Природжений вивих стегна

Природжений вивих стегна – одне з найчастіших природжених захворювань опорно-рухового апарату і становить понад 3 % усіх ортопедичних захворювань. В це «поняття» відноситься також дисплазія кульшових суглобів, вада розвитку вертлюгової западини, голівки стегна та оточуючих тканин ( капсули, хряща, мускулатури…). Дисплазія кульшових суглобів трапляється у 16 з 1000 новонароджених, а вивих формується у 5 з 1000.

Однобічні вивихи стегна трапляються частіше ніж двобічні ( 7:1), у дівчаток частіше ніж у хлопчиків.

При природженому вивиху стена спостерігається дисплазія кульшового суглоба і в першу чергу вертлюгової впадини. Вона плоска, порожнина її виповнена гіпертрофованою жировою тканиною внаслідок чого голівка стегна легко вивихується з впадини. При дисплазії кульшового суглоба ядро звапнення стегна завжди менше ніж в нормі. Форма логівки стегна змінюється паралельно збільшенню ступеню вивиху, вона стає овальною і втрачає свою сферичність. При повному вивиху стегна на крилі тазу утворюється нова впадина на місці упора голівки, вона сплощується і втрачає значну частину суглобового хряща. Кругла зв’язка голівки або зовсім атрофується або сильно розтягується і гіпертрофується. Одночасно набуває змін шийка стегна, збільшується або зменшується шийково-діафізарний кут. Якщо голівка, шийка та частина метафіза стегна, повертається вперед то застосовують термін – антеторсія, коли в повороті бере усачасть переважно голівка стегна – антиверзія. Ці терміни використовують в тому випадку, коли величина повороту перевершує величину понад 10 градусів.

Проводять зміни також в суглобовій сумці, зв’язках, м’язах. При вивиху стегна суглобова сумка зазнає значних змін, вона розтягується, стоншується. В запущених випадках вивиху стегна сухожилок здухвинно-поперекового м’яза утворює перетяжку на суглобовій сумці, внаслідок чого вона набуває форми піскового годинника. В залежності від величини вивиху змінюється напрям розташування цього м’яза.

Форми природженого вивиху стегна.

Природжена дисплазія кульшових суглобів – найпоширеніша патологія розвитку кульшового суглоба. Вона характеризується скошеністю суглобової западини, інколи пізніми термінами появи ядер звапнення голівок стегон, вираженою антеторсією. Якщо уражається тільки суглобова впадина – гіпоплазія.

Природжений підвивих стегна.

Характеризується тим, що голівка стегна розташована в суглобовій впадині ексцентрично, суглобова впадина має форму еліпса, сплощена, шийка стегна вальгизована.

Природжений вивих стегна.

Якщо між суглобовими поверхнями стегна та суглобової впадини не має контакту, то в даному випадку має місце вивих стегна. Успіх лікування вивиху стегна залежить від важкості хвороби. Не підлягає сумніву, чим раніше діагностовано та розпочато лікування, тим більше шансів на успіх. Тому діагноз природженого вивиху стегна або дисплазії кульшових суглобів, повинен бути встановленим іще в пологовому будинку. Головна роль в діагностиці даного захворювання належить педіатру пологового будинку, ортопеду. Новонароджений повинен оглядатися двічі, зразу після пологів і в момент виписки. В подальшому дитина підлягає диспансерному спостереження за місцем проживання ( огляд у віці 1 та 3 місяці).

Враховуючи труднощі розпізнавання даного захворювання в ранньому віці, знання симптомів цієї недуги має величезне значення. При необхідності здійснюється ультразвукове обстеження суглобів в ранньому віці. ( до 3 х місяців).

Рання діагностика дисплазії кульшових суглобів

Розпочинати розпізнавання даної недуги необхідно з анамнезу: розпитати про спадковість ( особлива якщо це дівчинка), як протікала вагітність, які розлади були виявлені в процесі розвитку плода.

Симптом 1. Обмеження відведення стегон в кульшових суглобах. Величина обмеження залежить від форми деформації як стегна так і суглобової впадини. При дисплазії – обмеження відведення стегон незначне, при вивиху стегон – значне. Для провірки даного симптому дитину кладуть на пеленальний столик на спину, ніжки згинають під прямим кутом в колінних та кульшових суглобах і розводять в сторони. При обмеженні відведення, що особливо замітно при однобічній патології, необхідно уточними причину обмеження відведення ( гіпертонус, перинатальна енцефалопатія…). Потрібна знати, що з віком величина відведення поступово зменшується від 90 до 50 градусів у віці 9 місяців.

Симптом 2. Симптом вправляння - вивихування ( симптом лускання, Маркса-Ортолані, Ортолані…). Коли ніжки відводять в сторони відбувається вправлення вивихнутої ніжки з характерним лусканням та поштовхом який відчуває лікар.

Симптом здійснюється також іншим способом. Для провірки даного симптому дитину кладуть на пеленальний столик на спину, ніжки згинають під прямим кутом в колінних та кульшових суглобах і розводять в сторони (руки хірурга розташовані на зовнішній поверхні кульшових суглобів). В процесі повільного відведення стегон відчувається характерне лускання та поштовх. В даному випадку симптом вважається позитивним. При повільному випрямленні ніжок, голівка стегна вивихується з характерним лусканням та поштовхом.

Симптом лускання (Ортолані, впавляння-вивихування…) можна провірити тільки в ранньому віці – до 3-х місяців.

3. Асиметрія шкірних складок на ніжках. Для провірки даного симптому дитину кладуть на пеленальний столик на спину, ніжки розгинають в колінних та кульшових суглобах і розташовують строго паралельно водять одна до одної. Асиметрія шкірних складок на ніжках, або неоднакова їх кількість може бути ознакою дисплазії або вивиху стегна. Інколи асиметрія сідничних складок трапляється при однобічному – двобічному вивиху стегон. Слід пам’ятати, що асиметрія шкірних складок не є абсолютною ознакою дисплазії кульшових суглобів, вона може спостерігатися у практично здорових дітей.

4. Вкорочення ніжки. Для виявлення даного симптому дитину кладуть на пеленальний столик на спину, ніжки розгинають в колінних та кульшових суглобах і розташовують строго паралельно одна до одної. Виступаючі кісткові виступи на ніжках ( наколінники, щиколотки…) повинні розташовуватися строго симетрично. Особливо добре видно вкорочення ніжки коли їх зігнути в колінних суглобах під прямим кутом. Асиметричне розташування наколінників свідчить про вкорочення ніжки.

5. Зовнішні ротація ніжки. Особливо замітний цей симптом при однобічному вивиху стегна. Коли дитина спить, то вивихнута ніжка ротована назовні.

6. Високе розташування великого вертлюга на боці вивихнутої ніжки. При пальпації великого вертлюга на боці вивиху, він розташований вище лінії Розера-Нелатона (уявна лінія яка з’єднує передню верхню ость з сідничним горбом).

7. Метод ультразвукового обстеженні суглобів. Цей метод доступний для дитини в любому віці, дозволяю не тільки виявити патологію суглоба, алей й провести функціональні проби. Найбільш раціонально його застосовувати у віці до 3-6 мясців.

8. Рентгенологічний метод. Є обов’язковим для уточнення патології у випадку сумніву чи підозри на дисплазію чи вивих кульшового суглоба. При виконання даного обстеження ніжки повинні бути в положенні незначної внутрішньої ротації, витягнуті вздовж тулуба і приведені. Таз повинен щільно прилягати до касети, статеві органи прикриті свинцевою прокладкою.

Читання рентгенограм у дітей молодшого віку становить значні труднощі, так як анатомічне взаєморозташування кісток і хрящів постійно змінюються в процесі росту малюка. До 3-х місячного віку голівка стегна складається з хрящової тканини і на рентгенограмі не віалізується. Невидима також хрящова складова суглобової западини суглоба.

При оцінці рентгенограм кульшових суглобів необхідно орієнтуватися на видимі кісткові структури – медіальні та латеральні виступи шийки стегна, кульшової западини та їх взаємного розташування. Існує декілька схем для оцінки отриманих рентгенограм кульшових суглобів.

Кут Хльгенрейнера (кут С, ацетабулярний кут…). Він утворюється горизонтальною лінією яка з’єднує обидва Y – побідні хрящі і лінією проведеною вздовж краю суглобової западини.

Тріада Путті. Характеризується надмірним скошенням суглобової впадини, зміщенням проксимального кінця стегна назовні і вверх відносно суглобової западини, пізня поява ядра звапнення голівки стегнової кістки. При схемі Путті, перпендикуляр опущений від самої медіальної точки шийки стегна на горизонтальну лінію яка з’єднує обидва Y – побідні хрящі, в нормі ділить дах суглобової западини навпіл. При вивиху стегна, точка перетину зміщується латерально.

Лінія Шентона. Надійним критерієм зміщення голівки стегна назовні є уявна лінія яка в нормі проходить по верхньовнутрішньому контуру затулкового отвору та внутрішній частині медіального контуру шийки стена. Розлади плавності лінії є ознакою зміщення проксимального кінці стегна – підвивиху, вивиху стегна.

До появи ядра звапнення голівки стегна за орієнтир вважають медіальний виступ шийки стегна.

Діагностика природженого вивиху стегна у старшому віці.

У дітей старшого віку діагностики природженого вивиху стегон не викликає значних труднощів.

1. Найперше, такі діти починають пізно ходити, особливо коли спостерігається двобічний вивих стегон.

2. При однобічному вивиху стегна спостерігається розлад ходи, кульгавість, при двобічному вивиху стегна – розхитуюча хода, «качача хода».

3. Симптом Тренделенбурга. Якщо дитина стоїть на одній ніжці а інша зігнута в колінному суглобі під прямим кутом, то при стоянні на здоровій нозі середній та малий сідничний м’яз утримують таз від провисання донизу на боці зігнутої ноги – симптом Тренделенбурга негативний.

При стоянні на вивихнутій нозі, нозі середній та малий сідничний м’яз не утримують таз від провисання донизу на боці зігнутої ноги – симптом Тренделенбурга позитивний.

При позитивному симптомі Тренделенбурга, в хвору сторону вигинається також тулуб. Даний симптом може спостерігатися при варусній деформації шийки стегна, слабкості сідничних м’язів, при поліоміеліті.

4. Лінія Розера-Нелатона. Ця лінія допомагає оцінити розташування голівки стегна відносно кульшової западини. В нормі вона з’єднує передню верхню ость крила тазу, великий вертлюг, сідничний горб.

5. Функціональне вкорочення ноги. В залежності від величини вивиху величина вкорочення ( проекційна, дислокаційна, анатомічна) може бути різною. Чим вищий вивих стегна тим більше вкорочення кінцівки. Вимірювання проводиться на обох кінцівках від передньої верхньої ості тазу до однієї з кісточок гомілки.

6. Компенсаторні зміни. Спостерігається атрофія мускулатури вивихнутої ноги, сідниці, перекос таза, компенсаторне викривлення хребта…

7. Рентгенологічний метод. При виконання даного обстеження ніжки повинні бути в положенні незначної внутрішньої ротації, витягнуті вздовж тулуба і приведені. Таз повинен щільно прилягати до касети, статеві органи прикриті свинцевою прокладкою. Читання рентгенограм не викликає ніяких труднощів. Оцінюють стан голівки, стан проксимального кінця стегна, та взаємовідношення голівки і кульшової западини. Необхідно здійснити обстеження у фасній та боковій проекції.

Диференціальна діагностика

Необхідно проводити дифдіагностику з варусною деформацією шийки стегна, паралічем середнього та малого сідничного м’яза, патологічним та травматичним вивихом стегна. Дані рентгенологічного обстеження, анамнезу дозволяють провести дифдіагностику даних захворювань.

Лікування вивиху стегна.

Думка багатьох ортопедів про те, що чим раніше розпочато лікування, тим кращі результати отримала загальне визнання. Консервативне і оперативне лікування цієї недуги можна розділити на декілька етапів.

Консервативне лікування в перші тижні життя дитини

Лікування ґрунтується на ранній діагностиці і своєчасній терапії, що базується на чіткій структурі організації профілактичних оглядів новонароджених. Лікування здійснюється батьками які освоїли основи терапії цієї недуги.

Гімнастики базується на розведення стегон зігнутих в колінних та кульшових суглобах до площини стола з ротаційними рухами стегон і незначним натисканням по осі кінцівки. Вправи повторюють по 6-7 разів на добу ( при кожному повиванні дитини), по 15-20 вправ за один сеанс.

Пеленання дитини повинно бути вільним з розведеними ніжками в кульшових суглоба. Пеленання методом трикутника або прямокутника.

Лікування дисплазії кульшових суглобів ( після клінічного та рентгенологічного обстеження) на ранніх стадіях характеризується такими моментами.

Використання відвідних ортотезів – профілактичні штанці, перинка Фрейка, відвідна шина ЦІТО. Суть методу полягає у тому, щоб надати ніжкам певного положення, повного відведення в кульшових суглобах (Положення Лорнц-1). Одночасно призначають протирахітичну терапію (грудне вигодовування, сон на свіжому повітрі, хвойні ванни, морські ванни, при потребі профілактичні дози вітаміну Д). Лікування на відвідних ортезах здійснюється під рентгенологічним контролем в середньому протягом 4-6 місяців з дозволом ходи через рік, диспансерне спостереження до періоду завершення росту.

Лікування вивиху стегон на ранніх етапах розпочинають з шин які забезпечують повне відведення стегон. Найкраще себе зарекомендувала шина Хільгенрейнера з чисельними модифікаціями, апарат Гневковського. Усі запропоновані відвідні шини мають за мету створити максимальні умови для вправлення вивиху стегна: згинання ніг в колінних та кульшових суглобах під прямим кутом ( перше положення Лоренца). Можна використовувати стремінці Павлика, подушку Фрейка та інші ортоези).

В кожному випадку підбирається строго індивідуальним метод вправлення та фіксації ніжок в залежності від ступеня вивиху та віку дитини.

Схеми профілактики, консервативного лікування і диспансеризації хворих на дисплазію кульшових суглобів.

Схема 1.

Дворазовий ортопедичний огляд новонародженого в пологовому будинку (1-а та 7-а доба після пологів).

Симптоми дисплазії кульшових суглобів відсутні. Проводиться профілактичне широке пеленання, при виписці з пологового будинку ніжки фіксуються профілактичними штанцями .

Дворазовий профілактичний огляд дитини у віці 1 та 3 місяців в дитячій поліклініці ортопедом, хірургом, ( в сільській місцевості педіатром, хірургом, дільничним терапевтом ).

При підозрі на дисплазію кульшових суглобів обов’язковий огляд дитячого ортопеда, рентгенологічне обстеження кульшових суглобів у 3-х місячному віці.

Якщо ознаки дисплазії кульшових суглобів відсутні, то можна продовжити широке пеленання за допомогою профілактичних штанців до 8-9 місяців.

Якщо є ознаки дисплазії кульшових суглобів, то ніжки утримують в положенні Лоренца -1 за допомогою стремінець Павлика до 8-9 місяців. Хода дозволяється з річного віку після контрольної рентгенограми кульшових суглобів.

Диспансерне спостереження протягом 2-х років з рентгенконтролем кожні 6 місяців.

Схема 2.

Дворазовий ортопедичний огляд новонародженого в пологовому будинку (1-а та 7-а доба після пологів).

Позитивні відносні симптоми дисплазії кульшових суглобів. Широке пеленан-ня дитини, при виписці ніжки фіксуються профілактичними штанцями. Мати навчається основним прийомам лікувальної фізкультури та масажу. Диспансерний нагляд.

Обов’язковий огляд ортопеда при виповненні дитині віку 1 та 3 місяці. Широке пеленання, профштанці, лікувальна фізкультура, масаж суглобів.

У віці 3 місяці — повторний огляд ортопеда, обов’язкове рентгенологічне обстеження кульшових суглобів.

При підтвердженні дисплазії кульшових суглобів продовжують утримувати ніжки стремінцями Павлика в положенні Лоренц – 1, масаж кульшових суг-лобів, лікувальна фізкультура протягом 8 – 9 місяців.

Хода дозволяється у віці 12 місяців після обстеження ортопеда і рентгенографії кульшових суглобів

Диспансерне спостереження за дитиною протягом 2–х років з обов’язковою рентгенографією кульшових суглобів кульшових суглобів кожні 6 місяців.

Схема 3

Дворазовий ортопедичний огляд новонародженого в пологовому будинку (1-а та 7-а доба після пологів).

Позитивні достовірні ознаки вродженого вивиху стегна.

Закрите вправлення вивиху стегна, утримання ніжок в положенні Лоренц –1 за допомогою профілактичних штанців, подушки Фрейка, шини Шнейдерова, Диспансерний нагляд.

Обов’язковий контроль ортопеда, коли дитині виповниться 2-4 тижні, в дитячій поліклініці. Ніжки утримуються в положенні Лоренц –1.

Коли дитині виповниться 3 місяці, проводиться обов’язкове рентгенологічне обстеження кульшових суглобів у нейтральному положенні стегон.

Якщо є сумніви щодо вправлення вивиху стегна, здійснюють повторну рентгенографію кульшових суглобів у віці 4 місяці, не знімаючи стремінець Павлика, при згинанні та відведенні стегна до 90°.

Якщо вивих вправився, то продовжується фіксація стремінцями Павлика до 6 місяців або переводять на фіксацію ніжок шиною Шнейдерова, апаратом Гневковського.

При сприятливому формуванні кульшових суглобів ніжки поступово звільняють від стремінець, апарату, шин для лікувальної гімнастики з метою профілактики згинальної і зовнішньої ротаційної контрактур протягом 1-3 місяців.

Рентгенографія кульшових суглобів у нейтральному положенні.

При сприятливому формуванні кульшових суглобів дитину навчають стояти не раніше річного віку. Через 1-2 місяці дозволяється дозована хода протягом 6-12 місяців. Диспансерний нагляд протягом 3-х років з рентгенконтролем кульшових суглобів кожні 6-12 місяців.

Схема 4.

Дворазовий ортопедичний огляд новонародженого в пологовому будинку (1-а та 7-а доба після пологів).

Позитивні достовірні та відносні ознаки вивиху стегна.

Закрите вправлення вивиху стегна та його утримання в положенні Лоренц –1 за допомогою профілактичних штанців, подушки Фрейка, шини Шнейдерова. Диспансерний нагляд.

Обов’язковий контроль ортопеда, коли виповниться 2-4 тижні в дитячій поліклініці. Ніжки утримуються в положенні Лоренц –1.

Коли дитині виповниться 3 місяці, проводиться обов’язкове рентгенологічне обстеження кульшових суглобів у нейтральному положенні стегон.

При підтверджені діагнозу та коли вивих не вправлений, хворого направляють в стаціонар для закритого вправлення вивиху на клейовому витягу за ніжки у вертикальній площині.

Після самовільного або ручного вправлення вивиху здійснюється фіксація ніжок стремінцями Павлика, шиною Шнейдерова протягом 6-8 місяців.

При несприятливому дорозвитку суглобу фіксація продовжується до 9-10 місяців після усунення вивиху стегна.

При несприятливому розвитку кульшового суглобу (сплощення даху суглобової поверхні, збільшення антиторсії стегна) вирішують питання оперативного лікування. В більшості випадків проводиться комбінована операція — остеотомія тазу, відкрите вправлення вивиху стегна , транспозиція попереково-здухвинного м’язу, коригуюча деторсійно-варизуюча підвертельна остеотомія стегна.

Лікування природженого вивиху стегон у дітей після року.

У віці дитини понад рік розпізнати природжений вивих стегна не важко, так як дитина уже розпочала ходити.

Лікування дітей такого віку розпочинають з закритого вправлення вивиху стегна різними методами : поступовим вправлення вивиху стегна методом бинтування на шині Шнейдерова, методом клейового витягання за ніжки, методом закритого вправлення вивиху стегна під наркозом за методом Лоренца.

Вправлення здійснюється під загальним знечуленням. Дитина лежить на спині. Ногу згинають під прямим кутом в кульшовому та колінному суглобах. Під великий вертлюг розташовують кулак і при відведенні стегна голівка вправляється в суглобову впадину.

Вправлення можна здійснити за методом Гоффа. Тяга по осі за стегно, згинання в колінному та кульшовому суглобі з одночасним відведенням стегна. В цей момент асистент великими пальцями натискає на великий вертлюг, голівка вправляється в суглоб з характерним звуком. Правильність вправлення провіряють розташуванням великих вертлюгів та розташування голівки в порівнянні з здоровою ногою.

Після вправлення вивиху за методом Лоренца ніжки фіксуються гіпсовою кокситною пов’язкою в положенні згинання в кульшових та колінних суглобах під прямим кутом до 6 місяців при однобічному вивиху та до 9 місяців при двобічному вивиху стегон.

Вправлення за таким методом у 14 % випадків супроводжується асептичним некрозом голівки стегнової кістки. Тому, згідно сучасних даних, перед лікуванням за даним методом необхідно здійснити ультразвукове обстеження з метою оцінки величини голівки стегнової кістки та величини суглобової западини.

При асептичному некрозі голівки стегнової кістки забороняється навантаження на ногу, широко використовують фізіотерапевтичні засоби з метою посилення кровопостачання голівки.

Оперативне лікування

Хірургічне лікування при вивиху стегна в сучасній медицині показано після 2-х річного віку.

Покази до оперативного лікування.

1. Неефективність консервативного лікування. Значні анатомічні зміни в кульшовому суглобі. Високий вивих, значні кутові деформації шийки стегна, деформація суглобової западини.

2. Релаксація після закритого вправлення вивиху стегна.

3. Пізня діагностики вивиху стегна. Дитина старша 2 –х річного віку.

Усі види оперативного лікування при природженому вивиху стегон поділяють на такі групи.

1. Операція відкритого вправлення вивиху стегна

2. Відкрите вправлення вивиху стегна з реконструкцією проксимального кінця стегна (варизація, реторсія).

3. Реконструктивні оперативні втручання на кістках тазу – остеотомія тазу за методом Пембертона, Хіарі, Солтера.

4. Паліативні оперативні втручання.

Більш детальна інформація оперативних втручань описана в спеціальній літератури і розрахована на підготовлених фахівців.