталь-

них відділів кінцівок (акромезомелічний тип).

1.2.2.1. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ПРОПОРЦІЙНОМУ І

(АБО) НЕДИФЕРЕНЦІЙОВАНОМУ ТИПІ УКОРОЧЕННЯ РІЗНИХ

ВІДДІЛІВ КІНЦІВОК

Помірне укорочення кінцівок, не поєднане з іншими скелетними та по-

заскелетними патологічними порушеннями, яке діагностується в періоді

новонародженості та на 1-му році життя, може зустрічатися у практично

104

здорових дітей, особливо часто переношених та дітей з великою масою

при народженні. В даних випадках з часом відбувається відновлення про-

порцій тіла.

З огляду на те, що затримка зростання довжини тіла з помірним пере-

важним уповільненням росту кінцівок може бути єдиним симптомом гіпоти-

реозу (J. Dessart et al., 1983), у всіх дітей з подібною патологією бажано

досліджувати гормональний статус (гл. 1.1.2.2).

При більшості захворювань, що характеризуються пропорційним уко-

роченням різних відділів кінцівок, в ієрархічній структурі клінічної симпто-

матики провідне місце займають черепно-лицьові дисморфії, поєднання

мікромелії і коротких ребер, скривлення і (або) деформації кінцівок, пато-

логічні переломи кісток, порушення рухливості суглобів, ектодермальна

дисплазія.

1.2.2.1.1. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ДИСПРОПОРЦІЙНОМУ НАНІЗМІ,

ЗУМОВЛЕНОМУ ПРОПОРЦІЙНИМ УКОРОЧЕННЯМ КІНЦІВОК, ПРИ ПОЄДНАННІ З

ЧЕРЕПНО-ЛИЦЬОВИМИ ДИСМОРФІЯМИ

Виражені черепно-лицьові дисморфії, які спостерігаються у низькорос-

лих хворих із диспропорційною тілобудовою, зумовленою укороченням

кінцівок при збереженні пропорцій різних відділів, характерні для остео-

диспластичної примордіальної карликовості II типу; гелеофізичної дисплазії;

синдромів Кенні-Кеффі; Темтамі; метафізарного дизостозу, розумової

відсталості, провідної глухоти; Шинцеля-Гідеона; вело-кардіо-фаціально-

го; сферофакії-брахіморфії (синдрому Вейля-Марчезані); черепно-лицьо-

вого дизостозу з діафізарною гіперплазією (дизостозу Станеску).

Одним із важливих клінічних диференціальних критеріїв, що дозволяє

розмежувати дані патологічні стани, є характер природжених черепно-ли-

цьових дисморфій (макроцефалія, акроцефалія, “птахоголовість”, вузький

лицьовий скелет, гіпоплазія середньої частини обличчя). Макроцефалія

спостерігається при синдромах Кенні-Кеффі і метафізарного дизостозу,

розумової відсталості, провідної глухоти.

Укорочення кінцівок у хворих із синдромом Кенні-Кеффі виявляється з

перших днів життя, а при синдромі метафізарного дизостозу, розумової

відсталості, провідної глухоти – до кінця 1–3 року життя. Діагностичними

ознаками синдрому Кенні-Кеффі вважають медулярний стеноз, сплощен-

ня кортикального шару трубчастих кісток, ураження очей у вигляді міопії,

гіперметропії, кальцифікації рогівки і сітківки, гіпокальціємічні судоми, які

виникають періодично. Синдром Кенні-Кеффі успадковується за автосом-

но-домінантним типом (W.K. Lee et al., 1983; S. Fanconi et al., 1986; J. Bergada

et al., 1988; Y.K. Abdel et al., 1989).

Для синдрому метафізарного дизостозу, розумової відсталості і про-

відної глухоти патогномонічними є рентгенологічні ознаки ураження ме-

105

тафізів довгих трубчастих кісток – метафізи розширені, неправильної фор-

ми із широкою смугою щільного нерівномірного звапнення.

Іноді у випадках, що супроводжуються варусним скривленням нижніх

кінцівок, виникає необхідність диференціальної діагностики синдрому ме-

тафізарного дизостозу, розумової відсталості, провідної глухоти з мета-

фізарною хондродисплазією Шміда.

Для синдрому метафізарного дизостозу, розумової відсталості, про-

відної глухоти характерний автосомно-рецесивний тип спадкування, розу-

мова відсталість, передчасні синостози груднини, епіфізів довгих трубчас-

тих кісток, зменшення вертикальних і поперечних розмірів тазового кільця,

вузькі крила клубових кісток; для метафізарної хондродисплазії Шміда –

автосомно-домінантний тип спадкування і збереження інтелекту (М.В. Вол-

ков та співавт., 1982; И.Г. Лагунова, 1989; Б.В. Конигсмарк, Р.Д. Горлин, 1980).

Гелеофізична дисплазія відрізняється наявністю у хворих акроцефалії,

добродушного виразу обличчя (“щасливого обличчя”), ураження серцевих

клапанів, яке прогресує, і накопиченням у тканині печінки речовини, що

має властивості глікопротеїну. Однак виявлені випадки проявів гелеофі-

зичної дисплазії без кардинального діагностичного симптому – “щасливого

обличчя”.

Синдром пов’язаний з автосомно-рецесивним геном (J. Spranger et al.,

1984).

“Птахоголовість”, що нагадує черепно-лицьові дисморфії, які спостері-

гаються при синдромі Секкеля (гл. 1.1.1.3.1.2), у поєднанні з укороченням

довгих трубчастих кісток, брахімезофалангією, деформацією метафізів

стегнових кісток свідчить про остеодиспластичну мікроцефальну примор-

діальну карликовість II типу (F. Majewski et al., 1982).

Вузький лицьовий скелет у поєднанні з високим опуклим чолом, дов-

гим носом, рідкими бровами, маленькими вушними раковинами округлої

форми дозволяє відрізнити синдром Темтамі. Підтвердженням діагнозу

служать рентгенологічні ознаки – розширення кінцевих відділів довгих труб-

частих кісток, які мають грубу трабекулярну структуру, псевдокісти.

Тип спадкування синдрому Темтамі – автосомно-рецесивний (И.Р. Ла-

зовскис, 1981).

Гіпоплазія середньої частини обличчя характерна для синдромів Шин-

целя-Гідеона, вело-кардіо-фаціального, черепно-лицьового дизостозу з

діафізарною гіперплазією, сферофакії-брахіморфії. Синдром Шинцеля-Гіде-

она відрізняється від інших захворювань цієї групи диспропорційного на-

нізму наявністю у хворих поєднання ретракції середньої частини обличчя

із множинними скелетними аномаліями, генералізованим гіпертрихозом,

вадами розвитку серця і нирок. Черепно-лицьові дисморфії характеризу-

ються випуклим чолом, швами черепа, які високо виступають, екзофталь-

мом, коротким носом з відкритими вперед ніздрями, готичним піднебінням,

106

макроглосією. Патогномонічними проявами ураження скелета є гіпоплазія

I ребер, підвищена мобільність суглобів зап’ястка, постаксіальна полідак-

тилія, синдактилія II–III пальців нижніх кінцівок, еквіноварусна позиція стоп.

Рентгенологічно визначаються широкі ребра, подовжені ключиці, широкі

довгі трубчасті кістки, розширені дистальні кінці стегнових кісток, гіпопла-

зія дистальних фаланг пальців кистей і стоп. Не відмічено специфічних

для синдрому вад серця, із уражень нирок найчастіше зустрічається при-

роджений гідронефроз (R.L. Kelly, B. Charney, 1982; L.J. Al-Gazali et al., 1990).

Гіпоплазія середньої частини обличчя, гіпертелоризм очних яблук,

екзофтальм, укорочення кінцівок надають фенотипу хворих із черепно-ли-

цьовим дизостозом з діафізарною гіперплазією деякої схожості із синдро-

мом Шинцеля-Гідеона. Однак при черепно-лицьовому дизостозі з діафі-

зарною гіперплазією спостерігаються брахіцефалія, гіпоплазія нижньої

щелепи і зубів, стовщення кортикального шару довгих трубчастих кісток,

стоншення кісток черепа (С.И. Козлова и соавт., 1987). Дані синдроми ус-

падковуються за автосомно-домінантним типом.

На відміну від синдрому Кенні-Кеффі, при якому також відмічається

стовщення кортикального шару довгих трубчастих кісток, для синдрому

черепно-лицьового дизостозу Станеску не характерні медулярний стеноз і

гіпокальціємія.

Поєднання мікроцефалії, ретрогнатії, розколини піднебіння, приро-

дженої кардіопатії, гіпотонії скелетних м’язів і укорочених кінцівок є діагно-

стичним комплексом вело-кардіо-фаціального синдрому (синдрому Шприн-

тзена ); (R. Domenici et al., 1984).

Синдром сферофакії-брахіморфії відрізняється від захворювань да-

ної групи наявністю мікросферофакії, вивиху кришталика або його тремтін-

ня, мілкої центральної та глибокої периферичної частини передньої каме-

ри ока, кут якої звужений і містить пігментні відкладення, сполучнотканинні

тяжі. Хворі мають відносно підвищену масу тіла за рахунок добре розвину-

того підшкірного жирового шару. Тип спадкування – автосомно-домінант-

ний з неповним домінуванням патологічного гена (С.И. Козлова и соавт.,

1987; Е.А. Беникова ти соавт., 1993).

Укорочення кінцівок виявляється також при метафізарній хондродисп-

лазії з мальабсорбцією і нейтропенією, одним з найважливіших проявів

якої є виражене зниження маси тіла (гл. 3.3.2.2.1).

1.2.2.1.2. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА СТАНІВ, ЩО СУПРОВОДЖУЮТЬСЯ

МІКРОМЕЛІЄЮ І КОРОТКИМИ РЕБРАМИ

Хворі з даною патологією мають своєрідний, що надає їм фенотипової

схожості, загальний вигляд: голова збільшених розмірів розміщується на

короткій шиї, тулуб диспропорційний за рахунок маленької грудної клітки і

великого живота, кінцівки укорочені.

107

Поєднання мікромелії і коротких ребер є характерним симптомокомп-

лексом хондроектодермальної дисплазії Елліса – Ван Кревельда, хондро-

дистрофій Маєвського, Салдіно-Нунан, асфіксичної торакальної дисплазії

Жене, метатропної дисплазії, метафізарної дисплазії з тимолімфопенією,

ахондрогенезів Паренті-Фраккаро, Лангера-Салдіно, диссегментарної, та-

натофорної, кампомелічної дисплазій.

Основними моментами диференціальної діагностики даних захворювань

є наявність у хворих аномалій розвитку пальців, ектодермальної дисплазії,

вад розвитку внутрішніх органів і характер ураження скелета (схема 20).

Хондроектодермальна дисплазія Елліса-Ван Кревельда, хондродист-

рофії Маєвського і Салдіно-Нунан відрізняються практично постійним про-

явом полідактилії. Для хондроектодермальної дисплазії Елліса – Ван Кре-

вельда і хондродистрофії Салдіно-Нунан характерна постаксіальна по-

лідактилія, а для хондродистрофії Маєвського – як пост-, так і преаксіальна

полідактилія кистей і стоп. Хондроектодермальну дисплазію Елліса-Ван

Кревельда дозволяє виділити з даного ряду захворювань наявність у хво-

рих ознак ектодермальних аномалій – природжених зубів, або пізнього про-

різування зубів неправильної форми, гіпоплазованих нігтів, гіпотрихозу,

часткової “заячої” губи та ін. Поєднання укорочених кінцівок, коротких ре-

бер і ектодермальної дисплазії, але без полідактилії спостерігається також

при метафізарній дисплазії з тимолімфопенією. Однак при метафізарній

дисплазії з тимолімфопенією ектодермальні вади виражені більш яскраво

і відзначається різке зниження загальної резистентності організму до збуд-

ників інфекційних захворювань, в основі якої лежить гіпоплазія загруднин-

ної залози, що зумовлює лімфопенію, агаммаглобулінемію.

Для хондроектодермальної дисплазії Елліса-Ван Кревельда характер-

ний мезомелічний тип укорочення кінцівок, а для метафізарної дисплазії –

пропорційне укорочення різних відділів кінцівок, що відбувається за раху-

нок затримки росту і розширення метафізарних сегментів довгих трубчас-

тих кісток (P. Maroteaux, 1979; E.O. Silva et al., 1980; F.P. Alvares et al., 1982;

N.S. S. Bai et al., 1983). Відмітними ознаками хондроектодермальної дисп-

лазії Елліса-Ван Кревельда за наявності невиражених проявів ектодермаль-

них аномалій вважають укорочення кісток кисті в напрямку від п’ясткових

до дистальних фаланг, яке наростає, і високу частоту вад розвитку серця у

вигляді дефекту міжпередсердної перегородки.

При хондродистрофії Салдіно-Нунан спостерігаються гіпоплазія лопа-

ток, тазових, трубчастих кісток, що не мають вираженої межі між кірковим і

губчатим шарами, горизонтальний напрямок даху кульшівки, часто відзна-

чаються аномалії аногенітальної зони у вигляді атрезії ануса (И.В. Лурье и

соавт., 1990; R. M. Saldino, C. D., Noonan 1972; J. Dahl et al., 1988).

На відміну від синдромів Салдіно-Нунан і Елліса- Ван Кревельда при

хондродистрофії Маєвського можуть спостерігатися як пост-, так і преаксі-

108

Полідактилія

Ахондро-

генез II

типу

(Лангера-

Салдіно)

Мукополісахаридоз IVА

типу (синдром Моркіо А)

Ектодермальна

дисплазія

Шишкоподіб-

на форма

епіфізів

трубчастих

кісток

верхніх

кінцівок

Розширення метафізів

трубчастих кісток

Зменшення

вертикального

розміру

тіл хребців

Осифікація кісток черепа

відповідає

гестації

Ні

Так

Див. продовження

схеми 20

Відсутність

дистального

епіфіза

стегнової

кістки

Гантельоподібне

Перетинка

клубової

кістки

Генералізований остеопороз

Ні Так

Ні

Гіпоплазія

загрудинної

залози,

лімфопенія

Зігнутість

вперед

стегнових і

велико-

гомілкових

кісток

Анізо-

спонди-

лія

Диссегментарна

дисплазія

Метатропна дисплазія

Так

Шпороподібне

Ахондро-

генез I

типу

(Паренті-

Фраккаро)

Горизонтальне

положення стегон,

численні шкірні

складки

Метафізарна

дисплазія з

тимолімфо-

пенією

Поєднання мікромелії і коротких ребер

Кампомелічна дисплазія

Асфікcична торакальна

дисплазія Жене

Схема 20. Алгоритм диференціальної діагностики при диспропорційному нанізмі, який супроводжується мікромелією

та короткими ребрами.

109

Ектодермальна дисплазія

Вади розвитку серця

Асфіксична торакальна

дисплазія Жене

Хондродистрофія Салдіно-

Нунан

Хондродистрофія Маєвського

Гіпоплазія

трубчастих кісток

Гіпоплазія

стегнових кісток

Так Ні

Множинні вади розвитку

внутрішніх органів

Ні

Так

Хондроектодермальна

дисплазія Елліса-Ван

Кревельда

Вади розвитку серця

Продовження схеми 20.

110

альна полідактилія, нормально розвинуті тазові і довгі трубчасті кістки (уко-

рочені тільки стегнові кістки) і типові розколини верхньої губи, твердого

піднебіння (V.M. Walley et al., 1983).

Виділений P. Naumoff і співавторами (1977) варіант синдрому “короткі

ребра – полідактилія” вважають амбівалентним хондродистрофії Маєвсь-

кого, а тип синдрому “короткі ребра – полідактилія”, описаний M. Piepkorn і

співавторами (1977), може бути діагностований тільки при наявності по-

єднання ариненцефалії і незавершеного повороту кишечника (Г.И. Лазюк

и соавт., 1983).

Хондродистрофії Салдіно-Нунан, Маєвського характеризуються мно-

жинними ураженнями внутрішніх органів – травного тракту, нирок, серця.

Дані захворювання скелета, як правило, закінчуються летальним кінцем у

неонатальний період.

Для інших нозологічних форм, що характеризуються мікромелією і корот-

кими ребрами, не характерні аномалії розвитку пальців у вигляді полідактилії.

Полідактилія може спостерігатися при асфіксичній торакальній дисплазії Жене,

що значно утрудняє її диференціальну діагностику з хондродистрофіями.

Однією з діагностично значущих ознак дисплазії Жене, яка дозволяє відрізни-

ти її від хондродистрофій, є шишкоподібна форма епіфізів довгих трубчастих

кісток верхніх кінцівок. Для асфіксичної торакальної дисплазії Жене також не

характерні вади розвитку внутрішніх органів, окрім вад серця. Якщо захворю-

вання не закінчується летальним кінцем у неонатальний період життя, розви-

ваються пігментний ретиніт і прогресуючий фіброз нирок (В.В. Гордеев и со-

авт., 1980; F. Cisarik et al., 1982; P.L. Giorgi et al., 1990).

Розширення метафізів довгих трубчастих кісток є патогномонічним для

диссегментарної, метатропної і танатофорної дисплазій. Для диссегмен-

тарної і метатропної дисплазій характерна гантельоподібна форма розши-

рених метафізів довгих трубчастих кісток. У хворих із диссегментарною

дисплазією відзначаються черепно-лицьові дисморфії у вигляді гіпоплазії

надбрівних дуг, широкої спинки носа, мікрогенії і часто розколини піднебін-

ня. Розколини губи не є патогномонічними. Спостерігається висока часто-

та вад розвитку серця, нирок і головного мозку. Рентгенологічно визнача-

ються анізоспондилія і гантельоподібна форма плечової і стегнової кісток,

що дозволяє досить точно верифікувати діагноз диссегментарної дисплазії

(Н.П. Веропотвелян та співавт., 1990; J. Maisonneuve et al., 1985).

На відміну від диссегментарної дисплазії при метатропній дисплазії

відмічаються подвійна шкірна складка над крижами, що нагадує хвіст, “пе-

ретяжка” клубових кісток на межі між тілом і крилом. Диференціальна діаг-

ностика короткореберних синдромів із метатропною дисплазією актуальна

тільки в ранньому дитячому віці, тому що з віком у хворих з метатропною

дисплазією пропорції тіла змінюються – виникає переважне укорочення

тулуба (гл. 1.2.1).

111

Горизонтальне розміщення стегон, зумовлене вертикальною позицією

нижнього краю клубової кістки, множинні шкірні складки дають можливість

клінічно запідозрити танатофорну дисплазію. У хворих із танатофорною

дисплазією спостерігаються черепно-лицьові дисморфії – випуклі лобні

бугри, короткий ніс із запалим переніссям, екзофтальм, зменшення розмірів

великого потиличного отвору. Патогномонічними ознаками синдрому вва-

жають порушення осифікації тіл хребців, що надає їм форми підкови або

букв Y, H, розширення міжхребцевих просторів, шпороподібне розширен-

ня метафізів довгих трубчастих кісток (З. Станчев, Е. Христова, 1985;

Z. Toth et al., 1982; M. Krille, 1983; J.M. Donald et al., 1989). При відсутності

уражень головного мозку і внутрішніх органів виділяють варіант Латон та-

натофорної дисплазії (R.M. Winter, E.M. Thompson, 1982).

Природжена зігнутість вперед стегнових і великогомілкових кісток доз-

воляють виділити хворих із кампомелічною дисплазією (гл. 1.2.2.1.3).

Ахондрогенез Паренті-Фраккаро і Лангера-Салдіно характеризуються

наявністю у хворих вираженого остеопорозу та бочкоподібної форми груд-

ної клітки. Для типу ахондрогенезу Паренті-Фраккаро характерні більш ви-

ражена макроцефалія, дуже тонкі, часто зламані під час пологів ребра і

мінімальна мінералізація кісток. При ахондрогенезі типу Лангера-Салдіно

осифікація кісток черепа практично відповідає термінам гестації, ребра

широкі, переломи відсутні (А.М. Стыгар, В.Н. Демидов, 1991; H. Chen et al.,

1981; W.L. Smith et al., 1981; P.E. Andersen, M. Hauge, 1989).

Хворі з танатофорною дисплазією і ахондрогенезами Паренті-Фракка-

ро, Лангера-Салдіно гинуть у внутрішньоутробному періоді або у перші дні

життя. Збереження життєздатності при наявності ознак танатофорної дис-

плазії свідчить про тораколюмбальну дисплазію (H. Rivera et al., 1988).

Розглянуті синдроми успадковуються за автосомно-рецесивним типом.

Слід відзначити, що при ахондрогенезах Паренті-Фраккаро, Лангера-

Салдіно, танатофорній, диссегментарній дисплазіях відзначається ризо-

мелічне укорочення кінцівок, а при хондродистрофії Маєвського, хондро-

ектодермальній дисплазії Елліса-Ван Кревельда – мезомелічне.

1.2.2.1.3. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ЗАТРИМЦІ

ЗРОСТАННЯ ДОВЖИНИ ТІЛА, ЯКА СУПРОВОДЖУЄТЬСЯ

СКРИВЛЕННЯМ І (АБО) ДЕФОРМАЦІЄЮ КІНЦІВОК

При проведенні диференціальної діагностики даних станів доцільно

виділяти природжені і набуті зміни кінцівок.

Пренатальне скривлення кінцівок характерне для кампомелічної, кіфо-

мелічної, диссегментарної, діастрофічної, мезомелічних дисплазій, гіпофос-

фатазії, недосконалого остеогенезу (схема 21).

Ризомелічний тип укорочення кінцівок, еквіноварусна позиція стоп доз-

воляє виділити з цієї групи захворювань кампомелічну, кіфомелічну, діаст-

рофічну дисплазії.

112

Пренатальне викривлення кінцівок

Ні

Помірне викривлення кінцівок

Виражене викривлення кінцівок

Так

Діастрофічна ди сплазія

Генералізований остеопороз, природжені переломи

Диссегментарна

дисплазія

Див. гл. 1.2.2.1.4

Анізоспондилія

Гіпоплазія хребців,

збільшення відстані

між ніжками їх дуг

Кіфомелічна дисплазія

Кампомелічна

дисплазія

Маленьких розмірів

кисті та стопи,

прогресуючий перебіг

контрактур,

неспецифічне запалення

вушних раковин

Платиспондилія

Схема 21. Алгоритм диференціальної діагностики при диспропорційному нанізмі, який зумовлений пренатальним

укороченням та викривленням кінцівок.

113

Для кампомелічної і кіфомелічної дисплазій характерні помірне скрив-

лення кінцівок, черепно-лицьові дисморфії у вигляді збільшених розмірів

голови, плоского профілю обличчя, запалого перенісся, гіпертелоризму

очних яблук, мікростомії, мікрогенії, ізольованої розколини піднебіння; при-

роджені вади розвитку внутрішніх органів (головного мозку, серця, нирок).

Високодіагностичними рентгенологічними ознаками є помірна зігнутість

вперед стоншених стегнових кісток із гіпоплазованим дистальним епіфі-

зом, стовщення і зігнутість великогомілкових кісток із гіпоплазованим про-

ксимальним епіфізом, гіпоплазія лопаток, тонкі ключиці і ребра.

Кампомелічна дисплазія відрізняється наявністю у хворих скривлення

I пальців стоп у медіальну сторону, гіпоплазованих хребців зі збільшеними

відстанями між ніжками дуг, відсутністю точки осифікації таранної кістки, а

кіфомелічна – обов’язковим проявом платиспондилії. Дані захворювання

пов’язують з автосомно-рецесивним геном (J.P. Fryns et al., 1983; C.S.

Houston et al., 1983; D.K. Gnamey, J.P. Eynard, 1984; J.K. Temple et al., 1989).

Диссегментарна дисплазія за фенотиповими ознаками подібна до кам-

помелічної, за винятком постійної еквіноварусної позиції стоп і кардиналь-

ної діагностичної ознаки – анізоспондилії. Деякі автори (Г.И. Лазюк и со-

авт., 1983) рекомендують диференціювати диссегментарну дисплазію із

синдромом Вайсенбахера-Цваймюллера і хворобою Кніста, вважаючи

відмінними рисами останніх відсутність анізоспондилії і вад розвитку моз-

ку, серця і нирок. При диференціальній діагностиці станів, які супроводжу-

ються пренатальним помірним скривленням кінцівок, необхідно врахову-

вати, що кампомелія може бути й ізольованим феноменом.

Виражена деформація різко укорочених кінцівок, двобічна клишоногість,

мікроцефалія і відсутність вад розвитку внутрішніх органів дають можливість

фенотипово відрізнити діастрофічну дисплазію від кампо- і кіфомелічної

дисплазій. Скривлення довгих трубчастих кісток при діастрофічній дисп-

лазії носить дугоподібний характер.

У хворих із діастрофічною дисплазією спостерігаються маленькі кисті і

стопи, природжені контрактури міжфалангових суглобів II і III пальців та

гіперрухливість I пальця кистей, швидкий розвиток контрактур кульшових і

колінних суглобів. Прогресуючий характер контрактур відрізняє діастрофі-

чну дисплазію від різних форм артрогрипозу. При рентгенологічному дос-

лідженні у хворих із діастрофічною дисплазією відмічають різке сплощен-

ня епіфізів, розширення метафізів довгих трубчастих кісток, деформацію

кісток зап’ястка і, як при ахондроплазії, звуження міждужкової відстані

хребців, що наростає в каудальному напрямку. Серед позаскелетних ура-

жень діастрофічної дисплазії найбільшу діагностичну цінність має гостре

неспецифічне запалення вушних раковин, що розвивається у 2–5-тижне-

вому віці і самостійно завершується осифікацією аурикулярного хряща. Тип

спадкування синдрому – автосомно-рецесивний (С.Б. Арбузова, В.Д. Зу-

114

кин, 1984; А.М. Стыгар, В.Н. Демидов, 1991; U. Bigozzi et al., 1980; L. Borbolla,

B. Vazquez, 1982; A. Nasselli et al., 1983).

Наявність генералізованого остеопорозу і висока частота природже-

них переломів сприяють діагностиці гіпофосфатазії і недосконалого остео-

генезу (гл. 1.2.2.1.4).

Диференціальна діагностика станів, які супроводжуються мезомеліч-

ним типом укорочення кінцівок, представлена в гл. 1.2.2.2.2.

Набуті скривлення кінцівок залежно від локалізації можна розділити на

скривлення проксимальної частини стегна, ділянки колінних суглобів, го-

мілки і скривлення вигадливої форми.Ураження шийки або проксимальної

частини стегнових кісток, що зумовлює помірне укорочення кінцівок і скрив-

лення за типом coxa vara, як провідний синдром захворювання, характер-

не для двобічної дисплазії шийки стегнової кістки і поліосальної фіброзної

остеодисплазії. Формування coxa vara при дисплазії шийки стегнової кістки

відбувається у 2–4-літньому віці, а фіброзна остеодисплазія, як правило,

виявляється на 8–12 році життя.

Двобічна дисплазія шийки стегнової кістки може бути діагностована у

новонароджених. У хворих відзначаються помірне укорочення довжини

стегон з великими вертлюгами, що виступають догори, обмеження відве-

дення стегон.

При рентгенологічному дослідженні виявляються вертикальне розмі-

щення розширеної фізарної росткової зони, зменшення шийково-діафізар-

ного кута до прямого, різке укорочення довжини шийки стегна (И.Г. Лагуно-

ва, 1989).

Поліосальна фіброзна дисплазія починається з появи “переміжної” ходи.

Деформація стегон носить своєрідний характер у вигляді “вівчарської па-

лиці”. Рентгенологічно патогномонічними є вогнища просвітління різного

розміру й інтенсивності, що чергуються з ділянками затемнення, і займа-

ють весь поперечник кістки. Кістка у місці ураження розширена і має стон-

шений, але не переривчастий, кортикальний шар.

Фіброзна дисплазія у поєднанні з передчасним статевим дозріванням

свідчить про синдром Яффе-Ліхтенштейна, а в поєднанні з передчасним

статевим дозріванням і плямистою гіперпігментацією шкіри – про синдром

Вейля-МакКюна-Олбрайта-Брайцева (А.И. Снетков, 1983; И.Г. Лагунова,

1989; M. D’аrміеntо et al., 1983; M. Bost et al., 1985; C.M. Foster et al., 1986;

R. Hepple, 1986; P.A. Lee et al., 1986; L. Cuttle et al., 1989).

Фіброзне ураження кісток із відшаруванням надкісниці, що виявляєть-

ся у 2–4-літньому віці, і підвищення концентрації лужної фосфатази харак-

терні для гіперфосфатазії.

Coxa vara може спостерігатися при багатьох інших захворюваннях.

Однак у більшості випадків не є визначальним синдромом клінічної карти-

ни захворювання.

115

Скривлення кінцівок у вигляді genu valgum або varum характерне для

досить широкого кола захворювань, які на перших етапах диференціальної

діагностики доцільно розділити залежно від поєднання останніх із синдро-

мами поліурії й полідипсії на дві групи (схема 22). Якщо кризи поліурії та

полідипсії не передують основним клінічним проявам, суттєве значення при

діагностиці має вік хворого, коли були відзначені перші ознаки хвороби.

Ранній початок захворювання, на 1-му році життя, є специфічним для

вітамін D-дефіцитного рахіту, вітамін D-залежного (псевдодефіцитного)

рахіту. У педіатричній практиці найчастіше зустрічається вітамін D-дефі-

цитний рахіт, що починається у 2–3-місячному віці з нейровегетативних

розладів, має прогредієнтність перебігу і характеризується ураженням

кісткової системи у вигляді остеомаляції, гіперплазії остеоїдної тканини,

порушення енхондрального скостеніння; ураженням м’язової системи і у

тяжких випадках внутрішніх органів.

Дефіцит ергокальциферолу може бути зумовлений недостатнім над-

ходженням його з їжею, низькою абсорбцією в кишечнику при порушенні

харчування, захворюваннях органів травлення – аномаліях розвитку і хво-

робах жовчовивідних шляхів, печінки; при синдромі мальабсорбції (гл. 3.3.2).

Виникненню рахіту сприяє екзогенна недостатність кальцію будь-якого ге-

незу, тривале застосування протисудомних препаратів, гепарину, глюко-

кортикоїдів (П. Д. Могоряну , 1989).

Неефективність курсової дози 600000-1200000 МО вітаміну D – один із

кардинальних діагностичних критеріїв вітамін D-залежного рахіту (A. Prader,

1973), клініка якого практично не відрізняється від проявів вітамін D-дефі-

цитного рахіту. Однак можна відзначити, що при вітамін D-залежному рахіті

частіше виникає спазмофілія, розвивається варусний тип скривлення нижніх

кінцівок, більш виражена гіпокальціємія, ступінь якої не відповідає знижен-

ню рівня фосфатів у сироватці крові. Терапевтичний ефект великих доз

(60000-80000 МО на добу) ергокальциферолу при порушенні співвідношення

метаболітів вітаміну в сироватці крові за рахунок різкого зниження концен-

трації 1,25-дигідрооксихолекальциферолу, зниження активності ниркової

1,α-гідроксилази підтверджують діагноз вітамін D-залежного рахіту I типу,

а при резистентності рецепторів до дії вітаміну D-залежного рахіту II типу

(Ю.И. Барашнев и соавт., 1980; Л.М. Пляскова та співавт., 1980; П.В. Нови-

ков, 1982; Е.М. Лукьянова и соавт., 1991).

Гіпокальціємія, яка поєднується із гіперфосфатемією і супроводжуєть-

ся явною або прихованою тетанією, вимагає виключення гіпопаратиреозу.

У хворих на гіпопаратиреоз спостерігаються схильність до ожиріння,

суха, “стареча” шкіра, рідке, сухе, ламке волосся, гіпоплазія емалі зубів,

брахідактилія, висока частота розвитку катаракти (Л.В. Сапелкина и со-

авт., 1980; Е.П. Михайлова и соавт., 1989; В.А. Агейкин и соавт., 1990).

Підтвердженням діагнозу є низький рівень продукції паратирину. Тип спад-

116

Поліурія, полідипсія

Так Ні

Ранній

Ефективність терапії середніми дозами

вітаміну D

Початок захворювання

Остеодисплазія Мелніка-Нидлса

Вітамін D

дефіцитний

рахіт

Псевдогіпо-

паратиреоз

Див. продовження

схеми 22

Так Ні

Вміст фосфатів

Вітамін D

залежний рахіт II

типу

Вітамін D

залежний рахіт I

типу

Гіпокальціємія,

підвищена продукці

паратирину

Гіпофосфатемія Гіперфосфатемія

Порушення

рецепції

метаболітів

вітаміну D

Дефіцит 1, α-

гідроксилази

Так

Ні

Так

Гіпофосфатемічний

вітамін Д – резистентний

рахіт (фосфат-діабет)

Високе чоло, екзофтальм, повні щоки

Так Ні

"Скрученість" за віссю,

перетинки, остеопороз

довгих трубчастих

кісток, остеосклероз

кінцевих фаланг

Розширення проксимальних

метафізів стегнових кісток

Метафізарна

хондродисплазія Шміда

Пізній

Схема 22. Алгоритм диференціальної діагностики при відставанні розвитку довжини тіла, що супроводжується

викривленням кінцівок у ділянці колінних суглобів.

117

Полідипсія, поліурія

Знижений

Підвищений

Глюкозурія, аміноацидурія Підвищена екскреція бікарбонатів із

сечею

Тубулярний ацидоз I типу

(синдром Баттлера-

Олбрайта)

Гіперкальціємічні стани

Тубулярний ацидоз II типу

(синдром Лайтвуда)

Синдром де Тоні-Дебре-

Фанконі

Вміст кальцію у сироватці крові

Знижена здатність канальців

нирок до ацидифікації сечі

Продовження схеми 22.

118

кування ранньої форми ідіопатичного гіпопаратиреозу – рецесивний, зчеп-

лений з Х-хромосомою.

Поєднання гіпопаратиреозу з вираженою імунною недостатністю, зу-

мовленою аплазією епітеліальних тілець загруднинної залози, що вияв-

ляється ураженням клітинної ланки імунної системи, являє собою харак-

терний симптомокомплекс синдрому Ді Джорджі. Черепно-лицьові дисморфії

(гіпертелоризм очних яблук, антимонголоїдний розріз очних щілин, корот-

кий фільтр, мікрогнатія, дистопія вушних раковин) дозволяють запідозрити

синдром Ді Джорджі до імунологічного дослідження (P.D Maaswinkel-Mooij

et al., 1989).

Прояви гіпопаратиреозу у поєднанні з гіпокортицизмом і кандидозом

являють собою полігландулярне автоімунне захворювання I типу, що ус-

падковується за автосомно-рецесивним типом (В. Блунк, 1981).

Поєднання гіпопаратиреозу з нейросенсорною глухотою і нефрозом;

гіпопаратиреозу із цистинурією вважають самостійними синдромами, які

успадковуються за автосомно-рецесивним типом (Е.А. Беникова та співавт.,

1993).

Гіпокальціємічні судоми та укорочення кінцівок, яке виявляється від

народження, спостерігаються при синдромі Кенні-Кеффі (гл. 1.2.2.1.1).

Прояви скривлень нижніх кінцівок у 1–3-літньому віці характерні для

гіпофосфатемічного вітамін D-резистентного рахіту (фосфат- діабету), ме-

тафізарної хондродисплазії Шміда, остеодисплазії Мелніка-Нідлса, псев-

догіпопаратиреозу. Для даної групи захворювань загальними ознаками є

стійкість до терапії ергокальциферолом, відсутність попередніх позаске-

летних проявів, початок захворювання з порушення ходи (“качиної ходи”).

Для гіпофосфатемічного вітамін D-резистентного рахіту і метафізарної

хондродисплазії Шміда на відміну від псевдогіпопаратиреозу і остеодисп-

лазії Мелніка-Нідлса не характерні виражені черепно-лицьові дисморфії.

Хворі з вітамін D-резистентним рахітом мають присадкувату, міцну тілобу-

дову, підвищену м’язову силу, більш виражену у м’язах верхніх кінцівок. У

них частіше спостерігається варусна деформація кінцівок і відсутні ознаки

тетанії, гіпоплазії зубної емалі. При рентгенологічному дослідженні вияв-

ляють широкі метафізи, стовщений кортикальний шар, грубий трабекуляр-

ний малюнок довгих трубчастих кісток, “тришаровість” тіл хребців грудного

і поперекового відділів хребта.

Кардинальними діагностичними ознаками вважають гіпофосфатемію,

нормальну концентрацію кальцію в сироватці крові, підвищену активність

лужної фосфатази, зниження реабсорбції фосфатів у ниркових канальцях

до 20–30%.

Розрізняють декілька генетичних типів вітамін D-резистентного рахіту:

автосомно-рецесивний, автосомно-домінантний, домінантний, зчеплений

з Х-хромосомою. Автосомно-рецесивна гіпофосфатемія на відміну від інших

119

форм супроводжується гіперкальціурією. Автосомно-домінантний тип може

виявлятися двома клінічними варіантами – гіпофосфатемічною кістковою

хворобою й автосомно-домінантною гіпофосфатемією. Гіпофосфатемічна

кісткова хвороба характеризується наявністю булавоподібних розширень

метафізів і відсутністю рентгенологічних ознак рахіту.

Автосомно-домінантна і домінантна, зчеплена з Х-хромосомою, гіпо-

фосфатемії відрізняються одна від одної тільки типом спадкування.

Під маскою вітамін D-резистентного рахіту може бути прихований гліко-

геноз XI типу, клінічними відмінними рисами якого є більш виражена зат-

римка зростання довжини тіла і значна гепатомегалія. Остаточний діагноз

у даному випадку грунтується на результатах дослідження біоптату печін-

ки (А.В. Шилов, П.В. Новиков, 1979; Ю.И. Барашнев и соавт., 1980; Г.В. Вер-

хоглядова, А.Я. Шершевская, 1988; Е.А. Беникова та співавт., 1993;

A. Klinghammer, U.U. Bach, 1983; M. Tieder et al., 1985).

При пізньому гіпофосфатемічному рахіті при відсутності спадкової об-

тяженості необхідно виключити пухлинний процес мезенхімального похо-

дження, що, як правило, локалізується в дрібних кістках кистей, стоп, при-

даткових пазух носа, абдомінальній фасції. Відмінними ознаками неоплас-

тичного ураження від гіпофосфатемічного рахіту вважають больовий

синдром, виражену міопатію, гіпергліцинемію, гліцинурію (Р.У. Чесней,

1989).

Гіпофосфатемічний рахіт може супроводжувати нейрофіброматоз Рек-

лінгхаузена (E. Kruse, 1983; P. G. Sido et al., 1986).

На відміну від вітамін D-резистентного рахіту при метафізарній хонд-

родисплазії Шміда спостерігаються посилений поперековий лордоз, вик-

лючно тільки варусна деформація кінцівок з варусною позицією стоп, зу-

мовлена переважним ростом малогомілкової кістки, нормальний вміст фос-

фатів у сироватці крові, задовільна реабсорбція фосфатів у канальцях нирок

і відсутність симптомів гіперплазії остеоїдної тканини. При рентгенологіч-

ному дослідженні виявляється ураження переважно проксимальних ме-

тафізів стегнових кісток – шийки укорочені, розширені, структура метафізів

нерівномірна, контури нерівні. Тип спадкування – автосомно-домінантний

(М.В. Волков та співавт., 1982; R.S. Lachman et al., 1988).

Псевдогіпопаратиреоз і остеодисплазія Мелніка-Нідлса відрізняються

наявністю виражених черепно-лицьових дисморфій. У хворих із псевдо-

гіпопаратиреозом спостерігається кругле, “місяцеподібне” обличчя, випук-

ле чоло, помірна мікрогенія, а також брахідактилія з укороченням I, III, IV, V

метакарпальних кісток, що зумовлює феномен довгого вказівного пальця,

довжина якого перевищує довжину середнього пальця, пахідермія, ранній

розвиток ожиріння, розумова відсталість, гіперрефлексія, судомні пароксиз-

ми. При псевдогіпопаратиреозі частіше відмічається вальгусна деформа-

ція нижніх кінцівок. Рентгенологічно виявляються генералізована деміне-

120

ралізація кісток, кальцифікати м’яких тканин. Рівень паратирину в сиро-

ватці крові підвищений, тест Говардса негативний – при введенні парати-

рину не відбувається зміни вмісту кальцію і фосфору в сироватці крові.

Характерна дисоціація вмісту кальцію і фосфору – гіпокальціємія супро-

воджується гіперфосфатемією.

За характером відповідної реакції на введення паратирину розрізня-

ють два типи псевдогіпопаратиреозу. Відсутність відповідного підвищення

екскреції цАМФ із сечею на введення екзогенного паратирину свідчить про

псевдогіпопаратиреоз I типу, а різке збільшення екскреції – про псевдо-

гіпопаратиреоз II типу.

Клінічно псевдогіпопаратиреоз I типу відрізняється наявністю у хворих

явної або прихованої тетанії, що не спостерігається при II типі. Псевдогіпо-

паратиреоз I типу має два варіанти, які розрізняються рівнем вмісту спе-

цифічного еритроцитарного Ns-білка – стимулятора гуаніннуклеїдної акти-

вації. Псевдогіпопаратиреоз Іа типу характеризується зниженням його кон-

центрації, Іб типу перебігає без зміни його вмісту. Псевдогіпопаратиреоз Іа

типу клінічно відрізняється від Іб типу наявністю у хворих остеодистрофії.

Спадкування при псевдогіпопаратиреозі Іа типу автосомно-домінант-

не; Іб типу – автосомно-домінантне з обмеженням статі; II типу – автосом-

но-рецесивне або домінантне, зчеплене з Х-хромосомою (P. Hartemann,

J.L. Thomas, 1984; D.J. Hosking, D. Kerr, 1988; L.E. Mallette et al., 1988;

A. Mithal et al., 1989).

Відсутність гіпокальціємії та гіперфосфатемії, нормальний вміст пара-

тирину дають можливість припустити псевдопсевдогіпопаратиреоз. У зв’язку

з низьким рівнем вмісту Ns-білка у хворих із псевдопсевдогіпопаратирео-

зом, деякі автори вважають, що останній являє собою більш легку форму

псевдогіпопаратиреозу Iа типу (Е.А. Беникова та співавт., 1993; M.A. Levine

et al., 1983).

У хворих із остеодисплазією Мелніка-Нідлса спостерігаються високе,

вузьке чоло, яке виступає, гіпертелоризм очних яблук, екзофтальм, при-

плющений ніс із широким переніссям, мікрогнатія, повні щоки, порушення

прикусу; відмічаються тільки вальгусні скривлення (coxa valgum і genu

valgum) нижніх кінцівок. Високоінформативні такі рентгенологічні ознаки

ураження скелета: помірний остеопороз тіл хребців, трубчастих і тазових

кісток, остеосклероз кінцевих фаланг, порушення безперервності контурів

ребер, сплощення головок стегнових кісток, скривлення, “скрученість” за

віссю, вдавлювання, перетяжки довгих трубчастих кісток. Захворювання

успадковується за автосомно-домінантним типом (A.M. Dereymaeker et al.,

1986).

Поєднання рахітоподібних змін з проявами поліурії, полідипсії і підви-

щенням температури тіла, що виникають періодично, є характерним для

ниркових тубулярних ацидозів I (синдрому Баттлера-Олбрайта), II (синд-

121

рому Лайтвуда) типів, синдрому де Тоні-Дебре-Фанконі і станів, які супро-

воджуються гіперкальціємією.

При ниркових тубулярних ацидозах, синдромі де Тоні-Дебре-Фанконі

періодичні прояви поліурії, полідипсії, безпричинного підвищення темпе-

ратури тіла, блювання, запорів, які розвиваються на тлі метаболічного аци-

дозу, гіпокальці-, калі-, фосфат-, натріємії, передують рахітоподібним

змінам.

Ранній початок захворювання, як правило, у 2-й половині першого року

життя, що характеризується підвищенням збудливості, дратівливістю, ви-

раженою гіпотонією скелетних м’язів, міальгією з подальшим розвитком

гіперплазії остеоїдної тканини і скривлень кінцівок у вигляді genu valgum

дозволяє клінічно відрізнити нирковий тубулярний ацидоз II типу. Основ-

ним діагностичним критерієм є порушення реабсорбції бікарбонатів (екск-

реція бікарбонатів із сечею підвищена до 10 % кількості, що профільтрува-

лося,) при збереженій здатності до ацидифікації сечі (рН сечі може бути

нижче за 6,5). Вважають, що, імовірно, захворювання пов’язане з рецесив-

ним, зчепленим з Х-хромосомою, геном.

При тубулярному ацидозі I типу, зумовленому дефектом транспорту

іонів водню в дистальних частинах канальців нефрону, та синдромі де Тоні-

Дебре-Фанконі, в основі якого лежить порушення канальцевого транспор-

ту фосфатів, бікарбонатів, натрію, калію, амінокислот, глюкози, рахітоподібні

зміни з’являються значно пізніше – у 2–3-літньому віці хворого. Тубуляр-

ний ацидоз I типу відрізняється різким зниженням здатності нирок до аци-

дифікації сечі (рН сечі не буває нижче 6,8) без порушення інших функцій і

автосомно-домінантним типом спадкування (М.С. Игнатова, Ю.Е. Вельти-

щев, 1989; R. Tazzari, 1984).

При синдромі де Тоні-Дебре-Фанконі на відміну від тубулярних аци-

дозів спостерігаються глюкозурія, гіпераміноацидурія, підвищена відносна

щільність сечі. Тип спадкування синдрому – автосомно-рецесивний

(С.В. Мальцев, 1980; В.Л. Сторожев, 1982; В.И. Карташева и соавт., 1987;

P.G. Sido et al., 1986).

Синдром де Тоні-Дебре-Фанконі може бути вторинним проявом, що суп-

роводжує цистиноз (синдром Абдергальма-Ліньяка-Фанконі), синдроми Лоу,

Лудера-Шелдона, Бабсі, галактоземію, непереносність фруктози, тирозине-

мію, глікогеноз I типу, недосконалий остеогенез, серпоподібно-клітинну ане-

мію, сфероцитоз, таласемію, хворобу Вільсона-Коновалова, бути наслідком

отруєнь лізолом, тяжкими металами (вісмутом, кадмієм, свинцем, ртуттю,

ураном), тривалого застосування саліцилатів, тетрациклінів, а також дефі-

циту аскорбінової кислоти, ціанокобаламіну, препаратів калію (Р.М. Кон,

К.С. Рот, 1986; П.Д. Могоряну, 1989; A. Berio, 1986; C. Wadehies et al., 1989).

Гіперкальціємія і затримка зростання довжини тіла спостерігаються при

гіпофосфатазії, 2-й варіант якої може клінічно нагадувати рахіт. Відмінни-

122

ми особливостями гіпофосфатазії вважають високу частоту краніостенозу,

передчасне випадання зубів, наявність у хворих укорочених ребер. Підтвер-

дженням діагнозу є висока екскреція фосфоетаноламіну із сечею і знижен-

ня активності лужної фосфатази сироватки крові. Захворювання успадко-

вується за автосомно-рецесивним та автосомно-домінантним типами

(В.Б. Спиричев, Ю.И. Барашнев, 1977).

Поєднання гіперкальціємії та нанізму є патогномонічним також для син-

дромів Вілльямса-Бойрена, Фанконі-Шлезингера, які характеризуються

специфічним черепно-лицьовим дисморфізмом – обличчям “ельфа” (гл.

1.1.1.3.1.9). Гіперкальціємія виявляється також при гіперпаратиреозі,

сімейній гіпокальціуричній гіперкальціємії, остеокластичних пухлинах, сар-

коїдозі, нейробластомі, рабдоміосаркомі, феохромоцитомі, тиреотоксикозі,

туберкульозі, синдромі тривалої іммобілізації, гіпервітамінозах D і А, три-

валому застосуванні тіазидових препаратів (гл. 3.5).

Скривлення тільки кісток гомілки є специфічним для синдромів Ерла-

хера-Блаунта, Вейсманна-Нетте. При синдромі Ерлахера-Блаунта спосте-

рігається скривлення за типом tibia vara – у основи медіального виростка

визначається кутовий перегин кістки, нижче якого зберігається пря-

молінійність кістки або відмічається помірне дугоподібне її скривлення

(А.П. Чернов та співавт., 1973; W.H. Dietz et al., 1982).

У хворих із синдромом Вейсманна-Нетте більш виражена затримка

росту, реєструється скривлення в сагітальній площині велико- та малого-

мілкових кісток, що поєднується із деформацією LV хребця (В.А. Мак Кью-

сик, 1976).

Виражене та химерне скривлення кінцівок відзначається при захворю-

ваннях, що супроводжуються патологічними переломами (гл. 1.2.2.1.4), та

при парастрематичній дисплазії. Поєднання химерних скривлень кінцівок,

контрактур суглобів, які виникають у перші роки життя дитини, з непра-

вильною позицією голови (вона повернена і нахилена набік) дає можливість

фенотипово запідозрити парастрематичну дисплазію. При рентгенологіч-

ному дослідженні виявляють асиметрію осифікації тіл хребців, платиспон-

дилію, зменшення головки і шийки стегнової кістки, укорочені й асиметрич-

но скривлені довгі трубчасті кістки. Захворювання успадковується за авто-

сомно-домінантним та домінантним, зчепленим з Х-хромосомою, типами

(М.В. Волков та співавт., 1982).

Деформації кінцівок, зумовлені екзостозами, котрі являють собою щільні,

нерухомі пухлиноподібні утворення на кінцях довгих трубчастих кісток, є

характерною ознакою екзостозної хондродисплазії. Екзостози відрізняють-

ся від пухлин кісткової тканини тим, що вони є, так би мовити, продовжен-

ням кістки і не проникають поверх кортикального шару. Тип спадкування

екзостозної хондродисплазії – автосомно-домінантний (И. Г. Лагунова,

1989).

123

Екзостози також зустрічаються при синдромах Елліса- Ван Кревельда

(гл. 1.2.2.1.2) Лангера-Гідеона II типу (див. гл. 1.1.2.2.2.4), дизостозі Ста-

неску (гл. 1.2.2.1.1), Менкеса (гл. 1.1.2.2.2.4) та інших.

1.2.2.1.4. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ УКОРОЧЕННІ КІНЦІВОК І

ПІДВИЩЕНІЙ ЛАМКОСТІ КІСТОК

Затримка зростання довжини тіла при захворюваннях, однією з основ-

них клінічних ознак яких є патологічні переломи, спостерігається при гіпо-

фосфатазії, недосконалому остеогенезі, ідіопатичному ювенільному осте-

опорозі, синдромах остеопорозу і псевдогліоми, Ентлея-Бікслера, Темтамі,

акроостеолізі Ченея, дизостозі Станеску, остеопетрозі, пікнодизостозі, ди-

зостеосклерозі, ахондрогенезах.

З огляду на те, що гіпофосфатазія, недосконалий остеогенез, ідіопа-

тичний ювенільний остеопороз, синдром остеопорозу і псевдогліоми, ак-

роостеоліз Ченея, ахондрогенези характеризуються остеопорозом, а осте-

опетроз, пікнодизостоз, дизостеосклероз – зниженням прозорості кісткової

тканини, першою діагностичною процедурою доцільно вважати проведен-

ня рентгенологічного дослідження скелета.

При проявах остеопорозу суттєве значення має дослідження рівня каль-

цію в сироватці крові. Гіперкальціємія, рівень якої визначає тяжкість стану

хворого, характерна для гіпофосфатазії. Підвищена екскреція фосфоетано-

ламіну із сечею підтверджує діагноз (В.Б. Спиричев, Ю.И. Барашнев, 1977).

На відміну від інших захворювань, що проявляються остеопорозом, при

недосконалому остеогенезі спостерігається різної інтенсивності блакитне

забарвлення склер, яке виникає внаслідок просвічування пігменту через

стоншені склери, не відзначається переломів кісток черепа, таза, фаланг

пальців. У хворих спостерігається диспропорційна будова черепа за раху-

нок переважання мозкової частини над лицьовою. При рентгенологічному

дослідженні, окрім генералізованого остеопорозу, виявляються зміни дов-

гих трубчастих кісток – зменшення поперечних розмірів діафізів зі стон-

шенням кіркового шару та розширенням кістковомозкового каналу; ураження

хребта у вигляді платиспондилії, поступове формування двоввігнутих

хребців -”риб’ячих хребців” (М.В. Волков, Н.Н. Нефедьева, 1974; Ю.И. Ба-

рашнев и соавт., 1983; P.E. Andersen, M. Hauge, 1989).

Ранні прояви хвороби (переломи виявляються від дня народження)

спостерігаються при недосконалому остеогенезі II і III (синдромі Лобштей-

на) типів. Характер черепно-лицьових дисморфій (дзьобоподібний ніс, гіпер-

телоризм очних яблук), різке укорочення кінцівок, фіксація стегон під пря-

мим кутом і патогномонічна рентгенологічна картина “роздавлених”, у виг-

ляді “гармошки” довгих трубчастих кісток дозволяють відрізнити II тип

недосконалого остеогенезу. При II типі недосконалого остеогенезу хворі

гинуть у внутрішньоутробному періоді або в перші дні життя.

124

У хворих із III типом недосконалого остеогенезу відзначаються посту-

повий розвиток вираженого кіфосколіозу і глухоти, порушення дентиноге-

незу і швидке зникнення блакитного забарвлення склер.

Переломи, що виявляються від моменту народження, спостерігаються

також при ахондрогенезах, синдромі Ентлея-Бікслера. Однак для ахонд-

рогенезів характерні короткі ребра (див. гл. 1.2.2.1.2), а для синдрому Ент-

лея-Бікслера – ризомелічне укорочення кінцівок і відсутність генералізова-

ного остеопорозу (гл. 1.2.2.2.1). Недосконалий остеогенез II типу успадко-

вується за автосомно-домінантним і автосомно-рецесивним (синдром

Фроліка), III типу – автосомно-рецесивним типами.

Пізнє виникнення хвороби та автосомно-домінантний тип спадкування

дозволяють відрізнити недосконалий остеогенез I і IV типів. Ступінь вира-

ження слабості зв’язкового апарата суглобів і прогресуюче зниження слу-

ху, що виникає, як правило, після 10 років, відмежовують I тип (синдром

Хеве) від IV типу недосконалого остеогенезу.

Стан дентиногенезу зубів є диференціальним критерієм Іа і Іб типів

недосконалого остеогенезу. Порушення дентиногенезу, що виявляється

наявністю у хворих тонкої зубної емалі, яка легко стирається та опалес-

ціює, свідчить про Іб, а відсутність ураження зубної емалі – про Іа тип недо-

сконалого остеогенезу. При IV типі недосконалого остеогенезу не відмічаєть-

ся зниження гостроти слуху і з часом відбувається зменшення інтенсив-

ності блакитного забарвлення склер (О.Д. Силленс, 1989; U. Vetter et al.,

1989).

Остаточному встановленню діагнозу недосконалого остеогенезу спри-

яють дані гістологічного дослідження біоптату гребінця клубової кістки. У

кістковій тканині виявляються дрібні хрящові клітини, велика кількість су-

дин, що вростають, і тяжів сполучної тканини, вузька зона енхондрального

скостеніння, стоншення кісткових балок, значне число остеоцитів. Крім того,

у хворих спостерігається підвищена екскреція оксипроліну і кислих глікоза-

міногліканів із сечею, ступінь якої відповідає тяжкості захворювання

(Ю.И. Барашнев и соавт., 1983).

Пізні прояви захворювання є характерними для синдрому остеопорозу

із псевдогліомою та ідіопатичного ювенільного остеопорозу, при котрих на

відміну від недосконалого остеогенезу не спостерігається блакитного за-

барвлення склер.

Остеопороз, що виявляється на 2–3-ому році життя, у поєднанні з по-

переднім розвитком амбліопії, зумовленої “псевдогліоматозним” відшару-

ванням сітківки, є основною діагностичною ознакою синдрому остеопорозу

та псевдогліоми (С.И. Козлова и соавт., 1987).

Маніфестація клінічної симптоматики у 8–13-літньому віці можлива як

при ідіопатичному ювенільному остеопорозі, так і недосконалому остеоге-

незі. Відмінними рисами ідіопатичного ювенільного остеопорозу є хвиле-

125

подібний перебіг (періоди розвитку остеопорозу тривалістю 1–3 міс. вини-

кають 1–2 рази на рік), спонтанне припинення атак остеопорозу після пу-

бертатного періоду, наявність больового синдрому, який не пов’язаний із

переломами. Больові відчуття відмічаються в ділянці попереку і суглобів

нижніх кінцівок.

Обидва синдроми успадковуються за автосомно-рецесивним типом.

Хворим із остеопорозом, який розвився у препубертатний період, реко-

мендують провести дослідження з метою виключення хвороби Іценка-Ку-

шинга (М.А. Жуковский и соавт., 1989).

Відсутність лобних синусів, платибазія, гіпоплазія гілок нижньої щеле-

пи, товсте волосся, різко укорочені термінальні фаланги, зменшення дов-

жини котрих зумовлено остеолізисом, є патогномонічним симптомокомп-

лексом акроостеолізу Ченея. Останній, імовірно, успадковується за авто-

сомно-домінантним типом (Л.О. Бадалян та співавт., 1980).

Вирішальними моментами при диференціальній діагностиці захворю-

вань, що характеризуються підвищенням щільності кісткової тканини, є стан

ключиць, хребта, периферичної червоної крові. Виражена гіпоплазія або

відсутність ключиць дозволяє фенотипово відрізнити пікнодизостоз. У хво-

рих із пікнодизостозом спостерігаються виражені черепно-лицьові дисморфії

(скафоцефалія, переважання мозкової частини черепа над лицьовою, роз-

ширення швів черепа, в котрі включені вормієві кісточки, тривале незаро-

щення великого тім’ячка, непропорційно маленьке обличчя за рахунок не-

дорозвинення лицьових кісток, придаткових пазух носа, гіпертелоризм оч-

них яблук, блакитний колір склер, маленьких розмірів гачкоподібний ніс),

а- або гіпоплазія хребців верхньошийного та нижньопоперекового відділів

хребта, брахідактилія з різкою гіпоплазією або аплазією термінальних фа-

ланг пальців (М.В. Волков та співавт., 1982; P. Maroteaux, 1979; J. Figueiredo

et al., 1989).

Черепно-ключичний дизостоз (хвороба Шейтхауера-Марі-Сентона), при

якому спостерігаються подібні черепно-лицьові дисморфії і гіпоплазія клю-

чиць, відрізняється від пікнодизостозу відсутністю підвищеної щільності кістко-

вої тканини і гіпоплазії термінальних фаланг пальців. Тип спадкування пікно-

дизостозу – автосомно-рецесивний, а черепно-ключичного дизостозу – ав-

тосомно-домінантний з високою пенетрантністю (E. Orghidan et al., 1985).

Наявність у хворих вираженої анемії дозволяє запідозрити остеопет-

роз. При автосомно-рецесивному типі спадкування захворювання почи-

нається внутрішньоутробно або в перші місяці життя з розвитку тяжкої

анемії, що не піддається лікуванню і поєднується із тромбоцитопенією, а

також збільшенням розмірів печінки і периферичних лімфовузлів. У хворих

відзначаються макроцефалія, висока частота амбліопії і глухоти, зумовле-

них стисканням зорового і слухового нервів. При рентгенологічному дослі-

дженні виявляють на тлі генералізованого підвищення щільності кісткової

126

тканини патологічний розвиток метафізів, симптом “кістка у кістці” і частко-

ву аплазію дистальних фаланг пальців. Хворі гинуть від генералізованих

бактеріальних інфекцій.

При автосомно-домінантному типі спадкування остеопетроз виявляєть-

ся у більш пізньому віці. Як правило, першими симптомами захворювання

є патологічні переломи або ущільнення кісткової тканини, що виявляється

рентгенологічно випадково. Хвороба характеризується хвилеподібним пе-

ребігом. При рентгенологічному дослідженні відзначається шарувата струк-

тура (ущільнений шар чергується із шаром нормальної прозорості) ураже-

них ділянок кісток (так звані мармурові кістки); (С.Б. Бобырева, М.Ф. Кова-

лев, 1980; И.В. Журавлева и соавт., 1980).

Платиспондилія, нерівномірність скостеніння верхніх і нижніх частин

хребців, відсутність хвилеподібності перебігу відрізняє дизостеосклероз.

Тип спадкування – автосомно-рецесивний (И.Г. Лагунова, 1989).

Підвищення щільності кісток може спостерігатися також при лімфогра-

нульоматозі, мієломатозі, мієлосклерозі, деяких анеміях.

Патологічні переломи на фоні практично незміненої щільності кісткової

тканини іноді виявляються при синдромі Темтамі та дизостозі Станеску,

диференціальна діагностика яких розглянута в гл. 1.2.2.1.1.

1.2.2.1.5. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ПОЄДНАННІ

ПРОПОРЦІЙНОГО УКОРОЧЕННЯ КІНЦІВОК

І ЕКТОДЕРМАЛЬНОЇ ДИСПЛАЗІЇ

Поєднання пропорційного укорочення кінцівок, що виявляється на 2–3-

му році життя, з ектодермальною дисплазією є характерним для метафізар-

ної хондродисплазії Мак-К’юсика, метафізарної хондродисплазії із тимолі-

мфопенією, синдромів Сенсенбреннера, Ван-Богарта-Озе. Фенотипова

схожість даних патологічних станів також зумовлена наявністю у хворих

вираженої брахідактилії.

Ураження метафізів дозволяє відрізнити метафізарні хондродисплазії,

а наявність генералізованого остеопорозу – синдроми Сенсенбреннера і

Ван-Богарта-Озе. При метафізарних хондродисплазіях ураження метафізів

спостерігається переважно в ділянці колінних суглобів і характеризується

збільшенням об’єму та порушенням структури (фрагментарністю, торочку-

ватістю субхондральних контурів).

Метафізарна хондродисплазія Мак-К’юсика відрізняється наявністю у

хворих підвищеної рухливості суглобів, а метафізарна хондродисплазія із

тимолімфопенією – більш вираженими проявами ектодермальної дисплазії

та зниженням загальної резистентності організму за рахунок лімфопенії,

агаммаглобулінемії. Дані форми метафізарних хондродисплазій успадко-

вуються за автосомно-рецесивним типом (М.В. Волков та співавт., 1982;

R. Wynne-Davies, 1986).

127

При краніоектодермальній дисплазії Сенсенбреннера спостерігаються

доліхоцефалія, ранній синостоз сагітального шва, широкий ніс, вивернута

нижня губа, а при синдромі Ван-Богарта-Озе – асиметрія обличчя, макро-

гнатія, готичне піднебіння, гіпоплазія очних ямок, маленьке підборіддя,

прирослі мочки вушних раковин і загальний кератоз. Тип спадкування обох

синдромів – автосомно-рецесивний (I.D. Young, 1989).

Укорочення кінцівок і ектодермальна дисплазія характерні також для

точкових епіфізарних дисплазій, синдрому Віллнера, хондроектодермаль-

ної дисплазії Елліса ван Кревельда. Точкові епіфізарні дисплазії та синд-

ром Віллнера відрізняються ризомелічним типом укорочення кінцівок (див.

гл. 1.2.2.2.1); дисплазія Елліса ван Кревельда – мезомелічним типом уко-

рочення кінцівок, короткими ребрами, полідактилією (гл. 1.2.2.1.2, 1.2.2.2.2).

1.2.2.2. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ДИСПРОПОРЦІЙНОМУ

УКОРОЧЕННІ КІНЦІВОК

Захворювання, які характеризуються диспропорційним укороченням

кінцівок, можуть бути представлені у вигляді трьох груп, залежно від типу

укорочення (ризомелічного, мезомелічного, акромезомелічного).

1.2.2.2.1. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ РИЗОМЕЛІЧНОМУ ТИПІ

УКОРОЧЕННЯ КІНЦІВОК

Одним із суттєвих диференціально-діагностичних критеріїв нозологічних

форм, які характеризуються ризомелічним типом укорочення кінцівок, є час

виникнення перших клінічних ознак хвороби щодо віку дитини (схема 23).

Достатня клінічна експресія захворювання до моменту народження

дитини є патогномонічною для ахондроплазії (хвороби Паро – Марі), синд-

ромів Вайсенбахера-Цваймюллера, Віллнера, гіпоплазії стегна – незвичай-

ного обличчя, Ентлея-Бікслера, Сільвера-Рассела, ларсеноподібного з

ризомелічним укороченням кінцівок, 17q+. Перший етап диференціальної

діагностики даних захворювань може бути визначений характером череп-

но-лицьових дисморфій і станом рухливості суглобів.

Диспропорційне збільшення голови є однією з відмітних ознак ахонд-

роплазії. Серед інших черепно-лицьових дисморфій найбільш патогномо-

нічними для ахондроплазії вважають: випуклі лобні бугри, запале пере-

нісся, прогнатизм. Поєднання даних черепно-лицьових дисморфій надає

обличчю хворих своєрідного вигляду – “вискоблене ложечкою обличчя”.

У хворих з ахондроплазією спостерігаються широкі кисті, ізодактилія, з

розташуванням пальців у вигляді віяла або тризубця через клиноподібну

щілину між III–IV пальцями, антимаделунгівська деформація, спричинена

укороченням ліктьової кістки, надмірність м’яких тканин на кінцівках.

128

Ризомелічний тип укорочення кінцівок

Пізній

Розколина піднебіння

Ахондроплазія

Гіперрухливість суглобів

Синдром незвичайного обличчя-

гіпоплазії стегна

Початок захворювання

Синдром Ентлея-

Бікслера

Синдром

Білнера

Блюдцепо-

дібне обличчя,

вузька грудна

клітка

Пренатальний

Передчасний статевий

розвиток

Випукле чоло,

звуження скроневих

ділянок черепа,

широкий рот з

тонкою верхньою

губою

Трикутне обличчя

Синдром Вайсенбахера-Цваймюллера

Синдром 17q+

Синдром

нанізму,

розхитаності

суглобів,

затримки

розвитку

Синдром Сільвера-

Рассела

Див. продовження схеми 23

Так Ні

Мікрогенія,

розширення

метафізів довгих

трубчастих кісток

Макроцефалія Краніостеноз

Гіпоплазія стегна

Ектодермальна

дисплазія,

полідактилія

Ні Так

Схема 23. Алгоритм диференціальної діагностики при ризомелічному типі укорочення кінцівок.

129

Пізній початок захворювання

Зміна пропорційності статури

Так

Ні

Спондилоенхондродисплазія

Точкова

епіфізарна

дисплазія

Конраді-

Хюнерманна

Див. гл. 1.2.1

Гіпохондроплазія

Ектодермальна дисплазія

Псевдоахондроплазія

Точкова мінералізація ділянок скелета

енхондрального генезу

Точкова епіфізарна

дисплазія

Шпрангера

Так

Автосомно-

рецесивний тип

успадкування

Округлі епіфізи

довгих трубчастих

кісток в ділянках

колінних суглобів

із периферичною

вогнищевою

безладною

осифікацією

Квадратна форма

епіфізів довгих

трубчастих

кісток

Автосомно-

домінантний тип

успадкування

Енхондроподібне

ураження плоских і

трубчастих кісток

Ні

Продовження схеми 23

130

При рентгенологічному дослідженні виявляють стовщення метафізів з

V-подібною деформацією і “зануреними” у них епіфізами, стоншення й уко-

рочення діафізів довгих трубчастих кісток, зменшення відстані між кореня-

ми дужок поперекових хребців – від LI до LV, що наростає у каудальному

напрямку, і відповідне звуження спинномозкового каналу.

Тип спадкування ахондроплазії – автосомно-домінантний (М.В. Волков

та співавт., 1982; О.Л. Нечволодова, 1984; А.М. Стыгар, В.Н. Демидов, 1991;

P.E. Andersen, M. Hauge, 1989).

Поєднання ахондроплазії з ектодермальною дисплазією (гіпоплазією

потових, сальних залоз, гіпотрихозом, дистрофією нігтів) і полідактилією

являє собою синдром Віллнера.

Ахондроплазія може поєднуватися з гіпохондроплазією (A. Sommer та

співавт., 1987).

Трапецієподібна форма черепа, зумовлена передчасним зарощенням

швів зі збереженням переднього тім’ячка, є одним з провідних діагностич-

них симптомів синдрому Ентлея-Бікслера. Черепно-лицьові дисморфії пред-

ставлені у вигляді випуклого чола, різкої гіпоплазії середньої частини об-

личчя, гіпоплазії очниць, екзофтальму, маленького носа з вивернутими

вперед ніздрями, мікростомії. Другим кардинальним діагностичним проявом

синдрому Ентлея-Бікслера вважають ураження скелета. Відзначаються

коротка грудна клітка, синостози кісток зап’ястка, скривлення або внутріш-

ньоутробні переломи стегнових кісток. Постійною ознакою синдрому є пле-

чопроменевий синостоз (Г.И. Лазюк и соавт., 1991; A. Schinzel et al., 1983;

E. Robert et al., 1984).

Черепно-лицьові дисморфії, обмеження рухливості ліктьового суглоба

спостерігаються також при синдромі гіпоплазії стегна – незвичайного об-

личчя. Однак для останнього, на відміну від синдрому Ентлея-Бікслера

характерні монголоїдний розріз очних щілин, короткий ніс з гіпоплазовани-

ми крилами, довгий фільтр, тонка верхня губа, висока частота розколини

піднебіння і відсутність краніостенозу (R.P. Lampert, 1980). Синдром Ент-

лея-Бікслера успадковується за автосомно-рецесивним, а синдром гіпо-

плазії стегна та незвичайного обличчя – автосомно-домінантним типом.

Синдром Ентлея-Бікслера відрізняється від краніостенотичних форм кам-

помелії обов’язковою наявністю у хворих плечопроменевого синостозу

(Г.И. Лазюк и соавт., 1991).

“Трикутне” обличчя і ризомелічний тип мікромелії є патогномонічними

для синдрому Сільвера-Рассела. Розвиток передчасного статевого дозрі-

вання має вирішальне значення в діагностиці даного синдрому

(гл. 1.1.1.3.1.7).

Розколина піднебіння , мікрогенія у поєднанні з вираженим розширен-

ням метафізів довгих трубчастих кісток свідчить про синдром Вайсенбахе-

ра-Цваймюллера (Г.И. Лазюк и соавт., 1983).

131

Гіперрухливість суглобів дозволяє відрізнити синдроми 17q+ і ларсе-

ноподібний з ризомелічним укороченням кінцівок. При синдромі 17q+ у хво-

рих спостерігаються досить характерні черепно-лицьові дисморфії: випук-

ле чоло, запалі скроневі ділянки черепа, гіпертелоризм очних яблук, анти-

монголоїдний розріз очних щілин, плоска спинка носа, широкий рот з тонкою

верхньою губою, високе піднебіння або його розколина. Досить часто зус-

трічаються воронкоподібна грудна клітка, полі-, синдактилія, вади розвит-

ку серця, мозку і нирок (Г.И. Лазюк и соавт., 1991; A. Caine et al., 1989).

У хворих із ларсеноподібним синдромом відзначаються “блюдцеподіб-

не” обличчя, вузька грудна клітка із кільоподібною деформацією, гіпотонія

скелетних м’язів (C.E. Anderson et al., 1982).

Диференціальна діагностика захворювань, при яких відмічаються ри-

зомелічне укорочення кінцівок у поєднанні з короткими ребрами або при-

родженим скривленням кінцівок, представлена у відповідних розділах

(1.2.2.1.2; 1.2.2.1.3)

Пізні, після 2–3-літнього віку, прояви укорочення кінцівок ризомелічно-

го характеру спостерігаються при гіпохондроплазії, псевдоахондроплазії,

спондилоенхондродисплазії, точкових епіфізарних дисплазіях, диферен-

ціальна діагностика яких залежить від наявності у хворих уражень шкіри.

Відсутність диспластичних і дистрофічних уражень шкіри відрізняє гіпо-

хондроплазію, псевдоахондроплазію, спондилоенхондродисплазію від точ-

кових епіфізарних дисплазій.

Хворі з гіпохондроплазією і псевдоахондроплазією, як правило, наро-

джуються без ознак захворювання. Клінічні прояви стають помітними тільки

на 3–4-му році життя. Фенотипово псевдоахондроплазія на відміну від гіпо-

хондроплазії характеризується високою частотою гриж різної локалізації і

кардіопатії. Основними диференціально-діагностичними ознаками даних

захворювань є рентгенологічні дані. Для псевдоахондроплазії, яка нале-

жить до групи епіфізарних дисплазій, патогномонічними є своєрідні дефек-

ти поперекових хребців в ділянці апофізарних кутів (центральна частина

хребців нагадує дзьоб), що спостерігаються у хворих до 8–9 років, округлі

епіфізи довгих трубчастих кісток в ділянках колінних суглобів із перифе-

ричною вогнищевою безладною осифікацією, нерівні контури, ніби підруб-

лених по краях, метафізів довгих трубчастих кісток, звуження проксималь-

них кінців II і V п’ясткових кісток.

Для гіпохондроплазії, яка являє собою фізарну дисплазію, характерні

деяке укорочення і стовщення довгих трубчастих кісток, квадратна форма

епіфізів (особливо епіфіза великогомілкової кістки), укорочення ліктьової

кістки в ділянці променезап’ясткового суглоба, метафіз якої витягнутий і

загострений убік променевої кістки, випнутий шилоподібний відросток про-

меневої кістки. Тип спадкування псевдоахондроплазії – автосомно-домі-

нантний і автосомно-рецесивний, а гіпохондроплазії – автосомно-домінан-

132

тний (М.В. Волков та співавт., 1982; R.K. Beals, 1969; P. Maroteaux, 1979;

P. Maroteaux, P. Falzon, 1988; W. Lanz, 1989; U. Ramaswami et al., 1999).

Спондилоенхондродисплазія відрізняється наявністю у хворих енхон-

дроподібного ураження плоских і трубчастих кісток (H. Menger et al., 1989).Ек-

тодермальні аномалії – іхтіозоморфні зміни шкіри, її пориста поверхня (сим-

птом “лимонної кірки”), рідке, аж до алопеції, жорстке волосся, схильність

до розвитку катаракти дозволяють клінічно відмежувати точкові епіфізарні

дисплазії Конраді-Хюнерманна і Шпрангера. При даних захворюваннях

відзначаються помірне відставання зростання довжини тіла, плоский

профіль обличчя, запале перенісся, антимонголоїдний розріз очних щілин.

Патогномонічним симптомом точкових епіфізарних дисплазій є наявність

точкових кальцифікатів в ділянці хрящових закладок епіфізів трубчастих

кісток, ребер, хребців, лопаток, груднини, крил клубових кісток тощо.

Точкова епіфізарна дисплазія Конраді-Хюнерманна відрізняється ав-

тосомно-домінантним типом спадкування, асиметричністю ураження кісток,

помірною розумовою відсталістю хворих, а Шпрангера – автосомно-реце-

сивним типом спадкування і наявністю у хворих вираженої розумової відста-

лості (Г.Б. Максудов, 1980; И.Г. Лагунова, 1989; R. Happle, 1981; P. Fontera

Izquierdo et al., 1985).

Ризомелічне укорочення кінцівок, яке добре розпізнається у 1,5–2-

літньому віці, спостерігається також при хворобі Кніста, яка характеризуєть-

ся зміною типів диспропорційності – з переважного укорочення кінцівок на

переважне укорочення тулуба (гл. 1.2.1.1).

1.2.2.2.2. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ МЕЗОМЕЛІЧНОМУ ТИПІ

УКОРОЧЕННЯ КІНЦІВОК

Мезомелічне укорочення кінцівок є характерним для мезомелічних дис-

плазій Робінова, Вернера, Нівергельта, Лангера, Рейнхардта-Пфайффе-

ра, Відеманна-Шпрангера, дисхондростеозу (синдрому Лері-Вейля), оро-

фаціо-дигітального синдрому IV типу, синдромів Херрмана-Лада, Лаурі,

хондродистрофії Маєвського, брахімезомелії і ураження нирок, хондроек-

тодермальної дисплазії Елліса ван Кревельда, акроцефалополісиндактилії

III типу (Сакаті), фаціо-кардіомелічної дисплазії (схема 24). Практично усі

перераховані захворювання, окрім дисхондростеозу, котрий виявляється

у старшому віці, можуть бути діагностовані в період новонародженості.

Характер черепно-лицьових змін, аномалії розвитку пальців і рентге-

нологічні ознаки ураження кісток визначають процес диференціальної діаг-

ностики при ранніх проявах мезомелічного укорочення кінцівок.

Обличчя “плода”, що характеризується макроцефалією з випуклим чо-

лом, гіпертелоризмом очних яблук, маленьким носом з вивернутими впе-

ред ніздрями, “риб’ячим” ротом, гіперплазією ясен, і виражена гіпоплазія

статевих органів дозволяють відрізнити синдром Робінова. Високодіагнос-

133

Мезомелічний тип укорочення кінцівок

Так

Мезомелічна

дисплазія

Рейнхардта-

Пфайффера

Синдром

брахімезомелії і

ураження нирок

Мезомелічна

дисплазія

Лангера

Пренатальне укорочення кінцівок

Синдром Робінова

Деформація Маделунга

Дисхондростеоз

Ні

Укорочення

ліктьової і

променевої кісток у

дистальному відділі,

укорочення і

деформація

проксимальних

ділянок

малогомілкової

кістки

Парціальний

гіпотрихоз на

волосистій частині

голови

Оксицефалія,

недостатність

нирок

Гіпоплазія

дистальної частини

ліктьової кістки,

гіпоплазія

проксимальних

відділів мало- і

велико-гомілкових

кісток

Кісткові виступи на

бічних поверхнях

гомілки і

передпліччя, як і

зумовлені

ромбоподібним

стовщенням середніх

сегментів

Черепно – лицьові дисморфії

Так

Ні

Мезомелічна

дисплазія

Нівергельта

Макроцеф алія

Так Ні

Мезомелічна дисплазія

Відеманна -Шпрангера

Схема 24. Алгоритм диференціальної діагностики при мезомелічному типі укорочення кінцівок.

134

тичними ознаками даного синдрому є вивих головки променевої кістки, гіпо-

плазія дистальної третини ліктьової кістки, закриті спинномозкові грижі, на-

півхребці (J.J. Kaitila et al., 1975; P. Petit et al., 1980). Слід відзначити, що

синдром Робінова може виявлятися й без мезомелічного укорочення

кінцівок.

Тип спадкування синдрому – автосомно-домінантний (M.D. Bain et al.,

1986).

Макроцефалія і випукле чоло характерні також для мезомелічної дисп-

лазії Відеманна-Шпрангера, відмітними рисами якої є парціальний гіпотри-

хоз на волосистій частині голови, гіпоплазія дистальної третини малогомі-

лкової кістки, сплощення і скривлення діафізів кісток передпліччя та мало-

гомілкової кістки (А.П. Бережный и соавт., 1991).

Передчасне закриття швів черепа спостерігається при синдромах Хер-

рмана-Лада, Лаурі і брахімезомелії з ураженням нирок. При даних синдро-

мах множинне передчасне закриття швів черепа може призводити до фор-

мування акроцефалії.

При синдромі Лаурі передчасне закриття швів черепа поєднується з

аплазією малогомілкових кісток, еквіно-варусною позицією стоп і криптор-

хізмом.

Синдром Херрмана-Лада відрізняється поєднанням синостозу всіх кісток

черепа з а- або гіпоплазією малогомілкової, променевої кісток, IV, V пальців

кистей, III, IV пальців стоп і затримкою розумового розвитку (Г.И. Лазюк и

соавт., 1983).

У хворих із синдромом брахімезомелії з ураженням нирок відмічаються

запале перенісся, короткі очні щілини, мікрогнатія, розвиток катаракти і

виникнення з перших днів життя ниркової недостатності, яка зумовлена

кістозною дисплазією нирок (L.O. Langer et al., 1983). Синдром Херрмана-

Лада успадковується за автосомно-домінантним, синдроми Лаурі і брахі-

мезомелії з ураженням нирок – автосомно-рецесивним типами.

Поєднання черепно-лицьових дисморфій і гіпоплазії пальців є харак-

терним також для фаціо-кардіомелічної дисплазії. Черепно-лицьові дис-

морфії представлені у вигляді гіпертелоризму очних яблук, мікростомії,

мікроглосії, а аномалії пальців – у вигляді гіпоплазії I пальця кистей, кліно-

дактилії. Однією з основних діагностичних ознак фаціо-кардіомелічної дис-

плазії є тяжка природжена вада серця. Синдром, імовірно, зв’язаний з ав-

тосомно-рецесивним геном (С.И. Козлова и соавт., 1987).

Поєднання черепно-лицьових дисморфій і полідактилії є патогномоніч-

ним для акроцефалополісиндактилії III типу, мезомелічної дисплазії Вер-

нера, оро-фаціо-дигітального синдрому IV типу, хондродистрофії Маєвсь-

кого, хондроектодермальної дисплазії Елліса ван Кревельда.

Акроцефалія, гіпотрихоз волосистої частини голови майже до алопеції,

полісиндактилія, гіпоплазія великогомілкових кісток, гіпогеніталізм – досить

135

специфічний симптомокомплекс, що дозволяє відрізнити акроцефалопо-

лісиндактилію III типу (N. Sakati et al., 1971).

При акроцефалополісиндактиліях Карпентера і Ноака не зустрічається

укорочення середніх відділів кінцівок.

При мезомелічній дисплазії Вернера й оро-фаціо-дигітальному синд-

ромі IV типу спостерігається ізольоване укорочення гомілок, зумовлене

гіпоплазією великогомілкової кістки, без укорочення передпліч. Однак для

мезомелічної дисплазії Вернера характерні преаксіальна полідактилія, гіпо-

плазія I пальця кистей і колінної чашечки, а для оро-фаціо-дигітального

синдрому IV типу – постаксіальна полідактилія, еквіноварусна позиція стоп,

лобуляція язика і глухота. Мезомелічна дисплазія Вернера успадковуєть-

ся за автосомно-домінантним, а оро-фаціо-дигітальний синдром – авто-

сомно-рецесивним типом (А.П. Бережный и соавт., 1991; J.J. Kaitila и со-

авт., 1975; N.C. Nevin, P.S. Thomas, 1989).

Поєднання полідактилії і коротких ребер дозволяє виділити з даної групи

захворювань хондродистрофію Маєвського і хондроектодермальну дисп-

лазію Елліса ван Кревельда (гл. 1.2.2.1.2).

Мезомелічним дисплазіям Рейнхардта-Пфайффера, Лангера, Нівер-

гельта не властиві черепно-лицьові дисморфії й аномалії розвитку пальців.

При мезомелічній дисплазії Рейнхардта-Пфайффера виявляється по-

мірна затримка росту, у той час, як форми Лангера і Нівергельта характе-

ризуються карликовістю. У хворих із мезомелічною дисплазією Рейнхард-

та-Пфайффера спостерігаються укорочення ліктьової і променевої кісток у

дистальному відділі, стовщення і скривлення променевої кістки, дисталь-

ний відділ якої зміщений на ліктьову кістку, формуючи аномальний проме-

незап’ястковий суглоб; укорочення і деформація проксимальних відділів

малогомілкової кістки.

При мезомелічній дисплазії Лангера відзначаються гіпоплазія дисталь-

ної частини ліктьової кістки, стовщення і скривлення променевої кістки, гіпо-

плазія проксимальних відділів мало- і великогомілкових кісток іноді в по-

єднанні з гіпоплазією нижньої щелепи.

У хворих із мезомелічною дисплазією Нівергельта на відміну від інших

форм мезомелічних дисплазій, визначаються характерні кісткові виступи

на бічних поверхнях гомілки і передпліччя, зумовлені ромбоподібним стов-

щенням середніх сегментів довгих трубчастих кісток.

Мезомелічні дисплазії Рейнхардта-Пфайффера і Нівергельта характе-

ризуються автосомно-домінантним, а мезомелічна дисплазія Лангера –

автосомно-рецесивним типом спадкування (O.H. Hess et al., 1978; J. Kunze,

T.Klemm, 1980; R. Wynne-Davies, 1986).

Прояви у шкільному віці мезомелічного укорочення верхніх і нижніх

кінцівок в поєднанні з двосторонньою деформацією Маделунга, спричине-

ної зміщенням у тильну сторону дистального кінця ліктьової кістки, є до-

136

сить специфічним для дисхондростеозу. При рентгенологічному дослідженні

виявляють укорочення, скривлення і скрученість за віссю променевої кістки.

Тип спадкування синдрому – автосомно-домінантний.

Поєднання клінічної картини дисхондростеозу з формуванням конусо-

подібних епіфізів та інвагінацією метафізів у дистальних кінцях промене-

вих кісток вважають самостійним синдромом (S. Fasanelli et al., 1983).

1.2.2.2.3. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ АКРОМЕЗОМЕЛІЧНОМУ ТИПІ

УКОРОЧЕННЯ КІНЦІВОК

Акромезомелічне укорочення кінцівок – характерна ознака акромезо-

мелічних дисплазій Гребе і Хантера-Томпсона. Відмінними рисами акро-

мезомелічної дисплазії Гребе є множинні вивихи променезап’ясткових,

ліктьових, кульшових, колінних, гомілково-стопних суглобів, асиметричний

синостоз карпальних кісток, переважне укорочення ліктьової кістки, висока

частота аномалій розвитку пальців у вигляді аплазії або полідактилії.

При акромезомелічній дисплазії Хантера-Томпсона спостерігаються

збільшене число карпальних кісток (дві кістки на місці головчастої),

відповідність укорочення ліктьової і променевої кісток, відсутність шилопо-

дібного відростка. Дані синдроми зв’язані з автосомно-рецесивним геном

(D. Kumar et al., 1984; L.O. Langer et al., 1989).

Акромезомелічне укорочення переважно верхніх кінцівок у поєднанні з

кіфосколіозом є самостійним синдромом, який успадковується за автосом-

но-рецесивним типом (P. Stichelbout et al., 1984).

Укорочення кінцівок за рахунок дистальних відділів спостерігається при

акродизостозі. Для хворих з даним синдромом характерні брахіцефалія,

маленький ніс з вивернутими ніздрями і запалим переніссям, мікрогнатія,

прогнатія. При рентгенологічному дослідженні виявляють гіперостоз кісток

черепа, деформації плечових, променевих, ліктьових кісток. Патогномоні-

чними є розумова відсталість і гіпогонадизм. Тип спадкування акродизос-

тозу – автосомно-домінантний і автосомно-рецесивний (С.И. Козлова и

соавт., 1987; Е.А. Беникова та співавт., 1993).

Акромелія характерна також для синдрому грубих рис обличчя, гіпо-

плазії дистальних відділів кінцівок, стовщення долонних гребенів, стенозу

уретри (T.Y. Kagalwala et al., 1988).

137

1.3. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ЗАТРИМЦІ

ЗРОСТАННЯ ДОВЖИНИ ТІЛА, ЩО СУПРОВОДЖУЄТЬСЯ

ГІПЕРРУХЛИВІСТЮ СУГЛОБІВ

Діагностичними ознаками гіперрухливості суглобів вважають пасивне

перерозгинання V п’ястково-фалангового суглоба більш ніж на 90°, пасив-

не приведення великого пальця кисті до згинальної сторони передпліччя,

перерозгинання ліктьових і колінних суглобів більш ніж на 10° (М. Ондра-

шик и соавт., 1986).

Серед захворювань, для яких патогномонічними вважають затримку

зростання довжини тіла і гіперрухливість суглобів, найчастіше зустрічаєть-

ся синдром Елерса-Данлоса VII типу, в основі якого лежить дефіцит проко-

лаген-пептидази. У хворих з даним синдромом спостерігаються черепно-

лицьові дисморфії (утиснена середня частина обличчя, гіпертелоризм оч-

них яблук, епікант), помірна гіперрозтяжність шкіри, схильність до

геморагічного синдрому і множинні вивихи великих суглобів (Ю.И. Бараш-

нев и соавт., 1988; В.М. Делягин и соавт., 1988; P. Beighton et al., 1983).

Затримка зростання довжини тіла, гіперрухливість суглобів, гіперроз-

тяжність шкіри характерні також для синдрому, описаного J.M. Cantu (1982).

Відмітними його особливостями є макроцефалія із випуклим чолом, екзоф-

тальм, широкі ребра, тонкі трубчасті кістки, маленькі тіла хребців, нормальна

активність проколаген-пептидази.

Затримка росту, множинні вивихи, помірна пропорційна брахімелія, “ув-

ігнутий” профіль обличчя фенотипово зближують синдроми Елерса-Дан-

лоса і Ларсена. Однак при синдромі Ларсена у хворих спостерігаються

множинні, як правило, природжені вивихи, циліндричної форми пальці з

розширенням дистальних фаланг I пальців, зміщення уперед великогоміл-

кової кістки відносно стегнової, укорочення кісток зап’ястка, сплощення тіл

шийних хребців, незмикання їхніх дужок і відсутність гіперрозтяжності шкіри

та геморагічного синдрому. Синдром Елерса-Данлоса VII типу успадковуєть-

ся за аутосомно-рецесивним, а синдром Ларсена – автосомно-рецесив-

ним і автосомно-домінантним типами (О.Г. Филянская и соавт., 1991; F.

Renaulf et al., 1982; E.A. Kiel et al., 1983).

Поєднання симптоматики синдрому Ларсена і гіпоплазії легені виділе-

но в самостійний ларсеноподібний синдром (H. Chen et al., 1982).

У хворих із пропорційним нанізмом гіперрухливість суглобів також може

спостерігатися при синдромі Рубінштейна-Тейбі, який відрізняється своє-

рідними черепно-лицьовими дисморфіями – обличчям “усміхненої люди-

ни” і розширеними дистальними фалангами I пальців (гл. 1.1.1.3.1.2); син-

дромах Коффіна-Сіріса, Коффіна-Лоурі, для яких патогномонічними є грубі

риси обличчя (гл. 1.1.1.3.1.5); синдромі Ашара, що має характерні прояви у

вигляді арахнодактилії (гл. 1.1.1.3.2.3); синдромі Аарскога, при якому спос-

терігаються макроцефалія і шальоподібна калитка (гл. 1.1.2.2.1.1.1).

138

Гіперрухливість суглобів у хворих із диспропорційним нанізмом, зумов-

леним переважним укороченням кінцівок, виявляється при синдромах на-

нізму, розхитаності суглобів, затримці розвитку; 17q+, які відрізняються

ризомелічним типом укорочення кінцівок (гл. 1.2.2.2.1); при діастрофічній,

кампомелічній дисплазіях, для яких характерне природжене скривлення

кінцівок (гл. 1.2.2.1.3); метафізарній хондродисплазії Мак-К’юсика, що має

прояви ектодермальної дисплазії (гл. 1.2.2.1.7), а також зустрічається при

синдромі Кохена, котрий відрізняється наявністю ожиріння (гл. 4.1.8).

1.4 ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ЗАТРИМЦІ

ЗРОСТАННЯ ДОВЖИНИ ТІЛА, ЩО СУПРОВОДЖУЄТЬСЯ

ОБМЕЖЕННЯМ РУХЛИВОСТІ СУГЛОБІВ

Виділяють природжені та набуті контрактури суглобів.

1.4.1. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ЗАТРИМЦІ ЗРОСТАННЯ

ДОВЖИНИ ТІЛА, ЩО СУПРОВОДЖУЄТЬСЯ ПРЕНАТАЛЬНИМ

ФОРМУВАННЯМ КОНТРАКТУР СУГЛОБІВ

Природжене обмеження рухливості суглобів зустрічається при бага-

тьох захворюваннях, у тому числі практично при всіх станах, що характе-

ризуються анеуплоїдією, делецією, дуплікацією хромосом (S.D. Reed et al.,

1985). У зв’язку з цим, хворі, які мають пренатальні контрактури суглобів,

потребують проведення цитогенетичного дослідження стану каріотипу.

У нозологічній структурі пренатальних контрактур провідне місце зай-

має природжений множинний артрогрипоз. Хворі з природженим множин-

ним артрогрипозом мають досить специфічний вигляд: кінцівки укорочені і

стоншені, руки приведені до тулуба в позиції пронації або внутрішньої ро-

тації, що наростає зверху вниз, кисті фіксовані в положенні згинання з уль-

нарним приведенням, пальці стоншені, а при тяжкому перебігу захворюван-

ня зібрані в “купку”, великі суглоби фіксовані частіше в позиції розгинання.

Характерні безболісність контрактур, гіпоплазія скелетних м’язів, відсутність

прогредієнтності перебігу хвороби (Л.Е. Розовская, Г.М. Тер-Егизаров, 1973).

Типи спадкування природженого множинного артрогрипозу – автосом-

но-домінантний, автосомно-рецесивний, Х-зчеплений рецесивний.

Інші патологічні стани, для яких характерний синдром артрогрипозу,

відрізняються від природженого множинного артрогрипозу вираженим сим-

птоматичним оточенням основного синдрому. Так, гіпоплазія легені, яка при-

зводить до раннього летального кінця, у поєднанні з множинними приро-

дженими контрактурами, є типовим симптомокомплексом синдромів Пенья-

Шокейра і Ноя-Лаксової-Повишилової. Відмінними рисами синдрому

Ноя-Лаксової-Повишилової вважають виражену мікроцефалію, грубі риси

139

обличчя, птеригіуми, набряк жирової підшкірної клітковини, іхтіоз; а синдро-

му Пенья-Шокейра – камптодактилію, клишоногість, аномалії розвитку хребців

(D. Lindhout et al., 1985; G. Hagemen et al., 1987; Ph. Moerman et al., 1989).

Макроцефалія і розширення I пальців кистей, гіпотонія скелетних м’язів

дозволяють виділити синдром FG (Опіца-Каведжіа). Кардинальними озна-

ками синдрому вважають затримку розумового розвитку, черепно-лицьові

дисморфії, порушення опорно-рухового апарата, атрезію ануса. Черепно-

лицьові дисморфії характеризуються гіпертелоризмом очних яблук, носом,

що виступає, макростомією, відкритим ротом, макроглосією, товстими губа-

ми. Серед уражень скелета найбільш характерними є воронкоподібна де-

формація грудної клітки, виражений поперековий лордоз, часткові синдак-

тилії, клінодактилія. Атрезія ануса, як правило, має мембранозний характер.

На відміну від синдрому Таунса-Брокса, для якого також патогномонічні

контрактури суглобів, розширення I пальців і атрезія ануса, при синдромі

FG не спостерігають періаурикулярних виростів і преаксіальної полідак-

тилії кистей. Синдром FG успадковується за рецесивним, зчепленим з Х-

хромосомою, Таунса-Брокса – автосомно-домінантним типами (Г.И. Лазюк

и соавт., 1983; С.И. Козлова и соавт., 1987; M. О’саllаghаn, J.D. Young, 1990).

Поєднання тригоноцефалії і множинних природжених контрактур суг-

лобів дозволяє відрізнити автосомно-домінантний синдром артрогрипозу

Германна-Опіца. Другою діагностичною ознакою синдрому вважають уко-

рочення верхніх кінцівок за мезомелічним, а нижніх – за ризомелічним ти-

пом (J.G. Hall et al., 1982; K. Anyane-Yeboa et al., 1987).

Висока спинка носа, скошене чоло, блефарофімоз, великі вушні рако-

вини, поступовий розвиток кахексії і ураження нирок дозволяють відмежу-

вати синдром COFS (гл. 1.1.1.3.1.3.) від інших захворювань, які характери-

зуються пренатальними контрактурами суглобів. Синдром COFS за фено-

типовими ознаками близький до синдрому Коккейна, однак при останньому

відзначається постнатальний розвиток контрактур. Разом з тим, на думку

M.A. Patton і співавторів (1989), синдром COFS являє собою один з варі-

антів клінічного поліморфізму синдрому Коккейна.

Наявність арахнодактилії у хворих із природженою обмеженою рухливі-

стю суглобів характерна для синдромів Ашара і Мардена-Уолкера. При син-

дромі Ашара спостерігаються брахіцефалія, виражена мікрогенія, поєднан-

ня тяжкорухомості одних суглобів із гіперрухомістю інших та автосомно-до-

мінантний тип спадкування. При синдромі Мардена-Уолкера відзначаються

гіпертелоризм очних яблук, запале перенісся, блефарофімоз, мікрогнатія,

високе піднебіння, відвислі щоки, амімія, кіфосколіоз, кільоподібна дефор-

мація грудної клітки, виражена гіпотонія скелетних м’язів. Синдром Марде-

на-Уолкера успадковується за автосомно-рецесивним типом.

З огляду на те, що для хондродистрофічної міотонії Швартца-Джампеля,

як і для синдрому Мардена-Уолкера, характерні блефарофімоз, амімія, кільо-

подібна деформація грудної клітки, гіпотонія скелетних м’язів, множинні кон-

140

Захворювання Уражені суглоби

1.Пропорційний нанізм

1.1 Синдром Боуена-Конраді кульшові

Синдром ото-палато-дигітальний променезап’ясткові

Синдром Цельвегера великі і дрібні

Синдром множинних птеригіумів великі і дрібні

2.Диспропорційний нанізм

2.1. Переважне укорочення тулуба

Спондилокостальний дизостоз міжхребцеві

Синдром Кліппеля-Фейля- Шпренгеля міжхребцеві

Синдром Кніста великі

2.2. Переважне укорочення кінцівок

А) за ризомелічним типом

Ахондроплазія ліктьові

Гіпохондроплазія ліктьові

Синдром Ентлея-Бікслера променезап’ясткові, ліктьові, колінні

Діастрофічна дисплазія кульшові, колінні

Точкові хондроплазії великі і дрібні

Б) за мезомелічним типом

Синдром Вернера променезап’ясткові

Синдром Лангера ліктьові

Синдром Нівергельта ліктьові, міжфалангові

трактури суглобів, автосомно-рецесивний тип спадкування, деякі автори вва-

жають за необхідне проведення диференціальної діагностики, що дозволяє

розмежувати дані синдроми. Відмінними рисами синдрому Мардена-Уолкера

є поступове зменшення обмеження рухливості суглобів в міру збільшення віку

хворого, а хондродистрофічної міотонії Швартца-Джампеля – наявність міо-

тонії, котра з’являється з перших років життя у вигляді міотонічної ретракції

м’язів обличчя, перкусійної міотонії м’язів тенара, міотонії дії, що не залежить

від охолодження і рівня калію в сироватці крові (О.Е. Блинникова и соавт.,

1987; P. Meinecke et al., 1983; M.A. R. Arrgo et al., 1985; D. Gossage et al., 1987).

Поєднання артрогрипозного ураження тільки верхніх кінцівок з нейро-

сенсорною глухотою є самостійним синдромом, який успадковується за

автосомно-домінантним типом (Б.В. Конигсмарк, Р.Д. Горлин, 1980).

Ністагм, помутніння рогівки, косоокість, вузький ніс із гіпоплазованими

крилами, згинальні контрактури ліктьових, колінних суглобів, укорочення

передпліч та розумова відсталість свідчать про синдром Мітенса-Вебера.

Припускають, що останній зв’язаний з автосомно-рецесивним геном

(C. Mietens, C. Weber, 1966).

Природжені контрактури суглобів спостерігаються також при ряді інших

патологічних станів, що розглянуті в попередніх розділах ( табл. 1).

Таблиця 1.

Характеристика деяких синдромів, при яких можуть спостерігатися

природжені контрактури суглобів

141

1.4.2. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ЗАТРИМЦІ ЗРОСТАННЯ

ДОВЖИНИ ТІЛА, ЩО СУПРОВОДЖУЄТЬСЯ НАБУТИМИ

КОНТРАКТУРАМИ СУГЛОБІВ

Захворювання, які характеризуються розвитком множинних контрактур

суглобів у постнатальний період і затримкою зростання довжини тіла, відрізня-

ються прогредієнтністю перебігу і можуть бути представлені двома групами

залежно від наявності або відсутності у хворих вираженої брахідактилії.

Поєднання вираженого черепно-лицьового дисморфізму з обмеженням

рухливості суглобів і відсутність брахідактилії спостерігаються при мета-

фізарній хондродисплазії Янсена, хондродистрофічній міотонії Швартца-

Джампеля, краніо-карпо-тарзальній дисплазії (синдромі Фрімена-Шелдо-

на), синдромі Гваделахарі II типу.

Метафізарна хондродисплазія Янсена легко відмітна від інших захво-

рювань даної групи своєрідною ходою хворих (хворі ходять на зігнутих но-

гах з нахиленим уперед корпусом) і специфічними черепно-лицьовими дис-

морфіями – баштовий череп, широке запале перенісся, гіпертелоризм оч-

них яблук, високе піднебіння, мікрогенія. У хворих відзначаються збільшені

в об’ємі суглоби, пальці у вигляді “барабанних паличок”, звужена грудна

клітка, зведені вперед надпліччя. При рентгенологічному дослідженні реє-

струється булавоподібне або мископодібне розширення метафізів довгих

трубчастих кісток. Характерна гіперкальціємія. Тип спадкування хондро-

дисплазії Янсена – автосомно-домінантний (М.В. Волков и соавт., 1982).

Плоский профіль маскоподібного обличчя, блефароспазм, мікростомія,

мікрогенія і міотонія, яка розвивається до двох років життя, відрізняють

міотонічну хондродистрофію Швартца-Джампеля.

Виражена гіпотонія скелетних м’язів, але без проявів міотонії, у по-

єднанні з контрактурами суглобів і затримкою зростання довжини тіла час-

то зустрічаються при міодистрофії Дюшена, синдромі Емері-Дрейфуса.

У хворих із міодистрофією Дюшена спостерігаються псевдогіпертрофія

м’язів, переважно литкових, високий вміст креатинінфосфокінази в сироватці

крові; синдром Емері-Дрейфуса відрізняється наявністю кардіоміопатії з мак-

симальним ураженням передсердних та передсердно-шлуночкових провідних

шляхів. При міодистрофії Дюшена і синдромі Емері-Дрейфуса спостерігається

помірна затримка зростання довжини тіла.

Для міотонічної хондродистрофії Швартца-Джампеля також симптома-

тичні кільоподібна деформація грудної клітки, кіфосколіоз, пупкова, пах-

винні грижі, слабість анального отвору (R. Wynne-Davies, 1986; U. Eiholzer

et al., 1988; A.E. H. Emery, 1989; J. Goldblatt et al., 1989).

Особливості будови обличчя, що надають йому вигляду “свистячого об-

личчя”, і множинні контрактури суглобів є патогномонічними для краніо-карпо-

тарзальної дисплазії (синдрому Фрімена-Шелдона). У хворих спостерігаються

142

плоский профіль амімічного обличчя, гіпертелоризм очних яблук, глибоко по-

саджені очі, теле-, епікант, маленький ніс із гіпоплазованими крилами, мікрос-

томія, витягнуті вперед як при свисті губи, мікроглосія, мікрогенія, ділянка жи-

рової підшкірної клітковини під нижньою губою, яка виступає і відокремлюєть-

ся двома вертикальними борозенками (діагностично важливий симптом).

Патогномонічними вважають сколіоз і вивихи кульшових суглобів. Високоін-

формативними рентгенологічними ознаками вважають наявність перетинки

передньої черепної ямки, вертикальної орієнтації таранної кістки і зміщення II

плеснової кістки. У 100 % випадків спостерігаються камптодактилія з ульнар-

ною девіацією пальців кисті, еквіноварусна позиція стоп.

Фенотипово подібний до проявів синдрому Фрімена-Шелдона синдром

обмеженого відкривання рота відрізняється більш вираженою динамікою

перебігу, порушенням флексорики (при тильному згинанні променезап’яс-

ткового суглоба відбувається мимовільне згинання пальців, а при долон-

ному – розгинання) і відсутністю еквіноварусного положення стоп. Синд-

ром Фрімена-Шелдона успадковується за автосомно-домінантним типом,

але припускають, що існують й автосомно-рецесивні форми (Г.И. Лазюк и

соавт., 1983; B. Dallapiccola et al., 1989).

Поєднання основних діагностичних ознак краніо-карпо-тарзальної дис-

плазії (маленького носа з гіпоплазованими крилами, епіканта, мікростомії,

множинних контрактур суглобів), але без симптому витягнутих уперед губ

вважають самостійним синдромом. Звуження зовнішнього слухового про-

ходу і гіпоплазія мочок вушних раковин вірогідно відмежовують даний син-

дром (L. Vaneneia-Simosa et al., 1989).

Камптодактилія, як і при краніо-карпо-тарзальній дисплазії, є однією з

кардинальних ознак синдромів Гваделахарі II типу, камптодактилії, гіпого-

надизму, карликовості, воронкоподібної грудної клітки. Характерні прояви

синдрому Гваделахарі II типу – мікроцефалія, мікрофтальмія, гіпертело-

ризм очних яблук, воронкоподібна деформація грудної клітки, сколіоз, дис-

локація стегнової кістки, гіпоплазія тазових кісток. Відмінною ознакою син-

дрому Гваделахарі II типу від синдромів камптодактилії, гіпогонадизму, кар-

ликовості, воронкоподібної грудної клітки вважають а- або гіпоплазію

надколінка (J.M. Cantu et al., 1985).

Камптодактилія може спостерігатися також при синдромах Боуена-Кон-

раді, Ларсена, Цельвегера, Гольтца, COFS, Пенья-Шокейра, але не як ос-

новний прояв даних синдромів.

Прогресуючі множинні контрактури суглобів і виражена брахідактилія

характерні для синдромів плеостеозу Лері, Пуретіка, Мура-Федермана,

Лоурі-Вуда, множинної епіфізарної (хвороби Фейєрбанка) і ото-спондило-

метаепіфізарної дисплазій.

При плеостеозі Лері у хворих спостерігаються плоский профіль обличчя,

монголоїдний розріз очних щілин, жорстке волосся, згинальні контрактури

143

великих і міжфалангових суглобів. Плечі і передпліччя хворих знаходяться в

положенні пронації, гомілка – зовнішньої ротації. Приведення стегон у них

різко обмежене, що зумовлює виникнення шаркаючої ходи. Дані рентгено-

логічного дослідження свідчать про розширення метафізів, діафізів трубча-

стих кісток, фіброз суглобових капсул. На відміну від мукополісахаридозів

для плеостеозу Лері не характерні прогресуюче огрубіння рис обличчя і підви-

щена екскреція глікозаміногліканів із сечею (Л.О. Бадалян и соавт., 1980).

Синдром Мура-Федермана відрізняється стовщенням шкіри над повер-

хнею уражених суглобів і прогресуючим, починаючи з міжфалангових суг-

лобів, розвитком контрактур (Ю.И. Барашнев и соавт., 1984; W.T. Moore,

D.D. Federman, 1965). Плеостеоз Лері і синдром Мура-Федермана успад-

ковуються за аутосомно-домінантним типом.

Болючість контрактур, які виникають у перші місяці життя, є високоін-

формативною ознакою, що дозволяє виділити з даної групи синдром Пуре-

тіка. У хворих із синдромом Пуретіка виявляються атрофія шкіри із диссе-

борейними, склеродермоїдними змінами, множинні кальцифікати в

підшкірній жировій клітковині в ділянці обличчя і тулуба, остеоліз термі-

нальних фаланг пальців. Синдром успадковується за автосомно-рецесив-

ним типом (Ю.И. Барашнев и соавт., 1984; S. Puretic et al., 1962).

Ураження епіфізів відрізняє множинну епіфізарну, ото-спондило-метаепі-

фізарну дисплазії і синдром Лоурі-Вуда від інших захворювань даної групи.

Множинна епіфізарна, ото-спондило-метаепіфізарна дисплазії і синд-

ром Лоурі-Вуда виявляються у 5–10-літньому віці хворого порушенням ходи

з наступним розвитком переміжного болю в ділянці суглобів і виникненням

тяжкорухомості. Множинна епіфізарна дисплазія відрізняється наявністю

специфічних рентгенологічних ознак ураження епіфізів у вигляді їх фраг-

ментування, сплощення і зменшення (поперечник епіфізів менше епіфі-

зарної пластинки епіфізів) і автосомно-домінантним типом спадкування

(О.Л. Нечволодова, 1984).

Нейросенсорна глухота, збільшені в розмірах об’єми I міжфалангових,

ліктьових, колінних суглобів за рахунок масивного розростання епіфізів

трубчастих кісток і платиспондилія, переважно виражена в нижньогрудно-

му відділі хребта, є кардинальними ознаками ото-спондило-метаепіфізар-

ної дисплазії (A. Giedion et al., 1982).

Поєднання епіфізарної дисплазії з мікроцефалією, атрофією зорових

нервів, пігментним ретинітом свідчить про синдром Лоурі-Вуда (R. B. Lowry

et al., 1989). Ото-спондило-метаепіфізарна дисплазія і синдром Лоурі-Вуда

успадковуються за автосомно-рецесивним типом.

Розвиток постнатальних контрактур, які не являють собою провідну

клінічну ознаку, також властивий для деяких захворювань, зокрема, для

хвороб, що характеризуються передчасним старінням (гл. 1.1.2.2.3), дисп-

ропорційним нанізмом з переважним укороченням тулуба (гл. 1.2.1).

144

Глава 2

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА СТАНІВ, ЩО

СУПРОВОДЖУЮТЬСЯ СИНДРОМОМ ВИСОКОГО ЗРОСТУ

Високий зріст – синдром порушення фізичного розвитку, зумовлений при-

скореним темпом зростання довжини тіла і характеризується перевищенням

фактичними показниками довжини тіла середніх належних вікових значень.

При величині довжини тіла, значення якої відповідає 75–97-центиль-

ного коридору, стан оцінюють як високорослість, перевищення вікової нор-

ми більш ніж на 2 сигми і розташування значення величини довжини тіла

вище 97 – центильного коридору вважають субгігантизмом, перевищення

вікової норми більш ніж на 3 сигми – гігантизмом.

На першому етапі диференціальної діагностики станів, що супрово-

джуються синдромом високого зросту, найбільш доцільним вважають виз-

начення співвідношення довжини тулуба і кінцівок хворого (пропорційності

високого зросту).

2.1. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ПРОПОРЦІЙНОМУ

ВИСОКОМУ ЗРОСТІ

Виділяють пренатальні і постнатальні форми прискореного зростання

довжини тіла.

2.1.1. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ПРЕНАТАЛЬНОМУ

ПРИСКОРЕНОМУ ТЕМПІ РОСТУ (МАКРОСОМІЇ)

Пренатальна макросомія спостерігається при її конституціональній

формі, діабетичній фетопатії, сімейній гіпоглікемії новонароджених, при-

родженій аденомі гіпофіза, синдромах Відеманна-Беквіта, Сотоса (природ-

женому церебральному гігантизмі), Берардінеллі (генералізованій ліподи-

строфії), Лоуренса-Муна і Барде-Бідля; макросомії-полідактилії; гігантизмі

і ниркових гамартромах; макросомії, мікрофтальмі, розколині піднебіння і

ранньому летальному кінці.

Спадкова схильність, відсутність патологічних змін внутрішніх органів і

множинних аномалій розвитку дозволяють відрізнити конституціональну

форму пренатального прискорення поздовжнього росту (C. Falk et al., 1989).

Макросомія у поєднанні з гіпоглікемічними нападами є патогномоніч-

ною ознакою діабетичної фетопатії, синдромів сімейної гіпоглікемії ново-

народжених, Відеманна-Беквіта. Гіпоглікемічні напади відмічаються з 2 –

3-го дня життя і виявляються занепокоєнням дитини, тремором кінцівок,

гіпотонією скелетних м’язів, підвищеним потовиділенням, тахіпное і судо-

мними пароксизмами при тяжкій гіпоглікемії. У хворих із діабетичною фето-

145

патією і сімейною гіпоглікемією новонароджених спостерігаються кушин-

гоїдний розподіл підшкірної жирової клітковини, одутле обличчя, еритема-

тозне ураження шкіри, гепатомегалія. Відмінними рисами діабетичної фе-

топатії вважають спадкову обтяженість за цукровим діабетом, ознаки кау-

дальної дисплазії, компенсаторний характер гіперінсулінізму.

Сімейна гіпоглікемія новонароджених відрізняється органічним гене-

зом гіперінсулінізму. Тип спадкування сімейної гіпоглікемії новонародже-

них – автосомно-рецесивний (Г.И. Лазюк и соавт., 1983; Е.А. Беникова и

соавт., 1993).

Синдром Відеманна-Беквіта відрізняється наявністю у хворих макро-

глосії, пупкової грижі, прискоренням осифікації (див. нижче).

Для розмежування захворювань, що виявляються макросомією і мно-

жинними аномаліями розвитку, найбільш важливими первинними дифе-

ренціально-діагностичними ознаками можна вважати черепно-лицьові дис-

морфії й аномалії розвитку пальців у вигляді полідактилії.

Для більшості синдромів даної групи, крім синдромів Лоуренса-Муна і

Барде-Бідля і макросомії-полідактилії, не характерна полідактилія. Синд-

роми, що виявляються без аномалій пальців, відмітні за специфікою че-

репно-лицьового дисморфізму, наявністю сполучнотканинних стигм, пух-

линоподібних утворень.

Черепно-лицьові дисморфії у вигляді грубих рис обличчя характерні

для природженої еозинофільної аденоми гіпофіза, синдромів Сотоса, Бе-

рардінеллі.

Природжена аденома гіпофіза на відміну від синдромів Сотоса і Берар-

дінеллі характеризується гіперпродукцією соматотропіну. Остаточний діаг-

ноз аденоми гіпофіза може бути встановлений тільки після підтвердження

наявності об’ємного процесу в ділянці гіпофіза головного мозку за допомо-

гою методів візуалізації: рентгенологічного, комп’ютерно-томографічного або

магнітно-резонансної томографії із застосуванням гадолініуму.

При синдромі Сотоса спостерігаються збільшені розміри черепа з оз-

наками помірної гідроцефалії, високе випукле чоло, надбрівні дуги, що на-

висають, антимонголоїдний розріз щілин широко розставлених очей, висо-

ке піднебіння, прогнатизм, макроглосія. Прискорене зростання довжини тіла

відзначається переважно в перші 5 років життя хворого. Характерні зат-

римка психомоторного розвитку і неврологічні розлади у вигляді атаксії і

судомної готовності. Діагностично значущими вважають особливості дер-

матогліфічного малюнка – посилення малюнка на гіпотенарі, збільшення

загального гребеневого рахунку, вертикальне закінчення лінії А.

Рентгенологічними ознаками синдрому Сотоса є нахил назад турець-

кого сідла, прискорення осифікації скелета. Однак кістковий вік, випере-

джаючи метричний, відповідає зросту хворих. Прискорення темпу зростан-

ня довжини тіла не супроводжується гіперпродукцією як соматотропіну, так

146

і інсуліноподібного фактора росту 1. У більшості випадків синдром Сотоса

виявляється спорадично, але не виключена можливість автосомно-домі-

нантного типу спадкування (M.B. Ranke, J.R. Bierich, 1983; J.M. Winship,

1985; M.D. Whіtакеrи et al., 1985; H. Kaneko et al., 1987; L. Mangano et al.,

1989; L.De Santis et al., 1989). Відзначено поєднання церебрального гіган-

тизму Сотоса із хромосомою fra(X); (F.A. Beemer et al., 1986).

Кардинальною діагностичною ознакою синдрому Берардінеллі є при-

роджена або генералізована ліподистрофія, котра виникає на 1-му році

життя. При синдромі Берардінеллі прискорення росту супроводжується

вісцеромегалією (гепато-, сплено-, нефромегалією), потовщенням шкіри з

проявами акантозу в ділянці шиї, пахвових западин. У хворих відзначаєть-

ся висока частота наявності крижової ямки і дорзального зміщення аналь-

ного отвору. Для хлопчиків характерний гіпергеніталізм, для дівчаток – по-

ступова вірилізація. У препубертатний період або в більш старшому віці

розвивається інсулінорезистентний цукровий діабет, який не має схиль-

ності до гіперкетонемії. Патогномонічним є ураження кісткової тканини, що

рентгенологічно характеризується прискоренням осифікації зі зміщенням

ядер скостеніння, підвищеною щільністю довгих трубчастих кісток і гіпер-

плазією епіфізів. Для синдрому Берардінеллі характерне порушення ліпідно-

го обміну, що виявляється підвищеним вмістом тригліцеридів і β-ліпопро-

теїдів у сироватці крові. Синдром успадковується за автосомно-рецесив-

ним типом (О.П. Романенко и соавт., 1979; С.И. Козлова и соавт., 1987).

Великі розміри кистей і стоп у хворих із синдромами Сотоса і Берардінеллі

спостерігаються з перших днів життя і можуть бути одним із важливих орі-

єнтирів при діагностиці даних синдромів (Ю.И. Барашнев и соавт.,1981).

Поєднання макросомії, мікрофтальму, розколини піднебіння при ран-

ньому летальному кінці трактується як самостійний синдром з автосомно-

рецесивним типом спадкування (A.S. Teebi et al., 1989).

Сукупність проявів у вигляді макросомії, макроглосії, пупкової грижі і

гіпоглікемії, яка максимально виражена на 1-му тижні життя пацієнта, доз-

воляє клінічно запідозрити синдром Відеманна-Беквіта (синдром EMG). У

дітей з даним синдромом черепно-лицьові дисморфії характеризуються

потилицею, яка виступає, гіпоплазією орбіт, екзофтальмом, гіпоплазією

верхньої і гіперплазією нижньої щелепи. Високоінформативними ознаками

є макроглосія і наявність вертикальних борозен – “насічок” – на мочках

вушних раковин. Пупкова кила виражена майже до омфалоцеле і супро-

воджується розходженням прямих м’язів живота. Спостерігаються вісце-

ромегалія (гепато-, сплено-, нефро- і, рідко, кардіомегалія), різке випере-

дження термінів дозрівання кісткової системи (кістковий вік новонародже-

них відповідає 6 міс). Тип спадкування синдрому не уточнений (M.J. Pettenati

et al., 1986; M. Cortese et al., 1987; W. Engstrom et al., 1988; W.G. Sippel et

al., 1989; K.E. Mayatepe et al., 1989). При синдромі Відеманна-Беквіта відзна-

147

чається високий ризик розвитку пухлин, зокрема, нефробластоми

(D. Jurcovic et al., 1983; V. Achir et al., 1984).

Збільшена маса тіла новонародженого, макроглосія та сполучнотка-

нинні стигми спостерігаються також при гіпотиреозі, який відрізняється про-

гресуючою затримкою психомоторного розвитку, поступовим огрубінням рис

обличчя, відставанням кісткового віку (гл. 1.1.2.2).

Макросомія в період новонародженості у поєднанні із пухлинними ут-

вореннями є патогномонічною для синдромів гігантизму і ниркових гамарт-

ром; Беннеяна. При синдромі гігантизму і ниркових гамартром у хворих

спостерігаються енофтальм, маленький ніс, запале перенісся, вивернутий

край верхньої губи, зубчастість країв альвеол, гамартроми нирок, іноді,

нефробластома. Хворі, як правило, гинуть у ранньому дитячому віці. При-

пускають, що синдром успадковується за автосомно-рецесивним типом

(Л.О. Бадалян и соавт., 1980).

Синдром Беннеяна відрізняється наявністю у хворих макроцефалії,

ліпом, гем-, лімфангіом і подальшою затримкою зростання довжини тіла

(гл. 1.1.2.2.2.5).

Поєднання макросомії і полідактилії відмічається при синдромах мак-

росомії-полідактилії і Лоуренса-Муна та Барде-Бідля. Однак у зв’язку з про-

гредієнтністю перебігу синдромів Лоуренса-Муна і Барде-Бідля їх остаточ-

на діагностика можлива тільки у більш старшому віці (гл. 4.1.8).

При синдромі макросомії-полідактилії відзначаються грубі риси облич-

чя, що нагадують “морду бульдога”: широка спинка носа, макростомія, мак-

роглосія, товсті губи, верхня і масивна нижня щелепи виступають уперед,

періаурикулярні фістули і привіски. Характерні також брахідактилія, постак-

сіальна полідактилія кистей, гіпоплазія нігтів. Серед уражень внутрішніх

органів найчастіше зустрічаються полікістозна дисплазія нирок і порушен-

ня повороту кишечника. Вважають, що синдром макросомії-полідактилії

зв’язаний із автосомно-рецесивним геном (И.В. Лурье, Е.Г. Ильина,1987;

Г.И. Лазюк и соавт., 1991). Деякі автори при даному фенотипі, що успадко-

вується, розрізняють синдром Симпсона, який відрізняється нормальним

психоінтелектуальним розвитком, і Голабі-Розена, котрий супроводжуєть-

ся розумовою відсталістю (A. Behmen et al., 1984; M. Golabi, L. Rosen, 1984).

2.1.2. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ПОСТНАТАЛЬНОМУ

ПРИСКОРЕНОМУ ТЕМПІ РОСТУ

Найчастіше серед станів, які характеризуються постнатальним над-

мірним ростом, зустрічається конституціональна високорослість. Основни-

ми її відмінностями вважають наявність пренатального прискореного зрос-

тання довжини тіла, відповідність довжини тіла прогнозованій величині,

вікове диференціювання скелета. Діти із конституціональною високорослі-

148

стю практично здорові (В. Блунк, 1981). Перевищення розмірів довжини

тіла пацієнта розрахункової (прогнозованої) величини, порушення темпів

осифікації і наявність супровідної патології є показаннями для всебічного

обстеження дитини.

Основними диференціально-діагностичними критеріями станів, які суп-

роводжуються пропорційним високим зростом, що перевищує розрахунко-

ву довжину тіла, є черепно-лицьові дисморфії, рівень продукції соматотро-

піну, дані рентгенологічного дослідження, характер каріотипу (схема 25).

При відсутності виражених черепно-лицьових змін даний стан може бути

зумовлений гіпофізарним гігантизмом, пубертатно-юнацьким диспітуїтариз-

мом, синдромом 47, ХVV (полі-V синдромом).

У хворих із прискореним ростом скарги на головний біль, м’язову

слабкість, підвищену стомлюваність і схильність до артеріальної гіпертензії

можуть бути першими ознаками гіпофізарного гігантизму. Для встановлен-

ня остаточного діагнозу рекомендують проведення досліджень, спрямова-

них на виключення об’ємного процесу головного мозку, і визначення стану

продукції соматотропіну.

Гіпофізарний гігантизм характеризується автономною гіперпродукцією

соматотропіну. Характерна висока концентрація соматотропіну в сироватці

крові, яка не залежить від часу доби. При сумнівному рівні соматотропіну в

сироватці крові при діагностиці гіпофізарного гігантизму суттєву роль відігра-

ють результати фармакологічних проб, що дозволяють більш точно оціни-

ти стан продукції соматотропіну. Так, у хворих із гіпофізарним гігантизмом

відсутня відповідна реакція продукції соматотропіну на введення глюкози

й інсуліну, а після внутрішньовенного введення тироліберину спостерігаєть-

ся підвищення концентрації соматотропіну в сироватці крові. У той час, як у

здорових людей вміст соматотропіну після введення глюкози знижується,

у відповідь на гіпоглікемію підвищується і не змінюється під дією тиролібе-

рину. Однак при проведенні даних фармакологічних проб не виключена

можливість одержання помилкових результатів. Наприклад, при захворю-

ваннях нирок, печінки, нервовій анорексії проба із тироліберином може

давати хибнопозитивні, а при аденомі гіпофіза – хибнонегативні результа-

ти (И.И. Дедов, Н.Н. Молитвословова, 1992).

Досить специфічною ознакою гіпофізарного гігантизму вважають відпо-

відне пригнічення продукції соматотропіну після приймання L-ДОФА і бро-

мокриптину (парлоделу); (С.А. Бутрова, 1990).

На думку Sh. Melmed (1990), найбільш висока діагностична значущість

належить рівню вмісту інсуліноподібного фактора росту 1 в сироватці крові.

При високій клінічній імовірності гіпофізарного гігантизму і відсутності віро-

гідного лабораторного підтвердження підвищеної продукції соматотропіну

вміст інсуліноподібного фактора може бути вирішальним діагностичним кри-

терієм.

149

Пропорційний високий зріст

Ні

Відповідність довжини тіла прогнозованій величині, відповідність кісткового віку метричному

Так

Пубертатно-юнацький

диспітуїтаризм,

гіпоталамічний синдром

Черепно-лицьові дисморфії

Конституціо-

нальна форма

високорослості

Див. продовження

схеми 25

Підвищена продукція соматотропіну органічного генезу

Гіпофізарний

гігантизм

Чоловічий фенотип

Так

Ні

Так

Ні

Так Ні