Материалы подготовки к практическому занятию № 2

для студентов ННИ медсестринства с базовым высшим медицинским образованием по специальности "Сестринское дело (медицинская сестра-бакалавр) № 6.120101 с дисциплины:" Клиническое медсестринство в хирургии "на тему: к практическому занятию для студентов УНИ медсестринства с базовым высшим медицинским образованием по специальности № 6. 110100 (II курс) "Бакалавр медицины" из клинического медсестринства в хирургии на ТЕМУ:Особенности работы медицинской сестры в нейрохирургии. Врожденные пороки черепа, головного и спинного мозга. Воспалительные заболевания мягких покровов черепа, головного и спинного мозга. Повреждения мягких тканей, костей черепа. Открыть и закрытая черепно-мозговая травма (переломы свода и основания черепа, ушиб, сотрясение и сдавление мозга). Повреждение спинного мозга и их осложнения. Повреждения и заболевания периферической нервной системы. Опухоли мягких покровов черепа, костей, головного и спинного мозга. Особенности ухода за нейрохирургическими больными. Повреждения мягких тканей лица и шеи. Переломы и вывихи верхней и нижней челюсти. Зоб и тиреотоксикоз. Хронические тиреоидиты, рак щитовидной железы. Основные признаки. Клиника, диагностика и лечение.

 

Особенности работы медицинской сестры в нейрохирургии.

Большое значение в подготовке медицинской сестры для работы в нейрохирургическом отделении имеют знания нейрохирургических заболеваний и травм головного мозга и знакомство с особенностями работы в нейрохирургическом отделении.

ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ И ДЕФОРМАЦИИ

Мозговые грыжи. При задержке развития костей черепа в эмбриональный период развития через щели свода черепа могут выпячиваться мозговые оболочки или ткани мозга, вследствие чего образуются врожденные мозговые грыжи. Врожденные грыжи преимущественно локализуются в области переносицы (передние грыжи) и затылка (задние грыжи). В зависимости от содержания их делят на три вида: менингоцеле - содержанием грыжи являются мозговые оболочки; энцефалоцеле - мозговое вещество; енцефалоцистоцеле - грыжа состоит из мозговой ткани и полости, наполненной жидкостью. При таких грыжах их полость иногда сообщается с желудочками мозга.

Клиника. Мозговые грыжи бывают разной величины и формы. Грыжевые выпячивание покрыты растянутой, часто рубцово-измененной кожей. При плаче грыжевое выпячивание увеличивается, в отдельных случаях наблюдается пульсация или просвечивания грыжи. При обследовании иногда можно пропальпировать дефект кости у основания грыжи. При невозможности определить пальпаторно отверстие в костях, проводят рентгенологическое обследование. Дети с врожденными грыжами довольно часто погибают в первые дни и месяцы жизни.

Лечение. Больные с врожденными мозговыми грыжами подлежат оперативному вмешательству. Операцию лучше проводить после первого года жизни ребенка. Сущность операции заключается в удалении мозговой грыжи и в последующем, пластическом закрытии дефекта в костях.

Дермоид

Это врожденная опухоль шарообразной формы эластичной консистенции, которая возникает вследствие порока развития эмбриона и представляет собой творение, наполненный кашицеобразной массой, нередко с примесью волос.

Клиника. Дермоидная кисты чаще всего локализуются у внутреннего угла глазной щели, в височной, затылочной участках. При длительном ее существовании приводят к сдавлению и деформации костей, которая определяется рентгенологически.

Лечение заключается в оперативном иссечении опухоли с ее оболочками при оставлении которых могут быть рецидивы.

ОПУХОЛИ МЯГКИХ тканей черепа

Различают доброкачественные и злокачественные опухоли мягких тканей черепа. Из доброкачественных опухолей чаще встречаются атеромы, липомы, фибромы, ангиомы. Из злокачественных - рак кожи.

Атерома

Это ретенционная киста сальной железы, наиболее распространенная доброкачественная опухоль мягких тканей черепа, округлой формы, эластической консистенции; локализуется атерома преимущественно в теменной области головы.

Клиника. Атеромы растут медленно, иногда приобретают больших размеров, часто нагнаиваются, содержанием атеромы есть продукт секреции кожных желез (сало). Если атерома нагнаивается, то образуется свищ, который не закрывается до удаления капсулы атеромы. При длительно существующих атеромах может наступать их окостенение, в отдельных случаях возможно перерождение в рак. Атеромы часто бывают множественными.

Лечение. Атеромы председателя подлежат оперативному лечению, их удаляют вместе с оболочками. При оставлении оболочек могут возникать рецидивы. Нагноений атером раскрывают, а ее полость выскабливают острой ложечкой.

Фиброма

Опухоль, развивающаяся из соединительной ткани.

Клиника. Фибромы имеют вид бородавчатых образований плотной консистенции, спаянных с кожей, довольно часто рост соединительной ткани сочетается с ростом другой ткани (нервной). Фибромы могут проявляться в виде фиброматоза (множественных фибром).

Лечение. Выбором метода лечения фибром является операция, которая заключается в иссечении опухоли. Довольно часто для удаления фибром используют электрокоагуляцию или криодеструкцию (выжигание холодом).

Липома

Доброкачественная опухоль, развивающаяся из жировой клетчатки.

Клиника. Мягкая, неподвижная, с медленным ростом опухоль в тонкой капсуле, имеет дольчатое строение, может достигать больших размеров и вызывать косметические дефекты. Кожа над липомой подвижна. В отличие от фибромы, растет одиночно.

Лечение. Липомы удаляют хирургическим методом.

Рак кожи головы

Злокачественная опухоль. Развивается из эпителия кожи, сальных, потовых желез и волосяных фолликулов.

Клиника. Заболевание проявляется в виде плоской или шарообразной опухоли, круглой язвы. Плоская опухоль покрыта тонким кожным эпителием с серовато-стеклянным блеском, на краях опухоли видно рисунок расширенных венозных капилляров. Преимущественная локализация таких опухолей: лоб, виски, уголки глаз. Шаровидные опухоли преимущественно локализуются на волосистой части головы, выделяются над поверхностью кожи, имеют инфильтративный рост. Достаточно быстро эти опухоли дают метастазы (в подчелюстные, затылочные лимфоузлы), которые срастаются с костями черепа и поражают их. Язвенная форма характеризуется зернистым красноватым дном и валикообразными краями. Часто рубцуется с образованием тонкой кожи, непокрытой волосами. Эта форма рака мягких покровов головы может существовать несколько лет и даже десятилетий. Однако прогноз ее течения сомнительный. Без видимых причин, за короткий промежуток времени может вызвать большие поражения и дать метастазы.

Лечение заключается в оперативном (хирургическом, электрохирургической или с помощью лазера) иссечении опухоли (в пределах 2-3 см от опухоли) с последующей лучевой и химиотерапией.

 

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ГОЛОВЫ

Фурункул, карбункул

Это воспалительный процесс волосяного фолликула и сальной железы, локализуется преимущественно на височных областях и затылке. Их возникновение в основном связано с загрязнением головы, снижением реактивности организма, авитаминозом и т.п.. Довольно часто фурункул переходит в карбункул. При наличии этих воспалительных процессов на голове возможен переход инфекции на оболочки и саму ткань головного мозга.

Клиника. На месте возникновения фурункула появляется припухлость, гиперемия, локальная боль. При переходе его в карбункул в процесс вовлекаются близлежащие ткани, возникает лихорадка, общая слабость.

Лечение. В начальных стадиях фурункула назначают УВЧ, антибиотики, сульфаниламидные препараты. При абсцедировании фурункула или переходе его в карбункул, волосы вокруг него сбривают, раскрывают и высекают некротические ткани. Дальнейшее лечение проводят по общим правилам гнойной хирургии.

Флегмона

На волосистой части головы развивается диффузный гнойно-воспалительный процес, как правило, вследствие инфицирования ран, гематомы, остеомиелита костей черепа и т.д.

Клиника. В месте скопления гноя появляется гиперемия, припухлость, болезненность. Следует отметить, что гной может быстро распространяться под кожей головы, вызвать отек лобной доли, век и т.д.

Лечение оперативное и заключается в раскрытии и дренировании гнойника. Кроме того, больным назначают антибактериальную, сульфаниламидную терапию и т.д..

 

Повреждения мягких тканей, костей черепа и

ГОЛОВНОГО МОЗГА

Черепно-мозговая травма

Это механическое повреждение костей черепа, головного мозга и его оболочек. Среди всех травм на сегодня она занимает 18-20%. Из них 10-12% случаев заканчиваются смертью, 19% - инвалидностью и 47% - снижением работоспособности.

Повреждения мягких тканей черепа

Повреждения мягких тканей черепа подразделяют на открытые и закрытые. Они встречаются довольно часто и составляют 10% от общего количества травмированных.

Закрытые повреждения мягких тканей черепа возникают при ушибах головы тяжелым предметом. Вследствие травмы и разрыва мелких сосудов могут возникать синяки или формироваться в виде шишки подкожная, подапоневротическая гематома. При подозрении на травму костей следует провести рентгеновское исследование.

Лечение. Больным назначают болеутоляющие средства, накладывают сдавливающую повязку, прикладывают к голове пузырь со льдом. При наличии больших гематом их вскрывают или пунктируют через толстую иглу.

Открытые повреждения мягких тканей черепа.

Принято различать раны и открытые переломы костей черепа. Причиной их возникновения, может быть, ушиб, колотые и огнестрельные ранения.

Клиника. Особенностью ран головы является то, что они сильно кровоточат, даже при незначительных повреждениях. Если поврежден апоневроз, то рана зияет. Раны могут сопровождаться значительной отслойкой мягких тканей, образованием гематомы, нагноением и вызвать абсцесс головного мозга, тромбоз венозных синусов.

Лечение. При оказании первой медицинской помощи из раны следует удалить инородные тела, грязь, обработать края раны спиртом или другим антисептиком, наложить стерильную повязку и направить больного в хирургическое отделение. В стационаре больному проводят тщательную первичную хирургическую обработку раны. Волосы вокруг раны выстригают, при множественных повреждениях голову бреют полностью. После обезболивания (0,25% раствором новокаина) проводят ревизию дна раны. Незагрязненные, свежие раны головы после обработки можно зашивать без иссечения их краев. Раны обрабатывают по всем правилам с последующим наложением швов. При появлении первых симптомов нагноения, из раны следует снять швы и развести ее края. Такая рана заживает вторичным натяжением.

Повреждения костей черепа

Переломы костей черепа составляют 10% всех переломов. Они могут быть закрытыми и открытыми. Последние сопровождаются повреждением кожных покровов. К открытым переломов относятся и переломы основания черепа, при которых может возникать сообщение с носовой полостью, ухом. По характеру переломы могут быть: осколочные; дырчатые и в виде трещин или линейных переломов. Трещины могут проходить через всю толщу кости в виде узкой щели (линейные переломы). Осколочные переломы имеют несколько осколков, которые могут проникать в мозговую ткань. Дырчатые переломы наблюдаются в основном при огнестрельных ранениях.

Различают переломы костей свода и основания черепа. Часто при травмах они сочетаются.

Переломы свода черепа могут быть полными, когда повреждается вся толща кости, и неполными, когда ломается только ее внешняя или внутренняя пластинка. При осколочных переломах или повреждении внутренней пластинки костей свода может травмироваться твердая мозговая оболочка или сама мозговое вещество.

При повреждении сосудов могут образовываться внешние и внутримозговые гематомы.

Клиника. Основные симптомы как открытых, так и закрытых переломов костей свода черепа довольно своеобразные. У большинства больных возникает симптомокомплекс сотрясения или ушибы головного мозга, который характеризуется возникновением общемозговых (потеря сознания, головная боль, рвота, брадикардия и др.) и очаговых симптомов (неравномерность зрачков - анизокория, параличи и пр., и которые зависят от тяжести повреждения определенных участков мозга). При открытых переломах свода диагноз устанавливают на основании осмотра раны, наличия трещин, костных отломков. При закрытых переломах костей свода часто обнаруживают гематому, иногда можно определить подвижность костных отломков при пальпации, вдавление костей. Решающее значение в постановке диагноза имеет рентгенологическое исследование в двух проекциях.

Лечение. При наличии открытой черепно-мозговой травмы на месте происшествия нельзя проводить никаких манипуляций в мозговой ране. При наличии поверхностно расположенных инородных тел или грязи их удаляют, края раны обрабатывают спиртом, люголевським раствором, а на рану накладывают только легкую стерильную повязку. В случае остановки сердечной деятельности, дыхания, медицинский работник должен срочно провести закрытый массаж сердца и искусственную вентиляцию легких по общепринятой методике. После оказания первой медицинской помощи пострадавшим с переломами костей черепа, для их обследования (даже при кратковременной потере сознания, вызванной черепно-мозговой травмой) и лечения необходима госпитализация в лечебное учреждение (нейрохирургическое или реанимационное отделение) в лежачем положении, лучше на носилках. При транспортировке пострадавшего, его голову необходимо положить на ватно-марлевый круг, закрепить шиной Еланского или специально сконструированными сетчатыми крамеривськими шинами.

Если их нет, голову пострадавшего укладывают на свернутый валик из одежды. Такие же валики кладут и по бокам головы, чтобы обеспечить ее недвижимость. Если пострадавший без сознания, то для предупреждения попадания рвотных масс и крови в дыхательные пути его голову поворачивают на бок. Следует помнить, что при черепно-мозговых травмах нельзя назначать наркотические препараты, особенно морфий, из-за возможного угнетения дыхательного центра. При судорогах травмированному следует обеспечить абсолютный покой. Запрещают инъекции камфоры, кордиамина, вдыхание кислорода, употребление воды. При возбуждении необходимо ввести 1 мл 2,5% раствора аминазина (противопоказано при снижении артериального давления и расстройствах дыхания), сделать клизму из 3-5% раствором хлоралгидрата (30-40 мл). При головной боли назначают простые анальгетики, седативные препараты. Для обеспечения больным с черепно-мозговой травмой покоя их размещают в отдельных палатах. Больному придают удобного положения в постели, лучше для этого использовать функциональную кровать. Для предотвращения пролежней больному ежедневно по 2-3 раза перестеляют кровать и меняют белье. Простыни, наволочки, рубашки должны быть без рубцов. Под ягодицы больного по всей ширине кровати подкладывают клеенку, сверху ее застилают простыней, так чтобы не собирались складки. В хирургическом отделении под местной анестезией или наркозом проводят первичную хирургическую обработку и ревизию раны. При дырчатых (огнестрельных) переломах свода черепа края раны скушивают, удаляют острые выступления. При разрывах твердой мозговой оболочки восстанавливают ее целостность. При вдавленных переломах показана декомпрессирующая трепанация черепа, ревизия тканей мозга, удаление гематомы, инородных тел. После трепанации черепа больного необходимо уложить на спину или на бок, который не был оперирован. После трепанации задней черепной ямки больного укладывают на бок, слегка повернув его на живот. Такого больного необходимо уложить на живот, а голову поддерживать руками. Для уменьшения отека мозговой ткани после операции на голову поверх повязки в течение 2-3 дней прикладывают пузырь со льдом. На следующий день после операции следует поменять повязку - удалить пропитанные кровью марлевые салфетки. Резиновые выпускники удаляют на 4-5-й день после операции. Швы снимают на 7-8-й день после операции.

Для обеспечения надлежащего ухода за тяжелобольными без сознания довольно часто организуют индивидуальный пост. Медицинская сестра, фельдшер все время должны находиться у постели больного, следить за его состоянием, цветом кожи, частотой пульса, дыхания, артериальным давлением, состоянием повязки. Индивидуальный пост обеспечивают необходимыми средствами для оказания неотложной медицинской помощи (сердечными препаратами - дигоксином, строфантин, корглюкон т.п.; гормональными препаратами - гидрокортизоном, преднизолоном; воздухопроводом; кислородом и др.), а также необходимыми средствами для ухода за тяжелобольными (поильник, мочеприемник, судно и др.).

Переломы основания черепа

Возникают при падении с высоты на голову или ноги, при ударах по голове. По локализации могут быть переломы: 1) передней черепной ямки, 2) средней, 3) задней. При этом довольно часто происходит повреждение не только костей основания черепа, но и височных, орбитальных, костей носа и др. Так, если перелом локализуется в средней мозговой ямке, трещина может перейти на пирамиду височной кости, в задней черепной ямке - на большое затылочное отверстие. При переломах основания черепа часто повреждаются черепно-мозговые нервы - слуховой, лицевой, отводящий, глазодвигательный.

Клиника. Общее состояние больного при переломах основания черепа, как правило, тяжелое. Для диагностики имеют значение анамнез, наличие кровотечения и кровоизлияния. При повреждении передней черепной ямки появляются кровоизлияния в области глазных орбит, век, симптом "очков", могут быть носовые кровотечения. При повреждении основания черепа в области средней и задней черепных ямок возникают кровоизлияния в область горла и кровотечение из ушей. При повреждении задней черепной ямки - кровоизлияния и кровоподтеки в области сосцевидного отростка. Иногда наблюдают истечение спинномозговой жидкости (ликвора) из ушей и носа. Могут возникать явления менингизма (ригидность затылочных мышц) за счет повреждения мозговых оболочек. При переломах основания черепа достаточно часто обнаруживают большие повреждения мозговой ткани, что становится причиной смерти больного.

Диагноз перелома основания черепа основывается на основе клинических симптомов, данных рентгенографии черепа в двух проекциях, компьютерной томографии и спинномозговой пункции.

Лечение. При оказании первой медицинской помощи пострадавших с переломами основания черепа кладут на спину. При кровотечениях из слухового прохода и носа не рекомендуют промывать и очищать. Вводить марлю или вату в нос, ухо при кровотечении из них тоже нельзя, поскольку это может осложнить течение раневого процесса. Тампонаду носа следует проводить только при сильных кровотечениях. Наружный слуховой проход тампонируют сухой или смоченной в антисептическом растворе марлей. Если пострадавший без сознания, его голову следует повернуть на бок. При отсутствии дыхания и сердечной деятельности, быстро очищают полость рта, при западании языка его выводят и фиксируют, затем проводят непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких. Транспортировка пострадавших в лечебное учреждение осуществляют, как и при переломах костей свода. Вообще, переломы костей основания черепа преимущественно лечат консервативно, по такому же принципу, как и при сотрясении головного мозга (см. "Лечение сотрясения головного мозга"). При появлении и нарастании общемозговых симптомов выполняют спинномозговую пункцию с последующим удалением 2-3 мл ликвора, дегидратационную терапию и т.д..

Проникающие ранения головы

Проникающие ранения головы, основной причиной является огнестрельные ранения, являются тяжелейшими, поскольку при них повреждаются мозговые оболочки и вещество мозга. Различают сквозные и слепые ранения головного мозга, ствола, которые часто становятся причиной смерти.

Клиника. Основными признаками проникающего ранения головы является наличие глубокой или слепой раны, потеря сознания, продолжительность которого может быть различной - от нескольких минут до нескольких суток. Наряду с этим, у пострадавших может наблюдаться рвота, психомоторное возбуждение, брадикардия, снижение артериального давления и др. У пострадавшего без сознания особое внимание следует уделить состоянию раны, выделениям из нее (кровь, спинномозговая жидкость). Необходимо осмотреть зрачки: определить их величину, форму, реакцию на свет. Отсутствие роговичного рефлексов и блуждание глазных яблок ("плавающий" взгляд) свидетельствует об изменениях в области стволовых структур мозга.

При выходе потерпевшего с обморочного состояния (на 2-3-и сутки) на первый план, как правило, выступают очаговые и оболочечные симптомі. Этот период называют периодом ранних реакций и осложнений (от 3-х суток до 3-4 недель), когда можно точно выявить осложнения, установить степень и характер очаговых поражений (параличи, потеря чувствительности, речи, зрения, слуха и др.).

Через 3-4 недели после ранения общее состояние больного улучшается, раны заживают. При благоприятном течении проникающего ранения может наступить выздоровление.

Лечение. Пострадавший с проникающим ранением головы подлежат госпитализации в нейрохирургическое или хирургическое отделение. При оказании первой медицинской помощи все мероприятия должны быть направлены на предупреждение попадания крови, спинномозговой жидкости, рвотных масс в дыхательные пути, для чего раненого или его голову поворачивают на бок. На рану накладывают асептическую повязку, вводят обезболивающие, противошоковые (реополиглюкин, реоглюман, 40% раствор глюкозы и др.) препараты и транспортируют на носилках, лучше санитарным транспортом.

В стационаре всем больным с проникающими ранениями головы проводят первичную хирургическую обработку раны. Голову бреют. Края раны иссекают, удаляют инородные тела и свободно расположенные костные отломки. При необходимости расширяют костный дефект, тщательно останавливают кровотечение, удаляют сгустки крови. Рану промывают теплым изотоническим раствором натрия хлорида. После своевременной полноценной хирургической обработки рану можно зашить наглухо. У пострадавших с поздними сроками госпитализации, при воспалительных изменениях в ране ее очищают и дренируют. Заживление таких ран проходит вторичным натяжением.

 

 ЗАКРЫТЫЕ ТРАВМЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Закрытые травмы головного мозга

К закрытой травмы головного мозга относятся: сотрясение (commotio cerebri), ушиб (contusio cerebri) и сдавление головного мозга (compresio cerebri). Такое деление закрытой мозговой травмы является условным, поскольку в повседневной жизни в большинстве случаев возникает сочетанное повреждения головного мозга с переломами свода и основания черепа, которые вызывают так называемой травматической болезнью головного мозга.

Степень повреждения головного мозга зависит от плоскости, направления действия, силы, ее скорости и величины. При всех черепно-мозговых повреждениях возникает особая и быстрая реакция мозговой ткани на травму, которая проявляется: 1) нарушением кровообращения; 2) повышением внутричерепного венозного давления, 3) развитием мозгового отека и набуханием мозговой вещества.

Основные клинические симптомі, которые развиваются при закрытой черепно-мозговой травме, разделяют на общемозговые и местные (очаговые). К общемозговых симптомов относят потерю сознания, головокружение, головная боль, тошнота, рвота, брадикардия и др. Они возникают вследствие нарушения функции мозга, в целом, и его жизненно важных центров, в частности. К очаговых симптомов относят: Паралич, афазией, нарушения чувствительности соответствующих участков тела, зрения, слуха и др. Эти симптомы обусловлены повреждением определенных участков мозга с расположенными в них центрами.

Частым закрытым повреждением головного мозга является сотрясение.

Сотрясение головного мозга (commotio cerebri)

Повреждение мозга и мозговых оболочек (без нарушения целости кожных покровов головы), которое развивается при действии на череп значительной силы (удара предметом, падение с высоты, мотоцикла и др.). Следует отметить, что мозг человека представляет собой на 95-96% связанную воду. Действие короткого и сильного удара по законам гидродинамики, приводит к чрезвычайному волновому колебанию тканей головного мозга и его различных составных частей (ликвора, крови). При сотрясении, целость головного мозга не нарушается, однако, в нем проходят физико-химические изменения, нарушаются межнейронные связи. Наряду с этим возникает рефлекторный спазм кровеносных сосудов с последующим их расширением, венозным застоем, что приводит к отеку мозга, его оболочек и образованию мелких диапедезных точечных кровоизлияний в его белое и серое вещества.

Вообще, все изменения, происходящие в головном мозге при сотрясении, проходят четыре фазы: 1-я фаза - дисфункции, которая характеризуется острыми нейродинамическими расстройствами регуляторных механизмов ретикулярной формации (ствола) и больших полушарий (кора - подкорка) с их позамежовим разлитым торможением; 2-я фаза - дисциркуляторная, при которой наступают расстройства гемо-и ликвородинамики, возникают отеки мозга и диапедезные геморрагии; 3-я фаза - дистрофии нервных, гиперплазии глиальных и мезенхимальных элементов мозга и оболочек; 4-я фаза - атрофии мозговой ткани.

Клиника. Основным признаком сотрясения головного мозга является потеря сознания. Она может длиться от нескольких минут до нескольких часов и даже суток. Второй важной чертой является ретроградная амнезия: человек, придя в себя, забывает все то, что происходило с ней непосредственно перед травмой. Амнезия бывает разной: иногда могут выпадать определенные периоды или даже много лет жизни пострадавших. У больных может возникать сильная (фонтанирующая) рвота. Наряду с этим, наблюдается бледность кожных покровов и лица, реже гиперемия. Дыхание становится поверхностным, иногда наступает психомоторное возбуждение. В зависимости от выраженности клинических проявлений различают три степени сотрясения головного мозга: 1) легкая степень характеризуется кратковременной потерей сознания (всего несколько минут), головокружением, головной болью, тошнотой, иногда шумом в ушах, тахикардией и др., Постепенно, в течение нескольких минут, эти симптомы проходят, но больной не может вспомнить, что с ним произошло, 2) средняя степень характеризуется потерей сознания (до нескольких часов), у пострадавших возникает рвота, замедление пульса (брадикардия), сужение зрачков, снижение рефлексов, Иногда наблюдается психомоторное возбуждение, 3) тяжелая степень характеризуется длительной потерей сознания (несколько суток), сопровождается выраженным нервным возбуждением, бледностью кожных покровов, брадикардией, снижением или отсутствием рефлексов, резким сужением зрачков. Если такому больному не оказать своевременную помощь, может наступить смерть. При оказании  такой квалифицированной медицинской помощи последствия сотрясения мозга, как правило, благоприятные. Однако у большинства больных в течение длительного времени после травмы может наблюдаться общая слабость, раздражительность, плохой сон, потливость, расходящее косоглазие при чтении (симптом Седана), боль в глазах при движениях и при сильном освещении (симптом Манна-Гуревича).

Лечение. Все пострадавшие с сотрясением головного мозга должны быть госпитализированы в нейрохирургическое отделение. Транспортировка больных осуществляют так, как и при переломах костей черепа. В основе лечения больных с сотрясением головного мозга является обеспечение постельного режима в течение 7-10 дней и тщательный уход за пострадавшим. Все другие лечебные мероприятия должны быть направлены на уменьшение отека мозга. При повышении внутричерепного давления больным проводят дегидратационную терапию: вводят 40-60 мл 40% раствора глюкозы или 20-40 мл 10% раствора натрия хлорида, внутримышечно - 10 мл 20% раствора сульфата магнезии, назначают мочегонные. При явлениях отека головного мозга дополнительно вводят 5-10 мл 2% раствора гексонию, 1-2 мл 2% раствора димедрола, 50-100 мг гидрокортизона и др. При снижении внутричерепного давления внутривенно вводят 0,9% раствор натрия хлорида, 5-10% раствор глюкозы, дистиллированную воду. Для улучшения мозговой микроциркуляции и оксигенации назначают кавинтон, пирацетам, ноотропил, аминолон, вимпоцетин т.д. Лечение больных с тяжелой степенью сотрясения мозга может длиться до 3-4 недель.

Ушиб головного мозга (contusio cerebri)

Характеризуется повреждением отдельных участков мозговой ткани (раздавливания, разрыв и т.д.) В месте приложения травмирующей силы, вследствие чего развивается очаг геморрагического некроза.

Такое повреждение мозговой ткани может возникать не только в месте приложения травмирующей силы, но и на противоположной стороне относительно травмы (по типу противоудара - a contre-coup). Зона повреждения мозговой ткани зависит от силы и места нанесения травмы. Она может быть в коре, подкорковом слое, мозговых оболочках. Особенно опасным является ушиб мозгового ствола, мозжечка, мозговых желудочков.

Клиника. Ушиб головного мозга развивается остро, часто напоминает тяжелую степень сотрясения и характеризуется более длительной потерей сознания (до многих суток), многократной рвотой, расстройствами дыхания, сердечной деятельности и т.д. В зависимости от клинического течения различают два типа ушиба головного мозга: 1) с благоприятным течением, при котором после прохождения общемозговых симптомов остаются очаговые симптомы (анизокория, параличи конечностей, афазия и др.), Но и они постепенно исчезают, 2) с неблагоприятным течением, когда на фоне некоторого улучшения состояния больного ("светлого промежутка") наступает его ухудшение за счет нарастания общемозговых симптомов (потери памяти, выраженной брадикардии, расширение зрачков и т.д.) и развития очаговой симптоматики (нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, параличи и т.п.). Ухудшение состояния больного с ушибом головного мозга свидетельствует о развитии сдавления (компрессии) мозга за счет отека, кровоизлияния, формирование гематомы в мозговой ткани. По выраженности очаговых симптомов ушиб мозга бывает 3 степеней: 1) легкий, при котором наблюдают рефлекторную асимметрию в виде нерезко выраженных парезов конечностей, 2) средней тяжести, для которой характерны параличи, нарушения психики, зрения, слуха, афазия и др.; 3) тяжелая степень, которая характеризуется симптомами поражения подкорковых образований мозга (недостаточность стволовых структур) - нарушением дыхания, глотания, сердечно-сосудистой системы и др. Ушиб ствола и мозжечка часто приводит к смерти в первые сутки, часы, даже минуты после травмы.

Следует отметить, что классификация течения ушиба мозга весьма условна, поскольку одна степень быстро может переходить в другую.

Лечение. Пострадавшие с ушибом мозга требуют осторожной транспортировки в ближайшее лечебное учреждение, лучше в нейрохирургическое отделение. Лечение этих пострадавших проводят по той же схеме, что и при сотрясении головного мозга. Однако, необходимо учитывать состояние внутренних органов, которые в значительной мере зависят от мозговых расстройств, и проводить мероприятия, направленные на нормализацию их функций (интубацию и искусственную вентиляцию легких, введение анальгетиков, седативных средств, кормление с помощью зонда и др.). Для нормализации кровообращения назначают сердечно-сосудистые препараты (дигоксин, коргликон, строфантин, кордиамин и др.). При кровоизлияниях в субарахноидальное пространство проводят люмбальные пункции, вводят антибиотики широкого спектра действия для профилактики менингита.

Сдавление головного мозга (compressio cerebri)

Сдавление головного мозга наблюдается значительно реже, однако, вследствие быстрого повышения внутричерепного давления, протекает тяжело и в большинстве случаев требует оперативного вмешательства. Основной причиной сдавления мозга является кровоизлияние. Оно может возникнуть: эпидурально (над твердой мозговой оболочкой), субдурально (под твердую мозговую оболочку), субарахноидально (под паутинную (мягкую) мозговую оболочку) или интрацеребрально (при гипертонической болезни).

Чаще всего источником кровоизлияния является аневризма одной из главных артерий мозга (a. meningea media - 80%), в других случаях - ветви сонной артерии, яремная вена. Кровоизлияние в череп объемом 30-40 мл вызывает уже тяжелые поражения мозга. Патологические изменения, возникающие при этом, сводятся в клинику постепенного сдавления мозга за счет нарастающей гематомы и отека мозга.

Клиника. Клиническая картина сдавления головного мозга достаточно своеобразна и состоит из постепенного нарастания общемозговых и очаговых симптомов; иногда она развивается через несколько часов после так называемого "светлого промежутка". Больной может чувствовать себя удовлетворительно, хорошо ориентироваться и четко отвечать на вопросы. Продолжительность такого "светлого промежутка" зависит от локализации кровотечения: при эпидуральной гематоме он бывает коротким (от нескольких до 48 ч). В случае субдуральном или субарахноидальном кровотечении он может занимать несколько дней. После этого у потерпевшего появляется сильная головная боль, рвота, возбуждение, галлюцинации, бред. Со временем больной теряет сознание и развивается церебральная кома. В течении сдавления головного мозга можно выделить три стадии: 1) начальную, 2) полного развития болезни, 3) паралитическую.

При дифференциальной диагностике гематом важное значение имеют клинические симптомы и показатели спинномозговой пункции. Так, при эпидуральной гематоме потеря сознания наступает довольно быстро, увеличивается спинномозговое давление, при субдуральной гематоме наблюдают более длительный "светлый промежуток", при спинномозговой пункции обнаруживают в ликворе кровь. При субарахноидальной гематоме может вовсе не быть потери сознания, однако в ликворе обнаруживают значительное количество крови.

С нарастанием общемозговых симптомов более ярко начинают проявляться очаговые симптомы сдавления мозга (парезы, параличи черепно-мозговых нервов (анизокория, сужение или расширение зрачков, косоглазие и др.), парезы, параличи мускулатуры конечностей (епилептоподобные судороги и др.). Развитие стволовых симптомов (нарушение дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, глотания) свидетельствует о запущенности и тяжесть болезни.

Уточнить локализацию гематомы, опухоли или иной причины сдавления головного мозга и наблюдать за динамикой их течения можно с помощью компьютерной томографии (магнитно-резонансной), эхоэнцефалографии, измерения давления спинномозговой жидкости.

Лечение. В случае сдавления мозга, прежде всего нужно выяснить его причину (локализацию и величину гематомы, опухоли). Лечение начинают с мероприятий, направленных на снижение внутричерепного давления и борьбы с признаками нарушения функции головного мозга.

Больным назначают дегидратационную терапию: внутривенно вводят мочевину (60-90 г), маннит, лазикс, диамокс, плазму, альбумин. Для снятия спазма сосудов вводят эуфиллин, баралгин, но-шпу, проводят десенсибилизирующую терапию (димедрол, супрастин, гипостамин т.п.). В случае ограниченной гематомы, неэффективности консервативной терапии, прогрессировании клиники сдавления головного мозга показана прицельная пункция гематомы или оперативное вмешательство. Суть операции заключается в трепанации черепа, удалении гематомы и остановке кровотечения (декомпрессионная трепанация).

Гематому удаляют специальной ложечкой, сгустки вымывают изотоническим раствором натрия хлорида и отсасывают с помощью аппарата. Для выделения границ повреждения мозговой ткани проводят их окрашивание с помощью красителя (3-4 мл голубого димифену), который вводят внутривенно или в сонную артерию. После окончания операции дефект черепа закрывают костной тканью или через несколько месяцев проводят костную пластику.

После трепанации черепа больного необходимо уложить на спину или на бок, противоположный прооперированному. После трепанации задней черепной ямки больного укладывают на бок, слегка повернув его на живот. Такого больного необходимо поворачивать через живот, а голову поддерживать руками. Для уменьшения отека мозговой ткани после операции поверх повязки в течение 2-3 дней прикладывают пузырь со льдом. На следующий день после операции следует заменить повязку. Резиновые выпускники удаляют на 4-5-ый день после операции. Швы снимают на 7-8-ой день после операции.

Перевязка, перенос больного на каталку или кровать необходимо выполнять осторожно, без резких движений головы, поддерживая ее двумя руками.

Истощенным больным проводят общеукрепляющую терапию, переливают плазму, альбумин, жировые эмульсии, растворы глюкозы с инсулином, витаминами и др. После операции больные подлежат постельному режиму в течение 3-4 недель. Для профилактики инфекционных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия, лучше цефалоспоринового ряда (клафоран, цефамизин, мефоксин, тиэнам. Назначают сердечные средства (дигоксин, строфантин, коргликон), внутривенно 40 мл 40% раствора глюкозы, витамины. Истощенным больным необходимо проводить общеукрепляющую терапию, переливать плазму, альбумин, жировые эмульсии, растворы глюкозы с инсулином, витаминами и др.

Сложным вопросом является питание больных с черепно-мозговой травмой. Если больной принимает пищу самостоятельно, медицинская сестра или фельдшер помогает ему в этом. Если такой возможности нет, применяют искусственное кормление с помощью специального поильника или зонда, введенного в желудок. Для борьбы с запорами назначают фруктовые соки, свежий кефир, овощные и фруктовые пюре. Пища должна быть легкоусвояемой, полужидкой, богатой витаминами. В связи с тяжестью состояния пострадавших (при потере сознания) необходимо следить за полостью рта, возможной аспирацией рвотных масс. Таких больных рекомендуют часто поворачивать на бок для профилактики застойных явлений в легких, развития пневмонии.

Важное значение имеет профилактика пролежней, для этого старательно выполняют гигиенические мероприятия, протирают кожу в области спины и поясницы камфорным спиртом, проводят массаж спины. Больного укладывают на надувной или специальный матрас.

 

 ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Острый менингит

Острый менингит - острое серозное или гнойное воспаление мозговых (мягкой, паутинной) оболочек при их инфицировании. Основными причинами их воспаления является переход инфекции из полости носа, уший. Гнойное воспаление мозговых оболочек может возникать также вследствие воспаления кожи головы (флегмоны, рожи), костей черепа (остеомиелит), при абсцессах мозга. Наблюдаются случаи воспаления оболочек головного мозга вследствие заноса инфекции гематогенным или лимфогенным путем из других участков тела. В отдельную форму выделяют травматический, послеоперационный менингит. Выделяют и эпидемический цереброспинальный менингококковый менингит. При воспалении мозговых оболочек усиливается экссудация спинномозговой жидкости, последняя постепенно мутнеет, затем становится гнойной. Наряду с этим, у больных повышается внутричерепное давление.

Клиника. У больных возникает резкая головная боль, особенно в области лба и затылка. Появляется тошнота, рвота. Наряду с этим, развивается напряжение затылочных мышц, затем мышц конечностей, что создает характерную позу больного: голова его запрокинута назад, ноги согнуты в коленях, живот втянут ладьевидной. При обследовании находят положительный симптом Брудзыньского (сгибание конечностей при приведении головы больного к грудине в лежачем положении), положительный симптом Кернига (невозможность разогнуть в коленном суставе ногу, согнутую в тазобедренном и коленном суставах). При распространении воспалительного процесса на мозговое вещество появляются судороги, подергивания, парезы, а в дальнейшем - параличи. У заболевших повышается температура тела до 40 оС, появляется лихорадка, тахикардия, снижается артериальное давление. Больной теряет сознание, возникают галлюцинации, развивается церебральная кома.

Важное значение для установления диагноза имеет спинномозговая пункция и исследование цереброспинальной жидкости. При менингите имеют место повышение внутричерепного давления до 600 мм вод. ст. и большое количество белка, лейкоцитов в спинномозговой жидкости при лабораторном исследовании. В крови обнаруживают высокий лейкоцитоз, увеличенную СОЭ, анемию.

Лечение. Больные с подозрением на менингит должны быть госпитализированы в неврологическое или нейрохирургическое отделение. Лечение начинают с назначения больших доз антибиотиков. Их вводят внутривенно, в тяжелых случаях - в сонную артерию или центральный спинномозговой канал. Одновременно назначают сульфаниламидные препараты для внутривенного введения (10% раствор этазола). Наряду с этим, периодически (через 2-3 дня) проводят спинномозговые пункции для удаления избыточного количества жидкости и ее исследования. По характеру полученной жидкости определяют прогноз течения заболевания. Для снижения внутричерепного давления назначают дегидратационную терапию (мочегонные, гипертонические растворы глюкозы, натрия хлорида, магнезии сульфата и т.д.). При появлении судорог назначают клизмы с хлоралгидрат, вводят аминазин. Важное значение имеет этиологический фактор возникновения менингита. Так, при травматическом менингите проводят повторную тщательную хирургическую обработку раны головы, во время которой удаляют инородные тела, некротические ткани, гнойные заплывы. При отогенном менингите выполняют экстренную операцию на ухе или сосцевидного отростке. Следует помнить, что больные менингитом - это тяжелые больные, требующие тщательного ухода. Нужно каждый день следить за кожей спины, ягодиц и протирать их спиртом, проводить массаж. Они должны получать полноценное высококалорийное питание.

Абсцесс мозга

Абсцесс мозга (abscessus cerebri) - ограниченный пиогенной оболочкой гнойник, который может локализоваться в любом участке головного мозга. Он возникает при попадании микробов вместе с инородными телами в ткань мозга (травматические абсцессы) или при распространении инфекции по кровеносным, лимфатическим сосудам (метастатические абсцессы). Гнойники мозга могут образовываться и в результате распространения гнойного процесса из среднего уха, носа, лобных пазух, из костей черепа при их остеомиелитическом поражении. Гнойники мозга могут быть одиночными и множественными, они могут протекать остро и принимать хронический характер.

Клиника. Больные с подозрением на абсцесс мозга должны госпитализироваться в нейрохирургическое отделение. Постоянными клиническими признаками абсцесса головного мозга являются: головная боль, головокружение, раздражительность, беспокойство, боль при постукивании по соответствующему участку черепа. При дальнейшем развитии болезни нарастает внутричерепное давление, возникает тошнота, рвота, головокружение, галлюцинации, больные теряют сознание и, наконец, наступает церебральная кома. Степень выраженности симптомов зависит от размеров абсцесса и его локализации. Абсцесс мозжечка вызывает гипотензию, атаксию, нистагм, головокружение. Прорыв гнойника на поверхность мозга приводит к развитию менингита. При прорыве его в желудочки мозга быстро наступает смерть.

При хроническом течении заболевания больные могут жаловаться на постоянную головную боль, общую слабость, апатию, сонливость, периодическое повышение температуры тела.

Для уточнения диагноза используют компьютерную томографию, ультразвуковую эхографию, ангиографию сосудов мозга. В отдельных случаях диагностическое значение имеет энцефалография.

Лечение. Абсцесс головного мозга лечат только хирургическим методом. Проводят трепанацию черепа, вскрывают гнойник и удаляют все пораженные участки вместе с капсулой. Операцию заканчивают дренированием полости гнойника резиновыми выпускниками. В отдельных случаях проводят полное иссечение гнойника вместе с его капсулой. При неосумкованых, глубоко расположенных гнойниках выполняют пункцию, отсасывают содержимое абсцесса и в его полость вводят антибиотики.

Больные, оперированные по поводу абсцесса мозга, требуют тщательного ухода. Повязка на голове должна быть чистой и надежно защищать рану от дополнительного инфицирования. Наряду с этим, больным проводят интенсивную антибактериальную терапию, назначают сульфаниламидные препараты, их лучше вводить внутривенно или через сонную артерию. При явлениях отека мозга назначают дегидратационную терапию. Назначают высококалорийное питание, переливают антистафилококковую плазму, вводят гамма-глобулин.

 

 ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Возникают преимущественно у людей в возрасте 20-50 лет и чаще поражают большие полушария, мозжечок, гипофиз и т.д.. По своему происхождению опухоли головного мозга бывают первичными - образованными из тканей головного мозга и вторичными - метастатическими (при раке молочной железы, легких). Чаще всего встречаются глиомы - опухоли, развивающиеся из мозговой ткани; менингиомы - из мозговых оболочек, аденомы - опухоли гипофиза, а также невриномы - с нервной ткани, ангиомы - с сосудистой, дермоид - из эмбриональной ткани. Большинство опухолей головного мозга характеризуются прогрессирующим ростом, прорастая в близлежащие ткани, они повреждают мозг или давят на него и повышают внутричерепное давление.

Клиника. Клиническая картина роста опухолей головного мозга состоит из общемозговых (постоянная головная боль, головокружение, тошнота, рвота и др.) и очаговых симптомов (нарушение чувствительности соответствующих участков тела, зрения, слуха и др.). Они зависят от места расположения опухоли, нарушение функции определенного участка мозга и его центров. Так, при наличии опухоли в височной доли возникают расстройства речи (потеря памяти на слова, языковая глухота), обоняния, возникают слуховые и зрительные галлюцинации. При опухолях затылочной области мозга возникают расстройства зрения, зрительные галлюцинации и т. д.. Опухоли мозжечка характеризуются расстройствами координации движений - потерей равновесия при стоянии и ходьбе. Признаками нарастания внутричерепного давления есть изменения на глазном дне. При его исследовании обнаруживают застойные соски, экзофтальм (вырячивание глазных яблок). Решающее значение для установления диагноза опухоли мозга имеют: рентгенография черепа в двух проекциях, компьютерная томография, УЗИ, ангиография сосудов мозга, энцефалография.

Лечение. Опухоли головного мозга лечат оперативным путем. Успех операции зависит от ранней диагностики, локализации и типа опухоли. Хорошие результаты наблюдают после радикального удаления менингиом. Глиомы часто дают рецидивы. В отдельных случаях, при небольших опухолях, используют прицельное эндоваскулярное их удаление под контролем рентгеноскопии. При невозможности радикального удаления опухоли проводят паллиативные операции, цель которых заключается в снижении внутричерепного давления (декомпрессирующую трепанацию черепа). В некоторых случаях используют радиоактивные изотопы (фосфор) или лучевую терапию. Наряду с этим, для улучшения состояния больных назначают симптоматические средства (болеутоляющие, снотворные).

 

 

2. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ

Травмы лица и челюстей возникают как в мирное, так и военное время. Они отличаются разнообразием и особенностями по клиническим проявле­ниям и лечению. Эти особенности определяются, во-первых, той ролью, которую играет лицо в характеристике личности человека, и, во-вторых, анатомо-физиологическими чертами, присущими этой области (обильное кровоснабжение и богатая иннервация, наличие зубов, близость ротовой полости и др.). Различают изолированные повреждения мягких тканей и сочетанные с переломами костей лица. Повреждения костей лицевого черепа могут быть и без повреждения мягких тканей.

Повреждения мягких тканей лица по величине и характеру бывают; самыми разнообразными. Ушибы характеризуются болью, быстро нарастаю­щим отеком и подкожными кровоизлияниями. Кровоподтеки нередко возни­кают не только по соседству с ушибами, но и в более отдаленных местах.

Раны мягких тканей лица делятся на колотые, резаные, рубленые, рваные и огнестрельные. Они могут быть поверхностными или проникающими в толщу тканей, в полость рта, носа и глазницу с образованием иногда в глу­бине карманов. При ранениях лица часто повреждаются крупные сосуды, нервы, слюнные железы и их выводные протоки. Свежие раны мягких тканей лица обычно зияют, симулируя иногда дефект тканей. Это обусловлено сокра­щением разорванных мимических или жевательных мышц, чему способствует также эластичность и подвижность кожи лица.

При отрывах участков мягких тканей с сохранением у основания ножки возникают лоскутные раны. Наконец, наблюдаются раны с истинным дефек­том тканей, когда на том или ином протяжении бывают оторванными участки губ, щеки, носа, век и т. п.

При повреждениях губ и приротовой области затрудняется прием пищи и речь, наблюдается постоянное слюнотечение. Ранения щек нарушают герметизм полости рта, что затрудняет присасывание жидкой пищи и глота­тельные движения.

Повреждения собственно жевательной мышцы обусловливают ограни­чение открывания рта. Ранения тканей бокового отдела лица нередко сопровождаются повреждением околоушной слюнной железы и лицевого нерва.

Повреждение ствола лицевого нерва, помимо обезображивания лица, вызывает ряд расстройств: слезотечение и развитие конъюнктивита из-за лагофтальма, вытекание слюны через опущенный угол рта, частое прику-сывание слизистой оболочки и застревание пищи в щечном пространстве на пораженной стороне.

Повреждение чувствительных нервов (ветвей тройничного нерва) также доставляет пострадавшим много неприятных ощущений.

Раны лица отличаются большой кровоточивостью, а при глубоких по­вреждениях бокового отдела лица, подчелюстной области, тканей дна полости рта возможны повреждения крупных сосудов (аа. facialis, lingualis, tempo­ralis superficialis). В этих случаях требуются срочные меры для остановки кровотечения путем тампонады, перевязки сосуда в ране или даже перевязки наружной сонной артерии  в типичном месте.

Лечение ран мягких тканей лица заключается в своевременной остановке крово­течения, хирургической обработке раны с по­следующим применением средств медикаментоз­ной терапии, физиотерапии и в ряде случаев ЛФК. Перед хирургической обработкой глубо­ких ран лица, особенно огнестрельных, необхо­димо произвести рентгенологическое исследо­вание для выяснения возможных повреждений костей лица и наличия инородных тел. При обработке ран лица должен соблюдаться щадя­щий принцип в отношении всех тканей. Очистив рану от загрязнения и видимых ино­родных тел, иссекают нежизнеспособные, раз­мозженные ткани и перевязывают кровоточащие сосуды. В случаях обширных, проникающих в полость рта ранений необходимо обращать внимание на завороты слизистой оболочки и скрытые полости в мягких тканях, в которых могут залегать сгустки крови и инородные тела. Обработку заканчивают послойным наложением швов при тщательном сопоставлении краев раны и фиксации их тонкими капроновыми нитями. Следует дрениро­вать рану резиновыми выпускниками для оттока крови и раневого отде­ляемого.

При ранах покровов лица с дефектами тканей, отечными и инфильтри­рованными тканями, когда нельзя, без угрозы прорезывания швов, сблизить края до полного соприкосновения тонкими шелковыми или капроновыми нитями, нужно наложить пластиночные швы. В этих случаях исполь­зуют бронзоалюминиевую или медную проволоку диаметром 0,4 мм, стан­дартные вогнутые алюминиевые пластинки и свинцовые дробинки. На конец проволоки нанизывается стандартная пластинка, выпуклой поверхностью к коже, а снаружи ее — две дробинки, при этом крайняя — расплющивается, а конец проволоки обкручивается вокруг нее. Одна дробинка остается в за­пасе для последующего сближения раны.

При ранениях бокового отдела лица с повреждением стенонова протока необходимо со стороны полости рта через рану подвести к нему резиновый дренаж.

При невозможности закрыть наружную рану швами целесообразно про­извести пластику местными тканями путем перемещения лоскутов па ножке, взятых по соседству. При очень больших сквозных дефектах мягких тканей следует «обшить» рану, т. е. соединить швами края кожи и слизистой обо­лочки полости рта. Хирургическую обработку заканчивают местным введе­нием антибиотиков.

Повреждения костей лица бывают разнообразными и нередко опас­ными для жизни (шок, кровотечения, асфиксия). Этот раздел травматологии подробно излагается в учебниках по челюстно-лицевой хирургии и стомато­логии, поэтому здесь приводятся лишь краткие сведения по диагностике переломов челюстей и первой врачебной помощи при них.

Переломы нижней челюсти наблюдаются чаще, чем верхней. Неогне­стрельные переломы нижней челюсти, в отличие от огнестрельных, локали­зуются чаще всего в местах наименьшего сопротивления кости: по средней линии, в области ментального отверстия, угла челюсти и шейки суставного отростка. Смещение 'отломков с нарушением прикуса больше всего зависит от сокращения мышечных волокон жевательных мышц, прикрепляющихся к отломкам. Например, при двустороннем переломе челюсти в области мен­тальных отверстий передний отломок смещается вниз и назад (возможность асфиксии от запа-дения языка), а задние — вверх и внутрь под влиянием одностороннего сокращения височ­ной и наружной крыловидной мышц. При ло­кализации перелома в области угла челюсти большой отломок смещается книзу и в сторону перелома, малый отломок — вверх и внутрь.

Диагноз перелома нижней челюсти ста­вится на основании болей при открывании и закрывании рта, локализованной боли при пальпации и давлении на подбородок, смеще­ния отломков и их подвижности, нарушения прикуса, рентгенографии.

Переломы верхней челюсти характеризу­ются следующими основными признаками: бо­лями при сжатии челюстей, деформацией лица, кровоизлиянием в клетчатку глазничной обла­сти и конъюнктиву, нарушением прикуса. Сме­щение отломков верхней челюсти зависит от силы и направления механического воздействия и тяжести отломков. Осмотр полости рта и обнаружение подвижности отломка с зубами помогает диагностировать перелом. В ряде случаев переломы верхних челюстей сопровож­даются одновременным переломом носовых и скуловых костей по линиям швов (черепно-лицевое разъединение).

Огнестрельные переломы челюстей обычно локализуются в местах дей­ствия ранящего снаряда; они являются, как правило, оскольчатыми и имеют раневой канал.

Первая врачебная помощь при переломах челюстей в случаях крово­течения, наличия признаков асфиксии или шока должна быть оказана в сроч­ном порядке. Перед отправкой пострадавшего в специализированное лечеб­ное учреждение необходимо произвести временное закрепление отломков с помощью стандартной транспортной повязки (подбородочная праща с опор­ной головной шапочкой, при ее отсутствии сделать мягкую повязку из бинта.

Вывихи нижней челюсти могут быть чаще всего передними двусторон­ними, реже — односторонними. Эти вывихи возникают при чрезмерном открывании рта: зевоте, откусывании большого куска, ударах, раздвигании челюстей роторасширителем, удалении зуба и т. п. В этих случаях суставная головка соскальзывает через суставной бугорок и фиксируется впереди него рефлекторным сокращением жевательных мышц. Суставная сумка при этом, как правило, не разрывается.

Симптомы: рот больного широко открыт, подбородок смещпод скуловой дугой определяются выбухания, зависящие от наличия здесь смещенных суставных головок.

Вправление свежих вывихов обычно затруднений не вызывает. Больного усаживают таким образом, чтобы его голова находилась на уровне живота врача и имела бы хорошую опору. Врач вводит в рот больного оба больших пальца, обернутых марлей, и укладывает их на жевательные по­верхности больших коренных зубов, захватывая челюсть снаружи осталь­ными пальцами. Постепенно отдавливая ветви челюсти книзу и немного при­поднимая подбородок, врач сначала смещает суставные головки до уровня вершин суставных бугорков, а затем движением челюсти назад ставит головки на место. После вправления вывиха сразу же происходит плотное смыкание зубов.

Если возникают какие-либо трудности и повторные попытки вправления успеха не дают, следует снять мышечную контрактуру двусторонней анесте­зией новокаином по Берше. Для этих целей, отступая на 2 см кпереди от козелка уха, под скуловой дугой, перпендикулярно кости, делают вкол иглы и продвигают ее на 2—2,5 см. Вводят 5 —10 мл 1% раствора но­вокаина. После наступления анестезии вправление вывиха значительно облегчается, а нередко челюсть становится на место самопроизвольно. К об­щему обезболиванию приходится прибегать редко.

 Зоб - стойкое увеличение щитовидной железы. Различают следующие формы зоба. Эндемический зоб встречается в определенных географических зонах, преимущественно в горах (Закарпатье, Северный Кавказ, Прибайкалье, Якутия и т. д.). Причинами его возникновения являются йодная недостаточность и плохие санитарно-гигиенические условия. Эпидемический зоб часто наблюдается в местах большого скопления людей, особенно у лиц молодого возраста. Причинами считаются витаминная недостаточ­ность, общее истощение и недоброкачественная питьевая вода. Спорадический зоб встречается повсеместно и зависит от нарушения функции эндокринной системы.

По строению зоб делят на диффузный, узловой и смешанный. В зависимости от величины зоба различают 5 степеней: при I степени пальпируется только перешеек, при II степени увеличен­ная железа видна на глаз, при III степени зоб приобретает отчетливое увеличение (толстая шея), при IV степени зоб имеет большие размеры, резко бросающиеся в глаза, при V степени гигантский зоб иногда опускается на грудь.

Клиническая картина складывается из увеличения желе­зы. Консистенция ее зависит от характера изменений. При коллоидных и паренхиматозных изменениях зоб имеет туго-эластическую консистенцию, при сосудистых — легко сжимается, пульсирует, при фиброзных — плотный, иногда бугристый. При глотании увеличенная щитовидная железа смещается вместе с трахеей и гортанью. При сдавлении зобом трахеи возникает приступ удушья, а при сдавлении пищевода — затрудняется глота­ние. Сдавление возвратного нерва вызывает осиплость голоса, иногда полную его потерю.

Зоб может не сопровождаться эндокринными нарушениями. Иногда же наблюдается повышение (гипертиреоз) или снижение (гипотиреоз) функции эндокринной железы. Снижение функции в раннем возрасте приводит к кретинизму.

Профилактика направлена на ликвидацию причин возник­новения зоба. При эндемическом зобе население получает йодиро­ванную соль; необходимо улучшить санитарно-гигиенические условия.

Лечение. Консервативная терапия заключается в приеме больным препаратов йода (йод, йодид калия, таблетки Шерешев-ского и т. д.).

При недостаточности консервативной терапии прибегают к оперативному лечению — резекции увеличенной щитовидной желе­зы с оставлением небольшого ее участка.

Тиреотоксикоз (базедова болезнь). Характеризуется комплексом нервных и висцеропатических симптомов в результате функцио­нальных расстройств (гипертиреоз и дистиреоз) и морфологи­ческими изменениями щитовидной железы.

Тиреотоксикоз чаще связывают с психической травмой, но при этом не исключается воздействие инфекции или эндокринных нарушений, связанных с менструальным циклом, абортами и т. д. Чаще тиреотоксикоз наблюдается в женщин в возрасте от 20 до 40 лет.

Клиническая картина. Отмечаются общая слабость, утомляемость, потливость, чувство жара, дрожание рук (тремор), сердцебиение (тахикардия), выраженная раздражи­тельность, плаксивость, похудание. Для тиреотоксикоза характерны так называемые глазные симптомы: экзофтальм (выпячивание глазных яблок), симптом Штелльвага—редкое мигание, придающее глазам особое выражение («неподвижный взгляд») симптом Грефе — отставание верхне­го века от верхнего края зрачка при взгляде вниз, симптом Мебиуса- нарушение конвергенции (при приближении предмета по средней линии к глазам последние расходятся) симптом Мелихова - «гневный взгляд»,  симптом  Елленекти - потемнение   кожи   верхнего века, симптом  Резенбаха - дрожание век при их смыкании, симптом Зенгера  - припухлость и мешкообразное свисание век.

К дополнительным симптомам относятся «рука мадонны» - руки с длинными и 'тонкими пальцами, симптом Кохера - яркий румянец на щеках, интенсивная окраска губ и языка. Наблюдается повышение основного обмена.

Лечение консервативное. Больному необходимо создать полный физический и психический покой. Применяют препараты йода (раствор Люголя, таблетки Шерешевского по одной таб. 2 раза в день в течение 20 дней). Назначают бромиды и валериану, сердечные средства, метилтиоурацил по 0,2 г 3 раза в день течение 14 дней, а затем снижают дозу. Применяют лечение радиоактивным йодом. При неэффективности консервативной терапии прибегают к оперативному лечению - субтотальной резекции щитовидной железы.

Рак щитовидной железы. Как правило, наблюдается перерождение узлового зоба. У женщин встречается чаще, чем у мужчин. Провести дифференциальную диагностику между узловым зобом и раком в начальной стадии заболевания сложно.

Клиническая картина. Характерно наличие очень плотных узлов в паренхиме железы. Метастазирование происходит лимфатические узлы шеи, средостения, легкие, иногда в кости. При скеннировании щитовидной железы определяется «холодный очаг» (отсутствие 1311 в раковой опухоли).

Лечение. При всех формах узлового зоба рекомендует хирургическое лечение с обязательным гистологическим исследованием узлов. При подозрении на раковое перерождение произво­дят срочную биопсию на операционном столе. При подтверждении диагноза щитовидную железу удаляют полностью. При метаста­зах в регионарные лимфатические узлы последние удаляют вместе с клетчаткой. После операции рекомендуется дополнительное лечение радиоактивным йодом или рентгенотерапия.

Инородные тела дыхательных путей и пищевода

Инородные тела (семечки, монеты, пуговицы, гвозди, шарики, кости и т. д.) в дыхательнвхе пути и пищевод обычно попадают во время еды, при смехе, игре и др.

Клиническая картина зависит от того, в какой орган проникло инородное тело, а также от характера самого инородного тела.

При попадании инородного тела в дыхательные пути наблюдается сильный кашель, лицо становится синюшным, набу­хают сосуды шеи, появляется слезотечение. Через некоторое время кашель проходит, но при передвижении инородного тела возобновляется. При закупорке бронха наступает ателектаз соот­ветствующего участка легкого. В диагностике большая роль отводится бронхоскопии, ларингоскопии и рентгенографии.

Клиническая картина инородных тел в пищеводе совершенно иная. Пищевод обладает способностью пропускать без особых повреждений стенок довольно крупные и острые предметы. Наиболее часто застревают острые предметы (рыбья кость), когда они одним острым концом прокалывают стенку пищевода. Появ­ляется боль при глотании, твердая пища не может пройти по пищеводу (дисфагия).

Лечение. Инородные тела удаляют путем ларингоскопии, бронхоскопии и эзофагоскопии. В тех же случаях, когда инород­ное тело невозможно убрать указанными приемами, удаление производят оперативным путем. Для этого вскрывают пищевод, трахею или удаляют участок легкого, где находится инородное тело.

Материл подготовил                                       проф. Кит О.Н.