Санітарно-освітня робота з населенням

Санітарно-освітня робота з населенням. Безплідний шлюб

Неплідність — це неспроможність до зачаття протягом року регулярного статевого життя без використання будь-яких засобів контрацепції.

Первинну неплідність діагностують у випадках, коли подружня пара жодного разу не мала зачаття,

вторинну — відсутність вагітності у подружньої пари, яка мала зачаття в минулому. Частота неплідності становить понад 15% серед усіх подружніх пар.

Заданими експертів ВООЗ (1995), у світі близько 100 млн подружніх пар є неплідними, і їх кількість щороку збільшується. Це пов'язано з тенденцією відкладення зачаття в багатьох подружніх парах, зростанням частоти захворювань, що передаються статевим шляхом, частою ановуляцією у жінок старших вікових груп. Підвищення рівня життя суспільства буде сприяти зростанню соціального значення проблеми неплідності. Неплідність може мати глибокий емоційний вплив на сімейну пару: відчуття фрустрації, гніву, депресії, суму,тривоги потребують психологічної і навіть психіатричної допомоги. Етіологія. Найчастішими причинами неплідності є такі: порушення сперматогенезу (40%); розлади овуляції(30%); порушення нормальної будови жіночої репродуктивної системи (30%).Майже в 15% випадків причина неплідності залишається нез'ясованою. Протягом дослідження подружньої пари (повинно тривати не більше 2—6 міс) намагаються з'ясувати одну чи більше причин неплідності, що є можливим у 85—90% випадків. Курс лікування проводять не більше 2 років. Пацієнти мають знати при цьому, що середня частота настання вагітності внаслідок лікування становить близько 40%. Основними умовами для успішного зачаття і настання вагітності є такі:

Жіноча неплідність

Нормальний менструальний цикл

Розрізняють такі форми жіночої неплідності:

— ендокринну (ановуляторну)

—30% випадків;

— трубну і трубно-перитонеальну(30%);

— пов'язану з різними гінекологічними захворюваннями (ендокринна + трубна, матковий чинник тощо — 25%);

— імунологічну (2—5%);

— психогенну (3%);

— нез'ясованого походження (6—10%).

Ендокринна (ановуляторна) неплідність пов'язана з порушенням овуляції. Хронічна ановуляція може бути симптомом численних ендокринних порушень, гінекологічних захворювань, нейроендокринних синдромів:синдрому полікістозних яєчників,гіперпролактинемії, адреногенітального або післяпологового нейроендокринного синдрому, порушень функції щитоподібної залози (гіпер- і гіпотиреоз), гіпофіза і надниркових залоз (хвороба і синдром Іценка— Кушінга). Ановуляція може бути наслідком стресів, різкого схуднення, тривалого приймання деяких лікарських засобів,травм головного мозку. Серед порушень гормональної функції яєчників, що є причиною неплідності, окремо виділяють такі стани, як недостатність лютеїнової фази менструального циклу (близько 15%) і синдром лютеїнізації неовульованогофолікула (до 5%).

Недостатність лютеїнової(II) фази менструального циклу(НЛФ), або гіпофункція жовтого тіла,зумовлена зниженням синтезу проге-стерону, що призводить до неповноцінної секреторної трансформації ендометрія, відсутності умов, необхідних для імплантації заплідненої яйцеклітини, зниження перистальтичної активності маткових труб. Причинами недостатності II фази менструального циклу можуть бути гіперандрогенія, гіперпролактинемія,гіпотиреоз, запальні захворювання матки і придатків. НЛФ може спостерігатись як тимчасове явище про-тягом першого року після менархе, пологів, викидня. Характерними ознаками синдрому є скорочення гіпертермічної фази базальної температури до 4—8 днів при зменшенні різниці між показником температури в І і II фазах циклу менше 0,4 °С, кров'янисті виділення за 4—7 днів до очікуваної менструації, зниження рівняпрогестерону менше 10 нг/мл у середині II фази циклу.

Л і к у в а н н я . Патогенетична замісна терапія гестагенами в II фазіциклу: прогестерон — по 1 мл 1 % розчину внутрішньом'язово з 18—20-годня менструального циклу протягом6—8 днів, або ректальні свічки з прогестероном у II фазі циклу, норколут — по 5—10 мг з 16-го по 25-й день циклу. Хоріонічний гонадотропін призначають по 1000—1500 ОД внутріш-ньом'язово на 2, 4, 6-й дні підвищення базальної температури протягом 3—4менструальних циклів.

Синдром лютеїнізації неовульованого фолікула (ЛНФ) пов'язують зістресовими чинниками, гіперпролактинемією, запальними процесами в яєчниках. Діагностика цього стану є утрудненою, тести функціональної діагностики — малоінформативні. Під час ультразвукового моніторингу росту фолікула виявляють поступове зменшення третинного фолікула замість його розриву і зникнення після овуляції. Завдяки лапароскопічному дослідженню всередині циклу виявляють жовте тілобез овуляційної стигми.

Л і к у в а н н я полягає в індукціїовуляції.

Трубна і трубно-перитонеальнанеплідність спричинюється функціональною та органічною патологієюматкових труб.

Функціональна патологія маткових труб може бути зумовлена стресовими чинниками, гіпофункцією яєчників, гіперандрогенією, порушен-ням балансу простагландинів.

призводить до втрати їхньої прохідності, супроводжується спайковим процесом, що часто спостерігаєть-ся після запальних процесів внутрішніх статевих органів (хламідійної,гонорейної етіології).Трубний чинник неплідності становить 30% випадків і підтверджується за допомогою гістеросальпінгографії або лапароскопії.

До втрати прохідності маткових труб можуть призводити запальні захворювання органів малого таза, спайки, зрощення, ендометріоз, операції на органах малого таза і черевної порожнини. Спайковий процес у порожнині малого таза може заважати заплідненню з причини як обструкції, так і перекручування маткових труб. Спайки розтинають під час лапароскопії з використанням мікрохірургічної техніки і ретельного гемостазу.

Для д і а г н о с т и к и трубної неплідності застосовують гістеросальпінгографію (ГСГ) водорозчинними контрастними речовинами (верографін,урографін) на 6—7-й день менструального циклу, вводять контрастні речовини в матку ("Еховіст") під контролемуль трасонографії; проводять лапароскопію з хромопертубацією маткових труб.

Стадію спайкового процесу за лапароскопічною картиною оцінюють за класифікацією Hulka (з кожногобоку):

1) І стадія — поодинокі тонкі спайки;

2) II стадія — щільні спайки,що займають менше половини поверхні яєчника;

3) III стадія — численні щільні спайки, що займають понад половини поверхні яєчника;

4) IV стадія — щільні пластинчасті спайки, що займають усю поверхню яєчника.

Л і к у в а н н я хворих з функціональною трубною неплідністю полягає у призначенні седативних засобів,інгібіторів синтезу простагландинів (ібупрофен, напроксен, індометацин),спазмолітичних засобів, психотерапії. Як фізіотерапевтичні процедури застосовують ультразвук в імпульсному режимі на ділянку придатків матки,гінекологічний масаж, гідро- і бальнеотерапію. Лікування хворих з трубною неплідністю запального генезу починається з ліквідації запального процесу. У випадках хронічного рецидивуючого запального процесу лікування слід починати з призначення препаратів типу пірогеналу, продигіозану з подальшою антибіотикотерапією залежно від збудника інфекції. У випадках неможливості бактеріологічного дослідження проводять лікування антибіотиками тетрациклінового ряду,враховуючи високу частоту хламідійного сальпінгіту. До комплексу лікування додають адаптогени, імуномодулятори, фізіотерапевтичні процедури залежно від стадії процесу. Подальше лікування таких хворих звичайно, є хірургічним. Широкого розвитку набув мікрохірургічний напрям у лікуванні хворих з трубною і трубноперитонеальною неплідністю (оперативна лапароскопія, лазерна хірургія). Лапароскопія рекомендується всім хворим з неплідністю за негативних результатів гістеросальпінгографії.

Останнім часом більшість клініцистів відмовились від гідротубації як самостійного методу лікування у зв'язку з травматичністю цієї процедури, незадовільними результатами лікування, частими ускладненнями(гідросальпінкс). Короткий (2—3 процедури) курс гідротубацій є виправданим після лапароскопічних операцій по відновленню прохідності маткових труб. Протипоказаннями до хірургічного лікування є туберкульоз статевих органів, вік хворих понад 38 років,тривалість трубної неплідності понад 5років, гострий запальний процес, спайковий процес IV стадії (за Hulka).Оперативна лапароскопія дає змогу проводити сальггінгооваріолізис (роз'єднання зрощень навколо труб та яєчників, ліквідація перегинів і скривлень); неосальпінгостомію, сальпінгостоматорафію (створення нового отвору в матковій трубі з непрохідним ампулярним відділом); фімбріопластику. Повторна лапароскопія рекомендується через 6—ЗО днів для роз'єднання післяопераційних спайок. Для цього використовують діатермокоагуляцію, термокоагуляцію,СО2лазер. Ефективність операції (20—50%) залежить від досвіду хірурга, якості шовного матеріалу і хірургічного інструментарію. У разі тяжких ускладнень труб, застосовують методи запліднення in vitro. Частота вагітності при цьому становить 15—40% залежно від ступеня ураження труб.

П р о ф і л а к т и к а трубної і перитонеальної неплідності полягає у своєчасному адекватному лікуванні хворих з запальними процесами статевих органів та іншіх органів малого таза; обмеженні гідротубацій, проведенні гістеросальпінгографії водорозчинними контрастними речовинами. Неплідність може бути спричиненою — ( цервіцит).У таких випадках може бути наявним цервікальнии чинник неплідності

Цервікальнии слиз при цьому можестати значним бар'єром для пенетраціїсперматозоонів. Аномальний цервікальнии слиз визначають у жінок зциклами овуляторного типу за допомогою посткоїтального тесту. Час дослідження (в період овуляції) визначаютьовуляторним підвищенням рівня лютропіну в сечі або даними базальноїтемператури тіла. Посткоїтальний тествважають аномальним, якщо виявляють нерухливі або "тремтячі" сперматозоони. Тест на наявність антиспермальних антитіл виконують обом партнерам.

Л і к у в а н н я хворих з патологічним цервікальним слизом полягає впризначенні кон'югованих естрогенів(0,325 мг на день на 3—12й день циклу) або внутрішньоматковій інсемінації.

може спричиняти неплідність приблизно в 30% випадків в наслідок уражень маткових трубпорушення лютеїнової фази,підвищення активності макрофагоцитів, супутньої гіперпролактинемії.

Л і к у в а н н я має бути індивідуалізованим. Лапароскопічне лікуванняу випадках малих форм ендометріозу полягає у видаленні ендометріоїдних перитонеальних гетеротопій шляхом ексцизії, електрокаутеризації, лазерної вапоризації; роз'єднанні зрощень;видаленні ендометріом. Коагуляцію капсули ендометріоідної кісти доцільно проводити за допомогою лазераYAGNd. Медикаментозне лікування проводять хворим з легкими формами ендометріозу або після операції для супресії залишкових (резидуальних)уражень. При цьому призначають комбіновані оральні контрацептиви, прогестини, данокрин, даназол, неместран, аналоги гонадоліберинів (золадекс, декапептил). Частота вагітності визначається ступенем ураження ендометріозом: І стадія — 40%, II — 30%(див. "Ендометріоз", с 121).

Матковим чинником неплідності можуть бути внутрішньоматкові синехії (синдром Ашермана), поліпи,субмукозна лейоміома. Неплідність, спричинена внутрішньоматковими синехіями (синдромАшермана), розвивається у жінок з частими абортами в анамнезі, вискоблюванням порожнини матки з приводу маткових кровотеч, внаслідок туберкульозного ендометриту і супроводжується гіпоменструальним синдромом чи аменореєю зі збереженням функції яєчників.

Д і а г н о з визначають за даними анамнезу, гістероскопи.

Л і к у в а н н я полягає у роз'єднанні зрощень під контролем гістероскопи після закінчення менструації з подальшим призначення циклічної гормонотерапії протягом 2—6 місяців дво або трифазними оральними контрацептивами. Монофазні оральні контрацептиви не рекомендуються, через те що можуть спричиняти гіпопластичні зміни в ендометрії. Питання щодо введення внутрішньоматкової спіралі для профілактики рецидиву синдрому Ашермана залишається дискусійним. Велика субмукозна міома потребує видалення шляхом лапаротомії, невелика може бути видалена при гістерорезектоскопії. Природжені аномалії матки, наприклад перетинка, частіше є причиною звичного недоношування вагітності. Корекцію проводять за допомогою гістерорезектоскопа або маткової метропластики.

Імунологічна неплідність може бути зумовлена утворенням антиспермальних антитіл (антитіл, що утворюються у плазмі сперми й призводять доаглютинації сперматозоонів — чоловіча форма неплідності), а також антитіл, що утворюються в цервікальному слизу і спричинюють іммобілізацію сперматозоонів.

Д і а г н о с т и к у проводять шляхом посткоїтального тесту(див. "Чоловіча неплідність", с 111).Л і к у в а н н я : застосування презервативів протягом б міс (ефективністьблизько 60%); призначення глікокортикоідів (ефективність 20%), внутрішньоматкове запліднення (ефективністьблизько 40%); екстракорпоральне запліднення і перенесення ембріона.

Психогенна неплідність може бути пов'язана зі стресовим пригніченням овуляції (подружні конфлікти, професійні проблеми, синдром очікування вагітності).Лікування. Використовують психотерапію, седативні засоби.

Неплідність нез'ясованого походження спостерігається в 10—15% випадків. При цьому запліднення часто відбувається незалежно від лікування. У випадках нез'ясованої неплідності під час об'єктивного обстеження подружньої пари не виявляють будь-яких патологічних симптомів. Так, частота вагітності через рік становить 30%випадків, через 3 роки — 60%. У такихви падках корисним є проведення додаткового обстеження. У зв'язку з відсутністю вагітності протягом періоду спостереження проводять емпіричне лікування за допомогою індукціїовуляції, внутрішньоматкової інсемінації, допоміжних репродуктивнихтехнологій.

Чоловіча неплідність

Під чоловічою неплідністю розуміють нездатність зрілого чоловічого організму до запліднення. Чоловіча неплідність може бути секреторною(аномалії сперматогенезу) і екскреторною (порушення виділення сперми).Основними причинами неплідності у чоловіків є інфекційне ураження статевих шляхів (25%), варикоцелє (20%),ідіоматична олігоастенотератозооспермія (31%). Поєднання кількох чинників неплідності виявляється в 32% випадків. У 21% випадків неплідність у чоловіків зумовлена ендокринними чинниками, в 7% — природженими або набутими аномаліями статевих органів, у 3% — імунологічними чинниками.4

Д і а г н о с т и к о ю чоловічої неплідності і лікуванням займаються спеціалісти — андрологи, урологи. Первинне обстеження чоловіка починається з проведення аналізу сперми і посткоїтального тесту. Основні критеріїнормальної сперми наведено в табл. 4.Аналіз сперми виконують двічі зінтервалом 14—15 днів і після статевого утримання протягом 3—7 днів.Якщо результати двох досліджень мають різкі відмінності, проводять третєдослідження.Результати дослідження спермиможуть бути такими:— олігозооспермія — зменшенняконцентрації сперматозоонів(<20 млн);— тератозооспермія — нормальних сперматозоонів менше 50%;— астенозооспермія —сперматозоонів з рухом уперед менше 50%;— олігоастенотератозооспермія —поєднання зазначених порушень;— азооспермія — відсутність сперматозоонів в еякуляті;— аспермія — об'єм сперми становить 0 мл.Важливе значення для якостісперми мають біохімічні показники,такі як вміст загального цинку веякуляті (в нормі>2,4 мкмоль/л); лимонної кислоти ( >10 ммоль/л);фруктози (>13 ммоль/л).Посткоїтальний тест (ПКТ, тестШуварського—Симса—Хунера) — цевизначення кількості рухливих сперматозоонів у цервікальному слизу.Тест проводять під час очікуваної овуляції, протягом 8 год після статевогоакту, після триденного статевого утримання. З шийки матки туберкуліновимабо інсуліновим шприцем забираютьслиз, наносять його на скло і підмікроскопом (Х400) підраховуютькількість сперматозоонів. Внаслідокнегативних результатів посткоїтального тесту (відсутність сперматозоонів услизу) досліджують рівень антиспермальних антитіл.Гормональне обстеження чоловіка(визначення рівня фолітропіну і тестостерону в плазмі крові) проводять,якщо кількість сперматозоонів успермі менша ніж 5 млн/мл і за нормального стану яєчок. У випадках сексуальної недостатності визначаютьрівень пролактину.Інструментальні методи обстеження: термографія калитки, ультразвукове дослідження передміхурової залозиі сім'яних міхурців.

Можливості л і к у в а н н я неплідних чоловіків є обмеженими і залежать від причини неплідності. Чоловіки з азооспермією, як правило, непідлягають лікуванню. Підвищеннярівня фолітропіну в сироватці кровісвідчить про втрату функціональноїгермінативної тканини. В таких випадках подружжю рекомендують інсемінацію спермою донора або усиновлення (адаптацію) дитини. Обструкціяеякуляторних проток або ретрограднаеякуляція в сечовий міхур спостерігаються за нормального рівня фолітропіну.

Олігозооспермія звичайно є ідіопатичною, хоча в деяких випадках можебути пов'язаною з тестикулярнимінсультом, травмою, інфекцією абоварикоцелє (у 40% нефертильних чоловіків). Під варикоцелє розуміютьварикозне розширення внутрішньоїсім'яної вени. Механізм неплідності втаких випадках пов'язаний з підвищенням тестикулярної температури івенозним стазом. Якість сперми зростає у 50—90% чоловіків після хірургічного перев'язування або радіологічної оклюзії внутрішньої сім'яноївени; проте частота запліднення становить лише 25—50%.Консервативне лікування хворих зпорушенням сперматогенезу полягає впризначенні андрогенів, антиестрогенів, менопаузних гонадотропінів(менотропін, хумегон, пергонал), хоріонічного гонадотропіну (профазі,прегніл), інгібіторів секреції пролактину (парлодел), імуномодуляторів, ангіопротекторів, біогенних препаратів(солкосерил), засобів корекції статевоїфункції (каверджект, тентекс, віагра,іохімбін тощо).Застосування тироїдних гомонів,кломіфенцитрату і тестостерону слідвизнати непридатним у зв'язку з виникненням парадоксальногопригнічення сперматогенезу.Хірургічне лікування рекомендуютьу випадках варикоцелє, криптохізму,пахових і паховокалиткових гриж,природжених аномалій, стриктур іоблітерації сечівника, обтураційноїазооспермії.

Дослідження неплідної пари

Анамнез і об'єктивне обстеження мають дуже велике значення длявизначення стану пацієнтки та її партнера.З'ясовують вік жінки, коли розпочався пубертатний розвиток і з'явилась менархе. Менструальний анамнезполягає у визначенні тривалості, частоти циклів, об'єму крововтрати. Регулярні, циклічні, прогнозовані менструації в абсолютній більшості випадків єдоказом циклів овуляторного типу,тимчасом як наявність в анамнезі аменореї, менометрорагії свідчить проановуляторний тип циклів і можливупатологію матки.Виявляють також наявність диспареунії (зокрема болючості під час статевих зносин, що зменшує їх частотуі якість), тяжкої альгодисменореї, щоможе свідчити про ендометріоз. Зазначення в анамнезі про запальні захворювання органів малого таза, розривапендикса, хірургічні втручання наорганах черевної порожнини або тривале використання внутрішньоматкової спіралі можуть бути причиноюураження маткових труб.З'ясовують перебіг попередніх вагітностей, пологів, їх ускладнення; тривалість неплідності, застосування методів контрацепціії, наявність хронічних захворювань, лікування; шкідливізвички, професійні шкідливості; спадкові захворювання у родичів І—II ступеня спорідненості.Галакторея може свідчити про гіперпролактинемію. Початок розвиткугірсутизму в пубертатному віці, акне іжирна шкіра потребують спростування діагнозу синдрому полікістознихяєчників або інших розладів, пов'язаних з гіперандрогенією. Важливою єінформація про попередню неплідністьжінки і методи лікування.Звертають увагу на масоростовийкоефіцієнт, ступінь ожиріння, гірсутизму, розвиток молочних залоз, акантоз (появу темної пігментації на шиї),абдомінальні смуги розтягнення, ожиріння (хвороба і синдром Іценка —Кушінга, адреногенітальний синдром),збільшення щитоподібної залози,хірургічні рубці, аномалії будови тіла,що допомагає визначити причину неплідності.Ступінь естрогенізації піхви (рожевий колір, вологість, складчастість,вміст поверхневих клітин), а такожкількість і якість цервікального слизує обов'язковими компонентами обстеження.Досліджують стан шийки маткишляхом кольпоскопії, наявність рубцівпісля хірургічних втручань. Під часбімануального гінекологічного дослідження визначають чутливість і болючість під час пальпації шийки, тіламатки, придатків, їхні розмір і рухливість.Чоловіків опитують щодо їх попередньої здатності до запліднення (фертильності), загального здоровя, оперативних втручань на статевих органах,приймання лікарських засобів, вживання алкоголю або наркотиків, частого приймання гарячих ванн, перенесених сильних фізичних і психічнихстресів, наявності хронічної втомленості або надмірно частих статевихактів.Під час об'єктивного обстеженнячоловіків звертають увагу на ступіньрозвитку вторинних статевих ознак,наявність гінекомастії, крипторхізму,варико або гідроцелє.

Діагностика овуляції. Наявність ванамнезі регулярних циклічних менструацій з передменструальним синдромом (незначна болючість, втомлюваність) у більшості випадків є ознакою овуляції. Для підтвердження овуляції вимірюють базальну температуру тіла, починаючи з першого дняменструального циклу

Діагностика овуляції.

Для більшої точності використовують спеціальний базальний термометр. Температуру вимірюють щоранку, лежачи в ліжку, приблизно в одині той самий час, до іди, пиття рідини,паління або чищення зубів.На карті базальної температурипозначають епізоди гарячки, захворювання, статевих зносин, кров'янистихвиділень або кровотечі з піхви.

Нормальна крива базальної температури має такі ознаки:

1. У фолікулярній (проліферативній) фазі базальна температура, якправило, менша 36,7 °С.

2. Під час овуляції у деяких жінокбазальна температура знижується (за28денного циклу звичайно між 13м і14м днями).

3. У лютеїновій фазі базальна температура, як правило, підвищується на0,6—0,7 °С під впливом термогенногоефекту прогестерону. Лютеїнова фазатриває від середини циклу до початкунаступної менструації, в нормі — протягом 11—16 днів.__

Приблизний час овуляції вираховують за допомогою кривої базальноїтемператури; статеві акти рекомендують кожні 36—48 год протягом 3—4днів і до 2—3 днів після овуляції(відповідно до зміни температурноїкривої).Лабораторним методом дослідження овуляції є визначення в сечі рівнялютропіну в середині циклу і прогестерону в середині II фази циклу.Підвищення рівня лютропіну в крові єознакою (тригером) овуляції. Статевийакт рекомендують через 12—24 годпісля початку підвищення рівня лютропіну.Хоча прогестерон не є основнимпродуктом, що секретується жовтимтілом, рівень прогестерону в лютеїновій фазі > 3—4 нг/мл, як правило,свідчить про здійснення овуляції. Усередині лютеїнової фази рівень прогестерону повинен перевищувати10 нг/мл. Його рівень нижче 10 нг/млможе свідчити про недостатність лютеїнової фази або інші гормональніпорушення.Висока частота запальних захворювань серед причин неплідності зумовлює необхідність скринінгу захворювань, що передаються статевим шляхом (виявлення хламідіозу, мікоплазмозу, трихомоніазу, гонореї, генітального герпесу тощо). Ці дослідженнявиконують після провокації (фізіологічної — менструації, медикаментозної— гоновакцина, пірогенал).Виявлення внутрішньоматковихсинехій потребує дослідження щодонаявності туберкульозу.

Рентгенографію черепа і турецького сідла проводять хворим зпорушенням ритму менструацій (оліго, аменорея), гіперпролактинемієюдля діагностики нейроендокриннихзахворювань. Оцінюють форму, розміри, контури турецького сідла.Збільшення його розмірів, поява подвійного дна, розширення входу, стоншення стінок можуть свідчити пропухлину гіпофіза.У випадках гіперпролактинемії івідсутності змін на рентгенограмі черепа проводять комп'ютерну томографію і ядерний магнітний резонанс для діагностики мікроаденомгіпофіза.

Гормональний скринінг за наявності регулярних менструацій дає змогу виявити ендокринну неплідність.Досліджують рівень пролактину, тестостерону (маркер яєчникової андрогени), кортизолу, дегідроепіандростерону сульфату (гіперандрогенія надниркових залоз) у плазмі крові вранній фолікуліновій фазі (на 5—7йдень циклу). У лютеїновій фазі циклу(на 20—22й день) визначають рівеньпрогестерону, тобто повноцінністьовуляції і функції жовтого тіла. Приоліго й аменореї обов'язково визначають рівень пролактину, фолі і лютропіну, естрадіолу, тестостерону, кортизолу, ДЕАС, гормонів щитоподібноїзалози (тиротропін, Т3,Т4).

Ультразвукове дослідженняорганів малого таза і молочнихзалоз проводять в усіх випадках на5—7й день циклу для виявлення пухлин, вад розвитку статевих органів.Ультразвукове дослідження щитоподібної залози призначають пацієнткам золіго й аменореєю.

Гістеросальпінгографія.

Ураженняматкових труб може бути вториннимунаслідок запальних захворюваньорганів малого таза, септичного аборту, застосування внутрішньоматковоїспіралі, розриву апендикса або хірургічих операції на матці й трубах. Гістеросальпінгографію виконують введенням радіоконтрастної (переважно водорозчинної) речовини в матку черезЗ—6 днів після закінчення менструації.Рентгенівські знімки роблять відразупісля введення контрастної речовиниі через 15 хв (додатково — через 24 годпри використанні масляного контрастного розчину). Нормальні результатигістеросальпінгографії: відсутність дефектів наповнення матки, матковихтруб, ознаки потраплянняконтрастноїречовини в черевну порожнину (черезматкові труби).

Біопсію ендометрія проводять за2—3 дні до початку очікуваної менструації для визначення ознак овуляції.Прогестерон стимулює секреторнізміни в ендометрії, які виявляються підчас гістологічного дослідження. Недостатність лютеїнової фази циклу характеризується запізненням секреторних змін в ендометрії у відповідь напідвищення рівня лютропіну або запізненням наступного менструальногоперіоду більш ніж на 2 дні протягом 2циклів і більше. У випадках дисфункціональних маткових кровотеч, нерегулярних менструацій виконують тотальне діагностичне вискоблюванняматки під контролем гістероскопи.

Гістероскопію рекомендується виконувати у випадках менометрорагій,підозри на поліпи або гіперплазіюендометрія, субмукозної міоми матки,внутрішньоматкових синехій, вад розвитку матки, а також для визначеннястану отворів маткових труб, у зв'язку з нез'ясованою неплідністю (в томучислі у поєднанні з лапароскопією).

Імунологічне дослідження передбачає проведення посткоїтального тесту(ПКТ), що допомагає визначити якістьцервікального овуляторного слизу. Підвпливом збільшення рівня естрогенівпід час овуляції цервікальний слиз маєбути рідким, ненасиченим, прозорим,для нього характерні феномени кристалізації ("папороті") і розтягування.Наявність > 10—20 рухливих сперматозоонів корелює з нормальними даними аналізу сперми і більшою частотою досягнення вагітності, ніж за меншої їх кількості. Патологічні значенняпосткоїтального тесту можуть спостерігатися й у фертильних пацієнтів.Відсутність сперматозоонів або наявність нерухливих або "тремтячих" їхформ вважається аномальним тестомі потребує подальших досліджень.Негативний ПКТ свідчить про можливу наявність антиспермальних антитіл.

Діагностичну лапароскопію проводять у випадках підозри або за визначеного діагнозу ендометріозу, перенесених запальних захворюваньорганів малого таза, патологічних даних гістеросальпінгографії і нез'ясованих причинах неплідності. За допомогою лапароскопії виявляють спайки,зрощення, ендометріоз, непрохідністьматкових труб у ділянці ампул (дистальну оклюзію), кісти яєчників.

Хромотубацію, або хромопертубацію(ін'єкцію метиленового синього черезшийку матки), можна виконувати підчас лапароскопії для підтвердженняпрохідності труб. Під час лапароскопіїза необхідності проводять хірургічнілікувальні процедури — термокаутеризацію полікістозних яєчників, лазерну вапоризацію осередків ендометріозу, роз'єднання спайок тощо. Обстеження чоловіків починають заналізу клінікоанамнестичних даних, загального огляду, визначають стансечостатевої системи, досліджуютьспермограму. Лікування хворих з ендокринною неплідністюта Лікування хворих з неплідністю визначається її причиною. Перед початком лікування лікар має впевнитися у відсутності ураження гіпофіза,яєчників, матки, надниркових залоз іщитоподібної залози.Для лікування хворих з ендокринною неплідністю призначають гестагени, оральні контрацептиви, кломіфен,кломід, менопаузний гонадотропін упоєднанні з хоріонічним гонадотропіном; агоністи гонадоліберинів (ефективність становить 45—82%); хворим на ендометріоз проводять лапароскопічну мікрохірургію, призначають неместран, даназол, агоністи гонадоліберинів (ефективність 42—60%), міомуматки — оперативну лапароскопію,агоністи гонадоліберинів, стимуляціюовуляції (ефективність 18—32%).Кломіфенцитрат є відносно нешкідливим, ефективним і широко застосовується для індукції овуляції. Ценестероїдний препарат із слабкимиестрогенним і антиестрогенним ефектами. Сприяє вивільненню гіпофізомфолі і лютропіну. Підвищення рівняцих гормонів стимулює ріст і дозрівання фолікулів у яєчнику. Кломіфенцитрат не є прямим стимулятором овуляції, а лише сприяє фізіологічнимгормональним змінам, властивим длянормального овуляторного циклу.Препарат призначають по 50—200 мгз 5го до 9й дня менструального циклу, при цьому рівень фолі та лютропіну у сироватці крові підвищується. Лікування починають з дози 50 мг (дозуможна збільшувати до 200 мг/день).Овуляція відбувається між 15м і 20мднями яєчникового циклу,Найчастішим показанням до призначення кломіфенцитрату є синдромполікістозних яєчників і недостатністьлютеїнової фази циклу. Чутливими доцього препарату звичайно є пацієнткиз достатньою естрогенною активністю(позитивна проба з прогестинами).Хворі з гіпоестрогенією, як правило,не реагують на лікування кломіфенцитратом.Час овуляції та ефективність кломіфенцитрату визначають за допомогоюдослідження цервікального слизу всередині циклу, моніторингу за рівнемлютропіну в сечі, ультразвукового документування розвитку і розриву третинного фолікула. Виявляють рівеньпрогестерону в крові або виконуютьбіопсію ендометрія на 27—28й деньменструального циклу для підтвердження овуляції і визначення адекватності лютеїнової фази. Відсутністьовуляції після введення адекватних дозпрепарату коригують додатковим уведенням хоріонічного гонадотропіну(ХГ) (5000—10 000 МО) внутрішньом'язово після ультразвукової ідентифікації розриву фолікула.

П о б і ч н і е ф е к т и кломіфенцитрату: вазомоторні припливи (10%);багатоплодова вагітність (7%); здуттяживота {5,5%); болючість молочнихзалоз (2%); нудота і блювання (2,2%);головний біль (1,3%); розлади зору(1%); сухість і випадіння волосся (0,3%).Внаслідок достатніх доз кломіфенцитрату у 80% жінок відбувається овуляція. Частота вагітності в цих випадках є такою самою, як і у здоровихжінок з овуляторними циклами. Беззначних побічних ефектів лікуваннякломіфенцитратом може тривати протягом 36 міс. Якщо протягом цьогоперіоду вагітність не настала, слід проводити подальше дослідження для виявлення інших причин неплідності.

Менотропін (менопаузний гонадотропін людини, МГЛ) отримують шляхом екстракції із сечі жінок у періодіменопаузи. Препарат менотропіну"Пергонал" містить 75 МО фолітропіну і 75 МО лютропіну. Призначаєтьсяу вигляді внутрішньом'язових ін'єкцій.У зв'язку з високою вартістю, можливими побічними ефектами і необхідністю клінічного і лабораторного моніторингу, препарат застосовуютьлише ретельно дібраним пацієнткам.Кандидатами для призначення менотропіну є хворі з відсутністю відповідіна кломіфенцитрат, з гіпопітуїтаризмом, або призначені для "суперовуляції". Частота вагітності внаслідоксуперовуляції за допомогою менотропіну з наступною інсемінацією спермою чоловіка становить 20—30%.Менотропін, як правило, починають вводити на 3й день спонтанногоциклу, кровотечі відміни, індукованоїмедроксипрогестерону ацетатом, абобудьякого часу у жінок з гіпогонадотропним гіпогонадизмом і аменореєю.Початковоюдозою є 1—3 ампули(150—300 МО) на день до 7го дняциклу. Водночас проводять сонографічне дослідження росту фолікула аборівня естрадіолу в сироватці крові; придосягненні відповідних змін додаткововводять ХГ. Адекватну стимуляціюфолікула, як правило, досягають протягом 7—14 днів постійного введенняменотропіну. Під час зрілості фолікула цервікальний слиз стає рідким, прозорим, позитивні феномени розтягування і папороті; рівень естрадіолу всироватці крові підвищується до 200—300 пг/мл, діаметр фолікула за данимиультрасонографії становить 16—20 мм.У цей час овуляції досягають за допомогою ін'єкції ХГ (5000—10 000 МО)через 24—48 год після останньоїін'єкції менотропіну. Хоріонічний гонадотропін біологічно і за структуроюподібний до лютропіну і здатний стимулювати овуляторне підвищеннярівня лютропіну. Овуляція відбувається через 32—36 год після введення ХГ.Якщо рівень естрадіолу перевищує2000 пг/мл або збільшені розміри яєчників, ХГ не призначають: такі ознакисвідчать про гіперстимуляцію яєчниківі звичайно відсутність овуляції. Пперстимуляція яєчників пов'язана такожз такими симптомами, як здуття живота, збільшення маси тіла. У тяжкихвипадках може розвиватися асцит,плевральний випіт, дисбаланс електролітів, гіповолемія, артеріальна гіпотензія, олігурія. Такі пацієнтки потребують госпіталізації і проведенняінтенсивної інфузійної терапії.За допомогою менотропіну овуляціїдосягають близько 90% ретельно дібраних жінок. Частота вагітності становить 25% усіх випадків овуляції. Багатоплодова вагітність спостерігається в20% випадків (двома плодами — в 15%випадків, трьома і більше — в 5% випадків) . Позаматкова вагітність виникає в 1—3% випадків. Можлива комбінація маткової та ектопічної вагітності. Призначення менотропіну можна повторювати протягом 3—б циклів.Якщо вагітність не настає, лікуваннятимчасово припиняють для з'ясуванняпричини невдачі.

Комбінація кломіфенцитрату і менотропіну надає додаткових можливостей порівняно з монотерапією. Кломіфенцитрат призначають по 100 мг/деньна 3—7й день після ін'єкції 1—2 ампулменотропіну. Моніторинг і час призначення ХГ такі самі, як і в разі лікування тільки менотропіном. Такий спосібдає змогу запобігати гіперстимуляціїяєчників і є дешевшим, ніж лікуваннялише менотропіном.

Урофолітропін (фолікулостимулюючий гормон). У жінок з синдромомполікістозних яєчників відбуваєтьсяпідвищення рівня лютропіну за нормального або дещо зниженого рівняфолітропіну. Препаратом вибору увипадках синдрому полікістозних яєчників звичайно є кломіфенцитрат, алеза неефективності його наступнимкроком у лікуванні таких пацієнток єпризначення менотропіну або урофолітропіну. Кожна ампула урофолітропіну містить 75 МО фолі і < 1 МОлютропіну. Урофолітропін призначають внутрішньом'язово по 1—2 ампули на день під контролем, аналогічнимтакому при застосуванні менотропіну.Приблизно у 80% жінок з синдромомполікістозних яєчників відбуваєтьсяовуляція завдяки введенню урофолітропіну; у 10—40% випадків настаєвагітність. Побічні ефекти, в томучислі гіперстимуляція яєчників і багатоплодова вагітність, виникають з такою ж частотою, як і внаслідок використання менотропіну.

Гонадорелін (гонадоліберин, гонадотропінрилізинггормон, ГТРГ).Пульсуюче призначення гонадорелінузумовлює вивільнення гіпофізом фоліта лютропіну і овуляцію у жінок зановуляторним циклом. Кращими кандидатами для лікування гонадореліномє жінки з гіпогонадотропним гіпогонадизмом. Перевагою гонадореліну порівняно з менотропіном є рідкість синдрому гіперстимуляції яєчників. Розвиток великої кількості фолікулів досягається завдяки використанню високих доз гонадореліну з короткимиінтервалами (кожні 60 хв).У зв'язку з коротким періодом напіврозпаду і ритмічним характеромсекреції, гонадорелін призначаютьвнутрішньовенно або підшкірно впульсуючому ритмі під комп'ютернимконтролем. За розвитком фолікуласпостерігають під сонографічним контролем протягом 10—14 днів. Овуляціявиникає внаслідок підвищення рівняендогенного лютропіну.

Бромкриптин (парлодел). До комплексу дослідження причини неплідності обов'язково входить визначення рівня пролактину у сироватцікрові, який є підвищеним у 10—15%жінок з хронічною ановуляцією(гіперпролактинемія). У випадкахгіпепролактинемії і наявності аменореї (синдром галактеореїаменореї)рекомендується призначати 2,5—7,5 мг бромкриптину (парлоделу) абойого аналогів (карбеголін, серокрипітин), що, як правило, зумовлюєвідновлення овуляторних менструальних циклів.Альтернативніметодилікуванняхворихз неплідністюДо альтернативних методів лікування хворих з неплідністю належать:— інсемінація спермою чоловіка(донора);— екстракорпоральне заплідненняі перенесення ембріона;— внутрішньоцитоплазматичнаін'єкція сперматозоона, що входить до програми екстракорпорального запліднення.

Інсемінація спермою чоловіка (донора) — це штучне запліднення, колисперму вводять до статевих шляхівжінки для настання вагітності.

Показання до інсемінації спермоючоловіка: анатомічні й функціональніпорушення репродуктивної системи ужінки (вагінізм, деформація шийкиматки) і чоловіка (передчасна еякуляція, епіспадія), субфертильні показники сперми, ізольовані порушеннясперми з нормальною кількістю і якістю сперматозоонів; ретрограднаеякуляція за нормальних показниківспермограми, імунологічний та цервікальний чинники неплідності.

Показання до інсемінації спермоюдонора: аспермія, некро і тератозооспермія, спадкові захворювання, ретроградна еякуляція за відсутності нормальних сперматозоонів у чоловіка.Інсемінацію спермою донора проводять після дозволу подружньої пари.Сперму вводять переважно в порожнину матки: у випадках цервікального чинника неплідності введеннясперми в канал шийки матки і в заднєсклепіння піхви є неефективним.Сперму (після статевого стримуванняпротягом 3 днів) забирають пластиковим шприцом, з'єднаним зі спеціальним поліетиленовим катетером, якийнаповнюють спермою.

Без фіксації шийки матки катетер просувають у їїканал або в порожнину матки за крайвнутрішнього зіва і вводять 0,4 млсперми. На шийку матки надіваютьковпачок для утримання сперми. Пацієнтка має лежати протягом ЗО хв.Процедуру повторюють протягом 3—5 менструальних циклів.У випадках порушення лютеїновоїфази після інсемінації вводять хоріонічний гонадотропін внутрішньом'язовона 11, 13, 15, 17, 19 і 21й день циклу по750 МО або відповідно до інших схем.Якщо є довгою фолікулінова фаза циклу, стимулюють дозрівання фолікула йовуляції кломіфеном з 5го до 9го дняциклу, додатково вводячи хоріонічнийгонадотропін внутрішньом'язово на12й день(4500 МО) або прегніл(5000 МО) під ультразвуковим моніторингом дозрівання фолікула і контролем за базальною температурою.Перед інсемінацією спермою донора (використовують нативну і кріоконсервовану сперму) здійснюють тест навиявлення локальних антиспермовихантитіл (проба Кремера) і тест наздатність проникнення сперматозоонів у цервікальний слиз. Протягомтрьох послідовних циклів рекомендується використовувати сперму одного донора.У випадках зниження концентраціїсперматозоонів менше 500 000 в 1 мл,зменшення рухливих і морфологічнонормальних форм (менше 20%) проводять внутрішньоцитоплазматичнуін'єкцію сперматозоона.

Екстракорпоральне запліднення і перенесення гамет, зиготи або ембріона в маткові труби рекомендуєтьсявиконувати пацієнткам у таких випадках: неплідність після двобічної тубектомії; значні анатомічні зміни (оклюзія) маткових труб; неефективні реконструктивновідновні операції наматкових трубах; неплідність нез'ясованого генезу; відсутність вагітності,незважаючи на застосування всіхможливих методів оперативного іконсервативного лікування протягом 2років обстеження і лікування з приводу неплідності.

Метод використовують за умов збереження здатності матки до імплантаціїі виношування вагітності; відсутностіпротипоказань до вагітності й пологів(метод протипоказаний у випадкахтяжких соматичних, генетичних, психічних захворювань); збереженнявідповіді яєчника на ендо й екзогеннустимуляцію овуляції; відсутності запальних захворювань, неопластичнихпроцесів органів малого таза. Вік жінкине має перевищувати 40 років.Перед виконанням екстракорпорального запліднення проводять дослідження сперми, бактеріологічнийаналіз, кольпоскопію, гормональні дослідження.

Метод здійснюється поетапно:

1) стимуляція суперовуляцїі;

2) аспірація овоцитів;

3) запліднення (фертилізація) овоцитів сперматозоонами;

4)культивація запліднених овоцитів;

5)перенесення ембріонів у матку.

Суперовуляція — досягнення дозрівання кількох домінантних фолікулів — підвищує ефективність забирання і запліднення яйцеклітини(функція допомоги). Стимуляція суперовуляції досягається за допомогоюрізних методів:

1) стимуляції виділення власнихгонадотропінів внаслідок введеннякломіфенцитрату;

2) стимуляції екзогенними гонадотропінами, що містять фолі та лютропін (пергонал, хумегон) або лишефолітропін (метродин);

3) стимуляції екзогенними гонадотропінами на фоні блокування власних гонадотропінів за допомогою препаратів — агоністів гонадоліберину(бусерелін, госерелін, декапептил).

Використовують тривалу і короткусхеми введення агоністів гонадоліберину. За першою агоністи гонадоліберину вводять у кінці фолікуліновоїфази попереднього циклу під контролем зниження лютрошну у крові.Після стійкого зниження його рівняпочинають вводити гонадотропіни. Закороткою схемою агоністи гонадоліберину вводять з 11 го дня циклу, гонадотропіни — з 5го дня. Незалежно відзастосування будьякого методу проводять ультразвуковий контроль заростом фолікулів, товщиною ендометрія, а також дослідження вмісту естрадіолу в плазмі крові.Яйцеклітини забирають шляхом аспірації під контролем трансвагінального ультразвукового дослідження післягормональної стимуляції суперовуляціїяєчників менотропіном і гонадореліномабо під час лапароскопії чи мінілапаротомії. Яйцеклітини інкубують разом ізсперматозоонами, після заплідненняпреембріони переносять у матку (приблизно через 48 год після аспірації). Уматку імплантують не більше 4 преембріонів. Після процедури жінка маєзалишатися в горизонтальному положенні протягом 2 год. Для пригніченняімунної реакції призначають дексаметазон (0,25 мг) і підтримувальні дозихоріонічного гонадотропіну (до 1500 ОД)аж до настання вагітності. Через недостатність лютеїнової фази вводять5000 ОД хоріонічного гонадотропіну вдень перенесення преембріона.Коли переносять гамети у матковітруби, яйцеклітини забирають під ультразвуковим або лапароскопічнимконтролем. Яйцеклітину і сперматозоони вводять у маткові труби за допомогою лапароскопічного катетера.Частота вагітності завдяки використанню методів екстракорпоральногозапліднення досягає 50%, самовільнихвикиднів — до 30%, позаматкової вагітності — до 6%, багато плодової вагітності — до 12%.