М.М. САВУЛА

НАВЧАЛЬНИЙ ПОСІБНИК

З ТУБЕРКУЛЬОЗУ

Допущено Головним управлінням освіти, науки та

інформаційно-аналітичного забезпечення МОЗ України

як навчальний посібник для студентів

вищих медичних навчальних закладів

І-ІІ рівнів акредитації

Тернопіль

“Укрмедкнига”

2002

ББК 55.4я723

УДК 616-002.5(075.3)

Навчальний посібник з туберкульозу: Навчальний посібник. –

Тернопіль: Укрмедкнига, 2002.– 168с. + 4 c. додатки.

Савула М.М., 2002

ISBN 966-673-002-2

У навчальному посібнику подано відомості про етіологію і пато-

генез туберкульозу, джерела і механізми передачі інфекції, сучасні

методи виявлення і діагностики. Описані клініка легеневих і позале-

геневих форм туберкульозу, принципи догляду за хворими і лікування.

Значна увага приділена профілактиці туберкульозу в дітей і дорослих.

Подана послідовність дій молодшого медичного працівника при

виконанні основних маніпуляцій. Висвітлені принципи диспансерного

спостереження, протитуберкульозна робота працівників фельдшерсько-

акушерського пункту.

Для студентів вищих медичних навчальних закладів І-ІІ рівнів

акредитації, фельдшерів, акушерок, медичних сестер.

ББК 55.4я723

С 13

УДК 616-002.5(075.3)

Рецензенти: доктор мед. наук, професор кафедри фризіатрії та пуль-

монології Львівського державного медичного універ-

ситету ім. Данила Галицького Сахелашвілі М.І.;

доцент кафедри терапії ФПО Тернопільської державної

медичної академії ім І.Я. Горбачевського Ярема Н.І.;

викладач терапії Першого Київського медичного ко-

леджу Трегуб А.П.;

директор Кременецького медичного училища

ім. А. Річинського, кандидат мед. наук П.Є. Мазур

М.М. Савула

С 13

ISBN 966-673-002-2

ЗМІСТ

ПЕРЕДМОВА ............................................................................................. 5

1. ЕПІДЕМІОЛОГІЯ ................................................................................... 6

2. ЕТІОЛОГІЯ ............................................................................................ 7

3. ДЖЕРЕЛА І ШЛЯХИ ЗАРАЖЕННЯ ....................................................... 9

4. ПАТОГЕНЕЗ І ПАТОЛОГІЧНА АНАТОМІЯ ........................................ 10

5. МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ...................................... 14

5.1. Загальні клінічні методи дослідження ............................................ 14

5.2. Рентгенологічна діагностика .......................................................... 17

5.3. Ультразвукове дослідження ........................................................... 24

5.4. Лабораторні методи дослідження .................................................. 24

5.5. Інструментальні методи дослідження ............................................ 27

5.6. Туберкулінодіагностика ................................................................. 28

6. КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ................................ 36

7. ПЕРВИННИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ У ДІТЕЙ ............................................. 38

7.1. Туберкульозна інтоксикація у дітей ............................................... 39

7.2. Первинний туберкульозний комплекс ........................................... 41

7.3. Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів .................... 45

8. ДИСЕМІНОВАНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ .................................... 49

8.1. Гострий дисемінований туберкульоз легень.

Міліарний туберкульоз ................................................................. 50

8.2. Підгострий дисемінований туберкульоз легень ............................. 51

8.3. Хронічний дисемінований туберкульоз легень .............................. 52

9. ВТОРИННІ ФОРМИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГЕНЬ ............................... 53

9.1. Вогнищевий туберкульоз легень ................................................... 53

9.2. Інфільтративний туберкульоз легень ............................................. 55

9.3. Казеозна пневмонія ....................................................................... 57

9.4. Туберкульома легень ..................................................................... 59

9.5. Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень ................................... 60

9.6. Циротичний туберкульоз легень ................................................... 63

9.7. Туберкульоз бронхів, трахеї та верхніх дихальних шляхів ................ 64

9.8. Туберкульоз органів дихання, комбінований з пиловими

професійними захворюваннями легень (конioтуберкульоз) .......... 65

9.9. Туберкульозний плеврит (Ю.І. Сливка) .......................................... 67

10. ТУБЕРКУЛЬОЗ ПОЗАЛЕГЕНЕВИХ ЛОКАЛІЗАЦІЙ ....................... 72

10.1. Туберкульоз мозкових оболонок і центральної

нервової системи ........................................................................ 72

10.2. Туберкульоз кісток і суглобів ....................................................... 79

10.2.1. Туберкульоз хребта (туберкульозний спондиліт) ............... 80

10.2.2. Туберкульоз кульшового суглоба (туберкульозний

коксит) ............................................................................ 82

10.2.3. Туберкульоз колінного суглоба (туберкульозний гоніт) .... 84

10.2.4. Терапевтична тактика при туберкульозі кісток і суглобів .. 85

10.3. Туберкульоз сечових і статевих органів ........................................ 85

10.3.1. Туберкульоз нирок ........................................................... 85

10.3.2. Туберкульоз чоловічих статевих органів ........................... 88

10.3.3. Туберкульоз жіночих статевих органів .............................. 89

10.4. Туберкульоз очеревини (туберкульозний перитоніт) ................... 91

10.5. Туберкульоз брижових лімфатичних вузлів (мезаденіт) ............... 92

10.6. Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів .......................... 93

10.7. Туберкульоз очей ........................................................................ 95

11. ТУБЕРКУЛЬОЗ І ВАГІТНІСТЬ ......................................................... 97

12. ДОГЛЯД. ЛІКУВАННЯ ..................................................................... 102

12.1. Режим, догляд, харчування ......................................................... 102

12.2. Хіміотерапія ............................................................................... 108

12.2. Неспецифічні методи терапії ...................................................... 112

12.3. Хірургічне лікування .................................................................. 115

13. УСКЛАДНЕННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГЕНЬ .................................. 118

13.1. Кровохаркання і легеневі кровотечі ............................................ 118

13.2. Спонтанний пневмоторакс ......................................................... 121

13.3. Хронічне легеневе серце (Ю.І. Сливка) ....................................... 123

14. ВИЯВЛЕННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ...................................................... 127

15. ПРОФІЛАКТИКА ............................................................................. 133

15.1. Вакцинація БЦЖ ......................................................................... 134

15.2. Хіміопрофілактика ...................................................................... 141

15.3. Санітарна профілактика .............................................................. 143

15.4. Соціальна профілактика .............................................................. 147

16. ОРГАНІЗАЦІЯ ПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНОЇ РОБОТИ,

ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ ................................................ 150

17. ПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНА РОБОТА ПРАЦІВНИКІВ

ФЕЛЬДШЕРСЬКО-АКУШЕРСЬКОГО ПУНКТУ (ФАПУ) ............. 155

ДОДАТОК

Відповіді на задачі .................................................................................. 158

Теми, які можна винести на самостійне вивчення ............................... 161

ЛІТЕРАТУРА ........................................................................................... 162

ПРЕДМЕТНИЙ ПОКАЖЧИК ................................................................. 164

ПЕРЕДМОВА

Із 90-х років XX сторіччя у світі спостерігається неухильне зростання

захворюваності на туберкульоз. У 1993 році ВООЗ проголосила туберку-

льоз глобальною проблемою і закликала докласти всіх зусиль, щоб зупинити

поширення цієї небезпечної хвороби. Із 1995 року прогресує епідемія ту-

беркульозу в Україні. Прогнози на майбутнє невтішні. Для припинення нега-

тивних тенденцій необхідні загальнодержавні заходи, спрямовані на по-

ліпшення економічного становища населення, здійснення медичних профі-

лактичних програм.

Визнано, що проблема туберкульозу не може бути розв’язана силами

лише спеціалістів-фтизіатрів. У його виявленні і профілактиці велика роль

загальної медичної мережі, особливо первинної ланки медичної допомоги –

дільничних терапевтів, сімейних лікарів, а в сільській місцевості – працівників

сільської лікарської дільниці, амбулаторії, фельдшерсько-акушерського

пункту. Вони постійно спілкуються з населенням, знають умови життя хворих

та осіб, що належать до груп підвищеного ризику. Первинній ланці медико-

санітарної допомоги надається велике значення в сучасних протитубер-

кульозних програмах, рекомендованих ВООЗ.

У зв’язку з цим молодші медичні працівники повинні мати необхідний

об’єм знань, який допомагатиме їм брати участь у виявленні туберкульозу,

профілактичних заходах, здійснювати контрольоване амбулаторне ліку-

вання, надавати невідкладну допомогу хворим.

У навчальному посібнику подано короткі відомості про етіологію і пато-

генез туберкульозу, джерела і механізми передачі інфекції, основні діаг-

ностичні методи. Описана клініка легеневих і позалегеневих форм тубер-

кульозу, принципи його лікування та догляду за хворими. Значна увага

приділена шляхам виявлення туберкульозу у дорослих і дітей, профілак-

тиці цього захворювання. Висвітлено принципи диспансерного спостере-

ження, особливості протитуберкульозної роботи працівників фельд-

шерсько-акушерського пункту.

Матеріал викладений відповідно до програми для вищих медичних

навчальних закладів I-II рівнів акредитації. Наведена послідовність дій

молодшого медичного працівника при виконанні основних маніпуляцій або

при допомозі лікарю під час виконання лікарських втручань. Книга

ілюстрована рисунками, рентгенограмами. До кожної теми запропоно-

вані контрольні запитання, ситуаційні задачі.

1. ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

Туберкульоз є одним з найдавніших інфекційних захворювань

людства. Сліди туберкульозного ураження хребців знайдені в залишках

скелета людини, що жила на території Німеччини 8000 років до нашої

ери. Протягом сторіч ця хвороба була причиною смерті багатьох лю-

дей, втрати від неї були більшими, ніж під час епідемій холери, тифу

або ж від куль під час воєнних походів. У XV-XVII ст. туберкульоз

був дуже поширеним, особливо серед бідних прошарків населення,

чому сприяла антисанітарія, міграція, низький рівень медичної допо-

моги. В XVII ст. 20-30 % усіх смертей припадало на туберкульоз.

Епідеміологічна ситуація з туберкульозу значно поліпшилася після

другої світової війни, внаслідок широкого впровадження сучасних

методів профілактики і лікування. Складалися оптимістичні прогнози

щодо можливості швидкого викорінення цього захворювання, які, про-

те, не здійснилися в жодній країні світу. А від початку 90-х років

спостерігається повернення туберкульозу на світову арену як

серйозної проблеми охорони здоров’я. Від нього щорічно помирає

більше людей, ніж від інших інфекційних і паразитарних захворювань

разом узятих, і смертність сягає 3 млн. на рік. Кожних 10 секунд

хтось помирає від туберкульозу, а щосекунди одна особа інфікується.

Загальна кількість хворих на туберкульоз на земній кулі сягає 60 млн.,

щорічно з’являється 7-10 млн. нових випадків захворювання. Експерти

ВООЗ передбачають подальше погіршення епідеміологічних

показників із туберкульозу.

Основними причинами збільшення туберкульозу в світі вважають

міграцію населення, поширення ВІЛ-інфекції і пов’язаний з нею імуно-

дефіцитний стан, забруднення довкілля, алкоголізм, куріння, наркоманію.

У нашій державі епідеміологічні показники з туберкульозу остан-

німи роками погіршуються, і з 1995 р. прогресує епідемія цієї недуги.

На обліку в протитуберкульозних диспансерах перебуває понад

650 тис. осіб. Із 1990 р. до 2000 року захворюваність дорослого насе-

лення збільшилася в 1,8 разів, смертність зросла в 2,7 рази і щорічно

помирає від туберкульозу 8-10 тис. хворих. Крім тих самих чинників,

що мають значення для поширення туберкульозу в світі, в Україні

відіграють роль ще й економічні труднощі, збіднення населення, нас-

лідки Чорнобильської катастрофи. Високою є захворюванність на тубер-

кульоз серед безпритульних, осіб з асоціальною поведінкою, ув’язнених.

Туберкульоз є медико-біологічною і соціальною проблемою, тому

для припинення негативних тенденцій в Україні мають першорядне

значення загальнодержавні заходи, спрямовані на поліпшення еконо-

мічних умов життя населення, оздоровлення довкілля, повноцінне

фінансування медичних програм.

2. ЕТІОЛОГІЯ

Інфекційна природа туберкульо-

зу підозрювалась давно, але безпе-

речно доведена лише в 1882 р. ні-

мецьким бактеріологом Робертом

Кохом (рис. 1), який виділив чисту

культуру збудника туберкульозу,

названого пізніше на його честь па-

личкою Коха. Сучасна назва збудни-

ка туберкульозу – мікобактерія ту-

беркульозу (скорочено МБТ).

У людини спричиняє захворю-

вання найчастіше людський (90-

95 %), значно рідше – бичачий вид

мікобактерій. У регіонах, де є багато

ураженої туберкульозом худоби, би-

чачий вид МБТ виявляють частіше,

він переважно є причиною розвитку

позалегеневих форм туберкульозу (лімфатичних вузлів, кісток,

сечостатевої системи та ін.). У той же час, людський вид мікобактерій

туберкульозу може спричинити захворювання худоби.

Відрізняють ще африканський вид мікобактерій, який має деякі

риси обох попередніх видів і виділений від хворих у західній тропічній

Африці.

Рис. 1. Роберт Кох.

МБТ під мікроскопом мають вигляд тонких, дещо вигнутих пали-

чок довжиною 0,8-5 мкм. Для нормального розвитку МБТ потрібен

кисень. Розмножуються мікобактерії простим поділом, рідко бруньку-

ванням. Цикл поділу материнської клітини відбувається протягом 20-

36 год, його тривалість може змінюватися залежно від різних умов,

стану обмінних процесів у клітині. Відмічено, що на МБТ, у яких поділ

і ріст сповільнений, діють не всі протитуберкульозні препарати.

Важливою властивістю МБТ є кислото-, луго- і спиртостійкість. Вона

зумовлена високим вмістом (до 40 %) у бактеріальній клітині ліпідів.

Ліпідна фракція є й основним носієм вірулентних властивостей МТБ.

Білки (туберкулопротеїди) є основними носіями антигенних власти-

востей МБТ. Туберкулопротеїди містяться в туберкуліні – препараті,

який використовують для діагностики інфікування мікобактеріями

туберкульозу.

Збудник туберкульозу доволі стійкий у зовнішньому середовищі

і без сонячного світла зберігається життєздатним упродовж декількох

місяців, у воді – до 5 міс. на сторінках книг – 3 міс., в харкотинні – від

2 до 10 міс., у ґрунті – 1-2 роки.

Проте під дією сонячних променів МБТ гинуть за 1,5 години, при

ультрафіолетовому опроміненні – через 2-3 хвилини. Кип’ятіння вбиває

МБТ за 5 хвилин. Водночас мікобактерії стійкі до низьких температур

і при –20 °С залишаються життєздатними до 7 років. Найефективніші

дезінфекційні речовини проти мікобактерій туберкульозу – ті, що

виділяють активний хлор – розчини хлораміну, хлорного вапна. Під

впливом різних чинників мікобактерії можуть змінювати свої

властивості. В організмі людини, при взаємодії з імунними системами,

а також під дією протитуберкульозних препаратів, може змінюватися

розмір мікробної клітини, її оболонка, інтенсивність обмінних процесів.

У результаті цього типові мікобактерії туберкульозу можуть

трансформуватися в так звані “дрімаючі” (наддрібні, або L-форми),

які впродовж багатьох років зберігаються в тканинах організму, не

завдаючи шкоди, але за певних умов можуть трансформуватися у

типові форми, почати бурхливо розмножуватися і стати причиною

розвитку хвороби. Під впливом тривалого безсистемного лікування

виникає стійкість мікобактерій до протитуберкульозних

препаратів і терапія стає неефективною.

Останніми роками все більшого клінічного значення набувають

так звані атипові мікобактерії, що відрізняються від МБТ за культу-

ральними і біохімічними властивостями. До них належить також пта-

шиний вид. Знаходять їх у ґрунті, водоймищах, на овочах. Їх вважають

умовно-патогенними для людини. Проте при зниженні опірності орга-

нізму вони стають причиною захворювання, яке нагадує туберкульоз

і називається мікобактеріозом. Тому цими бактеріями часто уража-

ються ВІЛ-інфіковані особи і хворі на СНІД, у яких в 25 % випадків

мікобактеріоз є причиною смерті.

3. ДЖЕРЕЛА І ШЛЯХИ ЗАРАЖЕННЯ

Джерелом зараження найчастіше (90 %) є хворі на туберкульоз

органів дихання люди, які під час кашлю, чхання, голосної розмови

разом з крапельками харкотиння, слини виділяють мікобактерії ту-

беркульозу. Значно менше значення для зараження оточуючих має

виділення мікобактерій туберкульозу із нориць (при туберкульозі лім-

фатичних вузлів, кісток), з сечею (при туберкульозі нирок). Деколи

джерелом зараження можуть стати уражені туберкульозом тварини

(найчастіше корови, рідко – кози, собаки, кішки).

Хворий з кавернозною формою туберкульозу за добу з харкотин-

ням виділяє від 12-20 млн. до 4-7 млрд. мікобактерій. Під час кашлю

крапельки харкотиння розбризкуються на відстань 1-2 м, осідають

на землі, підлозі. Після висихання харкотиння МБТ зберігаються в

ядерцях пилу і, піднімаючись при підмітанні, під впливом вітру, можуть

утримуватися у завислому стані в повітрі протягом 5 годин.

У дихальні шляхи здорової людини мікобактерії потрапляють

повітряним шляхом, при вдиханні частинок харкотиння або пилу, в

якому вони містяться. Вони осідають на слизовій оболонці носа, в

зіві, на мигдаликах. Звідти проникають у лімфатичні судини і вузли

шиї, а далі – з током лімфи – у лімфатичні вузли легень. Можливе

проникнення МБТ у внутрішнє середовище організму безпосередньо

через слизову оболонку трахеї, бронхів, альвеол. У дрібні бронхи й

альвеоли проникають лише частинки розміром менше 10 мікронів.

Легше проникають МБТ при катаральних запальних змінах слизових

оболонок дихальних шляхів, їх пошкодженні.

Пряма, контактна, передача інфекції є рідшою і може здійснюва-

тися при безпосередньому контакті з хворим, через поцілунки, не-

пряма – через предмети вжитку – книжки, рушники, іграшки тощо.

Описані випадки зараження патологоанатомів, хірургів, лаборантів

через пошкоджену шкіру. Проникнення мікобактерій через пошкоджену

шкіру призводить до утворення хронічних місцевих абсцесів з наступним

поширенням інфекції лімфатичними шляхами. Зараження бичачим

типом здійснюється через травний канал із забрудненими мікобак-

теріями молочними продуктами, м’ясом або ж при контакті з хворими

тваринами. Забруднення людським типом мікобактерій харчових

продуктів можливе, якщо з ними контактують хворі люди в процесі їх

виготовлення або продажу. В шлунку під впливом кислого вмісту

мікобактерії знешкоджуються, і лише ті, що збереглися і потрапили в

кишки, проникають у стінку кишки, брижові лімфатичні вузли і кров.

Хворі на туберкульоз матері, як правило, народжують здорових

дітей, тому що MБT не проходять через плацентарний бар’єр. Описані

лише окремі випадки внутрішньоутробного зараження плода при

генералізованих формах туберкульозу у матері з ураженням туберку-

льозом плаценти.

4. ПАТОГЕНЕЗ І ПАТОЛОГІЧНА АНАТОМІЯ

Патогенез. Після першого потрапляння мікобактерій в організм

людини (частіше це буває в дитячому або підлітковому віці) далеко

не завжди розвивається захворювання. Людина має природну стійкість

до туберкульозу, зумовлену комплексом уроджених і набутих механіз-

мів захисту. У дітей ці механізми ще недосконалі, тому для них

зараження особливо небезпечне. Можливість захворювання залежить

від кількості МБТ і повторності їх надходження в організм людини. В

дихальних шляхах МБТ зустрічаються з низкою природних бар’єрів.

Це, в першу чергу, миготливий епітелій бронхів, слиз, що містить

активні знешкоджувальні речовини. При нормальному функціонуванні

цих систем і невеликій кількості збудників туберкульозу вони виво-

дяться з дихальних шляхів, не завдаючи шкоди організмові.

Якщо ж через слизову оболонку дихальних шляхів мікобактерії

проникають у тканини або в альвеоми, їх захоплюють макрофаги, що

започатковує взаємодію мікобактерій з організмом людини. Вона

супроводжується складним каскадом імунних реакцій, кінцевий ре-

зультат яких залежить від багатьох чинників: віку (діти більш чутливі

до туберкульозної інфекції, в старечому віці опірність до туберкульозу

також знижується), статі (чоловіки частіше хворіють на туберкульоз),

індивідуальної спадково зумовленої опірності або сприятливості орга-

нізму до туберкульозу, супровідних захворювань, що знижують опір-

ність, екологічних і соціальних чинників.

Імунологічні реакції, в яких беруть участь макрофаги, Т- і В-

лімфоцити, медіатори імунної відповіді (цитокіни), зводяться до фор-

мування двох основних феноменів: 1) “набута клітинна стійкість”,

результатом якої є активація макрофагів, що зумовлює їх здатність

пригнічувати розмноження мікобактерій і навіть знищувати внутріш-

ньоклітинно розміщеного збудника; 2) “реакції підвищеної чутливості

сповільненого типу”, в результаті яких навколо мікобактерій утворю-

ється клітинний вал, що відмежовує збудника (формується гранульо-

ма). В центрі гранульоми клітини гинуть, виникає казеозний некроз.

Отже, цій захисній реакції (ізоляція МБТ) властивий і пошкоджуваль-

ний ефект. В результаті цих процесів кількість мікобактерій зменшу-

ється, хоча певне їх число зберігається в організмі у вигляді живих,

але метаболічно неактивних мікроорганізмів. Процес стабілізується,

обмежується, хвороба не розвивається. Якщо ж організм не здатний

до такої реакції, процес прогресує. Макрофаги неспроможні подолати

мікобактерій. Велика кількість макрофагів, а також поліморфонуклеар-

них лейкоцитів руйнуються, виділяючи протеолітичні ферменти, які

нищать навколишні тканини, а МБТ бурхливо розмножуються. Не-

контрольоване розмноження мікобактерій в геометричній прогрсії

може призвести до появи величезного числа мікроорганізмів – понад

540 млн протягом 20 днів.

Отже, залежно від взаємовідношення цих складних процесів,

інфекція може обмежуватися і людина залишається здоровою або

розвивається хвороба. В обох випадках підвищену чутливість (спо-

вільненого типу) організму до збудника туберкульозу і продуктів його

розпаду, яка розвинулася в результаті цих процесів і засвідчує про

інфікування людини МБТ, можна виявити за допомогою туберкуліно-

вої проби Манту (поява вперше в житті позитивної реакції або її

посилення у дитини, щепленої вакциною БЦЖ). Таку зміну чутли-

вості прийнято називати “віражем” туберкулінових реакцій.

Морфологічні реакції, що розвиваються у відповідь на проник-

нення в тканини мікобактерій, починаються з формування туберку-

льозного горбика (рис. 2 – див. додаток) (гранульоми) розміром 0,4-

0,6 мм. В його центрі, нав-

коло мікобактерій, є ділянка

сирнистого (казеозного)

некрозу (прояв альтератив-

ної фази запалення). Вона

оточена епітеліоїдними клі-

тинами, утвореними в ре-

зультаті трансформації мо-

ноцитів – макрофагів, плаз-

моцитів, гістіоцитів. Серед

них – поодинокі гігантські

клітини Пирогова-Ланганса,

а навколо них – лімфоїдні

клітини. Все це є проявом

проліферативної фази запа-

лення. У випадку сприят-

ливого перебігу горбик

частково розсмоктується,

рубцюється і процес при-

пиняється.

При прогресуванні ту-

беркульозу (рис. 3) форму-

ється багато горбиків, які

зливаються між собою,

утворюючи вогнища (2)

(фокуси туберкульозного

запалення розміром до 1 см),

які, в свою чергу, можуть

зливатися, збільшуватися й

утворювати інфільтрати

(4). В центрі інфільтрату є

Рис. 3. Схема прогресування туберкульозного

процесу: 1 – горбик (гранульома); 2 – вогнище;

3 – рубець; 4 – інфільтрат; 5 – вогнища, оточені

фіброзом; 6 – туберкульома; 7 – інфільтрат з

розпадом; 8 – каверна; 9 – стара фіброзна дефор-

мована каверна, оточена фіброзом.

ділянка казеозу, яка під впливом протеолітичних ферментів лейкоцитів

розріджується. В процес втягується стінка бронха, цілісність якої пору-

шується, і рідкі казеозні маси прориваються і потрапляють у просвіт

бронха. В результаті відходження казеозних мас у центрі інфільтрату

утворюється порожнина (інфільтрат із розпадом) (7), а після форму-

вання її стінок – туберкульозна каверна (8), яка є джерелом подаль-

шого поширення процесу. Мікобактерії разом із вмістом каверни і

харкотинням розсіюються по бронхіальному дереву і в ділянках легень,

де вони осідають, розвиваються свіжі туберкульозні вогнища бронхо-

генної дисемінації. Таким схематично є механізм прогресування

туберкульозного процесу в легенях. На кожному з цих етапів можливе

загоєння. Якщо ж у стінці каверни і навколишній легеневій тканині

розвиваються грубі рубцеві (фіброзні) зміни (9), це стає перешкодою

для загоєння, і процес стає необоротним.

Інший шлях поширення інфекції – лімфатичними і кровоносними

судинами, коли з лімфатичних вузлів кореня легень мікобактерії

потрапляють в грудну лімфатичну протоку, систему верхньої порож-

нистої вени, праву половину серця, а звідти – в розгалуження легеневої

артерії. Таким способом розвивається гематогенна дисемінація.

Прорив інфекції у велике коло кровообігу стає ґрунтом для формування

різних позалегеневих локалізацій туберкульозу – в кістках, нирках,

мозкових оболонках тощо.

Якщо безпосередньо після першого інфікування мікобактеріями

туберкульозний процес прогресує, розвиваються первинні форми

туберкульозу, яким властиве обов’язкове ураження лімфатичних

вузлів (переважно внутрішньогрудних з масивним казеозом) і схиль-

ність до поширення лімфатичними і кровоносними судинами, недавній

“віраж” туберкулінових реакцій. Ці форми переважно розвиваються

у дітей і підлітків.

Частіше туберкульозні горбики, що утворилися внаслідок першого

інфікування, загоюються, людина залишається здоровою, але в цих

залишкових змінах тривало зберігаються “дрімаючі” (наддрібні, L-

форми), але життєздатні мікобактерії туберкульозу. При зниженні опір-

ності організму, деколи через багато років, такі мікобактерії починають

бурхливо розмножуватися і розвивається так званий вторинний

туберкульоз. Він формується на фоні певного інфекційного імунітету

і тому має властивості обмеженого органного ураження. Діагностують

його переважно у дорослих осіб, рідко у дітей або підлітків.

Іншим можливим шляхом розвитку вторинного туберкульозу є

повторне зараження вірулентними мікобактеріями від хворого на

відкриту форму туберкульозу легень.

Запитання

1. Які основні причини збільшення туберкульозу в світі і в Україні в наш

час?

2. Як називається збудник туберкульозу, які його види спричиняють

захворювання у людини?

3. Як довго може зберігатися збудник туберкульозу в зовнішньому

середовищі, які засоби ефективно його знищують?

4. Які джерела зараження людини туберкульозом, найчастіший шлях

зараження?

5. Які чинники знижують опірність організму до туберкульозу?

6. Опишіть будову туберкульозного горбика, вогнища, інфільтрату.

7. Що таке туберкульозна каверна, як вона утворюється?

8. Якими шляхами поширюється туберкульозна інфекція в організмі

людини?

9. Що таке первинний туберкульоз, вторинний туберкульоз?

5. МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

Для діагностики туберкульозу використовують різноманітні

методи дослідження, починаючи від традиційного загальноклінічного

обстеження хворого до сучасних радіоізотопних, імунологічних і

складних інструментальних методик.

5.1. Загальні клінічні методи дослідження

Уже на першому етапі долікарської медичної допомоги уважне

розпитування і обстеження пацієнта дає можливість запідозрити

туберкульоз і направити хворого на обстеження в спеціалізований

заклад. Проте потрібно пам’ятати, що на ранніх стадіях туберкульоз

перебігає безсимптомно, і тоді його можна виявити лише під час про-

філактичного обстеження.

Скарги хворих на туберкульоз зумовлені ураженням легень (ка-

шель, виділення харкотиння, задишка, біль у грудях) чи іншого органа

або пов’язані з туберкульозною інтоксикацією (підвищена температура

тіла, пітливість, загальна слабість та інше).

Кашель – найчастіший симптом у хворих на туберкульоз легень.

Hа початку захворювання відмічається покашлювання, на яке хворі

не звертають уваги. Далі з’являється виділення харкотиння слизового,

пізніше слизово-гнійного характеру, здебільшого без запаху, що хворі

чоловіки часто пов’язують із курінням. Тривалість кашлю більше трьох

тижнів є підставою для детального клініко-рентгенологічного обсте-

ження. Слід пам’ятати, що відсутність кашлю також не дає права

виключити у пацієнта туберкульоз, зокрема туберкульоз легень.

Кровохаркання деколи є першим симптомом, який спонукає хво-

рого звернутися за медичною допомогою. За частотою кровохаркань

туберкульоз посідає трете місце після раку легень і бронхоектазів.

При туберкульозі кровохаркання відразу не припиняється і після виді-

лення свіжої яскраво-червоної крові хворі декілька днів продовжують

відкашлювати темні згустки. Крім того, в результаті затікання крові

в інші ділянки легень і розвитку аспіраційної пневмонії після крово-

харкання часто підвищується температура тіла.

Задишка не характерна для ранніх форм туберкульозу, вона вини-

кає на початку захворювання лише при міліарному туберкульозі й

ексудативному плевриті. При хронічних формах туберкульозу легень

задишка є частим симптомом.

Біль у грудній клітці виникає не часто, він переважно невеликої

інтенсивності, ниючого характеру або проявляється важкістю в

плечах. Різкий раптовий біль у боці в поєднанні із задишкою є ознакою

спонтанного пневмотораксу або плевриту.

При позалегеневих формах туберкульозу спостерігають місцеві

симптоми, зумовлені відповідною локалізацією процесу. При туберку-

льозі нирок – це біль у поперековій ділянці, при туберкульозі сечового

міхура – розлади сечовипускання, при туберкульозі брижових лімфа-

тичних вузлів – біль у животі і порушення функції шлунково-кишко-

вого тракту, при туберкульозі статевих органів жінок – біль внизу

живота і порушення менструального циклу, при менінгіті – головний

біль, блювання й ін. Проте при початкових стадіях деяких позалеге-

невих форм туберкульозу у хворих може взагалі не бути скарг.

Із проявів загальної інтоксикації часто скаргою хворих на тубер-

кульоз є підвищення температури тіла, хоч деколи поширені фор-

ми туберкульозу перебігають при нормальній температурі. Температура

найчастіше субфебрильна (до 38 °С), може бути висока і гектична.

Хворі добре переносять підвищену температуру, часто її не відчувають,

зберігають відносну працездатність. Температура при туберкульозі не-

постійна, деколи підвищується після фізичного навантаження, перед

менструацією, монотонність їй не властива.

Пітливість часто є ознакою туберкульозної інтоксикації. Спочатку

вона підвищена лише при фізичному навантаженні, згодом з’являється

нічне потіння, деколи профузне, коли хворому потрібно декілька разів

за ніч міняти сорочку.

Знижений апетит, втрата маси тіла, загальна слабість,

лабільність психіки, порушення сну також можуть бути ознаками

туберкульозної інтоксикації.

Анамнез хвороби і життя. Початок туберкульозу може бути

безсимптомним, поступовим і гострим. Дуже часто хворі вказують

на те, що вони перенесли “грип”, після якого тривало утримується

загальна слабість, знижений апетит, кашель.

При розпитуванні пацієнта уточнюють, чи був контакт із хворим

на туберкульоз (особливо сімейний), тому що в цих випадках захворю-

вання розвивається в 5-10 разів частіше. Особливо це стосується

дітей, які дуже чутливі до туберкульозної інфекції. У дорослих

туберкульоз частіше розвивається шляхом реактивації (відновлення)

залишкових, загоєних посттуберкульозних змін, тому важливі відомості

про раніше перенесений туберкульоз, плеврит, результати попередніх

флюорографічних обстежень. Для реактивації мають значення: важкі

умови праці, незадовільне харчування, супровідні захворювання,

переохолодження тощо.

Огляд. Хворі з ранніми формами туберкульозу при огляді не від-

різняються від здорових осіб. У дітей слід звернути увагу на наявність

на лівому плечі післявакцинного рубця. Проявом первинного тубер-

кульозу деколи можуть бути кератокон’юнктивіти, вузлувата еритема.

Рубцеві зміни на шиї свідчать про перенесений туберкульозний лім-

фаденіт. Збільшені лімфатичні вузли на шиї, в пахвових ямках часто

туберкульозної природи, надключичні спостерігають частіше при

метастазах злоякісної пухлини. Деколи при огляді хворого навіть з

ранніми формами туберкульозу легень відмічають блідість, відставан-

ня однієї половини грудної клітки при диханні.

Зміни постави пацієнта, його ходи, припухлість і деформація суг-

лобів можуть бути ознаками туберкульозу кісток і суглобів.

За допомогою пальпації виявляють збільшені лімфатичні вузли

при туберкульозному лімфаденіті – найчастіше шийні. Мікрополіаде-

ніт – незначне збільшення периферичних лімфатичних вузлів більше

ніж у 5 групах – буває при первинному туберкульозі у дітей. У випадку

ускладнення вакцинації БЦЖ у дитини іноді виявляють один або

декілька збільшених лімфатичних вузлів у лівій пахвовій впадині –

так званий “бецежит”.

При початкових формах туберкульозу легень змін перкуторного

звуку над легенями немає. Інколи їх не виявляють навіть при поши-

рених дисемінованих процесах, коли невеликі вогнища туберкульоз-

ного запалення чергуються з нормальною легеневою тканиною. При

туберкульозних інфільтратах або цирозі притуплення перкуторного

звуку виявляють частіше у верхніх відділах легень, при плевриті – в

нижніх.

При туберкульозі характерні мізерні аускультативні зміни – “мало

чути і багато видно на рентгенограмі”. Над туберкульозними інфільт-

ратами частіше прослуховують жорстке або ослаблене дихання, рідше

бронхіальне. Дрібні або середньоміхурчасті вологі хрипи прослухо-

вують деколи лише після покашлювання. Тому бажано вислуховувати

хворих при спокійному, форсованому диханні і після легкого покаш-

лювання. Після нього на висоті вдиху часто чути вологі хрипи, яких

не вдавалося вислухати під час спокійного дихання. Особливо уважно

треба вислуховувати над так званими зонами “тривоги”: над верхівка-

ми ззаду і спереду, під ключицею, біля хребта досередини від лопатки

і в аксилярній ділянці. Розсіяні сухі хрипи не властиві туберкульозному

ураженню, проте слід пам’ятати, що туберкульоз легень може поєдну-

ватися з хронічним бронхітом.

5.2. Рентгенологічна діагностика

Рентгенологічні методи дослідження належать до основних у

діагностиці туберкульозу різних локалізацій і особливо легень.

Рентгеноскопія. Це безпосередній огляд хворого під рентгенівсь-

ким екраном. При цьому методі можна швидко отримати результат,

оглянути хворого в різних проекціях, зорієнтуватися про функціону-

вання різних органів (глибину дихання, пульсацію серця). Під час

рентгеноскопії можна намітити місце для плевральної пункції, контро-

лювати проведення ангіопульмонографії, бронхографії. Використо-

вують апарати з електронно-оптичним підсиленням.

Рентгенографія. Виконання знімка в прямій і боковій проекціях.

Дослідження можна повторити для контролю за динамікою процесу,

знімок проконсультувати з кваліфікованим спеціалістом.

Флюорографія застосовується при масових обстеженнях насе-

лення. Пропускна здатність рентгенофлюорографа – до 50-60 чоловік

за годину. Вона дешевша за рентгенографію. Інформативність якісної

флюорограми наближається до рентгенографії, її можна виконати в

різних проекціях. Тому останнім часом флюорографію використову-

ють і як діагностичний метод.

Останніми роками розроблені і впроваджуються в практику мало-

дозові цифрові флюорографи, при використанні яких променеве на-

вантаження на пацієнта значно нижче. Можливо виявити дрібні конт-

растні утвори, одночасно вивчати будову паренхіми легень, трахеї,

великих бронхів, кісток хребта, грудної клітки.

Аналіз рентгено- і флюорограм грудної клітки, виконаних в

прямій проекції

Щоб оцінити рентгено- або флюорограму, вона повинна бути

виконана правильно. Хворий стоїть рівно, йому пропонують підійти

впритул до екрана чи касети, руки помістити на пояс, лікті повернути

допереду (щоб тіні лопаток не нашаровувалися на легеневі поля) гли-

боко вдихнути і затримати дихання. На висоті вдиху роблять знімок.

Рентгенограми розглядають на негатоскопі з підсвіченням, флю-

орограми – під збільшувальними лінзами флюороскопа.

Наповнена повітрям легенева тканина пропускає рентгенівські

промені, щільні тканини і рідина (серце, судини, кістки, запально змі-

нена або некротизована легенева тканина, випіт) затримують рентге-

нівські промені і дають на рентгенівській плівці відповідне зображен-

ня. На практиці користуються негативним зображенням на плівці, де

всі щільні утвори виглядають світлими, а наповнена повітрям легенева

тканина – темною, але прозорою. Тому прийнято світлі ділянки на

фоні легеневої тканини називати затемненнями, або тінями, а темні –

просвітленнями. Нормальна рентгенограма грудної клітки в прямій

проекції подана на рис. 4. На рентгенограмі органів грудної клітки

центральне положення (дещо більше вліво) займає серединна тінь

(серця і магістральних судин) (1). З обох боків серединної тіні видно

прозорі легеневі поля, обмежені знизу куполами діафрагми (2). Правий

купол діафрагми розміщений дещо вище від лівого. Легеневі поля

перетинають дугоподібно розміщені тіні ребер. Задні їх відділи (3)

дещо інтенсивніші,

передні (4) світліші.

Хрящової частини

ребер не видно, тому

що через неї краще

проникають рентге-

нівські промені і до-

переду кінці ребер

начебто зникають, не

досягаючи грудини.

Ділянку легеневої

тканини вище від

ключиці (5) назива-

ють верхівкою. Леге-

нева тканина на рент-

генівському знімку

має певну структуру.

По боках серцево-

судинної тіні видні

тіні коренів легень

(6). Їх тінь зверху по-

чинається на рівні II-

III ребра і тягнеться

вниз на протязі двох

міжребер’їв (до IV-

V ребра). За своєю

Рис. 4. Нормальна рентгенограма грудної клітки.

формою правий корінь нагадує кому, лівий, що розміщений дещо

вище – напівовал. Анатомічним субстратом кореня легень є великі

артеріальні і венозні судини, по яких кров відтікває і притікає до серця,

бронхи, лімфатичні вузли і судини, нервові стовбури, сполучна тканина.

Проте тінь кореня, яку видно на рентгенограмі, спричинена в основ-

ному судинами, які наповнені кров’ю і тому погано проникні для

рентгенівських променів. Тіні лімфатичних вузлів кореня стають

видимими лише у разі їх патологічного збільшення при різних захво-

рюваннях. Через неоднорідність анатомічної будови тінь кореня в нормі

неоднорідна.

Від тіні кореня радіально відходять смугасті тіні, які діляться дихото-

мічно і поступово тоншають до периферії. Сукупність цих радіальних

смугастих тіней називають легеневим малюнком (7). Їх основним ана-

томічним субстратом є розгалуження легеневої артерії і легеневих вен.

З метою оцінки змін на рентгенограмі спочатку роблять її загаль-

ний огляд, з’ясовують, чи охоплені всі ділянки легень (верхівки, діа-

фрагма), чи легеневі поля симетричні і чи серцева тінь займає цент-

ральне положення, оцінюють структуру і положення кореня, легеневий

малюнок. Відтак послідовно, зверху донизу розглядають симетричні

відділи легень, шукаючи патологічні тіні. При туберкульозі легень

найчастіше виявляють 4 види тіней:

– вогнища – тіні розміром до 1 см (рис. 5);

Рис. 5. Рентгенограма ор-

ганів грудної клітки.

Справа під ключицею гру-

па інтенсивних вогнищ.

– інфільтрати – всі тіні, більші за розміром від 1 см, які можуть

займати навіть сегмент, частку легені і більше (рис. 6); якщо в центрі

інфільтрату з’являється просвітлення, це свідчить про розпад інфільт-

рату, формування порожнини;

Рис. 6. Рентгенограма ор-

ганів грудної клітки. Ін-

фільтративна тінь в

правій легені.

– кільцеподібні тіні – кільце, суцільно замкнуте по всьому пери-

метру, є рентгенологічним відображенням порожнини в легенях –

каверни, абсцесу, повітряної кісти (рис. 7);

– лінійні тіні є відображенням рубцевих тяжів, шварт.

Найбільш характерною ознакою туберкульозу легень є вогнища,

які супроводжують усі форми туберкульозу легень. Вони можуть бути

єдиним проявом туберкульозу легень або їх знаходять поряд з інфільт-

ратами, кільцеподібними тінями. Знаходження вогнищевих тіней у

легенях іноді дозволяє відрізнити туберкульоз від інших захворювань

легень.

При первинному туберкульозі у дітей, як правило, уражені і збіль-

шені лімфатичні вузли в корені легень. На рентгенограмі це проявля-

ється розширенням кореня, появою додаткових округлих, іноді полі-

циклічних тіней збільшених лімфатичних вузлів (рис. 8).

Томографія – пошарове дослідження на різній глибині (рис. 9),

яке дозволяє точніше з’ясувати структуру (зокрема наявність не-

великих порожнин розпаду) і локалізацію патологічного утвору.

На томограмах не видно кісткового каркасу грудної клітки, який

міг би перекривати патологічні тіні. Томографію виконують в

Рис. 7. Рентгенограма ор-

ганів грудної клітки. Зліва

на верхівці кільцеподібна

тінь (каверна), нижче –

вогнища.

Рис. 8. Рентгенограма ор-

ганів грудної клітки. В

коренях легень поліцик-

лічні тіні збільшених

лімфатичних вузлів.

горизонтальному по-

ложенні хворого. Для

вивчення змін у лім-

фатичних вузлах коре-

ня і прохідності брон-

хів роблять так званий

серединний зріз – ви-

мірюють половину

відстані від стола до

поверхні грудини на

висоті вдиху і вико-

нують на цьому рівні

томограму.

Комп’ютерна то-

мографія дає зобра-

ження поперечних

шарів людського тіла

на різних рівнях

(рис. 10). З її допомо-

гою можна відрізнити

тканини й утвори з

невеликою різницею

щільності, вивчити

детально їх структуру,

виявити невеликі по-

рожнини розпаду, не-

значно збільшені лім-

фатичні вузли кореня

легень, брижові лім-

фатичні і позаочере-

винні вузли. Її вико-

ристовують також для

диференціальної діагностики між туберкульозним менінгітом і

пухлиною мозку.

Бронхографія (рис. 11) полягає в прицільному заповненні після

місцевої анестезії бронхів контрастною речовиною (сульфойодоліполом,

Рис. 9. Томограма пра-

вої легені на глибині

7 см. Верхня частка

зменшена в об’ємі,

нерівномірно затем-

нена. Трахея зміщена

вправо.

Рис. 10. Комп’ютерна томограма.

йодоліполом) з наступним виконан-

ням рентгенограм у двох проекціях.

За допомогою цього методу можна

виявити звуження, деформації і сте-

нози бронхів, бронхоектази.

Ангіопульмонографія і брон-

хіальна артеріографія – це рент-

геноконтрастні методи, які викорис-

товують для дослідження судин

легень. Їх виконують в спеціалізова-

них торакальних відділеннях з метою

виявлення тромбозу легеневих су-

дин, аномалій їх розвитку.

5.3. Ультразвукове

дослідження

Ультразвукове дослідження

(УЗД) грунтується на аналізі ультра-

звукових імпульсів, що відбиваються

від тканин із різними акустичними характеристиками. Цей метод не

має іонізуючого впливу на організм людини, нешкідливий. У діагнос-

тиці туберкульозу й інших захворювань легень використання ультра-

звуку обмежене, тому що наповнена повітрям легеня спотворює обри-

си утворів, які в ній розміщені. УЗД цінне при діагностиці невеликої

кількості рідини (до 10 мл) в плевральній порожнині, осумкованих

плевритів. Метод може допомогти в діагностиці розміщених під плев-

рою утворів (туберкульоми) і має значення для виявлення збільшених

брижових лімфатичних вузлів, уражень жіночих статевих органів,

нирок.

5.4. Лабораторні методи дослідження

Виявлення мікобактерій туберкульозу (МБТ) є найважливішим

дослідженням для підтвердження туберкульозної природи захворю-

вання. МБТ шукають у харкотинні, промивних водах бронхів, мазках

із гортані, виділеннях, спровокованих інгаляцією подразнювальних

Рис. 11. Бронхограма. Видно запов-

нені контрастною речовиною міш-

коподібні бронхоектази.

засобів (суміш 15 % розчину кухонної солі і 1 % розчину питної соди),

або матеріалі, добутому з бронхів під час бронхоскопії. У разі ураження

інших органів досліджують на МБТ плевральну, спинномозкову ріди-

ну, сечу, виділення із нориць.

Найчастіше шукають МБТ в харкотинні. Його збирають у

стерильну кишенькову плювальницю вранці, натще. Хворий пови-

нен почистити зуби, прополоскати рот кип’яченою водою або 2 %

розчином питної соди, після чого глибоко відкашляти харкотиння з

дихальних шляхів. На етикетці плювальниці записують прізвище

та ініціали хворого, дату і матеріал доставляють в лабораторію.

Якщо немає можливості направити харкотиння на дослідження

впродовж 2-х годин, його консервують, додаючи таку саму кількість

2 % розчину борної кислоти.

Якщо необхідно дослідити сечу на мікобактерії туберкульозу, її

збирають вранці в стерильний посуд, провівши перед забором туалет.

На практиці найчастіше досліджують матеріал на МБТ методом

бактеріоскопії або посіву на поживні середовища.

Бактеріоскопія дає можливість швидко отримати результат.

Мазок, виготовлений із харкотиння, забарвлюють за методом Ціля-

Нільсена, який ґрунтується на кислото-, луго-, спиртостійкості збуд-

ника туберкульозу – здатності мікобактерій, забарвлених фуксином,

утримувати фарбу навіть після тривалої дії кислотою або спиртом, в

той час, коли інша мікробна флора втрачає забарвлення. Під імерсій-

ною системою мікроскопа МБТ мають вигляд ніжних червоних пали-

чок на голубому фоні (рис. 12 – див. додаток). Недоліком методу є

те, що МБТ таким способом виявляють лише за наявності їх великої

кількості (не менше 50-100 тис. в 1 мл харкотиння). Тому дослідження

повторюють не менше 3-х разів. Бактеріовиділення, виявлене методом

простої бактеріоскопії, вважають масивним, особливо небезпечним.

Метод бактеріоскопії дуже простий, доступний, його можна виконати

в умовах лікарні, поліклініки, амбулаторії. В наш час його рекоменду-

ють широко використовувати для виявлення відкритих (з бактеріови-

діленням) форм туберкульозу в амбулаторних умовах у людей, що

тривало кашляють. Це особливо важливо у перестарілих осіб, не-

транспортабельних, у яких можна провести забір харкотиння вдома і

доставити його для дослідження в найближчу лабораторію.

Дещо точнішим (на 10-15 %), але більш трудомістким є метод

флотації (збагачення). Для його здійснення струшують гомогенізова-

ну суспензію харкотиння з легшим від води вуглеводнем (ксилолом,

бензином). Мікобактерії разом з вуглеводнем спливають на поверхню

у вигляді піни, з якої готують мазки для бактеріоскопії.

Кращі результати дає також люмінесцентна мікроскопія,

проте для її здійснення необхідно мати люмінесцентний мікроскоп і

дорогі барвники.

У протитуберкульозних закладах широко користуються методом

посіву матеріалу на поживне середовище, який дозволяє виявити

МБТ при їх кількості 20-100 в 1 мл харкотиння і визначити їх чутли-

вість до протитуберкульозних препаратів. Застосовують, в основному,

яєчні середовища Левенштейна і Фінна-2, вирощують культуру в тер-

мостаті при температурі 37 °С. Перший ріст колоній МБТ отримують

лише через 3 тижні, інколи – аж через 2-3 місяці.

Біологічний метод – зараження гвінейських свинок – дає пози-

тивний результат при наявності в матеріалі поодиноких мікобактерій,

проте він дорогий, застосовується рідко.

Загальний аналіз крові має допоміжне значення для діагностики

туберкульозу. При ранніх формах туберкульозу гемограма може бути

не зміненою. Анемія розвивається лише при поширених і хронічних

формах туберкульозу. Туберкульоз часто супроводжує помірний

лейкоцитоз (до 15·10

/л), лише при казеозній пневмонії, підгострому

дисемінованому туберкульозі легень він перевищує ці цифри. Помірно

збільшується відсоток паличкоядерних нейтрофілів (зсув формули

вліво), розвивається лімфопенія. Підвищення ШОЕ при туберкульозі

частіше в межах 20-45 мм/год, при тяжких процесах – більше.

Загальний аналіз сечі при неускладненому туберкульозі легень

не змінений. На фоні вираженої інтоксикації спостерігають невелику

протеїнурію, окремі еритроцити. Велика кількість лейкоцитів у сечі

при її кислій реакції повинна націлити увагу на можливість туберку-

льозу нирок. Стійка протеїнурія, циліндрурія можуть бути ознаками

амілоїдозу нирок, який інколи ускладнює хронічні форми тубер-

кульозу.

5.5. Інструментальні методи дослідження

Ларингоскопію проводять при підозрі на туберкульоз гортані,

перед бронхологічним дослідженням.

Бронхоскопія дозволяє оглянути різні ділянки трахеї і бронхів,

виконати деякі діагностичні і лікувальні маніпуляції. Її виконують під

місцевою анестезією або під загальним наркозом фібробронхоскопом

(гнучким) або жорстким бронхоскопом (порожниста металева трубка).

Показаннями для бронхоскопії є нез’ясований діагноз при захворюванні

легень (підозра на пухлину), кровохаркання незрозумілої природи, пі-

дозра на стороннє тіло в трахеї або бронхах, туберкульоз бронха.

Бронхоскопія протипоказана при важких захворюваннях серцево-су-

динної системи, активному туберкульозі гортані.

Напередодні хворому необхідно розказати про суть маніпуляції,

заспокоїти його, дати призначений лікарем заспокійливий засіб,

роз’яснити, що бронхоскопію проводять натще. За 30 хвилин до

маніпуляції медична сестра або фельдшер вводять хворому 1 мл

1 % розчину промедолу і 0,5-1 мл 0,1 % розчину атропіну підшкірно,

1 мл 1 % розчину димедролу внутрішньом’язово. Необхідно

підготувати предметні скельця для забору матеріалу, взятого під

час бронхоскопії, на бактеріологічне і цитологічне дослідження.

З метою діагностики в показаних випадках виконують також

пункційну біопсію плеври, торакоскопію, діагностичну торако-

томію.

Запитання

1. Які найчастіші скарги хворих на туберкульоз?

2. Який можливий початок туберкульозу?

3. Що потрібно з’ясувати з анамнезу життя у пацієнта з підозрою на

туберкульоз?

4. На що потрібно звертати увагу при огляді хворого, об’єктивному

обстеженні, де особливо уважно вислуховують легені (зони “тривоги”)?

5. Які рентгенологічні методи використовують для діагностики тубер-

кульозу?

6. Як потрібно збирати харкотиння хворого для дослідження на МБТ?

7. Методика забору сечі для дослідження на МБТ.

8. Перерахуйте основні методи виявлення МБТ.

9. Що таке бронхоскопія і з якою метою її застосовують.

10. Як потрібно підготуватии хворого до бронхоскопії, які медикаменти

ввести йому перед маніпуляцією?

Задачі

Пацієнт 42 років звернувся зі скаргами на незначний кашель упродовж

2-х місяців з виділенням іноді невеликої кількості слизового харкотиння,

загальну слабість, схуднення. Температура тіла нормальна. При об’єктив-

ному обстеженні перкуторних і аускультативних змін над легенями не

виявлено.

1. Чи можна у цього хворого виключити туберкульоз легень?

2. Який мінімум діагностичних досліджень необхідно йому виконати?

У селі жінка 74 років тривало хворіє і скаржиться на загальну слабість,

пітливість, періодично підвищену температуру тіла до 37,2-37,5 °С,

задишку, кашель із виділенням слизово-гнійного харкотиння. Перенесла

перелом стегна, не ходить.

1. Які лабораторні обстеження можна організувати для жінки з

метою діагностики туберкульозу?

2. Як зібрати і доставити матеріал в лабораторію?

Хворому призначено дослідження харкотиння на МБТ. Методом

простої бактеріоскопії мікобактерії не виявлено. Зроблено посів на по-

живне середовище.

1. Через який мінімальний термін можна сподіватися отримати ре-

зультат дослідження?

5.6. Туберкулінодіагностика

Туберкулінові проби є специфічним діагностичним тестом, який

використовують для масового обстеження дітей і підлітків на

туберкульоз (масова, або профілактична, туберкулінодіагностика),

а також з метою діагностики, диференціальної діагностики ту-

беркульозу і визначення активності процесу (індивідуальна, або

діагностична, туберкулінодіагностика).

Медичні працівники ФАПу переважно займаються масовою

туберкулінодіагностикою. Її проводять дітям, щепленим БЦЖ,

починаючи з 12-місячного віку і повторюють щорічно, незалежно від

результатів попередніх проб. Дітям, які не були щеплені вакциною

БЦЖ після народження в зв’язку з медичними протипоказаннями,

пробу Манту до проведення протитуберкульозної імунізації здійсню-

ють двічі на рік, починаючи з 6-місячного віку.

Мета масової туберкулінодіагностики:

– раннє виявлення туберкульозу;

– визначення дітей з підвищеним ризиком захворювання на тубер-

кульоз;

– відбір контингентів для ревакцинації БЦЖ;

– визначення інфікованості як епідеміологічного показника.

Для масової туберкулінодіагностики використовують очищений

туберкулін у стандартному розведенні (ППД), де в 0,1 мл розчину

міститься 2 ТО (туберкулінові одиниці). Туберкулін виготовляють із

суміші вбитих людського і бичачого штамів мікобактерій, в цьому

препараті немає ні живих, ні мертвих мікобактерій, лише продукти

життєдіяльності і елементи їх клітин. Діючою частиною туберкуліну

є білки (туберкулопротеїди), які мають властивості неповного антигену.

Туберкулін випускають в ампулах по 3 або 5 мл у вигляді прозорої

рідини. Його зберігають протягом року при температурі від +2 до

+8 °С в темному місці. Для масової туберкулінодіагностики виконують

внутрішньошкірну пробу Манту з 2 ТО. Туберкулін працівники ФАПу

замовляють у СЕС, виходячи з кількості дітей в районі обслуговування,

починаючи з 12 місячного віку. Одну ампулу туберкуліну (по 3 мл)

замовляють на 15 дітей.

Техніка виконання проби Манту. Перед проведенням туберкулі-

нової проби медичний працівник зобов’язаний детально ознайомити-

ся з інструкцією, яка є в кожній коробці з туберкуліном. Дозволяють

проводити туберкулінову пробу лише після спеціальної підготовки в

тубдиспансері і одержання про це довідки-допуску, яка щорічно по-

новлюється. Користуються однограмовими одноразовими туберкуліно-

вими шприцами об’ємом на 1 мл з поділками по 0,1 мл. Шприц не

повинен пропускати розчин ні через поршень, ні біля канюлі голки.

Для кожної дитини використовують окремий шприц і голку. Після

розкриття протертої спиртом ампули з туберкуліном набирають 0,2 мл

розчину туберкуліну, випускають повітря і рідину до поділки 0,1 мл.

Шкіру на передній поверхні передпліччя протирають 70° спиртом,

фіксують лівою рукою, роблять прокол зрізом голки доверху суворо

внутрішньошкірно (щоб лише заховати зріз голки) і вводять 0,1 мл

розчину (рис. 13). При правильній техніці виконання утворюється біла

папула (типу “лимонної шкірочки”) діаметром 7-8 мм, яка швидко

розсмоктується. Відкритий туберкулін дозволяють зберігати до 2 го-

дин в асептичних умовах. Нижче подано послідовність дій медич-

ного працівника при виконанні проби Манту.

Виконання проби Манту

Необхідні матеріали Послідовність дії

1. Туберкулін у

стандартному роз-

веденні в ампулах

2. Бікс із ватними

кульками

3. Спирт етиловий

70º

4. Шприци одно-

разові туберкулінові

об’ємом на 1 мл з

поділками по 0,1 мл

5. Голки ін’єкційні

№ 0845 для наби-

рання туберкуліну

6. Голки ін’єкційні

№ 0415 для внут-

рішньошкірних

ін’єкцій

7. Пінцет анатоміч-

ний

1. Підготувати руки, запропонувати пацієнтові сісти

2. Оглянути ампулу з туберкуліном, перевірити

термін придатності, протерти шийку ампули

ватою, змоченою 70º спиртом

3. Шийку ампули підпиляти ножем для розкри-

вання ампул, відламати

4. Стерильним одноразовим шприцом з голкою

№ 0845 набрати з ампули 0,2 мл (2 дози) розчину

туберкуліну

5. Замінити попередню голку на тоншу № 0415,

випустити з шприца повітря і розчин до мітки

0,1 мл

6. Шкіру на внутрішній поверхні середньої трети-

ни передпліччя протерти 70º етиловим спиртом,

просушити стерильною ватною кулькою

7. Увести голку зрізом догори в поверхневий шар

шкіри паралельно до її поверхні, до зникнення

отвору голки

8. Ввести внутрішньошкірно точно 0,1 мл розчи-

ну туберкуліну. При цьому утворюється біла па-

пула (“лимонна шкірочка”) діаметром 7-8 мм

Рис. 13. Техніка виконання проби Манту.

Туберкулінодіагностику можна здійснювати лише в лікувальних

закладах, спеціально відведених кімнатах дитячих садків або шкіл,

на ФАПі, заборонено її проводити в домашніх умовах. Туберкулінові

проби роблять завжди в один і той же сезон – весною або восени

перед іншими щепленнями, в парні роки на правому, в непарні – на

лівому передпліччі.

Оцінка. Результати проби Манту оцінюють через 72 години. Про-

зорою безбарвною лінійкою перпендикулярно до поздовжньої осі пе-

редпліччя вимірюють діаметр папули (інфільтрату), що утворилася

(рис. 14 – див. додаток). Гіперемію (почервоніння) враховують лише

тоді, коли немає папули. При вимірюванні забороняється користуватися

шкалою від термометра, міліметровим папером, саморобними ліній-

ками. Можливі такі реакції на пробу Манту:

– негативна – немає папули чи гіперемії, може бути реакція на

укол до 1 мм;

– сумнівна – папула розміром 2-4 мм або лише гіперемія будь-

якої величини;

– позитивна – папула 5 мм і більше;

– різко позитивна (гіперергічна) – папула 17 мм і більше у дітей і

підлітків, папула 21 мм і більше – у дорослих. До гіперергічної відно-

сять також реакцію, якщо з’являються пухирці або лімфангіїт, неза-

лежно від розміру інфільтрату.

Протипоказаннями для проведення проби Манту при масовій

туберкулінодіагностиці є шкірні захворювання, гострі інфекції і за-

гострення хронічних (до зникнення клінічних симптомів), алергічні

стани (бронхіальна астма, ідіосинкразії з вираженими шкірними про-

явами), ревматизм у гострій і підгострій фазах, епілепсія. Дітям, яким

не зроблено проби Манту у зв’язку з протипоказаннями, виконують її

індивідуально після усунення протипоказань в дитячій поліклініці або

ФАПі.

Результати проби Манту у дітей та підлітків, які відвідують дитячі

заклади, фіксують в обліковій формі № 063/o та в медичній картці

дитини (форма № 026/о), неорганізованих дітей – в обліковій формі №

063/о та в історії розвитку дитини (форма № 112/о). При цьому

відмічають: а) заклад, що випустив тубepкулiн, серію, контрольний

номер і термін придатності; б) дату виконання туберкулінової проби;

в) використання правої чи лівої руки; г) розмір папули в міліметрах, а

за її відсутності – розмір гіперемії.

Оцінка результатів проби Манту ускладнена тим, що позитивні

реакції можуть спостерігатися як в осіб, інфікованих мікобактеріями

туберкульозу або хворих на туберкульоз, так і в здорових, імунізованих

вакциною БЦЖ. Тому основною метою аналізу результатів туберкуліно-

діагностики є диференціювання реакцій, спричинених протитубер-

кульозним щепленням (післявакцинна алергія) від тих, що є резуль-

татом інфікування вірулентними мікобактеріями туберкульозу (інфек-

ційна алергія).

Для правильної оцінки результатів проби Манту і диференцію-

вання післявакцинних реакцій від інфекційних необхідно враховувати

такі моменти:

– чи дитина була вакцинована проти туберкульозу і коли (подиви-

тися на післявакцинний рубчик і виміряти його розмір);

– результати реакції на пробу Манту в попередні роки;

– стан здоров’я дитини, контакт із хворими на туберкульоз.

Враховуючи ці дані, можна вирішити, чи зумовлена позитивна

реакція на туберкулін вакцинацією БЦЖ чи зараженням дитини віру-

лентними мікобактеріями туберкульозу. Слід пам’ятати такі положення.

♦

Близько 30 % дітей після щеплень БЦЖ не реагують на

туберкулін у звичайній дозі (реакція на пробу Манту з 2 ТО у них

негативна). У інших вакцинованих реакції сумнівні або позитивні, але

папула буває невеликою (до 11 мм).

♦

Післявакцинні реакції на туберкулін максимально виражені

через 1-1,5 року після щеплення БЦЖ, в подальшому вони зменшу-

ються з кожним роком і поступово згасають.

♦

Позитивна реакція на туберкулін з папулою будь-якого розміру

у дитини, яка не була щеплена БЦЖ, зумовлена інфікуванням віру-

лентними мікобактеріями туберкульозу.

♦

Позитивні реакції на туберкулін у інфікованих дітей стійко

зберігаються впродовж усього життя.

♦

Якщо інфікується дитина, у якої була позитивна післявакцинна

реакція на туберкулін, вона помітно посилюється після зараження

вірулентними МБT (розмір папули стає більшим порівняно з поперед-

нім роком).

♦ Гіперергічні реакції на туберкулін є ознакою інфікування міко-

бактеріями.

Виходячи з цих положень, слід пам’ятати, що перше в житті

інфікування дитини вірулентними МБТ може проявлятися позитив-

ною реакцією на пробу Манту після попередньої негативної у дитини,

не щепленої попереднього року вакциною БЦЖ, або ж наростанням

чутливості до туберкуліну (розміру папули), якщо інфікування від-

булося на фоні післявакцинної алергії. Таку зміну чутливості до

туберкуліну в результаті первинного зараження мікобактеріями

туберкульозу називають “віражем” туберкулінової реакції.

Інколи у дітей із “віражем” туберкулінової реакції, навіть при

загальному доброму самопочутті, під час обстеження виявляють

активні форми первинного туберкульозу. Ще більш вони ймовірні у

дітей з гіперергічними реакціями на туберкулін. Збільшення чутливості

до туберкуліну у давно інфікованих дітей може також супроводжувати

розвиток активних форм туберкульозу. Тому після масової туберкулі-

нодіагностики необхідно направляти на обстеження до фтизіатра

таких дітей:

1) із вперше позитивними реакціями на пробу Манту, не щеплених

минулого року вакциною БЦЖ;

2) з гіперергічними (папула 17 мм і більше) реакціями на туберкулін;

3) дітей, у яких, порівняно з минулим роком, збільшилася реакція

на туберкулін (розмір папули) на 6 мм і більше.

Дітей, у яких є симптоми захворювання, підозрілі щодо тубер-

кульозу, необхідно направляти до фтизіатра незалежно від резуль-

татів проби Манту. В направленні необхідно вказати дати вакцинації

і ревакцинації БЦЖ, результати проби Манту в усі попередні роки.

Дітей, що перебувають у контакті з хворими на туберкульоз, обсте-

жують у плановому порядку у фтизіопедіатра два рази на рік.

Щороку працівники ФАПу передають районному педіатрові відо-

мості про результати туберкулінодіагностики: дані про повноту охоп-

лення дітей туберкуліновими пробами, кількість осіб, яким було

зроблено проби, відсоток їх із позитивними і гіперергічними реакціями,

із них з “віражем” туберкулінових реакцій.

Інфікування дітей туберкульозом можливе лише після контакту

з хворим, що виділяє мікобактерії. Тому показник інфікованості дітей

(відсоток інфікованих дітей) залежить від числа бактеріовиділювачів

і може оути використаний як епідеміологічний показник поширення

туберкульозу. Експертами ВООЗ встановлено, що туберкульоз можна

вважати ліквідованим як поширене захворювання на території, де

інфікованість дітей до 14 років не перевищує 1 %. В Україні інфікова-

ність 7-8-річних дітей дорівнює 8,5 %, 14-річних – 19,5 %.

Індивідуальну туберкулінодіагностику проводять у лікуваль-

них закладах з метою диференціальної діагностики дітям з інтокси-

кацією неясної природи або ж при підозрілих на туберкульоз змінах у

легенях чи інших органах, а також при визначенні активності туберку-

льозного процесу.

Для індивідуальної туберкулінодіагностики використовують пробу

Манту з 2 ТО або ж із більшими дозами туберкуліну. Для цього готу-

ють відповідні розведення із сухого очищеного туберкуліну, який ви-

пускається в ампулах по 50000 ТО з терміном зберігання до 5 років.

Користуються ним у спеціалізованих закладах.

Пробу Манту з 2 ТО з діагностичною метою виконують позачер-

гово, але обов’язково на іншому передпліччі, ніж попередню. Поява

вперше позитивної реакції на туберкулін, збільшення розмірів папули

порівняно з попередніми, або різко позитивні реакції дозволяють запі-

дозрити туберкульоз у дітей і підлітків.

Дорослі люди здебільшого інфіковані туберкульозом (40-річні – у

80 % випадків), тому у них діагностична цінність туберкулінодіагнос-

тики менша. Лише негативні реакції на туберкулін дозволяють вважа-

ти, що у хворого немає туберкульозу, а гіперергічні (у дорослих осіб

гіперергічною вважають реакцію на пробу Манту з 2 ТО при утворенні

папули розміром 21 мм і більше) – його запідозрити.

У випадку діагностичних утруднень використовують для проби

Манту більші дози туберкуліну або вводять туберкулін під шкіру плеча

в дозі від 20 до 50 ТО (проба Коха). Через 24, 48 і 72 години оцінюють

місцеву реакцію (позитивною вважають утворення в місці введення

туберкуліну інфільтрату розміром 15-20 мм), загальну (підвищення

температури тіла, біль в суглобах, біль голови тощо) і вогнищеву

реакції (симптоми загострення туберкульозу відповідно до його

локалізації – наприклад, припухання і болючість уражених тубер-

кульозом лімфатичних вузлів). Ці реакції бувають позитивними лише

при активному туберкульозі.

Запитання

1. Що таке туберкулін?

2. 3 якою метою проводять масову туберкулінодіагностику?

3. 3 якого віку і як часто виконують дітям пробу Манту?

4. Опишіть техніку виконання проби Манту.

5. Через який час після виконання оцінюють реакцію на пробу Манту?

Методика оцінки.

6. Які реакції на пробу Манту вважають негативними, сумнівними,

позитивними, різко позитивними?

7. У яких дітей бувають позитивні реакції на туберкулін?

8. Що потрібно враховувати, щоб відрізнити післявакцинні й інфекційні

реакції на туберкулін?

9. Що розуміють під терміном “віраж” туберкулінових реакцій?

10. Дітей з якими реакціями на пробу Манту необхідно направляти на

консультацію до фтизіатра? Які відомості про дитину необхідно вказати у

направленні?

11. Перерахуйте протипоказання для проведення проби Манту при

масовій туберкулінодіагностиці.

Задачі

Після проведення туберкулінодіагностики в школі залишилося невико-

ристаним 2/3 ампули туберкуліну в стандартному розведенні. Що вчинити

із залишками туберкуліну (вибрати правильне)?

а) загорнути в стерильну серветку і зберегти в холодильнику для

використання наступного дня;

б) зберігати в асептичних умовах у холодильнику впродовж 3-х днів;

в) зберігати в асептичних умовах при кімнатній температурі для

використання наступного дня;

г) більше не використовувати.

У жовтні 2001 року в дитячу поліклініку прийшов хлопчик 10 років з

направленням “провести пробу Манту з 2 ТО”. Останній раз пробу Манту

здійснено на лівому передпліччі в квітні 2001 року. Результат – папула

діаметром 6 мм.

а) чи можна в даний час робити хлопчикові пробу Манту?

б) якщо так, то на якому передпліччі?

На першому році життя у дитини реакція на пробу Манту з 2 ТО –

папула діаметром 10 мм, на другому році – папула 5 мм. Стан дитини

добрий. Дитина вакцинована БЦЖ в пологовому будинку.

а) Визначте природу реакції на туберкулін (інфекційна чи післявак-

цинна)?

б) Чи потрібно направити дитину на дообстеження?

У п’ятирічної дитини реакція на пробу Манту з 2 ТО – папула розміром 8

мм. В минулому році і 2 роки тому реакція на туберкулін була негативною.

Дитина вакцинована БЦЖ в пологовому будинку. Є післявакцинний рубчик.

а) Визначте природу реакції на туберкулін (інфекційна чи післявак-

цинна)?

б) Чи потрібно направити дитину на дообстеження?

Після проведення проби Манту з 2 ТО дітям першого класу у 2-х ре-

зультат негативний, у 3-х – вперше позитивна реакція з діаметром папули

5-7 мм, у 2-х – вперше позитивна реакція з діаметром папули 18 мм. У 4-х

дітей реакції на туберкулін давно позитивні, тепер утворилися папули

діаметром 5-10 мм. Усі діти вакциновані БЦЖ після народження.

Самопочуття їх добре.

Кого з цих дітей потрібно направити на дообстеження?

6. КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

А. КЛІНІЧНІ ФОРМИ

Шифри МСКХ

Х перегляду

А 18 Туберкульозна інтоксикація у дітей (туберкульоз

без встановленої локалізації)

А 15-А 16Туберкульоз органів дихання

Первинний туберкульозний комплекс

Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів

Дисемінований туберкульоз легень

Вогнищевий туберкульоз легень

Інфільтративний туберкульоз легень

Казеозна пневмонія

Туберкульома легень

Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень

Циротичний туберкульоз легень

Туберкульозний плеврит (в тому числі емпієма)

Туберкульоз бронхів, трахеї та верхніх дихальних шляхів

Туберкульоз органів дихання, комбінований з пиловими

професійними захворюваннями легень (коніотуберку-

льоз).

А 19 Міліарний туберкульоз

А 17 Туберкульоз мозкових оболонок і центральної

нервової системи

А 18 Туберкульоз інших органів і систем

Туберкульоз кишок, очеревини, брижових лімфатич-

них вузлів

Туберкульоз кісток і суглобів

Туберкульоз сечових і статевих органів

Туберкульоз шкіри і підшкірної клітковини

Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів

Туберкульоз ока

Туберкульоз інших органів (не зазначений вище).

Б. ХАРАКТЕРИСТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ПРОЦЕСУ

1. Локалізація і поширеність: у легенях за номерами (назвами)

сегментів, назвами часток легені, в інших органах і системах – за

анатомічними назвами локалізації місця ураження.

2. Фаза:

– інфільтрація, розпад, обсіменіння;

– розсмоктування, ущільнення, рубцювання, звапнення.

3. Метод підтвердження:

(МБТ+) підтверджений бактеріологічно (шифр А 15);

(МБТ–) не підтверджений бактеріологічно (шифр А 16);

(ГІСТ+) підтверджений гістологічно (шифр А 15);

(ГІСТ–)* не підтверджений гістологічно (шифр А 16).

4. Етап туберкульозного процесу (із зазначенням дати його

встановлення):

Вперше діагностований туберкульоз – ВДТ

Загострення туберкульозу – ЗТ

* Якщо гістологічне дослідження не проводилося, то в розгорнутому діагнозі

ГІСТ не записують.

Рецидив туберкульозу – РТ

Хронічний туберкульоз – ХТ.

В. УСКЛАДНЕННЯ

– туберкульозу органів дихання: кровохаркання, легенева крово-

теча, спонтанний пневмоторакс, легенева недостатність, хронічне ле-

геневе серце, ателектаз, стеноз бронха, емпієма плеври, нориці (брон-

хіальні, торакальні), амілоїдоз;

– туберкульозу інших органів: ниркова недостатність, безпліддя

тощо.

Г. НАСЛІДКИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ (В90)

Залишкові зміни після вилікуваного туберкульозу:

– органів дихання: фіброзні, фіброзно-вогнищеві, бульозно-дистро-

фічні, кальцинати в легенях і лімфатичних вузлах, плевропневмоскле-

роз, цироз, наслідки хірургічного втручання (із зазначенням виду та

дати операції) тощо;

– інших органів: рубцеві зміни в різних органах та їх наслідки,

звапнення, наслідки хірургічного втручання (із зазначенням виду та

дати операції) тощо.

Діагноз туберкульозу формулюють у такій послідовності: назва

клінічної форми, локалізація і поширеність, фаза процесу, метод під-

твердження діагнозу (МБТ+ або МБТ–, ГІСТ + або ГІСТ–), етап

туберкульозного процесу у вигляді абревіатури з зазначенням дати

його встановлення, ускладнення.

Приклад: інфільтративний туберкульоз верхньої частки правої

легені, фаза розпаду, МБТ+, ВДТ (12.08.2000), кровохаркання.

7. ПЕРВИННИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ У ДІТЕЙ

Перше інфікування дитини мікобактеріями і навіть їх проникнен-

ня у внутрішнє середовище організму не завжди спричинює захво-

рювання. Найчастіше діти чи підлітки, що вперше заражаються, почу-

вають себе здоровими, при їх обстеженні не виявляють відхилень від

норми. Проте збудник циркулює в організмі, осідає в тканинах і здат-

ний до формування патологічних змін. Особлива небезпека розвитку

захворювання існує протягом року з моменту “віражу” туберкулінових

реакцій (ранній період первинної туберкульозної інфекції), і тому

на цей час (1 рік) дітей беруть під диспансерний нагляд і проводять

їм 3-місячне профілактичне лікування.

Захворювання на туберкульоз частіше розвивається при багато-

разовому потраплянні великої кількості мікобактерій туберкульозу і

зниженій опірності організму, що може бути зумовлене супровідними

хворобами, переохолодженням, неповноцінним харчуванням, уродже-

ними дефектами імунітету.

Поширення МБТ кровоносними і лімфатичними шляхами пояс-

нює можливість ураження різних органів і систем, але найчастішою

локалізацією хвороби є органи дихання.

Туберкульоз, що розвивається як результат первинного

інфікування МБТ, називається первинним. Його діагностують

зазвичай у дітей або підлітків, рідко у дорослих осіб. Представлений

він такими основними клінічними формами:

– туберкульозною інтоксикацією у дітей;

– первинним туберкульозним комплексом;

– туберкульозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів;

– проявом первинного туберкульозу у дітей і підлітків може бути

також плеврит, дисемінований туберкульоз легень і різні позалегеневі

локалізації туберкульозу.

Для всіх форм первинного туберкульозу характерні:

♦ недавній “віраж” туберкулінових реакцій;

♦ підвищена чутливість до збудника туберкульозу і продуктів його

розпаду, що проявляється вираженими шкірними реакціями на тубер-

кулін. деколи токсико-алергічними (параспецифічними) проявами;

♦ ураження лімфатичних вузлів (переважно внутрішньогрудних)

зі схильністю до казеозного некрозу;

♦ часте поширення інфекції лімфатичними і кровоносними

шляхами;

♦ можливість самовилікування.

7.1. Туберкульозна інтоксикація у дітей

Якщо у дитини або підлітка одночасно з “віражем” туберкуліно-

вих реакцій з’являються симптоми інтоксикації, які не можна пояснити

іншими захворюваннями, і при детальному обстеженні не знаходять

туберкульозних змін в органах дихання або інших системах, встанов-

люють діагноз туберкульозної інтоксикації.

У таких дітей відмічають слабість, знижений апетит, непостійну

субфебрильну температуру тіла, пітливість, дратівливість.

При обстеженні дитини можна виявити блідість шкіри, зниження

живлення, інколи – параспецифічні прояви – кон’юнктивіти, блефари-

ти, вузлувату еритему (червоно-синюшні болючі ущільнення, частіше

в шкірі гомілок). Часто пальпують дещо збільшені периферичні лімфа-

тичні вузли (більше ніж у 5 групах, особливо шийні) м’яко-еластичні,

не болючі. Цей симптом прийнято називати мікрополіаденітом. Іноді

у дітей молодшого віку пальпують дещо збільшену печінку. Над леге-

нями перкуторний звук не змінений, дихання везикулярне.

У загальному аналізі крові: нормальна або незначно збільшена

ШОЕ, лімфопенія, іноді невеликий лейкоцитоз. Важливе значення для

діагностики має недавній “віраж” туберкулінових реакцій, іноді

гіперергічна реакція на пробу Манту, відомості про спілкування дитини

з хворим на туберкульоз. Діти з туберкульозною інтоксикацією часто

хворіють на гострі і хронічні неспецифічні запальні захворювання,

особливо органів дихання, що утруднює діагностику.

При рентгенологічному дослідженні змін у легенях і лімфатичних

вузлах кореня не знаходять. При детальному обстеженні дитини не

виявляють також туберкульозних змін у інших органах.

Отже, під туберкульозною інтоксикацією розуміють комплекс

хворобливих розладів, що виникають у результаті первинного інфіку-

вання дитини мікобактеріями туберкульозу, але не виявляють ло-

кальних туберкульозних змін у легенях, лімфатичних вузлах кореня

або інших органах.

Тому критеріями діагностики цієї форми туберкульозу є:

♦ явища інтоксикації;

♦ недавній “віраж” туберкулінових реакцій;

♦ відсутність туберкульозних змін у легенях і лімфатичних вузлах

кореня на рентгено- або томограмі;

♦ виключення інтоксикацій іншої природи.

Вважають, що причиною туберкульозної інтоксикації є мінімальні

туберкульозні зміни в лімфатичній системі (найчастіше у внутрішньо-

грудних лімфатичних вузлах).

Якщо туберкульозну інтоксикацію діагностують пізніше, ніж через

рік після “віражу” туберкулінових реакцій, або ж вона триває більше

року, її називають хронічною. Вона супроводжується відставанням

дитини у фізичному розвитку, зниженим живленням. Периферичні

лімфатичні вузли стають щільними. В наш час хронічна туберкульозна

інтоксикація розвивається дуже рідко – у дітей з осередку туберку-

льозної інфекції з низькою санітарною культурою, важкими матері-

ально-побутовими умовами.

Дітям із туберкульозною інтоксикацією проводять протитуберку-

льозне лікування в умовах стаціонару або санаторію.

7.2. Первинний туберкульозний комплекс

Патогенез. При масивному потраплянні в дихальні шляхи дитини

туберкульозних мікобактерій і низькій опірності організму, крім симп-

томів інтоксикації, виявляють туберкульозні зміни в легеневій тканині

і внутрішньогрудних лімфатичних вузлах (розвивається локальна

форма туберкульозу). Навколо мікобактерій, що осіли в легенях, фор-

мується ділянка специфічного запалення різного розміру (від ледве

помітної до поширеної на цілу частку). Ці зміни називають первинним

легеневим афектом.

Із нього мікобактерії і запальний процес лімфатичними судинами

поширюються в напрямку воріт легень, уражаючи лімфатичні вузли

кореня, в яких відбуваються також специфічні морфологічні зміни з

особливою схильністю до казеозного некрозу. Таким чином формується

локальна форма первинного туберкульозу – первинний туберкульоз-

ний комплекс, який складається з трьох компонентів: туберкульозних

запальних змін у легенях (первинний легеневий афект), запалення за

ходом лімфатичних судин (лімфангіїт) і туберкульозного ураження

лімфатичних вузлів кореня легень.

Клініка. Початок захворювання при первинному комплексі може

бути різним і залежить від масивності змін у легеневій тканині і лімфа-

тичних вузлах, наявності і поширеності в них зони казеозного некрозу,

ускладнень.

Іноді цю форму туберкульозу виявляють випадково при дооб-

стеженні дітей, у яких виявили “віраж” туберкулінових реакцій під

час масової туберкулінодіагностики. Проте часто при детальному

опитуванні батьків вдається з’ясувати, що у дитини протягом певного

часу спостерігали нерізко виражені явища інтоксикації, які пояснювали

перевтомою, простудою тощо.

В інших випадках батьки звертаються за медичною допомогою

у зв’язку з тим, що протягом певного часу помітили зміну поведінки

дитини, млявість, пітливість, поганий апетит, схуднення, субфебриль-

ну температуру тіла, яка не нормалізувалася після застосування анти-

біотиків. Кашель у дітей буває рідко, лише при виникненні усклад-

нень. У випадку значного збільшення внутрішньогрудних лімфатичних

вузлів у молодших дітей спостерігають надсадний, кашлюкоподібний

кашель. Харкотиння діти не вміють відкашлювати.

Доволі рідко первинний туберкульозний комплекс починається

гостро з підвищення температури тіла до фебрильної, кашлю, задиш-

ки, що нагадує пневмонію, з приводу якої дитину без ефекту лікують

антибіотиками. Слід відмітити, що діти, хворі на туберкульоз, на від-

міну від хворих на пневмонію, відносно добре переносять підвищену

температуру тіла, зберігають активність, граються. Важче перебігає

захворювання у дітей раннього віку.

При опитуванні часто вдається з’ясувати, що в сім’ї є хворий на

туберкульоз легень, що дитина не була щеплена проти туберкульозу.

Іноді дорослого хворого на туберкульоз виявляють у сім’ї лише під

час обстеження членів родини хворої дитини.

При огляді необхідно з’ясувати, чи є на лівому плечі дитини після-

вакцинний рубчик (хворіють частіше нещеплені діти). Часто діти, хворі

на початкові форми туберкульозу, нічим не відрізняються від здорових.

Іноді відмічають блідість, зниження еластичності шкіри, зрідка

кон’юнктивіти, блефарит, вузлувату еритему, При пальпації у частини

дітей знаходять множинні збільшені м’яко-еластичні периферичні

лімфатичні вузли (мікрополіаденіт).

Перкуторні зміни при цій формі туберкульозу відсутні або слабо-

виражені. Лише за наявності легеневого афекту великих розмірів вияв-

ляють над ним притуплення. Притуплення біля грудини або хребта

спостерігають при значному збільшенні внутрішньогрудних лімфатич-

них вузлів.

Аускультативно дихання найчастіше не змінене, зрідка над обме-

женою ділянкою легень ослаблене або жорстке, іноді там же прослухо-

вуються сухі або дрібні вологі хрипи. Отже, відсутність змін при пер-

кусії i аускультації не дає права виключити у дитини локальну форму

туберкульозу.

Для діагностики важливе значення мають результати туберкуліно-

діагностики (“віраж” туберкулінових реакцій або різко позитивні реакції

на туберкулін) і рентгенологічного обстеження дитини.

При первинному туберкульозному комплексі на рентгенограмі

знаходять тінь у легеневій тканині, зв’язану доріжкою лімфангіїту з

тінню збільшених лімфатичних вузлів у корені (рис. 15).

Рис. 15. Рентгенограма

органів грудної клітки.

Первинний туберкульоз-

ний комплекс зліва.

Мікобактерії туберкульозу у дітей виявити важко, бо вони не

відкашлюють, а заковтують харкотиння. Тому необхідні багаторазові

пошуки МБТ в промивних водах бронхів, шлунка, мазках із гортані.

Зміни периферичної крові при первинному туберкульозному комп-

лексі невеликі: помірний лейкоцитоз (10,0-13,0·10

/л) із незначним

зсувом формули вліво, лімфопенія, збільшення ШОЕ до 25-35 мм/год.

Перебіг. При своєчасному виявленні і повноцінному лікуванні

первинні форми туберкульозу мають сприятливий прогноз і велику

схильність до загоєння. В минулому, коли не проводили масової тубер-

кулінодіагностики, іноді при випадковому рентгенологічному дослі-

дженні виявляли у дітей залишкові зміни після загоєного туберкульозу,

з приводу якого їх ніколи не спостерігали і не лікували. Досконаліше

одужання настає після повноцінного лікування, на фоні якого швидко

зникають симптоми хвороби, нормалізується температура тіла. Проте

загоєння змін у легенях і лімфатичних вузлах відбувається повільно,

тому лікування повинно тривати не менше 6-9 місяців.

У випадку своєчасно розпочатої терапії настає повне розсмокту-

вання туберкульозних змін у легеневій тканині і корені. Частіше на

місці залишків легеневого афекту відкладаються солі кальцію і форму-

ється так зване вогнище Гона, а в корені залишаються дрібні звапнення

в лімфатичних вузлах. Ці зміни залишаються на все життя і не

завдають шкоди здоров’ю людини. Проте в них зберігаються “дріма-

ючі” життєздатні МБТ, які через багато років, за певних умов, можуть

спричинити реактивацію хвороби і розвиток вторинних форм туберку-

льозу.

У випадках несвоєчасного виявлення і неповноцінного лікування

первинних форм туберкульозу навіть у частково звапнених лімфатич-

них вузлах зберігаються ділянки казеозу, які є джерелом тривалої інток-

сикації і переходу процесу у так званий первинний туберкульоз із

хронічним перебігом. Йому властива невідповідність між мінімаль-

ними, ніби загоєними, змінами в лімфатичних вузлах і впертим інток-

сикаційним синдромом. Таких дітей доцільно направити у дитячі сана-

торні заклади.

Ускладнення. Своєчасне виявлення і повноцінне лікування важ-

ливі ще й тому, що при первинних формах туберкульозу можливі

ускладнення. Деякі з них загрожують життю дитини. Найчастіше усклад-

нення – це перехід туберкульозного запалення з ураженого лімфатич-

ного вузла на бронх, що може закінчитися проривом казеозних мас у

просвіт бронха і його закупоренням з утворенням ателектазу. Це супро-

воджується нападоподібним нестримним кашлем, задишкою, іноді

підвищеною температурою тіла. Над ділянкою ателектазу перкуторний

звук притуплений, дихання різко ослаблене. На рентгенограмі знаходять

гомогенне затемнення з чіткими контурами, яке за формою відповідає

ателектазованій ділянці легені.

Перехід запального процесу на плевру призводить до розвитку

ексудативного плевриту.

Якщо інфекція з уражених лімфатичних вузлів потрапляє в крово-

носне русло і поширюється з током крові, можливе туберкульозне

ураження інших органів, найгрізніше з яких – запалення мозкових

оболонок (туберкульозний менінгіт). У випадку тотального обсіювання

легень і інших органів дрібними туберкульозними вогнищами

розвивається важка, іноді смертельна форма туберкульозу – міліарний

туберкульоз.

Рідким ускладненням первинного туберкульозного комплексу є

розрідження казеозних мас у центрі первинного легеневого афекту, їх

відторгнення через дренуючий бронх і утворення порожнини розпаду

– первинної легеневої каверни.

Первинний туберкульозний комплекс необхідно диференціювати

від неспецифічної пневмонії, яка перебігає більш гостро, швидко роз-

смоктується під впливом антибіотиків. При ній не спостерігають та-

кого значного збільшення лімфатичних вузлів у корені, реакція Манту

часто негативна.

Лікування дітей протитуберкульозними препаратами, десенсибі-

лізуючими засобами, вітамінними препаратами починають у стаціо-

нарі. Через 3-6 місяців воно може бути продовжене в санаторії або

амбулаторно.

7.3. Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів

Під туберкульозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів

розуміють ізольоване туберкульозне ураження лімфатичних вузлів

кореня легень і середостіння, без змін у легеневій тканині.

Серед клінічних форм первинного туберкульозу у дітей він зустрі-

чається найчастіше.

Патогенез. Із верхніх дихальних шляхів, мигдаликів, лімфатичних

вузлів шиї, інфекція може лімфатичними шляхами потрапити безпосе-

редньо у внутрішньогрудні лімфатичні вузли. У цьому разі розвивається

їх ізольоване ураження. Воно може бути у вигляді гіперплазії лімфоїдної

тканини з ділянками специфічного запалення або ж з переважанням

казеозного некрозу, іноді тотального.

Клініка цієї форми туберкульозу подібна до клініки первинного

туберкульозного комплексу, але початок ще частіше буває безсимптом-

ним або малосимптомним. Збільшені внутрішньогрудні лімфатичні

вузли іноді виявляють у процесі спеціального обстеження дітей, у яких

під час туберкулінодіагностики виявлено “віраж” туберкулінових

реакцій або різко позитивну реакцію на пробу Манту. Іноді у дітей є

маловиражені явища інтоксикації – дратівливість, втомлюваність, піт-

ливість, непостійний субфебрилітет, деколи – покашлювання. Рідко в

наш час при туберкульозі внутрішньогрудних лімфатичних вузлів

виникає нападоподібний, кашлюкоподібний кашель (результат подраз-

нення бронха значно збільшеним лімфатичним вузлом).

При розпитуванні дитини і батьків необхідно уточнити, чи не було

контакту з хворими на туберкульоз, результати проби Манту в минулі

роки і тепер, коли проведено щеплення БЦЖ.

При огляді звертають увагу на наявність і розмір рубчика після

вакцинації БЦЖ. Щеплені діти хворіють рідше. Вигляд дитини часто

не відрізняється від здорової. Деколи відмічають блідість, знижене жив-

лення, рідко – керато-кон’юнктивіти, фліктени, вузлувату еритему.

Пальпаторно часто виявляють множинні збільшені м’яко-еластичні пери-

феричні лімфатичні вузли – мікрополіаденіт. Перкуторних і аускульта-

тивних змін над легенями частіше немає. Лише при масивному збіль-

шенні лімфатичних вузлів можна виявити біля грудини (на рівні І-II

міжребер’я) і біля хребта (на рівні І-III грудних хребців) притуплення

перкуторного звуку. Можлива тахікардія, незначне збільшення печінки.

Реакція на пробу Манту позитивна, аналіз крові нормальний або

відмічається незначний лейкоцитоз, лімфопенія, прискорена ШОЕ.

Мікобактерії у дітей виявляють рідко, тому що вони не вміють відкаш-

лювати харкотиння.

Велике значення має рентгенологічне дослідження (рис. 16). Вико-

нують оглядову рентгенограму, за необхідності – томограму кореня.

В одних випадках виявляють масивні збільшені лімфатичні вузли

кореня з одного або двох боків з чіткими поліциклічними контурами,

які нагадують пухлину – пухлиноподібна форма. В інших пацієнтів

контури гіперплазованих лімфатичних вузлів нечіткі (інфільтративна

форма) або збільшення їх незначне і може бути встановлене лише

при томографії – мала форма. Тому всіх дітей з “віражем” туберкулінових

реакцій необхідно направляти для спеціального обстеження в туб-

диспансер.

При неускладненому перебігу туберкульозу внутрішньогрудних

лімфатичних вузлів збільшені лімфатичні вузли поступово зменшуються

на фоні хіміотерапії і процес загоюється. В корені можуть залишитися

на все життя дрібні ділянки звапнення.

Ускладненнями, як і при первинному комплексі, є:

♦ перехід процесу з лімфатичного вузла на бронх з проривом

казеозних мас у просвіт бронха і формування ателектазу, що супрово-

джується нестримним кашлем, утрудненням дихання;

♦ розвиток ексудативного плевриту при лімфогенному поширенні

МБТ на плевру;

♦ розсіювання інфекції по кровоносному і лімфатичному руслу,

аж до розвитку міліарного туберкульозу і туберкульозного менінгіту,

які можуть спричинити смерть дитини.

Диференціювати туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних

вузлів потрібно з усіма захворюваннями, при яких збільшуються лімфа-

тичні вузли кореня легень і середостіння – лімфогранулематозом, лім-

фосаркомою, реакцією лімфатичних вузлів кореня на неспецифічні

запальні хвороби легень тощо.

Рис. 16. Рентгенограма

органів грудної клітки.

Туберкульоз внутріш-

ньогрудних лімфатич-

них вузлів.

Лікування дітей починають у стаціонарі комбінацією протитубер-

кульозних препаратів у поєднанні з вітамінами, десенсибілізуючими

засобами. Після стаціонарного етапу (3-6 місяців) продовжують ліку-

вання в санаторії або амбулаторно.

Запитання

1. Що розуміють під первинним туберкульозом?

2. Які Ви знаєте клінічні форми первинного туберкульозу у дітей?

3. Що розуміють під туберкульозною інтоксикацією у дітей?

4. Який початок і клінічні прояви бувають у дітей з первинними фор-

мами туберкульозу?

5. Які відомості потрібно отримати від батьків при підозрі у дитини на

первинний туберкульоз?

6. Яке значення мають результати проби Манту для діагностики пер-

винних форм туберкульозу у дітей?

7. Які обстеження необхідно виконати дитині з підозрою на первинну

форму туберкульозу?

8. Які ускладнення можливі у дітей, хворих на первинний туберкульозний

комплекс, туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів?

Задачі

У дитини 9 років поганий апетит, пітливість, іноді субфебрильна

температура тіла.

1. На що необхідно звернути увагу, якщо виникла підозра на первинний

туберкульоз:

а) при розпитуванні дитини і батьків;

б) при об’єктивному обстеженні дитини.

2. Куди направити дитину на обстеження?

3. Які відомості про дитину відобразити в направленні?

У дитини 6 років встановлено “віраж” туберкулінової реакції. Стан

дитини не змінений. При об’єктивному обстеженні відхилень від норми не

виявлено.

1. Чи можлива у дитини локальна форма первинного туберкульозу

(первинний туберкульозний комплекс, туберкульоз внутрішньогрудних

лімфатичних вузлів)?

2. Чи потрібно направити дитину на дообстеження? До лікаря якої

спеціальності?

3. Які дослідження будуть їй зроблені?

У дівчинки 7 років, батько якої хворіє на туберкульоз легень з виділенням

мікобактерій, спостерігається загальна слабість, пітливість, іноді суб-

фебрильна температура тіла. При детальному обстеженні у педіатра

змін з боку легень і інших органів не виявлено. На рентгенограмі органів

грудної клітки – норма. Шість місяців тому встановлено вперше позитивну

реакцію на пробу Манту з 2 ТО – папулу 14 мм. Тоді ж призначено

хіміопрофілактику ізоніазидом, якої дитина не приймала.

Який діагноз імовірний у даний час?

8. ДИСЕМІНОВАНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ

Дисемінований туберкульоз легень розвивається в результаті

розсіювання мікобактерій з током крові і лімфи і характеризується

двобічними симетричними вогнищами в обох легенях. Утворення

туберкульозних вогнищ можливе також в інших органах (кістках,

нирках, серозних оболонках, печінці тощо), куди мікобактерії зано-

сяться з кров’ю або лімфою.

Патогенез. Дисемінований туберкульоз може бути ускладненням

первинних форм туберкульозу (частіше у дітей і підлітків), коли МБТ

з уражених лімфатичних вузлів кореня потрапляють у яремну вену,

верхню порожнисту вену, праві відділи серця, а звідти – у легеневу

артерію та її розгалуження. В результаті цього виникає двобічне симет-

ричне обсіювання легень вогнищами – від поодиноких до тотального

ураження.

У дорослих дисемінований туберкульоз є частіше результатом

реактивації інфекції у давно, начебто загоєних, змінах у внутрішньо-

грудних лімфатичних вузлах з подальшим поширенням інфекції

лімфогематогенним шляхом.

Джерелом гематогенної дисемінації можуть бути також різні

позалегеневі туберкульозні ураження.

Залежно від масивності бактеріємії і опірності організму, розви-

ваються гострі, підгострі або хронічні варіанти перебігу дисемінова-

ного туберкульозу.

8.1. Гострий дисемінований туберкульоз легень.

Міліарний туберкульоз

Ця форма зустрічається рідко: в ослабленому організмі, в осіб

старечого віку, іноді у жінок під час вагітності і після пологів, зрідка у

дітей, які проживають в осередку туберкульозної інфекції в незадовіль-

них санітарно-побутових умовах. У легенях і часто в інших органах

(печінці, нирках і ін.) формуються множинні дрібні вогнища розміром

з просяне зерно (milea – просо). В цих випадках розвивається загаль-

ний міліарний туберкульоз.

Клініка. Починається міліарний туберкульоз гостро, з високої

температури тіла, яка досягає 39-40 °С, ознобу, головного болю, загаль-

ної розбитості. В перші дні захворювання немає симптомів ураження

бронхо-легеневої системи, тому таких хворих часто госпіталізують в

інфекційне відділення. Останнім часом зустрічаються випадки, коли

гострому періоду захворювання передують продромальні явища –

загальна слабість, непостійний субфебрилітет.

У перші дні захворювання перкуторних і аускультативних змін над

легенями немає, що утруднює діагностику. Згодом до загальних проявів

інтоксикації приєднується сухий кашель, задишка, яка іноді досягає

40 за хвилину, ціаноз губ. Пальпується дещо збільшена печінка, іноді

селезінка. Над легенями виявляють жорстке дихання, нечисленні сухі

або дрібноміхурчасті вологі хрипи. В периферичній крові кількість

лейкоцитів нормальна або дещо збільшена, невеликий зсув лейкоци-

тарної формули вліво, значна лімфопенія, ШОЕ нормальна або дещо

підвищена. Проба Манту позитивна, а при погіршанні стану хворого

стає негативною. Мікобактерії туберкульозу в харкотинні знаходять рідко.

Важливе значення для встановлення діагнозу має рентгенологічне

дослідження. Проте зміни у вигляді дрібних однотипних вогнищ, роз-

сіяних рівномірно по всіх легеневих полях, виявляють на рентгенограмі

лише на 7-10 день захворювання.

Залежно від переважання тих чи інших симптомів захворювання,

розрізняють тифоїдну, легеневу і менінгеальну форми міліарного тубер-

кульозу. Коли у хворого з’являється сильний головний біль, блювання,

а частий пульс змінюється відносною брадикардією, необхідно запідоз-

рити приєднання туберкульозного менінгіту (менінгеальна форма).

Міліарний туберкульоз – прогресуюча форма туберкульозу, і без

лікування хворі помирають через 30-40 днів від початку захворювання.

Якщо ж діагноз встановлений своєчасно і призначене специфічне

лікування, настає повне одужання, тому такою важливою є своєчасна

діагностика.

8.2. Підгострий дисемінований туберкульоз легень

Ця форма також належить до прогресуючих форм туберкульозу.

Виникає в ослаблених осіб, алкоголіків, наркоманів, осіб старечого

віку, тих, що тривало лікуються кортикостероїдами. В легенях форму-

ються великі вогнища (до 1 см), схильні до злиття, сирнистого некрозу

з наступним утворенням множинних порожнин розпаду.

Клініка, діагностика. Хвороба починається поступово або гостро,

нагадуючи грип або пневмонію.

Турбують підвищена температура тіла (спочатку субфебрильна,

пізніше висока) пітливість, яка може переходити у профузне потовиді-

лення, знижений апетит, схуднення. У хворого відмічають бронхолеге-

неві симптоми: кашель, виділення харкотиння, задишку, іноді біль в

грудях, кровохаркання. Лікування антибіотиками широкого спектру

не дає ефекту або покращання незначне, тимчасове. Деколи першими

симптомами хвороби є біль при ковтанні, захриплість голосу як результат

туберкульозного ураження гортані або з’являються ознаки плевриту,

туберкульозу нирок, кісток.

При об’єктивному обстеженні часто відмічають зниження маси

тіла, блідість шкіри, притуплення перкуторного звуку симетрично над

верхніми і середніми відділами легень, жорстке дихання, вологі дрібно-

або середньоміхурчасті, іноді сухі хрипи. У периферичній крові

відмічають лейкоцитоз, іноді до 15-17·10

/л, лімфопенію, прискорену

ШОЕ. Проба Манту позитивна. В харкотинні часто виявляють МБТ.

На рентгенограмі в обох легенях симетрично, в верхніх і середніх

відділах видно великі, зливного характеру вогнища (“клапті падаючого

снігу”) (рис. 17). На цьому фоні швидко з’являються просвітлення

порожнин розпаду.

Підгострий дисемінований туберкульоз без лікування неухильно

прогресує і через 5-7 місяців закінчується летально. Після прове-

деного лікування повного розсмоктування вогнищ переважно не

спостерігається, формуються рубцеві залишкові зміни. Іноді процес

переходить у фіброзно-кавернозний туберкульоз легень.

8.3. Хронічний дисемінований туберкульоз легень

Патогенез. Хронічний дисемінований туберкульоз легень розвива-

ється як самостійна форма або формується на фоні недостатньо ефек-

тивного лікування підгострого дисемінованого туберкульозу легень.

На відміну від двох попередніх форм, він має схильність до хронічного

тривалого перебігу, при ньому можливі спонтанні ремісії, які зміню-

ються загостреннями.

У результаті такого перебігу в обох легенях симетрично

формуються вогнища різної давності, між ними розростається рубцева

тканина. На цьому фоні можуть утворюватися каверни.

Клініка, діагностика. Початок хронічного дисемінованого тубер-

кульозу може бути гострим або поступовим. Температура субфебрильна

або нормальна, знижується апетит, працездатність, іноді турбує пітли-

вість. Кашель, виділення харкотиння хворі часто пов’язують з курін-

ням, простудою і за допомогою не звертаються. Деколи з’являється

кровохаркання. Хвороба перебігає хвилеподібно. Під час ремісії паці-

єнти почувають себе добре, виконують звичайну роботу. 3 роками

приєднується задишка, виникає дихальна недостатність, формується

хронічне легеневе серце.

Рис. 17. Рентгенограма

органів грудної клітки.

Дисемінований туберку-

льоз легень (підгострий).

Гемограма під час ремісії нормальна, в період загострення визна-

чається невеликий лейкоцитоз, прискорена ШОЕ. Проба Манту позитив-

на. Якщо в легенях формуються каверни, в харкотинні знаходять МБТ.

На рентгенограмі симетрично видно вогнища різної інтенсивності

і величини, смугасті тіні в результаті рубцевих змін, іноді порожнини

розпаду.

Якщо лікування розпочато своєчасно, хворого можна вилікувати.

Хронічний перебіг призводить до прогресування змін, розвитку

легенево-серцевої недостатності.

Дисемінований туберкульоз легень має схожу клініко-рентгеноло-

гічну картину з двобічною пневмонією, пневмоконіозом, метастазами

злоякісної пухлини в легені, застійними явищами в легенях в результаті

недостатності кровообігу і ін. Важливим для підтвердження діагнозу

туберкульозу є багаторазові пошуки мікобактерій туберкульозу в

харкотинні.

Запитання

1. Що таке дисемінований туберкульоз легень?

2. Які розрізняють варіанти перебігу дисемінованого туберкульозу?

3. Клініка міліарного туберкульозу.

4. Які органи (крім легень) можуть бути уражені при дисемінованому

туберкульозі?

5. Найбільш характерні зміни на рентгенограмі при дисемінованому

туберкульозі легень, які дозволяють запідозрити цю форму?

9. ВТОРИННІ ФОРМИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГЕНЬ

Вторинні форми туберкульозу розвиваються у давно інфікованих

осіб в результаті реактивації старих залишкових змін, що сформували-

ся внаслідок первинного зараження мікобактеріями туберкульозу, або

як результат нового, повторного інфікування.

9.1. Вогнищевий туберкульоз легень

Вогнищевий туберкульоз легень – це обмежена “мала” форма

туберкульозу легень, при якій виявляють туберкульозні вогнища

розміром до 1 см, в одній або обох легенях, що займають, в за-

гальному, не більше 1-2 сегментів.

Патогенез. До вогнищевих форм відносять як ті, що недавно

виникли, свіжі (м’яко-вогнищеві), так і більш давні, з елементами

рубцевої тканини, але з ознаками активності процесу (фіброзно-вог-

нищеві). Такі фіброзно-вогнищеві зміни можуть бути результатом

неповного зворотного розвитку м’яковогнищевого туберкульозу або

інших форм туберкульозу, наприклад, інфільтративного.

Клініка, діагностика. Оскільки при цій формі туберкульозу площа

ураження невелика, то й процес перебігає часто безсимптомно або

малосимптомно, і хворі рідко звертаються за медичною допомогою.

Тому для його виявлення велике значення мають профілактичні флю-

орографічні обстеження. Іноді хворі скаржаться на загальну слабість,

пітливість, покашлювання, деколи виділяють небагато харкотиння, від-

мічають непостійну субфебрильну температуру тіла, яку часто суб’єк-

тивно не відчувають.

Відхилень від норми перкуторного звуку при вогнищевому тубер-

кульозі найчастіше немає, дихання везикулярне, зрідка жорстке над

верхівкою легені або під ключицею, дуже рідко (при прогресуванні і

розпаді вогнищ) можуть прослуховуватися над обмеженою ділянкою

легень дрібні вологі хрипи після покашлювання.

Периферична кров не змінена або може бути невелике прискорен-

ня ШОЕ. Мікобактерії в харкотинні знаходять рідко. Реакція на пробу

Манту позитивна.

Основний метод діагностики – рентгенологічний. На верхівках

легень або під ключицею виявляють нечисленні вогнищеві тіні (розмі-

ром до 1 см) різної інтенсивності з більш або менш чіткими контурами

(рис. 5).

Вогнищевий туберкульоз добре піддається лікуванню, хоча повне

розсмоктування вогнищ настає рідко, вони рубцюються, деколи част-

ково звапнюються.

При виявленні методом флюорографії вогнищ з елементами руб-

цювання не завжди легко вирішити, чи процес повністю загоєний. У

таких осіб фтизіатр визначає активність туберкульозного процесу.

Враховують наявність клінічних симптомів, рентгенологічні ознаки,

проводять аналіз крові, туберкулінові проби (підшкірну пробу Коха),

багаторазово досліджують харкотиння або промивні води бронхів на

МБТ, а у незрозумілих випадках призначають пробне лікування

протитуберкульозними препаратами. Якщо активність туберкульоз-

них вогнищ підтверджено, хворого продовжують лікувати, якщо її

виключено, лікування припиняють, а пацієнтові пропонують 1 раз на

рік проходити флюорографічне обстеження.

9.2. Інфільтративний туберкульоз легень

При інфільтративному туберкульозі в легенях формується

ділянка специфічного запалення розміром понад 1 см зі схильністю

до прогресування і розпаду. Вона може поширюватися на сегмент

легені, частку і більше.

Патогенез. Інфільтративний туберкульоз є результатом прогресу-

вання вогнищевого туберкульозу або ж виникає в інтактній легені.

Він є найчастішою формою вперше діагностованого туберкульозу ле-

гень у дорослих і становить серед нього 40-60 %.

Цей процес завжди активний і схильний до прогресування, фор-

мування в центрі інфільтрату зони казеозного некрозу. При розрідженні

казеозу під впливом протеолітичних ферментів лейкоцитів некротичні

маси можуть прориватися в просвіт бронха і відкашлюватись із хар-

котинням. Тоді в легенях формується порожнина розпаду, а інфекція

розсіюється по бронхах в інші ділянки цієї ж або іншої легені (бронхо-

генне розсіювання).

Клініка, діагностика. Залежно від розмірів інфільтрату, наяв-

ності розпаду, клініка інфільтративного туберкульозу легень різна, але

найчастіше хворі з цією формою туберкульозу самі звертаються за

медичною допомогою. У 20-40 % випадків початок захворювання

гострий, нагадує грип або пневмонію. Температура тіла підвищується

до 37,8-38,8 °С, розвивається загальна слабість, пітливість, іноді біль

у грудній клітці. Кашель спочатку сухий, пізніше з виділенням слизово-

гнійного харкотиння, іноді з домішками крові. Часто через 10-14 днів

від початку захворювання, без лікування або на фоні терапії антибіоти-

ками від “пневмонії”, температура знижується, стан хворого дещо

поліпшується, що заспокоює хворого і медичного працівника, хоча

хвороба повільно прогресує.

В інших випадках хвороба починається поступово, із загальної

слабості, втрати апетиту, пітливості, субфебрильної температури тіла,

покашлювання, що хворі пов’язують з перевтомою, простудою, курін-

ням. Поступово приєднується задишка, хворі худнуть.

При огляді відмічають відставання однієї половини грудної клітки

під час дихання. Над великими інфільтратами (діаметром понад 4 см)

перкуторний звук притуплений. Прослуховують жорстке дихання,

вологі дрібно- або середньоміхурчасті хрипи, частіше після покашлюван-

ня. Ці перкуторні і аускультативні зміни визначають частіше над верхів-

ками, під ключицею і досередини від лопатки – над ділянками легень,

де звичайно локалізуються туберкульозні інфільтрати (“зони тривоги”).

У периферичній крові кількість лейкоцитів нормальна або підви-

щена не більше 15·10

/л. Відмічається зсув лейкоцитарної формули

вліво, лімфопенія, прискорене ШОЕ в межах 20-40 мм/год. Важливе

значення для підтвердження діагнозу має знаходження в харкотинні МБТ,

які виявляють в більшості хворих. Реакція на пробу Манту позитивна.

При рентгенологічному дослідженні в легенях знаходять неодно-

рідну тінь, частіше у верхній частці легень (рис. 18) або в прикоре-

невій ділянці, що відповідає верхівці нижньої частки. Коли інфільтрат

розпадається, в його центральній ділянці видно просвітлення непра-

вильної або округлої форми (каверну). Типовими для туберкульозного

інфільтрату є дрібні вогнищеві тіні навколо нього або в іншій легені

(вогнища бронхогенного обсіювання). В таких випадках встановлю-

ють діагноз інфільтративного туберкульозу легень у фазі розпаду і

обсіювання.

Рис. 18. Рентгенограма

органів грудної клітки.

Справа під ключицею не-

однорідний інфільтрат

з порожниною розпаду.

Нижче – вогнища брон-

хогенної дисемінації.

Інфільтративний туберкульоз має подібну клініко-рентгенологічну

картину з пневмонією (при якій клінічні симптоми і зміни в аналізі

крові більше виражені, а локалізація переважно в нижніх відділах ле-

гень), раком, інфарктом легені, від яких потрібно віддиференціювати

цю форму туберкульозу. Першорядне значення для встановлення діаг-

нозу має знаходження мікобактерій туберкульозу в харкотинні, поява

вогнищ бронхогенної дисемінації.

Хворих на інфільтративний туберкульоз необхідно госпіталізувати.

В результаті тривалого лікування настає його повільне (звичайно не-

повне) розсмоктування. У випадку пізньої діагностики або неповно-

цінного лікування інфільтративний туберкульоз прогресує і переходить

в інші форми туберкульозу.

9.3. Казеозна пневмонія

Казеозна пневмонія – це гостра специфічна пневмонія із швидко

наростаючими казеозно-некротичними змінами та тяжким, про-

гресуючим перебігом.

Патогенез. Ця форма туберкульозу розвивається в осіб похилого

віку, хронічних алкоголіків, хворих на цукровий діабет, на фоні імуно-

депресивної терапії. Останніми роками зустрічається частіше. Найчас-

тіше казеозна пневмонія є наслідком швидкого казеозного змертвіння

великого інфільтрату, що займає цілу частку легені (лобарна, або част-

кова казеозна пневмонія). Швидке розрідження казеозних мас і їх

відходження через дренуючий бронх, призводить до утворення гігантсь-

ких порожнин розпаду. За типом казеозної пневмонії може також

перебігати підгострий дисемінований туберкульоз легень, коли настає

швидкий казеозний некроз множинних вогнищ гематогенної дисемі-

нації (часточкова, або лобулярна казеозна пневмонія). Їх розпад стає

ґрунтом для утворення множинних каверн в обох легенях.

Клініка, діагностика. Хвороба здебільшого починається гостро,

з вираженої інтоксикації, температура тіла підвищується до 39-40 °С.

Хворі скаржаться на біль у грудях, задишку, проливне потіння, кашель

із виділенням спершу іржавого, а пізніше – зеленуватого харкотиння.

Обличчя бліде, з синюшністю губ, пульс значно прискорений. Ця

клініка дуже нагадує пневмонію і хворим призначають антибіотики

широкого спектра дії.

Над ураженими ділянками легень відмічають притуплення перку-

торного звуку, аускультативно – жорстке або бронхіальне дихання,

різнокаліберні вологі “хлюпаючі” хрипи.

У периферичній крові констатують гіпохромну анемію, лейкоци-

тоз, який сягає 15-20·10

/л, зсув лейкоцитарної формули вліво, високе

(до 50-70 мм/год) ШОЕ. В сечі часто знаходять еритроцити, білок,

гіалінові циліндри. Необхідно багаторазово проводити дослідження

харкотиння на МБТ. Реакція на пробу Манту позитивна, а при важкому

стані хворого може стати негативною.

На рентгенограмі при частковій казеозній пневмонії видно масив-

не негомогенне затемнення частки легені. Коли настає розпад, на цьому

фоні вимальовуються просвітлення однієї, або багатьох порожнин. В

інших ділянках легені можуть бути вогнища бронхогенної дисемінації.

При часточковій казеозній пневмонії виявляють типову картину під-

гострого дисемінованого туберкульозу: симетричні множинні зливні

вогнища (картина “падаючого снігу”) з численними порожнинами

розпаду.

Перебіг захворювання бурхливий. Без специфічного лікування

стан хворого важчає, через 4-8 тижнів хворі помирають при явищах

вираженої інтоксикації, легенево-серцевої недостатності.

На фоні інтенсивної терапії, при сприятливому перебігу захво-

рювання, настає часткове розсмоктування запальних змін, казеозні

фокуси обростають сполучною тканиною, формуються масивні

рубцеві зміни, процес переходить у циротичний туберкульоз. Якщо ж

у легенях вже утворилися великі каверни, вони не загоюються – процес

переходить у фіброзно-кавернозний туберкульоз легень. При задовіль-

них функціональних показниках життєво важливих органів іноді ви-

даляють хірургічно казеозно змінену частку легені, після чого продов-

жують хіміотерапію. У осіб старечого віку, наркоманів, алкоголіків,

осіб з імунодефіцитом не вдається зупинити прогресування хвороби

навіть при інтенсивному лікуванні протитуберкульозними препа-

ратами.

9.4. Туберкульома легень

Туберкульома – обмежений сполучнотканинною капсулою

фокус з переважанням сирнистого (казеозного) некрозу, розміром

понад 1 см, з хронічним перебігом.

Патогенез. Туберкульома – це не початок туберкульозу. Вона

розвивається з інших форм, найчастіше – з інфільтративної, вогнищевої,

рідше – з інших. На відміну від казеозної пневмонії, при якій існує

схильність до швидкого поширення казеозу і бурхливого прогресу-

вання, утворення туберкульом пов’язують з певною резистентністю

організму і його здатністю швидко відмежовувати казеозні маси від

здорової тканини.

Якщо у хворого з інфільтративним туберкульозом периферична

запальна інфільтрація розсмокталася, а центрально розміщений казеоз

обростає сполучнотканинною капсулою, формується так звана одно-

рідна (гомогенна) туберкульома округлої форми. Якщо при вогнище-

вому туберкульозі група вогнищ некротизується і обростає сполучною

тканиною, утворюється неправильної форми конгломератна туберку-

льома. Туберкульоми бувають поодинокі, рідше множинні. Розміри їх

від 1,5 до 8 см діаметром.

Клініка, діагностика. При розпитуванні хворого часто з’ясову-

ють, що він раніше хворів і лікувався з приводу інших форм туберку-

льозу легень або мав контакт із хворим на туберкульоз бактеріовиділю-

вачем. Оскільки процес обмежений капсулою, клінічні симптоми

часто відсутні, і зміни виявляють під час профілактичної флюорографії.

Іноді хворі скаржаться на нездужання, непостійний субфебрилітет,

знижений апетит, біль у грудях, сухий або з виділенням невеликої

кількості харкотиння кашель, рідко – кровохаркання.

Перкуторних і аускультативних змін немає, мікобактерії в харкотинні

виявляють дуже рідко. Проба Манту позитивна, іноді різко позитивна.

На рентгенограмі виявляють округлу або овальну, чітко контурова-

ну тінь, частіше у верхніх відділах легень. Іноді навколо туберкульоми

або в інших ділянках легень знаходять дрібні вогнищеві тіні – сліди

перенесених раніше форм туберкульозу. Якщо туберкульома розпада-

ється, на фоні її тіні частіше ексцентрично видно серпоподібне просвіт-

лення.

За клінічною картиною і рентгенологічними ознаками туберкульо-

ма схожа на рак легень або заповнену кісту, тому з метою діагностики

обов’язково роблять томографію, бронхоскопію, іноді пункційну

біопсію.

Перебіг туберкульоми млявий, хронічний. Через її капсулу погано

проникають протитуберкульозні препарати, тому ефекту від консерва-

тивного лікування досягають не завжди. При туберкульомах великих

розмірів (понад 3 см), наявності порожнини розпаду з бактеріовиділен-

ням або у випадку незрозумілого діагнозу, показано хірургічне втручання.

9.5. Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень

Патогенез. Ця форма туберкульозу легень не є початком захворю-

вання, а наслідком несприятливого перебігу інших форм туберкульозу:

найчастіше інфільтративного, дисемінованого, рідше – казеозної пнев-

монії, вогнищевого, туберкульоми, дуже рідко – первинного туберку-

льозного комплексу. Причиною її виникнення є несвоєчасне виявлення

туберкульозу або його неповноцінне лікування, пов’язане з різними

причинами: недисциплінованістю хворого, непереносимістю протитубер-

кульозних препаратів, важкими супровідними захворюваннями тощо.

Основні ознаки фіброзно-кавернозного туберкульозу легень:

♦ стара фіброзна каверна і рубцеві зміни в легеневій тканині,

що її оточує;

♦ поширення інфекції по бронхах (бронхогенна дисемінація);

♦ тривалий перебіг з періодами загострень і ремісій;

♦ періодичне або постійне бактеріовиділення, тому ця форма

завжди епідеміологічно небезпечна.

Морфологічні зміни при фіброзно-кавернозному туберкульозі дуже

характерні (рис. 19 – див. додаток). Найважливішою його ознакою є

стара фіброзна каверна. Фіброз виражений також в оточенні каверни.

Він призводить до деформації каверни і бронхів, розвитку бронхоекта-

зів, циротичних змін, зменшення об’єму частки або легені. Каверна

одна або їх декілька. В результаті поширення мікобактерій бронхами

утворюються свіжі вогнища, звичайно нижче від каверни. Вони

можуть зливатися, утворюючи інфільтрати, розпадатися з утворенням

нових порожнин (“дочірні” каверни).

Клініка. Клінічні симптоми фіброзно-кавернозного туберкульозу

залежать від поширеності процесу, фази розвитку й ускладнень. З анам-

незу звичайно можна дізнатися, що хворих тривало спостерігають і

лікують з приводу туберкульозу. В період загострення процесу його

симптоми більш виражені: підвищується температура тіла, з’являється

пітливість (інколи профузні поти), знижується апетит. Найчастіша

скарга – це кашель – від незначного покашлювання до нестримного,

який порушує сон хворого. Харкотиння важко відкашляти, воно сли-

зово-гнійне, але без неприємного запаху, який буває при неспецифіч-

них нагнійних процесах. Крім того, може бути біль у грудях, задишка.

Періодично виникають кровохаркання, навіть легеневі кровотечі.

В період ремісії хворі почувають себе задовільно, іноді зберігають

працездатність. З часом ремісії скорочуються, а загострення стають

тривалішими, хворі худнуть, розвивається хронічне легеневе серце,

легенево-серцева недостатність.

При огляді деякі хворі не відрізняються від здорових осіб. В інших

випадках, при тривалому перебігу захворювання, пацієнти бліді, вис-

нажені, видно западіння над- і підключичних ямок, звуження ураженої

половини грудної клітки, її відставання при диханні.

Над ділянками рубцевої тканини, зонами інфільтрації перкуторний

звук притуплений. Аускультативні зміни іноді мінімальні (при туберку-

льозі

“

багато видно” і “мало чути”), в інших випадках над ділянками

цирозу або великою каверною вислуховують бронхіальне дихання,

середньо- або великоміхурчасті вологі хрипи. Сухі хрипи є ознакою

супровідного бронхіту.

Результати загального аналізу крові неоднакові в період ремісії і

при загостренні процесу. При загостренні відмічається лейкоцитоз (зви-

чайно не більше 15·10

/л), зсув лейкоцитарної формули вліво,

лімфопенія, висока ШОЕ. Під час ремісії аналіз крові може бути нор-

мальний. Реакція на пробу Манту позитивна. Функція зовнішнього

дихання знижена, поступово розвивається хронічне легеневе серце.

У харкотинні знаходять мікобактерії туберкульозу. Якщо їх немає,

особливо при вперше виявленому процесі, діагноз туберкульозу не

переконливий.

Рентгенологічні зміни дуже різноманітні. Характерною ознакою

є одна або декілька каверн, одна з них – обов’язково стара фіброзна,

товстостінна, часто деформована, оточена рубцевими тяжами, іноді

циротичними змінами зменшеної за об’ємом частки або всієї легені.

Середостіння деколи зміщене в бік ураження. Нижче від каверни видно

дрібні вогнищеві тіні, інфільтрати, деколи свіжі “дочірні” порожнини

розпаду. Якщо вихідною формою був дисемінований туберкульоз,

процес зберігає певну симетричність (рис. 20).

Рис. 20. Рентгенограма

органів грудної клітки.

Фіброзно-кавернозний

туберкульоз легень.

Фіброзно-кавернозний туберкульоз має прогресуючий перебіг.

При ньому бувають специфічні ускладнення, пов’язані з поширенням

туберкульозної інфекції (туберкульоз бронха, гортані, кишок) і неспе-

цифічні (хронічне легеневе серце, амілоїдоз внутрішніх органів, крово-

харкання і кровотечі, спонтанний пневмоторакс).

Диференційний діагноз фіброзно-кавернозного туберкульозу не-

обхідно проводити з хронічним абсцесом, кістами легень, злоякісною

пухлиною з розпадом.

Лікування хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз легень

складне. Застосовують комбіновану антибактеріальну терапію з ураху-

ванням чутливості мікобактерій. Оскільки в легенях є необоротні деструк-

тивні і рубцеві зміни, ефективність терапії невисока. Можна досягти

зменшення свіжих запальних змін і порожнин розпаду, припинення

бактеріовиділення, поліпшення загального стану хворого. При обмеже-

них процесах і задовільних функціональних показниках застосовують

оперативне лікування (резекція) з наступним продовженням хіміотерапії.

9.6. Циротичний туберкульоз легень

Циротичний туберкульоз легень характеризується масивним

розростанням рубцевої тканини в легенях i плеврі, серед якої

зберігаються активні туберкульозні вогнища.

Патогенез. Він є результатом інволюції фіброзно-кавернозного,

хронічного дисемінованого, поширеного інфільтративного туберку-

льозу легень, специфічних уражень плеври.

Циротичний туберкульоз – це активна форма туберкульозу легень,

при якій серед рубцевих утворів зберігаються ділянки туберкульозного

запалення, казеозу, які спричинюють періодичні загострення процесу.

Можливе короткочасне мізерне бактеріовиділення. Від циротичного

туберкульозу потрібно відрізняти цирози легень, що є рубцевими пост-

туберкульозними змінами без ознак активності. Згідно з класифікацією

вони віднесені до залишкових змін після вилікування туберкульозу.

Циротичний туберкульоз може займати сегмент, частку, бути одно-

або двобічним. Деформація бронхів у зоні цирозу стає причиною фор-

мування бронхоектазів, у неуражених ділянках легень компенсаторно

розвивається емфізема. Все це є причиною відповідних клінічних

симптомів.

Клініка. З анамнезу можна дізнатися, що пацієнт в минулому

хворів і лікувався з приводу туберкульозу. Залежно від поширеності

циротичних змін симптоми виражені неоднаково. Найчастіші скарги

на задишку, кашель із виділенням харкотиння слизово-гнійного або

гнійного (бронхоектази) характеру. Можливі кровохаркання і навіть

легеневі кровотечі. Під час загострення туберкульозу або неспецифіч-

ного запального процесу в бронхоектазах з’являються ознаки інтокси-

кації: загальна слабість, пітливість, підвищена температура тіла. Посту-

пово розвивається хронічне легеневе серце, легенево-серцева недостат-

ність, інколи амілоїдоз нирок.

При об’єктивному обстеженні відмічають ціаноз губ, деколи де-

формацію грудної клітки: звуження однієї її половини, відставання її

під час дихання, западання над- і підключичних ямок.

Над ділянками цирозу перкуторний звук притуплений, дихання

ослаблене, жорстке або навіть бронхіальне. Прослуховуються численні

різнокаліберні вологі і сухі хрипи. При вислуховуванні серця часто

чути акцент II тону над легеневою артерією. Коли розвивається не-

достатність кровообігу, можна пропальпувати збільшену печінку, ноги

набрякають.

Гемограма у фазі ремісії без відхилень від норми. Під час загост-

рення туберкульозного або нагнійного процесу з’являється лейкоци-

тоз, прискорюється ШОЕ. Про активацію туберкульозу свідчить вияв-

лення в харкотинні МБТ, які під впливом хіміотерапії швидко пере-

стають виділятися.

На рентгенограмі видно деформацію коренів легень, легеневого

рисунка, деколи звуження одного легеневого поля, зміщення трахеї і

серцево-судинної тіні в бік ураження (рис. 9). Циротичні ділянки пред-

ставлені зонами затемнення, нижні відділи легень підвищеної про-

зорості за рахунок емфіземи.

Циротичний туберкульоз легень необхідно відрізняти від цирозів,

які формуються після неспецифічних запальних і нагнійних процесів,

уроджених вад легень, пневмоконіозу.

Лікування під час загострень неспецифічного запального процесу

полягає в призначенні антибіотиків, відхаркувальних засобів. Для

попередження загострень туберкульозу (і під час його загострення)

фтизіатр призначає протитуберкульозні препарати.

При виникненні кровохаркань, хронічного легеневого серця

призначають відповідне лікування.

9.7. Туберкульоз бронхів, трахеї та верхніх дихальних шляхів

Патогенез. Туберкульоз гортані, трахеї, бронхів розвивається як

ускладнення туберкульозу легень або внутрішньогрудних лімфатичних

вузлів. Зараження дихальних шляхів виникає як наслідок поширення

інфекції з током крові, лімфи або через харкотиння. У цьому випадку

в першу чергу інфікується бронх, який дренує каверну. З ураженого

туберкульозом внутрішньогрудного лімфатичного вузла можливе без-

посереднє поширення запального процесу на стінку бронха, утворення

лімфо-бронхіальної нориці. Морфологічно розрізняють інфільтративну,

виразкову, норицеву форми туберкульозу трахеї і бронхів.

Клініка. Клінічними проявами туберкульозу гортані є захрип-

лість голосу і біль при ковтанні. Діагноз встановлюють при ларинго-

скопічному дослідженні.

При туберкульозі великих бронхів хворі скаржаться на нападопо-

дібний, нестримний кашель, який не проходить під дією протикашльо-

вих засобів. Іноді турбують біль за грудиною, задишка, яку важко

пояснити змінами в легенях. Кількість харкотиння змінюється протя-

гом дня. При виразкових змінах у бронхах можливе кровохаркання.

При об’єктивному обстеженні при туберкульозі великих бронхів

іноді вислуховують стійкі свистячі хрипи в II-III міжребер’ях.

Для встановлення діагнозу необхідне бронхоскопічне дослідження.

При рентгенологічному обстеженні у хворого звичайно знаходять оз-

наки туберкульозу легень, лабораторно МБТ у харкотинні.

Лікування проводять протитуберкульозними препаратами від-

повідно до основної форми туберкульозу легень. Його доповнюють

інгаляційним введенням туберкулостатиків і кортикостероїдів.

9.8. Туберкульоз органів дихання, комбінований з

пиловими професійними захворюваннями легень

(конioтуберкульоз)

Патогенез. Туберкульоз, поєднаний із пиловими професійними

захворюваннями легень, зустрічається у осіб певних професій, що

працюють в умовах підвищеної запиленості: в кам’яних кар’єрах, у

вугільних шахтах, рудниках, в порцеляновому виробництві, на це-

ментних заводах і ін. Туберкульоз частіше є вторинним захворюван-

ням, яке ускладнює пневмоконіоз. Найчастіше туберкульоз приєдну-

ється до силікозу – пневмоконіозу, зумовленого кварцевим пилом.

Доведено, що кварцевий пил є дуже активним чинником, який провокує

реактивацію латентного туберкульозу у раніше інфікованих осіб.

Можливе і свіже зараження мікобактеріями туберкульозу. У ІІІ стадії

силікозу частота його ускладнення туберкульозом сягає 80 %. На

фоні пневмоконіозу може розвинутися будь-яка форма туберкульозу

легень.

Клініка. При неускладненому пневмоконіозі хворі задовільного

живлення, у них немає проявів інтоксикації. У міру прогресування

процесу повільно розвиваються: пиловий бронхіт, емфізема, явища

дихальної недостатності. Основними скаргами є задишка, кашель су-

хий або з виділенням слизового, або слизово-гнійного харкотиння. Змін

перкуторного звуку немає, при аускультації, на фоні жорсткого (бронхіт)

або ослабленого (емфізема) дихання у частини хворих прослуховують

розсіяні сухі хрипи.

Аналізи крові нормальні, на стадії вираженої дихальної недостат-

ності спостерігається компенсаторне підвищення кількості еритроци-

тів і вмісту в них гемоглобіну.

Приєднання туберкульозу можна запідозрити, якщо, крім цих

симптомів, спостерігаются явища інтоксикації: втрата апетиту, загаль-

ну слабість, пітливість, підвищення температури тіла. Вологі локалізо-

вані хрипи переважно над верхніми відділами легень, зміни гемограми

(помірний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, лімфопенія,

прискорене ШОЕ) також насторожують щодо можливості розвитку

туберкульозу легень.

Рентгенологічно при неускладненому пневмоконіозі в легенях

видно тяжистість, чітко окреслені вогнищеві тіні, переважно в середньо-

зовнішніх відділах легень. Коли приєднується туберкульоз, додатково

з’являються різної величини й інтенсивності групи вогнищ, інфільтра-

ти або кільцеподібні тіні (каверни) переважно у верхніх відділах легень.

Діагноз підтверджує знаходження в харкотинні МБТ, пошуки яких

необхідно проводити багаторазово.

Лікування хворих на силікотуберкульоз повинно бути інтенсив-

нішим і тривалішим, ніж при неускладненому туберкульозі легень, у

зв’язку з тим, що на фоні рубцевих силікотичних змін процеси заго-

єння значно сповільнені.

Запитання

1. Назвіть клінічні форми вторинного туберкульозу легень. Яка з них

зустрічається найчастіше?

2. Який основний шлях виявлення вогнищевого туберкульозу легень?

Чому?

3. Як може починатися захворювання при інфільтративному туберку-

льозі легень?

4. Під виглядом яких захворювань може перебігати інфільтративний

туберкульоз легень?

5. Що таке туберкульома легень?

6. Які основні ознаки фіброзно-кавернозного туберкульозу легень?

Причини його розвитку?

7. Перерахуйте ускладнення, які можуть виникнути у хворого на фіброзно-

кавернозний туберкульоз легень.

8. При появі яких скарг у хворого на силікоз можна запідозрити приєд-

нання туберкульозу легень?

9. Які методи дослідження найбільш достовірно підтверджують діагноз

туберкульозу легень?

9.9. Туберкульозний плеврит

Туберкульозний плеврит – це специфічне запалення плеври, що

може супроводжуватися ексудацією в плевральну порожнину.

Серед хворих на туберкульоз він зустрічається у 2-6 % випадків.

Серед плевритів різної етіології туберкульозний складає близько 24 %.

Патогенез. Плеврит найчастіше є ускладненням інших легеневих

або позалегеневих форм туберкульозу, хоча зустрічається і як самостій-

на форма без видимого ураження інших органів. Мікобактерії можуть

проникати в плевру лімфогенним, гематогенним або контактним шля-

хами. Провокуючими чинниками розвитку плевриту є: переохоло-

дження, гіперінсоляція, надмірні фізичні навантаження, неповноцінне

харчування. В нормі в плевральній порожнині є невелика кількість

серозної рідини (1-2 мл). При гіперсенсибілізації у відповідь на про-

никнення інфекції виникає гіперемія і розширення судин вісцерального

листка плеври. З них у плевральну щілину випотіває рідина. Одночасно

знижується всмоктувальна здатність парієтального листка плеври, а

після утворення на її поверхні масивних нашарувань фібрину

всмоктування рідини може припинитися.

За патогенезом виділяють:

алергічний плеврит як прояв гіперсенсибілізації плеври продук-

тами розпаду мікобактерій, при якому в плевральній рідині не

знаходять мікобактерій;

перифокальний плеврит і туберкульоз плеври, при яких на

листках плеври знаходять туберкульозні горбики й інші ознаки специ-

фічного запалення, утворюється ексудат.

Якщо в плевральну порожнину проривається каверна, туди по-

трапляє її вміст і повітря. Розвивається гнійний пневмоплеврит. Якщо

протягом тривалого часу не вдається ліквідувати нориці, формується

хронічна туберкульозна емпієма.

Клініка. Виділяють фібринозний (сухий) і ексудативний плев-

рити. При фібринозному плевриті на обмежених ділянках плеври

виникають помірні запальні зміни, фібринозні нашарування. Основними

клінічними проявами фібринозного плевриту є плевральний біль та сухий

кашель. Біль локалізується відповідно до місця ураження. При верхів-

кових плевритах він іррадіює за ходом плечового сплетення. При між-

часткових плевритах біль локалізується між лопатками. При діафраг-

мальних і нижніх костальних плевритах біль буває подібним до того,

який виникає при хворобах жовчних шляхів чи нирок, при лівобічному

костальному плевриті – нагадує стенокардію. Під час нахилу тулуба

в здоровий бік біль посилюється, тому що збільшується тертя між

листками плеври. Сухий плеврит починається поступово, супроводжу-

ється незначним погіршенням загального стану хворого, субфебриль-

ною температурою тіла. При об’єктивному обстеженні спостерігають

деяке відставання під час дихання ураженої половини грудної клітки,

при перкусії – обмежену рухомість нижнього легеневого краю,

аускультативно – шум тертя плеври.

Ексудативний плеврит супроводжується випотіванням у плев-

ральну порожнину рідини (ексудату), яка може бути серозною, деколи

серозно-геморагічноюм, гнійною, рідко – хільозною (з домішками

лімфи). Ексудат буває вільним або осумкованим.

Ця форма плевриту починається по-різному. Найчастіше протягом

кількох днів, а деколи тижнів, погіршується самопочуття хворого,

турбують періодичний біль у боці, іноді субфебрильна температура

тіла та кашель. У подальшому температура різко підвищується, біль

зменшується, але з’являється задишка, зумовлена накопиченням ріди-

ни в плевральній порожнині. Рідше захворювання починається гостро

з високої температури тіла, різкого болю в грудній клітці, кашлю, значного

погіршання загального стану.Через декілька днів біль зменшується,

наростає задишка. Можливий також малосимптомний початок, коли

плеврит перебігає з нормальною або субфебрильною температурою,

незначною загальною слабістю.

Незалежно від характеру початку захворювання, в міру накопи-

чення ексудату посилюється задишка. Пацієнти, як правило, лежать

на ураженому боці. При значному ексудаті під час огляду видно деяке

збільшення ураженої половини грудної клітки, відставання її під час

дихання, згладження міжреберних проміжків. При перкусії над ділян-

кою ексудату звук тупий, там же голосове тремтіння та дихання різко

ослаблені. Вище від рівня рідини іноді прослуховується бронхіальне

дихання. При значних випотах можливе зміщення меж серця у проти-

лежний бік, виражена тахікардія. На початку формування ексудату

можна почути шум тертя плеври.

Дослідження плеврального ексудату є важливим для діагностики

плевриту. При туберкульозі ексудат частіше прозорий, іноді опалесціює,

відносна його густина – 1018-1025, вміст білка – 30-60 г/л. Кількість

клітин перевищує 1·10

/л. На початковому етапі серед клітин можуть

переважати нейтрофіли (50-60 %), при деякому стиханні запальних

явищ – лімфоцити (90-95 %). У випадку нагноєння ексудату кількість

клітин, зокрема нейтрофілів різко збільшується.

При наявності випоту в плевральній порожнині потрібно встано-

вити його етіологію. Насамперед необхідно вирішити, ексудат чи

транссудат зібрався в плевральній порожнині. Ексудат є результатом

запального процесу, при якому підвищується проникність судин, листків

плеври і в плевральну порожнину пропотіває запальна рідина, багата

на білок і клітинні елементи. Найчастіше причиною ексудату є тубер-

кульоз, неспецифічне запалення плеври, рак. Транссудат утворюється

при застійній серцевій недостатності, цирозі печінки, нефротичному

синдромі, мікседемі. Він утворюється як наслідок порушень гемодина-

міки при недостатності кровообігу, зміни онкотичного та гідростатич-

ного тиску плазми крові.

Особливості транссудату і ексудату

Ознаки Транссудат Ексудат

Відносна густина До 1018 1018 і більше

Вміст білка До 25 г/л Більше 25 г/л

Вміст клітин До 1·10

/л Більше 1·10

/л

Виявлення МБТ в плевральному випоті допомагає встановити

діагноз, проте негативний результат не дає права виключити туберку-

льозне походження плевриту.

При туберкульозному плевриті в периферичній крові хворих буває

помірний лейкоцитоз, збільшення відсотка паличкоядерних нейтро-

філів, лімфопенія. ШОЕ збільшена до 20-25 мм/год.

Реакція на пробу Манту звичайно позитивна або гіперергічна, хоч

іноді процес може перебігати при негативних реакціях на туберкулін.

Рентгенологічне досліджння при фібринозному плевриті виявляє

обмеження рухів діафрагми. При ексудативному плевриті видно

інтенсивну гомогенну тінь переважно у задньо-нижніх і латеральних

відділах легеневого поля. Її інтенсивність зменшується в напрямку

до середостіння і доверху. Верхній контур затемнення має вигляд косої

дуги з найвищою точкою у бокових відділах і з поступовим зниженням

до середостіння (лінія Дамуазо) (рис. 21). При значній кількості ексу-

дату органи середостіння зміщені в протилежний бік. Вважають, що

рентгенівське дослідження виявляє рідину в плевральній порожнині,

якщо її об’єм не менший ніж 200 мл.

Туберкульозну природу плевриту підтверджує:

1) наявність змін туберкульозної природи в легенях або інших

органах;

2) виражена реакція на пробу Манту з 2 ТО або недавній “віраж”

туберкулінових реакцій;

3) частіше серозний характер ексудату з переважанням лімфоци-

тів, знаходження МБТ в ексудаті (рідко);

4) в складних випадках виконують біопсію плеври.

Іноді при алергічних туберкульозних плевритах настає швидкий

ефект від десенсибілізуючої терапії та антибіотиків широкого спектра

Рис. 21. Рентгенограма

органів грудної клітки.

Ексудативний плеврит

справа.

дії. Медичні працівники і хворий заспокоюються і встановлюють діаг-

ноз неспецифічного плевриту. Часто в таких пацієнтів через 2-3 роки

розвивається туберкульоз легень. Тому у випадках, якщо етіологію

плевриту не вдалося остаточно з’ясувати, його розглядають як тубер-

кульозний і застосовують протитуберкульозну терапію.

Лікування плевриту здійснюють протитуберкульозними препа-

ратами протягом 5-6 місяців. Призначають вітаміни, десенсибілізуючі

засоби, при великих ексудатах – кортикостероїди. Необхідно прово-

дити пункції з евакуацією ексудату.

Плевральна пункція

Плевральну пункцію виконує лікар, дотримуючись правил асептики. Місце

для проколу визначають під час рентгеноскопії або перкуторно. При значних

вільних випотах проколювання після попередньої анестезії здійснюють в VII-

VIII міжребер’ї по лопатковій або задній пахвовій лінії над верхнім краєм розташо-

ваного нижче ребра, щоб голкою не пошкодити судинно-нервового пучка. Пункцій-

на голка має бути з’єднана із закритою затискачем гумовою або пластиковою

трубкою з канюлею на вільному кінці. В момент проникнення пункційної голки

в плевральну порожнину лікар відчуває її “провалювання”. Після цього до трубки

приєднують шприц об’ємом 20 мл, затискач знімають і відсмоктують рідину.

Кожного разу після заповнення шприца трубку перекривають затискачем, шприц

від’єднують, і його вміст виливають у лоток і спеціально приготовлений стериль-

ний посуд. За необхідності лікар вводить у плевральну порожнину антибіотики.

Посуд із плевральною рідиною і відповідним направленням відносять у

лабораторію. Необхідно доставити в лабораторію всю отриману плевральну

рідину для проведення необхідних аналізів.

Подана послідовність допомоги молодшого медичного працівника

при виконанні лікарем плевральної пункції.

Допомога лікарю при виконанні плевральної пункції

Необхідні матеріали Послідовність дій

1. Спирт етиловий 96º

2. 3 % спиртовий розчин

йоду

3. Стерильні ватні кульки

і серветки

4. Гумові рукавички

5. Липкий пластир

1. Хворому пропонують сісти на крісло облич-

чям до спинки, поклавши руки на спинку кріс-

ла і опустивши на них голову

2. Медична сестра готує руки до маніпуляції,

подає лікарю вату, змочену спиртом для об-

робки рук, гумові рукавички

3. Вибране лікарем місце пункції широко

обробляють розчином йоду і спиртом

Запитання

1. Які клінічні прояви фібринозного та ексудативного плевриту?

2. Які захворювання ускладнює найчастіше ексудативний плеврит?

3. Що дозволяє запідозрити туберкульозну природу ексудативного

плевриту?

4. Які матеріали необхідно підготувати для проведення плевральної

пункції?

10. ТУБЕРКУЛЬОЗ ПОЗАЛЕГЕНЕВИХ ЛОКАЛІЗАЦІЙ

10.1. Туберкульоз мозкових оболонок і центральної

нервової системи

Туберкульоз мозкових оболонок (туберкульозний менінгіт) –

це запалення м’якої мозкової оболонки, спричинене мікобактеріями

туберкульозу. Якщо, крім оболонок мозку, уражена також речовина

мозку, розвивається менінгоенцефаліт.

Необхідні матеріали Послідовність дій

6. 0,5 % розчин новокаїну

для анестезії

7. Голки для виконання

анестезії

8. Пункційна голка дов-

жиною 7-10 см, діамет-

ром 1 мм

9. Шприц об’ємом 20 мл

10. Гумова або пласти-

кова трубка з канюлею

11. Затискач

12. Посуд (стерильний)

для плевральної рідини

13. Лоток

4. Медична сестра подає лікарю шприц з гол-

кою, наповнений розчином новокаїну для про-

ведення анестезії

5. Після закінчення анестезії медична сестра

подає лікарю пункційну голку з приєднаною

до неї трубкою, перекритою затискачем

6. Після виконання лікарем плеврального

проколу медична сестра подає йому шприц

об’ємом 20 мл, лікар під’єднує його до трубки

7. Медична сестра знімає затискач із трубки,

лікар аспірує рідину

8. Коли шприц наповниться рідиною, медична

сестра накладає затискач на трубку, лікар

від’єднує шприц і виливає рідину в приготов-

лений посуд (ці дії повторюють до закінчення

аспірації плеврального випоту)

9. Закінчивши маніпуляцію, лікар видаляє

пункційну голку, медична сестра обробляє

місце проколу розчином йоду, накладає сте-

рильну серветку, прикріплює її пластиром

Хворіють люди будь-якого віку, але переважно похилого, іноді діти,

частіше в зимово-весняний період року. В 2000 році в Україні діагнос-

товано 45 випадків туберкульозного менінгіту. Це одна з найважчих

форм туберкульозу, яка без лікування закінчується смертельно.

Патогенез. Менінгіт є ускладненням інших форм внутрішньогруд-

ного (частіше первинних форм, дисемінованого туберкульозу) або

позалегеневого туберкульозу. Може бути одним із проявів міліарного

туберкульозу. Умовами розвитку менінгіту є потрапляння МБТ з

первинного вогнища ураження в кров і стан підвищеної проникності

гематоенцефалічного бар’єру. Сприяючими чинниками можуть бути

переохолодження, перегрівання, супровідні хвороби, в т.ч. дитячі

інфекції, травми тощо.

Запальні зміни найбільш виражені на основі мозку, де виявляють

драглистий ексудат і висипання туберкульозних горбиків. Уражаються

також судинні сплетення мозку. Розміщення змін на основі мозку пояснює

часте ураження черепних нервів. Запальний процес може поширюва-

тися на оболонки спинного мозку (спінальний менініт) і на речовину

мозку (менінгоенцефаліт).

Клініка. В 70 % захворювання починається поступово: загальне

недомагання, втрата апетиту, дратівливість, сонливість, непостійний

головний біль, іноді субфебрильна температура тіла. Такий продро-

мальний період триває від 1 до 4-х тижнів. У грудних дітей захворю-

вання може починатися гостро з високою температурою тіла епілепти-

формними нападами та розладами травлення.

Наступний період (клінічні прояви ураження мозкових оболонок

і черепних нервів) починається підвищенням температури тіла (без під-

вищення температури тіла менінгіту практично не буває) до 38-39 °С

і вище, різким болем голови, часто блюванням, яке може виникати

раптово при переміні положення тіла, після приймання ліків. Збільшу-

ється сонливість, млявість, дратівливість. Хворі не переносять шуму,

яскравого світла. Розвиваються запори.

При об’єктивному дослідженні можна виявити відносну брадикар-

дію, часто симптоми ураження черепних нервів (рис. 22). Найчастіше

уражаються окоруховий (ІІІ пара) і відвідний (VІ пара) нерви, що

проявляється опущенням однієї або обох повік (птоз), звуженням або

розширенням зіниць, косоокістю. При ураженні лицевого нерва

(VII пара) обличчя стає

асиметричним, згладжена

носогубна складка, опуще-

ний кут рота. Можуть бути

симптоми ураження VIII

пари черепних нервів –

шум у вухах, запаморочен-

ня, відчуття “падіння”.

Периферичний параліч

під’язикового нерва (ХІІ

пари) є причиною відхи-

лення язика вбік. На піз-

ніших етапах захворю-

вання приєднується по-

рушення ковтання, по-

перхування, ікання.

При спеціальному

неврологічному обсте-

женні виявляють менін-

геальні симптоми. Най-

важливіші з них: ригід-

ність потиличних м’язів

(при спробі пасивно зігнути голову до грудей відчувається пружність,

болючість і не вдається досягнути підборіддям грудини). Симптом

Керніга (дуже важко повністю розігнути в коліні зігнуту під прямим ку-

том в кульшовому і колінному суглобах ногу). Симптом Брудзинського:

– верхній – при спробі зігнути голову до грудини згинаються нижні

кінцівки в кульшовому й колінному суглобах;

– середній – натискання на лобкову кістку супроводжується зги-

нанням нижніх кінцівок в кульшових і колінних суглобах;

– нижній – під час розгинання однієї нижньої кінцівки (при пере-

вірці симптома Керніга) рефлекторно згинається друга.

У дітей раннього віку діагностичне значення мають: набухання і

напруження тім’ячка, розширення зіниць під час швидкого згинання

голови, а також симптом Лесажа (“підвішування”). Він полягає в тому,

що піднята хвора дитина згинає ніжки в кульшових та колінних

Рис. 22. Найчастіші прояви ураження череп-

них нервів при туберкульозному менінгіті:

а – параліч правого окорухового нерва (птоз); б –

параліч правого окорухового нерва (розширена

зіниця); в – периферичний параліч лицевого нерва;

г – периферичний параліч під’язичного нерва.

вг

аб

суглобах і в цьому положенні довго їх утримує, тоді як здорова –

швидко опускає ноги.

Наприкінці другого тижня захворювання всі ці симптоми посилю-

ються. Хворий лежить із закиненою назад головою, закритими очима,

ноги підібгані до живота, живіт втягнений, черевні м’язи напружені.

Якщо не проводити адекватного лікування, з 3-го тижня захворю-

вання процес переходить на речовину мозку – розвивається менінго-

енцефаліт. Свідомість хворого затьмарена, можуть виникати судоми,

температура піднімається до високих цифр (40-41 °С) або знижується

нижче від нормальної. Виникають розлади чутливості, центральні

парези і паралічі.

Якщо запальний процес переходить на оболонки спинного мозку

(спінальний менінгіт), з’являються оперізувальні болі в ділянці хреб-

та, живота. Наступають розлади функції тазових органів – утруднене

сечовипускання, стійкі запори, в подальшому – нетримання сечі і калу.

В результаті порушень функції нервової системи розвиваються про-

лежні, настає смерть.

При підозрі на туберкульозний менінгіт хворого необхідно негайно

госпіталізувати, зробити спинномозкову пункцію. Спинномозкова рі-

дина витікає під підвищеним тиском (в нормі – не більше 60 крапель

за хвилину), прозора. В ній підвищений до 0,6-3,0 г/л вміст білка (в

нормі не більше 0,43 г/л). Обов’язковим є збільшення вмісту клітинних

елементів від 30 до 400 клітин/мл (в нормі – до 10 клітин/мл) з перева-

жанням лімфоцитів (90 % і більше).

Знижений вміст глюкози в спинномозковій рідині (в нормі він не

нижчий половини його вмісту в крові). При стоянні ліквору на холоді

через 12-24 години утворюється ніжна павутиноподібна плівка. Спин-

номозкову рідину досліджують на МБТ, проте їх знаходять не частіше,

як у 10-15 % випадків.

Люмбальна пункція

Спинномозкову пункцію виконує лікар у поперековій ділянці між III-IV попе-

рековими хребцями. На цьому рівні вже немає спинного мозку, який закінчується

у верхнього краю II поперекового хребця. Виконують люмбальний прокол у

лежачому на боці положенні хворого, коли хребет зігнутий дугою і остисті від-

ростки максимально віддалені один від другого, що полегшує проникнення голки

(рис. 23). Після попередньої анестезії пункційну голку з мандреном проводять

горизонтально з невеликим нахи-

лом вверх в напрямку голови. Гли-

бина проколу у дітей – до 3 см, у

дорослих – 4-6 см. Тому потрібно

підготувати відповідної довжини

пункційну голку з мандреном. Після

проколу твердої мозкової оболон-

ки, при проходженні якої лікар

відчуває певний опір, а після цього –

відчуття “провалювання”, з голки

починають виділятися краплі спин-

номозкової рідини. Мандрен з гол-

ки лікар обережно виймає, ліквор

збирають в стерильний посуд.

Пробірки зі спинномозковою рідиною і відповідним направленням

(прізвище, ініціали пацієнта, назва відділення) відносять у клінічну, біохімічну

і бактеріологічну лабораторії.

Нижче подана послідовність допомоги молодшого медичного

працівника лікарю при виконанні спинномозкової пункції.

Допомога лікарю при проведенні люмбальної пункції

Рис. 23. Поперековий прокол.

Необхідні матеріали Послідовність дій

1. Спирт етиловий 70°

2. 3 % спиртовий розчин

йоду

3. Анестетик (0,5 % роз-

чин новокаїну, 1 % роз-

чин лідокаїну)

4. Стерильна пункційна

голка з мандреном

5. Одноразовий або сте-

рильний шприц з голкою

6. Стерильний лоток

7. Штатив з стерильними

пробірками

8. Пінцет, затискач

9. Стерильні марлеві сер-

ветки, ватні кульки

10. Липкий пластир

1. Перед пункцією бажано, щоб пацієнт ви-

порожнив кишечник (клізма) і сечовий

міхур

2. Хворого кладуть на тверду кушетку, біля

її краю, на бік

3. Голову пацієнта максимально згинають до

дотику підборіддя з грудиною

4. Ноги згинають в кульшових і колінних

суглобах, приводять до живота

5. Для попередження непередбачених рухів

під час пункції один медичний працівник

притримує хворого в цьому положенні

6. Медична сестра подає лікарю затискач із

ватою, змоченою розчином йоду

7. Лікар промацує найвищі точки клубових

кісток і з’єднує їх лінією за допомогою змо-

ченого розчином йоду ватного тампона. Ця

лінія перетинає хребет на рівні між III і IV

поперековими хребцями – місцем проколу

Для встановлення діагнозу туберкульозного менінгіту необхідний

огляд очного дна, на якому виявляють застійні диски, ознаки невриту

зорового нерва, іноді туберкульозні горбики.

Пацієнта необхідно всесторонньо обстежити. Рентгенологічне до-

слідження допомагає встановити туберкульоз органів дихання, зміни

в аналізі сечі – запідозрити туберкульоз нирок. В гемограмі виявляють

помірний лейкоцитоз, або нормальну кількість лейкоцитів (у дітей

раннього віку іноді спостерігають високий лейкоцитоз – 30·10

/л і

більше), лімфопенію, нормальну або дещо підвищену ШОЕ.

Реакція на пробу Манту звичайно позитивна, хоча при важкому

стані хворого стає негативною.

Подібна до туберкульозного менінгіту клінічна картина може бути

при менінгітах іншої етіології (вірусних, бактерійних), пухлині мозку.

Лікування і його результати. Хворих на туберкульозний менін-

гіт потрібно починати лікувати негайно в тому закладі, де запідозрено

Необхідні матеріали Послідовність дій

8. Медична сестра широко обробляє цю ді-

лянку шкіри 70º спиртом і спиртовим розчи-

ном йоду, надлишок йоду знімає ватною

кулькою, змоченою спиртом

9. Медична сестра подає лікарю шприц з

анестетиком

10. Після проведення лікарем інфільтрацій-

ної анестезії медична сестра подає лікарю

пункційну голку з мандреном

11. Лікар виконує поперековий прокол

12. Перші краплі ліквору сестра збирає в

стерильний лоток, наступні – в стерильні

пробірки

13. Після видалення голки на місце проколу

сестра накладає стерильну серветку, фіксує

її липким пластиром

14. Хворого в положенні на животі без по-

душки везуть в палату, перекладають на ліж-

ко в цьому ж положенні

15. Через 2 години хворому дозволяють по-

вертатися. Дві доби пацієнт дотримується

ліжкового режиму

захворювання, тому що від цього залежить його успіх. Продовжують

терапію у спеціалізованому стаціонарі. Основою лікування є застосу-

вання комбінації протитуберкульозних препаратів протягом 9-

12 місяців Крім туберкулостатиків, призначають вітаміни В

, В

дезінтоксикаційну терапію – переливання 5 % розчину глюкози,

реополіглюкіну, альбуміну. Одночасно, для зменшення запальних змін

і набряку мозку призначають глюкокортикоїди, сечогінні препарати.

Для контролю за ефективністю лікування і з метою зниження

підвищеного внутрішньочерепного тиску періодично проводять спин-

номозкові пункції.

Велике значення для одужання має режим і догляд. Хворі

повинні дотримуватися ліжкового режиму протягом 1,5-2 місяців, після

чого їм дозволяють сідати, а далі – ходити по палаті.

При важкому перебігу хвороби, порушенні ковтання, пацієнтів

годують через зонд, призначають внутрішньовенні вливання глюкози,

білкових препаратів, стежать за регулярністю сечовипускання і випо-

рожнень. При порушенні функції тазових органів необхідно спускати

сечу катетером, ставити очисні клізми. Важлива профілактика про-

лежнів (чиста постіль, дотримання правил гігієни, обмивання найбільш

уразливих місць теплою водою з милом і протирання камфорним

спиртом, змазування вазеліновою олією, підкладання валиків і надувних

гумових кругів).

Прогноз при туберкульозному менінгіті відносно сприятливий,

якщо лікування розпочато не пізніше 10-го дня захворювання. Через

1-2 тижні лікування зменшується головний біль, припиняється блю-

вання, проте виразне поліпшення загального стану настає не швидше

ніж через 2-3 місяці. В той же час зникають менінгіальні симптоми,

але нормалізація складу спинномозкової рідини спостерігається лише

через 5-6 місяців. Своєчасне лікування сприяє одужанню 95-98 %

хворих. Якщо лікування почато пізно, можливі ускладнення, наслідки

яких зберігаються тривалий час, іноді упродовж всього життя. Це

порушення інтелекту, різке зниження зору, рухові розлади.

Запитання

1. Що називають туберкульозним менінгітом? Менінгоенцефалітом?

2. Який найчастіше початок туберкульозного менінгіту?

3. Основні скарги хворого на туберкульозний менінгіт?

4. Які неврологічні прояви туберкульозного менінгіту?

5. Які симптоми ураження черепних нервів часто виявляють при тубер-

кульозному менінгіті?

6. Які обстеження потрібно зробити хворому для підтвердження діаг-

нозу туберкульозного менінгіту?

7. Які патологічні зміни виявляють в спинномозковій рідині при тубер-

кульозному менінгіті (вміст клітин, білок, глюкоза)?

8. Особливості клініки і діагностики туберкульозного менінгіту у дітей.

9. Догляд за хворими на туберкульозний менінгіт, режим.

10.2. Туберкульоз кісток і суглобів

Серед туберкульозу позалегеневих локалізацій туберкульоз кісток

і суглобів складає 35,5 %. Найчастіше спостерігають туберкульозне

ураження хребта (40 %), друге і трете місце посідають туберкульоз

кульшового і колінного суглобів. Інші кістки і суглоби уражуються

рідше.

Патогенез. Виникає туберкульозне ураження кісток і суглобів

частіше у дітей і підлітків як результат гематогенного занесення МБТ

з первинного вогнища в лімфатичних вузлах, а у дорослих – в період

пізньої генералізації, при відновленні старих, начебто загоєних вогнищ.

Сприяючими чинниками можуть бути перенесені дитячі інфекції,

травма, переохолодження, незадовільне харчування тощо.

Патогенез, клініка. Розрізняють 3 фази розвитку туберкульозу

кісток і суглобів:

1. Преартритична, преспондилітична, або фаза первинного

оститу. Туберкульозне ураження починається в метафізах і епіфізах

довгих кісток або в тілі хребця. Розвиваються туберкульозні грануляції,

що замінюють в певній ділянці кісткову тканину. Гаверсовими кана-

лами процес поширюється до компактного шару кістки і спричинює її

руйнування (деструкцію). В результаті цього утворюється секвестр,

що прилягає широкою основою до суглоба у випадку ураження довгих

кісток і до періосту – при ураженні хребців. У цій стадії захворювання,

яка іноді продовжується декілька тижнів або місяців, клінічні симптоми

виражені слабо. Можливі нерізко виражені явища інтоксикації – загаль-

на слабість, пітливість, знижений апетит, періодично – субфебрильна

температура тіла.

2. Артртична спондилітична фаза починається поширенням

процесу на синовіальну оболонку і кісткові поверхні суглоба, сусідні

хребці (рис. 24 – див. додаток). У цій фазі, крім загальних симптомів,

які посилюються, чітко виражені місцеві, що залежать від локалізації

туберкульозного процесу – біль, порушення функції, набряклість м’я-

ких тканин, зміна конфігурації суглоба, напруження м’язів, їх атрофія.

Процес може поширюватися на сусідні тканини з утворенням наплив-

них абсцесів, нориць. Ускладненням туберкульозу кісток і суглобів із

хронічним перебігом може бути амілоїдоз внутрішніх органів.

3. У постартритичній, постспондилітичній фазі настає

стабілізація процесу, симптомів інтоксикації немає, але залишаються

деформації скелета, фіброзний, а згодом – кістковий анкілоз суглоба.

Діагностика. Для встановлення діагнозу мають значення відо-

мості про поступовий розвиток захворювання, слабо виражені явища

інтоксикації, дані про контакт з хворим на туберкульоз, недавній

“віраж” або різко позитивні реакції на туберкулін. Важливе значення

має рентгенографічне і томографічне (в т.ч. комп’ютерна, магніто-

резонансна томографія) дослідження кісток і суглобів, яке виявляє

підвищену порозність кісток (остеопороз), звуження суглобової щіли-

ни, деструкції суглобових кінців кісток, руйнування і сплющення тіл

хребців, тіні напливних абсцесів. Діагноз легший, якщо у хворого

виявлені інші локалізації туберкульозу (легень, лімфатичних вузлів і

ін.). Етіологію ураження кісток і суглобів підтверджує знаходження

МБТ в ексудаті, отриманому під час пункції суглоба, виділеннях із

нориць. При нез’ясованому діагнозі виконують гістологічне дослі-

дження біоптатів ураженої тканини.

10.2.1. Туберкульоз хребта (туберкульозний спондиліт)

Туберкульоз хребта частіше діагностують у дітей, хоча він зустрі-

чається і в дорослих. У дітей переважно уражається грудний відділ

хребта, у дорослих – грудно-поперековий, рідше – шийний або крижо-

вий відділи. Первинне вогнище (первинний остит) розміщене в тілі

хребця, ближче до міжхребцевого диска. У цій фазі у хворих спостеріга-

ють невиразні явища інтоксикації, болю немає, але діти уникають різ-

ких рухів, здебільшого сидять. Лише томографічне дослідження могло

б виявити ділянку деструкції в тілі хребця.

При поширенні про-

цесу до міжхребцевого

диска і поза межі хребця

виникає біль, що спочатку

не має чіткої локалізації, і

його трактують як прояв

радикуліту, міжреберної

невралгії. Відмічають бо-

лючість при натискуванні

на остистий відросток ура-

женого хребця. В подаль-

шому біль стає інтенсив-

нішим, локалізований в

певному місці, рухомість

хребта обмежена. При ту-

беркульозі грудного або

поперекового відділів хреб-

та хворий, щоб підняти

якийсь предмет з підлоги,

присідає, спершись рука-

ми на коліна (рис. 25). При

ураженні грудного відділу

хребта розвивається реф-

лекторне напруження м’я-

зів спини, які мають вигляд

косих тяжів від лопаток до

відповідного відділу хребта

(симптом віжок) (рис. 26).

Поступово формується деформація хребта, спочатку у вигляді неве-

ликого випинання остистого відростка, далі горб і для врівноваження

тулуба шийний і поперековий відділи хребта компенсаторно вигина-

ються вперед (лордоз).

Руйнування декількох сусідніх хребців призводить до стиснення

нервових корінців, іррадіюючого болю. При ураженні шийного відділу

хребта хворі відчувають біль у потилиці, в руках, пальцях. Ураження

грудних хребців зумовлює біль у ділянці грудної клітки, живота,

Рис. 25. Ранні ознаки ураження хребта у ді-

тей – болі і порушення функції:

а – при ураженні шийного відділу – хворий кривить

шию, підтримує голову руками; б – при ураженні

грудно-поперекового відділу – ходить, відкинув-

шись назад (“горда хода”); в – стоїть, опираючись

на стегна; г – при підніманні речі з підлоги при-

сідає, не згинаючи спини (за П.Г. Корнєвим).

вг

попереку. При ураженні попереко-

вого і крижового відділів хребта біль

поширюється за ходом сідничного

нерва.

Коли процес виходить за межі ура-

жених хребців, з’являються напливні

абсцеси, які спускаються вниз по бо-

ках від хребта, у малий таз, на стег-

но. Тиснення кістковими фрагмен-

тами або напливним абсцесом на

спинний мозок стає причиною па-

резів або паралічів, розладів функції

тазових органів.

Рентгенологічно на цьому етапі

видно звуження міжхребцевої щіли-

ни, деструкцію тіл прилеглих хреб-

ців. Руйнуються міжхребцеві диски,

і на рентгенограмі видно, що напів-

зруйноване тіло одного хребця вкли-

нюється в тіло хребця, що розміще-

ний нижче, спричиняючи деформацію хребта (горб). З боків від хребта,

нижче від ураженої ділянки, часто видно тіні напливних абсцесів.

Коли туберкульозний процес поширюється за межі тіла хребця,

встановлюють діагноз прогресуючого спондиліту, а при його тривалому

хвилеподібному, прогресуючому перебігу – хронічний деструктивний

спондиліт. Завершальною фазою захворювання є метатуберкульозна

спондилопатія. При ній специфічний процес відносно стабільний, але

залишаються деформації хребта (горб), функціональні порушення,

парези.

10.2.2. Туберкульоз кульшового суглоба (туберкульозний коксит)

Туберкульозиий коксит розвивається частіше у дітей, рідко – у

дорослих.

Первинний навколосуглобовий остит розміщений у шийці, голівці

стегна або у вертлюжній западині. На цьому етапі, який може продов-

жуватися декілька місяців, симптоми хвороби невиразні. Може бути

загальне недомагання, втомлюваність м’язів нижньої кінцівки. У дітей

Рис. 26. Симптом “віжок” Корнєва

при туберкульозному спондиліті

середньо- грудного відділу.

змінюється поведінка, хода, інколи вони відчувають біль у суглобі,

рухомість у ньому погіршується. Деколи збільшуються пахові лім-

фатичні вузли.

Клінічна картина більш виражена, коли кісткове вогнище деструк-

ції відкривається в порожнину суглоба і розвивається прогресуючий

артрит. Для нього властиві:

біль, порушення функції суг-

лоба та атрофія м’язів. Часто

хворі відчувають біль не в

кульшовому, а в колінному

суглобі. Спостерігають легке

кульгання. В результаті атрофії

м’язів стегна воно стає тон-

шим. Для виявлення цього

сантиметровою стрічкою вимі-

рюють об’єм обох стегон на

однаковому рівні. Стегно на

хворому боці тонше. Одночасно

згладжена сіднична складка.

М’які тканини дещо набряка-

ють, тому у хворих позитивний

симптом Олександрова – шкір-

на складка товстіша на ура-

женому стегні, порівняно з си-

метричною ділянкою здорової

кінцівки (рис. 27). У зв’язку з

посиленням болю розвива-

ється захисна м’язова конт-

рактура (згинально-привідна)

(рис. 28).

На рентгенограмі вияв-

ляють остеопороз, звуження

суглобової щілини, деструкцію

(руйнування кістки в голівці

стегна або вертлюжній запа-

дині).

Рис. 28. Туберкульозний консит в розпалі

хвороби: припухлість суглоба і контрак-

тура – кінцівка зігнута, приведена і повер-

нена досередини.

Рис. 27. “Симптом Олександрова” – потов-

щення шкірної складки на боці ураження.

При подальшому поширенні процесу у дітей можливе руйнування

суглобових поверхонь і навіть голівки стегнової кістки, що призводить

до підвивиху або патологічного вивиху стегна. Кінцівка вкорочується.

За межами кульшового суглоба виявляють напливний абсцес, відкри-

ваються нориці, з яких виділяється невелика кількість серозно-гнійної

рідини, навколо нориці шкіра стоншена, синюшного кольору.

Завершальним етапом захворювання є формування метатуберку-

льозного кокситу. Активність специфічного процесу затихає, але

залишаються деформації, порушена функція кінцівки.

10.2.3. Туберкульоз колінного суглоба (туберкульозний гоніт)

Первинний остит при туберкульозному гоніті розміщений у над-

виростках стегна, гомілки або надколіннику. На той час загальний стан

хворого майже не змінений. У дітей можливі невеликі прояви інтокси-

кації – знижений апетит, пітливість, іноді непостійний субфебрилітет.

На цьому етапі місцевих проявів захворювання немає, але коли процес

наближається до суглоба, виникає не-

постійний біль. Суглоб дещо припухає,

контури його згладжені, в ньому

з’являється невелика кількість ексудату.

При рентгенологічному дослідженні

виявляють невелику ділянку деструк-

ції в одній із кісток, що утворюють

суглоб.

Коли специфічний деструктивний

процес у кістці проривається в порож-

нину суглоба, поширюється за межі

суглобових кінців кісток та на синові-

альну оболонку, біль в суглобі посилю-

ється, суглоб помітно збільшується за

об’ємом, деформований, хворий куль-

гає (рис. 29). М’язи кінцівки атрофу-

ються, вона тоншає, але шкірна складка

на боці ураження товстіша (симптом Олександрова). У цій фазі на

латеральній поверхні суглоба можуть утворитися нориці, напливний

абсцес. Рентгенологічно, виявляють підвищену порозність кісток,

Рис. 29. Деформація суглоба при

туберкульозному гоніті. Атро-

фія м’язів стегна і гомілки.

ділянки деструкцій. Суглобові поверхні хвилясті, суглобова щілина

спочатку розширена, пізніше – звужена.

В результаті затихання процесу формується метатуберкульозний

артроз, при якому залишаються деформації і порушення функції

суглоба, можливі періодичні загострення.

Діагноз туберкульозного гоніту ґрунтується на клініко-рентгеноло-

гічній картині і результатах дослідження пунктату з колінного суглоба.

10.2.4. Терапевтична тактика при туберкульозі кісток і суглобів

Лікування туберкульозу кісток і суглобів включає тривале (6-

10 місяців) застосування 3-4 антибактеріальних препаратів. Загально-

прийняту хіміотерапію доповнюють внутрішньосуглобовим або внут-

рішньокістковим введенням препаратів. Поряд з цим важливе значен-

ня має створення спокою, розвантаження, іммобілізація ураженого

органа у фізіологічному положенні (гіпсове ліжечко, щит при тубер-

кульозі хребта, гіпсова пов’язка при туберкульозі кульшового суглоба

тощо). В минулому ці методи були основними в лікуванні туберкульозу

кісток і суглобів, тепер їх застосовують рідше.

При ранніх стадіях кістково-суглобового туберкульозу за допомо-

гою тривалої хіміотерапії, створення спокою і розвантаження вдається

досягти вилікування без змін функцій суглоба чи хребта або з незнач-

ним їх порушенням. У випадку несвоєчасної діагностики, що супрово-

джується руйнуванням хребців або суглобів, напливними абсцесами,

виконують дренування абсцесів, видалення секвестрів, економну ре-

зекцію уражених суглобів чи хребців з наступними реконструктивно-

відновними операціями. Використовують ортопедичні апарати, масаж,

фізіотерапевтичні процедури, лікувальну фізкультуру.

10.3. Туберкульоз сечових і статевих органів

Туберкульоз сечостатевої системи складає близько 30 % усіх

позалегеневих локалізацій даної хвороби.

10.3.1. Туберкульоз нирок

Патогенез. Мікобактерії потрапляють у нирки гематогенно, рід-

ше – лімфогенно. Специфічний процес починається з утворення у

кірковій речовині нирки дрібних горбиків (туберкульоз ниркової

паренхіми). На цьому етапі може настати загоєння, і процес припи-

няється. У випадку прогресування зміни поширюються в ділянку

ниркових сосочків, горбики зливаються в обмежені вогнища, які в

подальшому некротизуються. Так виникає свіжа деструктивна форма

туберкульозу нирок – туберкульоз ниркового сосочка (папіліт).

При ній формуються деструктивні зміни верхівки однієї або декількох

пірамід. Подальше розплавлення некротичних мас, прорив і спорож-

нення у ниркові чашечки і миску дає початок кавернозному туберку-

льозу нирки. Поряд із цим, відбуваються склеротичні зміни в нирці.

Цілковите руйнування і гнійне розплавлення нирки призводить до

туберкульозного піонефрозу. Нирка стає подібною до мішка, напов-

неного гноєм і казеозними масами. Процес поширюється на сечовід

і сечовий міхур. Значні анатомічні зміни нирок стають причиною

зниження її функції – розвитку хронічної ниркової недостатності.

Клініка, діагностика. У більшості (60 %) хворих з туберкульозом

ниркової паренхіми суб’єктивних ознак захворювання немає. Іноді вони

скаржаться на недомагання, непостійний субфебрилітет, рідко – на тупий

біль в поперековій ділянці. Загальні аналізи сечі в них нормальні. Іноді

методом посіву можна виявити в сечі МБТ.

Більш виразні симптоми з’являються при формуванні деструктив-

них форм туберкульозу нирок. Загальні симптоми – це недомагання,

підвищення температури тіла, іноді – артеріальна гіпертензія. Хворі

скаржаться на ниючий біль у поперековій ділянці, внизу живота, іноді

часте болюче сечовиділення.

При об’єктивному обстеженні деколи вдається пропальпувати

болючу нирку, виявити позитивний симптом Пастернацького.

В аналізах сечі збільшена кількість лейкоцитів (більше 8 в полі

зору), у 75 % хворих у сечі виявляють еритроцити, у 90 % – білок.

Якщо гематурія супроводжується закупоренням сечовода згустками

крові, з’являється нападоподібний біль (ниркова коліка). Реакція сечі

частіше кисла.

При формуванні піонефрозу сеча мутна, в ній виявляють велику

кількість лейкоцитів (піурію). У хворих на туберкульоз нирок необхідно

виконувати біохімічні дослідження крові (креатинін, сечовина) з метою

діагностики хронічної ниркової недостатності.

Туберкульоз нирок виявляють часто серед осіб із безсимптомною

піурією або серед пацієнтів, що тривало лікуються з приводу хронічного

пієлонефриту, циститу. Тому при найменшій підозрі на туберкульоз

нирок або сечовивідних шляхів хворого необхідно направити для до-

обстеження в спеціалізований заклад. Достовірним підтвердженням

туберкульозної природи захворювання є виявлення мікобактерій в сечі,

яку досліджують методом мікроскопії осаду, флотації, посіву.

Для дослідження на мікобактерії сечі, перед її забором проводять

туалет. В стерильний посуд збирають ранішню порцію сечі і достав-

ляють її в бактеріологічну лабораторію.

Проба Манту з 2 ТО у хворих на

туберкульоз нирок позитивна. Більш

інформативне підшкірне введення

туберкуліну (проба Коха). Поява за-

гальної (підвищення температури ті-

ла, зміни аналізу крові) і вогнищевої

реакції (збільшення лейкоцитурії,

виявлення МБТ в сечі) підтверджу-

ють діагноз.

Важливе значення має рентгено-

логічне дослідження. На оглядовій

рентгенограмі, в ділянці нирок іноді

видно фокуси звапнення. При ретро-

градній пієлографії, або екскреторній

урографії можна виявити розширен-

ня порожнин нирки, деструктивні

зміни сосочків і каверни (рис. 30).

Зміни структури нирки встановлю-

ють ультразвуковим і радіоізотопним

дослідженнями. Одночасно хворим

необхідно виконувати флюорографію

грудної клітки. Виявлення туберкульозних змін у легенях значно

полегшує діагностику.

Диференційний діагноз проводять з пієлонефритом, циститом,

нирковокам’яною хворобою.

Рис. 30. Ретроградна урографія.

Кавернозний туберкульоз нирки

(заповнена контрастною речовиною

порожнина у нирковій паренхімі,

сполучена з нирковою мискою).

Лікування хворих на туберкульоз нирок проводять комбінацією

протитуберкульозних препаратів за загальними принципами. Ця

терапія досить ефективна при початкових формах туберкульозу нирок.

У хворих з явищами хронічної ниркової недостатності дози протиту-

беркульозних препаратів зменшують. При деструктивних формах

туберкульозу нирок після попереднього антибактеріального лікування,

за показаннями, виконують економну резекцію нирки, кавернектомію

(видалення каверни), при повністю зруйнованій нирці (пієлонефроз) – її

видалення. Після операції продовжують лікування протитуберкульоз-

ними препаратами.

10.3.2. Туберкульоз чоловічих статевих органів

Патогенез. Туберкульоз статевих органів у чоловіків розвивається

при занесенні інфекції лімфогенним і гематогенними шляхами. Його

часто діагностують у чоловіків з дисемінованим туберкульозом легень

або туберкульозом нирок, кісток. Переважно першим уражається при-

даток яєчка, звідки інфекція сім’явиносною протокою і лімфатичними

судинами поширюється на передміхурову залозу, сім’яні міхурці і яєчко.

Пізніше, з током лімфи, мікобактерії проникають у протилежний при-

даток і яєчко.

Клініка і діагностика. Найчастіше спостерігають хронічний

малосимптомний перебіг туберкульозу придатка яєчка (епідидиміту).

Він проявляється лише неболючим ущільненням і збільшенням у роз-

мірах придатка. Значно рідше є гострий початок, що супроводжується

підвищенням температури тіла, болем, набряком і почервонінням від-

повідної половини шкіри калитки. В таких випадках пальпація ураже-

ного придатка болюча, сім’явиносна протока потовщена. При обох

варіантах перебігу в подальшому процес поширюється на яєчко, вини-

кає водянка оболонок яєчка, іноді нориця на шкірі калитки. Ексудат

швидко організується і яєчко з придатком перетворюються в щільний

горбистий конгломерат.

Діагностика ґрунтується на даних огляду і пальпації. Важливими

є відомості про перенесений в минулому туберкульоз, наявність ту-

беркульозного ураження інших органів. Проводять бактеріологічний

аналіз еякулята, цитологічне дослідження пунктату придатка яєчка.

Захворювання необхідно диференціювати з сифілісом, пухлиною,

актиномікозом, у випадках з гострим початком – з неспецифічним

запальним процесом.

Лікування. Проводять загальноприйняту хіміотерапію в поєднанні

з глюкокортикоїдами. У випадку безуспішності консервативного ліку-

вання показана операція – епідидимектомія.

10.3.3. Туберкульоз жіночих статевих органів

Патогенез. Туберкульоз статевих органів у жінок виникає при

проникненні МБТ в статеві органи гематогенним або лімфогенним

шляхами, найчастіше в період первинної туберкульозної інфекції. При

ураженні брижових лімфатичних вузлів і очеревини туберкульозна

інфекція може контактно перейти на маткові труби. Майже в 90 % ви-

падків туберкульоз геніталій локалізується в маткових трубах (двобічно)

або в ендометрії, рідко в яєчниках, шийці матки і піхві. На внутрішній

оболонці труб і в ендометрії формуються туберкульозні горбики, деко-

ли з наступним казеозним некрозом. Ураження внутрішньої оболонки

труб (ендосальпінкса) призводить до їх злипання, порушення прохід-

ності. В них може затримуватися ексудат, казеоз, труба розтягується,

заповнюється гнійно-казеозними масами (піосальпінкс). Процес може

поширюватися на яєчники, очеревину, утворюються спайки. Зворот-

ний розвиток процесу супроводжується інкапсуляцією, формуванням

звапнень в уражених ділянках.

Клініка і діагностика. Хворіють частіше молоді жінки у віці

від 16 до 30 років. Стерті хронічні форми перебігають безсимптомно,

але їх результатом часто буває безплідність.

При хронічному перебігу деколи хворі скаржаться на субфебриль-

ну температуру тіла, тупий біль внизу живота і в поперековій ділянці,

деколи порушення менструального циклу.

При підгострих і казеозних формах, які зустрічаються рідко, крім

місцевих симптомів, відмічається ремітуюча температура тіла, нічні

поти, поганий апетит, схуднення.

Для встановлення діагнозу проводять звичайне гінекологічне до-

слідження. Пальпаторно при однакових за розміром збільшених придат-

ках у випадку туберкульозного ураження болючість менша, порівняно

з неспецифічними запальними процесами. Мають значення дані про

контакт з хворим на туберкульоз, перенесений в минулому плеврит,

туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Необхідне за-

гальне обстеження хворої для виявлення інших можливих локалізацій

туберкульозу.

Туберкулінові проби переважно позитивні або різко позитивні. Для

уточнення діагнозу проводять підшкірне введення туберкуліну (проба

Коха), яка при активному туберкульозі геніталій провокує посилення

симптомів захворювання. Точніша діагностика можлива при гістоло-

гічному дослідженні матеріалу, отриманого при пункції збільшеного

придатка або вишкрібанні матки. Цей же матеріал або менструальну

кров необхідно дослідити на наявність МБТ методом посіву.

Із діагностичною метою проводять рентгенографію і гістеросаль-

пінгографію (рис. 31). Кальцинати труб, лімфатичних вузлів, яєчників,

виявлені при рентгенографії,

підтверджують діагноз тубер-

кульозу. Під час гістеросальпін-

,135гографії виявляють непрямі

ознаки туберкульозного ура-

ження: деформацію труб, була-

воподібне розширення їх кін-

ців, ригідність, контури труб

подібні до намистинок тощо.

Диференційний діагноз про-

водять з іншими хронічними

запальними процесами, пух-

линами.

При діагностичних утруд-

неннях виконують лапароско-

пію з біопсією ураженого ор-

гана.

Лікування. Основним методом лікування є антибактеріальна

терапія. При туберкульозному ендометриті додатково у м’яз матки

вводять стрептоміцин, при туберкульозі придатків стрептоміцин вво-

дять у заднє склепіння матки після попереднього відсмоктування

ексудату. При гнійному ураженні труб і безуспішності антибактеріальної

терапії здійснюють їх хірургічне видалення.

Рис. 31. Сальпінгограма. Наслідки тубер-

кульозного ураження маткових труб. Мат-

кові труби деформовані, ліва – різко розши-

рена (Х).

10.4. Туберкульоз очеревини (туберкульозний перитоніт)

Патогенез. Ураження очеревини виникає при занесенні інфекції

гематогенним, лімфогенним шляхом, а також контактно – при пере-

ході специфічного процесу з інших органів – брижових лімфатичних

вузлів, маткових труб, кишок. На початковому етапі з’являються гор-

бикові висипання на очеревині, які клінічно себе не проявляють. В

подальшому, в одних випадках переважає утворення випоту в черевній

порожнині (ексудативна форма) або ж формування значних зрощень,

між якими скупчується невелика кількість ексудату (злиплива, суха

форма). Іноді в черевній порожнині, внаслідок зрощень між кишками,

сальником, очеревиною формуються вузлуваті, пухлиноподібні утвори

(вузлувато-пухлинна форма), серед яких осумковані казеозні гнійні

маси. При ексудативній формі у черевній порожнині накопичується

серозний (переважно лімфоцитарний), серозно-гнійний або гемора-

гічний ексудат.

Клініка і діагностика. Туберкульозний перитоніт здебільшого

розвивається у осіб зі специфічними змінами в інших органах. Хворі

скаржаться на біль у животі, не пов’язаний з прийманням їжі, зниже-

ний апетит, субфебрильну температуру тіла, розлади випорожнень,

іноді блювання. Клінічна картина перитоніту деколи нагадує хроніч-

ний панкреатит, апендицит.

При огляді – язик обкладений білим нальотом, вологий, живіт

здутий, болючий при пальпації. Напруженість м’язів черевної стінки і

симптом Блюмберга сумнівні. При скупченні значної кількості ексу-

дату об’єм живота збільшений, в бокових відділах виявляють притуп-

лення, яке міняється при зміні положення тіла. При злипливих проце-

сах у черевній порожнині пальпують пухлиноподібні утвори, може

розвинутися кишкова непрохідність.

Аналіз крові нормальний або відмічається незначний лейкоцитоз

і невелике прискорення ШОЕ.

Туберкулінові проби у хворих на туберкульозний перитоніт пози-

тивні. У незрозумілих випадках проводять підшкірну туберкулінову

пробу (Коха), після якої можлива вогнищева реакція – посилення болю

у черевній порожнині.

З метою встановлення діагнозу виконують пункцію черевної по-

рожнини, проводять цитологічне і мікробіологічне дослідження випоту.

Знаходження МБТ підтверджує діагноз. У неясних випадках викону-

ють пункційну біопсію очеревини, лапароскопію. Інколи навіть під час

лапаротомії важко відрізнити туберкульозний перитоніт від мета-

статичного карциноматозу очеревини. Тому важливе гістологічне до-

слідження біопсійного матеріалу.

Лікування. Проводять звичайну протитуберкульозну хіміотера-

пію, призначають глюкокортикостероїди з метою зменшення ексудації

і профілактики надмірних спайкових процесів. Добрі результати дає

введення кисню в черевну порожнину (пневмоперитонеум). При реци-

дивуючій кишковій непрохідності показане хірургічне лікування.

10.5. Туберкульоз брижових лімфатичних вузлів

(мезаденіт)

Туберкульоз брижових лімфатичних вузлів частіше діагностують

у дітей або підлітків, хоча в загальному він зустрічається рідко.

Патогенез. Мезаденіт переважно є результатом первинного інфіку-

вання, хоча може розвиватися і при вторинних формах туберкульозу

в результаті лімфогенного поширення інфекції. Вважають, що для роз-

витку цієї локалізації лімфаденіту при первинному туберкульозі має

значення аліментарний шлях інфікування через заражені продукти,

часто бичачим типом мікобактерій.

Розрізняють інфільтративну (гіперплазія лімфоїдної тканини з

нечисленними туберкульозними грануляціями) і казеозну (майже то-

тальний казеоз лімфатичного вузла) фази туберкульозу брижових лім-

фатичних вузлів. Із брижових лімфатичних вузлів процес може поши-

рюватися на очеревину, кишки, органи малого таза.

Клініка. Починається туберкульоз мезентеріальних лімфатичних

вузлів поступово і перебігає хронічно. Епізодично хворі скаржаться

на ниючий біль у ділянці живота без чіткої локалізації, іноді переймис-

того характеру, який посилюються після їди, фізичного навантаження,

під час менструації, при пальпації живота. Іноді біль локалізується біля

пупка або в правій клубовій ділянці. Періодично бувають нудота, блю-

вання, здуття кишок, розлади випорожнень. Відмічають нерізко вира-

жені явища інтоксикації – субфебрильну температуру тіла, пітливість,

слабість, поганий апетит, схуднення (проноси змінюються запорами).

Захворювання може нагадувати апендицит, холецистит, панкреатит,

виразкову хворобу. Зрідка, у випадках значного збільшення брижових

лімфатичних вузлів, їх вдається пропальпувати у вигляді окремих ма-

лорухомих вузлів або конгломератів. При пальпації виявляють болю-

чість у правій клубовій ділянці і зліва на рівні II поперекового хребця

на 2-3 см назовні від середньої лінії живота. Якщо процес ускладнений

випітним перитонітом, іноді можна перкуторно виявити притуплення,

особливо при положенні хворого на боці. Туберкульозний мезаденіт

перебігає хвилеподібно, з періодами загострень і ремісій. Він може

поєднуватися з іншими формами туберкульозу. Під час загострення

в гемограмі виявляють зниження гемоглобіну, невеликий лейкоцитоз,

лімфоцитоз, збільшення ШОЕ. Туберкулінові проби позитивні. В

складних випадках проводять провокаційну підшкірну пробу Коха.

Посилення клінічних симптомів після введення туберкуліну (збіль-

шення болю, підвищення температури тіла) підтверджують діагноз

туберкульозного мезаденіту.

При тривалому перебігу захворювання на оглядовій рентгенограмі

живота іноді виявляють множинні, частково звапнені тіні лімфатичних

вузлів справа вздовж поперекового відділу хребта або в малому тазі.

Надійніший спосіб виявлення збільшених лімфатичних вузлів – ультра-

звукове дослідження, комп’ютерна томографія, лапароскопія з

біопсією лімфатичного вузла.

Лікування. Лікування полягає в призначенні тривалої протиту-

беркульозної хіміотерапії, вітамінів. У рідкісних випадках при неефек-

тивності терапії видаляють уражені лімфатичні вузли оперативно.

10.6. Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів

Патогенез. Ізольоване ураження периферичних лімфатичних

вузлів зустрічається рідко. Його розглядають як результат проникнення

мікобактерій туберкульозу через слизові оболонки порожнини рота,

носоглотки, мигдалики і їх поширення з током лімфи у регіонарні шийні,

підщелепні, пахвові й інші групи лімфатичних вузлів. Можливе і

лімфогематогенне поширення інфекції у периферичні лімфатичні вузли

з лімфатичних вузлів кореня легень, які часто уражені при первинному

туберкульозі.

Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів деколи спричине-

ний бичачим типом мікобактерій і тому частіше зустрічається в регіо-

нах, де багато ураженої туберкульозом великої рогатої худоби.

Клініка. Найчастіше уражені шийні, підщелепні, рідше – пахвові,

надключичні, пахові і інші групи лімфатичних вузлів. У 80 % дітей

одночасно виявляють туберкульозні зміни у легенях і внутрішньо-

грудних лімфатичних вузлах, деколи вже після того, як вони звернулися

до лікаря з приводу збільшених периферичних лімфатичних вузлів. У

дорослих частіше зустрічається ізольований туберкульоз перифе-

ричних лімфатичних вузлів, інколи в поєднанні з дисемінованим ту-

беркульозом легень або іншими позалегеневими локалізаціями тубер-

кульозу.

На початкових стадіях (фаза інфільтрації) часто випадково вияв-

ляють збільшені лімфатичні вузли. При огляді і пальпації вони діамет-

ром від 0,25 до 1 см, еластичні, злегка болючі, рухомі або незначно

спаяні з підшкірною клітковиною. Шкіра над ними не змінена. У

частини хворих одночасно виявляють симптоми інтоксикації: загальну

слабість, втомлюваність, періодично субфебрильну температуру тіла.

Під впливом лікування температура нормалізується, минають явища

інтоксикації, лімфатичні вузли поступово зменшуються, стають рухо-

мими, часто ущільнюються.

Якщо хворого не лікувати, процес прогресує і переходить у казеозну

фазу. Лімфатичні вузли збільшуються, спаюються з підшкірною клітко-

виною, шкіра над ними стає синюшною, тонкою, з’являється флюкту-

ація. Одночасно погіршується загальний стан пацієнта, підвищується

температура тіла. Може утворитися нориця з виділенням розріджених

казеозних мас, в яких можна виявити МБТ. Якщо фістула під впливом

лікування загоюється, на її місці утворюються рубці з характерними

перетинками і сосочками. В ділянці ущільнення лімфатичних вузлів у

них можуть відкладатися солі кальцію, які видно при рентгенологіч-

ному дослідженні. В наш час це спостерігається рідко.

У гемограмі у гострій фазі процесу виявляють невеликий лейкоци-

тоз, збільшену ШОЕ. При тривалому рецидивуючому перебігу може

розвинутися гіпохромна анемія.

Проба Манту переважно позитивна, іноді різко позитивна. В рідких

випадках реакція на пробу Манту негативна, тоді діагностика тубер-

кульозу лімфатичних вузлів утруднена.

Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів потрібно дифе-

ренціювати з неспецифічним лімфаденітом. Він часто пов’язаний із

вогнищами інфекції в ротовій порожнині (зубах, мигдаликах). При

неспецифічному лімфаденіті відмічають різку болючість вузлів при

пальпації, значне підвищення температури тіла, в гемограмі – високий

лейкоцитоз. Збільшені периферичні лімфатичні вузли виявляють та-

кож при лімфогранулематозі, метастазах злоякісної пухлини тощо.

Для підтвердження туберкульозної природи лімфаденіту дослі-

джують на МБТ виділення з нориць або рідкий вміст лімфатичного

вузла, отриманий під час його пункції. У незрозумілих випадках прово-

дять цитологічне дослідження пунктату лімфатичного вузла або його

оперативну біопсію з гістологічним дослідженням.

Особам із підозрою на туберкульоз периферичних лімфатичних

вузлів обов’язково проводять рентгенографію (за необхідності і томо-

графію) органів грудної клітки. Виявлення туберкульозних змін у леге-

нях або лімфатичних вузлах кореня легень допомагає встановити

правильний діагноз.

Лікування проводять протитуберкульозними препаратами. Мож-

ливе їх додаткове введення методом електрофорезу. При безуспішній

консервативній терапії уражені лімфатичні вузли видаляють опера-

тивно, після чого продовжують хіміотерапію.

10.7. Туберкульоз очей

Розрізняють дві форми туберкульозу очей: гематогенно-дисеміно-

вану й алергічну. Зустрічається туберкульоз очей переважно в осіб

молодого віку.

Найпоширенішою формою туберкульозу очей є гематогенно-

дисеміноване ураження судинної оболонки ока – увеїти. При них МБТ

потрапляють в око гематогенним шляхом з інших органів. В судинній

оболонці і сітківці формуються типові туберкульозні горбики, від по-

дальшої еволюції яких залежить перебіг хвороби. У 70-80 % хворих

спостерігається туберкульоз заднього відділу судинної оболонки ока –

хоріоїдит. Вогнищеві зміни в судинній оболонці призводять до відша-

рування сітківки, іноді до крововиливу в сітківку і склоподібне тіло.

Можливе помутніння склоподібного тіла, зниження зору. Захворювання

перебігає тривало, мляво, без гострих запальних явищ. Хворі скар-

жаться на зниження гостроти зору, деколи головний біль, “туман”,

“пляму” або “плаваючі мушки” перед очима. Вогнища під впливом

лікування розсмоктуються або залишають рубці.

Туберкульозно-алергічне ураження розвивається переважно у

дітей 3-12 років як одна із параспецифічних реакцій на первинну

туберкульозну інфекцію. Здебільшого уражаються кон’юнктива та

рогівка ока у вигляді фліктенульозного кератокон’юнктивіту. Довкола

лімба і на рогівці з’являються сіруваті вузлики, почервоніння і набряк

кон’юнктиви. Морфологічно вузлики не мають будови справжнього

туберкульозного горбика, МБТ в них не знаходять. Через декілька днів

після виникнення в центрі вузлика утворюється виразка, яка повільно

загоюється і може спричинити помутніння, зниження зору. Захворю-

вання перебігає гостро, супроводжується світлобоязню, сльозотечею,

відчуттям “піска в оці”, блефароспазмом (судорожним стисненням

повіки).

Розпізнавання туберкульозних уражень очей часто утруднено.

Необхідне офтальмологічне і загальне обстеження хворого. Вияв-

лення туберкульозу іншого органа полегшує діагностику.

Проба Манту з 2 ТО позитивна, іноді різко позитивна. Уражене

туберкульозом око дуже чутливе до туберкуліну, іноді навіть на внут-

рішньошкірну пробу Манту з’являється вогнищева реакція – симптоми

загострення захворювання. Тому за необхідності виконання підшкірної

проби Коха дозу туберкуліну підбирають обережно.

Основним методом лікування туберкульозу очей є загальноприй-

нята хіміотерапія. Хворим із гематогенними формами, крім того, вво-

дять протитуберкульозні препарати місцево – під кон’юнктиву, елект-

рофорезом.

При туберкульозно-алергічних ураженнях, поряд із протитуберку-

льозними препаратами, важливе значення має десенсибілізуюча

терапія, в т.ч. кортикостероїдна.

Запитання

1. Які найчастіші локалізації позалегеневого туберкульозу?

2. Які кістки і суглоби найчастіше уражає туберкульоз, в якому віці

переважно виявляють ці ураження?

3. Які дослідження необхідно проводити хворим із підозрою на туберку-

льоз хребта, суглоба?

4. Які бувають ускладнення і наслідки туберкульозу хребта?

5. Які методи лікування, крім хіміотерапії, мають велике значення в

лікуванні туберкульозу кісток і суглобів?

6. В чому полягає симптом Олександрова?

7. Назвіть можливі зміни в загальному аналізі сечі при туберкульозі

нирок?

8. Які дослідження проводять хворому при підозрі на туберкульоз нирок

для підтвердження цього діагнозу?

9. Опишіть методику забору сечі для дослідження на МБТ.

10. Яка найчастіша локалізація туберкульозу чоловічих статевих органів?

11. Яка найчастіша локалізація туберкульозного ураження жіночих

статевих органів, його можливі наслідки?

12. Які основні клінічні прояви туберкульозного перитоніту?

13. Яким методом дослідження найбільш достовірно можна підтвердити

діагноз туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів?

14. Які Ви знаєте основні форми туберкульозу очей?

15. Який найважливіший метод лікування туберкульозу позалегеневих

локалізацій?

Задача

Двоє пацієнтів звернулися з приводу збільшення периферичних лімфа-

тичних вузлів.

Хворий А. 32 років. У підщелепній ділянці справа лімфатичний вузол

розміром 2 см, різко болючий при пальпації, шкіра над ним почервоніла.

Температура тіла – 38,8 °С. Аналіз крові: лейкоцити – 14,5·10

/л, ШОЕ –

29 мм/год.

Хворий Б. 12 років. Справа по задньому краю кивального м’яза два

лімфатичні вузли 1,5 і 2 см в діаметрі, які помітив випадково, незначно

болючі. Хлопець блідий, відмічає пітливість, температура тіла нормаль–

на. Аналіз крові: лейкоцити – 8,7·10

/л, ШОЕ – 18 мм/год.

1. У котрого з цих пацієнтів більш імовірно можна запідозрити

туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів?

2. Які дослідження необхідно провести для підтвердження діагнозу?

11. ТУБЕРКУЛЬОЗ І ВАГІТНІСТЬ

До впровадження в практику сучасних протитуберкульозних пре-

паратів вагітність у хворої на туберкульоз жінки різко погіршувала її

прогноз, сприяла прогресуванню туберкульозу. В наш час здебільшого

вдається вилікувати жінку, вагітність закінчується нормальними поло-

гами з народженням здорової дитини.

Вагітність є додатковим навантаженням на організм жінки, при

ній необхідна мобілізація всіх систем організму. Тому вагітних жінок

відносять до групи підвищеного ризику стосовно захворювання на

туберкульоз. Жінка може захворіти на туберкульоз у будь-який термін

вагітності і в післяпологовому періоді. Найнебезпечнішими для виник-

нення або загострення туберкульозу вважають перші місяці вагітності,

останні тижні перед пологами і перші 6 місяців після них. Захворю-

вання, яке виникає в перші місяці вагітності, перебігає так само, як у

невагітних, але часто співпадає з раннім токсикозом. У цих жінок

деколи важко розпізнати, чи погіршання самопочуття, слабість, схуд-

нення, підвищена пітливість, субфебрилітет пов’язані з вагітністю, чи

вони є проявом туберкульозної інтоксикації. Крім того, часто вагітна

жінка і медичні працівники, які її спостерігають, надмірно бояться

рентгенологічного обстеження, що призводить до прогресування

хвороби, розвитку таких її форм, що важко піддаються лікуванню.

Тому будь-яке немотивоване погіршання стану жінки повинно бути

сигналом для її поглибленого обстеження. Рентгенологічне обстежен-

ня (рентгенографія із захищеним гумовим просвинцьованим фартухом

животом) за наявності відповідних показань можна здійснювати в

будь-який період вагітності. У жінок, які кашляють, необхідно орга-

нізувати дослідження харкотиння на МБТ.

Якщо туберкульоз розвивається в другій половині вагітності, він

частіше перебігає малосимптомно, але зберігає схильність до прогресу-

вання, тому перед випискою з пологового будинку породіллям роблять

рентгенологічне обстеження.

При встановленні вперше діагнозу туберкульозу легень чи інших

органів під час вагітності або в післяпологовому періоді необхідно

негайно почати специфічне лікування. Воно спричинює дитині менше

шкоди, ніж нелікований туберкульоз матері.

Вагітність у хворої на активний туберкульоз жінки є небажаною,

тому що вона може сприяти прогресуванню захворювання. Разом із

тим, вагомої небезпеки загострення туберкульозу немає, якщо минув

рік і більше після закінченого успішного лікування.

Особливий ризик загострення чи прогресування туберкульозу

під час вагітності існує:

♦ у жінок, що недавно хворіли на туберкульоз (менше року після

закінчення лікування);

♦ у жінок з поширеними туберкульозними процесами, незалежно

від їх фази;

♦ у здорових жінок, які проживають в осередку туберкульозної

інфекції (мають контакт із хворим на відкриту форму туберкульозу);

Якщо жінка, що хворіє на туберкульоз (чи хворіла в минулому)

або має контакт із хворими на відкриту форму туберкульозу, завагіт-

ніла, фельдшер або акушерка зобов’язані направити її на консультацію

до лікаря-фтизіатра і акушера-гінеколога, які спільно вирішують пи-

тання про збереження вагітності, тактику лікування.

Показання до переривання вагітності чи її збереження

При обмежених формах туберкульозу будь-якої локалізації вагіт-

ність зберігають за умови повноцінного лікування хворої жінки.

Переривання вагітності показане:

♦ у хворих на фіброзно-кавернозний, хронічний дисемінований,

циротичний туберкульоз легень;

♦ при ускладненні туберкульозу легенево-серцевою недостатніс-

тю, супровідним цукровим діабетом та іншими хронічними захворю-

ваннями легень;

♦ при туберкульозі нирок з хронічною нирковою недостатністю

І-ІІІ ступенів.

Переривання вагітності необхідно провести до 12 тижнів вагіт-

ності на фоні інтенсивної протитуберкульозної терапії, яку здійснюють

до і після переривання вагітності. Переривання вагітності після трьох

місяців жінки переносять не легше, ніж пологи, тому його роблять

лише за особливими показаннями.

Переривання вагітності не бажане при міліарному туберкульозі і

туберкульозному менінгіті. Цим хворим показане інтенсивне лікування

туберкульозу.

Лікування вагітних і породіль, хворих на туберкульоз, почи-

нають негайно після встановлення діагнозу туберкульозу або його

загострення і проводять за загальноприйнятими принципами.

100

Вагітним жінкам можна призначати ізоніазид (обов’язково разом із

вітаміном В

), рифампіцин, етамбутол.

Необхідно уникати призначення вагітним стрептоміцину, канамі-

цину, особливо в перші 3 місяці вагітності, тому що це може спричинити

зниження слуху і навіть глухоту новонародженого. В першій половині

вагітності також не призначають вагітним жінкам етіонаміду (протіо-

наміду). За показаннями, лікування можна проводити у всі терміни

вагітності і в період лактації. Ефективність лікування така ж, як у

невагітних.

Ведення пологів. У жінок з обмеженими активними формами

туберкульозу і при його клінічному вилікуванні пологи перебігають

нормально. У жінок з поширеними формами туберкульозу (фіброзно-

кавернозним, хронічним дисемінованим) і у випадках ускладнення

легенево-серцевою недостатністю можливі передчасні пологи. Якщо

явища легенево-серцевої недостатності наростають, в першому пе-

ріоді пологів здійснюють операцію кесаревого розтину, в другому –

накладання акушерських щипців.

У вагітних жінок із туберкульозом кісток, при значних змінах

малого тазу, виконують кесарів розтин. Жінок, хворих на активний

туберкульоз, необхідно для пологів поміщати в спеціалізовані відді-

лення або окремі палати. Після пологів їх переводять в тубдиспансер

для продовження лікування.

Годування грудьми, вакцинація БЦЖ. Новонароджених від

матерів, хворих на активний туберкульоз (особливо з бактеріовиділен-

ням), потрібно відразу після пологів ізолювати від матері. Годування

грудьми їм забороняють. Матерям з неактивним туберкульозом

дозволяють грудне годування.

Діти від хворих на туберкульоз матерів народжуються здоровими,

вільними від туберкульозної інфекції і за відсутності загальних проти-

показань їх імунізують вакциною БЦЖ. На період вироблення імуні-

тету (6-8 тижнів) дитину необхідно ізолювати від хворої матері. Якщо

у матері активний туберкульоз легень, після пологів її слід госпіталізу-

вати для проведення повноцінного лікування. Дитину віддають ро-

дині. Якщо немає можливості догляду за дитиною вдома, за згодою

матері, до її одужання, дитину поміщають в будинок дитини.

101

Перед випискою дитини з пологового будинку всі дорослі члени

сім’ї повинні пройти флюорографічне обстеження. Якщо ж в сім’ї є

хворий на туберкульоз, його поміщають в стаціонар або санаторій, а

в помешканні проводять дезінфекцію.

Запитання

1. У які терміни вагітності існує найбільша загроза виникнення або

загострення туберкульозу?

2. Куди потрібно направити на консультацію вагітну жінку з нез’ясо-

ваними явищами інтоксикації або кашлем?

3. Чи можна лікувати протитуберкульозними препаратами вагітних

жінок, хворих на туберкульоз?

4. Які препарати небажано їм призначати?

5. У які відділення направляють для пологів жінок, хворих на тубер-

кульоз?

6. Хто повинен давати дозвіл на годування грудьми дитини жінці, що

хворіє або хворіла на туберкульоз?

7. Чи потрібно робити щеплення БЦЖ немовлятам, народженим від

матері, хворої на туберкульоз?

Задачі

Жінка, хвора на інфільтративний туберкульоз легень у фазі розпаду,

МБТ+, народила здорову доношену дитину.

1. Чи проводити дитині вакцинацію БЦЖ?

2. Чи може жінка годувати дитину грудьми?

3. Яка повинна бути тактика стосовно жінки і дитини після виписки

з пологового будинку?

У жінки 22 років з першою вагітністю 11 тижнів діагностовано

обмежений вогнищевий туберкульоз легень у фазі інфільтрації без бак-

теріовиділення.

1. Чи будете рекомендувати жінці штучно переривати вагітність?

2. Якщо ні, чи потрібно лікувати її протитуберкульозними препара-

тами?

102

12. ДОГЛЯД. ЛІКУВАННЯ

Лікування хворих на туберкульоз охоплює:

♦ режим, повноцінне харчування, догляд;

♦ протитуберкульозну хіміотерапію;

♦ неспецифічні методи терапії;

♦ хірургічне лікування.

12.1. Режим, догляд, харчування

Догляд спрямований на сприяння досягненню успіху лікування

і полегшення страждань хворих. Він передбачає допомогу пацієнтові

при задоволенні життєвих потреб, дотримання особистої гігієни, сані-

тарно-гігієнічних і протиепідемічних режимів, спостереження за

змінами стану хворого і надання йому своєчасної долікарської

допомоги.

Уже в приймальному відділенні стаціонару фельдшер або медична

сестра оглядають пацієнта, оцінюють його загальний і гігієнічний стан.

За необхідності викликають чергового лікаря для надання невідкладної

допомоги. У разі потреби пропонують прийняти душ або гігієнічну

ванну, одягнути чисту білизну. Щодо хворих у важкому стані, обмежу-

ються обтиранням його тіла. Якщо у пацієнта виявлений педикульоз,

проводять санітарну обробку за інструкцією.

Після заповнення лицевого листка картки стаціонарного хворого,

куди заносять паспортні дані, ріст і масу тіла, пацієнта інструктують

про режим у лікувальному закладі. Хворому, у якого виявлені мікобак-

терії туберкульозу в харкотинні, пояснюють, що до досягнення абакте-

ріальності він не повинен виходити зі стаціонару, ходити додому, особ-

ливо, якщо в сім’ї є діти. Не дозволяють також приводити дітей з

метою відвідування хворих в протитуберкульозному закладі. Якщо

виникає потреба або бажання рідних чергувати біля хворого, що

знаходиться у важкому стані, це дозволяють робити лише дорослим

і в жодному разі – підліткам.

У палаті стаціонару хворому виділяють ліжко з чистою білизною,

індивідуальну плювальницю, яку щоденно міняють.

У протитуберкульозному стаціонарі потрібно дотримуватися

певного санітарно-гігієнічного режиму з метою попередження

103

внутрішньолікарняного зараження і винесення мікобактерій поза межі

закладу. Медична сестра або фельдшер, прийшовши в стаціонар,

одягають робочий одяг, взуття, халат, шапочку. Після зміни приймають

душ і переодягаються. Особистий і робочий одяг зберігають у різних

шафах.

Більш детально про особливості санітарно-гігієнічного режиму в

туберкульозному стаціонарі, а також в осередку туберкульозної інфек-

ції див. у розділі “Санітарна профілактика”.

При туберкульозі ризик захворювання значно збільшується в умо-

вах повторної масивної інфекції, а такою вона буває в осередку тубер-

кульозної інфекції і в протитуберкульозних закладах, особливо тих, де

лікуються хворі на хронічні деструктивні форми туберкульозу легень.

Тому небажано, щоб у туберкульозні заклади йшли працювати молоді

особи, не інфіковані мікобактеріями туберкульозу, що можна

встановити за допомогою туберкулінодіагностики. Працівникам, які

вперше влаштовуються в тубдиспансер, виконують флюорографічне

обстеження і пробу Манту з 2 ТО. Неінфікованим (у яких реакція на

пробу Манту негативна) здійснюють ревакцинацію БЦЖ і допускають

до праці лише через 6-8 тижнів (після вироблення протитуберку-

льозного імунітету). Незалежно від цього, медичний персонал повинен

суворо дотримуватися правил гігієни: працювати із заразним матеріа-

лом в гумових рукавичках, мити руки після кожного контакту з хво-

рим або з інфекційним матеріалом, приймати їжу, знявши халат, лише

в спеціально відведеному приміщенні.

Молодший медичний працівник повинен з терпінням і тактом

підходити до хворих, вислухати їх скарги, роз’яснити необхідність

виконання всіх рекомендацій лікаря, контролювати приймання призна-

чених ліків. Хворі на туберкульоз лікуються довго і медична сестра

повинна їм роз’яснити, що досягнення доброго самопочуття – це ще

не виздоровлення і лікування треба продовжувати. Необхідно постійно

проводити санітарно-освітню роботу з хворими, навчити їх стриму-

вати кашель при безпосередньому контакті з іншими людьми – за

столом, під час розмови, відпльовувати харкотиння лише в спеціальну

індивідуальну плювалюницю з кришкою, заповнену на 1/3 0,5 % роз-

чином хлораміну. Якщо хворий не може стримати кашлю, він повинен

прикрити рот хусточкою, або індивідуальною серветкою, щоб частинки

104

харкотиння не потряпляли на іншу людину. Сам медичний працівник

повинен старатися не ставати безпосередньо перед обличчям хворого,

у якого є нестримний кашель.

Значно менша небезпека зараження від хворих на позалегеневі

форми туберкульозу.

Режим хворих на туберкульоз залежить від їх загального стану.

Пацієнти з початковими, малими формами туберкульозу або на завер-

шальному етапі успішної терапії можуть лікуватися амбулаторно, в

денному стаціонарі, санаторії. Важливою умовою їх режиму є достат-

ній сон і відпочинок, повноцінне харчування, заборона куріння,

вживання алкоголю. Особливо небезпечно вживати алкогольні напої

під час лікування протитуберкульозними препаратами, тому що

створюється значна небезпека токсичного ураження печінки. Медична

сестра повинна роз’яснювати хворим, що дотримання режиму є однією

з важливих складових частин лікування.

Хворі з важкими формами туберкульозу, виснажені, з високою тем-

пературою тіла дотримуються ліжкового режиму і потребують дбай-

ливого догляду до відновлення сил, зниження температури. Особливо

виснажливими бувають озноби з наступним різким підвищенням тем-

ператури тіла у хворих з казеозною пневмонією, загостреннями хроніч-

них деструктивних форм туберкульозу легень. Коли хворого морозить,

його потрібно добре вкрити, до ніг прикласти грілку, дати випити

гарячого чаю.

При високій температурі тіла пропонують часто пити чай, відвар

із плодів шипшини, лужну мінеральну воду, прикладають на чоло

холодну примочку, вводять внутрішньом’язово 2 мл 50 % розчину

анальгіну. Їжу дають часто, невеликими порціями. Хворих з високою

температурою в стаціонарі годує медична сестра.

Раптове зниження температури тіла може супроводжуватися

гострою судинною недостатністю – іноді з ціанозом, холодним потом,

частим пульсом малого наповнення, різким зниженням артеріального

тиску (пульс і тиск потрібно регулярно вимірювати). В цьому випадку

фельдшер або медична сестра повинні повідомити лікаря, опустити

головний кінець ліжка або забрати подушку, прикласти до ніг грілку,

ввести підшкірно 1 мл 10 % розчину кофеїн-бензоату натрію.

Туберкульозна інтоксикація часто супроводжується підвищеним

потінням, іноді профузними потами. Такого хворого потрібно витерти

105

рушником, змінити білизну. З метою зменшення пітливості роблять во-

логі теплі розтирання шкіри слабким розчином оцту (1 столова ложка

на 1 л води).

У разі виснажливого кашлю, крім призначень лікаря, можна дати

пацієнтові випити тепле молоко з медом або з натрію гідрокарбонатом

(питною содою – 1/4 чайної ложки на 1 склянку). Якщо хворий відкаш-

лює велику кількість харкотиння, необхідно допомогти йому знайти по-

ложення тіла, при якому воно відходить найбільш вільно. Коли з’явля-

ються домішки крові в харкотинні або хворий відкашлює чисту кров,

йому необхідно створити відносний спокій, заборонити різкі рухи,

надати напівсидяче положення і повідомити лікаря. Таким хворим

дають теплу (не холодну і не гарячу) їжу кашкоподібної консистенції.

У випадку болю в грудній клітці як відволікальний засіб застосо-

вують йодну сітку на шкіру або напівспиртовий компрес. Різкий рап-

товий біль у грудній клітці з одночасним утрудненням дихання може

бути ознакою спонтанного пневмотораксу, тому потрібно негайно пові-

домити лікаря. У разі вираженої задишки хворому надають напівсидя-

чого положення, піднімають підголівник ліжка або підкладають додат-

кову подушку. За необхідності дають вдихати зволожений кисень.

Догляд за хворим на туберкульоз з явищами серцевої недостатності

не відрізняється від догляду за пацієнтами з цим ускладненням при

інших захворюваннях.

Важких ослаблених хворих медичний персонал повинен годувати

в ліжку, стежити за функцією кишечника, чистотою шкіри.

Особливий режим і догляд потрібний хворим на туберкульозний

менінгіт. Перші 1,5-2 місяці пацієнт суворо дотримується ліжкового

режиму. Після поліпшення загального стану і складу спинномозкової

рідини пацієнтові дозволяють сідати, а через 3-4 місяці – ходити. В

подальшому рухові навантаження поступово збільшують, але в дні,

коли виконують контрольну спинномозкову пункцію, хворий повинен

лежати. Туберкульозний менінгіт часто супроводжується запором, іноді

затримкою сечовипускання. В цих випадках медичний персонал пови-

нен ставити очисну клізму, катетер. Хворих із порушеним ковтанням

годують через зонд. Важливий догляд за чистотою шкіри, профілак-

тика пролежнів (див. також розділ “Туберкульоз мозкових оболонок і

центральної нервової системи”).

106

Стосовно хворих на туберкульоз кісток і суглобів, що лікуються

із застосуванням іммобілізації (гіпсова пов’язка, ліжечко), потрібна

особлива увага медичних працівників. Якщо хворий скаржиться на

незручність при лежанні в гіпсовому ліжечку або стискання гіпсовою

пов’язкою, це може вказувати на їх неправильне виготовлення, тому

необхідно повідомити лікаря.

Годування хворих на кістково-суглобовий туберкульоз необхідно

здійснювати так, щоб не порушити того вимушеного положення, в

якому з лікувальною метою знаходиться пацієнт. Хворим допомагають

при вмиванні, підкладають судно, сечоприймач. Пацієнта, що знахо-

диться в гіпсовому ліжечку, щоденно виймають для туалету шкіри. Важ-

ливе значення, у хворих, що лікуються з застосуванням іммобілізації,

мають масаж, дозовані фізичні вправи, які призначає лікар.

Для успішного лікування всіх без винятку форм туберкульозу

велике значення має чисте повітря, тому що при цьому захворюванні

розвивається хронічне кисневе голодування (гіпоксія). До впровадження

в практику сучасних протитуберкульозних препаратів певну частину

хворих вдавалося вилікувати лише максимальним перебуванням на

свіжому повітрі в умовах приморського або гірського клімату і повно-

цінним харчуванням.

У протитуберкульозних санаторіях пацієнти майже цілодобово

перебувають і сплять у напіввідкритих павільйонах, на верандах.

Регулярне провітрювання кімнат і палат обов’язкове також у стаціо-

нарних і домашніх умовах. При поліпшенні стану корисні прогулянки

на свіжому повітрі, в стадії одужання – дозовані фізичні наванта-

ження.

Пацієнтів з активним туберкульозом легень, особливо при схиль-

ності до кровохаркань, необхідно застерегти від надмірного перебуван-

ня в гарячу пору року під дією прямих сонячних променів, засмагання

на сонці. Це може провокувати загострення хвороби, кровохаркання.

При деяких позалегеневих формах туберкульозу (зокрема кістково-

суглобовому), особливо в стадії затихання, дозоване сонячне опромі-

нення використовують у комплексі з іншими методами лікування.

Повноцінне раціональне харчування, поряд зі свіжим повітрям,

сприяє одужанню. При туберкульозі під впливом інтоксикації і

кисневого голодування порушуються обмінні процеси. Хворі на

107

туберкульоз часто зниженого живлення, деколи виснажені. Тривале

антибактеріальне лікування призводить до порушення синтезу багатьох

вітамінів, які є основою для енергетичних і деяких ферментативних

процесів.

При туберкульозі помітно змінений білковий обмін, тому хворим

на туберкульоз необхідно давати достатню кількість білків, що легко

засвоюються (молоко, сир, яйця, м’ясо, риба тощо), особливо в період

загострення хвороби, коли збільшені енергетичні затрати організму.

В добовому раціоні має бути 100-150 г білка.

Вміст жирів і вуглеводів такий самий, як і у здорових людей.

Загальна енергетична цінність їжі становить 2800-3500 кКал (11723-

14656 кДж) за добу.

Серед частини населення і хворих популярна помилкова думка,

що хворим на туберкульоз потрібна їжа з великим вмістом жирів.

За рекомендаціями знайомих, “народних цілителів” іноді хворі вжи-

вають собачий, борсуковий, ведмежий жир. Надмірне споживання

жиру спричинює розлади функцій шлунка, кишок, печінки і в загаль-

ному має негативний вплив на здоров’я пацієнта. Тому 80-100 г жирів

на добу є достатнім для збереження потреб організму. Найбільшу

частину тваринних жирів повинно складати вершкове масло, сметана,

яйця. Корисні також рослинні жири, багаті на ненасичені жирні кислоти.

Загальна кількість вуглеводів не повинна перевищувати 500-550 г

на добу. Їх джерелом є круп’яні і мучні вироби. Корисні овочі і фрукти,

які легко засвоюються, багаті на вітаміни, мінеральні солі, клітковину,

яка регулює функцію кишок. Хворим на туберкульоз не потрібне над-

мірне споживання кондитерських виробів, цукру, який при можливості

замінюють медом.

Важливою складовою частиною їжі хворого на туберкульоз є

мінеральні солі, вітаміни, які містяться в повноцінних харчових

продуктах. Добрим джерелом вітамінів і мінералів є плоди шипшини.

Вони одночасно сприятливо впливають на функцію печінки, тому

відвар плодів шипшини корисно систематично включати в раціон

хворих на туберкульоз. Проте природні джерела не завжди забезпечують

організм вітамінами, дефіцит яких при туберкульозі зумовлений

інтоксикацією, тривалим застосуванням хіміопрепаратів. Виникає потреба

їх додаткового введення у вигляді різних лікарських препаратів.

108

Приймання їжі в протитуберкульозних закладах – 4-5 разів на

день. Усім перерахованим вимогам відповідає дієта № 11, яка застосо-

вується при туберкульозі. Хворим на туберкульоз і супровідні захво-

рювання (нирок, печінки, цукровий діабет тощо) призначають відпо-

відну дієту.

12.2. Хіміотерапія

Застосування протитуберкульозних препаратів – основне в ліку-

ванні туберкульозу будь-якої локалізації. Хіміотерапію хворим на

туберкульоз проводять у стаціонарі, в санаторії і амбулаторно. Фельд-

шер займається лікуванням туберкульозу на амбулаторному етапі.

Лікування хворому призначає фтизіатр, вказавши письмово препа-

рати, їх разові і добові дози, режим приймання (щоденно, через день),

тривалість лікування. Протитуберкульозні препарати поділяють на

3 групи:

До першої групи (найбільш ефективні препарати) належить

ізоніазид, який призначають у добовій дозі 5-10 мг/кг перорально після

їди (доза для дорослого – 0,3-0,6 г) одноразово, рідше – в два прийоми.

Випускають ізоніазид також в ампулах у вигляді 10 % розчину по

5 мл для внутрішньом’язового або внутрішньовенного введення. Ана-

логами ізоніазиду є фтивазид (20-30 мг/кг або 1,0-1,5 г на добу для

дорослого) і метазид (20-30 мг/кг, але не більше 1 г на добу). Другий

препарат першої групи – це антибіотик рифампіцин, який призначають

у дозі 8-10 мг/кг (0,45-0,6 г на один прийом) усередину, до їди.

Випускають також рифампіцин в ампулах для внутрішньовенного

введення.

Друга група – це препарати середньої активності. До них належать

антибіотики стрептоміцин, канаміцин і флориміцин, які призначають

дорослим по 1 г внутрішньом’зово (15-20 мг/кг) 1 раз на добу. Стрепто-

міцин і канаміцин використовують також в інгаляціях, для інстиляцій

в плевральну, черевну порожнини, для внутрішньосуглобного введення.

Етамбутол приймають усередину по 20-25 мг/кг (0,8-1,6 г для дорослого

на добу) одноразово після їди. Піразинамід (тизамід) призначають по

20-30 мг/кг (для дорослого по 1,5-2,0 г в один або 2-3 прийоми) після

їди. Етіонамід або його аналог протіонамід приймають по 10-20 мг/кг

(дорослому – по 0,25 г три рази на день) після їди.

109

До третьої групи (найменш ефективні препарати) належать нат-

рію парааміносаліцилат (ПАСК), який призначають по 150-200 мг/кг

(або 9-12 г на добу в один або 2-3 прийоми) усередин, після їди, і

тіоацетазон (тибон), лікування яким проводять по 2-2,5 мг/кг (по 0,05 г

три рази на добу для дорослого) після їди. Ці два препарати останнім

часом застосовують рідко. Розчинний препарат тіоацетазону – солюти-

зон – в ампулах по 2 мл 2 % розчину використовують для інгаляційного

або внутрішньобронхіального введення.

Останнім часом у лікуванні туберкульозу (особливо хронічних

форм, при яких виникає стійкість до класичних хіміопрепаратів) засто-

совують фторхінолони (офлоксацин, ципрофлоксацин), кларитроміцин,

амікацин, рифабутин (похідне рифампіцину) і флуренізид, який має

високу бактеріостатичну активність і малу токсичність.

На першому етапі лікування в стаціонарі хіміотерапію хворих

здійснюють лікарі-фтизіатри, керуючись певними принципами.

♦ Завжди призначають комбінацію з декількох протитуберкульоз-

них препаратів.

♦ На початковому (2-3 місяці) етапі застосовують 3-4 туберкуло-

статики (найчастіше ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, стрептоміцин

або етамбутон), на другому етапі – 2-3 препарати в одноразових добо-

вих дозах. На другому етапі можливе приймання протитуберкульозних

препаратів 3 рази на тиждень.

♦ Загальна тривалість лікування – 6-18 місяців.

♦ Підбираючи хіміопрепарати, необхідно враховувати їх перено-

симість хворим, чутливість до них мікобактерій.

Схеми хіміотерапії туберкульозу, рекомендовані ВООЗ для ліку-

вання різних груп хворих, подані в таблиці 1.

I етап (щоденно) II етап

Вперше виявлені хворі з МБТ+

2 місяці

ізоніазид – 0,3 г

рифампіцин – 0,6 г

піразинамід – 2,0 г

стрептоміцин – 1,0 г

4 місяці

ізоніазид – 0,4 г три рази на тиждень або 0,3 г

щоденно

рифампіцин – 0,6 г три рази на тиждень або 0,6 г

щоденно

Таблиця 1

Стандартизовані схеми хіміотерапії хворих на туберкульоз,

рекомендовані ВООЗ

110

Лікування хворих на туберкульоз здійснюють під суворим контро-

лем медичних працівників.

На амбулаторному етапі оптимальна форма контролю – це прий-

мання туберкулостатиків у тубдиспансері, тубкабінеті на медичному

пункті підприємства або на ФАП у присутності медичного працівника.

Такий контроль найлегше здійснити при умові одноразового приймання

добової дози препаратів в інтермітуючому режимі (через день, або

два рази на тиждень). Якщо ж хворий приймає протитуберкульозні

препарати вдома, їх видають не більше як на 5-7 днів. Хворому необ-

хідно пояснити, що протитуберкульозні препарати слід зберігати в

темному, недоступному для дітей місці. Фельдшер може зорієнтувати-

ся про регулярність приймання препаратів хворим за кількістю табле-

ток чи капсул, які залишилися на певний день лікування. Приймання

ліків можна також контролювати спеціальними якісними реакціями

на визначення їх в сечі, які роблять у тубдиспансері. Фельдшер відзна-

чає приймання протитуберкульозних препаратів у процедурному листку

(дату, препарат, дозу), який після закінчення курсу лікування вклеює

в амбулаторну медичну карту.

I етап (щоденно) II етап

Вперше виявлені хворі, з МБТ –

2 місяці

ізоніазид – 0,3 г

рифампіцин – 0,6 г

піразинамід – 2,0 г

4 місяці

ізоніазид – 0,4 г три рази на тиждень або 0,3 г

щоденно

рифампіцин – 0,6 г три рази на тиждень або 0,6 г

щоденно

Рецидиви з МБТ+ або МБТ–

3 місяці

ізоніазид – 0,3 г

рифампіцин – 0,6 г

піразинамід – 2,0 г

етамбутол – 1,2 г

стрептоміцин – 1,0 г

(2 міс.)

5 місяців

Варіант А

: ізоніазид – 0,4 г три рази на тиждень

або 0,3 г щоденно; рифампіцин – 0,6 г три рази на

тиждень або 0,6 г щоденно

Варіант Б

: додається ще етамбутол по 1,6 г три

рази на тиждень або 1,2 г щоденно

Хронічні форми туберкульозу

Індивідуальне лікування 4-6 препаратами з урахуванням чутливості МБТ

до припинення бактеріовиділення

Продовження таблиці1

111

У період лікування фельдшер стежить за станом хворого і за

переносимістю протитуберкульозних препаратів. Тому потрібно знати

про основні прояви їх побічної дії.

Більшість протитуберкульозних препаратів можуть спричинити

алергічні побічні реакції. Найчастіше вони виникають при лікуванні

стрептоміцином, канаміцином, флориміцином, рідше – ізоніазидом або

іншими препаратами. Прояви такі: свербіння шкіри, висипання,

кон’юнктивіт, риніт, біль у суглобах, підвищення температури тіла.

При виникненні цих симптомів препарат треба відмінити та ввести

десенсибілізуючі засоби (димедрол, супрастин, кальцію глюконат).

Може розвинутись анафілактичний шок, при якому необхідна невід-

кладна допомога. Рифампіцин зрідка буває причиною серйозних алер-

гічних ускладнень, які супроводжуються підвищенням температури

тіла, болем у суглобах, гемолізом еритроцитів і розвитком гострої

ниркової недостатності. Після введення десенсибілізуючих засобів і

преднізолону таких хворих слід негайно транспортувати в спеціалізо-

ваний стаціонар.

Токсичні реакції мають специфічні особливості для кожного

препарату. Під впливом ізоніазиду або фтивазиду деколи з’являються

біль голови, безсоння або сонливість, порушення чутливості шкіри

кінцівок, відчуття повзання мурашок, біль у ділянці серця. Призначення

вітаміну В

і В

може попередити виникнення цих розладів. Тому разом

із протитуберкульозними препаратами, в комбінацію яких входить

майже завжди ізоніазид, призначають курсами вітаміни В

і В

Стрептоміцин, канаміцин і флориміцин деколи спричинюють

зниження слуху, порушення рівноваги, запаморочення, рідко – токсич-

не ураження нирок. Для попередження токсичної дії цих препаратів

разом з ними призначають пантотенат кальцію, вітаміни групи В.

Скарги хворого на зниження слуху є підставою для відміни цих препа-

ратів.

Під впливом етамбутолу можливе зниження зору, порушення

сприйняття кольорів, що повинно бути сигналом для відміни препа-

рату. З цієї причини етамбутол не призначають малим дітям, у яких

не можна проконтролювати функцію органа зору. Деколи етамбутол

викликає запаморочення, диспептичні явища. Для попередження ток-

сичної дії одночасно з ним вводять вітаміни В

, АТФ.

112

Етіонамід, або протіонамід, іноді спричиняють зниження апетиту,

нудоту, блювання, пронос. Для запобігання цьому призначають віка-

лін, нікотинамід або нікотинову кислоту.

Піразинамід деколи викликає диспептичні розлади, при тривало-

му лікуванні – біль у суглобах. Для уникнення побічної дії піразинаміду

одночасно призначають вітаміни В

, В

, нікотинамід.

Під час приймання ПАСК може відмічатися погіршення апетиту,

нудота, блювання, пронос, запор. Препарат переносять ліпше, якщо

його запивати молоком.

Більшість протитуберкульозних препаратів, особливо при їх ком-

бінованому застосуванні, можуть зумовити токсичні ураження печінки.

Їх частіше можна сподіватися в осіб, які під час хіміотерапії вживають

алкоголь, або тих, хто раніше переніс захворювання печінки. Відмічають

втрату апетиту, нудоту, блювання, деколи біль у правому підребер’ї,

згодом розвивається жовтяниця. Лікування слід припинити, призначити

дієту, гепатопротектори.

У всіх випадках при появі побічних реакцій на протитуберкульозні

препарати лікування повинно бути припинене, тому що його продов-

ження може спричинити серйозні ускладнення. Хворого необхідно

направити на консультацію до фтизіатра для вирішення питання про

можливість продовження терапії та її корекції.

12.2. Неспецифічні методи терапії

Неспецифічні засоби є допоміжними в лікуванні туберкульозу.

Засоби патогенетичної терапії спрямовані на поліпшення пере-

носимості протитуберкульозних препаратів і нормалізацію функції

внутрішніх органів (вітаміни В

, В

, С, Е, гепатопротектори). На

першому етапі лікування використовують за показаннями протиза-

пальні (глюкокортикостероїди, індометацин) і десенсибілізуючі засоби

(димедрол, діазолін, супрастин, кальцію глюконат). На другому етапі

терапії, у випадку сповільнення процесів загоєння, призначають роз-

смоктувальні препарати (екстракт алое, плазмол, завись плаценти,

склоподібне тіло), імуностимулювальні ліки (Т-активін, натрію нуклеї-

нат, спленін тощо).

Санаторне лікування (в Криму, Одесі, Карпатах, місцевих сана-

торіях) показане на заключному етапі лікування. Останнім часом його

використовують рідше.

113

Симптоматична терапія при туберкульозі з впровадженням

в практику ефективних антибактеріальних препаратів втратила своє

домінуюче значення. Проте у певних хворих, особливо при хронічних

формах туберкульозу легень, без неї не можна обійтися.

При значній кількості харкотиння, що трудно відділяється, вини-

кає потреба застосування відхаркувальних засобів. Найчастіше при-

значають мукалтин (таблетки по 0,05 г), який вміщує суміш полісаха-

ридів з трави алтеї. До складу “таблеток від кашлю” входить порошок

трави термопсису (0,01 г) і натрію гідрокарбонату (0,25 г). Комплекс-

ними препаратами є грудний еліксир, який призначають по 20-40 кра-

пель тричі на добу, а також пертусин (1 столова ложка три рази на добу).

Добру відхаркувальну дію має терпінгідрат (таблетки, до складу яких

входить 0,25 г терпінгідрату і 0,25 г натрію гідрокарбонату). Для

розрідження густого харкотиння застосовують муколітичні засоби:

бромгексин (таблетки по 0,08 г), ацетилцистеїн (порошок по 0,2 г, який

розчиняють в невеликій кількості води), лазолван (аброксол) в

таблетках по 0,03 г або сироп по 15 мг/5 мл.

При нестримному, нападоподібному кашлі, що порушує загальний

стан і сон хворого, призначають протикашльові ліки, які пригнічують

кашель. Це лібексин (по 0,1 г в таблетках), тусупрекс по 0,01 г і 0,02 г

в таблетках. У разі особливо нестерпного кашлю застосовують діонін

(по 0,01-0,03 г) або кодеїн по 0,015 г. Таблетки кодтерпіну вміщують

0,015 г кодеїну, терпінгідрат і натрію гідрокарбонат по 0,25 г і тому

мають протикашльовий і відхаркувальний ефект.

Одною з причин задишки, яка турбує хворих на туберкульоз ле-

гень, є бронхоспазм. Тому в клініці туберкульозу часто застосовують

бронхорозширювальні засоби.

Часто призначають еуфілін (таблетки по 0,15 г) або його форми

пролонгованої дії. Швидкий ефект настає після внутрішньовенного

введення еуфіліну (2,4 % розчин в ампулах по 10 мл, який вводять

разом з ізотонічним розчином натрію хлориду). Проте для внутрішньо-

венного введення цього препарату є певні протипоказання, тому його

призначає лише лікар. Комплексний препарат солутан (по 10-30 кра-

пель після їжі) має бронхолітичну і відхаркувальну дію. При супровід-

ному обструктивному бронхіті використовують дозовані інгалятори

(атровент, сальбутамол, комбівент і ін.).

114

Протибольові засоби бувають необхідні при різкому плевральному

болю (анальгін в таблетках по 0,5 г або внутрішньом’язово 50 % роз-

чин в ампулах по 1-2 мл). Цей препарат, а також парацетамол в таб-

летках по 0,2 г, або аспірин по 0,5 г використовують як протибольові і

жарознижувальні засоби. Рідше при сильному болю в післяопера-

ційному періоді призначають промедол 1 % або 2 % розчин в ампулах

по 1 мл підшкірно.

Іноді в осіб із лабільною психікою і при порушенні сну виникає

потреба використовувати заспокійливі засоби. Добрий ефект дають

таблетки валеріани по 0,02 г або її настойка по 20-30 крапель. Комп-

лексні препарати – корвалол, корвалдин, барбовал, крім валеріани,

вміщують невеликі дози фенобарбіталу, діють заспокійливо, поліпшу-

ють сон. Ці засоби також сприяють зменшенню тахікардії, яка часто

супроводжує туберкульозну інтоксикацію.

В лікуванні туберкульозу здавна користуються народними метода-

ми неспецифічної терапії. Деякі з них на сьогоднішній день відкинено,

інші перевірені, одобрені і удосконалені науковою медициною. Вони

мають симптоматичний ефект або – позитивний вплив на організм

хворого, стимулюючи захисні сили, і тому їх можна застосувати в комп-

лексі з хіміотерапією. До них переважно належать лікувальні рослини,

продукти бджільництва. Найбільш популярними є такі засоби.

♦ З метою поліпшення апетиту застосовують відвар трав: трава

полину (8 частин) + трава деревію звичайного (2 частини). Столову

ложку суміші настоюють на склянку холодної води впродовж 2 год,

потім кип’ятять, через 10 хв проціджують і випивають упродовж дня.

♦ Збір вітамінний: плоди шипшини (1 частина) + плоди смородини

чорної (1 частина). Дві чайні ложки суміші заливають в термосі 500 мл

окропу, закривають, настоюють 10-12 год, вживають по 100 мл 3-

4 рази на день. Цей збір поліпшує функцію печінки, попереджує побічну

дію хіміопрепаратів.

♦ При сильному кашлі вживають відвар смоківниці звичайної

(інжир) на молоці. Беруть 20 г суплідь на склянку молока, кип’ятять

10 хв, п’ють відвар теплим. З цією ж метою вживають ісландський мох.

Чайну ложку подрібненого моху заливають двома склянками окропу,

кип’ятять 5 хв, п’ють з медом по 2 склянки на день.

♦ При нічному потінні призначають таку суміш: мох ісландський

(2 частини) + бруньки сосни звичайної (1 частина). Столову ложку

115

цієї суміші заливають склянкою окропу, кип’ятять 10 хв, проціджують,

охолоджують, п’ють по 2-3 склянки на день.

♦ Для ослаблених хворих пропонують “дивосилове вино”. Беруть

столову ложку подрібненого кореня дивоcилу на 500 мл портвейну,

кип’ятять 10 хв, п’ють по 50 мл двічі на день.

♦ При невеликих кровохарканнях корисним може бути рідкий

екстракт кропиви по 25-30 крапель до їди.

♦ Суміш, яка складається з топленого свинячого сала 100 г, верш-

кового масла 100 г, меду 100 г, соку алое 15 г, порошку какао 10 г. Суміш

зберігають у холодильнику, вживають по 1 столовій ложці на склянку

гарячого молока двічі на день для зміцнення опірності організму;

♦ 20 % прополісове масло по 1 столовій ложці або 20 % спир-

товий розчин прополісу – по 20-30 крапель за 1 год до їди на теплому

молоці тричі на день (прополіс має антимікробну, антитоксичну,

протизапальну, знеболювальну, біогенно стимулюючу дію, активізує

захисні сили організму проти інфекцій).

Всі перечислені засоби не можуть бути самостійними, а лише

доповненням до повноцінної хіміотерапії туберкульозу.

12.3. Хірургічне лікування

У випадках неефективного консервативного лікування при тубер-

кульозі у певних хворих виникає потреба хірургічного втручання.

Основними критеріями ефективності лікування туберкульозу легень

є припинення бактеріовиділення і загоєння каверни після антибактері-

альної терапії. Стосовно хворих, у яких не досягнуто такого результату,

розглядають доцільність і можливість хірургічного лікування.

Основні показання для планового хірургічного лікування при

туберкульозі легень:

– стійке збереження бактеріовиділення і каверни після 6-8-місяч-

ної антибактеріальної терапії;

– туберкульоми (казеоми) великого розміру;

– некурабельні залишкові зміни в легенях після завершеного ліку-

вання (цироз з бронхоектазами).

При таких процесах у легенях виконують зазвичай різні види

резекцій легеневої тканини (клиноподібна або крайова резекція, ви-

далення сегмента, частки, легені) після детального клініко-рентгено-

116

логічного, бронхоскопічного і функціонального обстежень пацієнта.

Основними умовами, при яких може бути проведена резекція легене-

вої тканини, є задовільні показники функцій життєво важливих органів

і систем (дихальної, серцево-судинної, нирок, печінки), відсутність

поширених вогнищ дисемінації і деструкції в другій легені. Ці операції

називають радикальними, хоча радикальність резекцій легень із приво-

ду такого хронічного інфекційного захворювання, яким є туберкульоз,

відносна, адже видаляють лише основне вогнище ураження. Тому в

післяопераційному періоді необхідно продовжити хіміотерапію не

менше 4-6 місяців.

При поширених хронічних формах туберкульозу легень або зниже-

них функціональних показниках, коли неможливо зробити радикальну

операцію, виконують операції безпосередньої дії на каверну (каверно-

стомія, кавернотомія з наступною кавернопластикою). Після цих втру-

чань зменшується інтоксикація, поліпшується стан хворого, що деколи

дозволяє в подальшому виконати радикальне хірургічне втручання.

Колапсохірургічні операції (торакопластика), які в минулому

були досить популярними, тепер застосовують рідко. Іноді їх виконують

після резекції, коли післярезекційна плевральна порожнина, що зали-

шилась після часткового видалення легені, недостатньо заповнена

легеневою тканиною. Суть операції полягає в резекції певних відрізків

ребер, що призводить до спадіння і зменшення об’єму грудної клітки.

Це дозволяє уникнути видалення всієї легені і можливих післяопера-

ційних ускладнень. Таку операцію називають коригуючою торакоплас-

тикою.

Усі планові оперативні втручання бажано проводити у фазі ремісії

і компенсації туберкульозного процесу. Операції з приводу туберку-

льозу здійснюють у добре обладнаних фтизіохірургічних відділеннях.

Невідкладні показання для хірургічного лікування при

туберкульозі легень:

– загрозливі для життя легеневі кровотечі, які не вдається зупи-

нити консервативними методами;

– спонтанний пневмоторакс у разі безуспішної трансторакальної

аспірації повітря з плевральної порожнини.

Дренування плевральної порожнини можливе в будь-якому віці,

незалежно від стану пацієнта.

117

Хірургічні операції, виконані за показаннями в кваліфікованих

закладах, дозволяють підвищити ефективність лікування хворих з

деструктивними і циротичними процесами при туберкульозі легень.

При позалегеневих формах туберкульозу виконують видалення

нагноєних лімфаденітів, зруйнованої нирки, економні резекції суглобів

і ін. Після затихання процесу застосовують різні види коригуючих і

реконструктивних операцій.

Враховуючи, що туберкульоз є загальним інфекційним захворю-

ванням, хірургічні методи розглядають як фрагмент комплексного

лікування, і після операції ще протягом 4-6 місяців необхідно проводити

антибактеріальне лікування, продовжувати диспансерний нагляд.

Запитання

1. Які складові частини лікування туберкульозу?

2. Якими повинні бути харчування і режим хворого на туберкульоз?

3. Який метод є основним у лікуванні туберкульозу?

4. Які протитуберкульозні препарати найефективніші?

5. Які побічні реакції виникають під впливом ізоніазиду і як їх можна

попередити?

6. Які побічні реакції може зумовити рифампіцин?

7. Які можуть бути прояви алергічних реакцій, спричинених протитубер-

кульозними препаратами?

8. Тактика фельдшера при виникненні у хворого побічних реакцій на

хіміопрепарати.

9. Які вітамінні препарати необхідно призначати хворим під час хіміо-

терапії туберкульозу?

10. Перерахуйте неспецифічні засоби, що використовують у лікуванні

туберкульозу?

Задачі

Пацієнт, що лікується амбулаторно ізоніазидом і стрептоміцином,

звернувся із скаргами на запаморочення, порушення рівноваги.

1. Чим зумовлені ці явища?

2. Тактика медичного працівника.

У хворого, що лікується амбулаторно ізоніазидом і піразинамідом,

виникло відчуття “повзання мурашок” в пальцях рук, зниження в них чут-

ливості.

118

1. Чим це може бути зумовлене?

2. Які препарати потрібно було призначити хворому разом із назва-

ними туберкулостатиками для профілактики таких явищ?

3. Яка повинна бути тактика медичного працівника, якщо вони вже

виникли?

13. УСКЛАДНЕННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГЕНЬ

13.1. Кровохаркання і легеневі кровотечі

Кровохаркання і особливо легенева кровотеча є небезпечним уск-

ладненням туберкульозу легень. Кровохарканням вважають виді-

лення разом із харкотинням прожилків крові або відкашлювання

окремих плювків крові до 50 мл за добу. Виділення більшої кількості

крові вважають кровотечею. Причиною кровотечі є порушення цілості

судин легень або бронхів. Збільшення проникності судинної стінки

може спричинити кровохаркання. Провокуючими факторами можуть

бути: холод, значні коливання атмосферного тиску, перегрівання, гостре

і хронічне алкогольне отруєння. Легеневі кровотечі і кровохаркання по-

чинаються з лоскотання в горлі, іноді відчуття задухи і обов’язково –

з кашлю, після чого виділяється змішана з харкотинням або чиста

яскраво-червона, деколи піниста кров. При цьому необхідна невід-

кладна медична допомога. Слід заспокоїти хворого, переляканого

виділенням крові, надати йому напівсидячого положення, щоб полег-

шити відкашлювання кров’яних згустків.

Для надання допомоги в домашніх умовах немає достатньо ефек-

тивних засобів, проте у надзвичайних ситуаціях, коли запізнюється

медична допомога, пропонують хворому випити гіпертонічний розчин

кухонної солі (1 чайну ложку на 1/2 склянки води) повільними ковт-

ками. Не рекомендують давати хворому ковтати лід або прикладати

міхур із льодом до грудної клітки. Їжа повинна бути напіврідка, тепла

(але не гаряча), У випадку кровотечі на нижні кінцівки накладають

джгути на 35-40 хвилин, після чого їх на 5-10 хвилин розпускають і

знову накладають. Сила накладання джгутів повинна бути такою, щоб

пульс у підколінній ямці був збережений і пацієнт не відчував болю

або холоду. В результаті цієї маніпуляції зменшується притік крові з

великого кола кровообігу до легенів, із тканин у кров надходять фактори

згортання, що сприяє зменшенню кровотечі.

119

Якщо є можливість надати медичну допомогу, то при легеневих

кровохарканнях хворому дають аскорбінову кислоту по 0,1 г 4-

5 разів на день або аскорутин – 0,5 г три рази на день всередину.

Можна ввести аскорбінат натрію 5 % – 5-10 мл внутрішньом’язово

або внутрішньовенно, вікасол 1 % – 1-2 мл внутрішньом’язово,

адроксон 0,025 % 1 мл внутрішньом’язово або підшкірно. Для зупинки

і профілактики повторних кровохаркань призначають дицинон

(етамзилат) 12,5 % – 2 мл внутрішньовенно чи підшкірно або 0,25 г

всередину. Епсилон-амінокапронову кислоту призначають всередину

по 5 г 4 рази на добу або внутрішньовенно краплинно у вигляді 5 %

розчину 100 мл. Популярним засобом при легеневих кровохарканнях

є внутрішньовенне введення 10 % розчину кальцію хлориду або каль-

цію глюконату. Протикашльові засоби дають лише при нестримному

кашлі. Названими медикаментами необхідно укомплектувати аптечку

невідкладної допомоги.

При легеневій кровотечі на догоспітальному етапі вводять

ті самі медикаменти, накладають джгути на кінцівки. Прогноз легеневих

кровохаркань і кровотеч важко передбачити, тому медична сестра

повинна негайно повідомити лікаря, а фельдшер – викликати бригаду

невідкладної допомоги, яка вирішує питання про можливість транс-

портування хворого і здійснює його госпіталізацію.

В стаціонарі, продовжуючи гемостатичну терапію, виконують

низку обстежень (клініко-рентгенологічне, коагулограму, за необхід-

ності – бронхоскопію) з метою уточнення діагнозу і стану згортальної

системи крові. Це допомагає цілеспрямовано проводити подальше

лікування. Практично у всіх хворих із легеневими кровотечами

підвищений фібриноліз. Тому призначають його інгібітор епсилон-

амінокапронову кислоту – у випадку крововтрати, яка перевищує 500

мл – у вигляді 5 % розчину – 100 мл внутрішньовенно, краплинно, до

4-х разів на добу. При зменшенні кровотечі продовжують її призна-

чення всередину по 5 г до 15-20 г на добу. З метою підвищення згор-

тальних властивостей крові переливають 200 мл свіжозамороженої

плазми, желатин медичний 10 % – 10-30 мл. Хворим, у яких встанов-

лено знижений рівень фібриногену в крові, застосовують внутрішньо-

венно краплинно фібриноген – від 2 до 10 г на добу, розчинений

ізотонічним розчином хлориду натрію з додачею 5-10 тис.од. гепарину.

120

Високий тиск у судинах легень сприяє продовженню кровотечі,

тому хворим із підвищеним або нормальним артеріальним тиском

вводять внутрішньовенно розчин еуфіліну 2,4 % – 10 мл. Зниженню

тиску в малому колі кровообігу сприяє введення спазмолітиків – папа-

верину 2 % – 2 мл, но-шпи 2 % – 2 мл або атропіну сульфату 0,1 % –

1 мл підшкірно. У випадку значної крововтрати хворим показане вли-

вання поліглюкіну, реополіглюкіну, желатинолу, еритроцитарної маси,

нативної або сухої плазми.

Одночасно з гемостатичною і замісною терапією хворим прово-

дять лікування комбінацією протитуберкульозних препаратів, тому що

кровотечі виникають найчастіше на фоні загострення туберкульозу.

Ускладнення. Затікання крові в легені спричинює розвиток аспі-

раційної пневмонії, тому крім протитуберкульозних препаратів необ-

хідно призначити антибіотики широкого спектра дії, деколи в поєд-

нанні з глюкокортикоїдами.

Смерть від асфіксії настає в результаті закупорення дихальних

шляхів згустками крові. При перших ознаках удушення потрібно

негайно видалити кров із бронхів через катетер або бронхоскоп. Щоб

ліквідувати супровідний бронхоспазм, вводять бронхолітики, атропіну

сульфат.

При неефективності консервативного лікування кровотечі роблять

спробу її бронхоскопічної зупинки, при рецидивуючих кровотечах, за

показаннями – хірургічне лікування (найчастіше резекцію ураженої

ділянки легені).

Запитання

1. Що розуміють під кровохарканням, легеневою кровотечею?

2. Які заходи можна провести при кровохарканнях і легеневих кровоте-

чах в домашніх умовах?

3. Який режим хворого з кровохарканням (кровотечею) – положення,

харчування?

4. Які медикаменти вводять хворому з кровохарканням?

5. Які препарати вводять хворим із значною крововтратою?

6. Які ускладнення можуть виникнути у хворих з легеневою кровотечею?

7. Які медикаменти потрібно вводити для попередження і лікування

аспіраційної пневмонії?

8. Заходи, що проводять при загрозі асфіксії хворого.

121

13.2. Спонтанний пневмоторакс

Спонтанним пневмотораксом називають надходження повітря

в плевральну порожнину, спричинене порушенням цілісності

вісцеральної плеври, не пов’язане з пошкодженням грудної клітки.

Патогенез. При туберкульозі спонтанний пневмоторакс виникає

внаслідок розриву стінки каверни або емфізематозних міхурів, що

формуються в зоні пневмосклерозу. Провокуючими моментами може

бути фізичне зусилля, надривний кашель, але часто це ускладнення

виникає на фоні повного спокою.

Клініка спонтанного пневмотораксу залежить від швидкості його

розвитку, наявності спайок між плевральними листками. Він може

бути обмеженим і тотальним. Якщо плевральна порожнина обмежена,

клінічні ознаки цього ускладнення незначні. При наявності вільної

порожнини її заповнює повітря, стискує легеню і органи середостіння,

що призводить до їх зміщення і виникнення явищ гострої легенево-

серцевої недостатності, яка загрожує життю пацієнта. При вираженій

клінічній картині виникає гострий біль у боці, задишка, покашлювання,

шкіра покривається холодним потом. Під час об’єктивного обстеження

виявляють ціаноз, тахікардію, при перкусії – тимпаніт на боці скуп-

чення повітря в плевральній порожнині, аускультативно – ослаблене

дихання. Іноді стан хворих важкий, супроводжується непритомністю.

Хворому необхідно провести рентгенологічне дослідження (рент-

геноскопію, рентгенографію). На боці спонтанного пневмотораксу

видно смугу повітря (зону просвітлення вздовж латеральної стінки

грудної клітки без легеневого малюнка), яка окутує легеню, що спалася

(рис. 32).

Лікування. При підозрі на спонтанний пневмоторакс медична

сестра зобов’язана негайно повідомити лікаря, фельдшер – ввести

хворому знеболювальні засоби (анальгін 50 % – 2 мл внутрішньо-

м’язово) і викликати бригаду швидкої допомоги. Хворому надають

положення напівсидячи. У разі наростання серцевої недостатності

необхідно ввести корглікон 0,06 % – 1 мл на 0,9 % розчині натрію

хлориду повільно, внутрішньовенно, для зменшення рефлекторного

бронхоспазму – розчин еуфіліну 2,4 % – 5 мл з 5 мл 0,9 % розчину

натрію хлориду внутрішньовенно, при зниженні артеріального тиску –

кордіамін 2 мл підшкірно або мезатон 1 % – 0,5 мл внутрішньом’язово.

122

Медичні працівники бригади швидкої допомоги для зменшення

болю і пригнічення кашлю вводять омнопон або морфіну гідрохлорид,

медикаменти, спрямовані на підтримання серцевої діяльності, нала-

годжують інгаляції кисню і доставляють хворого в найблище хірургічне

відділення. Якщо стан пацієнта не поліпшується, лікар пунктує плев-

ральну порожнину над місцем скупчення повітря і здійснює його аспіра-

цію великим шприцом через гумову трубку-перехідник. Після аспірації

повітря стан хворого швидко поліпшується, але у випадку відкритого

або клапанного пневмотораксу лише на короткий час. При погіршанні

стану грудну клітку проколюють товстою голкою, яку фіксують лип-

ким пластиром до шкіри. Тоді повітря через голку виходить назовні, і

стиснення легені зменшується. До голки можна приєднати гумову

трубку і опустити її кінець у дезінфекційний розчин.

Хворих із спонтанним пневмотораксом для надання кваліфікова-

ної допомоги необхідно госпіталізувати у спеціалізовані фтизіохірургічні

або торакальні відділення. Там за допомогою троакара в плевральну

порожнину вводять трубку для постійного відсмоктування повітря.

На її кінці прикріплюють надрізаний гумовий напальчник, який помі-

щають у дезінфекційний розчин (дренаж за Бюлау). Під час видиху

повітря виходить із плевральної порожнини, під час вдиху напальчник

спадається і, таким чином, функціонує як клапан. Медична сестра

стежить за функціонуванням дренажу. При порушенні його прохідності

або появі підшкірної емфіземи (відчуття “хрустіння” при пальпації

Рис. 32. Рентгенограма

органів грудної клітки.

Спонтанний пневмото-

ракс зліва.

123

м’яких тканин біля трубки) повідомляє лікаря. Щоденно сестра дезін-

фікує шкіру біля дренажної трубки, міняє стерильну пов’язку і дезін-

фекційний розчин у баночці, перекривши на цей час затискачем дре-

нажну трубку.

За необхідності дренуючу трубку приєднують до електровідсмок-

тувального апарата або постійної вакуумної системи, якими обладнані

спеціалізовані відділення. Проколом гумової трубки в плевральну по-

рожнину вводять стрептоміцин та інші антибіотики. Одночасно хворо-

му призначають загальну протитуберкульозну терапію.

Якщо такий метод лікування недостатньо ефективний, виконують

торакоскопію, під час якої отримують інформацію про зміни на плеврі,

зрощення між її листками, стан перфоративного отвору, і вирішують

питання про подальшу тактику. У показаних випадках виконують опе-

рацію, яка полягає у зашиванні емфізематозних міхурів або резекції

ураженої ділянки легені.

Якщо проривається каверна і в плевральну порожнину потрапляє

її вміст, розвивається гостре, а відтак можливо і хронічне гнійне запа-

лення плеври (емпієма), яке особливо важко піддається лікуванню.

Запитання

1. Що таке спонтанний пневмоторакс?

2. Які причини його виникнення при туберкульозі легень?

3. Які скарги хворого, у якого розвинувся спонтанний пневмоторакс?

4. Що виявляють при перкусії і аускультації над зоною пневмотораксу?

5. Тактика фельдшера на ФАП при підозрі на спонтанний пневмоторакс.

6. Допомога хворому до його госпіталізації в спеціалізоване відділення.

7. Які обстеження необхідно провести хворому з підозрою на спонтан-

ний пневмоторакс?

8. Що таке дренаж за Бюлау?

13.3. Хронічне легеневе серце

Хронічне легеневе серце (ХЛС) – це гіпертрофія (збільшення

маси) і (або) дилятація (розширення) правих відділів серця, що

виникають в результаті гіпертензії в малому колі кровообігу внас-

лідок захворювання легень, деформації грудної клітки чи ураження

легеневих судин. Кінцевим результатом є розвиток хронічної за-

стійної правошлуночкової недостатності.

124

Ймовірність розвитку ХЛС при туберкульозі легень становить 5 %,

але при його хронічних формах значно зростає. ХЛС є основною

причиною смерті кожного другого хворого на туберкульоз легень.

Патогенез. ХЛС як ускладнення туберкульозу розвивається впро-

довж багатьох років. У ділянках легень, які недостатньо вентилюються,

виникає спазм судин, що на початкових етапах є адаптаційною реакцією

і забезпечує інтенсивніше кровопостачання функціонально придатних

відділів легень. У міру того, як хвороба прогресує, все більше судин

спазмується, що призводить до зростання судинного опору і наванта-

ження на серце. Недостатнє насичення крові киснем внаслідок ураження

легень супроводжується підвищенням кількості еритроцитів у крові,

збільшенням її в’язкості, що теж призводить до збільшення роботи

серця. Якщо на ранніх етапах захворювання легенева гіпертензія

зумовлена в більшій мірі спазмом судин малого кола кровообігу, то

пізніше переважає судинний склероз. Усі перераховані фактори зумов-

люють легеневу гіпертензію (підвищення тиску в малому колі крово-

обігу – в нормі він не більший 21-25 мм рт. ст.) і гіпертрофію правого

шлуночка, а в подальшому – його дилятацію. З часом правий шлуно-

чок перестає справлятися з підвищеним навантаженням і розвивається

його декомпенсація. З’являються ознаки застою крові у великому

колі кровообігу.

Клініка і діагностика. Наявність клінічних ознак при ХЛС свід-

чить про процес, що вже зайшов далеко, і встановити момент, коли

до явищ дихальної недостатності приєднується серцева, доволі важко.

На ранніх етапах (компенсоване ХЛС) проявом легеневої гіпертен-

зії може бути акцент чи роздвоєння другого тону на легеневій артерії.

Проте єдиним достовірним методом діагностики ХЛС на ранніх етапах

є вимірювання тиску в легеневій артерії, що можливе лише в спеціа-

лізованому закладі.

Розгорнута клінічна картина з’являється лише з початком деком-

пенсації правого шлуночка і застою крові у великому кролі кровообігу.

Першими ознаками є застій крові в печінці, що проявляється болем в

правому підребер’ї і збільшенням печінки. Набряки в таких хворих

розвиваються пізно і виражені слабо. Корекції вони піддаються погано.

Можливі біль у ділянці серця, головний біль, сонливість як результат

гіпоксії мозку. Відмічають здуття шийних вен, епігастральну пульсацію.

125

На пізніх стадіях деколи вислуховують діастолічний шум на легеневій

артерії чи систолічний шум на основі серця як результат відносної

недостатності клапана легеневої артерії чи тристулкового клапана.

Задишка та ціаноз у цих хворих зумовлені, як правило, легеневою

патологією. Ціаноз звичайно дифузний і, як правило, теплий. Різке

збільшення задишки і навіть серцева астма з’являються на пізніх

стадіях, коли додатково розвивається недостатність лівого шлуночка.

Для ранньої та достовірної діагностики ХЛС необхідно точно ви-

значити тиск у легеневій артерії. Безпечним та інформативним методом

визначення тиску є ехокардіоскопія в поєднанні з доплерівським

визначенням легеневої гіпертензії. Цей метод дозволяє також доволі

точно оцінити товщину стінок і розміри правих відділів серця.

Широко використовують електрокардіографічну діагностику ХЛС,

хоч її критерії не можна вважати ранніми. Їх виявляють при вираженій

легеневій гіпертензії (систолічний тиск вище 50 мм рт. ст.). У всіх

інших випадках, а таких 30-50 %, цей метод не достатньо надійний.

На ЕГК відмічають ознаки гіпертрофії та перевантаження правих

відділів серця, блокаду правої ніжки пучка Гіса.

Лікування. Хворим із компенсованим ХЛС, при якому правий

шлуночок ще справляється із своєю функцією, потрібно проводити

інтенсивну антибактеріальну та патогенетичну терапію туберкульозу

і супровідної неспецифічної легеневої патології, профілактику загост-

рень. Ці заходи попереджують погіршення функції легень і розвиток

легеневої гіпертензії. Велике значення мають дихальна гімнастика і

реабілітаційні заходи. Категорично протипоказане куріння і перебу-

вання в запилених приміщеннях.

У стадії декомпенсації показана комплексна терапія, що впливає

на туберкульозний процес, дихальну недостатність та власне серцеву

недостатність.

Раціональне лікування туберкульозного процесу і хронічних

неспецифічних уражень легень покращує дихальну функцію легень

і зменшує явища дихальної недостатності. Широко використовують

бронхолітики, особливо еуфілін, що, крім бронхорозширювальної дії,

ще зменшує спазм судин малого кола кровообігу і знижує легеневу

гіпертензію. Для зняття бронхообструкції і покращання відходження

харкотиння застосовують відхаркувальні засоби, фізіопроцедури,

126

дихальну гімнастику, вібраційний масаж грудної клітки. Призначають

інгаляції кисню та проводять корекцію кислотно-лужної рівноваги.

Лікування серцевої декомпенсації включає в себе підвищення

скоротливої функції серця і його гемодинамічне розвантаження. З

метою посилення серцевої діяльності використовують серцеві гліко-

зиди. Найчастіше застосовують корглікон 0,06 % – 1,0 мл, дигоксин

0,025 % 0,5-1 мл або строфантин 0,05 % – 1,0 мл на ізотонічному

розчині натрію хлориду повільно внутрішньовенно до покращання

стану хворого (зменшення розмірів печінки, набряків, частоти серце-

вих скорочень). Надалі переходять на підтримуючі дози дигоксину

(0,25 мг) або целаніду (0,25 мг) в таблетках.

Для зменшення навантаження на серце призначають сечогінні

засоби і периферичні вазодилятатори. З діуретиків на початкових стаді-

ях серцевої недостатності показані антагоністи альдостерону (верошпі-

рон, тріамтерен), що мають калійзберігаючий ефект. Фуросемід вико-

ристовують на пізніх стадіях ХЛС. Периферичні вазодилятатори (засоби,

що розширюють периферичні судини) забезпечують зменшення

навантаження на серце з наступним покращенням його роботи. Широко

застосовують нітрати, що зменшують навантаження об’ємом на пра-

вий шлуночок за рахунок зменшення венозного притоку крові до серця

та усувають спазм легеневих артеріол (найчастіше це нітросорбід в

дозі 40-80 мг на добу). Схожу дію мають молсидомін чи корватон (по

2-5 мг 3-4 рази на добу). Вазодилятатори групи антагоністів кальцію

(коринфар по 30-80 мг на добу) призначають при супровідній кардіо-

логічній патології, найчастіше – гіпертонічній хворобі.

Важливим є призначення препаратів інгібіторів ангіотензин-

перетворюючого ферменту при ХЛС (каптоприл 12,5-25 мг, енала-

прил 5-10 мг на добу). Вважають, що, крім зниження тиску в малому

колі кровообігу, в наш час це єдині засоби, здатні продовжити життя

хворим із серцевою недостатністю, чим по суті є ХЛС.

Залежно від стадії процесу, призначають комбінації із вказаних

препаратів. Найчастіше це поєднання серцевих глікозидів з діуретиками

або периферичними вазодилятаторами. Всім хворим на ХЛС признача-

ють також інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту.

Прогноз при ХЛС серйозний і визначається перебігом туберку-

льозного процесу та прогресуванням серцевої недостатності.

127

Запитання

1. Що таке хронічне легеневе серце?

2. Які клінічні прояви хронічного легеневого серця, ознаки його деком-

пенсації?

3. Які засоби застосовують для лікування хворих із хронічним легеневим

серцем ?

Задачі

Ви комплектуєте аптечку в медичному пункті. Які медикаменти

необхідно підібрати для допомоги при легеневому кровохарканні або

кровотечі?

Фельдшера викликали до пацієнта, який давно хворіє на туберкульоз

легень. У нього раптово виник біль у правій половині грудної клітки, за-

дишка. При перкусії над правою половиною грудної клітки перкуторний

звук з тимпанічним відтінком, аускультативно – дихання різко ослаблене.

1. Про яке ускладнення необхідно думати (вибрати правильне):

а) сухий (фібринозний) плеврит;

б) спонтанний пневмоторакс;

в) пневмонія;

г) ексудативний плеврит.

2. Яку невідкладну допомогу необхідно надати хворому і яка тактика

стосовно нього?

Чоловік 50 років, що давно хворіє на фіброзно-кавернозний туберку-

льоз легень, звернувся в медичний пункт із скаргами на посилення задишки,

відчуття важкості в правому підребер’ї, набряки на нижніх кінцівках.

Пульс – 98 уд. за 1 хв, печінка пальпується на 3 см нижче від реберної дуги.

а) Яке ускладнення розвинулося у хворого?

б) Які медикаменти необхідно йому ввести?

в) Куди направити пацієнта для подальшого обстеження і лікування?

14. ВИЯВЛЕННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

Виявляють туберкульоз такими основними шляхами:

♦ під час профілактичних обстежень населення;

♦ в процесі спеціального спостереження за групами з підвищеним

ризиком стосовно захворювання на туберкульоз;

♦ при зверненні пацієнтів до медичних працівників з проявами

хвороби.

128

Своєчасне виявлення туберкульозу є важливою передумовою його

вилікування і попередження зараження здорових осіб.

Для оцінки якості виявлення туберкульозу органів дихання розріз-

няють: туберкульоз, виявлений своєчасно, несвоєчасно і пізно.

До своєчасно діагностованих відносять обмежені неускладнені

форми туберкульозу (вогнищевий, інфільтративний, обмежений дисе-

мінований) без розпаду і бактеріовиділення. Можливість вилікування

хворих із цими формами сягає 100 %. Такі ж форми туберкульозу у

фазі розпаду з бактеріовиділенням відносять до виявлених несвоє-

часно (можливість вилікування від 65 до 85 %). Коли в легенях ще

формуються незворотні рубцеві зміни – це вже пізно виявлені, або

занедбані форми туберкульозу. До них належать фіброзно-каверноз-

ний, циротичний, хронічний дисемінований туберкульоз легень з

каверною.

Профілактичні обстеження населення. Основним методом

профілактичних обстежень серед дітей є масова, або профілактична

туберкулінодіагностика (див. розділ “Туберкулінодіагностика”), у

дорослих – флюорографія.

Флюорографічним обстеженням з метою виявлення туберку-

льозу та інших захворювань легень охоплюють осіб, починаючи з

15 років і повторюють один раз на 2 роки. Для дослідження використо-

вують стаціонарні (у флюорографічному кабінеті поліклініки або

тубдиспансера) та пересувні флюорографи. Працівники ФАПу від-

повідають за систематичне флюорографічне обстеження населення

в районі свого обслуговування. Для цього на ФАПі, на підставі даних

сільської ради і подвірних обходів, створюють картотеку на все насе-

лення, починаючи з 15 років. Її регулярно доповнюють картами на

новоприбулих, а карти осіб, що вибувають, виймають.

У картотеці особливо виділяють і позначають так звані “обов’яз-

кові”, або “декретовані”, контингенти, які у зв’язку з особливостями

своєї професії повинні частіше проходити флюорографічне обстеження.

Їх обстежують флюорографічно при влаштуванні на роботу і в по-

дальшому – один раз на рік. Регулярне обстеження цих осіб контролює

санітарно-епідеміологічна служба.

У разі встановлення активного туберкульозу легень з бактеріовиді-

ленням і без бактеріовиділення або позалегеневих форм туберкульозу

129

з норицями, бактеріурією, туберкульозного вовчаку обличчя або рук

цим особам не дозволяють працювати в певних закладах. Це стосу-

ється, в основному, 3-х груп професій.

♦ Особи, які мають безпосередній контакт із дітьми або під-

літками. Працівники виховних, навчальних, лікувальних, оздоровчих і

спортивних закладів для дітей і підлітків. Бібліотекарі, що обслуго-

вують дітей, особи, які виробляють і продають дитячий одяг, іграшки.

Людей, що працюють у пологових будинках, лікувальних, сана-

торних і виховних закладах для дітей раннього і дошкільного віку, не

допускають до роботи навіть за наявності у них неактивних посттубер-

кульозних змін у легенях.

♦ Особи, що мають контакт із продуктами харчування. Праців-

ники харчових блоків, промислових підприємств, закладів громадсь-

кого харчування, що безпосередньо пов’язані з сировиною, напівфаб-

рикатами і готовими продуктами при їх виготовленні, упакуванні,

зберіганні, транспортуванні і реалізації; робітники тваринницьких ферм

і птахофабрик, водопровідних станцій, водії-експедитори продовольчих

товарів.

♦ Працівники, які мають безпосередній контакт із великою кіль-

кістю людей. Робітники комунально-побутового обслуговування (лаз-

ники, масажисти, перукарі, косметологи тощо), працівники плаваль-

них басейнів, провідники вагонів, кондуктори; лікарі-оториноларин-

гологи, стоматологи, медичні сестри і санітарки, працівники аптек,

фармацевтичних фабрик, що займаються виготовленням, фасуванням

і реалізацією лікарських засобів; домашні робітниці, працівники

гуртожитків і готелів.

При поселенні, а пізніше – щорічно – проходять флюорографічне

обстеження мешканці гуртожитків, щорічно – підлітки в період

навчання в навчальних закладах за професіями, що належать до декре-

тованих.

Особам, що знаходяться в ув’язненні, проводять флюорографічне

обстеження один раз на 6 місяців.

Усі дорослі члени сім’ї новонародженої дитини повинні перед її

випискою з пологового будинку пройти флюорографічне обстеження і

представити про це довідку.

Відомості про проходження флюорографічних обстежень мешкан-

цями села фельдшер щомісячно звіряє з даними флюорографічного

130

кабінету центральної районної лікарні і заносить в свою картотеку.

На підставі цього працівники ФАПу зобов’язані активно направляти

на флюорографічне обстеження осіб, які не пройшли його у встанов-

лений термін.

Якщо заплановано проведення в населеному пункті масового

обстеження пересувним флюорографом, фельдшер попередньо прово-

дить санітарно-просвітну роботу, роз’яснюючи населенню важливість

профілактичних оглядів. Він бере безпосередню участь в організації

флюорографії, стежить за своєчасним дообстеженням осіб, у яких

виявлено патологічні зміни в легенях.

У проміжках між флюорографічними обстеженнями фельдшер

активно виявляє хворих під час подвірних обходів, які здійснюють не

рідше ніж 3 рази на рік. Усіх осіб з симптомами інтоксикації, і особливо

тих які кашляють більше 3-х тижнів, направляють для дообстеження

в районну поліклініку або тубдиспансер. У нетранспортабельних слід

зібрати харкотиння і послати на бактеріоскопічне і бактеріологічне

дослідження з метою пошуку мікобактерій туберкульозу.

Найефективніше виявлення туберкульозу в групах підвищеного

ризику, до яких належать: особи із залишковими рубцевими і вогни-

щевими змінами в легенях і плеврі будь-якої природи, хронічними

неспецифічними захворюваннями легень, цукровим діабетом, хроніч-

ною наднирковою недостатністю, виразковою хворобою шлунка і два-

надцятипалої кишки, резекованим шлунком, хронічними психічними

захворюваннями, пиловими професійними захворюваннями легень,

після перенесеного ексудативного плевриту, тривалого лікування іму-

нодепресивними препаратами, зокрема глюкокортикоїдами, промене-

вою терапією, хронічні алкоголіки, наркомани, уражені ВІЛ-інфекцією.

Всі ці особи підлягають флюорографічному обстеженню щорічно. Під-

вищений ризик захворювання на туберкульоз мають також вагітні

жінки, але їм небажано без потреби проводити флюорографічне обсте-

ження. Проте в разі появи у вагітної жінки стійких симптомів інтокси-

кації кашлю, виділення харкотиння, хрипів у легенях, зниження маси

тіла фельдшер зобов’язаний негайно направити її до лікаря на обсте-

ження. Усіх перерахованих осіб з групи ризику спостерігають праців-

ники загальної медичної мережі.

Фельдшер в районі свого обслуговування повинен знати також

людей із підвищеним ризиком захворювання, яких спостерігають

131

фтизіатри. До них належать особи, що контактують із хворими на

туберкульоз, і пацієнти, у яких досягнуто клінічного вилікування від

туберкульозу (обстеження в тубдиспансері один раз на 6 місяців), а

також особи з великими неактивними післятуберкульозними змінами в

легенях (обстеження в тубдиспансері один раз на рік). Фельдшер

зобов’язаний стежити за своєчасним обстеженням цих осіб.

При профілактичних обстеженнях вдається виявити від 50 до 70 %

хворих на туберкульоз, у інших діагностують захворювання при звер-

ненні за медичною допомогою з симптомами захворювання. Тому

фельдшер повинен знати основні клінічні ознаки і методи діагностики

туберкульозу.

Основна причина запізненої діагностики туберкульозу – це непов-

ноцінне обстеження пацієнтів. Тому у всіх випадках нез’ясованої леге-

невої симптоматики або інтоксикації необхідно виконувати простий

мінімум діагностичних обстежень, до яких належать:

– опитування і об’єктивне обстеження;

– загальні аналізи крові і сечі;

– флюорографія;

– бактеріоскопія харкотиння (3 рази);

– проба Манту з 2 ТО.

Виявлення хворих на позалегеневий туберкульоз

Діагностують позалегеневий туберкульоз переважно при звертанні

хворих до медичних працівників із клінічними проявами недуги. Часто

впродовж тривалого часу їх безуспішно лікують із приводу різних

хронічних захворювань. Тому лікарі і працівники ФАПів повинні знати

основні клінічні прояви, які дозволяють запідозрити позалегеневий

туберкульоз найчастіших локалізацій.

Туберкульоз кісток і суглобів:

– біль у суглобах чи спині, що виникає періодично; нічний біль;

– періодичне обмеження рухів, кульгавість;

– місцеве підвищення температури тіла, легка припухлість, атро-

фія ураженої ділянки;

– пізніше – зміна форми хребта або суглоба, нориці, обмеження

рухів.

132

Особливу увагу необхідно звернути на пацієнтів, у яких зберіга-

ються хворобливі симптоми через 2 місяці і більше після інтенсивного

лікування з приводу різних захворювань опорно-рухового апарату.

Туберкульоз жіночих статевих органів:

– порушення менструального циклу, яке не вдалося усунути

протягом року;

– безпліддя, лікування з приводу якого протягом 2-х років було

безуспішним;

– хронічне запалення, яке не піддається лікуванню (не пов’язане

з ускладненнями після пологів, абортів, гонореї), біль унизу живота

та в поперековій ділянці, виділення.

Туберкульоз нирок і сечовивідних шляхів можна запідозрити

в осіб, які безуспішно лікуються з приводу хронічного пієлонефриту,

циститу, сечокам’яної хвороби, нападів ниркової коліки, радикуліту,

гіпертонічної хвороби у молодому віці і мають такі клінічні прояви:

– нездужання, періодичне підвищення температури тіла;

– біль у поперековій ділянці у спокої або при фізичному наванта-

женні;

– часте болюче сечовипускання, кров’янисту сечу;

– напади ниркової коліки;

– зміни осаду сечі.

Позалегеневий туберкульоз різних локалізацій більш імовірний в

осіб, які хворіють на активний туберкульоз легень, плеври чи інших

органів, мають неактивні післятуберкульозні зміни в легенях, позитивні

або гіперергічні реакції на туберкулін, контакт із хворими на туберкульоз

людьми або тваринами. Тому їм необхідно виконати такий же

обов’язковий мінімум діагностичних досліджень, як і при підозрі на

туберкульоз органів дихання і направити на дообстеження до

відповідного фахівця.

Запитання

1. Які основні шляхи виявлення туберкульозу?

2. Які профілактичні обстеження на туберкульоз проводять серед дітей,

дорослих?

3. 3 якого віку і як часто виконують флюорографічне обстеження насе-

лення? Обов’язки працівників ФАП в цій роботі.

133

4. Які групи професій відносять до декретованих, або обов’язкових

контингентів? Які особливості їх флюорографічних обстежень?

5. Яких осіб відносять до групи підвищеного ризику стосовно захворю-

вання на туберкульоз? Які особливості їх профілактичних обстежень?

6. Який обов’язковий мінімум діагностичних досліджень виконують у

осіб з легеневими змінами неясної природи?

Задачі

На дільниці Вашого обслуговування живуть хворі з такою патоло-

гією: а) цукровий діабет; б) хронічний холецистит; в) виразкова хвороба

шлунка; г) ревматизм; д) гіпертонічна хвороба.

1. Виберіть, хто із цих осіб належить до групи підвищеного ризику

стосовно захворювання на туберкульоз.

2. Як часто необхідно їх обстежувати флюорографічно?

У пенсіонера 62 років, що хворіє на виразкову хворобу шлунка, при звер-

ненні в поліклініку діагностований фіброзно-кавернозний туберкульоз легень,

МБТ+. Попередньо проходив флюорографію 4 роки тому, змін у легенях не

було.

1. Оцініть якість виявлення туберкульозу (своєчасне, несвоєчасне, пізнє).

2. Чи є у хворого фактори ризику захворювання на туберкульоз?

3. Які недоліки попередніх профілактичних обстежень пацієнта?

На дільниці Вашого обслуговування проживають люди, що працю-

ють за такими професіями: а) столяр; б) слюсар; в) доярка; г) буфетниця;

д) сторож складу будівельних матеріалів; е) вчителька; є) перукарка;

ж) маляр.

1. Особи яких з перерахованих професій належать до “декретова-

них”, або “обов’язкових” контингентів?

2. Як часто їм проводять флюорографічне обстеження?

Чоловік 52 років звернувся зі скаргами на кашель із виділенням слизо-

вого харкотиння протягом місяця. Один раз помітив прожилки крові в

харкотинні. Схуд на 4 кг, температура тіла періодично піднімається до

37,2-37,6 °С.

1. Які захворювання можна запідозрити?

2. Який мінімальний об’єм обстежень потрібно провести пацієнтові?

15. ПРОФІЛАКТИКА

Профілактика туберкульозу охоплює: щеплення БЦЖ, хіміопро-

філактику, санітарну і соціальну профілактику.

134

15.1. Вакцинація БЦЖ

Вакцинація БЦЖ спрямована на створення специфічного протиту-

беркульозного імунітету в неінфікованих осіб. Вакцина БЦЖ (вакцина

Кальмета і Герена) – це висушені живі мікобактерії вакцинного штаму,

які втратили вірулентність, але зберегли імунні властивості. Одна ам-

пула містить 1 мг вакцини, що становить 20 доз, кожна по 0,05 мг

препарату. Вакцина призначена для імунізації здорових доношених

новонароджених, а також для ревакцинації дітей. Крім вакцини БЦЖ,

випускають вакцину БЦЖ-М по 0,5 мг у кожній ампулі, що становить

20 доз, кожна по 0,025 мг. Вона призначена для вакцинації недоношених

новонароджених і дітей, не щеплених при народженні через проти-

показання, а також для вакцинації і ревакцинації дітей, що проживають

на забруднених радіонуклідами територіях (III-IV зони). До вакцини

додається розчинник – 0,9 % розчин натрію хлориду по 2 мл в ампулі.

Вакцину можна зберігати при температурі до +4 °С до 12 місяців.

Цих же умов необхідно дотримуватися під час транспортування вак-

цини. Не дозволяється застосовувати вакцину за таких умов:

– тріщина на ампулі;

– відсутня етикетка;

– минув термін придатності;

– утворення клаптів у розчиненій вакцині.

Первинну вакцинацію проводять у пологовому будинку, а у ви-

падку родів на дому – в дитячій поліклініці або на ФАПі. Персонал,

який проводить вакцинацію, повинен пройти підготовку в тубдиспансері

й отримати довідку-допуск, яка щорічно поновлюється. Щеплення здій-

снюють здоровим немовлятам на 3-й день життя. Перед цим слід

ще раз детально ознайомитися з інструкцією, оглянути дітей, виміряти

їм температуру тіла. Для вакцинації застосовують тільки однограмові

шприци одноразового користування з поділками до 0,1 мл.

Перед проведенням щеплення ампулу з вакциною протирають

спиртом, надпилюють і обережно відламують шийку, загорнувши її в

стерильну марлеву серветку, щоб запобігти розпилюванню вакцини.

Стерильним шприцом із довгою голкою переносять 2 мл розчинника

в ампулу з вакциною, ретельно перемішують, після чого утворюється

рівномірна завись. В однограмовий шприц набирають 0,2 мл вакцини,

135

випускають повітря і вакцину до

мітки 0,1 мл. Шкіру дитини протира-

ють спиртом, вакцину вводять суворо

внутрішньошкірно на межі між верх-

ньою і середньою третиною лівого

плеча (рис. 33). Для якісної вакцина-

ції один медичний працівник при-

тримує руку дитини, інший фіксує

шкіру і вводить вакцину. Після вве-

дення вакцини шкіру не дезінфіку-

ють, пов’язку не накладають. У місці

її введення утворюється біла папула

6-8 мм в діаметрі, яка через 15-20 хв

розсмоктується. Відкрита вакцина придатна для використання про-

тягом 2-3 годин, після чого її знищують кип’ятінням або зануренням

у дезінфекційний розчин. При направленні в дитячу поліклініку

обмінної картки (форма № 113/о) працівники пологового будинку

записують у ній відомості про щеплення БЦЖ.

Послідовність дій при виконанні щеплення БЦЖ

Рис. 33. Техніка внутрішньо-

шкірного введення вакцини БЦЖ.

Необхідні матеріали Послідовність дій Примітки

1. Ампула з вакциною

БЦЖ

2. Ампула з розчинни-

ком (2 мл 0,9 % розчи-

ну NaCl)

3. Стерильний шприц

об’ємом 2 або 5 мл і

голки для ін’єкцій

№ 0840

4. Стерильні шприци

об’ємом 1 мл з поділ-

ками до 0,1 мл (одно-

разові) з голками

№ 0415

5. Спирт етиловий 70º

6. Стерильні марлеві

серветки

1. Ознайомитися з інструк-

цією, яка є в коробці

2. Підготувати руки до ін’єкції

3. Оглянути ампулу з вакциною

4. Протерти шийку ампули з

вакциною 70º спиртом, надпи-

лити її

5. Загорнути ампулу в стериль-

ну серветку і відламати шийку

6. Набрати в шприц об’ємом

2 мл (або 5 мл) і голкою

№ 0840 2 мл 0,9 розчину NaCl

і перенести в ампулу з вакци-

ною, розмішати до утворення

рівномірної безколірної зависі

7. Шкіру дитини на межі між

верхньою і середньою трети-

До п. 3: якщо на

ампулі немає ети-

кетки, минув тер-

мін придатності, є

тріщини на ампулі

чи препарат змор-

щився або змінив

колір – вакцина не

придатна!

До п. 4: якщо при

розчиненні утво-

рюються клапті –

вакцина не при-

датна!

До п. 8: при пра-

вильному введенні

вакцини утворю-

136

Не можна поєднувати в один день щеплення проти туберкульозу

з іншими парентеральними маніпуляціями.

Протипоказання до вакцинації БЦЖ:

– недоношеність при масі тіла, меншій 2000 г;

– внутрішньоутробні інфекції, гнійно-септичні захворювання;

– гемолітична хвороба (середньої важкості і важка);

– родові травми з неврологічними симптомами;

– генералізовані шкірні ураження;

– всі гострі захворювання;

– генералізована інфекція БЦЖ у інших дітей в цій же сім’ї;

– ВІЛ-інфіковані діти.

Щеплення дитини, яка народжена ВІЛ-інфікованою матір’ю, про-

водять після зняття діагнозу ВІЛ-інфекції у дитини.

Дітям, не вакцинованим у період новонародженості, щеплення

БЦЖ роблять у дитячій поліклініці після зняття протипоказань у строки

від 1 до 6 місяців. Дітям, старшим від 2 місяців, вакцинацію проводять

лише після попередньої проби Манту з 2 ТО у разі її від’ємних ре-

зультатів.

Недоношених дітей, дітей із забруднених радіонуклідами територій

(III-IV зони) і тих, у яких були протипоказання, імунізують вакциною

БЦЖ-М.

7. Стерильні ватні

кульки

8. Напилок для роз-

пилювання ампул

9. Чорний папір

10. Ємність з дезін-

фекційним розчином

ною лівого плеча протерти 70º

спиртом

8. Набрати в одноразовий

шприц об’ємом 1 мл 0,2 мл

розчиненої вакцини

9. Змінити голку на тонку

№ 0415, випустити повітря і

частину вакцини (в стерильну

ватну кульку) до мітки 0,1 мл

10. Ввести вакцину суворо

внутрішньошкірно

11. Залишки вакцини закрити

циліндром з чорного паперу

12. Шприц, голку і ватні куль-

ки занурити в 5 % розчин

хлораміну

ється біла папула

(“лимонна шкіроч-

ка”) діаметром 6-

8 мм

Увага!

Невикористану

протягом 3-х го-

дин вакцину зни-

щити кип’ятінням

або зануренням у

5 % розчин

хлораміну

137

Імунітет після щеплення БЦЖ розвивається через 2 місяці й утри-

мується 7-12 років. Тому у віці 7 і 14 років проводять ревакцинацію

після попередньої туберкулінодіагностики. Ревакцинують здорових,

неінфікованих дітей, у яких проба Манту з 2 ТО дала негативний ре-

зультат.

Інтервал між пробою Манту і щепленням повинен бути не мен-

шим 3 днів і не більшим 2 тижнів.

Ревакцинацію не проводять особам:

– які хворіли на туберкульоз;

– мали післявакцинні ускладнення;

– з епілепсією, епілептичним синдромом (судоми 2 рази в місяць

і частіше);

– із злоякісними захворюваннями крові і новоутвореннями;

– з анемією при рівні гемоглобіну нижче 80 г/л (щеплення прово-

дять після підвищення рівня гемоглобіну);

– з імунодефіцитними станами;

– під час лікування імунодепресантами;

– ВІЛ-інфікованим;

– при гострих захворюваннях або загостреннях хронічних щеплен-

ня роблять після одужання;

– щеплення БЦЖ не роблять протягом 4 тижнів після захворюван-

нях на кір або щеплення проти кору.

Дітей, що отримували імуносупресивну терапію цитостатиками

або кортикостероїдами (більше 1 мг/кг добу за преднізолоном) довше

14 діб, можна щепити лише через 1 місяць після відміни цих препа-

ратів. В осіб із алергічними захворюваннями та імунодефіцитом питан-

ня про можливість ревакцинації вирішує відповідний спеціаліст.

Інші профілактичні щеплення можна проводити з інтервалом не

менше 2-х місяців до або після ревакцинації БЦЖ.

Якщо в сім’ї є хворий на туберкульоз, дитину, яка підлягає вакци-

нації або ревакцинації БЦЖ, слід ізолювати після щеплення від хворо-

го на період вироблення імунітету (не менше як на 2 місяці).

Ревакцинацію здійснюють бригади медпрацівників, призначені

наказом головного лікаря району. Очолює бригаду лікар-педіатр. До

складу бригади на території свого обслуговування входять фельдшер,

медична сестра дитячого закладу. Для ревакцинації в школах і ПТУ

138

відводять окремі кімнати. Техніка ревакцинації така ж, як і первинної

імунізації.

Заяву на вакцину БЦЖ для проведення ревакцинації в районі свого

обслуговування складає фельдшер і подає її в регіональну СЕС.

Кількість потрібної вакцини розраховують, виходячи з числа дітей

вікових груп, що підлягають ревакцинації (7 і 14 років), які реагують

негативно на пробу Манту з 2 ТО. На 10 дітей, які підлягають ревакци-

нації БЦЖ, потрібна 1 ампула вакцини в комплекті з 1 ампулою роз-

чинника (тобто 2 дози на кожне щеплення).

Дані про вакцинацію і ревакцинацію БЦЖ (дату імунізації, дозу,

серію, контрольний номер вакцини, термін її придатності і назву інсти-

туту, що її виготовив), записують у журналі профілактичних щеплень

(ф. 064/0), карті профілактичних щеплень (ф. 063/0 ), в історії розвитку

дитини (ф. 112/0), а для дітей, що відвідують дошкільні дитячі заклади

або школу – у формі 026/0.

Нормальні післявакцинні реакції. Через 4-6 тижнів після вакци-

нації і 2-4 тижні після ревакцинації на місці введення вакцини утво-

рюється інфільтрат 5-12 мм в діаметрі. Далі формується синюшного

кольору вузлик, який з часом некротизується, покривається кірочкою,

а через 2-6 місяців утворюється білий рубчик (рис. 34 – див. додаток).

Формування рубця свідчить про високу якість проведеного щеплення.

Рубчики повинні утворюватися у 90-95 % вакцинованих і ревакцино-

ваних. Одночасно розвивається післявакцинна алергія (позитивна

реакція на туберкулін), яку можна виявити пробою Манту з 2 ТО.

Якщо ж післявакцинний рубчик не утворився, а проба Манту залиша-

ється негативною, можна вважати, що щеплення неефективне. Таким

дітям необхідно повторити щеплення через 2 роки після вакцинації

або ревакцинації.

Педіатр або фельдшер перевіряють через 1, 3 і 12 місяців після

щеплення розвиток місцевої реакції на введення вакцини і описують її

характер в медичній документації. Через 12 місяців особливу увагу

звертають на наявність післявакцинного рубчика.

У рідкісних випадках (0,02 %) після щеплень БЦЖ можливі

місцеві ускладнення:

– підшкірний холодний абсцес;

– виразка діаметром 10 мм і більше;

139

– периферичний лімфаденіт (найчастіше пахвовий);

– келоїдний рубець.

Підшкірний холодний абсцес утворюється у випадку порушення

правил техніки введення вакцини, якщо препарат потрапляє під шкіру.

Тому вакцину необхідно дуже точно вводити внутрішньошкірно.

Формується холодний абсцес не швидше, ніж через місяць після щеп-

лення, деколи пізніше (до 8 місяців). У ділянці введення вакцини

з’являється припухлість різної величини, кулястої форми, еластична,

не болюча. Шкіра початково не змінена. У частини дітей абсцеси

самостійно розсмоктуються протягом 2-3 місяців. В інших випадках,

пухлиноподібний утвір розм’якшується, при пальпації визначають

флюктуацію, шкіра стає синюшною. Може утворитися нориця з гній-

ними виділеннями, без запаху.

На початкових стадіях утворення абсцесу щоденно накладають

марлю, змочену розчином такого складу: рифампіцину – 0,45 г, розчину

димексиду – 20 мл, дистильованої води – до 100 мл. Зверху покрива-

ють вощаним папером, накладають пов’язку. Якщо абсцес під впливом

лікування не розсмоктується, з’являється флюктуація, виконують

пункцію з відсмоктуванням вмісту і введенням в порожнину розчину

ізоніазиду. Якщо місцеве лікування неефективне, застосовують хірур-

гічне втручання.

Поверхневу виразку вважають ускладненням, якщо вона має

діаметр 10 мм і більше. Її виникнення зумовлено особливою реактив-

ністю організму, частіше вона зустрічається у надмірно повних дітей,

у яких були також реакції на інші щеплення. Для лікування вико-

ристовують присипки ізоніазиду.

Регіонарні лімфаденіти (пахвових, шийних, надключичних лім-

фатичних вузлів). Їх ще називають “бецежитами”. Причиною їх ви-

никнення вважають високу реактогенність вакцини. Лімфаденіти спо-

стерігають частіше у недоношених дітей, у дітей з хронічними вогни-

щами інфекції, ексудативним діатезом, ідіосинкразією тощо. Останнім

часом регіонарні лімфаденіти зустрічаються і в ревакцинованих дітей.

Починаються безсимптомно, без проявів інтоксикації, не болючі.

Поступово з’являється розм’якшення, флюктуація, може утворитися

нориця. Дітям із цим ускладненням призначають 2-3 протитубер-

кульозні препарати. За відсутності ефекту лімфатичні вузли видаляють

оперативно, після чого ще продовжують лікування ізоніазидом.

140

Келоїдний рубець – сполучнотканинний пухлиноподібний утвір

на місці загоєної післявакцинної реакції. Деколи формується через рік

і більше після щеплення. Його утворення пов’язане з особливою

реакцією шкіри на рубцеві зміни. Подібні келоїди іноді утворюються

на місці післяопераційних рубців, опіків. Лікують келоїдні рубці обко-

люванням лідазою, гідрокортизоновою емульсією й іншими консерва-

тивними методами. Хірургічне видалення рубця не показане, тому

що після цього настають рецидиви з утворенням ще більшого рубця.

Іноді в місці введення вакцини розвивається некротична реакція

з утворенням виразки і значної болючої інфільтрації навколо неї. Це

ускладнення називають феноменом Коха. Воно розвивається, якщо

щеплення БЦЖ проведено дитині, інфікованій туберкульозом.

Дуже рідко як ускладнення щеплень БЦЖ виникає генералізація

інфекції БЦЖ, остит.

Можливі також ускладнення, пов’язані із занесенням вторинної

інфекції в місці введення вакцини. Причиною їх виникнення є роз-

чухи, травматизація, особливо в період некротизації тканин у місці

вакцинної реакції. Ці ускладнення можуть проявлятися виразками,

піодермією, регіонарними лімфаденітами. На відміну від специфічних

лімфаденітів (“бецежитів”), вони починаються гостро, болючі, можуть

супроводжуватися підвищенням температури тіла. Для лікування ви-

користовують антибіотики, при абсцедуванні – хірургічне втручання.

Після щеплень БЦЖ можлива місцева алергічна реакція (набряк,

свербіння шкіри, виражена гіперемія), яка виникає в перші 1-2 доби.

Дітей з ускладненням щеплення БЦЖ необхідно направити на

консультацію до фтизіатра. У разі ускладнення на введення вакцини

повідомляють керівника лікувально-профілактичного закладу, санітар-

но-епідеміологічну станцію.

Вакцинація БЦЖ у 5 разів зменшує можливість захворювання на

туберкульоз. На фоні її широкого застосування значно знизилася

захворюваність на важкі форми туберкульозу органів дихання, рідко

виникає туберкульозний менінгіт.

У разі відмови від щеплення роблять запис у карті профілактичних

щеплень (ф. 063/0) історії розвитку дитини (ф. 112/0), де вказують,

що медичний працівник дав роз’яснення про можливі наслідки такої

відмови. Підпис ставлять медичний працівник і особа, що відмовля-

ється. Посилають повідомлення в територіальну СЕС.

141

Запитання

1. Що собою являє вакцина БЦЖ, як потрібно її зберігати?

2. Яку вакцину вважають непридатною для використання?

3. Яка техніка виконання щеплення БЦЖ?

4. Хто має право здійснювати щеплення БЦЖ?

5. В які строки проводять вакцинацію і ревакцинацію?

6. Назвіть протипоказання для вакцинації БЦЖ.

7. Як проводять відбір дітей для ревакцинації БЦЖ?

8. Назвіть протипоказання для ревакцинації.

9. Які нормальні реакції розвиваються після щеплення БЦЖ?

10. Які ускладнення можливі після щеплень БЦЖ? Які дії фельдшера при

підозрі на ці ускладнення?

11. Яка ефективність протитуберкульозної імунізації?

15.2. Хіміопрофілактика

Хіміопрофілактика – це застосування з профілактичною метою

протитуберкульозних препаратів у групах підвищеного ризику

стосовно захворювання на туберкульоз.

Розрізняють первинну хіміопрофілактику (неінфікованим туберку-

льозом особам з метою попередження зараження і захворювання на

туберкульоз) і вторинну (з метою попередження розвитку захворювання

раніше інфікованих осіб). Призначають звичайно ізоніазид у добовій

дозі 8-10 мг/кг, дітям – не більше 0,45 г, підліткам – 0,6 г на добу. Ліку-

вання проводять щоденно дозою 8 мг/кг або через день по 10 мг/кг.

Ізоніазид можна замінити на фтивазид по 30 мг/кг на добу. Добову дозу

ізоніазиду призначають на один прийом через 15-20 хвилин після

вечері. Одночасно з ізоніазидом або фтивазидом застосовують вітамін-

ні препарати, які містять вітамін В

(ревіт, пентовіт, аеровіт тощо).

Показання для хіміопрофілактики туберкульозу у дітей і

підлітків:

1. Сімейний і квартирний контакт із бактеріовиділювачем та сімей-

ний контакт із хворим на активний туберкульоз легень без бактеріо-

виділення.

2. “Віраж” туберкулінової реакції (первинне інфікування).

3. Гіперергічні реакції на туберкулін (інфільтрат 17 мм і більше

на пробу Манту з 2 ТО або утворення везикули чи лімфангіїту при

менших від 17 мм розмірах папули).

142

Тривалість хіміопрофілактики – 3 місяці. За призначенням фтизіат-

ра курси можна повторювати.

У дорослих здійснюють хіміопрофілактику або протирецидивне

лікування в амбулаторних умовах під контролем фельдшера чи іншого

медичного працівника за такими показаннями:

1. Особам, які мають контакт із хворими на туберкульоз бактеріо-

виділювачами.

2. Особам, які видужали від туберкульозу (ІІІ гр. диспансерного

обліку), у разі виникнення факторів, що знижують опірність організму

(важкі хвороби, травми, лікування кортикостероїдами або іншими

імунодепресантами).

3. Людям із посттуберкульозними залишковими змінами (VII гр.

обліку) при загостренні хронічних супровідних захворювань чи виник-

ненні факторів, що знижують опірність організму.

Хіміопрофілактику (препарат, дозу, строк застосування) призначає

фтизіатр, який попередньо детально обстежує пацієнта. Дітям най-

більш раціонально проводити профілактичне лікування в дитячих сана-

торних закладах. Для осіб, яким хіміопрофілактику здійснюють за

місцем проживання (навчання), ізоніазид отримує фельдшер у проти-

туберкульозному диспансері. Він видає препарат на 7 днів, для дити-

ни – батькам або медичній сестрі дитячого закладу чи школи, під

наглядом якої діти приймають ізоніазид.

На осіб, що отримують хіміопрофілактику, фельдшер або медична

сестра дитячого закладу заводять процедурний листок, в якому від-

мічають відомості про прийом протитуберкульозного препарату. Після

закінчення хіміопрофілактики листок вклеюють в амбулаторну ме-

дичну карту. Якщо під час проведення хіміопрофілактики виникає

підозра на побічну дію ізоніазиду (затерпання пальців, зниження чут-

ливості шкіри, почуття “повзання мурашок”, алергічні висипання на

шкірі, жовтяниця, біль у ділянці серця), профілактичне лікування пере-

ривають, а дитину направляють до фтизіатра на консультацію.

Хіміопрофілактика наполовину зменшує можливість захворю-

вання на туберкульоз серед осіб, які її отримують.

Запитання

1. Що Ви розумієте під терміном “хіміопрофілактика”?

143

2. Який препарат найчастіше використовують для хіміопрофілактики

туберкульозу?

3. Які показання для хіміопрофілактики у дітей?

4. Яка функція фельдшера при проведенні хіміопрофілактики?

5. Яка тактика фельдшера при підозрі на побічну дію ізоніазиду і чим

вона може проявитися?

15.3. Санітарна профілактика

Санітарна профілактика спрямована на попередження заражен-

ня здорових осіб від хворих на туберкульоз людей або тварин, зни-

щення збудника в зовнішньому середовищі. Вона передбачає оздо-

ровлення епідемічних осередків, санітарний і ветеринарний нагляд,

санітарно-просвітню роботу.

Епідемічний осередок туберкульозної інфекції містить: хво-

рого, який виділяє мікобактерії туберкульозу, помешкання, де живе

бактеріовиділювач, і осіб, що проживають разом із ним. Бактеріовиді-

лювачами (хворими на відкриту форму туберкульозу) вважають осіб,

у яких в харкотинні чи іншому матеріалі знайдено мікобактерії тубер-

кульозу. Профілактичну роботу в осередку проводять відповідно до

його епідемічної небезпеки, яку визначає фтизіатр і епідеміолог. Вона

залежить від:

– масивності бактеріовиділення;

– санітарних умов, в яких проживає хворий;

– наявності в сім’ї дітей або підлітків, що дуже чутливі до туберку-

льозної інфекції.

Профілактичну роботу в осередках планують дільничний фтизіатр

і епідеміолог, а в сільській місцевості – фельдшер, згідно з їх вказівками.

Виконує протиепідемічну роботу в осередку дільнична (патронажна)

медична сестра тубдиспансеру, а в селі – медичні працівники ФАПу.

Осередки нерівноцінні за своєю епідеміологічною небезпекою.

♦ Найбільш небезпечними вважають осередки 1-ї групи, де про-

живає хворий із масивним бактеріовиділенням (виявленим методом

простої бактеріоскопії) або з мізерним бактеріовиділенням, яке можна

визначити лише посівом, але в сім’ї є діти чи підлітки або обтяжливі

обставини: погані житлові умови, порушення гігієнічних правил, хворий

зловживає алкоголем. Дільнична патронажна медична сестра повинна

144

відвідувати такі осередки щомісячно для проведення протиепіде-

мічних заходів.

♦ До 2-ї групи відносять ті осередки, де мешкає хворий із мізерним

бактеріовиділенням і всі члени сім’ї дорослі, або хворий відноситься

до формальних бактеріовиділювачів (бактеріовиділення у нього вже

припинилося, але він ще на контролі), але в сім’ї є діти і підлітки або має

місце хоча б один з наведених обтяжливих факторів. Медична сестра

відвідує такі осередки 1 раз на 2 місяці.

♦ До 3-ї групи відносять осередки, де проживають лише дорослі,

хворий формальний бактеріовиділювач і відсутні які-небудь обтяжливі

обставини. До цієї групи відносять також сім’ї, у яких в особистому

господарстві виявлена худоба, уражена туберкульозом. Патронажна

медична сестра відвідує ці осередки 1 раз на півроку.

Відповідно до групи епідеміологічної небезпеки, патронажна

медична сестра складає план оздоровлення осередку згідно з

вказівками фтизіатра й епідеміолога.

До протиепідемічних заходів в осередку туберкульозної інфекції

відносять:

1) дезінфекцію (заключну, поточну);

2) обстеження в тубдиспансері осіб, що були в контакті з хворим

(при виявленні хворого, а в подальшому – 1 раз на 6 місяців);

3) хіміопрофілактику особам, що були в контакті з хворим, ревак-

цинацію неінфікованих дітей за епідеміологічними показаннями;

4) санітарно-гігієнічне виховання хворих і членів їх сімей;

5) поліпшення умов проживання сім’ї, де є хворий на туберкульоз.

Усі проведені заходи записують у карту патронажної медичної

сестри. Оздоровлення починається з госпіталізації хворого, подачі пові-

домлення про виявленого хворого в санітарно-епідеміологічну станцію

і проведення в помешканні заключної дезінфекції силами дезстанції.

Якщо ж пацієнт категорично відмовляється від госпіталізації (це буває

частіше при хронічних формах туберкульозу), дітей і підлітків необхід-

но помістити в спеціалізований санаторний заклад (санаторій, школу-

інтернат), а в осередку регулярно проводити поточну дезінфекцію. Пат-

ронажна медична сестра зобов’язана пояснити хворому і його сім’ї

правила гігієнічної поведінки. Хворому, при можливості, виділяють

окрему кімнату. Необхідно, щоб він мав для особистого користування

посуд, рушник та постільну білизну.

145

Особливо небезпечним інфекційним матеріалом є харкотиння,

тому його потрібно збирати в індивідуальну плювальницю з кришкою

і ретельно знешкоджувати. Для дезінфекції харкотиння плювальницю

з відкритою кришкою поміщають у закритий емальований посуд і

кип’ятять в 2 % розчині соди протягом 15 хв або заливають 5 %

розчином хлораміну на 5-6 годин. У сільській місцевості харкотиння

можна зливати на папір і спалювати в печі. Посуд хворого дезінфі-

кують кип’ятінням упродовж 15 хв в 2 % розчині соди або зануренням

у вертикальному положені на 5-6 годин в 5 % розчин хлораміну. При

можливості доцільно використовувати одноразовий посуд з його

наступним спалюванням. Харчові залишки знешкоджують у

закритому посуді кип’ятінням протягом 30 хв з моменту закипання.

Після цього їх можна використовувати для годування тварин. Білизну

кип’ятять 15 хвилин в 2 % розчині соди.

Кімнату хворого прибирають лише вологим способом із викорис-

танням мильно-содового розчину. Плями харкотиння видаляють ган-

чіркою, змоченою в 5 % розчині хлораміну. Використовують також

прибирання пилососом. Приміщення, де знаходиться хворий, не

повинно бути перевантажене килимами, зайвими речами. М’які меблі

закривають ситцевими чохлами, які легко прати. Помешкання систе-

матично провітрюють, постільні речі, матраци витрушують, надягнув-

ши марлеву маску. Постіль і одяг хворого корисно вивішувати на сонці,

тому що МБТ швидко гинуть під дією сонячних променів. Ефективним

методом знезараження є ультрафіолетове опромінення (кварцування).

Кварцовою лампою опромінюють кімнати, цінні речі, які можуть бути

пошкоджені дезінфекційними розчинами.

У місцях загального користування підлоги, панелі, умивальники,

унітази протирають 0,25 % розчином активованого хлорного вапна

або 0,5 % розчином активованого хлораміну. Предмети прибирання

(ганчірки) знезаражують кип’ятінням упродовж 15 хвилин.

Приготування дезінфекційних розчинів

Приготування розчину хлорного вапна. В емальоване відро поміщають

1 кг сухого хлорного вапна, подрібнюють дерев’яною лопаткою і заливають

до 10 л водою. Накривають кришкою і витримують 24 години в холодному

темному місці. Після цього освітлений 10 % розчин переливають у темний

146

бутель з кришкою і використовують для виготовлення робочих розчинів (до

10 днів).

Для приготування 0,25 % активованого розчину хлорного вапна беруть

250 мл 10 % розчину, доливають до 10 л води і додають 6 г амонійної солі.

Для приготування 5 % розчину хлораміну додають 500 г хлораміну Б або

ХБ до 10 л води, розмішують до повного розчинення.

Для приготування 0,5 % розчину активованого хлораміну розчиняють

50 г хлораміну в 10 л води (розмішують до повного розчинення) і додають 13

г амонійної солі.

Активовані розчини готують безпосередньо перед їх використанням.

Медична сестра протитуберкульозного диспансеру відповідає за

наявність дезінфекційних засобів в осередку туберкульозної інфекції,

навчає хворого і членів його сім’ї, як приготувати ці розчини.

Відразу ж після виявлення хворого на туберкульоз обстежують

у тубдиспансері всіх осіб, які були з хворим у контакті. Дорослим і

підліткам, які були в контакті з хворим, проводять флюорографічне

обстеження, дітям – рентгенографію грудної клітки. Крім того, дітям

і підліткам роблять позачергово пробу Манту з 2 ТО. Усіх контактних

осіб беруть на облік в ІV групу диспансерного нагляду, призначають

їм хіміопрофілактику ізоніазидом і обстежують у тубдиспансері 1 раз

на 6 місяців. Про кожного нововиявленого хворого протитуберкульоз-

ний диспансер пересилає відомості в територіальну поліклініку в

закритій формі.

При виявленні хворого в дитячому закладі всім дітям і персоналу

проводять рентгенологічне обстеження, дітям, крім того, пробу Манту

з 2 ТО. У приміщенні, де перебував хворий, проводять дезінфекцію.

Медичні працівники будь-якого рівня (в т.ч. фельдшери, медичні

сестри) беруть участь у санітарно-просвітній роботі. Її здійснюють

шляхом проведення бесід, виступів по місцевому радіо, поширення

літератури на санітарно-просвітню тему. Тематика цієї роботи не одна-

кова серед здорового населення і в епідемічних осередках туберкульозу.

Серед усього здорового населення необхідно пропагувати здоровий

спосіб життя, роз’яснювати шкідливість алкоголю, куріння, важливість

щеплення БЦЖ для профілактики туберкульозу, флюорографічних

обстежень і туберкулінодіагностики як методів раннього виявлення

цього захворювання. Одночасно слід пояснити, що при появі навіть

мінімальних симптомів хвороби необхідно звертатися за медичною

147

допомогою, тому що лише за умови ранньої діагностики захворювання

можливе його повне вилікування у відносно короткий термін.

В осередку туберкульозної інфекції патронажна медична сестра

або фельдшер розповідають хворому і членам його сім’ї про шляхи

зараження туберкульозом і методи його попередження, пояснюють

необхідність дотримання гігієнічних правил, навчають проводити

поточну дезінфекцію. Вказують, що діти особливо вразливі до захво-

рювання на туберкульоз. Тому вони не повинні перебувати в одній

кімнаті з хворим, їх доцільно помістити у санаторні дитячі заклади

або школи-інтернати. Роз’яснюють важливість обстеження всіх членів

сім’ї хворого (в тому числі дітей) в тубдиспансері, необхідність прово-

дити призначене фтизіатром профілактичне лікування.

15.4. Соціальна профілактика

Туберкульоз – це частіше хвороба малозабезпечених людей. У

таких сім’ях за незадовільних умов проживання і харчування, при

низькому культурному рівні хворого також частіше хворіють діти. Тому

державні і соціальні заходи, спрямовані на поліпшення умов проживан-

ня, праці і відпочинку людей, забезпечення повноцінним харчуванням,

оздоровлення довкілля мають першорядне значення для профілактики

даної хвороби.

Для попередження захворювання членів сім’ї хворого, особливо

дітей, мають значення такі положення, як право хворого з бактеріовиді-

ленням на отримання додаткової ізольованої житлової площі 10 м

право лікуватися і отримувати листок непрацездатності впродовж 10-

12 місяців. Створені також безкоштовні санаторні дитячі садки, школи-

інтернати, в яких можуть перебувати й отримувати хіміопрофілактику

діти із сімей хворих на туберкульоз.

Запитання

1. Що таке осередок туберкульозної інфекції, якими чинниками визна-

чається його небезпека?

2. Як часто патронажна медична сестра повинна відвідувати найбільш

небезпечні осередки?

3. Які протиепідемічні заходи необхідно проводити в осередку туберку-

льозної інфекції?

148

4. Як проводять поточну дезінфекцію в осередку, які засоби для цього

використовують?

5. Як знезаражують харкотиння хворого?

6. Що повинен розказувати фельдшер щодо санітарного навчання хво-

рому на туберкульоз і членам його сім’ї?

Задачі

Після проведення ревакцинації учням першого класу в ампулі залиши-

лася вакцина БЦЖ. Як поступити з невикористаною вакциною (вибрати

правильне):

а) зберегти в холодильнику для використання наступного дня;

б) знищити кип’ятінням;

в) викинути ампулу в ємність для сміття;

г) зберегти в асептичних умовах при кімнатній температурі для

використання в найближчі 3 дні.

Дитині проведено вакцинацію БЦЖ в пологовому будинку на 3-й день

після народження.

1. В якому віці необхідно її ревакцинувати (вибрати правильне):

а) в 12 місяців;

б) в 3 роки;

в) в 5 років;

г) в 7 і 14 років;

д) в 7, 12 і 17 років.

2. Як провести відбір дітей для ревакцинації?

У дитини віком 1,5 місяця в місці введення вакцини БЦЖ утворилася

виразка діаметром 15 мм.

1. Про що це свідчить?

2. Яка повинна бути Ваша тактика стосовно дитини?

Дитина не щеплена вакциною БЦЖ в пологовому будинку в зв’язку з

протипоказаннями, які в 4-місячному віці усунені.

1. Чи підлягає дитина вакцинації? За яких умов?

2. Якщо так, то де і яким вакцинним препаратом?

Через 2 місяці після вакцинації БЦЖ в пологовому будинку мати по-

мітила у дитини зліва в пахвовій ділянці збільшений до 2 см лімфатичний

вузол, не болючий при пальпації. В подальшому розміри вузла збільшилися,

шкіра над ним стала синюшною.

1. Поясніть причину цих змін.

2. Якою повинна бути тактика фельдшера стосовно дитини?

149

У новонародженої дитини на третю добу маса тіла – 2300 г, стан

дитини добрий, температура тіла нормальна.

1. Чи дитина підлягає щепленню БЦЖ, коли?

2. Назвіть вакцинний препарат і дозу вакцини, якщо дитина підлягає

вакцинації.

Дитині 12 років. Проба Манту у неї негативна. У батька виявлено

інфільтративний туберкульоз легень у фазі розпаду, МБТ+.

1. Чи потрібно дитині провести додаткове обстеження, яке?

2. Яка тактика стосовно дитини, якщо у неї не буде виявлено пато-

логічних змін з боку легень та інших органів?

Дівчинці з масою тіла 30 кг у зв’язку з “віражем” туберкулінової ре-

акції призначено хіміопрофілактику.

1. Який протитуберкульозний препарат зазвичай використовують

для цього?

2. Назвіть його дозу для цієї дитини, тривалість хіміопрофілактики.

На дільниці Вашого обслуговування в 2-кімнатному помешканні про-

живає хворий на фіброзно-кавернозний туберкульоз легень, МБТ+. Члени

сім’ї – жінка і син 20 років.

1. Які поради потрібно дати хворому стосовно збирання і знезара-

ження харкотиння?

2. Які предмети вжитку повинен мати хворий для індивідуального

користування?

3. Як часто повинні члени сім’ї приходити до фтизіатра на конт-

рольне обстеження?

У чоловіка 40 років вперше діагностований інфільтративний тубер-

кульоз правої легені у фазі розпаду, МБТ+. Члени сім’ї – жінка і діти 7 і

12 років. Складіть план і послідовність здійснення протиепідемічних за-

ходів в осередку туберкульозної інфекції.

Сім’я хворого на хронічний дисемінований туберкульоз легень у фазі

розпаду, МБТ+, проживає в 2-кімнатному помешканні. Члени сім’ї – жінка

і дочка 9 років.

1. До якої групи за епідеміологічною небезпекою належить цей осе-

редок туберкульозної інфекції?

2. Як часто зобов’язана його відвідувати патронажна сестра для

проведення профілактичних заходів?

150

16. ОРГАНІЗАЦІЯ ПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНОЇ РОБОТИ,

ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ

Успіхи в подоланні туберкульозу можливі при правильній, чіткій

організації протитуберкульозних заходів. Лише за умови тісної спів-

праці між протитуберкульозними закладами, загальною медичною

мережею, санітарно-епідеміологічною службою при підтримці органів

влади можна досягти позитивних результатів. Виявлення туберкульозу

здійснюють практично лікарі будь-якого фаху, до яких звертаються

хворі. У дорослих це переважно лікарі-терапевти, серед дітей – педіатри.

Педіатрична служба займається також туберкулінодіагностикою, щеп-

леннями БЦЖ.

Головним організаційно-методичним центром всієї роботи є Укра-

їнський науково-дослідний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. акад.

Т.Г. Яновського, а в областях – обласні протитуберкульозні диспансери.

Протитуберкульозний диспансер – це спеціалізований медичний

заклад, який організовує і проводить протитуберкульозні заходи

серед населення: профілактику, виявлення, лікування, облік і спосте-

реження за хворими на туберкульоз та особами, які з ними контак-

тують, а також вилікуваними із залишковими післятуберкульозними

змінами, у яких існує ризик рецидиву.

Співпрацюючи з санітарно-епідеміологічною службою, обласний

диспансер контролює своєчасність, повноту і якість протитуберку-

льозних заходів. При диспансерах або самостійно функціонують про-

титуберкульозні стаціонари, санаторії.

У містах, районах створені міські і районні диспансери, проти-

туберкульозні кабінети, які, крім організаційно-методичної роботи,

здійснюють активне спостереження за диспансерними контингентами,

амбулаторне лікування хворих, оздоровчу роботу в осередках туберку-

льозної інфекції.

З метою диференційованого спостереження, лікування і прове-

дення профілактичних заходів контингенти, що знаходяться під наг-

лядом протитуберкульозного диспансеру, поділяють на групи диспан-

серного нагляду:

Група 0 – дорослі, підлітки і діти, яким треба уточнити активність

туберкульозного процесу, а також діти і підлітки, яким необхідно

151

провести диференційну діагностику захворювання, підозрілого на ту-

беркульоз, уточнити природу позитивних реакцій на туберкулін (після-

вакцинні чи інфекційні). Спостереження дозволяють до 6 місяців,

протягом яких проводять детальне обстеження, за необхідності –

пробне лікування.

Група І – хворі на активний туберкульоз органів дихання, вияв-

лений вперше або хронічний, з бактеріовиділенням і без нього, яким

необхідно проводити лікування, протиепідемічні і соціальні заходи.

Якщо хворі лікуються амбулаторно, їх контрольне обстеження прово-

дять 1 раз на місяць.

Група ІІ – хворі на активний затихаючий туберкульоз органів

дихання, переведені з І групи. Для попередження загострень їм 2 рази

на рік призначають тримісячні курси протитуберкульозних препаратів.

Контроль у диспансері – один раз на 3 місяці, в період лікування –

щомісячно.

Група ІІІ – особи, переведені з І і ІІ груп, у яких досягнуто клініч-

ного вилікування, а також вперше виявлені діти і підлітки з неактив-

ними змінами в органах дихання після туберкульозу. При необхідності

дітей лікують, а дорослим призначають хіміопрофілактику. Контроль

у фтизіатра – 2 рази на рік.

Група ІV – дорослі, що мають контакт із хворим, який виділяє

мікобактерії туберкульозу. Діти і підлітки, які мають сімейний або

квартирний контакт із хворим, який виділяє мікобактерії туберкульозу,

або з хворим на активний туберкульоз без бактеріовиділення, а також

при виявленні бактеріовиділювача в дитячих садках або підліткових

закладах. Дорослі, діти і підлітки, які мають контакт з ураженою тубер-

кульозом худобою. Діти з сімей тваринників, що працюють в уражених

туберкульозом тваринницьких господарствах. Спостереження прово-

дять протягом усього періоду контакту і ще один рік після його припи-

нення. Контроль у фтизіатра – один раз на 6 місяців.

Група V – хворі на позалегеневий туберкульоз (підгрупа “А” –

активний, “Б” – затихаючий), і вилікувані від нього (підгрупа “В”).

Спостерігають їх відповідні спеціалісти, які визначають строки спо-

стереження.

Група VІ – діти і підлітки з “віражем” туберкулінових реакцій

або гіперергічними реакціями на туберкулін, діти, не вакциновані в

період новонародженості, і діти з ускладненнями вакцинації БЦЖ.

152

Обстеження у фтизіатра – 2 рази на рік. За показаннями призначають

їм хіміопрофілактику.

Група VII – дорослі особи із залишковими неактивними після-

туберкульозними змінами органів дихання. Обстеження у фтизіатра –

один раз на рік. При виникненні ризику рецидиву (загострення важких

супровідних захворювань) їм призначають хіміопрофілактику.

До обов’язкового комплексу обстежень при диспансеризації нале-

жать: флюорографія або рентгенографія (у встановлені строки), загаль-

ний аналіз крові та сечі, пошуки мікобактерій туберкульозу, а при

диференційній діагностиці – туберкулінові проби.

У сільській місцевості працівники ФАПу беруть активну участь

в диспансерному спостереженні за мешканцями своєї території

обслуговування, які знаходяться на обліку. На всіх осіб, які підлягають

диспансерному нагляду, фельдшер заповнює амбулаторну медичну

карту, в якій вказує діагноз, групу диспансерного обліку, записує

анамнез, скарги, дані об’єктивного обстеження, рекомендації фтизіатра,

що стосуються нагляду і лікування, результати терапії. Крім того, на

кожного хворого заповнюють дублікат контрольної карти диспансер-

ного нагляду. З контрольних карт створюють картотеку, яку система-

тизують за групами диспансерного обліку, а всередині групи – за

датами, призначеними для контролю в тубдиспансері. Один раз на

квартал фельдшер звіряє свою картотеку з картотекою дільничного

фтизіатра і стежить за регулярним відвідуванням пацієнтами тубдис-

пансеру.

Останніми роками в умовах економічної кризи все частіше ви-

словлюється думка про значну дороговизну і недостатню ефектив-

ність деяких протитуберкульозних заходів. Підраховано, що для вияв-

лення одного хворого необхідно виконати близько 1800 флюорографій,

а для виявлення однієї хворої дитини – 14470 туберкулінових проб.

Тому в багатьох країнах перейшли від масових флюорографічних

обстежень до вибіркових в групах підвищеного ризику. Проте рівно-

цінної альтернативи методам флюорографії і туберкулінодіагностики

немає.

У зв’язку з погіршенням епідеміологічної ситуації з туберкульозу

в світі, особливо в бідних країнах, Всесвітня Організація Охорони

Здоров’я розробила і запропонувала для впровадження в країнах з

153

високими епідеміологічними показниками і обмеженими фінансовими

можливостями так звану стратегію DOTS. DOTS – це абревіатура

назви програми англійською мовою – Directly Observed Treatment, Short-

course (безпосередньо контрольоване лікування коротким курсом).

Стратегія включає 5 обов’язкових елементів:

1. Виявлення хворих на туберкульоз у закладах первинної медич-

ної допомоги на підставі аналізу клінічних симптомів і дослідження

харкотиння на МБТ методом простої бактеріоскопії.

2. Здійснення виявленим хворим хіміотерапії короткими курсами

(6-8 місяців), на початковому етапі – в стаціонарі, в подальшому –

амбулаторно під суворим контролем медичних працівників, навчених

представників громадських організацій, добровольців (наприклад,

колишніх хворих на туберкульоз).

3. Забезпечення необхідною кількістю протитуберкульозних

препаратів для безкоштовного безперервного контрольованого ліку-

вання протягом усього курсу.

4. Контроль за результатами лікування кожного хворого з

оцінкою його ефективності.

5. Підтримка програми урядом регіону, органами управління охорони

здоров’я, засобами масової інформації. ВООЗ закликає заручитися

фінансовою підтримкою державних і недержавних організацій і зробити

лікування туберкульозу частиною діючої в країні програми

охорони здоров’я.

Завданням програми DOTS є виявлення не менше 70 % хворих

на туберкульоз із бактеріовиділенням і досягнення абактеріальності

у 85 % пацієнтів з вперше діагностованим туберкульозом легень.

Втілення цієї програми дозволяє зменшити кількість хворих на заразні

форми туберкульозу і таким чином знизити ризик поширення інфекції

серед населення. Одночасно збільшується кількість вилікуваних паці-

єнтів, знижується смертність і кількість хіміорезистентних форм тубер-

кульозу. Проте щорічна кількість захворювань на туберкульоз, за

прогнозами ВООЗ, скоротиться наполовину лише через 10 років.

У 1999 році стратегія DOTS застосовувалась у 110 країнах, в т.ч.

в деяких регіонах України.

Для впровадження програми DOTS необхідна велика підготовча

робота, ознайомлення медичного персоналу первинної ланки медичної

154

допомоги, навчання лаборантів методу бактеріоскопії харкотиння,

чітка організація всієї роботи із суворим контролем лікування на амбула-

торному етапі. Контроль за хіміотерапією є основною умовою і пози-

тивною рисою програми (хоча й важкою організаційно), тому що при-

чиною неефективного лікування туберкульозу часто є самовільне його

припинення хворими або немотивовані перериви хіміотерапії.

Моментом, який є причиною несприйняття програми багатьма

фтизіатрами, є метод виявлення і оцінки результатів лікування – лише

за результатами бактеріоскопії харкотиння. Метод цей дешевий, але за

його допомогою можна виявити лише хворих із деструктивними фор-

мами туберкульозу (на відміну від флюорографії, яка виявляє початкові

мінімальні форми туберкульозу). Припинення бактеріовиділення в

процесі лікування є важливим з епідеміологічних позицій, але не завжди

означає “вилікування” пацієнта, тому що в легенях часто залишаються

порожнини розпаду, які в подальшому спричинюють прогресування

хвороби. Тому у нас в країні критеріями ефективності прийнято вважати

досягнення абактеріальності і загоєння каверн у легенях.

Проте для виконання цієї програми не потрібні надмірні грошові

затрати і вона дозволяє порівняно швидко зменшити резервуар тубер-

кульозної інфекції в країнах з обмеженими фінансовими можливостями.

Запитання

1. Які основні функції протитуберкульозного диспансеру?

2. До якої групи диспансерного спостереження відносять хворих на

активний туберкульоз органів дихання?

3. Яких осіб спостерігають в ІV групі диспансерного обліку? Як часто їх

потрібно обстежувати в тубдиспансері?

4. До якої групи диспансерного спостереження відносять хворих на

позалегеневий туберкульоз?

5. Яких осіб спостерігають в VII групі диспансерного обліку? Як часто їх

обстежують в тубдиспансері?

6. У якій групі і як довго спостерігають пацієнтів із туберкульозними

змінами нез’ясованої активності?

7. Яких осіб спостерігають в VІ групі диспансерного обліку?

Задача

На дільниці проживає хворий 52 років (члени сім’ї – жінка, мати і син

20 років), який лікувався в протитуберкульозному стаціонарі впродовж

155

двох місяців з приводу інфільтративного туберкульозу легень, МБТ–. У

зв’язку з сімейними обставинами лікування продовжує вдома.

1. До якої групи диспансерного обліку належить хворий?

2. Як часто він повинен відвідувати тубдиспансер?

3. До якої групи диспансерного обліку належать члени його сім’ї?

4. Як часто вони повинні проходити контрольне обстеження в

тубдиспансері?

17. ПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНА РОБОТА ПРАЦІВНИКІВ

ФЕЛЬДШЕРСЬКО-АКУШЕРСЬКОГО ПУНКТУ (ФАПУ)

Фельдшерсько-акушерський пункт є першою ланкою долікарської

медичної допомоги населенню. Основні обов’язки медичних праців-

ників фельдшерсько-акушерського пункту:

♦ отримання з флюорографічного кабінету або від дільничного

терапевта інформації про проходження профілактичних флюорогра-

фічних обстежень мешканцями села і активне направлення на флю-

орографію всіх осіб старших 15 років, які не проходили цього обсте-

ження 2 роки і більше;

♦ направлення для рентгенологічного обстеження в проміжку між

регламентованими термінами флюорографії осіб з бронхолегеневими

симптомами (кашель довше 3-х тижнів) і явищами інтоксикації (сла-

бість, схуднення, пітливість, субфебрильна температура тіла), що були

виявлені при подвірних обходах або під час звертання на ФАП;

♦ участь в організації щорічних профілактичних (в т.ч. флюоро-

графічних) обстежень декретованих контингентів (тваринників, пра-

цівників шкіл і дошкільних закладів, харчових підприємств і магазинів

та інших обов’язкових контингентів);

♦ контроль за своєчасним дообстеженням осіб, у яких при

масовій флюорографії виявлені патологічні зміни в легенях;

♦ участь у складі бригади в організації і проведенні щорічної

туберкулінодіагностики дітям, починаючи з 12-місячного віку, і під-

літкам;

♦ направлення в тубдиспансер для дообстеження дітей і підлітків

із вперше позитивною реакцією на туберкулін (не щеплених БЦЖ

попереднього року), з гіперергічними реакціями на туберкулін (папула

156

17 мм і більше або наявність везикули чи лімфангіїту) а також осіб, у

яких реакція на туберкулін (розмір папули) збільшилася на 6 мм і

більше, порівняно з попередніми результатами;

♦ направлення на обстеження в тубдиспансер членів сім’ї дітей

з віражем туберкулінових реакцій з метою виявлення джерела інфіку-

вання;

♦ вакцинація БЦЖ (після консультації педіатра) дітей, у яких з

різних причин не була проведена вакцинація в пологовому будинку;

♦ участь у роботі бригад, які здійснюють ревакцинацію проти

туберкульозу дітям з негативною реакцією на пробу Манту у віці 7 і

14 років;

♦ спостереження за розвитком післявакцинних реакцій після

щеплень БЦЖ; опис їх в медичній документації дитини; запис через

рік після щеплення даних про наявність і розмір післявакцинного

рубчика;

♦ облік і диспансерне спостереження за хворими на туберкульоз

і особами, що перебувають з ними в контакті, контроль за їх відвіду-

ванням тубдиспансеру у встановлені терміни; об’єм диспансерного

спостереження визначається рекомендаціями фтизіатра;

♦ здійснення оздоровчих заходів у осередках туберкульозної ін-

фекції;

♦ забезпечення осередку дезінфекційними засобами і навчання

хворого та членів його сім’ї, як ними користуватися;

♦ здійснення контрольованого амбулаторного лікування хворих і

хіміопрофілактики особам з підвищеним ризиком захворювання на

туберкульоз за призначенням фтизіатра;

♦ здійснення заходів для своєчасної госпіталізації хворих на тубер-

кульоз за епідеміологічними показаннями (народження дитини) і при

підозрі на загострення специфічного процесу;

♦ надання долікарської невідкладної медичної допомоги хворим

на туберкульоз;

♦ санітарно-освітня робота серед мешканців зони обслуговування:

пропаганда здорового способу життя, роз’яснення необхідності флюо-

рографічних обстежень (один раз на 2 роки), починаючи з 15-річного

віку, щорічної туберкулінодіагностики серед дітей з метою раннього

157

виявлення туберкульозу, щеплень БЦЖ в регламентовані терміни з

метою профілактики туберкульозу у дітей;

♦ активна участь у заходах сільської ради, спрямованих на раціо-

нальне працевлаштування хворих на туберкульоз, поліпшення умов

їх проживання, харчування і побуту.

Для обліку протитуберкульозної роботи на фельдшерсько-аку-

шерському пункті потрібно мати таку документацію:

1. Список обов’язкових (декретованих) контингентів, що підляга-

ють регулярному флюорографічному обстеженню.

2. Список осіб із підвищеним ризиком захворювання на туберку-

льоз (рецидивуючі пневмонії, залишкові зміни в легенях після пере-

несеного туберкульозу, цукровий діабет, виразкова хвороба шлунка і

дванадцятипалої кишки, стан після операції з приводу цих захворю-

вань, пневмоконіоз, психічні захворювання, алкоголізм, наркоманія,

перенесений ексудативний плеврит, ВІЛ-інфіковані, особи, що ліку-

ються кортикостероїдами, променевою терапією).

3. Журнал обліку туберкулінодіагностики і щеплень БЦЖ.

4. Списки хворих на туберкульоз за групами диспансерного обліку.

5. Карти патронажної медсестри.

6. Приписи фтизіатра стосовно проведення контрольованої терапії

або хіміопрофілактики в амбулаторних умовах.

Всю протитуберкульозну роботу працівники ФАПу виконують під

керівництвом і контролем фтизіатра, санітарно-епідеміологічної служ-

би, які аналізують проведену роботу і дають рекомендації, спрямовані

на поліпшення протитуберкульозної допомоги сільському населенню.

158

ВІДПОВІДІ НА ЗАДАЧІ

Тема 5. МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

¾ 1. Не можна.

2. Загальні аналізи крові і сечі, дослідження харкотиння на МБТ методом

бактеріоскопії, флюорографія, або рентгенографія органів грудної клітки.

¾ 1. Дослідження харкотиння на МБТ методом бактеріоскопії.

2. Вранці натще після прополіскування рота зібрати харкотиння в

прокип’ячену і висушену баночку з кришкою і віднести в лабораторію. Якщо

неможливо доставити харкотиння впродовж 2-х годин – додати до нього

однакову кількість 2 % розчину борної кислоти.

¾ Через 3 тижні.

Тема 5.6. ТУБЕРКУЛІНОДІАГНОСТИКА

¾ г).

¾ 1. Можна.

2. На правому передпліччі.

¾ 1. Післявакцинна.

2. He потрібно.

¾ 1. Інфекційна.

2. Направити до фтизіатра.

¾ 3-х дітей з вперше позитивною реакцією з діаметром папули 5-7 мм; 2-х

дітей з вперше позитивною реакцією з діаметром папули 18 мм.

Тема 7. ПЕРВИННИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ У ДІТЕЙ

¾ 1. а) Про можливий контакт з хворим на туберкульоз, перенесені в мину-

лому захворювання.

б) Стан живлення дитини, наявність 2-х післявакцинних рубчиків на

лівому плечі, пропальпувати периферичні лімфатичні вузли, провести перку-

сію і аускультацію органів грудної клітки.

2. До фтизіатра (фтизіопедіатра).

3. Терміни щеплень БЦЖ, результати проби Манту тепер і в попередні роки.

¾ 1. Можливе.

2. Направити до фтизіатра (фтизіопедіатра).

159

3. Анамнез, огляд, пальпація, перкусія, аускультація, загальні аналізи крові

і сечі, рентгенографія органів грудної клітки.

¾ Туберкульозна інтоксикація.

Тема 10.6. ТУБЕРКУЛЬОЗ ПЕРИФЕРИЧНИХ ЛІМФАТИЧНИХ

ВУЗЛІВ

¾ 1. У пацієнта Б.

2. Пробу Манту з 2 ТО, рентгенографію органів грудної клітки, за необ-

хідності – біопсію лімфатичного вузла.

Тема 11. ТУБЕРКУЛЬОЗ І ВАГІТНІСТЬ

¾ 1. Так.

2. Ні.

3. Жінку госпіталізувати в тубдиспансер, дитину віддати здоровим

родичам або помістити в будинок дитини.

¾ 1. Ні.

2. Лікувати.

Тема 12.2. ХІМІОТЕРАПІЯ

¾ 1. Побічною дією стрептоміцину.

2. Відмінити цей препарат, направити на консультацію до фтизіатра.

¾ 1. Побічною дією ізоніазиду.

2. Вітаміни В

, В

3. Відмінити ізоніазид, направити на консультацію до фтизіатра.

Тема 13. УСКЛАДНЕННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

¾ Аскорутин в таблетках по 0,5 г або аскорбінова кислота в таблетках по

0,1 г, вікасол в ампулах 1 % по 1 мл, етамзилат в таблетках по 0,25 г або в

ампулах 12,5 % по 2 мл, розчин кальцію хлориду або кальцію глюконату 10 %

в ампулах по 10 мл, амінокапронова кислота в порошку по 2 г, розчин

папаверину 2 % в ампулах по 2 мл, розчин еуфіліну 2,4 % в ампулах по 10 мл.

¾ 1. б) Спонтанний пневмоторакс.

2. Надати положення напівсидячи, при сильному болю ввести анальгін

50 % – 2 мл внутрішньом’язово, негайно викликати бригаду швидкої допо-

моги. У разі наростання серцевої недостатності ввести розчин корглікону

0,06 % – 1 мл на 0,9 % розчині натрію хлориду повільно внутрішньовенно.

¾ 1. а) Хронічне легеневе серце, декомпенсація.

160

б) У разі неможливості термінової госпіталізації – дати сечогінні за-

соби (фурасемід – 0,04 г досередини або 1 % розчин 2 мл внутрішньом’я-

зово), корглікон 0,06 % – 1 мл або дигоксин 0,025 % – 0,5 мл на 0,9 % розчині

натрію хлориду повільно внутрішньовенно.

в) В протитуберкульозний стаціонар.

Тема 14. ВИЯВЛЕННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

¾ 1. а); в).

2. Один раз на рік.

¾ 1. Пізнє

2. Є (виразкова хвороба шлунка).

3. Флюорографію потрібно було проводити один раз на рік.

¾ 1. в); г); e), є).

2. Один раз на рік.

¾ 1. Бронхіт, туберкульоз, рак легень.

2. Опитування, об’єктивне обстеження, загальні аналізи крові, сечі,

флюорографія, пошуки МБТ методом бактеріоскопії.

Тема 15. ПРОФІЛАКТИКА

¾ б).

¾ 1. г).

2. Попередньо провести пробу Манту з 2 ТО.

¾ 1. Ускладнення щеплення БЦЖ.

2. Направити до фтизіатра.

¾ 1. Так, після проведення проби Манту, у разі її негативного результату.

2. В дитячій поліклініці вакциною БЦЖ-М.

¾ 1. Ускладнення вакцинації БЦЖ.

2. Направити до фтизіатра.

¾ 1. Підлягає, на третю добу після народження.

2. Вакцина БЦЖ-М.

¾ 1. Загальні аналізи крові, сечі, рентгенографія органів грудної клітки.

2. Провести хіміопрофілактику ізоніазидом (призначає лікар-фтизіатр).

¾ 1. Ізоніазид.

2. Доза 0,2 г на добу протягом 3-х місяців.

161

¾ 1. Збирати в індивідуальну кишенькову плювальницю; для знезараження

помістити в емальований посуд і кип’ятити 15 хв в 2 % розчині соди.

2. Постільну білизну, рушник, посуд.

3. Один раз на 6 місяців.

¾ Госпіталізація хворого, проведення в помешканні заключної дезінфекції,

обстеження всіх членів сім’ї у фтизіатра.

¾ 1. До першої групи.

2. Щомісячно.

Тема 16. ОРГАНІЗАЦІЯ ПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНОЇ РОБОТИ,

ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ

¾ 1. До 1-ї групи.

2 . Щомісячно.

3. До IV групи.

4. Один раз на 6 місяців.

ТЕМИ, ЯКІ МОЖНА ВИНЕСТИ НА САМОСТІЙНЕ ВИВЧЕННЯ

5.2. РЕНТГЕНОЛОГІЧНА ДІАГНОСТИКА.

5.3. УЛЬТРАЗВУКОВЕ ДОСЛІДЖЕННЯ.

5.5. ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ.

6. КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ.

9.4. ТУБЕРКУЛЬОМА ЛЕГЕНЬ.

9.6. ЦИРОТИЧНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ.

9.8. ТУБЕРКУЛЬОЗ ОРГАНІВ ДИХАННЯ, КОМБІНОВАНИЙ З ПИЛОВИМИ

ПРОФЕСІЙНИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ ЛЕГЕНЬ (КОНІОТУБЕР-

КУЛЬОЗ).

10.5. ТУБЕРКУЛЬОЗ БРИЖОВИХ ЛІМФАТИЧНИХ ВУЗЛІВ (МЕЗАДЕНІТ).

12.2. НЕСПЕЦИФІЧНІ МЕТОДИ ТЕРАПІЇ.

12.3. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ.

15.4. СОЦІАЛЬНА ПРОФІЛАКТИКА.

16. ОРГАНІЗАЦІЯ ПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНОЇ РОБОТИ, ДИСПАНСЕРНЕ

СПОСТЕРЕЖЕННЯ.

17. ПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНА РОБОТА ПРАЦІВНИКІВ ФЕЛЬДШЕРСЬКО-

АКУШЕРСЬКОГО ПУНКТУ (ФАПу).

162

ЛІТЕРАТУРА

1. Андрейчин М.А., Копча В.С. Епідеміологія: Підручник. – Тернопіль:

Укрмедкнига, 2000. – 382 с.

2. Бідочко М.І. Фтизіатрія. – К.: Здоров’я, 1992. – 222 с.

3. Внутрішні хвороби / В.А. Левченко, Н.М. Середюк, І.Й. Вакалюк та ін. –

Львів: Світ, 1995. – 437с.

4. Дитячі хвороби / За ред. С.К. Ткаченко. – К.: Вища школа, 1991. – 422 с.

5. Довідник фельдшера / За ред. М.А. Андрейчина. – В 2-х т. – к.: Здоров’я,

1997. – Т. 1 – 608 с., – Т. 2 – 760 с.

6. Лікування туберкульозу / Ю.І. Фещенко, В.М. Мельник, І.Г. Ільницький

та ін. – К.: Логос, 1996. – 118 с.

7. Матеріали ІІ з’їзду фтизіатрів і пульмонологів України. – К., 1998. –

309 с.

8. Медичні маніпуляції в алгоритмах / За ред. Л.С. Білика. – Тернопіль:

Укрмедкнига, 2000. – 256 с.

9. Миколишин Л.І. Фітотерапія хвороб органів дихання і туберкульозу. –

Львів: Каменяр, 1999. – 156 с.

10. Організація протитуберкульозної санітарно-освітньої роботи в

Україні: Метод. реком. / Ю.І. Фещенко, В.М. Мельник, В.Г. Матусевич. – К.,

2001. – 15 с.

11. Основи догляду в домашніх умовах: Навч. посібник для патронажних

мед. сестер / За заг. ред. І.Г. Усіченка, А.В. Царенка, С.А. Місяка. – Тернопіль:

Укрмедкнига, 2000. – 372 с.

12. Перельман М.И., Корякин В.А. Фтизиатрия. – М.: Медицина, 1996. –

336 с.

13. Пилипчук М.С., Петренко В.І. Фтизіатрія. – К.: Вища школа, 1998. – 255 с.

14. Про затвердження інструкцій щодо надання медико-санітарної допомоги

хворим на туберкульоз: Наказ МОЗ України № 233 від 29.07.1996. – К.,

1996. – 110 с.

15. Про затвердження інструкцій щодо надання фтизіопульмонологіч-

ної допомоги хворим: Наказ МОЗ України №311 від 30.12.1999. – К.,

1999. – 26 с.

16. Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні: Наказ МОЗ

України № 276 від 31.10.2000. – К., 2000. – 19 с.

163

17. Про удосконалення протитуберкульозної служби: Наказ МОЗ України

№ 26 від 14.02.1996 – К., 1996. – 114 с.

18.Савула М.М., Ладний О.Я. Туберкульоз. – Тернопіль: Укрмедкнига,

1999. – 324 с.

19. Скрипченко Д.Ф. Хірургія. – К.: Вища школа, 1992. – 576 с.

20. Справочник медицинской сестры по уходу / Под ред. Н.Р. Палеева. – М.:

Изд-во Альянс-В, 1999. – 544 с.

21. Справочник фтизиатра / Под ред. Н.А. Шмелёва, В.Л. Эйниса. – М.:

Медицина, 1975. – 408 с.

22. Тихонов А.Н., Сало Д.Й. Лечебные свойства прополиса. – К.: Здоров’я,

1977. – 72 с.

23. Туберкулёз. / Под ред. А.Г. Хоменко. – М.: Медицина, 1996. – 496 с.

24. Туберкульоз позалегеневої локалізації / Ю.І. Фещенко, І.Г. Ільницький,

В.М. Мельник та ін. – К.: Логос, 1998. – 380 с.

25. Фещенко Ю.І., Мельник В.М. Туберкульоз легень в період епідемії: епі-

деміологічні, клініко-діагностичні, лікувально-профілактичні та орга-

нізаційні аспекти. – К.: Логос, 1998. – 284 с.

26. Фтизіатрія / Під ред. В.П.Мельника. – К., 1996. – 249 с.

27. Хміль С., Кучма З., Романчук Л. Гінекологія. – Тернопіль: Укрмедкнига. –

1999. – 328 с.

28. Янченко Е.Н., Греймер М.С. Туберкулёз у детей и подростков. – М.:

Медицина, 1987. – 288 с.

164

ПРЕДМЕТНИЙ ПОКАЖЧИК

Алергія – 111

– інфекційна – 32

– післявакцинна – 32

Анамнез – 16

Ангіопульмонографія – 24

Аускультація – 17

Афект легеневий первинний – 41

Біопсія – 27

Бронха туберкульоз – 64

Бронхографія – 23

Бронхоскопія – 27

– підготовка хворого – 27

БЦЖ – 32, 134

Вакцина протитуберкульозна – 134

Вакцинація БЦЖ – 133,134

– протипоказання – 136

– реакції післявакцинні – 138

– ревакцинація – 137

– техніка – 135

– ускладнення – 138

Віраж – 33

Виявлення туберкульозу – 127,131

– групи ризику – 130

Вогнище туберкульозне – 12, 20, 49, 53

Гіпоксія – 124

Гона вогнище – 44

Горбик туберкульозний – 12

Гортані туберкульоз – 64

Гранульома – 12

Дисемінація – 13

– бронхогенна – 13,56

– гематогенна – 13

Диспансер

протитуберкульозний – 150

Диспансерний облік – 150

– групи обліку – 150, 151

Дослідження

– інструментальні – 27

– клінічні – 14

– крові – 26

– сечі – 26

– ультразвукове – 24

– цитологічні – 27, 95

Догляд за хворим – 104

Дезінфекція

при туберкульозі – 144, 145

– білизни – 145

– посуду – 145

– харкотиння – 145

Дезінфекційні засоби – 145

– приготування розчинів – 145

Електрокардіографія (ЕКГ) – 125

Емпієма плеври – 123

Епідеміологія – 6

Етамбутол – 108

165

Етіонамід – 108

Ехокардіоскопія – 125

Задишка – 15

Зони “тривоги” – 17

Ізоніазид – 108

Імунітет післявакцинний – 14

Інтоксикація туберкульозна

у дітей – 39

Інфільтрат – 12, 21

Каверна – 13, 21

Кавернотомія – 116

Канаміцин – 108

Класифікація туберкульозу – 36

Комплекс туберкульозний

первинний – 41

– ускладнення – 44

Коніотуберкульоз – 65

Коха проба – 34

Кровотеча легенева – 118

– лікування – 119

– ускладнення – 120

Кровохаркання – 15, 118

– лікування – 119

Ларингоскопія – 27

Лікування туберкульозу – 102

– неспецифічне – 112

– режим – 102

– санаторне – 112

– хірургічне – 115

Манту проба – 29

– техніка – 30

– оцінка – 31

– протипоказання – 31

Мезаденіт туберкульозний – 92

Менінгіт туберкульозний – 72

Менінгоенцефаліт – 75

Мікобактерії туберкульозу (МБТ) – 7

– види – 7

– методи виявлення – 25, 26

– мінливість – 8

– стійкість – 8

Мікобактерії атипові – 9

Мікобактеріози – 9

Мікрополіаденіт – 40

Натрію парааміносаліцилат – 109

Нашарування плевральні – 67

Нориця лімфобронхіальна – 44, 47

Обов’язкові контингенти – 128

Обстеження флюорографічне – 128

Огляд зовнішній – 16

Осередок інфекції

туберкульозний – 143

– групи осередків – 143, 144

– протиепідемічні заходи

в осередку – 144

Патогенез туберкульозу – 10

Пальпація – 17

Перитоніт туберкульозний – 91

Перкусія – 17

Піразинамід – 108

Плеврит туберкульозний – 67

Плювальниця індивідуальна – 25

Пневмоконіоз – 65

Пневмонія казеозна – 57

166

Пневмоторакс спонтанний – 121

– лікування – 121

Порожнина розпаду – 13, 57

Протіонамід – 108

Профілактика туберкульозу –

– санітарна – 143

– соціальна – 147

Пункція – 71, 76

– плеври – 71

– спинномозкова – 76

Ревакцинація – 137

Режим хворого – 102

Резекція легеневої тканини – 115

Рентгенографія – 18

Рентгеноскопія – 18

Рідина

– плевральна – 68, 69

– спинномозкова – 75

Рифампіцин – 108

Санаторії – 112

Симптоми

– Брудзинського – 74

– “віжок” – 81

– Керніга – 74

– Лесажа – 74

– менінгіальні – 74

– Олександрова – 83

Стрептоміцину сульфат – 108

Температура тіла – 16

Томографія – 22

– комп’ютерна – 23

Торакопластика – 116

Торакоскопія – 27

Туберкулін – 29

Туберкулінова одиниця – 29

Туберкулінодіагностика – 28

– індивідуальна – 34

– масова – 28

Туберкульоз

– бронхів – 64

– гортані – 64

– етіологія – 7

– жіночих статевих органів – 89

– кісток і суглобів – 79

– нирок – 85

– очей – 95

– очеревини – 91

– чоловічих статевих органів – 88

Туберкульоз легень

– вогнищевий – 53

– вторинні форми – 53

– дисемінований – 49

– інфільтративний – 55

– міліарний – 50

– фіброзно-кавернозний – 60

– циротичний – 63

Туберкульоз лімфатичних вузлів

– брижових – 92

– внутрішньогрудних – 45

– периферичних – 93

Туберкульоз і вагітність – 97

Туберкульома легень – 59

Фельдшерсько-акушерський

пункт – 155

– протитуберкульозна

робота – 155

Флюорографія – 128

Фтивазид – 108

Харкотиння – 15

167

– збирання – 25

– бактеріоскопія – 25

Харчування – 106

Хіміопрофілактика – 141

– методика – 141

– показання – 141, 142

Хіміотерапія – 108

– принципи – 109

– схеми – 109

– ускладнення – 111

Хрипи – 17

Ціля-Нільсена метод – 25

Цироз легень – 63

Шляхи передачі інфекцій – 9

– внутрішньоутробний – 10

– контактний – 10

– повітряний – 9

– через травний канал – 10

ШОЕ – 26

168

Навчальне видання

Савула Марія Михайлівна

НАВЧАЛЬНИЙ ПОСІБНИК З ТУБЕРКУЛЬОЗУ

Літературний редактор Лариса Наліжита

Технічний редактор Людмила Кравчук

Коректор Наталя Сороката,

Оформлення обкладинки Павло Кушик

Художник Сергій Дуць

Комп’ютерна верстка Світлана Левченко

Підписано до друку 25.02.2002. Формат 60х84/16.

Папір офсетний №1. Гарнітура Times.

Друк офсетний. Ум.др.арк. 9,77. Обл.-вид. арк. 9,96.

Наклад 1000. Зам. № 156.

Оригінал-макет підготовлено у відділі комп’ютерної верстки

видавництва “Укрмедкнига”

Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського.

Майдан Волі, 1, м. Тернопіль, 46001, Україна.

Надруковано у друкарні видавництва “Укрмедкнига”

Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського.

Майдан Волі, 1, м. Тернопіль, 46001, Україна.

Свідоцтво про внесення до державного реєстру

суб’єктів видавничої справи ДК № 348 від 02.03.2001 р.

169