n n
n
n n
nn
nÏðîðèâíà âèðàçêà
n ϳä ïåðôîðàö³ºþ (ïðîðèâîì) âèðàçêè øëóíêà òà äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè ðîçóì³þòü ïðîðèâ âèðàçêè ó â³ëüíó ÷åðåâíó ïîðîæíèíó ç íàäõîäæåííÿì ó íå¿ øëóíêîâî-äóîäåíàëüíîãî âì³ñòó ³ ïîâ³òðÿ. Ñåðåä ³íøèõ óñêëàäíåíü âèðàçêîâî¿ õâîðîáè øëóíêà òà äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè ïåðôîðàö³ÿ âèðàçêè çàéìຠïåðøå ì³ñöå çà áåçïîñåðåäíüîþ çàãðîçîþ äëÿ õâîðîãî â çâ’ÿçêó ç³ øâèäêèì ðîçâèòêîì ðîçëèòîãî ïåðèòîí³òó.
Óñêëàäíåííÿ ïåðôîðàö³ºþ âèðàçêîâî¿ õâîðîáè çóñòð³÷àºòüñÿ ó 5-10% õâîðèõ, à ñåðåä ³íøèõ óñêëàäíåíü âîíà ñêëàäຠ20-25% âèïàäê³â. Ïåðôîðàö³ÿ âèðàçîê çóñòð³÷àºòüñÿ ÷àñò³øå ó ÷îëîâ³ê³â, í³æ ó æ³íîê (10:1). Á³ëüø³ñòü õâîðèõ ç ïåðôîðàòèâíîþ âèðàçêîþ ïðèïàäຠíà â³ê 20-40 ðîê³â. Ó ìîëîäîìó â³ö³ ÷àñò³øå ïåðôîðóþòü âèðàçêè äâàíàäïÿòèïàëî¿ êèøêè, â ñåðåäíüîìó òà ïîõèëîìó âèðàçêè øëóíêîâî¿ ëîêàë³çàö³¿. Ïåðôîðàö³ÿ âèðàçîê çóñòð³÷àºòüñÿ ÷àñò³øå âåñíîþ ³ âîñåíè (56-76%), ùî ïîâ’ÿçàíî ç çàãîñòðåííÿì âèðàçêîâî¿ õâîðîáè â ö³ ïåð³îäè, àâ³òàì³íîçîì, âïëèâîì êë³ìàòè÷íèõ ôàêòîð³â.
Åò³îëîã³ÿ ³ ïàòîãåíåç.
Îñíîâí³ ïðè÷èíè âèíèêíåííÿ ïåðôîðàö³¿ ãàñòðîäóîäåíàëüíèõ âèðàçîê ìîæíà ðîçä³ëèòè íà: 1) ñïðèÿòëèâ³; 2) âèêëèêàþ÷³. n
Äî ñïðèÿòëèâèõ ïðè÷èí âèíèêíåííÿ ïåðôîðàö³¿ ãàñòðîäóîäåíàëüíèõ âèðàçîê â³äíîñÿòü çàãîñòðåííÿ âèðàçêîâî¿ õâîðîáè, ÿêå ñóïðîâîäæóºòüñÿ ïðîãðåñóþ÷èì ïðîöåñîì äåñòðóêö³¿ ³ íåêðîçó ñò³íêè øëóíêà àáî äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè. n
²íøèìè ôàêòîðàìè, ÿê³ ñïðèÿþòü ïåðôîðàö³¿, ñëóæèòü ô³çè÷íå íàâàíòàæåííÿ, ïåðåïîâíåííÿ øëóíêà ¿æåþ, çëîâæèâàííÿ àëêîãîëåì, íåðâîâî-ïñèõ³÷í³ ïîðóøåííÿ â îðãàí³çì³ (ñòðåñ), ÿê³ ïðèçâîäÿòü äî ï³äâèùåííÿ âíóòð³øíüî÷åðåâíîãî, âíóòð³øíüî-øëóíêîâîãî òèñêó, âèêëèêàþòü ï³äâèùåííÿ ñåêðåö³¿ ç âèñîêîþ êèñëîòí³ñòþ øëóíêîâîãî ñîêó. n
Äî âèêëèêàþ÷èõ ôàêòîð³â â³äíîñèòüñÿ ïðîíèêíåííÿ ó âèðàçêó â³ðóëåíòíî¿ ³íôåêö³¿, âèíèêíåííÿ ì³ñöåâî¿ ã³ïåðåðã³÷íî¿ ðåàêö³¿, ÿêà âèêëèêຠòðîìáîç âåí. Òðîìáîç, òðîìáîôëåá³ò âåí øëóíêà ÿê ì³ñöåâà ðåàêö³ÿ íà àâòî³ìóííèé ïðîöåñ ïðèçâîäèòü äî âèíèêíåííÿ ïåðôîðàö³¿. n
Ïåðôîðàö³ÿ ãàñòðîäóîäåíàëüíèõ âèðàçîê ïðèçâîäèòü äî ïîñò³éíîãî íàäõîäæåííÿ â ÷åðåâíó ïîðîæíèíó ãàñòðîäóîäåíàëüíîãî âì³ñòó, ÿêèé 䳺 íà î÷åðåâèíó ÿê õ³ì³÷íèé, ô³çè÷íèé, à ïîò³ì ³ áàêòåð³àëüíèé ïîäðàçíèê. Ó ïåðø³ ø³ñòü ãîäèí ó çâÿçêó ç áàêòåðèöèäíîþ 䳺þ øëóíêîâîãî ñîêó âèíèêຠàñèïòè÷íå çàïàëåííÿ. Êë³í³÷íà êàðòèíà ³ ïîðóøåííÿ â îðãàí³çì³ íàãàäóþòü ïàòîãåíåç òà êë³í³êó øîêó, ùî äàëî ìîæëèâ³ñòü íàçâàòè öþ ñòàä³þ ñòà䳺þ øîêó. n
Ç ìîìåíòó, êîëè âèò³êàííÿ âì³ñòó øëóíêà àáî äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè ïðèïèíÿºòüñÿ ³ éîãî áàêòåðèöèäíà ä³ÿ çàê³í÷óºòüñÿ, âíàñë³äîê ïàðåçó íåðâîâèõ çàê³í÷åíü î÷åðåâèíè (6-12 ãîä) çíèêàþòü êàðäèíàëüí³ îçíàêè ïåðôîðàö³¿. Ñòàí õâîðîãî ïîêðàùóºòüñÿ, íàñòຠïåð³îä óÿâíîãî áëàãîïîëó÷÷ÿ ç ðîçâèòêîì áàêòåð³àëüíîãî ïåðèòîí³òó, âèêëèêàíîãî ñòðåïòîêîêîì, ñòàô³ëîêîêîì, êèøêîâîþ ïàëè÷êîþ òîùî. Çàïàëüíèé ïðîöåñ ïåðåõîäèòü ó òðåòþ ñòàä³þ ñòàä³þ ïðîãðåñóþ÷îãî ïåðèòîí³òó. n
Ó äåÿêèõ âèïàäêàõ ïåðôîðàòèâíèé îòâ³ð íåâåëèêèõ ðîçì³ð³â ìîæå ÷åðåç ïåâíèé ÷àñ ïðèêðèòèñÿ ô³áðèíîì, ñàëüíèêîì. Ïðè öüîìó çàãàëüíèé çàïàëüíèé ïðîöåñ îáìåæóºòüñÿ ³ íàáóâຠëîêàëüíîãî õàðàêòåðó âèíèêຠïðèêðèòà ïåðôîðàòèâíà âèðàçêà.
Êëàñèô³êàö³ÿ.
Âðàõîâóþ÷è åò³îëîã³÷í³ ôàêòîðè, ëîêàë³çàö³þ òà ïåðåá³ã ïåðôîðàòèâíèõ âèðàçîê, á³ëüø³ñòü õ³ðóðã³â âèêîðèñòîâóº íàñòóïíó êëàñèô³êàö³þ ïåðôîðàòèâíèõ ãàñòðîäóîäå-íàëüíèõ âèðàçîê: n
1. Çà åò³îëî㳺þ: âèðàçêîâ³ ³ ìåäèêàìåíòîçí³. n
2. Çà ëîêàë³çàö³ºþ: n
à) âèðàçêè øëóíêà ïåðåäíüî¿, çàäíüî¿ ñò³íêè, ìàëî¿ êðèâèçíè àíòðàëüí³, ïðåï³ëîðè÷í³, ï³ëîðè÷í³, êàðä³àëüí³; n
á) âèðàçêè äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè: ïåðåäíüî¿, çàäíüî¿ ñò³íêè. n
3. Çà ïåðåá³ãîì: ïåðôîðàö³ÿ ó â³ëüíó ÷åðåâíó ïîðîæíèíó, ïðèêðèò³ ïåðôîðàö³¿, àòèïîâ³ ïåðôîðàö³³(Î.Î.Øàë³ìîâ, 1987). n
4. Çà êë³í³÷íèìè ñòàä³ÿìè: ñòàä³ÿ øîêó, ñòàä³ÿ óÿâíîãî áëàãîïîëó÷÷ÿ, ñòàä³ÿ ïåðèòîí³òó. n n
Êë³í³÷íà ñèìïòîìàòèêà.
Ó á³ëüøîñò³ õâîðèõ ïåðôîðàö³ÿ âèðàçîê øëóíêà òà äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè âèíèêຠðàïòîâî, ñóïðîâîäæóºòüñÿ ð³çêèì áîëåì ó æèâîò³ ³ êë³í³÷íîþ êàðòèíîþ ãîñòðîãî ïåðèòîí³òó. Á³ëü áóâຠíàñò³ëüêè ñèëüíèìè, ùî õâîð³ ïîð³âíþþòü éîãî ç óäàðîì áàãíåòîì. ³í íîñèòü ïîñò³éíèé õàðàêòåð, ëîêàë³çóºòüñÿ ñïî÷àòêó â åï³ãàñòðàëüí³é ä³ëÿíö³, ïîò³ì ïîøèðþºòüñÿ ïî âñüîìó æèâîòó, ÷àñò³øå ïî éîãî ïðàâîìó áîêîâîìó êàíàëó. n
Âíàñë³äîê ïîäðàçíåííÿ øëóíêîâî-äóîäåíàëüíèì âì³ñòîì çàê³í÷åíü ä³àôðàãìàëüíîãî íåðâà, ó 30-40% õâîðèõ á³ëü ³ððàä³þþº â ïðàâå, ë³âå ïëå÷å, ëîïàòêó, íàäêëþ÷è÷í³ ä³ëÿíêè, çàëåæíî â³ä ëîêàë³çàö³¿ ïåðôîðàö³¿ øëóíêà ÷è äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè (ñèìïòîì Åëåêåðà). n
Ó 80-90% õâîðèõ äî ïåðôîðàö³¿ ìîæíà âèÿâèòè âèðàçêîâèé àíàìíåç àáî íåâèçíà÷åí³ øëóíêîâ³ ñêàðãè, íà ôîí³ ÿêèõ íàñòຠïåðôîðàö³ÿ. Âîíà ìîæå íàñòàòè ³ â ïåð³îä ðåì³ñ³¿. Ó 10-15% õâîðèõ òðàïëÿþòüñÿ áåçàíàìíåçí³ (í³ì³) ïåðôîðàòèâí³ âèðàçêè, êîëè ïåðôîðàö³ÿ º ïåðøèì ñèìïòîìîì âèðàçêîâî¿ õâîðîáè. Ó 50-60% âèïàäê³â õâîð³ ïîì³÷àþòü ïðîäðîìàëüí³ ñèìïòîìè ïåðôîðàö³¿ àáî çàãîñòðåííÿ âèðàçêîâî¿ õâîðîáè (ïîñèëåííÿ áîëþ, çàãàëüíà ñëàá³ñòü, íóäîòà, áëþâàííÿ, ñóáôåáðèëüíà òåìïåðàòóðà òà ³í.), ùî îïèñàíî â ë³òåðàòóð³ ÿê ïåðåäïåðôîðàòèâíèé ñòàí.(ðèñ.50) n
Äî çàãàëüíèõ ñèìòîì³â ïåðôîðàòèâíî¿ âèðàçêè â³äíîñÿòü íóäîòó, ñïðàãó, ñóõ³ñòü ó ðîò³. Ó 30-40% õâîðèõ áóâຠáëþâàííÿ ðåôëåêòîðíîãî õàðàêòåðó, ÿêå ÷àñò³øຠïðè ïðîãðåñóâàíí³ ïåðèòîí³òó, ñïîñòåð³ãàºòüñÿ çàòðèìêà ãàç³â, âèïîðîæíåíü. n
Ñòàí õâîðèõ çàâæäè âàæêèé. Âîíè çàéìàþòü âèìóøåíå ïîëîæåííÿ íà ñïèí³ àáî íà áîö³ ç ïðèâåäåíèìè äî æèâîòà íîãàìè, ïîïåðåäæóþòü íàéìåíø³ ðóõè, ÿê³ ïîñèëþþòü áîëü. Âèðàç îáëè÷÷ÿ ñòðàæäàëüíèé. Ñïîñòåð³ãàºòüñÿ áë³ä³ñòü øê³ðíèõ ïîêðèâ³â, õîëîäíèé ï³ò íà îáëè÷÷³, ïîõîëîäàííÿ ê³íö³âîê. Äèõàííÿ ÷àñòå, ïîâåðõíåâå, õâîðèé íå ìîæå çðîáèòè ãëèáîêèé âäèõ. Ïóëüñ ç ïî÷àòêó ïåðôîðàö³¿ ñïîâ³ëüíåíèé àáî íîðìàëüíèé. Àðòåð³àëüíèé òèñê ïîíèæåíèé. Òåìïåðàòóðà ò³ëà ñïî÷àòêó íîðìàëüíà àáî ñóáôåáðèëüíà, ïðè ïðîãðåñóâàíí³ ïåðèòîí³òó ï³äâèùóºòüñÿ ðàçîì ç ïðèñêîðåííÿì ïóëüñó. n
Æèâ³ò ïðè îãëÿä³ ïëîñêèé àáî âòÿãíóòèé. Ïåðåäíÿ ÷åðåâíà ñò³íêà íå ïðèéìຠó÷àñò³ â àêò³ äèõàííÿ. Ó 40-50% âèïàäê³â ó õâîðèõ âèÿâëÿºòüñÿ ñèìïòîì ×óãóºâà ïîïåðå÷íà ñêëàäêà øê³ðè íà ð³âí³ àáî âèùå ïóïêà. n
²ç àóñêóëüòàòèâíèõ ñèìïòîì³â â ä³àãíîñòèö³ ïåðôîðàòèâíî¿ âèðàçêè ìຠçíà÷åííÿ ïîñèëåííÿ ïåðèñòàëüòè÷íèõ øóì³â ï³ñëÿ ïåðôîðàö³¿, ÿê³ ïîò³ì ñòàþòü ñëàáøèìè, ³ íàâ³òü ïîâí³ñòþ çíèêàþòü, ó çâ’ÿçêó ç ðîçâèòêîì ³ ïðîãðåñóâàííÿì ïåðèòîí³òó âèçíà÷àºòüñÿ ïðîâåäåííÿ ñåðöåâèõ òîí³â äî ïóïêà (ñèìïòîì Ãþñòåíà). n
²íøèì ïîñò³éíèì ñèìïòîìîì ïåðôîðàòèâíî¿ âèðàçêè º íàïðóæåííÿ ì’ÿç³â ïåðåäíüî¿ ÷åðåâíî¿ ñò³íêè. Âîíî ìîæå ïîøèðþâàòèñü íà âåñü æèâ³ò, ð³äøå ëèøå íà âåðõí³ â³ää³ëè. Ò³ëüêè â äåÿêèõ âèïàäêàõ ó õâîðèõ ïîõèëîãî â³êó íàïðóæåííÿ ì’ÿç³â ìîæå áóòè â³äñóòí³ì àáî íå÷³òêî âèðàæåíèì. n
Ïîñò³éíå íàïðóæåííÿ ì’ÿç³â ïåðåäíüî¿ ÷åðåâíî¿ ñò³íêè õàðàêòåðèçóºòüñÿ îáðàçíèì âèñëîâîì äîøêîïîä³áíèé æèâ³ò. гçêå íàïðóæåííÿ ì’ÿç³â ïåðåäíüî¿ ÷åðåâíî¿ ñò³íêè ñïîñòåð³ãàºòüñÿ â 95-98% õâîðèõ ³ç ïåðôîðàòèâíîþ âèðàçêîþ ³ ïîºäíóºòüñÿ ç ð³çêî ïîçèòèâíèìè ñèìïòîìàìè ïîäðàçíåííÿ î÷åðåâèíè (Ùîòê³íà-Áëþìáåðãà, Ðîçäîëüñüêîãî). n
Ïðè ïåðêóñ³¿ çàì³ñòü çâè÷àéíîãî ïðèòóïëåííÿ íàä ä³ëÿíêîþ ïå÷³íêè âèÿâëÿþòü çìåíøåííÿ ïå÷³íêîâî¿ òóïîñò³ àáî ¿¿ çíèêíåííÿ (ïîçèòèâíèé ñèìïòîì Ñï³æàðíîãî, ÿêèé âèÿâëÿºòüñÿ â 65-70% õâîðèõ). Ó çâ’ÿçêó ç íàÿâí³ñòþ â³ëüíî¿ ð³äèíè â ÷åðåâí³é ïîðîæíèí³ ìîæíà âèÿâèòè ïðèòóïëåííÿ ïåðêóòîðíîãî çâóêó â áîêîâèõ â³ää³ëàõ æèâîòà (ñèìïòîì äå Êåðâåíà). n
Ïðè ïàëüöåâîìó äîñë³äæåíí³ ïðÿìî¿ êèøêè âèÿâëÿºòüñÿ ð³çêà áîëþ÷³ñòü, íàâèñàííÿ ïåðåäíüî¿ ñò³íêè ïðÿìî¿ êèøêè (ñèìïòîì Êóëåíêàìïôà), ïðè âàã³íàëüíîìó îáñòåæåíí³ ð³çêà áîëþ÷³ñòü çàäíüîãî ñêëåï³ííÿ ï³õâè (ñèìïòîì Ïðîìòîâà). n
Ôàêòîðè, ÿê³ âèçíà÷àþòü êë³í³êó ãàñòðîäóîäåíàëüíèõ ïåðôîðàòèâíèõ âèðàçîê: n
1. Ñòàä³ÿ êë³í³÷íîãî ïåðåá³ãó (øîêó, óÿâíîãî áëàãîïîëó÷÷ÿ, ïåðèòîí³òó). n
2. Çàõèñí³ îñîáëèâîñò³ îðãàí³çìó ïðè ïåðôîðàö³¿ (ïðèêðèòà ïåðôîðàö³ÿ, àòèïîâ³ ïåðôîðàö³¿). n
3. Ïîºäíàííÿ ïåðôîðàö³¿ ç ³íøèìè óñêëàäíåííÿìè âèðàçêîâî¿ õâîðîáè. n
Äî îñíîâíèõ ñèìïòîì³â íàëåæàòü:
1. Ðàïòîâå âèíèêíåííÿ ð³çêîãî áîëþ ó âåðõíüîìó â³ää³ë³ æèâîòà (áàãíåòîïîä³áíèé á³ëü). n
2. Íàÿâí³ñòü òèïîâîãî âèðàçêîâîãî àíàìíåçó àáî íåâèçíà÷åíèõ øëóíêîâèõ ñêàðã (85-90% õâîðèõ). n
3. Äîøêîïîä³áíå íàïðóæåííÿ ïåðåäíüî¿ ÷åðåâíî¿ ñò³íêè. n
Ö³ ñèìïòîìè îáºäíóþòüñÿ â òð³àäó Ìîíäîðà. n
Äðóãîðÿäí³ ñèìïòîìè õàðàêòåðèçóþòüñÿ: n
1. Çàãàëüíèìè ïîðóøåííÿìè: óòðóäíåíå äèõàííÿ, áðàäèêàðä³ÿ ç ïåðåõîäîì â òàõ³êàðä³þ, çíèæåííÿ àðòåð³àëüíîãî òèñêó. n
2. Ôóíêö³îíàëüíèìè ïîðóøåííÿìè: îäíîðàçîâå áëþâàííÿ, ñïðàãà, ñóõ³ñòü ó ðîò³, çàãàëüíà ñëàá³ñòü, çàòðèìêà âèïîðîæåííü. n
3. Îáºêòèâíèìè çì³íàìè, ÿê³ âèÿâëÿþòüñÿ ïðè îáñòåæåíí³ õâîðîãî: n
3.1. Âèìóøåíå ïîëîæåííÿ ò³ëà ç ïðèâåäåíèìè äî æèâîòà íîãàìè. n
3.2. Áë³ä³ñòü øê³ðíèõ ïîêðèâ³â. n
3.3. Õîëîäíèé ëèïêèé ï³ò. n
3.4. Ïàòîãíîìîí³÷í³ ñèìïòîìè: n
à) ñèìïòîì Ùîòê³íà-Áëþìáåðãà; n
á) ã³ïåðåñòåç³ÿ øê³ðè æèâîòà; n
â) çíèêíåííÿ àáî çìåíøåííÿ ïå÷³íêîâî¿ òóïîñò³ (ñèìïòîìè Ñï³æàðíîãî, Æîáåðà)(ðèñ.51); n
ã) ï³äòÿãóâàííÿ ÿº÷îê äî çîâí³øíüîãî îòâîðó ïàõîâîãî êàíàëó (ñèìïòîì Áåðíøòåéíà); n
ä) ñèìïòîì ïëåñêó, ÿêèé âèÿâëÿºòüñÿ ïðè ïåðêóñ³¿ åï³ãàñòðàëüíî¿ ä³ëÿíêè; n
ç) â³ä÷óòòÿ ïðè ïàëüïàö³¿ ïîøòîâõó ãàç³â, ÿê³ ïðîíèêàþòü ÷åðåç ïåðôîðàòèâíèé îòâ³ð (ñèìïòîì Þä³íà); n
æ) øóì òåðòÿ ä³àôðàãìè, ÿêèé âèíèêຠïðè ñêóï÷åíí³ øëóíêîâîãî âì³ñòó ì³æ ä³àôðàãìîþ ³ ðîçäóòèì øëóíêîì (ñèìïòîì Áðóííåðà); n
ç) òð³àäà Ãþñòåíà: ïðèâåäåííÿ ñåðöåâèõ òîí³â äî ïóïêà, ïåð³òîíåàëüíå òåðòÿ, ÿêå íàãàäóº øóì òåðòÿ ïëåâðè â ä³ëÿíö³ êðàþ ðåáåðíî¿ äóãè, ìåòàë³÷íèé øóì, ÿêèé âèíèêຠíà âäèõó ³ ïîâ’ÿçàíèé ç íàÿâí³ñòþ â³ëüíîãî ãàçó, ùî âèõîäèòü ÷åðåç ïåðôîðàòèâíèé îòâ³ð.
Ïðè öüîìó äëÿ ïåðøîãî ïåð³îäó õàðàêòåðí³: n
1) ñèëüíèé ðàïòîâèé á³ëü ó âåðõíüîìó â³ää³ë³ æèâîòà; n
2) âàæêèé çàãàëüíèé ñòàí õâîðîãî (øîê, êîëàïñ); n
3) ÷àñòå ïîâåðõíåâå äèõàííÿ; n
4) áëþâàííÿ; n
5) íîðìàëüíà àáî ïîíèæåíà òåìïåðàòóðà ïðè êàðòèí³ ðîçëèòîãî ãîñòðîãî ïåðèòîí³òó. n
Ó ïåð³îä óÿâíîãî áëàãîïîëó÷÷ÿ, íåçâàæàþ÷è íà çìåíøåííÿ áîëþ, ïîë³ïøåííÿ çàãàëüíîãî ñòàíó ³ ãåìîäèíàì³÷íèõ ïîêàçíèê³â, äåÿêó ñòåðò³ñòü êë³í³÷íî¿ êàðòèíè, çëèøàºòüñÿ ðÿä âàæëèâèõ ñèìïòîì³â, ÿê³ âêàçóþòü íà ïðîãðåñåâàííÿ çàïàëåííÿ â ÷åðåâí³é ïîðîæíèí³: n
1. íàïðóæåííÿ ïåðåäíüî¿ ÷åðåâíî¿ ñò³íêè; n
2. ð³çêà áîëþ÷³ñòü ïðè ïàëüïàö³¿; n
3. çíèêíåííÿ ïå÷³íêîâî¿ òóïîñò³; n
4. íàÿâí³ñòü â³ëüíî¿ ð³äèíè â æèâîò³; n
5. âèðàæåí³ ïåðèòîíåàëüí³ ñèìïòîìè. n
Ó ïåð³îä ïðîãðåñóþ÷îãî ïåðèòîí³òó ñïîñòåð³ãàþòü: n
1. ïîã³ðøàííÿ ñòàíó õâîðîãî; n
2. ïî÷àñò³øàííÿ áëþâàííÿ; n
3. îáëè÷÷ÿ óïïîêðàòà; n
4. çäóòòÿ æèâîòà, ³íêîëè ïîñëàáëåííÿ ìÿçîâîãî çàõèñòó; n
5. ð³çêî âèðàæåí³ ïåðèòîíåàëüí³ ñèìïòîìè; n
6. ÷àñòèé ïóëüñ, çíèæåííÿ àðòåð³àëüíîãî òèñêó; n
7. ï³äâèùåííÿ òåìïåðàòóðè; n
8. âèñîêèé ëåéêîöèòîç ³ç çñóâîì ôîðìóëè âë³âî.
Ïðèêðèòà ïåðôîðàö³ÿ âèðàçîê çóñòð³÷àºòüñÿ â 5-8% âèïàäê³â, êîëè ïåðôîðàòèâíèé îòâ³ð íåâåëèêèõ ðîçì³ð³â ³ â øëóíêó ìàëî âì³ñòó â ìîìåíò ïåðôîðàö³¿, ïðè áëàãîïðèºìíîìó âçàºìîðîçòàøóâàíí³ ñóñ³äí³õ îðãàí³â, ÿêå ñïðèÿº øâèäêîìó ïðèêðèòòþ ïåðôîðàòèâíîãî îòâîðó ñàëüíèêîì, ô³áðèíîì, ïå÷³íêîþ. n
Ó êë³í³÷í³é êàðòèí³ ïðèêðèòî¿ ïåðôîðàö³¿ çà ïðîò³êàííÿì ðîçð³çíþþòü äâ³ ñòàä³³: n
1. Ñòàä³ÿ ïåðôîðàö³¿, êîëè øëóíêîâî-äóîäåíàëüíèé âì³ñò â³ëüíî âèëèâàºòüñÿ â ÷åðåâíó ïîðîæíèíó. Êë³í³êà â äàíèé ïåð³îä í³÷èì íå â³äð³çíÿºòüñÿ â³ä òèïîâî¿ ïåðôîðàö³¿. n
2. Ñòàä³ÿ çìåíøåííÿ êë³í³÷íèõ ñèìïòîì³â, ïðè ÿê³é ïåðôîðàòèâíèé îòâ³ð ïðèêðèâàºòüñÿ, ³ âì³ñò øëóíêà àáî äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè á³ëüøå íå âèëèâàºòüñÿ â ÷åðåâíó ïîðîæíèíó. Êë³í³÷íèé ïåðåá³ã ïåðôîðàö³¿ í³áè çóïèíÿºòüñÿ: ñòèõຠá³ëü, ïîêðàùóºòüñÿ çàãàëüíèé ñòàí, çìåíøóºòüñÿ íàïðóæåííÿ ì’ÿç³â. Àëå ³ â ö³é ôàç³ çàëèøàºòüñÿ ðÿä ñèìïòîì³â, ÿê³ âêàçóþòü íà ïåðôîðàö³þ âèðàçêè: ð³çíîãî ñòóïåíÿ íàïðóæåííÿ ìÿç³â â åï³ãàñò𳿠àáî ïðàâîìó ï³äðåáåð¿ (ñèìïòîì Ðàòíåðà-³êåðà), á³ëü ïðè ïàëüïàö³¿, ïåðèòîíåàëüí³ ñèìïòîìè, ïðèñêîðåííÿ ïóëüñó, çíèæåííÿ àðòåð³àëüíîãî òèñêó, ñóáôåáðèëüíà òåìïåðàòóðà.
ßêùî ïðèêðèòòÿ ïåðôîðàòèâíîãî îòâîðó íàñòàëî â³äðàçó ï³ñëÿ ïåðôîðàö³¿ ³ â ÷åðåâíó ïîðîæíèíó ïîòðàïèëî ìàëî âì³ñòó, òî íàñë³äîê ïåðôîðàö³¿ ìîæå áóòè ñïðèÿòëèâèì ïðè â³äïîâ³äíîìó ë³êóâàíí³. Àëå ó á³ëüøîñò³ õâîðèõ ïðèêðèòòÿ áóâຠíåñò³éêèì, ïðèêðèâàþ÷èé îðãàí â³äõîäèòü â³ä îòâîðó, ³ øëóíêîâî-äóîäåíàëüíèé âì³ñò çíîâó íàäõîäèòü ó ÷åðåâíó ïîðîæíèíó, ùî ìຠíàçâó äâîìîìåíòíî¿ ïåðôîðàö³¿. Ó ÷àñòèíè õâîðèõ íàâ³òü ïðè ñò³éêîìó ïðèêðèòò³ ïåðôîðàòèâíîãî îòâîðó íåð³äêî ïðîãðåñóº ïåðèòîí³ò àáî óòâîðþþòüñÿ ï³äïå÷³íêîâ³, ï³ää³àôðàãìàëüí³ àáñöåñè, ïðè ÿêèõ âàæê³ñòü, ñêëàäí³ñòü ³ ðèçèê îïåðàö³¿ íå ìåíøèé, í³æ ïðè ïåðôîðàòèâí³é âèðàçö³. n
Àòèïîâ³ ïåðôîðàö³¿ âèðàçîê ñïîñòåð³ãàþòüñÿ ïðè âèñîêèõ ïåðôîðàö³ÿõ øëóíêà, ïðè ïåðôîðàö³¿ çàäíüî¿ ñò³íêè øëóíêà àáî äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè, ïðè âèðàæåíîìó ñïàéêîâîìó ïðîöåñ³ ó âåðõíüîìó ïîâåðñ³ ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè. n
Ïðè ïåðôîðàö³¿ çàäíüî¿ ñò³íêè øëóíêà, êîëè âì³ñò éîãî âèõîäèòü â ñàëüíèêîâó ñóìêó, à ïîò³ì ïîñòóïîâî ÷åðåç îòâ³ð ³íñëîâà â ÷åðåâíó ïîðîæíèíó, à òàêîæ ïðè ïåðôîðàö³¿ âèðàçîê äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè â çàî÷åðåâèííèé ïðîñò³ð ìîæóòü áóòè â³äñóòí³ îñíîâí³ ñèìïòîìè ïåðôîðàö³¿ ãîñòðèé ïî÷àòîê ç áîëþ ó æèâîò³, äîøêîïîä³áíå íàïðóæåííÿ ì’ÿç³â, øâèäêèé ðîçâèòîê ïåðèòîí³òó.  îêðåìèõ âèïàäêàõ ïðè ïåðôîðàö³¿ âèðàçîê êàð俳 ìîæå â³äì³÷àòèñü ï³äøê³ðíà åìô³çåìà â íàäêëþ÷è÷í³é ä³ëÿíö³ çë³âà (ñèìïòîì Ïîäëàãà), ïðè ïåðôîðàö³¿ âèðàçîê çàäíüî¿ ñò³íêè äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè – ï³äøê³ðíà åìô³çåìà â ä³ëÿíö³ ïóïêà (ñèìïòîì ³ã³àöî). n
Àòèïîâî ïåðåá³ãàþòü òàêîæ âèðàçêè ïðè ïåðôîðàö³¿ ó õâîðèõ ³ç âèðàæåíèì ñïàéêîâèì ïðîöåñîì ó âåðõíüîìó ïîâåðñ³ ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè, ùî çóñòð³÷àºòüñÿ ïðè ïîâòîðíèõ ïåðôîðàö³ÿõ âèðàçîê, ïðè ïåðôîðàö³¿ ïåïòè÷íèõ âèðàçîê àíàñòîìîçó àáî ï³ñëÿ ³íøèõ îïåðàö³é íà îðãàíàõ ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè. Ãàñòðîäóîäåíàëüíèé âì³ñò â òàêèõ âèïàäêàõ ïîòðàïëÿº â îáìåæåíèé çðîùåííÿìè ïðîñò³ð, ³ êë³í³êà ïåðôîðàö³¿ áóâຠìàëî âèðàæåíîþ. n
Àòèïîâ³ ïåðôîðàö³¿ ìîæóòü ñïîñòåð³ãàòèñü ó îñ³á ïîõèëîãî â³êó ïðè çíèæåíí³ ðåàêòèâíîñò³ îðãàí³çìó. Âíàñë³äîê ïåðåâàãè ïðîöåñ³â ãàëüìóâàííÿ â êîð³ ãîëîâíîãî ìîçêó íàä ïðîöåñàìè çáóäæåííÿ, âÿëîñò³ ìÿç³â ïåðåäíüî¿ ÷åðåâíî¿ ñò³íêè, çíèæåííÿ ðåàêòèâíîñò³ îðãàí³çìó çàõâîðþâàííÿ ïåðåá³ãຠáåç âèðàæåíî¿ çàãàëüíî¿ ³ ì³ñöåâî¿ ðåàêö³¿. Íàïðóæåííÿ ìÿç³â, á³ëü ïðè ïàëüïàö³¿ âèðàæåí³ ñëàáî. Øâèäêî íàðîñòàþòü ÿâèùà ïåðèòîí³òó, ïàðåçó êèøå÷íèêà, çì³íè ç³ ñòîðîíè ñåðöåâî-ñóäèííî¿, äèõàëüíî¿ ñèñòåìè, ïå÷³íêè, íèðîê. Çàï³çí³ëå ë³êóâàííÿ ïðè öüîìó ïðîâîäèòüñÿ íà ôîí³ ðîçëèòîãî ïåðèòîí³òó, ç óñ³ìà éîãî íàñë³äêàìè. n
Ïîºäíàííÿ ïåðôîðàö³¿ ç êðîâîòå÷åþ çóñòð³÷àºòüñÿ ð³äêî. Ïðè öüîìó ïåðôîðàö³ÿ ³ êðîâîòå÷à ìîæóòü íàñòàòè îäíî÷àñíî, âèðàçêà ìîæå ïåðôîðóâàòè íà ôîí³ êðîâîòå÷³ àáî íàâïàêè. n
Ïðè ïîºäíàíí³ öèõ äâîõ âàæêèõ óñêëàäíåíü âèðàçêîâî¿ õâîðîáè, îñîáëèâî, êîëè ïåðôîðàö³ÿ íàñòàëà íà ôîí³ êðîâîòå÷³, ó îñëàáëåíîãî, çíåêðîâëåíîãî õâîðîãî êë³í³êà ïåðôîðàòèâíî¿ âèðàçêè çàâæäè àòèïîâà. Ìåíøå âèðàæåíèé áîëüîâèé ñèíäðîì ³ ïåðèòîíåàëüí³ ñèìïòîìè, ìîæå áóòè â³äñóòíº íàïðóæåííÿ ìÿç³â. Ïåðôîðàö³ÿ òàêèõ âèðàçîê ÷àñò³øå ä³àãíîñòóºòüñÿ ï³çíî, ðèçèê îïåðàö³¿ çíà÷íî çá³ëüøóºòüñÿ, ï³ñëÿîïåðàö³éíà ëåòàëüí³ñòü â äåê³ëüêà ðàç³â âèùà (20-25%), í³æ ïðè ïåðôîðàòèâí³é àáî ò³ëüêè êðîâîòî÷èâ³é âèðàçö³. n
Óòðóäíåííÿ â ä³àãíîñòèö³ ïåðôîðàòèâíèõ âèðàçîê âèíèêàþòü ïðè áåçñèìïòîìíîìó ïåðåá³ç³ âèðàçêîâî¿ õâîðîáè (í³ì³ âèðàçêè).  äàíîìó âèïàäêó ä³àãíîç âñòàíîâëþºòüñÿ íà îñíîâ³ ãîñòðîãî ïî÷àòêó çàõâîðþâàííÿ ³ íàÿâíèõ êë³í³÷íèõ ñèìïòîì³â. n
Ëàáîðàòîðí³ òà ³íñòðóìåíòàëüí³ ìåòîäè ä³àãíîñòèêè. n
Ëàáîðàòîðí³ ìåòîäè äîñë³äæåííÿ ïðè ïåðôîðàòèâí³é âèðàçö³ íå âèÿâëÿþòü õàðàêòåðíèõ çì³í ó êðîâ³ òà ñå÷³. Ò³ëüêè ïðè ðîçâèòêó ïåðèòîí³òó çÿâëÿºòüñÿ ã³ïåðëåéêîöèòîç ³ç çñóâîì ôîðìóëè âë³âî. n
Íåìຠíåîáõ³äíîñò³ íåðàö³îíàëüíî ðîçøèðþâàòè ïîêàçàííÿ äî çàñòîñóâàííÿ ³íñòðóìåíòàëüíèõ ìåòîä³â ä³àãíîñòèêè, ùî ïîòðåáóº äîäàòêîâîãî ÷àñó ³ ìîæå ïîã³ðøèòè ñòàí õâîðîãî, â çâ’ÿçêó ç ÷èì åòàïí³ñòü ³íñòðóìåíòàëüíîãî äîñë³äæåííÿ íàñòóïíà: n
1. Îãëÿäîâà ðåíòãåíîñêîï³ÿ òà ðåíòãåíîãðàô³ÿ ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè (ï³ää³àôðàãìàëüí³ ïðîñòîðè). Ïíåâìîïåðèòîíåóì âèÿâëÿºòüñÿ â 42-80% âèïàäê³â (ñèìïòîì Æîáåðà) (ðèñ.51). ³ëüíèé ãàç ï³ä ä³àôðàãìîþ ìîæå ñèìóëþâàòè ³íòåðïîçèö³ÿ òîâñòî¿ êèøêè, õàðàêòåðíà äëÿ ãîñòðîãî ïàíêðåàòèòó (ñèìïòîì Õåëàò³ä³). Äëÿ âèêëþ÷åííÿ ïîìèëêè ñë³ä çì³íèòè ïîëîæåííÿ õâîðîãî. Ïðè íàÿâíîñò³ â³ëüíîãî ãàçó ï³ä ä³àôðàãìîþ ï³ñëÿ çì³íè ïîëîæåííÿ õâîðîãî ñìóæêà ãàçó çì³ùóºòüñÿ, ùî íå ñïîñòåð³ãàºòüñÿ ïðè ³íòåðïîçèö³¿ êèøêè. n
2. Ïíåâìîãàñòðîãðàô³ÿ ³ ïíåâìîãàñòðîìàíîìåòð³ÿ. Ìåòîä âêëþ÷ຠââåäåííÿ â øëóíîê ÷åðåç çîíä 400-500 ìë êèñíþ ³ âèì³ðþâàííÿ âíóòð³øíüîøëóíêîâîãî òèñêó ç íàñòóïíèì â³äñìîêòóâàííÿì êèñíþ. Ïðè öüîìó ìîæëèâèé ïíåâìîïåðèòîíåóì ó ï³ää³àôðàãìàëüíîìó ïðîñòîð³. n
3. Ô³áðîãàñòðîäóîäåíîñêîï³ÿ. Äîçâîëÿº âèÿâèòè âèðàçêó, ³íêîëè ïåðôîðàòèâíèé îòâ³ð ó í³é. ϳñëÿ öüîãî îáñòåæåííÿ ïðè ðåíòãåíîãðàô³¿ çàâæäè âèÿâëÿºòüñÿ â³ëüíèé ãàç ó ÷åðåâí³é ïîðîæíèí³. n
4. Êîíòðàñòíà ãàñòðîãðàô³ÿ ïðîâîäèòüñÿ øëÿõîì ââåäåííÿ â øëóíîê 40-60 ìë âîäîðîç÷èííîãî êîíòðàñòó (êàðä³îòðàñò, óðîãðàô³ÿ). ϳñëÿ öüîãî ïðîâîäèòüñÿ ïîë³ïîçèö³éíå îáñòåæåííÿ íà ïðàâîìó ³ ë³âîìó áîö³. Ïðè ïåðôîðàòèâíèõ âèðàçêàõ øëóíêà êîíòðàñòíà ðå÷îâèíà çàò³êຠï³ä ïå÷³íêó ³ â ïðàâèé áîêîâèé êàíàë æèâîòà. Ïåðñïåêòèâí³øèì ìåòîäîì º ìåòîä ïîäâ³éíîãî êîíòðàñòóâàííÿ. Äëÿ öüîãî ï³ñëÿ â³äñìîêòóâàííÿ øëóíêîâîãî âì³ñòó â øëóíîê ââîäÿòü 400-600 ìë ïîâ³òðÿ ³ 40-80 ìë êîíòðàñòíî¿ ðå÷îâèíè. n
5. Ëàïàðîöåíòåç. ϳä ì³ñöåâîþ àíåñòå糺þ ïðîâîäèòüñÿ àáäîì³íàëüíà ïóíêö³ÿ ïî ñåðåäí³é ë³í³¿ æèâîòà íà 2-3 ñì íèæ÷å ïóïêà ï³ä êóòîì 400 â íàïðÿìêó äî ïðàâîãî ï³äðåáåðÿ ç äîïîìîãîþ òðîàêàðà. ϳñëÿ âèäàëåííÿ ñòèëåòà â ã³ëüçó ââîäèòüñÿ ïîë³õëîðâ³í³ëîâà òðóáêà, ç ÿêî¿ àñï³ðóºòüñÿ åêñóäàò. Âèêîíóºòüñÿ ä³àãíîñòè÷íà ïðîáà ².². Íåéìàðêà. Äî 2-3 êðàïåëü åêñóäàòó äîäàþòü 4-5 êðàïåëü 10% ðîç÷èíó éîäó. ßêùî â ð³äèí³ º äîì³øêè øëóíêîâîãî âì³ñòó, òî ï³ä 䳺þ éîäó â³í ñòຠáðóäíî-ñèí³ì (íàÿâí³ñòü êðîõìàëþ). n
6. Ëàïàðîñêîï³ÿ. Çàãàëüíèì ó ëàïàðîñêîï³÷í³é êàðòèí³ ïåðôîðàòèâíî¿ âèðàçêè º çì³íè çâè÷àéíîãî ñï³â³äíîøåííÿ îðãàí³â â çîí³ ïåðôîðàö³¿. Íàä ä³ëÿíêîþ ïåðôîðàö³¿ íà ïåðåäí³é ñò³íö³ ðîçòàøîâóºòüñÿ ÷àñòèíà ³íô³ëüòðàòîâàíîãî ñàëüíèêà, ÿêèé ëåãêî çì³ùóºòüñÿ, â³äêðèâàþ÷è ïåðôîðàòèâíèé îòâ³ð. Ïðè öüîìó â ÷åðåâí³é ïîðîæíèí³ çÿâëÿºòüñÿ âåëèêà ê³ëüê³ñòü ìóòíî¿ ð³äèíè ñëèçîïîä³áíîãî õàðàêòåðó, ÿêà ñòຠñâ³òë³øîþ â ì³ðó â³ääàëåííÿ â³ä ì³ñöÿ ïåðôîðàö³¿. n n
Äèôåðåíö³éíèé ä³àãíîç n
Äèôåðåíö³éíà ä³àãíîñòèêà ïåðôîðàòèâíèõ âèðàçîê ïðîâîäèòüñÿ (òàáë.3): n
1. ²ç çàõâîðþâàííÿìè øëóíêà (çàãîñòðåííÿ âèðàçêîâî¿ õâîðîáè øëóíêà, ãîñòðà ôëåãìîíà øëóíêà, çàâîðîò øëóíêà, ïåðôîðàö³ÿ çëîÿê³ñíèõ ïóõëèí øëóíêà). n
2. ²ç çàõâîðþâàííÿìè æîâ÷íîãî ì³õóðà, ï³äøëóíêîâî¿ çàëîçè (ãîñòðèé õîëåöèñòèò, ïå÷³íêîâà êîë³êà, ãîñòðèé ïàíêðåàòèò). n
3. ²ç çàõâîðþâàííÿìè êèøå÷íèêà (ãîñòðèé àïåíäèöèò, ãîñòðà êèøêîâà íåïðîõ³äí³ñòü). n
4. ²ç çàõâîðþâàííÿìè ñåðöåâî-ñóäèííî¿ ñèñòåìè (òðîìáîç ³ åìáîë³ÿ ñóäèí áðèæ³, ðîçøàðîâóþ÷à àíåâðèçìà ÷åðåâíî¿ àîðòè, ³íôàðêò ì³îêàðäà). n
5. ²ç çàõâîðþâàííÿìè äèõàëüíî¿ ñèñòåìè (áàçàëüíà ïíåâìîí³ÿ, ïëåâðèò). n
6. ²ç çàõâîðþâàííÿìè íèðîê (íèðêîâà êîë³êà).Òàáëèöÿ 3. Îñíîâí³ îçíàêè ãîñòðèõ çàõâîðþâàíü ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè. n
n
n Îçíàêè
n
n Ïåðôîðàòèâíà âèðàçêà øëóíêà ³ äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè
n
n Ãîñòðèé õîëåöèñòèò
n
n Ãîñòðèé ïàíêðåàòèò
n
n Ãîñòðèé àïåíäèöèò
n
n Êèøêîâà íåïðîõ³äí³ñòü
n
n Íèðêîâà êîë³êà
n
n Õàð÷îâå îòðóºííÿ
n
n Ïîðóøåíà ïîçàìàòêîâà âàã³òí³ñòü
n
n Ãîñòðå çàïàëåííÿ ïðèäàòê³â ó æ³íîê
n
n Ïåðèòîí³ò
n
n
n Ïî÷àòîê
n
n ðàïòîâèé
n
n ãîñòðèé àáî ïîñòóïîâèé
n
n ãîñòðèé
n
n ãîñòðèé
n
n ãîñòðèé
n
n ãîñòðèé
n
n ãîñòðèé
n
n ðàïòîâèé
n
n ãîñòðèé àáî ïîñòóïîâèé
n
n ãîñòðèé
n
n
n Ëîêàë³çàö³ÿ áîëþ
n
n åï³ãàñòðàëüíà ä³ëÿíêà
n
n ïðàâå ï³äðåáåð’ÿ
n
n åï³ãàñòðàëüíà ä³ëÿíêà
n
n ñïî÷àòêó åï³ãàñòðàëüíà ä³ëÿíêà àáî ìåçîãàñòð³é, ïîò³ì ïðàâà çäóõâèííà ä³ëÿíêà
n
n ð³çíîìàí³òíà çàëåæíî â³ä ì³ñöÿ íåïðîõ³äíîñò³
n
n ïðàâà àáî ë³âà ïîëîâèíà æèâîòà òà ïîïåðåêîâî¿ ä³ëÿíêè
n
n ó âåðõí³é ÷àñòèí³ æèâîòà àáî ïî âñüîìó æèâîò³
n
n ïðàâà àáî ë³âà çäóõâèííî-ïàõîâà ä³ëÿíêà
n
n çäóõâèííà ä³ëÿíêà àáî âíèçó æèâîòà
n
n ðîçëèòèé
n
n
n Õàðàêòåð áîëþ
n
n ðàïòîâèé, äóæå ñèëüíèé (óäàð êèíäæàëîì)
n
n ïîñò³éíèé íàðîñòàþ÷èé
n
n äóæå ñèëüíèé, ïîñò³éíèé, íàðîñòàþ÷èé, îïåð³çóþ÷èé
n
n ïîñòóïîâî íàðîñòàþ÷èé
n
n ïåðåéìî-ïîä³áíèé àáî ïîñò³éíèé
n
n äóæå ñèëüíèé, íàïàäîïîä³á-íèé
n
n íåçíà÷íèé, çàëåæíî â³ä ñòóïåíÿ îòðóºííÿ
n
n ñèëüíèé, íàïàäîïîïîä³áíèé, ð³äêî ïîñò³éíèé
n
n ïîñò³éíèé, ïîñèëþºòüñÿ ïðè ðóõàõ
n
n ïîñò³éíèé, íàðîñòàþ÷èé
n
n
n ²ððàä³àö³ÿ áîëþ
n
n â íàäïë³÷÷ÿ (ôðåí³êóñ- ñèìïòîì)
n
n ó ïðàâå ïëå÷å, ëîïàòêó
n
n ó ïîïåðåê, ëîïàòêó, ñòåãíî
n
n â³äñóòííÿ
n
n â³äñóòíÿ
n
n ó ïîïåðåêîâó ä³ëÿíêó, ÿº÷êî, ñòåãíî
n
n â³äñóòíÿ
n
n ó ïîïåðåê, êóïðèê, ïðÿìó êèøêó
n
n ó ïîïåðåê, êóïðèê, ïðÿìó êèøêó
n
n â³äñóòíÿ
n
n
n Áëþâàííÿ
n
n íà ïî÷àòêó â³äñóòíº
n
n ÷àñòî íà ïî÷àòêó ¿æåþ, à ïîò³ì æîâ÷þ
n
n ÷àñòî
n
n áóâຠíåð³äêî
n
n ÷àñòî
n
n ÷àñòî
n
n ÷àñòî, õàð÷îâèìè ìàñàìè, âèíèêຠðàçîì ç áîëåì
n
n íåïîñò³éíå
n
n â³äñóòíº
n
n ÷àñòå, ³íêîëè íåâãàìîâíå
n
n
n Ñò³ëåöü òà ãàçè
n
n çàòðèìêà
n
n ÷àñòî çàòðèìêà
n
n ÷àñòî çàòðèìêà
n
n ³íîä³ çàòðèìêà
n
n â³äñóòí³
n
n çàòðèìêà
n
n ÷àñòèéð³äêèé ñò³ëåöü
n
n áåç çì³í
n
n áåç çì³í
n
n â³äñóòí³
n
n
n Ïàòîãíîìîí³÷í³ îçíàêè (ñèìïòîìè)
n
n ñèìïòîì Ñï³æàðíîãî (â³äñóòí³ñòü ïå÷³íêîâî¿ òóïîñò³, â³ëüíèé ãàç â ÷åðåâí³é ïîðîæíèí³)
n
n ñèìïòîìè Îðòíåðà, Çàõàð’¿íà, Ìåðô³, Ãåîð㳺âñüêîãî-Ìþñ³
n
n ñèìïòîìè Ãðåÿ-Òóðíåðà, Ìîíäîðà, Õîëñòåäà, ×óõð³ºíêî, Ìåéî-Ðîáñîíà, Âîñêðåñåíñüêîãî
n
n ñèìïòîìè Ðîâç³íãà, ѳòêîâñüêîãî Áàðòîì’º-̳õåëüñîíà, Âîñêðåñåíñüêîãî
n
n ñèìïòîìè Âàëÿ, Ñêëÿðîâà, Îáóõ³âñüêî¿ ë³êàðí³, سìàíà-Äàíñå, Ãàø³, Êëîéáåðà
n
n ñèìïòîì Ïàñòåðíàöü-êîãî
n
n íåìàº
n
n ñèìïòîì Êóëåíêàìïôà
n
n ñèìïòîì Êîóïà
n
n íåìàº
n
n
n Ñèìïòîì Ùîòê³íà-Áëþìáåðãà
n
n Ïîçèòèâíèé
n
n â³äñóòí³é àáî âèðàæåíèé â ïðàâîìó ï³äðåáåð’¿
n
n âèðàæåíèé á³ëüøîþ ÷è ìåíøîþ ì³ðîþ
n
n ïîçèòèâíèé ïðè äåñòðóêòèâ-íèõ ôîðìàõ
n
n íåãàòèâíèé
n
n íåãàòèâíèé
n
n íåãàòèâíèé
n
n íåãàòèâíèé
n
n ³íêîëè âèÿâëÿºòüñÿ
n
n ð³çêî âèðàæåíèé
n
n
n Íàïðóæåííÿ ì’ÿç³â
n
n äóæå ñèëüíå, äîøêîïî-ä³áíèé æèâ³ò
n
n ó ïðàâîìó ï³äðåáåð’¿ ïðè äåñòðóêòèâíèõ ôîðìàõ
n
n ÷àñòî â³äñóòíº àáî íåð³çêî âèðàæåíå
n
n â ïðàâ³é çäóõâèíí³é ä³ëÿíö³ ïðè äåñòðóêòèâ-íèõ ôîðìàõ
n
n â³äñóòíº àáî ç’ÿâëÿºòüñÿ ëèøå ïðè ðîçâèòêó ïåðèòîí³òó
n
n â³äñóòíº
n
n â³äñóòíº
n
n ÷àñòî â³äñóòíº
n
n ³íîä³ âèðàæåíå â ò³é ÷è ³íø³é ì³ð³
n
n ïî âñüîìó æèâîò³
n
n
n Ïåðêóñ³ÿ
n
n áåç çì³í àáî òèìïàí³ò â ä³ëÿíö³ ïå÷³íêè
n
n áåç çì³í
n
n áåç çì³í
n
n áåç çì³í, ïðè íàÿâíîñò³ ³íô³ëüòðàòó ïðèòóïëåííÿ
n
n âèñîêèé òèìïàí³ò
n
n áåç çì³í
n
n òèìïàí³ò
n
n ³íîä³ ïðèòóïëåííÿ â íèæí³õ â³ää³ëàõ æèâîòà
n
n áåç çì³í
n
n òèìïàí³ò, çà íàÿâíîñò³ âèïîòó ïðèòóïëåííÿ
n
n
n Àóñêóëüòàö³ÿ (êèøêîâ³ øóìè)
n
n áåç çì³í
n
n áåç çì³í
n
n ïîñëàáëåí³ àáî â³äñóòí³
n
n áåç çì³í
n
n ïîñèëåí³ íà ïî÷àòêîâèõ ñòàä³ÿõ
n
n áåç çì³í
n
n ïîñèëåí³
n
n áåç çì³í
n
n áåç çì³í
n
n ïîñòóïîâå ïîñëàáëåííÿ àáî ïîâíå çíèêíåííÿ (ìåðòâà òèøà)
n
n
n Ïóëüñ
n
n ïîâ³ëüíèé ìàëîãî íàïîâíåííÿ, ïîò³ì ïðèñêîðåíèé
n
n ïðèñêîðåíèé
n
n ïðèñêîðåíèé, ñëàáêîãî íàïîâíåííÿ
n
n ïðèñêîðåíèé àáî íîðìàëüíèé
n
n ïåðåâàæíî áåç çì³í
n
n ïðèñêîðåíèé, ³íêîëè ñëàáêîãî íàïîâíåííÿ
n
n ïðèñêîðåíèé àáî íîðìàëüíèé
n
n ÷àñòèé, ñëàáêîãî íàïîâíåííÿ
n
n ïðèñêîðåíèé àáî íîðìàëüíèé
n
n ïðèñêîðåíèé, îáãàíÿº òåìïåðàòóðó
n
n
n Òåìïåðàòóðà
n
n íîðìàëüíà, ï³äâèùóºòüñÿ ïðè ðîçâèòêó ïåðèòîí³òó
n
n ï³äâèùåíà
n
n ó á³ëüøîñò³ âèïàäê³â íîðìàëüíà àáî íåçíà÷íî ï³äâèùåíà
n
n ÷àñòî ï³äâèùåíà
n
n íà ïî÷àòêó íîðìàëüíà, ï³äâèùóºòüñÿ ïðè ðîçâèòêó ïåðèòîí³òó
n
n íîðìàëüíà àáî íåçíà÷íî ï³äâèùåíà
n
n ï³äâèùåíà
n
n íîðìàëüíà àáî ïîíèæåíà
n
n ï³äâèùåíà
n
n ï³äâèùåíà
n
n
n
n n
˳êóâàëüíà òàêòèêà. n n
1. Âñ³ õâîð³ ç ï³äîçðîþ íà ïåðôîðàòèâíó âèðàçêó øëóíêà àáî äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè ï³äëÿãàþòü íåãàéí³é ãîñï³òàë³çàö³¿ â õ³ðóðã³÷íèé ñòàö³îíàð. Äî äàíî¿ ãðóïè íàëåæàòü õâîð³ ç òàê çâàíèìè ïåðåäïåðôîðàòèâíèìè ñòàíàìè. n
2. Îñíîâíèé ìåòîä ë³êóâàííÿ ïåðôîðàòèâíèõ ãàñòðî-äóîäåíàëüíèõ âèðàçîê – ò³ëüêè îïåðàòèâíèé. Ïîêàçàííÿ äî îïåðàö³¿ àáñîëþòí³ (æèòòºâ³), à ðåçóëüòàòè ë³êóâàííÿ çàëåæàòü â³ä ñâîº÷àñíîñò³ îïåðàòèâíîãî âòðó÷àííÿ. ϳñëÿ îïåðàö³¿ â ïåðø³ 6 ãîäèí ëåòàëüí³ñòü ïðàêòè÷íî äîð³âíþº íóëþ ³ äîñÿãຠ20-30% ï³ñëÿ 12-24 ãîäèí ç ìîìåíòó ïåðôîðàö³¿.
3. Ïðîòèïîêàçàííÿì äî îïåðàö³¿ ìîæå ñëóæèòè ò³ëüêè àãîíàëüíèé ñòàí õâîðîãî. n
4. Ïðè ïðèêðèò³é ïåðôîðàòèâí³é âèðàçö³ øëóíêà ë³êóâàëüíà òàêòèêà ìîæå áóòè ð³çíîþ, çàëåæíî â³ä ÷àñó çâåðòàííÿ çà ìåäè÷íîþ äîïîìîãîþ. ßêùî õâîðèé çâåðíóâñÿ â ïåðø³ 48 ãîäèí, òî, íåçàëåæíî â³ä ñòàíó õâîðîãî ³ âèðàæåíîñò³ êë³í³÷íî¿ êàðòèíè, ïîêàçàíå îïåðàòèâíå ë³êóâàííÿ.  òåðì³í ïîíàä 48 ãîäèí ç ìîìåíòó ïåðôîðàö³¿, ïðè çàäîâ³ëüíîìó ñòàí³ õâîðîãî ³ â³äñóòíîñò³ ïåðèòîíåàëüíèõ ñèìïòîì³â ìîæíà óòðèìàòèñü â³ä îïåðàö³¿.  òàêèõ âèïàäêàõ, ïðèéìàþ÷è äî óâàãè, ùî áåçïîñåðåäíÿ çàãðîçà æèòòþ ìèíóëà, ìîæíà ë³êóâàòè õâîðîãî êîíñåðâàòèâíî, à â ïîäàëüøîìó ïðîâåñòè ïëàíîâå îïåðàòèâíå âòðó÷àííÿ.
nÊîíñåðâàòèâíå ë³êóâàííÿ. n n
Êîíñåðâàòèâíå ë³êóâàííÿ ïåðôîðàòèâíèõ âèðàçîê çà ìåòîäîì Òåéëîðà ìîæå áóòè çàñòîñîâàíå ó âèíÿòêîâèõ âèïàäêàõ – ïðè êàòåãîðè÷í³é â³äìîâ³ õâîðîãî â³ä îïåðàö³¿, ïðè â³äñóòíîñò³ õ³ðóðãà.  öèõ âèïàäêàõ ë³êóâàííÿ ñïðÿìîâàíå íà ïåðåäîïåðàö³éíó ï³äãîòîâêó õâîðîãî. Ìåòîä âêëþ÷ຠíàçîãàñòðàëüíó ³íòóáàö³þ øëóíêà, ïîñò³éíó àñï³ðàö³þ øëóíêîâîãî âì³ñòó, ââåäåííÿ ðå÷îâèí, ùî çíèæóþòü øëóíêîâó ñåêðåö³þ, ââåäåííÿ âíóòð³øíüîìÿçîâî, âíóòð³øíüîâåííî íå ìåíøå 3-õ àíòèá³îòèê³â øèðîêîãî ñïåêòðà 䳿, ïðîâåäåííÿ ³íôóç³éíî¿ òåðàﳿ ³ ðåíòãåíîëîã³÷íîãî îáñòåæåííÿ ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè. Àñï³ðàö³ÿ çàê³í÷óºòüñÿ ï³ñëÿ òîãî, ÿê øëóíêîâèé âì³ñò âòðàòèâ çåëåíóâàòèé êîë³ð. Ïåðåä âèäàëåííÿì çîíäà íåîáõ³äíî ââåñòè âîäîðîç÷èííèé êîíòðàñò ³ ðåíòãåíîëîã³÷íî îòðèìàòè äîñòîâ³ðí³ äàí³ ïðî â³äñóòí³ñòü çàò³êàííÿ êîíòðàñòíî¿ ðå÷îâèíè çà êîíòóðè øëóíêà òà äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè.
nÕ³ðóðã³÷íå ë³êóâàííÿ. n n
Ïåðôîðàòèâíà âèðàçêà º àáñîëþòíèì ïîêàçàííÿì äî îïåðàòèâíîãî âòðó÷àííÿ. ϳäãîòîâêà õâîðîãî äî îïåðàö³¿ òðèâຠ1,5-2 ãîäèíè. Îáºì ïåðåäîïåðàö³éíî¿ ï³äãîòîâêè çàëåæèòü â³ä ñòà䳿 êë³í³÷íîãî ïåðåá³ãó ïåðôîðàòèâíî¿ âèðàçêè. Õâîðèì ïîêàçàíî: n
1. Ïðîâåäåííÿ ïðîòèøîêîâèõ çàõîä³â: n
à) âàãîñèìïàòè÷íà, ïàðàíåôðàëüíà áëîêàäà; n
á) íåéðîëåïòàíàëãåç³ÿ (äðîïåðèäîë, ôåíòàí³ë); n
â) ââåäåííÿ 200-400 ìë ïîë³ãëþê³íó ç ãîðìîíàìè êîðè íàäíèðíèêîâèõ çàëîç (ã³äðîêîðòèçîí 25-50 ìã); n
ã)ââåäåííÿ íàðêîòè÷íèõ ðå÷îâèí (1% ðîç÷èí ìîðô³íó 1 ìë, 2% ðîç÷èí ïðîìåäîëó 1 ìë). n
2. Êîðåêö³ÿ ã³ïîâîëå쳿, âîäíîñîëüîâîãî, á³ëêîâîãî, æèðîâîãî, âóãëåâîäíîãî, â³òàì³ííîãî îáì³íó, êèñëîòíî-ëóæíî¿ ð³âíîâàãè (10% ðîç÷èí ãëþêîçè 500 ìë, ðîç÷èí гíãåð-Ëîêêà 500 ìë, àì³íîïåïòèä 400 ìë, ë³ïîìàéç 400 ìë, êîìïëåêñ â³òàì³í³â ãðóïè Â, Ñ. n
3. Äåç³íòîêñèêàö³ÿ (ãåìîäåç 400 ìë) ,ïîêðàùàííÿ ì³êðîöèðêóëÿö³¿ â îðãàí³çì³ (ðåîïîë³ãëþê³í 400ìë). n
4. Äåêîìïðåñ³ÿ øëóíêà. n
5. Êîðåêö³ÿ ïîðóøåíü ñåðöåâî-ñóäèííî¿, äèõàëüíî¿ ñèñòåì, ïå÷³íêè, íèðîê. n
6. Ïðè ï³äîçð³ íà ñåïòè÷íèé øîê ïðèçíà÷àþòüñÿ àíòèá³îòèêè øèðîêîãî ñïåêòðà 䳿. n
Îïåðàòèâíå ë³êóâàííÿ ïåðôîðàòèâíèõ âèðàçîê ïðîâîäèòüñÿ ï³ä åíäîòðàõåàëüíèì íàðêîçîì.
Õ³ðóðã³÷íèé äîñòóï âåðõíüî-ñåðåäèííà ëàïàðîòîì³ÿ. ßêùî â ÷åðåâí³é ïîðîæíèí³ º â³ëüíèé ãàç, â³í ï³äí³ìຠî÷åðåâèíó ó âèãëÿä³ â³òðèëà.  ìîìåíò ðîçêðèòòÿ ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè ç õàðàêòåðíèì øèï³ííÿì ìîæå âèä³ëÿòèñü íåâåëèêà ê³ëüê³ñòü ïîâ³òðÿ.  ÷åðåâí³é ïîðîæíèí³ âèÿâëÿþòü ìóòíó ð³äèíó ç äîì³øêàìè ñëèçó, æîâ÷³, ¿æ³. n
Ïðè ðåâ³ç³¿ íåîáõ³äíî ïàìÿòàòè ïðî: n
1. ìîæëèâ³ñòü ïåðôîðàö³¿ äâîõ âèðàçîê (øëóíêà òà ÄÏÊ); n
2. ïîºäíàííÿ ïåðôîðàö³¿ òà êðîâîòå÷³; n
3. ïåðôîðàö³þ â ñàëüíèêîâó ñóìêó; n
4. ïðèêðèòó ïåðôîðàö³þ; n
5. ïåðôîðàö³þ â ïîî÷åðåâèííèé ïðîñò³ð.
Ïðè ñóìí³âàõ ùîäî íàÿâíîñò³ âì³ñòó øëóíêà ÷è äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè â â³ëüí³é ÷åðåâí³é ïîðîæíèí³ ñë³ä ïðîâåñòè ä³àãíîñòè÷íó ïðîáó ².². Íåéìàðêà. n
Îáºì îïåðàòèâíîãî âòðó÷àííÿ çàëåæèòü â³ä: n
1. åò³îëî㳿 âèðàçêè; n
2. ä³àìåòðà ïåðôîðàòèâíîãî îòâîðó; n
3. ëîêàë³çàö³¿ âèðàçêè; n
4. âèäó ³ ïîøèðåííÿ ïåðèòîí³òó; n
5. â³êó ³ ñòàíó õâîðîãî; n
6. êâàë³ô³êàö³¿ õ³ðóðãà;
Âñ³ îïåðàö³¿ ïðè ïåðôîðàòèâí³é âèðàçö³ ïîä³ëÿþòüñÿ íà ðàäèêàëüí³ ³ ïàë³àòèâí³.
Ïàë³àòèâí³ îïíðàö³¿: n
² Âøèâàííÿ ïåðôîðàòèâíî¿ âèðàçêè (Ìèêóëè÷,1880) ïðîâîäèòüñÿ: n
1. ó ëþäåé ïîõèëîãî â³êó ç âèðàæåíîþ ñóïðîâ³äíîþ ïàòîëî㳺þ; n
2. ó õâîðèõ ç ï³äâèùåíèì ðèçèêîì îïåðàö³¿; n
3. ïðè ðîçëèòîìó ãí³éíîìó ïåðèòîí³ò³; n
4. ïðè ïåðôîðàö³¿ ãîñòðèõ ñòðåñîâèõ ³ þâåí³ëüíèõ âèðàçîê; n
5. ÿêùî õ³ðóðã íå âîëî䳺 ³íøèìè ìåòîäàìè îïåðàòèâíèõ âòðó÷àíü àáî íåìຠóìîâ äëÿ ¿õ âèêîíàííÿ. (ðèñ.52)
²² Òàìïîíàäà ñàëüíèêîì íà í³æö³ ïðîâîäèòüñÿ ïðè íåìîæëèâîñò³ âøèâàííÿ ïåðôîðàòèâíî¿ âèðàçêè (îïåðàö³ÿ Îïïåëÿ (1896), Ïîë³êàðïîâà (1927))(ðèñ.53)(ðèñ.54)(ðèñ.55). n
Ðàäèêàëüí³ îïåðàö³¿: n
². Ðåçåêö³ÿ øëóíêà ïðîâîäèòüñÿ:
1. ÿêùî ç ìîìåíòó ïåðôîðàö³¿ ïðîéøëî íå á³ëüøå 6 ãîä; n
2. ó õâîðèõ â³êîì äî 60 ðîê³â ïðè â³äñóòíîñò³ âàæêèõ ñóïðîâ³äíèõ çàõâîðþâàíü; n
3. ïðè ïåðôîðàö³¿ õðîí³÷íèõ êàëüîçíèõ âèðàçîê øëóíêà; n
4. ïðè ïîâòîðíèõ ïåðôîðàö³ÿõ â ïîºäíàíí³ ³ç ñòåíîçîì; n
5. êðîâîòå÷àõ.
Õ³ðóðã ïîâèíåí áóòè ï³äãîòîâëåíèé äî ðåçåêö³¿ øëóíêà ³ óìîâè ïîâèíí³ äîçâîëÿòè ¿¿ ïðîâåäåííÿ. n
²². Ñòîâáóðîâà âàãîòîì³ÿ ç âèñ³÷åííÿì ³ ï³ëîðîïëàñòèêîþ ïîêàçàíà ïðè:
1. ïåðôîðàö³¿ ï³ëóðîäóîäåíàëüíî¿ çîíè çà â³äñóòíîñò³ ³íô³ëüòðàòà âåëèêèõ ðîçì³ð³â ³ ð³çêî¿ äåôîðìàö³¿ ï³ëîðóñà; n
2. â³äñóòíîñò³ ïîøèðåíèõ ôîðì ïåðèòîí³òó; n
3. íåîáõ³äíîãî øâèäêîãî çàâåðøåííÿ îïåðàö³¿. n
²²². ÑÏ + âèñ³÷åííÿ âèðàçêè + ï³ëîðîïëàñòèêà ïðîâîäèòüñÿ ïðè:
1. âèðàçêàõ ÄÏÊ ç íàÿâí³ñòþ ïåðèïðîöåñó, äóîäåíîñòàçó; n
2. çáåðåæåíí³ ìîòîðíî-åâàêóàòîðíî¿ ôóíêö³¿ øëóíêà; n
3. â³äñóòíîñò³ ãí³éíèõ ôîðì ïåðèòîí³òó; n
4. ó õâîðèõ ìîëîäîãî â³êó.
Ñõåìè âèùåâêàçàíèõ îïåðàö³é ïîäàí³ â ïîïåðåäíüîìó ðîçä³ë³.
Âàæëèâèì åòàïîì îïåðàö³¿ º ñàíàö³ÿ ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè. Íåîáõ³äíî ïîâí³ñòþ âèäàëèòè øëóíêîâî-äóîäåíàëüíèé âì³ñò ³ åêñóäàò, îñîáëèâî ç ï³ää³àôðàãìàëüíèõ ïðîñòîð³â, áîêîâèõ êàíàë³â, ìàëîãî òàçà. Ïðè ðîçëèòîìó ïåðèòîí³ò³ ïîêàçàíèé ëàâàæ ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè, ¿¿ äðåíóâàííÿ, íàçîãàñòðàëüíà ³íòóáàö³ÿ êèøå÷íèêà.  îêðåìèõ âàæêèõ âèïàäêàõ ïåðèòîí³òó ïðîâîäèòüñÿ ïðîãðàìîâàíà ëàïàðîñòîì³ÿ. n
ϳñëÿ çàê³í÷åííÿ îïåðàö³¿ ÷åðåâíà ïîðîæíèíà äðåíóºòüñÿ ñèë³êîíîâèìè òðóáêàìè (ó âåðõí³õ â³ää³ëàõ ï³ää³àôðàãìàëüí³ ïðîñòîðè òà ï³äïå÷³íêîâèé ïðîñò³ð, â íèæí³õ ïîðîæíèíà ìàëîãî òàçà, ë³âà çäóõâèííà ä³ëÿíêà) äëÿ ìîæëèâîãî â³äòîêó åêñóäàòó, ââåäåííÿ àíòèá³îòèê³â ïðîòÿãîì 4-6 ä³á ï³ñëÿ îïåðàö³¿. Ëàïàðîòîìíà ðàíà ïðè öüîìó çàøèâàºòüñÿ ïîøàðîâî. n
 ï³ñëÿîïåðàö³éíîìó ïåð³îä³ îñíîâí³ çàõîäè, â ïåðøó ÷åðãó, ïîâèíí³ áóòè ñïðÿìîâàí³ íà:
1. áîðîòüáó ç ïåðèòîí³òîì; n
2. ïðîô³ëàêòèêó ãí³éíî-çàïàëüíèõ óñêëàäíåíü; n
3. ë³êóâàííÿ âèðàçêîâî¿ õâîðîáè.
Õâîðèì ïðîâîäèòüñÿ äåêîìïðåñ³ÿ øëóíêà (íàçîãàñòðàëüíà äåêîìïðåñ³ÿ òîíêîãî êèøå÷íèêà) äî â³äíîâëåííÿ ïåðèñòàëüòèêè ³ ïàñàæó êèøêîâîãî âì³ñòó. Ïðè ãí³éíîìó ðîçëèòîìó ïåðèòîí³ò³ çàñòîñîâóþòü ïîñò³éíå àáî ôðàêö³éíå ïðîìèâàííÿ ÷åðåâíî¿ çàðîæíèíè, ïðîãðàìîâàíó ëàïàðîñòîì³þ. Âíóòð³øíüîâåííî, âíóòð³øíüîì’ÿçîâî, âíóòð³øíüîî÷åðåâèííî ââîäÿòü àíòèá³îòèêè øèðîêîãî ñïåêòðà 䳿 (ëåâîì³öåòèí, êàíàì³öèí, ãåíòàì³öèí), 10% ðîç÷èí ä³îêñèäèíó, ìåòðàæèë, íîðñóëüôàçîë, á³ñåïòîë. Äëÿ çíÿòòÿ ³íòîêñèêàö³¿ çàñòîñîâóþòü ââåäåííÿ ãåìîäåçó 200-400 ìë, ãåìîñîðáö³þ, ë³ìôîðñîðáö³þ. Äëÿ ðåãóëÿö³¿ âîäíî-ñîëüîâîãî, á³ëêîâîãî, âóãëåâîäíîãî, æèðîâîãî ³ â³òàì³ííîãî îáì³íó ïåðåëèâàþòü êðîâ, ïëàçìó, á³ëêîâ³ ïðåïàðàòè, æèðîâ³ åìóëüñ³¿, ãëþêîçó, õëîðèä íàòð³þ, ðîç÷èí гíãåð-Ëîêêà, êîìïëåêñ â³òàì³í³â ãðóïè Â, Ñ. Çà ïîêàçàííÿìè çàñòîñîâóþòü ñåðöåâî-ñóäèíí³ çàñîáè, ïðîâîäÿòü ïðîô³ëàêòèêó ëåãåíåâèõ óñêëàäíåíü (äèõàëüíà ë³êóâàëüíà ã³ìíàñòèêà, ã³ð÷è÷íèêè íà ãðóäíó êë³òêó, ñîäîâ³ ³íãàëÿö³¿ âíóòð³øíüîîðãàííèé åëåêòðîôîðåç). Îáîâ’ÿçêîâà àêòèâíà êóðàö³ÿ õâîðèõ, ÿêà âêëþ÷ຠäèõàëüíó òà ë³êóâàëüíó ã³ìíàñòèêó, ðàííº âñòàâàííÿ ³ ðàííº ïîâíîö³ííå õàð÷óâàííÿ. ϳä íåþ ðîçóì³þòü àêòèâíó ïîâåä³íêó õâîðîãî â ë³æêó çðàçó ï³ñëÿ îïåðàòèâíîãî âòðó÷àííÿ: â³ëüíî çãèíàòè òà ðîçãèíàòè ê³íö³âêè, ïîâåðòàòèñÿ â ë³æêó, ãëèáîêî äèõàòè, â³äêàøëþâàòè õàðêîòèííÿ, âñòàâàòè íà íàñòóïíîãî äíÿ ï³ñëÿ îïåðàö³¿. Äëÿ ïðîô³ëàêòèêè óòâîðåííÿ ï³ää³àôðàãìàëüíîãî òà ï³äïå÷³íêîâîãî àáñöåñó â âèïàäêó íàêîïè÷åííÿ åêñóäàòó õâîðèé çíàõîäèòüñÿ â ïîëîæåíí³ Ôåäîðîâà-Ôîóëåðà (ç ïðèï³äíÿòèì ãîëîâíèì ê³íöåì ë³æêà). Äëÿ ïðîô³ëàêòèêè òðîìáîåìáîë³÷íèõ óñêëàäíåíü õâîðîìó ïðîâîäèòüñÿ áèíòóâàííÿ íèæí³õ ê³íö³âîê, îñîáëèâî ïðè âàðèêîçíîìó ðîçøèðåíí³ âåí, êàðä³îñêëåðîç³, ï³äøê³ðíå ââåäåííÿ ãåïàðèíó ïî 2500 Îä 4 ðàçè íà äîáó. n
Áîðîòüáà ç ïàðåçîì êèøå÷íèêà ó òàêèõ õâîðèõ ðîçïî÷èíàºòüñÿ â ðàííüîìó ï³ñëÿîïåðàö³éíîìó ïåð³îä³ (ââåäåííÿ 10% ðîç÷èíó õëîðèäó íàòð³þ 40-60 ìë, ïðîçåðèíó àáî ï³òó¿òðèíó ïî 1-2 ìë, î÷èñí³ êë³çìè, ïåðèäóðàëüíà áëîêàäà). n
Õàð÷óâàííÿ õâîðèõ íåîáõ³äíî ïðîâîäèòè ç âðàõóâàííÿì çàãàëüíîãî ñòàíó ³ õàðàêòåðó ïðîâåäåíî¿ îïåðàö³¿.  íåóñêëàäíåíèõ âèïàäêàõ ïèòè ìîæíà äîçâîëèòè ç äðóãîãî äíÿ ï³ñëÿ îïåðàö³¿ (çà äîáó – ï³âñêëÿíêè âîäè ÷àéíèìè ëîæêàìè ç ³íòåðâàëàìè). Êîëè ó õâîðîãî ïðîâîäèòüñÿ íàçîãàñòðàëüíà àáî íàçî³íòåñòèíàëüíà äåêîìïðåñ³ÿ øëóíêîâî-êèøêîâîãî òðàêòó, ìîæíà äîçâîëèòè ïèòè ð³äèíó â íåîáìåæåí³é ê³ëüêîñò³. Ïðè â³äñóòíîñò³ îñòàíí³õ íà òðåòþ äîáó ê³ëüê³ñòü ð³äèíè ìîæíà çá³ëüøèòè äî 500 ìë (âîäà, ÷àé, áóëüéîí). Ïî÷èíàþ÷è ç 4-¿ äîáè, çàãàëüíèé îá’ºì ð³äêî¿ ¿æ³ ìîæíà äîâåñòè äî 4-5 ñêëÿíîê íà äîáó, ÿê³ ìîæíà ðîçä³ëèòè íà 8-10 ïðèéîì³â.  ìåíþ ìîæóòü âõîäèòè êèñ³ëü, ñèð³ ÿéöÿ, ñìåòàíà, êèñëå ìîëîêî, ñëèçîâ³ ñóïè. Ç 5-ãî äíÿ ð³äèíó äîçâîëÿþòü âæèâàòè â íåîáìåæåí³é ê³ëüêîñò³, äîäàþòü ìàííó êàøó, ïðîòåðò³ ñóïè, ñèð. Íà 6-7 äîáó ìîæíà äîäàòè ïðîòåðòå ì’ÿñî, à ïî÷èíàþ÷è ç 7-8 äîáè õâîðîãî ïåðåâîäÿòü íà ïðîòèâèðàçêîâèé ñò³ë ¹1 çà Ïåâçíåðîì, àëå õàð÷óâàííÿ ïîâèííî áóòè 5-6-ðàçîâèì. n
Îäíî÷àñíî ïðîâîäèòüñÿ ë³êóâàííÿ âèðàçêîâî¿ õâîðîáè, ÿêå âêëþ÷ຠñåäàòèâí³ çàñîáè (ñèáàçîí, íîçåïàì), äåñåíñèá³ë³çóþ÷ó òåðàï³þ (äèìåäðîë, òàâåã³ë), áëîêàòîðè Í2 ðåöåïòîð³â (ã³ñòîäèë), îáâîë³êàþ÷³ çàñîáè (àëüìàãåëü). n
Ïðè â³äñóòíîñò³ óñêëàäíåíü øâè çí³ìàþòü íà 7-8 äîáó, â îñëàáëåíèõ õâîðèõ – íà 10-12 äîáó. Ïðè ñïðèÿòëèâîìó ïåðåá³ç³ ï³ñëÿîïåðàö³éíîãî ïåð³îäó õâîðèõ âèïèñóþòü íà àìáóëàòîðíå ë³êóâàííÿ.
Ñåðåä ï³ñëÿîïåðàö³éíèõ óñêëàäíåíü çà ÷àñòîòîòîþ âèíèêíåííÿ íà ïåðøîìó ì³ñö³ çíàõîäÿòüñÿ áðîíõîïíåâìîí³¿, íà äðóãîìó ãí³éí³ óñêëàäíåííÿ ç³ ñòîðîíè ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè òà ï³ñëÿîïåðàö³éíî¿ ðàíè ³ íà òðåòüîìó ïîðóøåííÿ ìîòîðíî-åâàêóàòîðíî¿ ôóíêö³¿ øëóíêà. n
Áðîíõîïíåâìîí³¿ ïðè â³äñóòíîñò³ ïðîô³ëàêòè÷íèõ çàõîä³â âèíèêàþòü âæå íà 1-2 äîáó ï³ñëÿ îïåðàö³¿. Õàðàêòåðèçóþòüñÿ áîëåì ó âåðõí³õ â³ää³ëàõ æèâîòà òà íèæí³õ â³ää³ëàõ ãðóäíî¿ êë³òêè áåç ÷³òêî¿ ëîêàë³çàö³¿. Ñïîñòåð³ãàºòüñÿ ï³äâèùåííÿ òåìïåðàòóðè ò³ëà äî 39-400, ã³ïåðåì³ÿ îáëè÷÷ÿ. Äèõàííÿ ïîâåðõíåâå. Ïðè àóñêóëüòàö³¿ ãðóäíî¿ êë³òêè ð³çêî ïîñëàáëåíå äèõàííÿ, ñóõ³ òà âîëîã³ õðèïè. Ðåíòãåíîëîã³÷íå îáñòåæåííÿ ï³äòâåðäæóº ä³àãíîç ïíåâìîí³¿. n
Ïðîô³ëàêòèêó áðîíõîïíåâìîí³¿ íåîáõ³äíî ïðîâîäèòè â³äðàçó ï³ñëÿ îïåðàö³¿. Âîíà âêëþ÷àº: àêòèâíó êóðàö³þ õâîðèõ, àäåêâàòíå çíåáîëþâàííÿ â ïåðø³ 3-4 äîáè ï³ñëÿ îïåðàö³¿ äëÿ çìåíøåííÿ áîëþ, ÿêèé óòðóäíþº ãëèáîêå äèõàííÿ, ââåäåííÿ àíòèá³îòèê³â òà ñóëüôàí³ëàì³äíèõ çàñîá³â ïðîòÿãîì 4-5 äí³â ï³ñëÿ îïåðàö³¿, ñîäîâ³ ³íãàëÿö³¿, áàíêè, ã³ð÷è÷íèêè íà ãðóäíó êë³òêó äëÿ ë³êâ³äàö³¿ çàñò³éíèõ ÿâèù ó ëåãåíÿõ, ïðèçíà÷åííÿ ïðåïàðàò³â êàìôîðè, ÿê³ çáóäæóþòü äèõàëüíèé öåíòð, ïîñèëþþòü âåíòèëÿö³þ ëåãåíü, åôåäðèíó, ÿêèé âèêëèêຠðîçøèðåííÿ áðîíõ³â ³ ïîïåðåäæóº çàñò³é ó ëåãåíÿõ. n
ϳää³àôðàãìàëüíèé, ï³äïå÷³íêîâèé, ì³æêèøêîâ³ àáñöåñè, àáñöåñ äóãëàñîâîãî ïðîñòîðó óñêëàäíåííÿ ç³ ñòîðîíè ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè ïðè ¿¿ íåäîñòàòí³é ñàíàö³¿. Ïîÿâà áîëþ â æèâîò³, òðèâàëèé ïàðåç êèøå÷íèêà, çì³íè òåìïåðàòóðíî¿ êðèâî¿, ÷àñòîòè ïóëüñó, ëåéêîöèòàðíî¿ ôîðìóëè äîçâîëÿþòü çàï³äîçðèòè àáñöåñ ó ÷åðåâí³é ïîðîæíèí³. n
Ïðè ðåíòãåíîëîã³÷íîìó îáñòåæåíí³ ìîæíà áà÷èòè ïîðîæíèíó ç ãîðèçîíòàëüíèì ð³âíåì ð³äèíè ³ íåâåëèêîþ ê³ëüê³ñòþ ãàçó íàä íåþ, îáìåæåííÿ ðóõ³â, âèñîêå ñòîÿííÿ ñêëåï³ííÿ ä³àôðàãìè. Ïðè òàçîâîìó àáñöåñ³ ä³àãíîç âèñòàâëÿºòüñÿ ï³ñëÿ ðåêòàëüíîãî îáñòåæåííÿ, ïðè ÿêîìó ñïîñòåð³ãàºòüñÿ íàâèñàííÿ ïåðåäíüî¿ ñò³íêè ïðÿìî¿ êèøêè ¿¿ ³íô³ëüòðàö³ÿ òà ôëþêòóàö³ÿ. ̳æïåòëüîâèé àáñöåñ ìîæíà çàï³äîçðèòè çà ãåêòè÷íîþ òåìïåðàòóðîþ, äîâãîòðèâàëèì ïàðåçîì øëóíêîâî-êèøêîâîãî òðàêòó. n
Ðîçëèòèé ïåðèòîí³ò â ï³ñëÿîïåðàö³éíîìó ïåð³îä³, ÿê ïðàâèëî, ïîâ’ÿçàíèé ç íåäîñòàòí³ñòþ øâ³â ïðè âøèâàíí³ ïåðôîðàòèâíîãî îòâîðó àáî ðåçåêö³¿ øëóíêà, ïîòðåáóº íåâ³äêëàäíî¿ îïåðàö³¿. Äëÿ ä³àãíîñòèêè ïåðèòîí³òó äàþòü õâîðîìó 1-2 êîâòêè âîäîðîç÷èííîãî êîíòðàñòó. Âèõîäæåííÿ îñòàííüîãî çà ìåæ³ øëóíêîâî-êèøêîâîãî òðàêòó ñâ³ä÷èòü ïðî íåäîñòàòí³ñòü øâ³â àíàñòîìîçó àáî ì³ñöÿ âøèâàííÿ âèðàçêè. n
˳êóâàííÿ ïåðèòîí³òó ò³ëüêè îïåðàòèâíå. n
Ïðè íàÿâíîñò³ ³íô³ëüòðàòó â ðàí³, ïðè÷èíîþ ÿêîãî º òðàâìàòèçàö³ÿ òêàíèí ï³ä ÷àñ îïåðàö³¿, íåäîñòàòíÿ çóïèíêà êðîâîòå÷³, ïîðóøåííÿ ïðàâèë àñåïòèêè òà àíòèñåïòèêè, ïîêàçàíå ïðèçíà÷åííÿ ô³ç³îòåðàïåâòè÷íèõ ïðîöåäóð (ÓÂ×, ä³àòåðì³ÿ), íàêëàäàííÿ ïîâ’ÿçîê ç 20-25% ðîç÷èíîì äèìåêñèäó, ïðîâåäåííÿ äåã³äðàòàö³éíî¿ òà ïðîòèçàïàëüíî¿ òåðàﳿ. Ïðè íàãíîºíí³ ï³ñëÿîïåðàö³éíî¿ ðàíè çí³ìàþòü äåê³ëüêà øâ³â, âèäàëÿþòü ãí³é, äðåíóþòü ðàíó. n
Ïîðóøåííÿ åâàêóàö³¿ ç øëóíêà ïðîÿâëÿþòüñÿ çðèãóâàííÿì, áëþâàííÿì. Îñòàííº ìîæå áóòè çóìîâëåíå ôóíêö³îíàëüíèì ñòàçîì øëóíêîâî-êèøêîâîãî òðàêòó àáî ìàòè ìåõàí³÷íó ïðèðîäó.  òèõ âèïàäêàõ, êîëè ç’ÿâëÿºòüñÿ â³äðèæêà, çðèãóâàííÿ, áëþâàííÿ, íåîáõ³äíî ââåñòè òîíêèé çîíä â øëóíîê ³ àñï³ðóâàòè éîãî âì³ñò. Ïðè ïîðóøåíí³ åâàêóàö³¿ ç øëóíêà âíàñë³äîê îïåðàòèâíî¿ òðàâìè éîãî ñò³íîê, íàáðÿêó â ä³ëÿíö³ àíàñòîìîçó âèíèêຠ÷àñòå áëþâàííÿ, ÿêå çìóøóº ïîñòàâèòè çîíä íà äåê³ëüêà äí³â ç íàñòóïíîþ àñï³ðàö³ºþ âì³ñòó. Õâîðîìó äîçâîëÿºòüñÿ ïèòè áåç îáìåæåííÿ, ïðîâîäèòüñÿ äâîñòîðîííÿ ïàðàíåôðàëüíà áëîêàäà, âíóòð³øíüîâåííî ââîäÿòüñÿ ã³ïåðòîí³÷í³ ðîç÷èíè ãëþêîçè, õëîðèäó íàòð³þ, ïðèçíà÷àºòüñÿ ñå÷îã³ííà òåðàï³ÿ (ëàçèêñ), äåñåíñèá³ë³çóþ÷à òåðàï³ÿ (äèìåäðîë, ñóïðàñòèí). Ó öåé ÷àñ õâîðèé çíàõîäèòüñÿ íà ïàðåíòåðàëüíîìó õàð÷óâàíí³. Êîíòðîëü çà ââåäåííÿì ð³äèí, åëåêòðîë³ò³â, á³ëê³â, æèð³â, âóãëåâîä³â ïðîâîäèòüñÿ øëÿõîì âèì³ðþâàííÿ ä³óðåçó, ê³ëüêîñò³ åëåêòðîë³ò³â ó ïëàçì³, ñå÷³, âòðàò á³ëêà ³ ìàñè õâîðîãî. Îäíî÷àñíî ïðîâîäèòüñÿ áîðîòüáà ç ïàðåçîì êèøå÷íèêà. Ïðè çäóòò³ æèâîòà ñë³ä ïðîâåñòè äâîñòîðîííþ ïàðàíåôðàëüíó áëîêàäó, âíóòð³øíüîâåííî ââåñòè 40-60 ìë ã³ïåðòîí³÷íîãî ðîç÷èíó íàòð³þ õëîðèäó ç íàñòóïíîþ ã³ïåðòîí³÷íîþ êë³çìîþ. Õâîðîìó ïîêàçàíå òàêîæ ââåäåííÿ 1 ìë ïðîçåðèíó, öåðóêàëó, 20-25 ìë 7,5% õëîðèäó êàë³þ ç ãëþêîçîþ, ïåðèäóðàëüíà áëîêàäà. ßêùî ï³ñëÿ ïðîâåäåíîãî ë³êóâàííÿ ïðîòÿãîì 5-7 äí³â, íå äèâëÿ÷èñü íà ë³êâ³äàö³þ ïàðåçó êèøå÷íèêà, ÿâèùà çàñòîþ â øëóíêó íå çìåíøóþòüñÿ, ñë³ä ïîäóìàòè ïðî ìåõàí³÷íèé õàðàêòåð ïîðóøåííÿ åâàêóàö³¿ ³ âèð³øóâàòè ïèòàííÿ ïðî ïîâòîðíó îïåðàö³þ. n
Ìåõàí³÷í³ ïðè÷èíè ìîæóòü áóòè íàñòóïíîãî õàðàêòåðó: n
1) ïðè âøèâàíí³ âèðàçêè çâóæåííÿ ïðîñâ³òó ï³ëîðóñà, ð³çêî âèðàæåíèé ïåðèãàñòèò, ïåðèäóîäåí³ò; n
2) ïðè ðåçåêö³¿ øëóíêà çâóæåííÿ àíàñòîìîçó âíàñë³äîê çàïàëåííÿ ³ ðóáöþâàííÿ, çâóæåííÿ àíàñòîìîçó âíàñë³äîê çàïàëåííÿ òà ðóáöþâàííÿ â ìåçîêîëîí, çàò³êàííÿ âì³ñòó â ïðèâ³äíó ïåòëþ ç çäàâëåííÿì â³äâ³äíî¿. n
Ïîâòîðíà îïåðàö³ÿ çàâæäè ïîã³ðøóº ñòàí õâîðîãî, ó çâ’ÿçêó ç ÷èì íåîáõ³äíî ôîðñóâàòè ïåðåäîïåðàö³éíó ï³äãîòîâêó íà ôîí³ êîðåêö³¿ ä³ÿëüíîñò³ ñåðöåâî-ñóäèííî¿, äèõàëüíî¿ ñèñòåìè, ïå÷³íêè, íèðîê. Õâîðîìó ïðîâîäèòüñÿ òàêà ñàìà òåðàï³ÿ, ÿê ïðè íàáðÿêó àíàñòîìîçó, ³ äîäàºòüñÿ åíòåðàëüíå õàð÷óâàííÿ ÷åðåç çîíä, ÿêèé ïðîâîäèòüñÿ â òîíêó êèøêó, çà Åéíõîðíîì (ââåäåííÿ áàãàòîêàëîð³éíèõ ñóì³øåé, äî ñêëàäó ÿêèõ âõîäÿòü á³ëêè, æèðè, âóãëåâîäè). n
ϳñëÿîïåðàö³éíà êóðàö³ÿ õâîðèõ ³ç âøèâàííÿì ïåðôîðàòèâíî¿ âèðàçêè òà ñòîâáóðîâîþ âàãîòî쳺þ ìຠîñîáëèâîñò³ â çâ’ÿçêó ç ïîðóøåííÿìè ìîòîðíî-åâàêóàòîðíî¿ ôóíêö³¿ øëóíêà ³ ÷àñòèì âèíèêíåííÿì øëóíêîâîãî ñòàçó, ÿêèé íîñèòü ïåðåì³æíèé õàðàêòåð. Äëÿ ïðîô³ëàêòèêè äàíîãî óñêëàäíåííÿ íåîáõ³äíà ïîñò³éíà äåêîìïðåñ³ÿ øëóíêà øëÿõîì ââåäåííÿ çîíäà. n
Âåäåííÿ ï³ñëÿîïåðàö³éíîãî ïåð³îäó ï³ñëÿ âàãîòî쳿 ç äðåíóþ÷èìè îïåðàö³ÿìè íå ìຠñâî¿õ îñîáëèâîñòåé, ïîð³âíÿíî ç ðåçåêö³ºþ øëóíêà. Âàãîòîì³ÿ ðàçîì ç äðåíóþ÷èìè îïåðàö³ÿìè â ðÿä³ âèïàäê³â ñóïðîâîäæóºòüñÿ äèñïåïòè÷íèìè ïîðóøåííÿìè, ÿê³, ïî ñóò³, íå º ï³ñëÿîïåðàö³éíèìè óñêëàäíåííÿìè. Äëÿ ë³êóâàííÿ äèñïåïòè÷íèõ ïîðóøåíü â ï³ñëÿîïåðàö³éíîìó ïåð³îä³ ïîêàçàíå ââåäåííÿ 1-2 ìë 2,5% áåíçîãåêñîí³þ, ÿêèé íîðìàë³çóº ìîòîðèêó âàãîòîìîâàíîãî øëóíêà ï³ä êîíòðîëåì àðòåð³àëüíîãî òèñêó. n
Åêñïåðòèçà òèì÷àñîâî¿ íåïðàöåçäàòíîñò³. Ñòàö³îíàðíå ë³êóâàííÿ ï³ñëÿ îïåðàö³¿ 10-12 äí³â. Ïåðåáóâàííÿ íà ë³êàðíÿíîìó ëèñòêó ðàçîì ³ç ñòàö³îíàðíèì ë³êóâàííÿì 45-60 äí³â (ï³äõ³ä ³íäèâ³äóàëüíèé). Àìáóëàòîðíå ë³êóâàííÿ âêëþ÷ຠïðîäîâæåííÿ ë³êóâàííÿ âèðàçêîâî¿ õâîðîáè øëóíêà àáî äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè, â òîìó ÷èñë³: 䳺òîòåðàï³þ, ñàíàòîðíî-êóðîðòíå ë³êóâàííÿ. Ñò³éêà âòðàòà ïðàöåçäàòíîñò³ ìîæëèâà ó õâîðèõ ïðè óñêëàäíåííÿõ îïåðàö³é (äåìï³íã-ñèíäðîì, ïîñòâàãîòîìíà ä³àðåÿ).
