Матеріали для підготовки студентів до

лекції №4

З анестезіології та реанімації

Термінальні стани: клініка, діагностика, стадії серцево-легенево-мозкової реанімації. Поняття про постреанімаційну хворобу, лікування.

Життя – безперервний процес обміну, перетворення речовин та енергії. Різноманітні патологічні чинники можуть порушити цей процес, що супроводжується розладами діяльності органів та систем організму, Розвивається хвороба, Якщо в цих випадках компенсаторні реакції організму виснажуються або не встигають спрацювати, виникає загроза його життєдіяльності (термінальний стан),

З допомогою інтенсивної терапії та застосування реанімаційних заходів у багатьох випадках можна попередити та ліквідувати енергетичний та структурний дефіцит, що розвивається в організмі, врятувати його від загибелі,

Інтенсивна терапія – комплекс методів тимчасового штучного заміщення життєво-важливих функцій організму, направлених на попередження виснаження адаптаційних механізмів та настання термінального стану,

Реаніматологія – наука про оживлення організму; профілактику та лікування термінальних станів ( за В,А, Неговським ),

Термінальні стани, первинний огляд хворого, постраждалого (DRABCDE) на місці пригоди, серцево-легенева та мозкова реанімація.

Зупинка життєдіяльності (смерть) може виникнути раптово (при нещасних випадках) чи передбачувано, як закономірний наслідок невиліковної хвороби. Для життєдіяльності організму потрібне безперервне надходження та споживання ним кисню та виділення вуглекислоти. Ці процеси забезпечують системи органів дихання, кровообігу під контролем центральної нервової системи. Тому їх ураження призводить до смерті. Між смертю і життям існують своєрідні перехідні стани, при яких ще не наступила смерть, але вже не може бути повноцінного життя ( В.А. Неговський). Це патологічні зміни в організмі людини, які виникають внаслідок гострих захворювань або ушкоджень, що призводять до різкого погіршення здоров’я, можуть загрожувати життю і потребують екстрених (невідклад-них) лікувальних заходів (геморагічний шок, емболія легеневих артерій, спонтанний пневмоторакс та ін.). Такі стани називають термінальними. Вид медичної допомоги, що надається у разі раптового захворювання чи ушкодження, що загрожує здоров’ю та життю людини називають екстреною медичною допомогою. Її зобов’язанні надавати всі медичні працівники і заклади охорони здоровя незалежно від підпорядкованості та форм власності. У невідкладних випадках, коли надання медичної допомоги, на місці пригоди неможливе через відсутність медичних працівників, підприємства, установи, організації та громадяни зобов’язанні надавати транспорт для перевезення такого хворого (постраждалого) до найближчого лікувально-профілактичного закладу. В таких випадках невідкладну допомогу повинні надавати також працівники органів і підрозділів цивільного захисту, співробітники міліції, пожежної охорони, аварійної служби, водії транспортних засобів та представники інших професій, на яких цей обов’язок покладено законодавством і службовими інструкціями. Залежно від умов, екстрена медична допомога може надаватись на догоспітальному і госпітальному етапах. З метою наближення екстреної медичної допомоги в Україні створена широка сітка служби ШМД, до складу якої входять станції, лікарні, відділення швидкої допомоги та науково-дослідні інститути.

Основним завданням Станції є: а) надання екстреної медичної допомоги на визначеній території обслуговування; б) доставка хворих, постраждалих та ін., в лікувально-профілактичні установи; в) участь у ліквідації медико-санітарних наслідків надзвичайних ситуацій

З метою уніфікації вимог до обсягів і якості надання медичної допомоги МОЗ України від 28.12.2002 р. видало наказ за № 507 ”Про затвердження нормативів надання медичної допомоги та показників якості медичної допомоги”, та наказ за № 24 від 7.01.2005 ”Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Медицина невідкладних станів”. В яких викладенні загальні принципи, порядок надання, стандарти якості медичної допомоги при невідкладних станах на догоспітальному етапі.

Для надання екстреної медичної допомоги хворим (постраждалим) відводиться:

1.“Платинових пів-години", це час від отримання виклику ”каретою” швидкої допомоги до поступлення в стаціонар: 10 хв на доїзд до постраждалого + 10 хв на надання допомоги на місці події + 10 хв на транспортування його в стаціонар.

2.Час від моменту травми до надання спеціалізованої допомоги в стаціонарі (аж до операції) називають "золотою годиною".

3.Станція забезпечує прибуття виїзної бригади швидкої медичної допомоги до місця виклику у 10-хвилинний термін від моменту їх надходження у містах та 30-хвилинний – у сільській місцевості.

З метою своєчасного виявлення життенебезпечних порушень та стабілізації основних функцій організму, надання невідкладної медичної допомоги постраждалим (хворим) розпочинають з первинного огляду за схемою DRABCDE (англ.). Де D – danger – огляд місця події. Огляд місця події та визначення механізму травмування (дорожньо-транспортна пригода, падіння з висоти та ін.), має важливе значення в оцінці стану постраждалого (хворого), виборі адекватної невідкладної медичної допомоги, так як вид та механізм травми, як правило, корелюють з характером ушкоджень. Другою важливою дією медичного працівника є (R – responce) – визначення рівня свідомості. Короткочасна втрата свідомості може виникати при непритомності (гострій недостатності мозкового кровообігу). Більш тривала втрата свідомості свідчить про ушкодження головного мозкову (крововилив, струс, стиснення, забій, перелом кісток черепа). Поряд з цим проводять (D – disability) – коротке неврологічне обстеження. При цьому, звертають увагу на форму і реакцію зіниць на світло, здійснюють дослідження сухожильних рефлексів, визначають об’єм активних рухів кінцівок та ін. Перевіряють наявність патологічних рефлексів, мозкові симптоми, зміни об’єму рухів і тонусу м’язів кінцівок, сухожильних та черевних рефлексів. Ступінь неврологічних розладів оцінюють за шкалою Глазго (табл. 1).

При цьому: ясна свідомість – 15 балів; помірне приглушення – 14-13; глибоке приглушення – 12-11; сопор – 10-8; помірна кома – 7-6; глибока кома – 5-4; термінальна кома (смерть мозку) – 3 бали.

Проте, при тривалому процесі вмирання розрізняють наступні етапи:

Передагонія - фізіологічні механізми життєдіяльності організму знаходяться в стані декомпенсації: Основні ознаки передагонального стану - це затьмарена або сплутана свідомість, блідість шкірних покривів, дуже виражений ціаноз кінцівок, що свідчить про порушення кровообігу. Зіничний та рогівковий рефлекси збережені, дихання сповільнене, пульс, як правило, нитковидний або взагалі не прослуховується, артеріальний тиск важко виміряти або він не вимірюється взагалі. В середньому він не перевищує 60-70 мм. рт. ст.. Порушення гемодинаміки призводить до чітко вираженого кисневого голодування та ацидозу. В процесі помирання організму в складній системі обміну речовин проходять значні порушення. Вони характеризуються переважанням гліколітичних процесів, для яких характерним є розлади між синтезом та розщепленням вуглеводів. При цьому в спинному та головному мозку зменшується кількість вільного цукру, зникає креатинфосфат, збільшується вміст молочної кислоти та неорганічного фосфату. У зв'язку із паталогічними процесами розпаду вуглеводів, кількість поживних речовин для діяльності ЦНС значно зменшується. Погіршення такого стану призводить до розвитку термінальної паузи.

Термінальна пауза - хворий втрачає притомність, АТ та пульс не визначаються; зупиняється дихання, рефлекси відсутні, зникає електрична активність кори головного мозку, зіниці розширюються, зникає рогівковий рефлекс. Термінальна пауза триває до 1 хвилини після чого розпочинається агонія.

Агонія (боротьба) – В основі агонії лежать глибокі порушення діяльності вищих нервових центрів, які розташовані в корі головного мозку, та збудженням бульбарних та спинномозкових центрів, що веде до сукупності пристосувальних змін в організмі людини. У хворого відновлюється м’язовий тонус та рефлекси, появляється зовнішнє дихання (безладне, з участю допоміжної мускулатури). Над магістральними артеріями пальпується пульс, може відновлюватись тонус судин - систолічний артеріальний тиск зростає до 50 - 70 мм. рт. ст.

Основними ознаками: затьмарення свідомості, зупинка діяльності усіх чутливих органів, блідість шкіри з землянистим її відтінком, помутніння рогівки, загострення носа, опускання верхньої повіки та нижньої щелепи. Часто при агонії розвиваються клонічні, а потім - тетанічні судоми, які закінчуються розслабленням та паралічем м'язів. Параліч сфінктерів часто супроводжується несамовільною дефакацією та сечевиділенням. Дихання при агонії утруднене, супроводжується клекотаннями в грудній клітці або хрипами. В акті дихання приймають участь не тільки діафрагма та грудні м'язи, а також і м'язи шиї та рота. Таким чином складається враження, що хворий захоплює повітря ротом. Вимкнення м'язів із акту дихання в кінці агонії починається із діафрагми і закінчується м'язами шиї. Різке зменшення серцевої діяльності під час агонії характеризується частим нитковидним пульсом з наступним його сповільненням, спадком артеріального тиску, блокадою передсердно-шлуночкової провідності. Інколи під час агонії спостерігається недовготривале збільшення частоти серцевих скорочень, підвищення тиску, поява свідомості. Тривалість агонії - від кількох хвилин до кількох годин. Зовнішньо агонія як правило закінчується останнім вдихом, але фактично протягом певного часу серце ще продовжує скорочуватись. Швидко згоряють останні запаси енергії, акумульовані в макроергічних зв’язках, і через 20 - 40 секунд настає клінічна смерть, метаболічні порушення у клітинах організму стають незворотними.

Клінічна смерть – це такий стан організму, який виникає на протязі декількох хвилин від 3 до 5 хвилин після зупинки дихання та кровообігу, коли зникають всі зовнішні прояви життєдіяльності, але в найбільш чутливих до гіпоксії органах та тканинах незворотних змін ще не відбулося. У цьому стані, при наявності зовнішніх ознак смерті організму (відсутність серцевих скорочень, самостійного дихання, рефлексів на зовнішні дії) зберігається потенційна можливість відновлення його життєвих функцій за допомогою методики реанімації. При клінічній смерті на ЕКГ реєструється повне зникнення серцевих комплексів, або виникають фібрілярні осциляції зменшувальної частоти амплітуди, моно або біполярні комплекти з відсутністю диференційовки між початковою та кінцевою частинами таких скорочень. В клінічній практиці при раптовій смерті в умовах нормальної температури тривалість стану клінічної смерті триває 3-5 хвилин. Тривалість клінічної смерті визначає відрізок часу від зупинки серця до відновлення його діяльності. Якщо в цей період проводились реанімаційні заходи, які були розпочаті своєчасно і були ефективними, кровообіг в організмі відновлюється, про що свідчить відновлення пульсу на сонних артерія. За термін клінічної смерті потрібно рахувати час між зупинкою кровообігу і початком його відновлення (реанімації). Згідно теперішнім даним повне відновлення функції організму, в тому числі вищої нервової діяльності, можливо і при більш тривалих термінах клінічної смерті. При деяких умовах і проведенні своєчасних реанімаційних заходів (штучна вентиляція легень, застосовування серцево-судинних засобів, покращення реологічних показників крові, гормональної терапії, детоксикації у вигляді гемосорбції, плазмоферезу та ін.) значно покращують і полегшують перебіг багатьох після реанімаційних захворювань.

Основними ознаками клінічної смерті є:

· Відсутність свідомості.

· Порушення серцевої діяльності.

· Відсутність пульсації над магістральними артеріями (сонною та стегновою).

· Відсутність проявів дихання (самостійного дихання).

· Розширення зіниць, відсутність реакції їх на світло.

Допоміжними ознаками є:

· Зміна забарвлення шкіри (мертвотно-сіра чи синюшна).

· Відсутність притомності.

· Відсутність рефлексів та втрата м’язового тонусу.

Важливим фактором, що впливає на тривалість клінічної смерті є температура оточуючого середовища. При раптовій зупинці серця клінічна смерть в умовах нормотермії триває до 5 хвилин, при мінусових температурах – до 10 і більше хвилин. Досить часто при проведенні реанімаційних заходів вдається відновити діяльність с-с системи, дихання, проте відновити функцію ЦНС не можливо, виникає декортикація, такий стан називають - соціальною смертю.

Якщо вчасно не застосувати методи оживлення, то після клінічної смерті наступає біологічна смерть.

Біологічна смерть - виникає внаслідок незворотніх змін в організмі, повернення до життя неможливе, та насамперед, в ЦНС, повернення до життя неможливе. Ознаками біологічної смерті є:

· Котяче око.

· Трупні п’ятна.

· Трупне заклякання.

· Трупне розкладання.

Комплекс невідкладних заходів, що здійснюють хворим в стані клінічної смерті та направлений на відновлення життєдіяльності організму і попередження незворотніх порушень його органів та систем, називається реанімацією.

При відсутності пульсації над магістральними артеріями (сонною та стегновою), стійкому розширенні зіниць з відсутністю фотореакції та самостійного дихання, здійснюють (E – expose) – роздівання постраждалого (на що витрачається не більше 7-8 секунд), його укладають горілиць на тверду поверхню бажано з опущеною верхньою частиною тулуба. Не задіяний у реанімації рятівник підіймає ноги постраждалого на 50 - 60 см доверху для відтоку від них крові та збільшення кровонаповнення серця й здійснюють першу стадію реанімації - надання першої медичної допомоги (елементарна підтримка життєдіяльності), яку поділяють на три етапи: А, В, С.

Перша стадія реанімації – надання першої медичної допомоги (елементарна підтримка життєдіяльності). Комплекс невідкладних заходів, що здійснюють хворим в стані клінічної смерті та направлений на відновлення життєдіяльності організму і попередження незворотніх порушень його органів та систем. Людина, що здійснює оживлення постраждалого, зветься реаніматором (підготовленою людиною, не обов’язково медичним працівником).

Перший етап реанімації - забезпечення прохідності дихальних шляхів Хворого укладають на тверду горизонтальну поверхню й реаніматор здійснює потрійний засіб (за П. Сафаром) :

а) відкриває рот постраждалому та пальцем, огорнутим хустинкою (марлевою салфеткою на затискачі) звільняє його від наявних сторонніх тіл та рідин (блювотних мас, харкотиння, водоростей, вставних щелеп, згустків крові тощо),

б) відхиляє голову максимально до заду, підклавши під шию імпровізований валик (напр., власне передпліччя). При цьому в більшості постраждалих верхні дихальні шляхи вивільняються від язика та його кореня, стаючи прохідними,

в) виводить нижню щелепу до переду. Прохідність верхніх дихальних шляхів відновлюється у решти випадків.

Другий етап реанімації - проведення штучної вентиляції легень “рот до рота”. Накривши постраждалому рот бинтом (носовою хустинкою), реаніматор щільно охоплює губами його рот та здійснює форсований видих.

Обов’язкова умова - відхилена до заду голова постраждалого, його ніздрі затиснуті великим та вказівним пальцями (щоб повітря не верталось назад), об’єм видиху для дорослих повинен становити 800 - 1000 мл. Під час вдування повітря реаніматор краєм ока слідкує за рухами грудної клітки постраждалого. При правильному проведенні вентиляції відбувається її безшумна екскурсія. Здійснивши 2–3 видихів, Штучну вентиляцію легень поєднують із непрямим (закритим) масажем серця.

Третій етап реанімації - закритий масаж серця, використовується в комплексі із інтенсивною інфузійною терапією та ШВЛ (штучною вентиляцією легень). Розрізняють непрямий (закритий) та прямий (відкритий) масажі серця. Ефективність масажу серця визначається підйомом систолічного артеріального тиску до 70-80 мм. рт. ст.. Крім того сприятливий результат цієї процедури може залежати і від терміну, коли розпочали робити масаж серця. Знаходячись збоку від постраждалого, реаніматор кладе китицю однієї руки на нижню третину груднини, строго посередині, так, щоб пальці були підняті вверх та розміщувались паралельно до ребер. Зверху він накладає китицю другої руки і, ритмічно натискуючи, зміщує грудину в сагітальному напрямку на глибину 3 - 5 см. Під час проведення реанімації, реаніматор на 2 вдохи здійснює 28-30 серцевих компресій.

Обов’язкова умова: при натискуванні пальці китиці слід підняти вверх для попередження перелому ребер, руки випрямити у ліктьових суглобах. Масаж серця, таким чином, здійснюється масою тулуба реаніматора.

Через кожні 2 хвилини проводимої реанімації робимо перерву на декілька секунд для перевірки ефективності реанімації. Якщо на протязі 30-40 хвилин ознаки клінічної смерті зберігаються серцево-легеневу реанімацію припиняємо.

Ознаками правильного проведення реанімаційних заходів є: Звуження зіниць, відновлення серцевої діяльності, поява пульсації на артеріях, підвищення артеріального тиску, відновлення дихання, нормалізація кольору шкіри.

Транспортування хворого (постраждалого) здійснюють тільки після відновлення дихання і серцевих скорочень

В лікувальних закладах здійснюють другу стадію серцево-легенево-мозкової реанімації – надання спеціалізованої медичної допомоги, і третю - лікування післяреанімаційної хвороби.

Важливим фактором, що впливає на тривалість клінічної смерті є температура оточуючого середовища. При раптовій зупинці серця клінічна смерть в умовах нормотермії триває до 5 хвилин, при мінусових температурах – до 10 і більше хвилин. Тривалий період вмирання значно погіршує ефективність реанімації. Біологічна смерть виникає тоді, коли внаслідок незворотніх змін в організмі, та насамперед, в ЦНС, повернення до життя неможливе.

Друга стадія серцево-легенево-мозкової реанімації - надання спеціалізованої медичної допомоги (подальша підтримка життєдіяльності). Проводиться із застосуванням контрольно-діагностичної, лікувальної апаратури та медикаментозних середників, лікарями - професіоналами. Реанімаційна бригада забезпечує вже більш ефективну штучну вентиляцію легень - ручним портативним чи стаціонарним апаратом ШВЛ через маску, повітрепровід чи інтубаційну трубку повітряно-кисневою сумішшю. Під контролем ларінгоскопа портативним чи електричним відсмоктувачем більш ефективно очищують дихальні шляхи. При наявності спеціального масажера можна здійснювати закритий масаж серця апаратним способом.

На цій стадії почергово проводяться такі етапи реанімації.

Перший етап - оцінка виду зупинки кровообігу. Для адекватної медикаментозної терапії потрібно діагностувати функціональний стан серця постраждалого. Для цього хворому підключають електрокардіограф (кардіоскоп) у другому відведенні та реєструють криву.

Існують такі види зупинки кровообігу: асистолія, фібриляція, “неефективне серце”. При асистолії на ЕКГ реєструється пряма лінія. Фібриляція шлуночків проявляється частим хаотичним скороченням окремих волокон міокарда високо-, середньо- та дрібнохвилевої амплітуди. “Неефективне серце” (наявність на ЕКГ шлуночкового комплекса з відсутністю насосної функції серця) без відповідної корекції швидко переходить у фібриляцію, яка, в міру зниження енергетичних субстратів міокарда, закінчується асистолією.

Другий етап - медикаментозна терапія. При всіх видах зупинки кровообігу застосовують розчини адреналіну гідрохлориду (по 0,5 мл 0,1 % розчину), атропіну сульфату (по 0,5 мл 0,1 % розчину), натрію гідрокарбанату (по 0,2 мл 4 % розчину на 1 кг маси тіла за хвилину). При наявності високохвилевої фібриляції застосовують розчин лідокаїну (по 0,5 мг на 1 кг маси тіла на введення). При “неефективному серці”, зумовленому різким зменшенням об’єму циркулюючої крові, для забезпечення насосної функції струминно внутрішньовенно чи внутрішньоартеріально вливають гемодинамічні середники (рефортан, стабізол, поліглюкін, реополіглюкін), кристалоїди, глюкокортикоїди; при масивних крововтратах - консервовану кров та її компоненти.

При зупинці серця, зумовленій гіперкаліємією чи гіпокальціємією (гостра та хронічна ниркова недостатність, гемоліз еритроцитів, масивне руйнування тканин, гіпопаратіреоз) слід застосовувати довенно кальцію хлорид (по 5 - 10 мл 10 % розчину).

Медикаментозні середники вводять внутрішньоартеріально, внутрішньовенно, внутрішньосерцево, в просвіт трахеї, через канюльовану артерію.

Внутрішньоартеріальне накачування крові. Перевагою цього методу є швидший початок кровопостачання серцевого м'яза. В одну із артерій великого калібру (плечева, сонна, бедрова) вводать канюлю або голку і подають кров під тиском у 160-180 мм.рт.ст. (при передагональному стані) та 200-220 мм.рт.ст. (при агонії, клінічній смерті). Високою ефективністю також відзначається перекачування крові з норадреналіном (200-250 мл. крові на 0,5-1,0 мл. розчину норадреналіну 1:1000). Серцева діяльність як правило відновлюється після переливання внутрішньоартеріально 250-500 мл. крові.

Методика внутрішньосерцевого введення: тонкою, довгою (7 - 10 см) голкою, приєднаною до шприца, наповненого розчинами медикаментів, проколюють грудну клітку в 4-му міжребер’ї, по верхньому краю ребра, на 1,5 см зліва від грудини. Просовуючи голку в сагітальному напрямку , дещо досередини, одночасно відтягують поршень шприца.

На глибині 4 - 5 см відчувається утруднення при проходженні голки (стінка правого шлуночка), після чого у шприц поступає цівка крові - ознака наявності кінчика голки у просвіті шлуночка. Сюди негайно впорскують середники (внутрішньосерцево можна вводити лише розчини адреналіну, атропіну та лідокаїну) і продовжують проводити закритий масаж серця.

У зв’язку з великою кількістю ускладнень внутрішньосерцеве введення ліків застосовують дедалі рідше. Значно менше ускладнень, простіше технічно та досить ефективно вводити середники внутрішньотрахеально. При цім голкою для внутрішньом’язових ін’єкцій проколюють перстне-щитовидну зв’язку чи проміжок між кільцями трахеї та впорскують розчини адреналіну, атропіну чи лідокаїну. Ці лікарства можна вводити і крізь інтубаційну трубку.

При проведенні вентиляції легень в цей час лікарські середники проникають крізь альвеоли, а через 30 - 40 секунд вони поступають у просвіт вінцевих судин, здійснюючи свій вплив на міокард.

Заслуговує уваги і внутрішньоартеріальний шлях інфузій у хворих зі значною втратою об’єму циркулюючої крові (наприклад, при геморагічному шоці та “неефективному серці”). Струминне вливання крові та інших середників у катетеризовану артерію (наприклад, променеву) часто є найефективнішим заходом для відновлення гемодинаміки.

Третій етап - електрична дефібриляція серця. Проводять тільки хворим із фібриляцією шлуночків.

Лекцію підготовив проф. Кіт О.М.