Догляд за хворими з хірургічними захворюваннями та ушкодженнями органів черевної порожнини.

“Гострий живіт”

Серед різних захворювань і пошкоджень органів черевної порожнини є такі, які потребують швидкого встановлення діагнозу і невідкладної хірургічної допомоги. До них відносяться гострі захворювання органів черевної порожнини: гострий апендицит, проривна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки, гостра кишкова непрохідність, защемлена грижа, гострий холецистит, панкреатит й ін., з якими молодшому медичному працівнику доводиться зустрічатись досить часто. Кожне з цих захворювань має свої причини, особливості перебігу і потребує специфічного лікування. Однак усі вони, а також пошкодження органів черевної порожнини, викликають симптоми подразнення очеревини, а у випадках несвоєчасного надання медичної допомоги у таких хворих виникає перитоніт. У цих випадках встановити правильний діагноз захворювання або пошкодження органів черевної порожнини досить тяжко, а то й неможливо. Це і слугує приводом об’єднати такі захворювання і пошкодження органів черевної порожнини під загальною назвою “гострий живіт”.

Клінічні ознаки. Основними ознаками “гострого живота” є: а) раптове виникнення постійного або переймоподібного болю в животі чи в окремих його ділянках; б) нудота, блювання; в) затримка газів і стільця; г) обмежене або поширене напруження м’язів передньої черевної стінки; д) позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.

“Гострий живіт” – це збірний термін, під яким виступає недіагностоване гостре захворювання або пошкодження органів черевної порожнини, що проявляється симптомами подразнення очеревини і перитоніту. Слід пам’ятати, що “гострий живіт” є не діагнозом, а показанням до термінової госпіталізації.

Лікування. При наданні допомоги хворим з “гострим животом” медичний працівник повинен пам’ятати і дотримуватись основного правила:

при всіх гострих захворюваннях і пошкодженнях органів черевної порожнини і навіть при підозрі на них необхідно терміново госпіталізувати хворого в хірургічне відділення найближчої лікарні.

Перед транспортуванням хворого в стаціонар його слід вкласти в ліжко, заборонити вживання їжі і пиття. Застосування у цих випадках болезаспокійливих, спазмолітичних або наркотичних засобів категорично забороняється, оскільки їх дія може приховувати справжню клінічну картину захворювання, що негативно впливає на достовірність діагностики і, відповідно надання хірургічної допомоги. Забороняють також призначати проносні засоби і клізми, які можуть підсилювати перистальтику кишечника і сприяти поширенню інфекції в черевній порожнині. До встановлення справжнього діагнозу забороняють приймати також і антибіотики. Для зменшення болю можна покласти на живіт міхур з льодом або холодною водою. В стаціонарі таким хворим проводять обстеження і, залежно від виявленого захворювання або ушкодження, проводять адекватне консервативне чи хірургічне лікування.

Перитоніт

Перитоніт – гостре запалення очеревини, постійна проблема хірургії. Летальність при перитоніті залишається високою – 10-40 %. (Шалімов О.О., 2000).

Основними причинами гострого перитоніту є: гострий апендицит, холецистит, перфоративна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки, кишкова непрохідність і ін.

Класифікація гострого перитоніту за О.О. Шалімовим (1981):

За клінічним перебігом: а) гострий перитоніт; б) хронічний перитоніт.

За причиною виникнення: 1. Первинний: а) гематогенний; б) лімфогенний; в) криптогенний (невідомого походження).

2. Вторинний: а) запальний (гострий апендицит, холецистит, панкреатит та ін.); б) перфоративний (перфорація виразки шлунка, дванадцятипалої кишки та ін.); в) посттравматичний; г) післяопераційний (після холецистектомії, резекції шлунка та ін.); д) випітно-некротичний (некроз стінки кишки, лімфатичних вузлів та ін.); ж) гінекологічний (аднексит, сальпінгіт).

За розповсюдженням: 1. Місцевий: а) обмежений (в одній анатомічній ділянці); б) необмежений. 2. Дифузний – розлитий (займає дві і більше ділянок черевної порожнини). 3. Загальний (тотальний) – займає всю очеревину.

За характером випоту: серозний, серозно-гнійний, гнійний, фібринозно-гнійний, геморагічний й ін.

За характером мікрофлори: стафілокок, стрептокок, кишкова паличка, протей, анаеробна інфекція та ін.

За часом від початку захворювання: до 6, 12, 24, 48, 72  год.

Розвиток і перебіг перитоніту залежать від причини, характеру мікрофлори, об’єму ураження очеревини, реактивності організму та інших факторів.

Будь-який перитоніт починається з пошкодження очеревини та інфекції, яка призводить до запалення, ексудації, розширення судин, інтоксикації. Ексудація супроводжується виділенням фібрину з утворенням обширного спайкового процесу. Його інтенсивність і вираженість залежить від мікрофлори. Так, стрептококові перитоніти перебігають з невеликою кількістю ексудату, але супроводжуються вираженою інтоксикацією і швидким прогресуванням. Такі перитоніти називають септичними, блискавичними. Ексудат набуває своєрідного характеру при жовчних, перфоративних, панкреатичних перитонітах, наявності кишкової палички. Важко перебігають сечові перитоніти.

Тривала дія токсичного, механічного, інфекційного подразника на нервові елементи кишечника призводить до його паралітичного стану – кишка стає роздутою, наповненою токсичним вмістом. Виникає так званий “абдоміно-компаратантний синдром”, патогенез якого пов’язаний зі зміною внутрішньоочеревинного тиску. Слід зазначити, що описання розвитку перитоніту з відзначенням ролі кожного фактора безумовно має умовний характер. Вони включаються послідовно і залежать один від одного. Парез і параліч кишечника різко підсилює інтоксикацію, погіршує кровообіг в очеревині і органах, внаслідок чого в кишечнику накопичується багато рідини і виникає блювання. З нею може втрачатись до 8-10  л рідини на добу, до 300  г білка і багато електролітів. Усе це призводить до зневоднення організму, порушення обмінних процесів, функціональних розладів внутрішніх органів. Перш за все уражуються печінка, нирки, що посилює вищенаведені зміни.

Таким чином, при перитонітах розвивається складний комплекс з місцевих і загальних змін в організмі. В перебізі перитоніту виділяють три стадії (К.С. Симонян і співавт., 1971):

1. Початкова (реактивна) – до 24  год (при перфорації – 12  год). У цій стадії відбувається активна мобілізація захисних сил організму (ексудація, стимуляція імунних сил, обмеження запального процесу).

2. Токсична – 24-72  год (при перфоративному – 12-24  год). У цій стадії знижується імунний захист (падає фагоцитарна активність лейкоцитів).

3. Термінальна – понад 72  год (при перфоративних перитонітах – після 24  год). Центральне місце у патогенезі перитоніту цієї стадії займають порушення гемодинаміки.

Клінічні ознаки. Перебіг перитоніту залежить від характеру основного захворювання, швидкості розвитку патологічного процесу, його поширеності та ін. У початковій стадії захворювання хворі скаржаться на сильний біль в животі, нудоту, блювання, спрагу, загальну слабість. При огляді шкірні покриви бліді, язик сухий, обкладений білим нальотом, температура тіла підвищена, пульс прискорений. При пальпації живіт болючий, м’язи передньої черевної стінки напружені, визначається позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Перистальтика кишечника послаблена. При ректальному дослідженні спостерігають різку болючість передньої стінки прямої кишки, нависання переднього склепіння внаслідок скупчення рідини в малому тазу. В другій стадії стан хворого погіршується внаслідок інтоксикації. Наростає загальна слабість, посилюється нудота. Виникає блювання кишковим застійним вмістом з неприємним запахом. Підвищується температура тіла до 39-40 °С, наростає тахікардія, знижується артеріальний тиск. При огляді язик сухий (як щітка), обложений білим нальотом. Живіт здутий, напруження м’язів черевної стінки зникає. При пальпації спостерігають розлиту болючість живота. При аускультації перистальтику кишечника не визначають. У цій стадії розпочинаються функціональні розлади печінки, нирок. З’являється жовтяничність шкірних покривів, зменшується кількість сечі. При лабораторному дослідженні в крові визначають лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво (поява незрілих, юних і паличкоядерних лейкоцитів), у сечі – білок, циліндри, еритроцити.

Якщо хворому не надати своєчасної допомоги, розвивається третя стадія захворювання (термінальна, 3-4  день захворювання). Стан хворого погіршується, настає ейфорія, він марить, неспокійний. Риси обличчя загострюються, очі западають, з’являється страждальницький вираз. Язик сухий, обложений коричневим нальотом. Живіт роздутий, може бути не болючим при пальпації. При перкусії в бокових фланках живота виявляють вільну рідину. Пульс слабкого наповнення, напруження, частий. Артеріальний тиск знижується. Тяжкість і швидкість розвитку клінічної картини термінальної стадії перитоніту значною мірою залежить від мікрофлори. Так, при перфорації товстої кишки та інфікуванні черевної порожнини кишковою паличкою або анаеробною інфекцією захворювання перебігає надзвичайно тяжко і бурхливо. При достатній реактивності організму, завдяки пластичним властивостям очеревини і сальника, перитоніт може обмежитись певною ділянкою живота. Такий місцевий (обмежений перитоніт) перебігає з менш вираженою інтоксикацією і загальними змінами в організмі. Перебіг місцевого перитоніту більш сприятливий, ніж розлитого чи загального. При пальпації живота визначають обмежені ділянки напруження і болючості, інколи пальпується інфільтрат. При його абсцедуванні гній може прорвати у вільну черевну порожнину і зумовити розвиток загального перитоніту. Прогноз при розлитому і загальному перитонітах залежить від причини, характеру мікрофлори і часу розвитку захворювання. Надзвичайно швидко і бурхливо перебігає перфоративний перитоніт. Якщо хворий госпіталізований в хірургічне відділення через 24  год і пізніше від початку захворювання, прогноз несприятливий.

Для встановлення діагнозу перитоніту важливе значення мають додаткові методи дослідження (лапароцентез, лапароскопія, ректальне дослідження, загальний аналіз крові).

Рентгенологічні методи дослідження в діагностиці перитоніту мають другорядне значення, їх використовують в основному для діагностики ускладнень – піддіафрагмального, тазового абсцесів, нориць, реактивного плевриту та ін.

Лікування. Усіх хворих з перитонітом направляють в хірургічне відділення. Категорично забороняють вводити таким хворим наркотики, аналгетики, оскільки вони утруднюють подальшу діагностику. При наявності колапсу, токсичного шоку необхідно розпочати реанімаційні заходи до і проводити їх під час транспортування (реополіглюкін, розчин глюкози, інсулін, вітамінні препарати, гідрокортизон, строфантин, дихання киснем). Лікування перитоніту повинно бути комплексним – включати коригуючу терапію і невідкладне оперативне втручання. При наявності місцевого перитоніту хворих оперують без особливої підготовки, відразу ж після госпіталізації.

У токсичній і термінальних фазах перитоніту проводять передопераційну підготовку для корекції порушених функцій.

Передопераційна підготовка у хворих на перитоніт повинна бути індивідуальною і тривати не більше 2  год. У вкрай запущених хворих при явищах токсичного шоку і низькому артеріальному тиску вона може продовжуватись до 4-6  год.

Для декомпресії шлунково-кишкового тракту в шлунок вводять зонд.

Для інфузійної терапії використовують 5 % розчин глюкози, розчин Рінгера-Локка, альбумін, нативну плазму, реополіглюкін, аскорбінову кислоту, вітаміни групи В, серцеві глікозиди, розчин гідрокарбонату натрію тощо. Об’єм інфузійної рідини повинен становити до 2,5-3  л. Для боротьби з інфекцією внутрішньовенно або внутрішньом’язово вводять антибіотики широкого спектра дії (цефазолін, цепролекс, мефоксин, тієнам). При значному зниженні артеріального тиску внутрішньовенно краплинно вводять 50-60  мг преднізолону або 100-150  мг гідрокортизону, 1-2  мг дофаміну на 5 % розчині глюкози. Якщо до операції неможливо покращити загальний стан хворого, інтенсивну терапію продовжують під час операції.

Під час передопераційної підготовки хворим проводять аналіз крові, сечі і враховують їх показники для корекції гомеостазу і проведення медикаментозного лікування.

Хірургічне лікування. Основними принципами невідкладної хірургії перитоніту є рання операція, видалення джерела інфекції, очищення і попередження подальшого розвитку інфекції черевної порожнини. Принципи проведення етапного лікування зводяться до таких вимог:

1. Хворих на перитоніт необхідно оперувати під загальним знеболюванням (краще інтубаційний наркоз).

2. Використання адекватного тяжкості стану хворого оперативного доступу, який дозволив би провести повноцінну ревізію і санацію черевної порожнини.

3. Видалення джерела перитоніту, ексудату, проведення промивання і санації черевної порожнини.

4. Проведення декомпресії кишечника (назо-гастро-інтестинальна інтубація).

5. Раціональне дренування черевної порожнини.

В окремих випадках, при розлитому і тотальному перитонітах, проводять дренування черевної порожнини для проведення післяопераційного діалізу. Однак слід зазначити, що такий вид діалізу у тяжкохворих негативно впливає на стан дихання, вимиває мікроелементи з організму, механічно травмує очеревину, знижує температуру тіла хворого.

При тяжких гнійних перитонітах проводять програмовану лапаростомію. Суть цієї процедури полягає в тому, що через 2-3  дні після операції повторно відкривають черевну порожнину, видаляють гнійний ексудат і проводять промивання до повного її очищення і санації.

Проривні виразки шлунка та дванадцятипалої кишки

Проривні виразки шлунка та дванадцятипалої кишки є ускладненням виразкової хвороби, стресових виразок, а також виразок ракового походження. Перфорація виразки може виникати спонтанно, але частіше цьому передує фізичне напруження, що призводить до підвищення внутрішньочеревного та внутрішньоорганного тиску.

Розрізняють:

1. Типову перфорацію передньої стінки шлунка чи дванадцятипалої кишки, у вільну черевну порожнину, що супроводжується класичною клінічною картиною.

2. Атиповий прорив виразки у малий і великий сальник, у порожнину малого сальника.

3. Прикриту перфорацію, що виникає при закритті отвору сальником, їжею або стінкою сусіднього органа.

Клінічні ознаки.

Головними ознаками типової перфорації виразки шлунка і дванадцятипалої кишки є тріада Мондора: а) раптовий “кинджальний” біль у верхніх відділах живота, що розповсюджується по всьому його просторі; б) напруження м’язів передньої черевної стінки (“дошкоподібний”, “човноподібний” живіт); в) наявність виразкового анамнезу.

Допоміжними ознаками перфоративної виразки є: 1) зникнення або зменшення розмірів печінкової тупості (65-70 %) при перкусії (симптом Жобера); 2) мінливий характер перистальтики кишечника: в перші 30-40  хв. при аускультації – підсилена перистальтика (внаслідок подразнення n. vagus), потім відбувається зниження її до повного зникнення (“могильна” тиша, “шум початку – тиша кінця” – симптом Мондора); 3) притуплення або тупість перкуторного звуку у бокових фланках живота (симптом Де Кервена) внаслідок накопичення рідини; 4) позитивні перитонеальні симптоми: Щоткіна-Блюмберга, Чугаєва (поперечна складка шкіри над пупком); 5) вимушене положення хворого в ліжку – на правому боці з підібганими ногами; 6) швидке погіршення загального стану: у хворих розвивається спрага, нудота, виникає часте поверхневе дихання, пульс у перші години сповільнений, з’являється блідість шкіри, ціаноз слизових, знижується температура тіла.

За клінічним перебігом розрізняють такі стадії перфоративної виразки: стадія шоку (6-8  год), під час перфорації і в перші години після неї з’являється раптовий біль, який супроводжується колапсом. Хворий блідий, шкіра покрита холодним потом, пульс слабкий, артеріальний тиск знижений. Вираз обличчя страждальницький, хворий приймає вимушене положення тіла, підгинає ноги до живота, не може змінити положення. Язик може бути вологим, живіт напружений, дошкоподібний, болючий у всіх місцях. З’являються симптоми подразнення очеревини (Щоткіна-Блюмберга). При перкусії зникає печінкова тупість, виникає болючість склепіння при ректальному дослідженні. Якщо хворому не надати своєчасно допомогу, через 6-8  год після перфорації інтенсивність болю стихає, напруження черевної стінки зменшується, картина шоку згладжується – настає друга стадія – позірного покращення стану хворого. Однак ще через 4-6  год (12  год від початку захворювання) стан хворого погіршується, з’являється нудота, блювання, тахікардія (пульс частий, слабого наповнення і напруження), знижується артеріальний тиск. З’являється різке здуття живота (паралітична непрохідність), притуплення в бокових фланках живота. Розвивається третя стадія – розлитого перитоніту. Якщо хворому з якихось причин не була надана допомога протягом 24  год від початку захворювання, розвивається четверта – термінальна стадія перфоративної виразки, після якої настає смерть.

Для встановлення діагнозу важливе значення мають допоміжні методи дослідження. При рентгенологічному обстеженні на оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини визначають пневмоперитонеум (між правим склепінням діафрагми і верхнім краєм печінки – прошарок повітря) або зменшення чи зникнення газового міхура шлунка. При пальцевому ректальному дослідженні виникає біль і пальпується нависання передньої стінки прямої кишки (симптом Куленкампфа, “крик Дугласа”). У хворих з нез’ясованою клінічною картиною показана фіброгастроскопія (рис. 217). В сумнівних випадках необхідно провести лапароцентез з наступним біохімічним і цитологічним дослідженням отриманого вмісту черевної порожнини.

Для верифікації атипової перфоративної виразки необхідно провести діагностичну фіброгастродуоденоскопію і ввести в шлунок через назогастральний зонд 0,5-1  л повітря з наступною оглядовою рентгенографією органів черевної порожнини. Поява повітря в черевній порожнині свідчить про атипову або прикриту перфорацію шлунка чи дванадцятипалої кишки.

Для встановлення остаточного діагнозу перфоративної виразки необхідно проводити диференційний діагноз із захворюваннями, що симулюють “гострий живіт”: гострим панкреатитом, гострим холециститом, гострим апендицитом, гострою кишковою непрохідністю й ін.

Лікування. При підозрі на перфоративну виразку шлунка або дванадцятипалої кишки хворого необхідно госпіталізувати в хірургічне відділення. До встановлення остаточного діагнозу категорично забороняють вводити знеболювальні, спазмолітики, наркотичні препарати.

Вибором методу лікування перфоративної виразки є невідкладна операція. Найрозповсюдженішою операцією є зашивання проривної виразки. Її, як правило, проводять: а) у молодих хворих при “німих” виразках шлунка з коротким анамнезом; б) у хворих похилого і старечого віку без ознак малігнізації виразки; в) при тяжкому загальному стані хворого і складній супровідній патології; г) у пізні строки після перфорації (більше 6-8  год) і наявності перитоніту.

В усіх інших випадках проводять висікання виразки з пілоропластикою чи іншою дренуючою операцією в поєднанні з селективною, селективно-проксимальною або стовбуровою ваготомією.

У хворих з кальозними, стенозуючими, множинними виразками, при підозрі на малігнізацію; поєднанні перфорації з кровотечею, а також у хворих з повторними перфораціями виконують резекцію шлунка за методикою Більрот-І або Більрот-ІІ. Основними умовами для виконання резекції шлунка повинні бути: а) задовільний загальний стан хворого; б) відсутність перитоніту; в) вік хворих до 60  років.

При категоричній відмові хворого і його родичів від оперативного втручання і надзвичайно тяжкому стані хворого можливе застосування методики Тейлора (постійне відсмоктування шлункового вмісту через назогастральний зонд).

Перед операцією усім хворим проводять протишокові заходи, вводять аналгетики, спазмолітики, наркотики та ін. Здійснюють корекцію водно-електролітного, білкового, вуглеводного і вітамінного обміну за загальноприйнятою методикою. Поряд із цим, проводять корекцію гемодинамічних, макро- і мікроциркуляторних порушень (поліглюкін, реополіглюкін, поліфер, перфторан, гепарин), що виникли в організмі.

У післяопераційний період хворого лікують, як при перитоніті. Обов’язково виконують декомпресію шлунка за допомогою назогастрального зонда і оксигенацію в перші три дні (введення в шлунок 250-300  мл О₂); комплексну інфузійну і детоксикаційну терапію; антибактеріальну терапію.

Проводять профілактику легеневих ускладнень, післяопераційних пролежнів.

Харчування хворого розпочинають після ліквідації парезу кишечника (з 3-4  дня). Післяопераційна летальність при перфоративній виразці шлунка і дванадцятипалої кишки становить 3-4 % (за О.О. Шалімовим, 1999).

Шлунково-кишкові кровотечі

Вони займають 4  місце серед гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини. Найчастіше трапляються кровотечі виразкового генезу, які становлять 65-75 % усіх кровотеч. Післяопераційна летальність від них становить 10-12 %. Кровотечі при пухлинах шлунково-кишкового тракту трапляються у 15 %, при ерозивному гастриті – у 10 % хворих.

За походженням розрізняють такі шлунково-кишкові кровотечі: 1) кровотечі виразкового походження (виразка шлунка, дванадцятипалої кишки); 2) кровотечі невиразкової етіології (ерозивний гастрит, поліпоз, синдром Меллорі-Вейса, рак шлунка та ін.); 3) несправжні шлунково-кишкові кровотечі (хвороби крові, геморагічні діатези); 4) кровотечі нез’ясованої етіології.

За джерелом кровотечі виділяють артеріальну, венозну, капілярну і змішану.

За об’ємом крововтрати розрізняють: 1) крововтрату легкого ступеня (20 % ОЦК – до 1000  мл); 2) крововтрату середнього ступеня (до 30 % ОЦК – 1500  мл); 3) тяжку крововтрату (більше 30 % ОЦК, більше 1500  мл).

Клінічні ознаки. Гастродуоденальна кровотеча, як правило, виникає раптово. Тяжкість стану хворого залежить від масивності і швидкості крововтрати. При профузній кровотечі з артеріальної судини смерть може настати за короткий проміжок часу. Зустрівшись з таким хворим, медичний працівник повинен вирішити три питання: 1. Яка причина кровотечі, її джерело? 2. Скільки втрачено крові? 3. Чи продовжується кровотеча?

У перебізі клінічної картини шлунково-кишкової кровотечі розрізняють прихований період, при якому виникає загальна слабість, запаморочення, блідість шкірних покривів, і період явних ознак кровотечі. Основними ознаками шлунково-кишкової кровотечі є блювота з домішками крові (haemathemesis), яка характерна у більшості випадків для захворювань шлунка, а при дуоденальних виразках трапляється рідко. У хворого з’являється дьогтеподібний стілець (melaena), особливо при профузних кровотечах і кровотечах, що продовжуються. Поряд із цим, підсилюється перистальтика кишечника (симптом Гордона-Тейлора), виникають кров’янисті проноси.

Стан хворого різко погіршується, виникають ознаки гострої крововтрати: а) запаморочення; б) блідість шкірних покривів; при натискуванні на ділянки тіла виникає симптом Бурштейна – “біла пляма”; в) наростає загальна слабість; г) виникають зміни гемодинаміки (тахікардія, зниження артеріального тиску, збільшення пульсового тиску, зниження венозного тиску).

Характерною ознакою шлунково-кишкової кровотечі є зменшення болю в епігастрії (симптом Бергмана).

При лабораторному дослідженні крові знаходять значні зміни гемограми: знижується кількість еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту.

За вираженістю клінічної симптоматики при легкому ступені крововтрати (20 % ОЦК – 1 л) спостерігається одноразове блювання або чорний стілець (мелена). Крововтрата не відображається на загальному стані хворого. Пульс – в межах 100  уд.  на  1  хв, артеріальний тиск стійкий. В аналізах крові – кількість еритроцитів більше 3,5х10¹²/л; гемоглобін – понад 100 г/л; гематокрит – вище 0,3%.

При середньому ступені крововтрати (30 % ОЦК – 1,5 л) клінічна картина характеризується частим блюванням, меленою, різкими розладами гемодинаміки. У хворого може виникати непритомний стан. При огляді шкірні покриви бліді, виникає акроціаноз. Пульс слабкий, більше 100  уд.  на  1  хв, артеріальний систолічний тиск не перевищує 90  мм  рт. ст., кількість еритроцитів у загальному аналізі крові становить 2,5-3,5х10¹²/л, гемоглобін знижується до 80  г/л, гематокрит – до 0,25%.

Тяжкий ступінь крововтрати характеризується повторним блюванням, меленою, колапсом. Стан хворого різко погіршується. Виникає загальна слабість, кволість. При огляді – різка блідість шкірних покривів. Пульс слабкого наповнення і напруження (більше 120  уд. на 1 хв), артеріальний тиск нестабільний – нижче 90  мм  рт. ст. Кількість еритроцитів у загальному аналізі крові менше 2,5х10¹²/л; гемоглобін – нижче 80 г/л; гематокрит – нижче 0,25%.

За частотою виникнення кровотечі розрізняють одноразові, повторні і часто рецидивуючі кровотечі.

При встановленні кінцевого діагнозу кровотечі із виразки шлунка чи дванадцятипалої кишки потрібно проводити диференційну діагностику із захворюваннями, які можуть проявлятись кровотечею.

Кровотеча із варикозно розширених вен стравоходу і шлунка, що виникає при цирозі печінки і портальній гіпертензії, розпочинається вона раптово, після фізичного або емоційного напруження. У хворих з такою кровотечею блювота часто має вигляд незміненої крові, темними згустками; виникає блідість шкірних покривів, холодний піт, загальна слабість, запаморочення, тахікардія, знижується артеріальний тиск, зменшується кількість еритроцитів, гемоглобіну. У таких хворих виявляють асцит, спленомегалію, може бути розширення вен передньої черевної стінки, “голова медузи”. При фіброгастроскопії виявляють варикозне розширення вен стравоходу. При проведенні спленопортоманометрії виявляють портальну гіпертензію (нормальний тиск у портальній системі 100-120  мм  вод. ст.).

Кровотеча при раку шлунка. У хворих виникає слабість, з’являється шлунковий дискомфорт, знижується апетит, турбують нудота, інколи виникає блювання, прогресує схуднення, з’являється стійка блідість шкіри, спостерігають довготривале виділення крові зі стільцем. У загальному аналізі крові спостерігають зниження кількості еритроцитів, гемоглобіну, підвищення ШОЕ. При фіброгастроскопічному, рентгенологічному дослідженні виявляють пухлину шлунка.

Кровотеча при поліпозі шлунка. Таких хворих, як правило, турбує постійний тупий біль в епігастрії, відчуття шлункового дискомфорту, з’являється блідість шкіри, деколи кров у калі. В загальному аналізі крові виявляють зниження вмісту еритроцитів, гемоглобіну. При фіброгастродуоденоскопії і рентгенологічному дослідженні діагностують поліпозні розростання слизової шлунка чи дванадцятипалої кишки.

Кровотеча на фоні ерозивного гастриту. Для цих хворих характерний тривалий “шлунковий анамнез” (біль, нудота, печія, зниження апетиту), блювання кров’ю, чорний стілець. Виникають симптоми крововтрати (запаморочення, блідість шкірних покривів, загальна слабкість). Змінюються показники гемодинаміки (частий пульс, зниження артеріального тиску). Зменшується кількість еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту. При фіброгастроскопії виявляють кровотечу з ерозій слизової оболонки шлунка.

Кровотеча при синдромі Меллорі-Вейса. Настає у хворих внаслідок поперечного розриву поздовжніх складок слизової оболонки субкардіального відділу шлунка. Кровотеча виникає раптово при сильному блюванні. У цих хворих, як правило, відсутній шлунковий анамнез; блювота з домішками незміненої крові. Наростають симптоми крововтрати (запаморочення, загальна слабість, блідість шкірних покривів). Знижуються показники гемодинаміки і гемограми (частий пульс, знижується артеріальний тиск, зменшується рівень еритроцитів, гематокриту, гемоглобіну, ОЦК). При фіброгастроскопії виявляють тріщини слизової субкардіального відділу шлунка, що кровоточать.

Для встановлення діагнозу шлунково-кишкової кровотечі важливе значення мають додаткові методи обстеження: 1) загальний аналіз крові, біохімічний аналіз, коагулограма; 2) ургентна ендоскопія; 3) при необхідності рентгенологічні дослідження; 4) спленопортографія, спленоманометрія та ін.

Лікування.

Кожний хворий з гострою шлунково-кишковою кровотечею повинен бути госпіталізований в хірургічний стаціонар, незалежно від ступеня крововтрати і причини, що її викликала. В розпалі гострої шлунково-кишкової кровотечі допустима евакуація хворого тільки на невелику відстань (у межах району, міста) під прикриттям переливання компонентів крові або її кровозамінників. При кровотечі, що продовжується, хворого направляють у реанімаційне відділення або в операційну.

У великих містах таких хворих госпіталізують у спеціалізовані відділення шлунково-кишкових кровотеч. Хворому надають горизонтального положення, на живіт кладуть холод, внутрішньом’язово вводять 2  мл 1 % розчину вікасолу, адроксону, внутрішньовенно – 10  мл 10 % розчину хлориду кальцію. Транспортування проводять тільки в лежачому положенні. При наявності геморагічного шоку проводять реанімаційні заходи (див. розділ “Тактика медичної сестри при кровотечах”).

Лікування шлунково-кишкових кровотеч може бути консервативним і оперативним. Консервативне лікування проводять при неуточненому діагнозі, незначній кровотечі, у хворих з клінікою зупиненої кровотечі, наявністю супровідних захворювань і протипоказань до операції, а також у випадках відсутності необхідних умов для виконання операції (плавання в океані, експедиція та ін.).

Для покращення коагуляційних властивостей крові внутрішньовенно призначають: фібриноген (1 г розводять в 0,9 % розчині NaCl – 250  мл – два або три рази на добу), 10 % розчин хлориду кальцію – 10  мл, 5 % розчин x-амінокапронової кислоти по 100-150  мл через кожні 6  год. Поряд із цим, призначають по 20-30  мл 5 % розчину x-амінокапронової кислоти пити через кожні 30  хв. Внутрішньовенно вводять суху або нативну плазму, кріопреципітат, внутрішньом’язово вводять 1 % розчин вікасолу до 3  мл на добу.

Для зниження шлункової секреції призначають 0,1 % розчин сірчанокислого атропіну, препарати регуляторних пептидів – даларгін, сандостатин. У хворих з шлунково-кишковою кровотечею виразкового походження призначають блокатори Н₂-рецепторів гістаміну (циметидин (беломет, гістодил, тагомет) – 200  мг  х  3  рази на день або ранітидин (зантак, гістак, ранісан) 0,15  х  2  рази на день, фамотидин (невофам, ульфамід, квамател) по 0,02  х  2  рази на день), омепразол по 1 т.  х  3  рази на день. Крім цього, призначають антациди – маалокс (фосфалюгель, мегалак, альмагель) 15  мл  х  3-4  рази на день.

Для зменшення кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу застосовують зонд Блекмора (рис. 218). Крім того, для зменшення портального тиску рекомендовано вводити крапельно 1 мл (10  ОД) пітуїтрину в 200  мл 5 % розчину глюкози. Внаслідок скорочення гладенької мускулатури кишечника і спазму артерій черевної порожнини тиск у портальній системі зменшується на ¹/₃. Пітуїтрин не можна вводити при інших кровотечах. Для поповнення крововтрати необхідно переливати препарати крові (краще еритроцитарну масу, плазму крові). Їх необхідно переливати краплинно, щоб не перенавантажити кров’яне русло і не підняти артеріальний тиск. При крововтратах першого ступеня препарати крові не переливають. При крововтраті другого ступеня (до 1500  мл) необхідно перелити не менше 500  мл еритроцитарної маси і плазми; при крововтраті третього ступеня (більше 1500  мл) їх необхідно влити не менше 750  мл. Слід пам’ятати, що навіть при великих крововтратах (60 % дефіциту об’єму циркулюючої крові) її потрібно поповнювати за рахунок переливання компонентів крові (еритроцитарна, тромбоцитарна маса, плазма, альбумін і ін.), а решту – за рахунок кровозамінників (перфторан, реополіглюкін, реоглюман, желатиноль і ін.). Взагалі співвідношення перелитої крові і кровозамінників повинно становити 1:3, і лише при тяжких крововтратах – 1:1. На практиці поповнення крововтрати регулюють, як правило, за показниками гемодинаміки (пульс, артеріальний тиск, венозний тиск) і гемограми (еритроцити, гемоглобін, гематокрит).

Після зупинки кровотечі хворим рекомендують дотримуватись ліжкового режиму 8-10  днів. Якщо немає показань до операції, розпочинають годування, для цього краще призначити дієту Мейленграхта. В її склад входить манна або протерта рисова каша, яйця, овочеве пюре, протерте м’ясо, масло, цукор. Їжу приймають по 100-150  мл кожні 3  год в охолодженому вигляді. Дієту поступово розширюють. Приймання їжі нейтралізує соляну кислоту, зменшує голодну перистальтику, чим створює умови для формування тромба і зупинення кровотечі.

Поряд із цим, для зупинки кровотечі використовують і ендоскопічні методи. Так, при ерозивному гастриті поверхню слизової оболонки шлунка зрошують 5 % розчином x-амінокапронової кислоти або 3 % розчином пероксиду водню, 0,2 % розчином тромбіну. Для зупинки кровотечі з виразки на неї наносять клей МК-6, МК-8, “Ліфузоль”, “Статізоль”. При необхідності проводять електрокоагуляцію судини, що кровить. При кровотечах з варикозно розширених вен стравоходу за допомогою інжектора під контролем ендоскопа внутрішньовенно можна вводити склерозуючі препарати (тромбовар, варикоцид, вістарин, 70° спирт та ін.). При кровотечах з поліпів проводять ендоскопічну поліпектомію. Слід зазначити, що консервативні та ендоскопічні методи зупинки кровотечі у декотрих хворих є тимчасовими і дозволяють виграти час для підготовки хворого до операції.

При вирішенні питання про хірургічне лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами слід розрізняти такі операції:

1. Термінові, що проводять після госпіталізації хворих при наявності пульсуючої або струминної кровотечі з судин дна виразки, а також у хворих з рецидивною кровотечею з виразки, встановленої ендоскопічно.

2. Відстрочені, що виконують в найближчі 2-3  доби з моменту госпіталізації: у хворих з капілярною шлунково-кишковою кровотечею, що продовжується; у хворих із зупиненою кровотечею і високою вірогідністю рецидиву кровотечі (тромбована судина, пухкий тромб на дні виразки).

3. Планові – виконують після надійно зупиненої кровотечі, стабілізації основних показників гомеостазу, покращення загального стану хворого.

Провідним напрямком в хірургії шлункових і дуоденальних кровотеч є органозберігаючі і органощадні (резекція певного сегмента шлунка) операції. У хворих із кровотечами з варикозно розширених вен стравоходу не завжди можна розраховувати на ефективність операції, оскільки можливі рецидиви кровотечі. У хворих з геморагічним ерозивним гастритом, синдромом Меллорі-Вейса, поліпозом та іншими захворюваннями підхід до оперативного лікування є індивідуальним; воно виконується при неможливості зупинити кровотечу консервативними методами.

Гострий апендицит – запалення червоподібного відростка, викликане гнійною мікрофлорою.

Гострий апендицит слід віднести до найчастіших захворювань органів черевної порожнини. Апендектомія становить 60-80 % усіх ургентних операцій. Післяопераційна летальність з приводу цієї хвороби в Україні за останні роки становить 0,16-0,18 % (О.О. Шалімов, 1999).

Найчастіше причиною гострого апендициту є кишкова паличка, стрептокок, стафілокок. Ця мікрофлора може знаходитись у просвіті відростка або потрапляти туди гематогенним, лімфогенним шляхом.

Факторами, що сприяють виникненню апендициту, вважають: 1) калові камінці в просвіті червоподібного відростка; 2) атонію кишечника; 3) тромбоз судин й гангрену стінки відростка; 4) зміну реактивності організму. Важливе значення у виникненні гострого апендициту мають анатомічні особливості кровопостачання (магістральний, розсипний тип) червоподібного відростка, будова брижі, нейрогуморальна регуляція ілеоцекального кута, харчова алергія та ін.

Класифікація гострого апендициту

Найприйнятнішою класифікацією гострого апендициту є класифікація за В.І. Колесовим (1972), згідно з якою розрізняють:

1. Апендикулярну коліку (colica appendicularis).

2. Гострий простий (катаральний) апендицит (appendicitis simplex).

3. Деструктивний апендицит: а) флегмонозний; б) гангренозний; в) проривний (перфоративний).

4. Ускладнений апендицит (appendicitis complicata): а) апендикулярний інфільтрат; б) апендикулярний абсцес; в) розлитий перитоніт; г) ускладнення з боку інших органів і систем (пілефлебіт, сепсис).

При апендикулярній коліці морфологічні зміни у червоподібному відростку є незначними. Його просвіт часто виповнюють калові камінці. Мікроскопічно спостерігають гіперемію слизової оболонки і фолікулів.

При простому (катаральному) апендициті спочатку виникають явища стазу в капілярах і венулах слизової оболонки. Через 1-2  год на цьому місці формується катаральне запалення. В подальшому процес поширюється на всю стінку і на його серозній оболонці з’являються нашарування фібрину, настають ще вираженіші зміни стінки відростка, що характеризується як його флегмона. (Рис 218) Поряд із цим, настає порушення кровобігу і тромбування судин, яке призводить до некрозу стінки і гангрени червоподібного відростка.

Клінічні ознаки. Основними клінічними ознаками гострого апендициту є біль у епігастральній ділянці і його наступне переміщення (через 5-6  год) у праву здухвинну ділянку – симптом Волковича-Кохера; у хворого виникають диспепcичні розлади (нудота, блювання), як правило, на початку захворювання або при розвитку ускладнень (перитоніт, абсцедування й ін.). Поряд із цим, у хворого виникає гіпертермія (37,2-37,5°С), настає прискорення пульсу, загальна слабість, нездужання. При дослідженні загального аналізу крові виявляють лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули крові вліво.

При об’єктивному обстеженні виявляють: болючість і м’язовий захист у правій здухвинній ділянці; патогномонічні симптоми гострого апендициту.

Симптом Сітковського (посилення болю при положенні хворого на лівому боці).

Симптом Бартом’є-Міхельсона (посилення болю при пальпації у правій здухвинній ділянці в такій самій позі).

Симптом Ровзінга. Лівою рукою притискають сигмоподібну кишку до задньої стінки живота. Правою рукою поштовхоподібними рухами натискають на низхідну кишку. Появу болю в правій клубовій ділянці вважають ознакою, характерною для апендициту.

Симптом Воскресенського. Лівою рукою натягують сорочку донизу. Кінчиками 2-4  пальців правої кисті натискують в епігастральній ділянці і під час видиху хворого швидко і рівномірно проводять руку у праву здухвинну ділянку. У хворого на гострий апендицит посилюється біль.

Особливості клінічного перебігу гострого апендициту великою мірою залежать від його розташування і віку хворого.

1. При ретроцекальному розташуванні червоподібного відростка виникає: а) помірний біль у правій здухвинній та поперековій ділянках; б) позитивний симптом Яуре-Розанова (біль у проекції трикутника Пті справа при натискувані пальцем) і Габая (біль у тому ж трикутнику при швидкому забиранні пальця); в) гіпертермія тіла; г) поява еритроцитів у сечі (гематурія).

2. При тазовому розташуванні відрос тка характерними ознаками є: а) нетипова локалізація болю; б) дизуричні розлади; в) “крик Дугласа” – біль при вагінальному чи ректальному дослідженні склепіння; г) підвищена схильність до утворення інфільтратів та абсцесів у черевній порожнині.

3. У хворих похилого та старечого віку спостерігають: а) слабовиражені клінічні ознаки гострого апендициту за рахунок зниження опірності і реактивності організму; б) немає залежності між загальними клінічними проявами захворювання та патологоанатомічними змінами відростка (переважають деструктивні форми); в) підвищена схильність до утворення інфільтратів та абсцесів у черевній порожнині.

4. У дітей спостерігають: а) бурхливий початок захворювання (гіпертермію тіла до 38-39°С, тахікардію, блювання, проноси та ін.); б) нетипову локалізацію болю (через високе розташування сліпої кишки); в) превалювання деструктивних форм апендициту, оскільки у дітей недорозвинений великий сальник, низька пластична здатність очеревини.

5. У вагітних: а) переважають деструктивні форми гострого апендициту, цьому сприяє венозний застій у черевній порожнині, зміщення сальника та ін.; б) невідповідність клінічних проявів патолого-анатомічним змінам у червоподібному відростку; в) нетипова локалізація болю (через зміщення ілеоцекального кута).

Серед ускладнень гострого апендициту найбільше значення мають апендикулярні інфільтрати і абсцеси.

Апендикулярний інфільтрат – це конгломерат нещільно зрощених між собою органів і тканин навколо запаленого червоподібного відростка. Розвивається він, як правило, на 3-5  день від початку захворювання. При цьому гострий біль у животі затихає, загальний стан хворого покращується, характерні для апендициту симптоми стають маловираженими. У правій клубовій ділянці пальпують щільний, малорухомий, болючий, із нечіткими контурами утвір. Розміри інфільтрату бувають різні, інколи він займає навіть усю праву клубову ділянку. Живіт навколо інфільтрату при пальпації м’який і неболючий.

При зворотному розвитку інфільтрату (коли настає розсмоктування) загальний стан хворого покращується, відновлюються сон і апетит, зростає активність, нормалізуються температура тіла й показники крові. Біль у правій клубовій ділянці затихає, інфільтрат зменшується в розмірі.

Через 2  місяці після розсмоктування інфільтрату проводять апендектомію.

При абсцедуванні інфільтрату стан хворого погіршується, симптоми гострого апендициту стають вираженішими, підвищується температура тіла, яка в більшості випадків набуває гектичного характеру, з’являється лихоманка. Поряд із цим, посилюється біль у правій клубовій ділянці, там же пальпують болючий утвір. В аналізі крові виявляють високий лейкоцитоз із різко вираженим зсувом лейкоцитарної формули вліво.

При атиповому розміщенні червоподібного відростка або при деструктивних формах гострого апендициту можуть виникати абсцеси черевної порожнини різної локалізації. Частіше від інших бувають тазові абсцеси.

При встановленні остаточного діагнозу гострого апендициту необхідно проводити диференційну діагностику із захворюваннями, які можуть мати подібні клінічні ознаки: захворюваннями шлунка та дванадцятипалої кишки (гострий гастрит, проривна виразка та ін.); захворюваннями жовчного міхура і підшлункової залози (печінкова коліка, гострий холецистит, гострий панкреатит та ін.); захворюваннями кишечника (термінальний ілеїт, дивертикуліт, кишкова непрохідність, ентерит, коліт); гінекологічними захворюваннями (позаматкова вагітність, гострий правобічний аднексит, перекрут кісти яєчника справа та ін.); захворюваннями нирок (правобічна ниркова коліка, пієлонефрит, полікістоз).

Лікування.

Наявність гострого апендициту або підозра на нього є показаннями для госпіталізації хворих у хірургічний стаціонар.

Усі діагностичні та організаційні питання у хворих з гострим апендицитом повинні бути вирішені протягом перших двох годин перебування їх у стаціонарі. Діагноз гострого апендициту є показанням до хірургічного втручання, незалежно від термінів (часу) захворювання.

Операцію апендектомії проводять під загальним (внутрішньовенним, масковим або ін.) знеболюванням. Місцеву анестезію за допомогою новокаїну сьогодні застосовують рідко.

Оперативний доступ проводять у правій здухвинній ділянці – розрізом за Мак-Берні-Волковичем-Дяконовим чи Ленандером (паралельно прямому м’язу живота), довжина якого не менше 8-10  см.

Ревізію черевної порожнини, видалення червоподібного відростка проводять від верхівки або у виключних випадках, при труднощах, ретроградно (від основи). Спочатку прошивають і перев’язують брижу, перев’язують і відсікають відросток біля основи, куксу відростка обробляють 96 % спиртом і занурюють капшучним швом .

При катаральному апендициті без ексудату або незначній його кількості черевну порожнину не дренують. У всіх інших випадках (флегмонозний, гангренозний апендицит, наявність серозно-гнійного ексудату) черевна порожнина повинна бути дренована за загальними правилами (з додаткового розрізу) (рис. 226). У всіх випадках слід робити мазок на флору, її чутливість до антибіотиків.

Операцію закінчують ретельним гемостазом. Зашивання лапаротомної рани, як правило, проводять наглухо. Очеревину зашивають обвивним кетгутовим швом, м’язи живота вузлуватими кетгутовими швами. Апоневроз зовнішнього косого м’яза слід зшивати капроновими або шовковими нитками. Після закінчення операції на рану на 2-3  год доцільно накласти помірний тягар. Зміну пов’язки та контроль рани проводять на наступний день після апендектомії.

Гострий холецистит

Гострий холецистит – запалення жовчного міхура.

Серед гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини гострий холецистит займає друге місце після апендициту і становить 12-15 % від їх загальної кількості. Жінки хворіють у 3-5  разів частіше, ніж чоловіки. З віком ця різниця зменшується. Некалькульозний холецистит трапляється в 5-10 % випадків. Частота післяопераційних ускладнень при цьому захворюванні становить 10-15 %, а післяопераційна летальність коливається на рівні 4-7 %.

Основними причинами гострого холециститу є конкременти (каміння) жовчного міхура та ентерогенне (висхідне) інфікування при явищах застою в жовчовивідній системі; рідше гематогенний шлях інфікування – по системі ворітної вени при захворюваннях кишечника; лімфогенний шлях – при запальних процесах у сусідніх органах.

Найприйнятнішою є класифікація гострого холециститу за О.О. Шалімовим (1995).

Гострий холецистит поділяють на: І. Гострий безкам’яний холецистит: а) катаральний; б) флегмонозний; в) гангренозний; г) перфоративний. ІІ. Гострий калькульозний. ІІІ. Гострий холецистит може ускладнюватися: а) водянкою жовчного міхура; б) емпіємою; в) панкреатитом; г) жовтяницею; д) перитонітом й ін.

Клінічні ознаки. Захворювання розпочинається гостро, як правило, на фоні порушення дієти (смажена, жирна, гостра їжа, алкоголь, яйця, креми, гриби та ін.). Виникає різкий біль у правому підребер’ї з іррадіацією в спину, праву лопатку і ключицю, іноді в праву руку, за груднину, в епігастральну ділянку. Появляється гіркота в роті, нудота, блювання. При об’єктивному дослідженні виявляють іктеричність склер, жовтяничність шкірних покривів. При пальпації з’являється біль у правому підребер’ї, в епігастральній ділянці; напруження м’язів черевної стінки різної інтенсивності; збільшений, напружений та болючий жовчний міхур.

Патогномонічними симптомами гострого холециститу є:

Симптом Ортнера – болючість при перкусії в ділянці правої реберної дуги за рахунок втягнення в запальний процес печінки;

Симптом Мерфі – посилення болю при натискуванні на передню черевну стінку у проекції жовчного міхура під час глибокого вдиху

Симптом Кера – підсилення болю при пальпації в точці жовчного міхура.

Симптом Георгієвського-Мюсі (френікус-симптом) – різкий біль при натискуванні між ніжками правого груднино-ключично-соскоподібного м’яза.

Поряд із цим, у хворих з’являються ознаки інфекції та інтоксикації організму: підвищена температура тіла від субфебрильної до високої, тахікардія, зниження артеріального тиску, язик стає сухим, обкладений сірим чи білим нальотом.

У хворих на гострий холецистит можуть виникати різні ускладнення, які можуть бути:

а) інтравезикальними – прикрита перфорація міхура, обтурація міхура або його протоки за допомогою каміння з наступним переходом холециститу у водянку або емпієму;

б) екстравезикальними – перфорація у вільну черевну порожнину з розвитком перитоніту, формування паравезикального печінкового інфільтрату і абсцесу, пенетрація в сусідні органи, розвиток сепсису.

При лабораторному дослідженні у хворих з гострим холециститом у загальному аналізі крові виявляють лейкоцитоз та зсув лейкоцитарної формули вліво; зменшення кількості еритроцитів; прискорену ШОЕ, при біохімічному дослідженні крові може бути збільшення рівня білірубіну (з 2-ої доби після загострення), лужної фосфатази, амінотрансфераз, що свідчить про втягнення у процес печінки.

При рентгенологічному дослідженні (холецистографія, холангіографія) у 85-90 % хворих знаходять рентгеноконтрастні конкременти

За даними УЗД у 90-95 % випадків вдається виявити конкременти, збільшений жовчний міхур, набряк його стінки. У виключних випадках використовують лапароскопію. При встановленні остаточного діагнозу необхідно проводити диференційну діагностику гострого холециститу з гострим апендицитом, гострим панкреатитом, проривною виразкою шлунка та дванадцятипалої кишки, правобічною нирковою колікою, правобічним пієлонефритом, інфарктом міокарда (абдомінальна форма), правобічною нижньодолевою пневмонією, правобічним оперізувальним лишаєм й ін.

Лікування. Усіх хворих на гострий холецистит госпіталізують у хірургічні відділення. Таким хворим призначають ліжковий режим, голод, холод на праве підребер’я. Для боротьби з больовим синдромом призначають: а) аналгетики: 2,0-4,0  мл в/м 50 % розчину анальгіну або 5,0  мл в/м, в/в розчину баралгіну; 1,0  п/ш, в/в 1-2 % розчину промедолу; б) спазмолітики – 1,0  мл п/ш 0,1 % розчину атропіну або 5,0-10,0  мл в/в 2,4 % розчину еуфіліну; 1,0-2,0  мл п/ш, в/в 0,2 % розчину платифіліну; 2,0-4,0  мл в/м, в/в 2 % розчину папаверину; 150,0-200  мл в/в 0,25-0,5 % розчину новокаїну; 2,0  мл п/ш, в/в розчину но-шпи; в) антигістамінні препарати – 1,0-2,0  мл/ш 1 % розчину дімедролу; або 1,0-2,0  мл п/ш розчину супрастину; 2,0  мл в/м 2,5 % розчину піпольфену; г) можна проводити блокаду круглої зв’язки печінки за М.Д. Лорен-Епштейном; блокаду заочеревинного простору за Л. Романом.

Поряд із цим, проводять інтенсивну протизапальну терапію – антибіотикотерапію з урахуванням флори і чутливості, використовують сульфаніламідні препарати, кортикостероїди. Хворим призначають детоксикаційну терапію 500,0-1000,0  мл в/в 5-10 % розчину глюкози з інсуліном; 500,0-1000,0  мл в/в розчину Рінгер-Лока; 5,0-10,0 мл в/в 5 % вітамінів групи В, С; 200,0-400,0  мл в/в неогемодезу , проводять форсований діурез та ін.

При вирішенні питання про хірургічне лікування, то при гострому холециститі розрізняють:

1. Вимушені операції, які проводять за життєвими показаннями протягом 2-3  год після госпіталізації хворого з холециститом, ускладненим перитонітом.

2. Термінові операції, що проводять через 24-72  год після госпіталізації, при погіршенні стану хворого, наростанні клінічних ознак захворювання і відсутності ефекту від консервативного лікування.

3. Відкладені операції проводять в плановому порядку через 7-14  днів після затихання явищ гострого холециститу, нормалізації температури тіла, лейкоцитозу, ШОЕ.

Операцією вибору при гострому холециститі є холецистектомія. Оперативний доступ здійснюють за допомогою верхньо-серединної лапаротомії або косого доступу в правому підребер’ї за Федоровим, Кером та ін. Під час операції проводять огляд і пальпаторну ревізію зовнішніх жовчних шляхів. При необхідності використовують інструментальні методи дослідження (зондування ходів, манометрію, холангіографію, холедохоскопію).

При відсутності інфільтративно-запальних змін у гепатодуоденальній зв’язці проводять холецистектомію “від шийки”. При наявності інфільтрату, масивних зрощень у ділянці міхурової протоки та гепатохоледоха виконують холецистектомію “від дна” (рис. 230).

Перев’язку і обробку кукси міхурової протоки проводять у 3-5  мм від стінки холедоха при інтактному холедоху і вільному відтоку жовчі. Перитонізацію кукси не проводять.

При флегмонозному та гангренозному холециститі жовчний міхур видаляють разом із очеревиною, ложе його не зашивають, а дренують трубками.

Зовнішнє дренування холедоха виконують при наявності гнійного холангіту, панкреатиту та розширенні холедоха більше 1 см

При недеструктивному холециститі операцію закінчують дренуванням підпечінкового простору трубками. При ускладненні гострого холециститу розлитим перитонітом додатково проводять лаваж (промивання), санацію черевної порожнини, інтубацію кишечника та дренування черевної порожнини як при перитоніті.

Останнім часом набула популярності лапароскопічна холецистектомія, однак у хворих з гострим холециститом підхід до її виконання повинен бути суворо індивідуальним.

У перші 3-4  доби після операції всім хворим потрібно проводити комплексну медикаментозну терапію, спрямовану на відновлення енергетичних затрат (переливання білків, жирів, вуглеводів), корекцію водно-електролітного обміну, зняття болю, боротьбу з мікрофлорою (антибіотики, сульфаніламіди) та покращення коагуляційних властивостей крові (гепарин, кальцинорин, фраксипарин і ін.).

Гострий панкреатит

Панкреатит – гостре запалення підшлункової залози, яке супроводжується активізацією її ферментів з наступним автолізом її ж тканин

Запальний процес може бути асептичним, особливо на ранніх стадіях захворювання, і гнійним – при приєднанні інфекції.

У структурі ургентної хірургічної патології гострий панкреатит займає 4-9 % від усіх гострих захворювань органів черевної порожнини.

Основними причинами гострого панкреатиту є: а) захворювання жовчних шляхів (калькульозний холецистит, холедохолітіаз, холангіт); б) зловживання алкоголем, жирною, гострою їжею; в) підвищення тиску в дванадцятипалій кишці (дуоденостаз, порушення функції фатерового сосочка); г) інфікування проток і тканини підшлункової залози; д) травми підшлункової залози; е) автоімунні процеси в організмі.

Пусковим механізмом панкреатиту є пошкодження ацинозних клітин підшлункової залози та виділення клітинного ферменту – цитокінази.

Остання зумовлює перехід неактивних ферментів у активні (трипсиногену в трипсин, хемотрипсиногену в хемопсин), активує ліпазу та амілазу, що призводить до автолізу контактних клітин залози і розвитку панкреатиту.

Класифікація гострого панкреатиту (О.О. Шалімов і співавт., 1990):

І. За морфологічними змінами.

1. Набряковий панкреатит: а) серозний; б) серозно-геморагічний.

2. Некротичний панкреатит: а) геморагічний; б) жировий; в) змішаний.

3. Гнійний панкреатит: а) первинно-гнійний; б) вторинно-гнійний; в) загострення хронічного гнійного панкреатиту.

ІІ. За ступенем тяжкості: 1) легкий ступінь; 2) середній; 3) тяжкий; 4) надзвичайно тяжкий (блискавичний).

ІІІ. За клінічним перебігом: 1) прогресуючий; 2) регресуючий; 3) рецидивний.

ІV. За наявністю ускладнень: 1) місцеві ускладнення; 2) внутрішньочеревні; 3) ускладнення з боку інших органів і систем.

Клінічні ознаки. Основні ознаки панкреатиту залежать від стадії захворювання і характеру морфологічних змін у паренхімі залози (набряк, панкреонекроз та ін.). Головною ознакою гострого панкреатиту є сильний оперізувальний біль у верхній половині живота, який поширюється на поперекову ділянку, ліву половину грудної клітки. У хворих виникають диспепсичні розлади: нудота, багаторазове блювання, що не приносить полегшення.

Поряд із цим, виявляють виражені гемодинамічні порушення: тахікардію, аритмію, зниження артеріального тиску, може настати колапс (гостра серцева недостатність).

При пальпації живота виявляють виражений біль у проекції підшлункової залози, позитивний симптом Керте (біль і резистентність черевної стінки на 6-7 см вище пупка), симптом Мейо-Робсона (біль при пальпації в лівому реберно-хребтовому куті); симптом Воскресенського (відсутність пульсації черевної аорти).

Внаслідок ферментемії та інтоксикації виникають ознаки капіляротоксикозу: шкірний симптом Мондора (фіолетові плями на обличчі і тулубі); симптом Холстеда-Турнера (фіолетові плями на животі); симптом Кулена (жовтушність у ділянці пупка); симптом Грюнвальда (крововиливи в ділянці пупка).

У клінічному перебізі гострого панкреатиту виділяють три періоди (В.С. Савельєв і співавт., 1978; Л.Я. Ковальчук і співавт., 1999).

І період (гемодинамічних порушень і панкреатогенного шоку) триває протягом 2-3  діб. Найхарактернішими ознаками вважають порушення центральної гемодинаміки, зменшення об’єму циркулюючої крові та розлади мікроциркуляції, що спочатку виникають внаслідок ангіоспазму, а надалі - в результаті приєднання внутрішньосудинного згортання й відкладання формених елементів крові.

ІІ період (недостатності паренхіматозних органів) розпочинається з 3-7-го дня хвороби. При цьому спостерігають порушення функцій органів і систем, ознаки серцево-судинної, печінкової і ниркової недостатності та наростання порушень дихання. У цей період можливі ураження центральної нервової системи, які зводяться в основному до розладів психіки, появи галюцинацій та розвитку коми.

ІІІ період (постнекротичних дистрофічних і гнійних ускладнень) настає через 1-2  тижні після початку захворювання. Під час цього, на фоні прогресування некротичних процесів у підшлунковій залозі, розвиваються дегенеративні зміни, виникають парапанкреатичні інфільтрати та кісти, фіброз підшлункової залози. Поряд із цим, може розвиватись також асептична заочеревинна флегмона, яка посилює інтоксикацію. При приєднанні інфекції виникає гнійний панкреатит. Протягом цього періоду у хворих можуть розвиватись такі ускладнення, як арозивні кровотечі, внутрішні чи зовнішні нориці, заочеревинна флегмона.

Важливе значення у встановленні діагнозу мають лабораторні та інструментальні методи дослідження. При дослідженні крові виявляють гіперамілаземію – збільшення кількості амілази, гіперглікемію – збільшення кількості цукру в крові, гіпокальціємію – зменшення кількості кальцію, гіпопротеїнемію – зменшення кількості білка, гіпербілірубінемію – збільшення кількості білірубіну, появу метгемоглобіну в крові, а також лейкоцитоз і зсув лейкоцитарної формули вліво. В аналізі сечі спостерігають збільшення кількості діастази (діастазурія), збільшення кількості еритроцитів (мікрогематурія) та ін.

При рентгенологічному обстеженні спостерігають здуття попереково-ободової кишки, нечіткість контурів лівого поперекового м’яза (симптом Тобіа).

При УЗД виявляють збільшення розмірів підшлункової залози, неоднорідність структури паренхіми.

Комп’ютерна томографія дає можливість точніше виявити зміни в підшлунковій залозі та навколишніх органах.

В окремих випадках для уточнення діагнозу використовують лапароскопію або лапароцентез, за допомогою яких можна виявити перитонеальний випіт, плями жирового некрозу, геморагічну імбібіцію заочеревинної клітковини, запальний інфільтрат у зоні дванадцятипалої кишки та ін.

При встановленні остаточного діагнозу гострого панкреатиту необхідно проводити диференційну діагностику з такими захворюваннями: 1) гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини (перфоративна виразка, гострий холецистит, кишкова непрохідність та ін.); 2) захворюваннями серця і судин (інфаркт міокарда, тромбози мезентеріальних судин та ін.); 3) нирковою колікою, пієлонефритом та ін.

Лікування. Хворих на гострий панкреатит госпіталізують у хірургічне відділення, у тяжких випадках – у реанімаційне. При лікуванні гострого панкреатиту основною є консервативна терапія. Хірургічне лікування повинно доповнювати консервативну терапію при відсутності ефекту від неї і розвитку ускладнень.

Консервативне лікування розпочинається із забезпечення функціонального спокою підшлункової залози. Призначають голод до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту; за допомогою назо-гастро-дуоденального зонда проводять постійне спорожнення (декомпресію) шлунка і дванадцятипалої кишки.

Для боротьби з больовим синдромом призначають аналгетики, спазмолітики і антигістамінні препарати; проводять паранефральну, парапанкреатичну новокаїнову блокаду – вводять 150-200  мл 0,25 % розчину новокаїну.

Для пригнічення панкреатичної секреції здійснюють шлункову гіпотермію (за допомогою спеціального зонда і холодної проточної води); призначають атропін, даларгін, сандостатин; антиферментну терапію (контрикал, трасилол, гордокс, панкреатична рибонуклеаза); цитостатики (5-фторурацил, 5  мг 5 % розчину фторафуру протягом 2-3  діб). Широко застосовують внутрішньовенно 5 % розчин x-амінокапронової кислоти (по 100  мл 1-2  рази на добу), проводять корекцію водно-електролітного, білкового, вуглеводного та інших обмінів.

Для покращення мікроциркуляції в тканинах і реологічних властивостей крові призначають реополіглюкін, реоглюман, перфторан, гепарин, кальципарин, фраксипарин.

Проводять дезінтоксикаційну терапію (неогемодез, неокомпенсан, форсований діурез та ін.), при недостатній дезінтоксикації - очищення крові за допомогою лімфосорбції шляхом дренування грудної лімфатичної протоки на шиї в проекції ніжок лівого груднино-ключично-соскоподібного м’яза. Тяжким хворим призначають антибактеріальну і протизапальну терапію (бутадіон, індометацин, вольтарен та ін.).

Якщо не виникає показань до хірургічного лікування, інтенсивну терапію продовжують до стійкого затихання гострих явищ (2-3  доба – при легкій формі і 7-8 – при тяжких формах).

Показаннями до хірургічного лікування є погіршення стану хворого, відсутність позитивної динаміки від консервативної терапії протягом 24-48  год і поява симптомів перитоніту та деструктивного панкреатиту.

Вибір методу і об’єму операції при панкреатиті залежить від його форми, локалізації і поширеності некротичного процесу.

При гострому набряковому панкреатиті, геморагічній імбібіції або наявності стеатонекрозів проводять новокаїнізацію парапанкреатичної клітковини, широке розкриття заочеревинного простору довкола залози та в бокових ділянках живота з транслюмбальним дренуванням сумки малого сальника і перипанкреатичної зони.

При біліарному панкреатиті, ферментативному холециститі проводять холецистектомію із зовнішнім дренуванням холедоха. У старих і тяжкохворих декомпресію жовчних шляхів здійснюють через холецистостому.

При вогнищевих некрозах підшлункової залози проводять секвестректомію з оменто-панкреатопексією і дренуванням, черевної порожнини.

При сегментарному некрозі залози проводять некректомію або резекцію частини органа (хвоста, тіла).

При тотальному панкреанекрозі виконують панкреатектомію (повне видалення залози) або панкреатодуоденальну резекцію.

Кишкова непрохідність

Кишкова непрохідність (ileus) – повне або часткове порушення проходження вмісту по кишковому тракту.

Займає третє місце серед гострих захворювань живота. Післяопераційна летальність становить 6-8 % (О.О. Шалімов, 1996).

Основними причинами кишкової непрохідності можуть бути: 1) спайки черевної порожнини після травм, поранень, перенесених операцій та запальних захворювань органів черевної порожнини і таза; 2) довга брижа тонкої або товстої кишок, що зумовлює підвищену їх рухливість; 3) пухлини черевної порожнини і заочеревинного простору.

Класифікація кишкової непрохідності (за Д.П. Чухрієнком, 1958):

І. За морфофункціональною природою: 1. Динамічна кишкова непрохідність: а) паралітична; б) спастична; в) гемодинамічна. 2. Механічна кишкова непрохідність: а) странгуляційна; б) обтураційна; в) змішана.

ІІ. За клінічним перебігом: 1. Гостра. 2. Хронічна.

ІІІ. За рівнем непрохідності: 1. Тонкокишкова. 2. Товстокишкова: а) висока; б) низька.

ІV. За порушенням пасажу кишкового вмісту: 1. Повна. 2. Часткова.

V. За походженням: 1. Уроджена. 2. Набута.

VІ. За розвитком патологічного процесу: 1. Стадія гострого порушення кишкового пасажу (фаза компенсації). 2. Стадія гемодинамічних розладів у стінці кишки та її брижі (фаза субкомпенсації). 3. Стадія перитоніту (фаза декомпенсації).

Клінічні ознаки. Початок захворювання раптовий, частіше через 1-2  год після приймання їжі. Біль у животі має переміжний характер і трапляється при всіх формах механічної кишкової непрохідності (рис. 233). Проте деякі види странгуляційної кишкової непрохідності (вузлоутворення, заворот тонкої і товстої кишок може супроводжуватися постійним тупим болем. Треба зазначити, що при спайковій кишковій непрохідності, інвагінації й обтурації переймоподібний біль можна вважати патогномонічною ознакою захворювання.

Для паралітичної кишкової непрохідності в основному притаманний постійний біль, який супроводжується прогресуючим здуттям живота. При спастичній непрохідності кишечника біль переважно різкий, живіт не здутий, інколи буває втягнутим. Наступними важливими ознаками є нудота, блювання (75-80 %), вони притаманні найтяжчим формам і трапляються при високих рівнях непрохідності (вузлоутворення, заворот тонкого кишечника, спайкова непрохідність). При обтураційній непрохідності та інвагінації блювання спостерігають значно рідше.

Здуття живота, затримка випорожнень і газів (85-90 %) є ознакою низьких форм непрохідності (заворот сигми, спайкова кишкова непрохідність). При інвагінації кишечника часто спостерігають рідкий кал з домішками слизу і крові.

При пальпації – живіт м’який, інколи може бути виявлена легка резистентність передньої черевної стінки, перкуторно – наявний високий тимпаніт. При аускультації живота на початку захворювання можна прослухати підсилення перистальтичних шумів, а після – поступове згасання перистальтики - “шум початку”, “тиша кінця” (Мондор).

Для кишкової непрохідності характерні деякі патогномонічні ознаки: а) симптом Валя – обмежене еластичне ковбасоподібне утворення; б) симптом Склярова – “шум кишкового плеску”; в) симптом Ківуля – металевий звук над роздутою петлею кишки; г) симптом Шланге – видима перистальтика кишки після пальпації живота; д) симптом Спасокукоцького – “шум падаючої краплі”; е) симптом Грекова (Обухівської лікарні) – зяяння анального отвору та балоноподібне розширення ампули прямої кишки. При рентгенологічному дослідженні виявляють чаші Клойбера – рівні рідини і газу в петлях кишечника.

Особливості клінічного перебігу деяких форм кишкової непрохідності

Странгуляційна непрохідність. Особливістю цієї форми кишкової непрохідності є порушення крово- і лімфобігу, стиснення нервів брижі і відповідного відрізка кишки внаслідок її завороту, защемлення або вузлоутворення. Провідне місце серед клінічних проявів захворювання належить больовому синдрому та ознакам некрозу кишечника (гіпертермія, інтоксикація й ін.).

Обтураційна кишкова непрохідність, на відміну від странгуляційної, перебігає не так бурхливо. У клінічній картині при цій патології внаслідок рубцевого звуження кишки або проростання її пухлиною, закупорення стороннім тілом й ін. на перше місце виступають симптоми порушення пасажу кишечника (тривалий переймоподібний біль, затримка стільця, метеоризм та ін.). Ознаки деструкції кишки та перитоніту при цій формі кишкової непрохідності відступають на друге місце .

Для високої, особливо странгуляційної кишкової непрохідності, характерне прогресуюче наростання клінічних проявів захворювання та погіршення стану хворого. Швидко настає зневоднення організму внаслідок блювання та порушення секреторної функції кишечника, зменшується об’єм циркулюючої крові та підвищується її згущення (ріст рівня гематокриту, еритроцитів, лейкоцитозу та ін.). Все це призводить до виникнення гуморального синдрому Самаріна (гіпопротеїнемія, гіпокаліємія, гіпоксія та ін.) та виникнення некрозу стінки кишки і перитоніту.

При низькій кишковій непрохідності вищевказані ознаки на початку захворювання виражені в меншій мірі і наростають з часом.

Особливим видом кишкової непрохідності є інвагінація, яка визначається за тріадою патогномонічних ознак: періодичним переймоподібним болем у животі, наявністю у черевній порожнині еластичного малоболючого рухомого валика і появою крові в калі при пальцевому ректальному дослідженні. Якщо крові немає, слід провести пробу Бабука – легкий масаж інвагінату в животі та дослідження промивних вод після клізми на еритроцити; наявність формених елементів крові при дослідженні свідчить про інвагінацію.

Динамічна кишкова непрохідність виникає при ураженнях патологічним процесом нервово-м’язових елементів кишки та брижі. Вона ділиться на паралітичну і спастичну. Паралітична непрохідність часто виникає після абдомінальних операцій, запальних захворювань органів черевної порожнини, травм і отруєнь.

Спастична кишкова непрохідність може виникати при свинцевій коліці, неврозах, істерії, гельмінтозах та ін.

Клінічні ознаки спастичної кишкової непрохідності різноманітні і залежать від багатьох причин: часто виникає розпираючий переймоподібний біль у животі, затримка газів і випорожнень. При пальпації живіт не здутий, м’який, болючий. Діагностика цієї форми кишкової непрохідності не є тяжкою, особливо, коли відома її причина.

Гемодинамічна мезентеріальна кишкова непрохідність розвивається на фоні тромбоемболії та тромбозу мезентеріальних судин, як правило, виникає у хворих із захворюваннями серця, мітральною і аортальною вадами, інфарктом міокарда, бородавчастим ендокардитом, причому частіше уражається верхня брижова артерія (широкий просвіт, відгалуження від аорти під кутом 45°).

Початок захворювання гострий (емболія) або поступовий (при тромбозі). При цьому спостерігається нудота, блювання. В перші години частіше розвиваються ознаки абдомінального ішемічного шоку (частий пульс, зниження артеріального і пульсового тиску, холодний піт, ціаноз слизових і акроціаноз). Хворі збуджені, неспокійні, приймають колінно-ліктьове або положення на боці з підібганими ногами. Під час огляду живіт симетричний, м’який, перистальтика спершу (1-2  год) підсилена (гіпоксичне підсилення перистальтики), пізніше – згасає (“могильна тиша”). У клінічній картині швидко наростають явища інтоксикації. На початку захворювання у хворих спостерігають затримку газів, випорожнень, потім – пронос з домішками крові. При відсутності крові в калі макроскопічно слід провести дослідження промивних вод кишечника, як після проби Бабука при інвагінації.

При встановленні діагнозу кишкової непрохідності слід проводити диференційну діагностику з проривною гастродуоденальною виразкою.

Лікування.

Усі хворі з кишковою непрохідністю підлягають госпіталізації в хірургічне відділення. Протягом перших 1,5-2  год після прийняття в стаціонар таким хворим проводять комплексну консервативну терапію, що має диференційно-діагностичне значення і одночасно є передопераційною підготовкою. Вона повинна бути спрямована на попередження ускладнень, пов’язаних із больовим шоком, порушенням гомеостазу й одночасно є спробою ліквідації кишкової непрохідності консервативними методами.

Заходи, спрямовані на боротьбу з абдомінальним больовим шоком, включають проведення нейролептаналгезії, паранефральної новокаїнової блокади й введення спазмолітиків. У хворих із вираженим больовим синдромом позитивного ефекту можна досягнути також за допомогою епідуральної анестезії.

Ліквідацію гіповолемії з корекцією електролітного, вуглеводного і білкового обмінів досягають введенням сольових кровозамінників, 5-10 % розчину глюкози, желатинолю, перфторану, альбуміну й плазми крові. Існує кілька придатних для використання в ургентній хірургії способів розрахунку кількості рідини, необхідної для нівелювання гіповолемії. Найпростішим і найдоступнішим із них є розрахунок за значенням гематокриту. Якщо за верхню межу норми гематокриту вважати 40 %, то на кожні 5 % вище цієї величини треба перелити 1000  мл рідини.

Корекцію гемодинамічних показників, мікроциркуляції й дезінтоксикаційної терапії досягають шляхом внутрішньовенної інфузії реополіглюкіну, неогемодезу та ін.

Декомпресію шлунково-кишкового тракту здійснюють за допомогою назогастрального зонда й промивання шлунка, а також сифонної клізми (рис. 237). Сифонна клізма грунтується на використанні фізичного закону двох з’єднаних посудин, однією з яких є кишки, а іншою лійка, закріплена на зовнішньому кінці введеної у пряму кишку гумової трубки.

Для постановки сифонної клізми треба мати лійку об’ємом 0,5  л; гумову трубку довжиною 1,5  м і діаметром 1,5  см, яка з’єднана з гнучким гумовим наконечником або з гумовою кишковою трубкою довжиною 20-30  см; кухоль, клейонку, таз або відро, кушетку, вазелінову олію, гумові рукавички, марлеві серветки, 10-12  л чистої води, підігрітої до температури 37-38 °С.

Для постановки сифонної клізми хворого вкладають на лівий бік і просять його підігнути ноги до живота. Під сідниці кладуть клейонку, вільний кінець якої має звисати до підлоги. Біля кушетки ставлять таз для зливання використаної води. Надягають гумові рукавички. Кінець гумової трубки змащують вазеліновою олією, трьома пальцями правої руки беруть її на відстані 4-5 см зовні від заокругленого кінця і розміщують між пальцями, як ручку для писання. Пальцями лівої руки розводять сідниці хворого. Легкими обертовими рухами кінець трубки вводять у задній прохід на глибину 25-30 см, при цьому слідкують, щоб гумова трубка не згорнулася в ампулі прямої кишки; її положення контролюють пальцем. На вільний кінець насаджують лійку і опускають її нижче рівня сідниць хворого в нахиленому положенні. Наливаючи воду в лійку, поступово її піднімають до 50  см над тілом хворого. У цьому положенні рівень води зменшується в міру надходження її до кишок. Як тільки рівень води досягне місця звуження лійки, останню опускають над тазом, не перевертаючи, чекають, доки вона не наповниться вмістом кишок і виливають його в таз. Лійку знову заповнюють водою, піднімають трубку над тілом хворого і так повторюють декілька разів.

Треба пам’ятати, що проводити сифонну клізму слід до появи в ній чистої води. При цьому слідкують за тим, щоб лійка при наповненні її рідиною була нахиленою і повітря не потрапляло до кишок.

Закінчивши процедуру, лійку знімають, занурюють її в 1 % розчин хлораміну, промивають і кип’ятять, а гумову трубку залишають у прямій кишці на 10-20 хв, спустивши її вільний кінець у таз для остаточного стікання залишків рідини і відходження газів.

Трубку виймають, занурюють її в 1 % розчин хлораміну, промивають під проточною водою з милом і кип’ятять. Ділянку заднього проходу обмивають і просушують ватними тампонами.

Обов’язково слідкують, щоб з кишок вийшло не менше рідини, ніж було введено.

Треба зазначити, що технічно правильно проведена сифонна клізма має важливе значення в ліквідації кишкової непрохідності і попередженні різних ускладнень. Цю маніпуляцію потрібно проводити у присутності лікаря.

Ліквідувати кишкову непрохідність таким чином вдається в 50-60 % хворих із механічною кишковою непрохідністю.

Пацієнтам з динамічною паралітичною кишковою непрохідністю доцільно проводити стимуляцію перистальтики кишечника, обов’язково після інфузійної терапії й корекції гіповолемії. Запропоновано багато схем стимуляції перистальтики кишечника. Найвживаніша з них: 1) підшкірне введення 1,0  мл 0,05 % розчину прозерину; 2) через 10  хв внутрішньовенно струминно 60  мл 10 % розчину хлористого натрію; 3) гіпертонічна клізма.

При неефективності консервативних заходів протягом 1-2  год ліквідацію причини кишкової непрохідності здійснюють оперативним шляхом.

Хірургічне лікування кишкової непрохідності повинно включати наступні обов’язкові етапи:

1. Після серединної лапаротомії виконують новокаїнову блокаду брижі тонкої і товстої кишок та проводять ревізію органів черевної порожнини, під час якої виявляють причину кишкової непрохідності й визначають життєздатність кишки.

Ревізія при тонкокишковій непрохідності починається від зв’язки Трейтца і продовжується до ілеоцекального кута. При товстокишковій непрохідності пильно оглядають печінковий, селезінковий і ректосигмоїдний відділи. Відсутність патологічних процесів після проведення ревізії потребує огляду місць утворення й защемлення гриж: внутрішніх пахових і стегнових кілець, затульних отворів, кишень зв’язки Трейтца, Вінслового отвору, діафрагми й стравохідного отвору.

2. Ліквідація причин непрохідності. Треба зазначити, що єдиного методу ліквідації гострої кишкової непрохідності не існує. При нежиттєздатності певної ділянки кишки виконують її резекцію з 30-40  см привідного й 15-20  см відвідного відділу ураженої кишки і накладають анастомоз “бік-у-бік” або “кінець-у-кінець”. Життєздатність петлі кишки визначають після її звільнення і закутування у серветку, змочену теплим фізіологічним розчином хлористого натрію. Відновлення кольору, наявність пульсації судин, перистальтичних рухів кишки свідчить про її життєздатність. В інших випадках кишкової непрохідності проводять розрізання спайок, що стискають кишку, розправлення завороту й вузлоутворення петель, дезінвагінацію, видалення обтуруючих пухлин тощо.

3. Для видалення застійного кишкового вмісту і забезпечення декомпресії кишечника в післяопераційному періоді проводять назо-гастро-інтестинальну інтубацію, яка передбачає проведення в тонку кишку еластичного зонда товщиною 8-9  мм і довжиною до 3-3,5  м із множинними отворами діаметром 2-2,5  мм вздовж усього зонда, крім частини, що знаходитиметься в стравоході, (див. рис. 216), глотці та зовні. Запропоновано декілька способів проведення зонда в кишку (назогастральний, через гастростому, цеко- або апендикостом). Цю процедуру треба виконувати індивідуально й за показаннями.

Кожен із них має свої переваги й недоліки. У зв’язку із загрозою виникнення пневмонії, вводити інтубаційний зонд хворим похилого віку краще через гастростому або цекостому. Більшість хірургів уникає введення зонда через цеко- й апендикостому, тому що існують технічні труднощі проникнення в тонку кишку через баугінієвий клапан. На сьогодні широкого клінічного застосування набула інтубація кишечника назогастральним способом із використанням іншого товстого зонда як провідника першого (за Л.Я. Ковальчуком, 1981). Така методика не тільки спрощує саму процедуру інтубації, але й полегшує проникнення через пілоричний сфінктер і дуоденоєюнальний згин, а також попереджує закидання кишкового вмісту в ротову порожнину й трахею. При цьому зонд намагаються провести в тонку кишку якомога далі й видаляють його наступного дня після появи перистальтики і відходження газів, проте не пізніше як на 7  добу, оскільки більш тривала експозиція зонда несе реальну загрозу утворення пролежнів у стінці кишки.

4. Санацію й дренування черевної порожнини виконують загальноприйнятими методами за допомогою промивання антисептичними розчинами та видалення їх електровідсмоктувачами й серветками. Дренувати черевну порожнину треба з чотирьох місць: в обох клубових ділянках та обох підребер’ях, краще спареними синтетичними дренажними трубками діаметром 0,8-1  см.

У післяопераційний період необхідно продовжити лікування, спрямоване на корекцію гомеостазу. Хворим проводять вливання рідин (не менше 3  л на добу), препаратів крові, білків й ін. Поряд із цим, необхідно проводити профілактику інфекції, з цією метою призначають антибіотики широкого спектра дії, особливо проти кишкової групи мікробів.

Грижі живота. Грижа (hernia) – випинання органів черевної порожнини через природні отвори або набуті дефекти.

Від грижі слід відрізняти підшкірну евентерацію, для якої характерний теж вихід внутрішніх органів через дефекти черевної стінки, однак вони не покриті парієтальним листком очеревини. Грижі живота можуть бути зовнішніми (пахові, стегнові, пупкові та ін.) і внутрішніми, при яких нутрощі потрапляють в очеревинний мішок, утворений в різних щілинах, кишенях очеревини, брижі, природних та набутих отворах діафрагми (діафрагмальні грижі).

Грижі складаються з таких частин: 1. Грижові ворота, якими можуть бути вроджені або набуті отвори в м’язово-апоневротичному шарі черевної стінки.

Через природні отвори, як правило, проходять судини, нерви (через паховий канал проходить у чоловіків сім’яний канатик, у жінок – кругла зв’язка матки). Грижові ворота можуть утворюватись і внаслідок травми (розрив діафрагми), поранення або хірургічних операцій.

2. Грижовий мішок, що являє собою кишеню з парієтального листка очеревини і складається з шийки, тіла і дна. Величина мішка залежить від розмірів воріт, локалізації і тривалості існування грижі.

3. Грижовий вміст. Будь-який орган черевної порожнини може попасти в грижовий мішок, однак переважно вмістом його є сальник і петлі тонкої та товстої кишок.

Слід зазначити, що інколи в грижовий мішок може опускатись орган, який частково покритий очеревиною (сечовий міхур, сліпа кишка), такі грижі називають ковзними. Якщо вміст грижового мішка вільно вправляється в черевну порожнину, то грижа називається вільною, вправимою.

Пахова грижа (hernia inguinalis) виходить через паховий канал передньої черевної стінки. Передня стінка пахового каналу утворюється за рахунок нижнього краю апоневрозу зовнішнього косого м’яза, нижня стінка – пупартовою зв’язкою, задня – поперечною фасцією і верхня – нижній край поперечного і внутрішнього косого м’яза живота. В паховому каналі знаходиться сім’яний канатик (у жінок – кругла зв’язка матки), який входить у нього з заочеревинного простору через отвір у поперечній фасції. Пройшовши через паховий канал, канатик виходить через його зовнішнє кільце, яке утворене ніжками апоневрозу зовнішнього косого м’яза.

На задній поверхні черевної стінки є три ямки: латеральна пахова ямка, медіальна, між якими проходить plica epigastrica, в товщі якої – нижня епігастральна артерія і вена, посередині – надміхурова ямка, яка відокремлена від медіальної складкою очеревини (plica vesico-umbilicalis lateralis). Якщо органи черевної порожнини опускаються через латеральну здухвинну ямку, в якій знаходиться внутрішнє пахове кільце і йдуть паралельно сім’яному канатику, повторюючи його хід, то пахова грижа називається косою, а якщо нутрощі спускаються в пахову ділянку через медіальну ямку, то грижа називається прямою. Відрізнити косу пахову грижу від прямої можна за такими ознаками: коса пахова грижа проходить у товщі сім’яного канатика, пряма пахова грижа знаходиться медіально від сім’яного канатика і розміщена завжди досередини від нижньої гіпогастральної артерії, тоді як коса – назовні від неї. Пахові грижі можуть бути уродженими і набутими, однобічними і двобічними. При набутій формі грижовий мішок розташовується окремо від сім’яного канатика і яєчка, при уродженій грижі вмістом мішка є сім’яний канатик і яєчко.

Коса пахова грижа починається з випинання очеревини через внутрішній отвір пахового каналу, йде паралельно до сім’яного канатика і разом з ним виходить через зовнішній отвір пахового каналу. Збільшуючись, грижа у чоловіків може опускатися в калитку, в жінок – у велику статеву губу.

Клінічні ознаки. На ранніх стадіях косої пахової грижі випинання розташовується біля входу у паховий канал. Хворий скаржиться на ниючий біль при фізичному навантаженні. Зовні грижа непомітна. Пальцем, введеним у паховий канал через його зовнішній отвір, при покашлюванні можна відчути легкий поштовх. При неповній (канальній) косій паховій грижі грижовий мішок виповнює весь паховий канал, але не виходить за межі черевної стінки. При натужуванні визначають округле випинання. При повній косій паховій грижі таке випинання виходить назовні в ділянці зовнішнього отвору пахового каналу або опускається в калитку.

Грижовий вміст, як правило, самостійно не вправляється навіть у лежачому положенні. Вправлення проводять натискуванням рукою на грижове випинання.

Лікування. Людям похилого віку з порушеннями серцево-судинної системи, яким оперативне лікування протипоказане, можна рекомендувати носити спеціальний бандаж.

Радикальним методом лікування косої пахової грижі є операція. Всі оперативні втручання спрямовані на зміцнення передньої черевної стінки і закриття грижових воріт шляхом зшивання щілин в апоневрозах й м’язах (методика Мартинова, Жерара, Спасокукоцького та ін.).

Пряма пахова грижа трапляється приблизно в 5-10 % випадків. Частіше такі грижі виникають у людей похилого і старечого віку із слаборозвиненою черевною стінкою.

Пряма пахова грижа починається з невеликого випинання через медіальну пахову ямку і виходить через зовнішній отвір пахового каналу. Разом із очеревиною випинається поперечна фасція, яка покриває грижовий мішок іззовні. В зв’язку з цим пряма пахова грижа, як правило, не опускається в калитку або статеву губу. Прямі грижі часто є ковзними, і тоді грижовим вмістом можуть бути сечовий міхур, сліпа кишка, інколи сечівник. Через слабкість м’язів черевної стінки пряма пахова грижа часто рецидивує.

Клінічні ознаки. Прямі пахові грижі переважно бувають двобічними. Грижове випинання має круглу, кулеподібну форму і знаходиться медіально від сім’яного канатика, plica epigastrica, і а. epigastrica, яку можна визначити за пульсацією. Прямі пахові грижі ніколи не опускаються в калитку.

Лікування. Вибором методу лікування прямих пахових гриж є операція. На відміну від косих пахових гриж, при прямих пахових грижах проводять пластику задньої стінки пахового каналу (методика Басіні, Кукуджанова, Постемського та ін.).

Уроджені грижі. Спостерігаються у дітей в основному внаслідок незарощення пупка та порушень опускання яєчка в калитку в ембріональному розвитку хлопчиків (пахові грижі). Слід зазначити, що період внутрішньоутробного розвитку яєчко у хлопчиків знаходиться в заочеревинному просторі. До моменту народження воно опускається через паховий канал у калитку, витягуючи за собою ділянку очеревини – вагінальний відросток очеревини (processus vaginalis peritonei), верхня частина якого облітерується, а нижня утворює власну оболонку яєчка.

Якщо до моменту народження дитини очеревинний відросток не облітерується, а залишається відкритим і сполучається з черевною порожниною, то в цих випадках виникає уроджена пахова грижа. В склад такої грижі, крім нутрощів, входить сім’яний канатик і яєчко (у жінок кругла зв’язка матки).

Лікування. Уроджені грижі потребують специфічного лікування. Якщо у дитини перших років життя грижа не защемлюється, то з оперативним лікуванням слід утримуватися. При цьому необхідно запобігати підвищенню внутрішньочеревного тиску. Для цього потрібно регулювати стілець (ліквідація запорів), заспокоювати дитину, коли вона сильно плаче, своєчасно лікувати простудні захворювання і т. д. При пупкових грижах у малих дітей хороший ефект може дати стягування ділянки пупка смужками липкого пластиру. При защемленні грижі дитину можна помістити в теплу ванну або припідняти за ноги; грижа може вправитися. Однак, ручне вправлення защемлених гриж забороняється. При операціях застосовують тільки найпростіші види пластики грижових воріт. При паховій грижі яєчко обов’язково відділяють від очеревини.

Стегнові грижі. Трапляються значно рідше, порівняно з паховими грижами. Вони розташовуються нижче пупартової зв’язки в стегновому каналі в основному досередини від стегнової вени, в ділянці овальної ямки.

Стегнова грижа частіше спостерігається у жінок (5:1), що пов’язано з більшою шириною таза, його особливим нахилом, великими розмірами овального отвору. Вмістом їх може бути сальник, тонка кишка й сечовий міхур.

Клінічні ознаки. Стегнова грижа характеризується пухлиноподібним утворенням, яке виходить через стегновий проміжок (hiatus saphenus) у підшкірну клітковину передньої поверхні стегна.

Інколи в ділянці стегнового каналу виникає біль, який поєднується з диспепсичними розладами, метеоризмом, запором. При розпізнаванні стегнової грижі слід проводити диференційну діагностику з: а) паховим лімфаденітом; б) варикозним розширенням вен; в) аневризмою стегнових судин і ін.

Лікування стегнових гриж тільки хірургічне. Схильність до защемлення примушує хворих погоджуватись на операцію якнайшвидше. Передусім для ліквідації стегнових гриж і закриття стегнового каналу проводять підшивання пупартової зв’язки до Куперової і фасції гребінцевого м’яза.

При стегнових грижах пластику грижових воріт можна проводити з боку черевної порожнини або стегна (за Басіні, Руджі-Парлавеччо).

Пупкові грижі. В основному трапляються у жінок, що можна пояснити анатомічними особливостями пупка, підвищенням внутрішньочеревного тиску при вагітності і пологах. Розміри випинання можуть бути різними: від грецького горіха до голівки дитини. Пупкові грижі мають велику схильність до утворення багатокамерних грижових мішків, вмістом яких найчастіше бувають сальник, тонка кишка, шлунок.

Клінічні ознаки. У хворих з пупковими грижами, окрім пухлиноподібного утвору, виникає біль у ділянці пупка. Пухлиноподібний утвір, як правило, з’являється в положенні стоячи, а в лежачому положенні зникає.

Лікування. Методом вибору вважають оперативне лікування. При невеликих пупкових грижах виконують операцію за Лексером (накладання капшучних швів на пупкове кільце). При великих пупкових грижах проводять зшивання країв апоневрозу або накладання одного краю апоневрозу на інший з утворенням дублікатури (операція Мейо, Сапежко) (рис. 249). У хворих з тяжкою супровідною патологією інколи допомагає носіння бандажу.

Грижі білої лінії живота. Трапляються в основному в чоловіків. Залежно від локалізації, розрізняють надпупкові, підпупкові та навколопупкові грижі.

Клінічні ознаки. По білій лінії живота, переважно в епігастральній ділянці, з’являється пухлиноподібний утвір, болючий при пальпації. Грижа білої лінії живота може симулювати клінічну картину виразкової хвороби шлунка, холециститу або панкреатиту. Для їх виключення потрібно ретельно обстежити хворого.

Лікування гриж білої лінії живота – оперативне. Проводять пластику грижових воріт за допомогою створення дублікатури апоневрозів білої лінії живота (методика Мейо-Сапежко

Післяопераційні вентральні грижі. Спостерігають у місцях попередніх лапаротомних розрізів після оперативних втручань на органах черевної порожнини і нагноєння операційної рани.

Клінічні ознаки На місці операційного рубця формується пухлиноподібне випинання, яке супроводжується болем, що посилюється при фізичному навантаженні. Часто спостерігаються диспепсичні розлади, метеоризм. Петлі тонкої кишки і сальник часто зрощуються з черевною стінкою, що може призвести до кишкової непрохідності.

Лікування післяопераційних вентральних гриж оперативне. Висікають рубцеву тканину. Дефект у черевній стінці зашивають за допомогою дублікатури, подібно до операцій при пупковій грижі.

Ускладнені грижі. При утворенні спайок між стінками грижового мішка і органами живота, що є його вмістом, внаслідок постійної травматизації (носіння бандажа, спеціальних фіксаторів, схильність до защемлення й ін.) виникає невправима грижа. При накладанні долоні на грижове випинання і покашлюванні кашльовий поштовх передається на долонну поверхню руки. При перкусії може виникати тимпанічний (петлі кишечника) або тупий (сальник) звук. Невправиму грижу слід відрізняти від защемленої.

Під защемленою грижею слід розуміти раптовий вихід і стиснення органів черевної порожнини в ділянці вузьких воріт або шийки мішка. Серед гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини защемлені грижі трапляються у 10 % хворих

Основними причинами защемлення гриж є: 1) вузькі грижові ворота; 2) щільність і неподатливість країв грижових воріт; 3) підвищення внутрішньочеревного тиску (фізичне напруження, кашель); 4) зміни органів, що є вмістом мішка грижі (перекрут кишечника, переповнення вмістом).

За механізмами виникнення розрізняють еластичне, калове і змішане защемлення

Калове защемлення трапляється переважно у людей похилого віку з послабленою перистальтикою кишечника при наявності широких грижових воріт й надмірним переповненням вмістом привідної петлі кишки.

Еластичне защемлення буває в основному в осіб з добре розвиненими м’язами передньої черевної стінки внаслідок: а) раптового виходу нутрощів через вузьке грижове кільце; б) рефлекторного спазму м’язів, що оточують грижове кільце.

При поєднанні калового і еластичного виникає змішане защемлення.

Трапляються рідкісні форми защемлення:

а) ретроградне – грижа Майдля або “W”-подібне защемлення, при якому защемлена петля кишки лежить не в грижовому мішку, а в черевній порожнині, її можна виявити лише при уважній ревізії петель кишечника в грижовому мішку або лапаротомії; б) пристінкове – грижа Ріхтера, при попаданні в грижове кільце частини стінки кишечника в) защемлення дивертикула Меккеля – грижа Літре; г) защемлення жирової підвіски товстої кишки.

Клінічні ознаки. Для еластичного защемлення характерні такі ознаки: а) раптовий біль у ділянці випинання; б) збільшення об’єму і напруження грижі; в) неможливість вправлення грижового вмісту в черевну порожнину. При защемленні петель кишечника у хворих, як правило, розвивається клінічна картина гострої кишкової непрохідності.

Калове защемлення, на відміну від еластичного розвивається поступово, випинання не таке болюче, визначають кашльовий поштовх при дослідженні грижового мішка, диспептичні розлади розвиваються поступово, загальний стан погіршується з часом.

Диференційну діагностику защемленої грижі треба проводити з невправимою грижею. Пахову защемлену грижу необхідно відрізняти від гострого пахового лімфаденіту, водянки яєчка та орхіту в чоловіків, стегнової грижі, яка утворюється під пупартовою зв’язкою, запалення калитки, тромбофлебіту вен сім’яного канатика. Стегнову защемлену грижу – від пахового лімфаденіту, холодного абсцесу (при туберкульозі, заплив з хребта). Пупкову грижу – від метастазу раку шлунка в пупок.

Лікування. Хворих з защемленою грижею потрібно госпіталізувати в хірургічне відділення. Защемлена грижа підлягає невідкладному оперативному лікуванню, незалежно від локалізації і часу защемлення. Операцію з приводу защемленої грижі проводять під загальним знеболюванням. Після розсікання шкіри і виділення грижового мішка старанно відгороджують операційне поле серветками. Грижовий мішок розрізають, видаляють грижову воду і проводять ревізію защемлених органів. Защемлююче кільце розсікають тільки після огляду нутрощів. Якщо виникає сумнів у життєздатності кишок, петлю на 5-10  хв вкривають серветками, змоченими теплим ізотонічним розчином хлористого натрію. При відсутності ознак життєдіяльності петлі кишки показана її резекція. Операцію закінчують пластикою грижових воріт, залежно від локалізації і форми грижі, за загальноприйнятими методиками. При самовільному вправленні защемленої грижі під час госпіталізації тактика у таких хворих повинна бути індивідуальною. У випадку покращення загального стану хворий підлягає госпіталізації і спостереженню. При появі клініки гострого перитоніту проводять невідкладну операцію – серединну лапаротомію з ревізією і наступним вирішенням тактичних питань (ліквідація грижі, резекція кишки та ін.). При відсутності клініки гострого живота хворих з вправленими після защемлення грижами оперують у плановому порядку.

Вправлення защемленої грижі слід проводити тільки у виключних випадках у хворих з тяжким загальним захворюванням (обширний інфаркт, дихальна недостатність, порушення мозкового кровообігу, коматозний стан і ін.), коли з часу защемлення минуло не більше 1-1,5  год.