ЭТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ УМИРАНИЯ И ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ ЧЕЛОВЕКА. ЭТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА. ДУХОВНОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ ПАЦИЕНТА В ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНЕ.

«Человек есть существо умирающее» — это суждение принадлежит к разряду банальных истин. Нет ничего более очевидного, и в то же время, в буквальном смысле, менее очевидного для человека, чем его собственная смерть. Отношение человека к смерти человека — это всегда отношение, моделирующее всю систему моральных взаимосвязей и взаимозависимостей.

Символично, что смерть в иудео-христианском понимании стала первым проявлением и обнаружением «зла» как моральной реальности. Моральное отношение к смерти всегда являлось кардинальным, системообразующим и жизнеобеспечивающим принципом для любого человеческого сообщества. Новые медицинские критерии смерти человека — «смерть мозга» — и новые социальные подходы к индивидуальной смерти — «право на смерть» — не только частное, конкретное дело медицины. «Физика» смерти, такова уж ее особенность, непосредственно связана с «метафизикой» смерти, т. е. ее моральным и социальным измерением.

Критерии смерти и морально-мировоззренческое понимание личности.

Проблема смерти — это проблема по существу своему морально-религиозная и медицинская. И если религия и мораль — это своеобразная «метафизика» человеческой смерти, то «физикой» ее является медицина. На протяжении веков в пространстве европейской христианской цивилизации они дополняли друг друга в процессе формирования траурных ритуалов, обычаев, норм захоронения и т. п. Медицинские гигиенические нормы и признание возможности ошибок при диагностики смерти (случаи мнимой смерти и преждевременного захоронения) разумно сочетались с обычаем христианского отпевания и захоронения на третий день после смерти. Медицинская диагностика смерти, связанная с констатацией прекращения дыхания и остановкой сердцебиения, была непротиворечиво связана с христианским пониманием сердца и дыхания как основ жизни. Не удивительно, что первые научно обоснованные попытки оживления умерших были связаны с восстановлением дыхательной способности и функции кровообращения. Так, например, в 1805 году доктор Е. Мухин предлагал с целью оживления мнимо умерших вдувать в легкие воздух с помощью мехов. К началу XIX века во многих странах Европы ставился вопрос о новом определении смерти, которая связывалась уже с отсутствием эффекта реакции организма на искусственное дыхание.

В XIX веке началось бурное развитие медицинских технических средств, которые успешно использовались для более точной констатации смерти и одновременно проходили испытания новых способов оживления организма. В России первая удачная попытка оживления сердца, извлеченного из трупа человека, была произведена в 1902 году доктором А. А. Кулябко (Томский университет). В 1913 году Ф. А. Андреев предложил способ оживления собаки с помощью центрипетального введения в сонную артерию жидкости Рингер-Локка с адреналином. В 20-е годы был сконструирован первый в мире аппарат для искусственного кровообращения. Его создателями С. С. Брюхоненко и С. И. Чечелиным он был назван «автожектор». В годы Великой Отечественной войны В. А.Неговский и его коллеги разрабатывают «комплексную методику оживления» организма. Одновременно происходит детальное изучение процессов конечных стадий жизнедеятельности. Неговский выделяет пять стадий умирания — преагональное состояние, терминальная пауза, агония, клиническая и биологическая смерть.

Различие клинической смерти (обратимого этапа умирания) и биологи ческой смерти (необратимого этапа умирания) явилось определяющим для становления реаниматологии — науки, изучающей механизмы умирания и оживления умирающего организма. Сам термин «реаниматология» был впервые введен в оборот в 1961 году В. А. Неговским на Международном конгрессе травматологов в Будапеште.

Формирование в 60-70-е годы реаниматологии многие считают признаком революционных изменений в медицине. Это связано с преодолением традиционных критериев человеческой смерти — прекращения дыхания и сердцебиения — и выходом на уровень принятия нового критерия — «смерти мозга». Коренные изменения, вносимые достижениями медицинской науки во временное пространство смерти, оборачиваются ростом этической напряженности врачебной деятельности. В каждом ли случае реанимационные процедуры являются наилучшим исходом для пациента? Безусловно, комплекс технических средств для поддержания жизни дает возможность предотвратить смерть ряду больных, но в то же время для других это «поддержание» оказывается лишь способом продления умирания.

Реанимация — это непосредственное олицетворение научно-технических достижений человека. Однако между человеком и техническими средствами, им созданными, возникает достаточно жесткая взаимосвязь. М. Хайдеггер приводит такое сравнение: «Техническое, в самом широком смысле слова, есть ничто иное, как план», созданный человеком, но который, в конце концов, вынуждает человека к действию, независимо от того, желает он этого, или уже нет.

Отделения интенсивной терапии современных больниц оснащены новейшими установками, делающими возможными различные реанимационные процедуры.

Система здравоохранения, оснащенная этой техникой уже не способна отказаться от ее применения, часто превращая своих пациентов в бесправные жертвы. Грань между поддержанием жизни и продлением умирания становится такой тонкой, что смерть оказывается длительным механизированным процессом умирания, который технологически можно продлить до 10 лет.

Говоря о коматозных больных, профессор Б. Г. Юдин очень метко называет период между состоянием «определенно жив» и «определенно мертв» — «зоной неопределенности». этой «зоне» типичны такие суждения врачей: «Человек еще жив, но он без сознания, необходимо дождаться его физической смерти от голода, инфекции», или, что одно и тоже, «человек мертв, но он еще дышит, необходимо прекратить дыхание». В границах новых достижений медицины бьющееся сердце и дыхание — не есть признаки жизни. Констатация «смерти мозга» определяет личностную смерть, в границах которой допустима «растительная» (на клеточном уровне) жизнь. Новые медицинские постулаты с большим трудом адаптируются в общественном сознании, для которого очень странно суждение о том, что смерть констатирована, но человек еще дышит.

Современной медицине соответствует современный образ человека, как прежде всего разумного существа, чему соответствует и новый критерий его смерти — «смерть разума» или «смерть мозга», или «неокортексовая смерть», т. е. невыполнение мозгом своих функций мышления, рассуждения, контакта с людьми. Родственники пациента, оказавшегося в «зоне неопределенности», должны выйти на уровень новых, соответствующих происходящему в медицине, ориентиров.

Действительно, «зона неопределенности» оказывается в буквальном смысле слова вне пространства библейских этических заповедей. Шестая заповедь «не убий» в этой зоне не работает, ибо в терминах традиционной морали — это «зона» неизбежного убийства или «отказа от жизнеподдерживающего лечения». Но кто должен принимать и осуществлять решение о смерти человека? Технические достижения требуют максимально объективного и рационального отношения человека к своей смерти. Рациональное отношение к своей смерти предполагает ответы на вопросы, как он хотел бы умереть, кто должен принимать решение в соответствующей ситуации, насколько строго и кем должна выполняться его воля?

Пытаясь освободить от моральной и юридической ответственности невольных исполнителей «воли зоны» — врачей, культура обращается к принципу эвтаназии — умышленному, безболезненному умерщвлению безнадежно больных людей.

Эвтаназия — моральные, правовые и социальные аспекты.

Использование понятий «милосердие» и «справедливость» для оправдания принудительной эвтаназии — это путь к возможному социальному беспределу. Более того, использование этих понятий для оправдания эвтаназии — один из знаков подлинного антихристианства, как формы духовного самозванства, когда святыни и ценности христианства присваивают «себе такие силы в человечестве, которые на деле и по существу чужды и прямо враждебны Христу и Духу Его».252 Действительно, что может быть изощреннее понятия «убийство из милосердия», особенно в случае тяжелой неизлечимой болезни?! Или может ли не прельстить оправдание эвтаназии как нежелания быть в тягость близким, как формы заботы и даже подлинной любви к ближним?

Но подлинная любовь к ближним состоит в том, что ваша болезнь и возможность долготерпеливой заботы о больном — это то, как реально и непосредственно могут послужить ваши близкие Богу. «Истинно говорю вам: так как вы сделали это одному из сих братьев Моих меньших, то сделали Мне» (Мф. 25, 40). Для одних, это — один из путей ко спасению, о котором благовествовал Спаситель в своем Откровении. Для других, это — один из последних рубежей к «муке вечной». «Ибо алкал Я, и вы не дали мне есть; жаждал, и вы не напоили меня, был странником, и не приняли меня; был наг, и не одели меня; болен и в темнице, и не посетили меня». Тогда скажут Ему в ответ: «Господи! когда мы видели Тебя алчущим, или жаждущим, или странником, или больным, или в темнице, и не послужили Тебе?» Тогда Он скажет им в ответ: «Истинно говорю вам: так как вы не сделали этого одному из сих меньших, то не сделали Мне» (Мф. 25, 41-46).

Консервативная позиция по проблеме эвтаназии проста и однозначна. «Этика православного христианства отвергает возможность намеренного прерывания жизни умирающего пациента, рассматривая это действие как особый случай убийства, если оно было предпринято без ведома и согласия пациента, или самоубийства, если оно санкционировано самим пациентом».

Подобная оценка эвтаназии отличает не только православное христианство, но и любую консервативную позицию, включая мнение специалистов, которое еще 20 лет назад было господствующим в обществе. Основанием этого было не только христианское понимание человека, но и влияние врачебной этики Гиппократа, которая однозначно отрицает использование опыта и знаний врача для того, чтобы вызывать «легкую» смерть больного, который просит о такой услуге. Примечательно при этом, что Гиппократ формулирует этот принцип врачебной этики в условиях абсолютной социальной приемлемости самоубийства в культуре Греции и Рима.

Аргументы медиков, противников эвтаназии, основываются на врачебной практике. Во-первых, медицине известны факты «самопроизвольного излечения» от рака. И хотя такие случаи редки, исключать их возможность в каждой индивидуальной ситуации нельзя. Во-вторых, практика военных врачей свидетельствует о способности человека приспособляться к жизни, несмотря на инвалидность (ампутация ног, рук). Адаптация и новое качество жизни, как правило, приводило большинство из них к негативной оценке своих прежних просьб к врачам об ускорении их смерти. В-третьих, принятие смерти как «вида» медицинского лечения (боли, страдания) может оказаться мощным препятствием на пути развития самого медицинского знания, которое постоянно стимулируется «борьбой со смертью».

Православный богослов В. И. Несмелов писал: «Ведь физическая смерть человека является не переходом в новую жизнь, а последним моментом действительной жизни. Этого рокового смысла смерти никогда и ни в каком случае не может изменить вера в бессмертие человеческого духа, потому что если по смерти человека дух его и будет существовать, то жить-то человеческой жизнью он все-таки не будет».

Социальное предназначение медицины всегда заключалось в борьбе за действительную человеческую жизнь. «В самом деле, — писал о. Сергий Булгаков, — разве не может и не обязан человек исцелять болезни всякого рода и разве он этого не делает? И разве уже исчерпаны все для этого возможности или, напротив, они все более расширяются? Может ли далее это целительство, которое есть, конечно, борьба со смертью, хотя ее и не побеждающая, но все же отдаляющая, остановиться перед тем, чтобы не исторгать из когтей смерти ее преждевременные жертвы? ». В борьбе со смертью по сути дела заключается нравственная сверхзадача медицинской науки и врачевания. Постоянное стремление решить эту сверхзадачу, несмотря на ее неразрешимость, и последовательное сопротивление неизбежности смерти, всегда вызывало в обществе уважение и доверие к врачу. Сохранит ли медицина свои социальные позиции, когда система здравоохранения «породит» систему смертеобеспечения ? Не чреват ли отказ от последовательного исполнения принципа сохранения и поддержания жизни изменением моральных основ врачевания, от которых в немалой степени зависит результативность врачебной деятельности? Не обречены ли врачи, обеспечивая «достойную смерть» пациенту, на резкое умаление своего собственного достоинства, участвуя в сознательном убийстве пациента? Либеральные идеологи пытаются уйти от использования слова «убийство». Они даже утверждают, что действие, приводящее к смерти пациента по его просьбе и с его согласия, не может быть названо «убийством». Но как оно может быть названо? Симптоматично, что в языке, по крайней мере в русском, нет слова, обозначающего такое действие. Убийство остается убийством, сохраняя всю тяжесть преступления заповеди «не убий». А эвтаназия, какие бы благовидные маски она ни принимала, была и остается превращен ной формой убийства и самоубийства одновременно.

Социальное и юридическое признание эвтаназии не сможет освободить человечество от болезней и страданий. Но стать мощной и самостоятельной причиной роста самоубийств, и не только по мотиву физических страданий, может.

Библейское «не убий» неразрывно связано с отрицательным отношением христианства к самоубийству. Церковь говорит об обреченности самоубийцы на вечную гибель, отказывает им в погребении по христианскому обряду. Жесткость христианского отношения к самоубийству вообще, и к эвтаназии в частности, связана с жизнеобеспечивающими основаниями социального бытия человека . Даже такой противник христианства, как Ф. Ницше, признавал, что одна из причин социального признания христианства коренилась именно в его бескомпромиссной борьбе с «неуемной жаждой самоубийства, ставшей столь распространен ной ко времени его (христианства — И. С.) возникновения».

Язычество, буддизм и атеизм «питали» эту жажду. Тит Ливий описывал то величавое спокойствие, с которым галльские и германские варвары кончали с собой. В языческой Дании воины считали позором закончить свои дни от болезни в постели. Известна истории и готская «Скала предков», с которой бросались вниз немощные старики. Об испанских кельтах, презирающих старость, известно, что как только кельт вступал в возраст, следующий за полным физическим расцветом, он кончал жизнь самоубийством. Обычаи, которые предписывали престарелому или больному человеку покончить с собой, в случае их неисполнения, лишали его уважения, погребальных почестей и т. п. Это «свободное», на первый взгляд, действие было на самом деле достаточно жестко регламентировано в языческих сообществах. Исследуя явление самоубийства в древних культурах, Э. Дюркгейм приходит к выводу о его чрезвычайной распространенности, при этом на первом месте среди всех возможных мотивов самоубийства стоит самоубийство по причине преклонного возраста и болезней.

В буддизме же, где отречение от жизни само по себе считается «образцовым», возрастные и физиологические «критерии» для самоубийства практически отсутствуют. Самоубийство в буддийской культуре является видом религиозного обряда, и это не удивительно, ибо высшее блаженство и желанная цель жизни находится вне этой жизни — в «небытии» (нирвана). Виды самоубийства, принятые в культурах Востока, различны. Их выбор зависит от конкретной секты, страны, эпохи. Это и голодная смерть, и утопление в водах «священных рек», и вспарывание своего живота собственными руками.

Атеизм — еще одна мировоззренческая система, находясь в рамках которой невозможно не признать правомерность самоубийства, если строго следовать ее исходным принципам и нормам. Среди них: человек создан для счастья, исполнения желаний, наслаждений и т. п., человек не должен страдать. В условиях невозможности их реализации трудно отказать человеку в праве на самоубийство.

Тем более, что человек — самодержавный властелин собственного тела. А его право на предельную самодетерминацию — высшая ценность атеистического мировоззрения. Принцип «прав человека» не содержит никаких препятствий, которые сдерживали бы людей от самоубийства. Современное атеистическое мировоззрение определяет себя как прогрессивное. Но в случае с «правом на достойную смерть» это прогрессивное «движение вперед» явно меняет свое направление, возвращаясь к языческим принципам «достоинства». Выход самоубийства с уровня более или менее часто повторяющихся индивидуальных случаев на уровень морально допустимой социальной практики может принять эпидемические параметры, особенно если принять во внимание известную всем культурам «заразительность» идеи самоубийства.

При этом нельзя не учитывать ту динамику, с которой возрастает число самоубийств в современном прогрессивном обществе. Э. Дюркгейм сообщает, что за 50 лет (2-й половины XIX века) оно возросло в три, четыре, даже пять раз, смотря по стране. Он полагает, что можно зафиксировать «связь между прогрессом просвещения и ростом числа самоубийств, что одно не может развиваться без другого». Анализируя статистику самоубийств, он приходит к выводу, что общепринятые предполагаемые мотивы (нищета, семейное горе, ревность, пьянство, физические страдания, психические расстройства, отвращение к жизни и т. п.), которым приписывается самоубийство, «в действительности не являются его настоящими причинами». К настоящим причинам, превращающим человека в добычу монстра самоубийства, Дюркгейм относит вполне определенные черты общества, а именно: состояние морального распада, дезорганизации, ослабление социальных связей человека, разрушение коллективного состояния сознания.

Христианское вероисповедание, утверждает Дюркгейм, а также иудаизм и ислам дают меньший процент самоубийств. «Католические кантоны, независимо от национальности их населения, дают в 4 или 5 раз меньше самоубийств, чем протестантские. Следовательно, влияние религии так велико, что превышает всякое другое». При этом Дюркгейм объясняет это число не степенью интенсивности веры в Бога или бессмертие души. Определяющими оказываются два фактора: интенсивность организации церковной коллектив ной жизни (в протестантизме она практически сведена к минимуму) и принцип автономии и личной свободы (в протестантизме он явно доминирует не только по отношению к индивидуальной мысли, но и по отношению к индивидуальной воле, к установившимся обычаям).

В 1925 году А. К. Горский и Н. А. Сетницкий в работе «Смертобожество» пришли к выводу, что «вообще же в вопросе о жизни и смерти возможно или совместное с жизнью наступление на смерть, или индифферентное отступление от жизни». Степень и мера отступления — различны в разные времена и в разных странах. Исторический же путь отступления схематично выглядит так: от Православия — католицизм; от Церкви — протестантизм; от Христа — мистика и рационализм; от религии — атеизм; от всякого долженствования — аморализм; от самой жизни — самоубийство. Постепенный отказ от общего дела человечества по борьбе со слепыми силами распада приводит к «окончательной стадии отступления», коей является «принципиально провозглашаемое индивидуальное или коллективное самоубийство как отказ от жизни».

Знаменательно, что ведущей причиной смертности населения России к 90-м годам становится смерть по причине самоубийства. Именно эта причина в общей структуре причин смертности выделяется значительным отрывом от смерти людей по причинам болезней разного рода. Согласно статистическим данным, потери от самоубийства выше, чем от болезней органов дыхания, чем от ишемической болезни сердца, и превосходят суммарные потери от инфекционных болезней, болезней нервной системы, болезней органов пищеварения и т. п. Среди групп причин преждевременной смерти — смерть по причине самоубийства, которая является наиболее значительным источником потерь населения России. Современное состояние российского общества является убедительным доказательством верности социологическим исследованиям Э. Дюркгейма, которые проводились задолго до того, как в России проявились последствия атеизма как государственной религии.

Не является ли современная либеральная борьба за социальное и юридическое признание эвтаназии если не формой «коллективного самоубийства», то, по крайней мере, формой влияния на человеческую волю, внушая человеку, что жить надо возможно меньше? Не призвано ли современное религиозное возрождение Православия в России если не остановить, то, по крайней мере, сдержать натиск надвигающейся «духовной эпидемии» «рацио-гуманно-милосердных» форм (приемов) оправдания «права на достойную смерть»(?) и спасти, по крайней мере, своих чад? «Ибо восстанут лжехристы и лжепророки, и дадут знамения и чудеса, чтобы прельстить, если возможно, и избранных, Вы же берегитесь» (Мк. 13, 22). Между словами Симеона Богоприимца «Ныне отпущаеши раба твоего, Владыко, по слову Твоему, с миром» (Лк. 2, 29) и требованием современного либерала «права на достойную смерть» — дистанция огромного размера. Речь идет, прежде всего, не об исторической, а о смысловой дистанции. Но именно история помогает нам понять происходящую в современной культуре подмену смысла «мирной и непостыдной» смерти «правом на достойную смерть». Сделать это не всегда просто. Как же отличить подлинное милосердие от либерального суррогата?

Подлинное милосердие и сострадание — всегда «по слову Твоему», либеральное — всегда по «праву на предельную самодетерминацию личности».

Последнее право последней болезни или смерть как стадия жизни.

Обязанность «лжесвидетельства» во имя обеспечения права смертельно больного человека на «неведение» всегда составляла особенность профессиональной врачебной этики в сравнении с общечеловеческой моралью. Основанием этой обязанности являются достаточно серьезные аргументы. Один их них — роль психоэмоционального фактора веры в возможность выздоровления, поддержание борьбы за жизнь, недопущение тяжелого душевного отчаяния. Известно, что «лжесвидетельство» по отношению к неизлечимым и умирающим больным было деонтологической нормой советской медицины. «В вопросах жизни и смерти советская медицина допускает единственный принцип: борьба за жизнь больного не прекращается до последней минуты. Долг каждого медицинского работника — свято выполнять этот гуманный принцип», — наставляли учебники по медицинской деонтологии. Поскольку считалось, что страх смерти приближает смерть, ослабляя организм в его борьбе с болезнью, то сообщение истинного диагноза заболевания рассматривалось равнозначным смертному приговору. Однако известны случаи, когда «святая ложь» приносила больше вреда, чем пользы. Объективные сомнения в благополучии исхода болезни вызывают у больного тревогу, недоверие к врачу, что является отрицательными психологическим факторами. Отношение и реакция на болезнь у больных различны, они зависят от эмоционально-психологического склада и от ценностно-мировоззренческой культуры пациента. Известно, что когда З. Фрейд узнал от врача, что у него рак, он прошептал: «Кто вам дал право говорить мне об этом?» Вопросы: можно ли открыть больному или родным диагноз, или надо сохранить его в тайне, или целесообразно сообщить больному менее травмирующий диагноз, какой должна быть мера правды — неизбежные и вечные вопросы профессиональной врачебной этики.

В настоящее время специалистам доступны многочисленные исследования психологии терминальных больных. Обращают на себя внимание работы доктора Е. Кюблер-Росс. Исследуя состояние пациентов, узнавших о своем смертельном недуге, доктор Е. Кюблер-Росс и ее коллеги пришли к созданию концепции «смерти как стадии роста». Схематично эта концепция представлена пятью стадиями, через которые проходит умирающий (как правило, неверующий человек).Первая стадия — «стадия отрицания» («нет, не я», «это не рак»); вторая — стадия «протест» («почему я»); третья — стадия «просьба об отсрочке» («еще не сейчас», «еще немного»), четвертая — стадия «депрессия» («да, это я умираю»), и последняя стадия — «принятие» («пусть будет»). Обращает на себя внимание стадия «принятия». По мнению специалистов, эмоционально-психологическое состояние больного на этой стадии принципиально меняется. К характеристикам этой стадии можно отнести такие высказывания некогда благополучных людей, как: «За последние три месяца я жила больше и лучше, чем за всю жизнь». Хирург Роберт Мак, больной неоперабельным раком легкого, описывая свои переживания — испуг, растерянность, отчаяние, в конце концов, утверждает: «Я счастливее, чем когда-либо был раньше. Эти дни теперь на самом деле самые хорошие дни моей жизни». Один протестантский священник, описывая свою терминальную болезнь, называет ее «счастливейшим временем моей жизни». В итоге доктор Елизавета Кюблер-Росс пишет, что «хотела бы, чтобы причиной ее смерти был рак; она не хочет лишиться периода роста личности, который приносит с собой терминальная болезнь». Эта позиция — результат осознания экзистенциальной драмы человеческого существования, которая заключается в том, что только «перед лицом смерти» человеку раскрывается новое знание — подлинный смысл жизни и смерти.

Результаты медико-психологических исследований оказываются в непротиворечивом согласии с христианским отношением к умирающему человеку. Православие не приемлет принцип «лжесвидетельства» к умирающим верующим, религиозным людям. Эта ложь «лишает личность решающего итогового момента прожитой жизни и тем самым изменяет condition humaine не только жизни во времени, но и в вечности» . В рамках христианского миропонимания смерть — это дверь в пространство вечности. Смертельная болезнь — это чрезвычайно значимое событие в жизни, это подготовка к смерти и смирение со смертью, это покаяние и шанс вымолить грехи, это углубление в себя, это интенсивная духовная и молитвенная работа, это выход души в определенное качественное состояние, которое фиксируется в вечности. «Сокрытие от пациента информации о тяжелом состоянии под предлогом сохранения его душевного комфорта нередко лишает умирающего возможности сознательного приуготовления к кончине и духовного утешения, обретаемого через участие в Таинствах Церкви, а также омрачает недоверием его отношения с близкими и врачами».

Право пациента на личный образ мира, и на свободу, и на самоопределение, несмотря на явное несоответствие того или иного выбора «принципу пользы», как бы очевиден он ни казался кому-то, является основанием доктрины «информированного согласия». Долг и ответственность врача в рамках этой доктрины понимается как долг перед свободой и достоинством человека и ответственность за сохранение ценности человеческой жизни, «вытекаю щей из высокогобогосыновьего сана человека».

Этические проблемы аборта, контрацепции и стерилизации.

Искусственный аборт, контрацепция и стерилизация — это современные формы медицинского вмешательства в репродуктивную способность человека. Применение репродуктивных технологий в ХХ веке носит массовый характер и происходит на фоне принципиальных изменений их нравственной оценки и юридического статуса. Цивилизованный мир — прежде всего государства Европы, США, Россия — пытается освободиться от традиции, в которой они существо вали практически пятнадцать веков. Речь идет о традиции морально-религиозного осуждения и законодательного запрещения абортов. Известно, например, что плодоизгнание каралось смертной казнью во всех европейских государствах на протяжении нескольких столетий. За последние сорок лет в результате длительных дискуссий и обсуждений произошла отмена законодательного запрета или его ослабление в той или иной степени в Швеции (1946), Англии (1967), Франции (1979), США (1973), Италии (1978), Испании (1978), Нидерландах (1981), Норвегии (1978). В то же время остаются еще государства, которых не затронула легализация абортов. Это Ирландия, Португалия — страны с устойчивой католической культурой. В конце XX века намечается и обратная тенденция. В 1993 году Польша стала первой страной бывшего социалистического лагеря, в которой вновь введены государственные законодательные ограничения производству абортов. С начала ХХ века и до сих пор вопрос о легализации абортов остается поводом для дискуссий специалистов, демонстраций граждан, заседаний парламентов. Острота в обсуждении проблем аборта сохраняется, несмотря на то, что эта проблема «стара как мир». Исторически отношение врача к аборту является одной из первых и основных этико-медицинских проблем, сохраняющих свою актуальность и сегодня. Это объясняется тем, что проблема аборта концентрирует в себе отношения между людьми на уровне нравственного, юридического, социально-политического, религиозного, научного сознания. Рассмотрев проблему аборта на каждом из этих уровней, можно ответить на вопрос, почему она является основной и принципиальной проблемой современной биомедицинской этики. Этико-медицинский уровень проблемы аборта. Вопрос об отношении врачей, медицинских сообществ и ассоциаций к практике искусственного аборта имеет свою историю и свою логику. В этой логике есть две противоположные позиции. Движение от одной из них к другой и составляет историю вопроса об этико-медицинском отношении к плодоизгнанию. Первая позиция выражена в Клятве Гиппократа. Среди многочисленных врачебных манипуляций Гиппократ специально выделяет плодоизгнание и обещает: «Я не вручу никакой женщине абортивного пессария». Так, в V в. до н. э. Гиппократ фиксирует позицию врачебного сословия о этической недопустимости участия врача в производстве искусственного выкидыша. Эта позиция тем более важна, что прямо идет вразрез с мнением великих моралистов и законодателей Древней Греции о естественной целесообразности аборта. Их взгляды обобщает и выражает Аристотель, который писал в «Политике»: «Если же у состоящих в супружеском сожитии должен родиться ребенок сверх (этого) положенного числа, то следует прибегнуть к аборту, прежде чем у зародыша появится чувствительность и жизнь» . В качестве противоположной позиции может быть рассмотрена современная позиция Ассоциации врачей России. В «Клятве российского врача» и в «Этическом кодексе российского врача», принятых в ноябре 1994 г . на 4-й Конференции Ассоциации, отношение к искусственному аборту никак не обозначено. Причем на этой конференции высказывалось предложение включить в эти документы вопрос об этическом отношении Ассоциации к искусствен ному аборту, что особенно актуально для нынешней кризисной демографической ситуации в России. Однако это предложение не было принято. Такой подход выявил разрыв не только с принципом Гиппократа, но и с этическими традициями российского медицинского сообщества, существовавшими в России до 1917 года. С начала ХХ века на страницах русских медицинских журналов и газет весьма интенсивно разворачивалось обсуждение этико-медицинских проблем искусственного аборта. Так, в 1990 г . доктор Э. Катунский писал: «У акушера нет ни нравственного, ни юридического права производить эмбриотомию над живым плодом». В 1911 г . доктор Т. Шабад констатирует, что аборт — «это социальное зло». В то же время он практически один из первых ставит вопрос о «праве матери распоряжаться функцией своего тела», особенно в случае угрозы ее жизни. Фактически Т. Шабад стоит у истоков либерального подхода к искусственному аборту, пытаясь найти аргументы против христианского принципа, который, например, в католицизме был выражен так: «Вечная жизнь ребенка дороже временной жизни матери». При этом он ссылается на принцип иудейского врача и богослова Маймонида: «не следует щадить нападающего», который он трактует как разрешение на убийство ребенка в утробе матери, совершаемое врачом для спасения жизни матери. Такое действие, по убеждению Т. Шабада, не является преступным и не должно быть наказуемо. Осуждение уголовного наказания матери и врача было итогом работы XII Пироговского съезда в 1913 году. Тем не менее, на съезде и после него, в обсуждениях его итогов, основная тенденция в российском врачебном мире — моральное неприятие аборта — сохраняется. Так, например, д-р Л. Личкус, выступая на XII Пироговском съезде, говорил: «Преступный выкидыш, детоубийство и применение противозачаточных средств — симптом болезни современного человечества».

 Российские врачи с тревогой констатировали образование особого класса «профессионалов-плодоистребителей», нелицеприятно называя их «выкидышных дел мастера ми». Вот точка зрения д-ра Я. Выгодского (из стенограммы съезда): «Принципиальный взгляд на выкидыш как на зло и убийство должен быть сохранен, производство выкидыша как профессия для врача недопустима». Проф. Б. Вериго полагал, что «всякий же аборт, произведенный врачом за плату, должен быть наказуем, тогда как всякий аборт, произведенный врачом бескорыстно, не должен считаться преступлением». Д-р Д. Жбанков писал: «Неопровержима связь между культурой настоящего времени и упадком ценности жизни, как своей, так и чужой: выкидыш и самоубийство — явления одного порядка». А вот еще одно мнение: «Ни один уважающий себя врач, правильно понимающий задачи медицины, не будет делать выкидыш, по исключительному желанию женщины, а всегда будет руководствоваться строгими медицинскими показаниями. Мы, врачи, всегда будем чтить завет Гиппократа, что задача медицины сохранять и удлинять человеческую жизнь, а не разрушать ее, хотя бы и в зародышевом состоянии». XII Пироговский съезд, признав неморальность искусственного выкидыша, тем не менее, пришел к выводу, что государству необходимо отказаться от принципа уголовной наказуемости плодоизгнания. В резолюции Съезда от 2 июля 1913 года сказано: «1. Уголовное преследование матери за искусственный выкидыш никогда не должно иметь места. 2. Также должны быть освобождены от уголовной ответственности и врачи, производящие искусственный выкидыш по просьбе и настоянию. Исключение из этого положения должны составлять врачи, сделавшие искусственный выкидыш из корыстных целей своей профессией и подлежащие суду врачебных советов». Итогом широкого обсуждения в печати морально-этических проблем аборта в начале века было различение и разведение вопросов об его этической недопустимости и уголовной наказуемости. История вопроса о юридическом статусе плодоизгнания, как известно, в Древней Греции и Древнем Риме плодоизгнание не считалось преступлением. Начиная со II века н. э. христианство распространяет заповедь «не убий» и на находящийся во чреве матери зародыш. Нормоформирующей установкой по этому вопросу становится постановление Константинопольского Собора 692 года, в котором говорится: «Разницы нет, убивает ли кто-либо взрослого человека или существо в самом начале его образования» 118. К каноническим относится и суждение Василия Великого (IV-V вв. н. э.): «Умышленно погубившая зачатый в утробе плод подлежит осуждению, как за убийство». Эти идеи проникают в светское законодательство европейских государств с начала средних веков. В VII веке законодательство вестготов устанавливает в качестве наказания за изгнание плода смертную казнь. Такой подход становится типичным для европейского законодательства Средних веков и Нового времени. В 1649 г . смертная казнь за плодоизгнание была введена в России. Под влиянием христианской морали и законов в XV_XVII веках аборт как медицинская операция практически исчезает из врачебной деятельности. Поворотным становится 1852 год. После упорной борьбы в Парижской медицинской академии, под давлением вопиющей статистики женской смертности при кесаревом сечении, аборт снова вступает в число акушерских операций в случаях анатомического сужения таза у беременных женщин. Вслед за этим медицинская наука начинает отстаивать и другие медицинские показания к искусственному аборту, и прежде всего в тех случаях, где беременность угрожает жизни матери. Смертная казнь за плодоизгнание начинает вытесняться из законодательств европейских государств, сохраняя за собой при этом статус преступления «против жизни, против семьи и общественной нравственности». В первом русском Уголовном кодексе 1832 года изгнание плода упоминается среди видов смертоубийства. Согласно статьям 1461, 1462 Уложения о наказаниях 1885 года, искусственный аборт карался 4_5 годами каторжных работ, лишением всех прав состояния, ссылкой в Сибирь на поселение. Новое Уголовное Уложение 1903 года смягчает меры пресечения. «Мать, виновная в умерщвлении своего плода, наказывается заключением в исправительный дом на срок не свыше 3 лет, врач — от 1,5 до 6 лет». Подлинная революция в законодательстве относительно абортов происходит в России после 1917 года. 18 ноября 1920 года вступает в силу Постановление Наркомздрава и Наркомюста, которое полностью легализует искусственный аборт: «Допускается бесплатное производство операции по искусственному прерыванию беременности в обстановке советских больниц, где обеспечивается ей максимальная безвредность». Россия становится первой страной мира (не считая Франции периода революции 1791_1810 гг.), где происходит полное освобождение женщин и врачей от уголовной ответственности. Запрещение абортов в 1936 году сменилось их легализацией в 1955 г . Легализация была продолжена и в Законе РСФСР о здравоохранении 1971 г . и в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан 1993 г . Последнее законодательство отличается четкой регламентацией медицинской процедуры: по желанию женщины аборт производится до 12 недель беременности, по желанию женщины и социальным показаниям — до 22 недель, по желанию женщины и медицинским показаниям — независимо от срока беременности.

Динамика юридических санкций — от смертной казни до полной легализации (не только в России, но и в Европе) — естественно ставит вопрос о причинах таких кардинальных перемен, происходящих в течение последних ста лет. Ответ на этот вопрос предполагает выход на уровень социально-политических процессов. Социально-полические аспекты проблемы аборта Большинство исследователей полагают, что основная причина юридической легализации искусственного выкидыша — это массовый «эпидемический» рост числа абортов, которые в неблагоприятных условиях «подполья» калечили и уносили огромное число жизней. У этой точки зрения есть свои основания, но есть и недостатки. Ее логика аналогична суждению: если патология приобретает массовый характер, то она должна превратиться в «норму». Кроме того, эта точка зрения предполагает следующий вопрос: в чем причины самой этой массовости? Отвечая на него, долгое время полагали, что рост числа искусственных выкидышей стимулировали экономические основания — тяжелые материальные условия, нужда, бедность. Но эти аргументы не выдерживали критики уже в предреволюционной России, когда статистика свидетельствовала о практически равном числе абортов среди обеспеченных слоев населения и в малообеспеченных семьях. В начале ХХ века весьма влиятельным был социально-политический подход к проблеме аборта. Я. Либерман в 1914 году утверждал: «Дайте женщине равное с мужчиной положение в обществе, повысьте уважение к ее личности, уничтожьте презрение к внебрачной матери и ее детям, создайте условия, обеспечивающие существование всех рождающихся детей, признайте право на материнство и охраняйте его, воспитайте в подрастающих поколениях чувство уважения к институту материнства, обеспечьте каждую мать на время беременности и кормления ребенка — и не будет никакой надобности в уголовной репрессии для сохранения прироста населения и общественной нравственности... и наступит то блаженное время, когда врачам не придется прибегать к аборту  ибо к ним (за редким и малым исключением) для этого и не будут обращаться». За годы советской власти эти условия были практически созданы, по крайней мере, на уровне официальной идеологии, что тоже значимо. Тем не менее в 1986 г . в СССР было произведено только официально зарегистрированных — 7 млн. 116 тыс. абортов, в 1988 г . — 7 млн. 265 тыс. Относительный показатель искусственных абортов в СССР был самым высоким в мире — на 1000 женщин 15_44 лет — 120 абортов (с учетом официально незарегистрированных абортов эта цифра еще более внушительная). Как ни парадоксально, но условия, которые, по мнению Либермана, должны были привести к ликвидации потребности в искусственных абортах, напротив, стали новым мощным основанием роста этой потребности. Равное с мужчинами положение женщины в обществе, включение ее в общественно-полезную трудовую деятельность, заботы о карьере, т. е. социально-активный образ жизни, потребности современного общественного производства в женском труде — факторы, обеспечивающие постоянный и гарантированно высокий уровень числа абортов. На фоне социально-политических факторов весьма условным выглядит психоэмоциональный мотив аборта — «стыд за грех», «страх позора», который скорее работает в государствах с устойчивой религиозной культурой, хотя говорить о подлинно религиозных мотивах подобных поступков естественно неуместно. Мотивы психоэмоционального уровня наполняются новым содержанием — боязнь общественного мнения, приспособление к социально-бытовым стандартам. Один из них — организационная структура здравоохранения, предусматривающая существование специальных направлений, обеспечивающих производство абортов, разработку медицинских методик искусственно го аборта, анестезиологическое обеспечение, подготовку специальных медицинских кадров. Современная технологическая комфортность искусственного прерывания беременности, его общедоступность, бесплатность — благоприятные условия не только производства, но и гарантия устойчивого воспроизводства практики абортов. Перечисленные факторы, взаимодополняя друг друга, не могли и не могут существовать в морально-мировоззренческом вакууме. В настоящее время наиболее влиятельной формой морально-мировоззренческого оправдания абортов является либеральная. Либеральный подход к проблеме аборта Если законодательства государств Европы и Америки, запрещающие медицинскую практику абортов вплоть до 1-й половины ХХ века, были сформированы под влиянием морально -религиозных установлений, то современные законодательства, легализирующие аборты, имеют своим основанием либеральную идеологию. Либеральное оправдание аборта базируется на двух принципах. Первый — это право женщины распоряжаться своим телом. Второй — отрицание личностного статуса плода. Первый принцип — право женщины распоряжаться своим телом — завоевывал себе место в европейской культуре с трудом. Его первые рубежи — это так называемые медицинские показания к аборту, т. е. специфически медицинские случаи, например, анатомически узкий таз, или гидроцефалия плода (водянка мозга), когда рождение ребенка ставит жизнь матери под угрозу. Постепенно происходило расширение медицинских показаний, к ним стали относить болезни сердца, почек, туберкулез, душевные болезни, наследственные заболевания и т. п. В первой половине ХIX века входит в оборот понятие «социальные показания», которое вначале включало изнасилование, сношение путем обмана, чрезмерная нужда. Постепенно объем понятия расширяется, и оно начинает включать «желание мужа», «неблагоприятную семейную жизнь», «желаемое количество детей». В итоге цивилизованный мир приходит к признанию права женщины быть совершенно автономной в принятии решения о прерывании беременности и не только в первой ее трети. Например, в случаях больших сроков беременности, согласно «Инструкции о порядке разрешения операции искусственного прерывания беременности по немедицинским показаниям» 1988 г . («при наличии у женщины оснований к прерыванию беременности немедицинского характера», не предусмотренных настоящей Инструкцией), — это «смерть мужа во время беременности, пребывание женщины или ее мужа в местах лишения прав материнства, многодетность (число детей свыше пяти), развод во время беременности, инвалидность у ребенка, то вопрос о прерывании беременности решается комиссией (медицинского учреждения — И. С.) в индивидуальном порядке». И если, как правило, такие операции достаточно дороги (весной 1994 г . — 400 тыс. руб. — 2,5 средней месячной зарплаты), то в Москве, например, существуют такие медицинские организации, которые осуществляют аборты только с большим сроком беременности и совершенно бесплатно. Это медицинские научно-исследовательские учреждения, использующие эмбриональный материал поздних сроков беременности (18-22 недели) для фетальной терапии. С 1996 года в России, согласно распоряжению премьера Виктора Черномырдина, действует расширенный перечень социальных показаний для искусственного прерывания беременности сроком до 22 недель. 22 недели — это срок реальной выживаемости и жизнеспособности родившихся в этом возрасте детей. Лишать детей этой жизнеспособности могут женщины, признанные безработными или имеющие безработного мужа, женщины, не имеющие жилья, проживающие в общежитии или на частной квартире и т. п. Либеральность подобного распоряжения может быть сравнима только с либеральностью Постановления Наркомздрава и Наркомюста18 ноября 1920 года, согласно которому Россия стала первой страной мира, полностью легализовав шей искусственный аборт. Либеральная легализация аборта окончательно развела юридическое и моральное измерение проблемы. Это разведение разделяет и религиозно-философская, т. е. консервативная, в нашей терминологии, позиция. Например, Е. Н. Трубецкой в своей докторской диссертации «Религиозно-общественный идеал западного христианства в XI веке» прослеживает организующую роль исторического христианства в политической жизни современных культурных народов и приходит к выводу, что смешение «порядка благодатного с порядком правовым» обрекает «порядок благодатный» на утрату своей силы. Данная Богом, сущностная, внутренняя свобода человека вряд ли может быть безусловно и окончательно ограничена каким бы то ни было внешними, в данном случае властны ми факторами, в т. ч. и государственным законодательством. Неуспех правового запрещения и ограничения этой свободы (в случае прерывания беременности) даже под страхом суровых наказаний — лишь еще одно тому доказательство. Единственно, кто может ограничить свою сущностную свободу — это сам человек. Одно из толкований греха связано с пониманием греха «не как непослушания, а как утерю свободы». Женщина, делающая аборт, теряет свою свободу, — утрачивает дар быть матерью. И какие бы «показания» не сопровождали данную потерю, это в христианской традиции проявление социального и нравственного зла. Не разделяя идей традиционной морали, либеральное сознание выстраивает свою аргументацию «моральности аборта». Исходным в этой аргументации является принцип: «право женщины на аборт». Анализ этого суждения выявляет, что оно имело свой смысл скорее в условиях борьбы либерализма с консервативным законодательством, преследующим производство абортов, нежели в условиях господства либерального законодательства, разрешающего производство абортов. В этой ситуации принцип «права женщины на аборт» как «ценность» борьбы теряет свой позитивный смысл. Поэтому в арсенале либеральной идеологии появляется принцип «право женщины на собственное тело», или «право женщины распоряжаться функцией своего тела».

Но без конкретного медицинского содержания использование этого суждения вряд ли целесообразно. Известно, что метафизическим основанием либерального сознания является натуралистическо-материалистическая антропология. Согласно последней, человек — это «психоматериальная телесность», «осознающая сама себя материя», и даже «тело и только тело» (Ф. Ницше). С другой стороны, сторонники абортов утверждают, что зародыш человеческого существа фактически ничего из себя не представляет, кроме «сгустка тканей» или «кровавой массы». В свете сказанного суждение «право женщины на аборт» превращается в суждение «право тела на собственное тело» или «право тела распоряжаться функцией своего тела». Может ли такое суждение выполнять роль регулирующей нормы или ценности? «Отрицание личностного статуса плода» — второй основополагающий принцип защитников абортов. Действительно, если исходить из понимания морали как системы идей, регулирующей отношения между людьми, то необходимо, по крайней мере формально, наличие двух субъектов этого отношения — «человек-человек». Если при этом допустить, что плод — это не человек, то в силу отсутствия второго субъекта морального отношения, аборт — это вообще не моральная проблема. Принятие решения об аборте — это результат вычисления тех или иных интересов, баланса жизненных обстоятельств, но ни в коем случае не моральный поступок. Но можно ли допустить, что плод — это только «сгусток тканей», а не человек? Проблема статуса эмбриона Человеческое существо , развиваясь, проходит ряд преходящих стадий — от оплодотворенной клетки до личности. В какой момент на этой шкале стадий начинается жизнь? Можно ли поставить знак равенства между понятиями и их материальным оформлением — «человек», «эмбрион», «плод», «ооцит», «зародыш»? В какой момент человеческое существо становится моральным субъектом? Конкретные ответы, которые давала культура и наука, менялись от эпохи к эпохе. Согласно древней восточной традиции, возраст человека отсчитывается с момента зачатия. В древней западной цивилизации было распространено мнение, что жизнь начинается с рождения. Долгое время врачи связывали начало жизни плода с первым «шевелением». В католической церкви со времен позднего средневековья, благодаря разработкам Фомы Аквинского, работала аристотелевская концепция «одушевления» (на 40 день после зачатия у мужчин и на 80 — у женщин). Естественно-научная или физиологическая позиция относительно «начала» человеческой жизни отличается от религиозной (метафизиологической) принципиальным отсутствием единого решения даже в пространстве и времени современной культуры. Различные физиологические подходы могут быть объединены лишь по формальному признаку — ответ на вопрос: «Когда начинается человеческая жизнь?» всегда предполагает сведение «начала» жизни к «началу» функционирования той или иной физиологической системы — сердцебиения, легочной или мозговой деятельности. Например, в начале ХХ века биология связывала «жизнь» с 4-месячным плодом, так как «эмбрион до 6 недель — простейшая ткань, до 2,5 месяцев — млекопитающее существо низшего порядка, и именно с 4-х месяцев фиксируется появление мозговой ткани плода, что говорит о возникновении рефлексивно-воспринимающего существа». В конце ХХ века у 6-недельного плода регистрируется электрофизиологическая активность ствола мозга. Примечательно, что исчезновение этих мозговых импульсов у человека является современным юридическим основанием констатации его смерти. Если перенести современный критерий смерти человека — «смерть мозга» — на уровень проблемы определения критерия начала жизни, то, сохраняя логику, именно эти 6 недель — начало активности ствола мозга — необходимо принять как время начала жизни. Но полнота мозговой деятельности связана с сознанием и речью. Нельзя не напомнить, что сознание и язык, как признаки личности, появляются лишь на 2-м году жизни ребенка. Но признание этой цифры за начало человеческой жизни абсурдно и, следовательно, вообще подвергает сомнению вариант, связанный с «мозговым» критерием.

Еще один выделяемый физиологический рубеж возникновения человеческой жизни — первое сердцебиение (4 недели). В то же время принципиальным для многих является формирование легочной системы (20 недель), что свидетельствует о возникшей «жизнеспособности» плода. Под жизнеспособностью понимается его способность выжить вне организма матери. Однако в последнее время физиологические рубежи все более выходят на клеточный уровень. Современная микрогенетика располагает двумя подходами. Согласно первому, собственно индивидуум — неповторимая и неделимая целостность — образуется в течение 2-й недели после зачатия, в результате полной утраты у родительских клеток способности самостоятельного существования. Другая позиция, распространенная среди микрогенетиков, связывает «начало» человеческой жизни с моментом оплодотворения яйцеклетки как моментом обретения полного и индивидуального набора генов будущего биологического организма. «С точки зрения современной биологии (генетики и эмбриологии) жизнь человека как биологического индивидуума начинается с момента слияния ядер мужской и женской половых клеток и образования единого ядра, содержащего неповторимый генетический материал. На всем протяжении внутриутробного развития новый человеческий организм не может считаться частью тела матери. Его нельзя уподобить органу или части органа материнского организма. Поэтому очевидно, что аборт на любом сроке беременности является намеренным прекращением жизни человека как биологического индивидуума». Этическое знание предлагает свои ответы на вопросы о том, когда и при каких условиях человеческое существо становится моральным субъектом, т. е. носителем собственно моральных прав, и прежде всего права не быть умерщвленным. К сожалению, говорить о единодушии этических подходов так же не приходится. Согласно одному из них, вопрос о начале жизни человеческого существа может быть решен при условии определения критерия морального статуса человеческого плода. Рациональность, способность к рефлексии, к поступку, к заключению договора и другие подобные критерии морального субъекта, личности отпадают, так как речь все же идет о плоде в утробе матери. Из многочисленных исследований этой проблемы можно выделить еще четыре свойства, которые, по общему мнению, в состоянии выполнить функции критерия. Это — внутренняя ценность, жизненность, рациональность, реакция на раздражители. В результате критического анализа каждого из них, Л. В. Коновалова приходит к выводу, что в ходе применения их к ситуации морального выбора при аборте, приемлемым оказывается «единственный критерий — критерий реакции на раздражители, понимаемый в узком смысле как способность ощущать удовольствие и боль, приятное и неприятное». Этот критерий выбирается как основание «возможности установить существенное с моральной точки зрения различие между ранним и поздним прерыванием беременности... Это второй триместр беременности (3-6 месяцев)». Совпадение такого подхода с житейскими представлениями, с юридической практикой делает раннее прерывание беременности морально допустимым. Тем не менее, с нашей точки зрения, такой подход вряд ли может быть оценен как безупречный. Моральный статус человеческого существа не определяется набором физиологических реакций и свойств. Такое «определение» сродни уже известному: процедуре сведения морального, этического к биологическому, с благой, но не вполне корректной целью объяснения моральных ценностей и норм. Если мы говорим о моральном статусе плода, пытаясь ответить на вопрос о моральности аборта, то лучше всего делать это, находясь в границах самого морального сознания, а не физиологических процедур. При этих условиях плод приобретает моральный статус, соучаствуя в моральных взаимоотношениях. Критерием морального статуса плода является его включенность в моральное отношение, которое возникает, когда плод, эмбрион, зародыш, «сгусток ткани» становится объектом моральной рефлексии и для матери, в тот или иной критический момент выбора, и для человеческой культуры, которая самой постановкой проблемы о моральном статусе эмбриона уже делает его субъектом фундаментальных моральных прав, проявляя при этом моральные качества человеческого рода в целом, такие как солидарность, долг, взаимоответственность, свобода, любовь, милосердие. Вряд ли целесообразно отрицать эти ценности, которые являются традиционным содержанием морально-этического «должного», несмотря на реальность различных житейских обстоятельств, разных практических интересов и все ситуативное многообразие «сущего». Морально-этическое решение проблемы начала человеческой жизни (в его нередукционистской форме) является разумным и непротиворечивым дополнением как к религиозной позиции, так и к естественно-научной, представленной исследованиями современной микрогенетики, и выполняет одну из своих традиционных функций жизнезащиты. Консервативный подход к проблеме аборта В морально-мировоззренческом пространстве России реально сосуществуют различные ценностно-мировоззренческие ориентации, среди них — либеральная и консервативная. Каждая из этих позиций имеет свои основания, свою традицию. Консервативная — основывается на моральных ценностях религиозной культуры. Рассмотрим особенности консервативного подхода к проблеме аборта на примере православия. Как известно, в Библии мало изречений, прямо относящихся к обсуждаемой проблеме. К ним относятся слова Иова, который, говоря о своей жизни, начинает с «ночи, в которую сказано: «зачался человек!» (Иов. 3, 3). Человек, ударивший беременную женщину, что стало причиной выкидыша, обязан заплатить штраф (см.: Исх. 21, 22). Христианское «нет» абортам однозначно и основательно. Православное богословие полагает, что при решении сложных нравственных вопросов «на первое место чаще всего выдвигается самая жизнь основателя христианства, как воплотившая в себе идеал совершеннейшего пути ко спасению». В этом плане Благовещение Архангела Гавриила Марии: «Радуйся, Благодатная! Господь с тобою; благословенна ты между женами» представляет собой символическую форму христианского понимания начала человеческой жизни. Этот принцип ставит под сомнение «право женщины на собственное тело», допускающее, что плод есть лишь часть материнской ткани. «Это не ее тело; это тело и жизнь другого человеческого существа, вверенного ей материнским заботам для кормления». К каноническим относится суждение Василия Великого (IV-V вв. н. э.): «Умышленно погубившая зачатый в утробе плод подлежит осуждению, как за убийство». Однако оценка аборта как нарушения ветхозаветной заповеди «не убий» — одно из оснований его христианского осуждения. К мысли о еще одном основании приводит Св. Иоанн Златоуст. Он пишет, что плодоизгнание — «нечто хуже убийства», так как здесь не умерщвляется рожденное, но самому рождению полагается препятствие». Что может быть «хуже убийства»? Очевидно то, что приводит к убийству, что является его основанием. Это — нарушение «первой и наибольшей заповеди» — заповеди Любви. Максим Исповедник различает пять видов любви: «ради Бога», любовь «по причине естества, как родители любят чад», «ради тщеславия», «из-за сребролюбия», «вследствие сластолюбия». Из этих видов любви на второе место Максим Исповедник помещает любовь «по причине естества». Аборт — это нарушение заповеди любви, причем в самой ее человечески-глубинной сути — через убийство матери своего дитя. Даже животный мир, в сравнении с которым так часто прибегает натурализм, не знает аналогов подобного действа, свидетельствуя о его противоестественности. Аборт — это «препятствие рождению». Но рождение — это «выход из материнской утробы», которая в христианской семантике является не просто анатомическим термином. Смысл этого слова в христианской традиции, как полагает С. Аверинцев, чрезвычайно широк и значим: это и «милосердие», и «милость», и «жалость», и «сострадание», и «всепрощающая любовь». С. Аверинцев считает, что символика «чревной» и «теплой» материнской любви особенно характерна для греко-славянского Православия, в отличие от смыслов этого понятия в античности, и сохраняется «в образе девственного материнства Богородицы» до сих пор. Особое почитание Богородицы в Православии проявляет себя в величаниях церковных песнопений, в наименованиях явленных икон Божией Матери. П. Флоренский дает одно из самых полных их перечислений: «ИстиннаяЖивотодательница», «Нечаянная радость», «Умиление», «Отрада и Утешение», «Сладкое лобзание», «Радость всех радостей», «Утоление печали», «Всех скорбящих радость», «В скорбях и печалях утешение», «Заступница усердная», «Взыскание погибших», «Умягчение злых сердец», «Избавление от бед страждущих», «Милостивая целительница», «Путеводительница», «Истинный живоносный Источник». Каждое название иконы Богоматери — это буква в алфавите православной нравственности, первой заповедью которой является «заповедь любви». Принятие и допущение аборта как юридически узаконенной практики без определенных, гласных, публичных морально-этических ограничений и разъяснений — это симптом морального кризиса общества. Врач, как принципиальный со-участник жизни человека с момента его рождения до смерти, сегодня имеет возможность свободно обсуждать фундаментальные проблемы человеческой жизни. В 1983 году Всемирная Медицинская Ассоциация приняла специальную декларацию о медицинских абортах, которая включает в себя следующие принципы:

«1. Основополагающий моральный принцип врача — уважение к человеческой жизни с момента ее зачатия. 2. Обстоятельства, противополагающие интересы потенциальной матери интересам ее неродившегося ребенка, ставят врача перед необходимостью выбора: сохранить беременность или преднамеренно ее прервать. 3. Неоднозначность выбора определяется разными религиозными и нравственными позициями, причем любое из решений требует уважения. 4. Определение отношения к этому вопросу и правил его решения в данном государстве или общине лежит вне компетенции медицины; врачи должны лишь обеспечить защиту своим пациентам и отстоять собственные права в обществе. 5. В тех странах, где медицинские аборты разрешены законом, компетентные специалисты могут делать их на легальном основании. 6. Если личные убеждения не позволяют врачу рекомендовать или сделать медицинский аборт, он должен перепоручить пациентку компетентному коллеге. 7. Исполнение положений настоящей Декларации Генеральной Ассамблеи Всемирной Медицинской Ассоциации не является обязательным для тех ассоциаций-членов, которые не присоединятся к ней». Определить врачу свое отношение к абортам сегодня поможет не только моральная традиция отечественного врачевания, но и определенная позиция Церкви. В 2000 году Церковно-общественный Совет по биомедицинской этике при Московском Патриархате принял Заявление «О грехе детоубийства», содержание которого сводится к следующему: «На протяжении последних десятилетий Россия занимает одно из первых мест в мире по числу ежегодно совершаемых абортов. Церковно-общественный Совет по биомедицинской этике считает своим долгом заявить о неприемлемости искусственного прерывания беременности и с христианской, и с медицинской точек зрения. Аборты являются одной из причин материнской смертности. Однако аборты опасны не только для здоровья женщины. Разрушительны нравственные и демографические последствия данной «врачебной» практики для общества. В связи с резким снижением рождаемости в России (2 аборта на 1 роды) растет естественная убыль населения. За годы реформ по причине превышения смертности над рождаемостью население страны сократилось на 5,8 млн. человек. Утверждая неограниченное право каждой женщины на совершение аборта, ныне действующее Российское законодательство являет собой пример превратного понимания и использования свободы. Никакая свобода не дает право матери и врачу лишать священного дара жизни тех, кто не может противостоять произволу и насилию. В силу этого, а также основываясь на результатах современных научных исследований в области биологии и медицины, ЦОС заявляет:

1. Производство аборта — искусственное прерывание беременности — этически не допустимо, ибо является преднамеренным убийством не рожденного ребенка и прямым нарушением Божественной заповеди «не убий».

2. Православное богословие и антропология в полном согласии с современными научными данными о биологической сущности человека связывают начало человеческой жизни с моментом зачатия (слияния отцовской и материнской половых клеток). «Тот, кто должен стать человеком, уже человек» (Тертуллиан, II в. по Р. Х.).

3. Подлинный текст Клятвы Гиппократа (V в. до Р. Х.) среди известных каждому врачу принципов содержит обязательство: « ...Я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду проводить я свою жизнь и свое искусство».

4. К опасным и неизбежным последствиям аборта относится нарушение физического и душевного здоровья женщины. Ее духовное благополучие не возможно без искренне го и глубокого покаяния в содеянном преступлении. Врач, производящий аборт, является полномерным соучастником преднамеренного преступления. Согласно Правилам Православной Церкви, «дающие врачество для извержения зачатого в утробе, суть убийцы, равно и приемлющие детоубийственные отравы» (Правило 8 св. Василия Великого). Нравственную ответственность перед Богом и обществом разделяет и отец, если он не препятствует предстоящему аборту или настаивает на его проведении.

5. К разновидности преднамеренного убийства относится и евгенический аборт, имеющей целью не допустить рождения больных детей. Достижение человеческого разума — дородовая диагностика — используется в этих случаях не как средство для мобилизации моральной и медицинской помощи, особенно в ней нуждающихся детей, а как орудие нацистской политики «очищения расы» от неполноценных людей.

6. В тех редких случаях, когда необходим выбор между жизнью матери и плода, православная этика ориентирует мать на самопожертвование, как высшее проявление любви к ближнему, тем более к своему ребенку. Поэтому так называемые «аборты по медицинским показаниям» неприемлемы для совести православных людей. Исключением является спасение жизни матери при условии неизбежной гибели плода. Совет отдает себе отчет в том, что разнообразие жизненных ситуаций столь велико, что в отдельных случаях врач должен принимать решения, сообразуясь со своим профессиональным опытом и христианской совестью.

7. Совет призывает всех содействовать отмене Постановления Правительства РФ от 05.05.96 № 567 «Об утверждении перечня социальных показаний для искусственного прерывания беременности», легализовавшего поздние аборты (до 22 недель). При этом использование эмбрионов, плодов и их тканей в экспериментальных целях и для получения биологических материалов различного назначения, в том числе для фетальной терапии, следует приравнять к каннибализму.

8. Совет считает необходимым внесение в существующее законодательство положения о праве медицинского работника отказаться от проведения аборта или участия в его проведении по религиозным и нравственным убеждениям.

9. Совет по биомедицинской этике констатирует, что все гормональные препараты, а также другие контрацептивные средства, «противозачаточный» эффект которых основан на недопущении имплантации оплодотворенной яйцеклетки, являются абортивными средствами, а их применение равнозначно аборту, так как губит уже начавшуюся жизнь.

10. Производство абортов в стране за счет всех без исключения налогоплательщиков является нравственно неприемлемым для каждого религиозного человека.

11. Работу по разъяснению греховной сущности аборта и его последствий для личности и общества следует считать миссионерской задачей Церкви. Представление об аборте, как о чем-то допустимом, никогда не было свойственно христианскому сознанию и не может получить церковной поддержки. Церковь всегда благословляла мать, свято хранящую дитя, ниспосланного Богом, и врачей, стремящихся сохранить священный дар жизни. Навязываемая обществу альтернатива абортам в виде противозачаточных средств и развития служб «планирования семьи» является ложной. Подлинной альтернативой аборту в современных условиях может стать только укрепление семьи и религиозное воспитание молодежи. Преодоление греха аборта есть необходимое условие и составляющая часть духовного возрождения России». Контрацепция и стерилизация Наряду с искусственным абортом, формами медицинского вмешательства в генеративную функцию человека являются контрацепция и стерилизация. В настоящее время женщина обладает равным правом, как на аборт, так и на контрацепцию и стерилизацию. Однако эти формы медицинского вмешательства не равнозначны. Контрацепция и стерилизация — это формы предупреждения искусственных абортов, включая и нелегальные. Зарубежная статистика свидетельствует, что широкое применение контрацепции снижает количество абортов. В Болгарии, Венгрии, Чехии, Германии, где охват современными видами контрацепции составляет 50-60%, количество абортов стало в 2-3 раза меньше родившихся. Однако моральное различие между предупреждением зачатия и искусственным абортом принималось и существовало не всегда. Ориентируясь на ветхозаветный императив «Плодитесь и размножайтесь», многие христианские ученые отрицали любое искусственное ограничение деторождения. В качестве единственной альтернативы допускалось воздержание в браке. Эти принципы долгое время формировали нравственную культуру врачей. В 1912 году доктор Л. Окинчиц писал: «Главным препятствием к научной разработке способов, предупреждающих зачатие, является осуждение их врачами с этической точки зрения». В начале века попытки многих врачей усмотреть и убедить общественное мнение, что «предохраняющие средства есть мера лечебная», успеха не имели. Ситуация меняется к концу века. В 1991 году на XIII Международном конгрессе акушеров-гинекологов была предложена новая концепция здоровья и благосостояния женщины, где наряду с традиционными формами принципиальное место занимает медицинская помощь по контрацепции. Медицинские аспекты контрацепции и стерилизации Существующие методы контрацепции можно условно разделить на две группы. К первой, традиционной, группе относят ритмический метод, который известен в литературе как календарный, температурный метод, прерванный половой акт, механические средства, химические с локальным действием. Ко второй группе современных методов относятся: гормональная или оральная контрацепция, внутриматочные средства (ВМС). 50-60 годы ХХ века — период испытаний и внедрения в клиническую практику оральных контрацептивов. Американские ученые Y. Pincus и J.Rock выделяют ряд препаратов, подавляющих овуляцию. В 60-х годах, благодаря применению гибкой пластмассы, была реализована идея немецкого гинеколога R. Ricker, который еще в 1909 г . предлагал использовать введение в полость матки шелковые нити, скрученные в кольцо. 60-е годы — время создания и внедрения полиэтиленовых внутриматочных спиралей типа петли Lippes. Отличие современных контрацептивных средств — уровень их патологического воздействия на организм. И. Мануилова, на основании многолетних исследований, приходит к выводу: «Эффективность противозачаточного метода пропорциональна частоте побочных реакций и осложнений, обусловленных методом контрацепции». Степень же эффективности современных средств возрастает по сравнению с традиционными методами в 10-20 раз (оральная контрацепция) и в 3-7 раз (ВМС). Предельно эффективным методом контрацепции является стерилизация — «перевязка», или создание искусственной непроходимости маточных труб при мини-лапаротомии, лапароскопии или гистероскопии. Однако возможна и сегодня получает распространение не только женская, но и мужская стерилизация (вазэктомия).

В настоящее время используются два вида стерилизации: один из них — с восстановлением генеративной функции («зажимы Фильше»), а второй — так называемая необратимая стерилизация. Оба вида стерилизации нашли широкое распространение в Европе и США. Например, почти каждая четвертая женщина в США и Англии прибегает к стерилизации, как правило, в случаях окончательного формирования семьи, возраста, медицинских показаний. Относительная простота этого метода (например, при нехирургической стерилизации), необратимый характер полного подавления репродуктивной способности могут служить средством не только планирования семьи, но и управлению и контролю за демографическими процессами с заранее заданными и весьма разнообразными целями. Демографическая политика и контрацепция Возможность регулирования демографическими процессами на уровне государственного контроля за рождаемостью была известна уже греческой цивилизации. Аристотель в «Политике» рекомендовал: «Пожалуй... должно поставить предел скорее для деторождения, нежели для собственности, так, чтобы не рождалось детей сверх какого-либо определенного числа. Это число можно было бы определить, считаясь со всякого рода случайностями, например с тем, что некоторые браки окажутся бездетными. Если же оставить этот вопрос без внимания, что и бывает в большей части государств, то это неизбежно приведет к обеднению граждан, а бедность — источник возмущений и преступлений». В IV-III вв. до н. э. вопрос о перенаселении, как сообщает Полибий, решается в Древней Греции ограничением рождения одного-двух детей в семье. Когда-то, по крайней мере, для Аристотеля, наиболее гуманным средством строгого и обязательного соблюдения этого установившегося обычая, в сравнении с убийством и заброшенностью новорожденных, был аборт. Для современной цивилизации, по крайней мере, на уровне положений ООН, характерна позиция, что аборт нельзя рассматривать как метод регуляции рождаемости. Этим методом становится контрацепция и стерилизация на уровне медицинской практики и принципы «планирования семьи» и «правильного репродуктивно го поведения» на уровне идеологии. В XIX веке идеологической формой оправдания предупреждения беременности было мальтузианство, которое все беды и несчастья человечества связывало с «абсолютным избытком людей». Английский врач Дж. Дрисдэм в середине XIX века одним из первых использовал эти идеи для оправдания медицинских способов предупреждения зачатия и пропаганды противозачаточных мер. С этого времени контрацепция рассматривается как одно из средств регуляции рождаемости и непосредствен но связывается с проблемами демографии в мире и регионах. В настоящее время в более чем 60 странах службы охраны материнства и детства работают вместе со службами планирования семьи на государственном уровне. Китай, например, где существует Министерство планирования семьи, может рассматриваться как образец государственной политики в области планирования семьи. В 1952 году была создана Международная федерация планирования семьи (МФПС). МФПС «ставит перед собой следующую глобальную цель. В настоящий момент всего лишь треть лиц репродуктивного возраста имеют доступ к планированию семьи. К 2000 году население Земли вырастет до 6 млрд. человек, из которых 950 млн. будут супружеские пары, способные к деторождению. МФПС берет на себя обязательство, работая с правительствами, учреждениями ООН и другими неправительственными организациями, добиться к 2000 году того, чтобы не менее 450 млн. супружеских пар во всем мире планировали свою семью». МФПС работает в 6 географических регионах: Африканский регион, регион Индийского океана, арабский регион, Восточная и Юго-Восточная Азия и Океания, Западное полушарие, Европа. При этом выделяются финансовые, моральные ресурсы тем странам, которые больше всего в них нуждаются. «Нужда» определяется прежде всего демографическими показателя ми: «уровнем рождаемости, материнской смертностью, детской смертностью и распространенностью контрацептивов». Реализация «глобальной цели» предполагает решение следующих основных задач, среди которых:

«1. Пропаганда концепции планирования семьи и обеспечение услуг в этой области как можно в большем масштабе, с тем, чтобы все желающие могли добровольно, на основе полученной информации, выбрать и применять подходящий им метод планирования семьи. 2. Уважение права личности и супругов на свободный выбор метода планирования семьи в интересах их собственного здоровья и здоровья детей. 3. МФПС твердо возражает против применения любых форм принуждения (прямого или косвенного) в выборе применения методов планирования семьи. 4. МФПС не рассматривает аборт в качестве метода планирования семьи; контрацепция есть единственный метод против нежелательной беременности. 5. Соблюдение культурных традиций при проведении политики планирования семьи обеспечивается путем изучения местных особенностей добровольцами из числа населения, которые затем разрабатывают и осуществляют программы и составляют основу национальных ассоциаций. 6. МФПС оказывает поддержку программам ассоциаций — членов, работающих параллельно или совместно с правительствами своих стран». Последний, шестой пункт весьма существен в комплексе морально-этических проблем регуляции репродуктивной функции человека. Существование международных организаций «Международное общество по совершенствованию контрацепции», «Международная федерация планирования семьи», работающая с правительства ми на уровне ассоциаций в 134 странах мира (в том числе и в России), ставит вопрос: кто же является основным субъектом регуляции рождаемости в условиях государственной демографической политики — женщина, семья или государство и международные организации? Этична ли и в каких случаях регуляция детородной функции в масштабах социально-государственного управления, какого-либо социально-политического или международного контроля? Очевидно, совсем не случайным условием членства в МФПС-Европа является принцип Конституции Регионального Совета: «неучастие ассоциации или лица, ее представляющего, в дискриминационной политике в отношении расы, вероисповедания, цвета кожи, политических убеждений или пола». Контрацептивные методы контроля за рождаемостью, особенно стерилизация, в руках политиков, принимающих идеи такого толка, могут обернуться непредсказуемыми последствиями для человеческой популяции, перед которыми померкнут все известные в истории человечества «демографические взрывы». Консервативные прогнозы и оценки Н. Лосский в работе «Бог и мировое зло» писал: «Поскольку зло в человеческой жизни обусловлено глубочайшими свойствами человеческой личности, оно не может быть устранено никакими изменениями общественного строя. Из этого, однако, совсем не вытекает, будто не следует бороться за социальную справедливость... Нужно только помнить, что идеал абсолютного добра в земных условиях недостижим, и новые формы общественной жизни, которые удастся выработать будущим поколениям, внесут лишь частичные улучшения некоторых сторон существования и, может быть, вместе с тем породят какие-нибудь новые проявления зла». Эти тенденции не заставили себя долго ждать. Одну из них фиксирует Э. Дюркгейм в своем фундаментальном социологическом исследовании природы и причин роста числа самоубийств в современной культуре: «Итак, факты не подтверждают обыденного мнения, что самоубийства вызываются главным образом тяготами жизни; наоборот, число их уменьшается по мере того, как существование становится тяжелее. Вот неожиданное последствие мальтузианизма, которого автор его, конечно, не предполагал. Когда Мальтус рекомендовал воздержание от деторождения, то он думал, что, по крайней мере, в известных случаях это ограничение необходимо ради общего блага. В действительности оказывается, что воздержание это является настолько сильным злом, что убивает в человеке самое желание жить. Большие семьи вовсе не роскошь, без которой можно обойтись и которую может себе позволить только богатый; это насущный хлеб, без которого нельзя жить». Вторая тенденция явилась в виде «сексуальной революции», которая европейская цивилизация переживает с середины ХХ века. Х. Хефнер, основатель «Плейбоя», анализируя причины сексуальной революции ХХ века, говорит о трех основных факторах: появлении контрацептивов, антибиотиков и свободных денег. Нельзя не добавить к этим факторам и принципиальные изменения в морально-этическом сознании, свой вклад в которые внесли психоаналитическая медицина и психология. Он заключался в принципиальном разграничении собственно сексуальности (как проявлении либидо) и функции продолжения рода. Контрацепция как средство подавления этой функции становится символом освобожденной сексуальности.

Неудивительно, что «между православными учеными существует всеобщее согласие по следующим двум пунктам: 1) поскольку одной из целей супружества является рождение ребенка, чета поступает аморально, постоянно прибегая к методам контрацепции во избежание этого, если на то нет смягчающих обстоятельств; 2) контрацепция аморальна и тогда, когда способствует блуду и прелюбодеянию». У этой категоричности есть свои основания. Православные авторы раскрывают, что за безоговорочным использованием и массовым распространением контрацепции стоит нравственное выхолащивание и обесценивание человека. Вот суждение Л. Карсавина (1882-1952): «Всякие ограничения полового акта (в частности меры против деторождения), заменяя слияние (тел — И. С.) склеиваем, ведут к дурному разложению личности или о нем свидетельствуют... Ибо по существу своему и в идеале половой акт — наиболее духовный из актов человека, потому именно и подверженный опасности наибольшего оплотянения... Здесь человек наиболее причастен Божьему Творческому акту, погружаясь в бездну небытия, из коей подъемлется новый человек; здесь возникает новое пространство и новое время рождающегося, преобразуя весь пространственно-временной мир; здесь даже животное приближается к духовности, становясь способным на любовь и жертву». Вл. Соловьев в своей работе «Смысл любви», различая половую любовь и размножение рода, не связывает их однозначно. Сама половая любовь понимается им как элемент, проявление и свидетельство существования определенного метапорядка, некой системы, задающей собственно сущность и смысл существования половой любви. В своем истолковании половой любви и духовности Вл. Соловьев постоянно спорит с вульгарным пониманием христианства: «Ложная духовность есть отрицание плоти, истинная духовность есть ее перерождение, спасение, возрождение». Н. Бердяев критиковал обыденно-религиозное понимание «проблемы пола в зависимости от вульгарного дуализма духа и плоти», оно «связало проблему пола греховностью плоти, и это была не только моральная, но и метафизическая ошибка. Ведь плоть столь же метафизична и трансцендентна, как и дух и плотская любовь имеет трансцендентно -метафизические корни»149. Именно эти основания, с точки зрения В. Н. Лосского, превращают плотскую любовь в «противоядие смертности». Современный греческий богослов С. Харакас считает, что понимание половой любви как одной из форм возможного духовного совершенствования мужа и жены в любви и единстве допускает «применение контрацептивов с целью отсрочки рождения детей и ограничения их числа, дабы предоставить большую свободу чете для проявления их взаимной любви». Однако едва ли для всех православных людей может быть приемлемо такое умозаключение. В приведенном выше заявлении Церковно-общественного совета по биомедицинской этике недвусмысленно сказано: «Совет по биомедицинской этике констатирует, что все гормональные препараты, а также другие контрацептивные средства, «противозачаточный» эффект которых основан на недопущении имплантации оплодотворенной яйцеклетки, являются абортивными средствами, а их применение равнозначно аборту, так как губит уже начавшуюся жизнь». Вместе с тем искони заботой Церкви является попечение о сохранении и укреплении семьи. Именно поэтому в «Основах социальной концепции РПЦ» утверждается, что «супруги несут ответственность перед Богом за полноценное воспитание детей. Одним из путей реализации ответственного отношения к их рождению является воздержание от половых отношений на определенное время. Впрочем, необходимо памятовать слова апостола Павла, обращенные к христианским супругам: «Не уклоняйтесь друг от друга, разве по согласию, на время, для упражнения в посте и молитве, а потом опять будьте вместе...» (1 Кор. 7. 5). В силу противоположной направленности ценностей консервативной и либеральной позиции очевидна неприемлемость для православных устоев стерилизации. Католическая церковь также «абсолютно запрещает стерилизацию как средство, необратимо препятствующее деторождению». Православная Церковь, как и католическая, — это социальная организация, объединяющая людей по сути дела во всех регионах мира. Тем не менее, она безоговорочно отдает приоритет индивидуальному выбору супружеской пары перед любыми мерами организационного контроля под знаком любой «благой» идеи, будь то «оздоровление нации» или «благополучие человечества».

Этико-медицинский уровень проблемы аборта.

Вопрос об отношении врачей, медицинских сообществ и ассоциаций к практике искусственного аборта имеет свою историю и свою логику. В этой логике наличествуют две противоположные позиции. Движение от одной к другой и составляет историю вопроса об этико-медицинском отношении к плодоизгнанию. Первая позиция выражена в “Клятве” Гиппократа. Среди многочисленных врачебных манипуляций Гиппократ особо выделяет плодоизгнание и обещает: “Я не вручу никакой женщине абортивного пессария”. Так, еще в V-IV вв. до Р.Х., Гиппократ зафиксировал позицию врачебного сословия об этической недопустимости участия врача в производстве искусственного выкидыша. Эта позиция тем более важна, что прямо идет вразрез с мнением великих моралистов и законодателей Древней Греции о естественной целесообразности аборта. Их взгляды обобщает и выражает Аристотель, который писал в “Политике”: “Если же усостоящих в супружеском сожитии должен родиться ребенок сверх (этого) положенного числа, то следует прибегнуть к аборту, прежде чему зародыша появится чувствительность и жизнь”.

В качестве “выразителя” второй позиции могут быть рассмотрены документы Ассоциации врачей России. В “Клятве российского врача” и в “Этическом кодексе российского врача”, принятых в ноябре 1994г. на 4-й Конференции Ассоциации, отношение к искусственному аборту никак не обозначено. Причем на этой Конференции высказывалось предложение включить в эти документы вопрос об этическом отношении Ассоциации к искусственному аборту, что особенно актуально при нынешней кризисной демографической ситуации в России. Однако такое предложение не было принято. Это выявило разрыв не только с принципом Гиппократа, но и с этическими традициями российского медицинского сообщества, существовавшими в России до 1917 года.

С нач. XXв. на страницах русских медицинских журналов и газет весьма интенсивно разворачивалось обсуждение этико-медицинских проблем искусственного аборта. Так, в 1900г. докт. Э.Катунский писал: “У акушера нет ни нравственного, ни юридического права производить эмбриотомию над живым плодом”. В 1911г. докт. Т.Шабад констатирует, что аборт — “это социальное зло”. В то же время он (практически одним из первых) ставит вопрос о “праве матери распоряжаться функцией своего тела”, особенно в случае угрозы ее жизни. Фактически Шабад стоит у истоков либерального подхода к искусственному аборту, пытаясь найти аргументы против господствовавшего принципа, который, например, в католицизме был выражен так: “Вечная жизнь ребенка дороже временной жизни матери”. При этом Шабад ссылается на принцип средневекового иудейского врача и богослова Маймонида: “Не следует щадить нападающего”, который Шабад трактует как разрешение на убийство ребенка в утробе матери, совершаемое врачом для спасения жизни матери. Такое действие не является преступным и не должно быть наказуемо.

Осуждение уголовного наказания матери и врача было итогом работы XII Пироговского съезда в 1913 году. Тем не менее на съезде и после него, в обсуждениях его итогов, основная тенденция в российском врачебном мире — моральное неприятие аборта — сохраняется. Так, например, докт. Л.Личкус, выступая на съезде, говорил: “Преступный выкидыш, детоубийство и применение противозачаточных средств — симптом болезни современного человечества”. Российские врачи с тревогой констатировали образование особого класса “профессионалов-плодоистребителей”, нелицеприятно называя их “выкидышных дел мастерами”. Вот точка зрения докт. Я. Выгодского (из стенограммы съезда): “Принципиальный взгляд на выкидыш как на зло и убийство должен быть сохранен, производство выкидыша как профессия для врача недопустима”. Проф. Б.Вериго полагал, что “всякий же аборт, произведенный врачом за плату, должен быть наказуем, тогда как всякий аборт, произведенный врачом бескорыстно, не должен считаться преступлением”[8]. Докт. Д.Жбанков писал: “Неопровержима связь между культурой настоящего времени и упадком ценности жизни, как своей, так и чужой: выкидыш и самоубийство — явления одного порядка”.

И еще одно мнение: “Ни один уважающий себя врач, правильно понимающий задачи медицины, не будет делать выкидыш по исключительному желанию женщины, а всегда будет руководствоваться строгими медицинскими показаниями. Мы, врачи, всегда будем чтить завет Гиппократа, что задача медицины сохранять и удлинять человеческую жизнь, а не разрушать ее, хотя бы и в зародышевом состоянии”.

XII Пироговский съезд, признав неморальность искусственного выкидыша, тем не менее пришел к выводу, что государству необходимо отказаться от принципа уголовной наказуемости плодоизгнания. В резолюции съезда от 2 июля 1913г. сказано:

1) Уголовное преследование матери за искусственный выкидыш никогда не должно иметь места;

2) также должны быть освобождены от уголовной ответственности и врачи, производящие искусственный выкидыш по просьбе и настоянию. Исключение из этого положения должны составлять врачи, сделавшие искусственный выкидыш из корыстных целей своей профессией и подлежащие суду врачебных советов”.

Итогом широкого обсуждения в печати морально-этических проблем аборта в нач. XXв. было принципиальное различение и разведение вопросов о его этической недопустимости и уголовной наказуемости.

История вопроса о юридическом статусе плодоизгнания

Как известно, в Древней Греции и Древнем Риме плодоизгнание не считалось преступлением. Христианство распространяет ветхозаветную заповедь не убий (Исх. 20, 13) и на находящийся во чреве матери зародыш. Нормоформирующей установкой по этому вопросу становится постановление Константинопольского Собора 692 года, в котором говорится: “Разницы нет, убивает ли кто-либо взрослого человека или существо в самом начале его образования”. К каноническим относится и суждение свт. Василия Великого: “Умышленно погубившая зачатый в утробе плод подлежит осуждению как за убийство”. Эти идеи проникают в светское законодательство европейских государств в средние века. В VIIв. законодательство вестготов устанавливает в качестве наказания за изгнание плода смертную казнь. Такой подход был типичным для европейского законодательства средних веков и нового времени. В 1649г. смертная казнь за плодоизгнание была введена и в России.

Под влиянием христианской морали и законов в XV, XVI, XVII вв. аборт как медицинская операция практически исчезает из врачебной деятельности. Поворотным становится 1852 год. После упорной борьбы, под давлением вопиющей статистики женской смертности при кесаревом сечении, в Парижской медицинской академии аборт снова вступает в число акушерских операций в случаях анатомического сужения таза у беременных женщин. Вслед за этим медицинская наука начинает отстаивать и другие медицинские показания к искусственному аборту, особенно в тех случаях, когда беременность угрожает жизни матери. Смертная казнь за плодоизгнание начинает вытесняться из законодательств европейских государств, однако плодоизгнание сохраняет за собой при этом статус преступления “против жизни, против семьи и общественной нравственности”.

В первом русском Уголовном кодексе (1832) изгнание плода упоминается среди видов смертоубийства. Согласно Ст.1461, 1462 Уложения о наказаниях 1885 года искусственный аборт карался 4-5 годами каторжных работ, лишением всех прав состояния, ссылкой в Сибирь на поселение. Новое Уголовное уложение 1903 года смягчает меры пресечения. “Мать, виновная в умерщвлении своего плода, наказывается заключением в исправительный дом на срок не свыше 3 лет, врач — от 1,5 до 6 лет”.

Подлинная революция в законодательстве относительно абортов происходит в России после 1917 года. Восемнадцатого ноября 1920г. вступает в силу постановление Наркомздрава и Наркомюста, которое полностью легализует искусственный аборт: “Допускается бесплатное производство операции по искусственному прерыванию беременности в обстановке советских больниц, где обеспечивается ей максимальная безвредность”. Россия становится первой страной мира (не считая Франции периода Революции 1791-1810-х), где происходит полное освобождение женщин и врачей от уголовной ответственности. Запрещение абортов в 1936г. сменилось их новой легализацией в 1955 году. Эта легализация была продолжена и в Законе РСФСР о здравоохранении (1971) и в “Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан” (1993). Последнее законодательство отличается четкой регламентацией медицинской процедуры: по желанию женщины аборт производится в срок до 12 недель беременности, по желанию женщины и социальным показаниям — до 22 недель, по желанию женщины и медицинским показаниям — независимо от срока беременности.

Динамика юридических санкций — от смертной казни до полной легализации (не только в России, но и в Европе) — ставит вопрос о причинах таких кардинальных перемен, происходящих в течение последних ста лет. Ответ на этот вопрос предполагает выход на уровень социально-политических процессов.

Социально-политические аспекты проблемы аборта.

Большинство исследователей полагают, что основная причина юридической легализации искусственного выкидыша — это массовый “эпидемический” рост числа абортов, которые в неблагоприятных условиях “подполья” калечили и уносили огромное число жизней. У этой точки зрения есть свои основания, но есть и недостатки. Ее логика аналогична следующему суждению: если патология приобретает массовый характер, то она должна превратиться в “норму”. Кроме того, такая точка зрения влечет за собой неизбежный вопрос: в чем главные причины самой этой массовости?
Долгое время полагали, что рост числа искусственных выкидышей стимулировали экономические основания: тяжелые материальные условия, нужда, бедность. Но эти аргументы не выдерживали критики уже в предреволюционной России, когда статистика свидетельствовала о практически равном числе абортов среди обеспеченных слоев населения и в малообеспеченных семьях.

В нач. XXв. весьма влиятельным был социально-политический подход к проблеме аборта. Я.Либерман в 1914г. утверждал: “Дайте женщине равное с мужчиной положение в обществе, повысьте уважение к ее личности, уничтожьте презрение к внебрачной матери и ее детям, создайте условия, обеспечивающие существование всех рождающихся детей, признайте право на материнство и охраняйте его, воспитайте в подрастающих поколениях чувство уважения к институту материнства, обеспечьте каждую мать на время беременности и кормления ребенка — и не будет никакой надобности в уголовной репрессии для сохранения прироста населения и общественной нравственности… и наступит то блаженное время, когда врачам не придется прибегать к нему (аборту. — И.С.)… ибо к ним (за редким и малым исключением) для этого и не будут обращаться”.

За годы советской власти такие условия были практически созданы, по крайней мере, так официально утверждали, что тоже значимо. Тем не менее в 1986 г., например, в СССР было произведено 7 млн. 116 тыс. абортов (только официально зарегистрированных), в 1988г. — 7 млн. 265 тыс. Относительный показатель искусственных абортов в СССР был самым высоким в мире: на 1000 женщин 15-44 лет — 120 абортов (если попытаться учесть официально незарегистрированные аборты, то эта цифра, естественно, еще возрастет).

Как ни парадоксально, но условия, которые, по мнению Либермана, должны были привести к ликвидации потребности в искусственных абортах, напротив, стали новым мощным основанием роста этой потребности. Равное с мужчинами положение женщины в обществе, включение ее в общественно-полезную трудовую деятельность, заботы о карьере, т.е. социально-активный образ жизни, потребности современного общественного производства в женском труде — факторы, обеспечивающие постоянный и гарантированно высокий уровень числа абортов.

На фоне социально-политических факторов весьма условным выглядит психоэмоциональный мотив аборта: “стыд за грех”, “страх позора”, который скорее сохраняется в государствах с устойчивой религиозной культурой, хотя говорить о подлинно религиозных мотивах подобных поступков, естественно, неуместно. Мотивы психоэмоционального уровня наполняются новым содержанием: боязнь общественного мнения, приспособление к социально-бытовым стандартам.

Один из них — организационная структура здравоохранения, предусматривающая существование специальных направлений, обеспечивающих производство абортов, разработку медицинских методик искусственного аборта, анестезиологическое обеспечение самой операции, подготовку специальных медицинских кадров. Современная технологическая комфортность искусственного прерывания беременности, его общедоступность, бесплатность — стали не только благоприятными условиями для произведения абортов, но и гарантией устойчивого воспроизводства их практики.

Перечисленные факторы, взаимодополняя друг друга, не могли и не могут существовать в морально-мировоззренческом вакууме. В настоящее время наиболее влиятельной формой оправдания абортов является либеральная.

Либеральный подход к проблеме аборта.

Если законодательства государств Европы и Америки, запрещавшие медицинскую практику абортов вплоть до перв. пол. XX в., были сформированы под влиянием морально-религиозных установлений, то современные законодательства, легализующие аборты, имеют своим основанием либеральную идеологию.

Либеральное оправдание аборта базируется на двух принципах. Первый принцип — это право женщины распоряжаться своим телом. Второй - отрицание личностного статуса плода.

Первый принцип — “право женщины распоряжаться своим телом” — завоевывал себе место в европейской культуре с трудом. Его первые рубежи — это так называемые медицинские показания к аборту, т.е. специфически медицинские случаи, например, анатомически узкий таз или гидроцефалия плода (водянка мозга), когда рождение ребенка ставит жизнь матери под угрозу. Постепенно происходило расширение медицинских показаний, к ним стали относить болезни сердца, почек, туберкулез, душевные болезни, наследственные заболевания и т.п.

В перв. пол. XIXв. легализуется новое понятие: “социальные показания”, которое поначалу включало в себя “изнасилование”, “сношение путем обмана”, “чрезмерную нужду”. Постепенно объем понятия расширяется и оно начинает включать в себя “желание мужа”, “неблагоприятную семейную жизнь”, “желаемое количество детей”. В итоге цивилизованный мир приходит к признанию права женщины быть совершенно автономной в принятии решения о прерывании беременности, и не только в первой ее трети. Например (в случаях больших сроков беременности), согласно “Инструкции о порядке разрешения операции искусственного прерывания беременности по немедицинским показаниям” 1988г. (“при наличии у женщины оснований к прерыванию беременности немедицинского характера”, не предусмотренных настоящей инструкцией), если это — “смерть мужа во время беременности, пребывание женщины или ее мужа в местах лишения свободы, лишение прав материнства, многодетность (число детей свыше пяти), развод во время беременности, инвалидность у ребенка, то вопрос о прерывании беременности решается комиссией (медицинского учреждения. — И. С.) в индивидуальном порядке”. И если, как правило, такие операции достаточно дороги (весной 1994 г.: 400 тыс. руб. — 2,5 средней месячной зарплаты), то в Москве, между прочим, существуют такие медицинские организации, которые осуществляют аборты только с большим сроком беременности и совершенно бесплатно. Это медицинские научно-исследовательские учреждения, использующие эмбриональный материал поздних сроков беременности (18-22 недели) для фетальной терапии.

С 1996г. в России согласно распоряжению премьера. Черномырдина действует расширенный перечень социальных показаний для искусственного прерывания беременности сроком до 22 недель. Двадцать две недели — это срок реальной выживаемости и жизнеспособности родившихся в этом возрасте детей. Лишать жизни детей, способных выжить, могут женщины, признанные безработными или имеющие безработного мужа, женщины, не имеющие жилья, проживающие в общежитии или на частной квартире и т.п. Либеральность подобного распоряжения беспрецедентна и может быть сравнима только с уже упоминавшимся постановлением Наркомздрава и Наркомюста от 18 ноября 1920г., согласно которому Россия и стала первой страной мира, полностью легализовавшей искусственный аборт. Либеральная легализация аборта окончательно развела юридическое и моральное измерения проблемы. Это разведение разделяет и религиозно-философская, т.е. консервативная позиция. Так, Е. Трубецкой в своей докторской диссертации “Религиозно-общественный идеал Западного христианства в XI в.” прослеживает организующую роль исторического христианства в политической жизни современных культурных народов и приходит к выводу, что смешение “порядка благодатного с порядком правовым” неизбежно обрекает “порядок благодатный” на утрату своей силы.

Данная Богом сущностная, внутренняя свобода человека вряд ли может быть безусловно и окончательно ограничена какими бы то ни было внешними, в данном случае властными факторами, в т.ч. и государственным законодательством. Неуспех правового запрещения и ограничения этой свободы (в случае прерывания беременности) даже под страхом суровых наказаний-лишь еще одно тому доказательство. Единственно, кто может ограничить свою сущностную свободу, — это сам человек. Одно из толкований связано с пониманием греха “как утери свободы”. Женщина, делающая аборт, теряет свою свободу: утрачивает дар быть матерью. И какие бы “показания” ни сопровождали данную потерю, в христианской традиции это всегда проявление социального и нравственного зла.

Не разделяя идей традиционной морали, либеральное сознание выстраивает свою аргументацию “моральности аборта”. Исходным в этой аргументации является принцип “права женщины на аборт”. Анализ исторических перипетий усвоения европейской цивилизацией этого “права” показывает, что оно имело определенный смысл разве что в условиях борьбы либерализма с консервативным законодательством, преследовавшим производство абортов, нежели уже в условиях господства либерального законодательства, разрешающего производство абортов. В этой ситуации принцип “права женщины на аборт” как “ценность” борьбы теряет свой позитивный смысл. Поэтому в арсенале либеральной идеологии появляется принцип “права женщины на собственное тело” или “права женщины распоряжаться функцией своего тела”. Но без наполнения конкретным медицинским содержанием использование этого принципа вряд ли целесообразно. Известно, что метафизическим основанием либерального сознания является натуралистическо-материалистическая антропология. Согласно ей человек — это “психо-материальная телесность”, “осознающая сама себя материя” и даже “тело и только тело” (Ф Ницше). С другой стороны, сторонники абортов утверждают, что зародыш человеческого существа фактически ничего из себя не представляет, кроме “сгустка тканей” или “кровавой массы”. В свете сказанного принцип “права женщины на аборт” превращается в принцип “права тела на собственное тело” или “права тела распоряжаться функцией своего тела”. Может ли онвыполнять роль регулирующей нормы или ценности?

Второй основополагающий принцип защитников абортов — “отрицание личностного статуса плода”. Действительно, если исходить из понимания морали как системы идей, регулирующей отношения между людьми, то необходимо, по крайней мере формально, наличие хотя бы двух субъектов отношения “человек-человек”. Если при этом допустить, что плод — вовсе не человек, то, в силу отсутствия второго субъекта морального отношения, аборт — вообще не моральная проблема. В таком случае принятие решения об аборте — это результат вычисления тех или иных интересов, баланса жизненных обстоятельств, но ни в коем случае не моральный поступок. Но можно ли допустить, что плод — это только “сгусток тканей”, а не человек?

Как известно, в Библии не так уж много мест, прямо касающихся обсуждаемой проблемы (к ним, например, относятся слова прав. Иова (+ок. 2000-1 500 до Р.Х.), который, говоря о своей жизни, начинает с ночи, в которую сказано: зачался человек! (Иов.3,3). К ним причисляют установление, согласно которому человек, ударивший беременную женщину (и это стало причиной выкидыша), обязан заплатить штраф [см.Исх.21,22]). Однако христианское нет абортам однозначно. Православное богословие полагает, что при решении сложных нравственных вопросов “на первое место чаще всего выдвигается самая жизнь Основателя христианства, как воплотившая в себе идеал совершеннейшего пути ко спасению”. В этом смысле Благовещение Архангела Гавриила Марии: Радуйся, Благодатная! Господь с Тобою; благословенна Ты между женами (Лк.1,28) — представляет собой символическую форму христианского понимания начала человеческой жизни.

Такой принцип ставит под сомнение “право женщины на собственное тело”, — право, допускающее, что плод есть лишь часть материнской ткани. “Это не ее тело; это тело и жизнь другого человеческого существа, вверенного ее материнским заботам для кормления”.

К каноническим относится уже приводившееся выше суждение свт. Василия Великого: “Умышленно погубившая зачатый в утробе плод подлежит осуждению как за убийство”. Однако оценка аборта как нарушения ветхозаветной заповеди не убий (Исх.20,13) — всего лишь одно из оснований христианского осуждения плодоизгнания. К мысли об еще одном основании подводит нас свт.Иоанн Златоуст. Он пишет, что плодоизгнание — “нечто хуже убийства”, так как здесь “не умерщвляется рожденное, но самому рождению полагается препятствие”.

Что может быть “хуже убийства”? Очевидно то, что приводит к убийству, что является его основанием. Это — нарушение первой и наибольшей заповеди (ср.Мф.22,38) — заповеди любви. Прп. Максим Исповедник различает пять видов любви: любовь “ради Бога”, любовь “по причине естества, как родители любят чад”, любовь “ради тщеславия”, любовь “из-за сребролюбия”, любовь “вследствие сластолюбия”. Из этих видов любви на второе место прп. Максим Исповедник помещает любовь “по причине естества”. Аборт — это нарушение заповеди любви, причем в самой ее человечески глубинной сути — через убийство матерью своего дитяти. Даже животный мир, к сравнению с которым так часто прибегает натурализм, не знает аналогов подобного действа, свидетельствуя о его совершенной противоестественности.

Аборт — это “препятствие рождению”. Но рождение — это “выход из материнской утробы”; однако утроба в христианстве не является просто анатомическим термином. Смысл этого слова в христианской традиции, как полагает С.Аверинцев, чрезвычайно широк и значим: это и “милосердие”, и “милость”, и “жалость”, и “сострадание”, и “всепрощающая любовь”. Без этих понятий, в свою очередь, нельзя обойтись, обращаясь к образу “девственного материнства” Богородицы.

Особое почитание Богородицы в Православии проявляет себя в величаниях церковных песнопений, в наименованиях явленных икон Божией Матери. Свящ.П.Флоренский дает одно из самых полных перечислений таких икон: “Истинная Животодательница”, “Нечаянная Радость”, “Умиление”, “Отрада, или Утешение”, “Сладкое Лобзание”, “Радость всех радостей”, “Утоли мои печали”, “Всех скорбящих Радость”, “В скорбях и печалях Утешение”, “Заступница усердная”, “Взыскание погибших”, “Умягчение злых сердец”, “Избавление от бед страждущих”, “Милостивая Целительница”, “Путеводительница”, “Истинный живоносный Источник”.

Каждое название иконы Богоматери — это как бы буква в алфавите православной нравственности, первой заповедью которой является заповедь любви. Принятие и допущение аборта как юридически узаконенной практики без определенных морально-этических ограничений и разъяснений — это симптом морального кризиса культуры.

Врач, как принципиальный соучастник жизни человека с момента его рождения до смерти, сегодня имеет возможность свободно обсуждать фундаментальные проблемы человеческой жизни. Определить отношение к ним ему поможет и моральная традиция отечественного врачевания и принципы Всемирной медицинской ассоциации, которая в 1983г. приняла специальную Декларацию о медицинских абортах:

“1) Основополагающий моральный принцип врача - уважение к человеческой жизни с момента ее зачатия;

2) обстоятельства, противополагающие интересы потенциальной матери интересам ее неродившегося ребенка, ставят врача перед необходимостью выбора: сохранить беременность или преднамеренно ее прервать;

3) неоднозначность выбора определяется разными религиозными и нравственными позициями, причем любое из решений требует уважения;

4) определение отношения к этому вопросу и правил его решения в данном государстве или общине лежит вне компетенции медицины; врачи должны лишь обеспечить защиту своим пациентам и отстоять собственные права в обществе;

5) в тех странах, где медицинские аборты разрешены законом, компетентные специалисты могут делать их на легальном основании;

6) если личные убеждения не позволяют врачу рекомендовать или сделать медицинский аборт, он должен перепоручить пациентку компетентному коллеге;

7) исполнение положений настоящей Декларации Генеральной ассамблеи Всемирной медицинской ассоциации не является обязательным для тех ассоциаций-членов, которые не присоединятся к ней”.

В 2000г. Церковно-общественный совет по биомедицинской этике при Московской Патриархии принял Заявление “О грехе детоубийства”, содержание которого сводится к следующему: “На протяжении последних десятилетий Россия занимает одно из первых мест в мире по числу ежегодно совершаемых абортов. Церковно-общественный совет по биомедицинской этике считает своим долгом заявить о неприемлемости искусственного прерывания беременности и с христианской, и с медицинской точек зрения. Аборты являются одной из причин материнской смертности. Однако аборты опасны не только для здоровья женщины. Разрушительны нравственные и демографические последствия данной “врачебной” практики для общества.
В связи с резким снижением рождаемости в России (2 аборта на 1 роды) растет естественная убыль населения. За годы реформ по причине превышения смертности над рождаемостью население страны сократилось на 5,8 млн. человек.

Утверждая неограниченное право каждой женщины на совершение аборта, ныне действующее российское законодательство являет собой пример превратного понимания и использования свободы. Никакая свобода не дает права матери и врачу лишать священного дара жизни тех, кто не может противостоять произволу и насилию.

В силу этого, а также основываясь на результатах современных научных исследований в области биологии и медицины, Церковно-общественный совет заявляет:

1) производство аборта — искусственное прерывание беременности — этически недопустимо, ибо является преднамеренным убийством нерожденного ребенка и прямым нарушением Божественной заповеди не убий (Исх.20,13);

2) православное богословие и антропология в полном согласии с современными научными данными о биологической сущности человека связывают начало человеческой жизни с моментом зачатия (слияния отцовской и материнской половых клеток). “Тот, кто должен стать человеком, уже человек” (Тертуллиан);

3) подлинный текст “Клятвы” Гиппократа среди известных каждому врачу принципов содержит обязательство: “Я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду проводить я свою жизнь и свое искусство”.

4) к опасным и неизбежным последствиям аборта относится нарушение физического и душевного здоровья женщины. Ее духовное благополучие невозможно без искреннего и глубокого покаяния в содеянном преступлении. Врач, производящий аборт, является полномерным соучастником преднамеренного преступления. Согласно Правилам Православной Церкви, “дающие врачевство для извержения зачатого в утробе суть убийцы, равно и приемлющие детоубийственные отравы” (Свт. Василий Великий. Правило 8). Нравственную ответственность перед Богом и обществом разделяет и отец, если он не препятствует предстоящему аборту или настаивает на его проведении;

5) к разновидности преднамеренного убийства относится и евгенический аборт, имеющий целью не допустить рождения больных детей. Достижение человеческого разума — дородовая диагностика — используется в этих случаях не как средство для мобилизации моральной и медицинской помощи особенно в ней нуждающимся детям, а как орудие нацистской политики “очищения расы” от “неполноценных” людей;

6) в тех редких случаях, когда необходим выбор между жизнью матери и плода, православная этика ориентирует мать на самопожертвование как высшее проявление любви к ближнему., тем более к своему ребенку. Поэтому так называемые аборты по медицинским показаниям неприемлемы для совести православных людей. Исключением является спасение жизни матери при условии неизбежной гибели плода. Совет отдает себе отчет в том, что разнообразие жизненных ситуаций столь велико, что в отдельных случаях врач должен принимать решения, сообразуясь со своим профессиональным опытом и христианской совестью;

7) Совет призывает всех содействовать отмене постановления Правительства РФ № 567 от 5 мая 1996г. “Об утверждении перечня социальных показаний для искусственного прерывания беременности”, легализовавшего поздние аборты (до 22 недель). При этом использование эмбрионов, плодов и их тканей в экспериментальных целях и для получения биологических материалов различного назначения, в т.ч. для фетальной терапии, следует приравнять к каннибализму;

8) Совет считает необходимым внесение в существующее законодательство положения о праве медицинского работника отказаться от проведения аборта или участия в его проведении по религиозным и нравственным убеждениям;

9) Совет по биомедицинской этике констатирует, что все гормональные препараты, а также другие контрацептивные средства, “противозачаточный” эффект которых основан на недопущении имплантации оплодотворенной яйцеклетки, являются абортивными средствами, а их применение равнозначно аборту, так как губит уже начавшуюся жизнь;

10) производство абортов в стране за счет всех без исключения налогоплательщиков является нравственно неприемлемым для каждого религиозного человека;

11) работу по разъяснению греховной сущности аборта и его последствий для личности и общества следует считать миссионерской задачей Церкви.

Представление об аборте как о чем-то допустимом никогда не было свойственно христианскому сознанию и не может получить церковной поддержки. Церковь всегда благословляла мать, свято хранящую дитя, ниспосланное Богом, и врачей, стремящихся сохранить священный дар жизни. Навязываемая обществу альтернатива абортам в виде противозачаточных средств и развития служб “планирования семьи” является ложной. Подлинной альтернативой аборту в современных условиях может стать только укрепление семьи и религиозное воспитание молодежи. Преодоление греха аборта есть необходимое условие и составляющая часть духовного возрождения России”.

Контрацепция и стерилизация

Наряду с искусственным абортом формами медицинского вмешательства в генеративную функцию человека являются контрацепция и стерилизация. В настоящее время женщина обладает правом как на аборт, так и на контрацепцию и стерилизацию. Однако эти формы медицинского вмешательства не равнозначны. Контрацепция и стерилизация — это эффективные формы предупреждения искусственных абортов, включая и нелегальные. Зарубежная статистика свидетельствует, что широкое применение контрацепции снижает количество абортов. В Болгарии, Венгрии, Германии, Чехии, где охват современными видами контрацепции составляет 50-60%, количество абортов стало в 2-3 раза меньше числа родившихся.
И все же моральное различие между предупреждением зачатия и искусственным абортом принималось и существовало не всегда. Ориентируясь на ветхозаветный императив: Плодитесь и размножайтесь (Быт.1,22), многие христианские ученые отрицали любое искусственное ограничение деторождения. В качестве единственной альтернативы допускалось воздержание в браке. Эти принципы долгое время формировали нравственную культуру врачей. В 1912г. докт.Л.Окинчиц писал: “Главным препятствием к научной разработке способов, предупреждающих зачатие, является осуждение их врачами с этической точки зрения”. В начале века попытки многих врачей убедить общественное мнение, что “предохраняющие средства есть мера лечебная”, успеха не имели.

Ситуация меняется к концу века. В 1991г. на XIII Международном конгрессе акушеров-гинекологов была предложена новая концепция здоровья и благосостояния женщины; в этой концепции наряду с традиционными формами принципиальное место занимает медицинская помощь по контрацепции.

Медицинские аспекты контрацепции и стерилизации

Существующие методы контрацепции можно условно разделить на две группы. К первой, традиционной, группе относят ритмический метод (который известен в литературе как календарный (температурный) метод), прерванный половой акт, механические средства, химические средства с локальным действием. Ко второй группе современных методов относятся гормональная или оральная контрацепция, внутриматочные средства (ВМС).

На 50-60-е гг. XXв. пришелся период испытаний и внедрения в клиническую практику оральных контрацептивов. Американские ученыег. Пинкус и Дж. Рок выделяют ряд препаратов, подавляющих овуляцию. В 60-е гг., благодаря применению гибкой пластмассы, была реализована идея немецкого гинеколога Р.Риккера, который еще в 1909г. предлагал использовать введение в полость матки шелковых нитей, скрученных в кольцо. Наконец, 60-е гг. — время создания и внедрения полиэтиленовых внутриматочных спиралей типа петли Lippes.

Отличие современных контрацептивных средств — уровень их патологического воздействия на организм. И.Мануйлова, на основании многолетних исследований, приходит к выводу: “Эффективность противозачаточного метода пропорциональна частоте побочных реакций и осложнений, обусловленных методом контрацепции”. Степень же эффективности современных средств возрастает по сравнению с традиционными методами в 10-20 раз (оральная контрацепция) и в 3-7 раз (ВМС).

Предельно эффективным методом контрацепции является стерилизация — “перевязка”, или создание искусственной непроходимости маточных труб при мини-лапаротомии, лапароскопии или гистероскопии. Однако возможна и сегодня получает распространение не только женская, но и мужская стерилизация (вазэктомия). В настоящее время используются два вида стерилизации: первый — с восстановлением генеративной функции (“зажимы Филыне”) — и второй — так называемая необратимая стерилизация. Оба вида стерилизации активно пропагандируются, например в США.

В журнале “Демографические отчеты” (1996-й, июнь), издаваемом Университетом имени Дж.Гопкинса (США) и субсидированном Фондом ООН по народонаселению, подробно описывается применение местной анестезии при стерилизации, а также сама хирургическая операция, изложены существующие методики лигирования маточных труб, описываются формы, с помощью которых можно подготовить специалистов по выполнению этой процедуры, называемой журналом “методом номер один”. Но возникает вопрос: методом “чего”? Ответ очевиден: “методом номер один” не только медицинских нововведений, но и демографической политики Фонда ООН по народонаселению в отношении ряда стран, в т.ч. и России. Действительно, относительная простота этого метода (например, при нехирургической стерилизации), необратимый характер полного подавления репродуктивной способности могут служить средством управления иконтроля за демографическими процессами с заранее заданными и весьма разнообразными целями.

Демографическая политика и контрацепция

Возможность регулирования демографических процессов на уровне государственного контроля за рождаемостью была известна уже древнегреческой цивилизации. Аристотель в “Политике” рекомендовал: “Пожалуй… должно поставить предел скорее для деторождения, нежели для собственности, так чтобы не рождалось детей сверх какого-либо определенного числа. Это число можно было бы определить, считаясь со всякого рода случайностями, например с тем, что некоторые браки окажутся бездетными. Если же оставить этот вопрос без внимания, что и бывает в большей части государств, то это неизбежно приведет к обеднению граждан, а бедность — источник возмущений и преступлений”. В IV-III вв. до Р.Х. вопрос о перенаселении, как сообщает древнегреческий историкПолибий, решался в Древней Греции ограничением деторождения (один-два ребенка в семье). Когда-то, по крайней мере для Аристотеля, наиболее гуманным средством строгого и обязательного соблюдения этого установившегося обычая, в сравнении с убийством и заброшенностью новорожденных, был аборт. Для современной цивилизации, по крайней мере на уровне положений ООН, характерна следующая позиция: аборт нельзя рассматривать как метод регуляции рождаемости. Такими методами становятся контрацепция и стерилизация — на уровне медицинской практики — и принципы “планирования семьи” и “правильного репродуктивного поведения” — на уровне идеологии.

В XIXв. идеологической формой оправдания предупреждения беременности было мальтузианство, которое все беды и несчастья человечества связывало с “абсолютным избытком людей”. Английский врач Дж.Дрисдэм в сер. XIXв. одним из первых использовал эти идеи для оправдания медицинских способов предупреждения зачатия и для пропаганды противозачаточных мер. С этого времени контрацепция рассматривается как одно из средств регуляции рождаемости и непосредственно связывается с проблемами демографии в мире и его регионах.

В настоящее время в более чем 60 странах мира службы охраны материнства и детства работают вместе со службами планирования семьи на государственном уровне. Китай, например, где существует Министерство планирования семьи, может рассматриваться как “образец” государственной политики в области планирования семьи.

В 1952г. была создана Международная федерация планирования семьи (МФПС). МФПС “ставит перед собой следующую глобальную цель. В настоящий момент всего лишь треть лиц репродуктивного возраста имеют доступ к планированию семьи. К 2000г. население Земли вырастет до 6 млрд. человек, из которых 950 млн. будут супружеские пары, способные к деторождению. МФПС берет на себя обязательство, работая с правительствами, учреждениями ООН и другими неправительственными организациями, добиться к 2000г. того, чтобы не менее 450 млн. супружеских пар во всем мире планировали свою семью”. МФПС работает в шести географических регионах. Это — африканский регион, регион Индийского океана, арабский регион, Восточная и Юго-Восточная Азия и Океания, Западное полушарие, Европа. При этом выделяются финансовые и моральные ресурсы тем странам, которые больше всего в них нуждаются. “Нужда”определяется прежде всего демографическими показателями, т.е. “уровнем рождаемости, материнской смертностью, детской смертностью и распространенностью контрацептивов”.

Реализация “глобальной цели” предполагает решение следующих основных задач, среди которых:

1) Пропаганда концепции планирования семьи и обеспечение услуг в этой области в как можно большем масштабе, с тем чтобы все желающие могли добровольно, на основе полученной информации, выбрать и применять подходящий им метод планирования семьи;

2) уважение права личности и супругов на свободный выбор метода планирования семьи в интересах их собственного здоровья и здоровья детей;

3) МФПС твердо возражает против применения любых форм принуждения (прямого или косвенного) в выборе применения методов планирования семьи;

4) МФПС не рассматривает аборт в качестве метода планирования семьи; контрацепция есть единственный метод против нежелательной беременности;

5) соблюдение культурных традиций при проведении политики планирования семьи обеспечивается путем изучения местных особенностей добровольцами из числа коренного населения; затем они же разрабатывают и осуществляют программы, составляя основу национальных ассоциаций;

6) МФПС оказывает поддержку программам ассоциаций-членов, работающих параллельно или совместно с правительствами своих стран”.

Последний, шестой, пункт весьма существен в комплексе морально-этических проблем регуляции репродуктивной функции человека. Существование международных организаций “Международное общество по совершенствованию контрацепции”, “Международная федерация планирования семьи”, работающих с правительствами на уровне национальных ассоциаций в 134 странах мира (в т.ч. и в России), ставит принципиальный вопрос: кто же является основным субъектом регуляции рождаемости в условиях государственной демографической политики — женщина, семья или государство и международные организации?Этична ли (и в каких случаях?) регуляция детородной функции в масштабах социально-государственного управления, под надзором какого-либо социально-политического или международного контроля?

Очевидно, совсем не случайным условием членства в МФПС (Европа) является принцип Конституции Регионального совета: “Неучастие ассоциации или лица, ее представляющего, в дискриминационной политике в отношении расы, вероисповедания, цвета кожи, политических убеждений или пола”. Контрацептивные методы контроля за рождаемостью, особенно стерилизация, в руках политиков, принимающих идеи такого толка, могут обернуться непредсказуемыми последствиями для человеческой популяции, перед которыми померкнут все известные в истории человечества демографические взрывы и катастрофы.

Полная неприемлемость стерилизации как в качестве средства демографической политики государства, так и в качестве медицинской методики, применяемой отдельным человеком, для православных христиан очевидна. Католическая церковь “абсолютно запрещает стерилизацию как средство, необратимо препятствующее деторождению”. Православная Церковь, так же как и Католическая, представляет собою мощное объединение людей, охватывающее, по сути дела, все регионы мира. Православная Церковь безоговорочно признает за супружеской парой приоритет прав деторождения, осуждая любые меры организационного контроля, даже под знаком “благой” идеи, будь то “оздоровление нации” или “благополучие человечества”.

Консервативные прогнозы и оценки.

Н.Лосский в работе “Бог и мировое зло” писал: “Поскольку зло в человеческой жизни обусловлено глубочайшими свойствами человеческой личности, оно не может быть устранено никакими изменениями общественного строя. Из этого, однако, совсем не вытекает, будто не следует бороться за социальную справедливость… Нужно только помнить, что идеал абсолютного добра в земных условиях недостижим и новые формы общественной жизни, которые удастся выработать будущим поколениям, внесут лишь частичные улучшения некоторых сторон существования и, может быть, вместе с тем породят какие-нибудь новые проявления зла”. Эти тенденции не заставили себя долго ждать.

Одну из них фиксирует Э. Дюркгейм в своем фундаментальном социологическом исследовании природы и причин роста числа самоубийств: “Итак, факты не подтверждают обыденного мнения, что самоубийства вызываются главным образом тяготами жизни; наоборот, число их уменьшается по мере того, как существование становится тяжелее. Вот неожиданное последствие мальтузианизма, которого автор его, конечно, не предполагал. Когда Мальтус рекомендовал воздержание от деторождения, то он думал, что, по крайней мере в известных случаях, это ограничение необходимо ради общего блага. В действительности оказывается, что воздержание это является настолько сильным злом, что убивает в человеке самое желание жить. Большие семьи вовсе не роскошь, без которой можно обойтись и которую может себе позволить только богатый; это насущный хлеб, без которого нельзя жить”. Вторая тенденция явилась в виде “сексуальной революции”, которую европейская цивилизация переживает с сер. XX века. Основатель порножурнала “Плейбой”, X.Хефнер, анализируя причины сексуальной революции XX в., говорит о трех основных факторах: появлении контрацептивов, антибиотиков и свободных денег. Нельзя не добавить к этим факторам и принципиальные изменения в морально-этическом сознании, свой вклад в которые внесли психоаналитическая медицина и психология. Этот вклад заключался в принципиальном разграничении собственно сексуальности (как проявлении либидо) и функции продолжения рода. Контрацепция — средство подавления этой функции — становится символом освобожденной сексуальности.
Неудивительно, что “между православными учеными существует всеобщее согласие по следующим двум пунктам:

1) поскольку одной из целей супружества является рождение ребенка, чета поступает аморально, постоянно прибегая к методам контрацепции во избежание этого, если на то нет смягчающих обстоятельств;

2) контрацепция аморальна и тогда, когда способствует блуду и прелюбодеянию”.

У этой категоричности есть свои серьезные основания. Православные авторы не устают подчеркивать, что за безоговорочным использованием и массовым распространением контрацепции стоит нравственное выхолащивание и обесценивание человека. Вот суждение Л.Карсавина: “Всякие ограничения полового акта (в частности, меры против деторождения), заменяя слияние тел склеиванием, ведут к дурному разложению личности или о нем свидетельствуют… Ибо по существу своему и в идеале половой акт — наиболее духовный из актов человека, потому именно и подверженный опасности наибольшего оплотянения… Здесь человек наиболее причастен Божьему Творческому акту, погружаясь в бездну небытия, из коей подъемлется новый человек; здесь возникает новое пространство и новое время рождающегося, преобразуя весь пространственно-временной мир; здесь даже животное приближается к духовности, становясь способным на любовь и жертву”.

В. Соловьев в своей работе “Смысл любви”, различая половую любовь и размножение рода, не связывает их. Сама половая любовь понимается им как элемент, проявление и свидетельство существования определенного метапорядка, некоей системы, собственно, и задающей сущность и смысл существования половой любви. В своем истолковании половой любви и духовностив. Соловьев постоянно спорит с вульгарным пониманием метафизики христианства: “Ложная духовность есть отрицание плоти, истинная духовность есть ее перерождение, спасение, возрождение”.

Совет по биомедицинской этике констатирует, что все гормональные препараты, а также другие контрацептивные средства, “противозачаточный” эффект которых основан на недопущении имплантации оплодотворенной яйцеклетки, являются абортивными средствами, а их применение равнозначно аборту, так как губит уже начавшуюся жизнь”.

Вместе с тем искони заботой Церкви является попечение о сохранении и укреплении семьи. Именно поэтому в “Основах социальной концепции Русской Православной Церкви” утверждается, что “супруги несут ответственность перед Богом за полноценное воспитание детей. Одним из путей реализации ответственного отношения к их рождению является воздержание от половых отношений на определенное время. Впрочем, необходимо памятовать слова Ап.Павла(+67), обращенные к христианским супругам: Не уклоняйтесь друг от друга, разве по согласию, на время, для упражнения в посте и молитве, а потом опять будьте вместе (1Кор.7,5)”.

Перечень источников учебно-методической литературы:

А - Основные:

1. Силуянова И.В. Человек и болезнь / По благословению Святейшего Патриарха Московского и всея Руси Алексия II.- Московское Подворье Свято-Троицкой Сергиевой Лавры, 1998. – 33с.

2. Силуянова И.В. Современная медицина и православие / По благословению Святейшего Патриарха Московского и всея Руси Алексия II.- Московское Подворье Свято-Троицкой Сергиевой Лавры, 1998. – 115с.

3.  Бердяев Н. Опыт философского оправдания христианства. — Несмелов В.И. Наука о человеке. Казань. 1994, с. 35.

4.  Св. Иоанн Златоуст. Избранные творения. Издательский отдел МП. 1994, с. 790.

5. Лосский В.Н. Богословское понятие человеческой личности. — “По образу и подобию”. М. 1995, С. 114-125.

6.  На грани жизни и смерти: (Краткий очерк современной биоэтики в США)/ Уиклер Д., Брок Д., Каплан А. и др.: Пер. с англ. - М.: Знание, 1989. - 64 с.