О.П.ВОЛОСОВЕЦЬ, О.Є.АБАТУРОВ,

С.П.КРИВОПУСТОВ, Ю.К.БОЛЬБОТ, І.М.КРИВОРУК

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

СИНДРОМІВ ПОРУШЕНЬ

ФІЗИЧНОГО ТА СТАТЕВОГО РОЗВИТКУ

У ДІТЕЙ

Тернопіль

ТДМУ

“Укрмедкнига”

2006

УДК 616-007.1/.8-071.3-079.4

Рецензенти: – головний педіатр МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії

№2 КМАПО імені П.Л.Шупика, професор В.В.Бережний;

– завідувач кафедри педіатрії №4 НМУ імені О.О.Богомоль-

ця, Головний педіатр ГУОЗ та МЗ КМА, член-кореспондент

АМН України, професор В.Г.Майданник

Волосовець О.П. та ін.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА СИНДРОМІВ ПОРУШЕНЬ ФІЗИЧ-

НОГО ТА СТАТЕВОГО РОЗВИТКУ У ДІТЕЙ. – Тернопіль: ТДМУ, 2006. –

354 с.

ISBN 966-673-077-4

У монографії розглянуто диференціальну діагностику станів, що суп-

роводжуються порушеннями фізичного та статевого розвитку у дітей. Ве-

лику увагу приділено основним діагностичним ознакам і послідовності зас-

тосування диференціально-діагностичних методів.

Книга призначена для педіатрів, дитячих ендокринологів, генетиків.

УДК 616-007.1/.8-071.3-079.4

 О.П. Волосовець та ін., 2006ISBN 966-673-077-4

ПЕРЕДМОВА

Визначення нозологічної належності різних порушень фізичного та

статевого розвитку є однією з найскладніших сучасних диференціаль-

но-діагностичних проблем педіатрії.

У запропонованій монографії нами зроблена спроба вирішення даної

проблеми, використовуючи синдромальний метод, що дозволяє алгорит-

мізувати процес диференціально-діагностичного розпізнавання хвороби.

Цей метод добре зарекомендував себе в медичній практиці (Е.А. Бенико-

ва та співавт., 1990; Т.М. Зубик та співавт., 1991). Враховуючи особли-

вості методичного підходу та обмежений об’єм, у монографії не наво-

дяться систематизовані, витримані в класичному стилі клінічні описи

захворювань, що повно представлені в спеціальній літературі.

Основна увага приділена вузловим, кластеризуючим діагностичним

ознакам і послідовності виконання диференціально-діагностичної проце-

дури. На нашу думку, таблиці алгоритмів диференціальної діагностики,

що супроводжують текстовий виклад, не замінюючи його, дають мож-

ливість структуризувати і більш ефективно використовувати інфор-

мацію. Природно, що пропоновані алгоритми диференціальної діагнос-

тики не є єдино можливими.

Розуміючи всю складність поставленого завдання, автори не пре-

тендують на повне висвітлення даної проблеми і усвідомлюють те, що

монографія не позбавлена недоліків.

Висловлюємо глибоку вдячність професору, д-ру мед. наук Д.Г. Ку-

линич, доценту, канд. мед. наук А.Г. Верник за конструктивні зауважен-

ня і доповнення, що, безсумнівно, підвищили цінність роботи.

Автори позитивно сприймуть всі критичні зауваження і пропозиції,

що сприяють удосконаленню книги.

Автори

ЧАСТИНА І

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

СИНДРОМІВ ПОРУШЕННЯ

ФІЗИЧНОГО РОЗВИТКУ

Глава 1

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА СТАНІВ,

ЩО СУПРОВОДЖУЮТЬСЯ СИНДРОМОМ

НИЗЬКОГО ЗРОСТУ

Низький зріст – синдром порушення фізичного розвитку, що характери-

зується затримкою зростання довжини тіла.

Залежно від ступеня вираження затримки росту розрізняють низько-

рослість, субнанізм і нанізм (карликовість).

Стан фізичного розвитку, при якому довжина тіла відстає від належної

не більше, ніж на 1–2 сигми або відповідає значенням 10–25-центильного

коридору, оцінюють як низькорослість; затримка росту на 2–3 сигми або

відповідність її величини значенням 10–3-центильного коридору свідчить

про субнанізм; затримка росту більш ніж на 3 сигми від належної або роз-

ташування її величини нижче 3-центильного коридору характеризується як

нанізм.

Диференціальну діагностику станів, які супроводжуються затримкою

зростання довжини тіла, рекомендують проводити залежно від співвідно-

шення довжини тулуба і довжини кінцівок (В. Блунк, 1981).

1.1. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ПРОПОРЦІЙНІЙ

ЗАТРИМЦІ ЗРОСТАННЯ ДОВЖИНИ ТІЛА

1.1.1. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ВНУТРІШНЬОУТРОБНІЙ

ЗАТРИМЦІ ФІЗИЧНОГО РОЗВИТКУ (ГІПОПЛАЗІЇ ПЛОДА)

Гіпоплазія плода (симетрична затримка внутрішньоутробного розвит-

ку) – синдром, що характеризується пропорційним відставанням фізичного

розвитку плода від гестаційного віку (значення довжини і маси тіла нижче

показників 10-центильного коридору відповідно один до одного).

Внутрішньоутробна затримка розвитку може бути зумовлена безліччю

різноманітних факторів, найбільш важливими з яких є: генетична схильність,

спадкові захворювання, хромосомні аномалії, внутрішньоутробні інфекції

плода, впливи алкоголю, наркотичних засобів, нікотину, лікарських препа-

ратів, радіації й інших впливів на організм плода, патологія плаценти, пу-

повини, порушення імунологічних взаємин між організмами плода і матері,

різні захворювання, порушення харчування, стресові стани у матері. Ди-

ференціальну діагностику проводять залежно від наявності ознак інтокси-

кації, множинних аномалій розвитку.

1.1.1.1. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ІЗОЛЬОВАНІЙ

ГІПОПЛАЗІЇ ПЛОДА

Затримка внутрішньоутробного розвитку дитини, що виявляється як

єдина ознака відхилення від фізіологічної норми, може бути пов’язана зі

спадковою схильністю, зумовлена порушеннями харчування, захворюван-

нями матері, патологією вагітності та ін. (Е.А. Беникова, Т.Г. Курбанов, 1976;

К.А. Сотникова, Б.Ю. Барашнев, 1982; S. Radhakrishnan et al., 1989).

1.1.1.2. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ПОЄДНАННІ

ГІПОПЛАЗІЇ ПЛОДА ТА ОЗНАК ІНТОКСИКАЦІЇ

На перших етапах диференціально-діагностичного процесу захворю-

вань, що характеризуються поєднанням внутрішньоутробної затримки

фізичного розвитку з ознаками інтоксикації новонароджених дітей, вважа-

ють за необхідне виключення внутрішньоутробних інфекцій. Домінування

поліморфізму загальносоматичних патологічних синдромів: інтоксикації,

жовтяниці, гепатоспленомегалії, геморагічного синдрому та інших, – доз-

воляє клінічно відрізнити внутрішньоутробні інфекції від інших причин гіпо-

плазії. Виняток являють собою внутрішньоутробно перенесені інфекції.

Остаточний діагноз внутрішньоутробних інфекцій ґрунтується на результа-

тах мікроскопічних, бактеріологічних, імунофлюоресцентних, серологічних,

імуноферментних, радіоімунологічних досліджень, що дозволяють іденти-

фікувати збудник захворювання. При відсутності певних результатів лабо-

раторного пошуку збудників захворювання і позитивного клінічного ефекту

від проведеної етіотропної терапії у новонароджених з гіпоплазією плода

та стійким синдромом інтоксикації слід виключити хвороби обміну речовин

(гл. 3.2.5).

1.1.1.3. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ПОЄДНАННІ

ГІПОПЛАЗІЇ ПЛОДА І МНОЖИННИХ АНОМАЛІЙ РОЗВИТКУ

Відставання в розумовому розвитку і наявність численних природже-

них вад і (або) аномалій розвитку дозволяють запідозрити спадкові, хромо-

сомні та природжені захворювання.

Усі діти з гіпоплазією і даним симптомокомплексом підлягають ретель-

ному медико-генетичному обстеженню. Процес клінічної диференціальної

діагностики патологій даного ряду визначають особливості черепно-ли-

цьових дисморфій та поєднань останніх з вадами і аномаліями розвитку

інших органів та систем (J. Blac, 1961).

Для оптимізації проведення диференціальної діагностики доцільне ви-

ділення трьох груп захворювань, що характеризуються: 1) черепно-лицьо-

вими дисморфіями; 2) черепно-лицьовими дисморфіями і аномаліями роз-

витку пальців; 3) черепно-лицьовими дисморфіями і аномаліями розвитку

шкіри.

1.1.1.3.1. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ПОЄДНАННІ ГІПОПЛАЗІЇ ПЛОДА З

ЧЕРЕПНО-ЛИЦЬОВИМИ ДИСМОРФІЯМИ

Характер черепно-лицьових дисморфій – макроцефалія, “птахого-

ловість”, “грецький” профіль, тригоноцефалія, грубі риси обличчя, плоский

профіль, “трикутне” обличчя, аномалад П’єра-Робена, короткий або малень-

кий ніс (кирпатий), “місяцеподібне” обличчя – визначає перший етап дифе-

ренціальної діагностики станів, що виявляються поєднанням гіпоплазії пло-

да з черепно-лицьовими дисморфіями.

1.1.1.3.1.1. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії

плода з макроцефалією

При більшості захворювань, що супроводжуються пропорційною пре-

натальною гіпоплазією і множинними соматичними дисморфіями, дискра-

нія, як правило, подана у вигляді мікроцефалії. Досить мала група захво-

рювань – синдроми 1q+, 5p+, 12p+ – характеризується макроцефалією.

Хворі із синдромом 5р+ відрізняються специфічним поєднанням мак-

роглосії і парціального подовження II і V пальців кистей і стоп (M. Vowles et

al., 1984).

У хворих із синдромами 1q+, 12p+ спостерігаються деякі загальні озна-

ки: чоло, яке виступає, помірна гіпоплазія середньої частини обличчя, ви-

соке піднебіння, дисморфія вушних раковин, аномалії розвитку пальців, вади

серця. Однак, при синдромі 1q+ відзначаються антимонголоїдний розріз

очних щілин, гірсутизм, синдактилія II і III пальців стоп, а при синдромі 12p+

– вузькі очні щілини, високі брови, повні щоки, верхня губа, що виступає,

вивернута нижня губа, брахідактилія, загальна гіпотонія (N.R. Pratt,

D.T.D. Bulugahipitiya, 1983; V. V. Michels et al., 1984; I. Rosentnal et al., 1987;

N.L Chia et al., 1988; Sh. Tayel et al., 1989; T. Tolkendorf et al., 1989).

Макроцефалія є характерною ознакою таких захворювань, як ахонд-

роплазія, ахондрогенез, асфіктична дисплазія Жене, кампомелічна дисп-

лазія, синдром Робінова й інших, що відрізняються від синдромів 1q+, 5p+,

12p+ диспропорційною затримкою зростання довжини тіла.

1.1.1.3.1.2. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії

плода із “птахоголовістю”

Тонкий дзьобоподібний ніс і мікрогенія надає голові хворих із синдро-

мами Хатчинсона-Джілфорда, Халлермана-Штрайфа-Франсуа, Секкеля,

“птахоголової” карликовості монреальского типу, передчасного старіння і

пігментних невусів своєрідну форму, що нагадує пташину голову. Феноти-

пово ці синдроми поєднують і прояви ектодермальної дисплазії: тонка шкіра,

гіпотрихоз, алопеція, а- або гіподонтія, дисморфія зубів, гіпоплазія нігтів.

При синдромах Хатчинсона-Джілфорда і Халлермана-Штрайфа-Фран-

суа спостерігається чоло, яке виступає, а при синдромах Секкеля, “птахого-

лової” карликовості монреальського типу, передчасного старіння і пігмент-

них невусів – справжня “птахоголовість” – зі скошеним чолом (схема 1).

‘Синдром Хатчинсона-Джілфорда характеризується наявністю у хво-

рих збільшення розмірів голови, переважно за рахунок її мозкової частини,

екзофтальму і виражених ектодермальних аномалій (тотальної алопеції зі

збереженням тільки пушкового волосся, тонкої, сухої шкіри, різкої гіпоплазії

до повної відсутності нігтів та ін.), що надає хворому вигляд “общипаного

птаха”. Діагностичною високо значущою ознакою синдрому Хатчинсона-

Джілфорда є ранній сенільний синдром, який перебігає з розвитком ката-

ракти (T. Ogihara et al., 1986; M. M. Khalifa, 1989).

У хворих із синдромом Халлермана-Штрайфа-Франсуа, на відміну від

хворих із синдромом Хатчинсона-Джілфорда, спостерігаються вузька грудна

клітка з гіпоплазованими ключицями і ребрами, двосторонній мікрофтальм,

природжена катаракта, гетерохромія або гіпоплазія райдужок, можлива

наявність колобоми диска зорового нерва, блакитних склер і відсутні озна-

ки передчасного старіння (И.В. Вахламова, Ф.И. Назарова и соавт., 1988).

Хворі із синдромом Секкеля і “птахоголової” карликовості монреальсь-

кого типу відрізняються вираженою мікроцефалією, незвичайно великими,

широко розставленими опуклими очима. У них часто спостерігаються ано-

малії скелета у вигляді кіфозу, лордозу, сколіозу, а- або гіпоплазії XII реб-

ра, гіпоплазії проксимальної частини променевих кісток і I пальців кистей,

брахі-, клінодактилії, вивихів великих суглобів. Тип спадкування даних син-

дромів – автосомно-рецесивний, на відміну від синдромів Хатчинсона-

Джілфорда і Халлермана-Штрайфа-Франсуа, що виявляються спорадич-

но (Н. Н. Фоменко, Е. Г. Ильина, 1991; F. Majewski, T. Goecke, 1982). Карди-

нальним діагностичним критерієм синдрому “птахоголової” карликовості

монреальського типу є передчасне старіння (N. A. N. Poznanski et al., 1983).

Поєднання “птахоголовості” і раннього сенільного синдрому спостері-

гається також при синдромі Вернера. Однак у хворих із синдромом Верне-

ра, як правило, не відмічається внутрішньоутробної затримки розвитку.

Відставання росту й ознаки передчасного старіння виникають у пубертат-

ний період або у більш старшому віці (H. Goto et al., 1981).Синдром перед-

часного старіння і пігментних невусів відрізняється наявністю пігментних

невусів в ділянці обличчя і шиї у хворих із “птахоголовою” карликовістю

(M. Baraitser et al., 1988).

Специфічний профіль обличчя, зумовлений мікроцефалією і дзьобо-

подібним носом, що нагадує “птахоголовість”, спостерігається при синдро-

Так

Ектодермальна дисплазія

Дзьобоподібний ніс, мікрогенія

Скошене чоло, аномалії опорно-рухового

апарату

Ранній сенільний синдром

Випукле чоло

Так

Див. продовження

схеми 1

Синдром Секкеля

Ранній сенільний синдром

Синдром

Хатчинсона-

Джілфорда

Ні

Синдром

Халлермана-

Штрайфа-Франсуа

Ні

Так Ні

Пігментні невуси

Синдром “птахоголової”

карликовості

монреальського типу

Синдром передчасного

старіння та пігментних

невусів

Так Ні

Схема 1. Алгоритм диференціальної діагностики при гіпоплазії плода, яка супроводжується черепно-лицьовими

дисморфіями у вигляді “птахоголовості”.

Ні

"Птахоголовість", відсутність ознак ектодермальної ди сплазії

Розши

ені нігтьові

аланги пальців кистей та стоп

Вади розвитку

внутрішніх органі в

ахнодактилія

Синдром Рубінштейна -

Тейбі

Обличчя людини, яка посміхається,

синофриз

Синдром трисомії 22

Перенісся, що виступає, гіпотонія

скелетних м’язів

Синдром 9q+

Місяцеподібне обличчя та

природжені вади розвитку

внутрішніх органі в

Синдром 4р- (синдром Вольфа-

Хіршхорна)

Синдром

2q+

Макростомія, гіперплазія

ясен, високе піднебіння,

розколина піднебіння та

верхньої губи, подовжена

верхня губа, крупні

вушні раковини,

періаурикулярні вирости

Мікростомія,

енофтальм, довга

верхня губа, яка

перекриває нижню

Так Так

Так Ні

II палець кисті

перекриває інші

Проксимальне

положення I пальця в

одній площині з

іншими пальцями

Гіпоплазія м’язів

сідничної ділянки та

задньої групи стегон

Шишкопо-

дібне чоло,

що в иступ ає

Сак

альний син

Крупні вушні раковини з гіпоплазованими мочками

Флексо

не положення кистей

Так Ні

Примітка. Остаточний діагноз хромосомних захворювань встановлюється на підставі даних цитогенетичного дослідження.

Продовження схеми 1

мах Рубінштейна-Тейбі, 2q+, 4p-, 9q+, трисомії 22. Дані синдроми, на відміну

від розглянутих вище, виявляються без ознак ектодермальної дисплазії. В

цих випадках диференціальна діагностика переважно залежить від особ-

ливостей черепно-лицьових дисморфій, аномалій розвитку пальців і вад

розвитку внутрішніх органів.

Синдроми 2q+ і 4p- (синдром Вольфа-Хіршхорна) відрізняються наяв-

ністю у хворих перенісся, яке виступає, гіпотонії скелетних м’язів.

Для синдрому 2q+ характерні: випукле шишкоподібне чоло, диспла-

стичні вушні раковини, іноді вузькі очні щілини, сплощений довгий фільтр,

високе піднебіння, розщеплення язичка і, як правило, відсутність вад

розвитку внутрішніх органів (И.В. Лурье и соавт., 1986; Г.С. Мариниче-

ва, В.И. Гаврилов, 1988). У хворих із синдромом 4p- спостерігаються до-

ліхоцефалія, кругле, місяцеподібне обличчя, широке міжбрів’я, великі вушні

раковини з гіпоплазованими мочками і періаурикулярними складками, мікро-

генія. Характерні ураження очей у вигляді мікрофтальму, екзофтальму, ко-

лобоми райдужки, катаракти. У тих випадках, коли виявляються мікро-

фтальм і природжена катаракта, фенотипові прояви синдрому 4p- близькі

до симптоматики синдрому Халлермана-Штрайфа-Франсуа. При синдромі

4p- часто спостерігаються судоми і відсутні ознаки ектодермальної дисп-

лазії, відзначаються флексорне положення кистей, клінодактилія мізинця.

Діагностично значущими ознаками синдрому вважають наявність сакраль-

ного синуса і гемангіом шкіри. Ураження внутрішніх органів характеризу-

ються вадами серця, нирок (гіпоплазією або кістозною дисплазією), трав-

ного тракту (загальною брижею клубової і порожньої кишки, аплазією жов-

чного міхура); (M.N. Preus et al., 1985; J.T. Martsolf et al., 1987).

Наявність арахнодактилії (довгих, тонких і часто веретеноподібних)

пальців дозволяє виділити хворих із синдромами 9q+, трисомії 22.

У хворих із синдромом 9q+ виявляються мікродоліхоцефалія, опукле

чоло, дзьобоподібний з горбочком ніс, енофтальм, мікростомія, перекрит-

тя нижньої губи подовженою верхньою, флексорне положення пальців рук

з перекриттям II пальцем III і IV пальців, гіпоплазія сідничних м’язів і зад-

ньої групи м’язів стегон. Іноді може зустрічатися розширення дистальних

фаланг I пальців стоп (S.K. Ten et al., 1987; J.Yamamoto et al., 1988;

K. Naritomi et al., 1989).При синдромі 9q+, як правило, не відзначаються

вади розвитку внутрішніх органів, на відміну від трисомії 22, характерними

проявами якої вважають вади розвитку серця, нирок, аногенітальної зони

(часто у вигляді атрезії анального отвору, гіпоспадії).

Найбільш утруднена диференціальна діагностика синдрому трисомії

22 із синдромом 11q+, особливо у випадках останнього, фенотипові про-

яви яких включають дзьобоподібний ніс (H.F. de France et al., 1984). Утруд-

няють диференціальну діагностику цих синдромів деякі загальні феноти-

пові ознаки – мікроцефалія, розколина піднебіння, періаурикулярні утво-

рення, недостатнє протиставлення великих пальців, природжені вади роз-

витку внутрішніх органів. Однак для трисомії 22 патогномонічним є поєднан-

ня періаурикулярних фістул з розколиною піднебіння.

При синдромі 11q+ разом із розколиною піднебіння частіше відміча-

ються періаурикулярні вирости, діафрагмальна грижа, атрезія ануса; пері-

аурикулярні фістули частіше поєднуються зі спинномозковою грижею. У

хворих із трисомією хромосоми 22 грижа спинного мозку практично не зус-

трічається, на відміну від синдрому 11q+ (П.В. Новиков та співавт., 1990;

Б.Г. Гинзбург, 1991).

Синдром Рубінштейна-Тейбі характеризується поєднанням черепно-

лицьових дисморфій з розширеними і сплощеними дистальними фаланга-

ми I пальців кистей і стоп. При повній фенотиповій експресії синдрому його

діагностика не викликає утруднень. Черепно-лицьові дисморфії відрізня-

ються досить специфічною своєрідністю – низьким чолом, що виступає,

піднятими широкими бровами, синофризом, гіпертелоризмом очних яблук

з антимонголоїдним розрізом очних щілин, широкою спинкою дзьобоподіб-

ного носа, перегородка якого закінчується нижче його гіпоплазованих крил,

ретрогнатією і супутньою гримасою, що нагадує посмішку. У більшості ви-

падків спостерігається генералізований гіпертрихоз. Для синдрому Рубін-

штейна-Тейбі патогномонічні подвоєння мисок нирок і сечоводів, гідроуре-

тер, вади серця, і а- або гіпоплазія мозолистого тіла головного мозку (T.De

Toni et al., 1982; R Gultierotti et al., 1983). У хворих із синдромом Рубінштей-

на-Тейбі часто виникають келоїдні та неопластичні процеси (P.A. Siraganian

et al., 1989).

Деякі автори (Г.И. Лазюк и соавт., 1983) відзначають, що у певних ви-

падках виникає необхідність проведення диференціальної діагностики син-

дромів Рубінштейна-Тейбі і Патау (варіанта Снодгарс 1), вважаючи відмітни-

ми моментами наявність у хворих із синдромом Патау дефектів скальпа,

колобом, флексорного положення пальців кистей, не характерних для син-

дрому Рубінштейна-Тейбі.

1.1.1.3.1.3. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії

плода з “грецьким” профілем обличчя

Перенісся, яке виступає, і надає обличчю “грецького” профілю, харак-

терне для синдромів 4p+, 6p+, 13q- (синдрому Орбелі), 15q+, 21q-, мозко-

око-лицево-скелетного (синдрому COFS). Дані синдроми також фенотипо-

во поєднує часте спостереження у хворих коротких очних щілин або мікро-

фтальму (схема 2).

Поєднання високого або випуклого чола, мікрогнатії, широкого кінчика

носа (ніс “картоплею”) і вузької червоної облямівки верхньої губи надають

обличчю хворих із синдромами 4p+, 6p+, 15q+, 21q- досить специфічного

вигляду.

Перенісся, що виступає, висока спинка носа, мікрофтальм

Скошене чоло Високе випукле чоло

Мозко-очно-лицево-

скелетний синдром

(COFS синдром)

Крупні вушні раковини

Синдром 21q-

Мікрогнатія, широкий кінчик носа, вузька червона облямівка верхньої губи

Синдром 6p+

Повні щоки

Синдром 15q+

Синдром 4p+

Крупні вушні

раковини, широкий

слуховий прохід

Маленькі вушні

раковини, які

ротовані

назад, мікростомія

Синофриз,

макростомія, гостре

підборіддя, що

виступає

Синдактилія,

вади розвитку серця,

нирок

Сакральний синус,

вади розвитку

серця, нирок

Клінодактилія

мізинців, контрактури

крупних суглобів, вади

розвитку серця, нирок

Вади розвитку серця

Асиметрія обличчя,

серединна борозна

нижньої губи

Так

Ні

Мікрогенія,

верхня губа

перекриває нижню,

камптодактилія, стопа

-"гойдалка”, згинальні

контрактури суглобів

Схема 2. Алгоритм диференціальної діагностики при гіпоплазії плода, яка супроводжується черепно-лицьовими

дисморфіями у вигляді “грецького” профілю обличчя.

При синдромі 6p+, на відміну від синдромів 4p+, 15q+ і 21q-, відзнача-

ються мікростомія, маленькі ротовані назад вушні раковини, часто спосте-

рігається сакральний синус.

Мікроцефалія і повні щоки надають фенотипової схожості хворим із

синдромами 4p+ і 15q+. Однак при синдромі 4p+ виявляються широкі густі

брови, часто синофриз, макростомія, загострене підборіддя, яке виступає,

клінодактилія мізинців, контрактури великих суглобів, що не характерні для

синдрому 15q+, (Г.С. Мариничева, В.И. Гаврилов, 1988). При наявності

енофтальму синдром 4p+ необхідно диференціювати із синдромами три-

сомії 9 і 9p+ (див. гл. 1.1.3.2.2). Синдрому 15q+ властива асиметрія облич-

чя і серединна борозна нижньої губи (Schnatterly P. et al., 1984).

Відмітними рисами синдрому 21q- є великі вушні раковини, широкий

зовнішній слуховий прохід, гіпертонія скелетних м’язів, клінодактилія

(J.De Crouchy, C. Turleau, 1977; C.L. Richer et al., 1981).

При синдромі 13q- часто відзначається тригоноцефалія (гл. 1.1.1.3.1.4).

У хворих із мозко-око-лицево-скелетним синдромом спостерігаються бле-

фароспазм, скошене чоло, великі вушні раковини, мікрогенія. Специфічною

ознакою структури обличчя у цих хворих є положення верхньої губи, яка пере-

криває нижню. Крім надзвичайно характерних контрактур суглобів, спостері-

гаються й інші порушення опорно-рухової системи: деформації хребта, виви-

хи великих суглобів, стопа “качалка”, незвичайна позиція пальців стоп (II па-

лець перекриває I). Одним із високодіагностичних симптомів є поступовий

розвиток кахексії. Найбільш характерними ураженнями внутрішніх органів вва-

жають агенезію мозолистого тіла головного мозку і дисгенезії нирок.

На відміну від усіх наведених у даній групі синдромів, що виявляються

спорадично, мозко-око-лицво-скелетний синдром успадковується за авто-

сомно-рецесивним типом.

Мікроцефалія, катаракти, згинальні контрактури суглобів і кахексія ха-

рактерні також для синдрому Коккейна, у зв’язку з чим іноді виникає не-

обхідність диференціальної діагностики з мозко-око-лицево-скелетним син-

дромом. Однак у хворих із синдромом Коккейна при народженні фізичний

розвиток відповідає гестаційному вікові, і в постнатальному віковому пері-

оді спостерігається розвиток диспропорційної тілобудови за рахунок пере-

важного укорочення довжини тулуба; контрактури суглобів і катаракта не

мають природженого характеру і не відзначається агенезія мозолистого

тіла (Г.И. Лазюк и соавт., 1983; И.В. Бутомо и соавт., 1988).

1.1.1.3.1.4. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії

плода з тригоноцефалією

Тригоноцефалія спостерігається при синдромах 7p-, 9p-,11q-, 13q- (син-

дромі Орбелі), С (синдромі тригоноцефалії Опіца), синдромі ізольованої

тригоноцефалії і нанізму.

Для оптимізації диференціальної діагностики дані захворювання до-

цільно розділити на дві групи залежно від наявності у хворих гіпоплазії

пальців (схема 3).

Для синдромів 9p-, С і тригоноцефалії з нанізмом не характерна гіпо-

плазія пальців. Схожими фенотиповими ознаками синдромів 9p- і С є мон-

голоїдний розріз очних щілин, плоска спинка короткого носа, з відкритими

вперед ніздрями, довга верхня губа, висока частота аномалій опорно-ру-

хової системи, вад серця.

Помітними особливостями синдрому 9p- вважають мікростомію, гіпо-

або аплазію мочок вушних раковин і подовжені пальці з опуклими квадрат-

ними нігтями (В.П. Антоненко та співавт., 1987; 1991; R.S. Young et al., 1982).

Синдром С характеризується макростомією, множинними зрощеннями

між слизовими оболонками ясен і щік, контрактурами і вивихами великих

суглобів, іноді син- і (або) полідактилією і автосомно-рецесивним типом

спадкування (F. Oberklaid, D.M. Danks, 1975).

Ізольована тригоноцефалія сімейного характеру у дітей з постнатальною

затримкою росту представляє самостійний синдром (B. Say, M.J. Meyer, 1981).

Гіпоплазія пальців зустрічається при синдромах 7p-,11q-13q-. Гіпопла-

зія дистальних фаланг переважно V пальців характерна для синдрому 11q-, а

гіпоплазія I пальців кистей – для синдромів 13q-, 7p-.

Черепно-лицьові дисморфії при синдромі 11q- малоспецифічні: у хво-

рих спостерігаються монголоїдний або антимонголоїдний розріз очних

щілин, широко розставлені очі, широка спинка короткого носа, мікрорет-

рогнатія, рот “коропа”. На відміну від усіх інших синдромів даної групи, при

синдромі 11q- тригоноцефалія не супроводжується зменшенням розмірів

обсягу голови (В.Г. Антоненко та співавт., 1991; K. Grosse et al., 1981;

W. Kuster et al., 1985; J.P. Fryns та et al., 1986).

Синдроми 13q- і 7р- відрізняються високою частотою краніостенозу,

гіпоплазії I пальців кистей і аномалій аноректальної зони. Для даних синд-

ромів також характерні гіпертелоризм очних яблук, мікрогнатія, дисморфія

низько розташованих вушних раковин. При синдромі 13q- спостерігаються

випнуте перенісся, широка спинка носа, короткі очні щілини, мікрофтальм,

колобоми райдужної оболонки. Високодіагностичними значущими ознака-

ми є гіпоплазія I п’ясткової кістки, Y-подібний синостоз IV-V п’ясткових кісток,

олігодактилія стоп. Найбільш характерними вадами розвитку внутрішніх

органів для синдрому 13q- вважають вади розвитку серця, мозку аринен-

цефалітичної серії, нирок у вигляді а- або гіпогенезії. У хлопчиків патогно-

монічним є наявність різкої гіпоплазії зовнішніх статевих органів. У дітей із

синдромом 7p- відзначається поєднання тригоноцефалії з антимонголоїд-

ним розрізом очних щілин, запалим переніссям, розгорнутими крилами носа,

опущеними кутами рота. Порушення розвитку внутрішніх органів практич-

но обмежені вадами серця (T. Motegi et al., 1985; B. Roland et al., 1989).

Схема 3. Алгоритм диференціальної діагностики при гіпоплазії плода, яка супроводжується черепно-лицьовими

дисморфіями у вигляді тригоноцефалії.

Тригоноцефалія

Монголоїдний розріз очних щілин, плоска спи нка носа

Гіпоплазія пальців

Синдром 7р-

Синдром 9р-

Синдром С (синдром

тригоноцефалії Опіца)

Гіпоплазія дистальних фаланг

Синдром 11q-

Синдром 13q- (синдром Орбелі)

Мікростомія,

недорозвинення або

відсутність мочок

вушних раковин

Макростомія, синехії

між слизовими

оболонками ясен та

щік

Вади розвитку серця

Арахнодактилія,

випуклі квадратні нігті

Контрактури крупних

суглобів, синдактилія,

полідактилія стоп

Гіпоплазія I

п’ясткової кіст-

ки, Y-подібний

синостоз IV-V

п’ясних кісток

Сідлоподібний

ніс з

розвернутими

ніздрями, рот

“коропа”

Випнуте перенісся

Так Ні

Гіпоплазія I пальця кистей

Так Ні

Вади розвитку

серця, нирок,

атрезія ануса

Вади розвитку серця,

нирок, пахвинні грижі

Вади розвитку серця,

нирок

Вади розвитку

серця, атрезія

ануса

Тригоноцефалія у поєднанні з мікрофтальмом або короткими очними

щілинами може спостерігатися при трисомії 13 (синдромі Патау) й іноді при

синдромі 3q+. Дефекти скальпа, гіпотелоризм очних яблук, двосторонні

розколини піднебіння і верхньої губи, флексорне положення пальців кис-

тей, полідактилія дозволяють відрізнити синдром трисомії 13, а гіпертри-

хоз, синофриз, короткий, “кирпатий” ніс – синдром 3q+ (Г.И. Лазюк и соавт.,

1979; 1991).

1.1.1.3.1.5. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії

плода з грубими рисами обличчя

Грубі риси обличчя у дітей із пренатальною гіпоплазією характерні для

синдромів Коффіна-Сіріса, Коффіна-Лоурі, Фрінса, Паллістера-Кілліан,

Фоунтайна, лепречаунізму (синдрому Донохью), Ноя-Лаксової-Повишило-

вої, Сетлейса.

Суттєву роль у диференціальній діагностиці даних синдромів відігра-

ють особливості черепно-лицьових дисморфій, наявність гіпоглікемічних

приступів, гіпоплазії пальців, ураження шкіри, гіпоплазії легені (схема 4).

При синдромі лепречаунізму черепно-лицьові дисморфії характеризу-

ються гіпертелоризмом очних яблук, екзофтальмом, широким переніссям,

широким кінчиком і збільшеними крилами носа, макростомією, великими

м’ясистими губами і крупними зі згладженим малюнком вушними ракови-

нами (вухами “кажана”), що надають обличчю хворих схожість з обличчям

“фавна” або “домового карлика”. Однією з кардинальних діагностичних ознак

лепречаунізму є гіперінсулінізм, що зумовлює виникнення гіпоглікемічних

станів. Для хворих із лепречаунізмом характерні значно збільшені в роз-

мірах кисті, стопи, м’язова гіпотонія, пупкова, пахвинні грижі, збільшені мо-

лочні залози, гіпертрофія клітора у дівчаток і статевого члена у хлопчиків.

З часом відзначається поступовий розвиток кахексії. Тип спадкування син-

дрому – автосомно-рецесивний (K.P. Frindlik et al., 1985).

Гіпоплазія дистальних фаланг пальців відрізняє синдроми Коффіна-

Сіріса, Коффіна-Лоурі і Фрінса.

Для хворих із синдромами Коффіна-Сіріса, Коффіна-Лоурі, Фрінса ха-

рактерні високе чоло, ніс із широким переніссям і вивернутими вперед ніздря-

ми, мікрогнатія, високе піднебіння, макростомія, повні губи, великих розмірів

язик (Г.И. Лазюк и соавт., 1983; G.S. Coffin, E. Siris, 1970; M. Haspeslagh et al.,

1984; P. Peltomaki et al., 1987; J.P. Fryns, 1987; 1989). При синдромах Коффі-

на-Сіріса і Фрінса гіпоплазія дистальних відділів пальців супроводжується а-

або гіпоплазією нігтів, яка максимально виражена на V пальцях (G.S. Coffin,

E. Siris, 1970; N. Fitch, 1988). Діафрагмальна грижа у поєднанні з грубими

рисами обличчя і гіпоплазією дистальних фаланг кистей – кардинальна діаг-

ностична ознака синдрому Фрінса. При відсутності діафрагмальної грижі

розмежування даних синдромів являє собою досить складне диференціаль-

Схема 4. Алгоритм диференціальної діагностики при гіпоплазії плода, що супроводжується черепно-лицьовими

дисморфіями у вигляді грубих рис обличчя.

Подвійний

ряд вій

верхньої

повіки

Грубі риси обличчя

Обличчя

авна Гіпоплазія дистальних

аланг пальців

Синдром Ноя-

Лаксової-Повишилової

Лепречаунізм

Гіпертелоризм

очних яблук,

крупні вушні

раковини

Синдром

Фрінса

Аномалії шкі

Синдром

Паллістера-

Кілліан

Синдром Сетлейса

Збільшення

молочних залоз,

статевого члена у

хлопчиків,

клітора у

дівчаток

Гіпоплазія

переважно

пальців кистей

Аплазія,

атрофія

шкіри

скроневої

ділянки

Крупні кисті,

стопи

Гіпоплазія

переважно

пальців стоп

Гіпоплазія нігтів максимальна на V пальцях Гранульоматозні

утворення на

шкірі в ділянці

обличчя, шиї

Так

Гіпоплазія легень

Ні

Потовщення

кіркового шару

фаланг пальців

Діафрагмальна

грижа, гіпоспадія

у хлопчиків,

дворога матка у

дівчаток

Прогнатизм,

гіпотрихоз

волосяної

частини

голови

Синдром

Фоунтайна

Гіперінсулінемія,

розвиток кахексії

Пігментні

аномалії

Надбрівні дуги,

які нависають,

гіпертелоризм очних

яблук, масивне

підборіддя

Гіпотелоризм

очних яблук,

нижня губа, яка

випнута або

вивернута,

гіпотрихоз,

густі брови, вії

Потовщення

склепіння черепа,

вузькі міжхребцеві

проміжки, великі

гіперрухливі кисті

Розколина

підне біння,

верхньої губи,

коротка верхня

губа

Гіпоплазія

надколінка,

гіперрухомість

суглобів

Синдром

Коффіна-

Сіріса

Синдром

Коффіна-

Лоурі

Вади розвитку

серця

Артрогрипоз, іхтіоз,

набряк підшкірно-

жирової клітковини

но-діагностичне завдання. При синдромі Коффіна-Сіріса, на відміну від син-

дрому Фрінса, відзначаються гіпотрихоз на волосистій частині голови, густі

брови й вії (можливий генералізований гіпертрихоз), гіпотелоризм очних яб-

лук, нижня губа вивернута або виступає, коротка груднина, гіпоплазія дис-

тальних фаланг пальців, переважно пальців стоп, гіпоплазія надколінка, гіпер-

рухливість суглобів, гіпотонія скелетних м’язів. У хворих із синдромом Фрінса

спостерігаються розколина піднебіння і верхньої губи, коротка верхня губа,

притиснуті до черепа диспластичні вуха, гіпоплазія дистальних фаланг

пальців кистей, гіпоспадія у хлопчиків, дворога матка у дівчаток.

Синдром Коффіна-Сіріса виявляється спорадично, а синдром Фрінса

успадковується за автосомно-рецесивним типом (Д.Н. Бочкова та співавт.,

1986; Y. D. Young et al., 1986; J.P. Fryns, 1987; N. Fitch, 1988; S. Ayme et al.,

1989; J.S. Bamforth et al., 1989; R.D. Clark, M. Fenner-Gonzales, 1989;

Q.H. Qazi et al., 1990).

Синдром Коффіна-Лоурі відрізняється наявністю у хворих надбрівних

дуг, які виступають, антимонголоїдного розрізу очних щілин, широко роз-

ставлених очних яблук, масивного підборіддя, великих випнутих вушних

раковин. Типовими рентгенологічними ознаками є стовщені кістки склепін-

ня черепа, розщеплена груднина, вузькі міжхребцеві проміжки, укорочені

довгі трубчасті кістки нижніх кінцівок. Тип спадкування синдрому Коффіна-

Лоурі – домінантний, зчеплений з Х-хромосомою (S. Gilgenkranz et al., 1988;

M. Haspeslagh et al., 1984).

Синдроми Паллістера-Кілліан, Фоунтайна, Сетлейса відрізняються ура-

женням шкіри у вигляді порушення пігментації, розвитку гранульоматозних

утворень, наявності атрофії і (або) аплазії шкіри. Патогномонічними озна-

ками синдрому Паллістера-Кілліан є гіпотонія скелетних м’язів і порушен-

ня пігментації шкіри, що може широко варіювати – від рідких плям зі зниже-

ною пігментацією до симптомів, що спостерігаються при incontinentia

pigmenti. Іноді пігментні аномалії вдається діагностувати тільки за допомо-

гою лампи Вуда. При каріотипуванні у хворих відзначається мозаїцизм за

ізохромосомою 12p (P. Peltomaki et al., 1987; J.F. Reynolds et al., 1987; O.W.J.

Quarrell et al., 1988; K. Chrzonowska, P. Fryns, 1989).

Гіперпігментація шкіри характерна також для лепречаунізму.

У хворих із синдромом Фоунтайна, як і при синдромі Коффіна-Лоурі,

спостерігаються олігофренія, глухота, стовщення кісток склепіння черепа.

Провідними діагностичними ознаками синдрому Фоунтайна вважають стов-

щення кіркового шару кісток фаланг пальців і гранульоматозні утворення

шкіри в ділянці обличчя і шиї (J.P. Fryns, 1989).

Грубі риси обличчя у поєднанні з атрофією і (або) аплазією шкіри скро-

невої ділянки голови, періорбітальною повнотою, подвійним рядом вій вер-

хньої повіки при відсутності вій на нижній повіці патогномонічні для синдро-

му Сетлейса (R.D. Clark et al., 1989).

Грубі риси обличчя у поєднанні з вираженою пренатальною гіпопла-

зією, мікроцефалією, контрактурами суглобів, синдактилією, набряком

підшкірної жирової клітковини, іхтіозом, вадами розвитку мозку і легень,

несумісними із життям, свідчать про синдром Ноя-Лаксової-Повишилової.

Синдром успадковується за автосомно-рецесивним типом (E. Seemanova,

R. Rudolf, 1985; R. Russo et al., 1989).

Грубі риси обличчя і гіпоплазія пальців відзначаються також при синд-

ромі Циммермана-Ламбада. Однак для останнього не характерна прена-

тальна затримка розвитку. Синдром успадковується за автосомно-домінан-

тним типом (Е.Г. Ильина и соавт., 1988).

Поєднання грубих рис обличчя, гіпоплазії дистальних відділів кінцівок,

стовщення долонних гребенів і стеноз уретри являє собою окремий само-

стійний синдром (T.Y. Kagalwala et al., 1988).

1.1.1.3.1.6. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії

плода з плоским профілем обличчя

Сплощений профіль обличчя (плоске обличчя) у хворих із внутрішньо-

утробною затримкою розвитку зустрічається при синдромах Цельвегера

(церебро-гепаторенальному синдромі), Менде, 2p+, 10q+, 12p+, 18q-, 20p+,

20p-, трисомії 21 (хворобі Дауна); (схема 5).

Поєднання брахі- або брахімікроцефалії, сплощеного профілю облич-

чя, плоскої потилиці, монголоїдного розрізу очних щілин, плоскої спинки

носа характерне для синдромів Цельвегера, 20p+, трисомії 21. За феноти-

повими проявами синдроми Цельвегера і трисомії 21 також зближують м’я-

зова гіпотонія, вади серця, аномалії опорно-рухової системи.

Найбільш діагностично значущими черепно-лицьовими дисморфіями, що

відрізняють дані синдроми, вважають: для синдрому Цельвегера – високе чоло,

згладжені надбрівні дуги, гіпертелоризм очних яблук; а для синдрому трисомії

21 – скошене чоло, помірний гіпотелоризм очних яблук, великий складчастий

язик, зменшені у вертикальному напрямку вушні раковини з розширеним за-

витком. Досить специфічні прояви синдрому трисомії 21 – плями Брушфільда

(білястого або перлистого кольору плями на межі середньої і нижньої третини

райдужної оболонки ока) – не характерні для синдрому Цельвегера. Необхід-

но відзначити, що при синдромі Цельвегера гіпотонія скелетних м’язів більш

виражена, ніж при синдромі трисомії 21, і, як правило, поєднується зі знижен-

ням сухожильних, смоктального і ковтального рефлексів.

При синдромі трисомії 21 відзначаються надлишкова шкіра на шиї, гіпер-

рухливість суглобів, брахідактилія, кліно- і брахімезофалангія V пальця,

поперечна лінія на долоні, візерунки на великому пальці стопи і II пальці

кисті; для синдрому Цельвегера характерні контрактури суглобів, кампто-

дактилія. При синдромі Цельвегера спостерігаються швидкий розвиток

печінкової недостатності і ранній летальний кінець.

Схема 5. Алгоритм диференціальної діагностики при гіпоплазії плода, яка супроводжується черепно-лицьовими

дисморфіями у вигляді сплощеного профілю обличчя.

Сплощений профіль обличчя

Гіпотонія скелетних м’язів, аномалії опорно-рухової системи

Брахіцефалія, плоска потилиця, монголоїдний розріз очних щілин

Синдром

Менде

Цереброгепаторенальний

синдром (синдром

Цельвегера)

Синдром трисомії 21

(хвороба Дауна)

Синдром 20р+

Високе чоло, згладжені

надбрівні дуги, гіпертелоризм

очних яблук

Скошене чоло, гіпотелоризм

очних яблук, макроглосія

Контрактури суглобів,

гепатомегалія, печінкова

недостатність

Гіперрухливість суглобів,

брахідактилія,

клінобрахімезофалангія

V пальців кистей

Гіпертелори зм очних яблук,

ніс з великими ніздрями,

повні щоки, крупні мочки

вушних раковин, жорстке

волосся

Частковий альбінізм,

гіпертрихоз,

природжена глухота

Див. гл. 1.1.1.3.1.9

Так Ні

Короткий або маленький

ніс

Ні Так

Вади розвитку серця

Вади розвитку мозку,

серця, нирок

Вади розвитку серця,

травного тракту

Патологоанатомічна диференціальна діагностика даних синдромів не вик-

ликає утруднень і практично не потрібна. Для синдрому Цельвегера патогно-

монічною є наявність збільшеної маси головного мозку з порушеною структу-

рою звивин, полікістозу нирок, гепатомегалії, зумовленої збільшеними розмі-

рами гепатоцитів, внутрішньочасточковим фіброзом. Серед вад і аномалій

розвитку внутрішніх органів при синдромі трисомії 21 найчастіше зустрічають-

ся вади серця (дефект міжшлуночкової перегородки у поєднанні з аномалія-

ми розвитку великих судин, передсердно-шлуночкова комунікація); травного

тракту (стеноз дванадцятипалої кишки); нирок (гіпоплазія і гідронефроз); моз-

ку (гіпоплазія верхньої скроневої звивини, укорочення ніжок і мосту мозку).

Синдром трисомії 21 виявляється спорадично. Синдром Цельвегера

успадковується за автосомно-рецесивним типом (Е.Ф. Давыденко, 1966;

Г.И. Лазюк, 1973; Е.Д. Черствой и соавт., 1975; Ю.В. Редькин, 1981; Г.И. Ла-

зюк и соавт., 1991; A.S. Rex, M.A. Preus, 1982; R.J. Kelley, 1983; M. Kch, H.

Wolf, 1985; S. Brul et al., 1988).

Різке зменшення кількості пероксисом, що практично не мають морфо-

логічних відмінностей, у клітинах біоптату печінки підтверджує діагноз –

синдром Цельвегера (S. Brul et al., 1988). Тотальна недостатність перокси-

сом також спостерігається при неонатальних формах хвороби Рейфуса,

адренолейкодистрофії і гіперпіпеколовій ацидемії; а зниження деяких

функцій пероксисом – при ризомелічній формі точкової хондродисплазії.

При синдромі Менде відзначаються аналогічні черепно-лицьові дис-

морфії. Відмінними рисами синдрому Менде є частковий альбінізм, гіперт-

рихоз і (або) синофриз, природжена глухота, автосомно-домінантний тип

спадкування (А.А. Студницин et al., 1983).

Наявність у хворих повних щік, великих ніздрів, жорсткого і товстого

волосся у поєднанні з вадою серця дозволяє зробити припущення щодо

існування дуплікації короткого плеча хромосоми 20 (H. Chen et al., 1983).

Для синдромів 2p+, 10q+, 12p+, 18q-, 20p- характерне поєднання че-

репно-лицьових дисморфій у вигляді високого і (або) випуклого чола і ко-

роткого або маленького носа, у зв’язку з чим дана диференціальна діагно-

стика розглянута окремо (гл. 1.1.1.3.1.9).

Плоский профіль обличчя може виявлятися також при 16q+, 19q+. Од-

нак прояви даних синдромів не мають досить окресленої клінічної картини.

1.1.1.3.1.7. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії

плода з трикутною формою обличчя

“Трикутне” обличчя, незвичайність форми якого зумовлена поєднан-

ням високого, широкого чола і вузької нижньої щелепи, характерне для

синдромів Рассела-Сільвера, 3М-карликовості, нанізму Малібрі, а також

зустрічається при синдромах 3p- (делеції дистальної частки короткого пле-

ча), 16q- (схема 6).

Схема 6. Алгоритм диференціальної діагностики при гіпоплазії плода, яка супроводжується черепно-лицьовими

дисморфіями у вигляді “трикутної” форми обличчя.

Ні

Високе випукле чоло, антимонголоїдний розріз очних щілин, гіпертелоризм очних яблук, високе

піднебіння, мікрогенія, випнуті вушні раковини

Синдром 3р- Синдром 3М

Псевдогідроцефалія

Синдром Рассела-Сільвера

Гіперрухливість суглобів, стоншення підшкірно-жирового шару, нормальний розумовий розвиток

Синдром 16q-

Масивний ніс, "надуті"

губи, квадратне

підборіддя

Мікростомія, рот "коропа”,

загострене підборіддя

"Квадратні" плечі,

крилоподібні

лопатки

Гіпоспадія у хлопчиків, гіпертрофія

клітора у дівчаток

Великий живіт зі слабким розвитком

м’язів передньої брюшної стінки,

пупкова грижа

Короткі очні щілини

Пізнє закриття тім’ячка

Так Ні

Синдактилія II- V

пальців стоп

Крипторхізм,

гіпоспадія

Пігментні плями кавово-молочного

кольору

Маленька грудна клітка,

гіпоплазія сосків

Так

Вади розвитку серця,

атрезія ануса

Брахідактилія III-IV пальців кистей

Вади розвитку серця, судин

Гемігіпертрофія тулуба,

симфалангія II-III пальців стоп

"Трикутне" обличчя

Для даних синдромів загальними черепно-лицьовими дисморфіями є

антимонголоїдний розріз очних щілин, гіпертелоризм очних яблук, високе

піднебіння.

Поєднання пре- і постнатальної затримки росту, схуднення, наявність

випнутих вушних раковин, підвищеної гнучкості суглобів, відсутність пору-

шень психомоторної та інтелектуальної діяльності свідчать про синдроми

Рассела-Сільвера і 3М-карликовості. При синдромі Рассела-Сільвера, на

відміну від 3М-карликовості, спостерігаються псевдогідроцефалія (уявне

збільшення мозкової частини черепа за рахунок гіпоплазії лицьової части-

ни), пізнє закриття тім’ячок, мікростомія, опущені вниз кути рота, загостре-

не підборіддя.У хворих із синдромом 3М-карликовості відзначаються ма-

сивний ніс, “надуті” губи, квадратної форми підборіддя, що надає обличчю

вигляд “сокирного” обличчя. Необхідно відзначити, що при синдромі Рас-

села-Сільвера часто зустрічаються клінодактилія мізинців, зумовлена ра-

діальною девіацією дистальних фаланг, асиметрія тулуба (гемігіпертро-

фія), плямиста кофейно-молочного кольору гіперпігментація шкіри, що не

властиві синдрому 3М-карликовості. При синдромі 3М-карликовості спос-

терігаються коротка шия, “квадратні плечі”, крилоподібні лопатки, що не

зустрічаються у хворих із синдромом Рассела-Сільвера. Характерною оз-

накою синдрому Рассела-Сільвера є передчасний статевий розвиток.

Більшість випадків синдрому Рассела-Сільвера спорадична, а синдром 3М-

карликовості успадковується за автосомно-рецесивним типом (R. Tassoni

et al., 1982; L. Calisti et al., 1983; R.M. Winter та співавт., 1984; M.W. Partington,

1986; M.A. Patton, 1988; G. Thentr et al., 1988; D. Donnai et al., 1989;

M. Feldmann et al., 1989; Preece M.A. et al. 1999).

Нанізм Малібрі відрізняється наявністю у хворих вираженої гіпотонії

скелетних м’язів, гепатомегалії, непропорційно малих розмірів сумки пери-

карда (S. Simila et al., 1980).

Для синдромів 3p- і 16q- симптоматичні тонка червона облямівка губ,

коротка шия і відставання в розумовому розвитку. На відміну від синдрому

16q-, у хворих із синдромом 3p- спостерігаються маленька грудна клітка,

гіпопластичні соски, білатеральна синдактилія II–V пальців стоп і часто зу-

стрічається атрезія ануса (J. C. Ramer et al., 1989).

При синдромі 16q- відмічаються пізнє закриття тім’ячок, низько розмі-

щені і притиснуті до черепа вушні раковини, брахідактилія III і IV пальців

кистей, великий живіт зі слабким розвитком м’язів передньої черевної стінки

у поєднанні з крипторхізмом (H. Rivera et al., 1985; R.M. Reifen et al., 1986).

Великий живіт, зумовлений недорозвиненням м’язів передньої черев-

ної стінки, і крипторхізм – характерні ознаки синдрому “prune belly” (живіт,

зморщений, як чорнослив). Однак, для даного синдрому специфічними

вважають черепно-лицьові дисморфії за типом обличчя “Поттер”, аномалії

сечовидільних шляхів і нормальний каріотип (Л.О. Бадалян та співавт., 1980;

Г.И. Лазюк и соавт., 1983). Подібні зміни можливі також при трисомії хро-

мосоми 18 (M Frydman et al., 1983).

Трикутна форма обличчя виявляється також при синдромах Шере-

шевського-Тернера, Нунан, LEOPARD, характерною ознакою яких є на-

явність шийних крилоподібних складок (гл. 1.1.1.3.3.4).

1.1.1.3.1.8. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії

плода з аномаладом П’єра-Робена

Виражена мікрогенія у поєднанні з глосоптозом і розколиною піднебін-

ня є діагностичною ознакою аномаладу П’єра-Робена, що може бути як

самостійним проявом, так і однією з ознак синдромів Ханхарта, церебро-

кістково-мандибулярного, 11q+, трисомії 18 та інших (Л.И. Фигуренко,

Г.Н. Дашкова, 1983; С.И. Козлова и соавт., 1987; S.S. Sidhu, R.N. Deshmukh,

1989). Синдром Ханхарта характеризується поєднанням мікрогенії, а- або

мікроглосії, іноді розколини піднебіння з вадами розвитку кінцівок у вигляді

шкірної синдактилії, олігофалангії, олігодактилії, ахейрії, гемімелії перед-

пліччя і (або) гомілки (гл. 1.1.1.3.2.2).

Церебро-кістково-мандибулярний синдром, у випадках його прояву

спільно з аномаладом П’єра-Робена, відрізняється від самостійного ано-

маладу П’єра-Робена наявністю у хворих вузької, дзвоноподібної грудної

клітки, деформація якої зумовлена гіпоплазією I ребер, порушенням скос-

теніння між бічною дугою більшості ребер і реберно-хребтовим зчленуван-

ням, відсутністю нижніх ребер. Аномалад П’єра-Робена виникає спорадич-

но, а церебро-кістково-мандибулярний синдром, імовірно, успадковується

за автосомно-домінантним типом (K. Tachibana et al., 1980).

Синдром 11q+, одним із проявів якого може бути аномалад П’єра-Ро-

бена, характеризується наявністю у хворих короткого носа з вивернутими

ніздрями, великих вушних раковин з періаурикулярними виростами; синд-

ром трисомії 18 – вузьких коротких очних щілин, короткої груднини, флек-

сорного положення пальців кистей, стопи “качалка”, на відміну від само-

стійного аномаладу П’єра-Робена, що виявляється у поєднанні з вадами

розвитку внутрішніх органів.

1.1.1.3.1.9. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії

плода з коротким або маленьким носом

Патологічні стани, для яких характерний короткий, що має вигляд “кир-

патого”, або маленького носа, залежно від структури чола, можуть бути

представлені двома групами: з високим чолом, яке виступає, і з вузьким,

скошеним чолом.

Черепно-лицьові дисморфії, що спостерігаються при захворюваннях,

для яких характерні випукле чоло, і короткий ніс, як правило, представлені

наступними проявами: 1) повними (роздутими, випнутими, як у хом’яка)

щоками; 2) плоским профілем обличчя; 3) плоским профілем обличчя і

повними щоками (схема 7).

Короткий ніс, повні випнуті щоки патогномонічні для синдромів Вілльям-

са-Бойрена, Фанконі-Шлезінгера, 3p+, 7q+. Наявність гіперкальціємії

відрізняє синдроми Вілльямса-Бойрена, Фанконі-Шлезінгера від синдромів

3p+, 7q+, і від синдрому 16q+ (E. V. Davison et al., 1984). Широка верхня

щелепа, мікрогенія, відкритий рот із широкими губами, край верхньої губи у

формі “лука Купідона”, повні, часто обвислі щоки надають своєрідного виг-

ляду хворим із синдромами Вілльямса-Бойрена і Фанконі-Шлезінгера (“виг-

ляд ельфа”). Надклапанний стеноз аорти і нормальний вміст фосфатів у

крові свідчать про синдром Вілльямса-Бойрена, а вади серця іншої лока-

лізації і гіперфосфатемія – про синдром Фанконі-Шлезінгера. Тип спадку-

вання синдрому Вілльямса-Бойрена – автосомно-домінантний, а синдро-

му Фанконі-Шлезінгера – автосомно-рецесивний (M.T. Preus, 1984;

C.A. Morris et al., 1988). Відсутність природжених вад розвитку внутрішніх

органів відрізняє синдром 7q+ від синдрому 3p+. У хворих із синдромом

7q+ спостерігаються гіпотелоризм очних яблук, подовжені очні щілини (“миг-

далеподібні” очі), мікрогнатія, розколина піднебіння, довгі вії, тонка черво-

на облямівка губ, гіпотонія скелетних м’язів, напади ядухи та утруднення

при годуванні (Г.И. Лазюк и соавт., 1991; M.A. Baeteman et al., 1985).

При синдромі 3p+ відмічаються своєрідне вдавлювання черепа в скро-

невих ділянках, що надає йому грушоподібної форми, великі вушні ракови-

ни, мікрогнатія, часто зустрічаються розколини піднебіння і верхньої губи,

вади серця, травного тракту, сечовидільної системи (J.A. Reiss et al., 1986).

Короткий ніс, випукле чоло, і плоский профіль обличчя характерні

для синдромів 2p+, 10q+, 18q- (синдрому Лежена), 20p-. При даних син-

дромах спостерігаються антимонголоїдний розріз очних щілин, гіперте-

лоризм очних яблук та вади розвитку внутрішніх органів. При синдро-

мах 2p+, 10q+, 20p- виявляються широке перенісся і вивернуті вперед

ніздрі. Синдром 2p+ відрізняється від інших синдромів даної групи на-

явністю у хворих доліхостеномелічної статури, екзофтальму, макроглосії,

завиткоподібного росту волосся на межі волосистої частини голови і

чола, підвищеної гнучкості пальців. Патогномонічними є вади серця,

спинномозкові грижі (Г.И. Лазюк и соавт., 1991).При синдромі 10q+

найбільш частими ознаками є вузькість очних щілин, мікрофтальм, гіпо-

тонія скелетних м’язів. Характерні черепно-лицьові дисморфії: мікрорет-

рогнатія, що може надавати обличчю хворих “угнутого” профілю, рото-

вані вперед вушні раковини; патологія скелета – аномалії ключиць, ре-

бер, сколіоз, розхитаність суглобів, флексорне положення пальців із

проксимальною позицією I пальця кистей, клінодактилія. Серед уражень

внутрішніх органів найчастіше зустрічаються вади серця і нирок

(H.F. De Frace et al., 1985; J.P. Frins et al., 1987).

Короткий або маленький ніс, високе або випнуте чоло

Плоский профіль обличчя

Синдром

3р+

Вади розвитку внутрішніх органів

Синдром 7q+

Синдром 12р+

Череп, здавлений у

скроневих відділах,

мікрогнатія

Гіперкальціємія

Брахі-, клінодактилія

Широка ве рхня щелепа, мікрогенія,

відкритий рот, повні губи

Повні щоки

Вади розвитку внутрішніх органів

Див.

продовження

схеми 7

Так

Ні

Жорстке волосся

Гіпертелоризм очних

яблук, вузькі очні

щілини, рот "коропа",

випн

та ве

хня г

ба,

Монголоїдний

розріз очних щілин

Синдром 20р+

Вади розвитку

серця, нирок,

травного тракту

Повні щоки

Гіпотелоризм

очних яблук,

мікрогнатія,

довгі вії

Гіпотонія

скелетних

м’язів

Надклапанний стеноз аорти, нормальний

вміст фосфатів у сироватці крові

Напади ядухи

та утруднень

при

годуванні

Синдром

Вілльямса-

Бойрена

Синдром Фанконі-

Шлезінгера

Так Ні

Ні

Так

Ні Так

Дигіталізація I

пальця кистей

Гіпертелоризм очних яблук

Так Ні

Так

Ні

Схема 7. Алгоритм диференціальної діагностики при гіпоплазії плода, яка супроводжується черепно-лицьовими

дисморфіями у вигляді короткого носа та високого, випнутого чола.

Антимонголоїдний розріз очних щілин, вади розвитку внутрішніх органів

Вивернуті наперед ніздрі

Синдром 18q-

(синдром Лежена)

Синдром 20р-

Синдром 2р+

Короткі очні щілини,

мікрофтальм, мікрогнатія

Голубі склери, гіперплазія

ясен, періаурикулярні

фістули

Флексорне положення пальці

кистей, проксимальна позиція

I пальця, аномалії ребер,

ключиць

Гіпотонія скелетних м’язів

Доліхостеномелія,

підвищена гнучкість

пальців

Клінодактилія V пальця

Гіпотонія скелетних

м’язів

Так

Ні Енофтальм, вушні

раковини "сатира", атрезія

або звуження зовнішнього

слухового проходу

Вади розвитку серця,

гіпоспадія, крипторхізм

Вади розвитку серця, нирок,

статевих органів

Камптодактилія

Вади розвитку серця

Продовження схеми 7

У хворих із синдромом 20p- спостерігаються блакитні склери, гіпер-

плазія ясен, двосторонні періаурикулярні фістули, часто зустрічаються ла-

ринготрахеомаляція, сколіоз, камптодактилія, глибокі складки між 1-11 паль-

цями стоп (A.М. Vianna Morgante et al., 1987; P. Kiss, M. Osztovics, 1988;

M.C. Silengo et al., 1988).

Синдром 18q- характеризується наявністю у хворих ретракції серед-

ньої частини обличчя, енофтальму, опущених кутів рота, звуження або ат-

резії зовнішнього слухового проходу і своєрідної форми вушних раковин

(“вух сатира”), подовжених у передньо-задньому напрямку, з глибокою чов-

ноподібною ямкою і протизавитка та протикозелка, які виступають. Відзна-

чаються подовжені верхні кінцівки і виражена гіпотонія скелетних м’язів.

Діагностичне значення мають особливості дерматогліфічного малюнка

долонь. Типовими ознаками для синдрому 18q- є наявність поперечної

долонної складки, дистального аксіального трирадіуса, збільшення кількості

завитків на пальцях. Характерні ураження зорового аналізатора у вигляді

атрофії зорових нервів, катаракти, глаукоми, пігментної дегенерації сітківки;

вади серця (O.H. Qazi et al., 1980).

Короткий ніс, випукле чоло, плоский профіль обличчя і повні щоки спо-

стерігаються при синдромах 12p+ і 20p+. У хворих із синдромом 12p+ відзна-

чаються здавлювання середньої третини обличчя, високі брови, вузькі очні

щілини, макростомія, рот “коропа”, випнута верхня і вивернута нижня губа,

мікрогенія, широкі і короткі кисті та стопи, брахі- і клінодактилія. При синд-

ромі 20p+ спостерігаються монголоїдний розріз очних щілин, жорстке гру-

бе волосся (Г.И. Лазюк и соавт., 1991; Sh. Tayel et al., 1989).

Чоло, що виступає, короткий ніс з вивернутими вперед ніздрями, але

без повних щік і плоского профілю обличчя, у поєднанні з гіпертелоризмом

очних яблук, опущеними донизу кутами рота, природженими аномаліями

сечоводів, мікропенісом свідчать про синдром Робінова (T.D. Bain et al., 1986).

Диференціальна діагностика станів, що характеризуються наявністю у

хворих випуклого чола, і короткого носа у поєднанні з тригоноцефалією,

представлена в. гл. 1.1.1.3.1.4., а в поєднанні з “трикутним” обличчям – в

гл. 1.1.1.3.1.7.

Короткий або маленький ніс у поєднанні з низьким, скошеним або вузь-

ким чолом, мікрогенією спостерігається при синдромах трисомії 18 (синд-

ромі Едвардса), фаціо-кардіомелічній дисплазії, Сміта-Лемлі-Опіца, Кор-

нелії де Ланге (Брахмана – де Ланге), 1q- (q41-q43), 3q+, 11q+, 17p+.

З огляду на те, що однією з визначальних ознак синдромів Корнелії де

Ланге, 3q+, 17p+ є гіпертрихоз, їхня диференціальна діагностика розгляну-

та окремо (гл. 1.1.1.3.3.3).

Диференціальна діагностика синдромів трисомії 18, фаціо-кардіомелі-

чної дисплазії, Сміта-Лемлі-Опіца, 1q- (41-43), 11q+ значною мірою зале-

жить від наявності у хворого аномалій розвитку пальців (схема 8).

Схема 8. Алгоритм диференціальної діагностики при гіпоплазії плода, яка супроводжується черепно-лицьовими

дисморфіями у вигляді короткого або маленького носа, вузького або скошеного чола, мікрогенії.

Короткий або мален ький ніс, вузьке або скошене чоло, мікрогенія

Гіпоплазія I пальця кистей

Вивернуті наперед ніздрі, сплощена верхівка носа, подовжений фільтр

Синдром Сміта- Лемлі-Опіца

(див.гл.1.1.1.3.2.1)

Синдром трисомії18

(синдром Едвардса)

Синдром 11q+

Випнута потилиця, мікростомія, маленькі

вушні раковини, флексорне положення

пальців кистей, стопа -"гойдалка"

Часто розколина піднебіння, верхньої губи,

крупні вушні раковини, поєднання

періаурикулярних виростів з розколиною

піднебіння, фістул зі спинномозковою

грижею

Коротка груднина, а- або гіпоплазія мочок

вушних раковин

Так Так

Полідактилія

Так Ні

Так

Гіпоплазія ключиць, ребер

Ні

Вади розвитку серця, нирок,

гіпоплазія статевого члена,

аномалії аноректальної зони

Ні

Синдром Боуена-

Конраді

Вади розвитку серця, нирок

Відсутність аномалій розвитку кистей і стоп дозволяє виділити з да-

ного ряду патологій синдром 11q+. Для синдрому 11q+ також, як і для

синдрому Сміта-Лемлі-Опіца, характерні вивернуті вперед ніздрі, спло-

щена верхівка носа, розколина піднебіння, але в поєднанні з розколи-

ною губи, що не зустрічається при синдромі Сміта-Лемлі-Опіца. У хво-

рих із синдромом 11q+ відмічаються великі вушні раковини в поєднанні

з періаурикулярними виростами і фістулами, аномалії ребер, ключиць,

аноректальної зони, пахвинні грижі (Ю.В. Селезнев, Е.А. Николаева,

1980; Г.И. Лазюк и соавт., 1991).

Синдром Сміта-Лемлі-Опіца відрізняється наявністю у хворих постак-

сіальної полідактилії і синдактилії II-III пальців стоп. Однак при відсутності

полідактилії може виникнути необхідність його диференціальної діагности-

ки із синдромом трисомії 18. Так, при трисомії хромосоми 18 спостеріга-

ються маленькі вушні раковини з аплазованими мочками, коротка грудни-

на, стопа-“качалка”, що не характерні для синдрому Сміта-Лемлі-Опіца, і

не відзначається вивернутих уперед ніздрів, широкого альвеолярного краю

верхньої щелепи, які зустрічаються практично в усіх випадках синдрому

Сміта-Лемлі-Опіца. Синдром Сміта-Лемлі-Опіца успадковується за авто-

сомно-рецесивним типом; синдром трисомії 18 виявляється спорадично

(R. Domenici et al., 1982).

Вузьке чоло, випнута потилиця, маленькі ніс та вушні раковини, вузькі

короткі очні щілини, мікростомія, мікрогенія, флексорне положення пальців

кистей, гіпоплазія I пальців кистей, стопа-“качалка” у поєднанні з вадами

розвитку внутрішніх органів фенотипово зближують синдром трисомії 18 і

фаціо-кардіомелічну дисплазію (J. De Grouchy, C. Turleau, 1977).

Подібний симптомокомплекс множинних аномалій і вад розвитку також

характерний для синдрому Боуена-Конраді. На відміну від трисомії 18, при

синдромі Боуена-Конраді у хворих відзначається гачкувата форма носа,

недорозвинення мозочка і не зустрічається таких патогномонічних ознак

трисомії 18, як аплазія стулок півмісяцевих клапанів серця, стовщення дор-

зального ядра оливи (М.К. Недзьведь, 1979; P. Bowen, G. Conragi, 1976).

При синдромі трисомії 18 відзначаються східчастоподібне западання лоб-

них кісток в ділянці тім’ячка, а- або гіпоплазія мочок вушних раковин, своє-

рідне положення пальців кисті з накладенням II і V на III і IV пальці, коротка

груднина, гіпоплазія I плеснової кістки, які не характерні для фаціо-кардіо-

мелічної дисплазії і для синдрому Боуена-Конраді. Трисомія 18 характери-

зується широким спектром ураження внутрішніх органів. Найчастіше зуст-

річаються вади серця у вигляді дефектів перегородок, аплазії однієї зі сту-

лок клапанів аорти і легеневої артерії; травного тракту – у вигляді

дивертикулу Меккеля, незавершеного повороту кишечника, ектопії ткани-

ни підшлункової залози; сечової системи – у вигляді зрощення нирок, под-

воєння нирок і сечоводів, кістозної дисплазії нирок (Г.И. Лазюк и соавт.,

1979; 1983; L. Mehta et al., 1986). На відміну від трисомії 18, при фаціо-

кардіомелічній дисплазії спостерігаються гіперплазовані мочки вушних ра-

ковин, мезомелічне укорочення кінцівок і, як правило, виявляються тільки

вади серця (J.M. Cantu et al., 1975). Фаціо-кардіомелічна дисплазія і синд-

ром Боуена-Конраді успадковуються за автосомно-рецесивним типом, а

синдром трисомії 18 виявляється спорадично.

При делеції дистальної частини довгого плеча хромосоми 1 спостері-

гаються антимонголоїдний розріз очних щілин, довга верхня губа з тонкою

червоною облямівкою у поєднанні з брахідактилією, синдактилією, гіпо-

плазією нігтів. Патогномонічною ознакою делеції дистальної частини дов-

гого плеча хромосоми 1 вважають поєднання агенезії мозолистого тіла го-

ловного мозку і вади серця (F. A. Beemer et al., 1985).

1.1.1.3.1.10. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії

плода з “місяцеподібним” обличчям і специфічним криком

Місяцеподібне обличчя, специфічний плач, що нагадує котяче нявкан-

ня, і пренатальна гіпоплазія є патогномонічним симптомокомплексом син-

дрому 5р-. Даний синдром також характеризується наявністю у хворих мікро-

цефалії, гіпертелоризму очних яблук, антимонголоїдного розрізу очних

щілин, епіканта, косоокості, мікрогнатії, поперечної долонної складки, за-

гальної гіпотонії скелетних м’язів, низькою загальною резистентністю орга-

нізму (E. Niebuhr, 1978; T. Kushnick et al., 1989).

Такі діагностичні ознаки, як “котяче нявкання”, “місяцеподібне облич-

чя”, гіпотонія м’язів з віком поступово зникають (Г.И.Лазюк и соавт., 1991 ).

1.1.1.3.2. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ПОЄДНАННІ ГІПОПЛАЗІЇ ПЛОДА З

ЧЕРЕПНО-ЛИЦЬОВИМИ ДИСМОРФІЯМИ ТА АНОМАЛІЯМИ РОЗВИТКУ ПАЛЬЦІВ

Високе діагностичне значення таких соматоморфологічних ознак зах-

ворювання, як полідактилія, гіпоплазія пальців, арахнодактилія, предетер-

мінує хід диференціальної діагностики.

1.1.1.3.2.1. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії

плода з черепно-лицьовими дисморфіями і полідактилією

Виділяють постаксіальну (полідактилію мізинця) і преаксіальну полі-

дактилію (полідактилію I–IV пальців ) (схема 9).

Постаксіальна полідактилія може бути трьох типів: типу А, що характе-

ризується наявністю зчленування додаткового пальця з головкою V п’яст-

кової (плеснової) кістки, що формує загальний з V пальцем п’ястково-фа-

ланговий суглоб; типу В, при якому додатковий палець зв’язаний з меді-

альним краєм фаланги V пальця або V п’ястково-фалангового

(плесно-фалангового) суглоба за допомогою м’яко-тканинної ніжки; типу М

– змішаної форми полідактилії типу А і В.

Полідактилія

Скошене чоло, мікрогенія

Вади нирок Широкий альвеолярний край

верхньої щелепи, розколина

піднебіння

Постаксіальна полідактилія

Синдром Мак-

К’юсика-

Кауфмана

Бісексуальні зовнішні статеві органі

Гіпертелоризм очних

яблук, високе

піднебіння, або

розколина

піднебіння, короткі

очні щілини

Синдром Ленца

Синдром

Меккеля

Синдром трисомії 13

(синдром Патау)

Мікрофтальм

Гідрометро-

кольпос

Флексорне положення

пальців з накладенням II

пальця на III, синдактилія

Синдром Сміта-

Лемлі-Опіца

Преаксіальна полідактилія та постаксіальна полідактилія

Акродисгенітальна

карликовість

Див.

продовження

схеми 9

Серединний

дефект

потиличної

кістки

Гідролетальний синдром

Преаксіальна

полідактилія

Потиличне

енцефалоцеле

Так Ні

Вади розвитку

серця, легень,

травного тракту

Флексорне положення

пальців, I та V перекривають

II та IV пальці

Вади розвитку

серця, нирок

травного тракту

Схема 9. Алгоритм диференціальної діагностики при гіпоплазії плода, яка супроводжується черепно-лицьовими

дисморфіями та полідактилією.

Преаксіальна полідактилія

Перенісся, що виступає

Так Ні

Тип I

Синдром 4р+

Асоціація VATER

Мікроцефалія,

антимонголоїдний розріз

очних щілин, крупні вушні

раковини

Синдром Катела-

Манзке

Тип III

Синдром 4q+

Тригоноцефалія

Синдром С

Тип IV

Так Ні

Гіпоплазія I пальця Макрогнатія,

воронкоподібна

грудна клітка

Так Ні

Атрезія,

стравоходу,

аномалії

розвитку хребта,

серця, нирок

Продовження схеми 9

Преаксіальна полідактилія має чотири типи: подвоєння I пальця (тип

1), подвоєння кінцевої фаланги I пальця (тип 2), подвоєння II пальця (тип

3), полідактилія, що виявляється разом із синдактилією (тип 4); (Г.И. Лазюк

и соавт., 1991).

Постаксіальна полідактилія характерна для синдромів Меккеля, Сміта-

Лемлі-Опіца, летальної акродисгенітальної карликовості, Ленца, трисомії

13 (синдрому Патау), Мак-К’юсика-Кауфмана, гідролетального синдрому.

Мікроцефалія, низьке, скошене чоло, укорочений ніс, мікрогенія, що

спостерігаються при синдромах Меккеля, Сміта-Лемлі-Опіца, трисомії 13,

фенотипово зближують дані синдроми з розглянутою раніше групою зах-

ворювань (гл. 1.1.1.3.1.9).

Наявність потиличної черепно-мозкової грижі в оточенні наведених

ознак дозволяє виділити хворих із синдромом Меккеля (N.K. Ho, P. S. Seong,

1987; S. Shen-Schware, H. Dave, 1988).

Дефект потиличної кістки і полідактилія є характерним поєднанням та-

кож для гідролетального синдрому. Даний синдром відрізняється від синд-

рому Меккеля наявністю у хворих гідроцефалії, особливого порушення по-

тиличної кістки у вигляді серединного дефекту, що нагадує “замкову шпару”

і йде в дорзальному напрямку від великого потиличного отвору, а також пре-

аксіальною полідактилією стоп і відсутністю полікістозу нирок (Г.И. Лазюк и

соавт., 1991). Однак у тих випадках, коли відсутня потилична черепно-моз-

кова грижа – високо діагностична ознака синдрому Меккеля, його диферен-

ціальна діагностика із синдромами даної групи, особливо із синдромом три-

сомії 13, значно утруднена (Н.М. Фоменко, Г.І. Магуряк, 1990; R.B. Lowry et

al., 1983). Порівнюючи морфофенотипові ознаки даних синдромів, відзнача-

ють, що при синдромі Меккеля рідше зустрічаються спільні розколини підне-

біння і верхньої губи, мікрофтальм, вади серця, ніж при трисомії 13.

Для хворих із синдромом трисомії 13 характерне флексорне положен-

ня пальців, полідактилія може мати будь-який характер. При синдромі Мек-

келя полідактилія носить винятково постаксіальний характер. Для трисомії

13 патогномонічні овальні дефекти скальпа, епартеріальний бронх, гете-

ротопія селезінки в підшлункову залозу, наявність яких суперечить діагно-

зові – синдром Меккеля. При синдромі Меккеля часто зустрічається пол-

ікістозне переродження нирок. На відміну від трисомії 13, що виявляється

спорадично, синдром Меккеля успадковується за автосомно-рецесивним

типом (Г.И. Лазюк и соавт., 1983; S.A. Tharapel et al., 1986; N.K. Ho,

P.S. Seong, 1987; N. Naor et al., 1987).

При достатній клінічній експресії діагностика синдрому Сміта-Лемлі-Оп-

іца не має утруднень. У хворих із синдромом Сміта-Лемлі-Опіца спостері-

гається стійке блювання центрального генезу або пов’язане з пілоростено-

зом, широкий альвеолярний край верхньої щелепи, високе піднебіння з

можливою розколиною його; флексорне положення кистей з незвичним на-

кладенням II пальця на III, як правило, шкірна синдактилія II і III пальців

стоп, постаксіальна полідактилія кистей та (або) стоп. Характерні вади роз-

витку мозку (а-, гіпогенезія мозолистого тіла, черв’яка мозочка), сечови-

дільної системи (а-, гіпоплазія, кістозна дисплазія нирок, гідронефроз, гідро-

уретер та ін.), гіпоплазія статевого члена, вади розвитку серця і крупних

судин, атрезія ануса (Е.А. Беникова и соавт., 1993; K. Patterson et al., 1983;

P.R. Scarbrough et al., 1986).

Подібні фенотипові зміни характерні також для летальної акродисге-

нітальної карликовості. На відміну від синдрому Сміта-Лемлі-Опіца, при ле-

тальній акродисгенітальній карликовості спостерігаються бісексуальна бу-

дова статевих органів, мезомелічне укорочення кінцівок, краніостеноз, го-

тичне піднебіння, V-подібна верхня губа, мікроглосія, гіпоплазія глотки,

гіперплазія надниркових залоз і гіпоплазія острівцевого апарата підшлун-

кової залози (M.L. Merrer et al., 1988). На думку О.А. Бенікової та співав-

торів (1993), синдром Сміта-Лемлі-Опіца і летальна дисгенітальна карли-

ковість являють собою прояви одного захворювання різного ступеня тяж-

кості. R.B. Lowry (1983) вважає, що існують об’єктивні утруднення при

диференціальній діагностиці синдромів Меккеля і Сміта-Лемлі-Опіца, ви-

рішення яких можливо тільки за даними гістологічного дослідження нирок.

Постаксіальна полідактилія, синдактилія пальців стоп у поєднанні з

мікрофтальмом, вузьким довгим обличчям, можливою розколиною підне-

біння, частковою адонтією, гамартромами язика, великими вушними рако-

винами у хворих з вадами розвитку серця, нирок, кишечника, крипторхіз-

мом свідчать про синдром Ленца. Для даного синдрому також характерні

астенічна статура, аномалії скелета у вигляді гіпоплазії ключиць, попере-

кового лордозу, кіфосколіозу. Тип спадкування синдрому Ленца – рецесив-

ний, зчеплений з Х-хромосомою (Г.И. Лазюк и соавт., 1983).

Постаксіальна полісиндактилія стоп у дівчаток у поєднанні з гідромет-

рокольпосом відрізняє синдром Мак-К’юсика-Кауфмана, який успадковуєть-

ся за автосомно-рецесивним типом (J.D. Vince , N.J. Martin, 1989).

Постаксіальна полідактилія і гіпоплазія плода можуть спостерігатися

також при синдромі Рубінштейна-Тейбі (гл. 1.1.1.3.1.2).

Преаксіальна полідактилія виявляється при синдромах С, VATER, Ка-

тела-Манзке, гідролетальному синдромі, 4q+, 4р+, трисомії 13.

Преаксіальна полідактилія I типу характерна для гідролетального син-

дрому, синдромів 4q+, 4p+. Для гідролетального синдрому патогномоніч-

ним є поєднання преаксіальної і постаксіальної полідактилії кистей, на-

явність у хворих гідроцефалії, серединного дефекту потиличної кістки, при-

роджених вад розвитку серця, легень, кишечника. Тип спадкування –

автосомно-рецесивний (Г.И. Лазюк и соавт., 1991).

У хворих із синдромом 4q+ відмічаються гіпертелоризм очних яблук,

вузькі очні щілини, антимонголоїдний розріз очних щілин, великі вушні ра-

ковини, мікрогнатія, гіпотонія скелетних м’язів, вади серця і нирок (T. Kadotani

et al., 1981); для хворих із синдромом 4p+ характерне перенісся, яке висту-

пає (гл. 1.1.1.3.1.3).

Преаксіальна полідактилія III типу зустрічається при синдромах Кате-

ла-Манзке, 4q+. Синдром Катела-Манзке відрізняється наявністю різко ви-

раженої мікрогнатії, аркоподібного піднебіння, воронкоподібної грудної

клітки, білатеральної дуплікації дистальних фаланг вказівних пальців, кліно-

дактилії V пальців кистей. При синдромі 4q+ – подвоєння II пальця супро-

воджується гіпоплазією I пальця кисті (E.T. Thompson et al., 1986).

Преаксіальна полідактилія IV типу може зустрічатися при синдромах

С (гл. 1.1.1.3.1.4), асоціації VATER (гл. 1.1.1.3.2.2) і деяких інших.

У хворих із синдромом трисомії 13 преаксіальна полідактилія, як пра-

вило, поєднується з постаксіальною полідактилією і характерними череп-

но-лицьовими дисморфіями.

1.1.1.3.2.2. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії

плода з черепно-лицьовими дисморфіями і гіпоплазією пальців

Захворювання, що характеризуються внутрішньоутробною затримкою

розвитку, вадами розвитку внутрішніх органів, розумовою відсталістю і по-

єднанням черепно-лицьових дисморфій з гіпоплазією пальців, залежно від

характеру гіпоплазії пальців, можуть бути умовно розподілені на три групи:

1) з гіпоплазією всіх пальців; 2) з гіпоплазією тільки дистальних фаланг

пальців і (або) нігтів; 3) з гіпоплазією I пальця (схема 10).

Гіпоплазія всіх пальців кінцівок (кінцівки) у вигляді олігофалангії, олі-

годактилії, часткової або тотальної ахейрії спостерігається при синдромах

аглосії-адактилії (гіпоглосії-гіподактилії), Чарлі, енцефалоретинальної дис-

плазії (синдромі Краузе-Різе), Поланда, Мебіуса.

Синдроми Поланда і Мебіуса характеризуються однобічним уражен-

ням пальців кисті та великого грудного м’яза. Ураження пальців у вигляді

олігофалангії, олігодактилії переважно II-IV пальців і синдактилії або ект-

родактилії поєднуються з а- (або) гіпоплазією груднинно-реберної частини

великого грудного м’яза і гіпоплазією молочної залози (Г.И. Лазюк и соавт.,

1983).

Природжене непрогресуюче ураження ядер VI і VII пар черепно-мозко-

вих нервів відрізняє синдром Мебіуса від синдрому Поланда (Г.С. Марини-

чева, В.И. Гаврилов, 1988).

Білатеральне ураження пальців кистей і стоп спостерігається при син-

дромах аглосії-адактилії, Чарлі та енцефалоретинальній дисплазії.

Для хворих із синдромом аглосії-адактилії патогномонічна наявність а-

(або) гіпоглосії. У межах даного синдрому розрізняють п’ять його варіантів:

гіпоглосію і адактилію; гіпоглосію, гіподактилію і гіпомелію; язиково-підне-

бінний анкілоз, гіпоглосію і а- (або) гіподактилію; патологію вуздечки язика,

Гіпоплазія пальців

Див. продовження 1 схеми 10

Однобічна

Гіпоплазія усіх пальців

Ураження ядер VI та VII пар черепно-мозкових

нервів

Синдром Чарлі

Синдром аглосії – адактилії

А- або гіпоглосія

Гіпоплазія великого грудного

м’яза

Синдром Поланда

Гіпоплазія дистальних фаланг пальців

Синдром Мебіуса

Див. продовження 2 схеми 10

Синдром Корнелії де

Ланге

Гіпоплазія I пальця

Гіпотрихоз

Так Ні

Двобічна

Ні Ні

Схема 10. Алгоритм диференціальної діагностики при гіпоплазії плода, яка супроводжується черепно-лицьовими

дисморфіями та гіпоплазією пальців.

Гіпоплазія дистальних фаланг пальців

Ні

Доліхоцефалія, монголоїдний розріз очних

щілин, перекриття нижньої губи верхньою

Синдром 10 р+

Хейлогна топалатосхизис, тонка облямівка губ

Енофтальм, широкий кінчик носа,

мікрогенія

Синдром 9р+

Тригоноцефалія

Синдром трисомії 9

Синдром 11 q-

Так Ні

Так

Контрактури крупних суглобів, вади

розвитку внутрішніх органів

Вади розвитку серця

Брахіцефалія, антимонголоїдний розріз очних

щілин, коротка верхня губа

Продовження 1 схеми 10

Гіпоплазія I пальця

Панцитопенія

Птеригіуми

Синдром TAR

Оксицефалія

Синдром трисомії 21

Гематологічні порушення

Синдром

Бартсокаса-

Папаса

Апластична анемія

Фанконі

Птахоголовість

Тромбоцитопенія

Плоский профіль

обличчя

Тригоноцефалія

Короткий або

маленький ніс

Синдром трисомії

Синдром 7р-, 13q-

Синдром

Секкеля

Синдром Баллера-

Джерольда

Продовження 2 схеми 10

гіпоглосію і а- (або) гіподактилію; мікрогенію, гіпоглосію і а- (або) гіподакти-

лію, гіпомелію (синдром Ханхарта). Для синдрому аглосії-адактилії також

характерна синдактилія. Гіподактилія з вираженою мікрогенією, але без

гіпоглосії, свідчить про синдром Чарлі. Тип спадкування даних синдромів –

автосомно-рецесивний(J.F.Schuhl,1986).

При енцефалоретинальній дисплазії виявляються доліхоцефалія, ано-

малії очей (мікрофтальм, енофтальм, однобічний птоз, колобома райдуж-

ки, відшарування сітківки), хейлогнатопалатосхизис, дефекти змикання

нервової трубки. Патогномонічне ураження центральної нервової системи

у вигляді мозочкової атаксії, епілептичних, малих астатичних нападів, м’я-

зової гіпотонії. Енцефалоретинальна дисплазія зв’язана з автосомно-до-

мінантним геном (Л.О. Бадалян та співавт., 1980).

Олігодактилія може виявлятися також при синдромі Корнелії де Ланге

(гл. 1.1.1.3.3.3).

А- або гіпоплазія дистальних фаланг і (або) нігтів характерні для синд-

ромів Фрінса, Коффіна-Лоурі, Коффіна-Сіріса, трисомії 9, 9p+ (синдрому

Реторе), 10p+, 11q-. Наявність у хворих грубих рис обличчя дозволяє

відрізнити синдроми Фрінса, Коффіна-Лоурі, Коффіна-Сіріса від інших зах-

ворювань даної групи (гл. 1.1.1.3.1.5). Для синдромів трисомії 9 і 9р+ ха-

рактерні своєрідні черепно-лицьові дисморфії: широко розставлені і глибо-

ко посаджені очні яблука, широкий, округлий кінчик носа (ніс “картоплею”),

великі округлі і випнуті вушні раковини, опущені кути рота і мікрогенія. Од-

нак у хворих із трисомією 9 спостерігаються доліхоцефалія (доліхомікро-

цефалія), монголоїдний розріз коротких очних щілин, перекриття нижньої

губи верхньою, контрактури великих суглобів. При синдромі 9р+ відзнача-

ються брахі-, брахімікроцефалія, антимонголоїдний розріз очних щілин,

укорочення верхньої губи, можливі також гіпертрихоз, плямиста пігмента-

ція кавово-молочного кольору і розширення I пальців стоп. Вади розвитку

внутрішніх органів при синдромі трисомії 9 множинні і несумісні з життям.

Найчастіше зустрічаються тяжкі комбіновані вади серця: дефекти міжшлу-

ночкової перегородки у поєднанні з аномаліями розвитку великих судин,

характерно персистування лівої верхньої порожнистої вени; вади розвитку

нирок у вигляді кістозної дисплазії, а- (або) гіпоплазії; ураження головного

мозку. У хворих із синдромом 9p+ спостерігаються природжені вади серця

і сумісні з життям аномалії розвитку нирок, сечовидільних шляхів (Г.Д. До-

рофеева и соавт., 1984; R.S. Young et al., 1982; G. Wilson et al., 1985; T.

Mattina та співавт., 1987).

У хворих із синдромом 10р+ черепно-лицьові дисморфії мають деяку

схожість із проявами трисомії 9 (доліхо-, доліхомікроцефалія, масивний ніс,

великі вушні раковини, мікрогенія, часто монголоїдний розріз очних щілин),

але, на відміну від останньої, для даного синдрому не характерні еноф-

тальм, округлий кінчик носа. При синдромі 10р+ відзначаються також тонка

червона облямівка губ (“черепашачий рот”), хейлогнатопалатосхизис, кліно-

дактилія V пальця, камптодактилія. Характерні вади розвитку нирок і серця

(Г.И. Лазюк и соавт., 1991).

Синдром 11q- відрізняється наявністю у хворих тригоноцефалії. По-

єднання піднятого кінчика носа, мікростомії, маленьких вушних раковин з

переважною гіпоплазією V пальців кистей, флексорним положенням пальців

рук, що характеризується накладенням I і V пальців на II і IV, дозволяє

припустити наявність даного синдрому і при відсутності тригоноцефалії

(гл. 1.1.1.3.1.4).

Гіпоплазія I пальця кистей є досить характерною ознакою синдромів

Секкеля, панцитопенії Фанконі, Баллера-Джерольда, TAR, асоціації VATER,

4q+, 7p-, 13q-, трисомії 18, 22. Серед захворювань даної групи найчастіше

зустрічається синдром трисомії 18, діагностичними проявами якого є долі-

хоцефалія, вузьке чоло, потилиця, яка нависає, маленький ніс, гіпоплазія

мочки вушної раковини, мікростомія, коротка груднина, флексорне поло-

ження пальців кистей, стопа “качалка”, множинні вади розвитку внутрішніх

органів (гл. 1.1.1.3.1.9).

Наявність дзьобоподібного носа, що надає профілеві хворих вигляду

птахоголовості, відрізняють синдроми Секкеля і трисомії 22 (гл. 1.1.1.3.1.2),

а тригоноцефалія – синдроми 7p-, 13q- (гл. 1.1.1.3.1.4).

При поєднанні аплазії I пальців кистей з атрезією ануса можна запі-

дозрити асоціацію VATER, синдроми Баллера-Джерольда, 7р-, 13q-. При

даних захворюваннях а-, гіпоплазія I пальців кистей, як правило, супро-

воджується а-, гіпоплазією променевої кістки. Асоціація VATER відрізняєть-

ся наявністю у хворих атрезії стравоходу, аномалій розвитку хребта, ни-

рок і серця (I.A. Auchterbonie, M.P.White, 1982).Діагностично значущою

ознакою синдрому Баллера-Джерольда вважають передчасне скостенін-

ня вінцевого шва черепа, що сприяє розвиткові оксицефалії. Для синдро-

му Баллера-Джерольда характерні множинні вади розвитку внутрішніх

органів, серед яких найчастіше зустрічаються вади розвитку серця і ни-

рок. На відміну від інших захворювань даної групи, у хворих із синдромом

Баллера-Джерольда відзначається нормальний психо-інтелектуальний

розвиток. Тип спадкування синдрому – автосомно-рецесивний (M.Z. Pelias

et al., 1981).

Тригоноцефалія дозволяє виділити синдроми 7p-, 13q- (гл. 1.1.1.3.1.4).

Гематологічні порушення характерні для панцитопенії Фанконі і синд-

рому TAR. При панцитопенії Фанконі з віком виникає гіперпігментація шкіри

бронзового відтінку переважно в місцях природних складок і панцитогемо-

пенія. При синдромі TAR спостерігаються більш виражена гіпоплазія про-

меневої кістки і укорочення ліктьової кістки з обов’язковим збереженням I

пальця, рання маніфестація гематологічних проявів (у першому півріччі

життя), ніж при панцитопенії Фанконі. При TAR-синдромі відзначається се-

лективне зниження вмісту тромбоцитів, а при синдромі Фанконі тромбоци-

топенія розвивається після зниження вмісту еритроцитів і нейтрофільних

гранулоцитів. Для TAR-синдрому не характерна внутрішньоутробна зат-

римка фізичного розвитку. Дані синдроми успадковуються за автосомно-

рецесивним типом (В.И. Калиничева, 1983; С.И. Козлова и соавт., 1987;

A. Glanz, F.C. Fraser , 1982).

Гіпоплазія пальців характерна також для синдромів Бартсокаса-Папа-

са, підколінного птеригіуму (гл. 1.1.1.3.3.4).

1.1.1.3.2.3. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії

плода з черепно-лицьовими дисморфіями та арахнодактилією

Арахнодактилія у дітей з пренатальною затримкою зростання довжи-

ни тіла спостерігається при синдромах Мардена-Уолкера, 6p+, 9q+, 9p-,

18q-, трисомії 22.

Синдром Мардена-Уолкера відрізняється наявністю у хворих при-

роджених контрактур великих суглобів, ступінь вираження яких з ча-

сом зменшується (гл. 1.4); синдром 9q+ і трисомії 22 – наявністю дзьо-

боподібного носа (гл. 1.1.1.3.1.2); синдром 6p+ – перенісся, яке висту-

пає (гл. 1.1.1.3.1.3); синдром 9p- – тригоноцефалії (гл. 1.1.1.3.1.4);

синдром 18q- – плоского обличчя з випуклим чолом і маленьким носом

(гл. 1.1.1.3.1.9).

Арахнодактилія спостерігається також при синдромах Ашара, це-

ребро-окуло-дигітальному з аміноацидурією, трисомії 8 (синдромі Вар-

кані), які іноді можуть супроводжуватися гіпоплазією плода. Синдром

Ашара характеризується брахіцефалією, гіперрухливістю і (або) контрак-

турами суглобів і автосомно-домінантним типом спадкування (Л.О. Ба-

далян та співавт., 1980). При синдромі трисомії 8 відзначаються макро-

цефалія, доліхостеномелія, контрактури суглобів, глибока борозна між I

і II пальцями стоп, можлива аплазія надколінка (Г.И. Лазюк и соавт.,

1991).

Церебро-окуло-дигітальний синдром з аміноацидурією відрізняється

наявністю мозочкової атаксії, підвищеної екскреції гліцину, лейцину, гісти-

дину, тирозину із сечею і автосомно-рецесивним типом спадкування (Л.О-

. Бадалян та співавт., 1980).

1.1.1.3.3. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ПОЄДНАННІ ГІПОПЛАЗІЇ ПЛОДА З

ЧЕРЕПНО-ЛИЦЬОВИМИ ДИСМОРФІЯМИ ТА АНОМАЛІЯМИ ШКІРИ

Залежно від характеру аномалій шкіри дані стани можна розділити на

захворювання, що проявляються диспластичними порушеннями і (або)

патологією кератинізації, телеангіектазіями, порушенням росту волосся,

птеригіумами.

1.1.1.3.3.1. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії

плода з диспластичними порушеннями (ектодермальною

дисплазією) шкіри і (або) патологією кератинізації

Дану групу захворювань представляють синдроми Хатчинсона-

Джілфорда, Халлермана-Штрайфа-Франсуа, Секкеля, Ноя-Лаксової-Пови-

шилової, Цинссера-Енгмана-Коула.

Синдроми Хатчинсона-Джілфорда, Халлермана-Штрайфа-Франсуа,

Секкеля відрізняються симптомом “птахоголовості” (гл. 1.1.1.3.1.2).

Природжений іхтіоз, гіпоплазія плода, виражена мікроцефалія, грубі

риси обличчя, набряк підшкірної жирової клітковини дозволяють виділити

хворих із синдромом Ноя-Лаксової-Повишилової (гл. 1.1.1.3.1.5).

Ектодермальна дисплазія у хлопчиків із внутрішньоутробною затрим-

кою розвитку є типовою ознакою синдрому Цинссера-Енгмана-Коула (при-

родженого дискератозу). Для даного синдрому характерні плямиста гіпер-

пігментація, гіперкератоз, гіпергідроз долонь, стоп, дистрофія нігтів, тонке

рідке волосся, панцитопенія. Однак його остаточна діагностика можлива

не раніше дошкільного віку хворого, у зв’язку з пізнім проявом повного сим-

птомокомплексу захворювання. Тип спадкування синдрому – рецесивний,

зчеплений з Х-хромосомою (A. Gutman et al., 1978).

1.1.1.3.3.2. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії

плода з телеангіектазіями

Гіпоплазія плода в поєднанні з вираженими телеангіектазіями харак-

терна для синдрому Блума, але може спостерігатися й при інших захворю-

ваннях, що виявляються пойкілодермією, зокрема, при синдромі Ротмун-

да-Томпсона (гл. 1.1.2.2.2.3). Відмітними рисами синдрому Блума є своєрідні

черепно-лицьові дисморфії (мікро-, доліхоцефалія, вузький лицьовий ске-

лет, масивний ніс, гіпоплазія виличних кісток); світлочутлива телеангіекта-

тична еритема у вигляді метелика на шкірних покривах щік, високий тембр

голосу, часті респіраторні захворювання і збільшене число обмінів між се-

стриними хроматидами в культурі фібробластів і лімфоцитів. Синдром Блу-

ма успадковується автосомно-рецесивно (F. Shabtai et al., 1988; J. German,

H. Takebe, 1989).

Телеангіектазії також є високо діагностичною ознакою синдрому атаксії-

телеангіектазії (синдромів Луї-Бар, Бодер-Седжвіка). Однак затримка зро-

стання довжини тіла при даному синдромі спостерігається в постнаталь-

ному періоді життя хворого (гл. 1.1.2.2.3).

1.1.1.3.3.3. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії

плода з порушеннями росту волосся

Порушення росту волосся можуть бути представлені у вигляді гіпо- і

гіпертрихозу.

Симптомокомплекс гіпоплазії плода і гіпотрихозу патогномонічний для

синдромів, що проявляються ектодермальною дисплазією (гл. 1.1.1.3.3.1),

синдромів Коффіна-Сіріса, Дубовітца, 1q-, 18p- (синдрому де Груші).

Синдром Коффіна-Сіріса відрізняється гіпотрихозом волосистої части-

ни голови в поєднанні із загальним гіпертрихозом і наявністю грубих рис

обличчя (гл. 1.1.1.3.1.5).

У хворих із синдромом Дубовітца виявляються прогресуюча мікроце-

фалія і розумова відсталість. Характерні скошене чоло, телекант, короткі

очні щілини, птоз із блефарофімозом, гіпоплазія надбрівних дуг, широкий

ніс, високе піднебіння, мікрогнатія, диспластичні вушні раковини, синдак-

тилія II і III пальців стоп, екземоподібне ураження шкіри, переважно на об-

личчі та згинальних поверхнях кінцівок, низький тембр голосу. У зв’язку з

частими диспептичними розладами, у них відзначається виражений дефі-

цит маси тіла. Синдром успадковується за автосомно-рецесивним типом.

Алкогольна фетопатія, що має деякі схожі клінічні риси із синдромом

Дубовітца, відрізняється від останнього даними анамнезу, відсутністю ек-

земоподібних змін шкіри, високою частотою вад серця і характером дер-

могліфічних показників – у дівчаток суттєво підвищена частота ульнарних і

радіальних петель і знижений відсоток завитків, у хлопчиків спостерігаєть-

ся зворотне співвідношення петель і завитків (В.А. Таболин, Г.А. Урывчи-

ков, 1986; И.П. Кукушкина и соавт., 1991; G.H. Qazi et al., 1980; W. Kuster,

F. Majewski, 1986; R.M. Winter, 1986; I. Kondo et al., 1987).

Для синдромів 1q- (делеції проксимального сегмента), 18p- характерні

деякі подібні прояви: короткі пальці зі звуженими кінцевими фалангами,

пахвинні і пупкова грижі, гіпоплазія зовнішніх статевих органів. Синдром

1q- відрізняється наявністю у хворих хейлогнатопалатосхизис, вад серця і

нирок (K. Taysi et al., 1982; M.C. Silengo et al., 1984; G.P. Garani et al., 1988).

Для синдрому 18p- високо діагностичними ознаками є вогнищева або

тотальна алопеція і вади розвитку мозку ариненцефалітичної серії: від цик-

лопії до ариненцефалії (вади розвитку інших органів і систем не характерні

для синдрому 18p-). У хворих із синдромом 18p- спостерігаються округле

обличчя, гіпертелоризм очних яблук з горизонтальним розрізом очних щілин,

епікант, коротка, яка виступає вперед, у вигляді “поліцейського кашкета”

верхня губа, великі випнуті вушні раковини і виражена гіпотонія скелетних

м’язів (Г.И. Лазюк и соавт., 1991; E. Caruso et al., 1985).

Гіпертрихоз у хворих із внутрішньоутробною затримкою розвитку в по-

єднанні з черепно-лицьовими дисморфіями і відставанням психомоторно-

го розвитку часто зустрічається при синдромах Корнелії де Ланге (Брахма-

на де Ланге), Коффіна-Сіріса, лепречаунізмі, Рубінштейна-Тейбі, Нунан,

Блума, Менде, 1q+, 3q+, 9p+, 17p+.

Диференціальна діагностика більшості з них не викликає утруднень. Так,

поєднання грубих, гротескних рис обличчя зі збільшенням молочних залоз,

гіпертрофією клітора у дівчаток або статевого члена у хлопчиків і гіперінсулі-

нізму свідчить про лепречаунізм, а поєднання з гіпоплазією дистальних фа-

ланг переважно V пальців – про синдром Коффіна-Сіріса (гл. 1.1.1.3.1.5).

При синдромі розумової відсталості з гіпертрихозом і мовним недороз-

виненням риси обличчя хворих дещо нагадують фенотипові прояви синд-

рому Коффіна-Сіріса, але на відміну від останнього виявляються широкі

кінцеві фаланги і не характерні пре- і постнатальна затримка фізичного

розвитку, гіпоплазія дистальних фаланг пальців і надколінка (С.Г. Марини-

чева, В.И. Гаврилов, 1988).

Гіпоплазія дистальних фаланг пальців у поєднанні з енофтальмом, м’я-

систим кінчиком носа, великими вушними раковинами специфічні для син-

дрому 9p+ (гл. 1.1.1.3.2.2); своєрідне обличчя – “обличчя усміхненої люди-

ни” – і розширення дистальних фаланг I пальців характерні для синдрому

Рубінштейна-Тейбі (гл. 1.1.1.3.1.2); наявність крилоподібних складок – для

синдрому Нунан (гл. 1.1.1.3.3.4.), світлочутливої телеангіектазії – для син-

дрому Блума (див. гл.1.1.1.3.3.2) , плоского обличчя й альбінізму – для

синдрому Менде (гл. 1.1.1.3.1.6), макроцефалії й синдактилії – для синдро-

му 1q+ (гл. 1.1.1.3.1.1).

Симптомокомплекс черепно-лицьових дисморфій – брахіцефалії, ско-

шеного чола, утисненого перенісся, короткого піднятого носа з відкритими

вперед ніздрями, синофризу, довгих вій, високого піднебіння і (або) розко-

лини піднебіння і верхньої губи, довгого фільтра, мікрогенії у поєднанні з

короткою шиєю, клінодактилією мізинців – дозволяє виділити з даного ряду

синдроми Корнелії де Ланге і 3q+.Для синдрому Корнелії де Ланге харак-

терні антимонголоїдний розріз очних щілин, загорнена всередину верхня

губа, висока частота атрезії хоан, брахідактилія, особливо виражена у 11

пальця, контрактури ліктьових суглобів, можливі прояви олігодактилії, фо-

комелії, вади розвитку травного тракту, головного мозку, іноді серця, ни-

рок, очей.

При синдромі 3q+ відзначаються монголоїдний розріз очних щілин, гіпер-

плазія верхньої щелепи, відсутність мочок вушних раковин, флексорне

положення пальців кистей, дуже висока частота уражень очей у вигляді

глаукоми і вад розвитку серця, нирок, мозку, травного тракту. При синдромі

Корнелії де Ланге патологія травного тракту, в основному, представлена у

вигляді порушень поворотів кишечника, а при синдромі 3q+ разом з цим

спостерігаються стеноз і ектопія ануса, атрезія дванадцятипалої кишки. Тип

спадкування синдрому Корнелії де Ланге, імовірно, – автосомно-домінант-

ний, синдром 3q+ виявляється спорадично (P.P. Hawley et al., 1985;

J.M. Opitz, 1985; L. Garcia-Esquivel et al., 1987; S. Stengel-Rutkowski et al.,

1987; G. Filippi, 1989; L.K. Robinson, 1989; R. Pankau et al., 1990).

Деякі автори зв’язують синдром Корнелії де Ланге з порушеннями 9 і 4

пар хромосом (K. A. Babu et al., 1985; J. H. Hersh et al., 1985).

Синдром 17p+ характеризується наявністю у хворих антимонголоїдно-

го розрізу очних щілин, широкої спинки носа, мікрогнатії, мікростомії, вели-

ких вушних раковин, що мають спрощений малюнок, відставлених I пальців

кистей, високої частоти аномалій розвитку переднього відділу очей. Серед

уражень внутрішніх органів характерними вважають тільки вади розвитку

серця (Г.И. Лазюк и соавт., 1991).

Синофриз, іноді у поєднанні з гіпертрихозом чола спостерігається та-

кож при синдромах 4р+ (гл. 1.1.1.3.1.3), 14q-. При синдромі 14q- , як і при

синдромі 4р+, відмічається “кругле обличчя”, короткий бульбоподібний ніс,

але зі сплощеною спинкою і на відміну від синдрому 4р+ не характерний

прогнатизм. Крім того, у хворих із синдромом 14q- визначається низький

рівень концентрації α-антитрипсину (J. Yamamoto et al., 1986).

Слід відзначити, що гіпертрихоз, який спостерігається від народження,

може бути проявом синдрому природженого універсального гіпертрихозу,

що має автосомно-домінантний тип спадкування.

Ізольований надмірний ріст волосся, брів, вій у поєднанні з пігментною

дегенерацією сітківки та олігофренією свідчить про синдром Олівера-Мак-

Фарлайна (J.R. Sampson et al., 1989).

1.1.1.3.3.4.Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії

плода із птеригіумами

Диференціальну діагностику захворювань, однією з головних ознак яких

є птеригіуми, доцільно проводити залежно від кількості і локалізації останніх

(множинні, шийні, аксилярні, ліктьові, підколінні); (схема 11).

Множинні птеригіуми будь-якої локалізації в поєднанні з гіпоплазією

легені (летальні форми) спостерігаються при синдромах Жіллена-Прайс-

Девіс, Чена ван Регемортера, Чена-Мартіна, Ноя-Лаксової-Повишилової.

Синдром Чена ван Регемортера відрізняється наявністю у хворих си-

ностозів довгих трубчастих кісток кінцівок; синдром Чена-Мартіна – синос-

тозів довгих трубчастих кісток верхніх кінцівок і зрощенням остистих

відростків хребців, які не зустрічаються при синдромах Жіллена-Прайс-Девіс

і Ноя-Лаксової-Повишилової.

У хворих із синдромом Жіллена-Прайс-Девіс виявляються маленький

сплощений ніс, епікант, часто ізольована розколина піднебіння, вузька груд-

на клітка, камптодактилія, ознаки лімфонабряку (гідропс, асцит, плевраль-

ний випіт, набряк скальпа). На відміну від синдрому Жіллена-Прайс-Девіс,

при синдромі Ноя-Лаксової-Повишилової спостерігаються більш виражені

пренатальна гіпоплазія, мікроцефалія і генералізований набряк жирової

підшкірної клітковини, іхтіоз.

Поєднання гіпоплазії плода з множинними птеригіумами, гіпоплазією

легені, черепно-лицьовими дисморфіями (коротким носом, гіпоплазією його

крил, мікрогнатією, розколиною піднебіння), підвищеною еластичністю

Схема 11. Алгоритм диференціальної діагностики при гіпоплазії плода, яка супроводжується черепно-лицьовими

дисморфіями та птеригіумами.

Гіпоплазія легень

Множинні

Синдром множинних птеригіумів

Синдром

Чена-

Мартіна

Синдром Чена ван

Регемортера

Синостози довгих трубчастих кісток

Так Ні

Шийні, підколінні

та інші

Ні

Так

Зрощення остюкуватих

відростків хребців

Генералізований набряк підшкірно-

жирової клітковини, іхтіоз

Див. продовження

схеми 11

Так Ні

Так Так Ні Ні

Синдром Ноя-

Лаксової-

Повишилової

Синдром Жіллена- Прайс-

Девіс

Птеригіуми

Продовження схеми 11.

Птеригіуми

Шийні Аксилярні

Краніофронто-

назальний дизостоз з

глухотою та

аксилярним

птеригіумом

Синдром

6q+

Краніостеноз,

екзофтальм, контрактури

великих суглобів

Синдром Молденхауера

Ліктьові

Синдром

Бартсок аса -

Папаса

Синдром нігтів-

надколінка

Гіпоплазія нігтів, надколінка

Моносомія за хромосомою X

Волосяний покрив

голови у вигляді лануго

Так

Підколінні

Ні

Природжені вади серця

Синдром

підколінного

птеригіуму

Хлопчики Дівчатка

Лентіго, глухота

Розколина піднебіння

Гіперкератоз

Синдром Нунан Серцево-лицево-шкірний синдром

Так Ні

Так

Синдром

LEOPARD

Ні

Ні Так

Так Ні

Синдром Шерешевського -Тернера

Ні Так

шкіри, множинними кістами на бічних поверхнях шиї, слабкістю сухожиль,

гіпоспадією, зменшенням міжхребцевих проміжків вважають самостійним

синдромом. Усі перераховані синдроми успадковуються за автосомно-ре-

цесивним типом.

У тих випадках, коли відсутня гіпоплазія легені, множинні птеригіуми у

поєднанні з черепно-лицьовими дисморфіями (антимонголоїдним розрізом

очних щілин, гіпертелоризмом очних яблук, періорбітальною набряклістю,

мікрогенією) і аномаліями опорно-рухової системи (контрактурами міжфа-

лангових суглобів, камптодактилією, сколіозом) свідчать про синдром мно-

жинних птеригіумів. Останній успадковується за автосомно-рецесивним

типом. При автосомно-домінантному типі спадкування множинних птеригі-

умів можливі прояви двох синдромів, один із яких за фенотиповими озна-

ками близький до синдрому множинних птеригіумів, а при іншому відзнача-

ють олігофренію, тригоноцефалію, плоске обличчя, гіпоплазію статевих

органів (Г.И. Лазюк и соавт., 1991; V.B. Penchaszadeh, B. Salszberg, 1981;

J.G. Hall et al., 1982; J.G. Hall, 1984; E.M. Thompson et al., 1987; N.G. Hartwig

et al., 1989)

Птеригіуми шиї – характерна ознака наступних синдромів: Шерешевсь-

кого-Тернера, Нунан, серцево-лицево-шкірного (синдрому Рейнальдса),

Молденхауера, LEOPARD, 6q+. Фенотипово прояви синдромів Шерешевсь-

кого-Тернера, Нунан, Молденхауера, серцево-лицево-шкірного досить

подібні один до одного. При даних синдромах спостерігаються своєрідні

черепно-лицьові дисморфії: “трикутне” обличчя, антимонголоїдний розріз

очних щілин, гіпертелоризм очних яблук, широке перенісся, мікрогнатія,

опущені кути рота. Відзначаються також низький рівень росту волосся, ко-

ротка шия, широка грудна клітка з гіпоплазованими і широко розставлени-

ми сосками, висока частота деформації грудної клітки, сколіозу, кіфозу, genu

valgum, клінодактилії V пальця. Характерні лімфатичний набряк кистей і

стоп у період новонародженості, пігментні аномалії шкіри, вади розвитку

серцево-судинної системи, гіпоплазія та аномалії розвитку статевих органів.

При загальному огляді синдром LEOPARD відрізняється наявністю у

хворих масивного підборіддя, гіперпігментації шкіри у вигляді лентіго, що

спостерігаються від народження або з’являються у перші місяці життя, і

глухоти. Ураження серця у них представлено у вигляді гіпертрофічної міо-

кардіопатії і (або) вад. Найчастішою вадою серця є стеноз легеневої ар-

терії. Практично у всіх хворих із синдромом LEOPARD реєструється пору-

шення проведення збудження по провідній системі серця. Тип спадкуван-

ня синдрому – автосомно-домінантний з високою пенетрантністю

(Д.Н. Бочкова та співавт., 1982; V.S. Dundar et al., 1981; H.M. M. Mender,

J.M. Opitz, 1985).

На відміну від синдрому LEOPARD, при синдромах Шерешевського-Тер-

нера, Нунан відмічаються гіпоплазія нижньої щелепи, розвиток плямистої

гіперпігментації шкіри кавово-молочного кольору після 4-літнього віку хворо-

го. Синдром Шерешевського-Тернера зустрічається тільки у дівчаток, а про-

яви синдромів Нунан і Молденхауера не залежать від статі. Відсутність тілець

Барра в ядрах букального епітелію є достатнім критерієм для попередньої

діагностики синдрому Шерешевського-Тернера. Однак остаточний діагноз

встановлюється на підставі даних каріотипування, що свідчать про повну

або часткову моносомію Х. Існують також клінічні відмінності даних синд-

ромів. Так, при синдромі Шерешевського-Тернера швидкість зростання дов-

жини тіла уповільнена до 2-х і після 11 років. На відміну від інших захворю-

вань даної групи спостерігаються крилоподібні лопатки, густе жорстке во-

лосся, своєрідна форма нігтьових пластинок і навколишніх м’яких тканин,

що нагадує совок, висока частота отитів, які мають тенденцію до хронізації.

Вади серцево-судинної системи виявляються найчастіше у вигляді стенозу

аорти. Характерні рентгенологічні симптоми: Арчібальда (укорочення IV ме-

такарпальної кістки), Козович (зменшення карпального кута), високодіагнос-

тичний симптом – підвищення прозорості карпальних кісток; і дерматогліфічні

ознаки: дистальне розміщення осьового трирадіуса, збільшення гребінцево-

го і a-b рахунка; висока частота S-подібного візерунка на гіпотенарі. Патогно-

монічним симптомом захворювання вважають агенезію гонад (Е.Ф. Давы-

денко и соавт., 1973; Л.Т. Джафаров та співавт., 1984; Т.А. Кулакова, 1985;

О.В. Фофанова, 1986; Е.А. Беникова та співавт., 1993; C. Pavia et al., 1981;

M.B. Ranke et al., 1983; B.P. Leheup et al., 1988; Syben V.P., 1995).

При синдромі Нунан спостерігаються постійна низька швидкість поздов-

жнього росту, оліго-, мікродонтія або надкомплектні зуби, щитоподібна груд-

на клітка, вальгусна деформація ліктьових і колінних суглобів, світле кучеря-

ве густе волосся, можливі прояви гіперрозтяжності шкіри, патологія очей у

вигляді екзофтальму, кератоконуса, міопії тощо. Вади розвитку серцево-су-

динної системи найчастіше представлені стенозом легеневої артерії. Відзна-

чаються недостатність VIII і (або) XI фактора зсідання крові, схильність до

злоякісної гіпертермії, неспецифічні зміни дерматогліфічного малюнка.

Синдром Шерешевського-Тернера виявляється спорадично, а синдром

Нунан успадковується за автосомно-домінантним типом (В.А. Романенко

та співавт., 1990; W.J. Duncan et al., 1981; G. Togliatto et al., 1984; J.E. Allason,

1985; H.M. M. Mendez, J.M. Opitz, 1985).

При наявності у дітей розколини піднебіння, камптодактилії і відсут-

ності природженої вади серця найбільш імовірний синдром Молденхауе-

ра, який успадковується за автосомно-домінантним або домінантним, зчеп-

леним з Х-хромосомою, типом.

Поєднання фенотипу синдрому Нунан і нейрофіброматозу вважають

самостійним синдромом (J.E. Allason et al., 1985; H.M. M. Mendez, 1985).

Серцево-лицево-шкірний синдром відрізняється від синдромів Нунан і

Молденхауера наявністю у хворих вираженої гіпоплазії виличних дуг, гіпер-

кератозу шкіри в ділянці розгинальних поверхонь верхніх і нижніх кінцівок

(G. Sorge et al., 1989).

При наявності макроцефалії, птозу повік у хворих чоловічої статі з пте-

ригіумами шиї необхідно виключити синдром Аарскога, для якого специф-

ічне поєднання даних ознак із шальоподібною калиткою (див. гл.

1.1.2.2.1.1.1.).

Для синдрому 6q+ також характерний антимонголоїдний розріз очних

щілин, гіпертелоризм очних яблук, сосків, високе піднебіння і (або) розко-

лина, опущені кути рота, коротка шия, клінодактилія V пальця, гіпоплазія

статевих органів. На відміну від інших синдромів цієї групи, спостерігають-

ся краніостеноз, підійняті ніздрі, екзофтальм, довгий фільтр, гіпоплазія

пальців, контрактури великих суглобів (И.В. Бутомо и соавт., 1987;

T.R. Chase et al., 1983).Крилоподібні складки шиї можуть виявлятися й при

інших синдромах – церебро-кістково-мандибулярному (гл. 1.1.1.3.1.8), 3q+

(гл. 1.1.1.3.3.3), 6р+ (гл. 1.1.1.3.1.3).

Аксилярний птеригіум – характерна ознака синдрому краніо-фронто-

назального дизостозу з глухотою та аксилярним птеригіумом. Однак зат-

римка зростання довжини тіла при даному синдромі відзначається з друго-

го півріччя життя (гл. 1.1.2.2.1.2.3).

Ліктьовий птеригіум зустрічається при синдромі нігтів-надколінка (оні-

хоостеодисплазії), що має автосомно-домінантний тип спадкування. Пато-

гномонічними ознаками даного синдрому є вузькі, гіпопластичні нігті, які

розшаровуються, переважно I, II і III пальців, гіпоплазія надколінної чашеч-

ки (С.И. Козлова и соавт., 1987).

Ізольований підколінний птеригіум – високо діагностична ознака синд-

ромів підколінного птеригіуму і Бартсокаса-Папаса. Фенотипово дані синд-

роми зближує висока частота розколини піднебіння, верхньої губи, гіпо-

плазії статевих органів. При обох синдромах, але частіше при синдромі

Бартсокаса-Папаса, відмічаються анкілоблефарон, зрощення між яснами,

гіпоплазія і синдактилія пальців. Для синдрому Бартсокаса-Папаса пос-

тійним симптомом є аплазія I пальця кистей у поєднанні з полісиндакти-

лією всіх пальців кистей і стоп, а при синдромі підколінного птеригіуму гіпоп-

лазія пальців поєднується із полісиндактилією II–III або II–IV пальців. На

відміну від синдрому підколінного птеригіуму при синдромі Бартсокаса-Па-

паса волосяний покрив голови представлений у вигляді лануго. Синдром

підколінного птеригіуму успадковується за автосомно-домінантним, а син-

дром Бартсокаса-Папаса – автосомно-рецесивним типами (Г.И. Лазюк и

соавт., 1991; U.G. Froster-Iskenius, 1990).

При неможливості встановити діагноз у хворих із пренатальною зат-

римкою зростання довжини тіла на підставі клінічних, генеалогічних даних

і результатів каріотипування припустиме формулювання “примордіальний

нанізм”.

1.1.2. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ПОСТНАТАЛЬНІЙ

ПРОПОРЦІЙНІЙ ЗАТРИМЦІ ЗРОСТАННЯ ДОВЖИНИ ТІЛА

1.1.2.1. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ІЗОЛЬОВАНІЙ

ПОСТНАТАЛЬНІЙ ПРОПОРЦІЙНІЙ ЗАТРИМЦІ ЗРОСТАННЯ ДОВЖИНИ

ТІЛА

Ізольована або із олігосимптоматичним супроводженням постнаталь-

на пропорційна затримка росту може бути проявом досить різноманітних

захворювань, ключовими критеріями диференціальної діагностики яких є

спадкова обтяженість, характер зміни швидкості зростання довжини тіла,

вік, при якому затримка росту набула діагностичної значущості, співвідно-

шення метричного і кісткового віку (E. Seidler, 1982; A.A. Green,

J.A. Macfarlane, 1983; F.De Luca et al., 1983; A. Prader, 1986; A.K. C. Leung,

1987; U. Knoop, W. Weltersback, 1989).

Швидкість затримки зростання довжини тіла визначає перший етап

диференціальної діагностики цих захворювань (схема 12).

Найчастіше пропорційна постнатальна затримка росту має сімейний,

конституціональний характер. Спадкова обтяженість, відповідність довжи-

ни тіла хворого прогнозованій величині згідно із зростом батьків, лінійний

характер відставання росту, відповідність метричного і кісткового віку і

відсутність інших патологічних симптомів, – достатня умова для підтвер-

дження даного припущення.

Різка зупинка зростання довжини тіла навіть при відсутності невро-

логічної симптоматики вимагає виключення пухлинних процесів голов-

ного мозку. При наявності клініко-рентгенологічних ознак об’ємного про-

цесу головного мозку (в ділянці гіпофіза) необхідно пам’ятати про мож-

ливість пухлинної форми гіпотиреозу, перебіг якого може не

супроводжуватися іншими вираженими ознаками захворювання

(П.Н. Боднар та співавт., 1986).

Затримка зростання довжини тіла, що діагностується на першому

році життя, у поєднанні з вираженим відставанням процесу осифікації

кісток є характерним проявом природженого гіпотиреозу і пангіпопітуї-

таризму. Зважаючи на те, що при гіпотиреозі спостерігаються прогресу-

юче відставання розумового розвитку, поступове огрубіння рис облич-

чя, диференціальна діагностика станів, що виявляються гіпотиреозом,

розглянута в главі 1.1.2.2.

Поступове пропорційне відставання росту, яке розпізнається з 2-4-

літнього віку, є однією із симптоматичних ознак абсолютної або відносної

недостатності соматотропіну. Залежно від стану процесів продукції сома-

тотропіну розрізняють захворювання, зумовлені дефіцитом або неефектив-

Продукція

соматотропіну

Знижена Підвищена

Знижена продукція

тиротропіну, гонадотропінів

Знижена Підвищена Так Ні

Пангіпопітуїтаризм

Проба із

соматоліберином (див.

продовження схеми

12)

Продукція

інсуліноподібного фактора

росту 1

Порушення рецепції

інсуліноподібного

фактора росту 1

Зміни структури молекули

соматотропіну

Карл иковість

Коварські

Карликовість

Ларона

Так Ні

Схема 12. Алгоритм диференціальної діагностики при ізольованому постнатальному пропорційному нанізмі.

Проба із

соматоліберином

Позитивна Негативна

Гіпогаммаглобулінемія

Позитивні Негативні

Агенезія прозорої перетинки

ока

Так Ні

Синдром де

Морзьє

Ізольований дефіцит

продукції

соматотропіну

Інсулінова, аргінінова,

глюкагонова проби

Синдром дефіциту

соматотропіну та

гіпогаммаглобулінемії

Виключити захворювання

нирок, печінки, целіакію

Синдром

психосоціального

нанізму

Конституціональна

затримка росту

Виключені

Емоційна деривація

Ізольований дефіцит

соматоліберину

Так Так Ні

Продовження схеми 12.

ністю його дії. Стан процесів продукції соматотропіну визначається за рівнем

концентрації базального соматотропіну в сироватці крові й характером відпо-

відної реакції на різні її стимулятори. Недостатність секреції соматотропіну

характеризується низьким рівнем його вмісту в сироватці крові і відповідним

зниженням продукції на інсулінову гіпоглікемію. Наявність соматотропної

недостатності рекомендують підтвердити результатами аргінінової або глю-

кагонової проби (М.И. Балаболкин, 1989; С.А. Бутрова, 1990).

Селективна недостатність продукції соматотропіну є основною діагно-

стичною ознакою синдромів селективного дефіциту соматоліберину, ізо-

льованого дефіциту соматотропіну, дефіциту соматотропіну і гіпогаммаг-

лобулінемії, синдрому де Морзьє. Топічна діагностика порушення соматот-

ропної продукції здійснюється за допомогою соматоліберинової проби.

Підвищення вмісту соматотропіну в сироватці крові після введення екзо-

генного соматоліберину патогномонічне для синдрому селективного де-

фіциту соматоліберину. Тип спадкування даного синдрому – автосомно-

рецесивний. Відсутність відповідної реакції на введення соматоліберину

вірогідно свідчить про первинну недостатність продукції соматотропіну

(С.А. Бутрова, 1990).

Синдром ізольованого дефіциту соматотропіну відрізняється від синд-

рому дефіциту соматотропіну і гіпогаммаглобулінемії та синдрому де Морзьє

відсутністю супровідної патології. Розрізняють два генетичних варіанти

синдрому ізольованої недостатності соматотропіну: тип А – з автосомно-

рецесивним і тип В – з автосомно-домінантним типом спадкування.

У хворих із синдромом ізольованого дефіциту соматотропіну типу А

спостерігаються “лялькове” обличчя за рахунок маленького носа, невели-

ких розмірів нижньої щелепи; затримка прорізування зубів; геродермія,

найбільш виражена в ділянці обличчя; помірне ожиріння з переважним

відкладенням жиру на тулубі, у зв’язку з чим кінцівки здаються непропор-

ційно тонкими; акромікрія; високий тембр голосу. З перших місяців життя

відзначаються періоди гіпоглікемії. Гіпоглікемічні напади спостерігаються

до 5 – 8-літнього віку.

Хворі із синдромом ізольованого дефіциту соматотропіну типу В клінічно

відрізняються відсутністю “лялькового” обличчя, геродермії, високого тем-

бру голосу. При ізольованому дефіциті соматотропіну В типу не спостері-

гається нападів гіпоглікемії. Тип А характеризується низьким рівнем кон-

центрації інсуліну в сироватці крові і відсутністю її відповідної реакції на

введення глюкози й аргініну, а тип В – підвищеним вмістом інсуліну в сиро-

ватці крові і надмірною відповідною продукцією інсуліну на введення глю-

кози й аргініну. Чутливість до соматотропіну збережена тільки при синд-

ромі ізольованого дефіциту соматотропіну типу А (Н.А. Зарубина, 1975;

Е.А. Беникова, Т.Г. Курбанов, 1976; Е.А. Беникова и соавт., 1993; T. Frazier

et al., 1982).

“Лялькове” обличчя, відставання в рості, гіпоглікемічні напади відміча-

ються також при глікогенозі I типу.

Поєднання селективного дефіциту соматотропіну з відсутністю прозо-

рої перегородки ока і гіпоплазією зорових нервів свідчить про синдром де

Морзьє (J.A. О’Dwуеr et al., 1980; S.L. Blethen, V.V. Welden, 1985; C.E. Hanna

et al., 1989). Селективна недостатність соматотропіну і гіпогаммаглобулі-

немія являють собою самостійний синдром з рецесивним, Х-зчепленим

типом спадкування (T. Frasier et al., 1980).

Зниження продукції соматотропіну відзначається також при психо-со-

ціальній формі нанізму, відмітними рисами якої є несприятливе психо-со-

ціальне оточення пацієнта, наявність у хворого емоційної депривації, еле-

ментів аутизму, автоагресії, порушення сну тощо; оборотність виниклих змін

і відсутність спадкової обтяженості (A. Roithmaer et al., 1985; F.B. Omar et

al., 1986; G.L. Spadini et al., 1988). При нормальному або високому рівні

продукції соматотропіну виражена затримка росту може бути зумовлена

відсутністю функціональної активності соматотропіну внаслідок синтезу

аномальних молекул гормону, (карликовість Коварскі); недостатністю со-

матомединів (синдром дефіциту інсуліноподібного фактора росту 1); пору-

шенням чутливості рецепторів до соматотропіну (синдром Ларона)

(D.Le Roit et al., 2001).

Карликовість Коварскі, в основі якої лежить мутація гена гормона

росту, що зумовлює синтез аномальних молекул гормона, які не мають

гормональної активності, відрізняється від інших спадкових синдромів

даної групи чутливістю до терапії екзогенним соматотропіном. Тип спад-

кування синдрому – автосомно-рецесивний (Е. А. Беникова та співавт.,

1993).

Спадковий дефіцит інсуліноподібного фактора росту 1 може бути вста-

новлений тільки після підтвердження селективної низької продукції інсулі-

ноподібного фактора росту 1(L.S. Jacobs et al., 1976; A. Carrascosa et al.,

1986).

Затримка росту, що виявляється в ранньому дитячому віці і зумовлена

дефіцитом соматомединів, може бути однією з ознак глікогенозу I типу

(M.A. Dunger et al., 1982). Причиною низького рівня соматомединів вважа-

ють також тяжкі соматичні захворювання, зокрема печінки, нирок і безбілкове

голодування.

Порушення чутливості рецепторів до дії соматотропіну є кардиналь-

ною діагностичною ознакою синдрому Ларона. У хворих з даним синдро-

мом спостерігаються “лялькове” обличчя, дистрофічні зміни зубів, геро-

дермія, рідке волосся, що повільно росте, помірне ожиріння, маленьких

розмірів кисті і стопи. Патогномонічними є періоди гіпоглікемії, які виника-

ють спонтанно, висока чутливість до дії інсуліну. Синдром Ларона успадко-

вується за автосомно-рецесивним типом (P.H. Saldanha, S.P. A. Toledo,

1981; A. Ferrandez та співавт., 1985; S. Amselem et al., 1989). При діагнос-

тиці синдрому карликовості Ларона необхідно враховувати, що його фено-

типові прояви можливі і без зміни рівня концентрації соматомединів у си-

роватці крові (C. Pintor et al., 1989).

Поєднання клінічних симптомів недостатності соматотропіну з проява-

ми гіпотиреозу, гіпогонадизму, гіпокортицизму, а іноді з ознаками нецукро-

вого діабету свідчить про пангіпопітуїтаризм. Однак у більшості випадків

клініка пангіпопітуїтаризму обмежена затримкою росту і статевого дозрі-

вання. Підтвердженням діагнозу є низька продукція гормонів передньої

частки гіпофіза. Порушення синтезу гормонів можуть бути зумовлені як

безпосереднім ураженням гіпофіза (первинний гіпопітуїтаризм або гіпофі-

зарний нанізм), так й інших структур головного мозку (вторинний гіпопітуї-

таризм або церебральний нанізм).

Клінічна диференціальна діагностика гіпофізарного і церебрального

нанізму надто утруднена. Найбільш показовими є тести з ліберинами. Ранні

прояви гіпопітуїтаризму (до кінця 1-го року життя) можуть бути ознаками

аненцефалії, голопрозенцефалії, а- або гіпоплазії гіпофіза, синдрому “empty

sella” (“порожнього” турецького сідла), аневризми судин головного мозку,

ускладнень асфіксії плода і новонародженого, черепно-мозкової травми,

синдрому пангіпопітуїтарної карликовості, який успадковується за автосом-

но-рецесивним і рецесивним, зчепленим з Х-хромосомою типами

(М.Б. Кубергер та співавт., 1989; B. Sablayrolles, P. Rochiccioli, 1982;

J.A. Wilkinson et al., 1982; C.Di Rоссо et al., 1984; M. Maghnic et al., 1990).

Пізні прояви гіпопітуїтаризму можуть бути зумовлені пухлинами (крані-

офарингіомою, аденомою, гліомою тощо), судинними порушеннями, трав-

мами, запальними захворюваннями головного мозку, саркоїдозом, гістіо-

цитозом, туберкульозом, сифілісом, гемохроматозом.

Редукована остаточна довжина тіла характерна для захворювань, що

супроводжуються передчасним статевим розвитком (гл. 6).Відставання

росту в пре- та пубертатний періоди дитинства може бути пов’язане із зат-

римкою статевого розвитку (гл. 9). У низькорослих дівчаток поза залежні-

стю від ступеня вираження фенотипових проявів необхідно виключити син-

дром Шерешевського-Тернера (гл. 1.1.1.3.3.4).

Зважаючи на те, що затримка росту може бути єдиним клінічно вира-

женим синдромом при деяких варіантах целіакії, цирозу печінки, аномалій

структури нирок, у неясних випадках відставання росту рекомендується

дослідження функцій печінки, нирок, проведення біопсії слизової тонкого

кишечника (P. Bittner, 1983; E. Cacciari et al., 1983).

1.1.2.2. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ПОСТНАТАЛЬНІЙ

ПРОПОРЦІЙНІЙ ЗАТРИМЦІ ЗРОСТАННЯ ДОВЖИНИ ТІЛА, ЩО

ВИЯВЛЯЄТЬСЯ У ПОЄДНАННІ З ІНШИМИ СИНДРОМАМИ

Диференціальна діагностика пропорційного постнатального нанізму,

що має досить виражене семіотичне оточення, залежить від супровідної

патології: прогресуючого відставання психомоторного розвитку у поєднанні

з поступовим огрубінням рис обличчя, хронічної ниркової недостатності,

вторинного альдостеронізму, хронічної гіпоксії, уражень печінки, кишечни-

ка, об’ємного процесу головного мозку, множинних аномалій або вад роз-

витку (гл. 1.1.2.2.1), передчасного старіння (гл. 1.1.2.2.3), уражень або ано-

малій шкіри (гл. 1.1.2.2.2), порушення зростання маси тіла (гл. 3 і 4), стате-

вого дозрівання (гл. 6 і 9).

Гіпометаболізм, поступове огрубіння рис обличчя, затримка психомо-

торного розвитку і росту, процесів осифікації кісток, що відзначаються на

1-му році життя, є високоінформативними симптомами природженого гіпо-

тиреозу. Хворі на природжений гіпотиреоз народжуються, як правило, з

підвищеною масою тіла. У них значно знижений основний обмін і пригнічені

процеси збудження центральної нервової системи: дитина незвичайно спо-

кійна, сонлива, апатична, в’яло ссе, у неї уповільнена реакція на зовнішні

подразники, рефлекси знижені (діагностично важливим симптомом вважа-

ють подовження часу ахілового рефлексу), знижена больова чутливість.

Характерною ознакою природженого гіпотиреозу є збільшена тривалість

фізіологічної жовтяниці новонародженого. Спостерігаються трофічні ура-

ження шкіри, які клінічно виявляються у вигляді сухості, гіпотрихозу, лам-

кості і сухості волосся, його випадання, особливо помітного в ділянці зовн-

ішньої третини брів (симптом Хертога). Шкіра має жовтуватий відтінок за

рахунок каротинемії. Розвивається слизовий набряк, що спричинює посту-

пове огрубіння рис обличчя, звуження носових ходів, появу низького хрип-

лого голосу, стридорозного дихання. Звужуються очні щілини, повіки ста-

ють набряклими, збільшується язик, що зумовлює постійне відкриття рота.

Патогномонічною ознакою природженого гіпотиреозу вважають прогресу-

юче порушення формування сполучної тканини і осифікації кісток, що ви-

никає у внутрішньоутробному періоді розвитку і клінічно виявляється роз-

ходженням прямих м’язів живота, пупковою грижею, збільшеними розміра-

ми тім’ячок голови, пізнім їх закриттям та зарощенням швів, запізнюванням

термінів прорізування зубів, відставанням кісткового віку (у новонародже-

них відсутнє скостеніння дистального епіфіза стегнових і проксимального

епіфіза великогомілкових кісток), епіфізарним дисгенезом, відносним уко-

роченням кінцівок. Виражена загальна гіпотонія м’язів. Гіпотонія гладких

м’язів і вегетативні розлади визначають схильність до метеоризму та за-

порів.

Абсолютна або відносна недостатність тироїдних гормонів також спри-

чинює розвиток брадикардії, зниження артеріального тиску і схильність до

виникнення гіпотермічних реакцій. Характерна гіпохромна анемія, резис-

тентна до гематогенної терапії (М.А. Жуковский, О.В.Николаев, 1972;

М.А. Жуковский и соавт., 1980; А.П. Калинин, Г.И. Измайлов, 1985;

Е.А. Холодова, 1987; Г.А. Казарян, В.М. Арутюнян, 1990; И.П. Ларичева и

соавт., 1990 Т.И. Родионова, М.Н. Солун, 1991; F. Delande et al., 1984;

M. Virtanen, 1988). На відміну від хромосомних захворювань, котрі характе-

ризуються грубими рисами обличчя, сполучнотканинними дисморфіями, і

хвороб, що супроводжуються ектодермальними порушеннями, гіпотиреоз

має прогредієнтний перебіг.

Мукополісахаридози, при яких також відзначається прогредієнтність

перебігу, відрізняються диспропорційним нанізмом, зумовленим переваж-

ною затримкою зростання довжини тулуба (гл. 1.2.1.2).

Розрізняють первинний, зумовлений порушенням продукції периферич-

них тироїдних гормонів; вторинний, пов’язаний з недостатністю продукції

тиротропіну; третинний, детермінований зниженням продукції тиролібери-

ну, і периферичний гіпотиреоз, в основі якого лежить порушення рецепції

гормонів щитоподібної залози. На перших етапах диференціальної діагно-

стики ізольованого природженого гіпотиреозу суттєве значення надається

результатам досліджень стану продукції тиротропіну, периферичних тирої-

дних гормонів і візуалізації щитоподібної залози (схема 13). Так, для пер-

винного гіпотиреозу характерні низький рівень гормонів щитоподібної за-

лози та підвищена продукція тиротропіну, для вторинного і третинного –

поєднання зниженої продукції як тиротропіну, так і гормонів щитоподібної

залози. При порушенні рецепції до периферичних тироїдних гормонів підви-

щена продукція тиротропіну і гормонів щитоподібної залози. Природжений

гіпотиреоз може виявлятися у хворих зі зменшеним, нормальним і посту-

повим збільшенням об’єму щитоподібної залози.

Первинний гіпотиреоз з різким зменшенням об’єму або відсутністю тка-

нини щитоподібної залози, що виявляється за допомогою ультразвукового

дослідження і радіоізотопного сканування із 99Tc або 131J, є патогномоні-

чним для дисгенезії щитоподібної залози. Визначення Т3 при низькому вмісті

Т4 у сироватці крові побічно свідчить про наявність залишкової тироїдної

тканини. Синдром виявляється як спорадично, так і успадковується.

Найбільш імовірно, що даний синдром успадковується за автосомно-реце-

сивним типом, але описані випадки дисгенезії щитоподібної залози з авто-

сомно-домінантним спадкуванням (М.И. Балаболкин та співавт., 1982;

Л.Б. Сапелкина и соавт., 1985; Е.А. Беникова и соавт., 1993).

Поєднання природженого первинного гіпотиреозу, зумовленого гіпо-

плазією щитоподібної залози, і генералізованої гіпертрофічної міотонії

(збільшення маси переважно м’язів кінцівок, діафрагми, серця, що не суп-

Див. продовження

схеми 13

Об’єм тканини

щитоподібної

залози

збільшений

Гіпотиреоз

Знижена Підвищена

Проба з тироліберином

Знижена Підвищена

Об’єм тканини

щитоподібної залози

різко зменшений або

не визначається

Об’єм тканини

щитоподібної

залози відповідає

нормі або дещо

зменшений

Порушення

синтезу

тироліберину

(третинний

гіпотиреоз)

Продукція периферичних тироїдних гормонів

Порушення

синтезу

тиротропіну

(вторинний

гіпотиреоз)

Стан щитоподібної залози

Дисгенезія

щитоподібної

залози

Порушення

чутливості

тироцитів до дії

тиротропіну

Продукція тиротропіну

Позитивна Негативна

Синдром

Рефетоффа

Схема 13. Алгоритм диференціальної діагностики станів, що супроводжуються вродженим гіпотиреозом.

Об’єм тканини щитоподібної залози збільшений

Різко знижене Нормальне чи підвищене

Низьке захоплення йоду

іншими органами

Позитивна Негативна

Зниження активності

протеази щитоподібної

залози

Поєднання надлишкової кількості моно- і-

дійодтирозину з низьким вмістом відмічених Т3 і

Т4 у біоптаті щитоподібної залози через три доби

після введення радіоактивного йоду

Дефект

транспортування

йоду

Проба с перхлоратом калію

Дефіцит

протеази

щитоподібної

залози

Перцептивна глухота

Порушення комплексування йоду

Утворення аномальних форм

йодопротеїнів

Захоплення радіоактивного йоду тканиною щитоподібної

залози

Ні

Так

Синдром

Пендреда

Порушення

органіфікації

йоду

Перцептивна глухота

Синдром Холандера

Так Ні

Високий вміст

моно- і-

дійодтирозину у

сироватці крові

Дефект

дейодинації

Так Ні

Продовження схеми 13.

роводжується збільшенням м’язової сили) являє собою синдром Кохера-

Дебре-Семелайне, який успадковується за автосомно-рецесивним типом.

Гіпотиреоз часто супроводжує синдроми трисомії 21 (гл. 1.1.1.3.1.6),

Шерешевського-Тернера (гл. 1.1.1.3.3.4), Йохансона-Бліззара (гл. 3.3.2.2.2).

Помірне зменшення або збереження нормального об’єму тканини щи-

топодібної залози при нормальній або дещо зниженій фіксації ізотопу в

поєднанні з гіперпродукцією тиротропіну і гіпопродукцією периферичних

тироїдних гормонів спостерігається при синдромі нечутливості тироцитів

до дії тиротропіну. В основі даного синдрому, цілком імовірно, лежить де-

фект синтезу рецепторів до тиротропіну або порушення механізмів реалі-

зації збудження останніх. Патогномонічною ознакою синдрому нечутливості

до тиротропіну є негативна проба з тиротропіном. Тип спадкування синд-

рому – автосомно-рецесивний (Г.А. Котова, 1990; J.L. Codaccioni et al., 1980;

F.A. Leger et al., 1984).

На відміну від зобогенних форм природженого первинного гіпотирео-

зу, що перебігають з пізньою маніфестацією гіперплазії щитоподібної за-

лози, при даному синдромі виявляється нормальне або помірно знижене

поглинання йоду тканиною щитоподібної залози і нормальний темп його

виведення.

Гіпотиреоз, який супроводжується гіперплазією тканини щитоподібної

залози (зобогенний гіпотиреоз), може бути спричинений різноманітними

порушеннями ферментативних механізмів синтезу, активації периферич-

них тироїдних гормонів, а також низькою чутливістю тканин до їх дії.

Іноді зоб (зокрема, при дефекті транспорту йоду) необхідно диферен-

ціювати з тератомою, що клінічно імітує гіперплазію щитоподібної залози.

Відмітними рисами тератоми є асиметрія пухлинного утворення, нео-

днорідність консистенції (чергування щільних і м’яких ділянок тканини),

висока частота кальцифікатів, які діагностуються рентгенологічно

(А.Ф. Бухны, А.М. Меликов, 1971; С.В. Пинский и соавт., 1989).При усіх фор-

мах зобогенного гіпотиреозу спостерігається посилений синтез тиротропіну.

Інформативними показниками диференціальної діагностики зобоген-

ного гіпотиреозу вважають вміст зв’язаного з білком йоду, характер погли-

нання щитоподібною залозою і виведення радіоактивного йоду, результат

проби з перхлоратом калію.Різке зниження або відсутність захоплення ра-

діоактивного йоду при збереженому захопленні радіоактивного технецію

тканиною щитоподібної залози вважають патогномонічним для дефекту

транспорту йоду, що завжди супроводжується ранніми і тяжкими клінічни-

ми проявами гіпотиреозу і гіперплазії щитоподібної залози. При всіх інших

формах первинного зобогенного гіпотиреозу йодонакопичувальна функція

щитоподібної залози характеризується високим або нормальним захоплен-

ням. Подальший хід диференціальної діагностики визначає результат про-

би з перхлоратом калію.

Позитивний результат проби з перхлоратом або тіоціанідом калію

відрізняє дефект органіфікації і синдром Пендреда. Дані синдроми характе-

ризуються гіпотиреозом, переважно легкого або середнього ступеня тяж-

кості з розвитком зоба у 5 – 8-літньому віці. Однак при тяжких формах спос-

терігається повна клінічна експресія захворювання з перших місяців життя.

Синдром Пендреда характеризується поєднанням дефекту органіфі-

кації йоду із природженою перцептивною глухотою, спричиненою атрофією

кортієва органа. Дефект органіфікації і синдром Пендреда успадковуються

за автосомно-рецесивним типом.

Негативний результат проби з перхлоратом або тіоціанідом калію спо-

стерігається при дефекті комплексування, зниженій активності протеази

щитоподібної залози, дефекті дейодинації й утворенні аномальних йод-

протеїнів. Для дефекту комплексування і дефіциту протеази щитоподібної

залози характерна низька концентрація зв’язаного з білком йоду в сиро-

ватці крові. Гіпотиреоз при дефекті комплексування, як правило, перебігає

легко, а розвиток зоба відбувається в шкільному або підлітковому віці.

При зниженій активності протеази спостерігаються ранній розвиток і

більш тяжкий перебіг гіпотиреозу з різко вираженим збільшенням щитопо-

дібної залози. Остаточна діагностика дефекту комплексування і зниженої

активності протеази грунтується на вивченні біоптату щитоподібної зало-

зи. Наявність надлишкової кількості моно- і дійодтирозинів у тканині щито-

подібної залози після приймання радіоактивного йоду свідчить про дефект

комплексування, а низька протеазна активність – про дефіцит протеази

щитоподібної залози.

Поєднання дефекту комплексування і глухоти, спричиненої ураженням

равлика, є синдром Холандера. Дефект комплексування і синдром Холан-

дера успадковуються за автосомно-рецесивним типом, а низька активність

протеази щитоподібної залози має, імовірно, автосомно-рецесивний і ре-

цесивний, зчеплений з Х-хромосомою, типи спадкування. (П. Коларов, 1980;

М.И. Балаболкин, 1981, 1988; А.П. Калинин, Г.И. Измайлов, 1987; Е.А. Бе-

никова и соавт., 1993; L.J. Valenta et al., 1973; F.A. Leger et al., 1987).

Підвищений або нормальний вміст зв’язаного з білком йоду в сиро-

ватці крові характерний для дефекту дейодинації й утворення аномальних

йодпротеїнів.

Дефект дейодинації відрізняється високим вмістом моно- і дійодтиро-

зинів у сироватці крові й сечі, автосомно-рецесивним спадкуванням, а синд-

ром утворення аномальних йодпротеїнів – більш високим рівнем концент-

рації зв’язаного з білком йоду, наявністю аномальних йодпротеїнів, що не

мають гормональної активності, у сироватці крові, автосомно-домінантним

типом спадкування (F. Ismail-Beigi, M. Rahimifar, 1977; M.M. Kaplan et al., 1981).

Селективно знижена продукція тиротропіну спостерігається при синдро-

мах ізольованого дефіциту тироліберину й ізольованого дефіциту тиротро-

піну, що мають автосомно-рецесивний тип спадкування. Прояви гіпотиреозу

при даних синдромах легкого або середнього ступеня тяжкості, у зв’язку з

чим захворювання, як правило, діагностується пізно. При проведенні дифе-

ренціальної діагностики даних синдромів рекомендують використовувати

пробу з тироліберином. Позитивна проба (підвищення концентрації тирот-

ропіну в сироватці крові після введення тироліберину) свідчить про пору-

шення синтезу тироліберину; негативна – про порушення синтезу тиротро-

піну (Г.А. Котова, 1990; J. A. Pittman et al., 1971; A. Labble et al., 1984).

Поєднання порушення синтезу тиротропіну з дефіцитом інших гормонів

передньої частки гіпофіза є патогномонічною ознакою гіпопітуїтаризму.

Синдром резистентності тканин до дії периферичних тироїдних гормонів

(синдром Рефетоффа), крім підвищеної продукції тиротропіну і перифе-

ричних тироїдних гормонів, характеризується високим вмістом зв’язаного з

білком йоду і прискореним захопленням йоду тканиною щитоподібної за-

лози. Тип спадкування синдрому – автосомно-рецесивний (C.T. Savin, 1985;

C.T. Scif et al., 1988; S. Aritaki et al., 1990).

Набутий гіпотиреоз, зумовлений тироїдитом, тироїдектомією, проме-

невою терапією, тривалим застосуванням препаратів, які містять йод, хар-

човими, лікарськими зобогенами, характеризується менш вираженою зат-

римкою росту (Л.А. Лисенкова, А.И. Гуляєв, 1991; F. Riedel et al., 1984).

Поєднання гіпотиреозу з порушеннями функцій інших органів і систем

можуть являти собою самостійні синдроми. Так, спільні прояви гіпотиреозу,

зумовленого автоімунним тироїдитом, гіпокортицизму та інсулінзалежного

цукрового діабету становить полігландулярне автоімунне захворювання II

типу (синдром Шміда), що успадковується за автосомно-домінантним типом

(И.Р. Лазовскис, 1981; Е.А. Беникова и соавт., 1993); гіпотиреозу і передчас-

ного статевого розвитку – синдром Ван Уайка-Грумбаха (Ф.М. Эгар и соавт.,

1991; P.J. Pringle et al., 1988); поєднання гіпотиреозу, карликовості з вираже-

ним ожирінням, набряком підшкірної жирової клітковини обличчя, епіприпад-

ками, ідіотією – синдром Бер’єсона-Форсмана-Лемана (гл. 4.1.8).

Симптомокомплекс природженого гіпотиреозу, розколини піднебіння і

волосся, що стирчить, є самостійним спадковим синдромом (J.S. Bamforth

et al., 1989).

Гіпотиреоз може бути спричинений впливом гойтрогенів – речовин, що

мають зобогенний ефект внаслідок дії на гормоногенез. Так, тіоціонити,

аліфатичні дисульфіди, похідні дигідробензойної кислоти, піридинові похідні

інгібують органіфікацію йоду; солі літію блокують вивільнення активних

гормонів щитоподібної залози; динітрофенол, флавоноїди, флоретин спо-

вільнюють секрецію тиротропіну (E. Gaitan, 1988).

Найчастіше низькорослість як наслідок хронічної ниркової недостат-

ності спостерігається при природжених дисплазіях і спадкових захворю-

ваннях нирок (М.С. Игнатова, Ю.Е. Вельтищев, 1978; В. Блунк, 1981).

Поліурія і полідипсія в поєднанні з різким відставанням росту – харак-

терний симптомокомплекс синдромів Барттера і Ройтера, підтвердженням

яких є наявність гіпокаліємічного алкалозу, гіперальдостеронемії

(R.R. Pereira, J. Van Wersch, 1983); (гл. 3.5).

Затримка зростання довжини тіла при хронічних гіпоксичних станах, в

основному, визначена тривалістю кисневого голодування і практично не

залежить від її генезу. Однак вважають, що найбільш виражений вплив

хронічної гіпоксії на зріст спостерігається при тяжких природжених анома-

ліях розвитку легень, муковісцидозі, гемосидерозі легень, синдромі Хам-

мана-Річа; природжених вадах серця (незарощенні артеріальної протоки,

дефектах міжпередсердної та міжшлуночкової перегородки, тетраді Фал-

ло, загальному легеневому стовбурі); таласемії, синдромі Блекфона-Дай-

монда (Н.Г. Зернов, О.Ф. Тарасов, 1984).

Низькорослість, яка супроводжує захворювання печінки, у першу чергу,

вимагає виключення цирозу печінки, а також термінального ілеїту і захворю-

вань, що характеризуються синдромом мальабсорбції, зокрема, целіакії, і

виникають на фоні хронічної патології кишечника (S.R. Rosenthal et al., 1983).

Затримка росту може спостерігатися при будь-яких системних захво-

рюваннях.

1.1.2.2.1. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ПОЄДНАННІ

ПОСТНАТАЛЬНОГО ПРОПОРЦІЙНОГО НАНІЗМУ

З ЧЕРЕПНО-ЛИЦЬОВИМИ ДИСМОРФІЯМИ, МНОЖИННИМИ

АНОМАЛІЯМИ І (АБО) ВАДАМИ РОЗВИТКУ

При диференціальній діагностиці захворювань, що виявляються да-

ним поєднанням патологічних ознак, доцільно залежно від характеру вад,

виділити три групи захворювань: 1) з черепно-лицьовими дисморфіями;

2) з черепно-лицьовими дисморфіями й аномаліями пальців; 3) з черепно-

лицьовими дисморфіями й аномаліями шкіри.

1.1.2.2.1.1. Диференціальна діагностика при поєднанні

постнатального пропорційного нанізму і черепно-лицьових

дисморфій

Диференціальна діагностика даних захворювань визначена характе-

ром черепно-лицьових дисморфій (макроцефалією, акроцефалією, анома-

ладом зябрових дуг, енофтальмом).

При захворюваннях, що супроводжуються іншими, раніше розглянути-

ми видами черепно-лицьових дисморфій, як правило, відзначається пре-

натальна затримка розвитку (гл. 1.1.1.3).

Дисморфії середньої третини обличчя, дисрафія середньої лінії (назо-

максилярна дисплазія Бандера, розколина піднебіння, аномалії верхніх пе-

редніх зубів у вигляді єдиного центрального різця верхньої щелепи), що

відмічаються у низькорослих дітей, можуть бути ознаками, які побічно

свідчать про порушення формування гіпофіза (J.C. Ajacques et al., 1982;

Ch. Liapi et al., 1985).

1.1.2.2.1.1.1. Диференціальна діагностика при поєднанні

постнатального пропорційного нанізму і макроцефалії

Макроцефалія у хворих з постнатальним пропорційним нанізмом спо-

стерігається при глікогенозі I (хворобі Гірке) і III типів (хворобі Корі), синд-

ромах Рітчера-Шинцеля, Аарскога, Грейга, акрокаллезному синдромі, Бен-

неяна-Рілея-Рубалькабі (схема 14).

Наявність у хворих полісиндактилії дозволяє відрізнити синдром Грей-

га і акрокаллезний синдром, диференціальна діагностика яких розглянута

в гл. 1.1.2.2.1.2.1, від глікогенозу, синдромів Рітчера-Шинцеля, Аарскога.

Гіпоглікемічні кризи, що виникають через 4–6 годин після приймання

їжі, гепатомегалія, відсутність вад розвитку характерні для глікогенозу I і III

типів і не специфічні для синдромів Рітчера-Шинцеля, Аарскога.

У хворих на глікогеноз I і III типів відзначаються характерне “лялькове”

обличчя, великий живіт, гіпотонія скелетних м’язів. Патогномонічними є

нейтропенія, гіпоглікемія, гіперліпідемія, гіперлактацидемія. Дані захворю-

вання диференціюють на підставі результатів навантажувальних тестів із

гліцерином, діазоксидом і проби з глюкагоном.

У хворих на глікогеноз I типу відзначаються підвищення рівня глюкози

в сироватці крові на введення гліцерину або діазоксиду і відсутність відпо-

відної реакції вмісту глюкози в сироватці крові на введення глюкагону як

до, так і після приймання їжі.

При глікогенозі III типу розміри нирок відповідають віковій нормі, відсутнє

підвищення концентрації глюкози в сироватці крові на введення гліцерину,

діазоксиду і глюкагону до приймання їжі, але спостерігається збільшення її

концентрації на введення глюкагону через 2 години після їжі.

Остаточний діагноз глікогенозу I типу встановлюється при визначенні

дефіциту глюкозо-6-фосфатази, а глікогенозу III типу – при дефіциті аміло-

1,6-глюкозидази. Тип спадкування даних глікогенозів – автосомно-реце-

сивний (Ю.Ковачева, П. Митева, 1986; Ю.Г. Попович и соавт., 1988;

Е.Л. Розенфельд, И.А. Попова,1989; C.J. M. Sanchez et al., 1983; J. Schaub,

K. Heyne, 1983; J.P. Keating et al., 1985; U. Wendel, 1988).

Хворі із синдромом Рітчера-Шинцеля і Аарскога мають однотипні че-

репно-лицьові дисморфії: широкий лицьовий скелет, чоло, що виступає,

гіпертелоризм очних яблук, готичне піднебіння. Однак при синдромі Аарс-

кога спостерігаються одно- або двосторонній птоз, більш виражена гіпо-

плазія верхньої щелепи, іноді нижньої губи, що нагадує гримасу невдово-

лення, короткий ніс з вивернутими вперед ніздрями. Основною відмінністю

синдромів є симптоматика, яка супроводжує черепно-лицьові дисморфії.

Макроцефалія

Так Ні

Див. гл 1.1.2.2.1.2.1

Ні

Так

Підвищений вміст глікогену та

відсутність активності глюкозо-6-

фосфатази у клітинах біоптату печінки

Природжена вада

серця, мозочкова

атаксія

Шальоподібна калитка

Гіпоглікемічні кризи, гепатомегалія

Хлопчики

Синдром Рітчера-

Шинцеля

Брахідактилія,

клінодактилія

V пальців

Полідактилія

Глікогеноз I типу

(хвороба Гірке)

Дівчатка

Синдром Аарскога

Схема 14. Алгоритм диференціальної діагностики при постнатальному пропорційному нанізмі, що супроводжується

черепно-лицьовими дисморфіями у вигляді макроцефалії.

Синдром Рітчера-Шинцеля характеризується поєднанням черепно-ли-

цьових дисморфій із природженими вадами серця (дефектами атріовент-

рикулярного каналу, міжпередсердної перегородки) і аномаліями ЦНС

(збільшенням маси головного мозку, аплазією мозочка); а синдром Аарс-

кога – з аномаліями розвитку пальців (брахідактилією, клінодактилією V

пальців кистей, мембранозними перетинками у основи проксимальних

фаланг пальців кистей) і “шальоподібною” калиткою (валиком оточує осно-

ву статевого члена).

Тип спадкування синдрому Аарскога – автосомно-домінантний, обме-

жений чоловічою статтю, і рецесивний, зчеплений з Х-хромосомою; синд-

рому Рітчера-Шинцеля – автосомно-рецесивний (R.E. Grier et al., 1983;

P. Mienecke, 1983; M.J. Vooren et al., 1983; E. Bawle et al., 1984; M. De Saxe,

J.G. Kromberg, 1984; A. Verloes et al., 1989). При синдромі Аарскога іноді

виявляють макроорхізм (J.P. Fryns, H. Van Den Berghe, 1989).

Симптомокомплекс, подібний за фенотиповими ознаками до синдрому

Аарскога, у поєднанні з рідким, гіпопігментованим сухим волоссям і який

успадковується за автосомно-рецесивним типом, вважають проявом са-

мостійного синдрому (A.S. Feebi et al., 1988).

Синдром Беннеяна-Рілея-Рубалькабі, на відміну від інших захворювань

даної групи, характеризується обов’язковою наявністю ознак ураження

шкіри: при варіанті Беннеяна спостерігаються множинні ліпоми, лімфангіо-

ми, гемангіоми; при варіанті Рілея – тільки множинні гемангіоми; при варі-

анті Рубалькаби – плямиста гіперпігментація і поліпоз кишечника. Тип спад-

кування синдрому Беннеяна-Рілея-Рубалькабі – автосомно-домінантний

(M.C. Higginbotton, P. Schultz, 1982; M.M. Cohen, 1990).

1.1.2.2.1.1.2. Диференціальна діагностика при поєднанні

постнатального пропорційного нанізму та акроцефалії

Акроцефалія у хворих з постнатальним пропорційним нанізмом спе-

цифічна для синдрому Сетре-Чотзена. У хворих на даний синдром спосте-

рігаються черепно-лицьові дисморфії: помірно виражена акроцефалія, спло-

щене чоло, дзьобоподібний ніс, скривлення носової перегородки, стеноз

слізних проток; аномалії розвитку кінцівок у вигляді брахідактилії, шкірної

синдактилії II і III або III і IV пальців кистей, стоп.

Інші синдроми, що характеризуються акроцефалосиндактилією і, як

правило, задовільним ростом, мають досить виражені фенотипові

відмінності. Так, синдром Апера відрізняється тотальною синдактилією,

синдром Фогта – черепно-лицьовими дисморфіями, що нагадують прояви

синдрому Крузона, і тотальною синдактилією; синдром Ваарденбурга –

аплазією I плеснової кістки, контрактурами ліктьових і колінних суглобів;

синдром Пфейфера – широкими фалангами I пальців кистей і стоп; синд-

ром Самміті – ожирінням; синдром Армендареса – клінодактилією V пальців,

брахімезофалангією і пігментним ретинітом (Г.И. Лазюк и соавт., 1979;

К.В. Руфанова, В.С. Люгайте, 1989; S. Manouvrier-Hanu et al., 1989).

Акроцефалія у поєднанні з полісиндактилією спостерігається при акро-

цефалополісиндактиліях Ноака, Карпентера, Сакаті (гл. 1.1.2.2.1.2.1), у

поєднанні з гіпоплазією пальців – при синдромах Баллера-Джерольда (гл.

1.1.1.3.2.2), Херрмана-Ладда (див. гл. 1.2.2.2.2), а в поєднанні з укорочен-

ням середніх відділів нижніх кінцівок – при синдромах Лаурі і Херрмана-

Ладда (гл. 1.2.2.2.2).

1.1.2.2.1.1.3. Диференціальна діагностика при поєднанні

постнатального пропорційного нанізму

та аномаладу зябрових дуг

На цей час виділяють аномалад I, II і поєднання аномаладів I і II зябро-

вих дуг.

Аномалад I зябрової дуги характеризується асиметричною гіпоплазією

виличних кісток, верхньої і нижньої щелепи, жувальних м’язів, привушної

слинної залози, аплазією передньої третини вушної раковини (синдром

геміфаціальної мікростомії); аномалад II зябрової дуги – аплазією задніх 2/

3 частин вушних раковин (Г.В. Кручинский , 1974; E.D. Kay, C.N. Kay, 1989)

(схема 15).

Постнатальна затримка розвитку, як правило, відзначається при синд-

ромах, що характеризуються поєднанням аномаладів I і II зябрових дуг, до

яких належать синдроми Франческетті (Трічера-Коллінза), Гольденара,

Бікслера, CHARGE, акроцефальні дизостози Нагера, Міллера. При даних

синдромах спостерігаються фенотипово подібні черепно-лицьові дисморфії:

антимонголоїдний розріз очних щілин, колобома верхніх повік, мікрогнатія,

мікрогенія, макростомія, гіпоплазія жувальних м’язів, можливий мікроф-

тальм, аномалії зубів, відкритий прикус, періаурикулярні вирости і фістули,

аномалії вушних раковин, часто в поєднанні з атрезією зовнішнього слухо-

вого проходу; і вади розвитку внутрішніх органів (Ю.И. Барашнев и соавт.,

1983).

Відсутність гіпоплазії пальців дозволяє виділити хворих із синдромами

Франческетті і Гольденара, Бікслера, CHARGE. Синдром Франческетті яв-

ляє собою ізольований прояв поєднання аномаладів I і II зябрових дуг.

Синдром Гольденара відрізняється від синдрому Франческетті наяв-

ністю у хворих епібульбарного дермоїда або ліподермоїда і автосомно-ре-

цесивним типом спадкування (Х.А. Каламкаров и соавт., 1981; Ю.И. Ба-

рашнев и соавт., 1983; Ю.И. Барашнев и соавт., 1990; И.П. Брязгунов и

соавт., 1991; A. Baruchin et al., 1981; G.N. Wilson, 1983).

Синдром Франческетті необхідно диференціювати також з асоціацією

CHARGE (колобома райдужки, вада серця, атрезія хоан, затримка фізич-

ного і психомоторного розвитку, гіпоплазія статевих органів, аномалії роз-

Аномалад I та II зябрових дуг

Так Ні

Епібульбарний

дермоїд

Квадратна форма обличчя, парез

лицьового нерва, велофарингіальна

недостатність

Гіпоплазія I

пальців кистей

Акрофаціальний

дизостоз Нагера

Гіпоплазія пальців

Синдром

Гольденара

Акрофаціальний

дизостоз Міллера

Гіпоплазія V пальців

кистей та стоп

Так

Ні

Так

Синдром

CHARGE

Синдром

Франческетті

Схема 15. Алгоритм диференціальної діагностики при пропорційному постнатальному нанізмі, який

супроводжується черепно-лицьовими дисморфіями у вигляді аномаладу зябрових дуг.

витку вушних раковин), при якій можуть спостерігатися асиметрія обличчя,

мікрогенія, мікротія й атрезія зовнішнього слухового проходу, антимонго-

лоїдний розріз очних щілин, мікрофтальм. Однак при асоціації CHARGE

відзначаються квадратна форма обличчя хворих, довгий фільтр, парез

лицьового нерва, велофарингеальна недостатність, котрі не характерні для

синдрому Франческетті. Останній успадковується за автосомно-домінант-

ним типом, а асоціація CHARGE виявляється спорадично (И.П. Брязгунов

и соавт., 1991; S.L. H. Davenport et al., 1986; E. Goldson et al., 1986; L.A. Metlay

et al., 1987; C.A. Oley, 1988).

Синдром Бікслера відрізняється наявністю у хворих вираженого гіпер-

телоризму очних яблук, прихованої серединної розколини черепа, одно-

бічного хейлогнатопалатосхизису, синдактилії II і III пальців (D. Bixler et al.,

1969).

Синдактилія II і III пальців виявляється також при синдромі генералізо-

ваного мастоцитозу, нанізму, глухоти й мікротії. У цих хворих на відміну від

синдрому Бікслера відзначається генералізований мастоцитоз, чоло, що

виступає, аркоподібне піднебіння, довгий язик і немає прихованої сере-

динної розколини черепа (B. Wolach et al., 1990).

Гіпоплазія пальців дозволяє відрізнити акрофаціальні дизостози На-

гера і Міллера (гл. 1.1.2.2.1.2.2).

1.1.2.2.1.1.4. Диференціальна діагностика при поєднанні

постнатального пропорційного нанізму та енофтальму

Енофтальм у дітей із пропорційною постнатальною затримкою росту

характерний для синдромів SHORT, Floating-Harbor (“плавучої гавані”). При

цих синдромах відзначається підвищена рухливість суглобів.

Синдром SHORT відрізняється особливостями черепно-лицьових ано-

малій (“трикутним” обличчям, гіпоплазією хрящової частини крил носа,

мікрогнатією, опущеними кутами рота) і наявністю нестримного блювання

в період новонародженості, аномалії Рігера (олігодентії і патології очей у

вигляді катаракти, помутніння рогівки, мікрокорнеа, аніридії, гіпоплазії або

колобоми райдужної оболонки), атрофії підшкірної жирової клітковини в

ділянці обличчя і нижніх кінцівок. При даному синдромі можлива прена-

тальна затримка зростання довжини тіла. Тип спадкування синдрому –

автосомно-рецесивний (D. Aarskog et al., 1983; H.V. Toriello et al., 1985).

При синдромі “плавучої гавані” спостерігаються великий ніс, що нави-

сає над верхньою губою, довгі вії, макростомія, тонка червона облямівка

губ, низька лінія росту волосся, гірсутизм, брахідактилія. У деяких випадках

прояви синдрому близькі за фенотиповими ознаками до синдрому Ру-

бінштейна-Тейбі. Однак при синдромі “плавучої гавані” не зустрічається ха-

рактерної для синдрому Рубінштейна-Тейбі гримаси “усміхненої людини” і

відзначається інший папілярний малюнок долонь (P.L. Robinson et al., 1988).

Синдроми 9p+, 18q-, для яких також специфічний енофтальм, відрізня-

ються виникненням затримки зростання довжини тіла в пренатальному

періоді життя хворого. Для синдрому 9p+ характерна гіпоплазія дисталь-

них фаланг пальців (гл. 1.1.1.3.2.2), для синдрому 18q- специфічне поєднан-

ня плаского обличчя і “вух сатира” (гл. 1.1.1.3.1.9).

1.1.2.2.1.2. Диференціальна діагностика при поєднанні

постнатального пропорційного нанізму з черепно-лицьовими

дисморфіями та аномаліями пальців

Ключовим критерієм при диференціальній діагностиці даних станів є

характер аномалій пальців: полідактилія, а- або гіпоплазія пальців, розши-

рення дистальних фаланг, трифаланговість великого пальця.

1.1.2.2.1.2.1. Диференціальна діагностика при поєднанні

постнатального пропорційного нанізму і полідактилії

Поєднання постнатальної затримки розвитку і полідактилії спостері-

гається при цефалополісиндактилії Грейга, акрокаллезному синдромі, ак-

роцефалополісиндактиліях Ноака, Карпентера, Сакаті, оро-фаціо-дигіталь-

них синдромах II і III типів (схема 16).

Наявність макроцефалії дозволяє відрізнити цефалополісиндактилію

Грейга і акрокаллезний синдром від інших видів постнатального пропор-

ційного нанізму, супроводжуваних аномаліями розвитку пальців у вигляді

полідактилії. Для цих синдромів характерний високий ступінь фенотипової

подібності. У хворих спостерігається брахіцефалія, чоло, яке виступає, гіпер-

телоризм очних яблук, антимонголоїдний розріз очних щілин, полідактилія

кистей і стоп, що може носити як пре-, так і постаксільний характер. Однак

при синдромі цефалополісиндактилії Грейга інтелект збережений, у той час,

як при акрокаллезному синдромі спостерігається розумова відсталість.

Провідною діагностичною ознакою акрокаллезного синдрому є агене-

зія мозолистого тіла. Тип спадкування синдрому Грейга – автосомно-до-

мінантний, акрокаллезного синдрому – автосомно-рецесивний (A.E. Chudley,

C.S. Houston, 1982; M.M. Nelson, A.J. Thomson, 1982; A. Schinzel, 1982;

L.J. Salgado et al., 1989; S.A. Temtamy, N.A. Meguid, 1989; A.C. Casamassima

et al., 1989; M. Yuksel et al., 1990).

Акроцефалія, яка виявляється у поєднанні з полісиндактилією, дозво-

ляє відрізнити акроцефалополісиндактилію.

Акроцефалополісиндактилія Ноака характеризується збільшенням I

пальців кистей і подвоєнням I пальців стоп, збереженням нормального

розумового розвитку, автосомно-домінантним типом спадкування; синдром

Карпентера – наявністю преаксіальної полідактилії I типу на кистях і сто-

пах, синдактилії III-IV пальців, ожиріння і розумової відсталості. Синдром

успадковується за автосомно-рецесивним типом (гл. 4.1.8).

Полідактилія

Макроцефалія Акроцефалія, синдактилія

Агенезія мозолистого

тіла

Акрокаллезний

синдром

Локальна

гіпоплазія шкіри

Синдром

Гольтца

Оро-фаціо-дигітальний синдром III

типу (синдром Римойна

–

Едгертона)

Розумова відсталість

Див. гл.

4.1.8.

Ожиріння

Ні

Оро

фаціо

дигітальний синдром II

типу (синдром Мора)

Синдром цефалополісиндактилії

Грейга

Акроцефалополісиндактилія Ноака

Так Ні Так

Ні

Так

Акроцефалополі-

синдактилія Сакаті

Ні

Лобуляція язика

Гіпоплазія

великогомілкової кістки

Розумова

відсталість

Акроцефалополісиндактилія Карпентера

Схема 16. Алгоритм диференціальної діагностики при постнатальному пропорціональному нанізмі, що

супроводжується черепно-лицьовими дисморфіями та полідактилією.

Синдром Сакаті відрізняється укороченням середніх відділів нижніх

кінцівок (гл. 1.2.2.2).

Досить специфічна асоціація аномалій, яка включає розколину губи,

лобуляцію язика, постаксільну полідактилію кистей, преаксільну і, можли-

во, постаксільну полідактилію стоп, у дітей із постнатальним нанізмом ха-

рактерна для оро-фаціо-дигітальних синдромів II (синдрому Мора) і III типів

(синдрому Римойна-Едгертона). Оро-фаціо-дигітальний синдром II типу

відрізняється наявністю у хворих розумової відсталості, а III типу – відсут-

ністю центральних різців (Г.И. Лазюк и соавт., 1983; E. Bonioli et al., 1979;

J. Gillerot, L. Koulischer, 1988).

Полідактилія і затримка росту спостерігаються також при синдромах

Гольтца, Лоуренса-Муна і Барде-Бідля. Полідактилія у хворих із синд-

ромом Гольтца супроводжується локальною гіпоплазією шкіри

(гл. 1.1.2.2.2.3).

Синдроми Лоуренса-Муна і Барде-Бідля, при яких може відзначатися

затримка росту, відрізняється наявністю у хворих ожиріння, гіпогеніталізму

і пігментного ретиніту (гл. 4.1.8)

1.1.2.2.1.2.2. Диференціальна діагностика при поєднанні

постнатального пропорційного нанізму і гіпоплазії пальців

Серед контингенту даної групи можна виділити хворих з а- або гіпоп-

лазією пальців і брахідактилією.

Поєднання аномаладів I і II зябрових дуг та гіпоплазії пальців є харак-

терним для акрофаціальних дизостозів Нагера і Міллера. При синдромі

Нагера спостерігаються гіпоплазія променевих кісток і I пальців кистей, а

при синдромі Міллера – гіпоплазія V метакарпальних кісток, V пальців кис-

тей і стоп. Акрофаціальний дизостоз Нагера успадковується за автосомно-

домінантним і автосомно-рецесивним, а акрофаціальний дизостоз Мілле-

ра – автосомно-рецесивним типами (F. Halal et al., 1983; K.H. Chzanowska

et al., 1987).

А- або гіпоплазія тільки I пальця кисті і променевої кістки у поєднанні з

вадою серця є патогномонічними проявами синдромів Холта-Орама, вент-

рикулорадіальної дисплазії (синдрому Левіса). Синдром Холта-Орама ха-

рактеризується дефектом міжпередсердної перегородки, а вентрикулора-

діальна дисплазія – дефектом міжшлуночкової перегородки серця. Однак

обидва синдроми рідко супроводжуються відставанням росту (Д.Н. Бочко-

ва, Л.Р. Плотникова, 1980; Л.О. Бадалян и соавт., 1980).

Поєднання розколини верхньої губи, піднебіння з мікроцефалією і гіпоп-

лазованими дистально розташованими I пальцями кистей, скривленням

III-V пальців стоп є окремим синдромом.

Гіпоплазія I пальця спостерігається також при синдромі Паллістера.

Гіпоплазія I пальця і променевої кістки може бути ізольованим проявом.

Гіпоплазія I пальців кистей зустрічається при значному числі захворювань,

що, як правило, супроводжуються пренатальною затримкою зростання

довжини тіла (гл. 1.1.1.3.2.2).

Брахідактилія залежно від топіки ураження кісток може бути пред-

ставлена різними типами: укороченням усіх пальців за рахунок недороз-

винення середніх фаланг (типом А1 – Фарабі), укороченням середніх

фаланг II пальця, а іноді й інших у поєднанні з відхиленням II пальця в

радіальний бік (типом А2 – Мора-Вріта); укороченням середньої фаланги

V пальця з його радіальним скривленням (типом А3); укороченням се-

редніх і термінальних фаланг (типом В); укороченням середніх й іноді

термінальних фаланг II–III пальців (типом С); укороченням і розширен-

ням I пальців кистей і стоп (типом Д); укороченням метакарпальних і ме-

татарзальних кісток (типом Є); (Г.И. Лазюк и соавт., 1991). Однак у прак-

тичній діяльності зручніше розрізняти брахідактилію, зумовлену укоро-

ченням фаланг, і брахідактилію, обумовлену укороченням метакарпальних

і метатарзальних кісток.

Брахідактилія, зумовлена укороченням кісток фаланг, спостерігається

при синдромах Аарскога, акроцефалосиндактиліях, трисомії 21, око-кістко-

во-шкірному, плеостеозі Лері, Пуретіка, Мура-Федермана, Лоурі-Вуда, мно-

жинній епіфізарній дисплазії, ото-спондило-метаепіфізарній дисплазії, сфе-

рофакії-брахіморфії (синдромі Вейля-Маркезані), Сорсбі, WL-симфалангії-

брахідактилії, Прадера-Лабхарта-Віллі.

Макроцефалія і шальоподібна калитка дозволяють виділити хво-

рих із синдромом Аарскога (гл. 1.1.2.2.1.1.1); акроцефалія і синдактилія

– з акроцефалосиндактилією (див. гл. 1.1.2.2.1.1.2); плоский профіль

обличчя – хворих із трисомією 21 (гл. 1.1.1.3.1.6); диспластичні пору-

шення шкіри – хворих із око-кістково-шкірним синдромом (гл. 1.1.2.2.2.1);

множинні набуті контрактури суглобів – хворих із синдромами плеостео-

зу Лері, Пуретіка, Мура-Федермана, Лоурі-Вуда, множинної епіфізарної

і ото-спондило-метаепіфізарної дисплазій (гл. 1.4.2); ожиріння і м’язова

гіпотонія – хворих із синдромом Прадера-Лабхарта-Віллі (гл. 4.1.8); ап-

лазія термінальних фаланг, проксимальна симфалангія, провідна глу-

хота – хворих із синдромом WL- симфалангії-брахідактилії (J. Herrmann,

1974); ураження органів зору – хворих із синдромами сферофакії-брахі-

морфії, Сорсбі.

У хворих із синдромом сферофакії-брахіморфії спостерігаються мікрос-

ферофакія, вивих кришталика, міопія, глаукома і, можливо, укорочення

кінцівок (гл. 1.2.2.1.1); а при синдромі Сорсбі – двостороння пігментна ко-

лобома жовтої плями, брахідактилія, яка характеризується зменшенням

середніх фаланг, атрофією дистальних фаланг з ураженням нігтів і роз-

щепленням дистальних фаланг I пальців кистей і стоп (З.И. Козлова и со-

авт., 1987).

Брахідактилія, зумовлена укороченням метакарпальних і метатарзаль-

них кісток (тип Є), відзначається при синдромах Паллістера, симфалангії-

брахідактилії, 5p-, Шерешевського-Тернера.

Гіпоплазія молочних залоз і метакарпальних кісток IV, V пальців доз-

воляє відрізнити синдром Паллістера (С.И. Козлова и соавт., 1987); гіпо-

плазія дистальних фаланг і симфалангія – синдром симфалангії-брахідак-

тилії; місяцеподібне обличчя, крик, що нагадує котяче нявкання, короткі

метакарпальні і метатарзальні кістки – синдром 5р- (гл. 1.1.1.3.1.10); ший-

ний птеригіум і гіпоплазія метакарпальних, особливо IV, кісток – синдром

Шерешевського-Тернера (гл. 1.1.1.3.3.4).

Гіпоплазія метакарпальних і метатарзальних кісток спостерігається

також при синдромах Кохена, який відрізняється нявністю у хворих ожирін-

ня (гл. 4.1.8), Горліна, що виявляється базальноклітинним невусом, Хол-

та-Орама.

1.1.2.2.1.2.3. Диференціальна діагностика при поєднанні

постнатального пропорційного нанізму

і розширених дистальних фаланг пальців

Розширення нігтьових фаланг пальців у дітей з постнатальною зат-

римкою росту досить характерна ознака синдромів Рубінштейна-Тейбі, ото-

палато-дигітального (синдрому Тейбі), FG (Опіца-Каведжіа), краніо-фрон-

то-назального дизостозу з глухотою та аксилярним птеригіумом, 7q+, 9p+,

Ларсена, Лері.

У хворих із синдромами Рубінштейна-Тейбі, 7q+, 9p+, як правило,

відзначається пренатальна затримка розвитку. Синдром Рубінштейна-Тейбі

відрізняється своєрідною структурою обличчя – “обличчя усміхненої лю-

дини” (гл. 1.1.1.3.1.2), синдром 7q+ – наявністю у хворих випуклого чола,

короткого або маленького носа (гл. 1.1.1.3.1.9), синдром 9p+ – гіпоплазією

дистальних фаланг II–V пальців (гл. 1.1.1.3.2.2).

Для ото-палато-дигітального синдрому характерні черепно-лицьові

дисморфії, що надають плоскому обличчю хворого специфічного вигляду

обличчя “боксера” (випуклі лобні бугри та надбрівні дуги, гіпертелоризм

очних яблук, антимонголоїдний розріз очних щілин, широке плоске пере-

нісся, мікрогнатія, розколина м’якого піднебіння, мікростомія), і кондуктив-

на глухота. Характерна шкірна синдактилія. При рентгенологічному дослі-

дженні виявляються стовщення лобових кісток, позбавлених пазух, додат-

кові кістки зап’ястка, множинні синостози кісток зап’ястка, плеснових і

передплеснових кісток, подовження II п’ясткових кісток, гіпоплазія клубо-

вих, малогомілкових кісток (A.K. Poznansky et al., 1974; J.P. Fryns et al.,

1978; L.E. Pazzaglia, G. Belluffi, 1986). Ото-палато-дигітальний і FG-синд-

роми зустрічаються тільки у осіб чоловічої статі у зв’язку з рецесивним,

зчепленим з Х-хромосомою, типом спадкування.

Розширення нігтьових фаланг пальців кистей, гіпотонія м’язів і наявність

в анамнезі атрезії ануса дозволяють виділити хворих із синдромом FG.

Для них характерні черепно-лицьові дисморфії: високе широке чоло, гіпер-

телоризм очних яблук, ніс, що виступає, макростомія, товсті губи, макро-

глосія, аномалії розвитку хребта, котрі призводять до кіфосколіозу, тяжко-

рухомість великих суглобів (V.M. Riccardi et al., 1977).

Краніо-фронто-назальний дизостоз із глухотою й аксилярним птеригі-

умом можна виявити за наявністю аксилярного птеригіуму. У хворих з да-

ним синдромом відзначаються брахіцефалія, асиметричність черепа, лобні

бугри, що виступають, антимонголоїдний розріз очних щілин, гіпоплазія

виличних кісток, широка спинка носа, синдактилія II–III пальців, розширен-

ня дистальних фаланг тільки I пальців стоп (V.V. Michels et al., 1989).

При синдромі Ларсена спостерігаються помірне укорочення кінцівок і

множинні вивихи суглобів (гл. 1.3), при плеостеозі Лері – множинні контрак-

тури суглобів (гл. 1.4.2). Розширення нігтьових фаланг пальців може вияв-

лятися і при синдромах Маршалла-Сміта, акроцефалосиндактилії Пфей-

фера, акроцефалополісиндактилії Ноак, але для даних синдромів не ха-

рактерна затримка зростання довжини тіла.

1.1.2.2.1.2.4. Диференціальна діагностика при поєднанні

постнатального пропорційного нанізму

і трифалангового великого пальця кисті

Поєднання постнатальної затримки росту з аномаліями кисті у вигляді

трифалангового I пальця найбільш характерне для синдрому Аазе

(O.H. Qazi, E.G. Kassner, 1988). У хворих з даним синдромом спостеріга-

ються пізнє закриття тім’ячок, гіпоплазія променевої кістки, вузькі плечі,

природжені вади серця і гіпопластична анемія. На відміну від панцитопенії

Фанконі, що також може супроводжуватися аномалією I пальця у вигляді

трифаланговості, при синдромі Аазе відзначається поступове підвищення

регенераторної здатності кісткового мозку з віком хворого, і не характерні

пігментні аномалії. Тип спадкування – автосомно-рецесивний

(R.M. Goodman et al., 1969; E. Schmitt et al., 1982; O.H. Qazi, E.G. Kassner,

1988; M.A. C. Simon De Vries-Van der Weerd et al., 1988;).

Трифаланговий великий палець кисті є досить специфічною ознакою син-

дромів Таунса-Брокса; трифалангового I пальця кисті, агенезії легень і при-

родженої вади серця; трифалангового I пальця кисті, гіпоспадії і верхньоще-

лепної діастеми; акроцефального дизостозу і трифалангового I пальця; домі-

нантної і рецесивної оніходистрофії; трифалангового I пальця і нейросенсорної

глухоти, для яких затримка росту не є патогномонічною (A. Richieri-Costa et al.,

1983; O.H. Qazi, E.G. Kassner, 1988; M. O’Callaghan, J.D. Young, 1990).

Трифаланговість I пальця може відзначатися також при синдромах

Холта-Орама, Блекфана-Даймонда, фетальних ембріопатіях.

1.1.2.2.2. Диференціальна діагностика при поєднанні

постнатального пропорційного нанізму з ураженнями або

аномаліями розвитку шкіри

Диференціальна діагностика даних форм нанізму може здійснювати-

ся залежно від характеру клініко-морфологічних змін шкіри: диспластич-

них порушень, патології кератинізації, пігментації, росту волосся, наявності

пухлиноподібних утворень.

1.1.2.2.2.1. Диференціальна діагностика при поєднанні

постнатального пропорційного нанізму

з диспластичними порушеннями шкіри

Диспластичні порушення шкіри можуть мати генералізований (екто-

дермальна дисплазія) і локальний характер. Ектодермальна дисплазія ха-

рактеризується симптоматикою гіпоплазії шкіри та її придатків.

Поєднання ектодермальної дисплазії з постнатальним пропорційним

нанізмом спостерігається при синдромах Кріста-Сіменса-Турена; Ван-

дер-Боша; Раппа-Ходжкіна; Базана; ектодермальної дисплазії, оливо-

понтоцеребральної дегенерації і гіпогонадизму; трихо-окуло-дермо-вер-

тебральному синдромі. Однією із диференціально-діагностичних ознак

даних синдромів є ураження потових залоз. При синдромах Кріста-Сімен-

са-Турена, Ван-дер-Боша, Раппа-Ходжкіна і Базана відзначаються по-

рушення потоутворення, тонка суха шкіра, гіперкератоз кистей, стоп,

гіпотрихоз майже до алопеції, гіпо-, олігодентія, дисморфія зубів, дисп-

лазія нігтів, розумова відсталість. Для синдрому Ван-дер-Боша харак-

терний ангідроз, у той час як при інших синдромах спостерігається гіпо-

гідроз. У хворих із синдромом Ван-дер-Боша відмічається горизонталь-

ний ністагм, міопія, бородавчастий гіперкератоз в ділянці кистей і стоп.

Синдром Кріста-Сіменса-Турена відрізняється своєрідними черепно-

лицьовими дисморфіями: високим чолом з випуклими лобними буграми

і надбрівними дугами, мікрогнатією, сідлоподібним носом із гіпоплазо-

ваними крилами, вивернутими губами. Синдроми Кріста-Сіменса-Туре-

на і Ван-дер-Боша успадковуються за рецесивним, зчепленим з Х-хро-

мосомою, типом. При синдромі Раппа-Ходжкіна спостерігаються запале

перенісся, вузький ніс, гіпоплазія верхньої щелепи, як правило, розко-

лини губи і піднебіння, маленький рот, скручене дротоподібне волосся,

гіпоплазія зовнішніх статевих органів. Характерними рисами синдрому

Базана є вузький ніс із гіпоплазованими крилами, тонка верхня губа,

довгий фільтр, єдина згинальна складка на долонях, відсутність або різка

згладженість папілярного малюнка, короткі нігті з поздовжніми ділянка-

ми стовщення. Тип спадкування даних синдромів – автосомно-домінан-

тний, синдром Раппа-Ходжкіна, можливо, успадковується також за до-

мінантним, зчепленим з Х-хромосомою, типом.

Ектодермальна дисплазія у поєднанні з ахондроплазією і полідакти-

лією являє собою синдром Віллнера (Л.О. Бадалян, 1980; В.Ф. Леванюк,

В.В. Дячук, 1982; А.М. Бухорович и соавт., 1988; М.Л. Аряєв и соавт., 1990;

M. Pinheiro et al., 1981; S. Gilgenkrantz et al., 1989). При інших синдромах

даної групи не спостерігається ураження потових залоз.

Поєднання асоціації постнатального нанізму, ектодермальної дисплазії

з прогресуючою неврологічною симптоматикою, характерною для оливо-

понтоцеребральної недостатності, та з гіпогонадизмом свідчить про синд-

ром ектодермальної дисплазії, оливопонтоцеребральної дегенерації і гіпо-

гонадизму (A.K. Rishton, M. Genei, 1981); з катарактою і спинномозковою

грижею – про трихо-окуло-дермо-вертебральний синдром (A.F. P. Alves et

al., 1981); з катарактою, гіпопігментацією шкіри, частковим альбінізмом,

ністагмом, збіжною косоокістю, укороченням кистей і стоп переважно за

рахунок метакарпальних і метатарзальних кісток – про око-кістково-шкірний

синдром (С.И. Козлова и соавт., 1987).

Для синдромів Клоустона, Робінсона-Міллера-Бенсімона, Боуера-Ам-

стронга, АЕС, ЕЕС, що характеризуються ектодермальною дисплазією, не

характерна виражена затримка зростання довжини тіла.

Для синдрому Клоустона патогномонічними ознаками є відсутність ура-

ження потових і сальних залоз; для синдрому Робінсона-Міллера-Бенсімо-

на – син- і полідактилія, нейросенсорна глухота; для синдрому Боуена-

Амстронга – розколина губи і піднебіння, або тільки піднебіння, тотальна

синдактилія пальців стоп; для синдрому АЕС – розколина губи і піднебіння,

анкілоблефарон; для синдрому ЕЕС – розколина губи і піднебіння, ектро-

дактилія. Тип спадкування синдромів – автосомно-домінантний (К.Н. Суво-

рова, А.А. Антоньев, 1977; И.Р. Лазовских, 1981; Г.И. Лазюк и соавт., 1983;

H.W. Schroeder, V.P. Sybert, 1987).

Ектодермальна дисплазія також спостерігається при деяких синдро-

мах, що характеризуються птахоголовістю (гл. 1.1.1.3.1.2).

Локальний диспластичний процес є патогномонічною ознакою синд-

ромів Гольтца і трисомії 13 (гл. 1.1.1.3.2.1), 4p- (гл. 1.1.1.3.1.2). Однак вра-

ховуючи виражені пігментні порушення у вогнищі ураження, синдром Голь-

тца розглянутий у гл. 1.1.2.2.2.3.

1.1.2.2.2.2. Диференціальна діагностика при поєднанні

постнатального пропорційного нанізму і порушень процесів

кератинізації шкіри

Порушення кератинізації можуть бути представлені у вигляді іхтіозу,

еритрокератодермії, долонно-плантарного кератозу, фолікулярного кера-

тозу, багатоформного кератозу.

Природжений іхтіоз, дифузний гіперкератоз і розумова відсталість у

поєднанні з низькорослістю зустрічаються при синдромах Попова і Руда.

Синдром Попова відрізняється наявністю у хворих множинних вогнищ ос-

теопорозу кісток скелета. Тип спадкування синдрому Попова не встанов-

лений.

Синдром Руда характеризується наявністю у хворих епілепсії, полінев-

ритів, що з’являються після 10 років, пігментного ретиніту, іноді часткового

гігантизму зі збільшенням довгих трубчастих кісток, макроцитарної анемії,

гіпогонадизму. Синдром Руда успадковується за автосомно-рецесивним,

рецесивним, зчепленим з Х-хромосомою, типами (В.В. Гордеев, Н.Н. Крас-

нощекова, 1981; А.А. Студницин и соавт., 1983; A. Vitaliti et al., 1980).

Еритродермія, яка характеризується проявом гіперкератозу на тлі за-

пальної реакції шкіри, і постнатальний нанізм є патогномонічними для синд-

рому атипової еритродермії, фізичного недорозвинення, периферичної ней-

ропатії та природженої нейросенсорної глухоти. Наявність подібної асоціації

екстракутанних ознак дозволяє відрізнити даний синдром від інших видів

еритродермії, зокрема, від варіабельної еритрокератодермії Мендеса де

Кости, що можуть зустрічатися у низькорослих дітей, але патогенетично не

поєднуються із затримкою росту (Б.В. Конигсмарк, Р.Д. Горлин, 1980).

Долонно-підошовний кератоз без гіпергідрозу, постнатальний нанізм,

природжена катаракта і ліпоматоз є специфічним симптомокомплексом

синдрому Ріхнера-Ханхарта. Тип спадкування – автосомно-рецесивний

(Ж.В. Сичко, Т.Н. Платонова, 1986).

Фолікулярний кератоз на волосистій частині голови, супроводжуваний

алопецією, у поєднанні з олігофренією і постнатальним нанізмом є озна-

кою синдрому карликовості, церебральної атрофії і генералізованого фо-

лікулярного кератозу. Тип спадкування синдрому – рецесивний, зчеплений

з Х-хромосомою (J. Cantu et al., 1974).

Багатоформний прояв кератозу – долонно-підошовний кератоз із гіпер-

гідрозом, дисемінований фолікулярний кератоз, лейкокератоз – у поєднанні

з природженою катарактою, ожирінням, постнатальним нанізмом свідчать

про синдром Шефера-Сіменса. Тип спадкування не уточнений (А.А. Студ-

ницин и соавт., 1983).

1.1.2.2.2.3. Диференціальна діагностика при поєднанні

постнатального пропорційного нанізму

і порушень пігментації шкіри

Порушення пігментації шкіри можуть бути представлені у вигляді гіпо-,

гіперпігментації і спостерігатися також при пойкілодермії.

Гіпопігментація шкіри і постнатальний нанізм виявляються при синд-

ромах Менде (гл. 1.1.1.3.1.6), око-кістково-шкірному (гл. 1.1.2.2.2.1); віти-

ліго, м’язової атрофії, ахалазії, природженої нейросенсорної глухоти.

При синдромі вітиліго, м’язової атрофії, ахалазії і природженої нейро-

сенсорної глухоти відмічаються гіпопігментовані плями в ділянці шиї і ту-

луба, атрофія м’язів кистей і стоп з вираженою гіперрефлексією, ахалазія,

нейросенсорна глухота (Б.В. Конигсмарк, Р.Д. Горлин, 1980).

Гіперпігментація шкіри може бути як генералізованою, так і локалізо-

ваною (плямиста, лентиго).

Загальна гіперпігментація шкіри і постнатальна затримка розвитку –

характерні ознаки периферичного гіпокортицизму (гл. 3.1.2.2.1).

Вогнищева гіперпігментація у вигляді плям кавово-молочного кольору

спостерігається при синдромах Хатчинсона-Джілфорда (гл. 1.1.1.3.1.2),

гіпопластичній анемії Фанконі, 9р+ (гл. 1.1.1.3.2.2), Рассела-Сільвера

(гл. 1.1.1.3.1.7), Нунан, Шерешевського-Тернера (гл. 1.1.1.3.3.4), факома-

тозах і деяких інших захворюваннях.

Вогнищева гіперпігментація у вигляді лентиго і низький зріст є важли-

вим діагностичним поєднанням для синдромів LEOPARD (гл. 1.1.1.3.3.4),

Кейлюта-Рімоїна-Конігсмарка.

Пойкілодермія характеризується поєднанням еритеми, телеангіектазій,

рубцювання, гіпо-, гіперпігментації, атрофії і є патогномонічною ознакою

пігментної ксеродермії, синдромів Ротмунда-Томпсона (гл. 1.1.2.2.3), Голь-

тца, Цинссера-Енгмана-Коула (гл. 1.1.1.3.3.1).

Залежно від характеру пойкілодермії – статичного або прогредієнтно-

го – дані захворювання можуть бути представлені двома групами.

Вогнищеві прояви пойкілодермії у вигляді еритематозних, папульоз-

них, уртикарних, десквамативних висипань на шкірі тулуба і кінцівок, що

виявляються з періоду новонародженості і на місці яких у наступному ви-

никають витягнуті в довжину неправильної форми, з чіткими контурами,

пігментовані вогнища атрофії із грижодібним випинанням жирової підшкірної

клітковини, відрізняють синдром Гольтца від інших захворювань даної гру-

пи. Для останнього характерні також телеангіектазії, папіломатоз слизових

оболонок порожнини рота, носоглотки і шкіри в ділянках природних скла-

док і навколо природних отворів. У хворих із синдромом Гольтца спосте-

рігаються а- або гіпоплазія I, V пальців кистей, синдактилія, поздовжня сму-

гастість довгих трубчастих кісток, яка виявляється рентгенологічно, мож-

ливі полідактилія, а- або гіпоплазія ключиць, ребер, ураження очей. Тип

спадкування синдрому – домінантний, зчеплений з Х-хромосомою

(R.W. Goltz et al., 1970; J.P. Fryns et al., 1978).

Нозологічні форми, які характеризуються прогредієнтним перебігом

пойкілодермії, залежно від геліочутливості можна розділити на дві групи.

До геліочутливих форм належить пігментна ксеродерма, яка у поєднанні

з постнатальним нанізмом і розумовою відсталістю зустрічається при син-

дромі Санктіса-Каккіоне (синдромі Ріда). Ранньою ознакою пігментної ксе-

родерми є запалення відкритих ділянок шкіри, що виникає після інсоляції.

В наступному у вогнищах ураження виникають телеангіектазії, гіперпігмен-

тація у вигляді лентиго, атрофія, екзема шкіри, бородавчасті розростання.

При синдромі Санктіса-Каккіоне у поєднанні з пігментною ксеродермою

спостерігається розвиток судомних пароксизмів, периферичних паралічів,

мозочкової атаксії, нейросенсорної глухоти і статевого інфантилізму. Тип

успадкування синдрому – автосомно-рецесивний (Г.С. Мариничева,

В.И. Гаврилов, 1988; W. Reed et al., 1965).

Геліорезистентна пойкілодермія характерна для синдромів Цинссера-

Енгмана-Коула і Ротмунда-Томпсона. Синдром Цинссера-Енгмана-Коула

зустрічається тільки у хлопчиків і, окрім ознак ураження шкіри і нанізму,

виявляється панцитопенією (гл. 1.1.1.3.3.1).

Синдром Ротмунда-Томпсона відрізняється наявністю у хворих гіпоплазії

I пальця кистей і розвитком раннього сенільного синдрому (гл. 1.1.2.2.3).

1.1.2.2.2.4. Диференціальна діагностика при поєднанні

постнатального пропорційного нанізму і порушень росту та

структури волосся

Порушення росту волосся може бути представлене у вигляді гіпо- і

гіпертрихозу.

Виражений гіпотрихоз, майже до прояву алопеції, у поєднанні з пост-

натальним пропорційним нанізмом є патогномонічним симптомокомплек-

сом синдромів трихо-рино-фалангеального I (синдрому Гідеона) і II типів

(синдрому Лангера-Гідеона); GAPO; карликовості, церебральної атрофії і

генералізованого фолікулярного кератозу (гл. 1.1.2.2.2.2); Гольтца

(гл. 1.1.2.2.2.3); захворювань, що супроводжуються ектодермальною дис-

плазією (гл. 1.1.2.2.2.1), передчасним старінням (гл. 1.1.2.2.3) або зумов-

лених недостатністю соматотропіну, тироїдних гормонів (гл. 1.1.2).

При трихо-рино-фалангеальному синдромі спостерігаються подовже-

ний, великий грушоподібний ніс, довгий фільтр, тонка верхня губа у виг-

ляді хоботка, стовщення під нижньою губою, тонкі нігті, які погано ростуть,

клінобрахідактилія за рахунок укорочення однієї або декількох фаланг і п’я-

сткових кісток верхніх кінцівок. Рентгенологічно відзначаються трикутної

форми епіфізи фаланг, занурені в метафізи. I тип даного синдрому

відрізняється менш вираженою затримкою росту, передчасним синосто-

зом ростових зон.

Тип спадкування – автосомно-домінантний, рідко автосомно-рецесивний.

Трихо-рино-фалангеальний синдром II типу відрізняється наявністю у

хворих розумової відсталості, множинних екзостозів, розміщених переваж-

но на лопатках, плечових і великогомілкових кістках, аномалій розвитку

очей у вигляді мікрофтальму, колобоми райдужки, блакитних склер і вияв-

ляється, як правило, спорадично. У більшості дітей з даним синдромом

визначаються мікроделеції довгого плеча хромосоми 8 регіону q24.11-q24.13

(Ю.И. Малышев, 1992; A. Vitaliti et al., 1981; C. Turleau et al., 1982; J.P. Fryns,

H. Van Den Berghe, 1986; T. Okuno et al., 1987; S.J. Fennell et al., 1989).

Синдром GAPO характеризується черепно-лицьовими дисморфіями:

випуклими лобними буграми, екзофтальмом, гіпертелоризмом очних яб-

лук, стовщенням повік, відкритим великим тім’ячком, високим піднебінням,

псевдоадонтією і прогресуючою атрофією зорового нерва (S. Manouvries-

Hanu et al., 1987).

Розвиток алопеції у дітей, які мають прояви трихомегалії, і виникнення

пігментної дегенерації сітківки з 2-літнього віку характерно для синдрому

Олівера-Мак-Фарлайна (J. R. Sampson et al., 1989).

При диференціальній діагностиці синдрому пропорційного нанізму, який

супроводжується алопецією, необхідно пам’ятати, що остання може бути

проявом отруєнь, зокрема, талієм, миш’яком, ртуттю (акродинії), колхіци-

ном, ретинолом, наслідком психічних травм, тяжкого токсикозу при гострих

захворюваннях, ускладненням лікування цитостатиками, променевої терапії,

особливо в тих випадках, коли немає множинних дисплазій.

При більшості захворювань, для яких патогномонічним є природже-

ний гіпертрихоз, як правило, відзначається пренатальна затримка розвит-

ку (гл. 1.1.1.3.3.3).

Набутий генералізований гіпертрихоз у поєднанні з постнатальним на-

нізмом зустрічається при адреногенітальному синдромі, пухлинах наднир-

кових і статевих залоз (гл. 7), ураженнях головного мозку, тривалому зас-

тосуванні кортикостероїдів, анаболічних засобів.

Асоціація локального гіпертрихозу в ділянці ліктьових суглобів і пост-

натального нанізму являє собою самостійний синдром (K.D. Macdermot et

al., 1989).

Зміна структури волосся, що виявляється у вигляді підвищеної лам-

кості, у поєднанні з низькорослістю є діагностично значущим симптоком-

плексом синдрому Менкеса (трихополідистрофії) і синдрому нанізму, ро-

зумової відсталості, підвищеної ламкості волосся. Останній відрізняєть-

ся від синдрому Менкеса дуже низьким вмістом сірки у волоссі,

альтернуючим типом поляризуючої мікроскопії волосся і автосомно-до-

мінантним типом спадкування. У хворих із синдромом Менкеса відзнача-

ються кучеряве волосся, мікроскопічна картина якого характеризується

зміною його структури у вигляді закрученого уздовж осі (pili forti). Пос-

тійною ознакою є прогресуюче ураження центральної нервової системи.

Відмічається поступовий розвиток церебродепресії, судомного синдрому

і зниження гостроти зору. Характерні рентгенологічні ознаки порушення

остеоутворення. Кардинальними лабораторними критеріями діагностики

синдрому Менкеса є знижена концентрація церулоплазміну в сироватці

крові, низький рівень міді в тканині печінки. Синдром Менкеса успадко-

вується за рецесивним, зчепленим з Х-хромосомою, типом (Л.О. Бада-

лян та співавт., 1980; А.П. Авцин та співавт., 1991; J. Menkes et al., 1962;

D. Nadal, K. Baerlocher, 1988).

Підвищена ламкість волосся зустрічається також при деяких інших

синдромах, зокрема, при трихо-рино-фалангеальному синдромі і синдро-

мах, що супроводжуються ектодермальною дисплазією, передчасним ста-

рінням.

1.1.2.2.2.5. Диференціальна діагностика при поєднанні

постнатального пропорційного нанізму

і пухлиноподібних утворень шкіри

Пухлиноподібні утворення шкіри або слизових оболонок характерні для

синдромів Гольтца, Ріхнера-Ханхарта, Беннеяна-Рілея-Рубалькабі.

Синдром Гольтца відрізняється наявністю у хворих папілярних гамарт-

ром слизових оболонок порожнини рота і вогнищевої гіпоплазії шкіри

(гл. 1.1.2.2.2.3); Ріхнера-Ханхарта – ліпоматозу і долонно-підошовного кератозу

(гл. 1.1.2.2.2.2); Беннеяна-Рілея-Рубалькабі – макроцефалії (гл. 1.1.2.2.1.1.1).

1.1.2.2.3. Диференціальна діагностика при поєднанні

постнатального пропорційного нанізму

і синдрому передчасного старіння

Синдром передчасного старіння характеризується ранніми процесами

посивіння, випадання волосся, зубів, розвитком в’ялості шкіри, атероскле-

ротичних змін, виникненням катаракт тощо. Він є патогномонічним для син-

дромів Хатчинсона-Джілфорда, Вернера, “птахоголової” карликовості мон-

реальського типу, передчасного старіння і пігментних невусів, Баматтера,

Берліна, Ротмунда-Томпсона, Де-Барсі-Моана-Дірка, Коккейна (схема 17).

Специфічні черепно-лицьові дисморфії дозволяють відрізнити синдро-

ми Хатчинсона-Джілфорда, Вернера, “птахоголової” карликовості монре-

альського типу, передчасного старіння і пігментних невусів, Баматтера, Де-

Барсі-Моана-Дірка. Так, “птахоголовість” характерна для синдромів Хат-

чинсона-Джілфорда, Вернера, “птахоголової” карликовості монреальского

типу, передчасного старіння і пігментних невусів (гл. 1.1.1.3.1.2).

Обличчя у хворих із синдромом Баматтера нагадує обличчя гнома з

фільму У. Діснея “Білосніжка і сім гномів” (И.Р. Лазовских, 1981). Характер-

ними проявами даного синдрому вважають збільшення великих суглобів,

пігментацію емалі зубів, мікросферофакію. Тип спадкування синдрому Ба-

маттера – рецесивний, зчеплений з Х-хромосомою.

Досить характерний вигляд мають хворі із синдромом Де-Барсі-Моа-

на-Дірка, що зумовлений черепно-лицьовими дисморфіями: опуклим чо-

лом, гіпертелоризмом очних яблук, вузьким розрізом очних щілин, мікрос-

томією, великими вушними раковинами. У хворих відзначаються малень-

ких розмірів кисті і стопи. Характерна виражена м’язова гіпотонія в поєднанні

з гіперрефлексією. Вважають, що захворювання зв’язане з автосомно-ре-

цесивним геном (J. Kunze et al., 1985).

Передчасне старіння

Своєрідні черепно-лицьові

дисморфії

Пігментні аномалії шкіри,

телеангіектазії, гіперкератоз

Випукле чоло,

гіпертелоризм

очних яблук,

вузький розріз

очних щілин,

макростомія

Мозочкова атаксія

Акромікрія,

гіпоплазія I пальців

Збільшені

за об’ємом

суглоби

Див. гл.

1.1.1.3.1.3

Синдром

Баматтера

Тонкі нижні кінцівки,

гіперрозтяжність

міжфалангових

суглобів

Синдром

Ротмунда-

Томпсона

Синдром Берліна

Синдром Блума

Обличчя

"гнома"

"Птахоголовість"

Гіпотонія

скелетних м’язів

Акромікрія

Синдром Де Барсі-

Моана- Дірка

Схема 17. Алгоритм диференціальної діагностики при постнатальному нанізмі, що супроводжується синдромом

передчасного старіння.

Пігментні аномалії шкіри характерні для синдромів передчасного ста-

ріння і пігментних невусів, Ротмунда-Томпсона і Берліна. Поєднання пігмен-

тних аномалій шкіри і долонно-плантарного гіперкератозу відрізняють син-

дроми Ротмунда-Томпсона і Берліна. Кардинальною ознакою синдрому

Ротмунда-Томпсона є прогресуюча пойкілодермія. З перших місяців життя

хворого на шкірі, починаючи з ділянки підборіддя, з’являється блідо-роже-

ва мармурова сітка, що у наступному поширюється, поступово набуваючи

коричнево-червонуватого відтінку. Наявність телеангіектазій, вогнищ ери-

теми, ділянок гіпо- і гіперпігментації надають шкірі специфічного вигляду.

Надалі у вогнищах ураження з’являються атрофія і рубці. У більшості хво-

рих у дошкільному віці розвивається зонулярна катаракта. Для синдрому

Ротмунда-Томпсона також характерні маленькі розміри кистей, стоп, гіпо-

плазія I пальця кистей, гіпогеніталізм, гіпогонадизм.

На відміну від синдрому Ротмунда-Томпсона, при синдромі Берліна

спостерігаються меланолейкодермія кінцівок (шкіра “леопарда”), телеангі-

ектазії на слизових оболонках губ, дуже тонкі кінцівки, що нагадують “пта-

шині лапки”, підвищена розтяжність міжфалангових суглобів пальців. Тип

спадкування синдрому Ротмунда-Томпсона – автосомно-рецесивний. Син-

дром Берліна успадковується за автосомно-домінантним типом (Л.З. Ка-

занцева та співавт., 1985; T. Salomon et al., 1966; J.C. Hall et al., 1980;

D.G. Starr et al., 1985). Гіперпігментація шкіри у хворих із синдромом пе-

редчасного старіння і пігментних невусів, на відміну від синдрому Берліна,

локалізується переважно в ділянці обличчя і шиї (M. Baraitser et al., 1988).

Прогерічні зміни і порушення пігментації шкіри також спостерігаються

при синдромі атаксії-телеангіектазії (синдромі Луї-Бар). Клінічними крите-

ріями синдрому атаксії-телеангіектазії є мозочкова атаксія, телеангіектазії

і часті респіраторні захворювання. Обов’язкова ознака синдрому атаксії-

телеангіектазії – мозочкова атаксія – виявляється в першому півріччі 2-го

року життя. Телеангіектазії найчастіше уперше виявляються у хворого 3–

6-ти-річному віку і мають прогресуючий характер. Спочатку телеангіектазії

з’являються в ділянці кутів очей, а потім симетрично поширюються, захоп-

люючи всю кон’юнктиву (за винятком простору навколо рогової оболонки),

повіки, перенісся, складки шкіри на шиї, передліктьові і колінні ділянки шкіри.

Характерні сумний вираз обличчя, раннє посивіння волосся, висока часто-

та пігментних порушень, що нагадують пойкілодермію і гіпогонадизм. Часті

респіраторні захворювання зумовлені системною лімфоїдною гіпоплазією,

що виявляється дисгаммаглобулінемією за рахунок зниження концентрації

Ig А, Ig G2 і Ig Е, зменшенням активності реакцій гіперчутливого типу. Ла-

бораторними діагностичними критеріями синдрому Луї-Бар є підвищений

рівень сироваткового α-фетопротеїну, раково-ембріонального антигену в

плазмі крові і наявність спонтанних розривів хромосом 7 і 14. Тип спадку-

вання – автосомно-рецесивний (Е. Бодер, 1987).

Ізольована геродермія специфічна для синдрому GAMBO і недостат-

ності соматотропіну. При синдромі GAMBO спостерігається тотальне пе-

редчасне старіння шкіри, а при недостатності соматотропіну – переважно

в ділянці обличчя (гл. 1.1.2.1). У хворих із синдромом GAMBO відмічають-

ся виражена мікроцефалія, мікрофтальмія, ніс, який виступає, прогнатизм,

брахідактилія, клінодактилія V пальців (A. Verloes et al., 1989). Інші форми

геродермії (акрогерія Готторна, синдром в’ялої шкіри та ін.) не супрово-

джуються вираженою затримкою зростання довжини тіла (А.А. Студницин

та співавт., 1983).

Передчасне старіння відмічається також при синдромі Коккейна, який

відрізняється диспропорційним нанізмом (гл. 1.2.1.1).

1.2. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ

ДИСПРОПОРЦІЙНОМУ НАНІЗМІ

Диспропорційність тілобудови у хворих з нанізмом може бути зумов-

лена переважним укороченням тулуба або кінцівок.

1.2.1. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ДИСПРОПОРЦІЙНОМУ

НАНІЗМІ, ЗУМОВЛЕНОМУ ПЕРЕВАЖНИМ УКОРОЧЕННЯМ ДОВЖИНИ

ТУЛУБА

Практично при всіх захворюваннях, для яких характерне укорочення

довжини тулуба, відзначаються коротка шия, низький ріст волосся, дефор-

мація хребта, розвиток контрактур суглобів. Одним із визначальних мо-

ментів диференціальної діагностики даних хвороб є огрубіння рис облич-

чя.

1.2.1.1. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ УКОРОЧЕННІ

ДОВЖИНИ ТУЛУБА, ЩО НЕ СУПРОВОДЖУЄТЬСЯ ОГРУБІННЯМ РИС

ОБЛИЧЧЯ

У хворих без прогресуючого огрубіння рис обличчя з диспропорційним

нанізмом, зумовленим переважним укороченням довжини тулуба, інфор-

мативною діагностичною ознакою є час виникнення перших клінічних сим-

птомів (схема 18).

Ранні прояви захворювання – з перших днів або місяців життя – харак-

терні для спондилокостального дизостозу, хвороби Кліппеля-Фейля-Шпрен-

Переважне укорочення тулуба

Ранній

Перші прояви у вигляді укорочення і (або) деформації хребта

Перші прояви у

вигляді

укорочення кінцівок

Пізні й

Спондило-костальний

дизостоз Норума

Початок захворювання

Синдром

Вільдерванка

Синдром Коккейна

Див. продовження 2

схеми 18

Аномалі ї розвитку хребців

Ні Так

Спондило-костальний

дизостоз Рімоїна

Синдром Кліппеля-

Фейля - Шп ре нг ел я

Див. продовження 1

схеми 18

Паралі ч відвідного нерва, нейросенсорна глухота

Так

Ні

Автосомно- домінантний

тип успадкування

Автосомно- рецесивний тип

успадкування

Передчасне

старіння

Схема 18. Алгоритм диференціальної діагностики при диспропорційному нанізмі, що зумовлений переважним

укороченням довжини тулуба та не супроводжуються прогресуючим огрубінням рис обличчя.

Звужений вхід до малого таза

Ні

Звужений, трикутної форми

вхід до малого таза,

сплощені кульшівки,

булавоподібне розширення

проксимальних кінців

стегнових кісток

Невідповідність нормально розвинутих

кульшівок щодо маленьких головок

стегнових кісток, зміщення доверху

стегнової кістки

Так

Природжена спондило-епіметафізарна

дисплазія

Хвороба Кніста

Хвороба Діггве-Мельхіор-

Клаусена

Метатропна дисплазія

"Перетинка" між тілом та

крилом клубових кісток

Горизонтальне положення

фізарних зон, асиметрія

головок стегнових кісток,

що закостеніли

Продовження 1 схеми 18.

Пізній початок захворювання

Так Ні

Ураження епіфізів

Ураження метафізів

Спондилометафізарна

дисплазія Фелмана

Спондилоепіфізарна дисплазія

(хвороба Моркіо-Брайлсфорда)

Ні Так

Пізня спондилоепіметафізарна дисплазія Козловськог

Ураження епіфізів

Гіпоплазія dens

epistophei

Продовження 2 схеми 18.

геля, Кніста, Діггве-Мельхіор-Клаусена, синдрому Роланда-Десбукоїса,

метатропної дисплазії, Вільдерванка, природженої спондилоепіметафізар-

ної дисплазії. Кривошия зі значним укороченням довжини шиї, маленькі

розміри високорозміщених лопаток, швидкий розвиток сколіозу дозволя-

ють фенотипово відрізнити спондилокостальний дизостоз і хворобу Кліппе-

ля-Фейля-Шпренгеля від інших захворювань даної групи. Діагностичними

ознаками спондилокостального дизостозу і хвороби Кліппеля-Фейля-Шпрен-

геля є аномалії розвитку хребців (клиноподібні, метеликоподібні задні, бічні

напівхребці, конкресценція хребців з формуванням вигадливих кісткових

утворень або незлиття окремих частин хребців, конкресценція вертебраль-

них відділів ребер). Особливості хвороби Кліппеля-Фейля-Шпренгеля –

переважне ураження верхніх відділів хребта, наявність кістково-хрящово-

го зчленування між лопаткою і остистими відростками хребців (омовертеб-

ральної кістки) – відрізняють її від спондилокостального дизостозу, для якого

характерний більш виражений ступінь порушень розвитку хребців, уражен-

ня усіх відділів хребта, відсутність омовертебральної кістки.

Поєднання симптомокомплексу хвороби Кліппеля-Фейля-Шпренгеля з

нейросенсорною глухотою, паралічем відвідного нерва, ретракцією очного

яблука являє собою синдром Вільдерванка (И.Г. Лагунова, 1989; А.Н. Се-

мячкина и соавт., 1989; P. Beighton, F. . Horan, 1981; E. Floor et al., 1989;

W. Lenz,1989).

У межах клінічної симптоматики хвороби Кліппеля-Фейля-Шпренгеля

деякі автори виділяють синдроми Кліппеля-Фейля, Шпренгеля і Острум-

Ферста, надаючи їм нозологічної самостійності. Для синдрому Кліппеля-

Фейля характерною ознакою вважають синостоз хребців шийного відділу,

для синдрому Шпренгеля – інших відділів хребта. Синдром Острум-Фер-

ста містить у собі прояви синдромів Кліппеля-Фейля і Шпренгеля (Ю.И. Ба-

рашнев и соавт., 1984; А.Н. Семячкина и соавт., 1989). Вважають, що хво-

роба Кліппеля-Фейля-Шпренгеля пов’язана з автосомно-домінантним ге-

ном. Розрізняють два генетичних типи спондилокостального дизостозу –

автосомно-домінантний (дизостоз Рімоїна) і автосомно-рецесивний (дизо-

стоз Норума), для якого характерні більш тяжкий перебіг і висока імовірність

летального кінця на 1-му році життя (А.Н. Lorenzx, E. Rupprecht, 1990).

Зміна до 5-7 років життя одного виду диспропорційності тілобудови,

що виявляється з перших днів життя переважним укороченням кінцівок, на

інший, зумовлений переважним укороченням довжини тулуба, дає мож-

ливість виділити хворобу Кніста, Діггве-Мельхіор-Клаусена, метатропну

дисплазію, природжену спондилоепіметафізарну дисплазію, синдром Ро-

ланда-Десбукоїса. Дані захворювання об’єднують також інші клініко-рент-

генологічні ознаки: наявність грудного кіфозу або кіфосколіозу, попереко-

вого лордозу, платиспондилії, нерівних контурів хребців, ураження епіфізів

і метафізів довгих трубчастих кісток, пізня поява ядер скостеніння (М.В. Вол-

ков та співавт., 1982). Попередню диференціальну діагностику даних зах-

ворювань можна провести за фенотиповими ознаками. Хвороба Кніста

відрізняється характерними черепно-лицьовими дисморфіями: плоским

профілем обличчя, сплощеним переніссям, гіпертелоризмом очних яблук,

екзофтальмом, макростомією; широкою грудною кліткою. Для метатропної

дисплазії характерна наявність вузької грудної клітки і подвійної шкірної

складки над крижами. Для природженої спондилоепіметафізарної дисплазії

і хвороби Діггве-Мельхіор-Клаусена характерна бочкоподібна грудна клітка

з випнутою вперед грудниною. Однак на відміну від природженої спонди-

лоепіметафізарної дисплазії при хворобі Діггве-Мельхіор-Клаусена відміча-

ються маленьких розмірів кисті і стопи, м’які нігті. Слід відзначити, що при

хворобі Кніста і природженій спондилоепіметафізарній дисплазії часто зу-

стрічаються міопія і туговухість.

Синдром Роланда-Десбукоїса виділяється з даного ряду патологій на-

явністю у хворих потиличного менінгоенцефалоцеле.

Остаточний діагноз встановлюється на підставі даних рентгенологіч-

ного дослідження тазових і стегнових кісток. Для хвороб Кніста і Діггве-

Мельхіор-Клаусена характерне зменшення поперечника входу в малий таз.

Відмінною рисою хвороби Кніста є своєрідна трикутна форма входу в ма-

лий таз. У хворих із природженою спондилоепіметафізарною дисплазією

розміри входу в малий таз незмінені, а при метатропній дисплазії –

збільшені. При хворобі Кніста і природженій спондилоепіметафізарній дис-

плазії відзначається різке зменшення довжини шийки стегнової кістки (вона

практично не диференціюється), а при метатропній дисплазії і хворобі Діггве-

Мельхіор-Клаусена вона хоча й укорочена, але чітко визначається. Для

хвороби Кніста характерне булавоподібне стовщення проксимального кінця

стегнової кістки та сплощення кульшівок, у той час, як при природженій

спондилоепіметафізарній дисплазії стегнова кістка зміщена вгору (вели-

кий вертлюг досягає даху кульшівки) і визначаються нормально сформо-

вані кульшівки. При діагностиці даних захворювань важливі деякі специфічні

рентгенологічні ознаки. Так, при природженій спондилоепіметафізарній

дисплазії відмічається стоншення дужок поперекових хребців, при мета-

тропній дисплазії – наявність перетяжки між тілом і крилом клубових кісток,

зміщення малого вертлюга донизу, розширення щілини колінного суглоба;

при хворобі Діггве-Мельхіор-Клаусена – горизонтальне положення фізар-

них зон у проксимальних відділах стегнових кісток, асиметричність осифі-

кації епіфізів і метафізів трубчастих кісток.

Хвороба Кніста і природжена спондилоепіметафізарна дисплазія ус-

падковуються за автосомно-домінантним, а хвороба Діггве-Мельхіор-Кла-

усена і метатропна дисплазія – автосомно-рецесивним типами (М.В. Вол-

ков та співавт., 1982; Ю.И. Барашнев и соавт., 1988; Г. П. Юкина, Л.К. Ми-

хайлова, 1988; А.Н. Семячкина и соавт., 1989; P. Maroteaux et al., 1966;

J.W. Spranger, L. O. Langer, 1970; J.W. Spranger et al, 1974; M. Beck et al.,

1983; M.C. Silengo et al., 1983; R.Wynne-Davies, 1986; Cohn D. H., 2003).

Підвищена екскреція гексозаміногліканів із сечею, що виявляється при

природженій спондилоепіметафізарній дисплазії і хворобі Діггве-Мельхі-

ор-Клаусена, іноді є суттєвою вимогою для проведення диференціальної

діагностики цих захворювань з мукополісахаридозом IV типу (синдромом

Моркіо). На відміну від них для синдрому Моркіо характерне поступове ог-

рубіння рис обличчя, високе стояння лопаток, відсутність вираженого по-

перекового лордозу, м’які кисті, жорстке волосся (гл. 1.2.1.2).

Раннє ураження хребта відзначається також при синдромах церебро-

кістково-мандибулярному (гл. 1.1.1.3.1.8) та Гольденара (гл. 1.1.2.2.1.1.3).

Поява перших симптомів захворювання у вигляді порушення ходи (куль-

гавості, “качиної ходи”) у більш старшому віці – після 1–2- го року життя –

свідчить на користь спондилоепіфізарної дисплазії (хвороби Моркіо-Брай-

лсфорда), а після 5–6-літнього віку – пізньої спондилоепіметафізарної дис-

плазії Козловського та спондилометафізарної дисплазії Фелмана. При да-

них захворюваннях, як правило, спостерігається незначна затримка зрос-

тання довжини тіла. Спондилоепіфізарна дисплазія відрізняється

супровідними позаскелетними проявами: гепатомегалією, пупковою, пах-

винними грижами, міопією і підвищеною екскрецією гексозаміногліканів із

сечею.

Рентгенологічно у хворих зі спондилоепіфізарною дисплазією визна-

чаються сплощення епіфізів при відповідності поперечних розмірів епіфі-

зарній пластинці і наростаюче поглиблення головок стегнових кісток у куль-

шівки. Розрізняють три генетичних варіанти спондилоепіфізарної дисплазії

– автосомно-домінантний, автосомно-рецесивний, рецесивний, зчеплений

з Х-хромосомою (М.В. Волков та співавт., 1982; И.Г. Лагунова, 1989;

А.Н. Семячкина и соавт., 1989).

Для пізньої спондилоепіметафізарної дисплазії Козловського не харак-

терні позаскелетні прояви. При рентгенологічному дослідженні, як і при

спондилоепіфізарній дисплазії, виявляються звуження поперечника входу

в малий таз, поглиблення кульшівок, але спостерігається ураження ме-

тафізів трубчастих кісток, що не зустрічається при спондилоепіфізарній

дисплазії. Тип спадкування – автосомно-домінантний (И.Г. Лагунова, 1989;

А.Н. Семячкина и соавт., 1989; K. Kozlowski et al., 1967; J.M. Garcia-Castro

et al., 1982).

Спондилометафізарна дисплазія Фелмана на відміну від дисплазії

Козловського виявляється більш легкою платиспондилією і обов’язковою

гіпоплазією майже до аплазії epistophei (J. Vanek, 1984).

Міотонічна хондродисплазія Швартца-Джампеля, при якій також відміча-

ються деформація хребта і укорочення тулуба, відрізняється обов’язковими

проявами міотонії і досить специфічними лицьовими дисморфіями: плоским

профілем обличчя, вузькими й укороченими очними щілинами, мікростомією.

Тип спадкування – автосомно-рецесивний (Л.О. Бадалян та співавт., 1980).

Синдром Коккейна на відміну від даних захворювань характеризується

передчасним старінням і атрофією жирової підшкірної клітковини. У хворих із

синдромом Коккейна відзначаються мікроцефалія, вузьке обличчя, енофтальм,

тонкий дзьобоподібний ніс, високе аркоподібне піднебіння. Патогномонічним

симптомокомплексом є олігофренія, мозочкові розлади, які прогресують, тре-

мор, анорексія, зниження слуху, пігментна дегенерація сітківки, набуті мно-

жинні контрактури, рідке волосся, геліочутливий еритематозний дерматит, що

дозволяє визначитися в діагнозі. Важливими діагностичними ознаками є рен-

тгенологічні симптоми: дифузний остеосклероз, збільшення передньо-заднього

розміру хребців з розширеною відстанню між ними, подовження діафізів дов-

гих трубчастих кісток, укорочення метакарпальних кісток. Тип спадкування

синдрому Коккейна – автосомно-рецесивний (A. Pelizza et al., 1976; C.S. Hauston

et al., 1982; J. Jacken et al., 1989; M.A. Patton et al., 1989).

Близькі за фенотиповими ознаками до синдрому Коккейна прояви має

синдром CAMFAK, відмітним симптомом якого вважають природжену ка-

таракту (D. Talwar, S.A. Smith, 1989).

1.2.1.2. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ УКОРОЧЕННІ

ДОВЖИНИ ТУЛУБА, ЩО СУПРОВОДЖУЄТЬСЯ ПРОГРЕСУЮЧИМ

ОГРУБІННЯМ РИС ОБЛИЧЧЯ

Прогресуюче огрубіння рис обличчя у хворих із постнатальною зат-

римкою фізичного розвитку є патогномонічним для деяких хвороб накопи-

чення (мукополісахаридозів, муколіпідозів та ін.). При даних захворюван-

нях поступово розвиваються черепно-лицьові дисморфії (нависле чоло,

широкий із запалим переніссям і великими ніздрями ніс, гіпертелоризм оч-

них яблук, відкритий рот з товстими губами, макроглосія), сукупність яких

позначена як гаргоїлізм. Поєднання з укороченням довжини шиї і тулуба,

фіксованим тораколюмбальним кіфозом або кіфосколіозом, широкими ки-

стями, стопами з короткими пальцями, гіпотонією скелетних м’язів, грубою

товстою шкірою, гіпертрихозом, пупковою, пахвинними грижами, множин-

ними прогресуючими контрактурами суглобів, великим животом, збільшен-

ням печінки і селезінки, наявністю утрудненого гучного дихання через ніс і

часті респіраторні захворювання дозволяють зробити попередній висно-

вок на підставі загального огляду.

Значущими діагностичними ознаками даних захворювань є результати

рентгенологічного дослідження. У хворих виявляється різного ступеня мно-

жинний дизостоз: ущільнення склепіння та основи черепа, широке, спло-

щене турецьке сідло, кубоподібної або двоопуклої форми хребці, котрі спло-

щуються з віком, язикоподібна форма TXII і LI, LII хребців, стовщення клю-

чиць, широкі ребра з локальним стоншенням у місці зчленування з гіпопла-

зованими поперечними відростками хребців, високе стояння стовщених і

укорочених лопаток, деформація тазових кісток, скошений дах кульшівок,

маленькі головки плечових і стегнових кісток, розширення діафізів і кістко-

вомозкового канала довгих трубчастих кісток із стоншенням кіркового шару,

пізнє скостеніння кісток зап’ястка. На першому етапі диференціальної діаг-

ностики даної групи захворювань найбільш доцільне дослідження екскреції

глікозаміногліканів із сечею (схема 19).

Підвищена екскреція гексозаміногліканів відмічається при мукополіса-

харидозах і ювенільному сульфатидозі Остіна.Виявлення захворювання в

ранньому дитячому віці характерно для мукополісахаридозу I-Н (синдрому

Гурлер), II (синдрому Хантера), IV (синдрому Моркіо), VI типів (синдрому

Марото-Ламі) і ювенільного сульфатидозу Остіна.

Наявність прогресуючих психоневрологічних розладів дозволяє відрізни-

ти мукополісахаридози I-Н, II типів, ювенільний сульфатидоз Остіна від му-

кополісахаридозу IV і VI типів. Переважання симптомів ураження нервової

системи, що виявляються спастичним тетрапарезом, гіперзбудливістю, міок-

лонічними судомами, ністагмом свідчить про ювенільний сульфатидоз Ості-

на. Відмінними рисами останнього вважають блідість дисків зорових нервів,

вакуолізацію лімфоцитів периферичної крові, відсутність помутніння рогової

оболонки ока і вираженої гепатоспленомегалії. Остаточний діагноз встанов-

люється на підставі виявлення підвищеної екскреції сульфатидів, гепаран- і

дерматансульфату із сечею і значного зниження активності арилсульфата-

зи А, В, С типів у культурі фібробластів.Мукополісахаридоз I-Н типу

відрізняється від II типу більш ранньою маніфестацією і ступенем тяжкості

клінічних проявів. Однією із перших ознак захворювання є фіксований кіфоз

поперекового відділу хребта, що відмічається вже у 1-му півріччі життя. Му-

кополісахаридоз І-Н типу характеризується більш вираженим множинним

дизостозом, значним відставанням росту, помутнінням рогової оболонки ока.

Контрактури міжфалангових суглобів пальців призводять до появи досить

специфічної ознаки практично всіх мукополісахаридозів – кігтьоподібної фор-

ми кистей, які не стискуються. Характерними рисами мукополісахаридозу II

типу є ураження дітей тільки чоловічої статі, як правило, відсутність кіфозу,

ранній розвиток остеоартритів, вузликове ураження шкіри в ділянці спини,

агресивний характер поведінки.

При даних типах мукополісахаридозу відзначається висока глікозамі-

ногліканурія за рахунок гепаран- і дерматансульфатів. Для мукополісаха-

ридозу I-Н типу патогномонічно зниження активності α-L-ідуронідази, а для

II типу – сульфоідуронатсульфатази (Ю.И. Барашнев, Ю.Е. Вельтищев,

1978; К.Д. Краснопольская и соавт., 1985; А.Н. Семячкина и соавт., 1991;

J.W. Spranger, 1972; V.A. Mc Kusik, R.E. Pyeritz, 1980; T. Tonnesen et al.,

Схема 19. Алгоритм диференціальної діагностики при диспропорційному нанізмі, який зумовлений переважним

укороченням довжини тулуба та супроводжується прогресуючим огрубінням рис обличчя.

Підвищена екскреція глікозаміногліканів із сечею

Мукополісахаридоз IVB

типу (синдром Моркіо В)

Мукополісахаридоз IVА

типу (синдром Моркіо А)

Маніфестація захворювання

Виражений дизостоз,

помутніння рогівки

Пізня

Множинний карієс

Різке укорочення шиї та тулуба,

кільоподібна деформація

грудної клітки, м’які кисті

Так

Ні

Див. продовження

схеми 19

Дефіцит α-L-

ідуронідази

Недостатність мітрального клапана

Переважання

неврологічних розладів

Прогресуюче відставання у розумовому розвитку Так Ні

Ні

Рання

Так Ні

Так

Дефіцит

арилсульфатаз А,В,С

Дефіцит

ідуронатсульфатази

Ювенільний

сульфатидоз Остіна

Мукополісахаридоз II

типу (синдром Хантера)

Так

Ні Так

Дефіцит N-ацетилгалактозамін –

сульфатсульфатази

Дефіцит

галактозидази

Дефіцит арилсульфатази В

Мукополісаха-

ридоз VI типу

(синдром

Марото-Ламі)

Дефіцит α-L-ідуронідази

Мукополісахаридоз I S

типу (синдром Шейє)

Ні

Переважне укорочення тулуба, що поєднується

прогресуючим огрубінням рис обличчя

Мукополісахаридоз I-H

типу (синдром Гурлера)

Продовження схеми 19.

Відсутність підвищеної екскреції

глікозаміногліканів із сечею

Маннозидоз

(хвороба Окермана)

Фукозидоз

Симптом "вишневої кісточки",

вакуолізація

лімфоцитів

Дефіцит галактозидази

Пізня

Підвищена екскреція

хлоридів з потом або

ангіокератома

Ні

Дефіцит α-L-

фукозидази

Гіперпластичний артрит

Резорбція

карпальних і

тарзальних

кісток

Маніфестація захворювання

Ні

Рання

Так

Дефіцит N-

ацетилглюкозамініл-

фосфотрансферази

Дефіцит N -

ацетилглюкоз-

амінілфосфо-

трансферази

Gm1 – гангліозидоз

I типу

(хвороба Нормана-

Ландінга)

Муколіпідоз III типу

Так

Ні

Так

Дефіцит α –

маннозидази

Гіперрухливість суглобів до 3-4 літнього

віку, симптом "вишневої

кісточки"

Синдром

Вінчестера

Дефіцит β – N-

ацетилнейрамінази

Муколіпідоз II типу

Ні

Муколіпідоз II типу

Так

100

1982; K. Hugh-Jones, 1983; I.D. Yong, P.S. Harper, 1983; T. Kagalwala et al.,

1988; J. Nelson, D. Carson, 1989).

Збереження інтелекту і поява клінічних ознак захворювання у 2 – 3 –

літньому віці відрізняє мукополісахаридоз IV, VI типів. Мукополісахаридоз

IV типу характеризується різкою затримкою зростання довжини тіла, як

правило, карликовістю. Відзначається виражене укорочення шиї (голова

сидить на плечах) і тулуба, кільоподібна деформація грудної клітки, що

фенотипово наближує його до спондилоепіметафізарних дисплазій. Спос-

терігається кіфоз грудного і поперекового відділів хребта. Характерне змен-

шення товщини жирової підшкірної клітковини, майже до її відсутності, стов-

щення суглобів, м’які кисті. Патогномонічними рентгенологічними ознака-

ми вважають: а- або гіпоплазію зубоподібного відростка і нестабільність

атланто-окципітального зчленування, широкі, плоскі зі скошеним дахом

кульшівки, сплощення і фрагментованість шийок стегнових кісток, гіпопла-

стичність дистальних фаланг пальців.

Залежно від характеру ензимного дефекту виділяють : тип А – при де-

фіциті N – ацетилглюкозамін-6-сульфатсульфатази; і тип В – при дефіциті

β-галактозидази (М.В. Волков та співавт., 1982; А.Н. Семячкина и соавт.,

1989; H. Groebe et al., 1980; M. Beck et al., 1986).

У хворих із мукополісахаридозом VI типу на відміну від інших типів спо-

стерігаються одутле обличчя, виражена мікрогенія і стовщення підшкірної

тканини долонних поверхонь кистей. Першими ознаками мукополісахаридо-

зу VI типу вважають обмеження обсягу рухів плечових (дитина не може підня-

ти руки вгору) і міжфалангових суглобів. Часто відзначається синдром кар-

пального каналу – стиснення n. medianus у карпальному каналі.

Діагностично значущими є такі рентгенологічні ознаки захворювання: ви-

сока частота асептичного некрозу головки стегнової кістки, вальгусна дефор-

мація стоншених шийок стегнової кістки, деформоване тазове кільце зі ско-

шеними западинами і навислими крилами, вузький поперечник входу в малий

таз. Переважання дерматансульфату в складі глікозаміногліканів, які екскре-

туються із сечею, і наявність дефіциту арилсульфатази В дозволяють верифі-

кувати діагноз (М.В. Волков та співавт., 1982; D.L. Van Dyke et al., 1981).

Мукополісахаридоз I-S типу (синдром Шейє) виявляється пізніше – у

3–6 – літньому віці. Захворювання починається з розвитку контрактур міжфа-

лангових суглобів пальців кистей і стає вірогідно вираженим у період ста-

тевого дозрівання. Інтелектуальний розвиток у більшості випадків не пору-

шений. На відміну від форми мукополісахаридозу VI, що пізно маніфестує,

при I-S типі менш виражені затримка росту та ознаки дизостозу, часто реє-

струється недостатність аортального клапана, характерні опущені кути рота,

мандибулярний прогнатизм, не відмічається розвиток асептичного некро-

зу головки стегнової кістки і відсутня гепатоспленомегалія. Остаточний діаг-

ноз встановлюється на підставі наявності підвищеної екскреції гепаран- і

101

дерматансульфатів із сечею і зниженої активності β-L-ідуронідази (А.Н. Се-

мячкина и соавт., 1991; N. Kaibara et al., 1979; J. Fortuim, W. Kleijer, 1980).

Мукополісахаридоз III типу (синдром Санфіліппо) також маніфестує у

3–6 – літньому віці. На відміну від інших типів мукополісахаридозу, при III

типі практично не страждає фізичний розвиток. Провідними ознаками зах-

ворювання є виражена розумова відсталість, контрактури суглобів, які про-

гресують, гепатоспленомегалія і легке помутніння рогівки. Із сечею екскре-

тується значна кількість гепарансульфату. Виділяють три ензимні форми

мукополісахаридозу III типу: А – при недостатності гепаран-N-сульфатази;

В – при дефіциті N-ацетил-α-D-глюкозамінідази; С – при недостатності β-

глюкозамінід – N-ацетилтрансферази (Ю.И.Барашнев, Ю.Е. Вельтищев,

1978; М.В. Волков и соавт., 1982). Тип спадкування мукополісахаридозу II

типу – рецесивний, зчеплений з Х-хромосомою; інших розглянутих нозоло-

гічних форм – автосомно-рецесивний.

Клінічні прояви, що нагадують основні ознаки мукополісахаридозів –

гротескні риси обличчя, множинний дизостоз, збільшений розмір живота,

гепато- і спленомегалія, пупкова, пахвинні грижі, прогресуючий розвиток

флексорних контрактур і розумової відсталості, часті респіраторні захво-

рювання – спостерігаються також при муколіпідозі I, II, III типів, Gm1-

гангліозидозі I типу (хворобі Нормана-Ландінга), маннозидозі (хворобі

Окермана), остеоартропатії Шинца-Фуртвенглера, синдромі Вінчестера,

аспартилглікозамінурії. Однак на відміну від мукополісахаридозів при да-

них захворюваннях не спостерігається підвищеної екскреції глікозаміног-

ліканів із сечею.

Рання, незабаром після народження, маніфестація, швидкий перебіг

захворювання, переважання психоневрологічних розладів дозволяють ви-

ділити з цього ряду хвороб Gm1 – гангліозидоз I типу і муколіпідоз II типу.

Першими клінічними ознаками Gm1 – гангліозидозу I типу є м’язова гіпото-

нія, набряклість шкіри в ділянці обличчя, розвиток гротескності його рис.

Захворювання характеризується прогредієнтністю перебігу: до другого

півріччя 1-го року життя виникає значне збільшення печінки і селезінки, на

початок другого року життя з’являються клоніко-тонічні судоми, бульбарні

розлади у вигляді утрудненого ковтання, відбувається вгасання первісно

підвищеної реакції на звук, розвивається амавроз і поступово втрачається

контакт із оточуючим. Смерть настає від гострих бронхолегеневих захво-

рювань у 2–3 роки. Патогномонічним є наявність вакуолізованих лімфо-

цитів у периферичній крові і “пінистих” клітин у пунктаті кісткового мозку. У

більшості хворих відзначається симптом “вишневої кісточки” при дослід-

женні очного дна. Значні утруднення виникають при проведенні диференці-

альної діагностики Gm1 – гангліозидозу I типу з хворобою Німана-Піка типу

А. Однак наявність гіперплазії ясен і відсутність гіпертонусу, лімфадено-

патії, плямистої гіперпігментації шкіри дозволяють клінічно зробити припу-

102

щення про Gm1 – гангліозидоз. Остаточний діагноз Gm1 – гангліозидозу I

типу встановлюється при виявленні недостатності β-галактозидази

(D.A. Wenger et al., 1980).

Характерними фенотиповими відмінностями муколіпідозу II типу (I-

клітинної хвороби) є дрібні орбіти очей у поєднанні з помірним екзофталь-

мом, виражена венозна сітка в параорбітальних і тім’яних ділянках голови,

множинні телеангіектазії на шкірі повних щік. На відміну від Gm1 – гангліо-

зидозу I типу не відзначається дегенерації сітківки за типом “вишневої кісточ-

ки” і вакуолізації лімфоцитів.

Знижена активність N-ацетилглюкозамінілфосфотрансферази в куль-

турі фібробластів шкіри є вірогідною діагностичною ознакою муколіпідозу II

типу (S. Okada et al., 1985; H. Bernheimer, B. Molzer, 1986; U.E. Pazzaglia et

al., 1989).Клінічна маніфестація інших захворювань даного ряду виникає

значно пізніше – на 2–3 році життя хворого.

При муколіпідозі III типу перші ознаки захворювання виявляються тільки

на 2-му році життя у вигляді тяжкорухомості суглобів і поліартриту. Грубі

риси обличчя з’являються на 6–7-му році життя. Вірогідним підтверджен-

ням діагнозу муколіпідозу III типу, як і при муколіпідозі ІІ типу, є знижена

активність N-ацетилглюкозамінілфосфотрансферази (A. Linolinger et al.,

1982; A. Lacasa et al., 1983).

Синдром Вінчестера, при якому також спостерігається поліартрит із

ревматоїдноподібною деструкцією, відрізняється від муколіпідозу III типу

проявами остеолізису карпальних і тарзальних кісток. Верифікація діагно-

зу побудована на визначенні високого вмісту уронової кислоти в біоптаті

шкіри (J. C. Lambert et al., 1989; R.M. Winter, 1989).

Для муколіпідозу I типу характерний пізній розвиток захворювання. На

відміну від інших типів муколіпідозу, спостерігаються підвищена рухливість

суглобів до 4-літнього віку, що надалі змінюється на контрактури, і затрим-

ка фізичного розвитку після 10 років. При тяжких формах муколіпідозу I типу

можливий розвиток дегенерації сітківки за типом “вишневої кісточки”.

Підвищена екскреція сіалілолігосахаридів із сечею і різке зниження ак-

тивності в-N-ацетилнейрамінідази в лейкоцитах і культурі фібробластів

шкіри дозволяють вірогідно встановити діагноз муколіпідозу I типу

(T.E. Kelly et al., 1981; E. Spranger, 1981; J. Baumkotter et al., 1985).

При маннозидозі, як і при муколіпідозі I типу, відмічається пізній розви-

ток захворювання і прогресуюче відставання психомоторного розвитку в

поєднанні з гіперрефлексією і високочастотною нейросенсорною глухотою.

Характерні деякі фенотипові особливості: випукле чоло, прогнатизм, ве-

ликі випнуті вушні раковини. Підтверджує діагноз високий рівень екскреції

компонентів із сечею, що містять маннозу, і значне зниження активності α-

маннозидази в плазмі та лімфоцитах крові (R.D. Jolly et al., 1976; M.L. Mitchell

et al., 1981; F. Lejeune et al., 1986).

103

Фукозидоз при швидкопрогресуючому перебігу відрізняється проява-

ми спастичного тетрапарезу, наявністю кардіомегалії, високого рівня кон-

центрації хлоридів у поті хворого, а при торпідному перебігу – розвитком

до 5–7 років дифузної ангіокератоми. Остаточний діагноз фукозидозу вста-

новлюється при виявленні високого рівня екскреціїї із сечею олігосахаридів,

що містять фукозиди, і дуже низької активності α-L-фукозидази. Хворі з

фукозидозом, як правило, гинуть на першому десятилітті життя (P. Durand

et al., 1976; B. Echenne et al., 1982).

Остеоартропатія Шинца-Фуртвенглера характеризується контрактура-

ми практично всіх суглобів, які розвиваються поступово, стовщенням кісток

черепа, зменшенням задньої його ямки, збереженням інтелектуального

розвитку і підвищеною екскрецією глікопротеїну із сечею (Л.О. Бадалян та

співавт., 1980).

Підвищена екскреція 2-ацетамідо-1 (b-аспартамідо) – 1,2 дидіоксиг-

люкози із сечею свідчить про аспартилглікозамінурію. У периферичній крові

при муколіпідозі I типу, маннозидозі, аспартилглікозамінурії, фукозидозі

часто виявляються вакуолізовані лімфоцити. Усі розглянуті захворюван-

ня, що характеризуються поступовим огрубінням рис обличчя, розумовою

відсталістю, яка прогресує, і відсутністю підвищеної екскреції глікозаміно-

гліканів із сечею, успадковуються за автосомно-рецесивним типом.

У зв’язку з наявністю значної кількості фенокопій даних захворювань

їх клінічна диференціальна діагностика можлива тільки при класичних фор-

мах і розцінюється як попередня процедура. Остаточний діагноз встанов-

люється на підставі даних дослідження активності специфічних ферментів.

1.2.2. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ДИСПРОПОРЦІЙНОМУ

НАНІЗМІ, ЗУМОВЛЕНОМУ ПЕРЕВАЖНИМ УКОРОЧЕННЯМ КІНЦІВОК

Залежно від пропорцій різних відділів укорочених кінцівок можна ви-

ділити пропорційне (сюди ж варто віднести і стани, що тяжко диференцію-

вати) і диспропорційне укорочення: з переважним укороченням проксималь-

них (ризомелічний тип), середніх (мезомелічний тип), середніх та дисталь-

них відділів кінцівок (акромезомелічний тип).

1.2.2.1. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ПРОПОРЦІЙНОМУ І

(АБО) НЕДИФЕРЕНЦІЙОВАНОМУ ТИПІ УКОРОЧЕННЯ РІЗНИХ

ВІДДІЛІВ КІНЦІВОК

Помірне укорочення кінцівок, не поєднане з іншими скелетними та по-

заскелетними патологічними порушеннями, яке діагностується в періоді

новонародженості та на 1-му році життя, може зустрічатися у практично

104

здорових дітей, особливо часто переношених та дітей з великою масою

при народженні. В даних випадках з часом відбувається відновлення про-

порцій тіла.

З огляду на те, що затримка зростання довжини тіла з помірним пере-

важним уповільненням росту кінцівок може бути єдиним симптомом гіпоти-

реозу (J. Dessart et al., 1983), у всіх дітей з подібною патологією бажано

досліджувати гормональний статус (гл. 1.1.2.2).

При більшості захворювань, що характеризуються пропорційним уко-

роченням різних відділів кінцівок, в ієрархічній структурі клінічної симпто-

матики провідне місце займають черепно-лицьові дисморфії, поєднання

мікромелії і коротких ребер, скривлення і (або) деформації кінцівок, пато-

логічні переломи кісток, порушення рухливості суглобів, ектодермальна

дисплазія.

1.2.2.1.1. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ДИСПРОПОРЦІЙНОМУ НАНІЗМІ,

ЗУМОВЛЕНОМУ ПРОПОРЦІЙНИМ УКОРОЧЕННЯМ КІНЦІВОК, ПРИ ПОЄДНАННІ З

ЧЕРЕПНО-ЛИЦЬОВИМИ ДИСМОРФІЯМИ

Виражені черепно-лицьові дисморфії, які спостерігаються у низькорос-

лих хворих із диспропорційною тілобудовою, зумовленою укороченням

кінцівок при збереженні пропорцій різних відділів, характерні для остео-

диспластичної примордіальної карликовості II типу; гелеофізичної дисплазії;

синдромів Кенні-Кеффі; Темтамі; метафізарного дизостозу, розумової

відсталості, провідної глухоти; Шинцеля-Гідеона; вело-кардіо-фаціально-

го; сферофакії-брахіморфії (синдрому Вейля-Марчезані); черепно-лицьо-

вого дизостозу з діафізарною гіперплазією (дизостозу Станеску).

Одним із важливих клінічних диференціальних критеріїв, що дозволяє

розмежувати дані патологічні стани, є характер природжених черепно-ли-

цьових дисморфій (макроцефалія, акроцефалія, “птахоголовість”, вузький

лицьовий скелет, гіпоплазія середньої частини обличчя). Макроцефалія

спостерігається при синдромах Кенні-Кеффі і метафізарного дизостозу,

розумової відсталості, провідної глухоти.

Укорочення кінцівок у хворих із синдромом Кенні-Кеффі виявляється з

перших днів життя, а при синдромі метафізарного дизостозу, розумової

відсталості, провідної глухоти – до кінця 1–3 року життя. Діагностичними

ознаками синдрому Кенні-Кеффі вважають медулярний стеноз, сплощен-

ня кортикального шару трубчастих кісток, ураження очей у вигляді міопії,

гіперметропії, кальцифікації рогівки і сітківки, гіпокальціємічні судоми, які

виникають періодично. Синдром Кенні-Кеффі успадковується за автосом-

но-домінантним типом (W.K. Lee et al., 1983; S. Fanconi et al., 1986; J. Bergada

et al., 1988; Y.K. Abdel et al., 1989).

Для синдрому метафізарного дизостозу, розумової відсталості і про-

відної глухоти патогномонічними є рентгенологічні ознаки ураження ме-

105

тафізів довгих трубчастих кісток – метафізи розширені, неправильної фор-

ми із широкою смугою щільного нерівномірного звапнення.

Іноді у випадках, що супроводжуються варусним скривленням нижніх

кінцівок, виникає необхідність диференціальної діагностики синдрому ме-

тафізарного дизостозу, розумової відсталості, провідної глухоти з мета-

фізарною хондродисплазією Шміда.

Для синдрому метафізарного дизостозу, розумової відсталості, про-

відної глухоти характерний автосомно-рецесивний тип спадкування, розу-

мова відсталість, передчасні синостози груднини, епіфізів довгих трубчас-

тих кісток, зменшення вертикальних і поперечних розмірів тазового кільця,

вузькі крила клубових кісток; для метафізарної хондродисплазії Шміда –

автосомно-домінантний тип спадкування і збереження інтелекту (М.В. Вол-

ков та співавт., 1982; И.Г. Лагунова, 1989; Б.В. Конигсмарк, Р.Д. Горлин, 1980).

Гелеофізична дисплазія відрізняється наявністю у хворих акроцефалії,

добродушного виразу обличчя (“щасливого обличчя”), ураження серцевих

клапанів, яке прогресує, і накопиченням у тканині печінки речовини, що

має властивості глікопротеїну. Однак виявлені випадки проявів гелеофі-

зичної дисплазії без кардинального діагностичного симптому – “щасливого

обличчя”.

Синдром пов’язаний з автосомно-рецесивним геном (J. Spranger et al.,

1984).

“Птахоголовість”, що нагадує черепно-лицьові дисморфії, які спостері-

гаються при синдромі Секкеля (гл. 1.1.1.3.1.2), у поєднанні з укороченням

довгих трубчастих кісток, брахімезофалангією, деформацією метафізів

стегнових кісток свідчить про остеодиспластичну мікроцефальну примор-

діальну карликовість II типу (F. Majewski et al., 1982).

Вузький лицьовий скелет у поєднанні з високим опуклим чолом, дов-

гим носом, рідкими бровами, маленькими вушними раковинами округлої

форми дозволяє відрізнити синдром Темтамі. Підтвердженням діагнозу

служать рентгенологічні ознаки – розширення кінцевих відділів довгих труб-

частих кісток, які мають грубу трабекулярну структуру, псевдокісти.

Тип спадкування синдрому Темтамі – автосомно-рецесивний (И.Р. Ла-

зовскис, 1981).

Гіпоплазія середньої частини обличчя характерна для синдромів Шин-

целя-Гідеона, вело-кардіо-фаціального, черепно-лицьового дизостозу з

діафізарною гіперплазією, сферофакії-брахіморфії. Синдром Шинцеля-Гіде-

она відрізняється від інших захворювань цієї групи диспропорційного на-

нізму наявністю у хворих поєднання ретракції середньої частини обличчя

із множинними скелетними аномаліями, генералізованим гіпертрихозом,

вадами розвитку серця і нирок. Черепно-лицьові дисморфії характеризу-

ються випуклим чолом, швами черепа, які високо виступають, екзофталь-

мом, коротким носом з відкритими вперед ніздрями, готичним піднебінням,

106

макроглосією. Патогномонічними проявами ураження скелета є гіпоплазія

I ребер, підвищена мобільність суглобів зап’ястка, постаксіальна полідак-

тилія, синдактилія II–III пальців нижніх кінцівок, еквіноварусна позиція стоп.

Рентгенологічно визначаються широкі ребра, подовжені ключиці, широкі

довгі трубчасті кістки, розширені дистальні кінці стегнових кісток, гіпопла-

зія дистальних фаланг пальців кистей і стоп. Не відмічено специфічних

для синдрому вад серця, із уражень нирок найчастіше зустрічається при-

роджений гідронефроз (R.L. Kelly, B. Charney, 1982; L.J. Al-Gazali et al., 1990).

Гіпоплазія середньої частини обличчя, гіпертелоризм очних яблук,

екзофтальм, укорочення кінцівок надають фенотипу хворих із черепно-ли-

цьовим дизостозом з діафізарною гіперплазією деякої схожості із синдро-

мом Шинцеля-Гідеона. Однак при черепно-лицьовому дизостозі з діафі-

зарною гіперплазією спостерігаються брахіцефалія, гіпоплазія нижньої

щелепи і зубів, стовщення кортикального шару довгих трубчастих кісток,

стоншення кісток черепа (С.И. Козлова и соавт., 1987). Дані синдроми ус-

падковуються за автосомно-домінантним типом.

На відміну від синдрому Кенні-Кеффі, при якому також відмічається

стовщення кортикального шару довгих трубчастих кісток, для синдрому

черепно-лицьового дизостозу Станеску не характерні медулярний стеноз і

гіпокальціємія.

Поєднання мікроцефалії, ретрогнатії, розколини піднебіння, приро-

дженої кардіопатії, гіпотонії скелетних м’язів і укорочених кінцівок є діагно-

стичним комплексом вело-кардіо-фаціального синдрому (синдрому Шприн-

тзена ); (R. Domenici et al., 1984).

Синдром сферофакії-брахіморфії відрізняється від захворювань да-

ної групи наявністю мікросферофакії, вивиху кришталика або його тремтін-

ня, мілкої центральної та глибокої периферичної частини передньої каме-

ри ока, кут якої звужений і містить пігментні відкладення, сполучнотканинні

тяжі. Хворі мають відносно підвищену масу тіла за рахунок добре розвину-

того підшкірного жирового шару. Тип спадкування – автосомно-домінант-

ний з неповним домінуванням патологічного гена (С.И. Козлова и соавт.,

1987; Е.А. Беникова ти соавт., 1993).

Укорочення кінцівок виявляється також при метафізарній хондродисп-

лазії з мальабсорбцією і нейтропенією, одним з найважливіших проявів

якої є виражене зниження маси тіла (гл. 3.3.2.2.1).

1.2.2.1.2. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА СТАНІВ, ЩО СУПРОВОДЖУЮТЬСЯ

МІКРОМЕЛІЄЮ І КОРОТКИМИ РЕБРАМИ

Хворі з даною патологією мають своєрідний, що надає їм фенотипової

схожості, загальний вигляд: голова збільшених розмірів розміщується на

короткій шиї, тулуб диспропорційний за рахунок маленької грудної клітки і

великого живота, кінцівки укорочені.

107

Поєднання мікромелії і коротких ребер є характерним симптомокомп-

лексом хондроектодермальної дисплазії Елліса – Ван Кревельда, хондро-

дистрофій Маєвського, Салдіно-Нунан, асфіксичної торакальної дисплазії

Жене, метатропної дисплазії, метафізарної дисплазії з тимолімфопенією,

ахондрогенезів Паренті-Фраккаро, Лангера-Салдіно, диссегментарної, та-

натофорної, кампомелічної дисплазій.

Основними моментами диференціальної діагностики даних захворювань

є наявність у хворих аномалій розвитку пальців, ектодермальної дисплазії,

вад розвитку внутрішніх органів і характер ураження скелета (схема 20).

Хондроектодермальна дисплазія Елліса-Ван Кревельда, хондродист-

рофії Маєвського і Салдіно-Нунан відрізняються практично постійним про-

явом полідактилії. Для хондроектодермальної дисплазії Елліса – Ван Кре-

вельда і хондродистрофії Салдіно-Нунан характерна постаксіальна по-

лідактилія, а для хондродистрофії Маєвського – як пост-, так і преаксіальна

полідактилія кистей і стоп. Хондроектодермальну дисплазію Елліса-Ван

Кревельда дозволяє виділити з даного ряду захворювань наявність у хво-

рих ознак ектодермальних аномалій – природжених зубів, або пізнього про-

різування зубів неправильної форми, гіпоплазованих нігтів, гіпотрихозу,

часткової “заячої” губи та ін. Поєднання укорочених кінцівок, коротких ре-

бер і ектодермальної дисплазії, але без полідактилії спостерігається також

при метафізарній дисплазії з тимолімфопенією. Однак при метафізарній

дисплазії з тимолімфопенією ектодермальні вади виражені більш яскраво

і відзначається різке зниження загальної резистентності організму до збуд-

ників інфекційних захворювань, в основі якої лежить гіпоплазія загруднин-

ної залози, що зумовлює лімфопенію, агаммаглобулінемію.

Для хондроектодермальної дисплазії Елліса-Ван Кревельда характер-

ний мезомелічний тип укорочення кінцівок, а для метафізарної дисплазії –

пропорційне укорочення різних відділів кінцівок, що відбувається за раху-

нок затримки росту і розширення метафізарних сегментів довгих трубчас-

тих кісток (P. Maroteaux, 1979; E.O. Silva et al., 1980; F.P. Alvares et al., 1982;

N.S. S. Bai et al., 1983). Відмітними ознаками хондроектодермальної дисп-

лазії Елліса-Ван Кревельда за наявності невиражених проявів ектодермаль-

них аномалій вважають укорочення кісток кисті в напрямку від п’ясткових

до дистальних фаланг, яке наростає, і високу частоту вад розвитку серця у

вигляді дефекту міжпередсердної перегородки.

При хондродистрофії Салдіно-Нунан спостерігаються гіпоплазія лопа-

ток, тазових, трубчастих кісток, що не мають вираженої межі між кірковим і

губчатим шарами, горизонтальний напрямок даху кульшівки, часто відзна-

чаються аномалії аногенітальної зони у вигляді атрезії ануса (И.В. Лурье и

соавт., 1990; R. M. Saldino, C. D., Noonan 1972; J. Dahl et al., 1988).

На відміну від синдромів Салдіно-Нунан і Елліса- Ван Кревельда при

хондродистрофії Маєвського можуть спостерігатися як пост-, так і преаксі-

108

Полідактилія

Ахондро-

генез II

типу

(Лангера-

Салдіно)

Мукополісахаридоз IVА

типу (синдром Моркіо А)

Ектодермальна

дисплазія

Шишкоподіб-

на форма

епіфізів

трубчастих

кісток

верхніх

кінцівок

Розширення метафізів

трубчастих кісток

Зменшення

вертикального

розміру

тіл хребців

Осифікація кісток черепа

відповідає

гестації

Ні

Так

Див. продовження

схеми 20

Відсутність

дистального

епіфіза

стегнової

кістки

Гантельоподібне

Перетинка

клубової

кістки

Генералізований остеопороз

Ні Так

Ні

Гіпоплазія

загрудинної

залози,

лімфопенія

Зігнутість

вперед

стегнових і

велико-

гомілкових

кісток

Анізо-

спонди-

лія

Диссегментарна

дисплазія

Метатропна дисплазія

Так

Шпороподібне

Ахондро-

генез I

типу

(Паренті-

Фраккаро)

Горизонтальне

положення стегон,

численні шкірні

складки

Метафізарна

дисплазія з

тимолімфо-

пенією

Поєднання мікромелії і коротких ребер

Кампомелічна дисплазія

Асфікcична торакальна

дисплазія Жене

Схема 20. Алгоритм диференціальної діагностики при диспропорційному нанізмі, який супроводжується мікромелією

та короткими ребрами.

109

Ектодермальна дисплазія

Вади розвитку серця

Асфіксична торакальна

дисплазія Жене

Хондродистрофія Салдіно-

Нунан

Хондродистрофія Маєвського

Гіпоплазія

трубчастих кісток

Гіпоплазія

стегнових кісток

Так Ні

Множинні вади розвитку

внутрішніх органів

Ні

Так

Хондроектодермальна

дисплазія Елліса-Ван

Кревельда

Вади розвитку серця

Продовження схеми 20.

110

альна полідактилія, нормально розвинуті тазові і довгі трубчасті кістки (уко-

рочені тільки стегнові кістки) і типові розколини верхньої губи, твердого

піднебіння (V.M. Walley et al., 1983).

Виділений P. Naumoff і співавторами (1977) варіант синдрому “короткі

ребра – полідактилія” вважають амбівалентним хондродистрофії Маєвсь-

кого, а тип синдрому “короткі ребра – полідактилія”, описаний M. Piepkorn і

співавторами (1977), може бути діагностований тільки при наявності по-

єднання ариненцефалії і незавершеного повороту кишечника (Г.И. Лазюк

и соавт., 1983).

Хондродистрофії Салдіно-Нунан, Маєвського характеризуються мно-

жинними ураженнями внутрішніх органів – травного тракту, нирок, серця.

Дані захворювання скелета, як правило, закінчуються летальним кінцем у

неонатальний період.

Для інших нозологічних форм, що характеризуються мікромелією і корот-

кими ребрами, не характерні аномалії розвитку пальців у вигляді полідактилії.

Полідактилія може спостерігатися при асфіксичній торакальній дисплазії Жене,

що значно утрудняє її диференціальну діагностику з хондродистрофіями.

Однією з діагностично значущих ознак дисплазії Жене, яка дозволяє відрізни-

ти її від хондродистрофій, є шишкоподібна форма епіфізів довгих трубчастих

кісток верхніх кінцівок. Для асфіксичної торакальної дисплазії Жене також не

характерні вади розвитку внутрішніх органів, окрім вад серця. Якщо захворю-

вання не закінчується летальним кінцем у неонатальний період життя, розви-

ваються пігментний ретиніт і прогресуючий фіброз нирок (В.В. Гордеев и со-

авт., 1980; F. Cisarik et al., 1982; P.L. Giorgi et al., 1990).

Розширення метафізів довгих трубчастих кісток є патогномонічним для

диссегментарної, метатропної і танатофорної дисплазій. Для диссегмен-

тарної і метатропної дисплазій характерна гантельоподібна форма розши-

рених метафізів довгих трубчастих кісток. У хворих із диссегментарною

дисплазією відзначаються черепно-лицьові дисморфії у вигляді гіпоплазії

надбрівних дуг, широкої спинки носа, мікрогенії і часто розколини піднебін-

ня. Розколини губи не є патогномонічними. Спостерігається висока часто-

та вад розвитку серця, нирок і головного мозку. Рентгенологічно визнача-

ються анізоспондилія і гантельоподібна форма плечової і стегнової кісток,

що дозволяє досить точно верифікувати діагноз диссегментарної дисплазії

(Н.П. Веропотвелян та співавт., 1990; J. Maisonneuve et al., 1985).

На відміну від диссегментарної дисплазії при метатропній дисплазії

відмічаються подвійна шкірна складка над крижами, що нагадує хвіст, “пе-

ретяжка” клубових кісток на межі між тілом і крилом. Диференціальна діаг-

ностика короткореберних синдромів із метатропною дисплазією актуальна

тільки в ранньому дитячому віці, тому що з віком у хворих з метатропною

дисплазією пропорції тіла змінюються – виникає переважне укорочення

тулуба (гл. 1.2.1).

111

Горизонтальне розміщення стегон, зумовлене вертикальною позицією

нижнього краю клубової кістки, множинні шкірні складки дають можливість

клінічно запідозрити танатофорну дисплазію. У хворих із танатофорною

дисплазією спостерігаються черепно-лицьові дисморфії – випуклі лобні

бугри, короткий ніс із запалим переніссям, екзофтальм, зменшення розмірів

великого потиличного отвору. Патогномонічними ознаками синдрому вва-

жають порушення осифікації тіл хребців, що надає їм форми підкови або

букв Y, H, розширення міжхребцевих просторів, шпороподібне розширен-

ня метафізів довгих трубчастих кісток (З. Станчев, Е. Христова, 1985;

Z. Toth et al., 1982; M. Krille, 1983; J.M. Donald et al., 1989). При відсутності

уражень головного мозку і внутрішніх органів виділяють варіант Латон та-

натофорної дисплазії (R.M. Winter, E.M. Thompson, 1982).

Природжена зігнутість вперед стегнових і великогомілкових кісток доз-

воляють виділити хворих із кампомелічною дисплазією (гл. 1.2.2.1.3).

Ахондрогенез Паренті-Фраккаро і Лангера-Салдіно характеризуються

наявністю у хворих вираженого остеопорозу та бочкоподібної форми груд-

ної клітки. Для типу ахондрогенезу Паренті-Фраккаро характерні більш ви-

ражена макроцефалія, дуже тонкі, часто зламані під час пологів ребра і

мінімальна мінералізація кісток. При ахондрогенезі типу Лангера-Салдіно

осифікація кісток черепа практично відповідає термінам гестації, ребра

широкі, переломи відсутні (А.М. Стыгар, В.Н. Демидов, 1991; H. Chen et al.,

1981; W.L. Smith et al., 1981; P.E. Andersen, M. Hauge, 1989).

Хворі з танатофорною дисплазією і ахондрогенезами Паренті-Фракка-

ро, Лангера-Салдіно гинуть у внутрішньоутробному періоді або у перші дні

життя. Збереження життєздатності при наявності ознак танатофорної дис-

плазії свідчить про тораколюмбальну дисплазію (H. Rivera et al., 1988).

Розглянуті синдроми успадковуються за автосомно-рецесивним типом.

Слід відзначити, що при ахондрогенезах Паренті-Фраккаро, Лангера-

Салдіно, танатофорній, диссегментарній дисплазіях відзначається ризо-

мелічне укорочення кінцівок, а при хондродистрофії Маєвського, хондро-

ектодермальній дисплазії Елліса-Ван Кревельда – мезомелічне.

1.2.2.1.3. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ЗАТРИМЦІ

ЗРОСТАННЯ ДОВЖИНИ ТІЛА, ЯКА СУПРОВОДЖУЄТЬСЯ

СКРИВЛЕННЯМ І (АБО) ДЕФОРМАЦІЄЮ КІНЦІВОК

При проведенні диференціальної діагностики даних станів доцільно

виділяти природжені і набуті зміни кінцівок.

Пренатальне скривлення кінцівок характерне для кампомелічної, кіфо-

мелічної, диссегментарної, діастрофічної, мезомелічних дисплазій, гіпофос-

фатазії, недосконалого остеогенезу (схема 21).

Ризомелічний тип укорочення кінцівок, еквіноварусна позиція стоп доз-

воляє виділити з цієї групи захворювань кампомелічну, кіфомелічну, діаст-

рофічну дисплазії.

112

Пренатальне викривлення кінцівок

Ні

Помірне викривлення кінцівок

Виражене викривлення кінцівок

Так

Діастрофічна ди сплазія

Генералізований остеопороз, природжені переломи

Диссегментарна

дисплазія

Див. гл. 1.2.2.1.4

Анізоспондилія

Гіпоплазія хребців,

збільшення відстані

між ніжками їх дуг

Кіфомелічна дисплазія

Кампомелічна

дисплазія

Маленьких розмірів

кисті та стопи,

прогресуючий перебіг

контрактур,

неспецифічне запалення

вушних раковин

Платиспондилія

Схема 21. Алгоритм диференціальної діагностики при диспропорційному нанізмі, який зумовлений пренатальним

укороченням та викривленням кінцівок.

113

Для кампомелічної і кіфомелічної дисплазій характерні помірне скрив-

лення кінцівок, черепно-лицьові дисморфії у вигляді збільшених розмірів

голови, плоского профілю обличчя, запалого перенісся, гіпертелоризму

очних яблук, мікростомії, мікрогенії, ізольованої розколини піднебіння; при-

роджені вади розвитку внутрішніх органів (головного мозку, серця, нирок).

Високодіагностичними рентгенологічними ознаками є помірна зігнутість

вперед стоншених стегнових кісток із гіпоплазованим дистальним епіфі-

зом, стовщення і зігнутість великогомілкових кісток із гіпоплазованим про-

ксимальним епіфізом, гіпоплазія лопаток, тонкі ключиці і ребра.

Кампомелічна дисплазія відрізняється наявністю у хворих скривлення

I пальців стоп у медіальну сторону, гіпоплазованих хребців зі збільшеними

відстанями між ніжками дуг, відсутністю точки осифікації таранної кістки, а

кіфомелічна – обов’язковим проявом платиспондилії. Дані захворювання

пов’язують з автосомно-рецесивним геном (J.P. Fryns et al., 1983; C.S.

Houston et al., 1983; D.K. Gnamey, J.P. Eynard, 1984; J.K. Temple et al., 1989).

Диссегментарна дисплазія за фенотиповими ознаками подібна до кам-

помелічної, за винятком постійної еквіноварусної позиції стоп і кардиналь-

ної діагностичної ознаки – анізоспондилії. Деякі автори (Г.И. Лазюк и со-

авт., 1983) рекомендують диференціювати диссегментарну дисплазію із

синдромом Вайсенбахера-Цваймюллера і хворобою Кніста, вважаючи

відмінними рисами останніх відсутність анізоспондилії і вад розвитку моз-

ку, серця і нирок. При диференціальній діагностиці станів, які супроводжу-

ються пренатальним помірним скривленням кінцівок, необхідно врахову-

вати, що кампомелія може бути й ізольованим феноменом.

Виражена деформація різко укорочених кінцівок, двобічна клишоногість,

мікроцефалія і відсутність вад розвитку внутрішніх органів дають можливість

фенотипово відрізнити діастрофічну дисплазію від кампо- і кіфомелічної

дисплазій. Скривлення довгих трубчастих кісток при діастрофічній дисп-

лазії носить дугоподібний характер.

У хворих із діастрофічною дисплазією спостерігаються маленькі кисті і

стопи, природжені контрактури міжфалангових суглобів II і III пальців та

гіперрухливість I пальця кистей, швидкий розвиток контрактур кульшових і

колінних суглобів. Прогресуючий характер контрактур відрізняє діастрофі-

чну дисплазію від різних форм артрогрипозу. При рентгенологічному дос-

лідженні у хворих із діастрофічною дисплазією відмічають різке сплощен-

ня епіфізів, розширення метафізів довгих трубчастих кісток, деформацію

кісток зап’ястка і, як при ахондроплазії, звуження міждужкової відстані

хребців, що наростає в каудальному напрямку. Серед позаскелетних ура-

жень діастрофічної дисплазії найбільшу діагностичну цінність має гостре

неспецифічне запалення вушних раковин, що розвивається у 2–5-тижне-

вому віці і самостійно завершується осифікацією аурикулярного хряща. Тип

спадкування синдрому – автосомно-рецесивний (С.Б. Арбузова, В.Д. Зу-

114

кин, 1984; А.М. Стыгар, В.Н. Демидов, 1991; U. Bigozzi et al., 1980; L. Borbolla,

B. Vazquez, 1982; A. Nasselli et al., 1983).

Наявність генералізованого остеопорозу і висока частота природже-

них переломів сприяють діагностиці гіпофосфатазії і недосконалого остео-

генезу (гл. 1.2.2.1.4).

Диференціальна діагностика станів, які супроводжуються мезомеліч-

ним типом укорочення кінцівок, представлена в гл. 1.2.2.2.2.

Набуті скривлення кінцівок залежно від локалізації можна розділити на

скривлення проксимальної частини стегна, ділянки колінних суглобів, го-

мілки і скривлення вигадливої форми.Ураження шийки або проксимальної

частини стегнових кісток, що зумовлює помірне укорочення кінцівок і скрив-

лення за типом coxa vara, як провідний синдром захворювання, характер-

не для двобічної дисплазії шийки стегнової кістки і поліосальної фіброзної

остеодисплазії. Формування coxa vara при дисплазії шийки стегнової кістки

відбувається у 2–4-літньому віці, а фіброзна остеодисплазія, як правило,

виявляється на 8–12 році життя.

Двобічна дисплазія шийки стегнової кістки може бути діагностована у

новонароджених. У хворих відзначаються помірне укорочення довжини

стегон з великими вертлюгами, що виступають догори, обмеження відве-

дення стегон.

При рентгенологічному дослідженні виявляються вертикальне розмі-

щення розширеної фізарної росткової зони, зменшення шийково-діафізар-

ного кута до прямого, різке укорочення довжини шийки стегна (И.Г. Лагуно-

ва, 1989).

Поліосальна фіброзна дисплазія починається з появи “переміжної” ходи.

Деформація стегон носить своєрідний характер у вигляді “вівчарської па-

лиці”. Рентгенологічно патогномонічними є вогнища просвітління різного

розміру й інтенсивності, що чергуються з ділянками затемнення, і займа-

ють весь поперечник кістки. Кістка у місці ураження розширена і має стон-

шений, але не переривчастий, кортикальний шар.

Фіброзна дисплазія у поєднанні з передчасним статевим дозріванням

свідчить про синдром Яффе-Ліхтенштейна, а в поєднанні з передчасним

статевим дозріванням і плямистою гіперпігментацією шкіри – про синдром

Вейля-МакКюна-Олбрайта-Брайцева (А.И. Снетков, 1983; И.Г. Лагунова,

1989; M. D’аrміеntо et al., 1983; M. Bost et al., 1985; C.M. Foster et al., 1986;

R. Hepple, 1986; P.A. Lee et al., 1986; L. Cuttle et al., 1989).

Фіброзне ураження кісток із відшаруванням надкісниці, що виявляєть-

ся у 2–4-літньому віці, і підвищення концентрації лужної фосфатази харак-

терні для гіперфосфатазії.

Coxa vara може спостерігатися при багатьох інших захворюваннях.

Однак у більшості випадків не є визначальним синдромом клінічної карти-

ни захворювання.

115

Скривлення кінцівок у вигляді genu valgum або varum характерне для

досить широкого кола захворювань, які на перших етапах диференціальної

діагностики доцільно розділити залежно від поєднання останніх із синдро-

мами поліурії й полідипсії на дві групи (схема 22). Якщо кризи поліурії та

полідипсії не передують основним клінічним проявам, суттєве значення при

діагностиці має вік хворого, коли були відзначені перші ознаки хвороби.

Ранній початок захворювання, на 1-му році життя, є специфічним для

вітамін D-дефіцитного рахіту, вітамін D-залежного (псевдодефіцитного)

рахіту. У педіатричній практиці найчастіше зустрічається вітамін D-дефі-

цитний рахіт, що починається у 2–3-місячному віці з нейровегетативних

розладів, має прогредієнтність перебігу і характеризується ураженням

кісткової системи у вигляді остеомаляції, гіперплазії остеоїдної тканини,

порушення енхондрального скостеніння; ураженням м’язової системи і у

тяжких випадках внутрішніх органів.

Дефіцит ергокальциферолу може бути зумовлений недостатнім над-

ходженням його з їжею, низькою абсорбцією в кишечнику при порушенні

харчування, захворюваннях органів травлення – аномаліях розвитку і хво-

робах жовчовивідних шляхів, печінки; при синдромі мальабсорбції (гл. 3.3.2).

Виникненню рахіту сприяє екзогенна недостатність кальцію будь-якого ге-

незу, тривале застосування протисудомних препаратів, гепарину, глюко-

кортикоїдів (П. Д. Могоряну , 1989).

Неефективність курсової дози 600000-1200000 МО вітаміну D – один із

кардинальних діагностичних критеріїв вітамін D-залежного рахіту (A. Prader,

1973), клініка якого практично не відрізняється від проявів вітамін D-дефі-

цитного рахіту. Однак можна відзначити, що при вітамін D-залежному рахіті

частіше виникає спазмофілія, розвивається варусний тип скривлення нижніх

кінцівок, більш виражена гіпокальціємія, ступінь якої не відповідає знижен-

ню рівня фосфатів у сироватці крові. Терапевтичний ефект великих доз

(60000-80000 МО на добу) ергокальциферолу при порушенні співвідношення

метаболітів вітаміну в сироватці крові за рахунок різкого зниження концен-

трації 1,25-дигідрооксихолекальциферолу, зниження активності ниркової

1,α-гідроксилази підтверджують діагноз вітамін D-залежного рахіту I типу,

а при резистентності рецепторів до дії вітаміну D-залежного рахіту II типу

(Ю.И. Барашнев и соавт., 1980; Л.М. Пляскова та співавт., 1980; П.В. Нови-

ков, 1982; Е.М. Лукьянова и соавт., 1991).

Гіпокальціємія, яка поєднується із гіперфосфатемією і супроводжуєть-

ся явною або прихованою тетанією, вимагає виключення гіпопаратиреозу.

У хворих на гіпопаратиреоз спостерігаються схильність до ожиріння,

суха, “стареча” шкіра, рідке, сухе, ламке волосся, гіпоплазія емалі зубів,

брахідактилія, висока частота розвитку катаракти (Л.В. Сапелкина и со-

авт., 1980; Е.П. Михайлова и соавт., 1989; В.А. Агейкин и соавт., 1990).

Підтвердженням діагнозу є низький рівень продукції паратирину. Тип спад-

116

Поліурія, полідипсія

Так Ні

Ранній

Ефективність терапії середніми дозами

вітаміну D

Початок захворювання

Остеодисплазія Мелніка-Нидлса

Вітамін D

дефіцитний

рахіт

Псевдогіпо-

паратиреоз

Див. продовження

схеми 22

Так Ні

Вміст фосфатів

Вітамін D

залежний рахіт II

типу

Вітамін D

залежний рахіт I

типу

Гіпокальціємія,

підвищена продукці

паратирину

Гіпофосфатемія Гіперфосфатемія

Порушення

рецепції

метаболітів

вітаміну D

Дефіцит 1, α-

гідроксилази

Так

Ні

Так

Гіпофосфатемічний

вітамін Д – резистентний

рахіт (фосфат-діабет)

Високе чоло, екзофтальм, повні щоки

Так Ні

"Скрученість" за віссю,

перетинки, остеопороз

довгих трубчастих

кісток, остеосклероз

кінцевих фаланг

Розширення проксимальних

метафізів стегнових кісток

Метафізарна

хондродисплазія Шміда

Пізній

Схема 22. Алгоритм диференціальної діагностики при відставанні розвитку довжини тіла, що супроводжується

викривленням кінцівок у ділянці колінних суглобів.

117

Полідипсія, поліурія

Знижений

Підвищений

Глюкозурія, аміноацидурія Підвищена екскреція бікарбонатів із

сечею

Тубулярний ацидоз I типу

(синдром Баттлера-

Олбрайта)

Гіперкальціємічні стани

Тубулярний ацидоз II типу

(синдром Лайтвуда)

Синдром де Тоні-Дебре-

Фанконі

Вміст кальцію у сироватці крові

Знижена здатність канальців

нирок до ацидифікації сечі

Продовження схеми 22.

118

кування ранньої форми ідіопатичного гіпопаратиреозу – рецесивний, зчеп-

лений з Х-хромосомою.

Поєднання гіпопаратиреозу з вираженою імунною недостатністю, зу-

мовленою аплазією епітеліальних тілець загруднинної залози, що вияв-

ляється ураженням клітинної ланки імунної системи, являє собою харак-

терний симптомокомплекс синдрому Ді Джорджі. Черепно-лицьові дисморфії

(гіпертелоризм очних яблук, антимонголоїдний розріз очних щілин, корот-

кий фільтр, мікрогнатія, дистопія вушних раковин) дозволяють запідозрити

синдром Ді Джорджі до імунологічного дослідження (P.D Maaswinkel-Mooij

et al., 1989).

Прояви гіпопаратиреозу у поєднанні з гіпокортицизмом і кандидозом

являють собою полігландулярне автоімунне захворювання I типу, що ус-

падковується за автосомно-рецесивним типом (В. Блунк, 1981).

Поєднання гіпопаратиреозу з нейросенсорною глухотою і нефрозом;

гіпопаратиреозу із цистинурією вважають самостійними синдромами, які

успадковуються за автосомно-рецесивним типом (Е.А. Беникова та співавт.,

1993).

Гіпокальціємічні судоми та укорочення кінцівок, яке виявляється від

народження, спостерігаються при синдромі Кенні-Кеффі (гл. 1.2.2.1.1).

Прояви скривлень нижніх кінцівок у 1–3-літньому віці характерні для

гіпофосфатемічного вітамін D-резистентного рахіту (фосфат- діабету), ме-

тафізарної хондродисплазії Шміда, остеодисплазії Мелніка-Нідлса, псев-

догіпопаратиреозу. Для даної групи захворювань загальними ознаками є

стійкість до терапії ергокальциферолом, відсутність попередніх позаске-

летних проявів, початок захворювання з порушення ходи (“качиної ходи”).

Для гіпофосфатемічного вітамін D-резистентного рахіту і метафізарної

хондродисплазії Шміда на відміну від псевдогіпопаратиреозу і остеодисп-

лазії Мелніка-Нідлса не характерні виражені черепно-лицьові дисморфії.

Хворі з вітамін D-резистентним рахітом мають присадкувату, міцну тілобу-

дову, підвищену м’язову силу, більш виражену у м’язах верхніх кінцівок. У

них частіше спостерігається варусна деформація кінцівок і відсутні ознаки

тетанії, гіпоплазії зубної емалі. При рентгенологічному дослідженні вияв-

ляють широкі метафізи, стовщений кортикальний шар, грубий трабекуляр-

ний малюнок довгих трубчастих кісток, “тришаровість” тіл хребців грудного

і поперекового відділів хребта.

Кардинальними діагностичними ознаками вважають гіпофосфатемію,

нормальну концентрацію кальцію в сироватці крові, підвищену активність

лужної фосфатази, зниження реабсорбції фосфатів у ниркових канальцях

до 20–30%.

Розрізняють декілька генетичних типів вітамін D-резистентного рахіту:

автосомно-рецесивний, автосомно-домінантний, домінантний, зчеплений

з Х-хромосомою. Автосомно-рецесивна гіпофосфатемія на відміну від інших

119

форм супроводжується гіперкальціурією. Автосомно-домінантний тип може

виявлятися двома клінічними варіантами – гіпофосфатемічною кістковою

хворобою й автосомно-домінантною гіпофосфатемією. Гіпофосфатемічна

кісткова хвороба характеризується наявністю булавоподібних розширень

метафізів і відсутністю рентгенологічних ознак рахіту.

Автосомно-домінантна і домінантна, зчеплена з Х-хромосомою, гіпо-

фосфатемії відрізняються одна від одної тільки типом спадкування.

Під маскою вітамін D-резистентного рахіту може бути прихований гліко-

геноз XI типу, клінічними відмінними рисами якого є більш виражена зат-

римка зростання довжини тіла і значна гепатомегалія. Остаточний діагноз

у даному випадку грунтується на результатах дослідження біоптату печін-

ки (А.В. Шилов, П.В. Новиков, 1979; Ю.И. Барашнев и соавт., 1980; Г.В. Вер-

хоглядова, А.Я. Шершевская, 1988; Е.А. Беникова та співавт., 1993;

A. Klinghammer, U.U. Bach, 1983; M. Tieder et al., 1985).

При пізньому гіпофосфатемічному рахіті при відсутності спадкової об-

тяженості необхідно виключити пухлинний процес мезенхімального похо-

дження, що, як правило, локалізується в дрібних кістках кистей, стоп, при-

даткових пазух носа, абдомінальній фасції. Відмінними ознаками неоплас-

тичного ураження від гіпофосфатемічного рахіту вважають больовий

синдром, виражену міопатію, гіпергліцинемію, гліцинурію (Р.У. Чесней,

1989).

Гіпофосфатемічний рахіт може супроводжувати нейрофіброматоз Рек-

лінгхаузена (E. Kruse, 1983; P. G. Sido et al., 1986).

На відміну від вітамін D-резистентного рахіту при метафізарній хонд-

родисплазії Шміда спостерігаються посилений поперековий лордоз, вик-

лючно тільки варусна деформація кінцівок з варусною позицією стоп, зу-

мовлена переважним ростом малогомілкової кістки, нормальний вміст фос-

фатів у сироватці крові, задовільна реабсорбція фосфатів у канальцях нирок

і відсутність симптомів гіперплазії остеоїдної тканини. При рентгенологіч-

ному дослідженні виявляється ураження переважно проксимальних ме-

тафізів стегнових кісток – шийки укорочені, розширені, структура метафізів

нерівномірна, контури нерівні. Тип спадкування – автосомно-домінантний

(М.В. Волков та співавт., 1982; R.S. Lachman et al., 1988).

Псевдогіпопаратиреоз і остеодисплазія Мелніка-Нідлса відрізняються

наявністю виражених черепно-лицьових дисморфій. У хворих із псевдо-

гіпопаратиреозом спостерігається кругле, “місяцеподібне” обличчя, випук-

ле чоло, помірна мікрогенія, а також брахідактилія з укороченням I, III, IV, V

метакарпальних кісток, що зумовлює феномен довгого вказівного пальця,

довжина якого перевищує довжину середнього пальця, пахідермія, ранній

розвиток ожиріння, розумова відсталість, гіперрефлексія, судомні пароксиз-

ми. При псевдогіпопаратиреозі частіше відмічається вальгусна деформа-

ція нижніх кінцівок. Рентгенологічно виявляються генералізована деміне-

120

ралізація кісток, кальцифікати м’яких тканин. Рівень паратирину в сиро-

ватці крові підвищений, тест Говардса негативний – при введенні парати-

рину не відбувається зміни вмісту кальцію і фосфору в сироватці крові.

Характерна дисоціація вмісту кальцію і фосфору – гіпокальціємія супро-

воджується гіперфосфатемією.

За характером відповідної реакції на введення паратирину розрізня-

ють два типи псевдогіпопаратиреозу. Відсутність відповідного підвищення

екскреції цАМФ із сечею на введення екзогенного паратирину свідчить про

псевдогіпопаратиреоз I типу, а різке збільшення екскреції – про псевдо-

гіпопаратиреоз II типу.

Клінічно псевдогіпопаратиреоз I типу відрізняється наявністю у хворих

явної або прихованої тетанії, що не спостерігається при II типі. Псевдогіпо-

паратиреоз I типу має два варіанти, які розрізняються рівнем вмісту спе-

цифічного еритроцитарного Ns-білка – стимулятора гуаніннуклеїдної акти-

вації. Псевдогіпопаратиреоз Іа типу характеризується зниженням його кон-

центрації, Іб типу перебігає без зміни його вмісту. Псевдогіпопаратиреоз Іа

типу клінічно відрізняється від Іб типу наявністю у хворих остеодистрофії.

Спадкування при псевдогіпопаратиреозі Іа типу автосомно-домінант-

не; Іб типу – автосомно-домінантне з обмеженням статі; II типу – автосом-

но-рецесивне або домінантне, зчеплене з Х-хромосомою (P. Hartemann,

J.L. Thomas, 1984; D.J. Hosking, D. Kerr, 1988; L.E. Mallette et al., 1988;

A. Mithal et al., 1989).

Відсутність гіпокальціємії та гіперфосфатемії, нормальний вміст пара-

тирину дають можливість припустити псевдопсевдогіпопаратиреоз. У зв’язку

з низьким рівнем вмісту Ns-білка у хворих із псевдопсевдогіпопаратирео-

зом, деякі автори вважають, що останній являє собою більш легку форму

псевдогіпопаратиреозу Iа типу (Е.А. Беникова та співавт., 1993; M.A. Levine

et al., 1983).

У хворих із остеодисплазією Мелніка-Нідлса спостерігаються високе,

вузьке чоло, яке виступає, гіпертелоризм очних яблук, екзофтальм, при-

плющений ніс із широким переніссям, мікрогнатія, повні щоки, порушення

прикусу; відмічаються тільки вальгусні скривлення (coxa valgum і genu

valgum) нижніх кінцівок. Високоінформативні такі рентгенологічні ознаки

ураження скелета: помірний остеопороз тіл хребців, трубчастих і тазових

кісток, остеосклероз кінцевих фаланг, порушення безперервності контурів

ребер, сплощення головок стегнових кісток, скривлення, “скрученість” за

віссю, вдавлювання, перетяжки довгих трубчастих кісток. Захворювання

успадковується за автосомно-домінантним типом (A.M. Dereymaeker et al.,

1986).

Поєднання рахітоподібних змін з проявами поліурії, полідипсії і підви-

щенням температури тіла, що виникають періодично, є характерним для

ниркових тубулярних ацидозів I (синдрому Баттлера-Олбрайта), II (синд-

121

рому Лайтвуда) типів, синдрому де Тоні-Дебре-Фанконі і станів, які супро-

воджуються гіперкальціємією.

При ниркових тубулярних ацидозах, синдромі де Тоні-Дебре-Фанконі

періодичні прояви поліурії, полідипсії, безпричинного підвищення темпе-

ратури тіла, блювання, запорів, які розвиваються на тлі метаболічного аци-

дозу, гіпокальці-, калі-, фосфат-, натріємії, передують рахітоподібним

змінам.

Ранній початок захворювання, як правило, у 2-й половині першого року

життя, що характеризується підвищенням збудливості, дратівливістю, ви-

раженою гіпотонією скелетних м’язів, міальгією з подальшим розвитком

гіперплазії остеоїдної тканини і скривлень кінцівок у вигляді genu valgum

дозволяє клінічно відрізнити нирковий тубулярний ацидоз II типу. Основ-

ним діагностичним критерієм є порушення реабсорбції бікарбонатів (екск-

реція бікарбонатів із сечею підвищена до 10 % кількості, що профільтрува-

лося,) при збереженій здатності до ацидифікації сечі (рН сечі може бути

нижче за 6,5). Вважають, що, імовірно, захворювання пов’язане з рецесив-

ним, зчепленим з Х-хромосомою, геном.

При тубулярному ацидозі I типу, зумовленому дефектом транспорту

іонів водню в дистальних частинах канальців нефрону, та синдромі де Тоні-

Дебре-Фанконі, в основі якого лежить порушення канальцевого транспор-

ту фосфатів, бікарбонатів, натрію, калію, амінокислот, глюкози, рахітоподібні

зміни з’являються значно пізніше – у 2–3-літньому віці хворого. Тубуляр-

ний ацидоз I типу відрізняється різким зниженням здатності нирок до аци-

дифікації сечі (рН сечі не буває нижче 6,8) без порушення інших функцій і

автосомно-домінантним типом спадкування (М.С. Игнатова, Ю.Е. Вельти-

щев, 1989; R. Tazzari, 1984).

При синдромі де Тоні-Дебре-Фанконі на відміну від тубулярних аци-

дозів спостерігаються глюкозурія, гіпераміноацидурія, підвищена відносна

щільність сечі. Тип спадкування синдрому – автосомно-рецесивний

(С.В. Мальцев, 1980; В.Л. Сторожев, 1982; В.И. Карташева и соавт., 1987;

P.G. Sido et al., 1986).

Синдром де Тоні-Дебре-Фанконі може бути вторинним проявом, що суп-

роводжує цистиноз (синдром Абдергальма-Ліньяка-Фанконі), синдроми Лоу,

Лудера-Шелдона, Бабсі, галактоземію, непереносність фруктози, тирозине-

мію, глікогеноз I типу, недосконалий остеогенез, серпоподібно-клітинну ане-

мію, сфероцитоз, таласемію, хворобу Вільсона-Коновалова, бути наслідком

отруєнь лізолом, тяжкими металами (вісмутом, кадмієм, свинцем, ртуттю,

ураном), тривалого застосування саліцилатів, тетрациклінів, а також дефі-

циту аскорбінової кислоти, ціанокобаламіну, препаратів калію (Р.М. Кон,

К.С. Рот, 1986; П.Д. Могоряну, 1989; A. Berio, 1986; C. Wadehies et al., 1989).

Гіперкальціємія і затримка зростання довжини тіла спостерігаються при

гіпофосфатазії, 2-й варіант якої може клінічно нагадувати рахіт. Відмінни-

122

ми особливостями гіпофосфатазії вважають високу частоту краніостенозу,

передчасне випадання зубів, наявність у хворих укорочених ребер. Підтвер-

дженням діагнозу є висока екскреція фосфоетаноламіну із сечею і знижен-

ня активності лужної фосфатази сироватки крові. Захворювання успадко-

вується за автосомно-рецесивним та автосомно-домінантним типами

(В.Б. Спиричев, Ю.И. Барашнев, 1977).

Поєднання гіперкальціємії та нанізму є патогномонічним також для син-

дромів Вілльямса-Бойрена, Фанконі-Шлезингера, які характеризуються

специфічним черепно-лицьовим дисморфізмом – обличчям “ельфа” (гл.

1.1.1.3.1.9). Гіперкальціємія виявляється також при гіперпаратиреозі,

сімейній гіпокальціуричній гіперкальціємії, остеокластичних пухлинах, сар-

коїдозі, нейробластомі, рабдоміосаркомі, феохромоцитомі, тиреотоксикозі,

туберкульозі, синдромі тривалої іммобілізації, гіпервітамінозах D і А, три-

валому застосуванні тіазидових препаратів (гл. 3.5).

Скривлення тільки кісток гомілки є специфічним для синдромів Ерла-

хера-Блаунта, Вейсманна-Нетте. При синдромі Ерлахера-Блаунта спосте-

рігається скривлення за типом tibia vara – у основи медіального виростка

визначається кутовий перегин кістки, нижче якого зберігається пря-

молінійність кістки або відмічається помірне дугоподібне її скривлення

(А.П. Чернов та співавт., 1973; W.H. Dietz et al., 1982).

У хворих із синдромом Вейсманна-Нетте більш виражена затримка

росту, реєструється скривлення в сагітальній площині велико- та малого-

мілкових кісток, що поєднується із деформацією LV хребця (В.А. Мак Кью-

сик, 1976).

Виражене та химерне скривлення кінцівок відзначається при захворю-

ваннях, що супроводжуються патологічними переломами (гл. 1.2.2.1.4), та

при парастрематичній дисплазії. Поєднання химерних скривлень кінцівок,

контрактур суглобів, які виникають у перші роки життя дитини, з непра-

вильною позицією голови (вона повернена і нахилена набік) дає можливість

фенотипово запідозрити парастрематичну дисплазію. При рентгенологіч-

ному дослідженні виявляють асиметрію осифікації тіл хребців, платиспон-

дилію, зменшення головки і шийки стегнової кістки, укорочені й асиметрич-

но скривлені довгі трубчасті кістки. Захворювання успадковується за авто-

сомно-домінантним та домінантним, зчепленим з Х-хромосомою, типами

(М.В. Волков та співавт., 1982).

Деформації кінцівок, зумовлені екзостозами, котрі являють собою щільні,

нерухомі пухлиноподібні утворення на кінцях довгих трубчастих кісток, є

характерною ознакою екзостозної хондродисплазії. Екзостози відрізняють-

ся від пухлин кісткової тканини тим, що вони є, так би мовити, продовжен-

ням кістки і не проникають поверх кортикального шару. Тип спадкування

екзостозної хондродисплазії – автосомно-домінантний (И. Г. Лагунова,

1989).

123

Екзостози також зустрічаються при синдромах Елліса- Ван Кревельда

(гл. 1.2.2.1.2) Лангера-Гідеона II типу (див. гл. 1.1.2.2.2.4), дизостозі Ста-

неску (гл. 1.2.2.1.1), Менкеса (гл. 1.1.2.2.2.4) та інших.

1.2.2.1.4. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ УКОРОЧЕННІ КІНЦІВОК І

ПІДВИЩЕНІЙ ЛАМКОСТІ КІСТОК

Затримка зростання довжини тіла при захворюваннях, однією з основ-

них клінічних ознак яких є патологічні переломи, спостерігається при гіпо-

фосфатазії, недосконалому остеогенезі, ідіопатичному ювенільному осте-

опорозі, синдромах остеопорозу і псевдогліоми, Ентлея-Бікслера, Темтамі,

акроостеолізі Ченея, дизостозі Станеску, остеопетрозі, пікнодизостозі, ди-

зостеосклерозі, ахондрогенезах.

З огляду на те, що гіпофосфатазія, недосконалий остеогенез, ідіопа-

тичний ювенільний остеопороз, синдром остеопорозу і псевдогліоми, ак-

роостеоліз Ченея, ахондрогенези характеризуються остеопорозом, а осте-

опетроз, пікнодизостоз, дизостеосклероз – зниженням прозорості кісткової

тканини, першою діагностичною процедурою доцільно вважати проведен-

ня рентгенологічного дослідження скелета.

При проявах остеопорозу суттєве значення має дослідження рівня каль-

цію в сироватці крові. Гіперкальціємія, рівень якої визначає тяжкість стану

хворого, характерна для гіпофосфатазії. Підвищена екскреція фосфоетано-

ламіну із сечею підтверджує діагноз (В.Б. Спиричев, Ю.И. Барашнев, 1977).

На відміну від інших захворювань, що проявляються остеопорозом, при

недосконалому остеогенезі спостерігається різної інтенсивності блакитне

забарвлення склер, яке виникає внаслідок просвічування пігменту через

стоншені склери, не відзначається переломів кісток черепа, таза, фаланг

пальців. У хворих спостерігається диспропорційна будова черепа за раху-

нок переважання мозкової частини над лицьовою. При рентгенологічному

дослідженні, окрім генералізованого остеопорозу, виявляються зміни дов-

гих трубчастих кісток – зменшення поперечних розмірів діафізів зі стон-

шенням кіркового шару та розширенням кістковомозкового каналу; ураження

хребта у вигляді платиспондилії, поступове формування двоввігнутих

хребців -”риб’ячих хребців” (М.В. Волков, Н.Н. Нефедьева, 1974; Ю.И. Ба-

рашнев и соавт., 1983; P.E. Andersen, M. Hauge, 1989).

Ранні прояви хвороби (переломи виявляються від дня народження)

спостерігаються при недосконалому остеогенезі II і III (синдромі Лобштей-

на) типів. Характер черепно-лицьових дисморфій (дзьобоподібний ніс, гіпер-

телоризм очних яблук), різке укорочення кінцівок, фіксація стегон під пря-

мим кутом і патогномонічна рентгенологічна картина “роздавлених”, у виг-

ляді “гармошки” довгих трубчастих кісток дозволяють відрізнити II тип

недосконалого остеогенезу. При II типі недосконалого остеогенезу хворі

гинуть у внутрішньоутробному періоді або в перші дні життя.

124

У хворих із III типом недосконалого остеогенезу відзначаються посту-

повий розвиток вираженого кіфосколіозу і глухоти, порушення дентиноге-

незу і швидке зникнення блакитного забарвлення склер.

Переломи, що виявляються від моменту народження, спостерігаються

також при ахондрогенезах, синдромі Ентлея-Бікслера. Однак для ахонд-

рогенезів характерні короткі ребра (див. гл. 1.2.2.1.2), а для синдрому Ент-

лея-Бікслера – ризомелічне укорочення кінцівок і відсутність генералізова-

ного остеопорозу (гл. 1.2.2.2.1). Недосконалий остеогенез II типу успадко-

вується за автосомно-домінантним і автосомно-рецесивним (синдром

Фроліка), III типу – автосомно-рецесивним типами.

Пізнє виникнення хвороби та автосомно-домінантний тип спадкування

дозволяють відрізнити недосконалий остеогенез I і IV типів. Ступінь вира-

ження слабості зв’язкового апарата суглобів і прогресуюче зниження слу-

ху, що виникає, як правило, після 10 років, відмежовують I тип (синдром

Хеве) від IV типу недосконалого остеогенезу.

Стан дентиногенезу зубів є диференціальним критерієм Іа і Іб типів

недосконалого остеогенезу. Порушення дентиногенезу, що виявляється

наявністю у хворих тонкої зубної емалі, яка легко стирається та опалес-

ціює, свідчить про Іб, а відсутність ураження зубної емалі – про Іа тип недо-

сконалого остеогенезу. При IV типі недосконалого остеогенезу не відмічаєть-

ся зниження гостроти слуху і з часом відбувається зменшення інтенсив-

ності блакитного забарвлення склер (О.Д. Силленс, 1989; U. Vetter et al.,

1989).

Остаточному встановленню діагнозу недосконалого остеогенезу спри-

яють дані гістологічного дослідження біоптату гребінця клубової кістки. У

кістковій тканині виявляються дрібні хрящові клітини, велика кількість су-

дин, що вростають, і тяжів сполучної тканини, вузька зона енхондрального

скостеніння, стоншення кісткових балок, значне число остеоцитів. Крім того,

у хворих спостерігається підвищена екскреція оксипроліну і кислих глікоза-

міногліканів із сечею, ступінь якої відповідає тяжкості захворювання

(Ю.И. Барашнев и соавт., 1983).

Пізні прояви захворювання є характерними для синдрому остеопорозу

із псевдогліомою та ідіопатичного ювенільного остеопорозу, при котрих на

відміну від недосконалого остеогенезу не спостерігається блакитного за-

барвлення склер.

Остеопороз, що виявляється на 2–3-ому році життя, у поєднанні з по-

переднім розвитком амбліопії, зумовленої “псевдогліоматозним” відшару-

ванням сітківки, є основною діагностичною ознакою синдрому остеопорозу

та псевдогліоми (С.И. Козлова и соавт., 1987).

Маніфестація клінічної симптоматики у 8–13-літньому віці можлива як

при ідіопатичному ювенільному остеопорозі, так і недосконалому остеоге-

незі. Відмінними рисами ідіопатичного ювенільного остеопорозу є хвиле-

125

подібний перебіг (періоди розвитку остеопорозу тривалістю 1–3 міс. вини-

кають 1–2 рази на рік), спонтанне припинення атак остеопорозу після пу-

бертатного періоду, наявність больового синдрому, який не пов’язаний із

переломами. Больові відчуття відмічаються в ділянці попереку і суглобів

нижніх кінцівок.

Обидва синдроми успадковуються за автосомно-рецесивним типом.

Хворим із остеопорозом, який розвився у препубертатний період, реко-

мендують провести дослідження з метою виключення хвороби Іценка-Ку-

шинга (М.А. Жуковский и соавт., 1989).

Відсутність лобних синусів, платибазія, гіпоплазія гілок нижньої щеле-

пи, товсте волосся, різко укорочені термінальні фаланги, зменшення дов-

жини котрих зумовлено остеолізисом, є патогномонічним симптомокомп-

лексом акроостеолізу Ченея. Останній, імовірно, успадковується за авто-

сомно-домінантним типом (Л.О. Бадалян та співавт., 1980).

Вирішальними моментами при диференціальній діагностиці захворю-

вань, що характеризуються підвищенням щільності кісткової тканини, є стан

ключиць, хребта, периферичної червоної крові. Виражена гіпоплазія або

відсутність ключиць дозволяє фенотипово відрізнити пікнодизостоз. У хво-

рих із пікнодизостозом спостерігаються виражені черепно-лицьові дисморфії

(скафоцефалія, переважання мозкової частини черепа над лицьовою, роз-

ширення швів черепа, в котрі включені вормієві кісточки, тривале незаро-

щення великого тім’ячка, непропорційно маленьке обличчя за рахунок не-

дорозвинення лицьових кісток, придаткових пазух носа, гіпертелоризм оч-

них яблук, блакитний колір склер, маленьких розмірів гачкоподібний ніс),

а- або гіпоплазія хребців верхньошийного та нижньопоперекового відділів

хребта, брахідактилія з різкою гіпоплазією або аплазією термінальних фа-

ланг пальців (М.В. Волков та співавт., 1982; P. Maroteaux, 1979; J. Figueiredo

et al., 1989).

Черепно-ключичний дизостоз (хвороба Шейтхауера-Марі-Сентона), при

якому спостерігаються подібні черепно-лицьові дисморфії і гіпоплазія клю-

чиць, відрізняється від пікнодизостозу відсутністю підвищеної щільності кістко-

вої тканини і гіпоплазії термінальних фаланг пальців. Тип спадкування пікно-

дизостозу – автосомно-рецесивний, а черепно-ключичного дизостозу – ав-

тосомно-домінантний з високою пенетрантністю (E. Orghidan et al., 1985).

Наявність у хворих вираженої анемії дозволяє запідозрити остеопет-

роз. При автосомно-рецесивному типі спадкування захворювання почи-

нається внутрішньоутробно або в перші місяці життя з розвитку тяжкої

анемії, що не піддається лікуванню і поєднується із тромбоцитопенією, а

також збільшенням розмірів печінки і периферичних лімфовузлів. У хворих

відзначаються макроцефалія, висока частота амбліопії і глухоти, зумовле-

них стисканням зорового і слухового нервів. При рентгенологічному дослі-

дженні виявляють на тлі генералізованого підвищення щільності кісткової

126

тканини патологічний розвиток метафізів, симптом “кістка у кістці” і частко-

ву аплазію дистальних фаланг пальців. Хворі гинуть від генералізованих

бактеріальних інфекцій.

При автосомно-домінантному типі спадкування остеопетроз виявляєть-

ся у більш пізньому віці. Як правило, першими симптомами захворювання

є патологічні переломи або ущільнення кісткової тканини, що виявляється

рентгенологічно випадково. Хвороба характеризується хвилеподібним пе-

ребігом. При рентгенологічному дослідженні відзначається шарувата струк-

тура (ущільнений шар чергується із шаром нормальної прозорості) ураже-

них ділянок кісток (так звані мармурові кістки); (С.Б. Бобырева, М.Ф. Кова-

лев, 1980; И.В. Журавлева и соавт., 1980).

Платиспондилія, нерівномірність скостеніння верхніх і нижніх частин

хребців, відсутність хвилеподібності перебігу відрізняє дизостеосклероз.

Тип спадкування – автосомно-рецесивний (И.Г. Лагунова, 1989).

Підвищення щільності кісток може спостерігатися також при лімфогра-

нульоматозі, мієломатозі, мієлосклерозі, деяких анеміях.

Патологічні переломи на фоні практично незміненої щільності кісткової

тканини іноді виявляються при синдромі Темтамі та дизостозі Станеску,

диференціальна діагностика яких розглянута в гл. 1.2.2.1.1.

1.2.2.1.5. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ПОЄДНАННІ

ПРОПОРЦІЙНОГО УКОРОЧЕННЯ КІНЦІВОК

І ЕКТОДЕРМАЛЬНОЇ ДИСПЛАЗІЇ

Поєднання пропорційного укорочення кінцівок, що виявляється на 2–3-

му році життя, з ектодермальною дисплазією є характерним для метафізар-

ної хондродисплазії Мак-К’юсика, метафізарної хондродисплазії із тимолі-

мфопенією, синдромів Сенсенбреннера, Ван-Богарта-Озе. Фенотипова

схожість даних патологічних станів також зумовлена наявністю у хворих

вираженої брахідактилії.

Ураження метафізів дозволяє відрізнити метафізарні хондродисплазії,

а наявність генералізованого остеопорозу – синдроми Сенсенбреннера і

Ван-Богарта-Озе. При метафізарних хондродисплазіях ураження метафізів

спостерігається переважно в ділянці колінних суглобів і характеризується

збільшенням об’єму та порушенням структури (фрагментарністю, торочку-

ватістю субхондральних контурів).

Метафізарна хондродисплазія Мак-К’юсика відрізняється наявністю у

хворих підвищеної рухливості суглобів, а метафізарна хондродисплазія із

тимолімфопенією – більш вираженими проявами ектодермальної дисплазії

та зниженням загальної резистентності організму за рахунок лімфопенії,

агаммаглобулінемії. Дані форми метафізарних хондродисплазій успадко-

вуються за автосомно-рецесивним типом (М.В. Волков та співавт., 1982;

R. Wynne-Davies, 1986).

127

При краніоектодермальній дисплазії Сенсенбреннера спостерігаються

доліхоцефалія, ранній синостоз сагітального шва, широкий ніс, вивернута

нижня губа, а при синдромі Ван-Богарта-Озе – асиметрія обличчя, макро-

гнатія, готичне піднебіння, гіпоплазія очних ямок, маленьке підборіддя,

прирослі мочки вушних раковин і загальний кератоз. Тип спадкування обох

синдромів – автосомно-рецесивний (I.D. Young, 1989).

Укорочення кінцівок і ектодермальна дисплазія характерні також для

точкових епіфізарних дисплазій, синдрому Віллнера, хондроектодермаль-

ної дисплазії Елліса ван Кревельда. Точкові епіфізарні дисплазії та синд-

ром Віллнера відрізняються ризомелічним типом укорочення кінцівок (див.

гл. 1.2.2.2.1); дисплазія Елліса ван Кревельда – мезомелічним типом уко-

рочення кінцівок, короткими ребрами, полідактилією (гл. 1.2.2.1.2, 1.2.2.2.2).

1.2.2.2. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ДИСПРОПОРЦІЙНОМУ

УКОРОЧЕННІ КІНЦІВОК

Захворювання, які характеризуються диспропорційним укороченням

кінцівок, можуть бути представлені у вигляді трьох груп, залежно від типу

укорочення (ризомелічного, мезомелічного, акромезомелічного).

1.2.2.2.1. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ РИЗОМЕЛІЧНОМУ ТИПІ

УКОРОЧЕННЯ КІНЦІВОК

Одним із суттєвих диференціально-діагностичних критеріїв нозологічних

форм, які характеризуються ризомелічним типом укорочення кінцівок, є час

виникнення перших клінічних ознак хвороби щодо віку дитини (схема 23).

Достатня клінічна експресія захворювання до моменту народження

дитини є патогномонічною для ахондроплазії (хвороби Паро – Марі), синд-

ромів Вайсенбахера-Цваймюллера, Віллнера, гіпоплазії стегна – незвичай-

ного обличчя, Ентлея-Бікслера, Сільвера-Рассела, ларсеноподібного з

ризомелічним укороченням кінцівок, 17q+. Перший етап диференціальної

діагностики даних захворювань може бути визначений характером череп-

но-лицьових дисморфій і станом рухливості суглобів.

Диспропорційне збільшення голови є однією з відмітних ознак ахонд-

роплазії. Серед інших черепно-лицьових дисморфій найбільш патогномо-

нічними для ахондроплазії вважають: випуклі лобні бугри, запале пере-

нісся, прогнатизм. Поєднання даних черепно-лицьових дисморфій надає

обличчю хворих своєрідного вигляду – “вискоблене ложечкою обличчя”.

У хворих з ахондроплазією спостерігаються широкі кисті, ізодактилія, з

розташуванням пальців у вигляді віяла або тризубця через клиноподібну

щілину між III–IV пальцями, антимаделунгівська деформація, спричинена

укороченням ліктьової кістки, надмірність м’яких тканин на кінцівках.

128

Ризомелічний тип укорочення кінцівок

Пізній

Розколина піднебіння

Ахондроплазія

Гіперрухливість суглобів

Синдром незвичайного обличчя-

гіпоплазії стегна

Початок захворювання

Синдром Ентлея-

Бікслера

Синдром

Білнера

Блюдцепо-

дібне обличчя,

вузька грудна

клітка

Пренатальний

Передчасний статевий

розвиток

Випукле чоло,

звуження скроневих

ділянок черепа,

широкий рот з

тонкою верхньою

губою

Трикутне обличчя

Синдром Вайсенбахера-Цваймюллера

Синдром 17q+

Синдром

нанізму,

розхитаності

суглобів,

затримки

розвитку

Синдром Сільвера-

Рассела

Див. продовження схеми 23

Так Ні

Мікрогенія,

розширення

метафізів довгих

трубчастих кісток

Макроцефалія Краніостеноз

Гіпоплазія стегна

Ектодермальна

дисплазія,

полідактилія

Ні Так

Схема 23. Алгоритм диференціальної діагностики при ризомелічному типі укорочення кінцівок.

129

Пізній початок захворювання

Зміна пропорційності статури

Так

Ні

Спондилоенхондродисплазія

Точкова

епіфізарна

дисплазія

Конраді-

Хюнерманна

Див. гл. 1.2.1

Гіпохондроплазія

Ектодермальна дисплазія

Псевдоахондроплазія

Точкова мінералізація ділянок скелета

енхондрального генезу

Точкова епіфізарна

дисплазія

Шпрангера

Так

Автосомно-

рецесивний тип

успадкування

Округлі епіфізи

довгих трубчастих

кісток в ділянках

колінних суглобів

із периферичною

вогнищевою

безладною

осифікацією

Квадратна форма

епіфізів довгих

трубчастих

кісток

Автосомно-

домінантний тип

успадкування

Енхондроподібне

ураження плоских і

трубчастих кісток

Ні

Продовження схеми 23

130

При рентгенологічному дослідженні виявляють стовщення метафізів з

V-подібною деформацією і “зануреними” у них епіфізами, стоншення й уко-

рочення діафізів довгих трубчастих кісток, зменшення відстані між кореня-

ми дужок поперекових хребців – від LI до LV, що наростає у каудальному

напрямку, і відповідне звуження спинномозкового каналу.

Тип спадкування ахондроплазії – автосомно-домінантний (М.В. Волков

та співавт., 1982; О.Л. Нечволодова, 1984; А.М. Стыгар, В.Н. Демидов, 1991;

P.E. Andersen, M. Hauge, 1989).

Поєднання ахондроплазії з ектодермальною дисплазією (гіпоплазією

потових, сальних залоз, гіпотрихозом, дистрофією нігтів) і полідактилією

являє собою синдром Віллнера.

Ахондроплазія може поєднуватися з гіпохондроплазією (A. Sommer та

співавт., 1987).

Трапецієподібна форма черепа, зумовлена передчасним зарощенням

швів зі збереженням переднього тім’ячка, є одним з провідних діагностич-

них симптомів синдрому Ентлея-Бікслера. Черепно-лицьові дисморфії пред-

ставлені у вигляді випуклого чола, різкої гіпоплазії середньої частини об-

личчя, гіпоплазії очниць, екзофтальму, маленького носа з вивернутими

вперед ніздрями, мікростомії. Другим кардинальним діагностичним проявом

синдрому Ентлея-Бікслера вважають ураження скелета. Відзначаються

коротка грудна клітка, синостози кісток зап’ястка, скривлення або внутріш-

ньоутробні переломи стегнових кісток. Постійною ознакою синдрому є пле-

чопроменевий синостоз (Г.И. Лазюк и соавт., 1991; A. Schinzel et al., 1983;

E. Robert et al., 1984).

Черепно-лицьові дисморфії, обмеження рухливості ліктьового суглоба

спостерігаються також при синдромі гіпоплазії стегна – незвичайного об-

личчя. Однак для останнього, на відміну від синдрому Ентлея-Бікслера

характерні монголоїдний розріз очних щілин, короткий ніс з гіпоплазовани-

ми крилами, довгий фільтр, тонка верхня губа, висока частота розколини

піднебіння і відсутність краніостенозу (R.P. Lampert, 1980). Синдром Ент-

лея-Бікслера успадковується за автосомно-рецесивним, а синдром гіпо-

плазії стегна та незвичайного обличчя – автосомно-домінантним типом.

Синдром Ентлея-Бікслера відрізняється від краніостенотичних форм кам-

помелії обов’язковою наявністю у хворих плечопроменевого синостозу

(Г.И. Лазюк и соавт., 1991).

“Трикутне” обличчя і ризомелічний тип мікромелії є патогномонічними

для синдрому Сільвера-Рассела. Розвиток передчасного статевого дозрі-

вання має вирішальне значення в діагностиці даного синдрому

(гл. 1.1.1.3.1.7).

Розколина піднебіння , мікрогенія у поєднанні з вираженим розширен-

ням метафізів довгих трубчастих кісток свідчить про синдром Вайсенбахе-

ра-Цваймюллера (Г.И. Лазюк и соавт., 1983).

131

Гіперрухливість суглобів дозволяє відрізнити синдроми 17q+ і ларсе-

ноподібний з ризомелічним укороченням кінцівок. При синдромі 17q+ у хво-

рих спостерігаються досить характерні черепно-лицьові дисморфії: випук-

ле чоло, запалі скроневі ділянки черепа, гіпертелоризм очних яблук, анти-

монголоїдний розріз очних щілин, плоска спинка носа, широкий рот з тонкою

верхньою губою, високе піднебіння або його розколина. Досить часто зус-

трічаються воронкоподібна грудна клітка, полі-, синдактилія, вади розвит-

ку серця, мозку і нирок (Г.И. Лазюк и соавт., 1991; A. Caine et al., 1989).

У хворих із ларсеноподібним синдромом відзначаються “блюдцеподіб-

не” обличчя, вузька грудна клітка із кільоподібною деформацією, гіпотонія

скелетних м’язів (C.E. Anderson et al., 1982).

Диференціальна діагностика захворювань, при яких відмічаються ри-

зомелічне укорочення кінцівок у поєднанні з короткими ребрами або при-

родженим скривленням кінцівок, представлена у відповідних розділах

(1.2.2.1.2; 1.2.2.1.3)

Пізні, після 2–3-літнього віку, прояви укорочення кінцівок ризомелічно-

го характеру спостерігаються при гіпохондроплазії, псевдоахондроплазії,

спондилоенхондродисплазії, точкових епіфізарних дисплазіях, диферен-

ціальна діагностика яких залежить від наявності у хворих уражень шкіри.

Відсутність диспластичних і дистрофічних уражень шкіри відрізняє гіпо-

хондроплазію, псевдоахондроплазію, спондилоенхондродисплазію від точ-

кових епіфізарних дисплазій.

Хворі з гіпохондроплазією і псевдоахондроплазією, як правило, наро-

джуються без ознак захворювання. Клінічні прояви стають помітними тільки

на 3–4-му році життя. Фенотипово псевдоахондроплазія на відміну від гіпо-

хондроплазії характеризується високою частотою гриж різної локалізації і

кардіопатії. Основними диференціально-діагностичними ознаками даних

захворювань є рентгенологічні дані. Для псевдоахондроплазії, яка нале-

жить до групи епіфізарних дисплазій, патогномонічними є своєрідні дефек-

ти поперекових хребців в ділянці апофізарних кутів (центральна частина

хребців нагадує дзьоб), що спостерігаються у хворих до 8–9 років, округлі

епіфізи довгих трубчастих кісток в ділянках колінних суглобів із перифе-

ричною вогнищевою безладною осифікацією, нерівні контури, ніби підруб-

лених по краях, метафізів довгих трубчастих кісток, звуження проксималь-

них кінців II і V п’ясткових кісток.

Для гіпохондроплазії, яка являє собою фізарну дисплазію, характерні

деяке укорочення і стовщення довгих трубчастих кісток, квадратна форма

епіфізів (особливо епіфіза великогомілкової кістки), укорочення ліктьової

кістки в ділянці променезап’ясткового суглоба, метафіз якої витягнутий і

загострений убік променевої кістки, випнутий шилоподібний відросток про-

меневої кістки. Тип спадкування псевдоахондроплазії – автосомно-домі-

нантний і автосомно-рецесивний, а гіпохондроплазії – автосомно-домінан-

132

тний (М.В. Волков та співавт., 1982; R.K. Beals, 1969; P. Maroteaux, 1979;

P. Maroteaux, P. Falzon, 1988; W. Lanz, 1989; U. Ramaswami et al., 1999).

Спондилоенхондродисплазія відрізняється наявністю у хворих енхон-

дроподібного ураження плоских і трубчастих кісток (H. Menger et al., 1989).Ек-

тодермальні аномалії – іхтіозоморфні зміни шкіри, її пориста поверхня (сим-

птом “лимонної кірки”), рідке, аж до алопеції, жорстке волосся, схильність

до розвитку катаракти дозволяють клінічно відмежувати точкові епіфізарні

дисплазії Конраді-Хюнерманна і Шпрангера. При даних захворюваннях

відзначаються помірне відставання зростання довжини тіла, плоский

профіль обличчя, запале перенісся, антимонголоїдний розріз очних щілин.

Патогномонічним симптомом точкових епіфізарних дисплазій є наявність

точкових кальцифікатів в ділянці хрящових закладок епіфізів трубчастих

кісток, ребер, хребців, лопаток, груднини, крил клубових кісток тощо.

Точкова епіфізарна дисплазія Конраді-Хюнерманна відрізняється ав-

тосомно-домінантним типом спадкування, асиметричністю ураження кісток,

помірною розумовою відсталістю хворих, а Шпрангера – автосомно-реце-

сивним типом спадкування і наявністю у хворих вираженої розумової відста-

лості (Г.Б. Максудов, 1980; И.Г. Лагунова, 1989; R. Happle, 1981; P. Fontera

Izquierdo et al., 1985).

Ризомелічне укорочення кінцівок, яке добре розпізнається у 1,5–2-

літньому віці, спостерігається також при хворобі Кніста, яка характеризуєть-

ся зміною типів диспропорційності – з переважного укорочення кінцівок на

переважне укорочення тулуба (гл. 1.2.1.1).

1.2.2.2.2. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ МЕЗОМЕЛІЧНОМУ ТИПІ

УКОРОЧЕННЯ КІНЦІВОК

Мезомелічне укорочення кінцівок є характерним для мезомелічних дис-

плазій Робінова, Вернера, Нівергельта, Лангера, Рейнхардта-Пфайффе-

ра, Відеманна-Шпрангера, дисхондростеозу (синдрому Лері-Вейля), оро-

фаціо-дигітального синдрому IV типу, синдромів Херрмана-Лада, Лаурі,

хондродистрофії Маєвського, брахімезомелії і ураження нирок, хондроек-

тодермальної дисплазії Елліса ван Кревельда, акроцефалополісиндактилії

III типу (Сакаті), фаціо-кардіомелічної дисплазії (схема 24). Практично усі

перераховані захворювання, окрім дисхондростеозу, котрий виявляється

у старшому віці, можуть бути діагностовані в період новонародженості.

Характер черепно-лицьових змін, аномалії розвитку пальців і рентге-

нологічні ознаки ураження кісток визначають процес диференціальної діаг-

ностики при ранніх проявах мезомелічного укорочення кінцівок.

Обличчя “плода”, що характеризується макроцефалією з випуклим чо-

лом, гіпертелоризмом очних яблук, маленьким носом з вивернутими впе-

ред ніздрями, “риб’ячим” ротом, гіперплазією ясен, і виражена гіпоплазія

статевих органів дозволяють відрізнити синдром Робінова. Високодіагнос-

133

Мезомелічний тип укорочення кінцівок

Так

Мезомелічна

дисплазія

Рейнхардта-

Пфайффера

Синдром

брахімезомелії і

ураження нирок

Мезомелічна

дисплазія

Лангера

Пренатальне укорочення кінцівок

Синдром Робінова

Деформація Маделунга

Дисхондростеоз

Ні

Укорочення

ліктьової і

променевої кісток у

дистальному відділі,

укорочення і

деформація

проксимальних

ділянок

малогомілкової

кістки

Парціальний

гіпотрихоз на

волосистій частині

голови

Оксицефалія,

недостатність

нирок

Гіпоплазія

дистальної частини

ліктьової кістки,

гіпоплазія

проксимальних

відділів мало- і

велико-гомілкових

кісток

Кісткові виступи на

бічних поверхнях

гомілки і

передпліччя, як і

зумовлені

ромбоподібним

стовщенням середніх

сегментів

Черепно – лицьові дисморфії

Так

Ні

Мезомелічна

дисплазія

Нівергельта

Макроцеф алія

Так Ні

Мезомелічна дисплазія

Відеманна -Шпрангера

Схема 24. Алгоритм диференціальної діагностики при мезомелічному типі укорочення кінцівок.

134

тичними ознаками даного синдрому є вивих головки променевої кістки, гіпо-

плазія дистальної третини ліктьової кістки, закриті спинномозкові грижі, на-

півхребці (J.J. Kaitila et al., 1975; P. Petit et al., 1980). Слід відзначити, що

синдром Робінова може виявлятися й без мезомелічного укорочення

кінцівок.

Тип спадкування синдрому – автосомно-домінантний (M.D. Bain et al.,

1986).

Макроцефалія і випукле чоло характерні також для мезомелічної дисп-

лазії Відеманна-Шпрангера, відмітними рисами якої є парціальний гіпотри-

хоз на волосистій частині голови, гіпоплазія дистальної третини малогомі-

лкової кістки, сплощення і скривлення діафізів кісток передпліччя та мало-

гомілкової кістки (А.П. Бережный и соавт., 1991).

Передчасне закриття швів черепа спостерігається при синдромах Хер-

рмана-Лада, Лаурі і брахімезомелії з ураженням нирок. При даних синдро-

мах множинне передчасне закриття швів черепа може призводити до фор-

мування акроцефалії.

При синдромі Лаурі передчасне закриття швів черепа поєднується з

аплазією малогомілкових кісток, еквіно-варусною позицією стоп і криптор-

хізмом.

Синдром Херрмана-Лада відрізняється поєднанням синостозу всіх кісток

черепа з а- або гіпоплазією малогомілкової, променевої кісток, IV, V пальців

кистей, III, IV пальців стоп і затримкою розумового розвитку (Г.И. Лазюк и

соавт., 1983).

У хворих із синдромом брахімезомелії з ураженням нирок відмічаються

запале перенісся, короткі очні щілини, мікрогнатія, розвиток катаракти і

виникнення з перших днів життя ниркової недостатності, яка зумовлена

кістозною дисплазією нирок (L.O. Langer et al., 1983). Синдром Херрмана-

Лада успадковується за автосомно-домінантним, синдроми Лаурі і брахі-

мезомелії з ураженням нирок – автосомно-рецесивним типами.

Поєднання черепно-лицьових дисморфій і гіпоплазії пальців є харак-

терним також для фаціо-кардіомелічної дисплазії. Черепно-лицьові дис-

морфії представлені у вигляді гіпертелоризму очних яблук, мікростомії,

мікроглосії, а аномалії пальців – у вигляді гіпоплазії I пальця кистей, кліно-

дактилії. Однією з основних діагностичних ознак фаціо-кардіомелічної дис-

плазії є тяжка природжена вада серця. Синдром, імовірно, зв’язаний з ав-

тосомно-рецесивним геном (С.И. Козлова и соавт., 1987).

Поєднання черепно-лицьових дисморфій і полідактилії є патогномоніч-

ним для акроцефалополісиндактилії III типу, мезомелічної дисплазії Вер-

нера, оро-фаціо-дигітального синдрому IV типу, хондродистрофії Маєвсь-

кого, хондроектодермальної дисплазії Елліса ван Кревельда.

Акроцефалія, гіпотрихоз волосистої частини голови майже до алопеції,

полісиндактилія, гіпоплазія великогомілкових кісток, гіпогеніталізм – досить

135

специфічний симптомокомплекс, що дозволяє відрізнити акроцефалопо-

лісиндактилію III типу (N. Sakati et al., 1971).

При акроцефалополісиндактиліях Карпентера і Ноака не зустрічається

укорочення середніх відділів кінцівок.

При мезомелічній дисплазії Вернера й оро-фаціо-дигітальному синд-

ромі IV типу спостерігається ізольоване укорочення гомілок, зумовлене

гіпоплазією великогомілкової кістки, без укорочення передпліч. Однак для

мезомелічної дисплазії Вернера характерні преаксіальна полідактилія, гіпо-

плазія I пальця кистей і колінної чашечки, а для оро-фаціо-дигітального

синдрому IV типу – постаксіальна полідактилія, еквіноварусна позиція стоп,

лобуляція язика і глухота. Мезомелічна дисплазія Вернера успадковуєть-

ся за автосомно-домінантним, а оро-фаціо-дигітальний синдром – авто-

сомно-рецесивним типом (А.П. Бережный и соавт., 1991; J.J. Kaitila и со-

авт., 1975; N.C. Nevin, P.S. Thomas, 1989).

Поєднання полідактилії і коротких ребер дозволяє виділити з даної групи

захворювань хондродистрофію Маєвського і хондроектодермальну дисп-

лазію Елліса ван Кревельда (гл. 1.2.2.1.2).

Мезомелічним дисплазіям Рейнхардта-Пфайффера, Лангера, Нівер-

гельта не властиві черепно-лицьові дисморфії й аномалії розвитку пальців.

При мезомелічній дисплазії Рейнхардта-Пфайффера виявляється по-

мірна затримка росту, у той час, як форми Лангера і Нівергельта характе-

ризуються карликовістю. У хворих із мезомелічною дисплазією Рейнхард-

та-Пфайффера спостерігаються укорочення ліктьової і променевої кісток у

дистальному відділі, стовщення і скривлення променевої кістки, дисталь-

ний відділ якої зміщений на ліктьову кістку, формуючи аномальний проме-

незап’ястковий суглоб; укорочення і деформація проксимальних відділів

малогомілкової кістки.

При мезомелічній дисплазії Лангера відзначаються гіпоплазія дисталь-

ної частини ліктьової кістки, стовщення і скривлення променевої кістки, гіпо-

плазія проксимальних відділів мало- і великогомілкових кісток іноді в по-

єднанні з гіпоплазією нижньої щелепи.

У хворих із мезомелічною дисплазією Нівергельта на відміну від інших

форм мезомелічних дисплазій, визначаються характерні кісткові виступи

на бічних поверхнях гомілки і передпліччя, зумовлені ромбоподібним стов-

щенням середніх сегментів довгих трубчастих кісток.

Мезомелічні дисплазії Рейнхардта-Пфайффера і Нівергельта характе-

ризуються автосомно-домінантним, а мезомелічна дисплазія Лангера –

автосомно-рецесивним типом спадкування (O.H. Hess et al., 1978; J. Kunze,

T.Klemm, 1980; R. Wynne-Davies, 1986).

Прояви у шкільному віці мезомелічного укорочення верхніх і нижніх

кінцівок в поєднанні з двосторонньою деформацією Маделунга, спричине-

ної зміщенням у тильну сторону дистального кінця ліктьової кістки, є до-

136

сить специфічним для дисхондростеозу. При рентгенологічному дослідженні

виявляють укорочення, скривлення і скрученість за віссю променевої кістки.

Тип спадкування синдрому – автосомно-домінантний.

Поєднання клінічної картини дисхондростеозу з формуванням конусо-

подібних епіфізів та інвагінацією метафізів у дистальних кінцях промене-

вих кісток вважають самостійним синдромом (S. Fasanelli et al., 1983).

1.2.2.2.3. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ АКРОМЕЗОМЕЛІЧНОМУ ТИПІ

УКОРОЧЕННЯ КІНЦІВОК

Акромезомелічне укорочення кінцівок – характерна ознака акромезо-

мелічних дисплазій Гребе і Хантера-Томпсона. Відмінними рисами акро-

мезомелічної дисплазії Гребе є множинні вивихи променезап’ясткових,

ліктьових, кульшових, колінних, гомілково-стопних суглобів, асиметричний

синостоз карпальних кісток, переважне укорочення ліктьової кістки, висока

частота аномалій розвитку пальців у вигляді аплазії або полідактилії.

При акромезомелічній дисплазії Хантера-Томпсона спостерігаються

збільшене число карпальних кісток (дві кістки на місці головчастої),

відповідність укорочення ліктьової і променевої кісток, відсутність шилопо-

дібного відростка. Дані синдроми зв’язані з автосомно-рецесивним геном

(D. Kumar et al., 1984; L.O. Langer et al., 1989).

Акромезомелічне укорочення переважно верхніх кінцівок у поєднанні з

кіфосколіозом є самостійним синдромом, який успадковується за автосом-

но-рецесивним типом (P. Stichelbout et al., 1984).

Укорочення кінцівок за рахунок дистальних відділів спостерігається при

акродизостозі. Для хворих з даним синдромом характерні брахіцефалія,

маленький ніс з вивернутими ніздрями і запалим переніссям, мікрогнатія,

прогнатія. При рентгенологічному дослідженні виявляють гіперостоз кісток

черепа, деформації плечових, променевих, ліктьових кісток. Патогномоні-

чними є розумова відсталість і гіпогонадизм. Тип спадкування акродизос-

тозу – автосомно-домінантний і автосомно-рецесивний (С.И. Козлова и

соавт., 1987; Е.А. Беникова та співавт., 1993).

Акромелія характерна також для синдрому грубих рис обличчя, гіпо-

плазії дистальних відділів кінцівок, стовщення долонних гребенів, стенозу

уретри (T.Y. Kagalwala et al., 1988).

137

1.3. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ЗАТРИМЦІ

ЗРОСТАННЯ ДОВЖИНИ ТІЛА, ЩО СУПРОВОДЖУЄТЬСЯ

ГІПЕРРУХЛИВІСТЮ СУГЛОБІВ

Діагностичними ознаками гіперрухливості суглобів вважають пасивне

перерозгинання V п’ястково-фалангового суглоба більш ніж на 90°, пасив-

не приведення великого пальця кисті до згинальної сторони передпліччя,

перерозгинання ліктьових і колінних суглобів більш ніж на 10° (М. Ондра-

шик и соавт., 1986).

Серед захворювань, для яких патогномонічними вважають затримку

зростання довжини тіла і гіперрухливість суглобів, найчастіше зустрічаєть-

ся синдром Елерса-Данлоса VII типу, в основі якого лежить дефіцит проко-

лаген-пептидази. У хворих з даним синдромом спостерігаються черепно-

лицьові дисморфії (утиснена середня частина обличчя, гіпертелоризм оч-

них яблук, епікант), помірна гіперрозтяжність шкіри, схильність до

геморагічного синдрому і множинні вивихи великих суглобів (Ю.И. Бараш-

нев и соавт., 1988; В.М. Делягин и соавт., 1988; P. Beighton et al., 1983).

Затримка зростання довжини тіла, гіперрухливість суглобів, гіперроз-

тяжність шкіри характерні також для синдрому, описаного J.M. Cantu (1982).

Відмітними його особливостями є макроцефалія із випуклим чолом, екзоф-

тальм, широкі ребра, тонкі трубчасті кістки, маленькі тіла хребців, нормальна

активність проколаген-пептидази.

Затримка росту, множинні вивихи, помірна пропорційна брахімелія, “ув-

ігнутий” профіль обличчя фенотипово зближують синдроми Елерса-Дан-

лоса і Ларсена. Однак при синдромі Ларсена у хворих спостерігаються

множинні, як правило, природжені вивихи, циліндричної форми пальці з

розширенням дистальних фаланг I пальців, зміщення уперед великогоміл-

кової кістки відносно стегнової, укорочення кісток зап’ястка, сплощення тіл

шийних хребців, незмикання їхніх дужок і відсутність гіперрозтяжності шкіри

та геморагічного синдрому. Синдром Елерса-Данлоса VII типу успадковуєть-

ся за аутосомно-рецесивним, а синдром Ларсена – автосомно-рецесив-

ним і автосомно-домінантним типами (О.Г. Филянская и соавт., 1991; F.

Renaulf et al., 1982; E.A. Kiel et al., 1983).

Поєднання симптоматики синдрому Ларсена і гіпоплазії легені виділе-

но в самостійний ларсеноподібний синдром (H. Chen et al., 1982).

У хворих із пропорційним нанізмом гіперрухливість суглобів також може

спостерігатися при синдромі Рубінштейна-Тейбі, який відрізняється своє-

рідними черепно-лицьовими дисморфіями – обличчям “усміхненої люди-

ни” і розширеними дистальними фалангами I пальців (гл. 1.1.1.3.1.2); син-

дромах Коффіна-Сіріса, Коффіна-Лоурі, для яких патогномонічними є грубі

риси обличчя (гл. 1.1.1.3.1.5); синдромі Ашара, що має характерні прояви у

вигляді арахнодактилії (гл. 1.1.1.3.2.3); синдромі Аарскога, при якому спос-

терігаються макроцефалія і шальоподібна калитка (гл. 1.1.2.2.1.1.1).

138

Гіперрухливість суглобів у хворих із диспропорційним нанізмом, зумов-

леним переважним укороченням кінцівок, виявляється при синдромах на-

нізму, розхитаності суглобів, затримці розвитку; 17q+, які відрізняються

ризомелічним типом укорочення кінцівок (гл. 1.2.2.2.1); при діастрофічній,

кампомелічній дисплазіях, для яких характерне природжене скривлення

кінцівок (гл. 1.2.2.1.3); метафізарній хондродисплазії Мак-К’юсика, що має

прояви ектодермальної дисплазії (гл. 1.2.2.1.7), а також зустрічається при

синдромі Кохена, котрий відрізняється наявністю ожиріння (гл. 4.1.8).

1.4 ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ЗАТРИМЦІ

ЗРОСТАННЯ ДОВЖИНИ ТІЛА, ЩО СУПРОВОДЖУЄТЬСЯ

ОБМЕЖЕННЯМ РУХЛИВОСТІ СУГЛОБІВ

Виділяють природжені та набуті контрактури суглобів.

1.4.1. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ЗАТРИМЦІ ЗРОСТАННЯ

ДОВЖИНИ ТІЛА, ЩО СУПРОВОДЖУЄТЬСЯ ПРЕНАТАЛЬНИМ

ФОРМУВАННЯМ КОНТРАКТУР СУГЛОБІВ

Природжене обмеження рухливості суглобів зустрічається при бага-

тьох захворюваннях, у тому числі практично при всіх станах, що характе-

ризуються анеуплоїдією, делецією, дуплікацією хромосом (S.D. Reed et al.,

1985). У зв’язку з цим, хворі, які мають пренатальні контрактури суглобів,

потребують проведення цитогенетичного дослідження стану каріотипу.

У нозологічній структурі пренатальних контрактур провідне місце зай-

має природжений множинний артрогрипоз. Хворі з природженим множин-

ним артрогрипозом мають досить специфічний вигляд: кінцівки укорочені і

стоншені, руки приведені до тулуба в позиції пронації або внутрішньої ро-

тації, що наростає зверху вниз, кисті фіксовані в положенні згинання з уль-

нарним приведенням, пальці стоншені, а при тяжкому перебігу захворюван-

ня зібрані в “купку”, великі суглоби фіксовані частіше в позиції розгинання.

Характерні безболісність контрактур, гіпоплазія скелетних м’язів, відсутність

прогредієнтності перебігу хвороби (Л.Е. Розовская, Г.М. Тер-Егизаров, 1973).

Типи спадкування природженого множинного артрогрипозу – автосом-

но-домінантний, автосомно-рецесивний, Х-зчеплений рецесивний.

Інші патологічні стани, для яких характерний синдром артрогрипозу,

відрізняються від природженого множинного артрогрипозу вираженим сим-

птоматичним оточенням основного синдрому. Так, гіпоплазія легені, яка при-

зводить до раннього летального кінця, у поєднанні з множинними приро-

дженими контрактурами, є типовим симптомокомплексом синдромів Пенья-

Шокейра і Ноя-Лаксової-Повишилової. Відмінними рисами синдрому

Ноя-Лаксової-Повишилової вважають виражену мікроцефалію, грубі риси

139

обличчя, птеригіуми, набряк жирової підшкірної клітковини, іхтіоз; а синдро-

му Пенья-Шокейра – камптодактилію, клишоногість, аномалії розвитку хребців

(D. Lindhout et al., 1985; G. Hagemen et al., 1987; Ph. Moerman et al., 1989).

Макроцефалія і розширення I пальців кистей, гіпотонія скелетних м’язів

дозволяють виділити синдром FG (Опіца-Каведжіа). Кардинальними озна-

ками синдрому вважають затримку розумового розвитку, черепно-лицьові

дисморфії, порушення опорно-рухового апарата, атрезію ануса. Черепно-

лицьові дисморфії характеризуються гіпертелоризмом очних яблук, носом,

що виступає, макростомією, відкритим ротом, макроглосією, товстими губа-

ми. Серед уражень скелета найбільш характерними є воронкоподібна де-

формація грудної клітки, виражений поперековий лордоз, часткові синдак-

тилії, клінодактилія. Атрезія ануса, як правило, має мембранозний характер.

На відміну від синдрому Таунса-Брокса, для якого також патогномонічні

контрактури суглобів, розширення I пальців і атрезія ануса, при синдромі

FG не спостерігають періаурикулярних виростів і преаксіальної полідак-

тилії кистей. Синдром FG успадковується за рецесивним, зчепленим з Х-

хромосомою, Таунса-Брокса – автосомно-домінантним типами (Г.И. Лазюк

и соавт., 1983; С.И. Козлова и соавт., 1987; M. О’саllаghаn, J.D. Young, 1990).

Поєднання тригоноцефалії і множинних природжених контрактур суг-

лобів дозволяє відрізнити автосомно-домінантний синдром артрогрипозу

Германна-Опіца. Другою діагностичною ознакою синдрому вважають уко-

рочення верхніх кінцівок за мезомелічним, а нижніх – за ризомелічним ти-

пом (J.G. Hall et al., 1982; K. Anyane-Yeboa et al., 1987).

Висока спинка носа, скошене чоло, блефарофімоз, великі вушні рако-

вини, поступовий розвиток кахексії і ураження нирок дозволяють відмежу-

вати синдром COFS (гл. 1.1.1.3.1.3.) від інших захворювань, які характери-

зуються пренатальними контрактурами суглобів. Синдром COFS за фено-

типовими ознаками близький до синдрому Коккейна, однак при останньому

відзначається постнатальний розвиток контрактур. Разом з тим, на думку

M.A. Patton і співавторів (1989), синдром COFS являє собою один з варі-

антів клінічного поліморфізму синдрому Коккейна.

Наявність арахнодактилії у хворих із природженою обмеженою рухливі-

стю суглобів характерна для синдромів Ашара і Мардена-Уолкера. При син-

дромі Ашара спостерігаються брахіцефалія, виражена мікрогенія, поєднан-

ня тяжкорухомості одних суглобів із гіперрухомістю інших та автосомно-до-

мінантний тип спадкування. При синдромі Мардена-Уолкера відзначаються

гіпертелоризм очних яблук, запале перенісся, блефарофімоз, мікрогнатія,

високе піднебіння, відвислі щоки, амімія, кіфосколіоз, кільоподібна дефор-

мація грудної клітки, виражена гіпотонія скелетних м’язів. Синдром Марде-

на-Уолкера успадковується за автосомно-рецесивним типом.

З огляду на те, що для хондродистрофічної міотонії Швартца-Джампеля,

як і для синдрому Мардена-Уолкера, характерні блефарофімоз, амімія, кільо-

подібна деформація грудної клітки, гіпотонія скелетних м’язів, множинні кон-

140

Захворювання Уражені суглоби

1.Пропорційний нанізм

1.1 Синдром Боуена-Конраді кульшові

Синдром ото-палато-дигітальний променезап’ясткові

Синдром Цельвегера великі і дрібні

Синдром множинних птеригіумів великі і дрібні

2.Диспропорційний нанізм

2.1. Переважне укорочення тулуба

Спондилокостальний дизостоз міжхребцеві

Синдром Кліппеля-Фейля- Шпренгеля міжхребцеві

Синдром Кніста великі

2.2. Переважне укорочення кінцівок

А) за ризомелічним типом

Ахондроплазія ліктьові

Гіпохондроплазія ліктьові

Синдром Ентлея-Бікслера променезап’ясткові, ліктьові, колінні

Діастрофічна дисплазія кульшові, колінні

Точкові хондроплазії великі і дрібні

Б) за мезомелічним типом

Синдром Вернера променезап’ясткові

Синдром Лангера ліктьові

Синдром Нівергельта ліктьові, міжфалангові

трактури суглобів, автосомно-рецесивний тип спадкування, деякі автори вва-

жають за необхідне проведення диференціальної діагностики, що дозволяє

розмежувати дані синдроми. Відмінними рисами синдрому Мардена-Уолкера

є поступове зменшення обмеження рухливості суглобів в міру збільшення віку

хворого, а хондродистрофічної міотонії Швартца-Джампеля – наявність міо-

тонії, котра з’являється з перших років життя у вигляді міотонічної ретракції

м’язів обличчя, перкусійної міотонії м’язів тенара, міотонії дії, що не залежить

від охолодження і рівня калію в сироватці крові (О.Е. Блинникова и соавт.,

1987; P. Meinecke et al., 1983; M.A. R. Arrgo et al., 1985; D. Gossage et al., 1987).

Поєднання артрогрипозного ураження тільки верхніх кінцівок з нейро-

сенсорною глухотою є самостійним синдромом, який успадковується за

автосомно-домінантним типом (Б.В. Конигсмарк, Р.Д. Горлин, 1980).

Ністагм, помутніння рогівки, косоокість, вузький ніс із гіпоплазованими

крилами, згинальні контрактури ліктьових, колінних суглобів, укорочення

передпліч та розумова відсталість свідчать про синдром Мітенса-Вебера.

Припускають, що останній зв’язаний з автосомно-рецесивним геном

(C. Mietens, C. Weber, 1966).

Природжені контрактури суглобів спостерігаються також при ряді інших

патологічних станів, що розглянуті в попередніх розділах ( табл. 1).

Таблиця 1.

Характеристика деяких синдромів, при яких можуть спостерігатися

природжені контрактури суглобів

141

1.4.2. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ЗАТРИМЦІ ЗРОСТАННЯ

ДОВЖИНИ ТІЛА, ЩО СУПРОВОДЖУЄТЬСЯ НАБУТИМИ

КОНТРАКТУРАМИ СУГЛОБІВ

Захворювання, які характеризуються розвитком множинних контрактур

суглобів у постнатальний період і затримкою зростання довжини тіла, відрізня-

ються прогредієнтністю перебігу і можуть бути представлені двома групами

залежно від наявності або відсутності у хворих вираженої брахідактилії.

Поєднання вираженого черепно-лицьового дисморфізму з обмеженням

рухливості суглобів і відсутність брахідактилії спостерігаються при мета-

фізарній хондродисплазії Янсена, хондродистрофічній міотонії Швартца-

Джампеля, краніо-карпо-тарзальній дисплазії (синдромі Фрімена-Шелдо-

на), синдромі Гваделахарі II типу.

Метафізарна хондродисплазія Янсена легко відмітна від інших захво-

рювань даної групи своєрідною ходою хворих (хворі ходять на зігнутих но-

гах з нахиленим уперед корпусом) і специфічними черепно-лицьовими дис-

морфіями – баштовий череп, широке запале перенісся, гіпертелоризм оч-

них яблук, високе піднебіння, мікрогенія. У хворих відзначаються збільшені

в об’ємі суглоби, пальці у вигляді “барабанних паличок”, звужена грудна

клітка, зведені вперед надпліччя. При рентгенологічному дослідженні реє-

струється булавоподібне або мископодібне розширення метафізів довгих

трубчастих кісток. Характерна гіперкальціємія. Тип спадкування хондро-

дисплазії Янсена – автосомно-домінантний (М.В. Волков и соавт., 1982).

Плоский профіль маскоподібного обличчя, блефароспазм, мікростомія,

мікрогенія і міотонія, яка розвивається до двох років життя, відрізняють

міотонічну хондродистрофію Швартца-Джампеля.

Виражена гіпотонія скелетних м’язів, але без проявів міотонії, у по-

єднанні з контрактурами суглобів і затримкою зростання довжини тіла час-

то зустрічаються при міодистрофії Дюшена, синдромі Емері-Дрейфуса.

У хворих із міодистрофією Дюшена спостерігаються псевдогіпертрофія

м’язів, переважно литкових, високий вміст креатинінфосфокінази в сироватці

крові; синдром Емері-Дрейфуса відрізняється наявністю кардіоміопатії з мак-

симальним ураженням передсердних та передсердно-шлуночкових провідних

шляхів. При міодистрофії Дюшена і синдромі Емері-Дрейфуса спостерігається

помірна затримка зростання довжини тіла.

Для міотонічної хондродистрофії Швартца-Джампеля також симптома-

тичні кільоподібна деформація грудної клітки, кіфосколіоз, пупкова, пах-

винні грижі, слабість анального отвору (R. Wynne-Davies, 1986; U. Eiholzer

et al., 1988; A.E. H. Emery, 1989; J. Goldblatt et al., 1989).

Особливості будови обличчя, що надають йому вигляду “свистячого об-

личчя”, і множинні контрактури суглобів є патогномонічними для краніо-карпо-

тарзальної дисплазії (синдрому Фрімена-Шелдона). У хворих спостерігаються

142

плоский профіль амімічного обличчя, гіпертелоризм очних яблук, глибоко по-

саджені очі, теле-, епікант, маленький ніс із гіпоплазованими крилами, мікрос-

томія, витягнуті вперед як при свисті губи, мікроглосія, мікрогенія, ділянка жи-

рової підшкірної клітковини під нижньою губою, яка виступає і відокремлюєть-

ся двома вертикальними борозенками (діагностично важливий симптом).

Патогномонічними вважають сколіоз і вивихи кульшових суглобів. Високоін-

формативними рентгенологічними ознаками вважають наявність перетинки

передньої черепної ямки, вертикальної орієнтації таранної кістки і зміщення II

плеснової кістки. У 100 % випадків спостерігаються камптодактилія з ульнар-

ною девіацією пальців кисті, еквіноварусна позиція стоп.

Фенотипово подібний до проявів синдрому Фрімена-Шелдона синдром

обмеженого відкривання рота відрізняється більш вираженою динамікою

перебігу, порушенням флексорики (при тильному згинанні променезап’яс-

ткового суглоба відбувається мимовільне згинання пальців, а при долон-

ному – розгинання) і відсутністю еквіноварусного положення стоп. Синд-

ром Фрімена-Шелдона успадковується за автосомно-домінантним типом,

але припускають, що існують й автосомно-рецесивні форми (Г.И. Лазюк и

соавт., 1983; B. Dallapiccola et al., 1989).

Поєднання основних діагностичних ознак краніо-карпо-тарзальної дис-

плазії (маленького носа з гіпоплазованими крилами, епіканта, мікростомії,

множинних контрактур суглобів), але без симптому витягнутих уперед губ

вважають самостійним синдромом. Звуження зовнішнього слухового про-

ходу і гіпоплазія мочок вушних раковин вірогідно відмежовують даний син-

дром (L. Vaneneia-Simosa et al., 1989).

Камптодактилія, як і при краніо-карпо-тарзальній дисплазії, є однією з

кардинальних ознак синдромів Гваделахарі II типу, камптодактилії, гіпого-

надизму, карликовості, воронкоподібної грудної клітки. Характерні прояви

синдрому Гваделахарі II типу – мікроцефалія, мікрофтальмія, гіпертело-

ризм очних яблук, воронкоподібна деформація грудної клітки, сколіоз, дис-

локація стегнової кістки, гіпоплазія тазових кісток. Відмінною ознакою син-

дрому Гваделахарі II типу від синдромів камптодактилії, гіпогонадизму, кар-

ликовості, воронкоподібної грудної клітки вважають а- або гіпоплазію

надколінка (J.M. Cantu et al., 1985).

Камптодактилія може спостерігатися також при синдромах Боуена-Кон-

раді, Ларсена, Цельвегера, Гольтца, COFS, Пенья-Шокейра, але не як ос-

новний прояв даних синдромів.

Прогресуючі множинні контрактури суглобів і виражена брахідактилія

характерні для синдромів плеостеозу Лері, Пуретіка, Мура-Федермана,

Лоурі-Вуда, множинної епіфізарної (хвороби Фейєрбанка) і ото-спондило-

метаепіфізарної дисплазій.

При плеостеозі Лері у хворих спостерігаються плоский профіль обличчя,

монголоїдний розріз очних щілин, жорстке волосся, згинальні контрактури

143

великих і міжфалангових суглобів. Плечі і передпліччя хворих знаходяться в

положенні пронації, гомілка – зовнішньої ротації. Приведення стегон у них

різко обмежене, що зумовлює виникнення шаркаючої ходи. Дані рентгено-

логічного дослідження свідчать про розширення метафізів, діафізів трубча-

стих кісток, фіброз суглобових капсул. На відміну від мукополісахаридозів

для плеостеозу Лері не характерні прогресуюче огрубіння рис обличчя і підви-

щена екскреція глікозаміногліканів із сечею (Л.О. Бадалян и соавт., 1980).

Синдром Мура-Федермана відрізняється стовщенням шкіри над повер-

хнею уражених суглобів і прогресуючим, починаючи з міжфалангових суг-

лобів, розвитком контрактур (Ю.И. Барашнев и соавт., 1984; W.T. Moore,

D.D. Federman, 1965). Плеостеоз Лері і синдром Мура-Федермана успад-

ковуються за аутосомно-домінантним типом.

Болючість контрактур, які виникають у перші місяці життя, є високоін-

формативною ознакою, що дозволяє виділити з даної групи синдром Пуре-

тіка. У хворих із синдромом Пуретіка виявляються атрофія шкіри із диссе-

борейними, склеродермоїдними змінами, множинні кальцифікати в

підшкірній жировій клітковині в ділянці обличчя і тулуба, остеоліз термі-

нальних фаланг пальців. Синдром успадковується за автосомно-рецесив-

ним типом (Ю.И. Барашнев и соавт., 1984; S. Puretic et al., 1962).

Ураження епіфізів відрізняє множинну епіфізарну, ото-спондило-метаепі-

фізарну дисплазії і синдром Лоурі-Вуда від інших захворювань даної групи.

Множинна епіфізарна, ото-спондило-метаепіфізарна дисплазії і синд-

ром Лоурі-Вуда виявляються у 5–10-літньому віці хворого порушенням ходи

з наступним розвитком переміжного болю в ділянці суглобів і виникненням

тяжкорухомості. Множинна епіфізарна дисплазія відрізняється наявністю

специфічних рентгенологічних ознак ураження епіфізів у вигляді їх фраг-

ментування, сплощення і зменшення (поперечник епіфізів менше епіфі-

зарної пластинки епіфізів) і автосомно-домінантним типом спадкування

(О.Л. Нечволодова, 1984).

Нейросенсорна глухота, збільшені в розмірах об’єми I міжфалангових,

ліктьових, колінних суглобів за рахунок масивного розростання епіфізів

трубчастих кісток і платиспондилія, переважно виражена в нижньогрудно-

му відділі хребта, є кардинальними ознаками ото-спондило-метаепіфізар-

ної дисплазії (A. Giedion et al., 1982).

Поєднання епіфізарної дисплазії з мікроцефалією, атрофією зорових

нервів, пігментним ретинітом свідчить про синдром Лоурі-Вуда (R. B. Lowry

et al., 1989). Ото-спондило-метаепіфізарна дисплазія і синдром Лоурі-Вуда

успадковуються за автосомно-рецесивним типом.

Розвиток постнатальних контрактур, які не являють собою провідну

клінічну ознаку, також властивий для деяких захворювань, зокрема, для

хвороб, що характеризуються передчасним старінням (гл. 1.1.2.2.3), дисп-

ропорційним нанізмом з переважним укороченням тулуба (гл. 1.2.1).

144

Глава 2

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА СТАНІВ, ЩО

СУПРОВОДЖУЮТЬСЯ СИНДРОМОМ ВИСОКОГО ЗРОСТУ

Високий зріст – синдром порушення фізичного розвитку, зумовлений при-

скореним темпом зростання довжини тіла і характеризується перевищенням

фактичними показниками довжини тіла середніх належних вікових значень.

При величині довжини тіла, значення якої відповідає 75–97-центиль-

ного коридору, стан оцінюють як високорослість, перевищення вікової нор-

ми більш ніж на 2 сигми і розташування значення величини довжини тіла

вище 97 – центильного коридору вважають субгігантизмом, перевищення

вікової норми більш ніж на 3 сигми – гігантизмом.

На першому етапі диференціальної діагностики станів, що супрово-

джуються синдромом високого зросту, найбільш доцільним вважають виз-

начення співвідношення довжини тулуба і кінцівок хворого (пропорційності

високого зросту).

2.1. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ПРОПОРЦІЙНОМУ

ВИСОКОМУ ЗРОСТІ

Виділяють пренатальні і постнатальні форми прискореного зростання

довжини тіла.

2.1.1. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ПРЕНАТАЛЬНОМУ

ПРИСКОРЕНОМУ ТЕМПІ РОСТУ (МАКРОСОМІЇ)

Пренатальна макросомія спостерігається при її конституціональній

формі, діабетичній фетопатії, сімейній гіпоглікемії новонароджених, при-

родженій аденомі гіпофіза, синдромах Відеманна-Беквіта, Сотоса (природ-

женому церебральному гігантизмі), Берардінеллі (генералізованій ліподи-

строфії), Лоуренса-Муна і Барде-Бідля; макросомії-полідактилії; гігантизмі

і ниркових гамартромах; макросомії, мікрофтальмі, розколині піднебіння і

ранньому летальному кінці.

Спадкова схильність, відсутність патологічних змін внутрішніх органів і

множинних аномалій розвитку дозволяють відрізнити конституціональну

форму пренатального прискорення поздовжнього росту (C. Falk et al., 1989).

Макросомія у поєднанні з гіпоглікемічними нападами є патогномоніч-

ною ознакою діабетичної фетопатії, синдромів сімейної гіпоглікемії ново-

народжених, Відеманна-Беквіта. Гіпоглікемічні напади відмічаються з 2 –

3-го дня життя і виявляються занепокоєнням дитини, тремором кінцівок,

гіпотонією скелетних м’язів, підвищеним потовиділенням, тахіпное і судо-

мними пароксизмами при тяжкій гіпоглікемії. У хворих із діабетичною фето-

145

патією і сімейною гіпоглікемією новонароджених спостерігаються кушин-

гоїдний розподіл підшкірної жирової клітковини, одутле обличчя, еритема-

тозне ураження шкіри, гепатомегалія. Відмінними рисами діабетичної фе-

топатії вважають спадкову обтяженість за цукровим діабетом, ознаки кау-

дальної дисплазії, компенсаторний характер гіперінсулінізму.

Сімейна гіпоглікемія новонароджених відрізняється органічним гене-

зом гіперінсулінізму. Тип спадкування сімейної гіпоглікемії новонародже-

них – автосомно-рецесивний (Г.И. Лазюк и соавт., 1983; Е.А. Беникова и

соавт., 1993).

Синдром Відеманна-Беквіта відрізняється наявністю у хворих макро-

глосії, пупкової грижі, прискоренням осифікації (див. нижче).

Для розмежування захворювань, що виявляються макросомією і мно-

жинними аномаліями розвитку, найбільш важливими первинними дифе-

ренціально-діагностичними ознаками можна вважати черепно-лицьові дис-

морфії й аномалії розвитку пальців у вигляді полідактилії.

Для більшості синдромів даної групи, крім синдромів Лоуренса-Муна і

Барде-Бідля і макросомії-полідактилії, не характерна полідактилія. Синд-

роми, що виявляються без аномалій пальців, відмітні за специфікою че-

репно-лицьового дисморфізму, наявністю сполучнотканинних стигм, пух-

линоподібних утворень.

Черепно-лицьові дисморфії у вигляді грубих рис обличчя характерні

для природженої еозинофільної аденоми гіпофіза, синдромів Сотоса, Бе-

рардінеллі.

Природжена аденома гіпофіза на відміну від синдромів Сотоса і Берар-

дінеллі характеризується гіперпродукцією соматотропіну. Остаточний діаг-

ноз аденоми гіпофіза може бути встановлений тільки після підтвердження

наявності об’ємного процесу в ділянці гіпофіза головного мозку за допомо-

гою методів візуалізації: рентгенологічного, комп’ютерно-томографічного або

магнітно-резонансної томографії із застосуванням гадолініуму.

При синдромі Сотоса спостерігаються збільшені розміри черепа з оз-

наками помірної гідроцефалії, високе випукле чоло, надбрівні дуги, що на-

висають, антимонголоїдний розріз щілин широко розставлених очей, висо-

ке піднебіння, прогнатизм, макроглосія. Прискорене зростання довжини тіла

відзначається переважно в перші 5 років життя хворого. Характерні зат-

римка психомоторного розвитку і неврологічні розлади у вигляді атаксії і

судомної готовності. Діагностично значущими вважають особливості дер-

матогліфічного малюнка – посилення малюнка на гіпотенарі, збільшення

загального гребеневого рахунку, вертикальне закінчення лінії А.

Рентгенологічними ознаками синдрому Сотоса є нахил назад турець-

кого сідла, прискорення осифікації скелета. Однак кістковий вік, випере-

джаючи метричний, відповідає зросту хворих. Прискорення темпу зростан-

ня довжини тіла не супроводжується гіперпродукцією як соматотропіну, так

146

і інсуліноподібного фактора росту 1. У більшості випадків синдром Сотоса

виявляється спорадично, але не виключена можливість автосомно-домі-

нантного типу спадкування (M.B. Ranke, J.R. Bierich, 1983; J.M. Winship,

1985; M.D. Whіtакеrи et al., 1985; H. Kaneko et al., 1987; L. Mangano et al.,

1989; L.De Santis et al., 1989). Відзначено поєднання церебрального гіган-

тизму Сотоса із хромосомою fra(X); (F.A. Beemer et al., 1986).

Кардинальною діагностичною ознакою синдрому Берардінеллі є при-

роджена або генералізована ліподистрофія, котра виникає на 1-му році

життя. При синдромі Берардінеллі прискорення росту супроводжується

вісцеромегалією (гепато-, сплено-, нефромегалією), потовщенням шкіри з

проявами акантозу в ділянці шиї, пахвових западин. У хворих відзначаєть-

ся висока частота наявності крижової ямки і дорзального зміщення аналь-

ного отвору. Для хлопчиків характерний гіпергеніталізм, для дівчаток – по-

ступова вірилізація. У препубертатний період або в більш старшому віці

розвивається інсулінорезистентний цукровий діабет, який не має схиль-

ності до гіперкетонемії. Патогномонічним є ураження кісткової тканини, що

рентгенологічно характеризується прискоренням осифікації зі зміщенням

ядер скостеніння, підвищеною щільністю довгих трубчастих кісток і гіпер-

плазією епіфізів. Для синдрому Берардінеллі характерне порушення ліпідно-

го обміну, що виявляється підвищеним вмістом тригліцеридів і β-ліпопро-

теїдів у сироватці крові. Синдром успадковується за автосомно-рецесив-

ним типом (О.П. Романенко и соавт., 1979; С.И. Козлова и соавт., 1987).

Великі розміри кистей і стоп у хворих із синдромами Сотоса і Берардінеллі

спостерігаються з перших днів життя і можуть бути одним із важливих орі-

єнтирів при діагностиці даних синдромів (Ю.И. Барашнев и соавт.,1981).

Поєднання макросомії, мікрофтальму, розколини піднебіння при ран-

ньому летальному кінці трактується як самостійний синдром з автосомно-

рецесивним типом спадкування (A.S. Teebi et al., 1989).

Сукупність проявів у вигляді макросомії, макроглосії, пупкової грижі і

гіпоглікемії, яка максимально виражена на 1-му тижні життя пацієнта, доз-

воляє клінічно запідозрити синдром Відеманна-Беквіта (синдром EMG). У

дітей з даним синдромом черепно-лицьові дисморфії характеризуються

потилицею, яка виступає, гіпоплазією орбіт, екзофтальмом, гіпоплазією

верхньої і гіперплазією нижньої щелепи. Високоінформативними ознаками

є макроглосія і наявність вертикальних борозен – “насічок” – на мочках

вушних раковин. Пупкова кила виражена майже до омфалоцеле і супро-

воджується розходженням прямих м’язів живота. Спостерігаються вісце-

ромегалія (гепато-, сплено-, нефро- і, рідко, кардіомегалія), різке випере-

дження термінів дозрівання кісткової системи (кістковий вік новонародже-

них відповідає 6 міс). Тип спадкування синдрому не уточнений (M.J. Pettenati

et al., 1986; M. Cortese et al., 1987; W. Engstrom et al., 1988; W.G. Sippel et

al., 1989; K.E. Mayatepe et al., 1989). При синдромі Відеманна-Беквіта відзна-

147

чається високий ризик розвитку пухлин, зокрема, нефробластоми

(D. Jurcovic et al., 1983; V. Achir et al., 1984).

Збільшена маса тіла новонародженого, макроглосія та сполучнотка-

нинні стигми спостерігаються також при гіпотиреозі, який відрізняється про-

гресуючою затримкою психомоторного розвитку, поступовим огрубінням рис

обличчя, відставанням кісткового віку (гл. 1.1.2.2).

Макросомія в період новонародженості у поєднанні із пухлинними ут-

вореннями є патогномонічною для синдромів гігантизму і ниркових гамарт-

ром; Беннеяна. При синдромі гігантизму і ниркових гамартром у хворих

спостерігаються енофтальм, маленький ніс, запале перенісся, вивернутий

край верхньої губи, зубчастість країв альвеол, гамартроми нирок, іноді,

нефробластома. Хворі, як правило, гинуть у ранньому дитячому віці. При-

пускають, що синдром успадковується за автосомно-рецесивним типом

(Л.О. Бадалян и соавт., 1980).

Синдром Беннеяна відрізняється наявністю у хворих макроцефалії,

ліпом, гем-, лімфангіом і подальшою затримкою зростання довжини тіла

(гл. 1.1.2.2.2.5).

Поєднання макросомії і полідактилії відмічається при синдромах мак-

росомії-полідактилії і Лоуренса-Муна та Барде-Бідля. Однак у зв’язку з про-

гредієнтністю перебігу синдромів Лоуренса-Муна і Барде-Бідля їх остаточ-

на діагностика можлива тільки у більш старшому віці (гл. 4.1.8).

При синдромі макросомії-полідактилії відзначаються грубі риси облич-

чя, що нагадують “морду бульдога”: широка спинка носа, макростомія, мак-

роглосія, товсті губи, верхня і масивна нижня щелепи виступають уперед,

періаурикулярні фістули і привіски. Характерні також брахідактилія, постак-

сіальна полідактилія кистей, гіпоплазія нігтів. Серед уражень внутрішніх

органів найчастіше зустрічаються полікістозна дисплазія нирок і порушен-

ня повороту кишечника. Вважають, що синдром макросомії-полідактилії

зв’язаний із автосомно-рецесивним геном (И.В. Лурье, Е.Г. Ильина,1987;

Г.И. Лазюк и соавт., 1991). Деякі автори при даному фенотипі, що успадко-

вується, розрізняють синдром Симпсона, який відрізняється нормальним

психоінтелектуальним розвитком, і Голабі-Розена, котрий супроводжуєть-

ся розумовою відсталістю (A. Behmen et al., 1984; M. Golabi, L. Rosen, 1984).

2.1.2. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ПОСТНАТАЛЬНОМУ

ПРИСКОРЕНОМУ ТЕМПІ РОСТУ

Найчастіше серед станів, які характеризуються постнатальним над-

мірним ростом, зустрічається конституціональна високорослість. Основни-

ми її відмінностями вважають наявність пренатального прискореного зрос-

тання довжини тіла, відповідність довжини тіла прогнозованій величині,

вікове диференціювання скелета. Діти із конституціональною високорослі-

148

стю практично здорові (В. Блунк, 1981). Перевищення розмірів довжини

тіла пацієнта розрахункової (прогнозованої) величини, порушення темпів

осифікації і наявність супровідної патології є показаннями для всебічного

обстеження дитини.

Основними диференціально-діагностичними критеріями станів, які суп-

роводжуються пропорційним високим зростом, що перевищує розрахунко-

ву довжину тіла, є черепно-лицьові дисморфії, рівень продукції соматотро-

піну, дані рентгенологічного дослідження, характер каріотипу (схема 25).

При відсутності виражених черепно-лицьових змін даний стан може бути

зумовлений гіпофізарним гігантизмом, пубертатно-юнацьким диспітуїтариз-

мом, синдромом 47, ХVV (полі-V синдромом).

У хворих із прискореним ростом скарги на головний біль, м’язову

слабкість, підвищену стомлюваність і схильність до артеріальної гіпертензії

можуть бути першими ознаками гіпофізарного гігантизму. Для встановлен-

ня остаточного діагнозу рекомендують проведення досліджень, спрямова-

них на виключення об’ємного процесу головного мозку, і визначення стану

продукції соматотропіну.

Гіпофізарний гігантизм характеризується автономною гіперпродукцією

соматотропіну. Характерна висока концентрація соматотропіну в сироватці

крові, яка не залежить від часу доби. При сумнівному рівні соматотропіну в

сироватці крові при діагностиці гіпофізарного гігантизму суттєву роль відігра-

ють результати фармакологічних проб, що дозволяють більш точно оціни-

ти стан продукції соматотропіну. Так, у хворих із гіпофізарним гігантизмом

відсутня відповідна реакція продукції соматотропіну на введення глюкози

й інсуліну, а після внутрішньовенного введення тироліберину спостерігаєть-

ся підвищення концентрації соматотропіну в сироватці крові. У той час, як у

здорових людей вміст соматотропіну після введення глюкози знижується,

у відповідь на гіпоглікемію підвищується і не змінюється під дією тиролібе-

рину. Однак при проведенні даних фармакологічних проб не виключена

можливість одержання помилкових результатів. Наприклад, при захворю-

ваннях нирок, печінки, нервовій анорексії проба із тироліберином може

давати хибнопозитивні, а при аденомі гіпофіза – хибнонегативні результа-

ти (И.И. Дедов, Н.Н. Молитвословова, 1992).

Досить специфічною ознакою гіпофізарного гігантизму вважають відпо-

відне пригнічення продукції соматотропіну після приймання L-ДОФА і бро-

мокриптину (парлоделу); (С.А. Бутрова, 1990).

На думку Sh. Melmed (1990), найбільш висока діагностична значущість

належить рівню вмісту інсуліноподібного фактора росту 1 в сироватці крові.

При високій клінічній імовірності гіпофізарного гігантизму і відсутності віро-

гідного лабораторного підтвердження підвищеної продукції соматотропіну

вміст інсуліноподібного фактора може бути вирішальним діагностичним кри-

терієм.

149

Пропорційний високий зріст

Ні

Відповідність довжини тіла прогнозованій величині, відповідність кісткового віку метричному

Так

Пубертатно-юнацький

диспітуїтаризм,

гіпоталамічний синдром

Черепно-лицьові дисморфії

Конституціо-

нальна форма

високорослості

Див. продовження

схеми 25

Підвищена продукція соматотропіну органічного генезу

Гіпофізарний

гігантизм

Чоловічий фенотип

Так

Ні

Так

Ні

Так Ні

Статевий хроматин

Підвищений вміст F-

хроматину

Поєднання F-хроматину та тілець

Барра

Відповідає статі

Синдром Клайнфельтера Синдром 47, XVV

Гіпоталамічні порушення або

гіперфункція щитоподібної залози

Гіпертироїдизм

Схема 25. Алгоритм диференціальної діагностики при постнатальному пропорційному високому зрості.

150

Продовження схеми 25.

Прогресуюче огрубіння рис обличчя

Синдром

ван

Бухера

Акромегалія

Макроцефалія,

широке

чоло,

крупні вушні

раковини

Плоский профіль

обличчя, дауноподібний

фенотип

Аденома або гіперплазія шишкоподібної

залози головного мозку

"Склад-

часта"

шкіра,

лейкома

рогівки

Стовщення шкіри, гіперфункція

сальних залоз

Так

Підвищена продукція

соматотропіну

Аденоматоз

паращитопо-

подібних,

підшлункової

і наднир-

кових залоз

Розширення

дистальних відділів

довгих трубчастих

кісток

Ні

Так

Ні Щільні набряки

періорбітальних

ділянок, кистей,

стоп

Періостоз, симптом

"барабанних"

паличок

Початок у

ранньому

віці

Пахідер-

моперіо-

стоз

Синдром акромегалії,

"складчастої"

шкіри,

лейкоми рогівки

Так

Аденома

гіпофіза

Склеростеоз

Гіперостоз склепіння та

основи черепа

Синдром

Уівера- Сміта

Черепно-лицьові дисморфії

Множинна

ендокринна

неоплазія I типу

Синдром Панса

Ні

Так Ні

Ні Так

Цукровий

діабет

Ні Так

Синдром

Менденхолла

Пігментний ретиніт

Трисомія 21

Початок у

пубертат-

ний період

151

Головний біль, підвищена стомлюваність спостерігаються також при

пубертатно-юнацькому диспітуїтаризмі. Однак прискорення росту при да-

ному синдромі відзначається тільки в пубертатний період і провідними

клінічними ознаками є вегетосудинні, нейропатичні та ендокринно-обмінні

розлади (гл. 4.1.4).

У пропорційно високорослих хлопчиків необхідно виключити синдром

47,ХVV, клінічна картина якого надто варіабельна. Особливостями його

проявів вважають: порушення поведінки антисоціального характеру, елек-

трокардіографічні зміни у вигляді додаткового зубця R і зазубреного зубця

S у першому грудному відведенні, дерматогліфічні ознаки у вигляді зни-

ження загального гребеневого рахунку і збільшення частоти дуг. Остаточ-

ний діагноз синдрому 47,ХVV встановлюється на підставі збільшеної

кількості грудочок F-хроматину в ядрах клітин, наявності додаткових Y-хро-

мосом і результатів дослідження каріотипу хворого (Е.Ф. Давиденкова и

соавт., 1973).

Попередній діагностичний висновок при інших захворюваннях і синд-

ромах, для яких характерне постнатальне пропорційне збільшення довжи-

ни тіла, може бути побудований на особливостях черепно-лицьових дис-

морфій і симптоматичного супроводження.

Макроцефалія і наявність щільних набряків у періорбітальних ділянках

обличчя, на кистях і стопах дозволяють виявити хворих із синдромом Уіве-

ра-Сміта. При останньому спостерігаються специфічні черепно-лицьові

дисморфії: високе і широке чоло, гіпертелоризм очних яблук, плоске пере-

нісся, широкий, довгий фільтр, що виступає, мікрогнатія, широко розташо-

вані і неправильно орієнтовані зуби, великі вушні раковини. Характерний

низький тембр голосу. При синдромі Уівера-Сміта відзначаються опуклі

подушечки пальців, тонкі, глибоко посаджені нігті і висока частота пупко-

вої, пахвинних гриж. Рентгенологічними ознаками даного синдрому вважа-

ють передчасну осифікацію кісток і розширення дистальних відділів довгих

трубчастих кісток (В.М. Делягин и соавт., 1989; 1990; F. Majewski et al., 1981;

P. Meinecke et al., 1983; N. Amir et al., 1984; C. Stoll et al., 1985; H.H. Ardinger

et al., 1986). Синдром Уівера-Сміта часто супроводжується прогресуючими

контрактурами великих і міжфалангових суглобів (B. Echenne, J. L. Ferran,

1985; S.A. Farell, H.E. Hughes, 1985).

Плоский профіль обличчя, дауноподібний фенотип, пігментний ретиніт

і трисомія 21 є діагностичним симптомокомплексом синдрому Панса

(И.Р. Лазовскис, 1981).

Прискорений темп зростання довжини тіла у поєднанні з прогресую-

чим огрубінням рис обличчя хворого, є патогномонічною ознакою акроме-

галії, множинної ендокринної неоплазії I типу; синдромів акромегалії, “склад-

частої” шкіри, лейкоми рогівки; ван Бухема; склеростеозу; пахідермоперіо-

стозу (синдрому Турена-Соланта-Голе). Дані захворювання клінічно можна

152

розділити на дві групи залежно від участі змін шкіри і збільшення м’ясистих

частин обличчя в процесі огрубіння його рис.

Поступове огрубіння рис обличчя за рахунок зміни форми й об’єму кісток

лицьового відділу черепа без стовщення шкіри і збільшення м’ясистих ча-

стин обличчя є специфічним для синдрому ван Бухема і склеростеозу. При

даних захворюваннях відмічається високе, круте чоло, значне збільшення

розмірів нижньої щелепи з формуванням прогнатії. Гіперостоз кісток чере-

па призводить до підвищення внутрішньочерепного тиску та защемлення

черепно-мозкових нервів, у зв’язку з чим виникають інтермітуючі перифе-

ричні паралічі лицьового нерва, набряк соска зорового нерва, атрофія зо-

рового нерва, глухота. При рентгенологічному дослідженні виявляють гіпе-

ростоз склепіння і основи черепа, ключиць, ребер, неповноцінність струк-

тури діафізів і склероз довгих трубчастих кісток. Патогномонічним є

підвищення рівня лужної фосфатази в сироватці крові.

Склеростеоз відрізняється раннім початком (у період раннього дитин-

ства) і наявністю у хворих аномалій розвитку пальців у вигляді синдактилії

II–III пальців кистей, радіального відхилення дистальних фаланг II пальців,

а- або гіпоплазії середньої фаланги II пальців; дисплазії нігтів. На відміну

від склеростеозу маніфестація синдрому ван Бухема виявляється в пубер-

татний або постпубертатний період, а аномалії розвитку пальців не є ха-

рактерною ознакою. Дані захворювання зв’язані з автосомно-рецесивним

геном (P. Beighton et al., 1984; P. Beighton, 1988).

Акромегалія, множинна ендокринна неоплазія I типу; синдром Менден-

холла, акромегалії, “складчастої” шкіри, лейкоми рогівки характеризують-

ся прискоренням поздовжнього росту, що поєднується з поступовим огру-

бінням рис обличчя хворого, переважно за рахунок стовщення шкіри з

організацією глибоких складок, збільшення м’ясистих частин обличчя, особ-

ливо носа і його крил. Акромегалія, множинна ендокринна неоплазія I типу

і синдром Менденхолла характеризуються підвищеною продукцією сома-

тотропіну. При акромегалії спостерігається поступове збільшення над-

брівних дуг, виличних кісток, нижньої щелепи. Ріст нижньої щелепи при-

зводить до формування масивного підборіддя, розширення інтрадентальних

проміжків. Відзначаються макроглосія, поступове зниження тембру голосу.

Патогномонічно значне збільшення розмірів кистей і стоп. Надалі у хворих

розвивається гіпертрофія скелетних м’язів, вісцеромегалія, гіпертрихоз. Ак-

ромегалія, зумовлена пухлиною мозку, супроводжується ознаками підви-

щеного внутрішньочерепного тиску, вогнищевою неврологічною симптома-

тикою, яка залежить від величини та розташування пухлини; аутизмом.

Остаточний діагноз встановлюється на підставі результатів дослідження

продукції соматотропіну (див. вище) і даних візуалізації гіпофіза головного

мозку (М.И. Балаболкин, 1974; И.И. Дедов, Н.Н. Молитвословова, 1992;

R.G. Pestell et al., 1989).

153

Поєднання аденоми гіпофіза з аденоматозом паращитоподібних (гіпер-

паратиреозом), підшлункової і надниркових залоз свідчить про множинну

ендокринну неоплазію I типу (синдром Золлінгера-Еллісона, гл. 3.3.1.1).

Грубі риси обличчя, гіперпігментована шкіра, збільшені статеві органи

у поєднанні з тяжким інсулінорезистентним цукровим діабетом спостеріга-

ються при синдромі Менденхолла. Підтверджує діагноз наявність гіперплазії

або аденоми шишкоподібної залози. Синдром успадковується за автосом-

но-рецесивним типом (Е.А. Беникова и соавт., 1993).

Синдром акромегалії, “складчастої” шкіри, лейкоми рогівки відрізняється

наявністю у хворих лейкомоподібного розростання епітелію рогівки, верти-

кальної спрямованості складок шкіри, незвичної м’якості шкіри кистей і

відсутністю порушення продукції соматотропіну. Синдром зв’язаний з ав-

тосомно-домінантним геном (Л.О. Бадалян и соавт., 1980).

Акромегалоїдність може спостерігатися при синдромах 47,ХVV, Сото-

са, Берардінеллі (гл. 2.1.1).

Поєднання стовщення шкіри з поглибленням складок, гіперсекрецією

сальних залоз і вираженого пері-, гіперостозу кісток є патогномонічним для

пахідермоперіостозу. Стовщення шкіри волосистої частини голови у хво-

рих із пахідермоперіостозом супроводжується організацією складок, що

нагадують звивини мозку (“cutis verticis gyrata”). Високо діагностично зна-

чущою ознакою пахідермоперіостозу вважають стовщення кінцевих фаланг

пальців у вигляді “барабанних паличок”. Рентгенологічно виявляють пері-

остоз, гіперостоз дистальних відділів довгих трубчастих кісток, звуження їх

кістковомозкового каналу. На відміну від гіпофізарного гігантизму й акро-

мегалії при пахідермоперіостозі відсутнє збільшення язика, внутрішніх

органів і концентрація соматотропіну в сироватці крові відповідає віковій

нормі. Тип спадкування – автосомно-домінантний і, можливо, автосомно-

рецесивний (Б.Н. Кривошеев и соавт., 1978; Б.Ш. Цициашвили и соавт.,

1989). Синдром Роя, який являє собою одну з форм пахідермоперіостозу,

відрізняється обов’язковими проявами гіпертрофії повік і вторинного птозу

(А.А. Студницин и соавт., 1983).

Пропорційна високорослість може спостерігатися при гіпертироїдизмі,

передчасному статевому розвиткові. Остаточна довжина тіла хворих із

передчасним статевим розвитком редукована (L. Gargantini et al., 1989).

154

2.2. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ

ДИСПРОПОРЦІЙНОМУ ВИСОКОМУ ЗРОСТІ

Диспропорційний високий зріст, зумовлений збільшенням довжини

кінцівок, може бути представлений як із пропорційним подовженням

верхніх і нижніх кінцівок, так і з переважним подовженням нижніх кінцівок

(схема 26).

2.2.1. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ПРОПОРЦІЙНОМУ

ЗБІЛЬШЕННІ ДОВЖИНИ ВЕРХНІХ І НИЖНІХ КІНЦІВОК

При диференціальній діагностиці станів, що характеризуються пропор-

ційним збільшенням верхніх і нижніх кінцівок, суттєву роль відіграють тип

статури і наявність множинних аномалій розвитку (продовження схеми 26).

Рівномірне збільшення верхніх і нижніх кінцівок, що випереджає

збільшення довжини тіла, у дітей без соматичних дисморфій може спосте-

рігатися при конституціональній високорослості, гіпогонадизмі, гіпофізар-

ному гігантизмі.

З огляду на те, що подібна форма конституціональної високорослості

часто супроводжується затримкою статевого розвитку, існує особлива не-

обхідність її диференціації з гіпогонадизмом. У цілому можна відзначити,

що хворі з гіпогонадизмом відрізняються схильністю до ожиріння за фемі-

нним типом, різким зниженням лібідо; затримкою появи або відсутністю

вторинних статевих ознак, уповільненням розвитку статевих органів і низь-

кою продукцією статевих гормонів (гл. 9).

Гіпофізарний гігантизм відрізняється підвищеною продукцією соматот-

ропіну (гл. 2.1.2).

Доліхостеномелічна статура з рівномірно подовженими, тонкими верх-

німи і нижніми кінцівками у поєднанні з множинними аномаліями розвитку

характерні для множинної ендокринної неоплазії III типу (І1б, синдрому

Горліна), синдромів Марфана, Білса, Стіклера, Маршалла, Гудмена, Штілле-

ра, гомоцистинурії.

Наявність арахнодактилії дозволяє відрізнити хворих із синдромами

Марфана, Білса, Стіклера, множинної ендокринної неоплазії III типу. Тип

спадкування даних синдромів – автосомно-домінантний. Синдроми Мар-

фана, Стіклера і множинна ендокринна неоплазія III типу на відміну від

синдрому Білса мають прогредієнтний характер.

Найчастіше серед даної групи захворювань зустрічається синдром

Марфана, для якого характерні мезодермальні (доліхостеномелія, ворон-

коподібна або кільоподібна деформація грудної клітки, кіфосколіоз, арах-

нодактилія, високе піднебіння, мікрогнатія, гіпоплазія скелетних м’язів, гіпер-

розтяжність сухожиль, природжені вади серця, великих розмірів ніс, бла-

китні склери, дисморфія вушних раковин), ектодермальні (ектопія,

155

Схема 26. Алгоритм диференціальної діагностики при диспропорційному високому зрості.

Співвідношення довжини кінцівок

Пропорційне збільшення

довжини верхніх та нижніх

кінцівок

Переважне збільшення

довжини нижніх кінцівок

Множинні аномалії розвитк

(доліхостеномелія)

Довжина тіла

відповідає

розрахованій

Краніометафізарна

дисплазія

Конституціо-

нальна

високорослість

Фронтометафізарна

дисплазія

Так

Гіпогонадизм Широкий, короткий

ніс

Див. продовження схеми 26

Черепно-лицьові дисморфії

Див. гл. 9

Довгі тонкі пальці

Так Ні

Так

Хвороба Пайля

Булавоподібне

розширення метафізів

довгих трубчастих

кісток

"Левине" обличчя,

шумне

дихання

Ні

Розширення

метафізів довгих

трубчастих кісток

Клубнеподібне

розширення метафізів

довгих трубчастих

кісток

Ні

156

Множинні невриноми, медулярний рак

щитоподібної залози, феохромоцитома

Синдром

Штіллера

Гомоцистинурія

Прогредієнтний перебіг хвороби, висока екскреція

глікозаміногліканів із сечею

Вузький лицьовий

скелет,

підвивих

кришталика

Підвивих

кришталика,

прогресуюча

розумова

відсталість,

епісиндром

Ураження зорового аналізатора (міопія, катаракта)

Ні

Арахнодактилія

Широке обличчя,

гіпоплазія

середньої

частини обличчя,

відкриті уперед

ніздрі

Гіперрухливість

суглобів

Так

Довга шия,

флуктуація Х

ребра,

спланхно-птоз

Контрак-тури

міжфалан-

гових

суглобів

Синдром Марфана

Так

Енофтальм,

мікростомія

Синдром

Гудмена

Екскреція

гомоцистину із

сечею

Марфаноподібний габітус, доліхостеномелія

Синдром Панса

Ні

Так

Прогресуюче зниження слуху

Природжена

вада

серця

Множинна

ендокринна

неоплазія II типу

Розширення

метафізів довгих

трубчастих кісток

Широке обличчя,

гіпоплазія його

середньої

частини, міопія

Ні

Набуті

контрактури,

артропатія,

епіфізарна

дисплазія

Природжені

контрактури

суглобів

Синдром

Маршалла

Синдром

Стіклера

Продовження схеми 26.

157

рухливість кришталиків, анізокорія, гіпофізарно-діенцефальні порушення)

і ентодермальні аномалії (подовжений кишечник).

Діагностично значущими ознаками синдрому Марфана вважають ура-

ження опорно-рухової, серцево-судинної систем і очей. У хворих спостері-

гаються черепно-лицьові дисморфії – доліхоцефалія, вузький лицьовий

скелет, надкомпактне розміщення зубів. Характерна наявність воронко- або

кільоподібної грудної клітки, сколіозу або кіфосколіозу, гіперрухливості суг-

лобів, пахвинних та діафрагмальних гриж. При рентгенологічному дослі-

дженні виявляють стоншення кіркового шару трубчастих кісток, порушен-

ня відповідності довжини кісток передпліччя в результаті випередження

росту ліктьової кістки і гомілки за рахунок подовження малогомілкової кістки.

Патологія серцево-судинної системи представлена у вигляді пролапсу сер-

цевих клапанів і поступового розвитку аневризми аорти. Характерними

ураженнями очей є вивих або підвивих кришталика, міопія високого ступе-

ня, розширення вен очного дна, гетерохромія райдужки (А.Н. Семячкина,

1975; Ю.И. Барашнев, Ю.Е. Вельтищев, 1978; Ю.И. Барашнев и соавт.,

1984; E. Caruso et al., 1984; W. Sorgo, W.M. Teller, 1987; C. Francobandiera

et al., 1989). Прискорення зростання довжини тіла при синдромі Марфана

відбувається з перших місяців життя дитини і часто у поєднанні з прискоре-

ним приростом обсягу голови (C. Roy et al., 1983).

Існування численних гено- і фенокопій синдрому Марфана, при яких

високий зріст може поєднуватися із кістковими деформаціями, серцево-

судинною патологією, підвивихом кришталика, утрудняє диференціальну

діагностику марфаноподібних захворювань (А.Н. Семячкина, 1975).

Високий зріст, астенічна статура, воронкоподібна деформація грудної

клітки, слабість зв’язкового апарата надають проявам множинної ендок-

ринної неоплазії III типу фенотипової схожості із синдромом Марфана.

Відмітною її особливістю є наявність у хворих множинного ластовиння,

неврином слизових оболонок очей, порожнини рота, кишок, медулярного

рака щитоподібної залози, а також великих, товстих губ, псевдопрогнатиз-

му, випнутих вушних раковин (J. Carney et al., 1981; S.I. Takai et al., 1984; R.

Grubner, M. Rothmund, 1987; B.J. Kullberg, A.C. Nieuwenhuijzen-Kruseman,

1987). Множинна ендокринна неоплазія III типу може бути без арахнодак-

тилії.

Синдром Стіклера характеризується поєднанням специфічних черепно-

лицьових дисморфій з ураженням суглобів і очей. У хворих із синдромом

Стіклера спостерігаються широке обличчя із плоским профілем, гіпоплазія

його середньої частини, часто розколина піднебіння, екзофтальм, короткий

ніс. Гіперрухливість суглобів, котра відмічається в ранньому дитячому віці,

надалі змінюється на тяжкорухомість. Діагностично значущою ознакою є

поступове збільшення об’ємів суглобів за рахунок прогресуючої епіфізарної

158

дисплазії, наявність якої суперечить синдромові Марфана. Патогномонічним

є ураження органів зору у вигляді міопії, аномалій пігментації сітківки, ат-

рофії хоріоїду, можливий розвиток спонтанного відшарування сітківки, ядер-

ної катаракти. На відміну від синдрому Марфана для синдрому Стіклера не

характерний вивих кришталика і пролапс серцевих клапанів (C. Balagi et al.,

1987; M. T. J. Spindrich et al., 1988; I.K. Temple, 1989). Необхідно, враховува-

ти, що арахнодактилія не є постійною ознакою синдрому Стіклера.

Відмінними рисами синдрому Білса є своєрідні черепно-лицьові дис-

морфії (овальний череп, енофтальм, мікростомія, мікрогнатія, облітерація

слухового проходу, симптом “м’ятих” вушних раковин) і природжені кон-

трактури великих і дрібних суглобів. Наявність прогредієнтного перебігу

хвороби і підвивиху кришталика суперечить класичним проявам синдрому

Білса (Ю.И. Барашнев, 1983).

Іноді марфаноподібні синдроми необхідно диференціювати із синдро-

мом Уівера-Сміта, при якому може зустрічатися арахнодактилія. Однак

відсутність у хворих щільних набряків дозволяє виключити даний синдром

(F. Greenberg et al., 1989).

Арахнодактилія іноді може виявлятися також у хворих із гомоцистину-

рією. Переважне подовження кінцівок і відсутність арахнодактилії харак-

терне для гомоцистинурії і синдромів Маршалла, Гудмена, Штіллера.

Патогномонічними проявами гомоцистинурії, які відрізняють її від інших

захворювань даної групи, вважають прогресуючу розумову відсталість,

розвиток епісиндрому, поступовий розвиток спастичних паралічів. При го-

моцистинурії на відміну від синдрому Марфана не зустрічаються вузький

лицьовий скелет, гігантський зріст, слабість зв’язкового апарата. Визна-

чення гомоцистину в сечі за допомогою амінокислотного аналізатора або

тесту з ціаніднітропрусидом натрію дає можливість вірогідно поставити діаг-

ноз гомоцистинурії. Тип спадкування – автосомно-рецесивний (Ю.И. Ба-

рашнев, Ю.Е. Вельтищев, 1978).

У хворих із синдромом Маршалла спостерігаються брахіцефалія, ви-

пукле чоло, гіпоплазія середньої частини обличчя, маленький, короткий ніс,

екзофтальм, гіпертелоризм очних яблук, відкритий прикус. Характерне ви-

никнення міопії на 1-му році і розвиток катаракти на 2-му десятилітті життя.

З раннього віку відмічається нейросенсорна глухота. Патогномонічним про-

явом синдрому Маршалла є ураження скелета, що характеризується спло-

щенням епіфізів довгих трубчастих кісток, аномальною формою хребців і

кісток таза (N. Fitch, 1980; A.M. Roodhooft et al., 1988). Близькість феноти-

пових проявів і автосомно-домінантний тип спадкування синдромів Мар-

шалла і Стіклера деякими авторами трактується як їх синдромальна єдність.

Однак, для синдрому Маршалла характерні відкриті вперед ніздрі, верхні

різці, що виступають, гіпоплазія м’язових волокон І1а і І1б типів, виражена

дикарбоксилова ацидурія, які не зустрічаються при синдромі Стіклера. При

159

останньому спостерігається артропатія і часто відзначається аномалад

П’єра-Робена, наявність яких суперечить синдромові Маршалла (Н.С. Де-

микова и соавт., 1987; S. Ayme, M. Preus, 1984; A.M. Roodhooft et al., 1988).

Синдром Гудмена відрізняється розвитком на кінець 1-го десятиліття

життя міжфалангових контрактур (Ю.И. Барашнев и соавт., 1984), а синд-

ром Штіллера – наявністю у хворих довгої шиї, гіпоплазії скелетних м’язів,

гіперрухливості суглобів, флуктуації Х ребра, спланхноптозу (И.Р. Лазовс-

кис, 1981).

2.2.2. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ПЕРЕВАЖНОМУ

ЗБІЛЬШЕННІ ДОВЖИНИ НИЖНІХ КІНЦІВОК

Переважне подовження нижніх кінцівок може спостерігатися при хворобі

Пайля, краніо- і фронтометафізарній дисплазіях. Дані захворювання також

фенотипово поєднують розширення метафізів довгих трубчастих кісток, що

найбільш виражене в ділянці колінних суглобів, genu valgum. Провідною

клінічною диференціально-діагностичною ознакою хвороб цієї групи є на-

явність і характер черепно-лицьових дисморфій (продовження схеми 26).

Хвороба Пайля відрізняється від інших форм метафізарних дисплазій

мінімальним ураженням кісток черепа і більш вираженим булавоподібним

розширенням метафізів довгих трубчастих кісток. Хвороба Пайля зв’язана

з автосомно-рецесивним геном.

Краніометафізарна дисплазія характеризується своєрідним черепно-

лицьовим дисморфізмом (“левиним” обличчям): брахіцефалією, гіперте-

лоризмом очних яблук, широким переніссям, вузькими носовими ходами,

що надають подихові гучного супроводження, прогнатизмом; симптомами

ураження черепно-мозкових нервів – глухотою, зниженням гостроти зору,

паралічами мімічних м’язів. Розширення метафізів довгих трубчастих кісток

виражене менш ніж при хворобі Пайля і має бульбоподібну форму. Краніо-

метафізарна дисплазія успадковується за автосомно-домінантним та ав-

тосомно-рецесивним типами.

При фронтометафізарній дисплазії спостерігаються надбрівні дуги, які

виступають, широкий короткий ніс, мікрогенія. Характерні довгі тонкі пальці і

клінодактилія. Тип спадкування фронтометафізарної дисплазії невідомий

(М.В. Волков и соавт., 1982; И.Г. Лагунова, 1989; J.S. Fitzsimmons et al., 1982).

Відносне відставання довжини верхніх кінцівок у високорослих хлоп-

чиків – характерна ознака синдрому Клайнфельтера (гл. 9).

Однобічне або несиметричне збільшення кінцівок відзначається при

природженій макромелії, гемігіпертрофії, синдромі Кліппеля-Треноне-Ве-

бера (асиметричній гіпертрофії кінцівок у поєднанні з гемангіомами), синд-

ромі Протея (гемігіпертрофії, макродактилії, родимих плям, ліпоматозу);

(J. Pearn et al., 1983).

160

Глава 3

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА СТАНІВ, ЩО

СУПРОВОДЖУЮТЬСЯ СИНДРОМОМ СХУДНЕННЯ

Схуднення (гіпотрофія у дітей 1-го року життя) – синдром порушення

фізичного розвитку, що характеризується відставанням фактичної маси тіла

від фізіологічної норми, яка відповідає вікові і довжині тіла. Основним кри-

терієм даного стану вважають розміщення значення фактичної маси тіла

нижче 3 центильного коридору.

Виділяють пренатальний і постнатальний дефіцит маси тіла. Для оцін-

ки маси тіла до моменту народження рекомендують використовувати оцін-

ну таблицю, запропоновану Г.М. Дементьєвою і співавторами (1984).

Пренатальний дефіцит маси тіла (пренатальна гіпотрофія) може бути

зумовлений різними патологічними станами і захворюваннями матері, пла-

центи, ембріона або плода (Е.М. Фатеева, 1969; И.С. Смиян и соавт., 1989).

Пренатальна гіпотрофія у поєднанні з аномаліями розвитку є показан-

ням для виключення хромосомних і спадкових захворювань.

Визначення відповідності кількості і якості їжі, яку отримує дитина, його

фізіологічним потребам вважають однією з перших діагностичних проце-

дур при постнатальному дефіциті маси тіла. Дефіцит кількості їжі або якіс-

на неповноцінність дієти і терапевтична ефективність раціонального і зба-

лансованого харчування свідчать про аліментарну форму гіпотрофії (у дітей

1-го року життя) або білково-енергетичної недостатності (у дітей старшого

віку); (О.Л. Переладова и соавт., 1976; Н.Г. Зернов, О.Ф. Тарасов, 1984;

И.С. Смиян и соавт., 1989).

Квашіоркор і аліментарний маразм являють собою особливі форми

білково-енергетичної недостатності. Діагностичним критерієм квашіоркора

є тетрада Джеліффа: затримка зростання довжини тіла, атрофія м’язів зі

збереженням підшкірного жирового шару, набряки і затримка розумового

розвитку. У хворих із квашіоркором часто відзначають зниження інтенсив-

ності пігментації шкіри переважно в ділянках природних складок, появу гіпер-

пігментації на місцях тертя (лікті, зовнішня поверхня стегон), діареї, зміну

волосся у вигляді сухості і підвищеної ламкості.

Аліментарний маразм відрізняється збереженням апетиту, зниженням

маси тіла більш ніж на 60 %, вираженою атрофією м’язів і підшкірної жиро-

вої клітковини, полігландулярною недостатністю, різким відставанням не-

рвово-психічного розвитку (Н.Ф. Батюнина и соавт., 1989).

У дітей, схуднення яких не спричинене дієтичними погрішностями, не-

обхідне проведення багаторазових досліджень, спрямованих на виявлен-

ня глистяної інвазії.

Подальша процедура диференціальної діагностики станів, що харак-

теризуються відставанням маси тіла, може бути здійснена залежно від на-

явності у хворого інших клінічних синдромів: порушення апетиту; рециди-

161

вуючого блювання; хронічної, рецидивуючої діареї; хронічного запору; три-

валої поліурії; порушення росту; множинних аномалій (вад) розвитку; відста-

вання розумового розвитку; паранеопластичних проявів. Так, схуднення у

поєднанні з високорослістю спостерігається при гіпертиреозі (гл. 3.1.1), у

поєднанні з високорослістю і множинними аномаліями розвитку – при го-

моцистинурії, синдромах Марфана, Білса, Стіклера, Берардінеллі (гл. 2).

Схуднення і затримка зростання довжини тіла у поєднанні з грубими риса-

ми обличчя характерні для синдрому Донохью (гл. 1.1.1.3.1.5), із грецьким

профілем обличчя і множинними контрактурами – для синдрому СОFS (гл.

1.1.1.3.1.3), з телеангіектазіями – для синдрому Блума (гл. 1.1.1.3.3.2), з

гіпотрихозом – для синдрому Дубовіца (гл. 1.1.1.3.3.3) і синдромів, що ха-

рактеризуються передчасним старінням (гл. 1.1.2.2.3).

При схудненні нез’ясованої етіології, яке супроводжується непрогресую-

чою олігофренією, рекомендується виключення хромосомної патології, а у

поєднанні з прогресуючою розумовою відсталістю – хвороб обміну речовин.

Поєднання схуднення і паранеопластичного синдрому є патогномоніч-

ним проявом злоякісних пухлин, зокрема, нейробластоми, міосаркоми,

лімфосаркоми, гепатобластоми, аденокарциноми та ін.

Схуднення може супроводжувати будь-які соматичні захворювання з

тривалим перебігом, але, як правило, не є основною клінічною ознакою.

3.1. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ СХУДНЕННІ, ЯКЕ

СУПРОВОДЖУЄТЬСЯ ПОРУШЕННЯМ АПЕТИТУ

Стани, основними проявами яких є схуднення і порушення апетиту,

можуть бути представлені двома групами, що характеризуються підвище-

ним апетитом (поліфагією, булімією) і зниженим апетитом або анорексією.

3.1.1. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ПОЄДНАННІ

СХУДНЕННЯ І ПІДВИЩЕНОГО АПЕТИТУ

Поліфагія і схуднення – характерний симптомокомплекс, який супро-

воджує цукровий діабет, хворобу Люфта, гіпертироїдизм.

Поліфагія у поєднанні з полідипсією і поліурією, сухістю шкіри, слизо-

вих оболонок, свербежем, схильністю до виникнення шкірних інфекцій (фу-

рункульозу, альвеолярної піореї) є патогномонічним для цукрового діабе-

ту. Рівень глікемії натще вище за 6,7 ммоль/л і (або) підвищення концент-

рації глюкози вище за 11,1 ммоль/л більш ніж в одній із проб при проведенні

стандартного глюкозотолерантного тесту підтверджують діагноз цукрово-

го діабету (Э.П. Касаткина, 1990). Псевдодіабетична тріада: поліфагія, полі-

дипсія і виснаження може спостерігатися при хронічному панкреатиті

(Ж.П. Гудзенко, 1980).

162

Прояви гіперметаболізму – поліфагія, полідипсія, тахікардія, волога

шкіра, підвищене потовиділення, гіпертермія, непереносимість спеки – доз-

воляють відрізнити хворобу Люфта і гіпертироїдизм.

Хвороба Люфта відрізняється обов’язковою наявністю помірного міо-

патичного синдрому з м’язовою гіпотрофією, креатинурією і відсутністю

очних симптомів. Остаточний діагноз встановлюється на підставі даних

гістологічного дослідження м’язового біоптату, що свідчать про збільшен-

ня кількості і розмірів мітохондрій (R.C.A. Sengers et al., 1989; M.T.G. Silva

et al., 1989).

Наявність збільшеної щитоподібної залози, очних симптомів (екзоф-

тальму, Далримпля, Боткіна, Кохера, Штельвага, Крауса, Жоффруа та

інших) дає можливість клінічно виділити стани, які характеризуються гіпер-

тироїдизмом. Однак у деяких випадках єдиною ознакою гіперфункції щито-

подібної залози може бути гіперметаболізм, у зв’язку з чим для підтвер-

дження діагнозу необхідне дослідження стану продукції тироїдних гормонів.

Гіпертироїдизм спостерігається при дифузному токсичному зобі, Тз – тиро-

токсикозі, тиротоксичній аденомі.

Дифузний токсичний зоб (хвороба Грейвса) відрізняється дифузним

підвищенням поглинання йоду щитоподібною залозою і наявністю тироїд-

стимулюючих антитіл; Тз – тиротоксикоз – ізольованим підвищенням кон-

центрації загального трийодтироніну; тиротоксична аденома – існуванням

вогнища підвищеного поглинання йоду (Л.А. Лисенкова и соавт., 1988;

М.И. Балаболкин, 1989).

3.1.2. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ПОЄДНАННІ

СХУДНЕННЯ І ЗНИЖЕНОГО АПЕТИТУ

Одним із найважливіших диференціально-діагностичних критеріїв зах-

ворювань, які супроводжуються анорексією неясної етіології, є рівень ру-

хової активності.

3.1.2.1. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ АНОРЕКСІЇ І

ЗБЕРЕЖЕНІЙ АБО ПІДВИЩЕНІЙ РУХОВІЙ АКТИВНОСТІ

Дисоціація апетиту і рухової активності у вигляді поєднання анорексії і

збереженої або навіть підвищеної рухової активності характерна для не-

рвово-артритичного діатезу, дитячої нервовості, справжньої нервової і пси-

хосоціальної анорексій.

Ретельно зібраний анамнез дозволяє виключити такі причини знижен-

ня апетиту, як порушення режиму харчування, зокрема, вживання соло-

дощів до годування, одноманітна їжа, психічне напруження при прийманні

163

їжі (насильницьке годування, постійні конфлікти під час їжі, груба критика

манер приймання їжі тощо).

Поєднання анорексії з руховими й афективними порушеннями є пато-

гномонічним симптомокомплексом дитячої нервовості. Діти зайво рухливі,

метушливі, рухово розгальмовані, дратівливі, плаксиві і швидко втомлю-

вані. У них часто відзначаються мимовільні м’язові посмикування, нав’яз-

ливі рухи та дії. Афективні розлади характеризуються емоційною лабіль-

ністю, швидкою зміною настрою, порушенням сну, нав’язливими страхами.

Можливі прояви сомато-вегетативних розладів у вигляді нетримання сечі,

калу, підвищеного потовиділення, лабільності артеріального тиску

(М.С. Вроно, 1987).

Клініка нервово-артритичного діатезу близька до проявів дитячої не-

рвовості. На відміну від дитячої нервовості, у клінічній картині нервово-

артритичного діатезу переважають соматичні порушення: схильність до

алергічних реакцій, ацетонемічного блювання, наявність лімфаденопатії,

періодичних артралгій. Мимовільні м’язові посмикування, нав’язливі дії, рухи

при нервово-артритичному діатезі відсутні (Н.Г. Зернов, О.Ф. Тарасов, 1984).

Виникнення нез’ясованої анорексії у пре- та пубертатний періоди є па-

тогномонічним для справжньої нервової анорексії, істеричного неврозу.

Справжня нервова анорексія в початковий період захворювання вияв-

ляється синдромом дисморфоманії, що має специфічні особливості – ак-

тивна діяльність з метою виправлення “фізичного недоліку” превалює над

проявами надцінних або маревних ідей невдоволення власною зовнішні-

стю (уявною зайвою повнотою). Наступний аноректичний етап нервової

анорексії характеризується приєднанням психопатичних змін: експлозив-

ності, вираженого егоїзму, надмірної вимогливості та гонадальних розладів.

На відміну від справжньої нервової анорексії істеричний невроз харак-

теризується вомітофобічним синдромом (страхом перед блюванням після

приймання їжі); (М.В. Коркина и соавт., 1986; M. Brinch, 1985; H. Remschmidt,

B. Herpertz-Dahlmann, 1989; H. Remschmidt, 1989).

Нервова анорексія може бути також проявом шизофренії. Однак у

клінічній картині хворих на шизофренію переважають депдерсоналізацій-

но-дереалізаційні, емоціонально-вольові порушення і виражена дефіцит-

на симптоматика.

Відзначені також випадки нервової анорексії при гіпокортицизмі

(М.В. Коркина и соавт., 1986; M.V. Tobin, A.I. Morris, 1988).

Нервова анорексія є показанням для консультації психіатра.

164

3.1.2.2. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ АНОРЕКСІЇ І

ЗНИЖЕНІЙ РУХОВІЙ АКТИВНОСТІ

Зниження апетиту, швидка втомлюваність, слабість і зменшення рухо-

вої активності – досить неспецифічний симптомокомплекс, який може спо-

стерігатися при хронічних дифузних і локальних ураженнях мозку, хроніч-

них захворюваннях органів травлення, дихальної, серцево-судинної, сечо-

видільної систем, хворобах крові, ендокринній патології, хронічних

інфекційних захворюваннях, імунодефіцитних станах та ін. Поєднання ано-

рексії і зниженої рухової активності при даних патологічних станах, як пра-

вило, є тільки фоном провідних клінічних синдромів.

Однак при гіпокортицизмі, гіперкальціємічних станах, анеміях, спадко-

вому гемохроматозі, підгострому і хронічному кардиті, туберкульозі, деп-

ресивних станах анорексія у поєднанні зі зниженою руховою активністю

може бути практично єдиним клінічним проявом.

У тих випадках, які супроводжуються нез’ясованою анорексією і зни-

женням рухової активності, рекомендується дослідження у хворих клітин-

ного складу периферичної крові, концентрації кальцію в сироватці крові,

проведення ехо- і електрокардіографії, туберкулінових проб і консультації

психоневролога. Деякі з перелічених захворювань при класичному пере-

бігу можуть бути запідозрені на підставі клініко-анамнестичних даних. Так,

блідість шкіри свідчить про анемію, підгострий або хронічний кардит. По-

єднання загальноанемічного із сидеропенічним синдромом (вираженою

м’язовою слабкістю, сухістю шкіри, pica chlorica, койлоніхією) характерне

для залізодефіцитної анемії; з проявами дорзолатеральної дегенерації –

В12 дефіцитної анемії; із природженими аномаліями розвитку, геморагіч-

ним синдромом – а-, гіпопластичної анемії; з надпечінковою жовтяницею –

гемолітичних анемій (Г.С. Мухамедзянова, 1970; В.И. Калиничева и соавт.,

1983; Ю.Н. Токарев и соавт., 1983). Докладне викладення діагностики і

диференціальної діагностики анемій подане в спеціальній літературі

(М.Я. Студеникин, А.И. Евдокимова, 1979; Л.И. Идельсон, 1981; В.И. Кали-

ничева, 1983;, Ю.Н. Токарев и соавт.,1983; М. Уиллоуби, 1981).

Напади занепокоєння, блідості, холодного поту, тахікардії з мінімальни-

ми проявами задишки і ціанозу, ослаблення верхівкового поштовху, розши-

рення меж відносної тупості серця, часті респіраторні захворювання дозво-

ляють запідозрити наявність кардиту. Остаточний діагноз встановлюється

на підставі даних ЕКГ і ЕхоКГ. Діагностичними ознаками кардиту є зниження

вольтажу зубців ЕКГ, уповільнення проведення імпульсу по атріовентрику-

лярних шляхах, зміщення вниз інтервалу ST, зниження контрактильності,

збільшення порожнин і товщини стінок серця (Н.А. Белоконь, 1984).

Гіперпігментація шкіри в місцях фізіологічного відкладання пігменту,

підвищеного тертя і відкритих ділянок тіла спостерігається при хронічному

165

гіпокортицизмі периферичного генезу, спадковому гемохроматозі (синдромі

Труазьє-Ано-Шоффара), анемії Блекфана-Даємонда, синдромі Цинссера-

Енгмана-Коула.

Хронічний гіпокортицизм периферичного генезу відрізняється бронзо-

вим, золотавим або брудно-коричневим відтінком гіперпігментації шкіри,

наявністю аспідно-сірої або синьо-сірої гіперпігментації слизових оболо-

нок, артеріальної гіпотензії, нудоти, нестійких випорожнень (гл. 3.1.2.2.1).

Спадковий гемохроматоз і анемія Блекфана-Даємонда характеризують-

ся грязно-сірою з бурим відтінком гіперпігментацією шкіри, відсутністю гіпер-

пігментації долонних складок, слизових оболонок.

Поєднання гіперпігментації з гіперкератозом є патогномонічною озна-

кою синдрому Цинссера-Енгмана-Коула (гл. 1.1.1.3.3.1 ); (М.А. Жуковский,

1982; А.Ф. Сокол, 1985; Б.А. Зелинский, 1988; Д.А. Сеттарова, И.А. Сетта-

ров, 1991; G.J. Escobar et al., 1987).

Запори, блювання й іноді поліурія, що виникають періодично, можуть

свідчити про гіперкальціємічні стани (гл. 3.1.2.2.2).

Підозра на наявність специфічного туберкульозного процесу потребує

ретельного дослідження, спрямованого на виявлення первинного фокуса

ураження, і проведення туберкулінових проб. Однак чутливість до тубер-

куліну свідчить тільки про інфікованість туберкульозною паличкою, а

відсутність реакції на туберкулін не виключає туберкульозу. Абсолютним

підтвердженням туберкульозної етіології захворювання є виділення міко-

бактерій туберкульозу (Ф. Дж. У. Миллер, 1984).

Утруднення встановлення контакту, замкнутість, зниження афективної

реактивності, надмірна самокритика, нав’язливі страхи патогномонічні для

депресивних станів (В.Е. Каган, 1981; А.И. Селецкий, 1987).

Слід підкреслити, що анорексія, виснаження й аутизм можуть бути єди-

ними ознаками пухлини головного мозку (R.H. Squires, 1989).

Виснаження й анорексія неясного генезу є показанням для виключен-

ня пухлин гастродуоденальної зони (И.Н. Григович, 1985 ).

3.1.2.2.1. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ГІПОКОРТИЦИЗМІ

Хронічний гіпокортицизм характеризується дефіцитом продукції гор-

монів кори надниркових залоз незалежно від його генезу.

Розрізняють центральний і периферичний гіпокортицизм (схема 27).

Гіперпігментація шкіри і слизових оболонок, підвищений вміст корти-

котропіну в сироватці крові і відсутність відповідної реакції вмісту гормонів

кори надниркових залоз у сироватці крові на введення синтетичного корти-

котропіну (синактену), дозволяють імовірно діагностувати хронічний пер-

винний (периферичний) гіпокортицизм. Дані про розміри надниркових за-

лоз, отримані за допомогою ультразвукового сканування або інших методів

візуалізації, допомагають визначитися в етіології первинного гіпокортициз-

166

Схема 27. Алгоритм диференціальної діагностики станів, що супроводжуються проявами гіпокортицизму.

Продукція кортикотропіну

АГС

Туберкульоз

Проба з кортиколіберином

Підвищений вміст

гексакозаноєвої

кислоти у сироватці

крові

Порушення темпу і характеру

статевого розвитку

Підвищена

Розміри надниркових

залоз

Кальцифікати

надниркових

залоз

Автоімунний

тироїдит,

цукровий діабет

Знижена

Тубінфіко-

ваність

Полігландулярне

автоімунне

захворювання I

типу

Негативна

Гіпопара-

тиреоз,

кандидоз

Можливо

гістоплазмоз,

бластомікоз,

цитомегалія,

амілоїдоз та

інші курабельні

форми

ураження

надниркових

залоз

Гіперліпопротеїдемія

Анорексія, м’язова слабкість,

артеріальна гіпотензія,

низька продукція

глюкокортикоїдів

Третинний

гіпокортицизм

Збільшені

Позитивна

Так

Знижена продукція андрогенів, мінералокортикоїдів

Алакримія,

ахалазія

кардіального

відділу

стравоходу

Ні

Наявність антитіл до тканини

надниркових залоз

Дефіцит

кислої

естерази

Вторинний

гіпокортицизм

Зменшені

Ні Так

Так Ні

Нечутливість

кори наднир-

кових залоз до

кортикотропіну

Так Ні

Ні

Синдром Вольмана

Автоімунний

адреналіт

Полігландулярне

автоімунне

захворювання II типу

Адреномієло-

нейропатія,

адренолейко-

дистрофія

Синдром

природженої

недостатності

кори

надниркових

залоз з

ахалазією та

алак

имією

Так

167

му. Зменшення розмірів надниркових залоз є характерним для ідіопатич-

ної атрофії останніх, резистентності кори надниркових залоз до дії корти-

котропіну, туберкульозного процесу тривалого перебігу. Збільшення

розмірів надниркових залоз спостерігається при гострому туберкульозі,

гістоплазмозі, бластомікозі, цитомегалії, амілоїдозі, лімфогрануломатозі,

адреногенітальному синдромі (J.A. Vita et al., 1985).

Ідіопатична атрофія кори надниркових залоз і туберкульоз тривалого

перебігу характеризуються тотальним гіпокортицизмом. Патогномонічни-

ми ознаками туберкульозу вважають позитивні туберкулінові проби і висо-

ку частоту кальцифікатів надниркових залоз.

Ідіопатична атрофія кори надниркових залоз є збірним поняттям, у

зв’язку з чим у хворих з даним діагнозом рекомендують досліджувати титр

антитіл до тканини надниркових залоз і концентрацію довголанцюжкових

насичених жирних кислот. Високий титр антитіл до тканини кори наднир-

кових залоз свідчить про автоімунний адреналіт. Поєднання автоімунно-

го адреналіту з гіпопаратиреозом і кандидозом є полігландулярним авто-

імунним захворюванням I типу, яке успадковується за автосомно-реце-

сивним типом; його поєднання з автоімунним тироїдитом та

інсулінозалежним цукровим діабетом – автоімунним захворюванням II

типу, що, імовірно, успадковується за автосомно-рецесивним і (або) ав-

тосомно-домінантним типом.

Висока концентрація довголанцюжкових насичених жирних кислот, зок-

рема, гексакозаноєвої, свідчить про адреномієлонейропатію або адрено-

лейкодистрофію ще до появи ознак ураження центральної нервової систе-

ми у вигляді прогресуючої розумової відсталості і розвитку центральних

паралічів. Тип спадкування даних захворювань – рецесивний, зчеплений з

Х-хромосомою (О.С. Щеглова, М.А. Волынская, 1987; Т.Б. Илютович, 1989;

A. Sadeqhi-Nejad, B. Senior, 1990).

Поєднання периферичного гіпокортицизму з ахалазією кардіального

відділу стравоходу і порушенням сльозовидільної функції вважають само-

стійним синдромом природженої недостатності кори надниркових залоз із

ахалазією і алакримією. Синдром успадковується за автосомно-рецесив-

ним типом (Е.А. Беникова и соавт., 1993).

Синдроми, пов’язані з природженою гіпоплазією кори надниркових за-

лоз, виявляються з перших годин або днів життя дитини тяжкими ознаками

гіпокортицизму (гл. 3.2).

Селективна недостатність глюкокортикоїдів у поєднанні з незміненою

продукцією андрогенів, мінералокортикоїдів, нормальним вмістом елект-

ролітів крові і гіпоглікемічними станами, які виникають періодично, свідчить

про резистентність кори надниркових залоз до дії кортикотропіну. Тип спад-

кування синдрому – автосомно-рецесивний і рецесивний, зчеплений з Х-

хромосомою (Е. А. Беникова и соавт., 1993).

168

При первинному гіпокортицизмі зі збільшенням розмірів надниркових

залоз, одним з найбільш важливих диференціальних критеріїв є характер

ураження механізмів стероїдогенезу. Тотальний гіпокортицизм дозволяє

відрізнити ураження кори надниркових залоз, зумовлене гострим туберку-

льозом, бластомікозом, цитомегалією, амілоїдозом, лімфогрануломатозом,

а селективне зниження продукції глюкокортикоїдів – адреногенітальний

синдром III, V типів, і неповну форму IV типу. Адреногенітальний синдром I

і II типів виявляється тяжким тотальним гіпокортицизмом з перших днів

життя, повна форма адреногенітального синдрому IV типу відрізняється

поєднанням низької продукції кортизолу зі зниженням синтезу альдостеро-

ну. Клінічно адреногенітальний синдром відрізняється порушенням стате-

вого розвитку (див. глави 5,6,7,9).

Периферичний гіпокортицизм спостерігається також при синдромі Воль-

мана (гл. 3.3.2.3.2).

Селективний гіпокортицизм, зумовлений порушенням синтезу або ре-

цепції альдостерону, характеризується блюванням і вираженим синдро-

мом втрати солі (гл. 3.2).

Клінічні ознаки гіпокортицизму при відсутності гіперпігментації шкіри у

поєднанні з низьким рівнем концентрації кортикотропіну в сироватці крові і

позитивним результатом проби із кортикотропіном або його синтетичним

аналогом (депо-синактеном) дозволяють відрізнити гіпокортицизм цент-

рального генезу від периферичного гіпокортицизму. Для розмежування гіпо-

таламічного і гіпофізарного гіпокортицизму рекомендують проведення проби

з кортиколіберином. Підвищення рівня кортикотропіну після введення кор-

тиколіберину свідчить про гіпоталамічний, а відсутність відповідної реакції

– про гіпофізарний генез гіпокортицизму (D. Gordon et al., 1987).

3.1.2.2.2. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ГІПЕРКАЛЬЦІЄМІЇ

Найбільш ранніми ознаками гіперкальціємії є м’язова гіпотонія і запори.

Гіперкальціємічний криз характеризується підвищеною нервовою збуд-

ливістю, анорексією, виникненням нудоти, блювання, полідипсії і поліурії,

що спричинюють розвиток ексикозу, брадикардії і больового синдрому.

Останній має характер абдомінального з переважною локалізацією болю в

епігастральній ділянці та (або) оперізуючої, і остеальгії.

Гіперкальціємія як основний прояв захворювання, може спостерігати-

ся при первинному, третинному гіперпаратиреозі, гіпофосфатазії, молоч-

но-лужному синдромі, синдромі сімейної гіпокальційуричної гіперкальціємії.

Стан продукції паратирину дозволяє відрізнити гіперпаратиреоз від інших

захворювань даної групи (схема 28). Поєднання гіперкальціємії і високого

рівня продукції паратирину є специфічною ознакою гіперпаратиреозу. У

випадках із сумнівним підвищенням вмісту паратирину в сироватці крові

хворого, для підтвердження діагнозу рекомендують проведення проби з

169

Схема 28. Алгоритм диференціальної діагностики захворювань, які супроводжуються гіперкальціємією.

Гіперкальціємія

Гіперплазія

паращитоподібних залоз

Аденома

паращитоподібних залоз

Зв’язок

гіперкальціємії з

вживанням

молочних

продуктів

Молочно-лужний

синдром

Первинний

гіперпара-

тиреоз

Гіпофосфатазія

Так

Феохромоцитома,

медулярний рак

щитоподібної залози

Підвищена

екскреція

фосфоетаноламіну

із сечею

Гіпокальціурія

Передозування

вітамінів А,D

Так

Ні Так

Гіпервітаміноз А,

Множинний аденоматоз:

аденоми гіпофіза,

підшлункової залози,

надниркових залоз,

щитоподібної залози

Гіперінди-

канурія

Ні

Гіперпродукція паратирину

Множинна

ендокринна неоплазія

II типу

Ні Так

Множинна

ендокринна неоплазія

I типу

Аденома

паращитоподібної

залози

Сімейна

гіпокальціурична

гіперкальціємія

Індиканурія

170

гідрокортизоном. При гіперпаратироїдизмі відсутнє зниження концентрації

кальцію в сироватці крові після 10-денного приймання гідрокортизону. На

думку R. Marous (1989), найбільш діагностично надійною процедурою є

проба з ЕДТА.Гіперпаратироїдизм має досить широкий клінічний по-

ліморфізм. Патогномонічними клінічними ознаками гіперпаратиреозу вва-

жають сечокам’яну хворобу, поліурію, яка періодично виникає, виразкове

ураження шлунка і дванадцятипалої кишки, ураження кісткової тканини,

гіперхлоремічний ацидоз, підвищену активність лужної фосфатази в сиро-

ватці крові (J.A. Mahoubeu, A.M. Balliere, 1984; D. Rappaport et al., 1986).

Ураження кісткової тканини характеризується генералізованим остеопоро-

зом із стоншенням кіркового шару, субперіостальною ерозією кіркового шару

фаланг, симптомом “з’їдених міллю” кісток черепа і фіброкістозним остеї-

том (Ю.А. Князев, Л.Ф. Марченко, 1984; D.A. Heath, 1989).

Первинний гіперпаратиреоз пов’язаний із дифузним, а третинний – з

вогнищевим ураженням паращитоподібних залоз. Вогнищеве ураження

паращитоподібних залоз, що виявляється за допомогою радіосканування

з використанням 75 Se, комп’ютерної томографії, артеріографії, селектив-

ної катетеризації вен, відрізняє аденому від дифузної гіперплазії паращи-

топодібних залоз.

Множинний сімейний аденоматоз паращитоподібних залоз успадко-

вується за автосомно-домінантним типом.

Поєднання аденоми паращитоподібної залози з аденоматозом гіпофі-

за, підшлункової залози, надниркових залоз, щитоподібної залози являє

собою множинну ендокринну неоплазію I типу (див. гл. 3.3.1.1).

Дифузна гіперплазія паращитоподібних залоз спостерігається при пер-

винному гіперпаратиреозі і множинній ендокринній неоплазії II типу. По-

єднання проявів гіперпаратиреозу, феохромоцитоми і медулярного раку

щитоподібної залози – патогномонічний симптомокомплекс множинної ен-

докринної неоплазії II типу, яка успадковується за автосомно-домінантним

типом (R. Gruber, M. Rothmund, 1987; L.A. Fitzpatrick, 1989)

Відсутність підвищеного рівня продукції паратирину, позитивна проба

з гідрокортизоном є характерними для гіперкальціємічних станів, не пов’я-

заних з патологією паращитоподібних залоз.

Низька екскреція кальцію із сечею при гіперкальціємії, не пов’язаній з

підвищеною продукцією паратирину, дозволяє вірогідно діагностувати син-

дром сімейної гіпокальціуричної гіперкальціємії. Підтвердженням діагнозу

є пропорційна гіперкальціємії гіпермагніємія і різке зниження співвідношення

кліренсу кальцію та креатиніну. Тип спадкування синдрому – автосомно-

домінантний (М.И. Балаболкин, 1989).

Гіперкальціємія у поєднанні з алкалозом, виникнення якої зумовлено

вживанням молочної їжі, – патогномонічний симптомокомплекс молочно-

лужного синдрому.

171

Гіперкальціємія, яка не пов’язана з підвищеною продукцією паратири-

ну, у поєднанні з генералізованим остеопорозом спостерігається при гіпо-

фосфатазії (гл. 1.2.2.1.4).

Гіперкальціємія при нормальному вмісті паратирину в сироватці крові

може виявлятися також у хворих з індиканурією (синдромом “синіх пелю-

шок”), синдромами Вілльямса-Бойрена, Фанконі-Шлезингера, метафізар-

ною дисплазією Янсена, диференціальна діагностика котрих не викликає

значних утруднень. Так, забарвлення сечі, яка з часом перебування в по-

вітряному середовищі набуває синього кольору, дозволяє виділити індика-

нурію, що успадковується за автосомно-рецесивним і рецесивним, зчепле-

ним з Х-хромосомою типами (Ю.И. Барашнев, Ю.Е. Вельтищев, 1978);

нанізм і специфічні черепно-лицьові дисморфії – синдроми Вілльямса-Бой-

рена і Фанконі-Шлезингера (гл. 1.1.1.3.1.9); нанізм і контрактури суглобів –

метафізарну дисплазію Янсена (гл. 1.4.2).

Гіперкальціємія також може відзначатися при феохромоцитомі, гіпер-

тиреозі, акромегалії, некрозі підшкірної жирової клітковини, туберкульозі,

гістоплазмозі, лепрі, саркоїдозі, лейкозах, лімфогрануломатозі, мієломній

хворобі, остеолітичних метастазах злоякісних пухлин у кістки, тривалій іммо-

білізації, гіпервітамінозах А (синдромі Марі-Се), D, довготривалому засто-

суванні тіазидових діуретиків і препаратів, що містять літій (П.Д. Могоряну,

Д.С. Амоашей, 1991; J.S.Adams, 1989; A. Pont, 1989).

3.2. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ СХУДНЕННІ, ЩО

СУПРОВОДЖУЄТЬСЯ РЕЦИДИВУЮЧИМ БЛЮВАННЯМ

Диференціальну діагностику захворювань, у клінічній картині яких про-

відне місце займають схуднення і рецидивуюче блювання, доцільно про-

водити залежно від симптоматичного супроводження останнього.

Клінічно можна виділити ізольоване блювання; блювання, поєднане із

рецидивуючими кровотечами з верхніх відділів травного тракту; розлада-

ми дихання і (або) частими респіраторними захворюваннями; пухлинопо-

дібними утвореннями; інтоксикацією; головним болем; болем за грудни-

ною; абдомінальним больовим синдромом; хронічною, рецидивуючою діа-

реєю; хронічним запором; гіпокортицизмом.

3.2.1. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ІЗОЛЬОВАНОМУ

РЕЦИДИВУЮЧОМУ БЛЮВАННІ

Наявність домішок жовчі в блювотних масах визначає процес дифе-

ренціальної діагностики станів, що характеризуються ізольованим рециди-

вуючим блюванням.

172

3.2.1.1. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ІЗОЛЬОВАНОМУ

РЕЦИДИВУЮЧОМУ БЛЮВАННІ, ПРИ ЯКОМУ БЛЮВОТНІ МАСИ НЕ

МІСТЯТЬ ДОМІШОК ЖОВЧІ

Ізольоване рецидивуюче блювання або зригування, при яких блювотні

маси не містять домішок жовчі, найчастіше спостерігаються у дітей пер-

ших днів або місяців життя і можуть бути ознаками перегодовування, аеро-

фагії, халазії кардії, природженого короткого стравоходу, пілороспазму, при-

родженого гіпертрофічного пілоростенозу, природженої мікрогастрії, мем-

бранозної неповної непрохідності шлунка.

Від зригування необхідно відрізняти румінацію, яка характеризується

наявністю елементів самостимулювання зригування рухами язика, триман-

ням пальців у роті та ін.

Зникнення блювання або зригування після нормалізації об’єму разової

дози їжі і ліквідації технічних похибок процедури вигодовування, що сприя-

ють заковтуванню повітря, дозволяє припускати, що даний стан був зумов-

лений перегодовуванням або аерофагією.

Клінічними орієнтирами подальшого процесу діагностики захворювань

даної групи можуть служити наступні ознаки: характер блювання (атоніч-

не, спастичне), об’єм блювотних мас, зв’язок із прийманням і характером

їжі, зумовленість блювання положенням тіла (схема 29). Атонічне, незнач-

не блювання або зригування, які провокуються горизонтальним положен-

ням тіла, плачем, криком, фізичним напруженням, що сприяє підвищенню

внутрішньочеревного тиску, вважають патогномонічними для халазії кардії

і природженого короткого стравоходу. Розмежувати дані захворювання

можна на підставі результатів рентгеноконтрастного і тонометричного дос-

ліджень стравоходу. Відмітними рентгенологічними ознаками природже-

ного короткого стравоходу є укорочення його довжини, наявність поздовж-

ньої складчастості слизової оболонки в дистальних відділах стравоходу, а

езофагоскопічним критерієм діагностики – висока лінія переходу слизової

оболонки стравоходу в слизову оболонку шлунка.

Діагноз халазії кардії може бути підтверджений тонометричним дослі-

дженням стравоходу. Регіональне зниження тиску в кардіальній частині стра-

воходу є характерною ознакою халазії кардії (В.А. Агейкин и соавт., 1982;

Н.Г. Зернов и соавт., 1988). Халазія кардії і природжений короткий стравохід,

як правило, супроводжуються гастроезофагеальним рефлюксом.

Незначне блювання може спостерігатися також при грижі стравохідно-

го отвору діафрагми, відмітними особливостями якої вважають больовий

синдром, високу частоту домішки крові у блювотних масах, стимуляцію

блювання актом вдиху (гл. 3.2.3). Поєднання природженого короткого стра-

воходу з грижею стравохідного отвору діафрагми являє собою синдром

Баррета (Ф.Ф. Сакс и соавт., 1988).Спастичне блювання з активною зво-

173

Схуднення, ізольоване рецидивуюче блювання

Поєднання гіперкаліємії, гіпонатріємії, метаболічного ацидозу

Висока лінія переходу слизової

оболонки стравоходу до слизової

оболонки шлунка

Пілороспазм

Псевдогіпо-

альдосте-

ронізм

Хронічний дуоденостаз,

гастродуоденальний

рефлюкс

Так

Низький рівень альдостерону у

сироватці крові

Регіональне

зниження тиску в

кардіальній частині

стравоходу

Характер блювотних мас

Атропінізація

Так Ні

Природжений

гіпертрофічний

пілоростеноз

Атонічне блювання

Без домішки жовчі

Ні

Ефективність корекції об’єму їжі і технічних похибок вигодовування

Природжена

мікрогастрія

Неповна мембранозна

непрохідність шлунка

Перегодування,

аерофагія

Так

Гіпоальдо-

стеронізм

З домішкою жовчі

Спастичне блювання

Халазія кардії

Неефективна Ефективна

Природжений короткий

ст

авохі

Схема 29. Алгоритм диференціальної діагностики при ізольованому рецидивуючому блюванні.

174

ротною течією шлункового вмісту (блювання “фонтаном”) характерне для

природженої мікрогастрії, пілороспазму, природженого гіпертрофічного піло-

ростенозу, мембранозної неповної непрохідності шлунка.

Блювання, яке виникає під час годування, частіше в середині, не-

чутливе до атропінізації, є характерним для природженої мікрогастрії.

Остаточний діагноз встановлюється за допомогою серійного рентгено-

контрастного дослідження (A.L. Velasco, 1990).Блювання, що виникає

після приймання їжі, як правило, спостерігається при пілороспазмі, при-

родженому гіпертрофічному пілоростенозі, неповній мембранозній не-

прохідності шлунка. Пілороспазм характеризується виникненням блю-

вання відразу після годування, при якому об’єм блювотних мас не пере-

вищує об’єм спожитої їжі за останнє годування і блювотні маси містять

свіжозвурджене молоко. Патогномонічною ознакою пілороспазму є чут-

ливість блювання до атропінотерапії та новокаїнової блокади за Симо-

ношвілі (G.S. Dawitaja et al., 1989).

При мембранозній непрохідності шлунка та природженому гіпертрофі-

чному пілоростенозі блювання виникає через 20-40 хвилин після прийман-

ня їжі, об’єм блювотних мас може перевищувати кількість прийнятої їжі за

останнє годування, блювотні маси містять як свіжо-, так і давно звурджене

молоко і мають кислий запах. У дітей із природженим гіпертрофічним піло-

ростенозом блювання нечутливе до терапії атропіном.

Маніфестація клінічних ознак при природженому гіпертрофічному піло-

ростенозі спостерігається у 2–4-тижневому віці, а при неповній мембра-

нозній непрохідності шлунка розвиток клінічних проявів залежить від розмірів

перфорації мембрани. Клінічно природжений гіпертрофічний пілоростеноз

відрізняється від неповної мембранозної непрохідності шлунка наявністю

у хворих пухлиноподібного утворення, яке пальпується в пілородуоде-

нальній зоні, і сегментарної перистальтики шлунка, хвиля якої рухається

косо вниз від лівого підребер’я до воротаря (симптом “піскового годинни-

ка”), що визначається візуально. Природжений гіпертрофічний пілоросте-

ноз може мати сімейний характер й іноді супроводжуватися гіпербілірубі-

немією (В.А. Крюков и соавт., 1985; В.А. Кашин и соавт., 1988; В.А. Акжиги-

тов и соавт., 1989; В.А. Акжигитов, Е.Е. Шапиро, 1990).

При рентгеноконтрастному дослідженні виявляють збільшення розмірів

шлунка, провисання великої кривизни, посилення перистальтики, різке спо-

вільнення евакуації контрастної речовини зі шлунка. При природженому

гіпертрофічному пілоростенозі відзначаються ознаки подовженого і звуже-

ного пілоричного каналу (симптом “вусика”), утиснення гіпертрофованої

тканини “оливи” у просвіт цибулини дванадцятипалої кишки (симптом “ша-

почки”) або в просвіт шлунка (симптом “плічок”), збільшення відстані між

шлунком і хребтом, а при неповній мембранозній непрохідності шлунка –

лінійний дефект наповнення з отвором у центрі.

175

У деяких складних діагностичних випадках для встановлення остаточ-

ного діагнозу потрібне проведення рентгенокімографії і фіброгастроскопії

(Г.А. Баиров и соавт., 1982; А.А. Пономарев, А.А. Курыгин, 1977; М.Д. Ле-

вин, 1988; 1990).

Кардинальною фіброгастроскопічною ознакою природженого гіпертрофі-

чного пілоростенозу вважають виявлення поліпоїдного або конусоподібного

вибухання воротаря із точковим отвором у центрі, що не змінює свого діамет-

ра під час процедури; абсолютною фіброгастроскопічною ознакою неповної

мембранозної непрохідності шлунка є наявність мембрани (Г.А. Баиров и со-

авт., 1982; Н.С. Петрова, Д.К. Волосников, 1983).

Поєднання природженого гіпертрофічного пілоростенозу з килою стра-

вохідного отвору діафрагми являє собою синдром Ровіралті (М. Хертл,

1990).

У випадках ізольованого рецидивуючого блювання неясної етіології,

що з’являється у перші дні життя, вважають за необхідне проведення дос-

лідження електролітного складу крові, кислотно-лужного стану, екскреції

17-КС із сечею і сканування надниркових залоз.

Гіперкаліємічний метаболічний ацидоз, гіпонатріємія, збереження нор-

мальної продукції глюкокортикоїдів, статевих стероїдів і кортикотропіну

спостерігаються при парціальному гіпокортицизмі, зумовленому порушен-

ням синтезу альдостерону або зниженням чутливості тканин до його дії.

Клінічно дефіцит альдостерону відрізняється від порушення його рецепції

періодичними немотивованими підвищеннями температури тіла. Остаточ-

на диференціація даних захворювань визначається станом продукції аль-

достерону. Низький рівень останнього і підвищена екскреція 17-ОКС пере-

важно за рахунок 18- оксикортикостерону свідчать про його селективну

недостатність, спричинену дефіцитом 18-гідроксилази або 8-оксидегідро-

генази. Тип спадкування парціальної недостатності альдостерону – авто-

сомно-рецесивний.

Збережена або навіть підвищена продукція альдостерону відрізняє

дефект рецепції альдостерону (псевдогіпоальдостеронізм), що має два

клініко-генетичних типи.

Псевдогіпоальдостеронізм I типу характеризується високим вмістом

реніну в сироватці крові, підвищеною екскрецією натрію із потом, слиною,

калом і автосомно-рецесивним типом спадкування; II типу – дуже низькою

концентрацією реніну, артеріальною гіпотензією і автосомно-домінантним

типом спадкування (Е.А. Беникова и соавт., 1993).

Знижений рівень екскреції 17-КС із сечею свідчить про тотальний гіпо-

кортицизм (гл. 3.1.2.2.1; 3.2.9).

Поєднання ознак гіпокортицизму з гіперплазією кори надниркових за-

лоз, порушеннями формування зовнішніх статевих органів вказує на адре-

ногенітальний синдром (гл. 5).

176

3.2.1.2. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ІЗОЛЬОВАНОМУ

РЕЦИДИВУЮЧОМУ БЛЮВАННІ, ПРИ ЯКОМУ БЛЮВОТНІ МАСИ

МІСТЯТЬ ДОМІШКУ ЖОВЧІ

Ізольоване рецидивуюче блювання, при якому блювотні маси містять

домішку жовчі, характерне для дуоденального стазу, що є основною діаг-

ностичною ознакою неповної мембранозної непрохідності, перегину, цир-

кулярного стенозу, ембріональних спайок, подвоєнь, пухлин, безоарів два-

надцятипалої кишки, синдрому Ледда.

Хронічний дуоденальний стаз поза залежністю від нозологічної прина-

лежності характеризується нападами блювання, що виникають через кілька

годин після приймання їжі, при якій блювотні маси містять домішку жовчі і

залишки їжі, спожитої напередодні. Напади блювання мають тижневу, місяч-

ну періодичність, провокуються вживанням грубої їжі (овочів, фруктів, м’я-

са). Блювання, як правило, приносить полегшення.

Основною вирішальною процедурою, при диференціальній діагностиці

хронічних дуоденальних стазів є гіпотензивна дуоденографія. При хроніч-

ному дуоденальному стазі рентгенологічно виявляються розширення шлун-

ка і дванадцятипалої кишки, відсутність диференціації пілоричного каналу.

Іноді відзначаються феномен “подвійного міхура” – дві порожнини з рівнем

рідини, переміщення контрастної речовини зі шлунка у дванадцятипалу

кишку і назад при зміні положення тіла хворого.

Відновлення прохідності кишки в умовах штучної гіпотонії свідчить про

функціональний характер дуоденального стазу. Для різних форм органіч-

ного дуоденального стазу існують досить специфічні рентгенологічні озна-

ки. Так, наявність додаткових депо характерна для подвоєння дванадця-

типалої кишки; округлих дефектів наповнення – для пухлин і безоарів; ко-

нусоподібного звуження – для неповної мембранозної непрохідності і

кільцеподібної підшлункової залози; лінійного дефекту наповнення – для

неповної мембранозної непрохідності; дефект наповнення у вигляді боро-

зенки по зовнішній стороні нисхідної частини кишки, що стає схожою на

пісковий годинник, – для кільцеподібної підшлункової залози; порушення

положення, форми дванадцятипалої кишки – для аномалій її положення.

Встановлення остаточного діагнозу ґрунтується на даних фіброгастродуо-

деноскопії, тономанометрії, артеріографії (А.П. Мирзаев, 1976; Г.В. Петке-

вич, 1976; Ю.А. Нестеренко и соавт., 1981; И.Н. Григович, 1985; В.Г. Цуман

и соавт., 1987; P.D. Kiernan et al., 1980).

Слід відзначити, що хронічні дуоденальні стази можуть супроводжува-

тися больовим абдомінальним синдромом. Так, для артеріомезентеріаль-

ної непрохідності дванадцятипалої кишки больовий синдром є однією з

кардинальних ознак захворювання і характеризується різким нападоподіб-

ним болем, що змушує хворого приймати вимушене положення у вигляді

177

колінно-ліктьової пози. Поєднання блювання, при якому блювотні маси

містять домішку жовчі, з больовим синдромом зустрічається при значному

числі захворювань, диференціальну діагностику котрих рекомендують про-

водити залежно від особливостей больового синдрому.

3.2.2. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ПОЄДНАННІ

РЕЦИДИВУЮЧОГО БЛЮВАННЯ ІЗ КРОВОТЕЧАМИ З ВЕРХНІХ

ВІДДІЛІВ ТРАВНОГО ТРАКТУ

Характер домішки крові і співвідношення часу її появи в блювотних

масах і калі є важливими клінічними орієнтирами у визначенні локалізації

кровотечі (В.П. Петров и соавт., 1987).

Поява домішки крові в блювотних масах, що передує її появі в калі,

характерна для ураження стравоходу і шлунка. Первинна поява домішки

крові в калі спостерігається при більш низькій локалізації кровотечі. Черво-

на, незмінена кров у блювотних масах, як правило, виявляється при езо-

фагеальних кровотечах і (або) швидкій та значній кровотечі зі шлунка. Блю-

вання “кавовою гущею” найбільш типове для гастродуоденальних крово-

теч (А.В. Виноградов, 1980).

Блювання, при якому блювотні маси містять значну кількість яскраво-

червоної крові, після серії нападів блювання, що не супроводжується по-

явою домішки крові в блювотних масах (блювання кров’ю після блювання

без крові), є патогномонічною ознакою синдрому Маллорі-Вейсса. Однак

подібна симптоматика може спостерігатися також при вираженій кровотечі

зі шлунка. Вирішальними критеріями даної диференціально-діагностично-

го завдання є результати езофагогастроскопії.

Синдром Маллорі-Вейсса зумовлений розривом слизової оболонки,

підслизового шару в ділянці задньої стінки переходу стравоходу в шлунок

або малої кривизни. Даний синдром часто поєднується з килою стравохід-

ного отвору діафрагми (И.Н. Григович, 1986; М.Д. Шестакова, Ф.Д. Рябчук,

1990). При інших захворюваннях, що характеризуються блюванням з до-

мішкою яскраво-червоної крові в блювотних масах, рідко зустрічаються ма-

сивні кровотечі й ізольованість блювання.

Кровотеча зі стравоходу у поєднанні з іншими патологічними ознаками

відмічається при захворюваннях, що супроводжуються порушенням цілісності

слизової оболонки і (або) підвищеним тиском у його венах. Так, стравохідні

кровотечі, респіраторні розлади у поєднанні з ознаками здавлювання стра-

воходу є характерними симптомами кістозних, трубчастих подвоєнь і пухлин

стравоходу; попередні періодичні респіраторні порушення, дисфагія і блю-

вання, поєднане з болем у епігастральній ділянці, свідчать про грижу стра-

вохідного отвору діафрагми (гл. 3.2.3); дисфагія, біль при ковтанні за груд-

ниною, печія спостерігаються при виразках стравоходу (гл. 3.2.7).

178

При диференціальній діагностиці станів, що супроводжуються гастро-

дуоденальними кровотечами, необхідно розрізняти кровотечі виразкового

і невиразкового генезу.

У хворих із гастродуоденальною кровотечею виразкового генезу, як

правило, відзначаються значна крововтрата, погіршення загального ста-

ну, посилення больового синдрому і диспептичних розладів, що переду-

ють кровотечі. Гастродуоденальні кровотечі виразкового генезу найчасті-

ше зустрічаються при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки,

відмітними ознаками якої є хвилеподібність перебігу, сезонний, добовий

ритм больового синдрому, локалізація болю в гастродуоденальній зоні. При

кровотечах виразкового генезу необхідно пам’ятати про можливості про-

риву виразки, для якого патогномонічно виникнення больового шоку, сим-

птомів подразнення очеревини, появи вільного газу під куполом діафраг-

ми, що діагностується рентгенололгічно. Прорив виразки дванадцятипалої

кишки часто супроводжується симптомом Бергманна – ослабленням або

припиненням болю безпосередньо перед або після кровотечі (Ю.В. Бело-

усов, Н.Н. Гриднева, 1984; А.В. Мазурин и соавт., 1984; А.А. Парамонов,

1985; А.М. Запруднов, А.Н. Садовников, 1991).

При виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки рекоменду-

ють проведення досліджень з метою виключення гіперкальціємічних станів.

Позакишкові прояви у вигляді артралгії, вузлуватої еритеми, періаналь-

них уражень, захворювань очей (увеїту, іридоцикліту) дозволяють відрізнити

кровотечу, зумовлену хворобою Крона (S. Lenaerts et al., 1989).

Тривале застосування кортикостероїдів, нестероїдних протизапальних

засобів, цитостатичних препаратів спричинює виразкоутворення (K. Pavtika

et al., 1982).

Відсутність погіршення загального стану хворого перед виникненням

гастродуоденальної кровотечі може служити орієнтовною ознакою крово-

течі невиразкового генезу. Шлунково-кишкові кровотечі найчастіше спос-

терігаються при пухлинах, подвоєнні шлунка, дванадцятипалої кишки, хво-

робах Менетріє, Рандю-Вебера-Ослера, геморагічному гастриті.

Наявність пухлиноподібних утворень дозволяє запідозрити пухлини і

подвоєння гастродуоденальної зони (див. гл. 3.2.4.), симптому “мішок із

черв’яками” при пальпації шлунка – хворобу Менетріє (гл. 3.3.1.1.), телеан-

гіектазій на шкірі – хворобу Рандю-Вебера-Ослера. Однак остаточна діаг-

ностика даних захворювань можлива тільки після рентгеноконтрастного

дослідження травного тракту і фіброгастродуоденоскопії.

179

3.2.3. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ПОЄДНАННІ

РЕЦИДИВУЮЧОГО БЛЮВАННЯ З РОЗЛАДАМИ ДИХАННЯ І (АБО)

ЧАСТИМИ РЕСПІРАТОРНИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ

До найважливіших диференціально-діагностичних критеріїв хвороб, що

характеризуються рецидивуючим блюванням у поєднанні з розладами ди-

хання і (або) частими респіраторними захворюваннями, відносять співвідно-

шення часу появи блювання, респіраторних порушень, приймання їжі (схе-

ма 30).

Одночасна поява блювання і респіраторних розладів, тісно пов’язаних

з прийманням їжі, характерна для природженої трахео-стравохідної нориці,

гортанно-трахео-стравохідної розколини, дивертикулоподібного, трубчас-

того подвоєння стравоходу, природженого стенозу стравоходу, ахалазії

кардії.

Блювання, посилена салівація, пінисті виділення з носоглотки, кашель

і дихальна недостатність, що виникають при першому годуванні новона-

родженого, відрізняють природжену трахеостравохідну норицю, гортанно-

трахеостравохідну розколину, дивертикулоподібне подвоєння стравоходу.

Здутий живіт – хворий ніби “дихає в живіт” – і швидкий розвиток аспірацій-

ної пневмонії спостерігається при природженій трахеостравохідній нориці і

гортанно-трахеостравохідній розколині. Наявність афонії у хворого дозво-

ляє відрізнити гортанно-трахеостравохідну розколину. Остаточний діагноз

встановлюється за допомогою контрастних рентгенологічних і ендоскопіч-

них досліджень. Для природженої трахеостравохідної нориці і гортанно-

трахеостравохідної розколини патогномонічним є існування сполучення між

трахеєю і стравоходом, а для дивертикулоподібного подвоєння стравохо-

ду – наявність депо контрастної речовини (И.Н. Григович, 1985; Ф.Ф. Сакс

и соавт., 1988).

Блювання, дихальні розлади й іноді кашель, що виникають під час го-

дування або відразу після приймання їжі, є діагностично значущими озна-

ками природженого стенозу стравоходу й ахалазії кардії. При даних захво-

рюваннях блювання та утруднення дихання з’являються або підсилюють-

ся при введенні підгодовування або вживанні густої, грубої їжі; об’єм

блювотних мас завжди менший від об’єму прийнятої їжі, блювотні маси

складаються з малозміненої, покритої слизом їжі, що не має кислого запа-

ху (при тривалому перебігу хвороби блювотні маси можуть набувати гниль-

ного запаху).

У дітей старшого віку можливий розвиток дисфагії – хворі при ковтанні

змінюють положення голови, прагнуть запити густу їжу, роблять нав’язливі

рухи. Дисфагія може бути пов’язана з ураженням бульбарних відділів цен-

тральної нервової системи, під’язикового нерва, відмінними рисами яких є

аномальне, асиметричне положення м’якого піднебіння. Внутрішньоутроб-

180

Рецидивуюче блювання, респіраторні розлади, часті респіраторні захворювання

Прояви клінічних ознак при першому годуванні

Так

Здуття живота

Відсутність

шлункового вмісту у

блювотних масах

Відсутність шлункового вмісту в блювотних масах

Ні Так

Трахеостравохідне

сполучення

Афонія

Ні

Блювання і респіраторні розлади, що тісно пов’язані з прийманням їжі

Виключити

дивертикулоподібне

подвоєння стравоходу

Трубчасте подвоєння

стравоходу

Див. продовження

табл. 30

Так

Ахалазія

кардії

Зв’язок із прийманням густої, грубої їжі

Природжена

трахео-

стравохідна

нориця

Звуження стравоходу

Гортанно-

трахео-

стравохідна

розколина

Ні Так Ні

Ні Так

Так

Тінь у зоні

середостіння

Схема 30. Алгоритм диференціальної діагностики при поєднанні рецидивуючого блювання з респіраторними

розладами та (або) частими респіраторними захворюваннями.

181

Відсутність тісного зв’язку блювання та (або) респіраторних розладів з прийманням їжі

Прояви стридора

Край тіні

збігається з

межами

сегментів,

частки легень

Гіпоплазія гортані,

ларингомаляція,

аберація правої

підключичної

артерії з подвоєною

дугою аорти, кіста

черпакоподібно-

надгортанникової

складки

Так

Маніфестація захворювання з перших днів життя

Тінь з газовим

міхурем над

діафрагмою

Тіньоутворення на легеневому полі

Так

Ні

Діафрагмальна

грижа

Початок захворювання

Больовий синдром Ні

Ні

Блювання, пов’язане тільки з кашлем, і відзначається після нього

Кістозне

подвоєння

стравоходу

Легенева секвестрація з

бронхостравохідною норицею

Блювання, яке

зумовлене патологією

бронхолегеневої

системи

Так

Грижа

стравохідного

отвору діафрагми

Виражена дихальна недостатність, запалий живіт

Гострий

Пухлина

стравоходу

Рентгенологічні

ознаки наявності

петель кишок у

проекції легень

Округла тінь у

ділянці

середостіння

Сторон-

нє тіло

страво-

ходу

Поступовий

Ні Так

Продовження схеми 30.

182

ний розвиток хворих із природженим стенозом стравоходу супроводжуєть-

ся гідроамніоном. Відмінною рисою ахалазії кардії є нічна регургітація, од-

нак її відсутність не виключає даної патології. Остаточний діагноз встанов-

люється після проведення езофагобалонотензометрії, контрастної рентге-

носкопії, рентгенокімографії.

При природженому стенозі стравоходу й ахалазії кардії спостерігаєть-

ся наявність звуженої зони стравоходу, і при тривалому перебігу хвороби

можливе розширення вищерозміщених відділів стравоходу. Природжений

стеноз стравоходу відрізняється різноманітною локалізацією звуження, що

не розширюється під час проходження контрастної речовини, наявністю

дискоординації перистальтики тільки у відділі стравоходу, розташованого

нижче місця звуження, і відсутністю регургітації. Разом з тим, як при аха-

лазії кардії звуження стравоходу розташоване завжди нижче діафрагми,

має форму конуса (дзьобоподібну, “мишачого хвоста”, “хвоста редиски”) і

спостерігається дискоординація його перистальтики на всьому протязі (пе-

ристальтика стравоходу неузгоджена з актом ковтання). Патогномонічни-

ми езофагобалонотензометричними ознаками ахалазії кардії вважають

наявність підвищеного тиску в нижньому відділі стравоходу, відсутність

рефлекторного розкриття кардії на акт ковтання (В.Х. Василенко и соавт.,

1976; Д.Ю. Кривченя и соавт., 1990; F. Aprigliano, 1980; M.A. Thomason,

B.B. Gay, 1987).

Звуження стравоходу, спричинене стриктурами, у поєднанні з діафраг-

мальною грижею, лактозурією, фруктозурією і денною цукрозурією при

відсутності цукру в нічній порції сечі є специфічним для синдрому Монкріф-

фа-Уілкінсона (Л.О. Бадалян и соавт., 1980).

Виникнення блювання і респіраторних розладів відразу після прийман-

ня їжі може спостерігатися також при трубчастому подвоєнні стравоходу,

клінічною відмітною ознакою якого вважають наявність кислого запаху і

домішки крові в блювотних масах. У хворих із трубчастим подвоєнням стра-

воходу при оглядовому рентгенографічному дослідженні органів грудної

порожнини виявляється округла тінь в ділянці середостіння або епігастрію

(И.Н. Григович, 1985).

Дихальні розлади і рецидивуюче блювання, виникнення яких практич-

но не пов’язане з прийманням їжі, характерні для легеневої секвестрації з

бронхостравохідною норицею, кістозного подвоєння стравоходу, пухлини,

стороннього тіла, внутрішньоплеврального подвоєння шлунка, гриж діаф-

рагми і стравохідного отвору діафрагми.

Розвиток дихальних розладів з перших днів або місяців життя дитини у

вигляді стридора і (або) рестриктивної дихальної недостатності, стійке вог-

нищеве ураження легень, що, як правило, маскується під діагнозами хро-

нічної пневмонії, ателектазу легень, кісти легень, і подальша поява реци-

дивуючого блювання свідчать про високу імовірність наявності грижі діаф-

183

рагми, легеневої секвестрації з бронхостравохідною норицею, кістозного

подвоєння стравоходу, внутрішньоплеврального подвоєння шлунка.

Виражена дихальна недостатність, запалий живіт дозволяють запідоз-

рити грижу діафрагми. При рентгенологічному дослідженні виявляються

зміщення середостіння у здоровий бік, тінь із множинними комірчастими

утвореннями на легеневому полі ураженої сторони (Г.А. Баиров и соавт.,

1988; А.А. Гумеров и соавт., 1989).

Явища стискання стравоходу, що супроводжують аномалії розвитку

хребців і ребер, дозволяють клінічно запідозрити кістозне подвоєння стра-

воходу, а наявність домішки крові в блювотних масах і пухлиноподібного

утворення в гастродуоденальній зоні – подвоєння шлунка. При рентгено-

логічному дослідженні органів грудної порожнини у хворих як з подвоєн-

ням стравоходу, так і внутрішньоплевральним подвоєнням шлунка відзна-

чається гомогенна, округла з чіткими контурами тінь, розташована в ділянці

переднього або заднього середостіння. Однак при подвоєнні стравоходу

вона розміщена у верхніх відділах, а при внутрішньоплевральному под-

воєнні шлунка – у нижніх відділах середостіння.

У хворих із легеневою секвестрацією, поєднаною з бронхостравохід-

ною норицею, рентгенологічно реєструється гомогенна тінь з чіткими края-

ми, що збігаються з межами сегментів або частки легені. Тінь у більшості

випадків розташовується в нижніх відділах ураженої легені. Контрастна

рентгенографія дозволяє вірогідно верифікувати діагноз легеневої секвес-

трації з бронхостравохідною норицею: при введенні контрастної речовини

в стравохід контрастується бронхіальне дерево ураженої частини легені.

Подвоєння стравоходу і шлунка вірогідно визначається під час оператив-

ного втручання (А.А. Пономарев, 1984; И.Н. Григович, 1985; Ф.Ф. Сакс и

соавт., 1988; W. Jaschke, 1982). Блювання при даних захворюваннях, на

відміну від запальних захворювань легень, не пов’язане з інтоксикацією.

Напади кашлю і бронхообструкції, які виникають періодично, переваж-

но в нічний період доби, в поєднанні з дисфагією і блюванням, що легко

провокується глибоким вдихом і супроводжується больовим синдромом,

можуть бути проявами грижі стравохідного отвору діафрагми. Рентгеноло-

гічними її ознаками є наявність газового міхура, розташованого вище купо-

ла діафрагми, згладженість кута Гіса, гастроезофагеальний рефлюкс,

відсутність абдомінального відділу стравоходу нижче рівня діафрагми.

Пульсація в такт із диханням утворення, заповненого повітрям (симптом

Гідіона), свідчить про ковзну грижу стравохідного отвору діафрагми

(В.Х. Василенко, А.Л. Гребнев, 1978; Д.Д. Мельник, 1988).

Постійні дихальні розлади, спричинені утрудненням течії повітря у

верхніх відділах дихальних шляхів, найчастіше у вигляді стридора, і дис-

фагія в поєднанні з рецидивуючим блюванням характерні для пухлини і

стороннього тіла стравоходу.У хворих із пухлиною стравоходу порушення

184

дихання розвивається поступово, підсилюється з часом, в блювотних ма-

сах можлива поява домішок крові. У той час, як у дітей зі стороннім тілом

стравоходу дихальні розлади виникають гостро і не підсилюються з часом.

Діти старшого віку можуть вказати навіть точний час його попадання і скар-

жаться на відчуття стороннього тіла в стравоході. Остаточний діагноз вста-

новлюють на підставі даних ендоскопічного дослідження (И.Е. Трефильев,

1983; Н.Г. Зернов и соавт., 1988; M.H. Beg et al., 1988).

Необхідно відзначити, що розглянуті захворювання можуть перебігати

без досить виражених нозоспецифічних клінічних особливостей. У зв’язку

з цим у всіх випадках рецидивуючого блювання, поєднаного з респіратор-

ними розладами, і всіх неясних випадках частих респіраторних захворю-

вань, резистентних до терапії вогнищевих уражень легень, котрі перебіга-

ють навіть без рецидивуючого блювання, рекомендується поглиблене ла-

бораторно-інструментальне дослідження стравоходу (А.В. Капустин и

соавт., 1990; А.В. Филимонов и соавт., 1990).

3.2.4. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ПОЄДНАННІ

РЕЦИДИВУЮЧОГО БЛЮВАННЯ З ПУХЛИНОПОДІБНИМИ

УТВОРЕННЯМИ

Диференціальна діагностика станів, що характеризуються рецидивую-

чим блюванням і наявністю пухлиноподібних утворень, залежить від лока-

лізації останніх.

Рецидивуюче блювання у поєднанні з пухлиноподібним утворенням в

ділянці шиї і респіраторними розладами дозволяє запідозрити кістозне под-

воєння стравоходу (гл. 3.2.3).

Рецидивуюче блювання у хворих із пухлиноподібним утворенням, що

виявляється в ділянці живота, спостерігається при природженому гіперт-

рофічному пілоростенозі, подвоєнні, пухлині, безоарі шлунка, дванадцяти-

палої кишки; кістах підшлункової залози, сальника, брижі, гідронефрозі,

нефробластомі, нейробластомі, гангліонейробластомі.

Відсутність паранеопластичних проявів практично дозволяє виключи-

ти злоякісну пухлину заочеревинного простору.Пухлиноподібне утворення

значних розмірів, щільної консистенції з горбистою поверхнею і заокругле-

ними краями, розташоване в правому або лівому підребер’ї, є характер-

ною ознакою нефробластоми і гідронефрозу. Нефробластома зустрічаєть-

ся у дітей раннього віку, а гідронефроз – частіше у дітей старшого віку.

Гідронефроз на відміну від нефробластоми може супроводжуватися бо-

льовим синдромом: у ранній стадії захворювання больовий напад пере-

бігає, як правило, у вигляді ниркової коліки, надалі больові відчуття набу-

вають постійно ниючого характеру з переважною локалізацією в попере-

ковій ділянці. Остаточний клінічний діагноз, особливо у випадках

185

диференціації нефробластоми і природженого гідронефрозу, може бути

встановлений на підставі даних екскреторної урографії (Л.А. Дурнов,1984;

А.А. Пономарев,1984).

При наявності кісти підшлункової залози відзначається нерухоме, щільно-

еластичної консистенції пухлиноподібне утворення, зазвичай розташоване

в надчеревній ділянці. Для підтвердження діагнозу використовують екскре-

торну дуоденоскопічну панкреографію і діагностичну лапароскопію (Н.Л. Кущ,

1983). Пухлиноподібне утворення в ділянці гастродуоденальної зони спос-

терігається при природженому гіпертрофічному пілоростенозі, подвоєнні,

пухлині, безоарі шлунка і дванадцятипалої кишки.

Виникнення рецидивуючого блювання на 2–4-му тижні віку хворого,

відсутність домішки жовчі в блювотних масах відмічається при природже-

ному гіпертрофічному пілоростенозі (гл. 3.2.1).

Вірогідно розрізнити подвоєння, пухлину і безоар гастродуоденально-

го відділу на підставі клінічних даних практично неможливо. Однак припу-

щення про деякі з них не вимагає значних обсягів лабораторно-інструмен-

тальних досліджень. Так, пухлиноподібне утворення значних розмірів, що

виявляється з періоду новонародженості, дозволяє запідозрити тератому

шлунка. При наявності рентгеноконтрастних кальцифікатів у проекції пух-

линоподібного утворення діагноз тератоми не викликає сумнівів (И.Н. Гри-

гович, 1985).

У дітей більш старшого віку пухлиноподібні утворення, що мають каль-

цифікати, характерні для абдомінальної форми туберкульозу (Ф. Дж. У. Мил-

лер, 1984).

Орієнтовними клінічними ознаками диференціальної діагностики пух-

лин іншого генезу, подвоєння, безоару шлунка і дванадцятипалої кишки

вважають початок маніфестації хвороби, наявність шлунково-кишкових

кровотеч, аномалій розвитку, шкідливих звичок.

Пухлиноподібні утворення, котрі зв’язані зі стінкою травного тракту і не

зміщуються при проведенні дослідження, у поєднанні зі шлунково-кишко-

вими кровотечами є патогномонічними для подвоєння і пухлин гастродуо-

денальної зони. Подвоєння шлунка і дванадцятипалої кишки відрізняють-

ся ранньою маніфестацією клінічних ознак, високою частотою інших ано-

малій розвитку травного тракту, серця, черепа, хребта, грудної клітки

(А.А. Пономарев, 1984; 1990; П.М. Корнилова и соавт., 1986).

Пухлини і безоари частіше зустрічаються у дітей старшого віку (хоча

лактобезоари відмічені також у дітей перших місяців життя); (А.Н. Гусева,

Г.Ф. Холкина, 1987; J. Grosftld et al., 1980). Пухлиноподібні утворення при

безоарах, як правило, щільної консистенції. Наявність таких шкідливих зви-

чок, як кусання волосся, вживання насіння з лушпинням, ягід разом з кісточ-

ками і шкіркою і т.д. у дітей старшого віку є найважливішою причиною безо-

ароутворення (А.А. Пономарев, А.А. Курыгин, 1987). Остаточна діагности-

186

ка даних захворювань можлива тільки на підставі даних рентгенологічних

та інструментальних досліджень. При рентгеноконтрастному дослідженні

травного тракту для пухлин і безоарів характерний дефект наповнення з

чіткими контурами, зміщуваність якого свідчить про безоар; для подвоєнь

гастродуоденальної зони патогномонічна наявність додаткового депо кон-

трастної речовини. Рекомендується також проведення фіброгастродуоде-

носкопії, комп’ютерної томографії. Однак подвоєння шлунка і дванадцяти-

палої кишки іноді можливо установити тільки під час оперативного втру-

чання (А.А. Пономарев,1984; А.А. Пономарев, А.А. Курыгин, 1987).

Кісти сальника і брижів можуть мати різну локалізацію. Часто, але не

завжди вони мають консистенцію “кістозної маси”. Кісти сальника, як пра-

вило, розташовані поверхово. Кісти великого сальника добре рухливі вго-

ру та убік, а малого – нерухомі. Кісти брижі розміщені більш глибоко. Для

диференціації кіст сальника і брижів від новоутворень черевної порожнини

рекомендують проведення екскреторної урографії та ретропневмоперито-

неуму. Заключний діагноз кісти сальника і брижів найчастіше встановлюєть-

ся під час проведення лапароскопії (Н.Л. Кущ, 1983).

3.2.5. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ПОЄДНАННІ

РЕЦИДИВУЮЧОГО БЛЮВАННЯ ТА ІНТОКСИКАЦІЇ НЕЯСНОЇ

ЕТІОЛОГІЇ

У новонароджених і дітей перших місяців життя рецидивуюче блюван-

ня, яке супроводжується інтоксикацією неясної етіології, може спостеріга-

тися при внутрішньоутробних інфекціях, септичних станах, постгіпоксич-

них, травматичних або запальних ураженнях центральної нервової систе-

ми, порушеннях обміну речовин.

Внутрішньоутробні інфекції і септичні стани новонароджених відрізня-

ються наявністю ознак, що свідчать про інфікованість у внутрішньоутроб-

ний або постнатальний період. Одним із кардинальних проявів даних зах-

ворювань вважають інтоксикацію, що перебігає з лихоманкою і нейтро-

фільним лейкоцитозом. Діагностичними критеріями є ріст патогенної

однотипної флори в серії гемокультур, посівах сечі і (або) високий титр

антитіл до визначеного інфекційного агента.

Ультразвукове сканування головного мозку і дослідження спинномоз-

кової рідини дозволяють визначити характер ураження центральної нерво-

вої системи (В.А Таболин, Н.П. Шабалов, 1984).

Інтоксикація, спричинена порушеннями обміну речовин, не супрово-

джується лихоманкою і характерними для запального процесу змінами пе-

риферичної крові. Алгоритм диференціальної діагностики порушень обміну

речовин, що супроводжуються рецидивуючим блюванням та інтоксикацій-

ним синдромом, представлений у схемах 31, 32, 33, при складанні яких

187

Постійне або рецидивуюче блювання,

інтоксикація неясної етіології, ураження

центральної нервової системи

Патологічні

зміни

Див. схему 30

Гіпоксично-

травматичне або

запальне ураження

центральної нервової

системи

Див. схему 31

Септичні прояви

Запах сечі хворого

Ні

Так

Сепсис

Ультразвукове дослідження головного мозку, пункція спинномозкового каналу

Неспецифічний

Без патологічних

змін

Специфічний

Схема 31. Алгоритм диференціальної діагностики при поєднанні рецидивуючого блювання та інтоксикації неясної

етіології у новонароджених та дітей перших місяців життя.

188

Початок маніфестації клінічних проявів

Хвороба, при якій сеча

має запах кленового

сиропу

З першого дня життя

Церебродепресія

В першому півріччі життя

Гіперекскреція

глютарової кислоти із

сечею

З 3-5 -го дня життя

Гепатомегалія, геморагічний

синдром, жовтяниця, діарея,

церебродепресія

Гіпоглікемія

Ізовалеріанова

ацидемія

Метаболічний ацидоз,

гіпоглікемія,

гіпе

амоніємія

Тирозинемія

Гіперлейцин-,ізолейцин-,

валінемія

Специфічний запах сечі

Глютарова ацидемія

типу

Запах спітнілих ніг

Дефіцит глютарил-

КоА-дегідрогенази

Високий вміст тирозину в крові

Церебродепресія,

м’язова гіпотонія

Запах спітнілих ніг

Метаболічний

ацидоз,

кетоз

Гіперекскреція

ізовалеріанової

кислоти із сечею

Дефіцит

ізовалерил-

КоА-

дегідрогенази

Запах котячої сечі

Запах кленового сиропу

Капустяний, прогірклий запах

Метаболічний ацидоз,

кетоз

Метаболічний ацидоз,

гіпоглікемія

Церебродепресія,

’

язова гіпотонія, гіпо

рефлексія, еритема-

тозні висипання в

ділянці сідниць

Церебродепресія,

чергування

’

язової

гіпотонії та гіпертонії

Гіперекскреція β-

метилкротонілгліцину

із сечею

Дефіцит β-

метилкротоніл

КоА

ка

боксилази

β-метилкротоніл-

глі

ин

ур

ія

Дефіцит комплексу

декарбоксилаз

α- кетокислот

Дефіцит

гідроксифенілпіруватоксидази

Схема 32. Алгоритм диференціальної діагностики при поєднанні рецидивуючого блювання, інтоксикації неясної

етіології та специфічного запаху сечі.

189

Гіперамоніємія

Піпеколатемія

Немає зниження фільтраційної здатності нирок

З початку вживання

фруктозовміщуючих

од

ктів

Гіперглікемія

Клонічні

судоми,

опістотонус

Лактатацидоз

Спадкова непереносимість

фруктози

Початок хвороби

1-го дня життя

Цитрулінемія

М’язова

гіпотонія

Неспецифічний запах сечі

Некетотична

гіпергліцинемія

Див.

продов.

2 схеми

Гіпергліцинемія

Еритематозний

ексфоліативний

де

матит

Відсутність порушень

кислотно-лужної

рівноваги

Кетоацидоз

Дефіцит фруктозо-1-

монофосфатальдолази

Природжений цукровий

діабет

Кето-, лактатацидоз,

ацетонурія

Гіпоглікемія,

гіперхлоремічний

ацидоз

Початок маніфестації клінічних проявів

Периферичний

пігментний

етиніт

З перших днів життя

Дефіцит галактозо-

1-фосфат –

ур

ілт

анс

ази

Гіперпіпекола-

темія

Дефіцит аргінін-

сукцинат-

синтетази

Ні Так

Ні

Так

Ні

Так

Галактоземія

Церебродепресія,

гепатомегалія,

жовтяни

ката

акта

Церебродепресія,

гепатомегалія,

жовтяниця,

Так

Ні

Див.

продов.

1 схеми

Див. продовж. 3

схеми 33

Ні

Так

Схема 33. Алгоритм диференціальної діагностики при поєднанні рецидивуючого блювання, неясної інтоксикації у

хворих, сеча яких не має специфічного запаху.

190

Початок маніфестації клінічних проявів

Лізинурична

непереносимість

білка

Гепатомегалія, церебродепресія,

судомний синдром

Вузликова

триходистрофія

Гепатомегалія

Дефіцит

карнітину

Дихальний алкалоз

Непереносимість

лізину

Гіперамоніємія без кетоацидозу

Цитрулінемія

Гіполізинемія,

гіперекскреція

лізину з сечею

М’язова гіпотонія

Дефіцит аргінін-

сукцинази

Лактатацидоз, гіпоглікемія

Спастична

гіпертрофія м’язів

згиначів

Навантаження лізином

підсилює амоніємію

Міоклонічні

спазми

Гіпераргінінемія Наявність голчастих кристалів оротової

кислоти у сечі

і (або) гіперекскреція

отової

кислоти

Після уведення підгодовування

З перших днів життя

Ні

Так

Аргінінянтарна

аміноацидурія

Спастична

диплегія

Високий рівень

аргінінянтарної

кислоти у сироватці

крові

Ні

Гіпокарнітинемія

Гіперлізинемія

Так

Дефіцит

лізиндегідроге-

нази

Ерітематозний

ексфоліативний

дерматит

Аргінінемія

Так

Ні

Недостатність

орнітинтранскарбамілази

Недостатність

карбаміл-фосфат-синтетази

Продовження 1 схеми 33.

191

Продовження 2 схеми 33.

Початок маніфестації клінічних проявів з 3-5-го днів життя

Гіпергліцинемія з

кетозом внаслідок

порушень

метаболізму

ізолейцину

Так Ні Нейтро-, тромбоцитопенія

Гіпергліцинемія

Негативна

Уведення біотину

нормалізує знижену

активність

мітохондріальної

карбоксилази

Недостатність β-кето-

тіолази

Дефіцит пропіоніл-КоА

карбоксилази

Гіперамоніємія і кетоацидоз

Недостатність

голокарбоксисинтетази та

дефіцит біотину

Гіпоглікемія,

лактатацидоз

Дефіцит

голокарбоксисинтетази

Гіперекскреція α- метил-

ацетооцтової кислоти, α-метил-

β-ОН масляної кислоти із сечею

Паранітроанілінова

реакція

Позитивна

Метилмалонатацидемія

Гіпертреонінемія

Пропіонатаци-

демія

Дефіцит

метилмалоніл-КоА-

рацемази або мутази

Пропіонова ацидемія

Гіперекскреція гліцину,

бутанону, гексанону із

сечею

Дефіцит β-метил-ацетометил-

КоА кетотіолази

Метилмалонова

ацидемія

Так Ні

192

Продовження 3 схеми 33.

Примітка. Діагноз недостатності ферментів може бути встановлений при безпосередньому визначенні їх дефіциту.

Гіпоглікемічні кризи

Підгостра некротизуюча

енцефалопатія Лі

Гепатомегалія

Посилення ацидозу

при дієті з

високим

вмістом вуглеводів

Артеріальна гіпотензія

"Лялькове

обличчя",

нефромегалія

Корекція ацидозу дієтою

з високим

вмістом

вуглеводів

Недостатність

фруктозо-1,6-

діфосфатази

Провокація

гіпоглікемії

голодною

паузою

Недостатність фосфатази

піруватдегідрогенази

Високий вміст

α -кетоглутарату у

сироватці крові

Лактатацидоз

Глікогеноз

I типу

(хвороба

Гірке)

Ефективність

терапії

тіаміном

Уведення

галактози сприяє

підвищенню рівня

глюкози у крові

Екстрапірамідні, мозочкові

розлади, іноді атрофія зорових

нервів

Гіперпіруватемія

Артеріальна гіпертензія

Дефіцит

глюкозо- 6-

фосфатази

Наявність у крові, сечі інгібітора

тіамін-пірофосфат-аденозин-

трифосфат-фосфорил-

трансферази

Ні Так

Ні

Так

Дефіцит

дигідроліпоїл-

дегідрогенази

(Е3)

Так

Високий вміст піруватів,

кетонів, вільних

жирних

кислот

Ні

Екстрапірамідні, мозочкові

розлади, іноді атрофія

зорових

нервів

Гіперпіруватемія

Артеріальна гіпотензія

Так

Ні

Дефіцит

піруват-

декарбоксилази

(Е1)

Ні Так

Недостатність піру-

ваткарбоксилази

Недостатність

дигідроліпоїлтрансацетилази (Е2)

193

використані дані, які наводяться в спеціальній літературі (Ю.Б. Барашнев,

Ю.Е. Вельтищев, 1978; Ю.И. Барашнева и соавт., 1984; Л.З. Казанцева и

соавт., 1992; Белоусова Е.Д. 2000; U. Wendel, 1985; Р.М. Кон, К.С. Рот,

1986; J. Campistol, A. Ribes, 1986; T. Ullrich et al., 1988; A. Cantani, et al.,1989).

3.2.6. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ПОЄДНАННІ

РЕЦИДИВУЮЧОГО БЛЮВАННЯ І ГОЛОВНОГО БОЛЮ

Серед численних захворювань, при яких відмічається рецидивуюче

блювання, поєднане з головним болем (гідроцефалія, об’ємні ураження

головного мозку, мігрень, кризи артеріальної гіпертензії будь-якого генезу,

невралгії, глаукома та ін.), розвиток схуднення найбільш характерний для

об’ємних процесів головного мозку.

Об’ємні ураження головного мозку (пухлини, абсцеси, туберкульома

тощо) відрізняються поєднанням загальномозкових симптомів, зумовле-

них внутрішньочерепною гіпертензією (головного болю, блювання на ви-

соті больового нападу, збільшення розмірів голови), первинновогнищевих,

що залежать від локалізації вогнища (симптомів ураження черепно-мозко-

вих нервів, блювання як ізольованого симптому, порушення функції піра-

мідних шляхів, статичної, локомоторної атаксії та ін.) і неспецифічних пси-

хічних, соматичних розладів (церебрастенії, схуднення, анорексії, апати-

ко-абулічного синдрому); (И.В. Спиридонов, 1978; М.Б. Цукер, 1978). Однак

навіть при помірно виражених загальномозкових і вогнищевих симптомах

рекомендується проведення обстеження з метою виключення об’ємного

ураження головного мозку (Э.И. Ямпольская и соавт., 1988).

Суттєве значення в попередній клінічній діагностиці об’ємних уражень

головного мозку мають особливості головного болю (прогресуючий харак-

тер інтенсивності, тривалості нападу болю, його локалізація в лобній, по-

тиличній ділянках), блювання (ранкове блювання, зв’язок його з головним

болем і відсутність зв’язку з прийманням їжі, відсутність полегшення після

блювання) і наявність застійних сосків зорових нервів. Остаточний діагноз

встановлюється на підставі візуалізації пухлини (R.P. Kadota et al., 1989;

R.H. Squires, 1989).

Рецидивуюче блювання, поєднане з нападами головного болю, і схуд-

нення можуть відзначатися також при недостатності орнітинтранскарбаміла-

зи (у дівчаток) і кінуренінази. Головний біль у хворих з дефіцитом даних фер-

ментів має мігренеподібний характер – напади головного болю часто поєдну-

ються з абдомінальним больовим синдромом і блюванням, патогномонічні

гемікранія, пульсуючий характер головного болю, відсутність скарг між напа-

дами. Однак на відміну від мігрені у дівчаток з недостатністю орнітинтранскар-

бамілази напади болю пов’язані з вживанням білкової їжі і виявляється підви-

щена екскреція оротової кислоти із сечею; а у хворих з недостатністю кінурені-

194

нази відзначаються помірна розумова відсталість і гіперекскреція кінуреніну із

сечею (Р.М. Кон, К.С. Рот, 1986; M. Castro-Gago et al., 1989).

3.2.7. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ПОЄДНАННІ

РЕЦИДИВУЮЧОГО БЛЮВАННЯ І БОЛЮ ЗА ГРУДНИНОЮ

Біль за грудниною, що виникає під час акту ковтання їжі, дисфагія та

рецидивуюче блювання – патогномонічний симптомокомплекс порушень

моторики стравоходу і езофагіту.

Диференціальна діагностика захворювань даної групи залежить від

співвідношення інтенсивності больового синдрому і дисфагії, а також на-

явності печії. Перевага больового синдрому над проявами дисфагії відрізняє

гіпертонічну дискінезію стравоходу (кардіоспазм) від інших нозологічних

форм цієї групи. У хворих із кардіоспазмом відмічається раптове виникнен-

ня під час їди пекучого або ниючого болю за грудниною, напад якого, як

правило, закінчується блюванням. Напади болю провокуються квапливим

прийманням їжі, ковтанням погано пережованої або грубої, густої їжі. Рен-

тгенологічними ознаками кардіоспазму є відсутність газового міхура в шлун-

ку, звуження проксимального відділу стравоходу; манометричними – на-

явність спонтанної рухової активності, повторних і високоамплітудних пе-

ристальтичних хвиль стравоходу.

На відміну від ахалазії кардії, гіпертонічний дискінетичний спазм стра-

воходу чутливий до дії атропіну (Н.Г. Зернов и соавт., 1988; D.E. Milov et al.,

1989).

Перевага дисфагічних розладів над больовим синдромом спостерігаєть-

ся при гіпотонічній формі дискінезії стравоходу і гастроезофагеальному

рефлюксі. Клінічними відмінностями гастроезофагеального рефлюксу від

гіпотонічної форми дискінезії стравоходу можуть служити наявність печії і

(або) частих респіраторних захворювань. Остаточний діагноз встановлюєть-

ся на підставі даних лабораторно-інструментальних методів дослідження.

Гіпокінезія характеризується сповільненням руху контрастної речови-

ни по стравоходу, зниженням активності перистальтичних хвиль.

Кардинальним діагностичним критерієм гастроезофагеального рефлюк-

су є візуальне визначення останнього при ендоскопічному або рентгеноло-

гічному дослідженнях стравоходу. Непрямими ознаками вважають змен-

шення тиску в ділянці нижнього стравохідного сфінктера, періодичне зни-

ження рН у стравоході. Як правило, порушення моторики стравоходу носять

вторинний характер, у зв’язку з чим у дітей з цією патологією необхідно

виключити аномалії розвитку і хронічні захворювання травного тракту.

Езофагіт встановлюється на підставі наявності проявів запалення сли-

зової оболонки стравоходу (Н.Г. Зернов и соавт., 1988; О.С. Мишарев и

соавт., 1989; R.D. Henderson, 1983; E. Corraziari et al., 1984).

195

Біль за грудниною і рецидивуюче блювання відмічаються також при

грижі стравохідного отвору діафрагми, але на відміну від дискінезій стра-

воходу, блювотні маси при останній часто мають домішку крові (гл. 3.2.3).

3.2.8. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ПОЄДНАННІ

РЕЦИДИВУЮЧОГО БЛЮВАННЯ ТА АБДОМІНАЛЬНОГО БОЛЬОВОГО

СИНДРОМУ

Алгоритм диференціальної діагностики станів, що супроводжуються

рецидивуючим блюванням і болем в ділянці живота, визначений характе-

ром больового синдрому і практично не залежить від наявності у хворого

схуднення, у зв’язку з чим виходить за коло розглянутої проблеми. Дифе-

ренціальна діагностика даних захворювань докладно представлена в спе-

ціальній літературі (М.Я. Студеникин, А.И. Ленюшкин, 1981; А.С. Белоусов,

1984; Н.Г. Зернов, О.Ф. Тарасов, 1984; Г.М. Тебенчук и соавт., 1988;

А.Ф. Дронов и соавт., 1989; Л.Г. Сафина и соавт., 1989; И.В. Козловский,

1989; Г. Эвербек, 1980, 1984; М. Хертл, 1990 та ін.).

3.2.9. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ РЕЦИДИВУЮЧОМУ

БЛЮВАННІ, ЗУМОВЛЕНОМУ ГІПОКОРТИЦИЗМОМ

Рецидивуюче блювання, поступовий розвиток соледефіцитного екси-

козу, які спостерігаються у новонароджених дітей, можуть бути спричинені

ураженням надниркових залоз, що супроводжується синдромом втрати солі,

зокрема, крововиливами в один або обидві надниркові залози, гіпоплазією

кори надниркових залоз, солевтрачаючими формами адреногенітального

синдрому, селективним дефіцитом альдостерону або порушенням його

рецепції.

Крововиливи в надниркові залози, синдроми, пов’язані з природженою

гіпоплазією кори надниркових залоз, адреногенітальний синдром I і II типів

виявляються з перших годин або днів життя дитини тяжкими ознаками гіпо-

кортицизму. У новонародженого відзначаються блідість, тахікардія, холодні

кінцівки, блювання, глибока гіпоглікемія із судомними пароксизмами, гіпо-

натріємія, гіперкаліємія, можлива діарея. Для даних форм ураження над-

ниркових залоз характерна низька екскреція 17-кетостероїдів (17-КС) із

сечею. Виняток складає адреногенітальний синдром II типу, для діагности-

ки якого рівень екскреції 17-КС із сечею не має суттєвого значення.

Солевтрачальна форма адреногенітального синдрому III типу маніфе-

стує пізніше – через 1 – 8 тижнів після народження і супроводжується підви-

щеною екскрецією 17-КС із сечею. Стани, зумовлені гіпоальдостеронізмом,

не супроводжуються гіпоглікемією і, як правило, перебігають з менш вира-

женою тяжкістю.

196

З огляду на те, що при дефіциті альдостерону і порушенні його ре-

цепції спостерігається неповна клінічна картина гіпокортицизму без суттє-

вих змін екскреції 17-КС із сечею, диференціальна діагностика цих пору-

шень розглянута в гл. 3.2.1.1.

Основними диференціальними критеріями даних станів є результати

візуалізації надниркових залоз за допомогою ультразвукового сканування,

комп’ютерної томографії. Наявність вогнищ деструкції надниркових залоз

свідчить про крововилив; однобічне об’ємне утворення – про пухлинопо-

дібну форму крововиливу (її клінічними відмінностями можуть служити сим-

птоми подразнення очеревини).

Зменшення розмірів надниркових залоз або відсутність на звичайному

місці анатомічного розміщення спостерігається при синдромах, пов’язаних

з гіпоплазією кори надниркових залоз. Збільшення розмірів надниркових

залоз є основною діагностичною ознакою адреногенітального синдрому

(гл. 5); (Н.В. Кобозева, Ю.А. Гуркин, 1986).Гіпоплазія надниркових залоз

спостерігається при синдромах природженої гіпоплазії кори надниркових

залоз і природженої гіпоплазії кори надниркових залоз з недостатністю гліце-

ролкінази. Відмінними рисами останнього є гіпергліцеролемія і гліцеролу-

рія. Тип спадкування природженої гіпоплазії кори надниркових залоз – ре-

цесивний, зчеплений з Х-хромосомою, і автосомно-рецесивний; природ-

женої гіпоплазії кори надниркових залоз з недостатністю гліцеролкінази –

рецесивний, зчеплений з Х-хромосомою (Е.А. Беникова и соавт., 1993).

Диференціальна діагностика станів, які супроводжуються гіпокортициз-

мом, у дітей більш старшого віку розглянута в гл. 3.1.2.2.1.

Диференціальна діагностика захворювань, що характеризуються ре-

цидивуючим блюванням у поєднанні з рецидивуючою, хронічною діареєю,

хронічним запором або тривалою поліурією, представлена в главах 3.3;

3.4; 3.5 відповідно.

197

3.3. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ СХУДНЕННІ, ЯКЕ

СУПРОВОДЖУЄТЬСЯ ХРОНІЧНОЮ, РЕЦИДИВУЮЧОЮ

ДІАРЕЄЮ

Процес диференціальної діагностики станів, що характеризуються хроні-

чною, рецидивуючою діареєю, значною мірою залежить від наявності ознак

порушення цілісності і запалення слизової оболонки шлунка і (або) кишок.

3.3.1. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ПОЄДНАННІ

ХРОНІЧНОЇ, РЕЦИДИВУЮЧОЇ ДІАРЕЇ З ОЗНАКАМИ ЗАПАЛЕННЯ І

(АБО) ПОРУШЕННЯ ЦІЛІСНОСТІ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ШЛУНКА І

КИШОК

При хронічній, рецидивуючій діареї, яка супроводжується ознаками за-

палення і порушення цілісності слизової оболонки кишок (схема 34), на

перших діагностичних етапах рекомендують проведення багаторазових

мікроскопічних і бактеріологічних досліджень калу, з метою виявлення збуд-

ників дизентерії, сальмонельозу, єрсиніозу, ешерихіозу, туберкульозу, аме-

біазу, балантидіазу, трихомоніазу та ін. (А.В. Мазурин и соавт., 1984;

Г.А. Тимофеева, А.В. Цинзерлинг, 1984; H. Wiedersberg et al., 1985; J. Hotz, 1989).

Негативні результати даних досліджень і відсутність ефекту від терапії

антибактеріальними, антипаразитарними засобами вказують на неінфекцій-

ний генез захворювання. У хворих з діареєю неінфекційного генезу, поза за-

лежністю від рівня ураження травного тракту, необхідно виключити харчову

алергію. Характерними клінічними ознаками останньої вважають обтяжений

алергологічний анамнез, зв’язок диспептичних розладів із вживанням певних

продуктів харчування, алергічні прояви на шкірі. Остаточний діагноз харчової

алергії встановлюється на підставі ефективності елімінаційної дієти, позитив-

них результатів шкірних, провокаційних проб, високого рівня IgЕ у сироватці

крові, підвищення показника ушкодження нейтрофільних гранулоцитів та ін.

(схема 34); (Т.С. Соколова и соавт., 1977; И.М. Воронцов, О.А. Маталыгина,

1986; М.П. Шейбак, Л.Б. Евец, 1991; С.Л. Бахна, Д.К. Хейнер, 1985).

3.3.1.1. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ПОЄДНАННІ

ХРОНІЧНОЇ, РЕЦИДИВУЮЧОЇ ДІАРЕЇ І ШЛУНКОВО-КИШКОВИХ

КРОВОТЕЧ

Диференціальна діагностика захворювань, що характеризуються діа-

реєю і явними або прихованими ознаками шлунково-кишкових кровотеч

(анемізацією, наявністю в блювотних масах і калі домішки крові, визначе-

них візуально або за допомогою проб Вебера, Грегерсена, радіологічного

методу), залежить від рівня ураження травного тракту.

198

Хронічна, рецидивуюча діарея, запалення (або) порушення

цілісності слизової оболонки кишок

Хронічна дизентерія,

сальмонельоз, єрсиніоз,

ешерихіоз, туберкульоз

кишечника, лямбліоз,

амебіаз, балантідіаз,

трихомоніаз та ін.

Харчова алергія Див. гл. 3.3.1.1 та гл. 3.3.1.2

Наявність шигел, сальмонел, єрсиній, ешерихій,

мікобактерій, лямблій, амеб та інших найпростіших у змивах

або калі, ефективності антибактеріальних та (або)

протипаразитарних препаратів

Ні Так

Обтяжений алергоанамнез, зв’язок діареї з вживанням певних продуктів харчування,

екстракишкові прояви алергії

Ні Так

Схема 34. Алгоритм диференціальної діагностики при поєднанні хронічної, рецидивуючої діареї та ознак запалення і

(або) порушення цілісності слизової оболонки кишок.

199

Поєднання хронічної, рецидивуючої діареї та ознак кровотечі з високих

відділів травного тракту зустрічається при виразковій хворобі, множинній

ендокринній неоплазії I типу (синдромі Золлінгера-Еллісона), хворобах

Менетріє, Крона, пухлинах, подвоєннях гастродуоденальної зони.

Попередній клінічній орієнтації допомагають деякі особливості перебігу

даних захворювань. Так, злоякісність перебігу характерна для синдрому

Золлінгера-Еллісона; ритмічність больового синдрому (сезонна, добова, “мой-

ніганівський” ритм) – для виразкової хвороби; екстракишкові ознаки у виг-

ляді артралгій, вузлуватої еритеми, піодермій, уражень аноректальної зони,

періанального свербежу, що передують кишковим проявам – для хвороби

Крона; своєрідні пальпаторні дані при обстеженні шлунка – “мішок, наповне-

ний дощовими черв”яками” – для хвороби Менетріє, наявність пухлинопо-

дібних утворень у гастродуоденальній зоні – для пухлин та подвоєнь шлунка

і дванадцятипалої кишки. Остаточний діагноз встановлюється на підставі

даних лабораторно-інструментального дослідження.

Гіперацидний стан є патогномонічним для синдрому Золлінгера-Еллі-

сона і часто спостерігається при виразковій хворобі. Дані захворювання

кардинально відрізняються наявністю у хворих однієї або декількох вира-

зок, що визначаються рентгенологічно або гастродуоденоскопічно.

На відміну від виразкової хвороби для синдрому Золлінгера-Еллісона

характерні множинні виразки, розміщені асиметрично переважно в дисталь-

ному відділі дванадцятипалої кишки і проксимальному відділі тонкої киш-

ки. У хворих із синдромом Золлінгера-Еллісона завжди виявляються висо-

ка базальна секреція HCl, високий рівень гастрину (120 – 140 пг/мл) у сиро-

ватці крові. У складних діагностичних випадках виразкову хворобу і синдром

Золлінгера-Еллісона можна розрізнити за допомогою проби із хлоридом

кальцію: після введення останнього в дозі 15 мг/кг при синдромі Золлінге-

ра-Еллісона вміст гастрину збільшується у 4-5 разів, а при виразковій хво-

робі не змінюється.

Патоморфологічною основою множинної ендокринної неоплазії I типу

(синдрому Золлінгера-Еллісона) є гіперплазія або аденоматоз декількох

ендокринних залоз з підвищенням функціональної активності. Найчастіше

уражаються паращитоподібні і підшлункова залози, дещо рідше – гіпофіз і

надниркові залози, іноді – щитоподібна залоза. Можуть виявлятися також

тимоми, епітеліальні пухлини бронхів, поліпи шлунка, ракові пухлини ки-

шок, шкірні ліпоми. Тип спадкування множинної ендокринної неоплазії I типу

– автосомно-домінантний (А.И. Волков и соавт., 1983; А.А. Пономарев,1983;

О.В. Решетников и соавт., 1991; R.M. Zollinger et al., 1980; B. Tuch et al.,

1982; R. Vietro et al., 1982; M. Pipeleers-Marichal et al., 1990).

Серед даної групи захворювань ахлоргідрія є патогномонічною озна-

кою хвороб Менетріє і Крона, але може зустрічатися і при виразковій хво-

робі. Високоспецифічним симптомом хвороби Менетріє вважають ахлор-

200

гідрію, резистентну до дії пентагастрину, у поєднанні з гіпергастринемією

(до 1800 пг/мл). Діагностичним критерієм хвороби Менетріє вважають різке

збільшення складок слизової оболонки шлунка, переважно в ділянці вели-

кої кривизни, що визначається рентгенологічно. Змінені складки слизової

оболонки шлунка найбільш помітні при дозованому роздуванні шлунка і

характеризуються збільшенням як висоти, так і товщини. Вони несимет-

ричні, ригідні, мають поперечне положення з відхиленням убік великої кри-

визни шлунка (C. Florent et al., 1982; B. Ztnke, M.M. Zieger, 1988).

При хворобі Крона ахлоргідрія не супроводжується гіпергастринемією.

Найбільш типовими рентгенологічними ознаками ураження шлунка при

хворобі Крона є звуження, деформація, ригідність антрального відділу,

поступовий розвиток стовщення складок слизової оболонки, що набуває

вигляду “бруківки”; для ураження дванадцятипалої кишки характерні про-

яви атонії, в’ялої перистальтики і виникнення звуження її просвіту. У дітей

із хворобою Крона при фіброгастродуоденоскопії виявляють гіперемію,

набряк слизової оболонки, переміжні виразки, оточені численними вузли-

ками діаметром 1-3 мм. Між виразками слизова оболонка здається вискоб-

леною. Білясті вузлики схожі на туберкульозні горбки, але не мають казе-

озного розпаду. Гістологічне дослідження біоптату дозволяє знайти в підсли-

зовому шарі гранульоматозні утворення, котрі на відміну від гранульом,

що спостерігаються при саркоїдозі Бека, не мають голчастих тіл (А.А. По-

номарев, А.А. Курыгин, 1987; А.А. Пономарев, 1992; C. Lenaerts et al., 1989).

Дефекти наповнення і додаткові депо, визначені рентгенологічно, доз-

воляють відрізнити пухлини і подвоєння гастродуоденальної зони (гл. 3.2.4).

Хронічна діарея і наявність пухлиноподібних утворень у черевній по-

рожнині також можуть бути ознаками абдомінального туберкульозу. Асцит

і рентгеноконтрастні кальцифікати в ділянці пухлиноподібних утворень по-

легшують його діагностику (Ф.Дж. У. Миллер, 1984).

Рецидивуючі кровотечі з відділів, які розміщуються нижче дванадцяти-

палої кишки, характеризуються наявністю домішки крові в калі при відсут-

ності її в блювотних масах. Однак необхідно відзначити, що незначні кро-

вотечі з гастродуоденальної зони можуть перебігати і без блювання.

Дьогтеподібний або вишневого кольору кал, а також приховані крово-

течі найбільш характерні для ураження тонкого кишечника, у той час, як

домішка яскраво-червоної або малозміненої крові в калі виявляється при

ураженні товстого кишечника.

Хронічна, рецидивуюча діарея в поєднанні з хронічною кровотечею з

тонкої та клубової кишки спостерігається при хворобі Крона, іноді зустрі-

чається при дивертикулі Меккеля, пухлині тонкого кишечника, ангіоматозі,

хворобі Рендю-Вебера-Ослера.

Масивні кровотечі, які супроводжуються появою фекалій у вигляді виш-

невого желе або дьогтеподібного калу, найчастіше зустрічаються при ди-

201

вертикулі Меккеля і гемангіомі тонкого кишечника. Наявність у хворих ге-

мангіом шкіри дозволяє клінічно визначитися в діагнозі. Однак і незначні,

приховані кровотечі не виключають наявності дивертикулу Меккеля і ге-

мангіоми тонкого кишечника.

Визначальними клінічними діагностичними критеріями при хронічній

діареї і незначній або прихованій рецидивуючій кровотечі з тонкого кишеч-

ника є позакишкові ознаки захворювань.

Відсутність позакишкових проявів характерна для дивертикулу Мекке-

ля, пухлин, множинного ювенільного поліпозу.

Пухлиноподібне утворення в черевній порожнині, що визначається паль-

паторно, дозволяє запідозрити пухлину кишечника, однак це досить пізня

клінічна ознака.

Домішка крові в калі найбільш характерна для доброякісних пухлин

тонкого кишечника, гемангіоми, аденоми, лейкоміоми, фіброми, ліпоми,

еозинофільної гранульоми та ін. (И.Н. Григович, 1985).

Остаточний діагноз встановлюється на підставі даних фіброгастроду-

оденоєюноскопії, колоноскопії і гістологічного дослідження біоптату, а іноді

тільки під час оперативного втручання.

Екстраінтестинальні прояви виділяють серед даного ряду захворювань

хвороби Крона, Рендю-Вебера-Ослера, синдроми Пейтца-Єгерса-Турена,

Гарднера, Кронкайда-Канада.

Артралгії, вузлувата еритема, піодермія і зміни запального характеру

слизової оболонки кишок патогномонічні для хвороби Крона. При рентге-

нологічному дослідженні даних хворих визначаються чітко відмежовані

ділянки ураження тонкого кишечника, найбільш специфічними проявами

якого вважають спазм, ригідність, розвиток широких, грубих, поздовжніх

складок слизової оболонки, симптом “бруківки”.

При ураженні термінального відділу клубової кишки виявляються гіпо-

тонічність її проксимальної ділянки, асиметричність, ригідність, виразковість

на боці брижі та фестончастість на протилежній стороні середнього відділу,

звуження дистального відділу, який має псевдополіпи і фістули (А.А. Поно-

марев, 1982).

Відсутність запалення слизової оболонки кишок є характерним для мно-

жинного поліпозу кишечника. Останній у поєднанні з пухлинами м’яких тканин

(фібромами, аденомами Прингля) і кісток (остеомами кісток черепа) являє

собою синдром Гарднера; із плямистою гіперпігментацією шкіри у вигляді лен-

тиго – синдром Пейтца-Єгерса-Турена; із загальною гіперпігментацією шкіри,

ектодермальною дисплазією – синдром Кронкайда-Канада (М.Д. Жуков и со-

авт.,1989; П.Н. Дружинин и соавт., 1991; S. Srsen et al., 1986; A.P. Burke,

L.H. Sobin, 1989; M.S. Halata, J. Miller, 1989; J.F. Mougenot et al., 1989).

Для хвороби Рендю-Вебера-Ослера характерні множинні телеангіек-

тазії.

202

Поєднання хронічної діареї і рецидивуючої кровотечі з товстого кишеч-

ника є характерним симптомокомплексом гемоколіту і може зустрічатися

при пухлині, поліпозі товстого кишечника.

Наявність у хворого ознак запального ураження слизової оболонки ки-

шечника й асоціації порушення формування калових мас та інтенсивності

кровотечі дозволяє клінічно діагностувати гемоколіт. Тривалий перебіг ге-

моколіту характерний для неспецифічного виразкового коліту, хвороби

Крона, амебіазу.

У хворих з неспецифічним виразковим колітом і хворобою Крона часто

відзначаються артралгії, вузлувата еритема, піодермії, періанальні уражен-

ня (тріщини, фістули, абсцеси, свербіж). Дані ознаки при хворобі Крона, як

правило, передують кишковим проявам, у той час як при неспецифічному

виразковому коліті вони виникають на тлі гемоколітичного синдрому. Хво-

роба Крона часто супроводжується затримкою фізичного і статевого роз-

витку (О.А. Каншина, Н.Н. Каншин,1975; B. Le Luyer et al., 1985).

Основними диференціально-діагностичними критеріями, які дозволя-

ють розмежувати хворобу Крона і неспецифічний виразковий коліт, є дані

ректороманоскопічного, колоноскопічного, рентгенологічного досліджень і

гістологічна характеристика біоптату слизової оболонки кишок. Так, при

неспецифічному виразковому коліті відзначається поширення патологіч-

ного процесу зліва направо з рідким залученням тонкого кишечника і час-

тим – прямої кишки в тотальне ураження слизової оболонки, а для хвороби

Крона характерне поширення патологічного процесу справа наліво з час-

тим залученням тонкого кишечника, рідким – прямої кишки і сегментарне

ураження слизової оболонки кишок.

У хворих на неспецифічний виразковий коліт виявляються еластична

кишкова стінка, гіперемована, набрякла, зерниста (симптом “зрілої мали-

ни”) з підвищеною контактною кровоточивістю слизова оболонка кишок,

поверхневі (до підслизового шару) виразки, що мають, як правило, групо-

ве розміщення.

У пацієнтів із хворобою Крона відзначаються ригідність стінок кишок,

сегментарне запалення слизової оболонки з чітко обкресленими межами,

глибокі, схожі на тріщини, хаотично розміщені виразки з навислими краями.

Рентгенологічно при неспецифічному виразковому коліті виявляють

відсутність гаустр або їх згладженість і деформацію, визубленість контурів

товстої кишки, часто ознаки псевдополіпозу, а при хворобі Крона – підви-

щену гаустрацію товстого кишечника, дрібні виразки, стриктури (О.А. Кан-

шина, Н.Н. Каншин, 1975; О.А. Каншина, 1980; 1992; А.А. Пономарев, 1982;

Н.Е. Богданович, Л.И. Лозовская, 1985; М.Ф. Денісова і співавт., 1989;

M. Teufel et al., 1988). Дані гістологічного дослідження при неспецифічному

виразковому коліті свідчать про неспецифічні запальні зміни слизової обо-

203

лонки. При хворобі Крона в підслизовому шарі уражених ділянок кишок

виявляються гранульоми, що містять епітеліоїдні та багатоядерні гігантські

клітини Лангханса. Однак виявлення гранульом в ураженому підслизово-

му шарі кишкової стінки не можна розглядати як специфічну ознаку хворо-

би Крона (J. F. Rienann, 1989).

Амебіазний гемоколіт відрізняється наявністю в калі домішки склопо-

дібного слизу, при значних кількостях якого випорожнення набувають спе-

цифічного вигляду “малинового желе”. Виявлення тканинних вегетативних

форм амеби з фагоцитованими еритроцитами остаточно підтверджує діаг-

ноз амебіазу. Наявність тільки цист амеб не є достовірним доказом справ-

жнього кишкового амебіазу (Е.П. Шувалова, 1976; Н.Е. Богданович, Л.И. Ло-

зовская, 1985).

Іноді домішка крові в калі може виявлятися у хворих із хронічним неспе-

цифічним вторинним (хронічним невиразковим) колітом, але вона, як прави-

ло, зумовлена аноректальними ускладненнями (тріщинами, поліпами).

Відсутність ознак запалення слизової оболонки товстого кишечника,

дисоціація порушень формування калових мас та інтенсивності кровотечі

(розрідження калу супроводжується зменшенням або зникненням домішки

крові) характерні для пухлини і множинного поліпозу товстого кишечника

(див. вище). Остаточний діагноз встановлюється на підставі фіброколо-

носкопії і гістологічного дослідження біоптату (И.Н. Григович, 1985; А.И. Ле-

нюшкин, 1990).

Поява домішки крові в калі може спостерігатися також при деяких фор-

мах мальабсорбції, зокрема, при глютеновій хворобі (гл. 3.3.2.).

3.3.1.2. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ПОЄДНАННІ

ХРОНІЧНОЇ, РЕЦИДИВУЮЧОЇ ДІАРЕЇ НЕІНФЕКЦІЙНОГО ГЕНЕЗУ ТА

ОЗНАК ЗАПАЛЕННЯ БЕЗ ПОРУШЕННЯ ЦІЛІСНОСТІ СЛИЗОВОЇ

ОБОЛОНКИ КИШОК

Хронічна, рецидивуюча діарея неінфекційного генезу, яка супрово-

джується ознаками запалення і виявляється без порушення цілісності сли-

зової оболонки кишок, характерна для хронічного ентериту, хронічного не-

специфічного вторинного коліту, хвороби Уіппла.

Одним з важливих клінічних диференціальних критеріїв даних захво-

рювань є ступінь вираження загальних проявів інтоксикації.

Для хронічного ентериту і хронічного неспецифічного вторинного колі-

ту характерна відсутність виражених проявів інтоксикації.

При хронічному ентериті спостерігаються випорожнення у великій

кількості з різким неприємним запахом, домішкою слизу і часто піни. Рент-

генологічно визначається стертий пір’ястий малюнок рельєфу слизової

204

оболонки кишок, або його відсутність, сплощення керкрингових складок,

прискорення евакуації барію по змінених сегментах тонкої кишки (Ж.И. Клю-

ева и соавт., 1986).

Хронічний неспецифічний вторинний коліт характеризується больовим

синдромом і діареєю рідким калом у незначній кількості зі значною доміш-

кою слизу. Діарея при хронічному неспецифічному вторинному коліті часто

замінюється запором (гл. 3.4). На відміну від легких форм неспецифічного

виразкового коліту і хвороби Крона, при хронічному неспецифічному вто-

ринному коліті відмічаються нормальна або помірно уповільнена евакуа-

ція барію, дистрофічне ураження слизової оболонки кишок, відсутні не-

справжні позиви, контактна кровоточивість слизової оболонки кишок,

ригідність кишкової стінки та екстракишкові прояви (Н.Г. Зернов, Н.Г. Шес-

такова, 1983; М.Ф. Денисова, 1991).

Хронічна рецидивуюча діарея, що перебігає без синдрому інтоксикації

і запалення слизової оболонки товстого кишечника, спостерігається також

при синдромі подразненої товстої кишки. На думку М.Д. Левіна (1989), хро-

нічний неспецифічний вторинний коліт і синдром подразненої товстої киш-

ки являють собою різні стадії одного процесу. Однак синдром подразненої

товстої кишки відрізняється від хронічного неспецифічного вторинного ко-

літу високою частотою ранкової діареї – “проносу будильника”, відсутністю

зниження маси тіла і патологічних змін у біоптаті слизової оболонки кишок

(А.М. Ногаллер, 1989; А.В. Фролькис, 1991; N. Ansaldi et al., 1987).

Хронічні ентероколіти можуть бути зумовлені найрізноманітнішими при-

чинами: нераціональним харчуванням, перенесеними кишковими інфекці-

ями, дисбактеріозом, гельмінтозом, лямбліозом кишечника (В.Н. Красно-

головец, 1989), порушеннями імунної системи (А.С. Логинов и соавт., 1986;

В.Н. Иванов и соавт., 1990), аномаліями розвитку кишечника, хронічними

вогнищами інфекції та ін.

Хронічна діарея, виражені позакишкові симптоми запального процесу

(інтермітуюча лихоманка, нейтрофільний лейкоцитоз, прискорена ШОЕ) і

відсутність ознак запалення слизової оболонки кишок дозволяють запідоз-

рити хворобу Уіппла. Патогномонічними клінічними симптомами останньої

є ураження суглобів у вигляді артралгій або поліартриту і значне збільшен-

ня периферичних лімфатичних вузлів та лімфатичних вузлів брижі. Іноді

збільшені лімфатичні вузли брижі можуть бути навіть доступні пальпації.

Діагностичними ознаками хвороби Уіппла вважають інфільтрацію власної

пластинки і підслизового шару стінки кишок ШІК позитивними макрофага-

ми з відкладенням у слизовій оболонці жирових речовин і поступове фор-

мування лімфангіектазії (М.А. Корницкий, Г.П. Поздняк, 1990; I. Kraus et al.,

1989).

205

3.3.2. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ХРОНІЧНІЙ,

РЕЦИДИВУЮЧІЙ ДІАРЕЇ, ЩО ПЕРЕБІГАЄ БЕЗ ОЗНАК ЗАПАЛЕННЯ І

ПОРУШЕННЯ ЦІЛІСНОСТІ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ КИШОК

Хронічна, рецидивуюча діарея, що перебігає без ознак запалення і по-

рушення цілісності слизової оболонки кишок, характерна для синдрому

мальабсорбції, але відсутність діареї не виключає порушень травлення і

всмоктування (M. Lancaster-Smith, C. Chapman, 1985). Патофізіологічне

виділення синдромів мальдигестії (порушення внутрішньопорожнинного

травлення), мальабсорбції (порушення всмоктування продуктів травлен-

ня), мальасиміляції (порушення травлення і всмоктування) з практичної

точки зору, на думку Л.М. Слободян (1989), не має суттєвого значення.

Алгоритм розпізнавання різних захворювань, які супроводжуються синд-

ромом мальабсорбції, полягає у послідовному виключенні ряду порушень

всмоктування і травлення, що мають гастрогенний, гепатогенний, панкре-

огенний, ентерогенний, нейроендокринний генез (А.П. Пелещук, Л.П. Му-

сиенко, 1990).

Так, гіпопротромбінемія, відсутність гіпокаротинемії, помірне підвищення

вмісту нейтрального жиру і високий рівень жирних кислот у калі, що часто

виявляються на тлі жовтяниці, характерні для гепатогенної форми маль-

абсорбції; виражена гіперкаротинемія, різко підвищений вміст нейтрально-

го жиру, зниження рівня α-еластази (менш ніж 200 мкг/г) в калі патогно-

монічні для панкреогенної форми мальабсорбції; гіпокаротинемія, гіпопро-

теїнемія, високий рівень вмісту жирних кислот у калі – для ентерогенної

форми мальабсорбції (схема 35).

3.3.2.1. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА СТАНІВ, ЩО МАЮТЬ

ОЗНАКИ ГЕПАТОГЕННОЇ ФОРМИ МАЛЬАБСОРБЦІЇ

Гепатогенна форма мальабсорбції спостерігається при галактоземії,

недостатності фруктозо-1-монофосфатальдолази, тирозинемії й іноді може

зустрічатися при ураженнях печінки і холестазах різної етіології.

Однією з важливих диференціально-діагностичних ознак захворювань,

які супроводжуються гепатогенною формою мальабсорбції, вважають

ступінь вираження інтоксикації (схема 36).

Галактоземія, недостатність фруктозо-1-монофосфатальдолази, тиро-

зинемія відрізняються перевагою інтоксикації над проявами жовтяниці й

автосомно-рецесивним типом спадкування.

Раннє, з перших днів життя, виникнення жовтяниці в поєднанні з відмо-

вою від годування, діареєю, блюванням, інтоксикацією може свідчити про

галактоземію. На відміну від гемолітичної хвороби новонародженого при

206

Хронічна, рецидивуюча діарея, відсутність ознак запалення та порушення цілісності слизової оболонки кишок

Гіпокаротинемія,

гіпопротеїнемія, високий вміст

жирних кислот, що переважає

над рівнем нейтрального жиру

у калі

Гіперкаротинемія, високий вміст

нейтрального жиру, помірне

підвищення жовчних кислот,

зниження рівня α-еластази (менш ніж

200 мкг/г) у калі

Гепатогенна форма

мальабсорбції

(див. схему 34)

Панкреогенна форма мальабсорбції

(див. схему 35)

Ентерогенна форма

мальабсорбції

(див. схему 36)

Гіпопротромбінемія,

відсутність гіпокаротинемії,

помірне підвищення

нейтрального жиру, високий

рівень жовчних кислот у калі

Схема 35. Алгоритм диференціальної діагностики при хронічній, рецидивуючій діареї, яка перебігає без ознак

запалення та порушення цілісності слизової оболонки кишечника.

207

Переважання симптомів

інтоксикації та ураження

центральної нервової

системи над

проявами

жовтяниці

Початок

захворювання

перших днів

життя

Емфізематоз легені

Галактоземія,

галактозурія

Низький рівень

-1-

антитрипсину

Недостатність фруктозо-1-

монофосфатальдолази

Катаракта

Синдром

Саммерскіла

Розвиток

цирозу

печінки

Ознаки гепатогенної форми мальабсорбції, жовтяниця

Галактоземія

Дефіцит

фруктозо-1-

монофос-

фатальдолази

Тирозинемія

З початку вживання

фруктозовміщуючих

продуктів

Початок захворювання

на першому

місяці життя

Гіперхолесте-

ринемія

Екскреція бенгальського

рожевого

збільшується

під впливом

фенобарбіталу

Дефіцит

гідроксифенілпируват-

оксидази

Дефіцит галактозо-1-

фосфат

уриділ-

трансферази

Ні Так

Атрезія

жовчовивідних

шляхів

Гепатомегалія,

геморагічний

синдром,

жовтяниця,

діарея, це-

ребродепресія

Так

Ні

Недостатність

-1-

антитрипсину

Ні

Так

Синдром

Байлера

Синдром

Ааженеса

Ні Так

Природжений

гепатит

Початок

захворювання

більш пізній

Ні

Схема 36. Алгоритм диференціальної діагностики при хронічній, рецидивуючій діареї, яка супроводжується ознаками

гепатогенної форми мальабсорбції (для дітей перших місяців життя).

208

галактоземії спостерігається природжена катаракта, або остання розви-

вається на 4 -7-му тижні життя. Відзначаються печінкова недостатність, що

наростає, супроводжується збільшенням печінки і селезінки, і прогресую-

че відставання розумового розвитку. Патогномонічними ознаками галакто-

земії є високий рівень галактози в сироватці крові, галактозурія.

Остаточний діагноз галактоземії встановлюється на підставі визначен-

ня зниженої активності галактозо-1- фосфат-уриділтрансферази (Ю.И. Ба-

рашнев, Ю.Е. Вельтищев, 1978).

Розвиток захворювання після введення в дієту продуктів харчування,

що містять фруктозу (фруктових соків, пюре), характерний для недостат-

ності фруктозо-1-монофосфатальдолази. На відміну від галактоземії, при

недостатності фруктозо-1-монофосфатальдолази відмічається помірне

відставання розумового розвитку і не зустрічаються катаракти (M. Odievre

et al., 1978; P. Livolsi, 1988).

Клініка тирозинемії подібна до проявів галактоземії і недостатності

фруктозо-1-монофосфатальдолази. Захворювання починається в 1-му

півріччі життя із симптомів іритації, інтоксикації, блювання, діареї. Надалі

розвивається гепатомегалія і жовтяниця, часто – геморагічний синдром.

Хворі гинуть від печінкової недостатності. Тирозинемія на відміну від га-

лактоземії починається пізніше і не призводить до виникнення катаракти, а

на відміну від фруктозо-1-монофосфатальдолази не пов’язана із вживан-

ням продуктів, що містять фруктозу. У хворих на тирозинемію відзначаєть-

ся специфічний запах сечі – капустяний або прогірклий. Високий рівень

тирозину в сироватці крові, екскреція парагідроксифенілпіровиноградної

кислоти із сечею, низька активність оксидази парагідроксифенілпіровиног-

радної кислоти в біоптаті тканини печінки вірогідно підтверджують діагноз

(B. Wilcken et al., 1981).

У дітей старшого віку інтоксикація, жовтяниця і хронічна рецидивуюча

діарея можуть іноді спостерігатися при хронічному гепатиті, цирозі печінки,

однак діарея при даних захворюваннях, як правило, не є провідним симп-

томом.

Інші захворювання даної групи характеризуються перевагою симптомів

жовтяниці над симптомами інтоксикації.

Наявність у хворих підпечінкової жовтяниці, котра характеризується

жовто-зеленуватим забарвленням шкіри, гепатомегалією, знебарвленим

калом, шкірним свербежем (у дітей старше 4–5 міс.), гіпербілірубінемією,

зумовленою переважним збільшенням концентрації прямого білірубіну,

дозволяє виділити стани, пов’язані з холестазом.

Ранні прояви холестазу можуть спостерігатися при атрезіях жовчови-

відних шляхів, природженому гепатиті, кісті загальної жовчної протоки, жов-

чних і слизових пробках жовчовивідних шляхів, стисканні останніх, синд-

ромі “згущення жовчі”, дефіциті α-1-антитрипсину, хворобі Байлера (сімей-

209

ному рецидивуючому цирозному холестазі), синдромах Саммерскіла (сімей-

ному рецидивуючому доброякісному холестазі), Ааженеса (сімейному ре-

цидивуючому холестазі з лімфедемою).

Розвиток жовтяниці в перші дні життя дитини і відсутність ефекту від

терапії холеретичними препаратами характерні для внутрішньо-, позапе-

чінкових атрезій жовчовивідних шляхів, природженого гепатиту, кісти за-

гальної жовчної протоки.

При атрезії внутрішньопечінкових ходів спостерігається поступове, з

часом, зменшення жовтяниці, а при атрезії позапечінкових жовчовивідних

шляхів характерне посилення жовтяниці, стійке знебарвлення калу, щільна

консистенція збільшеної печінки.

Клінічно кіста загальної жовчної протоки практично не відрізняється від

атрезії позапечінкових жовчовивідних шляхів, але може бути запідозрена

при ультразвуковому скануванні (С.П. Миронов и соавт., 1985).

Значну складність являє собою диференціальна діагностика атрезії

жовчовивідних шляхів і природженого гепатиту. Відмітними ознаками при-

родженого гепатиту вважають більш високий рівень α-фетопротеїну (вище

за 0,04 г/л) у сироватці крові, виявлення жовчі в дуоденальному вмісті при

зондуванні, підвищення екскреції бенгальського рожевого при стимуляції

фенобарбіталом. Однак дуоденальне зондування виявляється не завжди

успішним, а негативний результат даних тестів не виключає природжений

гепатит. Тому в складних діагностичних випадках рекомендують проведення

черезшкірної біопсії печінки і діагностичної лапароскопії (В.А. Таболин, 1981;

В.Г. Акопян, 1982; G.D. Ferry et al., 1985).

У неясних випадках холестазу і при його поєднанні з емфіземою легені

рекомендується дослідження вмісту α-1-антитрипсину для виключення його

дефіциту (В.Ю. Басис, 1988; Т.Ф. Деева, Т.Н. Опарина, 1990).

Поява жовтяниці після періоду новонародженості, сімейний характер і

рецидивуючий перебіг холестазу відрізняють синдроми Байлера, Саммер-

скіла, Ааженеса.

Синдром Саммерскіла характеризується розвитком жовтяниці на 2-му

місяці життя або пізніше, помірною гіпербілірубінемією у поєднанні з гіпер-

холестеринемією і сприятливим прогнозом; синдром Байлера – розвитком

жовтяниці на 3–4-му місяці життя, високою гіпербілірубінемією, значно підви-

щеною концентрацією жовчних кислот, нормальним рівнем холестерину в

сироватці крові і розвитком цирозу печінки; синдром Ааженеса – виникнен-

ням у пре-, пубертатний період лімфедеми (Д. Алажиль, М. Одьер, 1982).

У дітей старшого віку зниження маси тіла не є провідним синдромом

при захворюваннях, що характеризуються холестазом.

Розвиток холестазу може спричинювати застосування діазепаму, ерит-

роміцину, нітрофуранів, естрадіолу, тестостерону.

210

3.3.2.2. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА СТАНІВ, ЩО МАЮТЬ

ОЗНАКИ ПАНКРЕОГЕННОЇ ФОРМИ МАЛЬАБСОРБЦІЇ

При панкреогенній формі мальабсорбції через підвищений вміст нейт-

рального жиру кал має замазкоподібну консистенцію, блискучу поверхню,

підвищену липучість. Стеатореєю вважають стан, при якому виділяється

більш ніж 10-15% спожитого жиру. Вірогідно відрізнити стеаторею панкре-

огенного і ентерогенного генезу дозволяють результати проби з міченими

радіоактивним йодом жирами.

У хворих із панкреогенною формою мальабсорбції порушується утилі-

зація тільки триолеїну, а з ентерогенною формою – як триолеїну, так і олеї-

нової кислоти (А.П. Пелещук, Л.П. Мусиенко, 1990). Характерною ознакою

зовнішньо-секреторної недостатності підшлункової залози є зниження рівня

концентрації α-еластази (менш ніж 200 мкг/г) в калі.

Панкреогенна форма мальабсорбції характерна для аномалій розвит-

ку підшлункової залози, дефіцитів панкреатичних ферментів, хронічного

панкреатиту, пухлини, кісти, склерозу підшлункової залози, станів після

резекції підшлункової залози, муковісцидозу, мальабсорбційного ентеро-

оксалуричного синдрому (синдром Лепера), синдромів Пірсона-Стоддар-

та, Швахмана, Йохансона-Бліззара.

На перших етапах диференціальної діагностики панкреогенних форм

мальабсорбції вважають за необхідне визначення рівня цукру в сироватці

крові і проведення глюкозотолерантного тесту.

Розвиток у неонатальний період тяжкого цукрового діабету і синдрому

мальабсорбції є характерним симптомокомплексом тотальної гіпоплазії

підшлункової залози (C.P. Howards et al., 1980).

Виникнення цукрового діабету і мальабсорбційного синдрому в більш

пізній період життя може бути наслідком ураження підшлункової залози

будь-якого генезу.

Подальша диференціальна діагностика панкреогенних форм мальаб-

сорбції залежить від певного поєднання симптомів (схема 37).

3.3.2.2.1. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ІЗОЛЬОВАНІЙ

ХРОНІЧНІЙ, РЕЦИДИВУЮЧІЙ ДІАРЕЇ З ОЗНАКАМИ ПАНКРЕОГЕННОЇ

ФОРМИ МАЛЬАБСОРБЦІЇ

Ізольований прояв панкреогенної форми мальабсорбції спостерігаєть-

ся при поєднаному дефіциті панкреатичних ферментів, ізольованій ліпо-

матозній гіпоплазії підшлункової залози, пострезекційних станах.

Поєднаний дефіцит протеолітичних ферментів, ліпази, амілази і ліпо-

матозну гіпоплазію підшлункової залози можна відрізнити тільки на підставі

даних гістологічного дослідження біоптату підшлункової залози (Е.М. Ви-

тебский и соавт., 1986). Селективна недостатність ліпази, як правило, не

впливає на розвиток маси тіла.

211

Цукровий діабет

Початок захворювання з перших днів життя Відсутність гіперкаротинемії та жовчних кислот у калі

Кіста під-

шлункової

залози

Тотальна гіпоплазія

підшлункової залози

Без патологічних змін

Ознаки панкреогенної форми мальабсорбції

Постнатальне

ураження

підшлункової

залози

Кіста під-

шлункової

залози

Синдром

Швахмана

Екстраінтестинальні прояви

Ультразвукове сканування

підшлункової залози,

визначення рівня хлоридів

у потовій рідині,

проведення стернальної

пункції

Сечовий

синдром

Ні Так

Ні

Так

Ні

Так

Синдром

Йохансона-

Бліззара

Больовий

синдром

Ні

Селективне порушення

секреції жовчних кислот

Так

Ліпоматозна гіпоплазія

підшлункової залози,

природжений дефіцит

протеолітичних

ферментів, ліпази, амілази

Хронічний

панкреатит

Муковісцидоз

Патологічні зміни

Ураження

бронхо-

легеневої

системи

Гематологічні

порушення

Вогнищева

аплазія скальпа

і крил носа

Гіпер-

амілаземія

Підвищена

концентрація

хлоридів у

потовій рідині

Мальабсорб-

ційний енте-

роокса-

луричний

синдром

Оксалат-

кристалурія

Сідеро-

бластична

анемія

Нейтропенія

Синдром

Пірсона –

Стоддарта

Схема 37. Алгоритм диференціальної діагностики при хронічній, рецидивуючій діареї, яка супроводжується ознаками

панкреогенної форми мальабсорбції.

212

У хворих з ізольованим проявом панкреогенної форми мальабсорбції

рекомендують проведення дослідження калу на вміст кристалів щавлево-

кислого кальцію. Виявлення в калі піщин з гострими краями блідо-золота-

вого кольору розміром 0,3 – 0,5 мм, що являють собою щавлево-кислий

кальцій, є ранньою ознакою мальабсорбційного ентерооксалуричного син-

дрому, зв’язаного з автосомно-рецесивним геном (А.И. Мельник, 1988).

При ізольованому прояві панкреогенної форми мальабсорбції вважа-

ють за необхідне проведення ультразвукового сканування підшлункової

залози для виключення її кісти; стернальної пункції – для виключення син-

дрому Пірсона-Стоддарта; визначення концентрації хлоридів поту – для

виключення кишкової форми муковісцидозу.

Стеаторея і відсутність або надто низький вміст жовчних кислот у калі є

патогномонічним поєднанням для парціального дефіциту секреції жовчних

кислот (гепатогенної форми мальабсорбції); (E. Lebenthal, 1984).

3.3.2.2.2. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ХРОНІЧНІЙ, РЕЦИДИВУЮЧІЙ

ДІАРЕЇ З ОЗНАКАМИ ПАНКРЕОГЕННОЇ ФОРМИ МАЛЬАБСОРБЦІЇ ТА

ЕКСТРАІНТЕСТИНАЛЬНИМИ СИМПТОМАМИ

Диференціальна діагностика захворювань, що характеризуються пан-

креогенною формою мальабсорбції і вираженими екстраінтестинальними

симптомами, залежить від наявності певної патології – пухлиноподібних

утворень, абдомінального больового синдрому, хвороб бронхолегеневої

системи, сечового синдрому, гематологічних порушень, ураження кістко-

вої системи, множинних аномалій (вад) розвитку.

Хронічна, рецидивуюча панкреогенна діарея у хворих із пухлиноподіб-

ним утворенням щільноеластичної консистенції, розташованим у надче-

ревній ділянці, може свідчити про кісту підшлункової залози. Остаточний

діагноз встановлюється при безпосередній візуалізації останньої за допо-

могою ультразвукового сканування, комп’ютерної томографії, дуоденоско-

пічної панкреографії (Н.Л. Кущ, 1983).

Панкреогенна діарея в поєднанні з абдомінальним больовим синдром

характерна для хронічного панкреатиту і кісти підшлункової залози. Особ-

ливостями больового синдрому при ураженні підшлункової залози вважа-

ють нападоподібний характер болю, що локалізується в нижній частині

надчеревної ділянки переважно праворуч і (або) у попереку (оперізуючий

біль), іррадіює у ліве підребер’я, під ліву лопатку, пов’язана з уживанням

жирної, холодної їжі. Пальпаторно відзначаються позитивні симптоми Кер-

те, Кача, Шоффара, Дежардена, Мейо-Робсона. Гіперамілаземія, -урія,

співвідношення концентрації амілази і креатиніну в сечі близько 4 дозволя-

ють відрізнити панкреатит (Ж.П. Гудзенко, 1980).

Поєднання панкреогенної форми мальабсорбції і бронхопатії є харак-

терним для муковісцидозу. Останній у більшості випадків клінічно виявляється

213

у перші два роки життя хворого. Ранніми ознаками муковісцидозу є панкрео-

генна діарея і (або) нападоподібний кашель з виділенням густого липкого

харкотиння. На думку W. Warwick (цит. за В.О. Таболіним і співавт., 1986),

муковісцидоз необхідно виключати у дітей перших місяців життя з повторни-

ми ателектазами, лобарною пневмонією, бронхітами, що перебігають із су-

хими та вологими хрипами і тривають більше 2-х тижнів, затяжним бронхіо-

літом; кашлем, що утримується понад 2 тижні, навіть при відсутності хрипів у

легенях. З часом хворі набувають досить специфічного вигляду – лялькове

обличчя, збільшений у розмірах, здутий живіт і худі кінцівки.

Муковісцидоз має виражений клінічний поліморфізм. Характерними

проявами ураження органів травлення є меконіальний ілеус, стеркораль-

на непрохідність кишечника, хейліт, гастроезофагеальний рефлюкс, виразки

стравоходу, гастрит, дуоденіт, жовчнокам’яна хвороба, збільшення слин-

них залоз, гепатомегалія, цироз печінки, випадання прямої кишки; органів

дихання – часті респіраторні затяжні захворювання, лінійна, псевдокістоз-

на бронхоектазія, кровохаркання, ателектази, емфізема легень, пневмото-

ракс, аспергільоз; серцево-судинної системи – міокардит, легеневе серце.

Виявляються також синдром втрати солі, авітаміноз А, Є або К, поліпоз

слизової оболонки носової порожнини, затримка статевого розвитку, не-

рідко цукровий діабет. Тривала дихальна недостатність може призводити

до формування деформацій нігтів у вигляді “годинникового скла”, пальців

– “барабанних паличок”. Остаточна діагностика захворювання грунтується

на визначенні вмісту хлоридів у потовій рідині і нігтях хворих. Концентрація

хлоридів більше 40 ммоль/л у дітей 1-го року життя і вище 60 ммоль/л у

дітей більш старшого віку в потовій рідині, отриманій після електрофорезу

з пілокарпіном, свідчить про муковісцидоз. У сумнівних випадках рекомен-

дують використовувати навантажувальну пробу з ДОКСА.

У дітей, що не хворіють на муковісцидоз, після гіпохлоридної дієти і

введення ДОКСА відбувається зниження концентрації хлоридів поту більш

ніж на 25%, а у хворих на муковісцидоз – не більше, ніж на 12 % або підви-

щення концентрації останніх (Запорожан В.Н. и соавт., 2001; С.В. Рачинс-

кий и соавт., 1974; П. Дюранд, 1986; В.А. Таболин и соавт., 1986; Н.И. Кап-

ранов, 1987; Б.Я. Резник, И.Л. Бабий, 1988; С.В. Рачинский и соавт., 1989;

Ж. Фейжельсон, 1992).

Хронічна панкреогенна діарея в поєднанні із сечовим синдромом, що

характеризується гематурією та оксалаткристалурією, у хворих з нефро-

кальцинозом, інтерстиціальним нефритом, пієлонефритом патогномоніч-

на для мальабсорбційного ентерооксалуричного синдрому. Вірогідним

підтвердженням останнього є низька активність α-кетоглутаратгліоксилат-

карбоксилази (А.И. Мельник, 1988).

Панкреогенна форма мальабсорбції у поєднанні з вираженими гемато-

логічними порушеннями відмічається при синдромах Швахмана (синдромі

214

MMN) і Пірсона-Стоддарта, зв’язаних з автосомно-рецесивним геном. У хво-

рих із синдромом Швахмана виявляється стійка нейтропенія і ураження ме-

тафізів довгих трубчастих кісток, особливо виражене в проксимальному відділі

стегнової кістки з варусним скривленням її шийки (метафізарна хондродисп-

лазія); (А.М. Мальченко, Л.С. Дарьина, 1990; H. Shwachman, D. Holsclaw,

1972). Сидеробластична анемія і вакуолізація клітин-попередників еритро- і

мієлоїдних ростків свідчать про синдром Пірсона-Стоддарта. Панкреатична

діарея при даному синдромі зумовлена ацинарною атрофією, фіброзом і

гемосидерозом підшлункової залози (Е.М. Витебский и соавт., 1986).

Поєднання множинних аномалій розвитку і панкреогенної діареї харак-

терне для синдрому Йохансона-Бліззара. У хворих із синдромом Йохансо-

на-Бліззара відмічаються розумова відсталість, вогнищева аплазія скаль-

па, що звичайно локалізується в ділянці малого тім’ячка, аплазія крил носа,

відсутність зачатків постійних зубів, глухота, гіпотиреоз, гіпертрофія кліто-

ра у дівчаток, гіпоплазія статевого члена у хлопчиків, висока частота ат-

резії заднього проходу.

Синдром успадковується за автосомно-рецесивним типом (J.B. Moe-

schler, M.S. Lubinsky, 1985; J. Hurst, M. Baraitser, 1989).

3.3.2.3. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА СТАНІВ, ЩО МАЮТЬ

ОЗНАКИ ЕНТЕРОГЕННОЇ ФОРМИ МАЛЬАБСОРБЦІЇ

Диференціальна діагностика станів, що характеризуються ентероген-

ною формою мальабсорбції, залежить від наявності певних симптомів зах-

ворювань, які супроводжують хронічну, рецидивуючу діарею (схема 38).

3.3.2.3.1. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ІЗОЛЬОВАНІЙ

ХРОНІЧНІЙ, РЕЦИДИВУЮЧІЙ ДІАРЕЇ З ОЗНАКАМИ ЕНТЕРОГЕННОЇ

ФОРМИ МАЛЬАБСОРБЦІЇ

При ізольованих проявах мальабсорбції ентерогенного генезу серед

основних диференціально-діагностичних критеріїв можна виділити залежність

маніфестації клінічних проявів від виду продуктів харчування, що вводяться,

кислотності кишкового вмісту, рівня білкових втрат з калом, вмісту холесте-

рину, тригліцеридів у сироватці крові, даних рентгеноконтрастного дослід-

ження травного тракту і гістологічного – біоптату слизової оболонки кишок.

Осмотична діарея, яка супроводжується низьким рівнем pН (нижче за

5,5) калу, є досить специфічною ознакою розладу травлення, спричинено-

го порушенням всмоктування моно- і дисахаридів (K. Beyreiss, 1985). Ос-

мотична діарея на відміну від секреторної і моторної форм характеризується

ефективністю голодної паузи і (або) елімінації з дієти певних видів про-

дуктів (J. Hotz, 1989; R. Modigliani, 1989).

215

Схема 38. Алгоритм диференціальної діагностики при хронічній, рецидивуючій діареї, яка супроводжується ознаками

ентерогенної форми мальабсорбції.

Ні

Див.

продов. 2

схеми 38

Глютенова хвороба

Зв’язок із введенням

глютенвміщующих продуктів

Екстраінтестинальні

прояви

Клініко-морфологічна

ефективність безглютенової

дієти

Так Ні

Див.

продов. 1

схеми 38

Зв’язок маніфестації клінічних проявів захворювання з початком вживання певних видів продуктів

Пізня форма

лактазної

недостатності

Так

Зв’язок із введенням

молочних продуктів

Лактозурія

Ознаки ентерогенної форми мальабсорбції

Дефіцит лактази

рН калу нижче 5,5

Недостатність

сахарази

та

ізомальтази

Мальабсорбція

глюкози,

галактози

Так Ні

Низький приріст глікемії

на введення лактози

Зв’язок із введенням

глюкози

Зв’язок із введенням

сахарози

Зв’язок із введенням

фруктових

і овочевих

блюд

Низький приріст глікемії

на введення глюкози

Низький приріст глікемії

на введення сахарози

Низький приріст глікемії

на введення мальтози

Недостатність

мальтази

Ранній початок

Ні Ні

Синдром Холцел

Синдром Дюранд

Природжена

непере-

носнимість

лактози без

дефіциту

лактази

216

Продовження 1 схеми 38.

Примітка. У нез’ясованих випадках ентерогенної форми мальабсорбції рекомендується проведення рентгенконтрастного

дослідження травного каналу, тесту з Д-ксилозою, тесту Шилінга, лактозного дихального тесту, тесту на резорбцію кальцію,

біопсію слизової оболонки тонкого кишечника.

РР-ома

Підвищений

Дилатація

лімфатичних

судин

слизової

оболонки

кишок

Водна діарея

Селективний

дефіцит

трипсиногену

Гіпопротеїнемія,

втрата

білка з

калом

Мальабсорбція жовчних

кислот

Селективна

втрата хлоридів

з калом

Діарея, яка не пов’язана із вживанням певних видів

продуктів, відсутність екстраінтестинальних

оявів

Ексудативна

ентеропатія

Акантоцитоз,

атаксія

Звапнення

надниркових

залоз

Вміст

β-ліпопротеїдів у

сироватці крові

Позитивний

холінгліциновий

дихальний

тест

? РР

Дефіцит

кислої

есте

ази

Так

Хвороба

Ан

сона

Початок захворювання

Ні

Дуже високий

вміст

жовчних

кислот

З перших днів

життя

Пухлина

підшлункової

залози

Так

Ні

Абеталіпопротеїдемія

(

хво

оба Бассена- Ко

вейга

)

Ні

Так

Хвороба

Вольмана

Сімейна

летальна

діарея

У більш

старшому віці

? VIP

Віпома

Природжена

хлоридна

діарея

Знижений

Ні

Так

Поява

трипсину при

додаванні

ентерокінази

у пробу дуо-

денального

вмісту

Селективний

дефіцит

ентерокінази

↑

217

Продовження 2 схеми 38.

Ентеропатія, яка

пов’язана

дефіцитом

фолієвої

кислоти

Зв’язок з введенням глютенвміщующих

продуктів

Зниження продукції

кортикостероїдів

Запах сечі нагадує

запах хмелю,

імбирного пива

Природжена хлоридна

діарея, сімейна

летальна діа

ея, віпома, РР-ома

М’язова слабкість,

артеріальна

гіпотензія

Мальабсорбція метіоніну

Екстраінтестинальні прояви

Гіпертиреоз

Ураження шкіри

Гіперекскреція

метилмалонової

кислоти

Набряки, втрата білка з

калом

Так

Глютенова

хво

оба

Підвищена екскреція

α –

оксимасляної

кислоти

Ні

Мегалобластична анемія

Ентеропатичний

ак

оде

матит

Хвороба

Вольмана

Пелагра

Хвороба Хартнупа

Ні

Так

Дефіцит

трипсиногену,

ентерокінази

Везикулобульозні висипання

навколо природних отворів

Геліочутли-

вість шкіри

Ксантоми

Так

Ні

Ентеропатія, яка

пов’язана

з дефіцитом

ціанокобаламіну

Гіперсекреція індольних сполук

Так

Ні

Низький рівень триптофану Високий рівень триптофану

Хвороба Таді

Ексикоз

Гіпокортицизм

Гіперметаболізм

Напливи

Карциноїд

218

Виділяють селективну і тотальну моно- та дисахаридазну недостатність.

Селективні форми моно- або дисахаридазної недостатності є ознака-

ми, які успадковуються.

Виникнення диспептичних розладів – кишкових кольок, здуття живота,

гурчання, рідкого, водянистого калу з кислим, оцтовим запахом після спожи-

вання молока або його продуктів специфічно для лактазної недостатності.

Клініка останньої різноманітна і залежить від концентрації ферменту в тон-

кому кишечнику, кількості споживаної лактози, форми, у якій представлена

лактоза, особливостей евакуаторної діяльності шлунка і моторики кишечни-

ка, відповідної кишкової секреції на осмотичний вплив, характеру бактері-

альної флори кишечника. Діагноз лактазної недостатності установлюється

на підставі наявності редукуючих субстанцій і лактози в калі, низького при-

росту глікемії (менш ніж на 0,46 ммоль/л) після навантаження лактозою, нор-

мального приросту глікемії після навантаження галактозою, сахарозою, маль-

тозою, глюкозою (коефіцієнт співвідношення приросту глікемії після наван-

таження лактозою та іншими цукрами менш за 0,4) і низької активності лактази

в клітинах біоптату слизової оболонки тонких кишок.

Лактазна недостатність може бути як природженою, так і набутою, внас-

лідок будь-яких патологічних процесів, що ушкоджують щіткову облямівку

епітеліальних клітин слизової оболонки тонкого кишечника. Первинна лак-

тазна недостатність відрізняється спадковою обтяженістю, ізольованістю

дефіциту лактази і має ранню форму, що виявляється від народження, і

пізню, котра виникає після 4–5-літнього віку.

Залежно від наявності лактозурії розрізняють два типи ранньої лактаз-

ної недостатності. Рання лактазна недостатність, яка не супроводжується

лактозурією (тип Холцел), перебігає більш легко, ніж форма, що супрово-

джується такою (тип Дюранд).

Тип спадкування лактазної недостатності – автосомно-рецесивний.

Клінічні прояви, що відповідають лактазній недостатності, у поєднанні з

лактозурією при нормальній активності лактази свідчать про синдром не-

переноснимості лактози без лактазної недостатності.

У недоношених дітей може спостерігатися транзиторна лактазна недо-

статність, так звана рання онтогенетична лактазна недостатність (В.А. Та-

болин и соавт.,1982; Л.Н. Варначева,1984; Э. Лебенталь, Т.М. Росси, 1984;

И.С. Смиян, 1986; Л.Н. Валенкевич, 1989; В.К. Таточенко и соавт., 1989;

А.В. Фролькис, 1989).

Діарея, що виникає після введення коров’ячого молока, може бути спри-

чинена алергією до коров’ячого молока. Однак на відміну від синдрому

мальабсорбції при харчовій алергії в калі хворих виявляються патологічні

домішки, характерні для алерго-запального процесу, а в сироватці крові

підвищений вміст IgЕ, IgE-ЦІК (И.М. Воронцов, О.А. Маталыгина, 1986;

М.П. Шейбак, Л.В. Евец, 1989; Е.С. Нишева и соавт., 1992).

219

Поява диспептичних розладів після першого вживання молока харак-

терна і для мальабсорбції глюкози і галактози, що мають єдиний механізм

транспортної системи. Діагностичними критеріями мальабсорбції глюкози і

галактози є підвищений вміст глюкози і галактози в калі, низький приріст

глікемії після навантаження глюкозою або галактозою і високий – після

навантаження фруктозою (Р.М. Кон, К.С. Рот, 1986).

Виникнення диспептичних розладів при введенні в дієту продуктів, що

містять сахарозу, декстрани, крохмаль, у поєднанні з низьким рівнем при-

росту глікемії (менш ніж на 0,89 ммоль/л) після навантаження сахарозою і

низькою активністю сахарази та ізомальтази в клітинах біоптату слизової

оболонки тонкого кишечника свідчить про недостатність сахарази й ізо-

мальтази.

Розвиток диспепсії при введенні в їжу фруктових соків, овочевого пюре,

незначний приріст глікемії (менш ніж на 0,44 ммоль/л після навантаження

мальтозою) дозволяють діагностувати природжений дефіцит мальтази. Дані

ферментні дефіцити зв’язані з автосомно-рецесивним геном (А.А. Андру-

щук и соавт., 1984; Р.К. Монтгомери и соавт., 1984; И.С. Смиян, 1986;

А.В. Фролькис, 1989).

Набута сахаридазна недостатність проявляється поєднаним порушен-

ням ферментних систем утилізації різних цукрів (И.С. Смиян, 1989; B.A. Ashoka

et al., 1988).

Маніфестація захворювання, що пов’язана із введенням у дієту злако-

вих продуктів харчування, характерна для глютенової хвороби (целіакії,

хвороби Гі-Гертера-Гейбнера). Її клінічні прояви досить поліморфні – від

класичних форм, що характеризуються вираженою анорексією, зниженням

маси тіла, збільшенням об’єму живота, м’язовою гіпотрофією переважно

проксимальних м’язових груп кінцівок, гіперпігментацією шкіри, “брудним”

гіперкератозом, хейлітом, глоситом, жирним, знебарвленим, з неприємним

різким запахом або водянистим калом (залежно від ступеня вираження

набутої дисахаридазної недостатності), до таких форм, що проявляються

лише відставанням зростання довжини або маси тіла.

Діагностичними критеріями глютенової хвороби вважають суб- або то-

тальну атрофію слизової оболонки тонкого кишечника з подовженням крипт,

клінічний і морфологічний ефект безглютенової дієти, рецидивування зах-

ворювання після призначення препаратів, що містять глютени, високий титр

антигліадинових антитіл типу ІgА (Ревнова М.О., 1998; А.В. Фролькис,

С.В. Горанская, 1982; Ж.И. Клюева и соавт., 1986; Ю.А. Изачик, Н.А. Иза-

чик, 1987; О.Х. Когер и соавт., 1991; P. Kumar, 1985; B. Trimper et al., 1988;

S. Guandilini et al., 1989).

Глютенова хвороба перебігає практично з повною інтолерантністю до

лактози (приріст глікемії знижений у 100 разів) (Л.М. Слободян, 1990).

220

Припускають, що глютенова хвороба успадковується за автосомно-

домінантним типом з неповною пенетрантністю.

Глютенова хвороба може бути і набутого характеру.

Підвищена втрата білка з калом, що призводить до вираженої гіпопро-

теїнемії, характерна для ексудативної ентеропатії (ідіопатичної кишкової

лімфангіектазії), дефіцитів трипсиногену та ентерокінази.

Виявлення значної втрати альбумінів з калом, яку можна вірогідно вста-

новити за допомогою радіоізотопного методу з використанням альбуміну-

131J, альбуміну-51Cr або альбуміну з іншими радіоактивними мітками,

свідчить про ексудативну ентеропатію. Абсолютним діагностичним критерієм

даного захворювання є виявлення дилятації лімфатичних судин ворсин і

власної пластинки в біоптаті слизової оболонки тонкого кишечника.

Ексудативна ентеропатія може бути як первинною, так і вторинною,

зумовленою різними захворюваннями кишечника (ентеритами, глютеновою

хворобою, виразковим неспецифічним колітом, хворобою Крона, Уіпла,

амілоїдозом, судинними захворюваннями кишечника), шлунка (атрофічним

гастритом, хворобою Менетріє), панкреатитом, муковісцидозом, цирозом

печінки, туберкульозом, саркоїдозом, лімфогранулематозом, пухлинами

кишечника, шлунка, тривалим застосуванням імунодепресантів, промене-

вим опроміненням та ін.

Первинна ексудативна ентеропатія зв’язана з автосомно-домінантним

геном (В.Р. Кушель и соавт., 1989; А.В Фролькис., 1989).

Наявність значної кількості нерозчинного білка в калових масах відрізняє

дефіцити трипсиногену й ентерокінази.

У хворих з дефіцитами трипсиногену та ентерокінази часто виявляють-

ся підвищена кровоточивість, зумовлена гіпопротромбін- і гіпофібриноге-

немією, пелагроїдне лущення шкіри, ламкість нігтів, випадання волосся.

Поява трипсину в пробі дуоденального соку після додавання в неї ентеро-

кінази виключає селективний дефіцит трипсиногену (панкреатичну форму

мальабсорбції). Відсутність ентерокінази в дуоденальному вмісті підтвер-

джує її дефіцит.

Тип спадкування даних синдромів – автосомно-рецесивний (А.В. Фроль-

кис, С.В. Горанская, 1982; Е.М. Витебский и соавт., 1986).

Ентерогенна мальабсорбція, котра супроводжується порушенням об-

міну ліпопротеїдів, спостерігається при хворобах Вольмана, Андерсона,

абеталіпопротеїдемії (хворобі Бассена-Корнцвейга).

Хвороба Вольмана відрізняється від інших захворювань даної групи

тотальним гіпокортицизмом і гіперліпопротеїдемією II типу. При проведенні

ультразвукового сканування виявляють збільшені в розмірах надниркові

залози з вогнищами звапнення. Патогномонічними є виражена гепато-

спленомегалія, підвищений рівень вмісту тригліцеридів і холестерину в си-

роватці крові, вакуолізація лімфоцитів. Остаточний діагноз встановлюєть-

221

ся на підставі зниженої активності кислої естерази в лейкоцитах і фіброб-

ластах (Н.А. Зубов и соавт., 1989; W. Storm et al., 1990).

Зниження загальної кількості холестерину і β-ліпопротеїдів у сироватці

крові характерне для абетоліпопротеїдемії і хвороби Андерсона.

Абеталіпопротеїдемія характеризується проявом акантоцитозу ерит-

роцитів і виникненням з 10-літнього віку хворого атаксії, гіпорефлексії,

пігментної дегенерації сітківки.

При хворобі Андерсона на відміну від абеталіпопротеїдемії відмічаєть-

ся порушення транспорту аполіпопротеїну В і не спостерігається ураження

центральної нервової системи й акантозу еритроцитів (П. П. Чаяло, 1990;

F. Lacaille et al., 1989).

Розглянуті синдроми, які супроводжуються порушенням обміну ліпо-

протеїдів, успадковуються за автосомно-рецесивним типом.

Високий вміст жирних кислот у калі та ефективність терапії холестира-

міном – характерний симптомокомплекс мальабсорбції жовчних кислот. Для

встановлення остаточного діагнозу необхідне проведення холінгліциново-

го дихального тесту, що дозволяє з високим ступенем вірогідності оцінити

стан всмоктування жовчних кислот. Патогномонічною ознакою мальаб-

сорбції жовчних кислот є підвищений рівень виведення з організму 14C-

холінгліцину з видихуваним повітрям і калом.

При первинному порушенні всмоктування жовчних кислот на відміну

від вторинної форми мальабсорбції не спостерігається структурних змін

слизової оболонки клубової кишки і мальабсорбції ціанокобаламіну

(А.В. Фролькис, 1989; E.H. Thaysen, 1985).

Хронічна водна діарея ентерогенного генезу, не пов’язана з уживан-

ням визначених продуктів харчування, спостерігається при природженій

хлоридній діареї, летальній сімейній затяжній діареї, віпомі, Рр-омі.

Природжена хлоридна діарея і летальна сімейна затяжна діарея вияв-

ляються з перших днів життя.

Природжена хлоридна діарея асоційована з багатоводною вагітністю.

У перші дні життя дитини діарея і відсутність меконію не розпізнаються у

зв’язку з тим, що випорожнення сприймаються за сечу. У хворих із приро-

дженою хлоридною діареєю спостерігається метаболічний алкалоз, що ко-

ригується введенням розчинів хлориду натрію (солечутливий алкалоз). Діаг-

ностичною ознакою природженої хлоридної діареї є висока концентрація

хлору (більше 150 ммоль/л) у випорожненнях, що перевищує сумарну кон-

центрацію іонів натрію і калію.

Летальна сімейна затяжна діарея відрізняється холероподібним харак-

тером випорожнень, тотальною втратою електролітів і часто поєднується

з природженими аномаліями розвитку (килою стравохідного отвору діаф-

рагми, пахвинною, пупковою грижами, відсутністю кортіїва органа, реналь-

ними дисплазіями). Летальна сімейна затяжна діарея чутлива до терапії

222

кортикостероїдами. Дані захворювання успадковуються за автосомно-ре-

цесивним типом (E.H. Кубергер и соавт., 1986; А.В. Фролькис, 1990;

E.H. Thaysen, 1985; D. Vermeylen et al., 1988).

Розвиток тривалої водної діареї в поєднанні з гіпокаліємічним ацидо-

зом у дітей старшого віку дозволяє запідозрити віпому або Рр-ому. Пато-

гномонічною ознакою віпоми і Рр-оми є пухлина підшлункової залози. Од-

нак візуалізація віпоми і Рр-оми часто є досить складним діагностичним

завданням через невеликі розміри пухлиноподібних утворень підшлунко-

вої залози.

Високий рівень концентрації VIP (судинно-активного пептиду) у сиро-

ватці крові свідчить про віпому.

Необхідно враховувати, що VIP – зумовлена водна діарея також може

спостерігатися при гангліоневромі, гангліонейробластомі.

Ізольоване підвищення концентрації РР (панкреатичного пептиду) у

сироватці крові, атропіннезалежність рівня вмісту РР є діагностичними оз-

наками Рр-оми.

При відсутності пухлини підшлункової залози і високого вмісту VIP або

РР у сироватці крові стан хворого визначається як псевдосиндром Верне-

ра-Моррісона (О.С. Радбиль и соавт., 1986; В.К. Таточенко, 1992; R. Long

et al., 1981).

Рентгеноконтрастне дослідження травного тракту дозволяє діагносту-

вати природжену коротку кишку (неправильний поворот товстої й укоро-

чення тонкої кишки), природжені фістули кишок, що можуть бути однією з

причин ентерогенної форми мальабсорбції (Е.А. Беюл и соавт., 1980;

M. Lentze, 1989).

У всіх неясних випадках мальабсорбції ентерального генезу рекомен-

дується проведення біопсії слизової оболонки тонкого кишечника.

Так, поєднання переносимості гліадину і морфологічних ознак уражен-

ня слизової оболонки кишок подібних до змін, що спостерігається при глю-

теновій хворобі, характерні для синдрому стійкого ураження ворсинок, а

тотальна атрофія слизової оболонки без подовження крипт – для сімейної

ентеропатії (Д.Р. Гамильтон, 1988).

Інфільтрація слизової оболонки тонкого кишечника плазматичними

клітинами свідчить про хворобу б-ланцюгів, підтвердженням якої є наявність

неповних α-ланцюгів у сироватці крові, слині, сечі хворих (M.D. Bowie, 1988);

інфільтрація гістіоцитами – про гістіоцитоз (K. Pittschieler et al., 1989).

Ізольовані ураження кишечника при саркоїдозі, дерматоміозиті й інших

системних захворюваннях можна встановити тільки на підставі даних біопсії

ураженої ділянки слизової оболонки кишок.

223

3.3.2.3.2. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ХРОНІЧНІЙ, РЕЦИДИВУЮЧІЙ

ДІАРЕЇ З ОЗНАКАМИ ЕНТЕРОГЕННОЇ ФОРМИ МАЛЬАБСОРБЦІЇ ТА

ЕКСТРАІНТЕСТИНАЛЬНИМИ СИМПТОМАМИ

Диференціальна діагностика захворювань даної групи залежить від

наявності певних екстраінтестинальних симптомів.

Так, у хворих з рецидивуючою діареєю, яка супроводжується вираже-

ною анорексією, м’язовою слабкістю та артеріальною гіпотензією, необхід-

но виключити захворювання, зумовлені гіпокортицизмом (гл. 3.1.2.2); гіпер-

метаболізмом і збільшенням щитоподібної залози – гіпертироїдизмом

(гл. 3.1.1).

Діарея в поєднанні з безбілковими набряками найбільш характерна для

ексудативної ентеропатії, недостатності трипсиногену, ентерокінази

(гл. 3.3.2.3.1); у поєднанні зі стійким ексикозом – для природженої хлорид-

ної діареї, летальної сімейної затяжної діареї, віпоми, Рр-оми, псевдосинд-

рому Вернера-Моррісона (гл. 3.3.2.3.1).

Діарея, яка виникає періодично і супроводжується напливами, що про-

являються раптовим дифузним або плямистим почервонінням шкіри об-

личчя, передньої поверхні грудної клітки, пліч і відчуттям жару, іноді в по-

єднанні з бронхообструкцією – патогномонічні клінічні ознаки карциноїду.

Підвищена екскреція 5-оксиіндолоцтової кислоти із сечею і наявність пух-

линоподібного утворення травного тракту, або бронхів, підшлункової зало-

зи, печінки, яєчка, яєчника, брижі та ін. підтверджує діагноз (Н.Н. Малинов-

ский, О.Д. Федорова, 1976; М.И. Балаболкин, 1989).

Ентерогенна форма мальабсорбції поза залежністю від етіології часто

супроводжується ураженням шкіри. Найбільш виражені ураження шкіри

виявляються при глютеновій хворобі, недостатності трипсиногену й енте-

рокінази, пелагрі, хворобах Вольмана, Хартнупа, синдромах Таді, ентеро-

патичного акродерматиту (синдромі Данболта-Клосса).

Гіперпігментація, “брудний” гіперкератоз шкіри і зв’язок маніфестації

клінічних проявів із введенням у дієту продуктів, що містять глютен, доз-

воляють виділити глютенову хворобу; шкірний ксантоматоз, гіперліпопро-

теїдемію 2а або 2б типу та звапнення надниркових залоз, характерні для

хвороби Вольмана; дистрофічне ураження шкіри і безбілкові набряки – для

недостатності трипсиногену й ентерокінази (гл. 3.3.2.3.1).

Симетрична, фотозалежна, темно-червоного кольору еритема шкіри,

розміщена переважно в ділянці обличчя, шиї, тильних сторін кистей і стоп,

яка іноді супроводжується свербежем і утворенням пухирів та завершуєть-

ся висівкоподібним лущенням, інтенсивною темно-бурою гіперпігментацією

або гіпопігментацією, гіперкератозом, характерна для пелагри, хвороби

Хартнупа, синдрому Таді.

Наявність астенічного, а іноді аментивного, деліріозного синдромів,

відсутність гіперекскреції індольних сполучень із сечею, низька концентра-

224

ція N1-метилнікотинаміду (менше, ніж 4 мг у добовому об’ємі сечі) і ефек-

тивність терапії нікотиновою кислотою відрізняють пелагру від порушень

триптофанового обміну.

Гіперекскреція індольних сполучень (індикану, індолоцтової, індолмо-

лочної, індолпіровиноградної кислот та ін.) із сечею характерна для хворо-

би Хартнупа і синдрому Таді.

Хвороба Хартнупа відрізняється гіпотриптофанемією, гіпераміноаци-

дурією і обов’язковим ураженням центральної нервової системи у вигляді

хореоформних гіперкінезів.

При синдромі Таді спостерігаються гіпертриптофанемія, виражена ро-

зумова відсталість і нанізм.

Хвороба Хартнупа успадковується за автосомно-рецесивним типом; тип

спадкування синдрому Таді не уточнений (Ю.И. Барашнев, Ю.Е. Вельтищев,

1978; Л.О. Бадалян и соавт., 1980; И.А. Чистякова, М.Н. Шеклакова, 1985).

У хворих з ентерогенною хронічною діареєю ураження шкіри у вигляді

везикулобульозних висипань навколо природних отворів, в ділянці ліктьо-

вих згинів, підколінних ямок, розвиток стоматитів, кон’юнктивітів, блефа-

ритів і алопеції дозволяють запідозрити ентеропатичний акродерматит (син-

дром Данболта-Клосса). Клінічні прояви захворювання, як правило, вини-

кають після переведення дитини на вигодовування коров’ячим молоком.

Основною діагностичною ознакою ентеропатичного акродерматиту є низь-

кий рівень цинку в сироватці крові. Передбачається, що ентеропатичний

акродерматит успадковується за автосомно-рецесивним типом (М.Ф. Де-

щекина и соавт., 1981; Р.А. Комиссарова и соавт., 1985; У.М. Мирахмедов

и соавт., 1990; А.П. Авцын и соавт., 1991; J.P. Van Wouwe, 1989).

Ентерогенна форма мальабсорбції часто супроводжується анемічним

синдромом. Гіпохромна залізодефіцитна анемія виявляється практично при

всіх захворюваннях, що характеризуються ентерогенною формою маль-

абсорбції, і, як правило, вторинна. Разом з тим, В12- і фолієводефіцитні

стани можуть бути основною причиною хронічної рецидивуючої діареї. Де-

фіцит ціанокобаламіну відрізняється підвищеною екскрецією метилмало-

нової кислоти із сечею, а дефіцит фолієвої кислоти – низькою концентра-

цією фолатів в еритроцитах. Діарея і В12 дефіцитний стан, резистентний

до ентеральної терапії ціанокобаламіном, що виникає у перші 2 міс життя

дитини, свідчить про недостатність транскобаламіну 2. У дітей старшого

віку дане поєднання може бути зумовлене природженим дефіцитом внут-

рішнього фактора, ювенільною перніціозною анемією, набутим дефіцитом

внутрішнього фактора (резекцією шлунка, гастритом, виразковою хворо-

бою), набутим порушенням всмоктування ціанокобаламіну (резекцією тон-

кої кишки, синдромом “сліпої кишки”, хворобою Крона, туберкульозом, пух-

линою кишечника), споживанням ціанокобаламіну кишковими гельмінта-

ми, зокрема, широким лентецем.

225

Діарея в поєднанні з фолієводефіцитним станом, резистентним до

ентеральної терапії фолієвою кислотою, може бути зумовлена приро-

дженими, набутими порушеннями всмоктування (резекцією, захворю-

ваннями тонкої кишки, застосуванням протисудомних засобів), підви-

щеною потребою у фолієвій кислоті (гіпертиреозом, злоякісними пух-

линами, гемолітичною анемією), природженими і набутими

порушеннями метаболізму фолієвої кислоти (В.И. Калиничева, 1983;

М. Уиллоуби, 1981).

Запах сечі, що нагадує запах паленого хмелю, імбирного пива, у дітей

із затримкою розумового розвитку, судомним синдромом, хронічною діа-

реєю спостерігається при мальабсорбції метіоніну. Підтвердженням діаг-

нозу є підвищена екскреція α-оксимасляної кислоти із сечею (Г. Морроу,

В.Г. Ауэрбах, 1987).

3.4. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ СХУДНЕННІ, ЩО

СУПРОВОДЖУЄТЬСЯ ХРОНІЧНИМ ЗАПОРОМ

Основними ознаками хронічного запору вважають рідкі акти дефекації,

його утрудненість, мала кількість калу, що виділяється, відсутність відчут-

тя полегшення після випорожнення (А.Г. Гукасян, 1964). Хронічний запор

поза залежністю від генезу призводить до схуднення, наростаючої інтокси-

кації і, у більшості випадків, прогресуючого збільшення об’єму живота. Для

об’єктивної оцінки останнього використовують індекс Андронеску – відно-

шення обсягу живота до довжини тіла. У здорових дітей 1-го року життя він

складає 53 %, до 3-літнього віку – 42 %, більш старшого віку – 42-41 %

(И.Н. Григович и соавт., 1990).

Хронічний запор може бути як функціонального, так і органічного гене-

зу (схема 39).

Хронічні запори функціонального генезу, на відміну від запорів органі-

чного генезу, супроводжуються виникненням тільки лівостороннього мега-

колона, поєднаного з ахалазією анального каналу і чутливістю до терапії

дієтою, збідненою клітковиною; спазмолітичними, седативними засобами,

сенаде і (або ) вазеліновим маслом. Як правило, при функціональних запо-

рах не спостерігається зниження маси тіла (Н.Л. Кущ, 1976; М.Д. Левин,

О.С. Мишарев, 1983; М.Д. Левин, 1989; А.В. Фролькис, 1991).

При диференціальній діагностиці станів, що супроводжуються хроніч-

ними запорами органічного генезу, певне значення має наявність пухлино-

подібних утворень у нижніх відділах живота. Останні у поєднанні з хроніч-

ними запорами можуть спостерігатися при подвоєнні товстого кишечника,

пухлинах товстого кишечника і тазових органів. При подвоєнні товстого

кишечника запори виявляються з перших місяців життя і пухлиноподібне

утворення має еластичну консистенцію.

226

Природжений правобічний

доліхомегаколон

Правобічне

розширення та

продовження товстого

кишечника

Функціональний

мегаколон

Аноректальні аномалії розвитку (зміщення ануса, атрезія ануса з норицею), рубці у ділянці аногенітальної зони

Подвоєння

товстого

кишечника

Ні

Наявність звуженої ділянки

товстої кишки

Хронічний запор

Допоміжне

депо

контрастної речовини

Виділення калу у вигляді смуги або тонкого циліндру з перших днів життя

Гіпо-, агангліоз товстого кишечника

Природжене звуження

заднього проходу або

прямої кишки

Так

Дефект

наповнення

Іригографія

Лівобічне

розширення та

продовження товстого

кишечника

Природжений тотальний

доліхомегаколон

Ознаки

здавлювання

товстого

кишечника

Ні Так

Природжений лівобічний доліхомегаколон

Ні

Пухлина

товстого

кишечника

Пухлина тазових

органів

Відсутність ректоанального рефлексу

Ахалазія анального каналу

Так

Ні

Так

Схема 39. Алгоритм диференціальної діагностики при схудненні, що супроводжується хронічним запором.

227

При пухлинах порушення випорожнення виникає в більш пізній віковий

період, а пухлиноподібне утворення відрізняється більш щільною консис-

тенцією.

Пухлини тазових органів характеризуються частим поєднанням хроні-

чних запорів і порушень сечовипускання, асиметричністю промежини, кри-

жово-куприкової ділянки, набряком і гіпотрофією однієї з нижніх кінцівок.

Рентгеноконтрастне дослідження товстого кишечника, фіброколоноскопія,

екскреторна урографія, пневмопельвіографія, комп’ютерна томографія

дозволяють вирішити дане діагностичне завдання (И.Н. Григович, 1985;

Н.Г. Кононенко, 1988; P. Daniel et al., 1988).

Запори, що спостерігаються з дня народження (затримка відходження

меконію більш ніж на 24 год), як правило, зумовлені аномаліями розвитку

товстого кишечника й аногенітальної зони. Діагностика аномалій розвитку

аногенітальної зони і рубців ділянки заднього проходу не складна. Виді-

лення калу у вигляді вузької стрічки або вузького циліндра, що спостері-

гається з перших днів життя, свідчить про звуження заднього проходу і

(або) прямої кишки. При пальцевому ректальному обстеженні виявляють

звуження у вигляді еластичного кільця (А.И. Ленюшкин, 1990).

Затримка відходження меконію може бути одним з перших проявів му-

ковісцидозу.

Пальцеве ректальне обстеження і ректороманоскопія дозволяють по-

передньо визначитися в діагностиці деяких аномалій розвитку товстого

кишечника. Так, зменшені розміри ампули прямої кишки і відсутність у ній

калових мас характерні для природженого агангліозу (хвороби Фавалі-

Гіршпрунга); нормальна або помірно розширена ампула прямої кишки, за-

повнена шматочками калу або тістоподібними каловими масами, спосте-

рігається при доліхомегаколоні; різко розширена ампула прямої кишки, пе-

реповнена каловими масами, відзначається при первинному мегаректумі

(Н.Л. Кущ, 1976).

Однією з наступних і визначальних діагностичних процедур вважають

іригографію. При доліхомегаколоні (право-, лівосторонньому або тоталь-

ному) виявляються розширення і подовження товстого кишечника, що має

додаткові петлі, вигини, перекручення; а при природженому агангліозі спо-

стерігається виражене звуження ректосигмоїдального відділу товстої киш-

ки разом із проксимально розміщеним розширенням (Ю.Ф. Исаков, 1965;

Д.Ю. Кривченя и соавт., 1985; П.А. Романов, 1987; Т.В. Красовская и со-

авт., 1990; Г.А. Баиров и соавт., 1991).

Високу значущість при діагностиці агангліозу мають дані профільного

знімка, проведеного під час рентгеноконтрастного дослідження товстої киш-

ки. Природжений агангліоз відрізняється зменшенням відношення ширини

прямої і сигмоподібної кишок. Застосування гіпертонічного розчину кухон-

ної солі, що викликає відповідний спазм агангліонарного сегмента, і вве-

228

дення атропіну, який розслаблює нормально іннервовану кишку, збільшу-

ють різницю в діаметрах здорового й ураженого відділів товстого кишечни-

ка, сприяючи виявленню перехідної зони (М.Д. Левин, 1988).

При відсутності досить інформативних рентгенологічних ознак рекомен-

дують проведення ректальної манометрії – наявність ректоанального реф-

лексу виключає природжений агангліоз (P. S. Low et al., 1989).

Остаточний діагноз встановлюється на підставі даних нейрогістологіч-

ного і гістохімічного досліджень біоптату слизової оболонки товстого ки-

шечника. Відсутність гангліозних клітин і високий рівень активності ацетил-

холінестерази є патогномонічним для природженого агангліозу, низький

вміст гангліозних клітин свідчить про гіпогангліоз, нормальний – про долі-

хомегаколон, підвищений – про природжений гіпергангліоз (Д.Ю. Кривченя

и соавт., 1989; T.L. Taxman et al., 1986; P. Campobasso, G. Belloli, 1988).

Недостатність гангліозних клітин зв’язана з автосомно-рецесивним ге-

ном (M. Schiller et al., 1990).

Пізній розвиток симптомів агангліонарної зони товстого кишечника ха-

рактерний для набутого агангліозу (хвороби Шагаса); (M. Dimler, 1981).

При функціональних хронічних запорах виділяють первинний і вторин-

ний функціональний мегаколон.

Відсутність фонових захворювань відрізняє первинний функціональ-

ний мегаколон. Найбільш частою причиною первинних функціональних

хронічних запорів є порушення дієти (сухоїжа, низький вміст у дієті фруктів

і овочів, часте вживання шоколаду, чаю та ін.). Первинні функціональні

запори можуть бути зумовлені дискінезіями товстого кишечника, порушен-

нями акту дефекації (дисхезії внаслідок тріщин аноректальної зони, гемо-

рою та ін.), психогенними причинами (придушення позивів як прояв незруч-

ності, сорому або звичайної зневаги), захворюваннями травного тракту,

нирок (В.Л. Головачев, 1985; М.С. Бабаджанова и соавт., 1987; С.Е. Радо-

лицкий, 1988; Т.П. Сашенкова и соавт., 1990).

Вторинні функціональні хронічні запори можуть бути проявом гіпотире-

озу, хвороби Дауна й інших захворювань, що характеризуються гіпотонією

гладких м’язів, дитячого церебрального паралічу, грижі спинномозкового

каналу, поліомієліту й інших патологічних станів, що супроводжуються по-

рушенням іннервації тазових органів, а також відзначаються при склеро-

дермії, дерматоміозиті, гіперкальціємічних станах (А.Г. Гукасян, 1964;

М.Я. Студеникин, А.И. Ленюшкин, 1981; Г. Эвербек, 1980; М. Хертл, 1990).

У всіх неясних випадках хронічного запору функціонального генезу

рекомендується всебічне обстеження тазових органів.

Хронічні запори можуть бути спричинені тривалим застосуванням діу-

ретиків, антихолінергічних, протисудомних, аналгетичних засобів, бета-

блокаторів, опіатів, антагоністів кальцію, холестираміну, препаратів, що

містять залізо, вісмут, алюміній, ергокальциферолу і являти собою одну з

229

ознак хронічного отруєння фтором (синдром Спайра), свинцем, бензолом,

ртуттю (Л.П. Воробьев, П.В. Бонифатов, 1988; P. Campobasso, G. Belljli,

1988).

3.5. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ СХУДНЕННІ, ЩО

СУПРОВОДЖУЄТЬСЯ ТРИВАЛОЮ ПОЛІУРІЄЮ

Схуднення, поліурія і полідипсія є патогномонічними для нецукрового,

нефрогенного нецукрового, цукрового, ниркового діабетів, гемохроматозу

(бронзового діабету, синдрому Труазьє-Ано-Шоффара), синдрому

DIDMOAD, психогенної полідипсії, гіперкальціємічних станів, аномалій роз-

витку і хронічних захворювань нирок, що характеризуються канальцевою

недостатністю, а також можуть спостерігатися при гіпокортицизмі, гіперти-

роїдизмі, гіпер- і гіпоальдостеронізмі, феохромоцитомі, гіпофізарному гіган-

тизмі. Попередня діагностика деяких захворювань можлива на підставі

клінічних даних (схема 40). Так, поліфагія, схильність до гноячкових захво-

рювань шкіри характерні для цукрового діабету (гл. 3.1.1.); поліфагія і

збільшення щитоподібної залози – для гіпертиреозу (див. гл. 3.1.1.); гіпер-

пігментація шкіри – для хвороби Аддісона, гемохроматозу (див. гл. 3.1.2);

рахітоподібні зміни кісткової системи – для ниркових тубулярних ацидозів,

синдрому де Тоні-Дебре-Фанконі (див. гл. 1.2.2.1.3.); сечовий синдром –

для хронічних захворювань нирок; надмірний зріст – для гіпофізарного гіган-

тизму (гл. 2.1.2).

При виникненні поліурії на тлі гематурії, піурії і (або) попередніх хроніч-

них захворювань нирок необхідно виключити розвиток хронічної ниркової

недостатності.

При захворюваннях, котрі характеризуються поліурією і полідипсією,

першими діагностичними процедурами рекомендують дослідження рівня

глікемії і проведення глюкозотолерантного тесту (Л. В. Николайчук и со-

авт., 1985).

Гіперглікемія, зниження толерантності до глюкози дозволяють виділи-

ти цукровий діабет, синдроми, при яких останній є одним з кардинальних

проявів або досить частим симптомокомплексом, наприклад, синдроми

DIDMOAD (Вольфрама), Вернера (гл. 1.1.1.3.1.2), Коккейна (гл. 1.2.1.1),

Берардінеллі (гл. 2.1.1), гемохроматоз та ін.

Синдром Вольфрама на відміну від інших захворювань цієї групи ха-

рактеризується поєднанням цукрового і нецукрового діабетів. Захворювання

проявляється з 4–6-літнього віку. Першим проявом синдрому Вольфрама

є інсулінзалежний цукровий діабет. Надалі приєднується нецукровий діа-

бет і поступово розвиваються атрофія дисків зорових нервів, нейросен-

сорна глухота. Тип спадкування – автосомно-рецесивний (Т.Л. Кураева и

соавт., 1993).

230

Схема 40. Алгоритм диференціальної діагностики при поєднанні схуднення з тривалою поліурією.

Гемохроматоз

Гіперглікемія,

зниження

толерантності до

глюкози

Підвищений

Схуднення, тривала поліурія

Гіперферити-

немія

Відсутність

перерахованих

симптомів

Виключити

хронічну ниркову

недостатність

Див. схему 39

Гіпокортицизм

Так

Ні

Гіперпігментація

шкіри, стійка

гіпохромна анемія

М’язова слабкість,

артеріальна

гіпотензія

Гематурія, піурія, які

передують

захворюванню нирок

Гіперметаболізм,

збільшення щитоподібної

залози, очні симптоми

Знижена продукція

кортикостероїдів

Віковий

Артеріальний тиск

Гіпертиреоз

Атрофія зорових нервів,

нейросенсорна глухота,

нецукровий діабет

Ні

Синдром Вольфрама

(DIDМОАD)

Цукровий діабет

Див. схему 40

231

Подальша диференціальна діагностика захворювань, що виявляють-

ся схудненням, поліурією і полідипсією, залежить від рівня артеріального

тиску.

3.5.1. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ПОЄДНАННІ ТРИВАЛОЇ

ПОЛІУРІЇ І НОРМАЛЬНОГО ВІКОВОГО АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ

Поліурія, яка не пов’язана з артеріальною гіпертензією, спостерігаєть-

ся при нецукровому, нефрогенному нецукровому діабетах, психогенній

полідипсії, гіперкальціємічних станах, нирковій глюкозурії, глюко-аміново-

му діабеті, ниркових тубулярних ацидозах, синдромах де Тоні-Дебре-Фан-

коні, Барттера, Ройтера, полікістозній, медулярній кістозній хворобах, не-

фронофтизі Фанконі, гіпоальдостеронізмі, нирковому сольовому діабеті

(псевдогіпоальдостеронізмі I типу).

Полідипсія і поліурія, які супроводжуються постійною гіпостенурією

(відносна щільність сечі не перевищує 1005 у всіх добових порціях сечі),

при якій об’єм добової сечі перевищує більш ніж у 4 рази вікову норму,

свідчить про синдром нецукрового діабету або про психогенну полідипсію.

Розрізнити дані стани дозволяє дегідратаційна проба (схема 41).

Обмеження водного режиму у хворих із психогенною полідипсією при-

зводить до зменшення поліурії, підвищення відносної щільності сечі, у хво-

рих з нецукровим діабетом виявляється збереження поліурії, підвищення

відносної щільності сечі не вище 1008 – 1010, розвиток гіпернатріємії і поява

вираженої спраги, гіпертермії, дратівливості, блювання й іноді колапсу.

Однією із високозначущих ознак нецукрового діабету є низьке співвідно-

шення (менше 1) осмолярності сечі і плазми крові. При невираженій по-

ліурії необхідне послідовне проведення дегідратаційного і вазопресиново-

го тестів (крім вазопресину можуть бути використані препарати, що містять

вазопресин: адіурекрин, пітуїтрин Р або його синтетичний аналог десмо-

пресин); (М.Б. Кубергер и соавт., 1990). Відсутність відповідного підвищен-

ня відносної щільності сечі і зменшення об’єму сечі на введення вазопре-

сину, ранній розвиток захворювання патогномонічні для нефрогенного не-

цукрового діабету, вазопресинрезистентних аномалій розвитку нирок,

зокрема, для нефронофтизу Фанконі і гіпокаліємічної нефропатії.

Нефрогенний нецукровий діабет відрізняється від інших вазопресин-

резистентних станів збереженою чутливістю до дії гіпотіазиду (В.П. Лебе-

дев и соавт., 1985).

Залежно від відповідної реакції рівня цАМФ на введення вазопресину

розрізняють 2 типи нефрогенного нецукрового діабету – незалежний (I

тип) і залежний (II тип). Нефрогенний нецукровий діабет I типу успадко-

вується за рецесивним, зчепленим з X-хромосомою, II типу – автосомно-

домінантним типами. На думку A.M. Moses et al. (1988), уточнити топіку

232

Схема 41. Алгоритм диференціальної діагностики при схудненні, що супроводжується тривалою поліурією та

віковим артеріальним тиском.

Дегідратаційна проба

Полікістозна

хвороба,

медулярна

Кістозна

хвороба,

нефронофтиз

Фанконі

Низький вміст нейрофізину II у крові

Проба з вазопресином

Виражені селективні або тотальні

порушення

електролітного

обміну, глюкозурія

Нефрогенний

нецукровий

діабет

Синдром

Ройтера

Ні

Схуднення, поліурія, віковий

артеріальний тиск

Синдром нейрогенного

нецукрового

діабету

Ефект дегідратації нижчий, ніж

відповідна реакція на

введення

вазопресину

Психогенна

полідипсія

Постійна гіпостенурія,

осмолярність сечі

нижче ніж

осмолярність крові

Відсутність відповідної реакції на

введення вазопресину

Ефект дегідратації вищий, ніж

відповідна

реакція на

введення вазопресину

Ефективність

терапії

гіпотіазидом

Гіпокаліємія Гіперхло-

ремічний

ацидоз

ПТА

Гіпохлоремічний алкалоз,

гіперальдостеронемія,

гіперренінемія

Див. продовження

схеми 41

Ні Так

Ізольовані

гіперкальціємія,

гіпонатріємія,

глюкозурія

Так

Ні

Гіперекскреція ПГЕ 2 із сечею

Ні Так

Синдром

Барттера

Азотемія

Так Ні

233

Глюкозурія

Гіперкальціємія Гіпокаліємія Гіпонатріємія у поєднанні з

гіперкаліємією

Гіперексекреція альдостерону із

сечею

Гіпоальдостеронізм

Низький поріг фільтрації глюкози

Псевдогіпоальдостеронізм (нирковий

сольовий діабет)

Гіперкальціємічні стани

(див.гл.3.1.2.2.2)

Ні

Ниркова

глюкозурія, тип В

Так

Ні Так

Так

Ні

Ниркова

глюкозурія, тип А

Продовження схеми 41.

234

ураження при нефрогенному нецукровому діабеті можна за допомогою

проби з антагоністом вазопресину (у дозі 0,4 мкг/кг). Виникнення судино-

розширювального ефекту і зміна коагуляційної здатності крові після вве-

дення антагоніста вазопресину свідчать про порушення пострецептор-

них процесів, відсутність відповідної реакції – про патологію на рівні ре-

цепторів.

Переважання результатів дії вазопресину над відповідною реакцією на

дегідратаційну пробу спостерігається при нейрогенному нецукровому діа-

беті, у той час, як зворотне співвідношення результатів відповідних реакцій

характерне для психогенної полідипсії.

Остаточний діагноз нейрогенного нецукрового діабету підтверджуєть-

ся наявністю низької продукції вазопресину. Рівень останньої (внаслідок

його швидкого руйнування) найбільш адекватно відображає вміст нейро-

фізину II у сироватці крові.

У хворих з нейрогенним нецукровим діабетом рекомендують виключи-

ти пухлину головного мозку (дослідженням очного дна, проведенням рент-

генографії черепа, прицільно турецького сідла, комп’ютерної томографії,

ЯМР); (Л.В. Сапелкина и соавт., 1988; M.G. Greger et al., 1986).

Симптоматичний нейрогенний нецукровий діабет може бути зумовле-

ний інтоксикацією, гранулематозно-запальними захворюваннями, що пе-

ребігають з ураженням головного мозку (ретикулогістіоцитозом, саркоїдо-

зом та ін.), а також бути наслідком гострих захворювань головного мозку,

черепно-мозкових травм, у тому числі перинатальних ушкоджень (Л.В. Са-

пелкина и соавт., 1988; M.G. Greger et al., 1986; Z. Barzilay, E. Somekh,

1988).

Нейрогенний нецукровий діабет часто супроводжує деякі синдроми,

зокрема, Шерешевського-Тернера, Дауна, Лоуренса-Муна-Барде-Бідля

(Л.В. Николайчук и соавт., 1985).

При відсутності ознак морфологічного ураження гіпоталамо-гіпофізар-

ної зони, фонових захворювань, що передують ушкодженням головного

мозку, можна думати про наявність спадкового нейрогенного нецукрового

діабету.

Типи спадкування – автосомно-домінантний, домінантний, зчеплений

з Х-хромосомою, і рецесивний, зчеплений з Х-хромосомою (Т.М. Варламо-

ва, 1984; М.Б. Кубергер и соавт., 1991).

У процесі діагностики інших захворювань даної групи суттєве значення

мають особливості порушень електролітного обміну.

Високий вміст кальцію в сироватці крові свідчить про гіперкальціємічні

стани (гл. 3.1.2.2.2.).

Виражена селективна гіпонатріємія (нижче за 130 ммоль/л), зумовле-

на підвищеною екскрецією натрію із сечею, у поєднанні з гіперкаліємією і

метаболічним ацидозом специфічна для гіпоальдостеронізму і ниркового

235

сольового діабету (синдрому резистентності до альдостерону, псевдогіпо-

альдостеронізму I типу). При гіпоальдостеронізмі виявляються висока екс-

креція 18-гідроксикортикостерону із сечею, гіпоальдостеронемія й ефек-

тивність терапії 9-a-фторкортизонацетатом (флюдрокортизоном), а при

нирковому сольовому діабеті – гіперальдостеронемія, гіперренінемія, гіпер-

екскреція альдостерону із сечею, підвищений вміст іонів натрію в слині,

потовій рідині, калі і відсутність ефективності терапії 9-a-фторкортизона-

цетатом (М.И. Балаболкин, 1989; М.С. Игнатова, Ю.Е. Вельтищев, 1989);

(також гл. 3.2.1.1).

Тривала гіпокаліємія сприяє розвиткові нефропатії, що характеризується

порушеннями осмотичного концентрування, амоніоацидогенезу і клінічно

виявляється поліурією, резистентної до дії вазопресину. Виражена гіпока-

ліємія також супроводжується м’язовою слабкістю, іноді судомними м’язо-

вими посмикуваннями, парестезіями, порушеннями за типом в’ялих па-

ралічів.

Гіпокаліємія відмічається при нирковій глюкозурії, глюко-аміновому діа-

беті, ниркових тубулярних ацидозах, синдромах де Тоні-Дебре-Фанконі,

Барттера, Ройтера, полікістозній, медулярній кістозній хворобах, нефро-

нофтизі Фанконі.

Ізольована глюкозурія, що часто спричинює гіпоглікемію, відрізняє нир-

кову глюкозурію; поєднання глюкозурії й аміноацидурії – глюко-аміновий діа-

бет; глюкозурії, аміноацидурії, фосфатурії – синдром де Тоні-Дебре-Фанконі.

Вміст іонів хлору в сироватці крові і характер порушень кислотно-луж-

ної рівноваги дають можливість розмежувати гіперальдостеронізм (синд-

роми Барттера, Ройтера) і ренальну патологію.

Гіпокаліємічний, гіпохлоремічний, нечутливий до солі метаболічний

алкалоз виявляються при синдромах Барттера і Ройтера, а гіпокалієміч-

ний, гіперхлоремічний метаболічний ацидоз – при ураженні нирок.

Для синдромів Барттера і Ройтера патогномонічними ознаками є вира-

жена затримка зростання довжини тіла, гіперальдостеронемія, нечутлива

до дії дексаметазону, гіперренінемія, гіперкальціурія і висока частота не-

фрокальцинозу.

Синдром Барттера відрізняється наявністю таких характерних ознак,

як порушення агрегації тромбоцитів, гіпернатрійгістія, низька константа

виходу натрію з еритроцитів, висока екскреція простагландинів Е2 із сечею

і чутливість до дії індометацину.

Для синдрому Ройтера властива відсутність гіперекскреції простаглан-

динів Е2 із сечею і наявність чутливості до дії гідрохлортіазиду. Тип спад-

кування синдромів – автосомно-рецесивний (I. Kohout, H. Bachmann, 1987;

M. Uchiyama et al., 1988; C.R. de Rovetto et al., 1989).

Метаболічний ацидоз у поєднанні з рахітоподібними змінами кісткової

системи дозволяють відрізнити ниркові тубулярні ацидози, синдром де Тоні-

236

Дебре-Фанконі (гл. 1.2.2.1.3), а у поєднанні з підвищеним залишковим азо-

том крові – ниркові дисплазії.

Серед різних ниркових дисплазій поліурія найчастіше зустрічається при

полікістозній, медулярній кістозній хворобах, нефронофтизі Фанконі.

У хворих із полікістозною хворобою відзначаються гепатомегалія,

збільшені розміри нирок, а з нефронофтизом Фанконі і медулярною кістоз-

ною хворобою – зменшені розміри нирок.

Тип спадкування полікістозної хвороби – автосомно-домінантний і авто-

сомно-рецесивний. Нефронофтиз Фанконі зв’язаний з автосомно-рецесив-

ним геном. Медулярна кістозна хвороба на відміну від нефронофтизу Фан-

коні успадковується за автосомно-домінантним типом. Остаточний діагноз

даних захворювань встановлюється на підставі результатів гістологічного

дослідження біоптату нирок (М.С. Игнатова, Ю.Е. Вельтищев, 1978; 1989; A.

Reuss et al., 1987). Поєднання медулярної кістозної хвороби з тапеторети-

нальною дегенерацією сітківки свідчить про синдром Сеніора, що успадко-

вується за автосомно-рецесивним типом (Ю.И. Барашнев и соавт., 1984).

Кістозне ураження нирок може бути одним із проявів синдромів Лоу-

ренса-Муна-Барде-Бідля, Цельвегера, Меккеля та ін.

3.5.2. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ПОЄДНАННІ ТРИВАЛОЇ

ПОЛІУРІЇ ТА АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ

Поліурія в поєднанні з артеріальною гіпертензією може спостерігатися

при гіперальдостеронізмі, псевдогіперальдостеронізмі (синдромі Ліддла),

псевдогіпоальдостеронізмі II типу, олігонефронії, сегментарній гіпоплазії

нирки (нирці Аск-Упмарка), хронічній нирковій недостатності, феохромоци-

томі.

Характер порушень електролітного обміну, кислотно-лужної рівноваги

і наявність сечового синдрому дозволяють розрізнити гіперальдостеронізм,

псевдогіперальдостеронізм і патологію нирок (схема 42).

Гіпокаліємічний, гіпохлоремічний алкалоз і гіпернатріємія є патогномо-

нічними ознаками гіперальдостеронізму і псевдогіперальдостеронізму.

Однією з перших діагностичних процедур, що уточнюють діагноз, реко-

мендують проведення проби з NaCl. Після триденного навантаження NaCl

у хворих з гіперальдостеронізмом і псевдогіперальдостеронізмом відміча-

ються погіршення стану і зниження вмісту калію в сироватці крові (В.А. Пе-

теркова, С.С. Вядро, 1983).

Відсутність ефективності терапії верошпіроном, позитивний ефект від

лікування тріамтереном характерні для псевдогіперальдостеронізму. Оста-

точно розрізнити дані стани дозволяє визначення рівня альдостерону в си-

роватці крові. При псевдогіперальдостеронізмі виявляється низька концент-

рація альдостерону в сироватці крові, а при гіперальдостеронізмі – висока.

237

Схема 42. Алгоритм диференціальної діагностики при схудненні, що супроводжується тривалою поліурією та

артеріальною гіпертензією.

Гіпертонічні кризи

Адреногенітальний

синдром V типу

Пухлина надниркових

залоз

Гіпоальдостеронемія

Хронічна ниркова

недостатність

Сольова проба

Схуднення, тривала поліурія,

артеріальна гіпертензія

Дексаметазонова проба

Вторинний

гіперальдостеронізм

Псевдогіперальдостеронізм

(синдром Ліддла)

Так

Ні

↑ ↓

Зниження кліренсу ендогенного

креатиніну, гіперкреатинінемія

Вміст реніну

Гіпокортизолемія,

низька екскреція17-ОКС із

сечею

Феохромоцитома

Ранній початок

Негативна Позитивна

Ні

Аденома

надниркових

залоз

Синдром гіперальдостеронізму,

який чутливий до дексаметазону

Гіпохлоремічний, гіпокаліємічний алкалоз

Гіперхлоремічний алкалоз

Гіперальдостеронемія

Так

Так Ні

Олігонефронія

Сегментарна гіпоплазія

нирки (нирка

Аск-Умпарка)

Так Підвищення концентрації альдостерону

Так Ні

Макро- або мікровузликова

гіперплазія

надниркових залоз

Гіперекскреція адреналіну,

норадреналіну,

ванілілмигдалевої кислоти із

сечею

238

Псевдогіперальдостеронізм зумовлений первинним підвищенням реабсорбції

натрію в ниркових канальцях і успадковується за автосомно-домінантним і

рецесивним, зчепленим з Х-хромосомою, типами (K. Takeuchi et al., 1989).

У хворих з діагностично сумнівним рівнем альдостерону в сироватці

крові рекомендують проведення проби з каптоприлом. Зниження концент-

рації альдостерону після його приймання виключає гіперальдостеронізм

(K. Pirich et al., 1987).

Розрізняють первинний і вторинний гіперальдостеронізм. Кардиналь-

ним диференціально-діагностичним критерієм первинного і вторинного

гіперальдостеронізму є співвідношення концентрацій реніну й альдостеро-

ну в сироватці крові (P. E. Lins, 1986).

Поєднання гіперальдостеронемії та гіпоренінемії є специфічним для

первинного гіперальдостеронізму (синдрому Конна), а спільне підвищення

вмістів альдостерону і реніну – для вторинного.

При первинному гіперальдостеронізмі рекомендується проведення

дексаметазонової проби для виділення залежних і незалежних від дії дек-

саметазону станів.

Дексаметазонзалежний стан характеризується відповідним зниженням

продукції альдостерону на введення дексаметазону. Останнє спостерігаєть-

ся при недостатності 17-a-гідроксилази (гл. 5) і синдромі гіперальдостеро-

нізму, чутливого до дексаметазону, в основі якого, імовірно, лежить непов-

на міграція цитохрому Р-450 кортикостеронметилоксидази з клубочкової у

пучкову зону надниркових залоз. Для даного синдрому характерні збільшен-

ня екскреції 18- оксикортизону і 18- оксиглюкуроніду альдостерону із се-

чею, і на відміну від дефіциту 17-a -гідроксилази нормальний рівень про-

дукції кортизолу (G.E. Gomez-Sanchez et al., 1988).

Тип спадкування синдрому гіперальдостеронізму, чутливого до дії дек-

саметазону, – автосомно-домінантний.

Дексаметазоннезалежні форми первинного гіперальдостеронізму харак-

терні для аденоми, макро- й іноді мікровузликової гіперплазії надниркових

залоз. Вважають, що відрізнити аденому від гіперплазії надниркових залоз

дозволяють проби з фізичним навантаженням (4-годинною ходьбою) і з NaCl.

Для аденоми надниркових залоз патогномонічною ознакою є відповідне зни-

ження вмісту реніну в сироватці крові на фізичне навантаження і на внутріш-

ньовенне введення ізотонічного розчину хлориду натрію, а для вузликової

гіперплазії надниркових залоз – збільшення співвідношення концентрацій

18-оксикортикостерону/кортизолу й альдостерону/ кортизолу.

Остаточний діагноз ґрунтується на результатах ультразвукового, радіо-

ізотопного сканування, комп’ютерної томографії, ЯМР, ангіографії наднир-

кових залоз і співвідношення рівнів концентрації альдостерону у венах пра-

вого і лівого надниркових залоз (Ф.М. Эгарт, 1989; В.М. Трофимов и соавт.,

1992; B. Artega et al., 1985; J.C. Melby, 1985; M. Stimpel, 1989).

239

Вторинний гіперальдостеронізм відзначається при нефротичному синд-

ромі, пухлинах нирок, цирозі печінки. Гіперпродукція альдостерону може бути

стимульована тривалим застосуванням препаратів гліциризинової кислоти

(гліцираму, гліциринату натрію), дезоксикортикостероїдів, тіазидових діуретиків.

Метаболічний гіперхлоремічний ацидоз відмічається при олігонефронії,

сегментарній гіпоплазії нирок, хронічній нирковій недостатності.

Діагностичними критеріями хронічної ниркової недостатності є знижен-

ня (нижче 20 мл/хв, 1,73 кв. м) кліренсу ендогенного креатиніну, підвищен-

ня вмісту креатиніну (вище за 0,177 ммоль/л), азоту сечовини (вище за

5,8 ммоль/л) протягом 3–6 місяців (В.И. Наумова, А.В. Папаян, 1991).

Олігонефронія відрізняється раннім початком захворювання; сегмен-

тарна гіпоплазія нирки – виникненням гіпертензії у віці 4–12 років і наявні-

стю больового синдрому. Сегментарна гіпоплазія нирок рентгенографічно

характеризується нерівними контурами останніх, сегментарним стоншен-

ням кіркового шару, деформацією збірних систем. Для встановлення оста-

точного діагнозу потрібне проведення ангіографії та біопсії нирок

(М.С. Игнатова, Ю.Е. Вельтищев, 1989).

Гіперкаліємія, гіпонатріємія, метаболічний ацидоз у поєднанні з арте-

ріальною гіпертензією характерні для псевдогіпоальдостеронізму II типу,

підтвердженням якого є високий вміст альдостерону і низька концентрація

реніну в сироватці крові. Гіперкаліємія при псевдогіперальдостеронізмі на

відміну від ниркової недостатності не супроводжується гіперазотемією.

Періоди поліурії можуть спостерігатися також при феохромоцитомі. На

відміну від інших захворювань даної групи у хворих з феохромоцитомою арте-

ріальна гіпертензія характеризується кризами. Напад починається раптово з

появи відчуття безпричинної тривоги, страху, блідості шкіри, посиленого пото-

виділення, тахікардії, похолодання кінцівок, тремору, болю в епігастральній

ділянці, нудоти і блювання. Клінічні прояви феохромоцитоми спричинені па-

роксизмальною гіперпродукцією адреналіну і норадреналіну. Патогномоніч-

ними ознаками феохромоцитоми вважають підвищену екскрецію адреналіну,

норадреналіну, метанефрину, норметанефрину, ванілілмигдалевої кислоти із

сечею і відповідне зниження артеріального тиску на введення α-адренобло-

каторів (фентоламіну, регітину та ін.). Підтверджує діагноз феохромоцитоми

топічна діагностика пухлини за допомогою ультразвукового, радіологічного

сканування, комп’ютерної томографії, ЯМР, артеріографії та ін. (В.С. Приходько

и соавт., 1980; М.Б. Кубергер и соавт., 1987).

Ізольована феохромоцитома, як правило, виявляється спорадично, але

може бути зв’язана з автосомно-домінантним геном.

Феохромоцитома також є однією з ознак деяких синдромів, зокрема,

множинної ендокринної неоплазії II, III типів, феохромоцитоми і пухлини

острівцевих клітин, нейрофіброматозу з феохромоцитомою, Хіппеля-Лан-

дау з феохромоцитомою (Е.А. Беникова и соавт., 1993).

240

Глава 4

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА СТАНІВ, ЩО

СУПРОВОДЖУЮТЬСЯ СИНДРОМОМ ОЖИРІННЯ

Ожиріння – патологічний синдром порушення фізичного розвитку, що

характеризується збільшенням маси тіла за рахунок надлишкового відкла-

дання жиру більш ніж на 10-15%.

Для визначення кількості жиру в організмі використовують формулу Siri:

( 4.95/Mo – 4.5/Mc , де Mo – відносна маса тіла, Mc – фактична маса тіла.

Відносну масу тіла у хлопчиків 1-2 – літнього віку обчислюють за формула-

ми 1,1690- 0,0788 х lg (сума 4 шкірних складок), більш старшого віку – 1,1533-

0,0643 х lg (сума 4 шкірних складок); у дівчаток 1–2-літнього віку – 1,2063-

0,0999 х lg (сума 4 шкірних складок), більш старшого віку – 1,1369-0,0598 х

lg (сума 4 шкірних складок); (А.И. Клиорин, 1978).

Величина показника вмісту жиру в організмі, що перевищує значення

97 центильного коридору, свідчить про ожиріння.

Залежно від розподілу жирових відкладень можна виділити генералі-

зовані, локалізовані й змішані форми ожиріння.

4.1. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ

ГЕНЕРАЛІЗОВАНОМУ ОЖИРІННІ

Найчастіше генералізоване ожиріння, що не супроводжується затрим-

кою зростання довжини тіла, має конституціонально-екзогенний і екзоген-

ний генез.

Діагностичними ознаками конституціонально-екзогенного та екзогенного

ожиріння вважають хронічне переважання енергохарчового забезпечення

над енергетичними витратами, рівномірність розподілу підшкірної жирової

клітковини, відсутність патологічних порушень інших органів і систем; ефек-

тивність дієтотерапії і процедур ЛФК. Однак клінічні прояви даних форм

генералізованого ожиріння залежать від ступеня вираження надлишково-

го відкладання жиру.

При ожирінні 1-го ступеня надлишкове відкладання жиру розподіляється

рівномірно; 2-го – переважно на тулубі; 3-го – у хлопчиків посилене відкла-

дання підшкірного жиру спостерігається на тулубі, у дівчаток – в ділянці

таза і на кінцівках.

В міру накопичення надлишкової кількості жиру відмічається поява скарг

на нервозність, порушення поведінки дитини, нічний енурез, біль в ділянці

живота, головний біль, задишку при фізичному навантаженні, підвищену

стомлюваність. З’являється схильність до частих простудних захворювань.

Ожиріння значного ступеня може супроводжуватися розвитком ускладнень

у вигляді вторинного діенцефального синдрому, порушень серцево-судин-

241

ної системи, опорно-рухового апарату, гіперкортицизму, статевих розладів

(А.И. Клиорин, 1978; М.А. Жуковский, 1982; Е.А. Беюл и соавт., 1986;

O. Hovels et al., 1984; M. Vignolo et al., 1988).

Конституціонально-екзогенна форма ожиріння на відміну від екзоген-

ної форми характеризується високою частотою появи надлишкового відкла-

дання жиру з періоду новонародженості (гл. 2.1.1) і спадковою обтяжені-

стю (А.Д. Исаєва, В.К. Олейник, 1987; В.И. Грищенко, А.Ф. Яковцева, 1991).

Варто звернути увагу на те, що при конституціонально-екзогенній формі

ожиріння успадковується низька чутливість до переїдання, а надлишкове

відкладання жиру має нульовий індекс генетичної детермінації (C. Bouchard,

1988).

Певне діагностичне значення надають дерматогліфічним показникам.

У дітей із конституціонально-екзогенною формою ожиріння відмічаються

збільшення гребеневого a-b рахунку, аномальне закінчення головних до-

лонних ліній, редукція лінії C, збільшення величини кута atd, наявність до-

даткових трирадіусів t (Н.Н. Каладзе и соавт., 1992).

Диференціальна діагностика захворювань, які супроводжуються гене-

ралізованим ожирінням значною мірою залежить від поєднання певних сим-

птомів: затримки зростання довжини тіла, порушень функцій центральної

нервової системи, гіперкортицизму, цукрового діабету, гіпоглікемічних кризів

(можливо, гіпоглікемічних судом), шкірного ксантоматозу і (або) гіперліпо-

протеїдемії, множинних аномалій розвитку, передчасного статевого роз-

витку (гл. 6), вірилізму (гл. 7), гіпогонадизму (гл. 9); (M. Murata, 1989).

При диференціальній діагностиці генералізованого ожиріння необхід-

но враховувати, що надлишкове відкладання жиру може бути пов’язане з

тривалим застосуванням фенотіазидів, інсуліну, а також із захворювання-

ми, що обмежують рухову активність пацієнта (поліомієлітом, ревматиз-

мом, туберкульозом тощо).

4.1.1. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ОЖИРІННІ, ЩО

СУПРОВОДЖУЄТЬСЯ ЗАТРИМКОЮ ЗРОСТАННЯ ДОВЖИНИ ТІЛА

Генералізоване ожиріння, затримка зростання довжини тіла в поєднанні

з акромікрією, мікропенісом, схильністю до геродермії свідчить про недо-

статність соматотропіну (гл. 1.1.2.1.); з огрубінням рис обличчя, прогресу-

ючою розумовою відсталістю, слизовим набряком, вираженою затримкою

осифікації скелета – про гіпотиреоз (гл. 1.1.2.2); зі скривленням кінцівок,

гіпокальціємічними судомами, кальцифікатами – про псевдогіпопаратире-

оз (гл. 1.2.2.1.3.); з гіпоталамічними розладами – про церебральну форму

ожиріння (гл. 4.1.3); з підвищеною продукцією глюкокортикоїдів – про гіпер-

кортицизм (гл. 4.1.4); з цукровим діабетом і гепатомегалією – про синдром

Моріака (гл. 4.1.5); з ранньою появою вторинних статевих ознак – про пе-

242

редчасний статевий розвиток (гл. 6); з дефемінізацією, маскулінізацією,

гірсутизмом – про вірилізм (гл. 7).

4.1.2. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ОЖИРІННІ, ЩО

СУПРОВОДЖУЄТЬСЯ ПРИСКОРЕНИМ ТЕМПОМ РОСТУ

Генералізоване ожиріння і прискорений темп росту характерні для пу-

бертатно-юнацького диспітуїтаризму (гл. 4.1.4), станів, зумовлених гіпер-

продукцією соматотропіну (гл. 2.1.2), може спостерігатися при пухлині гіпо-

таламічної зони головного мозку, синдромах Клейна-Левіна (гл. 4.1.3), Ло-

уренса-Муна і Барде-Бідля (гл. 4.1.8).

4.1.3. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ОЖИРІННІ

ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ГЕНЕЗУ

Відмітними клінічними особливостями церебрального ожиріння є: 1)

вегетосудинні та неврологічні розлади, що передують ожирінню (при кон-

ституціонально-екзогенній формі ожиріння вони розвиваються на тлі вира-

женого збільшення підшкірної жирової клітковини); 2) ознаки ураження гіпо-

таламічної зони головного мозку (загальна слабість, астенія, порушення

сну, терморегуляції, полідипсія, булімія, безпричинна тривога, вегетосу-

динні розлади), внутрішньочерепної гіпертензії (головний біль, блювання,

корінцеві знаки); 3) надмірність ожиріння (“виродливе” ожиріння); (А.И. Кли-

орин, 1978; Д.Я. Шурыгин и соавт., 1980; Л.А. Мостовая, С.П. Петраш, 1982;

Я. Татонь, 1981).

Церебральна форма ожиріння, як правило, супроводжується затрим-

кою зростання довжини тіла.

Церебральне ожиріння, яке супроводжується затримкою зростання

довжини тіла, може бути спричинене пухлиною, морфофункціональними

змінами головного мозку, що виникли внаслідок перенесених травм, за-

пальних захворювань центральної нервової системи, а також бути однією

з ознак адипозогенітальної дистрофії (синдрому Пехкранца-Бабінського-

Фреліха), синдромів Дебре-Марі, Прадера-Лабхарта-Віллі, Кохена, Бер’є-

сона-Форсмана-Лемана, Дауна, Ханхарта, Лоуренса-Муна і Барде-Бідля,

Біємонда-ван-Богарта, акроцефалополісиндактилії Карпентера, акроцефа-

лосиндактилії Самміта.

У хворих на церебральну форму ожиріння поза залежністю від наяв-

ності ознак вогнищевого ураження центральної нервової системи рекомен-

дують виключити об’ємний процес головного мозку.

Поєднання ожиріння, затримки зростання довжини тіла, гіпоталаміч-

них розладів органічного генезу з гіпогеніталізмом і гіпогонадотропним гіпо-

гонадизмом являє собою адипозогенітальну дистрофію. При останній

243

відзначається відкладання надлишкового жиру переважно в ділянці мо-

лочних залоз, спини, нижнього відділу живота, стегон. Характерні стрії ро-

жевого кольору на животі, стегнах, ціанотичність шкіри в ділянці сідниць,

фолікуліти. Виражена схильність до гіпотонії і гіпоглікемії (М.А. Жуковский,

1982; R.P. Lamas et al., 1985).

Синдром Дебре-Марі характеризується раннім розвитком гіпоталаміч-

ного ожиріння і наявністю у хворих олігодипсії, олігурії і виділення сечі з

постійно високою відносною щільністю (В.С. Лукьянчиков, М.И. Балабол-

кин, 1985; И.Б. Хавин, 1986).

Синдроми Прадера-Лабхарта-Віллі, Бер’єсона-Форсмана-Лемана, Ко-

хена, Лоуренса-Муна і Барде-Бідля, Біємонда-ван-Богарта, Дауна, акроце-

фалополісиндактилії Карпентера, акроцефалосиндактилії Самміта, Ханхар-

та, при яких ожиріння має гіпоталамічний генез, відрізняються множинни-

ми аномаліями розвитку (гл. 4.1.8).

Прискорений темп зростання довжини тіла при генералізованому

ожирінні, що поєднується з гіпоталамічними розладами, може спостеріга-

тися при об’ємному утворенні гіпоталамічної ділянки головного мозку, пу-

бертатно-юнацькому диспітуїтаризмі і синдромі Клейне-Левіна.

Розвиток ожиріння церебрального генезу в поєднанні з прискоренням

росту довжини тіла і прогресуючою вогнищевою симптоматикою ураження

центральної нервової системи свідчить про високу імовірність існування

об’ємного утворення в ділянці гіпоталамуса.

Маніфестація захворювання в пубертатний період патогномонічна для

пубертатно-юнацького диспітуїтаризму (пубертатно-гіпоталамічного синд-

рому) і синдрому Клейне-Левіна. Пубертатно-юнацький диспітуїтаризм

відрізняється від синдрому Клейне-Левіна проявами гіперкортицизму

(гл. 4.1.4), відсутністю гіперсомнії.

Переміжна гіперсомнія (напади патологічної сонливості), дисфорія,

відчуття невтолимого голоду, що виникає періодично, і гіпоглікемічні напа-

ди є патогномонічним симптомокомплексом синдрому Клейне-Левіна

(В.Г. Вогралик и соавт., 1988). Прискорення зростання довжини тіла – не-

постійна ознака синдрому Клейне-Левіна.

Ожиріння у поєднанні з ураженням центральної нервової системи ха-

рактерне також для синдромів Альстрема-Хальгрена-Есандера і міокло-

нус-епілепсії.

Синдром Альстрема-Хальгрена-Есандера характеризується наявністю

у хворих на інсуліннезалежний цукровий діабет (гл. 4.1.5).

Епілепсія, що виявляється переважно нічними великими припадками,

у поєднанні з ожирінням може бути однією з ознак міоклонус-епілепсії (хво-

роба Унферріхта-Лундборга). Міоклонус-епілепсія має прогредієнтний ха-

рактер, починається у 6–13-літньому віці з епіприпадків, надалі проявляється

приєднанням до клінічної картини міоклонічних посмикувань проксималь-

244

них м’язів кінцівок, тулуба, обличчя, глотки і розвитком емоційно- інтелек-

туального регресу. Тип спадкування захворювання – автосомно-рецесив-

ний (Л.О. Бадалян и соавт., 1980; Л.Л. Гусева, О.П. Сидорова, 1984).

4.1.4. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ГІПЕРКОРТИЦИЗМІ

Характерними клінічними ознаками гіперкортицизму є: 1) ожиріння, що

характеризується своєрідним розподілом підшкірної жирової клітковини з

відкладанням жиру переважно в ділянці обличчя (випнуті щоки, “місяцепо-

дібне обличчя”), над CVII хребцем (“клімактеричний”, “буйволовий” горб),

надключичних западин, плечового пояса, живота, спини з відносно худими

кінцівками; 2) сухість шкіри зі схильністю до гіперкератозу, розвиток стрій

від рожевого до червоно-фіолетового кольору в ділянках живота, сідниць,

молочних залоз, розміщених перпендикулярно до напрямку розтягання

шкіри, почервоніння обличчя, акроціаноз, гіпертрихоз, часте виникнення

acne vulgaris, гноячкових захворювань шкіри; 3) артеріальна гіпертензія

переважно діастолічна; 4) м’язова слабкість, зумовлена атрофією м’язової

тканини; 5) генералізований остеопороз, нефролітіаз, пов’язані з порушен-

ням обміну кальцію; 6) порушення темпу і характеру статевого розвитку; 7)

симптоматичний цукровий діабет; 8) вторинний імунодефіцит; 9) зміни пси-

хічної діяльності у вигляді зниження пам’яті, депресії або ейфорії (М.А. Жу-

ковский и соавт., 1977; М.Э. Бронштейн, 1990; И.И. Дедов, В.И. Дедов, 1992;

O.A. Muller, 1985; J.S. Hyams, D.E. Carey, 1988).

При вираженій гіперпродукції мінералокортикоїдів виявляється гіпока-

ліємічний алкалоз. Кардинальною ознакою гіперкортицизму є надлишкова

продукція кортикостероїдів (схема 43).

Гіперкортицизм може мати центральну, периферичну (захворювання над-

ниркових залоз), ектопічну природу (ектопічні гормонопродукуючі пухлини).

Патогномонічним симптомом захворювань, зумовлених гіперпродукцією

кортикотропіну, є гіперпігментація шкіри, яка найбільш виражена в ділянці шиї,

природних шкірних складок, у місцях підвищеного тертя, а для периферично-

го гіперкортицизму більш характерне порушення статевого розвитку у вигляді

ізо- або гетеросексуального передчасного статевого розвитку (гл. 6 і 7).

Для тотального гіперкортицизму центрального і ектопічного генезу ха-

рактерні підвищена продукція кортикотропіну і гормонів кори надниркових

залоз, а для периферичного – поєднання зниженої продукції кортикотро-

піну з підвищеним синтезом кортикостероїдів.

Однією з перших і найбільш доступних диференціально-діагностичних

процедур при підозрі на гіперкортикальний генез ожиріння рекомендують

використовувати малу пробу дексаметазонового тесту.

Зниження рівня кортизолу в сироватці крові та інтенсивності екскреції

17-ОКС із сечею у відповідь на дводобове дексаметазонове навантаження

245

Схема 43. Алгоритм диференціальної діагностики при гіперкортицизмі.

Гіперкортицизм

Мала проба дексаметазонового тесту

Позитивна

Підвищена продукція кортикотропіну

Пубертатно-юнацький

диспітуїтаризм,

гіпоталамічний синдром

Так Ні

Ектопічна продукція

кортикотропіну

Негативна

Хвороба Іценка-

Кушинга

Розміри надниркових залоз

Пухлина

надниркових

залоз

Мікроадено-

матоз кори

надниркових

залоз

Проба з кортиколіберином

Двобічне

збільшення

надниркових

залоз

Проба з

кортикотропіном

Однобічне

збільшення

надниркових

залоз

Позитивна Негативна

Негативна Позитивна

Ектопічна продукція

кортиколіберину

246

у дозі 2 мг/кг на добу є характерною ознакою пубертатно-юнацького диспі-

туїтаризму і відмічається при ожирінні негіперкортикального генезу (Е.И. Ма-

рова и соавт., 1992).

Для пубертатно-юнацького диспітуїтаризму (гіпоталамічного синдрому

пубертатного періоду) характерна поява надлишкового відкладання жиру і

прискореного зростання довжини тіла в пубертатний період у поєднанні з

функціональними гіпоталамічними розладами. Відзначається перевага пси-

хоемоційних, вегето-судинних розладів над ендокринно-обмінними. Пси-

хоемоційні і вегето-судинні порушення характеризуються емоційною не-

стійкістю, підвищеною стомлюваністю, періодичним головним болем, тер-

молабільністю, метеозалежністю, гіпергідрозом в ділянці долонь і пахвових

западин, лабільністю або підвищенням артеріального тиску. Ендокринно-

обмінні порушення представлені гіперкортицизмом центрального генезу і

диспітуїтаризмом – соматичним і статевим інфантилізмом (Н.Т. Старкова,

1983; И.В. Каюшева, 1984; В.С. Лукьянчиков, М.И. Балаболкин, 1985;

И.В. Терещенко, 1987; 1989; И.В. Дворяшкина, Е.В. Маталыгина, 1993).

Клінічно хвороба Іценка-Кушинга відрізняється від пубертатно-юнаць-

кого диспітуїтаризму затримкою зростання довжини тіла. При сумнівних

результатах дексаметазонової проби діагностичний висновок ґрунтується

на результатах ультразвукового і радіоізотопного сканування надниркових

залоз і дослідження гіпофізарної зони головного мозку.

При пубертатно-юнацькому диспітуїтаризмі на відміну від хвороби Іцен-

ка-Кушинга виявляються нормальні розміри надниркових залоз, відсутні

підвищене накопичення йодованого холестеролу і патологічні зміни гіпофі-

за (Е.И. Марова и соавт., 1992; И.В. Дворяшкина, Е.В. Маталыгина, 1993).

Негативні результати малої дексаметазонової проби спостерігаються

при хворобі Іценка-Кушинга, синдромі Іценка-Кушинга (ураженні надниркових

залоз) і гіперкортицизмі ектопічного генезу (М.А. Жуковский, 1982; Е.И. Ма-

рова и соавт., 1992; A. Kreze et al., 1985).

Для розмежування даних патологічних станів рекомендують досліджен-

ня вмісту кортикотропіну в сироватці крові і проведення проб з дексаметазо-

ном (великого тесту), метопіроном і кортикотропіном (синактеном); (С. А. Бут-

рова, 1990).

Для хвороби Іценка-Кушинга характерний високий базальний вміст кор-

тикотропіну в сироватці крові і наявність відповідної реакції на препарати,

що вводяться: підвищення вмісту кортизолу в сироватці крові на введення

екзогенного кортикотропіну або метопірону; зниження рівня кортизолу на

введення дексаметазону.

При пухлині кори надниркової залози (глюкостеромі) відзначається різко

знижена базальна концентрація кортикотропіну майже до невизначуваної

величини і відсутня відповідна реакція продукції кортизолу на дію дексаме-

тазону, метопірону і кортикотропіну.

247

Для ектопічного генезу гіперкортицизму характерне поєднання вира-

женої гіперкортикотропінемії і негативних результатів фармакологічних проб

з кортикотропіном і метопіроном. Однак проби з дексаметазоном і метопі-

роном часто дають помилкові результати. Найбільше діагностичне значення

має проба з кортикотропіном, яка серед даного кола захворювань завжди

позитивна тільки при хворобі Іценка-Кушинга (A.B.A. Samra et al., 1985; B.

Allolio, 1987; E. Cagliero, M. Lorenzi, 1987; S. Zacharieva et al., 1989).

Гіперкортицизм ектопічного генезу може бути спричинений ектопічною

гіперпродукцією кортикотропіну або кортиколіберину. Збільшення концен-

трації кортикотропіну в сироватці крові на введення кортиколіберину ха-

рактерне для ектопічної продукції кортиколіберину, відсутність відповідної

реакції свідчить про ектопічну продукцію кортикотропіну (М.Б. Коган и со-

авт., 1989; I. Yumaji et al., 1984; J.L. Belsky et al., 1985; B. Allolio, 1987).

При неможливості дослідження вмісту кортикотропіну в сироватці крові

орієнтовною ознакою ектопічної продукції кортикотропіну є виражений гіпо-

каліємічний алкалоз (B. Allolio,1987).

Суттєве значення в диференціальній діагностиці захворювань, що суп-

роводжуються тотальним гіперкортицизмом, мають методи візуалізації:

комп’ютерна і магнітно-резонансна томографія головного мозку і наднир-

кових залоз, а також ультразвукове, радіоізотопне сканування наднирко-

вих залоз.Так, для хвороби Іценка-Кушинга патогномонічним є двостороннє

дифузне або дифузно-вузликове збільшення надниркових залоз, підвищен-

ня накопичення ізотопу в обох надниркових залозах і висока частота аде-

ном гіпофіза; для пухлини кори надниркової залози – збільшення однієї

надниркової залози (об’ємне утворення в проекції надниркової залози),

підвищення накопичення йодованого холестеролу в ураженій наднирковій

залозі; для ектопічної продукції кортикотропіну або кортиколіберину – дво-

стороннє збільшення і підвищення щільності надниркових залоз. При ек-

топічній продукції кортиколіберину, але не кортикотропіну, можливе вияв-

лення аденоми гіпофіза (Н.И. Марова и соавт., 1992).

З огляду на те, що пухлина, яка є ектопічним продуцентом кортикотро-

піну або кортиколіберину, може бути розміщена в різних органах – тимусі,

легенях, яєчниках, підшлунковій залозі та ін., її пошук здійснюється на

підставі градієнта гормону, що продукується, в різних кровоносних судинах

і за допомогою комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії.

Клініко-ендокринологічні ознаки гіперкортицизму надниркового генезу і

двостороння гіперплазія надниркових залоз свідчать про мікровузликову

адренокортикальну дисплазію, вірогідна діагностика якої ґрунтується на ре-

зультатах гістологічного дослідження біоптату надниркових залоз (B.O. Hod-

ge, T.A. Froesch, 1988).

Поєднання тотального гіперкортицизму, спричиненого мікроаденома-

тозом кори надниркових залоз, з миксомою передсердь, множинними слизо-

248

вими нейрофібромами, що локалізуються переважно в ділянці повік, черво-

ної облямівки губ, вух, і з плямистою гіперпігментацією шкіри є патогномон-

ічним симптомокомплексом синдрому Кушинга з передсердною міксомою,

слизовим нейрофіброматозом і пігментними плямами (синдрому NAME або

LAMB). Синдром успадковується за автосомно-домінантним типом (Е.А. Бе-

никова и соавт., 1993).

При сімейному характері гіперкортицизму рекомендують досліджувати

щитоподібну, паращитоподібні, підшлункову залози для виключення мно-

жинної ендокринної неоплазії I типу (I. S. Salti, I. S. Mufarry, 1981).

Ожиріння, зумовлене гіперкортицизмом, може бути пов’язане з прий-

манням лікарських препаратів, що містять глюкокортикоїди.

4.1.5. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ОЖИРІННІ, ЩО

СУПРОВОДЖУЄТЬСЯ ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ

З огляду на те, що ожиріння є одним із факторів ризику розвитку цукро-

вого діабету, всім хворим з ожирінням рекомендують проведення моніто-

рингу вмісту цукру в крові, дослідження толерантності до глюкози (Л.А. Мо-

стовая, С.П. Петраш, 1982).

Поєднання генералізованого ожиріння і цукрового діабету є характер-

ним симптомокомплексом синдромів Альстрема-Хальгрена-Есандера і

Моріака, а також спостерігається при гіперліпопротеїдемії III, IV, V типів

(гл. 4.1.6) і захворюваннях, що супроводжуються гіперпродукцією контр-

інсулярних гормонів – соматотропіну (гл. 2.1.2), глюкокортикоїдів (гл. 4.1.3).

Синдром Альстрема-Хальгрена-Есандера характеризується прогреді-

єнтним перебігом. У ранньому або дошкільному віці хворого виникає про-

гресуюче зниження центрального і периферичного зору, зумовлене пігмен-

тною дегенерацією сітківки, розвивається глухота. У пубертатний період

до клінічної картини захворювання приєднується інсуліннезалежний цук-

ровий діабет. Даний синдром зв’язаний з автосомно-рецесивним геном

(Ю.И. Барашнев, Ю.Е. Вельтищев, 1978; С.И. Козлова и соавт., 1987).

Ожиріння, низький зріст, гепатомегалія на фоні тривалого перебігу цук-

рового діабету – патогномонічна ознака синдрому Моріака. У даних хворих

відзначається кушингоїдний тип відкладання надлишкового жиру (переваж-

но в ділянці обличчя і верхній половині тулуба), значне збільшення печін-

ки, розміри якої змінюються протягом дня (симптом “печінка-гармоніка”),

затримка статевого розвитку і генералізований остеопороз (Н.В. Проценко

и соавт., 1990; О. Попеску, 1977).

Поєднання ожиріння, затримки зростання довжини тіла і цукрового діа-

бету зустрічається при деяких хромосомних і спадкових синдромах: три-

сомії 21 (гл. 1.1.1.3.1.6), Прадера-Лабхарта-Віллі, Лоуренса-Муна і Барде-

Бідля (гл. 4.1.8), що відрізняються множинними аномаліями розвитку.

249

4.1.6. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ОЖИРІННІ, ЩО

СУПРОВОДЖУЄТЬСЯ НАПАДАМИ ГІПОГЛІКЕМІЇ

Ожиріння, яке не супроводжується затримкою зростання довжини тіла,

у поєднанні з гіпоглікемічними нападами характерне для деяких захворю-

вань, зумовлених гіперінсулінізмом.

Основними критеріями, що дозволяють відрізнити гіперінсулінемічну від

негіперінсулінемічної гіпоглікемії, вважають співвідношення вмісту інсуліну і

глюкози в сироватці крові і наявність або відсутність кетозу (схема 44).

Для гіперінсулінемічної гіпоглікемії специфічні високий рівень (1,1±0,2)

співвідношення вмістів інсуліну і глюкози (при негіперінсулінемічній гіпо-

глікемії значення даного співвідношення відповідає 0,2± 0,03) і відсутність

кетозу (J. D. Antunes et al., 1990).

Розрізняють гіперінсулінемічну гіпоглікемію натще і реактивну.

Гіпоглікемія натще зумовлена гіперсекрецією інсуліну, незалежною від

приймання їжі. Гіпоглікемічні напади натще або після фізичного наванта-

ження (у дітей 1-го року життя глікемія нижче за 2,2 ммоль/л, у дітей стар-

шого віку – нижче за 2,8 ммоль/л) характерні для інсуломи (аденоми панк-

реатичних острівців), інсулінпродукуючої тератоми, незидіобластозу, син-

дрому Відеманна-Беквіта, сімейної гіпоглікемії новонароджених.

При вираженому гіперінсулінізмі, що найчастіше зустрічається у хво-

рих з інсуломою, може спостерігатися повна тріада Уіппла: (1) розвиток

нейропсихопатичних порушень і адренемії (дратівливості, слабості, підви-

щеного потовиділення, блідості шкіри, тахікардії, гіпотермії, головного болю,

м’язового гіпертонусу, гіперрефлексії, диплопії, оніміння губ, кінчика язика,

нетерплячості, тривоги) з наступною втратою свідомості і виникненням кло-

ніко-тонічних судом, пов’язаних із тривалою голодною паузою або фізич-

ним навантаженням, (2) зумовлених гіпоглікемією, (3) і знімаються введен-

ням глюкози.

Для підтвердження органічного генезу гіперінсулінізму рекомендують

використовувати функціональні проби з препаратами, що підсилюють про-

дукцію інсуліну (толбутамідом, глюкагоном, лейцином) або пригнічують його

синтез (соматостатином, інсуліном риб). При гіперінсулінізмі органічного

генезу не відбувається зміни вмісту глюкози та інсуліну в сироватці крові

після введення даних фармакологічних препаратів.

Відрізнити інсулому від незидіобластозу з високим ступенем вірогід-

ності дозволяють методи візуалізації підшлункової залози: ультразвукове,

радіоізотопне сканування, комп’ютерна та ЯМР-томографія, артеріографія.

Однак у ряді випадків через малі розміри інсуломи або її ектопічного розта-

шування, остаточний діагноз встановлюється тільки на підставі гістологіч-

ного дослідження біоптату підшлункової залози і визначення градієнта інсу-

ліну в пробах сироватки крові, узятих з вен різних внутрішніх органів. Для

250

Схема 44. Алгоритм диференціальної діагностики при ожирінні, що супроводжується гіперінсулінізмом.

Ожиріння, гіпоглікемія

Високий рівень співвідношення інсуліну і глюкози

Фармакологічні проби із соматостатином, інсуліном риб, глюкагоном та ін.

Позитивні

Пухлина підшлункової залози

Реактивна гіпоглікемія

Ні Так

Незидіобластоз

Негативна

Синдром

Відеманна-Беквіта

Множинний аденоматоз

Інсулома

Множинна

ендокринна

неоплазія I типу

Пухлина сакрококцигіальної, медіастинальної ділянок

Гіпоглікемія з перших днів життя

Інсулінпродукуюча

тератома

Так Ні

Так

Так Ні

Макроглосія, пупкова грижа

Ні

Родинна гіпоглікемія

новонароджених

Ні

251

незидіобластозу характерна дифузна проліферація клітин острівців, пере-

важно за рахунок β-клітин, а для інсуломи – вогнищеве ураження. Необхі-

дно враховувати, що інсулома може бути одним із патогномонічних про-

явів множинної ендокринної неоплазії I типу (А.А. Шалимов и соавт., 1983;

А.В. Антонов, Э.С. Кузнецова, 1989; C. Bord et al., 1982; M. Berger et al.,

1983; M. Gough, 1984; E. Dein et al., 1990).

Пухлиноподібне утворення в медіастинальній або сакрококцигеальній

ділянках, що містить рентгеноконтрастні кальцифікати, у поєднанні з гіпер-

інсулінемією є патогномонічною ознакою інсулінпродукуючої тератоми.

Розвиток гіпоглікемічних станів у перші дні життя хворого відрізняє син-

дром Відеманна-Беквіта, сімейну гіпоглікемію новонароджених. Аномалії

розвитку у вигляді макроглосії і пупкової грижі дозволяють розпізнати син-

дром Відеманна-Беквіта, а кушингоїдний розподіл підшкірної жирової клітко-

вини – сімейну гіпоглікемію новонароджених (гл. 2.1.1).

Виділяють ранню і пізню реактивну гіпоглікемію. Рання реактивна гіпо-

глікемія виникає після приймання їжі або провокується вживанням певних

речовин, зокрема, продуктів, що містять у достатній кількості лейцин, ізо-

лейцин, α-кетоізокапронову кислоту. Остаточна діагностика даних станів

здійснюється на підставі результатів провокаційних навантажувальних проб.

Розвиток гіпоглікемії на введення лейцину спостерігається при синдромі

лейцинстимульованої гіпоглікемії (синдромі Кохрейна), який, імовірно, ус-

падковується за автосомно-домінантним типом (Е. А. Беникова и соавт.,

1993). Пізня реактивна гіпоглікемія, що виявляється через 3–5 годин після

приймання їжі, характерна для ранніх стадій інсуліннезалежного цукрового

діабету (М.И. Балаболкин, 1989).

Гіпоглікемія натще, яка не пов’язана з підвищеною продукцією інсулі-

ну, і ожиріння в поєднанні із затримкою зростання довжини тіла спостеріга-

ються при захворюваннях, зумовлених недостатністю контрінсулярних гор-

монів (при дефіциті соматотропіну, гіпотиреозі, пангіпопітуїтаризмі);

(гл. 1.1.2)).

4.1.7. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ОЖИРІННІ, ЩО

СУПРОВОДЖУЄТЬСЯ ШКІРНИМ КСАНТОМАТОЗОМ І (АБО)

ГІПЕРЛІПОПРОТЕЇДЕМІЄЮ

Шкірний ксантоматоз, ознаки раннього склерозу, гепатомегалія, arcus

lipoides corneae дозволяють клінічно виділити хворих зі спадковими гіпер-

ліпопротеїдеміями. Вважають, що визначення вмісту ліпопротеїдів у сиро-

ватці крові бажано проводити у всіх хворих з ожирінням.

Різні типи гіперліпопротеїдемій мають деякі клінічні відмінності. Так, при

гіперліпопротеїдеміях I (хворобі Бюргера-Грюцше) і V типів спостерігають-

ся еруптивні ксантоми, кишкові кольки, які часто супроводжуються лихо-

252

манкою і лейкоцитозом, гепатоспленомегалія. Для ІI типу характерні сухо-

жильні і шкірні туберозні ксантоми в ділянці розгинальних поверхонь кінцівок

– кистей рук, ліктьових, колінних суглобів, сідниць. При III типі відзначаєть-

ся плантарний ксантоматоз, іноді зустрічаються туберозні, туберо-еруптивні

ксантоми. При гіперліпопротеїдемії IV типу патогномонічне переважання

проявів кишкових кольок над явищами ксантоматозу. Гіперліпопротеїдемії

III, IV, V типів характеризуються високою частотою цукрового діабету (Г. Гал-

лер и соавт., 1979; Ю.И. Барашнев, Ю.Е. Вельтищев, 1978; Ю.А. Князев и

соавт., 1985).

Попередня диференціальна діагностика різних типів гіперліпопротеї-

демій може грунтуватися на характері змін сироватки крові, зокрема, вмісті

в ній холестерину і тригліцеридів (схема 45).

Специфічними ознаками, що дозволяють вірогідно розрізнити різні типи

спадкових гіперліпопротеїдемій, є: для I типу – наявність у сироватці крові

хіломікронів, визначених натще, і дефіцит ліпопротеїдної ліпази; II типу –

гіпер-b-ліпопротеїдемія (IIа тип відрізняється нормальним вмістом пре-b-

ліпопротеїдів, а IIб тип – гіперпре-b-ліпопротеїдемією); III типу – високий

вміст пре-b-ліпопротеїдів, що мають електрофоретичну рухливість в-ліпоп-

ротеїдів; IV типу – гіперпре-b-ліпопротеїдемія при нормальному вмісті в-

ліпопротеїдів і відсутності хіломікронів, V типу – гіперпре-b-ліпопротеїде-

мія і хіломікронемія натще.

Гіперліпопротеїдемія I і III типів успадковується за автосомно-рецесив-

ним, II і IV типів – автосомно-домінантним типами, для V типу характер

спадкування не уточнений (Ю.И. Барашнев и соавт., 1982; Ю.А. Князев и

соавт., 1985; Р.М. Кон, К.С. Рот, 1986).

4.1.8. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ПОЄДНАННІ ОЖИРІННЯ

І МНОЖИННИХ АНОМАЛІЙ РОЗВИТКУ

Захворювання даної групи можуть бути розподілені за фенотиповими

ознаками залежно від наявності гіпотонії скелетних м’язів, особливостей

черепно-лицьових дисморфій, аномалій розвитку пальців (схема 46).

Ожиріння в поєднанні із затримкою зростання довжини тіла, вираже-

ною гіпотонією скелетних м’язів і розумовою відсталістю характерне для

синдромів Прадера-Лабхарта-Віллі і Кохена.

Особливості черепно-лицьових дисморфій, регресивний перебіг м’язо-

вої гіпотонії і поліфагія, що не піддається лікуванню, дозволяють відрізни-

ти синдром Прадера-Лабхарта-Віллі. У даних хворих виявляються досить

характерні черепно-лицьові дисморфії – доліхоцефалія, вузьке чоло, миг-

далеподібної форми розріз очних щілин, гіпертелоризм очних яблук, висо-

ке піднебіння, мікродонтія, дефекти емалі зубів, м’які вушні раковини за

рахунок гіпоплазії хряща. Специфічні акромікрія, мезобрахіфалангія, кліно-

253

Сироватка крові

Прозора

Вміст тригліцеридів і холестерину

Гіперліпопротеїдемія II а

типу

Підвищений Нормальний

Мутна

Вміст тригліцеридів і

холестерину підвищений

Гіперліпопротеїдемія

I типу

Без вершковоподібного шару

Гіперліпопротеїдемія IV

типу

Так

Вміст холестерину переважає над

концентрацією тригліцеридів

Шар у глибині

Ні

З вершковоподібним шаром

Гіперліпопротеїдемія II b

та III типу

Прозорий Мутний

Виражене та

рівнозначне підвищення

вмісту тригліцеридів і

холестерину

Переважне

підвищення вмісту

тригліцеридів

Гіперліпопротеїдемія V

(III) типу

Схема 45. Біохімічний розподіл гіперліпопротеїдемій (Hanefeld, 1975,

цит. за Ю.І. Барашнєвим, Ю.Є. Вельтищевим, 1978).

254

Черепно

лицьові дисморфії

Гіпотонія скелетних м’язів

Синдром Прадера-

Лабхарта-Віллі

Так

Гіпотонія скелетних м’язів, яка проходить з

віком

Ні

Синдром

акроцефало-

синдактилії

Самміта

Доліхоцефалія,

мікродонтія, м’які

вушні раковини,

гіпогонадизм

Грубі риси

обличчя,

макроглосія,

карликовість,

гіпогонадизм

Ні

Аномалії розвитку пальців у вигляді полідактилії

Синдром Лоуренса-Муна-

Барде

Бідля

Синдром Біємонда

ван

Богарта

Так

Синдром

Берьєсона

Форсмана-

Лемана

Акроцефалія,

синдактилія

Висока

спинка носа,

вузькі кисті,

«точені»

пальці

Див. гл. 1.1.1.3.1.6

Преаксіальна

полідактилія

Синдром

Кохена

Плоский

профіль

обличчя

Ні

Постаксіальна

полідактилія,

гіпогеніталізм

Акроцефалія

Синдром

акроцефалопо-

лісиндактилії

Карпентера

Так

Колобома

райдужки

Так

Схема 46. Алгоритм диференціальної діагностики при поєднанні ожиріння з множинними аномаліями (вадами)

розвитку.

255

дактилія, синдактилія пальців стоп. Часто зустрічаються аномалії пігмент-

ного обміну – світле волосся і шкіра. Характерна фоточутливість шкіри.

М’язова гіпотонія розвивається вже у внутрішньоутробний період, яка про-

являється слабим ворушінням плода, неповним закриттям сфінктерів, що

зумовлює домішку меконію в навколоплідних водах. Після народження

дитина практично не здійснює активних рухів. Надалі м’язова гіпотонія змен-

шується. На 5–6 році виникають гіпоглікемічні стани і до пубертатного пе-

ріоду можливий розвиток інсуліннезалежного цукрового діабету. Відмічаєть-

ся відставання психомоторного розвитку і гіпогонадотропний гіпогонадизм

(С.Г. Мариничева, В.И. Гаврилов, 1988; В.М. Воинова и соавт., 1990; Л.З.

Казанцева и соавт., 1999; L.R. Greenswag, 1987; M.G. Buther, 1989; D. Chi-

tayat et al., 1989; R.H. Wharton, M.J. Bresnan, 1990). Майже у половини хво-

рих із синдромом Прадера-Лабхарта-Віллі виявляються мікроделеції дов-

гого плеча хромосоми 15, але не дистальніше q11-12 (C.N. Fear et al., 1985;

R. Greenswag, 1987; S. Autio et al., 1988). Однак наявність мікроделецій не

є достатнім для верифікації діагнозу (J. Jones, N.C. Nevin, 1988).

При синдромі Кохена черепно-лицьовий дисморфізм на відміну від син-

дрому Прадера-Лабхарта-Віллі має інший характер. Виявляються антимон-

голоїдний розріз очних щілин, густі брови, висока спинка носа, короткий

фільтр, неповне змикання щелеп, порушення росту зубів, різці, що висту-

пають. Патогномонічне ураження органу зору у вигляді мікрофтальму, ко-

лобоми райдужної оболонки, міопії. У хворих відмічаються вузькі кисті і стопи

з “виточеними” пальцями, короткі метакарпальні і метатарзальні кістки.

Синдром зв’язаний з автосомно-рецесивним геном (P. Ferri et al., 1982;

T. de Toni et al., 1982; P. Doyard, J.F. Mattei, 1983; R. Norio et al., 1984; R. Piz-

zo et al., 1987).

М’язова гіпотонія й ожиріння можуть спостерігатися також при хворобі

Дауна (гл. 1.1.1.3.1.6.).

Карликовість, грубі риси обличчя за рахунок набряклості підшкірної

жирової клітковини, вузькі очні щілини, енофтальм, макроглосія, великі вушні

раковини, виражене ожиріння з переважним відкладанням жиру в ділянці

молочних залоз і стегон, X-подібне скривлення нижніх кінцівок, глибока

розумова відсталість, епілепсія, гіпогонадизм – специфічний симптомоком-

плекс синдрому Бер’єсона-Форсмана-Лемана. Припускають, що тип спад-

кування синдрому – рецесивний, зчеплений з Х-хромосомою, і (або) домі-

нантний, зчеплений з Х-хромосомою (A.M. Dereymaeker et al., 1986).

Краніостеноз, що формує акроцефалію, полісиндактилія та ожиріння

дозволяють відрізнити хворих з акроцефалосиндактилією Самміта. Тип

спадкування – автосомно-рецесивний (Г.И. Лазюк и соавт., 1979).

Ожиріння і полідактилія є патогномонічним поєднанням для синдромів

акроцефалополісиндактилії Карпентера, Лоуренса-Муна і Барде-Бідля,

Біємонда-ван-Богарта.

256

Для синдрому акроцефалополісиндактилії Карпентера обов’язковою

ознакою є дискранія у вигляді поєднання акроцефалії з тригоноцефалією.

Обличчя у хворих має трикутну форму, характерні черепно-лицьові дис-

морфії у вигляді антимонголоїдного розрізу очних щілин, телеканта, епі-

канта, запалого перенісся, мікрогенії. На відміну від синдрому Самміта для

акроцефалополісиндактилії Карпентера характерні преаксіальна полідак-

тилія стоп, часткова синдактилія III–IV пальців кистей, брахідактилія та

олігофренія.

Тип спадкування синдрому Карпентера – автосомно-рецесивний (Г.И. Ла-

зюк и соавт., 1979; R.A. Pfeiffer et al., 1977).

Синдроми Лоуренса-Муна і Барде-Бідля, Біємонда-ван-Богарта мають

прогредієнтний перебіг, внаслідок чого остаточна діагностика цих синдромів

можлива в дошкільному і більш старшому віці. Розвиток ожиріння на 1-му

році життя у дітей із постаксіальною полідактилією стоп є досить інформа-

тивним раннім критерієм для попередньої діагностики.

Синдром Біємонда-ван-Богарта відрізняється наявністю у хворих гіпо-

фізарного нанізму, колобоми райдужки (Ю.И. Барашнев, Ю.Е. Вельтищев,

1978).

При синдромах Лоуренса-Муна і Барде-Бідля до 4-5- літнього віку роз-

вивається зниження зору, спричинене пігментною дегенерацією сітківки або

дрібноточковою ретинопатією, макулярною дегенерацією, аніридією, спо-

стерігаються відставання розумового розвитку, гіпогеніталізм.

Деякі автори вважають, що синдроми Біємонда-ван-Богарта і Альстре-

ма-Хальгрена-Есандера є варіантами синдромів Лоуренса-Муна і Барде-

Бідля. Тип спадкування синдромів Лоуренса-Муна і Барде-Бідля – авто-

сомно-рецесивний. Синдром Біємонда-ван-Богарта успадковується за ав-

тосомно-рецесивним і, можливо, автосомно-домінантним типами

(В.М. Пахомова, 1979; В.М. Воинова и соавт., 1990; A. Cantani et al., 1985;

P.G. Mc Donough, C.S. Galle, 1986). При діагностиці даних синдромів необ-

хідно враховувати широкий поліморфізм клінічних проявів – від повного

симптомокомплексу до прояву тільки одного кардинального симптому.

4.2. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ЛОКАЛІЗОВАНИХ

ФОРМАХ ОЖИРІННЯ

Локальне відкладання жиру характерне для ліпом. Множинні ліпоми

спостерігаються при дифузному дитячому ліпоматозі і синдромі Роша-Лері.

Дифузний дитячий ліпоматоз відрізняється переважним розміщенням

ліпом в ділянці передпліч і стегон, часто в поєднанні з гіпертрофією м’язів

уражених кінцівок, а при синдромі Роша-Лері жирові вузли розташовують-

ся в ділянці сосків молочної залози і колінних суглобів. Синдром Роша-

257

Лері в більшості випадків виявляється спорадично і, можливо, успадко-

вується за автосомно-домінантним типом. Дифузний дитячий ліпоматоз

виявляється спорадично (M. Sekso et al., 1977).

Локалізоване відкладання жиру може спостерігатися також при хво-

робі Деркума, синдромі Маделунга (гл. 4.3).

4.3. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ПОЄДНАННІ

ГЕНЕРАЛІЗОВАНОГО І ЛОКАЛІЗОВАНОГО ОЖИРІННЯ

Локалізоване відкладання жиру, що виникає на тлі загального ожирін-

ня, є типовим проявом хвороби Деркума і синдрому Маделунга. Жирові

вузли при хворобі Деркума на відміну від синдрому Маделунга, мають

щільну консистенцію, чітко відмежовані і болючі при пальпації. Найбільш

типові місця локалізації – ділянка грудної клітки, живота, внутрішньої по-

верхні стегна (И.А. Шамов, 1976; Л.Н. Данилов, 1978; В.В. Пироженко,

Н.Г. Демирташева, 1978; И.Б. Хавин, 1986). У хворих із синдромом Маде-

лунга локалізоване надлишкове відкладання жиру починається в ділянці

задньої поверхні шиї, поступово поширюється у надключичні ямки і орга-

нізує кільцеподібну ліпому (Б.А. Бакиев и соавт., 1988). Синдроми Деркума

і Маделунга успадковуються за автосомно-домінантним типом і можуть ви-

являтися спорадично.

258

259

ЧАСТИНА IІ

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

СИНДРОМІВ ПОРУШЕННЯ

СТАТЕВОГО РОЗВИТКУ

260

Глава 5

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА СТАНІВ, ЩО

СУПРОВОДЖУЮТЬСЯ СИНДРОМОМ ГЕРМАФРОДИТИЗМУ

Гермафродитизм – синдром порушення статевого диференціювання

організму, що клінічно виявляється бісексуальною будовою статевих

органів.

Розрізняють справжній, несправжній чоловічий і несправжній жіночий

гермафродитизм.

Справжній гермафродитизм характеризується одночасною наявністю

в організмі оваріальної і тестикулярної тканин, несправжній чоловічий –

чоловічою генетичною статтю при фемінізації зовнішніх статевих органів,

несправжній жіночий – жіночою генетичною статтю при маскулінізації

зовнішніх статевих органів (Е.А. Беникова и соавт., 1993).

У зв’язку з відсутністю залежності особливостей бісексуальної будови

статевих органів від нозологічної приналежності в диференціальній діаг-

ностиці гермафродитизму особливе місце займають екстрагенітальні оз-

наки захворювання і дані інструментально-лабораторних методів дослі-

дження (P. Saenger, 1984).

При диференціальній діагностиці синдрому гермафродитизму найбільш

доцільним першим діагностичним дослідженням вважають визначення

вмісту X і Y статевого хроматину в ядрах клітин букального епітелію (схема

47); (Э.П. Касаткина, 1979; И.В. Голубева, Э.С. Кузнецова, 1985).

Відсутність тілець Барра в ядрах клітин є характерною ознакою синд-

ромів Yp-, Шерешевського-Тернера, несправжнього чоловічого гермафро-

дитизму I типу, синдромів неповної маскулінізації. При синдромі Шерешевсь-

кого-Тернера також відсутні грудочки F-хроматину, а при синдромі Yp- ви-

являється зменшення їхніх розмірів. Верифікація діагнозів синдромів Yp- і

Шерешевського-Тернера грунтується на результатах дослідження каріо-

типу хворого (Е.Ф. Давиденкова и соавт., 1973; A.R. Mathews, I.S. Verma,

1982; S. Rummeer et al., 1987).

Описання фенотипових проявів синдрому Шерешевського-Тернера

представлене у гл. 1.1.1.3.3.4.

На думку О.А. Бенікової і О.М. Сільванської (1986), для несправжнього

чоловічого гермафродитизму характерна висока частота дерматогліфіч-

них змін – вертикальної спрямованості головних долонних ліній А і В,

збільшення гребеневого a-b рахунку, наявності складних візерунків в ділянці

тенара. Диференціальна діагностика синдрому несправжнього чоловічого

гермафродитизму залежить від наявності у хворого похідних парамезонеф-

ральних (мюллерових) проток – матки і маткових труб, і стану надниркових

залоз. Відсутність похідних парамезонефральних проток є патогномоніч-

ним для адреногенітального синдрому (природженої дисфункції кори над-

ниркових залоз), неповної тестикулярної фемінізації, гонадотропінрезис-

261

Схема 47. Алгоритм диференціальної діагностики станів, які супроводжуються синдромом гермафродитизму.

X – статевий хроматин

Каріотип

Позитивний

Чистий

гонадальний

дисгенез XY

Тотальна гіпо кор тикосте ронемія , втрата солі

Інтерсексуальна будова статевих органів

Гонади

Див. продовж ення 2

схеми 47

Делеція короткого плеча хромосоми Y

Streak + Streak

Синдром

Шерешевського-

Тернера

45,Х0; 45,Х0/46,XY 46,XY

Похідні парамезонефральних проток

Відсутні

Визначаються

Синдром Y

Двобічна гіперплазія надниркових залоз, низька

продукція

кортизолу, гіперкортикотропінемія

Так

Ні

АГС V типу

(Синдром Біглієрі)

Негативний

Streak + яєчко

Рудиментарні

яєчка

Змішаний

гонадальний

дисгенез

Синдром

ембріональної

регресії

тестикулів

Підвищений рівень екскреції

прегненолону із сечею

Так

АГС II типу

Проба з хоріонічним гонадотропіном

Див. продовж ення 1

схеми 47

АГС I типу

262

Проба з хоріонічним гонадотропіном

Низький рівень вмісту дегідротестостерону

у сироватці крові

Дефіцит 5 α-

редуктази

Так

Не змінюється

Підвищується

Гонадотропін-

резистентність

Ні

Рівень тестостерону

Дефіцит 17b-ол-

стероїддегідрогенази

Низька чутливість

адренорецепторів

Підвищення рівня

дегідроепіандростерону,

андростендіону

Неповна тестикулярна

фемінізація

Підвищення екскреції

прегненолону із сечею

Дефіцит 17,20

десмолази

Так Так Ні

Продовження 1 схеми 47.

263

Продовження 2 схеми 47.

Позитивний статевий хроматин

АГС III типу

вірильна форма

Так

47,XXY

Тотальна гіпокортикостероїдемія

Каріотип

Справжній

гермафродитизм

Несправжній

жіночий

гермафродитизм

оваріального

генезу

Підвищена екскреція 17-КС із сечею

АГС III типу сільвтрачаюча форма

(синдром Дебре-Фібігера)

АГС IV типу

Ні

Двобічна гіперплазія надниркових залоз, низька продукція кортизолу, гіперкортикотропінемія

Синдром Клайнфельтера

Так

Гонади

46,XX

АГС II типу

Підвищена екскреція прегнантріолу та

прегнандіолу із сечею

Яєчник+яєчко

або ovotestis

Кістоподібне

переродження

яєчника

Синдром втрати солі

Підвищена екскреція 11-дезоксикортизолу із

сечею

Ні

Так Ні

264

тентності, дефіцитів 5-a-редуктази, 17,20-десмолази, 17-b-ол-стероїддегі-

дрогенази.

Двостороння гіперплазія надниркових залоз, розпізнавання якої дося-

гається за допомогою методів візуалізації останніх, дозволяє відрізнити

хворих з адреногенітальним синдромом.Клінічно адреногенітальний синд-

ром характеризується проявами периферичного гіпокортицизму. У хворих

виявляються млявість, адинамія, схильність до брадикардії, зниження ар-

теріального тиску, гіперпігментація ареол молочних залоз, мошонкоподіб-

них статевих губ, шкіри в ділянці білої лінії живота. Діагностичними крите-

ріями адреногенітального синдрому є двостороння гіперплазія кори над-

ниркових залоз, поєднання високої концентрації кортикотропіну з низьким

рівнем вмісту кортизолу в сироватці крові, чутливість продукції кортикотро-

піну до дії дексаметазону. Адреногенітальний синдром зв’язаний з авто-

сомно-рецесивним геном.

Бісексуальна будова статевих органів, сформована у хворих з не-

справжнім чоловічим гермафродитизмом у внутрішньоутробний період, є

характерним для адреногенітального синдрому I типу, зумовленого дефіци-

том 20-22 десмолази, II типу, в основі якого лежить недостатність 3-b-ол-

стероїддегідрогенази, і V типу, пов’язаного з дефіцитом 17-a-гідроксилази.

Адреногенітальний синдром I і II типів клінічно відрізняється від V типу

ознаками тотального гіпокортицизму. Найбільш значущими клінічними про-

явами адреногенітального синдрому I і II типів є синдром втрати солі, що

проявляється з перших годин або днів життя дитини виникненням блюван-

ня і розвитком соледефіцитного ексикозу. При даних типах адреногеніталь-

ного синдрому відмічається зниження продукції всіх кортикостероїдів. Ос-

новним клініко-лабораторним критерієм, що дозволяє розмежувати дефі-

цити 3-b-ол-стероїддегідрогенази і 20-22 десмолази, може служити рівень

екскреції прегненолону і дегідроепіандростерону із сечею. При адреноге-

нітальному синдромі II типу на відміну від I типу виявляється збільшена

екскреція прегненолону і дегідроепіандростерону із сечею (Е.А. Беникова

и соавт., 1993; K. Frank-Paue et al., 1989; K. Nahoul et al., 1989).

Відсутність ознак втрати солі характерна для синдрому Біглієрі, що є

одним із варіантів адреногенітального синдрому V типу. На відміну від ад-

реногенітального синдрому I і II типів при дефіциті 17-a-гідроксилази спос-

терігаються нечутливий до солі метаболічний алкалоз, гіпокаліємія, гіпо-

ренінемія, високий рівень вмісту прогестерону, низька концентрація аль-

достерону в поєднанні з підвищеним вмістом його попередників у сироватці

крові – 11-дезоксикортикостерону, кортикостерону, 18-оксикортикостеро-

ну. Синдром Біглієрі супроводжується поступовим розвитком артеріальної

гіпертензії (Э.П. Касаткина, 1992).

Для диференціальної діагностики станів, що характеризуються

відсутністю похідних парамезонефральних проток і гіперплазії наднир-

265

кових залоз, використовують пробу з хоріонічним гонадотропіном. Підви-

щення вмісту тестостерону в сироватці крові після введення хоріонічно-

го гонадотропіну спостерігається при неповній тестикулярній фемінізації

і дефіциті 5-a-редуктази. Патогномонічною ознакою неповної тестику-

лярної фемінізації є низька чутливість андрогенних рецепторів, підтвер-

дженням якої вважають негативний результат аплікаційної проби з тес-

тостероном і низький рівень зв’язування андрогенів фібробластами. З

огляду на те, що такі форми несправжнього чоловічого гермафродитиз-

му, як синдроми Рейфенштейна, Жілберта-Дрейфуса, Роузвотера, в

основі яких також лежить андрогенрезистентність, але менш виражена,

ніж при неповній тестикулярній фемінізації, характеризуються поєднан-

ням гіпергонадотропного гіпогонадизму, гінекомастії і гіпоспадії без бісек-

суальної будови зовнішніх статевих органів. Диференціальна діагнос-

тика даних станів розглянута в гл. 9.

Діагностичним критерієм недостатності 5-a-редуктази є порушення

співвідношення вмістів тестостерону і дегідротестостерону в сироватці крові,

зумовлене низьким рівнем концентрації дегідротестостерону при збереже-

ному рівні тестостерону.

Тип спадкування неповної тестикулярної фемінізації – рецесивний, зчеп-

лений з X-хромосомою; дефіциту 5-a-редуктази – автосомно-рецесивний,

обмежений чоловічою статтю (М.А. Жуковский, 1982; Н.П. Веропотвелян и

соавт., 1990; G.D. Berkovitz et al., 1984; P. Bosze et al., 1987).

Відсутність підвищення рівня тестостерону в сироватці крові після сти-

муляції хоріонічним гонадотропіном характерна для синдрому гонадотро-

пінрезистентності і дефіцитів 17,20-десмолази, 17-b-ол-стероїддегідроге-

нази. У хворих із синдромом гонадотропінрезистентності після введення

хоріонічного гонадотропіну не відбувається будь-яких змін вмісту в сиро-

ватці крові і рівня екскреції із сечею тестостерону і його попередників.

При дослідженні біоптату яєчок даних хворих виявляють малодифе-

ренційовані клітини Лейдіга, толерантні до дії лютропіну. При дефіциті 17-

b-ол-стероїддегідрогенази виявляються підвищені рівні базального і сти-

мульованого хоріонічним гонадотропіном вмісту дегідроепіандростерону і

D-4-андростендіону в сироватці крові, а при дефіциті 17,20-десмолази

відзначається збільшення екскреції прегненолону із сечею на тлі низьких

базальної і стимульованої хоріонічним гонадотропіном концентрацій дегід-

роепіандростерону і D-4-андростендіону.

Діагностично значущою ознакою дефіциту 17,20-десмолази вважають

підвищення вмісту кортизолу в сироватці крові після введення кортикотро-

піну. Тип спадкування представлених синдромів – автосомно-рецесивний,

обмежений чоловічою статтю (И.В. Голубева, 1980; М.А. Жуковский и со-

авт., 1989; Э.П. Касаткина, 1992; F.R. Kaufman et al., 1983; H.J. Dean et al.,

1984; G. Kohn et al., 1985).

266

Наявність похідних парамезонефральних проток характерна для “чис-

того” гонадального дисгенезу ХY, змішаного гонадального дисгенезу, син-

дрому ембріональної регресії тестикулів.

“Чистий” гонадальний дисгенез XY клінічно характеризується, як пра-

вило, високим зростом, відсутністю множинних аномалій розвитку. Фено-

тип хворих зі змішаним гонадальним дисгенезом схожий із синдромом

Шерешевського-Тернера. Остаточний діагноз даних захворювань встанов-

люється на підставі гістологічного дослідження виявлених гонад.

Для “чистого” гонадального дисгенезу ХY характерна наявність тяже-

подібних гонад (streak-gonad), для змішаного гонадального дисгенезу –

поєднання яєчка і streak гонади, для синдрому ембріональної регресії тес-

тикулів – двох рудиментарних яєчок.

Типи спадкування “чистого” гонадального дисгенезу ХY – рецесивний,

зчеплений з Х-хромосомою, автосомно-рецесивний; змішаного гонадаль-

ного дисгенезу – автосомно-рецесивний; синдрому ембріональної регресії

тестикулів – автосомно-рецесивний, обмежений статтю. Дані синдроми

несправжнього чоловічого гермафродитизму також характеризуються спо-

радичним проявом (М.А. Жуковский и соавт., 1989; Э.П. Касаткина, 1992).

Поєднання гонадального дисгенезу ХY з кампомелією є діагностичною

ознакою кампомелічної дисплазії (гл. 1.2.2.1.3).

Несправжній чоловічий гермафродитизм може бути одним із проявів

деяких синдромів. Так, поєднання несправжнього чоловічого гермафроди-

тизму з пухлиною Вільямса, гонадобластомою, аніридією свідчить про син-

дром WAGR (синдром Дреша). Вважають, що захворювання зв’язане з інтер-

стиціальною делецією короткого плеча хромосоми 11 p13 регіону (Е.А. Бе-

никова и соавт., 1993; G.D. Berkovitz et al., 1984).

Несправжній чоловічий гермафродитизм також характерний для синд-

ромів Цельвегера (гл. 1.1.1.3.1.6), Рассела-Сільвера (гл. 1.1.1.3.1.7), леталь-

ної акродисгенітальної карликовості (гл. 1.1.1.3.1.9), Меккеля (гл. 1.1.1.3.2.1),

Блума (гл. 1.1.1.3.3.3), підколінного птеригіуму, LEOPARD (гл. 1.1.1.3.3.4),

Аарскога (гл. 1.1.2.2.1.1.1), Салдіно-Нунан (гл. 1.2.2.1.2), Відеманна-Беквіта

(гл. 2.1.1).

Позитивний показник X статевого хроматину відзначається при синд-

ромі Клайнфельтера, справжньому і несправжньому жіночому гермафро-

дитизмі.

Дослідження каріотипу дозволяє вірогідно діагностувати синдром Клай-

нфельтера (47, ХХY) й інші аномалії статевих хромосом (48, ХХХY; 48, ХХYY;

49, ХХХХY; 49, ХХХYY ); (В. Блунк, 1981; A. R. Mathews, I. C. Verma, 1982).

Наявність двосторонньої гіперплазії надниркових залоз допомагає

відрізнити хворих з адреногенітальним синдромом. Виражені прояви то-

тального гіпокортицизму дозволяють клінічно припустити наявність адре-

ногенітального синдрому II типу (див. вище). Висока екскреція 17-КС із се-

267

чею у хворих із двосторонньою гіперплазією кори надниркових залоз і не-

справжнім жіночим гермафродитизмом характерна для адреногенітально-

го синдрому III і IV типів. Адреногенітальний синдром III типу зумовлений

дефіцитом 21-a-гідроксилази, IV типу – дефіцитом 11-b-гідроксилази.

Наявність синдрому втрати солі дозволяє клінічно відрізнити солевт-

рачаючу форму адреногенітального синдрому III типу (синдром Дебре-

Фібігера, повний дефіцит 21-a-гідроксилази) від його вірильної форми й

адреногенітального синдрому IV типу. Для даних типів адреногенітального

синдрому патогномонічна гіперандрогенемія. Адреногенітальний синдром

III типу характеризується підвищеним вмістом у сироватці крові і високою

екскрецією прегнандіолу і прегнантріолу із сечею. Діагностично важливою

ознакою дефіциту 21-a-гідроксилази вважають високу концентрацію 17-ол-

прогестерону в сироватці крові і (або) підвищення її рівня у відповідь на

стимуляцію кортикотропіном.

Солевтрачаюча форма адреногенітального синдрому III типу на відміну

від його вірильної форми характеризується гіпонатріємією, гіпохлоремією і

гіпоальдостеронемією.

Рання форма адреногенітального синдрому IV типу (синдром Еберлей-

на-Бонджованні) відрізняється від III типу підвищеним вмістом 11-дезокси-

кортикостерону і 11- дезоксикортизолу в сироватці крові, високою екскре-

цією 17-ОКС переважно за рахунок похідних 11- дезоксикортизолу.

Виділяють ранню повну і неповну форми адреногенітального синдро-

му IV типу. Кардинальними відмінностями ранньої повної від ранньої не-

повної форми є гіпоальдостеронемія і гіпоренінемія. У хворих ранньою по-

вною формою адреногенітального синдрому IV типу після 3 – 6 років спо-

стерігається поступовий розвиток артеріальної гіпертензії (Э.С. Кузнецова, 1989;

Э.П. Касаткина, 1992; Е.А. Беникова и соавт., 1993; U. Huziker et al., 1986;

M. Zachman, 1986; A. Rosler et al., 1988; L. Gargantini et al., 1989; H.G. Dorr et al.,

1990).

Для диференціальної діагностики справжнього й інших форм несправ-

жнього гермафродитизму пропонують використовувати пробу з одночас-

ним введенням хоріонічного і мезопаузного гонадотропінів. Одночасне вве-

дення останніх при несправжньому жіночому гермафродитизмі сприяє пе-

реважному підвищенню рівня естрогенів, а при справжньому – рівноцінному

збільшенню вмісту тестостерону і естрогенів у сироватці крові. Однак дана

проба буває не завжди інформативною.

Непрямими ознаками справжнього гермафродитизму вважають спільне

виявлення тілець Барра і F-хроматину, асиметрію будови статевих шляхів

і деякі дерматогліфічні ознаки: зниження загального гребеневого і a-b ра-

хунку (Е. А. Беникова и соавт., 1993).

При несправжньому жіночому гермафродитизмі спостерігають наявність

ульнарних петель в ділянці гіпотенара, подвійних петель на подушечках

268

пальців, дистальну спрямованість головної лінії А. Кістозне переродження

яєчника, визначене ультразвуковим скануванням або при лапароскопії, є

характерною ознакою несправжнього жіночого гермафродитизму оваріаль-

ного генезу. Спільне існування яєчника і яєчка або наявність у хворого

ovotestis є абсолютним доказом справжнього гермафродитизму (Э.П. Ка-

саткина, 1979; И.В. Голубева, 1980; Н.П. Кущ, 1983; М.А. Жуковский и со-

авт., 1989; P.G. Sido et al., 1989). Несправжній жіночий гермафродитизм

спостерігається при ряді спадкових синдромів, що відрізняються множин-

ними аномаліями розвитку. Так, при синдромі Донохью відмічаються грубі

риси обличчя (гл. 1.1.1.3.1.5.), підколінного птеригіуму – підколінний птери-

гіум (гл. 1.1.1.3.3.4.), Відеманна-Беквіта – макросомія і гіпоглікемія (гл. 2.1.1.),

Берардінеллі – генералізована ліподистрофія (гл. 2.1.1.), Аппельта-Герке-

на-Ленца і Фрайзера – крипто-, мікрофтальм. Синдроми Аппельта-Герке-

на-Ленца і Фрайзера відрізняються один від одного особливостями череп-

но-лицьових дисморфій і аномалій кінцівок. При синдромі Аппельта-Герке-

на-Ленца виявляються оксицефалія, екзофтальм, тетрафокомелія; при

синдромі Фрайзера – високе чоло з випуклими лобними буграми, трикутна

форма обличчя, короткий ніс, мікростомія, мікрогенія, синдактилія II-III, II-V

пальців стоп, II-IV пальців кистей. Тип спадкування даних синдромів – ав-

тосомно-рецесивний (И.Р. Лазовскис, 1981; J. Burn, R.P. Marwood, 1982;

M. Ramsing et al., 1990).

Інтерсексуальна будова зовнішніх статевих органів може спостерігати-

ся у дівчаток, народжених жінками з вираженою вірилізацією, яка спричи-

нена гормонпродукуючими пухлинами кори надниркових залоз, яєчників,

тривалим прийманням прогестерону, сільбестролу та ін. (И.В. Голубева,

Э.С. Кузнецова, 1985; Дж.П. Симпсон и соавт., 1985).

При неможливості ідентифікувати інтерсексуальний стан обмежують-

ся діагнозом гермафродитизму (несправжнього жіночого або чоловічого)

неясного генезу.

269

Глава 6

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА СТАНІВ, ЩО

СУПРОВОДЖУЮТЬСЯ СИНДРОМОМ ПЕРЕДЧАСНОГО

СТАТЕВОГО РОЗВИТКУ

Передчасний статевий розвиток (ПСР) – синдром порушення статево-

го дозрівання, в основі якого лежить абсолютний або відносний надлишок

статевих гормонів, що клінічно характеризується ранньою (у дівчаток ра-

ніше 8, у хлопчиків раніше 10 років) появою вторинних статевих ознак.

Розрізняють ізо- і гетеросексуальне передчасне статеве дозрівання.

Диференціальна діагностика гетеросексуального статевого розвитку

представлена в гл. 7 і 8.

Вважають, що ізосексуальний ПСР, у першу чергу, необхідно розгля-

дати як ознаку ураження центральної нервової системи, навіть при відсут-

ності клінічних проявів неврологічних розладів, і як показання для обсте-

ження хворого з метою виключення об’ємного процесу головного мозку

(схема 48); (Т.В. Семичева, 1983; Х.С. Садых-заде и соавт., 1987; О.Н. Сав-

ченко и соавт., 1988; M. Ciovirnache et al., 1989).

ПСР може бути зумовлений різними типами пухлин головного мозку –

гормонпродукуючою пухлиною гіпоталамуса – гамартромою сірого горба,

пінеабластомою (пухлиною епіфіза), тератомою епіфіза, а також астроци-

томою, гліомою, епідимомою, краніофарингіомою, що розташовуються в

ділянці серединної випуклості, мамілярних тіл, дна третього шлуночка і

сприяють зниженню потенціалу інгібуючого впливу гіпоталамуса на про-

дукцію гонадоліберину.

Попередній висновок щодо гістологічного типу для деяких пухлин го-

ловного мозку, що зумовлюють розвиток ПСР, може бути зроблений на

підставі клінічних проявів і даних лабораторного дослідження. Так, судомні

пароксизми, відставання інтелектуального розвитку і висока продукція го-

надотропінів характерні для гамартроми сірого горба; чотиригорбний син-

дром: парез зору, зінична арефлексія, зниження слуху – для пінеабласто-

ми; підвищений вміст б-фетопротеїну – для тератоми епіфіза (R. Pomarede

et al., 1984; E.A. Werder et al., 1984; F. Crosato, 1985; A.J. Lion et al., 1985;

S. Vagnero et al., 1985; K.M. Prasanna Kumar et al., 1987).

Вірогідні докази відсутності об’ємних утворень головного мозку є пока-

занням для дослідження стану кори надниркових залоз і гонад, патологія

яких може спричинювати розвиток несправжнього ПСР. Однак розвиток

справжнього ПСР пов’язаний не тільки з об’ємними порушеннями головно-

го мозку. Ураження головного мозку в ділянці епіфіза, серединної випук-

лості, мамілярних тіл, дна III шлуночка поза залежністю від генезу – комп-

ресійного, пов’язаного з внутрішньою гідроцефалією, запального, травма-

тичного – може зумовлювати розвиток справжнього ПСР (P.W. Shaul,

270

Передчасний статевий розвиток

Сертоліома, лейдігома яєчка

Так

Гетеросексуальний ПСР

Об’ємний процес головного мозку

Хоріонепітеліома,

дисгермінома,

поліембріома

Фолікулярні кісти

яєчника

Зменшені розміри яєчок

Див. продовження схеми 48

Ні

Пухлина, кіста

головного мозку

Див. гл. 8

Дівчатка

Вірилізуюча

пухлина наднир-

кових залоз

Проба з хоріонічним гонадотропіном

Однобічне

збільшення

надниркових

залоз

Хвильоподібний

перебіг ПСР

Наявність

попередніх

симптомів

Пухлина яєчка

Ні

Негативна Позитивна

Хлопчики

Ізосексуальний ПСР

Гетеросексуальний ПСР

Див. гл. 7 Ізосексуальний ПСР

Двобічне

збільшення

надниркових залоз

АГС

Ні Так

Високий вміст гонадотропінів у

сироватці крові

Ні Так Пухлина яєчника

Пухлина Так

Фемінізуюча пухлина кори надниркових залоз

Фолікулома, лютеома, текома яєчника

Ні

Ні Так

Ідіопатична або сімейна форма ПСР

Схема 48. Алгоритм диференціальної діагностики станів, які супроводжуються передчасним статевим розвитком.

271

Продовження схеми 48.

Синдром Ван-Уайка-

Грумбаха

Високий зріст

Плямиста

ПСР, який з’явився на фоні попередніх захворювань

"Трикутне"

обличчя

Гіперпігментація

шкіри

Синдром Вейля-

Мак Кюна-Олбрайта-

Брайцева

Нейрофіброматоз

(хвороба

Реклінгхаузена)

Синдром

Берардінеллі

Генералізована

ліподистрофія

Нанізм Фіброзна

остеодисплазія

Паранеопластич-

ний синдром

Гіпотиреоз Плямиста

гіперпігментація

шкіри

Характер

гіперпігментації

Синдром Рассела-Сільвера

Генералізована

Ні

Так

Синдром Яффе-

Ліхтенштейна

ПСР, який

зумовлений

гепато-

карциномою

Пухлиноподіб-

не утворення за

ходою

периферичних

нервів

Так

Ні

Гепатомегалія

Неврологічна

симптоматика

ПСР, який

зумовлений

перенесеними

захворюваннями

мозку, черепно-

мозковою

травмою та ін.

Хвороба Аддісона

272

R.B. Fowbin, 1985; R. Braunes et al., 1987; A. Orther et al., 1987; J.J. Sockalosky

et al., 1987).

Відсутність попередніх або фонових захворювань при справжньому ПСР

може служити підставою щодо припущення про передчасний статевий роз-

виток, що успадковується за автосомно-рецесивним і рецесивним, зчепле-

ним з Х-хромосомою, типами, або про передчасне статеве дозрівання ідіо-

патичного генезу.

Для підтвердження справжнього ПСР рекомендують проведення про-

би з люліберином. При справжньому ПСР після введення люліберину відбу-

вається вірогідне збільшення концентрації лютропіну при збереженні ба-

зального рівня або помірному підвищенні вмісту фолітропіну в сироватці

крові (Т.В. Семичева, 1983; М.А. Жуковский и соавт., 1989).

Процедура диференціальної діагностики станів, що супроводжуються

виникненням несправжнього ПСР, залежить від статі пацієнта.

Однією з важливих диференціально-діагностичних ознак при несправ-

жньому ПСР у хлопчиків є розміри і симетричність яєчок. Збільшення одно-

го яєчка, що має неоднорідну консистенцію і болючість при пальпації, може

свідчити про гормонпродукуючу пухлину (сертоліому, лейдігому) яєчка.

Пухлину яєчка значних розмірів іноді необхідно диференціювати з во-

дянкою яєчка і пахвинно-калитковою грижею. При діафаноскопії водянка

яєчка характеризується рожевим кольором із синюватим відтінком у нижній

частині калитки, пухлина і грижа – непрозорі. Перкуторно над пухлиною

визначається тупий звук, а над грижею – тимпанічний.

Патогномонічними ознаками пухлини яєчок є знижена секреція гона-

дотропінів, підвищена продукція андрогенів і відсутність її чутливості до

впливу гонадотропінів. Парціальна гіперандрогенемія характерна для лей-

дігоми. Остаточний діагноз пухлини яєчка встановлюється на підставі даних

цитогістологічного дослідження біоптату пухлинної тканини яєчка (Л.М. Ско-

родок, О.Н. Савченко, 1984; Т.В. Семичева, 1982; M. Blanco-Garcia et al.,

1983).

Диспропорційність розвитку зовнішніх статевих органів – зменшені в

розмірах яєчка і збільшений статевий член – характерна для пухлин кори

надниркових залоз і адреногенітального синдрому III і IV типів.

Клінічно адреногенітальний синдром відрізняється від пухлин кори над-

ниркових залоз більш повільним розвитком передчасного статевого дозрі-

вання, гіперпігментацією шкіри. Необхідність диференціальної діагностики

даних захворювань підкреслює характерна для них підвищена екскреція

17-КС із сечею. З достатнім ступенем вірогідності це завдання вирішує

дексаметазонова проба. Незалежність екскреції 17-КС із сечею від дії дек-

саметазону свідчить про пухлинний процес кори надниркової залози. Зни-

ження рівня добової екскреції 17-КС із сечею після дексаметазонового на-

вантаження відзначається при адреногенітальному синдромі. Збіг добо-

273

вих ритмів кортизолу і тестостерону заперечує наявність пухлини кори над-

ниркової залози (Э.С. Кузнецова, 1989; И.Г. Дзенис и соавт., 1990;

M. Zachmann, 1986).

Для остаточної діагностики проводять дослідження рівня продукції кор-

тикотропіну, її чутливості до дії дексаметазону і стану надниркових залоз

за допомогою методів візуалізації, серед яких найбільш інформативними

вважають ультразвукове сканування, комп’ютерну томографію, магнітно-

резонансну томографію, радіоізотопне сканування з йодованим холесте-

ролом (М. А. Жуковский и соавт., 1984; F. L. Chan, Chr. Wang, 1989). Діагно-

стичними критеріями адреногенітального синдрому є двостороння гіпер-

плазія кори надниркових залоз, гіперкортикотропінемія, чутлива до дії

дексаметазону, і низька продукція глюкокортикоїдів.

Андрогенпродукуючі пухлини кори надниркових залоз характеризуються

однобічним локальним ураженням, відсутністю гіперкортикотропінемії. Необ-

хідно враховувати, що у хворих з адреногенітальним синдромом нерідко відзна-

чають розвиток пухлини кори надниркової залози (S. Jarasch et al., 1987).

Диференціальна діагностика типів адреногенітального синдрому пред-

ставлена у гл. 5.

Несправжній ізосексуальний ПСР у хлопчиків може бути проявом син-

дромів передчасного статевого розвитку, обмеженого чоловічою статтю, і

передчасного статевого розвитку зі спастичним парапарезом, котрі харак-

теризуються ідіопатичною гіперплазією клітин Лейдіга і відсутністю відпо-

відної реакції вмісту гонадотропінів на введення люліберину.

Синдром передчасного розвитку зі спастичним парапарезом відрізняєть-

ся від синдрому передчасного статевого розвитку, обмеженого чоловічою

статтю, наявністю у хворих затримки розумового розвитку і спастичного

парапарезу.

Типи спадкування синдрому передчасного статевого розвитку, обме-

женого чоловічою статтю, – автосомно-домінантний, обмежений чолові-

чою статтю і, можливо, зчеплений з Y-хромосомою. Синдром передчасно-

го статевого розвитку зі спастичним парапарезом успадковується за авто-

сомно-домінантним типом (Е. А. Беникова и соавт., 1993).

При проведенні у дівчаток диференціальної діагностики станів, що харак-

теризуються несправжнім ПСР, рекомендують враховувати ступінь виражен-

ня естрогенізації. Значна естрогенізація (насичена пігментація ареол і розви-

нених сосків молочних залоз, ціанотичність слизової оболонки вульви, склад-

частість слизової оболонки вагіни, збільшення розмірів матки) і порушення

послідовності експресії вторинних статевих ознак (випереджальна поява ме-

нархе) є високоінформативними діагностичними симптомами гормонпродуку-

ючих пухлин яєчника, фемінізуючої пухлини кори надниркових залоз.

При справжньому ПСР у більшості дівчаток соски й ареоли молочних

залоз розвинені і пігментовані недостатньо. Пухлини яєчника відрізняють-

274

ся відсутністю прискорення темпів росту в період появи вторинних стате-

вих ознак і наявністю пухлиноподібного утворення в клубовій ділянці, що

не завжди доступне пальпаторному визначенню.

Вирішальною діагностичною процедурою є топічне визначення пухли-

ни. Ультразвукове сканування, комп’ютерна томографія надниркових за-

лоз, яєчників, пневмопельвіографія, радіоізотопне сканування наднирко-

вих залоз з йодованим холестеролом і яєчників з 99mTc-пірофосфатом

дозволяють вірогідно визначити локалізацію пухлинного процесу.

Хвильоподібний перебіг ПСР, що характеризується зміною появи вто-

ринних статевих ознак поступовим регресом, є патогномонічною ознакою

транзиторної форми ПСР, яка найчастіше зумовлена фолікулярними кіста-

ми яєчника (Т.М. Варламова и соавт., 1989; R. Stanhope, C.G. D. Brook,

1985; Ch. Taulier-Raybaud et al., 1986; J. Battin et al., 1987; H.E. Kulin, 1987;

M. Pyzak et al., 1987; H.P. Schwarz, 1988; G. Sinnecker et al., 1989).

Неповні форми ПСР у дівчаток – телархе, менархе – можуть бути як

самостійними проявами, так і першими ознаками повного ПСР. Ідіопатичну

форму раннього менархе необхідно диференціювати зі стороннім тілом,

гемангіомою піхви, геморагічними діатезами (М.Г. Мороз, 1987; A.W. Root,

D.I. Shulman, 1986; A.K. C. Leung, 1989).

Ізольований ПСР, який не супроводжується підвищенням концентрації

гонадотропінів і статевих гормонів у сироватці крові, являє собою само-

стійний синдром (M.E. Wierman et al., 1985).

ПСР також може бути однією з ознак деяких спадкових синдромів: Рас-

села-Сільвера (гл. 1.1.1.3.1.7), Яффе-Ліхтенштейна, Вейля-Мак Кюна-Ол-

брайта-Брайцева (див. гл. 1.2.2.1.3), Берардінеллі, Менденхолла (гл. 2.1.1),

супроводжувати гіпотиреоз – синдром Ван-Уайка-Грумбаха – (гл. 1.1.2.2),

гіпокортицизм (гл. 3.1.2.2.1).

Розвиток ПСР можливий при нейрофіброматозі Реклінгхаузена. Діаг-

ностичними ознаками нейрофіброматозу Реклінгхаузена вважають на-

явність не менше 5 вогнищ гіперпігментації кофейно-молочного кольору

діаметром більш за 0,5 см, особливо з незвичайною локалізацією у пахво-

вих западинах; нейрофібром, що розміщуються за ходом периферичних

нервів; ураження черепно-лицьових нервів; розумової відсталості, яка не

прогресує, феохромоцитоми. Тип спадкування – автосомно-домінантний з

високою пенетрантністю (М.Б. Цукер, 1978).

При диференціальній діагностиці необхідно враховувати, що ПСР може

бути зумовлений гепатобластомою, гепатокарциномою, тканина яких здатна

продукувати пептиди, котрі мають виражену гонадотропну активність; три-

валим застосуванням препаратів, що містять статеві гормони (М.А. Жуков-

ский и соавт., 1989; Н.Б. Лебедев, И.В. Осокина, 1989).

275

Глава 7

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА СТАНІВ, ЩО

СУПРОВОДЖУЮТЬСЯ СИНДРОМОМ ВІРИЛІЗМУ

Вірилізм – синдром порушення статевого розвитку дівчаток, в основі

якого лежить абсолютний або відносний надлишок чоловічих статевих гор-

монів, що клінічно виявляється маскулінізацією, дефемінізацією і гіперанд-

роїдною дермопатією.

Маскулінізація характеризується формуванням чоловічої статури з вира-

женим розвитком скелетних м’язів, збільшенням клітора, майже до пені-

соподібного, зниженням тембру голосу (барифонією), розвитком ларингомегалії.

Основними ознаками дефемінізації є порушення менструального цик-

лу, зменшення розмірів молочних залоз, великих статевих губ. Гіперанд-

роїдна дермопатія виявляється гірсутизмом, дифузною алопецією, жир-

ною себореєю, простими вуграми, чутливими до антиандрогенної терапії.

Гірсутизм на відміну від гіпертрихозу характеризується появою і збільшен-

ням кількості стрижневого волосся в ділянці андрогензалежних зон шкіри –

верхньої губи, щік, підборіддя, грудей, живота, попереку, спини, стегон.

Особливостями гіперандроїдної алопеції вважають динаміку поширення

патологічного процесу. Спочатку відмічається випадання волосся у скро-

невій ділянці, що у наступному поширюється на тім’яну ділянку голови.

Маскулінізація, дефемінізація і гіперандроїдна дермопатія не мають ви-

ражених нозологічних особливостей (В.В. Натаров и соавт., 1987; Д.Е. Ши-

лин, 1992).

Для виключення несправжнього чоловічого гермафродитизму, зокре-

ма, “чистого” гонадального дисгенезу ХV, недостатності 17-кетостероїдре-

дуктази й іноді неповної форми тестикулярної фемінізації, необхідне підтвер-

дження генетичної жіночої статі дослідженням вмісту X статевого хромати-

ну і у сумнівних випадках – каріотипу пацієнта (схема 49).

Вірилізація спостерігається у дівчаток з адреногенітальним синдромом,

андрогенпродукуючими пухлинами кори надниркових залоз, яєчників, син-

дромом Штейна-Левенталя, стромальним текаматозом.

Рання, у допубертатний період, поява гетеросексуальних вторинних

статевих ознак свідчить про адреногенітальний синдром III, IV типів або

пухлинний (наднирковий, оваріальний) генез вірилізму.

Диференціальна діагностика адреногенітального синдрому та андро-

генпродукуючих пухлин представлена в гл. 6.

Якісний склад 17- КС, що екскретуються із сечею, може бути одним із

критеріїв попередньої топічної діагностики пухлини – збільшення екскреції

17- КС із сечею переважно за рахунок дегідроепіандростерону свідчить про

вірилізуючу пухлину кори надниркових залоз, а переважно за рахунок анд-

ростендіону – про пухлину яєчника. Визначальним етапом у диференціації

пухлин яєчника і кори надниркових залоз є візуалізація об’ємних утворень.

276

Маскулінізація,

дефемінізація,

гіперандроїдна

дермопатія

АГС

Так

Двобічна

гіперплазія

надниркових залоз,

гіперкортикотропінемія

Позитивна

Ні

Візуалізація надниркових залоз та яєчників

Дексаметазонова проба

Синдром Штейна

Левенталя

Стромальний текаматоз

Так

Андроген

продукуюча

пухлина

надниркових

залоз

(андростерома,

кортико-

андростерома)

Пухлиноподібне

утворення

надниркових залоз

Гіперандрогенія

діенцефального генезу

Збільшення яєчників

Пухлина яєчника

(аренобластома,

маскулінобластома)

Негативна

Однобічне Двобічне

Пубертатний період

Полікістоз

яєчника

Наявність

набряку

тканини

оваріальній

стромі

Схема 49. Алгоритм диференціальної діагностики станів, які супроводжуються синдромом вірилізму.

277

У діагностично складних випадках вирішальним діагностичним критерієм є

градієнт концентрації андрогенів у венах надниркових залоз і яєчників

(Н.В. Кобозева и соавт., 1981; Э.С. Кузнецова, М.Э. Бронштейн, 1984; М.А. Жу-

ковский и соавт., 1989; Д.Е. Шилин, 1992).

Маніфестація синдрому вірилізму в пубертатний період може спосте-

рігатися як при пубертатній формі адреногенітального синдрому, вірилізу-

ючих пухлинах кори надниркових залоз, яєчників, так і при синдромі Штей-

на-Левенталя, стромальному текаматозі.

Для диференціації синдрому Штейна-Левенталя і стромального тека-

матозу від станів вірилізму пухлинного генезу рекомендують проведення

візуалізації надниркових залоз, яєчників і функціональних проб з дексаме-

тазоном і хоріонічним гонадотропіном.

На відміну від пухлини яєчника і кори надниркових залоз синдром Штей-

на-Левенталя і стромальный текаматоз характеризуються двостороннім

збільшенням яєчників, незміненими розмірами надниркових залоз, знижен-

ням концентрації тестостерону в сироватці крові на введення дексамета-

зону і підвищенням її рівня після стимуляції хоріонічним гонадотропіном.

При пухлинному генезі гіперандрогенії продукція тестостерону не зале-

жить від дії дексаметазону і хоріонічного гонадотропіну. Стромальний тека-

матоз на відміну від синдрому Штейна-Левенталя характеризується більш

вираженими проявами маскулінізації і гіперандроїдної дермопатії. Однак легка

форма стромального текаматозу клінічно нерозрізнена із синдромом Штей-

на-Левенталя. Остаточний діагноз даних захворювань встановлюється на

підставі результатів гістологічного дослідження біоптату яєчників. Для стро-

мального текаматозу патогномонічна наявність тека тканини, для синдрому

Штейна-Левенталя – безліч фіброзно і кістозно перероджених фолікулів

(Н.В. Кобозева и соавт., 1981; В.В. Натаров и соавт., 1987; Т.В. Семичева и

соавт., 1990; C. Flanders et al., 1987; G.S. Conway et al., 1989).

Гіперандрогенія також виявляється при гіперкортицизмі (гл. 4.1.4) і може

зустрічатися при акромегалії (гл. 2.1.2).

Ізольований гірсутизм, без ознак маскулінізації і дефемінізації, може бути

як однією з перших ознак вірилізму, так і проявом ідіопатичного або консти-

туціонального гірсутизму. Ідіопатичний гірсутизм відрізняється від конститу-

ціональної форми останнього вираженим гіпертрихозом, що відмічається з

перших років життя, підвищеним вмістом вільної форми тестостерону в си-

роватці крові, високою активністю 3-a-гідроксистероїддегідрогенази або 5-a-

редуктази шкіри (P. Serafini et al., 1985; Ch. Sultan et al., 1987).

Гірсутизм характерний також для багатьох спадкових синдромів, в

клінічній симптоматиці яких провідне місце займають множинні аномалії

розвитку (гл. 1.1.1.3.3.3; 1.1.2.2.2.4).

Тривале застосування анаболічних, кортикостероїдних гормонів, кор-

тикотропіну може сприяти проявові синдрому вірилізму.

278

Глава 8

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА СТАНІВ, ЩО

СУПРОВОДЖУЮТЬСЯ СИНДРОМОМ ГІНЕКОМАСТІЇ

Гінекомастія – синдром порушення статевого розвитку хлопчиків, в ос-

нові якого лежить гіперплазія молочних проток з утворенням часточок і (або)

проліферація інтерлобулярної, перидукальної тканин, що клінічно вияв-

ляється збільшенням молочних залоз.

Збільшення молочних залоз може мати однобічний і двосторонній ха-

рактер. При однобічній гінекомастії або при вузлуватій консистенції молоч-

них залоз рекомендують раннє проведення мамографії, біопсії молочної

залози для виключення пухлинного процесу (Н.Л. Кущ и соавт., 1990).

Виділяють справжню і несправжню гінекомастію.

Несправжня гінекомастія зумовлена збільшенням маси підшкірної жиро-

вої клітковини в ділянці молочних залоз і, як правило, супроводжується ожи-

рінням. Її відмінною рисою є відсутність тактильного відчуття “залозистої струк-

тури” при проведенні пальпації молочних залоз. Вірогідно розрізнити справ-

жню і несправжню гінекомастію дозволяють результати мамографії.

Клінічними орієнтирами диференціально-діагностичного процесу станів,

що супроводжуються справжньою гінекомастією, можуть служити темп ста-

тевого, фізичного розвитку, ступінь вираження естрогенізації, наявність

молозивоподібних виділень з молочної залози і стан яєчок (схема 50).

Гінекомастія в поєднанні з передчасним статевим розвитком і (або)

прискореним фізичним розвитком, “кістковим дозріванням” спостерігаєть-

ся при гормонпродукуючих пухлинах яєчок (сертоліомі, андробластомі,

гл. 6) і фемінізуючій пухлині кори надниркових залоз (кортикоестромі).

Фемінізуюча пухлина кори надниркових залоз характеризується висо-

ким рівнем естрогенізації (вираженою гіперпігментацією розвинених сосків

і ареол збільшених молочних залоз), підвищеною екскрецією естрогенів і

17-КС із сечею. Топічна діагностика пухлин проводиться за допомогою

методів візуалізації (М.А. Жуковский и соавт., 1983; H.K. Kley, 1984). Гіне-

комастія в поєднанні з підвищеною екскрецією 17-КС із сечею може вияв-

лятися і при дефіциті 21-a-гідроксилази (I.A. Auchterlonie et al., 1985).

Поєднання гінекомастії і затримки статевого дозрівання спостерігаєть-

ся при станах, що супроводжуються гіпогонадизмом (гл. 9).

У хворих з молозивоподібними виділеннями зі збільшених молочних залоз,

а також у всіх діагностично неясних випадках гінекомастії вважають за необхід-

не дослідження продукції пролактину. Висока концентрація пролактину (більше

200 нг/мл) у сироватці крові дозволяє з високим ступенем імовірності припуска-

ти, що гінекомастія зумовлена пролактинсекретуючою пухлиною гіпофіза. Од-

нак гіперпролактинемія, але менш виражена може спостерігатися і при інших

супраселярних пухлинах головного мозку, зокрема, при краніофарингіомі, гліомі.

Для верифікації діагнозу пролактиноми рекомендують використовувати функ-

ціональні проби з тироліберином і метоклопрамідом.

279

Збільшення молочної залози

Фемінізуюча

пухлина кори

надниркових

залоз

Так

Статевий розвиток

Однобічне

Ні

Виключити пухлину молочної залози Вузлувата

Залозиста структура молочної

залози

Консистенція залози

Двобічне

Затримка Передчасний

Гіпогонадизм

Див. гл. 9

Підвищений

рівень

пролактину у

сироватці крові

Так

Так Ні

Нег ативна

Збільшення однієї надниркової залози

Ні Так

Позитивна

Див. продовження схеми 50

Пухлина яєчка

/сертоліома,

андробластома)

Проба з хоріонічним

гонадотропіном

Схема 50. Алгоритм диференціальної діагностики станів, які супроводжуються гінекомастією.

280

Підвищений рівень пролактину у сироватці

крові

Вміст пролактину перевищує

200 нг/мл

Пролактинома

Так

Гіперпролактинемія

непухлинного генезу

Ні

Сімейна форма юнацької

гінекомастії

Ідіопатична форма юнацької

гінекомастії

Краніофарингіома,

гліома та ін.

Об’ємне утворення головного мозку

Пубертатний

період

Ні

Макроорхідизм

Синдром

Мартіна-Белла

(фрагільної X

хромосоми)

Так

Макроцефалія

Ні

Так Ні

Спадкова

схильність

Ні Так

Продовження схеми 50.

281

Гіперпролактинемія, що зумовлена продукцією гормону клітинами пух-

линного утворення гіпофіза, резистентна до стимулюючої дії введених ти-

роліберину і метоклопраміду на відміну від такої непухлинного генезу.

Досить надійними методами діагностики об’ємних процесів головного

мозку є комп’ютерна і магнітно-резонансна томографія.

Гіперсекреція пролактину може бути спричинена запальними, грануле-

матозними захворюваннями головного мозку, черепно-мозковими травма-

ми, цирозом печінки, хронічною нирковою недостатністю, гіпотиреозом,

тривалим застосуванням дофамінових, серотонінових антагоністів, адре-

нергічних інгібіторів, психотропних препаратів, що впливають на метаболізм

моноамінів, і деяких інших лікарських засобів (М.И. Балаболкин, 1989; Л.К. Дзе-

ранова и соавт., 1992; G.A. Lceuille et al., 1984).

Гіперпролактинемія часто супроводжується порушеннями темпу ста-

тевого дозрівання.

Макроорхідизм у поєднанні з гінекомастією характерний для синдрому

Мартіна-Белла (синдрому фрагільної хромосоми Х).

У хворих із синдромом Мартіна-Белла спостерігаються мікроцефалія,

прямокутне обличчя з випуклим чолом, тонкий ніс, гіперплазія нижньої

щелепи, випнуті вушні раковини. Характерними проявами синдрому вва-

жають електроенцефалографічні зміни, що свідчать про дисфункцію мезо-

діенцефальних структур мозку на тлі збереженого потиличного ритму. Ос-

таточний діагноз встановлюється на підставі даних цитогенетичного дос-

лідження (ламкість хромосоми Xq 28 ділянки). Тип спадкування синдрому

– рецесивний, зчеплений з Х-хромосомою (А.Г. Московина, Н.К. Благоскло-

нова, 1990; R. Hagerman et al., 1988).

Збільшення молочних залоз у пубертатний період у хлопчиків із пропор-

ційною статурою, статевий і фізичний розвиток яких відповідає метричному

вікові, найчастіше спостерігається при юнацькій гінекомастії конституціональ-

ного або ідіопатичного генезу. Збільшення молочних залоз при даній пато-

логії є гетерохронним, двостороннім проявом, що проходить. Зворотний роз-

виток збільшених молочних залоз спостерігається протягом 6–18 міс., у рідких

випадках процес може затягуватися до 3 років (Н. Т. Старкова, 1973; М.А. Жу-

ковский, Н.Б. Лебедев, 1982; М.А. Жуковский и соавт., 1989).

Розвиток гінекомастії можливий також внаслідок аномалій місцевих тка-

нинних рецепторів до прогестерону (K.O. Lee et al., 1990).

Тривале застосування хоріонічного гонадотропіну, анаболічних гор-

монів, тестостерону, препаратів, які містять естроген, ретинолу, ергокаль-

циферолу, ізонікотинової кислоти, дігоксину, метил-ДОФА, ПАСКа, верош-

пірону, резерпіну, фенотіазинів, амітриптиліну, галоперідолу може сприя-

ти збільшенню молочних залоз.

Розвиток гінекомастії іноді може спостерігатися при гіпо-, гіперфункції

щитоподібної залози, хронічному гепатиті, туберкульозі, саркоїдозі, лімфо-

гранулематозі, лейкозах.

282

Глава 9

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА СТАНІВ, ЩО

СУПРОВОДЖУЮТЬСЯ СИНДРОМОМ ЗАТРИМКИ

СТАТЕВОГО РОЗВИТКУ

Затримка статевого розвитку – синдром порушення статевого дозрі-

вання, в основі якого лежить відносний або абсолютний дефіцит статевих

гормонів, що клінічно характеризується пізньою, із затримкою більш ніж на

2 роки, появою або повною відсутністю вторинних статевих ознак.

Затримка статевого розвитку може бути зумовлена конституціональ-

ною формою і гіпогонадизмом. Практично в пре- і пубертатний періоди кон-

ституціональна затримка статевого розвитку і гіпогонадизм мають однако-

ву клінічну симптоматику.

У хлопчиків відмічаються малі, що не відповідають вікові, розміри ста-

тевого члена, калитки, яєчок, відсутність або незначне оволосіння в ділян-

ках пахвових западин і лобка, соматичні ознаки гіпоандрогенії. Остання

проявляється євнухоподібною тілобудовою – високим розташуванням талії,

відносно довгими кінцівками, підвищеним відкладанням жиру за фемінним

типом (переважно в ділянці грудей, живота, сідниць, стегон, гомілок), висо-

ким тембром голосу.

У дівчаток відзначаються гіпопластичні молочні залози, гіпоплазія ве-

ликих статевих губ, малі статеві губи видаються вперед, уявне збільшення

клітора, аменорея або опсоменорея і як у хлопчиків, незначно виражене

оволосіння, євнухоподібна тілобудова, помірне ожиріння (Л.М. Скородок,

О.Н. Савченко, 1984; Е.И. Плехова, 1987; В.Л. Лисс, О.Н. Савченко, 1990;

M.H. Birkhauser, 1986).

Попередню клінічну диференціальну діагностику конституціональної зат-

римки статевого розвитку і гіпогонадизму у хлопчиків можна провести, викори-

стовуючи діагностичні критерії, запропоновані М.О. Жуковським і М.Б. Лебе-

дєвим (1983 ); (табл. 2). Клінічно розрізнити дані стани у дівчаток неможливо.

Однією з перших і найбільш доступних діагностичних процедур при

проявах затримки статевого розвитку вважають визначення вмісту X і Y

статевого хроматину в ядрах клітин букального епітелію (схема 51).

Вміст тілець Барра, що відповідає жіночій статі, у ядрах клітин букаль-

ного епітелію у пацієнтів із зовнішніми чоловічими статевими органами спо-

стерігається при синдромах Клайнфельтера і 46,ХХ-чоловічому фенотипі.

Синдром Клайнфельтера відрізняється одночасною наявністю тілець

Барра і F-хроматину в клітинах букального епітелію. Значне збільшення

кількості тілець Барра у хворих із синдромом Клайнфельтера свідчить про

полісомію X (Е. А. Беникова и соавт., 1993).

Підвищений вміст кількості грудочок F-хроматину в ядрах клітин вияв-

ляється при синдромі полісомії Y (гл. 2.1.2)

283

Синдром Клайнфельтера

Див. продовження 3

схеми 51

Гіпоспадія,

гінекомастія

Хлопчики

Дівчатка Див. продовження 2

схеми 51

Низька рецепція

андрогенів

Каріотип

47, XXY

Ні

Проба з хоріонічним гонадотропіном

Синдром Роузвотера

Так

Проба з хоріонічним гонадотропіном

Синдром неповної маскулінізації

(див.гл.5)

Затримка появи вторинних

статевих ознак

Синдром

Жільберта-

Дрейфуса

47, XYY

46, XX

46, XY

Синдром 46, XX чоловічий фенотип

Синдром полісомії

Ні

Так

Позитивна Негативна Негативна Позитивна

Див. продовження 1

схеми 51

Нормальний вміст сперматоцитів

Кількість

клітин

Лейдіга

Підвищена

Знижена

Схема 51. Алгоритм диференціальної діагностики станів, що супроводжуються затримкою статевого розвитку.

284

Негативна проба з хоріонічним гонадотропіном

Селективне підвищення лютропіну

Синдром Альстрема

(див. гл. 4.1.5)

Первинний гіпогонадизм, що

зумовлений переважним ураженням

клітин Лейдіга

Синдром

гермінальної

аплазії

Катаракта

Селективне підвищення фолітропіну

Синдром чоловічого

гіпогонадизму, розумової

відсталості, скелетних

аномалій

Синдром чоловічого

гіпогонадизму з

глухотою

Синдром

гіпогонадизму,

катаракти

Перенесені

орхіт, травми

яєчка

Поєднання підвищення лю- та фолітропіну

Синдром

Матсолфа

Ні

Ожиріння, пігментний

ретиніт, цукровий

діабет

Набутий первинний гіпогонадизм

Так

Аномалії верхнього

відділу хребта, ребер,

олігофренія

А-, гіпоплазія

яєчка

Так Ні

Анорхізм, гіпоплазія яєчка

Мікроцефалія,

катаракта, синдактилія,

олігофренія

Глухота

Продовження 1 схеми 51.

285

Синдром

Шерешевського

Тернера

Гіпоспадія,

гінекомастія

Дівчатка

Каріотип

45, X0

Ні

АГС V типу

Гонади-тяжі

Двобічна гіперплазія надниркових

залоз

Синдром полісомії Х

Набутий первинний

гіпогонадизм

46, XY

46, XX

47, XXX; 48,XXXX; 49,XXXXX

Гонадальний дисгенез ХХ

"Чистий" гонадальний

дисгенез

(синдром Суайра)

Ні

Так

Позитивна

Підвищений вміст

попередників альдостерону у

сироватці крові

Див. продовження 3 схеми 49

Гонади-тяжі

Інфекційне,

травматичне

ураження оваріальної

тканини

Низька чутливість тканин

до андрогенів

Повна тестикулярна

фемінізація

(синдром Морріса)

Проба з хоріонічним гонадотропіном

Негативна

Так

Продовження 2 схеми 51.

286

Позитивна проба з хоріонічним гонадотропіном

Проба з кломіфеном

Об’ємний процес

головного мозку

Пухлина, кіста

головного мозку

Позитивна

Конституціональна затримка

статевого розвитку

Так

Проба з лю-ліберином

Вторинний гіпогонадизм

Негативна

Ні

Негативна Позитивна

Третинний гіпогонадизм

Продовження 3 схеми 51.

287

Характерною відмінністю синдрому Клайнфельтера є наявність у хво-

рих маленьких, зі зміненою (більш щільною або більш м’якою, ніж у нормі)

консистенцією яєчок, при гістологічному дослідженні котрих виявляються

відсутність або значне зменшення кількості гермінативних клітин при нор-

мальному вмісті клітин Сертолі, Лейдіга і гіаліновий склероз, звуження,

облітерація сім’яних канальців.

Однією із ознак синдрому, що найчастіше зустрічається, є гінекомастія.

Виділяють декілька фенотипових варіантів синдрому Клайнфельтера – євну-

хоподібний, що відрізняється високим зростом, переважно за рахунок

збільшення довжини кінцівок, широким тазом, плоскою грудною кліткою;

диспластичний, при якому виявляється суттєва затримка зростання довжи-

ни тіла; і варіант, що нагадує соматичну норму. При діагностиці синдрому

Клайнфельтера певне значення мають зміни папілярного малюнка долонь.

Синдром Клайнфельтера характеризується такими дерматогліфічни-

ми особливостями: зниженими загальним гребеневим і a-b рахунком, ви-

сокою частотою правобічних візерунків, дуг на кінчиках пальців, міжпаль-

цевих петель, проксимальним зміщенням осьового трирадіуса t. (Е.Д. Да-

выденкова и соавт., 1973; H. Shiono et al., 1977). Остаточний діагноз

синдромів Клайнфельтера і 46,ХХ чоловічий фенотип ґрунтується на да-

них дослідження каріотипу хворого. Синдром Клайнфельтера зв’язаний з

полісомією Х. При класичному варіанті відзначається каріотип 47,ХХY.

Однак можливі варіанти 48,ХХХY; 48,ХХYY; 49,ХХХХY (синдром Фракка-

ро), 49,ХХХYY і мозаїчні клони (Г.П. Азарян, И.В. Симонян, 1991; M. Fontoura

et al., 1986; Sh. Massod, 1988).

Таблиця 2.

Клінічні критерії затримки статевого розвитку і гіпогонадизму у хлопчиків

(М.А. Жуковский, Н.Б. Лебедев, 1983)

Ознака Вік (роки) Затримка статевого

розвитку (можливий

гіпогонадизм)

Гіпогонадизм

Обсяг тестикулів

(см)

13,5

Старше 16,5

1,0-1,5

2,5-3,5

8,0-10,0

12,0-14,0

Менше 0,8

-//- 2,0

-//- 8,0

-//- 12,0

Довжина

статевого

члена (см)

11-12

13,5

Старше 15

2,5-3,0

3,0-4,0

4,5-5,5

5,5-6,5

-//- 2,5

-//- 3,0

-//- 4,5

-//- 5,5

Оволосіння лобка

(стадії за

Таннером)

14-15

Старше 15

15-16

Старше 16,5

Відсутність Р2

-//-

Немає Р3 при наявності Р2

Відсутність Р2

-//- Відсутність

Р3

Полюції

15,5-16,5

Старше 16,5

Відсутні

-//-

Відсутні

-//-

288

У пацієнтів із зовнішніми жіночими статевими органами відсутність або

різке зниження вмісту тілець Барра в ядрах клітин є характерним для син-

дрому Шерешевського-Тернера (45,ХО) і деяких форм несправжнього чо-

ловічого гермафродитизму.

Клінічна характеристика синдрому Шерешевського-Тернера представ-

лена в гл. 1.1.1.3.3.4.

У пацієнтів із жіночими зовнішніми статевими органами при каріотипі

46,XY можлива повна форма тестикулярної фемінізації (синдром Моррі-

са), недостатність 17-кетостероїдредуктази і “чистий” гонадальний дисге-

нез ХY (синдром Суайра).

При повній формі тестикулярної фемінізації на відміну від “чистого” го-

надального дисгенезу ХY виявляються досить розвинені молочні залози,

можливе визначення яєчок у паховому каналі або товщі великих статевих

губ, відсутні похідні мезонефральних проток (маткові труби, матка, верхня

третина піхви) і оволосіння в ділянці лобка, пахвових западин і ніг у по-

єднанні з густим волоссям на волосистій частині голови. Характерна висо-

ка частота пахвинних гриж, у грижовому мішку яких знаходяться яєчка, що

за розвитком відповідають вікові хворого.

Основною клінічною відмінністю недостатності 17-кетостероїдредукта-

зи є виражена маскулінізація.

При “чистому” гонадальному дисгенезі ХY не відбувається розвитку

молочних залоз і відмічаються ознаки помірної вірилізації.

Підтверджує діагноз тестикулярної фемінізації наявність низької чут-

ливості тканин до дії андрогенів, а діагноз “чистого” гонадального дисгене-

зу ХY – виявлення гонад-тяжів. Недостатність 17-кетостероїдредуктази

встановлюється на підставі наявності надлишкової секреції андростендіо-

ну в поєднанні з низькою продукцією тестостерону. Тип спадкування по-

вної форми тестикулярної фемінізації – рецесивний, зчеплений з Х-хромо-

сомою. “Чистий” гонадальний дисгенез ХY виявляється спорадично і ус-

падковується за автосомно-рецесивним, рецесивним, зчепленим з

Х-хромосомою типами (А.М. Тебуев, 1988; Н.П. Веропотвелян и соавт., 1990;

F. Renold et al., 1982).

Підвищений вміст тілець Барра в ядрах букального епітелію у осіб з

жіночими статевими органами характерний для синдрому полісомії Х

(Е.А. Беникова и соавт., 1993). Остаточний діагноз порушення статевих хро-

мосом встановлюється на підставі даних дослідження каріотипу. При всіх

розглянутих вище захворюваннях виявляється гіпергонадотропний гіпого-

надизм.

Подальша диференціальна діагностика при затримці статевого розвитку

залежить від стану продукції гонадотропінів і статевих гормонів. Стан про-

дукції гонадотропінів оцінюють за рівнем концентрації фолітропіну і лютро-

піну в сироватці крові і результатами проби з люліберином; стан продукції

289

статевих гормонів – за рівнем концентрації останніх в периферичній крові і

результатами проби з хоріонічним гонадотропіном.

Високий вміст фолітропіну, лютропіну і (або) негативна проба з хоріо-

нічним гонадотропіном свідчать про гіпергонадотропний (первинний) гіпо-

гонадизм. Однак при таких синдромах гіпергонадотропного гіпогонадизму,

як синдроми повної тестикулярної фемінізації, Рейфенштейна, Жілберта-

Дрейфуса, Роузвотера виявляється збереження чутливості механізмів про-

дукції статевих гормонів до дії хоріонічного гонадотропіну. Відмітною особ-

ливістю даних синдромів є андрогенрезистентність, що лабораторно

підтверджується порушенням зв’язування андрогенів фібробластами.

Низька продукція лютропіну і фолітропіну та позитивна проба з хоріо-

нічним гонадотропіном є вірогідним діагностичним поєднанням гіпогона-

дотропного гіпогонадизму (О.Н. Савченко, 1980; Н.Б. Лебедев, 1985; Н.С.

Салакова и соавт., 1985; М.А. Жуковский и соавт., 1989).

У дівчаток гіпергонадотропний гіпогонадизм може бути проявом гіпер-

гонадотропного ізольованого гіпогонадизму, синдромів гонадального дис-

генезу ХХ, гонадального дисгенезу ХХ із глухотою, адреногенітального

синдрому V типу, а також наслідком ушкодження оваріальної тканини при

хірургічних втручаннях, інфекційних захворюваннях (епідемічного пароти-

ту, скарлатини, туберкульозу та ін.); (М.А. Жуковский и соавт., 1989; Е.А. Ки-

риллова, Т.А. Назаренко, 1991).

Вірогідна верифікація синдромів гонадального дисгенезу ХХ ґрунтується

на результатах гістологічного дослідження гонад. Гонади хворих при гона-

дальному дисгенезі ХХ являють собою малодиференційовані сполучнот-

канинні тяжі, що містять поодинокі незрілі фолікули. Тип спадкування гона-

дального дисгенезу ХХ – автосомно-рецесивний, обмежений жіночою стат-

тю; гонадального дисгенезу ХХ із глухотою – автосомно-рецесивний

(Е.А. Беникова и соавт., 1993).

Клініко-лабораторними ознаками адреногенітального синдрому V типу (син-

дрому Біглієрі), в основі якого лежить дефіцит 17- б-гідроксилази надниркових

залоз, є артеріальна гіпертензія, двостороннє збільшення надниркових залоз

і підвищений вміст попередників альдостерону в сироватці крові (гл. 5).

У хлопчиків гіпергонадотропний гіпогонадизм зустрічається при синд-

ромах гермінативної аплазії (синдромі дель-Кастільо), первинного гіпого-

надизму з ізольованим ураженням клітин Лейдіга, гіпогонадизму-катарак-

ти, гіпогонадизму з глухотою, чоловічого гіпогонадизму з розумовою відста-

лістю і скелетними аномаліями, Матсолфа, Альстрема, чоловічому

несправжньому гермафродитизмі, а-, гіпоплазії яєчок і може бути наслідком

постнатального ураження тестикулів у результаті перенесеного орхіту,

травм, хірургічних втручань.

Ізольоване підвищення продукції лютропіну свідчить про первинний гіпо-

гонадизм, в основі якого лежить переважне ураження клітин Лейдіга.

290

Ізольоване підвищення секреції фолітропіну характерне для синдромів

гермінативної аплазії і гіпогонадизму-катаракти. У хворих із синдромом гер-

мінативної аплазії при гістологічному дослідженні біоптату тканини яєчок

виявляють незмінені клітини Лейдіга, відсутність гермінативних клітин сім’я-

них канальців при наявності клітин Сертолі. На відміну від синдрому Клай-

нфельтера при синдромі гермінативної аплазії не зустрічається гінекомас-

тія і виявляється нормальний каріотип. Типи спадкування синдрому

гермінативної аплазії – рецесивний, зчеплений з Х-хромосомою, автосом-

но-рецесивний, автосомно-домінантний, обмежений чоловічою статтю.

Синдром гіпогонадизму-катаракти успадковується за автосомно-рецесив-

ним і, цілком імовірно, рецесивним, зчепленим з Х-хромосомою типами

(Л.О. Бадалян и соавт., 1980; Р.Б. Базарбекова и соавт., 1987; Е.А. Бенико-

ва и соавт., 1993).

При інших формах гіпергонадотропного гіпогонадизму у хлопчиків

відзначається поєднане підвищення продукції фолітропіну і лютропіну,

клінічно розмежувати які можливо за станом яєчок, наявності поєднання

гінекомастії і гіпоспадії, множинних аномалій розвитку, природженої глухо-

ти. Відсутність яєчок у калитці є характерним для аплазії яєчок і двосто-

роннього крипторхізму; різке зменшення розмірів (менше 0,5 см ) – для

гіпоплазії яєчок. Підтвердженням діагнозу служать дані лапароскопії і біопсії

яєчка (Л.В. Бец и соавт., 1985; G. Giovannelli, 1989).

Поєднання гінекомастії і гіпоспадії характерне для деяких форм несправ-

жнього чоловічого гермафродитизму – синдромів Рейфенштейна, Жільбер-

та-Дрейфуса, Роузвотера – і зустрічається при синдромах неповної маску-

лінізації, зокрема, при недостатності 17,20-десмолази.

Синдроми Рейфенштейна, Жільберта-Дрейфуса, Роузвотера відрізня-

ються наявністю відповідної реакції тестостерону на стимулюючу дію хо-

ріонічного гонадотропіну. В основі даних синдромів лежить порушення ре-

цепції андрогенів. При синдромі Рейфенштейна виявляються значно змен-

шені в розмірах яєчка, низька чутливість рецепторів до андрогенів,

виникнення тубулярної атрофії з гіперплазією клітин Лейдіга в пубертат-

ний період; при синдромі Жільберта-Дрейфуса – зміщений дорзально ста-

тевий член, розташований між вентральними частинами роздвоєної калитки,

нормальна кількість незмінених сперматоцитів; при синдромі Роузвотера –

маленька передміхурова залоза, високий вміст первинних і вторинних спер-

матоцитів у семініформних канальцях при майже повній відсутності зрілих

сперміїв, знижена кількість клітин Лейдіга, андрогенрезистентність, але

менш виражена, ніж при синдромі Рейфенштейна. Синдроми успадкову-

ються за рецесивним, зчепленим з Х-хромосомою типом (Л.О. Бадалян и

соавт., 1980; В. Блунк, 1981; S. Rosewater et al., 1965).

Диференціальна діагностика інших форм несправжнього чоловічого гер-

мафродитизму і синдромів неповної маскулінізації представлена в гл. 5.

291

У дітей із проявами гіпогеніталізму, крипторхізму, гіпоспадії рекомен-

дують досліджувати стан продукції статевих гормонів.

Множинні аномалії розвитку характерні для синдромів Альстрема, Мат-

солфа, чоловічого гіпогонадизму з розумовою відсталістю і скелетними

аномаліями. Синдром Альстрема відрізняється наявністю у хворих ожирін-

ня, інсуліннезалежного цукрового діабету, атипової пігментної дегенерації

сітківки, нейросенсорної глухоти, (гл. 4.1.5); синдром Матсолфа – мікроце-

фалії, катаракти, синдактилії, клінодактилії, м’язової гіпотонії при підвище-

них сухожилкових рефлексах і прогресуючій олігофренії; синдром чолові-

чого гіпогонадизму з розумовою відсталістю і скелетними аномаліями ха-

рактеризується олігофренією, аномаліями шийного відділу хребта і верхніх

ребер, зниженою толерантністю до глюкози. Тип спадкування синдрому

Матсолфа – автосомно-рецесивний; синдрому чоловічого гіпогонадизму з

розумовою відсталістю і скелетними аномаліями – рецесивний, зчеплений

з Х-хромосомою (P. Strisciuglio et al., 1988).

Природжена глухота в поєднанні з гіпергонадотропним гіпогонадизмом

у хлопчиків є характерною ознакою синдрому гіпогонадизму з глухотою,

що успадковується за рецесивним, зчепленим з Х-хромосомою типом.

Поза залежністю від статі гіпергонадотропний гіпогонадизм може бути

проявом полігландулярного автоімунного захворювання I типу, синдромів

Меккеля, Робінова, первинного гіпогонадизму з частковою алопецією,

LEOPARD (Е.А. Беникова и соавт., 1993).

При позитивній пробі з хоріонічним гонадотропіном для розмежування

конституціональної затримки статевого розвитку і гіпогонадотропного гіпо-

гонадизму рекомендують проведення проби з кломіфеном або спіролакто-

ном. Для вторинного і третинного (гіпогонадотропних) гіпогонадизмів ха-

рактерна відсутність відповідного підвищення рівня вмісту гонадотропних

гормонів у сироватці крові після фармакологічної стимуляції, а для консти-

туціональної затримки статевого розвитку – специфічне збільшення їхньої

концентрації (Л.М. Скородок, 1982; М.И. Балаболкин, 1989; М.А. Жуковс-

кий и соавт., 1989).

Топічна діагностика гіпогонадотропного гіпогонадизму може бути про-

ведена на підставі результатів проби з люліберином: підвищення рівня

концентрації гонадотропінів у сироватці крові після стимуляції люлібери-

ном спостерігається при ураженні гіпоталамуса, відсутність відповідної

реакції – при ураженні гіпофіза (S. Kologlu et al., 1988; F. Braggion et al.,

1989). У хворих з гіпогонадотропним гіпогонадизмом вважають за необхід-

не виключення об’ємного процесу головного мозку.

Гіпогонадотропний гіпогонадизм також може бути наслідком запаль-

них захворювань головного мозку, черепно-мозкових травм, гранулЕма-

тозних захворювань (туберкульозу, саркоїдозу) (A. W. Root, E. O. Reiter,

1976).

292

При вторинному гіпогонадизмі ізольоване зниження рівня лютропіну у

хлопчиків характерне для синдрому Паскуаліні, при якому відмічається

високий зріст і збереження фертильності. Синдром успадковується за ав-

тосомно-рецесивним типом.

Поєднане зниження вмісту лютропіну, фолітропіну й інших гормонів

аденогіпофіза свідчить про пангіпопітуїтаризм (гл. 1.1.2.1).

Третинний гіпогонадизм може бути зумовлений цукровим діабетом,

гіпер-, гіпотиреозом, тяжким ожирінням, неврозами, системними захворю-

ваннями сполучної тканини та ін. (Е.А. Соснова, 1988; Е.В. Большова, 1990;

A. Guiochon, G. Schaison, 1983; S. Bamtorth et al., 1986). Третинний гіпого-

надизм є однією з провідних діагностичних ознак ізольованого дефіциту

рилізінг- фактора; синдромів Каллмена; аносмії, алопеції, глухоти і гіпого-

надизму, Лінча-Вірсми. Синдром Каллмена характеризується поєднанням

гіпогонадизму з аносмією; синдром аносмії, алопеції, глухоти і гіпогонадиз-

му – проявами, що складають його назву і наявністю мікротії і (або) атрезії

зовнішнього слухового проходу; синдром Лінча-Вірсми – наявністю у хво-

рих іхтіозу з переважним ураженням розгинальних ділянок кінцівок, мож-

ливо, аносмії й епілепсії. Тип спадкування дефіциту люліберину – авто-

сомно-рецесивний; синдрому Лінча-Вірсми – рецесивний, зчеплений з

Х-хромосомою; синдрому Каллмена – автосомно-домінантний, автосом-

но-рецесивний, домінантний і рецесивний, зчеплені з Х-хромосомою

(Г.И. Козлов, 1987; J.H. Bramswig et al., 1983; K. Johonston et al., 1987;

C. Van Dop et al., 1987).

Поєднання третинного гіпогонадизму й ожиріння характерне для синд-

ромів Прадера-Лабхарта-Віллі, Лоуренса-Муна і Барде-Бідля (гл. 4.1.8).

При конституціональній затримці статевого розвитку виділяють консти-

туціонально-соматогенну форму, синдром неправильного пубертату, не-

справжню адипозогенітальну дистрофію і тільки у хлопчиків синдром мікро-

пеніса.

Синдром неправильного пубертату відрізняється випереджуючим роз-

витком процесів скостеніння і своєчасним проявом адренархе; несправж-

ня адипозогенітальна дистрофія – ожирінням; синдром мікропеніса – відста-

ванням розвитку довжини статевого члена без інших ознак затримки ста-

тевого дозрівання (М.А. Жуковский и соавт., 1989).

Диференціальна діагностика ізольованого відставання менархе у дівча-

ток найбільш детально представлена в роботах Н.В. Кобозєвої і співав-

торів (1981), Ю.О. Крупко-Большової і співавторів (1990), К. Дж. Пауерстейна

і співавторів (1985).

Гіпогонадизм супроводжує значну кількість різних спадкових синдромів,

що проявляються затримкою зростання довжини тіла (гл. 1).

293

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Азарян Г.П., Симонян И.Р. Синдром 46,ХХ у мужчин //Пробл. эндокринологии.

– 1991. – Т.37, №6. – С. 44 – 46.

2. Акопян В.Г. Хирургическая гепатология детского возраста. – М.: Медицина,

1982. – 384 с.

3. Акжигитов Г.Н., Шапиро Е.Е. Сочетание врожденного гипертрофического пило-

ростеноза с гипербилирубинемией //Педиатрия. – 1990. – №11. – С. 100 – 101.

4. Андрущук А.А., Смиян И.С., Слободян Л.М. Синдром мальабсорбции //Желу-

дочно-кишечные заболевания у детей раннего возраста. – К.: Здоров’я, 1984.

– С. 35 – 56.

5. Антонов А.В., Кузнецова Э.С. Инсуломы у детей (особенности клиники и хи-

рургического лечения) //Педиатрия. – 1989. – №11. – С. 23 – 27.

6. Арбузова С.Б., Зукин В.Д. Диастрофическая дисплазия у сибсов //Педиатрия.

– 1984. – №12. – С. 65 – 66.

7. Арясв М.Л., Маломуж И.П., Гуменюк А.Д. Випадок синдрому Крiста-Сiменса-

Турена у дитини вiком 3 роки //Педiатрiя, акушерство i гiнекологiя. – 1990. –

№4. – С. 31 – 32.

8. Бабаджанова М.С., Пурисова Л.С., Валиева Д.В. Хронические запоры у де-

тей. //Мед. журн. Узбекистана. – 1987. – №1. – C. 54 – 56.

9. Бабаджанова С.Ю., Файзибаева Д.Р., Абдуллаева М.Н. Несахарный диабет у

детей //Мед. журн. Узбекистана. – 1991. – №1. – C.51 – 53.

10. Бадалян Л.О., Петрухин А.С., Филина Н.П. Случай лепречаунизма у девочки /

/Педиатрия. – 1980. – №12. – C. 24 – 27.

11. Балаболкин М.И. Акромегалия. – М.: Медицина, 1974. – 128 с.

12. Балаболкин М.И. Секреция гормона роста в норме и патологии. – М.: Медици-

на, 1978. – 174 с.

13. Балаболкин М.И. Диагностика и лечение врожденного гипотиреоза //Педиат-

рия. – 1981. – №6. – С. 52 – 55.

14. Балаболкин М.И. Некоторые вопросы тиреоидологии //Терапевт. арх. – 1988.

– Т.60, №9. – С. 136 – 141.

15. Балаболкин М.И., Калинин А.П., Селищева Р.Ф. Дисгенез щитовидной желе-

зы. – Ташкент: Медицина, 1982 – 144 с.

16. Барашнев Ю.И., Вельтищев Ю.Е. Наследственные болезни обмена веществ

у детей. – Л.: Медицина, 1978. – 320 с.

17. Барашнев Ю.И., Шилов А.В., Новиков Л.В. Диагностика витамин Д – зависи-

мого рахита у детей //Вопр. охраны материнства и детства. – 1980. – №12. –

C. 3 – 7.

18. Барашнев Ю.И., Фурс В.А., Ананенко А.А. Клиника и диагностика наследствен-

ных гиперлипопротеидемий у детей //Вопр. охраны материнства и детства. –

1982. – №10. – C. 8 – 13.

19. Барашнев Ю.И., Руссу Г.С., Казанцева Л.З. Дифференциальный диагноз врож-

денных и наследственных заболеваний у детей. – Кишинев: Штиинца, 1984. –

214 с.

20. Барашнев Ю.И., Иванова Н.В. Казьмин А.М. Синдром Гольденара //Вопр. ох-

раны материнства и детства. – 1990. – №11. – С. 68 – 71.

294

21. Басис В.Ю. Врожденная недостаточность ингибитора протеиназ и поражение

печени у детей //Педиатрия. – 1988. – №1. – С. 91 – 92.

22. Батюнина Н.Ф., Кузьменко Л.Г., Тюрин Н.А. Профилактика и лечение хрони-

ческих расстройств питания у детей. – М.: Изд – во УДН,1989. – 92 с.

23. Белоконь Н.А. Неревматические кардиты у детей. – М.: Медицина, 1984. – 216 с.

24. Белоусов А.С. Дифференциальная диагностика болезней органов пищеваре-

ния. – М.: Медицина, 1984. – 288 с.

25. Белоусов Ю.В., Гриднева Н.Н. Осложнения язвенной болезни у детей //Педи-

атрия. – 1984. – №7. – С. 43 – 45.

26. Белоусова Е.Д. Никанорова М.Ю., Николаева Е.А. Наследственные болезни

обмена веществ, проявляющиеся в периоде новорожденности// Росс. Вест-

ник перинатологии и педиатрии. – 2000. – №6. – С. 12 – 19.

27. Беникова Е.А., Курбанов Т.Г. Нарушения роста у детей и подростков. – К.:

Здоров’я, 1976. – 119 с.

28. Беникова Е.А., Сельванская Е.М. Медико-генетическое консультирование при

мужском и женском псевдогермафродитизме //Генетика аномалий развития.

– К.: Наук. думка, 1986. – С. 108 – 110.

29. Беникова Е.А., Рыбаков С.И., Деревянко Д.И. Особенности клиники, диагнос-

тики и лечения вирилизующих опухолей коры надпочечников у детей //Педи-

атрия. – 1987. – №2. – С.81 – 84.

30. Бережный А.П., Новиков П.В., Раззоков А.А. Ранняя диагностика мезомели-

ческих дисплазий у детей // Вопр. охраны материнства и детства. – 1991. –

№9. – С. 70 – 74.

31. Бец Л.В., Жуковский М.А., Кураева Т.Л. Морфогормональная характеристика де-

тей, больных крипторхизмом и анорхизмом //Педиатрия. – 1985. – №2. – С. 34 –

36.

32. Беюл Е.А., Радбиль О.C., Шаховская А.К. Синдром нарушенного всасывания

(научный oбзор) //Обзорная информация. Медицина и здравоохранение. Се-

рия: Терапия. – М.: ВНИИМИ, 1980. – 64 с.

33. Беюл Е.А., Оленева В.А., Шатерников В.А. Ожирение. – М.: Медицина, 1986. –

189 с.

34. Биохимическая диагностика наследственных мукополисахаридозов у детей /

К.Д. Краснопольская, Т.В. Лебедева, О.Н. Одинокова и др. //Педиатрия. – 1985.

– №5. – С. 28 – 32.

35. Бобырева С.Б., Ковалев М.Ф. Семейный случай мраморной болезни //Педи-

атрия. – 1980. – №2. – С. 58.

36. Богданович Н.Е., Лозовская Л.И. Дифференциальная диагностика неспеци-

фического язвенного колита у детей //Педиатрия. – 1985. – №6. – С. 57 – 60.

37. Боднар П.Н., Дониш Р.М., Ромашкан С.В. Атипичные проявления гипотирео-

за //Клин. медицина. – 1986. – №5. – С. 86 – 92.

38. Болезни органов пищеварения у детей: (Руководство для врачей)/ Под ред.

А.В. Мазурина. – М.: Медицина, 1984. – 656 с.

39. Болезнь Гиршпрунга у новорожденных /Г.А. Баиров, А.Н. Котин, Т.К. Немило-

ва, Г.В. Шастина //Вопр. охраны материнства и детства. – 1991. – №2. – С. 42

– 46.

40. Болезнь де Тони-Дебре-Фанкони у ребенка / В.И. Касташева, В.Н. Галанкин,

Э.М. Дегтярева, Ю.В. Климов //Педиатрия. – 1987. – №5. – С. 94 – 96.

295

41. Болезнь Маделунга /Б.А. Бакиев, В.К. Красницкий, Д.В. Шаяхметов, А.Т. Джу-

маев //Здравоохранение Киргизии. – 1988. – №1. – С. 58.

42. Бочкова Д.Н., Кузьмина Н.Н. Трихоринофалангеальный синдром у девочки с

пролапсом митрального клапана //Педиатрия. – 1979. – №8. – С. 65 – 66.

43. Бочкова Д.Н., Тернова Т.М., Миримова Т.Д. Наследственные поражения сер-

дца при синдроме “Леопард” //Терапевт. арх. – 1982. – №4. – С. 127 – 129.

44. Бочкова Д.Н., Плотникова Л.Р. Синдром рука – сердце //Клин. медицина. –

1980. – №6. – С. 67 – 69.

45. Бочкова Д.Н., Тернова Т.И., Мастракова В.Н. Синдром Коффина-Сириса //

Педиатрия. – 1986. – №5. – С. 59 – 61.

46. Бронштейн М.Э. Патоморфологические аспекты эндогенного гиперкортициз-

ма //Пробл. эндокринологии. – 1990. – №1. – С. 50 – 54.

47. Брязгунов И.П., Сербин В.И., Абдувахобов А. Синдром Франческетти у де-

вочки 14 лет //Педиатрия. – 1991. – №2. – С. 84 – 86.

48. Бутомо И.В., Прозорова М.В., Воронцова Н.В. Множественные врожденные

пороки развития у новорожденного, обусловленные частичной трисомией

длинного плеча хромосомы 6 //Вопр. охраны материнства и детства. – 1987. –

№6. – С. 66 – 69.

49. Бутрова С.А. Функциональные тесты, применяемые для диагностики гипота-

ламо – гипофизарных заболеваний //Пробл. эндокринологии. – 1990. – Т.36,

№6. – С. 48 – 51.

50. Бухны А.Ф., Меликов А.М. Тератоидные опухоли у детей //Хирургия. – 1971. –

№8. – С. 96 – 100.

51. Бухорович А.М., Квятковская Г.В., Книговской А.М. Ангидротическая эктодер-

мальная дисплазия у трех братьев //Вестн. дерматологии и венерологии. –

1988. – №6. – С. 25 – 28.

52. Валенкевич Л.Н. Синдром дефицита лактазы //Клин. медицина. – 1989. – Т.67,

№4. – С. 143 – 150.

53. Варламова Т.М. Синдром несахарного диабета у детей //Педиатрия. – 1984. –

№1 – С. 61 – 64.

54. Варначева Л.Н. О проявлениях непереносимости молочного сахара у детей /

/Педиатрия. – 1984. – №12. – С. 33 – 36.

55. Василенко В.Х., Суворова Т.А., Гребнев А.Л. Ахалазия кардии. – М.: Медици-

на, 1976. – 260 c.

56. Василенко В.Х., Гребнев А.Л. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. –

М.: Медицина, 1978. – 223 c.

57. Вахламова И.В. Наследственные формы карликовости с “птичьей головой” //

Педиатрия. – 1985. – №5. – С. 66 – 68.

58. Верхоглядова Г.В., Шершевская А.Я. Состояние желудочно-кишечного трак-

та при витамин Д-резистентном рахите у детей // Вопр. охраны материнства и

детства. – 1988. – №1. – С. 24 – 28.

59. Вирилизм В.В. Натаров, Н.Г. Цариковская, М.С. Бирюкова, Л.Ю. Сергиенко/

Под. ред. Н.Г. Цариковской. – К.: Здоров’я, 1987. – 184 c.

60. Витамин Д-резистентный рахит у монозиготных близнецов /Ю.B. Барашнев,

П.В. Новиков, В.Г. Солониченко, С.М. Романенко //Вопр. охраны материнства

и детства. – 1980. – №11. – С. 64 – 65.

296

61. Возможные источники гиперандрогении при гирсутизме у девочек /Т.В.Семи-

чева, Г.С.Колесникова, А.А.Пищулин и др. //Пробл. эндокринологии. – 1990. –

Т.36, №5. – С. 53 – 55.

62. Волков А.И., Закомерный А.Г., Ипатов Ю.Л. Об ошибках диагностики язвен-

ной болезни у детей //Педиатрия. – 1983. – №2. – С. 53 – 55.

63. Волков М.В., Нефедьева Н.Н. Несовершенное костеобразование. – М.: Меди-

цина, 1974. – 119 c.

64. Воробьев Л.П., Банифатов П.В. Запоры //Сов. медицина. – 1988. – №3. – С. 29

– 32.

65. Вопросы диагностики и лечения микропролактином /Л.К. Дзеранова, Е.Е. Ма-

каровская, Л.Е. Кирпатовская и др. // Пробл. эндокринологии. – 1992. – Т.38,

№5. – С. 22 – 25.

66. Воронцов И.М., Маталыгина О.А. Болезни, связанные с пищевой сенсибили-

зацией у детей. – Л.: Медицина, 1986. – 272 c.

67. Врожденная непроходимость двенадцатиперстной и тонкой кишок у новорож-

денных /В.Г. Цуман, В.И. Щербина, Э.А. Семилов и др. //Хирургия. – 1987. –

№8. – С. 50 – 54.

68. Врожденная хлоридная диарея /М.Б. Кубергер, В.И. Сахнин, О.Н. Ржевская,

Ю.А. Изачик //Педиатрия. – 1986. – №8. – С. 66 – 68.

69. Врожденные гипоплазии поджелудочной железы у детей раннего возраста /

Е.М. Витебский, Т.П. Виненцова, А.И. Мельник и др. //Педиатрия. – 1986. –

№9. – С. 39 – 44.

70. Врожденные диафрагмальные грыжи у новорожденных / А.А. Гумеров, Ш.С. Иши-

мов, А.А. Попов и др. //Вопр. охраны материнства и детства. – 1989. – №12. –

С. 24 – 30.

71. Вроно М.С. Нервный ребенок // Педиатрия. – 1987. – №1. – С. 78 – 83.

72. Генетика частичных трисомий. Сообщение I. Трисомия 2q /И.В. Лурье,

Н.В. Румянцева, Л.В. Подлещук и др. //Генетика. – 1986. – №6. – С. 1033 – 1039.

73. Генетика эндокринных заболеваний /Е.А. Беникова, Т.И. Бужиевская,

Е.М. Сильванская. – К.: Наук. думка, 1993. – 400 с.

74. Гинекологические заболевания в дифференциальной диагностике острых бо-

лей в животе у девочек /А.Ф. Дронов. А.Н. Смирнов, М.Д. Оника, О.И. Блинни-

ков //Вопр. охраны материнства и детства. – 1989. – №8. – С. 47 – 51.

75. Гинекомастия у детей /Н.Л. Кущ, В.К. Литовка, Н.Н. Джансыз и др. //Клин. хи-

рургия. – 1990. – №6. – С. 36 – 37.

76. Гинзбург Б.Г. Синдром трисомии по 22-й хромосоме //Вопр. охраны материн-

ства и детства. – 1991. – №7 – С. 72 – 73.

77. Гипопаратиреоз у детей /Л.В. Сапелкина, В.М. Скрипкина, Л.А. Цывильская и

др. //Вопр. охраны материнства и детства. – 1980. – №7. – С. 16 – 20.

78. Гипопаратиреоз у детей /В.А. Агейкин, В.М. Скрипкина, Л.В. Сапелкина и др. /

/Педиатрия. – 1990. – №7. – С. 36 – 39.

79. Гипоталамические синдромы: Учебно-методическое пособие /Под ред. В.Г. Во-

гралика. – Горький: ГМИ, 1988. – 58 c.

80. Головачев В.Л. Толстокишечные стазы. – Алма-Ата: Наука, 1985. – 136 c.

81. Голубева И.В. Гермафродитизм. – М.: Медицина, 1980. – 189 c.

82. Голубева И.В., Кузнецова Э.С. О диагностике эмбриональной патологии по-

лового развития //Пробл. эндокринологии. – 1985. – Т.31, №2. – С. 45.

297

83. Гордеев В.В., Ананьева А.П., Фролова М.А. Синдром JEUNE //Педиатрия. –

1980. – №7. – С. 63.

84. Гордеев В. В., Краснощекова Н. Н. Синдром Руда //Педиатрия. – 1981. – №5. –

С. 72.

85. Григович И.Н. Редкие хирургические заболевания пищеварительного тракта

у детей. – М.: Медицина, 1985. – 288 c.

86. Григович И.Н., Шорохова Н.Е., Иудин А.А. Критерии понятия “хронический за-

пор” и их значение в детской хирургии и педиатрии //Педиатрия. – 1990. – №10.

– С. 62 – 64.

87. Грищенко В.И., Яковцова А.Ф. Крупный плод. – К.: Здоров’я. – 1991. – 184 c.

88. Гудзенко Ж.П. Панкреатиты у детей. – М.: Медицина, 1980. – 240 c.

89. Гукасян А.Г. Болезни кишечника. – М.: Медицина, 1964. – 476 c.

90. Гусева Л.Л., Сидорова О.П. Миоклонус – эпилепсия с атоническими припад-

ками //Педиатрия. – 1984. – №12. – С. 61 – 62.

91. Гусева А.Н., Холкина Г.Ф. Лактобезоар у новорожденного ребенка //Вопр. ох-

раны материнства и детства. – 1987. – №3. – С. 62 – 63.

92. Давиденкова Е.Ф., Верлинская Д. К., Тысячнюк С. Ф. Клинические синдромы

при аномалиях половых хромосом. – М.: Медицина. – 1973. – 198 c.

93. Данилов Л.Н. Случай болезни Деркума у ребенка 10 лет //Педиатрия. – 1978.

– №1. – С. 76 – 77.

94. Данные катамнеза больных с синдромом несахарного диабета /Л.В. Сапелки-

на, М.И. Мартынова, В.М. Скрипкина и др. //Педиатрия. – 1988. – №1. – С. 59 –

62.

95. Два новых случая делеции короткого плеча хромосомы 9 /В.Г. Антоненко, В.С. Де-

минцева, Н.А. Демина, Л.Я. Левина //Педиатрия. – 1987. – №3. – С. 81 – 84.

96. Два случая синдрома Дубовица в одной семье /И.П.Кукушкина, Г.И. Якубовс-

кий, Т.В. Кудрявцева, А.В. Дмитриев //Педиатрия. – 1991. – №2. – С. 80 – 82.

97. Дворяшина И.В., Мамалыгина Е.В. Диагностика и лечение больных с синдро-

мом пубертатно-юношеского диспитуитаризма //Пробл. эндокринологии. – 1993.

– Т.39, №3. – С. 35 – 37.

98. Дедов И.И., Дедов В.И. Биоритмы гормонов. – М.: Медицина, 1992. – 256 с.

99. Дедов И.И., Молитвословова Н.Н. Алгоритм диагностики акромегалии //Пробл.

эндокринологии. – 1992. – Т.38, №2. – С. 44 – 46.

100.Деева Т.Ф., Опарина Т.Н. Наследственный дефицит α-антитрипсина у детей /

Педиатрия. – 1990. – №1. – С. 102 – 105.

101.Делягин В.М., Нарычева И.А., Пильх А.Д. Синдром Элерса-Данлоса у детей //

Педиатрия. – 1988. – №12. – С. 8 – 15.

102.Делягин В.М., Ковалева В.Н., Караштина О.В. Синдром Вебера-Смита у де-

вочки //Педиатрия. – 1989. – №4. – С. 95 – 97.

103.Дементьева Г.М., Козлова А.Е., Нисан Л.Г. Оценка физического развития но-

ворожденных /Методические рекомендации. – М., 1984. – 25 с.

104.Демикова Н.С., Блинникова О.Е., Козлова В.М. Описание случая синдрома

Маршалла //Педиатрия. – 1987. – №10. – С. 98 – 100.

105.Денисова М.Ф. Дифференциальная диагностика хронических колитов у детей

//Вопр. охраны материнства и детства. – 1991. – №2. – С. 34 – 39.

106.Дещекина М.Ф., Демин В.Ф., Ключников С.О. Значение цинка в детской пато-

логии //Педиатрия. – 1981. – №12. – С. 58 – 61.

298

107.Дзенис И.Г., Розовский И.С. Диагностика заболеваний, сопровождающихся

задержкой полового развития //Акушерство и гинекология. – 1979. – №7. –

С. 57 – 59.

108.Дзенис И.Г., Латыпова Н.Х., Кузнецова М.Н. Клинические варианты вириль-

ной формы врожденной дисфункции коры надпочечников //Акушерство и ги-

некология. – 1990. – №4. – С. 25 – 28.

109.Диагностика артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной киш-

ки /Ю.А. Нестеренко, Э.В. Кривенко, Г.А. Буромская и др. //Вестн. рентгеноло-

гии и радиологии. – 1981. – №4. – С. 40 – 45.

110.Диагностика и выбор лечения инсулом /А.А. Шалимов, С.А. Шалимов,

С.Е. Подпретов, О.А. Хвыля // Хирургия. – 1983. – №11. – С. 60 – 62.

111. Диагностика и клиника феминизирующих опухолей коры надпочечников /

М.А. Жуковский, Н.К. Казеев, В.Н. Демидов и др. //Педиатрия. – 1983. –

№4. – С. 54 – 56.

112.Диагностика и лечение ахалазии пищевода у детей /Д.Ю. Кривченя, Г.Г. Алма-

ший, Н.И. Юрченко и др. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 1990. –

№3. – С. 45 – 48.

113.Диагностика и лечение болезни Гиршпрунга у детей раннего возраста /Д.Ю. Крив-

ченя, Н.И. Юрченко, Г.Г. Алмаший и др. //Хирургия. – 1989. – №11. – С. 33 – 36.

114.Диагностика и лечение лактазной недостаточности у детей раннего возраста

с длительной диареей /В.К. Таточенко, С.И. Сальникова, М.И. Иброхимов и

др. // Вопр. охраны материнства и детства. – 1989. – №1. – С. 64 – 67.

115.Диагностика и хирургическое лечение долихосигмы у детей /Д.Ю. Кривченя,

Н.И. Юрченко, Г.Г. Алмаший и др. //Клин. хирургия. – 1985. – №6. – С. 12 – 14.

116.Диагностика синдрома несахарного диабета у детей /М.Б. Кубергер, Ю.А. Иза-

чик, Н.А. Изачик, А.И. Хавкин //Педиатрия. – 1990. – №2. – С. 73 – 77.

117.Диагностика синдрома Элерса-Данлоса у детей /Ю.А. Барашнев, Б.В. Шехо-

нин, А.Н. Семячкина, Х.М. Маккаев //Вопр. охраны материнства и детства. –

1988. – №11. – С. 59 – 64.

118.Диагностика феохромоцитомы у детей /М.Б. Кубергер, Ю.А. Изачик, Т.М. Ва-

сильева, А.В. Капустин //Педиатрия. – 1987. – №2. – С. 85 – 89.

119.Диагностические критерии мозго – глазо – лице – скелетного синдрома, или

синдрома Пенья-Шокейра II /И.В. Бутомо, О.В. Рябых, О.В. Чепелева,

И.Н. Красногорский //Педиатрия. – 1988. – №4. – С. 89 – 91.

120.Дистопии щитовидной железы у детей /Л.В. Сапелкина, М.B.Мартынова,

В.М. Скрипкина и др. //Вопр. охраны материнства и детства. – 1985. – №3. –

С. 24 – 26.

121.Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся повыше-

нием подвижности суставов /Ю.А. Барашнев, Л.З. Казанцева, А.Н. Семячки-

на, В.М. Воинова //Педиатрия. – 1988. – №9. – С. 51 – 56.

122.Дифференциальная диагностика кожных болезней: (Руководство для врачей)

/ Под ред. проф. А.А. Студницина. – М,: Медицина, 1983. – 560 c.

123.Дифференциальная диагностика некоторых форм нарушений полового раз-

вития у мальчиков /Н.С. Салахова, Е.Н. Дмитриева, В.М. Шенкер и др. //Мед.

журн. Узбекистана. – 1986. – №5. – С. 49 – 51.

124.Дифференциальный диагноз болезни Марфана и некоторых сходных с ней

синдромов (синдромов Билса и Стиклера) у детей /Ю.И. Барашнев, Л.З. Ка-

299

занцева, А.Н. Семячкина, Л.Ф. Бухны //Вопр. охраны материнства и детства.

– 1983. – №4. – С. 41 – 46.

125. Дружинин П. Н. Синдром Пейтца-Егерса-Турена //Вестн. дерматологии и ве-

нерологии. – 1991. – №3. – С. 71 – 72.

126.Дурнов Л.А. Злокачественные опухоли у детей раннего возраста. – М.: Меди-

цина,1984. – 256 с.

127. Дюранд П. Генетические заболевания у детей //Педиатрия. – 1986. – №9. –

С. 44 – 46.

128.Желудочно-кишечные кровотечения у детей с язвенной болезнью двенадца-

типерстной кишки /А.В. Мазурин, А.М. Запруднов, Л.Н. Цветкова и др. //Вопр.

охраны материнства и детства. – 1984. – №4. – С. 12 – 15.

129. Жуков М.Д., Головко В.И., Федоровский А.Ф. Синдром Пейтца-Егерса у детей

//Вестн. хирургии им.И.И.Грекова. – 1989. – Т.143, (тит.л.Т.144), №12. – С. 41

– 42.

130. Жуковский М.А. Детская эндокринология. 2-е изд. – М.: Медицина,1982. –

448 c.

131. Жуковский М.А., Николаев О.В., Пинский С.Б. Заболевания щитовидной же-

лезы у детей. – М.: Медицина,1972. – 264 c.

132. Жуковский М.А., Волкова Т.Н., Сударев П.В. Гиперкортицизм у детей. – Минск:

Беларусь, 1977. – 207 c.

133. Жуковский М.А., Бухман А.И., Торицина Л.К. Изменения костной системы при

гипотиреозе у детей //Вопр. охраны материнства и детства. – 1980. – №7. – С.

11 – 16.

134. Жуковский М.А., Голубева И.В., Чхеидзе Л.В. К вопросу о диагностике и лече-

нии нарушений половой дифференцировки у детей //Педиатрия. – 1982. –

№11. – С. 43 – 49.

135. Жуковский М.А., Лебедев Н.Б. Современные взгляды на юношескую гинеко-

мастию и возможные методы ее лечения / /Педиатрия. – 1982. – №6. – С. 56 –

59.

136. Жуковский М.А., Семичева Т.В. Современные проблемы диагностики и лече-

ния нарушений эндокринной функции половых желез у детей //Педиатрия. –

1982. – №3. – С. 72 – 77.

137. Жуковский М.А., Лебедев Н.Б. Нормативы полового развития и критерии ги-

погонадизма у мальчиков //Педиатрия. – 1983. – №12. – С. 29 – 33.

138. Жуковский М.А., Бухман А.И., Левшина Р.Б. О дифференциальной диагнос-

тике болезни Иценко-Кушинга и ювенильного остеопороза //Педиатрия. – 1989.

– №3. – С. 91 – 92.

139. Журавлева И.В., Еникеев Р.Г., Беляев С.Е. Два случая врожденной мраморной

болезни //Вопр. охраны материнства и детства. – 1980. – №11. – С. 71 – 72.

140.Запорожан В.Н., Аряев Н.Л., Старец Е.А. Муковисцидоз. К.: Здоров’я, 2001. –

176 с.

141.Запруднов А. М., Садовников В. И. Язвенные и неязвенные желудочно-кишеч-

ные кровотечения у детей //Педиатрия. – 1991. – №9. – С. 29 – 33.

142.Зарубина Н.А. Гипофизарный нанизм. – М.: Медицина, 1975. – 162 c.

143.Зелинский Б.А. Аддисонова болезнь. – К.: Здоров’я,1988. – 152 c.

144.Зернов Н.Г., Шестакова Н.Г. Хронический колит неинфекционной этиологии у

детей //Педиатрия. – 1983. – №9. – С. 36 – 39.

300

145.Зернов Н.Г., Тарасов О.Ф. Семиотика детских болезней:(Руководство для вра-

чей). – Л.: Медицина, 1984. – 360 c.

146.Зернов Н.Г., Сашенкова Т.П., Остроухова И.П. Заболевания пищевода у де-

тей. – М.: Медицина, 1988. – 176 c.

147.Злокачественный карциноид легких, эктопически секретирующий АКТГ, и вто-

ричный синдром Кушинга у мальчика 9 лет /М.Б. Коган, Г.И. Чуваков, Л.Г. Хло-

пова и др. //Педиатрия. – 1989. – №2. – С. 89.

148.Значение определения IgE-содержащих иммунных комплексов в диагностике

и прогнозировании пищевой аллергии у детей /Е.С. Нишева, М.А. Кириллов,

И.М. Персова и др. //Материнство и детство. – 1992. – №2 – 3. – С. 8 – 11.

149.Зубов Н.А., Захарова С.Ю., Вибе А.Б. Болезнь Волмана у детей одной семьи /

/Педиатрия. – 1989. – №5. – С. 90 – 91.

150.Иванова В.Н., Новикова В.И., Лялькова В.П. Измененная иммунная система и

заболевания органов пищеварения (у детей) //Физиологические и биохимичес-

кие аспекты патологических процессов. – Смоленск: Б.и., 1990. – С. 47 – 49.

151.Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Наследственные и врожденные нефропатии

у детей. – Л.: Медицина, 1978. – 256 c.

152.Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология: (Руководство для вра-

чей). – 2 – е изд. перераб. и доп. – Л.: Медицина, 1989. – 456 c.

153.Идиопатическое преждевременное половое созревание у детей раннего воз-

раста /О.Н. Савченко, В.Л. Лисс, Л.В. Николаева и др. //Тез. докл. II Всесоюз.

конф. Педиатров-эндокринологов. – М: Б.и., 1988. – С.130.

154.Изачик Ю.А., Изачик Н.А. Современные представления о патогенезе целиа-

кии //Педиатрия. – 1987. – №12. – С. 67 – 72.

155.Интестинальная лимфангиэктазия у детей /В.Р. Кушель, М.Б. Кубергер, Ф.М. Ры-

тиков и др. //Педиатрия. – 1989. – №5. – С. 51 – 53.

156.Ильина Е.Г., Лурье И.В., Василяускене И.П. Анализ фенотипической вариабель-

ности синдрома Циммермана-Лабанда //Педиатрия. – 1988. – №4. – С. 86 – 88.

157.Илютович Т.Б. Случай хронической надпочечниковой недостаточности авто-

иммунного генеза в сочетании с полигландулярной недостаточностью у ре-

бенка 10 лет //Педиатрия. – 1989. – №8. – С. 92 – 94.

158.Исаева А.Д., Олейник В.К. Макросомия плода у женщин с алиментарно-кон-

ституциональным ожирением //Акушерство и гинекология. – 1987. – №10. –

С. 61 – 62.

159.Исаков Ю.Ф. Мегаколон у детей – М.: Медицина, 1965. – 286 с.

160.Каган В.Е. Аутизм у детей – Л.: Медицина, 1981. – 208 c.

161.Казанцева Л.З., Семячкина А.Н., Барашнев Ю.И. Дифференциальный диагноз

состояний, сопровождающихся симптомами преждевременного старения у

детей //Вопр. охраны материнства и детства. – 1985. – №3. – С. 27 – 32.

162.Казанцева Л.З., Новиков П.В., Семячкина А.Н., Барашнев Ю.И. и др. Синдром

Прадера-Вилли у детей: новое в этиологии, патогенезе и лечении //Росс. ве-

стник перинатологии и педиатрии. – 1999. – №4. – С. 40 – 44.

163.Казарян Г.А., Арутюнян В.М. Диагностика и лечение заболеваний щитовидной

железы. – Ереван: Айастан, 1990. – 247 c.

164.Каладзе Н.Н., Чебанова Н.А., Дорошенко Л.К. Дерматоглифика при конститу-

ционально-экзогенном ожирении у детей //Пробл. эндокринологии. – 1992. –

Т.38, №3. – С. 23 – 24.

301

165.Каламкаров Х.А., Рабухина Н.А., Безруков В.М. Деформации лицевого чере-

па. – М.: Медицина, – 1981. – 239 c.

166.Калинин А.П., Измаилов Г.И. Клинические проявления гипотиреоза //Терапевт.

арх. – 1985. – Т.57, №12. – С. 97 – 102.

167.Калинин А.П., Измаилов Г.И. Современные аспекты этиологии и патогенеза

гипотиреоза //Терапевт. арх. – 1987. – Т.59, №11. – С.122 – 129.

168.Калиничева В.И. Витаминодефицитные анемии //Анемии у детей /Под ред.

В. И. Калиничевой. – Л.: Медицина, 1983. – С. 87 – 101.

169.Каншина О.А. Диагностика и лечение неспецифического язвенного колита у

детей //Вопр. охраны материнства и детства. – 1980. – №10. – С. 3 – 8.

170.Каншина О.А. Опыт лечения неспецифического язвенного колита у детей и

подростков //Педиатрия. – 1992. – №1. – С. 78 – 82.

171.Каншина О.А., Каншин Н.Н. Неспецифический язвенный колит у детей. – М.:

Медицина, 1974. – 144 c.

172.Капустин А.В., Хавкин А.И., Кобаладзе Л.А. Гастроэзофагеальный рефлюкс и

поражение респираторного тракта у детей: (Обзор литературы) //МРЖ. – 1990.

– Т.5, №7. – №1303.

173.Касаткина Э.П. Учебное пособие по дифференциальной диагностике и тера-

пии гермафродитизма. – М., 1979. – 134 c.

174. Касаткина Э.П. Задержка роста у детей //Сов. медицина. – 1983. – №9. – С. 61 –

65.

175.Касаткина Э.П. Сахарный диабет у детей. – М.: Медицина, 1990. – 272 c.

176.Касаткина Э.П. Актуальные проблемы гермафродитизма //Пробл. эндокрино-

логии. – 1992. – Т.38, №5. – С. 17 – 22.

177.Катамнестический анализ особенностей течения диффузного токсического

зоба у детей /Л.А. Лисенкова, А.И. Гуляев, Е.Г. Чувилина, Н.А. Курмачева //

Вопр. охраны материнства и детства. – 1988. – №2. – С. 36 – 39.

178.Кашин М.Б., Киркиж В.С., Даминов Ф.Р. Редкий случай семейного пилоросте-

ноза //Педиатрия. – 1988. – №10. – С. 91.

179.Кашковский А.Н. Дифференциальная диагностика в гастроэнтерологии. – М.:

Медицина,1984. – 288 c.

180.Каюшева И.В. Дифференциальная диагностика гипоталамического синдрома

пубертатного периода //Педиатрия. – 1984. – №5. – С. 58 – 60.

181.Кириллова Е.А., Назаренко Т.А. Патогенез изолированной формы гонадотроп-

ной недостаточности //Вопр. охраны материнства и детства. – 1991. – №4. –

С. 44 – 48.

182.Клиника и лечение халазии у грудных детей /В.А. Агейкин, Л.Н. Рыбина,

Л.И. Луговой, В.И. Виноградов // Педиатрия. – 1982. – №7. – С. 43 – 45.

183.Клинико-биохимические и морфологические особенности печеночной формы

гликогенозов у детей /Ю.Г. Попович, И.В. Чибисов, И.Н. Потапова-Виноградо-

ва, Л.В. Чистова //Педиатрия. – 1988. – №1. – С. 35 – 39.

184.Клинико-биохимическая диагностика наследственных форм органических аци-

демий у детей /Л.З. Казанцева, А.Г. Антошечкин, Е.А. Николаева и др. //Мате-

ринство и детство. – 1992. – №2 – 3. – С. 21 – 25.

185.Клiнiчнi форми неспецифiчного виразкового колiту у дiтей /М.Ф. Денiсова,

Н.Т. Ремiнна, С.О. Бабко та iн. //Педiатрiя, акушерство i гiнекологiя. – 1989. –

№5. – С. 6 – 7.

302

186.Клиорин А.И. Ожирение в детском возрасте. – Л.: Медицина, 1978. – 176 c.

187.Князев Ю.А., Марченко Л.Ф. Заболевания паращитовидных желез у детей //

Педиатрия. – 1984. – №8. – С. 41 – 46.

188.Князев Ю.А., Туркина Т.И., Лебедькова С.Е. Дислипемии у детей //Педиатрия. –

1985. – №6. – С. 60 – 67.

189.Кобозева Н.В., Гуркин Ю.А. Перинатальная эндокринология. – Л.: Медицина,

1986. – 312 с.

190.Кобозева Н.В., Кузнецова М.Н., Гуркин Ю.А. Гинекология детей и подростков:

(Руководство для врачей). – Л.: Медицина, 1981. – 280 c.

191.Когер О.Х., Уйбо Р.М., Мяки М. Целиакия у детей //Педиатрия. – 1991. – №10. –

С. 79 – 85.

192.Козлов Г.И. Гипогонадотропный гипогонадизм, сочетающийся с аносмией (син-

дром Каллмана) //Пробл. эндокринологии. – 1987. – Т.33, №3. – С.17 – 20.

193.Козловский И.В. Болезни органов пищеварения: Диагностика, дифференци-

альный диагноз и лечение. – Минск: Беларусь, 1989. – 239 c.

194.Кононенко Н.Г. Диагностика неорганных новообразований малого таза у де-

тей //Педиатрия. – 1988. – №8. – С. 51 – 55.

195.Коркина М.В., Цивильно М.А., Марилов В.В. Нервная анорексия. – М.: Меди-

цина, 1986. – 176 c.

196.Корнилова П.М., Батенькова Ю.В., Ипатов Ю.П. Удвоение желудка и двенад-

цатиперстной кишки у детей //Вестн. рентгенологии и радиологии. – 1986. –

№1. – С. 82 – 84.

197.Корницкий М.А., Поздняк Г.П. Клинико-морфологические особенности врож-

денной болезни Уиппла //Педиатрия. – 1990. – №7. – С. 76 – 77.

198.Котова Г.А. Современные методы исследования щитовидной железы //Пробл.

эндокринологии. – 1990. – Т.36, №3. – С. 42 – 45.

199.Красноголовец В.Н. Дисбактериоз кишечника. – М.: Медицина, 1989. – 208 c.

200.Критерии дифференциальной диагностики наследственных синдромов, сопро-

вождающихся ожирением у детей /В.М. Воинова, А.А. Ананенко, Л.З. Казан-

цева //Вопр. охраны материнства и детства. – 1990. – №11. – С. 30 – 36.

201.Крупко-Большова Ю.В. Гинекологическая эндокринология девочек и девушек. –

К.: Здоров’я, 1986 – 184 с.

202.Кузнецова Э.С. Современные аспекты диагностики и лечения врожденной дис-

функции коры надпочечников у детей //Педиатрия. – 1989. – №11. – С. 32 – 38.

203.Кузнецова Э.С., Бронштейн М.Э. Вирильный синдром у девочки с тератомой

яичника //Педиатрия. – 1984. – №9. – С. 75 – 77.

204.Кущ Н.Л. Запоры у детей. – К.: Здоров’я, 1976. – 167 c.

205.Кущ Н.Л. Кисты и кистозные образования у детей. – К.: Здоров’я, 1983. – 120 с.

206.Кущ Н.Л., Слепцов В.П., Кущ Т.И. Об истинном гермафродитизме у детей //

Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. – 1983. – Т.131, №12. – С. 73 – 78.

207.Лагунова И.Г. Клинико-рентгенологическая диагностика дисплазий скелета. –

М.: Медицина, 1989. – 256 c.

208.Лебедев Н.Б. Функциональное состояние тестикул при различных формах за-

держки полового развития у мальчиков //Педиатрия. – 1985. – №2. – С. 37 – 40.

209.Лебедев Н.Б., Осокина И.В. Синдром преждевременного полового развития у

мальчика с гормонпродуцирующей опухолью печени //Педиатрия. – 1989. –

№11. – С. 96 – 97.

303

210.Леванюк В.Ф., Дячук В.В. Ангидротическая эктодермальная дисплазия Криста

– Сименса //Педиатрия. – 1982. – №8. – С. 69 – 70.

211.Левин М.Д. Рентгенологическая диагностика болезни Гиршпрунга у новорож-

денных //Вопр. охраны материнства и детства. – 1988. – №7. – С. 62 – 67.

212.Левин М.Д. Функциональный мегаколон у детей //Педиатрия. – 1989. – №8. –

С. 22 – 27.

213.Левин М.Д. Хронический колит у детей //Педиатрия. – 1989. – №9. – С. 69 – 73.

214.Левин М.Д. Рентгенологическая диагностика врожденного гипертрофического

пилоростеноза //Педиатрия. – 1990. – №1. – С. 44 – 49.

215.Левин М.Д., Мишарев О.С. Функциональный мегаколон у детей //Педиатрия. –

1983. – №8. – С. 20 – 24.

216.Ленюшкин А.И. Детская колопроктология: (Руководство для врачей). – М.:

Медицина, 1990. – 352 c.

217.Лившиц Е.Г., Медне Т.А. Синдром мальабсорбции в педиатрической клинике.

– Рига: Зинатне, 1979. – 191 c.

218.Лисенкова Л.А., Гуляев А.И. Проект рабочей классификации болезней щито-

видной железы у детей //Педиатрия. – 1991. – №4. – С. 106 – 109.

219.Лисс В.Л., Савченко О.Н. Задержка полового развития у мальчиков //Пробл.

эндокринологии. – 1990. – Т.36, №5. – С. 58 – 62.

220.Логинов А.С., Царегородцева Т.М., Зотина М.М. Иммунная система и болезни

органов пищеварения. – М.: Медицина, 1986. – 256 c.

221.Лукьянова Е.М., Антипкин Ю.Г., Омельченко Л.И. О современной классификации

рахита у детей (ответ на дискуссию) // Педиатрия. – 1991. – №7. – С. 103 – 105.

222.Лукьянчиков В.С., Балаболкин М.И. Эндокринологические аспекты некоторых

гипоталамических синдромов //Терапевт. арх. – 1985. – Т.57, №12. – С. 102 –

108.

223.Лурье И.В., Ильина Е.Г. Синдром Симпсона и синдром Голаби-Розен: одно за-

болевание или две близкие формы? //Педиатрия. – 1987. – №6. – С. 81 – 82.

224.Максудов Г.Б. К вопросу о кальцифицирующей точечной дисплазии //Педиат-

рия. – 1980. – №12. – С. 33 – 34.

225.Мальченко А.М., Дарьина Л.С., Самарин Б.А. Болезнь Швахмана у ребенка

грудного возраста //Педиатрия. – 1990. – №4. – С. 90 – 91.

226.Мальцев С.В. Диагностика болезни де Тони-Дебре-Фанкони //Вопр. охраны

материнства и детства. – 1980. – №2. – С. 32 – 35.

227.Мариничева Г.С., Гаврилов В.И. Умственная отсталость при наследственных

болезнях. – М.: Медицина, 1988. – 256 c.

228.Марова Е.И., Рожинская Л.Я., Бельченко Л.В. Алгоритм диагностики и лече-

ния болезни Иценко-Кушинга //Пробл. эндокринологии. – 1992. – Т.38, №1. –

С. 39 – 45.

229.Мартыш Н.С., Киселева И.А. Корреляция данных эхографического обследо-

вания внутренних половых органов с физическим и половым развитием здо-

ровых девочек //Нарушения репродуктивной системы в периоде детства и

полового созревания. – М.: ВНИЦ ОЗМР МЗ СССР, 1986. – С. 40 – 50.

230.Медико-генетическое консультирование при реверсии пола (XY – женщины и

XX – мужчины) и подходы к пренатальной диагностике /Н.П. Веропотвелян,

Н.М. Томашевская, Л.В. Клипова и др. //Вопр. охраны материнства и детства.

– 1990. – №4. – С. 64 – 69.

304

231.Мельник А.И. Особенности мальабсорбционного энтерооксалурического син-

дрома у грудных детей при первичном оксалозе //Педиатрия. – 1988. – №3. –

С. 46 – 49.

232.Мельник Д.Д. Эзофагеальная грыжа у ребенка //Вестн. хирургии им. И.И. Гре-

кова. – 1988. – Т.141, №11. – С. 82 – 83.

233.Мембранозная непроходимость желудка у грудных детей /Г.А. Баиров, Н.С.

Манкина., А.А. Попов и др. //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. – 1982. – №11.

– С. 116 – 120.

234.Микроэлементы человека: этиология, классификация, органопатология /А.П. Ав-

цын, А.А. Жаворонков, М.А. Риш, Л.С. Строчкова. – М.: Медицина, 1991. – 496 c.

235.Мирзаев А.П. Дуоденальный стаз. – Л.: Медицина, Энтеропатический акро-

дерматит //Педиатрия. – 1990. – №6. – С. 85 – 86.1976. – 176 c.

236.Михайлова Е.П., Боженов Ю.А., Ивкин Н.П. Синдром спорадического идиопа-

тического гипопаратиреоза у ребенка 6 лет //Вопр. охраны материнства и дет-

ства. – 1989. – №2. – С.70 – 71.

237.Мишарев О.С., Троян В.В., Левин М.Д. Гастроэзофагеальный рефлюкс у де-

тей //Педиатрия. – 1989. – №2. – С. 51 – 55.

238. Могоряну П.Д. Рахитоподобные заболевания //Педиатрия. – 1989. – №2. –

С. 76 – 82.

239.Могоряну П.Д., Амошей Д.С. Гиперкальциурии у детей //Педиатрия. – 1991. –

№6. – С.70 – 75.

240.Мороз М.Г. Принципы ведения девочек с преждевременным половым созре-

ванием по изосексуальному типу: Автореф. дис.. к. м. н. – М., 1987. – 25 c.

241.Московина А.Г., Благосклонова Н.К. О возможности ЭЭГ – диагностики гете-

розиготного носительства синдрома Мартина-Белла //Генетика. – 1990. – Т.26,

№10. – С. 1865 – 1869.

242.Муковисцидоз /В.А. Таболин, М.А. Фадеева, У. Клэр и др. //Врожденные и на-

следственные заболевания легких у детей /Под ред. Ю.Е. Вельтищева,

С.Ю. Каганова, В. Таля. – М.: Медицина, 1986. – С. 170 – 189.

243.Мухамедзянова Г.С. Гипопластические анемии у детей. – М.: Медицина, 1970.

– 256 c.

244.Назарова Ф.И., Шехова М.Т., Романова О.Г. Случай синдрома Халлермана-

Штрайффа-Франсуа у однояйцевых близнецов //Вопр. охраны материнства и

детства. – 1988. – №2. – С. 72 – 73.

245.Нарушения полового развития /М.А. Жуковский, Н.Б. Лебедев, Т.В. Семичева

и др. /Под ред. М.А. Жуковского. – М.: Медицина, 1989. – 272 c.

246.Наследственные анемии и гемоглобинопатии /Под ред. Ю.Н. Токарева (СССР),

С.Р. Холлан (ВНР), Х.Ф. Корроля-Альмонте (Куба). Совместное издание СССР

– ВНР – Куба. – М.: Медицина, 1983. – 336 с.

247.Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование: (Спра-

вочник) /С.И. Козлова, Е. Семанова, Н.С. Демикова, О.Е. Блинникова. – Л.:

Медицина, 1987. – 320 c.

248.Наследственные синдромы, сопровождающиеся резкой деформацией позво-

ночника /А.Н. Семячкина, Л.З. Казанцева, Е.А. Николаева, А.М. Меркер //Пе-

диатрия. – 1989. – №1. – С. 104 – 105.

249.Наследственные системные заболевания скелета /М.В. Волков, Е.М. Меер-

сон, О.Л. Нечволодова и др. – М.: Медицина, 1982. – 320 c.

305

250.Наумова В.И., Папаян А.В. Почечная недостаточность у детей. – Л.: Медици-

на, 1991. – 288 c.

251.Нетипичные клинические варианты гипотиреоза / Ф.М. Эгарт, К.Г. Камалов,

Е.В. Васильева и др. //Пробл. эндокринологии. – 1991. – Т.37, №5. – С. 4 – 7.

252.Нечволодова О.Л. Системные наследственные нарушения развития скелета /

Клин. рентгенорадиология. – 1984. – Т.3. – С. 41 – 79.

253.Новиков П.В. Клинико-биохимические варианты фосфат-диабета и витамин Д-

зависимого рахита у детей: Автореф. дис ... канд. мед. наук. – M., 1982. – 21 c.

254.Николайчук Л.В., Ищук А.И., Тихонова Е.П. Несахарный диабет. – К.: Здоров’я,

1985. – 64 c.

255.Ногаллер А.М., Юлдашев К.Ю., Малыгин А.Г. Хронические колиты и дискине-

зии толстой кишки – Ташкент: Медицина, 1989. – 212 c.

256.О диагностике синдрома хронической диарреи у детей раннего и дошкольного

возраста /Н.Е. Сазанова, Л.Н. Варначева, Л.В. Бейер, И.А. Пырикова //Педи-

атрия. – 1985. – №6. – С.40 – 42.

257.О дифференциальной диагностике пахидермопериостоза /Б.Ш. Цициашвили,

А.И.Бухман, С.С. Панкова и др. //Проб. эндокринологии. – 1989. – Т.35, №6. –

С. 50 – 53.

258.О ранней диагностике опухолей головного мозга у детей /Э.И. Ямпольская,

Г.Т. Намсараева, Л.В. Шишкина и др. //Вопр. охраны материнства и детства. –

1988. – №12. – С. 47 – 51.

259.О ранней диагностике первичного нефрогенного (вазопрессин – резистентно-

го) несахарного диабета /В.П. Лебедев, В.И. Вербицкий, И.Г. Пригожина,

В.Г. Пищулина //Педиатрия. – 1985. – №11. – С. 64 – 65.

260.О связи хронической микроаспирации и гастроэзофагеального рефлюкса у

детей с респираторной патологией /А.Б. Филимонов, А.В. Можейко, Л.А. Дуль-

кина, О.И. Корытная //Педиатрия. – 1990. – №3. – С. 20 – 23.

261.О семейном характере врожденного пилоростеноза /Г.Н. Акжигитов, В.С. Пет-

ренюк, Е.Л. Найман, Г.Г. Листопад //Педиатрия. – 1989. – №3. – С. 90.

262.Однотипность и полиморфизм DIDMOAD синдрома – описание 10 случаев/

Т.Л.Кураева, М.И. Балаболкин, Н.В. Лебедев и др. // Пробл. эндокринологии.

– 1993. – Т.39, №3. – С. 32 – 35.

263.Особенности клинических проявлений и диагностики болезни Гиршпрунга у

новорожденных и детей раннего возраста /Т.В. Красовская, Т.И. Вавилова,

Т.Н. Кобзева, И.Д. Муратов //Клин. хирургия. – 1990. – №6. – С. 4 – 6.

264.Особенности клинического лечения и диагностики синдрома Шерешевского-

Тернера у детей /Л.Т. Джафарова, Н.А. Алиева, Л.З. Ахмедова, Г.Г. Алекперо-

ва //Педиатрия. – 1984. – №12. – С. 43 – 45.

265.Особенности поражения скелета и мочевой системы при несовершенном кос-

теобразовании у детей /Ю.И. Барашнев, В.Ю. Босин, И.М. Новикова, А.Я. Шер-

шевская //Вопр. охраны материнства и детства. – 1983. – №11. – С. 35 – 39.

266.Особенности течения пилоростеноза, сопровождающегося желтухой у ново-

рожденных /В.А. Крюков, А.И. Сумин, В.В. Паршиков и др. //Педиатрия. – 1985.

– №5. – С. 42 – 44.

267.Оценка физического и нервно – психического развития детей / В.Г. Майдан-

ник, М.А. Дадакина, А.Б. Корниенко //Учебное пособие для студентов меди-

цинских институтов. – К., 1992. – 64 с.

306

268.Ошибки и опасности хирургического лечения детей с синдромом тестикуляр-

ной феминизации /А.Б. Окулов, Е.А. Богданова, Б.Б. Негмаджанов и др. //Пе-

диатрия. – 1992. – №4 – 6. – С. 62 – 64.

269.Парамонов А.А. Особенности клиники осложнений дуоденальных язв у детей

и тактика их лечения //Педиатрия. – 1985. – №6. – С. 38 – 40.

270.Патология полового развития девочек и девушек / Под ред. Ю.А. Крупко-Боль-

шовой, А.И. Корниловой. – К.: Здоров’я, 1990. – 228 c.

271.Пахидермопериостоз /Б.Н. Кривошеев, А.В. Богатырева, Т.И. Тонышева,

В.Н. Ершов //Вестн. дерматологии. – 1978. – №2. – С. 57 – 60.

272.Пахомова В. М. Клиника и критерии диагностики синдрома Лоуренса-Муна-

Барде-Бидля: Автореф. дис... канд. мед. наук. – М., 1979. – 17 c.

273.Первичная артериальная гипертензия у детей и подростков /В.С. Приходько,

В.В. Басилашвили, Ю.В. Одинец, Е.С. Чугаенко /Под ред. В.С. Приходько. –

К.: Здоров’я, 1980. – 144 c.

274.Первичный врожденный гипогонадизм у детей и подростков /Р.Б. Базарбеко-

ва, А.К. Курманова, Г.Я. Святова и др. //Здравоохранение Казахстана. – 1987.

– №9. – С. 43 – 45.

275.Петеркова В.А., Вядро С.С. Первичный альдостеронизм у детей: (Обзор лите-

ратуры) //Вопр. охраны материнства и детства. – 1983. – №4. – С. 46 – 48.

276.Петкевич Г.В. Рентгенодиагностика хронической и рецидивирующей непрохо-

димости двенадцатиперстной кишки у детей //Вопр. охраны материнства и

детства. – 1976. – №5. – С. 67 – 70.

277.Петров В.П., Ерохин И.А., Шемякин И.С. Кровотечения при заболеваниях пи-

щеварительного тракта. – М.: Медицина, 1987. – 256 c.

278.Петрова Н.С., Волосников Д.К. О диагностике заболеваний верхних отделов

желудочно – кишечного тракта, клинически проявляющихся синдромом упор-

ных срыгиваний и рвот у детей раннего возраста //Вопр. охраны материнства

и детства. – 1983. – №7. – С. 8 – 9.

279.Пинский С.Б., Калинин А.П., Кругляков И.М. Редкие заболевания. – Иркутск:

Изд-во Иркутского ун-та, – 1989. – 176 c.

280.Пироженко В.В., Демирташева Н.Г. О семейной форме болезни Деркума //

Клин. хирургия. – 1978. – №5. – С. 81 – 82.

281.Пищевод новорожденного (клиническая и функциональная анатомия, прена-

тальный онтогенез, пороки развития) /Ф.Ф. Сакс, М.А. Медведев, В.Ф. Бай-

тингер, А.И. Рыжов. – Томск: Изд-во Томского. ун-та, 1988. – 104 с.

282.Плехова Е.И. Половое созревание девочек и механизмы его задержки (клини-

ко-экспериментальное исследование): Автореф. дис... докт. мед. наук. – М.,

1987. – 47 c.

283.Пляскова Л.М., Папаян А.В., Зинченко Л.В. Врожденный витамин Д-зависи-

мый рахит //Вопр. охраны материнства и детства. – 1980. – №2. – С. 62 – 68.

284.Подходы к дифференциальной диагностике клинически сходных форм хромо-

сомной патологии с помощью ЭВМ. /В.Г. Антоненко, Л.Я. Левина, Л.М. Кон-

стантинова, А.Н. Заярный //Педиатрия. – 1991. – №10. – С. 25 – 29.

285.Пономарев А.А. Клиника и диагностика болезни Крона у детей //Вопр. охраны

материнства и детства. – 1982. – №3. – С. 38 – 44.

286.Пономарев А.А. Синдром Золлингера-Эллисона у детей: (Обзор иностранной

литературы) //Вопр. охраны материнства и детства. – 1983. – №7. – С. 42 – 47.

307

287.Пономарев А.А. Клиника и диагностика удвоений желудка и двенадцатиперст-

ной кишки //Вопр. охраны материнства и детства. – 1984. – №12. – С. 16 – 20.

288.Пономарев А.А. Безоары пищеварительного тракта у детей: (Обзор литерату-

ры) //Вопр. охраны материнства и детства. – 1986. – №2. – С. 53 – 57.

289.Пономарев А.А. Внутрипросветные дивертикулы двенадцатиперстной кишки /

Хирургия. – 1990. – №3. – С. 124 – 128.

290.Пономарев А.А., Курыгин А.А. Редкие неопухолевые хирургические заболева-

ния пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. – Л.: Медицина, 1987. –

232 c.

291.Пономарев А.А., Кудрявцева Т.В., Захаров И.Н. Болезнь Менетрие у детей //

Педиатрия. – 1985. – №10. – С. 75 – 77.

292.Пренатальная диагностика диссегментарной карликовости /Н.П. Веропотве-

лян, Л.В. Клипова, Н.М. Томашевская и др. //Педиатрия. – 1990. – №2. – С. 85

– 88.

293.Пренатальная диагностика синдрома Салдино-Нунана /И.В. Лурье, Т.П. Фе-

щенко, Г.А. Крапива, И.В. Новикова //Вопр. охраны материнства и детства. –

1990. – №1. – С. 74 – 75.

294.Профилактика, раннее выявление и лечение нарушений полового развития у

девочек и девушек /Т.М. Варламова, И.С. Долженко, И.А. Киселева и др. /

Под. ред. Е.А. Богдановой //Обзор информация: Медицина и здравоохране-

ние. Серия акушерство и гинекология. – М., 1989. – Вып.2. – 75 с.

295.Прусов П. К. Оценка темпов полового созревания мальчиков //Педиатрия. –

1990. – №5. – С. 89 – 90.

296.Радбиль О.С., Калинин А.П., Нурманбетов Д.Н. Гормонально-активные опухоли

поджелудочной железы и множественные аденоматозы // Обзорная информа-

ция: Медицина и здравоохранение. Cерия онкология. – 1986, Вып.3. – 76 c.

297.Радолицкий С.Е. Функциональное состояние прямой кишки у больных хрони-

ческими запорами //Врачеб. дело. – 1988. – №3. – С. 9 – 12.

298.Рациональная диагностика заболеваний щитовидной железы /С.Л. Внотчен-

ко, Т.А. Океанова, Г.И. Федосеева и др. //Пробл. эндокринологии. – 1989. –

Т.35, №6. – С. 45 – 50.

299.Рачинский С.В., Таточенко В.К., Капранов Н.И. Муковисцидоз у детей. – М.:

Медицина, 1974. – 168 c.

300.Рачинский С.В., Капранов Н.И. Торчинский М.Ю. Новое в изучении муковисци-

доза //Вопр. охраны материнства и детства. – 1989. – №11. – С. 3 – 9.

301.Ревнова М.О. Целиакия. Метод. рекомендации. С.-Петербург: Б.И., 1998. – 24 с

302.Редкие формы аномалий развития у детей: нанизм и умственная отсталость,

кариотип 46, ХY, r(15); синдром триады – отсутствие мышц живота, криптор-

хизм, порок развития почек, кариоп 46, ХY / Л.О. Бадалян, Г.Р. Мутовин,

А.С. Петрухин и др. //Педиатрия. – 1980. – №2. – С. 37 – 39.

303.Редькин Ю.В. Фенотипический полиморфизм синдрома Дауна //Вопр. охраны

материнства и детства. – 1981. – №9. – С. 28 – 32.

304.Резник Б.Я., Бабий И.Л. Клинический полиморфизм муковисцидоза у детей //

Педиатрия. – 1988. – №10. – С. 61 – 65.

305.Рентгенодиагностика болезни Эрлахера-Блаунта /А.П. Чернов, Б.Г. Перепел-

кина, К.А. Иванова, В.А. Михайлов //Вестн. рентгенологии и радиологии. – 1973.

– №3. – С. 42 – 47.

308

306.Родионова Т.И., Солун М.Н. Ранняя диагностика заболеваний щитовидной

железы при помощи скрининг – программы //Пробл. эндокринологии. – 1991.

– Т.37, №4. – С. 34 – 35.

307.Розенфельд Е.Л., Попова И.А. Врожденные нарушения обмена гликогена. –

М.: Медицина, 1989. – 240 с.

308.Розовская Л.Е., Тер-Егизаров Г.М. Артрогрипоз. – М.: Медицина, 1973. – 144 с.

309.Романенко В.А., Савинкова С.Д., Крюкова Ф.О. Синдром Нунан //Педиатрия. –

1990. – №8. – С. 91 – 93.

310.Романов П.А. Клиническая анатомия вариантов и аномалий толстой кишки. –

М.: Медицина, 1987. – 192 c.

311.Руфанова К.В., Люгайте В.С. Синдром Апера (акроцефалосиндактилия) у ре-

бенка 6 месяцев //Педиатрия. – 1989. – №10. – С. 77 – 78.

312.Садых-заде Х.С., Джафарова Л.Т., Алиева Н.А. Частота и характер преждев-

ременного полового развития //Педиатрия. – 1987. – №1. – С. 65 – 68.

313.Сашенкова Т.П., Шульман С.А., Беляева Т.Ю. Хронический запор у детей и

его лечение //Педиатрия. – 1990. – №10. – С. 64 – 68.

314.Селезнев Ю.В., Николаева Е.А. Частичная трисомия хромосомы 11 у ребенка

с врожденными пороками развития //Педиатрия. – 1980. – №2. – С. 42 – 44.

315.Селецкий А.И. Психопатология детского возраста. – К.: Вища шк., 1987. – 295 с.

316.Семичева Т.В. Случай преждевременного полового развития у мальчика с гор-

мональноактивной опухолью яичка //Педиатрия. – 1982. – №4. – С. 69.

317.Семичева Т.В. Преждевременное половое развитие: вопросы этиологии, па-

тогенеза, клиники и лечения //Педиатрия. – 1983. – №9. – С. 12 – 17.

318.Семячкина А.Н., Цветкова И.В., Казанцева Л.З. Принципы диагностики и лече-

ния мукополисахаридозов у детей //Педиатрия. – 1991. – №4. – С. 50 – 57.

319.Сеттарова Д.А., Токарев Ю.Н. Наследственный гемохроматоз в детском воз-

расте //Педиатрия. – 1988. – №8. – С. 47 – 51.

320.Сеттарова Д.А., Сеттаров И.А. Дифференциальная диагностика наследствен-

ного гемохроматоза у детей //Педиатрия. – 1991. – №1. – С. 76 – 80.

321.Синдром болей в животе и его значение в педиатрической практике /Г.М. Те-

бенчук, Н.К. Унич, Л.Г. Бильская и др. //Педиатрия. – 1988. – №7. – С. 72 – 77.

322. Синдром Вевера-Смита у мальчика /В.М. Делягин, А.П. Фисенко, О.В. Караштина,

В.Г. Солониченко //Вопр. охраны материнства и детства. – 1990. – №6. – С. 64 – 67.

323.Синдром Золлингера-Эллисона у ребенка в возрасте 6 лет /О.В. Решетников,

О.А. Пыклик, А.А. Львов и др. //Педиатрия. – 1991. – №2. – С. 82 – 83.

324.Cиндром Книста у детей /Ю.И. Барашнев, А.В. Семячкина, Е.А. Николаева и

др. //Вопр. охраны материнства и детства. – 1988. – №7. – С. 70 – 74.

325.Синдром Лангера-Гидеона и делеция длинного плеча хромосомы 8 /Д.В. За-

летаев, Н.П. Кулешов, И.В. Лурье, Г.С. Мариничева //Генетика. – 1987. – №5.

– С. 907 – 912.

326.Синдром Ларсена /О.Г. Филянская, К.А. Кенжебаева, О.В. Филиппенко, Н.О. Му-

син //Педиатрия. – 1991. – №3. – С. 91 – 93.

327.Синдром полной трисомии по 22-й хромосоме у двух детей с микроцефалией

и умственной отсталостью /П.В. Новиков, Т.А. Залетаева, Н.Б. Хуберен,

Г.П. Хлыбова //Педиатрия. – 1990. – №2. – С. 89 – 92.

328.Синдром Сениора /Ю.И. Барашнев, М.С. Игнатова, Э.М. Дегтярева и др. //Вопр.

охраны материнства и детства. – 1983. – №8. – С. 42 – 44.

309

329.Синдром трисомии 9-й хромосомы у ребенка 3 мес. /Г.Д. Дорофеева, С.Б. Ар-

бузова, О.Н. Манойленко и др. //Педиатрия. – 1984. – №11. – С. 60 – 61.

330.Синдром Франческетти /Ю.И. Барашнев, Л.З. Казанцева, А.Н. Семячкина,

Н.П. Букатина //Вопр. охраны материнства и детства. – 1983. – №9. – С. 69 – 70.

331.Cиндром церебрального гигантизма у детей (синдром Сотоса) /Ю.И. Бараш-

нев, Л.З. Казанцева, А.Н. Семячкина, В.Г. Хварджян //Вопр. охраны материн-

ства и детства. – 1981. – №9. – С. 64 – 67.

332.Сичко Ж.В., Платонова Т.Н. Случай синдрома Ханхарта //Педиатрия. – 1986. –

№5. – С. 63.

333.Скородок Л.М. О гормональном лечении вторичного (гипогонадотропного) ги-

погонадизма у мальчиков //Педиатрия. – 1982. – №4. – С. 46 – 50.

334.Скородок Л.М., Савченко О.Н. Нарушение полового развития у мальчиков. –

М.: Медицина, 1984. – 240 c.

335.Слободян Л.М. Классификация синдрома мальабсорбции //Педиатрия. – 1989. –

№6. – С. 86 – 87.

336.Слободян Л.М. Некоторые аспекты патогенеза, классификации и диагностики

синдрома мальабсорбции //Вопр. охраны материнства и детства. – 1990. –

№4. – С. 7 – 9.

337.Случай деформирующей дистонии у больного трихоринофалангеальной дис-

плазией I типа /Ю.И. Малышев, С.А. Мальмберг, В.Г. Солониченко, М.Ю. Чу-

чин //Педиатрия. – 1992. – №1. – С. 102 – 106.

338.Случай синдрома Сейпа-Берардинелли /О.П. Романенко, С.П. Максимова,

В.Б. Спиридонова и др. //Педиатрия. – 1979. – №1. – С. 66 – 68.

339.Смиян И.С. Синдром мальабсорбции и диспепсия //Педиатрия. – 1986. – №4. –

С. 51 – 55.

340.Смиян И.С. Клинико-патогенетические расстройства пищеварения у детей

раннего возраста //Педиатрия. – 1989. – №3. – С. 73 – 76.

341.Cмиян И.С., Лобода В.Ф., Федорцив О.Е. Гипотрофия. – К.: Здоров’я, 1989. –

160 c.

342.Современные аспекты синдрома мальабсорбции у детей /В.А. Таболин,

Ю.Г. Мухина, Т.И. Корнева, Е.К. Кургашева //Вопр. охраны материнства и дет-

ства. – 1982. – №12. – С. 48 – 54.

343.Сокол А.Ф. Оценка клинических симптомов аддисоновой болезни //Пробл. эн-

докринологии. – 1985. – Т.33, №4. – С. 20 – 22.

344.Соколова Т.С., Лусс Л.В., Рошаль Н.И. Пищевая аллергия у детей. – Л.: Меди-

цина, 1977. – 120 c.

345.Cоснова Е.А. Состояние репродуктивной системы у больных с нарушениями

функции щитовидной железы //Акушерство и гинекология. – 1988. – №5. –

С. 46 – 50.

346. Состояние современной диагностики врожденного гипотиреоза у детей /И.П. Лари-

чева, В.А. Агейкин, Л.В. Сапелкина и др. //Педиатрия. – 1990. – №5. – С. 64 – 68.

347.Спиричев В.Б., Барашнев Ю.И. Врожденные нарушения обмена витаминов. –

М.: Медицина, 1977. – 216 c.

348.Старкова Н.Т. Основы клинической андрологии. – М.: Медицина, 1973. – 391 c.

349.Сторожев В.Л. Клинический полиморфизм и принципы патогенетической те-

рапии болезни де Тони-Дебре-Фанкони и почечного тубулярного ацидоза у

детей: Автореф. дис... канд. мед. наук. – М., 1982. – 22 с.

310

350.Студеникин М.Я., Евдокимова А.И. Гемолитические анемии у детей. – Таш-

кент: Медицина, 1979. – 285 c.

351.Студеникин М.Я., Ленюшкин А.И. Болезни детей, пограничные для интернис-

та и хирурга. – М.: Медицина, 1981. – 208 c.

352.Cтыгар А.М., Демидов В.Н. Антенатальная ультразвуковая диагностика сис-

темных поражений опорно – двигательного аппарата плода //Вопр. охраны

материнства и детства. – 1991. – №4. – С. 53 – 60.

353.Суворова К.Н., Антоньев А.А. Наследственные дерматозы. – М.: Медицина,

1977. – 231 c.

354.Cуставная гипермобильность в словацкой популяции /М. Ондрашик, И. Ры-

бах, Ш. Ситяй, И. Буран //Ревматология. – 1986. – №2. – С. 24 – 26.

355.Таболин В.А. Врожденный гепатит //Болезни печени и желчевыводящих путей

у детей: (Руководство для врачей) /Под ред. Н.И. Нисевич. – Л.: Медицина,

1981. – С. 92 – 99.

356.Таболин В.А., Урывчиков Г.А. Алкогольный синдром плода //Вопр. охраны ма-

теринства и детства. – 1986. – №5. – С.48 – 52.

357.Тактика врача при абдоминальном синдроме, не требующем хирургического

вмешательства /Л.Г. Сафина, В.А. Шамарин, Е.Я. Энс, Г.П. Трофимов //Вопр.

охраны материнства и детства. – 1989. – №8. – С. 22 – 24.

358.Тамулевичюте Д.И., Витенас А.М. Безоары и камни желудочно-кишечного трак-

та //Клин. медицина. – 1981. – №2. – С. 34 – 38.

359.Татонь Я. Ожирение. Патофизиология, диагностика, лечение :Пер. с польско-

го. – Варшава: Медицинское изд-во, 1981. – 363 c.

360.Таточенко В.К. Длительные диарреи у детей грудного и раннего возраста //

Педиатрия. – 1992. – №3. – С. 50 – 56.

361.Тебуев А.М. Синдром тестикулярной феминизации (Обзор) //МРЖ – 1988. –

Р.ХХ, №4. – С. 11 – 15.

362.Терещенко И.В. Пубуртатно-юношеский диспитуитаризм (гипоталамический

пубертатный синдром) //Педиатрия. – 1989. – №12. – С. 55 – 59.

363.Тимофеева Г.А. Цинзерлинг А.В. Острые кишечные инфекции у детей. – Л.:

Медицина, 1984. – 304 с.

364.Терфильев И.Е. Эндоскопическая картина и лечение полипов желудочно-ки-

шечного тракта у детей: Автореф. дис... канд. мед. наук. – М., 1983. – 14 с.

365.Трофимов В.М., Калинин А.П., Краснов Л.М. Современные аспекты диагнос-

тики и лечения первичного гиперальдостеронизма//Клин. медицина. – 1992. –

№1. – С. 9 – 13.

366. Трудности и ошибки диагностики врожденных диафрагмальных грыж у детей /

Г. А. Баиров, А.А. Гумеров, Ш.С. Ишимов и др. //Педиатрия. – 1988. – №10. – С. 66

– 68.

367.Фатеева Е.М. Дистрофия пренатального происхождения в раннем детском

возрасте. – М. Медицина, 1969. – 252 c.

368.Фейжельсон Ж. Муковисцидоз (опыт наблюдения за 222 больными за 38 лет

педиатрической практики) //Педиатрия. – 1992. – №3. – С. 56 – 61.

369.Фигуренко Л.И., Дашкова Г.Н. Два случая синдрома Пьера – Робена в одной

семье //Педиатрия. – 1983. – №3. – С. 70.

370.Фоменко Н.М., Магуряк Г.I., Iвашинин О.О. Випадок синдрому Меккеля без

потиличного енцефалоцеле у новонародженого //Педiатрiя, акушерство i

гiнеколологiя. – 1990. – №1. – С. 29 – 30.

311

371.Фоменко Н.Н., Ильина Е.Г. Случай синдрома Секкеля в одной семье //Педиат-

рия. – 1991. – №1. – С. 90 – 92.

372.Фофанова О.В. Синдром Шерешевского-Тернера //МРЖ. – 1986. – P.V, №10. –

С. 26 – 31.

373.Фролькис А.В. Энтеральная недостаточность. – Л.: Наука, 1989. – 207 c.

374.Фролькис А.В. Первичные (наследственно обусловленные и врожденные) на-

рушения всасывательной функции тонкой кишки //Клин. медицина. – 1990. –

Т.68, №2. – С. 120 – 124.

375.Фролькис А.В. Функциональные заболевания пищеварительного тракта. – Л.:

Медицина, 1991. – 224 с.

376.Фролькис А.В., Горанская С.В. Интестинальные энзимопатии (синдром мал-

дигестии). – Кишинев: Штиинца, 1982. – 160 c.

377.Хавин И.Б. Основные принципы классификации ожирения //Пробл. эндокри-

нологии. – 1986 – №3. – С. 48 – 50.

378.Хирургическое лечение синдрома Мориака (у детей) /Н.В. Проценко, А.А. Фо-

мин, А.В. Борисов, М.Е. Яновская //Хирургия. – 1990. – №8. – С. 131 – 132.

379.Холодова Е.А. Гипотиреоз (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лече-

ние) //Здравоохранение Белорусс. – 1987. – №10. – С. 60 – 63.

380.Хронические заболевания толстой кишки /Н.Е. Богданович, Л.И. Лозовская,

Г. В. Римарчук, Ю.П. Ипатов //Хронические неспецифические заболевания

кишечника у детей /Под ред. А.А. Баранова, А.В. Аболенской. – М.: Медици-

на, 1986. – С. 107 – 172.

381.Хронические заболевания тонкой кишки /Ж.И. Клюева, Л.С. Титова, А.А. Пата-

ракина //Хронические неспецифические заболевания кишечника у детей /Под

ред. А.А. Баранова, А.В. Аболенской. – М.: Медицина, 1986. – С. 44 – 106.

382.Хроническая почечная недостаточность у детей /Под. ред. М.С. Игнатовой,

П. Гроссмана. Совместное издание СССР – ГДР. – М.: Медицина, 1986. – 224 c.

383.Цукер М.Б. Клиническая невропатология детского возраста. – М.: Медицина,

1978. – 464 с.

384.Чаяло П. . Нарушения обмена липопротеидов. – К.: Здоров’я, 1990. – 184 c.

385.Черствой Е.Д., Кравцова Г.И., Недзьведь К.М. Клинико-морфологические про-

явления церебро – гепаторенального синдрома (синдром Зельвейгера ) //Арх.

патологии. – 1975. – №11. – С. 75 – 77.

386.Чистякова И.А., Шеклакова М.Н. Пеллагра в настоящее время //Вестн. дерма-

тологии и венерологии. – 1985. – №12. – С. 47 – 50.

387.Шамов И.А. Наследственная форма болезни Деркума //Клин. медицина. – 1976.

– №6. – С. 119 – 121.

388.Шейбак М.П., Евец Л.В. Клинические синдромы и лечебная тактика при непе-

реносимости коровьего молока у детей раннего возраста //Педиатрия. – 1991.

– №9. – С. 77 – 80.

389.Шилин Д.Е. Синдром гиперандрогении: вопросы клинической терминологии и

семиотики //Пробл. эндокринологии. – 1992. – Т.38, №2. – С. 39 – 44.

390.Шилин Д.Е. Синдром гиперадрогении: принципы построения рабочей класси-

фикации //Пробл. эндокринологии. – 1992. – Т.38, №3. – С. 31 – 35.

391.Шилин Д.Е. Синдром гиперандрогении: дифференциально – диагностические

подходы и критерии диагноза //Пробл. эндокринологии. – 1992. – Т.38, №6. –

С. 39 – 45.

312

392.Шилов А.В., Новиков П.В. Дифференциальная диагностика рахитоподобных

заболеваний у детей //Педиатрия. – 1979. – №9. – С. 65 – 70.

393.Шестакова М.Д., Рябчук Ф.Н. Синдром Маллори-Вейса у детей //Педиатрия. –

1990. – №5. – С. 97 – 99.

394.Шурыгин Д.Я., Вязицкий П.О., Сидоров К.А. Ожирение. – Л.: Медицина, 1980. –

264 c.

395.Щеглова О.С., Волынская М.А. Случай семейной формы хронической недо-

статочности коры надпочечников у мальчика 9 лет //Педиатрия. – 1987. – №2.

– С. 97 – 99.

396.Эгарт Ф.М. Первичный гиперальдостеронизм и изолированный гипоальдосте-

ронизм //Пробл. эндокринологии. – 1989. – Т.35, №2. – С. 54 – 58.

397.Энтеропатический акродерматит у ребенка 1 года 3 мес. /Р.А. Комиссарова,

В.В. Зайцева, В.В. Латышева, А.М. Никонов //Педиатрия, – 1985. – №11. –

С. 61 – 62.

398.Эхографическая и сцинтиграфическая диагностика кист общего желчного про-

тока /С.П. Миронов, В.В. Митьков, А.В. Силаев и др. //Педиатрия. – 1985. –

№5. – С. 38 – 39.

399.A case of de Novo trisomy 12p syndrome / Sh. Tayel, M. M. McCorquodale, T.

Rutherford et al. // Clin.Genet. – 1989. – Vol. 35, №5. – P. 382 – 386.

400.A case of partial trisomy 4q resulting from familial (4; 9); (q23; p24) translocation / T.

Kadotani, Y. Watanade, T. Kiyuna, S. Takeuchi // Proc. Japan. Acad. – 1981. – Vol.

57 – B. – P. 374 – 377.

401.A cerescimento e sviluppo puberale Nel maschio con sindrome adrenogenitale / L.

Gargantini, P. Calri, V. Brunelli et al. // Pediatr. Med. Chir. – 1989. – Vol.11, №6. –

P. 597 – 602

402.A craniosynostosis in a boy with a del (7); (p. 15.3 p 21.3): Assignment by deletion

mapping of the critical segment for craniosynostosis to the midportion of 7p,21 / T.

Motegi, M. Ohuchi, C. Ohtaki et al. // Hum. Genet. – 1985. – Vol. 71, №2. – P. 160

– 162.

403.A child with phenotypic Laron dwarfism and Normal somatomedin levels / C. Pintor,

S. Loche, S. G. Cella et al. // №. Engl. J. Med. – 1989. – Vol. 320, №6. – P. 376 –

379.

404.A comprehensive scoring system for evaluating Noonan syndrome / W.J. Duncan,

R.S. Fowler, L.G. Farkas et al. // Amer. J. Med. Genet. – 1981. – Vol.10, №1. – P.

37 – 50.

405.A lethal, Larsen-like multiple joint dislocation syndrome / H. Chen, Chung-Ho Chang,

E. Perrin, J. Perrin // Amer. J. Med. Genet. – 1982. – Vol. 13, №2. – P. 149 – 161.

406.A New family with the Townes – Brocks syndrome/ M. A. C. Simon de Vries – Van

der Weerd, P.J. Willems, H.M. Mandema, L.P. Kate // Clin. Genet. – 1988. – Vol.

34, №3. – P. 195 – 200.

407.A Japanese patient with the Dubrowitz syndrome / J. Kondo, K. Takeda, K. Kuwajima,

T. Hirano // Clin. Genet. – 1987. – Vol. 31, №6. – P. 389 – 392.

408.A possible clinical implication of homozygous in versions of 9qh regions with Cornelia

de Lange syndrome (CLS) / K.A. Babu, R.S. Verma, J. Rodrigues et al. // Hum.

Genet. – 1985. – Vol.35, №4. – P. 265 – 267.

409.A probable case of Rud’s Syndrome / A. Vitaliti, F. Scibilia, G. Marincola, F. Marabito

// Acta med. auxol. – 1980. – Vol. 12, №1. – P. 39 – 48.

313

410.A probably distinct autosomal recessive thoraco – limb dysplasia / H. Rivera, J. M.

Perez – Salas, Z. Nakara, M. L. Ramirez // J.Med. Genet. – 1988. – Vol. 25, №9. –

P. 619 – 622.

411.A sex – linked recessive disoder with retardation of growth. Peculiar hair and focal

cerebral and cerebellar degeneration / J.H. Menkes, M. Allerx, G.K. Steigleder et

al. . // Pediatrics. – 1962. – Vol.29. – P. 764 – 779.

412.A syndrome of short stature, joint laxity, and developmental delay / C.E. Anderson,

M.E. Bocian, A.P. Walker et al. // Clin. Genet. – 1982. – Vol.22, №1. – P. 40 – 46.

413.A taxonomic approach to the del (4p) phenotype / M. Preus, S. Ayme, P. Kaplan, M.

Vekemans // Amer. J. Med. Genet. – 1985. – Vol.21. – P. 337 – 345.

414.A unique association of short stature, dysmorphic features, and speech imprairment

(Floating – Harbor syndrome) / P.L. Robinson, M. Shohat, R.M. Winter et al. // J.

Pediatr. – 1988. – Vol.113, №4. – P. 703 – 706.

415.Aarskog Syndrome: Full male and female expression associated with an X-autosome

translocation / E. Bawle, M. Tyrkus, S. Lipman, D. Bozimowski // Amer. J. Med.

Genet. – 1984. – Vol.17, №3. – P. 595 – 602.

416.Abdel Y. K., Auger L. T., El – Gharbawy T. Kenny – Caffey syndrome. Case report

and litarature review // Clin. Pediatr. – 1989. – Vol.28, №4. – P. 175 – 179.

417.Abnormal pubertal development in primary hypothyroidism / P.J. Pringle, R.

Stanhope, P. Hindmarsh, C.G. D. Brook // Clin. Endocrinol. – 1988. – Vol.28, №5.

– P. 479 – 486.

418.Accuracy of anorectal manometry in the diagnosis of Hirschprung’s disease / P. S.

Low, S. H. Quak, K. Prabnakaran et al. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. – 1989. –

Vol.9, №3. – P. 342 – 342.

419. ACTH deficiency Hypothalamic or pituitary in origin ? / D. Gordon, G. H. Beastall,

C. Thomson, J. A. Thomson // Scott. Med. J. – 1987. – Vol.32, №2. – P. 49 – 50.

420.Acrocallosal syndrome: Additional manifestations / A. C. Casanassima, D. Beneck,

M. H. Gewitz et al. // Amer. J. Med. Genet. – 1989. – Vol.32, №3. – P. 311 – 317.

421.Acrofacial displasia resembling geleophysic dysplasia / J. Spranger, E. F. Gilbert,

S. Flarz et al. // Amer. J. Med. Genet. – 1984. – Vol.19, №3. – P. 501 – 506.

422.Adams J. S. Vitamin D metabolic-mediated hypercalcemia // Endocrinol. Metabol.

Clin. N. Amer. – 1989. – Vol.18, №3. – P. 765 – 778.

423.Alain №., Zipf W. B. Short stature and thyroxinebinding globulin excess: Improvement

with triiodothyronine treatment // Pediatrics. – 1988. – Vol.81, №5. – P.674 – 679.

424.Alagille D., Odievre M. (Алажиль Д., Одьевр М.) Заболевания печени и желчных

путей у детей : Пер. с франц. – М.: Медицина, 1982. – 488 с.

425.Allanson J. E., Hall J. G., Van Allen M. J. Noonan phenotype associated with

Neurofibromatosis // Amer. J. Med. Genet. – 1985. – Vol.21, №3. – P. 457 – 462.

426.Allolio B. Diagnostik beim Cushing-Syndrom // Therapiewoche – 1987. – Bd.37,

№33. – S. 3068 – 3074.

427.Alopecia-anosmia-deafness-hypogonadism syndrome revisited: Report of a New

case / K. Johnston, M. Golabi, B. Hall et al. // Amer. J. Med. Genet. – 1987. –

Vol.26, №4. – P. 925 – 927.

428.An ectopic, ACTH producing, oncocytic carcinoid tumor of the thymus. Report of a case

/ J. Yamaji, O. Iimura, T. Mito et al. // Jap. J. Med. – 1984. – Vol.23, №1. – P. 62 – 66.

429.An interstitial deletion of the long arm of chromosome 13 / B. Roland, R. B. Lowry,

A. S. Robertson, D. M. Cox // Clin. Genet. – 1989. – Vol.35, №4. – P. 276 – 281.

314

430.Andersen P. E., Hauge M. Congenital generalised bone dysplasias: A clinical,

radiological, and epidemiological survey // J. Med. Genet. – 1989. – Vol.26, №1. –

P. 37 – 44.

431.Annular pancreas. Maya clinic experience from 1957 to 1976 with review of the

literature./ P. D. Kiernan, S. G. Re Mine, P. C. Kiernan et al. // Arch. Surg. – 1980.

– Vol.115, №1. – P. 46 – 50.

432.Antenatally diagnosed thanatophoric dysplasia / Z. Toth, J. Vachter, G. Szeifert et

al. // Acta paediatr. hung. – 1982. – Vol.23, №4. – P. 423 – 430.

433.Antley – Bixler syndrome in sisters, A term Newborn and a prenatally diagnosed

fetus / A. Schinzel, G. Savoldelli, J. Briner et al. // Amer. J. Med. Genet. – 1983. –

Vol.14. – P. 139 – 147.

434.Aprigliano F. Esophageal stenosis in children // Ann. Otol. – 1980. – Part 1. – P. 391

– 396.

435.Aspects d’anthropologie endocrinienne dans la puberte precoce / M. Ciovirnache,

T. Florea, M. Popa et al. // Endocrinologie. – 1989. – Vol.27, №3. – P. 119 – 131.

436.Arroyo M. A. R., Weaver D. D., Beals R. K. Congenital contractural arachnodactyly.

Report of four additional families and review of literature // Clin. Genet. – 1985. –

Vol.27, №6. – P. 570 – 581.

437.Artega B., Klein R., Biglieri E. G. Use of the saline infusion test to diagnose the cause

of primary aldosteronism // Amer. J. Med. – 1985. – Vol.79, №6. – P. 722 – 728.

438.Auchterlonie I. A., White M. P. Recurrence of the VATER association within a sibship

// Clin. Genet. – 1982. – Vol.21, №2. – P. 122 – 124.

439.Autio S., Pihko H., Tengstrom C. Clinical features in a de Novo interstitial deletion

15q13 to 15q // Clin. Genet. – 1988. – Vol.34, №5. – P. 293 – 298.

440.Autosomal dominant inheritance of the Aarskog syndrome / R. E. Grier, F. H.

Farrington, R. Kendig, P. Manunes // Amer. J. Med. Genet. – 1983. – Vol.15, №1.

– P. 39 – 46.

441.Autosomal dominant partial lipodystrophy associated with Rieger anomaly, short

stature, and insulinopenic diabetes / D. Aarskog, L. Osel, H. Pande, №. Eide //

Amer. J. Med. Genet. – 1983. – Vol.15, №1. – P. 29 – 38.

442.Autosomal recessive from of whistling face syndrome in sibs / B. Dallapiccola, A.

Giannotti, A. Lembo, L. Sagui // Amer. J. Med. Genet. – 1989. – Vol.33, №4. – P.

542 – 544.

443.Ayme S., Preus M. The Marshall and Stickler syndromes: objective rejection of

lumping // J. Med. Genet. – 1984. – Vol.21, №1. – P. 34 – 38.

444.11b-Hydroxylase deficiency congenital adienal hyperplasia: Update of prenatal

diagnosis / A. Roster, №. Weshler, E. Leiberman et al. // J. Clin. Endocrinol. –

1988. – Vol.66, №4. – P. 830 – 838.

445.Lipotropin and cortisol responses to an intravenous infusion dexamethasone

suppression test in Cashing’s syndrome and obesity / A. B. A. Samra, H. Dechaud,

B. Estour et al. // J. clin. Endocrinol. – 1985. – Vol.61, №1. – P. 116 – 119.

446.Bahna S. L., Heiner D. C.(Бахна С. Л., Хейнер Д. К.) Аллергия к молоку: Пер. с

англ. – М.: Медицина, 1985. – 208 с.

447.Bai №. S. S., Joseph T. P., Nair P. M. Ellis – Van Creveld syndrome // Int. J. Pediatr.

– 1983. – Vol.50, №403. – P. 227 – 229.

448.Bain M. D., Winter R. M., Burn J. Robinow syndrome without mesomelic “brachymelia”

: A report of five cases // J. Med. Genet. – 1986. – Vol.23, №4. – P. 350 – 354.

315

449.Bamforth J. S., Hughes J., Lazarus Y. Congenital anomalies associated with

hypothyroidism // Arch. Dis. Child. – 1986. – Vol.61. – P. 608 – 613.

450.Baraitser M., Insley J., Winter R. M. A recognisable short stature syndrome with

premature aging and pigmented Naevi // J. Med. Genet. – 1988. – Vol.25, №1. – P.

53 – 56.

451.Barzilay Z., Somekh E. Diabetes insipidus in severely brain damaged children // J.

Med. – 1988. – Vol.19, №1. – P. 47 – 64.

452.Beals R. K. Hypochondroplasia. A report of fave childrens // J. Bone Jt. Surg. –

1969. – Vol.51 – A, №4. – P. 728 – 736.

453.Beckwith – Wiedemannov sindrom / D. Jurkovic, M. Dumic, A. Radica, M. Novak //

Arch. Zast. Majke Djet. – 1983. – Bd.27, №1. – S. 53 – 59.

454.Beg M. H., Reyazuddin, Hasan A. Esophageal foreign bodies // Ind. J. Pediatr. –

1988. – Vol.55, №2. – P. 323 – 326.

455.Behmel A., Plochl E., Rosenkranz W. A New X – linked dysplasia gigantism

syndrome: identical with the Simpson dysplasia syndrome? // Hum. Genet. – 1984.

– Vol.67. – P. 409 – 413.

456.Beighton P. Sclerosteosis // J. Med. Genet. – 1988. – Vol.25, №3. – P. 200 – 203.

457.Beighton P., Horan F. T. Spondylocostal dysostosis in South African sisters // Clin.

Genetics. – 1981. – Vol.19, №1. – P. 23 – 25.

458.Berio A. Il quadro elettroforetico monodimensionale degli aminoacidi urinari Nella

sindrome di de Toni-Debre-Fanconi da cistinosi // Minerva pediatr. – 1986. – Bd.38,

№23 – 24. – S. 1123 – 1128.

459.Bernheimer H., Molzer B. Lipidspeicherkrankheiten (Lipidosen): Genetische,

biochemische und klinisch-chemische Aspekte // Klin. Padiatr. – 1986. – Bd.198,

№2. – S. 67 – 88.

460.Beyreiss K. Das Malabsorptionssyndrom. – Eine Uberscicht zur Definition,

Pathogenese und Diagnose – Teil 1 // Kinderarztl. Prax. – 1985. – Bd.53, №4. – S.

155 – 166.

461.Beyreiss K. Das Malabsorptionssyndrom. – Eine Ubersicht zur Definition,

Pathogenese und Diagnose. Teil 2 // Kinderarztl. Prax. – 1985. – Bd.53, №5. – S.

219 – 228.

462.Bigozzi U., Montali E., De Chiara A. Achondroplasia-genetic aspects // Acta. med.

auxol. – 1980. – Vol.12, №2. – P. 115 – 125.

463.Birkhauser M. H. Hypogonadismus beim Mann und bie der Frau // Schweiz med.

Wschr. – 1986. – Bd.116, №13. – S. 403 – 407.

464.Bittner P. Bei Minderwuchs immer an Zoliakie denken // Padiatr. Prax. – 1983. –

Bd.29, №1. – S. 85 – 87.

465.Bixler D., Christian J. C., Gorlin R. J. Hypertelorism, microtia and facial clefting. A

Newly described inherited syndrome // Amer. J. Dis. Child. – 1969. – Vol.118. – P.

495 – – 498.

466.Blunck W.(Блунк В.) Детская эндокринология : Пер. с нем. – М.: Медицина,

1981. – 304 с.

467.Borbolla L., Vazquez B. Enanismo diastorofico. Presentacion de dos casos con

estudio dermatoglifico // Rev. Cubana Pediatr. – 1982. – Vol.54, №2. – P. 239 –

250.

468.Bost M., Andrini P., Jean D. Pseudopuberte precoce dans le syndrome de Mac

Cune – Albright // Pediatric. – 1985. – Bd.40, №1. – S. 55 – 60.

316

469.Bouchard C. Genetique et obesite cher l’homme // Diabete Metabol – 1988. – Bd.14,

№4. – S. 407 – 413.

470.Boue A., Mornet E., Couillin P. Genetique moleculaire du deficit en 21 hydroxylase

// Ann. Endocrinol. – Bd.48, №1. – S. 24 – 30.

471.Bowen P., Conradi G. Syndrome of skeletal and genitourinary anomalies with unusual

facies and failure to thrive in Hutterite sibs // Birth Defects. – 1976. – Vol. XII(6). –

P. 101 – 108.

472.Bowie M. D., Hill J. D. a – Chain disease in children // J. Pediatr. – 1988. – Vol.112,

№1. – P. 46 – 49.

473.Brachymesomelia – renal syndrome / L. O. Langer, R. №ishino, A. Yamaguchi et al.

// Amer. J. Med. – 1983. – Vol.15, №1. – P. 57 – 65.

474.Brain tumors in children / R. P. Kadota, J. B. Allen, G. A. Hartman, W. E. Spruce //

J. Pediatr. – 1989. – Vol.114, №4. – P. 511 – 519.

475.Brief clinical report: An autosomal recessive ectodermal dysplasia syndrome of

hypotrichosis, opychodysplasia, hyperkeratosis, kyphoscoliosis, cataract, and other

manifestations / A. F. P. Alves, P. A. B. dos Santos, E. Castle – Branco, №. Freire

– Maia // Amer. J. Med. Genet. – 1981. – Vol.10, №3. – P. 213 – 218.

476.Brief clinical report: Herrmann – Opitz syndrome: Report of an affected fetus / K.

Anyane – Yeboa, J. Kasznica, J. Malin, J. Maidman // Amer. J. Med. Genet. –

1987. – Vol.27, №2. – P. 467 – 470.

477.Brief clinical report: Report of a case and funher delineation of the SHORT syndrome

/ H. V. Toriello, S. Wakefield, K. Komar et al. // Amer. J. Med. Genet. – 1985. –

Vol.22, №2. – P. 311 – 314.

478.Brief clinical report: The GAPO syndrome / S. Manouvries – Hanu, C. Largilliere, M.

Benalioua et al. // Amer. J. Med. Genet. – 1987. – Vol.26, №3. – P. 683 – 688.

479.Brinch M. Anorexia Nervose: Pregnancies accurring before during and after anorexia

Nervosa // Ugeskr. Laeger (Dan.) – 1985. – Vol.147, №4. – P. 292 – 296.

480.Burke A. P., Sobin L. H. The pathology of Cronkhite – Canada polyps. A comparison

to juvenile polyposis // Amer. J. surg. Pathol. – 1989. – Vol.13, №11. – P. 940 – 946.

481.Burn J., Marwood R. P. Fraser syndrome presenting as bilateral renal agenesis in

three sibs // J. Med. Genet. – 1982. – Vol.19, №5. – P. 360 – 361.

482.Butler M. G. Hypopigmentation: A common feature of Prader – Labhart – Willi

syndrome // Amer. Genet. – 1989. – Vol.45, №1. – P. 140 – 146.

483.3C syndrome: Third occurence of craniocerebello – cardiac dysplasia (Ritscher –

Schinzel syndrome) / A. Verloes, M. F. Dresse, M. Jovanovic et al. // Clin. Genet. –

1989. – Vol.35, №3. – P. 205 – 208.

484.Cagliero E., Lorenz M. The corticotropin – releasing factor test in the diagnosis of

ectopic ACTH secretio // West., J. Med. – 1987. – Vol.146, №5. – P. 614 – 615.

485.Campistol J., Ribes A. Acidurias organicas. Formas de presentacion y tratamiento

// An. esp. Pediatr. – 1986. – Vol.24, №4. – P. 232 – 240.

486.Campobasso P., Belloli G. La stipsi cronica Nel bambino // Pediatr. Med. Chir. –

1988. – Vol.10, №3. – P. 241 – 250.

487.Cantani A. Diagnostik angeborener Aminoazidopathien durch phanotipische

Merkmale (Urin – oder Korpergeruche, Haut – , Haare – , Augensymptome oder

Skelettveranderungen) // Klin. Padiatr. – 1989. – Bd.201, №6. – S. 443 – 451.

317

488.Case of lethal multiple pterygium syndrome with special reference to the origin of

pterygia / №. G. Hartwig, Chr. Vermeij – Keers, J. A. Bruijn et al. // Amer. J. Med.

Genet. – 1989. – Vol.33, №4. – P. 537 – 541.

489.Central diabetes insipidus / №. G. Greger, R. T. Kirkland, G. W. Clayton, J. L.

Kirkland // Amer. J. Dis. Child. – 1986. – Vol.140, №6. – P. 551 – 554.

490.Cerebro – costo – mandibular syndrome: a case report and review of the literature

/K. Tachibana, Y. Yamamoto, E. Osaki, Y. Kuroki // Hum. Genet. – 1980. – Vol.54.

– P. 283 – 286.

491.CFC syndrome: Report of three additional cases /G. Sorge, F. Di Forti, G. Scarano

et al. // Amer. J. Med. Genet. – 1989. – Vol.33, №4. – P. 476 – 478.

492.Chan F. L., Wang Chr. Imaging for adrenal tumors // Baillere’s clin. Endocrin. Metabol.

– 1989. – Vol.3, №1. – P. 153 – 189.

493.Chen H., Liu C. T., Yang S. S. Achondrogenesis: A review with special consideretion

of achondrogenesis type II // (Langer – Saldino) // Amer. J. Med. Genet. – 1981. –

Vol.10, №4. – P. 379 – 394.

494.Childhood hypoglycemia: Differentiating hyperinsulinemic from Nonhyperinsulinemic

causes / J. D. Antunes, M. E. Geffner, B. M. Lippe, E. M. Landaw // J. Pediatr. –

1990. – Vol.116, №1. – P. 105 – 108.

495.Christ – Siemens – Touraine syndrome. Investigations of two large brazilian kindreds

with a New estimate of the manifestation rate among carriers / M. Pinheiro, M. T.

Ideriha, E. A. Chautard – Freire – Maia et al. // Hum. Genet. – 1981. – Vol.57, №4.

– P. 428 – 431.

496.Chromosomal abnormalities associated with congenital contractures (arthrogryposis)

/ S. D. Reed, J. G. Hall, V. M. Riccardi et al. // Clin. Genet. – 1985. – Vol.24, №4. –

P. 353 – 372.

497.Chromosome abnormalities in infants with prune belly anomaly: Association with

trisomy 18 / M. Frydman, R. E. Magenis, T. K. Mohandas, M. M. Kabock // Amer. J.

Med. Genet. – 1983. – Vol.15, №1. – P. 145 – 148.

498.Chromosome 15 in Prader – Willi syndrome / C. №. Fear, D. E. Mutton, A. C. Berry

et al. // Develop. Med. – 1985. – Vol.27, №3. – P. 305 – 311.

499.Chronischer durchfall als hauptsymptom einer HistiozytoseX / K. Pittschieler, G.

Radetti, E. Egarter, G. Mengarda // Helv paediatr. Acta. – 1989. – Bd.43, №5 – 6.

– S. 467 – 471.

500.Chrzonowska K., Fryns P. La tetrasomie 12p (syndrome Pallister – Killian): un

diagnostic possible avant l’age d’unan // J. Genet. hum. – 1989. – Vol.37, №3. – P.

259 – 261.

501.Chudley A. E., Houston C. S. The Greig cephalopolysyndactyly syndrome in a

canadian family // Amer. J. Med. Genet. – 1982. – Vol.13, №3. – P. 269 – 276.

502.Clark R. D., Fenner – Gonzales M. Apparent Fryns syndrome in a boy with a tandem

duplication of 1q24 – 31.2 // Amer. J. Med. Genet. – 1989. – Vol.34, №3. – P. 422

– 426.

503.Clinical and biochemical studies in three patiens with severe early infantile Cockayne

syndrome / J. Jaeken, H. Klocker, H. Schwaiger et al. // Hum. Genet. – 1989. –

Vol.83, №4. – P. 339 – 346.

504.Clinical chromosomal and enzymatic studies in for cases of rearrangements of

chromosome 7 / M. A. Baeteman, №. Philip, M. G. Mattei, J. F. Mattei // Clin.

Genet. – 1985. – Vol.27, №6. – P. 564 – 569.

318

505.Clinical clues to the cause of Addison’s disease / J. . Vita, S. J. Silverberg, R. S.

Goland et al. // Amer. J. Med. – 1985. – Vol.78, №3. – P. 461 – 466.

506.Clinicopathological study of pancreatic a ganglion Neuroblastoma tumors, secreting

vasoactive intestinal polypeptide (vipomas) / R. Long, M. Bryant, S. Mitchell et al. /

/ Brit. Med. J. – 1981. – Vol.281, №6278. – P. 1767 – 1771.

507.Coffin G. S., Siris E. Mental ratardation with absent fingernail and terminal phalangs

// Am. J. Dis. Child. – 1970. – V.119. – P. 433 – 439.

508.Coffin – Lewry syndrome: A multicenter study / S. Gilgenkrantz, P. Mujica, P. Gruet

et al. // Clin. Genet. – 1988. – Vol.34, №4. – P. 230 – 245.

509.Cohen M. M. Bannayan – Riley – Rubalcaba: Renaming three formely recognized

syndromes as one etiologic entity // Amer. J. Med. Genet. – 1990. – Vol.35, №2. –

P. 291 – 291.

510.Cohn D. H. at. all. Mental retardation and abnormal skeletal development (Dyggve

– Melchior – Clausen dysplasia) due to mutation in a Novel, evolutionarily conserved

gene// Am. J. Hum. Genet. – 2003. – Vol. 72. – P. 419 – 428.

511.Cohn R. M., Roth K. S. (Кон Р. М., Рот К. С.) Ранняя диагностика болезней

обмена веществ: Пер. с англ. – М.: Медицина, 1986. – 640 с.

512.Compensatory maturational deceleration of growth or “catch – down growth” in

patients with congenital adrenal hyperplasia after delayed initiation of therapy/ U.

Hunziker, R. Largo, M. Zachmann, A. Prader // Europ. J. Pediatr. – 1986. – Vol.144,

№6. – P. 550 – 553.

513.Complete iodide trapping defect in two cases with congenital hypothyroidism:

Adaptation of thyroid to huge iodade supplementation / F. A. Leger, R. Doumith, C.

Courpotin et al. // Europ. J. Invest. – 1987. – Vol.17, №3. – P. 249 – 255.

514.Congenital diaphragmatic hernia, coarse facies, and acral hypoplasia: Fryns

syndrome / J. S. Bamforth, C. O. Leonard, B. №. Chodirker et al. // Amer. J. Med.

Genet. – 1989. – Vol.32, №1. – P. 93 – 99.

515.Congenital heart defects in Sotos sequence / H. Kaneko, M. Tsukahara, H. Tachibana

et al. // Amer. J. Med. Genet. – 1987. – Vol.26, №3. – P. 569 – 576.

516.Congenital hypothyroidism, spiky hair, and cleft palate / J. S. Bamforth, I. A. Hughes,

J. H. Lazarus et al. // J. Med. Genet. – 1989. – Vol.26, №1. – P. 49 – 51.

517.Contributo clinico allo studio della sindrome di Marfan: Discussione di un caso / E.

Caruso, S. Capobianco, G. De Leo et al. // Osp. ital. Pediatr. – 1984. – Vol.19, №4.

– P. 731 – 740.

518.Conway G. S., Honour J. W., Jacobs H. S. Heterogeneity of the polycystic ovary

syndrome: Clinical, endocrine and ultrasound features in 556 patients // Clin.

Endocrinol. – 1989. – Vol.30, №4. – P. 459 – 470.

519.Corticotropin – releasing factor (CRF) stimulation test in Normal subjects and patients

with Cushing’s syndrome / S. Zacharieva, P. Matrosov, J. Stoeva, J. G. Kirilov //

Exp. clin. Endocrinol. – 1989. – Vol.93, №2. – P. 19 – 28.

520.Craniofrontonasal dysostos with deafness and axillary pterygia / V. V. Michels, D.

P. Derleth, A. D. Hoffman, A. S. Goldston // Amer. J. Med. Genet. – 1989. – Vol.34,

№3. – P. 445 – 450.

521.Crosato F. Osservazione a lungo termine di un caso di puberta prcesose da

amartoma dell’ipotalamo trattato con ciproterone acetato // Minerva pediatr. – 1985.

– Bd.37, №3. – S. 141 – 146.

522.Cushing’s syndrome due to ectopic production of corticotropin releasing factor / J.

319

L. Belsky, B. Cuello, L. W. Swanson et al. // J. clin. Endocrinol. – 1985. – Vol.60,

№3. – P. 496 – 500.

523.Daniel P., Popp W., Sell Chr. Duplikaturen des Digestionstrakts // Padiatr.

Grenzgebiete. – 1988. – Bd.27, №1 – 2. – S.13 – 18.

524.Das 11q – syndrom / K. P. Grosse, M. Meisel – Stosiek, J. Schlenk et al. // Klin.

Padiat. – 1981. – Bd.193. – S. 439 – 443.

525.Davenport S. L. H., Hefner M. A., Mitchell J. A. The spectrum of clinical features in

CHARZE syndrome // Clin. Genet. – 1986. – Vol.29, №4. – P. 298 – 310.

526.Davison E. V., Beesley J. R. Partial trisomy 16 as a result of familial 16; 20

translocation // J. Med. Genet. – 1984. – Vol.21, №5. – P. 384 – 386.

527.Dawitaja G. S., Simonischwili A. S., Kuchianidse S. D. Eine Neue Methode der

Differentialdiagnostik und Therapie des Pylorospasmus // Padiatr. Grenzgebiete. –

1989. – Bd.28, №4. – S. 241 – 243.

528.Dawson A. M., Kumar P. Coeliae disease // Disorders of the small intestine / Eds.

C. C. Booth, G. Neal. – Oxford, 1985. – P. 153 – 178.

529.De Barsy – syndrme – An autosomal recessive, progeroid syndrome / J. Kunze,

F. Majewski, P. Montgomery et al. // Europ. J. Pediatr. – 1985. – Vol.144, №4. –

P. 348 – 354.

530.De Grouchy J., Turleau C. Clinical of human chromosomes – New York, 1977. –

319 p.

531.De Saxe M., Kromberg J. G., Jenkins T. The Aarskog (facio – digital – genital)

syndrome in South Africa. A report of three families // S. Afr. Med. J. – 1984. –

Vol.65, №8. – P. 299 – 302.

532.Deletion 14q(q24.3 to q32.1) syndrome: Significance of peculiar facial applarance

in its diagnosis, and deletion mapping of Pi(a – antitrypsin) / Y. Yamamoto, R.

Sawa, №. Okamoto et al. // Hum. Genet. – 1986. – Vol.74, №2. – P. 190 – 192.

533.Dermatoglyphic abnormalities in the fetal alcohol syndrome / G. H. Qazi, A. Masakawa,

B. Mc Gann, J. Woods // Teratology. – 1980. – Vol.21, №2. – P. 157 – 160.

534.Dermatoglyphs of Klinefelter’s syndrome /H. Shiono, Y. J. Kadowaki, H. Tanda, M.

Hikita // J. Med. Genet. – 1977. – Vol.14, №3. – P. 187 – 189.

535.Descrizione di un caso di monosomia parziale del chromosoma 18 (18p – ) in una

bambina di 5 anni./ E. Caruso, M. Ferrara, F. Lonardo et al. // Osp. ital. Pediatr. –

1985. – Bd.20, №3. – S. 532 – 536.

536.Dessart Y., Chaussain J. L., Job J. C. Le Nanisme hypothyroidien isole / Arch.

franc. Pediatr. – 1983. – Vol.40, №5. – P. 375 – 378.

537.Diagnosi ecografia prenatale e Neonatale di due casi si sindrome di Beckwith –

Wiedemann / M. Cortese, D. Gazzolo, M. Massone, M. Lituania // Minerva pediatr.

– 1987. – Vol.39, №13 – 14. – P. 595 – 599.

538.Diagnostic approach to coarse facies / F. Y. Kagalwala, B. A. Bharucha, R. D.

Khare, №. B. Kumta // Ind. J. Pediatr. – 1988. – Vol.55, №6. – P. 861 – 870.

539.Diagnostik und Therapie der Nesidioblastose / E. Dein, G. Scheerschmidt, K. Menzel

et al. // Kinderarzt. Prax. – 1990. – Bd.58, №1. – S. 29 – 35.

540.Deitz W. H., Gross W. L., Kirkpatrick J. A. Blount disease (tibia vara): Another skeletal

disorder associated with childhood obesity // J. Pediatr. – 1982. – Vol.101, №5. –

P. 737 – 737.

541.Differential diagnosis of Nager acrofacial dysostosis syndrome; Report of four patients

with Nager syndrome and discussion of other related syndromes / F. Halal,

320

J. Herrmann, P. D. Pallister et al. // Amer. J. Med. Genet. – 1983. – Vol.14, №2. –

P. 209 – 224.

542.Distal 11q monosomy. The typical 11q monosomy syndrome is due to deletion of

subband 11q24.1 / J. P. Fryns, A. Kleczkowska, M. Buttiens et al. // Clin. Genet. –

1986. – Vol.30, №4. – P. 255 – 260.

543.Distal 15q trisomy. Phenotypic comparison of №ine cases in an extended family /

P. Schnatterly, K. L. Bono, M. Robinow et al. // Amer. J. Med. Genet. – 1984. –

Vol.36, №2. – P. 444 – 451.

544.Distal 18q deletion without clinical findings of 18q – syndrome / O. H. Qazi, C.

Madahar, S. Alvi, B. Mc Gann // Ann. Genet. – 1980. – Vol.23. – P. 60 – 62.

545.Domenici R., Fiorini V., Giorgi F. Sindrome di Smith – Lemli – Opitz. Descrizione di

un caso e diagnosi differenziale // Minerva pediatr. – 1982. – Vol.34, №17. – P. 709

– 714.

546.Donnai D., Thompson E., Allanson J. Severe Silver – Russell syndrome // J. Med.

Genet. – 1989. – Vol.26, №7. – P. 447 – 451.

547.Doyard P., Mattei J. F. Syndrome de Cohen chez deux soeurs // Ann. Pediatr. –

1983. – Bd.30, №10. – S. 777 – 781.

548.Dundar V. S., Gursel G., Reka S. Leopard syndrome associated with iron deficiency

anemia due to clay pica // Asian. Med. J. – 1981. – Vol.24, №9. – P. 657 – 664.

549.Dup(4p)del(9p) in a familial mental retardation syndrome / J. H. Hersh, K. S. Dale,

P. S. Gerald et al. // Amer. J. Dis. Child. – 1985. – Vol.139, №1. – P. 81 – 84.

550.Duplication 6q24 – 6qter in an infant from a balanced paternal translocation / T. R.

Chase, S. M. Jalal, J. T. Martsolf, W. A. Wasdahl // Amer. J. Med. Genet. – 1983. –

Vol.14, №2. – P. 347 – 351.

551.Duplication of distal 17q from a maternal translocation: An additional case with some

unique features / A. Caine, D. M. Knapton, R. F. Mueller et al. // J. Med. Genet. –

1989. – Vol.26, №9. – P. 577 – 580.

552.Duplication of part of chromosome 1q: Clinical report and review of literature / V. V.

Michels, C. L. Berseth, J. F. O’Brien, G. Dewald // Amer. J. Med. Genet. – 1984. –

Vol.16, №1. – P. 125 – 134.

553.Duplication of part of 9q due to maternal 12;9 inverted insertion with pyloric stenosis

/ Y. Yamamoto, №. Oguro, T. Nara et al. // Amer. J. Med. Genet. – 1988. – Vol.31,

№2. – P. 379 – 384.

554.Duplication 9p due to unequal sister chromatid exchange / T. Mattina, G. Sorge, G.

Milone et al. // J. Med. Genet. – 1987. – Vol.24, №5. – P. 303 – 305.

555.Early onset Cockayne’s syndrome: Case report with Neuropathological and fibroblast

studies / M. A. Patton, F. Giannelli, A. J. Francis et al. // J. Med. Genet. – 1989. –

Vol.26, №5. – P. 154 – 159.

556.Echenne B., Ferran J. – L. Spasticite des membres inferieurs et syndrome de Weaver

– Smith // Pediatrie. – 1985. – Bd.40, №4. – S. 313 – 317.

557.Emery A. E. H. Emery – Dreifuss syndrome // J. Med. Genet. – 1989. – Vol.26,

№10. – P. 637 – 641.

558.Emery – Dreifuss syndrome and X – linked muscular dystrophy with contractures:

Evidence for homogeneity /J. Goldblatt, L. J. Schram, G. Wallis et al. // Clin. Genet.

– 1989. – Vol.35, №1. – P. 1 – 4.

559.Endometriosis and streak gonad syndrome / P. Bosre, M. Gaal, A. Toth, J. Laszlo /

/ Arch. Gynec. – 1987. – Vol.24, №4. – P. 253 – 254.

321

560.Engstrom W., Lindham S., Schofield P. Wiedemann – Beckwith syndrome // Europ.

J. Pediatr. – 1988. – Vol.147, №5. – P. 450 – 457.

561.Epiphyseal displasia, microcephaly, №ystagmus, and retinitis pigmentosa / R. B.

Lowry, B. J. Wood, T. A. Cox, M. R. Hauden // Amer. J. Med. Genet. – 1989. –

Vol.33, №3. – P. 341 – 345.

562.Erfahrungen mir einem gezielten Screening zur Fruherkennung des kongenitalen

adrenogenitalen Syndroms (AGS) mit 21 – a Hydroxylase – Defekt / H. G. Dorr, W. G.

Sippell, F. Bidlingmaier et al. // Msch. Kinderheik. – 1990. – Bd.138, №1. – S. 17 – 22.

563.Erfassung des primaren Aldosteronismus mittels Captopril – Test / K. Pirich, H.

Vierhapper, W. Graninger et al. // Wien. Klin. Wschr. – 1987. – Bd.99, №17. – S.

608 – 611.

564.Erythrocyte sodium transport in Bartter’s syndrome / M. Uchiyama, V. Shah, C.

Daman Willems, M. J. Dillon // Acta paediatr. scand. – 1988. – Vol.77, №6. – P. 873

– 878.

565.Etiologic evaluation of male pseudohermaphroditism in infancy and childhood / G.

D. Berkovitz, P. A. Lee, T. R. Brown, C. J. Migeon // Amer. J. Dis. Child. – 1984. –

Vol.138, №8. – P. 755 – 759.

566.Etude biochimigu et ultrastructurale de deux cas familiaux de syndrome de

Winchester / J. C. Lambert, J. Y. Jaffray, J. C. Michalski et al. // J. Genet. hum. –

1989. – Vol.37, №3. – P. 231 – 236.

567.Etude longitudinale de la croissance dans le syndrome de Marfan pendant la premiere

enfance / C. Roy, F. Renault, M. Gourmelen et al. // Ann. Pediatr. – 1983. – Bd.30,

№9. – S. 665 – 670.

568.Ewerbeck H. (Эвербек Г.) Дифференциальная диагностика болезней в детс-

ком возрасте: Пер. с нем. – М.: Медицина, 1980. – 368 с.

569.Expanded phenotype and ethnicity in Setleis syndrome / R. D. Clark, M. Golabi, Y.

Lacassie et al. // Amer. J. Med. Genet. – 1989. – Vol.34, №3. – P. 354 – 357.

570.Expanding the phenotype of the proteus syndrome: A severely affected patient with

New findings / E. Mayatepek, Th. W. Kurczynski, E. S. Ruppert et al. // Amer. J.

Med. Genet. – 1989. – Vol.32, №3. – P. 402 – 406.

571.Facial dysmorphia, parathyroid and thymic dysfunction in the father of a Newborn

with the Di George complex / P. D. Maaswinkel – Mooij, S. E. Papapoulos, E. J. A.

Gerritsen et al. // Europ. J. Pediatr. – 1989. – Vol.149, №3. – P. 179 – 183.

572.Falk C., Falk S., Strobel E. Ubergewichtige Neugeborene – Haufigkeit, Ursachen

und Klinische Bedeutund // Geburtssh. Frauenheilk. – 1989. – Bd.41, №6. – S. 536

– 541.

573.Familial cortisol resistence: Differential diagnostic and therapeutic aspects / S. W.

J. Lamberts, D. Poldermans, M. Zweens, F. H. de Jong // J. Clin. Endocrinol. –

1986. – Vol.63, №6. – P. 1328 – 1333.

574.Familial growth with isolated thyroid – stimulating hormone deficiency / A. Labbe, C.

Dubray, G. Gaillard, G. Besse, P. Assali, G. Malpuech // Clin. Pediatr. – 1984. –

Vol.23, №12. – P. 675 – 678.

575. Familial Hirschprungs disease – A report of 22 affected siblings in four families / M. Schiller,

P. Levy, R. Shawa et al. // J. Pediatr. Surg. – 1990. – Vol.25, №3. – P. 322 – 325.

576.Familial transmission of Wolf syndrome resulting from specific deletion 4p 16 from

t(4;8); (p16; p21) mat / J. T. Martsolf, T. R. Chase, S. M. Jalal et al. // Clin. Genet.

– 1987. – Vol.31, №6. – P. 366 – 369.

322

577.Familial trisomy 3q25qter. Report of two cases / L. Garsia – Esquivel, F. Rivas, H.

Rivera et al. // J. Genet. hum. – 1987. – Vol.35, №4. – P. 299 – 303.

578.Familiarer Hypogonadismus mit Anosmie Kallman – Syndrom / J. H. Bramswig, G.

Schellong, A. Konig, P. Stubbe // Mschr. Kinderheilk. – 1983. – Bd.131, №4. – S.

232 – 234.

579.Family analysis of Werner’s syndrome: A survey of 42 japanese families with a

review of the literature / M. Goto, K. Tanimoto, Y. Horiuchi, T. Sasazuki // Clin.

Genet. – 1981. – Vol.19, №1. – P. 8 – 15.

580.Farell S. A., Hughes H. E. Brief clinical report: Weaver syndrome with pes cuvus //

Amer. J. Med. Genet. – 1985. – Vol.21, №4. – P.737 – 739.

581.Fasanelli S., Iannaccone G., Bellussi A. A possibly New form of familial bone

dysplasia resembling dyschondrosteosis // Pediatr. Radiol. – 1983. – Vol.13, №1.

– P. 25 – 31.

582.Fenotypicka variabilita obrazu asfyxiatizujucej thorakalnej dysplazie / F. Cisarik, M.

Kostra, I. Plenta et al. // Csl. Radiol. – 1982. – R.36. – L. 32 – 39.

583.Ferre P., Fournet J. P., Courpotin C. Le syndrome de Cohen, une affection

autosomique recessive // Arch. franc. Pediatr. – 1982. – Vol.39, №3. – P. 159 –

160.

584.Filippi G. The de Lange syndrome. Report of 15 cases // Clin. Genet. – 1989. –

Vol.35, №5. – P. 343 – 363.

585.Fitch №. The syndromes of Marshall and Weaver // J. Med. Genet. – 1980. – Vol.17,

№3. – P. 174 – 178.

586.Fitch №. Fryns syndrome // J. Med. Genet. – 1988. – Vol.25, №2. – P. 135 – 135.

587.Fitzpatrick L. A. Hypercalcemia in the multiple endocrine Neoplasia syndromes //

Endocrinol. Metabol. Clin. №. Amer. – 1989. – Vol.18, №3. – P. 741 – 752.

588.Florent C., Florent M., Flourie B. Les gastritis hypertrophiques // Rev. Med. – 1982.

– Vol.23, №44. – P. 2403 – 2406.

589.Focal dermal hypoplasia (Goltz syndrome) in a male / J. P. Fryns, F. Dhondt, L.

Lindemans, H. van der Berghe // Acta paediat. belg. – 1978. – Vol.31. – P. 37 – 39.

590.Focal dermal hypoplasia syndrome. A review of the literature and report of two

cases / R. W. Goltz, R. R. Henderson, J. M. Hitch, L. E. Ott // Arch. Dermatol. –

1970. – Vol. 101. – P. 1 – 11.

591.Fontera Izquierdo P., Cabezuelo Huerta G., Malo Concepcion P. Condrodisplasia

punctata epifisaria congenita. Estudio de №ueve casos // An. esp. Pediatr. – 1985.

– Vol.23, №3. – P. 175 – 182.

592.Forme patogenetice ale starilor de intersexualitate la copil / P. G. Sido, St. Imreli, E.

Opincarlu et al. // Pediatrie (Buc.). – 1989. – Vol.38, №1. – P. 33 – 44.

593.Francobandiera C., Lupoli A. F. G., Latte C. Problemi diagnosticie terapeutici Nella

sindrome di Marfan // Osp. ital. Pediatr. – 1989. – Vol.24, №2. – P. 143 – 149.

594.Fraser syndrome (cryptophalmos with syndactyly) in the fetus and Newborn / M.

Ramsing, H. Rehder, W. Holrgreve et al. // Clin. Genet. – 1990. – Vol.37, №2. – P.

84 – 96.

595.Frontometaphyseal dysplasia, Further delineation of the clinical syndrome / J. S.

Fitzsimmons, E. M. Fitzsimmons, M. Barrow, G. B. Gilbert // Clin. Genet. – 1982. –

Vol.22, №4. – P. 195 – 205.

596.Froster – Iskenius U. G. Popliteal pterygium syndrome // J. Med. Genet. – 1990. –

Vol.27, №5. – P. 320 – 326.

323

597.Fryns J. P. Fryns syndrome: A variable MCA syndrome with diaphragmatic defects,

coarse face, and distal limb hypoplasia // J. Med. Genet. – 1987. – Vol.24, №5. – P.

271 – 274.

598.Fryns J. P. Fountain syndrome: Mental retardation, sensorineural deafness, skeletal

abnormalities, and coarse face wish full lips // J. Med. Genet. – 1989. – Vol.26,

№11. – P. 722 – 724.

599.Fryns J. P. ,Van den Berghe H. 8q24.12 Intrastitial deletion in trichorhinophalangeal

syndrome type I // Hum. Genet. – 1986. – Vol.74, №2. – P. 188 – 189.

600.Fryns J. P., Van den Berghe H. On the occurrence of macroorchidism and mental

handicap in the Aarskog syndrom // J. Genet. hum. – 1989. – Vol.37, №3. – P.221

– 223.

601.Fryns syndrome: Report on 8 New cases / S. Ayme, C. Julian, D. Gambarelli et al.

// Clin. Genet. – 1989. – Vol.35, №3. – P. 191 – 201.

602.Fucosidose de type II. Deux observations / B. Echene, P. Baldet, I. Maire et al. //

Pediatrics. – 1982. – Vol.37, №7. – P. 501 – 510.

603.Functional a morphologic characterization of human insulinonas / M. Berger, C.

Bordi, H. Cuppers et al. // Diabetes. – 1983. – Vol.32, №10. – P. 921 – 931.

604.Further delineation of Weaver syndrome / H. H. Ardinger, M. J. F. Hanson, J. P.

Harrod et al. // J. Pediatr. – 1986. – Vol.108, №2. – P. 228 – 235.

605.Gaitan E. Goitrogens // Bailliere’s Clin. Endocrin. Metabol. – 1988. – Vol.2, №3. – P.

683 – 702.

606.Garcia – Castro J. M., Isales – Forsythe C. M., Diaz de Garau P. A New variant of

spondylometaphyseal dysplasia with autosomal dominant mode of inheritance // J.

Med. Genet. – 1982. – Vol.19, №2. – P. 104 – 109.

607.Gastrinomas in the doudenums of patients with multiple endocrine Neoplasia type I

and the Zollinger – Ellison syndrome / M. Pipeleers – Marishal, G. Somers, G.

Willems et al. // N. Enol. J. Med. – 1990. – Vol.322, №11. – P. 723 – 727.

608.Geleophysic dysplasia / J. Spranger, E. F. Gilbert, S. Arya et al. // Amer. J. Med.

Genet. – 1984. – Vol.19, №3. – P. 487 – 499.

609.Genetic heterogeneity in the cerebrohepatorenal (Zellweger) syndrome and other

inherited disorders with a generalized impairment of peroxisomal function / S. Brul,

A. Westerveld, A. Stryland et al. // J. clin. Invest. – 1988. – Vol.81, №6. – P. 1710 –

1715.

610.Genetics in Obstetris and Gynecology (Генетика в акушерстве и гинекологии) /

Дж.Л. Симпсон, М.С. Голбус, Э.О.Мартин, Г.Е. Сарто: Пер. с англ. – М.: Меди-

цина, 1985. – 352 с.

611.German J.,Takebe H. Bloom’s syndrome. XIV. The disorder in Japan // Clin. Genet.

– 1989. – Vol.35, №2. – P. 93 – 110.

612.Germinoma in a boy with precocious puberty: Evidence of hCG secretion by the

tumoral cells / R. Ponearede, J. Finidori,P. Czernichow et al. // Child’s Brain. –

1984. – Vol.11, №3. – P. 298 – 303.

613.Gigantismo cerebrale o sindrome di Sotos / L. de Santis, M. Lattere, A. Galletti et al.

// Minerva pediatr. – 1989. – Vol.41, №4. – P. 215 – 219.

614.Gillerot Y., Koulischer L. Orofacial – digital syndrome II // Clin. Genet. – 1988. –

Vol.33, №2. – P. 141 – 142.

615.Giovannelli G. Ipotiroidismo congenito // Riv. Pediatr. prevent. soc. №ipiol. – 1989.

– Vol.39, №4. – P. 161 – 165.

324

616.Glanz A., Fraser F. C. Spectrum of anomalies in Fanconi anaemia // J. Med. Genet.

– 1982. – Vol.19, №6. – P. 412 – 416.

617.Gli ipostaturalismi Non endocrini / F. de Luca, C. Mami, T. Arrigo et al. // Minerva

pediatr. – 1983. – Bd.35, №18. – S. 843 – 852.

618.Glucocorticoud – suppressible aldosteronism: A disorder of the adrenal transitional

zone / G. E. Gomes – Sanchez, J. R. Gill, A. Ganduly et al. // J. Clin. Endocrinol. –

1988. – Vol.67, №3. – P. 444 – 448.

619.Gnamey D. K., Eynard J. P. La dysplasie campomelique. A propos d’une observation

// Pediatrie. – 1984. – Vol.39, №6. – P. 455 – 459.

620.Golabi M., Rosen L. A New X – linked mental retardation – overgrowth syndrome /

/ Amer. J. Med. Genet. – 1984. – Vol.17. – P. 345 – 358.

621.Goldson E., Smith A. C., Steward J. M. The CHARGE association // Amer. J. Dis.

Child. – 1986. – Vol.140, №9. – P. 918 – 924.

622.Gossage D., Perrin J. M., Butler M. G. Brief clinical report and review: A 26 – month

– old child with Marden – Walker syndrome and pyloric stenosis // Amer. J. Genet.

– 1987. – Vol.26, №4. – P. 915 – 919.

623.Gough M. The surgical treatment of hyperinsulinism in infancy a childhood // Brit. J.

Surg. – 1984. – Vol.71, №1. – P. 75 – 78.

624.Green A. A., Macfarlane J. A. Method for the earlier recognition of abnormal stature

// Arch. Dis. Childh. – 1983. – Vol.58, №7. – P. 535 – 537.

625.Greenberg F., Robinson L. K. Mild Brachmann – de Lange syndrome: Changes of

phenotype with age // Amer. J. Med. Genet. – 1989. – Vol.32, №1. – P. 90 – 92.

626.Greenberg F., Wasilewski W., McCabe E. R. B. Weaver syndrome: The changing

phenotype in a adult // Amer. J. Med. Genet. – 1989. – Vol.33, №1. – P. 127 – 129.

627.Greenswag L. R. Adults with Prader – Willi syndrome: A survey of 232 cases //

Develop. Med. – 1987. – №2. – P. 145 – 152.

628.Grossman A., Tsagarakis S. The hant for the CIA: Factors which demonstrate

corticotropininhibitory activity // J. Endocrinol. – 1989. – Vol.123, №2. – P. 169 –

172.

629.Growth an development in thanatophoric dysplasia / J. M. MacDonald, A. G. W.

Hunter, P. M. MacLeod, S. B. MacMurray// Amer. J. Med. Genet. – 1989. – Vol.33,

№4. – P. 508 – 512.

630.Growth and development in simple obesity / M. Vignolo, A. Naselli, E. Di Battista et

al. // Europ. J. Pediatr. – 1988. – Vol.147, №3. – P. 242 – 244.

631.Growth and endocrine changes in the hepatic glucogenoses / D. B. Dunger, A. T.

Holder, J. V. Leonard et al. // Europ. J. Pediatr. – 1982. – Vol.138, №3. – P. 226 –

230.

632.Growth failure and inflammatory bowel disease: Approach to treatment of a

complicated adolescend problem / S. R. Rosenthal, J. D. Snyder, K. M. Hendricks,

W. A. Walker // Pediatrics. – 1983. – Vol.72, №4. – P. 481 – 490.

633.Growth hormone Dependent growth failure / T. Frazer, J. R. Gavin, W. H. Daughaday

et al. // J. Pediatr. – 1982. – Vol.101, №1. – P. 12 – 15.

634.Growth in a case of Russel – Silver syndrome treated for hypopituitarism / G. Theintz,

L. Alfonso – Lopes, D. Schor – deret, P. C. Sizonenko // Helv. paediatr. Acta. –

1988. – Vol.43, №4. – P. 325 – 331.

635.Grubner R., Rothmund M. Die multiple endokrine Neoplasie Typ. II // Dtsch. Med.

Wschr. – 1987. – Bd.112, №23. – S.934 – 937.

325

636.Guadalajara camptodactyly syndrome type II / J. M. Cantu, D. Garcia – Cruz, J. Gil

Viera et al. // Clin. Genet. – 1985. – Vol.28, №1. – P. 54 – 60.

637.Guiochon A., Schaison G. La puberte:controle Neuroendocrinien // Contr. Fertil.

Sexual. – 1983. – Vol.11, №3. – P. 275 – 279.

638.Guide to early diagnosis of biliary obstruction in infancy. Review of 143 cases / G.

D. Ferry, M. L. Selby, J. Udall et al. // Clin. Pediatr. – 1985. – Vol.24, №6. – P. 305

– 311.

639.Gynecologic Disorders Differential Diagnosis and Therapy (Гинекологические на-

рушения. Дифференциальная диагностика и терапия): Пер. с англ./ Под ред.

К. Дж. Пауэрстейна. – М.: Медицина, 1985. – 592 с.

640.Halata M. S., Miller J., Stone R. K. Gardner syndrome. Early presentation with a

desmoid tumor // Clin. Pediatr. – 1989. – Vol.28, №11. – P. 539 – 540.

641.Hall J. G. The lethal multiple pterygium syndromes // Amer. J. Med. Genet. – 1984.

– Vol.17. – P.803 – 807.

642.Hall J. G., Pagon R. A. ,Wilson K. M. Rothmund – Thomson syndrome with severe

dwarfism // Am. J. Dis. Child. – 1980. – Vol.134. – P. 165 – 169.

643.Haller H., Hanafeld M., Jaross W. (Галлер Г., Ганефельд М., Яросс В.) Наруше-

ния липидного обмена: Диагностика, клиника, терапия: Пер. с нем. – М.: Ме-

дицина, 1979. – 327 с.

644.Hanna C. E., Mandel S. H., La Franch S. H. Puberty in the syndrome of septo –

optic displasia // Amer. J. Dis. Child. – 1989. – Vol.143, №2. – P. 186 – 189.

645.Happle R. Cataracts as a marker of genetic heterogeneity in chondrodysplasia

punctata // Clin. Genet. – 1981. – Vol.19. – P. 64 – 66.

646.Happle R. The McCune – Albright syndrome:A lethal gene surviving by mosaicism

// Clin. Genet. – 1986. – Vol.29, №4. – P. 321 – 324.

647.Hartemann P., Thomas J. L. Strategie diagnostique dans l’hypoparathyroidie // Rev.

franc. Endocrinol. clin. – 1984. – Vol.25, №4. – P. 455 – 461.

648.Heath D. A. Primary hyperparathyroidism. Clinical presentation and factors

influencing clinical management // Endocrinol. Metabol. Clin. №. Amer. – 1989. –

Vol.18, №3. – P. 631 – 646.

649.Height, Weight and skeletal maturing in Noonan’s syndrome / G. Togliatto, F. Morabito,

C. De Sanctis et al. // Acta. Med. auxol. – 1981. – Vol.13, №3. – P. 229 – 240.

650.Hewitt M., Chambers T. L. Early presentation of pseudohypoparathyroidism // J.

Roy. Soc. Med. – 1988. – Vol.81, №11. – P. 666 – 667.

651.Henderson R. D. Diffuse esophageal spasm // Surg. Clin. North. Am. – 1983. –

Vol.63, №4. – P.951 – 962.

652.Hereditary hypophosphatemie rickets with hypercalciuria / M. Tieder, D. Modai, R.

Samuel et al. // №. Engl. J. Med. – 1985. – Vol.312, №10. – P.6 11 – 617.

653.Herrmann J. Symphalangism and brachydactyly syndrome: Report of WL

symphalangism – brachydactyly syndrome: review of literature and classification /

/ Birth Defects. – 1974. – Vol.X(5). – P. 23 – 53.

654.Hertl M. (Хертл М.) Дифференциальная диагностика в педиатрии: В 2 т., Т.1:

Пер. с нем. – М.: Медицина, 1990. – 552 с.

655.Hertl M. (Хертл М.) Дифференциальная диагностика в педиатрии: В 2 т., Т.2:

Пер. с нем. – М.: Медицина, 1990. – 512 с.

656.Heterogeneity of metatropic dysplasia / M. Beck, M. Roubicek, J. G. Rogers et al. /

/ Europ. J. Pediatr. – 1983. – Vol.140, №3. – P. 231 – 237.

326

657.Heterogeneity of Morquio disease / M. Beck, J. Glossl, A. Grubisic, J. Spranger //

Clin. Genet. – 1986. – Vol.29, №4. – P. 325 – 331.

658.Higginbottom M. C., Schultz P. The Bannayan syndrome: An autosomal dominant

disorder consisting of macrocephaly, lipomans, hemangiomas, and risk for

intracranial tumors // Pediatrics. – 1982. – Vol.69, №5. – P. 632 – 638.

659.High incidence of upper gastrointestinal tract involvement in children with Crohn

disease / C. Lenaerts, C. C. Roy, M. Vaillancourt et al. // Pediatrics. – 1989. –

Vol.83, №5. – P. 777 – 781.

660.Hipogonadismo maschile Nel Bambino e Nell’’adolescente / F. Braggion, L.

Gargantini, P. Calzi, G. Chiumello // Pediatr. Med. Chir. – 1989. – Vol.11, №6. – P.

577 – 582.

661.Ho №. K., Seong P. S. Meckel – Gruber syndrome // J. Singapore pediatr. Soc. –

1987. – Vol.29, №3 – 4. – P.154 – 158.

662.Hodge B. O., Froesch T. A. Familial Cushing’s syndrome. Micronodalar

adrenocortical displasia // Arch. Intern. Med. – 1988. – Vol.148, №5. – P. 1133 –

1136.

663.Hosking D. J., Kerr D. Mechanisms of parathyroid hormone resistence in

pseudohypoparathyroidism // Clin. Sci. – 1988. – Vol.74, №6. – P. 561 – 566.

664.Hotz J. Chronische Diarrhoe // Therapiewoche. – 1989. – Bd.39, №12. – S. 741 –

742.

665.Houston C. S., Zaleski W. A., Rozdilsky B. Identical male twins and brother with

Cockayne syndrome // Amer. J. Med. Genet. – 1982. – Vol.13, №2. – P. 211 – 223.

666.Hovels O., Makosch G., Bergmann K. E. Adipositas im Kindesalter / Acta pediatr.

hung. – 1984. – Vol.25, №1/2. – S. 81 – 110.

667.Hugh – Jones K. Early diagnosis of mucopolysaccharidosis // Lancet. – 1983. –

Vol.2, №8362. – P. 1300 – 1300.

668.Hurst J., Baraitser M. Johanson – Blizzard syndrome // J. Med. Genet. – 1989. –

Vol.26, №1. – P. 45 – 48.

669.Hyams J. S., Carey D. E. Corticosteroids and growth / J. Pediatr. – 1988. – Vol.113,

№2. – P. 532 – 539.

670.Hypercalciurua with Barter syndrome: Edivence fo an abnormality of vitamin D

metabolism / C. R. de Rovetto, Th. R. Welch, G. Hug et al. // J. Pediatr. – 1989. –

Vol.115, №3. – P. 397 – 404.

671.Hypertrichosis cubiti (hairy – elbows) and short stature: A recognisable association

/ K. D. Macdermot, M. A. Patton, M. J. H. Williams, R. M. Winter// J. Med. Genet. –

1989. – Vol.26, №6. – P. 382 – 385.

672.Hypersecretion of growth hormone and prolaction in McCune – Albright syndrome /

L. Cuttbe, J. A. Jackson, M. Saeeduz – Zafar et al. // J. clin. Endocrinol. – 1989. –

Vol.68, №6. – P. 1148 – 1154.

673.Hypohidrotic ectodermal dysplasia. Clinical study of a family 30 over three

generations / S. Gilgenkrantz, C. Blanchet – Bardon, V. Nazzaro et al. // Hum.

Genet. – 1989. – Vol.81, №2. – P. 120 – 122.

674.Hypothalamic – pituitary dwarfism: Comparison between MR imaging and CT findings

/ M. Maghnie, F. Triulzi, D. Larizza et al. // Pediatr. Radiol. – 1990. – Vol.20, №4. –

P. 229 – 235.

675.Hytchinson – Gilford progeria syndrome in a 45 – year – old man / T. Ogihara, T.

Hata, K. Tanaka et al. // Amer. J. Med. Genet. – Vol.81, №1. – P. 135 – 138.

327

676.I – cell disease: Clinical studies of 21 Japanese cases / S. Okada, M. Owada, T.

Sakijama et al. // Clin. Genet. – 1985. – Vol.28, №3. – P. 207 – 215.

677.Individualization of syndrome with mental deficience, macrocranium, peculier facies,

and skeletal anomalies / J. M. Cantu, J. Sanchez – Corona, A. Harnandes et al. //

Clin. Genet. – 1982. – Vol.22, №4. – P. 172 – 179.

678.Interstitial deletion of chromosome 1(q23 – q25). Report of a case / M. C. Silengo,

G. F. Davi, R. Bianco et al. // Clin. Genet. – 1984. – Vol.25, №6. – P. 549 – 552.

679.Institutional screening for the fragile X syndrome / R. Hagerman, R. Berry, A. W.

Jackson et al. // Amer J. Dis. Child. – 1988. – Vol.142, №11. – P. 1216 – 1221.

680.Ismail – Beigi F., Rahimifar M. A variant of iodotyrosine – deiodinase deficiency // J.

Clin. Endocrinol. – 1977. – Vol.44. – P. 499 – 506.

681.Isochromosome 12p mosaicism (Pallister mosaic aneuploidy or Pallister – Killian

syndrome): Report of 11 cases / T. F. Reynolds, A. Danial, Th. E. Kelly et al. //

Amer. J. Med. Genet. – 1987. – Vol.27, №2. – P. 257 – 274.

682.Isolated gonadotropin deficiency in boys: Clinical Characteristics and growth / C.

van Dop, S. Burstein, F. A. Conte, M. M. Grumbach // J. Pediatr. – 1987. – Vol.11,

№5. – P. 684 – 692.

683.Jaschke W. Osophaguszysten // Zbl. Chir. – 1982. – Bd.107, №20. – S. 1459 –

1462.

684.Jones J., Nevin №. C. Deletion of15q in two patients with Non – Prader – Willi

syndrome phenotypes // J. Med. Genet. – 1988. – Vol.25, №9. – P. 640 – 640.

685.Kaitila J. J., Leisti J. T., Rimoin D. L. Mesomelic skeletal dysplasiae // Clin. Orthop.

Rel. Res. – 1975. – Vol.11, №114. – P. 94 – 106.

686.Kay E. D., Kay C. №. Dysmorphogenesis of the mondibule, zygoma, and middle

ear ossicles in hemifacial microsomia and mandibufacial dysostosis // Amer J. Med.

Genet. – 1989. – Vol.36, №1. – P. 27 – 31.

687.Kch M., Wolf H. Zellweger Syndrom (Zerebro – hepato – renales syndrom) – Klinik,

Morphologie und biochemische Diagnostik // Klin. Padiatr. – 1985. – Bd.197, №6. –

S. 492 – 497.

688.Kelly R. L., Charney B. Congenital hydronephrosis, skeletal displasia, and severe

development retardation Schinzel – Giedion syndrome // J. Pediatr. – 1982. –

Vol.100, №6. – P. 943 – 946.

689.Kelley R. J. Review: The cerebrohepatorenal syndrome of Zellweger, morphologic

and matabolic aspects // Amer. J. Med. Genet. – 1983. – Vol.16, №4. – P. 503 – 517.

690.Kenny syndrome; Description of additional abnormalities and molecular studies / T.

Bergada, A. Schiffrin, H. A. Srair et al. // Hum. Genet. – 1988. – Vol.80, №1. – P. 39

– 42.

691.Kenny syndrome: Evidence for idiopathic hypoparathyroidis in two patients and for

abnormal parathyroid hormone in one / S. Fanconi, A. Fischer, P. Wieland et al. //

J. Pediatr. – 1986. – Vol.109, №3. – P. 469 – 475.

692.Khalifa M. M. Hutchinson – Gilfoid progeria syndrome: Report of a Libyan family

and evidence of autosomal recessive inheritance // Clin. Genet. – 1989. – Vol.35,

№2. – P. 125 – 132.

693.Kiel E. A., Frias J. L., Victorica B. E. Cardiovascular manifestations in the Larsen

syndrome // Pediatrics. – 1983. – Vol.71, №6. – P. 942 – 946.

694.Kiss P., Osztovics M. Deletion of the short arm of chromosome 20 // Clin. Genet. –

1988. – Vol.33, №2. – P. 140 – 141.

328

695.Kley H. K. Cynakomastie // Therapiewoche. – 1984. – Bd.34, №28. – S. 4251 –

4254.

696. Klinghammer A., Bauch U. – U.Hereditare hypophosphatamische Rachitis – seltene

Ursache eines Minderwuchses // Kinderarztl. Prax. – 1983. – Bd.51, №8. – S. 371 – 376.

697.Klinik und Diagnostik bei Mannern mit leichtem 3b – Hydroxysteroiddehydrogenase

– Mangel / K. Frank – Paue, F. Paue, S. Korth – Schutz et al. // Dtsch. Med. Wschr.

– 1989. – Bd.114, №9. – S. 331 – 334.

698.Kniest disease with Pierre Robin syndrome and hydrocephalus / M. C. Silengo, G.

F. Davi, R. Bianco et al. // Rediatr. Radiol. – 1983. – Vol.13, №2. – P. 106 – 109.

699.Knoop U., Weltersback W. Ursachen des Minderwuchses bei ambulanten Kindern

// Mschr. Kinderheilk. – 1989. – Bd.137, №1. – S. 37 – 41.

700.Ковачева Ю., Митева П. Случай на гликогеноза тип 1в у детей // Педиатрия. –

1986. – Т.25, №1. – С. 60 – 64.

701.Kohout J., Bachmann H. Klinische Varianten der “idiopathischen Hypercalciurie”

bei Kindern // Mschr. Kinderheilk. – 1987. – Bd.135, №12. – S. 847 – 850.

702.Kologlu S., Uysal A. R., Kologlu L. B. The differentiation between constitutional

delayed puberty and hypogonadotropic hypogonadism // Endocrinologie. – 1988. –

Vol.26, №1. – P. 3 – 15.

703.Konigsmark B. W., Gorlin R. J. (Конигсмарк Б.Ф., Горлин Р.Д.) Генетические и

метаболические нарушения слуха: Пер. с англ. – М.: Медицина, 1980. – 424 с.

704.Kozlovski K., Maroteaux P., Spranger J. La dysostose spondylometaphysaire //

Presse Med. – 1967. – Vol.75, №54. – P. 2769 – 2774.

705.Kreze A., Mikulecky M., Simko J. Steroid diagnosis of Cushing’s syndrome evaluated

by pattern recognition // Exp. Clin. Endocrinol. – 1985. – Vol.86, №1. – P. 74 – 78.

706.Krille M. Der thanatophore Zwergwuchs // Padiatr. Grenzgeb. – 1983. – Bd.22, №2/

3. – S. 195 – 202.

707.Kruse E. Rationelle Diagnostik von Storungen des Kalzium Phosphat – Stoffwechsels

// Klin. Padiatr. – 1983. – Bd.195, №2. – S. 80 – 85.

708.Kulin H. E. Precocious Puberty // Clin. Obstet. Gynec. – 1987. – Vol.30, №3. – P.

714 – 734.

709.Kullberg B. J., №ieuwenhuijzen – Kruseman A. C. Multiple endocrine Neoplasia

type 2b with a good prognosis // Arch. Intern. Med. – 1987. – Vol.147, №6. – P.

1125 – 1127.

710.Kumar D., Curtis D., Blank C. E. Grebe chondrodysplasia and brachydactyly in a

family // Clin. Genet. – 1984. – Vol.25, №1. – P. 68 – 72.

711.Kunze J., Klemm T. Mesomelic dysplasia type Langer a homozygous state fo

dyschondrosteosis // Europ. J. Pediat. – 1980. – Vol.134. – P. 269 – 272.

712.Kushnick T., Rao K. W., Lamb A. №. Familial 5p – syndrome // Clin. Genet. – 1984.

– Vol.26, №5. – P. 472 – 476.

713.Kuster W., Majewski F. The Dubowitz syndrome // Europ. J. Pediatr. – 1986. –

Vol.144, №6. – P. 574 – 578.

714.Kyphomelic dysplasia / J. K. Temple, E. M. Thompson, C. M. Hall et al. // J. Med.

Genet. – 1989. – Vol.26, №7. – P. 457 – 461.

715.Kystes folliculaires ovariens et puberte precoce / Ch. Taulier – Raybaud, J. Morel,

H. La Selve et al. // Pediatrie. – 1986. – Bd.41, №8. – S. 607 – 616.

716.L’acidosi tubulare renal distale: Descrizione di un caso clinico / R. Tazzari, F. Longhi,

M. Toschi et al. // Clin. pediatr. – 1984. – Vol.66, №4. – P. 181 – 187.

329

717.L – acrocephalosyndactylie de type V (syndrome de Pfeiffer). A propos de 3 cas

dans une meme famille / S. Manouvrier – Hanu, B. Herbaux, Ph. Pellerin et al. //

Arch. franc. Pediatr. – 1989. – Vol.46, №6. – P. 433 – 437.

718.La dysplasie acromisomelique. A propos d’une Nouvelle observation / P. Stichelbout,

R. Pratz, G. Lemaitre et al. // Arch. franc. Pediatr. – 1984. – Vol.41, №7. – P. 487 –

489.

719.La displasia distrofica. Descrizioni di un caso Nella prima infanzia / A. Naselli, E. Di

Battista, M. Vignolo et al. // Minerva pediatr. – 1983. – Vol.35, №18. – P. 891 – 897.

720.La maladie d’ Anderson. Etude cliniqe et morphologique de 7 cas / F. Lacaille, M.

Bratos, M. E. Bouma et al. // Arch. franc. Pediatr. – 1989. – Vol.46, №7. – P. 491 – 498.

721.La maladie de Crohn de l’enfant et de l’adolescent / B. Le Luyer, C. L. Morin, C. C.

Roy et al. // Arch. franc. Pediatr. – 1985. – Vol.42, №8. – P. 677 – 682.

722.La sella vouto in eta pediatrica / C. De Rocco, A. Iannelli, G. Maira et al. // Minerva

pediatr. – 1984. – Vol.36, №15/16. – P. 745 – 753.

723.La sindrome dell’intestino irritabile Nell’infanzia / №. Ansaldi, L. Villata., B. Santini et

al. // Pediatr. Med. Chir. – 1987. – Vol.9, №4. – P. 453 – 460.

724.La sindrome di Cohen. Presentazione del primo caso italiano / T. de Toni, A. Naselli,

V. Cafiero et al. // Minerva pediatr. – 1982. – Vol.34, №6. – P. 261 – 261.

725.La sindrome di Sticler / C. Balagi, S. №ieri, C.Prestandrea et al. // Minerva pediatr.

– 1987. – Vol.39, №23 – 24. – P. 1181 – 1186.

726.La sindrome di Rubinstein – Taube: Presentazione di due №uove casi / T. de Toni,

G.Cavaliere, M.Corteze et al. // Minerva pediatr. – 1982. – Vol. 34, №18. – P. 765

– 770.

727.La sindrome di Silver Russell.Studio endocrinologico di 5 easi / R.Tassoni,

A.Tomesani, A.Balsamo et al. // Minerva pediatr. – 1982. – Vol.34, №21. – P. 905

– 920.

728.Lachman R. S., Rimoin D. L., Spranger J. Metaphyseal chondrodysplasia, Schmid

type. Clinical and radiographic deliniation with a review of the literature // Pediatr.

Radiol. – 1988. – Vol.18, №2. – P. 93 – 102.

729.Lacl of thiroid peroxidase activity as the cause of congenital goitrous hypothyroidism

/ L. J. Valenta, H. Bode, A. L. Vickery, J. B. Caulfied // J. Clin. Endocr. – 1973. –

V.36, №5. – P. 830 – 844.

730.Lamas R. P. ,Paz J. A. ,Flores P. Distrofia adiposo – genital (sindrome de Froechlich).

Presentacion de un caso / Rev. cub. Pediatr. – 1985. – Vol.57, №2. – P. 237 – 242.

731.Lampert L. P. Dominant inheritance of femoral hypoplasia – unusual facies syndrome

// Clin. Genet. – 1980. – Vol.17, №4. – P. 255 – 258.

732.Langer L. O., Cervenka J., Camargo M. A swere autosomal recessive acromesomelic

dysplasia, the Hunter – Thompson type, and comparison with the Grebe type //

Hum. Genet. – 1989. – Vol.81, №4. – P. 323 – 328.

733.Langer – Giedion syndrome with and without del 8 q . Assignment of critical segment

to 8q23 / C. Turleau, F. Chavin – Colin, J. de Grouchy et al. // Hum. Genet. – 1982.

– Vol.62, №3. – P. 183 – 187

734.Langer – Giedion syndrome with del 8(q24.13 – q24.22) / T. Okuno, A. Inoue, T.

Asakura, S. Nakao // Clin. Genet. – 1987. – Vol.32, №1. – P.40 – 45.

735.Laron dwarfism and mutations of the growth hormone – – receptor gene /S. Amselem,

Ph. Duquesnoy,O. Attree et al. // №. Engl. Med. – 1989. – Vol.321, №15. – P. 989

– 995.

330

736.Las enfermedades de la cadena respiratoria en la infancia. Presentacion clinica y

diagnostico / M. T. G. Silva, J. P. Bonnefont, A. Rotig et al. // An. esp. Pediatr. –

1989. – Vol.31, №5. – P. 421 – 430.

737. Lceuille G. A., Lceuille – Fayolle F., Fontaine G. La gynecomastie pubertaire. Revue

generale a propos de 7 observations // Pediatre. – 1984. – Vol.20, №89. – P. 361 – 374.

738.Le depistage de l’hypothyroide congenitale. Aspects diagnostiques et therapeutiques

/ F. Delange, J. P. Bourguignon, P. Bourdoux, A. M. Ermans // «Rev. mid. Liege.»

– 1984. – Vol.39, №10. – P. 437 – 445.

739.Le syndrome de Larsen.Aspects cliniques et genetiques / F. Renault, M. Arthuis, M.

O. Rethore, J. Lafourcade // Arch. Franc. Pediatr. – 1982. – Vol.39, №1. – P. 35 – 38.

740.Lebenthal E. Chronic diarrhea in children. – New York, 1984. – 568 p.

741.Lebenthal E.,Rossi Th. M. (Лебенталь Э., Росси Т.М.) Корреляция между дефи-

цитом лактазы и степенью мальабсорбции лактозы при ее непереносимости

// Непереносимость углеводов у детей грудного возраста. Пер. с англ. / Под

ред. Ф. Лифшиц. – М.: Медицина, 1984. – С. 56 – 76.

742.Lee K. O., Chua D. Y. F., Chean J. S. Oestrogen and progesterone receptors in

men with bilateral or unilateral pubertal macromastia // Clin. Endocrinol. – 1990. –

Vol.32, №1. – P. 101 – 105.

743.Lee P. A. ,Van Dop C.,Migeon C. J. McCune – Albright syndrome. Long – term

follow – up // J. Amer. Med. Ass. – 1986. – Vol.256, №21. – P. 2980 – 2984.

744.Lee W. K. Pubertal development: Normal, precocious and delayed //J. Singapore

pediatr. Soc. – 1986. – Vol.28, №1 – 2. – P. 63 – 73.

745.Lentre M. J. Intestinal adaptation in short – bowel syndrome // Europ. J. Pediatr. –

1989. – Vol.148, №4. – P. 294 – 299.

746.Lenz W. Knochererkrankungen: Uberblick und Klassifikation angeborenen

Entwicklungsstorungen // Mschr. Kinderheilk. – 1989. – Bd.137, №8. – S. 428 – 437.

747.Les malformations dentaires et faciales associees a l’insuffisance hypophysaire en

hormonede de croissance / Ch. Liapi, D. Zinisty, J. L. Chaussain, J. C. Job // Arch.

franc. Pediatr. – 1985. – Vol.42, №10. – P. 829 – 833.

748.Les precocits pubertaires des garcons. Etud d’une serie de 34 Cas / M. Blanco –

Garcia, J. C. Job, J. L. Chaussain, P. Canlorbe // Arch. franc. Pediatr. – 1983. –

Vol.40, №8. – P. 37 – 642.

749.Lethal acrodysgenital dwarfism: A swere lethal condition resembling Smith – Lemli

– Opitz syndrome / M. L. Merrer, M. L. Briard, S. Girard et al. // J. Med. Genet. –

1988. – Vol.25, №2. – P. 88 – 95.

750.Lethal faciocardiomelic dysplasia: a New autosomal recessive disorder /J. M. Cantu,

A. Hernandez, J. Ramires, et al. // Birth. Defects: Orig. Art. Ser. – 1975. – Vol.11,

№5. – P. 91 – 97.

751.Leung A. K. C. Evaluation of the child with short stature // J. Singapore paediatr.

Soc. – 1987. – Vol.29, №3 – 4. – P. 120 – 127.

752.Leung A. K. C. Premature pubarche // J. Singapore paediatr. Soc. – 1989. – Vol.31,

№1 – 2. – P. 60 – 63.

753.Leung A. K. C. Premature thelarche // J. Singapore paediatr Soc. – 1989. – Vol.31,

№1 – 2. – P. 64 – 68.

754.Limb pterygium syndromes: A review and report of eleven patients / J. G. Hall, S. D.

Reed, K. №. Rosenbaum et. al. // Amer. J. Med. Genet. – 1982. – Vol.12, №4. – P.

377 – 409.

331

755.Lindinger A., Gehler J., Grosse J. – P. Mukolipidose III // Padiatr. Prax. – 1982. –

Bd.27, №1. – S. 73 – 79.

756.Lins. P. E., Adamson U. Plasma aldosterone – plasma renin activity ratio. A simple

test to identify patients with primary aldosteronism // Acta. endocrinol.(Kbh.) – 1986.

– Vol.113, №4. – P. 564 – 569.

757.Livolsi P. L’intolleranza ereditaria al fructosio del lattante.Pressentarione di un caso

clinico // Pediatr. Med. Chir. – 1988. – Vol.10, №6. – P. 649 – 652.

758.Long – term follow up of a case of severe congenital chloride diarrhoea / D.

Vermeylen, S. Godart, M. Moretto et. al. // Europ. J. Pediatr. – 1988. – Vol.147,

№6. – P. 649 – 652.

759.Lorenz P.,Rupprecht E. Spondylocostal dysostosis: Dominant type // Amer. J. Med.

Genet. – 1990. – Vol.35, №2. – P. 219 – 221.

760.Lowe oculocerebrorenal syndrome: DNA – based linkage of the gene to Xq24 –

q26, using tightly linked flanking markers and the correlation to lens examination in

caries diagnosis / C. Wadehies, P. Fagerholm, V. Pettersson, G. Anneren // Amer.

J. hum. Genet. – 1989. – Vol.44, №2. – P. 241 – 247.

761.Lowry R. B. Editorial comment: Variability in the Smith – Lemli – Opitz syndrome:

Overlap with the Meckel syndrome // Amer. J. Med. Genet. – 1983. – Vol.14, №3.

– P. 429 – 433.

762.Lowry R. B., Hill R. H., Tischler B. Survival and spectrum of anomalies in the Meckel

syndrome // Amer. J. Med. Genet. – 1983. – Vol.14, №3. – P. 417 – 421.

763.Lyon A. J., de Bruyn R., Grant D. B. Isosexual precocious puberty in girls // Acta

paediatr. Seand. – 1985. – Vol.74, №6. – P. 950 – 955.

764.3M dwarfism: A study of two further sibs / M. Feldmann, S. Gilgenkrantz, S. Parisot

et al. // J. Med. Genet. – 1989. – Vol.26, №9. – P. 583 – 585.

765.Macrosomia and mental retardation: Evidence of autosomal dominant inheritance

in four generation / L. Mangano, S. Palmeri, M. T. Dotti et al. // Amer. J. Med.

Genet. – 1989. – Vol.32, №1. – P. 67 – 71.

766.Macrosomia, microphtalmia,+/ – cleft palate and early infant death: A New autosomal

recessive syndrome / A. S. Teebi, Q. A. Al – Saleh, M. M. Hasson et al. // Clin.

Genet. – 1989. – Vol.36, №3. – P. 174 – 177.

767.Mahoudeu J. A., Balliere A. M. Strategie diagnostique dans l’hyperparathyroidie //

Rev. franc. Endocrinol. clin. – 1984. – Vol.25, №4. – P. 468 – 474.

768.Majewski F., Goecke T. Studies of microcephalic primordial dwarfism. I: Approach

to a deliation of the Seckel syndrome // Amer. J. Med. Genet. – 1982. – Vol.12, №1.

– P. 7 – 21.

769.Majewski F., Stoeckenius M., Kemperdick H. Studies of microcephalic primordial

dwarfism III: An intrauterine dwarf with platyspondyly and anomalies of pelvis and

clavicles – osteodysplastic primordial dwarfism type III // Amer. J. Med. Genet. –

1982. – Vol.12, №1. – P. 37 – 42.

770.Majewski F., Ranke M., Schinzel A. Studies of microcephalic primordial dwarfism.

II: The osteodysplastic type II of primordial dwarfism // Amer. J. Med. Genet. –

1982. – Vol.12, №1. – P. 23 – 35.

771.Malformations de l’etage moyen de la fase et deficit hypothalamo – hypophysaire / J. C.

Ajacques, M. David, F. Disant et al. // Pediatrie. – 1982. – Vol.37, №6. – P. 417 – 432.

772.Management of congenital microgastria / A. L. Velasco, G. W. Holsomb, J. M.

Templeton, M. M. Ziegler // J. pediatr. Surg. – 1990. – Vol.25, №2. – P. 122 – 127.

332

773.Mannosidose: Etude cytologique cytochique et ultrastructurale des cellules sanguines

et medullaires / F. Lejeune, H. Komarover, M. Dandine et al. // Ann. Pediatr. –

1986. – Vol.33, №7. – P. 557 – 561.

774.Mannosidosis: two brothers with different degrees of disease severity / M. L. Mitchell,

R. P. Erickson, D. Schmid et al. // Clin. Genet. – 1981. – Vol.2. – P. 191 – 202.

775.Marcus R. Laboratory diagnosis of primary hyperparathyroidism // Endocrinol.

Metabol. Clin. №. Amer. – 1989. – Vol.18, №3. – P. 647 – 658.

776.Maroteaux P. Bone diseases of children. – Philadelphia: Lippineott, 1979. – 435 p.

777.Maroteaux P., Spranger J. W., Wiedemann R. H. Der metatropische zwergwuchs /

/ Arch. Kinderheilk. – 1966. – Bd.173. – S. 211 – 226.

778.Maroteaux P., Falzon P. Hypochondroplasie. Revue de 80 cas // Arch. franc. Pediatr.

– 1988. – Vol.45, №2. – P. 105 – 109.

779.Marshall – Smith syndrome: New aspects / A. M. Roodhooft, K. Y. van Acker, M.

№. van Thienen et al. // Neuropediatrics. – 1988. – Vol.19, №4. – P. 175 – 178.

780.Martsolf’s syndrome in a Non – Jewish boy /P. Strisciuglio, M. Costabile, M. Esposito,

S. Di Maio // J. Med. Genet. – 1988. – Vol.25, №4. – P. 267 – 269.

781.Masood Sh. XX male: Case report with overview // J. Florida med. Ass. – 1988. –

Vol.75, №2. – P. 95 – 97.

782.Mathews A. R., Verma J. C. Genetics of ambiguous genitalia // Indian J. Pediatr. –

1982. – Vol.49, №9. – P. 277 – 280.

783.McCune – Albrigt syndrome: Evidence for autonomous multiendocrine hyperfunction

/ M. D’Armiento, G. Reda, A. Camagna, L. Tardella // J. Pediatr. – 1983. – Vol.102,

№4. – P. 584 – 586.

784.McDonough P. G., Galle C. S. The Laurense – Moon – Bardet – Biedl syndrom.

Case report and endocrinologic evaluation // J. Reprod. Med. – 1986. – Vol.31,

№5. – P. 353 – 356.

785.McKusik V. A. (Маккьюсик В.А) Наследственные признаки человека: Пер. с англ.

– М.: Медицина, 1976. – 684 с.

786.McKusik V. A., Pyeritz R. E. Genetic heterogeneity and allelic variation in the

mucopolysaccharidoses // Johns Hopk. Med. J. – 1980. – Vol.146, №2. – P. 71 –

72.

787.Meinecke P. Das Aarskog – syndrom. Ein X – chomosomal rezessives fazio – digito

– genitales syndrom // Padiatr. Prax. – 1983. – Bd.28, №4. – S. 675 – 684.

788.Meinecke P., Schaefer E., Engelbrecht R. The Weaver syndrome in a girl // Europ.

J. Pediatr. – 1983. – Vol.141, №1. – P. 58 – 59.

789.Meinecke P., Schaefer E., Passarge E. Congenitale kontrakturelle Arachnodaktylie

(CCA – Syndrom) – eine autosomal dominant erbliche Bindegewebserkrankyug //

Klin. Padiatr. – 1983. – Bd.195, №1. – S. 64 – 70.

790.Melby J. C. Diagnosis and treatment of primary aldosteronism and isolated

hypoaldosteronism // Clin. Endocrinol. Metabol. – 1985. – Vol.14, №4. – P. 977 –

995.

791.MEN type 2 syndromes in Japan / S. J. Takai, A. Migauchi, H. Matsumoto et al. //

Henry Ford Hosp. Med. J. – 1984. – Vol.32, №4. – P. 246 – 250.

792.MEN with skeletal manifestation / J. Carney, A. Bianco, G. Sizemore et al. // J. Bone

Jt. Surg. – 1981. – Vol.63, №4. – P. 405 – 412.

793.Menger H., Kruse K., Spranger J. Spondyloenchondrodysplasia // J. Med. Genet. –

1989. – Vo.l26, №2. – P. 93 – 99.

333

794.Mendez H. M. M. The Neurofibromatosis – Noonan syndrome // Amer. J. Med.

Genet. – 1985. – Vol.21, №3. – P. 471 – 476.

795.Melmed Sh. Acromegaly //N. Engl. J. Med. – 1990. – Vol.322, №14. – P. 966 – 977.

796.Melnick – Needles syndrome (osteodysplasty). Clinical and radiological heterogeity

/A. M. Dereymackes, J. Christens, R. Eeckels et al. // Helv. Pediatr. Acta. – 1986.

– Vol.41, №4. – P. 339 – 351.

797.Mendez H. M. M., Opitz J. M. Noonan Syndrome: A review // Amer. J. Med. Genet.

– 1985. – Vol.21, №3. – P. 493 – 506.

798.Metlay L. A., Smythe P. S., Miller M. E. Familial CHARGE syndrome: Clinical report

with autopsy findings // Amer. J. Med. Genet. – 1987. – Vol.26, №3. – P. 577 – 581.

799.Migrana en la infancia: el metabolismo lipidico y sus implicaciones / M. Castro –

Gado, A. Rodrigues – №unez, J. Novo et al. // An. esp. Pediatr. – 1989. – Vol.30,

№6. – P. 443 – 446.

800.Mild form of Jeune syndrome in two sisters / P. L. Giordi, O. Gabrielli, V. Bonifazi et

al. // Amer. J. Med. Genet. – 1990. – Vol.35, №2. – P. 280 – 282.

801.Miller P. J. W. (Миллер Ф.Дж.) Туберкулез у детей: Пер. с анг. – М.: Медицина,

1984. – 296 с.

802.Milov D. E., Cynamon H. A., Andres J. M. Chest pain and dysphagia in adolescents

caused by diffuse esophageal spasm // J. Pediatr. Gastroenterol. №utr. – 1989. –

Vol.9, №4. – P. 450 – 453.

803.Moeschler J. B., Lubinsky M. S. Brief clinical report: Johanson – Blizzard syndrome

with Normal intelligence // Amer. J. Med. Genet. – 1985. – Vol.22, №1. – P. 69 –

73.

804.Modigliani R. Physiopathologie des diarrhees // Rev. Prat.(Paris). – 1989. – Vol.39,

№29. – P. 257 – 2581.

805.Monosomy 16q. A distinct syndrome. Apropos of a de Novo del(16)(q2100 – q2300)

/ H. Rivera, E. Vargas – Moyeda, M. Moller et al. // Clin. Genet. – 1985. – Vol.28,

№1. – P. 84 – 86.

806.Montgomery R. K., Jonac M. M., Grand R. J. (Монтгомери Р.К., Джонас М.М.,

Гранд Р.Дж.) Кишечные дисахаридазы: структура, функция и недостаточность

// Непереносимость углеводов у детей грудного возраста: Пер. с англ./ Под

ред. Ф.Лифшиц. – М.: Медицина, 1984. – C. 90 – 109.

807.Morbus Whipple: abdominale Lymphome, Fieberschube und rezidivierende

Arthralgien / I. Kraus, M. Lehnert, H. Pristautz et al. // Dtsch. Med. Wschr. – 1989.

– Bd.114, №31 – 32. – S. 1207 – 1209.

808.Morquio syndrome (mucopolysaccharidosis IVB) associated with b – galactosidase

deficiency. Report of two cases / H. Groebe, M. Krins, H. Schmidberger et al. //

Amer. J. hum. Genet. – 1980. – Vol.32, №2. – P. 258 – 272.

809.Moses A. M., Miller J. L., Levine M. A. Two distinct pathophysiological mechanisms

in congenital Nephrogenic diabetes insipidus // J. Clin. Endocrinol. – 1988. – Vol.66,

№6. – P. 1259 – 1264.

810.Motor activity of distal oesophagus and gastroesophageal reflux / E. Corrazziari, I.

A. Bontempo, F. Anzini, A. Torsoli // Gut. – 1984. – Vol.25, №1. – P. 7 – 13.

811.Mucolipidosis 1 (Acid Neuraminidase deficiency) / T. E. Kelly, L. Bartoshesky, D. J.

Harris et al. // Amer. J. Dis. Child. – 1981. – Vol.135, №8. – P. 703 – 708.

812.Mucolipidosis III. A proposito de un caso / A. Lacasa, A. Chabas, F. Vera et al. // An.

esp. Pediatr. – 1983. – Vol.19, №2. – P. 118 – 122.

334

813.Muller O. A. Diagnose des Cushing – Syndroms // Dtsch. Med. Wschr. – 1985. –

Bd.110, №49. – S. 1897 – 1900.

814.Multiple pterygium syndrome: Evolution of the phenotype / E. M. Thomson, D. Donnai,

M. Baraitser et al. // J. Med. Genet. – 1987. – Vol.24, №12. – P. 733 – 749.

815.Murata M. Childhood obesity // Asian med. J. Japan. – 1989. – Vol.32, №9. – P. 507

– 513.

816.N – acetylneuraminic acid storage disease / J. Baumkotter, M. Cantz, K. Mendla et

al. // Hum. Genet. – 1985. – Vol.71, №2. – P. 155 – 159.

817.Nachuntersuchungen bei 60 Kinder mit Colitis ulcerosa und Morbus Crohn / M.

Teufel, H. Meyer – Hohnloser, E. Morcke et al. // Mschr. Kinderheilk. – 1988. –

Bd.136, №7. – S. 378 – 383.

818.Nadal D., Baerlocher K. Menkes’ disease: Long – term treatment with copper and D

– penicillamine // Europ. J. Pediatr. – 1988. – Vol.147, №6. – P. 621 – 625.

819.Nanisme dyssegmentaire. Une Nouvelle observatione / J. Maisonneuve, J. – P.

Armand, J. – J. Louis, P. Guibaud // Pediatrie. – 1985. – Vol.39, №4. – P. 273 – 277.

820.Nanismo con valores elevados de GH y No generacion de somatomedina tras h

GH (sindrome de Laron) /A. Ferrandez, J. Menguel, J. C. Bastaros et al. // An esp.

Pediatr. – 1985. – Vol.22, №2. – P. 113 – 122.

821.Nanismus hypophysaires de types familiaux / F. B. Omar, M. Goossens, №. Catbeh

et al. // Helv. paediatr. Acta. – 1986. – Vol.41, №112. – P. 31 – 40.

822.Natural history of Williams syndrome: Physical characteristics / C. A. Morris, S. A.

Demsey, C. O. Leonard et al. // J. Pediatr. – 1988. – Vol.113, №2. – P. 318 – 326.

823.Nektere Novejsi posnatky o pricinach a mechanismech vzniku Neradoycich ucinku

Nesteroidich antirevmatik a yejich vyskyt v kontrolavanych klinickych pokusesh / K.

Pavelka, C. Vojtisek, D. Kankova et al. // Eys. Rev. Vest. – 1982. – №11. – L. 14 – 15.

824.Nelson J., Carson D. Pituitary function studies in a case of mild Hunter’s syndrome

(MPS IIB) // J. Med. Genet. – 1989. – Vol.26, №11. – P. 731 – 732.

825.Nelson M. M., Thomson A. J. The acrocallosal syndrome // Amer. J. Med. Genet. –

1982. – Vol.12, №2. – P. 195 – 199.

826.Neu – Laxova syndrome: Pathological, radiological, and prenatal findings in a stillborn

female / R. Russo, M. D’Armiento, P. Martinelli, V. Ventruto // Amer. J. Med. Genet.

– 1989. – Vol.32. №1. – P. 36 – 39.

827.Neutropenia y glucogenosis tipo IB /J. M. Causelo Sanchez, M. Lopez Rivas, E.

Perez Becerra et al. // An. esp. Pediatr. – 1985. – Vol.18, №6. – P. 605 – 609.

828.Nevin №. C., Thomas P. S. Orofaciodigital syndrome type IV: Report of a patient //

Amer. J. Med. Genet. – 1989. – Vol.32, №2. – P. 151 – 154.

829.New autosomal recessive faciodigitogenital syndrome / A. S. Teebi, K. K. Naguib,

S. A. Al – Awadi, O. A. Al – Saleh // J. Med. Genet. – 1988. – Vol.25, №6. – P. 400

– 406.

830.Non – random chromosomal aberrations in a complex leukaemic clone of a Bloom’s

syndrome patient / F. Shabtai, U. H. Lewinski, A. Meroz et al. // Hum. Genet. –

1988. – Vol.80, №3. – P. 311 – 314.

831.Noonan syndrome: The changing phenotype / J. E. Allason, J. G. Hall, H. E. Hughes

et al. // Amer. J. Med. Genet. – 1985. – Vol.21, №3. – P. 507 – 504.

832.Norio R., Raitta C., Lindahl E. Further delineation of the Cohen syndrome: Report

on chorioretinul dystrophy, leukopenia and consanguinity // Clin. Genet. – 1984. –

Vol.25, №1. – P. 1 – 14.

335

833.O’Callaghan M., Young I. D. The Townes – Brocks syndrome // J. Med. Genet. –

1990. – Vol.27, №7. – P. 457 – 461.

834.Oberklaid F., Danks D. M. Opitz trigonocephaly syndrome // Am. J. Dis. Child. –

1975. – Vol.129. – P. 1347 – 1349.

835.Oculo – auricule – vertebral dysplasia (Goldenhar’s syndrome) / A. Baruchin, L.

Rosenberg, J. Golan, №. Ben – Hur // Acta med. auxol. – 1981. – Vol.13, №3. – P.

199 – 206.

836.Oley C. A., Baraitser M., Grant D. B. A reappraisal of the CHARGE association // J.

Med. Genet. – 1988. – Vol.25, №3. – P. 147 – 156.

837.Opitz J. M. Editorial comment: The Brachmann – de Lange syndrome // Amer. J.

Med. Genet. – 1985. – Vol.22, №1. – P.89 – 102.

838.Orther A., Geatz J., Karpellis E. Clinical and endocrinologic study of precocious

puberty // Arch. Gynec. – 1987. – Vol.240, №2. – P. 81 – 93.

839.Osteogenesis imperfecta / U. Vetter, R. Brenner, W. M. Teller, O. Worsdorfer //

Klin. Padiatr. – 1989. – Bd.201, №5. – S. 359 – 368.

840.Oto – spondylo – megaepiphyseal dysplasia (OSMED)./ A. Giedion, M. Brandner,

J. Leccannellier et al. // Helv. paediatr. Acta. – 1982. – Vol.37, №4. – P. 361 – 380.

841.Ovarian function in girls with McCune – Albright syndrome / C. M. Foster, P. Feuillan,

V. Padmanabhan et al. // Padiatr. Res. – 1986. – Vol.20, №9. – P. 859 – 863.

842.Palister – Killian syndrome: Cytogenetic and molecular studies / P. Peltomaki, S.

Knuutila, A. Ritvanen et al. // Clin. Genet. – 1987. – Vol.31, №6. – P. 399 – 405.

843.Pankau R., Johansson W., Meinecke P. Das Brachmann de Lange – Syndrom bej

16 eigenen Patienten // Mschr. Kinderheilk. – 1990. – Bd.138, №2. – S. 72 – 76.

844.Partial deletion of the short arm of chromosome 3: Further delineation of the 3p25 –

3pter syndrome / R. M. Reifen, R. Galle, E. Kerem et al. // Clin. Genet. – 1986. –

Vol.30, №2. – P. 127 – 130.

845.Partial deletion of the short arm of chromosome 20: 46,XX, del(20) (p11)/46,XX

mosaicism / M. C. Silengo, G. L. Bell, M. Biagioli, P. Franceschini // Clin. Genet. –

1988. – Vol.33, №2. – P. 108 – 110.

846.Partial deletion 8q without Langer – Giedion syndrome: A recognisable syndrome /

S. J. Fennell, J. W. T. Benson, A. D. Kindley et al. // J. Med. Genet. – 1989. –

Vol.26, №3. – P. 167 – 171.

847.Partial trisomy 11q due to paternal t (11q; 18p); further delineation of the clinical

picture / H. F. De France, F. A. Beemer, R. Ch. Senders et al. // Clin. Genet. –

1984. – Vol.25, №3. – P. 295 – 299.

848.Partial trisomy 20p syndrome and maternal mosaicism / H. Chen, W. H. Hoffman,

M. Tyrkus et al. // Ann. Genet. – 1983. – Vol.26. – P. 21 – 25.

849.Partington M. W. X – linked short stature with skin pigmentation: Evidence for

heterogeneity of the Russell – – Silver syndrome // Clin. Genet. – 1986. – Vol.29,

№2. – P. 151 – 156.

850.Patterson K.,Toomey K. E., Chandra R. S. Hirschprung disease in a 46,XY phenotypic

infant girl with Smith – Lembi – Opitz syndrome // J. Pediatr. – 1983. – Vol.103,

№3. – P. 425 – 427.

851.Patton M. A. Russell – Silver syndrome // J. Med. Genet. – 1988. – Vol.25, №8. – P.

557 – 560.

852.Pazzaglia L. E., Beluffi G. Oto – palato – digital syndrome in for generations of a

large family // Clin. Genet. – 1986. – Vol.30, №4. – P. 338 – 344.

336

853.Pearn J., Viljoen D., Beighton P. Limb overgrowth – Clinical observations and

Nosological considerations // S. Afr. Med. J. – 1983. – Vol.64, №23. – P. 905 – 908.

854.Pelias M. Z., Superneau D. W., Thurmon T. F. Brief clinical report: A sixth report

(eighth case) of craniosynostosis radial aplasia (Baller – Gerold) syndrome // Amer.

J. Med. Genet. – 1981. – Vol.10, №2. – P. 133 – 139.

855.Penchaszaden V. B., Salszberg B. Multiple pterygium syndrome // J. Med. Genet. –

1981. – Vol.18, №6. – P. 451 – 455.

856.Pereira R. R., van Wersch J. Inheritance of Bartter syndrome // Amer. J. Med. Genet.

– 1983. – Vol.15, №1. – P. 79 – 84.

857.Perinatal and first year follow up of patients with Prader – Willi syndrome: Normal

size of hands and feet / D. Chitayat, E. B. Davis, B. C. McGillivray et al. // Clin.

Genet. – 1989. – Vol.35, №3. – P. 161 – 166.

858.Pestell R. G., Alford F. P., Best J. D. Familial acromegaly // Acta. Endocrinol.(Kbh.)

– 1989. – Vol.121, №2. – P. 286 – 289.

859.Phenotype variability in the Miller acrofacial dysostosis syndrome. Report of two

further patients / K. H. Chzanowska, J. P. Fryns, M. Krajewska – Walasek et al.//

Clin. Genet. – 1989. – Vol.35, №2. – P. 157 – 160.

860.Phenotypic expression in Danohue syndrome (leprechaunism): A role for epidermal

growth factor / K. P. Frindik, S. F. Kemp, R. H. Fiser et al. // J. Pediatr. – 1985. –

Vol.107, №3. – P. 428 – 430.

861.Plasma aldosterone level in a female case of pseudohyperaldosteronism (Liddle’s

syndrome)/ K. Takeuchi, K. Abe, M. Sato et al. // Endocrinol. Jap. – 1989. – Vol.39,

№1. – P. 167 – 173.

862.Polypes recto – coliques de l’enfant. Analyse de 183 cas / J. F. Mougenot, M. E.

Baldassarre, L. M. №. Mashako et al. // Arch. franc. Pediatr. – 1989. – Vol.46, №4.

– P. 245 – 248.

863.Pont A. Unusual causes of hypercalcemia // Endocrinol. Metabol. Clin. №. Amer. –

1989. – Vol.18, №3. – P. 753 – 764.

864.Posibiliati diagnostice si rezaltate terapeutice in rahitismele Necarentiale / P. G.

Sido, Z. №icoara, A. Bicleseanu, A. Chisu // Pediatria (Buc.). – 1986. – Vol.35, №2.

– P. 119 – 132.

865.Possible genetic heterogeneity in X-linked hypohidrotic ectodermal displasia / J.

Goodship, S. Malcolm, A. Clarke, M. E. Pembrey // J. Med. Genet. – 1990. – Vol.27,

№7. – P. 422 – 425.

866.Porencephalie system pycnodysostosis / J. Figueiredo, A. Reis, R. Vaz et al. // J.

Med. Genet. – 1989. – Vol.26, №12. – P. 782 – 784.

867.Poznansky A. K., Macpherson R. J., Dijkman D. J. Otopalatodigital syndrome:

radiologic findings in the hand and foot // Birth. Defects. – 1974. – Vol.X(5). – P.125

– 139.

868.Prader A. Physiologisches pathologisches und manipuliertes Korperwachstum //

Mschr. Kinderheilk. – 1986. – Bd.134, №6. – S. 292 – 301.

869.Pratt №. R., Bulugahapitiya D. T. D. Partial trisomy 12q: a clinically recognisable

syndrome Genetic risks associated with translocations of chromosome 12q // J.

Med. Genet. – 1983. – Vol.20, №2. – P. 86 – 89.

870.Precocious pseudopuberty associated with multiple ovarian follicular cysts and low

plasmaoestradiol concentrations / G. Sinnecker, R. P. Willi, №. Stahnke, W. Braendle

// Europ. J. Pediatr. – 1989. – Vol.148, №7. – P. 600 – 602.

337

871.Precocious puberty after traumatic brain injury / J. J. Sockalosky, R. L. Kriel, L. E.

Krach, M. Sheehan // J. Pediatr. – 1987. – Vol.110, №3. – P. 373 – 377.

872.Precocious puberty and hypothalamic hamartoma. Report of a New case with

ultrastructural data / S. Vagnero, R. Carrillo, S. Oya et al. // Acta Neurochir. (Wien).

– 1985. – Vol.74, №3/4. – P. 129 – 133.

873.Preece M.A., Abu – Amero S.N., Ali Z at all. An analysis of the distribution of hetero

– and isodisomic region of chromosome 7 in five mUPD7 Silver – Rassell syndrome

proband // J. Med. Genet. – 1999. – Vol.36. – P. 457 – 460.

874.Prematurity (Недоношенность): Пер. с англ./ Под ред. Виктора В.Х.Ю., Э.К. Вуда.

– М.: Медицина, 1991. – 368 c.

875.Prenatal diagnosis of Maroteaux – Lamy syndrome / D. L. Van Dyke, A. L. Fluharty,

I. A. Schafer et al. // Amer. J. Med. Genet. – 1981. – Vol.8, №2. – P. 235 – 242.

876.Prenatal diagnosis of campomelic dwarfism / J. P. Fryns, K. van den Berghe, A. van

Assche, H. van den Berghe // Clin. Genetics. – 1981. – Vol.19, №3. – P. 199 – 201.

877.Pre – pubertal gynaecomastia as the presenting feature of late – onset 21 –

hydroxylase deficiency / I. A. Auchterlonie, J. Cameron, A. M. Wallace et al. //

Hormone Res. – 1985. – Vol.22, №1 – 2. – P. 94 – 99.

878.Preus M. Differential diagnosis of the Williams and the Noonan syndromes // Clin.

Genet. – 1984. – Vol.25, №5. – P. 429 – 434.

879.Preus M. T. The Williams syndrome: Objective definition and diagnosis // Clin. Genet.

– 1984. – Vol.25, №5. – P. 422 – 428.

880.Primary hemochromatosis in childhood / G. J. Escobar, M. B. Heyman, W. B. Smith,

M. M. Thaler // Pediatrics. – 1987. – Vol.80, №4. – P. 549 – 554.

881.Primary peptic ulcerations of the jejunum associated with islet tumors. Twenty –

five – year appraisal / R. M. Zollinger, E. H. Ellison, F. J. Fabri et al. // Ann. Surg. –

1980. – Vol.192, №3. – P. 422 – 430.

882.Prispevok k dedicnym polypozam gastrointestinalneho traktu / S. Srsen, K. Srsnova,

S. Haninec, A. Lanyi // Ces. Pediatr. – 1986. – Vyz.41, №4. – P. 185 – 188.

883.Proximal duplication of the long arm of chromosome 10(10q11.2 – 10q22): A distinct

clinical entity / J. P. Fryns, A. Kleczkowska, L. Igodt – Ameye, H. Van den Berhe /

/ Clin. Genet. – 1987. – Vol.32., №1. – P. 61 – 65.

884.Psychosocial Dwarfism / A. Roithmaier, W. Kiess, M. Kopecky et al. // Mschr.

Kinderheik. – 1985. – Bd.133, №10. – S. 760 – 763.

885.Pubertes precoces varies an cours de l’hydrocephalie Non tumorale. Analyse de 16

observations / R. Brauner, R. Rappaport, C. №icoet et al. // Arch. franc. Pediatr. –

1987. – Bd.44, №6. – S. 433 – 433.

886.Puberty without gonadotropins / M. E. Wierman, D. E. Beardsworth, M. J. Mansfield

et al. // New. Engl. J. Med. – 1985. – Vol.312, №2. – P. 65 – 72.

887.Pyzuk M., Matera M., Romer T. G. Body proportion in children with precocious

puberty // Endokr. Pol. – 1987. – Vol.38, №1. – P. 29 – 38.

888.Qazi O. H., Kassner E. G. Triphalangeal thumb // J. Med. Genet. – 1988. – Vol.25,

№8. – P. 505 – 520.

889.Quarrell O. W. Y., Hamill M. A., Hughes H. E. Pallister – Killian syndrome: Emphasis

of the phenotype in an adult // J. Med. Genet. – 1988. – Vol.25, №9. – P. 639 – 639.

890.Radhakrishnan S., Srivastava A. H., Modi U. J. Maternal determinants of intrauterine

growth retardation // J. Ind. Med. Ass. – 1989. – Vol.87, №6. – P. 130 – 132.

338

891.Radiological fidings in the hand in Seckel syndrome (birdheaded, dwarfism) / A. K.

Poznanski, G. Iannaccone, A. M. Pasquino, B. Boscherini // Pediatr. Radiol. – 1983.

– Vol.13, №1. – P. 19 – 24.

892.Ramaswami U., Hindmarsh P.C., Brook C.G. Growth hormone therapy in

hypochondroplasia // Acta. Paediatr. Suppl. – 1999. – Vol.88. – P. 116 – 117.

893.Ramaswami Ramer J. C., Ladda R. L., Frankel C. Two infants with del(3)(p25pter)

and a review of previously reported cases // Amer. J. Med. Genet. – 1989. – Vol.33,

№1. – P. 108 – 112.

894.Ranke M. B., Bierich J. R. Cerebral gigantism of hypothalamic origin // Europ. J.

Pediatr. – 1983. – Vol.140, №2. – P. 109 – 111.

895.Reed W., May S. B., №ickel W. R. Xeroderma pigmentosus with Neurological

complications // Arch. Dermatol. – 1965. – Vol.91. – P. 224 – 226.

896.Reiss J. A., Sheffield L. J., Sutherland G. R. Partial trisomy 3p syndrome // Clin.

Genet. – 1986. – Vol.30, №1. – P. 50 – 58.

897.Remschmidt H., Herpertz – Dahlmann B. Anorexia Nervosa im Jugendalter // Mschr.

Kinderheilk. – 1989. – Bd.136, №11. – S. 718 – 721.

898.Remschmidt H., Wienand F., Wewetzer C. Der Langzeitverlauf der Anorexia Nervosa

// Mschr. Kinderheilk. – 1989. – Bd.136, №11. – S. 726 – 731.

899.Renold F., Di Bernardo J., Schindler A. M. Testicular feminization syndrome (TFS)

associated with paragonadal cysts // Clin. Genet. – 1982. – Vol.21, №3. – P. 203 – 208.

900.Report of a deletion 11(qter – q23.3) and short review of the literature / W. Kuster,

H. J. Gebauer, F. Majewski, H. G. Lenard // Europ. J. Pediatr. – 1985. – Vol.144,

№3. – P. 286 – 288.

901.Retraso cronico de crecimiento con respuesta Normal de la secrecion de hormona

de crecimiento a estimulos provocadores de su liberacion y actividad somatomedina

disminuida: tratamiento con hormona de crecimiento durante seis meses / A.

Carrascosa, M. Albusi, M. Gusiney et al. // An. esp. Pediatr. – 1986. – Vol.25, №6.

– P. 429 – 434.

902.Rex A. P., Preus M. A. A diagnostic index for Down syndrome // J. Pediatr. – 1982.

– Vol.100, №6. – P. 903 – 906.

903.Riccardi V. M., Hassler E., Lubinsky M. S. The FG syndrome: further characterization,

report of a third family, and of sporadic case // Amer. J. Med. Genet. – 1977. –

Vol.1. – P. 47 – 58.

904.Richieri – Costa A., Gollop T. R., Colletto G. M. D. Brief clinical report: Syndrome of

acrofacial dysostosis, cleft lip/palate, and triphalangeal thumb in Brazilian family / /

Amer. J. Med. Genet. – 1983. – Vol.14, №2. – P. 225 – 229.

905.Riedel F., Aksu F., Petersen C. E. Hypothyreose Nach intermittierender Verabfolgung

von Kalium Iodatum (DAB) / / Klin. Padiatr. – 1984. – Bd.196, №1. – S. 49 – 51.

906.Rienann J. F. Diagnostik des Morbus Crohn // Dtsch. Med. Wschr. – 1989. – Bd.144,

№42. – S. 1616 – 1619.

907.Rishton A. R., Genei M. Nereditary ectodermal dysplasia, olivopontocerebellar

degeneration, short stature, and hypogonadism // J. Med. Genet. – 1981. – Vol.18,

№5. – P. 335 – 339.

908.Robert E., Bethenod M., Bourgeois J. Le syndrome d’Antley – Bixler // L. Genet.

Hum. – 1984. – Vol.32. – P. 291 – 298.

909.Root A. W., Reiter E. O. Evaluation and management of the child with delayed

pubertal development // Fertil. and Steril. – 1976. – Vol.27. – P. 745 – 755.

339

910.Root A. W., Shulman D. I. Isosexual precocity: current concepts and recent advances

// Fertil. and Steril. – 1986. – Vol.45, №6. – P. 749 – 766.

911.Rosenthal J., Abeliovich D., Carmi R. Clinical variability of partial duplication 1q: a

clinical report and literature review // Amer. J. Med. Genet. – 1987. – Vol.28. – P.

787 – 792.

912.Rummler S., Schussling G., Federlein F. Zum Mosaizismus bei Gonadendysyenesien

// Z. Klin. Med. – 1987. – Bd.42, №3. – S. 235 – 238.

913.Sablayrolles B., Rochiccioli P. Insuffisance anthehypophysaire de l’enfant // Rev.

Pediatr. – 1982. – Vol.18, №4. – P. 193 – 200.

914.Sadeghi – Nejad A., Senior B. Adrenomyeloneuropathy presenting as Addison’s

disease in childhood // №. Engl. J. Med. – 1990. – Vol.322, №1. – P. 13 – 16.

915.Saenger P. Abnormal sex defferentiation // J. Pediatr. – 1984. – Vol.104, №1. – P.

1 – 17.

916.Saldanha P. H., Toledo S. P. A. Familial dwarfism with high IR – GH: Report of two

affected sibs with genetic and epidemiologic consideration // Hum. Genet. – 1981.

– Vol.59, №4. – P. 367 – 372.

917.Saldino R. M., Noonan C. D. Severe thoracic dystrophy with stinking micromelia,

abnormal osseous development, including the spine and multiple visceral

abnormalities // Amer. J. Roentgenol. – 1982. – Vol. 114. – P. 257 – 263.

918.Salgado L. J., Abi C. A., Castilla E. E. Acrocallosal syndrome in a girl born to

consanguineous parents // Amer. J. Med. Genet. – 1989. – Vol.32, №3. – P. 298 –

300.

919.Salt loss in hypertensive form of congenital adrenal hyperplasia (11 – b – hydroxylase

deficiency) / Z. Zadik, L. Kahana, H. Kaufman et al. // J. Clin. Endocrinol. – 1984. –

Vol.58, №2. – P. 381 – 387.

920.Salti I. S., Mufarrij I. S. Familial Cushing disease // Amer. J. Med. Genet. – 1981. –

Vol.8, №1. – P. 91 – 94.

921.Sampson J. R., Tolmie J. L., Cantu J. S. Oliver – McFarlane syndrome: A 25 – year

follow – up // Amer. J. Med. Genet. – 1989. – Vol.34, №2. – P. 199 – 201.

922.Sawin C. T. Hypothyroidism // Med. Clin. №. Amer. – 1985. – Vol.69, №5. – P. 989

– 1004.

923.Say B., Meyer M. J. Familial trigonocephaly associated with short stature and

developmental delay // Amer. J. Dis. Child. – 1981. – Vol.135, №8. – P. 711 – 712.

924.Scarbrough P. R., Huddleston K., Finley S. C. An additional case of Smith – Lembi

– Opitz syndrome in a 46, XY infant with female external genitalia // J. Med. Genet.

– 1986. – Vol.23, №2. – P. 174 – 180.

925.Schaub J., Heyne K. Glycogen storage disease type 1b // Europ. J. Pediatr. – 1983.

– Vol.140, №4. – P. 283 – 288.

926.Shaul P. W., Towbin R. B., Chernausek S. D. Precocious puberty following severe

head trauma // Amer. J. Dis. Child. – 1985. – Vol.139, №5. – P. 467 – 469.

927.Schinzel A. Editorial comment: Acrocallosal syndrome // Amer. J. Med. Genet. –

1982. – Vol.12, №2. – P. 201 – 203.

928.Schmitt E., Gillenwater J. Y., Kelly T. E. An autosomal dominant syndrome of radial

hypoplasia triphalangeal thumbs, hypospadias, and maxillary diastema // Amer. J.

Med. Genet. – 1982. – Vol.13, №1. – P. 63 – 69.

929.Schroeder H. W., Sybert V. P. Rapp – Hodgkin ectodermal displasia // J. Pediatr. –

1987. – Vol.110, №1. – P. 72 – 75.

340

930.Schuhl J. F. L’aglossie – adactylie. A propos d’une observation. Revue de la literature

/// Ann. Pediatr. – 1986. – Vol.33, №2. – P. 137 – 140.

931.Schwarz H. P. Transient central sexual precocity in a girl (letter) // J. Pediatr. –

1988. – Vol.112, №2. – P. 332 – 336.

932.Seif F. J., Grobmann E., Schaaf L. Syndromes of thyroid hormone resistance //

Peripheral thyroid hormone metabolism /2 №d thyroid symp., Apr. 28 – 30. – 1988,

Graz, Austia. Ed. O. Eber. Wien. – P. 47 – 52.

933.Secondary carbohydrata intolerance during diarrhea – Clinical features, detection

and management / B. A. Ashoka, K. Anke Gowda, P. V. Salimath, S. Venkat Rao /

/ Ind. J. Pediatr. – 1988. – Vol.55, №4. – P. 581 – 590.

934.Seemanova E., Rudolf R. Neu – Laxova syndrome // Amer. J. Med. Genet. – 1985.

– Vol.20. – P. 13 – 15.

935.Seidler E. Der „kleine Patient“ – traditionelle Probleme der Rindertherapie // Mschr.

Kinderheilk. – 1982. – Bd.130, №6. – S. 332 – 333.

936.Sengers R. C. A., Stadhouders A. M. ,Trijbels J. M. F. Mitochondriale Defekte //

Mschr. Kinderheilk. – 1989. – Bd.137, №6. – S. 308 – 311.

937.Serafini P., Ablan F., Lobo R. A. 5f – Reductase activity in the genital skin of hirsute

women // J. Clin. Endocrinol. – 1985. – Vol.60, №2. – P. 349 – 355.

938.Seven hereditary syndromes with pigmentary retinopathy. A review and differential

diagnosis / A. Cantani, P. Bellioni, G. Bamonte et al. // Clin. Pediatr. – 1985. –

Vol.2, №10. – P. 578 – 583.

939.Sexual precocity: Clinical profile and laboratory evaluation / P. K. M. Kumar, A. C.

Ammini, P. S. №. Menon et al. // Ind. J. Pediatr. – 1987. – Vol.54, №6. – P. 897 – 902.

940.Shen – Schwarz S., Dave H. Meckel syndrome with polysplenia: Case report and

review of the literature // Amer. J. Med. Genet. – 1988. – Vol.31, №2. – P.3 49 – 355.

941.Short stature: A common feature in Duchenne muscular dystrophy / U. Eiholzer, E.

Boltshauser, D. Frey et al. // J. Pediatr. – 1988. – Vol.147, №6. – P. 602 – 605.

942.Short stature and celiac disease: A relationship to consider even in patients with No

gastrointestinal tract symptoms / E. Cacciari, S. Salardi, R. Lazzari et al. // J. Pediatr.

– 1983. – Vol.103, №5. – P. 708 – 711.

943.Shwachman H., Holsclaw D. Some clinical observations on the Schwachman

syndrome (pancreatic insufficiency and bone marrow hypoplasia) // Birth. Defects.

– 1972. – Vol.VIII/(3). – P. 46 – 49.

944.Sidhu S. S., Deshmukh K. №. Pierre Robin syndrome: Autosomal dominant

inheritance with pleiotropic effect // Ind. J. Pediatr. – 1989. – Vol.56, №3. – P. 413

– 417.

945.Signes otologiques et diagnostic pricoce du syndrome de Turner. Reevaluation sur

30 cas / B. P. Leheup, Ph. Perrin, C. Perrin, M. Pierson // J. Genet. hum. – 1988. –

Vol.36, №4. – P. 315 – 321.

946.Silva E. O., Janovitz D., Albuquerque S. C. Ellis – van Creveld syndrome: report of

15 cases in an inbred kindred // J. Med. Genet. – 1980. – Vol.17, №5. – P. 349 –

356.

947.Simila S., Timonen M., Heikkinen E. A Case of Mulibrey Nanism with Associated

Wilms’ Tumor // Clin. Genet. – 1980. – Vol.17, №1. – P. 29 – 30.

948.Simple diagnosis of diabetes insipidus and antidiuretic hormone excess / L. Kovacs,

V. Nemethova, Y. Gucalova et al. // Exp. Clin. Endocrinol. – 1985. – Vol.85, №2. –

P. 228 – 234.

341

949.Sindrome de Fraccaro: Polisomia sexual 49 XXXXY. A proposito de dos casos / M.

Fontoura, J. Lopez – Herce Cid, C. Rodriguez Sanchez et al. // An. esp. Pediatr. –

1986. – Vol.24, №1. – P. 71 – 73.

950.Sindrome di Cohen / R. Pizzo, A. Tine, G. Nardone, G. Innico // Minerva pediatr. –

1987. – Vol.39, №17 – 18. – P. 705 – 707.

951.Sindrome di Rubinstein – Taybi: Un №uovo caso / R.Gualtierotti, R. Pazzaglia, O.

Pieroni, G. Santillo // Clin. pediatr. (Bologna). – 1983. – Vol.65, №1. – P. 50 – 54.

952.Syndrome of genaralized (peripheral tissue and pituitary) resistance to thyroid

hormone / S. Aritaki, T. Shimazak, M. Ogihara et al. // Acta Paediatr. Jap. – 1990.

– Vol.31, №6. – P. 712 – 720.

953.Sindrome velo – cardio – faciale (sindrome di Shprintzen) / R. Domenici, M. L.

Giovannucci Uhielli, E. Lapi, S. Castelli // Pediatr. Med. Chir. – 1984. – Vol.6, №5.

– P. 695 – 698.

954.Sindromul Scheuthaer – Pierre Marie – Sainton (Cae clinico – radiologie) / E.

Orghidan, I. Tiron, D. Anton, M. Pirvulescu // Pediatria (Buc.). – 1985. – Vol.34,

№4. – P. 363 – 368.

955.Sippell W. G., Partsch C. J., Wiedemann H. R. Growth bone maturation and pubertal

development in children with the EMG – syndrome // Clin. Genet. – 1989. – Vol.35,

№1. – P. 20 – 28.

956.Siraganian P. A., Rubinstein J. H., Miller R. W. Keloids and Neoplasms in the

Rubinstein – Taybi syndrome // Med. pediatr. Oncol. – 1989. – Vol.17, №6. – P.

485 – 496.

957.Sixty – four patients with Brachman – de Lange syndrome: A survey / P. P. Hawley,

L. G. Jackson, D. T. Kurnit / Amer. J. Med. Genet. – 1985. – Vol.20, №3. – P. 453

– 459.

958.Skin mastocytosis with short stature conductive hearing loss and microtia: A New

syndrome / B. Wolach, A. Raas-Rothschild, A. Metzker et al. // Clin. Genet. – 1990.

– Vol.37, №1. – P. 64 – 68.

959.Smith W. L., Brettweiser T. D., Dinno №. In utero diagnosis of achondrogenesis,

type I // Clin. Genetics. – 1981. – Vol.19, №1. – P. 51 – 54.

960.Sommer A., Young – Wee Th., Frye Th. Achoudroplasia – hypochondroplasia

complex // Amer. J. Med. Genet. – 1987. – Vol.26, №4. – P. 949 – 957.

961.Sorgo W., Teller W. M. Diagnostik und Therapie des Grobwuchses // Klin. Padiatr.

– 1987. – Bd.199, №2. – S. 63 – 69.

962.Spondylocostal dysostos: An example of autosomal dominant transmission in a

large famely / E. Floar, R. O. De Jong, J. P. Fryns et al. // Clin. Genet. – 1989. –

Vol.36, №4. – P. 230 – 241.

963.Spontaneous hypoparathyroidism: Clinical, biochemical and radiological features /

A. Mithal, P. S. №. Menon, A. C. Ammini et al. // Ind. J. Pediatr. – 1989. – Vol.56,

№2. – P. 267 – 272.

964.Spranger J. Mucolipidosis 1; phenotype and Nosology // Perspect. Invest. Metabol.

Dis. – 1981. – Vol.4. – P. 303 – 315.

965.Spranger J. W., Langer L. O. Spondiloepiphyseal displasia congenita // Radiology.

– 1970. – Vol.94, №2. – P. 313 – 322.

966.Spranger J. W., Langer L. O., Wiedemann H. R. Bone dysplasia; an atlas of

constitutional disorders of skeletal development. – Philadelphia, Saunders, 1974.

– 369 p.

342

967.Spindrich M. T. J., Barinka L., Samohyl J. Wide spectrum of symptoms in Stickler’s

syndrome // J. Med. Genet. – 1988. – Vol.25, №9. – P. 641 – 641.

968.Squires R. H. Intracranial tumors Vomiting as a presenting sign. A gastroenterologist’s

perspective / Clin. Pediatr. – 1989. – Vol.28, №8. – P. 351 – 354.

969.Stanhope R., Brook C. G. D. Precocius pseudopuberty and ovarian follicular cysts

// Amer. J. Dis. Child. – 1985. – Vol.139, №3. – P. 222 – 232.

970.Starr D. G., McClure J. P., Connor J. M. Non – dermatological complications and

genetic aspects of the Rothmund – Thomson syndrome // Clin. Genet. – 1985. –

Vol.27, №1. – P. 102 – 104.

971.Stengel – Rutkowski S., Bauer H., Skarke – Laemmer I. Cornelia – de Lange –

Syndrom // Sozialpadiatrie. – 1987. – Bd.9, №11. – S. 758 – 764.

972.Stimpel M. Primarer Aldosteronismus: Pathogenese, Diagnostik und Therapie //

Med. Klin. – 1989. – Bd.84, №11. – S. 548 – 553.

973.Studies of malformation syndromes of humant XXXIIIC: the FG syndrome – further

studies on on the affected individuals from the FG family / J. M. Opitz, E. G. Kaveggia,

W. №. Adkins et al. // Amer. J. Med. Genet. – 1982. – Vol.12, №2. – P. 147 – 154.

974.Study of the gone pathology in early mucolipidosis II (I – cell disease} / U. E.

Pazzaglia, G. Beluffi, E. Bianchi et al. // Europ. J. Pediatr. – 1989. – Vol.148, №6. –

P. 553 – 557.

975.Stumme Nebennierentumoren bei Patienten mit Adrenogenital Syndrom / S. Jarasch,

R. Schlaghecke, R. Jungblut et al.// Klin. Wschr. – 1987. – Bd.65, №14. – S. 627 – 633.

976.Sultan Ch., Meynadier J., Jean R. Hirsatisme idiopathique de la jeune fillei

expborations physiopathologiques in vitro // Ann. Pediatr. – 1987. – Vol.34, №1. –

P. 83 – 88.

977.Suprasellar arachnoidal cyst as a cause of early puberty / E. A. Werder, M. Haertel,

A. Bekier, J. R. Weber, J. Siegfried // Helv. pediatr. Acta. – 1984. – Vol.39, №3. – P.

261 – 264.

978.Syndrome de Ellis van Creveld / F. P. Alvarez, S. M. Santana, C. Rodriques et al. /

/ Ann. esp. Pediat. – 1982. – Vol.17. – P. 223 – 228.

979.Syndrome de Pena – Shokeir type 1 et syndrome lathal de pheryges multiples. Des

exemples d’une expression variable de l’akinesie foetale / Ph. Moerman, J. P. Fryns,

A. Cornelis et al. // J. Genet. hum. – 1989. – Vol.37, №3. – P.273 – 274.

980.Syndrome de Wiedemann – Beckwith avec convulsion hypocalcemique et hemi –

hypertrophie corporelle / M. Achir, S. R. Si – Ahmed, M. Khiati, A. Omari // Pediatrie.

– 1984. – Vol.20, №88. – P. 261 – 270.

981.Synthetic human parathyroid hormone (1 – 34) for the study of

pseudohypoparathyroidism / L. E. Mallette, J. L. Kirkland, R. F. Gagel et al. // J.

Clin. Endocrinol. – 1988. – Vol.67, №5. – P. 969 – 972.

982.Talwar D., Smith S. A. CAMFAK syndrome: A demgelinating inherited disease similir

to Cockayne syndrome // Amer. J. Med. Genet. – 1989. – Vol.34, №2. – P. 194 –

198.

983.Taux eleves des 4 – ene steroides plasmatiques dans un cas de deficit congenital

en 3b – hydroxysteroide deshydrogenase / K. Nahoul, C. Perrin, P. Leymarie, J. –

C. Job // Ann. Endocrinol. – 1989. – Bd.50, №1. – S. 58 – 63.

984.Taxman T. L., Yulish B. S., Rothstein F. C. Now useful is the barium enema in the

diagnosis of infantile Hirschsprung’s disease? // Amer. J. Dis. Child. – 1986. –

Vol.140, №9. – P. 881 – 884.

343

985.Temple J. K. Stickler’s syndrome // J. Med. Genet. – 1989. – Vol.26, №2. – P. 119

– 126.

986.Temtamy S. A., Meguid №. A. Hypogenitalism in the acrocallosal syndrome // Amer.

J. Med. Genet. – 1989. – Vol.32, №3. – P. 301 – 305.

987.Terminal deletion of chromosome 1(q43) in a female infant / G. P. Garani, L. Tamisari,

S. Volpato, V. Vigi // J. Med. Genet. – 1988. – Vol.25, №3. – P. 211 – 212.

988.Tharapel S. A., Lewandowski R. C., Tharapel A. T. Phenotype-karyotype correlation

in patients trisomic for various segments of chromosome 13 // J. Med. Genet. –

1986. – Vol.23, №4. – P. 310 – 315.

989.Thaysen E. H. Idiopathic bile diarrhea reconsidered // Scan. J. Gastroenter. – 1985.

– Vol. 20. – P. 453 – 456.

990.The acrocallosal syndrome in a Turkish boy / M. Yuksel, M. Caliskan, G. Ogur et al.

// J. Med. Genet. – 1990. – Vol.27, №1. – P. 48 – 49.

991.The Association of a tumor of the posterior pituitary gland with MEN typ 1 / B. Tuch, J.

Carter, G. Armellin et al. // Aust. №. Z. J. Med. – 1982. – Vol.12, №2. – P. 179 – 181.

992.The Borjeson – Forssman – Lehmann syndrome. A family study / A. M. Dereymaeker,

J. P. Fryns, M. Hoefnagels et al. // Clin. Genet. – 1986. – Vol.29, №4. – P. 317 – 320.

993.The campomelic syndrome: Review, report of 17 cases, and follow – up on the

currently 17 year – old boy first reported by Matoteaux et al. in 1971 / C. S. Houston,

J. M. Opitz, J. W. Spranger et al. // Amer. J. Med. Genet. – 1983. – Vol.15, №1. –

P. 3 – 28.

994.The changing pittern of gastrointestinal bezoars in infants and children / J. L. Crosfeld,

R. L. Schreiner, E. A. Franken et al. // Surgery. – 1980. – Vol.88, №3. – P. 425 –

432.

995.The Coffin – Siris syndrome/ Q. H. Qazi, L. S. Heckman, D.Markouizos, R. S. Verma

// J. Med. Genet. – 1990. – Vol.27, №5. – P. 333 – 336.

996.The Coffin – Lowry syndrome / M. Haspeslagh, J. P. Fryns, L. Beusen et al. //

Europ. J. Pediatr. – 1984. – Vol.143, №2. – P. 82 – 86.

997.The dermatoglyphic and clinical features of the 9p trisomy and partial 9p monosomy

syndromes / R. S. Young, T. Reed, M. E. Hodes, C. G. Palmer // Hum. Genet. –

1982. – Vol.62. – P. 31 – 39.

998.The heterogeneity of oralfacialdigital anomalies. Report of a case of Mohr syndrome

/ E. Boniol, G. Ruffa, A. Baldini et al. // Panminerva Med. – 1979. – Vol.21. – P. 127

– 130.

999.The heterogeneity of the Pena – Shokeir syndrome / G. Hageman, J. Willemse, B.

A. van Ketel et al. // Neuropediatrics. – 1987. – Vol.18, №1. – P. 45 – 50.

1000. The hypothalamus and pituitary in cerebral gigantism / M. D. Whitaker, B. W.

Scheithauer, A. B. Hayles, H. Okazaki // Amer. J. Dis. Child. – 1985. – Vol.132,

№7. – P. 679 – 682.

1001. The Kenny – Kaffey syndrome: Growth retardation and hypocalcemia in a young

boy / W. K. Lee, A. Vargas, J. Barnes, A. W. Root // Amer. J. Med. Genet. – 1983.

– Vol.14, №4. – P. 773 – 782.

1002. The 3 – M syndrome / R. M. Winter, M. Baraitser, D. B. Grant et al. // J. Med.

Genet. – 1984. – Vol.21, №2. – P. 124 – 128.

1003. The mucopolysaccharidoses: A study of 48 cases / T. Y. Kagalwala, B. A.

Bharucha, №. B. Kumpta, G. G. Naik // Ind. J. Pediatr. – 1988. – Vol.55, №6. – P.

919 – 925.

344

1004. The otopalatodigital syndrome / J. P. Fryns, P. Michielsen, L. Vinken, H. van den

Berhe // Acta paediat. belg. – 1978. – Vol.31. – P. 159 – 163.

1005. The Pena – Shokier syndrome: Report of №ine dutch cases / D. Lindhout, G.

Hageman, F. A. Beemer et al. // Amer. J. Med. Genet. – 1985. – Vol.21, №4. – P.

655 – 668.

1006. The Schinzel – Giedion syndrome / L. I. Al – Gazali, P. Farndon, J. Burn et al. // J.

Med. Genet. – 1990. – Vol.27, №1. – P. 42 – 47.

1007. The syndromic status of sclerosteosis and van Buchem disease / P. Beighton, A.

Barnard, H. Hamersma, A. van der Wouden // Clin. Genet. – 1984. – Vol.25, №2. –

P. 175 – 181.

1008. The tricho – rhino – phalangeal syndrome. A survey of two cases / A. Vitaliti, M.

Resentini, P. Lissoni et al. // Acta med. auxol. – 1981. – Vol.13, №1. – P. 31 – 41.

1009. The Weaver syndrome: A rare type of primordial overgrowth / F. Majewski, M.

Ranke, H. Kemperdick, E. Schmidt // Europ. J. Pediatr. – 1981. – Vol.137, №3. – P.

277 – 282.

1010. Thomason M. A., Gay B. B. Esophageal stenosis with esophageal atresia // Pediatr.

Radiol. – 1987. – Vol.17, №3. – P. 197 – 201.

1011. Thompson E. M., Winter R. M., Williams M. J. H. A male infant with the Catel –

Manzke syndrome and dislocatable kness // J. Med. Genet. – 1986. – Vol.23, №3.

– P. 271 – 276.

1012. Three cases of partial trisomy 9q in one generation due to maternal reciprocal

t(6;8;9) translication / S. K. Ten, J. M. Chin, S. K. Tan, K. Hassan // Clin. Genet. –

1987. – Vol.31, №6. – P. 359 – 365.

1013. Tobin M. V., Morris A. I. Addison’s disease presenting as anorexia Nervosa in a

young man // Postgrad. Med. J. – 1988. – Vol.64, №758. – P. 953 – 955.

1014. Tolkendorf E., Hinkel G. K., Gabrial A. A New case of deletion 1q42 syndrome //

Clin. Genet. – 1989. – Vol.35, №4. – P. 289 – 292.

1015. Tonnesen T., Lykkelund C., Guttler F. Diagnosis of Hunter’s syndrome carriers:

radioactive sulphate incorporation into fibroblasts in the presence of fructose – 1 –

phosphate // Hum. Genet. – 1982. – Vol.60, №2. – P. 164 – 171.

1016. Trimper B., Mahnke P. F., Nagel U. Dunndarmbiopsien bei Kindern mit

Malabsorptions syndrom // Zbl. allg. Pathol. Anat. – 1988. – Bd.134, №3. – S. 265

– 274.

1017. Trisomy (1q)(q42 – qter): Confirmation of a syndrome / №. L. Chia, L. R. Bousfield,

C. C. S. Poon, B. J. Trudinger // Clin. Genet. – 1988. – Vol.34, №4. – P. 224 – 229.

1018. Trisomy 4p: five New observations and overview / B.Dallapiccola, P. P.

Mastroiacovo, E. Montali et al. // Clin. Genet. – 1977. – Vol.12. – P. 344 – 356.

1019. Trisomy 9q3 syndrome: a case report and review of the literature / K. Naritomi, Y.

Izumikawa, Y. Goya et al. // Clin. Genet. – 1989. – Vol.35, №4. – P. 293 – 298.

1020. Trisomy 10 mosaicism in a Newborn boy; delineation of the syndrome / H. F. De

France, F. A. Beemer, R.Ch. Senders, S. E. Schaminee – Main // Clin. Genet. –

1985. – Vol.27, №1. – P. 92 – 96.

1021. Trisomy 13 in monozygotic twins discordant for major congenital anomalies / №.

Naor, Y. Amir, T. Cohen, S. Davidson // J. Med. Genet. – 1987. – Vol.24, №8. – P.

500 – 504.

1022. Trisomy 18 in a 13 year old girl / L. Mehta, R. S. Shannon, D. P. Duckett, I. D.

Young // J. Med. Genet. – 1986. – Vol.23, №3. – P. 256 – 278.

345

1023. Tumeurs benignes de l’ovaire et kystes folliculaires dans l’enfance et l’adolescence

/ J. Battin, M. Colle, A. Audebert, K. Wehme // Sem. Hop. – 1987. – Bd.63, №7. – S.

1325 – 1332.

1024. Turner syndrome: Spontaneous growth in 150 cases and review of the literature /

M. B. Ranke, H. Pfluger, W. Rosendahl et al. // Europ. J. Pediatr. – 1983. – Vol.141,

№2. – P .81 – 88.

1025. Twelve – hour spontaneous Nocturnal growth hormone secretion in growth retarded

patients / G. L. Spadoni, S. Cianfarani, S. Bernardini et al. // Clin. Pediatr. – 1988.

– Vol.7, №10. – P. 473 – 478.

1026. Two cases of interstitial deletion of the long arm of chromosome 1: del(1)(q21 –

q25) and del(1)(q41 – q43) / F. A. Beemer, J. M. Klip – d Pater, G. J. Sepers, B.

Janssen. // Clin. Genet. – 1985. – Vol.27, №5. – P. 515 – 519.

1027. Ulteriore contributo alla conoscenza della sindrome di Silver – Russel / L. Calisti,

G. Saggese, G. I. Baronecelli, S. Bertelloni // Osp. ital. Pediatr. – 1983. – Vol.18,

№3. – P. 512 – 524.

1028. Usefulness of hand X – rays in the diagnosis of Turner’s syndrome / C. Pavia, M. Sempe,

J. M. Albarran, M. R. Martin // Acta med. auxol. – 1981. – Vol.13, №3. – P. 193 – 197.

1029. Van de Vooren M. J., Neirmeijer M. F., Hoogeboom A. J. M. The Aarskog syndrome

in a large family, suggestive for autosomal dominant inheritance // Clin. Genet. –

1983. – Vol.24., №6. – P. 439 – 445.

1030. Van Wouwe J. P. Clinical and laboratory diagnosis of acro-dermatitis enteropathica

// Europ. J. Pediatr. – 1989. – Vol.149, №1. – P. 2 – 8.

1031. Vanek J. Spondylometaphysare Dysplasie – Offenbar Felman Typ / Padiatr.

Grenzgeb. – 1984. – Bd.23, №5. – S. 311 – 317.

1032. Vaneneio Simosa L., Peochaszadeh V. B., Bustos T. A New syndrome with distinct

facial and auricular malformations and dominant inheritance // Amer. J. Med. Genet.

– 1989. – Vol.32, №2. – P. 184 – 186.

1033. Verloes A., Delfortrie J., Lambotte Ch. GOMBO syndrome of growth retardation,

ocular abnormalities, microcephaly, brachydactyly, and oligophrenia: A possible

„new“ recessively inherited MCA/MR syndrome // Amer. J. Med. Genet. – 1989. –

Vol.32, №1. – P. 15 – 18.

1034. Vianna – Morgante A. M., Richieri – Costa A., Rosenberg C. Deletion of the short

arm of chromosome 20 // Clin. Genet. – 1987. – Vol.31, №6. – P. 406 – 409.

1035. Vieto R., Hickey R., Samaan №. 1 Type multiple endocrine Neoplasia // Curr.

Probl. Cancer. – 1982. – Vol.7, №5. – P. 1 – 25.

1036. Vince J. D., Martin №. J. Mckusick Kaufman syndrome: Report of an instructive

family // Amer. J. Med. Genet. – 1989. – Vol.32, №2. – P. 174 – 177.

1037. Virilizing thecoma: Case report / C. Flanders, G. Benrubi, R. J. Thompson, R. C.

№uss // J. Florida med. Ass. – 1987. – Vol.74, №10. – P. 763 – 764.

1038. Virtanen M. Manifestations of congenital hypothyroidism during the Ist week of

life // Europ. J. Pediatr. – 1988. – Vol.147, №3. – P. 270 – 274.

1039. Vowles M., McDermott A., Janota I. Trisomy 5p: a second case occuring in a

previously described kindred // J. Med. Genet. – 1984. – Vol.21, №2. – P. 144 – 146.

1040. Walley V. M., Coates C. F., Gilbert J. J. Brief clinical report: Short ribpolydactyly

syndrome Majewski type // Amer. J. Med. Genet. – 1983. – Vol.14, №3. – P. 445 – 452.

1041. Weaver – like syndrome with endocrinological abnormalities in a boy and his mother

/ C. Stoll, P. Talon, L.Mengus et al. // Clin. Genet. – 1985. – Vol.28, №3. – P. 255 – 259.

346

1042. Weaver – Smith syndrome / №. Amir, E. Gross – Kieselstein, H. J. Hirsch et al. /

/ Amer. J. Dis. Child. – 1984. – Vol.138, №2. – P. 1113 – 1117.

1043. Wendel U. Praktische Differentialcliagnose der angeborenen

Stoffwechselerkrankungen // Padiatr. Prax. – 1985. – Bd.32, №1. – S. 57 – 77.

1044. Wendel U. Diagnostisches Vorgehen bei kindlichen Hypoglykamien // Mschr.

Kinderheilk. – 1988. – Bd.136, №9. – S. 592 – 595.

1045. Wharton R. H., Bresnan M. J. Neonatal respiratory depression and delay in

diagnosis in Prader – Willi syndrome // Develop. Med. – 1990. – Vol.31, №2. – P.

231 – 236.

1046. Wiedemann – Beckwith syndrome: Presentation of clinical and cytogenetic data

on 22 New cases and review of the literature / M. J. Pettenati, J. L. Haines, R. R.

Higgins et al. // Hum. Genet. – 1986. – Vol.74, №2. – P. 143 – 154.

1047. Wiedersberg H., Erben U., Gauert B. Beitrag zur Klinik und Diagnostik der

Giardiasis // Kinderarztl. Prax. – 1985. – Bd.53, №4. – S. 177 – 183.

1048. Willoughby M. L. №. (Уиллоуби М.) Детская гематология: Пер. с англ. – М.:

Медицина, 1981. – 672 с.

1049. Wilson G. №. Cranial defects in the Goldenhar syndrome // Amer. J. Med. Genet.

– 1983. – Vol.14, №3. – P. 435 – 443.

1050. Wilson G. №., Raj A., Baker D. The phenotypic and cytogenetic spectrum of partial

trisomy 9 // Amer. J. Med. Genet. – 1985. – Vol.20, №2. – P. 277 – 282.

1051. Winship I. M. Sotos syndrome – autosomal dominant inheritance substantiated //

Clin. Genet. – 1985. – Vol.28, №3. – P. 243 – 246.

1052. Winter R. M. Dubowitz syndrome // J. Med. Genet. – 1986. – Vol.23, №1. – P. 11

– 13.

1053. Winter R. M. Winchester’s syndrome // J. Med. Genet. – 1989. – Vol.26, №12. –

P. 772 – 775.

1054. Winter R. M., Thompson E. M. Lethal, Neonatal, short – limbed platyspondylic

dwarfism. A further variant? // Hum. Genet. – 1982. – Vol.61, №3. – P. 269 – 272.

1055. Wolmansche Erkrankung bei einem Saugling / W. Storm, U. Wendel, M.

Sprenkamp, A. Siedler // Mschr. Kinderheilk. – 1990. – Bd.138, №2. – S. 88 – 90.

1056. Wynne – Davies R. Atlas of skeletal dysplasias. Edinburgh. – 1986. – 646 p.

1057. X – linked glycogen storage disease / J. P. Keating, B. I. Brown, №. H. White, S.

Di Mauro // Amer. J. Dis. Child. – 1985. – Vol.139, №6. – P. 609 – 613.

1058. Young I. D. Cranioectodermal dysplasia (Sensenbrenner’s syndrome) //J. Med.

Genet. – 1989. – Vol.26, №6. – P. 393 – 396.

1059. Young I. D., Harper P. S. The Natural hystory of the severe form of Hunter’s

syndrome: A study based on 52 cases // Developm. Med. – 1983. – Vol.25, №4. –

P. 481 – 489.

1060. Young I. D., Simpson K., Winter R. M. A case of Fryns syndrome // J. Med. Genet.

– 1986. – Vol.23, №1. – P. 82 – 88.

1061. Zachmann M. Hirsutismus und leichte Formen des kongenitalen adrenogenitalen

Syndroms mit 21 – und 11 – b – Hydroxylase Defekt // Schweiz. Med. Wschr. –

1986. – Bd.116, №13. – S. 408 – 412.

1062. Zenkl B., Zieger M. M. Menetrier disease in a child of 18 months: Diagnosis by

ultrasonography // Europ. J. Pediatr. – 1988. – Vol.147, №3. – P. 330 – 331.

1063. Zur Differentialdiagnostik genetisch bedingter Hyperammonamien / T. Ullrich, U.

Grimm, G. Seidlitz, H. Lubs // Kinderarzt. Prax. – 1988. – Bd.56, №6. – S. 271 – 276.

347

ЗМІСТ

Передмова .............................................................................................................. 3

Частина I. Диференціальна діагностика синдромів порушення

фізичного розвитку ............................................................................................. 5

Глава 1. Диференціальна діагностика станів, що супроводжуються

синдромом низького зросту .............................................................................. 6

1.1 Диференціальна діагностика при пропорційній затримці зростання

довжини тіла ............................................................................................................ 6

1.1.1. Диференціальна діагностика при внутрішньоутробній затримці

фізичного розвитку (гіпоплазії плода) .................................................................... 6

1.1.1.1. Диференціальна діагностика при ізольованій гіпоплазії плода ............... 7

1.1.1.2. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії плода та ознак

інтоксикації ............................................................................................................... 7

1.1.1.3. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії плода

і множинних аномалій розвитку .............................................................................. 7

1.1.1.3.1. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії плода

з черепно-лицьовими дисморфіями ....................................................................... 8

1.1.1.3.1.1. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії плода

з макроцефалією ..................................................................................................... 8

1.1.1.3.1.2. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії плода

із “птахоголовістю” ................................................................................................... 8

1.1.1.3.1.3. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії плода

з “грецьким” профілем обличчя .............................................................................. 13

1.1.1.3.1.4. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії плода

з тригоноцефалією .................................................................................................. 15

1.1.1.3.1.5. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії плода

з грубими рисами обличчя ...................................................................................... 18

1.1.1.3.1.6. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії плода

з плоским профілем обличчя.................................................................................. 21

1.1.1.3.1.7. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії плода

з трикутною формою обличчя ................................................................................ 23

1.1.1.3.1.8. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії плода

з аномаладом П’єра-Робена ................................................................................... 26

1.1.1.3.1.9. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії плода

з коротким або маленьким носом ........................................................................... 26

1.1.1.3.1.10. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії плода

з “місяцеподібним” обличчям і специфічним криком ............................................ 33

1.1.1.3.2. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії плода

з черепно-лицьовими дисморфіями та аномаліями розвитку пальців ................ 33

1.1.1.3.2.1. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії плода

з черепно-лицьовими дисморфіями і полідактилією ............................................. 33

1.1.1.3.2.2. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії плода

з черепно-лицьовими дисморфіями і гіпоплазією пальців.................................... 38

1.1.1.3.2.3. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії плода

з черепно-лицьовими дисморфіями та арахнодактилією ..................................... 44

1.1.1.3.3. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії плода

з черепно-лицьовими дисморфіями та аномаліями шкіри ................................... 44

348

1.1.1.3.3.1. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії плода

з диспластичними порушеннями (ектодермальною дисплазією) шкіри і (або)

патологією кератинізації.......................................................................................... 45

1.1.1.3.3.2. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії плода

з телеангіектазіями .................................................................................................. 45

1.1.1.3.3.3. Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії плода

з порушеннями росту волосся ................................................................................ 45

1.1.1.3.3.4.Диференціальна діагностика при поєднанні гіпоплазії плода

із птеригіумами ........................................................................................................ 48

1.1.2. Диференціальна діагностика при постнатальній пропорційній затримці

зростання довжини тіла .......................................................................................... 54

1.1.2.1. Диференціальна діагностика при ізольованій постнатальній

пропорційній затримці зростання довжини тіла .................................................... 54

1.1.2.2. Диференціальна діагностика при постнатальній пропорційній затримці

зростання довжини тіла, що виявляється у поєднанні з іншими синдромами .... 60

1.1.2.2.1. Диференціальна діагностика при поєднанні постнатального

пропорційного нанізму з черепно-лицьовими дисморфіями, множинними

аномаліями і (або) вадами розвитку ...................................................................... 67

1.1.2.2.1.1. Диференціальна діагностика при поєднанні постнатального

пропорційного нанізму і черепно-лицьових дисморфій ........................................ 67

1.1.2.2.1.1.1. Диференціальна діагностика при поєднанні постнатального

пропорційного нанізму і макроцефалії ................................................................... 68

1.1.2.2.1.1.2. Диференціальна діагностика при поєднанні постнатального

пропорційного нанізму та акроцефалії................................................................... 70

1.1.2.2.1.1.3. Диференціальна діагностика при поєднанні постнатального

пропорційного нанізму та аномаладу зябрових дуг .............................................. 71

1.1.2.2.1.1.4. Диференціальна діагностика при поєднанні постнатального

пропорційного нанізму та енофтальму .................................................................. 73

1.1.2.2.1.2. Диференціальна діагностика при поєднанні постнатального

пропорційного нанізму з черепно-лицьовими дисморфіями та аномаліями

пальців...................................................................................................................... 74

1.1.2.2.1.2.1. Диференціальна діагностика при поєднанні постнатального

пропорційного нанізму і полідактилії ...................................................................... 74

1.1.2.2.1.2.2. Диференціальна діагностика при поєднанні постнатального

пропорційного нанізму і гіпоплазії пальців ............................................................. 76

1.1.2.2.1.2.3.Диференціальна діагностика при поєднанні постнатального

пропорційного нанізму і розширених дистальних фаланг пальців ...................... 78

1.1.2.2.1.2.4. Диференціальна діагностика при поєднанні постнатального

пропорційного нанізму і трифалангового великого пальця кисті ......................... 79

1.1.2.2.2. Диференціальна діагностика при поєднанні постнатального

пропорційного нанізму з ураженнями або аномаліями розвитку шкіри ............... 80

1.1.2.2.2.1.Диференціальна діагностика при поєднанні постнатального

пропорційного нанізму з диспластичними порушеннями шкіри ........................... 80

1.1.2.2.2.2. Диференціальна діагностика при поєднанні постнатального

пропорційного нанізму і порушень процесів кератинізації шкіри ......................... 81

349

1.1.2.2.2.3. Диференціальна діагностика при поєднанні постнатального

пропорційного нанізму і порушень пігментації шкіри ............................................ 82

1.1.2.2.2.4. Диференціальна діагностика при поєднанні постнатального

пропорційного нанізму і порушень росту та структури волосся ........................... 84

1.1.2.2.2.5. Диференціальна діагностика при поєднанні постнатального

пропорційного нанізму і пухлиноподібних утворень шкіри ................................... 86

1.1.2.2.3. Диференціальна діагностика при поєднанні постнатального

пропорційного нанізму і синдрому передчасного старіння................................... 86

1.2. Диференціальна діагностика при диспропорційному нанізмі ........................ 89

1.2.1. Диференціальна діагностика при диспропорційному нанізмі,

зумовленому переважним укороченням довжини тулуба .................................... 89

1.2.1.1. Диференціальна діагностика при укороченні довжини тулуба, що не

супроводжується огрубінням рис обличчя ............................................................ 89

1.2.1.2. Диференціальна діагностика при укороченні довжини тулуба,

що супроводжується прогресуючим огрубінням рис обличчя .............................. 96

1.2.2. Диференціальна діагностика при диспропорційному нанізмі,

зумовленому переважним укороченням кінцівок ................................................. 103

1.2.2.1. Диференціальна діагностика при пропорційному і (або)

недиференційованому типі укорочення різних відділів кінцівок .......................... 103

1.2.2.1.1.Диференціальна діагностика при диспропорційному нанізмі,

зумовленому пропорційним укороченням кінцівок, при поєднанні з черепно-

лицьовими дисморфіями ....................................................................................... 104

1.2.2.1.2. Диференціальна діагностика станів, що супроводжуються

мікромелією і короткими ребрами ......................................................................... 106

1.2.2.1.3. Диференціальна діагностика при затримці зростання довжини

тіла, яка супроводжується скривленням і (або) деформацією кінцівок .............. 111

1.2.2.1.4. Диференціальна діагностика при укороченні кінцівок і підвищеній

ламкості кісток......................................................................................................... 123

1.2.2.1.5. Диференціальна діагностика при поєднанні пропорційного

укорочення кінцівок і ектодермальної дисплазії................................................... 126

1.2.2.2. Диференціальна діагностика при диспропорційному укороченні

кінцівок..................................................................................................................... 127

1.2.2.2.1. Диференціальна діагностика при ризомелічному типі укорочення

кінцівок..................................................................................................................... 127

1.2.2.2.2. Диференціальна діагностика при мезомелічному типі укорочення

кінцівок..................................................................................................................... 132

1.2.2.2.3. Диференціальна діагностика при акромезомелічному типі

укорочення кінцівок ................................................................................................ 136

1.3. Диференціальна діагностика при затримці зростання довжини тіла,

що супроводжується гіперрухливістю суглобів .................................................... 137

1.4. Диференціальна діагностика при затримці зростання довжини тіла,

що супроводжується обмеженням рухливості суглобів....................................... 138

1.4.1. Диференціальна діагностика при затримці зростання довжини тіла,

що супроводжується пренатальним формуванням контрактур суглобів ........... 138

1.4.2. Диференціальна діагностика при затримці зростання довжини тіла,

що супроводжується набутими контрактурами суглобів ..................................... 141

350

Глава 2. Диференціальна діагностика станів, що супроводжуються

синдромом високого зросту ............................................................................. 144

2.1. Диференціальна діагностика при пропорційному високому зрості .............. 144

2.1.1. Диференціальна діагностика при пренатальному прискореному

темпі росту (макросомії)......................................................................................... 144

2.1.2. Диференціальна діагностика при постнатальному прискореному

темпі росту .............................................................................................................. 147

2.2. Диференціальна діагностика при диспропорційному високому зрості ........ 154

2.2.1. Диференціальна діагностика при пропорційному збільшенні довжини

верхніх і нижніх кінцівок ......................................................................................... 154

2.2.2. Диференціальна діагностика при переважному збільшенні довжини

нижніх кінцівок......................................................................................................... 159

Глава 3. Диференціальна діагностика станів, що супроводжуються

синдромом схуднення ......................................................................................... 160

3.1. Диференціальна діагностика при схудненні, яке супроводжується

порушенням апетиту .............................................................................................. 161

3.1.1. Диференціальна діагностика при поєднанні схуднення і підвищеного

апетиту .................................................................................................................... 161

3.1.2. Диференціальна діагностика при поєднанні схуднення і зниженого

апетиту .................................................................................................................... 162

3.1.2.1. Диференціальна діагностика при анорексії і збереженій або

підвищеній руховій активності ............................................................................... 162

3.1.2.2. Диференціальна діагностика при анорексії і зниженій руховій

активності ................................................................................................................ 164

3.1.2.2.1. Диференціальна діагностика при гіпокортицизмі ................................. 165

3.1.2.2.2. Диференціальна діагностика при гіперкальціємії ................................. 168

3.2. Диференціальна діагностика при схудненні, що супроводжується

рецидивуючим блюванням .................................................................................... 171

3.2.1. Диференціальна діагностика при ізольованому рецидивуючому

блюванні.................................................................................................................. 171

3.2.1.1. Диференціальна діагностика при ізольованому рецидивуючому

блюванні, при якому блювотні маси не містять домішок жовчі ........................... 172

3.2.1.2. Диференціальна діагностика при ізольованому рецидивуючому

блюванні, при якому блювотні маси містять домішку жовчі ................................ 176

3.2.2. Диференціальна діагностика при поєднанні рецидивуючого

блювання із кровотечами з верхніх відділів травного тракту .............................. 177

3.2.3. Диференціальна діагностика при поєднанні рецидивуючого блювання

з розладами дихання і (або) частими респіраторними захворюваннями ........... 179

3.2.4. Диференціальна діагностика при поєднанні рецидивуючого блювання

з пухлиноподібними утвореннями ......................................................................... 184

3.2.5. Диференціальна діагностика при поєднанні рецидивуючого блювання

та інтоксикації неясної етіології ............................................................................. 186

3.2.6. Диференціальна діагностика при поєднанні рецидивуючого блювання

і головного болю ..................................................................................................... 193

3.2.7. Диференціальна діагностика при поєднанні рецидивуючого блювання

і болю за грудниною ............................................................................................... 194

351

3.2.8. Диференціальна діагностика при поєднанні рецидивуючого блювання

та абдомінального больового синдрому ............................................................... 195

3.2.9. Диференціальна діагностика при рецидивуючому блюванні,

зумовленому гіпокортицизмом .............................................................................. 195

3.3. Диференціальна діагностика при схудненні, яке супроводжується

хронічною, рецидивуючою діареєю ....................................................................... 197

3.3.1. Диференціальна діагностика при поєднанні хронічної, рецидивуючої

діареї з ознаками запалення і (або) порушення цілісності слизової оболонки

шлунка і кишок ........................................................................................................ 197

3.3.1.1. Диференціальна діагностика при поєднанні хронічної, рецидивуючої

діареї і шлунково-кишкових кровотеч.................................................................... 197

3.3.1.2. Диференціальна діагностика при поєднанні хронічної, рецидивуючої

діареї неінфекційного генезу та ознак запалення без порушення цілісності

слизової оболонки кишок ....................................................................................... 203

3.3.2. Диференціальна діагностика при хронічній, рецидивуючій діареї,

що перебігає без ознак запалення і порушення цілісності слизової оболонки

кишок ....................................................................................................................... 205

3.3.2.1. Диференціальна діагностика станів, що мають ознаки гепатогенної

форми мальабсорбції ............................................................................................. 205

3.3.2.2. Диференціальна діагностика станів, що мають ознаки панкреогенної

форми мальабсорбції ............................................................................................. 210

3.3.2.2.1. Диференціальна діагностика при ізольованій хронічній,

рецидивуючій діареї з ознаками панкреогенної форми мальабсорбції .............. 210

3.3.2.2.2. Диференціальна діагностика при хронічній, рецидивуючій діареї

з ознаками панкреогенної форми мальабсорбції та екстраінтестинальними

симптомами ............................................................................................................ 212

3.3.2.3. Диференціальна діагностика станів, що мають ознаки ентерогенної

форми мальабсорбції ............................................................................................. 214

3.3.2.3.1. Диференціальна діагностика при ізольованій хронічній,

рецидивуючій діареї з ознаками ентерогенної форми мальабсорбції ................ 214

3.3.2.3.2. Диференціальна діагностика при хронічній, рецидивуючій діареї

з ознаками ентерогенної форми мальабсорбції та екстраінтестинальними

симптомами ............................................................................................................ 223

3.4. Диференціальна діагностика при схудненні, що супроводжується

хронічним запором ................................................................................................. 225

3.5. Диференціальна діагностика при схудненні, що супроводжується

тривалою поліурією ................................................................................................ 229

3.5.1. Диференціальна діагностика при поєднанні тривалої поліурії

і нормального вікового артеріального тиску ......................................................... 231

3.5.2. Диференціальна діагностика при поєднанні тривалої поліурії

та артеріальної гіпертензії ..................................................................................... 236

Глава 4. Диференціальна діагностика станів, що супроводжуються

синдромом ожиріння ........................................................................................... 240

4.1. Диференціальна діагностика при генералізованому ожирінні ..................... 240

4.1.1. Диференціальна діагностика при ожирінні, що супроводжується

затримкою зростання довжини тіла ...................................................................... 241

352

4.1.2. Диференціальна діагностика при ожирінні, що супроводжується

прискореним темпом росту .................................................................................... 242

4.1.3. Диференціальна діагностика при ожирінні церебрального генезу ........... 242

4.1.4. Диференціальна діагностика при гіперкортицизмі ..................................... 244

4.1.5. Диференціальна діагностика при ожирінні, що супроводжується

цукровим діабетом ................................................................................................. 248

4.1.6. Диференціальна діагностика при ожирінні, що супроводжується

нападами гіпоглікемії .............................................................................................. 249

4.1.7. Диференціальна діагностика при ожирінні, що супроводжується

шкірним ксантоматозом і (або) гіперліпопротеїдемією ........................................ 251

4.1.8. Диференціальна діагностика при поєднанні ожиріння і множинних

аномалій розвитку .................................................................................................. 252

4.2. Диференціальна діагностика при локалізованих формах ожиріння ............ 256

4.3. Диференціальна діагностика при поєднанні генералізованого

і локалізованого ожиріння ...................................................................................... 257

Частина I І. Диференціальна діагностика синдромів порушення

статевого розвитку.......................................................................................... 259

Глава 5. Диференціальна діагностика станів, що супроводжуються

синдромом гермафродитизму ......................................................................... 260

Глава 6. Диференціальна діагностика станів, що супроводжуються

синдромом передчасного статевого розвитку .......................................... 269

Глава 7. Диференціальна діагностика станів, що супроводжуються

синдромом вірилізму........................................................................................... 275

Глава 8. Диференціальна діагностика станів, що супроводжуються

синдромом гінекомастії ..................................................................................... 278

Глава 9. Диференціальна діагностика станів, що супроводжуються

синдромом затримки статевого розвитку ................................................. 282

Список літератури ............................................................................................. 293

Підписано до друку 02.10.2005. Формат 70х100/16.

Папір офсетний № 1. Гарнітура Arial. Друк офсетний.

Ум. др. арк. 28,76. Обл.-вид. арк. 23,16.

Наклад 500. Зам. № 289.

Оригінал-макет підготовлено у відділі комп’ютерної верстки

Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського.

Майдан Волі, 1, м. Тернопіль, 46001, Україна.

Надруковано у друкарні Тернопільського державного медичного

університету ім. І.Я. Горбачевського.

Майдан Волі, 1, м. Тернопіль, 46001, Україна.

Свідоцтво про внесення до державного реєстру суб’єктів видавничої справи

ДК № 2215 від 16.06.2005 р.

Ольга Котульська

Орися Шпак

Світлана Демчишин

Павло Кушик

Зоряна Яскілка

Редактор

Коректор

Технічний редактор

Оформлення обкладинки

Комп’ютерна верстка

Монографія

ВОЛОСОВЕЦЬ Олександр Петрович

АБАТУРОВ Олександр Євгенович

КРИВОПУСТОВ Сергій Петрович

БОЛЬБОТ Юрій Кононович

КРИВОРУК Інна Михайлівна

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА СИНДРОМІВ ПОРУШЕНЬ

ФІЗИЧНОГО ТА СТАТЕВОГО РОЗВИТКУ У ДІТЕЙ