Б.І. Рудик

Вибрані лекції з кардіології

Видання друге,

доповнене і перероблене

Тернопіль

“Укрмедкнига”

2002

Рекомендовано Центральним методичним

кабінетом з вищої медичної освіти МОЗ України

як навчальний посібник для студентів,

лікарів-інтернів вищих медичних навчальних

закладів III-IV рівнів акредитації

ББК 54.101

Р 83

УДК 616.12

Рецензенти: член-кореспондент НАН і АМН України, доктор медичних наук,

професор В.О. Бобров;

доктор медичних наук, професор М.А. Оринчак;

доктор медичних наук О.Й. Жарінов;

доктор медичних наук, професор В.І. Денисюк.

Рудик Б.І.

Вибрані лекції з кардіології. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. – 369с.

Тексти 17 лекцій з кардіології підготовлені і написані професором ка-

федри терапії ФПО Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Гор-

бачевського, доктором мед. наук, головою обласного наукового товариства

терапевтів Б.І. Рудиком. При їх написанні використані нові наукові досягнен-

ня в кардіології з врахуванням багаторічного клінічного досвіду і наукових

розробок кафедр кардіології і терапії ФПО.

До другого доповненого і переробленого видання включено 7 нових

лекцій. Інші лекції доповнені новими науковими матеріалами за останні 5

років з врахуванням рекомендацій Європейського товариства кардіологів з

діагностики, профілактики і лікування основних кардіологічних хвороб.

Лекції рекомендовані курсантам-терапевтам і кардіологам, інтернам-

терапевтам, субординаторам.

Р 83

ББК 54.101

УДК 616.12

ISBN 966-7364-97-6

ISBN 966-7364-97-6  Б.І. Рудик, 2002

Зміст

Умовні позначення ................................................................................. 4

1. Артеріальна гіпертензія: патогенез, класифікація, діагностика ..... 6

2. Лікування артеріальної гіпертензії ................................................ 25

3. Атеросклероз: патогенез, профілактика, лікування ....................... 54

4. Ішемічна хвороба серця .................................................................. 81

5. Раптова серцева смерть – актуальна проблема кардіології ....... 98

6. Стенокардія: діагностика, лікування ............................................ 119

7. Інфаркт міокарда: патогенез, клініка, діагностика ...................... 140

8. Лікування інфаркту міокарда ........................................................ 165

9. Міокардит ....................................................................................... 189

10. Дилатаційна кардіоміопатія ......................................................... 205

11. Міокардіодистрофія чи кардіоміопатія? ..................................... 224

12. Перикардит................................................................................... 244

13. Інфекційний ендокардит .............................................................. 257

14. Хронічна серцева недостатність: патогенез, критерії

діагностики, класифікація ............................................................ 274

15. Сучасні аспекти лікування хронічної серцевої недостатності .... 299

16. Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту в

кардіології ..................................................................................... 324

17. Геріатрична кардіологія ............................................................... 347

Умовні позначення

АГ – артеріальна гіпертензія

АІІ – ангіотензин

АМ – алкогольна міокардіодистрофія

АТд – артеріальний тиск діастолічний

АТс – артеріальний тиск систолічний

ББ – бета-адреноблокатори

БІТ – блок інтенсивної терапії

ВЕМ – велоергометрія

ВКНЦ – Всесоюзний кардіологічний науковий центр

ГПЛ – гіперліпопротеїнемія

ГХЛ – гіперхолестеринемія

ГХ – гіпертонічна хвороба

ГК – гіпертонічний криз

ГКМП – гіпертрофічна кардіоміопатія

ДКМП – дилатаційна кардіоміопатія

ЕХО – ехокардіографія

ІЕ – інфекційний ендокардит

ІМ – інфаркт міокарда

ІАПФ – інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту

ІХС – ішемічна хвороба серця

КФК – креатинфосфокіназа

КДТ ЛШ – кінцевий діастолічний тиск лівого шлуночка

КН – кислота нікотинова

КШ – кардіогенний шок

α-ХС – альфа-холестерин

ЛП – ліпопротеїди

ЛПВЩ – ліпопротеїди високої щільності

ЛПНЩ – ліпопротеїди низької щільності

ЛПДНЩ – ліпопротеїди дуже низької щільності

ЛШ – лівий шлуночок

ЛДГ– лактатдегідрогеназа

МДФП – міокардіодистрофія від фізичного перевантаження

NO – оксид азоту

НН – нітропрусид натрію

ПІЕ – підгострий інфекційний ендокардит

ПВ – периферичні вазодилататори

РКС – раптова коронарна смерть

РСС – раптова серцева смерть

СТ – стенокардія

СН – серцева недостатність

СЧВ – системний червовий вовчак

ТМ – тонзилогенна міокадіодистрофія

ТГ – тригліцериди

ФВ – фракція викиду

ФЛ – фосфоліпіди

ФШ – фібриляція шлуночків

ФК – функціональний клас за NYHA

ХС – холестерин

ХА – холестирамін

ХМ – хіломікрони

ХСН – хронічна серцева недостатність

ЧСС – частота серцевих скорочень

ЦНС – центральна нервова система

Серед серцево-судинних хвороб за поширеністю артеріальна

гіпертензія (АГ) посідає перше місце. Вона належить до “хвороб циві-

лізації”. Поширеність її серед дорослого населення – в межах 20-25 %.

АГ-провідний фактор ризику ІХС, мозкового інсульту і ниркової недос-

татності. Згідно з даними статистичного відділу МОЗ України, в 1997 р.

підвищений рівень АТ зареєстровано у 13,4 % жителів України, що в

абсолютних величинах складає майже 5,5 млн. чоловік. Цей показник

не відповідає істинній поширеності АГ(Коваленко В.Н. і співавтори),

яка в Україні становить 20-24 % дорослого населення. Отже, майже у

половини хворих АГ залишається не діагностованою.

Для АГ властиве “правило половини”. Близько 50 % осіб не зна-

ють про підвищення у них АТ. Із тих, що знають, половина не лікуєть-

ся. Отже, тільки близько 25 % хворих приймають ліки для зниження

АТ. Ефективну гіпотензивну терапію отримують тільки 12-13 %. Ана-

логічна картина спостерігається в Україні. Згідно з даними скринінгу

за 1995 р., тільки 16 % хворих на АГ отримували ефективну гіпотен-

зивну терапію з нормалізацією АТ.

Захворюваність на АГ зростає з віком. Систолічний АТ на 7-8 де-

сятку життя становить в середньому 140 мм рт. ст. Діастолічний АТ

підвищується меншими темпами і після 50 років залишається на одному

рівні. Співвідношення чоловіків і жінок, хворих на АГ, становить 1:1. У

чоловіків АГ діагностують у більш молодому віці з вищим відсотком

ускладнень, а у жінок захворюваність зростає після 50 років. В середньому

показники поширеності хвороби залежно від віку, такі:

20-30 років – 5-10 % населення

31-40 років – близько 20 % населення

41-60 років – 30-40 % населення

61-70 років – 50-65 % населення

Нелікована АГ призводить до втрати працездатності, появи таких

1. АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ: ПАТОГЕНЕЗ,

КЛАСИФІКАЦІЯ, ДІАГНОСТИКА

ускладнень, як крововилив в мозок, гіпертонічне серце, інфаркт міокар-

да, гостра і хронічна СН, зморщення нирок з нирковою недостатністю,

розшарування аневризми аорти, аритмії і раптова серцева смерть.

У виникненні та прогресуванні АГ (гіпертонічної хвороби) важли-

ва роль належить внутрішнім і зовнішнім факторам ризику. До фак-

торів ризику і передвісників АГ відносять:

1. Спадковість. Встановлена кореляційна залежність між рівнем

АТ у родичів першого ступеня (батьки, брати, сестри) з коефіцієнтом

регресії 0,2-0,3. Якщо батько і мати страждають АГ, то у 75 % дітей з

часом діагностують підвищений АТ. Спадкова АГ проявляється в мо-

лодому віці, для неї характерний більш важкий перебіг з ускладнення-

ми. За сучасними даними, есенціальна гіпертонія (гіпертонічна хворо-

ба) – генетично запрограмоване захворювання, пов’язане з патоло-

гією клітинних мембран гладеньких м’язів артеріол і поліморфізмом

гену ангіогензину ІІ. Хворіють переважно особи мезоморфного та бра-

хоморфних соматотипів.

2. Ожиріння та метаболічний синдром. Збільшення маси тіла

на 10 кг призводить до зростання систолічного АТ – на 2-3 мм рт. ст.

і діастолічного АТ – на 1-3 мм рт. ст. Передвісниками розвитку АГ є

центральне ожиріння, гіперінсулінемія, зниження толерантності до глю-

кози, порушення ліпідного обміну.

3. Вживання надлишку кухонної солі. Фізіологічна потреба ста-

новить 4-6 г/добу, проте чимало людей вживає 10-20 і навіть 30 г/добу

кухонної солі. Обмін натрію в організмі контролюють вегетативна не-

рвова система і нирки. При порушенні регуляції обміну натрій зали-

шається в організмі, відкладається в інтимі артеріол, які стають схиль-

ними до спазму.

4. Психоемоційні перевантаження, особливо гострі стресові

ситуації сприяють підвищенню АТ. Потрібні допоміжні багатоцентрові

дослідження, щоб визначити, які саме стресові ситуації викликають

довготривале підвищення АТ.

5. Підвищена активність симпатоадреналової системи при-

зводить до тахікардії і підвищення систолічного АТ. Сприяє цьому си-

дячий спосіб життя. Ризик розвитку АГ у таких осіб на 20-50 % вищий

порівняно з тими, хто веде активний спосіб життя, фізично тренований,

у кого переважає парасимпатична система.

6. Інші фактори ризику і передвісники мають менше значення

в патогенезі АГ: нейроциркуляторна дистонія за гіпертонічним типом,

вживання алкоголю (більше 60 г/добу абсолютного спирту), підйом АТ

при фізичному або психоемоційному навантаженні у дітей, збільшення

маси міокарда лівого шлуночка, висока жорсткість води тощо. Потрібні

допоміжні обстеження щодо впливу забруднення довкілля на рівень АТ.

Механізм регуляції АТ досить складний. У здорової людини пос-

тійна величина АТ з незначними коливаннями протягом доби забезпе-

чується взаємодією нирок, нервової, ендокринної та гуморальної сис-

тем. Пресорні та депресорні механізми регуляції знаходяться в ди-

намічній рівновазі. Підвищення АТ із закріпленням стабільної АГ

розвивається при високій активності пресорних або низькій активності

депресорних чинників (табл. 1.1).

Таблиця 1.1.

Пресорні та депресорні чинники регуляції артеріального тиску

У молодому віці важливе значення в патогенезі есенціальної АГ

(гіпертонічної хвороби) належить активації симпатичної нервової сис-

теми з підвищенням концентрації норадреналіну в плазмі крові. Одно-

часно спостерігається перебудова барорецепторів, що супроводжується

дисбалансом пресорної і депресорної систем. Певна роль при цьому

належить ниркам через порушення натрійурезу із затримкою солі в

організмі, вивільненням пресорних (ренін) чи депресорних (простаглан-

дини, медулін) факторів.

Пресорні чинники Депресорні чинники

Система ренін-ангіотензин-альдостерон

(ангіотензин ІІ, альдостерон)

Катехоламіни: адреналін, норадреналін

Ендотелін

Тромбоксан А2

Кортизол

Нейропептид V

Тиреотропні гормони

Аргінін-вазопресин

Кухонна сіль

Калікреїн-кінінова система

Ангіотензиназа

Передсердний натрійуретичний гормон

Оксид азоту (NO)

Гістамін

Ацетилхолін

Адреномедулін

Інсулін

Простагландини ПГІ

, ПГЕ

Натрійуретичні пептиди

За останні роки отримано нові дані про участь системи ренін-ангіо-

тензин- альдостерон у розвитку АГ і гіпертрофії міокарда ЛШ. Підви-

щення синтезу ангіотензину ІІ призводить до вазоконстрикції з нарос-

танням периферичного опору судин. Збільшення продукції альдостеро-

ну супроводжується затримкою солі і збільшенням об’єму циркулюючої

крові.

Тривале підвищення АТ і гіперпродукція ангіотензину ІІ виклика-

ють гіпертрофію кардіоміоцитів з поступовим розвитком склерозу в

міокарді. Активація факторів росту та АГ ведуть до структурної пере-

будови судин, а саме потовщення медії та їх звуження. Одночасно підви-

щується чутливість судинної стінки до судинозвужувальних стимулів.

Збільшення післянавантаження на ЛШ провокує розвиток концентрич-

ної або ексцентричної гіпертрофії міокарда.

Активна роль в регуляції судинного тонусу належить ендотелію.

Він бере участь в трансформації ангіотензину І в ангіотензин ІІ, інакти-

вації кінінів, синтезу оксиду азоту, підтримує гемостаз. Ендотелій син-

тезує судинозвужувальну речовину ендотелін, участь якої у виникненні

судинних ускладнень безсумнівна. При АГ переважають судинозву-

жувальні реакції у відповідь на ендогенні впливи. Не виключено, що

порушення функцій ендотелію судин передують розвитку АГ.

Класифікація артеріальної гіпертонії. Згідно з ВООЗ (1994),

артеріальна гіпертензія (АГ) – стабільне підвищення систолічного АТ

до 140 мм рт. ст. і вище, а діастолічного АТ – 90 мм рт. ст. і вище. Ці

величини не залежать від віку, статі, маси тіла, раси, місця проживання

при встановленні діагнозу.

Щодо термінології: гіпертонія означає підвищення тиску всере-

дині судин або порожнин (крові, лімфи тощо). В нашій країні користу-

ються терміном “гіпертонія” і “гіпертонічна хвороба”. Перший термін,

артеріальна гіпертензія, означає підвищення тонусу м’язів. За кордо-

ном стійке підвищення АТ називають “есенціальною гіпертензією”, або

“первинною артеріальною гіпертензією”. Проте традиції в термінах

досить стійкі. Пам’ятаючи, що “традиції мертвих поколінь тяжіють над

розумом живих”, ми далі будемо використовувати переважно вітчиз-

няну термінологію: “артеріальна гіпертонія” і “гіпертонічна хвороба”.

Артеріальну гіпертонію класифікують за рівнем АТ, ураженням

органів-мішеней та етіологією. В останній класифікації комітетом ек-

пертів ВООЗ (1994) внесено суттєві зміни (табл. 1.2, 1.3, 1.4).

Таблиця 1.2

Класифікація АГ за рівнем артеріального тиску

Форми АГ

Систолічний (САТ) і діастолічний (ДАТ)

артеріальний тиск у мм рт. ст.

Нормальний АТ

М'яка АГ

Межова АГ

Помірна та тяжка АГ

Ізольована систолічна гіпертонія

Межова ізольована систолічна

гіпертонія

САТ<140 та ДАТ<90

CAТ 140−180 та/або ДАТ 90−105

САТ 140−160 та/або ДАТ 90−95

САТ>180 та/або ДАТ>105

САТ> 140 та ДАТ < 90

САТ 140−160 та ДАТ <90

І стадія

Відсутні об'єктивні прояви ураження органів-мішеней. Стабільне

або транзиторне підвищення АТ.

ІІ стадія

Гіпертрофія лівого шлуночка (гіпертонічне серце), генералізоване

звуження судин сітківки, мікроальбумінурія, білок в сечі та/або

незначне підвищення рівня креатиніну в плазмі крові

(до 0,177 ммоль/л), атеросклероз аорти, сонних, стегнових або

здухвинних артерій за даними УЗД або ангіографії.

ІІІ стадія

Крім перерахованих вище ознак, такі клінічні прояви: інфаркт

міокарда, серцева недостатність, інсульт, транзиторні порушення

мозкового кровообігу, гіпертензивна енцефалопатія, деменція. На

очному дні – крововиливи, ексудати з набряком або без набряку

диска зорового нерва, розшаруванння аневризми аорти, оклюзивні

ураження артерій. Хронічна ниркова недостатність.

Таблиця 1.3

Класифікація артеріальної гіпертонії за ураженням органів-мішеней

(стадії АГ)

Вперше в класифікацію введено термін “ізольована систолічна

гіпертонія” – підвищення САТ вище за 140 мм рт. ст. при ДАТ менше

90 мм рт. ст. У більшості випадків її причиною є виражений атероскле-

роз грудного відділу аорти. Терміни “помірна” та “тяжка” АГ виража-

ють тільки значне підвищення АТ.

В класифікації ВООЗ (1994) не знайшлося місця для злоякісної АГ,

яка зустрічається в 1 % випадків. Для неї характерні два синдроми:

1) стабільно підвищений САТ 220 мм рт. ст. і вище, а ДАТ 140 мм

рт. ст. і вище;

2) ушкодження судин сітківки: крововиливи, ексудати, дегенера-

тивні плями, набряк дисків зорових нервів. В основі злоякісної АГ ле-

жить фібриноїдний некроз ниркових артеріол. Постійна активація сис-

теми ренін-ангіотензин-альдостерон призводить до стійкого неконтро-

льованого підвищення АТ і розвитку нефросклерозу – первинно

зморщеної нирки.

Частота і важкість ураження внутрішніх органів не завжди корелю-

ють з рівнем АТ, а залежать також від інших факторів, в тому числі

А.

В.

Есенціальна гіпертензія (гіпертонічна хвороба, первинна артеріальна

гіпертензія).

Вторинна (симптоматична) артеріальна гіпертензія:

Ниркова гіпертензія (хвороби нирок): гломерулонефрити, пієлонефрити,

полікістоз нирок, гідронефроз, діабетична нефропатія, реноваскулярна

гіпертонія, вроджена гіпоплазія нирок тощо.

Ендокринна гіпертензія (гіпертиреоз, гіперкаліємія, акромегалія, синдром

Кушинга, первинний альдостеронізм, феохромоцитома, рак надниркових

залоз, вроджена гіпоплазія надниркових залоз).

Медикаментозна гіпертензія: кортикостероїди, пероральні гормональні

контрацептиви, симпатоміметики, кокаїн, нестероїдні протизапальні

препарати, циклоспорин, еритропоетин.

Гіпертонія вагітних.

Коарктація аорти, неспецифічний аортоартеріїт, поліцитемія.

Неврологічні хвороби: пухлини мозку, енцефаліти, підвищення

внутрішньочерепного тиску, отруєння свинцем тощо.

Післяопераційна гіпертензія.

Таблиця 1.4

Класифікація артеріальної гіпертонії за етіологічною ознакою

спадковості. Високий рівень АТ може існувати роками без ураження

органів-мішеней. І навпаки, у частини хворих тяжкі ускладнення (інсульт,

інфаркт міокарда, раптова серцева смерть) мають місце при м’якій АГ.

У 90-95 % хворих з АГ не вдається з’ясувати її причину (табл. 1.4)

Діагностика АГ. Основний метод діагностики – контроль за

рівнем АТ, який вимірюють непрямим аускультативним методом за

допомогою сфігмоманометра. При цьому необхідно дотримуватись

певних умов. Обстежуваний має посидіти в теплій кімнаті протягом 5-

10 хв, м’язи руки розслаблені. Ліктьова ямка, манометр і серце знахо-

дяться на одному рівні. Цих умов також необхідно дотримуватись при

вимірюванні АТ стоячи чи лежачи. Рука має бути оголеною. Ширина

манжети – 13-15 см, довжина – 30-35 см. Нижній край манжети розмі-

щується на 2 см вище ліктьової ямки, під манжету проходять тільки 2

пальці. Огрядні люди потребують ширшої манжети.

Накачують повітря до величини тиску, який на 30 мм рт. ст. пере-

вищує рівень зникнення пульсу, а потім поступово випускають повітря.

За допомогою стетофонендоскопа над плечовою артерією вислухову-

ють тони Короткова. При появі перших тонів реєструють систолічний,

а при їх повному зникненні – діастолічний АТ. Необхідно вимірювати

АТ тричі з інтервалом в 3 хв і брати середнє значення. При першому

огляді хворого вимірюють АТ на обох руках, а у людей похилого віку

ще і стоячи – для виявлення постуральної гіпертонії. На відміну від

ртутного, анероїдні манометри, а також автоматичні та напівавтома-

тичні апарати з дисплеями нерідко дають помилкові показники, тому їх

необхідно прокалібрувати за ртутною шкалою. У частини людей має

місце так звана “гіпертонія на білий халат” (“допоміжний АТ”). У та-

ких осіб підвищений ризик серцево-судинних ускладнень.

Про АГ слід думати тоді, коли систолічний АТ 140 мм рт. ст. і

вище та діастолічний АТ 90 мм рт. ст. і вище. Оскільки величина тиску

досить варіабельна, його необхідно контролювати протягом кількох

тижнів шляхом повторних вимірювань для підтвердження діагнозу.

Клініка АГ залежить від рівня АТ, функціонального стану серце-

во-судинної системи та наявності ускладнень. Нерідко ГХ перебігає

безсимптомно. Інша частина хворих скаржиться на головний біль, кар-

діалгії, запаморочення, мерехтіння “мушок” перед очима, серцебиття,

нудоту, блювання, почащення сечовипускання тощо. Найхарактерні-

шим проявом ГХ є гіпертонічний криз, який А.П. Мясніков називав

“квінтесенцією гіпертонічної хвороби, її згустком”.

При збиранні анамнезу звертати увагу на тривалість підвищення

АТ, спадковість, масу тіла, інші фактори ризику серцево-судинної пато-

логії (цукровий діабет, куріння, гіподинамія тощо). АТ вимірюють на

руках і ногах, визначають ЧСС, характеристики пульсу. Гіпертрофію

ЛШ діагностують при ІІ стадії ГХ. При аускультації серця знаходять

акцент ІІ тону над аортою, нерідко в поєднанні із систолічним шумом.

Допомагає в діагностиці дослідження очного дна. Про ураження

судин очного дна свідчать звуження і звивистість артеріол сітківки,

розширення венул, симптоми Салюса і Гвіста, крововиливи, ексудати,

набряк дисків зорових нервів, дегенеративні плями. Зміни на очному

дні корелюють із тяжкістю і стадією ГХ.

Хворим на АГ до призначення діуретиків необхідно зробити за-

гальний аналіз сечі і крові, визначити рівень К (діагностика альдосте-

ронізму), креатиніну і сечовини в плазмі (діагностика нефрогенної АГ і

ниркової недостатності), холестерину (ризик атеросклерозу), кальцію

(скринінг-тест на гіперпаратиреоз). В аналізах сечі буває мікроальбу-

мінемія і еритроцитурія.

При рентгенологічному дослідженні діагностують збільшення ЛШ

і розширення аорти в ІІ і ІІІ стадіях ГХ. На ЕКГ – ознаки гіпертрофії

ЛШ: лівограма, високі зубці R у відведення V

, глибокі S в V

. Сис-

толічне перевантаження ЛШ зі зниженням SТ нижче ізолінії і негатив-

ним зубцем Т в V

має місце при вираженій гіпертрофії ЛШ (гіперто-

нічне серце). При ехокардіоскопії діагностують концентричну або екс-

центричну гіпертрофію ЛШ.

Поглиблене обстеження хворих для виключення симтоматичної

АГ включає визначення рівня реніну, ангіотензину ІІ, альдостерону, кор-

тизолу, катехоламінів в крові і сечі, посів сечі. З інструментальних дос-

ліджень вкажемо на аорто- та ренографію, УЗД нирок та надниркових

залоз, комп’ютерну томографію.

У 20-35 % хворих ГХ має кризовий перебіг. Гіпертонічний криз

(ГК) – раптове підвищенння АТ більше ніж на 30 % від вихідного з

появою нейровегетативних розладів та клінічними симптомами пору-

шення функцій життєво важливих органів. Нерідко діастолічний АТ вище

120 мм рт. ст. Розрізняють ГК І та ІІ типу. ГК І типу називають адре-

наловим, гіперкінетичним, нейровегетативним, діенцефальним, а ГК ІІ

типу – норадреналовим, гіпокінетичним, дисциркуляторним.

ГК І типу діагностують переважно на ранніх стадіях ГХ. Він зу-

мовлений викидом адреналіну, при цьому збільшується серцевий індекс

і систолічний АТ, мають місце функціонально-вегетативні зміни, пов’я-

зані переважно з гіпоталамічними розладами. Тривалість такого ГК –

від кількох хвилин до декількох годин. Він супроводжується тремтін-

ням тіла, головним болем, тахікардією, загальним збудженням, стра-

хом, відчуттям жару і сухості в роті, похолоданням ніг. В кінці ГК- по-

чащене сечопускання.

При ГК ІІ типу збільшується рівень норадреналіну зі зростанням

периферичного опору судин і особливо АТд. Він розвивається поступо-

во з такими церебральними симптомами, як головний біль, запаморо-

чення, нудота, блювання, в’ялість, розлади ходи, динамічні розлади

мозкового крувообігу і зору. Тривалість – до кількох діб і тижнів.

Робоча група Українського товариства кардіологів (1999) запро-

понувала класифікацію ГК залежно від наявності чи відсутності ура-

ження органів-мішеней і необхідності термінового зниження АТ. Розріз-

няють ГК:

а) неускладнені;

б) ускладнені.

До неускладнених (екстрених) ГК відносять: церебральний ГК,

кардіальний ГК, підвищення АТс до 240 мм рт. ст. і/або АТд до 140 мм

рт. ст., ГК в ранньому післяопераційному періоді. Це, як правило, хворі

зі злоякісною АГ, крововиливами в сітківку, набряком дисків зорових

нервів, тяжкою післяопераційною АГ, синдромом відміни гіпотензив-

них засобів (ББ, клофеліну). Гіпоталамічні пароксизми є проявом це-

ребрального кризу. Транзиторні порушення мозкового кровообігу збері-

гаються протягом кількох годин. Якщо вони продовжуються більше

24 год, то встановлюють діагноз інсульту. У зв’язку із ризиком крово-

течі загрозливим є значне підвищення АТ в післяопераційному періоді.

Вищезгадані клінічні прояви неускладненого ГК вимагають зниження

АТ протягом кількох годин, максимум однієї доби.

При ускладненому (невідкладному) ГК має місце гостре або про-

гресуюче ураження органів-мішеней. Ускладнення ГК: інфаркт міокарда,

нестабільна СТ, інсульт, гостра розшаровуюча аневризма аорти, набряк

легень, пароксизми тахікардії чи тахіаритмії, шлуночкова екстрасис-

толія високих градацій, транзиторна ішемічна атака, еклампсія, гостра

гіпертонічна енцефалопатія, кровотеча в післяопераційному періоді.

Ускладнений ГК несе в собі загрозу життю хворого. При ньому є не-

гайна необхідність зниження АТ – від кількох хвилин до однієї години.

Лікування має здійснюватись в умовах палати інтенсивної терапії з

парентеральним введенням антигіпертензивних ліків.

В останні роки привертає до себе увагу проблема гіпертонічного

(гіпертензивного) серця, яке ускладнює перебіг АГ, може бути причи-

ною серцево-судинних катастроф і смерті. Термін “гіпертонічне сер-

це” в 1980 р. запропонував Strauer В.Е., його синоніми – гіпертензивне

серце, гіпертензивна кардіоміопатія, гіпертензивна хвороба серця. Воно

включає в себе структурно-функціональні зміни міокарда у хворих на

ГХ, пов’язані з порушеннями багатофакторної сиcтеми регуляції АТ,

гормонального cтатусу, змінами проникності клітинних мембран та

електролітного обміну.

На початковій стадії ГХ гіпертрофія ЛШ виступає як компенса-

торний механізм, який допомагає серцю переносити зростаюче наван-

таження АТ. З часом гіпертрофія стає патологічним процесом, а на

пізніх стадіях ГХ – самостійним фактором ризику серцево-судинних

ускладнень. В міру наростання маси міокарда ЛШ збільшується ри-

зик розвитку набряку легень та ХСН, в 5-6 разів зростає загроза рап-

тової серцевої смерті, частіше зустрічаються порушення ритму та про-

відності, коронарного кровообігу. Патогенез гіпертонічного серця склад-

ний. Існує взаємозв’язок між ступенем гіпертрофії ЛШ та рівнем

систолічного і діастолічного АТ, однак ця залежність далеко не прямо

пропорційна. Певне значення в патогенезі належить ЧСС, периферич-

ному опору судин, серцевому викиду і індексу. Активація симпатоад-

реналової та ренін-ангіотензинової систем сприяє наростанню маси

міокарда. Особлива роль при цьому належить ангіотензину ІІ, який

синтезується в судинах і за рахунок збільшення синтезу білка викликає

гіпертрофію кардіоміоцитів. До інших факторів відносять стать, вік, расу,

в’язкість крові, виснаження депресорних систем тощо.

Для практичної медицини важлива діагностика гіпертонічного серця

на ранній стадії його розвитку. Гіпертонічне серце діагностують у хво-

рих з вираженою гіпертрофією ЛШ, у яких має місце коронарна або

міокардіальна недостатність. Коронарні судини при цьому частіше

інтактні, коронарна недостатність є відносною.

Збільшення маси міокарда ЛШ виявляють при перкусії і аускуль-

тації серця –зміщення серцевої тупості вліво і поява акценту ІІ тону

над аортою. На ЕКГ- лівограма, систолічне перевантаження ЛШ. При

рентгенологічному дослідженні грудної клітки знаходять збільшення

поперечного розміру серця та лівої нижньої дуги, верхівка ЛШ заок-

руглена, зміщена вліво і вниз. Пізніше виявляють збільшення лівого

передсердя і розширення правого шлуночка.

Порівняно з ЕКГ і рентгенографією більш інформативним і точ-

ним методом діагностики є ехокардіографія. За її даними оцінюють

скоротливу здатність міокарда, наявність і ступінь гіпертрофії міжшлу-

ночкової перегородки та стінок, дилатацію порожнин, ФВ та інші по-

казники внутрішньосерцевої гемодинаміки.

Цінним є отримання цифрових даних про м’язову масу ЛШ. У

здорових осіб вона становить 80-100-120 г. Маса міокарда при 200 г

стає “критичною”, подальше її зростання призводить до декомпенсації

ЛШ. Про ступінь гіпертрофії судять при застосуванні радіоізотопних

досліджень, магнітно-резонансної томографії, біпланової вентрикулог-

рафії. Важливо вчасно діагностувати зниження коронарного резерву.

Оскільки не завжди можна виконати субмаксимальні та максимальні

навантаження при ВЕМ, то перспективним методом діагностики при-

хованої коронарної недостатності залишається черезстравохідна елек-

трокардіостимуляція.

Диференційна діагностика вторинних (симптоматичних)

артеріальних гіпертоній. Вторинні АГ становлять близько 5 % усіх

випадків АГ, а решта 95 % діагностують як ГХ. Вони істотно вплива-

ють на стан здоров’я населення України. Понад 300000 осіб в Україні

хворіють на вторинну АГ. Діагностують понад 46 хвороб чи патологіч-

них станів, які супроводжуються підвищенням АТ.

Чимало симптоматичних АГ можна діагностувати на ранньому

етапі обстеження, при проведенні таких рутинних аналізів, як загальна

оцінка сечі, визначення рівня креатиніну, сечовини, цукру і холестерину

в крові, ЕКГ. При підозрі на вторинну АГ використовують спеціальні

допоміжні обстеження.

Ниркові АГ складають близько 70 % усіх симптоматичних АГ.

Паренхіматозні хвороби нирок (гломерулонефрит, пієлонефрит, полі-

кістоз, діабетична нефропатія тощо) зумовлені прогресуючим змен-

шенням кількості функціонуючих нефронів та порушенням екскреції

нирками натрію і води. Діагностика базується на лабораторних показ-

никах та УЗД. Для гломерулонефриту характерні циліндрурія, гемату-

рія, протеїнурія більше 2 г/добу. Допомагає в діагностиці визначення

швидкості ниркового кліренсу. При пієлонефриті має місце лейкоциту-

рія з клітинами Штейнгеймера-Мельбіна, помірна протеїнурія, бактері-

урія. УЗД дозволяє провести диференційний діагноз між однобічним та

двобічним ураженням нирок, визначити ступінь пошкодження ниркової

паренхіми, підтвердити чи виключити наявність гідронефрозу, полікісто-

зу, пухлин тощо.

Труднощі виникають при діагностиці реноваскулярної гіпертензії. У

2/3 всіх випадків її причиною є атеросклероз ниркових артерій, відносно

рідко фібромускулярна дисплазія, тромбоз ниркових артерій, вузликовий

періартеріїт, кісти та пухлини нирок. Підозра на реноваскулярну АГ має

виникати при таких симптомах: 1) АТд більше 120 мм рт. ст., рефрак-

терний до медикаментозної терапії; 2) раптовий розвиток АГ у молодих

осіб або після 50 років; 3) наявність систолічного шуму в проекції нирко-

вих артерій; 4) ефективність монотерапії ІАПФ; 5) немотивоване підви-

щення рівня креатиніну в крові; 6) геморагії і ексудати на очному дні з

набряком диска зорового нерва. Певну діагностичну цінність має аси-

метрія нирок за даними УЗД. Найбільш достовірний метод діагностики

– ниркова ангіографія, але її проводять тільки за строгими показаннями в

зв’язку з ризиком, пов’язаним з обстеженням.

Підвищення АТ має місце при ендокринних хворобах, в тому

числі при феохромоцитомі – пухлині хромафінної тканини мозкової

речовини надниркових залоз. Більше ніж у 80 % випадків має місце

однобічна доброякісна пухлина з гіперпродукцією норадреналіну. В

10 % випадків вона буває злоякісною. Певне значення у патогенезі

хвороби має спадковість. АТ при феохромоцитомі може бути постій-

но підвищеним (50 %) або мати кризовий перебіг (50 %). Раптове

підвищення АТ супроводжується серцебиттям, тахікардією, екстра-

систолією, головним болем, страхом. При цьому виявляють гіперглі-

кемію, глюкозурію, лейкоцитоз, підвищення обміну. В клінічній кар-

тині має місце схуднення, ортостатична гіпотонія. Надійний діагнос-

тичний тест – підвищення рівня адреналіну і норадреналіну в плазмі

та ванілілміндальної кислоти в добовій сечі. Проводять клонідинову

пробу. Якщо через 3 год після прийому 0,3 мг клонідину зниження

рівня катехоламінів в плазмі становить менше 50 %, то це підтверджує

діагноз феохромоцитоми. Локалізацію пухлини уточнюють з допо-

могою УЗД або комп’ютерної томографії.

Тиреотоксикоз супроводжується підвищенням АТс при нормаль-

ному АТд. Ізольована систолічна АГ пов’язана зі збільшенням серце-

вого викиду і індексу. Вона поєднується з характерною тріадою: ди-

фузним зобом, екзофтальмом, тахікардією. Підвищений апепит, трем-

тіння тіла, пітливість, схуднення, серцебиття мають місце у більшості

хворих.

Хворобу та синдром Іценко-Кушинга діагностують менш ніж в

1 % всіх випадків АГ. Хвороба пов’язана з аденомою гіпофіза і дво-

сторонньою гіперплазією кори надниркових залоз. В основі її патоге-

незу лежить гіперсекреція АКТГ. Синдром Іценко-Кушинга буває при

гіперплазії кори надниркових залоз або пухлині з гіперпродукцією кор-

тизолу. В окремих випадках його діагностують при довготривалому

прийомі глюкокортикоїдів у зв’язку з різними хворобами. Для синдро-

му Іценко-Кушинга характерні такі симптоми: стабільна АГ, ожирін-

ня тулуба, схуднення рук і ніг, атрофія м’язів, кругле обличчя з багряно-

червоним рум’янцем на щоках, гінекомастія, гірсутизм, акне і стрії

на животі та стегнах. Остеопороз нерідко поєднується з цукровим

діабетом. Важливий діагностичний тест – підвищення рівня 17-кето-

стероїдів в сечі. З діагностичною метою використовують дексаме-

тазонову пробу.

Поширеність первинного альдостеронізму (синдрому Кона) зі ста-

більною АГ становить 1 % всіх випадків АГ. Його причиною є або

аденома надниркових залоз (60 %), або двостороння гіперплазія їх кори

(40 %). Основна діагностична ознака: поєднання АГ з гіпокаліємією

(менше 3,5 ммоль/л). Непостійні клінічні ознаки: міалгія, м’язова

слабість, судоми, поліурія, метаболічний алкалоз, порушення толерант-

ності до глюкози. Для уточнення діагнозу відміняють діуретики, по-

повнюють запаси калію в організмі, призначають дієту з високим

вмістом натрію. Діагноз підтверджують при наявності високої концен-

трації альдостерону в крові і сечі. УЗД і особливо комп’ютерна томо-

графія допомагають у встановленні діагнозу аденоми чи гіперплазії над-

ниркових залоз. У складних для діагностики випадках проводять дво-

сторонню катетеризацію надниркових вен з визначенням рівня альдос-

терону в крові.

Первинний гіперпаратиреоз з АГ діагностують досить рідко (мен-

ше 0,1 %). Його причина – аденома або гіперплазія паращитоподібних

залоз. Хвороба частіше має сімейний характер. Гіперкальціємію вияв-

ляють при призначенні діуретиків з приводу АГ. Із інших симптомів

вкажемо на поліурію, ніктурію, м’язову слабість, артралгії, сечокам’я-

ну хворобу. Діагноз первинного гіперпаратиреозу підтверджується ви-

соким рівнем кальцію в крові і низькою концентрацією паратгормону.

До вторинних АГ відносять АГ, викликані довготривалим прийо-

мом деяких ліків. Причиною медикаментозної АГ можуть бути глюко-

кортикоїди, вазопресорні аміни, пероральні гормональні контрацептиви,

циклоспорин, кокаїн. При прийомі пероральних контрацептивів (естро-

ген-прогестогенні) протягом 5 років у 5 % жінок розвивається стабільна

АГ. Нормалізація АТ настає через 3 міс. після їх відміни. Ось чому при

прийомі контрацептивів необхідно контролювати рівень АТ. Кокаїн ви-

вільняє норадреналін з нервових закінчень. Кокаїнова АГ нерідко по-

єднується з аритміями, ІМ, інсультом. Нестероїдні протизапальні за-

соби пригнічують синтез судинорозширювальних простагландинів.

Артеріальну гіпертензію центрального генезу діагностують при

травмах і пухлинах мозку, енцефалітах, арахноїдитах тощо. Можливий

її генез – подразнення гіпоталамуса і довгастого мозку, які беруть участь

в регуляції судинного тонусу. АГ в цих випадках поєднується з невро-

логічного симптоматикою. В топічній діагностиці допомагає комп’ю-

терна томографія.

Коарктація аорти призводить до розвитку гемодинамічноі АГ, її

поширеність – 0,1-1,0 % всіх АГ. Вроджене звуження аорти локалі-

зується після відходження лівої підключичної артерії і місця прикріплення

артеріальної зв’язки. Звуження буває як локальним, так і на більшому

протязі, нерідко поєднується з відкритою артеріальною протокою, де-

фектом міжпередсердної перегородки, двостулковим аортальним кла-

паном. Механізм АГ при коарктації аорти, очевидно, пов’язаний з ви-

сокою активністю системи ренін-ангіотензин-альдостерон і зміною

функціонування депресорних барорецепторів аорти.

Частіше діагностують коарктацію аорти в дитячому віці. Харак-

терні скарги на похолодання стоп та кульгання. Тиск підвищений тільки

на руках, а на ногах може бути навіть зниженим. Добре розвинена верх-

ня половина тіла. Несинхронний пульс на плечовій і стегновій артеріях,

на останній він нерідко не визначається. Зліва від груднини над дугою

аорти вислуховується грубий систолічний шум. Спостерігається пульса-

ція розширених колатеральних судин. На рентгенограмах – узурація ре-

бер, деформація дуги аорти. На ЕХО у 1/3 хворих визначається двостул-

ковий аортальний клапан. Достовірний діагноз встановлюють після аор-

тографії. Без хірургічної корекції до 80 % хворих вмирає на 2-4 десятку

життя від серцево-судинних ускладнень.

Особливості перебігу АГ у різних груп хворих. Підвищений

АТ у вагітних несе в собі потенційну загрозу для життя як майбутньої

матері, так і її дитини. З АГ вагітних пов’язують 20-33 % всіх випадків

материнської смерті. При цьому перинатальна смертність збільшується

в 10-15 разів. Діагностику АГ у вагітних проводять за рівнем АТд в

напівлежачому положенні. АТ вимірюють двічі з інтервалом в 4 год.

Діагноз АГ достовірний, якщо АТд двічі був 90 мм рт. ст. і вище, або

при першому вимірюванні становив 100 мм рт. ст. і вище. Значення

АТ ≥ 140/90 мм рт. ст. слід розглядати як підвищений.

У вагітних розрізняють 4 типи гіпертонічних станів: а) стабільна

АГ (хронічна) невідомої етіології; б) прееклампсія/еклампсія; в) ста-

більна АГ з переходом в еклампсію; г) транзиторна, або пізня, АГ.

Стабільна АГ спостерігалась до вагітності або її діагностували до 20

тижня вагітності. Вона може бути як есенціальною, так і вторинною.

Прееклампсія розвивається після 20 тижня вагітності як усклад-

нення ІІІ триместру. Серед всіх типів АГ її діагностують у 50-75 %

вагітних. При прееклампсії підвищена чутливість гладких м’язів мат-

ки до ангіотензину ІІ, норадреналіну і кальцію при зниженому плацен-

тарному і нирковому кровообігу. Поряд з АГ має місце протеїнурія

(більше 300 мг/добу), інколи порушення згортання крові та функцій пе-

чінки. Набряки не обов’язкові. Небезпечними для майбутньої матері є

розлади мозкового кровообігу, тромбоцитопенія, судоми.

Пізню (транзиторну) АГ діагностують в пізній період вагітності

або в ранній неонатальний. АТ нормалізується протягом 10 днів після

пологів. У таких жінок в подальшому великий ризик розвитку есенці-

альної АГ (ГХ).

Оральні естроген-прогестогенні протизаплідні засоби викликають

незначне підвищення як АТс , так і АТд. Серед жінок, які користува-

лись протягом 5 років і більше оральними контрацептивами, вдвічі-

втричі частіше діагностували АГ, порівняно з тими особами, які не за-

побігали вагітності або користувались іншими засобами. До факторів

ризику також відносять куріння і надмірну вагу жінки. Отже, для жінок

з АГ необхідно застосувати інший варіант протизаплідної терапії. При

відміні оральної контрацепції через кілька місяців нормалізується АТ.

Між тим при АГ естерогени і прогестоген здатні спровокувати сер-

йозні серцево-судинні ускладнення.

У людей похилого віку (після 60 років) діагностують ізольовану

систолічну АГ. При цьому рівень систолічного АТ в межах 140-220 мм

рт. ст., а діастолічний АТ менше, ніж 90 мм рт. ст. В її патогенезі важ-

лива роль належить атеросклерозу грудного відділу аорти, яка втрачає

еластичність і стає ригідною. Частота ізольованої систолічної АГ в

цьому віці 60 %. Вона незалежний фактор ризику ІХС, інсульту, ХСН,

фатальних ускладнень. Якщо АГ в похилому віці виникає раптово і

швидко прогресує, то це свідчить про атеросклеротичне ураження ни-

рок. При ригідних, уражених атеросклерозом плечових артеріях по-

милково діагностують АГ, яка отримала назву псевдогіпертонії.

Артеріальна гіпертензія часто поєднується з інсулінозалежним

цукровим діабетом. У таких хворих високий ризик серцево-судинних

ускладнень. При підозрі на діабетичному нефропатію лікування потрібно

розпочинати при АТс та АТд 130 мм рт. ст. і 85 мм рт. ст. Необхідно

забезпечити адекватний контроль за рівнем АТ, відмовитись від курін-

ня і боротись з гіперліпідемією. Серед хворих на цукровий діабет ІІ

типу діагностують синдром резистентності до інсуліну – АГ, гіперхо-

лестеринемію, зниження толерантності до глюкози, ожиріння з відкла-

денням жиру на верхній частині тулуба.

Ураження органів – мішеней при АГ. Наслідком тривалої АГ

є гіперторфія ЛШ з розвитком гіпертонічного серця. Спочатку пору-

шується діастолічна, а пізніше приєднується систолічна дисфункція ЛШ.

Відсутність ефективної гіпотензивної терапії призводить до серцевої

недостатності, появи фатальних аритмій, ІМ. Між тим, як показують

контрольовані клінічні дослідження, медикаменторна терапія знижує

кількість випадків ХСН на 50 %. Невідомо тільки, чи регресія гіпер-

трофії міокарда ЛШ знижує ризик серцево-судинних ускладнень.

Геморагічний, ішемічний та тромботичний інсульти тісно пов’я-

зані з рівнем АТ у хворих на АГ. Гіпотензивна терапія зі зниженням

АТд на 5-6 мм рт. ст. знижує кількість інсультів на 40 % (ВООЗ, 1996).

Тяжке ураження атеросклерозом сонних артерій, особливо в місці їх

біфуркації, часто призводить до транзиторних ішемічних атак і інсультів

мозку. У діагностиці цереброваскулярних ускладнень важливе значен-

ня належить комп’ютерній томографії, ядерно-магнітному резонансу,

УЗД з доплерівським ефектом. Невідомо, чи гіпотензивна терапія змен-

шує ризик розвитку судинної деменції. З боку очей найбільш грізним

ускладненням у хворих на АГ є відшарування сітківки зі сліпотою.

Ураження нирок при АГ посідає важливе місце в системі уск-

ладнень. Ранній симптом – протеїнурія, при ній виділення білка з се-

чею становить більше 300 мг/добу. Остання може поєднуватись з мікро-

гематурією і циліндрурією, підвищенням рівня креатиніну в крові. Про-

теїнурія – незалежний фактор ризику смерті від різних хвороб. Ефективне

зниження АТ призводить до зменшення протеїнурії. Підвищення АТ

протягом тривалого часу викликає загибель нефронів з розвитком не-

фросклерозу (первинно зморщена нирка). Остання є причиною 15-20 %

всіх випадків хронічної ниркової недостатності.

ГХ – один з основних факторів ризику атеросклерозу. У частини

хворих при вираженому атеросклерозі аорти розвивається аневризма

грудного чи черевного відділу аорти. Розшаровуюча аневризма аорти

потребує негайного зниження АТ та хірургічного втручання. У осіб з

АГ також зустрічається ураження здухвинної і стегнової артерій. При

цій патології відсутній пульс на периферичних артеріях, спостерігають

похолодання ніг, переміжну кульгавість.

Прогноз при АГ залежить від стадії хвороби, тяжкості перебігу,

наявності ускладнень та ефективності лікування. Основоположник не-

врогенної теорії ГХ Г.Ф. Ланг писав “… одужання від ГХ можливе і

спостерігається нерідко”. При багаторічному спостереженні за хвори-

ми із ГХ встановлено, що у 30 % осіб настала довготривала спонтанна

ремісія і тільки у 25 % хворих з обтяженою спадковістю хвороба про-

гресувала з переходом в наступні стадії.

При проведенні гіпотензивної терапії стабільний перебіг

відмічається у осіб з гіперкінетичним типом кровообігу, зниженням

серцевого викиду і об’єму циркулюючої крові. Важливе значення нале-

жить умовам праці і життя, міжособистим відношенням, проведенню

ефективної медикаментозної терапії. Неліковані хворі з ГХ живуть на

10-12 років менше і вмирають від серцево-судинних ускладнень.

У ІІІ стадії ГХ з ускладненнями прогноз несприятливий, особи

працездатного віку втрачають працездатність і їх переводять на

інвалідність. Погіршується перебіг при приєднанні атеросклерозу і ІХС.

Злоякісна АГ розпочинається гостро, із стабільно високим АТ 230-

140 мм рт. ст. і вище. Комплексна гіпотензивна терапія неефективна і

протягом 3-5 років розвиваються тяжкі ускладнення, найчастіше нир-

кова недостатність. Прогноз при злоякісній АГ несприятливий. Якщо у

хворих з помірною або тяжкою АГ не знижується АТ протягом місяця

при проведенні комплексної гіпотензивної терапії 2-3 препаратами, то

таку АГ вважають резистентною. Доцільно з’ясувати причини резис-

тентності: порушення схеми вживання ліків, неефективна комбінація,

вторинна АГ тощо. Хворі з резистентною АГ потребують поглиблено-

го обстеження і в значної частини з них прогноз сумнівний.

Працездатність при ГХ І і ІІ стадії збережена. Обов’язково вра-

ховують особливості професії. Працездатність втрачена при ГХ ІІІ стадії

з ускладненнями. Підхід до кожного хворого індивідуальний, з ураху-

ванням стабільності АТ, наявності гіпертонічного серця, ускладнень,

супутніх хвороб. Питання вирішується в процесі диспансерного спос-

тереження за хворим.

Література

1. Актуальні питання діагностики та лікування артеріальної гіпертонії // Клінічна

фармакологія, фізіологія, біохімія – 1997 – № 2 – 306 с.

2. Артеріальна гіпертонія: сучасні діагностичні та лікувальні підходи / Л.М. Анто-

ненко і співав. – Львів – 1994 – 28 с.

3. Внутренние болезни: Пер. с англ. – кн.5. /Под ред. Е. Браунвальда // Болезни

сердечно-сосудистой системы. – М.: Медицина , 1995. – С. 384-417

4. Кардиология в таблицах и схемах: Пер. с англ. /Под ред. М. Фрида и С.

Грайнс. – М.: Практика – 1996. – С. 17-49.

5. Коваленко В.Н., Свищенко Е.П., Смирнова И.П. Задачи терапевтической служ-

бы по выполнению Национальной програмы профилактики и лечения ар-

териальной гипертензии в Украине // Український кардіологічний журнал. –

1999. – № 4. – С. 5-8.

6. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные

гипертензии. – М.: Медицина. – 1983 – 216 с.

7. Превентивная кардиология: Пер. с чешск. Под ред. Видимски и соавт. – К.:

Здоровье, 1986. – С. 55-156.

8. Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб. – К., 1998. –

Т.1. – С. 39-81.

9. Рекомендації Українського Товариства Кардіологів з профілактики та ліку-

вання артеріальної гіпертензії. Посібник до Національної програми проф-

ілактики і лікування артеріальної гіпертензії. – К., 1999. – 51с.

Багатоцентрові дослідження свідчать, що з підвищенням систо-

лічного і/або діастолічного АТ збільшується ризик втрати працездат-

ності, погіршується якість життя, розвиваються серцево-судинні ус-

кладнення та зростає смертність. Своєчасно призначена гіпотензив-

на терапія з урахуванням основної ланки патогенезу АГ дозволяє

контролювати рівень АТ, зберегти працездатність, зменшує ризик ус-

кладнень та продовжує тривалість життя. Немає достатньо достов-

ірних даних про те, що сучасні гіпотензивні засоби попереджують

прогресування атеросклерозу та ІХС у хворих на ГХ. При застосу-

ванні немедикаментозної і медикаментозної гіпотензивної терапії вра-

ховують рівень АТ, ступінь гіпертрофії ЛШ, вік, спадковість, масу тіла,

показники системної і внутрішньосерцевої гемодинаміки, супутні хво-

роби, ускладнення і переносимість медикаментів.

Лікування АГ триває незвично довго, по суті пожиттєво. Відміна

гіпотензивних засобів при стабільній АГ рано чи пізно призведе до

підвищення АТ і прогресування хвороби, тоді як постійний контроль

за АТ допускає обережне зниження дози чи відміну одного з гіпотен-

зивних засобів і перехід на монотерапію. Хворий на АГ і лікуючий

лікар повинні мати тривалий контакт і приходити до спільної точки

зору щодо тактики лікування з диспансерним спостереженням.

Виконання Національної програми профілактики і лікування хво-

рих на АГ можливе при вирішенні таких завдань:

а) підвищення санітарної освіти населення, створення освітніх

програм, пропаганда здорового способу життя;

б) зміцнення первинної ланки охорони здоров’я кадрами і фінан-

сами;

в) створення і впровадження в медичну практику стандартів

діагностики та лікування різних клінічних варіантів АГ на основі ос-

танніх наукових досягнень;

г) забезпечення населення манометрами, ефективними, віднос-

но дешевими гіпотензивними засобами та здоровою їжею.

2. ЛІКУВАННЯ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ

Для реалізації вищезгаданих завдань кожне з них має бути деталі-

зованим. Наприклад, кожен громадянин має знати рівень свого АТ і не

менше одного разу в рік контролювати його навіть при нормальних

величинах. Спеціалізована кардіологічна служба потребує матеріаль-

ного дооснащення з розвитком реабілітаційних центрів і/або кардіоло-

гічних санаторіїв для хворих з серцево-судинними хворобами. Шляхом

надання певних пільг необхідно забезпечити хворих на АГ манометра-

ми і ефективними ліками. Розширити виробництво вітчизняною фар-

мацевтичною промисловістю сучасних антигіпертензивних засобів.

Немедикаментозна гіпотензивна терапія показана особам з рівнем АТ

в межах 140-160/90-100 мм рт. ст.

При призначенні гіпотензивних ліків згідно з методичними реко-

мендаціями ВООЗ (1996 р.) слід віддавати перевагу засобам, які не

тільки ефективно знижують АТ, але впливають також на якість та три-

валість життя, знижують смертність. Саме такі медикаменти мають

бути базовими при тривалому лікуванні. Наприклад, багатоцентрови-

ми дослідженнями встановлено, що діуретики і бета-блокатори у хво-

рих на АГ знижують захворюваність на мозкові інсульти на 42 %, ІМ –

на 14 %, а смертність від серцево-судинних ускладнень – на 21 %.

Немедикаментозна гіпотензивна терапія. При м’якій АГ для

корекції підвищеного АТ спочатку використовують нефармакологічні

методи лікування. Вони спрямовані на оздоровлення способу (стилю)

життя. Модифікація способу життя на ранній стадії АГ у частини хво-

рих сприяє нормалізації АТ.

Принципи немедикаментозної гіпотензивної терапії

Нормалізація маси тіла. Індекс Кетле в межах 21-25.

– Обмеження кухонної солі до 6 г/добу.

– Зменшення вживання абсолютного алкоголю до 10-30 г/добу,

зменшення вживання тваринних жирів.

– Збільшення фізичної активності (ходьба тощо).

– Відмова від куріння.

– Адекватна реакція на стресову ситуацію.

– Їжа, багата калієм, магнієм, кальцієм.

– Повноцінний відпочинок, достатній сон, перебування на природі.

– Санаторно-курортне лікування.

Маса тіла хворого на ГХ має наближатись до ідеальної, неза-

лежно від віку і статі. Її визначають за допомогою наступних формул:

а) маса тіла в кг= ріст в см-100;

б) маса тіла в кг = ріст в см · периметр грудної клітки в см / 240;

в) Індекс Кетле = маса тіла в кг / ріст в м

= (21-25) в нормі.

Індекс Кетле дає найдостовірнішу інформацію.

Встановлена корелятивна залежність між масою тіла і рівнем АТ.

Зменшення ваги тіла у хворих на АГ з ожирінням має суттєвий анти-

гіпертензивний ефект. Корекції ваги необхідно добиватись при індексі

Кетле більше 30. Зменшення маси тіла на 1 кг супроводжується зни-

женням АТс на 3 мм рт. ст., а АТд – на 1,2 мм рт. ст. Схуднення дося-

гається шляхом режиму обмежень та фізичних навантажень. Хворим

молодого віку варто рекомендувати дозовані фізичні навантаження з

поступовим наростанням (ходьба, легкий біг, плавання). Перевага за

ходьбою в швидкому темпі (4-6 км/год). Складніше особам похилого

віку, у яких АГ нерідко поєднується з супровідними хворобами. Їм слід

дотримуватись гіпокалорійної і гіпохолестеринової їжі з дробним харчу-

ванням. Повне голодування або використання харчових добавок з цією

метою приносить більше шкоди, ніж користі. Стабільніше і без побічних

ефектів зниження АТ настає при поступовому зниженні маси тіла.

Надмірне вживання алкогольних напоїв сприяє активації симпато-

адреналової системи з підвищенням АТ. Згідно з рекомендаціями Націо-

нального комітету США з виявлення, оцінки та лікування АГ, добова

доза абсолютного спирту для дорослого чоловіка не повинна перевищу-

вати 30 г, що відповідає 60 мл горілки, 240 мл вина чи 720 мл пива.

Збільшення вмісту кухонної солі в харчових продуктах зумовлює

схильність організму до гіпертензивних реакцій. Зменшення вживання

натрію з їжею до 100 ммоль/добу, що відповідає 6 г кухонної солі, при

одночасному збільшенні продуктів, багатих калієм, магнієм, кальцієм,

призводить до суттєвого зниження як АТс, так АТд, в першу чергу у

осіб похилого віку. В денний раціон слід включати молочнокислі про-

дукти, фрукти, овочі, рис. Більш виражений гіпотензивний ефект при

такому харчуванні спостерігається при гіперреніновій формі ГХ. У ча-

стини хворих при м’якій формі АГ обмеження кухонної солі дозволяє

відмовитись від фармакологічних засобів. Треба також враховувати той

факт, що хворі похилого і старечого віку схильні до гіпонатріємії.

У виникненні та прогресуванні ГХ певне значення належить пси-

хоемоційним перевантаженням (стресам), які провокують гіперпродук-

цію катехоламінів, гіперліпідемію і судинний невроз. Ось чому необхід-

но навчити хворого правильно реагувати на різні складні життєві та

міжособисті відносини. Усунення психотравматичних факторів сприяє

навіть одужанню на ранній стадії хвороби. Поряд з психотерапією, гол-

ковколюванням і аутогенним тренуванням важлива роль належить

вмінню хворого адаптуватись до мікросоціального середовища.

Важливим компонентом немедикаментозної гіпотензивної терапії

стала дієта з обмеженням тваринних жирів. Досить часто ГХ поєднуєть-

ся з гіперліпідемією, яка сприяє прогресуванню хвороби і розвитку ІХС.

До речі, нормалізація ліпідного обміну діє гіпотензивно.

В їжі потрібно зменшити вміст тваринних жирів до 25-30 % від

загальної калорійності. Із включенням жиру молочних продуктів

кількість тваринного жиру не повинна перевищувати 40 г на добу. У

меню обов’язково слід включати продукти, багаті на поліненасичені

жирні кислоти. Хворому на ГХ бажано в день вживати дві ложки рос-

линної олії.

Згідно з новітніми експериментальними та клінічними спостере-

женнями, харчові продукти, багаті на тваринні білки, які мають в своє-

му складі амінокислоти таурин, метіонін, лізин, зменшують ризик моз-

кових крововиливів (Ю. Яморі). Антисклеротичну дію мають деякі види

морської риби, які живуть в холодних водах і містять велику кількість

ейкозопентаєнової кислоти. До таких риб належать сардини, лосось,

ставрида, горбуша, палтус. Хворим на ГХ бажано вживати морські

рибні продукти не менше 1-2 разів на тиждень.

До нефармакологічних методів лікування належать ЛФК, бальнео-

логічні та фізіотерапевтичні методи лікування. Доцільно ширше викори-

стовувати санаторії-профілакторії та санаторно-курортне лікування.

Якщо протягом 3-6 міс. проведення немедикаментозної гіпотен-

зивної терапії не настає зниження АТ до 140/90 мм рт. ст., то доцільно

переходити на медикаментозне лікування. В деяких випадках після

першого огляду хворого позитивно вирішується питання про призна-

чення медикаментів. Враховується також бажання хворого змінити чи

не змінити свій спосіб життя. Нефармакологічні методи не втрачають

свого значення на всіх стадіях ГХ і не повинні відмінятись.

Медикаментозна гіпотенивна терапія. Показання до засто-

сування антигіпертензивних засобів у хворих на ГХ: а) помірна і тяжка

АГ при АТс ≥ 180 мм рт. ст. і АТд ≥ 105 мм рт. ст.; б) ізольована

систолічна АГ з АТс 140 мм рт. ст. у хворих похилого віку; в) стабіль-

ний АТд 90-105 мм рт. ст., коли його не вдалося знизити нефармаколо-

гічними засобами; г) гіпертрофія лівого шлуночка, д) спадкова ГХ у

осіб віком до 40 років, д) наявність серцево-судинних ускладнень.

Комітет експертів ВООЗ рекомендує досягати зниження АТ до

140/90 мм рт. ст., а у молодих осіб і при м’якій формі ГХ – до 130/80

мм рт.ст. Зрозуміло, що при тяжкій чи злоякісній формі АГ досягти

такого зниження або неможливо, або надто важко і воно потребує ба-

гато часу. Переносимість гіпотензивних препаратів має бути доброю.

У хворих з ізольованою систолічною АГ знижують АТс до 140 мм рт.

ст. При високому АТ на першому етапі лікування АТ знижують на 20-

25 % від вихідного рівня, щоб попередити розвиток гіпоперфузії органів

і погіршення самопочуття. Після першого періоду адаптації протягом

найближчих тижнів варто добиватись дальшого зниження АТ шляхом

посилення гіпотензивної терапії.

Лікування стабільної АГ проводиться, як правило, пожиттєво. Ось

чому сімейний лікар чи кардіолог має підтримувати контакт з хворим і

в процесі лікування узгоджувати перспективи гіпотензивної терапії.

Необхідно враховувати психосоціальний стан хворого, його фінансові

можливості. Хворий має бути ознайомлений з принципами гіпотензив-

ної терапії і їх дотримуватись

Принципи сучасної гіпотензивної терапії

1. Індивідуальний підбір препарату і дози з проведенням гострої

проби.

2. Не знижувати раптово АТ більше, ніж на 20-25 % порівняно з

вихідним.

3. “Контролюйте АТ – цим ви продовжите собі життя”.

4. Немедикаментозна гіпотензивна терапія при АТ в межах 140-

160/90-100 мм рт.ст.

5. Добиватись оптимального зниження АТ при ГХ: 140-/90 – 130/

85 мм рт. ст.

6. Віддавати перевагу пролонгованим лікам (“один день – одна

таблетка”).

7. Дотримуватись терапевтичної стратегії “крок за кроком”.

8. Терапія АГ пожиттєва під контролем АТ.

9. Використовувати оптимальні комбінації гіпотензивних засобів:

а) ББ + діуретики;

б) ІАПФ + діуретики;

в) ББ + антагоністи кальцію групи ніфедипіну пролонгованої дії.

На світовому фармацевтичному ринку щорічно з’являються нові

антигіпертензивні засоби, маса публікацій про їх ефективність. Ведуться

пошуки ідеального гіпотензивного препарату, до якого висувають на-

ступні вимоги:

– Артеріальний вазодилататор, з часом гіпотензивний ефект не

знижується.

– Кардіопротектор.

– Викликає регрес гіпертрофованого міокарда.

– Мінімум побічних реакцій (1-5 %).

– Не погіршує метаболізм (ліпідний, вуглеводний, електролітний).

– Ефективність монотерапії близько 70 %.

– Продовжує тривалість життя і знижує смертність.

– Простота корекції ефективної дози.

– Пролонгована дія (один день-одна таблетка).

Ідеальний гіпотензивний засіб поки що не синтезовано і, напевно,

він так і не буде знайдений. Однак відомо, що застосування деяких

існуючих гіпотензивних засобів позитивно впливає на тривалість жит-

тя хворих та попередження серцево-судинних ускладнень.

Загальноприйнятими на теперішній час є п’ять класів (груп) гіпо-

тензивних засобів: бета-адреноблокатори, діуретики, антагоністи каль-

цію, альфа-адреноблокатори, ІАПФ (табл.2.1). Це базисні препарати

першої лінії з високою гіпотензивною ефективністю, доброю переноси-

містю і практично відсутнім негативним впливом на якість життя хво-

рих. Отримано беззаперечні наукові докази, що ББ і діуретики продов-

жують тривалість життя хворих на ГХ і знижують смертність.

Блокатори бета-адренорецепторів знайшли широке застосуван-

ня в практичній кардіології в 70-80-х роках. Згадані препарати пока-

зані при високому систолічному і пульсовому АТ, гіперкінетичному

типі кровообігу, синусовій тахікардії, порушеннях серцевого ритму,

гіпертонічних кризах, гіперсимпатикотонії. Бета-адреноблокатори вик-

ликають виражений клінічний ефект при поєднанні ГХ зі СТ, гіпертро-

фією лівого шлуночка у хворих молодого віку, при гіперреніновій формі

захворювання.

Виражену гіпотензивну дію мають неселективні бета-адрено-

блокатори (пропранолол, анаприлін, обзидан, індерал). Вони пригнічу-

ють центральну симпатичну іннервацію і активність реніну, знижують

серцевий індекс, мають антиангінальну і антиаритмічну дії. При м’якій

і помірній формі ГХ гіпотензивний ефект настає через 30-60 хв.

Клас (група) Назва препарату

1. Бета-блокатори

Комбіновані препарати

Пропранолол (анаприлін, обзидан, індерал), мето–

пролол (корвітол, лопресор), атенолол (атенобене,

тенормін, атеносан), ацебутол (сектраль), піндолол

(віскен), оксипренолол (транзикор), бісопролол,

небилет.

З властивостями альфа-блокаторів: карведилол,

лабеталол

Тенорік, віскалдикс, логімакс

2. Діуретики

Комбіновані препарати

Гідрохлортіазид (гіпотіазид), хлорталідон, фуросемід,

(бутеманід), клопамід (бринальдикс), індапамід

(арифон), спіронолактон (верошпірон), тріамтерен,

амілорид

Тріампур, модуретик

3. Блокатори

кальцієвих каналів

(антагоністи кальцію)

Ніфедипін (пролонговані форми), верапаміл (пролон–

говані форми), дилтізем (пролонговані форми), амло–

дипін, ісрадипін, нікардипін, лацидипін, хроноадалат

4. Блокатори альфа-

адренорецепторів

Празозин (адверзутен), мініпрес, доксазозин

(кардура)

5. ІАПФ

Комбіновані препарати

Каптоприл (капотен, лоприл, тензіомін), еналаприл

(ренітек, вазотек), периндоприл (престаріум), лізино–

прил (зестріл), раміприл, трандолоприл, фозиноприл

Ко-ренітек, капозид, енап-Н, каптеа

Таблиця 2.1

Гіпотензивні засоби для лікування АГ

Добова доза анаприліну підбирається індивідувально емпіричним

шляхом, залежить від рівня АТ і частоти серцевих скорочень. В цілому

середньотерапевтична доза при монотерапії ГХ дорівнює 80-200 мг/

добу. Оскільки лікування продовжується місяцями або тижнями, то в

амбулаторних умовах медикамент приймають два рази: зранку і вве-

чері. В стаціонарних умовах при поєднанні ГХ і ІХС анаприлін признача-

ють в 4 прийоми, бо його антиангінальний ефект продовжується 6 год.

Ризик виникнення побічних ефектів, серйозних для життя, пере-

більшується. Довготривалий прийом пропранололу (анаприліну) викли-

кає у 8-9 % хворих на ГХ такі побічні явища, як брадикардію, СТ, пору-

шення атріовентрикулярної провідності, бронхоспазм, безсоння, гіперлі-

підемію. Досить рідко при цукровому діабеті він підсилює гіпоглікемічну

дію сульфаніламідів. Легка форма цукрового діабету не є протипока-

занням для призначення анаприліну. Раптова відміна препарату може

спровокувати синдром відміни ліків (гіпертонічний криз, крововилив в

мозок тощо). Від неселективних бета-адреноблокаторів варто утри-

муватись при наступних супровідних захворюваннях: тяжка серцева і

ниркова недостатність, виражений бронхообструктивний синдром, по-

перечна блокада серця, синдром слабості синусового вузла.

Пролонговані кардіоселективні ББ другого покоління вибірково

впливають на бета-адренорецептори. Метопролол має виражений бра-

дикардитичний і антиаритмічний ефект. Його середньотерапевнична

доза – 50-200 мг/добу. Добова доза бісапрололу 2,5-10 мг на один

прийом, тривалість дії до 24 год. Більш виражену гіпотензивну дію має

атенолол, добова доза 25-100 мг в 1 або 2 прийоми. При тривалому

застосуванні кардіоселективні ББ викликають помірний регрес гіперт-

рофованого міокарда, практично не впливаючи на ліпідний обмін. Їх

доцільно призначати хворим, у яких АГ поєднується з цукровим діабе-

том, переміжною кульгавістю, ІХС, аритміями, гіпертонічним серцем,

хронічним обструктивним бронхітом. При великих дозах кардіоселек-

тивність ББ зникає.

До кардіоселективних ББ з внутрішньою симпатоміметичною ак-

тивністю відносять целіпролол (селектол), талінолол (корданум), аце-

бутолол (сектраль). В деякій мірі вони стимулюють бета-адреноре-

цептори, тому їх доцільно рекомендувати хворим на АГ з бради-нор-

мокардією. В помірних дозах ці ББ не зменшують серцевий викид, не

уповільнюють ЧСС, не викликають периферійної вазоконстрикції, а на-

впаки – артеріодилатацію. Добова доза целіпрололу – 200-600 мг в 1

або 2 прийоми, гіпотензивний ефект зберігається до 24 год. Препарат

не провокує таких побічних ефектів, як бронхоспазм, гіперліпідемію,

гіперглікемію.

Антигіпертензивна дія ББ з властивостями альфа-адреноблока-

торів (лабеталол, карведилол) більш виражена порівняно з власне ББ.

Додатковий гіпотензивний ефект досягається за рахунок постсинап-

тичної альфа-адреноблокади та обумовленої нею артеріальної і веноз-

ної вазодилатації. Карведилол покращує функцію ЛШ, викликає регрес

гіпертрофованого міокарда, має виражену антиоксидантну дію. Він

показаний хворим, у яких АГ поєднується з ХСН. Початкова доза кар-

ведилолу 2,5-5 мг з підвищенням до 25-100 мг/добу. Підбір ББ має

бути індивідуальним під контролем АТ.

Діуретики в лікуванні АГ застосовують як гіпотензивні засоби

першої лінії, нерідко в складі комплексної терапії. Вони попереджують

розвиток серцево-судинних ускладнень, в першу чергу мозкових

інсультів. Монотерапія діуретиками показана хворим на АГ старшого

віку без явних ознак гіперсимпатикотонії, при гіперволемії, синусовій

брадикардії, високому діастолічному АТ, набряках, надлишковій масі

тіла. Перевагу слід віддавати тіазидовим похідним (табл. 2.2).

Таблиця 2.2

Середньотерапевтичні дози діуретиків для лікування АГ

Гіпотензивний засіб Доза, мг/добу Частота прийому, рази

Гіпотіазид

Циклотіазид

Клопамід (бринальдикс)

Інданамід (арифон)

Метолазон

Хлорталідон (оксадолін)

Буметанід (буфенокс)

Фуросемід (лазикс)

Етакринова кислота (урегіт)

Амілорид

Тріамтерен

Спіронолактон (альдактон,

верошпірон)

12,5−25,0

1−2

20−40

2,5−5,0

0,5−5,0

12,5−100,0

1−2

20−240

25−100

5−10

50−150

25−100

− " −

1-2

– " −

2-3

Будучи патогенетичним засобом, гіпотіазид в дозі 12,5-25,0 мг/

добу в перші 2-3 дні збільшує виділення натрію і води. Одночасно змен-

шується об’єм плазми та позаклітинної рідини. Зменшення вмісту на-

трію і води в клітинах гладеньких м’язів судин та міжклітинному про-

сторі призводить до зниження ригідності судинної стінки і реактивності

до пресорних речовин. Артеріальна вазодилатація розвивається через

10-14 днів від початку лікування. Зі зменшенням притоку крові до сер-

ця падає периферичний опір артеріол. Гіпотіазид в дозі 12,5-25,0 мг при-

значають в ранкові години за 30 хв до сніданку щоденно.

При довготривалому лікуванні застосовують переривчасту схе-

му з індивідуальним підбором дози. Гіпотіазид призначають по 25-50

мг/добу 2 рази в тиждень. Ефективними препаратами для лікування

м’якої АГ є тріампур і модуретик по 1-2 таблетки в добу. Таблетка

тріампуру містить 25,0 мг тріамтерену і 12,5 мг гіпотіазиду, а модуре-

тику – 5 мг амілориду і 50 мг гіпотіазиду.

Тривала терапія тіазидовими похідними може призвести до ак-

тивації симпатоадреналової системи, що провокує синусову тахікар-

дію і кардіалгії. В таких випадках треба призначити бета-адренобло-

катори. При рефрактерності до діуретика приймають одночасно ко-

ринфар протягом тижня. Наявність ортостатичної гіпотонії вимагає

заміни гіпотіазиду на клопамід (бринальдикс) по 20 мг/добу.

Небезпечно призначати гіпотіазид в дозі більше 25 мг/добу хво-

рим на ГХ з ектопічними розладами ритму. Разом з іонами калію з

сечею виводяться іони магнію, що збільшує збудливість міокарда. В

деяких випадках фатальні шлуночкові екстрасистоли провокують

фібриляцію шлуночків і раптову серцеву смерть. Значний ризик їх появи

у хворих з гіпертрофією лівого шлуночка. Крім гіпокаліємії, до по-

бічних ефектів відносять гіперурикемію, азотемію, алергічні реакції,

гастродуоденіт. Як неселективні бета-адреноблокатори, так і тіази-

дові похідні при лікуванні більше 3 міс. викликають гіперліпідемію,

що прискорює розвиток коронаросклерозу та прогресування ІХС. Не

бажано призначати діуретики хворим на ГХ з цукровим діабетом,

подагрою, тромбоемболіями, нирковою недостатністю, порушенням

ліпідного обміну.

Фуросемід, урегіт, буметанід, як сильні петлеві діуретики мають

слабший гіпотензивний, але більш виражений діуретичний ефект. Вони

активізують контрегуляторні вазоконстрикторні механізми, тому навряд

чи їх доцільно застосовувати у хворих на АГ з непорушеною функцією

нирок. Петлеві діуретики показані в тих випадках, коли потрібно доби-

тись форсованого діурезу, при невідкладних станах, серцевій або нир-

ковій недостатності. Вони є препаратами вибору у хворих на АГ з нир-

ковою недостатністю, бо їх сечогінна дія в 2-4 рази сильніша, ніж дія

тіазидових діуретиків.

У більшості випадків при відсутності протипоказань лікування

ГХ починають з ББ чи діуретиків або їх комбінації. Толерантність до

кардіоселективних ББ в межах 90-94 %. Вони вдвічі знижують кількість

госпіталізацій, в 4 рази – ризик раптової серцевої смерті, майже в 2

рази – госпітальну летальність. Їх ефективність більш висока, ніж діу-

ретиків. Світовий досвід використання ББ демонструє їх ефективність

як у вигляді монотерапії, так і в поєднанні з діуретиками.

Гіпотензивна терапія “крок за кроком” полягає в індивідуальному

підборі препарату з поступовим збільшенням дози під контролем АТ

до досягнення оптимального ефекту. При відсутності останнього про-

тягом 2-4 тижнів роблять наступний “крок” – добавляють ще один

гіпотензивний засіб. Гіпотензивні ефективні комбінації: а) атенолол +

гіпотіазид; б) метопролол + кардура; в) гіпотіазид + каптоприл; г) гіпо-

тіазид + еналаприл. Згідно з нашими клінічними дослідженями (Б.І.

Рудик, Н.І. Ярема), ефективною комбінацією для другого “кроку” ліку-

вання може бути призначення анаприліну 60-120 мг/добу з ніфедипіном

(адалат, коринфар) по 20-40 мг/добу. Перевага – за комбінацією атено-

лолу з ніфедипіном пролонгованої дії (хроноадалат, коринфар ретард,

амлодипін). Вищезгадані комбінації доцільно застосовувати у хворих

на ГХ в поєднанні з варіантною СТ, гіпертонічним серцем. Побічні ефек-

ти діагностують відносно рідко.

В патогенезі стабілізації АГ певне значення мають генетичні де-

фекти регуляторної функції клітинних мембран гладеньких м’язів арте-

ріол з розподілу іонів кальцію (И.Ю. Постнов). При збільшенні концен-

трації іонізованого внутрішньоклітинного кальцію підвищується тонус

артеріол. Запропоновані в останні десятиліття антагоністи кальцію (бло-

катори кальцієвих каналів) стали патогенетичним засобом в лікуванні

ГХ і симптоматичних АГ. Вони є артеріальними вазодилататорами, а

їх гіпотензивний ефект зумовлений зниженням периферичного опору

судин. Одночасно зменшується навантаження на ЛШ, але при цьому

покращується його скоротлива функція.

В клінічній практиці застосовують 3 групи антагоністів кальцію:

1) група ніфедипіну; 2) група верапамілу і 3) група дилтіазему. Ці групи

відрізняються одна від іншої своїми фармакологічними властивостя-

ми, впливом на функції міокарда та побічними ефектами (табл. 2.3).

Таблиця 2.3

Середньотерапевтичні дози антагоністів кальцію для лікування АГ

Вазодилатуюча дія ніфедипіну набагато сильніша за дію верапа-

мілу чи дилтіазему. Ніфедипін, адалат, коринаф, кордипін короткої дії в

дозі 10-20 мг на прийом використовують для купірування гіпертонічно-

го кризу або раптового підвищення АТ. Виражений, але короткий вазо-

дилатуючий ефект ніфедипіну викликає рефлекторну активацію сим-

патоадреналової ситеми, що проявляється тахікардією, аритмією, го-

ловним болем, почервонінням обличчя. Він негативно впливає на

виживання хворих з ІМ. Ніфедипін доцільно комбінувати з ББ, щоб усу-

нути побічні ефекти від активації симпатоадреналової системи. Для

планового тривалого лікування АГ слід використовувати препарати

Група Препарат

Добова доза,

мг

Частота

прийому, рази

Ніфедипін короткої дії (адалат,

кордафен, кордипін, фенігідин)

30-40 3

Ніфедипін пролонгованої дії (адалат

SL, хроноадалат, коринфар-ретард,

нікардипін, карден)

60-120 2

Ісрадипін (ломір) 2,5-10 1-2

Фелодипін 5-10 1

Амлодипін (норваск, амлор) 2,5-10 1

ІІ Верапаміл (ізоптин, фіноптин) 120-480 3

Верапаміл пролонгованої дії

(ізоптин RR, ізоптин-SP)

240-480 1-2

ІІІ Дилтіазем (дилзем, кардил) 90-360 3

Дилтіазем пролонгованої дії

(кардизем СД, далікор XR,

діакордин, дильрен)

120-360 1-2

групи ніфедипіну пролонгованої дії. Вони мають також антиатерогенні

та антиоксидантні властивості, що затримує прогресування атероскле-

розу. Явну перевагу мають хроноадалат та амлодипін (норваск) за

ефективністю та тривалістю гіпотензивної дії. Добова доза амлодипіну –

5-10 мг. Виражений гіпотензивний ефект настає на 5-7 день лікування,

тривалий час залишається стабільним при мінімумі побічних реакцій.

Порівняно з ніфедипіном, верапаміл (ізоптин, фіноптин) має більш

виражену кардіодепресивну дію, сповільнює частоту серцевих скоро-

чень, пригнічує автоматизм синусового вузла і погіршує атріовентри-

кулярну провідність. Його недоцільно комбінувати з анаприліном і сер-

цевими глікозидами. Вдалою є комбінація з клофеліном і гіпотіазидом.

Через погану біодоступність верапаміл застосовують в дозах 240-

320 мг/добу, гіпотензивний ефект при цьому маловиражений. Препарат

призначають хворим, у котрих ГХ поєднується з СТ, суправентрику-

лярною тахікардією, іншими розладами ритму.

Представник ще однієї групи антагоністів кальцію – дилтіазем

(кардил). Препарат не впливає на частоту серцевих скорочень, але спо-

вільнює атріовентрикулярну провідність. Як і у верапамілу, біодос-

тупність невелика, тому він не може використовуватись в якості моно-

терапії. Порівняно з ніфедипіном дилтіазем має більш виражений анти-

ангінальний ефект, його доцільно призначати в комбінації з іншими

гіпотензивними засобами для лікування ГХ і ІХС.

Верапаміл і дилтіазем знижують частоту реінфарктів і раптової

смерті у хворих, які перенесли ІМ. Вони показані хворим на АГ з тахі-

кардією, аритміями, у яких є дрібновогнищевий ІМ в стадії рубцювання.

Побічні дії антагоністів кальцію діагностують у 10-15-18 % хво-

рих, частіше в перші дні лікування, особливо у жінок в клімактерично-

му періоді. У частини хворих наявність побічних реакцій вимагає відміни

ніфедипіну чи верапамілу. При прийомі верапамілу і дилтіазему мож-

ливі анорексія, нудота, блювання, блокада серця, брадикардія, розлади

кишечника, прогресування серцевої недостатності. Із побічних дій ніфе-

дипіну вкажемо на головний біль, запаморочення, почервоніння шкіри,

безсоння, загальну слабість, синусову тахікардію, поліурію, периферичні

набряки.

Блокатори альфа-адренорецепторів є ефективними і безпечними

засобами зниження АТ. Празозин (мініпрес, адверзутен, альфапрес,

пратсіол) випускають в таблетках по 1,2 і 5 мг. За активністю 1 мг

празозину дорівнює 40 мг пропранололу. Початкова лікувальна доза

празозину 0,5-1 мг на прийом перед сном, бо можливе різке зниження

АТ (ортостатична гіпотензія). “Ефект першої дози” зникає при трива-

лому лікуванні. Підбір індивідуальний під контролем АТ, оптимальна

терапевтична доза 10-15 мг/добу в 2 прийоми. Гіпотензивний ефект у

80-90 % хворих настає через 30-90 хв і продовжується до 9 год. Пре-

парати пролонгованої дії (доксазозин і теразозин) повільніше знижують

АТ у зв’язку з більш повільним початком гіпотензивної дії.

За механізмом дії альфа-адреноблокатори відносять до артеріо-

венозних вазодилататорів. Одночасно вони покращують ліпідний і вуг-

леводний обмін. При їх застосуванні збільшується фракція ліпідів ви-

сокої щільності і підвищується чутливість тканин до інсуліну. Доксазо-

зин (кардуру) в дозі 2-4 мг/добу використовують з успіхом для лікування

хворих з аденомою передміхурової залози. Кардура зменшує ступінь

обструкції сечовидільних шляхів, при цьому покращується сечовиді-

лення. Отже, альфа-блокатори показані в першу чергу хворим, у яких

АГ поєднується з цукровим діабетом, гіперхолестеринемією або аде-

номою передміхурової залози.

Механізм дії ліків 5 групи полягає в інактивації ангіотензин-пере-

творювального ферменту. ІАПФ блокують синтез печінкового АІІ, який

є сильним вазоконстриктором і підвищує периферичний опір судин. Як

артеріовенозні вазодилататори вони знижують периферичний опір ар-

теріол, покращують діастолічну функцію ЛШ, зменшують потребу міо-

карда в кисні. При цьому в крові збільшується вміст судинорозширю-

вальних речовин (брадикініну, простагландинів, оксиду азоту). Порівняно

з ББ і антагоністами кальцію, ІАПФ викликають більш виражений рег-

рес гіпертрофованого міокарда. В той же час вони є метаболічно ней-

тральними ліками.

ІАПФ застосовують для лікування як м’якої, так і тяжкої АГ

(табл. 2.4). Ефективність монотерапії – близько 50 %. Більш виражена

гіпотензивна дія спостерігається у хворих з високою активністю рені-

ну. Для лікування помірної та тяжкої АГ з гіпертонічним серцем, реф-

рактерної та злоякісної АГ застосовують комбінацію одного з ІАПФ з

діуретиком або антагоністом кальцію. Крім гіпотензивного ефекту, спо-

стерігається регрес гіпертрофованого міокарда, продовжується три-

валість життя хворих з ХСН та після перенесеного ІМ з систолічною

дисфункцією ЛШ. Це стосується в першу чергу таких препаратів, як

каптоприл, еналаприл, периндоприл.

Гіпотензивну терапію ІАПФ розпочинають з малих доз під конт-

ролем АТ, щоб попередити розвиток артеріальної гіпотензії. У деяких

хворих вона виникає вже після першого прийому препарату. Початкова

доза каптоприлу – 12,5 мг/добу, еналаприлу – 5 мг/добу. Поступово під

контролем АТ кожні 3 дні дозу збільшують вдвічі до оптимальної. По-

рівняно з каптоприлом, еналаприл викликає більш м’який гіпотензив-

ний ефект протягом 24-25 год. Максимальний гіпотензивний ефект

настає на 10-20 день лікування. Найбільш вдалою є комбінація ІАПФ з

гіпотіазидом. Побічні дії останнього (гіпокаліємія, активація симпато-

адреналової системи) нейтралізуються каптоприлом або еналаприлом.

Протипоказання для застосування ІАПФ: а) вагітність; б) двобі-

чний стеноз ниркових артерій; в) трансплантація нирки; г) індивідуаль-

на непереносимість. Обережно ними слід користуватись при реновас-

кулярній гіпертензії і початкових явищах ниркової недостатності.

Більшість хворих лікування переносять добре. У 6-10 % всіх випадків

№ Препарат Добова доза, мг Частота прийому, рази

Каптоприл (капотен, лоприл,

тензиомін)

12,5−150,0 2−3

Еналаприл (ренітек, вазотек,

едніт, енап)

2,5−40,0 1−2

3 Кваніприл (акупро) 5−20 1−2

4 Лізіноприл (зестрил, привиніл) 5−40 1−2

5 Периндоприл (престаріум) 1−16 1−2

6 Раміприл (алтейс) 1,25−10,0 1−2

7 Трандолаприл (гоптен) 2−5 1−2

8 Фозиприл (моноприл) 10−40 1−2

9 Цилазоприл (інгібейс) 2,5−10,0 1−2

10 Беназеприл (лотензин) 10−20 1−2

Таблиця 2.4

ІАПФ для лікування артеріальної гіпертензії

діагностують побічні ефекти ІАПФ: артеріальну гіпотензію, запаморо-

чення, сухий кашель, ангіоневротичний набряк, зміну смаку, гіперкалі-

ємію, гіперкреатинінемію, нейтропенію.

За останній період до планового лікування АГ включають 6 клас

гіпотензивних засобів, а саме антагоністи рецепторів АІІ. До них відно-

сять лозартан (козаар), ірбесатран (апровель), діован (вальсатран),

кардесартан. Блокатори рецепторів до АІІ мають більш селективну

дію без змін з боку брадикінінової системи. При їх застосуванні рідше

діагностують кашель, ангіоневротичний набряк. Добова доза лозарта-

ну – 50-100 мг, апровелю – 150-300 мг один раз на добу, біодоступність

– 60-80 %.

Гіпотензивні засоби інших класів відносять до медикаментів дру-

гої лінії. Раніше досить широко застосовували алкалоїди раувольфії (ре-

зерпін, рауседил, раунатин), альфа-адреноблокатори центральної дії

(клонідин, метилдофа) та прямі артеріовазодилататори (гідралазин,

міноксидил тощо).

В більшості країн Західної Європи і США поступово відмовились

від лікування АГ алкалоїдами раувольфії. Їх гіпотензивний ефект не-

значний, його важко передбачити, і він настає на 8-14 день лікування.

Препарати резерпіну викликають такі побічні дії, як набряк слизової

носа, депресію, паркінсонізм, зниження пам’яті, емоційну тупість, под-

разнення слизової шлунка. Існує гіпотеза, що алкалоїди раувольфії по-

гіршують перебіг ІХС. Їх використання до останнього часу зумовлене

економічними аспектами (дешевизна).

Клофелін слід застосовувати для купірування гіпертонічних кризів

або раптового підвищення АТ, але не для тривалого планового лікуван-

ня. Будучи центральним агоністом альфа-рецепторів, він збуджує аль-

фа-адренорецептори адренергічних нейронів, що викликає гіпотензив-

ний ефект протягом 24 год. Одночасно він пригнічує збудливість су-

динно-рухового центру довгастого мозку, знижує периферичний опір

артеріол. До негативних явищ відносять сухість в роті, седативний ефект,

що порушує працездатність, уповільнює реакцію хворого. Практично

всі гіпотензивні засоби знижують статеву потенцію. Клофелін випус-

кають в таблетках по 0,075 і 0,15 мг, в ампулах – 0,01 % – 1 мл Серед-

ньотерапевтична доза – в межах 0,15-0,6 мг/добу.

Метилдофа (допегіт, альдомет) в дозі 500 мг викликає гіпотен-

зивний ефект, який зберігається протягом 36 год. Початкова доза –

0,25 г, максимальна – 1-2 г/добу. Як і клофелін, допегіт провокує орто-

статичну гіпотензію, депресію, сонливість, затримку натрію і води, син-

дром відміни. Можливі нудота, блювання, головний біль. Метилдофа –

препарат вибору для лікування АГ у вагітних. До побічних дій прямих

вазодилататорів відносять рефлекторну тахікардію, ортостатичний

колапс, затримку рідини.

Пошуки ідеального гіпотензивного засобу продовжуються. До

нових антигіпертензивних препаратів належать імідазоліни та моноте-

рил. Імідазоліни (міксонідин, рилмедин) – препарати центральної дії,

але викликають менше побічних ефектів, порівняно з клофеліном. Мо-

нотерил – антагоніст кальцію з властивостями альфа-1-адреноблока-

тора. Він поряд зі значним зниженням АТ поліпшує порушений ліпідний

обмін (антиатерогенна дія).

Лікування тяжкої і злоякісної форми ГХ, гіпертонічного

серця. Якщо при тяжкій формі ГХ діастолічний АТ більше 115 мм рт. ст.,

то для злоякісної форми ГХ характерне підвищення АТ більше 220/

140 мм рт. ст. з ураженням очного дна (крововиливи, нейроретинопа-

тія). Досить часто при злоякісній ГХ відмічається одночасно уражен-

ня нирок (стеноз судин нирок, пієлонефрит тощо). Для діагностики ре-

нінзалежної форми ГХ використовують каптоприлову пробу. Протягом

3 днів натщесерце хворому призначають каптоприл по 25 мг. При зни-

женні систолічного і діастолічного АТ на 20 % можна думати про ренін-

залежну АГ.

Особливість лікувальної тактики у хворих з тяжкою АГ (діастоліч-

ний АТ більше 115 мм рт. ст.) полягає в тому, що одночасно признача-

ють 2-3 гіпотензивних медикаменти в оптимальних дозах, при цьому

лікування розпочинають в стаціонарі. АГ вважають резистентною в

тому випадку, коли при комбінованій гіпотензивній терапії не вдається

знизити АТ менше 160/100 мм рт. ст. Навіть мінімальне зниження АТ

при тяжкій і злоякісній АГ сприяє продовженню життя хворого.

Успіхи в лікуванні злоякісної форми АГ зумовлені комбінацією гіпо-

тензивних препаратів різного механізму дії. При довготривалій гіпо-

тензивній терапії настає зворотний розвиток змін на очному дні, щеза-

ють ознаки гіпертонічної енцефалопатії, початкової ниркової недостат-

ності і відновлення функції серця. На жаль, близько 50-80 % хворих на

злоякісну форму ГХ відмовляються від інтенсивної терапії через появу

запаморочення, нападів СТ, порушення ритму серця, розладів статевої

функції, які виникають при нормалізації АТ. Різке зниження АТ в таких

випадках призводить до порушення перфузії тканин. При стабільній

тяжкій АГ на початку лікування зниження АГ не повинно перевищува-

ти 20-25 % від початкового.

Після 6-8-місячного лікування у частини хворих на злоякісну ГХ

знову підвищується АТ. Тяжка і злоякісна АГ стають рефрактерними

до комбінації різних гіпотензивних засобів. Пояснити цей феномен важ-

ко. Можливо, блокуються чутливі рецептори, настає перебудова ба-

рорецепторів, змінюється метаболізм альдостерону, а гіпотензивні

препарати зв’язуються з білками крові. Для попередження розвитку

рефрактерності до гіпотензивних засобів лікування проводять поетап-

но (Г.Г. Арабідзе).

На першому етапі призначають гіпотіазид по 25-50 мг/добу, ате-

нолол по 100-200 мг/добу і коринфар по 50-80 мг/добу. Замість бета-

адреноблокаторів можна призначати клофелін. Через кілька тижнів або

місяців, залежно від перебігу хвороби, до згаданої вище комбінації до-

бавляють каптоприл по 100-150 мг/добу. При злоякісній резистентній

АГ підключають внутрішньовенні введення нітропрусиду натрію по 50-

100 мг/добу протягом кількох днів. Гіпотензивний ефект відмічається

вже через 3-5 хв після введення препарату, а після припинення вливан-

ня АТ знову підвищується. На останньому етапі лікування використо-

вують екстракорпоральні методи очищення крові (гемосорбцію, плаз-

маферез, ультрафільтрацію). Інколи допомагає призначення рисово-ком-

потної дієти.

До 70 % ускладнень при ГХ припадає на серцеві ускладнення, в

основі яких лежить гіпертонічне серце. Для гіпертонічного серця ха-

рактерні виражена гіпертрофія ЛШ з систолічним перевантаженням.

Якщо маса ЛШ перевищує 200 г (“критична маса”), то спочатку пору-

шується його діастолічна, а потім систолічна функції. Зміни з боку ко-

ронарного кровообігу ведуть спочатку до прихованої коронарної недо-

статності, а потім з’являються СТ, ІМ, аритмії, ХСН, може настати

раптова серцева смерть. Ось чому важливими стали пошуки препа-

ратів, які викликають регрес гіпертрофії міокарда ЛШ.

У хворих з гіпертонічним серцем при лікуванні анаприліном, кап-

топрилом або верапамілом в середньотерапевтичних дозах протягом

3-6 міс. настає зменшення м’язової маси ЛШ. Одночасно збільшуєть-

ся фракція викиду, покращується насосна функція серця, зменшується

діастолічний об’єм. Рідше відмічаються порушення ритму серця, СТ.

Після відміни вищезгаданих препаратів маса ЛШ продовжує залиша-

тись зменшеною порівняно з початковою. Таким чином, довготривале

призначення ББ або каптоприлу викликає регрес гіпертрофованого ЛШ.

Найбільш виражений регрес гіпертрофованого міокарда настає при ліку-

ванні ІАПФ.

Лікування АГ у вагітних. Основа лікування – ліжковий режим.

Не рекомендується обмежувати прийом рідини та кухонної солі через

зменшення об’єму циркулюючої крові і погіршення плацентарного кро-

вообігу. Медикаментозну антигіпертензивну терапію слід призначати

тоді, коли діастолічний АТ дорівнює або перевищує 100 мм рт. ст. Слід

пам’ятати про необхідність підтримувати утероплацентарний крово-

обіг на оптимальному рівні.

Із антигіпертензивних засобів найбільш ефективним та безпеч-

ним залишається метилдофа в дозі 500-750 мг/добу. Клофелін засто-

совують для купірування гіпертензивного кризу або короткотривалого

лікування, дози 0,15-0,60 мг/добу. Діуретики показані тільки при загрозі

виникнення набряку легень. Для лікування синусової тахікардії корот-

ким циклом призначають верапаміл (ізоптин, фіноптин) в дозі 120-240

мг/добу. ББ відносять до ефективних засобів для контролю за рівнем

АТ, проте з огляду на безпечність їх доцільно застосовувати в ІІ і ІІІ

триместрах вагітності. Оскільки неселективні ББ підсилюють скоро-

чення матки і брохоспазм, то перевагу віддають кардіоселективним

ББ (метопролол, атенолол, бісопролол). При тяжкому перебігу АГ їх

комбінують з празозином. Через ембріотоксичність слід відмовитись

від ІАПФ і антагоністів кальцію групи ніфедипіну. Аспірин по 100-250

мг/добу призначають вагітним при наявності аутоімунного генезу або

АГ до вагітності.

Лікування АГ при цукровому діабеті. Цукровий діабет і АГ –

дві хвороби, які патогенетично пов’язані. При інсулінозалежному діа-

беті причиною підвищення АТ є діабетична нефропатія, а при інсуліно-

незалежному діабеті ІІ типу в 60-70 % випадків первинна АГ передує

розвитку цукрового діабету. У таких хворих в 20-30 % випадків підви-

щення АТ розвивається внаслідок ураження нирок. Отже, патогенез

АГ при цукровому діабеті різноспрямований.

При поєднанні АГ і цукрового діабету ризик розвитку серцево-

судинних ускладнень (ІМ, інсульт тощо) зростає в 5-7 разів. Не викли-

кає сумніву необхідність проведення “агресивної” антигіпертензивної

терапії в таких випадках. Ефективна гіпотензивна терапія попереджує

прогресування патології нирок. Навіть незначне підвищення АТ у хво-

рих на цукровий діабет збільшує ризик серцево-судинних катастроф на

35 %. Об’єднаний національний комітет США з діагностики, профілак-

тики і лікування АГ в 1997 р. встановив, що лікування АГ слід почина-

ти при АТ 130/85 мм рт. ст. для сповільнення розвитку діабетичної

нефропатії. У хворих з системним атеросклерозом з метою поперед-

ження цереброваскулярних ускладнень АТ необідно знижувати посту-

пово і обережно.

Вибір антигіпертензивних засобів при поєднанні АГ з цукровим

діабетом є складним, оскільки є чимало протипоказань для тих чи інших

ліків. Так, тіазидові діуретики мають діабетогенний вплив, порушують

ліпідний обмін, викликають тригліцеридемію. Від них необхідно відмо-

витись. Петлеві діуретики, навпаки, позитивно впливають на ниркову

гемодинаміку (фуросемід, урегіт, буметанід). Їх слід застосовувати при

діабеті обох типів. Із ББ перевагу надають кардіоселективним ББ. Не

слід застосовувати ББ при лабільному перебігу цукрового діабету (чер-

гування гіпо- і гіперглікемії).

Для лікування АГ в поєднанні з діабетом використовують альфа-

блокатори (празозин, доксазозин). Ці ліки не порушують ліпідний обмін,

зменшують атерогенність сироватки крові, підвищують чутливість

тканин до інсуліну. Відомо, що антагоністи кальцію групи ніфедипіну

короткої дії підсилюють протеїнурію, викликають синдром “обкрадан-

ня”, мають аритмогенний ефект. При цукровому діабеті захисні влас-

тивості проявляють антагоністи кальцію групи верапамілу і дилтіазе-

му. Вони викликають регрес гіпертрофованого міокарда, зменшують

протеїнурію, стабілізують фільтраційну функцію нирок.

Найбільш широко і ефективно при поєднанні АГ з цукровим діа-

бетом застосовують ІАПФ (каптоприл, еналаприл, раміприл, перидоп-

рил тощо). ІАПФ мають не тільки сильну гіпотензивну дію, але є одно-

часно протекторами серця, нирок, сітківки. Нефропротекторний ефект

ліків проявляється зниженням протеїнурії, стабілізацією функції нирок.

ІАПФ пригнічують розвиток діабетичної нефропатії, сповільнюють

перехід препроліферативної стадії в проліферативну. Протипоказання-

ми для їх застосування є двосторонній стеноз ниркових артерій,

вагітність, лактація.

У 30-60 % хворих монотерапія не спроможна стабілізувати АТ на

рівні 130/85 мм рт. ст. Для досягнення поставленої мети рекомендується

комбінація з декількох гіпотензивних засобів різних груп. При комбінації

ліків підсилюються гіпотензивний і органопротекторний ефекти, їх дози

зменшуються, а побічні дії легше нейтралізувати. Нижче проведені ефек-

тивні комбінації для терапії АГ в поєднанні з цукровим діабетом.

1. ІАПФ + діуретик (ренітек 10-20 мг/добу + фуросемід 20-40 мг/добу).

2. ІАПФ + верапаміл (каптоприл 50-100 мг/добу + верапаміл 80-

160 мг/добу).

Лікування і профілактика гіпертензивних кризів. Гіпертен-

зивний криз відносять до невідкладних станів, при якому різке підви-

щення АТ вимагає корекції для попередження серцево-судинних уск-

ладнень. Важливою ознакою ГК є підвищення АТд вище 120 мм рт. ст.

Інтенсивна терапія спрямована на швидке зниження АТ, покращання

кровообігу в мозку, серці, нирках. В більшості випадків вона надається

на догоспітальному етапі. Якщо гіпертензивний криз не купірується

або розвинулись ускладнення, то такі хворі підлягають терміновій гос-

піталізації у спеціалізований кардіологічний центр.

Затримка в лікуванні ускладненого кризу може спровокувати не-

зворотні наслідки або смерть. Лікування починають з внутрішньовен-

ного введення одного з препаратів, вказаних в табл. 2.5 (рекомендації

Українського Товариства кардіологів).

Таблиця 2.5

Парентеральна терапія ускладнених гіпертонічних кризів

Назва

препарату

Спосіб

введення, дози

Початок

дії, хв

Тривалість

дії

Примітки

Нітропрусид

натрію

в/в крапельно

0,25-

10 мкг/кг/хв

негайно 1-3 хв

Для термінового зни-

ження АТ вводити за

допомогою дозатора під

контролем АТ

Нітрогліцерин

в/в крапельно

50-200 мкг/хв

2-5 3-5 хв

Ефективний при ІМ,

гострій серцевій

недостатності

Верапаміл

в/в, крапельно

5-15 мг/год

5-10 1-4 год

Ефективний при біль-

шості кризів, не вико-

ристовувати при ІМ,

СН, лікуванні ББ

Гідралазин

в/в болюсно

10-20 мг на

20 мл фіз.

розчину або

в/м 10-50 мг

10-20 2-6 год При еклампсії

Еналаприлат

в/в, 1,25-

5,00 мг

15-30 6 год

При гострій недостат-

ності ЛШ

Пропранолол

в/в крапельно

2-5 мг зі

швидкістю

0,1 мг /хв

10-20 2-4 год

Гострий коронарний

синдром, розшаровуюча

аневризма аорти

Клонідин

(клофелін)

в/в 0,5-1 мл

або в/м 0,5-

2,0 мл 0,01 %

розчину

5-15 2-6 год

Небажано при мозково-

му інсульті

Фентоламін

в/в або в/м 5-

15 мг

(1-3 мл 0,5 %)

1-2 3-10 хв

При феохромоцитомі,

синдромі відміни

клофеліну

Фуросемід

в/в болюсно

40-200 мг

5-30 6- 8 год

Гіпертензивний криз із

гострою серцевою чи

нирковою

недостатністю

Якщо неможливо негайно здійснити внутрішньовенну інфузію, то

до її початку застосовують сублінгвальний прийом нітратів, клофеліну,

каптоприлу, ББ, внутрішньом’язову ін’єкцію дибазолу. Перевагу слід

віддавати гіпотензивним засобам з короткою дією (нітрогліцерин, нітро-

прусид натрію), оскільки отримуємо керований антигіпертензивний

ефект. Високий ризик ускладнень при раптовому зниженні АТ у хворих

похилого віку з вираженим атеросклерозом судин мозку.

Для лікування неускладненого ГК на догоспітальному етапі ши-

роко використовують пероральні форми гіпотензивних засобів. Доціль-

но їх комбінувати з діуретиками. Гіпотензивний ефект при перорально-

му прийомі ліків не менший, ніж при їх парентеральному застосуванні.

А перевага полягає в тому, що немає необхідності робити ін’єкції (профі-

лактика СНІДу, вірусного гепатиту тощо). До того ж хворий сам ку-

пірує ГК.

Ми широко застосовуємо для лікування ГК ніфедипін (адалат,

коринфар, кордафен, кордипін) по 10-20 мг під язик, при цьому таблет-

ку слід розжувати. Вже через 10-20 хв АТ знижується і досягає макси-

мального зниження на 30-60 й хв, при необхідності можна дозу повто-

рити. Каптоприл (капотен) призначають по 25-50 мг, гіпотензивна дія

проявляється через 15-30 хв. Можливий розвиток ниркової недостат-

ності при двосторонньому стенозі ниркових артерій. При застосуванні

клофеліну в дозі 0,075-0,150 мг АТ знижується через 30-60 хв, прийом

препарату слід повторювати погодинно до сумарної дози 0,6 мг. По-

вільніше гіпотензивний ефект викликає лабеталол по 200-400 мг. При

прийомі вищезгаданих ліків швидке зниження АТ може призвести до

артеріальної гіпотензії і колапсу.

Вже протягом багатьох років для лікування неускладненого ГК

користуються 0,5 % розчином дибазолу по 4-6-10 мл у вену. Через 10-

20 хв знижується АТ і серцевий викид. Протипоказань для введення

препарату практично немає. Гіпотензивний ефект зберігається 2-3 год.

На жаль, у частини хворих на ГХ відмічається парадоксальна реакція

на дибазол – замість зниження настає підвищення АТ. Не слід комбі-

нувати дибазол з папаверином, бо останній викликає застій в судинах

мозку з погіршенням кровообігу.

Засобом вибору для купірування тяжкого ГК (ГК другого типу за

Н.А. Ратнером) продовжує залишатись клофелін. При внутрішньо-

венному повільному введенні 0,5-1 мл 0,01 % розчину клофеліну на 10-

15 мл ізотонічного розчину хлориду натрію АТ знижується через 5-15 хв.

В той же час таке швидке зниження АТ не погіршує стан мозкового і

коронарного кровообігу. Якщо клофелін вводити в м’яз, то зниження

АТ відмічається на 30-60-й хв. Для попередження ортостатичного ко-

лапсу необхідно дотримуватись ліжкового режиму протягом 2 год після

парентерального введення препарату.

В стаціонарних умовах хворим із загальномозковими симптома-

ми при гіпокінетичному ГК (другого типу) призначають 0,25 % розчин

дроперидолу по 4-6 мл у вену на 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду

або 20 мл 5 % розчину глюкози. При повільному введенні у вену вже на

2-5-й хв покращується самопочуття хворого і знижується АТ. Проте

гіпотензивний ефект нетривалий близько однієї години, тому доцільно

комбінувати дроперидол із лазиксом по 2-4 мл. При вираженому пси-

хомоторному збудженні і появі корчів дроперидол комбінують із седук-

сеном або еленіумом. У хворих похилого віку з вираженим церебраль-

ним і коронарним атеросклерозом, а також в ІІІ стадії ГХ АТ доцільно

знижувати повільно, протягом 20-40 хв, щоб попередити гострі пору-

шення мозкового і коронарного кровообігу.

Якщо ГК перебігає із мінімальними симптомами гострого пору-

шення мозкового кровообігу, ураженням очей і гіпертонічною енцефа-

лопатією, то клофелін або дроперидол (краще дроперидол) комбіну-

ють з еуфіліном. 10-15 мл 2,4 % розчину еуфіліну вводять у вену на 10

мл 0,9 % розчину хлориду нартію. До складу комбінованої терапії вар-

то включити 2-4 мл лазиксу в вену.

У хворих з симпатоадреналовим ГК відмічаються синусова тахі-

кардія, екстрасистолія, високий систолічний і пульсовий тиск, збуджен-

ня, страх. У таких випадках призначають у вену 3-5 мл 0,1 % розчину

обзидану (анаприліну) на 10-15 мл 0,9 % розчину хлориду натрію. Че-

рез 10-20 хв настає зниження АТ і сповільнення ЧСС. Гіпотензивна дія

медикаменту продовжується кілька годин. Для попередження рециди-

ву ГК призначають анаприлін по 80-120 мг/добу.

При лікуванні ГК враховують клінічну симптоматику і ураження

внутрішніх органів. Для терапії невідкладних станів (гіпертонічної ен-

цефалопатії, гострої лівошлуночкової і ниркової недостатності, розша-

рування аневризми аорти, еклампсії) ідеальним гіпотензивним меди-

каментом залишається натрію нітропрусид по 0,25-10,00 мкг/кг/хв внут-

рішньовенно крапельно, що починає діяти відразу. Тривалість введен-

ня – від кількох годин до кількох діб, але максимальну дозу медика-

менту вводять протягом 3-7 хв. Діазоксид (гіперстат) вводять стру-

минно внутрішньовенно 50-150 мг або по 15-30 мг/хв, початок дії через

1-2 хв, а гіпотензивний ефект продовжується кілька годин. Препарат

призначають при гіпокінетичному ГК, злоякісній АГ, гіпертонічній енце-

фалопатії, ГК з гострою нирковою недостатністю. ГК при феохромо-

цитомі знімають фентоламіном.

Із фізичних методів вкажемо на призначення гірчичників, гарячих

ванн для ніг, холоду на голову. В деяких випадках для ліквідації явищ

серцевої астми використовують кровопускання по 300-500 мл. Таке ліку-

вання показане хворим молодого і середнього віку. Особам похилого

віку із вираженим церебральним атеросклерозом призначають медичні

п’явки на соскоподібні відростки по 2-4 п’явки з кожної сторони.

Причиною ГК бувають психоемоційні перенапруження зі зривом

адаптаційних механізмів, метеорологічні фактори, гормональні розла-

ди. У похилому і старечому віці раптове підвищення АТ може бути

спровоковане гострою ішемією головного мозку внаслідок церебраль-

ного атеросклерозу, шийного остеохондрозу або хронічної циркулятор-

ної церебральної недостатності. Нарешті, ГК може викликати гостра

ішемія міокарда з рефлекторним збудженням ЦНС і раптовим вики-

дом катехоламінів в кров. Отже, при проведенні профілактичних за-

ходів варто враховувати можливі механізми розвитку ГК, відрегулю-

вати ритм життя.

Піроксан в дозі 0,045-0,060 г/добу викликає позитивний ефект при

діенцефальних кризах симпатоадреналового генезу з гіперадреналіне-

мією, знижує збудливість і пароксизмальну активність корково-підкор-

кових структур мозку. В клімактеричному періоді призначають кори-

гуючу гормональну терапію, що нерідко призводить до зникнення ГК.

Жінки з прогестероновою недостатністю за 6-8 днів до менструації

приймають діуретики: тріампур, гіпотіазид.

Якщо поява ГК зумовлена гострою ішемією мозку, то медика-

ментозна терапія спрямована на покращання мозкового кровообігу.

Поряд з антагоністами кальцію пролонгованої дії і засобами, які покра-

щують мікроциркуляцію, хворі отримують кардіотоніки, що підвищує

тонус венул (І.К. Шхвацабая). Таким чином, зменшується ранкова

ортостатична гіпотонія з різкими коливаннями АТ.

Трудова експертиза і санаторно-курортне лікування. При

гіперкінетичному ГК (першого типу) хворий звільняється від роботи на

5-7 днів, йому призначають ліжковий режим і медикаментозну терапію.

В цих випадках на ранній стадії ГХ гіпертонічні кризи бувають 1-2-4 рази

в рік, перебігають легко, швидко купіруються гіпотензивними засобами.

Тимчасова втрата працездатності на 7-10 днів настає при гіпокі-

нетичному ГК (другого типу) в ІІ стадії ГХ. Якщо діагностують тяж-

кий ГК з гострими перехідними порушеннями мозкового кровообігу, то

перебування на лікарняному збільшується до 3-4 тиж. При ГХ ІІІ стадії

працездатність може бути збереженою тільки в спеціально створених

умовах. Поза ГК хворі ГХ І і ІІ стадії працездатні з урахуванням особ-

ливостей професійної діяльності.

Таким чином, тимчасова втрата працездатності у хворих на ГХ

настає при ГК, появі гострої коронарної недостатності, виникненні на-

падів серцевої астми і гострих порушень мозкового кровообігу.

У випадку необхідності проведення медико-соціальної експерти-

зи при формулюванні клініко-експертного діагнозу слід вказувати ста-

дію ГХ, особливості перебігу хвороби, висоту і стабільність АТ, харак-

тер і частоту ГК, наявність таких ускладнень, як ІХС, НК, хронічна

ниркова недостатність, порушення мозкового кровообігу. Необхідно

мати детальний опис стану очного дна (наявність геморагій, плазмо-

рагій, дистрофії тощо). Враховується ефективність гіпотензивної терапії,

функціональний клас СТ напруження, наявність супровідних захворю-

вань. Певне значення надається професії, умовам праці. Без симптомів

важкої серцевої недостатності працездатність визначається станом

мозкового кровообігу, в таких випадках домінуюча роль в експертизі

належить невропатологу.

Хворим на ГХ І стадії показане санаторно-курортне лікування на

бальнеологічних і кліматичних курортах, а також в місцевих кардіоло-

гічних санаторіях. Особи з ІІ стадією ГХ без ускладнень можуть бути

направлені на кліматичні курорти або в місцеві кардіологічні санаторії.

Кліматичні курорти показані хворим на ГХ в поєднанні зі СТ напру-

ження І або ІІ ФК, ХСН І стадії без прогностично несприятливих пору-

шень серцевого ритму. На санаторно-курортному лікуванні використо-

вують бальнеотерапію (вуглекислі, родонові, сірчані ванни тощо), ЛФК,

дозовані фізичні навантаження. При ГХ ІІІ стадії санаторно-курортне

лікування протипоказане. Хворих з кризовим перебігом захворювання

не варто направляти на приморські курорти в гарячі місяці року.

Для хворих з ГХ оптимальні строки для санаторного лікування в

кардіологічних санаторіях Південного берегу Криму – це квітень-тра-

вень. В Україні кліматичні кардіологічні санаторії розміщені в Одесі,

Ворзелі, Конча-Заспі, Карпатах, Немирові, Любені Великому, Слав’-

янську. Місцеві кардіологічні санаторії краще розміщувати в приміській

лісовій зоні.

Профілактика гіпертонічної хвороби. Первинна профілакти-

ка проводиться відповідно до вимог Національної програми профілак-

тики і лікування АГ. В її основі лежить модифікація способу життя.

Вона спрямована на виявлення факторів ризику. Для отримання обнадій-

ливих результатів необхідно довести до населення достовірну інфор-

мацію про АГ і небезпеку серцево-судинних ускладнень. Використову-

ють різні освітні програми для засобів масової інформації (телебачен-

ня, радіо, періодичні видання). Освітні програми мають охоплювати всі

прошарки населення і вікові групи. Необхідно збуджувати у населення

мотивацію до збереження власного здоров’я і боротьби з АГ.

Для виконання поставлених завдань потрібні спільні зусилля дер-

жавної адміністрації, управління охорони здоров’я і медичної громадсь-

кості. Без відповідних фінансових затрат (тонометри, дешевизна ліків,

доступність спеціалізованої допомоги) успіхів не добитись. Населен-

ню продавати через крамниці, ринок, ресторани здорову їжу. Модифі-

кація способу життя вимагає обмеження кухонної солі і алкоголю, відмо-

ви від паління, нормалізації маси тіла, збільшення фізичної активності

при гіподинамії. “Рух може замінити ліки, але всі ліки світу не здатні

замінити рух” (Гесс). Важливе значення належить адекватній реакції

на стресові ситуації.

Вторинна профілактика ГХ має багатоплановий характер. Після

стабілізації АТ хворі підлягають диспансерному огляду кожні 3-6 міс.,

продовжується боротьба з факторами ризику. Важливим компонентом

вторинної профілактики є боротьба з гіперхолестеринемією і ожирін-

ням, які часто діагностують у хворих на АГ. З цією метою обмежують

калорійність харчових продуктів з великим вмістом холестерину і тва-

риннних жирів. В їжу доцільно включати продукти, багаті поліненаси-

ченими жирними кислотами і калієм, морську рибу, овочі, фрукти.

Кількість кухонної солі повинна бути не більшою 4-6 г/добу.

Психотерапія включає аутотренінг, рефлексотерапію, вольову ди-

хальну гімнастику, раціональний відпочинок. Профілактичне значення

мають санаторно-курортне лікування та перебування в профілакторіях

при виробництві. До вторинної профілактики відносять раціональне

працевлаштування з виключенням умов праці, які сприяють підвищен-

ню АТ (нічні зміни, вібрація, шум, невротизація).

Залежно від рівня і стабільності АТ в амбулаторних умовах при-

значають гіпотензивну медикаментозну терапію, частіше у вигляді

монотерапії. Огляд хворого в такому випадку проводиться раз в 2-3

тиж., а при нормалізації АТ – один раз в 1-2 міс. Необхідно забезпечи-

ти контроль за ліпідограмою, ЕКГ, станом очного дна, функціями ни-

рок. Вторинна профілактика затримує прогресування ГХ, перехід її в

злоякісний варіант, попереджує виникнення таких ускладнень, як кро-

вовилив у мозок, серцева астма, ниркова недостатність, ХСН.

Література

1. Арабидзе Г.Г. Клинические аспекты оптимизации лечения системной ар-

териальной гипертонии // Кардиология. – 1988. – № 1. – С. 5-9.

2. Артеріальна гіпертонія: сучасні діагностичні та лікувальні підходи /Л.М.Ан-

тоненко і співавт. Львів. – 1994.-28 с.

3. Бритов А.Н., Оганов Р.Г. Программа борьбы с артериальной гипертонией

// Тер. архив. – 1985. – № 11. – С.67-71.

4. Витяг з доповіді Комітету експертів ВООЗ Hypertension Control (опанування

гіпертензією) // Клінічна фармакологія, фізіологія, біохімія. – 1997 – № 2. –

С. 7-69.

5. Кардиология в таблицах и схемах: Пер. с англ. / Под. ред. М. Фрида и С. Грайн-

са. – М.: Практика, 1996. – С.17-49.

6. Метелица В.И. Справочник кардиолога по клинической фармакологии. –

М.: Медицина. – 1987. – С. 161-219.

7. Рудык Б.И., Ярема Н.И. Антагонисты кальция в лечении гипертонической

болезни // Фельдшер и акушерка. – 1989. – № 9. – С.33-36.

8. Рудык Б.И., Барна О.Н. Патогенез, диагностика и лечение гипертоническо-

го сердца // Врач. дело. – 1992. – № 5. – С.5-9.

9. Рекомендації Українського Товариства Кардіологів з профілактики та ліку-

вання артеріальної гіпертензії. – Київ, 1999. – 51 с.

10. Сучасні принципи лікування артеріальної гіпертензії. Методичні рекомен-

дації // Київ: МОЗ України, 1997. – 27 с.

11. Смірнова І.П., Свищенко О.П., Горбась І.М. Проблема артеріальної гіпер-

тензії в Україні: Національна Програма профілактики і лікування // Клінічна

фармакологія, фізіологія, біохімія, 1997. – № 2. – С.70-79.

12. The Fifth of the Joint National of Detection, Evaluation, and Treatment of

High Blood Pressure // National Institutes of Health. – 1993.

13. Kaplan N.M. Essentiale Workup of the Hypertensive Patient // Heart Diseas

and Stroke. – 1993. – Vol. 2. – P. 104-108.

Атеросклероз – хронічна прогресуюча хвороба артерій еластично-

го і еластично-м’язового типу з вогнищевою інфільтрацією внутрішньої

оболонки ліпідами і наступним реактивним розростанням сполучної тка-

нини, відкладанням солей кальцію і компонентів крові. Згадані зміни ве-

дуть до звуження артерій, нерідко з їх тромбуванням. Внаслідок пору-

шення притоку артеріальної крові до органів і тканин (ішемії) розвива-

ються дистрофія, фіброз і некроз. Атеросклероз – найбільш поширена і

смертоносна хвороба людей середнього і особливо похилого віку.

У структурі смертності від серцево-судинної патології ішемічна

хвороба серця (ІХС), мозкові інсульти і захворювання периферичних

артерій складають близько 90 % всіх випадків смерті. В основі тана-

тогенезу смерті від цих хвороб лежать ускладнення атеросклерозу моз-

кових, вінцевих і периферичних артерій. Зниження смертності і збере-

ження працездатності можна досягнути за рахунок профілактичних

заходів, в тому числі шляхом попередження прогресування атероскле-

розу. Багато вчених вважають, що вирішення даної проблеми зможе

продовжити середню тривалість життя людини на 7,5 років.

В 1912-1913 рр. М.М. Анічков і С.С. Халатов обгрунтували тео-

рію холестеринової інфільтрації розвитку атеросклерозу. В експеримен-

тах на кроликах при тривалому введенні великих доз холестерину (ХС)

розвивався ліпоїдоз аорти. Це була перша експериментальна модель

атеросклерозу, яка показала значення первинної інфільтрації ліпідами

внутрішньої оболонки. Пізніше особливого значення почали надавати

підвищенню проникності ендотеліального шару (В. Раффленбойль). Як

відомо, ендотелій бере активну участь в гомеостазі, виконує бар’єрну

функцію, має антитромботичні властивості, синтезує судиннозвужу-

вальні і судиннорозширювальні речовини. Згідно з моноклональною гіпо-

тезою, розвиток атеросклерозу базується на тому, що гладкі м’язові

клітини атеросклеротичної бляшки мають моноклональне походжен-

ня. По суті, атеросклеротична бляшка є доброякісною пухлиною, похо-

дить з однієї клітини, а мутацію викликає вірусна інфекція (вірус герпе-

су цитомегаловірус тощо) або хімічні сполуки. У виникненні та про-

гресуванні хвороби мають значення активація перекисного окислення

3. АТЕРОСКЛЕРОЗ: ПАТОГЕНЕЗ, ПРОФІЛАКТИКА,

ЛІКУВАННЯ

ліпідів, імунопатологічні реакції і гіперкоагуляція крові. Не відкидаючи

вищезгаданих теорій і гіпотез, слід вказати, що на сьогоднішній день

етіологія атеросклерозу залишається невідомою. Щодо патогенезу, то

з кожним роком вчені одержують все нові дані про складні механізми

розвитку цього досить поширеного небезпечного захворювання.

Фактори ризику і патогенез атеросклерозу. До 50-х років

ХХ століття атеросклероз вважали ознакою старіння організму. Після

проведення проспективних досліджень людей віком 30-59 років протя-

гом 10-20-30 років, особливо після Фремінгемського (США) дослід-

ження, виявили фактори, пов’язані з підвищеним ризиком виникнення

ішемічної хвороби серця, цереброваскулярної патології і ураження пе-

риферичних артерій. Їх стали називати факторами ризику атероскле-

розу. Змінились погляди на атеросклероз як хворобу людей середього

та похилого віку.

Вже на 2-му десятиріччі життя людини в аорті відкладаються

ліпіди, з’являються ліпідні смуги жовтого кольору. Атеросклероз як

хвороба метаболізму ліпопротеїнів (ЛП) починається в дитячому та

юнацькому віці. До факторів ризику дитячого, юнацького та дорослого

періоду життя відносять гіперліпідемію (ГЛП), артеріальну гіпертен-

зію, куріння, ожиріння, психоемоційні перенапруження, гіподинамію, гор-

мональні порушення, вік, стать, вживання контрацептивів, порушення

реологічних властивостей крові. Не будучи причиною хвороби, факто-

ри ризику створюють сприятливі умови для розвитку атеросклерозу.

Поєднання кількох факторів ризику збільшує вірогідність виникнення

хвороби в молодому віці та її прогресування. Чимале значення має їх

діагностика в кожному конкретному випадку для індивідуальної раціо-

нальної терапії та профілактики атеросклерозу.

Одним з основних факторів ризику атеросклерозу вважають дис-

ліпопротеїнемію. Саме порушення обміну ЛП призводить до виник-

нення та прогресування атеросклерозу. Доцільно зупинитись на струк-

турі та функції основних класів ЛП, які є в плазмі крові людей.

До складу ЛП входять ліпіди і білок. Специфічність ЛП зумовле-

на вмістом в них особливого білка апопротеїну. До ліпідів відносять

неетерифіковані жирні кислоти, холестерин (ХС), тригліцериди (ТГ) та

фосфоліпіди (ФЛ). В плазмі крові людини бувають такі ЛП: хіломікро-

ни (ХМ), ліпопротеїни дуже низької щільності (ЛПДНЩ) або пребета-

ліпопротеїни, ліпопротеїни низької щільності (ЛПНЩ), або бета-ліпо-

протеїни, та ліпопротеїни високої щільності (ЛПВЩ) або альфа-ліпоп-

ротеїни. Кожен клас ЛП виконує певну функцію в організмі.

Хіломікрони – найбільші за розміром ЛП – утворюються в ки-

шечнику при всмоктуванні жирів, які поступають з їжею. Вони містять

до 80-85 % ТГ. Саме ХМ надають плазмі молочного кольору. ХМ транс-

портують ТГ в організмі. При взаємодії з ліпопротеїнліпазою відбу-

вається їх розчинення і плазма стає прозорою. Крім ТГ, до складу ХМ

входить незначна кількість ХС і ФЛ. Роль ХМ в патогенезі атероскле-

розу не доведена.

Ліпопротеїни дуже низької щільності відрізняються від ХМ вели-

ким вмістом білків, ХС і ФЛ. ЛПДНЩ синтезуються в печінці і викону-

ють транспортну функцію для ендогенних ТГ. Вони беруть участь в

пошкодженні інтими артерій. Під впливом ліпопротеїнліпази з ЛПДНЩ

утворюються ЛПНЩ, багаті ХС. До складу ЛПНЩ входить до 2/3

всього ХС плазми крові. Саме вони відіграють провідну роль у форму-

ванні атеросклерозу.

Як показали американські вчені – лауреати Нобелівської премії

1985 року Браун і Гольдстейн, в периферичні клітини ЛПНЩ попада-

ють через ліпопротеїнові рецептори, які знаходяться на поверхні клітин.

Під впливом ферментів ЛПНЩ розкладаються, а продукти їх розпаду

шляхом піноцитозу, фільтрації та вільної дифузії попадають в артеріаль-

ну стінку. Продукти розпаду ідуть на утворення енергії та формування

нових клітин. Поступлення вільного ХС в клітини регулюється взаємо-

дією ЛПНЩ з рецепторами. Якщо цей механізм порушується, особли-

во при ГЛП, то надлишок ХС поступає у внутрішню оболонку артерій,

депонується у вигляді кристалів. Накопичення ХС в інтимі артерій є

пусковим механізмом для розвитку атеросклерозу.

Сприяє виникненню хвороби підвищена проникність судинної

стінки. Накопичення ХС призводить до стимуляції проліферації гладких

м’язів внутрішнього та середнього шару артерій. Прискорюється мітоз,

відбувається міграція гладких м’язів в інтиму. Інтенсивна проліферація

призводить до недостатньої оксигенації клітин, в кінцевому результаті

виникає вогнище пошкодження та некрозу.

Важливе значення в патогенезі атеросклерозу належить білкам-

апопротеїнам, які є індикаторами ризику ІХС. Рівень в крові апопротеї-

ну В (апоВ) і апопротеїну АІ (апоАІ), співвідношення апоВ/апоАІ

свідчать не тільки про кількість частинок ЛПНЩ і ЛПВЩ, але і про

інтенсивність транспорту ХС в периферичні тканини і з тканин в печін-

ку. Коефіцієнт апоВ/апоАІ більше 1 дозволяє провести диференційний

діагноз між коронаросклерозом і кардіалгіями іншого генезу, а апопро-

теїновий показник більше 1,7 вказує на несприятливий прогноз після

перенесеного інфаркту міокарда і нестабільної стенокардії. Зниження

концентрації апоАІ в молодому віці є предиктором атеросклерозу і має

більш цінне діагностичне значення порівняно з рівнем ХС і ТГ. Продов-

жується вивчення апоА ІІ і апоЕ і їх зв’язку з генетичними факторами.

Попередження накопичення в клітинах надлишку ХС пов’язане з

функцією ЛПВЩ. В апараті Гольджі клітин печінки утворюються дис-

коподібні насцентні форми ЛПВЩ, які з током крові поступають в органи

і тканини. До складу їх входить апоАІ, який захоплює ХС і виводить

його з клітин. Після цього на насцентні форми ЛПВЩ діє фермент

лецитинхолестеринацилтрансфераза (ЛХАТ), яка етерифікує ХС ЛПВЩ,

утворюються ефіри ХС. З апопротеїнами взаємодіє простагландин Е,

якому властива антиатерогенна дія. Підвищення гідрофобності части-

нок ЛП сприяє перетворенню дископодібних насцентних форм ЛПВЩ

у сферичні. Етерифікований ХС у складі ЛПВЩ поступає в печінку,

окислюється і перетворюється в жовчні кислоти, що виводяться з організ-

му через кишечник.

У 1970 році експерти ВООЗ запропонували класифікацію ГЛП,

розроблену Fredrickson et al. Згадана класифікація широко використо-

вується у всьому світі. Вона дозволяє не тільки прогнозувати перебіг

атеросклерозу, але і вибрати раціональне лікування залежно від типу

ГЛП.

При ГЛП І типу в крові висока концентрація ХМ, що зумовлено

зниженням активності ліпопротеїнліпази. У таких осіб в дитячому віці

відмічають біль в животі, існує високий ризик виникнення гострого пан-

креатиту, виявляють збільшення печінки і селезінки. Діагноз ГЛП І типу

виставляють на підставі високої концентрації ТГ в сироватці крові при

нормальному або дещо збільшеному вмісті ХС. Якщо кров постоїть на

холоді при +4°С протягом 16-18 год, то під прозорою плазмою утво-

рюється сметаноподібний білий прошарок.

Для ГЛ П ІІ типу (гіпер-бета-ліпопротеїдемії) в багатьох випад-

ках властивий спадковий характер, клінічно вона проявляється у віці

до 40 років. Її симптомами є ксантоми і ксантелазми у вигляді жовтих

плям на шкірі і сухожилках. Улюблена локалізація ксантом-верхні і нижні

повіки, аортальний і мітральний клапани серця, що викликає їх дисфун-

кцію, може призвести до аортального стенозу і недостатності мітраль-

ного клапана.

Розрізняють два підтипи ГЛП ІІ типу: ІІА і ІІБ. Для ГЛП підтипу

ІІА властива висока концентрація ХС в крові при нормальному вмісті

ТГ. Під час довготривалого зберігання в холодильнику плазма стає

прозорою. При ГЛП підтипу ІІБ в плазмі крові визначається високий

вміст ТГ і в меншій мірі – підвищена концентрація ХС за рахунок

ЛПДНЩ і ЛПНЩ. Серед осіб з ГЛП ІІ типу висока захворюваність на

ІХС, атеросклероз периферичних артерій, у них існує ризик раптової

коронарної смерті.

Відносно рідко зустрічається ГЛП ІІІ типу. У крові таких осіб

з’являються незвичайні ЛПДНЩ, навантажені ХС. Для ГЛП ІІІ типу

властиве значне підвищення концентрації ХС і ТГ. У таких людей на

складках рук знаходять бугристі ксантоми у вигляді еритематозних

утворів діаметром 0,3-0,5 см. ГЛП ІІІ типу нерідко поєднується з ожи-

рінням, алкоголізмом, хронічною нирковою недостатністю. Вона може

мати медикаментозний характер при довготривалому вживанні кон-

трацептивів і діуретиків.

У більшості випадків ГЛП ІV типу перебігає безсимптомно. В

крові відмічається підвищення концентрації ТГ при нормальному або

помірному збільшенні рівня ХС. Плазма продовжує залишатись мут-

ною при довготривалому зберіганні на холоді (протягом 14-18 год).

Нерідко ГЛП ІV типу поєднується з гіперглікемією і високим вмістом

сечової кислоти. У таких осіб ІХС нерідко виникає на фоні цукрового

діабету.

При ГЛП V типу в крові підвищена концентрація ХМ і ЛПДНЩ.

В її основі лежить зниження активності ліпопротеїнліпази і підсилення

синтезу ЛПДНЩ в печінці. ГЛП V типу близька до ГЛП І типу. Вона

частіше зустрічається серед людей середнього віку, виникає на фоні

ожиріння і гіперінсулінемії. У крові –підвищена концентрація ТГ з по-

мірним збільшенням вмісту ХС.

У сироватці новонародженних різних популяцій населення концен-

трація загального ХС однакова – близько 1,5 ммоль/л. Протягом пер-

шого року життя вона швидко зростає і до 10-річного віку залишається

на одному рівні. Після першого року життя вміст ХС в різних популя-

ціях дітей коливається від 3,13 ммоль/л (Гана) до 5,16 ммоль/л (Фінлян-

дія). На рівень ЛПНЩ і ЛПВЩ впливають як генетичні фактори, так і

тип харчування. У період статевого дозрівання у хлопчиків і дівчаток

концентрація загального ХС знижується і залишається стабільною до

16-17 років. Після закінчення статевого дозрівання у жінок відмічаєть-

ся вища концентрація ХС ЛПВЩ відносно до ХС ЛПНЩ. З віком вміст

ХС ЛПНЩ зростає, досягаючи максимуму в 40-60 років.

Згідно з даними групи експертів ВООЗ з вивчення атеросклеро-

зу, у чоловіків і жінок після 20 років оптимальною (нормальною) слід

вважати концентрацію загального ХС в сироватці менше 5,2 ммоль/л

(200 мг/дл). Показники в межах 5,2-6,5 ммоль/л (200-250 мл/дл) свідчать

про помірну гіперхолестеринемію, більше 6,5 ммоль/л (250 мг/дл) – про

виражену. Чим вищий рівень загального ХС в крові і нижчий рівень

альфа-холестерину, тим вищий ризик захворіти і вмерти від захворю-

вань, пов’язаних з атеросклерозом. Про гіпо-альфа-холестеринемію

свідчить зниження концентрації альфа-холестерину менше 0,9 ммоль/л

(35 мг/дл). Щодо значення ТГ в розвитку атеросклерозу, то їм нале-

жить важлива роль у виникненні атеросклерозу периферичних артерій

при гіпертригліцеринемії більше 2,3 ммоль/л (200 мг/дл).

Всі дисліпопротеїнемії ділять на 3 групи (Р. Оганов, Н. Перова).

До першої групи відносять сімейну ГЛП, яка зустрічається досить рідко

(1:500), перебігає за гомо- або гетерозиготним типом. При сімейній

ГЛП генетичного генезу концентрація загального холестерину вища за

7-8 ммоль/л, одночасно збільшується вміст ТГ до 3-5 ммоль/л. У та-

ких людей клінічні прояви атеросклерозу (стенокардія, інфаркт міокар-

да, інсульт) бувають в юнацькому віці. На тілі у них зустрічаються

ксантоми і ксантелазми.

До другої групи відносять вторинні ГЛП. Вони зустрічаються при

цукровому діабеті, гіпотиреозі, нефротичному синдромі, біліарному ци-

розі печінки, хронічній нирковій недостатності. Окрему підгрупу станов-

лять медикаментозні ГЛП, які розвиваються при довготривалому ліку-

ванні діуретиками, бета-адреноблокаторами, стероїдними гормонами.

Найбільшу, третю групу дисліпопротеїнемій становить харчова

ГЛП, пов’язана з особливостями харчування, коли їжа містить велику

кількість насичених жирів і холестерину. Харчовий холестерин і поліна-

сичені жирні кислоти стимулюють синтез ендогенного холестерину в

печінці. Нераціональне харчування призводить до виникнення ГЛП,

розвитку і прогресування атеросклерозу.

Таким чином, дисліпопротеїнемія досить часто пов’язана з харчу-

ванням. Про це свідчить такий факт. Під час блокади в 1941-1944 рр.

у жителів Ленінграда інфаркт міокарда практично не зустрічався, ліпої-

доз і свіжі атеросклеротичні бляшки на секції знаходили рідко навіть у

людей похилого віку. Зниження частоти атеросклерозу під час Другої

світової війни відмічалось у Фінляндії, Данії, Швеції, Італії. Сприяє роз-

витку ГЛП недостатнє вживання харчових продуктів, багатих клітко-

виною, харчовими волокнами, пектином (яблука, овес, боби, капуста

тощо). Такі продукти позитивно впливають на метаболізм холестери-

ну, жовчоутворення, функцію кишечника. Ризик виникнення атероскле-

розу збільщується при вживанні м’якої води, надмірної кількості кави,

дефіциті в організмі вітамінів С і Е.

Другим важливим фактором ризику атеросклерозу після ГЛП є

артеріальна гіпертензія (АГ) різного генезу. Транзиторне підвищення

артеріального тиску в дитячі та юнацькі роки (межова гіпертензія, ве-

гетодистонія) призводить до стабільної АГ у дорослих. Надмірне вжи-

вання кухонної солі, тривале користування контрацептивами, психоемо-

ційне перенапруження знаходяться в прямій корелятивній залежності

від рівня артеріального тиску. Отже, спосіб життя певною мірою впли-

ває на рівень артеріального тиску.

При АГ внаслідок тиску підвищується проникність ендотелію

артерій, створюються сприятливі умови для відкладання кристалів хо-

лестерину у внутрішній оболонці судин. В першу чергу пошкоджують-

ся судини серця і мозку. АГ стимулює проліферацію гладких м’язів.

Одночасно змінюється турбулентний потік крові в місцях відходження

артерій від основних артеріальних стовбурів (аорти, сонних артерій

тощо). Тромбоцити вступають в більш тісний контакт з пошкоджени-

ми ендотеліальними клітинами, створюються сприятливі умови для

формування пристінкового тромбу на атеросклеротичній бляшці. Про-

гресування атеросклерозу спостерігають не тільки при високій, але і

при межовій м’якій гіпертензії.

Одним із факторів ризику атеросклерозу є куріння. В тютюново-

му димі міститься близько 600 шкідливих речовин, в першу чергу ніко-

тин, чадний газ, радіоактивний стронцій і цезій, сірководень, канцеро-

генні смоли тощо. Під впливом чадного газу підвищується проникність

судинної стінки і збільшується її набряк, що призводить до пошкоджен-

ня ендотелію судин. Через стимуляцію симпатичних гангліїв нікотин

провокує гіперкатехолемію, яка супроводжується ГЛП і погіршенням

реологічних властивостей крові. Створюються сприятливі умови для

депонування в стінці артерій ХС і розвитку атеросклерозу. Шкідливим

залишається пасивне куріння. У курців атеросклеротичні бляшки роз-

виваються в першу чергу в артеріях ніг (“нога курця”).

В старших класах курять 50 % хлопчиків і частина дівчат. В

нашій країні серед чоловіків курять 60-70 %. Найсильніший вплив на

дітей і юнаків, які починають курити, мають батьки і ровесники. Це

необхідно врахувати при проведенні профілактики.

При поєднанні двох вищезгаданих факторів ризику атеросклероз

вінцевих судин серця і інфаркт міокарда виникають в 4 рази частіше, а

при поєднанні 3 факторів – в 8 разів частіше порівняно з контрольною

групою людей без вказаних факторів ризику. Близько 25 % всіх ви-

падків ІХС зумовлено курінням.

До факторів ризику відносять довготривалі психоемоційні пере-

вантаження. Більшість кардіологів стверджують, що на ІХС частіше

хворіють люди з психологічним типом особи А. Як правило, це люди

честолюбні, амбіційні, нетерплячі, з агресивним характером, постійно

незадоволені досягнутим у житті і праці. Вони завжди хочуть бути ліде-

рами. В той же час ми добре знаємо, що у частини людей довготрива-

ла напружена праця і негативні емоції не призводять до стенокардії або

інфаркту міокарда. Очевидно, тут має значення не тільки психоемоцій-

не перенапруження, але й індивідуальна реакція на ситуацію.

Ожиріння виникає в результаті дисбалансу між споживанням і

витратою енергії. Воно досить часто поєднується з гіподинамією, цук-

ровим діабетом, артеріальною гіпертензією, гіперхолестеринемією, гіпо-

вентиляцією легень. Згідно з роботами М. Корніцера, ожиріння коре-

лює з цукровим діабетом і не є самостійним і незалежним фактором

ризику атеросклерозу.

Серед населення досить поширена гіподинамія (гіпокінезія). Ма-

лорухомий спосіб життя призводить до порушення обмінних процесів,

досить часто поєднується з ГЛП, АГ, ожирінням. При гіподинамії пе-

реважає симпатична нервова система зі схильністю до тахікардії і АГ.

У таких осіб ризик раптової смерті в 3 рази більший, ніж у фізично

тренованих людей. Висока фізична активність сприяє нормалізації маси

тіла, підвищенню концентрації альфа-холестерину, зниженню артеріаль-

ного тиску.

Гормональні порушення впливають на атерогенні і антиатерогенні

ЛП, тому їх вважають факторами ризику. В першу чергу це відносить-

ся до секреції ендогенного інсуліну і цукрового діабету. При цукровому

діабеті підвищується в крові концентрація ТГ, що нерідко поєднується

з ожирінням і АГ. У хворих з важким і декомпенсованим цукровим

діабетом розвивається ранній атеросклероз, особливо вінцевих судин

серця, який досить швидко прогресує. Як відомо, інфаркт міокарда

перебігає важче на фоні діабету. Щоденне вживання більше 100 г цук-

ру навіть у здорової людини призводить до порушення обміну ЛП.

Сповільнює розвиток атеросклерозу підвищення функції щитопо-

дібної залози (тиреотоксикоз). Морфологічні зміни в судинах на фоні

тиреотоксикозу незначні навіть у людей похилого віку.

Гіпотиреоз сприяє ранньому виникненню і прогресуванню атеро-

склерозу. При зниженні функції щитоподібної залози в крові підвищується

концентрація ТГ і ХС. Система гіпоталамус-гіпофіз-щитоподібна зало-

за призводить до виникнення дисліпопротеїнемії і пошкодження внутріш-

ньої оболонки артерій. Під впливом високої концентрації в крові корти-

золу і АКТГ прогресує атеросклероз.

До факторів ризику відносять стать і вік. Порівняно з чоловіками,

жінки рідше і в більш старшому віці хворіють на атеросклероз. Жіночі

статеві гормони (естрогени) мають антиатерогенну дію. Існує приказ-

ка: “Вінцеві судини серця у жінки на 10-15 років молодші за судини

чоловіка”. Справа в тому, що чоловічі статеві гормони – тестостерон і

метилтестостерон – півищують у крові вміст ЛПНЩ і знижують –

ЛПВЩ. Факторами ризику стали також синтетичні естрогенні контра-

цептиви (прогестени). Якщо дівчина або жінка приймає їх протягом

тривалого часу, то вже в молодому віці відмічається атеросклероз пе-

риферичних судин, ІМ, АГ, синдром Такаясу тощо. Прийом контрацеп-

тивів призводить до ГЛП і активації згортання крові, які відіграють

важливу роль у виникненні атеросклерозу.

Особливе значення в патогенезі атеросклерозу належить змінам

реології крові. Нерідко пусковим механізмом хвороби буває порушення

в системі простациклін-тромбоксан. Пошкодження ендотелію судин ток-

синами, імунними комплексами, гормонами призводить до підвищення

проникності інтими і зниження синтезу ендотелієм простацикліну, який

викликає вазодилацію. При цьому підсилюється продукція тромбоксану

та інших вазоактивних речовин. Підвищується агрегація і адгезія тром-

боцитів. Тромбогенні порушення виявляються на більш пізніх стадіях

хвороби, беруть участь в розвитку пристінкового тромбування при роз-

паді атеросклеротичної бляшки. Такі судини схильні до спазму, виникає

ішемія органа. Як правило, підвищення згортання крові виникає на фоні

ГЛП. Певне значення при цьому має накопичення ХС в мембранах тром-

боцитів і еритроцитів. Збільшення вмісту ХС в мембранах тромбоцитів і

еритроцитів погіршує мікрореологічні властивості крові.

Порушення реологічних властивостей крові негативно впливає на

функції мікроциркуляторного русла. При накопиченні в стінці дрібних

судин ХС з’являються мікроаневризматичні утворення, змінюється

мікроциркуляція. Настає адгезія тромбоцитів і лейкоцитів на інтимі, що

призводить до звуження просвіту судин і створення допоміжного опору

кровотоку. Погіршення реологічних властивостей крові певною мірою

залежить від гіперхолестеринемії і концентрації ХС в мембранах клітин

крові.

Морфогенез атеросклерозу. Для розкриття суті морфогенезу

атеросклерозу доцільно згадати про морфологічну структуру артерій у

здорової людини. Артерії бувають еластичного, еластично-м’язового і

м’язового типу, складаються з 3 морфологічних шарів.

Внутрішня оболонка артерії носить назву інтими. З боку просвіту

артерії вона покрита ендотеліальними клітинами, під якими знаходить-

ся пухкий шар сполучної тканини. З віком в інтимі збільшується

кількість гладких м’язів (інтимоцитів). Середній шар артерії одержав

назву медіа, від внутрішньої оболонки він відмежований еластичною

мембраною, яка являє собою переплетені волокна. Медіа складається

в основному з гладких м’язів, оточених колагеновими і еластичними

волокнами. Від медії зовнішній шар (адвентиція) відділений еластич-

ною мембраною. Адвентиція включає в себе гладкі м’язи і фіброблас-

ти, оточені пучками колагену і мукополісахаридів.

Спочатку атеросклероз як патологічний процес локалізується в

інтимі, а потім захоплює середній шар. Він включає в себе проліферацію

гладких м’язів, накопичення ліпідів всередині клітин і поза ними, інтен-

сивний синтез колагену. На різних стадіях розвитку атеросклерозу пре-

валює те чи інше вищезгадане явище.

Протягом останніх десятиріч атеросклеротичні зміни знаходять

та вивчають і в дитячому віці. Ліпідні плями і смуги жовтуватого кольору

виявляють в аорті дітей. Вони по суті є І стадією атеросклерозу. При-

близно 95 % ліпідних плям піддаються зворотному розвитку, тільки

невелика їх частина з часом трансформується в атеросклеротичну

бляшку. Як показують дослідження, при секції дітей, померлих від різних

хвороб і травм, в 92 % випадків у віці до 10 років знаходять ліпідні

плями в аорті (А.М. Віхерт, І.П. Дробкова).

В ділянці накопичення ліпідів інтима аорти потовщується, мета-

болізм підвищується. В ліпідних плямах збільшується кількість глад-

ких м’язів, посилюються процеси проліферації і міграції цих клітин з

медії в інтиму. ХС накопичується в пінистих клітинах, які за своїм гене-

зом є макрофагами. З віком в ліпідних плямах і смугах кількість пінис-

тих клітин, багатих ефірами ХС збільшується, одночасно вміст елас-

тинової субстанції зменшується.

Існує гіпотеза, що дитячі ліпідні плями генетично запрограмовані,

вони – попередники атеросклерозу. Основне значення в його розвитку

належить ГЛП. Розрізняють “ювенільні” і “проміжні” типи ліпідних плям.

Для перших характерне накопичення всередині клітин ліпідів, залежно

від віку, вони відрізняються клітинним складом, вмістом еластину і ефірів

холестерину. В “проміжних” ліпідних плямах збільшується кількість

пінистих клітин, в міжклітинному просторі великий вміст ліпідів і кола-

гену. Саме ліпідні плями “проміжного” типу стають плацдармом для

розвитку атеросклерозу.

У другій стадії хвороби утворюється атеросклеротична бляшка

білуватого кольору, яка носить назву ліпосклерозу. В місці відкладання

ліпідів розростається сполучна тканина, настає проліферація гладких

м’язів. До складу фіброзної бляшки входять пінисті клітини, насичені

ліпідами, вакуолі в них займають більшу частину цитоплазми, а ядро

зміщується на периферію. Пінисті клітини покриті ліпідами, колагеном,

еластичними волокнами. Вони утворюють так звану фіброзну чашеч-

ку, покриту позаклітинними ліпідами і продуктами розпаду клітин. На-

явність великої кількості жовтувато-студенистої речовини за рахунок

пінистих клітин стало причиною появи терміну атеросклероз (від ла-

тинського athere-кашка, sclerosis-ущільнення). На відміну від ліпідних

плям і смуг, атеросклеротична бляшка виступає в просвіт артерії і зву-

жує її. Саме це і є основним механізмом клінічних проявів атероскле-

розу. Частина атеросклеротичних бляшок в процесі еволюції піддаєть-

ся регресії. В вінцевих судинах серця атеросклеротичні бляшки локалі-

зуються у великих екстрамуральних судинах. При звуженні 50 %

просвіту артерії виникає ішемія.

Третя стадія атеросклерозу отримала назву атероматозу. В центрі

бляшки під фіброзним покривом розвивається некроз з кристалами ХС.

З пінистих клітин виділяються протеолітичні ферменти, які ушкоджу-

ють захисний ендотелій. На атеросклеротичній бляшці утворюються

виразки, а по периферії – геморагії. Кашкоподібні некротичні маси зми-

ваються течією крові, можуть виникати тромбоемболічні ускладнен-

ня. Поверхня атеросклеротичної бляшки з пошкодженим ендотелієм

стає тромбогенною, що призводить до пристінкового тромбування.

Атероматоз свідчить про прогресування хвороби, саме він призводить

до таких грізних ускладнень, як інфаркт міокарда, нестабільна стено-

кардія, інсульт, гангрена, тромбози. Утворення фіброзних бляшок і їх

розпад має хвилеподібний характер.

В ІV стадії хвороби в атеросклеротичній бляшці відкладаються

солі кальцію, настає кальцифікація. Артерія стає склерозованою, набу-

ває особливої твердості. Фіброз і кальциноз зумовлюють ущільнення

стінки судин і їх звуження, що супроводжується порушенням кровообі-

гу і розвитком ішемії. Виникають явища ішемічної дистрофії і некрозу.

Новизна в патогенезі атеросклерозу. Особливе значення в роз-

витку атеросклерозу належить гетерогенності апоВ. Було показано, що

зниження в крові конценрації ХС і ЛПНЩ не вирішує проблему атеро-

склерозу. В крові хворих на ІХС накопичуються підфракції ЛПНЩ, які

погано зв’язуються з рецепторним апаратом гепатоцитів і протягом

тривалого часу циркулюють в крові.

Модифіковані ЛП-частинки накопичуються всередині клітин в

місцях ураження атеросклерозом артерій. У хворих на атеросклероз

виникають метаболічні субстанції, які ніколи не зустрічаються в

організмі здорової людини. При сімейній гіперхолестеринемії та ІХС в

крові виявляють особливі атерогенні фракції ЛПНЩ. Отже, ліпопро-

теїдна теорія розвитку атеросклерозу не може пояснити порушення

обміну ХС в клітинах.

До 93 % всього ХС в організмі людини знаходиться всередині

клітин. Не сам ХС, а продукти його метаболізму регулюють його по-

ступлення, депонування і вихід з клітин. Порушення внутрішньоклітин-

ного гомеостазу ХС призводить до накопичення його в клітинах. Пору-

шується синтез, метаболізм і утилізація ХС в клітинах печінки і кишеч-

ника. Саме ці клітини знижують надлишок атерогенних ЛП і апоВ.

Таким чином, в основі порушення обміну ЛП лежить первинний дисба-

ланс ХС в клітинах. Важливими медіаторами при дисліпопротеїнеміях

є оксипохідні ХС, еквалену і ланостеролу. Однак значення первинної

ліпідної інфільтрації в генезі дисліпопротеїнемій залишається нез’ясо-

ваним. Нові теоретичні дані стали основою для пошуку і розробки пер-

спективних методів лікування атеросклерозу.

Атеросклероз – прихована хвороба, яка десятиріччями перебігає

без симптомів. Незалежно від статі, географічного регіону чи етнічної

приналежності, в аорті і вінцевих судинах серця знаходять ліпоїдоз. До

30 років він досягає свого максимуму, а потім поступово площа ліпідних

плям в аорті зменшується з 25-30 % до 5-6 %, у вінцевих судинах сер-

ця – з 5-6 % до 2-3 %. Тільки близько 5-10 % ліпідних плям трансфор-

мується в атеросклеротичні бляшки.

При оклюзії судини фіброзною бляшкою і пристінковим тромбом

більше ніж на 75 % з’являються гострі прояви ішемії. Склерозовані

судини схильні до спазму, особливо вінцеві судини серця. Гостра коро-

нарна недостатність може призвести до нестабільної стенокардії,

інфаркту міокарда, раптової коронарної смерті.

Згідно з клінічною класифікацією атеросклерозу за О.Л. Мясни-

ковим, розрізняють доклінічний і клінічний періоди хвороби. В друго-

му, клінічному, періоді атеросклерозу діагностують три стадії: І стадія

– ішемічна, ІІ стадія – тромбонекротична, ІІІ стадія – фіброзна. В І

стадії виявляють зворотні дистрофічні зміни в органах. Для тромбо-

некротичної стадії характерний некроз в органах або тромбоз в суди-

нах. Нарешті, в термінальній стадії розвивається фіброз. Щодо актив-

ності, то є фаза прогресування, стабілізації або регресу. Регрес атеро-

склеротичних бляшок відмічається при раціональній дієті і призначенні

гіпохолестеринемічних препаратів. За локалізацією розрізняють ате-

росклероз грудного і черевного відділу аорти, вінцевих судин серця,

екстра- й інтрамозкових судин, периферичних артерій, ниркових артерій,

легеневої артерії тощо. Найчастіше атеросклерозом вражається аор-

та, на другому місці – вінцеві судини серця, на третьому – судини моз-

ку. З точки зору прогнозу найбільш небезпечний атеросклероз вінце-

вих судин серця.

Лікування і профілактика атеросклерозу. Для профілактики

і лікування дисліпопротеїнемії і атеросклерозу необхідно застосовува-

ти індивідуальний підхід з урахуванням волі хворого до тривалого ліку-

вання, його фінансових можливостей, переносимості ліків і супутніх

хвороб. Лікування починають зі зміни способу життя: дієта, фізичні

вправи, нормалізація маси тіла, відмова від куріння, обмеження вжи-

вання алкоголю.

Оскільки найважливішим фактором ризику виникнення атероск-

лерозу є дисліпопротеїнемія, основне значення в профілактиці і ліку-

ванні належить її корекції. Немедикаментозної корекції ГЛП потребує

близько 25 % населення у віці 20-29 років, близько 45 % – у віці від 30

до 39 років, близько 70 % – після 40 років (Р. Оганов, Н. Перова). При

дотриманні раціональної дієти з обмеженням тваринних жирів і моно-

сахаридів у більшості випадків настає нормалізація вмісту ХС і ТГ в

плазмі крові, що має важливе профілактичне значення.

На концентрацію ХС в крові впливає його вміст в харчових про-

дуктах. Так, 100 мг екзогенного ХС збільшує його концентрацію на 10

мг/дл в плазмі. При звичайній їжі в організм дорослої людини за добу

поступає 500-600 мг ХС. У осіб з ГЛП, доцільно обмежити надходжен-

ня ХС з їжею до 200-300 мг/добу. Чим вища ГЛП, тим менше має бути

ХС в харчових продуктах. Таким чином, дієта має бути в першу чергу

гіпохолестеринемічною.

При харчуванні слід враховувати вміст ХС в кожному харчовому

продукті. 100 г готового харчового продукту містить в собі екзогенно-

го ХС: свинячий мозок -2000 мг, нирки – 805 мг, печінка – 438 мг, верш-

кове масло – 240 мг, російський сир – 1080 мг, голандський сир – 520 мг,

чорна ікра – 500 мг, печінка тріски – 746 мг, 30 % сметана – 130 мг,

м’ясо без жиру: баранина – 98 мг, яловичина – 94 мг, свинина – 80 мг,

нежирна риба – 78 мг, курка – 65 мг, кисле молоко – 20 мг, свиняче

сало – 96 мг, жир курячий – 88 мг, жир яловичий – 76 мг. У жовтку

одного курячого яйця знаходиться 250 мг ХС. При ГЛП в першу чергу

обмежують вживання продуктів, багатих харчовим ХС. Немає ХС в

овочах, фруктах, злаках, рослинних маслах.

В денному раціоні слід обмежити вживання жирів до 25-30 %

енергетичної цінності їжі. Доцільно, щоб частка насичених, поліненаси-

чених і мононенасичених жирів становила близько 10 %. Наприклад,

при калорійності добового раціону 2500 ккал на частку жиру має при-

падати 30 %, тобто 750 ккал, що становить 83 г жиру. На частку насиче-

них, поліненасичених і мононенасичених жирів має припадати по 28 г.

Справа в тому, що різні жирні кислоти неодинаково впливають на ЛП

крові. Насичені жирні кислоти твердого походження сприяють підви-

щенню ГЛП, тоді як моно- і поліненасичені жирні кислоти мають анти-

атерогенну дію.

Мононенасичені жирні кислоти знаходяться як в рослинних, так і

тваринних жирах (сало, вершкове масло). Особливе значення має олеї-

нова кислота. В 100 г оливкової олії міститься 65 олеїнової кислоти,

соняшниковій і кукурудзяній – 24 г, бавовняній – 19 г. Деякі поліненаси-

чені жирні кислоти в оргнізмі не синтезуються, вони надходять тільки з

їжею. Незамінною є лінолева кислота. Багато її міститься в соняшни-

ковій, бавовняній і кукурудзяній олії. Певне значення належить кулі-

нарній обробці їжі. Бажано рослинний жир додавати в страви в нату-

ральному вигляді. Небезпечне вживання згірклих і пригорілих жирів.

Особливої уваги заслуговують жирні кислоти, які містяться в риб’ячо-

му жирі (ейкозопентаєнова і декозагексаєнова).

Вчені звернули увагу, що північні народи (ескімоси, чукчі) вжива-

ють багато риб’ячого жиру і хворіють на ІХС в 15 разів рідше порівня-

но з європейцями (Ю.М. Лопухін, Є.І. Чазов). В ескімосів при щоден-

ному вживанні жиру лосося, сардин, горбуші, мокрелі, рівень ЛПНЩ в

крові був низьким при кращих реологічних властивостях крові.

При дослідженні встановлено, що в риб’ячому жирі містяться

особливі поліненасичені (ейкозопентаєнова і декозагексаєнова) жирні

кислоти, які відносяться до групи “Омега”. Вони містяться тільки в

рибі холодних морів. Надлишок в їжі поліненасичених кислот “Омега-3”

змінює метаболізм арахідонової кислоти, знижує синтез тромбоксану,

викликає антисклеротичний, гіпотензивний, протизапальний і проти-

пухлинний ефект. При цьому покращуються реологічні властивості крові

(виникає гіпокоагуляція). Збільшується концентрація ЛПВЩ в крові.

Як показали дослідження, проведені в Гренландії, при вживанні мор-

ської риби в кількості 200 г на тиждень смертність від ІХС знизилась

на 50 %.

З метою первинної профілактики атеросклерозу при ГЛП доціль-

но дотримуватись певних принципів раціонального харчування. Залеж-

но від фінансових можливостей, бажано вживати 1-2 рази на тиждень

страви з риби холодних морів. Протягом тисячоліть люди вживали на-

туральні продукти. Ось чому в харчуванні потрібно віддавати перева-

гу натуральним продуктам, які в кишечнику гідролізуються до більш

простих речовин і всмоктуються в кров. Рафіновані продукти доцільно

обмежувати до мінімуму.

Загальна калорійність їжі на 50-60 % забезпечується за рахунок

вуглеводів. При ГЛП доцільно збільшити вживання складних вуглеводів

при зменшенні моно- і дисахаридів до 7-10 % енергетичної цінності їжі.

Особливу цінність має такий складний водорозчинний неперетравлю-

ваний вуглевод, як рослинна клітковина. Добова доза її має бути в ме-

жах 50 г. До клітковини відносять пектин, клейковину. Вони адсорбу-

ють в кишечнику ХС і виводять його з організму. В 100 г харчового

продукту міститься пектину: яблука – 1 г, чорна смородина – 1,1, бу-

ряк – 1,1, сливки – 0,9, морква, капуста, апельсин – 0,6. Вищезгадані

овочі і фрукти знижують рівень загального ХС в крові на 10-15 %. Існує

приказка: “Якщо Ви з’їдаєте кожний день по яблуку, то Вам лікар не

потрібний”.

Високий вміст водорозчинної клітковини у вівсяних висівках (14 г),

вівсяній муці (7,7 г) вівсяних пластівцях “Геркулес” (1,3 г), горосі і ква-

солі (3,3 – 4,7 г на 100 г сухого продукту). Вживання щоденно 50 г

вівсяних висівок або 100 г квасолі чи гороху у осіб з ГЛП через 3-4

тижні знижує концентрацію загального ХС в плазмі крові на 20 %. Крім

рослинної клітковини (харчових волокон), їжа має містити достатню

кількість мікроелементів, вітамінів С, Е, Р, групи В. При артеріальній

гіпертензії вживання кухонної солі слід обмежити до 4-6 на добу.

Товариство кардіологів США пропонує три типи гіпохолестерине-

мічних дієт залежно від рівня ХС в крові і спадковості. При гіперхолес-

теринемії до 220 мг/ дл і відсутності спадкової схильності до кардіоло-

гічних захворювань жири складають 30 % загальної калорійності їжі з

рівномірним розподілом між насиченими, поліненасиченими і мононе-

насиченими жирами. Частка вуглеводів – 55 % калорійності за рахунок

овочів, фруктів, бобових, хліба з муки грубого помелу. На частку білка

припадає 15 % калорійності (м’ясо, риба).

У осіб з гіперхолестеринемією між 220-275 мг/дл дієта має більше

обмежень. Частка жиру зменшується до 25 %, а вуглеводів збільшуєть-

ся до 60 % енергетичної цінності їжі. Потрібно повністю виключити

жовток курячого яйця, три рази в тиждень замість м’яса вживати рибу,

курку. Добова доза харчового ХС зменшується до 200-250 мг.

Третій тип дієти призначається хворим з вмістом ХС більше

275 мг/дл і коли серед близьких родичів мали місце раптова смерть,

інфаркт міокарда, важка стенокардія. Вміст жирів зменшується до

20 % загальної калорійності, харчовий ХС не більше 100 мг/добу. В

день вживають близько 100 г м’яса, риби або курки. Виключається

жирна яловичина, свинина, яйця. Рекомендується перейти на бобові,

які мають багато рослинного білка, овочі, фрукти.

Кілька слів про спиртові напої при ГЛП і атеросклерозі. В невели-

ких дозах (не більше 30 мл абсолютного спирту за добу) алкоголь не

протипоказаний, особливо натуральні вина. Зрозуміло, що склянка вина

не принесе біди. Після вживання невеликих доз алкоголю в крові підви-

щується вміст антиатирогенного альфа-ХС. Правда, це змінений аль-

фа-ХС і він не попереджує розвиток атеросклерозу. Великі дози алко-

голю підвищують артеріальний тиск, викликають розлади ритму, в тому

числі миготливу аритмію і фібриляцію шлуночків. Нерідко зустріча-

ються випадки раптової серцевої смерті після вживання великих доз

спиртного.

Важливе значення в лікуванні ГЛП належить нормалізації і підтри-

манню нормальної маси тіла. Це досягається шляхом обмеження ка-

лорійності їжі. Якщо немає протипоказань, то рекомендується підви-

щити фізичну активність (біг, ходьба, плавання тощо). Одночасно по-

трібно зменшити вживання алкоголю, який негативно впливає на обмінні

процеси, і є додатковим джерелом енергії.

Перед початком дієтотерапії у осіб з ГЛП визначають в плазмі

крові вміст загального ХС, ТГ і альфа-ХС. Через 2-4-6 міс. повторно

визначають їх концентрацію. При зниженні рівня загального ХС на 10-

20 % порівняно з початковою величиною при одночасному зменшенні

рівня ТГ і підвищенні альфа-ХС дієтотерапія вважається ефективною,

її доцільно продовжувати. Через деякий час сповільнюється розвиток

атеросклерозу, настає регресія частини атеросклеротичних бляшок.

Необхідно також при цьому врахувати можливість спонтанного зни-

ження концентрації ХС в крові.

Якщо протягом 4-6 міс. при гіпохолестеринемічній дієті вміст ЛП

не змінився, то медикаментозну гіполіпідемічну терапію починають

при концентрації загального ХС більше 5,2 ммоль/л і ТГ більше 2,3

ммоль/л. Обмеженість призначення гіполіпідемічних препаратів зумов-

лена тим, що їх необхідно приймати практично все життя.

Для лікування ГЛП всіх типів використовують нікотинову кислоту

(КН). Початкова доза 100 мг в 3 прийоми під час їжі. Поступово дозу

збільшують до1-3 г в добу. КН пригнічує акумуляцію цАМФ, який є

активатором тригліцеридної ліпази. Під її впливом знижується синтез

ТГ в печінці і надходження їх в плазму крові. Одночасно знижується

синтез ЛПНЩ і ЛПДНЩ, чим можна пояснити гіпохолестеринеміч-

ний ефект КН. Вазодилатація артерій продовжується до 2 годин. При

довготривалому прийомі КН концентрація ТГ знижується на 40-60 %,

ХС – на 10-25 % при збільшенні вмісту альфа-ХС на 5-15 %. Таким

чином, КН впливає в першу чергу на тригліцеридемію.

Побічні ефекти КН: свербіння шкіри, відчуття припливу крові,

дистрофія печінки, гіперурикемія, зниження толерантності до вуглеводів,

гіперемія обличчя. Вони зустрічаються у 30 % пацієнтів і не дають

можливості проводити довготривале лікування. Необхідно бути обе-

режним при призначенні КН хворим на виразкову хворобу.

Похідними фіброєвої кислоти є гемфіброзил, безафібрат, фенофі-

брат. Вони знижують концентрацію ТГ на 20-60 %, ХС – на 10-25 %

при збільшенні альфа-ХС на 5-25 %. Фібрати показані при гіпертригіце-

ридемії, сімейній гіперхолестеринемії, цукровому діабеті. Недоцільно

застосовувати гемфіброзил для вторинної профілактики ІХС. Через

кілька днів після призначення фібратів в крові знижується концентрація

ЛПДНЩ. Зниження рівня ТГ пов’язане з активацією ліпопротеїдної

ліпази в жировій тканині, одночасно підсилюється катаболізм ХС в

печінці при пригніченні його синтезу. Відміна гемфіброзилу призводить

до підвищення концентрації ЛП в крові до попереднього рівня. Фібрати

необхідно вживати місяці і роки з короткочасними перервами. Серце-

во-судинні ускладнення при тривалому застосуванні гемфіброзилу зни-

жуються на 34 %. Протипоказання для призначення фібратів: важка

функціональна недостатність печінки і нирок, вагітність.

При тривалому прийомі фібратів у частини хворих діагносту-

ють диспепсію, збільшення маси тіла, міозит, облисіння, лейкопенію,

холецистопатію, жовчнокам’яну хворобу. Через ризик виникнення кро-

вотеч не рекомендується призначати фібрати одночасно з антикоа-

гулянтами.

За кордоном знайшов широке застосування для профілактики і

лікування атеросклерозу холестирамін (колестіпол, квестран), який вва-

жають секвестраном (поглиначем) жовчних кислот. Випускають холе-

стирамін (ХА) в пакетиках по 4 г, добова доза коливається від 8 до 32,

і в середньому 16 г в 2-3 прийоми. Перед вживанням порошок змішу-

ють з рідиною. Показаний при ГЛП ІІ типу, особливо ІІ А. Він знижує

концентрацію ХС на 20-30 %, дещо більше, ніж КН і фібрати.

ХА не всмоктується в кишечнику, а зв’язує жовчні кислоти і ви-

водить їх з каловими масами. Внаслідок зниження адсорбції жовчних

кислот підсилюється катаболізм ХС. Крім того, жовчні кислоти не-

обхідні для всмоктування ХС з кишечника. Отже, при вживанні ХА

знижується всмоктування ХС з кишечника. У деяких осіб це призво-

дить до підвищення синтезу ендогенного ХС і збільшення рівня ТГ, що

зменшує гіпохолестеринемічний ефект ХА. Відміна препарату призво-

дить до підвищення концентрації ХС в плазмі.

У невеликої частини хворих ХА викликає диспепсію, що прояв-

ляється метеоризмом, нудотою, запорами. При добовій дозі 24 г по-

гіршується всмоктування жирів. ХА пригнічує активність глікозидів,

тироксину.

Для вторинної профілактики і лікування атеросклерозу використо-

вують пробукол, який відноситься до антиоксидантів. Механізм його

гіпохолестеринемічної дії зумовлений зниженням швидкості синтезу

ЛПНЩ і основних апопротеїнів ЛПВЩ (апоАІ і апоА ІІ). В середньо-

му пробукол знижує рівень загального ХС в сироватці крові на 13-23 %.

Небажаним є одночасне зниження концентрації альфа-ХС. Таким чи-

ном, пробукол пригнічує синтез ЛПНЩ і ЛПВЩ, не впливаючи на рівень

ТГ в крові.

На ранній стадії атеросклерозу пробукол інгібує синтез ХС, при-

скорює катаболізм ЛПНЩ, пригнічує адсорбцію ЛП з кишечника,

збільшує екскрецію жовчних кислот. Як антиоксидант він захищає кліти-

ни від токсичної дії активних форм кисню. Пробукол – досить ефектив-

ний препарат у хворих на сімейну гіперхолестеринемію, зумовлену де-

фіцитом рецепторів для ЛПНЩ на клітинах. Довготривале лікування

(роки) призводить до регресії ксантом, незважаючи на одночасне зни-

ження рівня альфа-холестерину. Регресія атеросклеротичних бляшок

настає при концентрації ХС більше 5,2 ммоль/л.

Добова доза пробуколу 1 г (по 500 мг в 2 прийоми). При відсут-

ності гіпохолестеринемічного ефекту дозу збільшують до 1,5 г/добу.

Препарат малотоксичний, приймають його місяцями, в жировій тка-

нині зберігається до 6 місяців. Відміна пробуколу через 16-30 тижнів

призводить до початкової ГПХ. При довготривалому призначенні пре-

парату у 10 % осіб відзначають побічні ефекти: нудоту, блювання, біль

у животі, кропивницю. Незважаючи на подовження інтервалу Q-Т на

ЕКГ, даних, які свідчать про аритмогенний ефект препарату, не вияв-

лено. Не призначають пробукол при вагітності.

Найбільш ефективними і перспективними гіполіпідемічними за-

собами є статини: ловастатин, правастатин, симвастатин (зокор), флу-

вастатин. Активна форма статинів блокує фермент 3-гідрокси-3-ме-

тилгмотарил-коензим А-редуктазу (НМ-У-СоА), який є каталізатором

біосинтезу ХС в печінці і судинній стінці. В терапевтичних дозах лова-

статин і його аналоги мають органоспецифічну дію, знижують концен-

трацію в крові ХС, ЛПНЩ, ЛПДНЩ, ТГ і незначно підвищують –

ЛПВЩ. Гіполіпідемічний і антиатерогенний ефекти зумовлені впли-

вом на систему регуляції внутрішньоклітинного синтезу ХС.

В Скандинавських країнах протягом 5,4 років вивчали ефективність

симвастатину у 4444 хворих, які перенесли інфаркт міокарда або мали

стенокардію з рівнем загального ХС 5,5-8,0 ммоль/л. Перша група хво-

рих одержувала плацебо, а друга – симвастатин в дозі від 10 до 40 мг/

добу. Якщо в групі плацебо концентрація ліпідів суттєво не змінились, то

при застосуванні симвастатину рівні ХС, ЛПНЩ, ТГ знизилась на 25,39

і 10 % при підвищенні ЛПВЩ на 8 %. За період спостереження у другій

групі загальна смертність була нижчою на 29 %. При лікуванні симва-

статином на 40 % знизився ризик фатальних коронарних ускладнень і в

37 % хворих відпала необхідність у проведенні аортокоронарного шунту-

вання або балонної ангіопластики.

Добова доза ловастатину, правастатину, симвастатину, флувас-

татину – 20-40 мг, маскимум 80 мг на один прийом у вечірні години.

Гіполіпідемічний ефект настає через 2 тижні з максимумом на 4-6 тижні.

При відміні ліків рівень ХС знову підвищується. Протипоказання для їх

призначення: вагітність, підвищена чутливість, активний гепатит. Пре-

парати цієї групи малотоксичні, побічні ефекти зустрічаються в 1 %

випадків. До них відносять підвищення активності трансаміназ, м’я-

зові болі, м’язову слабість, рабдоміоліз, диспепсію тощо.

На основі багатоцентрових коронарографічних досліджень пока-

зано, що статини викликають стабілізацію атеросклеротичної бляшки

зі зменшенням вмісту ліпідів (Н.А. Грацианский). Зниження рівня ХС

сповільнює прогресування атеросклерозу при лікуванні протягом 2-5

років. Одночасно відмічається покращання функцій ендотелію судин,

що призводить до дилатації стенозованих артерій, попереджуються

кардіальні та інші ускладнення. При застосуванні статинів бажано зни-

жувати рівень загального ХС до 4,5-5,0 ммоль/л.

У більшості країн світу досягнено консенсусу відносно вторин-

ної профілактики атеросклерозу і ІХС. Статини застосовують тільки

для вторинної профілактики, в першу чергу після перенесеного ІМ і

нестабільної СТ. Довготривале їх застосування призводить до знижен-

ня загальної смертності, смерті від ІМ, інсульту, повторних госпіталі-

зацій з приводу ІМ і нестабільної СТ. Отже, статини при атеросклерозі

і гіперліпідемії покращують якість життя і продовжують його три-

валість. Потрібна державна дотація хворим, які потребують постійно-

го прийому статинів.

При клінічних проявах периферичного атеросклерозу (облітеру-

ючий атеросклероз артерій ніг, діабетична ретинопатія, атеросклероз

мозкових судин, стенокардія напруження) призначають продектин (пар-

мідин). Препарат зменшує набряк інтими, пригнічує адгезію тромбо-

цитів, покращує реологічні властивості крові, посилює регенерацію ела-

стичних волокон судинної стінки в місцях депонування ХС. В той же

час продектин не має гіпохолестеринемічного ефекту. Випускається в

таблетках по 250 мг, добова доза – 1-1,5 г.

В більшості випадків дотримання гіпохолестеринемічної раціональ-

ної дієтотерапії протягом кількох місяців призводить до зниження кон-

центрації ХС і ТГ в плазмі крові у осіб з ГЛП. Якщо ГЛП зберігається,

то для корекції дисліпопротеїнемії призначають монотерапію одним із

згаданих вище препаратів. При зниженні концентрації ХС менше 10-20 %

через 2-4 міс. від початку лікування використовують комбінацію з 2

медикаментів. Додатковий гіпохолестеринемічний ефект спостерігаєть-

ся при одночасному призначенні правастатину і пробуколу. В цих ви-

падках відмічається зниження концентрації загального ХС в середньо-

му на 41 %. При лікуванні холестираміном і пробуколом протягом року

в осіб з вираженою ГЛП вміст ХС знизився на 77 %, а регресія атеро-

склеротичних бляшок відмічалась у 35 % випадків.

Значні труднощі бувають при лікуванні сімейної гетерозиготної

гіперхолестеринемії. У таких випадках із самого початку на фоні

гіпохолестеринемічної дієти призначають монотерапію або ще краще,

комбінацію 2 медикаментів під контролем ліпідограми крові. Доцільно

обмежити прийом екзогенного ХС до 200 мг в день. При необхідності

проводять корекцію медикаментозної терапії. Слід пам’ятати, що дов-

готривале призначення гіпохолестеринемічних медикаментів провокує

утворення токсичних і канцерогенних речовин.

Для вторинної профілактики атеросклерозу і його ускладнень при-

значають антиагреганти. Механізм їх дії спрямований на блокування

синтезу тромбоксану, пригнічення адгезії і агрегації тромбоцитів, по-

кращання реологічних властивостей крові. При гострому інфаркті міо-

карда, нестабільній стенокардії, облітеруючому атеросклерозі артерій

ніг, тромбозі лівого шлуночка, тромбоемболії мозкових судин і інсульті,

загрозі внутрішньосудинного тромбозу призначають ацетилсаліцилову

кислоту по 0,1 г на добу протягом багатьох місяців. Як правило, при

відсутності протипоказань ацетилсаліцилову кислоту призначають по

0,1 г/добу протягом року. За кордоном препарат приймають протягом

кількох років. При систематичному прийомі антиагрегатів зменшуєть-

ся ризик виникнення повторного інфаркту міокарда.

Нові підходи до лікування атеросклерозу. Враховуючи зна-

чення змін білкового і фосфоліпідного складу ЛП в крові, наявність

особливих атерогенних фракцій ЛПНЩ і гетерогенності апоВ, гіпохо-

лестеринемічні препарати не можуть цілком вирішити проблему ате-

росклерозу. До того ж, значне зниження вмісту ХС в крові з пригнічен-

ням його синтезу може спровокувати розвиток злоякісних пухлин,

збільшення смертності.

При відсутності ефекту від гіпохолестеринемічної терапії викори-

стовують гемосорбцію, плазмаферез, тромбоцитоплазмаферез, імуно-

ферез. Одночасне використання гіпохолестеринемічних препаратів і

гемосорбції дає позитивні результати в 70-80 % випадків. При гемо-

сорбції відбувається перфузія крові через сорбент, в плазмі крові і ерит-

роцитах знижується концентрація загального ХС і його атерогенних

фракцій. Одночасно зменшується вміст циркулюючих імунних комп-

лексів при підвищенні кількості імунокомпетентних клітин.

Метод плазмаферезу базується на можливості розділити великі

об’єми крові на компоненти з наступним відновленням нормального скла-

ду крові шляхом заміни окремих із них. У хворих на ІХС з ГЛП видаля-

ють до 900-1200 мл плазми з адекватною заміною реополіглюкіном або

фізіологічним розчином натрію хлориду. Після проведення сеансу плаз-

маферезу покращуються реологічні властивості крові, мікроциркуляція,

вирівнюється дисбаланс в системі імунокомпетентних клітин. Клінічний

ефект тимчасовий, терапія має симптоматичний характер.

Новим методом лікування спадкової сімейної гіперхолестеринемії

став метод імуноферезу ЛПНЩ. Метод базується на використанні

колонок із сорбентом моноклональних антитіл до ЛПНЩ, розроблений

у ВКНЦ. Принципова схема проведення процедури ЛПНЩ-аферезу

така. До хворого підключають систему екстракорпорального крово-

обігу з сепаратором для відділення плазми від формених елементів

крові. Дві колонки з імуносорбентом включають по черзі. В процесі

процедури відбувається специфічна сорбція атерогенних ЛП з крові

хворого. Процедури повторюються з інтервалом в 7-10 днів. Вміст ХС

в крові знижується майже в 2 рази, потім поступово знову підвищуєть-

ся. Після повторних процедур ЛПНЩ- аферезу в багатьох випадках

рівень ХС нормалізується. Одночасно відбувається регресія атероск-

леротичних бляшок, про що свідчить зниження в них рівня ефірів ХС,

вільного ХС і ТГ. Раніше хворі на сімейну спадкову гіперхолестерине-

мію були приречені і вмирали в молодому віці. Сьогодні в спеціалізова-

них клініках вони одержують ефективне лікування.

Людям досить важко відмовиться від смачної і жирної їжі. Саме

це призвело до створення ентеросорбентів, які приймають за годину

до їди або під час їди. В кишечнику вони адсорбують жовчні кислоти і

ХС, утворюючи погано розчинні комплекси. Значна частина ХС і жов-

чних кислот виводиться з каловими масами. Одночасно пригнічуєть-

ся утворення міцел. Зменшення всмоктування ХС з кишечника супро-

воджується інгібіцією синтезу ЛПНЩ в печінці.

В Україні використовують енетросорбент СКН І по 15 г за годину

до їди протягом 2-3 тижнів. Другий препарат цієї групи – ентеросор-

бент “Днепр-МН” призначають по 0,3-0,6 г (1-2 таблетки) також за

годину до їди 3-4 рази на день. Побічним ефектом є те, що у частини

хворих ентеросорбенти стимулюють внутрішньоклітинний синтез ХС.

Тому бажано комбінувати ентеросорбенти зі статинами по 20 мг/добу.

В цілому слід відмітити, що методики лікування і профілактики ГЛП

ентеросорбентами знаходяться на стадії розробки і апробації.

Первинна профілактика атеросклерозу. Труднощі первинної

профілактики полягають в тому, що більшість людей в молодому і се-

редньому віці з ГЛП і ліпоїдозом артерій почувають себе здоровими і

не хочуть навіть слухати про якісь заходи профілактики, результатів

яких потрібно чекати досить довго – 5-10 років.

В 1979 р. Роуз опублікував стратегію профілактики атеросклеро-

зу та ІХС з введенням термінів “стратегія високого ризику” і “популя-

ційна стратегія”, які одержали міжнародне визнання (Epstein). Протя-

гом тривалого часу кардіологи дискутували з приводу доцільності “стра-

тегії високого ризику” і “популяційної стратегії”, їх місця в профілактиці

кардіологічних захворювань. По суті це два різних підходи до однієї і

тієї ж проблеми, які доповнюють один одного.

“Стратегія високого ризику” поширюється на осіб з високим ступе-

нем ризику виникнення ІХС. Її ще називають сімейною профілактикою, бо

вона спрямована на зменшення факторів ризику в конкретній сім’ї.

“Стратегія високого ризику” носить переважно пасивний характер,

коли хворі звертаються до лікаря. Вона проводиться при сімейній гіпер-

ліпідемії, артеріальній гіпертензії, ожирінні, випадках раптової серцевої

смерті в родині у віці до 60 років і включає в себе призначення раціональ-

ної дієти, гіпохолестеринемічних і гіпотензивних препаратів. Різниця між

первинною і вторинною профілактикою атеросклерозу умовна.

У ХХ сторіччі атеросклероз став епідемією на земній кулі, тепер

мова йде вже про “хвору популяцію”. До цього населення призвели

шкідливі звички і сучасний спосіб життя. Для оздоровлення “хворої

популяції” більше підходить “популяційна стратегія”, яка направлена

на осіб з середнім ступенем ризику ІХС і атеросклерозу. Вона носить

масовий характер, тому що 2/3 дорослого населення мають один або

більше факторів ризику. Основне завдання при “популяційній стратегії”

– виховання у дітей таких повсякденних звичок, які дозволять утриму-

вати фактори ризику атеросклерозу на низькому рівні. Починають її

проводити в сім’ї, продовжують в школі. На жаль, важко передбачити

в дитячому віці, у якої конкретно дитини пізніше будуть мати місце

фактори ризику виникнення атеросклерозу. Саме тому потрібна “попу-

ляційна стратегія” в дорослому і похилому віці. Вона допоможе боро-

тись з атеросклерозом вінцевих судин і судин мозку як з епідемією.

Потрібно дотримуватись раціонального харчування з молодого віку.

Тільки тоді, коли самі люди почнуть турбуватись про своє здоров’я і

спосіб життя, ми можемо сподіватись на зниження захворюваності та

смертності від атеросклерозу. Щоб людина змінила ставлення до сво-

го здоров’я має бути сильна мотивація, в тому числі економічна.

З кінця 60-х років ХХ сторіччя в США і деяких інших країнах

(Канада, Австралія, Нова Зеландія) смертність від ІХС знизилась на

30 %. Цього було досягнено з допомогою багатофакторної профілак-

тики. Боротьба з ІХС проводилась за наступними напрямками:

1) обмеження або відмова від куріння;

2) дотримання раціональної дієти при ГЛП з підвищенням фізич-

ної активності;

3) медикаментозна терапія при АГ;

4) призначення за показаннями антиагрегантів і бета-блокаторів;

5) аортокоронарне шунтування.

В першу чергу в США від куріння відмовилась більшість лікарів.

При нікотиновій залежності призначають гіпноз, рефлексотерапію, пси-

хотерапію, антинікотинові таблетки. Чимале значення має глибоке пе-

реконання в необхідності відмовитись від сигарет.

Бажано, щоб після 30-40 років визначали ліпідограму крові у чо-

ловіків, насамперед при кардіалгіях і АГ. Необхідно пам’ятати, що з

віком концентрація ХС і ТГ в плазмі крові підвищується. При діагнос-

тиці ГЛП призначають гіпохолестеринемічну дієту. У більшості випадків

настає нормалізація ліпідограми. При сімейній спадковій ГЛП на фоні

раціональної дієти призначають гіпохолестеринемічні медикаменти

незалежно від віку хворого.

Важливе значення в первинній профілактиці атеросклерозу та ІХС

належить фізичній активності. Регулярні фізичні вправи з молодого віку

вважають предиктором низької захворюваності на ІХС. Чим рідше

бувають епізоди ішемії міокарда, тим менший ризик виникнення захво-

рювань серця.

Згідно робіт Wood і співавт., значні фізичні навантаження супро-

воджуються розширенням вінцевих судин серця і покращанням кола-

терального кровообігу. В економічно розвинених країнах світу при

збільшенні фізичної активності чимало людей відмовляються від куріння

або зменшують кількість сигарет. По суті, фізична активність спрямо-

вана на боротьбу з такими факторами ризику, як гіподинамія, ожиріння,

куріння. Особи, які систематично займаються фізичними вправами,

переважно худорляві.

Помірна фізична активність сприятливо впливає на осіб з підви-

щенням артеріального тиску. Потрібно пам’ятати, що при безсимптом-

ному перебігу стенозуючого коронаросклерозу в деяких випадках на-

стає раптова коронарна смерть під час інтенсивних навантажень. В

1984 році знаменитий ентузіаст і проповідник “бігу від інфаркту” Джим

Фіке раптово помер в 52 роки під час бігу, що викликало шок серед

його послідовників. Ось чому кожна здорова і хвора людина має знати

межу своїх фізичних можливостей і толерантність до фізичних наван-

тажень. У хворих це визначається за допомогою велоергометрії. В

середньому раптова серцева смерть серед осіб з низькою фізичною

активністю зустрічається в 2 рази частіше.

При високій фізичній активності в крові підвищується вміст ЛПВЩ

і апоАІ при зниженні вмісту загального ХС і ТГ. Фізичні навантаження

покращують реологічні властивості і підвищують фібринолітичну ак-

тивність крові.

Кожна людина сама або за рекомендацією сімейного лікаря чи кар-

діолога вибирає для себе вид і темп фізичних навантажень при регуляр-

ному їх дотриманні. В молодому віці рекомендується біг, плавання,

спортивні ігри (волейбол, баскетбол тощо). Люди похилого віку перева-

гу повинні віддавати ходьбі як найбільш фізіологічному навантаженню.

Бажано щоденно проходити не менше 5 км зі швидкістю 4-5 км/год,

залежно від самопочуття і толерантності до фізичних навантажень.

Гіпохолестеринемічна дієта, відмова від куріння, лікування АГ,

фізична активність – основні методи первинної профілактики атероск-

лерозу. Сприяє ефективності профілактичних заходів високий рівень

санітарно-гігієнічних знань населенння. Чимале значення мають засо-

би масової інформації, введення законодавчих актів для боротьби з

курінням. Потребує покращання забезпечення населення харчовими

продуктами, в тому числі з низьким вмістом холестерину.

Література

1. Александров А.А. Выявление и профилактика факторов риска ишемичес-

кой болезни сердца с детского и подросткового периода – перспективный

подход современной кардиологии// Кардиология. – 1991. – № 6. – С.105-110.

2. Вихерт А.М., Дробкова И.П. Ранние стадии атеросклероза. Морфогенез

липидных пятен аорты у детей// Тер. архив. – 1985. – № 11. – С.21-25.

3. Грацианский Н.А. Стабилизация и регресия атеросклероза в ангиографи-

ческих исследованиях у человека – “косметический” эффект или реальное

вмешательство в течение коронарной болезни сердца// Кардиология. –

1995. – № 6. – С.4-19.

4. Диагностика кардиологических заболеваний, справочное пособие/ Под ред.

В.В.Горбачева. – Минск, 1990. – С.16-40.

5. Метелица В.И. Справочник кардиолога по клинической фармакологии. –

М.: Медицина, 1987. – С.150-160.

6. Лопухин Ю.М. О науке, творчестве и здоровье// М.: Значение, 1991. – С.189.

7. Оганов Р., Перова Н. Коррекция дислипидемий. Конспект практического

врача // Медицинская газета. – 29 декабря 1990 г.

8. Применение правастатина при ишемической болезни сердца // Междуна-

родный журнал медицинской практики. – 1999. – № 7 – С.17.

9. Пиорала К. Предшественники атеросклероза у детей – возможности про-

филактики: факты и гипотезы. // Тер.архив. – 1985. – № 11. – С.26-29.

10. Парфенова Н.С., Шестов Д.Б. Апопротеины плазмы крови и их поли-

морфизм как маркеры и предикторы атеросклероза // Кардиология. -1995.

– № 4. – С.41-48.

11. Раффленбойль В. Патогенез и предупреждение коронарного склероза

Pharmedicum. – 1995. – № 2. – С.5-7.

12. Чазов Е.И. и соавт. Новое в изучении патогенеза и лечения атеросклероза//

Клиническая медицина. – 1991. – № 3. – С.7-11.

13. Epstein. Стратегия массовой профилактики основных сердечно-сосудис-

тых заболеваний// Тер. архив. – 1985. – № 11. – С.13-20.

Термін “Ішемічна хвороба серця” вживається у вітчизняній літе-

ратурі з кінця 50-х років ХХ століття. До цього часу частіше користу-

вались терміном атеросклероз вінцевих судин серця (коронароскле-

роз). В зарубіжній літературі синонім ІХС – коронарна хвороба серця.

Комітет експертів ВООЗ дав таке визначення: “Ішемічна хвороба серця

– це гостра або хронічна дисфункція серцевого м’яза, яка виникає внас-

лідок відносного або абсолютного зменшення коронарного кровопос-

тачання міокарда артеріальною кров’ю”. Слово ішемія походить від

грецьких слів ischo – зупинка і haima – кров, тобто настає зменшення

притоку артеріальної крові до органа. ІХС розвивається тоді, коли по-

рушується рівновага між коронарним кровотоком і потребами міокар-

да в кисні.

Епідеміологія і фактори ризику ІХС. Серед причин смерті

від серцево-судинних хвороб близько 53 % припадає на ІХС. В 1997 р.

в Україні смертність від серцево-судинної патології складала 57 % від

загальної смертності. Хворіють і вмирають від ІХС люди середнього і

похилого віку. В США щорічно вона є причиною смерті більше 1млн.

чоловік. Згідно з офіційною статистикою, в Україні зареєстровано 4,6

млн. хворих на ІХС, при цьому 2 млн. з них вперше виявлені в 1997 р.

Епідеміологічні дослідження свідчать про вищу захворюваність. По-

ширеність ІХС складає 12,86 % серед чоловіків і 9,0 % серед жінок

працездатного віку.

Все вищезгадане дало право Т.Ленгеру стверджувати, що ІХС –

величезна епідемія і тяжка недуга ХХ століття, яка має суттєве еконо-

мічне значення, оскільки від неї гине чимало людей в розквіті творчих

сил. На лікування хворих на ІХС потрібні значні фінансові ресурси.

Імовірність захворіти на ІХС збільшується при наявності фак-

торів ризику. Останні сприяють виникненню і прогресуваннню атерос-

клерозу вінцевих судин серця (табл. 4.1).

4. ІШЕМІЧНА ХВОРОБА СЕРЦЯ

Таблиця 4.1

Фактори ризику ІХС

До основних факторів ризику відносять дисліпопротеїнемію (гіпер-

ліпідемію), АГ і куріння, про що детально йшла мова в лекції з атерос-

клерозу.

При спадковій гіперхолестеринемії (загальний ХС 7-9 ммоль/л)

вже у 20-30 років спостерігаються клінічні прояви атеросклерозу. Якщо

спадкова гіперліпідемія зустрічається рідко (1:500), то харчова у віці

понад 45 років буває у 70 % обстежених осіб. Ризик розвитку атероск-

лерозу вінцевих судин зростає при загальному рівні ХС плазми вище

5,2 ммоль/л і зниженні a-ХС менше 0,9 ммоль/л. Демографічні дослід-

ження свідчать, що існує корелятивна залежність між рівнем загально-

го ХС та захворюваністю і смертністю від ІХС. Діагностичне і прогно-

стичне значення мають випадки РКС, АГ і ІХС у близьких родичів у

віці до 60 років.

Навіть м’яка АГ збільшує ризик ІХС і ІМ. У віці 30-60 років серед

осіб з діастолічним АТ більше 100 мм рт. ст. ІМ зустрічається в 3 рази

частіше. Висока захворюваність на інші клінічні варіанти ІХС у хворих

на АГ також вища, ніж у загальній популяції.

Третім основним фактором ризику є куріння. Через ганглії симпа-

тичної нервової системи нікотин підсилює продукцію катехоламінів, що

призводить до збільшення ЧСС, підвищення АТ та спазму гладеньких

м’язів артеріол. Одночасно оксид вуглецю тютюнового диму підви-

щує проникність інтими артерій. Створюються сприятливі умови для

Фактор

1. Дисліпопротеїнемія: загальний ХС > 5,2 ммоль/л, тригліцериди > 2,3 ммоль/л

і α−холестерин < 0,9 ммоль/л або їх поєднання

2. Артеріальна гіпертензія: АД ≥ 140/90 мм рт. ст.

3. Куріння навіть однієї цигарки в день

4. Вік: чоловіки − після 45 років, жінки − після 55 років

5. Спадковість: наявність у родичів ІХС, АГ або РКС у віці до 60 років

6. Ожиріння, індекс Кетле більше 30

7. Гіподинамія

8. Цукровий діабет

9. Гіперурикемія

10. Підвищений рівень психоемоційного напруження, психологічний тип А.

відкладання ХС і утворення атеросклеротичних бляшок з підвищен-

ням агрегації тромбоцитів. Швидкість розвитку коронаросклерозу за-

лежить від віку, в якому хворий почав курити, сорту тютюну і кількості

викурених за добу сигарет. У молодих курців високий ризик РКС.

Згідно із Фремінгемським дослідженням (ВООЗ, США), до інших

факторів ризику ІХС належать психоемоційні стреси, ожиріння, цукро-

вий діабет, гіподинамія, вік, стать.

Тривалі психоемоційні перевантаження, надмірні негативні емоції

прискорюють розвиток ІХС. Насамперед це спосується людей психо-

логічного типу А. Це особи амбіційні, нерідко з агресивним типом по-

ведінки, які не вміють відпочивати, створюють самі собі шалений темп

життя. Тривалі психоемоційні перенапруження підсилюють синтез ка-

техоламінів, що призводить до підвищення АТ і спазму коронарних су-

дин. Проте не всі кардіологи згідні з тим, що саме психологічний тип А

сприяє виникненню ІХС.

Цукровий діабет ІІ типу перебігає з накопиченням в крові атеро-

генних поліненасичених жирних кислот і тригліцеридів. Створюються

сприятливі умови для розвитку поширеного атеросклерозу з підвищен-

ням згортання крові. Серед хворих на ІМ близько 5 % мають цукровий

діабет, який ускладнює перебіг і погіршує прогноз.

До факторів ризику ІХС відносять ожиріння після 25 років в по-

єднанні з нераціональним харчуванням. Їжа таких хворих бідна на полі-

ненасичені жирні кислоти, антиоксиданти, вітаміни С і Е. Певне зна-

чення при цьому належить алкоголю (в дозі більше 40 г/добу абсолют-

ного спирту). Нерідко ожиріння поєднується з гіподинамією, АГ,

гіповентиляцією легень. Виникає невідповідність між вживанням і вит-

ратою енергії організмом. Слід пам’ятати прислів’я: а) “Довгі трапези

– коротке життя!”; б) “Від помірної їжі – сила, від надмірної могила”;

в) “Чим вужча талія, тим довше життя”. Один тільки надлишок маси

тіла не завжди буває фактором ризику ІХС.

При гіподинамії підвищена активність симпатоадреналової сис-

теми з гіперпродукцією катехоламінів. Вона сприяє слабкості серцевої

системи аж до розвитку “гіпокінетичної хвороби”. Ризик РСС зростає

в 3 рази порівняно з тренованими особами. При фізичній активності

підвищується тонус блукаючого нерва (гіпотонія, брадикардія),

збільшується кількість функціонуючих колатералей в міокарді і при-

скорюється розпад катехоламінів в м’язах.

Захворюваність на ІХС у чоловіків суттєво зростає після 45 років.

У жінок хворобу діагностують в 5-9 раз рідше, це стосується в першу

чергу ІМ. Перші ознаки ІХС у них з’являються на 10-15 років пізніше

порівняно з чоловіками. Два фактори захищають вінцеві судини у жінок

від раннього коронаросклерозу: а) естрогенні гормони б) вищий рівень

a-холестерину.

Не вивчена детально роль генетичних механізмів у розвитку ко-

ронаросклерозу. Безумовно, вони впливають на рівень атерогенних ЛП

і їх розщеплення, рівень фіброгену та інші показники згортання крові.

Відомо, що підвищене згортання крові прискорює розвиток гострих

проявів ішемії.

Отже, ІХС є багатофакторним захворюванням, що необхідно вра-

ховувати при проведенні профілактичних заходів. При поєднанні таких

3 факторів ризику, як гіперхолестеринемія, АГ та куріння ризик захворі-

ти на ІМ зростає у 8 разів, при поєднанні 2 факторів – в 4 рази порівняно

з контрольною групою.

Основними етіологічними факторами ІХС залишаються:

1. Атеросклероз вінцевих судин серця. У 95 % хворих на ІХС

знаходять атеросклеротичні бляшки, переважно в проксимальних

відділах артерій. Частіше вражається передня міжшлуночкова гілка

лівої коронарної артерії (“артерія РКС”), рідше права вінцева артерія і

ще рідше – огинаюча гілка лівої коронарної артерії.

2. Спазм вінцевих судин серця. Роль спазму коронарних артерій

в розвитку ІХС доведена за допомогою селективної коронарографії.

При коронаросклерозі змінюється реактивність судин, що є основною

причиною спазму. Розвивається гіперчутливість судин до зовнішніх

факторів. Клінічні прояви ішемії міокарда виникають при звуженні про-

світу артерії більше ніж на 75 % (коронарна обструкція).

Факторами, які безпосередньо провокують ІХС, бувають: а)фі-

зичні навантаження; б) психоемоційні напруження і стрес; в) гіперкоа-

гуляція крові; г) гіперкатехолемія.

Патогенез ІХС. Кровопостачання міокарда забезпечують дві

коронарні артерії, які відходять від кореня аорти. Права коронарна ар-

терія починається від правого синуса Вальсальви, проходить по пе-

редній борозні серця, кровопостачає бокову та задню поверхню право-

го шлуночка, міжшлуночкову перегородку, нижню частину ЛШ, пучок

Гіса, синоатріальний та атріовентрикулярний вузли. Ліва коронарна ар-

терія починається від лівого синуса і ділиться на 2 гілки: а) передня

низхідна гілка, яка йде по передній поверхні серця до верхівки, б) оги-

наюча гілка, що проходить через ліву борозну і кровопостачає бокову

та задню стінку ЛШ.

У здорових людей мають місце невеликі анастомози між екстра-

та інтракардіальними артеріями. З віком і при появі ішемії їх кількість

зростає. По вінцевих судиних до міокарда поступає близько 10 % всієї

маси крові. Порівняно з правою, ліва коронарна артерія несе в 3 рази

більше крові. Проксимальний відділ лівої коронарної артерії і особливо

її передня низхідна гілка частіше уражуються атеросклерозом.

Інтрамуральні вінцеві судини уражуються атеросклерозом рідко.

Атеросклеротичні бляшки знаходять переважно в проксимальних

відділах епікардіальних коронарних артерій. При гострій коронарній

недостатності (коронаротромбозі) внаслідок недостатньо розвинених

анастамозів кровотік відновлюється по периферії за рахунок функціо-

нування колатералей. У центрі ішемічної зони розвивається некроз.

Органічна коронарна обструкція зумовлена розвитком атероск-

леротичних бляшок із стенозуючим коронаросклерозом. Такі судини

втрачають здатність до дилатації.

Для динамічної коронарної обструкції характерно поєднання нашару-

вання коронароспазму та атеросклеротичних змін артерій. Хоча дана об-

струкція має зворотний характер, але при цьому порушується коронарний

кровотік, виникає гостра киснева недостатність. Якщо коронароспазм до-

сягає критичної величини ( більше 75 %), то розвивається СТ напруження.

Механізм коронароспазму складний. Вінцеві судини серця мають

парасимпатичну і симпатичну іннервацію. При збудженні холінергіч-

них нервів настає розширення артерій. Значно складніше із симпатич-

ною іннервацією. Збудження a-рецепторів призводить до спазму вінце-

вих судин. В той же час підвищення активності β

- адренорецепторів

супроводжується вазодилатацією. В патогенезі коронароспазму беруть

участь інші нейромедіатори, простагландини, лейкотрієни, серотонін.

Особлива роль в регуляції судинного тонусу вінцевих артерій нале-

жить ендотелію. Зниження ендотелієм синтезу простацикліну і оксиду

азоту супроводжується підсиленням продукції тромбоксану і ендотелі-

нів. Останні, як і тромбоксан, викликають вазоконстрикцію та агрегацію

тромбоцитів. Накопичення вільних радикалів при порушенні процесів

ліпопероксидації також підсилює агрегацію тромбоцитів з ризиком ут-

ворення пристінкового тромбу. При ІХС одночасно знижується про-

дукція ендорфінів (ендогенних опіатів), які мають знеболювальний ефект

і захищають міокард від надлишку катехоламінів. Падіння синтезу ен-

дорфінів сприяє прогресуванню ішемії міокарда. Вищезгадані зміни

ведуть до минущих порушень коронарного кровотоку.

При повільному розвитку коронаросклерозу (хронічна ішемія) однієї

з головних вінцевих артерій значно зростають можливості коронарного

кровотоку і некроз міокарда не розвивається, а переважають явища іше-

мічної міокардіострофії з дилатацією порожнин серця і зниженням ФВ.

Феномен “міжкоронарного обкрадання” виникає внаслідок вазо-

дилатації при фізичному навантаженні і прийомі деяких ліків. Кровотік

підсилюється у неуражених атеросклерозом артеріях, але при цьому

погіршується кровообіг в уражених артеріях нижче місця стенозуван-

ня з розвитком вогнищевої ішемії міокарда. Аналогічні зміни мають

місце при підвищенні метаболізму в міокарді (тиреотоксикоз). Значно

зростає гіперкоагуляція крові з віком і на пізніх стадіях атеросклерозу.

Імунне запалення молодої, багатої на жир атеросклеротичної бляшки

призводить до утворення ерозій, виразок, некрозу і геморагій. Пору-

шення функцій ендотелію (системи простациклін – тромбоксан) і роз-

пад атеросклеротичної бляшки – ідеальні умови для утворення при-

стінкового тромбу з наступним утворенням червоного тромбу і коро-

наротромбозу з оклюзією.

Таким чином, як видно з вищесказаного, на швидкість прогресу-

вання ІХС впливають різноманітні чинники. Чим проксимальніше зна-

ходяться атеросклеротичні бляшки з коронарною обструкцією, тим

більша зона ішемії міокарда.

Епідеміологічні дослідження свідчать, що при виникненні гостро-

го коронарного синдрому (нестабільна СТ, ІМ) 50-70 % серед всіх по-

мерлих вмирають протягом перших кількох годин з моменту його по-

яви. На VI Всесвітньому конгресі кардіологів повідомлялось, що близь-

ко 70 % випадків РКС настає на догоспітальному етапі. Інколи такі

хворі не встигають звернутись за медичною допомогою або смерть

настає до приїзду швидкої медичної допомоги. Саме такі хворі потре-

бують невідкладної допомоги з проведенням інтенсивної терапії.

На основі отриманих даних була створена чітка організація на-

дання невідкладної і спеціалізованої допомоги при гострій коронарній

недостатності і злоякісних аритміях. Вона включає такі складові: кар-

діологічна бригада швидкої допомоги → блок інтенсивної терапії →

інфарктне відділення (палата) → відділення пізньої реабілітації (місце-

вий кардіологічний санаторій).

Класифікація ІХС. Існує декілька класифікацій ІХС, але жодна з

них не охоплює всіх варіантів і синдромів і не влаштовує клініцистів

цілком.

Класифікація ІХС (МКХ 10 перегляду, 120-125)

120 Стенокардія

121 Гострий інфаркт міокарда

122 Повторний інфаркт міокарда

123 Деякі ускладнення інфаркту міокарда

124 Інші гострі ішемічні стани серця

125 Хронічна ішемічна хвороба серця

У практичній кардіології ця класифікація поки що не знайшла по-

ширення. Нею користуються переважно статистики. Оформлення

клінічного діагнозу проводиться згідно з клінічною класифікацією ІХС

ВКНЦ АМН СССР, 1984. По суті, це класифікація ІХС комітету екс-

пертів ВООЗ з деякими доповненнями. Хвороба може розпочинатись

гостро чи хронічно одним з клінічних варіантів.

Клінічна класифікація ІХС (ВКНЦ АМН СССР, 1984)

1. Раптова коронарна смерть (первинна зупинка серця)

2. Стенокардія.

2.1. Стенокардія напруження.

2.1.1. Стенокардія, що виникла вперше.

2.1.2 .Стабільна стенокардія напруження:

І ФК

ІІ ФК

ІІІ ФК

IV ФК

2.1.3. Прогресуюча стенокардія.

2.2. Спонтанна стенокардія.

2.2.1. Варіантна стенокардія (Принцметала).

2.3. Безбольова (безсимптомна) стенокардія.

3. Інфаркт міокарда.

3.1. Гострий інфаркт міокарда.

3.1.1. Великовогнищевий (трансмуральний)

3.1.2. Дрібновогнищевий

4. Післяінфарктний кардіосклероз .

5. Порушення серцевого ритму.

6. Серцева недостатність.

У досить великій класифікації ІХС ВКНЦ АМН СССР не вказані

такі клінічні варіанти, як гостра вогнищева дистрофія міокарда, ішемі-

чна міокардіодистрофія з дилатаційним синдромом, атеросклеротич-

ний кардіосклероз.

В 1986 р. В.С. Гасилин і співавт. запропонували ще одну робочу

класифікацію ІХС

Робоча класифікація ІХС (В.С.Гасилин і співавт., 1986)

І. Стенокардія.

А. Стенокардія напруження.

1. Вперше виникла.

2. Стабільна І-IV ФК.

3. Прогресуюча: повільно прогресуюча, швидко прогресую-

ча (нестабільна).

В. Вазоспастична (варіантна).

ІІ. Гостра вогнищева дистрофія міокарда.

ІІІ. Інфаркт міокарда.

А. Трансмуральний.

1. Трансмуральний первинний.

2. Трансмуральний повторний.

3. Трансмуральний рецидивуючий.

Б. Великовогнищевий.

1. Великовогнищевий первинний.

2. Великовогнищевий повторний.

3. Великовогнищевий рецидивний.

С. Дрібновогнищевий.

1. Дрібновогнищевий первинний.

2. Дрібновогнищевий повторний.

Д. Субендокардіальний.

IV. Кардіосклероз.

А. Післяінфарктний вогнищевий.

В. Дифузний дрібновогнищевий.

V. Порушення серцевого ритму.

VI. Безбольова форма ІХС.

VII. Раптова коронарна смерть.

Вищезгадана робоча класифікація ІХС громіздка і застаріла. Но-

вим є те, що введена гостра вогнищева дистрофія міокарда, дифузний

кардіосклероз. Невдала класифікація ІМ. Необгрунтований поділ ІМ

на великовогнищевий і трансмуральний, субендокардіальний. Правиль-

ніше вказувати, ІМ з зубцем Q чи без зубця Q. До гострих форм ІХС

відносять нестабільну СТ, ІМ, РКС і гостру вогнищеву дистрофію міо-

карда. Всі інші варіанти – хронічні. При формулюванні діагнозу ІХС

інколи доводиться користуватись комбінацією цих класифікацій.

Особливої уваги заслуговує “німа ішемія” (безбольова СТ, безбо-

льова форма ІХС). В її патогенезі мають значення підвищення больо-

вого порогу, гіпоалгезія, динамічний спазм вінцевої артерії, підвищений

рівень ендорфінів (ендогенних опіатів). Частіше “німа ішемія” виникає

в ранкові години. ЇЇ клінічними проявами можуть бути аритмія, гостра

дисфункція ЛШ, РКС. Безбольова СТ є поганою прогностичною озна-

кою, частіше її виявляють у людей похилого віку і при цукровому діа-

беті. Істинна поширеність “німої ішемії” невідома. Її діагностують з

допомогою холтерівського моніторинуваня або навантажувальних тестів

(депресія сегменту ST, інверсія зубця Т).

Приведемо кілька прикладів оформлення клінічного діагнозу ІХС:

1) ІХС: прогресуюча СТ напруження (20.06.99р.) на фоні стабіль-

ної СТ ІІ ФК, артеріальна гіпертензія, ХСН ІІ А.

2) ІХС: гострий повторний передній ІМ із зубцем Q (4.05.99 р.),

ангінозний варіант, неускладнений, післяінфарктний кардіосклероз (1977),

ХСН ІІ А.

3) ІХС: раптова коронарна смерть (3.07.99 р.), стенозуючий коро-

наросклероз, дифузний кардіосклероз.

4) ІХС: стабільна СТ напруження ІІІ ФК, післяінфарктний кардіо-

склероз (1998 р.) із систолічною дисфункцією ЛШ, гіпертонічна хворо-

ба, ІІІ стадія, прогресуючий перебіг. ХСН ІІ Б: асцит, анасарка, застій-

ний бронхіт.

5) ІХС: атріовентрикулярна блокада ІІІ ступеня з синдромом

Морганьї – Едемса – Стокса, дифузний кардіосклероз, ХСН ІІ А.

Прогноз при ІХС. У хворих на ІХС прогноз залежить від таких

факторів, як стан функції ЛШ, локалізація і ступінь коронаросклерозу,

тривалість і вираженість ішемії міокарда. Про наявність дисфункції ЛШ

свідчать клінічні симптоми серцевої недостатності, збільшені розміри

серця при рентгенографії і вентрикулографії, зниження ФВ, підвищений

кінцевий діастолічний тиск ЛШ. Сприятливий прогноз у хворих на СТ

при збереженні функцій ЛШ і незмінених вінцевих судинах серця. При

стабільній СТ напруження ІІ і ІІІ ФК з критичним звуженням ( більше

75 %) 1, 2 чи 3 епікардіальних судин протягом найближчих 5 років рівень

смертності становить 2-11 %. Якщо наявний стенозуючий коронароскле-

роз проксимального відділу лівої коронарної артерії, то протягом року

вмирає 15-50 % хворих. Рівень смертності високий при поєднанні дис-

функції ЛШ зі стенозуючим коронаросклерозом.

Ішемія наростає при порушенні функцій ендотелію і системи про-

стациклін-тромбоксан, підвищенні судинного тонусу, підсиленні агре-

гації тромбоцитів, нестабільності атеросклеротичної бляшки з появою

геморагій і виразок. Приєднання нестабільної СТ, низька толерантність

до фізичних навантажень (ВЕМ) – несприятливі прогностичні ознаки.

На прогноз впливає розмір площі міокарда, яка вражена некро-

зом і ішемією. При некрозі більше 40 % маси міокарда ЛШ смертність

становить 80-100 %. Вплив несприятливих факторів значно гірше пе-

реносить та частина міокарда, яка залишилась “живою”. Для прогнозу

використовують як клінічні симптоми, так і дані ЕКГ, ЕХО, навантажу-

вальних та інших тестів. Він погіршується при частих нападах СТ, реф-

рактерних до антиангінальних препаратів, злоякісних шлуночкових арит-

міях, низькій ФВ (менше 30 %), депресії сегмента ST тощо.

Первинна і вторинна профілактика ІХС. На основі Фремін-

гемського та інших досліджень були розроблені теоретичні обґрунту-

вання для проведення первинної і вторинної профілактики ІХС. Пер-

винна профілактика спрямована на зменшення впливу факторів ризи-

ку і дотримання здорового способу життя. При розвитку клінічних

варіантів ІХС підключаються медикаментозні і/або хірургічні методи

лікування.

Згідно з концепцією Роуза (1979), яку підтримує ВООЗ, існує дві

форми профілактики ІХС: а) стратегія високого ризику (сімейна профі-

лактика) і б) популяційна стратегія (масова).

Сімейна профілактика спрямована на оздоровлення сім’ї. Сімей-

ний лікар детально вивчає стан здоров’я членів сім’ї, якщо в одного із

них діагностовано ту чи іншу клінічну форму ІХС. Він дає рекомендації

щодо модифікації способу життя, корекції гіперліпідемії, лікування АГ,

нормалізації маси тіла. Клінічні спостереження свідчать, що в патоге-

незі ІХС важливе значення має спадковість, зокрема випадки РСС у

віці до 60 років. Поки що генетичні механізми ІХС мало вивчені.

Мета популяційної стратегії – зменшення впливу факторів ризику

ІХС в сучасній популяції людей. Відомо, що ІХС розвивається не тільки

у осіб з високим ступенем ризику, але і при середньому ступені, тобто

комбінації 2-3 факторів. Певною мірою хвороба має епідемічний ха-

рактер за поширеністю і смертністю. Немає потреби ділити людей на

певні групи, бо 2/3 населення промислово розвинених країн має один

або кілька факторів ризику ІХС.

Первинна популяційна профілактика проводиться зі здоровими

людьми. При її проведенні важко переоцінити роль засобів масової інфор-

мації (радіо, телебачення, газети), які повинні давати об’єктивну інфор-

мацію і підвищувати санітарно-гігієнічний рівень кожного громадяни-

на. У людей необхідно збуджувати мотивацію до збереження власного

здоров’я як категорії також економічної. Дуже нелегко добитись мо-

дифікації способу життя, бо “звичка – це друга натура”. Але людина

повинна зрозуміти, що “Здоров’я – це ще не все, але якщо немає здо-

ров’я, то все нічого не варте”. Первинна профілактика ІХС закладається

в дитячому віці (сім’я, школа, дитсадок). Завдання батьків, вчителів,

медиків полягає в тому, щоб навчити дитину, а потім юнака і дівчину,

вести здоровий спосіб життя (“Хочеш бути здоровим, будь розсудли-

вим змолоду”). Насамперед необхідно навчити раціонально харчува-

тись з обмеженням калорійності за рахунок тваринних жирів (холесте-

рин, полінасичені жирні кислоти) та моносахаридів (глюкоза, цукор).

Вага людини має залишатись ідеальною протягом всього життя (індекс

Кетле 21-25). Відмова від куріння протягом всього життя.Слід навчи-

ти дитину правильно реагувати на стресові ситуації, які завжди будуть

періодично виникати. При наявності АГ в юнацькому віці диспансерне

спостереження, контроль за АТ, немедикаментозна, а при необхідності

– і медикаментозна гіпотензивна терапія. Важливе значення належить

фізичній активності, боротьбі з гіподинамією.

Ліквідувати ІХС неможливо, але знизити її поширеність – ре-

альність. Необхідно змінити відношення до неї населення і медиків, і

тоді ІХС стане керованою епідемією ХХІ століття. У дорослих, поряд

з корекцією гіперхолестеринемії і відмовою від куріння, важливе зна-

чення має контроль за рівнем АТ. Артеріальна гіпертензія має бути

контрольованою. АТ необхідно знижувати до рівня 140/90, а ще краще

– до 130/85 мм рт. ст.

Нормалізація ліпідного складу плазми крові позитивно впливає на

коронарний кровотік і клінічні прояви ІХС. Після 30 років бажано конт-

ролювати рівень атерогенних ліпопротеїдів в плазмі крові. При концент-

рації загального ХС більше 5,2 ммоль/л необхідно дотримуватись гіпо-

холестеринемічної дієти. У хворих з клінічними проявами ІХС і висо-

ким рівнем ХС (більше 5,7 ммоль/л) застосовують гіпохолестеринемічні

засоби (дивись лекцію “Атеросклероз”).

Згідно з даними Міжнародної конференції з профілактичної кардіо-

логії (1985), фізична активність знижує ризик виникнення ІХС. Фізичні

вправи (біг, ходьба, плавання, гімнастика) знижують в плазмі рівень

атерогенних ліпопротеїдів і катехоламінів, покращують кровопостачання

міокарда за рахунок функціонування колатералей. При цьому підви-

щується активність парасимпатичної нервової системи (брадикардія,

гіпотонія), що сприяє зменшенню ймовірності РКС. До того ж люди,

які займаються фізичними вправами, худорляві і нерідко утримуються

від куріння. Модифікація способу життя включає в себе обмеження

негативних психоемоційних стресових ситуацій.

Вторинна профілактика ІХС показана хворим з тими чи іншими

клінічними варіантами ІХС. Для профілактики ретромбозу, повторного

ІМ і РКС застосовують антиагреганти (аспірин, тиклід тощо). Перева-

га за малими дозами аспірину (100-160 мг/добу) протягом року в ран-

кові години після прийому їжі. При наявності протипоказань до аспіри-

ну призначають тиклід, добова доза 250-500 мг. Антиагрегати показані

в першу чергу хворим похилого віку, при нестабільній СТ, ІМ без зубця

Q. Доказане достовірне зниження летальності і частоти повторних ІМ

у таких осіб. Доцільність застосування антикоагулянтів непрямої дії

залишається сумнівною– важко підібрати індивідуальну оптимальну

дозу, існує високий ризик кровотечі.

Бета-адреноблокатори без симпатоміметичної активності пока-

зані хворим, які перенесли ІМ з зубцем Q, нестабільну СТ або фа-

тальні шлуночкові аритмії. На поліклінічному етапі застосовують анап-

рилін (обзидан, пропранолол, індерал тощо) по 40-120 мг/добу в 2 прийо-

ми. Перевага за кардіоселективними мембраностабілізуючими ББ.

Метопролол або його аналоги в дозі 50-100 мг/добу показані хворим зі

схильністю до тахікардії і аритмії. Атенолол або його аналоги більш

ефективно знижують АТ, добова доза 25-50-100 мг на один або два

прийоми. Тривалість лікування – 12-18 місяців. Хворим з ІМ без зубця

Q можна замінити ББ на дилтіазем 120-240 мг/добу протягом 6 міс.

Дилтізем протипоказаний при серцевій недостатності і вираженій дис-

функції ЛШ.

При шлуночкових аритміях і наявності протипоказань до ББ вико-

ристовують аміодарон (кордарон). Він ефективний у осіб з серцевою

недостатністю і ФВ менше 40 %, а також успішно реанімованих після

фібриляції шлуночків або шлуночкової тахікардії. Схема лікування кор-

дароном: перші 7-10 днів – 600-800 мг/добу, а потім кожні 7-10 днів

дозу знижують на 200 мг/добу, підтримуюча доза 100-200 мг/добу про-

тягом багатьох місяців.

Один з основих факторів ризику розвитку повторного ІМ або РКС

– гіперхолестеринемія. Якщо з допомогою дієти не нормалізується

рівень загального ХС в плазмі, то при концентрації його вище 5,2 ммоль/л

необхідно підключати гіпохолестеринемічні засоби. Найбільш ефективні

з них статини (ловастатин, правастатин, флувастатин, симвастатин),

які викликають стабілізацію атеросклеротичної бляшки або навіть її

регрес. Перевагу віддають симвастатину (зокору) по 10-20 мг/добу

на один прийом на ніч протягом тривалого часу. Про ефективність су-

дять за зниженям загального ХС на 10-20 % порівняно з вихідним

рівнем.

Залежно від величини ІМ із зубцем Q настає структурна перебу-

дова міокарда, яка отримала назву ремодуляції. У частини хворих в

кінцевому результаті збільшується об’єм порожнини і маси міокарда

ЛШ з підвищенням кінцевого діастолічного тиску. При зниженні насос-

ної функції серця розвивається застійна СН, для профілактики і ліку-

вання якої використовують ІАПФ.

При ІМ з СН і ФВ менше 40 % з 3 дня хвороби застосовують

каптоприл (капотен, тензіомін, лоприл тощо) в дозі 6,25 мг в 2-3 прийо-

ми під контролем АТ з поступовим збільшенням дози кожні 3 дні. Оп-

тимальна доза при нормальному АТ – 25-50 мг/добу. Якщо у хворого з

ІМ є АГ, то дозу збільшують до 75 мг/добу. Під контролем ЕХО, АТ і

функцій нирок лікування продовжується місяцями і роками. При збере-

женні застійної ХСН і нормальному АТ пізніше доцільно замінити кап-

топрил на еналаприл (ренітек, вазотек, едніт тощо). Початкова доза –

2,5 мг/добу на один прийом, поступово її збільшують до 10-20 мг/добу.

Саме ІАПФ при ХСН попереджують прогресування ремодуляції і СН,

продовжують тривалість життя хворих.

Вторинна профілактика (лікування) “німої ішемії” проводиться за

індивідуальною програмою. Враховують вік хворого, толерантність до

фізичних навантажень, зміни на ЕКГ. Хворим працездатного віку з деп-

ресією сегмента ST в V

- V

на 4-5 мм показана коронарографія. У

похилому віці і при незначній депресії ST доцільно призначати антиангі-

нальну терапію:

1) обмежити вплив факторів ризику ІХС;

2) довготривале застосування кардіоселективних ББ, добре їх

комбінувати з антагоністами кальцію групи ніфедипіну пролонгованої

дії (хроноадалат, амлодипін);

3) пролонговані нітрати при значній депресії сегмента ST з інтер-

венцією зубця Т.

Низька толерантність до фізичного навантаження, часті епізоди

“німої ішемії” при холтерівському моніторуванні, фатальна шлуночко-

ва аритмія – показання для коронароангіографії, після чого вирішуєть-

ся питання щодо операції реваскуляризації. Якщо діагностують стено-

зуючий коронаросклероз трьох вінцевих артерій або коронаросклероз

проксимального відділу лівої коронарної артерії зі зниженням ФВ ЛШ,

то показане аортокоронарне шунтування.

Таблиця 4.2

Принципи первинної і вторинної профілактики ІХС

Вторинна профілактика ІХС включає в себе інвазивні і хірургічні

методи лікування. Питання про доцільність проведення хірургічного

втручання вирішується тільки після селективної коронарографії з вра-

хуванням функції ЛШ.

Хірургічному лікуванню підлягають хворі на ІХС з післяінфаркт-

ною аневризмою серця, проксимальним стенозом лівої вінцевої артерії

Фактори ризику,

клінічні варіанти

Рекомендації, медикаментозні засоби

1. Артеріальна

гіпертензія

Контроль за рівнем АТ, гіпотензивні засоби

2. Гіперхолестеринемія Гіпохолестеринемічна дієта, гіпохолестеринемічні

засоби (симвастатин, нікотинова кислота, ліпантил,

холестирамін)

3. Куріння Відмова від куріння

4. Цукровий діабет Лікування цукрового діабету

5. Ожиріння Обмеження калорійності їжі, ходьба, біг, плавання,

ЛФК, збільшення фізичної активності

6. Гіподинамія Збільшення фізичної активності

7. Психоемоційні

стреси, психологічний

тип А

Аутотренінг, голковколювання, психогена релаксація,

седативні засоби, спілкування з природою

8. Клінічні варіанти:

перенесені ІМ і

нестабільна СТ,

шлуночкова аритмія,

ХСН, стабільна СТ

ІІІ

−

ІV ФК,

післяінфарктна

аневризма

а) аспірин 100−160 мг/добу, тиклід 250−500 мг/добу

б) ББ: анаприлін 40−120 мг/добу

метопролол 50−100 мг/добу

атенолол 25−100 мг/добу

в) каптоприл 25−50 мг/добу

еналаприл 10

−

20 мг/добу

г) аміодарон за схемою, підтримуюча доза 100

−

200 мг/добу

д) симвастатин (ловастатин, правастатин) 10−

20 мг/добу

е) нітрособід 40−80 мг/добу

є) дилтіазем 120−240 мг/добу

ж) ангіопластика

з) аортокоронарне шунтування

більше 50 %, рецидивами фібриляції шлуночків з неодноразовим ожив-

ленням, стабільною СТ напруження ІІІ і ІV ФК, резистентною до ме-

дикаментозної терапії. Інколи оперативне втручання проводять при кар-

діогенному шоку. До немедикаментозних методів при ІХС відносять

внутрішньоаортальну балонну контрапульсацію, черезшкірну транслю-

мінальну балонну ангіопластику (рентгенваскулярну ангіопластику),

аортокоронарне шунтування.

Внутрішньоаортальна контрапульсація проводиться хворим перед

трансплантацією серця, при кардіогенному шоку і ангіопластиці для ста-

білізації гемодинаміки. З її допомогою підтримується кровообіг після

відключення апарату штучного кровообігу, при цьому зменшується по-

треба міокарда в кисні, підвищується АТ, збільшується перфузія вінце-

вих артерій. Можливі ускладнення (10-40 %): артеріовенозні фістули, псев-

доаневризми, тромбози, кровотеча з місця пункції, тромбоцитопенія.

Рентгенваскулярна ангіопластика проводиться хворим з прокси-

мальним стенозом однієї або двох магістральних вінцевих артерій. Її

різновидності: а) дилатація судини; б) атеректомія; в) ендоваскулярна

екстракція; г) лазерна ангіопластика; д) встановлення стента. Тип ан-

гіопластики залежить від особливостей патології судин і можливостей

кардіоцентру. Відновлення перфузії крові настає у 80-95 % при після-

операційній летальності 0-2-4 %. Розвиток рестенозу вимагає повтор-

ного проведення ангіопластики у 15-40 % випадків.

Показання до аортокоронарного шунтування: ураження 3 і більше

вінцевих артерій зі звуженням більше 70 %, рефрактерна до медикаментів

стабільна СТ, нестабільна СТ, високий ризик ускладнень ІХС. В якості

трансплантату використовують або велику підшкірну вену, або внутрішню

грудну артерію. Операцію виконують в умовах штучного кровообігу.

Ефективність оперативних втручань – в межах 70-80 % випадків,

післяопераційна летальність при дисфункції ЛШ – близько 6 %, без неї

– 2 %. Напади СТ зникають або перебігають легше, збільшується

толерантність до фізичних навантажень. Ускладнення після операції:

оклюзія шунта внаслідок гострого тромбозу, післяопераційний ІМ, тром-

боемболії, післякардіотомічний синдром тощо. Несприятливі прогнос-

тичні ознаки: фракція викиду ЛШ менше 50 %, мітральна регургітація,

дилатація ЛШ, серцева недостатність, цукровий діабет. Аортокоронарне

шунтування продовжує життя хворих, ефект зберігається протягом 10-

12 років. Виживання через 5 років 80-90 %, через 10 років – 70 %.

Література

1. Актуальні питання діагностики та лікування гострого інфаркту міокарда/

Під ред. В.З. Нетяженка // Клінічна фармакологія, фізіологія,біохімія. – 1997. –

149с.

2. Альперт Д.Т., Френсис Г. Лечение инфаркта миокарда, кратк. руководство:

Пер. с англ. -М.: Практика, 1994. – С.177-191.

3. Анчиполовская Н.Г и соавт. “Немая” ишемия миокарда: сравнительная

оценка методов выявления, клиническое и профилактическое значение //

Кардиология. – 1994. – № 5. – С.82-86.

4. Внутренние болезни /Под ред. Е.Браунвальда // Болезни сердечно-сосудис-

той системы, книга 5. – М.: Медицина, 1995. – C.270-311.

5. Кардиология в таблицах и схемах: Перев. с англ./ Под ред. М.Фрида, С.Грай-

нса. – М.: Практика, 1996. – С. 72-108.

6. Минкин Р.Б. Болезни сердечно-сосудистой системы // Акация. – 1994. –

С.234-252.

7. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Руководство. Минск,

Витебск: Белмедкніга. – Том 3, книга 1 – 1997 – 445с.

8. Предерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб. – Київ, 1998. –

Т.3 – С.111-128.

9. Профилактика коронарной болезни сердца в клинической практике: Реко-

мендации рабочей группы Европейского общества кардиологов // Карди-

ология. – 1995. – № 9. – С.100-104.

10. Раффлейбойль. Патогенез и предупреждение коронарного склероза //

Pharmedicum. – 1995. – № 2. – С.5-7.

Людина від природи смертна, і в цьому її перший трагічний поча-

ток. Відомий афоризм звучить “Жити – значить вмерти”. В зарод-

женні життя закладено генетичний механізм смерті. Латинське при-

слів’я “Mеmento mori” (пам’ятай про смерть) несе в собі глибокий філо-

софський зміст. Оскільки людина смертна, то хвороби неминучі.

Фізіологічна смерть в природі зустрічається рідко, як правило, лікар

має справу з патологічною смертю. Причиною такої смерті можуть

бути як генетичні фактори, так і спосіб життя людини або вплив зов-

нішнього середовища. Останнім етапом онтогенезу людини є старість

з включенням смерті. Трагізм для родини і близьких несе в собі смерть

людини в молодому віці, хоча древні греки твердили: “Кого люблять

боги, той вмирає молодим”. З біологічної точки зору здоров’я і три-

валість життя людини насамперед залежать від стану серцево-судин-

ної системи. Отже, і захворювання серцево-судинної системи найчас-

тіше бувають причиною смерті.

Смерть буває прогнозованою і раптовою. Прогнозована смерть

настає в термінальній стадії хвороби, коли компенсаторно-адаптаційні

механізми організму виснажені, а хірургічні і терапевтичні методи ліку-

вання, проведені в повному обсязі, є неефективними. Вона буває у он-

кологічних хворих, при лейкозах, хронічній нирковій і печінковій недо-

статності, хронічному легеневому серці тощо. В загальній структурі

смертності прогнозована смерть складає близько 75 %, і по суті її по-

передити неможливо.

Щодо визначення раптової смерті, існують різні дискусійні аспек-

ти цієї проблеми. Комітет експертів ВООЗ дає таке визначення: “Рап-

това смерть – нагла ненасильницька смерть, яка настає несподівано

протягом 6 год від початку появи симптомів у практично здорових

людей або у хворих, стан яких був стабільним або покращувався”.

Такі хворі протягом останнього місяця не знаходились на амбутатор-

ному або стаціонарному лікуванні. Для раптової смерті властива рап-

това непередбачена зупинка кровообігу і дихання. Вона зустрічається

у 25 % всіх смертельних випадків.

5. РАПТОВА СЕРЦЕВА СМЕРТЬ – АКТУАЛЬНА

ПРОБЛЕМА КАРДІОЛОГІЇ

Відомий американський кардіолог Лаун і епідеміологи стверджу-

ють, що раптова смерть настає протягом однієї години з моменту по-

яви перших клінічних симптомів. Вона може бути блискавичною і роз-

вивається в такому випадку протягом кількох хвилин. У той же час

Асоціація американських кардіологів до раптової серцевої смерті відно-

сить всі випадки смерті, які настають протягом 24 год з моменту по-

яви перших клінічних симптомів у здорових осіб або при стабілізації

патологічного процесу.

Причиною раптової несерцевої смерті бувають крововиливи в мо-

зок, тромбоемболія легеневої артерії, гострі отруєння, гостра наднир-

кова недостатність, затяжний астматичний стан, синдром відміни ме-

дикаментів тощо. У таких випадках смерті передують головний біль,

запаморочення, тривала втрата свідомості, ядуха. Відсутність секцій-

ного матеріалу знижує достовірність діагнозу.

Ліонські судові медики Loire і співавтори вивчали причини рапто-

вої смерті у 300 померлих віком від 32 до 62 років. У 35,6 % померлих

діагностували коронаросклероз і коронаротромбоз, у 23,3 % – аномалії

провідних шляхів серця, у 14,3 % – необструктивну кардіоміопатію, у

7,3 % – патологію клапанного апарату серця, у 4,6 % – тромбоемболію

легеневої артерії, у 3,3 % – розрив аорти, у 4,2 % – інші захворювання

серця. Нарешті, у 7,3 % випадків патологічних змін з боку внутрішніх

органів не знайдено. В Україні 80-97 % всіх випадків раптової серцевої

смерті припадає на ІХС, 5-8 % – на мозкові інсульти, 3-5 % – на хворо-

би артерій, артеріол і капілярів, до 4 % – на артеріальну гіпертензію, 1 %

– на ревматизм. Молоді люди віком до 20 років раптово вмирають від

міокардиту, дилатаційної кардіоміопатії, аномалій вінцевих судин серця,

пролапсу мітрального клапана з регургітацією, шлуночкових аритмій

високих градацій (В.В. Назаренко і співавт.). Поширеність раптової сер-

цевої смерті (РСС) складає 1,1 на 1000 чоловіків і 0,4 на 1000 жінок.

Між тим, згідно з ВООЗ, частота РСС в рік серед чоловіків віком 20-

64 роки коливається від 0,26 до 1,59 на 1000. Таким чином, з наведених

даних видно, що у 80-90 % раптових смертельних випадків безпосеред-

ною причиною смерті бувають хвороби серцево-судинної системи. В

США щорічно вмирає близько 350 000-400 000 жителів з діагнозом РСС.

Танатогенез і діагностика раптової серцевої смерті. При зах-

ворюваннях серця до 60 % хворих вмирають раптово, причому у 90 %

випадків РСС настає на догоспітальному етапі. Розрізняють міокардіальну

100

і коронарну РСС. Міокардіальна смерть зустрічається переважно в

молодому і середньому віці, вона зумовлена патологією міокарда і про-

відної системи серця. В похилому віці причиною раптової коронарної

смерті бувають коронаротромбоз і прогресуючий атеросклероз вінце-

вих судин серця.

Для немовлят властива “смерть в дитячій колисці”, яка ще має

назву “синдрому раптової смерті дітей грудного віку”. Це смерть зовні

здорової дитини у віці від 7 днів до одного року. Такі діти частіше вми-

рають вночі внаслідок 2 причин: а) розладів дихання у вигляді апное; б)

синдрому брадитахіаритмії, подовження інтервалу QT і асистолії. Таку

смерть умовно можна назвати функціональною. Вона зумовлена по-

шкодженням або незрілістю центральної і вегетативної нервової сис-

теми. Аутопсія у більшості випадків не дозволяє виявити причину

смерті. Проблема потребує дальших досліджень.

Синкопальні стани і/або РСС у дітей дошкільного віку зумовлені

шлуночковою тахікардією і фібриляцією шлуночків (ФШ). Ризик ви-

никнення ФШ високий у дітей з синдромом Романо-Уорда (подовжен-

ня інтервалу QT), при аритмогенній дисплазії правого шлуночка, ано-

малії вінцевих судин, ДКМП, глибокому пролапсі мітрального клапана,

пухлині міокарда. Тахікардію типу “пірует” діагностують при синд-

ромі QT. Вона нерідко переходить в ФШ. Максимальний ризик РСС у

таких дітей в пубертатному періоді. Аритмогенними факторами мо-

жуть бути фізична активність або психоемоційні стреси. Нерідко син-

копальні стани у дітей пов’язані із синдромом слабкості синусового

вузла або атріовентрикулярною блокадою високого ступеня.

Причиною смерті у молодих людей бувають гострий міокардит,

гіпертрофічна кардіоміопатія, аортальний стеноз, уроджені аномалії

вінцевих судин серця, уроджений стеноз легеневої артерії, аритмоген-

на дисплазія правого шлуночка, значне пролабування мітрального кла-

пана, стан після корекції уроджених вад серця, синдром Вольфа– Пар-

кінсона-Уайта, патологія провідних шляхів серця. В патогенезі РСС

важливе місце належить стану центральної і вегетативної нервової си-

стем. Дисфункція вегетативної нервової системи викликає електричну

нестабільність міокарда. Якщо гіперсимпатикотонія провокує фатальні

аритмії з фібриляцією шлуночків, то парасимпатична нервова система

знижує збудливість міокарда. Сприяють виникненню РСС дистрес,

101

спазм вінцевих судин серця, збільшення потреби міокарда в кисні, гіпер-

продукція катехоламінів.

До передвісників РСС у молодому віці відносять синкопальні ста-

ни при фізичному та емоційному навантаженні, які частіше зумовлені

синдромом подовженого QT, патологією провідних шляхів серця, син-

дромом слабості синусового вузла. Певне значення в діагностиці на-

лежить випадкам РСС у родичів у віці до 60 років.

В молодому віці частіше вмирають чоловіки, співвідношення між

ними і жінками становить 3:1. Згідно з даними Н.А. Белоконя, у 20 %

випадків РСС настає під час заняття спортом, у 30 % – під час сну, у

50 % – при фізичній або психоемоційній активності. В таких випадках

на секційному матеріалі доцільно провести детальне морфогістологіч-

не дослідження синусового і атріовентрикулярного вузлів, гілок пучка

Гіса, внутрішньосерцевих нервів, дрібних вінцевих артерій серця. Це

допомагає в діагностиці уроджених аномалій провідних шляхів серця.

Предикторами РСС на ЕКГ є подовження інтервалу QT > 0,44 с,

синдром Вольфа – Паркінсона–Уайта (WPW), політопні і групові шлу-

ночкові екстрасистоли, ранні екстрасистоли типу R на Т, пароксизми

шлуночкової тахікардії, пізні шлуночкові потенціали серця. Низькоамп-

літудні пізні потенціали за комплексом QRS відносять до маркерів підви-

щеної електричної нестабільності міокарда, яка нерідко закінчується

фібриляцією шлуночків.

Заслуговують на увагу випадки РСС у спортсменів під час за-

няття спортом. Фізичне перевантаження міокарда – фактор, який про-

вокує появу шлуночкових аритмій і фібриляції шлуночків. На секції зна-

ходили у 48 % випадків гіпертрофічну кардіоміопатію, у 10 % – ано-

малії вінцевих судин, у 10 % – атеросклероз вінцевих судин, у 7 % –

ідіопатичну гіпертрофію ЛШ, у 7 % – розрив аорти. У 3 % випадків

встановити причину смерті не вдається (В.В. Васильченко). Інші хво-

роби зустрічаються досить рідко (міокардит, вади серця, травми, кро-

вовилив у мозок тощо).

Згідно із збірними даними Віскена і Белавена, у 10-12 % хворих

віком до 40 років, реанімованих з приводу РСС, не знаходять причини,

яка могла викликати фібриляцію шлуночків. У таких випадках мова йде

про ідіопатичну фібриляцію шлуночків (первинна електрична хвороба

серця). Інколи у таких людей в анамнезі бувають синкопальні стани.

102

Фізичні і психоемоційні навантаження можуть спровокувати ідіопатичну

фібриляцію шлуночків. Спонтанно вона може виникати в момент про-

будження від сну або вдень. У випадку РСС на секції не знаходять пато-

логії серця. Існує думка, що, можливо, ідіопатична фібриляція шлуночків

виникає на ранньому етапі розвитку дилатаційної кардіоміопатії.

При синдромах слабкості синусового вузла та WPW, глибокому

пролабуванні мітрального клапана, подовженні інтервалу QТ >0,44 с

протипоказані заняття спортом, інтенсивні фізичні навантаження через

небезпеку появи тахіаритмії і виникнення РСС.

Важлива роль у танатогенезі РСС належить алкоголю, який підви-

щує активність симпатоадреналової системи. При алкогольній інток-

сикації змінюється співвідношення між адреналіном, норадреналіном і

їх попередниками в міокарді. Метаболічні зміни в міокарді виклика-

ють електричну нестабільність з появою фатальних шлуночкових

аритмій. І.Е. Ганоліна і С.К. Чуріна, Б.М. Липовецький при РСС у 32-

46 % померлих молодого і середнього віку в крові знаходили підвище-

ний вміст алкоголю. Ось чому при РСС доцільно досліджувати кон-

центрацію алкоголю в крові. Нерідко смерть настає через 10-20 год

після вживання спиртних напоїв. Якщо концентрація алкоголю в крові <

3 ‰, то слід вважати, що РСС настала від основного захворювання

серця на фоні гострої алкогольної інтоксикації.

Раптова аритмічна смерть є однією з форм РСС. При ній рап-

това первинна зупинка кровообігу настає протягом однієї години внас-

лідок порушень серцевого ритму або провідності (В.Л. Дощицин). Най-

частішою причиною раптової аритмічної смерті буває ішемічна хворо-

ба серця, значно рідше – ревматичні і уроджені вади серця,

гіпертрофічна і дилатаційна кардіоміопатія, гіпертонічне серце, алко-

гольна міокардіодистрофія, міокардит. Зустрічаються окремі випадки

аритмічної смерті без органічної патології серця. Сюди відносять

смерть при ідіопатичній фібриляції шлуночків. При аритмічній смерті

первинна зупинка кровообігу нерідко настає протягом кількох хвилин

при задовільному стані хворого і нерідко при відсутності тяжких мор-

фологічніх змін з боку серця.

Моніторування ЕКГ в момент появи первинної зупинки кровообі-

гу свідчить, що майже в 90 % випадків вона настає при фібриляції шлу-

ночків. Останній передують епізоди пароксизмальної шлуночкової та-

103

хікардії, яка переходить у тріпотіння шлуночків. Інколи шлуночкова та-

хікардія на ЕКГ має форму “піруету”. В деяких випадках перед роз-

витком фібриляції реєструють шлуночкові екстрасистоли у вигляді залпів

поліморфних комплексів, яким передують позачергові ранні скорочен-

ня R на Т.

На ЕКГ при тріпотінні шлуночків реєструють пилкоподібну криву

з ритмічними хвилями майже однакової форми і частотою більше 250

за 1хв. Розпізнати елементи шлуночкового комплексу неможливо. При

фібриляції шлуночків на ЕКГ замість шлуночкових комплексів – хвилі

різної форми і амплітуди з частотою більше 400 за 1 хв. Залежно від

величини амплітуди фібриляція буває велико- або дрібнохвильовою.

Відносно рідко ФШ виникає внаслідок гострого порушення внут-

рішньошлуночкової провідності. При цьому на ЕКГ видно прогресую-

че розширення комплексу QRS з появою тріпотіння і фібриляції шлу-

ночків. Такі випадки зустрічаються при прийомі антиаритмічних пре-

паратів, які сповільнюють внутрішньошлуночкову провідність.

Первинна асистолія шлуночків причиною раптової зупинки крово-

обігу буває у 5-20 % випадків. Вона може бути наслідком атріовентрику-

лярної блокади або синдрому слабкості синусового вузла. Розвитку аси-

столії передують ектопічна аритмія, пригнічення атріовентрикулярної

провідності або синоаурикулярна блокада. Інколи вона може настати після

поодиноких екстрасистол на фоні пароксизму суправентрикулярної або

шлуночкової тахікардії, мерехтіння або тріпотіння передсердь.

Наявність синдрому Морганьї-Едемса-Стокса при проксимальній

атріовентрикулярній блокаді, трифасцикулярній внутрішньошлуночковій

блокаді і синдромі слабкості синусового вузла є фактором ризику рап-

тової смерті внаслідок асистолії шлуночків. Можливим механізмом рап-

тової первинної зупинки кровообігу буває електромеханічна дисоціа-

ція. При ній на ЕКГ реєструють синусовий, атріовентрикулярний або

ідіовентрикулярний ритм, який не супроводжується ефективними ско-

роченнями міокарда. Це буває у хворих з тяжкими органічними зміна-

ми в міокарді.

У фундаментальних дослідженнях (Сіетл, США) було показано,

що на догоспітальному етапі причиною РСС у 75 % хворих були шлу-

ночкова тахікардія і ФШ, у 20 % – асистолія, у 5 % – електромеханічна

дисоціація. Механізм виникнення ФШ до кінця не вивчено. Можливі

104

причини: ішемія міокарда, порушення нейрогуморальної регуляції сер-

ця з викидом катехоламінів, емоційні стреси, підвищений автоматизм

синусового вузла тощо. Морфологічним субстратом патології міокар-

да є гетерогенні вогнища пошкодження катехоламінами. Можливі ме-

ханізми РСС представлені на мал. 5.1 (за Г.Г. Івановим і співавт.).

Електрична нестабільність міокарда

механізм Ектопічні вогнища Порушення атріовентрикулярної

Re−entry збудження провідності

Транзиторна

ішемія

Активація

симпатоадре-

налової системи

Морфологічні

зміни

Анатомічні

фактори

Електро–

фізіологічні

зміни:

порушення

збудження і

провідності,

тригерна

активність

Порушення ме–

таболізму міо–

карда, гетеро–

генність

вогнищевих

змін, іонного

балансу.

Порушення

окисних проце–

сів і мікроцир–

куляції

Дистрофія

міокарда,

локальна

ішемія пучка

Гіса, фіброз,

гіпертрофія

кардіоміоцитів

Аномалії вінцевих

судин серця і

провідної системи.

Пролапс мітраль-

ного і трикуспіда-

льного клапанів.

Аритмогенна

дисплазія правого

шлуночка,

гіпертрофічна

кардіоміопатія.

Мал. 5.1. Танатогенез РСС.

Первинна

ФШ

Вторинна

ФШ

Електромеханічна

исо

іа

ія

Асистолія

105

Таким чином, самостійним фактором ризику раптової аритміч-

ної смерті є шлуночкові фатальні аритмії. До них відносять пароксиз-

ми шлуночкової тахікардії, групові, політопні і ранні екстрасистоли. У

хворих, реанімованих після фібриляції шлуночків, залишається висо-

ким ризик повторної зупинки кровообігу від повторної фібриляції шлу-

ночків. Імовірність раптової аритмічної смерті надто висока при по-

єднанні міокардіальної і коронарної недостатності з фатальними пору-

шеннями ритму і провідності. В той же час самостійним фактором

ризику раптової аритмічної смерті не бувають миготлива аритмія,

суправентрикулярна пароксизмальна тахікардія і екстрасистолія.

Спровокувати смерть від фібриляції шлуночків може дія електрично-

го струму при електростимуляції серця або електроімпульсній терапії,

катетеризація серця.

Сприяють виникненню шлуночкових аритмій дилатація порож-

нин серця, виражена гіпертрофія міокарда, тяжкі органічні ураження

серцевого м’яза. Особлива роль в появі аритмій належить подовжен-

ню інтервалу QT > 0,44 с і збільшенню дисперсності QT (відношення

QT/RR).

Раптова первинна зупинка кровообігу можлива при інтенсивному

психоемоційному напруженні, стресовій ситуації, вживанні алкоголю. У

деяких випадках аритмічна смерть настає в момент неадекватного

фізичного навантаження або заняття спортом у людей із захворюван-

ням серця. Необхідно мати на увазі можливість її виникнення при прий-

манні медикаментів, в першу чергу серцевих глікозидів, діуретиків,

симпатоміметиків. Аритмогенні ефекти аж до розвитку фібриляції та

асистолії шлуночків спостерігаються при вживанні багатьох медика-

ментів. Такі випадки мають місце при внутрішньовенному введенні

етацизину, аймаліну, новокаїнаміду. Пригнічення синусового вузла і спо-

вільнення атріовентрикулярної провідності аж до асистолії викликають

верапаміл, бета-адреноблокатори, кордарон. Особливо небезпечна ком-

бінація кількох антиаритмічних препаратів при їх внутрішньовенному

введенні у хворих з вираженою серцевою недостатністю. При введенні

вищезгаданих препаратів у вену необхідно забезпечити моніторне спо-

стереження і контроль за комплексом QRS за допомогою ЕКГ. Від

введення антиаритміків необхідно відмовитись при подовженні комп-

лексу QRS на 25 % і більше.

106

Раптова коронарна смерть. Пусковим механізмом розвитку

раптової коронарної смерті (РКС) є прогресуючий атеросклероз вінце-

вих судин серця, коронаротромбоз або тривалий коронароспазм з ок-

люзією магістральної судини. Отже, РКС безпосередньо пов’язана з

патологією вінцевих судин серця. По суті, патогенез нестабільної сте-

нокардії, інфаркту міокарда і РКС ідентичний.

У 95 % усіх випадків причиною раптової смерті буває прогресую-

чий атеросклероз вінцевих судин серця. Внаслідок розпаду атероскле-

ротичної бляшки і пошкодження ендотелію настають порушення в сис-

темі простациклін-тромбоксан. При зниженні продукції вазодилатато-

ра простацикліну збільшується продукція вазоконстриктора

тромбоксану з адгезією тромбоцитів. У центрі атеросклеротичної бляш-

ки на некротичні маси нашаровується пристінковий тромб (мал. 5.2).

Одночасно знижується фібринолітична активність крові. Звуження вінце-

вої судини більше ніж на 75 % веде до гострої ішемії і появи нестабіль-

ної стенокардії, для якої характерні минущі гострі порушення коронар-

ного кровообігу.

При коронаротромбозі з оклюзією розвивається гострий інфаркт

міокарда. Якщо швидко настає реканалізація тромбу з відновленням

коронарного кровообігу, то діагностують дрібновогнищевий інфаркт

міокарда, або “ інфаркт без Q”. При повільній реканалізації і недостат-

ньо розвинених колатералях розвивається великовогнищевий (транс-

муральний) інфаркт міокарда, або “інфаркт із Q”. РКС може настати

як при минущих гострих порушеннях коронарного кровообігу, так і при

коронаротромбозі.

У більшості випадків РКС настає в ранкові години або в першій

половині дня. Під час пробудження від сну відмічається активація сим-

патичної нервової системи, збільшується продукція катехоламінів з

накопиченням їх у міокарді. При дисфункції вегетативної нервової сис-

теми з’являються розлади коронарного кровообігу і серцевої діяльності

у хворих на ішемічну хворобу серця.

Згідно з даними М.Н. Петрова, серед усіх випадків РСС у 87,5 %

діагностували ішемічну хворобу серця. Блискавична РКС буває в 20-

30 % випадків раптової смерті без гострого ішемічного болю і аритмій.

Це так звана “смерть до приїзду швидкої допомоги”. Їй передує гос-

тра безсимптомна “німа” ішемія міокарда.

107

Найвищий ризик виникнення РКС у чоловіків віком від 55 до 64

років. Співвідношення між чоловіками і жінками в цьому віці складає

10:1. Частіше РКС зустрічається серед осіб з низьким рівнем освіти,

оскільки багато з них не дотримуються здорового способу життя.

Передвісники і танатогенез раптової коронарної смерті. До

факторів ризику РКС відносять куріння, артеріальну гіпертензію, стать

(чоловіки), гіперхолестеринемію, гіперкоагуляцію, раптову смерть у ро-

дичів у віці до 60 років, коронаросклероз. Особливе значення належить

гіпертрофії лівого шлуночка і його дисфункції. Для систолічної дисфункції

Мал. 5.2. Патогенез нестабільної стенокардії (НС),

раптової коронарної смерті (РКС) та інфаркту міокарда (ІМ).

Атеросклеротична бляшка (атерома): локальне

пошкодження ендотелію, надриви, виразки, геморагії

Зниження фібринолітичної

активності крові

Пригнічення синтезу

простацикліну, активація

тромбоксану А

, ендотеліну

Спазм

вінцевих

судин

Пристінковий тромбоз

Минущі порушення

коронарного кровообігу

Коронаротромбоз або

коронароспазм з оклюзією

магістральної судини

Нестабільна

стенокардія

Фатальні шлуночкові

аритмії, блокади

Великовогнищевий

ІМ (ІМ з Q)

Швидка

реканалізація

РКС

Дрібновогнищевий ІМ

(ІМ без Q )

108

ЛШ властиві розширення порожнин серця зі зниженням фракції викиду

< 40 % і синусова тахікардія. Саме при дисфункції ЛШ бувають фа-

тальні шлуночкові аритмії. Певне значення мають фізичні і психоемоційні

перевантаження при ішемічній хворобі серця.

Нестабільна стенокардія, післяінфарктна стенокардія, атиповий

біль в грудній клітці є клінічними передвісниками РКС. До нестабільної

стенокардії відносять вперше виниклу стенокардію напруження, про-

гресуючу стенокардію і варіантну стенокардію (стенокардію Принц-

метала). Передбачити прогноз при цьому досить важко. В середньо-

му в 30-37 % випадків без лікування при нестабільній стенокардії роз-

вивається ІМ, в 4-5 % – РКС. У решти хворих настає або клінічна

ремісія, або нестабільна стенокардія переходить в стабільну. При після-

інфарктній стенокардії гострий ішемічний біль виникає протягом пер-

ших 3-х тижнів після гострого інфаркту міокарда в стані фізичного спо-

кою. Його поява свідчить про рестеноз і збереження пристінкового

тромбозу. Дилатація порожнини ЛШ після перенесеного ІМ – неспри-

ятливий прогностичний критерій. Формується стійкий аритмогенний

субстрат мономорфної шлуночкової тахікардії, що збільшує ризик смерті

після виписки хворого зі стаціонару.

До ЕКГ-передвісників РКС відносять подовження інтервалу QT >

0,44 с, синдром слабкості синусового вузла із синкопальними станами і

брадиаритмією, політопні і групові екстрасистоли, ранні екстрасистоли

типу R на Т в стані спокою, пароксизми шлуночкової тахікардії, пізні

шлуночкові потенціали серця, трифасцикулярну блокаду серця, перед-

сердно-шлуночкову блокаду II або ІІІ ступеня з синдромом Морганьї-

Едемса-Стокса, “німу” ішемію міокарда зі змінами інтервалу ST і зубця

Т. Електрофізіологічні порушення в міокарді розвиваються при тяжкій

дистрофії кардіоміоцитів, дисфункції лівого шлуночка і значному кардіо-

склерозі. При цьому змінюються процеси збудження з появою шлуноч-

кових аритмій. Особливої уваги заслуговує “німа” ішемія.

При стенозуючому коронаросклерозі в 20-30 % випадків епізоди

гострої ішемії є асимптомними. Це доведено як холтерівським моніто-

руванням, так і успішним реанімуванням хворих при фібриляції шлу-

ночків. Саме “німа” ішемія призводить до появи безсимптомних фа-

тальних аритмій і фібриляції шлуночків. В такому випадку РКС настає

без клінічних передвісників, в тому числі під час сну. Виникає запитан-

109

ня, чому при “німій” ішемії відсутній біль? Існує кілька гіпотез щодо

цього феномену. Згідно однієї з них, у таких осіб підвищений больовий

поріг, вони менше схильні до скарг. Помірно виражена ішемія є недос-

татнім стимулом для появи ішемічного болю. Безсимптомна ішемія

буває у хворих із загальною гіпоаналгезією (хворі на алкоголізм). У

даному випадку порушені нейрофізіологічні механізми регуляції. Пере-

ривається зворотний зв’язок в спинному мозку, ретикулярній формації,

довгастому мозку або таламусі. Нарешті, згідно з третьою гіпотезою

“німа” ішемія буває у осіб з високим рівнем у тканинах ендорфінів (оп-

іатів), які блокують больові імпульси.

Для діагностики “німої” ішемії використовують такі методи: а) ве-

лоергометрію, тред-міле; б) селективну коронарографію; в) електрофі-

зіологічні дослідження серця; г) цілодобове холтерівське моніторування.

Якщо велоергометрія допомагає діагностувати тільки приховану коро-

нарну недостатність, то при електрофізіологічних дослідженнях виявля-

ють епізоди швидкого збудження в передсердно-шлуночковому вузлі,

порушення проведення імпульсів, передсердно-шлуночкову блокаду. При

програмованій черезстравохідній електростимуляції передсердь у хво-

рих на ішемічну хворобу серця виникають спонтанні аритмії. Нарешті,

при холтерівському моніторуванні оцінюють стан коронарного кровообі-

гу, ектопічну активність міокарда, здійснюють контроль за ефективні-

стю антиаритмічної терапії. Діагностичні критерії “німої” ішемії на ЕКГ

такі: зміщення інтервалу ST на 1 мм і більше відносно ізолінії, поява нега-

тивного або двофазного зубця Т, спонтанних шлуночкових аритмій.

У танатогенезі РКС у 95 % випадків пусковим механізмом буває

прогресуючий атеросклероз з коронаротромбозом (мал.5.3). У моло-

дому віці до 40 років при незмінених вінцевих судинах спровокувати

РКС може тривалий коронароспазм магістральної судини з тяжкою

ішемією міокарда. Вищезгадані пускові механізми призводять до по-

яви локальної ішемії міокарда з порушенням мікроциркуляції, електро-

літного обміну і окисно-відновних процесів. На основі цих змін в зоні

ішемії розвивається електрична нестабільність міокарда, яка є осно-

вою виникнення шлуночкових фатальних аритмій. Перед зупинкою сер-

ця, як правило, відзначається підсилена ектопічна активність шлуночків

з епізодами шлуночкової тахікардії або тахіаритмії. При недостатньо

розвиненому колатеральному кровообігу ризик РКС збільшується, фа-

тальні шлуночкові аритмії можуть призвести до фібриляції шлуночків і

110

РКС. Саме такий танатогенез буває у 80 % всіх випадків РКС. Отже,

РКС в більшості випадків є гострою аритмічною смертю.

Локальна ішемія міокарда з розладами метаболізму може при-

звести до порушення проведення імпульсів по провідній системі серця.

Внаслідок цього розвивається передсердно-шлуночкова блокада з

брадиаритмією. При вираженій брадикардії виникають розлади сис-

Мал. 5.3. Танатогенез раптової коронарної смерті.

Гостра вогнищева ішемія

міокарда

Гіперсимпатикотонія з

гіперкатехолемією, гостра

алкогольна інтоксикація

Мікротромбози, порушення

окисних процесів, мікроциркуляції

та електролітної рівноваги

Електрична нестабільність міокарда

Злоякісні шлуночкові аритмії

Порушення провідності

Брадикардія або браді–

аритмія з синдромом

Морганьї-Едемса-Стокса

Фібриляція шлуночків (80 % )

Асистолія

Раптова коронарна смерть

(первинна зупинка кровообігу)

Прогресуючий атеросклероз вінцевих судин

серця, коронаротромбоз або коронароспазм

з оклюзією магістральної судини

Минущі порушення

коронарного кровообігу

111

темної гемодинаміки, синдром Морганьї-Едемса-Стокса. РКС настає

через асистолію. Такий танатогенез зустрічається в 15-20 % випадків

РКС (Goldstein).

При раптовій смерті виникають не тільки етичні і діагностичні

труднощі, але нерідко буває потреба у проведенні судово-медичної ек-

спертизи. Ось чому так важливо при секційному дослідженні померло-

го шукати достовірні морфологічні критерії РКС. До них відносять ате-

росклероз вінцевих судин серця, коронаротромбоз, гіпертрофію лівого

шлуночка, дрібновогнищевий кардіосклероз, післяінфарктний вогнище-

вий кардіосклероз, післяінфарктну аневризму серця, пристінковий тром-

боз лівого шлуночка, серцеву недостатність. Найбільш достовірними

критеріями є атеросклероз вінцевих судин і коронаротромбоз. Для їх

діагностики необхідно з допомогою тонкого зонда розкрити більшість

вінцевих судин. Атеросклеротичні бляшки розміщуються не тільки в

проксимальних відділах магістральних судин. В 30 % випадків зустрі-

чається дифузний атеросклероз дрібних вінцевих судин серця.

Профілактика раптової серцевої смерті. Із 1952 року смертність

від серцево-судинних захворювань в США, Японії, Австралії, Новій

Зеландії знизилась на 48-54 %. У першу чергу зменшилась захворю-

ваність і знизилась смертність від ішемічної хвороби серця, артеріаль-

них гіпертензій і крововиливів в мозок. Вищезгаданим змінам сприяли

такі фактори: а) обмеження в їжі продуктів, багатих на холестерин і

тваринні жири, нормалізація маси тіла за рахунок гіпокалорійності їжі;

б) збільшення фізичної активності серед значної частини населення;

в) відмова від куріння; г) лікування артеріальної гіпертензії; д) широке

застосування антиагрегантів і бета-адреноблокаторів при ішемічній хво-

робі серця; е) впровадження в практику операцій аорто-коронарного

шунтування. Зниження смертності від серцево-судинних захворювань

сприяє зменшенню випадків раптової серцевої смерті.

До профілактичних заходів щодо РСС в молодому віці належить

обмеження фізичних навантажень і занять спортом у хворих на синд-

ром слабкості синусового вузла, кардіоміопатії, синдром Вольфа-Пар-

кінсона-Уайта, клапанні вади серця з дисфункцією ЛШ, значним про-

лабуванням мітрального клапана. У деяких випадках при вираженій

клінічній симптоматиці доцільно відмовитись від занять спортом і вжи-

вання алкоголю.

112

Більше ніж у 80 % випадків РСС її причиною буває патологія вінце-

вих судин серця. Ось чому профілактика РСС зводиться в першу чер-

гу до профілактики ІХС. Остання включає в себе боротьбу з фактора-

ми ризику. Мова має йти про відмову від куріння, забезпечення контро-

лю за рівнем артеріального тиску при АГ. Особливе значення належить

корекції гіперліпідемії, в тому числі сімейної. Зниження рівня загально-

го холестерину в крові на 1 % знижує смертність від ішемічної хвороби

серця на 2 %. Після 30 років кожна людина має знати свій рівень холе-

стерину в крові. Якщо він перевищує 5,2-5,7 ммоль/л, необхідно дотри-

муватись дієти з обмеженням продуктів, багатих на холестерин і тва-

ринні жири. До складу їжі мають входити рослинні жири (олія), бобові

(квасоля, горох), овочі, фрукти. Особливе значення в дієті належить

рибі холодних морів. Це в першу чергу лосось, горбуша, сардини, мак-

рель, тріска тощо. При вживанні морської риби в кількості 200 г на

тиждень смертність від ІХС суттєво знижується.

Якщо гіперхолестеринемія > 5,2 ммоль/л, то разом з дієтотера-

пією призначають гіпохолестеринемічні препарати (нікотинова кисло-

та, гемофіброзил, холестирамін, пробукол тощо). Найефективнішими

гіпохолестеринемічними медикаментами є препарати мевіномінової

кислоти (ловастатин, симвастатин, правастатин). У терапевтичних до-

зах вони знижують синтез холестерину в печінці і судинній стінці ар-

терій. Добова доза ловастатину 20-40 мг на один прийом.

У профілактиці РКС важливе значення належить діагностиці пре-

дикторів раптової смерті, виділенню групи хворих з високим ризиком

первинної зупинки кровообігу. До такої групи належать хворі на неста-

більну стенокардію та інфаркт міокарда з дисфункцією ЛШ, серцевою

недостатністю і аритміями. У діагностиці фатальних аритмій незамін-

ними методами залишаються холтерівське моніторування і програмо-

вана стимуляція шлуночків. Певне значення має виявлення пізніх шлу-

ночкових потенціалів.

Попередження РКС полягає у ранній госпіталізації хворих на не-

стабільну стенокардію та ІМ в палату інтенсивної терапії з моніторним

спостереженням при шлуночковій аритмії. Чимало авторів (Morady,

Scheinmann; Dahlberg, Gender) стверджують, що в попередженні РКС

у хворих на інфаркт міокарда першочергове значения має індивідуаль-

ний підбір антиаритмічних препаратів. Для профілактики первинної

113

фібриляції шлуночків використовують лідокаїн. Вводять у вену 100-

200 мг лідокаїну, а потім – по 200 мг в м’язи кожні 3 год протягом 2 діб.

Більш тривале призначення може сприяти виникненню асистолії. Не-

обхідно пам’ятати, що більшість антиаритміків здатні спровокувати

злоякісні аритмії, в тому числі фібриляцію шлуночків і асистолію. Но-

вокаїнамід, етазицин, аймалін при внутрішньовенному введенні сповіль-

нюють внутрішньошлуночкову провідність. Їх необхідно вводити під

контролем ЕКГ. При брадиаритмії з порушенням синоатріальної або

передсердно-шлуночкової провідності небезпечно вводити в вену ББ,

кордарон, верапаміл, етацизин.

Для лікування атріовентрикулярної блокади і блокад гілок пучка

Гіса використовують неотон по 2 г/добу протягом 2 діб. У багатьох

випадках провідність відновлюється. З метою попередження асистолії

шлуночків хворим на ІМ з епізодами синкопальних станів, проксималь-

ною атріовентрикулярною блокадою ІІ-ІІІ ступенів або трифасцику-

лярною блокадою вводять ендокардіальний електрод у правий шлуно-

чок і при необхідності проводять електростимуляцію серця.

Питання про ефективність антиаритміків при злоякісних аритміях

в попередженні РКС залишається відкритим. Небезпека їх призначен-

ня полягає в побічних ефектах, які спостерігаються в 15-20 % випадків.

При дисфункції ЛШ і зниженні ФВ<40 % внутрішньовенне введення

антиаритміків викликає кардіодепресивну дію, що може призвести до

електромеханічної дисоціації і спровокувати зупинку кровообігу. Ризик

стає вищим при комбінації двох і більше антиаритмічних препаратів.

При проведенні деяких досліджень смертність при призначенні анти-

аритміків була навіть вищою, ніж при використанні плацебо (Магсо,

Haines).

Оскільки РКС у 80 % випадків пов’язана з перенесеним ІМ і іше-

мією, то важливе значення у її попередженні належить пригніченню

шлуночкової ектопічної активності і ліквідації ішемії. Стійка мономор-

фна шлуночкова тахікардія з тривалістю > 230 мс дозволяє діагносту-

вати електричну нестабільність міокарда. Виживанню таких хворих

сприяє терапія ББ без антагоністів кальцію групи ніфедипіну. ББ підви-

щують активність парасимпатичної нервової системи при зниженні

впливу катехоламінів на перебіг АГ і ІХС. Саме вони покращують дов-

114

готривалий прогноз. Близький до них за ефективністю дилтіазем. При

застійній СН із низькою ФВ ЛШ позитивно впливають на перебіг ІХС

ІАПФ. Щодо аміодарону однозначних даних не отримано. Хоча він

пригнічує аритмію, але не знижує кількість випадків РКС.

Зниження смертності відмічається при призначенні кардіоселек-

тивних бета-адреноблокаторів другого покоління (метопрололу і його

аналогів). Вони показані в першу чергу при високій активності симпа-

то-адреналової системи і схильності до рецидивів аритмії. Існує дум-

ка, що каптоприл і еналаприл змінюють електрофізіологічну активність

міокарда, пригнічують перехід шлуночкових екстрасистол у злоякісні

аритмії, знижують ризик появи реперфузійної фібриляції шлуночків.

Не торкаючись техніки реанімаційних заходів при РСС, вкажемо

на деякі особливості патології у хворих після успішної реанімації з при-

воду ФШ. У 20 % із них діагностують тяжку дисфункцію ЛШ після

перенесеного інфаркту міокарда. На догоспітальному етапі для виве-

дення хворого зі стану клінічної смерті використовують зовнішній ма-

саж серця і електроімпульсну терапію. При своєчасно розпочатих реа-

німаційних заходах оживлення настає в 30-50 % всіх випадків. Із гос-

піталізованих у стаціонар вмирає ще 50 %. Смерть у них настає

внаслідок різкої дисфункції міокарда і тяжкого пошкодження кардіоміо-

цитів при багаточисленних дефібриляціях. Якщо хворі після реанімації

поступають в клініку без свідомості, то у 40 % із них повністю віднов-

люється свідомість. До післяреанімаційних ускладнень відносять не-

врологічну симптоматику, гіпостатичну пневмонію, електролітні пору-

шення, дихальну недостатність. Повторні зупинки серця протягом най-

ближчих двох років бувають у 25-40 % хворих.

Після перенесеного інфаркту міокарда систематичний прийом

антиагрегантів (ацетилсаліцилової кислоти по 0,1 г/добу) і бета-адре-

ноблокаторів другого покоління (метопрололу по 50-100 мг/добу) зни-

жує ризик виникнення повторного інфаркту міокарда і РКС на 30-80 %.

Це найефективніша медикаментозна терапія щодо попередження РКС

при хронічних хворобах серця. Кардіопротекторна дія бета-адрено-

блокаторів зумовлюється їх антиангінальним і антиаритмічним ефек-

тами. Кардіоселективні ББ показані в першу чергу хворим на ішеміч-

ну хворобу серця зі стенозуючим коронаросклерозом, стенокардією на-

115

пруження, артеріальною гіпертензією і аритміями. Існує цілий ряд про-

типоказань для призначення ББ (серцева недостатність, передсердно-

шлуночкова блокада, ниркова недостатність тощо).

У зв’язку з протипоказаннями для призначення ББ була розроб-

лена програма CAST. Згідно з цією програмою вивчали ефективність

антиаритміків першого класу щодо попередження РКС у осіб, які пе-

ренесли інфаркт міокарда і мали шлуночкові аритмії. Частота випадків

РКС збільшилась порівняно з контрольною групою при тривалому ліку-

ванні енкаїнідом, флекаїнідом, морацизином, мексилетином. Збільшення

смертності при лікуванні цими антиаритміками зумовлено їх кардіо-

депресивною і проаритмічною дією. Виходячи з цих даних, деякі авто-

ри заперечують доцільність тривалого призначення антиаритміків, з чим

важко погодитись.

Небезпечну шлуночкову аритмію необхідно лікувати з допомо-

гою індивідуально підібраного емпіричним шляхом антиаритміка. Для

цього використовують пробні дози препаратів і пробні курси під моні-

торним спостереженням, при необхідності використовують електрофі-

зіологічні дослідження. Внутрішньосерцеві електрофізіологічні дослі-

дження з програмованою шлуночковою стимуляцією показані хворим

з повторними фібриляціями шлуночків, рецидивами шлуночкової тахі-

кардії, синкопальними станами аритмічного генезу. З допомогою ви-

щезгаданого методу вирішують питання про доцільність хірургічного

лікування шлуночкової аритмії. При стійкій шлуночковій тахікардії для

відновлення синусового ритму проводять радіочастотну транскатетерну

деструкцію аритмогенного субстрату.

У лікуванні шлуночкової аритмії з метою попередження РКС при

ішемічній хворобі серця потрібно віддати перевагу монотерапії. При

цьому препаратами вибору залишаються кардіоселективні ББ другого

покоління. Якщо аритмія не схильна до рецидивів або останні бувають

рідко, то доцільно робити перерви в лікуванні. При рецидивах викорис-

товують різні ефективні засоби. Тільки при відсутності антиаритмічно-

го ефекту від монотерапії призначають комбіновану антиаритмічну

терапію із двох препаратів. В такому випадку значно зростає ризик

появи побічних ефектів.

Як оцінити ефективність антиаритмічної терапії при ішемічній хво-

робі серця? Для цього необхідно забезпечити амбулаторне ЕКГ-моні-

116

торування. Якщо протягом доби частота шлуночкових екстрасистол

знижується на 50 %, парних шлуночкових екстрасистол – на 90 %, а

епізоди шлуночкової тахікардії – на 50 % або повністю щезають ранні

екстрасистоли, то трирічне виживання хворих складає близько 90 %.

При відсутності вищезгаданих результатів ризик смерті становить близь-

ко 85 %. Поява ускладнень антиаритмічноі терапії або епізодів шлу-

ночкової тахікардії при тривалому призначенні антиаритміків вимагає

перегляду тактики лікування на користь аортокоронарного шунтування

і реваскуляризації міокарда.

Повторні напади шлуночкової тахікардії з трансформацією в фібри-

ляцію шлуночків, часті зупинки серця, дисфункція ЛШ, неефективність

антиаритмічної терапії є показаннями для імплантації портативного

автоматичного кардіовертера-дефібрилятора. Останній включається

автоматично при появі пароксизму шлуночкової тахікардії будь-якого

типу. Через дорожнечу метод лікування поки що малодоступний для

хворих. Тривалість експлуатації апарата – в межах двох років.

Профілактика РКС включає в себе адекватне і своєчасне ліку-

вання нестабільної стенокардії, інфаркту міокарда і його ускладнень.

Поряд з антиаритміками використовують за показаннями нітрати, тром-

болітики. Про значення ББ і антиагрегантів йшлося раніше. При трива-

лому коронароспазмі магістральних судин показані антагоністи каль-

цію групи ніфедипіну (коринфар, адалат, кордипін, кордафен тощо).

У кінці лекції доцільно ще раз згадати, що саме РСС залишається

однією з найактуальніших проблем не тільки кардіології, але і медици-

ни. Знизити загальну смертність можна тільки за рахунок зменшення

випадків РСС. До 80 % і більше всіх випадків РСС трапляються в осіб

з патологією вінцевих судин серця. Танатогенез РКС і її предиктори

добре відомі. Дискусійним залишається питання про доцільність три-

валого призначення антиаритміків при злоякісних шлуночкових арит-

міях. В профілактиці РКС важливе значення має виділення групи ризи-

ку з клінічними і ЕКГ предикторами раптової смерті. Своєчасне і адек-

ватне призначення ББ, антиагрегантів, антиаритмічних препаратів,

нітратів, антагоністів кальцію, аортокоронарного шунтування зменшує

ризик виникнення РКС.

117

ПРИКАЗКИ ТА АФОРИЗМИ ПРО СМЕРТЬ

Всі рівні тільки після смерті.

Кого люблять боги, той помирає молодим.

Ніхто не знає, де його смерть чекає.

Ніхто не знає дня своєї смерті.

Смерть не вибирає: і старих, і молодих забирає.

Смерть і життя йдуть поруч.

Смерть робить людей рівноправними.

Смерть – служниця життя.

Смерть одна, а хвороб тьма.

Страх смерті – союзник смерті.

Умреш, та із собою візьмеш чотири дошки й землі трошки.

Усе мине, нічого не залишиться, окрім смерті і добрих справ.

Crux mortis (Хрест смерті).

Mеmento mori (Пам’ятай про смерть).

Mors meta malorum (смерть – кінець страждань).

Post mortem nihil est ( Після смерті не залишається нічого).

До живих необхідно ставитися доброзичливо, а про мертвих тре-

ба говорити тільки правду.

Вольтер

Смерті можна боятись чи не боятись, але вона неминуче прийде.

Й. Гете

Смерть доганяє і того, хто від неї тікає.

Горацій

Страшно не вмерти, страшно вмирати.

М. Некрасов

Яким би ти не був старим, ти можеш прожити ще рік, яким би ти

не був молодим, ти можеш померти в будь-який день.

Рохас

Смерть чекає всіх: вона закон, а не кара.

Сенека

Після смерті не залишається нічого, і сама смерть ніщо. Ти запи-

туєш, де ми будемо після смерті? Там, де спочивають ненароджені.

Сенека

Страх смерті гірший від самої смерті.

Сір Публілій

118

Література

1. Белоконь Н.А. Проблема внезапной сердечной смерти у лиц молодого

возраста // Кардиология. – 1989. – № 1. – C.4-8.

2. Ганолина И.Е., Чурина С.К. Профессиональный состав больных инфарк-

том миокарда и умерших внезапно от ИБС в возрасте до 49 лет // Сов.меди-

цина. – 1986.–№4.–C.65-70.

3. Дощицин В.Л. Внезапная аритмическая смерть // Клин.медицина. – 1992.

№ 9-10. – С. 30-34.

4. Иванов Г.Г и соавт. Основные механизмы, принципы прогноза и профилак-

тики внезапной сердечной смерти// Кардиология.-1998. – № 12. – С.64-73.

5. Липовецкий Б.М. Внезапная сердечная смерть // Тер.архив. –1992. – Т. 64,

№ 12. – С. 108-112.

6. Петров М.Н. Внезапная смерть в практике терапевта // Тер.архив. – 1997. –

Т. 63, №1.–C. 69-73.

7. Профилактика ишемической болезни сердца // Методические указания //

Mocква, ВКНЦ АМН СССР, 1989.

8. Goldstein S. Mechanisms and prevention of sudden death in coronary heart

disease // J. CIm. Pharmacol. – 1989. – V. 29. – P. 413-417.

9. Loire R. et aL Constatation anatomopathologiques cardiaques dans ks marts

subites // Injbrm. Cardiol. – 1984. –V.8.–P. 483-485.

10. Marco DilP., Haines D.E. Sudden cardias death // Cw. РгоЫ. Cardiol. – 1990. –

V. 15.– № 4. –P. 183-232.

11. Viskin S., Belhassen В. Idiopathic ventricular fibrillation // Amer. Heart J. –

1990. – V. 120. – № 3.– Р. 661-667.

119

Стенокардія (СТ) – найбільш частий синдром ІХС. Вперше

клініку СТ в 1768 р. описав англійський лікар Геберден під назвою грудна

жаба (angina pectоris). З деонтологічної причини терміном грудна жаба

користуються рідко.

СТ – це гострий напад болю за грудниною тривалістю 5-10 хв з

іррадіацією в ліву руку, ліву половину грудної клітки, нижню щелепу,

епігастральну ділянку. Біль тиснучого або пекучого характеру, нерідко

супроводжується страхом смерті, як правило, виникає під впливом фізич-

ного або психоемоційного напруження. Частіше хворіють чоловіки після

40-45 років.

Патогенез стенокардії. У патогенезі СТ основне значення на-

лежить 2 факторам: атеросклерозу вінцевих судин серця (90 %) і коро-

нароспазму. Уражені атеросклерозом вінцеві судини серця, особливо

при їх стенозуванні більше ніж на 50%, нездатні до дилатації при фізич-

них та інших навантаженнях, коли збільшується потреба міокарда в

артеріальній крові.

Коронароспазм має місце при виникненні нестабільної СТ, інфаркті

міокарда (ІМ), оклюзії магістральної судини після черезшкірної транс-

люмінальної ангіопластики. Складовою його частиною є локальна гіпер-

чутливість судин, агрегація і активація тромбоцитів. СТ зумовлена ми-

нущою ішемією міокарда. Отже, коронароспазм зворотного характеру,

але при цьому погіршується кровопостачання певних ділянок міокарда.

Основна причина коронароспазму – ураження ендотелію атерос-

клерозом. При цьому симпатичні аміни провокують спазм коронарних

артерій. Вивільнення ацетилхоліну викликає вазоконстрикцію. У коро-

нароспазмі бере участь серотонін внаслідок активації тромбоцитів при

пошкодженні ендотелію атеросклеротичними бляшками. Збільшення

рівня тромбоксану стимулює рецептори гладких м’язів. Уражений ен-

дотелій перестає виробляти простациклін, який викликає вазодилата-

цію. Класичним прикладом коронароспазму є варіантна СТ. Порушен-

ня системи простациклін – тромбоксан має місце в патогенезі як гос-

трої, так і хронічної ішемії міокарда.

6. СТЕНОКАРДІЯ: ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ

120

У більшості випадків коронароспазм поєднується з ураженням

вінцевих судин атеросклерозом. Ішемізовані ділянки міокарда під час

ангінального нападу виключаються із скорочення, що призводить до

лівошлуночкової дисфункції зі зниженням серцевого викиду. Існує ри-

зик виникнення фатальних аритмій з синкопальними станами.

СТ неатеросклеротичної природи діагностують у осіб молодого і

середнього віку не більше, ніж у 10 % всіх випадків. Причиною корона-

роспазму бувають уроджені аномалії вінцевих судин серця, аневризма

коронарної артерії або розшаровуюча аневризма аорти, наркоманія, ко-

ронарна фістула, синдром Х, коронарит тощо.

У патогенезі нестабільної СТ провідне значення має пошкоджен-

ня ендотелію з надривом фіброзної покришки атеросклеротичної бляш-

ки. Розпаду бляшки передує імунне запалення, причина якого невідо-

ма. У центрі ліпідного ядра настає некроз з крововиливами по пери-

ферії атеросклеротичної бляшки. Активна тромбогенна поверхня сприяє

адгезії і агрегації тромбоцитів. Одночасно знижується фібринолітична

активність крові. На поверхні такої атеросклеротичної бляшки утво-

рюється пристінковий тромб з тромбоцитів і фібрину (білий тромб).

Артеріальному тромбозу сприяє високий рівень в крові адреналіну, хо-

лестерину і фібриногену. При приєднанні коронароспазму виникають

минущі порушення коронарного кровотоку. Наступним етапом може

бути утворення червоного тромба з оклюзією магістральної коронар-

ної судини. В таких випадках розвивається або ІМ, або раптова коро-

нарна смерть.

Клініка стенокардії. Гострий біль локалізується в ділянці верх-

ньої або нижньої третини груднини, значно рідше в епігастральній ділянці,

під лівою лопаткою і в лівому плечі. Біль віддає в ліву руку, інколи в

обидві руки, ліву половину грудної клітки, нижню щелепу, шию. Харак-

тер його буває різним, але частіше пекучий, стискаючий. Інколи він

буває нестерпним, супроводжується страхом смерті. Тривалість іше-

мічного болю – 5-10 хв, рідше до 15 хв.

Стабільна СТ виникає при фізичному або психоемоційному на-

пруженні, при виході з теплого приміщення на холодне повітря, після

надмірного прийому їжі, при статевому акті, раптовому підйомі АТ тощо.

При цих станах збільшується потреба міокарда в кисні. Напади болю

частіше виникають у ранкові години, перед початком робочого дня.

СТ швидко зникає при зупинці або прийомі нітрогліцерину.

121

Труднощі в діагностиці бувають при атипових варіантах СТ. На-

приклад, у людей похилого віку еквівалентом СТ може бути пароксизм

задишки при фізичному навантаженні, яка швидко минає при зупинці.

Небезпечна для хворого безбольова ішемія міокарда (“німа ішемія”,

“безбольова СТ”), яка перебігає безсимптомно. Її діагностують до по-

яви СТ, при холтерівському моніторуванні, ВЕМ тощо. Біль, який нага-

дує СТ, не обов’язково пов’язаний з патологією вінцевих судин серця.

Це нерідко є причиною гіпердіагностики ІХС і СТ. Перед тим як перей-

ти до діагностики клінічних варіантів СТ, зупинимось на її класифікації.

На даному етапі користуються 3 класифікаціями СТ, що затрудняє уні-

фікацію як діагностики, так і лікування СТ.

Класифікація стенокардії (МКХ 10 перегляду)

Класифікація ІХС (за ВООЗ з доповненнями, 1978)

2. Стенокардія:

2.1. Стенокардія напруження.

2.1.1. Стенокардія напруження, що виникла вперше.

2.1.2. Стабільна стенокардія напруження:

І функціональний клас (ФК)

ІІ ФК

ІІІ ФК

ІV ФК

2.1.3. Прогресуюча стенокардія

2.2. Спонтанна стенокардія (особлива, варіантна, Принцметала).

Шифр Стенокардія

120.0 Стенокардія:

– прогресуюча стенокардія

– стенокардія напруження, що виникла вперше

– проміжний коронарний синдром

– передінфарктний стан. Стенокардія з документо-

ваним спазмом (варіантна, вазоспастична,

Принцметала)

– інші форми стенокардії

122

Класифікація нестабільної стенокардії (за Є.Браунвальдом, 1994)

– Стенокардія спокою – біль виникає вночі або під час відпочинку

– Вперше виникла стенокардія ІІІ-ІV ФК протягом 2 місяців після

виникнення

– Прогресуюча стенокардія (збільшення частоти, ступеня важ-

кості або тривалості)

– Варіантна стенокардія

– Інфаркт міокарда без зубця Q

– Післяінфарктна стенокардія (в строки більше 24 год від почат-

ку ІМ до одного місяця).

Стабільна стенокардія. Для неї властива раптова поява болю

за грудниною при однотипних стандартних умовах навантаження. Дис-

комфорт в грудній клітці хворий описує як важкість, стиснення, ядуху,

нестачу повітря. Тривалість загруднинного болю – до 5-10 хв. Біль ви-

никає при фізичному або психоемоційному навантаженні, при виході на

холодне повітря з теплої квартири, після значного прийому їжі тощо. На

прохання показати місце болю хворий натискує долонею або кулаком

на груднину. Біль може віддавати в ліву половину грудної клітки, ліву

руку, епігастрій, нижню щелепу тощо. Типовий хворий з стабільною СТ

– це чоловік 50-70 років.

Протягом доби поріг больової чутливості виникнення СТ змінюєть-

ся, частіше вона виникає ранком, а протягом дня хворий добре перено-

сить значні фізичні навантаження. В основі її патогенезу – минуща іше-

мія міокарда, нездатність коронарних судин до дилатації. Хоча загруд-

нинний біль виникає під час навантаження і зникає в спокої, у частини

хворих із стабільною СТ ІІІ-ІV ФК він з’являється також вночі або під

час відпочинку. Це так звана СТ спокою.

Оцінка важкості стабільної СТ напруження проводиться на основі

класифікації Канадської асоціації кардіологів з урахуванням переноси-

мості хворим фізичних та психоемоційних навантажень.

Розрізняють 4 функціональних класи (ФК) стабільної СТ напру-

ження:

– І ФК (латентна СТ). Ангінозний напад виникає при надмірному

фізичному навантаженні. При відсутності екстремальної ситуації хво-

рий почуває себе практично здоровою людиною. Він без утруднень

123

переносить звичайні фізичні навантаження. Працездатність збереже-

на, у більшості випадків немає потреби застосовувати медикаментозні

засоби. Хворий повинен тільки знати свою толерантність до фізичних

навантажень і не порушувати певних умов.

– ІІ ФК ( легка СТ). Раптовий біль за грудниною виникає при

ходьбі на рівній місцевості і в звичайному темпі на відстань понад 500 м

і/або при підйомі більше ніж на один поверх. Ризик виникнення СТ

збільшується при психоемоційних стресах, в холодну погоду і ранкові

години. При загостренні ІХС відмічається обмеження фізичної актив-

ності. Працездатність збережена або обмежена залежно від професії.

Лікування – монотерапія, переважно нітратами.

– ІІІ ФК (СТ середньої важкості). Напади СТ з’являються при

ходьбі по рівній місцевості в звичайному темпі на відстань 100-500 м,

при підйомі на один поверх. У частини хворих ішемічний біль виникає в

стані спокою, вночі, при вдиханні холодного повітря, тахікардії, гіперто-

нічному кризі тощо. Суттєве обмеження фізичної активності. Як пра-

вило, працездатність втрачена. Показана комплексна медикаментоз-

на терапія, в тому числі хірургічні методи лікування.

– IV ФК (тяжка СТ). Незначні фізичні навантаження, ходьба на

відстань до 100 м по рівній місцевості, відвідування туалету, прийом їжі,

заправлення ліжка тощо провокують появу СТ. Хворий не може підня-

тись без зупинки на другий поверх. Нерідко ангінозний напад виникає в

стані спокою, при тахікардії, підвищенні АТ, у горизонтальному положенні.

Коронарна недостатність поєднується з дисфункцією ЛШ. Працездатність

втрачена, хворі – інваліди І чи ІІ групи. Показана комплексна перманен-

тна медикаментозна терапія. Прогноз несприятливий.

Атипову форму СТ частіше діагностують у людей похилого віку.

Еквівалентом СТ у них буває напад задишки під час ходьби або іншого

навантаження тривалістю 5-10 хв. Інколи минущі порушення коронар-

ного кровообігу перебігають як напад м’язової слабкості, оніміння 4-5

пальців лівої руки, болю в епігастрії, нижній щелепі, короткочасної про-

фузної пітливості тощо.

Нестабільна стенокардія Згідно з МКХ-10 перегляду, розріз-

няють стабільну і нестабільну СТ. В патогенезі нестабільної СТ про-

відна роль належить імунному запаленню атеросклеротичної бляшки з

її розпадом і формуванням пристінкового тромбоцитарного тромбу. Її

124

відносять до гострого коронарного синдрому. В певній мірі нестабіль-

на СТ – збірне поняття. Згідно з Є.Браунвальдом, до неї відносять

навіть ІМ без зубця Q, тобто дрібновогнищевий ІМ.

Термін нестабільна СТ вперше в 1971 р. запропонував N. Fowler.

Для неї характерні почастішання та збільшення тривалості ангінозних

нападів, при яких приєднуються нові симптоми: задишка, страх,

слабкість, серцебиття, аритмія. Біль виникає як при навантаженні, так

і в спокої. При цьому часто відмічається неефективність нітратів та

інших антиангінальних засобів.

До нестабільної СТ відносять:

– СТ напруження, що виникла вперше,

– прогресуючу СТ,

– спонтанну СТ (класифікація ВООЗ, 1978).

Важливе значення в діагностиці нестабільної СТ належить де-

тально зібраному анамнезу. Загрудинний біль пекучого характеру за-

тягується більше 15-20 хв, виникає в стані спокою або під час провоку-

ючих моментів. СТ напруження, що виникла вперше, з’являється, як

правило, у повністю здорових людей, схильна до частих рецидивів.

Хворого необхідно попередити про можливі грізні ускладнення, щоб

забезпечити інтенсивне спостереження і лікування. Якщо при прове-

денні інтенсивної антиангінальної терапії зберігається нестабільність і

рецидиви СТ, то прогноз погіршується. Існує загроза або раптової ко-

ронарної смерті, або, частіше, ІМ.

Прогресуюча СТ розвивається на фоні стабільної СТ або після пе-

ренесеного ІМ. У патогенезі важливе значення має стенозуючий коро-

наросклероз як мінімум 3 коронарних артерій. Рецидивні серцеві напади

виникають як при фізичному навантаженні, так і в спокої, затягуються

до 20 хв і більше. Інколи незначне фізичне навантаження провокує за-

тяжний напад СТ. По суті прогресуюча СТ – передінфарктний стан.

Спонтанна СТ (варіантна, особлива, Принцметала) зустрічається

рідко, зумовлена спазмом магістральної судини з динамічним корона-

ростенозом. Як правило, така магістральна судина уражена атероск-

лерозом. Серцевий напад виникає в стані спокою в чітко фіксований

час або при фізичному навантаженні, яке раніше хворий добре перено-

сив. Спонтанна СТ супроводжується вираженими вегетативними роз-

ладами: тахікардія, артеріальна гіпертензія чи гіпотонія, страх смерті,

125

аритмія тощо. ЕКГ як при гострому ІМ, але відносно швидко нормалі-

зується. Серцевий напад досить легко знімається антагоністами каль-

цію групи ніфедипіну короткої дії.

Прогностично несприятливою є рання післяінфарктна СТ, яку та-

кож відносять до нестабільної і яка виникає у хворого з гострим ІМ

протягом перших 3 тижнів хвороби в стані спокою. Її поява погіршує

прогноз, свідчить про ризик ретромбозу інфарктзалежної судини, який

може закінчитись або рецидивом ІМ, або РКС, або формуванням пізньої

післяінфарктної СТ.

Діагностика стенокардії. Фізикальні методи обстеження мало

допомагають у діагностиці СТ. Інколи, особливо при сімейній гіперліпі-

демії, знаходять ознаки атеросклерозу (ксантоми, ксантелазми, ура-

ження периферичних артерій) та діабетичне ураження шкіри. У части-

ни хворих виявляють збільшення серцевої тупості, ІІІ тон серця, ак-

цент ІІ тону і систолічний шум над аортою. При поєднанні АГ з ІХС на

очному дні – звуження артеріол і розширення венул.

При проведенні диференційного діагнозу у обстежених необхідно

виключати аортальний стеноз і гіпертрофічну кардіоміопатію, при яких

діагностують гемодинамічну СТ. Суттєву діагностичну ціність мають

інструментальні методи дослідження.

Допоміжні методи обстеження при СТ

1. Ліпідограма: a-холестерин, загальний ХС, тригліцериди.

2. ЕКГ в 12 стандартних відведеннях.

3. Проба з дозованими фізичними навантаженнями (ВЕМ, тред-

міле тощо).

4. Фармакологічні тести.

5. Черезстравохідна електростимуляція передсердь.

6. Ехокардіографія, в тому числі стресова.

7. Селективна коронарографія.

8. Холтерівське моніторування.

9. Радіонуклідне дослідження.

Високий рівень загального ХС (> 5,7 ммоль/л) або низька концен-

трація a-холестерину (< 0,9 ммоль/л) в плазмі крові свідчать про ризик

виникнення коронаросклерозу в молодому віці. Вищезгадані показники

спостерігають при спадковій гіперхолестеринемії.

126

Діагностична цінність ЕКГ обмежена. У частини хворих знахо-

дять ознаки перенесеного ІМ, порушення процесів реполяризації, гіпер-

трофію міокарда ЛШ, блокаду ніжок пучка Гіса, аритмію, порушення

провідності. Отримана інформація допомагає в розумінні стану функцій

серця. У 25-50 % хворих зі стабільною СТ на ЕКГ змін не знаходять.

Дещо інша картина при нестабільній СТ. Під час рецидивуючих

серцевих нападів у частини хворих знаходять минущі порушення коро-

нарного кровообігу: депресію сегмента ST, інверсію зубця Т, порушен-

ня ритму і внутрішньошлуночкової провідності. Інколи такі зміни зали-

шаються стійкими. При спонтанній СТ діагностують інфарктоподібну

криву з підйомом сегмента ST над ізолінією.

Важливе значення в діагностиці ІХС належить навантажуваль-

ним тестам, особливо при “німій” ішемії. ВЕМ, тредміле виявляють

зміни у 70 % хворих на ІХС, а їх специфічність досягає 90 %. Перед

проведенням навантажувальних тестів за добу відміняють антиішемічні

засоби, за винятком випадків, коли після перенесеного ІМ хворий пос-

тійно приймає ББ.

Навантаження при ВЕМ починають з 20-25 Вт, підвищуючи потуж-

ність на 25 Вт кожні 3 хв. Проба вважається позитивною при: а) го-

ризонтальній депресії або підйомі ST > 1 мм в будь-яких відведеннях;

б) появі аритмії, задишки; в) появі серцевого нападу. Позитивні результа-

ти проби дозволяють визначити максимальне навантаження, яке хворий

переносить без розвитку ішемії, а також прогнозувати дальший перебіг

ІХС. Стрес-тест має важливе значення в діагностиці “німої” ішемії.

Несправжньо позитивні зміни бувають при електролітному дис-

балансі, вегетативно-ендокринній міокардіодистрофії. Протипоказан-

ня для проведення проб з фізичними навантаженнями: стеноз гирла

аорти, гострий тромбофлебіт, передінсультний стан, нестабільна СТ,

гострий ІМ, ожиріння ІІІ або ІV ступеня, тяжка патологія опорно-рухо-

вого апарату.

При наявності протипоказань для проведення ВЕМ застосовують

черезстравохідну електростимуляцію передсердь або фармакологічні

(діпіридамілову) проби. Останні базуються на феномені “міжкоронар-

ного обкрадання”.

Холтерівське цілодобове моніторування ЕКГ в амбулаторних умо-

вах допомагає діагностувати епізоди “німої” ішемії, які бувають досить

127

часто. Одночасно хворий сам фіксує больові напади і характер наванта-

ження. З допомогою комп’ютера ведуть підрахунки епізодів зміщення

сегмента ST нижче чи вище ізолінії протягом доби, реєструють ЧСС,

частоту порушень ритму і їх тип тощо. Отже, холтерівське моніторуван-

ня допомагає у діагностиці як больової, так і безбольової ішемії.

Безпечним та неінвазивним методом діагностики ІХС є двомірна

ехокардіографія. У спокої вона дозволяє оцінити розміри порожнин сер-

ця, скоротливу здатність міокарда, ФВ ЛШ, товщину міжшлуночкової

перегородки, аномальні рухи клапанів серця, наявність рідини в пери-

карді. Стрес-ЕХО показана хворим, які не можуть виконати ВЕМ. До-

бутамінова стрес-ЕХО внаслідок збільшення ЧСС збільшує потребу

міокарда в кисні. При ішемії діагностують транзиторні локальні пору-

шення скоротливості міокарда, зменшення товщини стінки ЛШ, зони

акінезії та гіпокінезії.

Радіонуклідні методи в кардіологічній практиці застосовують до-

сить рідко. З допомогою талію-201 виявляють дефекти накопичення пре-

парату у вигляді “холодних зон”. Інтенсивність поглинання талію міокар-

дом шлуночків залежить від інтенсивності коронарного кровообігу.

Найінформативнішим методом діагностики атеросклерозу вінце-

вих судин з визначенням ступеня стенозування залишається селектив-

на коронарографія. Вона показана хворим із стабільною СТ, яких готу-

ють для ангіопластики або аортокоронарного шунтування, після пере-

несеного ІМ, при злоякісній шлуночковій аритмії. Якщо нестабільна СТ

не коригується медикаментами протягом 2-3 діб, то і в гострому пері-

оді проводять коронарографію. Це допомагає визначити кількість ура-

жених судин, ступінь їх стенозування, наявність колатералей.

Згідно з даними коронарографії, у хворих з стабільною СТ одина-

ково часто (20-30 %) виявляють одно- , дво- чи трисудинне ураження

вінцевих артерій. Між тим у 15 % обстежених патологічних змін не

виявляють. Реваскуляризація міокарда не проводиться при дисталь-

ному ураженні коронарних артерій (дифузний атеросклероз). Після пе-

ренесеного ІМ і тривалої стабільної СТ коронаросклероз 3 і більше су-

дин діагностують вже у 50 % обстежених хворих.

Летальність протягом року при стабільній СТ 4 %. Прогноз зале-

жить від числа уражених судин. При ураженні 3 судин летальність за рік

сягає 11 %. Вона залишається високою при поєднанні СТ з систолічною

128

дисфункцією ЛШ (ФВ менше 35 %). До несприятливих прогностичних

ознак відносять: похилий вік, стабільну СТ ІІІ-ІV ФК, АГ, перенесений

ІМ, ураження периферичних артерій.

Ризик виникнення ІМ і РКС вищий при нестабільній СТ. Для вик-

лючення ІМ з зубцем Q проводиться реєстрація стандартної ЕКГ і

визначення активності кардіоспецифічних ферментів. Прогноз по-

гіршується при затяжних рецидивах серцевих нападів, синкопальних

станах. Раніше нестабільна СТ протягом року закінчувалась ІМ у 25-

35 % випадків і РКС-у 15 %. Сучасне лікування покращило прогноз.

Смертність протягом року становить < 9 %, а частота розвитку ІМ

знизилась до 10 %. У 25 % випадків при нестабільній СТ потрібна по-

вторна госпіталізація навіть при проведенні антиангінальної терапії.

Лікування стенокардії. При стенокардії лікування варто почи-

нати з модифікації способу життя з включенням антиангінальної те-

рапії. Мета лікування – добитись стабілізації або регресу коронарного

атеросклерозу, попередити загострення ІХС і розвиток ускладнень.

У першу чергу необхідно зменшити вплив факторів ризику ІХС;

забезпечити контроль за рівнем АТ, при необхідності застосовуючи гіпо-

тензивні засоби; забезпечити адекватне лікування цукрового діабету і

гіпортиреозу. Відмова від куріння в молодому і середньому віці – най-

ефективніший засіб зворотного розвитку ІХС, при цьому поліпшується

як самопочуття, так і прогноз. Інколи допомагає трансдермальний ніко-

тин як допоміжний засіб відмови від цигарки.

Фізична активність, підібрана до конкретного хворого, сприяє підви-

щенню толерантності до навантажень, зниженню АТ і концентрації ате-

рогенних ліпопротеїдів. Тести з фізичними навантаженнями (ВЕМ, тред-

міле тощо) визначають фізичні можливості хворого організму. Необхі-

дно зменшити фізичні навантаження в ранкові години, віддавати перевагу

ходьбі з обмеженням ізометричних навантажень. Психоемоційні стре-

си можуть провокувати появу СТ і кардіофобію, тому важливе значен-

ня належить правильній інформації хворого про ІХС та СТ з викорис-

танням методик релаксації. В окремих випадках показані седативні

препарати.

Дієта має бути гіпохолестеринемічною при загальному ХС >

5,2 ммоль/л і гіпокалорійною при індексі Кетле > 26. До харчування

включають овочі, фрукти, рослинну олію, рибу холодних морів. Ступінь

129

обмеження тваринних жирів залежить від рівня в плазмі крові атеро-

генних ліпопротеїдів. Вживання алкоголю в дозі до 30 г/добу абсолют-

ного спирту може бути корисним, тоді як більші дози провокують про-

гресування ІХС зі збільшенням ризику ускладнень.

Статеве життя вимагає також певної корекції, бо сам статевий

акт може спровокувати ангінозний біль. Не варто при цьому надмірно

затрачати фізичні та емоційні зусилля. В окремих випадках доцільно

перед статевим актом прийняти один із антиангінальних препаратів

короткої дії.

Мета медикаментозної терапії при СТ – зменшення потреби міо-

карда в кисні, покращення коронарної перфузії, попередження нападів

СТ. На сучасному рівні використовують 3 класи антиангінальних пре-

паратів: а) нітрати, б) бета-блокатори (ББ); в) антагоністи кальцію.

Алгоритм лікування хворого на СТ

Стабільна стенокардія

Проба з фізичними навантаженнями

(ВЕМ, тредміле тощо), ЕХО, ліпідограма, визначення функції ЛШ, оцінка

ризику ускладнень

Медикаментозне лікування

Нітрати, антагоністи кальцію, ББ, ІАПФ,

аспірин, інгібітор С

А−редуктази

Терапія ефективна

Терапія неефективна

Продовження терапії,

диспансерне спостереження

Ангіопластика,

аортокоронарне шунтування

130

Препаратами вибору для купірування СТ залишаються нітрати.

Внаслідок системної венодилатації і дилатації вінцевих судин зменшуєть-

ся перенавантаження на серце, покращується приплив артеріальної крові

до міокарда і зменшується потреба останнього в кисні. Одночасно

знижується напруження стінок міокарда з покращенням колатерально-

го кровотоку.

Найшвидше абсорбція нітрогліцерину відбувається при букально-

му шляху введення. Ось чому його при нападі СТ призначають суб-

лінгвально в таблетках по 0,5 мг, максимум до 3 таблеток при затяж-

ному нападі. Ще ефективніше нітрогліцерин діє в інгаляціях. Ефект на-

стає через 2-3 хв і продовжується протягом 35-40 хв. Якщо під час

фізичного навантаження виникає біль за грудниною, потрібно припини-

ти роботу і покласти таблетку нітрогліцерину під язик. При стенозую-

чому коронаросклерозі препарат не викликає коронарної артеріодила-

тації. Якщо переносимість нітрогліцерину погана, то його замінюють

на нітросорбід (20 мг), молсидомін (2-4 мг), ніфедипін (10-20 мг), три-

нітролонг (2-4 мг) сублінгвально. Клінічний ефект настає дещо пізніше.

Нітрати короткої дії краще застосовувати при появі передвісників і

наростанні дискомфорту перед серцевим нападом. Протягом доби при

необхідності їх використовують багаторазово: за декілька хвилин до фізич-

ного навантаження, емоційного стресу, перед статевим актом, виходом

з квартири на холодне повітря. Якщо після кількох прийнятих таблеток

нітрогліцерину протягом 10-20 хв напад СТ не купірується, необхідна

термінова госпіталізація хворого в зв’язку з підозрою на гострий ІМ.

Існує чимало схем профілактичного лікування стабільної СТ і ІХС.

Механізм дії нітратів полягає у вивільненні з сульфгідрильних груп ок-

сиду азоту (NO), який викликає системну венодилатацію зі зменшен-

ням притоку крові до серця. Найбільш суттєвий їх недолік – виникнен-

ня толерантності у частини хворих, що вимагає або збільшення дози

нітратів, або пошуку інших антиангінальних засобів. Ось чому при три-

валому призначенні нітратів через 4-5 тижнів необхідно робити перер-

ву на 6-10 днів і замінювати їх іншими ліками. За цей період віднов-

люється чутливість рецепторів. Толерантність не розвивається, якщо

протягом 8-12 год щоденно організм хворого вільний від нітратів. Це

має місце при одноразовому прийомі нітратів короткої дії, переважно в

ранкові години, коли частіше бувають напади СТ.

131

Побічні дії нітратів: головний біль, шум у вухах, відчуття пульсації

в голові, артеріальна гіпотензія, серцебиття. Синдром відміни буває

досить рідко. Нітрати протипоказані при глаукомі, інсульті, підвищенні

внутрішньочерепного тиску, гіпертрофічній кардіоміопатії.

Застосування нітратів пролонгованої дії дозволяє збільшити об’єм

фізичних навантажень, сприяє функціонуванню колатерального крово-

току. Їх терапевтична ефективність у різних хворих неодинакова, необ-

хідно використовувати різні препарати у зростаючих дозах. Пролонго-

вані нітрати можна комбінувати з нітрогліцерином для купірування на-

падів СТ.

Висока біодоступність тринітролонгу при букальному застосуванні,

який швидко і повністю абсорбується через мембрани клітин слизової

оболонки рота. Його використовують, як для купірування нападу СТ,

так і для профілактичного лікування. Тринітролонг (1,2 або 4 мг) у виг-

ляді полімерної плівки прикріпляють на слизову ясен після їжі. Антиан-

гінальний ефект зберігається 3-5 год.

Перорально із тринітратів використовують нітронг-форте (6,5 мг),

нітрогранулонг (5,2 мг; 6,5 мг і 8 мг), нітро-рен, нітро-мак тощо. Більш

ефективні динітрати і мононітрати. Нітросорбід (ізосорбіду динітрат,

ризордан, ізокет, кардикет) по 10-20 мг на прийом, ізосорбід-5-моно-

нітрат по 10-20 мг на прийом. Тривалість дії цих препаратів 4-6 год,

тому їх призначають 3-4 рази на добу. Добова доза 40-80 мг. До про-

лонгованих форм відносять ізокет-ретард по 40, 60 і 120 мг, різордан-

ретард по 40 і 60 мг, олікард по 40 і 60 мг. Їх призначають один, макси-

мум 2 рази на добу. Біодоступність нітратів при пероральному прийомі

– 60-80 %.

У вигляді спеціальних шкірних пластирів або мазей депо-нітро-

гліцерину нітрати використовують для черезшкірного введення. До них

відносять нітродиск, 2 % – нітромазь, нітродерм (по 1,25 і 1,5 мг нітро-

гліцерину) у вигляді пластирів. Трансдермальний шлях введення нітро-

гліцерину найменш ефективний. Досить швидко розвивається толе-

рантність.

До другої групи антиангінальних засобів належать ББ. У хворих

на ІХС застосовують ББ без симпатоміметичної активності. Неселек-

тивні ББ блокують як бета-1-, так і бета-2-рецептори. Останні знаходять-

ся в бронхах і периферичних артеріях. Кардіоселективні ББ реагують

132

тільки з бета-1-рецепторами кардіоміоцитів. При їх блокаді сповіль-

нюється ЧСС, знижується АТ, зменшується скоротливість міокарда,

що призводить до зменшення потреби міокарда в кисні і тривалості

ішемії. За рахунок подовження діастоли покращується кровопостачан-

ня міокарда. Як кардіоселективні, так і неселективні ББ попереджу-

ють напади СТ, особливо при виконанні фізичного навантаження хво-

рими з стенозуючим коронаросклерозом і після перенесеного ІМ.

Протипоказання для призначення ББ: брадикардія < 50 ударів за 1

хв, АВ блокада ІІ і ІІІ ступенів, систолічний АТ < 100 мм рт. ст., синд-

ром слабкості синусового вузла, хвороби периферичних артерій, брон-

хіальна обструкція, тяжка форма цукрового діабету, хронічна ниркова

недостатність. Побічні ефекти ББ діагностують в 5-9 % випадків у

перші тижні лікування. До них відносять брадикардію, блокади серця

різного ступеня, бронхоспазм, артеріальну гіпотензію, безсоння, втому,

загальну слабість, похолодання кінцівок, зниження потенції.

ББ показані хворим молодого і середнього віку, у яких СТ по-

єднується з АГ, тахікардією, аритміями, після перенесеного ІМ, при

непереносимості нітратів. Основну дозу призначають у ранкові години,

перед фізичними або психоемоційними навантаженнями. Досить вда-

лою є комбінація ББ з нітратами. Еталоном серед ББ залишається

пропраналол (анаприлін, обзидан, авлокардил, індерал тощо), який має

високу антиангінальну активність, добова доза коливається від 40 до

200 мг і підбирається шляхом титрування.

Перевагу треба віддавати кардіоселективним мембраностабілі-

зуючим ББ. Їх можна призначати хворим, у яких СТ поєднується з

хворобою периферичних артерій, інсулінозалежним діабетом, бронхо-

обструктивним синдромом. Тривалість дії більше 12 год, тому їх при-

значають один або максимум 2 рази на добу.

Добова доза метопрололу (спесікору, корвітолу, беталоку, метололу,

лопресору) в межах 50-200 мг, а атенололу (атенобене, тенорміну, тено-

ріку, атенова) – від 25 до 100 мг. У хворих після перенесеного ІМ і при

злоякісних аритміях вони попереджують розвиток повторного ІМ і РКС.

Антагоністи кальцію блокують потік іонів кальцію через клітинну

мембрану всередину гладеньких м’язів артерій і кардіоміоцитів з по-

слабленням процесів збудження і скорочення. Вони є артеріальними ва-

зодилататорами, зменшують післянавантаження на серце, одночасно

133

знижується потреба міокарда в кисні. При зниженні кінцевого діастоліч-

ного тиску ЛШ збільшується кількість функціонуючих капілярів, настає

коронародилатація в місцях ураження атеросклерозом. Розрізняють 3

групи антагоністів кальцію: ніфедипіну, верапамілу і дилтіазему.

Оскільки антагоністи кальцію групи ніфедипіну (адалат, коринфар,

кордипін, кордафен, фенігідин тощо) короткої дії викликають активацію

симпатоадреналової системи з побічними ефектами (тахікардія, арит-

мія, гіперемія, різкі перепади АТ тощо), то для планового лікування

ІХС застосовують препарати пролонгованої дії з тривалістю антиангі-

нального ефекту 12-24 і більше годин. В клінічній практиці застосову-

ють адалат SL по 20-40 мг/добу, хроноадалат 30 мг/добу, коринфар-

ретард 40 мг/добу, амлодипін 5-10 мг/добу. Їх призначають при СТ

Принцметала, стабільній СТ із системною АГ і коронароспазмом, по-

єднанні ІХС з цереброваскулярною патологією. Ці ліки добре перено-

сять хворі похилого віку.

Антагоністи кальцію групи верапамілу (ізоптин, феноптин) та дил-

тіазему (кардил, тилдієм) сповільнюють проведення імпульсів по АВ

провідній системі, погіршують скоротливу здатність міокарда. Їх слід

застосовувати при поєднанні стабільної СТ з надшлуночковими розла-

дами ритму, або коли є протипоказаннями для застосування ББ чи коли

останні неефективні. Добова доза – 80-240 мг верапамілу або 120-180 мг

дилтіазему. Від них варто відмовитись при вираженій серцевій недостат-

ності. На відміну від ББ, вони не зменшують смертність при ІМ.

Для стабілізації і регресу коронаросклерозу застосовують інгібітори

А-редуктази. Вони показані хворим на ІХС із стабільною СТ і пере-

несеним ІМ при загальному ХС крові > 5,2 ммоль/л. Добова доза сим-

вастину, правастатину, ловастатину 10-20 мг на прийом у вечірні годи-

ни протягом кількох років під контролем ліпідів крові. В окремих ви-

падках при тяжкій гіперліпідемії добова доза 40-80 мг.

Статини не тільки знижують в крові рівень атерогенних ліпопро-

теїдів, викликають стабілізацію або регрес коронаросклерозу, але та-

кож суттєво позитивно впливають як на загальну смертність, так і

смертність від серцево-судинних ускладнень при ІХС.

Протягом багатьох років ведуться пошуки ліків, які покращували

б метаболізм кардіоміоцитів, мали б антиішемічний і антиоксидантний

ефект. Із цією метою використовували кокарбоксилазу, АТФ, фосфа-

134

ден, рибоксин, дибунол, токоферол, емоксипін тощо, хоча ефективність

їх не доведена або незначна.

Європейська асоціація кардіологів рекомендує поки що тільки три-

метазидин (предуктал, вастарел) як активний метаболіт. Він блокує

утворення вільних радикалів, мембранопротектор, підвищує толе-

рантність до фізичних навантажень, збільшує ФВ ЛШ, знижує ризик

аритмії. Добова доза триметазидину 60 мг, по 20 мг 3 рази на добу.

Доцільно його комбінувати з нітратами або ББ. Побічні ефекти прак-

тично відсутні. Триметазидин показаний як при стабільній, так і не-

стабільній СТ.

З урахуванням особливостей перебігу і ФК застосовують ступе-

неву медикаментозну терапію. Комплексна антиангінальна терапія

показана при СТ ІІІ і ІV ФК.

У більшості випадків при стабільній СТ І ФК ліки не признача-

ють. Хворий добивається модифікації способу життя. При розвитку

нападу СТ рекомендують нітрогліцерин або молсидомін під язик, пе-

ред значним фізичним чи психоемоційним навантаженням з профілак-

тичною метою – одну таблетку нітрогліцерину, або одну пластинку

тринітролонгу, перорально 40 мг нітросорбіду.

Профілактичне лікування застосовують при стабільній СТ ІІ ФК.

Одночасно з модифікацією способу життя призначають або ББ, або

пролонговані нітрати, або антагоністи кальцію, тобто монотерапію. При

досягненні клінічного ефекту від оптимальної дози переходимо до підтри-

муючої. Монотерапія ББ показана хворим, у яких СТ поєднується з

АГ, гіперсимпатикотонією, аритмією, перенесеним ІМ, запорами. Пе-

ревагу слід надавати кардіоселективним ББ, враховуючи їх атероген-

ний вплив, здатність викликати бронхообструкцію, блокади серця тощо.

Монотерапія пролонгованими нітратами показана хворим похи-

лого віку, які ведуть малорухомий спосіб життя і у яких є ХСН. Існує

ризик розвитку толерантності до нітратів. Ось чому оптимальні дози

застосовують протягом короткого часу, якщо в продовженні лікування

немає необхідності. ББ продовжують тривалість життя хворих на ІХС,

чого не можна сказати про нітрати.

Антагоністи кальцію прологнованої дії мають також певні пока-

зання. Їх доцільно застосовувати при поєднанні СТ із бронхообструк-

тивним синдромом, АГ, гіперліпідемією, синусовою брадикардією (ніфе-

135

дипін), надшлуночковою аритмією (верапаміл, дилтіазем), ураженням

периферичних артерій, проносами тощо. Як і нітрати, вони суттєво не

покращують прогноз. Після досягнення оптимальної дози і клінічного

ефекту переходять на підтримуючі дози.

Монотерапію в оптимальній дозі призначають на 7-10 днів. При

відсутності клінічного ефекту переходять на лікування двома препара-

тами (ІІ ступінь). При аритмії і протипоказаннях до призначення ББ

застосовують кордарон. Можливі комбінації:

а) нітросорбід+верапаміл (дилтіазем);

б) нітрати+ББ (анаприлін, метопролол);

в) ББ+антагоністи кальцію (ніфедипін).

При стабільній СТ ІІІ ФК лікування розпочинають 2 препарата-

ми, при відсутності ефекту через 7-10 днів переходять на ІІІ ступінь,

тобто застосовують 3 засоби. Можливі варіанти:

а) нітросорбід+ метопролол+ амлодипін;

б) нітрати+ дилтіазем+ кордарон.

При стабільній СТ ІV ФК лікування розпочинають з ІІІ ступеня,

тобто 3 препаратами. Оскільки у більшості хворих має місце ХСН, то

добавляють один з ІАПФ, метаболічну терапію (триметазидин, ри-

боксин).

Тривалість профілактичної антиангінальної терапії залежить від

ФК, клінічної картини і ефективності лікування. При стабільній СТ ІІ

ФК вона становить 30-45 днів. Тривалість лікування при ФК ІІІ- ІV

затягується значно довше.

Фізіотерапевтичні методи лікування впливають на метаболізм

міокарда і коронарний кровотік, покращують мікроциркуляцію і кисне-

вотранспортну функцію крові. Як правило, їх застосовують при СТ І чи

ІІ ФК, значно рідше при ІІІ ФК. До таких методів відносять електро-

сон, низькочастотне перемінне магнітне поле, бальнеотерапію, лазер-

ну і ультразвукову терапію.

Хворі з нестабільною СТ підлягають терміновій госпіталізації в

палату інтенсивної терапії або кардіореанімаційне відділення. Необхід-

но забезпечити цілодобове моніторне і лікарське спостереження з дот-

риманням ліжкового режиму, катетеризацію підключичної вени для внут-

рішньовенного введення ліків. Комітет експертів ВООЗ рекомендує

наступну схему лікування нестабільної СТ.

136

Якщо гострий біль не знімається нітрогліцерином, то застосову-

ють нейролептаналгезію. У вену вводять 1-2 мл 0,005 % розчину фен-

танілу і 1-4 мл 0,25 % розчину дроперидолу. Доза їх залежить від рівня

АТ, ваги, віку, статі. Дещо менший ефект при внутрішньовенному вве-

денні 1-2 мл 1-2 % розчину промедолу. Інколи знеболювальний ефект

СТ: прогресуюча, спокою, рання післяінфарктна

Госпіталізація в ПІТ, ЕКГ-моніторинг, гепарин, аспірин, ББ,

внутрішньовенно нітрати

Стабілізація стану, нападів

СТ немає

Стан нестабільний,

напа

и СТ т

ивають

Вихід в коридор,

визначення функції ЛШ за

ЕХО, відмова від гепарину

Коронаграфія ЛШ

Рецидив нападів, дисфункція

Проба з навантаженням

Нападів СТ немає

Високий ризи

Низький ризик

Виписка, спостереження, аспірин, ББ,

нітрати, в окремих випадках

антагоністи кальцію

Коронарна хірургія

(ангіопластика, аортокоронарне

нт

вання

)

Алгоритм лікування нестабільної стенокардії.

Рецидив нападів, дисфункція ЛШ

137

досягається при введенні 2-4 мл 50 % розчину анальгіну з 1-2 мл 1 %

розчину дімедролу.

Клінічними спостереженнями встановлено, що призначення гепа-

рину і/або аспірину покращує прогноз у хворих на нестабільну СТ. В

перші 4-7 днів хвороби препаратом вибору залишається гепарин. Стан-

дартний гепарин вводять безперервно у вену протягом 2-3 діб в дозі

1000 ОД/год під контролем згортання крові або активованого частко-

вого тромбопластинового часу. Поступово дозу зменшують з наступ-

ною відміною. Одночасно з гепарином або перед його відміною до-

бавляють аспірин в дозі 75-165 мг/добу на термін не менше одного

місяця. Загальноприйнята методика застосування гепарину по 12500 ОД

2 рази на добу в підшкірну клітковину протягом 5-7 днів малоефектив-

на. Вона має більше профілактичне значення.

При порівнянні різних гепаринів перевага належить низькомоле-

кулярним (фраксипарину, фрагміну, клексану тощо). При підшкірному

введенні тривалість дії 12-18 год, відпадає потреба в лабораторному

контролі, мінімальний ризик побічних реакцій, на відміну від стандарт-

ного гепарину. Наприклад, фраксипарин застосовують по 0,6 мл двічі

на добу в середньому протягом 6 днів. Лікувальний ефект рівноцінний

безперервному внутрішньовенному введенню гепарину. Тромболітики

при нестабільній СТ не показані.

Довготривалий прийом аспірину знижує ризик виникнення РКС і

ІМ в середньому на 25-50 %. Тривалість лікування не менше одного

року в дозі 100 мг/добу на прийом після їди. З цією метою фармацев-

тичними фірмами випускаються спеціальні форми аспірину. Якщо у

хворого є протипоказання до застосування аспірину, то його доцільно

замінити на тиклопідин по 250 мг 2 рази на день.

Одночасно з гепарином і аспірином внутрішньовенно вводять нітра-

ти (нітрогліцерин, ізокет, перлінганіт тощо) протягом перших 2 діб до

зменшення гострої ішемії міокарда (клініка, ЕКГ). Внутрішньовенне вве-

дення нітратів показане при частих рецидивах СТ, АГ, ознаках лівошлу-

ночкової недостатності. Швидкість введення нітрогліцерину 25 мкг/хв,

при відсутності ефекту дозу збільшують кожні 5 хв на 20 мкг/хв до

150 мкг/хв під контролем ЧСС, АТ. Введення препарату має бути безпе-

рервним з переходом на пероральний прийом. Добова доза нітросорбіду

60-120 мг, для кожного хворого підбирають оптимальну дозу.

138

До нітратів додають ББ. При прогресуючій СТ з гіперкінетичним

типом кровообігу і аритміями внутрішньовенно вводять 2-5 мл обзи-

дану (анаприліну) в 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду зі швид-

кістю 20-30 крапель/хв під контролем АТ і ЧСС. Всередину анаприлін

застосовують у дозі 60-120-240 мг/добу протягом тривалого часу. Із

антагоністів кальцію значно рідше призначають верапаміл (120-320 мг/

добу) або дилтіазем (180-360 мг/добу). Вони ефективніші при корона-

роспазмі і транзиторному підйомі ST під час ангінозного нападу. При

нестабільній СТ протипоказані антагоністи кальцію групи ніфедипіну

(адалат, коринфар, кордипін тощо), оскільки вони збільшують ризик РКС

і розвитку ІМ.

У зв’язку з несприятливим прогнозом при нестабільній СТ в ос-

танні роки в промислово розвинених країнах світу більш широко засто-

совують хірургічні методи лікування, а саме ангіопластику і аортоко-

ронарне шунтування. Ризик виникнення ускладнень при хірургічному

втручанні високий. При рефрактерній до медикаментозної терапії не-

стабільній СТ проводять коронарну ангіографію. Тільки після цього

вирішується питання на користь ангіопластики чи аортокоронарного

шунтування.

Після стабілізації клінічних і ЕКГ симптомів проводиться ліку-

вання за програмою лікування стабільної СТ. Перед випискою хворого

зі стаціонару проводять навантажувальну пробу (ВЕМ, тредміле тощо).

Виписують хворих у випадку стійкої стабілізації стану при розширено-

му руховому режимі.

Література

1. Гисилин В.С. Сидоренко В.А. Стенокардия . – М.: Медицина, 1987– 239 с.

2. Кардиология в таблицах и схемах, Пер. с англ./ Под ред. М. Фрида, С. Грай-

нса. – М.: Практика, 1996. – С. 72-107.

3. Минкин Р.Б. Болезни сердечно-сосудистой системы. – Изд. “Акация” СПТ,

1994. – С. 247-252.

4. Нестабільна стенокардія. Патогенез. Сучасні принципи діагностики та ліку-

вання: Методичні рекомендації МОЗ України. – К.: 1998. – 40с.

5. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Руководство. –

Минск, Витебск: Белмедкніга. Том 3, книга 1. – 1997. – С.61 – 155.

6. Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб. – К.: 1998. –

С. 129-156.

139

7. Профилактика коронарной болезни сердца в клинической практике: Реко-

мендации рабочей группы Европейского общества кардиологов // Кардио-

логия. – 1995. – №9. – С. 100-104.

8. Преображенский Д.В. Лечение инфаркта и нестабильной стенокардии. –

М.: ЛНА “ДОК”, 1994. – 115 с.

9. Сердечно-сосудистые заболевания у пожилых / Под ред. Т. Страссера. –

Женева, 1988. – 165 с.

10. Чанг Е.К. Невідкладні стани в кардіології. – К.: 1997. – С. 13-24.

140

7. ІНФАРКТ МІОКАРДА: ПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА,

ДІАГНОСТИКА

Інфаркт міокарда (ІМ) – це вогнищевий некроз серцевого м’яза

внаслідок гострого порушення коронарного кровообігу. Згідно з даними

ЕКГ, діагностують великовогнищевий (трансмуральний) і дрібновогни-

щевий (субендокардіальний, інтрамуральний) ІМ. При трансмурально-

му ІМ розвивається некроз основної маси ішемізованого міокарда. При

дрібновогнищевому ІМ більша частина ішемізованих кардіоміоцитів за-

лишається життєздатною, тобто невідповідність між патогістологічни-

ми і ЕКГ-даними. У зв’язку з цим в останні роки застосовують такі

терміни, як “ІМ із зубцем Q” (великовогнищевий) і “ІМ без зубця Q”

(дрібновогнищевий). Якщо новий некроз міокарда розвивається протя-

гом перших 28 днів від початку гострого ІМ, то такий ІМ називається

рецидивуючим. Через 28 днів від початку хвороби діагноз ІМ заміня-

ють на “післяінфарктний кардіосклероз”. Повторним ІМ вважають ІМ,

який розвивається пізніше ніж через 28 днів після перенесеного першого

ІМ. У 95 % випадків причиною ІМ є коронаротромбоз, який викликає

гостру вогнищеву ішемію і некроз кардіоміоцитів. Провокуючими фак-

торами бувають гіперкатехолемія, гіперкоагуляція, гіперліпідемія, рет-

роградний тромбоз, фізичні і психоемоційні перевантаження.

Патогенез гострого ІМ. Розвитку коронаротромбозу передує

пошкодження ендотелію атеросклеротичної бляшки з підвищенням в

крові тромбогенних факторів (тромбоксану А2 тощо). Сприяють цьо-

му гемодинамічні порушення, різкі зміни тонусу вінцевих судин, пов’я-

зані з діяльністю серця, і коливання рівня катехоламінів. Розрив ате-

росклеротичної бляшки з некрозом в центрі і пристінковим тромбозом,

помірно вираженим стенозуванням є досить прогностично небезпеч-

ним, нерідко закінчується або ІМ, або раптовою коронарною смертю.

В першу чергу до розриву схильні новоутворені атеросклеротичні бляш-

ки, багаті на атерогенні ліпопротеїди. Частіше ІМ діагностують у ран-

кові години, що пов’язано з циркадними змінами тонусу коронарних

судин і концентрації катехоламінів.

У 1978 р. у Фінляндії лікарі спостерігали збільшення кількості сер-

цево-судинних ускладнень після епідемії респіраторного хламідіозу. З

141

того часу вивчається роль хронічної небактеріальної інфекції в патоге-

незі атеросклерозу і гострого коронарного синдрому (нестабільна СТ,

ІМ). Встановлено, що цитомегаловіруси і вірус простого герпесу інфіку-

ють ендотелій судин, сприяють гіперкоагуляції крові.

Хламідії є незалежним фактором ризику атеросклерозу. Високі

титри антихламідійних антитіл виявлено у хворих на ІХС за 3-6 міс. до

розвитку фатального ІМ. Clamidiaе pneumoniae виділені з атеросклеро-

тичної бляшки, вони сприяють відкладанню ліпідів і імунному запален-

ню. Клінічні спостереження знайшли підтвердження в експерименті. В

останні роки для лікування атеросклерозу і гострого коронарного синд-

рому рекомендують макроліди (рокситроміцин тощо). Однак поки що

рано робити висновки про роль хронічної інфекції в розвитку ІХС і зас-

тосування макролідів. У найближчі роки після проведення великих дос-

ліджень (Європа, США) будуть зроблені висновки з даної проблеми.

У молодих хворих віком до 40 років при незмінених вінцевих суди-

нах причиною ІМ є тривала оклюзія магістральної судини. У таких ви-

падках провокуючими факторами бувають психоемоційні перенапру-

ження, вживання кокаїну, терапія ерготамінами. Згідно з літературни-

ми даними, у наркоманів віком 27-44 роки через 4-6 год після інгаляції

0,5-1,5 г кокаїну з’являлись напади ангінозного болю з розвитком ІМ.

При селективній коронарографії або секції у випадку смерті атероскле-

роз вінцевих судин у них не виявляли.

Причиною гострого ІМ у молодих можуть бути уроджені ано-

малії вінцевих судин серця, емболія при інфекційному ендокардиті,

міксомі передсердь, тяжка гостра кровотеча, аортальний стеноз, ерит-

ремія тощо. У цих випадках виникає гостра невідповідність між потре-

бою міокарда в кисні і недостатнім його кровопостачанням. Сприяє

розвитку некрозу гіперкатехолемія.

Таким чином, у переважної більшості хворих причиною гострого

ІМ є стенозуючий атеросклероз вінцевих судин, тромбоз і довготрива-

лий спазм з оклюзією.

Величина некрозу міокарда при коронаротромбозі залежить від

стабільності тромбу і функціонування дистальних колатералей. Стабіль-

ний тромб проксимального відділу артерії з недостатнім розвитком ко-

латералей веде до розвитку обширного трансмурального ІМ (“ІМ із зуб-

цем Q”). При початковій оклюзії артерії зі спонтанним тромболізисом

142

діагностують менш обширний некроз (“ІМ без зубця Q”). В таких ви-

падках, коли швидко настає реваскуляризація ішемізованого вогнища з

повторним тромбуванням, динамічним коронаростенозом і добре розви-

неними колатералями, виникає синдром нестабільної стенокардії, яка у

20-60 % випадків передує розвитку ІМ.

Як відомо, колатералі функціонують при звуженні вінцевої артерії

на 70 % і більше. Ось чому у хворих з довготривалою стенокардією

колатералі більш розвинені, а отже, і розміри некрозу міокарда менші.

Вони краще розвинені при задньому ІМ. При передньому ІМ уражу-

ються більш обширні ділянки міокарда, значно частіше виникають такі

ускладнення, як аневризма серця, серцева недостатність, при цій лока-

лізації ІМ смертність вища. На величину некрозу впливають швидкість

реваскуляризації, своєчасне призначення тромболітиків та інших ме-

дикаментів, які покращують забезпечення міокарда киснем.

Незворотні зміни в кардіоміоцитах розвиваються протягом пер-

ших годин при коронаротромбозі. Некроз міокарда розвивається пере-

важно у ділянці ЛШ, яка гіпертрофована, виконує найбільшу роботу і

знаходиться у несприятливих умовах коронарного кровопостачання. При

задньому ІМ у 1/3-2/3 хворих у патологічний процес втягується задня

стінка правого шлуночка, в якому більш розвинені дистальні колате-

ралі і менша потреба у кисні. Тяжке ураження магістральної інфаркт-

залежної судини з оклюзією призводить до трансмурального ІМ.

При гострій ішемії перші зміни з допомогою електронної мікрос-

копії виявляють вже на 20-30-й хв від початку оклюзії. До них відно-

сять зменшення кількості і розмірів гранул глікогену, набухання міто-

хондрій, пошкодження саркоплазматичного ретикулуму. Протягом пер-

ших 2 год ці зміни стають незворотними. З кардіоміоцитів виходять

іони калію з накопиченням у них кальцію. Некроз розвивається через

6-8 год від початку больового синдрому. При гістологічному дослід-

женні виявляють набряк інтерстицію, збільшення жирових депозитів,

інфільтрацію нейтрофілами, парез капілярів зі стазом еритроцитів.

У хворих, які померли від ІМ, можливі 3 варіанти некрозу. Коагу-

ляційний некроз розвивається в центральній ділянці інфаркту, проявляєть-

ся пасивною релаксацією кардіоміоцитів. Знаходять пошкодження міо-

фібрил, стаз крові, фагоцитоз некротичних мас. Коагуляційний міоци-

толіз зі стійкою контрактурою м’язових волокон виникає внаслідок

143

відновлення кровотоку після тимчасового закриття вінцевої артерії. Він

буває при ІМ без зубця Q і по периферії обширного некрозу. Коліквацій-

ний некроз (міоцитоліз) зумовлений тяжкою ішемією. Для нього влас-

тиві набряк кардіоміоцитів, лізис міофібрил з наступним лізисом ядер,

лізосом, фагоцитоз некротичних мас.

Через 18-24 год від початку больового синдрому неозброєним

оком виділяють зону некрозу: жовтувато-сірого кольору в’ялий міо-

кард з нерівномірним кровопостачанням. З боку перикарду з’являють-

ся нитки фібрину. З часом зона некрозу стає сірою з нейтрофільною

інфільтрацією, западає. Консистенція змертвілого міокарда стає твер-

дішою, поверхня сухішою, з поліморфних нейтрофілів утворюється де-

маркаційна лінія між живою і змертвілою тканиною. Поліморфні лейко-

цити мігрують до центру. Видалення некротичних мас починається з

периферії з 3-4-го дня хвороби. Пізніше макрофаги, лімфоцити і фібро-

бласти інфільтрують зону некрозу.

На 8-10-й день міокард в зоні некрозу стоншується, з периферії до

центру проростає рожева, багата тонкостінними судинами молода спо-

лучна тканина, яка протягом 3-4 тиж. замінює змертвілий міокард.

Поступово збільшується кількість колагену, формується фіброзний білий

рубець. Його формування починається з периферії з переміщенням до

центру. Продовжується вростання судин з накопиченням фібробластів.

Протягом 4-6 тиж. некротичні маси видаляються із зони інфаркту. Че-

рез 2-2,5 міс від початку хвороби закінчується формування щільного

післяінфарктного рубця, в товщині якого зберігаються острівці живих

кардіоміоцитів. Ендокард в місці некрозу набуває сірого кольору, по-

товщений.

Згідно з епідеміологічними дослідженнями захворюваність на ІМ

серед чоловіків молодого і середнього віку значно вища порівняно з жінка-

ми. У віці 40-50 років чоловіки хворіють у 5-8 разів частіше, а в старшо-

му віці – тільки у 2-2,5 рази. Оскільки атеросклероз вінцевих судин у

жінок розвивається на 15-20 років пізніше, то й ІХС у них “відстає”, а

після 60 років захворюваність різко зростає. Захворюваність на ІМ най-

вища у віці 55-64 роки, а смертність найбільш висока після 70 років. В

Україні у 80-х роках смертність від ІМ на 100 000 населення була такою:

у віці 35-44 p. – 12,7; у віці 45-54 p. – 37,2; у віці 55-64 p. – 82,2; у віці 65-74 p.

– 154,7; після 75 років –186,9. Згідно з даними ВООЗ, за останні десяти-

144

річчя смертність від ІМ серед молодих хворих зросла на 60 %. В той же

час у деяких країнах відмічається позитивна динаміка захворюваності і

смертності. Так, у США за останні 25-30 років захворюваність і

смертність від ІХС та ІМ знизилась на 30-50 % внаслідок проведення

первинної і вторинної профілактики, лікування АГ тощо.

Клініка гострого ІМ. Вперше клініку ІМ в 1909 p. описали відомі

українські терапевти В.П.Образцов і М.Д.Стражеско, вони ж і вперше

прижиттєво встановили діагноз. Ними було виділено 3 клінічних варі-

анти хвороби: status anginosus, status gastralgicus i status asthmaticus, а

також meyopragia cordis (гостра серцева слабість) при ІМ.

У 80-85 % всіх випадків буває класичний варіант ІМ (status

anginosus). Хвороба починається з гострого ангінозного нападу за груд-

ниною тривалістю більше 30 хв. При зборі анамнезу більше половини

хворих вказують, що протягом останніх 1-3 тижнів до розвитку ІМ у

них були затяжні напади стенокардії (нестабільної), які не знімались

нітратами. Частіше тривалий ангінозний біль виникає в спокої у першу

половину дня, має хвилеподібний характер, тривалістю до кількох го-

дин і навіть днів. Біль може поширюватись на ліву половину грудної

клітки, ліву руку, нижню щелепу, епігастрій тощо. Хворі відчувають

стискання або печію в грудях. У осіб молодого і середнього віку бува-

ють виражені вегетативні розлади: пітливість, тахікардія, аритмія, ну-

дота, блювання, артеріальна гіпертонія або гіпотонія. Свідомість, як

правило, збережена, хоча в окремих випадках спостерігають неспокій

або збудження.

До атипових варіантів ІМ відносять церебральний, гастралгічний,

аритмічний, астматичний і безбольовий. Церебральний варіант ІМ ча-

стіше діагностують у людей похилого віку при одночасному порушенні

коронарного і мозкового кровотоку внаслідок низького серцевого вики-

ду. В клініці домінують явища розладів мозкового кровообігу. У таких

хворих спостерігають збудження або непритомність, нудоту, блюван-

ня, епілептичні судоми, динамічні порушення мозкового кровообігу, не-

врологічна симптоматика аж до мозкової коми. Тільки повторна реєст-

рація ЕКГ допомагає в діагностиці.

Гастралгічний варіант ІМ зустрічається у 2 % випадків при зад-

ньому ІМ. Біль у верхній половині живота нагадує жовчну коліку, гос-

трий холецистит або панкреатит, перфоративну виразку. Якщо при

145

гострій розшаровуючій аневризмі аорти, перфоративній виразці або пан-

креатиті біль відразу досягає максимуму і не змінюється, то при ІМ

він має хвилеподібний характер з поступовим наростанням. Допома-

гає в діагностиці добре зібраний анамнез, динамічне спостереження і

повторні ЕКГ.

Третім атиповим варіантом ІМ є аритмічний, коли хвороба почи-

нається з шлуночкової тахікардії або пароксизму миготливої тахіаритмії.

Тільки після зняття пароксизму тахікардії, наявності гіперферментемії

і достовірних ознак на ЕКГ можна діагностувати ІМ. Можливий поча-

ток хвороби з появи повної блокади лівої ніжки пучка Гіса або повної

поперечної блокади з синдромом Морганьї-Едемса-Стокса. Діагнос-

тика в таких випадках затруднена.

Астматичний варіант ІМ зустрічається при повторних ІМ на фоні

наростання серцевої недостатності. Спочатку у таких осіб діагносту-

ють серцеву астму або набряк легень. Тактика полягає в ліквідації

гострої лівошлуночкової недостатності. Тільки після виведення хворо-

го з критичного стану при відповідних змінах на ЕКГ діагностують ІМ.

Безбольові форми гострого ІМ бувають у людей похилого віку,

при цукровому діабеті, після оперативних втручань, при наркотичному

або алкогольному сп’янінні. При детальному опитуванні хворих нерідко

вдається з’ясувати, що у них були явища дискомфорту (задишка,

пітливість, синкопальний стан, запаморочення, парези), якому вони не

приділили особливої уваги. Діагноз безбольового ІМ встановлюють або

на основі ЕКГ-ознак, або під час секції.

Отже, у 20 % хворих діагностика гострого ІМ затруднена через

відсутність больового синдрому або атипову клініку. Частіше це буває

при повторних ІМ на фоні ХСН і у людей похилого віку.

Особливість клініки гострого ІМ у жінок полягає в тому, що у них

ІМ діагностують на 15-20 років пізніше порівняно з чоловіками. Ате-

росклеротичний коронаросклероз у них розвивається пізніше, після роз-

витку менопаузи. ІМ у жінок виникає переважно після 60 років. У цей

період частіше зустрічаються такі хвороби, як АГ і цукровий діабет,

які погіршують прогноз. Діаметр вінцевих судин у жінок менший, ніж у

чоловіків, що знижує ефективність балонної ангіопластики і аортокоро-

нарного шунтування. Розрив міокарда з тампонадою серця, повторний

ІМ і РКС у них діагностують частіше. Все це сприяє тому, що у жінок

смертність при ІМ у 1,5-2 рази вища порівняно з чоловіками.

146

У перші години і дні гострого ІМ фізикальне обстеження мало

допомагає в діагностиці. Хворий може бути блідим, покритий потом. У

багатьох випадках діагностують синусову тахікардію, різні розлади

ритму, значно рідше – брадикардію або брадиаритмію з неповною або

повною поперечною блокадою. При розвитку гострої лівошлуночкової

недостатності відмічається задишка, вислуховуються вологі хрипи в

легенях, глухі тони серця, ритм галопу. У частини хворих з’являється

гарячка, яка може зберігатись протягом тижня. Артеріальний тиск буває

як підвищеним, так і зниженим, але частіше вже протягом першої доби

він нижчий за початковий. Досить часто вислуховують шум тертя пе-

рикарда, який є проявом епістенокардитичного перикардиту. При

ішемічній дисфункції папілярного м’яза або надриві стулки з’являється

мелодія недостатності мітрального клапана.

Розвиток ІМ супроводжується нейтрофільним лейкоцитозом до

10,0-12,0 х10

/л з еозинопенією і лімфопенією. Підвищення числа лей-

коцитів настає вже через 2 год від початку ангінозного нападу з мак-

симумом на 2-4 добу. Вираженість лейкоцитозу залежить від вихідно-

го числа лейкоцитів, обширності некрозу, гарячки. В більшості випадків

з 2-4-го дня підвищується ШОЕ і зберігається протягом 2-4 тижнів.

Одночасно підвищується рівень С-реактивного протеїну і фібриногену

в крові з гіперкоагуляцією. Виявлені зміни мають обмежене діагнос-

тичне значення.

До резорбтивно-некротичного синдрому при ІМ, крім змін з боку

крові, відносять гіперферментемію, яка досить часто буває патогно-

монічною ознакою хвороби. При некрозі міокарда міокардіальні фер-

менти поступають у кров і активність їх зростає.

Досить чутливим міокардіальним ферментом є креатинфосфокі-

наза (КФК), її активність підвищується вже через 2-3 год від початку

больового синдрому, досягає максимуму на 24-36 год з поверненням

до вихідного рівня на 3-4-у добу при відсутності рецидиву. Високий рівень

КФК свідчить про обширність некрозу. Більш чутливим і специфічним

маркером ІМ є зростання її міокардіальної фракції (МВ-КФК). Макси-

мальна активність ізоензиму МВ-КФК буває на 12-24 год, тому його

дослідження треба проводити в динаміці. Після успішної реперфузії

(тромболітики, ангіопластика) відмічається швидке зростання актив-

ності МВ-КФК. Через 24-36 год від початку ангінозного нападу прово-

147

дити дослідження на активність МВ-КФК недоцільно. В той же час

активність ізоензиму може бути високою при кардіоверсії, міокардиті,

масивній травмі м’язів або їх дистрофії, рабдоміолізі тощо.

Висока концентрація КФК в крові є надійним і специфічним діаг-

ностичним тестом.

В останні роки для діагностики ІМ використовують кардіальний

тропонін Т. Тест вважається позитивним при Т > 0,01 нг/мл. Рівень

досягає максимуму на 8-12 год. пошкодження і зберігається підвище-

ним протягом 10-14 днів. Корисний при виборі і визначенні реперфузії.

Підвищення активності аспартатамінотрансферази (ACT), має

менше специфічно-діагностичне значення. Рівень ферменту в крові

зростає через 6-10 год з максимумом на 18-36 год і поверненням до

норми на 4-5-у добу. Крім гострого ІМ, підвищення активності ACT

відмічається при міокардиті, агресивному гепатиті, перикардиті, інфаркті

легень, після дефібриляції і пароксизмів тахіаритмії.

Як показують дослідженя, виконані в нашій клініці, певне діагнос-

тичне значення має визначення рівня міоглобіну в крові при гострому

ІМ. Концентрацію його визначають радіоімунним або імуноферментним

методом. Концентрація міоглобіну в крові підвищується через 1-2 год

після появи ішемічного болю з досягненням максимуму на 10-12 год.

Його рівень може перевищувати нормальні показники в 8-12 раз з повер-

ненням до початкових через 48-72 год. Повторне підвищення концент-

рації міоглобіну свідчить про рецидив ІМ.

Найдоступнішим і поки що найдостовірнішим методом діагнос-

тики залишається ЕКГ. Достовірними діагностичними критеріями гос-

трого ІМ є поява патологічного зубця Q з прогресуванням змін з боку

сегмента ST і зубця Т. На мал. 7.1 представлена динаміка змін на ЕКГ

при трансмуральному передньому ІМ.

У 80-85 % випадків раннім діагностичним тестом великовогни-

щевого ІМ (ІМ із зубцем Q) є підвищення сегмента ST над ізолінією

(крива Парді). В одному або кількох відведеннях відмічається зни-

ження зубця R з появою патологічного зубця Q. Ще пізніше настає

зниження сегмента ST з формуванням від’ємного (“коронарного”) зубця

Т. При передньому ІМ ці зміни бувають у І і II, V

-V

відведеннях, а

при задньому ІМ – в II і III, AVF відведеннях. У важких для діагности-

ки випадках застосовують прекардіальне картування (реєстрація ЕКГ

148

І - найгостріша стадія

(до 2-3 діб)

І І- гостра стадія

(до 2-2,5 тиж)

ІІІ - підгостра стадія

(до 2-3 міс)

ІV - стадія рубцювання

ІІ

ІІІ

aVR

aVF

aVL

Мал. 7.1. Електрокардіографічні стадії гострого трансмурального

передньо-перегородково-верхівково-бокового міокарда.

149

у 35 відведеннях). Вищезгадані зміни на ЕКГ зберігаються протягом

декількох місяців і навіть років.

При ІМ без зубця Q (дрібновогнищевому ІМ) типових змін на

ЕКГ не буває. В більшості випадків конфігурація комплексу QRS не

змінюється, за виключенням можливого зниження висоти зубця R.

Спостерігається депресія сегмента ST з інверсією зубця Т.

Виявлені на ЕКГ зміни при підозрі на ІМ вимагають детального

вивчення. При гострому ІМ сегмент ST підвищується більше ніж на 2 мм

над ізолінією зі зміною форми. В той же час такі зміни бувають при

стенокардії Принцметала, аневризмі ЛШ, перикардиті, синдромі ран-

ньої реполяризації. Реципрокні зміни також характерні для ІМ. При зни-

женні ST настає інверсія зубця Т, який стає глибоким і симетричним.

При цьому треба пам’ятати, що зміни зубця Т бувають при найрізно-

манітнішій патології (гіпокаліємії, гострій інфекції, уремії, міокардиті,

ендокринних розладах тощо) і навіть у молодих здорових осіб.

Відносно специфічною ознакою ураження міокарда є поява па-

тологічного зубця Q, коли його тривалість перевищує 0,03 с, а амплі-

туда є більшою за 1/4 амплітуди зубця R. Патологічний зубець Q або

шлуночковий комплекс QS у V

-V

свідчать про передньо-перего-

родкову локалізацію ішемії і некрозу. Між тим шлуночковий комплекс

QS у V

-V

буває у осіб з блокадою лівої ніжки пучка Гіса і/або гіпер-

трофією ЛШ. Патологічний Q або QS в V

-V

характерні для пере-

днього або передньо-бокового ІМ. В той же час патологічний Q в

-V

з високим R у V

-V

і відхиленням осі вправо, а також P-

pulmonale в II і III відведеннях мають місце у хворих з гіпертрофією

правого шлуночка. Патологічний Q в II, III і AVF відведеннях свідчить

про ураження серцевого м’яза. Крім нижнього ІМ, патологічний зу-

бець Q діагностують при масивній тромбоемболії легеневої артерії,

синдромі передчасного збудження (WPW), кардіоміопатії та інших

патологічних станах.

Згідно з динамічними змінами на ЕКГ, розрізняють такі стадії го-

строго ІМ (мал. 1):

І. Стадія пошкодження (найгостріша) – від початку підйому сег-

мента ST до формування патологічного зубця Q.

II. Гост ра стадія – наявність зубця Q, підйом ST і злиття його з

зубцем Т.

150

III. Підгостра стадія – наявність зубця Q, повернення ST на ізолі-

нію, негативний, “коронарний” Т.

IV. Рубцева стадія – наявність зубця Q з позитивним зубцем Т.

У класичних випадках патологічний Q і підйом ST з’являються

через 30 хв від початку ішемічного нападу і можуть зберігатись про-

тягом кількох діб з наступним зниженням. Описані вище зміни не зав-

жди відповідають динаміці патологічного процесу. При гострій анев-

ризмі ЛШ підйом ST зберігається місяцями. Інколи зубець Т повер-

тається до нормальної форми через кілька місяців. Єдиною ознакою

перенесеного ІМ в пізні строки залишається зубець Q.

Згідно з ЕКГ-ознаками гострого ІМ із зубцем Q виділяють такі

основні локалізації:

1) передній ІМ – наявність Q або QS в V

-V

;

2) нижній (задньо-діафрагмальний) – наявність Q або QS у II, III і

AVF відведеннях;

3) боковий – наявність Q або QS у І, AVL, V

-V

відведеннях;

4) задній (задньо-базальний, дорзальний) – реципрокні зміни ЕКГ

у V

-V

, відведеннях.

Всі інші назви локалізації ІМ є похідними від вищезгаданих.

Для ІМ без зубця Q характерні такі ж клінічні симптоми і фер-

ментні зміни, як при великовогнищевому ІМ, але без зубця Q на ЕКГ.

Частота його складає 20-40 % всіх випадків. При “ІМ без Q” має місце

або спонтанне відновлення перфузії, або добре розвинені колатералі.

Оскільки розміри його менші, то і функція ЛШ порушується незначно,

а звідси і госпітальна летальність нижча. ІМ без зубця Q є “незавер-

шеним” процесом, у таких хворих частіше бувають повторні ІМ і РКС.

Через 1-3 роки загальна летальність як при ІМ із зубцем Q, так і при

ІМ без Q одинакова.

В перші хвилини розвитку єдиною ознакою на ЕКГ можуть бути

високі гострокінцеві зубці Т. Для уточнення діагнозу необхідно повто-

рити ЕКГ через 20-30 хв. Підйом сегмента ST при ІМ без Q буває в

AVR з реципрокними змінами у AVL, AVF, V

-V

із поступовим повер-

ненням до ізолінії. Можлива поява глибоких зубців Т. Зміни на ЕКГ при

дрібновогнищевому ІМ не відображають повністю локалізацію пато-

логічного процесу в міокарді.

151

ЕКГ-ознаками ІМ передсердь є зміщення сегмента PQ, дефор-

мація зубця Р, поява передсердної аритмії (мерехтіння і тріпотіння пе-

редсердь, передсердна міграція водія ритму тощо). У діагностиці до-

помагає стравохідна реєстрація ЕКГ.

Коронарографія показана при затяжному больовому синдромі і

відсутності характерних змін на ЕКГ. Наявність тромботичної оклюзії

підтверджує діагноз ІМ.

Для уточнення діагнозу нестабільної СТ та ІМ використовують

такі методи, як селективну коронарну ангіографію, ехокардіографію і

радіоізотопні обстеження. За допомогою двомірної і черезстравохідної

ехокардіографії діагностують ішемічні і рубцеві зміни в міокарді, зони

гіпокінезії і акінезії, аневризму ЛШ, випіт в перикарді, ішемічну дисфун-

кцію папілярного м’яза з мітральною регургітацією, розрив міжшлу-

ночкової перегородки, тиск у порожнинах серця. Важливе значення

надається ФВ ЛШ, яка знижується до 40 % і менше, що свідчить про

падіння насосної функції серця. Ізотоп технецій-99 пірофосфат накопи-

чується в зоні некрозу, що дає можливість діагностувати трансмураль-

ний ІМ. Він концентрується в ділянці некрозу через 24 год від початку

больового синдрому і зберігається протягом 6-14 діб. Але при дрібно-

вогнищевому ІМ чутливість методу невелика. Сканування серця з тех-

нецієм-99 дозволяє діагностувати ІМ у хворих з тривалими ангінозни-

ми нападами, при блокаді лівої ніжки пучка Гіса. Позитивні результати

бувають при нестабільній СТ, кардіоверсії.

Сцинтиграфія з ізотопом талію-201 дозволяє зробити висновок про

ступінь накопичення ізотопу в ділянках міокарда зі збереженим коро-

нарним кровопостачанням. При цьому дослідженні в зоні некрозу сут-

тєво знижене накопичення талію-201 (“холодне вогнище”). ІМ можна

діагностувати в перші години хвороби, але неможливо віддиференцію-

вати гострий ІМ від післяінфарктного рубця. Якщо при повторному

обстеженні “холодне вогнище” змінилось на “гаряче”, то це свідчить

про ефективну реваскуляризацію. При некрозі міокарда повторне ска-

нування не виявляє суттєвих змін.

Радіонуклідна ангіографія, контрастна вентрикулографія, позитрон-

на емісійна томографія виконуються в спеціалізованих кардіологічних

центрах. Вони дозволяють діагностувати сегментарну і сумарну ско-

ротливість міокарда, ступінь регургітації, аневризму ЛШ.

152

Існують суттєві труднощі в діагностиці ІМ правого шлуночка. У

40 % випадків він поєднується з нижнім і задньобазальним ІМ ЛШ.

Для ІМ правого шлуночка характерні такі гемодинамічні зміни: артері-

альна гіпотензія, відсутність застою в легенях, підвищення централь-

ного венозного тиску. Із клінічних ознак вкажемо на правошлуночкову

недостатність при відсутності слабкості ЛШ, правошлуночковий ритм

галопу, позитивний симптом Куссмауля, трикуспідальну недостатність,

відсутність застійних хрипів в легенях. Одночасно зростає кінцевий

діастолічний тиск правого шлуночка з підвищенням тиску у правому

передсерді.

Маса міокарда правого шлуночка невелика порівняно з масою

міокарда ЛШ, тому і ЕКГ не дає такої цінної інформації. З діагностич-

ною метою використовують допоміжні відведення з правої половини

грудної клітки. Підйом сегмента ST у V

-V

або підйом у V

, V

при наявності підйому ST у II, Ш, AVF відведеннях із зубцем Q або без

нього характерні для ІМ правого шлуночка. Важко переоцінити роль

двомірної ЕХО в діагностиці сегментарного скорочення правого і ліво-

го шлуночків. Виявляють дилатацію і гіпокінезію правого шлуночка,

порушення сегментарної скоротливості міокарда, трикуспідальну не-

достатність, парадоксальний рух міжшлуночкової перегородки. Вра-

ховують також зниження серцевого викиду. При ІМ правого шлуночка

частіше діагностують брадиаритмію і АВ-блокаду II ступеня типу

Мобітц ІІ.

Диференціальний діагноз при ІМ. Діагноз ІМ буває затруд-

неним при атипових варіантах хвороби. Безбольовий ІМ діагностують

на основі ЕКГ-обстежень з детальним опитуванням про наявність дис-

комфорту в недалекому минулому. Status gastralgicus буває у 2 % хво-

рих з задньо-діафрагмальним ІМ. У таких хворих має місце гострий

біль у верхній половині живота, нудота, блювання, проноси, гарячка.

Для виключення апендициту, перфоративної виразки, холециститу, киш-

кової непрохідності необхідно забезпечити динамічне спостереження з

повторним ЕКГ-дослідженням. Важливе значення має детально зібра-

ний анамнез, наявність гіперферментемії, ішемічних змін на ЕКГ. У

необхідних випадках проводять ультразвукове обстеження органів жи-

вота, гастродуоденоскопію. В той же час можливе поєднання двох

хвороб. Так, гострий панкреатит може спровокувати загострення ІХС

аж до розвитку ІМ.

153

При гострій розшаровуючій аневризмі грудного відділу аорти інтен-

сивний біль за грудниною виникає раптово, частіше на фоні артеріаль-

ної гіпертонії. Біль поширюється в потилицю, спину, обидві руки і, на

відміну від ІМ, з часом зміщується в поперекову ділянку хребта і ма-

лий таз. Як результат внутрішньої кровотечі діагностують анемію. У

частини хворих розвивається кардіогенний шок. На ЕКГ відсутні зміни,

характерні для ІМ. Диференціально-діагностичне значення мають ра-

діологічне, рентгенологічне і ехокардіографічне обстеження. Якщо хво-

рий не помирає раптово, то через 1-2 тижні розвивається ішемія органів

черевної порожнини з серцевою недостатністю.

Труднощі виникають при диференціальній діагностиці ІМ з тром-

боемболією легеневої артерії, причиною якої бувають тромбофлебіти,

флеботромбози, миготлива аритмія, ІЕ, хронічні неспецифічні хвороби

легень. Частіше тромбоемболія зустрічається в післяопераційному

періоді, особливо після абдомінальних, акушерських і урологічних опе-

рацій, пологів. Для неї властивий гострий початок, біль за грудниною

поєднується із задишкою, ціанозом, синусовою тахікардією. При ма-

сивній тромбоемболії буває шок. Кровохаркання, вогнища вологих

хрипів, шум тертя плеври допомагають в діагностиці. Пізніше з’явля-

ються гарячка, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. При гострій слабкості

правого шлуночка на 2-3-й день існує ризик виникнення правошлуноч-

кової недостатності. На ЕКГ – блокада правої ніжки пучка Гіса, P-

pulmonale у II і III відведеннях з від’ємним Т у V

-V

, патологічний Q

ІІІ

але не буває патологічного зубця Q

ІІ

На відміну від ІМ, при гострому перикардиті шум тертя перикар-

да з’являється з перших годин, підсилюється при натисканні стетоско-

пом на грудну клітку. Біль виникає одночасно з гарячкою, лейкоцито-

зом, збільшенням ШОЕ, без типової іррадіації. Сегмент ST над ізолі-

нією у всіх стандартних відведеннях, відсутні патологічні зубці Q при

незміненому R.

При лівосторонньому спонтанному пневмотораксі біль буває більш

різким з прогресуючим наростанням задишки. На ураженій стороні при

перкусії – тимпанічний звук, дихання ослаблене або не вислуховуєть-

ся. На ЕКГ відсутні зміни, характерні для ІМ. Активність кардіоспе-

цифічних ферментів і рівень міоглобіну в межах нормальних величин.

154

Клінічна картина гострого панкреатиту досить подібна до ІМ.

Гострий нестерпний біль у верхній половині живота поширюється на

ліву половину грудної клітки, ліву руку, міжлопаткову ділянку. На ЕКГ –

зміни, характерні для дрібновогнищевого ІМ – від’ємний Т, депресія

ST, аритмія. Діагностичне значення має біль, який при панкреатиті го-

стрий, постійний, а не хвилеподібний, як при ІМ. При геморагічному

панкреатиті розвивається шок з різким падінням артеріального тиску.

Допомагають в діагностиці визначення активності діастази, повторні

ЕКГ, спостереження за хворим.

Ускладнення ІМ. Тяжкість і частота ускладнень ІМ пов’язані зі

ступенем порушення коронарного кровотоку і скоротливої функції міо-

карда. Короткотривалі порушення кровопостачання призводять до по-

ширення некрозу від субендокардіальної зони до епікардіальної. Якщо

тривалість зупинки кровотоку більше 3-6 год, то настає некроз 60-80 %

ішемізованого міокарда. На ЕХО це виглядає як зона акінезії або гіпо-

кінезії. Сприяє поширенню некрозу артеріальна гіпотензія і ураження

кількох коронарних судин атеросклерозом.

При гострій ішемії уражена ділянка міокарда перестає скорочу-

ватись, настає пасивне видовження кардіоміоцитів з їх випинанням в

систолу. Видовження і розтягнення ішемізованих і некротизованих сег-

ментів в ранній період ІМ отримало назву “експансії міокарда”, яка є

основою для виникнення дилатації ЛШ. При цьому підсилюється ско-

ротливість неішемізованих сегментів міокарда зі зростанням адренер-

гічної регуляції серця і включенням механізму Франка-Старлінга. Під

час підгострої стадії ІМ і утворення рубця “експансія міокарда” з на-

пруженням стінок ЛШ викликає “ремодуляцію серця”, яка змінює його

геометрію. Ремодуляція починається в першу добу розвитку хвороби і

може продовжуватись місяцями. При цьому порожнина ЛШ розши-

рюється, набуває сферичної форми, що веде до напруження стінки і

зростання навантаження на збережений міокард. Збільшення об’єму

ЛШ веде до його дилатації і є ознакою несприятливого прогнозу. При

дилатації ЛШ знижується серцевий викид і індекс, ФВ з наростанням

КДТ ЛШ, що веде до систолічної дисфункції ЛШ і застійної ХСН.

Крім систолічної дисфункції ЛШ, причиною серцевої слабкості при

ІМ може бути діастолічна дисфункція, в основі якої є розлади розслаб-

лення міокарда з високою жорсткістю. При збереженні скоротливої

155

Нормальний

Нормальний АТ, серцевий і дихальний ритм,

задовільна периферична циркуляція

Гіпердинамічний

стан

Тахікардія, звучні тони серця, задовільна периферична

циркуляція. Лікування бета-блокаторами

Брадикардія,

гіпотензія

"Тепла гіпотензія", брадикардія, венодилатація,

нормальний тиск в яремних венах, знижена тканинна

перфузія. При задньому ІМ може бути спровокована

опіатами. Відповідає на атропін або на стимулювання

Гіповолемія

Веноконстрикція, низький венозний яремний тиск,

погана тканинна перфузія. Відповідає на введення

рідини

Інфаркт правого

шлуночка

Високий венозний яремний тиск, погана тканинна

перфузія або шок, правошлуночкова недостатність,

брадикардія, гіпотензія

Насосна

недостатність

Тахікардія, тахіпное, малий пульсовий тиск, погана

тканинна перфузія, гіпоксія

Кардіогенний шок

Дуже погана перфузія, олігурія, тяжка гіпотензія,

малий пульсовий тиск, тахікардія, набряк легень

здатності настає погіршення коронарного кровопостачання зі зростан-

ням КДТ ЛШ. Це веде до застою в лівому передсерді і легеневих

венах, а потім – до застою в малому колі кровообігу. Фракція викиду

при цьому в межах норми.

Европейське товариство кардіологів (1996) запропонувало класи-

фікацію гемодинамічних станів при гострому ІМ (табл. 7.1).

Таблиця 7.1

Спектр гемодинамічних станів при ІМ

Ранніми клінічними симптомами гострої СН є синусова тахікар-

дія, задишка, ІІІ тон серця, кашель, вологі хрипи в легенях. Ступінь СН

при ІМ визначають за допомогою класифікації Killip:

І ступінь – синусова тахікардія, задишка, немає хрипів або ІІІ тону

серця; ІІ ступінь – вологі хрипи менш, аніж на 50 % легеневих полів,

наявність ІІІ тону серця; ІІІ ступінь – вологі хрипи над усією поверх-

нею легень, кашель, ІV ступінь – кардіогенний шок. Такі тяжкі прояви

гострої СН, як серцева астма і набряк легень, частіше діагностують у

другій половині першої доби розвитку ІМ на фоні післяінфарктного кар-

діосклерозу, ХСН, стенозуючого коронаросклерозу, при АГ і протодіас-

толічному ритмі галопу.

156

Зниження насосної функції ЛШ веде до гострої лівошлуночкової

недостатності, при якій органи і тканини не отримують необхідного

кровопостачання. При цьому, як правило, підвищується КДТ ЛШ. Ге-

модинамічні ознаки серцевої слабкості виникають при ішемії або не-

крозі 20-25 % м’язової маси ЛШ. Не завжди є відповідність між клінічни-

ми і гемодинамічними симптомами. Наприклад, набряк легень може

розвинутись при нормальній ФВ, а при систолічній дисфункції ЛШ

відсутні клінічні ознаки декомпенсації серця. За допомогою балонних

катетерів Свана-Ганзи і реографії проводять більш детальне вивчення

функцій міокарда.

При серцевій астмі хворий скаржиться на ядуху, кашель, інколи

вологий, ортопное. Тони серця при аускультації глухі, вислуховується

протодіастолічний ритм галопу, тахікардія. На всьому протязі легень –

великопухирчасті вологі хрипи. При рентгенографії органів грудної клітки

діагностують двосторонній набряк легень, лінії Керлі.

Найбільш тяжким і смертельним ускладненням ІМ є кардіоген-

ний шок, летальність при якому перевищує 80-90 %. Він розвивається

при некрозі більше 35-40 % м’язової маси ЛШ. Частіше кардіогенний

шок виникає протягом першої доби як результат систолічної дисфункції

ЛШ внаслідок обширної ішемії або некрозу. Досить рідко його причи-

ною буває розрив міжшлуночкової перегородки або мітральна недо-

статність. Пізній розвиток кардіогенного шоку зумовлений розширен-

ням зони некрозу і прогресуванням слабкості ЛШ. При ньому має місце

гіпоперфузія тканин з нирковою недостатністю, артеріальною гіпоксе-

мією і тканним ацидозом. Серцевий індекс менше 2,2 л/хв/м

, а КДТ

ЛШ – вищий 18 мм рт.ст. з легеневою гіпертензією і високим перифе-

ричним опором судин. Критерії діагностики істинного кардіогенного

шоку:

1) систолічний AT менше 80 мм рт.ст. зі значним зниженням пуль-

сового тиску. При попередній АГ він може розвинутись при систоліч-

ному AT 90-100 мм рт.ст.;

2) олігурія або анурія (діурез менше 20 мл/год);

3) тахікардія, надшлуночкова або шлуночкова тахіаритмія;

4) холодний липкий піт, бліда шкіра, загальмованість, запаморо-

чення.

157

Якщо протягом 15-20 хв при внутрішньовенному введенні норад-

реналіну, допаміну тощо не вдається підвищити AT, то такий шок нази-

вається ареактивним кардіогенним шоком (Є.І.Чазов).

При проведенні диференціального діагнозу треба враховувати, що

виражений больовий синдром з артеріальною гіпотензією менше 80-

90 мм рт. ст. без ІМ буває у хворих при гострій розшаровуючій анев-

ризмі аорти, спонтанному пневмотораксі, тампонаді серця, емболії ле-

геневої артерії. Артеріальна гіпотензія має місце при анафілактичному

та бактеріальному шоку, гіповолемії, вазовагальних реакціях, електро-

літних порушеннях, фармакологічних шкідливих ефектах.

Зовнішній розрив міокарда є другим смертельним ускладненням

гострого ІМ, він буває причиною смерті у 10 % всіх випадків. Розрив

виникає на межі некрозу у вигляді щілини на 1-9-й день хвороби. Сприяє

виникненню цього ускладнення похилий вік, АГ, жіноча стать. Іноді

розриву передує біль в грудях.

Розрив виникає частіше при первинному боковому трансмураль-

ному ІМ як у стані спокою, так і при