ВМИРАННЯ І СМЕРТЬ

ОЗНАКИ І СИМПТОМИ СМЕРТІ

ОБОВ'ЯЗКИ МЕДСЕСТРИ ЩОДО ДОГЛЯДУ ПІСЛЯ СМЕРТІ

«Життя приємне. Смерть спокійна.

ПЕРЕХІД - ось з чим виникають труднощі».

Айзек Азімов (1920-1992 р.р.)

· Медичні сестри паліативної допомоги будуть стикатися зі смертю протягом усієї своєї трудової діяльності, включаючи догляд за:

Ø дорослими, які вмирають раптово (наприклад, в результаті нещасних випадків, серцевих нападів і т.д.);

Ø пацієнтами, яким поставлений діагноз, з яким вони можуть прожити не більше шести місяців (тобто рак і т.п.);

Ø літніми пацієнтами, які вмирають від хронічного захворювання (наприклад, від цукрового діабету, захворювань серця, ХНЗЛ і т.д.);

Ø дітьми, які помирають в результаті нещасного випадку, гострого або хронічного захворювання;

Ø мертвонародженими, немовлятами, які вмирають невдовзі після народження від вроджених дефектів, синдрому раптової смерті немовлят (СРСН) тощо.

· Вмирання - фізична, психологічна, соціальна і духовна подія, тому планування і консультації з багатопрофільною групою вкрай важливі.

· Члени сім'ї, які спостерігають останні години та хвилини життя їх близької людини, пам'ятатимуть її смерть все життя. Медичним сестрам паліативної допомоги випала унікальна роль піклуватися про те, щоб їхній пацієнт пішов з життя гідно і спокійно.

· Більшість медичних сестер паліативної допомоги, можливо, більш «реально» стикаються зі смертю, ніж інші фахівці у сфері охорони здоров'я.

Ø Останні години і дні перед смертю пацієнта можуть бути найбільш значущими моментами для пацієнта і членів родини, тому що вони готуються до смерті, прощаються і завершують завдання, які пов'язані з кінцем життя.

Ø Медична сестра паліативної допомоги, яка виступає в ролі захисника / компаньйона / наставника / помічника, часто є людиною, яка сприяє його гідній, спокійній смерті, яка поважає вибір пацієнта / сім'ї незалежно від того, де настає смерть (вдома, в будинку інвалідів, хоспісі, стаціонарі)).

· Міжособистісна компетенція включає (Berry & Griffie, 2006 р.):

Ø Співчуття (уявити себе на місці іншого).

Ø Безумовне позитивне ставлення (прийняття без осудження).

Ø Щирість (довіра, відкритість).

Ø Увага до деталей (критичне мислення).

· Медичній сестрі не повинно бути тягарем «перебування» та «засвідчення» з вмираючим цієнтом і його родиною.

· Догляд за вмираючим повинен бути багатопрофільним. Медичні сестри паліативної допомоги тісно співпрацюють з лікарями і членами всього коллективу для забезпечення допомоги в цей гіркий час.

· Стандартної смерті не існує. Кожна людина вмирає:

Ø по-своєму,

Ø в свій час,

Ø в своїй культурі,

Ø зі своїми власними системами переконань і цінностей,

Ø з унікальними взаєминами з родиною, друзями, колегами.

· Коли пацієнти усвідомлюють, що вони помирають, вони зазвичай знають, де вони хочуть померти, в присутності кого вони хочуть померти і як вони хочуть померти.

· Медичні сестри паліативної допомоги повинні підтримувати вибір пацієнтів / членів сім'ї щодо того, де, в присутності кого і як вони помирають. У співпраці з багатопрофільною групою медична сестра паліативної допомоги підтримує вибір пацієнта / членів сім'ї, надаючи оптимальний догляд в кінці життя за будь-яких умов надання обслуговування. Відкрите і чесне спілкування з пацієнтом / членами сім'ї забезпечує навчання та підтримка в кінці життя.

· На смерть впливають культурні переконання.

Ієрархія потреб вмираючої людини

Ділитися переживаннями і примиритися з неминучим майбутнім

Пізнавати значення смерті

Зберігати повагу перед обличчям зростаючої слабкості

Зберігати незалежність

Відчувати себе нормальною людиною, зберігати право розпоряджатися життям до самого кінця

Зберігати особистість

Спілкуватися

Бути вислуханим з розумінням

Бути коханим і любити

Мати можливість висловлювати приховані страхи.

Довіряти тим, хто піклується про нього

Відчувати, що тобі говорять правду

Бути в безпеці

Отримувати полегшення від фізичних симптомів

Зберігати енергію

Бути вільним від болю.

Джерело:

Ebersole, P., & Hess, P. (1994). Toward healthy aging (p. 752). St. Louis, MO: Mosby, Inc. – Перевидано з дозволу.

· Відкрите, чесне спілкування вкрай важливе при наближенні смерті.

Ø Колектив повинен бути відкритим і чесним, щоб сприяти довірі та прийняттю інформованих рішень.

Ø У будь-якому спілкуванні висловлюйте турботу, розуміння і співчуття.

· Надавайте інформацію, користуючись простими словами.

Ø Уникайте дуже великої кількості медичних термінів.

Ø Відповідайте на питання просто, відповідно зі здатністю зрозуміти / готовністю пацієнта / членів сім'ї отримати відповідь.

Ø Члени родини можуть відчувати втому, відчувати труднощі зі здатністю концентрувати увагу і думки на теперішньому, а не на майбутньому.

w Вам, можливо, доведеться відповідати на одні й ті ж питання, надавати одну й ту ж інформацію по кілька разів, оскільки пацієнти / члени сім'ї можуть бути в критичному стані і бути нездатними запам'ятовувати інформацію.

· Пацієнти можуть ясніше усвідомлювати, що вони помирають, ніж ті, хто їх оточує.

Ø Якщо пацієнт запитує, чи вмирає він, будьте чесні.

Ø Заохочуйте відкрите та чесне спілкування між пацієнтом і членами сім'ї.

Ø Якщо члени сім'ї бояться, що пацієнт дізнається про те, що він помирає, поговоріть з ними про ці тривоги і страхи.

♦ Поясніть членам сім'ї, що пацієнт, можливо, вже знає про те, що він помирає.

♦ Відкрите і чесне спілкування вкрай важливе.

Усвідомлення наближення смерті.

(Приклад письмового навчального матеріалу для пацієнта / членів сім'ї).

Усвідомлення наближення смерті - це особливе спілкування вмираючого. Воно зазвичай приходить, коли пацієнт наближається до смерті або знаходиться в процесі вмирання. Більшість пацієнтів з ознаками усвідомлення наближення смерті стають спокійнішими після її усвідомлення. Однак, дане переживання характерно не для всіх пацієнтів.

Ознаки усвідомлення наближення смерті.

Люди, що мають ознаки усвідомлення наближення смерті, можуть:

· здаватися збентеженим або збитими з пантелику;

· стверджувати, що вони говорили з тими, хто вже помер;

· розмовляти з людьми або бачити місця, невидимі вам;

· описувати духовні істоти і яскраве світло;

· голосно розмовляти з людьми, померлими до них, такими як мати, батько або близький друг;

· робити «нехарактерні» твердження, жести або висловлювати нетипові прохання;

· описувати інший світ - світ спокою і краси;

· говорити вам, коли вони помруть;

· робити жести руками, наче вони беруть або тримають невидимі предмети або махають невидимим істотам.

Така поведінка не означає занепокоєння, галюцинації або реакцію на ліки. Вважається, що людина починає перехід з цього життя в інший світ. Людина може намагатися описати досвід вмирання або щось, що йому потрібно зробити, перед тим як вонa помре. Такі повідомлення про вмирання можуть бути символічним спілкуванням, щоб запитати дозволу померти або відреагувати на їх потребу. Такі потреби можуть включати вирішення минулих конфліктів, зустріч з другом або отримання впевненості в тому, що у вас все буде в порядку без них. Те, що вони говорять, часто має значення для них і є ланкою між цим життям і смертю.

Що ви можете зробити:

· Не суперечте, не виправдовуйтеся, не применшуйте і не сперечайтеся з ними Ці переживання можуть бути великою втіхою для пацієнта.

· Перебуваєте поряд з помираючим. Просто сидіть поруч і будьте відкриті для спілкування.

· Слухайте уважно і зі співчуттям і визнайте їх переживання.

· М'яко задавайте питання про те, що ваш близький говорить або робить. Задавайте йому запитання на кшталт: «Кого ти бачиш?», «Що ти бачиш?» І «Що ти відчуваєш?»

· Дозвольте людині поділитися цим переживанням з вами.

· Обговоріть це спілкування з колективом хоспісу. Людина, якa безпосередньо проводить з пацієнтом багато часу, може краще зрозуміти, що той говорить.

Коли пацієнти усвідомлють наближення смерті і описують смерть як спокійну, вони допомагають іншим людям краще зрозуміти досвід смерті. Можливо, це і є їхній останній подарунок вам. Будь ласка, звертайтеся до колективу хоспісу в будь-який час, якщо у вас є питання з приводу усвідомлення наближення смерті. Співробітники допоможуть вам мобілізувати ваші власні ресурси або залучити ресурси хоспісу, щоб полегшити цей важкий час. Ви не самотні.

Джерело:

Lo, K. Догляд під час смерті. – Largo, FL: Інститут хоспісу Florida Suncoast. – 1996. – Перевидано з дозволу.

· Підтримка спілкуванням.

Ø Поговоріть про надії членів сім'ї.

Ø Не руйнуйте надію.

Ø Забезпечте дружнє спілкування, активне вислуховування, просту присутність.

Ø Завірте, що хтось буде присутній під час процесу вмирання.

· Людина літнього віку, яка вмирає (Hallberg, I.R., 2004 р.):

Ø Не думайте, що людина літнього віку думає про свою смерть до її наближення.

· Фактори, які позитивно впливають на людей літнього віку, які усвідомлюють факт свого вмирання:

Ø Філософське ставлення до того, що готує їм життя.

Ø Численні зустрічі зі смертю і вміння долати такі ситуації.

Ø Особиста втрата батьків, друзів, дружини (чоловіка) або дітей.

Ø Сприйняття смерті як стадії розвитку.

Ø Підтримка з боку релігії і концепція життя після смерті.

· Фактори, які негативно впливають на прийняття смерті:

Ø Численні послідовні втрати, що залишають літню людину емоційно виснаженою.

Ø Смерть близької людини, в результаті чого залишається менше підтримки.

Ø Вкорінене в суспільстві переконання (неправильне), що люди літнього віку легше приймають смерть.

· Ознаки, симптоми і заходи втручання, які здійснюються спеціалістом по догляду за вмираючим пацієнтом (Emanuel та ін, 1999 р.):

Ø Визначте прогноз

w Ніхто не може передбачити точний час смерті.

w Деякі пацієнти, здається, інстинктивно знають, коли настане смерть.

w На прогноз впливають захворювання, воля пацієнта до життя, бажання / рішення почекати особливої події (наприклад, дня народження, свята і т.д.) і / або завершення справ.

w Ознаки і симптоми процесу вмирання служать лише орієнтирами.

– Не всі ознаки і симптоми обов'язково з'являються послідовно.

– Оцініть причини симптомів, що не відносяться до процесу вмирання.

w Багато пацієнтів відчувають процес вмирання як природне уповільнення фізичних і розумових процесів:

– Звичайний шлях - заспокоєння, летаргія і поступове притуплення, що веде до коматозному стану і смерті.

– Для деяких цей шлях може бути більш важким, пов'язаним з занепокоєнням і збентеженням, галюцинаціями, міоклонусом, судомами і, нарешті, завершується смертю.

Прогресyючі зміни в передсмертній фазі.

Місяць 6

Загалом

ВМИРАННЯ І СМЕРТЬ

ОЗНАКИ І СИМПТОМИ СМЕРТІ

ОБОВ'ЯЗКИ МЕДСЕСТРИ ЩОДО ДОГЛЯДУ ПІСЛЯ СМЕРТІ

«Життя приємне. Смерть спокійна.

ПЕРЕХІД - ось з чим виникають труднощі».

Айзек Азімов (1920-1992 р.р.)

· Медичні сестри паліативної допомоги будуть стикатися зі смертю протягом усієї своєї трудової діяльності, включаючи догляд за:

Ø дорослими, які вмирають раптово (наприклад, в результаті нещасних випадків, серцевих нападів і т.д.);

Ø пацієнтами, яким поставлений діагноз, з яким вони можуть прожити не більше шести місяців (тобто рак і т.п.);

Ø літніми пацієнтами, які вмирають від хронічного захворювання (наприклад, від цукрового діабету, захворювань серця, ХНЗЛ і т.д.);

Ø дітьми, які помирають в результаті нещасного випадку, гострого або хронічного захворювання;

Ø мертвонародженими, немовлятами, які вмирають невдовзі після народження від вроджених дефектів, синдрому раптової смерті немовлят (СРСН) тощо.

· Вмирання - фізична, психологічна, соціальна і духовна подія, тому планування і консультації з багатопрофільною групою вкрай важливі.

· Члени сім'ї, які спостерігають останні години та хвилини життя їх близької людини, пам'ятатимуть її смерть все життя. Медичним сестрам паліативної допомоги випала унікальна роль піклуватися про те, щоб їхній пацієнт пішов з життя гідно і спокійно.

· Більшість медичних сестер паліативної допомоги, можливо, більш «реально» стикаються зі смертю, ніж інші фахівці у сфері охорони здоров'я.

Ø Останні години і дні перед смертю пацієнта можуть бути найбільш значущими моментами для пацієнта і членів родини, тому що вони готуються до смерті, прощаються і завершують завдання, які пов'язані з кінцем життя.

Ø Медична сестра паліативної допомоги, яка виступає в ролі захисника / компаньйона / наставника / помічника, часто є людиною, яка сприяє його гідній, спокійній смерті, яка поважає вибір пацієнта / сім'ї незалежно від того, де настає смерть (вдома, в будинку інвалідів, хоспісі, стаціонарі)).

· Міжособистісна компетенція включає (Berry & Griffie, 2006 р.):

Ø Співчуття (уявити себе на місці іншого).

Ø Безумовне позитивне ставлення (прийняття без осудження).

Ø Щирість (довіра, відкритість).

Ø Увага до деталей (критичне мислення).

· Медичній сестрі не повинно бути тягарем «перебування» та «засвідчення» з вмираючим цієнтом і його родиною.

· Догляд за вмираючим повинен бути багатопрофільним. Медичні сестри паліативної допомоги тісно співпрацюють з лікарями і членами всього коллективу для забезпечення допомоги в цей гіркий час.

· Стандартної смерті не існує. Кожна людина вмирає:

Ø по-своєму,

Ø в свій час,

Ø в своїй культурі,

Ø зі своїми власними системами переконань і цінностей,

Ø з унікальними взаєминами з родиною, друзями, колегами.

· Коли пацієнти усвідомлюють, що вони помирають, вони зазвичай знають, де вони хочуть померти, в присутності кого вони хочуть померти і як вони хочуть померти.

· Медичні сестри паліативної допомоги повинні підтримувати вибір пацієнтів / членів сім'ї щодо того, де, в присутності кого і як вони помирають. У співпраці з багатопрофільною групою медична сестра паліативної допомоги підтримує вибір пацієнта / членів сім'ї, надаючи оптимальний догляд в кінці життя за будь-яких умов надання обслуговування. Відкрите і чесне спілкування з пацієнтом / членами сім'ї забезпечує навчання та підтримка в кінці життя.

· На смерть впливають культурні переконання.

Ієрархія потреб вмираючої людини

Ділитися переживаннями і примиритися з неминучим майбутнім

Пізнавати значення смерті

Зберігати повагу перед обличчям зростаючої слабкості

Зберігати незалежність

Відчувати себе нормальною людиною, зберігати право розпоряджатися життям до самого кінця

Зберігати особистість

Спілкуватися

Бути вислуханим з розумінням

Бути коханим і любити

Мати можливість висловлювати приховані страхи.

Довіряти тим, хто піклується про нього

Відчувати, що тобі говорять правду

Бути в безпеці

Отримувати полегшення від фізичних симптомів

Зберігати енергію

Бути вільним від болю.

Джерело:

Ebersole, P., & Hess, P. (1994). Toward healthy aging (p. 752). St. Louis, MO: Mosby, Inc. – Перевидано з дозволу.

· Відкрите, чесне спілкування вкрай важливе при наближенні смерті.

Ø Колектив повинен бути відкритим і чесним, щоб сприяти довірі та прийняттю інформованих рішень.

Ø У будь-якому спілкуванні висловлюйте турботу, розуміння і співчуття.

· Надавайте інформацію, користуючись простими словами.

Ø Уникайте дуже великої кількості медичних термінів.

Ø Відповідайте на питання просто, відповідно зі здатністю зрозуміти / готовністю пацієнта / членів сім'ї отримати відповідь.

Ø Члени родини можуть відчувати втому, відчувати труднощі зі здатністю концентрувати увагу і думки на теперішньому, а не на майбутньому.

w Вам, можливо, доведеться відповідати на одні й ті ж питання, надавати одну й ту ж інформацію по кілька разів, оскільки пацієнти / члени сім'ї можуть бути в критичному стані і бути нездатними запам'ятовувати інформацію.

· Пацієнти можуть ясніше усвідомлювати, що вони помирають, ніж ті, хто їх оточує.

Ø Якщо пацієнт запитує, чи вмирає він, будьте чесні.

Ø Заохочуйте відкрите та чесне спілкування між пацієнтом і членами сім'ї.

Ø Якщо члени сім'ї бояться, що пацієнт дізнається про те, що він помирає, поговоріть з ними про ці тривоги і страхи.

♦ Поясніть членам сім'ї, що пацієнт, можливо, вже знає про те, що він помирає.

♦ Відкрите і чесне спілкування вкрай важливе.

Усвідомлення наближення смерті.

(Приклад письмового навчального матеріалу для пацієнта / членів сім'ї).

Усвідомлення наближення смерті - це особливе спілкування вмираючого. Воно зазвичай приходить, коли пацієнт наближається до смерті або знаходиться в процесі вмирання. Більшість пацієнтів з ознаками усвідомлення наближення смерті стають спокійнішими після її усвідомлення. Однак, дане переживання характерно не для всіх пацієнтів.

Ознаки усвідомлення наближення смерті.

Люди, що мають ознаки усвідомлення наближення смерті, можуть:

· здаватися збентеженим або збитими з пантелику;

· стверджувати, що вони говорили з тими, хто вже помер;

· розмовляти з людьми або бачити місця, невидимі вам;

· описувати духовні істоти і яскраве світло;

· голосно розмовляти з людьми, померлими до них, такими як мати, батько або близький друг;

· робити «нехарактерні» твердження, жести або висловлювати нетипові прохання;

· описувати інший світ - світ спокою і краси;

· говорити вам, коли вони помруть;

· робити жести руками, наче вони беруть або тримають невидимі предмети або махають невидимим істотам.

Така поведінка не означає занепокоєння, галюцинації або реакцію на ліки. Вважається, що людина починає перехід з цього життя в інший світ. Людина може намагатися описати досвід вмирання або щось, що йому потрібно зробити, перед тим як вонa помре. Такі повідомлення про вмирання можуть бути символічним спілкуванням, щоб запитати дозволу померти або відреагувати на їх потребу. Такі потреби можуть включати вирішення минулих конфліктів, зустріч з другом або отримання впевненості в тому, що у вас все буде в порядку без них. Те, що вони говорять, часто має значення для них і є ланкою між цим життям і смертю.

Що ви можете зробити:

· Не суперечте, не виправдовуйтеся, не применшуйте і не сперечайтеся з ними Ці переживання можуть бути великою втіхою для пацієнта.

· Перебуваєте поряд з помираючим. Просто сидіть поруч і будьте відкриті для спілкування.

· Слухайте уважно і зі співчуттям і визнайте їх переживання.

· М'яко задавайте питання про те, що ваш близький говорить або робить. Задавайте йому запитання на кшталт: «Кого ти бачиш?», «Що ти бачиш?» І «Що ти відчуваєш?»

· Дозвольте людині поділитися цим переживанням з вами.

· Обговоріть це спілкування з колективом хоспісу. Людина, якa безпосередньо проводить з пацієнтом багато часу, може краще зрозуміти, що той говорить.

Коли пацієнти усвідомлють наближення смерті і описують смерть як спокійну, вони допомагають іншим людям краще зрозуміти досвід смерті. Можливо, це і є їхній останній подарунок вам. Будь ласка, звертайтеся до колективу хоспісу в будь-який час, якщо у вас є питання з приводу усвідомлення наближення смерті. Співробітники допоможуть вам мобілізувати ваші власні ресурси або залучити ресурси хоспісу, щоб полегшити цей важкий час. Ви не самотні.

Джерело:

Lo, K. Догляд під час смерті. – Largo, FL: Інститут хоспісу Florida Suncoast. – 1996. – Перевидано з дозволу.

· Підтримка спілкуванням.

Ø Поговоріть про надії членів сім'ї.

Ø Не руйнуйте надію.

Ø Забезпечте дружнє спілкування, активне вислуховування, просту присутність.

Ø Завірте, що хтось буде присутній під час процесу вмирання.

· Людина літнього віку, яка вмирає (Hallberg, I.R., 2004 р.):

Ø Не думайте, що людина літнього віку думає про свою смерть до її наближення.

· Фактори, які позитивно впливають на людей літнього віку, які усвідомлюють факт свого вмирання:

Ø Філософське ставлення до того, що готує їм життя.

Ø Численні зустрічі зі смертю і вміння долати такі ситуації.

Ø Особиста втрата батьків, друзів, дружини (чоловіка) або дітей.

Ø Сприйняття смерті як стадії розвитку.

Ø Підтримка з боку релігії і концепція життя після смерті.

· Фактори, які негативно впливають на прийняття смерті:

Ø Численні послідовні втрати, що залишають літню людину емоційно виснаженою.

Ø Смерть близької людини, в результаті чого залишається менше підтримки.

Ø Вкорінене в суспільстві переконання (неправильне), що люди літнього віку легше приймають смерть.

· Ознаки, симптоми і заходи втручання, які здійснюються спеціалістом по догляду за вмираючим пацієнтом (Emanuel та ін, 1999 р.):

Ø Визначте прогноз

w Ніхто не може передбачити точний час смерті.

w Деякі пацієнти, здається, інстинктивно знають, коли настане смерть.

w На прогноз впливають захворювання, воля пацієнта до життя, бажання / рішення почекати особливої події (наприклад, дня народження, свята і т.д.) і / або завершення справ.

w Ознаки і симптоми процесу вмирання служать лише орієнтирами.

– Не всі ознаки і симптоми обов'язково з'являються послідовно.

– Оцініть причини симптомів, що не відносяться до процесу вмирання.

w Багато пацієнтів відчувають процес вмирання як природне уповільнення фізичних і розумових процесів:

– Звичайний шлях - заспокоєння, летаргія і поступове притуплення, що веде до коматозному стану і смерті.

– Для деяких цей шлях може бути більш важким, пов'язаним з занепокоєнням і збентеженням, галюцинаціями, міоклонусом, судомами і, нарешті, завершується смертю.

Прогресyючі зміни в передсмертній фазі.

Місяць 6	Загалом, пацієнт ходячий, адекватний, деякі побічні ефекти внаслідок лікування / ліків, початкові стадії горя, гніву, заперечення.
Місяць 5	Деяка втрата ваги, слабкість, симптоми більш виражені, ознаки стресу, наростаюче прийняття термінального стану, страх, депресія.
Місяць 4	Продовження втрати ваги, знижений апетит, фізичні прояви і симптоми більш виражені. Робота над горем, планування, вирішення.
Місяць 3	Видиме погіршення фізичного стану, посилення симптомaтики і болю, початок відчуження, прийняття смертельної хвороби.
Місяць 2	Прогресуюче погіршення фізичного стану, посилення симптомів, зняття болю насамперед, може бути прикутий до ліжка, зростаюче відчуження, дозвіл і завершення.
Останній місяць	Остання стадія - виражене відчуження, вимагає повного догляду, інтенсивнe зняття симптомів і болю, відсутність апетиту.

Запозичено з:

Національної організації хоспісів та паліативного лікування (National Hospice and Palliative Care Organization, NHPCO). (1996). часові фази допомоги на останній стадії. Alexandria, VA: Автор. Перевидано з дозволу.

Фізичні ознаки, симптоми і втручання, які пов'язані з активним вмиранням.

Симптоми/Опис	Причина/Етіологія	Втручання
Сум'яття, дезорієнтація і марення можуть бути одними з сильних страхів пацієнта. Ці симптоми можуть бути реакцією на жар, які - небудь фізіологічні зміни або реакцією на ліки і можуть зникнути після лікування	Прогресування захворювання Опіоїди Біль Повний сечовий міхур Закреп Побічні ефекти прийому ліків (можливо, оборотні) Гіпоксемія Порушення обміну речовин, Ацидоз Накопичення токсинів внаслідок хвороби печінки або ниркової недостатності Пов'язані з хворобою фактори (незворотні)	Диференціюйте усвідомлення наближення смерті, сум'яття, дезорієнтацію і марення. Оцініть причину і лікуйте відповідно. Вживайте заходи безпеки, включаючи 24-годинне спостереження. Говоріть з пацієнтом зрозуміло і щиро, коли йому необхідно щось повідомити. Не опікайте. В умовах догляду на дому надавайте членам сім'ї, які доглядають за хворим, можливість відпочинку по необхідності внаслідок зрослих потреб пацієнта і втоми тих, хто доглядає за ним. Підтримка фахівця щодо здійснення догляду / волонтера.
Слабкість і втома збільшуються при наближенні смерті. Підвищена слабкість може викликати передбачуване горе у пацієнта в зв'язку з втратою незалежності, втратою життєвих функцій і / або усвідомлення слабкості як результату прогресуючої хвороби. Втома членів родини / тих, хто доглядає, у зв'язку з зростаючими потребами пацієнта в догляді вдома.	Прогресування захворювання	Пропонуйте і надавайте посилену підтримку поряд з повсякденними діями (купанням, розчісуванням, годyвaнням, рухами) за допомогою медсестер, помічників медсестер, волонтерів та членів сім'ї. Надавайте необхідне обладнання, таке як стілець для прийняття душу, лікарняне ліжко, інвалідне крісло, опору для ходьби. Якщо людина прикута до ліжка, виконуйте пасивні рухи, перевертайте і змінюйте положення, використовуйте підстилки (пелюшки), щоб запобігти пошкoдженню шкіри, просушіть матрац, розтирайте тіло круговими рухами, щоб поліпшити циркуляцію і усунути набряки. В умовах догляду на дому навчайте членів сім'ї щодо потреб пацієнта і турботи про нього. Надавайте можливість відпочинку членам сім'ї, що доглядають за пацієнтом на дому. Соціальна робота, підтримка пастора в разі очікуваного горя за потребою. Підсильте підтримку пацієнта, підключивши хоспіс, сім'ю, друзів. Відповідайте на питання пацієнта стосoвнo слабкості, пов'язаної з прогресуванням хвороби, відкрито і чесно.
Зміна характеру та інтенсивності болю. Члени сім'ї вмираючого пацієнта, медсестра та / або інші медичні працівники можуть хвилюватися, що можуть дати «останню дозу» знеболюючого через острах заподіяти або прискорити смерть.	Прогресування захворювання	Регулярно оцінюйте біль. Скорегуйте прийом ліків, дози, виходячи з принципів зняття болю. [Див. модуль 2:Знeболювання] Якщо слідувати принципам контролю болю, то хвороба, а не ліки, заподіє смерть. Вислуховуйте занепокоєння членів родини / тих, хто доглядає, просвіщайте їх щодо принципів зняття болю і вивчайте варіанти вмирання в болі і муках або комфортно.
У пацієнта може спостерігатися перехід від періодів довгого сну до ослаблення свідомості та коми.	Прогресування захворювання	Слух може бути втрачений в останню чергу, тому говоріть пацієнтові в комі, хто ви, коли заходите в палату, що ви збираєтеся робити, і продовжуйте говорити з пацієнтом під час лікування та процедур. Просвіщайте членів сім'ї щодо ознак і симптомів прогресуючої хвороби і важливості розмови з пацієнтом у комі, наче він може відповісти. Відволікайте від похмурих думок за допомогою спокійної, умиротвореної обстановки, тихої музики, мовчазної присутності, м'якого дотику, підтвердження, що пацієнт не один. Заохочуйте членів сім'ї говорити те, що їм потрібно сказати. Оцінюйте і вивчайте духовні потреби. У зв'язку з підвищеним ризиком виникнення симптомів відміни, не припиняйте введення лікарських препаратів, тому що пацієнт впав у кому. Оцінюйте біль і дотримуйтесь принципи зняття болю.

Запозичено з:

Хоспіс Florida Suncoast, лютий 1999 р. Перевидано з дозволу.

· Психологічні та емоційні питання (Berry & Griffe, 2006 р.):

Ø Страх перед процесом вмирання.

Ø Страх бути покинутим.

Ø Страх перед невідомістю.

Ø Усвідомлення наближення смерті.

Ø Відхід.

ДУХОВНІ ПИТАННЯ (Johnston-Taylor, 2006 р.)

· У багатьох пацієнтів / членів сім'ї відзначається підвищена увага до духовних питань під час наближення / близької смерті.

· Усвідомлюйте культурні особливості. Які релігії поширені у вашій країні? Як вони впливають на догляд під час смерті?

· Яка роль «релігії» для цього пацієнта / членів сім'ї? Чи є у них духовний наставник / лідер? Якщо так, то хто він? Запитайте пацієнта / членів сім'ї, чи хочуть вони, щоб ви звернулися до нього.

· Заохочуєте членів сім'ї приносити записи улюблених церковних гімнів на компакт-дисках або касетах, священні книги, символи (наприклад, чотки), щоб пацієнт міг сприймати це за допомогою різних відчуттів (слух, зір, дотик).

Психосоціальні та духовні ознаки, симптоми і втручання, які пов'язані з активним вмиранням.

Ознаки і симптоми	Причина/Етіологія	Втручання
Страх перед процесом вмирання: Страх перед процесом вмирання може бути сильніше страху смерті.	Причина страху індивідуальна. Страх перед невідомістю - як вони будуть помирати, що буде відбуватися під час процесу вмирання. Боязнь болючою смерті і страждань, таких як задишка, фізичний біль, втрата розумової компетентності та здатності приймати рішення, втрата контролю, втрата здатності збереження систем духовних переконань і віри. Боязнь осуду, покарання, пов'язаного з почуттям провини, і подальшого болю і страждання під час процесу вмирання. (Doka і Morgan, 1993 р.)	Вивчайте страхи та причини / етіологію страхів, включаючи фізичні, психологічні та духовні. Просвіщати пацієнта і членів сім'ї щодо фізичних, психологічних і духовних ознак і симптомів процесу вмирання. Запитуйте пацієнта / членів сім'ї, як би вони хотіли, щоб відбувся процес вмирання. Нормалізуйте почуття Надавайте підтвердження того, що пацієнтові буде комфортно, наскільки це можливо. Забезпечуйте і збільшуйте присутність по потребі.
Страх бути покинутим: Більшість пацієнтів не хочуть вмирати на самоті. У пацієнта може спостерігатися тривожність, він може часто може натискати кнопку дзвінка. Члени сім'ї можуть постійно перебувати біля ліжкa, щоб виконати бажання пацієнта не залишатися на самоті.	Страх самотності. Страх того, хто буде піклуватися про них, коли вони будуть не здатні піклуватися про себе.	Запeвніть пацієнта, що буде зроблено все можливе для того, щоб з ним хтось перебував. Забезпечуйте присутність. Дослідіть варіанти забезпечення цілодобової присутності, включаючи залучення фахівців по догляду та членів сім'ї, друзів, волонтерів, священнослужителів і т. д. Заохочуйте часті перерви, пропонуйте перепочити члену сім'ї, що чергує біля ліжка вмираючого. Членам сім'ї може знадобитися дозвіл медсестри, щоб піклуватися про себе.
Страх перед невідомим	Страх того, що буде після смерті. Страх того, що переконання стосoвнo життя після смерті виявляться невірними.	Вивчення страху. Дружні стосунки, присутність. Підтримка пастора або священика в тому, що стосується життя, життя після смерті, систем вірувань. Підтримуйте культурні та духовні переконання.
Усвідомлення наближення смерті: Пацієнти стверджують, що вони розмовляли з тими, хто вже помер, або бачили місця, недоступні або невидимі для членів сім'ї та / або медсестри. Можуть описувати духовні істоти, яскраве світло, «інший світ». Твердження, жести або прохання можуть здаватися нехарактерними. Пацієнти можуть повідомляти членам сім'ї, близьким людям, коли вони помруть. (Callanan & Kelley, 1997 р.)	Спроба вмираючого описати, що він відчуває, процес вмирання і смерть. Перехід з життя в інший світ. Спроба описати те, що їм потрібно зробити / досягти, перед тим, як вони помруть, наприклад, отримати дозвіл померти від членів сім'ї, помиритися, побачитися з ким-небудь, завірити того, хто продовжує жити в тому, що у нього буде все гаразд.	Не суперечте, не виправдовуйтеся, не применшуйте, не жартуйте і не сперечайтеся з пацієнтом з приводу його переживань. Уважно і з співчуттям вислухайте пацієнта, підтвердіть переживання і спробуйте визначити, чи залишилися у нього незавершені справи. Заохочуйте членів родини / близьких людей попрощатися, дати дозвіл померти, якщо необхідно. Підтримка родини і тих, хто доглядає. Навчайте щодо відмінностей між усвідомленням наближення смерті і сум'яттям, забезпечуйте навчання членів сім'ї і тих, хто доглядає.
Пацієнти можуть відсторонятися від членів сім'ї, друзів, медсестри і інших фахівців по догляду.	Перехід з життя в інший світ, пацієнт прощається з життям, «відпускаючи» його.	Обгрунтуйте відчуження, просвіщаючи членів сім'ї щодо етапу переходу. Присутність, м'який дотик. Членам сім'ї може знадобитися навчання, моральна підтримка, щоб дати дозвіл пацієнту померти. Членам сім'ї може бути необхідна моральна підтримка, щоб попрощатися з помираючим.

Запозичено з:

Хоспіс Florida Suncoast, лютий 1999 р. Перевидано з дозволу.

· Члени родини можуть бути стурбовані тим, що пацієнт «помре з голоду». Годівля і гідратація прирівняні до догляду

· Згідно з науковими дослідженнями, трубки для зондового годування не зменшують ризик аспіраційної пневмонії або смерті (Ersek, 2003 р.; Huang & Ahronheim, 2000 р.).

· Що стосується гідратації, немає даних, які підтверджують, що збільшення споживання рідини зменшує «сухість у роті» (Ersek, 2003 р.; Huang & Ahronheim, 2000 р.). Інші «за» і «проти» дегідратації включають (HPNA, 2003 р.):

Ø «За»:

w Підвищене вироблення кетонів, що призводить до засипання і ейфорії; скорочення сечовипускання.

w Зменшення кількості шлункового соку, що приводить до зменшення нудоти / блювоти і меншого здуття живота.

w Набряковий шар навколо пухлини може скорочуватися (якщо пухлина присутня).

w Підвищене вироблення опіоїдних пептидів, що призводить до підвищеного рівня ендорфіну і природного знеболювання.

w Зменшена стимуляція шлунка, що призводить до відсутності голоду.

w Гіпернатріємія і уремія, які призводять до затуманення свідомості.

w Зменшена секреція легень.

Ø «Проти»:

w Ймовірність виникнення «сухості в роті» (використовуйте кубики льоду, догляд за ротовою порожниною).

w Годування символізує виховання.

w Удаване залишення пацієнта.

w Годування, яке розглядається як «основний» догляд.

· У недавньому дослідженні було вивчено досвід пацієнтів хоспісу, які постили, щоб піти з життя. Медичні сестри паліативної допомоги, які доглядають за цими пацієнтами, кажуть, що смерть була спокійною. Вісімдесят п'ять відсотків померли протягом 15 днів після припинення прийому рідини і їжі (Ganzini та співавтори., 2003 р.).

· Багато симптомів часто спостерігаються в останні 48 годин життя. Симптоми, показані на цьому графіку, виникали принаймні у 30% з 200 активно вмираючих пацієнтів з наступною частотою (Fürst & Doyle, 2004 р.; Lunney та ін., 2003 р.):

Ø Гучне і вологе дихання (56%).

Ø Біль (51%).

Ø Занепокоєння і збудження (42%).

Ø Нетримання сечі (32%).

· Інші ознаки, які слід оцінювати при наближенні смерті, включають:

Ø Жар

w Жар може бути наслідком інфекції або дегідратації - пам'ятайте про мету допомоги пацієнту, лікуючи або не лікуючи лихоманку.

Ø Зміни функції кишківника

w Коли пацієнт починає втрачати інтерес до їжі і води, відбуваються зміни в спорожненні кишківнику.

w Якщо пацієнт отримує опіоїди, продовжуйте з профілактичною метою лікувати закреп, хоча пацієнт може їсти дуже мало або не їсти нічого.

Ø Скорочення споживання їжі

w Пов'язане з відсутністю бажання їсти / пити, нездатністю ковтати, виразками в роті і т.д.

Ø Нетримання

w Проведіть оцінку на наявність нетримання і обмежуйте споживання рідини, щоб запобігти руйнуванню шкіри.

Ø Біль

· Несвідомий стан може ускладнити оцінку болю.

· Якщо пацієнти не здатні повідомити про біль, шукайте наступні поведінкові ознаки:

Ø насуплені брови,

Ø Напружена поза.

· Якщо пацієнт раніше не відчував біль, а зараз відчуває, виключіть інші потенційні причини нездужання, такі як:

Ø закреп,

Ø марення,

Ø пролежні (перевірте місця, де виступають кістки),

Ø запалення слизової оболонки (особливо якщо пацієнт страждає на нейтропенію).

· Як і під час усіх фаз зняття болю, доза опіоїдів, введена під час останніх годин життя, повинна бути заснована на відповідній оцінці і повторній оцінці (Sykes & Thorns, 2003a & 2003b).

· Прийом ліків перорально можливий навіть в останні години життя. В одному дослідженні говориться, що 60% пацієнтів хоспісу могли ковтати за кілька годин до смерті, іншим 25% була потрібна одна або дві дози опіоїдів у вигляді супозиторіїв і лише 15% потрібна ін'єкція (Fürst & Doyle, 2004 р.).

· Для деяких пацієнтів біль та інші симптоми можуть бути стійкими, навіть при інтенсивному титруванні стандартного опіоїду та інших видах терапії (Rousseau, 2004 р.).

· Відповідно до одного з дослідженням, 16% пацієнтам у відділенні паліативного лікування було потрібне лікування, яке призводило до заспокоєння до рівня несприйнятливості (Plonk та ін., 2005 р.). У таких випадках адекватне використання седативних засобів може бути єдиною альтернативою для забезпечення комфортного стану.

· Перед застосуванням седативних засобів в кінці життя необхідно виконати наступні дії (Brender та ін, 2005 р.):

Ø Розглянути і виключити всі можливі етіології і види лікування стійким болем або іншими симптомами.

Ø Проконсультувати пацієнта або його представника щодо очікуваних результатів і цілей цього підходу лікування.

Ø Отримати інформовану згоду.

Ø Зустрічі багатопрофільного колективу мають важливе значення в плануванні цього підходу. Багато хто вважає, що перш ніж застосовувати заспокійливі засоби в кінці життя, необхідно провести консультацію з іншим постачальником медичних послуг або групою фахівців, компетентних, щоб гарантувати, що це є єдиним раціональним варіантом лікування (Jacobi та ін, 2002 р.; deGraeff та ін., 2007 р.).

· Седативні засоби, які застосовуються в паліативному лікуванні:

Ø Значне збільшення існуючої схеми прийому опіоїдів може бути достатнім для багатьох пацієнтів. Однак міоклонус або інші симптоми можуть погіршити здатність титрувати опіоїди, і це вимагатиме лікування.

Ø Бензодіазепіни, включаючи лоразепам або нейролептики, такі як галоперидол або хлорпромазин, можуть бути включені в схему для лікування міоклонусу та стимулювання заспокоєння.

Ø Час від часу можна використовувати мідазолам шляхом внутрішньовенного або підшкірного вливання, починаючи з 0,5 мг / год з болюсним вливанням, якщо необхідно. (Hanks-Bell та ін, 2002 р.). Мідазолам можна також вводити ректально або перорально (Truog та ін, 2001 р.).

Ø Кетамін, антагоніст NMDA, який найчастіше використовують як диіссоціативний анестезуючий засіб під час операції, який можна вводити шляхом внутрішньовенного вливання (Fine, 2001 р.). Кетамін може привести до яскравих снів і галюцинацій (Liu & Gropper, 2003 р.) і тому часто вводиться з бензодіазепінами.

Ø В деяких випадках профорол (Диприван ®), інший анестезуючий засіб, що використовується під час інвазивних процедур, може бути введений шляхом внутрішньовенного вливання з болюсом, якщо необхідно. Він має відмінні седативні і снодійні властивості, але не має знеболюючого ефекту (Liu & Gropper, 2003 р.). Отже, не припиняйте введення опіоїдів, тому що може призвести до синдрому відміни, і біль повернеться (Fürst & Doyle, 2004 р.; Golf та ін, 2004 р.; Truog та ін, 2001 р.).

· Медична сестра паліативної допомоги повинний визначити, чи відповідає прийом цих сумішей правилам установи і, якщо ні, використовувати змінену схему або скасувати її для відділень, де смерть відбувається часто (HPNA, 2003b). Емоційна підтримка сім'ї обов'язкова.

· Не всі ознаки / симптоми близької смерті з'являються у кожної людини або в такій послідовності (Matzo, 2006 р.; Rousseau, 2002 р.):

Ø зменшення сечовиділення,

Ø холодні і покриті плямами кінцівки,

Ø зміна показників життєво важливих функцій і дихання,

Ø застій у системі дихання, в тому числі клекотливе дихання,

w Шумне дихання з пінистими виділеннями часто називається «передсмертним хрипом».

w Поясніть членам сім'ї та особам, що здійснюють догляд, що це відбувається через те, що пацієнт не може прочистити горло.

w Підніміть узголів'я ліжка / змініть положення.

w Уникайте відсмоктування, оскільки це неприємно.

w «Передсмертний хрип»

– Скоротіть (до <500мл/24 ч) або припиніть введення парентерально рідин або зондове годування, так як рідини можуть стимулювати булькаючі виділення. (Fürst & Doyle, 2004 р.).

Ø Марення / плутанина.

Ø Неспокій (Kehl, 2004 р.).

· Допомога при ознаках наближення смерті включає наступні дії (Matzo, 2006 р.; Rousseau, 2002 р.):

Ø Підніміть узголів'я ліжка.

Ø Почніть введення антихолінергічних ліків, щоб висушити виділення, таких як:

w Пластир з скополаміном, починаючи з одного сегменту пластиру (1,5 мг) і збільшуючи на один сегмент кожен день. Якщо після трьох сегментів пластиру пацієнт не отримав полегшення, починайте вливання 50 мг / год і титруйте кожну годину до максимальної кількості 200 мг / год.

w Можна ввести атропін (0,4 мг) внутрішньовенно або підшкірно, але це може викликати збудження.

w Інші засоби включають глікопірролат, оксибутинін або гіосцін.

Ø На закінчення, скоротіть (до <500 мл / добу) або припиніть парентаральне введення рідин або зондове годування, так як рідини можуть стимулювати булькаючі виділення. (Fürst & Doyle, 2004 р.).

· Чергування біля ліжка вмираючого

Ø Члени сім'ї часто бажають постійно знаходитися біля ліжка близького в останні години або дні перед смертю.

w У деяких випадках, однак, вони можуть відчувати незручність, перебуваючи біля його ліжка, через страхи або з інших особистих причин.

w Важливо вивчити уподобання родичів щодо чергування біля ліжка вмираючого, поговорити про страхи і надати інформацію та підтримку сім'ї під час чергування.

· Загальні страхи:

Ø Страх залишатися наодинці з пацієнтом.

Ø Страх того, що у пацієнта буде болісна смерть та / або їм доведеться спостерігати, як пацієнт страждає.

Ø Страх того, що пацієнт помре, і вони не будуть знати, як реагувати або що робити.

Ø Страх того, що вони не зрозуміють, що пацієнт помер.

Ø Страх того, що вони дадуть «останню дозу» знеболюючих ліків і заподіють смерть.

· Щоб заспокоїти членів сім'ї, медсестра повинна посилити підтримку і турботу про пацієнта та членів сім'ї. Для цього необхідно:

Ø Тісна співпраця з лікарем і присутність фахівців усіх профілів, включаючи соціальних працівників, медичних сестер паліативної допомоги, добровольців і священника. Важлива присутність членів сім'ї, друзів, духовенства.

Ø Запевнення членів сім'ї, що пацієнтові буде забезпечено максимально комфортний стан. Навчання членів сім'ї щодо ознак і симптомів процесу вмирання, ознак і симптомів смерті, що їм слід робити, якщо вони підозрюють, що пацієнт помер, і що їм слід звертатися до спеціаліста по догляду в будь-який час, якщо у них є питання чи занепокоєння.

Ø Рольове моделювання розради - ефективний спосіб освіти членів сім'ї стосовно потреби в догляді.

Ø Інтенсивний догляд з метою забезпечення комфортного стану, включаючи догляд за ротовою порожниною, перевертання і зміну положення, зняття болю і симптомів.

Ø Духовна підтримка, шанобливе ставлення до культури.

· Не забувайте шанувати духовні і культурні переконання (O'Gorman, 2002 р.).

Ø Інтенсивна духовна підтримка за допомогою присутності, молитви, обрядів і ритуалів.

Ø Шануйте культурні переконання, традиції, обряди та ритуали (наприклад, деякі люди ісламської віри повинні вмирати так, щоб їх ліжко була спрямоване до Мекки).

Ø Розкажіть членам сім'ї про п'ять «дій», які можуть служити напутніми словами:

w Попросіть пробачення.

w Пробачити.

w Сказати "дякую".

w Сказати «я люблю тебе».

w Попрощатися (Byock, 1997 р.).

· Пацієнти, члени сім'ї і суспільство можуть мати нереалістичні переконання про повернення до життя після реанімації, ґрунтуючись на випадки успішного повернення до життя, описаних в засобах масової інформації (Heyland та ін., 2006 р.).

· У разі раптової смерті або при відсутності попереднього планування лікування можна застосувати серцево-легеневу реанімацію.

· Результати реанімації в умовах лікарні невтішні. Згідно з дослідженням пацієнтів, хворих на рак, які було реанімовано в онкологічному центрі, не зважаючи на те що у 37% пацієнтів відновилася самостійний кровообіг, тільки 26% прожили довше 24 годин, і лише 2% були виписані з лікарні (Wallace та ін., 2002 р.).

· Повідомлення про смерть:

Ø Повідомляти членам сім'ї про те, що пацієнт помер, потрібно з співчуттям.

Ø Будьте відкриті, чесні в спілкуванні і надавайте інформацію невеликими порціями, відповідно до рівня розуміння сім'ї.

Ø Може виникнути необхідність повторного повідомлення інформації про смерть, оскільки члени сім'ї можуть бути приголомшені і шоковані фактом смерті.

Ø Звістка про смерть може бути сприйнята легше, якщо члени сім'ї були підготовлені заздалегідь і випробували очікуване горе (див. Модуль 7 «Втрата, горе і важка втрата».

· Існує безліч різних ознак і симптомів настання смерті (Fűrst & Doyle, 2004 р.):

Ø Відсутність серцебиття, дихання.

Ø Нерухомі зіниці.

Ø Зміна кольору шкіри.

w Блідість.

w Набуття воскового кольору, оскільки кровообіг припиняється.

Ø Падіння температури тіла.

Ø Розслаблення м'язів, сфінктерів.

w Випускання стільця і сечі.

w Очі можуть залишатися відкритими.

w Щелепа може впасти.

· Догляд після смерті вимагає часу і співчуття не тільки по відношенню до померлого, але і до членів родини.

Ø Підготовка членів родини:

w Безпосередньо після самої смерті і її констатації члени родини можуть відчувати заціпеніння і сум'яття щодо того, що робити далі.

w У спокійному і відокремленому місці медична сестра паліативної допомоги повинен пояснити процес / процедури догляду за тілом негайно після смерті.

· Турбота після смерті:

Ø Видалення трубок, медичного обладнання та витратних матеріалів:

w Після смерті в будь-якій установі медичне обладнання, витратні матеріали, трубки, такі як катетери, прилади для внутрішньовенного вливання, повинні бути негайно вилучені з кімнати. (Примітка Виняток становлять випадки, коли такі трубки повинні залишатися на місці, поки слідчий / криміналіст не дозволить видалення таких приладів).

w Це робиться з метою забезпечити більш комфортні умови прощання для членів сім'ї, залишаючи їх зі спогадами про померлого як про близьку людину, а не про пацієнта.

Ø Обмивання, вдягання і розташування тіла є проявом поваги, гідного поводження по відношенню до пацієнта і членів сім'ї. (Примітка Для деяких сімей, які обрали кремацію та / або не вибрали похоронні / ритуальні послуги, це може бути останній раз, коли вони можуть фізично доторкнутися / побути з померлим).

Ø Покрийте одягом і пов’язками рани, використайте пелюшки при нетриманні.

Ø Розташуйте тіло в правильному положенні, вставте зубні протези.

Ø Запитайте членів сім'ї, чи хочуть вони допомогти при обмиванні / одяганні. Запитайте членів сім'ї, чи є у них уподобання щодо одягу для померлого і / або переваги щодо догляду за тілом.

· Культурні особливості:

Ø Деякі культурні звичаї визначають догляд за тілом після смерті, а також особу, яка має здійснювати цей догляд. Опишіть, як у вашій культурі доглядають за тілом після смерті.

Ø Мета - забезпечити чисте, спокійне враження про померлого для членів сім'ї.

Ø Не забувайте оцінювати, шанувати і підтримувати культурні звичаї.

· Час, який проведений біля тіла, винос тіла і звернення до потреб членів сім'ї - ось інші можливості для медичних сестер паліативної допомоги проявити турботу про родичів, які переживають горе.

· Обговоріть з членами родини плани похорону / бальзамування.

Ø Надайте членам сім'ї стільки часу, скільки потрібно, щоб вони попрощалися і пішли.

Ø Трупне задубіння настає через 2-4 години після смерті. Знайте, що якщо повернути тіло в цей час, з легень може вийти повітря, і присутні можуть почути звук зітхання, схожий на подих. Попередьте про це членів родини.

Ø Якщо члени сім'ї запланували похорон, бальзамування найкраще провести протягом 12 годин після смерті.

· Винесення тіла

Ø Медична сестра паліативної допомоги повинний знати культурні особливості. У деяких культурах час, проведений біля тіла, може становити від декількох годин до декількох днів.

Ø Тіло не можна виносити, поки сім'я не готова і не задоволені всі потреби. Під час виносу проявляйте до тіла гідне і поважне ставлення, закриваючи відкриті частини тіла. Закривати чи відкривати обличчя під час виносу залежить від бажання сім'ї. Винесення тіла може залежати від культурних особливостей.

Ø У багатьох установах похоронне бюро вимагатиме повідомити час смерті, номер соціального страхування, діагноз, лікаря та контактну інформацію про родичів.

· Медичні сестри паліативної допомоги повинні мати загальне уявлення про культурні переконання, обряди, які пов'язані зі смертю і прийняті в основних культурах та у населення, що проживає в районі, де вони працюють (Lipson & Dibble, 2005 р.).

· На системи переконань, що стосуються смерті, впливають:

Ø вік,

Ø раса,

Ø релігія;

Ø духовність,

Ø стать,

Ø соціально-економічний статус,

Ø рівень освіти,

Ø традиції,

Ø обряди,

Ø ритуали,

Ø переконання, що стосуються болю, страждання, смерті, життя і життя після смерті.

· Медичні сестри паліативної допомоги можуть отримати інформацію про системи переконань, що стосуються смерті і вмирання, різних народів, що проживають в їх районах обслуговування, за допомогою культурних асоціацій, книг, в бібліотеці, у церкві, у духовенства та ін. Ці ресурси можуть бути використані для того, щоб навчити персонал надавати безпосередній догляд. [Див. Модуль 5 «Культура»].

· Смерть батьків може бути травматичною для дитини незалежно від її віку. Члени багатопрофільної групи повинні бути обізнані про потреби дітей після смерті одного з батьків (Davies, B., 2006 р.). Розмова повинна відповідати стадії розвитку дитини і повинна бути відкритою і чесною.

· Надайте достатньо часу на те, щоб дитина засвоїла інформацію, і дайте дитині можливість задати питання. Відповіді повинні бути простими, щоб дитина могла зрозуміти. ПРИМІТКА. Чим більшу участь брала дитина (молодшого або старшого віку) у догляді за батьками під час останньої фази їх життя і в заходах після смерті, тим краще дитина впорається з тяжкою втратою.

· Дорослі діти можуть переживати горе у зв'язку з втратою фізичної та емоційної підтримки, якою їх батьки завжди були для них. Дорослі діти зазвичай виконують багато інших ролей (працюють повний день, піклуються про власних дітей, виконують обов'язки по будинку і т.д.) і можуть відчувати почуття провини у зв'язку з тим, що не можуть проводити достатньо часу зі своїм хворим батьком.

· Не забувайте про бабусь і дідусів. Вони переживають подвійне горе, тому що бачать, як страждають діти у зв'язку з втратою батька, і відчувають горе у зв'язку з втратою власної дитини.

· Незважаючи на брак часу і велике навантаження, медичні сестри паліативної допомоги, які здійснюють паліативне лікування, повинні служити рольовими моделями запобігання «вигорання» шляхом управління способом життя. Сюди відноситься турбота про фізичні, психологічні, соціальні і духовні аспекти життя.

· Спеціалісту по догляду, що здійснює паліативне лікування, потрібен час, щоб подбати про себе, для того щоб запобігти професійному «вигоранню» (також відоме як виснаження від співчуття).

Ø Висловлюйте почуття втрати словами.

Ø Виділяйте час роздумам в тиші.

Ø Передбачайте розвиток стану пригнічення у тих, хто відноситься до групи ризику.

· Медичні сестри паліативної допомоги, які здійснюють паліативне лікування, можуть організувати ритуали, які дозволять членам колективу разом переживати горе. Ритуальні служби часто підтримують як членів сім'ї, так і персонал, і часто організовуються спеціалістами з паліативного лікування спільно з іншими членами колективу.

· Незважаючи на брак часу і велике навантаження, медичні сестри паліативної допомоги, які здійснюють паліативне лікування, повинні служити рольовими моделями запобігання «вигорання» шляхом управління способом життя. Сюди відноситься турбота про фізичні, психологічні, соціальні і духовні аспекти життя.

· Медичним сестрам паліативної допомоги надана унікальна можливість перебувати з пацієнтами в останні моменти їхнього життя. Вони мають можливість підтримати сім'ю, забезпечуючи їм спостереження «спокійної» смерті.

· Члени родини будуть завжди пам'ятати ці останні моменти, оскільки медичні сестри паліативної допомоги:

Ø надають відмінні навички фізичної оцінки,

Ø впливають на фізичні симптоми,

Ø задовольняють психологічні, емоційні, соціальні та духовні потреби,

Ø поважають культуру сім'ї,

Ø готують їх до смерті,

Ø при необхідності, спілкуються з іншими членами багатопрофільної групи,

Ø слухають,

Ø забезпечують присутність,

Ø виконують роль «свідка».

· Турбота про пацієнта та членів родини під час наближення смерті або в момент смерті відкриває унікальні аспекти, які розширюють уявлення про догляд за невиліковно хворими пацієнтами.

· Тісна співпраця членів багатопрофільного колективу і розуміння індивідуальних потреб пацієнта та членів сім'ї мають величезне значення.

Клінічна компетентність, готовність навчати та заспокоювати, а також співчутливе підбадьорювання – це важливі чинники, що допоможуть пацієнтам та родинам в останні години життя. Клінічні проблеми, які зазвичай виникають в останні години життя, включають в себе введення їжі та гідратацію, зміни стану свідомості, делірій, біль, задишку, та виділення. Принципи ведення є однаковими як для домашніх, так і для лікарняних умов. Втім смерть у медичному закладі вимагає особливих підходів для забезпечення приватності, дотримання культурної відповідності та комунікацій, що можуть бути нетрадиційними. Очікуючи на цю подію, поінформуйте родину та інших фахівців про те, що робити і чого очікувати. Догляд повинен продовжуватися до тих пір, поки родина не отримає підтримку у своєму горі, а ті, хто переживає ускладнення, пов’язані з горем, не отримають допомоги щодо належного догляду.

A.Ф. – 79-річна жінка з метастатичним раком молочної залози; вона перебуває вдома під доглядом своєї доньки за підтримки хоспісної програми на дому. У жінки розвинулася аспіраційна пневмонія, яку лікують за допомогою антибіотиків з пероральним введенням. План подальшого догляду показує, що жінка бажає залишитися вдома за будь-яких умов; згадані антибіотики забезпечували посередній рівень догляду. Хвора та її донька погодилися, що якщо пацієнтці стане краще, то вона якісно проведе час, що їй залишився. Якщо ж їй стане гірше, А.Ф. стверджує, що готова іти з життя. Її лікар, спільно з медсестрою – співробітницею хоспісної програми здійснюють спільний візит на дому, аби оцінити зміни психічного стану, а також тому, що донька запанікувала і хотіла викликати «швидку».

Практично усі онкологи беруть участь у догляді за хворими, що помирають, та підтримують їхні родини. З усіх пацієнтів, які помирають, лише у лічених хворих (<10%) смерть наступає раптово і неочікувано. Натомість більшість (>90%) помирає після тривалої хвороби, з поступовим погіршенням стану до активної фази вмирання[i]. Догляд, що надається в останні години і дні життя може мати величезний вплив не тільки на помираючого, але й на усіх оточуючих. У самому кінці життя ви не маєте другого шансу, щоб щось виправити.

Спочатку ми підсумуємо фізіологічні зміни, що відбуваються в організмі хворих, які помирають, а також підходи до ведення супутніх симптомів. Після цього обговоримо догляд у момент смерті.

Більшість онкологів майже або взагалі не мають формальної підготовки щодо ведення передсмертного стану і смерті пацієнта. Більшість фахівців або взагалі не були свідками смерті, або ніколи безпосередньо не здійснювали догляду в останні години життя.

Досвід чи знання родин з цих питань є ще меншими. Через драматизацією смерті у ЗМІ та жваву фантазію, у більшості людей розвивається перебільшене сприйняття того, що таке вмирання і смерть. Втім, при належному веденні, можна забезпечити відносно спокійний відхід пацієнта та підтримку для тих, хто за цим спостерігає.

В останні години свого життя більшість пацієнтів потребує кваліфікованого догляду цілодобово. Його можна забезпечити у будь-яких умовах, якщо спеціаліст, а також члени родини та добровільні піклувальники мають належну підготовку і підтримку. Необхідно створити такі умови, щоб родичі та друзі мали доступ до дорогої людини цілодобово, при цьому не турбуючи інших. Крім того, середовище повинно сприяти приватній та інтимній атмосфері. Ліки, обладнання та інші предмети, що можуть знадобитися, повинні знаходитися під рукою незалежно від місцеперебування хворого – вдома чи у медичному закладі. Оскільки стан хворого та спроможність родини долати горе можуть часто змінюватися, ці чинники необхідно регулярно оцінювати і вносити відповідні коригування у план догляду. Стан хворого може змінюватися раптово і неочікувано, відтак піклувальники повинні вміти швидко реагувати на такі зміни. Це особливо важливо, якщо пацієнт перебуває вдома, а повторна госпіталізація є зайвою.

Якщо ми хочемо, щоб останні години життя людини були максимально позитивними і вдячними, потрібно заздалегідь готувати та навчати фахівців, членів родини та добровільних піклувальників, безвідносно того, де знаходиться хворий – вдома, у відділенні невідкладної допомоги, у приватній лікарні, хоспісі, відділенні паліативного догляду, в’язниці тощо. Усі задіяні особи повинні знати і розуміти стан здоров’я пацієнта, цілі догляду та власні цілі хворого (якщо це – дитина), «заповіт пацієнта» (попередні розпорядження щодо лікування), а також відповідальну особу, яка прийматиме рішення. Крім того, усі учасники повинні знати про можливу тривалість, ознаки та симптоми процесу вмирання, а також орієнтуватися у його веденні. Допоможіть родинам зрозуміти: те, що вони бачать, може суттєво відрізнятися від того, що відчуває хворий. Якщо родичі та піклувальники відчувають себе впевнено, останні години можуть бути часом вручення прощальних подарунків. Якщо батьки відчувають впевненість щодо необхідності забезпечення потреб своєї помираючої дитини, то це може підвищити їх самовідчуття хороших батьків. Без підготовки та підтримки родина може витрачати надто багато енергії та зусиль, переживаючи про те, як впоратися з черговим явищем. Якщо щось іде всупереч очікуванням, родина перебуватиме у фрустрації, переживатиме, відчуватиме страх та провину відносно того, що вони зробили щось неправильне чи спричинили смерть хворого.

Заздалегідь з’ясуйте, чи мають потенційні піклувальники (включаючи фахівців, які працюють у відповідних закладах) достатньо навичок, щоб доглядати за пацієнтами в останні години їхнього життя. Не думайте, що усі, навіть професіонали, знають, як виконувати навіть базові завдання. Особи, які не мають досвіду у цій сфері, потребуватимуть спеціальної підготовки, включаючи, зокрема, перестороги щодо контактування з біологічними рідинами. За відсутності експертів піклувальникам стануть у нагоді і друковані матеріали.

Хоча ми часто можемо відчути, що смерть настане швидко – впродовж кількох хвилин, або розтягнеться на кілька днів і навіть тижнів, сказати точно, коли саме наступить смерть, не може ніхто. Деякі пацієнти здатні, наприклад, дочекатися візиту близьких людей, або дожити до дня народження чи іншого свята, а потім швидко померти. У інших спостерігають непередбачувані покращення стану, і вони можуть прожити набагато довше, ніж очікувалося. Деякі, здається, просто вирішують померти і помирають дуже швидко – буквально через кілька хвилин. Загалом, родичів та професійних піклувальників можна зорієнтувати, скільки ще зможе прожити хворий, однак завжди попереджайте їх про непередбачуваність моменту смерті.

Останні години та дні життя, а також безпосередній момент смерті супроводжуються різноманітними фізіологічними змінами. Якщо їх не розуміти, то кожна така зміна може викликати тривогу. Нижче ми опишемо найпоширеніші проблеми. Для того, щоб ефективно вести кожний симптом чи синдром, онкологи повинні розуміти їх причини і базову патофізіологію, а також знати необхідну фармакологію.

Втома/слабкість

При наближенні пацієнта до моменту смерті його/її втома та слабкість зазвичай посилюються. Вірогідно, що хворий навіть буде не в змозі рухатися у ліжку чи навіть підіймати голову[ii]. Суглоби можуть заціпеніти, якщо ними не рухати[iii]. Постійний тиск на одну і ту ж ділянку шкіри, особливо у місцях виступу кісток, збільшує ризик ішемії шкіри та болю[iv]. При наближенні хворого до смерті, адекватне та зручне розміщення у ліжку (підстилки, подушки) обмежить дискомфортну потребу рухатися чи повертатися.

Таблиця 1: Зміни у процесі помирання

Зміни	Прояви/ознаки
Втома, слабкість	Зниження функціональної і гігієнічної спроможності Неспроможність рухатися у ліжку Неспроможність підняти голову з подушки
Ішемія (анемiя) шкірних тканин	Еритема над виступами кісток Прориви та ранки на шкірі
Зниження апетиту/ прийому їжі, виснаження	Анорексія Поганий прийом Аспірація, асфіксія Втрата ваги (м’язи та жири), особливо помітна на скронях
Зниження прийому рідини, дегідратація	Поганий прийом Аспірація Периферичні набряки через гіпоальбумінемію Дегідратація, сухість слизових оболонок, кон’юнктиву
Порушення серцевої функції, ниркова недостатність	Тахікардія Гіпертонія з подальшою гіпотонією Периферійне охолодження Периферійний чи центральний ціаноз (посиніння кінцівок) Плямистість шкіри (сітчаста мармурова шкіра) Венозні пули вздовж поверхні шкіри нижче рівня серця Темна сеча Олігурія, анурія
Неврологічні порушення, включаючи
Зниження рівня свідомості	Посилення сонливості Важке прокидання Відсутність реакції на вербальні та тактильні подразники
Зниження комунікаційної спроможності	Проблема з пошуком потрібних слів Односкладні слова, короткі речення Затримка чи неправильні відповіді Вербальна несприйнятливість
Делірій у термінальній стадії	Ранні ознаки розладу когнітивної функції (зміна дні і ночі) Збудженість, нетерплячість Безцільні повторювані рухи Стогін, бурчання
Дихальна недостатність	Зміна ритму дихання – збільшення, а потім сповільнення Зменшення дихального об’єму Аномальне дихання – апное, дихання Чейн-Стокса, агонізуюче дихання
Втрата спроможності ковтати	Дисфагія Кашель, задихання Зникнення блювотного рефлексу Накопичення оральних та трахеальних виділень Булькання
Втрата контролю сфінктера	Нетримання сечі та кишечника Мацерація шкіри Перинеальний кандидоз
Біль	Гримаси Напруження лобу та брів
Втрата спроможності заплющувати очі	Повіки не закриваються Видимість білків очей (з та без видимих зіниць)
Рідкісні неочікувані прояви:
Передсмертні вибухи енергії, «золотисте сяяння» Аспірація, асфіксія

Ішемія (місцева анемія) шкірних тканин

В останні дні життя боротися з втомою немає сенсу, тому можна припинити основне лікування цього симптому (див. Модуль 3 EPECÔ-O: Симптоми). Хворі, які занадто втомлені для того, щоб рухатися, і які відчувають втому у суглобах, можуть потребувати пасивного руху суглобів кожну годину або дві. Для того, щоб мінімізувати ризик обумовленого тиском формування виразок, перекидайте хворого з боку на бік кожні 1-1,5 години, захистивши ділянки виступів кісток гідроколоїдними пов’язками чи спеціальними опорами. Не використовуйте подушки-бублики: як це не парадоксально, вони погіршують області ушкоджень, пережимаючи циркуляцію крові навколо ураженої ділянки. За допомогою підстилки піклувальники можуть перевертати хворого, мінімізувати біль і сили зрушення, що діють на шкіру. Якщо перевертання для хворого є болючим процесом, можна спробувати використати поверхню, що сприяє зниженню тиску (наприклад, повітряні матраци). З наближенням до смерті необхідність у рухах та перевертаннях зменшується, оскільки поранення шкіри стають менш важливими.

Переривчастий масаж до та після перекидання/пересування (особливо масаж ділянок контакту) може як заспокоїти і розслабити організм, так і зменшити ризик поранень шкіри через покращення циркуляції та зменшення набряків. Не масуйте ділянок з еритемою з постійним почервонінням, а також власне уражені ділянки шкіри.

Зниження апетиту/прийому їжі, виснаження

Більшість хворих, які вмирають, втрачають апетит[v]. Нажаль, родичі та деякі професійні піклувальники сприймають припинення прийму їжі як прояв того, що хворий «здався» чи «вирішив заморити себе голодом». Втім, різні дослідження показують, що парентеральне чи ентеральне годування пацієнтів при смерті не сприяє кращому веденню цього симптому і не подовжує життя[vi]^,[vii]^,[viii]^,[ix]^,[x]. Анорексія може виявитися навіть корисною, якщо результуючий кетоз породжує відчуття здоровості і зменшує дискомфорт.

Лікарі можуть допомогти родичам зрозуміти, що втрата апетиту – це нормальне явище у такому стані. Розкажіть членам родини, що пацієнт не голодний, і що їжа може не приваблювати його і викликати нудоту; що хворий, очевидно, поїв би, якби міг; що тіло хворого не може поглинати і використовувати поживні речовини; і що стискання зубів – це, можливо, єдиний спосіб, у який пацієнт може продемонструвати своє небажання їсти.

Яким би не був рівень прийняття цих пояснень, важливо, щоб лікарі допомогли родинам і піклувальникам усвідомити наступне: насильне введення їжі пацієнтові, який не бажає їсти, може викликати аспірацію чи напружений стан. Насамперед потрібно допомогти їм знайти альтернативні шляхи піклування з тим, щоб вони продовжували супроводжувати і відчувати цінність своїх дій у процесі вмирання близької людини.

Зниження прийому рідини, дегідратація

Більшість пацієнтів, які вмирають, перестають пити[xi]. Це може посилити занепокоєння тих, хто за ними спостерігає, оскільки вони переживають, що зневоднений хворий страждатиме, особливо відчуваючи спрагу. Більшість експертів вважає, що дегідратація в останні години життя не викликає страждань і стимулює викиди ендорфінів, які сприяють почуттю здоровості і нормального самопочуття[xii]^,[xiii]^,[xiv]. Низький кров’яний тиск чи слабкий пульс – це загальні ознаки наближення смерті, які не обов’язково сигналізують про зневоднення. Хворі, які не можуть сидіти чи стояти прямо, не відчуватимуть запаморочення. Пацієнти з периферійними набряками чи асцитом навпаки мають надмірне накопичення рідин і солі і не можуть страждати від зневоднення.

Іноді пацієнтам можуть внутрішньовенно чи підшкірно вводити рідини для парентерального введення за допомогою гіподермоклізу. Це особливо стосується випадків, коли потрібно ослабити делірій[xv]. Втім, такі рідини можуть мати побічні ефекти, і тому застосовуються рідко. Розміщення та забезпечення роботи крапельниць – це доволі громіздкий та обтяжливий процес. Зміна місця введення ангіокатетеру може бути дуже болючою, особливо якщо хворий слабкий і виснажений, чи його/її вени не видимі. Зайві рідини для парентерального введення можуть викликати перенаповнення організму рідиною, спричиняючи периферійні чи легеневі набряки, погіршення дихання, кашель та трахеобронхіальні виділення, особливо в умовах гіпоальбумінемії.

Догляд за слизовою оболонкою/кон’юнктивою

Для того, щоб підтримати відносний комфорт пацієнта та мінімізувати відчуття спраги навіть при небезпеці дегідратації, необхідно зволожувати слизові оболонки методами гігієни оральної і назальної слизової оболонки та слизової кон’юнктиви[xvi]. Зволожуйте та очищуйте слизову оболонку ротової порожнини кожні 15-30 хвилин – або за допомогою содового розчину для полоскання (1 чайна ложка солі, 1 чайна ложка соди на приблизно один літр теплуватої води), або за допомогою розчину штучної слини. Це дозволить мінімізувати відчуття спраги, ліквідувати неприємні запахи та присмак, а також запобігти трісканню поверхні слизової. Оральний кандидоз можна лікувати за допомогою місцевого ністатину чи регулярного введення флуконазолу (якщо хворий здатний ковтати). Щогодини губи та передню частину слизової оболонки носа вкривайте тонким шаром вазеліну для зменшення випаровування. Якщо на пацієнтові киснева маска – використовуйте інший лубрикант. Уникайте застосування ароматизованих бальзамів для губ і тампонів, що містять лимон і гліцерин – вони одночасно поглинають вологу і можуть викликати подразнення, особливо на відкритих ранках. Якщо повіки хворого не закриваються, необхідно зволожувати кон’юнктиву очним зволожуючим гелем кожні 3-4 години, або крапати штучні сльози чи фізіологічний соляний розчин кожні 15-30 хвилин для уникнення сухості очей.

Порушення серцевої функції, ниркова недостатність

Оскільки хвилинний об’єм серця та внутрішньосудинний об’єм в кінці життя зменшується, лікарі спостерігатимуть зменшення перфузії периферійної крові. Можна очікувати на такі прояви, як тахікардія, гіпотонія, периферійне охолодження, периферійний чи центральний ціаноз, плямистість шкіри (сітчаста мармурова шкіра). Венозна кров може збиратися вздовж поверхні шкіри нижче рівня серця. Виділення сечі також може зменшуватися, оскільки знижується перфузія нирок. В результаті проявляються олігурія чи анурія. Відключенню цієї циркуляційної функції організму не зможуть завадити і рідини для парентерального введення[xvii].

Неврологічні порушення

Неврологічні зміни, пов’язані з процесом вмирання, є результатом численних супутніх невідворотних чинників. Ці зміни можуть проявлятися двояко, тому їх іноді називають «два шляхи до смерті» (див. Діаграму 1)[xviii]. Більшість пацієнтів «прямує звичайним шляхом», що супроводжується зниженням рівня свідомості, що призводить до коми і смерті.

Важкий шлях

Два шляхи до смерті

Зниження рівня свідомості

Більшість хворих відходить «звичайним шляхом смерті». Вони відчувають дедалі сильнішу сонливість, сплять майже увесь час і врешті-решт їх стає практично неможливо пробудити. Відсутність рефлексів вій під час фізичного обстеження вказує на глибоку кому, еквівалентну повній анестезії.

Комунікація з непритомним пацієнтом

Дедалі менша спроможність спілкуватися з хворим для багатьох родин дуже печальна, адже останні години життя – це саме той час, коли родичі найбільше хочуть спілкуватися з рідною людиною. Клініцисти помітили, що рівень страждань родини зворотно пропорційний рівню попереднього планування та підготовки. Відтак час на підготовку членів родини був витрачений недаремно.

І хоча ми не знаємо, чи можуть насправді чути непритомні хворі, екстраполяція даних, отриманих з операційних палат та «передсмертного досвіду» вказує, що інколи усвідомлення у хворих є набагато вищим, ніж їхня здатність реагувати. Зважаючи на нашу неспроможність оцінити рівень розуміння пацієнта, який помирає, та стрес, що його може викликати «обговорення» пацієнта, можна припустити, що непритомний пацієнт чує усе. Порекомендуйте родинам та професійним піклувальникам розмовляти з хворим, наче він чи вона знаходяться у повній свідомості.

Заохочуйте родичів до створення знайомого і приємного для хворого середовища. Оточіть пацієнта людьми, дітьми, домашніми тваринами, предметами, музикою та звуками, які він/вона любить. Залучайте хворого до звичайних, побутових розмов. Нехай родичі говорять те, що їм потрібно сказати. Іноді може здаватися, наче хворий чекає на «дозвіл» померти. У такому випадку порекомендуйте родичам дати помираючому такий дозвіл і дати хворому померти так, як йому зручно. Лікар та інші піклувальники можуть порекомендувати родичам такі слова:

· «Я знаю, що ти помираєш… Зроби це, як будеш готовий».

· «Я люблю тебе. Я дуже сумуватиму за тобою. Я ніколи тебе не забуду. Будь-ласка, зроби те, що потрібно, коли настане час».

· «Матуся і татко кохають тебе. Ми дуже сумуватимемо, але ми справимося».

Оскільки доторки можуть активізувати комунікацію, рекомендуйте членам родини показувати свою любов так, як вони до цього звикли. Скажіть, що лягти поряд з хворим на ліжко і залишитися наодинці – це цілком нормально.

Делірій на термінальній стадії

Ажитований делірій може бути першою ознакою «важкого шляху» до смерті. Він часто проявляється як збентеження, невгамовність та/або збудження (з або без зміни дня і ночі)[xix]. Для родин та професійних піклувальників, які не розуміють цього, ажитований делірій на термінальній стадії може бути надзвичайно важким і стресовим явищем. Навіть якщо попередній догляд забезпечувався на відмінному рівні, неуспіх у виявленні чи веденні делірію призведе до того, що родичі запам’ятають жахливу смерть «у страшній болі» та з когнітивними розладами «через ліки». Більше того, родичі вважатимуть, що колись помиратимуть так само страшно.

Не виключаючи можливості делірію на термінальній стадії, підтримайте та розкажіть членам родини та професійним піклувальникам про його причини, закінченість та невідворотність ситуації, а також про підходи до його ведення. Особливо важливо, щоб усі присутні розуміли: те, що відчуває пацієнт, може сильно відрізнятися від того, що вони бачать.

Якщо пацієнтові, за оцінками, не загрожує близька смерть, можливо, варто оцінити і спробувати спрямувати у зворотному напрямку виліковні чинники, що сприяють такому стану. Втім, якщо пацієнт переживає останні години свого життя, цей стан за своїм визначенням є незворотнім. Зосередьтеся на веденні симптомів, пов’язаних з делірієм на термінальній стадії, аби заспокоїти хворого і його/її родину[xx].

Коли збудження і неспокій супроводжуються стогнанням і гримасами, їх часто неправильно інтерпретують як ознаки фізичного болю[xxi]. Втім, твердження про те, що в останні години життя у пацієнта може проявитися сильний неконтрольований біль – це міф, якщо раніше хворий не страждав від болю. В той час, як курс опіоїдів може виявитися корисним для непритомного пацієнта, якого важко оцінити, лікарі повинні пам’ятати, що опіоїди можуть накопичуватися в організмі і тільки посилювати делірій – особливо якщо нирковий кліренс є поганим[xxii]^,[xxiii]. Якщо збільшений курс опіоїдів не знижує ажитації чи погіршує делірій через посилення збудження або осаджуючих м’язових судом і навіть нападів (рідкісне явище), спробуйте інші види терапії, спрямовані на заглушення симптомів, пов’язаних з делірієм.

Зазвичай для ведення делірію на термінальній стадії широко застосовують бензодіазепіни, оскільки вони мають анксиолітичну, гіпнотичну, антиепілептичну дію і є релаксантами м’язів скелету[xxiv]. Ось типові початкові дози:

· Лоразепам, 1-2 мг у формі еліксиру чи таблетки, попередньо розчиненої у 0,5-1,0 мл води, що наносяться на слизову оболонку щоки кожну годину за необхідності. Для більшості хворих достатньо від 2 до 10 мг на добу. Після цього препарат можна розділити на дози – кожні 3-4 години. Що стосується деяких вкрай збуджених хворих, можуть знадобитися великі дози лоразепаму – від 20 до 50+ мг на добу.

· Мідозалом, 1-5 мг/год. Постійна інфузія п/ш чи в/в, перед якою дають повторні болюси у 0,5 мг кожні 15 хвилин до досягнення ефекту. Це швидкодіюча альтернатива.

Як це не парадоксально, однак бензодіазепіни можуть збудити деяких хворих[xxv]. Відтак для ведення делірію ці хворі потребуватимуть нейролептичних препаратів:

· Галоперідол, 0,5-2,0 мг в/в, п/ш, п/р кожну годину за необхідності (титрувати до досягнення ефекту, потім на ніч – кожні 6 годин для підтримки ефекту) може виявитися ефективним[xxvi].

· Хлорпромазин, 10-25 мг п/о, п/р, в/м на ніч кожні 6 годин, титрувати до досягнення ефекту. Внутрішньовенне чи ректальне введення – це більш седативна альтернатива[xxvii].

Барбітурати чи пропофол – це інші рекомендовані альтернативні препарати[xxviii]^,[xxix]

Напади можна контролювати за допомогою великих доз бензодіазепінів. Інші протисудомні засоби, такі, як фенітоїн в/в, фосфенітоїн п/ш, чи фенобарбітал, 60-120 мг п/р, в/в чи в/м кожні 10-20 хвилин за необхідності можна застосовувати до досягнення контролю. Альтернативним варіантом є карбамазепін, п/р 200 мг тричі або чотири рази на добу.

Дихальна недостатність

Зміни у структурі дихання у хворого, який помирає, можуть означати серйозні неврологічні проблеми[xxx]^,[xxxi]^,[xxxii]. Подихи можуть стати дуже мілкими і частими, з паралельним зменшенням дихального об’єму. Можуть розвинутися періоди апное та/або дихання Чейн-Стокса. Може явно проявлятися робота допоміжних дихальних м’язів. Кілька (або багато) останніх рефлекторних подихів можуть означати смерть.

Сім’ї та професійні піклувальники часто сприймають зміни у структурі дихання як один з найважчих ознак неминучої смерті. Багато хто боїться, що хворі у комі можуть задихнутися. Знання того, що несприйнятливий пацієнт може не відчувати задихання чи ядухи, а кисень насправді тільки продовжить процес вмирання, може заспокоїти стурбованих родичів. Низькі дози опіоїдів чи бензодіазепінів можна використовувит для пом’якшення будь-якого сприйняття задихання.

Деякі онкологи висловлюють занепокоєння тим, що застосування опіоїдів чи бензодіазепінів для ведення симптомів наприкінці життя прискорять смерть. Як наслідок, вони вважають за потрібне дотримуватися етичного принципу подвійного ефекту для виправдання такого лікування. З одного боку пацієнти при наближенні до смерті дійсно можуть отримувати більші дози і опіоїдів, і седативних засобів, однак не існує жодних свідчень того, що початок лікування чи збільшення до опіоїдів чи седативних препаратів асоціюється з прискореним приходом смерті. Насправді фактологічні дані свідчать про протилежне[xxxiii].

Втрата спроможності ковтати

Слабкість та зниження неврологічної функції організму часто поєднуються з погіршенням здатності хворого ковтати. Блювотний рефлекс та рефлекторне очищення ротоглотки послаблюються, що призводить до накопичення виділень у трахеобронхіальному дереві. Усе це може сильніше проявлятися при втратах свідомості. Накопичення слини та ротоглоткових виділень може призводити до булькання, потріскування чи хрипіння з кожним подихом[xxxiv]. Деякі називають це «передсмертними хрипами» (термін, який часто бентежить і лякає родичів і піклувальників).

Після того, як хворий втратить спроможність ковтати, припиніть пероральне введення. Попередьте родини та професійних піклувальників про ризик аспірації. Скополамін чи глікопіролат можуть ефективно знизити вироблення слини та інших виділень[xxxv]^,[xxxvi]^. Типові початкові дози:

· Скополамін, 0,2-0,4 мг п/ш, кожні 4 години, або

· Скополамін, 1-3 трансдермальні пластирі кожні 72 години, або

· Скополамін, 0,1-1,0 мг/год., постійна інфузія в/в чи п/ш.

· Глікопіролат, 0,2 мг п/ш кожні 4-6 годин, або

· Глікопіролат, 0,4-1,2 мг щодня, постійне введення в/в чи п/ш.

Ці препарати мінімізують чи ліквідують булькання та потріскування; їх також можна використовувати як профілактичні засоби для непритомних хворих ,які помирають. Практичні свідчення вказують, що чим раніше розпочати лікування, тим ефективнішим воно виявиться, адже з часом у верхніх дихально-травних шляхах накопичується дедалі більше виділень, яких важко позбутися. Втім, передчасне застосування препаратів у хворого у повній свідомості може призвести до неприйнятного пересихання слизової оболонки роту та глотки. Хоча атропін є також ефективним засобом, його пов’язують з підвищеним ризиком небажаного збудження роботи серця та/або ЦНС[xxxvii].

Якщо зайва рідина накопичується у задній частині горла та у верхніх дихальних шляхах, її можна видалити шляхом зміни пози пацієнта, або за допомогою постурального дренажу. Перекидання хворого на один бік чи прийняття положення, проміжного між лежанням на животі та лежанням на боці, може зменшити булькання. Коли хворий знаходиться у такому положенні, можна опустити підголів’я та підняти протилежний край ліжка: тоді рідини вільно перетичуть у ротоглотку, звідки їх можна легко видалити. Однак таке положення можна підтримувати лише кілька хвилин, оскільки вміст шлунку також може почати виходити назовні.

Орофарінгеальне висмоктування не рекомендується. З одного боку воно неефективне, оскільки катетер не дістає до рідини, а з іншого це може збудити спокійного пацієнта і засмутити присутніх членів родини.

Втрата контролю сфінктера

Втома та втрата контролю сфінктера в останні години життя може призвести до нетримання сечі та/або калових мас. Це може бути вкрай неприємно як для самих пацієнтів, так і для їх родини, особливо якщо їх не попередити заздалегідь про можливість таких проблем. Якщо таке трапляється, потрібно звернути особливу увагу на питання очищення та догляд за шкірою. Застосування сечовивідного катетеру може мінімізувати потребу у постійному митті, попередити ушкодження шкіри та знизити навантаження на піклувальників. Втім, це не завжди потрібно, якщо потік сечі мінімальний, і з ним можна впоратися за допомогою абсорбуючих серветок. Якщо у хворого спостерігається серйозна та неослабна діарея, у нагоді може стати ректальна трубка.

Біль

Хоча багато хто побоюється, що у пацієнтів, які помирають, може несподівано посилитися біль, жодних свідчень у підтримку таких думок не існує.

Це важко довести чи оцінити, однак постійний біль у напівпритомних хворих чи хворих у притупленому стані можуть пов’язувати з гримасами та тривалим напруженням м’язів обличчя, особливо на лобі та між бровами. Коли виникають такі фізіологічні ознаки, як швидкоплинна тахікардія, не слід відкидати можливості відчуття болю. Однак, спостерігаючи напруження лобу, що зникає та з’являється під час руху чи розумової активності (наприклад, сни чи галюцинації), будьте обережні з діагнозом болю. Не плутайте біль з невгамовністю, ажитацією чи стогнанням, що супроводжують делірій у термінальній стадії. Якщо діагноз нечіткий, можливо варто ввести більшу дозу опіоїдів, аби пересвідчитися, що саме біль викликає описану вище поведінку.

В останні години життя знання фармакології опіоїдів стає надзвичайно важливим і цінним. Печінка метаболізує кодеїн, морфін, оксікодон та гідроморфон на глукуроніди. Деякі з таких метаболітів залишаються активними у якості анальгетиків до моменту, поки не будуть виведені нирками (насамперед, це стосується морфіну). Оскільки у пацієнтів, які вмирають, спостерігається ослаблення функції печінки та ниркової перфузії (і це зазвичай призводить до олігурії чи анурії), регулярне дозування чи постійні інфузії морфіну можуть призвести збільшення концентрації активних метаболітів у сироватці крові, токсичності та підвищення ризику делірію у термінальній стадії. Для того, щоб мінімізувати цей ризик, потрібно припинити регулярне дозування чи інфузії морфіну, коли припиняється діурез та нирковий кліренс. Якщо різні ознаки вказують на тривалий біль, титруйте ударні (рятівні) дози морфіну. Можливо, варто застосувати альтернативні опіоїди з неактивними метаболітами, наприклад, фентаніл чи гідроморфон.

Втрата спроможності заплющувати очі

Постійно розплющені очі хворого можуть викликати стрес і хвилювання у присутніх, якщо не пояснити їм природу цього стану. Розвинене виснаження призводить до втрати ретроорбітального жирового тіла, і очна западина опускається нижче[xxxviii]. Оскільки повіки недостатньо великі для того, щоб «поширитися на додаткову площу» і прикрити кон’юнктиву, вони можуть стулятися неповністю. Відтак частина кон’юнктиви залишається неприкритою, навіть коли людина спить. У такому випадку кон’юнктиву слід зволожувати за допомогою очних зволожуючих мазей, штучних сліз чи фізіологічного розчину[xxxix].

Препарати

З наближенням хворих до смерті потрібно повторно оцінити потребу у кожному з препаратів та мінімізувати кількість прийому. Залиште тільки ті препарати, за допомогою яких ведуть симптоми, наприклад, біль, задуха, надмірні виділення та делірій у термінальній стадії, а також ліки для зниження ризику нападів. Оберіть найменш інвазивний спосіб введення: насамперед, це слизова оболонка щоки та пероральний прийом; потім – підшкірне та внутрішньовенне введення (тільки за необхідності). Намагайтеся уникати внутрішньом’язового введення. Одним з варіантів є ректальне введення, особливо якщо пероральний прийом неможливий.

Помирання в інституціях чи закладах

Усе, що описувалося вище, може застосовуватися до пацієнтів, які знаходяться в будь-яких умовах (наприклад, вдома, в лікарні, в будинку для людей похилого віку та інвалідів, у інших закладах розширеного догляду, у в’язницях тощо). Втім, існує кілька зауважень щодо особливих проблем, пов’язаних із забезпечення комфортної смерті в інституціях чи закладах, які загалом не займаються доглядом наприкінці життя[xl].

Коли смерть неминуча, важливо, щоб біля хворого знаходилися піклувальники яких він/вона знає, а не переводити його до іншого закладу. Інституції можуть посприяти у створенні середовища, яке максимально нагадуватиме пацієнтові дім. Бажано, щоб лікар замовив приватну, окрему кімнату, де сім’я хворого знаходитиметься стільки, скільки потрібно поряд з пацієнтом. Крім того, лікар може подавати відповідні сигнали професійним співробітникам та заохочувати безперервність реалізації планів догляду серед різних змін медсестер та іншого персоналу.

Пріоритети та плани догляду наприкінці життя суттєво відрізняються від пріоритетів та планів, спрямованих на підтримку життя та виліковування. Для лікарів та іншого медичного персоналу часто доволі складно поєднувати обидва підходи у роботі діяльної і метушливої лікарні чи будинку престарілих. Саме з цих причин у багатьох закладах були створені спеціалізовані відділення, де хворим та членам їхніх родин забезпечуватиметься належне середовище та кваліфікований догляд[xli]^,[xlii]

Коли приходить смерть

Як би добре ні були підготовлені родини та професійні піклувальники, момент смерті для них може бути справжнім викликом. У сімей, включаючи дітей, та піклувальників можуть виникнути специфічні питання до лікаря.

Таблиця 2: Ознаки смерті

Серце перестає битися

Припиняється дихання

Зіниці зупиняються і розширюються

Шкіра стає блідою та схожою на віск, коли кров перестає циркулювати

Падає температура тіла

Відбувається розслаблення м’язів та сфінктерів (м’язи дерев’яніють тільки через 4-6 годин після смерті – відбувається трупне заціпеніння)

Тіло може звільнитися від сечі та калу

Очі можуть залишатися розплющеними

Може опуститися нижня щелепа

Спостерігачі можуть чути внутрішню течію рідин навіть після смерті

Можливо, спостерігачам варто надати базову інформацію про смерть (наприклад, серце перестає битися; припиняється дихання; зіниці перестають рухатися та розширюються; шкіра стає блідою та схожою на віск, коли кров перестає циркулювати; температура тіла падає; м’язи та сфінктери розслаблюються, а тіло може звільнятися від сечі та калу; очі можуть залишатися розплющеними; нижня щелепа опускається; можна почути перетікання рідин всередині тіла)

Загальноприйнятих правил щодо подальших дій після смерті пацієнта (в будь-яких умовах) немає. Якщо смерть пацієнта, який перебував вдома, наступає як очікувалося, викликати невідкладну чи швидку допомогу не потрібно. Якщо хворого супроводжували співробітники хоспісної програми, родичам варто подзвонити у хоспіс. Якщо така програма не задіяна, потрібно заздалегідь визначитися, кого інформувати в першу чергу. Судмедексперта викликають тільки якщо смерть настала не очікувано, або якщо існує підозра щодо злочинних намірів (державні та місцеві норми можуть різнитися. Відтак медичним фахівцям необхідно ознайомитися з відповідними нормативними положеннями, що стосуються їхніх професійних напрямків).

У випадку очікуваної смерті спрямованість догляду переключається з пацієнта на його/її родину та тих, хто надавав догляд. Навіть якщо родичі уже деякий час були готові до смерті близької людини, ніхто не знає, що відчуватиме, коли цей момент насправді настане. І дійсно, може пройти кілька годин, днів, тижнів і навіть місяців, поки людина повністю не усвідомить свою втрату.

Багато експертів погоджуються, що від часу, проведеного поряд з тілом відразу після смерті, залежить те, як люди долатимуть своє горе[xliii]^{,[xliv],[xlv]}. Присутні, включаючи піклувальників, можливо потребуватимуть дозволу лікаря на час, щоб змиритися з подією та попрощатися з тілом. Поспішати не потрібно, навіть якщо все відбувається в лікарні чи іншому закладі. Допомагайте і заохочуйте тих, хто хоче доторкнутися, потримати руку чи навіть поцілувати тіло (при цьому потрібно дотримуватися універсальних застережень стосовно біологічних рідин). Візуально мирна та доступна атмосфера може посилити горе та смуток, тому кілька хвилин, проведених в кімнаті наодинці з тілом (розміщення тіла, від’єднання трубок, катетерів та обладнання, а також прибирання безладу) згодом дозволять членам родини мати кращий доступ до тіла[xlvi]^,[xlvii].

Духовні радники та інші члени міждисциплінарної команди можуть суттєво допомогти в організації подальших подій, впливаючи на переживання присутніх. Ті, кому не вдалося бути присутніми в момент смерті, можуть вислухати спогади про те, як усе відбувалося, що призвело до смерті і що відбувалося потім. Горювання, що виходять за межі культурних норм, можуть означати ризик продовження чи відстрочення реакції горя та смутку.

Інформуючи людей про смерть, дотримуйтеся правил щодо передачі поганих новин. Намагайтеся не перетворювати це на «сенсаційне повідомлення» по телефону: особисте спілкування надає набагато більше можливостей для оцінки ситуації та підтримки. Якщо прибувають додаткові візитери, присвятіть їм кілька хвилин, готуючи їх до того, що вони зараз побачать.

Через певний час, після того, як члени родини впораються зі своїм першим горем та сумом і виконають відповідні традиційні обряди чи ритуали, можна почати готувати процедуру поховання чи кремації, а також організовувати похорони чи панахиду (поминальну службу). Для деяких членів родини справжнім полегшенням може стати участь в омиванні та підготовці тіла до перевезення у похоронне бюро чи морг лікарні. Для багатьох ці дії стануть останнім актом прямого догляду.

В залежності від місцевих норм та положень, деякі розпорядники чи співробітники похоронних бюро захочуть отримати свідоцтво про смерть до того, як забрати тіло. У будь-якому разі таке свідоцтво необхідне для того, щоб почати готувати тіло та реєструвати факт смерті. Для уникнення будь-яких затримок, переконайтеся, що лікар, який буде готувати відповідну довідку, був заздалегідь попереджений про це.

Для багатьох людей вилучення тіла (для поховання, кремації) – це найреальніше зіткнення з реальністю смерті. Деякі родичі захочуть бути присутніми при цьому, а для інших це надто важкий процес, відтак вони будуть відсутні. Після того, як тіло приберуть, а родичі заспокояться, професійні піклувальники можуть запропонувати їм свою допомогу у вирішенні негайних справ. Наприклад, вони можуть поінформувати інших спеціалістів чи піклувальників про факт смерті і про те, що обладнання можна прибирати, а відповідні послуги – припиняти. Місцеві нормативи щодо обробки медикаментів та ліквідації відходів після смерті можуть суттєво відрізнятися. Коли родина буде готова, піклувальники можуть повідомити їй свою контактну інформацію, а потім залишити членів родини наодинці.

Оголошення смерті

У клініках при медичних вузах для «оголошення» смерті зазвичай запрошують студентів-медиків та стажерів[xlviii]. У медичних закладах загального типу цим питанням може опікуватися штатний лікар чи сестринський персонал. Якщо хворий помирає вдома, перебуваючи під наглядом хоспісної програми, то медсестра з програми – це та людина, яка зазвичай підтверджує відсутність ознак життя. Хоча місцеві норми можуть різнитися, однак у випадку очікуваної смерті вдома і без хоспісного супроводу, і якщо хворий мав свого лікаря, який тепер готовий підписати свідоцтво про смерть, то транспортувати тіло до лікарні для підтвердження факту смерті не потрібно.

Телефонний дзвінок: «Будь-ласка, підійдіть… Здається, пацієнт помер»

· З’ясуйте усі обставини смерті: очікувана чи неочікувана? Чи присутні члени родини? Який вік пацієнта?

Підготовка перед входженням до кімнати/палати

· Уточніть деталі обставин смерті. Опитайте медсестру чи піклувальника. Перегляньте історію хвороби для з’ясування важливих медичних (тривалість хвороби, причина смерті) та родинних питань (Хто є його/її сім’я? віросповідання? Чи є контакти священика?).

· З’ясуйте, кому дзвонили. Іншим лікарям? Штатному лікареві?

· Чи надходили запити на розтин? Чи ви бачите сенс у поданні запиту на розтин?

· Чи порушувалося питання донорства органів? Чи було звернення до Мережі донорів органів?

У кімнаті/палаті

· Можливо, варто запросити медсестру чи священика супроводжувати вас; ця особа може надати необхідну підтримку і представити вас членам родини.

· Представтеся (включаючи ваші стосунки з хворим). Запитайте у кожного присутнього його/її ім’я та ступінь спорідненості з померлим. Потисніть руки усім присутнім.

· Скажіть щось співчутливе «Я дуже шкодую з вашої утрати…», «Мабуть, для вас це дуже важко…»

· Поясніть свою задачу. Скажіть, що усі можуть за бажанням залишитися, поки ви проводитимете огляд тіла.

· Перепитайте, чи є у присутніх будь-які запитання. Якщо ви не в змозі дати на них відповідь, знайдіть того, хто зможе.

Оголошення смерті

· Ідентифікуйте пацієнта. Для цього використайте особисту ідентифікаційну картку (якщо лікарня надає таку). Занотуйте загальний вигляд тіла.

· Протестуйте реакцію на вербальні чи тактильні подразники. Надмірно болючі стимули застосовувати не варто: стискання сосків або натиснення на грудину недоцільні.

· Переконайтеся у відсутності звуку роботи серця; переконайтеся у відсутності пульсу у сонній артерії.

· Послухайте та переконайтеся у відсутності спонтанних видихів.

· Зафіксуйте положення зіниць та переконайтеся у відсутності реагування зіниць на світло.

· Запишіть час завершення вашої оцінки.

Факти, що вносяться у медичну картку

· Вкажіть ім’я особи, яка оголосила про смерть; висновки фізичного огляду.

· Вкажіть дату та час смерті; окремо зазначте час, коли родичі чи інші особи повідомили про смерть пацієнта, а також час, коли ви переконалися у відсутності ознак життя. Уточніть, чи були проінформовані родичі та штатний лікар.

· Задокументуйте факт згоди або відмови родини на розтин. Вкажіть, чи був проінформований судмедексперт.

Телефонне сповіщення

У деяких випадках особи, які повинні знати про смерть пацієнта, можуть бути відсутніми[xlix]^,[l]^,[li]^,[lii]^,[liii] . Іноді вам варто у телефонній розмові сказати таким людям, що стан пацієнта «змінився», і дочекатися, коли вони прибудуть особисто, а вже потім повідомити про факт смерті. Розмірковуючи про те, чи варто повідомляти сумні новини по телефону, зважте на такі чинники: чи була смерть очікуваною? Яку емоційну реакцію можна чекати від цієї особи? Чи сама зараз ця особа? Чи зможе вона зрозуміти отриману інформацію? Як далеко вона знаходиться? Яким чином ця особа зможе дістатися до місця? Яка зараз година (день чи ніч)? Втім, сповіщення про смерть по телефону часто неминуче. За таких умов підготуйтеся до такої розмови. Визначтеся, кому слід зателефонувати і як вести розмову. Наприклад, якщо смерть хворого була очікувана, деякі родини будуть незадоволені, якщо їх розбудять серед ночі.

1. Правильно організуйте дзвінок. Встановіть усі факти перед дзвінком. Знайдіть тихе чи приватне місце з телефоном. Назвіть себе і запитайте ім’я того, з ким ви розмовляєте, а також ступінь його/її спорідненості з пацієнтом. Запросіть до телефону найближчу людину (в ідеалі – це має бути контактна особа для отримання медичної інформації, вказана у картці пацієнта). Уникайте відповідей на прямі запитання, поки ви не будете впевнені в особі співрозмовника. Перепитайте, чи особа сама. Ні в якому разі не інформуйте про смерть малолітніх дітей.

2. З’ясуйте, чи ваш співрозмовник розуміє і знає про стан хворого за допомогою такого питання: «Що вам розповіли лікарі про стан М.?»

3. Зробіть «попереджувальний постріл» на кшталт «Боюся, у мене погані новини…»

4. Передайте новину. Використовуйте пряму і чітку мову, уникаючи жаргонізмів, наприклад «Мені дуже шкода говорити вам про це, але М. щойно помер». Не вживайте таких слів і фраз, як «він пішов від нас», «згаснув», «переставився» тощо – їх можна неправильно зрозуміти.

5. Відреагуйте на емоції зі співчуттям. Найважливіше за все уважно і спокійно вислухати співрозмовника і дати йому достатньо часу, аби він засвоїв інформацію. Спонукайте його до запитань фразою «Чи є у вас якісь запитання?». З’ясуйте, чи має ваш співрозмовник необхідну підтримку. Перепитайте, чи можете ви подзвонити іще комусь замість нього/неї. Розгляньте інші варіанти надання підтримки, наприклад, церкву, Товариство Червоного Хреста, поліцію та інших постачальників послуг, якщо це необхідно.

6. Сплануйте подальші дії. Якщо члени родини хочуть приїхати і попрощатися з тілом, пообіцяйте, що зустрінете їх особисто, або надайте контактну інформацію лікаря чи іншого посадовця, який зможе їх зустріти та/або все влаштувати.

Відразу після смерті ті, хто залишився, потребують часу, щоб прийти до тями. Можливо, їм знадобиться особлива турбота лікаря у зв’язку з тяжкою втратою, а також присутність лікаря на похоронах[liv]. Багато лікарів та інших членів професійної групи вважають за свій професійний обов’язок у сфері догляду заохочувати подальші відвідування з боку членів родини, які страждають внаслідок тяжкої втрати. Це дозволить фахівцям оцінити ступінь їх реакцій (горе та сум), а також ефективність стратегій долання. Крім того – це привід надати емоційну підтримку. Фахівці з міждисциплінарної групи можуть запропонувати свою допомогу членам родин з суто практичних проблем, наприклад, допомогти оформити документи для отримання страховки, порекомендувати юридичного радника, який займатиметься заповітом та майном, знайти ресурси для виконання фінансових зобов’язань тощо. Підтримка родин у зв’язку з тяжкою втратою – це стандартний елемент хоспісного догляду у Сполучених Штатах.

Висновки

Клінічна компетентність, готовність навчати та заспокоювати, а також співчутливе підбадьорювання – це важливі чинники, що допоможуть пацієнтам та родинам в останні години життя. У більшості пацієнтів, які помирають, спостерігаються передбачувані фізіологічні зміни. Принципи ведення є однаковими як для домашніх, так і для лікарняних умов. Втім смерть у медичному закладі вимагає особливих підходів для забезпечення приватності, дотримання культурної відповідності та комунікацій, що можуть бути нетрадиційними. В очікувані на сумну подію доцільно поінформувати членів родини та інших фахівців про те, чого очікувати (включаючи моменти, пов’язані з трупним заціпенінням), як контактувати з похоронним бюро, як прощатися і рухати тіло. Догляд продовжується до тих пір, поки родина не отримає підтримку у своєму горі, а ті, хто переживає ускладнення, пов’язані з горем, не отримають допомоги щодо належного догляду. Догляд в кінці життя – це важливий обов’язок кожного онколога, і з цього приводу існує багато допоміжної інформаціїii^,[lv]^,[lvi]

Ключові моменти, які слід запам’ятати

1. Є тільки один шанс, щоб правильно організувати ведення останніх годин життя.

2. В останні години свого життя більшість пацієнтів потребує кваліфікованого догляду цілодобово. Необхідно створити такі умови, щоб родичі та друзі мали доступ до дорогої людини у середовищі, що сприятиме приватній та інтимній атмосфері.

3. Попередня підготовка та просвіта фахівців, родичів і добровільних піклувальників є надзвичайно важливою. Ці люди повинні знати можливу тривалість, ознаки та симптоми процесу вмирання, а також орієнтуватися у його веденні. Лікар повинен допомогти родинам зрозуміти: те, що вони бачать, може суттєво відрізнятися від того, що відчуває хворий.

4. Фізіологічні зміни процесу вмирання є складними. Для того, щоб ефективно вести кожний симптом, онкологи повинні розуміти їх причини і базову патофізіологію, а також знати необхідну фармакологію.

5. Коли смерть неминуча, втома – це очікуваний елемент процесу вмирання; у більшості випадків вона не вимагає медичного лікування.

6. Більшість хворих втрачають апетит і зменшують обсяги прийому їжі задовго до останніх годин свого життя. Анорексія може виявитися сприятливим чинником, а кетоз призведе до більшого відчуття здоровості і знизить біль.

7. Більшість хворих також починає споживати менше рідини або взагалі перестає пити задовго до смерті. Дегідратація в останні години життя не спричиняє страждань, при цьому стимулюючи викиди ендорфінів, які сприяють відчуттю нормального самопочуття.

8. Необхідно підтримувати зволоження слизових оболонок шляхом ретельного змащування і гігієни губ, ротової порожнини, носу та кон’юнктиви.

9. Більшість пацієнтів відчувають дедалі сильнішу сонливість, сплять майже увесь час і врешті-решт їх стає практично неможливо пробудити. Відсутність рефлексів вій вказує на глибоку кому, еквівалентну повній анестезії.

10. Слід припускати, що непритомний пацієнт усе чує.

11. Коли збудження і неспокій супроводжуються стогнанням і гримасами, їх часто неправильно інтерпретують як ознаки фізичного болю. У хворого може розвиватися делірій у термінальній стадії. З одного боку, непритомним пацієнтам, яких важко перевірити, може допомогти курс опіоїдів, однак для ведення делірію у термінальній стадії необхідні бензодіазепіни чи седативні нейролептики. Як це не парадоксально, однак бензодіазепіни можуть збудити деяких хворих, тому для ведення делірію ці хворі потребуватимуть нейролептичних препаратів.

12. Ослаблення функції печінки та ниркової перфузії можуть змінити фармакологію препаратів, що вводяться регулярно.

13. Часто у хворих накопичуються виділення з трахеобронхіального дерева. Ефективно знизити вироблення слини та інших секретів можна завдяки скополаміну та глікопіролату.

14. Умирання в інституції може являти собою особливий виклик, адже пріоритети та плани догляду наприкінці життя суттєво відрізняються від пріоритетів та планів, спрямованих на підтримку життя та виліковування.

15. Планування повинно охоплювати особисті, культурні та релігійні традиції, обряди і ритуали, що у свою чергу визначає особливості читання молитов, обходження з тілом після смерті, час і спосіб вилучення тіла і таке інше.

16. Коли наступає очікувана смерть, спрямованість догляду переключається з пацієнта на його/її родину та тих, хто надавав догляд.

17. Необхідно обов’язково звертати увагу на гострі реакції горя, особливо після вилучення (поховання) тіла.

Важлива інформація

1. Використовуйте тільки основні лікарські засоби. Припиніть регулярне дозування і продовжуйте вводити опіоїди тільки за потреби. Збільшення концентрації активних препаратів та метаболітів у сироватці крові може призвести до токсичності та підвищення ризику делірію у термінальній стадії.

2. Знайте усі ознаки процесу вмирання.

3. Налагоджуйте партнерські стосунки з хворим та піклувальником; залучайте їх у роботу міждисциплінарної групи та заохочуйте їх до активної участі у розробці планів догляду.

Пастки

1. Продовження введення парентеральних рідин. Це може викликати побічні ефекти, про які зазвичай забувають.

2. Орофарінгеальне висмоктування. Як правило, воно неефективне у вилученні рідин, однак дуже ефективне у стимулюванні блювотного рефлексу, кашлю чи блювання.

3. Нечуйне або раннє вилучення тіла. Це може засмутити і спричинити страждання родині навіть більше, ніж у момент смерті.

---

[i] Field MJ, Cassel CK, eds. Approaching Death: Improving Care at the End of Life. Washington, DC: National Academy Press. 1997;28-30. ISBN: 0309063728; full text.

[ii] Twycross R, Lichter I. The terminal phase. In: Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N, eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 2nd ed. Oxford, England: Oxford University Press; 1998:977-992. ISBN: 0192625667.

[iii] Fulton CL, Else R. Physiotherapy. In: Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N, eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 2nd ed. Oxford, England: Oxford University Press; 1998:821-822. ISBN: 0192625667.

[iv] Walker P. The pathophysiology and management of pressure ulcers. In: Portenoy RK, Bruera E, eds. Topics in Palliative Care, vol. 3. New York: Oxford University Press; 1998:253-270. ISBN: 0195102452.

[v] Bruera E, Fainsinger RL. Clinical management of cachexia and anorexia. In: Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N, eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 2nd ed. Oxford, England: Oxford University Press; 1998:548. ISBN: 0192625667.

[vi] Ferris FD, Flannery JS, McNeal HB, Morissette MR, Cameron R, Bally GA, eds. Module 4: Palliative care. In: A Comprehensive Guide for the Care of Persons with HIV Disease. Toronto, Ontario: Mount Sinai Hospital and Casey House Hospice, Inc.; 1995; full text.

Впродовж усього курсу, паліативна допомога може допомогти полегшити важкі, інтенсивні страждання людей, які живуть з ВІЛ.

[vii] Ahronheim JC, Gasner MR. The sloganism of starvation. Lancet. 1990;335:278-279. PMID: 1967733.

Хворі у стійкому вегетативному стані чи у комі, або пацієнти, які страждають від деменції, не відчувають болю і страждань при припиненні введення їжі і води.

[viii] Finucane TE, Christmas C, Travis K. Tube feeding in patients with advanced dementia: A review of the evidence. JAMA. 1999:282:1365-1370. PMID: 10527184; full text.

Що стосується хворих з розвиненою деменцією, немає жодних даних, які б свідчили, що зондове харчування попереджує аспіраційну пневмонію, збільшує період виживання, знижує ризик виникнення пролежнів чи інфекцій, покращує функціонування чи приносить тимчасове полегшення. Натомість ризики є суттєвими. Таку практику не слід застосовувати щодо хворих з серйозними формами слабоумства через клінічні показники.

[ix] McCann RM, Hall WJ, Groth-Juncker A. Comfort care for terminally ill patients: The appropriate use of nutrition and hydration. JAMA. 1994;272:1263-1266. PMID: 7523740.

З 32 невиліковних онкохворих, за якими спостерігали протягом 12 місяців дослідження, 20 хворих (63%) ніколи не відчували голоду, а ще 11 пацієнтів (34%) відчували такі симптоми тільки на початку. Аналогічним чином, 20 хворих (62%) не відчували або відчували спрагу тільки на початку термінальної стадії хвороби. В усіх пацієнтів симптоми голоду, спраги та сухості в роті вдалося пом’якшити через введення дуже незначної кількості їжі, рідин та/або застосування кубиків льоду і змащування губ.

[x] American College of Physicians. Parenteral nutrition in patients receiving cancer chemotherapy. Ann Int Med. 1989;110:734-735. PMID: 2494922; full text.

[xi] Billings JA. Comfort measures for the terminally ill: Is dehydration painful? J Am Geriatr Soc. 1985;33:808-810. PMID: 4056276.

Ця редакційна стаття підтримує точку зору, згідно з якою введення рідин в зневоднений організм пацієнта, який вмирає, повинно ґрунтуватися на клінічних проявах водяних та електролітичних розладів, а також на потенційних вигодах такого лікування. Чи викликає дегідратація симптоми? Чи ці симптоми турбують чи викликають страждання пацієнта? Чи призведе введення рідин і електролітів до покращення самопочуття хворих, які помирають?

[xii] Ellershaw JE, Sutcliffe JM, Saunders CM. Dehydration and the dying patient. J Pain Symptom Manage. 1995;10:192-197. PMID: 7629413; full text.

В рамках цього дослідження спостерігалися 82 онкохворих. Усі суб’єкти померли без штучної рідинної терапії в середньому через два дні після початку дослідження. Більше 50% хворих мали осмотичну концентрацію сироватки менше за 295 mOsm/кг. Жодного статистично значущого зв’язку між рівнем гідратації та виділеннями у дихальних шляхах виявлено не було. Також не було виявлено задовільної залежності між рівнем гідратації та спрагою або сухістю в роті.

[xiii] Musgrave CF, Bartal N, Opstad J. The sensation of thirst in dying patients receiving IV hydration. J Pall Care. 1995;11:17-21. PMID: 8648517.

З 19 помираючих окхворих, які отримували гідратацію в/в (від 500 мл до 3000 мл), 6 відчували незначну спрагу, 8 – помірну спрагу, і 4 – сильну спрагу.

[xiv] Musgrave CF. Terminal dehydration: To give or not to give intravenous fluids? Cancer Nurs. 1990;13:62-66. PMID: 2407341.

У праці аналізуються ставлення медичних фахівців до дегідратації у хворих на рак, які помирають, а також відповідні особливі етичні питання. Стаття пропонує керівні принципи для процесу прийняття рішень стосовно ініціації введення пацієнтам, які помирають, рідин парентерально, а також обговорення норм, що стосуються лікування дегідратації у таких хворих.

[xv] Bruera E, Legris MA, Kuehn N, Miller MJ. Hypodermoclysis for the administration of fluids and narcotic analgesics in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage. 1990;5:218-220. PMID: 2384700.

58 довільно відібраних хворих з розвиненою формою раку отримували гіподермокліз. В усіх випадках використовувався розчин з 2 третин 5% декстрози та однієї третини фізіологічного розчину на рівні 20-100 cc/год. Усім пацієнтам додатково вводили 750 одиниць гіалуронідази на літр, та 20-40 mEq KCl/L. Середня тривалість та обсяг інфузії становили відповідно 14 ± 9 днів та 1,3 ± 0,8 літрів на добу (0,5-3 л/день). Токсичність проявилася у місцевих інфекціях та (2 випадки) та синцях (2 випадки).

[xvi] Lethen W. Mouth and skin problems. In: Saunders C, Sykes N. The Management of Terminal Malignant Disease, 3rd ed. Boston: Edward Arnold; 1993:139-142. ISBN: 0340563540.

Баронеса Сесілія Сандерс, OM, DBE, FRCP (Хоспіс ім. Святого Христофора, Лондон) вважається засновником сучасного хоспісного руху. Вона надала цілий розділ, присвячений історії розвитку підходів до ведення раку у термінальній стадії. Її колега та співредактор, Найджел Сайкс, MA, MRCGP (Хоспіс ім. Святого Христофора, Лондон), є визнаним лідером у сфері паліативного догляду.

[xvii] Mount BM. Care of dying patients and their families. In: Bennett JC, Plum F. Cecil Textbook of Medicine. 20th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1996;6-9. ISBN: 072163561X.

[xviii] Freemon FR. Delirium and organic psychosis. In: Organic Mental Disease. Jamaica, NY: SP Medical and Scientific Books; 1981:81-94. ISBN: 0893351091.

[xix] Ingham J, Breitbart W. Epidemiology and clinical features of delirium. In: Portenoy RK, Bruera E, eds. Topics in Palliative Care, vol. 1. New York: Oxford University Press; 1997:7-19. ISBN: 0195102452.

[xx] Fainsinger RL, Tapper M, Bruera E. A perspective on the management of delirium in terminally ill patients on a palliative care unit. J Pall Care. 1993;9:4-8. PMID: 7903694.

Делірій часто проявляється у смертельно хворих; його пов’язують з неадекватним прогнозуванням. Ведення делірію потребує чіткого розуміння цього явища, знання способів його оцінки, дослідження причин, що можуть бути ліквідовані, а також знання найкращих моделей лікування.

[xxi] Shuster JL. Delirium, confusion, and agitation at the end of life. J Pall Med. 1998;1:177-186.

[xxii] Zaw-tun N, Bruera E. Active metabolities of morphine. J Pall Care. 1992;8:48-50. PMID: 1635007.

[xxiii] Maddocks I, Somogyi A, Abbott F, Hayball P, Parker D. Attenuation of morphine-induced delirium in palliative care by substitution with infusion of oxycodone. J Pain Symptom Manage. 1996;12:182-189. PMID: 8803381; full text.

Після переходу з морфіну на оксікодон у хворих спостерігалися статистично значущі покращення у розумовому стані, а також покращення, пов’язані з нудотою та блюванням.

[xxiv] Twycross R, Lichter I. The terminal phase. In: Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N, eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 2nd ed. Oxford, England: Oxford University Press; 1998:987-988. ISBN: 0192625667.

[xxv] Feldman MD. Paradoxical effects of benzodiazepines. NC Med J. 1986;47:311-312. PMID: 2874505.

[xxvi] Liu MC, Caraceni AT, Ingham JM. Altered mental status in patients with cancer: A delirium update. Principles and Practice of Supportive Oncology Updates. Philadelphia: J. B. Lippincott Co.; 1999;2. ISBN: 0781733243.

[xxvii] McIver B, Walsh D, Nelson K. The use of chlorpromazine for symptom control in dying cancer patients. J Pain Symptom Manage. 1994;9:341-345. PMID: 7963786.

Середня ректальна доза хлорпромазину становила 25 мг кожні 4-12 годин. Середня доза в/в була 12,5 мг кожні 4-12 годин. 18 хворих відчули повне полегшення, а ще двоє – часткове полегшення перед смертю.

[xxviii] Truog RD, Berde CB, Mitchell C, Grier HE. Barbiturates in the care of the terminally ill. New Engl J Med. 1992;337:1678-1682. PMID: 1279424.

У цій статті розглядаються ситуації, коли може бути призначене нелетальне застосування барбітуратів, а також ситуації, у яких їх введення є морально виправданим.

[xxix] Moyle J. The use of propofol in palliative medicine. J Pain Symptom Manage. 1995;10:643-646. PMID: 8594126; full text.

Інфузія з низькою дозою знеболюючого засобу пропофол (Диприван, Zenica), заспокоює пацієнтів, у яких неможливо добитися седативного ефекту за допомогою мідазоламу.

[xxx] Lichter I, Hunt E. The last 48 hours of life. J Pall Care. 1990;6:7-15. PMID: 1704917.

В рамках дослідження оцінювалися поширеність болю, диспное, вогкого дихання, нудоти та блювання, збентеження, невгамовності, судом та смикань, проблем з ковтанням, нетримання та затримання сечі, потіння, стогнання і втрати свідомості у 200 пацієнтів. Багато з цих проявів асоціюються з органічними хворобами мозку, викликаними розладами обміну речовин, пов’язаними з відмовою багатьох органів.

[xxxi] Twycross R, Lichter I. The terminal phase. In: Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N, eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 2nd ed. Oxford, England: Oxford University Press; 1998:985-6. ISBN: 0192625667.

[xxxii] Voltz R, Borasio GD, et al. Palliative therapy in the terminal stage of neurological disease. J Neurol. 1997;244(Suppl 4):S2-S10. PMID: 9402547.

У статті підсумовуються сучасні рекомендації щодо лікування більшості симптомів, пов’язаних з кінцевими стадіями неврологічних захворювань. Ці рекомендації включають в себе лікування диспное, передсмертних хрипів, невгамовності, болю, спраги, депресії та інших симптомів. Крім того, додається обговорення важких рішень (наприклад, належний обсяг заміни рідини чи етичні питання седації у термінальній стадії).

[xxxiii] Sykes N, Thorns A. Sedative use in the last week of life and the implications for end-of-life decision making. Arch Intern Med. 2003;163(3):341-4. PMID: 12578515; full text.

Стаття описує ретроспективний аналіз медичних станів 237 довільно відібраних пацієнтів, які померли, перебуваючи у спеціалізованому відділенні паліативного догляду. З них 13% отримували седативні засоби протягом 7 і більше днів, а 56% почали вживати такі препарати лише в останні 48 годин життя. Групи, де пацієнти взагалі не отримували таких ліків, або отримували їх менше, ніж за 48 годин до смерті, мали найменші показники виживання (середнє значення 14,3 та 14,2 днів), а ті, хто отримував препарати 7 і більше днів, виживали в середньому 36,6 днів (P<.001).

[xxxiv] Шервин Нуланд. «Как мы умираем». New York: Vintage Books; 1995. ISBN: 0679414614.

Це відмічена нагородами праця відомого хірурга, який щиро і відверто, і одночасно співчутливо описує те, що більшість з нас вірогідно відчуватиме, коли прийде наш час. Вмирання для сучасного суспільства перетворилося на справжнє табу, тому більшість з нас не мали такої честі бути присутніми поряд з близькими в останні дні і хвилини їх життя.

Окремі розділи книги описують різні види смерті, викриваючи усі процеси та варіанти вибору у кожному з них. Автор описує медичні та емоційні реалії типових станів при захворюваннях на рак, серцеву недостатність, СНІД, хворобу Альцгеймера, а також при важких травмах і просто старіння.

Навіщо читати таку книгу? Позбавлення від страху перед невідомим може вселити у нас сміливість та мир у важкі часи. Книга описує неприємні факти простою і зрозумілою для усіх мовою. Прочитання її може викликати потужні емоції, пов’язані з нашими рідними і близькими.

[xxxv] Storey P. Symptom control in dying. In: Berger A, Portenoy RK, Weissman D, eds. Principles and Practice of Supportive Oncology Updates. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers;1998;741-748. ISBN: 0397515596.

[xxxvi] Hughes AC, Wilcock A, Corcoran R. Management of “death rattle.” J Pain Symptom Manage. 12:271-272. PMID: 8942121; full text.

У цьому дослідженні, що використовувало стандартизований підхід та ранні втручання, виділення вдалося контролювати лише у 50% пацієнтів, що вказує на важливість пояснень для зменшення стресів і хвилювання родичів.

[xxxvii] Twycross RB, Lack SA. Therapeutics in Terminal Cancer. 2nd ed. [PUB CITY]: Churchill Livingstone; 1990:134-136. ISBN: 0443041180.

[xxxviii] Gray H. Anatomy of the Human Body, 29th ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1985;1303-1313. ISBN: 081210644X.

[xxxix] Smeltzer SC, Bare BG, eds. Brunner and Suddarth’s Textbook of Medical Surgical Nursing. 7th ed. Philadelphia: J.B. Lippincott Company; 1992;1657-1602. ISBN: 0397547978.

[xl] Ferris TGG, Hallward JA, Ronan L, Billings JA. When the patient dies: A survey of medical housestaff about care after death. J Pall Med. 1998;1:231-239.

[xli] Kellar N, Martinez J, Finis N, Bolger A, von Gunten CF. Characterization of an acute inpatient hospice palliative care unit in a US teaching hospital. J Nurs Admin. 1996;26:16-20. PMID: 8618119.

Була проведена оцінка довільно відібраних хворих, які надійшли до відділення паліативного догляду. Для того, щоб описати рівень задоволення сімей, дослідження було надіслане у родини 240 хворих, які потрапили до стаціонарних відділень.

[xlii] Walsh D, Gombeski WR, Goldstein P, Hayes D, Armour M. Managing a palliative oncology program: The role of a business plan. J Pain Symptom Manage. 1994;9:109-118. PMID: 7517428.

Ця праця презентує бізнес-план та процес розробки Програми паліативного огляду Клінічної фундації Клівленда (Cleveland Clinic Foundation, CCF). Описані переваги та досвід, отриманий в результаті цих зусиль, можуть стати у нагоді керівникам і менеджерам інших програм.

[xliii] Sheldon F. Communication. In: Saunders C, Sykes N, eds. The Management of Terminal Malignant Disease. Boston: Edward Arnold 1993:29-31. ISBN: 0340563540.

[xliv] The Hospice Institute of the Florida Suncoast, Hospice Training Program. Care at the Time of Death. Largo, FL: The Hospice Institute of the Florida Suncoast; 1996.

[xlv] Doyle D. Domiciliary palliative care. In: Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N, eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 2nd ed. Oxford, England: Oxford University Press; 1998:957-973. ISBN: 0192625667.

[xlvi] O’Gorman SM. Death and dying in contemporary society. J Adv Nurs. 1998;27:1127-1135. PMID: 9663862; full text.

У статті обговорюється той факт, що часто саме медсестрам доводиться залишатися наодинці з горем і злістю хворих, які помирають.

[xlvii] Weber M, Ochsmann R, Huber C. Laying out and viewing the body at home—a forgotten tradition? J Pall Care. 1998;14:34-37. PMID: 9893396.

[xlviii] Weissman DE, Heidenreich CA. Fast Facts and Concepts #4: Death Pronouncement in the Hospital. Milwaukee, WI: End of Life Physician Education Resource Center. Available at http://www.eperc.mcw.edu/ff_index.htm. Accessed March 19, 2005.

Цей бюлетень містить кроки оголошення смерті.

[xlix] Osias RR, Pomerantz DH, Brensilver JM. Fast Facts and Concepts #76 and 77: Telephone Notification of Death. Milwaukee, WI: End of Life Physician Education Resource Center. Available at http://www.eperc.mcw.edu/ff_index.htm. Accessed March 19, 2005.

[l] Marchand LR, Kushner KP. Death pronouncement: Survival tips for residents. Am Fam Physician. 1998 July. Available at: www.aafp.org/afp/980700ap/rsvoice.html.

Якщо телефонне сповіщення неминуче, стаття пропонує рекомендовані кроки. Лікарі повинні зіставити переваги чесності та ризики потенційної шкоди, спричиненої раптовою передачею поганих новин.

[li] Magrane BP, Gilliland MG, King DE. Certification of death by family physicians. Am Fam Physician. 1997 October;1433-1438. PMID: 9337765; full text.

Лікар, що надає первинну допомогу, повинен мати чітке розуміння того, як визначати причини та спосіб смерті, а також використовувати лаконічну і чітку мову при заповненні свідоцтва про смерть. Якщо виникають певні сумніви, або існує підозра на зовнішні причини смерті, потрібно зв’язатися з корнером або відповідним чиновником системи охорони громадського здоров’я.

[lii] Iserson KV. The gravest words: Sudden death notification and emergency care. Ann Emerg Med. 2000;36:75-77. PMID: 10874244; full text.

Ті, хто залишився живим, потребують нашого догляду, що ґрунтується на особливих знаннях, фактологічному досвіді і співчутливому ставленні.

[liii] Iserson KV. The gravest words: Notifying survivors about sudden unexpected deaths. Resident Staff Physician. 2001;47:66-72.

[liv] Irvine P. The attending at the funeral. N Engl J Med. 1985;312:1704-1705. PMID: 4000217.

Ця праця викриває причини, чому родинам і самим лікарям важливо, щоб лікар прийшов на похорони свого пацієнта.

[lv] Ellershaw J, Ward C. Care of the dying patient: The last hours or days of life. BMJ. 2003;326:30-34. PMID: 12511460; full text.

Найголовніша проблема – перенести досвід і найкращі практики хопісних програм на інші інституції догляду та на неонкологічних хворих.

[lvi] Ferris FD, von Gunten CF, Emanuel LL. Competency in end of life care: The last hours of living. J Pall Med. 2003;6(4):605-613.

Цей аналіз, адаптований з навчальної програми Education for Physicians on End-of-Life Care (Навчання лікарів з питань догляду в кінці життя, ЕPEC) описує передбачуваний хід подій, а також підходи до ведення. Принципи ведення є однаковими як для дому, так і для медичних закладів.