ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ
ГОСТРИХ ОТРУЄНЬ
|
1. Визначення поняття 2. Основні патологічні синдроми, характерні для гострих отруєнь 2.1 Синдром ураження
нервової системи 2.2 Токсичне ураження
дихальної системи 2.3 Синдром ураження
серцево-судинної системи 2.4 Синдром токсичного
ураження шлунково-кишкового тракту 2.5 Синдром ураження
печінки та нирок 3. Отруєння етиловим алкоголем 4. Отруєння сурогатами алкоголю 5. Отруєння медикаментами 6. Отруєння кислотами та лугами 7. Отруєння токсичними газами 8. Отруєння фосфор-органічними речовинами 9. Отруєння грибами 10. Лікувальні
маніпуляції 10.1 Промивання шлунка 10.2
Форсований діурез |
1. Гостре отруєння - хімічна травма. Це патологічний стан, що виникає при надходженні хімічної речовини в організм та проявляється розладами функцій і структур його органів та систем. Значні порушення життєво-забезпечуючих функцій можуть спричинити смерть організму.
Незважаючи на велику
кількість токсичних речовин (більше 500), які найчастіше викликають отруєння,
клініка перебігу захворювань проявляється розвитком однотипних синдромів
(сукупності ознак). Їх своєчасна діагностика дозволяє, в першу чергу,
ліквідувати життєво-небезпечні розлади, встановити попередній діагноз та
проводити посиндромну терапію
.
2. Основні патологічні синдроми, характерні
для гострих отруєнь
Синдром
ураження нервової системи. Проявляється пригніченням або збудженням психічної
активності потерпілого.
Пригнічення центральної нервової системи може
бути різної глибини. Розрізняють оглушення, стадію
засинання, глибокого сну та токсичної коми. Одним із критеріїв глибини коми є
реакція потерпілого на запах нашатирного спирту (ватку, змочену нашатирем, підносять до ніздрів хворого) та відповідь на болеві
подразники. У випадку відсутності реакції стан хворого
оцінюють, як важкий. Медичний
працівник в подальшому ні на мить не повинен залишати
потерпілого без своєї уваги, оскільки в любий час може виникнути загроза його
життю. У таких хворих, як правило, із-за пригнічення дихального центру
відмічається брадипноє, аж до його зупинки. Зниження
тонусу м’язів приводить до западіння кореня язика та перекриття ним верхніх
дихальних шляхів. Хворий може загинути від асфіксії.
Крім того, зниження чи відсутність ковтального рефлексу збільшує ймовірність
попадання вмісту з ротової порожнини чи шлунка в дихальні шляхи та розвитку
аспіраційного пневмоніту, пневмонії.
Найчастіше пригнічують діяльність
ЦНС надмірні дози етилового алкоголю та його сурогатів, отруєння наркотиками,
снодійними, нейролептиками, седативними, антидепресантами, чадним газом.
Деякі види отруєнь супроводжуються гострими інтоксикаційними
психозами з розладами свідомості, галюцинаціями,
дезорієнтацією хворих у часі та просторі, неадекватною поведінкою. Таку
клінічну картину викликають отруєння атропіном та атропіновмісними
речовинами (настійкою дурману, блекоти, мухоморами), кокаїном, меліпраміном,
тубазидом, фосфорорганічними речовинами та антигістамінними препаратами.
При виникненні психозу хворого необхідно фіксувати у ліжку, слідкуючи, щоб він не травмував себе та медичний
персонал; налагодити внутрішньовенні вливання, куди вводити по показаннях
антидотні середники, атарактики, нейролептики, засоби для наркозу; слідкувати
за його вітальними функціями.
Цей синдром характеризується порушенням
процесів поступлення кисню до тканин та його засвоєння клітинами організму. Він
проявляється розладами:
а) зовнішнього дихання (неврогенна форма,
аспіраційно - обструкційні та легеневі механізми гіпоксичної гіпоксії),
б) функцій гемоглобіну: при
отруєннях аніліном, нітробензолами утворюються його патологічні сполуки -
метгемоглобін; при отруєннях чадним газом - карбоксигемоглобін; при отруєннях
солями важких металів, органічними кислотами, миш’яком еритроцити руйнуються і
вільний гемоглобін виділяється в плазму,
в) киснево -
транспортної функції крові (при екзотоксичному шоці),
г) тканинного
дихання (внаслідок блокування отрутами дихальних ферментів - отруєння ціанідами
).
Фактично всі
важкі отруєння супроводжуються, в тій чи іншій мірі, гіпоксією: різноманітними
розладами поступлення, транспортування та споживання кисню організмом.
До невідкладних заходів
при цій патології належать:
§
своєчасна
оцінка стану дихальної системи та виявлення порушень (описано вище),
§
відновлення
прохідності дихальних шляхів (очищення порожнини рота, горла
електровідсмоктувачем, по показаннях - інтубація трахеї, конікотомія чи
трахеостомія),
§
оксигенотерапія,
§
при
неефективному зовнішньому диханні - його протезування (штучна вентиляція
легень),
§
введення
антидотів (метиленової синьки при отруєннях нітросполуками, унітіолу при
отруєннях солями важких металів та миш’яком, цитохрому С при тканинних
гіпоксіях),
§
застосування
гіпербаричної оксигенації у хворих з
отруєннями чадним газом,
§
проведення
інфузійно-трансфузійної терапії до стабілізації гемодинаміки,
§
детоксикація
організму, антибіотикотерапія, симптоматичне лікування порушень гомеостазу.
Синдром
ураження серцево - судинної системи. Це нездатність серцево-судинної системи забезпечити адекватне
кровопостачання клітин організму, що спричинює порушення метаболізму тканин, і,
в кінцевому результаті - його загибель.
Виражене токсичне ураження серцево-судинної
системи проявляється
у вигляді гострої серцево-судинної недостатності (первинного токсикогенного
колапсу, екзотоксичного шоку, вторинного соматогенного колапсу).
Первинний токсикогенний колапс виникає при поступленні надто великих доз
отруйних речовин, коли компенсаторні
механізми організму не встигають включитись та не можуть його захистити від хімічної агресії. Майже зразу ж або протягом кількох
десятків хвилин з часу поступлення отрути у хворих катастрофічно понижується
серцевий викид, кровообіг тканин зменшується нижче критичного. Пульс на
периферичних артеріях перестає визначатись, артеріальний тиск падає, людина гине.
У більшості випадків гострого отруєння з
первинним токсикогенним колапсом бригада швидкої медичної допомоги не встигає
врятувати хворих. Слід, однак, відмітити, що такий
колапс є лише у 5% випадків причиною
смерті хворих.
Екзотоксичний шок.. У 70% випадків хворі помирають при гострих
отруєннях від екзотоксичного шоку. Симптомокомплекс
гемодинамічних порушень при цьому
зумовлений, з однієї сторони, впливом отрути на серце, судини та ОЦК, та, з
іншої -
пристосувальними реакціями симпатико - адреналової системи організму.
На фоні порушень ЦНС, дихання, шлунково -
кишкового тракту відмічаються розлади системної гемодинаміки та
мікроциркуляції: аритмії, пониження АТ, ЦВТ, серцевого викиду, діурезу. Змінюється тонус периферичних судин: токсини
викликають різкий спазм або розширення окремих
артеріол з ішемією одних та гіперемією інших тканин.
В
залежності від реакції організму на інтенсивну терапію
екзотоксичний шок може бути компенсованим, декомпенсованим зворотнім та
декомпенсованим незворотнім.
При виникненні шоку токсикологічна бригада
повинна:
§
забезпечити
венозний доступ (по можливості катетеризувати вену, краще магістральну),
§
наладити
інфузію гемодинамічних рідин (поліглюкіну, реополіглюкіну, альбуміну, похідних
оксиетилкрохмалу) до нормалізації показників АТ, пульсу та діурезу. Одночасно
для відновлення об’єму міжклітинної та
внутрішньоклітинної води потрібно переливати ізотонічні розчини натрію хлориду,
глюкози, поляризуючі суміші. Для виведення хворих із шоку об’єми вливань іноді
повинні становити до 100 - 150 мл /кг маси тіла (7 - 10 л за добу),
§
безперервно
контролювати діяльність серцево-судинної системи (ЕКГ - моніторинг, вимірювання частоти
пульсу, артеріального та центрального венозного тиску кожні 20 - 30 хв.),
§
проводити
комплексну антидотну та дезінтоксикаційну терапію. Причому, екстракорпоральні
методи детоксикації можна застосовувати лише після стабілізації гемодинаміки
(при показниках систолічного АТ не нижче 90 мм. рт. ст.).
Вторинний соматогенний колапс є причиною загибелі хворих у 25 % випадків. Він може виникнути
через декілька днів, коли отрути в
організмі вже немає, однак наступили незворотні
ураження тих чи інших органів і систем (легень, печінки, нирок, серця).
Лікування: стабілізація системної гемодинаміки, відновлення мікроциркуляції,
інтенсивна терапія функціональних порушень та органічних патологічних змін
(9штучна вентиляція легень, гемодіалізна терапія, гепатотропна терапія,
лікування серцевих розладів тощо).
Синдром
токсичного ураження шлунково-кишкового тракту.
У більшості випадків поступлення отрути в організм викликає з боку останнього захисні реакції:
нудоту, блювання, проноси. Агресивні отрути можуть спричинити місцеві корозійні
прояви: концентровані розчини кислот та лугів обпікають слизову рота, горла,
стравоходу та шлунка. Блювотні маси при цьому забарвлюються кров’ю.
Значні блювоти та проноси зневоднюють організм, призводять до втрат
електролітів та розладів кислотно - основного стану.
Особливо швидко виникають порушення гомеостазу при отруєннях у дітей.
У віддаленому періоді хімічний опік слизової
може ускладнитись рубцюваням та стенозуваням травного
тракту з порушенням його прохідності.
Великі дози наркотичних
анальгетиків та снодійних лікарств пригнічують перистальтику кишечника,
спричинюють закрепи, що сповільнює виведення токсинів з організму.
Одним з
найважливіших заходів при лікуванні
хворих є якнайшвидше звільнення шлунка від отрути. На догоспітальному етапі у притомних хворих
дозволяється викликати блювоту подразненням кореня язика (напр., ложкою) чи
вживанням великої кількості (2-4 л) підсоленої води. Протипоказано викликати блювоту у хворих з
отруєннями корозивними речовинами (кислотами та лугами)!
§
Невідкладним
заходом лікарської допомоги є промивання шлунка за допомогою зонда. Його
промивають здебільшого водою кімнатної темератури в об’ємах 10 - 15 літрів,
застосовуючи при необхідності антидоти
отрут. При цім доцільно користуватись двоканальним зондом, що сприяє більш
швидкому й ефективному виведенню хімічної речовини зі шлунка.
§
Після промивання
шлунка для зв’язування токсинів у кишечнику
застосовують ентеросорбент (наприклад, активоване вугілля: необхідно
пригорщу таблеток розтовкти, розчинити в 100 мл води та дати випити хворому).
§
Стимуляція
діареї солевим проносним (33% р-ном сульфату магнію, по
150 - 200 мл, вводити через зонд) сприяє виведенню отрут, зв’язаних сорбентом, з кишечника.
§
Очисні
клізми завершують процес видалення токсинів з шлунково-кишкового тракту.
Синдром
ураження печінки та нирок.
Цей синдром зумовлений первинним (токсичним) пошкодженням паринхіми печінки чи
нирок (так званими гепато - чи нефротоксичними отрутами) або вторинними
порушеннями діяльності паренхіматозних органів із-за
розладів їхнього кровопостачання та оксигенації.
У печінці
відбувається біотрансформація, знезаражування отрут. Тому вона в найбільшій
мірі приймає на себе “токсичний удар”. При інтенсивній
детоксикації різко зростає метаболізм органа: у
декілька разів збільшується споживання печінкою кисню. Тому гепатоцити в цей
час особливо чутливі до гіпоксії.
Легкі форми токсичних чи гіпоксичних уражень
клітин печінки клінічно можуть не проявлятись. При цьому можуть зростати лише
лабораторні показники (трансамінази,
фосфатази, білірубін та ін.). Важкі отруєння
проявляються клінікою токсичного гепатиту, аж до ознак
печінкової коми.
Гепатотоксичну дію
проявляють солі важких металів, дихлоретан, етиленгліколь, токсини блідої
поганки.
Для захисту печінки
від токсичного впливу отрут необхідно:
§
якнайшвидше
видалити хімічну речовину з шлунково - кишкового тракту,
§
своєчасно
ввести антидоти (унітіол при отруєннях солями важких металів, ліпоєву кислоту -
при отруєннях блідою поганкою),
§
систематично,
по 2 - 4 рази у добу, очищати кишечник з допомогою клізм (для зменшення
інтоксикації організму шлаками, що тут накопичуються),
§
застосовувати
екстракорпоральні методи детоксикації (гемосорбцію, плазмаферез, підключення
печінки свині та ін.),
§
забезпечувати
адекватну перфузію й оксигенацію печінки,
§
проводити
гепатотропну терапію.
Нирки виконують одну з найважливіших ролей у
виведенні отрут, що циркулюють у крові.
Тому в багатьох випадках вони стають “органом - мішенню” основного “токсичного
удару”.
Ураження нирок виникає при безпосередньому
руйнуванні тканин нефротоксичними отрутами або внаслідок різкого
зниження кровопостачання органів ( наприклад, у хворих з екзотоксичним шоком ).
Про ефективність їхнього функціонування свідчить
погодинний діурез, який повинен становити не менше 0,5 мл сечі на кілограм маси
тіла потерпілого.
Для попередження ниркової
недостатності необхідно:
§
якнайшвидше
видалити токсини з організму (з шлунково - кишкового тракту - його очищенням, з
крові - застосуванням ранніх сеансів гемодіалізу, гемосорбції, плазмаферезу),
§
вводити
антидоти: унітіол при отруєннях солями важких металів, гідрокарбонат
натрію (соду) при попаданні в кров
гемолітичних отрут, етилового алкоголю у хворих з інтоксикацією етиленгліколем
та метанолом,
§
ліквідувати
гемодинамічні порушення (вивести хворого із стану екзотоксичного шоку),
§
стимулювати
діурез сечогінними. Форсуванням діурезу на фоні попередньої регідратації
досягаються дві мети: по-перше, пришвидшене виведення токсинів, розчинених у
плазмі крові чи зв’язаних дезінтоксикаційними рідинами (гемодезом), і,
по-друге, попередження ниркової недостатності.
Нирки належать до органів, які чим активніше працюють, тим менше
ушкоджуються.
В кінічній
токсикології відомі випадки внутрішньовенних вливань десятків літрів рідин
протягом доби з відповідною стимуляцією діурезу, завдяки чому ефективно
виводились нефротоксичні отрути без ураження нирок.
При виникненні гострої ниркової недостатності
проводять інтенсивну терапію, описану в розд. 6.
Мал.1 Методи
детоксикації організму.
1. промиавння шлунка;
2. введення ентеросорбентів;
3. стимуляція перистальтики кишечника
(застосування проносних);
4. промивання кишечника (клізми);
5. форсований діурез;
6. гемодіалізна терапія;
7. гемосорбція;
8. плазмаферез;
9. підключення ксеноорганів (селезінки,
печінки);
10. перітонеальний діаліз.
Це отруєння виникає при передозуванні
алкогольних напоїв. Воно належить до
найпоширеніших видів гострих отруєнь, які легко піддаються
терапії та перебігають здебільшого без патологічних наслідків. Однак при
супутніх захворюваннях та при виникненні ускладнень отруєння алкоголем та його
сурогатами становлять найчастішу причину смерті в токсикології.
Алкогольне отруєння, на відміну від сп’яніння, проявляється ознаками інтоксикації: блювотою,
пригніченням діяльності ЦНС, розладами дихання та гемодинаміки. Хворі
знаходяться, як правило, в стані коми різної глибини. Характерний запах алкоголю з рота. Шкіра
обличчя здебільшого гіперемійована, суха. Її синюшність свідчить
про дихальну недостатність, сірість шкіри вказує на серцеві розлади. Вологість
її може бути ознакою гіпоглікемічної коми, гіперкапнії чи отруєння ФОР
(фосфор-органічними речовинами), які маскуються алкогольним отруєнням.
Одяг у хворих розхристаний, забруднений
внаслідок частих падінь та блювань, мокрий із-за мимовільного сечопуску.
Зовнішнє дихання та гемодинаміка при
неускладненій комі, як правило, не
порушені. Зіниці звужені чи розширені, симетричні, активно реагують на світло та інші подразники.
Об’єктивним критерієм ступеня алкогольного отруєння є наявність алкоголю в крові:
до 1,5 промілє
- легкого ступеню,
1,5 - 3,5
промілє - середньої важкості,
3,5 промілє і
більше - важке отруєння.
Летальна
концентрація алкоголю в крові становить 5 - 6 промілє.
Найпоширеніші
ускладнення та супутні захворювання при алкогольній комі.
1.
Обстукція
верхніх дихальних шляхів коренем язика чи біологічними рідинами (блювотними
масами, харкотинням, кров’ю) при неправильному (горілиць) положенні коматозних
хворих.
2.
Затікання
шлункового вмісту в легені при блювоті та регургітації з розвитком
аспіраційного пневмоніту. Летальність при цьому становить до 70 %.
3.
Травми
черепа з ушкодженням головного мозку. Найчастіше хворі травмуються при падінні
та ударах головою об долівку. Клінічна картина внутрішньочерепних гематом
(субдуральних, епідуральних, внутрішньомозкових) часто маскується алкогольним
отруєнням, що може призвести до трагічного наслідку із - за запізнілого
нейрохірургічного втручання. Для своєчасної діагностики церебральних ком слід
звертати увагу на такі ознаки:
§
наявність
анізокорії (жодне з отруєнь не проявляється асиметрією зіниць!),
§ зовнішні
прояви травми голови (садна, підшкірні гематоми та вдавлення кісток обличчя чи
волосистої частини черепа, витікання прозорої або геморагічної рідини з
зовнішнього слухового проходу, носових ходів),
§
асиметрія тонусу кінцівок та сухожильних
рефлексів,
§
невідповідність між кількістю алкоголю в крові та
ступенем глибини коми,
§
тривалий період непритомності (неускладнена
алкогольна кома навіть без спеціального лікування триває не довше 3 - 4 годин).
4.
Травми
інших частин тіла (переломи ребер із порушенням функцій зовнішнього дихання,
травматичний розрив селезінки чи печінки з геморагічним шоком, ушкодження
порожнистих органів з перитонітом, переломи й вивихи кінцівок тощо).
5.
Синдром
позиційного здавлення тканин. Потерпілий у стані алкогольної коми може тривалий
час знаходитись без нагляду (у квартирі, на вулиці). Незручне положення тіла з
перетискуванням судинно-нервових пучків та здавленням м’яких тканин може
спричинити їх відмирання. В подальшому
відновлення перфузії тканин та попадання в судинне русло біологічно активних
речовин з некротизованих клітин, вільного міоглобіну може завершитись гострою
нирковою недостатністю.
6.
Інші
захворювання (інфаркт міокарда, інсульт тощо).
При
поступленні в стаціонар потерпілого в стані алкогольного отруєння для того, щоб
не пропустити супутню патологію, медичний працівник повинен
дотримуватись важливого правила: роздягнути коматозного хворого та скрупульозно
оглянути, прослухати і пропальпувати його з голови до ніг!
Алгоритм
надання невідкладної допомоги:
§
оцінити
ступінь глибини коми,
§
забезпечити
прохідність дихальних шляхів (очистити їх від патологічного вмісту, вивести
нижню щелепу, при необхідності заінтубувати хворого),
§
при
неадекватному диханні – забезпечити проведення ШВЛ,
§
оцінити
стан серцево-судинної системи: наповненість та частоту пульсу, величину
артеріального тиску,
§
при
неадекватній гемодинаміці – проводити інфузійну терапію,
§
промити
шлунок великими об’ємами води з допомогою зонда,
§
взяти
із вени кров для лабораторних досліджень (обов’язково на вміст алкоголю!)
§
ввести
хворому довенно 40% р-н глюкози (60–80
мл), 4% р-н гідрокарбонату натрію (60 – 80 мл), 5% р-н аскорбінової кислоти
(5–10 мл), 5% р-н вітаміну В1 (1–2 мл),
§
при
відсутності супутньої патології
ввести р-ни аналептичної суміші
(2–3 мл), кордіаміну (2 мл) чи кофеїну–натрію бензоату (2–3 мл), внутрішньом’язово,
§
при
вираженій інтоксикації застосувати
форсований діурез.
4
Отруєння сурогатами алкоголю
. Потерпілі можуть вживати самогон, одеколон,
денатурати, лосьйони, шампуні, клеї, метиловий спирт, гальмівну рідину тощо. При цім на організм небезпечно впливає як сам
алкоголь, так і інші токсичні речовини, що містяться в алкогольному
напої.
Найбільш токсичну дію
виявляють метиловий спирт та антифриз (етиленгліколь), смертельна доза яких
становить 60 - 100 мл. Більш низькі дози викликають неврит зорового нерва та сліпоту (метиловий алкоголь), гостру ниркову та печінкову
недостатність (етиленгліколь).
Для діагностики цих
отруєнь вирішальне значення має анамнез та ідентифікування отрути
у крові (газова хроматографія); для прогнозу - об’єм вжитої отрути, тривалість
її дії, функціональний стан печінки, своєчасність введення антидотів та
ефективність детоксикаційної терапії.
Метаболізм метилового спирту та етиленгліколю
в організмі відбувається по типу “летального синтезу”. Це значить, що в процесі
розпаду отрут у печінці утворюються продукти, значно токсичніші за вихідні
сполуки. Лікування.
§
Промивання
шлунка р-ном перманганату калію, який окислює метиловий алкоголь.
§
Введення
антидоту - етилового алкоголю (40% р-н, по 50 мл через кожні 3 години всередину
чи 5% р-н його внутрішньовенно, крапельно, по 100 мл, разом із р-ном глюкози)
протягом двох діб. Антидотна терапія
повинна заблокувати процес біотрансформації цих отрут у печінці, аж поки вони
не будуть виведеними з організму.
§
У цей же час здійснюють активне виведення
отрути з організму шляхом повторного промивання шлунка, проведення лікувальної
діареї, форсованого діурезу та застосування екстракорпоральних методів
детоксикації (гемодіалізної терапії, гемосорбції, плазмаферезу).
§
Для
лікування токсичного невриту зорових нервів ретробульбарно вводять розчини глюкокортикоїдів.
§
Посиндромна,
симптоматична терапія.
5. Отруєння
медикаментами
У цивілізованих країнах
ці отруєння становлять основну причину
(65–70%) госпіталізацій хворих у токсикологічні відділення. Потерпілі
вживають снодійні, наркотики, антидепресанти, антигістамінні, гіпотензивні
засоби та ін. Причини отруєнь - суїцидальні спроби,
наркоманії, токсикоманії та передозування ліків у зв’язку з все більш
напруженим ритмом сучасного життя.
Клініка отруєння проявляється
в основному синдромом токсичного ураження центральної нервової системи.
Розрізняють періоди засинання, поверхневого сну та коми. В залежності від ураження інших органів та систем кома може бути неускладненою
та ускладненою. Найчастіше виникають ускладнення зі сторони дихальної системи:
пригнічення дихального центру, обструкція дихальних шляхів коренем язика,
шлунковим вмістом та харкотинням, пневмонії. У 15 - 20 % випадків перебіг
важких отруєнь ускладнюється екзотоксичним шоком. Особливістю
цього шоку є дисциркуляторні порушення із застоєм крові в малому колі
кровообігу, токсичним ураженням міокарду та зниженням енергетичного обміну
організму.
Для виявлення виду отруйної речовини важливо
розпитати родичів потерпілого та розшукати упаковки з-під
спожитих ліків. Важливу інформацію можна отримати, оцінюючи розмір зіниць
потерпілого. Найменші, з макове зернятко, зіниці у хворих з отруєнням
наркотиками. Різко звужені - при отруєннях снодійними
та седативними. Дещо розширені - після споживання
нейролептиків, клофеліну, антидепресантів. Широкі, на всю райдужну оболонку -
при отруєннях атропіновмісними речовинами (настій дурману, блекоти, мухоморів)
Хворих необхідно транспортувати у
токсикологічне відділення.
Принципи
інтенсивної терапії
§
Очищення
шлунково-кишкового тракту (промивання шлунка, кишечника, ентеросорбція,
застосування проносних), часто повторне.
§
Забезпечення
адекватного дихання: відновлення прохідності дихальних шляхів; хворих в стані
глибокої коми слід заінтубувати і перевести на апаратне дихання аж до
відновлення самостійного дихання (таку ШВЛ іноді необхідно проводити багато
діб).
§
Корекція
гемодинамічних порушень шляхом проведення інфузійної терапії та медикаментозної
регуляції тонусу судин (введенням по показах середники симпатоміметичної чи
симпатолітичної дії).
§
Застосування
форсованого діурезу. У хворих із отруєннями барбітуратами для більш ефективного
виведення токсинів з організму доцільно проводити злужуючий форсований діурез:
в комплекс інфузійної терапії включити 4% розчин гідрокарбонату натрію в об’ємі
400 - 600 мл.
§
Антидотна
терапія. У потерпілих з отруєннями наркотичними аналгетиками застосовують
антидот: налоксон (налорфін). При отруєннях холіно- чи симпатолітиками та холіно- чи симпатоміметиками
використовують їх фармакологічні антагоністи.
Не можна призначати хворим у стані
медикаментозної коми центральні аналептики (кордіамін, бемегрід, кофеїн,
цититон, лобелін), оскільки вони викликають феномен “обкрадання” клітин мозку
киснем і усугублюють його гіпоксичне ураження!.
§
Для
більш швидкого й ефективного виведення отрут доцільно застосувати
екстракорпоральні методи детоксикації: гемосорбцію, плазмаферез, гемодіалізну
терапію.
§
З
профілактично та лікувальною метою призначити антибіотики.
§
Проводити
симптоматичне лікування.
Ці отруєння належать до категорії найважчих.
Випадково чи з суїцидальною метою потерпілий може прийняти всередину мінеральні
кислоти (соляну, сірчану, азотну), органічні кислоти (оцтову, щавелеву), луги
(нашатирний спирт, акумуляторну рідину та ін.).
При потраплянні корозивної рідини
всередину виникає хімічний опік слизової рота, горла, стравоходу та шлунка. Це
становить 14-15% площі поверхні тіла. Хворі відчувають
нестерпний біль, у них порушується ковтання. В місці контакту мінеральної
кислоти виникає коагуляція тканин; луги проникають більш глибоко у тканини
(колікваційна дія), руйнуючи судини й викликаючи
кровотечі; органічні кислоти, крім того, легко проникають у кров. Іноді отрути
та їх пари потрапляють у дихальні шляхи, викликаючи набряк слизової , що
загрожує асфіксією.
Як правило, частина корозивної рідини проливається, залишаючи на шкірі підборіддя
характерний опіковий слід.
Системні розлади організму характеризуються розвитком
екзотоксичного шоку, який протікає по варіанту опікового шоку (нестерпний біль,
гіпогідратація, токсичне ураження міокарда, зниження
серцевого викиду, спазм артеріол та блокада мікроциркуляції). Органічні
кислоти, крім того, проникаючи у кров, гемолізують
еритроцити. Вивільняється гемоглобін, який у вигляді
солянокислого гематину блокує ниркові канальці, викликаючи гостру ниркову
недостатність.
Принципи
інтенсивної терапії
§
Оцінити
стан хворого (ефективність зовнішнього дихання, ступінь притомності,
гемодиномічні порушення).
§
Ввести
наркотичні та ненаркотичні анальгетики (р-н морфіну гідрохлориду, по 1-2 мл 1%
р-ну довенно, р-н анальгіну, по2 мл 50% р-ну довенно).
§
Зняти
спазм кардіального жома стравоходу, застосувавши спазмолітики (0,1% р-н
атропіну сульфату - 1 мл дом’язово, р-н
баралгіну - 5 мл довенно).
§
Промити
шлунок (у перші 10 годин з часу отруєння). Для цього нетовстий зонд необхідно
густо змастити вазеліном та легко, без зусиль, ввести через стравохід. Промивання слід здійснювати водою. В жодному
разі не можна застосовувати хімічну інактивацію отрут (оскільки при цьому
виділяється вуглекислий газ, який може викликати гостре розширення шлунка,
навіть із розривом його
стінки !).
§
Налагодити
інфузійну терапію. Для виведення хворого із стану шоку іноді необхідно перелити
10-12 л і більше кристалоїдних та колоїдних рідин,
§
При
проникненні кислот у кров (отруєння оцтовою есенцією, щавелевою кислотою)
необхідно довенно краплинно вводити розчин натрію гідрокарбонату (1500-2000 мл
4% р-ну) із стимуляцією діурезу. Такі заходи допоможуть вивести із організму
вільний гемоглобін, що утворився при гемолізі еритроцитів, та попередити
розвиток гострої ниркової недостатності.
§
При
виникненні обструктивних порушень зовнішнього дихання внаслідок набряку
слизової хворому необхідно призначити глюкокортикоїди (р-н преднізолону 90 -
120 мг довенно, повторно), антигістамінні (1% р-н дімедролу по 2 мл довенно),
седативні (0,5% р-н сібазону - 2мл
довенно); при необхідності - здійснити операцію конікотомію чи трахеостомію.
§
Призначення
антибактеріальної терапії.
§
Симптоматичне
лікування.
При сприятливому перебігу захворювання після заживлення ран з метою відновлення прохідності травних
шляхів здійснюють раннє бужування стравоходу; у віддаленому періоді, при
необхідності, - його пластику шляхом оперативниого лікування.
Людина може отруїтись чадним газом,
вихлопними газами автомобіля, побутовим газом (пропан-бутаном) та аміачними
(клоачними) газами. Найтоксичнішими є аміачні (каналізаційні, клоачні) гази, після декількох вдихів яких людина втрачає притомність.
Основу патології становить утворення стійкої сполуки гемоглобіну з токсичним газом
(карбоксигемоглобіну). При цім погіршуються киснево - транспортні функції крові
(при важких отруєннях інактивується до 70 - 80 % усього гемоглобіну). Виникає
гемічна гіпоксія. Крім того, у тканинах внаслідок токсичного зв’язування
цитохромів
блокується клітинне дихання.
Клінічна картина отруєнь оксидом вуглецю
(чадним газом) проявляється головним болем, нудотою, блюванням (легке
отруєння); втратою притомності на перід 12 - 16 годин
(отруєння середньої важкості) та тривалою комою (важке отруєння). У хворих
відмічається порушення дихання центрального генезу, токсичне ураження серця та
інших органів і тканин.
При пізньому
виявленні таких потерпілих можуть виникнути незворотні зміни в центральній
нервовій системі ( прижиттєва смерть мозку) чи навіть загибель організму.
Інтенсивна терапія.
§
При
отруєннях легкого та середнього ступеня важкості потерпілого необхідно вивести
чи винести на свіже повітря, ввести йому вітамінні препарати, налагодити
оксигенотерапію, інфузії кристалоїдів.
§
Отруєння важкого ступеня вимагає проведення
штучної вентиляції легень, іноді тривалої, до декількох діб.
§
Антидотом при таких отруєнях виступає
гіпербарична оксигенація. Кисень під тиском має здатність руйнувати патологічну
сполуку - карбоксигемоглобін та відновлювати
функції гемоглобіну. Звичайно використовують 40 - 50 хвилинні сеанси ГБО
кожні 6 - 12 годин до виведення хворого з коми.
§
З метою зниження інтенсивності метаболізму та
покращення тканинного дихання застосовують антигіпоксанти: оксибутират натрію
(20% р-н із розрахунку 20 - 40 мг/кг довенно) та цитохром С (по 2-3 мл довенно краплинно), повторно
кожних 4-6 годин.
§
Для
відновлення та покращення мікроциркуляції проводять інфузійну терапію
(гемодилюцію) під контролем гематокриту до
досягнення показника 0,3 – 0,35
л/л.
§
Антибіотикотерапія.
§
Боротьба
з набряком мозку
§
Симптоматичне
лікування.
Ці речовини
використовують для боротьби з комахами (інсектициди), кліщами (акорициди),
бур’янами (гербіциди), хворобами рослин
(фунгіциди), гризунами (родентициди), для висушування рослин (десіканти) та
опадання листя (дефоліанти). До них належать і бойові отруйні речовини ( зарін,
зоман, Vі-гази), що мають на
озброєнні деякі країни.
ФОР добре
розчиняються в жирах та воді, тому вони легко проникають в організм крізь
слизову шлунково-кишкового тракту, дихальні шляхи та шкіру. У
крові ФОР блокують фермент - холінестеразу, який
приймає участь у безперешкодному проходженні імпульсів крізь нервові та
нервово-м’язові синапси. Виникає надмірне накопичення ацетилхоліну на
постсинаптичних мембранах. Оскільки ацетилхолін - універсальний медіатор
організму, то збуджуються всі постсинаптичні структури: як вегетативної
нервової системи, так і поперечно-посмуговані м’язи.
Клінічно у хворих відмічається нудота,
блювота, судоми; у важких випадках - втрата притомності. У місцях проникнення
отрути в організм спостерігаються фібрилярні
посмикування м’язів (при пероральному отруєнні - посіпування язика). В
результаті надмірного збудження парасимпатичної нервової системи
спостерігаються підвищена вологість шкіри, виділення
великої кількості секрету слизових та бронхіальних залоз. З рота витікає пінисте харкотиння білого кольору (на відміну від набряку
легень, харкотиння при якому рожеве). Клінічну картину доповнюють вузькі зіниці
та брадикардія (частота серцевих скорочень – до 40 - 30 уд.
за хвилину). Розпізнати отруєння допомагає також різкий специфічний запах фосфор-органічних речовин.
У третини хворих отруєння ускладнюється
екзотоксичним шоком, який проявляється спочатку гіпертензією з подальшим падінням
артеріального тиску, виключенням притомності та пригніченням функції зовнішнього дихання.
Перша
допомога.
§Необхідно негайно промити шлунок
хворого великим об’ємом холодної води.
§Дати випити ентеросорбент та солеве
проносне.
§При попаданні отрути на шкіру -
промити її содовими розчинами.
§При отруєні інгаляційним шляхом -
вивести хворого із зараженої атмосфери.
Інтенсивна
терапія.
§
Повторне
промивання шлунка та кишечника (оскільки отрута виводиться й крізь слизову шлунково-кишкового тракту).
§
Антидотна
терапія:
а) застосування
периферичного м-холінолітика - атропіну. Для нейтралізації ацетилхолінової
інтоксикації протягом перших годин вводять від 2-3 до 30-35 мл 0,1% р-ну
атропіну сульфату (період інтенсивної атропінізації). Про її ефективність
свідчить висушування шкіри та зникнення бронхореї, розширення зіниць та почащення
серцевих скорочень до 90-110 за хвилину.
У подальшому протягом 3 - 5 діб продовжують вводити атропін (від 10-15 до
100-150 мг за добу - період підтримуючої атропінізації) під контролем клінічних
проявів.,
б) введення
реактиваторів холінестерази: діпіроксиму (по 1-2 мл 15% розчину в/м,
максимальна доза до 600 мг), ізонітразину (по 3 мл 40% розчину в/м, максимальна
доза до 3-4 г). Реактиватори
холінестерази можна вводити тільки протягом першої доби! Антидоти, введені
в пізніші терміни, лікувального ефекту не проявлять, зате самі викличуть
інтоксикацію.
§
Масивна
інфузійна терапія, яка дозволяє вивести хворого із стану шоку та застосувати в
подальшому форсований діурез.
§
Дезінтоксикаційна
терапія: гемосорбція, плазмаферез, гемодіаліз. Їх доцільно застосовувати
якнайшвидше, в перші години після поступлення отрути в організм.
§
При
неефективному зовнішньому диханні чи при коматозному стані хворого необхідно
заінтубувати і проводити ШВЛ апаратним способом. Одним із найефективніших
лікарських середників для зняття судом
при цих отруєннях та адаптації
хворих до апаратного дихання є натрію оксибутират (75 - 100 мг/кг, довенно,
кожних 4 години).
§
Застосування антибіотиків широкого спектру дії.
§
Корекція
розладів метаболізму, порушень тканинного дихання.
Заборонено вводити серцеві глікозиди,
хлористий кальцій, еуфілін, оскільки на фоні інтоксикації ФОР вони сприяють
токсичному ураженню серця!
Слід пам’ятати,
що при важких випадках інтоксикацій на 4 - 8 добу, на фоні здавалось би,
нормалізації стану хворих, може виникнути
ускладнення - повторна клініка отруєння
із швидкоплинною декомпенсацією гемодинаміки (так званий феномен “другої
хвилі”).
На Землі ростуть
гриби їстівні, умовно їстівні та отруйні. Отруйні гриби можуть викликати
ураження центральної нервової ситеми (нейротропні), печінки та нирок (гепато-нефротропні),
шлунково-кишкового тракту (гастро-ентеротропні) - за А. І. Локаєм (1968).
Найнебезпечніше отруєння виникає при
споживанні блідої поганки. Отрута цього гриба (фаллотоксини, аманітатоксини) не
руйнується при кулінарній обробці, її неможливо виявити побутовими способами.
Летальність при важких отруєннях сягає 80 %.
Особливістю отруєнь блідою
поганкою є тривалий латентний період. З часу вживання грибів до перших клінічних ознак отруєння проходить 6 - 12 і
більше годин. (Всі ж інші - умовно їстівні гриби -
проявляють свою токсичну дію набагато раніше - через 1 - 2 години).
По завершенню латентного періоду на фоні
начебто повного благополуччя у хворих виникають нудота, блювання “фонтаном” та
проноси. Настає другий період перебігу хвороби - гастроентероколітичний.
Збільшується в розмірах печінка, появляються болі в правому підребер’ї.
Характерна загальна слабість, затьмареність свідомості. Тривають диспептичні
розлади, випорожнення набувають слизо-водяного вигляду. За добу хворі втрачають
до 4 л рідини. На відміну від
харчових токсикоінфекцій, для отруєнь грибами не характерна висока температура
тіла.
Третій період хвороби - гепато-нефротоксичний. Через 2
- 3 доби у хворих розвивається клінічна картина печінкової та ниркової
недостатності: гепатаргія з порушенням свідомості,
жовтяницею, шлунково-кишковими кровотечами та печінковим запахом з рота.
Високого рівня сягають трансамінази (АСТ, АЛТ). Приєднується оліго - та анурія.
Невдовзі хворий втрачає притомність, печінка різко
зменшується в розмірах (гепатаргія), що свідчить про несприятливий перебіг
захворювання.
Четвертий період - виздоровлення.
Проявляється поступовим регресом клінічних проявів та нормалізацією
лабораторних показників протягом декількох тижнів. Виживають рідко
хто з хворих, які прийняли невелику кількість отрути грибів.
Враховуючи важкість перебігу захворювання та
високу летальність, дуже важливим є його попередження. Грибники завжди повинні
вміти розпізнати бліду поганку з - поміж інших грибів.
Бліда поганка - пластинчатий гриб з шапинкою біло - зеленуватого, зеленого чи
оливкого кольору. Пластинки білі, не прирослі до
ніжки. Ніжка гриба у нижній частині потовщена, у вигляді цибулини, яка огорнута
білою мантією (піхвою). У верхній частині ніжки, під шапинкою, звисає біле кільце.
Мал. 2 Бліда
поганка.
Лікування
хворих проводять тільки у
стаціонарі (токсикологічному центрі, відділенні інтенсивної терапії):
§
промивання
шлунка, кишечника, проведення ентеросорбції та призначення солевого проносного,
§
інфузійну
терапію (для ліквідації дефіциту води та солей,
виведення токсинів з організму шляхом форсованого діурезу),
§
гепатотропну
терапію (ліпоєва кислота чи ліпамід, по 1000 - 2000 мг - до 100 таблеток за
добу; концентровані розчини глюкози; глюкокортикоїди - до 40 мг дексаметазону
за добу; карсил в дозі 50 мг/кг),
§
вітамінотерапію:
вітаміни гр. В, віт. С, ацетат альфа - токоферолу ( віт. Є) в дозі 50 мг/кг,
§
пеніциліну
натрієву сіль (до 1 млн ОД на кг маси тіла за добу),
§
екстракорпоральні
методи детоксикації (плазмаферез, гемосорбція, підключення ксеноорганів:
печінки чи селезінки свині), які доцільно застосовувати якнайранішее,
§
дренування
грудного лімфатичного протоку (операція сприяє виділенню токсичної лімфи у
хворих та зменшенню інтоксикації організму).
10. Лікувальні маніпуляції
Покази: необхідність звільнити
шлунок від отрут (при ентеральному отруєнні), шлункового вмісту (при підготовці
хворого до операції), застійного вмісту (у післяопераційному періоді).
Необхідне оснащення: гнучкий пластиковий зонд (бажано двоканальний), шприц Жане, розчин для
промивання (15–20 л води кімнатної температури), гумові рукавички,
водонепроникний фартух.
Методика
проведення. Промивання
шлунка у непритомних хворих – лікарська процедура. Середньому медичному персоналу не дозволяється
вводити зонд у шлунок та здійснювати його промивання самостійно, без контролю
лікаря! У непритомних хворих з пригніченими рефлексами зонд можна помилково
ввести не в стравохід, а у дихальні шляхи. При цьому
не завжди проявляються розлади дихання, кашель та ціаноз хворого
(особливо, коли він у комі), що може викликати хибне переконання, що зонд
знаходиться у шлунку. Вливання рідин таким хворим
загрожує асфіксією.
Вибирають зонд відповідного діаметра. Необхідно, щоб він був
достатньо пружним; змащують його вазеліном. Хворий повинен
знаходитись в лежачому положенні, на лівому боці, з дещо опущеною (на 15º)
вехньою половиною тулуба та зафіксованими руками (здебільшого їх притримує
помічник лікаря – медична сестра). Всі маніпуляції проводять у гумових
рукавичках, підвівши під підборіддя хворого фартух.
Зонд
можна вводити як через рот, так і через носові ходи. В
останньому випадку трубка повинна бути не товстою; вільно, без зусиль проходити
крізь ширший носовий хід. При проведенні кінчика зонда у горло голову хворого
необхідно максимально зігнути допереду (щоб підборіддя
впиралось у грудину). Це підвищує ймовірність
проходження його у стравохід а не в трахею. Зонд вводять на довжину, що
відповідає відстані від вушної раковини – до носа – та
до мечовидного відростка грудини.
Про знаходження зонда у
шлунку свідчить:
§
виділення
шлункового вмісту,
§
поява
шумів у надчеревній ділянці після вдування через нього шприцом Жане повітря,
§
при
помилковому введенні зонда у трахею крізь його просвіт при видиху хворого
виділяється повітря. Це можна спостерегти при зануренні вільного кінця зонда у
посудину з водою (виділятимуться бульбашки).
При промиванні
шлунка одноразово вводять 200-300 мл води, яка
витікає самостійно або її відтягують шприцом Жане. Шлунок необхідно промивати
до чистої води, використовуючи її в об’ємі не менше 10 л.
Покази: стани, що супроводжуються інтоксикаціями (екзогенні отруєння,
інфекційнійні захворювання, ендотоксемії).
Необхідні
фармакологічні препарати:
0,9 % р-н натрію хлориду (3-5 л),
дезінтоксикаційні розчини, поляризуюча суміш (10 % р-н глюкози – 400 мл, 7,5 %
р-н калію хлориду – 10 мл, інсуліну 12 ОД), осмодіуретики (манітол 1г/кг маси
тіла), салуретики (фуросемід 40-80 мг).
Методика
проведення. Хворому катетеризують вену (центральну чи
периферичну), та сечовий міхур.
Здійснюють
“водне навантаження” судинного русла кристалоїдами та дезінтоксикаційними
плазмозамінниками в об’ємі 30-40 мл/кг, потім вводять
осмодіуретики, салуретики. Слідкують за виділенням сечі. Збільшення діурезу
призводить до втрати організмом калію, тому подальшу корекцію гіпокаліємії
здійснюють шляхом інфузіїї поляризуючої суміші. Швидкість довенного ввдення
рідин повинна відповідати темпу сечовиділення.
При середньому введенні 5 –7 літрів об’єм виділеної сечі повинен
становити не менше 5 л.
Застосування методики форсованого діурезу
вимагає контролю гемодинамічних
параметрів та електролітного складу крові.