Загальна анестезіологія та реанімація

             Анестезіологія (від анестезія і ... логія ), наука про знеболювання . Методи знеболювання почали розроблятися  разом з хірургією за багато тисяч років до н.е. в Ассирії , Єгипті , Китаї , Індії та інших країнах.

На перших етапах розвитку хірургії, суттєвою перешкодою був біль. Операції супроводжувалися сильним ( нестерпним ) болем. Для позбавлення хворого від страждань почали застосовувати різні методи:  викликали  втрату свідомості , застосовували  механічне здавлення нервових стовбурів ,   притиснення  кровоносних судин на шиї місцеве охолодження снігом або льодом, кровопускання, введення хворим великих доз наркотичних речовин, та ін.

У стародавньому Єгипті , Китаї , Греції , Римі застосовували корінь мандраго ри, дурман, індійську коноплю,  екстракти беладони, алкоголь та ін . Ці речовини вживали всередину у вигляді настоїв, відварів , втирали в шкіру, а також вводили за допомогою клізм і так званих наркозних губок.

Під час операції на кінцівках застосовували здавлення нервових стовбурів джгутом. Цим методом широко користувався відомий французький хірург Амбруаз Паре (XVI століття) . Авіценна з метою знеболення застосував холод. При ампутації кінцівок холод використовували хірурги наполеонівської армії: Ларрей, Моршах, Бопре та ін (1807-1812 рр. . )

Всі перераховані методи не дають достатнього знеболювального ефекту і часом були небезпечними для життя хворого. З відкриттям наркотичних властивостей ряду хімічних речовин в середині XIX сторіччя почався науковий розвиток знеболення. У 1844 Уельс знайшов наркотичні властивості закису азоту - звеселяючого газу і почав застосовувати його при короткотривалих операціях. У 1846р. Мортон, по запропонованому методу хіміка Джексона використав для загального знеболювання ефір. Уоррен вперше в 1846 здійснили - операцію видалення пухлини шиї під ефірним наркозом.

Відкриття ефірного наркозу було великою подією в хірургії. У Росії знеболення ефіром вперше застосував  М. І. Пирогов у грудні 1846 при ампутації молочної залози з приводу раку. М. І.Пирогов поглиблено вивчав питання ефірного наркозу і вперше використав його у військових умовах під час Кавказької війни при облозі Салтикова (близько 700 випадків наркозу ) . Велику роль при впровадженні ефірного наркозу в Росії, зіграли такі вчені як Ф. І. Іноземцев (вперше застосував ефірний наркоз в Москві в 1847 р ), А.М.Філомафітський, В.А. Караваєв та ін

У 1847 р. в якості наркотичного засобу був введений хлороформ, вперше впроваджений англійським хірургом і акушером Дж. Сімпсоном . Досвід застосування інгаляційного наркозу показав , що цей вид наркозу має ряд недоліків (відчуття задухи, збудження і інш.) , що змусило дослідників шукати нові шляхи введення наркотиків.

Ще в 1848 р. М. І. Пирогов почав вводити ефір внутрівенно, спочатку в експерименті, а потім у клініці, але метод не набув поширення, оскільки викликав багато ускладнень і був механічно складним.

У 1902 фармаколог Н. П. Кравков запропонував для внутрішньовенного наркозу гедонал , а в 1909 р. Гедоналовий наркоз вперше був застосований в клініці С. П. Федоровим. У літературі внутрішньовенний гедональній наркоз відомий під назвою "російський наркоз ". Але всі ці види загального знеболювання залишалися небезпечними для хворих. Недоліки загального знеболювання спонукали знаходити методи місцевого знеболювання, які передбачають виключення тільки больової чутливості в області операції.

У 1879 російський учений В. К. Анреп відкрив анестезуючі властивості кокаїну, і після цього кокаїн почали застосовувати в клініці ( І. П. Кацауров , В. К. Анреп, А. І. Лукашевич , М. Оберест, Г. Браун та ін. ) Після введення в хірургічну практику малотоксичного новокаіну ( Ейнхорна А., 1905) місцева анастезія швидко набула широкого поширення. Великі заслуги в розробці та застосуванні місцевої анестезії належали О. В. Вишневському і його школі.

Після відкриття місцевоанестезуючих засобів були розроблені методи спинномозкової ( Бір А. , 1898; Зельдович Я. Б., 1899; Томашевський А. Н., 1906; Юдін С. С. , 1925) і перидуральною анестезії.

Великим досягненням в проблемі знеболення є введення в хірургічну практику курареподібних препаратів , що мають здатність викликати розслаблення ( релаксацію ) скелетних м'язів і дозволяють проводити наркоз при мінімальній витраті наркотичної речовини. Крім того , вони вимикають природне дихання , в результаті чого стало можливим здійснювати так зване кероване дихання . Вперше при наркозі курареподібні препарати були застосовані канадським анестезіологом Гриффітом в 1942 р , а в СРСР - П. А. Купріяновим в 1947 р.

В даний час практично жоден метод знеболення в чистому вигляді не застосовується. Основою сучасної анестезіології є комбіноване знеболювання, а основним принципом - індивідуальність вибору методу.

За місцем дії на нервову систему розрізняють такі види знеболювання: місцева анестезія і загальне знеболювання. Кожен з цих методів має різні методики , що відрізняються один від одного.

Безболісне лікування - один з основних принципів деонтології. Засоби знеболювання необхідно застосовувати кожен раз, коли біль сильніше, ніж больові відчуття при проведенні знеболювання .

Знеболення слід розглядати не тільки як прояв гуманності і елемент оберігаючої терапії , але і як патогенетичну сходинку , яка застосовується при лікуванні захворювань , особливо запального і травматичного походження.

В кінці 19 - го і першої половині 20 ст . анестезія виділилася в самостійний розділ медицини , завданнями якого є вибір методу знеболення та визначення характеру анестезуючої речовини , підготовка хворих до операції , проведення наркозу , спостереження за хворим під час операцій і в післяопераційному періоді , профілактика і лікування ускладнень , пов'язаних з операцією , участь у лікуванні гострої серцево - судинної та легеневої недостатності та інших захворювань , що протікають з різким пригніченням дихання (правець , поліомієліт тощо), знеболювання при складних діагностичних процедурах ( ендоскопії , зондуванні і катетеризації судин і порожнин серця тощо)  і т.д. ; апробація і впровадження в практику нових знеболюючих засобів , всіх речовин , що застосовуються під час операції ( релаксанти , препарати для стимуляції дихання та серцевої діяльності) .

              Великі й тривалі реконструктивні операції на серці, легенях , стравоході та інших органах вимагають досконалого управління найтоншими механізмами , які регулюють діяльність усіх систем хворого. Досягається це застосуванням гімбернаціі ( штучна сплячка ) , штучної гіпотермії (зниження температури тіла) , керованої артеріальної гіпотонії (зниження артеріального тиску) , екстракорпорального (тобто поза організмом людини ) кровообігу , штучної вентиляції легенів. Для контролю за станом хворих і управління функціями організму в умовах операції в анестезіології застосовують прилади , які автоматично оцінюють показники електроенцефалографії , електрокардіографії , карбоксиметріі , ступінь насичення крові киснем та ін. і підтримують наркоз на потрібній глибині.

Здійснення знеболювання , спостереження за станом хворого під час операції , як і управління його життєво важливими функціями , проводить лікар - анестезіолог.

         Анестезіологія вивчає питання знеболювання в умовах екстреної хірургії , коли неможливо детально вивчити і підготувати хворого , а також специфіку знеболювання в нейрохірургії , офтальмології , оториноларингології , ортопедії та травматології , особливості застосування наркозу залежно від віку хворого. Вона займається питаннями реанімації ( відновленням життєвих функцій організму) при клінічній смерті.

Види знеболювання .

Всі   варіанти анестезії можна розділити на два види:

I. Місцева анестезія.

II . Загальне знеболювання.

        Загальне знеболювання передбачає використання засобів і методів, що впливають на центральні нервові структури, починаючи від задніх рогів спинного мозку і закінчуючи корою головного мозку.

Місцеве знеболювання ( місцева анестезія ) - це штучно викликане оборотне усунення больової чутливості в певній частині тіла із збереженням свідомості. Широко застосовується як самостійний вид знеболювання при виконанні хірургічних операцій і маніпуляцій , а також як аналгетичний компонент сучасної комбінованої анестезіологічної допомоги при виконанні складних і тривалих операцій .

Місцева анестезія діє на шляхи, які проводять больову інформацію , блокує проведення цієї інформації , починаючи від рецепторів , генеруючих больові імпульси і закінчуючи чутливими нервами на їх протязі до входження в спинний мозок.

        Суть місцевого знеболювання полягає в блокаді больових імпульсів, що виходять з тканин операційного поля. Блокування здійснюється на різних рівнях периферичної іннервації , починаючи від рецепторного апарату до корінців спинного мозку включно.

        У хірургічній практиці найбільше значення має фармакологічна місцева анестезія. Інші методики ( холодова анестезія , електроанестезія , електроакупунктура ) практично не застосовуються.

Препарати для місцевої анестезії:

1 . Новокаїн ( неокаін, панкаін, прокаїн) - найменш токсичний препарат з широким спектром терапевтичної дії. Застосовують для різних видів місцевого знеболювання в концентраціях 0, 25 - 5%.

2 . Тримекаїн (мезокаїн) застосовують для провідникової анестезії в 1 - 1, 5% розчинах. Анестезуючий ефект сильніше й триваліше , ніж у новокаїну , токсичність дещо вища.

 3 . Лідокаїн ( ксілокаін , ксикаїн ) - вважають кращим препаратом для про- вих анестезії в 1 - 2% розчинах . Діє значно сильніше і довше , ніж новокаїн , трохи перевершуючи його по токсичності. У високій концентрації (10% ) успішно замінює дикаїн для анестезії слизових оболонок шляхом змазування і зрошення.

 4 . Лінекаін (маркаін , бупівакаїн) - один з найсильніших і довготривалих сучасних анестетиків . Застосовують для провідникових методів знеболювання в 0,5 % розчині.

5 . Дикаїн (тетракаїн) - місцевий анестетик , застосовуваний в основному для термінальної анестезії шляхом змазування і зрошення слизових оболонок . За силою анестезуючого ефекту в 10 - 15 разів перевищує новокаїн , але в 2 - 3 рази токсичніший його . Застосовується дикаїн в 0,25 % - 3 % розчинах. Зрідка препарат застосовують для епідуральної анестезії.

Види місцевого знеболювання

Залежно від рівня медикаментозної блокади больової чутливості і способів, якими її досягають , можна виділити основні типи місцевого знеболювання:

           1 . Блокада рецепторного апарату і дрібних нервових гілочок - термі- нальна анестезія і всі інфільтраційні методики.

           2 . Блокада конкретних нервових провідників - від периферичних нервів до спинного мозку. Сюди включають всі провідникові методики: анестезію периферичних нервів, сплетінь, корінців спинного мозку. Останні блокують при виконанні перидуральною та спінальної (спинномозкової) анестезії.

          3 . Блокада всього чутливого апарату певного сегмента кінцівки завдяки просоченню тканин анестетиком, що надходять через мікроциркуляторне русло - внутрішньовенна і внутрішньокісткова анестезія.

Блокада рецепторів і дрібних нервів.

           1 . Термінальна анестезія - найпростіший метод місцевого знеболювання слизових оболонок шляхом змазування або зрошення їх поверхні розчинами місцевих анестетиків. Застосовують препарати, які добре всмоктуються слизовими оболонками і швидко блокують больові рецептори - лідокаїн, дикаїн. Метод широко використовують в офтальмології, оториноларингології, стоматології, а також при виконанні ендоскопічних досліджень верхнього відділу травного тракту і дихальної системи.

           2 . Інфільтраційний метод - різні методики грунтуються на просочуванні розчинами анестетиків всіх шарів тканин безпосередньо в операційному полі і його найближчому оточенні . Використовують низько концентровані розчини анестетиків у великій кількості. Найчастіше застосовують 0,25 - 0,5 % розчини новокаїну.

            а). Місцева інфільтраційна анестезія (класична методика Реклю ) полягає в послідовному просочуванні розчином анестетика шкіри, підшкірної клітковини, фасцій, м'язів по ходу майбутнього розрізу з декількох точок одномоментно до операції . Хірург не бачить шарів , в які вводить розчин; блокада больових рецепторів і нервових гілочок наступає поступово, у міру дифузії анестетика в тканини, тому до настання анестезії проходить деякий час (5-6 хвилин), які необхідно почекати до виконання розрізу

            б). Місцева анестезія за О.В. Вишневським - метод «тугого повзучого інфільтрату» - відрізняється від вищеописаної методики тим , що пошарова інфільтрація тканин 0,25 % розчином новокаїну в операційному полі виконується в процесі операції: виконавши тугу інфільтрацію шкіри ( у вигляді «лимонної скориночки » ) і найближчого шару - клітковини , хірург розтинає  шкіру, після чого вводить новокаїн в наступний фасціальний футляр під візуальним контролем. Поперемінно працюючи в рані то шприцом , то скальпелем , хірург поступово заглиблюється в операційне поле через попередньо заанестезовані шари, в яких, завдяки тугій новокаїновій інфільтрації добре видно всі анатомічні деталі, за що метод отримав назву гідравлічного препарування тканин. Больові рецептори і дрібні нервові гілки шкірно - фасціального футляра швидко блокуються тугим новокаїновим інфільтратом і анестезія настає практично відразу, що дозволяє почати операцію без періоду вичі-кування, необхідного при інших методиках місцевої анестезії.

          в). Ромбовидна анестезія - різновид місцевої інфільтраційної анестезії, при якій анестезуючу речовину вводять пошарово до операції по периферії операційного поля - по сторонах ромба , по діагоналі якого виконують розріз після деякого періоду очікування , необхідного для настання анестезії в центрі операційного поля. Цей метод зручний при виконанні невеликих операцій - апендектомії, видаленням грижі, при видаленні невеликих неглибоко розміщених пухлин м'яких тканин.

            г). Анестезія поперечного перерізу - рідкісний варіант місцевої анестезії при операціях на кінцівках. На вибраному рівні виконують цирку- лярну анестезію шкіри та підшкірної клітковини по всьому периметру сегмента кінцівки , після чого на цьому ж рівні вводять анестетик в усі фасціальні футляри і м'язовий масив до кісток. Досягається ефект інфільтраційної анестезії на рівні виконання операції, оскільки в зону інфільтрації анестетиком потрапляють нервові стовбури , що проходять в фасціальних футлярах . Метод вимагає застосування великих кількостей слабких розчинів анестетика (зазвичай 0, 25 % розчин новокаїну) і добре поєднується з знекровленням кінцівки джгутом, накладеним на рівні виконання анестезії. Анестезію поперечного перерізу виконує оперуючий хірург при неможливості застосувати наркоз або провідникові методики місцевої анестезії. Ця анестезія дозволяє виконанувати будь-яку операцію на кінцівці.

           Всі види місцевої інфільтраційної анестезії протипоказані при виконанні операцій з приводу гнійних процесів, оскільки просочування анестетиком запалених тканин дуже болісне і сприяє поширенню інфекції. При виконанні місцевої інфільтраційної анестезії, застосовуючи значні кількості розчинів новокаїну слабкої концентрації, слід пам'ятати, що його гранично допустима доза - 2 г на 1 годину операції (у перерахунку на суху речовину). Можливість передозування найменш вірогідна при анестезії за О . В. Вишневським , оскільки застосовують тільки 0,25 % розчин новокаїну і він постійно витікає з рани при розтині чергового фасціального футляра.

Провідникові методики місцевого знеболювання

          При цьому типі місцевого знеболювання блокада больової чутливості відбувається на рівні конкретних анатомічно сформованих нервових провідників , які інервують ділянку майбутньої операції . Анестезуючу речовину підводять до відповідних нервових стовбурів (периферичні нерви, сплетення, корінці спинного мозку) завжди поза операційн им полем , проксимальніше його кордонів. Використовують невеликі обсяги розчинів анестетиків досить високої концентрації (1% - 2% новокаїн , лідокаїн , тримекаїн). Препарати вводять або безпосередньо в нервовий стовбур (ендоневрально), або поряд з ним у навколишню клітковину ( периневральний варіант). Найбільш часто використовують периневральний варіант як більш простий технічно і такий,  що не пошкоджує нервових волокон. Ефект анестезії настає поступово ( період вичікування - 10-20 хвилин), оскільки міелінізовані волокна нервових стовбурів повільно просочуються анестетиком , особливо при периневральному введенні останнього. До розчинів анестетиків додають адреналін - 1:1000 ( 1 краплю на 10 мл анестетика ). Адреналін, викликаючи місцеву вазоконстрикцію, уповільнює всмоктування анестетика, завдяки чому подовжується період анестезії і знижується ймовірність розвитку медикаментозної інтоксикації.

        Оскільки провідникові методики виконують шляхом пошуку відповідного нервового провідника кінцем голки черезшкірно , «наосліп» , для ефективної анестезії необхідно домогтися появи у хворого відчуття «удару струмом». Це свідчить про контакт голки з нервом, після чого можна вводити анестетик, попередньо виконавши аспіраційну пробу , що виключає попадання голки в просвіт кровоносних судин.

          Анестезію периферичних нервів виконують при операціях на верхніх і нижніх кінцівках з приводу різних патологічних процесів.

          а). Анестезія пальців кисті за Оберстом - Лукашевичем - метод вибору при операціях на дистальних фалангах пальців (розтин панариция, некректомія , ампутації та ін.) Виконують цей вид анестезії шляхом блокади всіх 4 пальцевих нервів біля основи основної фаланги з 2 уколів голки на бічних поверхнях фаланги дистальніше джгута , накладеного біля самої основи фаланги. З кожного уколу анестетик підводять до тилього і долонного нервів відповідної сторони пальця із загальною кількістю препарату не більше 5 - 8 мл 2 % розчину (новокаїн, тримекаин, лідокаїн) . Анестезія настає через кілька хвилин , в останню чергу - у найбільш дистальних відділах пальця (перевіряється голкою) . Адреналін не додають.

         б). Анестезію пальцевих нервів на кисті по Є.В.Усольцевій виконують при операціях на проксимальних відділах пальців. Пальцеві нерви анестезують в міжпальцевих проміжках; голку вводять в між пальцевий простір тильній поверхні кисті (на рівні I п'ястно - фалангового суглоба) , проводять на шкіри долонній поверхні з введенням по ходу голки невеликої кількості анестезуючого розчину. При зворотному русі голки вводять 10 - 15 мл 1 % розчину новокаїну в кожен межпястний проміжок, при цьому блокуються долонні і тильні міжпальцеві нерви, що проходять тут.

в). Анестезію серединного, ліктьового і променевого нервів в нижній третині передпліччя виконують при операціях на дистальному і проксимальному відділах кисті. Анестетик підводять по 5 - 7 мл 1 - 2% розчину ( новокаїн , тримекаїн , лідокаїн ) до кожного нерва. Ці види провідниковогознеболювання виконують самі хірурги , без участі анестезіолога.

г). Провідникову анестезію нервів нижньої кінцівки виконують частіше біля основи кінцівки , де нерви розташовані доступно. При операціях на стопі проводять анестезію сідничного нерва, при операціях на гомілці - сідничного і стегнового нервів, при операціях на стегні і ділянці колінного суглоба необхідна анестезія всіх 4 нервів нижньої кінцівки: сідничного, стегнового, затульного і зовнішнього нерва стегна. Анестезію виконують у точках відомих проекцій нервів; сідничного - в сідничній ділянціі, стегнового, затульного і зовнішнього шкірного нерва стегна - в області пахової складки. Застосовують найбільш дієві анестетики - лідокаїн, тримекаин (1,5 - 2% розчини) , анекаін (0,5 % розчин). Звичайна витрата анестетика – 60 -70 мл на всі нерви. Обов'язкове додавання адреналіну.

         Анестезія нервових сплетінь.  Анестезію плечового сплетіння застосовують при операціях на верхніх кінцівках проксимальніше променево суглоба. Анестезію виконують 2 - ма способами: надключичним на шиї ( по Куленкампфу ) і пахвових. Перший дає повну анестезію всієї верхньої кінцівки, але він небезпечний у зв'язку з можливістю ушкодження купола плеври з розвитком пневмотораксу. Другий дає анестезію кінцівки дистальніше верхньої третини плеча, але безпечніше. При обох способах потрібно 40 - 50 мл 1 - 2% розчину анестетика (новокаїн, лідокаїн, тримекаїн) з обов'язковим проведенням аспіраційної проби перед введенням препарату , оскільки маніпуляція виконується в безпосередній близькості до великих судинах. Поява в шприці крові при аспіраційній пробі виключає введення анестетика і вимагає зміни положення голки.

         Анестезія корінців спинного мозку. Медикаментозну блокаду корінців спинного мозку виконують в субарахноїдальному або в перидуральному просторах останнього, відповідно застосовують 2 методики - спинномозкову або перидуральную анестезію.

         а ) Спинномозкова (спінальна) анестезія. Пацієнту в положенні сидячи або лежачи на боці виконують пункцію субарахноїдального простору спинного мозку на рівні нижче остистого відростка 2 - го поперекового хребця щоб уникнути пошкодження термінального конуса. Під місцевою інфільтраційною анестезією спеціальну голку вводять суворо по середній лінії між остистими відростками в міжхребцевий простір і обережно просувають уперед до появи з неї спинномозкової рідини , що свідчить про правильне знаходженні кінця голки. Після цього через голку повільно вводять 5 % розчин новокаїну - не більше 3 мл або 1% розчин совкаїну - не більше 0,9 мл , змішаних у шприці з невеликою кількістю ліквору. Анестезія настає через кілька хвилин, рівень її поширення залежить від кількості введеного анестетика, питомої щільності його розчину стосовно ліквору (5% розчин новокаїну важче ліквору , а 1 % розчин совкаїну - легше) і положення хворого на операційному столі.

Ускладнення спинномозкової анестезії - поширення анестетика в бік головного мозку з розвитком тяжких порушень дихання і кровообігу. Спинальна анестезія часто супроводжується артеріальною гіпотензією (за рахунок блокади симпатичних волокон в передніх корінцях) пізнім головним болем, явищами менінгізму, зрідка може розвинутися менінгіт та інші неврологічні ускладнення. Все це різко обмежує застосування спінальної анестезії. В даний час її успішно замінюють більш безпечною і керованою перидуральною анестезією.

б) Перидуральна анестезія. Анестезія корінців спинного мозку в перидуральному просторі виключає пошкодження оболонок, а, отже, і речовини спинного мозку. Анестезуючу речовину вводять   між стінками хребетного каналу і твердою мозковою оболонкою спинного мозку. Наявність жирової клітковини, навколо корінців спинного мозку, обмежує поширення анестетика по хребетному каналу, завдяки чому розвивається сегментарна анестезія в зонах іннервації корінців, що контактують з анестетиком.

          Для виконання анестезії роблять пункцію перидурального простору аналогічно спинномозковій , але без проколу твердої мозкової оболонки. Спеціальну голку вводять в міжостистий простір частіше в поперековому відділі хребта , де широкий перидуральний простір , але можна і вище , оскільки не потрібно пунктувати тверду мозкову оболонку. Голку просувають уперед і після проколу першої вираженої перепони (жовта зв'язка , натягнута між дужками хребців) лікар відчуває «провал» голки в порожнину. Розчин, що знаходиться в шприці починає легко витікати через голку всередину; крапля розчину, розміщена на павільйоні голки при знятому шприці , засмоктується в голку ( в перидуральному просторі негативний тиск ) бульбашка повітря в шприці , яка стискається і пружинить при проходженні жовтої зв'язки , перестає стискатися , з голки не виділяється спинномозкова рідина - всі ці нескладні проби доводять , що кінець голки проник в перидуральний простір. Після цього через голку вводять спеціальний тонкий катетер, який , завдяки спеціальній конструкції голки (злегка загнутий кінець), проводять вгору по перидуральному  простору на 3 - 5 см за межі голки. Голку видаляють, а катетер залишають у перидуральному просторі на час всього періоду необхідної анестезії. Через катетер після його фіксації вводять пробну дозу (тест - доза ) анестетика ‒ 3 - 4 мл , що підтверджує правильне положення катетера. Через 5 хвилин вводять всю розрахункову дозу анестетика (0,5 % розчин анекаіну, 2% розчин лідокаїн , 2% розчин тримекаїну в кількості 20 -30 мл, рідше - 0,3 % розчин дикаїну) . Обов'язкове додавання розчину адреналіну і виконання аспіраційної проби перед введенням анестетика для виключення попадання його в кровоносні судини і субарахноїдальний простір.

          Анестезія настає через 10 - 20 хвилин і триває кілька годин. Тривалість анестезії залежить від виду анестетика, який за необхідності додають у процесі операції і після неї, якщо катетер залишають у перидуральному просторі для пролонгованого знеболювання в післяопераційному періоді. Останнє широко застосовують в даний час після тривалих травматичних операцій на органах черевної та грудної порожнин.

          Перидуральна анестезія, як і спинномозкова, часто супроводжується гіпотензією за рахунок блокади симпатичних гілочок , тому анестезію проводять на тлі інфузійної терапії з слабкою симпатоміметичною підтримкою (допамін) .

          Блокада не тільки задніх, але і передніх корінців спинного мозку забезпечує в зоні іннервації крім анестезії і достатнє розслаблення скелетної мускулатури, що робить перидуральную анестезію хорошим компонентом (аналгетичним і міорелаксаційним) сучасної комбінованої анестезіологічної допомоги при виконанні операцій на черевній порожнині .

        Найнебезпечнішим ускладненням методики є непомічене випадкове пошкодження голкою або катетером твердої мозкової оболонки з введенням в субарахноїдальний простір великих доз анестетиків.

         Спинальна і перидуральная анестезії мають аналогічні абсолютні протипоказання. Це - важкий шок, низький артеріальний тиск, гнійничкові ураження шкіри спини в області пункції, захворювання центральної нервової системи, грубі деформації хребта, що перешкоджають проведенню анестезії.

Оснащення для проведення місцевої анестезії:

     Шприци об'ємом 2 , 5 , 10 мл.

     Набір голок різної довжини і товщини.

     Спеціальні голки для спинномозкової анестезії.

     Стерильний анестезуючий розчин.

Показання до проведення місцевої анестезії

             Амбулаторні оперативні втручання.

             Короткочасні, невеликі за обсягом операції.

             Хворим з високим ризиком загального знеболювання з ШВЛ.

             Хворим з тяжкою серцевою або дихальною недостатністю.

             Пацієнти старечого віку.

             Виснажені і ослаблені хворі.

Протипоказання до місцевої анестезії

Підвищена чутливість ( сенсибілізація ) до місцевих анестетиків.

      Психоемоційна лабільність і психічні хворі.

      Дитячий вік.

       Запальні зміни шкіри і нагнійні захворювання в області проведення анестезії.

Позитивні сторони місцевої анестезії

                Не вимагає дороговартісної апаратури.

                Дешевизна препаратів.

                Швидкість застосування.

                Простота виконання.

                Не потрібен додатковий медичний персонал.

                Незначна кількість ускладнень.

               Не вимагає спеціальної передопераційної підготовки.

               Не має депресивного впливу на дихання і газообмін .

               Немає необхідності в тривалому післяопераційному спостереженні .

               Можливість застосування при масовому надходженні поранених або травмованих.

               Економічна вигода.

Негативні сторони місцевої анестезії

Немає розслаблення м'язів.

Неможливість управління функціями організму при тривалих і великих за обсягом операціях.

Неможливість точного дозування анестетика.

Не завжди доцільною є збережена свідомість хворого при виконанні операції .

Не виключається ймовірність передозування.

Ускладнення місцевої анестезії

Загальні ускладнення

    - Інтоксикація анестетиком при передозуванні (запаморочення, задишка, серцебиття, падіння тиску) - 0,6 %

    - Алергічні реакції (набряк, ларингоспазм, анафілактичний шок) - 0,1 %

Ускладнення регіонарних анестезій

Механічні пошкодження судин з утворенням гематом - 0,06 %

Травма нервів (післяпункційний неврит) - 0,01 %

Ускладнення спінальної анестезії

Посляпункційний головний біль - 2,5%

Пошкодження судинної стінки - 1,4 %

Больові відчуття в момент введення анестетика в спинальний канал - 1,7%

КЛАСИФІКАЦІЯ І КОМПОНЕНТИ ЗАГАЛЬНОГО ЗНЕБОЛЮВАННЯ

Загальна анестезія досягається введенням в організм фармакологічних середників. В залежності від способу введення наркотичної речовини виділяють :

1 . Інгаляційний наркоз , коли наркотичну речовину вводять через дихальні шляхи.

2 . Неінгаляційний , коли використовують інші шляхи введення ( внутрішньовенний , внутрішньом'язовий  і ін.)

За кількістю застосовуваних анестетиків розрізняють:

1 . Однокомпонентний ,

2 . Багатокомпонентний наркоз :

а ) змішана анестезія багатокомпонентного наркозу проводиться одночасно кількома наркотичними речовинами;

Компонентами загальної анестезії є:

• Власне анестезія ( наркоз) - вимкнення свідомості ( снодійний ефект).

• Анальгезія і нейровегетативная блокада - усунення нейровегетативних і нейроендокринних реакцій на біль.

• Міорелаксація - знерухомлення і розслаблення мускулатури.

Під час проведення анестезії проводиться контроль за життєво важливими  функціями організму та інтенсивна терапія, яка включає:

Підтримання адекватного газообміну , яке досягається:

1 . Забезпеченням вільної прохідності дихальних шляхів усуненням западання язика , інтубацією трахеї або трахеостомією;

2 . Штучною або допоміжнюї вентиляцією легенів;

3 . Інгаляцією кисню;

Підтримання адекватного кровообігу , яке забезпечується :

1 . Поповненням дефіциту об'єму циркулюючої крові ( ОЦК) при допомозі інфузійної терапії;

2 . Попередженням порушення мікроциркуляції і вазоконстрикції;

3 . Підтриманням нормальної скорочувальної функції міокарда;

Регуляція обміну речовин забезпечує:

1 . Попередження кисневого голодування;

2 . Підтримання водно - електролітного і кислотно- лужного балансу;

3 . Забезпечення енергетичних потреб організму;

4 . Попередження порушень терморегуляції.

Загальне знеболювання ( наркоз)

Загальне знеболювання , або наркозний стан, що характеризується тимчасовим виключенням свідомості, больової чутливості, рефлексів і розслабленням скелетних м'язів, викликане впливом наркотичних речовин на ЦНС. Залежно від шляхів введення наркотичних речовин в організм виділяють інгаляційний і неінгаляційного наркоз.

Теорії наркозу. В даний час немає теорії наркозу , яка б чітко визначала механізм наркотичної дії анестезуючих речовин. Наркотичні засоби викликають характерні зміни в усіх органах і системах. У період насичення організму наркотичним засобом відзначається певна закономірна стадійність у зміні свідомості, дихання, кровообігу. У зв'язку з цим виділяють певні стадії, що характеризують глибину наркозу. Особливо виразно стадії виявляються при ефірному наркозі . Виділяють 4 стадії ефірного наркозу : I - аналгезії, II - збудження , III - хірургічна стадія , підрозділяється на 4 рівні , і IV - пробудження .

Стадія аналгезії. Хворий у свідомості, але загальмований, дрімає, на запитання відповідає коротко. Відсутня поверхнева больова чутливість, але тактильна і теплова чутливість збережена. У цей період можливе виконання короткочасних втручань: розтин флегмон, гнійників, діагностичні дослідження. Стадія короткочасна, триває 3-4 хв.

Стадія збудження. У цій стадії відбувається гальмування центрів кори головного мозку, в той час як підкоркові центри знаходяться в стані збудження. Свідомість відсутня , виражене рухове і мовне єбудження . Хворі кричать , намагаються встати з операційного столу . Шкірні покриви гіперемійовані, пульс частий, артеріальний тиск підвищений. Зіниця широкі , але реагують на світло , відзначається слезотеча. Часто з'являються кашель , посилення бронхіальної секреції , можлива блювота . Хірургічні маніпуляції на тлі збудження проводити не можна. У цей період необхідно продовжувати насичення організму наркотичним засобом для поглиблення наркозу. Тривалість стадії залежить від стану хворого, досвіду анестезіолога. Порушення зазвичай триває 7-15 хв .

Хірургічна стадія. З настанням цієї стадії наркозу хворий заспокоюється , дихання стає рівним , частота пульсу і артеріальний тиск наближаються до вихідного рівня. У цей період можливе проведення оперативних втручань. Залежно від глибини наркозу розрізняють 4 рівні III стадії наркозу.

Перший рівень III , 1. Хворий спокійний, дихання рівне, артеріальний тиск і пульс досягають вихідних величин. Зіниця починає звужуватися , реакція на світло збережена. Відзначається плавний рух очних яблук , ексцентричне їх розташування. Зберігаються рогівковий і глотково - гортанний рефлекси . М'язовий тонус збережений, тому проведення порожнинних операцій утруднено.

Другий рівень III , 2. Рух очних яблук припиняється, вони розташовуються в центральному положенні. Зіниці починають поступово розширюватися, реакція зіниці на світло слабшає. Рогівковий і глотково - гортанний рефлекси слабшають і до кінця другого рівня зникають. Дихання спокійне , рівне. Артеріальний тиск і пульс нормальні . Починається зниження м'язового тонусу , що дозволяє здійснювати черевно - порожнинні операції . Звичайно наркоз проводять на рівні III, 1 - III, 2 .

Третій рівень III, 3. Це рівень глибокого наркозу. Зіниці розширені, реагують тільки на сильний світловий подразник, рогівковий рефлекс відсутній. У цей період настає повне розслаблення скелетних м'язів, включаючи міжреберні. Дихання стає поверхневим, діафрагмальним. У результаті розслаблення м'язів нижньої щелепи остання може відвисати, в таких випадках корінь язика западає і закриває вхід в гортань, що призводить до зупинки дихання. Для попередження цього ускладнення необхідно вивести нижню щелепу вперед і підтримувати її в такому положенні. Пульс на цьому рівні прискорений, малого наповнення. Артеріальний тиск знижується. Необхідно знатие що проведення наркозу на цьому рівні небезпечно для життя хворого.

Четвертий рівень III, 4. Максимальне розширення зіниці без реакції його на світло, рогівка тьмяна, суха . Дихання поверхневе, здійснюється за рахунок рухів діафрагми внаслідок настання паралічу міжреберних м'язів. Пульс ниткоподібний, частий, артеріальний тиск низький або зовсім не визначається. Поглиблювати наркоз до четвертого рівня небезпечно для життя хворого, оскільки може настати зупинка дихання і кровообігу.

Стадія пробудження. Як тільки припиняється подача наркотичних речовин, концентрація анестезуючого засобу в крові зменшується, хворий у зворотному порядку проходить всі стадії наркозу і настає пробудження.

Підготовка хворого до наркозу.

Анестезіолог бере безпосередню участь у підготовці хворого до наркозу та операції . Хворого оглядають перед операцією, при цьому не тільки звертають увагу на основне захворювання , з приводу якого належить операція, але й докладно з'ясовують наявність супутніх захворювань. Якщо хворий оперується в плановому порядку, то при необхідності проводять лікування супутніх захворювань, санацію порожнини рота. Лікар з'ясовує і оцінює психічний стан хворого, з'ясовує алергологічний анамнез, уточнює чи мав хворий у минулому операції і наркоз. Звертає увагу на форму обличчя, грудної клітини, будову шиї, вираженість підшкірної жирової клітковини. Все це необхідно, щоб правильно вибрати метод знеболення та наркотичний препарат. Важливим правилом підготовки хворого до наркозу є очищення шлунково - кишкового тракту, промивання шлунка, очисні клізми. Для пригнічення психоемоційної реакції і   функції блукаючого нерва перед операцією хворому проводять спеціальну медикаментозну підготовку - премедикацію . На ніч дають снодійне, хворим з лабільною нервовою системою за добу до операції призначають транквілізатори: седуксен , реланіум. За 40 хв до операції внутрішньом'язово або підшкірно вводять наркотичні анальгетики 1 мл 1-2 розчину промедолу або 2 мл фентанілу. Для придушення функції блукаючого нерва і зменшення салівації вводять 0,5 мл 0,1 % розчину атропіну. У хворих з алергологічним анамнезом в премедикацію включають антигістамінні препарати. Безпосередньо перед операцією оглядають порожнину рота , видаляють знімні зуби і протези. При екстрених втручаннях перед операцією промивають шлунок , а премедикацію проводять на операційному столі. Лікарські препарати вводять внутрішньовенно.

Внутрішньовенний наркоз.

         Перевагами внутрішньовенної загальної анестезії є швидке введення в наркоз, відсутність збудження, приємне для хворого засинання. Однак наркотичні препарати для внутрішньовенного введення створюють короткочасну анестезію, що не дає можливості використовувати їх у чистому вигляді для тривалих оперативних втручань. Похідні барбітурової кислоти - тіопентал -натрію та гексенал - викликають швидке настання наркотичного сну, стадія збудження відсутня, пробудження швидке .

Клінічна картина наркозу тіопентал - натрієм і гексеналом ідентична. Гексенал чинить менше пригнічення дихання. Використовують свіжоприготовані розчини барбітуратів. Для цього вміст флакона 1 г препарату перед початком наркозу розчиняють в 100 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Пунктують вену і розчин повільно вводять зі швидкістю 1 мл за 10 - 15 с. Після введення 3-5 мл розчину протягом 30 секунд визначають чутливість хворого до барбітуратів, потім введення препарату продовжують до хірургічної стадії наркозу. Тривалість наркозу - 10-15 хв від моменту настання наркотичного сну після одноразового введення препарату.  Тривалість наркозу забезпечується фракційним введенням по 100-200 мг препарату. Загальна доза препарату не повинна перевищувати 1000 мг. У процесі введення препарату медична сестра стежить за пульсом , артеріальним тиском і диханням.

Анестезіолог здійснює контроль за станом зіниці, рухом очних яблук, наявністю рогівкового рефлексу для визначення рівня анестезії. Наркозу барбітуратами, особливо тіопентал - натрієм, властиво пригнічення дихання, у зв'язку з чим необхідна наявність дихального апарату . При появі апное потрібно за допомогою маски дихального апарату розпочати штучну вентиляцію легень - ШВЛ. Швидке введення тіопентал - натрію може призвести до зниження артеріального тиску, пригнічення серцевої діяльності. У цьому випадку необхідно припинити введення препарату. У хірургічній практиці наркоз барбітуратами використовується для короткочасних операцій тривалістю 10-20 хв : розтин абсцесів, флегмони, вправлення вивихів, репозиція кісткових відламків. Барбітурати використовуються також для вступного наркозу.

Віадріл предіон для ін'єкцій застосовують у дозі 15 мг / кг , загальна доза в середньому 1000 мг . Віадріл частіше використовують у невеликих дозах разом з закисом азоту. У великих дозуваннях препарат може призвести до гіпотензії. Застосування препарату ускладнюється розвитком флебітів і тромбофлебітів . Для їх попередження препарат рекомендується вводити повільно в центральну вену у вигляді 2 , 5 % розчинів. Віадріл використовують для ввідного наркозу, для проведення ендоскопічних досліджень.

Пропанідідепонтол , сомбревін випускається в ампулах по 10 мл 5 % розчину. Доза препарату 7-10 мг / кг , вводять внутрішньовенно , швидко всю дозу 500 мг за 30 с. Сон настає відразу - на кінці голки. Тривалість наркозного сну 5-6 хв. Пробудження швидке , спокійне. Застосування пропанідіду викликає гіпервентиляцію, яка з'являється відразу після втрати свідомості . Іноді може виникнути апное. У цьому випадку необхід-мо проводити ШВЛ за допомогою дихального апарату . Недоліком є можливість розвитку гіпоксії на фоні введення препарату. Обов'язковий контроль артеріального тиску і пульсу. Препарат використовують для вступного наркозу , в амбулаторній хірургічній практиці для проведення малих операцій.

Оксибутират натрію вводять внутрішньовенно дуже повільно. Середня доза 100-150 мг / кг. Препарат створює поверхневу анестезію , тому часто використовується в поєднанні з іншими наркотичними препаратами , наприклад барбітуратами. Найчастіше, використовується для ввідного наркозу.

Кетамінкеталар може бути використаний для внутрішньовенного і внутрішньо- м'язового введення. Розрахункова доза препарату 2-5 мг / кг. Кетамін може використовуватися для мононаркозу і для ввідного наркозу. Препарат викликає поверхневий сон , стимулює діяльність серцево - судинної системи , підвищується артеріальний тиск , частішає пульс. Введення препарату протипоказане хворим на гіпертонічну хворобу. Широко використовується при шоку у хворих з гіпотензією.  Побічними діями кетаміну є неприємні галюцинації наприкінці анестезії і при пробудженні .

Інгаляційний наркоз.

Інгаляційний наркоз досягається за допомогою легко випаровуючих  летючих рідин - ефіру, фторотанк, метокси - флюранапентрану, трихлоретилену, хлороформу або газоподібних наркотичних речовин - закису азоту, циклопропану. При ендотрахеальному методі наркозу наркотична речовина надходить з наркозного апарату в організм через трубку , введену в трахею (малюнок 9),  або ларингеальну маску.

Перевага методу полягає в тому, що він забезпечує вільну прохідність дихальних шляхів і може використовуватися при операціях на шиї, обличчі, голові, виключає можливість аспірації блювотних мас, крові, зменшує кількість застосовуваної наркотичної речовини,  покращує газообмін за рахунок зменшення мертвого простору. Ендотрахеальний наркоз показаний при великих  оперативних втручаннях, застосовується у вигляді багатокомпонентного наркозу з м'язовими релаксантами (комбінований наркоз).

Сумарне використання в невеликих дозах декількох наркотичних речовин знижує токсичний вплив на організм кожної з них. Сучасний комбінований наркоз застосовують для здійснення аналгезії , виключення свідомості , релаксації ї. Аналгезія і виключення свідомості досягаються використанням одного або декількох наркотичних речовин - інгаляційних або неінгаляційних. Наркоз проводять на першому рівні хірургічної стадії . М'язове розслаблення, або релаксація, досягається дробним введенням м'язових релаксантів.       

Існує три етапи наркозу.

Етап I - введення в наркоз. Вступний наркоз може бути здійснений будь-яким наркотичною речовиною , на тлі якого настає досить глибокий наркозний сон без стадії збудження. В основному застосовують барбітурати: фентаніл в поєднанні з сомбревином, промедол з сомбревіном . Часто використовують і тіопентал - натрію. Препарати використовують у вигляді 1% розчину , вводять їх внутрішньовенно в дозі 400-500 мг. На тлі  ввідного наркозу вводять м'язові релаксанти і проводять інтубацію трахеї (малюнок 12).

Етап II - підтримання наркозу. Для підтримки загальної анестезії можна використовувати будь-який наркотичний засіб, який може створити захист організму від операційної травми: фторотан, циклопропан, закис азоту з киснем,  а також нейролептаналгезію . Наркоз підтримують на першому, другому рівнях хірургічної стадії, а для усунення м'язового тонусу вводять м'язові релаксанти, які викликають міоплегії всіх груп скелетних м'язів, у тому числі і дихальних. Тому основною умовою сучасного комбінованого методу знеболення є ШВЛ , яка здійснюється шляхом ритмічного стискання мішка,  або   за допомогою апарату штучного дихання. Останнім часом найбільшого поширення набула нейролептаналгезія. При цьому методі для наркозу використовують закис азоту з киснем, фентаніл, дроперидол, м'язові релаксанти. Ввідний наркоз внутрішньовенний. Анестезію підтримують за допомогою інгаляції закису азоту з киснем у співвідношенні 2 : 1 , дробним внутрішньовенним введенням фентанілу і дроперидолу по 1-2 мл кожні 15-20 хв. При почастішанні пульсу вводять фентаніл, при підвищенні артеріального тиску - дроперидол . Цей вид анестезії більш безпечний для хворого. Фентаніл підсилює ефект знеболювання, дроперидол пригнічує вегетативні реакції.

Етап III - виведення з наркозу. До кінця операції анестезіолог поступово припиняє введення наркотичних речовин і м'язових релаксантів. До хворого повертається свідомість, відновлюються самостійне дихання і м'язовий тонус. Критерієм оцінки адекватності самостійного дихання є показники РО2, РСО2 , рН крові. Після пробудження, відновлення спонтанного дихання і тонусу скелетної мускулатури анестезіолог може екстубувати хворого і транспортувати його для подальшого спостереження в післяопераційну палату.

Методи контролю за проведенням наркозу

У ході загального знеболювання постійно визначають і оценюють основні параметри гемодинаміки. Вимірюють артеріальний тиск, частоту пульсу кожні 10-15 хв. У осіб із захворюваннями серця і судин, а також при торакальних операціях особливо важливо здійснювати постійне моніторне спостереження за серцевою діяльністю . Для визначення рівня анестезії можна використовувати результати електро - енцефалографічнихдосліджень (малюнок 13). Для контролю вентиляції легень і метаболічних змін під час наркозу і операції необхідно проводити дослідження кислотно -основної рівноваги ( РО2, СО2 , рН , ВЕ ) . Під час наркозу медична сестра веде анестезіологічну карту хворого, в якій обов'язково фіксує основні показники гомеостазу: частоту пульсу, рівень артеріального тиску, центрального венозного тиску, частоту дихання , параметри ШВЛ. У цій карті відображаються всі етапи анестезії та операції , вказуються дози наркотичних речовин і м'язових релаксантів , відзначаються всі препарати , що використовуються протягом наркозу , включаючи трансфузійний середовища. Фіксується час всіх етапів операції і введення лікарських засобів. Наприкінці операції визначається загальна кількість всіх використаних препаратів, яке також наголошується в наркозно карті. Робиться запис про всі ускладненнях в перебігу наркозу та операції . Наркозна картка вкладається в історію хвороби.

Ускладнення наркозу

Ускладнення під час наркозу можуть бути пов'язані з технікою проведення анестезії або впливом анестезуючих засобів на життєво важливі органи. Одним з ускладнень є блювота. На початку проведення наркозу блювота може бути пов'язана з характером основного захворювання: стеноз воротаря, кишкова непрохідність; або з безпосереднім впливом наркотичного засобу на блювотний центр. На тлі блювання небезпечна аспірація - потрапляння шлункового вмісту в трахею і бронхи. Шлунковий вміст , має виражену кислу реакцію , потрапляючи на голосові зв'язки , а потім проникаючи в трахею , може призвести до ларингоспазму або бронхоспазму , наслідком чого може бути порушення дихання з наступною гіпоксією - це так званий синдром Мендельсона. Він проявляється ціанозом , бронхоспазмом , тахікардією . Небезпечною є рерургітація - пасивне закидання шлункового вмісту в трахею і бронхи. Це відбувається , як правило , на тлі глибокого масочного наркозу при розслабленні сфінктерів і переповнення шлунка або після введення міорелаксантів перед інтубацією . Попадання в легке при блювоті або регургітації шлункового вмісту, що має кислу реакцію , призводить до тяжких пневмоній часто з летальним результатом. Для запобігання блювоти і регургітації необхідно перед наркозом видалити з шлунка за допомогою зонда його вміст.

У хворих перитонітом і кишкової непрохідністю зонд залишають у шлунку протягом усього наркозу , при цьому рекомендується помірне положення Тренделенбурга . Перед початком наркозу для запобігання регургітації можна використовувати прийом Селика - натиснення на перстнеподібний хрящ дозаду, що викликає перетискання стравоходу. Якщо виникла блювота , слід негайно видалити шлунковий вміст з порожнини рота за допомогою тампона або відсмоктування , при регургітації шлунковий вміст витягують відсмоктуванням через катетер , введений в трахею і бронхи. Блювота з наступною аспірацією може виникнути не тільки під час наркозу , але і при пробудженні хворого. Для попередження аспірації в таких випадках необхідно покласти хворого горизонтально або в положення Тренделенбурга , голову повернути на бік. Необхідне спостереження за хворим.

Ускладнення з боку органів дихання можуть бути пов'язані з порушенням прохідності дихальних шляхів. Це може бути обумовлено несправністю наркозного апарату . Важливо перед початком наркозу перевірити роботу апарату , його герметичність і прохідність газів по дихальному шлангах . Обструкція дихальних шляхів може виникнути в результаті западання язика при глибокому наркозі - третій рівень хірургічної стадії наркозу. Під час анестезії у верхні дихальні шляхи можуть попасти сторонні тіла: зуби , протези. Для запобігання цих ускладнень необхідно на тлі глибокого наркозу висувати і підтримувати нижню щелепу. Перед наркозом слід видалити протези , оглянути зуби пацієнта. Ускладнення при інтубації трахеї , що здійснюється методом прямої ларингоскопії , можуть бути згруповані таким чином:

1 . Пошкодження зубів клинком ларингоскопа ;

2 . Пошкодження голосових зв'язок ;

3 . Введення інтубаційної трубки в стравохід ;

4 . Введення інтубаційної трубки в правий бронх ;

5 . Виходження інтубаційної трубки з трахеї або перегин її .

         Описані ускладнення можуть бути попереджені чітким володінням методикою інтубації і контролем стояння інтубаційної трубки в трахеї над її біфуркацією за допомогою аускультації легенів.

Ускладнення з боку органів кровообігу. Гіпотензія - зниження артеріального тиску як у період введення в наркоз , так і під час анестезії. Воно може наступити внаслідок впливу наркотичних речовин на діяльність серця або на судинно - руховий центр . Це буває при передозуванні наркотичних речовин частіше фторотаном . Гіпотензія може з'явитися у хворих з низьким ОЦК при оптимальному дозуванні наркотичних речовин. Для попередження цього ускладнення треба перед наркозом заповнити дефіцит ОЦК , а під час операції , що супроводжується крововтратою , переливати кровезамінюючі розчини і кров.

Порушення ритму серця: шлуночкова тахікардія , екстрасистолія , фібриляція шлуночків можуть виникнути внаслідок ряду причин :

1 . Гіпоксії та гіперкапнії , що виникли при тривалій інтубації або при недостатній ШВЛ під час наркозу ;

2 . Передозування наркотичних речовин - барбітуратів , фторотану;

3 . Застосування на тлі фторотану адреналіну, бо фторотан підвищує чутливість до катехоламінів .

Для визначення ритму серцевої діяльності необхідний електрокардіографічних контроль . Лікування здійснюється в залежності від причини ускладнення і включає усунення гіпоксії , зменшення дози наркотику , застосування лікарських засобів хінінового ряду.

         Зупинка серця є найбільш грізним ускладненням під час наркозу . Причиною його найчастіше є неправильна оцінка стану хворого , помилки в техніці проведення анестезії , гіпоксія , гіперкапнія . Лікування полягає в негайному проведенні серцево -легеневої реанімації.

Ускладнення з боку нервової системи. Під час загальної анестезії часто спостерігається помірне зниження температури тіла за рахунок впливу наркотичних речовин на центральні механізми терморегуляції і охолодження хворого в операційній. Організм хворих з гіпотермії після анестезії намагається нормалізувати температуру тіла за рахунок посиленого метаболізму. На цьому фоні в кінці наркозу і після нього виникає озноб . Найчастіше озноб відзначається після фторотанового наркозу.

Для профілактики гіпотермії необхідно стежити за температурою в операційній 21- 22^о С, вкривати хворого , при необхідності інфузійної терапії переливати зігріті до температури тіла розчини , проводити вдихання теплих зволожених наркотичних засобів , здійснювати контроль за температурою тіла хворого.

Набряк головного мозку є наслідком тривалої і глибокої гіпоксії під час наркозу . Лікування слід розпочати негайно , дотримуючись принципів дегідратації , гіпервентиляції , локального охолодження головного мозку.

Пошкодження периферичних нервів. Це ускладнення з'являється через добу і більше після наркозу. Найчастіше пошкоджуються нерви верхніх і нижніх кінцівок і плечового сплетіння . Це відбувається при неправильному укладанні хворого на операційному столі,  відведенні руки більш ніж на 90^о від тулуба , закладання руки за голову , фіксації руки до дуги операційного столу , при укладанні ніг на тримачі без прокладок. Правильне положення хворого на столі виключає натяг нервових стовбурів. Лікування здійснюється невропатологом і фізіотерапевтом.

НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА ПРИ КРИТИЧНИХ СТАНАХ ОРГАНІЗМУ (РЕАНІМАЦІЯ)

 Реанімація - це комплекс заходів , спрямованих на  оживлення організму. Завданням реаніматолога є відновлення і підтримання серцевої діяльності , дихання і обміну речовин хворого.

Реанімація найбільш ефективна у випадках раптової зупинки серця при збережених компенсаторних можливостях організму. Якщо ж зупинка серця відбулася на тлі важкого , невиліковного захворювання , коли повністю виснажені компенсаторні можливості організму ,реанімація неефективна.

Реанімація (фази процесу вмирання організму)

Преагонія . Характеризується прогресивним згасанням свідомості. Зміни гемодинаміки : тахікардія , слабкий пульс , знижений А / Т , порушена мікроциркуляція , дихання поверхневе , часто патологічне.

Термінальна пауза . Частіше має місце при крововтраті . Перехідний стан між преагонією і агонією . Стан безсвідомий . При накопиченні СО2 з'являються поодинокі дихальні рухи .

Агонія. Характерне посилення серцевої діяльності та дихання як наслідок відновлення оксигенації . Дихання по типу риб'ячого . Потім серцева діяльність різко згасає.

Клінічна смерть. Зупинка дихання і кровообігу. Основні обмінні процеси збережені і в анаеробних умовах різко уповільнені. Триває 3 - 5 хвилин. Ця фаза характерна тим , що при гострій клінічної смерті є можливість відновити всі життєво важливі функції , в тому числі і мозку.

Соціальна смерть (духовна , теологічна , цивільна ) . Характеризується втратою функції кори головного мозку при збереженні вегетативних функцій . Розвивається в тому випадку , коли реанімація починається пізно і проводиться неефективно. Тривалість її від годин до кількох місяців і залежить від тяжкості ушкоджень , які розвиваються в період клінічної смерті , якості інтенсивної терапії та догляду в післяреанімаційна періоді.

Смерть мозку. Характеризується втратою функції всього головного мозку при штучному підтриманні дихання і кровообігу.

Біологічна смерть ( справжня ) . Характерні незворотні біофізіологічні всіх функцій і систем організму. Каламутна , висихаюча рогівка , трупні плями , широкі зіниці .

Зупинка серця може бути раптовою або поступовою на тлі тривалого хронічного захворювання. В останньому випадку зупинці серця передують передагональний стану і агонія . Причинами раптової зупинки серця є інфаркт міокарда , закупорка , обструкція верхніх дихальних шляхів сторонніми тілами , рефлекторна зупинка серця , поранення серця , анафілактичний шок , електротравма , утоплення , важкі метаболічні порушення , гіперкаліємія , метаболічний ацидоз. Ознаками зупинки серця , тобто настання клінічної смерті  є:

1 . Відсутність пульсу на сонній артерії ;

2 . Розширення зіниці з відсутністю його реакції на світло;

3 . Зупинка дихання ;

4 . Відсутність свідомості;

5 . Блідість , рідше ціаноз шкірних покривів ;

6 . Відсутність пульсу на периферичних артеріях ;

7 . Відсутність артеріального тиску;

8 . Відсутність тонів серця.

Час для встановлення діагнозу клінічної смерті повинен бути гранично коротким . Абсолютні ознаки - відсутність пульсу на сонній артерії , зупинка дихання , розширення зіниць з відсутністю їх реакції на світло. За наявності цих ознак варто відразу ж приступити до реанімації .

Серцево -легенева реанімація .

Існує 4 етапи серцево - легеневої реанімації :

1 . Відновлення прохідності дихальних шляхів ;

2 . Штучна вентиляція легенів;

3 . Масаж серця ;

4 . Диференціальна діагностика , лікарська терапія , дефібриляція серця.

Перші три етапи можуть бути проведені в позалікарняних умовах і не медичним персоналом , який має відповідні навички з реанімації . Четвертий етап здійснюється лікарями швидкої допомоги та реанімаційних відділень.

Етап 1 - відновлення прохідності дихальних шляхів. Причиною порушення прохідності дихальних шляхів можуть бути слиз , харкотиння , блювотні маси , кров , сторонні тіла , западіння язика . Потерпілого або хворого необхідно покласти на спину на тверду поверхню , повернувши голову набік , схрещеними першим і другим пальцями лівої руки розкрити рот і очистити порожнину рота носовою хусткою або серветкою , намотаних на 2 - й або 3 -й палець правої руки. Потім голову повернути прямо і максимально закинути назад.При цьому одна рука розміщується під шиєю , інша розташовується на лобі і фіксує голову в закинутому вигляді. При закиданні голови назад нижня щелепа відтісняється догори разом з коренем язика , що відновлює прохідність дихальних шляхів. Для усунення непрохідності дихальних шляхів застосовують також повітропроводи.

Етап 2 - штучна вентиляція легенів. На перших етапах серцево- легеневої реанімації вона здійснюється методами з рота в рот , рот в ніс і рот в рот і в ніс.

Для проведення штучного дихання з рота в рот надаючий допомогу стає збоку від потерпілого, а якщо потерпілий лежить на землі , то опускається на коліна , одну руку підсовує під шию , другу кладе на лоб і максимально закидає голову назад , одним або двома пальцями затискає крила носа , робить вдих і , щільно притиснувши свій рот до рота потерпілого робить різкий видих. Потім відсторонюється для здійснення хворим пасивного видиху .

Обєм вдихання - від 500 до 700 мл . Частота дихання – 12 - 18 в 1 хв . Контролем правильності проведення штучного дихання є екскурсія грудної клітини - роздування при вдиху і спадання при видиху. При травматичних пошкодженнях нижньої щелепи або у випадках , коли щелепи щільно стиснуті, рекомендується проводити ШВЛ методом з рота в ніс. Для цього , поклавши руку на лоб , закидають голову назад , іншою рукою захоплюють нижню щелепу і щільно притискають її до верхньої щелепи, закриваючи рот. Губами захоплюють ніс потерпілого і  роблять видих. У новонароджених дітей ШВЛ здійснюється методом з рота в рот і в ніс. Голова дитини закинута назад . Своїм ротом реаніматор охоплює рот і ніс дитини і здійснює вдих. Дихальний обсяг новонародженого становить 30 мл , частота дихання - 25 - 30 в 1 хв . В описаних випадках ШВЛ необхідно здійснювати через марлю або носову хустку , щоб попередити інфікування дихальних шляхів того , хто проводить реанімацію. З цією ж метою ШВЛ можна проводити за допомогою S -подібної повітропровідної трубки , яка використовується тільки медичним персоналом. Трубка вигнута , утримує корінь язика від западання і , тим самим , попереджає обтурацію дихальних шляхів. Трубку вводять в ротову порожнину зігнутим кінцем вгору, ковзаючи по нижньому краю верхньої щелепи. На рівні кореня язика повертають її на 180^О . Манжетка трубки щільно закриває рот потерпілого , а ніс його затискають пальцями. Через вільний просвіт трубки здійснюють дихання.

ШВЛ можна проводити також лицевою маскою з мішком Амбу . Маску накладають на обличчя потерпілого , закриваючи рот і ніс. Вузьку носову частину маски фіксують великим пальцем , нижню щелепу підводять вгору трьома пальцями 3 , 4 , 5 , 2 -й пальці фіксують нижню частину маски. Одночасно голова фіксується в закинутому положенні. Ритмічним стисненням мішка вільною рукою роблять вдих , пасивний видих здійснюється через особливий клапан в атмосферу. До мішка можна підвести кисень.

Етап 3 -масаж серця. Стиснення серця дозволяє штучно створити серцевий викид і підтримати циркуляцію крові в організмі. При цьому відновлюється кровообіг життєво важливих органів: мозку , серця , легенів , печінки , нирок. Розрізняють непрямий закритий і прямий відкритий масаж серця.

         На догоспітальному етапі , як правило , проводять непрямий масаж , при якому серце стискають між грудиною і хребтом. Маніпуляцію проводять , уклавши хворого на тверду поверхню або підклавши під його грудну клітку щит. Долоні накладають одна на іншу під прямим кутом , розташувавши їх на нижньої третини грудини відступивши догори від місця прикріплення мечоподібного відростка до грудини на 2 см. Натискаючи на грудину із зусиллям , рівним 8 - 9 кг  зміщують її до хребта на 4 - 5 см. Масаж серця здійснюють безперервно ритмічним натисканням на грудину випрямленими руками з частотою 60 натискань в 1 хв . У дітей до 10 років масаж серця виконують однією рукою з частотою 80 натискань в 1 хв . У новонароджених зовнішній масаж серця проводять двома пальцями , розташовуючи їх в паралельно- сагітальній площині грудини. Частота натискань 120 в 1 хв . Прямий масаж серця застосовують при операціях на грудній клітці , множинних переломах ребер , деформаціях грудної клітки і неефективному непрямому масажі . Для здійснення прямого масажу серця роблять розтин грудної клітини в четвертому міжребер'ї зліва. Руку вводять в грудну порожнину , чотири пальці підводять під нижню поверхню серця , великий палець розташовують на його передній поверхні . Проводять масаж ритмічним стисненням серця. При операціях , коли грудна клітка широко розкрита , масаж серця можна проводити двома руками. При тампонаді серця необхідно розкрити перикард . Реанімаційні заходи можуть проводити одна або дві людини . При проведенні реанімаційних заходів однією людиною надаючий допомогу стає збоку від потерпілого.

Після встановлення діагнозу зупинки серця очищають порожнину рота і виробляють 4 вдування в легені методами з рота в рот або з рота в ніс. Потім послідовно чергують 15 натискан на грудину з 2 вдуваннями в легені.

Якщо реанімаційні заходи проводять дві людини , один з них здійснює масаж серця , другий - ШВЛ . Співвідношення між ШВЛ і закритим масажем становить 1: 5 , тобто одне вдування в легені здійснюється через кожні 5 натискань на грудину.

Той хто проводить  ШВЛ контролює за наявністю пульсації на сонної артерії,  правильність проведення масажу серця , а також стежить за станом зіниці. Дві людини , які проводять реанімацію , періодично змінюються. Реанімаційні заходи у новонароджених проводить одна людина, яка здійснює послідовно 3 вдування в легені , а потім 15 натискань на грудину. Про ефективність реанімації судять по звуженню зіниць , появі їх реакції на світло і наявності рогівкового рефлекса . Тому реаніматор періодично повинен стежити за станом зіниці . Через кожні 2-3 хв необхідно припиняти масаж серця , щоб визначити поява самостійних скорочень серця по пульсу на сонній артерії. При їх появі масаж серця припиняють і продовжують ШВЛ. Показанням до припинення реанімаційних заходів у разі їх неефективності служать чіткі ознаки біологічної смерті.

Етапам серцево -легеневої реанімаці,ї відновленню прохідності дихальних шляхів , ШВЛ , непрямому масажу серця навчають широкі маси населення: школярів , робітників на виробництві , студентів , працівників спеціальних служб міліції , ДАІ , пожежної охорони , служби порятунку на воді , середній медичний персонал.

Етап 4 - диференціальна діагностика , медикаментозна терапія , дефібриляція серця здійснюється тільки лікарями фахівцями у відділенні реанімації або в реанімобілі . На цьому етапі проводять такі складні маніпуляції , як електрокардіографічне дослідження , внутрішньосерцеве введення лікарських засобів , дефібриляцію серця.

Питання життя і смерті , завжди хвилювали і хвилюють людство. Загадки життя і смерті , проблема безсмертя душі хвилюють кожну людину , тому що вони пов'язані з осягненням глибинних основ людського існування. Періодично ми задаємо собі питання : « Що таке життя ? Що таке смерть ? ». І якщо поняття про життя ми можемо сформулювати на основі власного досвіду і наукових узагальнень , то що таке смерть пояснити набагато складніше , не маючи особистого досвіду , при обмеженості чуттєвого пізнання. Разом з тим ця тема надзвичайно актуальна і важлива для кожного з нас , з нею пов'язаний цілий комплекс моральних , філософських і моральних понять [ 1].

В даний час медична наука переглядає своє традиційне розуміння смерті . Нові дані говорять про те , що смерть не кінець життя особистості , а перехід її в інші умови існування . Нові методи реанімації дозволили вченим -медикам привідкрити завісу над таємницею смерті і побачити більше , ніж бачили досі . Виявилося , що смерть тіла ще не є кінець існування особистості . Якась частина людини , яку називають по різному - «особистість» , «свідомість» , «я» , «душа» , залишає померле тіло і продовжує жити в нових умовах. Дослідники були приголомшені отриманими результатами і зустріли їх спочатку з подивом і недовірою. Для широких мас сучасних людей ці відкриття виявилися несподіваними і для їх розуміння та засвоєння потрібен час.

Сучасна наука про смерть  молода , швидко прогресуюча   галузь медицини. Раптово померлу людину в ряді випадків вдається оживити. Люди , що перейшли через стан  тимчасової смерті , розповідають про свої переживання під час перебування в стані клінічної смерті. При цьому вони зберігали здатність сприймати навколишнє, спостерігали з боку за своїм мертвим тілом , бачили зусилля медичного персоналу , що намагався повернути його до життя , чули і розуміли їхні розмови . Це свідчить про те , що оживлена людина зберегла пам'ять про ці події і може розповісти про те , що вона бачила і чула , коли її тіло було мертвим .

Одним з піонерів у цій новій області медицини був доктор Реймонд Моуді , що зібрав велику кількість спостережень - 150 випадків з описом клінічних історій хвороби , в яких проаналізовано характер захворювання і смерті , методи реанімації , оповідання пацієнта .

Раніше дослідженню цієї проблеми були присвячені роботи доктора Елізабет Кублер - Росс , Карла - Густава Юнга , В.Ф. Войно - Ясенецького ( архієпископа Луки) , Джорджа Рітчі та інших вчених. Важливий крок був зроблений доктором Сабом , який провів перевірочні спостереження шляхом зіставлення оповідань пацієнтів та їх близьких , медичного персоналу і підтвердив , що особистість після смерті дійсно продовжує існувати, зберігаючи здатність бачити , чути , думати і відчувати.

Окремі вчені , спираючись на досягнення фундаментальної фізики , що дозволили ідентифікувати нову інформаційно - енергетичну форму матерії ( торсійна фізика) , намагаються дати пояснення посмертним явищам і інтерпретують їх як перехід в інший вид свідомості. Доречно зазначити , що на перший погляд такі далекі один від одного області науки , як термодинаміка, інформатика , теоретична фізика , психологія дозволили об'єднати отримані ними результати в новий науковий напрямок - біоенергоформатику. Передбачається , що в цьому з релігійної термінології Божественному світі , а з наукової термінології - енергоінформаційному просторі зберігаються відомості про все суще.

На даний момент наука , релігія , філософія , мистецтво сконцентровані на вирішенні цієї глобальної задачі . У релігії і езотериці індивідуальна свідомість є основою вчення про існування душі. Сьогодні наука впритул підійшла до визнання душі. У різних країнах земної кулі вчені починають вивчати структуру і властивості тонкого тіла людини, здатної існувати разом з фізичним тілом і відокремлюватися від нього в моменти кризи і смерті.

І хоча реаніматологія - молода наука , але вона вже принесла в світ нове розуміння процесу вмирання і самої смерті. Вона підтвердила , що якась частина особистості переходить у нові умови реальності і продовжує свідоме існування . Подальші дослідження , нові докази і незаперечні факти дозволяють все більше дізнаватися , що відбувається з людиною після смерті.

Кублер - Росс Е. відзначає що «ми підходимо до нової ери в житті людського суспільства» , коли на зміну духовному згасання приходить новий високоморальний сенс життя. Бо , як писав Ф. М. Достоєвський : « Все життя людини , особисте і суспільне , стоїть на вірі в безсмертя душі. Це найвища ідея , без якої ні людина ні народ не можуть існувати ».