Медичне страхування

Форми організації обов'язкового медичного страхування в зарубіжних країнах

В Україні більше 60 років практично не було медичного страхування, тому сьогодні необхідно вивчити досвід інших країн не з метою його копіювання, а використання позитивних моментів при створенні національної системи медичного страхування. Окрім цього, вивчення зарубіжного досвіду може допомогти уникнути деяких помилок, які не так легко подолати в нашій складній економічній ситуації.

Тепер майже всі економічно розвинуті країни в тому або іншому ступені використовують медичне страхування. Навіть така країна, як Сполучені Штати Америки, з традиційною ліберальною економікою, вільним приватним підприємництвом проводить реформу охорони здоров'я, в якій, як один із варіантів посилення державного контролю, розглядається можливість запровадження обов'язкового медичного страхування.

Медичне страхування під контролем держави набуло розвитку в Японії, яка добилася значних успіхів в покращенні показників здоров'я населення. Незважаючи на серйозні проблеми, які існують в охороні здоров'я Китаю, в цій країні також з 1952 року функціонує обов'язкове медичне страхування, яке є основним джерелом фінансування поточних витрат охорони здоров'я для значної частини населення.

Аналіз різноманітних проблем охорони здоров'я дозволяє зробити висновок, що незважаючи на існуючі в окремих країнах особливості організації медичного страхування, системи обов'язкового медичного страхування більшості країн мають загальні риси.

Основною умовою впровадження та функціонування обов'язкового медичного страхування є не стільки соціально-політична, скільки економічна система. Це підтверджується існуванням обов'язкового медичного страхування в соціалістичному Китаї та в більшості економічно розвинутих капіталістичних країн.

Розрахунки, проведені зарубіжними фахівцями, засвідчують, що в теперішній час система охорони здоров'я, яка базується на обов'язковому медичному страхуванні і отримала назву «страхова медицина», є найбільш ефективною з економічної точки зору і дозволяє домогтися якісного медичного обслуговування при порівняно малих витратах.

Ліберальна ж система США, в якій широко використовується приватна оплата медичних послуг у поєднанні з розвинутою системою комерційного добровільного страхування, вимагає сьогодні суспільних витрат в розмірі 14 % валового національного продукту. Економічно розвинуті країни світу з системою «страхової медицини» при аналогічній якості медичних послуг витрачають на охорону здоров'я 6—8 % валового національного продукту.

У нас немає можливості аналізувати організацію обов'язкового медичного страхування всіх країн, де функціонує ця система (таких країн вже більше 50). Однак ми зупинимося на деяких, що мають великий досвід та досягнення в охороні здоров'я.

Існують три найбільш типові форми організації обов'язкового медичного страхування: децентралізована, наприклад в Німеччині, централізована — у Франції, змішана — в Японії. І ми розглянемо особливості організації обов'язкового медичного страхування на прикладі цих найбільш типових країн, які мають страхову систему охорони здоров'я.

Децентралізована форма організації обов'язкового медичного страхування

Розгляд зарубіжних систем медичного страхування доцільно почати з сучасної Німеччини — країни, яка має найбільш тривалу історію «страхової медицини» і децентралізовану форму організації обов'язкового медичного страхування.

Німеччина — федеративна держава. Конституція (Основний Закон) розмежовує повноваження федерації і земель. За Конституцією право видавати закони в галузі охорони здоров'я поділено між федеральним урядом і землями.

Слід звернути увагу на те, що в країні немає єдиного органу або установи, до компетенції якої входило б коло питань, пов'язаних з охороною здоров'я. У Німеччині немає єдиного комплексного плану системи охорони здоров'я, бо нема його і на рівні земель. Координація роботи здійснюється шляхом скликання конференцій, нарад, робочих груп.

За проблему охорони здоров'я на федеральному рівні несуть відповідальність 4 міністерства:

1)Федеративне міністерство у справах молоді, сім'ї, жінок і охорони здоров'я відповідає за вирішення загальних проблем охорони здоров'я, ліки, аптеки, контроль за наркотичними засобами, за гігієну, кадри працівників системи охорони здоров'я і міжнародне співробітництво. Йому підпорядковується 2 федеральних агентства і 2 федеральних інститути, а також отримує рекомендації для підготовки законодавства в галузі охорони здоров'я від Федеральної ради охорони здоров'я, яка складається із 77 експертів;

2)Федеральне міністерство праці і соціальних справ здійснює соціальне забезпечення і страхування, а також відповідає за регулювання оплати праці лікарів і лікарняну систему, промислову і соціальну медицину, медичне обслуговування ветеранів, реабілітацію, охорону здоров'я робітників і службовців та захист інтересів хворих;

3)Федеральне міністерство охорони навколишнього середовища, захисту природи і ядерної безпеки відповідає за відповідні проблеми охорони здоров'я, які відносяться до цієї сфери;

4) Федеральне міністерство досліджень і технологій сприяє науковим дослідженням в галузі охорони здоров'я.

До складу уряду земель (в містах-землях Гамбурзі і Бремені уряд називається сенатом) обов'язково входять міністерства охорони здоров'я, які також можуть нести відповідальність і за соціальне забезпечення, працю, спорт, охорону навколишнього середовища або сім'ю. Міністри (сенатори) стежать за виконанням федеральних законів, готують нові законопроекти. Окрім того на них покладені численні адміністративні обов'язки по контролю за діяльністю підпорядкованих їм органів управління і асоціаціями працівників охорони здоров'я, а також лікарняне планування.

Землі координують свою діяльність в галузі охорони здоров'я через «Конференцію міністрів або сенаторів, які несуть відповідальність за охорону здоров'я», рішення якої носять рекомендаційний характер. Для підготовки кадрів і наукових досліджень в галузі охорони здоров'я створені 2 академії громадського здоров'я.

У Баварії, Нижній Саксонії, Рейнланд-Пфальце, Сааре і Шлезвіг-Гольштейні діють земельні бюро охорони здоров'я, які виконують функції, що і подібні федеральні ради.

Великі землі поділені на адміністративні райони. Президенти таких районів несуть відповідальність за охорону здоров'я населення на рівні своїх районів. Керівником служби охорони здоров'я в адміністративному районі є голова районного медичного департаменту (головний лікар). В його обов'язки входять контроль за лікарнями, торгівлею ліками і наркотиками, за епідемічними хворобами, підготовка середнього медичного персоналу, скринінгове обстеження населення.

У Німеччині розвинута соціально-ринкова система господарювання. Страхування на випадок хвороби існує в цій країні, як ми констатували вище, з 1883 року, страхування від нещасних випадків — з 1884 року, пенсійне страхування, яке включає інвалідність — з 1889 року.

Каталог важливих страхових соціальних послуг і документів, що їх регламентують в сучасній Німеччині включає:

1) матеріальне відшкодування збитку, завданого націонал-соціалістичним режимом;

2) дотації на оренду житла;

3) закон про осіб, які отримали тяжке тілесне ушкодження;

4) закон про сприяння трудовій діяльності;

5) захист від необгрунтованого звільнення та компенсацію збитку, який завдала війна;

6) заходи по працевлаштуванню;

7) забезпечення потерпілих на війні і членів їх сім'ї;

8) охорону прав квартиронаймачів;

9) охорону праці жінок і неповнолітніх;

10) пенсійне страхування;

11) допомогу неповнолітнім та на дітей;

12) допомогу і відпустку для виховання дітей;

13) продовження виплати заробітної плати у випадку хвороби;

14) сприяння отриманню освіти;

15) соціальну допомогу при стихійному лихові;

16) соціальне житлове будівництво;

17) страхування по безробіттю;

18) страхування від нещасних випадків;

19) страхування на випадок хвороби.

Як встановлено в Німеччині, для робітників з заробітком нижче визначеного максимального рівня, пенсіонерів, студентів і школярів існує обов'язок страхування на випадок хвороби. У випадку хвороби для них медичне обслуговування, перебування в лікарні, фармацевтичне забезпечення і лікувальні процедури в цілому безкоштовні. Це стосується не тільки самого застрахованого, але і членів його сім'ї, які автоматично застраховані разом з ним. На осіб, заробіток яких перевищує встановлений максимальний рівень, обов'язок страхуватися на випадок хвороби не поширюється. Вони можуть не страхуватися, застрахуватися в приватній лікарняній касі або залишатися в системі обов'язкового медичного страхування. На охорону здоров'я в Німеччині витрачається кожна 10 марка валового національного продукту.

Як повідомляють В. Новиков та Б. Надточій (1993), країна щороку витрачає на охорону здоров'я в останні роки не менше 300 млрд. німецьких марок, що становить 10,3 % валового національного продукту.

Система фінансування охорони здоров'я Німеччини складається з таких частин:

1) обов'язкового медичного страхування (страхування на випадок хвороби), на яке припадає 160 млрд. марок, або більш ніж 53 % усіх коштів, призначених для охорони здоров'я населення;

2) страхування від нещасних випадків на виробництві;

3) пенсійного страхування щодо передчасного виходу на пенсію за станом здоров'я і проведення реабілітаційних заходів;

4) комунальної соціальної допомоги, яка призначена для догляду за хворими і немічними людьми та зміцнення їх матеріального становища;

5) надання медичної допомоги жертвам війни та інвалідам;

6) приватного медичного страхування;

7)аптекарської служби.

Обов'язковим медичним страхуванням охоплено 90 % населення, де 2/5 складають члени сімей застрахованих. Майже 10 % громадян, які належать до вищих прошарків суспільства, охоплено тільки приватним страхуванням, а біля 3 % із числа залучених до системи обов'язкового медичного страхування здоров'я, також користуються і приватним страхуванням, що дозволяє вибрати лікаря, кращі умови госпіталізації або отримати додаткову грошову компенсацію при захворюванні.

Страхування на випадок хвороби є некомерційним і безприбутковим: всі одержувані кошти витрачаються на поліпшення здоров'я хворих або скеровуються до бюджету з метою зниження страхового внеску. Страхові організації виплачують допомогу у зв'язку з хворобою і відшкодовують вартість усього комплексу амбулаторного і стаціонарного лікування (від затрат на лікування простих захворювань до затрат на операції по трансплантації органів).

Страхування на випадок хвороби забезпечується діяльністю лікарняних кас. З 1988 року місцеві страхові каси називаються «касами здоров'я», що підкреслює основний напрямок їх діяльності. Членом такої каси може стати будь-який громадянин, що працює за наймом.

Підприємці (роботодавці) лікарняними касами не страхуються. До кола роботодавців входять власники підприємств, а також керуючі (менеджери), в яких є більш як 50 % прав на управління майном (власністю). В окремих випадках особа, у якої менше, ніж 50 % прав на управління підприємством, але вона має необхідний капітал, достатній для забезпечення медичного обслуговування в альтернативних касах, дістає право на вільний вибір.

При оформленні членства в лікарняній касі від працівника потрібні формальні докази про найм на роботу і про розмір заробітної плати. Якщо один із документів, що підтверджують факт працевлаштування або державний дохід відсутній, то можливість укладення договору про обов'язкове медичне страхування відпадає.

У системі обов'язкового медичного страхування існують різні (з фінансової та організаційної точок зору) страхові організації:

1) 267 територіальних лікарняних кас (спільних) для округів і великих міст;

2) 690 промислових лікарняних кас (в основному на великих підприємствах);

3) 19 лікарняних кас для сільськогосподарських працівників;

4) 17 додаткових лікарняних кас для робітників;

5) 1 федеральна лікарняна каса для працівників гірничої промисловості;

6) 1 морська страхова лікарняна каса для працівників морського транспорту.

Територіальні лікарняні каси, що забезпечують обов'язкове медичне страхування робітників, організовано на регіональному рівні. В більшості вони діють на рівні місцевого самоврядування округів і міст. Теж саме стосується і ремісничих лікарняних кас. Додаткові лікарняні каси для робітників організовано або за галузевим, або за регіональним принципом. Але характерним є те, що страхові фонди є автономні, хоча держава робить в них внески.

В соціально-ринковій економіці Німеччини соціальне страхування розглядається як найважливіший механізм перерозподілу прибутків, які знімають гостроту соціальних проблем. Розвиток соціального страхування в Німеччині забезпечується солідарністю в цій галузі держави, роботодавців і працюючих. Приєднання до ФРН Східних земель створило деякі проблеми в економіці, в тому числі і в фінансуванні охорони здоров'я, хоча основні механізми оплати медичних послуг за рахунок коштів медичного страхування збереглися і поширюються на Східні землі.

Фінансування охорони здоров'я в Німеччині забезпечується на 60 % внесками в фонди медичного страхування, на 10 % — коштами приватного страхування, на 15 % — державними коштами (за рахунок податків) і на 15 % — особистими коштами громадян.

Система забезпечення на випадок хвороби за рахунок медичного страхування передбачає як мінімум наступні медичні послуги:

1) отримання медичної допомоги у лікарів, які займаються загальною практикою, лікарів-спеціалістів і стоматологів (з можливістю вільного вибору лікаря);

2) лікування в стаціонарі і реабілітацію;

3) полого-допомогу;

4) забезпечення медикаментами, засобами по догляду за хворим і пристосуваннями;

5) надання лікарської і сестринської допомоги в домашніх умовах.

Амбулаторну допомогу населенню надають, в основному, лікарі загальної практики і сімейний лікар, які працюють у власних кабінетах. Кожен з них може бути допущений до роботи в страхових фондах. Лікарів загальної практики або сімейних лікарів готують після закінчення вищого навчального закладу ще протягом 4 років.

Склалися такі типи загальної практики: колективна — група з двох і більше лікарів представляє асоціації страхових лікарів єдині рахунки; асоційована — загальні кабінети і спільне використання приймальних: спільне використання лікувально-діагностичного устаткування, лабораторно-діагностичних служб, лікарняних приміщень (клінік).

Хворий вибирає лікаря, передає йому свій страховий сертифікат. Лікар має право скеровувати свого хворого на консультацію до іншого. Виплата гонорарів лікарям здійснюється 1 раз в квартал, і змінити лікаря хворий має право, звичайно, тільки по закінченні цього терміну. Медична і стоматологічна допомога надається страховим лікарем цілодобово. В кінці тижня і в святкові дні невідкладну допомогу надають спеціально виділені лікарі, з якими можна зв'язатися по телефону або радіо. В кінці кожного кварталу лікар передає сертифікати в свою асоціацію страхових лікарів (стоматологів) для оплати. У приватних страхових компаніях хворий пред'являє рахунки свого лікаря, які компанія сплачує повністю або частково.

Для Німеччини характерний чіткий розподіл амбулаторної і стаціонарної допомоги. Лікарні забезпечують амбулаторну допомогу лише в обмежених масштабах. Хворі госпіталізуються тільки з ініціативи лікуючого лікаря або по швидкій (невідкладній) допомозі. В останньому випадку хворі можуть лікуватися в стаціонарі амбулаторно. Стаціонарна допомога фінансується в основному урядами земель, які самостійно вирішують питання обсягу і структури фінансування: 50 % місцевого бюджету для лікарень забезпечують місцеві органи управління. Лікарня має відносну самостійність у виборі напрямку вкладання виділених коштів, особливо в сфері медико-технічного забезпечення.

За належністю лікарні поділяються на громадські, безприбуткові і приватні.

Громадські лікарні (52,5 % ліжок) керуються муніципалітетами великих міст, земель. Безприбуткові лікарні належать церквам, а приватні лікарні існують як комерційні підприємства: взагалі це невеликі клініки.

За профілем лікарні поділяються на загальні і спеціальні.

Загальні лікарні, в свою чергу, за місткістю поділяються на лікарні, які:

1) забезпечують стандартне обслуговування з відділеннями

2) терапії, хірургії, часто ще акушерства і гінекології;

2) більш великі, які є міжрайонними та мають більше спеціалізованих відділень;

3) центральні лікарні — це університетські клініки і клінічні лікарні, наукові центри, які надають усі види медичної допомоги.

Фонди медичного страхування лікарняних кас формуються із джерел державного бюджету, внесків осіб, які працюють та роботодавців, і є насправді цільовими податками.

Середній розмір внеску на медичне страхування станом на 1 січня 1992 року становив 13 % (по відношенню до фонду заробітної плати). Внески роботодавцями і їх працівниками сплачувалися рівними долями, тобто по 6,5%. Залежно від регіональних умов цей внесок може відхилятися на 2—2,5%. У лікарняній касі Кельна страховий внесок становить 15,6 % від заробітної плати.

При страхових розрахунках до структури заробітної платні включаються всі грошові та натуральні доходи.

Верхня межа грошової суми, з якої стягується страховий внесок на випадок хвороби, становить 5600 марок на місяць. Якщо громадянин Німеччини заробляє щомісяця понад 5600 марок, то страховий внесок до лікарняної каси не може відраховуватися з грошової суми, що перевищує її відповідний законодавчо встановлений рівень. Працівники, які одержують більше як 61200 марок на місяць, звільняються від обов'язкового медичного страхування.

Особи, що працюють менш як 15 годин на тиждень і одержують не більш як 500 марок на місяць, а також тимчасово зайняті в робочому процесі, страхуються на випадок хвороби з урахуванням доходів членів їх сімей. Громадяни Німеччини, які не застраховані на випадок хвороби, але потребують медичної допомоги, одержують кошти на лікування з фонду соціальної допомоги, що фінансуються за рахунок державних коштів.

Застраховані, які не претендують на лікарняні та деякі інші послуги, платять внески за пільговою шкалою. На пенсіонерів, які підлягають обов'язковому медичному страхуванню, поширюється середня загальна сума страхового внеску. Студенти платять спеціальні студентські внески. За безробітних внески по медичному страхуванню сплачує федеральне міністерство праці і соціальних справ. Вони вираховуються з того обсягу заробітної плати, за яким визначається допомога по безробіттю.

Страхуванням охоплюється чоловік (дружина) і діти членів страхового союзу. На члена сім'ї не поширюється зобов'язання платити внески. Умовою для безкоштовного страхування членів сімей є те, що у них немає власних прибутків або вони не перевищують встановленого рівня.

Сімейне страхування для дитини припиняється, коли вона досягла 18 років. Якщо дитина не працездатна, то сімейне страхування діє до 23 років. На дітей, котрі в силу фізичних та розумових відхилень не в стані самі підтримувати своє існування, вікова квота не поширюється.

При наданні медичних послуг в Німеччині прийнято керуватися принципом економічної доцільності: застраховані не повинні претендувати, особи, які надають медичні послуги (в основному лікарі і стоматологи), не повинні їх надавати, а страхові каси не повинні сплачувати послуги, які не викликані необхідністю і марнотратні.

Як уже зазначалося, до обов'язків лікарняних кас входить відшкодування застрахованим витрат по наданню їм всіх необхідних послуг. Крім того, лікарняні каси беруть на себе зобов'язання по додатковому обслуговуванню своїх членів, що пов'язане з реалізацією антиалкогольної, антинікотинової програм тощо. Витрати на необхідні послуги включають оплату профілактичних оглядів, оплату в разі хвороби, допомогу по материнству, допомогу на поховання, а також сімейну допомогу.

У Німеччині законодавчо встановлено порядок, у відповідності з яким роботодавець перераховує до лікарняної каси всі належні кошти по медичному та пенсійному страхуванню і страхуванню на випадок безробіття. З одержаних у такий спосіб сум лікарняна каса складає на своєму розрахунковому рахунку кошти на медичне страхування, що належать їй за статутом, а решту перераховує до пенсійного фонду, до фонду страхування на випадок безробіття та інше.

Роботодавець до 15 числа кожного місяця зобов'язаний перерахувати на розрахунковий рахунок лікарняної каси всі необхідні страхові суми. У разі виявлення недоліків (затримки в перерахуванні грошей або зниження їх сум) роботодавець спеціальним поштовим повідомленням попереджається про порушення порядку перерахування внесків, і з нього стягуються відповідні поштові витрати. Якщо протягом наступних 7 днів після одержання такого повідомлення роботодавець не сплатив належну суму, то до нього застосовуються заходи фінансового і юридичного примусу. Крім того, при протермінованому платежі застосовуються економічні санкції в розмірі 2 % нарахувань на суму, належну до перерахування.

Суми штрафних санкцій розподіляються між страховими фондами пропорційно законодавчо встановленим внеском до їх бюджетів. У деяких випадках правовий відділ лікарняної каси може вилучити у роботодавця частину доходів або майна з метою повного або часткового відшкодування відповідних страхових внесків, оголосити його банкрутом і притягнути до кримінальної відповідальності.

У системі охорони здоров'я Німеччини діє подвійний принцип фінансування лікарняних закладів. Поточні витрати стаціонарів відшкодовуються лікарняними касами, а інвестиційні — із земельного бюджету, який формується за рахунок податків. Лікарняні каси добиваються можливості фінансувати капітальні вкладення, оскільки це дозволяє активно впливати на інвестиційну політику в регіонах.

Проте поки що найбільшу питому вагу в бюджеті лікарняних кас займає фінансування поточних витрат лікарень.

Практика засвідчила, не всі витрати лікарень піддаються попередньому розрахунку. Насамперед, це стосується дорогих видів лікування, які необхідні в процесі медичного обслуговування хворих. Тому лікарні домовляються з лікарняними касами про певні додаткові витрати на лікування. Університетські лікарні та лікарні вищих шкіл, які не увійшли до списку лікарняних кас, фінансуються з федерального бюджету. При дефіциті ліжкового фонду лікарняні каси домовляються про лікування застрахованих з лікарнями, що не увійшли до списку. Фінансові розрахунки між такими лікарнями і лікарняними касами проводяться після надання хворому медичної допомоги.

В організації обов'язкового медичного страхування важлива роль належить лікарняним касам і асоціації лікарів лікарняних кас. Лікарняні каси є основними фінансово-страховими організаціями, які формують страхові фонди і оплачують медичні послуги, а також мають право незалежного контролю за якістю медичних послуг. В країні існує більше 900 лікарняних кас різноманітних типів: виробничі, місцеві (територіальні), морські, шахтарські, сільськогосподарські, ерзац-каси. Діяльність лікарняних кас контролюється їх асоціаціями на рівні земель і федеральному рівні. Інтереси лікарів захищають громадські організації «асоціації лікарів лікарняних кас»: вони здійснюють контроль за якістю медичних послуг і організовують розрахунки за надані послуги поміж лікарняними касами і лікарями. Безпосередніх розрахунків між лікарями і пацієнтами у системі обов'язкового медичного страхування Німеччини немає.

Страхові лікарі зобов'язані узгоджувати свою діяльність з лікарняними касами. Основний напрям роботи лікаря — профілактика захворювань. У Німеччині створюються спеціальні програми з профілактики найбільш поширених захворювань (раку, хвороб серця і судин тощо).

Існують також угоди між лікарняними касами і страховими лікарями, які здійснюють амбулаторне лікування пацієнтів. Переговори з приводу рівня і порядку його оплати ведуться, з одного боку, об'єднанням лікарів різних професій, а з іншого — об'єднанням лікарняних кас. Право лікувати застрахованого хворого надається тільки лікарю — члену професійного об'єднання.

У країні існує добре продумана система ціноутворення на медичні послуги, де одиницею ціноутворення є «пункт». Число «пунктів» відображає складність послуги, а ціни в «пунктах» стабільні, відомі всім учасникам медичного обслуговування і страхування, і подаються в довідниках. Ціна «пункту» переглядається у відповідності зі змінами рівня цін і конкретних умов медичного обслуговування в країні щорічно, а інколи і частіше. Ця система ціноутворення дозволяє оперативно, без великого обсягу роботи змінювати ціни у відповідності з економічними умовами.

Для оплати роботи страхового лікаря на основі медико-економічних досліджень розробляється каталог видів медичного лікування, де кожній окремій послузі (групі послуг) присвоюється своя кількість «пунктів». На регіональному (земельному) рівні кожний «пункт» має вартісну оцінку. Сукупність послуг, наданих хворому, яка виражається конкретною кількістю «пунктів» і помножена на їх вартість, визначає ціну роботи лікаря. «Пунктова» і вартісна оцінка послуг фіксуються в карті хворого, з якою він приходить на прийом до лікаря. Для запобігання зниженню якості лікування лікарняна каса регулює прибуток страхового лікаря шляхом обмеження його практики. Якщо прибуток лікаря перевищує встановлену верхню межу, то лікарняна каса зменшує кількість пацієнтів.

Вартість лікарського обслуговування (за винятком послуг дантистів) визначається безпосередньо після надання медичної допомоги. Для одержання оплати праці кожний лікар 4 рази за рік здає карти своїх хворих до професійного об'єднання лікарів, а воно, в свою чергу, — до лікарняної каси, яка перераховує гроші за медичні послуги на розрахунковий рахунок об'єднання лікарів. Таким чином, заробітну плату лікар одержує від власного професійного об'єднання.

При наданні послуг з протезування зубів встановлено інший порядок їх оплати. Лікар попередньо визначає обсяг і вартість робіт, що фіксується в спеціальній карті. Рахунок перевіряється лікарняною касою, а потім оплачується застрахованим. При цьому для малозабезпечених верств населення лікарняною касою оплачуються 100 %, а для більш забезпечених — 60% вартості робіт по протезуванню зубів.

Обов'язкове медичне страхування передбачає в основному безкоштовне і пільгове надання ліків хворим. За їх придбання страхова компанія перераховує гроші аптекам, які є самостійними госпрозрахунковими організаціями. З усього грошового обороту фармацевтичної промисловості через страхові компанії проходять 80 %.

Серйозним недоліком у забезпеченні населення Німеччини медикаментами є відсутність контролю за споживання лікарських засобів. Це стало однією з причин зростання витрат на придбання ліків. Майже 54 % усіх ліків купуються пенсіонерами, що складають 22 % усіх застрахованих осіб.

З метою упорядкування продажу ліків і діяльності фармацевтичної промисловості у Німеччині проводиться спеціальна реформа. У відповідності з нею, держава частково бере на себе функції регулювання цін на продаж ліків. Так, в 1994 році передбачалося зниження цін на ліки, що відпускалися за рецептом, на 5 %, а без рецепта — на 2 %. Для пацієнтів доплату за ліки передбачається встановити в розмірі 10 %: при вартості ліків до 30 марок хворий доплачуватиме 3 марки, а до 50 і до 70 — відповідно 5 і 7 марок.

Поряд з обов'язковим страхуванням продовжує розвиватися приватне медичне страхування, яке досить дороге і недоступне для більшої частини населення. Ним у теперішній час охоплено 10 % населення. Зберігається приватна оплата медичних послуг, яка становить 20 % усієї суми витрат населення на медичне обслуговування. Система медичного страхування передбачає принцип «участь у витратах», тобто оплату пацієнтом певної долі вартості медичної допомоги в доповнення до внесків на медичне страхування.

Приватні медичні страхові компанії працюють за принципом еквівалентності, тобто внесок громадянина на отримання медичної допомоги чітко залежить від його статі, віку та ризику захворюваності, а також від структури лікувальних послуг. Приватне медичне страхування не допускає можливості розриву угоди за ініціативою компанії. Обов'язковим принципом його діяльності є гласність при оплаті вартості лікування.

Існують кілька видів приватного страхування і відповідних їм тарифів:

1) повне страхування, при якому надається весь необхідний комплекс медичних послуг;

2) додаткове страхування на подання медичної допомоги дітям і застрахованим в обов'язковому медичному страхуванні;

3) страхування осіб вільних професій, а також позбавлених працездатності;

4) страхування на випадок перебування в лікарні;

5) страхування на випадок догляду за хворим (цей вид медичної допомоги є новим для Німеччини, і тому порядок його фінансування поки що не розроблено);

6) страхування при поїздках за кордон.

Перед укладанням угоди про медичне страхування компанія ретельно перевіряє стан здоров'я тих, хто бажає страхуватися. При страхуванні працівника підприємства в приватній компанії роботодавець сплачує свою частину внеску в розмірі, встановленому для обов'язкового медичного страхування, решту його суми відшкодовує сам застрахований.

При низькому рівні захворюваності застрахованого компанія повертає йому частину внеску — в розмірі від 2 до 6 його місячних сум.

Страхові медичні акціонерні компанії систематично вивчають кон'юнктуру страхового ринку. При загальній сумі страхових внесків у 3,5 млрд. марок прибуток приватних компаній становить 22 млн. марок на рік.

Медичне обслуговування населення Німеччини залежить не тільки від діяльності страхових органів, але й від якості роботи лікарів. Діяльність лікарів будується за принципом самофінансування. Нині у Німеччині багато уваги приділяється вдосконаленню структури спеціалізації лікарів і поліпшенню професійної майстерності лікаря загальної практики за рахунок оволодіння додатковою спеціальністю.

Перспективним шляхом поліпшення амбулаторного обслуговування населення є підвищення технічної оснащеності праці лікарів. Оскільки сучасне медичне обладнання дорого коштує, то лікарям, які практикують, рекомендується співпраця з великими клініками, об'єднання у професійні групи або в групи близьких спеціальностей по 2—3 і 3—4 фахівці з метою спільного придбання і використання нових технічних засобів.

У Німеччині до підготовки лікарів і допуску їх до самостійної практики ставляться високі вимоги. До іспитів у медичні навчальні заклади допускаються випускники середніх шкіл, які мають високі атестаційні бали і пройшли дворічне стажування в лікарнях. Дозвіл на відкриття власної практики одержує тільки лікар — член об'єднання страхових лікарів після розгляду його кандидатури спеціальною комісією допуску, що складається з представників об'єднання страхових лікарів і лікарняної каси.

Проаналізувавши викладений матеріал, можна виділити кілька загальних особливостей, характерних для системи медичного страхування, які важливо враховувати при проведенні реформи охорони здоров'я в Україні:

1) ефективне медичне обслуговування на засадах соціального страхування можливе за умови дійової роботи органів самоврядування, яка б забезпечувала поєднання інтересів усіх сторін: застрахованих, лікарів і медичних закладів;

2) гарантом стабільного і сталого функціонування медичного страхування повинна виступати держава, що створювала б законодавчу основу для функціонування системи охорони здоров'я;

3) при переході медицини на принципи соціального страхування доцільно використовувати застосовану у Німеччині методику ціноутворення на амбулаторне лікування, що базується на пунктовій і вартісній оцінці медичних послуг;

4)головною метою запровадження страхових принципів у систему медичного обслуговування населення повинно стати повніше задовільнення потреб лікувальних закладів у фінансових ресурсах. Слід мати на увазі можливість помітної диференціації витрат на охорону здоров'я по регіонах України. Позбутися очікуваних негативних наслідків від введення медичного страхування можна шляхом регулювання страхових внесків, перерозподілу доходів страхових організацій (лікарняних кас) і державних дотацій.