МЕДСЕСТРИНСТВО

В ТЕРАПІЇ

За загальною редакцією

проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко

Рекомендовано Головним управлінням освіти, науки та

інформаційно-аналітичного забезпечення МОЗ України

як підручник для студентів вищих навчальних медичних закладів

І-ІІ рівнів акредитації

Тернопіль

„Укрмедкнига”

2004

ББК 53.5я729

Ш 34

УДК 616.1/4(075.3)

Колектив авторів: М.І. Швед, Н.В. Пасєчко, М.О. Лемке, П.Є. Мазур,

Л.С. Білик, О.М. Сопель, О.В. Вайда, С.М. Геряк

Рецензенти: – завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх захворювань

Івано-Франківської державної медичної академії, доктор ме-

дичних наук, професор В.Є. Нейко;

– директор Рівненського медичного коледжу, доктор медич-

них наук, професор Р.О. Сабадишин;

– професор кафедри шпитальної терапії №2 Тернопільської дер-

жавної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського, доктор ме-

дичних наук О.Й. Бакалюк.

Ш 34 Медсестринство в терапії: Підручник/ За заг. ред. М.І. Шведа, Н.В. Пасєчко. –

Тернопіль: Укрмедкнига, 2004. – 546 с.

ISBN 966-673-064-2

Відповідно до національної програми розвитку медсестринства в Україні значно підви-

щені вимоги до рівня медсестринської допомоги. В умовах сьогодення сестринська допо-

мога є найбільш доступною і тому має бути кваліфікованою та високопрофесійною.

Об’єм матеріалу викладено у трьох розділах підручника. В І розділі подано загальні

відомості про розвиток терапії і медсестринства, а також визначення теоретичних поло-

жень щодо поняття хвороба, симптоми і синдроми. У ІІ розділі викладено методи обсте-

ження хворого, які використовує медична сестра, виявляючи і оцінюючи діагностичні озна-

ки захворювань різних органів та систем. Спеціальна частина підручника включає виклад

захворювань внутрішніх органів за системами організму. Матеріал систематизовано в плані

реалізації основних етапів сестринського процесу. Структура кожного розділу спеціальної

частини включає короткий анатомо-фізіологічний опис системи, основні проблеми, що ви-

никають при обстеженні хворого, а також спеціальні методи обстеження, клініку захворю-

вання та особливості догляду за хворим. В додатках вміщено освітньо-кваліфікаційну ха-

рактеристику медичних сестер, карту сестринського обстеження пацієнта, нормативні по-

казники деяких додаткових методів обстеження, характеристику дієт.

Підручник написаний на основі діючої типової програми з „Медсестринства в те-

рапії” і рекомендований для студентів вищих навчальних медичних закладів освіти І-ІІ

рівнів акредитації та практикуючих медичних сестер.

ISBN 966-673-064-2



М.І. Швед, Н.В. Пасєчко,

М.О. Лемке та ін., 2004

ББК 53.5я729

УДК 616.1/4(075.3)

Зміст

I. ВСТУП ................................................................................................................................... 5

ІІ. ОБСТЕЖЕННЯ ПАЦІЄНТА МЕДИЧНОЮ СЕСТРОЮ ........................................ 34

ІІІ. СПЕЦІАЛЬНА ЧАСТИНА ........................................................................................... 92

3.1. ЗАХВОРЮВАННЯ ОРГАНІВ ДИХАННЯ........................................................ 92

3.1.1. Короткі анатомо-фізіологічні дані ............................................................. 92

3.1.2. Ознаки ураження дихальної системи .......................................................... 94

3.1.3. Спеціальні методи дослідження ................................................................... 99

3.1.3.1. Гострий бронхіт (ГБ) .................................................................................. 104

3.1.3.2. Хронічний бронхіт (ХБ) ............................................................................ 108

3.1.3.3. Бронхіальна астма (БА) ............................................................................... 113

3.1.3.4. Пневмонія....................................................................................................... 122

3.1.3.5. Гнійні захворювання легень ...................................................................... 133

3.1.3.6. Туберкульоз легень........................................................................................ 141

3.1.3.7. Рак легень........................................................................................................ 158

3.1.3.8. Плеврити......................................................................................................... 165

3.1.3.9 Емфізема

легень .................................................................................. 169

3.2. ЗАХВОРЮВАННЯ ОРГАНІВ КРОВООБІГУ ................................................. 175

3.2.1. Короткі анатомо-фізіологічні дані ........................................................... 175

3.2.2. Ознаки ураження органів кровообігу ...................................................... 176

3.2.3. Спеціальні методи дослідження ................................................................. 180

3.2.3.1. Ревматизм ....................................................................................................... 189

3.2.3.2. Міокардит неревматичного походження............................................... 200

3.2.3.3. Інфекційний ендокардит ............................................................................ 205

3.2.3.4. Перикардит .................................................................................................... 208

3.2.3.5 Вади серця ....................................................................................................... 210

3.2.3.6. Гіпертонічна хвороба ................................................................................ 221

3.2.3.7. Атеросклероз ................................................................................................. 234

3.2.3.8. Ішемічна хвороба серця ............................................................................. 239

3.2.3.9. Стенокардія ................................................................................................... 243

3.2.3.10 Інфаркт міокарда (ІМ) ............................................................................... 248

3.2.3.11. Гостра судинна недостатність................................................................. 254

3.2.3.12. Гостра серце

ва недостатність ........................................................ 256

3.3. ЗАХВОРЮВАННЯ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ ................................................. 268

3.3.1. Короткі анатомо-фізіологічні дані ........................................................... 268

3.3.2 Ознаки ураження травної системи.............................................................. 271

3.3.3. Спеціальні методи дослідження ................................................................. 277

3.3.3.1. Гострий гастрит.......................................................................................... 282

3.3.3.2. Хронічний гастрит....................................................................................... 288

3.3.3.3. Виразкова хвороба шлунка....................................................................... 293

3.3.3.4. Рак шлунка..................................................................................................... 300

3.3.3.5. Хронічний гепатит....................................................................................... 309

3.3.3.6. Цироз печінки ............................................................................................... 315

3.3.3.7. Хронічний холецистит ............................................................................... 323

3.3.3.8. Хронічний холецистит ............................................................................... 327

3.3.3.9. Жовчнокам’яна хвороба ............................................................................ 330

3.3.3.10. Хронічний панкреати

т ..................................................................... 335

3.4. ЗАХВОРЮВАННЯ НИРОК І СЕЧОВИВІДНИХ ШЛЯХІВ....................... 344

3.4.1. Короткі анатомо-фізіологічні дані ........................................................... 344

3.4.2. Ознаки ураження нирок і сечовивідних шляхів...................................... 344

3.4.3. Спеціальні методи дослідження ................................................................. 347

3.4.3.1. Гострий гломерулонефрит...................................................................... 349

3.4.3.2. Хронічний гломерулонефрит.................................................................... 352

3.4.3.3. Хронічна ниркова недостатність ............................................................. 356

3.4.3.4. Гострий пієлонефрит .................................................................................. 359

3.4.3.5. Хронічний пієлонефрит ............................................................................. 363

3.4.3.6. Нирковокам’яна хвороба........................................................................... 366

3.4.3.7. Цистит г

острий та хронічний ........................................................... 373

3.5. ЗАХВОРЮВАННЯ ЕНДОКРИННОЇ СИСТЕМИ Й ОБМІНУ РЕЧОВИН 380

3.5.1. Короткі анатомо-фізіологічні дані ........................................................... 380

3.5.2. Ознаки ураження ендокринної системи .................................................... 381

3.5.3. Спеціальні методи дослідження ................................................................. 382

3.5.3.1. Дифузний токсичний зоб ........................................................................... 386

3.5.3.2. Гіпотиреоз ..................................................................................................... 392

3.5.3.3. Ендемічний зоб ............................................................................................. 396

3.5.

3.4. Цукровий діабет .............................................................................. 398

3.6. ЗАХВОРЮВАННЯ КРОВІ ТА ОРГАНІВ КРОВОТВОРЕННЯ .................. 421

3.6.1. Короткі анатомо-фізіологічні особливості крові ................................... 421

3.6.2. Ознаки ураження органів кровотворення ............................................... 422

3.6.3. Спеціальні методи дослідження ................................................................. 424

3.6.3.1. Анемія.............................................................................................................. 427

3.6.3.2. Лейкози (лейкемії) ........................................................................................ 441

3.6.3.3. Хронічні лейкози (лейкемії) ....................................................................... 444

3.6.3.4. Геморагічні діатези ..................................................................................... 451

3.6.3.5. Гемо

філія ............................................................................................ 455

3.7. ЗАХВОРЮВАННЯ СУГЛОБІВ ТА СПОЛУЧНОЇ ТКАНИНИ.................. 462

3.7.1 Короткі анатомо-фізіологічні дані ............................................................. 462

3.7.2. Ознаки ураження суглобів та сполучної тканини .................................. 463

3.7.3. Спеціальні методи дослідження ................................................................. 463

3.7.3.1. Ревматоїдний артрит ............................................................................... 467

3.7.3.2. Системний червоний вовчак...................................................................... 470

3.7.3.2. Системна склеродермія ............................................................................... 474

3.7.3.3. Вузликовий періартеріїт............................................................................ 478

3.7.3.4. Остео

артроз ........................................................................................ 480

3.8. ГОСТРІ АЛЕРГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ........................................................ 487

3.8.1. Кропив’янка.................................................................................................. 487

3.8.2. Набряк Квінке.............................................................................................. 488

3.8.3. Анафілактичний шок................................................................................... 489

3.8.4. Сироваткова хвороба ................................................................................. 492

3.9. ПРОФЕСІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ................................................................... 496

3.9.1. Загальні відомості про пилові хвороби легень (пневмоконіоз) ............ 496

3.9.1.1. Силікатози...................................................................................................... 498

3.9.1.2. Пнемоконіози від органічного пилу ....................................................... 499

3.9.1.3. Інтоксикація ртуттю ................................................................................... 502

3.9.1.4. Інтоксикація свинцем .................................................................................. 504

3.9.1.4. Інтоксикація пестицидами ......................................................................... 506

ДОДАТКИ ............................................................................................................................ 513

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ................................................................. 544

I. ВСТУП

Основні завдання терапевтичної служби в Україні.

Уявлення про хворобу, її етіологію, патогенез, симптоми, синдроми,

перебіг, діагноз, прогноз, лікування

Терапія – галузь медицини, яка вивчає захворювання внутрішніх орга-

нів, що лікуються консервативними методами. Терапія вивчає етіологію,

патогенез, клінічні прояви захворювань внутрішніх органів і розробляє

методи їх діагностики, лікування і профілактики. Провідним завданням

терапії як науки є запобігання захворюванням внутрішніх органів та їх ліку-

вання. Окремі розділи терапії сформувались як медичні спеціальності: кар-

діологія, пульмонологія, гастроентерологія, ендокринологія та ін.

С.П. Боткін так визначив цілі практичної медицини: „Найголовнішими

і суттєвими завданнями практичної медицини є попередження захворювань,

лікування хвороби, що розвинулась і, врешті, полегшення страждань хво-

рої людини”.

Сучасні медичні знання про походження та розвиток численних захво-

рювань людини і способи боротьби з ними є результатом нагромадження

знань упродовж віків. Ще у стародавні часи лікарі спостерігали за хвори-

ми, знаходили різноманітні зовнішні прояви захворювань (задишка, водян-

ка, лихоманка). Лікарі вважали, що хвороби відрізняються зовнішніми оз-

наками і за цими ознаками давали їм назву. Основним способом вивчення

хворих і хвороб було звичайне спостереження. Розвиток природознавства

дозволив лікарям глибше вивчити і зрозуміти захворювання людини. Важ-

ливим кроком було вивчення вигляду і будови органів померлих від різних

хвороб. Лікар Морганьї (1682-1771) одним з перших уважно спостерігав

прояви захворювань, а у випадку смерті старанно оглядав і вивчав зміни в

органах хворих. На його думку, кожне захворювання пов’язане зі змінами

певних органів в організмі людини і причини хвороб слід шукати в анатоміч-

ному ураженні того чи іншого органа.

Лікар Лаенек (1781-1826), який відкрив новий спосіб обстеження хво-

рих – вислуховування (аускультацію) порівнював звукові явища над леге-

нями і серцем при житті хворого із змінами в тканинах цих органів після

смерті і встановив, що при вислуховуванні легенів можна виявити місця

ущільнення або руйнування легень.

Винахід мікроскопа та вдосконалення техніки дослідження дозволили

виявити більш тонкі зміни в клітинах і тканинах органів померлих хворих.

Було створено вчення про запалення і злоякісні пухлини. Після праць Вірхова

(1821-1902) найголовнішим в розвитку захворювання вважали зміни в бу-

дові клітин і органів; захворювання почали відрізняти за ураженням того

чи іншого органа, а хвороби стали називати на основі змін певного органа:

запалення легені, виразка шлунка, запалення серцевого м’яза. Це був пе-

ріод анатомічного напряму в науковій медицині.

Поряд з анатомічними дослідженнями почала розвиватись наука про

функції органів і систем людини – фізіологія. Почалось експериментальне

вивчення хвороб. Впроваджувались нові методи досліджень функцій органів

і систем. Це був період функціонального напряму наукової медицини.

Відкриття мікроскопа дозволило виявити найдрібніші істоти (мікроби),

не тільки в оточуючій природі, але в органах і крові хворої людини. Було

доведено, що попадання в організм різних хвороботворних мікробів викли-

кає інфекційні захворювання: були відкриті особливі мікроби в легенях

хворих на туберкульоз, інші були знайдені в крові при правці. Так виник

етіологічний напрямок наукової медицини.

Дальше вивчення причин і походження різних захворювань виявило, що

лише одного попадання мікробів в організм людини ще не досить для того,

щоб розвинулась хвороба. Наприклад, стрептококи попадають в організм

багатьох людей, але тільки окремі з них хворіють на ревматизм. Для ви-

никнення захворювання важливими є чутливість організму людини до хво-

роботворних факторів та опірність його органів і систем.

Вивчення причин ослаблення організму людини, яка захворіла, і при-

чин поширення захворювання серед населення, показує, що здоров’я людей

залежить від довкілля, умов праці і побуту, тобто від соціальних умов.

Сучасна практична медицина користується

всіма досягненнями науки для вивчення захворю-

вань, дослідження змін у будові і функції органів,

з’ясування причин хвороби і її лікування. Медици-

на сьогодні має соціально-біологічний напрям.

Величезне значення для розвитку вітчизняної сис-

теми клінічної підготовки мало створення в середині

XIX століття госпітальних терапевтичних клінік. Це

дало змогу студентам вивчати різні форми захворю-

вання, набувати практичних лікарських навичок.

Позитивну роль у вирішенні фундаментальних

проблем терапії й у підготовці медичних кадрів

відіграли наукові терапевтичні школи. Київська те-

рапевтична школа була створена у другій половині

XIX століття видатними вченими-клініцистами

В.П. Образцовим, Ф.Г. Яновським і М.Д. Стражеско.

Василь Парменович Образцов (1849-1920) у своїй діяльності особливу

увагу приділяв розробці й удосконаленню методів клінічного обстеження

хворого. Впровадив у широку лікарську практику методичну глибоку ков-

зну пальпацію органів черевної порожнини. Поряд із цим, В.П.Образцов ус-

пішно вивчав різні форми серцево-судинної патології. Він вперше, користу-

ючись своїм методом безпосередньої аускультації, вивчив походження і

В.П. Образцов

клінічне значення порушень ритму серця (зокрема,

ритм галопу, з’ясував механізм його утворення),

описав симптоматологію недостатності півмісяце-

вих клапанів аорти, клінічну картину неврозів сер-

ця. В.П. Образцовим було висунуто пріоритетне по-

ложення про те, що мелодія серця здорової людини

складається не з двох, а з трьох серцевих тонів. Разом

із М.Д. Стражеско вперше прижиттєво діагносту-

вав тромбоз коронарних судин серця. Клініка В.П. Об-

разцова мала великий вплив на розвиток тогочасної

наукової клінічної терапевтичної думки.

Активну участь у формуванні й розвитку Київ-

ської терапевтичної школи брав видатний вчений-

клініцист Феофіл Гаврилович Яновський (1860-

1928). Наукова та клінічна діяльність Ф.Г. Яновсь-

кого була різноплановою. Особливо багато ним було

зроблено щодо діагностики захворювань органів

дихання. Вчений запропонував нову конструкцію

скляного стетоскопа, визначив діагностичне значен-

ня простору Траубе при плевриті, зробив великий

вклад у вивчення проблем етіології та патогенезу

туберкульозу.

Яскравим представником Київської терапев-

тичної школи був академік Микола Дмитрович

Стражеско (1876-1952). Під його керівництвом роз-

роблялись питання хроніосепсису, алергії, ревма-

тизму, геронтології, кардіології. Він запропонував

класифікацію недостатності кровообігу, розробив

теорію патогенезу ревматизму. Перу вченого на-

лежать понад 300 робіт. Він став організатором

створеного в 1936 році у м. Києві Українського інституту клінічної меди-

цини (сьогодні – це Український НДІ кардіології ім. М.Д. Стражеско).

Київська терапевтична школа дала медицині таких вчених клініцистів,

як В.М. Іванов, М.М.Губергріц, Г.Й. Бурчинський та інші.

Тепер налічують близько 1000 хвороб. Кількість їх весь час змінюєть-

ся. Багато нозологічних форм нині розчленовуються. Одні хвороби зника-

ють, інші – з’являються. Наприклад, променева хвороба не існувала, поки

не було застосоване рентгенівське випромінювання. Не існувала й косміч-

на медицина, поки не було космічних польотів. В основу класифікації хво-

роб покладено кілька критеріїв.

1. Етіологічна класифікація грунтується на спільності причин для гру-

пи хвороб (наприклад, інфекційні та неінфекційні). За цим принципом мож-

на згрупувати хвороби, причинами яких є інтоксикація (харчова, профе-

сійна), генна і хромосомна мутації (спадкові хвороби) тощо.

М.Д. Стражеско

Ф.Г. Яновський

2. Топографоанатомічна класифікація розглядає хвороби на рівні органів

і систем: хвороби серця, нирок, нервової системи і т. д. Ця класифікація не

раз піддавалась серйозній критиці на тій підставі, що хвороби органа взагалі

не буває, будь-яке місцеве ушкодження неминуче втягує в реакцію весь

організм. Однак ця класифікація поширена, оскільки зручна у практиці. Крім

того, вона відповідає сучасній тенденції до спеціалізації лікарської допомо-

ги. Ця класифікація поєднується з класифікацією за функціональними сис-

темами: хвороби системи крові, нервової, імунної системи тощо.

3. Класифікація хвороб за віком і статтю. Розрізняють дитячі хвороби

(серед них хвороби новонароджених), хвороби старечого віку. Останнім ча-

сом геронтологія і геріатрія виділились у самостійні науки, значення яких зро-

стає у зв’язку із збільшенням тривалості життя населення і кількості осіб похи-

лого віку серед пацієнтів. Спеціальним розділом медицини є гінекологія.

4. Екологічна класифікація хвороб виходить з умов існування людини.

Температура повітря, атмосферний тиск, сонячне освітлення, чергування

дня і ночі позначаються на стані здоров’я населення певних регіонів (на-

приклад, Крайня Північ або тропіки). Це крайова або географічна патоло-

гія (малярія, серпоподібно-клітинна анемія та ін.).

5. Класифікація за спільністю ознак патогенезу: алергічні, запальні

хвороби, пухлини.

Типовими патологічними процесами називаються такі, що розвиваються

за однаковими основними закономірностями, незалежно від особливостей,

причини, локалізації, виду тварин. Отже, це процеси, які відбуваються пе-

реважно однаково у зв’язку із різними патогенними впливами, у різних орга-

нах і в різних тварин. Це запалення, гарячка, пухлина, гіпоксія, голодуван-

ня, гіперемія, тромбоз, емболія. Той факт, що всі тварини і людина майже

однаково голодують, однаково реагують на нестачу кисню, що у всіх тва-

рин і людини за однаковими законами розвивається запалення, свідчить

про те, що всі ці процеси сформувались в процесі еволюції і можливість їх

розвитку успадковується.

Основні періоди (стадії) розвитку хвороби

У розвитку хвороби розрізняють чотири періоди (стадії): латентний, про-

дромальний, період розпалу хвороби і кінець, або період закінчення хвороби.

Така періодизація склалася в минулому на підставі клінічного аналізу гос-

трих інфекційних хвороб (черевного тифу, скарлатини тощо). Інші хвороби

(серцево-судинні, ендокринні, пухлини) перебігають за іншими закономірнос-

тями, і тому наведену періодизацію не можна застосовувати до них. А.Д. Адо

виділяє три стадії розвитку хвороби: початок, власне хворобу, кінець.

Латентний період – триває від моменту впливу причини до появи пер-

ших клінічних ознак хвороби. Цей період може бути коротким, як при дії

бойових отруйних речовин, і дуже довгим, як при проказі (кілька років). У

цей період відбувається мобілізація захисних сил організму, спрямованих на

компенсацію можливих порушень, на знищення хвороботворних агентів або

на видалення їх з організму. Латентний період слід враховувати під час про-

ведення різних профілактичних заходів (ізоляції в разі інфекції), а також при

лікуванні, яке нерідко буває ефективним тільки в цей період (сказ).

Продромальний період – відрізок часу від перших ознак хвороби до по-

вного її прояву. Іноді цей період перебігає яскраво (крупозна пневмонія,

дизентерія), в інших випадках характеризується слабким, але чітким про-

явом хвороби. При гірській хворобі, наприклад, безпричинна веселість (ейфо-

рія), при захворюванні на кір – плями Бєльського – Філатова – Копліка та

ін. Все це є важливим для диференціальної діагностики. Водночас виділен-

ня продромального періоду при багатьох хронічних захворюваннях часто

утруднене.

Період виражених проявів або розпалу хвороби характеризується по-

вним розвитком клінічної картини: судоми при недостатності прищитоподіб-

них залоз, лейкопенія при променевій хворобі, типова тріада (гіперглікемія,

глюкозурія, поліурія) у хворих на цукровий діабет. Тривалість періоду роз-

палу деяких хвороб (крупозної пневмонії, кору) порівняно легко визначи-

ти. При хронічних хворобах з їх повільним перебігом зміну періодів майже

неможливо виявити. Якщо це такі хвороби, як туберкульоз, сифіліс, то без-

симптомний перебіг процесу чергується із загостреннями, причому нові

спалахи іноді помітно відрізняються від первинного прояву хвороби.

Кінець хвороби може бути такий: видужання (повне й неповне), реци-

див, перехід у хронічну форму, смерть.

Видужання – це процес, який веде до ліквідації порушень, спричинених

хворобою, до адаптування організму у певному середовищі, для людини –

відновлення її працездатності.

Видужання може бути повним і неповним. Повне видужання – це стан,

при якому зникають усі наслідки хвороби і організм повністю відновлює

свої пристосувальні можливості. Видужання не завжди означає повернення

до початкового стану. При неповному видужанні виражені наслідки хво-

роби. Вони залишаються надовго і навіть назавжди (зрощення листків плев-

ри, звуження мітрального отвору). Різниця між повним і неповним виду-

жанням відносна. Видужання може бути практично повним, незважаючи на

стійкий анатомічний дефект (наприклад, відсутність однієї нирки, якщо

друга повністю компенсує її функцію). Не слід думати, що видужання по-

чинається після того, як минули попередні стадії хвороби. Процеси виду-

жання починаються з моменту виникнення хвороби. Уявлення про механізм

видужання випливає з того загального положення, що хвороба – це єдність

двох протилежних явищ: власне патологічного і захисно-компенсаторного.

Видужання настає тоді, коли комплекс пристосувальних реакцій виявляєть-

ся достатньо сильним, щоб компенсувати можливі порушення.

Рецидив – це повторне виникнення проявів хвороби після удаваного

або повного її припинення, наприклад, відновлення болю при виразковій

хворобі після більш або менш тривалого інтервалу. Говорять про рецидив

запалення легень, коліту та ін.

Перехід у хронічну форму означає, що хвороба перебігає повільно з

тривалими періодами ремісії (поліпшення стану хворого на місяці і навіть

роки). Такий перебіг хвороби визначається вірулентністю збудника і здебіль-

шого реактивністю організму. Так, у старості багато хвороб набувають

хронічного характеру (хронічний бронхіт, хронічний коліт).

Захворювання може закінчуватися смертю при невиліковних захворю-

ваннях або при несвоєчасному наданні невідкладної допомоги. Припинен-

ня життя відбувається поступово, навіть при, здавалося б, миттєвій смерті.

Смерть є процесом, і в цьому процесі можна виділити кілька стадій (термі-

нальних станів): преагонію, агонію, клінічну і біологічну смерть.

ЕТІОЛОГІЯ – це вчення про причини і умови виникнення хвороби. Пер-

ше питання, яке виникає при зіткненні медичного працівника з хворобою,

стосується її причини. Знайти причину хвороби – означало б знайти шлях

до лікування і профілактики. Однак, ця проблема є дуже нелегкою. У різний

час вона вирішувалась в медицині по-різному,тобто визначалась загаль-

ним рівнем розвитку науки, а також світоглядом медиків.

В науці існує поняття монокаузалізму – це такий напрям в етіології,

згідно з яким будь-яка хвороба має одну-єдину причину і зіткнення організму

з нею призводить до хвороби.

Монокаузалізм не зміг визначити правильного шляху вирішення про-

блеми. Він не враховував взаємодії хвороботворного фактора і організму,

мінливість першого і величезні захисні можливості другого. Не враховува-

лось і те, що причина хвороби діє не одна. Разом з нею організм відчуває

вплив багатьох інших факторів, які можуть сприяти або запобігати дії при-

чини. Монокаузалізм, як етап у вченні про причини хвороб, був законо-

мірним і необхідним, оскільки відображав більш прогресивні погляди на

причини хвороб.

На початку XX ст. набула поширення інша доктрина, відома під на-

звою кондиціоналізму.

Кондиціоналізм є напрямом у патології, основні положення якого поля-

гають не в пошуках причин хвороби, а в розгляді всієї сукупності умов, за

яких ця хвороба виявилась. Усі умови принципово рівнозначні.

Причини виникнення захворювання можуть бути зовнішніми і внутрішніми.

Зовнішні причини :

- фізичні (переохолодження, перегрівання, зміна атмосферного тиску);

- хімічні (місцевий вплив кислот, лугів, промислові отрути);

- механічні (струс мозку, поранення, перелом);

- біологічні причини (мікроби, віруси, найпростіші);

- психогенні фактори (ятрогенні захворювання);

- соціальні причини.

Внутрішні причини:

- спадковість.

Більшість захворювань виникають внаслідок дії сукупності причин.

Якщо причини достовірно невідомі, то використовують поняття “фактори

ризику”: сукупність чинників, що найчастіше виявляється у хворих на пев-

ну хворобу. Вивчення причин виникнення захворювань і поширення їх се-

ред населення ставить на перше місце значення соціальних чинників,

ПАТОГЕНЕЗ – це механізм розвитку захворювання, при якому вивча-

ють всю сукупність біологічних механізмів цього процесу. Патогенез з’я-

совує шляхи ушкодження систем і окремих органів в процесі захворюван-

ня і визначає можливі шляхи впливу на його перебіг.

ДІАГНОСТИКА – розділ медичної науки, що вивчає методи і по-

слідовність обстеження хворого для розпізнання хвороби.

ДІАГНОЗ – короткий лікарський висновок про суть захворювання і стан

хворого виражений у термінах сучасної медичної науки. Розрізняють: діаг-

ноз захворювання – позначення хвороби згідно із прийнятою класифікацією;

діагноз хворого, що встановлюється на основі особливостей організму.

При встановленні діагнозу користуються такою схемою:

1. Основне захворювання – з приводу якого хворий звернувся за медич-

ною допомогою і яке є найбільш загрозливим для здоров’я чи життя хворого.

2. Супровідне захворювання.

3. Ускладнення.

Різні захворювання неодмінно проявляються основними ознаками –

симптомами захворювання. Суб’єктивні симптоми – це відображені у свідо-

мості хворого зміни в організмі (біль, нудота, серцебиття). Об’єктивні симп-

томи – ті, які виявляються при різних захворюваннях (артеріальна гіпер-

тензія). Синдром – це сукупність симптомів, що об’єднані спільним поход-

женням (інтоксикаційний, анемічний). Одне і те ж захворювання може

проявлятись різними синдромами.

В процесі перебігу захворювання деякі ознаки можуть зникати і з’явля-

тися заново. Тому симптоми і синдроми важливо інтерпретувати у динаміці

розвитку захворювання з врахуванням її початкових ознак і тих, що вияв-

ляються на час обстеження. Це дозволяє визначити стадію захворювання,

наявність ускладнень.

Встановивши діагноз, медик призначає лікувально-профілактичні захо-

ди, контролює їх ефективність і тим самим перевіряє та уточнює свої діагно-

стичні висновки. “Не забувайте сумніватися” – повчав Ф.Г. Яновський.

ПРОГНОЗ захворювання –це передбачення можливих наслідків і закі-

нчення хвороби, що грунтуються на знаннях досягнень сучасної медичної

науки. Прогноз щодо видужання чи життя хворого може бути сприятливим

або несприятливим.

При деяких захворюваннях є необхідність невідкладної терапії, без якої

хворий може померти. Деякі захворювання виліковуються силами самого

організму. У комплексі ЛІКУВАЛЬНИХ ЗАХОДІВ призначають:

1. Руховий режим.

2. Дієтичний режим.

3. Медикаментозна терапія.

При необхідності призначають зміну способу життя.

Перш ніж призначити медикаментозну терапію, медичний працівник

мусить знайти відповіді на такі запитання:

- яких конкретно змін у стані хворого він хоче домогтися;

- які медикаментозні засоби можуть забезпечити бажаний ефект;

- який засіб найбільше підходить для конкретного хворого;

- яким способом має бути введений засіб з метою досягнення оптималь-

ної концентрації його в ураженій ділянці;

- які ще ефекти може спричинити засіб;

- наскільки очікуваний позитивний ефект засобу і його вираженість

переважають імовірність виникнення небажаних проявів.

Види фармакотерапії

Етіотропна терапія спрямована на усунення причин захворювань. Для

прикладу: застосування антидотів при отруєннях, антибіотиків при інфек-

ціях, потрійна терапія при виразковій хворобі.

Патогенетична терапія передбачає пригнічення або усунення ме-

ханізмів розвитку хвороби. З цією метою застосовують протизапальні, ан-

тигіпертензивні засоби, серцеві глікозиди, антиаритмічні препарати.

Симптоматична терапія спрямована на окремі прояви хвороби (зне-

болюючі засоби, відволікаючі, протикашльові). У деяких випадках засоби

симптоматичної терапії можуть ставати засобами патогенетичного впли-

ву (знеболюючі при інфаркті міокарда).

Замісну терапію призначають при дефіциті природних біогенних речо-

вин (гормони, ферменти, вітаміни).

Профілактична терапія запобігає розвитку захворювання (вакцини,

дезінфікуючі засоби).

Для профілактики ускладнень медикаментозної терапії слід дотриму-

ватись певних правил:

- ліки слід призначати тільки за показаннями в оптимальних дозах;

- обов’язково з’ясувати у хворого про непереносимість певних медика-

ментів у минулому;

- з обережністю слід призначати декілька препаратів з однаковим ме-

ханізмом дії, що може підвищити ризик виникнення побічних ефектів. Слід

враховувати стан органів мішеней, з якими може взаємодіяти засіб, вікові

реакції на ліки;

- застосовувати метод „прикриття” побічної дії медикаментів (анта-

циди при застосуванні ацетилсаліцилової кислоти, гепатопротектори при

застосуванні туберкулостатичних засобів).

В зв’язку із впровадженням страхової медицини юридична і фінансова

відповідальність медиків зростає. При наявності двох альтернативних за-

собів з однаковою активністю і переносимістю слід віддати перевагу пре-

парату з меншою вартістю, а при однаковій вартості – з більш зручним

режимом дозування.

Пацієнт і його рідні повинні бути поінформовані про можливі терміни

лікування, обов’язковість виконання рекомендацій медичного працівника.

Розвиток сестринської справи в Україні

Виникнення сестринської справи в Україні, як і у всій Європі, нерозрив-

но пов’язане з прийняттям та становленням християнства. Створювались

монастирі, при яких були лікарні, подорожні доми, які поєднували функції

готелю, лікарні та амбулаторії для мандрівників, що направлялися до свя-

тих місць і потребували медичної допомоги.

Одна з перших згадок про створення стаціонарної лікувальної устано-

ви у Київській Русі відноситься до Х століття, коли княгиня Ольга органі-

зувала лікарню, де догляд за хворими був доручений жінкам.

За часів середньовіччя в Україні не було навчальних медичних закладів,

а навчання мистецтву лікувати та доглядати за хворими передавалось

шляхом від батьків дітям або на зразок ремісничого учнівства при монас-

тирях. Відомо, що в середньовічних містах України (кінець XIV ст.) меди-

циною займалися члени професійних цехів. Серед них хірурги–цирульники

надавали допомогу жителям міст і брали участь у військових походах та

козацьких битвах. Цехи цирульників були у Львові (засновані у 1512 році),

при Київському магістраті, в Кам’янці-Подільському та інших містах. У

цехах цирульників проводилось також навчання учнів.

Видатною особистістю XV ст. був Георгій Дро-

гобич (близько 1450-1494 рр.) – один з найосвіченіших

медиків свого часу. Народився в місті Дрогобичі. За-

кінчив Краківський університет, у якому здобув

ступінь бакалавра, потім магістра; прагнучи вдоско-

налювати свою освіту, він вступає до Болонського

університету (Італія), де удостоюється звання док-

тора філософії та медицини, в цьому ж університеті

обирається студентським ректором (1481-1482); зго-

дом викладав медицину в Краківському універси-

теті. Г. Дрогобич мав авторитет енциклопедично ос-

віченої людини. Він опублікував у Римі книгу

“Iudicium prognosticon”, присвячену переважно аст-

рономії і частково медицині. Це була перша в історії

друкована праця нашого співвітчизника.

Значну роль в історії розвитку медичної справи в Україні відіграли брат-

ства. Зокрема, Львівське братство мало п’ять шпиталів. Лікувальні закла-

ди мало і Київське братство.

Наприкінці XVIII століття українські землі входили до складу двох

імперій: Російської та Австро-Угорської. Західна Україна (тодішні Львівська,

Станіславська та Тернопільська губернії, інакше – Галичина, та частина

Волині, інакше – Лодомирія) за часів панування Австро-Угорщини та пансь-

кої Польщі знаходилася у винятково тяжких соціально-економічних умовах.

Імператриця Австрії Марія Терезія з метою поліпшення медичної опіки

над населенням, розвитку медичної освіти і науки у королівстві Галичина

та Лодомирія декретом від 22 грудня 1772 року призначила доктора меди-

Георгій Дрогобич

цини Андрея Крупинського крайовим протомедиком Галичини. Йому було

доручено створити на західноукраїнських землях систему медичної служ-

би і медичної освіти. Відкриття Львівського акушерського колегіуму відбу-

лося 1 жовтня 1773 року. Цей день ознаменував зародження середньої ме-

дичної освіти на західноукраїнських землях.

Перша школа медичних сестер була створена лише у 1895 році при

загальній лікарні у Львові. Вона була організована і фінансувалась крайо-

вим відділом здоров’я спільно з товариством Червоного Хреста.

Дещо інакше розвивались сестринська справа та освіта в тих регіонах

України, які після третього поділу Польщі перейшли під панування Росій-

ської імперії. Це стосувалось Східної (Великої) України.

У 1775 році сенат видав наказ про створення у Києві урядового шпита-

лю. У 1792 році в місті був відкритий також військовий шпиталь. З 1786

року при Кирилівському монастирі почав діяти будинок для інвалідів.

Кримська війна (1853) визначила початок нового етапу в розвитку се-

стринської справи. У цей час М.І. Пирогов прийняв пропозицію щодо залу-

чення сестер милосердя в Кримській кампанії. Перші в історії медицини

жінки-медичні працівники почали надавати допомогу пораненим та хво-

рим воїнам на полі бою.

Із середини XIX століття почали діяти фельдшерські школи в Києві та

Харкові. У 1870 році в Києві відкрито військову фельдшерську школу, а в

1877 році – курси медичних сестер.

Певні зусилля для боротьби з епідеміями та високим рівнем захворю-

ваності в Україні, розширення мережі лікувальних закладів та розвитку

професійної підготовки середніх медичних працівників були докладені Ро-

сійським урядом після Жовтневої революції.

1 листопада 1939 року позачергова сесія Верховної Ради СРСР прийняла

закон про включення Західної України до складу СРСР та возз’єднання з УРСР.

Під час фашистської окупації України в роки 2-ої світової війни на її

території припинили свою діяльність медичні школи, а їх майно було погра-

боване. Після закінчення війни радянський уряд приділив велику увагу віднов-

ленню мережі середніх медичних навчальних закладів та відкриттю нових.

24 серпня 1991 року позачергова сесія Верховної Ради України прийняла

Постанову та Акт проголошення незалежності України. Україна стала неза-

лежною демократичною державою з неподільною та недоторканою терито-

рією, на якій чинними є лише власні Конституція, закони та постанови уряду.

Сучасна система підготовки медичних сестер в Україні

Серед інших гострих проблем незалежна українська держава відчула

потребу опрацювання законодавчої бази та перебудови в галузі освіти.

Згідно із розробленою 1992 року Державною національною програмою «Ук-

раїнська освіта в XXI столітті» взято курс на створення власної системи

національної освіти. У цьому ж році Верховна Рада схвалила «Закон про

освіту», яким передбачено запровадження в Україні неперервної ступене-

вої вищої освіти чотирьох рівнів. Відповідно до нього скасовано термін

«середня спеціальна освіта», який замінено терміном «вища освіта першо-

го рівня». Навчальні заклади, які надають такий рівень освіти, називають-

ся закладами освіти І рівня акредитації. З’явилися вищі навчальні заклади

нового типу – коледжі, які належать до закладів освіти ІІ рівня акредитації.

У цих освітніх закладах студентам надається базова вища освіта та після

закінчення – ступінь бакалавра.

Реформа медсестринської освіти в Україні розпочалася в 1993 році і

визначила два її ступені.

І ступінь – дипломована медична сестра (термін підготовки 2 роки – на

базі закінченої повної загальної середньої освіти і 3 роки – на базі неповної

загальної середньої освіти).

ІІ ступінь – медична сестра-бакалавр (термін підготовки 2 роки – після

закінчення медичного училища і 3 роки – продовжене навчання для практи-

куючих медичних сестер).

У 1995-1996 роках відкрилися факультети сестринської справи в ме-

дичних університетах та академіях України.

30 січня 1996 року МОЗ України видає наказ за № 19 «Про створення

Національної програми розвитку медсестринства України». У липні 1997

року вперше в Україні випущено близько 80 медичних сестер-бакалаврів.

Ще у 1994 році Міністерство охорони здоров’я України поінформувало

керівників органів та закладів охорони здоров’я і керівників закладів, що

підпорядковані МОЗ України, про те, що: “Медична сестра-бакалавр може

займати посади головної медичної сестри лікувально-профілактичної ус-

танови, старшої медичної сестри відділення, медичної сестри спеціалізова-

ного відділення, медичної сестри-викладача медичних навчальних закладів

І та ІІ рівнів акредитації, медичної сестри сімейного лікаря”.

У травні 1997 року відбулась установча конференція із створення Асоціації

медичних сестер України. Президентом Асоціації стала Галина Івашко.

Оскільки сестринська справа – це наука, то, як і будь-яка наука, повинна

мати свої наукові теорії, які вивчають усі варіанти можливої поведінки ме-

дичних сестер у роботі з пацієнтами. А якщо явище занадто велике й абстрак-

тне, тоді воно замінюється моделлю, що полегшує його вивчення й аналіз.

Медична модель існує протягом сторіч, вона орієнтована на захворю-

вання, коли зусилля лікаря спрямовані на встановлення діагнозу і лікуван-

ня патологічного стану. Вся його увага зосереджена на пошуку і лікуванні

відхилень, дисфункцій і дефектів. Більшість видів діяльності лікаря – ліку-

вання, викладання або науково-дослідна робота так чи інакше спрямовані

на різноманітні аспекти захворювань і хвороб.

Модель сестринської справи орієнтована на людину, а не на хворобу. Ця

модель повинна бути пристосована до потреб пацієнтів, їхніх сімей і суспіль-

ства, надавати медичним сестрам широкий вибір ролей і функцій для роботи не

тільки з хворими й вмираючими пацієнтами, але й зі здоровим населенням. Мо-

делі сестринської допомоги відбивають реальність, дають можливість порівню-

вати різноманітні концепції сестринської справи протягом тривалого часу.

Наприклад, до XIX сторіччя сестринська справа була зведена до дог-

ляду за пацієнтом. Як правило, не було ніяких спроб активно вплинути на

перебіг хвороби. Прикладом може слугувати модель сестринської справи,

що склалася в США наприкінці XIX – початку XX сторіччя, відбиває

діяльність Флоренс Найнтінгейл, яка вважала, що стан пацієнта можна

поліпшити, впливаючи на навколишнє оточення. Для цього необхідні свіже

повітря, тепло, світло, харчування і відповідна гігієна. Поступово ці чин-

ники стали важливими для всіх, а не тільки для хворих. Це заклало фунда-

мент профілактики.

Із розвитком медичної допомоги багато обов’язків лікаря стали пере-

ходити до медичної сестри (вимірювання температури, артеріального тис-

ку, виконання ряду процедур і т.д.). Крім догляду за пацієнтом, сестра бере

активну участь у реабілітації і профілактиці. У зв’язку з цим, з’явилися

інші моделі сестринської допомоги. У кожній моделі віддзеркалюються

світогляди і переконання медичних сестер, що займаються їх створенням.

На сьогодні у світовій практиці сестринської справи нараховується

більше 30 концептуальних моделей сестринської допомоги. Вони містять

такі основні положення: обстеження пацієнта, виявлення його проблем, вста-

новлення сестринського діагнозу, планування сестринської допомоги,

здійснення плану сестринських втручань і оцінка ефективності сестринсь-

кого догляду.

Найбільш розповсюдженими є шість моделей: еволюційно-адаптацій-

на (Канадська Асоціація сестер), модель поведінкової системи (Джонсон),

адаптаційна модель (Рай), модель дефіциту самодогляду (Орем), вдоско-

налена оздоровча модель (Аллен), додатково-доповнююча (Хендерсон).

Еволюційно-адаптаційна модель розглядає пацієнта як особистість,

індивідуум. Джерелом проблем пацієнта є дійсні або потенційні зміни в його

житті, особливо в критичні періоди, що негативно впливають на стан здо-

ров’я. Пріоритетним завданням сестри є надання допомоги пацієнту в до-

сягненні і підтримці оптимального рівня здоров’я в критичні періоди життя.

Тут сестра виступає в ролі наставника-координатора. Предметом втру-

чання медичної сестри є засоби адаптації пацієнта до навколишнього ото-

чення під час змін, які відбуваються у його житті, які потребують зусилля,

для підтримки оптимального рівня здоров’я. Засоби втручання медсестри

включають застосування різноманітних методів стимулювання пацієнта.

Очікуваний результат – досягнення оптимального рівня здоров’я пацієнта

в критичні періоди його життя.

Наступна модель розглядає пацієнта як поведінкову систему. Джерелом

проблем пацієнта є функціональний і структурний стрес. Пріоритетна мета

сестри в даній моделі – забезпечення рівноваги поведінкової системи і функ-

ціональної стабільності пацієнта. Медсестра виступає в ролі координатора

і контролера. Предметом втручання сестри є механізми контролю і регу-

ляції, а також вимоги, які висуваються до пацієнта. Засоби втручання – це

дії, які попереджують, захищають, стримують і розслабляють пацієнта в

ситуаціях функціонального або структурного стресу. Очікуваний резуль-

тат – адекватна поведінка пацієнта у відповідь на стресову ситуацію.

Адаптаційна модель розглядає пацієнта як людину, яка перебуває в

постійній взаємодії з оточуючим середовищем і пристосовується до нього

за допомогою різноманітних адаптаційних засобів. Джерелом проблем па-

цієнта є дефіцит активності (пасивність) у результаті захворювання. Пріо-

ритетним завданням медичної сестри є навчання пацієнта адаптації до на-

вколишнього оточення в період хвороби. Сестра виступає в ролі педагога-

організатора. Предметом втручання є використання найрізноманітніших

засобів стимулювання пацієнта до навчання, що полегшує пристосовування

до навколишнього середовища. Засоби сестринського втручання й очіку-

ваний результат – адаптація пацієнта в результаті доброго пристосування

до умов, які змінюються.

Модель дефіциту самодогляду розглядає пацієнта як особу, яка може

здійснювати самообслуговування. Джерелом проблем пацієнта є дефіцит

самообслуговування, тобто нездатність здійснювати турботу про себе.

Пріоритетним завданням медсестри є створення умов для здійснення паці-

єнтом самодогляду з метою досягнення і підтримки оптимального рівня

здоров’я. Сестра виступає в ролі вчителя і контролера. Предмет втручан-

ня – порушення виконання компонентів самодогляду. Засіб втручання –

асистування. Очікуваний результат – досягнення пацієнтом оптимального

рівня самообслуговування.

Вдосконалена оздоровча модель Аллен – розглядає пацієнта не як окремо

взятого індивідума, а як людину, яка входить до складу сім’ї. Кожний пацієнт

розглядається через «сімейний фільтр», визначається як вплив сім’ї на нього,

так і вплив окремого індивідума на сім’ю. Проблема пацієнта розглядаєть-

ся як проблема всієї сім’ї, тому першопричини вишукуються в її середо-

вищі. Сестра виступає в ролі вчителя. Предметом є втручання в сім’ю па-

цієнта. Сім’я – одиниця, на яку спрямована увага, зусилля і діяльність. Засіб

втручання – навчання відбувається в сімейному середовищі, бо саме сім’я

виступає найпершим комунікаційним середовищем для пацієнта. Очікува-

ний результат – сім’я в цілому повинна стати активним учасником і співпра-

цювати в процесі покращення здоров’я хворого члена сім’ї.

Додатково-доповнююча модель розглядає пацієнта у нерозривній

єдності з його потребами, які людина повинна задовольнити для повної гар-

монії в цивілізованому суспільстві. Ця модель рекомендована Європейсь-

ким регіональним бюро ВООЗ для медичних сестер Європи.

Вірджінія Хендерсон виділяє 14 потреб людини:

1. Дихання.

2. Харчування та споживання рідини.

3. Фізіологічні випорожнення.

4. Рухова активність.

5. Сон і відпочинок.

6. Здатність вдягатись та роздягатись.

7. Температура тіла та можливість її регулювання.

8. Здатність підтримувати особисту гігієну.

9. Здатність убезпечити себе.

10. Спілкування.

11. Можливість дотримуватися звичаїв та обрядів згідно із віросповіданнями.

12. Працездатність, задоволення працею.

13. Захоплення, відпочинок.

14. Знання про здоровий спосіб життя та потреба в отриманні інформації.

Пріоритетним завданням сестри є надання допомоги пацієнту для гар-

монійного забезпечення всіх потреб. Сестра виступає в ролі наставника і

вчителя. Предмет втручань – порушення однієї з потреб. Способи втру-

чання і очікуваний результат – гармонійне задоволення потреб, яке знач-

ною мірою визначається віковими особливостями.

Діяльність медичної сестри в різних аспектах організації її роботи тео-

ретиками медсестринства розглядається як послідовність кроків, які вона

здійснює, надаючи медичну допомогу. Сьогодні більшість розвинених країн

світу використовують такий підхід для наукового обгрунтування діяль-

ності медичної сестри з надання допомоги пацієнтам.

Європейське Регіональне Бюро ВООЗ подає таке визначення сестринсь-

кого процесу: «Суть сестринської справи полягає в догляді за людиною, а

те, яким чином сестра здійснює цей догляд, є суттю сестринського проце-

су. В основі цієї роботи повинна лежати не інтуїція, а продуманий і сфор-

мований підхід, розрахований на задоволення потреб і вирішення проблем

пацієнта…» У програмі ВООЗ з сестринської справи й акушерства в Європі

сестринський процес описується таким чином:

“Сестринський процес – це термін, який застосовується до системи

характерних видів сестринського втручання в сфері охорони здоров’я ок-

ремих людей, їхніх сімей і груп населення. Тобто – це використання науко-

вих методів визначення медико-санітарних потреб пацієнта та суспільства

і на цій основі добір тих із них, які можуть бути найефективніше задоволені

за допомогою сестринського догляду. Сюди також входить планування

заходів щодо задоволення даних потреб, організації догляду і оцінки ре-

зультатів. Сестра визначає завдання, їх першочерговість, вид необхідного

догляду і мобілізує необхідні ресурси. Потім вона прямо чи опосередкова-

но здійснює сестринську допомогу. Після цього сестра проводить оцінку

отриманих результатів. Інформація, отримана при оцінці результатів, по-

винна стати основою необхідних змін наступних втручань в аналогічних

ситуаціях сестринського догляду. Таким чином, сестринська справа пере-

творюється в динамічний процес власної адаптації і вдосконалення.”

Етапи сестринського процесу:

Сестринський процес складається з п’яти етапів. Кожний етап процесу

є певною стадією у вирішенні основної проблеми – лікування пацієнта, а

також тісно взаємопов’язаний з іншими етапами.

1. Оцінка потреб людини і необхідних для сестринського догляду ресурсів.

2. Медсестринська діагностика.

3. Планування роботи із задоволення потреб.

4. Реалізація запланованого сестринського догляду (плану сестринсь-

кого догляду).

5. Оцінка результатів і зворотний зв’язок.

Кожний етап сестринського процесу містить у собі ряд ключових ком-

понентів, стадій, описаних нижче:

Етап 1. Оцінка потреб людини і необхідних для сестринського догляду

ресурсів.

Містить у собі:

1. Збір необхідної інформації.

2. Аналіз зібраної інформації.

3. Визначення явних і потенційних проблем пацієнта і його потреби в догляді.

Етап 2. Медсестринська діагностика.

Містить у собі:

1. Обробка одержаних даних.

2. Встановлення сестринського діагнозу.

3. Підтвердження діагнозу.

4. Документація діагнозу.

Етап 3. Планування роботи із задоволення потреб.

Містить у собі:

1. Встановлення мети і завдань догляду.

2. Визначення типів сестринських втручань, які необхідні людині для

задоволення кожної з потреб.

3. Обговорення з пацієнтом плану догляду.

4. Знайомство інших із планом догляду.

Етап 4. Реалізація запланованого сестринського догляду (плану сест-

ринського догляду).

Включає в себе:

1. Координацію роботи і надання сестринського догляду відповідно до

узгодженого плану.

2. Координування догляду з врахуванням будь-якого наданого, але не

запланованого догляду, або запланованого, але не наданого догляду.

Етап 5. Оцінка результатів і зворотний зв’язок.

Включає в себе:

1. Порівняння досягнутого прогресу із запланованими результатами догляду.

2. Оцінку ефективності запланованого сестринського втручання.

3. Подальшу оцінку і планування, якщо очікувані результати не були

досягнуті.

4. Критичний аналіз всіх стадій цього процесу і внесення необхідних

поправок.

Велике значення в роботі медичної сестри має оволодіння практичними

навиками міжособового спілкування.

П’ять елементів ефективного спілкування

Спілкування є тим принципом догляду, без якого медична сестра не

зможе застосовувати всі інші. Вона спілкується з людьми, коли допомагає

їм у створенні безпечної обстановки, реалізує їхні потреби у заохоченні та

розумінні, виявляє повагу до них, сприяє їхній незалежності і допомагає їм

попередити інфекційні захворювання. За допомогою п’яти елементів

спілкування (табл. 1.1, рис. 1.1) інформація досягає мети.

Таблиця 1.1

П’ять елементів ефективного спілкування

Елемент спілкування Опис елемента

Відправник Людина, яка хоче передати інформацію

Повідомлення Інформація, що посилається цією людиною

Канал Метод відправлення повідомлення: за допомогою усного

мовлення (розмова), за допомогою позамовних методів

(вираз обличчя, положення тіла) або в письмовому вигляді

Одержувач Людина, якій посилається повідомлення

Підтвердження Метод, за допомогою якого одержувач дає звістку

відправнику, що повідомлення отримане

Відправник

Повідомлення

Канал спілкування Отримувач

1) Усна мова (вербальне повідомлення)

“Я Вас розумію”

2) Міміка, жести

(невербальне) (глухонімі)

3) Письмове (невербальне)

повідомлення (електронні засоби тощо)

Рис. 1.1. Схема спілкування.

Підтвердження повідомлення

ЗВОРОТНИЙ ЗВ’ЯЗОК

Умови, що сприяють ефективному спілкуванню

І. Відчуття присутності.

Для створення відчуття присутності при розмові з пацієнтом необхід-

но врахувати наступне:

• При розмові з пацієнтом медична сестра повинна дивитися на нього з

дружньою посмішкою, прагнучи поглядом, виразом обличчя показати свою

зацікавленість повідомленнями пацієнта.

• Використовувати відкрите положення тіла, щоб показати свій інте-

рес до того, що говорить пацієнт, наприклад, нахилитися вперед, щоб нічо-

го не пропустити зі сказаного.

• Періодично хитати головою на знак згоди, застосовувати репліки, по-

вторення, вигуки, уточнення, щоб показати, що її цікавить те, про що гово-

рить пацієнт. Застосовувати дружній, підбадьорюючий дотик до пацієнта.

ІІ. Вміння слухати.

Вміння слухати – це активна поведінка для створення відчуття при-

сутності, а не просто пасивне сприйняття. Для того, щоб бути добрим слу-

хачем, необхідно намагатися повністю сконцентрувати увагу на іншій

людині, незважаючи на власні упередження, стурбованість тощо.

Ніколз та Стівенс у своїй книзі “Чи слухаєш ти?” розрізняють чотири

розумові процеси, які відбуваються під час сприйняття інформації:

• Слухач подумки випереджає того, хто говорить, намагаючись здога-

датися наперед про спрямування усної бесіди, які висновки можна буде зро-

бити зі слів, промовлених у даний момент.

• Слухач подумки зважує аргументи і факти, висловлені промовцем,

щоб довести або спростувати їх.

• Час від часу слухач критично оцінює попередню частину бесіди.

• Впродовж всієї розмови він “слухає між рядками”, щоб вловити при-

хований зміст і значення інформації, не промовленої вголос.

Основні принципи вміння слухати, які необхідні для медичної сестри:

• Ставитись до людини з повною увагою. Не перебивати питаннями чи ко-

ментарями розповідь. Дати пацієнту можливість сказати все, що він хоче.

• Дати людині зрозуміти, що вас цікавить те, про що вона говорить. Усу-

нути фактори, що відволікають увагу. Добрий слухач фокусує всю свою

увагу на людині, яка говорить. Пам’ятати: важко говорити з людиною, яка

читає газету або щось стороннє, постукує олівцем, виглядає у вікно чи

грається гумкою або скріпкою.

• Дивитися на людину, яка говорить. Цим ви не тільки допоможете їй спілку-

ватись з вами, але й полегшите собі розуміння того, про що вона говорить.

• Намагатись зрозуміти основну ідею і сконцентрувати увагу на ній, а

не на деталях.

• Звернути увагу не тільки на те, що говориться, але й на те, як говориться.

• Намагатись сприймати інформацію, незважаючи на ваше ставлення до

співрозмовника. Ми більш позитивно сприймаємо і реагуємо на повідомлення

людей, яких ми любимо, ніж тих, кого не любимо чи до кого байдужі.

• Спробувати розпізнати, про що людина не хоче говорити. Ви можете

більше дізнатись про людину, намагаючись зрозуміти, про що вона не гово-

рить. “Слухати між рядками”.

• Намагатись керувати своїми емоціями. Сильні емоції гніву чи смутку за-

вадять вам уважно слухати співрозмовника і адекватно реагувати на його слова.

• Бути обережною з інтерпретаціями, намагатись зважати на факти і бути

впевненою в тому, що усвідомлюєте різницю між тим, що говориться, та

інтерпретаціями, оцінками чи екстраполяціями цих фактів.

• Проявляти до пацієнта повагу, інтерес і турботу, співпереживати, праг-

нути щиро зрозуміти поведінку та вчинки іншої людини, її переконання та

цінності.

ІІІ. Вміння сприймати.

Ефективне спілкування ґрунтується на повазі до сприйняття світу іншої

людини. Поведінка, вчинки та спосіб життя є безпосереднім наслідком того,

як людина сприймає світ і його цінності. Тому розуміння іншої людини вклю-

чає розуміння її точки зору.

Всі повідомлення мають три компоненти:

Емпіричний – передає те, що пацієнт пережив, відчув.

Пізнавальний – передає те, що пацієнт знає чи що вміє.

Афективний – передає те, що пацієнт відчуває чи під чиїм впливом

перебуває.

Дозволяючи пацієнту проявити свої почуття, сестра допомагає йому

бути більш відкритим та щирим.

Аналіз слів, темпу мови, інтонації, тембру голосу – все це дає вер-

бальні (словесні) ключі до розуміння тих почуттів, що стоять за тим, про

що людина говорить.

IV. Щире бажання піклуватися про пацієнта.

Проявляти турботу про іншу людину означає для медичної сестри

більше, ніж турбуватись, надавати допомогу, це означає також щиро ціка-

витись і старанно доглядати та опікуватися пацієнтом.

V. Прагнення розкриватись самому.

Розкриття свого внутрішнього “я” іншій людині – це взаємний процес,

необхідний для встановлення контакту та ефективного спілкування. Вста-

новленню психологічного контакту дуже допомагає звернення до власно-

го досвіду, наприклад, така фраза: “Мені також довелось пережити подібну

ситуацію…”.

VI. Здатність до співчуття та співпереживання.

Співпереживання можна порівняти з тим, що ви ставите себе на місце

іншої людини, щоб побачити її такою, якою вона бачить себе. Співпережи-

ваючи і співчуваючи, медична сестра налаштована на думки і почуття па-

цієнта і проявляє це в мовній та інших формах. Співпереживання має вирі-

шальне значення для встановлення довірливих міжособових стосунків, а

також важливе для збагачення власного досвіду.

VII. Щирість.

Щирість є необхідною умовою для виявлення довір’я. Щирість озна-

чає, що людина чесно ділиться своїми думками, відчуттями та досвідом з

іншою людиною. Щира людина – це та, яка розуміє свої внутрішні почут-

тя і думки, правильно їх висловлює як мовою, так і в іншій формі.

VIII. Повага.

Повага включає сприйняття іншої людини як достойної і є проявом

щирого піклування про іншу людину, незважаючи на недоліки або якісь

індивідуальні особливості останньої. Елементами поваги є також інтерес

до розвитку іншої людини, віра в її здатність самостійно вирішувати про-

блеми, здійснювати позитивні вчинки.

Одним із способів виявлення поваги є звертання до пацієнта по імені та

по батькові, дружнім тоном.

Що необхідно медсестрі для ефективного вербального спілкування?

• Говорити доступною мовою.

• Не зловживати незрозумілими для пацієнта медичними термінами.

• Вибрати темп мови, доступний для сприйняття пацієнтом.

• Правильно вибрати час для спілкування.

• Стежити за інтонацією голосу – вона повинна відповідати тому, що

ви хочете сказати.

• Вибирати необхідну гучність та тембр голосу.

• Давати тільки чіткі інструкції, рекомендації та поради.

• Не використовувати натяки та підтексти.

• Не обіцяти неможливого.

• Вчити пацієнтів, що їхні рішення повинні бути усвідомленими.

• Повторити повідомлення, якщо відчуваєте, що хворий вас не зрозумів.

Впевнитись, що у пацієнта не залишилось невирішених проблем на да-

ний момент.

Проте спілкування на деякі теми, як правило, викликає певні труднощі.

Теми, які є складними для розмови:

• статеве життя (хвороби, що передаються статевим шляхом);

• злоякісні новоутворення;

• психічні хвороби;

• безпліддя;

• небажана вагітність;

• аборт.

Ефективне спілкування потребує ретельного обмірковування, уважного

ставлення, уміння і взаємної готовності до спілкування. Правильне спілку-

вання має багато переваг, включаючи краще порозуміння між людьми.

Вибір каналів спілкування

Ви можете використовувати три канали спілкування:

• усне мовлення – слова, призначені для одержувача;

• немовне спілкування – міміка, рухи і жести, призначені для сприйнят-

тя одержувачем;

• письмове повідомлення – написане слово або символи, які одержувач

повинен прочитати.

Канал, який медична сестра повинна вибрати для передачі повідомлен-

ня, залежить від виду повідомлення й одержувача. Наприклад, для пере-

дачі повідомлення неписьменній або сліпій людині необхідно скористатись

усним мовленням. У певних ситуаціях для передачі повідомлення варто

використовувати декілька каналів. Наприклад, медсестра може спочатку

щось пояснити (усне повідомлення), а потім написати сказане (письмове

повідомлення) у вигляді пам’ятки. Або може показати якусь дію (немовне

повідомлення) і одночасно пояснювати, що робить (мовне повідомлення).

Усне спілкування. Усне спілкування складається з двох важливих елементів:

1. Зміст повідомлення (що говориться).

2. Форма, метод, спосіб подачі інформації (як це говориться).

Ефективним усне спілкування буде у тому випадку, якщо у медсестри є

корисна інформація. Говорити треба чітко і зрозуміло викладати свої думки.

Немовне спілкування. Люди часто передають інформацію і почуття за

допомогою виразу обличчя і жестів. Іноді цей засіб спілкування називають

мовою жестів.

Щоб спілкування відбувалося ефективно, необхідно добре розуміти два

компоненти немовного спілкування: передачу й одержання інформації. Коли

особа дивиться на людей, вона звертає увагу на вираз обличчя і на жести-

куляцію. Інформація, яку вона одержує при цьому, допомагає зрозуміти

мовне повідомлення.

Освіта і національна культура людини можуть також впливати на не-

мовні вираження. Наприклад, у деяких народів прийнято виражати повагу

до співрозмовника, дивлячись йому прямо в очі під час розмови, а в інших

культурах це вважали б образою. Якщо ви одержуєте повідомлення за до-

помогою немовних каналів, запитайте у відправника, чи правильно ви зро-

зуміли його повідомлення.

З іншого боку, необхідно уважно ставитися до інформації, яку ви поси-

лаєте. Іноді вам доводиться приховувати свої почуття. Наприклад, якщо ви

доглядаєте за пацієнтом, який страждає від трофічних виразок, які вигляда-

ють непривабливо і погано пахнуть, ви повинні зберігати спокійний вираз

обличчя, щоб пацієнт не боявся свого вигляду і не почував себе пригніченим.

Стежте за своєю мімікою і жестами, щоб передати одержувачу пра-

вильне повідомлення. Наприклад, якщо ви відчуваєте з якогось приводу

задоволення, зробіть так, щоб вираз вашого обличчя (можливо, посмішка)

і положення тіла (відкрите), а також слова відобразили вашу радість.

Той самий немовний чинник може виражати декілька різноманітних

повідомлень, які одержувачу варто перевірити. Розглянемо такі аспекти

немовного спілкування:

1. Зовнішній вигляд.

Якщо ви виглядаєте акуратно, тобто у вас чистий, без плям, випрасу-

ваний й охайний одяг, взуття начищене, волосся чисте й акуратно зачеса-

не, а нігті підстрижені, то ви передаєте повідомлення про те, що ви дбаєте

про себе і що вам не байдужа думка оточуючих.

2. Вираз обличчя.

Його можна розцінювати по-різному. Наприклад, посмішка може бути

знаком вітання або схвалення. Насуплені брови можуть означати роздра-

тування або невдоволення. Погляд може виражати розуміння або ніяковість.

3. Дотик.

Турботливий дотик рукою до плеча, дружнє поплескування по спині

або обійми найчастіше дозволяють вашому співрозмовнику відчути його

значущість або підкреслюють ваше слово. Іноді, у міру пережитих вами

почуттів, не варто передавати повідомлення за допомогою дотику. Ви по-

чуваєте злість, напругу або нетерпіння і вам хочеться схопити, вдарити

або стрепенути людину, але ви в жодному разі не повинні цього робити.

4. Положення і рухи тіла.

Те, як ваші підопічні рухаються, стоять або сидять, повідомляє вам, як

вони себе почувають фізично й емоційно. Наприклад, пацієнт, який зазви-

чай сидить прямо, сьогодні сидить

у кріслі згорблений. Його сутулість

може означати, що в нього щось

болить, що він втомився або ж пе-

ребуває в стані депресії (рис.1.2).

Великим дослідником фізіогно-

міки і фізіогностики був професор

Київського університету І.А. Сі-

корський, який приділяв велику

увагу міміці і жестам у відтворенні

внутрішнього світу людини. У

своїй праці “Всеобщая психологія

съ физіогномикой въ иллюстрированномъ изложеніи” (1912) автор дає ха-

рактеристику основних емоційних реакцій людини через художні полотна

видатних майстрів пензля минулого.

5. Відстань між співрозмовниками і особистий простір.

Ви також посилаєте повідомлення рухаючись, стоячи або сидячи.

Рухайтеся назустріч людям не дуже швидко, щоб їх не злякати і щоб

вони не подумали, що ви поспішаєте і вам не до них. Якщо ви сидите або

стоїте, надзвичайно важливо також враховувати відстань до іншої люди-

ни. У кожної людини є своя зона комфорту. Розмір вашої власної зони ком-

форту дозволяє вам стояти дуже близько до інших людей, але вони при

цьому можуть відчувати незручність і відсуваються. І, навпаки, ви почу-

ваєте себе комфортно, якщо навколо вас великий вільний простір, а ваш

підопічний сприймає це як те, що він вам неприємний. Уважно ставтеся до

зони комфорту кожної людини і дотримуйте взаємоприйнятну для вас і

вашого підопічного відстань.

Рис. 1.2. Вираз пригніченості.

Особистий простір навколо нас – це те, чого ми можемо не помічати,

поки хто-небудь не порушить його. Після вторгнення ми відразу починає-

мо відчувати себе некомфортно і робимо крок назад, щоб відновити по-

трібну відстань. Фізично близький простір пов’язаний з поняттям інтим-

ності чи загрози.

Близькі сімейні і дружні стосунки дозволяють проникати у наш особи-

стий простір тільки певним особам. Всі інші люди спілкуються з нами на

відстані приблизно 1 м. Ця відстань регулюється нормами культури.

У зональному просторі людини можна виділити наступні зони.

• Інтимна зона (15-45 см) – найголовніша, саме цю зону людина охоро-

няє, як свою власність. У цю зону дозволяється доступ тільки особам, які пе-

ребувають в тісному емоційному контакті з ними. Це діти, батьки, подружжя,

близькі родичі і друзі. В цій зоні є ще підзона, радіусом 15 см, в яку можна

проникнути тільки за допомогою фізичного контакту. Це надінтимна зона.

• Особиста зона (46 см-1,2 м). Це відстань, яка, як правило, розділяє

глядачів в кіноконцертних залах, на стадіонах, людей при дружніх розмо-

вах і спілкуванні.

• Соціальна зона (від 1,2 до 3,6 м). Такої відстані ми дотримуємося при

спілкуванні зі сторонніми людьми, наприклад, з електриком, який прийшов

щось поремонтувати, незнайомою людиною на вулиці чи в громадському

закладі.

• Суспільна зона (більше 3,6 м). Коли ми звертаємось до великої групи

людей, найбільш зручно стояти саме на такій відстані, наприклад, лектор і

аудиторія слухачів.

У великих містах дуже обмежується особиста зона людей, що є чинни-

ком стресових ситуацій.

Люди з сільської місцевості мають значно більшу особисту зону і не

люблять потискати руку, а люблять, щоб їм махали рукою. У чоловіків

інтимна зона менша, ніж у жінок, і тому вони намагаються наблизитись.

Письмове спілкування

У процесі роботи ви часто приймаєте і записуєте телефонні повідом-

лення, призначені для ваших колег, пишете вашим підопічним записки-на-

гадування, а вашим колегам залишаєте повідомлення з інформацією про

ваших підопічних.

За необхідності, перед тим як писати кому-небудь із ваших підопічних за-

писку, дізнайтеся, чи зможе він її прочитати. Незважаючи на те, що ваш підопі-

чний легко спілкується за допомогою усного мовлення, він може не вміти чита-

ти тому, що ніколи цьому не вчився, або може не вміти читати українською, або

має слабкий зір. Щоб дізнатися, як добре вміє читати ваш підопічний, і щоб не

травмувати його самолюбства, обережно поговоріть про це з ним.

При спілкуванні в письмовому вигляді використовуйте такі прийоми:

• Пишіть акуратно. Якщо у вас поганий почерк, пишіть друкованими

літерами.

• Вибирайте правильний розмір і колір літер. Якщо ви пишете записку

людині зі слабким зором, пишіть на білому папері великими літерами, ви-

користовуючи чорну, темно-синю ручку або фломастер.

• Малюйте малюнки. Іноді людині, яка не вміє читати, малюнок може

сказати більше, ніж слова.

• Вибирайте прості слова. Якщо ви хочете, щоб ваше повідомлення

досягло мети, використовуйте найпростіші слова.

• Будьте точними. Якщо ви називаєте час, не забудьте зазначити, вечір

це чи ранок. Якщо у двох ваших підопічних однакове прізвище, додатково

зазначте їхні імена і по батькові.

• Будьте уважні. Перевірте, чи включили в пам’ятку всю потрібну

інформацію.

• Пишіть слова грамотно. Якщо ви не впевнені в правильності напи-

сання того або іншого слова, перевірте це слово в словнику або запитайте

про це в колег.

• Підписуйте повідомлення. Наприкінці вашої пам’ятки завжди ставте

підпис, щоб було зрозуміло, хто її написав.

• Перевіряйте ваше повідомлення. До того, як відправити пам’ятку за

призначенням, перевірте, чи не припустилися ви в ній помилки.

Незалежно від того, яку форму спілкування ви використовуєте в якості

каналу для передачі інформації: мовну, немовну, або письмову (табл.1.2),

ви повинні зробити все можливе, щоб задумане вами повідомлення відпо-

відало переданому.

Таблиця 1.2

Форми спілкування при догляді

Упевнена манера спілкування

Якщо ви передаєте своє повідомлення твердо і впевнено (упевнена ма-

нера спілкування), воно справляє сильніше враження, і можливість того,

Ваше повідомлення

Форма

спілкування

Позитивне значення

Стук у двері

Немовна

Ви висловлюєте повагу до

підопічного і шануєте його

право на особисте життя

Ви привітаєтесь й звернетесь до

вашого підопічного, називаючи його

по імені і по батькові

Мовна

Ваше вітання дружнє і

висловлює повагу

Ви відрекомендовуєтесь (якщо

необхідно) або нагадуєте своє ім’я

Мовна

Ви допомагаєте пацієнтові

запам’ятати ваше ім’я

Берете або потискуєте йому руку

Немовна

Ви уважні до нього і до його

потреб, ви також впевнені в

собі й у вашій роботі

Просите дозволу допомогти вашому

підопічному лягти в ліжко або

переодягнутися

Мовна

Пацієнт сам вирішує, що

йому робити

що одержувач повідомлення з вами погодиться, зростає. Якщо ви передає-

те повідомлення без особливої наполегливості і так, що при цьому скла-

дається враження, що ви самі не надаєте йому особливого значення, одер-

жувач повідомлення може поставитися до нього без належної уваги.

Упевнена манера спілкування може бути ефективним методом пере-

дачі співрозмовникам ваших побажань. Зрозуміло, ви не завжди можете

домогтися бажаного хоча б тому, що люди можуть відповісти “ні”. Неза-

лежно від того, що ви говорите, підопічний може відмовитися від вашої

допомоги. І незалежно від того, як ви звертаєтеся з проханням, ваш керів-

ник може не дозволити вам узяти вихідний день. Проте іноді упевнена ма-

нера спілкування допомагає змінити думку співрозмовника.

У деяких ситуаціях людина не хоче використовувати упевнену мане-

ру спілкування, тому що, на її думку, це може не сподобатися співрозмов-

нику. Іноді людей це сердить. Крім того, багато людей плутають упевнену

манеру спілкування з агресивністю або нахабністю. У деяких культурах

люди спеціально вчаться використовувати упевнену манеру спілкування,

а в інших – вона вважається грубою і надто прямою. Використовуйте упев-

нену манеру спілкування вибірково і завжди думайте про те, як сприйме

цю манеру передачі повідомлення його одержувач.

Основні моральні аспекти сестринської справи відображені в сест-

ринській етиці. Етика – це вивчення принципів, цінностей та норм моралі.

А мораль – це принципи, цінності та норми, яких людина дотримується в

своєму повсякденному житті.

Фахова таємниця

Принаймні із часів Гіппократа медичні працівники давали обіцянку

берегти таємниці, довірені їм хворими. Авіценна говорив: “Оберігай таєм-

ницю від усіх, які розпитують, полонянка твоя – твоя таємниця, якщо ти

зберіг її, і ти бранець її, якщо вона розкрита”.

У “Женевській декларації” ВМА (1948, 1968, 1983, 1994 рр.) говориться:

“... урочисто клянуся... берегти довірені мені таємниці, навіть після

смерті пацієнта”.

З етичної точки зору поняття “медична таємниця” є, по-перше, підтвер-

дженням принципу поваги до пацієнта, поваги його людської гідності, його

законних прав, його особливого права на конфіденційність; по-друге, по-

ширенням принципу не завдати шкоди всім сторонам життєдіяльності – спо-

собу життя пацієнта, його добробуту. На жаль, розголошення фахових

таємниць часто відбувається через надмірну балакучість медиків.

Питання про фахову медичну таємницю не тільки етичне, але і юридич-

не. У перші десятиліття радянської історії в нашій країні офіційно насаджу-

вався нігілістичний “курс на знищення лікарської таємниці”. В “Основах

законодавства СРСР про охорону здоров’я”, прийнятих у 1969 р., була стат-

тя “Лікарська таємниця”, де, в принципі, правильно говорилося, що лікарі й

інші медичні працівники не мають права розголошувати відомості про хво-

робу, інтимні й сімейні сторони життя хворих, а коли того вимагали інтереси

охорони здоров’я населення або правосуддя, керівники установ охорони здо-

ров’я зобов’язані були передавати конфіденційну інформацію службовими

каналами. У “Клятві лікаря Радянського Союзу” теж зберігалась етична

норма “... берегти лікарську таємницю”. Разом з тим, протягом багатьох

років, аж до 90-х, у нашій країні відбувалося розголошення лікарської таєм-

ниці в найбільш масовому медичному документі – листку непрацездатності,

і, по суті справи, це вважалося соціальною нормою.

Будь-яка поведінка, яка може заподіяти людині фізичний або емоцій-

ний біль, не є етичною. Етичні дилеми – це проблеми вибору працівниками

охорони здоров’я правильних рішень, які стосуються пацієнтів. Деякі етичні

дилеми можуть мати декілька вирішень.

Як захисник прав своїх підопічних, сестринський персонал несе одно-

часно і юридичну, і етичну відповідальність. Працівники охорони здоров’я,

що порушують закон, можуть бути притягнуті до судової відповідальності

за свої дії. Щоб нести юридичну відповідальність у ролі фахівця, який

здійснює догляд, варто знати законні права ваших пацієнтів, а щоб прий-

мати рішення про свою етичну відповідальність, варто знати шість прин-

ципів догляду. У таблиці 1.3 подано приклади етичних ситуацій, які мо-

жуть виникнути. У кожному випадку варто вирішити, як прийняти пра-

вильне рішення, базуючись на принципах догляду.

Іноді трапляються ситуації одночасно і незаконні, і неетичні. Навмисне

завдавати болю людині не тільки неетично, але і протизаконно, оскільки в

такий спосіб порушується право людини бути захищеною.

Також протизаконно і неетично брати що-небудь, що належить або

людині, за якою здійснюється догляд, або її сім’ї.

Коли ви бачите, що порушуються права людини, ви повинні негайно

сповістити про це адміністрацію.

Таблиця 1.3

Вирішення етичних проблем

Ситуація Що ви повинні робити Принцип догляду

Ви поспішаєте. У вас подряпані

руки, і ви вирішили не мити їх

Завжди мийте руки. Якщо

вони подряпані, скористайтеся

кремом для рук і вдягніть

одноразові рукавички

Інфекційний

контроль

Ваша подруга ненароком

випустила зубний протез паці-

єнта. Відколовся тільки ма-

ленький шматочок одного зуба

Нагадаєте колезі, що треба

повідомити про кожний

випадок

Безпека, повага

Ви вирішили попросити

пацієнта скористатися судном

замість туалету, тому що це

вам зручніше

Плануйте сво ю роботу, вихо-

дячи з інтересів пацієнта, а не з

того, чи спрощується ваша

робота і чи збільшується її обсяг

Незалежність,

повага

Роль сестринського персоналу в дотриманні етичних норм

Одним із прав особистості є свобода від образ. Багатьом людям важко

уявити собі, що ті, хто надає допомогу, і члени сім’ї можуть образити людину,

яка залежить від них і їхньої турботи. Заподіяння кому-небудь у результаті

недружнього ставлення фізичної або моральної шкоди називається образою.

Якщо людині завдана шкода через відсутність необхідного догляду з боку

персоналу, який її обслуговує, то це називається нехтуванням своїх обов’язків.

Відомі випадки образ дітей. Це жахливо, у це важко повірити. Дітей фізич-

но ображають, б’ють, штовхають, погрожують. Батьки або ті, хто зобов’яза-

ний доглядати за дітьми, завдають їм фізичної шкоди, коли відмовляють у їжі,

воді, одязі, притулку і людському спілкуванні. Дітей тероризують емоційно,

постійно кричать на них, лають, примушують замовчати або погрожують

побоями. Їх сексуально ображають ті, хто умисне торкається або щипає їхні

груди, сідниці або геніталії, або спонукає їх до сексуальних дій різного роду.

Ображають не тільки дітей, але й дорослих. Ті, хто залежить від сторон-

нього догляду фізично або емоційно, особливо вразливі до образ. Коли медич-

на сестра надає пацієнту допомогу, вона бере на себе також відповідальність

за захист цієї особи від образи. Варто обов’язково повідомляти про образу або

шкоду, якщо медсестра, яка здійснює догляд, знає або підозрює це.

Образи завдаються у всіх верствах суспільства. Кривдниками і їхніми

жертвами можуть бути як чоловіки, так і жінки. Вони можуть бути будь-якого

віку, раси і віросповідання. Їхні сім’ї можуть мати будь-який культурний і

освітній рівень або дохід. Доглядаючи за особами похилого віку й інвалідами,

варто бути уважними до проявів неповаги або образи стосовно пацієнтів. Вони

можуть зазнавати образ від службовців, сусідів або членів сім’ї. Кривдником

може бути хто-небудь із членів сім’ї, друг або родич, що живе поза домом.

Пацієнт розповідає вам, що він

ховає свої таблетки і не

приймає їх. Довіряючи вам, він

показує свою схованку

Скажіть йому, що ви повинні

повідомити про те, що він не

приймає таблеток. Порадьте

йому обговорити з лікарем пи-

тання про ліки, щоб вони спіль-

но вирішили, що йому потрібно

і що він буде приймати

Безпека,

спілкування

У вас був напружений день,

відбулося декілька надзвичай-

них подій. Ви не встигли вико-

нати всі необхідні процедури з

одним із пацієнтів. Ви новень-

кий і вам не хочеться залишати

незакінченою свою роботу

Повідомте, що ви не встигли

виконати всі необхідні

процедури з пацієнтом, щоб

ваш колега з іншої зміни

закінчив їх

Спілкування

Ви в гостях у сусідки, яка є

подругою вашої пацієнтки.

Сусідка запитує, що трапилося

з її подругою

Скажіть вашій сусідці, що не

можете повідомити їй цієї

інформації

Зберігання

особистої

таємниці, конфі-

денційності

Продовження табл. 1.3

Медсестра, яка здійснює догляд, несе юридичну відповідальність за

замовчування образ, які вона спостерігає.

Для того, щоб створити умови для дотримання правил деонтології,

побудови найсприятливіших взаємин з хворими, медичні працівники повинні

чітко уявляти весь комплекс переживань хворого, пов’язаних з хворобою.

Звичайно, крім власне переживань, тобто емоційних порушень, у кожного

хворого є також певні уявлення про хворобу, різні думки – судження і вис-

новки, пов’язані з нею. Крім того, хворому притаманні й такі психологічні

процеси як боротьба мотивів, прийняття рішення, прагнення до певної мети,

тобто явища, що відносяться до вольової сфери.

Внутрішня картина хвороби – це сукупність не лише емоційних пору-

шень, але й певних процесів інтелектуального та вольового порядку, по-

в’язаних зі свідомістю, переживанням і ставленням до хвороби.

Спрощено структуру внутрішньої картини хвороби можна представити

таким чином. Основним і первинним компонентом цієї структури є емоцій-

на реакція хворого на факт захворювання. З часом ці емоційні порушення

ускладнюються за рахунок недостатності інформації, а також взаємовпливів

пацієнтів. Виникають стани страху, тривоги, депресії. Мислення хворого

базується не на логічних закономірностях, а на емоційній значущості тих чи

інших фактів. Проблеми хвороби займають у ньому непропорційно велике

місце, витісняючи інші проблеми (робота, сім’я, суспільна діяльність). Деякі

положення і висновки набувають значення надцінних ідей, які важко підда-

ються корекції. У людей зі слабкою волею захворювання може призвести до

стану пасивності, депресії. У людей з сильною волею спостерігається прий-

няття і впровадження в життя рішень, спрямованих як на боротьбу з хворо-

бою та раціональне пристосування до життя, так і на розвиток надцінних і

маячних ідей.

Концепція хвороби – це теорія, яка розглядає всі аспекти захворюван-

ня: причини, механізми розвитку, клінічні прояви та їх значення для хворо-

го, прогноз, можливість і ефективність лікування. Зауважимо, що концеп-

ція хвороби, створена медичним працівником, опирається на дані всебічних

клінічних досліджень і багатий досвід медицини, тоді як концепція хворого

являє собою спотворене розуміння захворювання. Починаючи лікування

хворого, медичний персонал повинен з’ясувати, в чому полягає концепція

хвороби пацієнта і поступово корегувати її, щоб хворий дійшов до пра-

вильного розуміння свого захворювання і своїх перспектив.

Адекватне ставлення до свого захворювання (здоров’я) – це визнання

пацієнтом факту захворювання (рівня здоров’я) із врахуванням медичного

висновку, співпраця пацієнта з лікарем і медичною сестрою.

Сірійський лікар Абуль Фарадж, який жив у XIII ст., звертаючись до

хворого, говорив: “Нас троє – ти, хвороба і я. Якщо ти будеш з хворобою,

вас буде двоє і я залишусь один – ви мене переможете. Якщо ти будеш зі

мною, нас буде двоє, хвороба буде одна – ми її переможемо”.

Завдання медичного персоналу полягає в тому, щоб створити у хворо-

го розумне ставлення до хвороби, яке забезпечить найкраще дотримання

лікувального режиму і проведення лікування в цілому.

Хворий і медичний персонал повинні підтримувати постійний контакт. Для

цього визначають мету лікування і його перспективи. Щоб поставити перед

хворим певну мету, слід враховувати його особистісні якості і стан вольових

процесів. Необхідно всю поведінку хворого підкорити досягненню конкретної

мети лікування. Певну роль тут можуть відіграти хворі, які одужують.

Другим психологічним моментом є підтримання надії на успіх лікуван-

ня. Емоційне обнадіювання має поєднуватись з поясненням хворому ос-

новних типів перебігу захворювання. Це застереже хворого від розчару-

вань у лікуванні при можливому погіршенні його стану. Пацієнт знатиме,

що деяке загострення захворювання закономірне, передбачене лікарем і що

воно не стане на перешкоді сприятливому перебігу хвороби.

Наведемо варіанти неадекватного ставлення пацієнта до захворюван-

ня або стану свого здоров’я:

1) негативне – ігнорування факту хвороби, впливу факторів ризику,

стану передхвороби;

2) зверхнє – недооцінка тяжкості хвороби, факторів ризику, передхвороби;

3) поринання в хворобу, передхворобу;

4) іпохондричне ставлення – безпідставний страх за здоров’я і життя

(при неврозах);

5) утилітарне – одержання певної вигоди від хвороби, матеріальної чи

моральної.

Негативно впливати на психіку, емоції і поведінку хворого може лікар-

няна обстановка, особливо якщо в лікувальному закладі порушуються

гігієнічний та лікувально-охоронний режими, не дотримуються норм ме-

дичної етики й естетики. За таких умов можливе погіршення не лише психіч-

ного й емоційного, але й фізичного стану хворого, загострення його хворо-

би. Негативний вплив лікарняної обстановки на здоров’я пацієнта, особли-

во зростає за умов неправильної організації його утримання.

Ріст санітарної культури вносить ще один аспект у взаємини хворого

та медичного персоналу. Пацієнт з різних джерел може отримати відомості

про свою хворобу, що нерідко дезінформують його, стають причиною

сумнівів щодо правильності лікування. Часто таке “медичне” мислення у

пацієнтів спостерігається вже в ході обстеження, при ранніх проявах хво-

роби, коли хворий стурбований змінами самопочуття і стає схильним до

помилкових тлумачень свого стану. Цьому сприяють побоювання, з якими

людина йде на прийом до медичного працівника, елементи недовіри до мож-

ливостей медицини, а іноді й страху.

Під час госпіталізації хворих слід враховувати проблему сумісності

пацієнтів. Егротогенія – це взаємний вплив пацієнтів, який може бути по-

зитивним або негативним. До хворих з відхиленнями в поведінці має бути

особливе ставлення не лише з боку медичного персоналу, а й пацієнтів.

Порушити психологічний спокій хворого може також ятрогенія – пато-

логічний стан, зумовлений необережними висловлюваннями чи діями медич-

них працівників. Відповідаючи на запитання хворих про ті чи інші прояви

хвороби, медична сестра повинна подумати, чи не спричинять її відповіді

марні переживання хворого, чи не призведуть вони до фобії, тобто страху

захворіти на ту чи іншу хворобу (наприклад, канцерофобії – страху захворі-

ти на рак, кардіофобії – страху мати захворювання серця тощо). Не можна

зловживати в присутності хворого професійними термінами і висловами, які

можуть травмувати психіку хворого (неврастенік, істерик, ревматик, ар-

терії твердуваті, склерозовані, аорта дуже ущільнена та ін.).

Документи, які відображають результати лабораторних та інструмен-

тальних досліджень, повинні бути недоступними для хворого, їх не потрібно

обговорювати з хворим, оскільки не є винятком, що лікар вже інформував

хворого про них, а оцінка цих даних медичною сестрою може бути дещо

іншою – це породить сумніви та недовіру до лікаря і може стати причиною

фобій – непереборних нав’язливих страхів.

Однією з форм ятрогенії є так звана німа ятрогенія – вона виникає як

наслідок бездіяльності або неуваги персоналу до хворого, нероз’яснення

йому діагнозу (тоді він отримує спотворену інформацію з інших джерел).

Для встановлення контакту між хворим і медичною сестрою важливе

значення має її особистість. Медична сестра може любити свою професію,

професійно володіти навичками, однак якщо вона через особливості свого

характеру часто конфліктує з хворими, її наміри не можуть бути повністю

реалізовані. Буває, що часті психоемоційні перенавантаження у процесі

професійної діяльності, а також деякі особливості психічної індивідуаль-

ності призводять до того, що її характер змінюється, деформується. Про-

являються такі негативні риси, як байдужість, грубість, дратівливість при

контакті з хворими, а іноді – пригніченість від безсилля, особливо при ліку-

ванні тяжкохворих пацієнтів.

Тому медичній сестрі слід оберігати себе від професійної деформації, а

також намагатись зберегти душевну рівновагу пацієнта, утвердити в ньо-

му віру на одужання.

Контрольні питання

1. Історія розвитку терапії.

2. Терапевтичні школи в Україні.

3. Поняття про внутрішні хвороби, їх класифікація.

4. Хвороба та етапи її розвитку.

5. Розвиток медсестринства в Україні.

6. Діючі моделі медсестринського процесу.

7. Основні етапи медсестринського процесу.

8. Міжособові аспекти спілкування.

9. Медична етика та деонтологія в роботі медичної сестри.

ІІ. ОБСТЕЖЕННЯ ПАЦІЄНТА МЕДИЧНОЮ

СЕСТРОЮ

Завдання медичної сестри – допомогти хворому у вирішенні його про-

блем. Для успішного розв’язання цього завдання треба знати прояви (озна-

ки), симптоми захворювань, вміти виявляти зміни в організмі, на основі

яких робити висновки про хворобу людини. Розпізнати хворобу можн а за

сукупністю ознак. Найбільше діагностичних помилок буває від недостат-

ності обстеження хворого. Тому важливим правилом діагностики є повне і

систематичне вивчення хворого. Щоб обстеження було вичерпним, хворо-

го завжди вивчають за певним планом, системою, у певному порядку, від

якого ніколи не відступають.

Розпитування

Одним із найважливіших завдань медичної сестри є оволодіння методи-

кою розпитування хворих. У вітчизняній медицині великого значення нада-

ють бесіді з хворим, детальному розпитуванню його. Бесіда з пацієнтом до-

помагає в розумінні його особистості: з’ясовує не тільки особливості його

професійної діяльності, звичок і уподобань, культурного рівня і соціального

стану, але і реакцію на хворобу, соціальні, сімейні та інші проблеми.

Обстеження пацієнта починається з того, що йому ставлять запитання.

Відповідь на ці питання називають анамнестичною. Сукупність відомос-

тей, отриманих при розпитуванні хворого, називається анамнезом, а про-

цес отримання цих відомостей при співбесіді називається збиранням анам-

незу. Якщо анамнез повний і достовірний, то, як правило, вдається визна-

чити характер і причину проблеми.

Правила розпитування. При першому контакті з обстежуваним медич-

на сестра знайомиться з ним, уточнюючи паспортні дані: прізвище, ім’я, по

батькові, стать, дата народження, хто направив, сімейний стан, професію,

вік, місце проживання і місце роботи. Отримані при цьому відомості важ-

ливі не тільки для визначення особливостей спілкування з пацієнтом за-

лежно від освітнього і соціального рівня, але й можуть мати певне діагнос-

тичне значення. Бесіда з пацієнтом повинна бути неспішною, проходити у

спокійній обстановці, а медична сестра повинна бути терплячою і уваж-

ною. Розпитування вимагає такту, психологічної здатності увійти в пере-

живання пацієнта, вміння знайти контакт з ним. Важливо, щоб спочатку

пацієнт виклав все, що пригнічує його. Сам характер викладу проблем

дозволить визначити наскільки критично слід відноситись до інформації,

отриманої від пацієнта.

Відомості про пацієнта з розладами свідомості можна отримати від

родичів, чи осіб, що супроводжували його; від дільничного терапевта чи

сімейного лікаря, а також з медичної документації (направлення в стаціо-

нар, карта амбулаторного пацієнта, витяг з карти стаціонарного пацієн-

та). Опитувати родичів доводиться, якщо пацієнт глухонімий і не може

дати письмових відповідей, якщо мова і письмові здібності втрачені внаслі-

док ураження головного мозку.

Розповідь пацієнта може бути непослідовною, хаотичною і тому ме-

дична сестра повинна керувати бесідою, ставлячи додаткові запитання.

При цьому не слід бути дуже настирливою, щоб не змушувати догідливих

пацієнтів підтверджувати те, що в них шукає медична сестра. Розпитуван-

ня проводять в такій послідовності: загальні відомості про пацієнта, його

скарги та їх деталізація, опитування по системах органів, історія теперіш-

ньої проблеми, історія здоров’я пацієнта.

Загальні відомості про пацієнта. Вік обстежуваного важливо знати,

щоб зіставити його з виглядом пацієнта. Молодечий вигляд пацієнта може

свідчити про ендокринну патологію чи вроджену ваду серця. Якщо пацієнт

виглядає старшим за паспортний вік, це може свідчити про перенесені тяжкі

захворювання чи передчасне старіння (прогерія). Вік пацієнта може допо-

могти у визначенні причини захворювання. Для прикладу: недостатність

клапанів аорти, виявлена у молодому віці, найчастіше має ревматичне, у

віці 40-50 років – сифілітичне, а у хворих старше 50 років – атеросклеро-

тичне походження.

Одна і та ж скарга хворого може бути ознакою різних захворювань

залежно від віку обстежуваного. Біль в ділянці серця у молодих людей може

бути ознакою міокардиту чи нейроциркулярної дистонії, а у осіб старшого

віку – ішемічної хвороби серця. Перебіг захворювання також може залежа-

ти від віку: пневмонія більш тяжко перебігає у осіб похилого віку, а цукро-

вий діабет швидше прогресує у молодих.

Професію і місце роботи хворого важливо з’ясовувати тому, що є зах-

ворювання, пов’язані з впливом шкідливих професійних факторів – про-

фесійні хвороби (вібраційна хвороба, силікоз).

Місце проживання хворого може мати значення у виникненні ендеміч-

них захворювань, пов’язаних з геобіохімічними особливостями місцевості

(ендемічний зоб при нестачі йоду, флюороз при надлишку фтору).

Певне діагностичне значення має стать. Рак легень, виразкова хворо-

ба, гемахроматоз, подагра частіше виявляються у чоловіків, а жовчнокам’я-

на хвороба, пієлонефрит, залізодефіцитна анемія – у жінок.

Скарги, проблеми хворого і їх деталізація. Скарги – неприємні відчут-

тя, які виникають при порушенні функції чи структури функціональних

систем, є ознаками захворювання.

За визначенням ВООЗ, здоров’я – це стан повного фізичного, духовно-

го і соціального благополуччя. Здоровими є особи, які не скаржаться на

стан свого здоров’я і у яких при клінічному і лабораторно-інструменталь-

ному обстеженнях не виявляється захворювання чи порушення органів і

систем. Для виявлення проявів захворювання з’ясовують скарги хворого.

Розповідь хворого про неприємні відчуття необхідно деталізувати. При

наявності скарги на біль слід уточнити його локалізацію, характер почат-

ку (раптовий чи поступовий), з чим хворий пов’язує виникнення болю, куди

поширюється біль, як довго триває, чим супроводжується, що полегшує чи

знімає біль. Подібно аналізують і інші скарги хворого.

В процесі співбесіди з хворим може виявитись неадекватне ставлення па-

цієнта до захворювання або стану свого здоров’я: негативне (ігнорування фак-

ту хвороби, впливу факторів ризику, стану передхвороби); зверхнє – недо-

оцінка тяжкості хвороби, факторів ризику; поринання у хворобу; іпохондричне

ставлення – безпідставний страх за здоров’я і життя (при неврозах); утилітар-

не – одержання певної вигоди від хвороби, матеріальної чи моральної.

Ріст санітарної культури вносить ще аспект егогенії. Пацієнт від ро-

дичів, медичного персоналу, з різних джерел отримує відомості про свою

хворобу, що дезінформують його, стають причиною сумнівів, побоювань,

недовіри до можливостей медицини, а іноді і страху.

Тому оцінювати скарги слід критично і при перебільшенні хворим оз-

нак захворювань пам’ятати про агравацію; якщо ж обстежуваний з яки-

хось мотивів розповідає про ті ознаки, – яких у нього немає – це симуляція.

Нарешті, ігнорування пацієнтом явних ознак захворювання, або прихову-

вання їх – це дисимуляція.

Критично слід відноситись і до відомостей, які повідомляють родичі,

близькі і інші особи. Слід пам’ятати, що родичі іноді навмисне приховують

або змінюють факти: часто це стосується захворювань, що виникли чи за-

гострились в стані алкогольного сп’яніння або при суїцидальних спробах.

Опитування по системах органів. При опитуванні хворого важливі для

діагностики симптоми чи ознаки можуть бути незгаданими ним з тих чи інших

причин. Тому хворому ставлять запитання про порушення функцій усіх сис-

тем. У зв’язку із взаємозв’язком систем порушення однієї з них веде до пору-

шення функцій інших органів і систем. Хворого запитують про неприємні

відчуття, які б вказували на ураження серцево-судинної системи, органів

дихання, травної і сечовидільної системи, локомоторного апарату, нервової

системи. Таке розпитування необхідне з огляду на те, що прояви нинішнього

захворювання можуть бути наслідком хронічного захворювання, до якого

хворий у певній мірі звик. Для прикладу: виникнення болю в правому підре-

бер’ї може бути не тільки ознакою ураження органів травлення, але і озна-

кою хронічної недостатності кровообігу у хворого з мітральними вадами,

чи легеневим серцем. Крім того, є захворювання, які проявляються ознака-

ми ураження різних систем: захворювання сполучної тканини.

Історія виникнення захворювання. При опитуванні розвитку захворю-

вання необхідно детально розпитати про початок захворювання: з якого

часу вважає себе хворим; захворювання починалось раптово чи поступо-

во; якими були перші прояви захворювання, з чим хворий пов’язує виник-

нення захворювання; чи звертався за медичною допомогою. В хронологічній

послідовності розпитують про динаміку виникнення проблем, частоту і

тривалість, причину загострень; появу інших ознак, результати попередніх

обстежень, яке лікування проводилося і його ефективність (медикаментоз-

не, санаторно-курортне).

Детально дізнаються про мотиви звернення до лікаря (загострення хро-

нічного захворювання, діагностичне обстеження), як довго перебував по-

передньо на амбулаторному чи стаціонарному лікуванні.

Історія здоров’я пацієнта. Відомості про життя пацієнта є його медич-

ною біографією, яка описує умови дитинства, зрілого віку. Починають

розпитувати із загальнобіографічних відомостей: де і в якій сім’ї народився

пацієнт. В педіатричній практиці деталізують вік батьків при народженні

дитини, чи вчасні були пологи, яким було харчування дитини, коли почав

ходити, говорити. При обстеженні терапевтичних хворих ставлять більш

загальні питання, які стосуються місцевості проживання, матеріально-по-

бутових умов і сімейних обставин. Запитують чи не відставав від своїх

ровесників у фізичному та інтелектуальному розвитку, у якому віці пішов

до школи і як давалось навчання, заняття фізкультурою. Важливим є поча-

ток трудової діяльності (у підлітковому чи зрілому віці), простежують всі

види роботи з огляду на можливість шкідливих професійних впливів – про-

фесійний маршрут пацієнта. При цьому звертають увагу на роботу в умо-

вах впливу шуму, вібрації, запилення повітря, контакт з хімічними речови-

нами, переохолодження, роботу на відкритому повітрі, змінний чи вахто-

вий характер роботи. Слід уточнити відомості про проживання на радіаційно

забрудненій території та участь в ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській

АЕС. Певне значення мають житлово-побутові умови (облаштований особ-

няк, ізольована квартира, гуртожиток). Уточнюють режим харчування: чи є

воно достатньо збалансованим, чи харчувався пацієнт в домашніх умовах,

чи в закладах громадського харчування, чи не є прихильником вегетаріан-

ста, роздільного харчування. Всі ці фактори можуть мати значення у ви-

никненні проблем з органами травлення чи обміну речовин, створенні умов

для зниження опірності організму.

Запитують про побутові шкідливі звички: куріння, вживання алкого-

лю, зловживання кавою чи міцним чаєм, наркотиками. Детально опиту-

ють про перенесені захворювання, починаючи з раннього дитинства. Пи-

тання повинні бути коректними, зрозумілими для пацієнта. При розпиту-

ванні про попередньо перенесені захворювання не слід обмежуватись лише

їх назвою, бо пацієнт може розуміти під цим зовсім інші захворювання.

Запитують про захворювання у підлітковому віці; якщо пацієнт не служив

в армії, то що було цьому причиною (захворювання чи інші обставини).

Деталізують перенесені травми, оперативні втручання, захворювання тієї

чи іншої системи в дорослому віці.

Обов’язково слід запитати чи не хворів на жовтяницю, малярію, тубер-

кульоз. В епідемічний період завжди запитують про контакт з інфекційни-

ми хворими. Звертають увагу на наявність факторів ризику ВІЛ- інфекції:

невпорядковане статеве життя, повторні гемотрансфузії, оперативні втру-

чання, проживання в епідеміологічно небезпечних регіонах, вживання

ін’єкцій наркотичних засобів.

При опитуванні необхідно звернути увагу на дрібниці, не варті уваги з

точки зору пацієнта, або деталі, які легко забуваються, особливо, людьми

похилого віку. Такими є травми без тяжких наслідків, невеликі оперативні

втручання з приводу ніби доброякісних пухлин, постійне вживання ліків.

Сімейний анамнез. Запитують про час настання статевої зрілості. У

жінок запитують про кількість вагітностей, пологів, їх перебіг, тривалість

і періодичність менструацій.

Зважаючи на поширеність алергічних захворювань, обов’язково уточ-

нюють алергологічний анамнез: чи не було у пацієнта алергічних реакцій

на харчові продукти (цитрусові, суниці, яйця), лікарські засоби, побутові

засоби гігієни і санітарії, фарби, лаки. Проявами алергії могли бути виси-

пання на шкірі, утруднене дихання, водянисті виділення з носа.

Для з’ясування ролі спадковості у виникненні захворювання слід зап-

ропонувати пацієнтові зіставити, чи не було подібних проявів захворю-

вання у найближчих родичів.

Важливими для виявлення і оцінки проблем пацієнта можуть бути відо-

мості про його віросповідання.

Загальний огляд пацієнта

Проводячи розпитування пацієнта, медична сестра водночас і оглядає

його. Лише для засвоєння послідовності обстеження цей метод описуємо

після розпитування. Спочатку проводять загальний огляд, а потім послідовно

оглядають ділянки тіла.

Правила огляду.Огляд бажано проводити при денному освітленні (при

штучному освітленні маскується жовтяниця). Крім огляду, при прямому ос-

вітленні, пацієнта оглядають при боковому освітленні, що дозволяє легше

побачити пульсацію судин, перистальтику кишечника. Послідовно оголю-

ючи пацієнта (у приміщенні повинно бути тепло), оглядають всі частини тіла.

Всі виявлені ознаки записують в карту сестринського обстеження пацієнта.

На основі повного обстеження пацієнта оцінюють його загальний стан.

Розрізняють задовільний, середньої тяжкості, тяжкий і надміру тяжкий ста-

ни. Оцінка загального стану пацієнта грунтується на комплексній оцінці

його свідомості, рухової активності, положення в ліжку.

Оцінка тяжкості загального стану пацієнта визначає невідкладність

сестринських втручань.

Свідомість пацієнта оцінюється як ясна, якщо хворий адекватно відпо-

відає на питання, орієнтується в місцевості, часі і в своїй особі. Розрізня-

ють такі порушення свідомості: ступорозний стан, сопор, кома, делірій,

сутінковий стан свідомості.

Ступорозний стан свідомості (стан оглушення) – часткове виключен-

ня свідомості із збереженням словесного контакту на фоні підвищеного

порога сприйняття всіх зовнішніх подразників і зниження власної актив-

ності; пацієнт при цьому частково дезорієнтований в місці, часі, ситуації.

Медична сестра при обстеженні виявляє помірну сонливість пацієнта, спо-

вільнене виконання команд. Мовний контакт збережений, але для отриман-

ня повної відповіді доводиться повторювати запитання. Відповіді односкла-

дові. Зберігається орієнтація в своїй особі. Очі відкриває на мову. Реакція

на біль активна, цілеспрямована. Найчастіше ступорозний стан свідомості

є ознакою вживання наркотичних засобів, отруєння алкоголем, контузії.

Сопорозний стан – виключення свідомості з відсутністю словесного

контакту при збереженні координованих захисних реакцій на больові под-

разники. Мовний контакт не можливий. Пацієнт не виконує найпростіших

команд. Може стогнати, неусвідомлено відкривати очі на біль, різкий звук.

При больових подразненнях цілеспрямовані захисні рухи на біль, повертання

на інший бік, вираз страждання на обличчі. Зіничні, рогівкові, ковтальні, каш-

льові рефлекси збережені. Порушується контроль над сфінктерами.

Це може бути при отруєннях алкоголем, наркотичними і снодійними

засобами, в початковій стадії уремії, при печінковій недостатності, при

ураженні мозкових оболонок. Сопор може передувати розвиткові коми і

тоді оцінюється як передкоматозний стан.

Кома – повне виключення свідомості з тотальною втратою сприйняття

довкілля і самого себе з вираженими неврологічними і вегетативними роз-

ладами. Відсутні реакції на будь-які зовнішні подразники, крім сильних

больових. У відповідь на больові подразники можуть виникати розгинальні

чи згинальні рухи в кінцівках, тонічні корчі. На відміну від сопору захисні

рухові реакції не координовані, не спрямовані на усунення подразнення.

Очі на біль не відкриваються. Зіничний і рогівковий рефлекси збережені.

Сухожилкові рефлекси підвищені. З’являються рефлекси орального авто-

матизму і патологічні ступневі. Ковтання різко утруднене. Контроль

сфінктерів порушений.

Виділяють алкогольну кому (при тяжкому отруєнні алкоголем), апоп-

лексичну кому внаслідок крововиливу в мозок, гіпоглікемічну кому після

введення інсуліну, діабетичну кому при підвищенні рівня цукру у крові,

гепатергічну кому при порушенні функцій печінки, уремічну кому при по-

рушенні функцій нирок.

Клінічними ознаками марення (маячення) є гостре різке потьмарення

свідомості з грубою дезорієнтацією в оточуючому середовищі і власній

особі. Характерні тривога і страх, рухове збудження іноді з агресивними

тенденціями, зорові і слухові галюцинації, яскраві маячні переживання з

наступною амнезією. Найчастіше виникає при алкоголізмі, при інтокси-

кації (при запаленні легень у осіб, що зловживають алкоголем), при от-

руєнні атропіном, при ендогенних інтоксикаціях (діабет, уремія, порфірія),

при метастазуванні пухлини в мозок.

Сутінкові розлади свідомості проявляються дезорієнтацією, появою

страхітливих галюцинацій, злістю, страхом, збудженням з агресією. Паці-

єнти схильні до руйнівних жорстоких вчинків. Спостерігається повна ам-

незія подій, які мали місце під час сутінкового стану. Такі зміни свідомості

характерні для епілепсії. При цьому може виявлятися „автоматизована

жестикуляція”. Такі мимовільні рухи можуть бути розмаїтими – погладжу-

вання, потирання, пощипування рукою окремих ділянок тіла, натягування

на себе простирадла, спроба відсунути неіснуючий предмет. Ця ознака

свідчить про глибоке порушення функцій мозку і часто є прогностично не-

сприятливою, хоча недосвідчена медична сестра може оцінити її як прояв

адекватної реакції пацієнта.

Мова пацієнта. Зміни мови найчастіше виникають при паралічі і особ-

ливо це проявляється при вимові тяжких слів. При розсіяному склерозі мова

має характер скандованої, ніби порубаної на окремі слова чи склади.

Якщо обстежуваний може ходити, то спостереження за ходою дозво-

ляє виявити хиткість її, кульгавість, нерівномірність кроку.

Повільна стомлена хода, коли пацієнт ледве волочить ноги, а голова і

плечі опущені, вказує на фізичну слабість. „Качина” хода є ознакою вродже-

ного вивиху стегна. Після перенесеного інсульту пацієнт при ході волочить

одну ногу по підлозі, або відводить її вбік, описуючи стопою по землі півколо.

Енергійна і швидка хода, пряма постава є ознаками компенсованого стану

пацієнта. Постава людини має не тільки естетичне значення, але впливає на

стан та функції різних органів і систем. Постава здорової людини характе-

ризується вертикальною спрямованістю торсу і голови, дещо відведеними

назад плечима, щільно прилеглими до грудної клітки лопатками, підтягну-

тим животом, розігнутими в кульшових і колінних суглобах нижніх кінцівках.

Характерними ознаками аномалії постави є кругла, сутула або кругловиг-

нута чи плосковигнута спина. Незначно схилене допереду тіло пацієнта з

повільними тремтячими рухами дозволяє діагностувати паркінсонізм. По-

става гордої людини може виявлятися при нагромадженні рідини в черевній

порожнині (асциті): верхня частина тіла відхиляється назад, а живіт висту-

пає допереду. Візитною карткою хвороби Бехтєрєва є поза “прохача.”

Якщо дозволяє стан пацієнта, то краще починати огляд у вертикаль-

ному положенні. Саме тоді легше виявити деформацію груднинно-ключич-

них зчленувань, зміни хребта (сколіоз, кіфоз чи лордоз при викривленні вбік,

дозаду чи надмірному випрямленні його).

Якщо пацієнт лежачий, то звертають увагу на його положення в ліжку,

яке може бути активним, пасивним чи вимушеним.

Оцінюючи будову тіла людини, визначають конституційний тип (устрій)

– сукупність функціональних і морфологічних особливостей організму, що

склалися на основі спадкових та набутих властивостей і визначають його

реакцію на вплив екзо- і ендогенних факторів. За класифікацією М.В.Чорно-

руцького розрізняють нормостенічний, астенічний і гіперстенічний консти-

туційний типи. Найчастіше визначається змішаний тип, з переважанням оз-

нак астенічного чи гіперстенічного типів.

Люди, які належать до астенічного типу, відрізняються такими особли-

востями: поздовжні розміри тіла переважають над поперечними, кінцівки

переважають над тулубом, грудна клітка над животом. Обличчя вузьке,

шия тонка і довга, грудна клітка вузька і плоска, підшкірна основа розви-

нена мало, шкіра стоншена і суха. Серце і паренхіматозні органи відносно

малих розмірів, легені видовжені, діафрагма розміщена низько. Артеріаль-

ний тиск частіше знижений. Виявляється гіпофункція надниркових і стате-

вих залоз, гіперфункція щитоподібної залози і гіпофізу. В крові низький рівень

(у межах норми) холестерину, кальцію, сечової кислоти, глюкози.

У людей з гіперстенічним типом конституції виявляються протилежні

ознаки: вони коренасті, череп невисокий, обличчя округле і широке, шия

товста і коротка, короткі кінцівки, живіт переважає над грудною кліткою.

Розвинені м’язи, достатньо виражена підшкірна основа. Частіше виявляється

підвищений артеріальний тиск. Виявляється гіпофункція щитоподібної за-

лози, підсилення функції статевих і надниркових залоз. В крові виявляєть-

ся підвищений вміст еритроцитів, гемоглобіну, холестерину.

Нормостеніки відрізняються пропорційністю і вищезазначені ознаки

виявляються з відхиленням до середніх характеристик.

Визначення типу конституції дозволяє правильно оцінити топографіч-

не розміщення органів, функції систем організму, прогнозувати певну

схильність до захворювань.

Шкіра та її похідні.

Зміни на шкірі часто є дзеркалом прихованих змін

внутрішніх органів. Шкіра здорової людини має рівний тілесний колір, ви-

димі слизові рожевого або блідо-рожевого забарвлення.

Колір шкіри залежить не лише від вмісту гемоглобіну, але й від кровона-

повнення судин шкіри, товщини її, кількості пігменту. Блідість шкіри може

залежати від спазму судин різного генезу, від зменшення кровонаповнення

судин при колапсі чи крововтраті. У ниркових пацієнтів може бути поєднання

анемії, спазму судин і набряку тканин, що проявляється блідістю шкіри. Блідість

шкіри з потовщенням її може виявлятися у хворих на мікседему. Забарвлення

„кава з молоком” є ознакою затяжного септичного ендокардиту.

Почервоніння шкіри може виявлятися при лихоманці, тепловому чи со-

нячному ударі, при роботі на відкритому повітрі, при еритремії. Синюшне

забарвлення шкіри і слизових є ознакою недостатності кровообігу чи хро-

нічної легенево-серцевої недостатності.

Жовте забарвлення шкіри і слизових найчастіше зумовлене збільшен-

ням кількості білірубіну, що є ознакою захворювань печінки, підвищеного

гемолізу еритроцитів. Найлегше виявити жовтяницю на склерах, вуздечці

язика і м’якому піднебінні.

Темно-коричневе забарвлення шкіри може виявлятись при недостатності

функції надниркових залоз. Забарвлення шкіри нагадує інтенсивну засма-

гу, більш виражену на відкритих ділянках.

Пігментні плями на обличчі і підсилена пігментація білої лінії живота,

сосків молочних залоз можуть бути ознаками вагітності. Є випадки, коли

шкіра позбавлена пігменту (альбінізм). Частіше виявляються вогнища де-

пігментації у вигляді білих плям.

Вологість шкіри визначається функцією потових залоз. Підвищена во-

логість шкіри може спостерігатись у здорових людей при високій темпера-

турі довкілля (лазня, гарячий цех), при тяжкій роботі, при емоційному пе-

ревантаженні.

Надмірна пітливість може виявлятись при критичному зниженні висо-

кої температури (під дією ліків чи спонтанно), при туберкульозі (нічні висна-

жуючі поти), гнійних захворюваннях, септичних станах. Підвищена пітливість

може виявлятись при тиреотоксикозі, нейроциркуляторній дистонії.

Надмірна сухість шкіри може бути ознакою зневоднення організму (при

проносах, нестримному блюванні), при надмірному виведенні рідини нир-

ками (цукровий, нецукровий діабет). Сухість шкіри може залежати від прий-

няття ліків (атропін), бути ознакою гіпофункції щитоподібної залози (міксе-

дема), коли зниження тургору супроводжується підвищеним зроговінням

шкіри.

Еластичність шкіри визначається вмістом рідини в тканинах, станом

кровопостачання. Визначають цю властивість при пальпації шкіри на пе-

редпліччі, коли двома пальцями (великим і вказівним) беруть шкіру у склад-

ку, а тоді відпускають її. У здорової людини шкірна складка швидко розп-

равляється. При огляді збережена еластичність виявляється заокруглені-

стю контурів, округлістю форм тіла. Зниження тургору шкіри при огляді

виявляється вираженістю зморшок на обличчі і шиї, запалими очима. Склад-

ка шкіри при пальпації розправляється повільно. Це може бути ознакою

зневоднення, швидкої втрати ваги, старечої атрофії шкіри.

При огляді шкіри можуть виявлятися рубці: на стегнах і животі після

вагітності; глибокі, тісно з’єднані з підлеглими шарами, є ознакою перене-

сеного туберкульозного лімфаденіту, чи сифілітичного ураження; після-

операційні рубці вказують на перенесені в минулому операції чи травми.

Висипання на шкірі важливі для діагностики інфекційних захворювань,

патології органів кровотворення.

Розеола – плямисті висипання діаметром 2-3 мм, зникають при натис-

куванні. Найчастіше виявляються на животі і нижній частині грудної клітки

(при черевному тифі, паратифах, сифілісі).

Еритема – різко відмежована від здорових тканин гіперемована ділянка,

що незначно підвищується над здоровою шкірою. Може виявлятися при бе-

шисі, алергічних реакціях, септичних станах. Еритематозні плями при локалі-

зації на спинці носа у вигляді метелика, що підсилюються при перебуванні на

сонці, викликають підозру на червоний вовчак. Червоно-фіолетове (бузко-

ве) забарвлення верхніх повік дозволяє діагностувати дерматоміозит.

Кропив’янка – круглі чи овальної форми червонувато-білі міхурці на

шкірі, схожі на такі при опіках кропивою. Найчастіше є проявом алергії,

можуть виявлятися при порушеннях функції печінки.

Герпетичні висипання – міхурці діаметром від 0,5 до 1 см, які спочатку

містять прозору, а потім мутну рідину. Через декілька днів міхурці тріска-

ють, оголюючи ерозовані ділянки. Найчастіше виявляються на губах і кри-

лах носа (при запаленні легень, респіраторній інфекції) або вздовж гілочок

нервів (оперізуючий лишай).

Крововиливи в шкіру – можуть бути різної величини: точкові (петехії),

лінійні (екхімози), масивні (гематоми). На відміну від висипань вони не зни-

кають при натискуванні, з часом змінюють своє забарвлення (червоне

змінюється на зелене, а згодом – на жовте). Наявність пурпури може бути

ознакою гіповітамінозу, порушення функції чи зменшен-

ня кількості тромбоцитів, захворювань печінки.

На шкірі верхньої половини тіла може проявлятись

надмірне розширення капілярів і артеріол – судинні зіроч-

ки, які є ознакою активності запального процесу в печінці

або цирозу печінки і виникають внаслідок недостатності

інактивації в печінці судинноактивних речовин, що спри-

чиняє розширення дрібних судин.

На передній черевній стінці, на гомілках і стегнах

можна побачити нерівномірно розширені вени, які про-

свічуються через шкіру. Це ознаки порушення венозного

відтоку крові (генетично детерміноване при поширенні

вен нижніх кінцівок) або внаслідок підвищення тиску в

системі портальної вени (при цирозі печінки). Варикозне

розширення вен на ногах (рис. 2.1) може спричиняти тром-

бування певних ділянок їх із наступним занесенням

тромбів за током крові у мале коло кровообігу (тромбо-

емболія гілок легеневої артерії), тому виявлення їх може

бути ключем для діагностики цього захворювання.

При огляді шкіри може виявлятися відшарування епі-

телію аж до дерми (при скарлатині, ексфоліативному дер-

матиті); плоскі лусочки, що легко відшаровуються, є оз-

накою псоріазу, різнокольорового лишаю або себорей-

ного дерматиту. Потовщення всіх шарів шкіри (при

тривалому терті) називається ліхеніфікацією, супровод-

жується сухістю, утворенням шкірних складок є характерним для атопіч-

ного дерматиту.

Атрофія – шкіра стоншується, легко травмується, втрачає звичайний

малюнок. Може бути ознакою старечої атрофії, дискоїдного червоного

вовчака, ліподистрофії після ін’єкцій інсуліну.

Рис. 2.1. Варикозне

розширення вен на

нозі.

Ерозія – найбільш поверхневе порушення цілісності шкіри внаслідок

розриву везикул при герпетичних чи інших висипаннях, з оголенням блис-

кучої червоної поверхні.

Тріщини – лінійне пошкодження епідерми до дермальних шарів найчас-

тіше при гіперкератозі, гіповітамінозі (у кутиках рота).

Виразка – глибоке пошкодження шкіри аж до папілярного шару. Най-

частіше є результатом травматичного пошкодження, опіку, порушення жив-

лення (при варикозному розширенні вен).

У тяжкохворих, які тривалий час перебувають в одному положенні,

можуть з’явитися пролежні, тобто поверхневе або глибоке змертвіння м’я-

ких тканин. Локалізуються пролежні в місцях, де немає м’язового прошар-

ку між шкірою і кістками, частіше на крижах, лопатках, п’ятах, ліктях.

Швидкому утворенню пролежнів сприяють: порушення обмінних процесів

в організмі (при цукровому діабеті), тяжкі розлади мозкового кровообігу,

мацерація шкіри. Пролежні можуть захоплювати підшкірну основу і м’язи.

Волосся. Розподіл волосся на тілі має статеві відмінності. Крім відсут-

ності бороди, вусів і більш слабкого росту волосся на тулубі у жінок є ще

відмінності в рості волосся на лобку. У жінок ріст волосся обмежується

зверху горизонтальною лінією, в той час як у чоловіків волосся росте по

серединній лінії до пупка. Відсутність цих відмінностей може бути зумов-

лена порушенням функції статевих залоз.

Надмірний ріст волосся (гіпертрихоз або гірсутизм) може бути озна-

кою пухлини надниркових залоз чи яєчок, акромегалії. Гіпотрихоз часто

генетично чи медикаментозно залежний. Випадання волосся може бути на-

слідком психічної травми, гіпотиреозу, інтоксикації талієм, склеродермії,

при грибкових захворюваннях, сифілітичному ураженні, системному чер-

воному вовчаку.

Нігті. Відсутність нігтів може бути вродженою аномалією, що асоці-

юється з іхтіозом або наслідком травми. Внаслідок звички обгризати нігті

може виявлятися відсутність вільного краю нігтів з нерівністю його. Не-

звично довгі і вузькі нігті виявляють при синдромі Марфана.

Ступінь розвитку підшкірної основи залежить від конституційних особ-

ливостей людини, віку, статі. Крім оцінки, при огляді ступеня розвитку

підшкірної основи (надмірно-, середньо-, слабовиражена), пальпаторно виз-

начають товщину шкірної складки, захопивши нижче кута лопатки у жінок,

або в ділянці лівого підребер’я чи середньої третини плеча у чоловіків дво-

ма пальцями ділянку шкіри в 5 см і стискають її між пальцями (рис. 2.2).

Якщо при цьому складка шкіри буде настільки тонка, що через неї добре

відчутний протилежний палець, це означає, що підшкірна основа розвине-

на слабко, якщо пальці злегка промацуються – середньорозвинена, якщо

пальці взагалі не відчутні – сильнорозвинена (надмірне відкладання жиру).

Товщину шкірної складки краще визначати за допомогою мірного циркуля

(у чоловіків 1 см, у жінок до 2 см).

Рівномірне відкладання жиру в підшкірно жи-

ровій основі може виявлятися у здорових людей,

що ведуть малорухливий спосіб життя, надміру

вживають жири і вуглеводи. Нерівномірне відкла-

дання жиру найчастіше є проявом ендокринної па-

тології чи порушень нейроендокринної регуляції

(відкладання жиру на обличчі, шиї, плечовому поясі

при худих кінцівках при хворобі Іценка-Кушинга).

Набряки зумовлені нагромадженням рідини в

тканинах. При огляді шкіра блискуча, згладжу-

ються ямки і кісткові виступи. При набряках роз-

тягнена і напружена шкіра виглядає прозорою.

При виражених набряках верхній шар шкіри може

відшаровуватись з нагромадженням рідини у

міхурах, які тріскаються з утворенням виразок.

При огляді на шкірі над набряками помітні відбит-

ки одягу, взуття. Для виявлення набряків пучка-

ми пальців притискають шкіру до кісткової ос-

нови, що веде до утворення ямок, які повільно роз-

правляються (рис. 2.3). У ходячих хворих набряки

бувають на тильній поверхні ступнів чи на пере-

дньомедіальній поверхні гомілок. У хворих, що пе-

ребувають на ліжковому режимі, набряки найлег-

ше виявити у попереково-крижовій ділянці. При

загальних набряках слід шукати їх причину: зах-

ворювання серця, нирок, аліментарна дистрофія.

При цьому можуть виявлятися ознаки нагромад-

ження рідини в серозних порожнинах (черевній,

плевральній, порожнині серцевої сорочки) та

підшкірній основі.

Місцевий набряк асиметричний, найчастіше

зумовлений розладами крово- і лімфообігу (при

тромбозі вен, при здавленні лімфатичних протоків

пухлиною чи збільшеними лімфатичними вузла-

ми). Місцевий набряк може бути проявом алергії

(набряк Квінке на обличчі, шиї), місцевого запаль-

ного процесу.

Лімфатичні вузли. При огляді можна виявити

лише значно збільшені лімфатичні вузли, при цьо-

му звертають увагу на зміни шкіри над ними (по-

червоніння, утворення нориць). Більш детально

стан вузлів можна оцінити при пальпації. У здо-

рової людини лімфатичні вузли не збільшені і не

пальпуються.

Рис. 2.2. Визначення ступеня

розвитку підшкірної основи:

а – у жінок; б – у чоловіків.

Рис. 2.3. Визначення

набряків на гомілці.

Послідовно проводять пальпацію шийних, над- і підщелепних, підклю-

чичних, пахвових, ліктьових, пахвинних і підколінних лімфатичних вузлів

(рис. 2.4). Лімфатичні вузли пальпують долонною поверхнею пальців рук,

а більш глибоку пальпацію проводять кінчиками пальців. Визначають ве-

личину вузлів, їх консистенцію, болючість, рухомість, злученість з оточу-

ючими тканинами, флюктуацію, наявність рубців над ними. Системне

збільшення лімфатичних вузлів характерне для гематологічних захворю-

вань (хронічний лімфолейкоз, лімфогранулематоз), ВІЛ-інфекції, сифілісу.

Місцеве збільшення лімфатичних вузлів може бути реакцією на запальний

процес (підщелепних при карієсі зубів чи при запаленні піднебінних мигда-

ликів) чи метастазуванням пухлини (збільшення надключичних лімфовузлів

зліва при пухлині шлунка).

М’язи. Оцінюють ступінь їх розвитку, при обмацуванні виявляють бо-

лючість. Розвиток м’язів дає можливість судити про загальний стан хворо-

го: при виснажливих захворюваннях може виявлятися атрофія м’язів, змен-

шуватись їх сила. Можлива ізольована атрофія м’язів на паралізованій внас-

лідок інсульту кінцівці. Силу м’язів досліджують з використанням

динамометра (для кожної кисті окремо). Дослідження проводять тричі і за-

писують кращий результат. Середні показники правої кисті у чоловіків 40-

45 кг, у жінок 30-35 кг, лівої кисті на 5-10 кг менше. Станову силу (силу

м’язів розгиначів спини) визначають пружинним динамометром. Обстежу-

ваний встає на опору з гаком, до якого кріпиться ланцюг динамометра, і не

згинаючи рук і ніг повільно розгинається, щосили витягуючи ланцюг. У

чоловіків цей показник 130-150 кг, у жінок – 80-90 кг.

Рис. 2.4. Пальпація лімфатичних вузлів: а – шийних; б – підщелепних; в – надключичних;

г – пахвових; д – пахвинних.

Огляд рук і ніг. Руки у здорової людини прямі. Щоб це визначити, об-

стежуваний витягує їх вперед долонями догори і з’єднує так, щоб мізинці

стикалися. Якщо при цьому руки не дотикаються ліктями, значить вони

прямі, в іншому випадку кажуть про Х-подібну форму.

Ноги можуть бути прямими, О- або Х-подібними. Прямі ноги у верти-

кальному положенні дотикаються одна одної п’ятами, внутрішніми щико-

лотками, литками, внутрішніми виростками і всією поверхнею стегон. Ноги

О-подібної форми дотикаються тільки в верхній частині стегон і п’ятами;

Х-подібної форми – в ділянці стегон, внутрішніх виростків стегна і розхо-

дяться в ділянці литок і п’ят. Відстань між виростками стегон при О-подібній

формі і між п’ятами при Х-подібній формі більше 5 см вказує на значне відхи-

лення форми ніг від норми. Стопи можуть бути сплющеними і плоскими.

Непропорційно великі стопи виявляють при акромегалії.

Обстеження суглобів і локомоторного апарату починають з детального

огляду уражених суглобів. Кожен суглоб має властиву йому форму. При

розвиткові у суглобах патологічних процесів змінюється зовнішній вигляд

їх. Найлегший ступінь цих змін – зміна контурів суглобів (згладженість

його контурів), припухлість суглобів – повна втрата його природних об-

рисів за рахунок набряку тканин і випоту в суглоб, що виявляється при

пальпації. Хронічні запальні процеси в суглобах зумовлюють стійку де-

формацію і дефігурацію суглобів (куляста деформація колінних суглобів

частіше буває при ювенільному ревматоїдному артриті, веретеноподібна

– при туберкульозному, булавоподібна – при сифілісі).

Деформація міжфалангових суглобів кистей рук за рахунок кісткових

розростань характерна для деформуючого остеоартрозу, ульнарна девіа-

ція пальців кисті, штифтова деформація променевозап’ясткового суглоба

– для ревматоїдного артриту.

Деформовані суглоби є причиною хибного установлення кінцівок, особ-

ливо нижніх. При різних суглобових захворюваннях можуть виникати ва-

русні розміщення колінних суглобів, (О-подібні ноги), або вальгусні – (X-

подібні ноги).

При огляді суглобів слід звернути увагу на стан симетричного сугло-

ба, з яким можна провести порівняння, якщо він не втягнутий в патологіч-

ний процес.

Підвищення шкірної температури є проявом запального процесу, його

активної фази. Зниження температури є ознакою судинної патології. Для

визначення температури шкіри тильну поверхню кисті слід прикласти на

ділянку суглоба на коротку мить. Більш тривале прикладання може зрівня-

ти температуру пацієнта і дослідника. Порівнюють температуру шкіри над

симетричними суглобами. При симетричному ураженні суглобів порівню-

ють температуру стегна, гомілки і колінного суглоба або плеча, ліктьового

суглоба і передпліччя. У здорової людини колінний і ліктьовий суглоби ма-

ють нижчу температуру, ніж стегно і гомілка; якщо температура стегна,

колінного суглоба і гомілки однакова, то це вказує на патологічний процес

у цьому суглобі.

Глибоку пальпацію можна провести двома пальцями, що охоплюють

суглоб (двопальцеве обстеження). Використовуючи цей прийом, можна

виявити болючість суглобової капсули. Болючість усіх відділів суглобів

вказує на поширення артриту. Виявлення обмеженої болючості ділянок

дозволяє виявити місце конкретного ураження.

Двопальцевим методом (або методом стискання) можна визначити бо-

лючість плеснофалангових суглобів. Для цього рука дослідника двома паль-

цями (1 і 2 чи 1 і 3) стискає ступню хворого у поперечному напрямку на

рівні голівок І-V плеснових кісток. Біль може виникати як над однією, так і

над декількома плесновими кістками.

За локалізацією обмежених зон болючості в ділянці прикріплення сухо-

жиль м’язів діагностують періартрити.

Бімануально, тобто двома руками (долонями), визначається вільна ріди-

на в суглобі (частіше у колінному). З цією метою хворого вкладають на

спину. Ноги повинні бути розігнуті в кульшових і колінних суглобах. Ме-

дична сестра долонями двох рук стискає бокові стінки колінного суглоба

при цьому великі пальці рук лежать на наколінку обстежуваного суглоба.

Потім енергійним рухом дослідник великими пальцями штовхає наколінок

до передньої поверхні стегна. Якщо в суглобі є рідина, то пальці дослідни-

ка відчувають слабкий поштовх від удару наколінка в стегно. Це ознака

„балотування наколінка”. Таким чином можна виявити 5 мл рідини і більше.

При обстеженні суглобів звертають увагу на обмеженість активних і па-

сивних рухів в них. Пасивна рухомість часто можлива у більшому об’ємі,

ніж активна (особливо при загостренні процесу). У разі обмеження рухли-

вості за рахунок анкілозу чи контрактури особливої різниці не виявляють.

Голова. Значні зміни розмірів черепа частіше виявляються при огляді

дітей: збільшений череп при гідроцефалії, зменшений при мікроцефалії. Чо-

тирикутна форма голови частіше є ознакою перенесеного у дитинстві рахі-

ту. Певне діагностичне значення має положення голови. Обмежену рух-

ливість або повну нерухомість її виявляють при остеохондрозі, анкілозую-

чому спондилоартриті. Похитування голови у передньозадньому напрямі

синхронно до серцевих скорочень можливе при недостатності клапанів аор-

ти (при цьому спостерігається блідість шкіри і пульсація сонних артерій на

шиї – “танок каротид”). Посмикування голови або окремих частин тулуба

може бути ознакою нервового тику або малої хореї.

Огляд обличчя. Вираз обличчя при доброму самопочутті спокійний, ос-

мислений, бадьорий, при захворюванні – страждальний.

При гарячці – обличчя збуджене, шкіра червона, очі блискучі. Набряк-

ле обличчя буває при захворюваннях нирок, частих нападах бронхіальної

астми і надсадному кашлі, місцевому венозному застої внаслідок пухлин-

ного процесу середостіння чи випітному перикардиті (внаслідок стискання

верхньої порожнистої вени); може бути і алергічного походження (набряк

Квінке).

При серцевій недостатності обличчя набрякле, жовто-бліде з синюш-

ним відтінком, рот напіввідкритий, губи ціанотичні, очі злипаються (об-

личчя Корвізара). Ціанотичний рум’янець на щоках, синюшне забарвлення

слизової губ і кінчика носа, легкожовтушні склери при стенозі лівого атрі-

овентрикулярного отвору.

Насторожене, тривожне, перелякане обличчя, розширені очні щілини,

витрішкуваті блискучі перелякані очі – обличчя хворого при тиреотокси-

козі. При мікседемі, навпаки, обличчя набрякле, рівномірно заплиле, аміміч-

не, очні щілини звужені, волосся на зовнішніх половинах брів відсутнє, ніс і

губи потовщені, шкіра бліда. Збільшені, виступаючі, нижня щелепа, ніс,

надбрівні дуги, лобні горби, товсті губи дозволяють діагностувати акроме-

галію. Такі ж риси обличчя, але м’якше виражені, іноді бувають у жінок в

період вагітності. Інтенсивно-червоне, округле, як повний місяць обличчя з

розростанням бороди і вусів у жінок може виявлятися при хворобі Іценка-

Кушинга. При тяжких хронічних захворюваннях печінки обличчя стомлене,

шкіра і слизові жовті. “Метелик” на переніссі (еритема на спинці носа, або в

ділянці щік чи надбрівних дуг, не обов’язково симетрична) виявляється при

системному червоному вовчаку. При системній склеродермії обличчя мас-

коподібне, амімічне, шкіра воскоподібна, натягнута, блискуча, тяжко береться

у складку, очі напіввідкриті, губи стоншені, ротова щілина звужена, оточе-

на зморшками у вигляді кисету. Темно-бузкова еритема і періорбітальний

набряк на обличчі виявляють при дерматоміозиті. Асиметрія рухів м’язів

обличчя і глибини носо-губних складок може бути ознакою порушення моз-

кового кровообігу або невриту потрійного нерва. Зміни рис обличчя, що ви-

никають при тяжких захворюваннях органів черевної порожнини, описані ще

Гіппократом: глибоко запалі очі, загострені риси, шкіра різко бліда з синюш-

ним відтінком, вкрита краплями холодного поту.

Очі. При огляді звертають увагу на ширину очних щілин, стан повік,

кон’юнктиви, склер, рогівки і зіниць. Нерівномірність очних щілин може

бути наслідком опущення однієї повіки внаслідок паралічу окорухового

нерва чи крововиливу або сифілітичного ураження мозку. Звужені очні

щілини можуть бути при захворюванні нирок, мікседемі; розширені – при

тиреотоксикозі. Ознакою міастенії є неможливість під вечір піднімати верхні

повіки, внаслідок чого очні яблука залишаються частково або зовсім зак-

ритими. “Мішки” під очима можуть бути першою ознакою гострого не-

фриту або виникають при пароксизмах кашлю, після безсоння; у здорових

людей – після вживання солоних, перчених страв. Темне забарвлення повік

може виявлятися при недостатності надниркових залоз, тиреотоксикозі;

жовті обмежені плями на шкірі повік (ксантоми) при патології ліпідного

обміну, захворюваннях печінки. Западання обох очних яблук виявляють

при перитоніті, холері, значному зневодненні, у агонуючих хворих.

При огляді кон’юктиви можна побачити її блідість, яка корелює з рівнем

гемоглобіну в крові; почервоніння її є ознакою запалення при вірусних і

бактеріальних інфекціях; можуть виявлятися точкові крововиливи (при

гіпертонічному кризі, затяжному септичному ендокардиті). Оглядаючи

склери, можна виявити їх ін’єкованість судинами (при кашлі, нападі бронхі-

альної астми, інфекційних захворюваннях); тут найлегше виявити жовтушне

забарвлення, що є проявом жовтяниці.

Рогівковий рефлекс перевіряють, дотикаючись волосиною до рогівки, що

спричиняє негайне заплющення очей. Двобічна відсутність рогівкового реф-

лексу може бути ознакою коматозного стану, наркотичного сну; однобічна

відсутність такого рефлексу може бути при ураженні потрійного нерва.

При огляді зіниць звертають увагу на їх величину, симетричність, ре-

акцію на світло. Звуження зіниць виявляють при уремії, пухлинах, запаль-

них захворюваннях і крововиливах всередині черепа, при отруєннях

морфієм і нікотином. При аневризмі аорти чи пухлині, що здавлює шийний

симпатичний вузол, може виявлятись однобічне звуження зіниці на боці

ураження. Таке ж однобічне звуження зіниці може бути у людей, що трива-

ло працюють з моноклем (ювеліри, годинникарі). Розширення зіниць вияв-

ляють при коматозних станах (за винятком уремії і крововиливу в мозок),

при отруєнні атропіном чи закапуванні його в кон’юнктивальний мішок

для проведення офтальмоскопії, при ботулізмі, клінічній смерті, у стані

агонії. Ритмічна пульсація зіниць (звуження і розширення їх) синхронна з

серцевими скороченнями може бути ознакою недостатності клапанів аор-

ти. При патологічному диханні Чейн-Стокса зіниці ритмічно розширюють-

ся у фазу дихання і звужуються при зупинці дихання.

Реакцію зіниць на світло перевіряють таким способом: медична сестра

двома долонями щільно прикриває очі обстежуваного (можна почергово) і сте-

жить чи звузились зіниці і як швидко це сталося при попаданні на них світла. У

здорової людини звуження зіниць при дії світла відбувається миттєво і цю

реакцію оцінюють як жваву. Слабовиражена або відсутня реакція на світло

може бути при коматозних станах, отруєннях наркотиками, атропіном.

Косоокість виникає при паралічі очних м’язів (отруєння свинцем, бо-

тулізм, дифтерія), при ураженні головного мозку чи його оболонок.

Ніс. При огляді оцінюють форму, розміри, місцеве забарвлення шкіри,

стан носового дихання. Непропорційно великий ніс (разом з товстими гу-

бами, великими скуловими кістками) є ознакою акромегалії; не так різко

він збільшений при мікседемі. Загострений ніс є ознакою різкого виснажен-

ня, зневоднення, системної склеродермії. Червоний ніс з синюшним відтінком

може бути ознакою алкоголізму. Викривлення носа може бути наслідком

травми (у боксерів), а сідлоподібна форма – ознакою сифілісу. Еритема-

тозні висипання на спинці носа або атрофічні рубчики свідчать на користь

червоного вовчака. Герпетичні висипання на крилах носа можуть бути при

запаленні легень, тоді ж виявляється, що крила носа беруть участь у ди-

ханні (піднімаються при вдиху, спадаються при видиху). Утруднене носове

дихання найчастіше є ознакою запального процесу у носових ходах і при-

даткових пазухах носа, що супроводжується розростанням поліпів або при

викривленні носової перетинки, при цьому у хворого постійно відкритий

або привідкритий рот.

Вуха. Ціанотичне забарвлення їх шкіри є ознакою легенево-серцевої

недостатності, блідість мочок вух є ознакою малокрів’я, горбики жовто-

білого кольору на внутрішній поверхні вуха можна виявити при подагрі.

Рот. Сухі потріскані губи, вкриті коричневими кірками найчастіше

бувають при тяжких інфекційних захворюваннях, що супроводжуються

лихоманкою. Ціаноз слизової губ є ознакою недостатності кровообігу. Гер-

петичні висипання на губах виявляють при лихоманці, вірусній інфекції,

запаленні легень.

Кровоточивість ясен виявляють при гіповітамінозі, геморагічних ста-

нах, отруєннях металами (свинцем, ртуттю), парадонтозі. Виразки на яс-

нах і на слизовій щік є ознакою кандидомікозу. Зміни на слизовій ротової

порожнини можуть виявлятися раніше ніж на шкірі: буро-коричневі плями

на слизовій щік при недостатності надниркових залоз, еритематозно-на-

брякові (енантеми) з чіткими контурами і ерозивним центром при червоно-

му вовчаку. Афти, міхурці, виразки можуть бути проявами гінгівіту, сто-

матиту. Жовте забарвлення вуздечки язика і м’якого піднебіння виявляєть-

ся раніше ніж жовтяниця на шкірі. При огляді зубів оцінюють їх кількість,

наявність карієсу.

При огляді язика звертають увагу на величину і форму: збільшений тов-

стий язик може бути проявом мікседеми, акромегалії, алергічної реакції, пух-

лини чи травми. Гладкий язик з атрофованими сосочками виявляють при за-

хворюванні шлунка. Сухість слизової язика з тріщинками, що кровоточать,

вказує на тяжкий стан пацієнта. Відбитки зубів на бокових поверхнях язика

є ознакою збільшення його, а дрібні рубчики – наслідок травматичних при-

кусів при епілептичних припадках. Тремтіння кінчика висунутого язика ви-

являють при тиреотоксикозі, алкоголізмі; відхилення його вбік (девіація) –

при геміплегії внаслідок порушення мозкового кровообігу. Закінчують ог-

ляд ротової порожнини детальним обстеженням зіва і мигдаликів.

Шия. При огляді звертають увагу на її висоту: для хворих з емфіземою

легень характерна коротка шия, коли голова виглядає посадженою на груд-

ну клітку. Набухлі розширені вени на шиї є ознакою застою крові внаслідок

серцевої недостатності, а також утрудненого відтоку крові з верхньої по-

рожнистої вени при пухлині середостіння, ексудативному перикардиті, спай-

ковому медіастиноперикардиті. При огляді можна побачити пульсацію сон-

них артерій „танок каротид” при вираженій недостатності клапанів аорти.

Збільшення щитоподібної залози може бути рівномірним і тоді при ог-

ляді виявляють круглу шию або може ізольовано збільшуватись одна її

частка (при аденомі).

Грудна клітка. Асиметрія грудної клітки часто спостерігається при зах-

ворюваннях внутрішніх органів. Однобічне розширення грудної клітки бу-

ває при великих випотах у плеврі, при пневмотораксі. Западіння однієї по-

ловини грудної клітки буває при зморщуванні легені або плеври після їх

запалення (пневмонія, туберкульоз легенів, плеврит). Іноді в ділянці біля

нижньої частини груднини спостерігається випинання, обумовлене збільше-

ним серцем (у молодих суб’єктів) – так званий „серцевий горб”. У ділянці

верхньої частини груднини можна спостерігати випинання, що пульсує, –

воно залежить від мішкоподібного розширення аорти.

Збільшення печінки, селезінки, великі опухи черевної порожнини, вели-

кий асцит можуть розширити нижню частину грудної клітки.

При огляді грудної клітки особливо відмічають дихальні рухи. При за-

паленні легені, плевриті, пневмотораксі дихальні рухи на ураженому боці

грудної клітки відрізняються від здорової половини.

Проводячи загальний огляд грудної клітки у жінок, особливу увагу

звертають на стан молочних залоз (рис. 2.5). Обстежувана стоїть з опу-

щеними руками, а потім піднімає їх догори.

Контролюють симетричність молочних залоз

чи не змінився їх контур, чи немає випинання

або ямки на їх поверхні, чи не змінились соски

(звертають увагу на їх симетричність, на-

явність виділень з них чи засохлих кірок). В

лежачому положенні обстежуваної долонею

проводять пальпацію обох залоз, визначаючи

властивості тканин між пальцями і грудною

кліткою (рис. 2.6). При виявленні ущільнення

деталізують його локалізацію (в якому квад-

ранті), величину, консистенцію, рухливість,

наявність збільшених регіональних лімфатич-

них вузлів. Пучками пальців пальпують за

ходом годинникової стрілки кожну залозу (при

цьому хвора почергово кладе руку за голову,

Рис. 2.5. Огляд молочних залоз:

а – з опущеними руками; б – з

піднятими руками.

Рис. 2. 6. Пальпація молочної залози.

а під відповідне плече підкладають подушку або валик). Великим і вказів-

ним пальцями стискують соски: при прозорих чи кров’янистих виділеннях

жінка потребує огляду онколога.

Огляд живота роблять у лежачому і вертикальному положенні хворо-

го. Крім огляду шкіри, в першу чергу визначають форму й величину живо-

та, наявність випинань, рухи черевної стінки.

Великий живіт спостерігається при ожирінні, вагітності, скупченні ріди-

ни в черевній порожнині (рис. 2.7) (асцит), здутті кишок (метеоризм), опухах

у черевній порожнині та при великих кістах яєчника. При асциті в лежачому

положенні хворого живіт особливо розширений в бокових частинах (жаб’я-

чий живіт), при метеоризмі він має зазвичай кулясту форму, при пухлинах

живота часто спостерігається більше випинання будь-якої його частини. В

деяких місцях черевної стінки по білій лінії живота, коло пупка, в пахвинно-

му каналі може утворитися грижа, яка помітна в формі круглого випинан-

ня, м’яко-еластичного на дотик. У жінок, що народжували багато дітей іноді

буває розходження прямих м’язів живота: по середній лінії живота черевна

стінка стає податливою і випинається вперед, особливо при напруженні м’язів

живота й підвищенні внутрішньочеревного тиску.

Іноді в шкірі черевної стінки помітні розширені вени; вони розвивають-

ся при утрудненнях кровообігу в ворітній вені (цироз печінки) або в нижній

порожнистій вені (колатеральний, венозний кровообіг) (рис. 2.8). Іноді, спо-

стерігаються перистальтичні рухи шлунка або кишок при звуженні виходу

шлунка або звуженні кишок.

Пульсація в ділянці живота спостерігається: в підложечковій ділянці –

при опущенні діафрагми або гіпертрофії правого шлуночка серця, в ділянці

пупка при запалому животі або розширенні аорти.

У здорової людини можна спостерігати рух

живота відповідно до ритму дихання; при гос-

трому запаленні очеревини дихальні рухи живо-

та відсутні.

Рис. 2.7. Живіт при скупченні рідини в черевній

порожнині.

Рис. 2.8. Розширення вен

передньої черевної стінки.

При огляді хворого, особливо лежачого, не слід забувати оглянути крижі,

де може бути почервоніння і навіть виразки (пролежні).

У здорової людини живіт незначно вип’ячений, права і ліва його половини

симетричні, пупок втягнутий, реберні дуги злегка помітні. У людей з астеніч-

ною будовою тіла живіт може бути втягнутий. У горизонтальному положенні

обстежуваного живіт має бути на одному рівні з грудною кліткою. При недо-

статньому розвиткові м’язів передньої черевної стінки у вертикальному поло-

женні хворого виявляють обвислий живіт. Збільшення розмірів живота може

бути наслідком надмірного розвитку підшкірної основи, нагромадження газів

в кишечнику (метеоризм), скупчення рідини в черевній порожнині (асцит), на-

явності пухлин, кіст. Для уточнення причини збільшення живота огляд допов-

нюють пальпацією і перкусією, які слід проводити у горизонтальному і верти-

кальному положеннях пацієнта. При ожирінні стінка живота потовщена, пу-

пок втягнутий і навколо нього піднімається передня черевна стінка. При набряку

стінки живота пупок залишається втягнутим, передня черевна стінка тістува-

тої консистенції, натискання пальцем залишає слід, сліди залишаються від

пояса, резинок, одягу. При цьому набряки виявляються і в інших ділянках тіла.

Топографія грудної клітки й живота. На грудній клітці орієнтуються

за допомогою ребер (наприклад, відмічають, на рівні якого ребра виявлені

зміни при вислуховуванні), остистих паростків хребта, а також умовних

ліній. Слід знати, що перше ребро покрите ключицею, друге ребро сполу-

чається з грудниною біля місця сполучення рукоятки й тіла груднини, оди-

надцяте ребро – перше, що закінчується вільно. Рахунок остистих паростків

починають з сьомого шийного хребця, який найбільше випинається. У здо-

рових людей лопатки покривають спину між другим і сьомим ребрами. На

лопатці розрізняють ямки: над остю лопатки міститься надостна ямка, під

остю – підостна. Над і під ключицею є над- і підключичні ямки. Із зовніш-

нього боку підключичної ямки поблизу плеча є моренгеймова ямка. На

грудній клітці слід розрізняти такі умовні вертикальні лінії (рис. 2.9).

Спереду – 1) перед-

ню серединну, або меді-

альну лінію; 2) праву й

ліву груднинну (стерналь-

ну), проведену по краях

груднини; 3) праву й

ліву пригруднинні (па-

растернальні) лінії, посе-

редині між краєм груд-

нини й соском; 4) праву

й ліву соскові лінії про-

ведені через соски; пра-

вильніше проводити ці

лінії вертикально вниз

через середину ключиці;

Рис. 2.9. Умовні вертикальні лінії на грудній клітці:

а – спереду; б – збоку; в – ззаду.

123

збоку – 5, 6 і 7) передню, середню і задню пахвові лінії, які проходять через

передній край, середину й задній край пахвової ямки; ззаду – 8) праву і ліву

лопаткові лінії проводять через кут лопатки при опущеному плечі; 9) при-

хребетну; 10) задню середню лінію – по остистих паростках.

Кут міжреберних дуг з верхівкою біля мечо-

подібного паростка називається надчеревним або

епігастральним кутом.

Умовні лінії і весь живіт ділять на ряд ділянок.

Дві горизонтальні лінії ділять його на три частини.

Верхня горизонтальна лінія сполучає нижні кінці

десятих ребер, нижня лінія сполучає верхні ості та-

зової кістки. Частина живота вище верхньої гори-

зонтальної лінії називається надчерев’ям, між лінія-

ми – середньою частиною живота, нижня частина

називається підчерев’ям. Дві вертикальні лінії, про-

ведені по зовнішніх краях прямих м’язів живота,

ділять ці частини на дев’ять ділянок (рис. 2.10). У

верхній частині по боках містяться: 1) права і 2)

ліва підреберні ділянки; між ними 3) надчеревна

ділянка. Середня частина живота поділяється на дві

бокові ділянки – 4) правий і 6) лівий фланки і між ними посередині – 5) ділян-

ка пупка. У нижній частині розрізняють по боках: 7) праву і 9) ліву здухвинні

ділянки, а між ними – 8) надлобкову ділянку.

Ззаду між нижнім кінцем грудної клітки і тазовими кістками розрізня-

ють праву й ліву поперечні ділянки.

Пальпація

Пальпація – це метод обстеження пацієнта, використовуючи дотикові

відчуття пальців чи кистей однієї або обох рук. Метод доповнює дані огляду

і дозволяє визначити болючість, місцеву температуру, вологість шкіри, ру-

хомість та величину лімфатичних вузлів. Положення пацієнта при цьому за-

лежить від того, у якій ділянці проводять пальпацію. Медична сеcтра поверне-

на обличчям до пацієнта, що дозволяє контролювати реакцію хворого на об-

мацування, руки її повинні бути теплими, пальпацію проводять кінчиками

пальців з коротко обстриженими нігтями, без натискування, послідовно, лег-

ко, дотикаючись до поверхні всіх частин тіла. Кінчиками пальців найкраще

розрізняють тактильні відчуття. Температуру тіла краще оцінювати дорзаль-

ною поверхнею пальців чи кисті, де шкіра більш тонка. Вібраційна чутливість

краще сприймається долонною поверхнею кисті (так виявляють систолічне чи

діастолічне тремтіння над ділянкою серця). Всі здорові люди мають ці відчут-

тя, та лише знання цих ознак і достатній практичний навик дозволяють оціню-

вати їх (це схоже на вміння розрізняти пальцями шрифт Брайля).

Крім того, є балотуюча пальпація, коли кінчиками пальців наносять

декілька коротких поштовхів. Таким способом можна виявити наявність

асциту, збільшені органи, пухлини розміщені в підшкірній основі.

Рис. 2.10. Поділ живота на

топографічні ділянки.

Пальпацією досліджують всі зовнішні структури, кістки, зчленування,

м’язи, сухожилля і суглоби, поверхневі артерії і варикозно розширені вени,

поверхневі нерви; цим способом виявляють наявність набряків і гематом.

Пальпація грудної клітки. При дослідженні за допомогою пальпації мож-

на здобути дані про місцеву болючість, голосове тремтіння, еластичність

грудної клітки, про наявність тертя плеври (рис. 2.11).

Голосове тремтіння. Звукові коливання, які проводяться з гортані че-

рез легені на поверхню грудної клітки, можна відчути рукою, особливо,

якщо звуки низького тону.

Для визначення голосового тремтіння кладуть руки на симетричні місця

грудної клітки і просять хворого голосно вимовити „раз, два, три”.

Голосове тремтіння в здорових людей однакової сили зліва і справа.

Посилення голосового тремтіння спостерігається в тих же випадках,

що й підсилення провідності голосу, тобто, при запаленні легенів, великих

кавернах.

Ослаблення голосового тремтіння або відсутність його буває при ви-

потах у плеврі, великих зрощеннях плеври, пухлинах легенів із здавленням

бронха.

Часто визначенням голосового тремтіння користуються, щоб відрізни-

ти плеврит від пневмонії.

При дослідженні серця пальпацією можна виявити цінні симптоми.

Надавлюючи пальцем у різних місцях cepцeвої ділянки, можна знайти

больові точки. При запаленні перикарда виявляється розлита болючість у

ділянці серця. Нерідко можна знайти больові точки в міжребер’ях поблизу

груднини, такі самі точки й по пахвовій лінії. Це буває при міжреберній

невралгії.

Обмацування верхівкового поштовху дає цінні відомості про місцепо-

ложення верхівки серця, і про особливості серцевого м’яза й характер ро-

боти серця. Пальпацію верхівкового поштовху треба проводити в кожно-

Рис. 2.11. Пальпація грудної клітки: а, б – визначення еластичності грудної клітки; в, г, д –

визначення голосового тремтіння.

дгвба

го хворого. При скороченні серця його верхівка притискається до грудної

стінки й випинається в п’ятому міжребер’ї до середини від соскової лінії, що

відчувається як поштовх пружного щільного тіла; площа випинання його

невелика – до 2 см у діаметрі й не піднімається вище рівня ребер.

Щоб знайти верхівковий по-

штовх, долоню кладуть плазом на

ділянку серця (від груднини до бо-

кової поверхні грудної клітки) виз-

начають місце поштовху й потім

вказівним пальцем уточнюють

місце, висоту й силу верхівкового

поштовху (рис. 2.12). В деяких хво-

рих важко знайти верхівковий по-

штовх у лежачому положенні; в

таких випадках хворого кладуть

на лівий бік, серце при цьому наближається до грудної стінки і обмацуван-

ням удається знайти поштовх. У здорових людей іноді не знаходять верхів-

кового поштовху, якщо верхівка серця упирається не в міжребер’я, а в реб-

ро. Іноді товстий шар підшкірної основи перешкоджає пальпації поштовху.

Верхівковий поштовх погано промацується, тобто буває ослаблений при

серцевій недостатності, при відтисканні серця від грудної стінки (розши-

рення легенів, скупченні рідини в порожнині перикарда).

Верхівковий поштовх збільшується при підсиленій роботі серця, площа

його розширюється, він стає розлитим.

У хворих на захворювання серця нерідко спостерігається, що верхівко-

вий поштовх піднімається високо, при надавлюванні на нього пальцем він

чинить великий опір: такий верхівковий поштовх називається підіймаючим,

резистентним. Резистентний піднятий поштовх є цінною ознакою гіпертрофії

лівого шлуночка і буває при недостатності клапанів аорти і гіпертензії.

Розміщення поштовху вказує на місце лівої межі серця. При збільшенні

лівого шлуночка верхівковий поштовх зміщується вліво і вниз, буває в

шостому або сьомому міжребер’ї. При збільшенні правого шлуночка по-

штовх може зміщуватися вліво.

Верхівковий поштовх зміщується й при зміщенні всього серця; при пра-

вобічному плевриті він зміщується вліво, при зморщуванні легені і плеври

– в хворий бік, при піднятті діафрагми (вагітність, асцит) – вгору. У випад-

ках розширення й гіпертрофії правого шлуночка можна відмітити розлиту

пульсацію біля нижньої частини груднини і в підложечковій ділянці.

При мішкоподібному розширенні аорти (аневризмі) спостерігається

пульсація в верхній частині груднини, яка легко відчувається, коли при-

класти руку. При перикардиті нерідко відчувається тертя перикарда.

У випадках зрощення перикарда й запальних зрощень біля перикарда

під час систоли серця спостерігається не випинання, а втягнення ділянки

верхівкового поштовху – негативний верхівковий поштовx.

Рис. 2.12. Пальпація верхівкового поштовху.

Пальпація живота є основним методом клінічного дослідження органів

черевної порожнини. Обмацуванням живота визначають топографію, розмі-

щення органів черевної порожнини і їх стан (збільшення або зменшення, зміну

форми, будови, рухомість, чутливість і т. д.). Для виконання цього завдання

спочатку користуються поверхневою або орієнтованою пальпацією і потім

детальною пальпацією кожного органа зокрема.

Орієнтовною пальпацією можна визначити ступінь напруження черев-

ної стінки, болючість її, наявність рідини в черевній порожнині, а також

різке збільшення органів (наприклад, печінки, селезінки) і наявність великої

пухлини в животі.

Орієнтовну поверхневу пальпацію живота проводять у лежачому по-

ложенні хворого. Хворий лягає на спину в ліжку або на кушетці, голова і

плечі лежать на низькій подушці, руки витягнуті вздовж тіла, ноги скла-

дені разом і хворий повинен дихати спокійно. Медична сестра сідає з пра-

вого боку хворого: руки її повинні бути теплими. Дослідник кладе руку

плазом на оголений живіт і обережним, легким обмацуванням досліджує

всю поверхню живота. Якщо хворий може стояти, то спочатку обмацують

його живіт у стоячому положенні.

Напруження черевної стінки. В здорової людини черевна стінка м’яка

й еластична. В’яла черевна стінка буває в жінок, що народжували багато

дітей. Збільшення напруження черевної стінки спостерігається в осіб, які

багато років кашляють. Про напруження черевної стінки судять з опору,

який зустрічає рука, що заглиблюється в черевну порожнину.

При захворюваннях органів черевної порожнини часто спостерігаєть-

ся збільшене напруження черевної стінки внаслідок скорочення черевного

м’яза. Причиною скорочення черевного м’яза буває запалення очеревини

або сильне рефлекторне подразнення, яке походить з якого-небудь органа,

наприклад, під час нападу печінкової або ниркової кольок.

Сильне загальне напруження м’язів живота буває при загальному гос-

трому перитоніті (наприклад, після перфорації виразки шлунка) і супро-

воджується сильним болем. Менше напруження буває при хронічному за-

паленні очеревини (туберкульозний перитоніт).

Велике діагностичне значення має місцеве напруження черевної стінки,

бо воно вказує на місцеве запалення очеревини. Розпізнається воно по-

рівняльним обмацуванням симетричних місць живота. Місцеве напружен-

ня черевної стінки при апендициті буває в правій здухвинній ділянці, при

запаленні жовчного міхура (холецистит, перихолецистит) – в правій верхній

половині живота.

Загальне напруження черевної стінки, значний опір, який вона чинить

натискаючій руці, може бути не тільки від скорочення м’язів живота, а й

від великого скупчення рідини в черевній порожнині (асцит), або сильного

розтягнення кишок газом (метеоризм).

Визначення болючості живота. При багатьох захворюваннях органів

черевної порожнини спостерігається болючість під час обмацування живо-

та. Натискування на черевну стінку при загальному перитоніті спричиняє

сильний біль, при гострому перитоніті часто навіть дотик до шкіри боліс-

ний (гіперестезія шкіри.)

Для розпізнавання багатьох захворювань має значення розміщення бо-

льових точок, які визначаються натискуванням пальцем у певних місцях

черевної порожнини.

В підложечковій ділянці на середині віддалі між мечоподібним паростком

і пупком міститься епігастральна точка, яка відповідає сонячному спле-

тенню. Болючість у цій точці буває при захворюваннях шлунка й інших

органів черевної порожнини, а також при неврозах. Біля правого підребер’я

в місці перехрестя десятого ребра і прямого м’яза живота лежить точка

жовчного міхура, яка при запаленні його буває болюча. Особливої уваги

заслуговують больові точки, розміщені по зовнішньому краю прямого пра-

вого м’яза живота, в місці перехрещування його з лінією, яка з’єднує верх-

ню ость клубової кістки й пупок. Ці больові точки мають значення для

діагностики запалення червоподібного паростка (апендициту).

Болючість при пальпації якого-небудь органа черевної порожнини (ки-

шок, шлунка, жовчного міхура і т. д.) свідчить про його захворювання,

найчастіше – запалення. Визначення болючості органів ще більш цінне, ніж

виявлення больових точок.

Вільну рідину на черевній порожнині визначають перкусією і пальпа-

цією живота.

Для визначення рідини в черевній порожнині за допомогою пальпації в

лежачому положенні хворого прикладають кінці пальців лівої руки до бо-

кової поверхні лівої половини живота, а пальцями правої руки роблять легкі

поштовхи по боковій поверхні правої половини живота. Якщо в черевній

порожнині є рідина, то від поштовхів у правій половині живота утворю-

ються хвилі, що передаються в ліву половину живота й відчуваються паль-

цями лівої руки (флюктуація). Якщо в черевній порожнині рідини мало, то

її краще визначити в стоячому положенні хворого. При значному напру-

женні черевної стінки поштовхи можна відчувати від її коливання. Щоб

виключити коливання черевної стінки, помічник кладе руку між двома ру-

ками дослідника, натискаючи на черевну стінку.

Місця утворення гриж зазвичай досліджують у стоячому положенні.

По середній лінії від мечоподібного паростка проводять пальцем до пупка.

В цій ділянці (по білій лінії живота) нерідко бувають грижі, які визначають-

ся за випинанням, що збільшується при натужуванні або кашлі хворого.

Обмацують пальцем пупкове кільце – при пупковій грижі кашель спричи-

няє в цьому місці випинання. Пахвинне кільце визначають, вводячи палець

разом з шкірою мошонки вздовж сім’яного канатика. В нормі пахвинне

кільце пропускає тільки кінець мізинця.

Детальною топографічною пальпацією органів черевної порожнини

визначають розміщення органів, величину, зміну їх форми, чутливість.

Для детального вивчення органів черевної порожнини застосовують

методичну глибоку ковзку пальпацію.

Глибока пальпація заснована на тому, що ми проникаємо вглиб кінчи-

ками пальців, обережно посуваючись далі; розслаблення черевної стінки

при кожному видиху допомагає поступово дійти до задньої стінки або гли-

боко лежачого органа. Після досягнення достатньої глибини ми, згідно із

принципом Образцова, ковзаємо верхівками пальців у напрямі, попереч-

ному до осі досліджуваного органа, використовуючи моменти видиху.

Пальці проходять впоперек досліджуваного органа і, трохи притискаючи

його до задньої черевної стінки, фіксують його до неї.

Для успішної пальпації органів черевної порожнини треба знати нор-

мальне розміщення органів, їх форму та властивості.

Пальпація надлобкової ділянки у випадках переповненого сечею сечо-

вого міхура дозволяє промацати його у вигляді круглого пружного щільного

тіла; перкусія цієї ділянки виявляє притуплення; в надлобковій ділянці мож-

на промацати матку з четвертого місяця вагітності або пухлину, що вихо-

дить із органів малого таза.

Пальпація прямої кишки. Перед пальпацією оглядають задньопрохідний

отвір. Для цього хворий стає на коліна, а грудьми і ліктями спирається на

подушку (колінно-ліктьове положення) рукою розсувають сідниці і огляда-

ють шкіру навколо анального отвору, де можуть виявитися зовнішні гемо-

роїдальні вузли (синюваті м’які вузлики), тріщини, нориці, запалення шкіри.

Для обмацування прямої кишки вводять у задньопрохідний отвір (у тому

ж положенні хворого), одягнутий в рукавичку палець, змащений вазелі-

ном. Палець вводять повільними обертальними рухами якомога глибше.

При запаленні гемороїдальних вузлів або тріщині задньопрохідного отво-

ру введення пальця спричиняє сильний біль. Пальцем визначають вміст

прямої кишки (можуть бути кров’яні виділення). Пальпуючи передню стінку

кишки, у чоловіків промацують передміхурову залозу. При обмацуванні

можна виявити зміни в слизовій оболонці прямої кишки, набряклість.

При пухлинах прямої кишки у стінці кишки може пальпуватися горби-

стий утвір різної щільності.

Перкусія (постукування)

Метод перкусії (постукування) запропонований віденським лікарем

Ауенбругером у 1761 р. При постукуванні різних ділянок тіла ми викли-

каємо звуки, на основі яких можна судити про стан органів, що лежать під

перкутованим місцем. При постукуванні прилеглі тканини й органи коли-

ваються, передаючи коливання навколишньому повітрю і сприймаються

нашим вухом як звук. Властивості перкуторного звуку залежать, голов-

ним чином, від кількості повітря в органі, а також від еластичності й на-

пруження цього органа.

Всі щільні органічні частини, в яких немає повітря (за винятком натяг-

нених перетинок і ниток), а також рідини дають зовсім глухий, ледве відчут-

ний перкуторний звук, найвиразніший при постукуванні по стегну (стегно-

вий звук). Тому щільні органи, які не містять у собі повітря, наприклад,

печінку, селезінку, нирки, гепатизовану або стиснуту безповітряну леге-

ню і рідину, не можна відрізнити перкусією.

Кожний звук, що прослуховується при перкусії грудної клітки або жи-

вота і відрізняється від стегнового й кісткового звуку, залежить від кількості

повітря або газу в грудній та черевній порожнині.

Різниця звуку над печінкою, селезінкою, серцем, легенями, шлунком і

т. д. полягає не в своєрідних звуках цих органів, а в різній кількості, роз-

поділі й напруженні повітря, що міститься в них, і в різній силі поштовху,

передаваного перкусією цьому повітрю.

Постукування роблять пальцем по пальцю. Це спосіб посередньої пер-

кусії.

При безпосередній перкусії постукують м’якушем кінця вказівного

пальця; щоб удар був сильнішим, вказівний палець спочатку затримується

на краю середнього пальця, а потім зісковзує з

його бокової поверхні. Цей спосіб Образцова –

має ту перевагу, що вдаряючий палець відчу-

ває ступінь опору.

При перкусії пальцем по пальцю постукують

зігнутим третім пальцем правої руки по тильній

поверхні другої фаланги третього пальця лівої

руки, щільно прикладеного до тіла. Удари паль-

цем при перкусії слід робити рухом кисті, а не

рухом усього передпліччя і не згинаючи пальця.

Удари повинні бути однакової сили, швидкі й ко-

роткі, йти перпендикулярно до підлеглого паль-

ця; постукувати треба не сильно (рис 2.13).

Властивості перкуторного звуку. Звуки, утворювані при перкусії,

різняться силою (ясністю), висотою і відтінком. За силою відрізняють го-

лосний (виразний) і тихий (глухий) звук; за висотою – високий і низький; за

відтінком – тимпанічний, не тимпанічний і з металічним відтінком.

Сила і звучність перкуторного звуку залежить від сили (амплітуди)

звукових коливань. Чим сильніше постукувати, тим голоснішим буде звук.

Тому треба постукувати з однаковою силою. При однаковій силі ударів

більш голосний звук спостерігається над органом, який містить більшу

кількість повітря.

Голосний (виразний) звук при перкусії у здорових людей спостерігаєть-

ся в тій частині грудної клітки й живота, де містяться органи, в яких є по-

вітря (легені, шлунок і кишки).

Тихий (приглушений або глухий) звук спостерігається при перкусії в

тих місцях грудної або черевної стінки, де прилягають безповітряні органи

– печінка, серце, селезінка, а також при перкусії м’язів (стегновий тон).

Утворюваний при перкусії грудної клітки нормальний голосний леге-

невий звук може стати тихим в тому випадку, якщо в легеневій тканині

Рис. 2.13. Методика перкусії.

зменшиться кількість повітря або між легенею і грудною кліткою (в плеврі)

буде рідина чи щільна тканина.

Тихий, або глухий звук в ділянці легень буває при відсутності повітря

в даній ділянці внаслідок: а) ущільнення легені при її запаленні, туберку-

льозі, абсцесі та інфаркті, б) при розвитку пухлини в легені, в) при ателек-

тазі легені, г) при скупченні рідини в плевральній порожнині (плеврит, гідро-

торакс, емпієма), при запальному потовщенні плеври й пухлинах її.

Висота звуку залежить від частоти звукових коливань: чим менший

об’єм звучного тіла, тим частіші коливання і вищий звук. Перкуторний

звук здорових легенів у дітей вищий, ніж у дорослих. При розширенні ле-

генів і пневмотораксі перкуторний звук у ділянці легені нижчий, ніж у здо-

рових (так званий коробковий звук).

Тимпанічний звук трохи нагадує дзвін. Він з’являється в тому випадку,

коли зменшується напруження, під яким перебуває повітря. При перкусії в

здорових людей шлунок і кишки дають тимпанічний тон.

Перкусія над здоровими легенями не дає тимпанічного звуку, якщо

напруження легеневої тканини зменшується, то звук набуває тимпанічно-

го відтінку. Це буває при неповному стисканні легені плевральним випо-

том, при запаленні й набряку легені. Тимпанічний звук утворюється й над

великими кавернами, при відкритому пневмотораксі.

Металічний відтінок перкуторного звуку спостерігається в ділянці пнев-

мотораксу або над великою каверною, якщо їх стінки гладкі й напружені.

Топографічна і порівняльна перкусія легень. Зважаючи на те, що орга-

ни, які містять повітря, дають при перкусії голосний звук, а ті, що не містять

його, – тихий, на цій основі можна визначити межі між легенею і печінкою,

легенею і серцем тощо.

При перкусії грудної клітки над легенями у симетричних місцях звук з

обох боків однаковий. При зміні ж тканини або кількості повітря в якій-

небудь легені звук буде не однаковий, що й дозволяє виявляти зміни в леге-

нях. Перкусія, що має на меті порівняння звуку на симетричних місцях груд-

ної клітки називається порівняльною перкусією.

Топографічна перкусія має на меті визначити межі органів.

Якісні зміни перкуторного звуку визначають порівняльною перкусією

симетричних місць на грудній клітці. Спочатку порівнюють перкуторний

звук на обох верхівках, потім у міжлопатковому просторі, під лопаткою і

на передній поверхні грудної клітки справа і зліва.

Приглушення перкуторного звуку в ділянці легенів буває при змен-

шенні кількості повітря в легенях. При запаленні легенів альвеоли запов-

нюються випотом і витискають повітря. Перкуторний звук у ділянці запа-

лення стає менш голосним і приглушеним.

Якщо при запаленні легені або розвитку в них пухлини повітря буде з

них витиснене, то над цією ділянкою звук буде зовсім тихим (абсолютна

тупість). Абсолютну тупість знаходять над ділянкою плеврального випо-

ту. Верхня межа абсолютної тупості при плевритах іде зазвичай не гори-

зонтально, а у вигляді опуклої догори кривої (лінія Дамуазо). При неза-

пальному скупченні рідини в порожнині плеври (гідроторакс) і одночасно-

му знаходженні в плеврі повітря й рідини межа тупості займає горизон-

тальне положення і легко зміщується при зміні положення хворого.

Перкусія легень дозволяє визначити межі легенів і якісні зміни перку-

торного звуку при захворюваннях легенів або плеври.

Межі легенів визначають тихою перкусією. Палець лівої руки кла-

дуть паралельно до межі, яку визначають. При визначенні нижніх меж пер-

кутують зверху донизу по розпізнавальних лініях і вважають межею легені

те місце, де кінчається виразний легеневий звук, а нижче чути вже тихий

або глухий звук.

Нижня межа легень: на сосковій лінії – верхній край шостого ребра, на

пахвовій лінії – на восьмому або дев’ятому ребрі, на лопатковій лінії – на

десятому ребрі, на задній серединній лінії – на рівні остистого паростка

одинадцятого грудного хребця.

Нижня межа має приблизно горизонтальний напрямок.

Коло серця край лівої легені утворює вирізку, в якій серце прилягає

безпосередньо до грудної клітки, утворюючи тут ділянку абсолютної сер-

цевої тупості.

Верхня межа легень (легенева верхівка) лежить на три-чотири санти-

метри над ключицею.

Активна рухомість нижньої межі легені визначається різницею між

нижньою межею легені під час найбільшого вдиху і межею після макси-

мального видиху; в нормі вона дорівнює 5-8 см. Рухомість меж легенів змен-

шується при емфіземі, плевриті і зникає при зрощенні листків плеври.

При розширенні легенів (емфіземі) нижня межа їх спускається вниз; при

піднятті діафрагми, здутті кишок, рідині в черевній порожнині, вагітності,

а також при появі рідини в плевральній порожнині і зморщенні легенів –

межа їх піднімається вгору.

Перкусія серця. Частина серця, яка безпосередньо прилягає до грудної

стінки, дає при перкусії абсолютну тупість. Ділянка серця, покрита легеня-

ми, при перкусії дає відносну тупість, тоб-

то тихіший звук, ніж легеня поза серцем.

Відносна серцева тупість. При визна-

ченні меж палець лівої руки кладуть па-

ралельно з визначеною межею (рис. 2.14).

Для визначення правої межі відносної ту-

пості серця спочатку визначають висоту

стояння діафрагми. Для цього перкутують

ударами середньої сили вздовж правої се-

рединно-ключичної лінії згори вниз по

міжребер’ях, починаючи з другого, до по-

яви притупленого звуку (в нормі в п’ято-

му міжребер’ї). Потім палець-плесиметр

Рис. 2.14. Перкусія меж серцевої

тупості.

кладуть на одне міжребер’я вище і, йдучи в напрямку до серця, наносять

перкуторні удари середньої сили доти, поки не зміниться перкуторний звук,

тобто перехід ясного звуку в притуплення. У здорової людини ця межа роз-

міщується на 1,0-1,5 см назовні від правого краю груднини й утворена пра-

вим передсердям.

При визначенні верхньої межі відносної тупості серця палець-плесиметр

кладуть по лівій пригруднинній лінії паралельно до ребер і, почавши з дру-

гого міжребер’я, опускаються вниз, наносячи удари середньої сили. У здо-

рових людей ця межа розміщується по верхньому краю третього ребра й

утворюється легеневою артерією і вушком лівого передсердя.

Для виявлення лівої межі серця перкуторні удари середньої сили нано-

сять на палець-плесиметр паралельно лівій межі, яку шукають (перкусію

проводять у п’ятому міжребер’ї, починаючи від середньої пахвової лінії). У

здорової людини ліва межа відносної тупості серця розміщується на 1,0-1,5

см до середини від середньо-ключичної лінії й утворена лівим шлуночком.

При збільшенні розмірів серця збільшується площа відносної тупості

його; межі тупості зміщуються вправо, вліво і вгору. Збільшення розмірів

буває при його розширенні й гіпертрофії.

Зміщення лівої межі тупості вліво спостерігається при розширенні лівого

шлуночка (вади аортальних, мітральних клапанів, розширення лівого шлу-

ночка при гіпертензії і міокардиті). Зміщення правої межі серцевої тупості

вправо буває при розширенні правого шлуночка й передсердя (вади двос-

тулкового і тристулкового клапанів, міокардит).

При захворюванні серця межі тупості найчастіше зміщуються і впра-

во, і вліво, іноді вгору. Зменшення площі серцевої тупості буває при низь-

кому стоянні діафрагми.

Зміщення всієї тупості серця, без збільшення її, вправо і вліво може бути

спричинене відтисканням серця плевральним випотом або перетягуванням

серця в хворий бік при зморщуванні легені і плеври. Іноді (дуже рідко, при

природженому неправильному положенні внутрішніх органів) серце

міститься не зліва, а справа (декстракардія).

Абсолютна тупість серця вказує на величину частини серця, не по-

критої легенею.

Межі абсолютної серцевої тупості в здорової людини: права проходить

по лівому краю груднини, верхня – на четвертому ребрі, ліва – на 1-1/2 см

не доходить до лівої соскової лінії.

При збільшенні серця збільшується площа абсолютної тупості: при роз-

ширенні легенів тупість зменшується або зникає, бо край легені розміщуєть-

ся між серцем і грудною стінкою.

Значне збільшення абсолютної тупості буває при скупченні випоту в

перикарді: ділянка тупості в цьому випадку має форму трикутника.

Перкусія печінки. Печінка – щільний орган – зверху оточена легенями,

знизу шлунком і кишками, тобто органами, які містять повітря.

Частина печінки, яка безпосередньо прилягає до грудної і черевної

стінок, при перкусії дає абсолютну тупість і може бути легко відмежована

від органів, що лежать над і під нею, – легенів, шлунка й кишок, які містять

повітря і дають голосний звук. Верхня межа абсолютної тупості печінки

обмежена зверху нижнім краєм правої легені й лежить на сосковій лінії на

шостому ребрі, по пахвовій лінії – на восьмому ребрі, тобто відповідає

нижній межі легені. Нижня межа абсолютної тупості відповідає нижньому

передньому краю печінки, до якого прилягають і кишки. Ця межа лежить

по пахвовій лінії на десятому ребрі, по сосковій лінії – на реберній дузі, по

середній лінії – на межі верхньої і середньої третин віддалі між пупком і

мечоподібним паростком. Печінкова тупість від середньої лінії зливається

з абсолютною тупістю серця. Ззаду нижня межа печінкової тупості не виз-

начається через товстий м’язовий шар на спині. Межі абсолютної тупості

печінки треба визначати тихою перкусією, особливо нижню, де під тонким

краєм печінки містяться наповнені газом шлунок і кишки. Визначивши межі

тупості, можна виявити її висоту. По сосковій лінії висота тупості, тобто

віддаль від верхньої до нижньої межі в здорової людини – 9-11 см.

Зміщення вниз верхньої та нижньої меж тупості, тобто всієї печінкової

тупості, спостерігається при опущенні діафрагми й печінки внаслідок роз-

ширення легенів, пневмотораксу, при правобічному випітному плевриті, ве-

ликій пухлині в грудній порожнині, а також піддіафрагмальному гнійнику.

Зміщення верхньої межі печінкової тупості вгору спостерігається при

відтисненні печінки вгору внаслідок великого скупчення газів у кишках

(метеоризм), скупчення рідини в черевній порожнині (асцит), пухлинах че-

ревної порожнини, а також при вагітності. При збільшенні печінки збіль-

шується і печінкова тупість, головним чином, за рахунок опущення ниж-

ньої межі. Збільшення печінки, а також її тупості спостерігається при застої

в ній крові від серцевої недостатності, цирозі печінки, запальних процесах

у печінці, сифілісі, раку, ехінококу і гнійниках печінки. Зменшення печінко-

вої тупості спостерігається при метеоризмі і при атрофії печінки (атрофіч-

на стадія цирозу).

Іноді в ділянці печінкової тупості виявляють тимпанічний звук; це спо-

стерігається при появі газів між діафрагмою і печінкою (наприклад, після

перфорації шлунка).

Перкусія селезінки. Селезінка лежить під діафрагмою в лівому підре-

бер’ї між дев’ятим і одинадцятим ребрами по пахвовій ділянці. Поздовжня

вісь її міститься на десятому ребрі, задня верхня третина селезінки покрита

краєм легень, а дві третини передньої нижньої частини прилягають до груд-

ної клітки й доступні для перкусії. Межі селезінкової тупості зазвичай ви-

являють тихою перкусією при положенні хворого на правому боці. Верхня

межа цієї тупості лежить між передньою і задньою пахвовими лініями на

восьмому – дев’ятому ребрі; внизу тупість проходить до одинадцятого реб-

ра, висота ділянки тупості дорівнює 5-6 см. При емфіземі, метеоризмі се-

лезінкова тупість зменшується; збільшується вона при збільшенні селезін-

ки (малярія, інфекційні захворювання, лейкемія, цироз печінки). Перкусія

селезінкової тупості не дає досить точних даних про величину селезінки, за

винятком випадків великого збільшення її. Точніші дані про збільшення се-

лезінки дістають при обмацуванні.

Перкусія живота. При постукуванні в ділянці передньої черевної стінки

в здорових людей вислуховують тимпанічний звук, що залежить від шлун-

ка й кишок, які містять гази. Застосовуючи перкусію, часто можна знайти

межі шлунка, бо при перкусії шлунка утворюється більш низький тимпа-

нічний звук ніж у ділянці кишок. Перкутують по парастернальній лінії в

лежачому положенні хворого від лівого підре-

бер’я вниз, поки не виявлять змін тимпанічного

звуку. Зазвичай нижня межа тимпанічного зву-

ку шлунка доходить до рівня пупка.

Тупість у ділянці живота можна виявити при

скупченні рідини в черевній порожнині (асцит),

пухлинах, великій кісті яєчника, значному

збільшенні печінки й селезінки. Найбільше значен-

ня перкусія живота має для визначення рідини в

черевній порожнині (рис. 2.15). Вільна рідина, яка

скупчується в черевній порожнині, за законом тя-

жіння, займає найнижчі місця. У вертикальному

положенні хворого рідина скупчується внизу жи-

вота і в цій частині перкуторний звук стає ту-

пим, верхня межа тупості йде майже горизонталь-

но. В горизонтальному положенні хворого на спині

рідина скупчується на задній стінці черевної по-

рожнини і в ділянці фланків; отже, справа і зліва

буде тупість. При положенні хворого на лівому боці рідина (і тупість) займає

ліву половину живота, а права буде давати тимпанічний звук. Відповідно

зміниться розміщення тупості при положенні на правому боці.

Скупчення рідини в черевній порожнині буває при недостатності сер-

ця, нирок, перешкодах рухові крові по ворітній вені (наприклад, цироз печін-

ки, закупорення ворітної вени), запаленні очеревини.

Аускультація (вислуховування)

На основі вислухування звуків, які утворюються в організмі, визна-

чення їх властивостей і змін можна дійти до висновків про стан і функції

вислухуваних органів. Вислуховування, або аускультацію, як метод дослі-

дження хворих, відкрив і опрацював французький лікар Лаеннек (1819 р).

Він запропонував і перший інструмент для вислуховування, назвавши його

стетоскопом.

Є два способи вислуховування:

1. Безпосередня аускультація, при якій вухо прикладають безпосеред-

ньо до тіла хворого, до грудної клітки.

Рис. 2.15. Визначення вільної

рідини в черевній порожнині

при перкусії.

2. Посередня або інструментальна аускультація – за допомогою слу-

хової трубки (стетоскопа). Стетоскоп установлює безпосередній зв’язок

між вухом дослідника і поверхнею тіла хворого.

При безпосередній аускультації вухо щільно прикладають до грудної

клітки так, щоб між краями вушної раковини і грудною стінкою не лишало-

ся шару повітря. При цьому звуки чути краще з більшої поверхні грудної

клітки й вони не змінені. Проте, безпосередню аускультацію не завжди мож-

на застосовувати в паховій і надключичній ямах, а також в разі потреби

ізолювати звукові явища в двох місцях, близько розміщених одне від одного.

Посередню аускультацію проводять за допомогою слухової трубки, або

стетоскопа. Стетоскоп являє собою трубку, один кінець якої має лійкувате

розширення, а другий – ввігнуту вушну пластину з отвором у центрі. Стетос-

коп при вислуховуванні ставлять перпендикулярно до поверхні тіла, вузький

лійкуватий кінець його щільно прикладають до шкіри, а до широкої пластини

прикладають вухо. Стетоскопи бувають дерев’яні, металічні й каучукові,

довжиною в 12-20 см. Сьогодні частіше використовують м’які стетоскопи.

Аускультація дихальних органів. Вислуховуючи дихальні органи, роз-

різняють три види звуків: звуки дихання, звуки, які виникають в плеврі,

звуки голосу, відчутні у грудях.

Аускультація легень. Струмінь повітря, який рухається в легенях під

час вдиху й видиху, спричиняє часті коливання часток повітря і стінок

бронхів та альвеол, що передаються на поверхню грудної клітки і сприй-

маються при аускультації як шуми. Ці шуми, які виникають в легенях при

диханні, називаються дихальними шумами.

Дихальні шуми. Везикулярне дихання. Вухо прикладене до грудей, чує

під час вдиху присмоктуючий шум, який нагадує звук „ф”, що виникає

при входженні повітря в альвеоли. Під час видиху не чути ніякого шуму

або чути лише короткий шум на початку видиху. Дихальний шум, який

чути над легенями здорових людей, називається везикулярним диханням.

Голосний звук дихального шуму пропорційний до швидкості і глибини ди-

хання. В дітей грудна стінка тонка й еластичність легенів велика, в них

везикулярне дихання різке і має назву пуерильного дихання.

При захворюваннях легенів нормальне везикулярне дихання змінюється.

Ослаблене везикулярне дихання спостерігається при поверхневому ди-

ханні, коли грудна клітка мало розширюється під час вдиху й в легені вхо-

дить мало повітря (емфізема легенів, зморщування легенів, зрощення плев-

ри, перешкода в верхніх дихальних шляхах). Везикулярне дихання ослаблюєть-

ся і може зникнути також у тих місцях, де легеня відділяється від грудної

клітки рідиною або повітрям, скупченим у порожнині плеври, а також у місцях,

де через дуже звужений бронх повітря входить у легеневу тканину.

Жорстке везикулярне дихання спостерігається при зменшенні просвіту

дрібних бронхів внаслідок бронхіту (набрякання слизової оболонки, скупчен-

ня випоту). При цьому шум видиху зазвичай чути краще і він стає протяжним.

Переривчастим везикулярне дихання (сакадоване дихання) стає в тих

випадках, коли є перешкода для руху повітря по бронхах (слизові пробки)

або якщо дихальні м’язи нерівномірно скорочуються.

Бронхіальне дихання. При ущільненні легеневої тканини (пневмонія,

туберкульоз, інфаркт) везикулярне дихання зникає. Через щільну безповіт-

ряну тканину легені чути дихальний шум, який виникає в гортані, і нази-

вається бронхіальним диханням. Його в нормі можна почути над трахеєю і

в міжлопатковому просторі біля місця поділу великих бронхів. У здорових

людей шум бронхіального дихання заглушується легеневою тканиною, яка

покриває бронхи, і везикулярним диханням. Бронхіальне дихання відрізняєть-

ся від везикулярного тим, що воно ніби дихає, нагадуючи звук „х”, вдих

довгий і більш високого тону, ніж видих.

При захворюваннях бронхіальне дихання вислуховується в тих ділян-

ках, де легеня ущільнена (пневмонія, інфаркт, туберкульоз) або стиснена

(плевральний випіт, пухлина). Бронхіальне дихання чути й над порожнина-

ми в легенях, які містять повітря (туберкульозна каверна, абсцес), якщо

вони розміщені недалеко від поверхні грудної клітки, сполучені з бронхом

або оточені ущільненою легеневою тканиною. Тихе бронхіальне дихання

легко виявляється при безпосередньому вислуховуванні.

Амфоричне дихання. Низьке і м’яке бронхіальне дихання, яке нагадує

звук „х”, називається амфоричним диханням. Його можна відтворити, дму-

хаючи над шийкою порожньої пляшки. Амфоричне дихання чути над вели-

кими кавернами легенів і при відкритому пневмотораксі.

Хрипи. За допомогою аускультації при захворюваннях бронхів і ле-

генів можна почути, крім дихальних шумів, сторонні шуми. Вони виника-

ють при наявності в бронхах і легеневій тканині рідких і в’язких мас (слизу,

гною, набрякової рідини, крові), які при диханні рухаються струменем по-

вітря. Ці сторонні шуми називаються хрипами. Хрипи слід вислуховувати

при звичайному або посиленому диханні, а також під час кашлю і після

нього, коли хворий робить більш сильні і глибокі дихальні рухи.

Сухі хрипи. При набряканні слизові оболонки дрібних бронхів їх просвіт

нерівномірно звужується, струмінь повітря викликає своєрідний свист і в

ділянці легенів вислуховуються численні свисти високого тону – свистячі

хрипи. При скупченні в’язкого слизу в середніх і великих бронхах струмінь

повітря спричиняє коливання ниток і перетинок в’язкого слизу. Тоді чути

дзижчання низького тону – хрипи ніби дзижчать. Сухі хрипи виникають

при бронхітах, – їх чути під час вдиху й видиху.

Вологі або пухирчасті хрипи можна відтворити, вдуваючи повітря че-

рез скляну трубку в воду: вихід повітря з води у вигляді бульбашок супро-

воджується своєрідним лопанням бульбашок. Якщо просвіт бронхів запов-

нений рідким вмістом (слизом, гноєм, кров’ю, набряковою рідиною), то

струмінь повітря, проходячи через такі бронхи, дає звуки лопання бульба-

шок — пухирчасті або вологі хрипи. Вологі хрипи, що виникають у дрібних

бронхах і прослуховуються як лопання численних дрібних бульбашок, на-

зиваються дрібнопухирчастими хрипами. В бронхах середнього калібру

виникають середньопухирчасті хрипи.

Великопухирчасті хрипи виникають у великих бронхах або в порожни-

нах легенів, вони нечисленні й більш низького тону, ніж дрібнопухирчасті.

Вологі хрипи краще чути під час вдиху, ніж під час видиху. Якщо бронхи, в

яких виникають хрипи, оточені повітряною легеневою тканиною, то хрипи

здаються далекими, вислуховуються неясно і називаються незвучними хри-

пами. Якщо ж хрипи виникають у порожнині або в бронхах, оточених безпо-

вітряною ущільненою легеневою тканиною, то вони вислуховуються добре,

ніби під самим вухом, і називаються дзвінкими або консонантними хрипами.

Наявність вологих хрипів у легенях здебільшого вказує на запалення

бронхів.

Серйозне значення мають дрібнопухирчасті хрипи: вони виникають при

запаленні дрібних бронхів, яке часто призводить до бронхопневматичних

вогнищ; в інших випадках запалення дрібних бронхів залежить від захворю-

вання легеневої тканини (пневмонія, інфаркт, туберкульоз та абсцес легені).

Крепітація (крепітаційні шуми) при вислуховуванні сприймаються як

дуже дрібні хрипи або дрібний тріск, дуже схожий на тріск волосся, яке

розтирають пальцями поблизу вуха. Крепітацію спричиняє розлипання чис-

ленних склеєних випотом альвеолярних стінок при проходженні повітря в

альвеоли. Крепітацію чути тільки під час вдиху. В початковій стадії кру-

позної пневмонії в альвеолах з’являється рідкий випіт і тоді можна почути

крепітацію, якщо ж альвеоли зовсім заповнені випотом, крепітація зникає;

в період розсмоктування пневмонії в альвеоли, які мають залишки випоту,

проникає повітря і знову можна чути крепітацію.

Крепітацію можна почути на початку набряку легенів, коли набряко-

ва рідина з’являється в альвеолах, а також при спаданні нижніх країв ле-

гень від довгого лежання хворого в одному положенні.

Плевральні шуми. Шум тертя плеври. Переміщення при диханні обох

гладких листків плеври в нормі відбувається без будь-якого шуму. Якщо

листки стають шорсткими внаслідок фібринозних відкладень при запаленні

плеври, то з’являється шум тертя шорстких поверхонь – шум тертя плеври.

Залежно від форми шорстких поверхонь, цей шум може нагадувати скрип

снігу, хрускіт нової шкіри або дрібнопухирчасті хрипи.

Шум тертя плеври завжди пов’язаний із дихальними рухами. Його чути

нібито над самим вухом, він не змінюється після кашлю і підсилюється при

натискуванні стетоскопом. В ділянці шуму тертя плеври хворий часто

відчуває біль. Іноді тертя плеври можна відчути рукою. Шум тертя спос-

терігається при сухому плевриті й на початку ексудативного плевриту;

якщо ж рідина, яка скупчується, роз’єднує плевральні листки, то шум тер-

тя і болі зникають. При розсмоктуванні ексудату знову може з’явитися шум

тертя плеври.

Аускультація голосу. Звук голосу проводиться з гортані і трахеї через

легеню до поверхні грудної клітки і при аускультації чути голос і слова,

які вимовляє хворий, але невиразно як бурмотіння. Якщо легеня ущільне-

на, здавлена або в ній є каверна, сполучена з бронхом, то в цих місцях

легенів голос з гортані проходить краще, його чути голосно та виразно.

Таке підсилення голосу називається бронхофонією. Підсилення голосу, або

бронхофонія спостерігається при запаленні легенів, туберкульозі при ка-

вернах у ділянці здавленої легені. Ослаблення голосу буває при закупорю-

ванні бронха, скупченні рідини або повітря в порожнині плеври, товстих

плевральних зрощеннях.

Аускультація серця

Перший або систолічний тон серця, який збігається з появою верхівко-

вого поштовху, виникає на початку систоли шлуночків, у момент закрит-

тя двостулкового і тристулкового клапанів і при закритих ще півмісяце-

вих клапанах. Раптове напруження стінок шлуночків і клапанів спричиняє

коливання їх і дає тон. Найбільше значення в походженні першого тону має

напруження еластичних стулкових клапанів. Другий або діастолічний тон

серця виникає на самому початку діастоли внаслідок коливань півмісяце-

вих клапанів аорти й легеневої артерії, що закриваються. Таким чином,

перший тон виникає внаслідок збігу звуків, утворюваних напруженою

стінкою шлуночків, дво- і тристулкового клапана. Другий тон є результа-

том злиття тонів клапанів аорти й легеневої артерії, що закриваються.

Перший тон серця збігається з верхівковим поштовхом, він більш низь-

кий, ніж другий, голосніший від другого при вислуховуванні на верхівці

серця й нижній частині груднини.

Другий тон, різкий і короткий; у верхній частині груднини голосніший

ніж перший.

Перший тон відділяється від другого короткою паузою, другий тон від

наступного першого – довгою паузою. Коротка пауза відповідає систолі

шлуночків, друга пауза – діастолі шлуночків. При аускультації серця пер-

ший тон можна відрізнити від другого на основі того, що перший тон: 1) збігаєть-

ся з верхівковим поштовхом; 2) настає після довгої паузи; 3) голосніший на

верхівці; 4) триваліший; 5) більш низький.

Місця вислуховування серцевих звукових явищ. Для діагностики захво-

рювань серця важливо знати, на якому клапані й отворі виникає шум, що

з’явився в серці, або на якому клапані виникла зміна тону. Знаючи, наприк-

лад, що шум виник у місці мітрального клапана, можна зробити висновок

про порушення функцій або пошкодження саме цього клапана.

Щоб відрізнити звуки, які виникають на одному клапані, від звуків, що

виникають на другому клапані, їх вислуховують у таких місцях серцевої

ділянки, де краще чути звуки того чи іншого клапана. Місця проекції кла-

панів і отворів серця на передню грудну стінку лежать дуже близько одне

від одного. Вивчення звукових явищ серця встановило, що звуки, які вини-

кають на різних клапанах, найкраще прово-

дяться і вислуховуються не в місцях їх про-

екції на передню грудну клітку, а в точках

виявлених емпірично (досвідом) (рис. 2.16).

Тони і шуми, які виникають у місці двос-

тулкового (мітрального ) клапана, що закри-

ває лівий передсердно-шлуночковий отвір,

найкраще чути на верхівці серця. Якщо, на-

приклад, шум краще чути на верхівці серця,

то можна вважати, що він виник на мітраль-

ному клапані в лівому передсердно-шлуноч-

ковому отворі.

Тони і шуми, які виникають у місці три-

стулкового клапана, що закриває правий передсердно-шлуночковий отвір,

, найкраще чути біля нижнього кінця тіла груднини.

Тони і шуми, які виникають у ділянці клапанів аорти, що закривають устя

аорти, найкраще чути в другому правому міжребер’ї біля краю груднини.

Тони і шуми, які виникають у місці клапанів легеневої артерії, що зак-

ривають устя легеневої артерії, найкраще чути в другому міжребеp’ї зліва

поблизу груднини.

Таким чином, є чотири основних місця вислуховування серця. Для ви-

явлення шумів, зміни тонів, крім аускультації у цих місцях, треба вислу-

ховувати всю ділянку серця і навіть далі, бо іноді шум або тон краще чути

не в зазначених пунктах.

Зміни серцевих тонів. Ослаблення серцевих тонів спостерігається; 1) при

збільшені потовщення грудної стінки (ожиріння, набряки); 2) при відтисканні

серця від грудної клітки (розширення легень, рідина в перикарді); 3) при

ослабленні серцевого м’яза; 4) при ослабленні кровообігу (колапсі).

Підсилення тонів серця спостерігається: 1) в осіб з тонкою грудною

стінкою; 2) якщо серце більшою поверхнею прилягає до грудної стінки

(при зморщуванні легень); 3) при підсиленні і прискоренні серцевих ско-

рочень (збуджена діяльність серця при фізичних напруженнях і нервовому

збудженні).

Посилення першого тону буває при гарячці, нервовому збудженні.

Підсилений, різко хляпаючий перший тон на верхівці серця чути при зву-

женні лівого передсердно-шлуночкового отвору (мітральному стенозі).

Ослаблення першого тону буває при недостатності мітрального кла-

пана і при міокардиті.

Підсилення другого тону на аорті є наслідком підвищення артеріаль-

ного кров’яного тиску (гіпертензія, хронічний нефрит). При склерозі аор-

ти, а також її клапанів, другий тон стає дзвінким.

Ослаблення другого тону на аорті спостерігається при недостатності

клапанів аорти, звуженні устя аорти, зниженні кров’яного тиску.

Рис. 2.16. Проекція клапанів і місця

вислуховування їх.

Підсилення другого тону на легеневій артерії спостерігається при підви-

щенні кров’яного тиску в легеневій артерії і буває при застої крові в мало-

му колі кровообігу внаслідок мітральної вади і при емфіземі легенів.

Роздвоєння тонів, першого або другого може статися внаслідок не-

одночасного закриття клапанів лівого або правого серця. Роздвоєння дру-

гого тону добре чути на верхівці серця, спостерігається при мітральному

стенозі. Роздвоєння другого тону в ділянці основи серця спостерігається

при мітральних вадах. Ритм галопу, тричленний ритм, є наслідком третьо-

го додаткового тону і додаткового поштовху, які виникають при швидко-

му розтягненні стінки шлуночка під час діастоли. Ритм галопу найкраще

вислуховується при безпосередній аускультації, він вказує на значне ос-

лаблення серцевого м’яза.

Серцеві шуми. Тони серця виникають внаслідок одноразового порушен-

ня рівноваги клапанів і м’яза серця. Шуми в серці виникають при повторних

порушеннях рівноваги клапанів, що призводить до більш тривалих коливань.

Течія рідини (і крові) в трубці спричиняє шум тоді, коли є нерівності стінки,

звуження або розширення просвіту трубки. Сила шуму тим більша, чим

швидша течія рідини, чим менша в’язкість рідини і чим більша гнучкість стінок

трубки. Течія крові всередині серця здорової людини відбувається безшум-

но. Шуми всередині серця виникають внаслідок зміни клапанів і отворів сер-

ця. Ці шуми називаються ендокардіальними шумами. Шум, який виникає

під час скорочення (систоли) шлуночків разом з першим тоном і вислухо-

вується між першим і другим тоном, називається систолічним шумом. Шум,

який виникає під час розслаблення (діастоли) шлуночків і вислуховується

після другого тону, називається діастолічним шумом.

Ендокардіальні шуми, що виникають на грунті анатомічних змін кла-

панів, називаються органічними. Шуми, виниклі в серці без анатомічних

уражень клапанів, називаються функціональними. Шуми бувають дмуха-

ючі, жорсткі й музикальні.

Систолічний шум, який найкраще чути на верхівці серця, виникає внаслі-

док недостатнього змикання двостулкового (мітрального ) клапана. Під час

скорочення шлуночків у нормі мітральний клапан закритий, а кров іде в аорту

й не попадає в ліве передсердя. Якщо клапан зруйнований або зморщився внас-

лідок ендокардиту чи склерозу, то під час систоли він не цілком закриває пе-

редсердно-шлуночковий отвір і лишається щілина, через яку кров вливається

в передсердя. Ця зворотна течія крові через не цілком закритий отвір спричи-

няє шум. При великому розширенні серця навіть незмінений мітральний кла-

пан не цілком закриває отвір і виникає систолічний шум. Недостатність

мітрального клапана може виникнути на грунті анатомічної зміни його; така

недостатність називається органічною. Недостатність клапана на грунті роз-

ширення в серці називається функціональною, неорганічною.

Систолічний шум на тристулковому клапані спричиняється недостат-

ністю клапана; механізм виникнення шуму такий самий, як і при недостат-

ності мітрального клапана. Систолічний шум, який найкраще чути на аорті,

виникає при звуженні устя аорти. Систолічний шум на легеневій артерії

спостерігається при звуженні легеневої артерії.

При значному недокрів’ї внаслідок прискорення течії крові і зниження

в’язкості крові над усією ділянкою серця чути систолічний шум, найкраще

на місцях вислуховування аорти й легеневої артерії.

Діастолічний шум, що вислуховується на верхівці серця, з’являється

при звуженні лівого передсердно-шлуночкового отвору внаслідок зрощен-

ня і спотворення мітрального клапана. Кров, що йде через звужений отвір з

передсердя в шлуночок (під час діастоли), викликає шум.

Діастолічний шум на місці вислуховування клапанів аорти виникає

внаслідок недостатнього закриття клапанів аорти, через щілину, яка зали-

шилася, з аорти назад у шлуночок вливається кров, що спричиняє шум.

ЛАБОРАТОРНІ ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ

ДОСЛІДЖЕННЯ. УЧАСТЬ МЕДИЧНОЇ СЕСТРИ

Методи лабораторної діагностики набувають все більшого значення у

клінічному обстеженні хворого. Достовірність результатів лабораторного

дослідження у значній мірі залежить від правильно проведеного збору ма-

теріалу, способу доставки його в лабораторію і чіткого заповнення супро-

відного направлення.

Медична сестра повинна:

знати, який матеріал слід збирати при тих чи інших захворюваннях

для лабораторного дослідження;

вміти:

а) пояснити хворому мету лабораторного обстеження і отримати його

згоду на проведення обстеження;

б) провести інструктаж хворого з підготовки до обстеження і методики

забору матеріалу (якщо пацієнт буде виконувати це самостійно);

в) підготувати необхідну кількість відповідно підготовленого посуду

та інструментів;

г) заповнити направлення з визначенням профілю лабораторії, мети

дослідження;

д) своєчасно відправити біологічні матеріали на дослідження;

ж) проконтролювати своєчасність отримання результатів лаборатор-

ної діагностики із фіксацією їх у медичних документах пацієнта.

Забір крові на дослідження

Значення крові, як тканинної системи, що забезпечує транспорт дихаль-

них газів, продуктів обміну речовин, ферментів і гормонів, активна участь

крові у формуванні захисних організму визначають практичну цінність дос-

лідження складу крові. Дослідження крові допомагають своєчасному розпіз-

нанню захворювань, полегшують контроль за ефективністю лікування і ча-

сто є об’єктивним критерієм видужання хворого.

Медична сестра повинна правильно зібрати кров для лабораторного дос-

лідження і правильно документувати направлення матеріалу в лабораторію.

Кров досліджують морфологічно (клінічний аналіз крові), біохімічно,

серологічно, бактеріологічно.

Для клінічного аналізу крові достатньо взяти кров із пучки пальця кисті.

Забір зазвичай проводить лаборант клінічної лабораторії, який почергово

обходить клінічні соматичні відділення. Медична сестра попереджує хво-

рого, що кров на аналіз потрібно здати натще. Хворі, яким дозволено ходи-

ти почергово, підходять на сестринський пост, де лаборант, використову-

ючи портативну валізу з необхідним обладнанням, проводить забір крові.

Попередньо помивши руки, і одягнувши стерильні рукавички, лаборант

дезінфікує шкіру м’якоті 3 або 4 пальців лівої руки пацієнта ватною куль-

кою, змоченою у етиловому спирті. Укол роблять швидким рухом голкою

або спеціальним ланцетом на глибину 2-3 мм так, щоб площина скарифіка-

тора була перпендикулярною до дактилоскопічних ліній. Першу краплину

крові знімають сухою стерильною ватою. Із наступних краплин проводять

забір крові для визначення еритроцитів, гемоглобіну, лейкоцитів, ШОЕ, а

також готують мазки. Після закінчення процедури кінчик пальця загорта-

ють у вату, змочену в етиловому спирті і пропонують притиснути його до

долоні для зупинки кровотечі.

У хворих, які перебувають на ліжковому режимі, забір крові проводять

у палаті.

За призначенням лікаря забір крові проводять у будь-яку пору доби без

спеціальної попередньої підготовки хворого. При розладах периферичного

кровообігу (шок, колапс), опіках, травмах кінцівок доцільно брати кров із

мочки вуха. Техніка забору крові із мочки вуха суттєво не відрізняється

від взяття її з пальця.

Щоб зробити деякі дослідження, наприклад, підрахунок еритроцитів і

лейкоцитів користуються спеціальними змішувачами або надягають на

піпетку гумову трубку з наконечником і узявши його в рот, насмоктують

у піпетку потрібну кількість крові. Кров випускають у пробірки з розчи-

ном, що перешкоджає її згортанню. Після закінчення взяття крові місце

проколу змащують ваткою, змоченою дезінфікуючим розчином, і зупиня-

ють кровотечу.

Щоб приготувати мазок „товстої краплі” (дослідження крові для вияв-

лення малярійних плазмодіїв) на предметне скло збирають три краплі крові,

після чого кутиком іншого предметного скельця з’єднують їх в одну крап-

лю. Краплині дають висохнути, записують прізвище хворого і нещільно

загорнувши у папір, відправляють у лабораторію.

Медична сестра повинна вміти самостійно визначати час згортання

крові, тому що це дослідження може бути необхідним при масивній крово-

течі і тоді його проводить черговий медичний персонал. Забір крові прово-

дять із вищеописаними застереженнями. Після зняття першої краплини крові

6-8 крапель збирають в підставлене знежирене ефіром предметне скло і заз-

начають час. Кожні 30 секунд проводять по цій крові тонкою скляною па-

личкою чи голкою, злегка піднімаючи її. Поява при цьому нитки фібрину є

початком згортання, повне ж випадіння фібрину – закінчення згортання.

Зазначають час згортання, який становить 5-6 хв.

Експрес-метод Лі-Уайта. Беруть 1 мл крові в пробірку, дають крові

згорнутися і відзначають час згортання (коли пробірку можна буде пере-

кинути). Нормальний час згортання за цим методом 5-10 хвилин.

Готування мазка крові. Для готування мазка використовують чисті,

знежирені скла. Зберігають їх у посудині зі спиртом. Не можна доторкатися

пальцями до поверхні скла. Поверхнею скла на відстані 0,5 см від краю пред-

метного скла доторкаються до краплі крові в місці проколу на пальці, а потім

шліфоване покривне скло поміщають під кутом 45

до предметного і підво-

дять перше до краплі крові так, щоб вона розтікалася по задньому краї по-

кривного скла і легким рухом, без різкого натискування роблять мазок.

Хороший мазок повинен бути тонким, рівним і мати оксамитну поверх-

ню. Мазок висушують на повітрі, потім занурюють у ванночку з метиловим

спиртом на 3 хвилини, а потім витягають пінцетом за незанурений край і став-

лять вертикально на фільтрувальний папір. Спеціальним олівцем мазок підпи-

сують. Для того, щоб узяти мазок для підрахунку тромбоцитів, потрібно пе-

ред проколюванням на шкіру капнути краплю розчину сульфату магнію.

Визначення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) за Панченковим.

Кров, з додаванням антикоагулянта, розділяється на два прошарки, у верхнь-

ому буде плазма, а в нижньому – еритроцити. Час, за який

осідають еритроцити, характеризує ШОЕ. ШОЕ визна-

чають в апараті Панченкова, що складається зі штатива,

з укріпленими на ньому 4-5 піпетками. Кожна з піпеток

градуйована від 0 до 100. На розподілі 50 – мітка «Р», а на

розподілі 100 – мітка «ДО». Норма складає від 2 до 10 мм

за годину у чоловіків; 2-15 мм за годину у жінок.

Кров для біохімічних і серологічних досліджень бе-

руть із вени методом венепункції (рис. 2.17) в кількості

5-20 мл залежно від мети дослідження.

Залежно від характеру дослідження техніка забору

крові може видозмінюватися. Кров можна отримати при

самовільному витіканні її через голку або шляхом засмок-

тування через голку шприцем. Для дослідження складо-

вих частин сироватки кров беруть сухою голкою і сухим

шприцем в суху пробірку, взяту з лабораторії. Вилива-

ють кров із шприца повільно по стінці пробірки, щоб не

утворювалася піна і не травмувались формені елементи.

Кількість взятої крові залежить від того, які і скільки

досліджень будуть проведені. На одне дослідження в се-

Рис. 2.17. Забір крові

методом венепункції.

редньому необхідно 0,5-2 мл сироватки або у три рази більше крові, бо сиро-

ватка складає 1/3 крові. Краще брати центрифужні пробірки, щоб відцент-

рифугувати формені елементи крові.

За необхідності бактеріологічного дослідження крові її беруть мето-

дом венепункції в стерильну пробірку.

Для дослідження крові на ВІЛ-інфекцію у спеціалізовану лабораторію

направляють 2 мл сироватки не пізніше 24-72 год після забору крові разом

з двома примірниками направлення встановленого взірця. Матеріали транс-

портують у контейнерах з холодоагентом в пластмасових або металевих

штативах. Штативи вміщують у металеві бікси або коробки, які герме-

тично закриваються і легко дезінфікуються.

Визначення концентрації гемоглобіну. Найбільшого поширення серед

методів визначення гемоглобіну одержали методи, що засновані на визна-

ченні інтенсивності забарвлення (колориметрія).

Одним із таких методів є визначення гемоглобіну за допомогою візу-

альної колориметрії в гемометрі Салі, що являє собою дерев’яний штатив

із центральною градуйованою пробіркою, із боків якої знаходяться запаяні

пробірки, заповнені кольоровим стандартом (норма 130-160 р/л).

Узяття крові для підрахунку еритроцитів. Для підрахунку формених

елементів кров розводять у пробірках або меланжері, що являє собою гра-

дуйовану капілярну піпетку з резервуаром у вигляді бульбашки з вкладе-

ним у нього скляною кулькою червоного кольору. Узяття крові повинно

проводитися з великою точністю. Кров набирають до мітки 0,5 (при анемії

– до мітки 1). Далі в меланжер обережно набирають 0,85-1% розчин хлори-

ду натрію до мітки 101. Капіляр у горизонтальному положенні затискають

пальцями і струшують протягом 2-3 хвилин, а потім краплю розведеної

крові вносять у рахункову камеру. Перші 2-3 краплі рідини непридатні,

тому їх зливають.

Узяття крові для підрахунку лейкоцитів. Краплю крові набирають у

меланжер, що має білу кульку в ампулі і мітку 11 над ампулою. Розводять

лейкоцити 3% розчином оцтової кислоти (вона гемолізує еритроцити). До

оцтової кислоти додають 2-3 краплі 1% водяного розчину генціанвіолета,

що забарвлює ядра лейкоцитів. Кров набирають у меланжер до мітки 0,5 і

добавляють розчин оцтової кислоти до мітки 11 (кров розводять у 20 разів).

У випадку, коли кількість лейкоцитів велика, кров набирають у меланжер

до червоної мітки 0,5 (кров розводять у 200 разів) і струшують. Перші 2-3

краплі зливають.

Підрахунок еритроцитів і лейкоцитів. Еритроцити рахують у 5 вели-

ких квадратах або те ж саме в 80 малих. Якщо в 80 малих квадратах спо-

стерігається 400 еритроцитів, то тоді в одному квадраті їх буде 5 (400 : 80

= 5). Тому що один малий квадрат має обсяг 1/400 мкл, то в 1 мкл буде

спостерігатися еритроцитів у 4000 разів більше, тобто 20 000. Тому що

кров була розведена в 200 разів, то справжня кількість еритроцитів у 1 мкл

буде в 200 разів більша, тобто >4000 000. Кількість еритроцитів можна

підрахувати значно простіше. Підраховують кількість еритроцитів у 5 ве-

ликих квадратах і отримане число множать на 10 000.

Лейкоцити рахують у 100 великих порожніх квадратах. Отримане число

ділять на 1600 (100 великих квадратів містить 1600 малих), множать на

4000 і на 20 (розведення крові в меланжері). Можна підрахувати лейкоцити

і так: кількість лейкоцитів у 100 великих квадратах ділять на два й отри-

ману частку множать на 100.

Визначення колірного показника. Колірний показник – це відношення

кількості гемоглобіну до числа еритроцитів, тобто він показує вміст ге-

моглобіну в кожному еритроциті. Для визначення колірного показника

можна поділити кількість знайденого гемоглобіну на перші дві цифри

кількості еритроцитів, помножені на 3. Якщо кількість еритроцитів менше

1000000, то беруть не перші 2 , а тільки 1 першу цифру. Колірний показник

має велике значення для діагностики деяких захворювань крові.

Дослідження сечі

Дослідження сечі важливе для розпізнавання різноманітних захворю-

вань. Багато в чому успіх дослідження залежить від правильного взяття

матеріалу. Для загального аналізу сечі беруть ранкову порцію після ре-

тельного туалету. У жінок під час менструацій сечу на дослідження не бе-

руть. У ряді випадків, коли, наприклад, у сечі виявляються повторно у ве-

ликій кількості лейкоцити й у випадку термінового дослідження в період

менструації, сечу для аналізу збирають катетером. Посуд, що використо-

вують для збору і збереження сечі, не варто мити розчинами лугів, щоб не

спотворити результати дослідження.

Дослідження сечі дозволяє визначити функціональний стан нирок і зах-

ворювання інших органів: сечового міхура, жовчновивідних шляхів, печін-

ки, зміни обміну речовин.

Щоб узяти матеріал на бактерії і гриби або для бактеріологічного до-

слідження, потрібно додержуватися визначених правил. Зовнішні статеві

органи обмивають дезінфікуючим розчином фурациліну або пермангана-

ту калію, потім беруть 15-20 мл сечі стерильним катетером у стерильний

посуд, що отриманий з лабораторії. Якщо не проводять катетеризації, то

беруть середню порцію сечі.

На посуді із сечею повинна бути наклеєна етикетка з прізвищем, ім’ям

і по батькові хворого, номером відділення, у якому він лежить, номером

палати і метою дослідження. Сечу доцільно досліджувати протягом 2 го-

дин після її забору.

У хворих на цукровий діабет для регулювання дієти, інсулінотерапії і

кількісного визначення виділюваного цукру за добу сечу збирають протя-

гом доби. Вимірюють добову кількість сечі (показник записують у темпе-

ратурному листку) і після перемішування порцію її (200 мл) направляють

в біохімічну лабораторію.

Для дослідження глюкозуричного профілю сечі збирають її за визначені

проміжки часу: І порція – з 9-ої до 14-ої години; ІІ – з 14-ої до 19-ої години;

III – з 19-ої до 23-ої години; IV – з 23-ої до 6-ої години; V – з 6-ої до 9-ої

години. Визначають об’єм кожної порції і 100 мл з кожної порції направля-

ють в лабораторію.

При дослідженні сечі за методом Нечипоренко визначають кількість

формених елементів в 1 мл сечі. У чисту посудину збирають середню пор-

цію вранішньої сечі, яку ще теплою направляють в лабораторію.

Забір сечі на дослідження входить в обов’язок медичної сестри нічної

зміни, тому що частіше досліджують вранішню сечу. Первинному хворо-

му сестра сама може написати направлення на дослідження. Сестра повин-

на знати, що хворим, які отримують в лікуванні гепарин, а також після

переливання крові обов’язково проводять дослідження сечі.

При дослідженні сечі на діастазу (при захворюваннях підшлункової

залози) для дослідження потрібно 5-10 мл свіжевипущеної сечі, яку відразу

направляють в лабораторію.

Проба Зимницького найчастіше використовується як функціональний

метод дослідження нирок. Сестра напередодні готує 8 чистих посудин, на

які наклеює етикетки із зазначенням прізвища хворого, відділення, номера

палати, номера порції та проміжків часу, за які заповнюється посуда.

Дослідження проводять на звичайному водному і харчовому режимі. У

день дослідження хворому не призначають сечогінних засобів. Протипока-

зань до проведення проби немає. Хворого необхідно звечора попередити,

щоб о 6 год ранку він випустив сечу в туалет. Після цього хворий протя-

гом 3 год збирає сечу у першу, а потім – другу посудину і так до 6 год

ранку наступного дня. Вночі медична сестра повинна розбудити хворого.

Вранці наступного дня медична сестра вимірює об’єм кожної порції і

урометром визначає питому густину кожної порції. Результати записує у

спеціальному бланку.

При дослідженні сечі у чоловіків беруть дві порції (двосклянкова про-

ба) з метою виявлення патологічного процесу у сечівнику і початкових

відділах сечовивідних шляхів (перша порція) або в верхніх відділах сечови-

відних шляхів – тоді патологічні елементи виявляються в обох порціях.

Для діагностики захворювання передміхурової залози збирають сечу

трьома порціями. Перед забором другої і третьої порції сечі хворому необ-

хідно пояснити, шо він повинен мочитися у різний посуд, не перериваючи

струмка сечі. Залежно від найбільшої домішки крові в сечі в якійсь із порцій

роблять висновок про ураження сечівника (якщо найбільша домішка крові

в першій посудині) або сечового міхура (тоді максимальна домішка крові

буде в останній посудині). Коли домішка крові в сечі рівномірна, то має

місце кровотеча з інших відділів.

Щоб підрахувати кількість еритроцитів і лейкоцитів за методом Ка-

ковского- Аддиса, сечу збирають протягом 9 або 12 годин. Доцільно до-

сліджувати нічну порцію з 21 до 9 години. Для дослідження сечі на кількість

17- кетостероїдов, еритроцитів і лейкоцитів, виділену за добу сечу збира-

ють у спеціальний градуйований посуд. Хворий по можливості утримує

сечу 10-12 годин і ранком спорожнює сечовий міхур. Виділену за 12 годин

сечу перемішують і 9-15 мл центрифугують, а потім визначають вміст

формених елементів (норма вмісту в сечі формених елементів: 4 млн лейко-

цитів, 1 млн еритроцитів і біля 2000 клітин циліндричного епітелію).

Визначення кольору сечі. Колір сечі залежить від утримання і концент-

рації в ній урохрома й інших пігментів; колір може змінюватися залежно

від ряду причин кількості випитої рідини, різноманітних патологічних домі-

шок (кров, гній).

При цукровому і нецукровому діабеті буває світла сеча, при жовтя-

ниці сеча має колір темного пива, концентрована темна сеча зустрічаєть-

ся при лихоманці. Білувато-молочний колір сеча одержує при випаданні

фосфатів. На колір сечі може вплинути приймання деяких лікарських пре-

паратів. При гострому нефриті в сечі може виявлятися кров, що забарвлює

сечу у колір м’ясних помиїв.

Визначення прозорості сечі. Як правило, сеча прозора, але при трива-

лому стоянні у відкритому посуді може помутніти. Помутніння може бути

викликане присутністю в ній солей, клітинних елементів, слизу і виділен-

ням із сечею великої кількості бактерій.

Визначення запаху сечі. Свіжа сеча має специфічний, але не інтенсив-

ний запах. При тривалому перебуванні у відкритому посуді сеча набуває

різкого неприємного запаху аміаку. Якщо свіжа сеча має запах аміаку, то

можна припустити, що сеча розкладається в сечовому міхурі внаслідок

патологічних процесів у сечових шляхах.

Визначення відносної щільності сечі. У нормі відносна щільність сечі

складає 1,017-1,024. Вона залежить від концентрації в ній щільних складо-

вих частин. При цукровому діабеті відносна щільність сечі досягає 1,030-

1,050, через підвищений вміст цукру, що виділяється із сечею. Коливання

відносної щільності сечі може залежати від режиму харчування і кількості

вжитої рідини. Відносна щільність сечі вимірюється урометром. Для виз-

начення питомої ваги сечу наливають у циліндр, уникаючи утворення піни,

занурюють сечу в урометр і після припинення коливань урометра визнача-

ють питому вагу за рівнем нижнього меніска.

Реакція сечі. Частіше усього реакція сечі в більшості здорових людей

кисла, це пов’язано в основному зі складом уживання їжі. Якщо переважає

рослинна їжа в раціоні, то реакція сечі стає лужною. Реакцію сечі визнача-

ють за допомогою червоного і синього лакмусового папірця. При кислій

реакції сечі червоний лакмусовий папірець не змінює кольору, а при лужній

– синішає. Синій лакмусовий папірець при кислій реакції червоніє, а при

лужній – не змінює кольору.

Визначення білка. Сеча здорової людини білка практично не містить. При-

сутність білка в сечі називається альбумінурією. Альбумінурії можуть бути

нирковими і позанирковими, пов’язаними з ураженням сечовивідних шляхів.

Ниркові альбумінурії діляться на функціональні (аліментарна, холодова,

емоційна, фізична, застійна) і органічні (нефрити, нефросклерози).

Визначення крові в сечі. Наявність крові в сечі визначають за допомо-

гою проби з гваяковою настойкою. У пробірку набирають 5 мл кип’яченої

сечі і додають декілька крапель свіжої спиртової настойки гваякової смоли

і 10% розчину перекису водню або скипидару. Суміш збовтують. Якщо

кров присутня у сечі, то суміш забарвлюється в синій колір.

Визначення цукру в сечі. Поява виноградного цукру в сечі називається

глюкозурією. Глюкозурія може бути фізіологічною. Це пов’язано з тим, що

глюкозурія, якщо немає ураження канальцевого апарата нирок, спостері-

гається тільки при підвищеній концентрації глюкози в крові. Така

глюкозурія може спостерігатися після прийняття значної кількості глюко-

зи, а також після емоційної напруги.

Патологічна глюкозурія спостерігається при цукровому діабеті, а та-

кож при деяких ураженнях печінки, гіпофіза, при тиреотоксикозі.

У сечі можуть бути виявлені кетонові (ацетонові) тіла. Це є однією із

ознак діабетичної коми. Кетонові тіла, серед яких є й ацетон, визначають-

ся в сечі шляхом якісної реакції: при з’єднанні кетонових тіл із нітропруси-

дом натрію в лужному середовищі сеча змінює колір.

Дослідження осаду сечі. Для мікроскопічного дослідження піпеткою з

дна посудини із сечею беруть 8-10 мл, переносять у центрифужну пробірку,

потім після центрифугування надосадову рідину зливають і мікроскопу-

ють осад. У осаду сечі можна також визначити клітини епітелію, лейкоци-

ти, еритроцити, солі.

Дослідження мокротиння

Мокротиння – патологічне виділення з органів дихання. Склад його

змінюється залежно від характеру ураження, при цьому дослідження мок-

ротиння має велике діагностичне значення. У мокротиння можуть потрап-

ляти слина і залишки їжі з порожнини рота, отже, збирати мокротиння тре-

ба після ретельного туалету порожнини рота в абсолютно чистий і сухий

посуд із кришкою. Мокротиння для дослідження беруть вранці або збира-

ють усі виділення за добу. Мокротиння можна зберігати не більше доби,

причому до нього необхідно добавляти 0,5% розчин карболової кислоти

або 1-2 кристали тимолу. Зберігають мокротиння в темному прохолодно-

му місці в посудині з щільно закритою кришкою.

Мокротиння збирають для мікробіологічного дослідження при підозрі

на туберкульоз легень, цитологічного – при підозрі на пухлину легень і для

визначення мікрофлори та її чутливості до антибіотиків – при пневмонії,

бронхоектатичній хворобі й абсцесі легень. Здорові люди мокротиння не

виділяють, у курців воно виділяється в невеличкій кількості.

У ряді випадків мокротиння є заразним матеріалом, наприклад, у ньо-

му можуть виявлятися збудники туберкульозу, тому працювати з ним треба

обережно, намагаючись, щоб воно не потрапило на руки і оточуючі пред-

мети. Посуд необхідно стерилізувати кип’ятінням у розчині гідрокарбона-

ту натрію або заливати на добу 5% розчином карболової кислоти, або 10%

розчином хлорного вапна.

Проводять макроскопічне і мікроскопічне дослідження. Визначають кон-

систенцію мокротиння, запах, колір, наявність прошарків і різноманітні до-

мішки.

Консистенція мокротиння буває в’язкою і рідкою. Рідке мокротиння

виділяється в перші дні при гострому респіраторному захворюванні, в’язке

слизове- при крупозній пневмонії, склоподібне мокротиння – при бронхі-

альній астмі.

Колір мокротиння залежить від характеру патологічного процесу. При

крупозній пневмонії мокротиння має іржавий колір, тому що при розкла-

данні гемоглобіну утвориться гематин. Слизове мокротиння зазвичай без-

барвне або білувате. Слизово-гнійне мокротиння каламутне, жовтувато-

зеленого кольору. Двошарове мокротиння зустрічається при абсцесі ле-

гень. При гангрені легень – мокротиння тришарове: верхній шар – пінистий

із слизувато-гнійними домішками; середній – рідкий; нижній – пухкий, пла-

стівчастий, що складається з детриту крові, що розпалася.

Домішки. Мокротиння може містити гній, слиз, серозну рідину. Мокро-

тиння буває слизової, кров’янистої, гнійної, серозної і змішаної консистенцій.

Кров’янисте мокротиння зустрічається при туберкульозі легень, бронхоек-

тазах, сифілісі і раку легені. Серозне мокротиння з домішкою крові виді-

ляється при набряку легень.

Макроскопічне дослідження мокротиння. Відзначають і описують фізичні

властивості мокротиння (кількість, запах, характер, колір, консистенцію).

Для цього мокротиння переносять у чашку Петрі і розглядають на світлому

і темному фоні. Таким чином можна визначити наявність ряду домішок, що

мають діагностичне значення: 1) пробки Дитріха являють собою білуваті

грудочки розміром із просяне зерно, що складаються з бактерій, продуктів

розпаду клітин і кристалів жирних кислот, вони мають смердючий запах (зу-

стрічаються при гангрені легенів, бронхоектазах); 2) деревоподібні згустки

фібрину з гіллястою структурою, що складаються зі слизу і фібрину (зустрі-

чаються при фібринозному бронхіті, рідше при пневмонії); 3) спіралі Курш-

мана – довгі звивисті трубчасті утворення (виявляються переважно при брон-

хіальній астмі); 4) частини міхура ехінокока, що потрапили в мокротиння

при прориві міхура; 5) шматочки пухлини легені, що зустрічаються при її

розпаді; 6) актиноміцети при актиномікозі легень.

Мікроскопічне дослідження мокротиння. Для дослідження готують не-

забарвлені (нативні) препарати мокротиння і пофарбовані спеціальними

методами. Свіжий незабарвлений матеріал беруть із чашки Петрі прожаре-

ною металевою петлею і переносять на чисте предметне скло, потім покри-

вають покривним склом так, щоб мокротиння не виступало за краї покрив-

ного скла. Препарати повинні бути тонкими, елементи в них повинні роз-

ташовуватися в один шар. У нормі в препараті можна виявити клітини

злущеного плоского епітелію, що вистилає слизові оболонки дихальних

шляхів. У препараті мокротиння можна виявити еритроцити, фібринозні

згустки, паразити, жирні кислоти, пробки Дитріха, спіралі Куршмана, лей-

коцити, кристали Шарко-Лейдена.

Дослідження мокротиння може виявити наявність клітин альвеолярно-

го епітелію, пофарбованих у жовтий колір внаслідок поглинання ними за-

ліза, що утвориться з гемоглобіну. Наявність таких клітин дозволяє при-

пускати вади серця (стеноз лівого атріовентрикулярного отвору із застоєм

крові в малому колі кровообігу).

Еластичні волокна, що зустрічаються в мокротинні при деструктив-

них процесах в легенях, є елементами сполучної тканини. Виявлення в мок-

ротинні циліндричного миготливого епітелію, що вистилає слизову обо-

лонку гортані, трахеї і бронхів, свідчить про ураження відповідних відділів.

Бактеріологічне дослідження мокротиння. На предметне скло прожа-

реною петлею кладуть шматочок мокротиння і накладають поверх таке ж

скло. Потім рівномірно розтирають мокротиння між скельцями і розніма-

ють їх ковзними рухами. Обидва препарати висушують, фіксують та фар-

бують за Грамом, Ціль-Нільсоном.

Дослідження випорожнень

Кал для дослідження збирають зразу ж після дефекації в чистий сухий,

краще скляний посуд. У направленні необхідно вказати паспортні дані об-

стежуваного, відділ, мету дослідження, дату.

Щоб виявити приховану кров у калі, хворого готують 3 дні, виклю-

чивши з раціону м’ясо, рибу і приготовлені з них страви. Хворий не пови-

нен чистити зуби, приймати лікарські засоби, що містять залізо. На 4-ту

добу ранковий свіжовиділений кал переносять у суху чисту посудину, і

посилають з відповідним направленням у лабораторію.

Кал для дослідження на яйця глистів беруть безпосередньо після ви-

порожнення із трьох різних місць і ще теплим відправляють в лабораторію.

При підозрі на ентеробіоз скляною паличкою вискрібають матеріал зі скла-

док навколо анального отвору і вміщують його у краплю гліцерину або

ізотонічного розчину натрію хлориду на предметному склі.

Для забору калу з метою виявлення дизентерії необхідно мати пробірку

із сумішшю гліцерину і нашатирю, всередині якої знаходиться скляна рек-

тальна трубка. Хворого вкладають на лівий бік із зігнутими в колінах но-

гами, притягнутими до живота. Пальцями лівої руки розводять сідниці, а

правою рукою вводять в анальний отвір трубку на 5-6 см. Обережно вий-

мають трубку і опускають в пробірку, не торкаючись стінок. Закриту про-

бірку з направленням відправляють в лабораторію.

Підготовка хворих до інструментальних методів обстеження

Достовірність та інформативність результатів інструментальних ме-

тодів дослідження залежить у значній мірі від якості підготовки хворих до

цих досліджень.

Розрізняють рентгеноскопію – одержання зображення об’єкта на екрані,

і рентгенографію – одержання зображення досліджуваного об’єкта, фіксо-

ваного на світлочутливому матеріалі. Рентгенівський апарат складається

з рентгенівської трубки, штатива, трансформатора розжарення і високо-

вольтного трансформатора. У скляну рентгенівську трубку, що має фор-

му балона, впаяні два електроди: катод і анод. Вольфрамова спіраль, що

розташовується на катоді, за допомогою трансформатора нагрівається до

2500 градусів за Цельсієм. При нагріванні з катода вилітають електрони,

що внаслідок високої напруги між катодом і анодом розганяються до вели-

кої швидкості. При влученні в речовину анода, електрони різко гальму-

ють, у результаті чого виникає короткохвильове електромагнітне випро-

мінювання – рентгенівські промені. Вони володіють трьома властивостя-

ми: 1) проникають через тіла, цілком непроникні для видимого світла, і

частково поглинаються ними; 2) викликають флюоресценцію деяких речо-

вин; 3) розкладають бромід срібла фотографічних плівок і пластин. На цих

властивостях і засновані рентгеноскопія і рентгенографія. Досліджувані ча-

стини тіла хворого повинні знаходитися між джерелом випромінювання й

екраном. Екран являє собою картон, що покритий речовиною, що флю-

оресцує. Чим більше щільність того або іншого органа, тим більше інтен-

сивною буде його тінь на рентгенівському екрані або на рентгенограмі.

Сусідні органи легко помітні, коли вони мають різну щільність, тобто ство-

рюють природний контраст. Такий контраст відзначається при рентгено-

скопії грудної клітки, скелета. Ті органи і системи, що не відрізняються від

навколишніх за щільністю, штучно контрастують.

Підготовка пацієнта до рентгенологічних досліджень.

Бронхографія – рентгенологічне дослідження бронхів і трахеї за допо-

могою контрастних речовин. Під час підготовки перевіряють чутливість

хворого до препаратів йоду, проводять дренаж бронхів, дають відхарку-

вальні та бронхолітичні засоби. Перед процедурою підшкірно вводять атро-

піну сульфат, за необхідності – десенсибілізуючі засоби. Бронхографію про-

водять під наркозом або місцевою анестезією. Після процедури хворому

протягом 2 год не дають їсти. Катетери для введення контрастної речови-

ни стерилізують кип’ятінням.

Підготовка пацієнта до дослідження шлунка і тонкої кишки. За 2-3 дні

до дослідження з раціону виключають продукти, що викликають метео-

ризм (чорний хліб, молоко, капуста, картопля). Напередодні дослідження

хворий вечеряє о 18-й годині, після чого його попереджають, що він не по-

винен їсти, пити, приймати ліки (за необхідності застосовують паренте-

ральне введення.) О 19-20-й годині хворий приймає 30 г рицинової олії, а

через 2-3 год йому ставлять очисну клізму. Вранці за 2-3 год до досліджен-

ня проводять повторну очисну клізму і натще направляють хворого в рент-

генологічний кабінет. Перед дослідженням хворий не повинен вживати ріди-

ни, курити. Якщо в шлунку натще виявляють велику кількість рідини, її

можна відсмоктати зондом. При великому скупченні газів за 30 хв до дос-

лідження повторно ставлять очисну клізму.

Підготовка до дослідження жовчного міхура і жовчних проток.

Протягом 2 днів перед холецистографією хворі вживають тільки легку

їжу, що не містить клітковини і не викликає метеоризму. Кишки очищають

за допомогою клізм. Напередодні дослідження хворий востаннє приймає

їжу о 16-17-й годині. Ввечері ставлять очисну клізму. Контрастні речовини

(1,5-3 г холевіду) вводять за спеціальною схемою за 12-14 год до рентгено-

графії. Вранці за 2-3 год до дослідження ставлять очисну клізму. Хворий

приносить з собою в рентгенівський кабінет 2 сирих яйця.

Контрастні речовини можна розділити на дві групи.

1. Рентгеноконтрастні речовини високої щільності, що затримують рен-

тгенівське випромінювання і створюють тінь досліджуваного органа більш

інтенсивну, ніж оточуючі тканини. Сьогодні в основному застосовують

препарати йоду і барію.

2. Рентгеноконтрастні речовини малої відносної щільності, менше

щільні, ніж досліджуваний орган, що легко пропускають рентгенівське вип-

ромінювання. Це дозволяє виявити досліджуваний орган на їхньому фоні.

До них відносяться кисень, гелій, закис азоту, вуглекислий газ.

Розрізняють 3 способи введення контрастних речовин:

1) через природні отвори тіла; 2) контрастну речовину вводять у тік

крові; 3) контрастну речовину вводять безпосередньо в тканини, органи і

замкнуті порожнини. Контрастування використовують при дослідженні

органів травлення. Для цього хворий приймає усередину водяну суспензію

сульфату барію. Таким же чином досліджують трахею і бронхи (бронхог-

рафія), сечовий міхур (цистографія), порожнини суглобів (артрографія),

середостіння (медіастинографія). Іноді в порожнинні органи вводять повітря,

що дозволяє створити контраст між органами.

При рентгенологічному дослідженні в бічній або косих проекціях вдаєть-

ся усунути нашаровування тіней. При такому дослідженні можна визначи-

ти розмір ділянки і патологічні зміни в ньому.

При рентгенографії одержують зображення досліджуваного об’єкта,

фіксованого на світлочутливому матеріалі – плівці, вкритою бромідом

срібла. Для одержання рентгенограми між джерелом випромінювання і фо-

томатеріалами поміщають об’єкт зйомки. Рентгенівське випромінювання,

ослаблене від проникнення через різні середовища об’єкта, буде по-різному

впливати на бромід срібла, внаслідок чого його розкладання у фотоматері-

алах буде неоднаковим. Фотоплівку після зйомки проявляють і фіксують.

Щільні тканини на рентгенограмі будуть виглядати світлими, а м’які тка-

нини і повітря – темними.

Флюорографію найчастіше застосовують для виявлення прихованого ту-

беркульозного процесу легень. Рентгенівське зображення легень з екрана фо-

тографують, а потім розшифровують знімки на фільмоскопі. Рентгеногра-

ма, отримана за допомогою флюорографії, називається флюорограмою.

Бронхографія – рентгенологічне дослідження бронхіального дерева після

введення в його просвіт рентгеноконтрастної речовини. У досліджуваний бронх

за допомогою катетера вводять контрастну речовину – йодоліпол і роблять

знімок легень. Бронхографією виявляють пухлини, бронхоектази. Рентгено-

контрастна речовина через 1-3 дні розсмоктується або ж відхаркується.

Томографія заснована на тому, що, змінюючи відстань між рентгені-

вською трубкою й об’єктом і роблячи рентгенограми на різних рівнях, мож-

на одержати послідовний ряд зображень, на яких об’єкт виглядає ніби роз-

різаним на поперечні і поздовжні частини. При томографії утворюється зоб-

раження визначеного прошарку на визначеній глибині. За допомогою

томографії можна виявити рак легень, пухлину середостіння, туберкульоз,

каверну, абсцес, силікоз, бронхоектази. За допомогою томографії встанов-

люють не тільки ділянки ураження, але і їхню глибину. Томографія серце-

во-судинної системи дозволяє точно судити про розміри камер серця при

вадах серця, виявити звапнення клапанів і ряд інших патологічних змін.

Рентгенологічне дослідження серця і судин. Рентгенологічне досліджен-

ня серця можливе завдяки його великій щільності порівняно з оточуючими

органами. Досліджують розмір серця і його частин, форму, розташування

в грудній порожнині.

За допомогою рентгенокімографії вивчають роботу кожного відділу

серця. Сутність методу полягає в реєстрації рухів різноманітних органів

за допомогою рентгенографії таким чином, що контури органа на рентге-

нограмі утворюються зубцюватої форми. Розмір зубців відбиває ампліту-

ду рухів, це досягається – переміщенням решітки, розташованої поперек

пучка випромінювання, і касети з плівкою. Необхідно, щоб був великий

тіньовий контраст між досліджуваним об’єктом і ділянками, що межують

із ним. Тінь серця і магістральних судин різко виділяється на фоні світлих

легеневих полів.

Рентгенологічне дослідження органів травлення. Хворого відповідно

готують до дослідження. Клізму ставлять напередодні ввечері, о 22 годині.

На сьогодні у якості рентгеноконтрастної речовини застосовують розчин

сульфату барію. Хворому дають 100 г сульфату барію, завареного і розмі-

шаного в 150 мл кип’яченої води.

При дослідженні стравоходу хворому дають випити ковток барієвої

суміші і стежать за її проходженням стравоходом на екрані. Це дозволяє

вивчити характер органічних змін, контури і перистальтику стравоходу,

шлунка і кишечника, виявити звуження і сторонні тіла.

Рентгенологічний метод широко використовується при діагностиці зах-

ворювань кишечника. Для дослідження товстої кишки хворому дають рентге-

ноконтрастну суміш усередину або вводять клізмою після очищення кишеч-

ника. У нормі барієва суспензія надходить у кишечник через 12 год, а цілком

кишечник звільняється за 48 год. Дослідження дозволяє визначити положення

відділів кишечника, звуження, цілісність його стінок і грубі анатомічні зміни в

ньому. Деякі невеликі зміни найкраще досліджувати при введенні контраст-

ної суспензії через клізму. Для суспензії 500 г сульфату барію розводять у

1 л теплої води і вводять у пряму кишку. Під час дослідження визначають

ступінь наповнення кишечника, його форму, положення і тонус. Після випо-

рожнення кишечника досліджують рельєф слизової оболонки, оскільки в ній

осідає невелика частина контрастної речовини після випорожнення.

Дванадцятипалу кишку досліджують спочатку в передньому положенні,

а потім переходять до огляду кишки в косих положеннях на всьому протязі.

Для виявлення ніші іноді вдаються до прицільних знімків, поетапно фіксу-

ють заповнення кишки барієвою суспензією.

Методом холецистографії вивчають форму, положення і функцію жов-

чного міхура, жовчновивідних шляхів. Хворому вводять рентгеноконтрас-

тну речовину, що заповнює жовчний міхур, і роблять холецистограму. Без

використання рентгеноконтрастної речовини іноді можна виявити камені,

що містять вапно. Для дослідження жовчного міхура застосовують білігност,

холевід. До дослідження хворого відповідним чином готують. Хворому

пропонують випити 2-3 сирих яєчних жовтки для звільнення жовчного міху-

ра від жовчі. Далі дають рентгенокотрастну речовину у вигляді таблеток,

що розчиняються в лужному середовищі дванадцятипалої кишки. Можна

вводити рентгеноконтрастну речовину внутрішньовенно з розрахунку 0,05 г

на 1 кг маси тіла. Метод холецистографії дозволяє виявляти камені в жовч-

ному міхурі.

Рентгенологічне дослідження органів сечовиділення. На сьогодні часто

застовується діагностика як із застосуванням контрастної речовини так і

без застосування такого. Без введення рентгеноконтрастної речовини на

рентгенограмі нирок видно лише їх 2/3, сечоводи не помітні. Погано видно

конкременти, що складаються із солей сечової кислоти, краще прогляда-

ються оксалати. При ретроградній пієлоуретрографії контрастну речови-

ну вводять у сечовід через катетер. Хворий затримує дихання, щоб орган

не змістився, після чого роблять знімки.

Внутрішньовенна пієлоуретрографіїя дозволяє оцінити морфологічні

особливості нирок і функціональну здатність. Можна виявити пухлини і

аномалії, конкременти, рубцеві звуження, запальні процеси. При внутріш-

ньовенній пієлоуретрографії контрастну речовину вводять у кров через

кожні 5-7 хвилин; після закінчення вливання роблять рентгенограми.

Електрокардіографія

Електрокардіографія заснована на реєстрації біопонтеціалів, що вини-

кають при скороченні серця. В 1903 р. Ейтховен вперше за допомогою струн-

ного гальванометра зареєстрував біоелектричні потенціали людського сер-

ця. Розвитку електрокардіографії в клініці сприяли робота вітчизняних вче-

них А. Ф. Самойлова, В. Ф. Зеленіна, Я. М. Етингера.

Принцип електрокардіографії. Збуджена ділянка серцевого м’яза заряд-

жається негативно стосовно ділянки, що знаходиться в спокої, і завдяки

різниці потенціалів виникає електричний струм. Струми дії можуть бути

відведені з будь-якої ділянки тіла. Біопотенціали серця реєструє електро-

кардіограф. Апарат сприймає біопотенціали за допомогою електродів.

Електричні потенціали серця, що уловлюються електрокардіографом, про-

ектуються в різноманітних точках поверхні тіла. Можна користуватися

трьома точками поверхні тіла: права рука, ліва рука, ліва нога. Такі точки

найбільше зручні для накладання електродів, між ними відзначається най-

більша різниця потенціалів. Відведення від правої і лівої руки визначається

як І відведення, правої руки і лівої ноги – як II відведення, лівої руки і лівої

ноги – як III відведення. Такі відведення називаються стандартними.

Застосовуються й інші відведення. Найбільш поширеними є грудні відве-

дення (V). Один провід залишають на правій руці, а інший електрод поперемі-

нно встановлюють у таких позиціях: у четвертому міжребер’ї по правому

краю груднини – відведення V

; у четвертому міжребер’ї по лівому краю груд-

нини – відведення V

; середина відстані між відведеннями V

і V

– відведення

; у п’ятому міжребер’ї зліва по серединно-ключичній лінії – відведення V

;

у п’ятому міжребер’ї зліва по середній паховій лінії – відведення V

Електричні явища, що відбуваються в серці на ЕКГ дають характерну

криву із 3 зубцями, спрямованими догори (Р, R, Т), і 2 зубцями, спрямова-

ними униз (Q, S). Зубець Р відбиває процес збудження передсердя. Відрізок

P-Q відповідає проведеним імпульсам від синусного вузла до атріовентри-

кулярного і дорівнює 0,12-0,18 с; комплекс QRST відбиває процес збуджен-

ня шлуночків; QRS – початкове збудження в різноманітних точках право-

го і лівого шлуночків, що займає 0,06-0,08 с. Зубець Т зв’язують із проце-

сом припинення збудження в шлуночках. Час електричної систоли шлуночків

QRST дорівнює 0,32-0,35 с. Інтервал Т-Р – пауза (діастола) серця, її три-

валість дорівнює 0,27-0,32 с. При гіпертрофії лівого шлуночка відзначається

глибокий зубець S у III відведенні – лівий тип електрокардіограми. При

гіпертрофії правого шлуночка – глибокий зубець Q в І відведенні – правий

тип ЕКГ. Тому що зубець Р відбиває діяльність передсердь, то по зміні його

форми судять про наявність патологій у міокарді передсердь. Подовження

інтервалу P-Q, (більше 0,20 с) може бути результатом підвищення тонусу

блукаючого нерва або анатомічного ураження даної ділянки провідної си-

стеми серця. Подовження інтервалу P-Q часто відзначається при запаль-

них процесах міокарда. Глибокий зубець Q (більш 4 мм) свідчить про ло-

кальну зміну міокарда шлуночків, особливо при негативному зубці Т.

Частіше це є свідченням перенесеного інфаркту міокарда.

При гіпертрофії шлуночків, аритмії і серцевій недостатності відбуваєть-

ся зміна розміру і форми зубця R. Якщо Інтервал S-T відхиляється нижче

або вище ізоелектричної лінії, то це говорить про ішемію міокарда в ре-

зультаті зменшення коронарного кровообігу. Зубець Т змінює розмір і форму

при зміні метаболічних процесів у міокарді шлуночків.

ЕКГ метод дослідження дозволяє судити про зміну основних функцій про-

відної системи серця – автоматизму, збудження і провідності. За даними

ЕКГ встановлюють локалізацію інфаркту міокарда, його поширення і гли-

бину ураження.

Ендоскопія

Ендоскопічні методи дослідження – методи інструментального дослі-

дження слизової оболонки порожнистих органів за допомогою спеціальних

оптичних приладів – ендоскопів.

Ендоскоп – спеціальний пристрій у вигляді трубки, що можна вводити

в той або інший орган. Особливий оптичний устрій дозволяє оглянути, а

біопсійний пристрій – узяти шматочок тканини для гістологічного дослід-

ження. Можна сфотографувати порожнину органа за допомогою спеціаль-

ної фотосистеми.

Ендоскопи почали застосовувати ще в XIX ст. з метою огляду слизової

кишок і шлунка. На зміну „жорстким” ендоскопам прийшли ендоскопи з

волоконною оптикою, що забезпечує гнучкість та здатність їх передавати

зображення і світло викривленим шляхом. За допомогою ендоскопії дослід-

жують бронхи (бронхоскопія), шлунок і дванадцятипалу кишку (гастроду-

оденоскопія), жовчні шляхи (холедохоскопія), кишки (колоноскопія) тощо.

Найбільшого поширення набула ендоскопія в гастроентерології: її застосо-

вують для огляду стравоходу (езофагоскопія), дванадцятипалої кишки (ду-

оденоскопія), прямої кишки (ректороманоскопія), товстого кишечника (ко-

лоноскопія). Для діагностики і лікування захворювань органів дихання ви-

користовують ларингоскопію (огляд трахеї), бронхоскопію (дослідження

бронхів), торакоскопію (дослідження порожнини плеври).

Ендоскопічні методи впроваджені в урологічну практику: цистоскопії,

нефроскопії; застосовують для дослідження суглобів – артроскопію, судин

– ангіоскопію, порожнини серця – кардіоскопію.

Ендоскопія знайшла своє застосування в ургентній невідкладній діаг-

ностиці і лікуванні: для виявлення причин внутрішньої кровотечі, видален-

ня каменів чи сторонніх тіл. За допомогою ендоскопії здійснюють бужу-

вання, зрошення та аплікації лікарськими засобами оболонок порожнин,

електрохірургічні та кріохірургічні маніпуляції, лазеротерапію, ультразву-

кове опромінення.

Радіоізотопна діагностика – сукупність методів для вивчення патоло-

гічних змін органів і систем з використанням спеціальних радіоактивних ізо-

топів. Вводять в організм людини радіоактивні сполуки, які поширюючись в

ньому, накопичуються в певних органах, що дає змогу вивчати обмін речо-

вин, функцію органів, секреторно-екскреторні процеси. До радіоізотопних

методів належать радіометрія, радіографія, сканування, сцинтиграфія.

Радіометрію (метод визначення концентрації радіоізотопів в органах і

тканинах) застосовують для вивчення функціонального стану щитоподіб-

ної залози, визначаючи накопичення радіоактивного йоду.

Радіографію (реєстрація накопичення, розподілу та виведення з орга-

ну ізотопу) використовують для дослідження функції легень, печінки, ни-

рок для аналізу стану кровообігу і вентиляції легень.

Сканування і сцинтиграфія – отримання топографічного зображення

органів, які вибірково накопичують відповідний ізотоп. Розподіл радіоак-

тивної речовини в тканинах органа і гамма-випромінювання реєструються

з допомогою детектора гамма-топографа або сканера. Детектор (лічиль-

ник випромінювання) переміщується над досліджувальним органом, що

нагромадив радіонуклідний засіб. Електронний пристрій перетворює потік

імпульсів у графічне зображення чорно-блідого або кольорового штриху-

вання чи друкованих цифр (комп’ютерне сканування). У разі дифузного

ураження паренхіматозних органів на сканограмі виявляють суцільне змен-

шення густини рисок. Вогнищеві патологічні процеси проявляються різної

величини дефектами поглинання радіоактивного індикатора.

В гастроентерології радіоізотопну діагностику застосовують при дос-

лідженні печінки, підшлункової залози. Сканування і сцинтиграфію печін-

ки здійснюють препаратами радіоактивного золота, що дає змогу визна-

чити величину, вогнищеві і дифузні зміни органа. Для отримання інфор-

мації про функціональний стан гепатобіліарної системи використовують

“бенгальський рожевий” з радіоактивним йодом.

У гематології за допомогою радіоактивного дослідження визначають

тривалість життя еритроцитів. Використовуючи ізотопи, які вибірково на-

копичуються у міокарді, можна побачити зону некрозу. Радіоізотопи вико-

ристовують для визначення функції зовнішнього дихання, аналізу легене-

вого кровообігу, функціонального й анатомічного стану нирок. За допо-

могою радіоізотопного дослідження визначають концентрацію гормонів,

ферментів та інших біологічноактивних речовин в крові і тканинах.

Ультразвукове дослідження (УЗД) – ультразвукова ехолокація, ехог-

рафія – метод дослідження внутрішніх органів з використанням ультразву-

кових сигналів, відбитих від тканин організму. Ультразвукові коливання

по – різному поглинаються і відбиваються тканинами організму залежно

від щільності тканин, в яких вони поширюються. Ехолокатор посилає уль-

тразвукові імпульси в тіло людини і вловлює відбиті від нього сигнали,

посилаючи їх на осцилоскоп. Зображення реєструється на поляроїдній плівці.

Цим методом досліджують серце, печінку, жовчний міхур, підшлункову

залозу, селезінку, нирки, надниркові залози, щитоподібну залозу. Метод

дозволяє виявляти рідину в плевральній і черевній порожнинах.

Ехокардіографія, для прикладу, дозволяє визначити об’єм шлуночків,

рухомість, функцію стулок клапанів, їх структурні зміни, скоротливу

здатність міокарда, стан міжшлуночкової перетинки, діаметр отворів, на-

явність випоту у порожнині перикарда.

Допплерівська ультрасонографія дозволяє визначити різні параметри

руху клапанів серця, його відділів та руху крові в судинах. Сонографія

черевної порожнини та її органів має особливе значення для діагностики

захворювань гепатобіліарної системи і нирок. Ультразвукове обстеження

у більшості випадків не потребує спеціальної підготовки, відноситься до

неінвазивних методів і набуває широкого застосування не тільки у клініці

внутрішніх хвороб, а й в акушерстві і гінекології, хірургії.

Для більш об’єктивної оцінки стану здоров’я людини проводять функ-

ціональні проби. Вони дозволяють визначити резервні можливості людини,

адаптацію його систем до фізичних навантажень. Якщо результати функ-

ціональної проби оцінюють під час її проведення, то судять про ступінь

адаптації організму чи певної системи до фактора впливу; якщо оцінюють

після закінчення дослідження – визначають характер відновлювальних про-

цесів. Методики, які використовують для функціонального обстеження

дихальної, серцево-судинної, сечовидільної систем та органів травлення

детально описані у відповідних розділах підручника.

Інструментально-функціональні методи дослідження дозволяють виз-

начити зміни функціонуючих систем у процесі розвитку захворювання. У

клінічній практиці реєструють рухову функцію різних органів (сфігмогра-

фія, спірографія, артеріальна осцилографія); біоелектричні струми, які ви-

никають у працюючих органах (електрокардіографія, електроенцефало-

графія); звукові явища, пов’язані з функціонуванням органа (фонокардіо-

графія). Методики, які використовують для функціонального обстеження

дихальної, серцево-судинної, сечовидільної систем та органів травлення

детально описані у відповідних розділах підручника.

Термографія – метод визначення інтенсивності інфрачервоного випро-

мінювання за допомогою тепловізора. Тканини різних органів характери-

зуються неоднаковим тепловим (інфрачервоним) випромінюванням. Тка-

нина злоякісної пухлини характеризується інтенсивним інфрачервоним вип-

ромінюванням (“гарячі” осередки на термокартограмі). Доброякісні утвори

і кісти мають слабке інфрачервоне випромінювання (“холодні” осередки).

Асиметрія на термограмі може виявлятися при порушенні кровопостачан-

ня окремих ділянок тіла.

Найновішим досягненням є впровадження у клінічну практику ядерної

магнітної томографії (магнітно-резонансне зображення, радіомагнітний

резонанс, ядерно-магнітний резонанс) – базується на реєстрації відбитих

радіохвиль від намагнічених протонів атомного ядра хімічного елемента.

Частота відбитих коротких радіохвиль залежить від густини протонів (вод-

ню) у тканинах, зосереджених у внутрішньо- і позаклітинній рідині та ліпідах

досліджуваного органа. Структурні і метаболічні зміни в тканинах зміню-

ють радіомагнітний резонанс. Метод дозволяє діагностувати не тільки вади

серця, але і аневризми (в тому числі розшаровуючі), аномалії розвитку, внут-

рішньосерцеві тромби.

Контрольні питання

1. Правила і методика проведення опитування хворого.

2. Методика опитування паспортних відомостей хворого і заповнення паспортної

частини амбулаторної карти і медичної карти стаціонарного хворого.

3. Методика опитування основних скарг хворого і їх деталізація.

4. Методика розпитування історії теперішньої проблеми (історії захворювання).

5. Методика опитування відомостей про історію життя хворого.

6. Правила і послідовність загального огляду хворого.

7. Методика проведення огляду частин тіла обстежуваного.

8. Методика проведення пальпації шкіри, підшкірної клітковини, лімфатичних

вузлів, грудної клітки, ділянки серця.

9. Методика пальпації пульсу і його характеристика.

10. Поверхнева і глибока пальпація органів черевної порожнини.

11. Методика визначення наявності асциту.

12. Методика проведення порівняльної перкусії легень.

13. Топографічна перкусія: визначення меж серцевої тупості, визначення печінкової

тупості.

14. Методика аускультації легень.

15. Основні і побічні дихальні шуми.

16. Методика і послідовність аускультації легень.

17. Серцеві тони. Шуми серця.

18. Методика обстеження дихальної системи (огляд , пальпація, перкусія, аускультація ).

19. Методика обстеження серцево-судинної системи (огляд, пальпація, перкусія,

аускультація).

20. Методика обстеження органів травлення (огляд, пальпація, перкусія, аускультація).

21. Аналіз даних розпитування і об’єктивного обстеження із встановленням проблем

пацієнта.

22. Встановлення сестринського діагнозу і заповнення листа сестринської оцінки

стану хворого.

23. Лабораторні методи дослідження: підготовка пацієнта, оформлення направлень,

правила забору матеріалів для дослідження, транспортування його до лабораторії.

24. Експрес-методи лабораторних досліджень і їх виконання медичною сестрою.

25. Рентгенологічні методи дослідження різних органів і систем, їх значення у діагнос-

тиці захворювань.

26. Ендоскопічні методи дослідження.

27. Ультразвукові методи дослідження.

28. Радіоізотопні методи дослідження.

29. Методи функціональної діагностики.

ІІІ. СПЕЦІАЛЬНА ЧАСТИНА

3.1. ЗАХВОРЮВАННЯ ОРГАНІВ ДИХАННЯ

3.1.1. Короткі анатомо-фізіологічні дані

Органи дихання це: легені і дихальні шляхи, плевральні порожнини, діаф-

рагма і грудна клітка з її кістково–хрящово–м’язовим скелетом.

Легені – парний орган, що з’єднується із зовнішнім середовищем через

дихальні шляхи: верхні (носові ходи, носоглотка, гортань, трахея) і нижні

(бронхи і бронхіоли).

Починаючись спереду ніздрями, носові ходи відкриваються у носоглот-

ку хоанами (отворами). Глотка сполучає порожнину носа з гортанню, а ро-

тову порожнину з стравоходом. Гортань має вигляд лійкоподібної трубки і

складається з надгортанника, голосових зв’язок і підзв’язкового простору.

Трахея є продовженням гортані у вигляді трубки. Зсередини носові ходи,

глотка і гортань вистелені слизовою оболонкою. На рівні ІV грудного хребця

трахея ділиться на два бронхи. Правий бронх ширший і розміщений ближче

до осі трахеї, ніж лівий, тому при аспірації стороннє тіло чи кров частіше

надходить у правий бронх. Кожен бронх розгалужується і переходить у ле-

гені. Подібність розгалужених дихальних шляхів до дерева дало підставу

називати їх бронхіальним деревом (рис. 3.1).

Зсередини поверхня трахеї і бронхів вис-

телена циліндричним епітелієм, а у нижніх

відділах війчастим епітелієм.

Обидві легені мають форму зрізано-

го конуса. Місце входження в легеню

бронха, бронхіальної артерії і нервових

волокон, виходу з легень вен та лімфа-

тичних судин називають воротами ле-

гень. Усе це об’єднання називають коре-

нем легень. Останні сполучають легені із

середостінням, що є до певної міри точ-

кою опори при дихальних рухах легень,

які розтягуються при вдихові присисною

дією грудної клітки, і спадаються при

видиху в напрямі до кореня, завдяки ела-

стичності тканини легень.

Права легеня поділяється на три част-

ки (верхню, середню і нижню), а ліва – на

дві (верхню і нижню), з яких верхня вклю-

Рис. 3.1. Трахея і бронхи.

чає язичкову частку. Детальніше клініко-анатомічне вивчення будови брон-

хіального дерева дозволило виділити бронхолегеневі сегменти: легенева па-

ренхіма з сегментарним бронхом і його розгалуженнями. Сегмент має фор-

му піраміди з вершиною в корені легень і основою на поверхні легень, через

вершину сегмента в нього проникає бронхо-нервово-судинний пучок, який

дає в ньому кінцеві розгалуження. Між сегментом проходять міжсегментарні

вени. Легеневий сегмент вважають клініко-морфологічною одиницею леге-

невої тканини. У межах бронхолегеневого сегменту найчастіше виявляється

ураження при деяких захворюваннях (пухлина, абсцес легень) і це має виз-

начальне значення для хірургічного лікування.

Функціональною одиницею легеневої тканини є ацинус (гроно), у яко-

му відбувається газообмін. Ацинус складається із групи альвеол (15-20) і

респіраторних бронхіол. Альвеоли утворені клітинами альвеолярного епі-

телію, розміщеними в один шар, а також клітинами, що виділяють поверх-

невоактивну речовину, яка запобігає спадінню альвеол (сурфактант). Кож-

на альвеола густо обплетена сіткою капілярів. Через тонку стінку альвеол

і ендотелій капілярів здійснюється газообмін між альвеолярним повітрям і

постійно протікаючою по капілярах легень кров’ю: кисень переходить у

кров, а вуглекислота в альвеольне повітря (зовнішнє дихання). Газообмін

між кров’ю і тканинами – це внутрішнє дихання.

Легені забезпечуються подвійною кровоносною системою – кров’ю для

спеціальної дихальної функції (надходить з малого кола через легеневі артерії)

і кров’ю для живлення самого органа (надходить з великого кола кровообігу

через бронхіальні артерії); судини частково анастомозуються, що має значен-

ня для розвантаження кровообігу при гіпертензії в малому колі кровообігу.

Регуляція дихання здійснюється дихальним центром, який розміщений

у довгастому мозкові. Природним подразником дихального центру є вуг-

лекислота. У здорової дорослої людини частота дихання становить 16-20

за 1 хв. Розрізняють дві фази в процесі дихання: вдих і видих. Під час вдиху

міжреберні м’язи піднімають ребра, а діафрагма рухається донизу, що

збільшує об’єм грудної клітки. Легені при цьому розширюються, в них зни-

жується тиск і повітря засмоктується через бронхіальне дерево в легені.

Релаксація діафрагми і міжреберних м’язів веде до повернення грудної

клітки до попереднього об’єму. Внутрішньолегеневий тиск зростає і стає

вищим від атмосферного. Повітря з легень виходить назовні – відбуваєть-

ся видих.

Дихання може змінюватися і при дії гуморальних впливів (при зміні

хімічного складу крові чи її температури). Дихання стає частішим і глиб-

шим при надлишку вуглекислоти в крові, при зміщенні кислотнолужної

рівноваги у кислу сторону, при підвищенні температури.

Подразнення блукаючого нерва веде до звуження просвіту бронхів з

розширенням альвеол і виділенням слизу, а подразнення симпатичного не-

рва спричиняє розширення бронхів.

Плевра – це серозна оболонка, що оточує кожну легеню і поширюєть-

ся у міжчасткові щілини (називається вісцеральною). Плевра, що висте-

лює грудну клітку, діафрагму і середостіння, називається парієтальною.

Відповідно розрізняють реберну, діафрагмальну і медіастинальну (з боку

середостіння) плевру. Плевра багата на нервові закінчення і ураження її

супроводжується відчуттям болю. Плевральна порожнина – це капілярна

щілина між парієтальним і вісцеральним листками плеври.

Вентиляція легень залежить від функціонування діафрагми і грудних

дихальних м’язів.

Крім дихальної функції легені беруть участь і в обміні жирів, в процесах

терморегуляції. Важливими є очисна і гемокоагуляційна функції легенів.

3.1.2. Ознаки ураження дихальної системи

На захворювання органів дихання вказують такі ознаки: задишка, ка-

шель, біль в грудній клітці, підвищення температури, поява синюшного

забарвлення шкіри.

Задишка – зміна частоти, ритму глибини дихання, що супроводжується

суб’єктивним відчуттям нестачі повітря (стиснення в грудях, неможливість

глибоко вдихнути чи звільнити грудну клітку від повітря при видихові).

Розрізняють суб’єктивну і об’єктивну задишки.

Якщо про задишку можна довідатись лише із скарг хворого, то це суб’єк-

тивна задишка. При виявленні зміни частоти, ритму дихання, коли в ди-

ханні беруть участь додаткові м’язи, виявляється синюшнє забарвлення

шкіри і слизових (ціаноз) – це об’єктивна задишка.

Найчастіше виявляється одночасно суб’єктивна і об’єктивна задишка.

Суб’єктивною може бути задишка у невропатів, при істерії. Об’єктивною

– у хворих з емфіземою, облітерацією плеври.

Залежно від того, яка фаза дихання порушена, розрізняють: інспіратор-

ну (утруднений вдих) експіраторну – (утруднений видих), змішану (ут-

руднені обидві фази) задишки.

Інспіраторна задишка проявляється відчуттям утруднення чи перешко-

дами вдихові. Вона спостерігається при набряку голосових зв’язок, при здав-

ленні трахеї чи гортані пухлиною, при попаданні сторонніх тіл, при паралічі

дихальних м’язів. При сильному звуженні трахеї вдих здійснюється з шу-

мом – це стридорозне дихання.

Експіраторна задишка – це відчуття утрудненого видиху. Типовою є

така задишка при спазмі дрібних бронхів, що має місце при бронхіальній

астмі. Іноді задишка виникає раптово. Напади задишки можуть бути легки-

ми, ледь відчутними, у інших випадках напад задишки може бути вкрай тяж-

ким і супроводиться відчуттям неможливості вдихнути чи видихнути по-

вітря. Така задишка називається ядухою. Вона може бути при бронхіолітах,

фібриноїдному бронхіті, бронхіальній астмі. Виражена задишка може бути

проявом раптового розвитку легеневої недостатності при спонтанному пнев-

мотораксі, зливній пневмонії, випітному плевриті. При хронічних захворю-

ваннях легень з часом у походженні задишки має значення легенево-серцева

недостатність. Характерно, що легеневі хворі навіть при різкій задишці не

надають переваги сидячому чи напівлежачому положенню. Задишка з виму-

шеним сидячим положенням більш властива хворим на серце.

У хворих можуть виникати особливі види задишки, які названі за іме-

нами авторів, що їх уперше описали: дихання Куссмауля, дихання Чейн –

Стокса, дихання Біота. Дуже сповільнене і глибоке дихання з голосними

шумами називають диханням Куссмауля. Воно може виявлятися при діа-

бетичній комі.

Чейн-Стоксівське дихання – через декілька дихальних рухів наступає

пауза до 1 хвилини, під час якої хворий не дихає. Після паузи виникає рідке

поверхневе дихання, яке з кожним рухом стає глибшим і частішим, досягає

максимуму і знову стає рідким та поверхневим до виникнення наступної

паузи. Періоди дихання змінюються періодами апное. Іноді під час апное

хворий втрачає свідомість. Пояснюють це порушенням мозкового крово-

обігу, в тому числі в ділянці дихального центру (крововиливи в мозок, тяжка

гіпертензія, пухлини головного мозку, отруєння морфієм).

Біотівське дихання – рівномірні дихальні рухи час від часу перерива-

ються паузами від декількох до 30 секунд. Паузи ці можуть виникати че-

рез рівні або різні проміжки часу. Найчастіше вияляється при менінгітах, в

стані агонії.

Ціаноз супроводить задишку при захворюванні органів дихання, коли

порушується вентиляція альвеолярного повітря (при стенозі трахеї) або коли

венозна кров проходить ділянки легень не артеріалізуючись (при пневмонії).

Такий ціаноз характеризується недостатнім насиченням киснем артеріаль-

ної крові у малому колі кровообігу, що визначає розлитий характер ціано-

зу (центральний або тотальний ціаноз). При цьому шкіра набуває синюш-

ного забарвлення з сірим відтінком („чавунний ціаноз”).

Кашель – це реакція на скупчення в трахеї, гортані і бронхах слизу,

або при попаданні в них стороннього тіла, яка полягає у форсованому ви-

дихові, що здійснюється спочатку при закритій голосовій щілині. Не всі

ділянки слизової дихальних шляхів є місцем виникнення кашлю. Розрізня-

ють так звані кашльові зони, подразнення яких викликає кашель: слизова

оболонка міжчерпалоподібного простору в гортані, біфуркація трахеї, місця

розгалуження бронхів. Кашльовою зоною є поверхня плевральних листків.

Кашльовий рефлекс контролюється корою, тому може бути викликаний

або затриманий зусиллям волі. Кашель сприяє видаленню бронхіального

секрету, що підтримує мукоциліарний кліренс. Інакше можна сказати, що

кашель – це „сторожовий пес”, що сприяє очищенню бронхів.

Кашльовий стимул веде до глибокого вдиху, голосові зв’язки змика-

ються, діафрагма розслаблюється, підвищується тонус дихальної муску-

латури. Все це веде до зростання внутрішньогрудного тиску. З відкриттям

голосових зв’язок повітряний потік з великою швидкістю проходить через

звужений просвіток трахеї і голосову щілину. Різниця між внутрішньо-

грудним і атмосферним тиском веде до виникнення кашльового звуку.

Кашель можуть викликати запальні процеси, а також хімічні, механічні

і термічні фактори. Причинами кашлю можуть бути: трахеїт, бронхіт, пнев-

монія, плеврит, сторонні тіла, бронхіальна астма, рак легень.

Розрізняють постійний і періодичний кашель. Постійний: при хронічних

бронхітах, трахеїтах, ларингітах, при застої в легенях хворих на серце. Пе-

ріодичний: при підвищеній чутливості до холоду (при виході на вулицю),

вранці у курців і алкоголіків, при емфіземі легень. У хворих з порожнинами

легень або бронхоектазами кашель виникає в такому положенні, коли вміст

порожнини виливається в просвіт бронха, частіше вранці.

Періодичний нападоподібний кашель виникає при коклюші. Одноразо-

вий напад кашлю буває при попаданні стороннього тіла в дихальні шляхи.

При тривалому нападі кашлю набухають шийні вени, обличчя набряк-

ле, ціанотичне. Це зумовлене утрудненням відтоку крові з порожнистих

вен у праве передсердя внаслідок підвищення внутрішньогрудного тиску.

При нападах кашлю можуть виникати крововиливи в кон’юнктиву, шкіру

і слизові оболонки внаслідок розриву венозних капілярів. Сильний кашель

може супроводжуватись блюванням внаслідок поширення подразнення на

блювальний центр.

При набуханні голосових зв’язок кашель має лаючий відтінок. При

руйнуванні голосових зв’язок (при туберкульозі, сифілісі) або при паралічі

їх м’язів, що веде до недостатнього замикання голосової щілини, кашель

стає беззвучним. Такий же кашель може бути у ослаблених хворих. При

наявності великих каверн кашель має глухий відтінок.

Легке покашлювання, коли кількість виділюваного секрету невелика,

може бути при ларингіті, фарингіті, в початкових стадіях туберкульозу

легень.

„Нічний” кашель спостерігається внаслідок здавлювання збільшеними

лімфовузлами біфуркації трахеї (при туберкульозі, лімфогранулематозі,

пухлинах середостіння).

Нападоподібний кашель може вести до розриву емфізематозної були,

може супроводжуватись синкональними станами, які пов’язують з погіршен-

ням притоку крові до правих відділів серця.

Кашель при бронхіальній астмі виникає в продромальному періоді астма-

тичного нападу після контакту з алергеном, а також в кінці нападу, супрово-

джується виділенням в’язкого склоподібного „перлинного” мокротиння.

Нападоподібний кашель, що супроводжується задишкою, може бути

зумовлений запальним чи пухлинним процесом, в середостінні об’єднуєть-

ся в медіастильний синдром. Рання ознака його порушення дихання: вини-

кає задишка, кашель стає коклюшеподібним, супроводжується ціанозом,

іноді блюванням. Виникає стридорозне дихання з різко вираженою інспіра-

торною задишкою. Виникають ознаки стиснення верхньої порожнистої вени,

легеневих вен, симптоми стиснення поворотного нерва із змінами голосу, афо-

нією, стиснення блукаючого нерва з брадикардією, екстрасистолією; стис-

нення діафрагмального нерва з розвитком гикавки, паралічу діафрагми.

Кашель, що триває більше трьох тижнів і не піддається традиційній

терапії, змушує провести поглиблене бронхолегеневе дослідження.

Якщо при кашлі не виділяється мокротиння, то такий кашель назива-

ють сухим, на відміну від вологого кашлю, що супроводжується виділен-

ням мокротиння.

Сухий кашель буває при плевритах, бронхітах, в початковій стадії за-

палення легень.

Іноді при вологому кашлі мокротиння не виділяється: у ослаблених

хворих, у дітей, що не вміють відкашлювати. Якщо кашель вологий, то

слід вияснити скільки мокротиння виділяється одноразово, протягом доби,

у якому положенні краще відходить мокротиння, його колір і запах.

Наявність „іржавого” мокротиння є ознакою крупозної пневмонії. Од-

норазове відходження гнійного мокротиння з неприємним запахом у великій

кількості (500 мл і більше) є ознакою прориву абсцесу в просвіт бронха.

При бронхоектазах вранці мокротиння відходить „повним ротом”, гу-

сте; його відходження збільшується в різних положеннях хворого.

Кровохаркання – поява крові в мокротинні у вигляді прожилок або рівно-

мірних домішок. Може бути при бронхіті, грипозному запаленні легень,

туберкульозі, пухлині легень. Є важливою діагностичною ознакою при

тромбоемболії легеневої артерії.

Відхаркування великої кількості крові і наявність домішок крові при

кожному виділенні мокротиння свідчить про легеневу кровотечу.

Кровохаркання і легенева кровотеча можуть залежати від різних причин:

арозії судин (пухлина, каверна, бронхоектаз), розриву судинної стінки (арте-

ріовенозні аневризми, легенева форма, телеангіектазії), виливом крові в аль-

веоли з бронхіальних артерій (інфаркт легень), легеневими васкулітами.

Кровохаркання і легеневу кровотечу слід відрізняти від стравохідної і

шлунково-кишкової кровотечі. Обстеження хворого повинно починатися з

огляду порожнини рота і носоглотки, що дозволяє виявити джерело несправ-

жнього кровохаркання, зумовленого гінгівітом, стоматитом, абсцесом миг-

даликів, геморагічним діатезом. При істерії хворі можуть висмоктувати

кров з ясен, симулюючи кровохаркання. В таких випадках кров переміша-

на з великою кількістю слини.

Масивна нагла кровотеча може вести до асфіксії (при прориві аневриз-

ми аорти, роз’їданні великих судин).

Відмінними ознаками легеневої кровотечі є відсутність блювання, яск-

раво-червоний колір крові, піниста кров при цьому не згортається.

При блюванні кров темна, згустками, перемішана з харчовими решт-

ками, реакція її кисла.

Біль в грудній клітці виникає:

- внаслідок патологічного процесу в грудній стінці;

- при патологічному процесі в органах дихання;

- при захворюваннях серця і аорти;

- внаслідок іррадіації в грудну клітку болю з хребта, з органів черев-

ної порожнини;

- при захворюваннях стравоходу.

До І групи відносять „поверхневий” біль при пошкодженні шкіри: бе-

шиха, оперізуючий лишай, травма ребер, міозити, міжреберні невралгії.

При запаленні м’язів біль незначно підсилюється на висоті вдиху і різко

підсилюється при пальпації м’язів і при нахилі в здоровий бік.

При міжреберній невралгії біль постійний, локалізується при нахилі в

хворий бік, виявляється три особливо болючі точки, що відповідають місцю

близького підходу гілок до поверхні грудної клітки: біля хребта, на рівні

середньої підпахвової лінії і біля груднини.

При захворюваннях ребер чи груднини біль локалізований, не залежить

від дихання і рухів. Пальпаторно місцево можна виявити припухлість, гор-

бистість, крепітацію. При переломі ребер, коли біль різко підсилються при

кашлі і рухах вдається пальпувати місце перелому, іноді виявити крепіта-

цію відламків.

При деяких гематологічних захворюваннях хворий скаржиться на біль

в груднині (стерналгія), яка виявляється частіше при постукуванні кістки.

До ІІ групи відноситься біль, пов’язаний з ураженням плеври, коли под-

разнюються чутливі закінчення парієтального листка плеври. Біль підси-

люється на висоті вдиху при цьому може виникати кашель (зазвичай су-

хий). Біль підсилюється при кашлі, пчиханні, сміхові.

Біль може бути викликаний переходом патологічного процесу з парен-

хіми легень на вісцеральну плевру (при запаленні, пухлині, інфаркті ле-

гень), при відкладанні фібрину на листках плеври, обсіменінні плеври пух-

линними клітинами, геморагічних висипаннях в товщу плеври (геморагіч-

ний васкуліт, передозування гепарину), висиханні плевральних листків

(зневоднення організму при блюванні, проносах, тепловому ударі), травмі,

піддіафрагмальному абсцесі і панкреатиті.

При сухому плевриті такий біль виявляється упродовж всієї хвороби,

зникнення болю може бути ознакою нагромадження рідини в плевральній

порожнині, що супроводжується обмеженням дихальних рухів на боці ура-

ження. Біль може турбувати хворого ще тривалий час після перенесеного

плевриту, внаслідок утворення злук, в яких нервові закінчення подразню-

ються при глибокому вдихові, кашлі, зміні погоди (зниженні атмосферного

тиску).

При діафрагмальному плевриті біль віддає в плечово-надключичну ямку

і відповідну половину шиї, може викликати напруження м’язів передньої

черевної стінки.

При пневмотораксі інтенсивний біль на обмеженій ділянці, що супрово-

диться різкою задишкою (внаслідок виключення з дихання стиснутої легені),

сухий кашель, блідість шкіри, слабість, зниження артеріального тиску. Трива-

лий інтенсивний біль на обмеженій ділянці при мезотеліомі плеври.

Короткочасний біль в різних ділянках грудної клітки, частіше в підре-

бер’ях, що виникає при бігові, стрибках, швидкій ході пов’язаний з судом-

ним скороченням діафрагми.

Біль кісткового походження може виникати:

- при травмі;

- запальних захворюваннях (остеомієліт ребер і груднини: місцева при-

пухлість, гіперемія іноді флуктуація, різка болючість при пальпації

ребер, можливе утворення синців, підвищується температура, є озна-

ки інтоксикації; туберкульоз ребер з в’ялим перебігом, утворенням

холодного абсцесу і нориці; актиномікоз – твердий грубий інфільтрат,

нориці, гній на шкірі);

- диспластичних і пухлинних процесах (доброякісні хондроми ребер з

хрящем, мієлома, нейросаркома, метастатичні процеси з легень, мо-

лочної залози, пухлиноподібні процеси – хондроматоз, кісткові кісти,

псевдопухлини реберних хрящів зліва (ІІІ і IV ребер – синдром Тітце);

- дистрофічних процесах: остеопороз, остеомаляція – при ендокринних

захворюваннях і як ускладнення кортикостероїдної терапії.

Біль суглобового походження:

1) артритний (травматичний, хвороба Бехтерєва з ураженням суглобів

хребців і міжреберних зв’язок, інфекційно-метастатичного походження);

2) артрози (найчастіше деформуючий остеоартроз хребта);

3) пухлини суглобів.

Біль м’язового походження є ознакою міозиту (гострі інфекції: грип,

гонорея, черевний тиф, сифіліс; хвороби обміну – цукровий діабет, подаг-

ра; м’язова перевтома, травма). При цьому виявляється припухлість, ущіль-

нення, болючість ураженого м’яза при рухах і пальпації.

Підвищення температури тіла при захворюваннях органів дихання най-

частіше залежить від дії бактеріальних токсинів, які надходять з легень при

інфекційному запаленні. Тривала постійна лихоманка є ознакою пневмонії,

гнійних процесів в легенях, колагенозів. Лихоманка може супроводжува-

тись ознобом з наступною підвищеною пітливістю (при туберкульозі ле-

генів і лімфогранулематозі).

3.1.3. Спеціальні методи дослідження

Особливості розпитування. Умови праці і побуту можуть стати факто-

рами ризику, або прямою причиною виникнення легеневих захворювань. Важ-

ливим фактором є професія хворого, бо виділяють цілі групи захворювань

органів дихання (силікози, антракози) пов’язані з роботою в умовах запиле-

ного повітря. Таке ж значення має робота на відкритому повітрі, на протя-

100

гах. Працівники шкіряного і хутрового промислів можуть хворіти на бронх-

іальну астму. Слід уточнити можливі контакти з туберкульозними хвори-

ми, відомості про куріння, зловживання алкоголем.

Одним із проявів ВІЛ-інфекції є повторні запалення легень. Тому обов’яз-

ковим є опитування факторів ризику: перенесених оперативних втручань, пе-

реливань крові, проживання в епідеміологічно небезпечних регіонах, невпо-

рядковане статеве життя, проживання у великих індустріальних центрах.

Вік хворого заслуговує уваги, бо в кожній віковій групі виявляються

частіше ті чи інші захворювання. Так, незважаючи на „омолодження” зло-

якісних пухлин, які нерідко діагностуються у осіб 20-40 років, рак легень

частіше спостерігається у осіб середнього (40-50) і похилого віку. Добро-

якісні пухлини частіше виникають у віці 25-45 років. Саркоїдоз, лімфогра-

нулематоз, туберкульоз частіше у хворих 40 років.

Стать. Хвороби органів дихання частіше зустрічаються у чоловіків.

Огляд. Наявність висипань на крилах носа і губах (herpes) може бути

ознакою вірусної інфекції або запалення легень. При пневмонії, тяжкому

ексудативному плевриті, бронхоектатичній хворобі можна виявити ціаноз

губ, а іноді і загальний ціаноз. Хронічні захворювання органів дихання мо-

жуть супроводжуватись загальним ціанозом, який має сірий відтінок (ча-

вунний ціаноз) і залежить від порушень обміну кисню в легенях. Видима

задишка (постійна чи періодична) може допомогти при побудові діагнос-

тичної гіпотези. Іноді задишка супроводжується вимушеним положенням

(з фіксацією плечового пояса у хворих на бронхіальну астму).

Звертають увагу на форму кінцевих фаланг кистей і стоп у вигляді

“барабанних паличок” і нігтів як “годинникових скелець”.

Оглядаючи хворого, звертають увагу на форму грудної клітки.

Огляд грудної клітки. Оцінюють форму грудної клітки, розміщення

ключиць, лопаток над- і підключичних ямок. Грудна клітка може мати нор-

мальну або патологічну форму.

Нормальні форми

Нормостенічна грудна клітка нагадує зрізаний конус. Визначається

як пропорційна, не виглядає ні плоскою, ні циліндричною. Співвідношення

між передньозаднім і поперечним діаметром дорівнює 0,65 – 0,75. Надче-

ревний кут наближається до 90°. Міжреберні проміжки помітні, але нерізко

виражені. Над- і підключичні ямки слабовиражені. Плечі стоять приблизно

під прямим кутом до шиї. Лопатки при опущених руках щільно приляга-

ють до спини, ость і кут їх контрастуються нерізко.

Астенічна грудна клітка виглядає плоскою і часто вузькою. Співвідно-

шення діаметрів менше 0,65. Кут між реберними дугами гострий. Ребра

спрямовані круто вниз, міжреберні проміжки широкі і добре виражені, над-

і підключичні ямки різко виражені, лопатки виступають від спини. Плечі

опущені під тупим кутом.

Відмінності визначаються не тільки будовою скелета, але і слабким

розвитком м’язів плечового пояса і міжреберних.

101

Гіперстенічна грудна клітка виглядає, як циліндрична і широка.

Співвідношення діаметрів більше 0,75. Ребра ідуть горизонтально. Надче-

ревний кут тупий. Плечі прямі, широкі, шия коротка. У формуванні такої

грудної клітки має значення розвиток м’язів.

Патологічні форми грудної клітки. Залежать від захворювань кістко-

вого скелета чи органів дихання.

Паралітична нагадує астенічну, в ослаблених людей, при тяжких хро-

нічних захворюваннях, найчастіше туберкульозі. Виявляється асиметрія

грудної клітки.

Емфізематозна нагадує гіперстенічну. Має циліндричну форму з різко

зменшеною екскурсією, в диханні беруть участь додаткові м’язи (киваль-

ний, трапецієподібний).

Форми зумовлені змінами в кістковому скелеті: рахітична (куряча, гри-

жоподібна), лійкоподібна (груди шевця), човноподібна (при сирінгомієлії).

Зміни можуть залежати від порушень конфігурацій хребта. Викривлення

хребта випуклістю назад називається кіфозом (при туберкульозі хребта) –

грудна клітка кіфотична. Викривлення хребта вбік – сколіоз (сколіотична

грудна клітка). При комбінації цих двох викривлень виникає кіфосколіо-

тична грудна клітка. Рідше виявляється викривлення вперед – лордоз (лор-

дотична грудна клітка).

Виявлення цих форм важливе, бо при кіфозі і кіфосколіозі зміни у розмі-

щенні серця і легень ведуть до утруднення їх роботи і порушень функцій.

Ці ж викривлення знецінюють результати порівняльних методик (перкусії,

аускультації).

При статичному огляді визначають симетричність обох половин.

При динамічному огляді виявляють участь обох половин в диханні.

Визначають частоту, глибину, ритм дихання.

При пальпації грудної клітки можна виявити м’язове напруження (міо-

зит), болісні точки біля хребта, по середній паховій лінії в межах міжребе-

р’я, що є проявом міжреберної невралгії. Пропонуючи обстежуваному гли-

боко дихати, можна пропальпувати грубий шум тертя плеври. Досліджу-

ють голосове тремтіння, посилення якого вказує на пневмонію, а ослаблення

– на наявність ексудату в плевральній порожнині.

Перкусія дозволяє визначити межі легень і ділянки патологічних змін.

Тупий перкуторний звук виявляється над ущільненою легеневою тканиною

(пневмонія, туберкульоз легень) і при скупченні рідини в плевральній порож-

нині (ексудативний плеврит). Коробковий перкуторний звук над поверхнею

легень вказує на підвищення повітряності легеневої тканини (емфізема ле-

гень). Тимпанічний звук може виявлятися над ділянкою легень з порожниною

(туберкульозна каверна, порожнина звільненого від гною абсцесу легень).

Аускультація легень дозволяє виявити зміни везикулярного дихання:

ослаблення його (емфізема), жорстке дихання (бронхіт). Вислуховування

патологічного бронхіального дихання вказує на ущільнення легеневої тка-

102

нини (при пневмонії). Сухі хрипи виникають при набряку слизової бронхів,

або при наявності в’язкового слизу (при бронхіальній астмі, бронхітах).

Хрипи можуть прослухуватись на обмеженій ділянці або над всією леге-

нею. Вислуховування вологих хрипів вказує на наявність рідкого слизу в

бронхах. Залежно від калібру бронхів, в яких виникають хрипи, останні

можуть бути велико-, середньо-, і дрібноміхурцевими. При вислуховуванні

шуму тертя плеври слід думати про її ураження (плеврит, пухлина плеври,

зневоднення організму).

Для діагностики захворювань органів дихання застосовують рентге-

нологічне обстеження, бронхографію, бронхоскопію, досліджують мокро-

тиння, проводять діагностичну плевральну пункцію з наступним дослід-

женням отриманого пунктату.

Підрахунок частоти дихання

Частотою дихання називається кількість дихальних рухів за 1 хвили-

ну. Можна рахувати частоту дихання, спостерігаючи за рухами грудної

клітки (при грудному типі дихання) чи передньої черевної стінки (при че-

ревному типі дихання). Варто пам’ятати, що хворий може довільно затри-

мати чи прискорити дихання, тому його увагу під час цієї процедури відвер-

тають. З цією метою найчастіше використовують прийом імітації дослі-

дження пульсу на променевій артерії. Однією рукою беруть зап’ястя хворого

для підрахунку пульсу, а другу кладуть на грудну клітку і по її рухах

підраховують кількість дихань за 1 хвилину. Отримані результати зано-

сять у температурний листок. У дорослої людини в стані спокою частота

дихання коливається від 16 до 20 дихальних рухів за 1 хвилину. Число ди-

хальних рухів відноситься до частоти серцевих скорочень, як 1:4. Частота

дихання змінюється не лише при захворюваннях органів дихання, але і при

хворобах серця, нервової системи, інфекційних захворюваннях.

Іноді одночасно з порушенням частоти дихання змінюється його глиби-

на: дихання стає глибоким, шумним або навпаки носить характер поверх-

невого, частого. Дихання може бути глибоким при коматозних станах.

Зменшення глибини дихання може виявлятись при спастичних процесах в

бронхах, запальних захворюваннях легень.

Вимірювання температури тіла

Вимірюють температуру тіла медичним термометром. Це скляний ре-

зервуар, куди впаяні шкала і капіляр, що має на кінці розширення, заповне-

не ртуттю. При нагріванні ртуть піднімається у капіляр, залишаючись там

навіть при охолодженні на рівні максимального підйому і опускається тільки

при струшуванні. Шкала термометра проградуйована від 34° до 42°С з

ціною поділки 0,1°С. Зберігають медичні термометри у склянці, на дно якої

кладуть шар вати і наливають дезінфікуючий розчин, наприклад, 0,5% роз-

чин хлораміну.

Після вимірювання температури у хворого, термометр струшують і

опускають у склянку з дезінфікуючим розчином, потім добре витирають і,

103

струсивши ртуть нижче мітки 35°, дають іншому хворому. Перед вимірю-

ванням температури слід перевірити пахвову западину (для виключення

місцевих запальних процесів) і насухо витерти її. Термометр кладуть та-

ким чином, щоб ртутний резервуар з усіх боків стикався з тілом. Вимірю-

вання температури триває не менше ніж 10 хв. Між термометром і тілом не

повинно бути білизни. Ослабленим хворим слід притримувати руку для

фіксації термометра.

При вимірюванні температури в прямій кишці термометр змазують

вазеліном або іншим жиром. Хворий лягає на бік і термометр вводять в

пряму кишку на глибину 6-7 см. Після кожного вимірювання температури

термометр миють теплою водою з милом і дезінфікують. При вимірюванні

температури в ротовій порожнині термометр розміщують під язиком.

Дітям частіше вимірюють температуру в паховій складці. Для цього

ногу згинають у кульшовому суглобі так, щоб термометр знаходився в

утвореній складці.

В стаціонарі температуру тіла вимірюють двічі на добу: між 6-ю і 8-ю

годинами ранку та о 16-18-й годині дня. Хворий при цьому лежить або си-

дить. За призначенням лікаря, щоб вловити максимальний підйом темпера-

тури протягом доби, вимірюють її кожні 2-3 год. Отримані дані реєструють

у температурному журналі, а потім переносять у температурні листки,

вклеєні у картку стаціонарного хворого. Результати кожного вимірювання

температури позначають точкою на перетині показників температури, дати

і часу (ранок, вечір) вимірювання. Ламана лінія від з’єднання цих точок на-

зивається температурною кривою, яка має характерні особливості при дея-

ких захворюваннях.

Для швидкого виявлення людей з підвищеною температурою тіла у

великому колективі, користуються полімерними пластинками, покрити-

ми емульсією з рідких кристалів „Термотест”. Пластинку прикладають

до шкіри лобної ділянки. При температурі 36-37°С на пластинці зеленим

кольором світиться буква „N” (Norma), а при температурі вищій 37°С –

буква „F” (Febris). Рівень підвищення температури визначають медич-

ним термометром.

Медична сестра при спостереженні за хворим, що лікується вдома, по-

винна навчити хворого чи його родичів методиці вимірювання температу-

ри і реєстрації її на окремому листку, що об’єктивізує інформацію про пе-

ребіг захворювання.

Підготовка хворого до рентгенологічного обстеження

Рентгенологічні методи дослідження часто застосовують для діагнос-

тики захворювань органів дихання. Найчастіше призначають оглядову

рентгеноскопію органів грудної клітки. Обстеження не потребує спеціаль-

ної підготовки хворого, за необхідності може проводитись у будь-який час.

В стаціонарі медична сестра перевіряє чи є в історії хвороби направлення

на обстеження, записане лікуючим лікарем і супроводжує чи транспортує

104

хворого у рентгенкабінет. Допомагає хворому звільнити від одягу грудну

клітку і зайняти місце за екраном рентгенівського апарата. Обстеження

проводять в прямій проекції, в якій вивчають легеневі поля, структуру ко-

ренів легень, рухомість діафрагми, стан реберних синусів. Хворий повер-

тається у відділення. Медична сестра контролює повернення у відділення

історії хвороби із записом результатів обстеження.

Рентгенографія найчастіше проводиться у декількох проекціях: прямій,

боковій (правій чи лівій) і в одній із косих. Метод дозволяє виявити дрібні

деталі, об’єктивізує виявлені зміни, що є важливими при динамічному спос-

тереженні за хворим. Порівняно з рентгеноскопією метод дає менше про-

меневе навантаження. За необхідності обстеження може бути проведене

безпосередньо у палаті (за наявності пересувного рентгенівського апара-

та). Для запису результатів обстеження медична сестра повинна при пере-

дачі чергування зазначити про необхідність направити наступного дня істо-

рію хвороби в рентгенівське відділення.

Томографія дозволяє виявити зображення окремих шарів досліджува-

ного органа, розташованих на певній глибині. Обстеження не потребує спеці-

альної підготовки хворого.

Збір мокротиння для бактеріологічного дослідження

Зазвичай збирають ранню порцію мокротиння. Звечора медична сест-

ра отримує з бактеріологічної лабораторії стерильний посуд (чашки Петрі

або плювальниці з кришкою) і оформляє направлення в лабораторію, в яко-

му вказує назву лабораторії, профіль відділення, прізвище і ініціали хворо-

го, матеріал, який направляється на дослідження і його мету (бактеріоско-

пія, бактеріологічний посів з визначенням чутливості збудника до антибіо-

тиків), дату, підпис медичної сестри. Посудину з направленням залишають

біля хворого і навчають його правил збору мокротиння. Вранці хворий по-

винен провести гігієнічний туалет ротової порожнини: почистити зуби і

сполоснути рот перевареною водою. Знявши кришку, не торкаючись її внут-

рішньої поверхні, підняти до рота відкриту посудину (не торкаючись її губа-

ми) і відкашляти в неї мокротиння. Закрити кришкою посудину і передати її

медичній сестрі. Мокротиння можна зберігати не більше 1-2 год в холодиль-

нику при температурі +4°С, тому бажано якомога швидше відправити ма-

теріал на дослідження в бактеріологічну лабораторію.

3.1.3.1. Гострий бронхіт (ГБ)

Гострий бронхіт – запалення бронхів, яке проявляється набряком сли-

зової оболонки, утворенням запального ексудату в просвіті бронхів і суп-

роводжується кашлем.

Гострий бронхіт часте захворювання органів дихання. На його часто-

ту впливають епідемічні спалахи грипу та респіраторно-вірусних інфекцій,

кліматичні та виробничі чинники. Половина хворих не звертається за ме-

дичною допомогою, тобто, зберігає працездатність.

105

ЧИННИКИ:

- інфекційні (віруси, мікроорганізми);

- механічні і хімічні подразники;

- алергічні впливи.

СПРИЯЮЧІ ЧИННИКИ:

- переохолодження, підвищена вологість;

- утруднення носового дихання;

- цигарковий дим;

- вогнищева інфекція носоглотки.

Слизова оболонка бронхів при гострих бронхітах набрякає, в просвіт

бронхів виділяється слиз. Ексудат спочатку має серозний характер, а зго-

дом стає слизово-гнійним.

КЛІНІКА

В типових випадках захворюванню передують ознаки респіраторно-

вірусних інфекцій. Першим проявом ГБ є кашель, подразнюючий, непро-

дуктивний або із незначною кількістю тяжковідділюваного мокротиння, що

супроводжується відчуттям першіння в горлі і у верхній частині загруд-

нинної ділянки. Через декілька днів мокротиння виділяється більше. Може

виявитися охриплість голосу, задишка при фізичному навантаженні.

При розповсюдженні інфекції вниз бронхіальним деревом можуть ви-

являтися ознаки інтоксикації: субфебрильна температура, пітливість, зни-

жена працездатність, нездужання, відчуття слабості.

При об’єктивному обстеженні загальний стан хворого задовільний. Огляд,

пальпація і перкусія грудної клітки не виявляють змін. При аускультації жорстке

везикулярне дихання з подовженим видихом і сухі свистячі хрипи високого

тембру, рідше вологі незвучні хрипи, що зникають при покашлюванні.

ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ СИНДРОМИ:

- мукоциліарна недостатність (непродуктивний кашель);

- обструкція бронхіального дерева (задишка);

- інтоксикація.

В аналізі крові помірний лейкоцитоз, незначне прискорення ШОЕ. При

рентгенологічному обстеженні змін не виявляють.

ПЕРЕБІГ

Зазвичай легкий з поступовим полегшенням і припиненням кашлю про-

тягом 1-2 тижнів, нормалізується температура і покращується самопочут-

тя. Затяжний перебіг ГБ частіше виявляється при вірусно-бактеріальній

інфекції та при попередньому ураженні бронхів.

УСКЛАДНЕННЯ

Перехід у хронічний бронхіт чи пневмонію.

ОЦІНКА СТАНУ ХВОРОГО

Проводять на основі клінічних і лабораторних даних. Формулюють

наявні та потенційні проблеми і розробляють план сестринського догляду

залежно від переважання клінічних синдромів. Аналізують план лікарсь-

ких призначень і виконують необхідні втручання.

106

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

Найчастіше хворих лікують в домашніх умовах.

В стаціонарі лікують пацієнтів з супровідною легеневою або серцево-

судинною патологією, вираженими проявами інтоксикації та при загрозі

ускладнення гострою пневмонією.

ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМ

Ліжковий режим призначають при підвищеній температурі.

Важливим є усунення етіологічних чинників: відмова від куріння, усу-

нення професійних шкідливих впливів, санація вогнищ інфекції.

Призначають пиття теплих рідин: гарячий чай з лимоном, медом, мали-

новим варенням; чай з липового цвіту, сухої малини, підігріті лужні міне-

ральні води (типу боржомі, смирновська, слов’янівська), потогенні і грудні

збори. Це сприяє підвищеному потовиділенню, що зменшує прояви інтокси-

кації і покращує самопочуття хворого. Гірчичники і зігрівальні компреси на

ділянку груднини чи у міжлопатковому просторі зменшують больові відчуття.

При постановці гірчичників слід пояснити хворому необхідність втру-

чання і отримати його згоду на виконання.

Перевірити термін придатності гірчичників. Вкласти хворого у ліжко

у зручному положенні, оголивши місця для гірчичників і пояснити йому,

що після процедури слід 1,5-2 години залишитись у ліжку. Налити у лоток

теплу воду 40-45 °С (при більш високій температурі ефірне гірчичне масло

руйнується). Почергово занурити гірчичники на 5-10 секунд у воду, щільно

прикласти їх до шкіри стороною з порошком гірчиці.

При використанні гірчичників у вигляді пакуночків з гірчицею їх по-

передньо струшують для рівномірного розподілу.

Прикрити накладені гірчичники пелюшкою або рушником, а хворого

накрити ковдрою; через 2 хвилини хворий відчуває теплоту. Через 10-15

хвилин зняти гірчичники; гірчичники у вигляді паперових пакуночків мож-

на пересунути на інше місце, їх зігрівальний ефект триває довше.

Намочити пелюшку у теплу воду і обтерти нею шкіру у місці прикла-

дання гірчичників, а потім обсушити рушником і дбайливо вкрити хворого.

Призначають парові інгаляції з ментолом (таблетка валідолу), соком

подорожника, бальзамом “Золота зірка”, інгалятор “Ментоклар”.

Медикаментозне лікування найчастіше симптоматичне: жарознижуючі,

протизапальні і болезаспокійливі засоби (ацетилсаліцилова кислота (0,5),

індометацин (0,025), месулід (0,01), цитрамон, піркофен). При ознаках ура-

ження носоглотки і гортані корисними є аерозольні засоби (камфомен, ка-

ментон і інгаліпт 3-4 рази денно). Ці комбіновані засоби містять у своєму

складі ментол, камфору, стрептоцид і спричиняють антисептичну, проти-

запальну і місцевознеболювальну дію.

При неефективності симптоматичної терапії, появі гною в мокротинні

призначають таблетовані антибактеріальні засоби (тетрацикліни, напівсин-

тетичні пеніциліни, бісептол) для впливу на бактеріальну флору. Це також

є профілактикою пневмонії.

107

При затяжному перебігу призначають імуномодулюючі засоби (іму-

нал, настоянка ехінацеї).

При обструктивному синдромі – бронхолітичні засоби з групи теофіліну.

При проявах алергії десенсибілізуючі: фенкарол, інтал, задитен, кла-

ритин.

ПЛАН СЕСТРИНСЬКОГО ДОГЛЯДУ

Проблема – кашель сухий, подразнюючий.

Причина – запалення і некроз поверхневого шару слизової оболонки,

дегенерація підслизового шару.

Мета – відновити прохідність бронхів, попередити аспірацію інфіко-

ваного матеріалу в альвеоли з наступним розвитком пневмонії.

Втручання:

1. При підвищеній температурі – ліжковий режим.

2. Усунення неспецифічних подразників слизової оболонки бронхіаль-

ного дерева (запилення, загазованість, переохолодження, перегрівання, ку-

ріння).

3. Пиття теплих рідин: гарячий чай з лимоном, медом, малиновим ва-

ренням; чай з липового цвіту, сухої малини, підігріті лужні мінеральні води

(боржомі, смирновська, слов’янівська), потогінні і грудні збори.

4. Відволікаючі засоби: гірчичники на верхню третину грудини,

зігрівальні компреси зі скипидаром, піхтовою олією.

5. Парові інгаляції з содою харчовою, ментолом (таблетка валідолу),

соком подорожника, бальзамом “Золота зірка”.

6. Відхаркуючі і розріджуючі мокротиння засоби: мукалтин, пектусин,

лазолван, бронхікум, бромгексин.

7. Відновлення носового дихання з використанням аерозольних засобів

(камфомен, каметон, інгаліпт 3-4 рази на день), що мають антисептичну,

протизапальну і місцевознеболюючу дію.

8. За призначенням лікаря:

а) при виділенні гнійного мокротиння такі антибактеріальні засоби:

клацид 0,250 х 2 рази на день, бісептол – 480 по 1 табл. х 2 рази на день,

ампіцилін 0,5 х 4 рази на день;

б) при затяжному перебігу імуномодулюючі засоби (настоянка ехіна-

цеї пурпурової 25-40 краплі 3 рази, імунал 15-20 краплі 3 рази);

в) полівітамінні засоби.

Проблема – інтоксикаційний синдром.

Причина – запальний процес в бронхіальному дереві.

Мета – зменшити прояви інтоксикації.

Втручання:

1. Ліжковий режим.

2. Комфортні умови в приміщенні: достатнє провітрювання, кімнатна

температура 20-22 °С, зменшення сухості повітря.

108

3. Пиття теплих рідин: гарячий чай з лимоном, медом, малиновим ва-

ренням; чай з липового цвіту, сухої малини, підігріті лужні мінеральні води,

потогінні і грудні збори.

4. За призначенням лікаря жарознижуючі, протизапальні і болезаспо-

кійливі засоби: ацетилсаліцилова кислота (0,5), індометацин (0,025), пірко-

фен (амідопірин і фенацетин по 0,25, кофеїн 0,05 ) цитрамон (по 1 таблетці

3 рази на день).

ОЦІНКА РЕЗУЛЬТАТІВ

Критеріями ефективності є припинення кашлю протягом 1-2 тижнів,

нормалізація температури і відновлення працездатності. Для попереджен-

ня переходу гострого бронхіту у хронічний необхідно проводити лікувальні

заходи до повного видужання хворого.

ПРОФІЛАКТИКА

Важливим для запобігання повторних захворювань є своєчасне ліку-

вання вірусних інфекцій. Необхідно максимально усунути неспецифічні под-

разники слизової оболонки бронхіального дерева у побуті і на виробництві.

Після видужання проводять санацію вогнищ інфекції (особливо носоглот-

ки), за необхідності усувають причини утруднення для носового дихання

(аденоїди, викривлення носової перетинки).

В теплу пору року робота медичної сестри повинна бути спрямована

на виконання хворим загальноукріплюючих і загартовуючих процедур (за-

гальне ультрафіолетове опромінення, іонотерапія, перебування в кліматич-

них санаторіях).

Функціональній реабілітації видужуючих сприяє перебування в кліма-

тичних санаторіях (місцеві санаторії, Ворзель, Ірпінь, Південний берег Кри-

му). Під контролем інструктора з лікувальної фізкультури навчаються

елементам звукової і дихальної гімнастики.

ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ. Диспансерного спостереження протягом 6 місяців

потребують хворі, які перенесли ускладнені форми гострого бронхіту.

3.1.3.2. Хронічний бронхіт (ХБ)

Хронічний бронхіт – дифузне захворювання, що характеризується дов-

готривалою надмірною продукцією слизу бронхіальними залозами і про-

являється хронічним або рецидивуючим продуктивним кашлем не менше

трьох місяців щорічно протягом двох останніх років, при виключенні інших

причин кашлю (бронхоектази, абсцес, туберкульоз і інші).

На ХБ хворіє приблизно 14-20 % чоловічого і 3-8 % жіночого дорослого

населення. Кожні 10-12 років захворюваність подвоюється. Перебіг захво-

рювання може ускладнюватись хронічною обструкцією дихальних шляхів,

що веде до інвалідизації хворих. Смертність від ХБ зрівнялась із цим по-

казником від раку легень і має тенденцію до зростання. В останні десяти-

річчя значно зросла смертність серед жінок і це пов’язують із поширенням

звички куріння у жіночому середовищі.

109

ЧИННИКИ:

У виникненні ХБ мають значення токсикохімічні і інфекційні агенти.

До токсикохімічних відносять :

- куріння (виявляється у 4/5 всіх хворих на ХБ, частота смертності ко-

релює з кількістю викурюваних цигарок; має значення і пасивне куріння);

- атмосферні полютанти на виробництві і у побуті: продукти згоряння

різних паливних матеріалів; неорганічна і органічна пилюка (вугільна, це-

ментна, мучна); токсичні випаровування і гази (аміак, кислоти, гази, що

утворюються при зварювальних роботах);

- бронхолегеневі інфекції (аденовірусна, респіраторно-синтеціальна,

мікоплазмова), при хронізації ХБ, при повторних пневмоніях, туберкульозі

легень.

СПРИЯЮЧІ ЧИННИКИ:

- метерологічні та кліматичні умови (волога і холодна погода);

- генетичні фактори (вроджені дефекти мукоциліарного захисту);

- алергічні стани.

В патогенезі ХБ провідним є пошкоджуючий вплив вищезазначених чин-

ників на бронхільний епітелій і пригнічення місцевих факторів захисту. Це

є передумовою повторного інфікування бронхіального дерева. Повторні

запальні процеси в стінці бронхів ведуть до анатомічних змін. Це прояв-

ляється гіпертрофією бронхіальних залоз. Виникають ділянки плоско-

клітинної метаплазії, лімфоїдної і лейкоцитарної інфільтрації і запально-

го набряку. Це супроводжується надмірним виділенням слизу з підвище-

ною в’язкістю і клейкістю його, що порушує його транспорт. Застійний

бронхіальний секрет є сприятливим середовищем для розвитку вторинної

інфекції і може вести до закупорення просвіту бронхів. Під дією біологіч-

но активних речовин, які завжди є у вогнищі запалення, підвищується

тонус гладеньких м’язів бронхів. В перибронхіальній тканині виникають

фіброзні зміни. Всі ці анатомічні зміни ведуть до незворотної деформації

стінок бронхів, що дістало назву обструкції бронхіального дерева, внас-

лідок якої порушується вентиляція і виникає альвеолярна гіпоксія, що веде

до рефлекторного спазму легеневих артеріол. Через те, що спазм артеріол

є поширеним – виникає легенева артеріальна гіпертензія, що є чинником

розвитку легеневого серця.

КЛІНІКА

ХБ поділяють на простий або необструктивний, проксимальний хроніч-

ний бронхіт і обструктивний дистальний ХБ. Крім того, має значення ха-

рактер слизу, що виділяється при загостренні. Розрізняють катаральний

бронхіт, при якому виділяється слизове мокротиння і гнійний бронхіт, при

якому виділяється гнійне мокротиння. Таким чином, виділяють чотири фор-

ми ХБ: простий катаральний, простий гнійний, обструктивний катараль-

ний, гнійно-обструктивний.

110

Захворювання починається поступово і повільно прогресує.

Кашель з мокротинням в ранкові години, підсилюється в холодну і сиру

пору року, послаблюється або щезає влітку. Згодом кашель стає частішим

і турбує протягом доби. Кількість мокротиння невелика, при загостренні

має слизово-гнійний характер. Гнійне харкотиння більш в’язке і тому

відділяється гірше.

Задишка є ознакою обструктивного синдрому. Виникає поступово і

повільно прогресує, посилюючись при загостренні захворювання, в сиру

погоду, та при зниженні барометричного тиску. Найбільш виражена задишка

вранці, а після відкашлювання мокротиння задишка зменшується.

Інтоксикаційний синдром – пітливість, особливо вночі (ознака “воло-

гої подушки”), підвищення температури до субфебрильних цифр, зниження

працездатності.

В анамнезі звертають увагу на виявлення чинників ризику: куріння,

несприятливі виробничі та побутові впливи, обтяжена спадковість, повторні

бронхолегеневі захворювання у дитячому віці, хронічні захворювання ЛОР-

органів, алергічні захворювання. Розпитування мусить бути цілеспрямо-

ваним, щоб виявити час появи зазначених скарг. Часто пацієнти – курці

звикають до покашлювання, не вважаючи це ознакою захворювання. Особ-

ливо несприятливим є поєднання кількох чинників ризику.

Ознаки, що їх виявляють при об’єктивному обстеженні, залежать від

форми ХБ. Прояви можуть бути мінімальними при простому необструк-

тивному катаральному бронхіті і вираженими при гнійно-обструктивному

ХБ у фазі загострення. В фазі ремісії хронічного необструктивного бронхі-

ту можна не виявити ніяких патологічних ознак при обстеженні органів

дихання. При його загостренні виявляють жорстке дихання, сухі хрипи на

вдихові і видихові, помірні ознаки інтоксикації.

Синдром хронічної бронхіальної обструкції проявляється такими озна-

ками: задишка при фізичному навантаженні; підсилення задишки під впли-

вом подразників; надсадний малопродуктивний кашель, при якому виді-

лення невеликої кількості мокротиння потребує значних зусиль хворого;

подовження фази видиху при спокійному і особливо форсованому видихові;

сухі хрипи високого тембру на видихові; ознаки обструктивної емфіземи.

При загостренні хронічного гнійно-обструктивного бронхіту виражені

ознаки загальної інтоксикації: пітливість, лихоманка, дихальна недо-

статність, а при аускультації легень ознаки емфіземи легень (ослаблене

везикулярне дихання з подовженим видихом, сухі свистячі хрипи, які мож-

на почути на відстані).

Лабораторне дослідження крові не виявляє суттєвих змін. Важливим є

бактеріологічне дослідження мокротиння для виявлення збудника загост-

рення захворювання. Бронхоскопічне обстеження дозволяє виявити локалі-

зацію і ступінь морфологічних змін в бронхах. Метод має вирішальне зна-

чення для виявлення інших захворювань, які проявляються кашлем. До-

слідження функції зовнішнього дихання дозволяє виявити бронхіальну

111

обструкцію, що не змінюється при виконанні фармакологічних проб з β

симпатоміметиками. Рентгенологічне обстеження виявляє ознаки деформації

легеневого малюнка, дифузного пневмофіброзу.

ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ СИНДРОМИ:

- кашель;

- задишка, як ознака обструкції;

- інтоксикація.

ПЕРЕБІГ

Періоди загострення найчастіше після респіраторних інфекцій, повільне

прогресування.

УСКЛАДНЕННЯ

Емфізема легень, легеневе серце.

ОЦІНКА СТАНУ ХВОРОГО

Проводиться на основі клінічних даних і лаборатрно-інструментальної

діагностики. Визначивши фазу загострення хронічного бронхіту, форму-

люють наявні та потенційні проблеми і розробляють план сестринського

догляду.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

1. Усунення етіологічного чинника (відмова від куріння, усунення про-

фесійних шкідливостей, санація вогнищ інфекції).

2. Стаціонарне лікування та ліжковий режим при загостренні ХБ з на-

ростанням дихальної та серцевої недостатності, симптомів інтоксикації;

при приєднанні гострої пневмонії чи спонтанного пневмотораксу; при не-

обхідності діагностичних і лікувальних процедур.

3. Лікувальне харчування, яке повинно бути переважно білково-віта-

мінним, а при приєднанні декомпесованого легеневого серця обмеження солі

і рідини та підвищений вміст калію.

4. Антибактеріальна терапія, включаючи методи ендобронхіального

введення ліків (ампіцилін, тетрациклін, вібраміцин).

5. Покращення дренажної функції бронхів: муколітики (бромгексин,

ацетилцистеїн, амброксол), бронходилятатори, постуральний дренаж, ма-

саж грудної клітки, фітотерапія.

6. Дезінтоксикаційна терапія в період загострення гнійного ХБ.

7. Корекція дихальної недостатності: інгаляції зволоженого кисню.

8. Імуномодулююча терапія (Т-активін, продигіозан).

9. Лікувальна фізкультура, дихальна гімнастика, масаж.

10. Санаторно-курортне лікування.

За досягнення ремісії ХБ хворі у більшості випадків змушені продов-

жувати лікування. Хворі з необструктивним бронхітом можуть при ремісії

захворювання обходитись без лікарських засобів. Хворі з обструктивним

бронхітом майже постійно змушені вживати бронхо-спазмолітичні і відхар-

кувальні засоби. Санаторно-курортне лікування корисне для профілакти-

ки загострень у кліматичних курортних зонах в суху пору року.

112

ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМ

При загостренні захворювання здійснюють догляд, як при гострому

бронхіті. У фазі ремісії призначають фізіотерапевтичні процедури – солюкс,

УВЧ, ультрафіодетове проміння, ЛФК.

ПЛАН СЕСТРИНСЬКОГО ДОГЛЯДУ

Проблема. Кашель

Причина. Запальний процес в проксимальному відділі бронхіального

дерева.

Мета. Перевести сухий кашель в продуктивний, покращити дренажну

функцію бронхів.

Втручання:

1. Усунути додаткові подразники, які можуть провокувати напади кашлю.

2. Достатнє вживання рідини (лужні розчини).

3. За призначенням лікаря :

а) антибактеріальна терапія;

б) відхаркуючі засоби;

в) відволікаючі фізіотерапевтичні процедури;

г) інгаляція засобами, які покращують дренажну функцію бронхів;

д) допомагати у проведенні постурального дренажу.

Проблема. Задишка з утрудненим видихом.

Причина. Синдром бронхіальної обструкції у дистальних відділах

бронхіального дерева.

Мета. Полегшити задишку, зменшити гіпоксію.

Втручання:

1. Зменшення фізичних навантажень за необхідності обмеження рухо-

вого режиму.

2. Провітрювання приміщення, підтримання оптимального температур-

ного режиму.

3. Інгаляції зволоженим киснем.

4. За призначенням лікаря:

а) муколітичні засоби;

б) бронхолітичні засоби.

5. Проведення дихальної гімнастики з тренуванням тривалості фаз ди-

хання і затримкою дихання.

6. Проведення відволікаючої терапії.

ОЦІНКА РЕЗУЛЬТАТІВ

Критеріями ефективності полегшення є відходження мокротиння, змен-

шення задишки, зміна гнійного мокротиння слизовим.

Хворого навчають вправам, що покращують дренажну функцію. Доціль-

ною формою фізичних вправ є ходьба на дозовані відстані.

В теплу пору можна починати процедури загартування: ходьба босоніж

по росі, обмивання і обливання з поступовим наростанням холодових на-

вантажень.

113

ПРОФІЛАКТИКА

Складності лікування ХБ підкреслюють важливість первинної профі-

лактики, яка включає зміну способу життя (відмова від куріння, в тому

числі пасивного), вирішення екологічних проблем довкілля і на виробництві,

своєчасне і ефективне лікування вірусно-респіраторних інфекцій і санація

вогнищ інфекції. Медична сестра виконує призначення лікаря і готує хво-

рого до інструментальних обстежень.

ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ

Протирецидивне лікування проводиться за призначенням лікаря двічі

на рік при простому бронхіті і 3-4 рази на рік при обструктивному хроніч-

ному бронхіті; санаторно-курортне лікування в місцевих, степових, гірських

та приморських курортах з теплим морським кліматом.

3.1.3.3. Бронхіальна астма (БА)

Бронхіальна астма – хронічне рецидивуюче захворювання з переваж-

ним ураженням дихальних шляхів, що характеризуються зміненою реак-

тивністю бронхів, обов’язковою клінічною ознакою якого є напади ядухи

або астматичний статус.

Ядуха, або астма – це пароксизмальна задишка крайнього ступеня. В

класичному розумінні це бронхіальна астма, хоча є багато інших причин,

що можуть спричинити астму: серцеву, уремічну, церебральну і т.д.

Поширення БА в країнах Європи 2-7% серед дорослого населення. По-

частішання БА пов’язано з алергізацією населення, урбанізацією, забруд-

ненням зовнішнього середовища, впровадженням хімії в сільське господар-

ство, промисловість, побут, а також широке використання антибіотиків,

вакцин, сироваток.

БА може розвинутись в будь-якому віці, однак у 1/2 випадків вона по-

чинається в дитинстві, ще у 1/3 до 40 років. В дитячому віці частіше хворі-

ють хлопчики, в зрілому віці ця різниця згладжується.

ЧИННИКИ:

БА – захворювання з провідним алергічним механізмом і тому алер-

ген, що викликав сенсибілізацію і розглядається як етіологічний агент зах-

ворювання.

Алергени, що беруть участь у розвитку БА діляться на дві групи:

інфекційні і неінфекційні. До неінфекційних відносяться:

– побутові (домашня і бібліотечна пилюка, пір’я);

– дермальні (волосся людини, шерсть тварин);

– харчові;

– пилкові;

– хімічні фактори, пов’язані з виробництвом (органічні сполуки тва-

ринного походження – пір’я, лупа, шерсть тварин, кістковий порошок, клей

із риби, перламутр ракових, екстракти тканин, дафнії, складні органічні

сполуки рослинного походження – пилок, пліснява, мука, зелена кава, рідкі

114

породи дерев, волокна бавовни, пробка, хімічні немакромолекулярні спо-

луки антибіотиків, сировина для виробництва пластмас, платина, нікель,

хром, органічна ртуть, використання отрутохімікатів, дефоліантів.

Найбільш значущими алергенами інфекційного характеру є стрепто –

і стафілококи, нейсерії, різні гриби.

СПРИЯЮЧІ ЧИННИКИ

Біологічні дефекти – вроджена або набута схильність до реакції алергії

і гіперреактивності бронхів у практично здорових людей.

Спадкова схильність. Геніалогічний аналіз виявляє спадкову схильність у

1/3 хворих (частіше атопічною формою захворювання). Якщо хворий один з

батьків -– ймовірність астми у дитини 20-30%, якщо хворі обидва – ймовірність

досягає 75%. Успадкування по материнській лінії більш несприятливе.

Нервово-психічні, стресові впливи.

Ще С.П.Боткін у 1883 році поділив БА на катаральну і рефлекторну (і

вважав, що остання залежить від подразнення різних аналізаторів організ-

му). Французький клініцист Трусо, який сам страждав на астму, вважав її

нервовим діатезом. Перший напад ядухи стався в коморі, як пишуть у всіх

підручниках, внаслідок вдихання вівсяного пилу. Однак він сам вважав,

що причиною нападу було не стільки вдихання вівсяного пилу, скільки те,

що він завважив, що конюх краде овес.

КЛІНІКА

Напад ядухи – найбільш характерний прояв захворювання (з часу опи-

сання його у 1826 р. М.Я. Мудровим).

В розвитку нападу БА розрізняють кілька періодів:

Період передвісників, що виникає за декілька хвилин, годин, а іноді і днів до

нападу і проявляється різними за характером і інтенсивністю синдромами:

- вазомоторні реакції слизової оболонки носа, що проявляються над-

мірним виділенням рідкого водянистого секрету, чханням, іноді відчуттям

сухості в носовій порожнині, нападоподібним кашлем з утрудненим відход-

женням мокротиння, задишкою, іноді своєрідним відчуттям “легкого і

вільного дихання”.

Період ядухи: ядуха експіраторного характеру і супроводжується

відчуттям стиснення за грудниною, що не дає хворому можливості вільно

дихати. Відчуття задишки і стиснення в грудях виникає раптово, серед ночі

або в інший час доби і за короткий час досягає значної інтенсивності (на-

пад без переходу передвісників). Новозеландський лікар, що з дитинства

хворів на бронхіальну астму, описував відчуття “грудна клітка ніби наду-

та велосипедною помпою і затиснута залізними стискачами”. Вдих стає

коротким і без паузи починається тривалий мордуючий видих, що супро-

воджується відчутними на відстані хрипами. Повільний судомний видих

втроє-вчетверо довший від вдиху. Намагаючись полегшити дихання, хво-

рий займає вимушене положення. Типовою є поза з припіднятим плечовим

поясом. Складається враження короткої і глибоко посадженої шиї. Часто

115

хворі сидять, нахиливши тулуб вперед, впираючись ліктями на спинку

стільця чи коліна, рідше стоять, використовуючи як опору руки.

Обличчя набрякле, бліде, з синюшним відтінком, покрите холодним

потом, з виразом страху і неспокою. Грудна клітка у положенні макси-

мального вдиху. В диханні і беруть участь м’язи грудної клітки, верхньої

частини тулуба. Хворому тяжко відповідати на запитання.

Міжреберні проміжки розширені і розміщені горизонтально. При перкусії

коробковий звук. Нижні краї легень зміщені вниз, екскурсія легеневих полів

ледве визначається. Хворі можуть скаржитися на біль в нижній частині груд-

ної клітки, особливо при затяжних нападах ядухи. Цей біль пов’язаний з на-

пруженням діафрагми і часто буває оперізуючим, відповідно до анатомічної

лінії прикріплення діафрагми. При аускультації дихання послаблене, вислу-

ховуються сухі розсіяні хрипи. Дискантний їх характер свідчить про спазм

дрібних бронхів. Ця аускультативна картина може перериватися кашлем і

зразу ж кількість свистячих хрипів різко збільшується, особливо в задньо-

нижніх відділах. Секреція мокротиння у просвіт бронхів і його пасаж призво-

дять до підсилення сухих хрипів на вдихові і видиху.

Якщо кашель продуктивний (на висоті нападу) і виділяється мокро-

тиння (спонтанно чи при інгаляції аерозолю), то кількість хрипів зменшуєть-

ся і дихання із ослабленого стає жорстким.

Поступово затихають шуми і складається враження, що тільки в окре-

мих місцях вислуховуються хрипи (у цьому місці не відбулось звільнення

бронха). Мокротиння виділяється густе, в’язке, склоподібне, в невеликій

кількості, іноді містить блискучі нитки і кульки, що дозволяє використову-

вати назву “перлинне”.

Нерідко під час нападу підвищується температура до субфебрильних

цифр. Пульс слабкого наповнення, прискорений. Відносна серцева тупість

зменшена в розмірах, абсолютна тупість визначається тяжко.

Тони серця приглушені, акцент ІІ тону над легеневим стовбуром.

При тривалих нападах ядухи можуть з’являтися ознаки недостатності

правого шлуночка: тяжкість в правому підребер’ї, збільшується печінка,

край якої при пальпації болючий. Часті зміни артеріального тиску: систо-

лічний тиск знижується, діастолічний – підвищується. Може спостерігати-

ся метеоризм.

Рентгенологічно: підвищена прозорість легеневих полів, низьке стоян-

ня і мала рухомість діафрагми. Ребра розміщені горизонтально, міжреберні

проміжки широкі. Легеневий малюнок підсилений, поширені і посилені тіні

кореня легень. Прискорена і поверхнева пульсація серця.

Аналіз крові: лейкопенія, еозинофілія.

Аналіз мокротиння: еозинофіли, кристали Шарко-Лейдена, спіралі Кур-

шмана.

Період зворотного розвитку нападу може закінчуватись швидко без

видимих наслідків, а в інших випадках може тривати декілька годин, коли

116

зберігається утруднене дихання, загальне нездужання, сонливість, психіч-

на депресія.

Діагностика БА

Спочатку, коли всі прояви астми мають епізодичний характер, повністю

зворотні і фізичне дослідження не дає ніякої інформації для діагнозу, розпи-

тування хворого має вирішальне значення.

На практиці хворому тяжко розібратися у причинах, які призвели до

виникнення ядухи. Розпитування слід проводити терпеливо, грунтовно і

детально. Не варто підводити хворого до “бажаних” відповідей. Необхід-

но виявити ті факти, які з погляду хворого не є суттєвими.

В анамнезі можна виявити поліноз. Хворий повідомляє про сезонні за-

гострення хвороби, частіше в весняно-літній період, що супроводжуються

кон’юктивітом, ринітом. У такому випадку лікар може уточнити геогра-

фію зони і місяць цвітіння тієї чи іншої рослини.

На основі анамнезу можна запідозрити аспіринову астму (необтяжений

анамнез; поліпозні розростання з порушеним носовим диханням; напади яду-

хи, що чітко залежать від прийняття нестероїдних протизапальних засобів).

Виявляється фактор провокуючої дії фізичного зусилля: рух, швидка

хода, сміх, переляк можуть провокувати напади ядухи. Необхідно розпи-

тати про вплив метеорологічних факторів на самопочуття хворих. Вив-

чення умов праці дозволяє виявити професійну астму. Найбільш частою

причиною загострення є інфекція дихальних шляхів.

Аналізуються відомості про толерантність харчових продуктів. Відомі

“сильні” алергени: яйце, шоколад, суниці, мед. Вживання консервованих

продуктів, що містять саліцилову кислоту, може провокувати загострен-

ня аспіринової астми. Алергічні реакції можуть виникати внаслідок наяв-

ності антибіотиків у продуктах.

Медикаментозна алергія: алергічні реакції на антибіотики, сульфані-

ламіди можуть давати перехресну алергію на новокаїн.

У осіб, що у зв’язку з БА постійно вживають кортикостероїди, небхід-

но оцінити побічну дію останніх, вирішити питання про ступінь залежності

до стероїдних засобів. Оцінюють значення обтяженої спадковості.

Огляд хворого. Під час нападу блідо-сіре забарвлення шкіри. З нарос-

танням ядухи наростає синюшний відтінок. Переважає надмірна пітливість

(іноді піт стікає струмками), одежа миттєво промокає. На шкірі можна ви-

явити зміни, властиві підвищеній чутливості: кропивниця, папульозні чи

еритематозні висипання. Іноді виявляється грибкове ураження нігтів.

Поєднання з нейродермітом, екземою і псоріазом характеризуються

більш тяжким перебігом. У хворих, що тривало вживають інгаляційно

кортикостероїди, може виявлятися грибковий стоматит. Набряк губ, підне-

біння, збільшення язика спостерігається при супутньому набряку Квінке.

При атопічних формах може виявлятися кон’юнктивіт.

Органи дихання. При обстеженні поза нападом ядухи сухих хрипів може

бути небагато і складається враження благополуччя. Для отримання об’єк-

117

тивних даних під час аускультації необхідно попросити хворого покашля-

ти і тоді кількість сухих хрипів може збільшуватися. Прихований бронхо-

спазм можна виявити при форсованому видихові. Обов’язковою є аускуль-

тація в горизонтальному положенні, коли збільшується кількість сухих

хрипів. Аускультація в положенні хворого на лівому і правому боці дозво-

ляє виявити переважне ураження того чи іншого відділу легень, що часті-

ше виявляється у хворих з бактеріальним запальним процесом в бронхах.

Важливо виявити порушення носового дихання: риніти проявляються

сухістю слизових або гострою ринореєю, іноді тривалою і виснажливою.

Іноді виявляються поліпозні розростання. Перші напади БА можуть ви-

никати незабаром після поліпектомії. В процесі лікування може бути зво-

ротний розвиток поліпів. Теж саме відносно тонзилектомії. Операція може

провокувати важке загострення і не сприяє полегшенню перебігу БА.

Серцево-судинна система. Поза нападом може виявлятися тахікардія, яка

не турбує хворого. Часто це медикаментозна тахікардія, внаслідок викорис-

тання симпатоміметиків. Може виявлятися симптоматична гіпертензія.

Ураження шлунково-кишкового тракту частіше є наслідком медика-

ментозної терапії (виразкова хвороба, панкреанекроз, цукровий діабет).

Для діагностики поза нападом має значення: еозинофілія крові, дослі-

дження функції зовнішнього дихання, шкірні алергічні тести з наступним

проведенням провокаційних інгаляційних тестів, провокаційні фармако-

логічні проби з обзиданом, ацетилхоліном, простагландином, що дозволя-

ють виявити прихований бронхоспазм, елімінаційні (харчові) проби.

ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ СИНДРОМИ:

– напад ядухи;

– обтяжений алергологічний анамназ;

– позитивні алергологічні тести.

ПЕРЕБІГ

Перебіг бронхіальної астми БА, що виникла у дитячому віці, може при-

звести до деформації грудної клітки. В похилому віці часто поєднується з іше-

мічною хворобою серця і артеріальною гіпертензією, що ускладнює вибір ліків.

За ступенем тяжкості БА класифікується на основі комплексу клінічних

та функціональних ознак бронхіальної обструкції. Оцінюють частоту, ви-

раженість та тривалість нападів еспіраторної задишки, стан хворого в період

між нападами, вираженість, вареабільність та зворотність функціональних

порушень бронхіальної прохідності, відповідь на лікування. Оцінка функ-

ціональних показників для визначення тяжкості захворювання проводить-

ся в період відсутності епізодів експіраторного диспное.

Стан хворого визначається ступенем тяжкості БА. Так, розрізняють інтер-

мітуючий (епізодичний) перебіг; персистуючий (постійний перебіг): легкий, се-

редньо-тяжкий та тяжкий.

Ступінь №1 – інтермінуюча БА

Клінічні симптоми до початку лікування: короткочасні симптоми рідше

одного разу на тиждень, короткі загострення (від кількох годин до кількох

118

днів), нічні симптоми астми виникають рідше 2 разів на місяць, відсутність

симптомів і нормальна функція легень між загостреннями. ПОШвид або

ОФВ

: ≥ 80% від прогнозованого значення; відхилення < 20%.

Лікування

Бронходилятатори короткої дії: інгаляційні β

агоністи при наявності

симптомів, але не більше одного разу на тиждень: інгаляційні β

агоністи

короткої дії або кромолін натрію перед фізичним навантаженням або мож-

ливим впливом алергену.

Ступінь №2 – легка персистуюча БА

Клінічні симптоми до початку лікування: симптоми один раз на тиж-

день або частіше, але не щодня, загострення захворювання можуть пору-

шувати активність і сон, нічні симптоми астми частіше 2-х разів на місяць,

хронічні симптоми потребують введення β

-агоністів майже щодня.

ПОШвид або ОФВ

: ≥ 80 % від прогнозованого значення; відхилення =

20-30%.

Лікування

Щоденне введення інгаляційних протизапальних препаратів. Кромоглі-

кат або недокроміл, або інгаляційні кортикостероїди по 250-500 мкг. При

необхідності збільшують дозу інгаляційних кортикостероїдів до 800 мкг

або додають пролонговані бронходилятатори (особливо при наявності

нічних симптомів): інгаляційні β

-агоністи, теофіліни або β

-агоністи в таб-

летках і сиропах. При необхідності: інгаляційні β

-агоністи короткої дії, але

не частіше 3-4 разів на день.

Ступінь № 3 – перистуюча БА середньої тяжкості

Клінічні симптоми до початку лікування: щоденні симптоми загострення

викликають порушення активності і сну. Нічні симптоми виникають більше

одного разу на тиждень. Хворий потребує щоденного прийняття β

-агоністів

короткої дії.

ПОШвид або ОФВ = 60-80 % від прогнозованого значення; відхилен-

ня > 30 %.

Лікування

Інгаляційні кортикостероїди щодня по 800-2000 мкг. Бронходилятато-

ри пролонгованої дії (особливо при наявності нічних симптомів): Інгаляційні

-агоністи, теофіліни або β

-агоністи у таблетках і сиропах. При необхід-

ності: інгаляційних β

-агоністи короткої дії, але не частіше 3-4-х разів на

день, інгаляційні холінолітики.

Ступінь № 4 – тяжка персистуюча БА

Клінічні симптоми до початку лікування: постійна наявність денних

симптомів, часті загострення, часті нічні симптоми астми, обмеження фізич-

ної активності через астму. ПОШвид або ОФВ

: < 60 % від прогнозовано-

го значення; відхилення > 30 %.

Лікування

Інгаляційні кортикостероїди щодня по 800-2000 мкг і більше, бронходи-

лятатори пролонгованої дії: інгаляційні β

-агоністи, теофіліни або β

-агоніс-

119

ти у таблетках і сиропах. Кортикостироїди перорально тривалий час. При

необхідності: інгаляційні β

-агоністи короткої дії, холінолітики.

Якщо на будь-якому із класифікаційних ступенів отримано добрий ліку-

вальний ефект, який спостерігається протягом кількох місяців, можна обереж-

но перейти на нижчий щабель класифікації, тобто дещо послабити терапію.

У ситуації, коли контроль симптомів і функціональних порушень у хво-

рого недостатній, слід перейти на вищий класифікаційний ступінь і посили-

ти терапію. Однак спочатку потрібно перевірити, чи правильно хворий

виконував призначення. Необхідно інформувати хворого про симптоми

погіршення стану при БА, навчити його спостерігати за своїм станом, ви-

конувати пікфлуометрію, інформувати про ранні симптоми загострення,

обговорити характер поведінки хворого, що може запобігти небажаним

наслідкам. Тобто, пропонується гнучка система, яка передбачає ефектив-

не лікування із застосуванням мінімуму медикаментозних засобів.

УСКЛАДНЕННЯ

Найбільш грізним ускладненням є астматичний статус – тяжкий за-

тяжний напад, який не купірується і характеризується вираженою стійкою,

тривалою бронхіальною обструкцією, наростаючою дихальною недостат-

ністю, порушенням дренажної функції бронхів і формуванням резистент-

ності до симпатоміметиків. Дуже часто розвитку астматичного статусу

сприяє передозування симпатоміметиків, швидка або нераціональна відміна

глюкокортикоїдних препаратів, контакт з масивною дозою антигену, вве-

дення β-адреноблокатора.

В розвитку астматичного статусу виділяють:

1 стадія – відносної компенсації (стадія резистентності до симпатоміметиків);

2 стадія – стадія “німої легені”;

3 стадія – астматична кома.

Невідкладна допомога при астматичному статусі

І стадія

1. Для усунення бронхоспазму внутрішньовенно крапельно на фізіоло-

гічному розчині вводять:

Еуфілін 2,4 % розчину – 1 мл.

Ефедрин гідрохлорид 5 % розчину – 1 мл.

При неефективності даних заходів протягом 10-15 хвилин вводять на

200-400 мл ізотонічного розчину натрію хлориду (або 5 % розчину глюко-

зи) 60-90 мг преднізолону або 75-150 мг гідрокортизону.

2. Для розрідження мокротиння вводять:

Калію йодид 5 % розчин всередину чи 5-10 мл 10 % внутрішньовенно,

трипсин 5-10 мг у 2-5 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 2-4 %

розчин натрію гідрокарбонату.

3. Психотропні засоби:

Мепробамат у таблетках по 0,2-0,4 г.

Тріоксазин у таблетках по 0,3 г.

4. Інгаляції зволоженого кисню.

120

ІІ стадія

1.Продовжують внутрішньовенне введення гормональних препаратів,

доза збільшується у 1,5-2 рази.

2. Повторне введення еуфіліну внутрішньовенно повільно на фізіологіч-

ному розчині.

3. Для усунення ацидозу внутрішньовенно крапельно вводять 200 мл 4 %

розчину гідрокарбонату натрію.

ІІІ стадія

1. Хворого переводять на штучну вентиляцію легень в умовах реані-

маційного відділення.

2. Триває введення гормональних препаратів: преднізолон – по 120-150 мг

повторно або гідрокортизон по 250 мг.

3. Корекція показників кислотно-лужного стану.

Після виведення хворого з астматичного статусу необхідне призначення

планової глюкокортикоїдної терапії поряд з іншими препаратами: преднізо-

лон – по 20-30 мг/добу або дексаметазон – по 12-16 мг/добу.

ОЦІНКА СТАНУ ХВОРОГО

Проводиться на основі клінічних даних (частоти і тривалості нападів яду-

хи), лабораторно-інструментальної діагностики, ефективності сходинкової те-

рапії. Визначають ступінь тяжкості перебігу захворювання, формулюють на-

явні і потенційні проблеми та розробляють план сестринського догляду.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

1. Зняття нападу бронхіальної астми.

2. Лікування астматичного статусу.

3. Планове лікування бронхіальної астми.

4. Підтримуюче лікування.

Для зняття нападу бронхіальної астми використовують:

І. Селактивні β

адреноміметики

які стимулюють β

-адренорецептори

бронхів, що супроводжується послабленням гладких м’язів бронхів.

Алупент (астмомент, орципреніл) дія через 1-2 хв після інгаляції, напад

знімається через 15-20 хв, діє 3 год. Можна використовувати 4 рази.

Сальбутамол – максимум ефекту через 30 хв, тривалість дії 2-3 год.

Тербуталін – максимум дії через 45-60 хв, тривалість дії не менше 5 год.

Беротек (фенотерол) – максимум дії через 45 хв, тривалість дії 5-7 год.

Беродуал – сполучення β

-адреностимулятора + холінолітика.

Вищезазначені засоби широко розповсюджені у повсякденній практиці,

є засобами вибору при нападі бронхіальної астми, часто використовують-

ся хворими для самолікування.

ІІ. Метилксантини (еуфілін, теофілін, теопек): внутрішньовенне введен-

ня 10 мл. 2,4% розчину еуфіліну.

ІІІ. Холінолітики (атропін, метацин, платифілін, синтетичний атровент).

ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМ

Під час нападу медична сестра не повинна залишати хворого, при не-

обхідності змінити натільну білизну. Для полегшення відходження мокро-

121

тиння хворому призначають відхаркувальні та розріджувальні засоби: пити

лужні води, тепле молоко з натрію гідрокарбонатом, 3% розчин калію йо-

диду всередину, бромгексин (0,008 три рази на день).

Закінчення нападу супроводжується виділенням білого склоподібного

“перлинного” мокротиння. Після нападу хворого зручно вкласти в ліжко,

заспокоїти, забезпечити умови для відпочинку.

У міжнападний період необхідно проводити заходи елімінаційної те-

рапії. Для цього лікар-алерголог проводить проби на чутливість до типо-

вих алергенів. При виявленні такого специфічного алергена хворого на-

вчають, як зменшити контакти з ним (шерсть домашніх тварин, корм для

рибок, квітучі рослини). Якщо вилучення алергену неможливе, то хворому

призначають гіпосенсибілізуючу терапію.

Хворого навчають вести харчовий щоденник, вивчаючи який, можна

визначити високоалергенні для цього хворого харчові продукти.

Спеціалісти з лікувальної фізкультури навчають хворого дихальних

вправ, які він спочатку виконує під контролем медичної сестри, а згодом

самостійно. У період між нападами проводять санацію вогнищ інфекцій, за-

стосовують різні види фізіотерапевтичного лікування масажу, фітотерапії.

ПЛАН СЕСТРИНСЬКОГО ДОГЛЯДУ

Проблема. Напад бронхіальної астми.

Причина. Бронхоспазм, гіперсекреція слизу, набряк слизової оболонки.

Мета. Зняття спазму і відновлення прохідністі бронхів.

Втручання. Про напад терміново повідомляють лікаря і водночас пе-

ревіряють в “Листку призначень”, які заходи записані у нього з поміткою:

“при нападі”. Хворому допомагають набути зручного положення тіла (си-

дячи в кріслі чи в ліжку з фіксацією плечового пояса, що полегшує видих).

Звільняють стискаючу тіло (шию, грудну клітку) одежу. Забезпечують мак-

симальне надходження повітря або починають оксигенотерапію.

До приходу лікаря допомагають хворому прийняти лікарські засоби із

кишенькового інгалятора (рис. 3.2) (алупент, астмопент, сальбутамол). По-

передньо необхідно уточнити скільки разів хво-

рий скористався інгалятором (щоб не було пе-

редозування ліків). За призначенням лікаря внут-

рішньовенно вводять еуфілін 2,4 % – 10 мл. У

частини хворих ефективним є введення адрена-

ліну гідрохлориду (0,3-0,5 мл 1% розчину

підшкірно), ефедрину гідрохлорид (1 мл 5% роз-

чину підшкірно). Іноді напад минає після внут-

рішньовенного введення преднізолону (30-60 мг).

ОЦІНКА РЕЗУЛЬТАТІВ

Мета лікування – зрідження загострень

захворювання, яка досягається довготривалою

сходинковою терапією, з якою повинна бути

ознайомлена медична сестра. Об’єм (сходин-

Рис. 3.2. Інгаляційне введення

ліків.

122

ка) медикаментозного впливу залежить від ступеня тяжкості захворю-

вання, вираженості клінічних симптомів та порушення функції зовнішнь-

ого дихання. При неефективності призначеного лікування пацієнт пере-

водиться на “вищу сходинку”. Перехід на “нижчу сходинку” відбуваєть-

ся при досягненні стійких позитивних результатів протягом кількох тижнів

або місяців. Медична сестра об’єктивізує контроль лікування хворого,

навчає його користуватися інгаляторами, пікфлуометрами.

ПРОФІЛАКТИКА

Проводять у здорових людей в сім’ях з обтяженою спадковістю: засте-

рігають про можливий негативний вплив алергенів, переохолодження, курін-

ня; необхідність ефективного лікування респіраторних інфекцій.

Хворі можуть лікуватися в санаторіях Південного берегу Криму, За-

карпаття, у Солотвинських соляних шахтах.

ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ

Нагляд за хворими на БА здійснює дільничний терапевт під контролем

пульмонолога і алерголога. Частота відвідувань залежить від перебігу за-

хворювання (при тяжкому перебігу БА гормональнозалежної – 1 раз на три

тижні). В інших випадках хворий відвідує лікаря кожні 3 місяці. Періодич-

но оглядається отоларингологом і стоматологом (2 рази на рік). При прий-

нятті глюкокортикоїдів – 1 раз на рік – гастроскопія).

3.1.3.4. Пневмонія

Пневмонія – запальне ураження паренхіми легень, обумовлене інфекцій-

ними факторами. Захворювання характеризується фокальними ознаками і

рентгенологічно встановленим затемненням, яке раніше не виявлялося і не

має інших відомих причин для його проявів.

В Україні на пневмонію щорічно хворіє 50 тис. населення. Зростає

тяжкість перебігу захворювання, частково за рахунок пізньої діагностики

його. Починаючи з 80-х років, зростає смертність від пневмоній (10 % ).

Часто пневмонія ускладнюється абсцедуванням, ексудативним плевритом,

інфекційно-токсичним шоком.

Недоступність і обмежена цінність традиційних методів етіологічної

діагностики пневмоній, особливо на ранніх стадіях захворювання, змусили

лікарів до опрацювання класифікації захворювання з врахуванням особ-

ливостей інфікування.

Відповідно до цієї класифікації виділяють: позалікарняні пневмонії, но-

зокоміальні, аспіраційні, а також пневмонії у осіб з тяжкими дефектами іму-

нітету (вроджений імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, ятрогенна імуносупресія).

ЧИННИКИ:

- бактеріальні;

- вірусні;

- мікоплазмові і рикетсійні;

- фізичні і хімічні подразники;

- змішані.

123

СПРИЯЮЧІ ЧИННИКИ:

- вік (діти, похилий вік);

- куріння;

- імунодефіцитні стани;

- хронічні захворювання легень, серця, нирок;

- подорожі, переохолодження;

- аспірація.

КЛІНІКА

Класичним прикладом позалікарняної пневмонії є клінічно тяжка фор-

ма гострої пневмонії, викликаної пневмококом, яку називали крупозною

частковою плевропневмонією. Починається раптово з тремтіння і швидко-

го підвищення температури тіла за 1-3 години до 39-40 °, одночасно або

дещо пізніше виникає біль в грудній клітці на боці ураження, що підсилю-

ються під час вдиху, задишка, сухий кашель. На другий-третій день почи-

нає виділятися в’язке слизове мокротиння, іржавого або бурого забарвлен-

ня. Захворюванню часто передує переохолодження.

При об’єктивному обстеженні у перші дні захворювання загальний стан

хворого тяжкий, положення хворого – ортопное або на боці ураження. Харак-

терною ознакою є гіперемія обличчя і рум’янець, особливо виражений на боці

запалення легень. Часто на другий – четвертий день захворювання на губах і

крилах носа з’являються герпетичні висипання. Крила носа беруть участь у

диханні. Температура тіла, піднявшись в перші години захворювання до висо-

ких значень, утримується з невеликими коливаннями. Дихання поверхневе,

прискорене до 40 за 1 хв. Форма грудної клітки не змінена, дихальна екскур-

сія на боці ураження зменшена, міжребер’я над враженою часткою зглад-

жені. Голосове тремтіння не змінене в першу добу, згодом поступово підси-

люється. Зменшується активна рухливість легеневого краю. Перкуторний

звук над ділянкою ураження має коробковий відтінок. Згодом швидко наро-

стає тупість над ураженою ділянкою легень. Дихання ослаблене везикуляр-

не, ніжна початкова крепітація, рідше ніжний шум тертя плеври.

Пульс частий, м’який; приглушені тони серця, можливий систолічний

шум на верхівці, артеріальний тиск знижений.

У наступній стадії розвитку захворювання стан хворого залишається

тяжким, утримується лихоманка, мокротиння не відходить. До зовнішніх

проявів початкового періоду захворювання додається незначна іктеричність

склер, як прояв токсичного пошкодження печінки. Огляд грудної клітки

виявляє ті самі ознаки. Голосове тремтіння і бронхофонія різко підсилені,

перкуторний звук – тупий. Над ділянкою запалення вислуховують бронхі-

альне дихання.

У стадії розрішення загальний стан хворого покращується, температу-

ра знижується до субфебрильних цифр (критично або літично). Кашель стає

вологим, зменшується біль в грудній клітці. Відновлюється дихальна екс-

курсія грудної клітки. Голосове тремтіння незначно підсилене, виявляється

124

тимпанічний відтінок перкуторного звуку. Дихання спочатку змішане (жор-

стке дихання з бронхіальним відтінком, потім жорстке везикулярне і, зреш-

тою, нормальне везикулярне). Знову може вислуховуватися крепітація, що

часто поєднується з вологими хрипами дрібноміхурцевого калібру. Стан

серцево-судинної системи поступово нормалізується. При сприятливому

перебігу захворювання температура знижується поступово за 2-4 дні (літич-

но) або раптово протягом доби (критично). Криза супроводиться надмірною

пітливістю хворого. Стан серцево-судинної системи часто визначає про-

гноз у хворих похилого віку і літніх людей. Ознаками токсичного уражен-

ня серцевого м’яза є порушення ритму і провідності. У частини хворих спо-

стерігається перевантаження правих відділів серця внаслідок підвищення

тиску в малому колі кровообігу. До кінця періоду лихоманки AT знижується.

У період кризи при ортостатичному навантаженні може виникнути різке

зниження AT з раптовим розвитком колапсу, іноді може виникати набряк

легень. Під час лихоманки виявляється олігурія.

ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ СИНДРОМИ:

- задишка;

- біль внаслідок втягнення у запальний процес плеври;

- ущільнення легеневої тканини (підсилення голосового тремтіння, при-

туплення ясного легеневого звуку, бронхіальне дихання);

- інтоксикація.

Лабораторне дослідження крові на початку захворювання виявляє ви-

ражений нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво (до юних), зростаюче

прискорення ШОЕ. Поява еозинофілів свідчить про зменшення інтоксикації

і є сприятливою прогностичною ознакою. В біохімічному аналізі крові ви-

являється зростання α

і α

глобулінів. В розпалі захворювання підвищуєть-

ся активність трансаміназ і зростає фібриноген.

Рентгенологічне обстеження необхідно проводити у двох проекціях. Вже

через декілька годин від початку захворювання: обмеження рухливості діаф-

рагми, підсилення легеневого малюнка, яке через 1-2 доби переходить у

пневмонічну інфільтрацію з втягненням у процес міжчасткової плеври.

Лабораторно-інструментально виявляють синдроми запальних змін у

крові; інфільтрації легеневої тканини.

Стадійність у перебігу захворювання може значно змінюватись під впли-

вом лікування. Чим швидше від початку захворювання починається раціо-

нальне лікування, тим швидше починається розв’язання захворювання.

При вогнищевій пневмонії інфекційно-запальний процес в легенях вик-

ликаний різними збудниками і захоплює не частку або сегмент, а часточку

або групи часточок. Часто захворювання починається з бронхів і тому на-

зивається бронхопневмонією.

Під атиповими пневмоніями мають на увазі захворювання, викликані

внутрішньоклітинними мікроорганізмами (мікоплазма, рикетсії, хламідії). Ці

збудники не виявляються звичним бактеріологічним дослідженням мокротиння

і не чутливі до емпірично застосовуваних антибіотиків. Вірогідність „атипо-

125

вої” пневмонії слід припустити у випадку неефективності терапії пеніцилі-

ном, цефалоспоринами і аміноглікозидами, якщо лихоманка зберігається, а

стан хворого погіршується через 2-3 доби від початку лікування. „Атипові”

пневмонії не мають патогномонічних ознак, підозру викликають хворі, що

перебувають в контакті з тваринами, птахами; хворі, що прибули із зарубіж-

них поїздок у тропіки, чи проживали у великих готелях.

Нозокоміальні пневмонії (НП) – інфекційне ураження легень, що вини-

кає через 48 годин (і більше) перебування хворого в стаціонарі з іншого

приводу і має клінічні прояви ураження нижніх відділів дихальних шляхів,

підтверджені ренгенологічно.

НП виникають в умовах внутрішньолікарняного інфікування: при інту-

бації трахеї, оперативних втручаннях. При цьому хворі ослаблені основним

захворюванням, що було причиною госпіталізації, інфікуються нозокоміаль-

ною мікрофлорою, малопатогенною для органів дихання здорових осіб. В еті-

ології домінують псевдомонади, протей, ентеробактерії, кишкова паличка.

У хворих з нейтропенією, хіміотерапією, трансплантацією кісткового

мозку в генезі НП мають значення патогенні грибки.

Джерелом інфікування в стаціонарі можуть бути: оточуюче середови-

ще: повітря, вода (легіонела), бактеріоносійство персоналу (стафілокок);

медичні інструменти і обладнання – ендотрахеальні трубки, катетери, брон-

хоскоп, дихальні апарати; інші пацієнти, госпітальне сміття.

Захворювання тяжко діагностуються. Можуть проявлятися після ви-

писування хворого з стаціонару, або діагностуватися посмертно.

Для покращення діагностики НП важливим є використання таких ме-

тодів визначення збудника як дослідження матеріалу бронхоальвеолярного

лаважу і біохімії вмісту бронхів, отриманого при ендотрахеальній аспірації.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

1. Лікувальний руховий режим.

2. Дієтичний режим.

3. Етіотропна терапія.

4. Патогенетична терапія: відновлення дренажної функції бронхів, по-

кращення функції місцевого бронхопульмонального захисту, імуно-

модулююча терапія, антиоксидантні засоби.

5. Дезінтоксикаційна терапія.

6. Симптоматична терапія.

7. Лікування ускладнень.

8. Фізіотерапія, лікувальна фізкультура, масаж, дихальна гімнастика.

9. Санаторно-куротне лікування.

1. Лікувальний режим. Лікування хворого на запалення легень пере-

важно проводять в стаціонарі. Обов’язковій госпіталізації підлягають хворі

похилого віку, з ускладненими формами захворювання, при вираженій інток-

сикації, за наявності тяжких супровідних захворювань, а також при немож-

ливості отримати якісне амбулаторне лікування (проживання в гуртожит-

ку, хронічний алкоголізм). Показаннями для госпіталізації є виявлені

126

двобічні рентгенологічні зміни. Ліжковий режим призначають упродовж

всього періоду інтоксикації і лихоманки. Через 3 дні після нормалізації тем-

ператури призначають палатний режим.

Важливими є такі елементи догляду: добра вентиляція приміщення, ре-

тельний догляд за ротовою порожниною. Доцільно в палаті встановити

прилади для аероіонізації повітря.

2. Лікувальне харчування. В гострому періоді лихоманки при відсут-

ності ознак серцевої недостатності хворому рекомендують вживати 2,5-

3,0 л рідини. В перші дні дієта включає легкозасвоювані продукти: компо-

ти, фрукти. Згодом призначаються дієти №10 або №15. Корисні курячі

бульйони. Куріння і алкоголь забороняються.

3. Етіотропна терапія.

Світовий досвід показує, що оптимальним є принцип підбору антибак-

теріальних засобів на основі орієнтовного етіологічного діагнозу пневмонії.

До початку лікування необхідно здійснити забір зразків усіх біологічних

речовин для їх повноцінного бактеріологічного дослідження. Початкова

антибактеріальна терапія визначається сучасною етіологічною структу-

рою пневмоній. Лікування повинно призначатися до виділення і ідентифі-

кації збудника. Антибактеріальні засоби призначають не менше 3-4 днів

при стійкій нормальній температурі. При відсутності ефекту від антибіо-

тиків 2-3 дні його змінюють, а при тяжкому перебігу запалення легень анти-

біотики комбінують. Критеріями ефективності антибактеріальної терапії

щонайперше є позитивна динаміка клінічних ознак: зниження температури

тіла, зменшення ознак інтоксикації, покращення самопочуття, позитивна

динаміка аускультативних і рентгенологічних даних; нормалізація лейко-

цитарної формули, зменшення кількості гною в мокротинні.

Для проведення стандартної емпіричної терапії рекомендується виді-

ляти категорії, виходячи з віку хворого, потреби в госпіталізації, тяжкості

захворювання, наявності супровідною патології.

Перша категорія – хворі до 60 років, без супровідної патології.

Друга категорія – хворі із супровідною патологією та/або у віці 60

років і більше, при можливості амбулаторного лікування.

Третя категорія – пневмонія, що вимагає госпіталізації хворого, але

без інтенсивної терапії.

Четверта категорія – тяжка пневмонія, при якій необхідне проведення

інтенсивної терапії у стаціонарі.

Для кожної з цих категорій виявлено певний набір можливих патогенів.

У пацієнтів першої категорії: найчастіші патогени пневмокок, міко-

плазма, легіонели, хламідії. У 30-50 % хворих збудника не виявляють.

Препарати, які рекомендують для емпіричної терапії – сучасні макро-

ліди (спіраміцин, азитроміцин, рокситроміцин, кларитроміцин), тетрацик-

ліни (доксициклін), і бета-лактами/інгібітори бета-лактамаз (уназин, амок-

сиклав).

127

Термін лікування 10-14 днів, як правило, перорально.

У хворих другої категорії виявляють такі супровідні захворювання, як

хронічний бронхіт, цукровий діабет, захворювання серця і судин, можли-

вий алкоголізм. Основні етіопатогени: пневмокок, Hemophilus influenzae,

золотистий стафілокок, грамнегативні аероби.

Найефективніші схеми емпіричної терапії – поєднання нових макролідів

(спіраміцин, азитроміцин, рокситроміцин) з цефалоспоринами ІІ-ІІІ генерації

або бета-лактами/інгібітори бета-лактамаз (уназин, аугментин, амоксиклав).

Третя категорія хворих, вік яких понад 60 років, які мають супровідну

патологію. Захворювання викликається полімікробними патогенами, які є

відображенням супровідних процесів. Важливою є роль аспірованої орофа-

рингеальної флори, респіраторних вірусів. У цьому випадку необхідна гос-

піталізація, парентеральна терапія, щонайменше в перші дні захворюван-

ня. У майбутньому при позитивному клінічному ефекті після 3-5 днів ліку-

вання можливий перехід на пероральне застосування антибіотиків

(ступенева терапія).

При лікуванні рекомендують застосувати макроліди в поєднанні з цефа-

лоспоринами ІІ-ІІІ генерації або бета-лактами/інгібітори бета-лактамаз. При

легіонельозній пневмонії ефективним є поєднання макролідів із рифампіцином.

При четвертій категорії – захворювання тяжке, потребує термінової

госпіталізації та проведення інтенсивної терапії, оскільки смертність при

ній сягає 50 %.

Виражений ступінь тяжкості пневмонії обумовлює показання до обо-

в’язкової госпіталізації: ЧД > 30 за хв; АТ < 90/60 мм рт.ст.; білатеральні

зміни в легенях або залучення в патологічний процес кількох часток легень

рентгенологічно, збільшення розмірів затемнення на 50 % і більше за 48

годин спостереження; потреба в механічній вентиляції легень; виділення сечі

< 20 мл/год.

При цьому спектр мікробної флори залишається таким же, як і в попе-

редньої категорії хворих.

У терапії застосовують поєднання: цефалоспоринів І-ІІІ генерації, ан-

типсевдомоназних пеніцилінів у поєднанні з фторхінолонами, кліндаміци-

ном; цефалоспоринів І-ІІІ генерації з макролідами.

У хворих з недостатнім клінічним ефектом, з вираженими деструктивни-

ми змінами в легенях призначають карбопенеми (іміпенем, меропенем) та

глікопептиди (ванкоміцин). При проведенні інтенсивної терапії хворих з НП

цієї категорії до вищеназваних лікарських засобів хоча б у перші дні реко-

мендується додавати аміноглікозиди (тобраміцин, амікацин, гентаміцин).

Патогенетичне лікування.

Відновлення дренажної функції бронхів сприяє розсмоктуванню запаль-

ного інфільтрату в легенях. З цією метою призначають відхаркувальні за-

соби і муколітики. Ці засоби призначають тоді, коли кашель вологий (роз-

чини калій йодиду, мукалтин, ацетилцистеїн). Засіб цієї групи бромгексин

128

стимулює продукцію сурфактанта – важливого компонента місцевого брон-

хопульмонального захисту.

Вентиляційна функція легень при запаленні може бути порушена внасл-

ідок бронхоспазму, що затримує розсмоктування запального вогнища. Для

зменшення спазму призначають бронходилятатори (еуфілін) або стимулято-

ри бета

-адренорецепторів у вигляді дозованих аерозолів (беротек, вентолін).

Затяжний перебіг пневмоній часто зумовлений порушеннями імунної

реактивності. Негативну дію мають також антибактеріальні засоби. З ме-

тою імунокорекції призначають: преднізолон, тималін, зіксорин, задитен,

препарати ехінацеї, інтерферон.

З дезінтоксикаційною метою при тяжкому перебігу внутрішньовенно

крапельно вводять гемодез, ізотонічний розчин натрію хлориду, 5% розчи-

ну глюкози, а також коферменти (кокарбоксилаза, піридоксальфосфат).

Симптоматичне лікування:

а) протикашльові засоби призначають у перші дні захворювання, коли

кашель сухий, болючий, позбавляє хворого сну. Надсадний кашель може

спричинити виникнення спонтанного пневмотораксу. Протикашльові се-

редники поділяють на наркотичні і ненаркотичні. Слід пам’ятати, що нар-

котичні протикашльові середники можуть викликати звикання і пригнічу-

ють дихальний центр (кодеїну фосфат (0,1), кодтерпін, етилморфін (діонін

0,01), седалгін, ефералган з кодеїном.

Ненаркотичні протикашльові середники: лібексин (0,1), який за проти-

кашльовою активністю не поступається кодеїну, тусупрекс (0,01-0,02 г.)

б) болезаспокійливі і жарознижуючі засоби. Застосовуються для змен-

шення запального набряку, покращення мікроциркуляції. З цією метою

призначають ацетилсаліцилову кислоту (0,5), парацетамол (0,5), які одно-

часно знижують температуру. При виражених плевральних болях призна-

чають метиндол (0,025), месулід (0,01);

в) серцево-судинні засоби (камфора, сульфакамфокаїн, кордіамін), які

покращують гемодинаміку в малому колі кровообігу.

УСКЛАДНЕННЯ

Ексудативний плеврит, абсцедування, гостра судинна недостатність,

гостра легенево-серцева недостатність, інфекційно-токсичний шок, які

можуть бути загрозливими для життя хворого.

Інфекційно-токсичний шок виникає в 10% хворих на пневмонію і у 12 %

може бути причиною смерті хворого. Частіше виникає при тяжкому пере-

бігові захворювання, як наслідок гострої токсичної судинної недостатності

з розладами мікроциркуляції.

Шокові передує лихоманка гектичного типу, озноби. Виділяється три

стадії його. У І стадії на фоні ознобу різко підвищується температура тіла,

часто виникає нудота, блювання, пронос, головний біль, неспокій і задиш-

ка, артеріальний тиск нормальний (стадія теплої гіпертензії).

ІІ стадія проявляється блідістю шкіри з акроціанозом, задишкою, тахі-

кардією, олігурією, артеріальною гіпотензією (стадія теплої гіпотензії).

129

ІІІ стадія – розлади свідомості (сопор або кома), олігурія, блідість шкіри,

холодні кінцівки, артеріальний тиск різко знижений, може не визначатися

(стадія” холодної гіпотензії”). Хворі потребують лікування у відділенні

інтенсивної терапії.

Гостра судинна недостатність особливо часто є характерною для літ-

ніх людей, хворих на запалення легень. Важливою ознакою є зниження ар-

теріального тиску, особливо мінімального. При цьому виникає загальна

слабість, посилюється задишка, обличчя і кінцівки стають блідо-ціанотич-

ними, шкіра вкривається холодним потом, пульс ниткоподібний, артеріаль-

ний тиск низький, вени спадаються. Всі ці ознаки свідчать про зниження

судинного тонусу, яке може перейти до колапсу. Колапс часто виникає

перед кризою або під час самої кризи – внаслідок критичного зниження тем-

ператури тіла.

ОЦІНКА СТАНУ ХВОРОГО

Оцінку стану хворого проводять на основі клінічних даних і результатів

лабораторно-інструментальних методів дослідження. Формують наявні про-

блеми і оцінюють можливість виникнення потенційних проблем. Залежно від

стадії захворювання і переважаючих на час обстеження синдромів, розроб-

ляють план сестринського догляду. Аналізують план лікарських призначень

і виконують необхідні втручання.

ПЛАН СЕСТРИНСЬКОГО ДОГЛЯДУ

Проблема. Озноб, гарячка.

Причина. Запальний процес в легенях.

Мета. Забезпечити догляд за хворим з гарячкою.

Втручання. Догляд за хворими з гарячкою визначається її стадією.

Розрізняють три стадії гарячки: І – наростання температури тіла (цій стадії

властиве переважання теплопродукції над тепловіддачею); II – постійно

підвищеної температури (характеризується певним балансом між тепло-

продукцією і тепловіддачею); III – зниження температури тіла (зменшуєть-

ся продукція тепла і зростає його віддача).

Клінічними проявами першої стадії є м’язове тремтіння, мерзлякуватість,

біль у м’язах, головний біль, загальне нездужання, іноді блідість чи ціаноз

кінцівок. Шкіра холодна на дотик, набуває вигляду гусячої. Хворого не-

обхідно вкласти в ліжко, зігріти (обкласти грілками, напоїти гарячим чаєм,

вкрити ковдрою). В другій стадії з припиненням підвищення температури

м’язове тремтіння значно зменшується, блідість шкіри змінюється почерво-

нінням. Хворий може скаржитися на біль голови, відчуття жару, сухість у

роті. Шкіра гаряча, червона.

Висока температура і її значні коливання спричиняють виснаження хво-

рого. Щоб підвищити опірність організму, необхідно давати хворому лег-

козасвоювані харчові продукти високої енергетичної цінності у рідкому

чи напіврідкому вигляді (дієта № 13). У зв’язку із значним зниженням апе-

титу, харчування повинно бути частим (5-6 разів), при цьому їжу слід да-

130

вати невеликими порціями, краще у години зниженої температури. Для дез-

інтоксикації організму хворий потребує великої кількості рідини у вигляді

фруктових і ягідних соків, дегазованої мінеральної води. Часто при високій

температурі тіла виникають тріщини губ і кутків рота, які слід змащувати

вазеліновою олією або гліцерином. Простерилізовані шпатель і пінцет з

достатньою кількістю стерильних марлевих серветок вкладають на сте-

рильний лоток. Ліки наливаюсь у чашку Петрі. Затиснуту пінцетом сер-

ветку змочують ліками. Хворого просять відкрити рот і, користуючись

шпателем, виявляють уражене місце слизової оболонки. До нього прикла-

дають змочену ліками серветку. Для кожного місця ураження використо-

вують свіжу стерильну серветку. Ротову порожнину споліскують або про-

тирають слабким розчином натрію гідрокарбонату. Необхідно стежити за

тим, щоб хворий не скидав ковдру, а у палаті не було протягів.

Лежачим хворим потрібен ретельний догляд за шкірою, який дасть змогу

запобігти виникненню пролежнів. У разі виникнення запору ставлять очис-

ну клізму. Хворому в ліжко подають судно і сечоприймач. При провітрю-

ванні палати остерігаються протягів, хворого треба вкрити ковдрою, а

голову прикрити рушником. Протягом періоду лихоманки хворому при-

значають ліжковий режим.

Проблема. Інтоксикаційний делірій (марення).

Причина. Інфекційний запальний процес в легенях.

Мета. Зменшити прояви інтоксикації.

Втручання. Ознаками інтоксикаційного делірію є поява особливостей

в поведінці хворого: неспокій, плач, стогін, повторення тих самих запитань

до персоналу, відмова від їжі, підвищена чутливість до шуму і світла. Потім

хворий починає дрімати, мовчки лежить з широко відкритими очима, пиль-

но розглядаючи картини, які ввижаються йому. Може виникнути збуджен-

ня: хворий зривається з ліжка, може зробити спробу вибігти на вулицю чи

вискочити з вікна. На обличчі вираз страху і тривоги. Йому уявляються

примарні картини, звірі, які вчиняють напад на нього. Делірій небезпечний

навантаженням на серцево-судинну систему і можливими небезпечними для

життя хворого і оточуючих людей діями. У таких випадках потрібен на-

гляд – індивідуальний пост.

Ліжко розміщують дальше від вікна і так, щоб до нього був доступ з

усіх боків. З палати забирають всі зайві предмети, особливо гострі і ріжучі.

Медична сестра контролює пульс, артеріальний тиск, дихання, колір шкіри

і виконує призначення лікаря. При головному болю, на лоб хворого можна

покласти холодний компрес або міхур з льодом. Міхур обгортають сер-

веткою або рушником. Замість міхура з холодною водою чи льодом у разі

необхідності використовують мішечки з сухим льодом “Пінгвін”, які попе-

редньо охолоджують у морозильній камері. Дія цих мішечків зберігається

2-3 год, їх можна накладати на ділянку великих судин шиї, ліктьових згинів.

Контролюють частоту пульсу і величину артеріального тиску. Часто стан

131

серцево-судинної системи (особливо у хворих похилого віку) має вирішаль-

не значення в прогнозі захворювання, тому необхідно вчасно призначати

серцеві чи судинні засоби.

Проблема. Гостра судинна недостатність.

Причина. Критичне зниження температури.

Мета. Стабілізація тонусу судинної системи.

Втручання. Швидке, протягом однієї доби, зниження температури з

високих значень до нормальних і, навіть субнормальних, називається кри-

зою. Воно може супроводжуватися гострою судинною недостатністю, що

проявляється надмірним потовиділенням, блідістю шкіри (іноді з ціанозом),

зниженням артеріального тиску, почастішанням пульсу і зменшенням його

наповнення, аж до появи ниткоподібного. Кінцівки стають холодними на

дотик, шкіра покривається липким, холодним потом, хворий лежить неру-

хомо, байдужий до всього, відповідає на питання неохоче. При критично-

му зниженні температури тіла хворого медична сестра контролює власти-

вості пульсу і величину артеріального тиску. При ознаках колапсу, вона

повинна викликати лікаря. При потребі необхідно застосовувати судинні

засоби (мезатон, кофеїн, адреналіну гідрохлорид). Пацієнтові кладуть грілки

до ніг, з-під голови забирають подушку або піднімають нижній кінець ліжка,

дають пити гарячий чай чи каву. При надмірному потовиділенні хворого

витирають, змінюють натільну і постільну білизну.

РЕАЛІЗАЦІЯ ПЛАНУ ДОГЛЯДУ

В лікуванні хворого часто використовують антибіотикотерапію і інга-

ляції лікарських засобів.

Проведення проби на чутливість до антибіотиків

При парентеральному призначенні антибіотиків до

початку лікування виконують проби на чутливість до них.

Внутрішньошкірна проба. В ділянці передпліччя на

внутрішній поверхні її вводять внутрішньошкірно 0,1 мл

розведеного фізіологічним розчином натрію хлориду

антибіотика в дозі 1000 ОД. Для контролю в шкіру дру-

гого передпліччя вводять фізіологічний розчин без анти-

біотика. Якщо через декілька хвилин на місці введення

антибіотика виникає почервоніння, набряк, висипання

(рис. 3.3), то про це слід повідомити лікаря, застосову-

вати цей засіб не можна і на титульній сторінці історії

хвороби, та у листочку призначень роблять запис про не-

переносимість ліків.

Шкірна скарифікаційна проба. Пробу проводять на

внутрішній поверхні передпліччя. Після очищення місця

для проведення проби 70% спиртом, наносять одну крап-

лю досліджуваного антибіотика, розведеного ізотоніч-

ним розчином хлориду натрію (50 ОД в 1 мл) і скарифі-

Рис. 3.3. Позитивна

внутрішньошкірна

проба.

132

катором проводять дві насічки. Оцінку чутливості проводять, як у попе-

редній пробі.

Під’язикова проба. Хворому дають під язик 1/4 дози призначеного анти-

біотика. Набряк слизової оболонки рота, губ, вуздечки язика через 10-15

хвилин свідчать про позитивну реакцію на антибіотик. Застосовувати цей

засіб не можна.

Розведення антибіотика для парентерального введення

Перед набиранням ліків із флакона закритого гумовим корком, а зверху

алюмінієвою кришкою, їх потрібно розвести. На флаконі читають назву пре-

парату, дозу, термін придатності. Алюмінієву кришку в центрі відкрива-

ють нестерильним пінцетом. Гумовий корок обробляють ватною кулькою,

змоченою етиловим спиртом. У шприц набирають необхідну кількість роз-

чинника. Проколовши голкою гумовий корок, вводять розчинник у флакон.

Після цього від’єднують флакон разом з голкою від шприца і, струшуючи

флакон, повністю розчиняють порошок. Під’єднавши голку з флаконом до

шприца і тримаючи флакон між другим і третім пальцями лівої руки догори

дном, набирають необхідну кількість ліків. Від’єднують шприц від голки, не

виймаючи її з флакона. Якщо у флаконі залишилися ліки, то їх можна набра-

ти цією ж голкою для іншого хворого. Стерильним пінцетом на конус шпри-

ца надягають і щільно притирають голку для ін’єкції. Перевіряють

прохідність голки, витискують повітря і кладуть шприц у стерильний лоток.

У флаконах у порошкоподібному вигляді найчастіше випускають ан-

тибіотики. Дозуються антибіотики в одиницях дії (ОД). Перед введенням

антибіотиків їх розчиняють стерильною водою для ін’єкцій, ізотонічним роз-

чином натрію хлориду, 0,5% розчином новокаїну з розрахунку 1,0-0,5 мл

розчинника на кожні 100000 ОД. Для прикладу: хворому призначено ввес-

ти 500000 ОД ампіциліну. У флаконі міститься стільки ж. Для введення

необхідної дози вміст флакона розчиняють в 5 мл 0, 5% розчину новокаїну

(1 мл розчинника на 100000 ОД) і хворому вводять 5 мл розведеного ампі-

циліну. Інший приклад: у флаконі знаходиться 1200000 ОД біциліну. Хво-

рому призначено 600000 ОД біциліну. Перед введенням вміст флакона роз-

чиняють в 6 мл води для ін’єкцій (0, 5 мл розчинника на 100000 ОД). У

шприц набирають 3 мл.

Допомога хворому при інгаляції лікарських речовин

Інгаляції – це використання з лікувальною метою частинок лікарських

речовин при вдиханні їх. Перевагою методу є швидке надходження ліку-

вальних речовин в організм, при цьому на них меншою мірою впливають

процеси нейтралізації, а в системі малого кола кровообігу створюється

висока концентрація лікарських засобів. Завдяки інгаляції підвищується

активність миготливого епітелію і поліпшується евакуаторна функція сли-

зової оболонки бронхів.

Для лікування аерозолями лікарських речовин використовують спеці-

альні апарати: портативні, стаціонарні на 4-12 місць. На курс лікування

призначають 15-20 процедур. Щоденно можна проводити 1-2 інгаляції.

133

Хворому слід пояснити дію процедури на дихальні шляхи, отримати

згоду на її проведення і пояснити правила, яких повинен дотримуватися

хворий при проведенні процедури. Процедуру слід приймати в спокійному

стані, не можна проводити її відразу після прийняття їжі чи фізичного на-

пруження. Перед процедурою слід максимально відкашлятись і очистити

верхні дихальні шляхи. При захворюваннях носа і придаткових пазух вдих

роблять через ніс без напруження. При захворюваннях горла, трахеї, бронхів

після вдиху ротом необхідно затримати дихання на 2 с, а потім зробити

повний спокійний видих через ніс. Після інгаляції протягом 1 год не слід

розмовляти, курити, приймати їжу (щоб не провокувати кашлю).

В домашніх умовах зручно користуватися парою з чайника, на носик

якого одягають товсту гумову трубку або із згорнутого щільного глянце-

вого паперу. В пароутворюючу рідину (найчастіше воду) додають натрію

гідрокарбонат, рослинні олії, ментол (таблетку валідолу).

ОЦІНКА РЕЗУЛЬТАТІВ

Критеріями ефективності є клінічне видужання з нормалізацією рент-

генологічних і лабораторних даних. Обов’язковим є контрольне рентгено-

логічне обстеження.

ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ

Хворі, що перенесли неускладнену пневмонію, спостерігаються дільнич-

ним терапевтом і повинні відвідати його через 1-3-6 місяців після випису-

вання з стаціонару. При необхідності призначають консультації фтізіатра

і онколога.

Хворим рекомендують лікувально-профілактичні заходи (гігієнічна гімна-

стика, дихальні вправи, масаж грудної клітки, сауна, за необхідності фізіо-

терапевтичні процедури, клімато- і аеротерапія). Лікування вважається ефек-

тивним, якщо відновлюються функціональні та імунологічні показники, не

було рецидивів протягом року. Рекомендують курорти з сухим і теплим

кліматом: Ялта, Гурзуф, Симеїз, Закарпаття, лісова зона Київської області –

Ірпінь, Ворзель.

ПРОФІЛАКТИКА

Профілактика пневмонії включає загартування організму, підвищення

його опірності, ефективне лікування респіраторних інфекцій.

3.1.3.5. Гнійні захворювання легень

Бронхоектатична хвороба

Бронхоектатична хвороба – хронічне захворювання легень, яке харак-

теризується патологічним обмеженим розширенням бронхів в їх нижніх

відділах і проявляється ендобронхіальним нагноєнням.

Бронхоектази можуть бути вродженими і набутими. Вроджені бронхо-

ектази проявляються у дитячому або юнацькому віці, при цьому не вста-

новлюється зв’язку з іншими захворюваннями легень. Набуті бронхоекта-

зи, як правило, є наслідком хронічного бронхіту, бронхіальної астми, абс-

цесу легень, туберкульозу.

134

Достовірних відомостей щодо поширення бронхоектатичних захворю-

вань немає, бо не завжди є підтвердження бронхографічних досліджень. Під

час розтину бронхоектази виявляють у 5-8%. Хворіють переважно чоловіки.

ЧИННИКИ:

- генетично зумовлена неповноцінність стінки бронхів;

- бронхолегенева інфекція;

- порушення прохідності бронхів з розвитком обтураційних ателектазів.

СПРИЯЮЧІ ЧИННИКИ:

- нозофарингіальна інфекція;

- зниження захисних механізмів органів дихання;

- вроджені дефекти розвитку легень.

КЛІНІКА

Розрізняють безсимптомні форми (часто нерозпізнані) і явно виражені з

кашлем, що супроводиться виділенням мокротиння. Деякі клінічні ознаки

дозволяють запідозрити захворювання ще до проведення спеціальних об-

стежень. Характерними є часті респіраторні захворювання з раннього ди-

тинства схильність до простуд з короткочасними нездужанням 3-7 днів і

наступним тривалим субфебрилітетом. Явні прояви захворювання можуть

виявлятися у віці від 5 до 25 років.

Типовою є скарга на періодичне нездужання з появою або збільшенням

кашлю із виділенням мокротиння кількість якого поступово збільшується. Най-

більше його виділяється вранці, в певних положеннях тіла (дренажні положен-

ня на здоровому боці, при нахилі вперед, „збиранні” грибів, в положенні Квінке).

Добова кількість мокротиння може бути від 30-50 до 500 мл. Мокротиння може

виділятися „повним ротом”, має неприємний запах і при відстоюванні по-

діляється на 3 шари: верхній пінистий, середній і нижній гнійний.

Кровохаркання часта, іноді єдина ознака, з часом може перейти в леге-

неву кровотечу.

Частою ознакою є лихоманка неправильного типу, що щезає при відход-

женні мокротиння у великій кількості. У деяких хворих виявляється трива-

ле підвищення температури до субфебрильних цифр.

Ознаки інтоксикації: зниження працездатності, швидка втомлюваність,

пригнічений настрій виявляються у періоді загострення захворювання, хворі

втрачають вагу.

При огляді – шкіра землянисто-сірого кольору, виявляються стоншені

нігті у вигляді годинникових скелець, змінюються нігтьові фаланги пальців

рук, набуваючи вигляду „барабанних паличок”.

Вже на ранніх стадіях захворювання перкуторно виявляють ділянки

звуку з коробковим відтінком, обмеження екскурсії легень, за наявності

вогнищевого запалення вислуховується притуплення ясного легеневого

звуку. Аускультативні зміни мозаїчні, певне значення має вислуховуван-

ня на фоні жорсткого дихання вологих різнокаліберних хрипів, які зника-

ють при ремісії захворювання.

135

При дослідженні периферичної крові в період загострення виявляють

лейкоцитоз, нейтрофільоз, прискорення ШОЕ. Вирішальне значення в діаг-

ностиці захворювання має рентгенологічне обстеження. Тільки у частини

хворих виявляють сотовий легеневий малюнок у нижніх сегментах легень.

Більш інформативною є томографія легень, виконана на різній глибині. Діаг-

ноз підтверджують бронхографічно. Проводять поетапне контрастування

обох легень після ретельної санації бронхіального дерева і максимального

зняття загострення. З діагностичною метою проводять бронхоскопію, при

якій виявляють морфологічні зміни стінок бронхів. Дослідження мокротин-

ня важливе для визначення антибіотикограми мікрофлори.

ПЕРЕБІГ

Виділяють три періоди:

- безсимптомний, з явищами нерізко вираженого бронхіту;

- періодичні рецидиви з клінічними проявами;

- хронічне нагноєння і хронічна інтоксикація.

Для захворювання характерними є сезонні (осінньо-весняні) загострен-

ня. Процес тривало залишається обмеженим.

УСКЛАДНЕННЯ

Виникають при прогресуванні захворювання. До внутрішньолегеневих

ускладнень відносять: пневмонію, абсцес, гангрену легень, емфізему ле-

гень, легеневу кровотечу. До позалегеневих ускладнень відносять: амілої-

доз, абсцес мозку, артропатію.

ОЦІНКА СТАНУ ХВОРОГО

Проводять на основі клінічних проявів, даних лабораторних та брон-

хологічних досліджень. Найчастішими проблемами хворого є поява інток-

сикації, виділення значної кількості мокротиння, оволодіння дренажним по-

ложенням.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

Єдиним радикальним методом лікування є резекція ураженої ділянки

легень. Хірургічний метод використовують при обмеженому процесі і за

відсутності протипоказань. При двобічному дифузному ураженні легень,

розвитку амілоїдозу та інших позалегеневих ускладнень проводять кон-

сервативне лікування.

Найважливішим є санація бронхіального дерева та антимікробна те-

рапія, яку призначають, дослідивши чутливість мікрофлори до антибактері-

альних засобів. Лікувальні бронхоскопії дозволяють вводити антибіотики

місцево, що значно підвищує ефективність лікування. Важливим є призна-

чення засобів, які сприяють відходженню мокротиння: постуральний дре-

наж, масаж грудної клітки, муколітики. Санацію верхніх дихальних шляхів

проводять в період ремісії.

ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМ

Догляд за хворим у разі, якщо клініка нагадує гострий бронхіт чи пнев-

монію такий самий, як під час цих захворювань. Поступово кашель з виді-

136

ленням гнійного мокротиння стає основним симптомом захворювання, має

нападоподібний характер і виникає переважно після сну. Вранці під час каш-

лю виділяється до 2/3 добової кількості мокротиння (за добу може виділя-

тись до 500-700 мл). Періодично мокротиння набуває неприємного запаху.

Періодично 3-4 рази на добу медична сестра допомагає хворому прий-

няти дренажне положення. Всім хворим дають кишенькові плювальниці зі

щільною накривкою, щоб запобігти інфікуванню повітря і мати можливість

оцінити добову кількість мокротиння. Все мокротиння, що виділяється, хво-

рий повинен спльовувати у плювальницю. Перед тим плювальницю дезінфіку-

ють кип’ятінням в 2 % розчині натрію гідрокарбонату не менше 30 хв, а для

знезараження мокротиння на 1/4 заповнюють її 2 % розчином хлораміну.

Не рідше одного разу на день мокротиння плювальниці знезаражують

3 % розчином хлораміну протягом 6 год або хлорним вапном (2 г хлорного

вапна на 10 мл харкотиння) протягом 1 год. Після випорожнення плювальни-

цю дезінфікують кип’ятінням у 2 % розчині натрію гідрокарбонату 30 хв.

Під час загострення погіршується загальний стан хворого, може бути

гарячка, температура тіла іноді досягає 38 °С з вираженою інтоксикацією.

У цей період хворому призначають ліжковий режим; доглядають так само,

як за хворим при гарячці.

Велике значення має харчування хворого. Харчовий раціон повинен

складатися з достатньої кількості білка (м’ясні, рибні страви), оскільки під

час виділення великої кількості мокротиння за добу втрачається значна

кількість білка. Крім того, повинно бути в достатній кількості вітамінів

групи В, D, великі дози аскорбінової кислоти.

Сприятливий ефект дає дихальна гімнастика, фізіотерапевтичні про-

цедури. Дуже шкідливе для хворого куріння. Медсестра повинна зуміти

довести це хворому. У період ремісії проводять диспансерне спостережен-

ня, застосовують санаторно- курортне лікування у санаторіях з сухим теп-

лим кліматом (Південний берег Криму).

ПРОФІЛАКТИКА

Своєчасне та ефективне лікування запальних захворювань бронхо-ле-

геневої системи і верхніх дихальних шляхів.

Абсцес легень

Абсцес легені – гнійне захворювання легеневої тканини з утворенням

однієї або декількох обмежених порожнин, часто оточених запальним

інфільтратом.

Чоловіки хворіють в 4 рази частіше. Гнійники можуть бути поодиноки-

ми і множинними.

ЧИННИКИ:

- пневмонії (частіше грипозні);

- аспірація (в тому числі при пухлині легень, попаданні стороннього тіла);

- вроджені бронхоектази;

- септична емболізація;

- травми грудної клітки.

137

КЛІНІКА

Клінічна картина гострого абсцесу легенів різноманітна і залежить від

стадії його розвитку. В клініці легеневого абсцесу виділяють два основні пері-

оди: до і після розкриття абсцесу. Клініка першого періоду визначається

інфільтрацією легеневої тканини і формуванням гнійника. Діагностика в цей

період дуже тяжка, бо об’єктивні дані бідні і не є патогномонічними. Особливе

значення має аналіз анамнестичних і об’єктивних даних. Загальний стан ха-

рактеризується вираженою слабкістю, лихоманкою. Провідний симптом –

підвищення температури тіла, яке супроводжується пітливістю. Кашель може

бути різноманітним з незначною кількістю серозно-гнійного мокротиння.

Під час огляду виявляють відставання грудної клітки в диханні на ура-

женому боці, задишку, перкуторно – притуплення легеневого звуку, аус-

культативно – ослаблене везикулярне дихання, дрібнопухирчасті вологі

хрипи. Під час натискання на ребра відповідно до локалізації абсцесу або

під час перкусії може виявлятися болючість. Якщо така клініка розвивається

на тлі пневмонії і триває до 10-15 діб, слід запідозрити можливість абсцеду-

вання. Важливим діагностичним показником є картина крові: лейкоцитоз

(до 20⋅10

/л), нейтрофільоз, підвищення ШОЕ. Рентгенологічно виявляють

ділянки затемнення з нечіткими контурами, іноді – розрізняють невелике

просвітлення, як симптом некрозу.

Клініка другого періоду легеневого абсцесу визначається прориван-

ням гнояка в бронх. Йому передує перехідна фаза, під час якої посилюють-

ся основні клінічні симптоми, що спостерігалися в перший період (висока

температура тіла, озноб, больові відчуття). Ця фаза закінчується рапто-

вим прориванням абсцесу в бронх з виділенням великої кількості мокро-

тиння гнійного характеру – перший і основний клінічний симптом в діагно-

стиці легеневого абсцесу. Мокротиння виділяється не окремими порціями,

а одночасно – у великій кількості, частіше зранку. Воно має гнильний за-

пах, нерідко містить прожилки крові. Добова кількість може бути різною –

від 200 мл до 1-2 л. Мокротиння ділиться на 2-3 шари: нижній шар густий,

зелений від гною, верхній – пінистий, каламутний, між ними водяний про-

шарок. Під час мікроскопії виявляють еластичні волокна (симптом дест-

рукції тканини), а також еритроцити, лейкоцити, кристали Тейхманна, клап-

тики легеневої тканини.

Мікрофлора різноманітна: стрептококи, стафілококи, диплококи й ін.

Подальший перебіг залежить від низки чинників, зокрема, стану абсцесу, і

дренажу порожнини гнояка. Швидкість очищення порожнини абсцесу від

гнійного вмісту залежить від його локалізації і положення хворого. Якщо

абсцес локалізується у верхній частці легенів, створюються сприятливі умови

для дренування бронха, порожнина добре спорожнюється. У разі формуван-

ня абсцесу в середніх або нижніх відділах легенів вміст відходить значно

повільніше. Щоденне <