6. Формирование системы выделения в разные возрастные периоды.
Особенности регуляции мочеобразования, основные показатели функционирования
почек.
План
лекции
1.
Анатомо-физиологические
особенности почек и органов мочеотделения у детей
2.
Функциональные
особенности мочеобразования
3.
Особенности
обследования мочевой системы у детей
4.
Семиотика
поражения мочевыделительной системы у детей
Развитие почки человека проходит в три
этапа. Сначала формируется главная почка - пронефрос, которая появляется на 3-й неделе
внутриутробного развития. Пронефрос сменялся мезонефросом - первичной почкой, появление
которой относится к середине 4-й недели развития эмбриона. Этот орган
обеспечивается кровью из аорты большим количеством мелких артериальных веточек,
достигает полного развития в период от 4-й до 9-й недели, выполняет
экскреторную функцию. Мезонефрос на 3-ем месяце поддается обратному развитию. У
эмбриона длиной 5-
У
новорожденного ребенка морфологическое и функциональное дозревание почек еще не
закончено. Почки у детей раннего возраста относительно
больше, чем у взрослых (1/100 массы тела, у взрослых - 1/200), располагаются
ниже гребня подвздошной кости (до 2 годов), строение их в первые годы дольчатое, а жировая капсула
выражена слабо, в связи с этим почки более подвижные и к 2-летнему возрасту
пальпируются, особенно правая.
Корковый слой почек развит недостаточно, пирамиды мозгового вещества потому
доходят почти до капсулы. Число нефронов у детей раннего возраста такое же, как у
взрослых (по 1 млн. в каждой почке), но они меньше по величине, степень
развития их неодинаковая: лучше развитые юкстамедулярные, хуже - кортикальные и изокортикальные. Эпителий
базальной мембраны клубочка высокий, цилиндрический, что ведет к уменьшению
поверхности фильтрации и высшего сопротивления при этом.
Канальцы у детей раннего возраста, особенно в новорожденных, узкие, короткие.
Петля Генле также короче, а расстояние между нисходящим и восходящим коленями
ее большая. Дифференцирование эпителия канальцев, петли Генле и сборных трубок
еще не завершенная. Юкстагломерулярный аппарат у детей
раннего возраста еще не сформирован. Морфологическое дозревание почки в целом
заканчивается к школьному возрасту (до 3-6 лет). Почечные лоханки развиты
относительно хорошо, у детей раннего возраста они располагаются преимущественно
внутрипочечно, а
мышечная и эластичная ткань в них развитая слабо. Особенностью является тесная
связь лимфатических сосудов почек с аналогичными сосудами кишечника, чем
объясняются легкость перехода инфекции из кишечника в почечные лоханки и
развитие пиелонефрита.
Почки являются важнейшим органом поддержки равновесия и относительного
постоянства внутренней среды организма (гомеостаза). Достигается это
фильтрацией в клубочках воды и остаточных продуктов азотистого обмена,
электролитов, активным транспортом ряда веществ в канальцах. Почки выполняют,
кроме того, важную внутрисекреторную функцию, производя эритропоетин, ренин, урокиназу и
местные тканевые гормоны (простагландины, кинин), а также осуществляют превращение витамина
D в его активную форму.
Хотя
мочеточники у детей раннего возраста относительно шире, чем у взрослых, они
более извилисты, гипотонические из-за слабого развития мышечных и эластичных
волокон, которое приводит к застою мочи и развитию микробно-воспалительного
процесса в почках.
Мочевой пузырь у детей раннего возраста расположен выше, чем у взрослых, потому
его можно легко прощупать над лобком, что при длительном отсутствии
мочеиспускания дает возможность дифференцировать рефлекторную его задержку от
прекращения мочеобразования. В
мочевом пузыре хорошо развитая слизистая оболочка, слабо - эластичная и
мышечная ткань. Вместимость мочевого пузыря новорожденного - до 50 мл, у однолетнего
ребенка - до 100-150 мл.
Мочеиспускательный канал у новорожденных мальчиков по длине равен 5-
Вышеуказанные
анатомические и физиологичные особенности мочевой системы у детей кратко
изложено в таблицах.
Анатомические
особенности органов мочеотделения у детей
|
Почки |
· Относительно большие
размеры, соотношение толщины к длине в новорожденного 1:2 (во взрослого 1:3). · Дольчатость строения
(исчезает до 2-го года жизни). · Относительно низшее
расположение. · Тонкая фиброзная капсула,
отсутствие жировой капсулы у новорожденных детей. · Недостаточность фиксации
почек, которое обуславливает большую физиологичную подвижность почек как в
новорожденных (1,5- ( интенсивный рост ребенка в
длину). Это становится предпосылкой к развитию воспалительных заболеваний. · Недостаточное развитие
коркового вещества почек ( в новорожденных толщина коркового слоя составляет
1/4 от мозгового, у детей до 7 годов и старших – 1/2). |
|
Почечные лоханки |
· Относительно большие размеры
в новорожденных и в грудном возрасте. · Слабое развитие стенок, их
гипотония до 7 лет._ · Разнообразные формы:
ампулярная, ветвистая, мешковидная. · Преобладание внутрипочечного
расположения лоханок. Все перечисленые особенности сравнительно со структурой
почечных лоханок у взрослых в известной мере способствуют застою мочи и развитию
воспалительного процесса. |
|
Мочеточники |
· Относительно более широкие и
более длинные у детей до 7 годов. · Наличие перегибов,
извилистости в местах пересечения с сосудами и при переходе на стенку
мочевого пузыря до 3-х годов · Слабое развитие мышечной
оболочки до 3-х годов. · Отсутствие эластичного слоя
до 3-х годов. · Складчатость слизистой
оболочки до конца первого года жизни. · Короткий внутрипузырный
сегмент Все перечисленные особенности предрасполагают к легкому
возникновению пузырно-мочевых рефлюксов (закидывание содержания мочевого
пузыря в мочеточники и дальше, в полость лоханок) |
|
Мочевой пузырь |
· Высокое расположение ( у
детей до трех лет заходит в надлобковый участок, доступный для пальпации) . · Слабое развитие
мышечного слоя и эластичных волокон до 6 годов (лучшее развитие продольного
слоя, более слабое, – циркулярного). · Зияние устьев мочеточников,
что обусловлено слабым развитием мышечных волокон в участке устьев
(предпосылка для возникновения рефлюксов). · Рыхлость, нежность и хорошее
кровоснабжение слизистой оболочки, которая обуславливает частое развитие
воспалительного процесса пузыря. |
|
Мочеиспускательный канал |
· Более короткий и более широкий к трехлетнему
возрасту. ·
Слабая выраженность складчатости слизистой оболочки к трехлетнему возрасту. ·
Зияние внешнего отверстия у девочек к трехлетнему возрасту . Эти
особенности приводят к легкому инфицированию органов мочевыделения |
ІІ Морфологические особенности органов мочевыделения
|
Клубочки почек |
·
Клубочки новорожденных не полностью дифференцированные, имеют малые размеры ·
Эпителий, который покрывает клубочки не плоский, как у взрослых, а
цилиндрический ·
Листок боумановой капсулы состоит из высоких клеток, которые не проникают
между сосудистыми петлями клубочков ·
Все перечисленные особенности определяют значительно меньшую фильтрационную
поверхность и проницательность почечных клубочков в новорожденных и детей
раннего возраста. |
|
Почечные канальцы |
·
Относительно более короткие и узкие в новорожденных, особенно в
периферическом отделе почек. ·
В поперечном пересечении извилистые канальцы ребенка к трехлетнему возрасту
вдвое уже, чем у взрослого. · Петля
Генле недоразвита |
|
Интерстициальная ткань почек |
·
К трехлетнему возрасту
интерстициальная ткань бедна и состоит из ретикулярных фибрилл и одиночных
клеток, которые напоминают фибробласты. Поэтому в этом возрасте фактически не
бывает интерстициальных нефритов |
|
Мочеточники |
·
Недостаточное взаимодействие между мышечными сокращениями отдельных
функциональных сегментов мочеточников – цистоидов, что обеспечивает
прохождение мочи в дистальном направлении. |
Скелетотопия
почек у детей (по Ф. И. Валькеру, 1938)
|
Возраст |
Слева |
Справа |
|
|
Верхний полюс |
|
|
Новорожденные |
нижний край ХІ грудного позвонка |
на пол позвонка ниже |
|
3-5 месяцев |
середина ХІІ грудного позвонка |
-“- |
|
1 год |
Нижний край ХІІ грудного позвонка |
-“- |
|
До 2 годов |
границы взрослого |
границы взрослого |
|
|
Нижний полюс |
|
|
Новорожденные |
ниже гребня подвздошной кости |
|
|
старшие два лет |
не достигает гребня подвздошной
кости |
|
Мочеиспускание
является рефлекторным актом, который осуществляется врожденными спинальными рефлексами.
Формирование условного рефлекса и навыков опрятности нужно начинать с
5-6-месячного возраста, а до года ребенок уже должен проситься на горшок.
Однако у детей к 3-летнему возрасту можно наблюдать непроизвольное
мочеиспускание во время сна, увлекательных игр, волнений. Число мочеиспусканий у детей в
период новорожденности - 20-25, у грудных детей - не более 15 в сутки.
Количество мочи в сутки у детей с возрастом увеличивается. У детей старше года
его можно рассчитать по формуле: 600+ 100(х-1), где х - число лет, 600 - суточный диурез
однолетнего ребенка.
Емкость мочевого пузыря (по А. В.
Мазурину, И. М. Воронцову, 1985)
|
Возраст |
Емкость мочевого пузыря, мл |
|
Новорожденный |
30 |
|
1 год |
35-50 |
|
1-3 года |
50-90 |
|
3-5 лет |
100-150 |
|
5-9 лет |
200 |
|
9-12 лет |
200-300 |
|
12-15 лет |
300-400 |
Функциональные
особенности мочеобразования.
Мочеобразование это есть совокупность
процессов фильтрации, реабсорбции и секреции, которые происходят в нефроне.
Фильтрация плазмы в клубочке и образования первичной мочи происходят под
воздействием эффективного давления фильтрации, которое является разницей между
гидростатическим давлением крови в капиллярах клубочка (65-
Процессы реабсорбции и секреции происходят в дистальном отделе нефрона, который
состоит из проксимального
канальца, петли Генле, дистального канальца. В проксимальном канальце происходит обратное
всасывание из первичного фильтрата почти 100% глюкозы, фосфатов, калия,
аминокислот, белка, около 80-85% воды, натрия, хлора. В этом отделе происходит
активная секреция высокомолекулярных инородных веществ (диотраст и др.). Петля
Генле играет существенную роль в создании в мозговом слое почек среды с высокой
осмотической активностью за счет поворотно-противоточной множительной системы. В ней
происходит реабсорбция воды и натрия. В дистальном канальце реабсорбируется около 14% воды,
которая профильтровалась, натрий, бикарбонаты. В этом отделе осуществляются
секреция ионов Н+ и К+, экскреция инородных веществ
(красителей, антибиотиков и др.). Окончательная концентрация мочи происходит в
сборных трубках.
Функциональная зрелость почек в детском возрасте наступает относительно рано. Способность к осмотической концентрации мочи в условиях повышенной
нагрузки становится близкой к такой у взрослых до года. Канальцевая
секреция и реабсорбция приближаются к уровню взрослых в возрасте 1 - 1,5 года.
Поэтому для выведения одинакового количества шлаков детям первого года жизни
нужно больше воды, чем взрослым (снижена концентрационная функция). В то же
время почки детей первых месяцев жизни не способны освободить организм от
избытка воды. Важно помнить, что дети, которые вскармливаются материнским молоком, не
требуют образования концентрированной
мочи, потому, что благодаря преобладанию у них анаболических процессов, много веществ, которые вводятся с едой, не
превращаются в конечные продукты, которые подлежат удалению через почки, а
полностью усваиваются организмом. При искусственном же выкармливании
почки работают с большим напряжением, поскольку резко растет белковая нагрузка
и увеличивается количество продуктов, которые подлежат удалению, рН крови может
легко сдвигается в сторону ацидоза.
У
детей раннего возраста эффективность почек в регуляции кислотно-щелочного
равновесия ниже, чем у взрослых. За одинаковый промежуток времени почка ребенка
выделяет в два раза меньше кислотных радикалов, чем почка взрослого, что
обуславливает быстрое развитие ацидоза при разных заболеваниях. Это обусловлено тем,
что в канальцах почек детей раннего возраста недостаточно эффективно идет
превращение щелочных фосфатов почечного фильтра в кислые,
ограничена реабсорбция натрия бикарбоната. Кроме того, ряд конечных продуктов
обмена веществ не выводится из организма (метаболический ацидоз) из-за низкой
величины клубочковой
фильтрации.
Недостаточная реабсорбционная функция канальцевого аппарата в новорожденных и детей первых
месяцев жизни связанная с незрелостью эпителия дистального нефрона и слабой
реакцией его на введение антидиуретического гормона
и альдостерона. Из-за
этого моча у этих детей имеет низкую плотность
Следовательно,
функциональными особенностями органов мочеотделения есть
· Клубочковая фильтрация значительно ниже у детей грудного возраста.
· Несовершенство канальцевой реабсорбции до трех лет.
· Несовершенство функции водовыделения до трех
лет.
· Недостаточная способность к осмотическому
концентрированию мочи до 7 лет.
· Физиологическая олиго- или
анурия в первые 1-3 дня жизни.
· Мочекислый инфаркт почек в новорожденного.
· Физиологическая протеинурия, глюкозурия в
новорожденных.
· Постепенный рост суточного диуреза от
рождения до 10-12 лет.
· Большая частота опорожнения мочевого пузыря у
детей после 3-5 дня жизни (20-25 раз) до 1-го года
· Отсутствие условного рефлекса
мочеиспускания у новорожденных детей
Некоторые показатели функции органов мочеотделения у детей .
|
Возраст
ребенка |
Суточный диурез, мл |
Количество мочеиспус-каний, раз |
Объем одного мочеиспускания, мл |
Удельная плотность мочи |
Скорость клубочковой фильтрации,
мл/хв на 1,73 кв.м за клиренсом по эндогенному креатинину |
|
1-3 день жизнь |
30-50 |
4-6 |
5-10 |
1006-1012 |
34-40 |
|
4 день- конец первого месяца |
200-300 |
20-25 |
15-20 |
1002-1006 |
40-50 |
|
До конца первого года жизни |
600 |
10-15 |
50-60 |
1004-1008 |
60-70 |
|
От 1 до 3 годов |
700 |
8-10 |
80-90 |
1009-1012 |
70-100 |
|
От 3 до 6 годов |
800-1000 |
6-8 |
90-100 |
1010-1016 |
100-120 |
|
От 6 до 10 годов |
1100-1500 |
5-6 |
100-150 |
1012-1020 |
120-140 |
|
После 10 годов |
1700-2000 |
5-6 |
250 |
1012-1025 |
120-150 |
Особенности обследования мочевой
системы у детей
|
Комплекс обследования |
· Клинические методы. ·
Генетические. ·
Клинико-лабораторные. ·
Инструментальные неинвазивные (ультразвуковые, тепловизионный,
рентгенорадиологические). ·
Инструментальные эндоскопические (цистоскопия). · Морфобиопсия |
|
Сбор анамнеза |
Жалобы: Боли в животе,
пояснице Головные боли Дизурические
расстройства Жажда Учащенное или
редкое мочеиспускание Ночное или
дневное недержание мочи Общее
недомогание, утомляемость, раздражительность, подъем температуры тела, рвота,
понос. У детей раннего
возраста жалобы матери на вялость ребенка, отказ от еды, подъем температуры
тела, рвота, понос, изменение цвета мочи на пеленке. Анамнез: состояние
здоровья матери во всех ее возрастных периодах, тератогенные факторы,
перенесенные заболевания, нефротоксические медикаменты. Рахит,
гипервитаминоз Д, поствакцинальные реакции, частые ОРВИ, скарлатина
могут обусловить появление нефропатии. Связь с
предварительным интеркуррентным заболеванием (рахит, ОРВИ, скарлатина и так
далее): возникновение почечного заболевания в этих случаях является
характерным для врожденных и наследственных заболеваний почек, через
некоторое время после интеркуррентного – для патологии почек, связанного с
образованием иммунных комплексов в организме Связь с употреблением ребенком
нефротоксических лекарств (препараты тяжелых металлов, аминогликозиды,
бисептол, полимиксин, тетрациклин, эритромицин, циклофосфан но др.) |
|
Осмотр ребенка |
Физическое развитие (отставание при наследственной патологии почек,
хронической почечной недостаточности; ожирение при употреблении стероидов,
совместной патологии гипоталамо-гипофизарной системы и почек) · Изменение костей при
остеопорозе, обусловленное нефропатией. · Внешние малые аномалии (при
наследственных нефропатиях). · Проявления экссудативного
катарального диатеза. · Наличие внешних
экстраренальных признаков поражения мочевыделительной системы (“почечная”
бледность, которая не сопровождается анемизацией ребенка, отеки, геморагии). · Наличие отеков на лице, под
глазами, на ногах, которые появляются утром |
|
Перкусия |
· Определение свободной
жидкости в брюшной полости (в положении тела вертикально и горизонтально) · Состояние наполнения
мочевого пузыря. · Симптом Пастернацкого. |
|
Пальпация |
· Пальпация живота:
определение жидкости в брюшной полости, болезненности и чувствительности в
проэкции почек · Пальпация голеней,
поясничного участка, низа живота с определением отеков · Почки пальпируются: у детей
до 3-х лет, при увеличении в 1,5-2 раза, нефроптозе, общем истощении. · Пальпация почек в
вертикальном и горизонтальном положениях; мочевого пузыря. · Верхняя и средняя точки
болезненности мочеточников |
Семиотика поражения мочевыделительной системы у детей
Характеристика
болевого синдрома
в
зависимости от уровня поражения мочевыделительной системы
|
Локализация боли |
Характер |
Заболевание |
||
|
В мочевыпускном канале |
Острая боль |
Острый уретрит, прохождение камня по уретре |
|
|
|
|
В виде изжоги |
При хроническом уретрите |
|
|
|
Во внешних мужских половых органах, калитке |
Усиливается при движениях Ирадиирует
в паховый и поясничный участки |
Орхит |
|
|
|
|
боль в калитке |
Перекручивание яичка и семенного канатика |
|
|
|
В мочевом пузыре |
Постоянный, сопровождается частым мочеиспусканием |
Цистит, с поражением мышечного слоя |
|
|
|
|
Острый, резкий, нестерпимый характер |
Острая задержка мочеиспускания, обструктивная уропатия |
|
|
|
|
Тяжесть внизу живота |
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, гипорефлекторный
тип |
|
|
|
В проэкции почки |
Острая боль иррадиирует по
ходу мочеточника, в надлобковый и паховый участок, внешние половые
органы, сопровождается учащенным мочеиспусканием |
Острое нарушение оттока мочи из верхних мочевых путей в
результате закупорки или сдавливания при почечной колике |
|
|
|
|
Тупая боль |
Пиэлонефрит, туберкулез почек, гидронефроз, гломерулонефрит |
|
|
|
|
Тупая боль, которая возникает при мочеиспускании |
рефлюкс |
|
|
|
В участке мочеточников |
ирадиирует сверху вниз |
Мочекаменная болезнь |
|
|
Отечный
синдром
|
Причина возникновения |
Нарушение равновесия между внутрикапиллярным
гидростатическим давлением и тканевым давлением; отеки становятся видимыми
когда объем интерстициальной жидкости увеличивается больше, чем на 15 % |
|
Контроль за возникновением отеков |
· учет выпитой и выделенной жидкости ·
измерение обвода живота ежедневно; ·
контроль за массой тела ежедневно; · проба Мак-Клюра при скрытых
отеках (0,2 мл 0,9 % раствора натрия хлорида внутрикожный; регистрируется
время рассасывания папулы) |
|
Семиотика почечных отеков |
· острый постстрептококовый гломерулонефрит.
Отеки в первой фазе заболевания всегда периорбитальные. Реже
появляются отеки на ногах и туловище. Отеки плотные. Полостные
отеки наблюдаются крайне редко. ·
нефротический синдром. Отеки, как правило генерализированные,
массивные. Отмечаются большие полостные отеки.
Периферические отеки мягкие, подвижные. · пиелонефрит- незначительная
пастозность век. |
Дизурический
синдром
Дизурические
расстройства - это нарушение акта мочеиспускания, которые включают боль и рези
при мочеиспускании, учащения или уменьшение мочеиспусканий, ночное и дневное
недержания мочи, энурез -
недержание мочи во сне (ночное непроизвольное мочеиспускание).
Недержание мочи - непроизвольное выделение мочи через мочеиспускательный канал или
через норицу
(фистулу), который соединяет мочевой тракт с поверхностью тела. Недержание мочи
- это симптом, а не самостоятельный диагноз, поскольку он может быть вызван
целым рядом нарушений. Степень недержания мочи колеблется в широких пределах, и
это является не только медицинской но и социальной
проблемой. Непроизвольное мочеиспускание создает пациенту и его близким большие
неудобства и неприятности. Болезнь отражается на формировании личности,
накладывает отпечаток на характер и поведение ребенка, его развитие,
успеваемость в школе.
Новорожденный и ребенок первых месяцев жизни имеют только безусловные рефлексы
и мочатся каждый раз, как только в пузыре собирается достаточное количество
мочи, которая способна вызывать раздражение интерорецепторов пузыря.
Рефлекторная дуга у них защелкивающаяся в спинном мозге или в подкорке. К
5-7-месячному возрасту при правильном воспитании у ребенка можно произвести
рефлекс на наполнение мочевого пузыря и в течение второго полугодия жизни
научить "проситься" днем (беспокойством, плачем, кряхтением и др. -
участие коры головного мозга по типу условного рефлекса в мочеиспускании). В
состоянии сна у ребенка продолжает действовать механизм безусловного рефлекса, и как и раньше он мочится в кровать. Осознана
регуляция мочеотделение более частое начинается в возрасте 2,5-3 годов.
Условный рефлекс, который сформировался в период бодрствования, в дальнейшем оказывается
действенным и в период сна. Способность к произвольному началу акта
мочеиспускания формируется до 3,5-4,5 лет, и до 6-7 лет ребенок в
состоянии опустошить по желанию мочевой пузырь, который содержит любой объем
мочи. Однако в 10% здоровых детей в возрасте старшего 3 лет встречается энурез,
который может быть следствием замедленного развития механизма регуляции
мочевого пузыря, носит семейный характер. В большинстве случаев энурез
прекращается после достижения периода полового дозревания. Однако, каждого
ребенка старше 3 лет с признаками
энуреза, необходимо обследовать для исключения органических и
функциональных причин непроизвольного мочеиспускания. Выявление в анамнезе
случаев ночного недержания мочи у родителей и братьев ребенка, который имеет
это нарушение, свидетельствует о семейном, доброкачественном характере
патологии.
Нефротический
синдром
· Массивная протеинурия
·
Гипопротеинемия, диспротеинемия
·
Гиперлипидемия
·
Гиперхолестеринемия
·
Массивные отеки