Физиологические роды. Психопрофилактическая
подготовка беременных к родам. Медикаментозное обезболивание родов. Сесринський уход во время родов
Выслушивание
живота у беременных проводится
акушерским стетоскопом, что
имеет возможность определить звуки, которые зависят от деятельности организма матери (перистальтика кишечника, шумы аортни, матки, сосудов) и плода (сердечные тоны, толчки конечностей ребенка, шум сосудов пуповины и плаценты). Пульсацию аорты матери чаще всего путают
с сердцебиением ребенка.
Для того чтобы провести дифференциальную
диагностику между ними, следует одновременно с выслушивание сердечных тонов плода (в норме 120-160 ударов в минуту) подсчитать пульс на лучевую артерии (в норме 60-80 ударов в минуту) женщины (разница по частоте в два раза ). Основное диагностическое значение имеет сердцебиения плода, которое лучше всего прослушивается
со стороны спинки ребенка при переднем виде затылочного предлежания (рис. 1) и со стороны груди при лицевом предлежании (рис. 2)
Рис. 1. Сердечные тоны плода при переднем виде затылочного предлежания
Рис. 2. Сердечные тоны плода при лицевом предлежании
При многоплодии
сердечные тоны выслушиваются с двух противоположных отделов живота беременной. При переднем виде сердцебиения плода прослушиваются лучше, чем при заднем виде; при головных предлежаниях оно прослушивается ниже пупка, а при тазовых предлежаниях - выше пупка (рис. 3). Угнетение сердечных тонов, замедление (меньше 120 ударов в минуту), ускорение (чаще 160 ударов в минуту) или аритмия указывает
на возможную гипоксию внутриутробного плода и требует дополнительных методов обследования для уточнения
конкретного вида патологии..
Рис. 3. Места наилучшего
прослушивания сердечных тонов плода.
1 - И позиция, передний вид затылочного предлежания;
2 - И позиция, задний вид затылочного предлежания;
3 - II позиция, передний вид затылочного предлежания;
4 - II позиция, передний вид затылочного предлежания;
5 - И позиция, передний вид тазового предлежания;
6 - И позиция, задний вид тазового предлежания;
7 - II позиция, передний вид тазового предлежания;
8 - II позиция, задний вид тазового предлежания.
Дополнительные методы обследования
Амниоскопия. При подозрении
на гипоксию внутриутробного
плода с помощью оптической системы через шейку матки и целые
плодные оболочки осматривают предлежащей части
плода, прозрачность и содержание
околоплодных вод.
Рентгенография. Проводится
при подозрении на аномалии развития плода, наличие экзостозов или опухолей костей таза.
Тококардиогистерография. Позволяет одновременно регистрировать сердцебиение плода
и сократительную активность
матки.
Ультрасонография. Позволяет определить сердечные сокращения с 7 недель, движения тела - с 8 недель, конечностей -
с 9 недель, проводить регистрацию
увеличения размеров плода, локализацию, размеры и зрелость плаценты, диагностировать аномалии развития детского места и плода (рис. 4), идентифицировать
многоплодную беременность ,
аномалии развития и опухоли матки, полигидроамнионив,
олигогидроамнионив, инородные
тела (внутриматочную спираль).
Рис. 4. Принцип эхокардиографии (по Фишеру).
РОДЫ
БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНИЕ И ЗАДНИЕ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ВСТАВЛЕНИЯ
ГОЛОВКИ ПЛОДА
Биомеханизм родов - это совокупность сгибательных, поступательных, вращательных и разгибательных движений, которые совершает плод, проходя по родовому каналу матери. Биомеханизм
родов характеризуется ведущей точкой, точкой фиксации и превалирующим движением, производящим предлегла часть, вставляючись в разные плоскости малого таза. В плоскости
входа в малый таз возможно сгибания или разгибания головки.
Ведущая точка - это самая низкая точка на предлеглий части плода, которая входит в малый таз, проходит по проводной оси таза и первой появляется из половой щели.
Точка фиксации - это точка, которой предлегла часть плода упирается в нижний край симфиза, ягодиц или верхушку копчика,
чтобы согнуться или разогнуться.
Момент биомеханизму родов - это самый выразительный
или превалирующее движение, определяющий основной характер, который выполняет в данный момент предлегла часть, проходя через родовой канал.
Следует различать
два разных понятия: предлежание и вставления головки
плода. Во предлежанием понимают, что головка стоит над входом в малый таз и не зафиксирована. При
вставке
головка фиксирована в плоскости
входа в малый таз, находится малым или большим сегментом в одной из ее
плоскостей: входе, широкой, узкой
части или выходе из костей таза.
Нормальным биомеханизма родов называется биомеханизм при головных изгибающих вставки черепа плода в переднем
или заднем видах.
Патологический механизм родов при разгибательных предлежаниях. К разгибательных предлежаний
головки принадлежат биомеханизмы
родов при передньоголовному,
лобовом и лицевой вставки. Промежуточное положение между нормой и патологией занимают роды при тазовых (нежных, коленных и ягодичных предлежаниях). ,
БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ
ПЛОДА
Биомеханизм родов
при переднем виде затылочного предлежания и вставления головки плода состоит из 4 моментов.
И момент - вставление и сгибание головки
(рис. 1). Головка своим стреловидным
швом вставляется в поперечный
или один из косых размеров плоскости входа в малый таз. При первой позиции головка сагиттальным швом
вставляется в правый косой, а при второй позиции - в левый косой размер плоскости
входа в малый таз. В это время происходит
сгибание головки. Это движение обусловлено тем, что головка соединена с позвоночником не по центру черепа, а эксцентрично:
на коротком плече рычага размещена затылок, а на длинном - лицевая часть. Различные по длине части двохплечового рычага, вставляючись в нижний
сегмент матки и кости таза, встречают одинаковое по силе противодействие. Согласно закону рычагов первого рода, ризноплечий рычаг изгибается в сторону длинного плеча. В этой связи подбородок поднимается вверх и прижимается к
груди, а затылок опускается
вниз (в полость таза), становится
ведущей точкой и приближается к проводной линии таза.
Рис. 1. Вставка и сгибание
головки при переднем виде затылочного предлежания.
Сгибание головки происходит настолько, насколько это необходимо
для ее прохождения через узкую часть малого таза. Потребности в сгибании головки до
малого косого размера при нормальных
размерах головки и таза нет.
II момент - внутренний поворот головки (рис. 2, 3) начинается
при переходе ее из широкой в узкую часть малого таза и заканчивается
на тазовом дне. При этом головка «ввинчиваются» своим как наименьшим
размером, проходит наибольшими размерами таза: в плоскости входа - в поперечно, в полости таза - в косой, в выходе - в прямой. В процессе поворота затылок продвигается по дуге 90 ° или 45 °. При внутреннем повороте головки стреловидный шов с малым темечком переходит из поперечного в косой и, наконец, на тазовом дне - в прямой размер плоскости выхода из малого таза.
Рис. 2. Внутрішній поворот голівки розпочався.
Рис. 3. Внутрішній поворот голівки закінчився.
III момент – розгинання голівки (мал. 4, 5).
Голівка підходить потилицею під симфіз, виходить з-під нього,
утворюючи точку фіксації між підпотиличною ямкою і нижнім краєм лонного
зчленування, розгинається, обертаючись своєю поперечною віссю навколо точки
фіксації, і повністю народжується протягом декількох потуг. Спочатку
прорізується лобик, потім обличчя і, нарешті, підборіддя. Розгинанню голівки
сприяє форма нижньої частини родового каналу і скорочення м'язів тазового дна.
Голівка народжується через статеву щілину малим косим (
Рис. 4. Врізування голівки плоду (вид збоку).
Рис. 5. Прорізування голівки плоду (вид збоку).
IV момент – внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот
голівки (мал. 6).
Під час розгинання голівки плечики своїм біакроміальним
розміром вставляються в поперечний розмір або один з косих розмірів малого тазу
– протилежний тому, куди вставлявся сагітальний шов черепа.
Рис. 6. Внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот голівки.
При переході з широкої частини у вузьку частину малого тазу
плечики, гвинтоподібно просуваючись, починають внутрішній поворот – і завдяки
цьому переходять в косій, а на тазовому дні – в прямий розмір виходу з малого
тазу. Внутрішній поворот плічок через шию передається народженій головці. При
цьому обличчя плоду повертається до правого (при першій позиції) або до лівого
(при другій позиції) стегна матері, а потилиця дитини повертається до стегна
матері, яке відповідає позиції плоду (при першій позиції – до лівого, при
другій – до правого). Заднє плече розміщується в крижовій заглибині, а переднє
плече прорізується до верхньої третини (до місця прикріплення дельтовидного
м'яза до плечової кістки) і упирається в нижній край симфіза; утворюється друга
точка фіксації, навкруги якої відбувається згинання тулуба плоду в
шийно-грудному відділі відповідно до напряму заглиблення родового каналу. При
цьому над промежиною народжується заднє плече, а потім повністю звільняється
переднє плече. Друга частина тулуба плоду народжується без особливого
біомеханізму пологів, оскільки тазовий кінець дитини набагато менше ніж його
плечовий пояс.
Біомеханізм пологів при
задньому виді потиличного вставляння голівки плоду
Утворення заднього виду потиличного передлежання може
залежати від стану плоду (невеликі розміри голівки, погана рухливість шийних
хребців і т. д.) або родових шляхів вагітної (аномалії кісток або м'язів
тазового дна і інші причини)
Біомеханізм пологів при задньому виді передлежання і
вставляння голівки плоду складається з 5 моментів:
І момент – вставляння і згинання голівки (мал. 7).
Голівка своїм стрілоподібним швом (мале тім’ячко ззаду) вставляється в
поперечний або в один з косих розмірів (частіше в правий) площини входу в малий
таз, згинається до середнього косого розміру (
Рис. 7. Вставляння і згинання голівки при задньому виді
потиличного передлежання.
II момент – внутрішній поворот голівки (мал. 8,
9). Починається під час переходу голівки з широкої у вузьку частину малого тазу
і закінчується на тазовому дні.
Рис. 8. Внутрішній поворот голівки розпочався.
Рис. 9. Внутрішній поворот голівки закінчився.
При цьому можуть бути декілька варіантів повороту в задній
або передній вид потиличного передлежання. Якщо первинний задній вид
залишається в цьому виді, то повороти голівки можуть відбуватися таким
чином: 1) при вставлянні в один з косих розмірів (частіше
в правий) площини входу в малий таз голівка описує дугу в 45° або менше; при
цьому мале тім’ячко повертається назад, а велике тім'ячко – наперед (мал.
10); 2) при вставлянні голівки в поперечний розмір площини входу в малий таз
(незалежно від позиції плоду) вона повертається на 90° так, щоб сагітальний шов
переходив з поперечного в косий (відповідно позиції), а потім в прямий розмір
площини виходу з малого тазу, при цьому мале тім’ячко повертається до крижів, а
велике тім’ячко – до лобкового зчленування (мал. 11). Якщо первинний
задній вид потиличного передлежання переходить в передній вид (мал. 12),
то поворот голівки відбувається таким чином: 1) при задньому виді
другої позиції стрілоподібний шов повертається за годинниковою стрілкою,
переходячи з правого косого в поперечний, потім в лівий косий і, нарешті, в
прямий розмір площини виходу з малого тазу; 2) при задньому виді першої
позиції сагітальний шов голівки повертається проти годинникової стрілки,
переходячи з лівого косого спочатку в поперечний, потім в правий косий і,
нарешті, в прямий розмір виходу з малого тазу; при цьому мале тім’ячко описує
велику дугу (близько 135°) і зупиняється біля лонного зчленування малим
тім’ячком.
Рис. 10. Схема внутрішнього повороту голівки на 45° (з І і II
позиції) в задній вид.
Рис. 11. Схема внутрішнього повороту г олівки на 90° (з І і II позиції) в задній
вид.
Рис. 12. Схема внутрішнього повороту голівки на 135° (з І і II
позиції заднього виду в передній вид).
III момент – додаткове згинання голівки (мал. 13).
Після закінчення внутрішнього повороту голівка підходить під лонне зчленування,
передньою частиною великого тім’ячка (на межі передньої частини волосистої
голівки) упирається в нижній край симфіза (перша точка фіксації) і максимально
згинається, щоб потилична частина опустилася як найнижче.
IV момент – розгинання голівки (мал. 14). Після народження тім'яних горбів і частини лобика
утворюється друга точка фіксації між підпотиличною ямкою і верхівкою куприка,
відбувається розгинання голівки і народжується решта частини лобика і обличчя
плоду. Голівка прорізується через статеву щілину середнім косим (
Рис. 13. Додаткове згинання голівки при задньому
виді
Рис. 14. Розгинання голівки при задньому виді.
Рис. 15. Схема прорізання голівки при передньому
виді.
Рис. 16. Схема прорізання голівки при задньому
виді.
Рис. 17. Форма голівки (вид в профіль) дитини, що
народилася в задньому виді на фоні пунктирної голівки плоду до пологів.
Рис. 18. Форма голівки (вид в профіль) дитини, що
народилася в передньому виді на фоні пунктирної голівки плоду до пологів.
V момент – внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот
голівки відбувається так, як при передньому виді потиличного
передлежання.
При задньому виді потиличного
передлежання анатомічних і фізіологічних ускладнень виникає набагато більше,
ніж при передньому виді. Цю закономірність можна пояснити, з точки зору
З. Д. Міхнова, вважаючого, що голівка в зігнутому стані нагадує не
овоїдну, а почковидну форму з двома зовнішніми лініями: опуклій – АБ, увігнутій
– ВГ (мал. 19) і одній внутрішній – ДЕ, яка сполучає підборіддя з
потилицею, має дугоподібну форму, опуклою стороною є повернений до великого
тім’ячка, проходить через середини поперечних розмірів, що йдуть від опуклої до
увігнутої сторони (мал. 20). Під час пологів в передньому виді
потиличного передлежання «лінія головної кривизни» плоду відповідає кривизні
родового каналу жінки, тому розгинання голівки відбувається без ускладнень
(мал. 21). При задньому виді потиличного передлежання зовнішні і
внутрішні лінії голівки плоду не відповідають дротяній осі тазу матері
(мал. 22), тому пологи вимагають енергійної потужної діяльності,
додаткового згинання, особливої конфігурації голівки, перерозтягнення тканин
промежини, збільшення тривалості періоду вигнання і т. д.
Рис. 19. Почковидна форма голівки (вид в профіль
з двома зовнішніми лініями: опуклій – АБ і увігнутій – ВГ (за З. Д.
Міхновим).
Рис. 20. Внутрішня лінія кривизни голівки – ДЕ (за З. Д. Міхновим).
Рис. 21. «Лінія головної кривизни» плоду при
передньому виді відповідає провідній вісі тазу (за З. Д. Міхновим).
Рис. 22. «Лінія головної кривизни» плоду в
задньому виді не відповідає провідній вісі тазу (за З. Д. Міхновим).
КЛІНІКА І ВЕДЕННЯ НОРМАЛЬНИХ ПОЛОГІВ
Принципи клінічного
перебігу ведення нормальних пологів
Жінки до пологів називаються вагітними, з початком
пологової діяльності – роділлями, після виділення посліду – породіллями.
Всі пологи мають три періоди: перший період – розкриття,
другий період – вигнання, третій період – послідовий період.
Нормальні пологи – це пологи із спонтанним початком і
прогресуванням пологової діяльності у вагітних групи низького ризику в терміни
вагітності 37-42 тижні, при потиличному передлежанні плоду, задовільному стані
матері і новонародженого після пологів.
Неускладнені пологи – це пологи у вагітних з групи високого
ризику, які закінчилися без ускладнень.
Принципи ведення нормальних пологів:
–
оцінка ступеня прогнозованого ризику розвитку материнської і перинатальной
патології для визначення рівня надання стаціонарної допомоги;
–
складання плану ведення пологів і інформоване узгодження його з жінкою;
–
контроль за станом матері і плоду під час пологів з веденням партограми;
–
обезболення пологів по показах;
–
оцінка стану дитини при народженні, проведення первинного туалету
новонародженого і раннє прикладання до грудей матері.
Діагностика, встановлення і підтвердження пологів:
– у
вагітних після 37 тижнів з'являються схваткоподібні болі внизу живота і крижах
з появою слизово-кров'яних або водянистих (у разі відходження навколоплодових
вод) виділень з піхви;
–
наявність 1 перейми протягом 10 хвилин, яка продовжується 15-20 секунд;
–
зміна форми і розташування шийки матки – прогресивне вкорочення шийки матки і
її згладжування. Розкриття шийки матки – збільшення діаметра просвіту шийки
матки (вимірюється в сантиметрах);
–
поступове опускання голівки в малий таз відносно площини входу в малий таз (згідно
даним зовнішнього акушерського дослідження) або відносно lin. interspinalis
(при внутрішньому акушерському дослідженні).
Таблиця 1
Діагностика періодів і фаз пологів
|
Симптом,
ознака |
Період |
Фаза |
|
Шийка
сформована, закрита, відхилена до крижів, перейми не регулярні |
несправжні пологи (відсутність пологової діяльності) |
|
|
Шийка
вкорочена, розкрита менше ніж на |
перший |
латентна |
|
Шийка
розкрита на 3- |
перший |
активна |
|
Повне відкриття шийки матки ( |
другий |
рання |
|
Повне
відкриття шийки матки ( |
другий |
пізня
(потужна) |
І період пологів (розкриття) починається з першими
регулярними переймами, початком розкриття мактового зіва і закінчується повним
розкриттям шийки матки.
ІІ період пологів (вигнання) починається з моменту повного
розкриття зовнішнього зіва і закінчується разом з народженням дитини.
ІІІ період
(послідовий) починається з моменту народження дитини і закінчується вигнанням
плаценти.
Післяпологовий період починається з моменту вигнання посліду
і продовжується 6-8 тижнів.
Клінічний перебіг і ведення І періоду пологів
Послідовність дій у разі нормальної течії
І періоду пологів:
Лікар акушер-гінеколог під час госпіталізації вагітної,
роділлі і породіллі в акушерський стаціонар в приймальному відділенні проводить
наступне:
–
ретельно вивчає індивідуальну карту вагітної або обмінну карту жінки про
протікання даної вагітності і спостереження її в жіночій консультації.
Звертається увага на дані загального, інфекційного і акушерсько-гінекологічного
анамнезу, клинико-лабораторних показників амбулаторного обстеження вагітної
жінки;
–
для оцінки стану роділлі здійснює фізикальне дослідження: загальний огляд,
вимірювання температури тіла, пульсу, артеріального тиску, підраховують
кількість дихальних рухів, обстеження внутрішніх органів і систем;
–
вимірює висоту стояния дна матки, обвод живота і розміри тазу. Визначає термін
вагітності, дату пологів і проводить аускультацию серцебиття плоду;
–
проводить зовнішнє і внутрішнє акушерське дослідження: визначає положення,
позицію і вид позиції плоду, характер пологової діяльності, знаходження голівки
плоду щодо площин тазу;
–
на підставі анамнезу, обмінної карти і результатів фізикального і акушерського
обстеження породіллі записує в історію пологів чинники ризику і ступінь
прогнозування перинатального і акушерського ризику по шкалі А. Coopland, надає
увагу, в першу чергу, інтранатальним чинникам ризику;
–
встановлює акушерський діагноз і складає план ведення пологів (указує метод
родоразрішення, об'єм обстеження і спостереження, об'єм можливої допомоги) і
погоджує з жінкою, яка народжує;
–
пацієнтку направляє у фізіологічне пологове відділення у разі відсутності
показів для госпіталізації у відділення обсервації;
–
у породіль з групи низького ступеня перинатального і акушерського ризику
тактика ведення пологів повинна відповідати принципам ведення нормальних
пологів.
Призначення клізми і гоління лобка породіллі не
рекомендується.
Спостереження і допомога породіллі під час
І періоду пологів:
Першим періодом або періодом розкриття називається
час від початку регулярних перейм (1 перейма протягом 10 хвилин, що
продовжується більше 20 сек), укорочення, згладжування шийки матки до повного (
Укорочення і розкриття шийки матки, згладжування маткового
зіва в першо- і повторнородячих протікає неоднаково. В первородящих розкриття
маточного зіва починається зверху. Під впливом плодового міхура спочатку
розходиться в боки внутрішній зів. Одночасно з цим процесом відбувається
укорочення шийки матки і її цервикального каналу. Надалі циліндрична форма
шийки матки зникає і зовсім згладжується. При цьому залишається закритим лише
зовнішній зів матки. Згодом згладжені краї шийки матки стоншуються, зовнішній
зів розсувається до тих пір, поки не відбудеться повне його розкриття (мал. 1).
Рис. 1. Розкриття шийки матки у першородящої (за Буммом):
а – до початку
пологів; б – початок укорочення шийки матки; в – згладжування шийки матки; г –
майже повне розкриття шийки.
Процес розкриття шийки матки у повторнородящих протікає не
так, як у першородящих. Відмінність полягає в том, що у повторнородящих на
початку першого періоду пологів цервікальний канал вільно пропускає один
поперечний палець. Надалі розкриття зовнішнього і внутрішнього вічка шийки
матки, завдяки наявності плодового міхура, відбувається одночасно. У наслідок
цього шийка матки спочатку коротшає, а потім згладжується і повністю (на
Рис. 2. Розкриття шийки матки у повторнородящої (за Буммом):
а – початок
розкриття шийки матки; б – одночасне розкриття перешийка і шийки матки; в –
майже повне розкриття шийки.
Для першого періоду пологів характерний те, що проміжки між
перейм скорочуються, а їх тривалість і сила весь час збільшуються.
В першому періоді пологів доцільно виділяти латентну і
активну фази. Латентна фаза починається з встановлення регулярної
пологової діяльності (на протязі 10 хвилин відбуваються 1 перейма, яка
продовжується не менше 20 сек) і закінчується розкриттям маткового зіва до
Рис. 3. Фази просування голівки плоду і розкриття шийки матки у
першородящих (по Fridmann).
В першому періоді пологів відбувається не тільки розкриття
шийки матки, але і просування голівки по родових шляхах матері, що можна встановити
за допомогою зовнішнього і внутрішнього акушерського дослідження. У вітчизняній
літературі прийнято розрізняти наступні положення голівки плоду щодо площин
тазу:
1) голівка над входом в малий таз; 2) голівка притиснута до
входу в малий таз; 3) голівка малим сегментом в площині входу в малий таз; 4)
голівка великим сегментом в площині входу в малий таз; 5) голівка в широкій
частині малого тазу; 6) голівка у вузькій частині малого тазу; 7) голівка в
площині виходу з малого тазу. За кордоном положення голівки в кістках тазу
прийнято розрізняти відповідно умовній лінії, яка проходить між двома остіями
сідничих кісток. Якщо голівка плоду розташована вище (lin. interspinalis), то
її положення одержує знак мінус, на цій лінії великим сегментом – знак нуль, а
якщо вона розташована нижче за цю лінію, то вона одержує знак плюс. При
зіставленні розташування предлеглої частини по закордонній і вітчизняній
класифікації виходить наступне: «–3» відповідає розміщенню голівки плоду над
входом в малий таз, «–2» – голівка притиснута до входу в малий таз, «–1» –
голівка малим сегментом у вході в малий таз, «0» – голівка великим сегментом у
вході в малий таз, а провідна крапка досягає міжостієвій лінії, «+1» – голівка
великим сегментом в широкій частині порожнини малого тазу, «+2» – у вузькій
частині порожнини малого тазу, «+3» – на тазовому дні, голівка врізається, «+4»
– голівка прорізується.
Для динамічного і наочного спостереження за протіканням
пологів, станом матері і плоду, а також з метою своєчасної профілактики можливих
ускладнень під час пологів використовується запис партограми. Спостереження за
станом породіллі в І періоді пологів включає рутинні процедури, які
акушер-гінеколог заносить в партограму:
1) оцінюють стан плоду:
–
підраховують частоту серцевих скорочень плоду за 1 хвилину кожні 15 хвилин
протягом активної фази і кожні 5 хвилин протягом другого періоду пологів, і ці
показники заносять в партограму. Для своєчасної діагностики гіпоксії плоду
використовують дворазову аускультацію (до і після перейми або потуг);
– якщо
частота серцевих скорочень плоду менше 120 або більше 160 ударів за хвилину, це
розцінюють як розвиток дистреса плоду;
2) оцінюють загальний стан матері:
–
виміряють температуру тіла – кожні 4 години, визначають параметри пульсу –
кожні 2 години, артеріального тиску – кожна 2 години; встановлюють кількість
сечі – кожна 4 година; визначають рівень білка і ацетону по необхідності;
– 2) оцінюють загальний
стан матері:
–
виміряють температуру тіла – кожні 4 години, визначають параметри пульсу –
кожні 2 години, артеріального тиску – кожна 2 години; встановлюють кількість
сечі – кожна 4 година; визначають рівень білка і ацетону по необхідності;
–
періодично визначають характер дихання;
3) ефективність пологової діяльності визначається:
–
частотою, тривалістю і інтенсивністю перейм – кожну годину в латентній фазі і
кожні 30 хвилин – в активній фазі;
–
дані внутрішнього акушерського дослідження – кожні 4 години;
–
швидкість опускання голівки плода – при проведенні кожного зовнішнього і
внутрішнього акушерського дослідження;
4) якщо відбувся розрив плодового міхура, звертається увага
на кількість, колір і запах навколоплодових вод:
–
наявність густого меконія свідчить про необхідність ретельного спостереження і
можливого втручання для надання допомоги у разі дистреса плоду;
–
відсутність витікання рідини після розриву плодового пузиря вказує на зменшення
об'єму амніотичної рідини, що може бути обумовлено дистресом плоду.
Відсутні докази про ефективність ранньої амніотомії у разі
нормальних пологів.
Спостереження під час пологів і родорозрішення:
1) персональна психологічна підтримка вагітних від чоловіка,
найближчих родичів або вибраного нею тренера під час пологів і родорозрішення;
2) забезпечується хороше розуміння і психологічна підтримка
медичним персоналом. Пояснюється необхідністю проведення процедур і
маніпуляцій, отримують дозвіл на їх проведення, підтримується підбадьорююча
атмосфера при родорозрішенні, поважне відношення до побажань жінки,
забезпечується конфіденційність відносин;
3) підтримується чистота породіллі і її оточення:
–
заохочується самостійне ухвалення ванни або душу жінкою на початку пологів;
–
перед кожним вагінальним обстеженням обмиваються зовнішні статеві органи і
промежини роділлі, лікар ретельно миє руки і одягає стерильні гумові одноразові
рукавички;
4) підтримується приймання їжі жінкою і рідини по її
побажанню. Прийом невеликої кількості рідини відновлює фізичні сили породіллі;
5) забезпечується рухливість породіллі:
–
заохочується активна поведінка і вільне ходіння під час пологів жінки;
–
допомагають породіллі вибрати положення для пологів (мал. 4).
Рис. 4. Положення, які може прийняти жінка під час пологів.
Клінічний перебіг і ведення ІІ періоду пологів
Другим періодом або періодом вигнання називається
час від моменту повного розкриття маткового зіва до народження плоду. На
початку цього періоду пологів контракційне кільце пальпується на 5 поперечних
пальців вище лонного зчленування. Зів відкривається на
Рис. 5. Визначення положення голівки плоду після опускання її в
широку частину порожнини малого тазу (за Піськачеком).
Рис. 6. Врізування голівки плода (вигляд збоку).
Рис. 7. Прорізування голівки плода (вигляд
спереду).
Рис. 8. Народження голівки плода.
Після народження голівки плечики плоду вставляються в кістки
тазу і повертаються. Внутрішній поворот плічок передається через шию до плоду і
відбувається зовнішній поворот голівки (мал. 9). Після народження верхньої
третини переднього плечика плоду і утворення точки фіксації між переднім
плічиком і лонним зчленуванням (мал. 10) народжується заднє плічико (мал. 11).
Рис. 9. Зовнішній поворот голівки.
Рис. 10. Народження верхньої третини переднього
плічик.
Рис. 11. Народження заднього плічик.
В ІІ періоді
пологів забезпечується право жінки обирати положення, яке зручне як для неї,
так і для медичного персоналу (мал. 12). Медичний персонал приймає пологи в чистому
халаті, масці, окулярах і стерильних рукавичках.
Рис. 12. Положення роділлі під час вигнання плоду.
В ІІ періоді пологів ведеться спостереження за загальним
станом породіллі, гемодинамічгими показниками (артеріальний тиск і пульс –
кожні 10 хвилин), станом плоду – контроль за серцевою діяльністю плоду кожні 5
хвилин, просуванням голівки плоду по родовому каналу.
Якщо не відбувається своєчасного излития навколоплідних вод,
в асептичних умовах проводиться амніотомія.
Під час народження плоду голівка стискається стінками
родового каналу, що може призвести до порушення кровообігу в черепі,
крововиливу в мозок і смерті дитини. З другого боку, голівка плода сама створює
великий тиск на матку і тазове дно, що викликає їх перерозтяження, розрив шийки
і промежини. Для того, щоб запобігти обом ускладненням, надається акушерська
ручна допомога („захист промежини)”.
Акушерська допомога при головних передлежаннях – це ряд
послідовних маніпуляцій, які виконує той, хто приймає пологи (кожну окремо або
в комбінації), для захисту плоду і родового каналу матері від можливих
травматичних пошкоджень.
На початку другого періоду пологів під крижі жінки необхідно
підкласти валик, який змінює (за М. З. Маліновським) напрям виганяючих сил не
на промежину, а догори, наближаючись до провідної вісі тазу (мал. 13).
Рис. 13. Вплив валика на напрямок виганяючих сил:
А – провідна вісь тазу; Б – напрям виганяючих сил з валиком під
крижами; В – напрям виганяючих сил без валика
Приступаємо до надання ручної допомоги,
коли голівка прорізується, тобто після кожної потуги все більше і більше
виходить над промежиною і не ховається назад в статеву щілину після її
закінчення.
Акушерська допомога по І. Ф. Жорданіа при передньому виді
потиличного вставляння голівки складається з 5 моментів.
І момент – попередження передчасного розгинання голівки (мал. 14). Для
виконання цього моменту той, хто приймає пологи, кладе долоню лівої руки на
лобок, а долонні поверхні чотирьох пальців, щільно притиснутих один до одного,
розміщує на більшій частині голівки, що прорізається, не даючи можливості їй
передчасно розігнутися великими розмірами, і примушує прорізуватися через
статеву щілину малим косим (
Рис. 14. Попередження передчасного розгинання
голівки (за І.Ф. Жорданіа).
Бумм проводив попередження передчасного розгинання голівки
великим і вказівним пальцями, які розміщував на промежині на відстані 3-
Рис. 15. Попередження передчасно го народження лоба плоду (за Буммом).
Рис. 16. Попередження передчасного розгинання
голівки (за Буммом).
Рис. 17. Припинення протидії прорізанню лоба
голівки (за Буммом).
II момент – виведення голівки із статевої щілини назовні поза
потугами. Після закінчення потуги акушер великим і вказівним пальцями
правої руки розтягує кільце вульви, немов «спускаючи» його з потилиці для
поступового виведення голівки. Якщо починається нова потуга, то розтягування
кільця вульви припиняють і знову запобігають передчасному розгинанню голівки
лівою рукою, як це було описано в І моменті.
Ці дві маніпуляції повторюють до тих пір, поки підпотилична
ямка не підійде під лобкову дугу і не утвориться відповідна точка фіксації.
III момент – зменшення напруги промежини (мал. 18, 19).
Той, хто приймає пологи, незалежно в якому положенні знаходиться жінка, кладе
руку долонною поверхнею на промежину так, щоб чотири пальці щільно прилягали в
ділянці лівої, а сильно відведений великий палець – в ділянці правої соромливих
губ, а складка між великим і вказівним пальцями розташувалася над човноподібною
заглибиною. Обережно натискують кінцями всіх п'яти пальців на м'які тканини,
розташовані зовні і вздовж великих соромливих губ, стягують їх донизу – у
напрямі промежини, зменшуючи тим самим її напругу в ділянці задньої спайки.
Одночасно долоня цієї руки притримує промежину, обережно притискуючи її до
голівки, яка прорізується.
Рис. 18. Зменшення напруги промежини при
положенні породіллі на спині (за І. Ф. Жорданіа).
Рис. 19. Зменшення напруги промежини при
положенні породіллі на боку при стрімких пологах (по-англійськи).
IV момент – регулювання потуг. Коли голівка під час
потуги вставилася в статеву щілину своїми тім'яними горбами, акушер обома
руками притримує її просування і пропонує породіллі скласти руки на грудях і
глибоко дихати. Ритмічне дихання через рот допомагає вагітній подолати потугу,
а тому, хто приймає пологи, – контролювати її поведінку. Після припинення
потуги акушер правою рукою зменшує напругу на промежину і ніби стягує її з
обличчя плоду, а лівою рукою, захопивши тім'яні горби, поступово піднімає їх
догори і розгинає голівку. Жінку просять злегка потужитися (не набираючи
повітря), щоб прискорити виведення голівки із статевої щілини (мал. 20).
Рис. 20. Виведення голівки із статевої щілини і зменшення напруги
промежини (за І.Ф. Жорданіа).
Для прискорення народження плоду можна
використовувати прийом Ritgen: долоня лівої руки кладеться спереду від зони
куприка і натискує через промежину на підборіддя плоду, тоді як інша рука
розгинає голівку догори у бік потилиці (мал. 21). При невеликих розмірах плоду,
широкій і ненабряклій статевій щілині з цією ж метою можна застосовувати спосіб
Ritgen-Olshausen: в пряму кишку вводять два пальці і розгинають голівку (мал.
22).
Рис. 21. Сприяння виведенню голівки із статевої
щілини (за Ritgen).
Рис. 22. Виведення голівки із статевої щілини (за
Ritgen-Olshausen).
V момент – звільнення плечового пояса і тулуба плоду. Після народження
голівки породіллю просять потужитися, що викликає внутрішній поворот плічок і
зовнішній поворот голівки потилицею до відповідного стегна матері (при першій
позиції – до лівого, при другій позиції – до правого). З цієї миті підтримують
голівку руками, що сприяє біомеханізму пологів. Не слід поспішати! Неприпустимо
обертання голівки і сприяння внутрішньому повороту плічок, це може викликати
пошкодження судин спинного мозку або шийних хребців дитини. Коли плічка стануть
в прямому розмірі площини виходу з малого тазу, голівку захоплюють з боку
потилиці двома руками за щічно-скроневу ділянку і відтягають вниз до тих пір,
поки під симфіз не підійде верхня третина переднього плічка (мал. 23, 24, 25).
Рис. 23. Захоплення і тракції голівки до низу при виведенні
передньої ручки (за І.Ф. Жорданіа).
Рис. 24. Захоплення голівки при виведенні
передньої ручки (за Sсhulter).
Рис. 25. Неправильні захоплення шийки і тракції
голівки при виведенні передньої ручки.
Деякі автори (Schulter) рекомендують
виводити заднє плічко плоду обома руками, так само, як і переднє, тільки
піднімати голівку догори (мал. 26).
Рис. 26. Звільнення заднього плічка (за
Schulter).
Ми вважаємо, що цей метод може викликати перерозтягу судин
шиї, пошкодження хребців, плечового сплетення і переломи ключиці, тому радимо
використовувати більш обережний і щадний спосіб, запропонований І. Ф. Жорданіа.
Після утворення точки фіксації між верхньою третиною переднього плеча і лонним
зчленовуванням долонною поверхнею лівої руки обережно піднімаємо голівку
догори, а правій зсовуємо тканини промежини із заднього плеча (мал. 27). Коли
плечовий пояс повністю звільниться, в пахові западини з боку спинки плоду
вводимо вказівні пальці обох рук, піднімаємо тулуб догори і легко виводимо із
статевої щілини.
Рис. 27. Звільнення заднього плічка (за І. Ф.
Жорданіа).
Слід зазначити, що всі описані моменти акушерської допомоги
при передньому виді потиличного вставляння голівки частіше за все
використовуються не ізольовано, а в різних комбінаціях, які вважає необхідними
для використовування в кожний конкретний момент пологів той, хто їх приймає.
Деякі автори вважають, що акушерську допомогу при передньому
виді потиличного вставляння плоду слід надавати тільки тоді, коли вагітна має
високу промежину або велику голівку, яка дуже швидко прорізується через статеву
щілину.
Після народження тулуба плоду виливаються задні води і
починається третій період пологів.
Клінічний перебіг і ведення ІІІ періоду пологів
Після народження плоду у жінки починається третій – послідовий
період пологів. В даному періоді пологів прийнято виділяти дві фази: 1)
відділення посліду від стіни матки; 2) виділення посліду із статевих шляхів
породіллі. Відділення посліду від стіни матки обумовлено посиленим
скороченням її м'язів. Зменшенням розмірів матки під плацентою, що практично не
скорочується, викликає порушення зв'язку між ними, розрив матково-плацентарних
судин і кровотечі. Відділення плаценти від плацентарного майданчика може
відбуватися по центральному і периферичному типу. При відділенні дитячого
місця по центральному типу плацента починає відшаровуватися від матки в
центрі плацентарного майданчика. Кров, що вилилася при цьому, утворює між
дитячим місцем і стіною матки гематому, яка, поступово збільшуючись в розмірах,
сприяє подальшому відділенню посліду від центру на периферію до повного
відшарування плаценти від її ложа (рис. 38).
Рис. 30. Відділення плаценти по центральному типу, виділення і
народження посліду за Шульце (за Гольбаном):
а – відділення плаценти по центральному типу; б – виділення
посліду; в – народження посліду по Шульце.
При відшаруванні плаценти не з центру плацентарного
майданчика, а з її краю, відділення дитячого місця називають по периферичному
типу.
Рис. 29. Відділення плаценти по периферичному типу, виділення і
народження посліду за Дунканом (за Гольбаном):
а – відділення плаценти по периферичному типу; б – виділення
посліду; в – народження посліду за Дунканом.
При цьому варіанті відділення посліду ретроплацентарна
гематома не утворюється, а кров у міру краєвого відшарування плаценти стікає
весь час вниз під оболонками і витікає назовні через вульварне кільце (рис.
29). Після кожного нового скорочення м'язів відбувається поступове відшарування
плаценти спочатку у напрямку до центру плацентарного майданчика, а потім до її
периферичної частини (але з другого боку), поки не відбудеться повного її
відділення від стіни матки і народження через вульварне кільце.
Після того, як відділення плаценти по центральному або
периферичному типу закінчується, починається друга фаза виділення посліду.
При відділенні плаценти по центральному типу послід під тягарем
ретроплацентарної гематоми, що весь час збільшується, вивертається навиворіт і
народжується із статевої щілини назовні плодовою поверхнею (за Шульце). Звичайно
цей спосіб відділення і виділення посліду не супроводиться значною
крововтратою. При периферичному способі відділення посліду плацента опускається
вниз своїм краєм, вивертається материнською поверхнею назовні і у такому
вигляді народжується із статевих шляхів матері (за Дунканом). Цей спосіб
відділення і виділення посліду супроводиться більш значною крововтратою, ніж
попередній.
Наші дослідження за допомогою «Індикатора відділення
посліду», розробленого А. З. Хасіним, показали, що по центральному типу послід
відділяється в середньому на протязі 5 хвилин, а по периферичному – відповідно
протягом 10 хвилин.
Для чого акушери виділили в послідовому періоді дві фази? Для
того, щоб визначити тактику ведучого пологи у фазу відділення і виділення
посліду. В даний час вважається загальноприйнятим, що у фазу відділення посліду
достатньо проводити консервативно-вичікувальну тактику. Лікар і акушерка
повинен спостерігати за загальним станом жінки, якістю пульсу, величиною
артеріального тиску, об'ємом крововтрати і появою ознак відділення посліду.
Серед ознак, вказуючих, що плацента відділилася від свого ложа, найбільшу увагу
заслуговують ті, які не потребують доторкатися рукою до матки. Наприклад, Альфельд
встановив, що після опускання плаценти з порожнини матки в нижній її сегмент
зовнішній відрізок пуповини опускається від рівня статевої щілини вниз на 10-12
і більше сантиметрів. Ознака Шредера – після відділення посліду матка
подовжується, уплощається, підіймається вгору і відхиляється в правий бік. Ознака
Довженко – відрізок пуповини, який звисає із статевої щілини, під час
дихальних рухів опускається вниз і в подальшому не змінює свого положення.
Ознака Гогенбіхлера – пуповина, звисаюча із статевої щілини, під час
перейм перестає обертатися навколо своєї вісі після припинення наповнення її
судин кров'ю. Ознака Клейна – після потуги зовнішній відрізок пуповини
опускається вниз і назад не повертається. В тих випадках, коли 2-3 ознаки
стають позитивними, можна прийти до висновку про те, що послід відділився від
стіни матки, і необхідно перейти до активної тактики – найшвидшому
виділенню дитячого місця з родових шляхів жінки. Для цього проводиться
контрольна тракція за пуповину вниз, а іншою рукою, яка знаходиться
безпосередньо над лобком, утримується матка і дещо відводиться від лона вгору.
Можна також використовувати: 1) прийом Епштейна (мал. 30): ліктьовим
краєм кисті натискають на передню черевну стіну перпендикулярно до хребта
відразу ж над дном матки і пропонують породіллі потужитися; 2) прийом
Абуладзе (мал. 31): після катетеризації сечового пузиря матку виводять в
серединне положення, проводять легкий масаж, обома гронами рук захоплюють
передню черевну стіну у вигляді подовжньої складки і просять жінку провести
потужування; 2) прийом Гентера (мал.
32, 33): після спорожнення сечового міхура за допомогою катетера матку
виводять в серединне положення, проводять легкий масаж, після чого двома кистями рук, стислими в кулаки, натискують
на кути матки в середину і вниз. Унаслідок зменшення об'єму черевної порожнини,
збільшення тонусу матки, підвищення внутрічеревного і внутрішньоматочного тиску
швидшає видалення дитячого місця, що відділилося; 3) прийом Креде-Лазаревича
(мал. 34, 35): після спорожнення сечового міхура за допомогою катетера,
виведення матки в серединне положення, викликання скорочення матки за допомогою
легкого зовнішнього масажу, обхвачування дна матки рукою таким чином, що чотири
пальці правої руки захоплювали задню стіну матки, долоня розташовувалась на
дні, а великий палець розташовувався на передній її стіні. Завдяки поступово
зростаючій силі стиснення передньо-заднього розміру матки і напряму її долонною
поверхнею вниз і вперед по осі тазу в крижову западину відбувається видалення
посліду, що відділився.
Рис. 30. Прийом Епштейна.
Рис. 31. Прийом Абуладзе.
Рис. 32. Зовнішній вигляд прийому Гентера.
Рис. 33. Схема прийому Гентера.
Рис. 34. Зовнішній вигляд прийому
Креде-Лазаревича.
Рис. 35. Схема прийому Креде-Лазаревича.
При неефективності одного або, в крайньому випадку, двох
прийомів, а також за відсутності ознак відділення плаценти і зовнішньої
кровотечі протягом 30 хвилин після народження плоду проводиться ручне
відділення плаценти і видалення посліду.
Порядок запису партограми
Партограмма (графічний запис протікання пологів, стану
породіллі і плоду) призначена для занесення інформації результатів спостереження під час пологів за станом матері,
плоду, процесами розкриття шийки матки і просуванням голівки плоду. Партограмма
(вкладиш до історії пологів) дозволяє чітко розрізняти нормальний перебіг
пологів від патологічного і встановлювати період, в якому відбулося ускладнення
пологів і вимагає втручання. Партограмма складається з трьох основних
компонентів, які відображають 7 частин однієї загальної таблиці:
І – стан плоду – частота серцевих скорочень, стан
плодового міхура і навколоплодових вод, конфігурації голівки (таблиця 1, 2).
ІІ – протікання пологів – темп розкриття шийки матки,
опускання голівки плоду, скорочення матки, режим введення окситоцина (таблиця
3, 4, 5).
ІІІ – стан жінки – пульс, артеріальний тиск,
температура, сечоспуск (об'їм, білок, ацетон), ліки, які вводяться під час
пологів (таблиця 6, 7).
Заповнення партограми починають проводити за наявності
переконання про відсутність ускладнень вагітності, які вимагають негайних дій. Перед
тим, як почати заповнювати партограму, необхідно переконається, що у жінки
спостерігається достатня кількість перейм. В латентній фазі – 1 або більш
перейм протягом 10 хвилин, кожна продовжується 20 сек і більше. В активній фазі
– 2 перейми і більше за 10 хвилин, тривалістю 20 сек і більше.
Паспортна частина містить інформацію: прізвище, ім'я, по
батькові породіллі, кількість вагітностей, пологів, назву лікарні, дату і час
госпіталізації, година розриву навколоплодовних оболонок, № історії пологів.
І – стан плоду.
Таблиця 1 служить для запису частоти серцевих скорочень
плоду, які в І періоді пологів підраховуються і заносяться в партограмму кожні
15 хвилин, а в ІІ періоді прослуховуються кожні 5 хвилин після потуги і
заносяться в партограму кожні 15 хвилин. Кожний квадрат в таблиці є проміжком
часу в 15 мін. Частоту серцевих скорочень плоду необхідно реєструвати протягом
1 хвилин (до і після перейми або потуги). Жінка в цей час лежить на боку.
Навколоплідні води і конфігурація голівки плоду
Таблиця 2 відображає:
а) цілість плодового міхура (Ц – цілий
плодовий міхур) і стан навколоплідних вод при розриві плодових оболонок (П –
навколоплодових води прозорі, М – меконіальне фарбування вод, Д – води,
забарвлені кров'ю), що визначають при кожному внутрішньому акушерському
дослідженні;
б) ступінь конфігурації голівки плоду (І ступень – кістки
черепа розз’єднані сполучною тканиною, шви легко промацуються, ІІ ступень –
кістки стикаються одна з другою, шви не встановлюються, ІІІ ступень – кістки
знаходять одна на одну, не розділяються, виразна конфігурація голівки). На
партограмі І ступінь конфігурації показується знаком (–), ІІ ступеня – знаком
(+), ІІІ ступеня – знаками (++).
ІІ – перебіг пологів.
Розкриття шийки матки і опускання голівки плода
Таблиця 3 відображає:
а) динаміку розкриття шийки матки і просування голівки плоду.
Ці дані визначають під час кожного внутрішнього акушерського дослідження, яке
здійснюється під час вступу до пологового відділення, після відходження
навколоплодових вод або кожної 4 години протягом пологів. Результати
відзначають в партограмі знаком (х) в клітинці відповідно ступеню розкриття і
часу обстеження. З лівого боку графіка біля квадратів поставлене числа від 0 до
10. Кожний квадрат представляє
В першому періоді пологів виділяють латентну, активну фази і
фазу затримки. Тривалість латентної фази не повинна перевищувати 8 годин. За
цей проміжок часу відбувається згладжування шийки матки і її розкриття до
Лінія тривоги (1) – починається в тій крапці, яка відповідає
Лінія дії (2) – проходить паралельно лінії 1, відступаючи
на 4 години вправо від лінії тривоги.
За умови нормального протікання пологів графічне зображення
розширення шийки матки не заходить управо за лінію тривоги. Якщо це
відбувається, то проводиться критична оцінка причини затримки розкриття шийки
матки і приймається рішення про доцільність відповідного лікування такого
стану.
Якщо жінка поступає в активній фазі в І періоді пологів,
ступінь розкриття шийки матки наноситься на лінію тривоги. У разі задовільного
протікання пологів зображення процесу розкриття буде на лінії тривоги або зліва
від неї.
В тих випадках, коли тривалість пологів в латентну фазу менше
8 годин, зображення процесу пологів відразу ж переноситься пунктирною лінією з
області латентної фази в область активної фази на лінію тривоги.
б) опускання голівки плоду можна не спостерігати до тих пір,
поки шийка матки не розкриється приблизно на
Рис. 36. Визначення відношення голівки плоду до площини входу в
малий таз за допомогою зовнішнього акушерського дослідження:
а – кількість пальців акушера, відповідне висоті стояния голівки
плоду над симфізом; б – площина входу в малий таз.
Таблиця 4. Кожний квадрат відповідає 1 переймі. Оцінку
перейм проводять кожної години в латентній фазі і кожні 30 хвилин в активній
фазі. Частоту перейм підраховують в секундах за 10 хвилин спостереження.
Тривалість перейм визначається в секундах від моменту, коли перейма відчувається
в черевній порожнині до моменту, коли вона проходить; відповідно цьому
заштриховують необхідну кількість квадратів:
– менше
20 с;
– від 20
до 40 с;
– більше
40 с.
Таблицю 5 заповнюють у разі стимуляції пологової
діяльності. Кожні 30 хвилин реєструють кількість крапель окситоцина за хвилину.
Записують дозу і спосіб введення.
ІІІ – стан жінки.
Таблицю 6 заповнюють при використовуванні інших медикаментів.
Таблиця 7 відображає артеріальний тиск (виміряють кожні 2
години), частоту пульсу (відзначають кожні 2 години знаком ?), температуру тіла
(відзначають кожні 4 години), об'єм виділеної сечі (кожні 4 години), білок,
ацетон в сечі згідно отриманих результатів.
Психопрофілактична
підготовка вагітних до пологів. Медикаментозне знеболення пологів.
Психопрофілактична підготовка вагітних до пологів. Медикаментозне
знеболення пологів.
Спостереження та допомога роділлі в пологах.
Для динамічного і наглядного спостереження за перебігом пологів, станом:
матері та плода, а також з метою своєчасної профілактики можливих ускладнень у
пологах використовується запис партограми [А].
Спостереження за станом роділлі у І періоді пологів включає рутинні
процедури, які заносяться акушером-гінекологом до партограми:
1) Оцінюється стан плода:
- підраховуються серцеві скорочення плода за 1 хвилину кожних 15
хвилин протягом активної фази і кожні 5 хвилин протягом другого періоду
пологів, ці показники заносяться до партограми. Для своєчасної
діагностики гіпоксії плода
використовується дворазова аускультація (до і після перейм або потуг);
- якщо частота серцевих скорочень плода менше 120 чи більше 160
ударів за хвилину, це розцінюється як початок розвитку дистреса плода.
2) Оцінюється загальний стан матері:
- вимірюється температура тіла - кожні 4 години; визначаються
параметри пульсу - кожні 2 години; артеріального тиску - кожні 2 години; сеча -
визнається кількість - кожні 4 години;
- визначається рівень білка і ацетону за показаннями;
- періодично визначається характер дихання.
3) Ефективність пологової діяльності визначається:
- частотою, тривалістю та інтенсивністю перейм - щогодини в латентній
фазі та кожні 30 хвилин в активній фазі;
- даними внутрішнього акушерського дослідження - кожні 4 години;
- рівнем опускання голівки плода - при проведенні кожного зовнішнього
та інструментального акушерського дослідження .
4) Якщо відбувся розрив плодового міхура, звертається увага на колір
навколоплідних вод:
- наявність густого меконію свідчить про необхідність ретельного
спостереження і можливого втручання для надання допомоги у випадку дистреса
плода;
- відсутність витікання рідини після розриву плодового міхура вказує на
зменшення обсягу амніотичної рідини, що може бути зв'язане з дистресом плода.
Немає доказів ефективності проведення ранньої амніотомії у разі нормальних
пологів [А].
3. Підтримуючий догляд під час пологів і розродження (А):
1) Персональна психологічна підтримка вагітної від чоловіка, найближчих
родичів чи обраного нею тренера під час пологів та розродження;
2) Забезпечується гарне порозуміння та психологічна підтримка медичним
персоналом роділлі:
- пояснюється необхідність проведення процедур і маніпуляцій, одержується
дозвіл на їх проведення; підтримується підбадьорлива атмосфера при розродженні,
поважне відношення до бажань жінки; забезпечується конфіденційність
стосунків.
3) Підтримується чистота роділлі та її оточення:
- заохочується самостійне прийняття ванни чи душу жінкою на початку
пологів;
- перед кожним піхвовим дослідженням обмиваються зовнішні статеві органи
і промежина роділлі, лікарем ретельно миються руки і одягаються стерильні
гумові одноразові рукавички.
4) Забезпечується рухливість роділлі:
- жінка заохочується до активної поведінки та вільного ходіння під час
пологів;
- допомагають жінці вибрати положення для пологів.
5) Підтримується прийом жінкою їжі і рідини за її бажанням. Прийом
невеликої кількості поживної рідини відновлює фізичні сили роділлі.
4. 3неболювання пологів за погодженням жінки
Якщо роділля страждає від болю під час перейм або потуг:
- психологічно підтримується та заспокоюється;
- пропонується перемінити положення тіла (малюнок 1);
заохочується до активних рухів; пропонується партнеру масажувати їй спину,
тримати її руку і протирати обличчя губкою між переймами; пропонується жінці
дотримуватись спеціальної техніки дихання (глибокий вдих та повільний видих) -
у більшості випадків це зменшує відчуття болю;
- можна застосовувати для знеболювання пологів музику та ароматерапію
ефірними маслами, а також використовувати інші неінвазивні, нефармакологічні
методи зняття болю (душ, ванна, масаж).
Вимоги, що ставляться до медикаментозного знеболювання: знеболюючий
ефект, відсутність негативного впливу на організм матері і плода, простота та
доступність для усіх родопомічних закладів, Для знеболювання пологів
використовуються неінгаляційні (системні) та інгаляційні анестетики,
регіональна анестезія. За фізіологічних пологів з цією метою застосовуються
системні анальгетики, опіоїдні алкалоїди (при розкритті шийки матки не більше
5-
При застосуванні системних анальгетиків - похідних фенотіозину та
анальгетиків інших груп - враховується їх трансплацентарне проникнення та
можлива дія на дихальний та інші життєво важливі центри плода, експозиція від
часу введення до народження плода.
Наданим ручної допомоги у II періоді
пологів
У II періоді пологів забезпечується право жінки вибрати
положення, яке є зручним, як для неї, так і для медичного персоналу. Медичний
персонал приймає пологи у чистому халаті, масці, окулярах та стерильних
рукавичках.
У другому періоді пологів ведеться спостереження за загальним станом
роділлі, гемодинамічними показниками (артеріальний тиск, пульс - кожні 10
хвилин), станом плода - контроль серцевої діяльності плода кожні 5 хвилин,
просуванням голівки плода по родовому каналу.
Якщо не відбулося своєчасного вилиття навколоплідних вод, в асептичних
умовах проводиться амніотомія.
Народження голівки плода потребує обережного надання ручної допомоги,
метою якої є не тільки збереження цілісності промежини, але й попередження
внутрішньочерепної та спінальної травми плода.
Якщо промежина є
суттєвою перепоною до народження голівки (загроза
розриву промежини), проводиться епізіо - або перінеотомія лікарем за
показаннями із забезпеченням попереднього знеболювання [А].
Ведення ІІІ періоду пологів
З метою профілактики кровотечі протягом першої хвилини після народження
плода внутрішньом'язово вводиться 10 ОД окситоцину (А).
Проводиться контрольована тракція за пуповину тільки за умови наявності
ознак відділення плаценти від матки. При цьому однією рукою здійснюється
обережне контрольоване потягування за пуповину, а другою рукою, що знаходиться
безпосередньо над лобком, утримується матка і дещо відводиться від лона, тобто
у протилежному напрямку відносно контрольованої тракції.
За відсутності ознак відшарування плаценти і зовнішньої кровотечі
протягом 30 хвилин після народження плода проводиться ручне відокремлення
плаценти і виділення посліду.
Масаж дна матки через передню черевну стінку породіллі здійснюється відразу
після народження посліду. Після цього жінці пропонується випорожнити сечовий
міхур. Катетеризація сечового міхура здійснюється за показаннями.
Після народження посліду пересвідчуються у тому, що плацента, оболонки
плодового міхура повністю видалені та матка скоротилася.
Ранній післяпологовий період передбачає: огляд пологових шляхів у
дзеркалах, відновлення цілісності промежини у разі проведеної епізіотомії або
перінеотомії безперервним або окремими швами полігліколевою ниткою,
спостереження за загальним станом матері, скорочувальною функцією матки та
кількістю кров'яних виділень кожні 15 хвилин протягом 2-х годин після пологів у
пологовій залі і у наступні 2 години у післяпологовій палаті.
Використання міхура з льодом на низ живота у ранньому післяпологовому
періоді не застосовується [А].
Оцінка стану дитини при народженні, проведення первинного туалету
новонародженого та раннє прикладання до грудей.
За умови задовільного стану плода при народженні (дитина доношена, чисті
навколоплідні води, дитина дихає або кричить, має рожевий колір шкіри та
задовільний м'язовий тонус) дитина викладається на живіт матері, проводиться
обсушування сухою пелюшкою, накривається іншою сухою пелюшкою, здійснюється
клемування пуповини через одну хвилину і перетин пуповини. При необхідності
проводиться видалення слизу з ротової порожнини грушею або
електровідсмоктувачем. Одягається шапочка, шкарпетки. Протягом знаходження
дитини па животі матері здійснюють спостереження за її життєво важливими
функціями. Далі дитина укладається на груди матері і накривається разом з
матір'ю ковдрою для забезпечення умов "теплового ланцюжка". Контакт
"шкіра до шкіри" проводиться до реалізації смоктального рефлексу, але
не менш, як 30 хвилин. Після цього проводиться обробка пуповини, дитина вільно
пеленається і знаходиться спільно з матір'ю до переведення породіллі у
післяпологове відділення. Новонароджений до моменту переведення матері із
пологової зали не виноситься.
Оцінку стану новонародженого за шкалою Апгар здійснюють на 1-ій і 5-ій
хвилинах, а також забезпечують підтримування температури тіла дитини.
Протягом перших 30 хвилин новонародженому вимірюють температуру тіла і
записують у карту розвитку новонародженого.
Профілактику офтальмії усім новонародженим протягом 1-ї години життя
проводять із застосуванням 0,5% еритроміцинової або 1% тетрацеклінової мазі
відповідно до інструкції застосування.