n
n
n n
nnn nÄÈÑÅ̲ÍÎÂÀÍÈÉ ÒÓÁÅÐÊÓËÜÎÇ ËÅÃÅÍÜ. n
n
nn
Äèñåì³íîâàíèé òóáåðêóëüîç ëåãåíü âèíèêຠâ ðåçóëüòàò³ ë³ìôî-ãåìàòîãåííîãî ðîçñ³þâàííÿ ³íôåêö³¿ ³ õàðàêòåðèçó ºòüñÿ äâîá³÷íèì, ñèìåòðè÷íèì âîãíèùåâèì óðàæåííÿì ³ç ïåðåâàæíîþ ëîêàë³çàö³ºþ ó âåðõí³õ ³ êîðòèêàëüíèõ â³ää³ëàõ ëåãåíü
. Ðîçð³çíÿþòü ãîñòðèé, ï³äãîñòðèé ³ õðîí³÷íèé äèñåì³íîâà íèé òóáåðêóëüîç ëåãåíü. n
Ïðè ö³é ôîðì³ òóáåðêóëüîçó ÷àñòî çàçíàþòü ñïåöèô³÷í îãî óðàæåííÿ ³íø³ îðãàíè: ê³ñòêè, íèðêè, ñòàòåâ³ îðãàíè, ãîðòàíü, ïëåâðà, â ÿê³ ÌÁÒ ìîæóòü òàêîæ ïðîíèêíóòè ë³ìôîãåííèì ³ ãåìàòîãåííèì øëÿõàìè. Âîãíèùåâà äèñåì³íàö³ÿ (÷àñò³øå îäíîá³÷íà) ìîæå âèíèêàòè â ëåãåíÿõ òàêîæ áðîíõîãåííèì øëÿõîì ïðè ðîçïàä³ ³íô³ëüòðàòèâíîãî àáî âîãíèùåâîãî òóáåðêóëüîçó àáî ó âèïàäêó óòâîðåííÿ ë³ìôî-áðîíõ³àëüíî¿ ô³ñòóëè ïðè òóáåðêóëüîç³ âíóòð³øíüîãðóäíèõ ë³ìôàòè÷íèõ âóçë³â. Ó òàêèõ âèïàäêàõ ¿¿ íåîáõ³äíî ðîçö³íþâàòè ÿê ôàçó äèñåì³íàö³¿ â³äïîâ³äíî¿ êë³í³÷íî¿ ôîðìè òóáåðêóëüîçó. n
Ñåðåä óïåðøå âèÿâëåíèõ õâîðèõ íà òóáåðêóëüîç ëåãåíü äèñåì³íîâàíà ôîðìà çóñòð³÷àºòüñÿ â 12-17%, ñåðåä îñ³á, ùî ïåðåáóâàþòü íà îáë³êó â ïðîòèòóáåðêóëüîçíèõ äèñïàíñåðàõ, – ó 15-20%. nn
Ïàòîãåíåç. Äèñåì³íîâàíèé òóáåðêóëüîç ëåãåíü – öå íå ïî÷àòîê çàõâîðþâàííÿ, à éîãî ïðîäîâæåííÿ. Ïàòîãåíåòè÷í³ ôàêòîðè ðîçâèòêó äèñåì³íîâàíîãî òóáåðêóëüîçó ëåãåíü: n
- íàÿâí³ñòü â îðãàí³çì³ âîãíèùà òóáåðêóëüîçíîãî óðàæåííÿ; n
- ã³ïåðñåíñèá³ë³çàö³ÿ ³ çá³ëüøåííÿ ïðîíèêíîñò³ ñò³íêè ëåãåíåâèõ êðîâîíîñíèõ ñóäèí. n
Òàêèì ÷èíîì, ïåðøîþ óìîâîþ âèíèêíåííÿ ë³ìôî-ãåìàòîãåííî¿ äèñåì³íàö³¿ º íàÿâí³ñòü â îðãàí³çì³ âîãíèùà òóáåðêóëüîçíîãî óðàæåííÿ, çâ³äêè ì³êîáàêòå𳿠ìîãëè á ïîòðàïèòè â ë³ìôó òà êðîâ, – îòæå, ðîçâèíóëàñÿ á áàêòåð³ºì³ÿ, ÿêà º äðóãîþ óìîâîþ nôîðìóâàííÿ äèñåì³íîâàíîãî òóáåðêóëüîçó. Äæåðåëîì ë³ìôî-ãåìàòîãåííî¿ äèñåì³íàö³¿ áóâàþòü ñïåöèô³÷í³ çì³íè ó âíóòð³øíüî ãðóäíèõ ë³ìôàòè÷íèõ âóçëàõ, ê³ñòêàõ, ñå÷îñòàòåâèõ îðãàíàõ, ð³äêî – ëåãåíåâå òóáåðêóëüîçíå óðàæåííÿ. n
Íàé÷àñò³øå ÌÁÒ ïîòðàïëÿþòü ó êðîâ ³ç óðàæåíèõ âíóòð³øíüî ãðóäíèõ ë³ìôàòè÷íèõ âóçë³â. ×åðåç ãðóäíó ïðîòîêó, ï³äêëþ÷è÷íó âåíó âîíè çàíîñÿòüñÿ ó ïðàâå ñåðöå, à çâ³äòè – â ðîçãàëóæåííÿ ëåãåíåâî¿ àðòå𳿠³ ëåãåí³. ϳñëÿ ïðîõîäæåííÿ ëåãåíåâîãî áàð’ºðó âîíè ìîæóòü ïîòðàïèòè ó âåëèêå êîëî êðîâîîá³ãó, ó òîìó ÷èñë³ é ó ãîëîâíèé ìîçîê. Ââàæàºòüñÿ òàêîæ, ùî ì³êîáàêòå𳿠³ç ë³ìôàòè÷íîãî âóçëà àáî âîãíèùà òóáåðêóëüîçíîãî óðàæåííÿ ó áóäü-ÿêîìó îðãàí³ ìîæóòü ïðîíèêàòè â êðîâ ïðè áåçïîñåðåäíüîìó éîãî ïðîðèâ³ â ïðèëÿãàþ÷ó êðîâîíîñíó ñóäèíó. n
Ïðîòå áàêòåð³ºì³ÿ ùå íå îçíà÷ຠîáîâ’ÿçêîâîãî ðîçâèòêó äèñåì³íîâàíîãî òóáåðêóëüîçó ëåãåíü. Äëÿ éîãî âèíèêíåííÿ íåîáõ³äíà òðåòÿ óìîâà – çíèæåííÿ ïðîòèòóáåðêóëüîçíîãî ³ìóí³òåòó é, îäíî÷àñíî, ã³ïåðñåíñèá³ë³çàö³ÿ ñóäèí, ÿêà âåäå äî ¿õ ï³äâèùåíî¿ ïðîíèêíîñò³, ùî ñïðèÿº âèõîäó ì³êîáàêòåð³é ³ç ñóäèí â ³íòåðñòèö³é ³ ôîðìóâàííþ òàì òóáåðêóëüîçíèõ âîãíèù. Ñïðèÿþ÷èìè ôàêòîðàìè ìîæóòü áóòè òðèâàëå ë³êóâàííÿ ³ìóíîäåïðåñàíòàìè, ³íôåêö³éí³ çàõâîðþâàííÿ, åêçîãåííà ñóïåð³íôåêö³ÿ ì³êîáàêòåð³ÿìè òóáåðêóëüîçó. n
Çàëåæíî â³ä ìàñèâíîñò³ òà â³ðóëåíòíîñò³ ³íôåêö³¿, îï³ðíîñò³ îðãàí³çìó , ð³çíèõ ïðîâîêóþ÷èõ ôàêòîð³â ðîçâèâàþòüñÿ äèñåì³íîâàí³ ïðîöåñè, ð³çí³ çà ñâîºþ ïîøèðåí³ñòþ ³ òÿæê³ñòþ – â³ä ìàëîñèìïòîìíèõ îáìåæåíèõ äî ïîøèðåíèõ ³ç ãîñòðèì ïðîãðåñóþ÷èì ïåðåá³ãîì, ÿê³ â äîàíòèáàêòåð³àëüíèé ïåð³îä çàê³í÷óâàëèñÿ çàâæäè ñìåðòåëüíî. n
Äèñåì³íîâàíèé òóáåðêóëüîç ìîæíà â³äíåñòè ÿê äî ïåðâèííîãî , òàê ³ äî âòîðèííîãî ïåð³îä³â ³íôåêö³¿. ßêùî ë³ìôîãåìàòî ãåííà äèñåì³íàö³ÿ ðîçâèâàºòüñÿ ÿê óñêëàäíåííÿ àêòèâíîãî ïåðâèííîãî òóáåðêóëüîçó, òàêèé äèñåì³íîâàíèé òóáåðêóëüîç â³äíîñèòüñÿ äî ïåðâèííîãî. Ïðîòå â äîðîñëèõ ðîçñ³þâàííÿ ì³êîáàêòå ð³é çâè÷àéíî âèíèêຠ÷åðåç áàãàòî ðîê³â ï³ñëÿ çàãîºííÿ ïåðâèííîãî òóáåðêóëüîçó, ïðè çàãîñòðåíí³ ñïåöèô³÷íèõ çì³í ó âíóòð³øíüî ãðóäíèõ ë³ìôàòè÷íèõ âóçëàõ àáî ³íøèõ îðãàíàõ. Ó òàêîìó âèïàäêó äèñåì³íîâàíèé òóáåðêóëüîç ïîòð³áíî ââàæàòè âòîðèííèì. n
nnnnn
nnÃîñòðèé äèñåì³íîâàíèé òóáåðêóëüîç ëåãåíü (ì³ë³àðíèé) nn
n nnn
Öÿ ôîðìà â íàø ÷àñ çóñòð³÷àºòüñÿ ð³äêî, âèíèêຠâ îñëàáëåíî ìó îðãàí³çì³, â îñ³á ñòàðå÷îãî â³êó, çð³äêà â æ³íîê ï³ä ÷àñ âàã³òíîñò³ àáî ï³ñëÿ ïîëîã³â, ³íîä³ ÿê óñêëàäíåííÿ ïåðâèííîãî òóáåðêóëüîçó â ä³òåé, ùî ïðîæèâàþòü ó ñ³ì’¿ õâîðîãî áàêòåð³îâèä³ëþâà÷à â óìîâàõ ìàñèâíî¿ ³íôåêö³¿. n
Ïàòîëîã³÷íà àíàòîì³ÿ . Ó ëåãåíÿõ ôîðìóþòüñÿ ìíîæèíí³ äð³áí³ âîãíèùà âåëè÷èíîþ ç ïðîñÿíå çåðíî (milae – ïðîñî). Çâ³äñè íàçâà ö³º¿ ôîðìè – ì³ë³àðíèé òóáåðêóëüîç. Ïîÿâ³ âîãíèù ïåðåäóº óðàæåííÿ êàï³ëÿð³â ëåãåíü, ÿêå ïðîÿâëÿºòüñÿ ã³ïåðåðã³÷íîþ ðåàêö³ºþ ç äåçîðãàí³çàö³ºþ êîëàãåíó êàï³ëÿðíî¿ ñò³íêè, ô³áðèíî¿ä íèì íåêðîçîì, ùî âåäå äî çá³ëüøåííÿ ¿¿ ïðîíèêíîñò³. Ó ñò³íö³ äð³áíèõ ñóäèí, ³íòåðñòèö³¿ ³ àëüâåîëÿðíèõ ïåðåãîðîäêàõ ôîðìóþòüñÿ äð³áí³ òóáåðêóëüîçí³ âîãíèùà ðîçì³ðàìè 1-2 ìì. Âîíè âèíèêàþòü ïðîòÿãîì êîðîòêîãî ÷àñó ³ òîìó ìîíîìîðôí³: âñ³ âîãíèùà ïåðåâàæíî åêñóäàòèâíîãî àáî ïðîäóêòèâíîãî õàðàêòåðó, ó ð³äê³ñíèõ âèïàäêàõ – íåêðîòè÷íîãî. Ïðè ì³ë³àðíîìó òóáåðêóëüîç³ ³íôåêö³ÿ òàêîæ ïîòðàïëÿº ó âåëèêå êîëî êðîâîîá³ãó, é àíàëîã³÷í³ äð³áí³ âîãíèùà ôîðìóþòüñÿ ³ â ³íøèõ îðãàíàõ – ïå÷³íö³, ñåëåç³íö³, íèðêàõ. Ìîæëèâå ¿¿ çàíåñåííÿ ó ãîëîâíèé ìîçîê ³ éîãî îáîëîíêè. Òîä³ ðîçâèâàºòüñÿ îäíà ç íàéâàæ÷èõ ôîðì òóáåðêóëüîçó – òóáåðêóëüîçíèé ìåí³íãîåíöåôàë³ò(ðèñ. 42). n
ϳä âïëèâîì ë³êóâàííÿ áóâຠïîâíå ðîçñìîêòóâàííÿ âîãíèù àáî æ ôîðìóâàííÿ íà ¿õ ì³ñö³ ç³ð÷àñòèõ ñïîëó÷íîòêàíèííèõ ðóá÷èê³â, îãðóá³ííÿ ñòðîìè ëåãåí³ òà ðîçâèòîê åìô³çåìè. nnn
Êë³í³êà. Óìîâíî ðîçð³çíÿþòü òèôî¿äíèé, ëåãåíåâèé òà ìåí³íã³àëüíèé ð³çíîâèäè ãîñòðîãî äèñåì³íîâàíîãî òóáåðêóëüîçó. n
Ïðè òèôî¿äíîìó âàð³àíò³ çàõâîðþâàííÿ ïî÷èíàºòüñÿ ãîñòðî, ç âèñîêîþ òåìïåðàòóðîþ ò³ëà, ÿêà äîñÿãຠ39-40°Ñ, ð³çêî âèðàæåíîþ ñëàá³ñòþ, ãîëîâíèì áîëåì, îçíîáîì. Çð³äêà áóâàþòü ïðîäðîìàëüí³ ÿâèùà: çàãàëüíà ñëàá³ñòü, â’ÿë³ñòü, íåïîñò³éíèé ñóáôåáðèë³òåò. Ëåãåíåâèõ ñèìïòîì³â íà ïî÷àòêîâèõ åòàïàõ ìîæå íå áóòè, ³ ó õâîðèõ çàï³äîçðþþòü ³íôåêö³éí³ çàõâîðþâàííÿ, çîêðåìà, ÷åðåâíèé òèô. Ó çâ’ÿçêó ç òèì, ùî âîãíèùà â ëåãåíÿõ íåâåëèêîãî ðîçì³ðó, ðîçì³ùåí³ ïåðåâàæíî â ³íòåðñòèö³¿, ïåðêóòîðíèõ ³ àóñêóëüòàòèâ íèõ çì³í íàä ëåãåíÿìè íà ïî÷àòêó çàõâîðþâàííÿ íåìàº, ùî óòðóäíþº ðàííþ ä³àãíîñòèêó. Ìîæå ïàëüïóâàòèñÿ çá³ëüøåíà ïå÷³íêà. nnn
Ïðè ëåãåíåâ³é ôîðì³, êð³ì ÿâèù ³íòîêñèêàö³¿, íà ïåðøèé ïëàí âèñòóïàþòü çàäèøêà, ñóõèé êàøåëü, ç’ÿâëÿºòüñÿ ö³àíîç. ×àñòîòà nnäèõàííÿ äîñÿãຠ40-60 çà õâèëèíó, ùî çóìîâëåíî òîòàëüíîþ äèñåì³íàö³ºþ â ëåãåíÿõ, òîêñè÷íèì âïëèâîì íà äèõàëüíèé öåíòð. Âèðàæåíà òàõ³êàðä³ÿ. Ïðè ïåðêóñ³¿, ó çâ’ÿçêó ç ãîñòðîþ åìô³çåìîþ ëåãåíü, âèÿâëÿºòüñÿ ëåãåíåâèé çâóê ³ç òèìïàí³÷íèì â³äò³íêîì. Äèõàííÿ ìîæå áóòè îñëàáëåíèì àáî øîðñòêèì, ïðîñëóõîâóþòü ñÿ ñóõ³ àáî äð³áíîì³õóð÷àñò³ âîëîã³ õðèïè. n
Ïîÿâà ãîëîâíîãî áîëþ, áëþâàííÿ ïîâèíí³ íàñòîðîæèòè ùîäî ìîæëèâîñò ³ ïðèºäíàííÿ òóáåðêóëüîçíîãî ìåí³íã³òó (ìåí³íã³àëü íà ôîðìà). Òîä³ ó õâîðîãî ñïîñòåð³ãàºòüñÿ â³äíîñíà áðàäèêàðä³ÿ, âèÿâëÿþòü íåâðîëîã³÷í³ ìåí³íã³àëüí³ ñèìïòîìè. ijàãíîç ï³äòâåðäæóºòüñÿ äîñë³äæåííÿì ñïèííîìîçêîâî¿ ð³äèíè. n
Ëàáîðàòîðí³ òà ³íø³ ìåòîäè äîñë³äæåííÿ. Ó ãåìîãðàì³ õâîðèõ íà ãîñòðèé ì³ë³àðíèé òóáåðêóëüîç ê³ëüê³ñòü ëåéêîöèò³â çâè÷àéíî íîðìàëüíà àáî äåùî ï³äâèùåíà, ïðè ïðîãðåñóâàíí³ ïðîöåñó ìîæå ðîçâèíóòèñÿ ëåéêîïåí³ÿ. ʳëüê³ñòü ïàëè÷êîÿäåðíèõ ëåéêîöèò³â çá³ëüøåíà, áóâຠâèðàæåíà ë³ìôîïåí³ÿ. ØÎÅ ìîæå áóòè íîðìàëüíîþ àáî äåùî çá³ëüøåíîþ. Ðåàêö³ÿ íà òóáåðêóë³í íà ïî÷àòêó çàõâîðþâàííÿ ïîçèòèâíà, ç ïîã³ðøàííÿì ñòàíó õâîðîãî ñòຠíåãàòèâíîþ . ̳êîáàêòå𳿠òóáåðêóëüîçó â õàðêîòèíí³ àáî ïðîìèâíèõ âîäàõ áðîíõ³â çíàõîäÿòü äóæå ð³äêî, ùî óòðóäíþº âñòàíîâëåííÿ ä³àãíîçó. n
Ðåíòãåíîëîã³÷íå äîñë³äæåííÿ â³ä³ãðຠâèð³øàëüíó ðîëü ó âñòàíîâëåíí³ ä³àãíîçó, ïðîòå çì³íè â ëåãåíÿõ âèÿâëÿþòüñÿ ëèøå ç 7-n10 äíÿ çàõâîðþâàííÿ. Ðåíòãåíîñêîï³ÿ ³ ôëþîðîãðàô³ÿ ìîæóòü áóòè íåäîñòàòíüî ³íôîðìàòèâíèìè, òîìó íåîáõ³äíà äîáðå âèêîíàíà ðåíòãåíîãðàìà, íà ÿê³é âèÿâëÿºòüñÿ äâîá³÷íå òîòàëüíå îáñ³þâàííÿ ëåãåíü. Âîãíèùåâ³ ò³í³ äð³áí³, â³äíîñíî íåâåëèêî¿ ³íòåíñèâíîñò³, ñëàáî îêðåñëåí³. Ó çâ’ÿçêó ç á³ëüøèì îá’ºìîì ñåðåäí³õ ³ íèæí³õ â³ää³ë³â ëåãåíü ñòâîðþºòüñÿ âðàæåííÿ, ùî â öèõ ä³ëÿíêàõ äèñåì³íàö³ÿ ãóñò³øà, àëå îáîâ’ÿçêîâî óðàæåí³ âåðõ³âêè. Êîðåí³ ìîæóòü áóòè íåñòðóêòóðí³, äåêîëè â íèõ âèÿâëÿþòü óù³ëüíåí³ ë³ìôàòè÷í³ âóçëè ç åëåìåíòàìè êàëüöèíàö³¿ (ðèñ. 43). nn
Äèôåðåíö³àëüíèé ä³àãíîç. Ñèìïòîìè ãîñòðîãî äèñåì³íîâàíîãî òóáåðêóëüîçó íàãàäóþòü ÷åðåâíèé òèô, ïðîòå ì³ë³àðíèé òóáåðêóëüîç ïî÷èíàºòüñÿ ãîñòðî, à ÷åðåâíèé òèô – ïîñòóïîâî. Òåìïåðàòóðíà êðèâà ïðè òèô³ á³ëüø ñòàá³ëüíà, ïðè òóáåðêóëüîç³ ðåì³òóþ÷à. ³äíîñíà áðàäèêàðä³ÿ, ÿêà õàðàêòåðíà äëÿ ÷åðåâíîãî òèôó, ïðè òóáåðêóëüîç³ áóâຠëèøå ó âèïàäêó ïðèºäíàííÿ ìåí³íã³òó. Òèô ñóïðîâîäæóºòüñÿ ëåéêîïåí³ºþ ³ç â³äíîñíèì ë³ìôîöèòîçîì, ì³ë³àðíèé òóáåðêóëüîç – äåùî ï³äâèùåíîþ àáî íîðìàëüíîþ ê³ëüê³ñòþ ëåéêîöèò³â ³ âèðàæåíîþ ë³ìôîïåí³ºþ.nnnnnÏðè òèô³ ðåàêö³ÿ ³äàëÿ ïîçèòèâíà . Âèÿâëåííÿ äð³áíîâîãíèùåâî¿ äèñåì³íàö³¿ íà ðåíòãåíîãðàì³ ï³äòâåðäæóº ä³àãíîç òóáåðêóëüîçó. n
Íà ïî÷àòêó çàõâîðþâàííÿ ì³ë³àðíèé òóáåðêóëüîç âàæêî â³äð³çíèòè â³ä ñåïñèñó , ïðè ÿêîìó òàêîæ ñïîñòåð³ãàþòü âîãíèùåâ³ çì³íè â ëåãåíÿõ, äåêîëè ç àáñöåäóâàííÿì. Ïðè ñåïñèñ³ çâè÷àéíî çíàõîäÿòü çâ’ÿçîê ³ç íàãí³éíèìè ïðîöåñàìè â ³íøèõ îðãàíàõ, çàãàëüíèé ñòàí áóâຠäóæå òÿæêèé, òåìïåðàòóðà ç âåëèêèìè àìïë³òóäàìè , îçíîáè. Ëåéêîöèòîç ïåðåâèùóº 20·109/ë ³ç çíà÷íèì çñóâîì ôîðìóëè âë³âî. Äëÿ ï³äòâåðäæåííÿ ä³àãíîçó ñåïñèñó íåîáõ³äíî çðîáèòè ïîñ³â êðîâ³ íà ñòåðèëüí³ñòü. nnn
˳êóâàííÿ . ˳êóâàííÿ ïî÷èíàºòüñÿ ç ïðèçíà÷åííÿ 4-õ ïðîòèòóáåðêóëüîçíèõ ïðåïàðàò³â: ³çîí³àçèäó ïî 0,6 ã íà äîáó, ñòðåïòîì³öèíó ïî 0,75-1,0 ã âíóòð³øíüîì’ÿçîâî, ðèôàìï³öèíó ïî 0,45-0,6 ã ³ ï³ðàçèíàì³äó ïî 1,0 ã äâà ðàçè íà äîáó àáî åòàìáóòîëó ïî 0,8-1,6 ã îäèí ðàç íà äåíü. ˳êóâàííÿ ÷îòèðìà òóáåðêóëîñòà òèêàìè ïðîâîäèòüñÿ 2-3 ì³ñÿö³, çàãàëüíèé êóðñ õ³ì³îòåðàﳿ òðèâຠ9-12 ì³ñÿö³â. Êð³ì òîãî, ïðèçíà÷àþòü â³òàì³íè Â1, Â6, Ñ, íà ïî÷àòêîâîìó åòàï³ – êóðñ ãëþêîêîðòèêî¿ä³â. ϳä âïëèâîì ë³êóâàííÿ íàñòຠîäóæàííÿ õâîðîãî, ìîæëèâå ïîâíå ðîçñìîêòóâàííÿ âîãíèù. n
ßêùî ì³ë³àðíèé òóáåðêóëüîç íå ä³àãíîñòîâàíèé ³ åò³îòðîïíå ë³êóâàííÿ íå ïðîâîäèòüñÿ, ïðîöåñ íåâïèííî ïðîãðåñóº, ³ õâîð³ ïîìèðàþòü ïðè ð³çêî âèðàæåíèõ ÿâèùàõ ³íòîêñèêàö³¿ ³ ëåãåíåâî-ñåðöåâî¿ íåäîñòàòíîñò³ ïðèáëèçíî ÷åðåç 30-40 äí³â â³ä ïî÷àòêó çàõâîðþâàííÿ. nn
nnn
nnϳäãîñòðèé äèñåì³íîâàíèé òóáåðêóëüîç ëåãåíünn
n nnnn
Öÿ ôîðìà íàëåæèòü òàêîæ äî òÿæêèõ ïðîãðåñóþ÷èõ ôîðì òóáåðêóëüîçó. Ðîçâèâàºòüñÿ ïðè çíèæåí³é îï³ðíîñò³ îðãàí³çìó, ó ë³òí³õ ëþäåé, àëêîãîë³ê³â, íàðêîìàí³â, îñ³á, ÿê³ òðèâàëî ë³êóþòüñÿ ³ìóíîäåïðåñàíòàìè. ßêùî ï³äãîñòðèé äèñåì³íîâàíèé òóáåðêóëüîç íå ä³àãíîñòîâàíèé ³ õâîðèé íå îòðèìóº ñïåöèô³÷íîãî ë³êóâàííÿ, õâîðîáà íåâïèííî ïðîãðåñóº, íàáóâຠðèñ ëîáóëÿðíî¿ êàçåîçíî¿ ïíåâìîí³¿ ³ çàê³í÷óºòüñÿ ëåòàëüíî ÷åðåç 5-7 ì³ñÿö³â â³ä ïî÷àòêó çàõâîðþâàííÿ. n
Ïàòîëîã³÷íà àíàòîì³ÿ . ϳäãîñòðèé äèñåì³íîâàíèé òóáåðêóëüîç ëåãåíü âèíèêຠïðè óðàæåíí³ âíóòð³øíüîäîëüêîâèõ âåí ³ ì³æäîëüêîâèõ ã³ëîê ëåãåíåâî¿ àðòåð³¿. Íàñòຠíåêðîá³îç ñò³íîê ñóäèí òà ³ìá³á³ö³ÿ êðîâ’þ ³íòåðñòèö³àëüíî¿ òêàíèíè, ð³äøå ïàðåíõ³ìè ëåãåíü. Ðàçîì ³ç êðîâ’þ ñþäè ïîòðàïëÿþòü ì³êîáàêòå𳿠òóáåðêóëüîçó. Öå ñòຠãðóíòîì äëÿ ôîðìóâàííÿ äîâîë³ âåëèêèõ âîãíèù, ðîçì³ðîì 5-10 ìì, ÿê³ ðîçì³ùóþòüñÿ ñèìåòðè÷íî ó âåðõí³õ ³ ñåðåäí³õ â³ää³ëàõ àáî òîòàëüíî ïî âñ³õ ëåãåíåâèõ ïîëÿõ. Ñïî÷àòêó ïåðåâàæຠåêñóäàòèâíèé òèï çàïàëåííÿ, ÿêèé ìîæå çì³íþâàòèñÿ ïðîäóêòèâíèì. Ïðîòå ÷àñòî âîãíèùà çëèâàþòüñÿ, êàçåîçíî ïåðåðîäæóþòüñÿ , ³ ïðîöåñ íàáóâຠõàðàêòåðó ëîáóëÿðíî¿ êàçåîçíî¿ ïíåâìîí³¿. Ïðè ðîçð³äæåíí³ òà â³äêàøëþâàíí³ êàçåîçó ôîðìóþòüñÿ ÷èñëåíí³ ïîðîæíèíè ðîçïàäó, ÷àñòî ñèìåòðè÷íî, ó âåðõí³õ â³ää³ëàõ ëåãåíü. Êð³ì ëåãåíü, ìîæóòü óðàæàòèñÿ ïëåâðà, ãîðòàíü, íèðêè òà ³íø³ îðãàíè. nnnn
Êë³í³êà. Ïî÷àòîê ï³äãîñòðîãî äèñåì³íîâàíîãî òóáåðêóëüîçó ìîæå áóòè ïîñòóïîâèì àáî ãîñòðèì, ùî íàãàäóº ãðèï, ïíåâìîí³þ. Ïðîòå íåçàëåæíî â³ä õàðàêòåðó ïî÷àòêó çàõâîðþâàííÿ, âîíî ìຠïðîãðåñóþ÷èé ïåðåá³ã. Ïðè ïîñòóïîâîìó ïî÷àòêó íåäóãè â õâîðîãî ç’ÿâëÿþòüñÿ íåçäóæàííÿ, âòîìëþâàí³ñòü, íåïîñò³éíèé ñóáôåáðèë³òåò , ÿêèé õâîð³ äåêîëè íå â³ä÷óâàþòü ³ ïðîäîâæóþòü ïðàöþâàòè, ïîã³ðøóºòüñÿ àïåòèò. Äîñèòü øâèäêî äî ñèìïòîì³â ³íòîêñèêàö³¿ ïðèºäíóºòüñÿ êàøåëü, ñïî÷àòêó ñóõèé, ïîò³ì ³ç âèä³ëåííÿì ñëèçîâî-ãí³éíîãî õàðêîòèííÿ, äåêîëè êðîâîõàðêàííÿ, á³ëü ó ãðóäÿõ. Ñòàí õâîðîãî ïîã³ðøóºòüñÿ, òóðáóþòü í³÷íà ï³òëèâ³ñòü , çàäèøêà, äî ÿêî¿ ìîæóòü ïðèºäíóâàòèñÿ ÿâèùà íåäîñòàòíîñò³ êðîâîîá³ãó , ïîâ’ÿçàí³ ç ïåðåâàíòàæåííÿì ïðàâèõ â³ää³ë³â ñåðöÿ. n
nnÓ äåÿêèõ âèïàäêàõ ïî÷àòêîâèìè ìîæóòü áóòè ñèìïòîìè óðàæåííÿ ãîðòàí³ (á³ëü ïðè êîâòàíí³, çàõðèïë³ñòü ãîëîñó) àáî íèðîê, òîìó õâîð³ ë³êóþòüñÿ â ë³êàð³â îòîëàðèíãîëîã³â, óðîëîã³â äî ïðîâåäåííÿ ðåíòãåíîëîã³÷íîãî äîñë³äæåííÿ ëåãåíü, ÿêå âèÿâëÿº ëåãåíåâó äèñåì³íàö³þ. Íà ïî÷àòêó çàõâîðþâàííÿ ïàö³ºíòè ìàþòü çàäîâ³ëüí ó âàãó, ï³çí³øå õóäíóòü, ìîæå íàñòàòè âèñíàæåííÿ. Ïåðêóòîðíèé çâóê ïðèòóïëåíèé ñèìåòðè÷íî íàä âåðõí³ìè òà ñåðåäí³ìè â³ää³ëàìè ëåãåíü, òàì æå âèñëóõîâóºòüñÿ øîðñòêå àáî âåçèêî-áðîíõ³àëüíå äèõàííÿ, ïðè ôîðìóâàíí³ ïîðîæíèí ðîçïàäó -nn äð³áíî- àáî ñåðåäíüîì³õóð÷àñò³ âîëîã³ õðèïè. nnn
Ëàáîðàòîðí³ òà ³íø³ ìåòîäè äîñë³äæåííÿ. Ó ãåìîãðàì³ ³íîä³ âèÿâëÿþòü ã³ïîõðîìíó àíåì³þ, ëåéêîöèòîç ìîæå äîñÿãàòè 12,0-nn17,0·109/ë ³ç çá³ëüøåííÿì ïàëè÷êîÿäåðíèõ íåéòðîô³ë³â (10-nn15%). Õàðàêòåðíà ë³ìôîïåí³ÿ ³ ìîíîöèòîç, ÿê³ º ÷àñòèìè ñóïóòíèêàìè äèñåì³íàö³¿, ØÎÅ çá³ëüøóºòüñÿ äî 25-nn50 ìì/ãîä. Ó çâ’ÿçêó ç òåíäåíö³ºþ ïðîöåñó äî ðîçïàäó, â õàðêîòèíí³ ÷àñòî âèÿâëÿþòü ì³êîáàêòå𳿠òóáåðêóëüîçó. Ïðîáà Ìàíòó ç 2 ÒÎ ïîçèòèâíà, ïðîòå ïðè ïðîãðåñóâàíí³ ïðîöåñó, ð³çêîìó ïîã³ðøàíí³ ñòàíó õâîðîãî âîíà ìîæå çãàñàòè (â³ä’ºìíà àíåðã³ÿ). nnn
Ðåíòãåíîëîã³÷íå äîñë³äæåííÿ âèÿâëÿº ñèìåòðè÷íî ðîçòàøîâàí³ âåëèê³ çà ðîçì³ðîì (5-nn10 ìì), â³äíîñíî ìîíîìîðôí³ âîãíèùåâ³ ò³í³ ç íå÷³òêèìè êîíòóðàìè, ñõèëüí³ äî çëèòòÿ. Óðàæåííÿ òîòàëüíå àáî ñóáòîòàëüíå -nn â³ëüíèìè â³ä äèñåì³íàö³¿ çàëèøàþòüñÿ ëèøå íàää³àôðàãìàëüí³ ä³ëÿíêè. Ðåíòãåíîëîã³÷í³ çì³íè äóæå òèïîâ³ é íàãàäóþòü êàðòèíó “ïàäàþ÷îãî ñí³ãó” (ðèñ. 44). nnnn
Íà ôîí³ çëèâíèõ âîãíèù øâèäêî ç’ÿâëÿþòüñÿ ïðîñâ³òëåííÿ íåïðàâèëüíî¿ ôîðìè, çóìîâëåí³ ïîðîæíèíàìè ðîçïàäó, ðîçì³ùåí³ ñèìåòðè÷íî ó âåðõí³õ â³ää³ëàõ ëåãåíü. Ç íèõ ôîðìóþòüñÿ òîíêîñò³íí³ êàâåðíè. nnn
˳êóâàííÿ àíàëîã³÷íå òîìó, ÿêå ïðîâîäèòüñÿ ïðè ãîñòðîìó äèñåì³íîâàíîìó òóáåðêóëüîç³ , é òðèâຠíå ìåíøå 9-11 ì³ñÿö³â. Íà ïî÷àòêó ïðèçíà÷àþòü 4 ïðîòèòóáåðêóëüîçí³ ïðåïàðàòè, ïîò³ì – 3, äî çàêðèòòÿ ïîðîæíèí ðîçïàäó. n
Ïîâíå ðîçñìîêòóâàííÿ âîãíèù áóâຠð³äêî é ìîæëèâå ëèøå òîä³, êîëè ë³êóâàííÿ ïî÷àëè íà ðàíí³õ åòàïàõ ðîçâèòêó çàõâîðþâàííÿ. Çâè÷àéíî ÷àñòèíà âîãíèù ðîçñìîêòóºòüñÿ, ³íø³ çìåíøóþòüñÿ çà ðîçì³ðàìè, óù³ëüíþþòüñÿ, ðîçâèâàºòüñÿ ïíåâìîñêëå ðîç, ³ ÷àñòî ïðîöåñ ïåðåõîäèòü ó õðîí³÷íèé äèñåì³íîâàíèé òóáåðêóëüîç. ßêùî íàéá³ëüø óðàæåí³ âåðõí³ â³ää³ëè ëåãåíü çìîðùóþòüñÿ, áðîíõè äåôîðìóþòüñÿ, êîðåí³ ï³äòÿãóþòüñÿ äîâåðõó, ôîðìóºòüñÿ äâîá³÷íèé öèðîç. Ïðè íååôåêòèâíîìó ë³êóâàíí³, êîëè ïîðîæíèíè ðîçïàäó íå çàãîþþòüñÿ ³ ïåðåòâîðþþòüñÿ ó ô³áðîçí³ êàâåðíè, ÿê³ ñòàþòü äæåðåëîì áðîíõîãåííî¿ äèñåì³íàö³¿, à â ëåãåíÿõ ðîçâèâàþòüñÿ çíà÷í³ ô³áðîçí³ çì³íè, ïðîöåñ ïåðåõîäèòü ó ô³áðîçíî-êàâåðíîçíèé. nnn
nnn
nnÕðîí³÷íèé äèñåì³íîâàíèé òóáåðêóëüîç ëåãåíü. nn
n nnnn
Õðîí³÷íèé äèñåì³íîâàíèé òóáåðêóëüîç – íàé÷àñò³øà ôîðìà äèñåì³íîâàíîãî òóáåðêóëüîçó ëåãåíü. Ðîçâèâàºòüñÿ âîíà íà ôîí³ íåäîñòàòíüî åôåêòèâíîãî ë³êóâàííÿ ï³äãîñòðîãî äèñåì³íîâàíîãî òóáåðêóëüîçó ëåãåíü, à ÷àñò³øå – ÿê ñàìîñò³éíà ôîðìà. n
Íà â³äì³íó â³ä ãîñòðîãî ³ ï³äãîñòðîãî, ÿê³ ìàþòü ïðîãðåñóþ÷èé ïåðåá³ã, ïðè õðîí³÷íîìó äèñåì³íîâàíîìó òóáåðêóëüîç³ ëåãåíü ìîæëèâ³ ñïîíòàíí³ ðåì³ñ³¿, ÿê³ çì³íþþòüñÿ çàãîñòðåííÿì ïðîöåñó, çóìîâëåíèì õâèëÿìè áàêòåð³ºì³¿ ³ äèñåì³íàö³¿ àáî ñâ³æèìè ³íô³ëüòðàòèâíèìè òà äåñòðóêòèâíèìè çì³íàìè íà ôîí³ ñòàðèõ âîãíèù. Ó äîàíòèáàêòåð³àëüíèé ïåð³îä, êîëè íå ïðîâîäèëèñÿ ñèñòåìàòè÷í³ ôëþîðîãðàô³÷í³ îáñòåæåííÿ íàñåëåííÿ, äåêîëè âèïàäêîâî âèÿâëÿëè õâîðèõ ³ç ïîøèðåíèì õðîí³÷íèì äèñåì³íîâàíèì òóáåðêóëüîçîì ëåãåíü ïðè â³äíîñíî çàäîâ³ëüíîìó ñàìîïî÷óòò³. n
Ïàòîëîã³÷íà àíàòîì³ÿ . Ó çâ’ÿçêó ç òèì, ùî õðîí³÷íèé äèñåì³íîâàíèé òóáåðêóëüîç ëåãåíü ôîðìóºòüñÿ â ðåçóëüòàò³ ïîâòîðíèõ õâèëü ë³ìôîãåìàòîãåííî¿ äèñåì³íàö³¿, âîãíèùà ïîë³ìîðôí³ – ð³çí³ çà âåëè÷èíîþ, ôîðìîþ ³ ìîðôîëîã³÷íîþ ñòðóêòóðîþ. n
Ïðîöåñ ìຠñõèëüí³ñòü äî àï³êî-êàóäàëüíîãî ïîøèðåííÿ, òîìó á³ëüø ñòàð³, óù³ëüíåí³, à äåêîëè çâàïíåí³ âîãíèùà çíàõîäÿòüñÿ n ó âåðõí³õ â³ää³ëàõ ëåãåíü, íèæ÷å â³ä íèõ ðîçì³ùåí³ ñâ³æ³, åêñóäàòèâíîãî õàðàêòåðó. Ìîæëèâå óòâîðåííÿ ñèìåòðè÷íî ó âåðõí³õ â³ää³ëàõ ëåãåíü òîíêîñò³ííèõ, òàê çâàíèõ “øòàìïîâàíèõ” êàâåðí. Ñïîëó÷íîòêàíèííà ñòðîìà ëåãåíü óù³ëüíþºòüñÿ, ïîñòóïîâî ðîçâèâàºòüñÿ ³íòåðñòèö³àëüíèé ñêëåðîç, áðîíõè äåôîðìóþòüñÿ, óòâîðþþòüñÿ ïëåâðàëüí³ çëóêè. Ó íèæí³õ â³ää³ëàõ ëåãåíü ïåðåâàæຠåìô³çåìà (ðèñ. 45). Óñå öå ïðèçâîäèòü äî ïåðåáóäîâè ñóäèííîãî ðóñëà, ðîçâèòêó ã³ïåðòåí糿 â ìàëîìó êîë³ êðîâîîá³ãó òà õðîí³÷íîãî ëåãåíåâîãî ñåðöÿ. Ìîæëèâ³ ñïåöèô³÷í³ óðàæåííÿ ³íøèõ îðãàí³â. nnn
Êë³í³êà . ßêùî õðîí³÷íèé äèñåì³íîâàíèé òóáåðêóëüîç ëåãåíü âèíèêຠíà ôîí³ íåäîñòàòíüî åôåêòèâíîãî ë³êóâàííÿ ï³äãîñòðîãî äèñåì³íîâàíîãî òóáåðêóëüîçó, õâîðèé çâè÷àéíî òðèâàëî ñïîñòåð³ãàºòüñÿ â ïðîòèòóáåðêóëüîçíîìó äèñïàíñåð³, ³ ä³àãíîç íåñêëàäíèé . ßêùî æ â³í ðîçâèâàºòüñÿ ÿê ñàìîñò³éíà ôîðìà, ïî÷àòîê éîãî áóâຠð³çíèì. ³í ìîæå ïî÷èíàòèñÿ ï³ä ìàñêîþ ãðèïó àáî ³íøîãî ðåñï³ðàòîðíîãî çàõâîðþâàííÿ, òèì á³ëüøå, ùî âèñîêà òåìïåðàòó ðà ò³ëà óòðèìóºòüñÿ 7-nn10 äí³â, à äàë³ çíèæóºòüñÿ äî ñóáôåáðèëü íî¿. Ïîêàøëþâàííÿ õâîð³ ÷àñòî ïîÿñíþþòü ãðèïîì, áðîíõ³òîì, êóð³ííÿì ³ äî ë³êàðÿ íå çâåðòàþòüñÿ. n
nÌîæëèâèé ïî÷àòîê ó âèãëÿä³ òðèâàëîãî ñóáôåáðèë³òåòó, ÷àñòî íåïîì³òíîãî äëÿ õâîðîãî, ³ ïðîöåñ ó ëåãåíÿõ âèÿâëÿºòüñÿ ïðè ïðîô³ëàêòè÷í³é ôëþîðîãðàô³¿. Äåêîëè õðîí³÷íèé äèñåì³íîâà íèé òóáåðêóëüîç ðîçâèâàºòüñÿ ÷åðåç ê³ëüêà ðîê³â ï³ñëÿ åêñóäàòèâíîãî ïëåâðèòó àáî éîìó ìîæå ïåðåäóâàòè òóáåðêóëüîçíå óðàæåííÿ ³íøèõ îðãàí³â: ê³ñòîê, ñå÷îñòàòåâî¿ ñèñòåìè. Îòæå, ïî÷àòîê ö³º¿ ôîðìè äèñåì³íîâàíîãî òóáåðêóëüîçó ìîæå áóòè ð³çíèé, ïðîòå éîãî îñíîâíîþ îçíàêîþ º õðîí³÷íèé ïåðåá³ã ³ç ïåð³îäàìè çàãîñòðåíü ³ ðåì³ñ³é. n
nϳä ÷àñ ðåì³ñ³¿ õâîð³ ïî÷óâàþòü ñåáå äîáðå, ñêàðã íå ïðåä’ÿâëÿþòü , çáåð³ãàþòü ïðàöåçäàòí³ñòü. Ïðè çàãîñòðåíí³ çàõâîðþâàííÿ, êîëè â ëåãåíÿõ ç’ÿâëÿþòüñÿ ñâ³æ³ âîãíèùà äèñåì³íàö³¿, ³íô³ëüòðà òèâí³ àáî äåñòðóêòèâí³ çì³íè, ï³äâèùóºòüñÿ òåìïåðàòóðà ò³ëà, ç’ÿâëÿºòüñÿ ï³òëèâ³ñòü, çàãàëüíà ñëàá³ñòü, êàøåëü ³ç âèä³ëåííÿì õàðêîòèííÿ. Ö³ ÿâèùà çâè÷àéíî äîâîë³ øâèäêî ìèíàþòü íà ôîí³ ñïåöèô³÷íîãî ë³êóâàííÿ, à äåêîëè ñïîíòàííî. n
Ïðîòå ïðè òðèâàëîìó ïåðåá³ãó, ó ðåçóëüòàò³ ïîâòîðíèõ õâèëü äèñåì³íàö³¿, ôîðìóâàííÿ ïíåâìîñêëåðîçó òà åìô³çåìè, ñòàí õâîðîãî ïîñòóïîâî ïîã³ðøóºòüñÿ, ðîçâèâàþòüñÿ ÿâèùà ëåãåíåâî¿ ³ ëåãåíåâî-ñåðöåâî¿ íåäîñòàòíîñò³. Ó òàêèõ âèïàäêàõ íàâ³òü ï³ä ÷àñ ðåì³ñ³¿ õâîð³ ñêàðæàòüñÿ íà çàäèøêó, êàøåëü ³ç âèä³ëåííÿì nnõàðêîòèííÿ, çóìîâëåíèé ìåòàòóáåðêóëüîçíèì áðîíõ³òîì, áðîíõîåêòàçàìè. Íà áóäü-ÿêîìó åòàï³ çàõâîðþâàííÿ ìîæóòü ç’ÿâèòèñÿ ïîðîæíèíè ðîçïàäó â ëåãåíÿõ, ïîçàëåãåíåâ³ ñïåöèô³÷í³ óðàæåííÿ. n
Ïðè îãëÿä³ õâîðîãî, à òàêîæ ïåðêóñ³¿ òà àóñêóëüòàö³¿, íà ïî÷àòêó çàõâîðþâàííÿ çâè÷àéíî â³äõèëåíü â³ä íîðìè íå çíàõîäÿòü. Ïðè ïðîãðåñóâàíí³ ïðîöåñó, ðîçâèòêó ìàñèâíèõ ô³áðîçíèõ çì³í, ó âåðõí³õ â³ää³ëàõ ëåãåíü âèÿâëÿþòüñÿ ïðèòóïëåííÿ ïåðêóòîðíîãî çâóêó, øîðñòêå äèõàííÿ. Ïðè ôîðìóâàíí³ ïîðîæíèí ðîçïàäó ïðîñëóõîâóþòüñÿ äåêîëè ñèìåòðè÷íî äð³áí³ àáî ñåðåäíüîì³õóð ÷àñò³ âîëîã³ õðèïè. Ìåòàòóáåðêóëüîçíèé áðîíõ³ò ïðîÿâëÿºòüñÿ ñóõèìè õðèïàìè, ÿê³ ìîæóòü ñòàòè ïðè÷èíîþ ïîìèëêîâîãî ä³àãíîçó, ÿêùî íå ïðîâåñòè ñâîº÷àñíå ðåíòãåíîëîã³÷íå äîñë³äæåííÿ.  ðåçóëüòàò³ ðîçâèòêó åìô³çåìè íàä íèæí³ìè â³ää³ëàìè ëåãåíü âèñëóõîâóºòüñÿ ïåðêóòîðíèé çâóê ³ç êîðîáêîâèì â³äò³íêîì, äèõàííÿ îñëàáëåíå. n
Ëàáîðàòîðí³ òà ³íø³ ìåòîäè äîñë³äæåííÿ. ϳä ÷àñ ðåì³ñ³¿ â³äõèëåíü â³ä íîðìè â ãåìîãðàì³ íå çíàõîäÿòü. Ïðè íîâ³é õâèë³ äèñåì³íàö³¿ , ïîÿâ³ ñâ³æî¿ ³íô³ëüòðàö³¿ ³ ðîçïàäó, âèÿâëÿºòüñÿ íåâåëèêèé ëåéêîöèòîç, çñóâ ëåéêîöèòàðíî¿ ôîðìóëè âë³âî, ë³ìôîïåí³ÿ , äåêîëè ç ìîíîöèòîçîì, çá³ëüøåííÿ ØÎÅ. Òóáåðêóë³íîâ³ ïðîáè çâè÷àéíî ïîçèòèâí³. Ðîçïàä ñóïðîâîäæóºòüñÿ áàêòåð³îâèä³ëåí íÿì. Ïðè òðèâàëîìó ïåðåá³ãó ç ìàñèâíèì ïíåâìîô³áðîçîì çíèæóºòüñÿ ôóíêö³ÿ àïàðàòó çîâí³øíüîãî äèõàííÿ, ç’ÿâëÿþòüñÿ åëåêòðîêàðä³îãðàô³÷í³ îçíàêè õðîí³÷íîãî ëåãåíåâîãî ñåðöÿ. n
Ðåíòãåíîëîã³÷íå äîñë³äæåííÿ. Ïðè ïåðø³é õâèë³ ãåìàòîãåííî¿ äèñåì³íàö³¿ íà ðåíòãåíîãðàì³ ó âåðõí³õ â³ää³ëàõ ëåãåíü âèÿâëÿþòü ñèìåòðè÷íî ðîçì³ùåí³ âîãíèùåâ³ ò³í³ íåâåëèêî¿ ³íòåíñèâíîñò³ ç íå÷³òêèìè êîíòóðàìè. Ïðè òðèâàëîìó ïåðåá³ãó ôîðìóºòüñÿ òèïîâà ðåíòãåíîëîã³÷íà êàðòèíà õðîí³÷íîãî äèñåì³íîâàíîãî òóáåðêóëüîçó ëåãåíü: ïîë³ìîðôí³ âîãíèùåâ³ ò³í³ (ð³çí³ çà ³íòåíñèâí³ñòþ, âåëè÷èíîþ, ÷³òê³ñòþ êîíòóð³â) ó âåðõí³õ ³ ñåðåäí³õ â³ää³ëàõ ëåãåíü íà ôîí³ äåôîðìîâàíîãî ëåãåíåâîãî ðèñóíêà, ô³áðîçíèõ òÿæ³â. Ó íèæí³õ â³ää³ëàõ ñïîñòåð³ãàþòüñÿ ï³äâèùåíà ïðîçîð³ñòü ³ çá³äíåíèé ëåãåíåâèé ðèñóíîê çà ðàõóíîê áàçàëüíî¿ åìô³çåìè. Õàðàêòåðíî, ùî á³ëüø ³íòåíñèâí³ òà ÷³òêî êîíòóðîâàí³ âîãíèùà (ñòàð³) ðîçòàøîâàí³ âèùå, ñâ³æ³, ìàëî¿ ³íòåíñèâíîñò³ – íèæ÷å â³ä íèõ. Êîðåí³ ìîæóòü áóòè äåôîðìîâàí³, ï³äòÿãíåí³ äîâåðõó (ó âèãëÿä³ “ã³ëîê ïëàêó÷î¿ âåðáè”). ßêùî ç’ÿâëÿþòüñÿ ïîðîæíèíè ðîçïàäó, âîíè ðîçì³ùåí³ ó âåðõí³õ ÷àñòêàõ ëåãåíü (ðèñ. 46). nnnn
Òàáëèöÿ 3
n
n Îñíîâí³ õàðåêòåðèñòèêè äèñåì³íîâàíîãî òóáåðêóëüîçó ëåãåíü. nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
| n
Îçíàêè
|
n
Ãîñòðèé
|
n
ϳäãîñòðèé
|
n
Õðîí³÷íèé
|
n
1. Ïî÷àòîê |
n
ãîñòðèé
|
n
ï³äãîñòðèé, ãîñòðèé, ïîñòóïîâèé
|
n
áåçñèìïòîìíèé, ïîñòóïîâèé, ãîñòðèé
|
n
2. Îñíîâí³ êë³í³÷í³ ïðîÿâè |
n
âèñîêà òåìïåðàòóðà, ³íòîêñèêàö³ÿ, ï³çí³øå çàäèøêà
|
n
³íòîêñèêàö³ÿ ³ áðîíõîëåãåíåâèé ñèíäðîì
|
n
áðîíõîëåãåíåâ³ òà ³íòîêñèêàö³éí³ ñèìïòîìè ï³ä ÷àñ çàãîñòðåííÿ
|
n
3. Ïåðåá³ã áåç ë³êóâàííÿ |
n
ïðîãðåñóâàííÿ, ÷åðåç 1–1,5 ì³ñ.– ñìåðòü
|
n
ïðîãðåñóâàííÿ, ÷åðåç 5–7 ì³ñ. – ñìåðòü
|
n
õâèëåïîä³áíèé ïåðåá³ã, ìîæëèâ³ ñïîíòàíí³ ðåì³ñ³¿
|
n
4. Çì³íè íà ðåíòãåíîãðàì³ |
n
òîòàëüíà äèñåì³íàö³ÿ äð³áíèìè ìîíîìîðôíèìè íå³íòåíñèâíèìè âîãíèùàìè
|
n
âåëèê³ (äî 1 ñì) çëèâí³ âîãíèùà, ñõèëüí³ äî çëèòòÿ ³ ðîçïàäó ó âåðõí³õ ³ ñåðåäí³õ â³ää³ëàõ ëåãåíü àáî òîòàëüíî
|
n
âîãíèùà ð³çíî¿ âåëè÷èíè òà ³íòåíñèâíîñò³, íà ôîí³ ô³áðîçíî¿ ñ³òêè, äåôîðìàö³ÿ êîðåíÿ, ìîæëèâ³ êàâåðíè
|
n
5. Ìîæëèâ³ ðåçóëüòàòè ë³êóâàííÿ |
n
ïîâíå ðîçñìîêòóâàííÿ âîãíèù, îäóæàííÿ
|
n
à) îäóæàííÿ ³ç çàëèøêîâèìè çì³íàìè (âîãíèùà, ô³áðîç);n
á) ïåðåõ³ä ó õðîí³÷íèé äèñåì³íîâàíèé àáî ô³áðîçíî-êàâåðíîçíèé òóáåðêóëüîç
|
n
à) îäóæàííÿ ³ç çàëèøêîâèìè çì³íàìè, ³íîä³ äâîá³÷íèé öèðîç;
n
á) ïåðåõ³ä ó ô³áðîçíî-êàâåðíîçíèé òóáåðêóëüîç
|
nn
nn
Îñíîâí³ õàðàêòåðèñòèêè äèñåì³íîâàíèõ ôîðì òóáåðêóëüîçó ëåãåíü n
˳êóâàííÿ âïåðøå âèÿâëåíîãî õðîí³÷íîãî äèñåì³íîâàíîãî òóáåðêóëüîçó ëåãåíü çä³éñíþºòüñÿ çà çàãàëüíèìè ïðàâèëàìè. Ïðè îáìåæåíèõ ïðîöåñàõ áåç ðîçïàäó õ³ì³îòåðàï³ÿ ïî÷èíàºòüñÿ ç ïðèçíà÷åííÿ ³çîí³àçèäó, ñòðåïòîì³öèíó òà ðèôàìï³öèíó. Çà íàÿâíîñò³ ðîçïàäó íà ïî÷àòêîâèõ åòàïàõ äîäàòêîâî ïðèçíà÷àºòüñÿ nnnï³ðàçèíàì³ä àáî åòàìáóòîë. ϳñëÿ çàãîºííÿ êàâåðíè ë³êóâàííÿ ïðîäîâæóþòü ³çîí³àçèäîì ³ åòàìáóòîëîì. Îñíîâíèé êóðñ õ³ì³îòåðà ﳿ òðèâຠâ ñåðåäíüîìó 9 ì³ñÿö³â. n
ßêùî ïðîöåñ ïðîäîâæóºòüñÿ áàãàòî ðîê³â, ³ õâîðèé óæå íåîäíîðàçîâî ë³êóâàâñÿ, ïðè ÷åðãîâîìó çàãîñòðåíí³ íåîáõ³äíî âðàõóâàòè ïîïåðåäíþ õ³ì³îòåðàï³þ, ¿¿ ïåðåíîñí³ñòü, ÷óòëèâ³ñòü ÌÁÒ äî ïðîòèòóáåðêóëüîçíèõ ïðåïàðàò³â. n
Ïðè ñâîº÷àñíîìó (íà ÷àñ ïåðøî¿ õâèë³ äèñåì³íàö³¿) ïðèçíà÷åíí³ ë³êóâàííÿ õâîðèì íà õðîí³÷íèé äèñåì³íîâàíèé òóáåðêóëüîç ëåãåíü ìîæëèâå ïîâíå ðîçñìîêòóâàííÿ âîãíèù. Íà ôîí³ òðèâàëîãî ïåðåá³ãó çàõâîðþâàííÿ ÷àñòèíà âîãíèù ï³ä âïëèâîì õ³ì³îòåðàﳿ ðîçñìîêòóºòüñÿ, ³íø³ óù³ëüíþþòüñÿ, çàëèøàºòüñÿ ïíåâìîô³áðîç. Ìîæëèâèé ïåðåõ³ä ïðîöåñó â äâîá³÷íèé öèðîç (ç ëîêàë³çàö³ºþ ó âåðõí³õ â³ää³ëàõ ëåãåíü), à ïðè ôîðìóâàíí³ êàâåðíè, ÿêà íå çàãîþºòüñÿ ï³ä âïëèâîì ë³êóâàííÿ, – ó ô³áðîçíî-êàâåðíîçíèé òóáåðêóëüîç ëåãåíü. nnn
Äèôåðåíö³àëüíèé ä³àãíîç ïðè äèñåì³íîâàíîìó òóáåðêóëüîç³ ëåãåíü. Ñèíäðîì ëåãåíåâî¿ äèñåì³íàö³¿ ìîæå ñïîñòåð³ãàòèñÿ ïðè á³ëüøå í³æ 150 çàõâîðþâàííÿõ. Íàé÷àñò³øå äèôåðåíö³àëüíèé ä³àãíîç ïðîâîäÿòü ³ç äâîá³÷íîþ âîãíèùåâîþ ïíåâìîí³ºþ, êàðöèíîìà òîçîì, ñèë³êîçîì, ñàðêî¿äîçîì II ñòà䳿 ³ çàñò³éíèìè ÿâèùàìè â ëåãåíÿõ. Äëÿ ï³äòâåðäæåííÿ ä³àãíîçó òóáåðêóëüîçó íåîáõ³äíî çâåðòàòè óâàãó íà ìîæëèâèé êîíòàêò ³ç õâîðèì-áàêòåð³îâèä³ ëþâà÷åì, ïåðåíåñåíèé ó ìèíóëîìó ïåðâèííèé òóáåðêóëüîç , ïëåâðèò, ïîçàëåãåíåâ³ ëîêàë³çàö³¿ òóáåðêóëüîçó, ðîçì³ùåííÿ âîãíèù ïåðåâàæíî ó âåðõí³õ ³ êîðòèêàëüíèõ â³ää³ëàõ ëåãåíü, ïðè õðîí³÷í³é ôîðì³ – ¿õ ïîë³ìîðô³çì. n
Âàæëèâ³ áàãàòîðàçîâ³ ïîøóêè ì³êîáàêòåð³é òóáåðêóëüîçó â õàðêîòèíí³ àáî ïðîìèâíèõ âîäàõ áðîíõ³â. nnn
Äâîá³÷íà âîãíèùåâà ïíåâìîí³ÿ ïî÷èíàºòüñÿ ãîñòðî, äåêîëè ¿é ïåðåäóþòü ãîñòð³ ðåñï³ðàòîðí³ çàõâîðþâàííÿ. Ñòàí õâîðîãî òÿæêèé, âèñîêà òåìïåðàòóðà ò³ëà, îçíîáè, çàäèøêà, ãîëîâíèé á³ëü. Ïðè àóñêóëüòàö³¿ âèÿâëÿþòü ÷èñëåíí³, ì³íëèâ³ âîëîã³ òà ñóõ³ õðèïè, ïåðåâàæíî íàä íèæí³ìè â³ää³ëàìè ëåãåíü. Ãåìîãðàìà õàðàêòåðèçóºòüñÿ âèñîêèì ëåéêîöèòîçîì (÷àñòî á³ëüøå 15·109/ë) ³ç çíà÷íèì çñóâîì ôîðìóëè âë³âî, âèñîêîþ ØÎÅ. Íà ðåíòãåíîãðàì³ âîãíèùà íåâåëèêî¿ ³íòåíñèâíîñò³, ç íå÷³òêèìè êîíòóðàìè, ðîçì³ùóþòüñÿ ïåðåâàæíî â íèæí³õ â³ää³ëàõ ëåãåíü, âåðõ³âêè çâè÷àéíî íå óðàæåí³ (ðèñ. 47). ϳä âïëèâîì àíòèá³îòèê³â øèðîêîãî ñïåêòðó 䳿 ñòàí õâîðîãî øâèäêî ïîë³ïøóºòüñÿ, âîãíèùà ðîçñìîêòóþòüñÿ. n
nnn
nnÏðè ï³äîçð³ íà ìåòàñòàòè÷íèé êàðöèíîìàòîç íåîáõ³äí³ ïîøóêè ïåðâèííî¿ ïóõëèíè, ÿêà íàé÷àñò³øå ëîêàë³çóºòüñÿ ó ìîëî÷í³é, ùèòîâèäí³é çàëîçàõ, ê³ñòêàõ, ñòàòåâèõ îðãàíàõ, íàäíèðêîâèõ çàëîçàõ, ëåãåíÿõ, ð³äøå -nn â øëóíêó àáî ³íøèõ îðãàíàõ. Êë³í³÷í³ ñèìïòîìè äóæå ïîä³áí³ ïðè îáîõ çàõâîðþâàííÿõ, ïðîòå ïðè òóáåðêóëüîç³ ïåðåâàæàþòü ÿâèùà ³íòîêñèêàö³¿ (ï³äâèùåíà òåìïåðàòóðà ò³ëà, ï³òëèâ³ñòü), ïðè êàðöèíîìàòîç³ -nn çàäèøêà, íàäñàäíèé êàøåëü. Ãåìîãðàìà ïðè îáîõ çàõâîðþâàííÿõ â³äð³çíÿºòüñÿ ìàëî, ïðîòå àíåì³ÿ, çíà÷íî çá³ëüøåíà ØÎÅ á³ëüø âëàñòèâ³ êàðöèíîìàòîçó , ïðè ÿêîìó ìîæëèâà (íå çàâæäè) íåãàòèâíà ðåàêö³ÿ íà òóáåðêóë³í . Íà ðåíòãåíîãðàì³ âîãíèùà ïðè êàðöèíîìàòîç³ áóâàþòü ð³çíîãî ðîçì³ðó, àëå ÷³òê³øå êîíòóðîâàí³, í³æ ïðè òóáåðêóëüîç³ , ê³ëüê³ñòü ³ ðîçì³ðè ¿õ çá³ëüøóþòüñÿ â àï³êîêàäóàëü íîìó íàïðÿìêó (ðèñ. 48). Íåîáõ³äí³ ïîøóêè ðàêîâèõ êë³òèí ó õàðêîòèíí³, áðîíõîëîã³÷íå äîñë³äæåííÿ. n
nijàãíîç ñèë³êîçó ìîæíà âñòàíîâèòè, ÿêùî º â³äîìîñò³ ïðî ðîáîòó õâîðîãî â óìîâàõ âèñîêî¿ çàïèëåíîñò³ (ó øàõò³, êàì’ÿíîìó êàð’ºð³ òîùî) Ïðîöåñ ðîçâèâàºòüñÿ ïîñòóïîâî, áåç ñèìïòîì³â ³íòîêñèêàö³¿, ÿê³ á³ëüø õàðàêòåðí³ äëÿ òóáåðêóëüîçó. Áóâàþòü ñèìïòîìè áðîíõ³òó: êàøåëü, âèä³ëåííÿ õàðêîòèííÿ, äàë³ ïðèºäíóºòüñÿ çàäèøêà. Íàä ëåãåíÿìè ïðîñëóõîâóºòüñÿ îñëàáëåíå âåçèêóëÿðíå äèõàííÿ, çóìîâëåíå ðîçâèòêîì åìô³çåìè, ñóõ³ õðèïè ÿê ïðîÿâ áðîíõ³òó. Ãåìîãðàìà áåç â³äõèëåíü â³ä íîðìè, ØÎÅ íå çá³ëüøåíà. Íà ðåíòãåíîãðàì³ âèäíî äâîá³÷íó ñèìåòðè÷íó âîãíèùåâó äèñåì³íàö³þ ç ïåðåâàæíîþ ëîêàë³çàö³ºþ ó ñåðåäíüîëà òåðàëüíèõ â³ää³ëàõ ëåãåíü. Âîãíèùà ç äîñèòü ÷³òêèìè êîíòóðàìè, íà ôîí³ ô³áðîçíî¿ äåôîðìàö³¿ ëåãåíåâîãî ðèñóíêà, êîðåí³ “îáðóáàí³”. Äåêîëè ë³ìôàòè÷í³ âóçëè â êîðåí³ çâàïíþþòüñÿ, ïåðåâàæíî ïî ïåðèôåð³¿, ñòâîðþþ÷è êàðòèíó “ÿº÷íî¿ øêàðàëóïè”. nnn
Ñàðêî¿äîç ÷àñò³øå ðîçâèâàºòüñÿ áåçñèìïòîìíî àáî ìàëîñèìïòîìíî , ìîæëèâ³ íåâåëèêà çàäèøêà, êàøåëü. ×àñòî çì³íè â ëåãåíÿõ çíàõîäÿòü ïðè ïðîô³ëàêòè÷í³é ôëþîðîãðàô³¿. Âîãíèùåâ³ ò³í³ ðîçì³ùåí³ ñèìåòðè÷íî, ïåðåâàæíî â ïðèêîðåíåâèõ â³ää³ëàõ, ÷àñòî çá³ëüøåí³ âíóòð³øíüîãðóäí³ ë³ìôàòè÷í³ âóçëè (ðèñ. 49). Òóáåðêóë³íîâ³ ïðîáè çâè÷àéíî íåãàòèâí³. Õàðàêòåðí ³ ëåéêîïåí³ÿ, ë³ìôîïåí³ÿ, ìîæå áóòè äåùî çá³ëüøåíà ØÎÅ. Ïðè áðîíõîñêîﳿ çíàõîäÿòü ðîçøèðåííÿ ñóäèí ñëèçîâî¿ îáîëîíêè áðîíõ³â, ñàðêî¿äí³ áëÿøêè, ïðè ã³ñòîëîã³÷íîìó äîñë³äæåíí³ á³îïòàò³â ñëèçîâî¿ îáîëîíêè áðîíõ³â àáî çá³ëüøåíèõ ë³ìôàòè÷íèõ âóçë³â -nn åï³òåë³î¿äíî-êë³òèíí³ ãðàíóëüîìè áåç êàçå¿ô³êàö³¿. n
nnÇàñò³éí³ ÿâèùà â ëåãåíÿõ ðîçâèâàþòüñÿ ïðè íåäîñòàòíîñò³ ë³âîãî øëóíî÷êà, ùî áóâຠïðè ì³òðàëüíèõ âàäàõ ñåðöÿ, ã³ïåðòîí³÷í³é õâîðîá³, ïîñò³íôàðêòíîìó êàðä³îñêëåðîç³ òîùî. Äåêîëè ïðèºäíóþòüñÿ é îçíàêè íåäîñòàòíîñò³ ïðàâîãî øëóíî÷êà: çá³ëüøåíà ïå÷³íêà, íàáðÿêè. Íåîáõ³äíî çâåðòàòè óâàãó íà çá³ëüøåííÿ ðîçì³ð³â ñåðöÿ, ñåðöåâ³ øóìè. Íà ðåíòãåíîãðàì³, êð³ì çì³í êîíô³ãóðàö³¿ ³ ðîçì³ð³â ñåðöÿ, âèäíî ñèìåòðè÷íî ðîçì³ùåí³ âîãíèùåâ³ ò³í³, ùî ëîêàë³çóþòüñÿ ïåðåâàæíî â íèæí³õ ³ ïðèêîðåíåâèõ ä³ëÿíêàõ (ðèñ. 50).nnÒàì æå ïðîñëóõîâóþòüñÿ âîëîã³ õðèïè. Êîðåí³ ðîçøèðåí³, çàñò³éí³, íàãàäóþòü “êðèëà ëåòþ÷î¿ ìèø³”. Êë³í³÷íèé åôåêò ³ çíèêíåííÿ âîãíèùåâèõ ò³íåé íàñòຠï³ñëÿ ë³êóâàííÿ ñåðöåâèìè ãë³êîçèäàìè, ñå÷îã³ííèìè ïðåïàðàòàìè , âàçîäèëÿòàòîðàìè .n
n
n |
