ОПУХОЛИ ПОЧЕК И МОЧЕТОЧНИКА|

Опухоли почки наблюдаются чаще у детей и мужчин|мужей,супруга| 40-60 лет. По данным статистики, опухоли почки у взрослых людей составляют 2-3 % всех новообразований. Мужчины|мужья,супруг| болеют почти в 2 раза чаще, чем женщины|жены|. Относительно|касательно| частоты поражения правой и левой почек разницы|разности| не наблюдается. Нередко болезнь бывает двусторонней|двухсторонней|, но в некоторых случаях вторая почка поражается позже (иногда через|из-за| 15 лет), что исключает|выключает| возможность метастазирования. Вероятно, опухоль развивается в ней самостоятельно.
  Этиология. В генезисе опухоли почки доказана роль гормональных нарушений, влияния ионизирующего излучения и химических веществ, врожденных пороков развития. Некоторые|некие| авторы придерживаются вирусной теории происхождения новообразований почки. Возникновению опухоли почки способствует|содействует| курение.

Классификация. Различают доброкачественные и злокачественные опухоли почки. К|до| доброкачественным принадлежат аденома, липома, фиброма, лейомиома, гемангиома, лимфангиома, хондрома, остеома, гамадрил, дермоидная киста; к|до| злокачественным - рак| (аденокарцинома) и разновидностям саркомы (фибро-|, мио-|, липо-|, ангиосаркома). Все эти виды опухолей могут наблюдаться и у детей, но в этом возрасте доминируют так называемые опухоли Вильмса.

Прогноз и тактику лечения при опухолях строят на основании результатов морфологического и гистологического исследований удаленного новообразования.
Злокачественные опухоли. Около|порядка| 90 % злокачественных опухолей почек составляет рак. Об этом заболевании есть сообщение еще в 1883 г. Grawitz детально|подробно| описал раковую опухоль почки, которую|какую| длительное время называли за именем автора. Позже ее стали называть гипернефромой (за подобие к|до| тканям надпочечника), а потом - | гипернефроидним| раком. Теперь эта опухоль достала|заполучила| название “рак почки” (синонимы - “светлоклеточный| рак”, “почечно-клеточная карцинома”).

Рак почки составляет 5-6 % урологических заболеваний и 2-3 % новообразований. Возникает преимущественно в возрасте 40-70 лет, у мужчин|мужей,супруга| - в 2,5-3 раза чаще. Развивается из|с| эпителия разных|различных| отделов нефрона| и собирательных трубочек: эпителия капсулы клубочка, почечных канальцев (нисходящей части петли нефрона|, дистальной части канальцев петли нефрона|).

Среди эпителиальных злокачественных новообразований почки доминирует светлоклеточный| рак - 80 - 90%. У детей он наблюдается чрезвычайно редко. Выделяют несколько гистологических форм светлоклеточного| раку - собственно светлоклеточный|, альвеолярный, зернистоклеточный| (темноклеточный|), солидно-тубулярний|, веретеноподибноклеточный| (полиморфный), саркомообразный|. Как правило, наблюдаются соединенные|сочетаемые| гистологические формы опухоли.

Частота поражения правой и левой почек одинакова; двусторонний|двухсторонний| процесс наблюдается в 0,5-1,5 % случаев. Опухоль локализуется в разных|различных| отделах почки. Размеры ее бывают от нескольких миллиметров до 20-30 см и больше в диаметре. Форма круглая или овальная, поверхность - часто холмистая, реже гладкая и блестящая, консистенция - мягкоэластическая|, иногда плотная.

Развитие опухоли может сопровождаться распадом тканей, в результате чего образуются кистозные полости разной|различной| величины. В стенках кист, а также в самой опухоли часто откладываются соли кальция. На разрезе опухоль имеет разную|различную| расцветку: желтовато-серую, серовато-красно-желтую, белую, оранжевую и др. Участки некрозов и кровоизлияния наблюдаются достаточно часто.

  Патоморфология. По морфологическому строению|стройкой| различают железистую, папиллярную и солидно-клеточную формы рака почки.

Из-за|из-за| многочисленности многообразных|разнообразных| морфологических форм рака почки очень тяжело|трудно| установить природу новообразования - первичная опухоль или метастаз.

  Саркома почки наблюдается редко-3,3 %. Источником|родником,истоком| ее возникновения могут быть соединительнотканная| строма, капсула почки, остатки|остачи| мышц и почечной паренхимы, стенка почечных сосудов. Консистенция опухоли мягкая (липосаркома) или плотная (фибросаркома). На разрезе - белая|, серая, серо-розовая| или желтая. Часто оказываются|проявляются| участки некроза и кровоизлияния.

  Классификация. Опухоли классифицируют по системе TNM:
Т - первичная опухоль;

Тх - наличие и степень распространения опухоли установить невозможно. Эта категория может быть использована при гистологически или цитологически| подтвержденных метастазах в регионарные лимфатические узлы или отдаленные органы;

Т0 - признаков первичной опухоли нет. Эту категорию применяют в тех случаях, что и Тх;
Т1 - опухоль размером| 2,5 см в пределах почки; не пальпируется. Устанавливают по данным рентгенологического и радионуклидного исследования;

Т2- опухоль размером свыше 2,5 см в пределах почки; пальпируется, подвижная. Клинико-рентгенологические данные свидетельствуют о наличии опухоли;

Т3 - опухоль распространяется|ширится| на полые вены, надпочечник и околопочечную| клетчатку, но не выходит за пределы почечной фасции;

Т4 - опухоль распространяется|ширится| за пределы почечной фасции;

N - регионарные лимфатические узлы;

Nx – оценить наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы невозможно;

No - не отмечается деформация регионарных лимфатических узлов, по которой|какой| можно было бы|б| судить о наличии метастазов;

N1-метастаз в единичный лимфатический узел размером| до 2 см;

N2 - метастазы в отдаленные лимфатические узлы размером свыше 2 см, но меньше чем 5 см;
Nз - метастазы в лимфатические узлы размером свыше 5 см;

М - отдаленные метастазы;

Мх - отдаленные метастазы определить невозможно;

Мо - признаков отдаленных метастазов нет;

М1- отдаленные метастазы.

  При диспансерном наблюдении больных с опухолями почки (а также других органов мочеполовой системы) делят на такие группы:

Iа - с подозрением на злокачественное новообразование; 16 - с передопухолевыми заболеваниями; II - с злокачественными опухолями, которые|какие| подлежат специальному лечению; III - практически|практично| здоровые пациенты” у которых|каких| проведено радикальное лечение; рецидивов опухоли и ее метастазов не наблюдается; IV - с запущенными формами злокачественных новообразований, которые|какие| нуждаются в паллиативном или симптоматическом|симптоматичном| лечении.

 Доброкачественные опухоли почки наблюдаются в 2,8-6 % случаев.

Наиболее распространенная среди них аденома. Это небольшая опухоль, которая|какая| локализуется в пробковом веществе почки. Имеет бессимптомный клинический ход. Нередко ее обнаруживают|выявляют,проявляют| случайно во время аутопсии. Если аденома достигает больших размеров, она имеет такие же проявления, как и злокачественные опухоли. Возможен и атипичный рост аденомы почки.

Согласно с классификацией аденом по морфологическим признакам (В. А. Самсонов, 1981) выделяют такие ее формы.

По количеству: а) единичную (солитарную|); б|б|) множественную с односторонним поражением (одинакового и разных|различных| цитологических| типов); в) множественную с двусторонним|двухсторонним| поражением (одинакового и разных|различных| цитологических| типов).

По цитологичними| признакам: а) светлоклеточную|; б|б|) базофильную (темноклеточную|); в) ацидофильную (эозинофильную|), в том числе и онкоцитарную|; г) зернистоклеточную|, смешанную.
За общей гистологической структурой: а) солидную, трабекулярную|; б|б|) тубулярную|; в) папиллярную; г) кистозную; д) смешанную (тубулопапилярную|, солидно-тубулярную| и др.); е) фиброаденому|.

Другие доброкачественные опухоли почки (гемангиома, лимфангиома, гронообразная| ангиома и др.) наблюдаются очень редко.

  Метастазирование. Главные|головные| пути метастазирования - гематогенный, лимфогенный, лимфогематогенный|. Чаще всего метастазы локализуются в паракавальных|, парааортальных|, лимфатических узлах, в легких, печене, головном мозге, диафизах| трубчатых костей (плечевой, бедренной), а также в плоских костях (подвздошной, ребрах, грудине, лопатке, костях черепа), позвонках и тому образное. Метастазы в кости нередко приводят к|до| патологическим переломам. По мере роста метастатическая опухоль распространяется|ширится| на прилегающие|прилежащие| органы и ткани. Нередко симптомы метастазов проявляются раньше|ранее| от основного новообразования.

Основными симптомами метастазов в кости являются боль и припухлость над местом поражения. Метастазы в печень могут быть единичными и множественными. При этом функция органа| может не нарушаться|возбуждаться|. Отмечаются повышения температуры тела, слабость, потливость, похудание|. Противовоспалительные средства в этих случаях неэффективны.
Метастазы рака почки в легкие сопровождаются повышением температуры тела, кашлем с мокротой, иногда с примесями крови, болью в стороне|боке| или за грудиной. Рентгенологически они определяются|проявляются| в виде круглых множественных новообразований. Иногда метастаз в легкие имеет вид солитарного| (единичного) узла, который|какой| длительное время клинически не проявляется. В таких случаях метастатическую опухоль можно удалить.
При метастазах в противоположную почку появляется гематурия, развивается недостаточность почек. Иногда никаких симптомов метастазов не наблюдается.
Клинические проявления метастазов в центральную нервную систему зависят от локализации патологического очага.

Клиническая картина опухолей почек чрезвычайно многообразна|разнообразна|. В некоторых|некоих| случаях опухоли длительное время не сопровождаются субъективными ощущениями|чувствами|. Диагноз устанавливается при обследовании пациентов по поводу другого заболевания, чаще всего в связи с появлением метастазов в легкие, кости и тому образное. Однако в большинстве больных при появлении опухоли ухудшается общее состояние|стан| организма в результате|вследствие| интоксикации продуктами обмена в опухолевой ткани. Больные отмечают общую слабость, быструю|скорую| утомляемость, снижение или потерю аппетита, исхудания, повышения температуры тела (иногда до 38-39 °С), озноб, анемизацию|.

Триада симптомов - гематурия, пальпация опухоли, боль, которая|какая| раньше|ранее| считалась свойственной для опухоли почки, теперь наблюдается только|только| в 14-15 % больных и, как правило, является поздним признаком заболевания. При выраженной триаде в 50 % больных обычно уже есть метастазы. Чаще рак проявляется одним или двумя этими симптомами.
В большинстве случаев опухоли почки проявляются тотальной гематурией (60-88 %). Появляется она внезапно или на фоне боли в области почек. Иногда после гематурии развивается типичный|типовой| приступ почечной колики|, который|какой| прекращается вместе с отхождением сгустков крови длиной 4-10 см. Гематурия наблюдается при одном - двух мочеиспусканиях или длится|продолжается| несколько часов или суток, а затем|а потом| внезапно прекращается. Следующее кровотечение может наступить через|из-за| несколько суток, месяцев|лун| и даже лет.
Поскольку гематурия при опухолях почки нередко имеет профузный| характер, она может вызывать тампонаду| мочевого пузыря и острую задержку мочи.

Таким образом, к|до| особенностям гематурии при опухолях почек принадлежат: внезапное начало, профузный| характер, наличие сгустков, перемежающийся характер, отсутствие боли, внезапное прекращение. Однако это наблюдается не всегда. Кровотечение может быть незначительной интенсивности, без сгустков. Поэтому|оттого| больной с гематурией должен обязательно пройти урологическое обследование. Важное диагностическое значение имеет цистоскопия|, которую|какую| выполняют|исполняют| в момент гематурии. Если же, невзирая на|несмотря на| лечение, причину гематурии установить не удается|прибегает|, исследование нужно повторить через|из-за| 1-1,5 месяца|луны|.

Вторым по значению симптомом опухоли почки является боль. Он наблюдается в 50 % больных, может быть тупой и острой, постоянной и приступообразной|.

Третий симптом опухоли почки - пальпация новообразования. Встречается у 50-75 % больных.
  Нередко симптомы опухоли почки имеют неурологический характер, длятся|продолжаются| на протяжении нескольких месяцев|лун|, а иногда - и лет. Это стойкое (“беспричинное”) повышение температуры тела (20-30 % больных), общая слабость (20-40%), похудание (20-30%), потеря аппетита, тошнота, рвота (10-15 %), нейропатия, миозит (4-6 %) и др. Вследствие этого около|порядка| 30 % больных поступают в стационар с недиагностированной опухолью.
После нефрэктомии температура тела быстро нормализуется. Если этого не происходит, нужно искать в организме метастазы.

Частым симптомом, который|какой| всегда сопровождает лихорадку при опухолях почки, есть рост ШОЭ|. Он может быть единственным|единым| признаком опухоли почки.
Диагностическое значение имеет почечная полицитемия| - вторичный эритроцитоз|: рост уровня гемоглобина до 180-220 г/л и эритроцитов до 6-7-106 в 1 л с умеренными колебаниями в ту или другую сторону|бок|. Это сопровождается увеличением гематокритного| числа до 50-70 % и выше.

При опухолях почек наблюдаются также артериальная гипертензия, гиперкальциемия|, амилоидоз.
  К|до| важным симптомам принадлежит варикоцеле, определяется в запущенных стадиях заболевания. Причины его появления: а) сжимание или прорастание опухолью левой почечной вены; б|б|) сжимание опухолью или метастазами в лимфатических сосудах нижней полой вены; в) опухолевый тромбоз нижней полой вены или почечной вены.
Иногда первым проявлением опухоли почки являются отдаленные метастазы.
Диагностика опухолей почки при наличии характерных признаков несложная. Она основывается на клинических проявлениях заболевания, данных лабораторного и рентгенологического исследования больного.

При исследовании крови и мочи обнаруживают|выявляют,проявляют| изменения|смены|, характерные не только для опухоли почки. При общем анализе крови отмечают рост ШОЭ|, анемию, при биохимическом - повышение активности щелочной фосфатазы, уровня азглобулинов|, снижения содержания|содержимого| белка в сыворотке крови и роста ее ферментативной| активности и др. В моче обнаруживают|выявляют,проявляют| эритроцит-|, протеин-| и лейкоцитурию.
Обзорная|смотровая| урография дает представление о контурах почек и их положение.

Опухоль правой почки (обзорная|смотровая| урограмма|).

Опухоль может кальцифицироваться|. На урограммах| кальцификаты| имеют многообразную|разнообразную| структуру. Более четкое изображение контуров почек дают томография и пневморетроперитонеум|.
  Экскреторна урография позволяет оценить функциональное и анатомическое состояние|стан| почек.

Функция почки, пораженной опухолью, длительное время удовлетворительная. Отсутствие выделения почкой рентгеноконтрастного вещества (“немая” почка) свидетельствует о распространенности опухолевого процесса или об инфильтрации опухолью сосудов почечной ножки. На экскреторних| урограммах| обнаруживают|выявляют,проявляют| расширение контуров почек за счет опухолевого узла, дефект наполнения или оттискивания миски и чаш, ампутацию или дугообразную изогнутость чаш, деформацию чашечно-мисочной системы, смещение верхнего отдела мочеточника| к|до| средней линии.

Опухоль левой почки (экскреторна| урограмма|).

Нефротомография дает возможность обнаружить|выявить,проявить| избыточное насыщение рентгеноконтрастным веществом зоны опухоли. Этим опухоль отличается от кисты почки, в зоне которой|какой| контрастность выражена гораздо меньше.

Ретроградная пиелография выполняется|исполняется| только|только| по строгим показаниями, например в случае необходимости дифференцировать опухоль почки с папиллярной опухолью миски и мочеточника|. На ретроградных пиелограммах чаще всего обнаруживают|выявляют,проявляют| деформацию мисок и чашек, ампутацию чашек, сжатия и смещения их, увеличение угла между ними.

Опухоль почечной паренхимы справа (ретроградная пиелограмма).

Эти изменения|смены| варьируют и могут сочетаться|сочетать|.

Экскреторную урографию и ретроградную пиелографию нецелесообразно проводить при гематурии и в первые дни после нее, поскольку сгустки крови в чашках или мисках могут симулировать дефект наполнения, предопределенный опухолью. В таких случаях большое|великое| значение имеют почечная ангиография|, кавография, сканирование и сцинтиграфия почек, эхография|.
Почечную ангиографию| применяют с целью выявления|обнаружения| ранних форм опухолей почки, с помощью|посредством| этого метода проводят дифференциальную диагностику между опухолью и кистой почки, устанавливают расположения опухоли относительно магистральных сосудов.
На первом этапе выполняют|исполняют| абдоминальную аортографию. Если четкого изображения артериального дерева получить не удается|прибегает|, второй этап - это селективная почечная артериография.
На ангиограмме| отмечается широкий диапазон васкуляризации злокачественных опухолей: от выраженной патологической к|до| аваскуляризации|. Сосуды опухоли резко деформированы, хаотически расположенные, часто согнутые или, напротив, выпрямленные|прямить,спрямленные|, имеют штопорообразную извилистость или ампулообразное| расширение. Зона патологической васкуляризации может быть четко отграничена|отграниченная| от окружающей паренхимы или иметь признаки инфильтрации с распространением процесса за волокнистую капсулу почки.

Опухоль правой почки (селективная почечная артериограмма, сосудистая фаза).

Опухоль правой почки (селективная почечная флебограмма|).

Наиболее патогномоническим ангиографическим| признаком светлоклеточного| рака почки является деформация сосудов и беспорядочное накопление рентгеноконтрастного вещества в участке опухоли. Кроме смещения внутриопухолевых сосудистых ветвей|веток|, может наблюдаться сжимание почечной артерии, а иногда и аорты. Степень деформации этих сосудов зависит от размеров опухоли и степени прорастания или сжимания сосудов узлом опухоли, который|какой| выходит из|с| почки или метастазами в лимфатические узлы, которые расположены вокруг аорты и нижней полой вены (парааортальные| и паракавальные|). Непрямым| ангиографическим| признаком аденокарциномы почки может быть увеличение диаметра почечной артерии в результате|вследствие| избыточного патологического наполнения опухоли кровью.

Паренхиматозная (нефрографическая|) фаза почечной ангиографии| позволяет определить размер, форму и положение почки. Опухоли почки, расположенные в подкорковых отделах проявляются выпячиванием контуров почки, разрушением внутренней поверхности слоя коркового вещества вплоть до полного его разрыва.

При опухолях диаметром| до 2 см не всегда на артериограммах удается|прибегает| обнаружить|выявить,проявить| характерные изменения|смены| сосудистого рисунка Для улучшения диагностики в таких случаях рекомендуют фармакоангиграфию|. При этом методе перед проведением ангиографии| вводят адреналин. Артерии почки, которые не охвачены опухолевым процессом. сокращаются под действием адреналина, а просвет измененных артерий остается широким. На ангиограммах| измененный участок почки хорошо заметен на фоне нормальной паренхимы.

Кавографию и почечную флебографию применяют для определения степени распространения опухоли вдоль венозного русла. Выявление|обнаружение| тромба или деформации нижней полой вены позволяет определить операбельность опухоли и объем хирургического вмешательства.

Опухоль правой почки. Оттеснение нижней полой вены опухолью (нижняя кавограмма).

Результаты почечной флебографии свидетельствуют о том, что варикоцеле| при опухолях почки не всегда является признаком сжимания яичковой| вены в результате|вследствие| прорастания или сжимания почечной вены. Эти изменения|смены| могут быть следствием повышения давления в почечной вене.

Вспомогательными диагностическими методами при опухолях почки считаются радионуклидные: сканирование и сцинтиграфия с применением 203Hg-неогидрина и 131И-гипурану, непрямая| радионуклидная ангиография| с 99Те-пертехнетатом. Для исследования больных за этими методами применяют сканеры, аппараты “Сцинтикарт-Ингумерик” и “Дайнакамера”. Сканирование и сцинтиграфия позволяют обнаружить|выявить,проявить| сегментарные поражения почек и участка ишемии. Это дает информацию относительно|касательно| локализации и размеров опухолевой ячейки в почке|ныряльщики|.

Сцинтиграмма при опухоли левой почки (а, б|б|): деформация почки в верхнем сегменте.

Как экскреторная| урография, так и радионуклидные методы исследования не дают возможности дифференцировать плотную опухоль паренхимы почки и другие объемные процессы (кисты). Это делают с помощью|посредством| ультразвуковой и рентгеновской компьютерной томографии. Эти методы не только высокоинформативные, но и вполне безопасные, нетравматические. Их можно использовать в амбулаторных условиях. Благодаря этим методам возможное наблюдение за больными в динамике.

На ультразвуковой сканограмме| (эхограмме|) опухоль почки имеет вид негомогенного новообразования неоднородной консистенции с беспорядочно расположенными отображениями эхосигналов|. Контуры почки и ее паренхимы резко деформированы, границы|черты| между опухолью и тканью почки нечеткие. В отличие от опухоли почки при простой кисте органа| обнаруживают|выявляют,проявляют| такие признаки: содержание|содержимое| кисты эхонегативное|, края, уровни четко очерченные.

Компьютерная рентгеновская томография - один из самих информативных| методов диагностики опухолей почки, в частности|в том числе| объемных новообразований. С его помощью можно определить форму, размеры, локализацию, степень распространения процесса, а также состояние|стан| окружающих органов и тканей. Информативность этого метода составляет 98- 99%.

Поскольку рентгеновская компьютерная томография основывается на измерении разницы|разности| плотности|плотности| тканей, в диагностике объемных новообразований почек основную роль играет определение плотности|плотности| тканей, которая|какая| выражается в условных единицах (ус. ед.) шкалы Хоунсфильда. По этой шкале, 1 ус. ед. отвечает плотности|плотности| воды, 1000 - воздуха, 100-жировой клетчатки, 50 - мягких тканей, 1000 - компактной кости. Относительная плотность|плотность| нормальной паренхимы почки колеблется в границах|чертах| от 30 к|до| 40 ус. ед. По данным большинства авторов, относительная плотность|плотность| всех тканей почки ниже, чем плотность|плотность| ее опухоли, и значительно выше, чем плотность|плотность| простой кисты.
Разрешающая способность рентгеновской компьютерной томографии в выявлении|обнаружении| опухолей почки составляет 2 см (при разнице|разности| относительной плотности|плотности| опухоли и прилегающей|прилежащей| паренхимы 5-10 ус. ед.), а кистозных образований - 0,3-0,5 см.

На рентгеновских компьютерных томограммах| опухоль почки имеет вид новообразования неправильной формы, неоднородной структуры с нечеткими границами|чертами|. Чашечно-мисочная система деформирована, размеры ее увеличены.

Солитарна киста изображается в виде круглого однородного новообразования с четкими, ровными|равными| контурами и низкой относительной плотностью (от 0 до|до| 20 ус. ед.). При контрастировании плотность образования не изменяется.

  Рентгеновскую компьютерную томографию можно выполнять|исполнять| в условиях поликлиники с целью отбора больных для стационарного лечения и оценки эффективности терапии, планирования лучевой терапии, а также для динамического|динамичного| наблюдения за больными после нефрэктомии.

Теперь вместо рентгеновской компьютерной используют магниторезонансную томографию. Она основывается на измерении реакции ядер водорода, которые есть преимущественно в тканевой жидкости или жировой ткани, на влияние радиочастотными импульсами и стабильном магнитном поле.

Магниторезонансная томография имеет ряд преимуществ перед рентгеновской компьютерной: а) не оказывает вредного влияния на организм человека; б|б|) имеет высшую разрешительную|в состоянии| способность и качества изображения во время исследования мягких тканей; в) позволяет получать изображение во фронтальном, осевом и сагитальном| направлениях путем изменения|смены| градиентных полей.

Важную информацию дает и термография.

При обследовании больных раком почки не ограничиваются выявлением|обнаружением| только первичного очага поражения. Важно установить степень распространения опухолевого процесса, чтобы определить тактику лечения.

  Перед операцией обязательно выполняют|исполняют| рентгенографию грудной клетки, чтобы не пропустить метастазов в легких и средостении. При наличии клинических показаний проводят сканирование печени. Исключение составляют только|только| больные, у которых|каких| была выполнена|исполнена,проделана| рентгеновская компьютерная томография, что позволяет одновременно получать послойное изображение печени.

Боль в костях, припухлость над ними является основанием для специального обследования, которое|какое| нужно начинать со сканирования скелета. Выявление|обнаружение| на сканограммах| ячеек повышенного накопления радионуклида позволяет обнаружить|выявить,проявить| метастазы задолго до их появления на рентгенограммах. При последующем рентгенологическом исследовании устанавливают объем и характер поражения. Если возникнет какое-то сомнение, выполняют|исполняют| биопсию.

Дифференциальная диагностика. Чаще всего опухоль почки приходится дифференцировать с солитарной| и околомисочной| кистой, поликистозом|, карбункулом почки, туберкулезом, гидронефрозом, мочекаменной болезнью, паранефритом.

  Опухоль почки и солитарная| киста имеют ряд общих клинико-рентгенологических признаков. В таком случае важное диагностическое значение имеют данные рентгеновской компьютерной томографии, почечной ангиографии|, эхографии|, пункционной| кистографии, нефротомографии.

Ценным вспомогательным методом в диагностике околомисочной| кисты является сцинтиграфия почек. Отсутствие дефекта поглощения радионуклида на сцинтиграмме| при наличии деформаций миски и чашек на пиелограмме свидетельствует о том, что опухоли в почке|ныряльщики| нет.

Для поликистоза| почек характерны хроническая почечная недостаточность, двусторонние|двухсторонние| изменения|смены| на пиелограмме в виде повышенного разветвления чаш, сжимания и удлинения почечных мисок, а также наличие на артериограммах многих округлых бессосудистых участков и удлиненных тонких артерий.

При карбункуле и туберкулезе почки уточнить диагноз помогают данные почечной ангиографии| и клинические проявления.

Лечение. Единственным|единым| радикальным методом лечения больных злокачественной опухолью почки является нефрэктомия удаления почки с околопочечным| жировым телом, забрюшинной| клетчаткой, регионарными лимфатическими узлами.

НЕФРЭКТОМИЯ

Video1 Video2 Video 3 Video 4 Video5 Video6 Video7 Video 8

Положение больного на операционном столе во время операции на почке|ныряльщики| при заднебоковом забрюшинном| доступе.

1	2
4		5

Разрез при доступе к|до| почке: 1) по Бергману; 2) по Федорову; 3) межреберный|межреберный| доступ к|до| почке; 4) разрез при чрезбрюшинном| доступе к|до| почке.

Разрез слоев тканей при забрюшинном| доступе к|до| почке: 1) копчиково-остистая мышца; 2) квадратная поясничная мышца; 3) широкая мышца спины; 4) почечная фасция; 5) поперечная мышца живота; 6) внутренняя косая мышца живота; 7) внешняя косая мышца живота.

Освобождение|увольнение| почечной ножки от жировой клетчатки.

Наложение зажимов и лигирование почечных сосудов.

На висцеральный мочеточник наложенные зажимы.

Мочеточник перерезан, нижний его отдел перевязан кетгутовой| лигатурой.

До перевязывания сосудов почечной ножки манипуляции на почках должны быть сведены к|до| минимуму. При этом сначала перевязывают артерию, а затем|а потом| вену. При больших|великих| опухолях, которые|какие| инфильтруют клетчатку и окружены резко расширенными новообразованными венозными сплетениями, целесообразна эмболизация| почечной артерии. С целью обеспечения большей радикальности и атравматичности| операции применяют трансабдоминальный| и торакоабдоминальный| доступы. При нефрэктомии удаляют и опухолевые тромбы из|с| нижней полой вены.

  Наличие единичного метастаза и прорастание опухоли в нижнюю полую вену не является противопоказаниями к|до| нефрэктомии.

При проведении операции придерживаются такой тактики. В первую очередь выполняют|исполняют| нефрэктомию. Если операция является радикальной, решают вопрос о возможности выполнения еще одного хирургического вмешательства. При удовлетворительном общем состоянии|стане| больного и наличия единичного метастаза вторую операцию можно выполнить|исполнить,проделать| через|из-за| 2 недели после первой.

  Наблюдается прямая зависимость отдаленных последствий лечения от сроков удаления метастазов. Чем меньший промежуток времени между нефрэктомией и удалением метастаза, тем лучшие последствия лечения.

Только|только| запущенные стадии лечения, при которых|каких| наблюдаются выраженная кахексия, множественные метастазы, массивное прорастание опухоли в прилегающие|прилежащие| ткани, значительное снижение функции второй почки, являются противопоказаниями к|до| нефрэктомии.
Нужно отличать кахексию, предопределенную опухолевой интоксикацией, от общей слабости и анемизации| больного, вызванной длительной интенсивной гематурией. Если при кахексии операция безусловно противопоказанна, то при тяжелом состоянии|стане| больного она является единственным|единым| надежным методом продолжения жизни. Из соматических заболеваний только|только| тяжелое поражение сердца с выраженной декомпенсацией или изменениями|сменами| в миокарде является противопоказанием к|до| оперативному вмешательству.
В зависимости от локализации опухолевого процесса в почке|ныряльщики| выбирают внебрюшинный| (люмботомический|), чрезбрюшинный| или торакоабдоминальный| оперативный доступ.

Самым распространенным является внебрюшинный| косопоперечный| разрез по Федорову.

Оперативные доступы при поражении почки злокачественной опухолью: а - по Федорову; б|б| - по Нагамаццу; в - по Бергману; г - торакоабдоминальный|; д - вскрытие|рассечение| между XI - XII ребрами; е – по Иллейсу|.

Его начинают от угла между XII ребром и длинными мышцами спины и ведут косо вниз, потом поперек на переднюю стенку живота в направлении к|до| пупку или немного выше, если опухоль локализуется в верхнем конце или у ворот почки. В том случае, когда опухоль растет из|с| нижнего конца почки, более целесообразно продлить разрез косо книзу| направления к|до| гребню подвздошной кости или к|до| паховой области. Разрез делают через|из-за| всю толщу передней брюшной стенки к|до| брюшине, которую|какую| в случае необходимости вскрывают|рассекают|, и следующий этап операции выполняют|исполняют| чрезбрюшинно|. Для обеспечения более широкого доступа можно делать резекцию XII, а иногда и XI ребер.

Внебрюшинный заднепоперечный | доступ по Нагамаццу

Оперативные доступы при поражении почки злокачественной опухолью: а - по Федорову; б|б| - по Нагамаццу; в - по Бергману; г - торакоабдоминальный|; д - вскрытие|рассечение| между XI - XII ребрами; е – по Иллейсу|.

Линия разреза, начинаясь возле внешнего края мышцы-выпрямителя позвоночника|хребта|, идет|уходит| между IX и Х ребрами. Потом опускается круто вниз, пересекая три ребра. Под XII ребром линия разреза следует|направляется| вперед к|до| срединной линии параллельно к|до| реберной дуге. После резекции трех нижних ребер образуется широкий доступ к|до| почечной ножке и куполу диафрагмы. Это позволяет удалить не только почку, но и лимфатические узлы, расположенные под куполом диафрагмы. При таком доступе можно выполнить|исполнить,проделать| два основных требования онкологической операции: перевязывание сосудов почечной ножки для|до| мобилизации почки и выделения ее вместе с жировой капсулой.

Чрезбрюшинный доступ обеспечивает быстрый|скорый| подход к|до| сосудам почечной ножки, позволяет бережно выполнять|исполнять| манипуляции в участке почечных ворот. При этом сосуды перевязывают отдельно, после чего удаляют почку вместе с опухолью, а также лимфатические узлы. Этот разрез позволяет без лишних манипуляций на почке установить операбельность опухоли и степень распространения опухолевого процесса на окружающие органы и ткани. Брюшную полость рассекают верхнесрединным|, околопрямокишечным| или горизонтальным разрезом. Чрезбрюшинный доступ является методом выбора в тех случаях, когда предоперационный диагноз не совсем ясный и не исключено|выключено|, что опухоль расположена внутрибрюшинно.

  В случае применения чрезбрюшинного| доступа не всегда легко достичь почечной ножки, особенно|в особенности| тогда, когда опухоль прикрывает ворота почки и наблюдается опухолевая инфильтрация сосудов почечной ножки.

Торакоабдоминальный доступ (от ножки диафрагмы к|до| бифуркации| аорты) обеспечивает возможность удаления опухоли вместе с лимфатическими сосудами и узлами. Линия разреза идет|уходит| вдоль Х и XI ребер к|до| внешнему краю прямой мышцы живота.

 Оперативные доступы при поражении почки злокачественной опухолью: а - по Федорову; б|б| - по Нагамаццу; в - по Бергману; г - торакоабдоминальный|; д - вскрытие|рассечение| между XI - XII ребрами; е - по Иллейсу|.

После подкостничного| удаления Х или XI ребра вскрывают|рассекают| полость плевры и разрезают диафрагму по линии резекции ребер, благодаря чему обеспечивается доступ к|до| куполу диафрагмы.
  После вскрытия|рассечения| брюшной полости толстую кишку отодвигают медиально, а затем|а потом| освобождают участок почечной ножки. Выделяют и перевязывают сосуды почки и по мере возможности широко удаляют лимфатические узлы. Независимо от выбора оперативного доступа после вскрытия|рассечения| забрюшинного пространства| и заднепочечной| фасции (после установления диагноза) тупыми и острыми путями выделяют со всех сторон почку вместе с жировой капсулой с целью мобилизации сосудов почечной ножки. Учитывая анатомические особенности расположения аорты, нижней полой вены и сосудов почки, последние выделяют со стороны верхнего сегмента почки спереди|впереди|, справа|направо| - со стороны верхнего сегмента сзади. До перевязывания сосудов почечной ножки манипуляции на ней должны быть сведены к|до| минимуму. Сначала перевязывают артерию, потом почечную вену и после пересечения мочеточника| в верхней трети отсекают почку. Культю сосудов почечной ножки и мочеточника| перевязывают кетгутовыми| лигатурами. Почку удаляют вместе с околопочечной| клетчаткой и брюшиной. Лимфатические узлы, расположенные вокруг аорты и нижней полой вены. по мере возможности удаляют на уровне от позвонка Т_XII вниз к|до| бифуркации| общей подвздошной артерии. Для уменьшения кровотечения во время операции выполняют|исполняют| предоперационную ємболизацию| почечной артерии или ее обтурацию на период нефрэктомии.

Методика предварительной|предварительной| баллонной окклюзии почечной артерии. В день операции окклюзионный баллон-катетер вводят в аорту по методике Сельдингера. После выполнения кавографии и селективной почечной флебографии клюв катетера вводят в артерию пораженной почки. Выполняют|исполняют| селективную почечную артериографию, наливают в баллон 0,6-1,2 мл| рентгеноконтрастного вещества (в зависимости от калибра почечной артерии), достигая полного нарушения проходимости|проходимости| (окклюзии) артерии. Качество и степень окклюзии проверяют с помощью|посредством| контрольной артериографии - введением|вводом| рентгеноконтрастного вещества через|из-за| 3-5 мин.| по второму каналу катетера. Катетер фиксируют к|до| коже бедра и больного переводят в операционную. Оперируют на обескровленном органе.

Методика эмболизационной| окклюзии артерий почки. Губчатое вещество или сгустки крови измельчают|умельчают| и, смешивая с несколькими милилитрами| 35 % раствора рентгеноконтрастного вещества, получают суспензию (эмболизат|). Наличие рентгеноконтрастного вещества в эмболизате| позволяет визуально контролировать степень исключения соответствующих артериальных ветвей|веток|. Клюв специального катетера для эмболизации| вводят глубоко в сосуд по методике Сельдингера. Введение|ввод| по катетеру суспензии рентгеноконтрастного вещества осуществляется малыми дозами (1-3 мл|) под рентгеновским контролем, пока|покуда| не удается|прибегает| достичь обтурации всего артериального русла и появления культи почечной артерии.

Для наблюдения за обтурацией применяют контрольную селективную артериографию. Чтобы эмболи| не попадали в артерии прилегающих|прилежащих| органов, клюв катетера вводят в артерию как можно дистальнее. Инъекцию суспензии выполняют|исполняют| медленно|медлительно|, под небольшим давлением.

Эмболизация почечной артерии эффективна при профузной| гематурии, которая|какая| угрожает|грозит| жизни больного.

  В случае наличия тромбов в нижней полой и почечной венах их нужно попробовать удалить. При опухолевом тромбе, который|какой| не распространяется|ширится| за пределы почечной вены, лигатуру накладывают медиальнее| от тромба. Если опухолевый тромб проникает в нижнюю полую вену неглубоко, то после перевязывания и пересечения почечной артерии в участке отверстия почечной вены на последнюю накладывают контрольную лигатуру, разрезают ее, удаляют тромб и завязывают лигатуру. При массивном опухолевом тромбозе нижней полой вены ниже от тромба предварительно накладывают мягкие сосудистые зажимы. Только после этого тромб удаляют.

При распространении опухоли вдоль правой почечной ножки с прорастанием в отверстие почечной вены и стенки нижней полой вены выполняют|исполняют| краевую резекцию нижней полой вены со следующим ее ушиванием|ушиванием|. Если опухоль прорастает в ствол нижней полой вены по ее отверстию или в проксимальном| направлении без распространения патологического процесса на отверстие противоположной почечной вены, выполняют|исполняют| сегментарную резекцию пораженного сосуда. В случае необходимости резекции нижней полой вены на достаточно большом|великом| расстоянии ее можно перевязать ниже от места отхождения противоположной почечной вены.

При локализации опухоли в верхнем сегменте почки для предотвращения рецидива рака целесообразно одновременно с нефрэктомией выполнять|исполнять| и эпинефрэктомию|. Чтобы предотвратить прорастание опухоли в сосуды, применяют также перевязывание и пересечение яичковой| или яичниковой| вены при нарушении оттока по почечной или нижней полой вене.

Оперативное лечение при раке единственной|единой| почки или обеих почек.

Рак единственной|единой| почки или обеих почек наблюдается редко. Хирургические вмешательства в этих случаях могут быть такими: а) частичное или полное удаление единственной|единой| почки с переводом больного в ренопривное состояние|стан|; б|б|) при поражении обеих почек - удаление одной почки, резекция второй или удаление опухолевого узла или двусторонняя|двухсторонняя| нефрэктомия; в) экстракорпоральное| удаление опухоли и аутотрансплантация почки.

При сохранении|сохранности| 50 % функции единственной|единой| почки возможно частичное удаление (резекция) органа|. После вскрытия|рассечения| забрюшинного| пространства|простора| выделяют почку и сосуды почечной ножки. На ножку накладывают мягкий зажим и выполняют|исполняют| типичную|типовую| гильотинную| резекцию почки в пределах здоровых тканей, отступив 1-1,5 см от границы|черты| опухоли. На кровоточивые сосуды накладывают швы. После ушивания|ушивания| дефекта почечной миски или чашки края резецированного участка приближают П-образными швами и накладывают узловые швы на дефект волокнистой капсулы. Почку фиксируют к|до| диафрагме, в забрюшинное| пространство|простор| вводят дренажные трубки, рану зашивают и|до| дренируют.
При поражении среднего сегмента единственной|единой| почки удалить опухоль в пределах здоровых тканей| in situ невозможно. В таких случаях ее делают резекцию экстракорпорально|, применяя аутотрансплантацию части почки, которая осталась, в паховую область. Основные этапы операции: а) нефрэктомия без пересечения или с пересечением мочеточника|; б|б|) экстракорпоральная| резекция на фоне гипотермической перфузии почки; в) мобилизация сосудов паховой области; г) аутотрансплантация почки; д) при пересечении мочеточника| - уретероуретеростомия| или уретероцистостомия|.

При тотальном опухолевом поражении единственной|единой| почки или обеих почек возможная нефрэктомия с переводом больного в ренопривное| состояние|стан|. В таких случаях одно-| или двустороннюю|двухстороннюю| нефрэктомию завершают наложением артериовенозного шунта и назначают систематический|систематичный| гемодиализ с целью подготовки к|до| трансплантации почки. Оперативные методы с сохранением|сохранностью| органа| при раке единственной|единой| почки или обеих почек не являются радикальными, но они оправданы и могут быть выполненны|исполненные,проделанные| с целью увеличения продолжительности жизни больного.

К осложнениям оперативного лечения принадлежат: а) кровотечение из сосудов почечной ножки и нижней полой вены; б|б|) кровотечение из расширенных вен околопочечного| жирового тела; в) ранение нижней полой вены; г) ранение прилегающих|прилежащих| органов.

Во время операции нужно прежде всего стремиться выделить сосуды почечной ножки и перевязать их, после чего кровотечение из|с| расширенных вен почти прекращается. После удаления почки также перевязывают кровоточащие сосуды. При резко выраженной инфильтрации и значительном склерозе почечной ножки в результате|вследствие| прорастания опухоли или развитии воспалительного|вспыльчивого,зажигательного,пылкого| процесса она становится|стает| очень короткой и широкой, в связи с чем возможно соскальзывание лигатуры из|с| почечных сосудов и возникновения профузного| кровотечения. В таких случаях быстро прижимают тампоном кровоточивый сосуд к|до| позвоночнику|хребту|, после чего, осушив рану, осторожно под контролем зрения захватывают|восхищают,увлекают| зажимом, прошивают и перевязывают кровоточащий сосуд.
В случае ранения нижней полой вены ее прижимают к|до| позвоночнику|хребту|, выделяют выше и ниже от места повреждения, накладывают мягкие сосудистые зажимы и ушивают|ушивают| дефект краевым швом с помощью|посредством| атравматической|атравматичной| иглы. Если дефект нижней полой вены большой|великий|, ее перевязывают ниже от впадения почечной вены противоположной стороны|бока|.
При ранении брюшины или плевры дефекты ушивают|ушивают|. В случае травмы селезенки выполняют|исполняют| спленэктомию|, при повреждении кишки и печени дефекты также ушивают|ушивают|.
Лучевая терапия. Несмотря на|несмотря на| низкую чувствительность рака почки к|до| лучевой терапии, применяют его комбинированное лечение. Предоперационную дистанционную гамма-терапию проводят по интенсивной методике из|с| двух встречных полей размером| 8х10 и 10х15 см (в зависимости от размера опухоли). Разовая очаговая доза (РОД|) - 5 Гр, суммарная (СОД|) - 20 Гр (Г. И. Гойхберг, В. А. Черниченко, 1978; В. С. Карпенко, 1985). Нефрэктомию выполняют|исполняют| через|из-за| 24-48 часов| после лучевой терапии.

  Если опухоль проросла в почечную ножку и наблюдаются инфильтрация ножки и окружающих тканей или метастазы в регионарные лимфатические узлы, назначают послеоперационную лучевую терапию. СОД| повышают до 60 Гр. Как самостоятельный метод лечения лучевая терапия допустимая только|только| в неоперабельных случаях. После облучения опухоль уменьшается и становится|стает| операбельной.

Лучевая терапия широко применяется при метастазах в| кости. При этом прекращается боль, уменьшается или исчезает мягкотканный| компонент опухоли, наблюдается восстановление|восстановление| костной ткани. Эффект проявляется иногда через|из-за| 2-3 месяца|луну| после окончании|по завершении,по истечении| лечения.

Ремиссия длится|продолжается| 1-2 года, потом процесс начинает прогрессировать опять|снова|.
Менее эффективная лучевая терапия при забрюшинных| метастазах. После лечения отмечаются некоторое|некое| уменьшение опухолевого конгломерата, улучшения общего состояния|стана| больного. Однако полного устранения метастазов при лучевой терапии не наблюдается.
  Химиотерапия применяется только|только| при наличии у больных раком почки метастазов и в тех случаях, когда выполнить|исполнить,проделать| операцию невозможно. При этом назначают фторбензотеф|, тиофосфамид|, метотрексат|, нитрозометилмочевину|, митомицин| С, адриамицин|, розевин| (винбластин|) и др.

Фторбензотеф применяется внутривенное по 40 мг/сутки (на курс лечения - 400-600 мг|).
Тиофосфамид (тиоТЕФ|) вводят внутривенно или внутримышечно по 0,01-0,015 г спустя сутки (на курс 0,1-0,25 г). Можно назначать в повышенных дозах (0,04-0,06 г внутривенно) 1 раз в неделю под контролем показателей крови.

Метотрексат используют внутримышечно и внутривенно по 0,02 г/м2 поверхности тела 1 раз в 4 сутки в сочетании с другими лекарственными средствами.

Меркаптопурин применяют по 0,002-0,0025 г/кг массы тела в сутки (по 0,05 г 2-3 раза в сутки) на протяжении 4 недель - в зависимости от состояния|стана| больного. Дозу препарата можно увеличить до 0,005 г/кг массы тела в сутки.

Розевин (винбластин|) вводят внутривенно по 0,15- 0,3 мг/кг массы тела 1 раз в неделю (на курс-0,1 г).

Винкристин назначают внутривенно по 2 мг| 1 раз в неделю на протяжении 5 недель.
Наибольшее число ремиссий отмечено после принятия винбластина| (14%), нитрозометилмочевины| (16%). При комбинации винбластина| и нитрозометилмочевины| частота ремиссий выросла|вырастала| до 24 %, а при сочетании винбластина|. блеомицина| и метотрексату -| до 35 %. До 23 % ремиссий наблюдалось после сочетания блеомицина|, винкристина|, циклофосфана| и БЦЖ|.

Несколько шире применяется терапия прогестероном, эстрогенными|, протиэстрогенными| средствами, кортикостероидами, тамоксифеном|, андрогенами. Однако полная регрессия бывает только|только| в одиночных случаях, чаще всего наблюдается частичная регрессия или стабилизация опухолевого процесса| (6-33 % наблюдений).

При иноперабельной| опухоли почки применяют оксипрогестерона капронат|. Его вводят внутримышечно по 0,2 г в сутки на протяжении 3 недель, на протяжении 4-ой недели - по| 0,1 г в сутки, на 5-10-ой неделе - по| 0,1 г в сутки через|из-за| 1 сутки.

Прогноз в значительной мере|в значительной степени| зависит от стадии заболевания, возраста больного, типа опухоли. При своевременном удалении доброкачественной опухоли прогноз благоприятный, при раке почки - неудовлетворительный. В большинстве случаев показатель выживания не превышает 15- 27 %. После нефрэктомии больные должны до конца жизни находиться|перебывать,пребывать| под диспансерным наблюдением.

Вопросы относительно|касательно| работоспособности больного решают|решают| индивидуально. После радикальной операции по поводу рака почки на протяжении года назначают II группу инвалидности. Если в следующие| годы метастазирования и рецидивов нет, больному можно установить III группу инвалидности. Снижение функции единственной|единой| почки является показанием для предоставления II группы, раковая кахексия и IV стадия заболевания - I группы инвалидности.

ОПУХОЛИ ПОЧЕЧНОЙ МИСКИ

Опухоли почечной миски наблюдаются чрезвычайно редко и составляют 5-25 % новообразований почек и верхних мочевых путей. Заболевание чаще всего наблюдается в возрасте 40-60 лет, преимущественно у мужчин|мужей,супруга|.

  Различают доброкачественные и злокачественные опухоли. Чаще всего они бывают эпителиального происхождения (папиллярный, переходноклеточный|, эпидермоидный|, плоскоклеточный| рак), реже - мезенхимального| (фиброма, нейрофиброма, ангиома, липома, саркома, лейомиома|, фибросаркома, рабдомиома|).

Этиология и патогенез. К|до| этиологическим факторам первичных опухолей почечной миски принадлежат эндо-| и экзогенные канцерогены, хронические инфекции, гормональные нарушения. Сочетание плоскоклеточного| рака почечной миски с камнем (в 25-60 % больных) свидетельствует о роли хронического воспаления|зажигания|. Около|порядка| 75 % опухолей почечной миски приходится|приникает| на папиллярные формы - плоскоклеточный| рак и аденокарциному. По мнению большинства патоморфологов|, все папиллярные опухоли миски являются разными|различными| стадиями единого|единого| процесса.

Особенностью патогенеза опухолей почечной миски является тенденция папиллярной опухоли к|до| постепенному злокачественному перерождению - папиллома обязательно превращается в рак. Потому|оттого| ее нужно рассматривать как потенциальную злокачественную опухоль.
Злокачественные опухоли почечной миски метастазируют гематогенным путем. Относительно|касательно| распространения папиллярных новообразований существует три теории: а) занос бластоматозных| клеток током мочи в мочевые пути и прорастание|имплантация| их на слизистой оболочке; б|б|) метастазирование опухоли лимфогенным путем; в) развитие опухоли в уротелии| под воздействием канцерогенных факторов. В отдаленные органы опухоли миски метастазируют после прорастания|имплантации| их клеток в мочеточник и мочевой пузырь. Локализируется опухоль в любом|каком-нибудь| месте почечной миски и чашки.

  Клиническая картина. Основными симптомами является рецидивирующая тотальная гематурия, тупая или острая боль в поясничном участке на стороне|боке| поражения (его причина - нарушение оттока мочи). Почка увеличена в результате|вследствие| развития гидрогематонефроза|.
Диагностика особенных трудностей не составляет, основывается на данных цитологического| исследования мочи, цистоскопии|, урографии и ретроградной пиелоуретерографии.

Во время лабораторного исследования мочи часто обнаруживают|выявляют,проявляют| микро- и макрогематурию, в случае присоединения инфекции – лейкоцит- и бактериурию. Вспомогательным методом выявления|обнаружения| опухолевых клеток в осадке мочи является реакция Папаниколау. В анализах крови патогномонических признаков опухоли нет. При цитологическом| исследовании мочи у больных папиллярным раком почечной миски можно обнаружить|выявить,проявить| атипичные клетки.

Важная роль отводится цистоскопии| в момент гематурии. Она позволяет установить сторону|бок| поражения. Расположение папиллярной опухоли вокруг одного из отверстий мочеточников является основанием для того, чтобы заподозрить, что это вторичный процесс, а первичная опухоль содержится в почечной миске.

Основным рентгенологическим методом диагностики является экскреторная| урография, а при снижении функции почки или ее отсутствия - ретроградная пиелография. На экскреторных| урограммах| на месте опухоли обнаруживают|выявляют,проявляют| дефект наполнения рентгеноконтрастным веществом с расширением почечной миски и чашки.

Папиллярная опухоль правой почки (экскреторная| урограмма|).

При ретроградной пиелографии четко определяют дефект наполнения с неравными|неровными| контурами. В участок основания|основания| опухоли контрастная жидкость не затекает.   Дифференциальный диагноз проводят с рентгенонегативными| камнями. При опухоли почечной миски гематурия внезапная, профузная|, кратковременная. В случае наличия в миске камня рентгеноконтрастная жидкость окружает его со всех сторон. Более четко это заметно на пневмопиелограмме|.

Лечение. Единственным|единым| радикальным методом является операция удаления почки, мочеточника| (нефроуретерэктомия) и резекция мочевого пузыря вокруг отверстия мочеточника|. Если состояние|стан| больного не позволяет выполнить|исполнить,проделать| нефрэктомию и уретерэктомию| одновременно с частичным удалением (резекцией) мочевого пузыря, оперируют в два этапа. При опухоли миски единственной|единой| почки ограничиваются удалением миски, а при невозможности - нефроуретерэктомией со следующей трансплантацией почки. Опухоли почечной миски резистентные к|до| лучевой терапии и химиотерапии.
После операции все больные нуждаются в диспансерном наблюдении с регулярной контрольной цитоскопией | (в первые 2 года - каждые 3-4 месяца|луну|, потом через|из-за| 6 месяцев|луны|, а через|из-за| 5 лет - ежегодно|каждый год|).

Прогноз при своевременном радикальном хирургическом лечении благоприятный. Вопросы о работоспособности больного решают|решают| индивидуально с учетом его возраста, профессии, стадии заболевания, гистологической структуры опухоли, следствий операции и функции второй почки.

ОПУХОЛИ МОЧЕТОЧНИКА|

Опухоли мочеточника| наблюдаются очень редко; они составляют 1 % опухолей почек и верхних мочевых путей. Поражение одновременно обоих мочеточников бывает исключительно редко. Вторичные опухоли мочеточника|, среди которых|каких| первое место занимают имплантационные| метастазы рака почечной миски, составляют около|порядка| 3 % опухолей почек и верхних мочевых путей. Первичные опухоли мочеточника| в 2/3 случая локализируются в нижней его трети, вторичные - во всех отделах.

Этиология и патогенез такие же, как и опухолей почечной миски. По мнению большинства патоморфологов|, все папиллярные опухоли миски и мочеточника| являются разными|различными| стадиями единственного|единого| процесса.

Опухоли мочеточника| бывают эпителиального (папиллома, сосковый и плоскоклеточный| рак) и соединительнотканного| (фиброма, лейомиома, саркома) происхождения. Чаще всего наблюдаются эпителиальные опухоли. Первичные новообразования склонны|подвержены,предрасположены,расположены| к|до| раннему метастазированию. Метастазы распространяются|ширятся| гематогенным и лимфогенным путями.

Клиническая картина.   Ранними симптомами заболевания является гематурия и боль. Причина боли - нарушение оттока мочи из|с| почки в связи с закупоркой|закупориванием| просвета мочеточника| (обтурацией) опухолью. Выше от опухоли в меру ее роста мочеточник, а затем|а потом| и чашечно-мисочная система, расширяются. Развивается уретерогидронефроз|, образуются вторичные камни. В случае присоединения| инфекции возникает пиелонефрит, а в дальнейшем и пионефроз.

Диагностика.   Во время исследования крови и мочи обнаруживают|выявляют,проявляют| такие же изменения|смены|, как|какие| и при опухолях почечной миски.

При цистоскопии| в момент гематурии удается|прибегает| уточнить источник|родник,исток| кровотечения. Кроме того, в случае локализации папиллярного новообразования в нижнем отделе мочеточника| во время цистоскопии| иногда можно наблюдать, как в момент сокращения его отверстия ворсинки опухоли появляются в просветительстве мочевого пузыря. Расположение папиллярных опухолей вокруг отверстия одного из мочеточников может свидетельствовать о первичной опухоли в мочеточнике или почечной миске.

Цистоскопическая картина: метастаз опухоли правой почечной миски в леток мочеточника|.

 Катетеризация мочеточника| позволяет обнаружить|выявить,проявить| характерный признак его опухоли - выделение крови из|с| мочеточникового катетера в момент преодоления препятствия в мочеточнике (опухоли мочеточника|) и появление чистой мочи после проведения его выше (симптом Шевассю).

  С помощью|посредством| экскрэкторной| урографии определяют нарушение секреторной и экскреторной| функции почек, обнаруживают|выявляют,проявляют| уретерогидронефроз| на стороне|боке| поражение и дефект наполнения мочеточника|. На уретеропиелограмме| с обеих сторон от дефекта наполнения мочеточника| определяют затеки| рентгеноконтрастного вещества (симптом жалобы змеи).

Дополнительным методом исследования является лимфография (для уточнения степени распространения процесса).

Дифференциальный диагноз проводят в целом с нерентгеноконтрастными камнями мочеточника|, сужениями его в результате|вследствие| воспалительного|вспыльчивого,зажигательного,пылкого| процесса и сжиманием извне|снаружи|.

Лечение.   Единственным|единым| радикальным методом является операция, ее объем определяется гистологической формой опухоли, протяженностью и уровнем поражения мочеточника|. При тотальном повреждении операцией выбора является уретеронефрэктомия| с частичным удалением (резекцией) отверстия мочеточника| со смежной стенкой мочевого пузыря. Учитывая то, что первичные опухоли мочеточника| не метастазируют в вышерасположенные| участки мочевых путей, при опухоли его тазовой части ограничиваются орга|носохраняющей операцией. В таких случаях удаляют пораженный отдел мочеточника| вместе с отверстием и участком мочевого пузыря вокруг него. Потом выполняют|исполняют| прямую или непрямую| неоимплантацию| (операция по Боари, Демелем, Деревьянком или Лопаткиным и тому подобное) мочеточника| в мочевой пузырь или кишечную пластику мочеточника|.

Опухоли мочеточника| резистентные к|до| лучевой терапии и химиотерапии. Все больные требуют после операции диспансерного наблюдения. Вопрос о работоспособности решают индивидуально.

  Прогноз после радикального лечения благоприятный, при злокачественных формах - менее благоприятный. Эти опухоли не только склонны|подверженные,предрасположенные,расположенные| к|до| рецидивированию, но и рано метастазируют.

ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Опухоли мочевого пузыря у мужчин|мужей,супруга| наблюдаются в 3-4 раза чаще, чем у женщин|жен|. Они занимают пятое место среди новообразований всех локализаций, определяются преимущественно в возрасте 50- 70 лет. Рак мочевого пузыря составляет 4 % среди злокачественных опухолей и 35-50 % - среди злокачественных новообразований органов мочевой системы и мужских половых органов.

Этиология и патогенез. В развитии профессиональных опухолей мочевого пузыря определенную роль играют анилиновые красители. В частности|в том числе| доказано канцерогенное действие производных|походных| анилина - ароматических аминов. Подобие химической структуры ряда веществ, которые являются продуктами обмена, главным образом метаболитов| триптофана| (3-оксикиноренина|, 3-оксиантраниловой| кислоты и др.) и деривата ароматических аминов, дает основания считать, что в развитии новообразований мочевого пузыря существенную роль играет нарушение обмена веществ в организме и застой мочи в мочевом пузыре.

Развитию рака мочевого пузыря содействуют вредные факторы внешней среды, курение. Канцерогены проникают в организм через|из-за| кожу, легкие, пищеварительный|травный| канал, обеззараживаются печенью и в виде эфиров серной и глюкуроновой кислот выводятся с мочой. В случае застоя мочи в щелочной среде мочевого пузыря эфиры разрушаются, высвобождая канцерогенные продукты.

Среди факторов, которые|какие| способствуют|содействуют| возникновению рака, отмечают хронические воспалительные|вспыльчивые,зажигательные,пылкие| процессы в мочевом пузыре: интерстициальный цистит, простую язву, лейкоплакию|, дивертикул мочевого пузыря и др. Особенную роль в генезисе рака играет шистосомоз, или бильгарциоз|, которые|какой| часто поражают население некоторых|некоих| районов Африки. Дискутируется также вопрос относительно|касательно| роли вирусов в развитии рака, в частности|в том числе| опухолей мочевого пузыря. Исследования дают ценные сведения о патогенезе злокачественных опухолей, а также свидетельствуют о возможности использования|употребления| иммунотерапии при онкологических заболеваниях. В 95 % случаев опухоли мочевого пузыря имеют эпителиальное происхождение. Такие новообразования мочевого пузыря, как эндометриоз, хорионэпителиома|, рассматривают отдельно.

Классификация. Единственной|единой| классификации опухолей мочевого пузыря до сих пор нет. Наиболее распространенная международная классификация по системе TNM.
Т - первичная опухоль. Для определения множественных опухолей к|до| категории Т добавляют|прибавляют,додают| индэкс т. Сочетания рака in situ с любой|какой-нибудь| категорией Т помечают аббревиатурой (Tis).
Тх - невозможность выявления|обнаружения| первичной опухоли.

Т0 - отсутствие признаков первичной опухоли.

Tиs -карцинома in situ (плоская опухоль).

То|да| - неинвазивная| папиллярная карцинома.

Т1 - поражение опухолью ткани подэпителиального слоя.

Т2 - распространение опухоли на поверхностный мускульный|мышечный| слой (внутреннюю часть).

 Т3 - распространение опухоли на глубокий мускульный|мышечный| слой или околопузырную жировую клетчатку.

Т3а-Т3б – поражение опухолью глубокого мускульного|мышечного| слоя (внешней части).

Т3в - прорастание опухоли в околопузырную| жировую клетчатку.

Т4- распространение опухоли на другие органы (предстательную железу, влагалище, переднюю брюшную стенку).

Примечание. Если обнаруженное|выявленное,проявленное| неспецифическое новообразование не распространяется|ширится| на мускульный|мышечный| слой, его нужно расценивать как пропитку субэпителиальной ткани. В случае отсутствия глубокой инвазии в мускульный|мышечный| слой (что определяется|проявляется| хирургом во время операции), нужно квалифицировать опухоль как стадию Т2.
N - регионарные лимфатические узлы.

Nх - невозможность определения состояния|стана| лимфатических узлов.

N₀ - отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы.

N₁ - метастаз в единственный|единый| лимфатический узел, который|какой| по размеру не превышает 2 см.

N₂ - метастазы (единичные или множественные) размером свыше 2 см (но не более 5 см) в отдельные лимфатические узлы.

N₃ - метастазы в лимфатические узлы размером свыше 5 см.

М - отдаленные метастазы.

Мх - невозможность обнаружить|выявить,проявить| отдаленные метастазы.

М0 - отсутствие признаков отдаленных метастазов.

М1 - наличие отдаленных метастазов.

Опухоли мочевого пузыря разделяют на первичные и вторичные. Вторичные наблюдаются редко. Это метастазы отдаленных опухолей или прорастания опухолей с рядом| расположенных органов.

Из|с| метастатических опухолей своеобразную симптоматику имеет феохромоцитома|. Она чрезвычайно редко локализуется в мочевом пузыре. Характерным является то, что во время мочеиспускания больной чувствует головную боль. Он предопределен повышением артериального давления в результате|вследствие| избыточного поступления катехоламинов в кровяное русло при сокращении мышцы, которая выталкивает мочу. В мочевой пузырь прорастают опухоли шейки матки, предстательной железы, толстой кишки.
Среди опухолей неэпителиального происхождения различают доброкачественные и злокачественные.
К|до| доброкачественным принадлежат фиброма, миома, фибромиксома|, гемангиома, рабдомиома|, лейомиома и невринома. Наблюдаются они очень редко и в связи с их клинической и цистоскопической| картиной доставляют трудности при дифференциальной диагностике с папиллярными опухолями.

Злокачественные неэпителиальные опухоли мочевого пузиря – это разновидности саркомы (фибро-|, мио-|, микросаркома и др.).

Опухоли эпителиального происхождения. Из|с| эпителиальных доброкачественных (условно) опухолей самые распространенные папиллома, аденома, эндометриоз и феохромоцитома. Разделение эпителиальных опухолей на доброкачественные и злокачественные в известной мере|в определенной степени| является условным. Различают также типичную|типовую| и атипичную фиброэпителиому|, папиллярный и солидный рак.
Типичная|типовая| фиброэпителиома| - нежная ворсинчатая опухоль на тонкой ножке. Слизистая оболочка пузыря возле ножки опухоли не изменена. Сначала типичная|типовая| фиброэпителиома| одиночная, а впоследствии она может стать множественной.

Атипичная фиброэпителиома| также ворсинчатая, но ворсинки ее грубее, ножка толща. Слизистая оболочка вокруг нее умеренно отечна, несколько гиперемирована, нередко с папиллярными разрастаниями. Опухоль обычно множественная. Название “атипичная” связана|повязана| главным образом с гистологической картиной опухоли: есть атипичные формы клеток и другие отклонения от нормы, однако деструктивного роста нет. Большинство авторов квалифицируют атипичную фиброэпителиому| как высокодифференцированный рак.
Папиллома состоит из тонких длинных ворсин, которые|какие| свободно флокуются| в полости мочевого пузыря и имеют тонкую ножку. Ворсинки опухоли богатые кровеносными сосудами, хорошо просвечиваются и легко определяются|проявляются| во время цистоскопии|. Слизистая оболочка мочевого пузыря покрыта новообразованиями - папилломатоз. Папиллома прорастает только|только| слизистую оболочку мочевого пузыря. Невзирая на|несмотря на| то что папиллома имеет доброкачественную структуру, ее нужно считать предраковой| опухолью, поскольку она часто рецидивирует и перерождается в злокачественную. Рецидив опухоли отмечается более злокачественным ходом, чем первичное новообразование.
Эндометриоз мочевого пузыря составляет около|порядка| 2 % всех его локализаций. Это опухолевидное новообразование с губчатым строением|стройкой|, которое|какое| расположено в стенке мочевого пузыря. Состоит|состоит| оно из|с| разных|различных| по величине кист, которые|какие| выпячиваются|выпячиваются| в просвет мочевого пузыря. Слизистая оболочка вокруг кист отечна, гиперемирована. Особенностью этого новообразования является его зависимость от менструального цикла, склонность к|до| малигнизации|. В генезисе эндометриоза главную|головную| роль играют гормональные нарушения, в частности|в том числе| гиперэстрогения на фоне дефицита прогестерона.

Папиллярный рак развивается из|с| переходного эпителия и является самой частой формой рака мочевого пузыря. Опухоль обычно имеет широкое основание|основание|, поверхностью напоминает папиллому. Ворсинки грубые|, короткие и толстые, часто наблюдаются язвы, некроз, кровотечения. Слизистая оболочка вокруг опухоли отечна, гиперемирована, инфильтрирована|. Опухоль может быть одиночной или множественной.
Папиллярный рак может прорастать слизистый, подслизистый| и мускульный|мышечный| слои стенки мочевого пузыря. Различают переходноклеточный| дифференцированный и мелкоклеточный недифференцированный рак. Папиллярные новообразования в мочевом пузыре рассматривают как стадии развития опухолевого процесса, а не как отдельные опухоли.
Переходноклеточный рак метастазирует преимущественно лимфогенным путем, мелкоклеточный| - прямой инвазией через|из-за| лимфатические сосуды.
Солидный рак наблюдается в двух формах. Одна из них в начале развития имеет вид холмистого выпячивания в просвет пузыря, покрытого утолщенной отечной слизистой оболочкой. В основании оно шире чем вершина, инфильтрирует всю толщу стенки мочевого пузыря и прорастает в околопузырную| клетчатку, прилегающие|прилежащие| органы. На опухоли очень быстро образуются язвы, она распадается (гнойное расплавление), покрывается гнойно-некротическими тканями. В результате|вследствие| резко выраженного воспаления|зажигания| слизистая оболочка вокруг опухоли гиперемирована, отечна, нередко с мелкими опухолевидными горбами|холмами|. Вторая форма солидного рака уже в начале развития отличается бурным инфильтрирующим ростом| (эндофитным|) ростом. Поэтому|оттого| опухоль несильно выступает|издается,кажется| в просвет мочевого пузыря, имеет вид плоского, плотного новообразования, покрытого язвами, фибринными| пленками и некротическими тканями. Слизистая оболочка, которая|какая| окружает опухоль, складчатая, резко отечна, гиперемирована, с участками кровоизлияния. По мере роста опухоли емкость мочевого пузыря уменьшается. В просвет мочеточников и мочеиспускательный канал солидный рак не прорастает, но сжимает|стискивает| их отверстия, вследствие чего| рано развивается уретерогидронефроз|, потом присоединяется инфекция, мочеиспускание становится|стает| затрудненным. Опухоль поражает преимущественно дно и шейку мочевого пузыря.
 Железистый рак (аденокарцинома) составляет 5-8 % злокачественных новообразований мочевого пузыря. Локализируется преимущественно возле верхушки|макушки| пузыря и нередко растет из остатков|остач| мочевого протока|протока|. Сопровождается циститом, поэтому|оттого| в его развитии определенную роль играет метаплазия эпителия слизистой оболочки.
Клиника. Самыми частыми симптомами рака мочевого пузыря является перемежающаяся гематурия и дизурия. Макрогематурия как первое проявление заболевания определяется у 75 % больных, дизурия - у 33 %, а в меру роста опухоли - еще чаще.
Гематурия часто бывает тотальной, со сгустками крови. В случае локализации опухоли в участке шейки мочевого пузыря может наблюдаться терминальная гематурия. При перемежающемся характере гематурии больные обычно поздно обращаются к|до| врачу. Реже, главным образом при инфильтративной форме рака мочевого пузыря, наблюдается микрогематурия. Частота и интенсивность гематурии не зависят от степени распространения злокачественного процесса и размера опухоли. Небольшое новообразование может сопровождаться интенсивным, опасным для жизни кровотечением с образованием большого|великого| количества сгустков, которые|какие| заполняют мочевой пузырь, вызывая его тампонаду|. При затрудненном оттоке мочи из|с| мочевого пузыря, а также распаде опухоли часто развиваются цистит и восходящий пиелонефрит.
Дизурия предопределяется циститом, прорастанием опухолью шейки мочевого пузыря, инфильтрацией его стенки, которая|какая| приводит к|до| уменьшению емкости и нарушения опорожнения мочевого пузыря. Опухоль шейки мочевого пузыря сопровождается тенезмами|, болью, которая|какая| распространяется|ширится| в промежность, прямую кишку, клубовые кости. Если опухоль прорастает в соседние органы, образуются пузырно-прямокишковые|, пузырно-влагалищные свищи|. Опухоли в участке мочепузырного треугольника|трехугольника| и боковых стенок сжимают|стискивают| отверстия мочеточников, нарушая отток мочи из|с| верхних мочевых путей. Постепенно развиваются хроническая недостаточность почек, уретерогидронефроз| и пионефроз.
Диагностика. При исследовании мочи часто обнаруживают|выявляют,проявляют| микрогематурию и лейкоцитурию. Цитологическое исследование аспирата, спиртового смыва из мочевого пузыря или осадка мочи позволяет получить важную для диагностики информацию.
Цитологическое исследование осадка мочи имеет определенное значение при массовом обследовании рабочих некоторых|некоих| предприятий, особенно|в особенности| химической промышленности.
При подозрении на рак мочевого пузыря основным методом исследования является цистоскопия|. Она позволяет обнаружить|выявить,проявить| опухоль, получить представление о ее характере, размерах, локализации, состоянии|стане| слизистой оболочки вокруг опухоли, взаиморасположение ее относительно|касательно| отверстий мочеточников. Однако недостаточно только обнаружить|выявить,проявить| опухоль. Нужно еще установить стадию процесса, его распространение на прилегающие|прилежащие| органы и ткани. Важное значение имеет бимануальное| прямокишечное|ректальное| исследование при опорожненном мочевом пузыре и полном расслаблении брюшного пресса.

 Внутрипузырная биопсия является ценным вспомогательным диагностическим методом, однако негативные ее результаты еще не свидетельствуют о том, что опухоли нет. На основании полученной информации нельзя делать также выводов о том, что опухоль доброкачественна, поскольку во время биопсии не всегда удается|прибегает| получить нужный материал, в частности|в том числе| из|с| основания|основания| опухоли.

 Из|с| рентгенологических методов исследования применяют экскреторную| урографию с нисходящей цистографией|.

Опухоль мочевого пузыря (экскреторная| урограмма|).

Они позволяют обнаружить|выявить,проявить| опухоль мочевого пузыря, определить ее стадию, а также состояние|стан| верхних мочевых путей. Для выяснения размеров опухоли и степени инфильтрации стенки мочевого пузыря используют восходящую цистографию|. Информативными методами исследования являются осадочная цистография| в сочетании с перицистографией|, пневмоцисто-| и полицистография|.

Опухоль мочевого пузыря (осадочная цистограмма|).

Опухоль мочевого пузыря. Ограниченная подвижность правой боковой стенки мочевого пузыря (полицистограмма|).

 В последнее время для определения стадии опухолевого процесса применяют рентгеновскую компьютерную томографию и ультразвуковую эхографию|. С помощью|посредством| рентгеновской компьютерной томографии удается|прибегает| определить не только размеры опухоли, но и степень ее распространения за пределы мочевого пузыря, в соседние органы (прямую кишку, влагалище, предстательную железу). С ее помощью возможно более точное определение стадии опухоли, установление степени местного (регионарного) метастазирования в лимфатические узлы.

 Радионуклидные методы диагностики (реноцистография|, непрямая| лимфография, флебография) имеют важное вспомогательное значение. Ультразвуковая сканография| (эхография|) расширяет возможности диагностики рака мочевого пузыря, позволяет определить степень инфильтрации и внепузырного| распространения опухоли.

Ультразвуковая сканограмма| (эхограмма|): рак мочевого пузыря.

 Диагностика рецидива новообразования, определение объема поражения значительно сложнее, чем выявление|обнаружение| первичной опухоли. Обследуют, как правило, уже прооперированных больных, у которых|каких| на цистограммах| определяется деформация мочевого пузыря. Цистоскопическая картина тоже сложна, особенно|в особенности| в случае наличия сопутствующих изменений|смен| или лучевого цистита.

Самым достоверным является морфологически подтвержденный диагноз. Проводят цистологическое исследование мочи, биопсию материала из|с| разных|различных| участков мочевого пузыря. Это позволяет одновременно выяснить и объем поражения органа|. При наличии инфильтрата обязательно проводят их пункцию с исследованием полученного материала. Если инфильтрат расположен глубоко, то пункцию выполняют|исполняют| под контролем ультразвуковой сканографии| (эхографии|) или рентгеновской компьютерной томографии. От ее результатов зависит характер лечение и прогноз заболевания.
Дифференциальный диагноз. Рак мочевого пузыря следует дифференцировать с хроническими воспалительными|вспыльчивыми,зажигательными,пылкими| процессами в стенке мочевого пузыря, в том числе и туберкулезной этиологии, а также с феохромоцитомой, амилоидной опухолью, эозинофильной| грануломой|, эндометриозом и тому подобное. Иногда при выявлении|обнаружении| инфильтративных изменений|смен| в стенке мочевого пузыря доставляет трудностей дифференциация первичной опухоли стенки с ее вторичным| поражением опухолью, которая|какая| развивается из прилегающих|прилежащих| органов, и другими околопузырними| новообразованиями (лимфомой, гистиоцитомой|, невриномой, нейрофибромой).

Лечение. Применяют консервативные и хирургические методы.

Хирургические методы. Выбор объема и метода операции зависит от характера опухоли (доброкачественная или злокачественная), ее гистологического строения|стройки|, локализации, стадии, общего состояния|стана| и возраста пациента.

Трансуретральная электрокоагуляция эффективна при небольших доброкачественных папиллярных опухолях на ножке, которые|какие| не инфильтрируют стенку мочевого пузыря. Video1 Video2 Video3 Video4 Video5 Для этого в мочевой пузырь через|из-за| мочеиспускательный канал вводят операционный цистоскоп, промывают пузырь, а затем|а потом| заполняют его 200-250 мл| 0,02 % раствора фурацилина| или 2 % раствором борной кислоты. Начинают операцию с электрокоагуляции ножки опухоли, если к|до| ней удается|прибегает| подвести электрод, завершают прижиганием слизистой оболочки вокруг ножки опухоли диаметром| около|порядка| 2 см. При большой|великой| опухоли активный электрод окунают|погружают| в ее массу и постепенно разрушают новообразование. Во время электрокоагуляции мочевой пузырь промывают антисептическим раствором с аспирацией коагулированных тканей. Иногда нужно провести несколько сеансов электрокоагуляции (через|из-за| 2-3 сутки).
После трансуретральной| электрокоагуляции все больные нуждаются в диспансерном присмотре с обязательным проведением контрольной цистоскопии| 3-4 раза в год.
 В последнее время стали чаще применять трансуретральную| электрорезекцию (ТУР). Основными ее преимуществами является возможность радикального удаления опухоли с минимальным повреждением органа| и многократного повторения этого вмешательства, что особенно|в особенности| важно при опухолях мочевого пузыря, которые|какие| рецидивируют почти в 70 % случаев.
 В случае одиночных| папиллом и поверхностного рака ТУР применяют как самостоятельный метод лечения. При множественных разрастаниях или рецидивах заболевания ТУР комбинируют с химиотерапией.

 ТУР может быть радикальным вмешательством при папилломах в стадии Т1 и противопоказаниях к|до| расширенным операциям в стадии Т2. ТУР целесообразно также применять для остановки кровотечения, возобновления|восстановления| оттока мочи и тому подобное. Эффективно использование|употребление| ТУР вместо сегментарной резекции мочевого пузыря.

Оперируют больного под эндотрахеальным| наркозом с применением миорелаксантов или под эпидуральной| анестезией. Через|из-за| мочеиспускательный канал в мочевой пузырь вводят резэктоскоп|. Полость мочевого пузыря промывают и заполняют 200-250 мл| 0,02 % раствора фурацилина| или 2 % раствором борной кислоты. Начинают операцию с резекции самой отдаленной части опухоли, срезы делают в дистальном направлении|. Петлей резэктоскопа| выполняют|исполняют| скользящие движения по опухоли, во время которых|каких| послойно удаляют опухолевую ткань, а затем|а потом| и ткань стенки мочевого пузыря. Периодически кусочки ткани аспирируют| из|с| полости мочевого пузыря через|из-за| тубус резэктоскопа|. Резекцию выполняют|исполняют| в условиях постоянной перфузии стерильным изотоническим раствором натрия хлорида.

Для предотвращения синдрома ТУРА, который|какой| возникает в результате|вследствие| попадания ирригационной жидкости в течение крови, нужно во время резекции использовать для промывания негемолизирующие| стерильные аспирогены|, которые не содержат электролитов, растворы (1 % глицерина, 5 % глюкозы, 0,9 % мочевины) и не допускать переполнения| мочевого пузыря. После радикального удаления опухоли рана становится|стает| кратерообразной, обнажается мускульная|мышечная| стенка мочевого пузыря. Резекцию завершают коагуляцией участка основания|основания| опухоли с целью гомеостаза и предотвращения врастания во время операции клеток опухоли. В мочевом пузыре оставляют постоянный катетер на 4-5 суток.

 Резекция мочевого пузыря - радикальное вмешательство, которое|какое| предусматривает удаление опухоли в пределах здоровых тканей вместе со стенкой мочевого пузыря и прилегающей|прилежащей| жировой тканью с сохранением|сохранностью| функции органа|.

 Различают простую, субтотальную резекцию мочевого пузыря и гемирезекцию| (гемицистэктомию|).
Простую резекцию выполняют|исполняют| при раке мочевого пузыря в стадии Т1, одиночных типичных|типовых| и атипичных папилломах.

Резекция мочевого пузыря по поводу опухоли.

Больного кладут на операционный стол в положении на спине, подложив валик под клубовые кости. Продольным (по передней срединной линии) или надлобковым дугообразным (поперечным) разрезом раскрывают переднюю стенку мочевого пузыря, на которую|какую| накладывают два держателя. Между ними вскрывают|рассекают| стенку мочевого пузыря и расширяют рану зеркалами. После ревизии полости пузыря и оценки характера новообразования выполняют|исполняют| резекцию, опухоль захватывают|восхищают,увлекают| специальными ложками (Овнатаняна) вместе с основанием|основанием| или обшивают по периметру несколькими лавсановыми или шелковыми нитями|нитками|-держателями. Зажим или нити|нитки| немного подтягивают вверх и на расстоянии 1,5-2 см от основания опухоли отсекают электроножом и удаляют. Края раны и кровоточивые сосуды коагулируют. Если опухоль расположена близко к|до| мочеточниковым отверстиям, рекомендуют предварительно ввести в них катетеры, чтобы не повредить мочеточников.

В мочевой пузырь через|из-за| мочеиспускательный канал вводят двухходовой катетер или две трубки диаметром| 2 мм и 6-7 мм для непрерывного орошения полости мочевого пузыря антисептическим раствором на протяжении 7-10 суток после операции. Переднюю стенку мочевого пузыря ушивают|ушивают| двурядным|двухрядным| швом кетгутовыми| нитями|нитками|. В предстательное пространство|простор| вводят дренажные трубки и рану передней стенки живота зашивают наглухо до|до| дренажей.

Для радикальности операции применяют экстраперитонизацию мочевого пузыря.
После обнажения передней стенки мочевого пузыря поперечную пузырную| складку брюшины максимально отслаивают вверх|наверху| и полулунным разрезом длиной 6-8 см вскрывают|рассекают|. Мочевой пузырь выводят в рану и на его задней стенке выполняют|исполняют| второй разрез брюшины, конечные|концевые| точки которого|какого| должны совпадать|сбегаться| с точками первого разреза. Часть брюшины, которая|какая| спаяна с верхушкой|макушкой|, оставляют на мочевом пузыре. Брюшину тупым путем отделяют от задней стенки пузыря и края ее дефекта ушивают|ушивают|. Таким образом, мочевой пузырь полностью мобилизируют, что значительно облегчает резекцию его стенки.

При раке мочевого пузыря в стадии Т2, Т3 (изредка Т4) при Nх и N₁ показана гемирезекция|, субтотальная резекция мочевого пузыря. Объем резекции определяют в зависимости от стадии заболевания и локализации новообразования.

Гемирезекция мочевого пузыря. Нижнесрединным, поперечным или дугообразным разрезом обнажают мочевой пузырь. Если опухоль располагается на передней или боковых стенках, экстраперитонизацию мочевого пузыря не выполняют|исполняют|.

На здоровый участок передней стенки органа| накладывают два держателя, между которыми|какими| ее вскрывают|рассекают|. После ревизии намечают границу|черту| резекции и выполняют|исполняют| электрокоагуляцию. При этом удаляют стенку| мочевого пузыря на всю толщину, отступив на 2 - 2,5 см от краев опухоли. В мочевом пузыре оставляют дренажную трубку, дефект стенки ушивают|ушивают| двурядным|двухрядным| узловым кетгутовым| швом. К|до| месту резекции подводят выпускник и рану брюшной стенки послойно ушивают|ушивают|.

При локализации опухоли на верхней, верхнепередней или верхнtpаднtй| поверхности выполняют|исполняют| верхнюю гемирезекцию|.

Верхушку|макушку| мочевого пузыря захватывают|восхищают,увлекают| зажимом и подтягивают вверх. Намечают линию резекции, накладывают| мягкий зажим и верхнюю половину мочевого пузыря| удаляют вместе с околопузырной| клетчаткой, брюшиной, которая|какая| прилегает к|до| пузырю и мочевой протоке|протоку|. В ту часть мочевого пузыря, которая|какая| осталась, вводят дренажную трубку и рану ушивают|ушивают|.
Если к|до| операции мочеиспускание не было нарушено|возбужденным|, в надлобковом дренаже нет потребности. Дренируют предстательное пространство|простор|, а в мочевой пузырь через|из-за| мочеиспускательный канал вводят двухходовой катетер или две трубки для постоянного орошения его полости.

При локализации опухоли вблизи мочеточниковых отверстий или поражении их опухолевым процессом гемирезекцию| (гемицистэктомию|) мочевого пузыря сочетают|сочетают| с одно-| или двусторонней|двухсторонней| уретероцистонеостомией|. Операцию можно выполнять|исполнять| чрезпузырним| и чрезбрюшинним| доступами. Чрезбрюшинний доступ позволяет удалить пораженные регионарные лимфатические узлы.

 Нижняя гемирезекция| (тригональна| цистэктомия| по Фрумкину) заключается вот в чем.
Якореобразным разрезом с перерезанием прямых мышц| живота возле места прикрепления их к|до| лобковым костям обнажают|оголяют| и выделяют нижнюю часть мочевого пузыря. Пересекают среднюю пузырную| связку, мобилизируют шейку мочевого пузыря, пересекают мочеиспускательный канал. Захватывают|восхищают,увлекают| шейку мочевого пузыря зажимом и, подтягивая пузырь вперед и краниально|, отделяют его дно (у женщин|жен| - от половых органов). Оба мочеточника пересекают возле места впадение в мочевой пузырь. Мочевой пузырь вскрывают|рассекают| по передней стенке и нижнюю его половину удаляют, нередко вместе с семенными|семянными| пузырьками| и предстательной железой. Таким образом, остается только|только| купол мочевого пузыря с фиксированной к|до| нему брюшиной. В ту часть мочевого пузыря, которая|какая| осталась внебрюшинно|, через|из-за| два дополнительных разреза пересаживают (вживляют|имплантируют|) оба мочеточника с введенными у них катетерами. Верхушку|макушку| пузыря циркулярно пришивают к|до| внутреннему отверстию мочеиспускательного канала. В мочевой пузырь вводят дренажную трубку, а рядом с ней выводят трубки, которые|какие| содержатся в просвете мочеточника|. Дренирование околопузырной| клетчатки обеспечивается| через|из-за| один или два отверстия.

При массивных поражениях опухолевым процессом выполняют|исполняют| субтотальную резекцию мочевого пузыря. При этой операции после резекции мочевого пузыря остается мочепузырный треугольник|трехугольник| с мочеточниковыми отверстиями и шейка мочевого пузыря с внутренним отверстием мочеиспускательного канала. Операцию заканчивают пластикой сегментом толстой или тонкой кишки. При прорастании опухоли в прилегающие|прилежащие| органы резекцию мочевого пузыря сочетают|сочетают| с резекцией кишки, удалением яичника, экстирпацией| матки и другими вмешательствами. Хирургическое лечение как единственный|единый| метод применяют только|только| в исключительных случаях. Предоперационная лучевая терапия в 2- 3 раза снижает количество рецидивов после резекции и увеличивает продолжительность жизни больных благодаря уменьшению объема опухоли, изменению|смене| наследственности опухолевых клеток, снижению их биологической активности.

 При раке мочевого пузыря в стадии Т4 и М0, диффузном папилломатозе, множественных опухолях в стадии Т3 рекомендуют выполнять|исполнять| цистэктомию|.

Цистэктомия.

При тяжелом общем состоянии|стане| больного оперируют в два этапа: начинают с уретерокутонеостомии| или пересадкой мочеточников в толстую кишку и только потом|затем| приступают к|до| цистэктомии|. В зависимости от особенностей процесса выполняют|исполняют| простую (только|только| мочевого пузыря) или радикальную тотальную цистэктомию| (у мужчин|мужей,супруга| при этом удаляют предстательную железу с семенными|семянными| пузырьками|, у женщин|жен| - мочеиспускательный канал, переднюю стенку влагалища, околопузырную| клетчатку, тазовые лимфатические узлы и брюшину, которая|какая| прилегает к|до| пузырю, выполняют|исполняют| гистер-| или пангистерэктомию|).

Цистэктомия является последним этапом лечения, ее применяют тогда, когда все другие методы (лучевая терапия или назначение лекарственных средств) были использованы|. Предварительная|предварительная| химиотерапия позволяет у 30 % больных достичь полного обратного развития опухоли, еще у 30 % пациентов она уменьшается настолько, что становится|стает| возможным выполнение органосохраняющих| операций. И только в случае неэффективности консервативной терапии выполняют|исполняют| цистэктомию|. Для отведения мочи применяют уретерокутанеостомию|, пересадку мочеточников в изолированный сегмент подвздошной кишки (операция Бриккера), в прямую кишку.

Методика цистэктомии|. Срединным или дугообразным надлобковым внебрюшинным| разрезом обнажают мочевой пузырь и мобилизируют. Возле верхушки|макушки| его прошивают и за держатели оттягивают вниз, тупым путем освобождая поверхность от окружающих тканей. Углубляясь в рану, пересекают связки, лигируют сосуды и доходят к|до| шейке мочевого пузыря, выделяя заднюю и боковые его стенки, заднюю поверхность предстательной железы и семенных|семянных| пузырьков|. Пересекают мочеточники, отступив 2,5-3 см от участка прорастания их опухолью, и вводят в них мочеточниковые катетеры. После этого начинают высвобождать переднюю стенку пузыря. С этой целью пересекают среднюю пузырную| связку. Мочеиспускательный канал обходят с обеих сторон, накладывают на него зажим и отсекают электроножом. Подтягивая зажим вверх, тупым путем отслаивают мочевой пузырь от стенки влагалища у женщин|жен| и от прямой кишки у мужчин|мужей,супруга| и удаляют (у мужчин|мужей,супруга| вместе с предстательной железой, семенными|семянными| пузырьками| и остатками|остачами| мочеточников). Рану широко дренируют через|из-за| катетер, введенный по мочеиспускательному каналу в полость таза|, по Буяльскому-Мак-Уортеру и через|из-за| рану передней брюшной стенки.

 Радикальная, тотальная цистэктомия| у женщин|жен|, кроме удаления мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, брюшины, околопузырной| клетчатки и тазовых лимфатических узлов, включает двустороннюю|двухстороннюю| аднэктомию|, тотальную гистерэктомию| и удаление передней стенки влагалища.

В случае прорастания опухоли в прямую кишку операцией предусмотрена тотальная цистэктомия|, удаление прямой кишки и колостомию. При массивном кровотечении во время операции с обеих сторон перевязывают внутренние подвздошные артерии.

Для отведения мочи при цистэктомии| предложено много методов. Один из них - уретерокутанеостомия| (пересадка мочеточников в кожу). Она может предшествовать цистэктомии|.

Пересадка мочеточника| в кожу (уретерокутанеостомия|):

а - на мочеточник наложенная лигатура выше которой|какой| он перерезан; б|б| - вшивание мочеточника| в кожу; конец мочеточника| выступает над поверхностью кожи.

 Методика операции. Обнажив|оголив| забрюшинное| пространство|простор|, одним из разрезов в паховом участке, выделяют в нужном месте мочеточник. На него накладывают лигатуру, выше от которой|какой| его пересекают. Центральный конец мочеточника| выводят в паховый участок и отдельными кетгутовыми| швами фиксируют его к|до| апоневрозу|, а лавсановыми - к| коже. Мочеточник должен на 1,5-2,5 см выступать над уровнем кожи. В мочеточник вводят полихлорвиниловую трубку, к|до| которой|какой| пристраивают мочеприемник. Во время операции нужно следить за тем, чтобы мочеточник не перегнулся через|из-за| край живота.

 Для лучшего пристраивания мочеточника| предлагают вокруг его отверстия из кожи формировать канал-муфту. С этой же целью используют филатовский| ствол или лоскут кожи по методике, подобной к|до| способу по Ламбре. Иногда укрывают отрезок мочеточника| сегментом тонкой кишки. Все эти методы способствуют|содействуют| предотвращению мацерации кожи.

 Есть и другие варианты уретерокутанеостомии|: выведение|вывод| обоих мочеточников на кожу через|из-за| общий созданный оперативным путем свищ (стому|) при двустороннем|двухстороннем| расширении мочеточников; вживление|имплантация| одного (более широкого) мочеточника| на кожу с одновременной уретероуретеростомиею|; выведение|вывод| одного мочеточника| на кожу.

Одной из разновидностей операции является уретероилеокутанеостомия – выведение мометочников на кожу и создание резервуара для мочи из клубовой кишки. По обыкновению это вмешательство выполняется перед цистэктомией. Самой распространенной является операция по Бриккеру.

Методика операции. Вскрывают|рассекают| брюшную полость и, отступив 20-30 см от илеоцекального угла, удаляют петлю подвздошной кишки длиной 25-30 см. Непрерывность кишки возобновляют|восстанавливают| наложением анастомоза конец в конец. Проксимальний конец изолированной петли ушивают|ушивают| наглухо, а дистальный выводят наружу и подшивают к|до| коже передней стенки живота. Мочеточники пересаживают в созданный резервуар: правый – в середину| изолированной петли, левый-| в центральный конец. Рану наглухо зашивают.

Отведение мочи после цистэктомии| (или перед ней) в изолированный сегмент подвздошной кишки (операция по Бриккеру).

Для отведения мочи мочеточники пересаживают в толстую кишку - уретероколостомия|. Существует много|богато| таких операций и их модификаций. Самая распространенная операция Гудвина-Белта-Соррентино. При пересадке мочеточников в кишку обеспечивается надежная фиксация культи мочеточников внутри кишки и исключается|выключается| их натяжение|натягивание|.
Методика операции. Выполняют|исполняют| срединную лапаротомию. Пристеночную| брюшину вскрывают|рассекают| справа и слева по поперечной пузырной| складке и выделяют мочеточники с прилегающей|прилежащей| клетчаткой на протяжении 5 см. Вблизи мочевого пузыря мочеточники перевязывают и пересекают. Проксимальные концы мочеточников выводят в брюшную полость и вводят в них на глубину 10-12 см полиэтиленовые трубки с боковыми отверстиями. Обе раны в брюшине ушивают|ушивают|. Потом вскрывают|рассекают| сигмообразную| ободочную| кишку на протяжении 4-5 см по передней поверхности нижней ее части, за ходом лент этой кишки. В просвет приводящего| и отводящего коленей кишки вводят тампоны, чтобы предотвратить затек в рану содержимого|содержимого| кишки. Стенку кишки захватывают|восхищают,увлекают| окончатым зажимом и, несколько натягивая ее, перфорируют изнутри наружу. Через|из-за| образованное отверстие вводят в просвет кишки мочеточник. Культю мочеточника| изнутри фиксируют 4 кетгутовыми| нитями|нитками| к|до| стенке кишки и дополнительно извне|снаружи| крепят стенку мочеточника| к|до| серозно-мускульному|мышечному| слою стенки кишки.

Аналогичную операцию выполняют|исполняют| и с другой стороны. Потом в отходник| вводят широкую дренажную резиновую трубку к|до| месту вскрытия|рассечения| стенки кишки. В ее просвет проводят свободные концы полиэтиленовых трубок, которые|какие| располагаются в мочеточниках, и продвигают их вниз.

При появлении полиэтиленовых трубок из отходника дренажную трубку вытягивают|извлекают|. На слизистую оболочку кишки накладывают непрерывный| кетгутовый| шов, на мускульную|мышечную| и серозную - узловые швы, укрепленные серозными. Рану сигмообразной| ободочной| кишки рекомендуют ушивать|ушивать| вдоль или поперек|.

 Цистэктомию выполняют|исполняют| по описанной выше методике. Операцию завершают дренированием и ушиванием|ушиванием| операционной раны. Возраст не является противопоказанием к|до| операции, хотя больным в возрасте более 65 лет более целесообразно выполнять|исполнять| цистэктомию| через|из-за| 1,5-2 месяца|луну| после пересадки мочеточников в толстую кишку.
Уретероколостомия противопоказана при двустороннем|двухстороннем| уретерогидронефрозе|, перемежающейся недостаточности почек, раковой кахексии, тяжелых сопутствующих заболеваниях.
Нередко мочевой пузырь замещают после цистэктомии| сегментом кишки или искусственным резервуаром. Новый мочевой пузырь чаще всего формируют из|с| прямой или сигмообразной| ободочной кишки, реже - из подвздошной. Это позволяет создать резервуар, который морфологически и функционально близок к|до| мочевому пузырю, и сохранить|сберечь| функцию почек и верхних мочевых путей.

 Возможны два варианта пластики мочевого пузыря с использованием подвздошной кишки: а) уретероилеоуретростомия| - изолированный кишечный трансплантат, который|какой| соединяют с мочеточниками и мочеиспускательным каналом; б|б|) внутрисфинктерная| уретероилеокутанеостомия| - в проксимальный| конец трансплантата пересаживают мочеточники, а дистальный через|из-за| сфинктер прямой кишки выводят наружу в области промежности.
Предложены три варианта пластики мочевого пузыря с использованием толстой кишки: а) уретероколоуретростомия|; б|б|) внутрисфинктерная| промежностная уретероколокутанеостомия|; в) ректоцистопластика.

| Лучевая терапия применяется в комплексе и как самостоятельный метод лечения. Совершенствование методик облучения, разработка разных|различных| схем сочетания его с другими методами позволяет улучшить непосредственные и отдаленные следствия лечения.
Лучевая терапия противопоказана при наличии множественных метастазов, сжимании опухолью обоих мочеточников, остром пиелонефрите, тяжелом|трудном| общем состоянии|стане| больного с угнетением функции органов кроветворения|кровообразования|.

Рекомендуется такая схема применения лучевой терапии (В. И. Шипилов, 1983).
Стадия _Т1-2. Предоперационную лучевую терапию проводят методом массивного фракционирования по 4 Гр ежедневно, СОД| - 20 Гр. Операция - через 1-3 сутки после завершения облучения.

Стадия Т3. Если операбельность опухоли подтверждена объективными данными, проводят предоперационную терапию (СОД| - 20 Гр). Оперируют через|из-за| 1-3 сутки после облучения. Через|из-за| 4 недели после операции дополнительно облучают мелкими фракциями по 2 Гр (СОД-30-40| Гр).

Стадия Т4. При местном распространении процесса, отсутствия отдаленных метастазов, изменений|смен| со стороны верхних мочевых путей, а также прорастании в прилегающие|прилежащие| органы применяют облучение (СОД| - 60-70 Гр; разовая очаговая доза - 2-2,5 Гр) в комбинации с химиотерапией.

После химиотерапии и облучения больные живут приблизительно|примерно| столько же, как и после цистэктомии|.
Радикальную лучевую терапию как самостоятельный метод применяют для лечения больных преклонного и старческого возраста, которые|какие| имеют сопутствующие заболевания, из-за чего невозможно оперативное вмешательство и назначение лекарственных средств. При этом позитивного|положительного| эффекта достигают у 45 % больных, в том числе у 20 % наступает полная регрессия опухоли. При отдаленных метастазах лучевая терапия является симптоматической|симптоматичной| (по 1,5-1,8 Гр ежедневно; СОД| - 30-40 Гр).
Химиотерапия при раке мочевого пузыря до сих пор считалась малоэффективным вспомогательным методом. Однако благодаря созданию новых препаратов химиотерапию применяют как самостоятельный метод лечения, а в некоторых случаях - и радикальный. До сих пор известно 10 химиопрепаратов, которые влияют на опухоль мочевого пузыря: фторурацил|, фторафур|, метотрексат|, адриамицин|, блеомицин|, митомицин| С, дийодбензотеф, циклофосфан|, УМ-26, цисплатин, |, , винбластин|. Комбинируют несколько препаратов с разным|различным| механизмом действия (полихимиотерапия|): адриамицин+фторурацил; адриамицин+цисплатин+циклофосфан; дийодбензотеф+адриамицин+фторафур. Препараты вводят системно (внутримышечно, внутривенно, внутриартериальн, внутрилимфатично|) и в полость мочевого пузыря.
Благодаря системному применению метотрексата|, винбластина|, дэксорубицина| и циспластина| удалось|прибегло| достичь регрессии опухоли у 71 % больных, в том числе у 50 % - клинической ремиссии.

Для внутрипузырной химиотерапии больных множественными папилломами и раком мочевого пузыря I стадии используют тиофосфамид|, УМ-26, энодил|, митомицин| С, адриамицин|. Эти же препараты вводят внутрипузырно с целью профилактики рецидивов после ТУР.

Тиофосфамид назначают больным с неинфильтрирующей| опухолью мочевого пузыря в стадии Те при массивной дисеминации| процесса, а также в перед-| и послеоперационном периоде. 30 - 60 мг| препарата растворяют|отворяют| у 40 мл| дистиллированной воды и вводят в мочевой пузырь на 4-3 часа| каждые сутки (на курс 6-8 инстиляций|).
Циклофосфан вводят ежедневно внутримышечно или внутривенно (суточная доза 0,4-0,6 г; для ослабленных больных - 0,2 г). При снижении уровня лейкоцитов (меньше 3ґ х 109 в 1 л) лечения прекращают. Курсовая доза - 12-14 г.

Фторафур назначают 1-2 раза в сутки внутривенно по 1,2-2 г (30 мг/кг массы тела). Курсовая доза - 30-60 г. Препарат вводят под суровым|строгим| контролем состояния|стана| крови.
Фторурацил применяют внутривенно по 0,75-1,5 г (15 мг/кг массы тела на сутки) через|из-за| день. Курсовая доза - 3-7.5 г; повторный курс проводят через|из-за| 4-6 недель. Назначают 5 курсов и больше.

Адриамицин вводят внутрипузырно раз в неделю по 50 мг|. Препарат растворяют|отворяют| у 15 мл| изотонического раствора натрия хлорида. На курс - 4 инстиляции|. Потом назначают по 50 мг| препарата 1 раз в 30 суток на протяжении 10-12 месяцев|лун|.
Дибунол вводят ежедневно внутрипузырно в виде 10% водно-масляной|масличной,маслянистой| эмульсии. Курсовая доза - 7-40 инстиляций|.

Дийодбензотеф принимают по 0,2-0,3 г натощак сначала через|из-за| 1 сутки на протяжении 2 недель, потом - через|из-за| каждые 2 суток. Курсовая доза - 3-3,5 г.
Гидроксимочевину назначают по 80 мг/кг массы тела 2-3 раза в сутки после еды.
Подофилин вводят в мочевой пузырь в виде 8 или 12 % суспензии в вазелиновом масле (по 100 мл| 1 раз в неделю). После инстиляции| больному рекомендуют лежать на спине, на правой или левой стороне|боке|, изменяя|меняя| положение через|из-за| каждые 15-20 мин|. Препарат подавляет|удручает| пролиферативные| процессы в тканях и тормозит развитие папиллом.
Для большего эффекта химиотерапию часто сочетают|сочетают| с лучевой терапией или хирургическим лечением.

В комплексном лечении больных раком мочевого пузыря используют также методы неспецифической иммунизации (вакциной БЦЖ|).

Важное значение имеет паллиативное лечение, поскольку рак мочевого пузыря даже в запущенных стадиях иногда прогрессирует относительно медленно|медлительно|. Оно предусматривает борьбу с гематурией, недостаточностью почек в связи с сжиманием отверстий мочеточников, а также нестерпимой болью.

Обычно при гематурии лечение начинают с консервативных мероприятий - инъекции гемостатических средств, переливание крови, промывания мочевого пузыря горячим изотоническим раствором натрия хлорида, внутрипузырного введения|ввода| 4 или 10 % раствора формальдегида, трансуретальной| электрокоагуляции. При их неэффективности выполняют|исполняют| электрокоагуляцию или прошивают кровоточащие сосуды на открытом мочевом пузыре с перевязыванием внутренних подвздошных артерий или их эмобилизацией|.
Больших|великих| страданий наносят больным выраженная дизурия и малый объем мочевого пузыря, в связи с чем приходится выполнять|исполнять| цистостомию или уретерокутанеостомию|. В случае прорастания опухоли в прилегающие|прилежащие| органы и сжимания нервных стволов, которые|какие| сопровождаются сильной болью, кроме наркотических средств, применяют новокаиновую блокаду через запирательные| отверстия и перидуральную| денервацию. Боль в костях при поражении их метастазами устраняется|отстраняется| местным облучением.
При пережимании мочеточников необходима уретерокутанеостомия| или пункционна|я нефростомия.
В последнее время широко применяют криодеструкцию новообразований мочевого пузыря, которая|какая| вызывает разрушение тканей в зоне холодового| действия. Холодовыми средствами является жидкий|редкий| азот, фреон, сухой лед.

Криодеструкцию опухолей мочевого пузыря выполняют|исполняют| по двум программам: радикальной и паллиативной. Радикальная криодеструкция показана больным с циркулярным поражением шейки мочевого пузыря, мочепузырного треугольника|трехугольника| с распространением процесса на мочеточники, которые|какие| нуждаются в цистэктомии|, а также в случае распространенных опухолей, которые локализируются на мобильных стенках, и высокого риска радикального хирургического вмешательства.

Паллиативную программу применяют у неоперабельных больных с целью остановки кровотечения и уменьшения массы опухоли.

Криогенное влияние на опухоль осуществляют|свершают,совершают| чрезуретральным| и чрезпузырним| путем.
Противопоказание к|до| криодеструкции опухолей мочевого пузыря: раковая кахексия, хроническая недостаточность почек, общее тяжелое состояние|стан| больного, резко выраженная анемия, паркинсонизм, нарушение координации движений, тяжелое нарушение мозгового и коронарного кровообращения.

Прогноз самый благоприятный у больных с доброкачественными и поверхностными дифференцированными злокачественными опухолями мочевого пузыря при своевременно начатом лечении. Важным условием благоприятного прогноза является длительное диспансерное наблюдение, систематический|систематичный| цистоскопический| контроль (в первый год - через|из-за| 3 месяца|луну|, на протяжении следующих 3 лет - через|из-за| 6 месяцев|луны|, потом раз в году).
После своевременной операции продолжительность жизни у 35-40 % больных достигает 5 лет, у 22-27 % - 10 лет. Рецидив папиллом наблюдается у 55-57 % случаев.

Вопрос о работоспособности решается индивидуально. Лицам|личностям|, которые|какие| перенесли резекцию мочевого пузыря, назначают III группу инвалидности, цистэктомию| - II группу.
Профилактика заключается в организации диспансерного надзора за рабочими предприятий химической промышленности, проведении систематической|систематичной| цистоскопии| работникам анилинокрасочной| промышленности, своевременном лечении больных с хроническими поражениями мочевого пузыря, своевременной коррекции аномалий мочевого пузыря (дивертикулы).

ОПУХОЛИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Новообразования предстательной железы наблюдаются преимущественно у людей пожилого и старческого возраста. Опухоли бывают самых разнообразных гистологических типов, но чаще всего наблюдаются эпителиальные.

Доброкачественные эпителиальные опухоли определяются|проявляются| очень редко. Обычно встречается карцинома.

  Эпителиальные истинные|подлинные| доброкачественные опухоли локализуются в самой ткани железы в виде небольшого узла мягкой консистенции с ровной|равной| поверхностью. Их обнаруживают|выявляют,проявляют| случайно.

Неэпителиальные и смешанные (доброкачественные и злокачественные) опухоли также наблюдаются очень редко.

Часто встречается нодулярная гиперплазия предстательной железы при аденоме мочевых| желез, которую|какую| нередко ошибочно считают аденомой предстательной железы.
Доброкачественная гиперплазия простаты -| наиболее распространенное урологическое заболевание. Наблюдается преимущественно у мужчин|мужей,супруга| преклонного и старческого возраста. Первые симптомы появляются в 60 лет и позже, однако могут наблюдаться и раньше|ранее| - в возрасте 50, а иногда и 46-48 лет.

Этиология и патогенез. Возникновение и развитие аденомы связаны|повязаны| с гормональными изменениями|сменами|, которые|какие| наступают во время климакса. В ответ на них гипофиз начинает выделять большее количество гонадотропина|.

Фактически гиперплазия растет не из|с| предстательной железы, а из|с| мочевых желез. Отодвигаясь наружу новообразованием, железистая ткань предстательной железы становится|стает| тонкой и образует так называемую хирургическую капсулу аденомы.
Доброкачественная гиперплазия простаты -| разное|различное| по величиней, форме и массе новообразование. Чаще всего она имеет округлую или грушеобразную форму. Описаны случаи гигантских аденом - от 100 до 500 г и больше. Гиперплазия состоит в целом из трех частей - средней и двух боковых. Различают внутреннее и внепузырное расположение аденомы.

Доброкачественная гиперплазия простаты: внутрипузырное (а) и внепузырное (б) расположение.

  Доброкачественная гиперплазия простаты растет в сторону|бок| прямой кишки и мочевого пузыря, вызывая глубокие изменения|смены| во всех отделах мочевой системы. Чаще всего наблюдаются удлинение и пережимание предстательной части мочеиспускательного канала (до 4,5-6 см). Шейка мочевого пузыря поднимается, деформируется, ее просвет становится|стает| щелеобразным|.

Предстательная железа и просвет шейки мочевого пузыря:

а, б|б| - в норме; в, г - при доброкачественной гиперплазии простаты.

Мускульная|мышечная| стенка мочевого пузыря компенсаторно гипертрофируется. Между отдельными гипертрофированными мышечными| пучками (трабекулами|) образуются углубления (дивертикулы). Внутренняя поверхность мочевого пузыря приобретает характерный (трабекулярный|) вид.

В меру роста гиперплазии вместимость|вместительность,емкость| мочевого пузыря увеличивается, достигая иногда 3 л. В случае присоединения инфекции развивается цистит. Пережимание мочеиспускательного канала приводит к|до| повышению давления в мочевом пузыре, нарушение оттока мочи из|с| почек и верхних мочевых путей, пузырномочеточниковомисочного| рефлюкса, почечных рефлюксов и развития пиелонефрита. Мочеточники расширяются, удлиняются, развивается периуретерит|, уретерогидронефроз| или атрофия почек, а в конечном итоге|в конечном счете|, недостаточность функции почек, что приводит к|до| гибели больного.

Основным характерным признаком гиперплазии является нарушение мочеиспускания, которое выражено в разной степени - от незначительного учащения к|до| полной задержке мочи. Частое мочеиспускание нередко является первым и длительное время единственным|единым| симптомом заболевания. Сначала оно наблюдается ночью. Клинические проявления не всегда отвечают степени увеличение предстательной железы.

Самой распространенной в клинике является классификация, согласно которой|какой| выделяют три стадии заболевания:

IА| - функция мышцы, которая выталкивает мочу, сохранена|сбереженная|, нет изменений|смен| в почках и верхних мочевых путях;

IБ| - функция мышцы, которая выталкивает мочу, сохранена|сбереженная|, но есть признаки субклинической недостаточности почек, нарушения уродинамики верхних мочевых путей;
IIА - функция мышцы, которая выталкивает мочу, нарушена|возбужденная|, есть остаточная моча, изменений|смен| в почках нет, или они незаметны;

IIБ - декомпенсация функции мышцы, которая выталкивает мочу, наблюдается умеренная недостаточность почек, которая|какая| чаще имеет латентный ход;

IIВ - декомпенсация мышцы, которая выталкивает мочу, и нарушения функции почек имеют выраженный характер;

III - полная хроническая задержка мочи, парадоксальная ишурия, выраженная недостаточность почек.

  Для начального периода заболевания характерно частое мочеиспускание ночью, а в дальнейшем и днем.

При прямокишечном|ректальном| пальцевом исследовании в 1 стадии заболевания определяется увеличенная мягкая| предстательная железа с ровной|равной| поверхностью. Эта стадия аденомы может иметь длительное течение.

В IIА| стадии заболевания сократительная способность мышцы, которая выталкивает мочу, удовлетворительная, поэтому|оттого| симптом остаточной мочи нерезко выражен. Этот период очень короток. В результате|вследствие| гипотонии мышца уже не обеспечивает эвакуации мочи из|с| мочевого пузыря. Количество остаточной мочи постепенно увеличивается, и наступает хроническая неполная задержка мочи.

Следующая IIБ| стадия гиперпплазии| характеризуется усилением|усугублением| дисфункции мочевого пузыря: ночью больные выпускают мочу 4-10 раз, вынуждены натуживаться, что может привести к|до| образованию грыжи, выпадению прямой кишки, защемлению геморроидальных узлов и тому подобному. Незначительные отклонения в диете, переохлаждение, переутомление, физическое перенапряжение, психические или половые эксцессы могут обусловить полную задержку мочи.

Острая задержка мочи, натуживание еще больше углубляют нарушение кровообращения в мочевом пузыре и предстательной железе, что предопределяет ее отекание. Поэтому|оттого| сама собой острая задержка мочи практически|практично| не устраняется|отстраняется|. Повышение внутрипузырного давления приводит к|до| сжиманию внутрипузырной| части мочеточников, к|до| расширению верхних мочевых путей. Прогресс заболевания ухудшает ход цистита и пиелонефрита, в результате чего развивается хроническая недостаточность почек и образуются камни в мочевых путях.

  Декомпенсация мочевой системы, которая|какая| нарастает (II стадия), переходит в полную декомпенсацию (III стадия), что проявляется хронической полной задержкой мочи, растяжением| мочевого пузыря, мочеточников и полостей почек, парадоксальной ишурией, недостаточностью почек. В этой стадии происходят наиболее заметные изменения|смены| мочевого пузыря: становится|стает| тонкой мускульная|мышечная| стенка, усиливается|усугубляется| трабекулярность|, появляются| ненастоящие дивертикулы. Функция мышцы| уже не обеспечивает полного опорожнения мочевого пузыря, после каждого мочеиспускания в его полости остается определенное количество мочи.

Состояние|стан| больных в III стадии заболевания тяжелое|трудный|. Клиника в значительной мере|в значительной степени| зависит от осложнений|усложнений| - у 40 % больных наблюдается острая полная задержка мочи. У 8-10 % больных отмечается гематурия (в результате|вследствие| застоя в органах малого таза), у 12-24 % в мочевом пузыре образуются камни. Чаще всего осложнениями|усложнениями| аденомы является цистит (92%), пиелонефрит (60-80%), реже - уретрит|, простатит.

Диагностика. Заболевания распознают на основании возраста больного, жалоб и данных анамнеза. Следует обратить внимание на характер струи мочи. Он бывает тонким, падает прямо, в конце мочеиспускания перерывается|прерывается|. Иногда моча выделяется каплями.
Важную информацию дает пальцевое прямокишечное|ректальное| обследование предстательной железы. При этом определяют форму, размеры, консистенцию, болезненность| железы, состояние|стан| ее перешейка и слизистой оболочки прямой кишки.

В гиперплазии выделяют одну среднюю и две боковых части|часть,долю|. Боковые части|части,доли| расположены по обе стороны|бока| от мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря, а средняя - сзади. Различают внутренне и внепузырное| расположение доброкачественной гиперплазии простаты. Ее| размеры разные|различные| - от 2 до 8 см и больше в диаметре. По форме она шаровидная|шарообразная|, асимметричная|ассиметричная|, холмистая, по консистенции - тугоэластическая| (иногда плотная). В большинстве случаев междолевая борозда сглажена, границы|черты| гиперплазии четкие, слизистая оболочка прямой кишки над ней подвижная|движущаяся|. При простатите и аденомите| пальпация железы болезненна. Для определения величины аденомы применяют ультразвуковую эхографию|.

Инструментальные методы исследования применяют по суровым|строгими| показаниям. Количество остаточной мочи определяют с помощью|посредством| радионуклидного метода.

Цистоскопию назначают только|только| в случае подозрения на наличие новообразования мочевого пузыря и очень редко - для уточнения диагноза.

При цистоскопии| определяют|выявляют,проявляют| трабекулярность|, ненастоящие дивертикулы, выпячивания в просвет мочевого пузыря боковых частей|частей,долей| аденомы и средней части|части,доли|, которая|какая| упирается в мочевой пузырь сзади. Кроме изменений|смен|, предопределенных аденомой, отмечаются воспаления|зажигания| слизистой оболочки мочевого пузыря, камни, опухоли.

Информативным методом диагностики является цистография|. Применяют нисходящую цистографию| и экскреторную| урографию, но в случае необходимости прибегают к восходящей уретроцистографии|. На цистограмме| заметен дефект наполнения в участке шейки мочевого пузыря, дно утолщено и несколько поднято.

На восходящих уретроцистограммах| при аденоме, кроме дефекта наполнения, наблюдаются пузырномочевые| рефлюксы, удлинение и деформация предстательной части мочи.
С помощью|посредством| урографии определяют|выявляют,проявляют| функциональноморфологические| изменения|смены| в почках, верхних мочевых путях и мочевом пузыре. Расширения верхних отделов мочевых путей, сужения и искривления внутрипузырного и околопузырного| отделов мочеточников в виде рыбацкого крючка свидетельствуют о сжимании этих отделов аденомой.

Во II стадии аденомы у большинства больных чашечно-мисочная| система и мочеточники умеренно расширены.

В III стадии почти у всех больных наблюдается уретерогидронефроз| с нарушением функции почек. На поздних экскреторных| урограммах| получают изображение доброкачественной гиперплазии простаты. По снимку, выполненному|исполненным,проделанным| после мочеиспускания, можно судить о наличии и количестве остаточной мочи. Экскреторная урография позволяет избежать инструментальных исследований.

  Для определения функции каждой почки отдельно, количества остаточной мочи применяют радионуклидные методы исследования.

С помощью|посредством| ультразвуковой томографии определяют величину и контуры предстательной железы, ее структуру.

На рентгеновских компьютерных томограммах| гиперплазия имеет вид сферического новообразования гомогенной структуры, которое|какое| выпячивается|выпячивается| в полость мочевого пузыря.
Дифференциальная диагностика. Доброкачественную гиперплазию простаты дифференцируют с раком, склерозом, абсцессом, простатитом. В случае необходимости дифференцирования аденомы и рака предстательной железы применяют нисходящую везикулографию. При аденоме на везикулограмме семенные пузырьки не деформированы, подняты, определяются увеличения угла между ними, удлинение семявыводящих протоков|протоков|. У больных раком семенные|семянные| пузырьки| на везикулограмме деформированы.
Лечение. Основной метод - хирургический (простатэктомия|). При стадии заболевания, которая|какая| не имеет клинических проявлений, целесообразно наблюдение за больным. Если нужно, назначают медикаментозное лечение (раверон|, леворин, трианол| и др.).

Хирургическое лечение может быть радикальным и паллиативным. К паллиативным вмешательствам принадлежат эпицистостомия| (как конечный|концевой| этап лечения), трансуретральная| резекция и криодеструкция аденомы. Их| рекомендуют при высоком риске оперативного вмешательства.

Эпицистостомия - наложение надлобкового свища|. Как конечный|концевой| этап операции применяется только|только| тогда, когда из-за|из-за| состояние|стан| здоровья больного нельзя выполнить|исполнить,проделать| простатэктомию|, то есть при парадоксальной ишурии, тампонаде| мочевого пузыря сгустками крови на фоне прогресса ХПН|, недостаточности печени, почек и тяжелых интеркуррентных заболеваниях.

ЕПИЦИСТОСТОМИЯ

Video1 Video2 Video3

Разрез передней брюшной стенки: 1) кожа; 2) подкожная клетчатка; 3) апоневроз; 4) прямые мышцы живота; 5) передняя стенка мочевого пузыря.

Раскрытие передней стенки мочевого пузыря между держателями|.

Введение|ввод| дренажной трубки в мочевой пузырь (1). Наложение кетгутовых| швов на стенку пузыря. Дренажные полихлорвиниловые трубки введены в предстательное пространство|простор| (2).

Апоневроз зашит узловыми швами.

Кожные швы.

Больного кладут на операционном столе на спину. По передней срединной линии над лобком делают разрез длиной 6-8 см; рассекают апоневроз|, раздвигают прямые мышцы. Поперечно| надрезают поперечную фасцию, разрезают предстательную клетчатку. После этого тупым путем отодвигают складку брюшины к|до| верхушке|макушке| мочевого пузыря и обнажают его переднюю стенку. На нее по мере возможности выше накладывают две кетгутовые держалки и между ними делают поперечный разрез передней стенки мочевого пузыря длиной 2-3 см. Предварительно отгораживают участок будущего разреза марлевыми тампонами и опоражняют мочевой пузырь с помощью|посредством| уретрального| катетера. В случае необходимости разрез мочевого пузыря расширяют для ревизии и манипулирования в нем. По завершению вмешательства в мочевой пузырь вводят дренажную трубку и зашивают разрез двурядными|двухрядными| кетгутовыми| узловыми швами до|до| трубки. Прямые мышцы живота возвращают|поворачивают| в нормальное положение и сближают несколькими кетгутовыми| швами. После послойного ушивания|ушивания| мышц, апоневроза|, подкожной основы|основания| и кожи дренажную трубку дополнительно фиксируют двумя шелковыми швами к|до| коже.

В послеоперационном периоде наблюдают за функционированием мочепузырного дренажа, с 3 - 4 суток - осуществляют|свершают,совершают| промывания его и мочевого пузыря дезинфицирующим раствором. Проводят антибактериальную терапию. Вставать больному позволяют на 2-ые| сутки после операции.

Если из-за|из-за| тяжелого|трудное| состояния|стан| больного провести эту операцию невозможно, прибегают к трокарной| эпицистостомии|. Эту операцию выполняют|исполняют| не только тяжелобольным по жизненным показаниям, но и как первый этап операции тем пациентам, которые|какие| нуждаются в отсроченной простатэктомии|. Выполняют|исполняют| эпицистоскопию| с помощью|посредством| специального троакара.

ЦИСТОСТОМИЯ ТРОАКАРОМ

Схематическое изображение мочевого пузыря,

пунктированого| троакаром-провод|ником|.

Через|из-за| троакар в мочевой пузырь проведена и оставленная в нем полихлорвиниловая трубка.
  Мочевой пузырь промывают антисептическим раствором, а затем|а потом| наполняют его 500-600 мл| этого же раствора, чтобы он четко пальпировался над лобком. По передней срединной линии на 3-4 см выше лобкового симфиза| под местной анестезией делают разрез кожи длиной 1-1,5 см. Троакар будто|вроде| “ввинчивают” в мочевой пузырь до ощущения|чувству| провала. Вытягивают|извлекают| стилет из|с| тубуса трокара|. При этом из|с| него вытекает антисептический раствор, введенный раньше|ранее| в мочевой пузырь. Через|из-за| тубус трокара| в мочевой пузырь вводят на нужную глубину дренажную трубку и удаляют тубус. Трубку фиксируют к|до| коже двумя шелковыми лигатурами.

Трансуретральная резекция доброкачественной гиперплазии простаты применяется: при сопутствующих интеркуррентных заболеваниях (нарушение ритма сердцебиения, сердечнолегочная| недостаточность, сахарный диабет, заболевание кожи и тому подобное), когда невозможно выполнить|исполнить,проделать| простатэктомию|; при наличии цистостомического| дренажа, который|какой| предопределяет дезадаптацию пациента; при сопутствующих психических заболеваниях, которые утрудняют послеоперационное ведение больных (особенно|в особенности| с надлобковым дренажом); в случае многочисленных оперативных вмешательств в лонной области, а также после пластики передней брюшной стенки синтетическими материалами; при ожирении II степени.

Операцию начинают с уретроцистоскопии|. При этом определяют размеры гиперплазии, то есть расстояние между шейкой мочевого пузыря и семенным|семянным| пузырьком|. Трансуретальную резекцию осуществляют|свершают,совершают| с помощью|посредством| подвижного|движущегося| электрода|, который|какой| имеет вид петли, изготовленной из|с| термостойкого материала. Металлической петлей, по которой|какой| пропускают ток высокой частоты, под контролем эндоскопа последовательно срезывают полоски гиперплазированной| ткани, создавая желоб в аденоме. Операцию завершают тщательным гемостазом и промыванием мочевого пузыря (от кусочков ткани и сгустков крови). После удаления тубуса резектоскопа| в мочевой пузырь по мочеиспускательному каналу вводят двухходовой катетер для ирригации и эвакуации| промывной жидкости.

Широко применяют криодеструкцию гиперплазии. Ткань разрушается под действием низких и очень низких температур. Криозонд охлаждается жидким|редким| азотом, который|какой| циркулирует в приливно-отливной| системе. Чаще криодеструкцию выполняют|исполняют| на открытом мочевом пузыре, надлобковый дренаж оставляют на 6-8 недель.
Радикальным методом лечения при доброкачественной гиперплазии простаты является простатэктомия|. Различают плановую и безотлагательную|неотложную| простатэктомию|. Безотлагательная|неотложная| простатэктомия| делится|делящийся| на экстренную (выполняют|исполняют| на протяжении 3-4 часов| с момента госпитализации больного по поводу острой задержки мочи) и отсроченную (через|из-за| 6-24 часа|).

Показаниями к одномоментной простатэктомии| является острая задержка мочи, затрудненное мочеиспускание при наличии остаточной мочи или без нее, частые ночные позывы к|до| мочеиспусканию, гематурия, нарушение функции верхних мочевых путей (уродинамики).
При большом|великом| количестве остаточной мочи для дренирования мочевых путей и улучшения их функции перед операцией на 2-3 сутки устанавливают постоянный катетер. Одновременно проводят антибактериальную терапию. В случае острой задержки мочи, если функция мочеиспускания не нормализуется консервативными средствами, период обследования нужно сократить до 1-2 суток.

Простатэктомию выполняют|исполняют| в один или два этапа. Первый этап - эпицистостомия|. Для простатэктомии| применяют разные|различные| доступы: чрезпузырний|, внелобковый|, промежностный.
Самым распространенным способом выполнения хирургического лечения является одномоментная чрезпузырная |я простатэктомия| с ушиванием|ушиванием| ложа предстательной железы, дренированием мочевого пузыря с помощью|посредством| надлобкового дренажа и постоянного катетера, непрерывным орошением мочевого пузыря антисептическим раствором.
Чрезпузырную надлобковую простатэктомию| выполняют|исполняют| вслепую и на глаз. Различают четыре типа операции: а) двумоментную| с надлобковым дренажом мочевого пузыря; б|б|) одномоментную с надлобковым дренажом мочевого пузыря; в) одномоментную с глухим ушиванием|ушиванием| мочевого пузыря; г) одномоментную с отсроченным глухим ушиванием|ушиванием| мочевого пузыря.

Методика простатэктомии|. Нижнесрединным разрезом от пупка к|до| лобку (или надлобковым дугообразным) вскрывают|рассекают| кожу, подкожную основу|основание| и апоневроз|. Прямые мышцы живота тупым путем расслаивают и разводят крючками в стороны|бока|. При наличии надлобкового свища| его вырезают вместе с рубцами в пределах здоровых тканей. Предстательную фасцию рассекают в поперечном направлении и тупфером| смещают складку брюшины вверх. Обнаженную|оголенную| переднюю стенку мочевого пузыря ближе к|до| верхушке|макушке| прошивают двумя лигатурами, разрезают ее между ними и рану растягивают в поперечном направлении. Ревизируют мочевой пузырь, шейку внутреннего отверстия и аденомы. Слизистую оболочку в участке перехода шейки мочевого пузыря в мочеиспускательный канал и хирургическую капсулу аденомы рассекают куперовскими| ножницами (или скальпелем) циркулярным разрезом.

Указательным пальцем правой руки, введенным в слой между аденомой и хирургической капсулой, тупым путем вылущивают и удаляют гиперплазированные| узлы (часто одним блоком). Только при затруднении выделения аденомы в прямую кишку вводят указательный палец левой руки и подтягивают|дают| предстательную железу вверх в полость мочевого пузыря. На ложе удаленной аденомы и края рассекаемой шейки мочевого пузыря накладывают кетгутовые швы.

Мочевой пузырь ушивают|ушивают| наглухо или временно оставляют надлобковый дренаж мочевого пузыря. При глухом ушивании|ушивании| мочевого пузыря дренирование его осуществляют|свершают,совершают| с помощью|посредством| двухходового катетера или двух полиэтиленовых трубок, введенных в мочеиспускательный канал. В предстательное пространство|простор| на 1-2 сутки вводят дренаж.

В послеоперационном периоде на протяжении 7-10 суток выполняют|исполняют| постоянное капельное| промывание мочевого пузыря антисептическим раствором с целью предотвращения образования сгустков крови в мочевом пузыре, а также для удаления примесей из|с| него, профилактика и лечения воспаления|зажигания|.

В первые сутки нужно наблюдать за функцией дренажей, количеством и характером мочи. Катетер удаляют через|из-за| 4-5 суток. Очень важно следить за системой свертывания| крови.
При общем тяжелом|трудном| состоянии|стане| пациента выполняют|исполняют| операции в два этапа: эпицистостомию|, а затем|а потом| простатэктомию|.

Осложнение|усложнение|. В ближайшем послеоперационном периоде могут развиться вторичные кровотечения, обострения|обострения| пиелонефрита, ХПН|. Самые тяжелые осложнения|усложнения|: флебит, тромбофлебит нижних конечностей|концовок|, тромбоз глубоких вен таза| и предстательной области, тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей|веток|.

В отдаленном послеоперационном периоде могут наблюдаться сужения предстательной части мочеиспускательного канала, частичное недержание мочи и др. Эти осложнения|усложнения| устраняют|отстраняют| путем трансуретральной| резекции рубцов.

После операции больные должны находиться|перебывать,пребывать| под диспансерным присмотром.
Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

 Злокачественные эпителиальные опухоли - самая многочисленная группа новообразований предстательной железы.

Рак предстательной железы составляет 12 % злокачественных опухолей у мужчин|мужей,супруга|. Заболевание наблюдается преимущественно после 50 лет.

Этиология и патогенез. Причины развития рака окончательно не выяснены, но данные экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о том, что патология предопределяется нарушением эндокринной регуляции баланса половых гормонов, вызванным изменениями|сменами| в гипоталамо-гипофизарной| системе (при нарушении гормоно-образования в и половых надпочечниках). Доказательством гормональной зависимости рака предстательной железы является обратное развитие новообразований при кастрации и эстрогенотерапии|. Поэтому|оттого| изучение экскреции половых гормонов дает определенную информацию для диагностики и прогнозирования следствий заболевания.
Клиника. Рак предстательной железы в начальных стадиях имеет бессимптомный ход. Нередко опухоль обнаруживают|выявляют,проявляют| при прямокишечном|ректальном| пальцевом исследовании, а также во время гистологического изучения операционного материала. Частота рака предстательной железы у больных, которые|какие| были прооперированы по поводу гиперплазии, достигает 3 %.
Самое частое заболевание проявляется дизурическими| расстройствами|разладами|. При опухоли, которая|какая| растет медленно|медлительно|, в результате|вследствие| сжимания задней части мочеиспускательного канала мочеиспускания учащаются ночью. Потом при прогрессе процесса оно становится|стает| затрудненным, моча вытекает вялой струей. В мочевом пузыре есть остаточная моча. Мочеиспускание может сопровождаться болью. Иногда больные отмечают боль в промежности, крестце, в пояснице| или головке полового члена. Может наблюдаться ощущение|чувство| давления на промежность.

Макроскопическая гематурия отмечается приблизительно|примерно| у 10 % больных. Иногда она предопределена прорастанием опухолью стенки мочевого пузыря, значительно чаще - венозным стазом| в результате|вследствие| сжимания опухолью вен стенки мочевого пузыря в участке его шейки.

В случае роста новообразования в сторону|бок| прямой кишки просвет кишки сужается, нарушается|возбуждается| акт дефекации. Больные жалуются на запор и ненастоящие позывы на дефекацию. Рак прорастает стенку прямой кишки очень редко. Метастазирует рак предстательной железы в кости слишком рано, что| сопровождается интенсивной болью, которая|какая| нередко является первым и единственным|единым| признаком поражения. Но иногда метастазы в кости не предопределяют боль. Чаще всего опухоль метастазирует в кости таза|, крестец, поясничный участок, шейку бедра. Местные (регионарные) метастазы могут проявляться отеканием нижних конечностей|концовок|, мошонки, полового члена. Метастазы в поверхностные лимфатические узлы наблюдаются очень редко.

При распространении опухоли вдоль семенных|семянных| пузырьков| сжимаются|стискиваются| внутрипузырные| отделы мочеточников, развивается уретерогидронефроз, прогрессирует недостаточность почек, присоединяется цистопиелонефрит|.

Рак поражает разные|различные| отделы предстательной железы, но чаще всего - заднюю ее часть (под капсулой). Для опухоли характерен мультицентричный| рост. В большинстве случаев наблюдается аденокарцинома, реже - серозная|, солидная и плоскоклеточная| опухоль. При низкодиференцированном| раке прогноз очень неблагоприятный.

Классифицируют рак предстательной железы по системе TNM:

Т - первичная опухоль;

Т0 - опухоль не пальпируется;

Т1 - единичный опухолевый узел не выходит за пределы капсулы предстательной железы;
Т2 - опухоль занимает большую часть железы и прорастает ее капсулу;

Т3 - опухоль занимает всю предстательную железу, увеличивает, деформирует ее, но не выходит за пределы железы;

Т - опухоль прорастает окружающие ткани и органы;

М0 - отдаленных метастазов нет;

М1 - метастазы в костях;

M2 - метастазы в костях и внутренних органах.

Диагностика. В ранней стадии заболевания большое|великое| значение имеет пальцевое исследование предстательной железы через|из-за| прямую кишку. При этом пальпируются отдельные или многочисленные узлы в одной из частиц|частей,долей|. Причем сама железа может быть и не увеличенной. Иногда пальпируются тяжи| инфильтрата, который|какой| идет от предстательной железы к|до| семенным|семянным| пузырькам| (позитивный|положительный| симптом “бычьих рогов|углов|”). Позже опухолевый конгломерат может занимать большую часть (или всю) железы, переходит на окружающие ткани и кости таза|. Опухоль имеет плотную, хрящеобразную| или костеобразную| консистенцию. Однако следует помнить, что другие заболевания тоже могут проявляться подобными симптомами.

Анализы мочи и крови не имеют патогномонических для этого заболевания признаков. В большинстве больных увеличена ШОЭ|. Выраженная анемизация| наблюдается при распространенном процессе с метастазированием. У 20 % больных обнаруживают|выявляют,проявляют| лейкоцитоз. По мере прогресса процесса отмечаются лейкоцитурия, изогипостенурия|, снижаются функции почек и печени. Характерным является повышение содержания в сыворотке крови уровня простатспецифического| антигену (PSA) фермента кислой фосфатазы, особенно|в особенности| при метастазах в кости, но в ранней стадии заболевания этот симптом не наблюдается.

Одним из самых достоверных методов диагностики рака предстательной железы является пункционная| биопсия железы чрезпрямокишечным|, промежностным или чрезурктральным| доступом. Открытую биопсию используют очень редко.
Трансуретральная резекция предстательной железы не только позволяет уточнить диагноз, но и способствует|содействует| возобновлению|восстановлению| мочеиспускания.

На компьютерных томограммах| при раке предстательной железы в стадии Т3 и Т4 опр|проявляются|еделяются увеличения и деформации железы, распространение опухолевой инфильтрации на семенные|семянные| пузырьки|, окружающую клетчатку. Можно обнаружить|выявить,проявить| метастазы в регионарных лимфатических узлах. В стадии Т1, 2 возможности этого метода ограничены, поскольку плотность нормальной и опухолевой ткани почти одинакова.
Цистоскопия - вспомогательный метод диагностики рака предстательной железы. При проведении цистоскопа| может отмечаться девиация мочи опухолевыми узлами. При цистоскопии| удается|прибегает| обнаружить|выявить,проявить| асимметричную|ассиметричную| деформацию шейки мочевого пузыря. В месте прорастания опухоли в стенку мочевого пузыря определяются измененная слизистая оболочка, фиброзные пленки, язвы, разрастания опухоли. При этом тяжело|трудно| выяснить, какая опухоль первичная.

Из|с| рентгенологических методов исследования для выявления|обнаружения| изменений|смен| в самой предстательной железе применяют цистопростатографию|. Она позволяет определить величину и контуры предстательной железы. При небольших опухолевых узлах на цистограмме| изменений|смен| не наблюдается. При максимальной опухоле, которая|какая| не прорастает в мочевой пузырь, дно пузыря асимметрично|ассиметричный| поднято, при поражении его опухолью на цистограмме| оказывается|проявляется| дефект наполнения. Контуры пораженной раком предстательной железы, которая|какая| выступает в просвет мочевого пузыря, нечеткие, местами волновые. Это нужно учитывать при дифференциальной диагностике рака и доброкачественной гиперплазии простаты (контуры уровни). На цистограмме| предстательная железа несколько увеличена, ее контуры нечетки.

Экскреторная урография позволяет оценить функцию почек и уродинамику верхних мочевых путей. Уретерэктазия и уретерогидронефроз| является следствием сжимания тазовых отделов мочеточников опухолью. Такие изменения|смены| часто бывают с одной стороны. При полной обструкции мочеточника| почка не функционирует и тень на стороне|боке| сжимания не определяется|проявляется|.

Характерные изменения|смены| наблюдаются при рентгенографии костей таза| и поясничного отдела позвоночного|хребетного| столба|столпа|: остеопластические (остеосклеротические|), значительно реже - остеолитические (остеокластические) и их сочетание. В результате|вследствие| смены|чередования| измененных участков кости таза| имеют мраморный вид.

Лимфангиоаденография позволяет обнаружить|выявить,проявить| поражение регионарных лимфатических узлов, но не все они заметны на лимфограммах.

Ультразвуковая эхография| позволяет обнаружить|выявить,проявить| участки неоднородного уплотнения без четких контуров при измененной структуре предстательной железы. На пневмоцистограмме| предстательная железа увеличена, контуры ее нечеткие. Характерные изменения|смены| наблюдаются и при генитографии|.

  Дифференциальная диагностика. Рак предстательной железы дифференцируют с простатитом, гиперплазией, туберкулезом, склерозом, камнями предстательной железы, раком шейки мочевого пузыря.

  При хроническом простатите и раке данные пальцевого прямокишечного|ректального| исследования могут быть подобными. О хроническом простатите свидетельствуют данные анамнеза о перенесенном остром простатите, смена|чередование| периодов обострения|обострения| и затухания, появление во время пальпации боли в участке предстательной железы, выявления|обнаружения| участков размягчения. У больных раком при пальцевом прямокишечном|ректальном| исследовании рано обнаруживают|выявляют,проявляют| ограничение подвижной|движущейся| железы, опухолевую инфильтрацию в участках, которые|какие| содержатся ближе к|до| периферии органа|. В случае сомнения диагноз устанавливают на основании данных пункционной| биопсии органа|.
При раке предстательной железы реже, чем при гиперплазии, наблюдается острая задержка мочи, чаще отмечается боль в промежности, крестцах, отходникеу|, пояснице|, бедрах.
Камни предстательной железы обычно сопровождаются болью в промежности и отходнике|, расстройством|разладом| мочеиспускания. Пальпация железы вызывает боль, определяется симптом крепитации (в результате|вследствие| трения камней). На обзорной|смотровой| урограмме| в участке предстательной железы определяются|проявляются| тени конкрементов. Однако нужно помнить, что у одного больного могут быть камни и рак предстательной железы одновременно.
При туберкулезе во время пальпации предстательной железы можно обнаружить|выявить,проявить| участки уплотнения на фоне неизмененной ткани. Как правило, туберкулез предстательной железы наблюдается у больных туберкулезом мочевых органов. У таких пациентов обнаруживают|выявляют,проявляют| характерные изменения|смены|: каверны в почках, малый мочевой пузырь, сыпь на слизистой оболочке мочевого пузыря, втянутость| отверстий мочеточников. В случае сомнения прибегают к биопсии предстательной железы.
Симптомы рака шейки мочевого пузыря и предстательной железы в значительной мере|в значительной степени| подобны. Цистоскопическая и рентгенологическая картина одинаковы. Для уточнения диагноза нужно выполнить|исполнить,проделать| цитологическое исследование осадка мочи, трансуретральную| биопсию опухоли мочевого пузыря и предстательной железы.

  При склерозе предстательная железа плотная. На уретроцистограмме предстательная часть мочеиспускательного канала сужена, на микционной| цистограмме| - шейка мочевого пузыря не раскрывается.

Лечение. Для лечения больных раком предстательной железы применяют оперативные методы (радикальные и паллиативные), гормональную, химио-|, лучевую и иммунотерапию.
Выбор метода зависит от стадии опухолевого процесса, гистологической формы новообразования и гормонального фона в организме больного.

Лечение должно быть комбинированным или комплексным. Е. Б. Маринбах (1980) дает такие рекомендации относительно|касательно| лечения больных раком предстательной железы.
При заболевании в стадии T₁N0M0 или T2N0M0 показанная радикальная операция (если позволяет состояние|стан| больного). После операции при отсутствии метастазов в лимфатических узлах (Mx-) проводят курс профилактической эстрогенотерапии|. В случае метастазирования (Mx+), независимо от того, удаленные метастазы полностью или частично|отчасти|, проводят кастрацию и назначают эстрогенотерапию|.
В стадии T3N0-xM0 рекомендують кастрацию, назначение эстрогенов| и (или) облучение. Если при этом первичная опухоль уменьшилась к|до| стадии T1-2 и противопоказаний к|до| радикальной операции нет, выполняют|исполняют| простатэктомию| со следующей эстрогенотерапией|. При стадии T1-4N1M0-2 или T1-4N0-xM1-2 применяют| кастрацию и эстрогенотерапию| в комбинации с облучением и (или) химиотерапией.

Лечение больных эстрогенорезистентной| формой рака предстательной железы (при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов) лучше начинать с облучения первичной опухоли. В случае наличия метастазов назначают химиотерапию и андрогенные гормоны. Если у больного наблюдается задержка мочи, дополнительно выполняют|исполняют| эпицистостомию|, трансуретральную| резекцию или криодеструкцию железы.
  Радикальная простатэктомия| предусматривает удаление всей предстательной железы с капсулой, семенными|семянными| пузырьками|, предстательной частью мочеиспускательного канала, шейкой мочевого пузыря, прилегающими|прилежащими| тканями и тазовыми лимфатическими узлами. Выполняют|исполняют| эту операцию в I-II стадии заболевания, если нет прорастания опухоли в жировую клетчатку и прилегающие|прилежащие| органы. Продолжительность жизни больных зависит не столько от их возраста, размеров и степени злокачественности опухоли, сколько от степени поражения лимфатических узлов. Частота применения радикального метода лечения составляет 3-5 %, что объясняется сложностью выявления|обнаружения| начальных стадий заболевания, тяжестью операции, преклонным возрастом большинства больных и тому подобного. Показатель выживания больных после простатэктомии| на протяжении пяти лет при I стадии заболевания составляет 80%, при II - 76%.

В зависимости от доступа к|до| предстательной железе различают промежностную, заднелобковую|, чрезпузырную| и трансабдоминальную| простатэктомию|. Самые распространенные трансабдоминальная| простатэктомия| в сочетании с резекцией шейки мочевого пузыря и заднелобковая| простатэктомия| с внебрюшинной| лимфаденэктомиею|.

Паллиативные операции (эпицистостомия|, нефростомия, уретерокутанеостомия|, криодеструкция и трансуретральная| электрорезекция предстательной железы) при раке предстательной железы выполняют|исполняют| главным образом для возобновления|восстановления| пассажа мочи.
Для исключения гормонального влияния яичек на рост опухоли больным применяют орхиэктомию или субкапсулярную энуклеацию| (удаление паренхимы) яичек.

Методика орхиэктомии. Под местной инфильтрационной или проводниковой анестезией (20-40 мл| 0,5 % раствора новокаина в толщу семенного канатика) выполняют|исполняют| пахово-мошоночный| разрез длиной 8-10 см, избегая вскрытия|рассечения| передней стенки канала, паховины. Яичко с придатком на семенном канатике отделяют от тканей и вывихивают в рану. Семенной канатик возле поверхностного кольца пахового канала прошивают толстым кетгутом, перевязывают и пересекают между двумя лигатурами. После этого яичко с придатком удаляют. Послойно ушивают|ушивают| рану, оставив в полости мошонки тонкую резиновую ленточку-выпускник|. Аналогичную операцию выполняют|исполняют| с другой стороны. На мошонку накладывают тугую повязку.

  Методика энуклеации| яичек. Операцию выполняют|исполняют| под местной инфильтрационной и проводниковой анестезией. Делают разрез длиной 2-3 см в одной половине мошонки над передней поверхностью яичка, прижатого к|до| коже. Послойно вскрывают|рассекают| ткани мошонки и оболочки яичка. После обнажения белковой оболочки в паренхиму яичка с целью обезболивания и гидравлического препарирования вводят раствор новокаина к|до| тугому наполнению. Белковую оболочку вскрывают|рассекают| по передней поверхности на протяжении 1,5-2 см, после чего тупым путем отслаивают от нее паренхиму яичка, перевязывая и пересекая ее только|только| сзади, возле средостения яичка.

Энуклеация яичка: отделение паренхимы яичка от внутренней поверхности белковой оболочки.

В полости белковой оболочки оставляют на 2-3 сутки марлевую или резиновую ленточку-выпускник|, после чего рану белковой, серозных оболочек и мошонки послойно ушивают|ушивают| узловыми кетгутовыми| швами. Аналогичную операцию выполняют|исполняют| и с другой стороны. На мошонку накладывают тугую повязку.

Поскольку у большинства больных раком предстательной железы наблюдаются распространенные формы процесса, им нередко назначают гормональную терапию, которая|какая| является методом выбора. При эстрогенотерапии| в начале лечения применяют препараты в высоких дозах, а затем|а потом| проводят поддерживающую терапию малыми дозами.
В случае распространения процесса или значительного снижения уровня эстрогенов| в организме временно проводят ударную терапию: ежедневно внутримышечно вводят по 80 мг| (4 мл| 2 % раствора) синеcтрола или внутривенно по 50-750 мг| фосфестрола| (хонвана|, дифостильбена|). Курс состоит из 40-60 инъекций синестрола| или 30-50 фосферстрола|. При определении дозы и длительности ударного курса учитывают состояние|стан| больного, ход заболевания (уменьшилась или прекратилась дизурия, плотность| и размеры опухоли).
Для оценки эффективности эстрогенотерапии| используют эхографию| и компьютерную томографию, а также исследуют мочу на эстрогенное| насыщение организма (проба по Дунаевскому - Шапиро). При оптимальной насыщенности количество эпителиальных клеток в моче составляет 4500-7000 в 1 мл| (700-1500 в 1 мм3), в том числе зрелых форм до 32 %. Значительное увеличение числа эпителиальных клеток и зрелых форм (до 90 %) свидетельствует о передозировке препарата. Увеличение количества зрелых клеток на фоне оптимального числа эпителиальных - прогностическое неблагоприятный симптом.

  Поддерживающая терапия предусматривает обеспечение необходимого уровня эстрогенного| насыщения организма на протяжении длительного времени. Для этого применяют хлортрианизен| (по 0,012 г 2-3 раза в сутки), микрофолин-форте (по 1 таблетке 3-4 раза в сутки), фосфастрол|, дифостильбен| (по 0,1 г 1-4 раза в сутки).
В случае выявления|обнаружения| резистентности опухоли к|до| препаратам, что проявляется ухудшением состояния|стана| больного, появлением дизурии, метастазов, увеличением железы, повторяют курсы лечения с применением других гормонов или используют другой вид лечения.
Не рекомендуется перерывать|прерывать| лечение больше чем на 2-3 недели.
Орхидэктомию применяют при выявлении|обнаружении| резистентности опухоли относительно|касательно| эстрогенов|, а также в случае невозможности проведения гормональной терапии из-за|из-за| непереносимости эстрогенов|, декомпенсацию функции органов кровообращения, выраженную функциональную недостаточность печени.

Применение синтетических антиандрогенов (бузерилина|, декапептила|) практически|практично| приводит к|до| медикаментозной кастрации, поскольку они снижают уровень тестостерона в сыворотке крови. При длительном введении|вводе| эстрогенов| их эффективность может снизиться. Это объясняется продукцией андрогенов надпочечниками. Потому|оттого| андрогены нужно комбинировать.

После эстрогенной| терапии при I-II стадиях рака предстательной железы выживают на протяжении 5 лет от 45 до 72 % больных, при III - 19-44 %, при IV - 20 %.
Эстрогены предопределяют значительные изменения|смены| в организме. Под их влиянием больной становится|стает| плаксивым, конфликтует, у него отмечаются отеки и бледность молочных желез. Повышение уровня триглицеридов| в сыворотке крови способствует|содействует| тромбоэмболии. Эстрогенная терапия нередко приводит к|до| глубокому поражению печени - острого гепатита, дистрофии. Эстрогены оказывают и нефротоксическое влияние - нарушают|возбуждают| уродинамику верхних мочевых путей; в 58-77 % больных развивается пиелонефрит.
У 10-20 % больных терапия эстрогенами| неэффективна с самого начала (первичная эстрогенорезистентность|), а у большинства пациентов она становится|стает| неэффективной впоследствии (вторичная эстрогенная| резистентность).

Лучевая терапия достаточно широко применяется при раке предстательной железы. Она имеет ряд преимуществ перед другими методами, в частности|в том числе| гормоно-| и химиотерапией, в то же время не влияет на органы кровообращения и систему свертывания| крови. Особенно|в особенности| целесообразно ее применение при гормонально-резистентных формах рака.
Чаще всего применяют дистанционную лучевую терапию с использованием источников|родников,истоков|, мегавольтов излучения и электронных ускорителей, а также внутритканевую лучевую терапию. Как самостоятельный метод рекомендуется применять лучевую терапию в стадии T_1-3, но некоторые|некие| авторы считают, что она целесообразная в любой|какой-нибудь| стадии, нужно только|только| изменять|менять| методику облучения.

Облучение значительно улучшает состояние|стан| больного при IV стадии заболевания, наличия метастазов в кости (особенно|в особенности| в позвоночник|хребет|), которые|какие| нередко проявляются сжиманием (компрессией) спинного мозга С паллиативной целью назначают местное облучение или направлено на участок гипофиза. В случае генерализации| процесса иногда прибегают к тотальному облучению. При этом уменьшается или исчезает боль, а при сжимании спинного мозга наблюдается декомпрессия.

  Химиотерапия при раке предстательной железы имеет только|только| вспомогательное значение из-за низкой чувствительности опухолей к|до| химиопрепаратам. Целесообразно ее назначение при гормонально-резистентных опухолях. Чаще всего применяют адриамицин|, циклофосфан|, фторурацил|, цисплатин|, метотрексат|. Временный объективный эффект (уменьшение первичной опухоли или ее метастазов) наблюдается у 8-40 % больных, а субъективный (уменьшение боли, улучшения мочеиспускания) - у 40-90%. Длительность ремиссии 2-16 месяцев|луны|. Химиопрепараты назначают в разных|различных| сочетаниях, самым эффективным является применение гормоноцитостатиков| с эстрацитом|.
Последствия лечения зависят от времени обращения больного к врачу. Около|порядка| 95 % больных попадают в стационар в неоперабельном состоянии|стане|. Поэтому|оттого| для активного выявления|обнаружения| больных нужно проводить плановые осмотры|осмотры| мужчин|мужей,супруга| возрастом 40 лет.
Прогноз при раке предстательной железы зависит от морфологического строения|стройки| и степени дифференцирования опухоли, возраста больного, эффективности лечения.
При I-II стадиях рака на протяжении пяти лет живут после радикального лечения 80 % больных, после лучевой терапии - 80 %, после гормональной 45-65 %.

К|до| неэпителиальным опухолям предстательной железы принадлежат опухоли из|с| фиброзной ткани - лейомиома, лейомиосаркома|, рабдомиосаркома, эмбрионная рабдомиосаркома, кровеносных и лимфатических сосудов - гемангиома, гемангиосаркома, гемангиоперицитома|, меланинобразующей| ткани - невус, меланома, периферических нервов и симпатичных ганглиев - нейрофиброма, неврилемома|, ганглио-невринома, нейрофибросаркома|, шваннома|, нейробластома, а также из клеток APUD системы - апудома|.

К смешанным новообразованиям предстательной железы принадлежат цистоаденолейомиофиброма|, филоидная| цистосаркома|, злокачественная мезенхиома|, карциносаркома, к|до| опухолевым болезням кроветворной и лимфоидной тканей - лимфосаркома, лимфома, ретикулосаркома, тератома.

Неэпителиальные и смешанные доброкачественные опухоли наблюдаются очень редко, самая злокачественная среди них саркома.

Саркома предстательной железы составляет около|порядка| 0,1-0,3 % злокачественных новообразований этого органа|. Чаще всего поражает детей и мужчин|мужей,супруга| в возрасте до 40 лет. Этиология этой опухоли не выяснена.

Наблюдаются преимущественно фибро-|, мио-| и лимфосаркома предстательной железы. У детей и подростков в 60-75 % случаев бывает рабдосаркома|. Она растет быстро, распространяется|ширится| на всю железу, прорастает прилегающие|прилежащие| органы и ткани. Метастазирует лимфогенным (в подвздошные и околоаортальные лимфатические узлы) и гематогенным (в кости, печень, почки, надпочечники, легкие) путями.

Клиническая картина. Признаки заболевания появляются, если опухоль достигает больших|великих| размеров. Сначала наблюдается затрудненное мочеиспускание. Иногда первым проявлением бывает острая задержка мочи. При распространении опухоли на окружающие ткани и органы появляется нестерпимая боль в промежности, прямой кишке, внизу живота, повышается температура тела, наблюдается резкое похудание. При прямокишечном|ректальном| исследовании обнаруживают|выявляют,проявляют| шаровидную|шарообразную| или яйцеобразную|яйцеподобную| опухоль с ровной|равной| или холмистой поверхностью. Консистенция опухоли может быть разной|различной| - от мягкой до|до| костеобразной|.

Диагностика. Основным методом диагностики является пальцевое исследование предстательной железы через|из-за| прямую кишку. При этом обнаруживают|выявляют,проявляют| большую|великую| опухоль без четких границ|черт|. Если новообразование распространено на окружающие ткани, установить его источник|родник,исток| невозможно. При экскреторной| урографии часто определяется уретерогидронефроз|, предопределенный сжиманием мочеточников опухолью. На цистограммах| можно обнаружить|выявить,проявить| деформированный или смещенный вверх мочевой пузырь. Диагноз уточняют с помощью|посредством| трансректальной| биопсии опухоли.
Метастазы в костную систему имеют остеолитический характер.
Саркому предстательной железы дифференцируют с другими новообразованиями, воспалительными|вспыльчивыми,зажигательными,пылкими| процессами, камнями предстательной железы.

Лечение. В тех случаях, когда опухоль еще можно удалить, выполняют|исполняют| тотальную простатэктомию|. После операции проводят лучевую и цитостатическую| терапию. Следствия радикальной простатэктомии| удовлетворительные. При запущенном опухолевом процессе, если позволяет состояние|стан| больного, выполняют|исполняют| паллиативные вмешательства - трансуретральную| резекцию предстательной железы, эпицистостомию|, нефростомию или уретерокутанеостомию|. Потом применяют облучение или цитостатическую| терапию. Гормональное лечение не эффективно.
Прогноз неблагоприятный. Больные умирают на протяжении года от уросепсиса| и кахексий.