БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ. АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛОДА. РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ГОЛОВКИ
Подготовила Н.И. Багний
ТАЗОВЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА
Ведение беременности и родов при тазовых предлежаниях плода требует глубоких знаний и высокого профессионального мастерства для оказания квалифицированной помощи пациентке и плоду.
Частота тазовых предлежаний в течение последних нескольких десятков лет остается постоянной и составляет в среднем 3—5%.
Причины тазовых предлежаний плода
Причины формирования тазовых предлежаний плода разнообразны, многочисленны и все еще до конца не изучены. К ним относятся следующие из нижеперечисленных.
▲ Препятствия к установлению головки плода во входе в малый таз при:
· миоме матки (особенно в нижнем сегменте);
· анатомическом сужении и аномальных формах таза;
· опухоли яичников и других органов таза;
· гидроцефалии, цефалоцеле и т. д.;
· предлежаний плаценты и ее низком расположении.
▲ Патологический гипертонус нижнего сегмента матки и снижение тонуса ее верхних отделов. При этом головка плода как наиболее крупная и плотная часть тела отталкивается от входа в таз и занимает положение в верхней части полости матки. Подобные нарушения сократительной активности матки в III триместре беременности могут быть обусловлены дистрофическими изменениями миометрия вследствие перенесенных воспалительных процессов, неоднократных выскабливаний, многократных беременностей и осложненных родов.
Кроме того, на изменение тонуса матки оказывает влияние нарушение баланса между симпатическим и парасимпатическим отделом вегетативной нервной системы с преобладанием тонуса последнего вследствие нейроциркуляторной дистонии, невроза, переутомления перенесенного стресса и т. д.
Отрицательное влияние на сократительную активность миометрия оказывает и рубец на матке, в том числе и после кесарева сечения.
▲ Повышенная подвижность плода при:
· многоводии;
· анэнцефалии, микроцефалии;
· задержке развития плода;
· недоношенности.
▲ Ограничение подвижности плода при:
· различных изменениях формы матки, которые связаны с аномалиями ее развития (двурогая, седловидная матка, перегородка в матке);
· маловодий;
· обвитии пуповины вокруг различных частей тела плода;
· абсолютной короткости пуповины.
В значительном числе наблюдений отмечено, что у тех пациенток, которые сами родились в тазовом предлежаний, имеет место аналогичная ситуация во время настоящей беременности. Эти факты могут свидетельствовать в пользу наследственной предрасположенности тазового предлежания. Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.
Возможно повторное образование тазового предлежания при последующей беременности в том случае, если продолжают действовать те же факторы, что и при предыдущей.
В целом ряде случаев бывает достаточно сложно установить очевидную причину тазового предлежания плода. С другой стороны, нередко имеет место сочетание воздействия нескольких факторов.
К факторам риска по формированию тазовых предлежаний относят:
• аномальные формы и анатомическое сужение таза;
• структурно-морфологические и функциональные изменения матки (пороки развития, гипоплазия, миома, воспалительные процессы, рубец на матке);
• объемные образования органов таза;
• заболевания, вызывающие функциональные нарушения вегетативной нервной системы;
• отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (неоднократные выскабливания, многократные беременности, аборты и осложненные роды).
• фетоплацентарная недостаточность и как следствие — аномальное количество околоплодных вод, гипоксия плода, задержка его развития.
Классификация
Различают ягодичные и ножные предлежания.
▲ Ягодичные предлежания:
· чисто ягодичное (неполное) предлежание — во вход в малый таз обращены ягодицы плода, ноги вытянуты вдоль туловища (частота встречаемости 63—75%);
·
Виды тазовых предлежаний плода.
а — чисто ягодичное предлежание; б — смешанное ягодичное предлежание; в — ножное предлежание.
· смешанное ягодичное предлежание — во вход в малый таз обращены ягодицы плода вместе с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах (частота встречаемости 20-24%).
▲ Ножные предлежания (частота встречаемости 11-13%):
· полное — предлежат обе ноги плода;
· неполное — предлежит одна нога плода;
· коленное — предлежат колени плода (частота встречаемости 0,3%).
Классификация тазовых предлежаний обусловлена особенностями биомеханизма родов при каждом типе, а также разным объемом предлежащей части, за которой следует туловище и головка плода. Если при небольших размерах плода в чисто ягодичном предлежаний, нормальных размерах таза роженицы роды через естественные родовые пути возможны без осложнений, то при смешанном и ножном предлежаний прогноз для здоровья и жизни новорожденного значительно ухудшается.
Ножное предлежание плода является наиболее неблагоприятным вследствие частого возникновения в родах таких осложнений, как асфиксия, выпадение петель пуповины и мелких частей плода.
Диагностика
При физиологическом течении беременности, приспосабливаясь к форме матки, плод устанавливается головкой вниз к 22—24 нед. Однако это положение остается неустойчивым еще 11—13 нед. В течение этого периода сократительная деятельность матки отличается несинхронностью, высокой частотой и малой амплитудой, разнонаправленным сокращением отдельных участков матки. Такой тип сокращений сохраняет запирательную функцию внутреннего зева матки, способствует оптимизации миометрального и маточно-плацентарного кровотока. Плод многократно, даже в течение дня может менять свое положение. Окончательно плод устанавливается предлежащей частью над входом в малый таз к 35-й неделе. К этому времени в коре большого мозга беременной формируется родовая доминанта, и сократительная деятельность матки приобретает синхронный характер; преобладает тонус симпатической части вегетативной нервной системы над парасимпатической. Это способствует повышению функциональной активности дна и тела матки. Усиливаются сокращения продольно и косо расположенных гладкомышечных пучков с одновременным расслаблением поперечных, циркулярных и спиралеобразных пучков миометрия. Если к 34—35-й неделе плод устанавливается в тазовом предлежаний, то с высокой долей вероятности следует предполагать и роды в тазовом предлежаний.
Следовательно, формулировка диагноза «тазовое предлежание плода» целесообразна именно к этому сроку беременности, так как более ранняя диагностика может быть ошибочной и будет вводить в заблуждение беременную, ее родственников и других консультантов по смежным специальностям, наблюдающих данную пациентку, создавая излишнюю эмоциональную напряженность.
Варианты позиции и вида при тазовом предлежании плода.
а — первая позиция, передний вид; б — вторая позиция, задний вид; в — первая позиция, задний вид;
г — вторая позиция, передний вид.
Диагностика тазовых предлежании прежде всего основывается на данных наружного акушерского и влагалищного исследования.
Для тазовых предлежании характерно более высокое стояние дна матки над лобком, не соответствующее сроку беременности.
При наружном исследовании определяется предлежащая ко входу в таз крупная неправильной формы мягковатой консистенции малоподвижная часть, не способная к баллотированию. В дне матки определяется крупная, круглая, твердая, подвижная, баллотирующая часть (головка плода).
Сердцебиение отчетливее выслушивается на уровне или выше пупка справа или слева в зависимости от позиции.
Влагалищное исследование. При чисто ягодичном предлежании ощущается мягковатая объемная часть, на которой определяется паховый сгиб, крестец и копчик. Нельзя пытаться установить пол плода путем пальпации наружных половых органов из-за опасности их повреждения и возникновения патологических форм дыхательных движений. При большой родовой опухоли, отечных вколоченных ягодицах последние можно спутать с головкой.
При смешанном ягодичном и ножном предлежании определяются стопы плода, которые отличаются от ручки наличием пяточного бугра и коротких пальцев, расположенных на одной линии.
Распознавание ножных предлежании обычно не представляет затруднений.
Часто ягодичное предлежание следует дифференцировать от лицевого и лобного. При выпадении мелких частей плода нужно отличать ручку от ножки.
Позицию и вид при тазовом предлежании устанавливают по расположению крестца и спинки плода, а также межвертельной линии (linea inter-trochanterica). Так же, как и при головном, при тазовых предлежаниях различают передний и задний вид, первую и вторую позицию плода. В конце беременности ягодицы плода стоят поперечным размером над одним из косых размеров входа в таз.
Для уточнения диагноза следует использовать УЗИ. С помощью эхографии возможно определение не только самого тазового предлежания, но и в целом ряде случаев его вида. Неоценимую помощь в диагностике тазовых предлежании плода оказывает трехмерная эхография.
Важно определить положение головки плода и степень ее разгибания (голова разогнута слабо, умеренно или имеет место чрезмерное разгибание). К разгибанию головы могут приводить те же самые причины, которые приводят к тазовым предлежаниям (аномалии развития плода, миома матки, аномалии развития матки, обвитие пуповины вокруг шеи и т. д.). Кроме того, на фоне гипоксии и ФПН может быть снижен тонус плода, что также является одной из частых причин разгибания головы плода не только при тазовых, но и при головном предлежании. Чрезмерное разгибание головы плода может привести к таким серьезным осложнениям в родах, как травма мозжечка, шейного отдела спинного мозга и другим повреждениям.
О состоянии плода позволяют судить и результаты функциональной оценки с помощью эхографии, данные допплерографии, КТГ и компьютерной КИГ.
Особенности течения беременности и развития плода при тазовых предлежаниях
Течение беременности при тазовых предлежаниях чаще, чем при головном, сопровождается различными осложнениями. Наиболее типичными среди них являются:
· угроза и преждевременное прерывание беременности;
· гестоз;
· фетоплацентарная недостаточность.
Эти осложнения нередко сопровождаются гипоксией и задержкой развития плода, аномальным количеством околоплодных вод, обвитием пуповины.
При тазовых предлежаниях отмечены также определенные особенности развития плода и функций фетоплацентарного комплекса, отличные от таковых при головном предлежании.
В 33—36 нед начинается отставание в степени созревания продолговатого мозга плода, которое отчетливо проявляется к 37—40 нед. Имеет место перицеллюлярный и периваскулярный отек. Повышается активность нейросекреторных клеток фетального гипофиза.
У плода при тазовых предлежаниях происходит преждевременное истощение функции коркового вещества надпочечников и системы гипоталамус — гипофиз, что снижает адаптационные реакции плода. Тазовые предлежания плода характеризуются комплексом вегетативной дисфункции, при которой отмечаются нарушение регуляторных механизмов, повышенное напряжение высших вегетативных центров, смещение баланса в сторону активации симпатической части, снижение антистрессовой устойчивости и защитно-приспособительных возможностей плода.
В фетальных яичниках и яичках при тазовых предлежаниях нередко обнаруживают расстройства гемодинамики (венозный стаз, мелкоточечные кровоизлияния), а также отек ткани, гибель части герминогенных клеток, что в дальнейшем проявляется патологией гонад (гипогонадизм, олиго- или азооспермия и др.).
Частота врожденных аномалий развития при тазовых предлежаниях почти в 3 раза выше, чем при головном. Среди них встречаются пороки развития центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата.
По данным допплерометрии, отмечается более частое и более выраженное нарушение МПК. Наиболее вероятно, что это обусловлено нарушением тонуса миометрия и дискоординацией сокращений между дном, телом и нижним сегментом матки.
Происходит также и структурная перестройка системы плодово-плацентарного кровотока, что характеризуется увеличением площади просвета артерий пуповины наряду с уменьшением емкости артериальной сети плодовой части плаценты.
Более чем в половине наблюдений выявляются морфологические признаки хронической ФПН.
Со стороны функционального состояния плода при тазовых предлежаниях также выявляются некоторые особенности. Имеет место более высокая частота сердцебиений, что, вероятно, обусловлено повышением тонуса симпатической части вегетативной нервной системы. В 2—3 раза чаще встречаются патологические формы ДДП. Снижена двигательная активность плода, что проявляется укорочением ее эпизодов и наличием в основном только изолированных движений конечностями. Более чем в половине наблюдений тонус плода снижен, что в целом ряде случаев характеризуется разгибанием головы. Наиболее выраженные изменения отмечаются при смешанном ягодичном и ножном предлежании.
Ведение беременных при тазовых предлежаниях плода в женской консультации
У пациенток, отнесенных к группе высокого риска по формированию тазовых предлежании плода, следует проводить профилактические мероприятия по предупреждению нарушений сократительной деятельности матки, развитию ФПН, нормализации функции нервной системы.
Беременной необходим щадящий режим, полноценный ночной сон, дневной отдых. Особое внимание уделяют сбалансированному рациональному питанию в целях профилактики крупного плода.
С 22—24-й недели назначают курсы спазмолитических препаратов (но-шпа) в половинной лечебной дозе 4—5 дней в неделю.
Распределение беременных по типам функционирования вегетативной нервной системы позволяет дифференцированно подходить к психопрофилактической подготовке к родам, индивидуальному психотерапевтическому воздействию, применению аутогенной тренировки.
Проводят обучение произвольной мышечной релаксации, контролю за тонусом мускулатуры, снятию нервной возбудимости, активизации внимания и овладению собственными эмоциями.
При выявленном тазовом предлежании плода с 35-й недели (а в группе риска с 30-й недели) рекомендуется применение комплексов корригирующей гимнастики, основанных на изменении тонуса мышц передней брюшной стенки и матки, для перевода тазового предлежания в головное.
С этой целью беременная, лежа на твердой жесткой поверхности, 3—4 раза через каждые 10 мин попеременно поворачивается на правый и левый бок. Упражнения повторяют 3 раза в день перед едой в течение 7—10 дней.
Наружный профилактический поворот плода на головку, предложенный Б. Л. Архангельским, нередко приводит к таким осложнениям, как: преждевременная отслойка плаценты, вскрытие плодных оболочек, преждевременные роды, разрыв матки, острая гипоксия плода, травма плода и др. Противопоказаниями для выполнения наружного профилактического поворота являются: угроза прерывания беременности, узкий таз, возраст первородящих старше 30 лет, бесплодие или невынашивание беременности в анамнезе, рубец на матке, предлежание плаценты, крупный плод, обвитие пуповины, аномальное количество околоплодных вод.
Относительно высокий процент неудач профилактического поворота, опасность серьезных осложнений и достаточно широкий круг противопоказаний, многие из которых и являются причиной тазовых предлежаний, ограничивают применение этого пособия в широкой акушерской практике.
Принимая во внимание особенности течения беременности при тазовых предлежаниях плода, на этапе наблюдения этих беременных в женской консультации следует более тщательно оценивать состояние плода и фетоплацентарного комплекса с привлечением современных методов диагностики (УЗИ, допплерометрия, КТГ).
В женской консультации следует проводить профилактику гестоза, преждевременных родов, перенашивания беременности.
Ведение беременных при тазовых предлежаниях плода в стационаре
Беременную с тазовым предлежанием плода госпитализируют в акушерский стационар в 38— 39 нед для полного обследования, определения срока родов, выбора оптимального метода родоразрешения и подготовки к родам.
В рамках обследования беременных в стационаре проводят следующие мероприятия.
▲ Изучают анамнез пациентки, перенесенные соматические и гинекологические заболевания, выясняют количество и характер течения предыдущих беременностей и родов.
▲ Оценивают общее состояние беременной, ее психосоматический статус, характер сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, акушерские осложнения.
▲ Уточняют срок беременности на основании данных анамнеза и с помощью УЗИ.
▲ Проводят наружное и внутреннее акушерское исследование для установления разновидности тазового предлежания плода, позиции и вида, выявления степени «зрелости» шейки матки к родам, определения целости плодного пузыря.
▲ Определяют размеры и форму, степень сужения таза на основании его измерений по общепринятой схеме, а также в зависимости от размеров пояснично-крестцового ромба и высоты таза. В качестве объективного метода исследования с этой целью используют рентгенпельвиометрию.
▲ С помощью УЗИ оценивают состояние плода и фетоплацентарного комплекса.
Важным моментом ведения беременных с тазовыми предлежаниями является предупреждение перенашивания беременности, которое сопровождается нарушением морфофункционального состояния фетоплацентарного комплекса. Происходит нарушение основных функций плаценты, что обусловливает «незрелость» шейки матки к родам и повышает риск развития аномалий родовой деятельности. У переношенного плода нарастают явления гипоксии. Головка плода теряет способность к конфигурации из-за плотности костей черепа, узости швов и родничков. Повышается опасность травмы головного мозга плода.
Типы разгибания головки плода при тазовом предлежании.
а — головка согнута, угол больше 110°; 6 — 1 степень разгибания (головка слабо разогнута), угол между позвоночником и затылочной костью плода составляет 100—110°; в — II степень разгибания (головка умеренно разогнута) — угол 90—100°; I—III степень разгибания (чрезмерное разгибание головки) — угол меньше 90°.
Необходима своевременная диагностика и соответствующая терапия гестоза и ФПН. В этих случаях снижаются адаптационно-компенсаторные возможности плода, который значительно хуже переносит родовой стресс.
Выбор способа родоразрешения при тазовых предлежаниях плода
После проведения обследования в индивидуальном порядке решают вопрос о выборе способа родоразрешения, который зависит от:
· возраста пациентки;
· данных анамнеза;
· срока беременности;
· сопутствующих заболеваний и акушерских осложнений;
· готовности организма к родам;
· размеров таза;
· состояния плода, его массы и пола;
· разновидности тазового предлежания;
· степени разгибания головы плода.
Кесарево сечение показано во всех случаях тазового предлежания плода – приказ № 977 от 27.12. 2011
Роды через естественные родовые пути – при наличии многоплодной беременности и второго плода в тазовом предлежании
К благоприятной акушерской ситуации, при которой роды можно вести через естественные родовые пути, относят:
· удовлетворительное состояние беременной и плода;
· полная соразмерность таза матери и плода;
· достаточная биологическая готовность организма к родам;
· наличие чисто ягодичного или смешанного ягодичного предлежания;
· согнутая головка плода.
Особенности течения и ведения родов при тазовых предлежаниях плода
Роды при тазовых предлежаниях плода определенным образом отличаются от таковых при головном предлежании и относятся к разряду патологических. В этой связи такие роды следует вести как категорию высокого риска по развитию перинатальной патологии, применяя профилактические мероприятия по предупреждению возможных осложнений.
♦ ПЕРВЫЙ ПЕРИОД
Одной из важных задач в первом периоде родов при тазовых предлежаниях является сохранение целости плодного пузыря до полного или почти полного открытия шейки матки. С этой целью роженица должна соблюдать постельный режим, располагаясь на боку, соответствующем позиции плода (на стороне спинки плода).
Роды ведут под постоянным мониторным контролем за состоянием плода и сократительной деятельностью матки с помощью КТГ. Следует принимать во внимание, что при тазовых предлежаниях плода имеется ряд особенностей реактивности его сердечно-сосудистой системы.
Для правильной оценки динамики родов следует вести партограмму (графическое изображение динамики раскрытия шейки матки и продвижения плода).
В активную фазу первого периода родов (раскрытие шейки матки от 3—4 до 8 см) скорость раскрытия шейки матки наибольшая и составляет в среднем 1,2 см/ч у первородящих и 1,5 см/ч у повторнородящих. Оптимальная частота схваток составляет 3—5 за 10 мин. Если скорость не соответствует данному показателю, следует ожидать отклонения от нормального течения родов.
Фаза замедления (открытие от 8 до 10 см), при которой происходит ретракция шейки матки вокруг предлежащей части плода, характеризуется некоторым замедлением раскрытия шейки матки (1 см/ч) и одновременным синхронным продвижением плода.
При открытии шейки матки на 8 см тазовый конец плода должен находиться в плоскости широкой части малого таза, а при полном открытии — на тазовом дне.
Средняя оптимальная продолжительность родов у первородящих с тазовым предлежанием плода составляет от 6 до 14 ч, а у повторнородящих — от 4 до 12 ч.
При открытии шейки матки на 4 см (активная фаза родов) для профилактики аномалий родовой деятельности начинают внутривенное капельное введение спазмолитиков (но-шпа 4—6 мл в 400 мл 5% раствора глюкозы).
Каждые 2—3 ч проводят профилактику гипоксии плода путем внутривенного введения препаратов, улучшающих микроциркуляцию и МПК (40 мл 40% раствора глюкозы, кокарбоксилаза 100 мг, сигетин 1—2 мл 1% раствора, агапурин или трентал — 5 мл).
В родах при тазовых предлежаниях с целью предотвращения родового стресса для роженицы и плода и для профилактики аномалий сократительной деятельности матки обязательным является обезболивание, которое начинают в активную фазу родов при открытии шейки матки на 3—4 см. Для обезболивания родов возможно использование опиоидных анальгетиков, как правило, в сочетании со спазмолитиками (но-шпа), реланиумом или димедролом.
Рекомендуется также использование эпидуральной анестезии, которая обладает не только выраженным анальгетическим эффектом, но и способствует регуляции родовой деятельности, релаксации мышц тазового дна и защите плода от травмы. Ведение родов при использовании эпидуральной анестезии требует тщательного контроля за сократительной активностью матки. В целом ряде случаев при использовании этого метода обезболивания возникает слабость родовой деятельности, что требует применения утеротонических препаратов.
В том случае, если роженица с тазовым предлежанием плода поступила в стационар с уже начавшейся родовой деятельностью, необходимо:
· оценить акушерскую ситуацию (состояние шейки матки и степень ее раскрытия, целостность плодного пузыря);
· установить период родов;
· произвести измерения таза;
· выявить разновидность тазового предлежания и расположение предлежащей части по отношению ко входу в малый таз (позиция и вид);
· определить состояние роженицы и плода;
· принимая во внимание все необходимые факторы, решить вопрос о дальнейшей тактике ведения родов и способе родоразрешения.
В родах при тазовых предлежаниях плода частота осложнений превышает таковую при головном предлежании. Раскрытие шейки матки происходит более медленно даже при целом плодном пузыре. Ягодицы долго стоят над входом в таз. Не образуется пояс прилегания, разделяющий воды на передние и задние. Эти обстоятельства могут приводить к развитию наиболее типичных осложнений для первого периода родов при тазовых предлежаниях плода. К этим осложнениям относятся:
· несвоевременное излитие околоплодных вод;
· выпадение петли пуповины и мелких частей плода;
· аномалии родовой деятельности;
· затяжное течение родов;
· острая гипоксия плода;
· преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
· хорионамнионит.
При несвоевременном излитии околоплодных вод, которое возникает в 40—60% наблюдений из-за отсутствия разграничения их на передние и задние, воды изливаются полностью, что в свою очередь является предпосылкой для выпадения петли пуповины или мелких частей плода, создает условия для инфицирования плода и развития хориоамнионита в родах.
После того как излились околоплодные воды, необходимо выяснить акушерскую ситуацию, выполнив влагалищное исследование, и исключить или подтвердить выпадение петель пуповины и мелких частей плода. В последнем случае следует пересмотреть тактику ведения родов в пользу кесарева сечения.
При полной готовности шейки матки к родам, дородовом излитии околоплодных вод, вполне удовлетворительном состоянии плода можно выждать 2—3 ч, пока самостоятельно разовьется родовая деятельность. В противном случае следует приступить к родовозбуждению.
При дородовом излитии вод возможно несколько вариантов дальнейшего развития событий.
▲ Если шейка матки после излития околоплодных вод квалифицируется как «незрелая» или недостаточно зрелая, то к родовозбуждению приступать нельзя. В этом случае решают вопрос об абдоминальном родоразрешении.
▲ Если на момент излития оклоплодных вод шейка матки была «зрелой», а родовая деятельность самостоятельно не началась в течение 2 ч, то приступают к родовозбуждению. С этой целью возможно внутривенное капельное введение препарата простагландина F2α (2,5 мг) с окситоцином 2,5 ЕД в 500 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия. Однако более физиологически целесообразно использование для родовозбуждения препарата простагландина Е2. Для внутривенного капельного введения используют раствор с концентрацией 1,5 мкг/мл (0,75 мг препарата разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия). В процессе родовозбуждения проводят постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки. Для профилактики аспирационного синдрома у плода при родостимуляции вводят 10—20 мг седуксена. При отсутствии эффекта от родовозбуждения в течение 2—3 ч или при ухудшении состояния плода на фоне введения утеротонических средств следует решить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.
Раннее излитие околоплодных вод (на фоне начавшейся родовой деятельности) может повлечь за собой выпадение мелких частей плода и петель пуповины, способствует развитию вторичной слабости родовой деятельности, затяжному течению родов и ухудшению состояния плода. При этом следует уточнить акушерскую ситуацию путем выполнения влагалищного исследования, определить состояние плода, ввести спазмолитики, провести лечение гипоксии плода и решить вопрос об экстренном абдоминальном родоразрешении.
Аномалии родовой деятельности могут быть обусловлены «незрелостью» шейки матки, несвоевременным излитием околоплодных вод, пороками развития матки, исходным нарушением тонуса матки, миомой матки, нерациональным ведением родов, образованием клинически узкого таза. При слабости родовой деятельности проводят соответствующую терапию утеротоническими препаратами при соблюдении необходимых условий (контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки). Родостимуляцию проводят при открытии шейки матки более чем на 5 см. При меньшем открытии и развитии слабости сократительной деятельности матки роды в интересах плода необходимо закончить путем кесарева сечения.
Если не наблюдается эффекта от введения утеротонических препаратов в течение 2—3 ч или состояние плода ухудшается, то дальнейшая родостимуляция нецелесообразна, и также необходимо решить вопрос о родоразрешении в пользу кесарева сечения.
Особую опасность для плода при тазовых предлежаниях представляет дискоординация родовой деятельности. Консервативное ведение родов в данной ситуации следует считать неприемлемым вследствие нарастания тяжести гипоксии, увеличения продолжительности родов и безводного промежутка.
Само образование тазовых предлежаний, характер течения родов и их биомеханизм таковы, что плод испытывает гипоксию в значительно большей степени, чем при головном предлежаний. Объективно оценить состояние плода позволяет интранатальная КТГ. При возникновении острой гипоксии плода в родах при тазовых предлежаниях необходимо выполнить кесарево сечение в экстренном порядке.
Причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, как правило, те же, что и при головном предлежаний. Однако, учитывая специфичность характера родов при тазовых предлежаниях плода, при возникновении этого осложнения необходимо произвести абдоминальное родоразрешение.
Таким образом, показаниями для выполнения кесарева сечения в экстренном порядке в первом периоде родов при тазовых предлежаниях плода являются:
· предлежание или выпадение петель пуповины и мелких частей плода;
· «незрелая» шейка матки при излитии околоплодных вод;
· развитие слабости родовой деятельности при открытии шейки матки менее чем на 5 см;
· отсутствие эффекта от родовозбуждения или родостимуляции в течение 2—3 ч или при ухудшении состояния плода на фоне введения утеротонических препаратов;
· дискоординация родовой деятельности;
· острая гипоксия плода;
· преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
♦ ВТОРОЙ ПЕРИОД
Во втором периоде родов при полном открытии шейки матки тазовый конец плода должен находиться на тазовом дне. С этого момента начинаются потуги.
Рождение плода при тазовых предлежаниях состоит из 4 этапов:
1) рождение до пупка;
2) рождение от пупка до нижнего угла лопаток;
3) рождение плечевого пояса и ручек;
4) рождение головки.
Различают шесть моментов биомеханизма родов при тазовых предлежаниях плода, наиболее полно с физиологической точки зрения отражающих процесс изгнания. Однако существуют некоторые отличия в зависимости от вида тазового предлежания.
Элементы биомеханизма родов при тазовом предлежании плода.
а — боковое сгибание поясничного отдела позвоночника,
б — внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища;
в — сгибание и рождение головки плода.
■ Биомеханизм родов при ягодичных предлежаниях плода
Первый момент — внутренний поворот ягодиц. Начинается при переходе ягодиц из широкой части полости малого таза в узкую. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза. Передняя ягодица подходит под лобковую дугу и образует точку фиксации. Задняя ягодица устанавливается над копчиком. При этом туловище плода подвергается незначительному боковому сгибанию, обращенному выпуклостью кзади в соответствии с изгибом оси таза. Ведущая точка расположена на передней ягодице.
Второй момент — боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение плода приводит к большему боковому сгибанию позвоночника плода за счет точки фиксации, которой является крыло подвздошной кости плода, обращенное кпереди, и точки опоры — нижний край лобкового симфиза. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лобкового симфиза окончательно выходит передняя ягодица. При смешанном ягодичном предлежании ягодицы плода рождаются вместе с ножками или позже, когда туловище родится до пупка. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли и ягодицы. Туловище при этом поворачивается несколько кпереди.
Третий момент — внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища. Поворот происходит в узкой части полости малого таза и завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода проходит под лобковую дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью.
Четвертый момент — боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника. Благодаря поступательному движению плода под действием родовых сил происходит рождение плечевого пояса и ручек.
Пятый момент — внутренний поворот головки. Головка плода вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики. При переходе из плоскости широкой части полости малого таза в узкую головка совершает внутренний поворот, в итоге которого сагиттальный (стреловидный) шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка — под лобковым симфизом, образуя при этом точку фиксации.
Шестой момент — сгибание головки. Следствием этого является прорезывание головки. Последовательно над промежностью выкатываются подбородок, рот, нос, лоб и темя плода. Головка прорезывается малым косым размером, как и при затылочном предлежании Реже наблюдают прорезывание головки подзатылочно-лобным размером, что приводит к сильному растяжению промежности и обычно к ее разрыву.
Следует отметить, что при чисто ягодичном предлежании ножки, вытянутые вдоль туловища, затрудняют необходимое боковое сгибание плода, препятствуя приспособлению плода к изгибу родового канала, что создает предпосылки для травмы позвоночника.
■ Биомеханизм родов при ножных предлежаниях плода
Механизм родов при ножном предлежании плода отличается от описанного тем, что первыми из половой щели показываются не ягодицы, а ножки плода (при полном ножном предлежании) или ножка (при неполном ножном предлежании). В последнем случае разогнутой (предлежащей) ножкой бывает, как правило, передняя.
Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается на одной из ягодиц (при первой позиции — на левой, при второй — на правой). При ножном предлежании родовая опухоль расположена на ножках. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные половые органы плода, что проявляется отеком мошонки или половых губ.
Конфигурации головки плода не происходит из-за ее быстрого рождения и она имеет округлую форму.
Пока плод не родится до пупка, роды ведут выжидательно, так как форсирование родов и потягивание за тазовый конец приводит к нарушению членорасположения плода, запрокидыванию ручек и разгибанию головки плода.
Роженица лежит на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, которые упираются в подставки. Такое положение позволяет поддерживать хорошую потужную деятельность, что является важным условием ведения периода изгнания при тазовых предлежаниях плода. Для усиления потуг и уменьшения угла наклона таза рекомендуется прижимать руками бедра к животу. Это особенно важно в конце периода изгнания, так как уменьшенный угол наклона таза способствует более легкому прохождению головки.
Во втором периоде родов важным является контроль за состоянием плода. Необходимо осуществлять медикаментозную защиту плода путем внутримышечного введения фентанила 0,05— 0,1 мг, седуксена 10 мг, димедрола 10 мг. Сердцебиение выслушивают и фиксируют в истории родов через каждую потугу. Однако более объективным является непрерывный кардиомониторный контроль. В периоде изгнания при тазовых предлежаниях плода может наблюдаться учащение его сердцебиений в связи с раздражением внутренностных нервов из-за сдавления ножками животика плода, и это служит показанием к экстренному родоразрешению. Физиологическим при тазовых предлежаниях является также и выделение мекония, который выдавливается из кишечника в процессе продвижения плода по родовому каналу.
Для блокады полового нерва и расслабления мышц тазового дна проводят пудендальную анестезию (0,5—1% раствор новокаина 10 мл или 1% раствор лидокаина 10 мл). Этот метод обезболивания не влияет на сокращения матки, но облегчает рождение плода и позволяет безболезненно выполнить рассечение промежности.
При прорезывании тазового конца выполняют срединно-латеральную эпизиотомию. Рассечение промежности уменьшает препятствие со стороны Бульварного кольца для рождающегося плода, снижает риск травмы плода и развития асфиксии, способствует ускорению второго периода родов, предупреждает разрыв промежности, облегчает выполнение ручных пособий.
Для профилактики спазма шейки матки необходимо внутривенно вводить спазмолитики (но-шпа 2,0-4,0).
Для усиления сократительной деятельности матки и профилактики слабости родовых сил следует начать внутривенное капельное введение окситоцина и простина F2α (в половинной дозировке).
С момента рождения плода до пупка начинается наиболее ответственный этап второго периода родов. После рождения тазового конца родовые пути остаются плохо растянутыми для прохождения последующей головки. Когда головка плода вставляется во вход в малый таз и начинает проходить по родовому каналу, происходит прижатие петель пуповины к стенкам таза. Опасность увеличивается в момент рождения последующей головки. Время прижатия пуповины не должно превышать 3—5 мин. При задержке рождения головки, если этот период будет длиться дольше, может произойти травма плода и развиться асфиксия. Прижатие пуповины более чем на 10 мин грозит смертью плода. Другая опасность при задержке рождения головки заключается в возможности отслойки плаценты из-за уменьшения объема матки после рождения туловища плода.
Ручное пособие по Цовьянову 1 при чисто ягодичном предлежании.
а — захватывание туловища плода; б — перемещение рук акушера по мере рождения туловища.
В связи с тем что роды при тазовых предлежаниях плода следует относить к патологическим, для рождения не только живого, но и здорового ребенка необходимо оказание роженице и плоду своевременной и квалифицированной помощи.
■ Ручные пособия и операции при тазовых предлежаниях плода
При чисто ягодичном предлежании применяют ручное пособие по Цовьянову .
Основной целью пособия является сохранение физиологического членорасположения плода, при котором разогнутые ножки вытянуты и придерживают скрещенные на груди ручки и согнутую голову. Такое членорасположение плода придает ему конусообразную форму с расширением кверху, достигающим максимального размера на уровне плечевого пояса. Пособие предупреждает запрокидывание ручек и разгибание головы и обеспечивает продвижение плода по родовому каналу.
К оказанию пособия приступают при прорезывании ягодиц, которые захватывают так, что большие пальцы располагаются на прижатых к животу бедрах плода, а остальные пальцы обеих рук — на поверхности крестца плода. При продвижении тазового конца плода его направляют кпереди, соответственно проводной линии таза. По мере рождения туловища, бережно прижимая ножки плода к животу, руки постепенно перемещают по направлению к половой щели роженицы. Необходимо контролировать, чтобы ножки не выпали раньше, чем родится плечевой пояс, и не образовался задний вид. Плод рождается до пупочного кольца, а затем до угла лопаток. При этом межвертельная линия переходит сначала в один из косых размеров, а затем (к моменту рождения плечевого пояса) в прямой размер выхода. Ягодицы плода направляют несколько кзади, чтобы облегчить рождение передней ручки из-под лобковой дуги. Для рождения задней ручки плод смещают кпереди и из крестцовой впадины выпадает задняя ручка или ее освобождают. Одновременно с задней ручкой рождаются и стопы плода. После этого в глубине половой щели роженицы становится видны подбородок, ротик и ноздри плода. При нормальной силе потуг для освобождения головки достаточно направить ягодицы плода книзу и кпереди, и головка рождается без какого-либо дополнительного вмешательства.
Затруднение рождения головки плода может быть обусловлено несоответствием ее величины и размеров таза матери, разгибанием головы (до или во время родов) или неправильной техникой оказания ручного пособия. При этом также может произойти запрокидывание ручек плода и прижатие петли пуповины. При задержке рождения головы плода используют метод Морисо — Левре — Ляшапель . Для этого плод сажают на предплечье врача с перекинутыми по обе стороны ножками (верхом). Указательный или средний палец той же руки вводят по задней стенке влагалища в рот плода, надавливая на нижнюю челюсть для удержания головки в согнутом состоянии. Вторая рука располагается сзади на плечиках плода, при этом средний и безымянный пальцы находятся по сторонам шеи плода. Для выведения головки производят ее влечение сначала кзади, до появления волосистой части на уровне подзатылочной ямки, а затем книзу и кпереди. При этом над промежностью выкатывается подбородок, рот, нос, лоб и затылок плода.
.
Извлечение головки плода с помощью метода Морисо—Левре—Ляшапель.
При использовании метода Смелли — Файта (который используют реже) указательный и безымянный пальцы той руки, на которой располагается плод, осторожно прижимают к верхней челюсти по сторонам носика, средний палец приставляют к подбородку. Пальцы второй руки располагают таким образом, чтобы средний палец был на затылке, а указательный и безымянный — вилообразно удерживали плод по бокам шеи, не надавливая на ключицы. Ладонь должна плотно прилегать к спинке плода. После этого пальцем, приставленным к подбородку, бережно приближают его к груди плода, и одновременно средним пальцем второй руки надавливают на затылок, что приводит к сгибанию головки. В остальном манипуляции проводятся таким же образом, как было представлено выше.
При выведении головки плода (особенно на последнем этапе) требуется особая осторожность из-за возможности повреждения шейного отдела позвоночника, спинного мозга и позвоночных артерий.
В случае возникновения затруднений для предупреждения спазма шейки матки и нижнего сегмента головку следует извлекать под наркозом.
Некоторое время назад в акушерской практике широко использовали пособие по Цовьянову при полном ножном предлежании, которое заключается в удержании ножек плода до полного раскрытия шейки матки. Однако, как показал клинический опыт, при оказании такого пособия слишком велик риск травмы плода. Кроме того, роды при ножном предлежании через естественные родовые пути сами по себе представляют опасность для здоровья и жизни плода и новорожденного. В этой связи в настоящее время при ножном предлежании плода выполняют кесарево сечение.
Пособие по Цовьянову2 при полном ножном предлежании
Классическое Ручное пособие при тазовом предлежании выполняют для освобождения плечевого пояса и головки плода при его замедленном изгнании во избежание острой гипоксии. Ручное пособие оказывают (без наркоза), когда плод родится до угла лопаток. Сначала приступают к освобождению плечевого пояса, которое состоит из двух моментов. При этом необходимо соблюдать следующие условия:
Классическое ручное пособие при тазовом предлежании.
а — выведение туловища плода до нижнего угла лопаток; б — ножки плода отведены в сторону противоположного пахового сгиба. Освобождение задней ручки плода; в — освобождение второй ручки плода после поворота туловища плода.
· каждую ручку освобождают одноименной рукой акушера;
· первой освобождают заднюю ручку;
· вторую ручку также освобождают сзади после поворота туловища плода в противоположную сторону.
Первый момент — освобождение заднего плечика и ручки.
Рукой (разноименной задней ручке) захватывают обе голени плода в области голеностопных суставов (между ножками плода акушер закладывает палец, чтобы не применить чрезмерной силы). Туловище приподнимают вверх и в сторону, противоположную спинке плода так, чтобы ножки заняли положение параллельно паховому сгибу роженицы.
Во влагалище со стороны крестцовой впадины по спинке плода вводят 2 пальца руки (одноименной с освобождаемой ручкой), и, обогнув заднее плечико, доходят до локтевого сустава. Ручку выводят за локтевой сгиб умывающим движением по передней поверхности груди плода. Одновременно может родиться передняя ручка.
Если этого не произошло, приступают ко второму моменту — освобождению переднего плечика и ручки. Для этого необходимо предварительно перевести переднюю ручку кзади.
Обеими руками захватывают туловище плода с родившейся ручкой в области грудной клетки и аккуратно поворачивают его на 180° в противоположный косой размер таза. Вращение туловища осуществляют так, чтобы спинка и затылок плода прошли под лобковым симфизом (поворот в переднем виде). Переднее плечико и ручка становятся задними, располагаясь в области крестцовой впадины роженицы. Вторую ручку плода освобождают теми же приемами.
При освобождении ручек могут возникнуть определенные трудности. Ручка плода может располагаться далеко впереди головы и при этом невозможно достичь локтевого сгиба обычным образом. В этом случае вводят руку, разноименную с ручкой плода, со стороны его груди, стараясь захватить лежащую кзади ручку и вывести ее наружу.
Запрокидывание ручек плода может произойти при неуместном вмешательстве в естественное течение родов, при нарушении техники оказания ручного пособия и экстракции плода. Различают три степени запрокидывания ручек (рис. 21.9). I степень — ручки располагаются на лице; II степень — ручки расположены рядом с головкой;
III степень — ручки закинуты за головку к затылку.
Вследствие запрокидывания объем головы вместе с ручками существенно увеличивается, что препятствует дальнейшему нормальному течению родов. В этой ситуации во избежание асфиксии и смерти плода необходимо оказание экстренной помощи с применением соответствующих приемов для освобождения ручек плода. Следует подчеркнуть, что подобное родоразрешение нередко бывает затруднено и влечет за собой травму плода.
Запрокидывание ручек плода.
а — I степень; б — II степень; в — III степень.
В ряде случаев при небольших размерах плода, нормальных размерах таза и хорошей податливости родовых путей запрокинутую ручку удается освободить путем введения руки акушера со стороны спинки плода. При возникших затруднениях можно предпринять попытку поворота плода вокруг продольной оси в направлении запрокинутой ручки, одновременно осторожно вталкивая его обратно в половые пути.
При запрокидывании передней ручки обычным образом освобождают заднюю ручку, затем туловище плода поворачивают так, чтобы под лобковым симфизом проходила грудка плода, и пытаются освободить запрокинутую ручку, которая стала задней.
При запрокидывании задней ручки плод сначала поворачивают так, чтобы под лобковым симфизом проходила спинка плода. Передняя (незапрокинутая) ручка становится задней, и ее освобождают обычным путем. Ручка плода, которая была ранее запрокинута, теперь свободно располагается спереди. После этого плод вновь поворачивают, но в обратном направлении (под лобковым симфизом проходит спинка плода) в исходное положение и обычными приемами освобождают оставшуюся ручку.
Наиболее трудным является освобождение запрокинутых за затылок обеих ручек плода. Для этого требуется проведение манипуляций с попеременными поворотами туловища плода в соответствующих направлениях запрокинутых ручек.
Предпринимаемые действия следует выполнять быстро и бережно, принимая во внимание возможность прижатия пуповины.
Для выведения головы плода используют метод Морисо — Левре — Ляшапель или метод Смелли — Файта.
Ручное пособие при заднем виде. Образование заднего вида в родах при тазовых предлежаниях
возможно как при спонтанных родах, так и при нарушении техники оказания ручного пособия. В случае образования заднего вида туловище плода можно попробовать осторожно повернуть вокруг продольной оси спинкой кпереди. При выполнении поворота плода из заднего вида ему может быть нанесена серьезная травма и может произойти запрокидывание ручек. Несмотря на существенные затруднения, сопровождающиеся травмой плода, пациентку родоразрешают через естественные родовые пути с использованием соответствующих методов выведения ручек и головки в заднем виде.
Если поворот затруднителен, то плечевой пояс освобождают в заднем виде либо со стороны грудки, либо разноименной рукой акушера со стороны спинки плода.
Извлечение головки плода в заднем виде в подавляющем большинстве случаев влечет за собой неблагоприятные результаты (серьезная родовая травма, смерть плода). Однако в подобной ситуации можно попытаться использовать ряд приемов (рис. 21.10).
Плод располагается спинкой на руке акушера и удерживается за плечи указательным и средним пальцами. В рот плода вводят указательный палец другой руки, чтобы согнуть его головку. Тракциями кзади из-под лобкового симфиза выводят подбородок и лицо. После этого туловище плода отклоняют кпереди и выводят головку над промежностью.
Если это не удается, то для выведения головы палец удерживают во рту, захватывают ножки плода и приподнимают их кпереди.
При разогнутой головке плода одной рукой его вилообразно удерживают за плечи сзади, другой рукой захватывают ножки плода. Тракциями книзу и кпереди, подняв ножки плода к животу матери, выводят головку плода с образованием точки фиксации в подъязычной области.
В том случае, когда плод, рождающийся в одном из видов тазового предлежания, необходимо искусственно вывести из родового канала для быстрого завершения родов в интересах матери и плода, используют операцию извлечения плода за тазовый конец (рис. 21.11).
Следует подчеркнуть, что подобная операция весьма травматична как для матери, так и для плода, и влечет за собой очень неблагоприятные перинатальные исходы. Выполнение операции не гарантирует рождение живого ребенка. В настоящее время при осложненном течении родов более целесообразно выполнить кесарево сечение, а извлечение плода за тазовый конец производят в тех случаях, когда уже упущена возможность абдоминального родоразрешения.
Извлечение головки плода в заднем виде.
а — сгибание головки плода введенным в рот указательным пальцем передней руки;
б — извлечение разогнутой головки плода.
Извлечение плода за ножку.
а — захват голени плода; б — тракция при прорезывании ягодиц плода;
в — расположение рук акушера после рождения ягодиц.
Показания к операции:
· начавшаяся асфиксия плода;
· тяжелое состояние роженицы (тяжелая форма гестоза, кровотечение, явления сердечно-легочной недостаточности и т. д.);
· слабость родовой деятельности.
Условия выполнения операции:
· полное открытие шейки матки;
· отсутствие плодного пузыря;
· соразмерность плода и таза матери.
Операцию начинают, когда весь плод или большая его часть находятся в родовом канале. Извлечение плода производят под наркозом и после рассечения промежности.
Ножку плода, предварительно выведенную наружу до голени, захватывают так, чтобы большой палец располагался вдоль икроножных мышц, а остальные пальцы охватывали ножку спереди. Таким же образом захватывают бедро плода второй рукой. При извлечении ножки тракции сначала направлены кзади, постепенно они направляются книзу, а после прорезывания ягодиц — кверху. Вторая ножка рождается самостоятельно.
После рождения ножек и прорезывания ягодиц большие пальцы обеих рук располагают рядом вдоль крестца, а остальными охватывают паховый сгиб и бедра (избегая давления на живот). При дальнейших тракциях, которые выполняют, подражая схваткам, плод рождается до пупочного кольца. Для предотвращения запрокидывания ручек ассистент должен оказывать умеренное давление руками на дно матки.
Далее плод извлекают до нижнего угла лопаток с тем, чтобы приступить к освобождению плечевого пояса. Следует помнить, что после рождения плода до уровня пупка головка, вступающая во вход в таз, прижимает пуповину и замедление действий может привести к асфиксии плода.
Освобождение плечевого пояса и головки проводят так же, как и при ручном пособии.
Возникновение спазма шейки матки может быть следствием извлечения плода при недостаточном ее раскрытии и переразгибании головки плода. Вследствие этого осложнения у плода повреждается шейный отдел позвоночника, происходит разрыв намета мозжечка, образуются кровоизлияния в головной мозг. С целью оказания экстренной помощи следует применить наркоз фторотаном с последующим извлечением плода.
Вколачивание ягодиц в малый таз главным образом бывает обусловлено несоответствием размеров плода и таза матери или вторичной слабостью родовой деятельности. В первом случае дальнейшее развитие осложнения может привести не только к травме плода или его смерти, но и к разрыву матки. Во втором случае роды приобретают весьма затяжной характер, что также влечет за собой тяжелое нарушение состояние плода и возможность инфицирования. При вколачивании ягодиц плода выполняют кесарево сечение в экстренном порядке.
Особенности кесарева сечения при тазовых предлежаниях плода. Техника кесарева сечения при тазовых предлежаниях плода и методы обезболивания идентичны таковым при головном предлежании. Однако при этом существуют некоторые особенности. Плод извлекают за паховые сгибы (при чисто ягодичном предлежании) или за ножку, обращенную кпереди, что напоминает экстракцию плода за тазовый конец. Головку выводят с помощью манипуляций, сходных с приемом Морисо — Левре — Ляшапель. Наиболее бережно следует выводить головку при недоношенности плода или при выраженном разгибании головки для предупреждения травмы шейного отдела позвоночника и самой головы.
♦ ТРЕТИЙ ПЕРИОД
Течение и ведение последового и послеродового периодов практически не отличается от такового при головных предлежаниях. Важной является профилактика послеродовых кровотечений путем внутривенного введения метилэргометрина с окситоцином. Следует внимательно с помощью зеркал осмотреть родовые пути для выявления возможной их травмы с последующим восстановлением их целостности. В ряде случаев после оказания ручных пособий (при осложненном извлечении плода) и особенно после экстракции плода за тазовый конец требуется исследование послеродовой матки. Все эти манипуляции необходимо выполнять под наркозом.
Дети, рожденные в тазовом предлежании, требуют особого внимания со стороны неонатологов, так как относятся к группе высокого риска по возникновению различных осложнений, и в первую очередь неврологических. После рождения ребенка и оценки его по шкале Апгар при осмотре следует исключить или подтвердить признаки внутричерепной травмы, нарушения мозгового кровообращения, повреждения позвоночника, дисплазии тазобедренных суставов. Если ребенок родился в асфиксии или с явлениями аспирации околоплодных вод, требуется проведение соответствующих реанимационных мероприятий. В раннем неонатальном периоде дети, рожденные в тазовом предлежании, должны быть тщательно обследованы. Следует провести УЗИ головного мозга, оценить с помощью допплерометрии церебральный кровоток, выполнить эхографическое исследование внутренних органов и по показаниям — рентгенологическое исследование тазобедренных суставов. Целесообразным является и осмотр невропатологом.
Осложненные исходы родов при тазовых предлежаниях плода
♦ Осложнения у матери после родов при тазовых предлежаниях плода
Травмы родовых путей при родах в тазовом предлежании возникают значительно чаще, чем при головном предлежании плода. Наиболее типичными среди них являются разрывы шейки матки, вульвы, влагалища и промежности, а также повреждения таза.
Разрывы шейки матки чаще всего обусловлены извлечением плода при неполном открытии шейки матки, при ее спазме, при несвоевременном или недостаточном введении спазмолитиков в первом и во втором периоде родов. Насильственное и грубое извлечение плода в этих ситуациях может привести как к разрыву шейки матки вместе со сводами, так и к отрыву шейки матки от сводов влагалища.
Разрывы вульвы, влагалища и промежности являются следствием быстрого прохождения головки плода через родовые пути, грубых и насильственных манипуляций при извлечении плода, нарушения техники или несвоевременного рассечения промежности. Разрывы влагалища могут достигать сводов, а разрывы промежности — распространяться на прямую кишку.
Повреждения таза чаще всего возникают при несоответствии между его размерами и головкой плода при экстракции за тазовый конец. В основном повреждается лобковый симфиз и значительно реже травмируется крестцово-подвздошный сустав.
Материнская заболеваемость и смертность после родов при тазовых предлежаниях также значительно выше, чем при головном. Это связано с более частым несвоевременным излитием околоплодных вод, развитием аномалий родовой деятельности, затяжным течением родов и безводного промежутка с инфицированием во время беременности и в родах, с более обширной травмой родовых путей, с травматичными оперативными вмешательствами, с повышенной кровопотерей.
Гнойно-септические осложнения развиваются не только после родов через естественные родовые пути, но чаще и после кесарева сечения, которое в основном выполняют в экстренном порядке.
♦ Осложнения у плода и новорожденных
К факторам, которые влияют на частоту и характер перинатальных осложнений, относятся:
· травматическое поражение центральной нервной системы;
· хроническая и острая гипоксия плода, асфиксия;
· масса плода — ведение родов через естественные родовые пути при массе плода более 3500 г, недоношенность, задержка развития;
· аномалии развития плода;
· внутриутробная инфекция;
· осложненное течение родов, аномалии родовой деятельности;
· нерациональное ведение родов;
· нарушение техники оказания ручных пособий и оперативных вмешательств, грубое и насильственное извлечение плода.
Перинатальная смертность при тазовых предлежаниях плода существенно выше, чем при головном. Величина этого показателя достигает 132-143%о.
Основными причинами смерти доношенных детей после родов при тазовых предлежаниях являются травматическое поражение ЦНС и тяжелая асфиксия.
У недоношенных новорожденных, кроме перечисленных факторов, дополнительное негативное влияние на величину перинатальной смертности оказывает респираторный дистресс-синдром, аномалии развития и внутриутробная инфекция.
Наиболее высокая перинатальная смертность имеет место при массе плода менее 2000 г и более 3500 г.
Характер травмы плода в результате родоразрешения при тазовых предлежаниях плода может быть различным — ссадины и кровоподтеки; кровоизлияния в головной и спинной мозг; разрыв намета мозжечка; переломы костей свода черепа, верхних и нижних конечностей, ключицы; травмы органов брюшной полости (печени, селезенки, надпочечников). Реже встречаются травмы мочевого пузыря, глотки, грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Риск травмы плода почти в 10 раз выше при родах через естественные родовые пути.
Особую опасность представляют травмы ЦНС. Мозг плода в основном поражается при вытяжении головки, так как нарушается церебральное кровообращение и ликвородинамика, происходят кровоизлияния в ткань, под оболочки и в желудочки мозга, приводящие к необратимым анатомическим повреждениям. Для тазовых предлежаний характерны также травмы шейного отдела спинного мозга в основном из-за нарушения техники оказания ручных пособий и оперативных вмешательств.
Клинически неврологические нарушения у новорожденных в результате травм после родов в тазовом предлежаний проявляются в зависимости от степени и локализации поражения головного и спинного мозга в виде тремора, нистагма, пареза, гипотонии мышц конечностей, высоких коленных рефлексов, отсутствия рефлекса опоры, автоматической ходьбы, гипертензионно-гидроцефального синдрома.
Неврологические осложнения могут возникнуть сразу после травмы в раннем неонатальном периоде или через некоторое время. В качестве поздних церебральных поражений могут отмечаться амиотрофия плечевого пояса, нарушение мозгового кровообращения, шейный остеохондроз, нарушение зрения, энурез, задержка психомоторного развития.
Различная степень выраженности асфиксии плода отмечается почти в 1/3 наблюдений при тазовых предлежаниях. Низкая оценка по шкале Апгар в несколько раз чаще встречается после родов через естественные родовые пути по сравнению с абдоминальным родоразрешением и в первую очередь зависит от длительности течения второго периода родов.
Нередким осложнением после родов при тазовых предлежаниях плода является дисплазия тазобедренных суставов, которая встречается значительно чаще (до 30%), чем при головном предлежаний. Ее возникновение в основном обусловлено атрофией вертлужных впадин вследствие давления стенок матки на тазовый конец плода. Не исключено, что данное осложнение является следствием травматичных оперативных родов.
Частота неблагоприятных перинатальных исходов в определенной степени зависит от метода родоразрешения. Так, неврологические нарушения у новорожденных после родов через естественные родовые пути наблюдаются в 2—4 раза чаще, чем после кесарева сечения. Перинатальная смертность при экстракции плода за тазовый конец в 3—6 раз выше, чем при оказании ручного пособия. Однако при тщательном обследовании беременных, выборе оптимального метода родоразрешения (отбор пациенток на плановое кесарево сечение), при рациональном ведении родов через естественные родовые пути различия в частоте осложнений у доношенных новорожденных (в зависимости от метода родоразрешения) могут быть сведены к минимуму.
Профилактика осложнений при тазовых предлежаниях плода
Основными путями профилактики неблагоприятных исходов родов при тазовых предлежаниях плода являются:
1. Выделение групп риска по формированию тазовых предлежаний плода.
2. Сохранение физиологического течения беременности.
3. Медикаментозная профилактика, своевременное выявление и терапия угрозы прерывания беременности, гестоза, ФПН.
4. Предупреждение перенашивания беременности и крупного плода.
5. Использование корригирующей гимнастики.
6. Тщательный учет факторов риска возможных осложнений при выборе способа родоразрешения.
7. Соответствующий заблаговременный отбор беременных для выполнения кесарева сечения в плановом порядке.
8. Эффективная подготовка организма к родам.
9. Рациональное ведение родов, предупреждение несвоевременного излития околоплодных вод, аномалий сократительной активности матки и кровотечений.
10. Своевременная диагностика осложнений в родах и пересмотр тактики их ведения.
11. Бережное родоразрешение с применением соответствующих ручных пособий и операций.
12. Рациональное ведение послеродового периода.
13. Тщательное обследование новорожденных с применением клинических инструментальных и лабораторных методов диагностики.
АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛОДА
Положение плода называют правильным, когда ось (длинник) плода совпадает с осью матки. Если ось плода пересекает ось матки под каким-либо углом, возникает неправильное положение плода, при котором течение родов становится опасным для матери и плода. К неправильным положениям относят поперечное и косое положения плода.
Поперечным положением плода называют такое положение плода, когда его ось пересекает ось матки под прямым углом.
Поперечное положение плода
Запущенное поперечное положение плода
Косым положением плода называют такое положение плода, когда
его ось пересекает ось матки под острым углом.
Косое положение плода
Практически важным является то, что
при поперечном положении плода обе его крупные части располагаются выше гребней
подвздошных костей, а при косом – одна из крупных частей плода расположена в
подвздошной ямке, т.е. ниже гребня подвздошной кости. Позицию плода при
поперечном и косом положении определяют по головке плода: если она находится
слева, то это - первая позиция, если справа – вторая позиция. Вид плода
определяют по спинке.
Этиология – пониженная
возбудимость матки, недостаточность брюшного пресса, пространственное
несоответствие полости матки и размеров плода.
Распознавание. При
поперечном положении живот имеет шарообразную форму, головка плода или ягодицы
располагаются в боковых отделах матки, предлежащей части над входом в малый таз
нет.
Роды при поперечном положении плода могут закончиться самостоятельно при
хорошей родовой деятельности и небольших размерах плода. Возможны осложнения:
дородовое излитие околоплодных вод, выпадение мелких частей плода и пуповины,
аномалии родовых сил, гипоксия плода, запущенное поперечное положение плода,
эндометрит в родах, разрыв матки
Ведение родов: при живом
плоде – кесарево сечение, при мертвом плоде –плодоразрушающая операция
Профилактика: гимнастика
во время беременности для исправления неправильного положения плода,
госпитализация в родильное отделение в 34-35 недель беременности.
РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ГОЛОВКИ
К разгибательным предлежаниям головки относятся переднеголовное, лобное и лицевое ; они встречаются в 0,5—1% случаев всех родов.
Разгибательное предлежание плода: а — переднеголовное; б — лобное; а — лицевое.
Причины возникновения этих предлежании: 1) снижение тонуса и некоординированные сокращения матки; 2) узкий таз (особенно плоский); 3) снижение тонуса мускулатуры тазового дна; 4) малые или чрезмерно большие размеры плода; 5) отвислый, дряблый живот; 6) боковое смещение матки и, редко, головки; 7) врожденная опухоль щитовидной железы плода; 8) тугоподвижность атланто-затылочного сустава.
Распознавание переднеголовного предлежания основывается на данных влагалищного исследования: одновременно прощупываются большой и малый роднички головки, причем они располагаются на одном уровне или большой родничок ниже, а малый несколько выше.
Сагиттальный шов во входе в таз стоит обычно в поперечном, иногда слегка косом размере. Вид (передний, задний) как обычно определяется по отношению спинки плода к передней брюшной стенке.
Механизм продвижения головки плода через таз состоит в следующем.
· Первый момент родов — вместо обычного сгибания головки происходит незначительное ее разгибание.
· Второй момент — по мере опускания головки в полость таза происходит ее внутренний поворот, причем кпереди обращается большой родничок. На тазовом дне стреловидный шов находится в прямом размере, лоб обращен к симфизу, затылок—к копчику.
· Третий момент — сгибание. Врезывание головки происходит таким образом, что первыми показываются из половой шели область большого родничка и соседние участки теменных костей. После выхождения из-под лонной дуги, лба и лобных бугров головка фиксируется областью надпереносицы — glabella (рис. 205) у нижнего края лонной дуги и сгибается— над промежностью рождаются теменные бугры (рис. 206).
· Затем головка совершает разгибание (четвертый момент), фиксируясь затылком в области промежности, и из-под лона освобождается лицо и подбородок.
· Пятый момент — внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки и рождение туловища плода происходят так же, как и при затылочном предлежании.
|
Прорезывание головки при переднеголовном предлежании, первая точка фиксации — область переносицы; сгибание головки. |
Разгибание головки при переднеголовном предлежании.
Проводной точкой при переднеголовном предлежании является большой родничок. При прорезывании головки образуются две точки фиксации: область над переносицей и затылочный бугор.
Через вульварное кольцо прорезывается окружность, соответствующая прямому размеру (circumfercntia fronto-occipitalis).
При диагностике переднеголовного предлежания необходимо учитывать следующие его принципиальные отличия от заднего вида затылочного предлежания: 1) при переднеголовном предлежании прощупываются большой (передний) и малый (задний) роднички, причем часто передний родничок стоит ниже заднего; при заднем виде затылочного предлежания прощупывается обычно только малый родничок, а иногда и задний угол большого родничка; 2) при переднеголовном предлежании точками фиксации при прорезывании головки являются надпереносица и затылочный бугор, при заднем виде затылочного предлежания — передний край волосистого покрова головки и область подзатылочной ямки; 3) при переднеголовном предлежании головка прорезывается окружностью, соответствующей ее прямому размеру; при заднем виде затылочного предлежания — соответственно среднему косому размеру (от подзатылочной ямки до переднего края волосистого покрова головы); 4) при переднеголовном предлежании головная опухоль располагается в области большого родничка (башенная головка), при заднем виде затылочного предлежания — на затылке.
Течение родов имеет свои особенности: второй период затягивается, что влечет за собой опасность асфиксии и травмы плода. С другой стороны, прорезывание головки окружностью, соответствующей прямому размеру головки, часто сопровождается чрезмерным растяжением промежности и травмой.
Ведение родов при переднеголовном предлежании плода должно быть по возможности консервативным. При обнаружении признаков асфиксии плода применяют ее терапию по Николаеву, а при наличии условий и показаний для родоразрешения — наложение щипцов, вакуум-экстракцию плода.
При тракциях необходимо учитывать опасность травматизации матери и плода и строго следовать механизму родов.
Лобное предлежание обычно является переходным от переднеголовного к лицевому. Очень редко (в 0,021 % случаев), опустившись на тазовое дно, головка прорезывается в лобном предлежании.
Причины возникновения лобного предлежания: 1) анатомически и клинически узкий таз; 2) снижение тонуса матки и брюшного пресса; 3) боковое отклонение матки; 4) малые размеры плода; 5) укорочение пуповины.
Распознавание лобного предлежания основывается на данных аускультации, наружного и влагалищного исследования. Сердцебиение плода лучше прослушивается со стороны грудной поверхности плода, а не спинки его.
При наружном исследовании (с одной стороны прощупывается острый выступ подбородка, с другой — определяется угол между спинкой плода и затылком) можно высказать лишь предположение о лобном предлежании.
Однако достоверный диагноз может быть поставлен лишь при влагалишном исследовании. При этом определяют лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги с глазницами, переносицу; ни рот, ни подбородок не определяются.
Механизм родов. Головка во входе в таз разгибается и в первый момент механизма родов обычно располагается лобным швом в поперечном или слегкакосом размере.
Опускаясь в полость таза,
головка поворачивается (второй момент механизма родов) личиком кпереди,
затылком кзади (задний вид) только на тазовом дне. При врезывании в половой
щели показываются лоб, корень носа и часть темени .
Врезывание головки при лобном предлежании.
Далее образуются две точки фиксации. Вначале головка фиксируется под лонной дугой областью верхней челюсти, слегка сгибается и над промежностью рождается затылок (третий момент механизма родов); затем образуется вторая точка фиксации: область затылка фиксируется над промежностью, происходит легкое разгибание и из-под лонной дуги рождаются нижняя часть лица и подбородок (четвертый момент механизма родов).
Внутренний поворот плечиков (пятый момент механизма родов) и наружный поворот головки происходит так же, как и при затылочном предлежании.
Проводной точкой при лобном предлежании является лоб; точек фиксации при прорезывании головки две: верхняя челюсть и затылочный бугор.
Через вульварное кольцо головка прорезывается окружностью, которая проходит приблизительно через верхнюю челюсть и теменные бугры (circumferentia maxillo-parietalis), 35 см. Головная опухоль образуется на лбу.
Течение родов при лобном предлежании отличается длительностью и очень часто — травмой матери (образование мочеполовой фистулы, разрыв промежности, разрыв матки) и плода (внутричерепная травма, асфиксия).
Ввиду опасности указанных осложнений большинство современных акушеров считают показанным родоразрешение путем кесарева сечения.
Лицевое предлежание — довольно частый вариант разогнутых предлежании плода.
Причины возникновения такого предлежания: 1) узкий (в основном плоский) таз; 2) асимметричное сокращение правой и левой половин матки; 3) понижение ее тонуса.
Различают первичное и вторичное лицевое предлежание.
Первое возникает еще до начала родов вследствие опухоли щитовидной железы плода и наблюдается очень редко; вторичное лицевое предлежание возникает чаще, например при плоском тазе.
Обычно вначале во входе в таз образуется лобное предлежание, которое по мере опускания головки и дальнейшего разгибания ее превращается в лицевое.
Проводной точкой является подбородок. Большинством акушеров позиция плода при лобном предлежании определяется не по спинке, а по подбородку.
Поэтому целесообразно употреблять такие обозначения: если подбородок обращен кпероди — это так называемый передний вид лицевого предлежания; если подбородок обращен кзади — это так называемый задний вид лицевого предлежания.
|
|
|
|
Механизм родов. Во втором их периоде головка во входе в таз разгибается (первый момент механизма родов).
Лицевая линия (линия, идущая от лобного шва по спинке носа к подбородку) стоит во входе в газ в поперечном или слегка косом ее размере.
Опускаясь в полость таза (второй момент механизма родов), головка не совершает внутренний поворот до дна таза, и только здесь происходит поворот ее подбородком кпереди (третий момент механизма родов, рис. 208).
Лицевое предлежание, внутренний поворот головки подбородком кпереди.
Во время прорезывания первым в половой щели показывается отечный рот с синюшными толстыми губами.
Под лоном фиксируется область подъязычной кости, и при сильном растяжении промежности над ней прорезываются лоб, темя и затылок (четвертый момент механизма родов); таким образом головка совершает сгибание.
|
|
|
|
Лицевое предлежание, врезывание личика.
Окружность, в которой прорезывается головка (circumferentia trachelobregmatica), 33 см, соответствует вертикальному размеру — от макушки темени до подъязычной кости.
Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (пятый момент механизма родов) происходят так же, как и при затылочном предлежании.
Головная опухоль выражена (больше на одной стороне) очень сильной отечностью щеки, носа, губ, иногда с кровоподтеками. Новорожденный в первые дни лежит с разогнутой головкой.
Диагностика лицевого иредлежания основывается на данных наружной пальпации, аускультации и влагалищного исследования.
При наружном исследовании над входом в таз определяются, с одной стороны, выступающий подобородок, с другой — ямка между затылком и спинкой. Сердцебиение плода прослушивается со стороны груди, а не спины плода.
Наиболее убедительны данные влагалищного исследования, при котором определяются подбородок, нос, надбровные дуги, лобный шов. При значительном отеке лица возникает опасность ошибочного диагноза ягодичного предлежания вместо лицевого.
Дифференциальная диагностика основывается главным образом на определении костных образований. При лицевом предлежании прощупывают подбородок, надбровные дуги, верхнюю сторону глазницы (margo supracerbitalis ossis frontalis).
При ягодичном предлежании пальпируют копчик, крестцовую кость, седалищные бугры. Исследование надо производить очень осторожно, чтобы не повредить глазное яблоко, слизистую оболочку полости рта, наружные половые органы (у девочки); введение исследующего пальца в рот плода нежелательно, так как связано с опасностью повреждений и преждевременных дыхательных движений.
Течение родов при лицевом предлежании представляет некоторые особенности. Средняя продолжительность родов в 1½ раза больше, чем при затылочном.
Процент случаев несвоевременного (преждевременное и раннее) излития вод повышается почти в 2 раза. В связи с этим значительно увеличивается процент асфиксий, родовых травм плода, мсртворождаемости.
Наиболее неблагоприятно течение родов при так называемом заднем виде лицевого предлежания.
|
|
|
|
Самопроизвольные роды при этом виде невозможны, так как резко разогнутая головка и плечики не могут пройти через таз.
Ведение родов при так называемом переднем виде лицевого предлежания обычно консервативное; в 90—95% случаев ребенок рождается самостоятельно.
В начале родов при обнаружении лобного предлежания роженица должна лежать на том боку, к которому обращен подбородок плода.
При заднем виде лицевого предлежания самопроизвольное рождение плода невозможно; если головка еще плотно не фиксирована во входе в таз, производят кесарево сечение; когда головка опущена в полость таза, показана краниотомия.
Лицевое предлежание, так называемый задний вид. Самопроизвольные роды невозможны.
Высоким прямым стоянием головки называют такое, при котором сагиттальный шов расположен в прямом размере входа в малый таз.
Различают передний вид (positio occipitalis anterior s. pubica), когда затылок обращен к лону, и задний вид (positio occupitalis posterior s. sacralis) высокого прямого стояния головки, когда затылок плода обращен к мысу .
|
|
|
|
Высокое стояние головки. а — передний вид (positio occipitalis pubica); б —задний вид (positio occipitalis sacralis).
Подобное стояние встречается редко— в 0,92—1,2% случаев. Значительные колебания данных о частоте высокого прямого стояния головки обусловлены, вероятно, тем, что ряд случаев подобного стояния ускользает из-под наблюдения, так как сагиттальный шов нередко переходит из прямого в косой размер таза.
Причины высокого прямого стояния головки: узкий таз (общеравномерносуженный, поперечносуженный).
В редких случаях (небольшая головка, обширный таз) головка опускается в таз, не совершая внутреннего поворота, и прорезывается, как при переднем или заднем виде затылочного предлежания; иногда головка все же вращается, опускаясь в полость таза, и наконец прорезывается в прямом размере выхода таза, как и при затылочном предлежании.
В большинстве случаев головка довольно глубоко опускается в полость таза в состоянии резкого сгибания с сагиттальным швом в прямом размере, но в силу пространственного несоответствия не может опуститься на тазовое дно.
Самостоятельное рождение плода невозможно и возникают показания к хирургическому вмешательству (часто — краниотомии).
Диагноз высокого прямого стояния головки основывается на данных наружного и влагалищного исследования. При наружном исследовании обращают на себя внимание небольшие размеры головки, так как поперечный ее размер прощупывается над входом в таз; над лоном иногда удается определить затылок или подбородок плода.
При влагалищном исследовании определяют, что сагиттальный шов головки находится в прямом размере входа в таз, головка может быть резко согнута, малый родничок обращен к лону или к крестцу. Весьма характерная особенность — крестцовая впадина не выполнена головкой.
Течение родов при высоком стоянии (прямом) головки обычно очень длительное; нередко наблюдаются асфиксия, внутричерепная травма плода и возникает опасность родовой травмы матери (образование мочеполовой фистулы, разрыв матки).
Ведение родов при высоком прямом стоянии головки требует от врача вдумчивого систематического наблюдения и своевременного решения вопроса о показаниях к хирургическому вмешательству.
При сочетании узкого таза и высокого прямого стояния головки, а также при клинически узком тазе показано родоразрешенис путем кесарева сечения.
Некоторые акушеры рекомендуют при подвижной еще головке ручное исправление ее положения рукой, введенной во влагалище; подобное пособие может предпринять лишь очень опытный акушер.
Поворот плода на ножку с последующим извлечением его, наложение акушерских шипцов — трудные и очень травматические операции; применение их не рекомендуется.
Низкое поперечное стояние головки
Этим термином определяют положение головки стреловидным швом в поперечном размере полости тела (среднее поперечное стояние головки) или даже в выходе его (низкое или глубокое поперечное стояние головки).
Низкое и среднее поперечное расположение головки возникает обычно при узком тазе (плоский, воронкообразный). Диагноз основывается на данных влагалищного исследования.
Ведение родов изредка бывает консервативным; головка прорезывается, совершив поворот, в косом размере выхода таза.
Однако длительное течение второго периода родов, возникновение асфиксии плода, опасность мертворождения — все это служит обычно показанием к родоразрешению.
Метод хирургического вмешательства — наложение акушерских шипцов, лучше всего прямых отечественных — Лазаревича и Гумилевского или вакуум-экстрактора.