Гострі гнійні захворювання пальців та кисті

Гострі гнійні захворювання пальців і кисті займають в амбулаторній хірургічній практиці одне з провідних місць: частота панариціїв і флегмон кисті , за даними різних авторів , коливається від 15-18 % до 20-30 %. Серед амбулаторних хірургічних захворювань панариції складають близько 12% , серед травм близько 25 % , серед гнійної патології різних локалізацій - до 60 %. Інтерес , проявлений лікарями багатьох поколінь до гнійної патології кисті  пояснюється тим , що кисть з її складною будовою і різноманітною функцією грає виключно важливу роль у практичній діяльності людини. Маючи сокорозвинутий нервовий апарат , кисть сприяє пізнанню навколишнього світу шляхом його дотику. У сліпого кисть замінює орган зору , у німого - орган мови ( Є.В. Усольцева , 1961).

Панариції і флегмони кисті , будучи наслідком незначної ( «прихованої» ) мікротравми , часто призводять до втрати працездатності . Дрібні пошкодження не завжди привертають увагу лікарів , в результаті чого відзначається високий відсоток поганих фіналів з тимчасовою і стійкою втратою непрацездатності . Внаслідок масовості ці ушкодження і захворювання завдають великої шкоди не тільки через видачу значних сум за листками непрацездатності , але в ще більшій мірі через зниження продуктивності праці .

За частотою захворювання , кількістю втраченого робочого часу , матеріальних витрат , пов'язаних з тимчасовою втратою працездатності , і результатами лікування гнійні захворювання кисті залишаються актуальною проблемою і на сучасному етапі .

Поширеність захворювання , зниження ефективності антибіотикотерапії , тривалі терміни лікування , особливості анатомічної будови кисті , її важливе функціональне значення в діяльності людини призводять до необхідності пошуку нових методів діагностики , профілактики і лікування гнійних захворювань кисті і пальців , які дозволили б знизити тимчасову і виключити стійку втрату працездатності хворих з панариціями і флегмонами кисті.

Аналіз ускладнених форм гнійних захворювань пальців і кисті дозволяє виділити основні їх причини :

1) необгрунтовано тривала консервативна терапія;

2 ) недостатньо радикально виконана операція ;

3 ) пізня обертаність хворих;

4 ) складне анатомічна будова кисті.

З урахуванням зазначених причин ми і розберемо в цій лекції проблемні питання діагностики , тактики і лікування запальних захворювань пальців і кисті.

Особливості топографо - анатомічної будови кисті

На кисті розрізняють дві поверхні : долонну і тильну . На долонній по-верхности кисті визначаються 2 піднесення : піднесення великого пальця ( thenar ) і піднесення мізинця ( hypothenar ) . У середній частині долоні визначається трикутник , основа якого звернена до основних фаланг пальців , а верхівка - до променево-запястного суглобу . Тильна поверхню кисті має злегка опуклу форму , під шкірою визначаються сухожилля розгиначів пальців. Складна анатомічна будова кисті , її тонка і різноманітна функція обумовили і специфіку шкіри , яка значно відрізняється за своєю будовою від решти шкірного покриву людини . Шкіра тильної поверхні кисті еластична , рухома , легко розтягується і збирається в складки. Підшкірна клітковина розвинена слабо і складається з пухкої сполучної тканини. Така анатомічна будова шкіри тильної поверхні кисті дозволяє безперешкодно згинати і розгинати кисть і пальці. Шкіра пальців і долоні щільна , малорухома через зрощення з долонним апоневрозом.

Це забезпечує міцне захоплення та утримання предмета . Шкіра долонної поверхні позбавлена волосяних цибулин і сальних залоз , завдяки чому тут не виникають атероми , фурункули , карбункули . Підшкірна клітковина долоні розділена між множинними вертикальними з'єднувальними волокнами, що зв'язують шкіру з апоневрозом . Жирова клітковина виявляється розділеною в окремі комірки. Така будова шкіри з підшкірної клітковиною долоні дозволяє міцно утримувати предмет без шкоди для нормального функціонування всіх анатомічних утворень кисті і пальців.

Сполучнотканинні волокна , що зв'язують шкіру з апоневрозом , при пораненні кисті є провідниками інфекції з поверхні в глибину , а не в ширину. Тому , гнійно -запальні процеси кисті і пальців небезпечні швидким переходом запалення з шкіри , підшкірної клітковини на суглоби , сухожилки, м'язовий і кістковий апарат .

У підшкірній клітковині долонної поверхні пальців розташовані сухожилля з синовіальними піхвами. Долонні синовіальні піхви II - IV пальців ізольовані одна від одної. Сухожильна піхва I пальця з’єднується  з промененевою, а  V- го - з ліктьової синовіальними сумками. У зв'язку з цими анатомічними особливостями сухожилковий папарицій з одного боку може поширюватися в межах пальця ( II -IV) прогресувати на кисть , передпліччя (I , V пальці ) - U -подібна флегмона.

Синовіальні піхви кисті мають певне значення в патогенезі запального процесу. Запальний ексудат , що накопичився між парієтальним і вісцеральним листками , може викликати зменртвіння сухожилля внаслідок здавлення брижі. У таких випадках тільки своєчасне розкриття сухожилкової піхви може запобігти загибелі живлячих сухожилля судин , а значить урятувати сухожилля і зберегти повноцінну функцію кисті або пальця .

Клітковина долоні ділиться долонним апоневрозом на поверхневий і глибокий клітковинний простори. Поверхневийе клітковинний простір знаходиться між долонним апоневрозом і сухожиллями згиначів пальців. Глибокий клітковинний простір   ділиться на простір тенара , гіпотенара і серединний.    На тильній поверхні кисті клітковина розділена фасцією на підшкірну і глибоку .

У хірургії кисті велике значення має точне уявлення про топографію м'язових гілок серединного нерва , так як при пошкодженні останніх порушується важлива функція м'язів піднесення I пальця. Серединний нерв на кисті проектується у проксимального краю шкірної складки , що відділяє область тенора від середньої долонної частини. Хірурги виділяють заборонену зону , де розташовується перша найбільш важлива м'язова гілка серединного нерва. 

Клініка і діагностика запальних захворювань пальців кисті

В етіології гнійних захворювань кисті основну роль відіграють стафілококи , меншою мірою інша мікрофлора ( стрептококи , синьогнійна паличка , протей та ін.) Контамінація відбувається в результаті дрібних пошкоджень : колоті рани   дротом , тріскою , металевою стружкою , риб'ячою кісткою , садна , мозолі , тріщини шкіри та ін..

Великий статистичний матеріал різних авторів дозволяє вважати , що саме дрібні пошкодження не викликали настороженості у травмованих людей: рани не оброблялися , за медичною допомогою пацієнти не зверталися. Вузький рановий канал швидко закривався , що порушувало дренажну функцію рани. Пошкодження м'яких тканин кисті з більшим, ніж при уколах , раневим дефектом рідко ускладнюються флегмонами або панарицієм . Цьому сприяє своєчасність надання медичної допомоги , наявність в рані умов для здійснення достатньої дренажної функції та ін..

Отже, здійснення різнорівневих заходів з попередження дрібного травматизму на виробництвах , санпросвітработа (бесіди , газети , радіо , телебачення) щодо підвищення санітарної самосвідомості у населення - один з дієвих важелів зниження як тимчасової так і стійкої втрати працездатності .

Характеризуючи клінічну картину гнійних захворювань кисті слід , перш за все , привести класифікацію цієї патології :

I. Гнійні захворювання пальців :

1.1 . панариції :

1.1.1 . шкірний ;

1.1.2 . підшкірний ;

1.1.3 . Сухожильний (гнійний тендовагініт ) ;

1.1.4 . пароніхія ;

1.1.5 . підногтьовий

1.1.6 . суглобовий ;

1.1.7. кістковий ;

1.1.8 . Пандактиліт .

1.2 . Фурункул ( карбункул ) тилу кисті .

II . Гнійні захворювання кисті :

2.1 . флегмони :

2.1.1 . Флегмона тенара ;

2.1.2 . Флегмона гіпотенара ;

2.1.3 . Флегмона серединного долонного  простору ( над-підапоневротична ) ;

2.1.4 . Комісуральна флегмона ( мозольний абсцес) ;

2.1.5 . Перехресна (U -подібна флегмона) ;

2.1.6 . Флегмона тилу кисті ( над-підапоневротична) .

2.2 . Фурункул ( карбункул ) тилу кисті .

З метою вибору раціональної тактики лікування запальних захворювань кисті доцільно виділити дві стадії розвитку гнійного процесу : серозно-інфільтративну та гнійно - некротичну .

Клінічна картина гнійних захворювань кисті , як і іншого запального процесу, складається з відомих загальних і місцевих ознак : підвищення температури тіла , біль , набряк , гіперемія , порушення функції органу. Однак запальні процеси пальців і кисті мають специфічні ознаки .

При запаленні підшкірної клітковини долонної поверхні кисті лише пальпаторно визначається болючість і деяка згладжена контурів долоні , в той же час інші ознаки запалення ( гіперемія , виражений набряк ) найбільш виражені на тильній поверхні кисті.

Остання обставина в ряді випадків ускладнює визначення локализації гнійного вогнища і служить , іноді , причиною помилок . Внаслідок цього неправильно зроблені розрізи не тільки подовжують терміни непрацездатності , але і вельми істотно відбиваються на найближчих та віддалених результатах лікування. Тому вкрай важливо , враховуючи особливості анатомічної будови кисті і пальців , вибрати правильне місце для розкриття гнійного вогнища , видалити гній і запобігти подальшому здавленню тканин запальним ексудатом .

Приступаючи до оперативного лікування гнійних захворювань кисті , слід розуміти , що результати лікування цієї патології відображають кваліфі - кацію хірурга .

Слід зазначити , що крім загальних рис , кожна нозологічна форма захворювань кисті або пальця має свої клінічні особливості , знання яких дозволяє своєчасно виставити точний діагноз і почати цілеспрямоване лікування з урахуванням стадій процесу , його локалізації та характеру .

Шкірний панарицій. Це найбільш простий для діагностики вид гнійного захворювання. Ексудат розташовується під епідермісом і відшаровує його у вигляді міхура , вміст якого має серозний , гнійний або геморагічний характер. Больовий синдром не виражений. Накопичення ексудату , збільшення міхура , посилення болю змушують хворих звернутися за допомогою.

Підшкірний панарицій. Це найбільш часта форма захворювання. Необхідно зауважити , що хворі перші години і дні рідко звертаються до лікарів, лікуються домашніми засобами. Одним з характерних симптомів є наростаючий , смикаючий , пульсуючий біль у місці травми . Але за медичною допомогою хворий звертається тільки після першої безсонної ночі і за наявності всіх ознак запалення області пошкодженого пальця. При дослідженні пальця звертає на себе увагу набряк тканин , іноді зглаженість розташованої поблизу від запального вогнища міжфалангової згинальної борозни . Гіперемія шкірних покривів виражена незначно.  Хворий щадить палець. При методичній та послідовній пальпації за допомогою пуговчатого зонда легко визначити зону найбільшої болючості , яка відповідає розташуванню гнійного вогнища. Сполучнотканинні тяжі , пронизують жирову клітковину пальця і з'єднують відповідно шкіру з окістям , перешкоджають поширенню набряку на периферію. При підшкірному панариції гній має тенденцію поширюватися в глибину , на сухожилля , суглоби і кістка фаланги пальця.

Пароніхія. Пароніхія супроводжується болючою припухлістю навколонігтьового валика і гіперемією навколишніх тканин. Пальпація навколонігтьового валика викликає різку болючість. У деяких випадках при пароніхії гній проникає під нігтьову пластинку, відшаровуючись її. При цьому, гнійний ексудат просвічується через відшарований край нігтя. Через наростаючі запальні явища хворі досить швидко втрачають працездатність, що змушує їх звертатися до хірурга.

Підногтьовий панарицій. Діагностика його також не представляє великих труднощів. Накопичуючись під ногтем, гнійний ексудат трохи піднімає його. При пальпації відзначається прогинання нігтьової пластинки , розпираючий біль в області нігтьової фаланги. Видалення нігтьової пластинки оперативним шляхом створює необхідні передумови до одужання. Слідом за епітелізацією рани повна регенерація нігтя настає через 4 міс. Іноді ( при обмеженому процесу) можлива операція трепанації нігтьової пластинки.

         Суглобовий панарицій. Суглобовий панарицій найчастіше виникає після пораненні міжфалангової або пястнофалангової ділянок пальця з їх дорсальної поверхні , де суглоби прикриті лише тонким шаром   тканин. Інфекція по рановому каналу легко проникає в суглобову щілину. Запалений суглоб набуває веретеноподібної форми , спроба рухів у ньому призводить до різкого посилення болю. Набряк і гіперемія тканин найбільш виражені з тильної поверхні пальця. Осьове навантаження різко болюче . При залученні в запальний процес зв'язкового , хрящового , кісткового апарату пальця виникає патологічна рухливість і відчуття крепітації шорстких частин суглобових поверхонь. Кращі результати як у найближчому , так у віддаленому періоді бувають при своєчасному і радикальному лікуванні , проведеному при серознійї стадії запалення . Окрім довготривалого лікування запущені форми захворювання призводять , як правило , до анкілозу .

Кістковий панарицій. Кістковий панарицій розвивається , як правило , при переході патологічного процесу з м'яких тканин пальця на кістку . Первинно кістки пальців уражаються запальним процесом вкрай рідко. Кістковий панарицій розвивається з запущеного або нерадикально вилікуваного підшкірного панарицію . Якщо операція не забезпечила достатнього відтоку гнійного ексудату , що є результатом малих ( економних ) розрізів , то створюється передумова для поширення інфекції на кістку. У таких випадках , після розтину підшкірного панарицію слідом за короткочасним періодом поліпшення стану знову з'являється больовий синдром . Грануляційна тканина в рані стає сірою , з рани не припиняються незначні гнійні виділення , біль носить постійний характер. Фаланга булавовидно потовщується , пальпація її на всьому протязі болюча. На рентгенограмах пальця , зроблених в перший тиждень захворювання , не вдається виявити чітких ознак деструкції кістки. Рентгенологічно зміни кістки визначаються лише до кінця 2- го тижня. Це обставина не повинна служити підставою для зволікання з повторним радикальним втручанням , під час якого необхідно провести ретельну ревізію кістки , усунути всі некротичні тканини. Операцію слід проводити не чекаючи явних деструктивних   змін , що визначаються рентгенологічно. Необхідно керуватися клінічною картиною перебігу процесу.

Сухожилковий панарицій. Підшкірний панарицій часто є також причиною тендовагінітітів. Вражений палець знаходиться в стані легкого згинання.

Спроба розгинання пальця приводить до різкого посилення болю , в той же час його згинання значно знижує гостроту болю. Пальпація пуговчатим зондом по лінії проекції сухожилля згиначів викликає різку болючість. Страждає загальний стан : підвищується температура тіла , з'являються ознаки інтоксикації. За наявності такої клінічної картини зволікання з операцією при гнійних тендовагінітах вкрай небезпечно. Сухожилля , позбавлене кровопостачання внаслідок здавлення судин мезотенона ексудатом , швидко некротизується.

Пандактиліт. Пандактиліт - це гнійне запалення усіх тканин пальця. Клінічна картина складається із сукупності всіх видів гнійного ураження пальця. Вона протікає важко , супроводжується вираженою інтоксикацією (головний біль , підвищення температури тіла, тощо) ,  з регіонарним лімфангітом , лімфаденітом . Захворювання розвивається поступово. Найбільш сприятливі умови для виникнення та прогресування запального процесу , складаються при вузькому , довгому раневому каналі та вірулентній інфекції. Шкіра над раневим каналом швидко « склеюється » , що створює сприятливі умови для розвитку   інфекції. Значні по протягу рани пальця , як правило , не призводять до розвитку пандантиліта.

Больовий синдром поступово посилюється і набуває інтенсивно болісного характеру . Набряклий палець набуває синьо-червоного кольору . Пальпація пальця в усіх відділах болюча , спроба до руху в суглобах цього пальця також викликає різку болючість. Нераціональна терапія при наявності вірулентною інфекції створює умови для поширення запального процесу на кисть. Тільки негайне оперативне втручання з наступною активною , цілеспрямованою і комплексною терапією здатне зупинити прогресування запального процесу.

Флегмони кисті

Дифузне гнійне ураження клітинних просторів кисті в залежно від локалізації має характерні симптоми. До місцевих ознак запального процесу відносяться набряк і гіперемія тканин, порушення функції кисті , місцеве підвищення температури , болючість при пальпації.

Ступінь вираженості зазначених симптомів різна і залежить від протяжності запального процесу , вірулентності збудника , захисної реакції організму і ін.. Тому клінічний перебіг флегмони кисті дуже різноманітний: від строго локалізованих форм запалення до обширних , схильних до поширення гнійно - некротичного процесів .

Флегмона тенара супроводжується різким набряком тенара і променевого краю тильної поверхні кисті. Різкий біль при пальпації , напруга тканин , набряк , згладженість долонної шкірної складки - це характерні симптоми запалення клітковинного простору тенара .

Флегмона гіпотенара не супроводжується явищами вираженої інтоксикації. Характерні помірно виражений набряк , гіперемія і набряк тканин , болючість при пальпації. Рухи V пальця призводять до посилення болю.

Комісуральна флегмона локалізується в дистальній частини долоні . Вхідними воротами інфекції є тріщини грубої , омозолілої шкіри в області п'ястно- фалангових зчленувань долоні . Звідси й інша назва таких флегмон - мозольні абсцеси . Запальне вогнище формується , як правило , в комісуральних просторах II - IV пальців. Флегмони супроводжуються значним болем , набряком дистальної частини обох поверхонь кисті. Пальці по сусідству з гнійним вогнищем   розведені і зігнуті в міжфалангових суглобах. Розгинання їх болюче через натяг запаленого долонного апоневрозу.

Флегмони серединного простору. Клінічно дуже важко диференціювати поверхневу і глибоку флегмони серединного долонного простору . Про локалізацію гнійного ексудату і його поширення можна правильно судити лише при оперативному втручанні. Запальний процес зазначеної локалізації супроводжується підвищенням температури тіла, головним болем , змінами периферичної білої крові . Центральна частина долоні вибухає , шкіра напружена , пальпація в цій ділянці різко болюча . Різко виражений набряк тилу кисті . Спроба активного або пасивного розгинання II - IV пальців викликає значне посилення болю.

Запізнілі чи нераціональні заходи лікування флегмони серединного долонного простору ускладнюються проривом гною в щілину тенара , а також розповсюдженням гною по каналах червоподібний м'язів на тил кисті.

U -подібна ( перехресна ) флегмона є найбільш важкою формою гнійного запалення кисті. Вона являє собою спільне ураження синовіальних сумок долонно - ліктьової та променевої , яке є наслідком гнійного тендовагініту I і V пальців. Прорив і швидке поширення гною полегшується у випадку прямого з’єднання сумок в п'ястковому каналі. Найчастіше причиною перехресних флегмон є променевий тендо - бурсит . U- образні флегмони супроводжуються вираженою інтоксикацією ( висока температура тіла , головний біль , загальна слабкість) . Пальці   приведені до долоні , активні рухи , а також пасивні значно посилюють біль. Пальпаторно виявляється найбільш виражена болючість в зоні проекції сухожиль згиначів I і V пальців і в проксимальної частини кисті. При прориві гною в простір Пирогова з'являється розлита болючість і набряк дистальної частини передпліччя . Небезпека U -подібної флегмони полягає і в тому , що гнійно -запальний процес може уражати всі фасціально - клітковинні простори кисті : серединно долонний простір при прориві гною з ліктьової або променевої синовіальної сумок , щілину тенара або гіпотенара при гнійних тендобурситах I або V пальців.

У подальшому гній по каналах червоподібних м'язів переходить на тильну поверхню кисті , утворюючи тут велике гнійно -некротичний вогнище . Створюється реальна загроза генералізації запального процесу за межами первинного вогнища . Навіть за найсприятливішого перебігу U- подібних флегмон , у віддаленому періоді функція кисті виявляється значно зниженою . Тому вкрай важливим є своєчасна діагностика цього грізного захворювання , раннє радикальне оперативне втручання і раціональне ведення післяопераційного періоду .

Підшкірна флегмона тильної поверхні кисті відноситься до числа більш легких форм гнійного запалення клітковинних просторів кисті. Набряк і гіперемія тканин носять розлитий характер , межі гнійного вогнища встановити важко . Шляхом ретельної пальпації тканин можна отримати уявлення про вогнище гнійного розм'якшення клітковини.

Підапоневротична флегмона тильної поверхні кисті виникає в результаті попадання інфекції глибоко під апоневроз при колотих ранах. У порівнянні з підшкірної флегмоною , прояви цього виду патології носять більш чіткий характер. Визначається більш щільний інфільтрат , який супроводжується набряком і гіперемією тильної поверхні кисті. Іноді гнійні ураження тилу кисті можуть носити вторинний характер. Справа в тому , що лімфатичні судини долонної поверхні кисті несуть лімфу на тил кисті , що дозволяє здійснити занос інфекції з долонної поверхні . Крім того , просування гнійного ексудата з долоні на тил кисті може відбуватися по каналах червоподібних м'язів . У цих випадках до набряку тилу кисті , який , як правило , супроводжує запальні явища долонної поверхні приєднуються гіперемія шкіри , з'являється розлита болючість при пальпації тилу кисті .

Лікування

При серозно - інфільтральній стадії проводиться консервативне лікування , а при гнійно - некротичній - оперативне.

Консервативне лікування

Консервативне лікування включає :

1) компреси з розчином димексиду , напівспиртові ;

2 ) фізіотерапевтичне лікування : фонофорез з димексидом , УВЧ , ла- зеротерапія та ін;

3 ) антибіотики та антисептики : ентерально , внутрішньом'язово , внутрішньо- венно .

При неефективності консервативної терапії , після першої безсонної ночі - оперативне лікування.

Операції при панариції. Залежно від форми панарицію та флегмони кисті оперативні втручання виконують під місцевою анестезією або наркозом.

При панариції виконують характерні розрізи - поздовжні лінійні розрізи по передньо - бокових поверхнях фаланг пальців. На нігтьовій фаланзі виконується клюшкоподібний розріз.

При сухожильних панариціях виконуються по 2 розрізи на середній і основній фаланзі з обов'язковим розкриттям синовіальної піхви , видаленням ексудату і дренуванням ніпельним дренажем.

При кістковому панариції поряд з видаленням некротично змінених  м'яких тканин видаляються секвестри кісткової тканини ( ложечкою Фолькмана та ін..) з хорошим дренуванням рани трубчастим дренажами і фракційним промиванням антисептиками.

Операції при флегмонах кисті. Поверхневі флегмони серединного долонного простору розкривають розрізом в центральній частині долоні по її середній лінії. Розсікають шкіру і апоневроз . Останній , як правило , набряклий , тьмяний . Різко змінений некротизований апоневроз необхідно висікати  в межах здорових тканин. Після розсічення гнійника і подальшої фіксації пальців в положенні легкого згинання рана зяє , і це забезпечує хороший дренуючих ефект . У наступні терміни загоєння гранулюючої рани йде від дна до периферії.

Глибокі флегмони серединного долонно простору ( подсухожильні ) розкривають аналогічним чином . Після розсічення долонного апоневрозу маніпуляцію необхідно здійснювати тупим шляхом , побоюючись пошкодження долонних артеріальних дуг. При наявності гнійних запливів по каналах червоподібних м'язів , після перетину межпальцевої складки затискачем проходять по каналу червоподібних м'язів під сухожиллями згиначів пальців. Слідом за цим, як правило , виливається гній. Рани необхідно дренувати для попередження склеювання країв .

Розтин флегмон серединного долонного простору по А. Канавела залежно від перебігу та локалізації гнійно - некротичного процесу представляється лінійним розрізом , 3-4 см. , який , проводять на рівні головок п'ясткових кісток. Після розсічення шкіри і апоневрозу маніпуляції проводять тупим шляхом. При необхідності паралельно першому проводять для досягнення кращого дренування другий розріз.

При важких флегмонах серединного долонного простору , ускладнених проривом гною на передпліччя через карпальний канал   рекомендують зигзагоподібний розріз , який дозволяє дренувати не тільки гнійні запливи серединного долонного простору , але і евакуювати гній з простору Пирогова після розсічення долонної поперечної зв'язки зап'ястя.

Флегмони фасціально - клетчаточного простору гіпотенара при відповідній клінічній картині розкривають лінійним розрізом в місці найбільш вираженої флуктуації і гіперемії . Після спорожнення гнійно - некротичної порожнини необхідно дренувати її вузькою турундою .

          При розтині флегмони тенара необхідно остерігатися пошкодження гілки серединного нерва , перетин якої значно обмежить функцію кисті . З цією метою застосовують розріз по Ізеліну довжиною 3-4 см. , що проходить по першій міжпальцевій складці . Після розсічення шкіри і клітковини , тупим шляхом обережно проникають по межкісткових м'язах в простір тенара , гнійник спорожняють і дренують. Кисть фіксують у функціонально вигідному положенні з деяким відведенням I пальця. Евакуація гнійного вмісту при розрізі Ізеліна цілком задовільна.    За методом Канавела флегмони тенара розкривають розрізом , проведеним   назовні від шкірної складки , яка відмежовує тенар від серединної частини долоні . Протяжність розрізу залежить від зони вираженою флуктуації , стоншування і зміни шкіри . Зазвичай нижня межа не доходить 2-3 см. до дистальної шкірної складки. Після розсічення шкіри і клітковини подальші маніпуляції здійснюють тупим шляхом. Обережно проникаючи пальцем у глибину до м'яза , що приводить I палець , ліквідують всі гнійні запливи та кишені . Флегмону можна розкрити і з тильної поверхні кисті , через небезпеку пошкодження променевої артерії розріз проводять в безпосередній близькості від I п'ясткової кістки. Обережно розшаровувавши межкісткові м'язи , проникають до м'яза , що приводить I палець , і спорожняти гнійну порожнину.

Флегмону тенара можна розкрити тильним розрізом паралельно променевому краю середини II п'ясткової кістки. Пінцетом або пальцем проникають в клітковинний  простір тенара і спорожняти його від гнійного вмісту.Евакуація гнійного вмісту при тильних доступах дещо обмежена через перешкоди , яке створюють м'язи першого межпальцевого проміжку .

Комісуральніх флегмони розташовуються в дистальних відділах кисті. Запальний процес виникає і локалізується в комісуральних просторах , проекція яких відповідає « подушечкам » дистального відділу долоні . Ці флегмони розкривають лінійними розрізами відповідних процесу міжкісткових проміжків. Розріз довжиною близько 2-3 см. проводять паралельно кисті. При необхідності слід зробити додатковий розріз в сусідньому комісуральному просторі. У випадках поширення запального процесу через комісуральні простори на тильну поверхню кисті необхідно додатковим розрізом дренувати гнійні запливи. При прориві гною в серединний долонний простір потрібно продовжити розріз у проксимальному напрямку , розсікти апоневроз і ліквідувати гнійні запливи.

Комісуральні  флегмони можна також розкривати напівдугоподібними розрізами в дистальному відділі долоні біля основи пальця у відповідному комісуральними просторі.

Помилки при лікуванні панарицію і флегмон кисті

Найбільш характерною помилкою поліклінічних хірургів є відмова від первинної хірургічної обробки випадкових ран  кисті. Гнійна рана обов'язково повинна піддаватися хірургічній обробці — під провідниковою анестезією виконується некректомія з ревізією всіх пошкоджених структур. Особливої уваги вимагають рани на тильній поверхні пальців і кисті в проекції міжфалангових і п’ястно-фалангових суглобів.

Помилки діагностики. Для встановлення правильного діагнозу на рівні поліклініки не вимагається дорогого устаткування або виконання складних аналізів. Цілком досить зібрати анамнез, уважно оглянути хворого і виконати рентгенограму кисті. Неправильний діагноз форми панарицію або флегмони кисті тягне за собою неадекватну хірургічну допомогу і зрештою може привести до прогресування захворювання. Вважаємо за необхідне виділити ряд важливих аспектів, які допоможуть поставити правильний діагноз.

            Гнійне запалення на долонній і тильній поверхнях пальців і кисті протікає по-різному внаслідок різної будови підшкірної клітковини. На тилі кисті розповсюдження гнійного ексудату відбувається в основному по площині, тоді як на долонній поверхні зона некрозу швидко розповсюджується в глибину тканин, залучаючи до деструктивного процесу сухожильні і кісткові структури. Будова клітковини долонної поверхні по типу «сотів» робить безперспективними спроби консервативного лікування гнійних ран цієї локалізації без достатньої некректомії, тоді як на тилі кисті консервативні заходи у ряді випадків можуть бути оправдані.

            При тривалих гнійних виділеннях з рани дистального відділу нігтьової фаланги пальця (протягом п'яти і більше днів) слід врахувати можливість розвитку кісткового панариція з ураженням гребінця нігтьової фаланги, навіть при негативній рентгенологічній картині. У цій зоні процес дуже швидко розповсюджується до кістки, а зміни на рентгенограмі, як правило, запізнюються і виявляються на 10-14-й день захворювання.

          При локалізації ран і запальних явищ на пальцях в проекції сухожильних піхв згиначів слід обов'язково перевіряти наявність болючості при пальпації пуговчатим зондом в проекції «сліпого завороту» сухожильних піхв навіть при незмінних шкірних покривах в цій області. Виражена болючість по ходу сухожиль згиначів, обумовлена скупченням запального ексудату, дозволяє запідозрити розвиток сухожильного панарицію, а при цій патології оперативна допомога повинна бути виконана якомога раніше, щоб уникнути розвитку некрозу сухожиль.

           Поява патологічній боковій рухомості і крепітації в міжфаланговому суглобі, особливо при локалізації ран в проекції суглоба, дозволяє з великою впевненістю поставити діагноз суглобового або кістково-суглобового панарицію.

            Рани в проекції п’ястно-фалангових суглобів вимагають ретельної ревізії, оскільки часто проникають в порожнину суглоба, що залишається нерозпізнаним при огляді. Надалі, коли розвиваються деструктивні вогнища в кісткових структурах, що зчленовуються, функція суглоба і пальця незворотньо буде втраченою.

Помилки при виконанні анестезії. Однією з помилок, що часто зустрічаються, є неадекватна анестезія. Хворі довго пам'ятають відчуття болю під час операції і надалі із страхом чекають повторення своїх відчуттів, що у ряді випадків служить приводом для відмови від операції.

             Крім того, метод анестезії не завжди вибирається правильно. При гнійно-запальних захворюваннях пальців і кисті місцева інфільтраційна анестезія не повинна застосовуватися, якщо не забезпечує адекватного знеболення. Показано виконання провідникової анестезії на різних рівнях (на рівні п'ясткових кісток, променезап'ясткового суглоба, верхньої третини передпліччя, пахвової ямки), причому місце ін'єкції анестетика повинно бути розташовано поза зоною запалення. Вважаємо категорично протипоказаним багаторазове введення місцевоанестезуючих розчинів з антибіотиками в запалені набряклі тканини, оскільки ця процедура приводить до подальшого підвищення внутрішньотканинного тиску з подальшим некрозом м'яких тканин.

Помилки при виборі операційного доступу. Недопустимі повторні паралельні розрізи по долонній поверхні однієї фаланги пальця. При цьому шкірні «містки» некротизуються, розрізи не забезпечують адекватного відтоку ексудату, а найголовніше, подібні рани утрудняють подальше виконання радикальної некректомії.

        Доступ при операції з приводу гнійно-запальних захворювань пальців і кисті повинен вибиратися залежно від наявності або відсутності ран. При вже наявних пошкодженнях шкірних покривів на тильній або долонній поверхні дефект шкіри необхідно економно розрізати і розріз моделювати по типу Z-подібного на пальцях і дугоподібного або S-подібного на кисті. При ранах на бокових поверхнях пальця розріз розширюється по «нейтральних лініях». При непошкоджених шкірних покривах доступ на пальцях повинен здійснюватися по бокових поверхнях або Z-подібно з тильної поверхні. Долонну поверхню пальця необхідно максимально щадити. Категорично неприйнятно проведення довгих поздовжніх розрізів по долонній і тильній поверхнях як пальців, так і кисті, оскільки надалі це приводить до виражених рубцевих контрактур і різких розладів чутливості.

Помилки при обробці гнійного вогнища. Грубою і, на жаль, найбільш частою  помилкою, що зустрічається, є виконання шкірного розрізу без видалення некротизованих тканин сподіваючись на подальше самостійне відторгнення некрозів на перев'язці. Така тактика порочна, оскільки після розтину тиск в тканинах знижується, зменшуються болі, що лікарем і пацієнтом розцінюється як позитивна динаміка, а в цей час гнійно-деструктивний процес прогресує в глиб тканин, вражаючи важливі анатомічні утворення. Надалі радикальна некректомія може вилитися в ампутацію пальця або фаланги.  Некректомія — обов'язкова умова хірургічного лікування панариціїв і флегмон кисті. Будь-яке видалення нежиттєздатних тканин на пальцях і кисті повинне виконуватися при повному знекровленні, що досягається накладенням гумового джгута на палець, або манжети від тонометра на передпліччя. Допустимо також використання гумового бинта на передпліччі, який накладається по спіралі. Маніпулювання в тканинах «всліпу» може привести до пошкодження судинно-нервового пучка і сухожильних структур зі всіма витікаючими негативними наслідками.

Помилки при завершенні операції і веденні післяопераційного періоду. Некректомія на пальцях і кисті завершується санацією порожнини розчинами антисептиків і рихлим виконанням рани марлевими смужками або серветками з мазями на водорозчинній основі (левосин, левомеколь і т. д.). Використання лініменту по Вишневському, а також іхтіолової мазі на сучасному етапі неприйнятно, оскільки ці засоби сприяють прогресуванню гнійно-деструктивного процесу. За відсутності ознак погіршення місцевого процесу смужка з рани віддаляється на другий-третій день. Візуально оцінюється стан порожнини. У разі адекватної некректомії стінки порожнини в ці терміни вже чисті, з'являється грануляція, відокремлюване з рани мізерне, серозно-гнійне. Якщо ж рана з рясним гнійним відокремлюваним, з некротичними тканинами, перифокальним запаленням без тенденції до зменшення, необхідно вирішувати питання про повторну некректомію.