Захворювання прямої
кишки - досить часта патологія. Проктологічні хворі скла дають приблизно 7-10%
від загальної кількості хворих, що перебувають на лікуванні в
загальнохірургічних стаціонарах. Причому останнім часом відзначається не тільки
зростання кількості хворих, а й кількість запущених і ускладнених форм цих
захворювань. Це значною мірою обумовлене, з одного боку, несвоєчасним
зверненням хворих до лікаря, а з другого - діагностичними помилками самих лікарів.
Проблема лікування хвороб прямої кишки є актуальною ще й тому, що ця патологія
набуває все більшого соціального значення, оскільки стала частою причиною
тривалої непрацездатності та інвалідизації людей як похилого, так і молодого й
зрілого віку.
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА
ДІАГНОСТИКА БОЛЮ В КРИЖОВО-КУПРИКОВІЙ ДІЛЯНЦІ, ПРОМЕЖИНІ ТА ПРЯМІЙ КИШЦІ
У практичній діяльності лікаря причиною звернення пацієнта з приводу
якої-небудь проктологічної патології пов'язане, насамперед, із виникненням болю
в зоні промежини і/або виділенням крові з анального каналу.
Зазначені клінічні
прояви є характерними для таких захворювань:
- гемороїдальна хвороба;
- гострий або хронічний парапроктит;
- анальна тріщина;
- рЬномапітні механічні та хімічні пошкодження прямої
кишки;
- випадання прямої кишки;
- епітеліальні куприкові ходи (ЕКХ);
- рак прямої кишки;
- специфічні запальні захворювання товстої кишки.
Проведення диференціального діагнозу у хворого, який звернувся за
допомогою з причини гострого болю в зоні заднього проходу необхідне між
такими захворюваннями:
- гострим парапроктитом;
- гострим тромбофлебітом гемороїдальних вузлів;
- гострою або хронічною анальною тріщиною з різко вираженим больовим синдромом;
- абсцедуванням епітеліальних куприкових ходів;
- випаданням прямої кишки;
- пошкодженням прямої кишки.
Комбінації симптомів проктологічної патології,
що найчастіше зустрічається
У першу чергу, необхідно з'ясувати, чи супроводжувалася поява болю
підвищенням температури тіла й до яких значень. Якщо пацієнт вказує на виникнення
лихоманки одночасно з розвитком больового симптому або найближчим часом після
його появи, то, скоріш за все, йдеться про гнійно-запальні захворювання. Серед
них найчастіше доводиться мати справу з гострим парапроктитом, абсцедуванням
епітеліальних куприкових ходів або з ускладненим перебігом гострого геморою
(гострий геморой 3 ступеня).
Безпосередньо диференціальна діагностика проводиться під час огляду
хворого. Якщо під час огляду в крижово-куприковій або періанальній зоні
виявляється ділянка гіперемії шкіри з інфільтрацією підлеглих м'яких тканин з
наявністю чи відсутністю осередку флюктуації, то йдеться про гострий
парапроктит або абсцедування епітеліальних куприкових ходів. Обов'язковою
діагностичною ознакою при абсцедуванні ЕКХ є первинні отвори. Вони
являють собою заглиблення шкіри (лійкоподібні втягнення) різної величини - від
точкових до 2-
Алгоритм диференціальної діагностики гострого болю в промежині
У випадку, коли під час огляду з
одного боку від ануса, дещо відступивши від нього, визначається досить добре
відмежований осередок гіперемії та інфільтрації з розм'якшенням у центрі, різко
болючий при натискуванні, найімовірнішим діагнозом є гострий парапроктит. На підтвердження цього при ректальному дослідженні
виявляється інфільтрація та болючість анального каналу або стінки прямої кишки
на боці гнояка. Тут же, в одній з анальних крипт буде визначатися дефект
слизової оболонки, частіше пальпаторно характеризований як лійкоподібне
втягнення, - внутрішній отвір норицевого ходу. За правилом Гудзала, локалізація
внутрішнього отвору парапроктиту відповідає розташуванню зовнішнього гнояка.
При глибоких формах гострого парапроктиту (ішіоректальному,
пельвіоректальному, ретроректальному) в клінічній картині захворювання на
першому місці будуть загальні прояви (лихоманка та
інтоксикаційний синдром), а болі на початку захворювання можуть бути непевної
локалізації та помірного характеру. Посилення больового симптому й активні
прояви патологічного процесу в періанальній зоні виникають тільки через значний
час. У такій ситуації ранній діагностиці буде сприяти ретельне пальцеве
дослідження стінок прямої кишки та сонографія клітковинних просторів таза на
наявність інфільтратів.
Якщо у хворого тривалий час зберігається субфебрилітет, інтоксикаційний
синдром, турбують незначні болі в зоні заднього проходу, періодичні виділення крові
з прямої кишки, тенезми, а під час ректального дослідження виявляється
малоболючий, „кам'янистої" щільності інфільтрат, то слід думати про ракову
пухлину прямої кишки. Для підтвердження діагнозу застосовуються
ендоскопічні методи обстеження, які дозволяють у сумнівних випадках взяти
біопсійний матеріал.
У разі тяжкого перебігу гострого геморою (гострий геморой III
ступеня) коли розвивається некроз гемороїдальних вузлів, може виникати
клінічна картина, подібна до такої при гострому парапроктиті. Під час огляду
місця хвороби звертають увагу на те, що при гострому геморої патологічний
процес локалізується навколо ануса в безпосередній близькості від нього,
гіперемія та інфільтрація шкіри чітких меж не має, розм'якшення (симптом
флюктуації) відсутній, пальцеве дослідження прямої кишки часто провести
неможливо, при пальпації гемороїдальні сплетення ущільнені, болючі, слизова
оболонка, як правило, має дефекти тільки в ділянці гемороїдальних вузлів. У тих
випадках, коли до описаних ознак додається осередок флюктуації, то можна
говорити про гострий парапроктит як ускладнення гострого геморою.
Коли розвиток гострих болів у періанальній зоні не супроводжується
підвищенням температури тіла, найімовірнішими є такі захворювання: гостра
чи хронічна анальна тріщина, гострий геморой.
Больовий симптом при анальній тріщині є досить характерним: болі
завжди пов'язані з актом дефекації, біль починається під час і триває досить
значний час (до доби) після випорожнення. Під час об'єктивного дослідження
хворого відразу привертає увагу сфінктероспазм. Його вираженість буває
настільки значною, що неможливо не тільки провести пальцеве дослідження, а й
розвести краї анального каналу. У таких випадках доцільно виконувати всі
маніпуляції під знеболюванням. Під час ректального дослідження визначається
щільне болюче лінійне утворення, розташоване по осі кишки, іноді з
гребінцеподібною верхньою частиною та яскраво вираженим спазмом сфінктера. Під
час огляду анального каналу визначається лінійний дефект його слизової оболонки
різної глибини з різним станом країв, що й відрізняє хронічну анальну тріщину
від гострої. Гостра анальна тріщина характеризується як поверхневий дефект з
гладенькими краями та незміненою слизовою оболонкою, що його оточує. За
наявності ж хронічної тріщини дефект слизової оболонки глибокий з грубими
рубцево зміненими (кальозними) краями, розростанням слизової оболонки у вигляді
горбків у проксимальному та дистальному краях дефекту.
Діагностичною тріадою анальної тріщини є:
- біль;
- анальна кровотеча (незначна, частіше у вигляді
кровомазань);
- сфінктероспазм.
Диференційну діагностику анальної тріщини вкрай рідко доводиться
проводити с гострим парапроктитом, в основному, у тих випадках, коли
через виражений сфінктероспазм неможливо провести адекватне ректальне
дослідження і створюється враження про наявність інфільтрату в анальному
каналі. Ректальне дослідження та аноскопія під місцевим або провідниковим
знеболюванням дозволяють вирішити всі питання.
Набагато частіше необхідною є диференційна діагностика анальної тріщини
та гострого геморою, оскільки в клінічній картині цих захворювань є відразу дві
схожі ознаки - гострий біль і сфінктероспазм. У тих випадках, коли наявний
гострий тромбофлебіт і зовнішніх, і внутрішніх гемороїдальних вузлів або
защемлення внутрішніх тромбованих гемороїдальних вузлів в анальному каналі,
диференціальний діагноз складності не викликає. Набагато складніше провести
диференціювання тільки на основі зовнішнього огляду у хворих з ізольованим
тромбозом внутрішніх гемороїдальних вузлів, оскільки провести ректальне
дослідження вкрай важко через наявність стійкого сфінктероспазму. У цьому
випадку, як уже зазначалося вище, слід вдаватися до знеболювання перед оглядом
хворого.
Істинний гострий гемороїдальний тромбоз характеризується болем в
зоні заднього проходу, болючістю під час дефекації, рівномірною
гіперемією,набряклістю, болючістю при пальпації шкіри періанальної зони,
збільшенням у розмірах гемороїдальних вузлів, появою їх багрово-синюшного
забарвлення, щільної консистенції, вираженою болючістю при їх пальпації,
развитком спазму анального сфінктера, що при випаданні та защемленні внутрішніх
вузлів робить спроби їх вправляння безуспішними.
Найчастіше при защемленні внутрішніх гемороїдальних вузлів доводиться
проводити диференційну діагностику з ускладненим випаданням прямої кишки (защемленням
випалої ділянки). При защемленні гемороїдальних вузлів випала ділянка не буває
довше 2-
У випадках гострого геморою III ступеня з некротичними змінами в
гемороїдальних вузлах може бути потрібною диференційна діагностика з гострим
парапроктитом, про що йшлося вище.
Ще одна причина розвитку гострих болів у зоні промежини та прямої кишки
травми прямої кишки. Як правило, диференційна діагностика у випадках,
коли пацієнт вступає найближчим часом після одержання травми й може описати
обставини того, що трапилося, не є складною. Завжди чітко простежується зв'язок
з якимось зовнішнім впливом на промежинну зону або пряму кишку: падіння на
який-небудь предмет, удар в зону промежини, проникнення чужорідного тіла тощо.
Хворі під час одержання травми відчувають сильний біль, інтенсивність якої
настільки велика, що може призвести до непритомності. Характерною ознакою
пошкодження є кровотеча. Під час об'єктивного огляду можуть бути виявлені
порушення цілісності шкірних покривів у промежині з кровотечею, що триває, чи
без неї, гематоми, садна тощо. Обов'язково слід проводити пальцеве дослідження
та який-небудь вид ендоскопії. Вже при дослідженні пальцем може бути
діагностовано пошкодження кишкової стінки, що в подальшому підтвердить
ендоскопія, яка є обов'язковою. Як ректальне, так і ендоскопічне дослідження
повинні виконуватися якомога акуратніше, враховуючи можливість неповногорозриву
стінки кишки. Грубі й необережні маніпуляції під час дослідження можуть
перевести неповний розрив кишкової стінки в повний, що істотно погіршить стан
пацієнта.
Якщо після одержаної травми пацієнт відзначає появу та поступове посилення болів у животі, то, у першу чергу, необхідно виключити пошкодження внутрішньочеревинного відділу кишки. За його наявності під час огляду живота будуть
визначатися напруження м'язів черевної стінки та позитивні симптоми подразнення
очеревини. Виявлення вільного газу в черевній порожнині під час
рентгендослідження є ознакою внутрішньоочеревинного розриву кишки.
Як у випадку з травмами прямої кишки, так і при хімічних опіках диференціальна
діагностика нескладна, якщо чітко встановлено залежність між введенням у
просвіт кишки якоїсь речовини та появою скарг. Характерними ознаками хімічного
опіку прямої кишки є різної інтенсивності болі в прямій кишці, нижніх відділах
живота, а, можливо, й по ходу всього кишечнику, виділення крові, кров'янистих
плівок з заднього проходу, часті позиви на дефекацію, причому з кожною
подальшою дефекацією інтенсивність болю посилюється. Під час ендоскопічного
дослідження визначається некроз епітелію слизової оболонки та утворення плівки
бурого кольору. З часом (як правило, 7-8 діб) відбувається відторгнення плівок
і, у середньому, з 13 доби уражена поверхня кишки вкривається виразками. Рубцювання
виразок починається на 4 і закінчується на 6-7 тижні. Зміни на слизовій
оболонці залежать від хімічних властивостей речовини, його концентрації та
введеного об'єму.
Хронічні болі в зоні прямої кишки або анального каналу
притаманні таким захворюванням:
- хронічний геморой;
- хронічна анальна тріщина;
- прямокишкова нориця (при хронічному парапроктиті
виникають періодично;
- рак прямої кишки.
Типовий симптомокомплекс хронічного перебігу гемороїдальної хвороби складається
з болю в зоні заднього проходу, частіше ниючого, який виникає під час та після
дефекації, незначних ітермітуючих кровотеч, як правило, також пов'язаних з
дефекацією, випадання внутрішніх гемороїдальних вузлів. Досить часто всі ці ознаки сполучаються з анальним
свербежем або відчуттям печіння, мокнуття, садніння в зоні заднього проходу.
Якщо ж болі з дефекацією не пов'язані, а виникають після тривалого сидіння,
вночі, іноді без всякої видимої причини, то це для геморою не є характерним.
Кровотечі при типовому геморої зазвичай невеликі, виникають тільки під час або
відразу ж після закінчення дефекації, особливо при запорах. Кров або забарвлює
калові маси, або бризкає чи капає на них. Колір крові, як правило, алий, хоча
може бути й виділення темної крові, зокрема й згустків, коли кров залишалася в
ампулі прямої кишки після попередньої дефекації. Саме алий колір крові, яка
виділяється напруженими краплями, бризками або пульсуючою цівкою, характерний
для геморою. Можливо, у разі тривалого перебігу захворювання випадання
внутрішніх гемороїдальних вузлів, які мають м'яко-еластичну консистенцію,
малоболючі або практично неболючі при пальпації.
Необхідною є диференційна діагностика випадання внутрішніх гемороїдальних
вузлів при хронічному геморої з випаданням прямої кишки. Насамперед слід враховувати довжину випадного
відрізка. При геморої довжина випадного часточкового циліндра не може бути
більше 2-
Алгоритм диференціальної діагностики хронічного болю в промежині
У зв'язку з тим, що для гемороїдальної хвороби характерними є часті
ректальні кровотечі, виникає необхідність у виключенні пухлинного ураження
прямої кишки. Диференційна
діагностика заснована на даних ректального дослідження та даних, які одержують
у ході ендоскопії, і, як правило, труднощів не викликає. Ракова пухлина прямої
кишки від гемороїдальних вузлів відрізняється, насамперед, своєю консистенцією:
вона щільна, кам'яниста при пухлині та м'яко-еластична при хронічному геморої;
гемороїдальні вузли розташовуються в типових місцях (3, 7 і 11 год. умовного
циферблата), просвіт кишки не звужують, у той час як пухлина може
розташовуватися в будь-якому відділі кишки, охоплюючи всі стінки, і звужувати
її просвіт.
Клініка хронічної
анальної тріщини при невираженому больовому синдромі відрізняється від
клініки анальної тріщини при вираженому больовому синдромі тільки інтенсивністю
болю. В усьому іншому всі клінічні прояви та діагностичні ознаки відповідають
описаним при гострому болю, який супроводжує анальну тріщину. Диференціювати
тріщину заднього проходу слід з неповною внутрішньою норицею прямої кишки,
отвір якої може бути розташований на дні однієї з морганієвих крипт. За
наявності нориці сфінктероспазму, як правило, немає, і можна обстежити кишку
інструментально. З норицевого отвору наявне гнійне відділюване, що не є
характерним для тріщини, якщо тільки немає рідкісного поєднання тріщини та
нориці.
Поява болю не є
характерною для хронічних парапроктитів, але може спостерігатися у
деяких пацієнтів, і, скоріше за все, пов'язана з мацерацією шкіри виділеннями з
нориці у разі недотримання особистої гігієни. Найбільш значущою та найчастіше
за все пред'явлюваною скаргою є наявність у періанальній зоні нориці з гнійним
відділюваним. Лише зрідка появляється незначний біль, пов'язаний, в основному,
з порушенням евакуації гнійних виділень через норицевий хід. У цих випадках
відзначається підвищення температури тіла до субфебрильних цифр. Стійкий же
больовий синдром виникає лише у випадках озлоякіснення нориці. Для встановлення
діагнозу достатньо провести ретельний огляд, при якому виявляються зовнішній
і/або внутрішній отвори норицевого ходу. Важливим і обов'язковим
методомдослідження при хронічному парапроктиті є дослідження ґудзиковим зондом,
проведеним через зовнішній норицевий отвір. Це дає можливість робити висновки
про напрямок норицевого ходу, його розгалуження в тканинах промежини,
розташування норицевого ходу до волокон сфінктера прямої кишки, наявність
гнійних порожнин у параректальних просторах. Орієнтовно про довжину норицевого
ходу можна робити висновки за глибиною проникнення зонда. Якщо зонд, введений у
зовнішній норицевий отвір, йде паралельно прямій кишці, можна думати про
екстрасфінктерне розташування нориці, якщо ж іде в напрямку до анального каналу
– про транс- або інтрасфінктерний хід нориці.
Бувають випадки, коли
в анамнезі пацієнт не вказує на перенесений гострий парапроктит, що не є
приводом для зняття діагнозу хронічного парапроктиту, оскільки гнояк міг
самостійно розітнутися, а наявні болі пацієнт відносив на рахунок якоїсь іншої
патології (геморой тощо).
Для диференційної
діагностики норицевої форми епітеліальних куприкових ходів від
хронічного парапроктиту через зовнішній отвір у норицевий хід вводять зонд:
якщо канал йде вверх до куприка, можна думати про епітеліальний куприковий хід,
якщо до анального каналу або прямої кишки - про хронічний парапроктит. У всіх
сумнівних випадках слід проводити хромофістулоскопію за допомогою водних
розчинів метиленового синього або діамантового зеленого. Якщо нориця
сполучається з просвітом прямої кишки, то забарвлюється тампон, попередньо
введений в просвіт кишки.
У разі виявлення в
періанальній зоні декількох норицевих ходів, а тим більше, якщо вони деформують
періанальну зону в сполученні зі скаргами на розлади дефекації зі змінами
характеру калових мас і появою в них патологічних домішок (кров, слиз, гній),
може бути потрібним проведення диференційної діагностики зі шкірними проявами хвороби
Крона (гранулематозним колітом). Нориці при хворобі Крона, на відміну від
хронічного парапроктиту, болючі, у зв'язку з чим пацієнтам важко сидіти.
Основний метод, який допомагає у встановленні правильного діагнозу, -
ендоскопія товстої кишки з ендобіопсією. Під час ендоскопічного дослідження
виявляються глибокі поздовжні виразки-тріщини з добре окресленими межами, що
створює вигляд „бруківки", внутрішні кишкові нориці, гранулематозні
розростання на слизовій оболонці (псевдополіпи).
ОСОБЛИВОСТІ
ОБ'ЄКТИВНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ПРОКТОЛОГІЧНОГО ХВОРОГО
Об'єктивне дослідження хворого з проктологічною патологією має свої особливості у зв'язку з необхідністю огляду крижово-куприкової та періанальної зони, анального каналу та прямої кишки. Огляд проводиться в положенні хворого на боці з приведеними до живота
колінами, у коліно-ліктьовій позі, у положенні навпочіпки та в положенні на
спині з розведеними й зігнутими в колінних і тазостегнових суглобах ногами.
Для зручності опису локалізації патологічного
процесу використовується умовний циферблат, який орієнтований відповідно до положення хворого на
спині: З год. відповідають лівій нозі, 9 год. - правій. При змінах положення хворого орієнтація циферблата не змінюється
Обстеження починається з ретельного огляду періанальної зони, при якому визначається стан шкірних
покривів (мацерація, гіперемія, набряклість, додаткові утворення, норицеві
отвори), наявність будь-яких утворень в зоні краю анального каналу або таких,
що пролабують з нього назовні.
Положення хворого під час дослідження
Пальцеве
обстеження прямої кишки (колiнно-лiктьове положення)
Наступний етап - безпосередньо пальпація
періанальної зони, яка дозволяє виявити інфільтрацію м'яких тканин. Після огляду періанальної зони вдаються до огляду
дистальної частини анального каналу, для чого на всі боки акуратно розводять
краї анального каналу, натягуючи періанальну шкіру. При цьому звертають увагу
на стан слизової оболонки анального каналу та гемороїдальних
комплексів.
„ Умовний циферблат” і координати промежини
Дослiдження прямої кишки за допомогою ректального
дзеркала
Наступним обов'язковим етапом є пальцеве дослідження прямої кишки. Пальцеве
дослідження виконується вказівним пальцем. Палець
вводиться в анальний канал по задній (куприковій) стінці кишки. На початку
дослідження визначається тонус анального замикача, далі пальцем здійснюються
кругові рухи по стінках анального каналу з поступовим просуванням пальця вглиб
з аналогічним дослідженням стінок прямої кишки. Визначають стан слизової
оболонки, її цілісність, болючість стінок, наявність додаткових утворень у
стінці кишки або пальпованих через неї. Якщо в обстежуваного пацієнта виражений
сфінктероспазм і дослідження супроводжується різкою болючістю, то потрібно
виконувати його під місцевим або провідниковим (епідурально-сакральна анестезія
- ЕСА) знеболюванням.
Етапи пальцевого
дослідження прямої кишки
У будь-якого проктологічного хворого наступною обов'язковою діагностичною процедурою є візуальний огляд анального каналу (аноскопія або огляд з ректальними дзеркалами), прямої та дистальних відділів сигмоподібної кишки (ректороманоскопія, гнучка сигмоїдоскопія).
Ректосигмоскопiя
Виконання
бiопсiї через ректоскоп
Пальцеве дослiджен ня прямої кишки при
положеннi хворого "навприсiдки"
Двохручне
дослiдження прямої кишки
АНАТОМІЯ ПРЯМОЇ КИШКИ
Й ТАЗОВОГО ДНА
Пряма кишка закінчується
задньопрохідним каналом, який можна поділити на дві частини - верхню (довгий,
"клінічний" анальний канал) довжиною 4-
Отже, „клінічний"
анальний канал визначає знизу гребінцева лінія, а зверху він відмежований
рівнем м'язів, які піднімають задній прохід. Спеціального анатомічного
утворення на верхньому рівні цього каналу немає, але при пальцевому дослідженні
цю межу можна визначити досить чітко: вона відповідає дистальному кінцю
розширеної (ампулярної) частини прямої кишки. Тут же визначається кут,
утворений кишкою та цим каналом, який підтримується постійним тонусом
лобково-прямокишкового м'яза. Довжина прямої кишки 15-
Внутрішній сфінктер
являє собою дещо стовщений нижній циркулярний шар кишкової стінки. Це гладенькі м'язи, які перебувають у постійному
тонусі та забезпечують утримування газів і калових мас у спокої. Зовнішній
сфінктер є найбільш поверхнево розташованим з усіх м'язів промежини, він оточує
дистальний відрізок прямої кишки широким м'язовим кільцем шириною 2-
Тазове дно утворене
симетричними леваторами, переважно поперечносмугастими м'язами, які піднімають
задній прохід. По середній лінії через м'язове дно таза проходить пряма кишка,
а самі м'язи тіснопереплітаються з поперечносмугастими м'язовими структурами
задньопрохідного каналу, піхви та сечовипускального каналу. Між сечостатевими
органами й анальним каналом залягає пухка сполучна тканина та судини, а між
задньопрохідним каналом і каудальною частиною хребетного стовпа є так звана
постанальна пластина, яка складається (від глибини до поверхні) з передкрижової
фасції, лобково-куприкового м'яза, крижово-куприкової зв'язки,
клубово-куприкового м'яза та лобково-прямокишкового м'яза. Останній
переплітається з куприковою порцією зовнішнього сфінктера заднього проходу.
Зазначені окремі м'язи тазового дна представлені трьома пучками, які
прикріплюються по периферії від тіла лобка до сідничної ості, а основа леватора
заднього проходу прикріплюється до стовщення затульної фасції, яку називають
сухожильним центром дна таза. Таким чином, є дуже тісний зв'язок між зовнішнім
сфінктером ануса й леватора заднього проходу.
Дистальний відрізок
прямої кишки, поздовжній зріз (за О.Н. Рижих)
1 - підшкірна порція
зовнішнього сфінктера; 2 - поверхнева порція зовнішнього сфінктера; З - глибока
порція зовнішнього сфінктера; 4-м'яз, що піднімає задній прохід; 5 - крипти
Морганы; 6 - кавернозне тіло; 7 - внутрішній сфінктер заднього проходу
Головна особливість
васкуляризації прямої кишки полягає в тому, що основна живильна артерія прямої
кишки - верхня прямокишкова артерія (a. rectalis superior) - у дистальній
частині підслизової основи прямої кишки розгалужується на три основні гілки, і
в цих ділянках, які проеціюються на 3,7 і 11 год. за умовним циферблатом (при
положенні тіла на спині), тут же в процесі ембріогенезу в підслизовому шарі
анального каналу прямої кишки відбувається закладка кавернозних вен. Однією з
головних відмітних ознак печеристих (кавернозних) вен є наявність
внутрішньостінкових (завиткових) артерій. Ці артерії, минаючи капілярну ланку,
відкриваються безпосередньо в просвіт вени. Таким чином, завиткові артерії в
кавернозній тканині є артеріальним коліном артеріовенозних анастомозів, по яких
артеріальна кров заповнює печеристі вени. У 2/3 випадків кавернозні тільця
утворюють групи, які локалізуються на 3, 7 і 11 год. умовного циферблата,
відповідно до розташування судин. У 1/ З випадків вони розташовуються дифузно,
не утворюючи груп. Ці групи кавернозних тілець є субстратом трьох основних
внутрішніх гемороїдальних вузлів. Зовнішні гемороїдальні вузли утворюються з
венозно-артеріального сплетення нижніх гемороїдальних судин, які рівномірно
розподіляються під періанальною шкірою навколо заднього проходу. Між зовнішніми
і внутрішніми вузлами міститься фіброзна перемичка, яка їх розділяє.
КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ТА ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ
ПРОКТОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ГЕМОРОЇДАЛЬНА ХВОРОБА
Геморой - це поліетіологічні зміни кавернозних вен
прямої кишки. Прямі артеріовенозні
анастомози кавернозних тілець прямої кишки пояснюють артеріальні кровотечі з
гемороїдальних вузлів. В абсолютної більшості хворих формуються тільки три основні
внутрішні гемороїдальні вузли на 3, 7 і 11 год.
ЕТІОЛОГІЯ ТА
ПАТОГЕНЕЗ. Морфологічним субстратом
гемороїдальної хвороби є кавернозні утворення підслизового шару анального каналу.
В умовах фізіологічної норми кровонаповнення кавернозної тканини прямої кишки
здійснюється не стільки за рахунок посилення притоку крові по завиткових
артеріях, скільки внаслідок утруднення відтоку по відвідних венах. В основі
патогенезу хронічного геморою лежать порушення місцевої органної регуляції
кровообігу, а саме зміни діяльності завиткових артерій і відвідних вен.
Хронічні функціональні порушення діяльності внутрішньостінкових артерій
кавернозних тілець призводять до розширення просвіту артеріального коліна
артеріовенозних анастомозів і посилення притоку артеріальної крові в кавернозні
вени. На початку захворювання зміни носять виключно функціональний характер, а
отже, є зворотними. Клінічні спостереження показують, що гемороїдальні вузли можуть
зникати на тривалий термін і знову з'являтися під впливом несприятливих умов. З
часом функціональні зміни переходять у морфологічні: порушуються еластичні
властивості слизової оболонки та підслизового шару задньопрохідного каналу, у
зв'язку з чим гемороїдальні вузли значно збільшуються у розмірах, можуть
випадати з анального каналу.
Основні групи
внутрішніх гемороїдальних вузлів на 3, 7 и 11 годинах умовного циферблата
КЛАСИФІКАЦІЯ
Хронічний геморой. Стадійність захворювання визначається збільшенням і
випаданням внутрішніх гемороїдальних вузлів:
I ступінь- гемороїдальні
вузли не випадають навіть при вираженому натужуванні;
II ступінь - гемороїдальні
вузли випадають при фізичному навантаженні, періодично при дефекації, при цьому
без перешкод вправляються;
III ступінь -
гемороїдальні вузли випадають при будь-якому незначному навантаженні й
натужуванні, при дефекації, необхідним є вправляння вузлів рукою або ж вузли
взагалі не вправляються.
В окрему групу виділяють
хронічний анемізуючий
(ерозивний) геморой.
Гострий геморой. Розрізняють такі варіанти гострого геморою:
- зовнішній гострий геморой: змінені тільки зовнішні гемороїдальні вузли,
характерною є описана вище клініка, больовий синдром виражений;
- внутрішній гострий геморой: змінені тільки внутрішні
гемороїдальні вузли, зовнішні гемороїдальні вузли не уражені, больовий синдром
відсутній, діагноз ставиться на основі даних ректального дослідження та
ендоскопії; якщо випалі внутрішні вузли защемлюються сфінктером, то їх
кровопостачання порушується, вони набрякають, перестають вправлятися, стають
різко болючими;
- комбінований гострий геморой: ураження зовнішніх і внутрішніх
гемороїдальних вузлів, місцеві зміни та больовий синдром різко виражені.
КЛІНІЧНА КАРТИНА. За клінічною картиною розрізняють три ступені тяжкості захворювання:
І ступінь:
під час огляду виявляються невеликі,
частіше за все поодинокі, тугоеластичної консистенції підшкірні гемороїдальні
вузли на рівні білої лінії, болючі при пальпації; можуть бути одиничні, щільні,
різко болючі вузли вище білої лінії; шкіра періанальної зони гіперемована,
набрякла, але може бути й не зміненою;
II ступінь: велика частина періанальної зони набрякла,
гіперемована, ущільнена, різко болюча; пальцеве дослідження прямої кишки
практично неможливе через біль, виражений спазм анального замикача;
III ступінь: уся періанальна зона набрякла, гіперемована,
поверхнева пальпація болюча, пальцеве дослідження неможливе; по окружності
заднього проходу видно защемлені багрові або багрово-сині щільні, різко болючі
вузли, які не вправляються; можливим є некроз вузлів та вкрита виразками
слизова оболонка.
ЛІКУВАННЯ хронічного геморою. Консервативне лікування можна застосовувати для
пацієнтів з І і II ступенем хронічного геморою. Геморой III ступеня та
хронічний анемізуючий геморой є показанням до оперативного втручання. Вдаватися
до консервативної терапії можна тільки у разі категоричної відмови хворого від
оперативного втручання.
Консервативна терапія в більшості випадків ефективна. Багатьом пацієнтам
проводиться практично протягом всього життя з моменту розвитку захворювання.
Щадна дієта, відмова від алкоголю й гострої їжі, регулювання випорожнення,
профілактика постійних травм у зоні заднього проходу, водний туалет після
дефекації, застосування свічок і мазей дозволяє пацієнтам „співіснувати" з
гемороїдальною хворобою практично без дискомфорту.
Консервативне лікування хронічного геморою полягає в призначенні різних
венотонічних препаратів, болетамувальних і протизапальних свічок, лікарських
мікроклізм, сидячих ванн. Будь-яке лікування геморою може бути недостатньо
ефективним, якщо не проводити терапію супутніх захворювань шлунково-кишкового
тракту, у першу чергу, товстої кишки. Обов'язковими умовами є лікування коліту
та проктосигмоїдиту, регуляція випорожнення, ліквідація запорів.
Свічки слід вводити в
задньопрохідний канал (а не в ампулу прямої кишки!) 2рази на добу - після
випорожнення й на ніч. За наявності більш частого випорожнення свічки вводять
після кожної дефекації.
Нині з успіхом
використовуються такі препарати, які випускаються як у вигляді мазей, так и
свічок, як „Ультрапрокт", „Проктозан", „Реліф",
„Проктоседил". З метою санації стінок задньопрохідного каналу, які
постійно травмуються, хворим на геморой з
запорами слід призначати масляні мікроклізми. Сидячі теплі ванночки зі слабким
розчином перманганату калію допомагають хворим без болю вправити випалі під час
випорожнення вузли. Крім того, такі ванночки мають виражений болетамувальний ефект.
З венотонічних
препаратів, які впливають на підвищення тонусу вен, поліпшення мікроциркуляції в кавернозних тільцях і нормалізацію в них кровотоку
рекомендуються „Детралекс", „Есцин", „Трибенозид",
„Троксерутин", „Флебодіа" („Діовенор-600"), „Цикло-3-форте", „Гінкор-форте",
„Ендотелон". Найбільш дієвими в цій групі є
„Детралекс" і „Флебодіа" (похідні діосміну). Якщо консервативне лікування,
яке проводиться в повному обсязі, не дає позитивного ефекту і хвороба
прогресує, а головне, якщо при кожній дефекації відбувається випадання
внутрішніх гемороїдальних вузлів, слід рекомендувати оперативне лікування.
Єдиним радикальним способом лікування хронічного ерозивного геморрою є оперативне втручання. Тільки в цьому випадку
ліквідується джерело кровотечі. Консервативна терапія є тільки першим етапом підготовки
хворого до операції й акцент під час її проведення робиться на корекцію анемії,
що в подальшому поліпшує перебіг післяопераційного періоду. У той же час нерідко оперативне втручання доводиться
виконувати за ургентними показаннями у зв'язку з безуспішними спробами зупинити кровотечу консервативними методами, незалежно від ступеня
крововтрати й вираженості супутньої патології. Навіть у цій
ситуації перевагу слід віддавати гемороїдектомії. Якщо у зв'язку з тяжкістю
стану хворого провести радикальне втручання (гемороїдектомію) не виявляється
можливим, то варіантом зупинки геморагії є прошивання з
перев'язуванням кровоточивого вузла або ж тампонада за ЛоккартомМаммері. Вона
виконується таким чином: на гумову трубку набинтовують марлеву смужку і, обробивши її маззю, вводять у пряму кишку. При підтягуванні
трубки марлевий валик щільно стискає судини слизової оболонки, зокрема
гемороїдальних вузлів. Для фіксації трубки ззовні роблять
аналогічний марлевий валик.
ЛІКУВАННЯ гострого геморою починають з консервативних заходів. Для всіх хворих основним високоефективним елементом консервативної терапії,
особливо на початкових етапах лікування, є застосування
епідурально-сакральної анестезії, яка є не тільки
симптоматичною, а й патогенетичною терапією. Застосування цієї маніпуляції
швидко ліквідує больовий синдром і спазм сфінктера прямої кишки, що сприяє ліквідації періанального набряку, мимовільному вправлянню защемлених
вузлів і відновленню мікроциркуляції в аноректальній зоні.
Приблизна схема
консервативної терапії гострого геморою може
мати такий
вигляд:
- епідурально-сакральна анестезія для купірування больового синдрому,
зняття спазму анального замикача, що дає можливість
вправляння випалих защемлених внутрішніх гемороїдальних вузлів, а
також попереджає їх повторне защемлення, відновлює мікроциркуляцію в
аноректальній зоні;
- місцеве застосування свічок і мазей з анестезуючою, протизапальною та
такою, що поліпшує місцевий кровотік дією (свічки з
красавкою, „Анестезол", „Проктоседил", „Троксевазин", гепаринова
мазь, „Гепароїд", „Гепатромбін", бутадіонова мазь тощо);
- загальна терапія: ненаркотичні анальгетики, препарати, які поліпшують
реологічні властивості крові (детралекс, троксевазин, венорутон
тощо);
- обмеження рухового режиму хворих;
- регулярна санація промежини;
- раціональна дієта (виключається прийом гострої, солоної, жирної їжі,
шоколаду, алкогольних напоїв);
- проносні засоби й очищувальні клізми.
Добрі результати досягаються у разі виконання ранніх оперативних
втручань (3-4 доба) у хворих з II—III ступенем гострого геморою, а також з гострим гемороєм І ступеня за наявності багаторазових рецидивів.
Оперативне лікування гемороїдальної хвороби може носити радикальний
або паліативний характер. Паліативні втручання
можуть використовуватись у пацієнтів з високим
операційним ризиком. До паліативних втручань відносять лігування гемороїдальних вузлів латексними кільцями, інфрачервона й лазерна
коагуляція вузлів, біполярна діатермія, кріохірургія.
Вперше лігування гемороїдальних
вузлів було застосовано E.Barron у 60-ї роки XX ст., для чого
він сконструював спеціальний інструмент - лігатор. У 1999 p. O'Regan запропонував одноразовий лігатор. Оперативний метод досить простий у
застосуванні й може виконуватись амбулаторно.
Лігування
гемороїдальних вузлів латексними кільцями
Операція проводиться так: через аноскоп у пряму кишку вводять лігатор; гемороїдальний вузол за верхівку захоплюється гачками та втягується всередину пристрою, де на шкіру вузла скидається еластична лігатура (кільце), яка лягає на ніжку вузла вище зубчастої лінії анального каналу; після накладання лігатури верхівка вузла звільняється від гачків затискача, й інструмент витягають. Через 3-4 дні перетиснута ніжка некротизується, а сам вузол відторгається, еластична лігатура виходить з анального каналу ще через 2-3 дні.
Використання зазначених методів є ефективним і дає позитивний результат
тільки у разі застосування за суворими показаннями. Зокрема,
у разі застосування лігатурного методу необхідно притримуватися таких правил:
еластичне кільце необхідно накладати на ніжку вузла тільки вище зубчастої
лінії, інакше в післяопераційний період тривалий час буде
виражений больовий синдром; не можна лігувати вузли при комбінованому гострому
геморої.
Радикальні оперативні втручання при геморої ґрунтуються на такому принципі: висіканні
трьох основних колекторів кавернозної тканини прямої кишки, які є одночасно трьома внутрішніми гемороїдальними вузлами.
W. Miles в 1917 р.
вперше виконав операцію, основними моментами якої стали дивульсія сфінктера, лігування та висікання трьох основних
гемороїдальних вузлів, розташованих у зонах 3, 7 і 11 год.
умовного циферблата. У 1927 р. Е. Milligan і С. Morgan
описали аналогічну операцію, приділивши основну увагу лігуванню судинних ніжок
гемороїдальних вузлів на 3, 7 і 11 год. умовного циферблата. Гемороїдальні
вузли висікають ззовні всередину, прошивають і відсікають. Три ранові поверхні
залишають відкритими, вони загоюються вторинним натяжінням. Операція Міллігана-Моргана є найбільш анатомічно обґрунтованою, а отже,
й найбільш радикальною. З радикальних втручань при
гемороїдальній хворобі найбільшого розповсюдження одержала гемороїдектомія за Мілліганом-Морганом у модифікаціях НДІ проктології МОЗ РФ
Гемороїдектомія за Мілліганом-Морганом у першій модифікації НДІ
проктології МОЗ РФ полягає в тому, що три ранові поверхні, які
утворилися на періанальній шкірі та стінках
задньопрохідного каналу, частково ушивають. У шов захоплюють один край періанальної шкіри та слизової оболонки прямої кишки й підшивають
його до середини дна кожної рани. При цьому ранова поверхня
зменшується, але зберігається відкрита ділянка по всій довжині
кожної рани, яказабезпечує відтік ранового вмісту. Методика гемороїдектомії з
відновленням слизової оболонки задньопрохідного каналу, розроблена в клініці
НДІ проктології МОЗ РФ (друга модифікація операції Міллігана-Моргана), полягає
в такому: після дивульсії сфінктера задній прохід розтягують за допомогою
прямокишкового дзеркала. Частіше операцію
починають з гемороїдального вузла, розташованого на 7 год. умовного циферблата.
Анатомічним пінцетом натягують гемороїдальний вузол за верхівку, при цьому його
„шийка" набуває вигляду вітрила, і накладають на
його натягнуту ніжку малий вигнутий затискач Більрота. При цьому кінці браншей
повинні бути направлені дещо дозовні, до хірурга. Затискач обов'язково слід
накладати вище зубчастої лінії, що дозволяє зменшити тривалість та інтенсивність болю після операції. У подальшому вузол окреслюють
скальпелем від браншей затискача грушоподібним розрізом, виходячи
на зовнішню частину вузла, тобто на періанальну шкіру. Вузол відсікають
ножицями ззовні всередину від підшкірної клітковини та
підслизового шару анального каналу до накладеного затискача. Перев'язують і
прошивають ніжку вузлата відсікають його. Ложе вузла прошивають окремими швами,
захоплюючи краї слизової оболонки та дно рани; зовнішні гемороїдальні вузли висікають у вигляді пелюсток, шкірні рани зашивають
окремими швами.
Розташування зовнішніх
гемороїдальних вузлів часто не відповідає розташуванню внутрішніх, оскільки
внутрішні вузли постачаються кров'ю з верхніх прямокишкових артерій, а зовнішні
- з нижніх. Нерідко кавернозні тканини періанальної зони мають розсипний тип будови. У зв'язку з цим доцільним є роздільно
висікати зовнішні та внутрішні гемороїдальні вузли.
Гемороїдектомія за Мілліганом-Морганом у модифікаціях НДІ проктології (за
В.Д. Федоровым) а - слизові рани ушито частково (І модифікація), б - слизові
рани ушито повністю (IIмодифікація), в -
загальниий вигляд шкірних ран
Періанальний набряк є
наслідком неповного видалення зовнішніх гемороїдальних вузлів. Відтік від
кавернозних утворень, залишених у періанальній зоні, практично припиняється.
Цим пояснюєтьсястійкість набряку, який може триматися до 1,5-2 місяців.
У післяопераційний
період хворі, як правило, не потребують іншого лікування, крім регулярних перев'язок. Шви з періанальних ран знімаються на 4-5
добу, шви зі слизової оболонки анального каналу самостійно
відторгаються на 12-14 день.
ГОСТРИЙ ПАРАПРОКТИТ
Парапроктит
- гостре або хронічне запалення навколопрямокишкової клітковини.
ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ. Проникнення інфекції в параректальну клітковину, її
подальший розвиток і розповсюдження є основними етіопатогенетичними факторами
розвитку гострого парапроктиту. Найбільш імовірним шляхом проникнення інфекції в параректальну клітковину вважається нагноєння проток
анальних залоз, які відкриваються в морганієві крипти. Сприяючим фактором
нагноєння анальної залози є велика величина та глибина
анальної крипти, що не дає їй повноцінно спорожнюватися. Виникає набряк і
закупорювання протоки анальної залози з подальшим абсцедуванням залози та
розтином мікроабсцесу в періанальний і параректальний простір. У подальшому
відбувається розповсюдження інфекції по клітковині контактним, гематогенним і
лімфогенним шляхом. Крім того, важливе
значення має безпосереднє ушкодження слизової оболонки прямої
кишки, особливо по задній стінці, де крипти ширші й глибші.
Пошкодження викликається неперетравленими часточками їжі, щільними грудочками калу під час дефекації, чужорідними тілами.
КЛАСИФІКАЦІЯ:
1. За етіологічною ознакою:
- неспецифічний
(банальний);
-специфічний;
- посттравматичний.
2. За локалізацією гнояків, інфільтратів, затіків
(відповіднодо уражених клітковинних
просторів):
- підшкірний і підслизовий;
- сіднично-прямокишковий (ішіоректальний);
- тазово-прямокишковий (пельвіоректальний);
- позадупрямокишковий (ретроректальний).
КЛІНІЧНА КАРТИНА. Особливості перебігу гострого парапроктиту, його клінічні форми визначаються локалізацією гнійного процесу в
параректальних клітковинних просторах.
Підшкірний парапроктит. З'являються та швидко наростають болі в промежині,
біля заднього проходу. Болі гострі, пульсуючі, посилюються під час рухів, зміни положеннятіла, напруження черевного пресу. Відзначається затримка
випорожнення, а в разі розташування гнійника спереду від заднього
проходу - дизуричні розлади. Шкіра промежини на боці ураження
гіперемована, радіальна складчастість біля заднього проходу згладжується.
Поступово збільшується випинання шкіри, яке часто стає
кулястим за формою. Якщо гнояк розташовується в безпосередній близькості від заднього проходу, то останній деформується. У цьому випадку хворі
відзначають нетримання газів і рідкого калу, підтікання слизу. Під
час пальцевого дослідження підшкірні гнояки визначаються не
вище гребінцевої лінії, стінки кишки вище рівня задньопрохідного
каналу еластичні, майже неболючі.
Варіанти гострого парапроктиту (за О.Н. Рижих) 1 - пельвіоректальний, 2 -
підшкірний, 3 - ішіоректальний, 4 - підслизовий, 5 - ретроректальний
Підслизовий парапроктит. Це найлегша форма захворювання, яка перебігає з нерізко вираженими болями в прямій кишці, що посилюються під час
дефекації.
Зовнішні прояви підслизового парапроктиту виявляються, якщо гній опускається
нижче гребінцевої лінії та переходить на підшкірну клітковину - відзначається
набряк в зоні заднього проходу, частіше по одній його напівокружності. Під час
пальцевого дослідження прямої кишки виявляється болюче округле тугоеластичне
утворення, розташоване під слизовою оболонкою над гребінцевою лінією.
Ішіоректальний парапроктит. Захворювання, як правило,
починається поступово: з'являється нечітка тяжкість і постійний тупий біль у
прямій кишці або малому тазі. З часом біль стає пульсуючим, гострим,
посилюється під час дефекації та різких рухів. При локалізації запалення в зоні передміхурової залози та
сечовипускального каналу спостерігаються дизуричні розлади. Зовнішні ознаки
проявляються зазвичай також до кінця 1 тижня: спочатку шкірні
покриви не змінені, потім з'являється невелика набряклість, іноді припухлість,
вслід за нею - легка гіперемія шкіри промежини. Тканини
промежини стають тістуватими, пастозними, але й тоді болючості при пальпації
може не бути. Під час пальцевого дослідження в найраніші строки вдається виявити спочаткусплощення та ущільнення стінки кишки вище
задньопрохідного каналу, згладженість складок на боці ураження. До кінця 1
тижня запальний інфільтрат відтісняє стінку кишки та вибухає в її
просвіт. Для ішіоректальної локалізації запалення з переходом на кишку
характерною є інфільтрація стінки нижньоампулярного відділу прямої кишки та
задньопрохідного каналу вище гребінцевої лінії.
Пельвіоректальний парапроктит. Це найтяжча форма парапроктиту. Захворювання
починається непомітно: повільно погіршується загальний стан, потім додається тяжкість і невизначений біль у тазі або нижніх відділах живота (болів
може взагалі не бути), іррадіювати в матку, сечовий міхур, викликаючи
частішання сечовипускання, посилюватися під час рухів і дефекації.
З моменту появи абсцесу захворювання набуває гострого перебігу: тупий біль у
прямій кишці й тазі супроводжується інтоксикацією, гектичною температурою,
затримкою випорожнення, яку змінюють тенезми. Зовнішні
ознаки гострого пель-віоректального парапроктиту з'являються тільки при розповсюдженні гнійного процесу на ішіоректальну, а потім і підшкірну
клітковину.
За такої локалізації гнояка часто виникає підковоподібний парапроктит. У ранній
перюд тільки пальцеве дослідження кишки дозволяє виявити початкові ознаки
пельвіоректального гнояка: болючість однієї зі стінок середньо- або
верхньоампулярного відділу, тістувату консистенцію кишкової стінки або щільний
інфільтрат за її межами. Під час
ректороманоскопії виявляють гіперемію, оксамитовість, сітчастий судинний малюнок слизової оболонки. Якщо гнояк розташовується на межі з черевною
порожниною, то можливою є поява перитонеальних симптомів через втягнення в
запальний процес тазової очеревини.
Ретроректальний парапроктит. Особливістю клінічної картини цієї форми за-хворювання є виражений больовий синдром, який відзначається з самого
початку захворювання: біль локалізується в прямій кишці та
крижах, посилюється при дефекації та в положенні сидячи. Зовнішні ознаки
з'являються тільки в запущених випадках, коли гній проривається в кишку або на
шкіру промежини. Пальпаціякрижовокуприкової зони, промежини (тиск на куприк
різко посилює болі) та пальцеве дослідження кишки (визначається випинання в
ділянці задньої стінки кишки різних розмірів і консистенції
залежно від строків захворювання) дозволяють одержати цінні діагностичні
ознаки.
ЛІКУВАННЯ гострого парапроктиту хірургічне. Операцію необхідно виконувати відразу ж
після встановлення діагнозу, оскільки зволікання призводить до розповсюдження процесу,
збільшення обсягу операції, несприятливо відбивається на прогнозі відносно повного одужання.
Основні принципи операції при гострому парапроктиті:
1. Розтин і дренування гнояка.
2. Ліквідація його внутрішнього отвору, через який порожнина гнояка сполучається
з прямою кишкою (внутрішній норицевий отвір).
Схематичне зображення розрiзiв при парапроктитах
Якщо вдається виконати тільки розтин гнояка, то така
операція називається простим розтином парапроктиту. Якщо ж під
час операції вдається ліквідувати внутрішній норицевий отвір, то такий вид
оперативного втручання називається радикальним розтином парапроктиту. За
правилом Гудзала, локалізація внутрішнього отвору парапроктиту відповідає
розташуванню зовнішнього гнояка (або, при нориці прямої кишки -
зовнішньому отвору).
Перевагою радикального
розтину є одномоментність хірургічного втручання: пацієнт
позбавляється необхідності бути оперованим у майбутньому з приводу
прямокишкової нориці. Однак слід пам'ятати, що при радикальному розтині
парапроктиту доводиться маніпулювати з м'язом анального замикача,
який тією чи іншою мірою пошкоджується гнійним процесом.
Таким чином, технічно й тактично неправильно виконана
радикальна операція загрожує формуванням анальної недостатності та
інвалідизацією хворого.
Розтин пельвіоректапьного парапроктиту
Розтин
підковоподібного парапроктиту
Більш обґрунтованим є виконання
в подальшому операції з приводу складної прямокишкової нориці, ніж будь-яким
шляхом одномоментно радикально оперувати гострий парапроктит, не думаючи про
майбутню функцію затульного апарату прямої кишки.
Перший момент оперативного
втручання - розтин і дренування гнояка. Рекомендується два типи розрізів:
радіальний і півмісяцевий. У разі виявлення гнійних затіків останні можна дорозітнути додатковими розрізами. Якщо є умови для ліквідації
нориці, то залежно від її ходу відносно сфінктера можливим є виконання двох
видів оперативного втручання: операції за типом Габрієля та лігатурний метод
(операція Гіппократа).
Операція за типом Габрієля: після розтину гнояка та його
санації з рани в просвіт кишки через внутрішній отвір гнійного ходу проводять
жолобуватий зонд; по зонду норицевий хід розсікають, висікають слизову оболонку
в зоні ураженої крипти й нориці; шкірно-слизовій рані, що утворилася, надають
форми трикутника з основою на шкірі або пелюстки. Застосування операції Габрієля
можливе тільки при інтра- або транссфінктерному ході нориці, оскільки під час
ліквідації нориці розсікаються м'язові волокна анального замикача.
Операція Гіппократа (лігатурний метод): після
спорожнення та дренування гнояка розріз шкіри продовжують до середньої лінії
дозаду або допереду залежно від локалізації нориці в задній чи передній крипті.
Схема Гудзала
Радикальний розтин
парапроктиту, операція за типом Габрієля (заВ.Д. Федоровым)
Висікають внутрішній норицевий отвір і поздовжньо висікають слизову
оболонку від норицевого отвору до промежинної рани (формується „шкірно-слизове
ложе"). Через промежинну рану в
просвіт кишки через норицевий хід проводять лігатуру. Затягуючи
лігатуру по мірі регресування запальних явищ, добиваються перетинання частини
сфінктера та ліквідації внутрішнього норицевого отвору. Поступове прорізування
під лігатурою волокон сфінктера супроводжується зрощуванням перетнутих волокон
за лігатурою. Операція Гіппократа може
застосовуватися при екстрасфінктерному та транссфінктерному ході нориці. У післяопераційний період лікування проводиться за принципами лікування
гнійних ран. Підчас перев'язок слід дотримуватись такої умови:
необхідно попереджати склеювання країв. Рана повинна загоюватися „від
дна", що у випадку простого розтину парапроктиту дає
можливість сформувати прямокишкову норицю, а у випадкурадикального розтину
парапроктиту попереджає розвиток рецидивної нориці.
ХРОНІЧНИЙ ПАРАПРОКТИТ
Хронічний парапроктит (прямокишкова нориця) є наслідком гострого парапроктиту й характеризується наявністю внутрішнього отвору в. кишці, норицевого ходу з перифокальними запальними та рубцевими змінами в стінці кишки та клітковинних просторах таза, а також зовнішнього отвору (отворів) на шкірі промежини.
Можна розглядати гострий і хронічний
парапроктит як стадії одного й того ж захворювання. Внутрішній отвір нориці,
вкритий епітеліальною устілкою устя інфікованої анальної залози або декількох
залоз, які відкриваються в морганієвій крипті, обумовлює постійне або
періодичне інфікування параректальної клітковини. Отже, причиною хронічного та рецидивуючого
перебігу захворювання є реінфекція з внутрішнього отвору нориці.
КЛАСИФІКАЦІЯ:
1. За розташуванням
внутрішнього отвору:
- передній (внутрішній
отвір розташований на передній напівокружності в проміжку від 9 до 3 год.
умовного циферблата);
- задній (внутрішній отвір розташований назадній напівокружності в
проміжку від 3 до 9 год. умовного циферблата).
2. За відношенням норицевого ходу до волокон сфінктера:
- інтрасфінктерний;
- транссфінктерний;
- екстрасфінктерний.
3. За наявністю норицевих отворів:
- повний (є
і зовнішній, і внутрішній норицеві отвори);
- неповний (наявність одного норицевого отвору в просвіті прямої
кишки).
Різні варіанти
розташування прямокишкових нориць
Відношення норицевого
ходу до волокон сфінктера
1 - інтрасфінктерний,
2 - транссфінктерний, 3 - екстрасфінктерний
КЛІНІЧНА КАРТИНА. Особливості різних видів прямокишкових нориць залежать
від їх розташування.
Інтрасфінктерні нориціХарактеризуються найменш вираженою загальною реакцією
організму. Під час огляду хворих визначається зовнішній норицевий отвір, який практично завжди локалізується біля заднього проходу. Зазвичай він
неширокий, без рубцевого процесу навколо, але може спостерігатися декілька
зовнішніх норицевих отворів. Пальпація періанальної зони
дозволяє визначити норицевий хід у підслизовомуабо
підшкірному шарі. Функція анального замикача у цих хворих не страждає, оскільки норицевий хід проходить інтрасфінкгерно й рубцевий
процес у задньопрохідному каналі практично відсутній.
Транссфінктерні нориці Прямокишкові
нориці - клінічна форма хронічного парапроктиту, яка зустрічається найчастіше.
Пальпація періанальної зони дозволяє визначити грубий рубцевий процес по ходу нориці, сам же норицевий хід являє собою
щільний тяж у підшкірній клітковині. Виявлення інфільтратів
по ходу нориці або в безпосередній близькості від неї свідчить про наявність гнійних порожнин. Під час пальцевого дослідження
визначається лійкоподібне заглиблення - внутрішній отвір - у
стінці анального каналу, тканини навколо нього, як правило, м'які.
Екстрасфінктерні нориці мають найбільш виражену клінічну картину. Вони утворюються як наслідок гострого ішіо-, пельвіо- або ретроректального
парапроктиту. Характерною особливістю цього виду нориць є наявність
розгалужених норицевих ходів, рубцевого процесу в стінці анального каналу й по
ходу нориці, гнійнихпорожнин у параректальних клітковинних просторах.
Розгалуженість норицевих ходів і утворення порожнин сприяють
частому загостренню хронічного запального процесу. У періоди загострення
пацієнти відзначають погіршення загального стану, підвищення температури тіла,
появу болів у зоні промежини та дистального відділу прямої кишки. Під час огляду привертає увагу значний рубцевий процес у
періанальній зоні. Під час пальпації норицевий хід не простежується, але
за наявності гнійних порожнин у клітковинних просторах у момент
пальпації пацієнти відзначають болючість. Характерними є рубцеві зміни анального
замикача. Під час ректороманоскопії відзначаються ознаки супутнього проктиту
або проктосигмоїдиту.
Неповні внутрішні нориці характеризуються наявністю одного норицевого отвору в
просвіті прямої кишки. Найбільш характерними симптомами неповної нориці є болі в зоні заднього проходу й виділення гною з прямої кишки.
ЛІКУВАННЯ
хронічного парапроктиту. Єдиний
радикальний метод лікування хворих з норицями - хірургічний.Наявність повної
або неповної нориці прямої кишки є показанням до хірургічного
лікування.
Під час вибору методу
операції у хворих з норицями необхідно враховувати розташування норицевого ходу
до волокон прямої кишки, ступінь розвитку рубцевого процесу в зоні внутрішнього норицевого отвору й по ходу нориці,
наявність гнійних порожнин та інфільтратів у параректальних клітковинних
просторах.
При інтрасфінктерних прямокишкових норицях найбільш
розповсюдженою є операція Габрієля. Вона полягає в розсіканні та
висіканні норицевого ходу та внутрішнього отвору в просвіт кишки по проведеному
в норицю зонду з наданням шкірнослизовій рані вигляду трикутника або пелюстки з
широкою основою на шкірі. Хірургічне лікування транссфінктерних нориць можливе
з використанням трьох видів висікання нориці в просвіт кишки:
- висікання з зашиванням дна рани;
- висікання з частковим зашиванням дна рани, розтином і дренуванням
гнійної порожнини;
- висікання з розтином і дренуванням гнійної порожнини.
Найбільша кількість операцій пропонована для лікування хворих з екстрасфінктерними
норицями. Однак найпростішим у виконанні з найкращими результатами є лігатурний метод висікання нориці (операція Гіппократа). Лігатурний
спосіб полягає в тому, що після висікання нориці до стінки прямої
кишки, розтину гнійних порожнин через періанальну рану та внутрішній
норицевий отвір проводять лігатуру. Внутрішній отвір нориці з поздовжньою ділянкою слизової
оболонки задньопрохідного каналу висікають, формуючи ложе для лігатури.
Лігатура затягується, що забезпечує рівномірне стискання та прорізування
м'язових волокон сфінктера, які потім за лігатурою поступово зростаються.
У післяопераційний
період хворі потребують перев'язок, додаткового медикаментозного лікування не
потрібно. Під час перев'язок необхідно попереджати „злипання" країв рани.
Після операцій з
приводу екстрасфінктерних нориць, виконаних лігатурним методом, після
прорізування лігатури необхідним є проведення „тренувань" анального сфінктера- довільне напруження та втримування в такому стані м'язів
анального замикача.
АНАЛЬНА ТРІЩИНА
Анальна тріщина являє собою лінійну виразку нижньої
частини анального каналу (у 90% хворих).
ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ. Анальна тріщина більш ніж у 80% випадків локалізується
по задній комісурі анального каналу, в 10% - на його передній стінці (в основному, у жінок) і дуже рідко - на бічних стінках. Саме задня стінка
анального каналу в чоловіків і жінок і передня стінка в жінок
найменш рухомі через їх тісні анатомічні зв'язки з куприком ззаду
(стінка відносно малорухома через те, що тут сходяться та
фіксуються до сухожильного центру таза декілька м'язових пучків анального
сфінктера) і зі стінкою піхви в жінок спереду. Ці ділянки майже нерухомі під
час дефекації, тоді як інші начебто зсуваються вниз, щоб
потім повернутися назад. На 6 і 12 год. умовного циферблата,
особливо ззаду, наявні гірші умови кровопостачання, існує велика небезпека
травматизації слизової оболонки під час акту дефекації внаслідок тиску на задню
й передню комісури при проходженні калових мас. Крім того, у зоні зубчастої лінії містяться глибокі кармани морганієвих крипт. У
разі накопичення дрібних екскрементів у цих карманах, особливо при
утрудненій дефекації, формується локальний запальний осередок, частіше на
задній стінці анального каналу, де крипти ширші й глибші.
Таким чином, на фоні
перерахованих сприяючих факторів у разі травматизації стінки анального каналу при порушеннях дефекації виникає надрив його
стінки. Формується поздовжній дефект слизової оболонки, на дні якого при
гістологічному вивченні визначаються оголені нервові закінчення. Виникає
хронічний больовий синдром, підтримуваний постійним травмуванням виразки
каловими масами, тобто формується хибне коло: болі викликають рефлекторний
спазм сфінктера, який, у свою чергу, перешкоджає загоюванню
тріщини, обумовлюючи ішемію тканин.
КЛІНІЧНА КАРТИНА. Основним проявом анальної тріщини є біль. Больовий симптом при анальній тріщині є досить характерним: болі завжди
пов'язані з актом дефекації, біль починається під час і триває досить
значний час (до доби) після випорожнення. Під час об'єктивного дослідження
хворого відразу привертає увагу сфінктероспазм. Його вираженість буває
настільки значною, що неможливо не тільки провести пальцеве дослідження, а й
розвести краї анального каналу. У таких випадках доцільно
виконувати всі маніпуляції під знеболюванням.
Під час ректального дослідження визначається щільне болюче лінійне
утворення, розташоване по осі кишки, іноді з гребінцеподібною
верхньою частиною та яскраво вираженим спазмом сфінктера. Під час
огляду анального каналу визначається лінійний дефект його
слизової оболонки різної глибини з різним станом країв, що й відрізняє хронічну анальну тріщину від гострої.
Гостра анальна тріщина
характеризується як поверхневий дефект з гладенькими краями та незміненою
слизовою оболонкою, що його оточує. За наявності ж хронічної тріщини дефект слизової оболонки глибокий з грубими рубцево
зміненими (кальозними) краями, розростанням слизової оболонки у вигляді горбків
у проксимальному та дистальному краях дефекту. Діагностичною тріадою анальної
тріщини є: біль,
анальна кровотеча (незначна, частіше у вигляді кровомазань), сфінктероспазм.
ЛІКУВАННЯ анальної
тріщини починають з консервативних
заходів. Насамперед -боротьба з запорами. Для того, щоб розірвати
хибне коло „запор – тріщина - біль",
застосовують очищувальні клізми (кожна по 4 склянки теплої води) протягом 10-14 днів на фоні щадної дієти (виключення алкоголю та гострих страв),
теплі сидячі ванни с настоєм ромашки, свічки й мазі, про які
говорилося раніше. Важко досягти стійкого успіху
від стандартного призначення якихось одних свічок або мазей. Необхідним є індивідуальний
підхід, заоснований, зокрема, й на думці самих хворих. Перед випорожненням
корисно ввести в задній прохід тонким гумовим клізменим наконечником 30-
Зняття болю не самоціль, а принцип лікування: знижується ступінь спазму
м'язів сфінктера та з'являється можливість загоїти рану на
стінці анального каналу. У більшості випадків гостру
тріщину вдається залікувати, після чого рекомендується ще 1-1,5 місяця не зловживати алкоголем і гострою їжею, боротися з запорами,
робити масляні мікроклізми. Не слід забувати про необхідність ліквідації
сфінктероспазму, що вже є методом лікування. Найбільш ефективним методом
ліквідації сфінктероспазму є епідурально-сакральна анестезія.
При гострих анальних тріщинах з вираженим спазмом анального замикача виконання
епідурально-сакральної анестезії дозволяє ліквідувати спазм на досить тривалий
час і сприяє загоюванню тріщини.
Хронічна тріщина в такий спосіб не лікується або полегшення настає
тільки під час лікування, що практично не може влаштувати фізично
активну людину працездатного віку. У цьому випадку показана операція - висікання
тріщини в межах здорової слизової оболонки з
дозованою сфінктеротомією.
Висікання анальної
тріщини з задньою дозованою сфінктеротомією
Тріщина висікається
разом із „сторожовими" горбками та ураженою анальною криптою в межах здорових тканин двома напівовальними розрізами. Кожна
слизова рана, як і при операції Габрієля, формується у вигляді
трикутника або пелюстки з широкою основою на шкірі. Без зняття
сфінктероспазму неможливо досягти швидкого й стійкого загоєння рани після
висікання анальної тріщини. Ні ручна дивульсія сфінктера,
ні тимчасове зняття його спазму за допомогою масляних анестетиків або новокаїнової блокади не призводять до необхідної релаксації потужного
м'язового каркаса задньопрохідного замикача. Це досягається за
допомогою неглибокого лінійного розсікання сфінктера. У
зв'язку з цим операція завершується поверхневим (дозованим)
розсіканням волокон сфінктера (тільки внутрішнього сфінктера) по задній або передній комісурам у чоловіків і тільки по задній стінці анального
каналу в жінок. У післяопераційний період проводяться регулярні перев'язки, основною
умовою яких є попередження „злипання" країв шкірно-слизової рани та
епітелізація рани від слизової оболонки до шкіри.
ЕПІТЕЛІАЛЬНИЙКУПРИКОВИЙ
ХІД
Епітеліальний куприковий хід (ЕКХ) - дефект розвитку шкіри, обумовлений неповною редукцією колишніх м'язів хвоста.
ЕКХ являє собою вузьку епітеліальну трубку, яка закінчується сліпо в підшкірній клітковині, не пов'язану з крижами або куприком. Назовні хід відкривається одним чи декількома точковими лійкоподібними
отворами, локалізованими завжди строго по лінії міжсідничної
складки, так званими первинними отворами.
Схема
ЕКХ
У більшості випадків якогось відцілюваного з цих ходів немає. Клінічні прояви ЕКХ починаються з
моменту виникнення його гнійних ускладнень.
Лікування неускладненого
куприкового ходу оперативним шляхом вирішується індивідуально.
Радикальна операція показана хворим у разі появи у них гнійних виділень з
первинних отворів. Хворим з гнійними ускладненнями епітеліального куприкового
ходу показане радикальне оперативне лікування поза залежністю від стадії запального процесу.
Оперативне лікування ЕКХ зводиться до висікання шкірно-жирового шматка, який несе ходи, до власної крижово-куприкової фасції. У подальшому
проводиться ушивання рани наглухо або, що краще, підшивання
шкірних країв рани до її дна (при цьому залишається
рана, яка швидко виконується грануляціями та епітелізується). У разі абсцедування ЕКХ лікування проводиться у два етапи: перший - розтин і дренування абсцесу, другий (після
регресування запалення) – радикальне висікання ЕКХ. У
тих же випадках, коли розміри інфільтрату невеликі, можливим є виконання радикального втручання негайно.
Профілактика післяопераційних рецидивів після радикальних втручань
включає:
- ретельне видалення всіх елементів ходу й затіків;
- ретельне ушивання ран, щоб не було залишкових порожнин;
- захист рани від попадання в неї уламків волосся й ретельне видалення
волосся навколо рани й післяопераційного рубця протягом 3-4 місяців після
операції;
- попередження передчасного „злипання" стінок рани та утворення
„шкірних містків", що досягається пухкою тампонадою на
всю глибину рани аж до її дна. Післяопераційне ведення полягає в
регулярних перев'язках, епіляції країв рани. Шви знімають на
10-12 добу після загоювання ранових країв.
Схема підшивання
шкірних країв рани до її дна
Рецидиви частіше за
все обумовлені недостатньою радикальністю оперативного втручання з залишенням гнійних затіків, ділянок епітеліального
куприкового ходу, первинних отворів, неправильним веденням післяопераційної
рани, виростанням волосся та загоюванням шкірних країв над порожниною,
розташованою над дном рани.
Джерела інформації:
А – Основні:
1.
Ковальчук Л.Я.,
Спіженко Ю.П., Саєнко В.Ф. Шпитальна хірургія. – Тернопіль: Укрмедкнига, 1999.
– c. 507-516, 520-529, 384-390.
2.
Електронна книга.
Проктологія. – Тернопіль, 1999.
3.
Ковальчук Л.Я., Саєнко В.Ф., Книшов Г.В.
Клінічна хірургія (в двох томах). – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – Т-2.- с.
300-309, 313-322, 152-158.
4.
Атлас хірургічних операцій і маніпуляцій / За
ред. Л.Я. Ковальчука, В.М. Поліщука та ін. – Тернопіль-Рівне: Вертекс, 1997. –
с. 276-292
В – Додаткові:
1. Масляк В.М., Павловський М.П.,
Лозинський Ю.С. Практична колопроктологія. – Львів: Світ. – 1990.
2. Рыжих А.Н. Атлас операций на прямой и толстой кишке. – М.: Медучпособие, 1968.
3. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. – М.:
Медицина, 1984.