Дерматофитии: трихофития.  Инфильтративно-гнойная,  поверхностная, микроспория, руброфития (разновидность за локализацией),  дерматофитии  ногтей ( онихомикоз). Дерматофития стоп, кистей. Паховая дерматофития. Кандидозы кожи и ногтей: складок, паронихия, онихия. Заеда, хейлит, стоматит. Кандидоз вульви и вагини, кандидозный баланопостит. Лабораторная диагностика. Отрубевидный лишай

Дерматофитии

Дерматофиты — это группа нитчатых грибов, которые поражают ороговевшие кератиноци-ты (роговой слой эпидермиса, ногти и волосы). К ним относятся представители родов Epidermophyton, Microsporam и Trichophyton. Заболевания, которые вызывают дерматофиты, называются дерматофитиями. Дерматофитии делят на эпидермомикозы, трихомикозы и онихомикозы — в зависимости от того, какая ткань преимущественно поражена. Однако чаще используют другую классификацию дерматофитии, основанную на анатомической локализации поражения (например, дерматофития стоп, паховая дерматофития и т. д.).

Синонимы: дерматофитии — dermatophytiae, дерматомикозы; дерматофиты — дермато-мицеты.

Эпидемиология и этиология

Возраст

У детей чаще страдает волосистая часть головы (возбудители — Microsporum spp. и Trichophyton spp.), у молодых людей — межпальцевые промежутки стоп и паховые складки.

Пол

Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Раса

Среди негров дерматофитии встречаются реже.

Этиология

Известно более 40 видов грибов, принадлежащих к родам Epidermophyton, Microsporum и Trichophyton. Примерно 10 из них — частые возбудители дерматофитии у человека.

География

Одни виды распространены повсеместно, другие — на отдельных континентах или в отдельных районах. Например, Trichophyton concentricum, который вызывает чере-пицеобразный микоз, обитает в Океании и кое-где в Южной Америке. Дерматофитии волосистой части головы в Северной Аме- рике чаще всего вызывает Trichophyton ton-surans (раньше первое место занимал Microsporum audouinii), в Азии и Африке — Trichophyton violaceum, а в Европе одинаково часто встречаются оба возбудителя.

Заражение

Источники инфекции — больной человек (заражение через предметы обихода; это самый частый путь передачи), животные (обычно щенки и котята), почва. В зависимости от среды обитания дерматофитов делят на антропофильных, зоофильных и гео-фильных.

Антропофильные. Передаются от человека к человеку через предметы обихода.

•  Trichophyton rubrum, Trichophyton menta-grophytes var. interdigitale, Trichophyton schoenleinii, Trichophyton tonsurans, Trichophyton violaceum.

•  Microsporam audouini.

•  Epidermophyton floccosum.

Зоофильные. Передаются от животного к человеку через предметы обихода или при непосредственном контакте.

•  Trichophyton equinum, Trichophyton men-tagrophytes var. mentagrophytes, Trichophyton verrucosum.

•  Microsporum canis.

Геофильные. Обитают в почве.

•  Microsporum gypseum, Microsporum nanum.

Классификация дерматофитий

Дерматофиты растут и размножаются только в ороговевших кератиноцитах (роговой слой эпидермиса, ногти и волосы).

 Эпидермомикозы. Поражение рогового слоя эпидермиса.

•  Дерматофития лица.

•  Дерматофития туловища.

•  Паховая дерматофития.

•  Дерматофития кистей.

•  Дерматофития стоп. Онихомикозы. Поражение ногтей.

•  Дерматофития ногтей (на руках, на ногах).

Внимание: онихомикозы могут быть вызваны не только дерматофитами, но и плесневыми и дрожжевыми грибами. Трихомикозы. Поражение волос.

•  Фолликулит, вызванный дерматофитами.

•  Трихофитийная гранулема Майокки.

•  Дерматофития волосистой части головы.

•  Дерматофития бороды и усов.

Факторы риска

У больных со сниженным иммунитетом дерматофитий возникают чаще и протекают тяжелее, нередко наблюдаются абсцессы и гранулемы. Даже если заболевание возникло на фоне длительного лечения кортикостероидами для наружного применения, его течение будет иным. Это особенно характерно для дерматофитий лица, кистей и паховой области

Дополнительные исследования

Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия

•  Кожа: скальпелем (лезвие № 15) или краем предметного стекла снимают верхний слой эпидермиса, чешуйки помещают в центр предметного стекла и накрывают покровным.

•  Ногти: материал получают скальпелем (лезвие № 15) или маленькой кюреткой (1 мм):

— при дистально-латеральном подногте-вом онихомикозе соскоб делают с ногтевого ложа или с внутренней поверхности ногтевой пластинки;

— при белом поверхностном онихомикозе соскоб делают с наружной поверхности ногтевой пластинки;

— при проксимальном подногтевом они- хомикозе соскоб делают с внутренней поверхности ногтевой пластинки.

•  Волосы: при помощи пинцета или иглодержателя удаляют обломанные волосы, помещают на предметное стекло и накрывают покровным.

Обработка гидроксидом калия.

 Полученный материал обрабатывают 5—20% гидроксидом калия. Для этого каплю раствора помещают у края покровного стекла: раствор проникает под стекло под действием капиллярных сил. Затем препарат слегка подогревают до образования пузырьков, используя спичку или зажигалку. Избыток щелочи удаляют фильтровальной бумагой. Просветленный таким образом препарат исследуют под микроскопом, опустив или убрав конденсор. Исследование. Мицелий дерматофитов выглядит под микроскопом как сплетение тонких трубочек (гифов), внутри которых видны перегородки (септы).

Осмотр под лампой Вуда

 Проводят в затемненном помещении. При поражении волос Microsporum spp. возникает зеленое свечение.

Посев

Для посева используют чешуйки пораженного эпидермиса, волосы, соскобы с ногтей. Для сбора материала с кожи и волосистой части головы можно воспользоваться массажной щеткой: сначала ей энергично трут пораженное место, а затем плотно прижимают щетку зубьями к питательной среде. Годится также и зубная щетка. Выращивают грибы на среде Сабуро (глюкоза + пептон + агар-агар).

Посев повторяют каждый месяц.

Патоморфология кожи

Грибы выявляют с помощью ШИК-реак- ции или окраски по Гомори—Грокотту.

Патогенез

Дерматофиты синтезируют кератиназу. Это позволяет им расщеплять кератин, расти и размножаться в ороговевших кератиноцитах. Устойчивость к грибковым инфекциям определяется состоянием клеточного иммунитета и фунгицидной активностью ней-трофилов.

Дерматофитии: трихофития.  Инфильтративно-гнойная,  поверхностная, микроспория, руброфития (разновидность за локализацией),  дерматофитии  ногтей ( онихомикоз). Дерматофития стоп, кистей. Паховая дерматофития. Кандидозы кожи и ногтей: складок, паронихия, онихия. Заеда, хейлит, стоматит. Кандидоз вульви и вагини, кандидозный баланопостит. Лабораторная диагностика. Отрубевидный лишай

Дерматофитии

Дерматофиты — это группа нитчатых грибов, которые поражают ороговевшие кератиноци-ты (роговой слой эпидермиса, ногти и волосы). К ним относятся представители родов Epidermophyton, Microsporam и Trichophyton. Заболевания, которые вызывают дерматофиты, называются дерматофитиями. Дерматофитии делят на эпидермомикозы, трихомикозы и онихомикозы — в зависимости от того, какая ткань преимущественно поражена. Однако чаще используют другую классификацию дерматофитии, основанную на анатомической локализации поражения (например, дерматофития стоп, паховая дерматофития и т. д.).

Синонимы: дерматофитии — dermatophytiae, дерматомикозы; дерматофиты — дермато-мицеты.

Эпидемиология и этиология

Возраст

У детей чаще страдает волосистая часть головы (возбудители — Microsporum spp. и Trichophyton spp.), у молодых людей — межпальцевые промежутки стоп и паховые складки.

Пол

Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Раса

Среди негров дерматофитии встречаются реже.

Этиология

Известно более 40 видов грибов, принадлежащих к родам Epidermophyton, Microsporum и Trichophyton. Примерно 10 из них — частые возбудители дерматофитии у человека.

География

Одни виды распространены повсеместно, другие — на отдельных континентах или в отдельных районах. Например, Trichophyton concentricum, который вызывает чере-пицеобразный микоз, обитает в Океании и кое-где в Южной Америке. Дерматофитии волосистой части головы в Северной Аме- рике чаще всего вызывает Trichophyton ton-surans (раньше первое место занимал Microsporum audouinii), в Азии и Африке — Trichophyton violaceum, а в Европе одинаково часто встречаются оба возбудителя.

Заражение

Источники инфекции — больной человек (заражение через предметы обихода; это самый частый путь передачи), животные (обычно щенки и котята), почва. В зависимости от среды обитания дерматофитов делят на антропофильных, зоофильных и гео-фильных.

Антропофильные. Передаются от человека к человеку через предметы обихода.

•  Trichophyton rubrum, Trichophyton menta-grophytes var. interdigitale, Trichophyton schoenleinii, Trichophyton tonsurans, Trichophyton violaceum.

•  Microsporam audouini.

•  Epidermophyton floccosum.

Зоофильные. Передаются от животного к человеку через предметы обихода или при непосредственном контакте.

•  Trichophyton equinum, Trichophyton men-tagrophytes var. mentagrophytes, Trichophyton verrucosum.

•  Microsporum canis.

Геофильные. Обитают в почве.

•  Microsporum gypseum, Microsporum nanum.

Классификация дерматофитий

Дерматофиты растут и размножаются только в ороговевших кератиноцитах (роговой слой эпидермиса, ногти и волосы).

 Эпидермомикозы. Поражение рогового слоя эпидермиса.

•  Дерматофития лица.

•  Дерматофития туловища.

•  Паховая дерматофития.

•  Дерматофития кистей.

•  Дерматофития стоп. Онихомикозы. Поражение ногтей.

•  Дерматофития ногтей (на руках, на ногах).

Внимание: онихомикозы могут быть вызваны не только дерматофитами, но и плесневыми и дрожжевыми грибами. Трихомикозы. Поражение волос.

•  Фолликулит, вызванный дерматофитами.

•  Трихофитийная гранулема Майокки.

•  Дерматофития волосистой части головы.

•  Дерматофития бороды и усов.

Факторы риска

У больных со сниженным иммунитетом дерматофитий возникают чаще и протекают тяжелее, нередко наблюдаются абсцессы и гранулемы. Даже если заболевание возникло на фоне длительного лечения кортикостероидами для наружного применения, его течение будет иным. Это особенно характерно для дерматофитий лица, кистей и паховой области

Дополнительные исследования

Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия

•  Кожа: скальпелем (лезвие № 15) или краем предметного стекла снимают верхний слой эпидермиса, чешуйки помещают в центр предметного стекла и накрывают покровным.

•  Ногти: материал получают скальпелем (лезвие № 15) или маленькой кюреткой (1 мм):

— при дистально-латеральном подногте-вом онихомикозе соскоб делают с ногтевого ложа или с внутренней поверхности ногтевой пластинки;

— при белом поверхностном онихомикозе соскоб делают с наружной поверхности ногтевой пластинки;

— при проксимальном подногтевом они- хомикозе соскоб делают с внутренней поверхности ногтевой пластинки.

•  Волосы: при помощи пинцета или иглодержателя удаляют обломанные волосы, помещают на предметное стекло и накрывают покровным.

Обработка гидроксидом калия.

 Полученный материал обрабатывают 5—20% гидроксидом калия. Для этого каплю раствора помещают у края покровного стекла: раствор проникает под стекло под действием капиллярных сил. Затем препарат слегка подогревают до образования пузырьков, используя спичку или зажигалку. Избыток щелочи удаляют фильтровальной бумагой. Просветленный таким образом препарат исследуют под микроскопом, опустив или убрав конденсор. Исследование. Мицелий дерматофитов выглядит под микроскопом как сплетение тонких трубочек (гифов), внутри которых видны перегородки (септы).

Осмотр под лампой Вуда

 Проводят в затемненном помещении. При поражении волос Microsporum spp. возникает зеленое свечение.

Посев

Для посева используют чешуйки пораженного эпидермиса, волосы, соскобы с ногтей. Для сбора материала с кожи и волосистой части головы можно воспользоваться массажной щеткой: сначала ей энергично трут пораженное место, а затем плотно прижимают щетку зубьями к питательной среде. Годится также и зубная щетка. Выращивают грибы на среде Сабуро (глюкоза + пептон + агар-агар).

Посев повторяют каждый месяц.

Патоморфология кожи

Грибы выявляют с помощью ШИК-реак- ции или окраски по Гомори—Грокотту.

Патогенез

Дерматофиты синтезируют кератиназу. Это позволяет им расщеплять кератин, расти и размножаться в ороговевших кератиноцитах. Устойчивость к грибковым инфекциям определяется состоянием клеточного иммунитета и фунгицидной активностью ней-трофилов.

Возникновению дерматофитий способствует ряд эндогенных и экзогенных факторов.

•  Эндогенные факторы: аллергические заболевания, лечение кортикостероидами (любыми), ихтиоз, коллагенозы, потливость.

• Экзогенные факторы: ношение закрытой обуви и одежды, контакты с источниками инфекции во время работы, высокая влажность (тропический или субтропический климат).

Клиническая картина зависит от локализации поражения, защитных сил организма и вида возбудителя. Те дерматофиты, которые вызывают слабую воспалительную реакцию (например, Trichophyton rubrum), приводят к возникновению хронических инфекций; а те, которые вызывают сильную воспалительную реакцию (например, Microsporum canis), — к острым инфекциям, разрешающимся самостоятельно. В некоторых случаях инфекция проникает в дерму, например при керионе и трихофитий-ной гранулеме Майокки.

Лечение и профилактика

Профилактика

После мытья обрабатывают кожу присыпкой с миконазолом или толнафтатом.

Противогрибковые средства Для наружного применения.

Эти средства эффективны только при поражении гладкой кожи. При поражении волос и ногтей они бесполезны. После исчезновения симптомов лечение продолжают по меньшей мере еще неделю. Препараты наносят на очаг поражения и окружающую кожу (захватывая не менее 3 см).

Противогрибковые средства для наружного применения различаются по активному веществу, наполнителям, фунгицидной активности и цене. Их применяют обычно 2 раза в сутки в течение 4 нед. Для приема внутрь.

Показания:

 1) трихомикозы;

2) онихомикозы;

3) эпидермомикозы — при обширном поражении, неэффективности средств для наружного применения, сильной воспалительной реакции, а также при подошвенной дерматофитии стоп.

Эти средства, как правило, необходимы при дерматофитии волосистой части головы и дерматофитии ногтей.

Гризеофульвин активен только против дерматофитов и менее эффективен, чем производные триазола. Побочные эффекты — головная боль, тошнота, рвота, фотосенсибилизация. Препарат ослабляет действие варфарина. Малоэффективен против Trichophyton rubrum и Trichophyton tonsurans. Чтобы усилить всасывание гризеофульвина, его нужно принимать вместе с жирной пищей. Детям, если лечение продолжается более 3 мес или повышен риск гепатита, регулярно проводят общий анализ крови и определяют биохимические показатели функции печени. В настоящее время выпускают высокодисперсный гризеофульвин (таблетки по 250 и 500 мг и суспензию, содержащую 125 мг препарата в 1 чайной ложке) и сверх-высокодисперсный гризеофульвин (таблетки по 165 и 330 мг).

Кетоконазол — производное имидазола, выпускается в таблетках по 200 мг. Препарат принимают вместе с пищей или запивают кока-колой. Антацидные средства и Н₂-блокаторы подавляют всасывание кето-коназола. Изредка, особенно при одновременном назначении терфенадина или асте-мизола, возникает желудочковая экстрасис-толия. Кетоконазол наиболее гепатотокси-чен среди всех производных имидазола и триазола. В США для лечения дерматофитии его не применяют.

Итраконазол — производное триазола, выпускается в капсулах по 100 мг. Изредка, особенно при одновременном назначении терфенадина или астемизола, возникает желудочковая экстрасистолия. Итраконазол повышает концентрацию дигоксина и циклоспорина в крови. Препарат широко используется в США для лечения онихомико-зов.

Тербинафин — представитель аллилами-нов. Назначают в дозе 250 мг/сут. Побочные эффекты редки. Возможны диспепсия, боль в животе, утрата вкусовых ощущений, апластическая анемия. Это самое эффективное противогрибковое средство для приема внутрь.

Рисунок.Дерматофития: эпидермомикоз.

Красная шелушащаяся бляшка с четкими границами и приподнятыми краями — типичное проявление эпидермомикозов. По краям бляшки видны мелкие везикулы, а в центре воспаление уже завершилось

Рисунок.Мицелий дерматофита в препарате, обработанном гидроксидом калия.

Под микроскопом хорошо видны ветвящиеся тонкие трубочки (гифы) с перегородками внутри (септы) и образующиеся споры гриба. У больного — эпидермомикоз; препарат приготовлен из чешуек эпидермиса. При кандидозе вместо истинного мицелия виден псевдомицелий — удлиненные дрожжевые клетки в виде цепочек

Эпидермомикозы

Дерматофития стоп

Поражение кожи стоп, вызванное дерматофитами и некоторыми другими грибами. Заболевание проявляется эритемой, шелушением и ороговением, образованием везикул и пузырей. Синонимы: tinea pedis, эпидермомикозы стоп, руброфития стоп, эпидермофития стоп.

Классификация

Межпальцевая дерматофития

Встречается чаще всего. Бывает острой (так называемая интертригинозная форма) и хронической (сквамозная форма). Сквамозная форма обычно протекает незаметно для больного.

Подошвенная дерматофития

Возбудитель, как правило, — Trichophyton rubrum. Чаще болеют люди, страдающие аллергическими заболеваниями. Характерные признаки — шелушение и ороговение, поэтому эту форму дерматофитии стоп называют также сквамозно-гиперкератозной.

Дисгидротическая дерматофития

Встречается реже остальных. Самый частый возбудитель —- Trichophyton mentagrophytes. Характерны выраженное воспаление, образование везикул и пузырей. По патогенезу сходна с аллергическим контактным дерматитом (реакция на антигены дерматофитов).

Глубокая дерматофития

Возникает как осложнение межпальцевой дерматофитии. Мацерация и присоединение бактериальной инфекции приводят к поражению дермы и изъязвлению.

Дерматофитиды

Везикулярная сыпь на пальцах рук и ладонях, которая появляется при дисгидротиче-ской дерматофитии стоп. Дерматофитиды более характерны для инфекций, вызванных Trichophyton mentagrophytes, но бывают и при инфекциях, вызванных Trichophyton rubrum. Возможна суперинфекция Candida spp., Pseudomonas aeruginosa, Staphy-lococcus aureus, стрептококками группы А.

Эпидемиология и этиология

Этиология

При хроническом течении наиболее вероятный возбудитель — Trichophyton rubrum, при остром — Trichophyton mentagrophytes. Межпальцевая дерматофития. Дерматофиты: Trichophyton mentagrophytes var. interdigita-le, Trichophyton rubrum, Epidermophyton floccosum.

Другие грибы: Candida albicans, Scy-talidium hyalinum, Hendersonula toraloidea. Подошвенная дерматофития. Trichophyton rubrum (самый частый возбудитель, особенно у людей, страдающих аллергическими заболеваниями) и Epidermophyton floccosum.

 Дисгидротическая дерматофития. Trichophyton mentagrophytes var. mentagrophytes (самый частый возбудитель).

Глубокая дерматофития.

Дерматофиты: Trichophyton rubrum, Epidermophyton floccosum, Trichophyton mentagrophytes. Другие грибы: Candida albicans.

Возраст

20—50 лет. Заболевание часто начинается у подростков или молодых людей.

Пол

Мужчины болеют чаще.

Факторы риска

Жаркий влажный климат, закрытая обувь, потливость.

Заражение

Хождение босиком по зараженной поверхности. В чешуйках человеческой кожи арт-роспоры сохраняют жизнеспособность более 12 мес.

Анамнез

Течение

От нескольких месяцев до многих лет.

Перенесенные заболевания

В анамнезе часто присутствует дерматофития стоп или онихомикоз.

Жалобы

Зуд. Если присоединяется бактериальная инфекция — боль. Жалоб может и не быть.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи

• Межпальцевая дерматофития.

Мацерация, шелушение, отслойка эпидермиса, трещины, мокнутие, эритема

Рисунок. Межпальцевая дерматофития или эритразма.

Мацерация, шелушение, эритема и эрозии межпальцевых промежутков характерны для обоих заболеваний. Поскольку ноготь IV пальца поражен онихомикозом, заболевание приняли за дерматофитию стоп. Однако клотримазол оказался бессилен, и при повторном обследовании была выявлена эритразма (см. рис. 23-10). Чтобы избежать подобных ошибок, диагноз должен опираться на лабораторные методы исследования

Рисунок. Дерматофития стоп: подошвенная форма.

Эритема, муковидное шелушение подошвы и латеральной поверхности стопы, ороговение подошвы. Верхняя граница очага поражения как бы соответствует краю балетной туфли. Мелкие коричневые пятна на стопе и голени обусловлены сопутствующей болезнью Шамберга

•  Подошвенная дерматофития. Эритема с четкими границами и мелкими папулами по краям, муковидное шелушение, ороговение (рис. 25-4). Очаг поражения ограничен пяткой, охватывает всю подошву или распространяется на боковые поверхности стопы.

•  Дисгидротическая дерматофития. Везикулы и пузыри, содержащие прозрачную жидкость (рис. 25-5). Наличие гноя означает суперинфекцию Staphylococcus au-reus. После вскрытия везикул и пузырей образуются эрозии с неровными, фестончатыми краями. Дерматофитиды.

•  Глубокая дерматофития. Высыпания, характерные для межпальцевой дерматофи-тии, распространяются на подошву и тыльную поверхность стопы. Как правило, присутствует и бактериальная инфекция.

Цвет. Красный. Чешуйки — белые. Локализация. Поражены обе, реже — одна стопа.

•  Межпальцевая дерматофития. Излюбленная локализация — промежуток между мизинцем и IVпальцем. Кроме межпальцевых промежутков могут быть поражены прилегающие участки стопы.

•  Подошвенная дерматофития. Подошва и боковые поверхности стопы (верхняя граница как бы соответствует краю балетной туфли).

•  Дисгидротическая дерматофития. Подошва, медиальная поверхность стопы, межпальцевые промежутки.

Дифференциальный диагноз

Межпальцевая дерматофития Эритразма; импетиго; мелкоточечный ке-ратолиз; межпальцевый кандидоз; межпальцевая инфекция, вызванная Pseudomonas ae-ruginosa.

Подошвенная дерматофития Псориаз, дисгидротическая экзема, диффузный нейродермит, аллергический контактный дерматит, мелкоточечный кератолиз, кератодермии.

Дисгидротическая дерматофития Буллезное импетиго, аллергический контактный дерматит, дисгидротическая экзема, пузырные дерматозы.

Дополнительные исследования

Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия

При дисгидротической дер- матофитии исследуют соскоб с внутренней поверхности покрышки пузыря.

Осмотр под лампой Вуда Осматривают межпальцевые промежутки для исключения эритразмы, которая дает кораллово-красное свечение. Эритразма и дерматофития могут наблюдаться одновременно.

Посев на среды для грибов

Дерматофитов обнаруживают у 31 % больных с пораженными межпальцевыми промежутками и у 11 % больных без признаков межпальцевой дерматофитии. Возможна смешанная инфекция (дерматофиты плюс Candida spp.).

Посев на среды для бактерий Если межпальцевые промежутки мацери-рованы, часто обнаруживают Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и кори-небактерий.

Диагноз

Обнаружение гифов грибов в препарате, обработанном гидроксидом калия, или идентификация колоний грибов в культуре.

Течение и прогноз

Характерно хроническое течение с обострениями в жаркую погоду. Пораженная кожа служит воротами для бактериальных инфекций; нередки лимфангиит, рожа и флегмона. Эти осложнения особенно часты у тех больных, которые перенесли операции на подкожных венах ног (например, взятие фрагмента вены для коронарного шунтирования).

Лечение и профилактика

Первичная профілактика.

 В общественных банях, бассейнах и даже дома, принимая душ, следует надевать тапочки. Сразу после мытья стопы обрабатывают бензоилпероксидом. Больные сахарным диабетом и люди, перенесшие операции на подкожных венах ног, должны быть особенно осторожны в связи с высоким риском осложнений (импетиго, лимфангиита, рожи, флегмоны).

Особенности лечения в зависимости от формы дерматофитии Межпальцевая дерматофития. Острая: примочки с жидкостью Бурова, обработка жидкостью Кастеллани. Хроническая: для борьбы с потливостью применяют 20% раствор хлорида алюминия 2 раза в сутки.

Рисунок. Дерматофития стоп: дисгидротическая форма.

Везикулы, пузыри, эритема, муковидное шелушение и эрозия на одной из подошв. В соскобе с внутренней поверхности покрышки пузыря после обработки гидроксидом калия были обнаружены гифы грибов

Подошвенная дерматофития. Наиболее трудна для лечения, поскольку у многих больных нарушен клеточный иммунитет, утолщенный роговой слой эпидермиса препятствует действию противогрибковых средств, а сопутствующий онихомикоз (что бывает нередко) служит резервуаром инфекции. Применяют окклюзионные повязки с керато-литическими средствами (салициловой или молочной кислотой), добиваются излечения онихомикоза.

Дисгидротическая дерматофития. Примочки, влажно-высыхающие повязки; в тяжелых случаях назначают кортикостероиды внутрь.

Противогрибковые средства

Наружное применение. Препарат назначают 2 раза в сутки в течение 2— 4 нед.

Прием внутрь.

 Показания: обширное поражение, неэффективность средств для наружного применения, подошвенная дерматофития стоп, сопутствующий онихомикоз.

•  Гризеофульвин, 660—750 мг/сут в течение 21 сут.

•  Итраконазол, 200 мг 2 раза в сутки в течение 7 сут.

•  Тербинафин, 250 мг/сут в течение 14 сут.

Вторичная профилактика

Нужна для предотвращения рецидивов межпальцевой и подошвенной дерматофитии стоп. Ноги моют ежедневно, после чего обрабатывают их бензоилпероксидом. Это недорогой и эффективный метод профилактики. Можно использовать противогрибковые кремы и присыпки.

Дерматофития кистей

Дерматофития кистей носит хронический характер и часто сочетается с дерматофитией стоп. Нередко бывает поражена только одна рука (у правшей — правая). Синоним: tinea manus.

Эпидемиология и этиология

Этиология

Те же возбудители, что и при паховой дер-матофитии и дерматофитии стоп. Чаще всего — Trichophyton rubrum, Trichophyton men-tagrophytes и Epidermophyton floccosum.

Заражение

Заболевание часто возникает на фоне паховой дерматофитии и дерматофитии стоп.

Анамнез

Течение

От нескольких месяцев до нескольких лет.

Жалобы

Зуд. При трещинах и бактериальной суперинфекции — боль. Для дисгидротической дерматофитии кистей характерны приступы зуда.

Физикальное исследование

Кожа Элементы сыпи

•  Дисгидротическая дерматофития.

Папулы, везикулы, изредка — пузыри (по краям очага поражения).

•  Сквамозно-гиперкератозная дерматофития.

Четко очерченные шелушащиеся очаги и эритема; ороговение и шелушение в ладонных складках; трещины на ладонях.

Очаги поражения имеют четкие границы, заживление начинается с центра. На тыльной поверхности кистей — папулы, узлы, пустулы (фолликулит, вызванный дерматофитами).

•  Осложнения. Импетиго, узловатая почесуха, ограниченный нейродермит.

Цвет. Красный.

Форма. Кольцевидная или полициклическая (особенно на тыльной поверхности кистей).

Локализация. Равномерное ороговение ладоней, особенно заметное в ладонных складках, либо отдельные шелушащиеся очаги на тыльной и боковой поверхности пальцев. У половины больных поражена только одна рука (рис. 25-6). Заболевание часто сочетается с дерматофитией стоп, паховой дерматофитией и онихомикозом кистей.

Дифференциальный диагноз

Эритема и шелушение на кистях Диффузный нейродермит, ограниченный нейродермит, простой и аллергический контактные дерматиты, псориаз, болезнь Де-вержи, плоскоклеточный рак in situ, кла-доспориоз.

Дополнительные исследования

Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия

В чешуйках эпидермиса обнаруживают гифыгрибов.

Посев на среды для грибов

Дерматофиты. Иногда — Scytalidium hyali-num, Hendersonula toruloidea, Candida albicans.

Диагноз

Диагноз ставят на основании клинической картины, подтвержденной результатами микроскопии или посева.

Течение и прогноз

Течение хроническое. Рецидивы возникают до тех пор, пока не будет устранен сопутствующий онихомикоз или дерматофития стоп. Трещины и эрозии служат воротами для бактериальных инфекций.

Лечение и профилактика

Профилактика

Для предупреждения рецидивов нужно вылечить сопутствующую дерматофитию стоп, паховую дерматофитию или онихомикоз.

Противогрибковые средства

Наружное применение. Лечение часто оказывается неэффективным из-за толстого рогового слоя эпидермиса на ладонях и сопутствующего онихомикоза — резервуара инфекции. Прием внутрь. При дерматофитии кистей, как правило, необходим. Противогрибковые средства для приема внутрь воздействуют одновременно на все очаги инфекции.

•  Тербинафин, 250 мг/сут в течение 14 сут.

•  Итраконазол, 200 мг/сут в течение 7 сут.

•  Гризеофульвин (высокодисперсный), назначают 500 мг/сут в течение 21 сут.

Внимание: при онихомикозе требуется более длительное лечение.

Рисунок. Дерматофития кистей.

На правой кисти — эритема и шелушение, особенно заметное в ладонных складках. Кроме того, у больного выявлена двусторонняя дерматофития стоп. Подобная локализация — одна кисть, обе стопы — очень характерна для эпидермомикозов

Паховая дерматофития

Паховая дерматофития — под острое или хроническое заболевание с поражением кожи бедер, лобковой и паховой областей.

Синонимы: tinea cruris, паховая эпидермофития.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Болеют взрослые.

Пол

Мужчины болеют чаще.

Этиология

Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Epidermophyton floccosum.

Факторы риска

Жаркий влажный климат, тесные брюки, ожирение. Длительное лечение кортикосте-роидами для наружного применения.

Заражение

В большинстве случаев паховая дерматофития возникает у больных дерматофитией стоп. Инфекция передается через руки больного.

Анамнез

Течение

От нескольких месяцев до нескольких лет.

Перенесенные заболевания

В анамнезе часто присутствуют дерматофития стоп и паховая дерматофития.

Жалобы

Жалоб, как правило, нет. Некоторые больные обращаются к врачу из-за зуда.

Физикальное исследование

Кожа

Паховая дерматофития обычно сочетается с дерматофитией стоп и онихомикозом стоп. Элементы сыпи. Большие шелушащиеся бляшки с четкими границами.

Эритема. Заживление начинается с центра. По краям бляшек — папулы и пустулы. Леченные очаги: шелушения нет, у темнокожих больных — послевоспалительная гиперпигментация. У больных, страдающих аллергическими заболеваниями, из-за постоянного расчесывания кожи развивается ограниченный нейродермит.

Цвет. Красноватый, желто-коричневый, бурый.

Форма. Дугообразная, полициклическая. Локализация. Паховая область и бедра. Может распространиться на ягодицы. Мошонка и половой член поражаются редко.

Дифференциальный диагноз

Эритема и шелушение в паховой области Эритразма, опрелость, псориаз кожных складок, кандидоз кожных складок, отрубевид-ный лишай, гистиоцитоз X.

Дополнительные исследования

Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия Видны гифы грибов.

Осмотр под лампой Вуда Позволяет исключить эритразму, для которой характерно кораллово-красное свечение.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами микроскопии.

Течение и прогноз

Пока не излечена сопутствующая дерматофития стоп, у 20—25% больных заболевание рецидивирует.

Лечение и профилактика

Профилактика

Для предотвращения рецидивов нужно добиться излечения сопутствующих дермато-фитии стоп и онихомикоза. В общественных банях, бассейнах и дома, принимая душ (особенно если больны другие члены семьи), следует пользоваться тапочками. Обработка стоп и паховой области бензоилперокси-дом или присыпкой с противогрибковыми средствами.

Противогрибковые средства Наружное применение. Прием внутрь. Показания: рецидивы; фолликулит, вызванный дерматофитами; неэффективность средств для наружного применения.

•  Гризеофульвин, 660—750 мг/сут в течение 14 сут.

•  Итраконазол, 200 мг/сут в течение 7 сут.

•  Тербинафин, 250 мг/сут в течение 14 сут.

Рисунок.Паховая дерматофития.

Крупные красноватые шелушащиеся бляшки охватывают медиальные поверхности бедер, паховые складки и лобок. Края бляшек приподнятые и очень четкие. Видно, что в центре высыпания начали разрешаться

Дерматофития туловища

Этот вид дерматофитии объединяет поражения любых участков тела, за исключением стоп, кистей, головы и паховой области.

Синонимы: tinea corporis, дерматофития гладкой кожи.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Любой.

Группы риска

Люди, работающие с животными, — фермеры, ветеринары, кинологи, работники вивариев и т. п.

Этиология

Epidermophyton floccosum, Trichophyton rub-rum, реже — Microsporum canis.

Заражение

Аутоинокуляция — у больных дерматофи-тиями стоп и волосистой части головы. Другие источники инфекции — животные и почва.

География

Заболевание чаще встречается в тропическом и субтропическом климате.

Факторы риска

Дерматофития стоп

Дерматофития стоп (возбудители — Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophy-tes); контакты с больными животными (Trichophyton verrucosum, Microsporum canis) и зараженной почвой (Microsporum gypseum).

Анамнез

Инкубационный период

От нескольких дней до нескольких месяцев.

Течение

От нескольких недель до многих лет.

Жалобы

Легкий зуд. Нередко жалоб нет.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Мелкие или крупные шелушащиеся бляшки с четкими границами. Пустулы и везикулы, обычно по краям бляшек. Пузыри. Гранулематозное воспаление (трихофи-тийная гранулема Майокки). Псориази-формные бляшки (рис. 25-9). Бляшки с бородавчатой поверхностью. При зоонозных инфекциях воспаление выражено сильнее — много везикул и корок по краям очагов, пузыри (рис. 25-8).

Форма и расположение. Периферический рост элементов и разрешение высыпаний в центре приводят к образованию дуг и концентрических колец Слияние элементов сыпи дает причудливые рисунки. Локализация. Одиночные или множественные очаги, расположенные беспорядочно. Любой участок туловища и конечностей (за исключением стоп и кистей).

Дифференциальный диагноз

Шелушащиеся бляшки с четкими границами Аллергический контактный дерматит, диффузный нейродермит, кольцевидные эритемы (центробежная, ревматическая, эритема Гаммела), псориаз, себорейный дерматит, розовый лишай, белый лишай, отру-бевидный лишай, лаймская болезнь (хроническая мигрирующая эритема), подост-рая кожная красная волчанка.

Дополнительные исследования

Микроскопия препарата, обработанного ги-дроксидом калия; осмотр под лампой Вуда; посев на среды для грибов и бактерий.

Лечение

Противогрибковые средства

При дерматофитии туловища, как правило, достаточно противогрибковых средств для наружного применения.

Рисунок.Дерматофития туловища.

Множественные ярко-красные четко очерченные бляшки появились несколько недель назад. На трех самых крупных бляшках хорошо видно шелушение. При посеве обнаружен Microsporum canis. Мальчик заразился дермато-фитией, играя с морской свинкой

Рисунок. Дерматофития туловища.

На спине, ягодицах и бедрах — четко очерченные гиперпигментированные бляшки, появившиеся несколько месяцев назад. Из-за шелушения они похожи на псориатические. У больного выявлены также паховая дерматофития и дерматофития стоп

Дерматофития лица

Поражение гладкой кожи лица в виде четко очерченной красной бляшки. При дермато-фитии лица чаще, чем при других дерматофитиях, ставят ошибочный диагноз. Синоним: tinea facialis.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Чаще болеют дети.

Этиология

Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton rubrum, реже — Microsporum audouinii, Mi-crosporam canis.

Факторы риска

Контакт с животными, длительное лечение кортикостероидами для наружного применения.

Анамнез

Жалобы

Чаще всего жалоб нет. Иногда — зуд и фотосенсибилизация .

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Пятно или бляшка любого размера с четкими границами, приподнятыми краями и разрешением в центре.

Шелушение, как правило, выражено слабо (но не всегда).

Цвет. От розового до красного. У негров — гиперпигментация.

Локализация. Любая область лица. Поражение обычно несимметричное.

Дифференциальный диагноз

Шелушащаяся бляшка на лице Себорейный дерматит, контактный дерматит, лаймская болезнь (хроническая мигрирующая эритема), красная волчанка, полиморфный фотодерматоз, лекарственные фототоксические реакции, лимфоцитарная инфильтрация Джесснера.

Дополнительные исследования

Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия, позволяет выявить гифы грибов. Если заболевание возникло на фоне длительного лечения кортикостероидами для наружного применения, в соско-бах особенно много гифов.

Лечение

Противогрибковые средства для наружного применения. Лечение сопутствующей дерматофитии кистей или стоп.

Рисунок. Дерматофития лица.

Четко очерченная красная бляшка шелушится по краям и разрешается в центре. Поражены нижнее веко и щека. Дифференциальный диагноз должен включать дискоидную красную волчанку

Рисунок. Дерматофития лица.

На лице у мальчика — красная, шелушащаяся, покрытая корками бляшка с четкими границами. Для дерматофитии лица характерна асимметричность поражения

Трихомикозы

Болезни, которые возникают при поражении волос дерматофитами, называют трихоми-козами. В зависимости от локализации различают дерматофитию волосистой части головы, дерматофитию бороды и усов и фолликулит, вызванный дерматофитами.

Дерматофития волосистой части головы

При этой форме дерматофитии поражаются волосы и кожа волосистой части головы. Для подострых и хронических инфекций характерны шелушащиеся очаги облысения. При острых инфекциях наблюдаются воспаление волосяных фолликулов, нагноение, образование глубоких болезненных узлов и рубцовая алопеция.

Синонимы: tinea capitis, стригущий лишай, трихофития, микроспория.

Эпидемиология и этиология

Этиология

США и Западная Европа. В настоящее время 90% случаев дерматофитии волосистой части головы обусловлено Trichophyton tonsu-rans, остальные — Microsporum canis, Mic-rosporum gypseum, Trichophyton mentagro-phytes, Trichophyton rubrum. Раньше самым частым возбудителем был Microsporum au-douinii.

Восточная и Южная Европа, Северная Африка. Основной возбудитель — Trichophyton vio-laceum.

Возраст

Дети младшего возраста и школьники (чаще всего — 6—10 лет). После 16 лет заболевание встречается редко. Взрослые больные — преимущественно сельские жители.

Раса

Негры болеют намного чаще.

Заражение

Источники инфекции — человек (больной или носитель), животные, загрязненные спорами грибов предметы обихода. Заражение спорами грибов происходит через дефекты кутикулы волоса и эпидермиса. Microsporum audouinii (пути передачи — контактный, от больного ребенка к здоровому, и контактно-бытовой при стрижке волос, через головные уборы, спинки кресел в общественных местах), Microsporum canis (путь передачи — контактный, от домашних животных к детям, далее от ребенка к ребенку) и Trichophyton tonsurans вызывают невоспалительные формы заболевания, при которых поражаются только стержни волос. При заражении Trichophyton tonsurans, Microsporum canis, Trichophyton verrucosum и некоторыми другими грибами заболевание может сопровождаться воспалением.

Факторы риска

Фавус: истощение, изнурение, хронические болезни.

Частота

В условиях скученности, например в школах и домах престарелых, возможно возникновение эпидемий. В городах инфицировано 4% белых и 12,7% темнокожих детей.

Классификация

Возбудителей трихомикозов делят на две группы: грибы-эктотриксы, которые поражают наружное корневое влагалище волоса, и грибы-эндотриксы, поражающие мозговое и корковое вещество стержня волоса. Трихомикозы, вызываемые грибами-эктотрикса-ми. Инфекция сосредоточена в наружном корневом влагалище. Гифы гриба проникают в кутикулу волоса. При образовании арт-роконидиев кутикула разрушается. К гри-бам-эктотриксам относятся Microsporum spp. (Microsporum audouinii и Microsporum canis,.

Трихомикозы, вызываемые грибами-эндотрик-сами. Инфекция сосредоточена в мозговом и корковом веществе волоса, где и образуются артроконидии. Кутикула волоса не повреждается. К грибам-эндотриксам относятся Trichophyton spp. (в Северной Америке чаще встречается Trichophyton tonsurans, в Европе, Азии и Африке — Trichophyton vio-laceum).

• «Черноточечная» дерматофития волосистой части головы. Этот трихомикоз напоминает себорейный дерматит . Черные точки представляют собой пеньки обломанных волос.

Рисунок.. Дерматофития волосистой части головы: «серое пятно». Большой круглый очаг облысения, густо покрытый чешуйками. Волосы обломаны у поверхности кожи, поэтому очаг похож на скошенное поле. Пеньки волос и чешуйки эпидермиса при осмотре под лампой Вуда дают зеленое свечение. При посеве обнаружен Microsporum cards

Рисунок. Дерматофития волосистой части головы: «черноточечная» дерматофития.

У этой четырехлетней негритянки алопецию в лобно-теменной области обнаружили только после того, как ее грудная сестра заболела дерматофитией туловища. Черные точки представляют собой пеньки обломанных волос. Нет ни боли, ни зуда, ни воспаления. При посеве выявлен Trichophyton tonsurans

•  Керион. Трихомикоз, протекающий с воспалением волосяных фолликулов, нагноением и образованием глубоких болезненных узлов

•  Фавус. Трихомикоз, при котором в разрушенном веществе волоса наряду с артро-конидиями находят пузырьки воздуха. В Западной Европе и Северной Америке заболевание встречается редко; а на Ближнем Востоке и в Южной Африке оно широко распространено.

Анамнез

Течение

От нескольких недель до нескольких месяцев.

Жалобы

Очаги облысения, при воспалении — боль и болезненность при надавливании.

Физикальное исследование

Волосы и кожа волосистой части головы Трихомикозы, вызываемые грибами-эктотрикса-ми. Очаги облысения, покрытые чешуйками и похожие на серые пятна. Волосы становятся хрупкими и обламываются чуть выше уровня кожи. Мелкие очаги сливаются в более крупные. Обильное шелушение, воспалительная реакция незначительна.

Трихомикозы, вызываемые грибами-эндотрикса-ми. Различают следующие клинические формы.

•  «Черноточечная» дерматофития волосистой части головы. Черные точки представляют собой пеньки обломанных волос; они хорошо видны у темноволосых больных. Очаги не имеютчет-ких границ, бывает диффузное поражение. Клиническая картина напоминает се-борейный дерматит.

•  Керион. Болезненные узлы или бляшки, мягкие на ощупь. Из отверстий волосяных фолликулов, как мед из пчелиных сот, выделяется гной. Пораженные волосы не ломаются, а расшатываются и выпадают. Их легко и безболезненно можно удалить пинцетом. После заживления возникает рубцовая алопеция.

•  Фавус. Скутулы — толстые, спаянные с кожей желтые корки, из которых торчат оставшиеся волосы. Скутулы состоят из разрушенных кератиноцитов, высохшего экссудата и гифов гриба. Характерен неприятный «мышиный» запах. Атрофия кожи, рубцевание, рубцовая алопеция.

Другие органы

Пустулезная сыпь, увеличенные шейные и затылочные лимфоузлы (лимфаденит).

Дифференциальный диагноз

Шелушащийся очаг облысения (серое пятно) Себорейный дерматит, псориаз, диффузный нейродермит, ограниченный нейродермит, гнездная алопеция. «Черноточечная» дерматофития Себорейный дерматит, псориаз, себопсори-аз, диффузный нейродермит, ограниченный нейродермит, дискоидная красная волчанка, гнездная алопеция. Керион

Флегмона, фурункул, карбункул. Фавус Импетиго, эктима, норвежская чесотка.

Дополнительные исследования

Осмотр под лампой Вуда Показан всем больным с шелушащимся очагом на волосистой части головы или алопецией неясного происхождения. Microspo-rum canis и Microsporum audouinii дают ярко-зеленое свечение, Trichophyton tonsurans не светится.

Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия

Образец должен содержать корни волос и чешуйки эпидермиса. Материал собирают с помощью зубной щетки и пинцета. В чешуйках находят гифы и артроспоры. Трихомикозы, вызываемые грибами-эктотрик-сами: гифы и артроспоры в кутикуле волоса. Трихомикозы, вызываемые грибами-эн-дотриксами: артроспоры в веществе волоса. Фавус: свободно расположенные цепочки артроспор и пузырьки воздуха в веществе волоса.

Посев на среды для грибов

Сухой зубной щеткой энергично трут пораженное место, а затем плотно прижимают ее щетинками к питательной среде. Для сбора материала можно использовать и влажный ватный тампон. Колонии дерматофи-тов вырастают через 10—14 сут.

•  Грибы-эктотриксы: Microsporum spp., Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton ver-rucosum.

•  Грибы-эндотриксы: Trichophyton tonsurans,

Рисунок. Дерматофития волосистой части головы: керион.

На коже головы — крупное опухолевидное образование со множеством отверстий, из которых при надавливании сочится гной. Из-за сходства этой картины с сотовым медом болезнь и получила свое название (в переводе с греческого «керион» означает «соты»). Прикосновение вызывает сильнейшую боль. Волосы в очаге поражения отсутствуют

Trichophyton violaceum, Trichophyton sou-danense и Trichophyton schoenleinii.

•  Фавус: обычно — Trichophyton schoenleinii, реже — Trichophyton violaceum, Mic-rosporam gypseum.

Посев на среды для бактерий

Позволяет исключить бактериальную суперинфекцию (Staphylococcus aureus, стрептококки группы А).

Течение и прогноз

Без лечения керион и фавус, особенно если присоединяется стафилококковая инфекция, заканчиваются рубцовой алопецией. При своевременном назначении внутрь противогрибковых средств волосы, как правило, отрастают вновь. Фавус может длиться годами, вплоть до окончания полового созревания.

Лечение и профилактика

Профилактика

Желательно осмотреть всех детей, с которыми больной ребенок контактировал в школе и дома. Это позволит выявить и заболевших, и носителей. При носительстве применяют шампуни с сульфидом селена и кетоконазолом.

Противогрибковые средства

При дерматофитии волосистой части головы средства для наружного применения неэффективны.

Лечение продолжают до исчезновения симптомов и получения отрицательного результата посева на грибы.

Внимание: эффективность противогрибковых средств для приема внутрь убывает, а частота побочных эффектов возрастает в ряду: тербинафин и итраконазол —> кетокона-зол —> гризеофульвин. Гризеофульвин

•  Дети. Продолжительность лечения от 6 нед до нескольких месяцев. Для усиле- ния всасывания препарат принимают вместе с жирной пищей:

— высокодисперсный гризеофульвин назначают в дозе 15 мг/кг/сут, максимальная суточная доза — 500 мг;

— сверхвысокодисперсный гризеофульвин назначают в дозе 10 мг/кг/сут.

•  Взрослые:

— шелушащийся очаг облысения («серое пятно»): 250 мг 2 раза в сутки в течение 1—2 мес;

— «черноточечная» дерматофития: нужны более высокие дозы и более длительное лечение (вплоть до получения отрицательных результатов микроскопии и посева);

— керион: 250 мг 2 раза в сутки в течение 4—8 нед; горячие компрессы, при стафилококковой суперинфекции — антибиотики.

Кетоконазол. Препарат выпускается в таблетках по 200 мг. Продолжительность лечения — 4— 6 нед.

• Дети: 5 мг/кг/сут.

•  Взрослые: 200—400 мг/сут. Итраконазол. Препарат выпускается в капсулах по 100 мг. Продолжительность лечения — 4— 6 нед.

•  Дети: 5 мг/кг/сут.

•  Взрослые: 200 мг/сут.

Тербинафин. Препарат выпускается в таблетках по 250 мг. Продолжительность лечения — 4— 6 нед.

•  Дети: 10 мг/кг/сут.

•  Взрослые: 250 мг/сут.

Другие средства

Преднизон. При тяжелом течении кериона детям назначают преднизон, 1 мг/кг/сут внутрь в течение 14 сут. Антибиотики. При стрептококковых и стафилококковых суперинфекциях назначают внутрь эритромицин, диклоксациллин, це-фалексин.

Хирургическое лечение

При керионе показано дренирование.

Рисунок. Дерматофития волосистой части головы: фавус.

Обширный очаг облысения, в пределах которого наблюдаются атрофия кожи, рубцевание и скутулы — желтоватые толстые корки, пронизанные сохранившимися волосами. При посеве выявлен Trichophyton schoenleinii

Дерматофития бороды и усов

Этот трихомикоз поражает волосы бороды и усов. Напоминает дерматофитию волосистой части головы, вызванную грибами-эндотриксами.

Синонимы: tinea barbae, инфильтративно-нагноительная трихофития лица, паразитарный сикоз.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Взрослые.

Пол

Болеют только мужчины.

Этиология

Самые частые возбудители — Trichophyton verrucosum и Trichophyton mentagrophytes. Возможно заражение от животных.

Группы риска

Фермеры.

Анамнез

Жалобы

Зуд, боль, болезненность при надавливании.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Фолликулит красные воспаленные папулы или пустулы вокруг устьев волосяных фолликулов, гнойное отделяемое, корки. При слиянии папул образуется бляшка, покрытая пустулами. Пораженные волосы расшатаны и легко удаляются пинцетом. Вместо фолликулита могут наблюдаться шелушащиеся круглые красноватые бляшки, в пределах которых волосы обломаны на уровне кожи. Как и при дерматофитии волосистой части головы, встречается керион — мягкий болезненный узел с гнойным отделяемым. Цвет. Красный.

Локализация. Борода и усы, изредка — ресницы и брови.

Другие органы

Увеличение регионарных лимфоузлов, особенно при длительном течении и бактериальной суперинфекций.

Дифференциальный диагноз

Фолликулит на подбородке или в носогубном треугольнике

Обыкновенный сикоз (возбудитель — Sta-

phylococcus aureus), фурункул, карбункул, обыкновенные угри, розовые угри, вросшие волосы.

Дополнительные исследования

Такие же, как при дерматофитии волосистой части головы,.

Лечение

Противогрибковые средства для наружного применения неэффективны.

Назначают противогрибковые средства для приема внутрь — такие же, как при дерматофитии волосистой части головы,.

Рисунок. Дерматофития бороды и усов.

На верхней губе — отдельные папулы и пустулы, расположенные вокруг волосяных фолликулов. Заболевание часто принимают за обыкновенный сикоз (разновидность стафилококкового фолликулита)

Рисунок. Дерматофития бороды и усов.

Сливающиеся друг с другом папулы, уз^ лы и пустулы на верхней губе; четко очерченная эритема и шелушение на щеках, веках, бровях и лбу. При посеве обнаружен Trichophyton mentagrophytes. В данном случае один и тот же возбудитель вызвал два заболевания: дерматофитию лица (эпидермомикоз) и дер-матофитию бороды и усов (трихомикоз)

Онихомикозы

Онихомикозами называют грибковые инфекции, при которых поражаются ногти рук и ног. Заболевание вызывают разные виды дрожжевых и плесневых грибов, а также дерма-тофиты. Дерматофития ногтей — это онихомикоз, вызванный дерматофитами. Синонимы: onychomycosis; грибковая онихия.

Классификация

Дистально-латеральный подногтевой онихомикоз

Инфекция начинается на внутренней поверхности свободного или бокового края ногтевой пластинки и распространяется по направлению к центру ногтя. Заболевание бывает первичным (поражение здорового ногтя) и вторичным (поражение больного ногтя).

Белый поверхностный онихомикоз Инфекция начинается на наружной поверхности ногтевой пластинки.

Проксимальный подногтевой онихомикоз. Инфекция начинается в области заднего ногтевого валика и эпонихия, распространяется вглубь на матрикс ногтя, а затем поражает внутреннюю поверхность ногтевой пластинки.

Тотальный дистрофический онихомикоз. Заболевание бывает первичным (поражение здорового ногтя) и вторичным (поражение больного ногтя). Часто сопутствует хроническому генерализованному гранулематозному кандидозу.

Эпидемиология и этиология

Факторы риска

Онихомикоз стоп: закрытая обувь, проживание в условиях скученности, посещение общественных бань, хроническая артериальная недостаточность.

Этиология

•  Дерматофиты. Антропофильные: Tricho-phyton rubrum, Trichophyton mentagrophy-tes var. interdigitale, Trichophyton violace-um, Trichophyton schoenleinii, Epidermo-phyton floccosum. Зоофильные: Trichophyton verrucosum (обычно поражает ногти на руках).

•  Дрожжевые грибы. Candida albicans, Candida tropicalis, Candida parapsilosis.

•  Плесневые грибы. Известно более 40 видов возбудителей онихомикозов. Scopulari-opsis brevicaulis (широко распространенный обитатель почвы) — самый частый возбудитель онихомикозов среди дрожжевых и плесневых грибов. Поражает как здоровые, так и больные ногти. Другие возбудители — Aspergillus spp., Alterna-ria spp., Acremonium spp., Fusarium spp., Scytalidium dimidiatum (устаревшее название — Hendersonula toruloidea), Scytalidium hyalinum. Онихомикоз, вызванный плесневыми грибами, как правило, возникает на ногах. Клиническая картина не отличается от дерматофитии ногтей, что служит причиной диагностических ошибок и неудач в лечении. Типичные возбудители

•  Дистально-латеральный подногтевой онихомикоз: Trichophyton rubrum.

•  Проксимальный подногтевой онихомикоз: Trichophyton rubrum (чаще всего), Trichophyton megnenii, Trichophyton schoenleinii, Epidermophyton floccosum.

•  Белый поверхностный онихомикоз: Trichophyton mentagrophytes.

География

Заболевание распространено повсеместно. Чаще встречается в городах. В разных географических областях преобладают разные возбудители.

Возраст

Заболевание, как правило, начинается в 20— 50 лет. Среди людей 16—34 лет онихомикозами больны 1,3%; среди людей 35—50 лет — 2,4%; после 55 лет — 4,7%.

Частота

В США, по данным 1979 года, распространенность дерматофитии стоп составляла 8,1%, а онихомикозов —2,2%. На сегодняшний день в США дерматофитией стоп и онихомикозами страдают 20% взрослых. В Великобритании распространенность онихомикозов среди мужчин составляет 2,8%, среди женщин — 2,6%.

Пол

Дерматофития ногтей. Мужчины болеют несколько чаще.

Кандидоз ногтей и ногтевых валиков. Женщины болеют чаще.

Рисунок. Дистально-латеральный подногтевой онихомикоз стоп. Подногтевой гиперкератоз и онихолиз; ногти обоих больших пальцев поражены почти полностью. Заболеванию очень часто сопутствует дерматофития стоп

Рисунок. Дистально-латеральный подногтевой онихомикоз кистей. Подногтевой гиперкератоз и краевой онихолиз на большом и среднем пальцах. Ногтевые пластинки частично сохранены. Этот больной страдает также дерматофитией кистей — на ладони заметны эритема и шелушение

Заражение

Дерматофиты. Антропофильные грибы: контактно-бытовой (через предметы обихода) и контактный (особенно среди членов семьи) пути заражения. Артроспоры сохраняют жизнеспособность до 5 лет. Дрожжевые грибы. Candida spp. — представители микрофлоры человека. Вызывают инфекцию при ослаблении иммунитета и при нарушении нормального состава микрофлоры.

Плесневые грибы. Встречаются повсеместно в окружающей среде. Не передаются от человека к человеку.

Анамнез

Проксимальный подногтевой онихомикоз В прошлом встречался довольно редко; сейчас — в основном у ВИЧ-инфицированных. Обычно страдают ногти на ногах. Поражение ногтей на руках возникает как осложнение хронической паронихии.

Кандидоз ногтей и ногтевых валиков Частые контакты рук с водой. У правшей обычно страдает правая рука, у левшей — левая; чаще всего поражаются ногти большого и среднего пальцев. Ногти на ногах страдают редко. В отличие от других онихо-микозов для кандидоза ногтей и ногтевых валиков характерны боль и болезненность при надавливании. Заболеванию особенно подвержены ВИЧ-инфицированные дети. Кандидоз ногтей и ногтевых валиков нередко сопровождается кандидозом слизистых.

Хронический генерализованный гранулематозный кандидоз У ребенка кандидоз слизистых и кандидоз-ная паронихия могут быть первым проявлением аутоиммунного полигландулярного синдрома типа I (в дальнейшем присоединяются гипопаратиреоз, первичная надпо-чечниковая недостаточность и другие нарушения). У взрослых хронический генерализованный гранулематозный кандидоз часто сочетается с тимомой, миастенией, миозитом, апластической анемией, нейтропени-ей, гипогаммаглобулинемией.

Физикальное исследование

Ногти и кожа

У 80% больных поражены ногти на ногах, особенно часто страдают большие пальцы. Одновременное поражение ногтей на ногах и руках нехарактерно.

Дистально-латеральный подногтевой онихомикоз. Белесое пятно с четкими границами, примыкающее к свободному или боковому краю ногтевой пластинки. Поражение локализуется на внутренней поверхности ногтевой пластинки и на ногтевом ложе. Со временем пятно приобретает желтый, коричневый или черный оттенок. Ноготь теряет прозрачность, утолщается, приподнимается (из-за подногтевого гиперкератоза) или отделяется от ногтевого ложа, трескается и крошится. Этот процесс занимает месяцы и годы (у ВИЧ-инфицированных — значительно меньше, всего несколько недель). Четко очерченные белесые полосы, идущие от свободного края ногтя в проксимальном направлении, заполнены роговыми массами и воздухом. По клинической картине онихомикозы, вызванные дерматофитами, неотличимы от они-хомикозов, вызванных плесневыми грибами.

Ногти на ногах страдают намного чаще, чем на руках. Излюбленная локализация — большие пальцы и мизинцы ног. При поражении ногтей на руках обычно страдает только одна рука. При сочетанном поражении ногтей на руках и ногах типичная локализация поражения — одна кисть, обе стопы. Белый поверхностный онихомикоз. Молочно-белое пятно в проксимальной части ногтевой пластинки, которое растет вглубь и вширь и может привести к разрушению ногтя. Пораженный участок ногтя легко удаляется кюреткой (этим он отличается от белых подногтевых пятен, образовавшихся при травмах и содержащих воздух). В некоторых случаях бывает поражена вся наружная поверхность ногтевой пластинки. Белый поверхностный онихомикоз может сочетаться с дистально-латеральным подногтевым они-хомикозом. Встречается он почти исключительно на ногах.

Проксимальный подногтевой онихомикоз. Белое пятно, которое появляется из-под заднего ногтевого валика Пятно постепенно заполняет луночку и двигается в дис-тальном направлении, захватывая-почти всю внутреннюю поверхность ногтевой пластинки. После курса лечения противогрибковыми средствами рост пятна останавливается. Обычно страдают ногти на ногах. Кандидоз ногтей и ногтевых валиков. Заболевание начинается с кандидоз-ной паронихии. Ногтевые валики болезненны, отечны, гиперемированы, при надав-

Рисунок. Проксимальный подногтевой онихомикоз.

Проксимальная часть ногтя окрашена в молочно-белый цвет. Инфекция начинается с матрикса ногтя и движется по внутренней поверхности ногтевой пластинки. У больного — СПИД

Рисунок. Тотальный дистрофический онихомикоз.

Дистрофические изменения ногтевой пластинки у больного СПИДом: утолщение, утрата прозрачности, коричневато-черный цвет, появление поперечных борозд. Поражены и ногтевые валики. Возбудитель — Candida albicans ливании иногда выделяется гной . Затем инфекция распространяется на ноготь. Дистрофические изменения ногтевой пластинки: утрата прозрачности; изменение цвета на белый, желтый или черный; появление поперечных борозд Надавливание на ноготь болезненно. В 70% случаев поражаются ногти на руках (чаще всего — средний палец). Изредка возникает подногтевой панариций.

Другие органы                                   

У больных с кандидозом ногтей и ногтевых валиков часто находят кандидозный стоматит и вульвовагинит. При аутоиммунных по-лигландулярных синдромах хронический генерализованный гранулематозный канди-доз сочетается с гнездной алопецией, вити-лиго и различными эндокринными болезнями (гипопаратиреозом, первичной над-почечниковой недостаточностью, гипотиреозом, сахарным диабетом).

Дифференциальный диагноз

Паронихия

Кандидозная паронихия, герпетический панариций, диффузный нейродермит, аллергический контактный дерматит, красный плоский лишай.

Дистально-латеральный подногтевой онихомикоз Псориаз ногтей (симптомы масляного пятна и наперстка для онихомикоза нехарактерны), диффузный нейродермит, синдром Рейтера (бленнорейная кератодермия), псев-домонадная онихия (возбудитель — Pseudo-monas aeruginosa, пораженный ноготь имеет темно-зеленый цвет), онихогрифоз, «ноготь-клещи», врожденные ониходистрофии. Белый поверхностный онихомикоз Травма ногтя.

Дополнительные исследования

Материал для исследований

Клинический диагноз должен быть подтвержден результатами лабораторных исследований. Материал получают с помощью маленькой кюретки (1 мм) или скальпеля. При дистально-латеральном подногтевом они-хомикозе подстригают свободный край ногтя и делают соскобы с внутренней поверхности ногтевой пластинки и с ногтевого ложа. При белом поверхностном онихомико-зе делают соскоб с наружной поверхности ногтевой пластинки. При проксимальном подногтевом онихомикозе удаляют ногтевую пластинку и делают соскоб с ее внутренней поверхности.

Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия

Позволяет подтвердить клинический диагноз. Материал помещают на предметное стекло, накрывают покровным, обрабатывают гидроксидом калия и слегка нагревают. Добавление диметилсульфоксида или чернил к раствору гидроксида калия облегчает поиск и идентификацию грибов в препарате. При микроскопии невозможно установить вид возбудителя, можно лишь отличить дрожжевые грибы от дерматофитов.

Посев на среды для грибов Идентификация возбудителя делает лечение более эффективным. Для посева используют среду Сабуро с циклогексимидом и без него.

Патоморфология ногтя Гистологическое исследование показано в тех случаях, когда проведенные с недельными интервалами трехкратная микроскопия и трехкратный посев оказываются безрезультатными. Для гистологического исследования используют обрезок ногтя. Грибы выявляют с помощью ШИК-реакции. По-видимому, это самый надежный метод диагностики онихомикозов.

Диагноз

Клиническая картина плюс обнаружение возбудителя в препарате, обработанном гидроксидом калия, либо идентификация колоний грибов в культуре.

Патогенез

Первичный онихомикоз Поражаются здоровые ногти. Риск онихомикоза возрастает при нарушениях кровоснабжения (у пожилых, при сердечной недостаточности, облитерирующем атеросклерозе), после переломов костей ног, при нарушенной иннервации (повреждение плечевого сплетения, спинномозговая травма).

Вторичный онихомикоз

Поражаются больные ногти (травмированные, пораженные псориазом и т. д.). Дерма-тофития ногтей на ногах обычно возникает на фоне дерматофитии стоп; дерматофития ногтей на руках — на фоне дерматофитии кистей, туловища, волосистой части головы. Большой палец и мизинец стопы страдают чаще других из-за постоянного трения об обувь.

Дистально-латеральный подногтевой онихомикоз

Под влиянием дерматофитов эпителиальные клетки ногтевого ложа продуцируют мягкий кератин, который накапливается под ногтем и приподнимает ногтевую пластинку. Гиперкератозом обусловлен и характерный белесый цвет очагов поражения. Отложения кератина способствуют ускорению роста грибов, и таким образом возникает порочный круг. Сама ногтевая пластинка, состоящая из твердого кератина, сначала не страдает, но со временем дерматофиты создают в ней заполненную воздухом сеть туннелей. Когда эта сеть становится достаточно густой, ногтевая пластинка утрачивает свою прозрачность. Инфекция часто распространяется вдоль продольных бороздок ногтевого ложа. Дерматофиты не поражают матрикс ногтя, поэтому рост ногтя не нарушается. Подног-тевая локализация инфекции делает противогрибковые средства для наружного применения малоэффективными.

Кандидоз ногтей и ногтевых валиков Грибы поражают сначала задний, а потом боковые ногтевые валики. При подострой и хронической кандидозной паронихии наблюдается тотальный дистрофический онихомикоз.

Течение и прогноз

Онихомикозы никогда не проходят самостоятельно. Без лечения инфекция поражает один ноготь за другим. После лечения дерматофитии ногтей гризеофульвином рецидивы возникают у 80—90% больных. При использовании итраконазола и тербинафи-на частота рецидивов ниже, но точных данных пока нет. У ВИЧ-инфицированных заболевание приводит к быстрому разрушению ногтя из-за сочетания проксимального, дистально-латерального и белого поверхностного онихомикозов.

Лечение

Противогрибковые средства Наружное применение. Лекарственные формы — лосьоны и лаки. Средства для наружного применения эффективны только на ранних стадиях белого поверхностного и дистально-латерального подног-тевого онихомикозов. Применяют их длительно, в течение многих месяцев. Хорошо зарекомендовал себя аморолфин (лак для ногтей), лечение которым должно длиться как минимум 12 мес. Прием внутрь (дозы указаны для взрослых)

•  Гризеофульвин. Препарат принимают в течение многих месяцев — столько времени, сколько необходимо для полного обновления ногтя. Часто наблюдаются рецидивы. В США и Европе в настоящее время не используется.

•  Производные имидазола и триазола. Препараты этой группы эффективны при онихо-микозах, вызванных дерматофитами, плесневыми и дрожжевыми грибами.

— Итраконазол. Назначают по 200 мг 2 раза в сутки в течение первых 7 сут каждого месяца. Курс лечения длится 2 мес при поражении ногтей на руках и 4 мес — при поражении ногтей на ногах. Альтернативная схема лечения: 200 мг/сут в течение 6 нед при поражении ногтей на руках и 12 нед — при поражении ногтей на ногах. Препарат активен в отношении дерматофитов и Candida spp.

— Кетоконазол.. Назначают по 200 мг/сут. Более активен в отношении Candida spp., чем в отношении дерматофитов. Гепатотоксическое и ан-тиандрогенное действие препятствуют длительному применению препарата.

— Флуконазол. Отработанной схемы лечения нет. Препарат применяют в дозах от 150—400 мг 1 раз в неделю до 100— 200 мг/сут. Лечение длится 24 нед. Эффективен, но точных данных пока нет. Более активен в отношении Candida spp., чем в отношении дерматофитов.

•  Аллиламины. Самые эффективные средства при дерматофитиях.

—  Тербинафин. Препарат назначают в дозе 250 мг/сут в течение 6 нед при поражении ногтей на руках и в течение 12 нед — при поражении ногтей на ногах. Излечение наступает в 80% случаев.

Внимание: поскольку ногти растут медленно, при оценке эффективности лечения надо ориентироваться не на внешний вид ногтей, а на результаты микроскопии и посева. Противогрибковые средства для приема внутрь не следует применять дольше рекомендованного времени, если результаты исследований стали отрицательными.

Кандидоз

Кандидоз кожи

Кандидоз кожи — поверхностная инфекция, тяготеющая к влажным участкам кожи. К заболеванию предрасполагают потливость, сахарный диабет, нарушения иммунитета. Синонимы: candidosis cutis, кандидамикоз, дрожжевой микоз, монилиаз.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Любой. Грудные дети (пеленочный дерматит, кандидозный стоматит).

Пол

У мужчин наблюдается баланопостит, у женщин — вульвовагинит.

Этиология

Candida albicans, изредка — другие представители рода Candida.

Заражение

Кандидоз — эндогенная инфекция. Candida albicans — представитель нормальной микрофлоры ротоглотки и ЖКТ. У здоровых людей на коже он не обитает. Возможно заражение кандидозным баланитом от половой партнерши.

Группы риска

Люди, у которых постоянно мокрые руки: домохозяйки, молодые матери, медицинский персонал, буфетчики, продавцы цветов и т. д.

Факторы риска

Сахарный диабет и другие эндокринные заболевания, ожирение, потливость, жаркий климат, мацерация кожи, нарушения иммунитета, лечение кортикостероидами, истощение.

Классификация

Кандидоз влажной кожи. Поражает кожные складки и другие закрытые участки кожи — те, где возникает теплый влажный микроклимат, необходимый для размножения возбудителя.

•  Интертригинозный кандидоз

— Кандидоз кожных складок: подмышечные впадины, паховые складки, межъягодичная складка, складки под молочными железами.

— Межпальцевый кандидоз: межлальце-вые промежутки стоп и кистей.

•  Кандидоз кожи половых органов

— Баланит, баланопостит.

— Вульвит.

•  «Повязочный» кандидоз. Возникает под ок- клюзионными и гипсовыми повязками или на спине у лежачих больных.

•  Кандидозный фолликулит. Локализация — такая же, как у «повязочного» кандидоза.

•  Пеленочный дерматит. Дерматит промежности у грудных детей. Может быть как первичным, так и вторичным.

Кандидоз ногтей и ногтевых валиков

•  Паронихия.

•  Онихия.

Хронический генерализованный гранулематоз-ный кандидоз. Непрерывно текущая или рецидивирующая инфекция кожи, ногтей и слизистых, вызванная Candida albicans. Возникает у больных с врожденными нарушениями клеточного иммунитета и эндокринными заболеваниями (гипотиреозом, гипо-паратиреозом, первичной надпочечниковой недостаточностью, сахарным диабетом). Начинается в первые 3 года жизни. Обычно сначала поражается полость рта, затем волосистая часть головы, туловище, кисти, стопы, кончики пальцев и ногти.

Анамнез

Кандидоз влажной кожи

•  Кандидоз кожных складок: покраснение, зуд, мокнутие в подмышечных впадинах, паховых и межъягодичной складках, под молочными железами.

•  Межпальцевый кандидоз: зуд, жжение, эрозии межпальцевых промежутков стоп или кистей; частые контакты рук с водой.

•  Баланопостит, баланит: раздражение головки полового члена, боль, жжение, выделения из полости крайней плоти.

•  Вульвит: боль, жжение, зуд, учащенное и болезненное мочеиспускание.

•  «Повязочный» кандидоз: зуд, покраснение, мокнутие под окклюзионной или гипсовой повязкой, у лежачих больных — на коже спины.

•  Кандидозный фолликулит: зуд.

•  Пеленочный дерматит: беспокойство ребенка, особенно при мочеиспускании, дефекации, смене подгузника.

Рисунок. Кандидоз кожных складок.

После вскрытия и слияния пустул образовались обширные эрозированные поверхности. Вокруг них видны мелкие дочерние папулы и пустулы

Рисунок. Кандидоз кожных складок.

Эрозии на мошонке, внутренней поверхности бедер и в паховых складках. Очаги поражения окружены дочерними высыпаниями — пустулами и папулами. Больной страдает ожирением

Кандидоз ногтей и ногтевых валиков Частые контакты рук с водой. Возникающий время от времени болезненный отек боковых ногтевых валиков.

Физикальное исследование

Локализация поражения.

Кандидоз кожных складок Сначала на фоне эритемы появляются пустулы, которые вскрываются с образованием эрозий. Рост и слияние эрозий приводят к появлению четко очерченных эрозирован-ных очагов с фестончатыми краями. По периферии очагов — мелкие пустулы (дочерние высыпания). Локализация: складки кожи под молочными железами подмышечные впадины, межъягодичная и паховые складки, промежность.

Межпальцевый кандидоз

Сначала — пустулы, после вскрытия которых образуются эрозии или трещины. Очаг поражения окаймлен белым венчиком утолщенного эпидермиса. Часто сочетается с кандидозной паронихией и они-хией. Локализация: на руках — обычно между средним и безымянным пальцами на ногах — такая же, как при межпальцевой дерматофитии стоп.

Баланопостит, баланит

На головке полового члена и внутреннем листке крайней плоти — пустулы, эрозии (рис. 25-25). Пятнисто-папулезные высыпания, диффузная эритема. Белые бляшки. Отек, язвы и трещины на крайней плоти (обычно у больных сахарным диабетом).

Вульвит

Эритема, отек, пустулы, эрозии, легко удаляемый творожистый налет (Пеленочный дерматит

Эритема, отек, папулы, пустулы, эрозии, мокнутие. Очаг поражения окаймлен белым венчиком отслаивающегося эпидермиса. Локализация — ягодицы, внутренняя поверхность бедер, промежность.

Кандидоз ногтей и ногтевых валиков

Покраснение и отек ногтевых валиков, особенно заднего. Набухшие валики как бы нависают над ногтем. При надавливании из-под ногтевых валиков выделяется сливко-образный гной. Пальпация болезненна. Дистрофические изменения ногтевой пластинки: изменение цвета на желтый, зеленый или черный, появление борозд . Онихолиз. Возможна су- перинфекция Staphylococcus aureus и развитие подногтевого панариция.

Кандидозный фолликулит

Обособленные мелкие папулы в устьях волосяных фолликулов.

Дифференциальный диагноз

Кандидоз кожных складок Опрелость, псориаз кожных складок, эрит-разма.

Межпальцевый кандидоз Чесотка. Баланопостит

Псориаз, зудящие дерматиты. Пеленочный дерматит

Диффузный нейродермит, псориаз, простой контактный дерматит, себорейный дерматит.

Кандидоз ногтей и ногтевых валиков Дерматофития ногтей, стафилококковая па-ронихия, герпетический панариций. Кандидозный фолликулит Стафилококковый фолликулит; псевдомо-надный фолликулит; фолликулит, вызванный грибами рода Pityrosporum; обыкновенные угри.

Дополнительные исследования

Микроскопия

При исследовании соскобов, окрашенных по Граму или обработанных 10—30% гидро-ксидом калия, можно увидеть нити псевдомицелия и почкующиеся клетки.

Посев на среды для грибов

Позволяет установить вид возбудителя.

Посев на среды для бактерий

Позволяет исключить бактериальную суперинфекцию.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами микроскопии или посева.

Лечение и профилактика

Профилактика

Кожные складки нужно поддерживать в чистом и сухом состоянии. Поскольку это не всегда возможно, рекомендуется ежедневно обрабатывать их бензоилпероксидом и присыпкой с миконазолом.

Местное лечение

При обострениях очень эффективна жидкость Кастеллани. Короткий курс кортико-стероидов для наружного применения ускоряет выздоровление.

Рисунок. Межпальцевый кандидоз.

Красная эрозия, окруженная белым венчиком мацерированной кожи. Фактор риска межпальцевого кандидоза — постоянно мокрые руки. Эта больная по профессии санитарка

Рисунок. Кандидозный баланопостит.

На головке полового члена и внутреннем листке крайней плоти — многочисленные пустулы с пупковидным вдав-лением в центре. Похожие высыпания на половом члене бывают при герпесе, контагиозном моллюске, остроконечных кондиломах

Интертригинозный кандидоз. Жидкость Кас-теллани. Кремы с нистатином или производными имидазола наносят 2 раза в сутки.

Вульвит. Жидкость Кастеллани. Кремы с нистатином или производными имидазола наносят 2 раза в сутки. Кандидозный вульвит часто сочетается с кандидозным вагинитом.

Баланит, баланопостит. Головку полового члена желательно держать открытой, оттягивая крайнюю плоть к основанию полового члена. Жидкость Кастеллани. Кремы с нистатином или производными имидазола наносят 2 раза в сутки.

Пеленочный дерматит. Разбавленная жидкость Кастеллани. Кремы с нистатином или производными имидазола наносят 2 раза в сутке.

Рисунок. Кандидозный вульвит.

На вульве и окружающей коже — красные псо-риазиформные бляшки, местами эрозированные. Вокруг основного очага, на ягодицах и бедрах, видны дочерние пустулы

Рисунок. Кандидоз кожи: пеленочный дерматит.

В месте контакта кожи с подгузником — сливающиеся эрозии с шелушением по краям и дочерними пустулами за пределами очага поражения

Рисунок. Кандидоз ногтей и ногтевых валиков: паронихия.

Задний ногтевой валик гиперемирован и отечен. Надавливание на валик причиняет боль и сопровождается выделением гноя. Поперечные борозды на ногте указывают на хронический характер заболевания. Кандидозная паронихия — инфекция, локализующаяся между эпонихием и наружной поверхностью ногтевой пластинки. Ее не следует путать со стафилококковой паронихией, которая возникает в самих околоногтевых тканях

Рисунок. Кандидоз ногтей и ногтевых валиков: паронихия и онихия. Гиперемия и отек ногтевых валиков, краевой онихолиз (дистальный и проксимальный), дистрофические изменения ногтевой пластинки. Зеленовато-коричневый цвет ногтей обусловлен суперинфекцией Pseudomonas aeruginosa. Больной получает иммунодепрессанты после трансплантации почки тки. Для устранения Candida spp. из кишечника и предупреждения рецидивов дерматита назначают внутрь нистатин. Кандидозная паронихия. Руки нужно мочить как можно реже — они должны быть сухими. Жидкость Кастеллайй. Кремы с ниста- тином или производными имидазола 2 раза в сутки. При неэффективности назначают флуконазол, 200 мг внутрь 1 раз в неделю, или итраконазол, 200 мг/сут внутрь. Препарат принимают до тех пор, пока ногтевые валики не приобретут нормальный вид.

Кандидоз слизистых

Кандидоз слизистых — это острое или хроническое поражение слизистых дыхательных путей, пищевода или влагалища, вызванное Candida spp. У больных с легкими нарушениями иммунитета поражаются ротоглотка и влагалище, при тяжелом иммунодефиците развивается глубокий кандидоз с поражением пищевода, трахеи и бронхов. Через поврежденную слизистую грибы проникают в кровь, вызывая фунгемию и сепсис.

Синонимы: candidosis mucosae, монилиаз, кандидамикоз.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Любой.

Пол

Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Этиология

Самый частый возбудитель — Candida al-bicans, реже — Candida tropicalis, Candida glabrata (устаревшее название — Torula gla-brata), Candida parapsilosis, Candida krusei, Candida lusitaniae, Candida rugosa. У некоторых больных при посеве обнаруживают сразу несколько видов возбудителя. Возрастает число штаммов Candida albicans, устойчивых к флуконазолу. У ВИЧ-инфицированных более 90% всех кандидозов вызывает Candida albicans серотипа В.

Среда обитания

Candida spp. — представители нормальной микрофлоры человека. У 30—50% здоровых людей представителей рода Candida находят в полости рта и в ЖКТ (из них 60— 80% — Candida albicans). У 20% здоровых женщин представителей рода Candida находят во влагалище (из них 80—90% — Candida albicans). Усиленный рост Candida spp. наблюдается при нарушениях иммунитета, в том числе местного, и при антибиотико-терапии.

Частота

К кандидозу слизистых особенно предрасположены некоторые группы больных (см. «Факторы риска»); он возникает почти у каждого больного с иммунодефицитом. Тем не менее в подавляющем большинстве случаев кандидоз слизистых (в частности, кан-дидозный вагинит) поражает здоровых людей.

Кандидозный вагинит. 75% женщин хотя бы один раз в жизни переносят кандидозный вагинит, 40—45% болеют им два и более раз. Поражение влагалища часто сочетается с поражением вульвы. Примерно у 5% больных развивается рецидивирующий кандидозный вульвовагинит.

ВИЧ-инфекция. Кандидозным стоматитом страдают 50% ВИЧ-инфицированных и 80— 95% больных СПИДом. У 60% в течение 3 мес после лечения возникает рецидив. Кандидозным эзофагитом страдают 10—15% больных СПИДом.

Состояние после трансплантации костного мозга. Кандидоз слизистых развивается у 30— 40% больных.

Заражение

Кандидозный вагинит передается половым путем. Новорожденный может заразиться кандидозным стоматитом при прохождении через родовые пути. Candida spp. способны вызвать больничную инфекцию.

Факторы риска

ВИЧ-инфекция, истощение, сахарный диабет, лечение антибиотиками широкого спектра действия, лечение кортикостероидами (любыми), парентеральное питание.

Диагностические критерии СПИДа Центра по контролю заболеваемости США

Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов и легких входит в официальный перечень оппортунистических инфекций при СПИДе. Диагноз ставят после исключения других причин иммунодефицита независимо от того, присутствуют ли в сыворотке антитела к ВИЧ.

Классификация

Поверхностный кандидоз слизистых. Возникает у здоровых людей и при легких нарушениях клеточного иммунитета.

•  Кандидоз влагалища (вагинит, вульвовагинит).

•  Кандидоз рта и глотки (стоматит, глоссит, фарингит).

— Молочница (псевдомембранозный кандидоз).

— Атрофический кандидоз.

— Гиперпластический кандидоз (канди-дозная лейкоплакия).

— Заеда (кандидозный хейлит).

Рисунок. Кандидоз слизистых: молочница.

У больного — СПИД. Небо и язычок покрыты обильным творожистым налетом, который легко удаляется с помощью марлевого тампона. Белые бляшки представляют собой колонии Candida albicans, красные пятна на слизистой — очаги атрофического кандидоза. Когда инфекция распространяется на пищевод, возникает дисфагия

Схема X. Кандидоз

Глубокий кандидоз слизистых.

Возникает при тяжелом иммунодефиците. Кандидоз пищевода (эзофагит) и кандидоз трахеи и бронхов входят в официальный перечень оппортунистических инфекций при СПИДе. Кандидоз мочевых путей (цистит).

Анамнез

Инкубационный период

ВИЧ-инфекция. Кандидоз возникает спустя годы после заражения ВИЧ — по мере развития иммунодефицита.

Жалобы

Вагинит, вульвовагинит. Начинаются внезапно, примерно за неделю до менструации. Возможны обострения перед каждой менструацией. Зуд вульвы, жжение и боль, особенно при мочеиспускании, выделения из влагалища, боль во время полового акта. Стоматит, глоссит, фарингит. У большинства больных жалоб нет. Иногда — жжение, притупление вкусовых ощущений, боль при глотании. Белый творожистый налет на языке воспринимается как косметический дефект. У ВИЧ-инфицированных кандидоз рта и глотки указывает на прогрессирование заболевания. Он возникает, когда количество лимфоцитов CD4 снижается до 390 мкл"¹. Эзофагит. Возникает, когда количество лимфоцитов CD4 падает ниже 200 мкл '. Входит в официальный перечень оппортунистических инфекций при СПИДе. Дисфа-гия и боль при глотании приводят к отказу от пищи и истощению.

Физикальное исследование

Слизистые Элементы сыпи

•  Вагинит, вульвовагинит. Белые творожистые выделения из влагалища. Отек, гиперемия и легко удаляемые белые бляшки на слизистой влагалища и шейки матки. Часто сочетается с кандидозом кожных складок (промежности, паховых складок).

•  Стоматит, глоссит, фарингит

— Молочница (рис. 25-30): множественные белые бляшки на слизистой, различные по форме, размерами 1—2 мм. Бляшки легко удаляются сухим марлевым тампоном, после чего обнажается гиперемированная или кровоточащая слизистая.

— Атрофический кандидоз: гладкие красные очаги атрофии эпителия.

— Гиперпластический кандидоз: белые бляшки, которые невозможно удалить; при длительном лечении противогрибковыми средствами бляшки постепенно рассасываются.

— Заеда: эритема и трещины в углах рта (рис. 25-31).

Цвет. Молочница: от белого до кремового. Пальпация. Молочница: бляшки легко удаляются сухим марлевым тампоном. Локализация. Молочница: спинка языка, слизистая щек, твердое и мягкое небо, глотка; возможно распространение инфекции на пищевод, трахею и бронхи. Атрофический кандидоз: твердое и мягкое небо, слизистая щек, спинка языка. Гиперпластический кандидоз: слизистая щек, спинка языка, твердое небо.

Другие органы

У больных с глубокой нейтропенией Candida spp. проникают в подслизистый слой и в сосуды с последующей гематогенной дис-семинацией в кожу и внутренние органы. Кроме того, фунгемия и сепсис нередко возникают при установке на длительный срок венозных катетеров.

Дифференциальный диагноз

Вагинит, вульвовагинит

Трихомонадный вагинит (возбудитель — Tri-chomonas vaginalis), бактериальный вагиноз (нарушение нормального состава микрофлоры влагалища и избыточный рост анаэробных микроорганизмов и Gardnerella vaginalis), красный плоский лишай, склероатро-фический лишай. Стоматит, глоссит, фарингит Молочница: волосатая лейкоплакия рта, остроконечные кондиломы, географический язык, волосатый черный язык, красный плоский лишай, повреждение слизистой зубами.

Атрофический кандидоз: красный плоский лишай.

Дополнительные исследования

Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия

В соскобе с пораженных участков слизистой обнаруживают нити псевдомицелия и почкующиеся клетки Candida spp.

Посев

Позволяет установить вид возбудителя. В отсутствие симптомов обнаружение Candida spp. при посеве не позволяет поставить

Рисунок. Кандидоз слизистых: заеда.

Покраснение и трещины в углах рта у ВИЧ-инфицированного. Кроме губ кандидозом поражены полость рта и глотка диагноз «кандидоз» и не служит показанием к началу лечения (эти грибы — представители нормальной микрофлоры ЖКТ, а у 10—20% женщин — и влагалища, наряду с другими дрожжевыми грибами). При рецидивирующем кандидозе следует определить чувствительность возбудителя к противогрибковым средствам.

Эндоскопия

Позволяет выявить кандидоз пищевода, трахеи и бронхов.

Диагноз

Клиническая картина плюс результаты микроскопии препарата, обработанного гид-роке идом калия.

Патогенез

Candida albicans — представитель нормальной микрофлоры полости рта. Усиленный рост гриба, приводящий к развитию канди-доза, наблюдается при нарушении местного (например, при лечении аэрозолями кор-тикостероидов) или системного иммунитета (например, при ВИЧ-инфекции). У ВИЧ-инфицированных кандидоз появляется при умеренно выраженном иммунодефиците и означает приближение СПИДа.

Течение и прогноз

Рецидивирующий кандидозный вульвовагинит

Такой диагноз ставят, если кандидозный вульвовагинит возниктрижды в течение года. Заболеванием страдает около 5% женщин. Патогенез изучен недостаточно, какие-либо провоцирующие факторы в большинстве случаев отсутствуют.

Неэффективность противогрибковых средств

Причины: несоблюдение предписаний врача, тяжелый иммунодефицит, взаимодействие препарата с другими лекарственными средствами (например, рифампицин снижает концентрацию флуконазола в крови).

Состояние после трансплантации костного мозга

Приблизительно у 30—40% больных развивается поверхностный, а у 10—20% — глубокий кандидоз слизистых и фунгемия. Из последних 25% умирают, а у оставшихся заболевание приобретает хронический характер.

ВИЧ-инфекция

Кандидоз рта, глотки и пищевода встреча- ется и на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. На стадии СПИДа кандидоз рта и глотки наблюдается практически у всех больных, влагалища — у большинства, пищевода — у 10—20%. После любого лечения неизбежны рецидивы. Когда число лимфоцитов CD4 падает ниже 100 мкл"¹, кандидозный стоматит вообще не излечивается, а постоянный прием противогрибковых средств приводит лишь к изменению состава микрофлоры полости рта.

Лечение

Вагинит, вульвовагинит Местное лечение. Производные триазола и имидазола более эффективны, чем нистатин. В 80—90% случаев они позволяют добиться успеха за один курс лечения. Рекомендуемые схемы. При легком и умеренном вульвовагините используют однодневные схемы. При тяжелом и осложненном течении выбирают схемы лечения, рассчитанные на 3—7 сут.

•  Бутоконазол: 2% крем, по 5 г во влагалище перед сном в течение 3 сут, или

•  Клотримазол:

—  1% крем, по 5 г во влагалище перед сном в течение 7—14 сут, или

— влагалищные таблетки (100 мг), по

1 таблетке в течение 7 сут, или

— влагалищные таблетки (100 мг), по

2 таблетки в течение 3 сут, или

— влагалищные таблетки (500 мг), 1 таблетка однократно, или

•  Миконазол:

— 2% крем, по 5 г во влагалище перед сном в течение 7 сут, или

— влагалищные свечи (200 мг), по 1 свече в течение 3 сут, или

— влагалищные свечи (100 мг), по 1 свече в течение 7сут, или

•  Тиоконазол: 6,5% мазь, по 5 г во влагалище перед сном однократно, или

•  Терконазол:

— 0,4% крем, по 5 г во влагалище перед сном в течение 7 сут, или

— 0,8% крем, по 5 г во влагалище перед сном в течение 3 сут, или

— влагалищные свечи (80 мг), по 1 свече в течение 3 сут.

Флуконазол. 150 мг внутрь однократно.

Рецидивирующий кандидозный вульвовагинит

Лечение проводят 1 раз в неделю. Эффективны следующие схемы.

•  Клотримазол: влагалищные таблетки (по 500 мг), 1 таблетка однократно, или

•  Флуконазол: 150 мг внутрь однократно, или

•  Итраконазол: 100 мг внутрь двукратно в течение суток.

Стоматит, глоссит, фарингит

Местное лечение. У больных с нарушениями клеточного иммунитета неэффективно.

•  Нистатин:

— пастилки (200 000 ед), по 1 пастилке 4 раза в сутки, держать во рту до полного рассасывания (это самый эффективный способ лечения), или

— суспензия (100 000 ед/мл), по 1 —2 чайных ложки 4 раза в сутки, держать во рту в течение 5 мин, затем проглотить.

•  Клотримазол: пастилки (10 мг), по 1 пастилке 5 раз в сутки.

Кандидоз слизистых у ВИЧ-инфицированных После любого лечения, как правило, возникают рецидивы. При лечении короткими курсами часто развивается устойчивость к противогрибковым средствам, поэтому рекомендуется ежедневное профилактическое лечение.

•  Флуконазол: 200 мг внутрь однократно, затем по 100 мг внутрь 1 раз в сутки в тече- ние 2—3 нед. При неэффективности дозу повышают до 400—800 мг/сут. Можно назначить препарат в/в.

• Препараты резерва: кетоконазол, 200 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 1—2 нед, или итраконазол, 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 2 нед. При неэффективности дозу увеличивают. Внимание: при повышении рН желудочного сока всасывание итраконазола и кетоконазо-ла снижается, флуконазола — не меняется.

Кандидоз, устойчивый к флуконазолу Кандидоз считается устойчивым к флуконазолу, если лечение флуконазолом в дозе 100 мг/сут внутрь в течение 7 сут оказалось неэффективным. Обычно он наблюдается у ВИЧ-инфицированных, долго лечившихся флуконазолом, когда количество лимфоцитов CD4 падает ниже 50 мкл"'. Длительное лечение низкими дозами флуконазола (50 мг/сут) ускоряет появление устойчивых к флуконазолу штаммов. 50% из этих штаммов чувствительны к итраконазолу. В тяжелых случаях применяют амфотерицин В. (Новая липосомная форма этого препарата менее токсична.) Кандидоз почти всегда рецидивирует, поэтому требуется постоянное профилактическое лечение.

Отрубевидный лишай

Отрубевидный лишай — хронический дерматоз, вызываемый грибом Pityrosporum ovale. На туловище появляются четко очерченные шелушащиеся бляшки, которые на загорелой коже кажутся белыми, а на белой коже — светло-коричневыми.

Синонимы: pityriasis furfuracea, lichen versicolor, разноцветный лишай.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Молодые люди. В период от 40 до 60 лет заболеваемость резко снижается. При сухой себорее заболевание встречается намного реже.

Этиология

Pityrosporum ovale (устаревшие названия — Pityrosporum orbiculare и Malassezia furfur) — дрожжевой гриб, активно метаболизирую-щий жиры. Это условно-патогенный микроорганизм, который обитает в роговом слое эпидермиса и в волосяных фолликулах у людей старше 15 лет. Отрубевидный лишай возникает при усиленном росте псевдомицелия гриба. Заболевание не заразно. Помимо отрубевидного лишая Pityrosporum ovale вызывает фолликулит (см. с. 38) и играет основную роль в патогенезе себорейного дерматита.

Провоцирующие факторы

Потливость. Жирная себорея. У детей младшего возраста — смазывание кожи жиром, например маслом какао. Повышенный уровень кортизола в крови (синдром Кушин-га), длительное лечение кортикостероида-ми (любыми).

Частота

2% — в умеренном климате; 40% — в тропическом и субтропическом.

Сезонность

В умеренном климате — обострения летом. Люди, занимающиеся спортом или тяжелым физическим трудом, болеют круглый год.

Анамнез

Течение

От нескольких месяцев до нескольких лет.

Жалобы

Как правило, отсутствуют. Иногда — легкий зуд. Больные обращаются к врачу в основном из-за косметического дефекта.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Пятна с четкими границами гипо- или гипер-пигментированные. Отрубевидное шелушение, которое легко выявить, если слегка поскрести пятно скальпелем (лезвие № 15) или краем предметного стекла. После лечения, когда колонии гриба погибают, пятна остаются, а шелушение исчезает. У некоторых больных — грибковый фолликулит (возбудитель — Pityrosporum ovale) и себорейный дерматит.

Цвет. На незагорелой коже — светло-коричневый, на загорелой — белый, у негров — темно-коричневый. Все оттенки коричневого; желтовато-белый. Размеры и форма. Круглые или овальные пятна различных размеров. Со временем очаги увеличиваются, иногда сливаются, образуя рисунки, похожие на географическую карту. Локализация. Верхняя половина туловища, плечи, шея, живот, подмышечные впадины, паховая область, бедра, половые органы. Изредка — лицо.

Дифференциальный диагноз

Гипопигментированные пятна Витилиго, белый лишай, послевоспалитель-ная гипопигментация, туберкулоидная проказа.

Шелушащиеся пятна

Дерматофития туловища, себорейный дерматит, розовый лишай, каплевидный псориаз, монетовидная экзема.

Дополнительные исследования

Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия

Используют два предметных стекла: одним поскабливают пятна, на второе переносят чешуйки. Чешуйки помещают в центр предметного стекла и накрывают покровным стеклом, на край которого наносят 15— 20% гидроксид калия. Стекло слегка подогревают и после этого исследуют под микроскопом. В препарате видны нити псевдомицелия и круглые дрожжевые клетки, из-за

Рисунок . Отрубевидный лишай.

Гипопигментированные пятна с четкими границами на загорелой коже спины. При осторожном доскабливании появляется шелушение

Рисунок. Отрубевидный лишай.

Гипопигментированные пятна вокруг волосяных фолликулов. У негров пятна обычно имеют коричневый цвет чего картина получила забавное название «макароны по-флотски».

Осмотр под лампой Вуда

Характерно зеленовато-синее свечение чешуек. Если больной недавно мылся, свечение исчезает, поскольку люминофоры водорастворимы и легко смываются. Пятна витилиго под лампой Вуда выглядят белыми и не шелушатся.

Патоморфология кожи В роговом слое эпидермиса — почкующиеся клетки и нити псевдомицелия, которые легче всего выявить с помощью ШИК-ре-акции. Гиперкератоз, усиленная пролиферация кератиноцитов, хроническое воспаление и дилатация сосудов.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами микроскопии.

Патогенез

Pityrosporum ovale содержит липоксигена-зу, которая окисляет ненасыщенные жирные кислоты кожного сала в дикарбоновые кислоты. Дикарбоновые кислоты ингиби-руют тирозиназу меланоцитов, что приводит к снижению синтеза меланина и гипо-пигментации.

Лечение и профилактика

Местное лечение

• Сульфид селена, 2,5% лосьон или 2,5% шампунь, наносят на пораженные участки на 10—15 мин, затем смывают. Применяют ежедневно в течение недели.

•  Пропиленгликоль, 50% водный раствор, наносят на пораженные участки 2 раза в сутки в течение 2 нед.

•  Кетоконазол, 2% шампунь, применяют так же, как и шампунь с сульфидом селена.

•  Кремы с производными имидазола (кетоконазол, эконазол, миконазол, клотри-мазол) наносят на пораженные участки 1—2 раза в сутки в течение 2 нед.

Общее лечение

•  Кетоконазол, 200 мг/сут внутрь в течение 7—14сут.

•  Кетоконазол, 400 мг внутрь однократно, или флуконазол, 400 мг внутрь однократно, повторяют через 1 нед.

•  Итраконазол, 200 мг внутрь 2 раза в первый день, затем по 200 мг/сут в течение 5сут.

В США ни одно из этих средств пока не одобрено FDA для лечения отрубевидного лишая.

Вторичная профилактика

•  Кетоконазол, 2% шампунь, 1 —2 раза в неделю.

•  Сульфид селена (2,5% лосьон или 2,5% шампунь).

•  Мыло с салициловой кислотой и серой.

•  Пиритион цинка (мыло или шампунь).

•  Пропиленгликоль, 50% водный раствор, 1 раз в месяц.

Рисунок . Отрубевидный лишай.

Розовато-коричневатые пятна едва заметны на белой коже, поэтому при осмотре на них часто не обращают внимания