Мед сестринський процес при артеріальній гіпертензії. Профілактика
гіпертензій.
Невідкладна долі карська допомога при кризах.
Гіпертонічна хвороба. Гіпертонічна
хвороба ( morbus hypertonicus ) - це стійке (в більшості випадках генетично зумовлене) хронічне
підвищення систолічного і(або) діастолічного тиску на фоні тривалого підвищення
активності пресорних систем і виснаження депресорних механізмів, що
супроводжується ураженням органів-мішеній (серце, головний мозок, нирки,
сітківка).
В
нашій країні термін “ гіпертонічна хвороба” використовується з 1922 року, коли
він був запропанований Г.Ф. Лангом ( 1875-1948 ). У
більшості країн світу замість “ гіпертонічна хвороба”
застосовують термін “первинна (есенціальна) гіпертензія”.
Гіпертонічна хвороба - це широко
розповсюджене захворювання, його поширеність коливається від 15 до 45 % серед різних вікових та професійних груп населення. На
гіпертонічну хворобу однаково хворіють чоловіки і жінки, переважно після 40
років. Але захворювання зустрічається також у людей молодого віку.
Етіологія. Етіологічний фактор гіпертонічної хвороби
залишається невідомим. Вважають, що безпосередньою причиною захворювання є
нервово-психічне перенапруження центральної нервової системи (кора,
гіпоталамус, довгастий мозок), які регулюють тонус судин. Дисфункція вищих
центрів судинної регуляції спричинена короткочасними або тривалими нервовими
негативними впливами (хвилювання, емоційні стреси, надмірне розумове
навантаження тощо).
Виникненню гіпертонічної хвороби сприяє цілий ряд чинників, які називають чинниками ризику - це обтяжена спадковість ( у 60-80 % хворих), фах (вчителі, керівники, лікарі, науковці, водії тощо), ожиріння, зловживання кухонною сіллю, гіподинамія, паління, атеросклероз, вікова перебудова ендокринної системи. В останні роки до чинників ризику відносять також такі як шум, забруднення навколишнього середовища, жорсткість води.
Патогенез. У
патогенезі гіпертонічної хвороби основну роль відіграють слідуючі фактори:
неврогенні, гуморальні, порушення водно-сольового обміну, гемодинамічні
зрушення.
Під
впливом емоційних перевантажень в корі головного мозку виникають зміни у
співвідношенні між процесами збудження і гальмування. Патологічні імпульси з
кори головного мозку передаються до гіпоталамуса. Судинорухові імпульси, що
зароджуються в гіпоталамусі, досягають довгастого мозку, потім через симпатичні
нервові шляхи - судин, зумовлюючи посилення рухового компоненту тонусу судин.
Основними медіаторами, які забезпечують передачу цих імпульсів і які викликають
вазоконстрикторний ефект, є катехоламіни (адреналін і особливо норадреналін), а
також серотонін.
Далі
крім неврогенного механізму можуть додатково (послідовно) включатися також інші
механізми, які підвищують артеріальний тиск, зокрема гуморальні.
Перш
за все має значення нирковий фактор, який пов’язаний з ішемією нирок. Ішемія
нирок, що виникає внаслідок звуження артеріол, стимулює синтез
юкстагломерулярним апаратом клубочків реніну, який у крові перетворюється в
ангіотензин І. Під впливом конвертуючого ферменту крові ангіотензин І
перетворюється в ангіотензин ІІ - найсильніший з усіх відомих нині пресорних
агентів. Крім того, ангіотензин ІІ стимулює секрецію гормона кори наднирників-
альдостерона, який викликає затримку в організмі натрію (через підвищену реабсорбцію
його з первинної сечі на всьому протязі канальців) і посилює виділення калію.
Накопичення в стінці артеріол натрію викликає затримку рідини і призводить до
її набрякового набухання і звуження, що в свою чергу сприяє підвищенню
артеріального тиску. Через підвищену концентрацію
іонів натрію та кальцію в стінці судин збільшується чутливість її до різних
пресорних впливів - нервових і гуморальних (катехоламіни, вазопресин,
ангіотензин ІІ).
Суттєву роль в патогенезі гіпертонічної хвороби відіграє система депресорних гуморальних чинників, які активуються під час спазму судин і підвищення артеріального тиску. До депресорних гуморальних чинників належать кініни, простагландини, гістамін тощо. На ранніх стадіях гіпертонічної хвороби активація депресорної системи розцінюється як компенсаторна реакція організму у відповідь на спазм судин і підвищення артеріального тиску. В міру прогресування захворювання активність цієї системи поступово знижується. Важливе значення має також зниження чутливості барорецепторів дуги аорти.
Класифікація
Зараз
користуються загальноприйнятою класифікацією гіпертонічної хвороби, розробленою
експертами ВООЗ у 1993 році. За цією класифікацією відокремлюють три
Класифікація гіпертонічної
хвороби
|
І стадія |
Відсутні об’єктивні ознаки органічних уражень. |
|
ІІ стадія |
При обстеженні
виявляються хоча б одна з наступних ознак ураження органів: а)гіпертрофія лівого
шлуночка; б)протеінурія (або підвищення
концентрації креатиніну плазми крові до 0,177 ммоль/л); в)генералізоване або
фокальне звуження артерій сітківки; г)ультразвукові або
рентгенологічні дані про наявність атеросклеротичної бляшки (аорта, сонні,
здухвинні або стегнові артерії); |
|
ІІІ стадія |
З’являються ознаки ураження різних органів: а)серце -
лівошлуночкова недостатність, стенокардія, інфаркт міокарда; б)мозкові крововиливи (інсульти), перехідні порушення
мозкового кровообігу, гіпертонічна енцефалопатія; в)очне дно - ретинальні
геморагії та ексудати з набряком сосочка зорового нерва або без нього; г)
нирки-рівень креатиніну плазми вище 0,177 ммоль/л, ниркова недостатність; д) судини - розшаровуюча аневризма аорти, оклюзійні
ураження артерій. |
Клініка
Клініка
гіпертонічної хвороби досить різноманітна, тому що вона залежить від форми та
стадії захворювання.
Початок гіпертонічної хвороби переважно
поступовий і непомітний. Тривалий час самопочуття хворих може залишатися
задовільним і тільки випадково під час вимірювання артеріального тиску в них
виявляється його підвищення. Пізніше більшість хворих періодично скаржаться на
головний біль, тяжкість у голові, шум у вухах, зниження працездатності,
дратівливість, безсоння, загальну слабкість. Згодом, коли підвищення
артеріального тиску стає стабільним і більш значним, у хворих виникає задишка
під час фізичного навантаження, біль у ділянці серця (часто стенокардичного
характеру ), серцебиття, головний біль стає більш інтенсивним і частими. Може
виникати погіршення зору, миготіння темних “мушок” перед очима.
При довготривалому або злоякісному
перебігу захворювання, розвиваються явища серцевої недостатності, хворі
скаржаться на виражену задишку, яка може проявлятися також типовими нападами
серцевої астми (обумовлено недостатністю лівого шлуночка).
Огляд
Під час огляду
в багатьох хворих на гіпертонічну хворобу виявляється блідо-рожевий колір
шкіри. У деяких хворих обличчя буває червоним (так звана червона гіпертензія),
в інших внаслідок різкого спазму артеріол воно звичайно стає блідим (бліда
гіпертензія).
Пульс
Пульс твердий,
напружений (pulsus durus). Основним об’єктивним симптомом гіпертонічної хвороби
є підвищення артеріального тиску від 140/90 мм рт. ст. і більше. Звичайно підвищується як систолічний, так і діастолічний тиск, але
більшого значення надається величині діастолічного тиску, значне підвищення
якого свідчить про тяжкість перебігу гіпертонічної хвороби.
Пальпація
Під час пальпації серця визначається посилений верхівковий поштовх, який
зміщений назовні від лівої серединно-ключичної лінії (що свідчить про
гіпертрофію лівого шлуночка).
Перкусія
Перкуторно виявляють
розширення серцевої тупості ліворуч.
Аускультація
Під
час аускультації вислуховують
послаблення І тону над верхівкою серця, акцент ІІ тону над аортою (що
обумовлено підвищенням артеріального тиску). Внаслідок розвитку склеротичних
змін в аорті над нею з’являється систолічний шум, над верхівкою серця часто
вислуховується систолічний шум (внаслідок розвитку функціональної недостатності
мітрального клапана або його склерозування).
Зміни очного дна
Характерною об’єктивною ознакою ураження судин при гіпертонічній хворобі є зміни очного дна. Визначаються звужені і звивисті артерії сітківки, розширення вен, симптом Салюса ( феномен перехрестя-вени сітківки після перехрестя з артерією відхиляються ), геморагії, дегенеративні ділянки сітківки і соска зорового нерва, інколи відшарування сітківки і набряк або атрофія зорового нерва з втратою зору ( зміни на очному дні корелюють з тяжкістю гіпертензії ).
Рентгенологічне обстеження
Під час рентгенологічного дослідження виявляють артеріальну конфігурацію
серця. Аорта подовжена, ущільнена і розширена.
Електрокардіографія
На ЕКГ
виявляються ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, нерідко в поєднанні з
явищами хронічної коронарної недостатності.
Ехо-кардіографія
При ехокардіографії
спостерігається концентрична або ексцентрична гіпертрофія лівого шлуночка.
Гіпертонічна криза
У
будь-якій стадії гіпертонічної хвороби може розвинутись гіпертонічна криза,
появі якої можуть сприяти різноманітні чинники: нервове перенапруження,
негативні емоції, зміна метеорологічних умов тощо.
Гіпертонічна криза характеризується
раптовим підвищенням артеріального тиску, яке супроводжується сильним головним
болем, запамороченням, відчуттям жару або, частіше, ознобом, пітливістю,
серцебиттям, нерідко виникає біль у ділянці серця, нудота, блювота, розлади
зору тощо. Під час кризи хворі збуджені, перелякані або в’ялі, сонливі,
загальмовані; можуть непритомніти, інколи розвиваються парестезії, розлади
чутливості і рухові порушення.
Ускладнення гіпертонічної хвороби
та гіпертонічної кризи
Внаслідок
тривалого перевантаження міокарда, особливо лівого шлуночка, зумовленого
підвищенням артеріального тиску, може виникнути серцева
недостатність. Нерідко вона проявляється гостро у вигляді нападів серцевої
астми або набряку легень, частіше розвивається хронічна недостатність
кровообігу. У пізніх стадіях гіпертонічної хвороби, внаслідок розвитку
дистрофічних змін у міокарді у хворих можуть спостерігатися симптоми
недостатності правих відділів серця.
У
хворих на гіпертонічну хворобу при супутньому стенозуючому коронаросклерозі
артеріальна гіпертензія часто ускладнюється гострою
коронарною недостатністю з розвитком стенокардії та інфаркту міокарда, можуть виникати порушення серцевого ритму та
провідності.
У
хворих на гіпертонічну хворобу спостерігаються патологічні
зміни з боку нирок. На початку захворювання вони спричиняються зниженням
ниркової течії крові внаслідок спастичного звуження судинного русла. В
результаті порушення ниркового кровообігу можуть відзначатися незначна
альбумінурія і поодинокі еритроцити в сечі. Наявність у хворих на гіпертонічну
хворобу виражених альбумінурії, гематурії, ознак ниркової недостатності
(гіпостенурія, ніктурія, поліурія) свідчить про первинно зморщену нирку.
Одним
з найважчих ускладнень гіпертонічної кризи є гостре
порушення мозкового кровообігу внаслідок чого розвиваються інсульт та
гостра гіпертонічна енцефалопатія. Досить часто гіпертонічні кризи
супроводжуються носовими кровотечами.
Ускладнення гіпертензивних кризів
|
1. Інфаркт міокарда. 2. Інсульт. 3. Гостра розшаровуюча аневризма
аорти. 4. Гостра недостатність лівого
шлуночка. 5. Нестабільна стенокардія. 6. Аритмії (пароксизми тахікардії, миготливої
тахіаритмії, шлуночкова
екстрасистолія високих градацій). 7. Транзиторна гіпертензивна
енцефалопатія. 8. Кровотеча. |
|
9. |
|
|
Перебіг. Частіше гіпертонічна хвороба має повільно прогресуючий
перебіг (доброякісна гіпертензія), рідше хвороба
характеризується злоякісним швидко прогресуючим перебігом (злоякісна
гіпертензія). Злоякісна форма найчастіше зустрічається у людей молодого віку.
Вона починається гостро і швидко прогресує та
закінчується смертю протягом 2-3 років.
Принципи лікування. На ранній стадії і при м’якій формі гіпертонічної
хвороби основним методом корекції артеріального тиску спочатку є зміна способу
життя. Особливої уваги надається оздоровленню способу життя, зниженню надлишку
маси тіла, обмеженню вживанню насичених жирів і холестерину, обмеженню прийому
кухонної солі та рідини. Оздоровчі методи включають відмову від куріння,
зловживання спиртними напоями, міцним чаєм і кавою. Хворому на гіпертонічну
хворобу бажано забезпечити повноцінний відпочинок, достатній нічний сон,
регулярні динамічні фізичні навантаження. Оскільки у виникненні та
прогресуванні гіпертонічної хвороби певне значення мають психоемоційні
перевантаження (стреси), тому треба навчити хворого правильно реагувати на
різні складні життєві ситуації. Усунення психотравмуючих факторів
сприяє навіть видужанню на ранній стадії хвороби. Поряд з психотерапією,
голковколюванням і аутогенним тренуванням важлива роль належить вмінню хворого
адаптуватись до мікросоціального середовища. Тільки в разі недостатнього ефекту
від немедикаментозних засобів лікування протягом 3-6 місяців і підвищення
діастолічного артеріального тиску, який зберігається вище
До гіпотензивних засобів відносять п’ять
основних груп препаратів: діуретики (гіпотіазид, фуросемід, верошпірон тощо);
бета-адреноблокатори (пропранолол, атенолол, тразікор тощо);
альфа-адреноблокатори (празозин, тетразозин тощо); антагоністи кальцію
(верапаміл, ніфедипін тощо); інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту
(каптоприл, еналаприл тощо), антогоністи ангіотензинових рецепторів (лозартан
тощо). Крім того, досить широко використовуються препарати, які
мають центральний механізм дії (клофелін, гемітон, метилдофа), а також
периферичні симпатолітики (ізобарин, ісмелін тощо), прямі вазоділататори (гідралазин
тощо), гангліоблокатори.
Фармакотерапія
хворих на гіпертонічну хворобу повинна бути диференційованою, систематичною, проводитись
під контролем рівня артеріального тиску. В ранніх стадіях хвороби достатньо
ефективним буває застосування лише седативних засобів і транквілізаторів.
ПРОФІЛАКТИКА
Первинна
профілактика ГХ включає боротьбу з факторами ризику. Вона направлена на
оздоровлення населення з дотриманням здорового способу життя. Складові частини
первинної профілактики: нормалізація маси тіла з обмеженням калорійності їжі; харчування з обмеженням кухонної солі до
4-6-10 г/ добу; фізичні навантаження при гіподинамії; по можливості виключення стресів з
модифікацією поведінки людей, особливо психологічного типу А.
Перш
ніж давати рекомендації по усуненню психоемоційних перенапружень, необхідно
уточнити їх причини: розумові перевантаження, неблагоприємні взаємовідносини в
сім’ї, на роботі тощо. При цьому необхідно враховувати характерологічні
особливості людини. Враховуючи, що люди з підвищеною збудливістю нервової
системи можуть неадекватно реагувати навіть на найслабші психоемоційні
подразники, не слід рекомендувати їм роботу, яка пов’зана із значними
психологічними перевантаженнями. Важливо навчити таких людей керувати своїми
емоціями за допомогою різних методів (в тому числі методом аутотренінгу), а
також використовувати для психоемоційного розвантаження різні фізичні вправи
тощо.
Для
попередження розумового і психоемоційного перенапруження необхідно добитись
раціонального чергування розумової і фізичної роботи. Для створення позитивного
стереотипу життя хворим на ГХ треба порекомендувати чітко організувати
розпорядок дня.
Важливою
умовою ефективної первинної профілактики ГХ є боротьба з гіподинамією.У
багатьох людей, особливо переважно розумової праці, витрати енергії на фізичну
роботу значно менші, ніж рекомендуються. Це призводить до зниження
толерантності до фізичного навантаження, надлишкової маси тіла. З метою
профілактики гіподинамії необхідно розробити комплекс заходів по активізації
рухового режиму хворого. Розширення рухової активності необхідно проводити
поступово, поетапно, з врахуванням віку, статі, рівня толерантності до
навантаження тощо.
При визначенні
заходів первинної профілактики
ГХ необхідно враховувати
ступінь індивідуального
ризику. Першочергово потребують преветивних заходів особи , які
мають кілька факторів ризику (висока ступінь індивідуального ризику)
Вторинна
профілактика ГХ носить багатоплановий характер. Продовжується боротьба з
факторами ризику.
ДИСПАНСЕРНЕ
СПОСТЕРЕЖЕННЯ
Хворі на ГХ підлягають диспансерному нагляду з
динамічним спостереженням за їх здоров'ям. Важливим компонентом боротьби з
гіперліпідемією і ожирінням є обмеження калорійності харчових продуктів з
великим вмістом холестерину і тваринних жирів. В їжу доцільно включати
продукти, багаті поліненасиченими жирними кислотами і калієм, морську рибу;
овочі, фрукти. Кількість кухонної солі повинна бути не більшою за 4-6 г/добу.
Психотерапія
включає аутотренінг, рефлексотерапію, вольову дихальну гімнастику, раціональний
відпочинок. Профілактичне значення мають санаторно-курортне лікування та
перебування в профілакторіях при виробництві. До вторинної профілактики
відносять раціональне трудовлаштування з виключенням умов праці, які сприяють
підвищенню AT (нічні зміни, вібрація, шум, невротизація).
В
залежності від рівня і стабільності AT в амбулаторних умовах призначають
гіпотензивну медикаментозну терапію, частіше у вигляді монотерапії.
Ефективність лікування, первинної і вторинної профілактики ГХ в значній мірі
залежить від якості організації диспансерного спостереження за хворими і
особами з факторами ризику. Особи з встановленим діагноз ГХ повинні бути взяті
під диспансерне спостереження лікарями-кардіологами, особи з підвищеним ризиком
- спостереження лікарями-кардіологами або дільничними терапевтами.
Хворі
ГХ 1 стадії полвинні бути оглянуті кардіологом або дільничним терапевтом , а
також невропатологом і офтальмологом 1 раз в три місяці, при необхідності -
огляд інших спеціалістів. Хворі ГХ II стадії повинні бути оглянуті кардіологом
або дільничним терапевтом не рідше 1 разу в 2 місяці, офтальмологом і
невропатологом - не < 1 разу в 3 місяці з проведенням інструментальних і
біохімічних обстежень (2 рази в рік).Хворі з III стадією ГХ повинні щомісяця
бути оглянуті дільничним терапевтом і не < 1 разу в З місяці невропатологом,
офтальмологом, урологом.
Необхідно
забезпечити контроль за ліпідограмою, ЕКГ, станом очного дна, функціями нирок.
Вторинна профілактика затримує прогресування ГХ, перехід її в злоякісний
варіант, попереджує виникнення таких ускладнень, як крововилив у мозок, серцева
астма, ниркова недостатність, ХСН.
Хворим
на ГХ І стадії показане санаторно-курортне лікування на бальнеологічних і
кліматичних курортах, а також в місцевих кардіологічних санаторіях. Особи з II
стадією ГХ без ускладнень можуть бути направлені на кліматичні курорти або в
місцеві кардіологічні санаторії. Кліматичні курорти показані хворим на ГХ в
поєднанні з СТ напруження І або П ФК, НК І стадії без прогностичне
несприятливих порушень серцевого ритму. На санаторно- курортному лікуванні
використовують бальнеотерапію (вуглекислі, родонові, сірчані ванни тощо), ЛФК,
дозовані фізичні навантаження. При ГХ –
III стадії санаторно-курортне лікування протипоказане. Хворих з кризовим
перебігом захворювання не варто направляти на приморські курорти в гарячі
місяці року.
Для
хворих з ГХ оптимальні строки для санаторного лікування в кардіологічних
санаторіях Південного берегу Криму - це квітень-травень. В Україні кліматичні
кардіологічні санаторії розміщені в Одесі, Ворзелі, Конча-Заспа, Карпатах,
Немирові, Любені Великому, Слав’янську.
Вторинні (симптоматичні)
артеріальні гіпертензії
Класифікація артеріальної
гіпертензії за етіологічною ознакою (адаптовано
за В.З. Нетяженком, Є.П. Свіщенко, 1997)
А.
Есенціальна, або первинна, артеріальна гіпертензія -гіпертензивна хвороба.
В. Вторинна
(симптоматична) артеріальна гіпертензія.
До
групи вторинних артеріальних гіпертензій відносять такі форми підвищення АТ, які патогенетично пов'язані із захворюваннями або пошкодженнями внутрішніх органів, які беруть
участь у регуляції АТ. Артеріальна гіпертензія може бути провідною ознакою, і
тоді її вказують у діагнозі, наприклад, «реноваскулярна» або «ренопаренхіматозна
артеріальна гіпертензія». В інших випадках підвищення АТ — це лише одна з багатьох ознак захворювання, наприклад при
хворобі Іценка — Кушінга, феохромоцитомі, первинному
гіперальдостеронізмі.
Особливості вторинних гіпертензій:
1) артеріальна гіпертензія резистентна до лікування
за трикомпонентною схемою;
2) спостерігається погіршення перебігу артеріальної
гіпертензії, яка раніше піддавалася медикаментозній корекції;
3) артеріальна гіпертензія має швидко прогресуючий і (або) злоякісний перебіг (часті важкі ускладнення в молодому та
літньому віці);
4) у родинному анамнезі немає
відомостей про гіпертензію. Комітет
експертів ВООЗ класифікує вторинні артеріальні гіпертензії за етіологічною ознакою, виділяючи 7 основних груп.
Причини вторинної артеріальної гіпертензії:
1. Лікарські
або екзогенні речовини (гормональні протизаплідні засоби —
контрацептиви; глюкокортикостероїди; мінералокортикоїди; симпатичні аміни).
2. Захворювання
нирок:
- ренопаренхіматозні
гіпертензії (ішемія кіркової речовини нирок): двобічні — гострий
гломерулонефрит; хронічний гломерулонефрит; хронічний
пієлонефрит; полікістоз нирок; дифузні захворювання сполучної тканини
нирок (вовчаковий нефрит, склеродермічна нирка, артеріїти); діабетична нефропатія
(діабетичний гломерулосклероз); гідронефроз; природжена гіпоплазія нирок;
травми нирок; інтерстиціальний нефрит при
подагрі; гіперкальціємія; фенацитинова (парадетамолова) нефропатія; амілоїдно-зморщена нирка; первинна
затримка солі (синдроми Ліддла, Гордона); однобічні — хронічний
пієлонефрит; гіпоплазія та інші природжені
дефекти нирок; сечокам'яна хвороба; обструктивна уропатія; гідронефроз; нефроптоз; ренінсекретуюча пухлина
нирок; гіпернефроїдний рак нирки;
плазмоцитома; нефробластома (пухлина Вільямса); травма нирки
(периренальна гематома); хвороба пересадженоїнирки.
- реноваскулярна
(вазоренальна) гіпертензія, або ренінзалежна гіпертензія.
3. Захворювання ендокринних залоз (гіпоталамо-гіпофізарної
ділянки – акромегалія, хвороба Іценко-Кушинга; захворювання щитовидної залози –
гіпотіреоз, дифузний токсичний зоб; захворювання паращитовидних залоз –
гіперпаратиреоз; захворювання надниркових залоз).
4. Кардіоваскулярні
гіпертензії: атеросклероз аорти (атеросклеротична
гіпертензія), коарктація аорти, аортити (неспецифічний аортоартеріїт,
сифілітичний аортит), недостатність клапана аорти, відкрита артеріальна (боталова) протока, повна
атріовентрикулярна блокада, природжена
і травматична аневризми аорти, еритремія, хронічна застійна серцева недостатність.
5. Ускладнення вагітності (гестози вагітних).
6. Нейрогенні
гіпертензії: підвищення внутрішньочерепного тиску;
діенцефальний синдром Пенфілда: пухлини, кісти, травми головного мозку;
енцефаліт; дихальний ацидоз (затримка СО2); апное під час сну;
тотальний параліч кінцівок (квадроплегія); бульбарний поліомієліт;
хронічна ішемія головного мозку внаслідок звуження сонних і хребтових артерій.
Діабетична
нефропатія й артеріальна гіпертензія. Інша назва цього стану — нефропатичний синдром Кіммелстіла —Вілсона (інтеркапілярний гломерулосклероз).
АТ
підвищується внаслідок збільшення кількості обмін нездатного натрію й об'єму позаклітинної рідини, а також надмірної чутливості резистивних судин до
норадреналіну й ангіотензину II. При цьому в крові рівень адреналіну,
норадреналіну, дофаміну, кортизолу, реніну, альдостерону залишається нормальним або знижується, проте швидко розвивається і прогресує ниркова недостатність.
Реноваскулярна
(вазоренальна) артеріальна гіпертензія. В основі захворювання
лежить однобічне (рідше двобічне) звуження ниркової артерії
або її великої гілки.
Обстеженню для виключення реноваскулярної
гіпертензії підлягають хворі з такими ознаками:
1) важка гіпертензія (діастолічний АТ більше ніж
2) гіпертензія рефрактерна до лікування;
3) раптова поява артеріальної гіпертензії (більше ніж
180/105 мм рт. ст.) у хворих віком до 30
років або в осіб віком понад 50
років;
4) наявність систолічного шуму в ділянці проекції черевної частини аорти з поширенням
у реброво-хребтовий кут;
5) підвищення рівня креатиніну в плазмі крові невизначеної етіології, особливо
якщо виникло нещодавно;
6) нормалізація АТ у хворих з помірною та важкою
гіпертензією у відповідь на монотерапію інгібіторами
АПФ або антагоністами рецепторів першого типу до
ангіотензину II;
7) помірна чи важка гіпертензія в осіб з
атеросклерозом (коронарним, церебральним,
периферійних судин);
8) важка гіпертензія в осіб з прогресуючою нирковою
недостатністю у відповідь на лікування
інгібіторами АПФ;
9) злоякісна артеріальна гіпертензія (ретинопатія з
наявністю геморагій, ексудатів з набряком
диска зорового нерва);
10)наявність асиметрії розмірів правої та лівої нирки (за
даними УЗД або іншого методу
дослідження).
ГІПЕРТЕНЗИВНІ КРИЗИ
Визначення. Гіпертензивний криз –
раптове значне підвищення артеріального тиску від нормального або підвищеного
рівня, яке супроводжується поглибленням існуючих симптомів хвороби та появою
нових зрушень у органах-мішенях (мозок, серце, нирки).
Класифікація кризів. На підставі клінічної
картини та гемодинамічних порушень (Мясников А.П., 1954):
Гіпертензивні кризи І типу – легкі та короткочасні. Ознаки: головний
біль, запаморочення, збудження, серцебиття, тремор рук та тіла; червоні плям на
обличчі, шиї, грудях; АТ – 180-190/100-
Гіпертензивні кризи ІІ типу – важкі та тривалі (до кількох днів). Ознаки: виражений
головний біль, запаморочення; нудота та блювота; минаючі порушення зору,
стискаючий біль за грудиною; сплутаність свідомості, минаючі розлади мозкового
кровоплину; різке підвищення систолічного АТ – понад
На підставі
урахування типу гемодинаміки (Голиков А.П., Эстрин В.А., 1976):
1. З гіперкінетичним типом кровоплину;
2. З еукінетичним типом кровоплину;
3. З гіпокінетичним типом кровоплину.
На підставі переваги ланки вегетативної нервової системи (Ратнер
Н.О., 1958):
1. Симпатико-адреналовий.
2. Симпатико-норадреналовий.
На підставі переважного ураження органів-мішеней (Жмуркин В.П.,
1982):
1. Гіпертензивний кардіальний криз (ознаки гострої
лівошлуночкової недостатності).
2. Церебральний ангіогіпотонічний криз (надмірне
повнокрів’я вен головного мозку за умов посиленого притоку крові).
3. Церебральний ішемічний криз (спазм мозкових
артерій, дисфункція артеріовенозних анастомозів).
4. Церебральний складний криз (поєднання спазму
артерій та дилятації вен головного мозку).
5. Генералізований ангіодистонічний криз
(генералізована судинна дистонія у різних басейнах).
На підставі наявності ознак уражень
органів-мішеней та необхідності термінового зниження артеріального тиску
(Українське наукове товариство кардіологів, 2000):
Ускладнені кризи – з гострим або
прогресуючим ураженням органів-мішеней, становлять загрозу життю хворого,
потребують негайного (протягом 1 години) зниження АТ:
1. Інфаркт міокарда.
2. Інсульт.
3. Гостра розшаровуюча аневризма аорти.
4. Гостра недостатність лівого шлуночка.
5. Нестабільна стенокардія.
6. Аритмії (пароксизми тахікардії, миготливої
аритмії, шлуночкова екстрасистолія високих градацій).
7. Транзиторна ішемічна атака.
8. Еклампсія.
9. Гостра гіпертензивна енцефалопатція.
10. Кровотеча.
Неускладнені кризи – без гострого або прогресуючого ураження органів-мішеней,
становлять потенційну загрозу життю хворого, потребують швидкого (протягом
кількох годин) зниження артеріального тиску:
1. Церебральний неускладнений криз.
2. Кардіальний неуксладнений криз.
3. Підвищення САТ до
4. Значне підвищення тиску в ранньому
післяопераційному періоді.
5. Гіпоталамічний пароксизм (криз).
Лікування.
1. На амбулаторному етапі – клонідин всередину чи
парентерально; каптоприл всередину; ніфедипін всередину чи сублінгвально;
адельфан всередину; нітрогліцерин сублінгвально; метопролол всередину;
фуросемід.
2. У випадку неуксладеного кризу – амбулаторне
лікування. При появі загрозливих життю симптомів – госпіталізація.
3. У випадку ускладненого кризу – госпіталізація.
Довенна інфузія: натрію нітропрусид, лабеталол, нітрогліцерин, гідралазин та
інші. На першому етапі лікування кризу метою є часткове зниження артеріального
тиску (на 20-25% від вихідного рівня протягом 2-3-х годин) для попередження
раптової гіпоперфузії органів-мішеней (серця, нирок, головного мозку).
Симптом артеріальної гіпотензії.
Артеріальна гіпотензія – це стан, при якому артеріальний тиск тривалий час
знаходиться нижче мінімальних величин (зниження систоличного тиску нижче, ніж 100 мм рт. ст. і діастоличного нижче 60 мм рт. ст.).
Виділяють артеріальну гіпотонію
фізіологічну (не супроводжується хворобливими симптомами) і патологічну (з
характерним симптомокомплексом). Остання буває гострою і хронічною (первинна і
вторинна).
Фізіологічна артеріальна гіпотензія
нерідко зустрічається у здорових людей і частіше обумовлена конституційними та
спадковими факторами.
У спортсменів брадикардія звичайно
поєднується із зниженням АТ. До
фізіологічних відносять також артеріальні гіпотензії, які розвиваються в
процесі акліматизації та адаптації людського організму до умов високогір¢ я, заполяр ¢я, субтропічного
і тропічного клімату.
Гостра артеріальна гіпотензія характерна
для колапсу і шоку.
Вторинна (симптоматична ) хронічна
артеріальна гіпотензія є наслідком деяких соматичних гострих і хронічних
захворювань; серця (вади, міокардити, інфаркт міокарда), головного мозку
(струс), легень (крупозна пневмонія), печінки (механічна жовтяниця, гепатит),
крові (анемія ), ендокринних залоз, а також інтоксикацій тощо.
Первинна артеріальна гіпотензія
(есенціальна гіпотензія або гіпотонічна хвороба, нейроциркуляторна дистонія за
гіпотонічним типом , нейроциркуляторна дистонія) – захворювання, обумовлене
порушенням функціонального стану нервової системи і нейроендокринної
регуляції судинного тонусу.
Провідним етіологічним і патогенетичним
фактором є перенапруження основних процесів кори головного мозку (збудження і
гальмування) з утворенням застійних вогнищ гальмування, що охоплюють
судинно-руховий центр. Фоном для виникнення гіпотонії є астенізація, яка пов¢язана з хронічними психотравмами, інфекціями, інтоксикаціями,
невротичними і псевдоневротичними станами
Перебіг первинної артеріальної гіпотензі
характеризується численними і надзвичайно поліморфними ознаками. Хворі частіше
відмічають в¢лість, апатію, відчуття різкої загальної
слабкості і стомлюваності, погіршення пам¢яті, зниження
працездатності, відчуття нестачі
повітря в спокої, виражену задишку при помірному фізичному навантаженні. Деколи
хворі скаржаться на біль в ділянці серця (частіше ниючий, тупий, рідше –
стискаючий, приступоподібний), серцебиття, розлади сну. Нерідко єдиною скаргою
хворих є головний біль (тупий, стискаючий, розпираючий, пульсуючий), який
переважно виникає після денного сну, фізичної або розумової праці. Для стійкої
артеріальної гіпотензії характерне головокружіння, похитування під час ходи,
запаморочення. У деяких хворих відмічається ортостатична гіпотензія. Так, при
раптовій зміні положення тіла (з горизонтального у вертикальне) різко
знижується систолічний тиск і хворі втрачають свідомість, у горизонтальному
положенні свідомість швидко відновлюється.
При гострому зниженні артеріального тиску
може розвиватись синдром Меньєра, епілептиформні напади і діенцефальні
пароксизми.
У хворих з синдромом артеріальної
гіпотензії під час об¢єктивного обстеження виявляють зниження
артеріального тиску. Межі серця,як правило, не змінені. Аускультативно над
верхівкою серця прослуховується послаблення І тону, деколи функціональний
систолічний шум.
Рентгенологічне,
електрокардіографічне та лабораторне обстеження специфічних змін не виявляють.