Раны. Классификация. Раневой процесс. Гнойные
раны.
Раной (vulnus) называется любое механическое повреждение организма,
которое сопровождается нарушением целостности покровных тканей - кожи и слизистых
оболочек. При этом возможно поражение и глублежащих тканей и внутренних
органов. Именно повреждение покровных тканей отличает раны от других видов
повреждений (ушиб, разрыв, растяжение).
В XIX в.
крупнейшими работами Н.И.Пирогова, были обоснованы основные принципы лечения
ран:
1.
Необходимость широкого рассечения раны и иссечение нежизнеспособных тканей.
2.
Целесообразность адекватного дренирования раны.
3. Ускорения
заживления раны при наложении швов.
Классификация ран.
На современном
этапе развития хирургии существует целый ряд классификаций ран в зависимости от
вида признаки, которая рассматривается. Однако наиболее целесообразно в
классификации ран учитывать следующие патогенетические факторы.
1. Генез
(причины возникновения) - выделяют умышленные (операционные) и случайные раны;
2. Степень
инфицирования - асептические (операционные раны, нанесенные в асептических
условиях), бактериально загрязненные и инфицированные.
Установлено,
что для развития нагноения в ране необходимо определенное количество
микроорганизмов. Эта величина получила название "микробное число".
Доказано, что оно равно - 105 микроорганизмов на 1 гр ткани.
Рана в которой
вегетируют микроорганизмы, но не возникает инфекционный процесс называется
бактериально загрязненной или инфицированной (микробное число менее 105
микроорганизмов на 1 гр ткани). Сюда относятся свежо инфицированные раны
возникающие при любом повреждении в течение трех суток с момента возникновения.
Если же рана нагнаивается, есть в ней возникает инфекционный процесс, она
называется гнойной (микробное число более 105 микроорганизмов на 1
гр ткани).
3.
По характеру ранения различают раны:
Резаные
(vulnus incisum) - возникает при
повреждении острым предметом (нож, бритва, стекло). Окружающие ткани при этом
повреждаются незначительно, однако глубина раневого канала может быть
значительной. При резаных ранах болевой синдром выражен незначительно,
кровотечение выражено. Такие раны опасны повреждением сосудов, нервов, полых
органов.
Колотые
(vulnus punctum) - наносятся узким
и острым ранящим орудием. При данных ранах болевой синдром незначительный,
зияние раны отсутствует, наружного кровотечения нет. Особенностью является то,
что часто повреждаются глублежащие ткани и органы, что может привести к
непредсказуемым последствиям в случаях неадекватного обследования больного.
Ушибленные
(vulnus contusum) - возникают при
воздействии тупого предмета. В области раны возникает широкая зона повреждения
тканей с пропитыванием их кровью и развитием некрозов. Болевой синдром
значительно выражен, кровотечение умеренное, могут иметь место кровоизлияния.
Рваные
(vulnus lacerum) - возникают при
воздействии тупого предмета направленного под углом к поверхности
тела. Наблюдается значительное отслоение, а иногда скальпирование кожи на
значительном протяжении. Иногда сопровождается переломом костей.
Рубленые
(vulnus caesum) - наносятся
массивным и острым предметом (топор, сабля), поэтому занимают промежуточную
позицию между резаными и ушибленными ранами, сочетая их клинические признаки.
Раздавлены
(vulnus conguassatum) - механизм
развития аналогичный ушибленой и рваной ранам, но степень повреждения тканей
максимальный, с возможными переломами костей.
Укушенные
(vulnus morsum) - возникает при
укусе человеком или животным и являются наиболее инфицированными, что часто
приводит к развитию гнойных процессов.
Отравленные
(vulnus venenatum) - возникают
при укусах ядовитых насекомых и змей, или ядовитым травмирующим агентом,
сопровождается общей клинической картиной действия яда на организм.
Огнестрельные
(vulnus sclopetarium) - особенности
которых мы рассмотрим ниже.
Смешанные
(vulnus mixtum) - сочетают в себе
одновременное действие нескольких травмирующих агентов.
4. Отношение к полостям тела.
Относительно
полостей тела, различают проникающие и непроникающие ранения. Диагностика их
чрезвычайно важна, ведь проникающие в полость черепа, живот, грудную клетку
ранения часто сопровождаются повреждением жизненно важных органов, что ведет к
непредсказуемым последствиям.
Для такой классификации ран необходимо тщательное их обследование, как
визуальное, так и мануальное, с помощью специальных инструментов (зондов,
крючков, ранорасширителей).
Если
упомянутые методы не могут дать исчерпывающей информации прибегают к
рентгенологическому исследованию с помощью контрастного вещества
(вульнерография), при ранении грудной клетки и живота иногда целесообразно
использовать торако- или лапароскопию, и в чрезвычайных ситуациях торако- или
лапаротомию. Эти операции, а также трепанация черепа, как правило, идут
параллельно хирургической обработке раны.
5. Ход раневого канала.
По ходу
раневого канала ранения делятся на слепые (имеется входное отверстие, выходное
отверстие отсутствует), сквозные (входное и выходное отверстие) и касательные
(отсутствует одна стенка раневого канала).
6. По сложности - различают простые (повреждаются кожа, подкожная
основа, мышцы) и сложные раны (с повреждением внутренних органов, костей,
сосудов, нервов).
Чтобы понять
ход раневого процесса, тем самым, обоснованно выбрать тактику лечения, необходимо
осознать кардинальные патогенетические процессы, которые происходят как в ране,
так и в целом организме пострадавшего.
Прежде всего,
остановимся на классификации фаз заживления ран, и рассмотрим комплекс
изменений, которые происходят непосредственно в самой ране и окружающих тканях.
Наша клиника,
как и большинство учреждений, занимающихся проблемами ран, пользуется
классификации М.И.Кузина и Б.М.Костючонка (1981), которые в процессе заживления
раны выделяют три фазы: воспаление, регенерации и реорганизации рубца.
Первая фаза заживления раны - фаза воспаления, протекающей первые 5 суток с момента возникновения раны
и сочетает в себе два последовательных периода: период сосудистых изменений и
период очищения раны от некротических тканей.
Непосредственно
после травмы возникает спазм сосудов, который уже через несколько минут
изменяется их паралитическим расширением, нарушением проницаемости сосудистой
стенки с развитием травматического отека тканей, нарушает трофику последних.
Под действием метаболического ацидоза, биологически активных веществ (гистамин,
серотонин, кинины, простагландины) отек быстро прогрессирует. С просвета
сосудистого русла в окружающие ткани получается как жидкая часть так и
форменные элементы крови. В первые 2-3 суток в экссудате преобладают
нейтрофильные лейкоциты, а позже появляются лимфоциты и макрофаги.
Мигрирующие в
зону воспаления лейкоциты уже в течение першли суток формируют вокруг зоны
некроза и расположение микроорганизмов лейкоцитарный вал, является барьером на
пути генерализайции инфекции.
В результате этих процессов создаются условия для очищения раны.
В период очищения раны от некротических тканей нейтрофильные лейкоциты
фагоцитируют микроорганизмы, некротические массы. В очищении раны от
некротических тканей играет роль и внеклеточный протеолиз за счет
протеолитических ферментов лейкоцитов, которые высвобождаются после гибели
последних, а также за счет ферментов крови и окружающих клеток.
В очищении раны от нежизнеспособных тканей в первую фазу раневого процесса
большое значение имеют также микроорганизмы, присутствующие в ране, особенно
при заживлении вторичным натяжением. Протеолитические ферменты, выделяемые
микроорганизмами способствуют лизису и очищению раны.
При
неосложненном течении до 5-6 суток воспалительная реакция в ране покупается и
наступает следующая фаза заживления раны.
II фаза заживления
раны - фаза регенерации,
которая протекает в период с 6 до 14 суток с момента травмы.
Наряду с
очищенной раны уменьшается количество лейкоцитов и макрофагов и начинает
образовываться грануляционная ткань. Ее очаги представлены эндотелием
капилляров, быстро растут, у которых концентрируются тучные клетки, которые
секретируют биологически активные вещества. Образование грануляционной ткани
начинается на дне раны. Очень важное значение при этом имеет образование новых
кровеносных сосудов. Оно может проходить путем отпочковывания старых сосудов
(первый тип образования сосудов), а также непосредственно в ткани без связи с
предыдущими сосудами (второй тип). Второй тип состоит в том, что среди
пролиферирующих клеток появляются щели, в которые открываются капилляры и
выходит кровь, а окружающие клетки получают признаки эндотелия.
Присоединение геодинамического фактора (давление крови, пульсация) упорядочнюе
общее направление роста сосудов с глубины на поверхность, где образуя крутой
изгиб, капилляр снова погружается в глубину грануляций, послойно образуя
грануляционную ткань, которая постепенно наполняет раневой дефект.
Грануляционная
ткань кроме участия в репаративных процессах, выполняет и защитную функцию,
создавая прочный барьер между внешним и внутренней средой организма
(грануляционный вал). Здоровая грануляционная ткань препятствует проникновению
микроорганизмов, всасыванию токсинов, продуктов некролиз и жизнедеятельности
микроорганизмов, предупреждая таким образом развитие интоксикационного синдрома
и генерализации инфекции.
По характеру
грануляций можно судить о течении раневого процесса. Здоровые грануляции
ярко-красные или розовые, зернистые, плотные, достаточно устойчивы к
травмированию при перевязках. Патологические - наоборот серые, тусклые,
бледные, рыхлые, водянистые, легко кровят при контакте.
Кроме
эндотелиальных клеток, грануляционная ткань содержит большое количество
фибробластов, основная роль которых заключается в образовании коллагеновых
волокон, что обеспечивает созревание грануляционной ткани и образования рубца.
Кроме того, фибробласты принимают участие в синтезе гликозаминогликанов -
важного компонента соединительной ткани.
Третья фаза - фаза реорганизации рубца и эпителизации начинается примерно с 15 суток и может длиться до 6 месяцев.
С ростом коллагеновых волокон грануляционная ткань
становится все более плотной. И
благодаря, эластазы и коллагеназы,
выделяемых в этот период происходит
формирование рубца и эпителизация
за счет деления эпителиальных клеток.
Необходимо отметить, что упомянутые патофизиологические процессы происходят в любой ране, независимо от вида ее заживления. Разница заключается лишь в количественных
характеристиках упомянутых фаз,
а не в качественных.
Виды заживления ран.
Различают три классические типы заживления
ран.
1. Заживление
первичным натяжением.
2. Заживление
вторичным натяжением.
3. Заживление
под струпом.
Заживление первичным натяжением является наиболее экономичным и функционально выгодным,
оно проходит в короткие сроки с образованием тонкого, относительно
прочного рубца. Первичным
натяжением заживают послеоперационные
раны, когда края раны соприкасаются друг к другу.
При заживлении первичным натяжением (sanatio per primam intentionem) фаза воспаления очень кратковременная (несколько часов, до суток), а при заживлении вторичным натяжением (sanatio per secundum intentionem) - она может длиться дни, и недели, и порой, даже месяцы.
Что касается
фазы регенерации, то в первом случае патофизиологическая суть ее остается
аналогичной, патоморфологически образуется не грануляционная ткань, а
соединительная с большим количеством эластичных фибрилл на границе соединения
краев раны.
Мы считаем целесообразным
напомнить вам, что существуют еще и такие виды заживления, как "под
струпом", и "через инфильтрат".
Если первый из них вы наблюдали довольно часто (небольшие раны и ссадины
покрываются корочкой из крови и экссудата, и через некоторое время струп
отпадает, обнажая молодой эпителий), то второй выделенный 20 лет назад
(В.Г.Шапошников, 1984) и требует некоторых объяснений.
В последние десятилетия клиницисты нередко отмечают, что в ранах, на которые
наложены швы и они, якобы, заживают первичным натяжением, отмечается отек,
незначительная болезненность, инфильтрация краев. При ревизии таких ран гной не
выделяется, чаще констатируется скудный серозный экссудат. При своевременно
принятых общих и местных мероприятиях, упомянутые явления воспаления абортируют
и рана продолжает заживать первичным натяжением. Иногда, при соответствующем
состоянии иммунной системы, такой вид заживления не требует внешних
вмешательств.
Следует отметить, что на ход раневого процесса и заживления ран влияет ряд
факторов к которым следует отнести:
• Возраст
больного;
• Состояние
питания и вес тела;
• Наличие
вторичного инфицирования раны;
• Состояние
кровоснабжения в зоне поражения и организма в целом;
• Наличие
нарушений водно-электролитного баланса;
• Состояние
иммунной системы организма;
• Наличие
сопутствующих хронических заболеваний (сахарный диабет, заболевания
дыхательной, сердечно-сосудистой систем и т.п.);
• Прием
противовоспалительных препаратов;
• Влияние
неблагоприятных факторов окружающей среды;
Эти факторы
могут значительно удлинить сроки заживления ран и вызвать осложнения, к которым
относится: развитие инфекции в ране (неспецифическая гнойная инфекция,
анаэробная инфекция, столбняк, бешенство, дифтерия и др.), кровотечение
(первичное, вторичное), расхождение краев раны, формирование гипертрофических и
коллоидных рубцов с формированием рубцовых контрактур, язв, папиллом, и
малигнизации рубца.
Клиника раневого процесса.
Основными
клиническими признаками ран на момент их возникновения является боль,
кровотечение и зияние. В каждом конкретном случае выраженность указанных
клинических признаков зависит от локализации раны, механизма повреждения,
объема и глубины повреждения, а также от общего состояния пациента.
Боль (dolor) -
возникает вследствие прямого повреждения нервных окончаний в области раны и за
счет сжатия последних отеком тканей. При повреждении нервных стволов боль может
иррадиировать на всю область иннервации соответствующего нерва. Выраженность
болевого синдрома зависит от локализации раны, повреждения крупных нервных
стволов, механизма травмы и характера ранящего предмета, нервно-психического
состояния организма пострадавшего.
Кровотечение
(haemorrhagia) - возникает вследствие повреждения сосудов и выраженность
последней зависит от диаметра и характера сосуды (капилляры, артерии, вены).
Зияние раны
(hiatus) - обусловлено сокращением эластичных волокон кожи. Выраженность
данного признака зависит от отношения раны к линиям Лангера, которые
характеризуют направление Грубоволокнистые структур кожи.
Особенности течения огнестрельных ран.
Раневой канал
представляет собой дефект тканей по ходу движения пули или осколка.
Формирование канала зависит от скорости действующего фактора и характера
сопротивления тканей. Сквозная огнестрельная рана, как правило, имеет входное
отверстие, раневой канал, который образован пробивной и напечатанная действием
пули и выходное отверстие.
В последних вооруженных конфликтах все чаще используются пули со смещением
центра тяжести, в результате чего раневой канал приобретает сложный извилистый
ход. Возникают трещины и разрывы тканей, переломы костей.
Строение
раневого канала огнестрельной раны имеет свои особенности. Различают три зоны
повреждения тканей.
В центре
располагается зона первичного раневого канала. Она представляет собой более или
менее обширный дефект тканей, который выполнен раневым детритом, клочьями,
кровяными сгустками и инородными телами.
За этой зоной
располагается зона первичного травматического некроза. Это ткани, которые
образуют стенки раневого канала, погибшие в момент ранения. Размер этой зоны
зависит от кинетической энергии снаряда и от анатомо-морфологических и
физических свойств органов и тканей.
Третью -
внешнюю зону называют зоной молекулярного сотрясения. Она возникает вследствие
бокового кинетического удара. Жизнедеятельность тканей и клеток их
сопротивляемость к инфекции нарушены. Констатируются разрывы мелких сосудов,
небольшие гематомы, очаги вторичного некроза, которые должны удаляться при
хирургической обработке огнестрельной раны.
Наиболее
типичные ошибки при хирургической обработке - это удаление только зоны
первичного некроза и наложения швов в зоне молекулярного сотрясения. Поэтому
после хирургической обработки огнестрельной раны на первых этапах эвакуации к
наложению швов надо подходить очень осторожно и сдержанно.
Как правило,
огнестрельные ранения характеризуются высокой степенью инфицирования, что
значительно увеличивает риск развития нагноения. Учитывая узкие входные ворота,
значительные повреждения тканей и отсутствие поступления кислорода, при
огнестрельных ранениях значительно возрастает риск развития анаэробной
инфекции, что следует учитывать при выполнении хирургических обработок
огнестрельных ранений.
ЛЕЧЕНИЕ РАН.
Несмотря на
определенные особенности течения раневого процесса, можно выделить основные
задачи и направления в лечении любой раны.
1. Борьба с
ранними осложнениями.
2.
Профилактика и лечение инфекции.
3. Достижения
заживления в наиболее короткие сроки.
4. Полное
восстановление функции поврежденных тканей и органов.
Уже при
оказании первой помощи пациенту следует провести определенные лечебные
манипуляции, которые должны включать в себя мероприятия направленные на борьбу
с осложнениями, которые могут угрожать жизни пациента. Это остановка
кровотечения, борьба с травматическим шоком и устранением осложнений связанных
с повреждением внутренних органов. Профилактика дальнейшего инфицирования ран
производится путем обработки кожных покровов вокруг раны раствором антисептика
и наложением асептической повязки. Удалять инородные тела из раны при оказании
первой помощи не целесообразно. По показаниям пострадавшему следует провести
транспортную иммобилизации. Дальнейшая тактика лечения определяется характером
раны и степенью ее инфицирования.
Учитывая, что все случайные раны являются бактериально-загрязненными, тактика
их лечения зависит от характера, локализации раны, объема и давности
повреждения.
Важнейшим
этапом, который является залогом успешного лечения не только инфицированной но
и любой раны, является хирургическая обработка. Последняя может быть ранней
(проводится в срок до 24 часов с момента ранения), отсроченной (выполняется
через 24-48 часов) и поздней (выполняется позднее 48 часов с момента
повреждения). Такая градация обусловлена особенностями течения
раневого процесса и влияет на тактику выполнения хирургической обработки.
Хирургическая
обработка раны должна выполняться в асептических условиях по определенным
правилам, несоблюдение которых ведет к ухудшению результатов лечения. В первую
очередь, любую случайную рану необходимо рассечь на всю глубину и длинну. В
дальнейшем выполняют тщательную ревизию раны, раскрывают все
"карманы" и "заплывы".
Следующим
этапом иссекают края раны и, таким образом, она переводится в резаную. После
этого следует выполнить тщательный гемостаз, промыть рану раствором
антисептиков, при необходимости, обколоть растворами антибиотиков, дренировать
(по показаниям), наложить швы и асептическую повязку.
Относительно
швов, при первичной хирургической обработке раны, необходимо тщательно
определить показания и противопоказания к их наложению.
Первичный шов
накладывается при уверенности хирурга в полноценной хирургической обработке,
при отсутствии натяжения краев раны, при возможности адекватного
антибактериального влияния. В других случаях швы накладываются позже, или рана
заживает вторичным натяжением, что не желательно. Следует четко ориентироваться
в терминологиии швов, поскольку существуют различные их определения.
Для этого
необходимо понять, что название того или иного шва зависит не столько от
времени с момента поражения, поскольку от течения раневого процесса и его фазы.
Так первичный
шов накладывается сразу после хирургической обработки. Первично-отсроченный
через 24-72 часа, но до появления грануляций. Разновидностью этого шва является
провизорный, который накладывается сразу после хирургической обработки, но не
завязывается. Когда через сутки-двое хирург будет уверен в отсутствии
осложнений со стороны раны, такой шов завязывается.
Вторичные швы
делятся на ранние и поздние. Вторичный ранний шов накладывается на
гранулирующую рану. Как правило, это бывает на 5-10 день с момента поражения.
Вторичный поздний - на рану, в которой уже начинает образовываться рубец,
поэтому перед наложением таких швов необходимо высечь края раны.
Лечение гнойных ран
Лечение
гнойных ран имеет ряд своих особенностей, которые заключаются в развитии
инфекции в ране и возникновении сложных взаимосвязей между микрофлорой в ране и
макроорганизмом. Поэтому лечение гнойных ран состоит из местного и общего и
характер лечения определяется фазой раневого процесса.
Считаем
целесообразным подчеркнуть некоторые важные моменты стратегии лечения гнойных
ран:
1. Определения
лечебной тактики должно базироваться на правильной оценке фазы течения раневого
процесса.
2.
Хирургическое и медикаментозное лечение не являются конкурирующими или
взаемозаминюючимы методами. Их следует рассматривать как взаимодополняющие
факторы в соответствии ранговым местам.
Местное лечение
В первой фазе
раневого процесса (фаза воспаления) местное лечение должно быть направлено на
борьбу с микроорганизмами в ране, обеспечение адекватного дренирования,
ускорения процессов очистки и снижения проявлений воспалительной реакции.
Безусловно,
важное место должна занимать адекватная хирургическая обработка раны, которая
проводится согласно общепринятым правилам. Она может быть радикальной, или
полной, частичной и многоэтапной.
Радикальная хирургическая обработка гнойной раны предполагает совершенно полное
иссечение всех пораженных гнойно-воспалительным процессом тканей -
"заплывов" и "карманов", с тщательным гемостазом,
обработкой антисептиками и закрытием раневого дефекта, швами, или одним из
методов пластической хирургии.
Частичная
хирургическая обработка выполняется в случаях, когда анатомические условия
(расположение жизненно важных сосудистых и нервных стволов, локализация самой
раны) или общее состояние больного (шок, ендотоксикоз, декомпенсация диабета)
не позволяют провести радикальное оперативное вмешательство. Последнее должно
выполняться опытной бригадой хирургов, под общим обезболиванием в условиях
операционной, ни в коем случае не в палатах или перевязочной.
При наличии вышеупомянутых неблагоприятных условий для радикальной обработки
после выполненных частичной и ликвидации декомпенсированных сдвигов гомеостаза,
выполняется следующие (один-два) этапа. И только после этого может встать
вопрос о закрытии раны.
В связи с
этим, хирург должен решить три задачи:
1. Обязательно
максимально эффективно дренировать рану после хирургического вмешательства
независимо от его объема;
2. Применить
современные активные методы лечения с включением интенсивной терапии и лечения
в управляемом Абактериальный среде;
3. Определить
оказання до максимально быстрого закрытия раны любым доступным методом
пластики.
В 80-х годах
широкое распространение получили методы усовершенствованной хирургической
обработки гнойной раны, которые разработаны и внедрены коллективом отдела ран и
раневой инфекции Института хирургии им. А.В Вишневского в Москве.
Дадим им
краткую характеристику.
Обработка
раны пульсирующей струей антисептиков.
В эксперименте установлено, что пульсирующая струя в 3-и раза эффективнее
удаляет из раны детрит и микроорганизмы, чем промывание под давлением, но без
пульсации. Уменьшается микробное обсемениння раны. Оптимальными параметрами
этого метода являются:
Частота
пульсаций 900-1200 в 1 минуту, давление 4,48 кг/см2.
Следует определить, что обработка пульсирующей струей снижает радиоактивное
загрязнение раны.
Вакуумная
обработка гнойной раны.
Для этого
используют вакуум-отсос, что создает разрежение до 0,99 кг/см2. Аппарат плотно
прижимают к стенке раны и, перемещая его отсасывают слабофиксированные участки
тканей, раневой детрит, микрогематомы. При этом одновременно орошают рану
раствором пульсирующей струи антисептиков. Процедура длится 5-10 минут.
Считают, что кроме механической очистки, вакуумирование улучшает кровообращение
и лимфоотток в ране, способствует ее заживлению.
Обработка раны низко-энергетическим лазером, который в отличие от высокомощных, не вызывают некроза тканей и, в то же время, улучшают кровообращения в ране и
стимулируют процессы регенерации.
Обработка гнойной раны ультразвуком (ультразвуковая
кавитация раны).
Метод основан на антимикробном и противовоспалительном воздействии ультразвуковых колебаний. Наиболее
эффективным является метод ультразвуковой
кавитации, который заключается в том, что полость раны заполняется
раствором антисептика, или
антибиотика, который подвергается воздействию ультразвуковых
колебаний. При этом возникает ряд
эффектов - звуковое давление, акустические струи, кавитация.
Все это обеспечивает интенсивное
очищение раны на глубину до 2-
Криохирургия
гнойной раны.
Доказано, что
в ранах, прошедшие действия низких температур количество микроорганизмов становится
ниже.
Как мы уже
отмечали тактика, в том числе и после хирургической обработки, зависит от
вышеупомянутых критериев в течении раневого процесса. Если, благодаря
хирургическому вмешательству, количество микроорганизмов в
Если же упомянутые критерии не соответствуют вышеперечисленным стандартам,
следует прибегнуть к консервативных мероприятий локальной и общей терапии.
Местное
медикаментозное лечение гнойных ран в фазе воспаления.
Поскольку в первый период фазы воспаления - период сосудистых изменений только
формируется раневой экссудат и количество его, как правило, не достаточно
значительное, в этот момент целесообразно применять антисептики. Лучшими из них
являются: 1% раствор диоксидина, 1% раствор йодопирона, 0,02% раствор
хлоргексидина, 1-2% раствор хлорфиллипта. Допустимо использование и таких
старых антисептиков, как фурацилин, риванол и борная кислота, хотя по
эффективности они уступают вышеупомянутым.
Когда экссудация раны увеличивается, препаратами выбора в этот момент
становятся многокомпонентные мази на водорастворимой основе. Создание их -
заслуга харьковских ученых, хирургов и фармакологов во главе с профессором
Б.М.Даценко.
Основой этих
мазей является полиэтиленоксид, осмотическая активность которого в 10-20 раз
превышает такие же свойства гипертонического раствора хлорида натрия. На этой
основе, благодаря комбинации антисептиков, антибиотиков, стимуляторов
регенерации была создана серия мазевых субстратов для лечения ран в I-й фазе
раневого процесса. К ним следует отнести "Левосин", "Левомеколь",
"Диоксизоль", "Офлокаин", "Стрептонитол",
"Нитацид". Последние две мази, как показывает наш опыт, целесообразно
использовать при переходе раны с фазы воспаления в фазу регенерации.
Немалую роль в местном лечении раны течение фазы воспаления играют и сорбенты.
Особенно это касается ситуаций, когда в гнойной ране наблюдается значительное
экссудация, выделяется большое количество гноя, бурно протекают некролитические
процессы.
Известен целый
ряд отечественных и зарубежных препаратов этого ряда "Аэросил",
"Телевин", "Дебризан", "Депсизан",
"Регенкур". Кстати, последний тоже проходил клинические испытания в
нашей клинике и мы утвердили его не только сорбционные возможности, но и
гемостатический эффект. Это особенно важно при раскрытии гнойников, когда
операция сопровождается кровотечением из всей поверхности раны. В таких случаях
целесообразно применять сухой порошок "Регенкура".
Во втором
периоде фазы воспаления, когда в патогенезе раневого процесса большую роль
играют ферменты, бактериальные и клеточные, желательно применять энзимотерапию
раны с использованием таких ферментов, как трипсин, химопсин, химотрипсин,
террилитин, мазь «Ируксол».
Задачами местного лечения раны в фазе регенерации является подавление инфекции
и стимуляция регенеративных процессов. В этот момент ведущую роль играет
образование грануляционной ткани. Сами грануляции нежные, легко повреждаются,
поэтому не исключена возможность присоединения вторичной инфекции.
Необходимость
использования високоосмотических факторов в этой ситуации отпадает, поэтому
целесообразно применять эмульсии и линименты на жировой основе, которые
содержат антибактериальный компонент. Это синтомициновая, тетрациклиновая,
гентамициновая мази и препараты, стимулирующие регенерацию такие, 5% и 10%
метилурацилова мазь, "Солкосерил", "Актовегин" и другие.
Широкое
внедрение при лечении ран во II-й фазе нашли многокомпонентные аэрозоли с
противоспалительными и стимулирующими факторами. К ним относятся
"Оксициклозоль", "Левовинизоль", "Олазоль",
"Пантенол" и другие.
В фазе
регенерации возможно наложение вторичных швов (ранних или поздних) и свободная
аутодермопластика, если дефект раны значительный, и ушивание ее проблематично.
В III-й
фазе образования и реорганизации рубца следует стремиться к скорейшей
эпителизации и защите раны от травмирующих агентов. С этой целью используют
повязки с желе" Солкосерил "или" Актовегин ", а также такие
физиотерапевтические процедуры, как УФ - облучения, низкоэнергетическое
лазерное облучение, магнитотерапия. Отмечено, что упомянутые методы активизируют
рост нервных стволов, уменьшают размер рубца.
Местное
лечение можно проводить при помощи управляемой абактериальной среды (УАС).
Показанием для применения метода имеются обширные гнойные раны и ожоги после
хирургической обработки.
Суть лечения в УАС состоит в том, что
рана (чаще на конечности, хотя возможны и другие варианты)
помещается в пластиковый изолятор,
куда поступает стерильный воздух с соответствующим режимом (Рис. 5). Для ран это температура 24-270С, давление 2-4
кг/м2, относительная влажность 50-65%. В зависимости
от течения раневого процесса указанные
параметры могут меняться.
Вследствие подачи стерильного воздуха в ране образуется нежный струп, который на протяжении 3-5 суток осторожно снимается и под ним определяются нежные грануляции. В большинстве случаев, на протяжении первой недели рана готова для наложения вторичных швов, либо аутодермопластике.
Общее лечение гнойных ран.
Как мы уже
отмечали, местное и общее лечение ран не являются конкурирующими методами, а
только дополняют друг друга, чем ускоряют достижения быстрого положительного
результата.
Важнейшим компонентом этого раздела является антибактериальная терапия.
Показаниями для ее назначения является обширные гнойные раны, открытые
переломы, отягчающие обстоятельства ранения, такие как загрязнение грунтом,
раздавливания, кровотечения, длительное наложение жгута и т.д..
Следует соблюдать общепринятые принципы антибиотикотерапии:
• Правильный
выбор препаратов с учетом природной и приобретенной резистентности выявленных
или предполагаемых (до получения результатов бактериологического исследования)
возбудителей;
• Применение
оптимальных доз препаратов для достижения адекватной терапевтической
концентрации в очаге инфекции;
• Оптимальные
способы и кратность введения препаратов. В этом плане особое место занимает
введение антибиотиков в лимфатическую систему. Это достигается прямым
эндолимфатическим путем, и косвенным лимфотропным, когда антибиотик вводится
внутрикожно или подкожно, но этому предшествует введение ферментного препарата
(лидаза, трипсин), которые способствуют раскрытию лимфатических капилляров и
попаданию препарата в их просвет.
• Адекватная
длительность курсов лечения.
• Обоснована
ритмическая смена антибиотиков или назначения их в допустимых комбинациях,
усиливающих терапевтический эффект.
Исследованиями
В.И.Стручкова и В.К. Гостищева установлено, что екзимотерапия снижает
антибиотикорезистентность патогенных микроорганизмов, что делает целесообразным
во время курса антибиотикотерапии внутримышечное введение ферментов в течение
7-10 дней.
Иммунокоррегирующая терапия.
Ее следует
разделить на специфическую (активную и пассивную) и неспецифическую. К первой
относится введение стафилококкового анатоксина, поливалентной синегнойной
вакцины (активная иммунизация), гиперимуних плазм - антистафилококковая,
антисинегнийная, антиэшерихиозная и аналогичных гамма глобулинов.
Неспецифическая
иммунотерапия назначается согласно иммунограмме, в которых должна быть
информация, по большинству факторов клеточного и гуморального иммунитета.
Известные и
прошли длительную клиническую апробацию такие модуляторы Т-иммунитета, как
тималин, тимоген, Т-активин. Но, если эти препараты назначать при
гиперпродукции Т-супрессоров - эффект может быть обратным.
В последнее время
большое внимание уделяют созданным методами генной инженерии цитокинов, в
частности интерлейкина, которые целесообразно применять при иммунодефицитных
состояниях. Созданы и начали внедряться в клиническую практику человеческие
рекомбинантные интерлейкин - 1 (беталейкин) и интерлейкин - 2 (Ронколейкин).
Детоксикационная
терапия.
Большой объем
некротических тканей и прогрессирующая инфекция ведут к насыщению организма
токсинами, что клинически проявляется признаками интоксикации (головная боль,
лихорадка, слабость, потеря аппетита и т.д.). Все это сопровождается
соответствующими изменениями в анализах периферической крови, мочи и данных
функциональных методов исследований. Таким образом возникают показания к
дезинтоксикационной терапии, которая представлена несколькими
методами, которые приводятся ниже в очередности по нарастанию их сложности и
эффективности.
- Инфузия
кристаллоидов.
- Метод
форсированного диуреза.
- Применение
дезинтоксикационных препаратов.
-
Экстракорпоральные средства детоксикации.
Заметим, что
выбор того или иного зависит от тяжести состояния пациента, степени
интоксикации и оснащение клиники.
Противовоспалительная
терапия
Данный метод
не является основным в лечении гнойных ран и заключается в применении
препаратов салициловой кислоты, стероидных и не стероидных
противовоспалительных препаратов. При этом уменьшаются проявления воспаления,
отек, повышается перфузия и оксигенация окружающих тканей, улучшается их
метаболизм.
Симптоматическая
терапия.
В фазе
воспаления, за счет отека, манифестирует болевой синдром. Он значительно
уменьшается при адекватном дренировании раны. При необходимости назначаются
ненаркотические анельгетики, при лихорадке - антипиретики.
При нарушении
функции различных органов и систем необходимо проводить их коррекцию.
Вследствие большой кровопотери может возникать потребность в переливании
компонентов крови или кровезаменителей.
Если возникают раневые дефекты большой площади, то с их поверхности теряется
значительное количество плазмы и электролитов. В таких случаях в инфузионную
терапию следует включить нативную плазму, препараты аминокислот, белковые
гидролизаты и поликомпонентные растворы.
В коррекции гомеостаза важную роль играют витамины, особенно антиоксидантного
направления (А, Е, С), стимуляторы регенерации (пентоксил, метилурацил, калия
оротат), анаболические гормоны (неробол, ретаболил), нестероиднии
противовоспалительные препараты, особенно блокаторы циклооксигеназы - 2
(Месулид, Мовалис). Одновременно проводится лечение сопутствующих заболеваний,
которые могут ухудшать общее состояние больного и регенерацию раны.