ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ОЦІНКИ БОЛЮ І ЗНЕБОЛЕННЯ

В КІНЦІ ЖИТТЯ

«Біль проникає усюди — в мою уяву, мої почуття, моє відчуття справедливості; він просочується усередину… Ви вмираєте так багато разів, перш ніж померти».

Альфонс Доде, В краю болю, 1840-1897 рр.

«Біль - це неприємне сенсорне і емоційне відчуття, яке пов'язане з фактичним або потенційним пошкодженням тканин або описане з точки зору такого ушкодження» (визначення IASP - www.iasp-pain.org/terms). Це визначення роз'яснює численні аспекти болю (Pasero & Маккаффрі, 2010). Біль - це не тільки зміна, що відбувається в нервовій системі, вона також є відображенням минулого досвіду пацієнта, пов'язаного з болем і значення болю.

· «Біль - це те, як описує її пацієнт. Біль визначається тоді, коли пацієнт говорить, що відчуває його »(Pasero & Маккаффрі, 2010). Це визначення описує суб'єктивний характер болю. Ми не можемо знати, коли інші відчувають біль, поки вони не скажуть про це нам. Єдина справжня міра болю - це те, як біль оцінює сам пацієнт.

· Часом, пацієнти можуть бути не в змозі повідомити про біль. У таких випадках допускається запитати членів сім'ї, друзів чи тих, хто здійснює догляд, чи вважають вони, що людина відчуває біль.

· В кінці життя багато пацієнтів не можуть повідомити про свій біль у зв'язку з маренням, придбаним слабоумством, втратою мови, рухової слабкістю, мовними бар'єрами та іншими факторами. Якщо у пацієнтів є яка-небудь потенційна фізична причина для дискомфортних відчуттів, вважається, що вони відчувають біль, поки не доведено інше (Pasero & Маккаффрі, 2010).

· Приблизно третина людей, активно лікуються від раку, і дві третини тих, у кого захворювання знаходиться на пізній стадії, відчувають біль (Американське товариство дослідження болю (American Pain Society), 2008 р.; Paice , 2010 р.).

· Згідно з дослідженням, проведеним серед онкохворих у кінці життя, біль виникав у 54% і 34% цих пацієнтів за 4 тижні і за один тиждень до смерті відповідно (Coyle et al., 1990).

· Згідно з дослідженням, проведеним серед 50 пацієнтів з синдромом набутого імунодефіциту (СНІД) з прогнозованою тривалістю життя 6 місяців або менше, інтенсивність болю була високою. Головний біль, болі у животі і у грудях, невропатія були серед найбільш частими видами болю (Selwyn, 2007)

· На жаль, проведено мало досліджень відносно розповсюдженості болю і відчуттів у пацієнтів з іншими небезпечними для життя розладами (термінальна стадія захворювань серця, неврологічні розлади тощо.).

· Неадекватне знеболення прискорює смерть за рахунок збільшення психологічного стресу, можливого зменшення імунної активності та рухливості, збільшення ризику виникнення пневмонії і тромбоемболії, збільшення роботи органів дихання і потреби міокарда в кисні. Крім того, біль погіршує якість життя людини.

· Полегшення болю в кінці життя може дозволити пацієнту спокійно «піти».

· Визначте, що є перешкодою (Miaskowski et al., 2005; Paice, 2010; Pasero & McCaffery, 2010).

Ø Ці фактори-перешкоди характерні для всіх сфер охорони здоров’я.

Ø Медичні працівники можуть працювати над подоланням цих перешкод через освіту, зусилля по поліпшенню якості та роботі у професійних групах, які захищають інтереси тих, хто страждає від болю.

· Визначте, коли і яке навчання потрібне пацієнту.

Ø Пацієнти страждають від тих же міфів і думок, які властиві медичним працівникам.

Ø Медики допомагають пацієнтам за допомогою освіти.

Ø Переконайте пацієнтів, що знеболювання — це їх право , що ми розраховуємо на те, що пацієнти будуть повідомляти про свій біль і що адекватне знеболювання поліпшить якість їх життя.

Ø Необхідна завчасна освіта пацієнтів і членів сімей/людей, які їх підтримують відносно толерантності до дії лікарських засобів, психологічної залежності від них і звикання. Пацієнти можуть використовувати такі терміни, як «підсів» відносно наркоманії і «нечутливий» при обговоренні стійкості до дії препаратів. Дайте пацієнтам /доглядальникам можливість обговорити їх тривоги і страхи (Ward і співавт.,, 2001 г.).

· Фактори - перешкоди, які пов’язані з медичним персоналом:

Ø недостатні знання відносно знеболення;

Ø некомпетентна оцінка болю;

Ø сумніви відносно контролю над використанням опіоїдів;

ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ОЦІНКИ БОЛЮ І ЗНЕБОЛЕННЯ

В КІНЦІ ЖИТТЯ

«Біль проникає усюди — в мою уяву, мої почуття, моє відчуття справедливості; він просочується усередину… Ви вмираєте так багато разів, перш ніж померти».

Альфонс Доде, В краю болю, 1840-1897 рр.

«Біль - це неприємне сенсорне і емоційне відчуття, яке пов'язане з фактичним або потенційним пошкодженням тканин або описане з точки зору такого ушкодження» (визначення IASP - www.iasp-pain.org/terms). Це визначення роз'яснює численні аспекти болю (Pasero & Маккаффрі, 2010). Біль - це не тільки зміна, що відбувається в нервовій системі, вона також є відображенням минулого досвіду пацієнта, пов'язаного з болем і значення болю.

· «Біль - це те, як описує її пацієнт. Біль визначається тоді, коли пацієнт говорить, що відчуває його »(Pasero & Маккаффрі, 2010). Це визначення описує суб'єктивний характер болю. Ми не можемо знати, коли інші відчувають біль, поки вони не скажуть про це нам. Єдина справжня міра болю - це те, як біль оцінює сам пацієнт.

· Часом, пацієнти можуть бути не в змозі повідомити про біль. У таких випадках допускається запитати членів сім'ї, друзів чи тих, хто здійснює догляд, чи вважають вони, що людина відчуває біль.

· В кінці життя багато пацієнтів не можуть повідомити про свій біль у зв'язку з маренням, придбаним слабоумством, втратою мови, рухової слабкістю, мовними бар'єрами та іншими факторами. Якщо у пацієнтів є яка-небудь потенційна фізична причина для дискомфортних відчуттів, вважається, що вони відчувають біль, поки не доведено інше (Pasero & Маккаффрі, 2010).

· Приблизно третина людей, активно лікуються від раку, і дві третини тих, у кого захворювання знаходиться на пізній стадії, відчувають біль (Американське товариство дослідження болю (American Pain Society), 2008 р.; Paice , 2010 р.).

· Згідно з дослідженням, проведеним серед онкохворих у кінці життя, біль виникав у 54% і 34% цих пацієнтів за 4 тижні і за один тиждень до смерті відповідно (Coyle et al., 1990).

· Згідно з дослідженням, проведеним серед 50 пацієнтів з синдромом набутого імунодефіциту (СНІД) з прогнозованою тривалістю життя 6 місяців або менше, інтенсивність болю була високою. Головний біль, болі у животі і у грудях, невропатія були серед найбільш частими видами болю (Selwyn, 2007)

· На жаль, проведено мало досліджень відносно розповсюдженості болю і відчуттів у пацієнтів з іншими небезпечними для життя розладами (термінальна стадія захворювань серця, неврологічні розлади тощо.).

· Неадекватне знеболення прискорює смерть за рахунок збільшення психологічного стресу, можливого зменшення імунної активності та рухливості, збільшення ризику виникнення пневмонії і тромбоемболії, збільшення роботи органів дихання і потреби міокарда в кисні. Крім того, біль погіршує якість життя людини.

· Полегшення болю в кінці життя може дозволити пацієнту спокійно «піти».

· Визначте, що є перешкодою (Miaskowski et al., 2005; Paice, 2010; Pasero & McCaffery, 2010).

Ø Ці фактори-перешкоди характерні для всіх сфер охорони здоров’я.

Ø Медичні працівники можуть працювати над подоланням цих перешкод через освіту, зусилля по поліпшенню якості та роботі у професійних групах, які захищають інтереси тих, хто страждає від болю.

· Визначте, коли і яке навчання потрібне пацієнту.

Ø Пацієнти страждають від тих же міфів і думок, які властиві медичним працівникам.

Ø Медики допомагають пацієнтам за допомогою освіти.

Ø Переконайте пацієнтів, що знеболювання — це їх право , що ми розраховуємо на те, що пацієнти будуть повідомляти про свій біль і що адекватне знеболювання поліпшить якість їх життя.

Ø Необхідна завчасна освіта пацієнтів і членів сімей/людей, які їх підтримують відносно толерантності до дії лікарських засобів, психологічної залежності від них і звикання. Пацієнти можуть використовувати такі терміни, як «підсів» відносно наркоманії і «нечутливий» при обговоренні стійкості до дії препаратів. Дайте пацієнтам /доглядальникам можливість обговорити їх тривоги і страхи (Ward і співавт.,, 2001 г.).

· Фактори - перешкоди, які пов’язані з медичним персоналом:

Ø недостатні знання відносно знеболення;

Ø некомпетентна оцінка болю;

Ø сумніви відносно контролю над використанням опіоїдів;

Ø страх, що у пацієнтів виникне звикання;

Ø стурбованість відносно негативної дії анальгетиків;

Ø стурбованість відносно того, що пацієнти стануть нечутливими до дії анальгетиків.

· Фактори-перешкоди, які пов’язані з системою охорони здоров’я:

Ø низький ступінь пріоритетності лікування болю;

Ø недостатнє фінансове відшкодування;

Ø обмежувальний контроль над застосуванням опіоїдів;

Ø проблеми щодо можливості лікування або доступу до нього; опіоїди часто недоступні; медичні працівники повинні домагатися доступності для пацієнтів всіх необхідних ліків (Morrison і співавт., 2000 г.).

· Фактори-перешкоди, , які пов’язані з пацієнтами та членами їх родин:

Ø небажання повідомляти про біль;

Ø стурбованість з приводу поводу того, що повідомлення про біль може відволікати лікарів від лікування основного захворювання;

Ø страх, що біль означає погіршення стану;

Ø стурбованість, що вони можуть бути сприйняті як «проблемні» пацієнти;

Ø небажання приймати знеболюючі ліки;

Ø страх виникнення залежності або того, що їх будуть розглядати як наркоманів;

Ø занепокоєння з приводу побічних \ефектів препаратів, яких неможливо позбутися;

Ø стурбованість стати нечутливим до дії знеболюючих препаратів;

Ø вартість може бути важливою перешкодою для адекватного знеболювання;

Ø люди літнього віку можуть вважати біль нормальним супутником старіння (Derby et al., 2010);

Ø Недотримання режиму знеболення (Miaskowski і співавт., 2001 р.).

Ø Історія болю

w Зверніться до членів родини, або до того, хто здійснює догляд, щоб дізнатися про анамнез болю. Слід пам’ятати, що найнадійнішим показником інтенсивності болю є те, як сам пацієнт оцінює біль. Інколи можуть спостерігатися відмінності між інформацією, яку надає пацієнт і інші члени сім’ї. Вивчіть ці відмінності (наприклад, пацієнт може стійко переносити біль і не сповіщати про неї, а члени родини можуть бути дуже стурбовані у зв’язку з хворобою близької людини і можуть переоцінювати інтенсивність болю пацієнта у відповідь на їх власне страждання (Redinbaugh і співав., 2002 р.).

w Люди часто не можуть використовувати слово «біль». Це може бути пов’язано з їх стійким складом характеру; побоюванням виглядати плаксивим , схильним скаржитися, а також впевненістю у тому, що визнання наявності болю робить її реальною (вважаючи, що основна хвороба реальна і, можливо, прогресує ); культурними особливостями або іншими причинами. «Дискомфортні відчуття» —альтернативний варіант, який найчастіше використовується. Серед інших термінів можна назвати «страждання» або «ломота». Деякі поняття передбачають емоції, такі, як «вимотуючий» або «жахливий». Вивчіть значення болю для цього пацієнта та членів його родини.

w Співставлення гострого і хронічного болю

– Гострий біль зазвичай визначається, як біль, що триває менше одного – трьох місяців.

– Хронічний біль триває більше одного – трьох місяців.

– Деякі больові синдроми складаються з хронічного болю з гострим посиленням.

–

· Багато пацієнтів відчувають біль у декількох місцях. Болюче місце можна назвати . Наприклад, після лапароскопічної операції пацієнти скаржаться на біль у плечі.

· Коли пацієнти говорять що «все болить», це зазвичай означає загальний біль або загальне нездужання (якщо немає фізіологічної причини болю у всьому тілі, такої як міалгія). Оцініть емоційний стан пацієнта — депресія, страх, відчуття тревоги або відчаю.

Ø Важливо дати кількісну оцінку болю з використанням стандартної шкали інтенсивності болю. Один з найрозповсюдженіших засобів — цифрова шкала, по якій пацієнт оцінює біль від 0 до 10; 0 означає відсутність болю, а 10 відповідає найсильнішому болю.

Ø Коли пацієнти не можуть оцінити біль у численному виразі, можна використати прості категорії (наприклад: болю немає, слабкий, помірний, сильний). Шкалу з обличчями можна використовувати для дітей та дорослих з обмеженими інтелектуальними здібностями

· Характеристика болю. Біль можна розділити на два основних види: ноцицептивний та невропатичний.

Ø Ноцицептивний біль зазвичай пов’язаний з пошкодженням кісток, м’яких тканин або внутрішніх органів. Ноцицептивний біль включає соматичний і вісцеральний біль. Соматичний біль — ниючий, пульсуючий біль. Артрит — приклад соматичного болю. Вісцеральний біль — відчуття тиску та спазму. Приклади — метастази в печінці або панкреатит.

Ø Невропатичний біль зазвичай пов’язаний з порушеннями нервової системи. Пацієнти описують біль, як пекучий, колючий, електричний або стріляючий. Приклади — діабетична невропатія або постгерпетична невропатія (опоясуючий лишай) (Paice, 2003 р.).

· Характер

Ø Біль може бути постійним. Такий біль часто називають фоновим болем.

Ø Додатковий біль може з’являтися періодично, він виникає швидко і має вищу інтенсивність, ніж фоновий біль. Такий біль має назву пронизуючий. Люди в кінці життя часто відчувають обидва види болю.

· Фактори, які посилюють або полегшують біль. Що полегшує біль? Що посилює біль? Ці факти можуть надати інформацію відносно етіології болю, а також можливого лікування. Наприклад, якщо масаж полегшує біль, то він має ймовірно скелетно-м’язове, а не невропатичне походження.

· Історія медикаментозного лікування

Ø Необхідно розуміти, які ліки пацієнт вже приймав, чи були вони ефективні і до яких негативних ефектів привели.

Ø Запитайте у пацієнтів про те, що їм було прописано, і що вони фактично приймають (і про причини наявної невідповідності).

Ø Також розпитайте пацієнтів про застосування ліків, які відпускаються без рецептів, оздоровчих ліків і продуктів на травах, а також про лікування традиційними цілителями.

· Значення болю

Ø Значення болю для даного пацієнта може суттєво вплинути на сприйняття болю наприкінці життя. Багато хто розглядає біль як покарання за те, що вони зробили (або не зробили) раніше в своєму житті.

Ø Переосмислення може допомогти пацієнтам позбавитися цих переконань і це часто призводить до більшого заспокоєння.

· Слід вивчити культурні переконання відносно значення болю. (Зверніться до Модулю 5 – Культура).

· Шукайте невербальні ознаки, які можуть свідчити про біль, включаючи відчуження, втому, гримаси, стогін і роздратованість, зокрема, у пацієнтів, які нездатні повідомити про свій біль.

· Вивчіть больові місця при травмі, пошкодженні шкіри, змінах кісткових структур тощо.

· Проведіть пальпацію цих областей для визначення болючості.

· Вислухайте хворого для виявлення ненормальних звуків дыхання або звуків в шлунково-кишковому тракті, які можуть бути ознакою пневмонії (наприклад, тріск, хрип, скорочене дихання), кишкової непрохідності (наприклад, зверхактивні звуки в кишківнику) або інших синдромів.

· Проведіть вистукування області з метою виявлення накопичення рідини або газу (особливо при болю в черевній порожнині, щоб виключити непрохідність, асцит тощо).

· Функціональна оцінка

Ø Здатність турбуватися про себе

w Підйом для того, щоб сходити в туалет

w Одягання, розчісування і купання

Ø Ходьба

w Падіння

w Переступання через бордюр і/або сходи

Ø Приготування їжі

w Здатність тримати посуд

w Розуміння того, що предмети гарячі

· Інформація, яка отримана в результаті фізикального обстеження, доповнює інформацію, яку отримано при вивченні історії хвороби, щоб визначити початкову причину болю. Це може визначити потребу проведення певного виду лікування (наприклад, послаблюючі/засоби для розм’якшення калових мас, якщо у пацієнта закреп, антибіотики при інфекції або променева терапія при метастазах в кісткову тканину).

· Необхідність у додатковому лабораторному або радіографічному дослідженні продиктована цілями лікування пацієнта. Наприклад, пацієнт може скаржитися на болі в черевній порожнині, але фізикальне обстеження не дало результатів. Рентгеноскопія або комп’ютерна томографія можуть дозволити відрізнити біль, причиною якого є асцит (потенційно знімається за допомогою парацентезу, який може бути виконаний у ліжку), від болю, який обумовлений непрохідністю (де може бути корисна вентилююча гастростомія, або пацієнт може просто утриматися від ентерального прийому їжі та води).

· Лабораторні дослідження можуть включати визначення вмісту кальцію, щоб виключити гіперкальцемію як причину марення. Поза залежністю від виду аналізу або його інвазивного характеру, клініцист повинен постійно задаватися питанням: «Які зміни курсу лікування відбудуться після результатів цього дослідження?»

· Важливо регулярно проводити повторну оцінку болю, фіксуючи будь які зміни в характері болю або зміни в схемі знеболювання. Регулярність оцінки болю залежить від ступеня змін стану пацієнта або болю. Швидше прогресування захворювання вимагає частішої оцінки. Пацієнтів необхідно проінструктувати щодо необхідності сповіщати про будь-які зміни болю.

· Ефективність знеболення можна оцінити, використовуючи шкалу 0-10, де 0 означає відсутність полегшення, а 10 — повне полегшення. Якщо пацієнти не здатні використати цю шкалу, варіанти можуть бути наступні: «біль не зменшився», «незначно зменшився», «суттєво зменшився» або «біль повністю/зовсім пройшов».

· При визначенні успішності застосування нового анальгетика у пацієнта можна запитати: «Наскільки зменшився біль після прийняття таблетки (або розчину, уколу тощо)?» Якщо пацієнт здатен сформулювати ступінь полегшення, тоді запитайте: «На який час Ви відчуваєте полегшення?» Це дозволяє отримати підтвердження тривалості ефекту.

· Біль повинен бути наглядним (п’ятий показник життєдіяльності). Було відзначено, що введення значень інтенсивності болю в ту ж частину таблиці, де записані температура, пульс і інші життєві ознаки, підвищило ефективність знеболення.

· Корисна стратегія повторної оцінки — попросити пацієнтів /тих, хто забезпечує догляд, вести журнал з описом характеристик болю. Спеціалісти по догляду можуть навчити пацієнта або членів родини записувати щоденні реакції на біль (наприклад, значення інтенсивності, полегшення болю, скількі разів і в якій дозі були введені ліки від пронизуючого болю, додаткові зауваження про заходи або інші фактори).

· Синдроми ноцицептивного болю:

Ø Приклади синдромів соматичного ноцицептивного болю: артрит, метастази в кісткову тканину, інфекція або запалення слизової оболонки ротової порожнини і пошкодження шкіри.

Ø Приклади синдромів вісцерального болю — пухлини в печінці/підшлунковій залозі /селезінці; асцити, які обумовлені злоякісними пухлинами, захворюваннями серця термінальної стадії або цирозом печінки; судоми в черевній порожнині у зв’язку з діареєю при СНІДі.

· Синдроми невропатичного болю. Приклади:

Ø постгерпетична невропатія (опоясуючий лишай – з’являеться у пацієнтів з ослабленою імунною системою і пацієнтів літнього віку),

Ø діабетична невропатія (печія в ногах і руках),

Ø невропатія, яка пов’язана з ВІЛ,

Ø периферична невропатія, яка пов’язана з хіміотерапією (такими препаратами, як вінкристін і вінбластін),

Ø невропатичний біль в нижній кінцівці в зв’язку з травмою спинного мозку,

Ø генералізований невропатичний біль після інсульту (постцентральний синдром, звичайно асоційований з інсультом в таламусі) і багато іншого.

· Екзистенціальні страждання, острах процесу вмирання і горе можуть змінити способи прояву болю.

· Біль у невиліковно хворих є комплексним і поряд з фізичним болем включає психологічні, соціальні і душевні аспекти страждання (Sutton і співавт., 2002 р.).

· Знеболення в кінці життя повинно базуватися на мультидисциплінарному підході.

· Діти (Layman-Goldstein і співавт., 2006 р.; Wolfe і співавт., 2000 р.)

Ø Діти часто отримують недостатнє лікування в зв’язку з необґрунтованими побоюваннями відносно звикання або впевненістю, що діти не відчувають біль внаслідок нерозвинутості нервової системи. Недостатнє лікування є результатом неповних знань щодо фармакологічних втручань.

· Люди літнього віку (Derby & O’Mahony, 2006 р.)

Ø У людей літнього віку оцінка болю часто недостатня. Так, серед людей цієї вікової групи з сильним болем частота його реєстрації становить 25-50 % у жителів громад та 45-80% - у мешканців установ довготривалого догляду (Brattberg та ін., 1997 р.). У людей літнього віку біль часто проявляється нетипово. Біль може виглядати як сум’яття або збудження.

Ø Зменшення виявлення болю може бути наслідком побоювань щодо звикання або втрати контролю. Типовими причинами хронічного болю у людей літнього віку є остеоартрит, рак, діабетична і герпетична нейропатія, остеопороз.

Ø Людям літнього віку важче, ніж молодшим, отримати полегшення хронічного болю. Досягнення адекватного полегшення болю ускладнено супутніми захворюваннями та підвищеним ризиком несприятливого впливу ліків. Це, здебільшого, пов’язано з клінічними факторами: неповними знаннями про знеболювання у людей літнього віку та побоюваннями призначати їм опіоїди. Старші пацієнти часто отримують занижену дозу. Почніть з малої дози, але титруйте інтенсивно. У результаті, багатьом людям літнього віку може знадобитися така ж доза, як і молодим (American Geriatrics Society, 2002 р.; Davis і співавт., 2002 р.).

· Німі або особи з обмеженими інтелектуальними здібностями/пацієнти без свідомості

Ø Біль частіше не виявляють і не лікують у людей літнього віку. (American Geriatrics Society, 2002 р.). Часто це пов’язано з нездатністю виразити відчуття словами. Невербальні поведінкові показникиа болю, особливо у літніх людей: сум’яття, зміни поведінки, войовнича поведінка і обмежена рухливість.

Ø При довготривалому догляді, чим вищий поведінковий рівень дезорієнтації, відчуження і обмеження функцій, тим менше пацієнт отримує анальгетиків.

Ø Агресивність і/або опір лікуванню можуть виникнути в результаті того, що пацієнт захищає себе від рухів, які можуть викликати біль.

· Пацієнти, які заперечують біль

· Ті, які не можуть розмовляти мовою, яка зрозуміла для їх оточення

· Культурні особливості [зверніться до модулю «Культура»]

Ø Визначте, які інші види впливу (музика, молитва, трави) можна використовувати поряд зі знеболюючими. Оцініть зручність відносно зняття болю і те, які слова пацієнту зручно використовувати при обговоренні болю (Davidhizar & Giger, 2002 р.; Lasch, 2000 р.).

· Незастраховані і ті, які отримують недостатнє лікування

Ø Ціна є фактором, який заважає забезпеченню ефективного знеболення в кінці життя. Багато анальгетиків (зокрема, які мають складніший склад) можуть бути дуже дорогими.

· Особи, які мають або мали наркотичну залежність у минулому (Berger і співавт., 2002 р.; Whitcomb і співавт., 2002 р.).

Ø Дуже важливо провести ретельну оцінку болю у людини, яка страждає або страждала минулому наркотичною залежністю. Пацієнтів можна розділити на наступні категорії (лікування відрізняється для кожної групи):

¨ особи, які вживали наркотики в минулому, але не вживають їх зараз;

¨ пацієнти, які беруть участь у метадонових програмах підтримки;

¨ пацієнти, які активно вживають наркотики (деякі з цих пацієнтів признають це, інші — ні).

Ø Використання підходу багатопрофільного колективу. В деяких випадках може бути корисним звернення до консультантів по залежності або іншим експертам в цієї області. На жаль, багато з них не є експертами в області знеболення; тому дуже важливим є співробітництво між спеціалістами по знеболенню та спеціалістами по залежності.

Ø Повинні бути поставлені реалістичні цілі. Позбутися залежності неможливо, якщо пацієнт не бажає цієї реабілітації..

Ø Встановлення обмежень і послідовний підхід є вкрай важливими умовами.

Ø Забезпечуйте організоване і безпечне оточення для пацієнтів та людей, які надають їм підтримку.

Ø Хворобливі психіатричні розлади є звичайним явищем, зокрема депресія, руйнування особистості і відчуття тривоги. Лікування цих проблем може зменшити ризик рецидиву або аберантної поведінки і зробити знеболення більш ефективним.

Ø Необхідно враховувати переносимість, дози опіоїдів можуть вимагати швидшого титрування і можуть бути вищими, ніж у пацієнтів без наркотичної залежності у минулому. Поряд з опіоїдами використовуйте неопіоїдні препарати, такі як нестероїдні протизапальні засоби (НПЗ) і допоміжні знеболюючі засоби. Попереджуйте синдром відміни опіоїдів, бензодіазипінів і алкоголю. Одночасне зловживання декількома речовинами зустрічається досить часто.

Ø Чітка постановка мети (як в усній, так і в письмовій формі) проведення оцінки болю в кінцевому результаті півищить ефективність знеболювання (Pasero& McCaffery, 2010).

· Опишіть інтенсивність болю та функціональні обмеження, які є результатом болю (наприклад, пацієнт не переносить променеву терапію), і реакцію на поточну схему знеболювання (наприклад, полегшення на 50%, відсутність побічних ефектів). Це надає іншим спеціалістам –медикам дані при зміні плану лікування і дозволяє підтримати пацієнта.

· Характеристики болю повинні фіксуватися у видимій області картки реєстрації показників стану хворого. Американське товариство дослідження болю рекомендує зробити біль «п’ятим показником життєвих функцій» і фіксувати характеристики болю в тих же формах, де записуються температура, пульс, частота дихання тощо. (Gordon і співавт, 2005 р.). Також важливо фіксувати показники, які отримані при повторних оцінках болю.

· Визначення (спільно затверджено Американською академією медицини болю, Американским товариством дослідження болю і Американською асоціацією наркологічної медицини, 2001рг.) [Для отримання детальнішої інформації по цій темі зверніться до заключення NCI PDQ: «Питання зловживання препаратами при раку» за адресою:

http://www.nci.nih.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/substanceabuse/healthprofessional]

· Толерантність

Ø Толерантність — це стан звикання, при якому застосування медикаментів викликає зміни, які ведуть до ослаблення одного або декількох видів дії препарату.

Ø В умовах клініки толерантність не є суттєвою проблемою. Однак нерозуміння стосовно толерантності може привести до затримки в лікуванні або відмови від введення достатніх доз опіоїдів.

Ø Крім того, не дивлячись на загальноприйняті переконання, толерантність і пристрасть до наркотиків – це не одне і те ж.

· Фізіологічна залежність. Фізична залежність — це стан звикання, проявом якого є синдром відміни певного класу медикаментів, який може бути викликаний різким припиненням, раптовим зменшенням дози, зменшенням рівня препарату в крові та/або введенням антагоніста.

· Психологічна залежність (пристрасть):

Ø Пристрасть - це основне, хронічне, невробіологічне захворювання з генетичними, психосоціальними факторами і факторами навколишнього середовища, які впливають на його розвиток і прояви.

Ø Воно характеризується поведінкою, яка включає одну або декілька з наступних ознак: ослаблення контролю за використанням препаратів, нездатність відмовитися від прийому препарату, продовження прийому, не дивлячись на шкоду, та непереборне бажання приймати препарат.

Ø Ніколи не допускайте, щоб у пацієнта закінчився опіоїд, оскільки це приведе до посилення болю, збудження, безсоння, судом у черевній порожнині, діареї та ознак синдрому відміни.

· Опіоїди і смерть

Ø Доза і графік прийому опіоїдів наприкінці життя не пов’язані з часом настання смерті.

· Анальгетики можна розділити на неопіоїдні препарати, опіоїди та допоміжні знеболюючі засоби.

· Тісне співробітництво між лікарями, медсестрами і фармацевтами важливе для оптимального застосування медикаментозного лікування.

· Парацетамол (ацетамінофен) (Schiodt та ін., 1997 р.)

Ø Дія

w Знеболююча

w Жарознижуюча

Ø Побічні ефекти

w У пацієнтів з нормальною печінкою може призвести до дисфункції печінки при регулярній дозі вище 4000 мг/добу і при дозі 6000 мг/добу — у випадку гострого болю.

w Парацетамол присутній у багатьох лікарських препаратах. При виборі знеболюючих засобів враховуйте вміст в них парацетамолу (Американське товариство геріатрії, 2002 р.).

w Важливо запитувати літніх людей про всі медикаменти, які вони приймають, для визначення загальної дози парацетамолу.

· Нестероїдні протизапальні засоби (НПз) (Американське товариство дослідження болю, 2003 р.; Benedetti і співавт., 2000 р.; McCaffery & Pasero, 1999 р.; Miaskowski і співавт., 2005 р.; Miyoshi, 2001 р.): Приклади: Аспірин, ібупрофен (наприклад, Motrin^®), напроксен (наприклад, Naprosyn^®)

Ø Подавляє вироблення простагландинів, блокиручи циклооксигеназу. Простагландини в великій кількості містяться в окісті , в матці, а також в інших органах. Отже, НПЗ корисні для полегшення болю в кістках і при дисменореї, а також при інших больових синдромах.

Ø НПЗ мають протизапальну, знеболюючу і жарознижуючу дію.

Ø На відміну від опіоїдів НПЗ мають ефект «стелі». При перевищенні певної дози ефективність знеболення не збільшується, а лише зростає ризик виникнення несприятливої дії.

· НПЗ призводять до значної гастротоксичності внаслідок своєї місцевої та загальної дії.. При місцевій дії НПЗ проникають через шлунковий слиз в епителіальні клітини, які вистилають шлунок. В цих клітинах НПЗ переходять в іонізовану форму, що призводить до того, що іони водню накопичуються всередині цих клітин. Загальна дія НПЗ здебільшого пов’язана з пригніченням синтезу простагландинів. Результатом зниженого синтезу простагландинів є зменшення кількості епітеліального слизу, який покриває шлунок, зниження кровообігу в слизовій оболонці та зменшення епітеліальної проліферації. Зменшення кількості слизу призводить до того, що слизова вистилка шлунку і дванадцятипалої кишки може бути пошкоджена речовинами, які знаходяться усередині травної системи (такими як кислота, пепсин і жовчні кислоти), а також речовинами, які попали в шлунково-кишковий тракт (такими, як алкоголь). Зниження кровообігу і епітеліального росту сповільнюють відновлення після пошкоджень. В результаті впливу цих місцевих і загальних факторів часто можуть спостерігатися шлунково-кишкові кровотечі, особливо у людей літнього віку, у людей з ризиком утворення виразок і при поєднанні з іншими лікарськими препаратами (такими як кортикостероїди) (Wolfe і співавт., 1999 р.).

· НПЗ пригнічують агрегацію тромбоцитів, тому існує потенційний ризик кровотечі. Цей ефект може бути зворотним, якщо зупинити застосування НПЗ. Однак аспірин має незворотний вплив на тромбоцити. Таким чином, необхідно припинити давати аспірин не менше ніж за сім днів до інвазивної процедури.

· НПЗ можуть бути причиною ниркової дисфункції, особливо при зневодненні пацієнтів (таким чином, гідратація може заважати такій дії).

Ø Цей ефект виникає за рахунок пригнічення вироблення ниркових вазоактивних простагландинів, з наступною зміною кровотоку в артеріолах нирок. Це може вплинути на швидкість клубочкової фільтрації. Зменшується сечовиділення. Цей ефект може бути зворотним, якщо припинити застосовувати НПЗ.

Ø Оцінити ступінь гідратації в кінці життя буває важко. У пацієнтів, які страждають на кахексію (виснаження) і мають малий запас білків, буде спостерігатися набряк, якщо вони проводять час у кріслі або знаходяться у вертикальному положенні. Якщо вони лежачі, набряк може спостерігатися в пальцях або у крижовій області. Не дивлячись на наявність набряку периферійних тканин, судини цих пацієнтів можуть бути зневоднені. Показниками зневоднення можуть бути сухість у роті, концентрована сеча або низький кров’яний тиск. Заміщення дефіциту рідини водою призведе до збільшення периферійного набряку. Для заміщення потрібно використовувати рідини з вмістом солі та інших електролітів, такі як спортивні напої, солені супи, содова вода, овочеві соки або інші напої.

· Ризик виникнення несприятливої дії збільшується при одночасному застосуванні НПЗ та кортикостероідів. Вони повинні рідко використовуватися разом.

·Механізм дії. Опіоїди блокують вивільнення нейротрансміттерів, які беруть участь у процесі виникнення болю.

· Метадон має унікальні властивості, які можуть сприяти його використанню для знеболення. Метадон, ймовірно, діє як антагоніст рецептору N-метил-D-аспартата (NMDA), в доповнення до прикріплення до опіоиїного рецептору. Це робить метадон особливо корисним при невропатичних больових синдромах. Інша перевага — його тривалий період напіввиведення. Метадон, зазвичай, можна давати кожні вісім годин з забезпеченням пацієнтам довготривалого полегшення і можливості спати протягом ночі. Однак такий довгий період напіввиведення може ускладнити титрування. Збільшення дози повинно відбуватися поступово. Метадон выпускається у вигляді таблеток і розчинів для перорального застосування, а також в формі парентеральних сумішей. Наприкінець, метадон дуже недорогий — це ще одна важлива обставина, оскільки цінв може бути суттєвою перепоною до застосування препарату (Bruera і співав., 2004 р.; Bruera & Sweeney, 2002 р.; Ripamonti & Bianchi, 2002 р.).

Ø Важливим суперечливим моментом відносно метадону є співвідношення, яке забезпечує рівну знеболюючу дію при переході з іншого опіоїду. Раніше вважалось, що співвідношення з морфіном повинно складати 1:1. Можливо, це відповідає дійсності у випадку гострого болю. Однак, коли пацієнти вже отримували великі дози морфіна, наприклад >300 мг щоденно, співвідношення може складати 20 мг морфину на 1 мг метадону. Перехід і титруванння повинні відбуватися поступово, через 7 або більше днів. [Див. статтю «Біль» на сайті NCI PDQ, щоб дізнатися про деталі обговорення переходу на метадон: http://www.nci.nih.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/substanceabuse/healthprofessional]

Ø Іншим суперечливим моментом відносно метадону є ймовірність, що великі дози можуть призвести до потенціально фатальної аритмії, яка пов’язана з подовженням інтервалу QT (Torsade de pointes). Це, ймовірно, пов’язано з великими дозами (приблизно 400 мг/добу) (Bruera & Sweeney, 2002 р.; Krantz і співавт., 2002 р.; Sandoval і співавт., 2005 р.).

Ø Взаємодія декількох лекарських препаратів є звичайним явищем при використані метадону з ліками, які метаболізуються ензимом 3A4. Це може призвести до підвищення рівня метадону в плазмі (передозування) або до зниження його рівня (недостатнього знеболюючого ефекту).

· Петидін (меперидін або Демерол^®) не показаний в якості засобу для лікування наприкінці життя. В печінці петидін перетворюється в норпетидін, останній потім виводиться через нирки. При існуючій небезпеці ниркової дисфункції норпетидін не виводиться і, відповідно, накопичується в крові. У зв’язку з тим, що норпетидин токсичний для центральної нервової системи, у таких пацієнтів існує ризик виникнення судом. Судоми спостерігаються у здорових людей, які отримали лише декілька доз петидіну. Пероральна біодоступність петидіну низька, так 50 мг петидіну, який введено перорально, приблизно відповідає 650 мг аспірину. Нарешті, ін’єкція петидіну є болючою.

· Інший опіоїдний агоніст, не рекомендований для лікування наприкінці життя, — це пропоксифен. Аналогічно петидіну, пропоксифен перетворюється в норпропоксифен, який виводиться нирками. Накопичення при нирковій недостатності може викликати тремор і судоми. Більш того, пропоксифен — дуже слабкий анальгетик. Нарешті, домішки пропоксифену часто містять велику кількість парацетамолу, що може призвести до пошкодження печінки.

· Багато хто побоюються пригнічення функції дихання, хоча воно зустрічається рідко. Пригніченню функції дихання майже завжди передує седативний ефект, таким чином, у більшості випадків, лікар отримає попередження про таку небезпеку. Момент найбільшої ймовірності виникнення — після першої дози опіоїду у пацієнта, який раніше не приймав ці препарати. Пригнічення функції дихання також може відбуватися після зміни дози опіоїду. Стан пацієнтів з низькою частотою дихання, 6-8 дихальних рухів за хвилину, можна вважати нормальним при нормальній оксигенації. Це особливо стосується випадків, коли пацієнт спить. Можна розглядати можливість відміни опіоїдів, якщо пацієнт не активний, має низьку частоту дихання і недостатню оксигенацію (можна використати пульсоксиметри або оцінити кровообіг в нігтях). Якщо у пацієнта истинна депресія, яка викликана опіоїдом, його можна відмінити з використанням антагоністу (налоксон). Це може привести до абстинентного синдрому і зняти всю знеболюючу дію ліків, тому цей спосіб необхідно застосовувати обережно. Щоб попередити абстинентний синдром при усуненні ефекту пригнічення функції дихання, розведіть одну ампулу налоксону (0,4 мг) в 10 мл стерильної води або фізіологічного ррозчину. Вводьте дози зі більшенням їх на один мл, щоб зняти седативний ефект/пригнічення функції дихання без усунення знеболюючого ефекту. Пам’ятайте про те, що тривалість дії налоксону складає приблизно 30-60 хвилин, у той час, як тривалість дії опіоїдів набагато більша. Таким чином, може знадобитися повторне введенння налоксону, коли його нейтралізуючий ефект пройде. Налоксон також поглинається жиром, і це може зменшити внутрішньосудинний його вміст. Деяким пацієнтам дозу необхідно вводити кожні 10-15 хвилин. Таким чином, важливо уважно контролювати седативний вплив на пацієнта, стан дихальної системи і знеболюючий ефект.

· Закреп є суттєвим наслідком опіоїдної терапії і може поглибити інші симптоми, які характерні для пацієнтів наприкінці життя, в тому числі нудоту і втрату апетиту.. Більш того, закреп може привести до геморою або тріщини заднього проходу, що спричиняє біль і є потенційним місцем проникнення інфекції. Опіоїди можуть призвести до зменшення перистальтики і підвищення поглинання води з фекальних мас зворотньо у слизову кишківника. Результат — повільний рух сухих фекальних мас. Необхідно застосовувати послаблюючі у поєднанні з засобами для розм’ягчення калових мас, щоб нейтралізувати цей ефект. Подібно дозуванню опіоїдів, доза послаблюючих / засоба для розм’ягчення титрується відповідно до частоти і регулярності стула. Це лікування повинно проводитися регулярно, щоб попередити закреп. При виникненні закрепу можна використати різні лікарські засоби, в тому числі стимулятори, послаблюючі, клізми та інші засоби лікування. Толерантність до дії опіоїдів щодо закрепу не розвивається. [Див. статтю «Шлунково-кишкові ускладнення» на сайті Національного інституту раку (National Cancer Institute PDQ) для отримання додаткової інформації про закрепи:

http://www.nci.nih.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/substanceabuse/healthprofessional]

· Може виникнути седативний ефект, але часто до цього ефекту розвивається толерантність. Пам’ятайте про те, що пацієнти можуть бути виснажені нестихаючим болем. Якщо седативний ефект зберігається, чергування опіоїдів може допомогти в усуненні цього негативного ефекту.

· Метилфінідат можна давати в дозах 5-10 мг перорально вранці і в обід (Rozans і впівавт., 2002 р.). Повідомляється, що при прийом вранці 100-200 мг/год модафінілу знімає викликаний опіодом седативний ефект, хоча ніяких досліджень з цього питання не існує.

· Затримка сечовиділення більш притаманна тим паціентам, які раніше не приймали опіоїди і більш розповсюджена при спинальному введенні лікарських препаратів (наприклад, епідуральному або інтратекальному). Толерантність до цього ефекту, зазвичай, виникає протягом декількох днів.

· Можуть наступити нудота і блювота. Лікування включає протиблювотні засоби або заміну опіоїдів. Виникає толерантність до цього уфекту. Див. Модуль 3 для отримання детальнішої інформації стосовно лікування нудоти і блювоти.

· Може спостерігатися свербіж, особливо при спинальному введенні опіоїдів. Толерантність виникає протягом декількох днів. Антигістамінні препарати можуть бути ефективні, однак при використанні цих препаратів може виникнути седативний ефект.

· ПРИМІТКА. Алергічні реакції на опіоїди виникають дуже рідко і зазвичай обумовлені консервантами, антиоксидантами, барвниками та іншими добавками. Пацієнти можуть стверджувати, що у них є алергія, але по ходу наступного опитування з’ясовується , що нудота і блювота у них виникала, можливо, в результаті прийому певного опіоїду. У цьому випадку можна розповісти пацієнтам про відмінності алергічних реакцій від несприятливої дії. Єдиний абсолютний протипоказ до застосування опіоїдів — відзначені випадки гіперчутливості у минулому (наприклад, хрипле дихання, набряк). Зрідка, коли пацієнт описує истинну алергічну реакцію, можна почати лікування з низької дози синтетичного опіоїда нетривалої дії (наприклад, внутрішньовенний фентаніл) або використати підшкірну ін’єкцію як пробну дозу. Допоміжні знеболюючі засоби включають антидепресанти, протисудомні засоби, місцеві знеболюючі засоби та кортикостероїди (Американське товариство дослідження болю, 2003 р.; Benedetti і співавт., 2000 р.; Lussier & Portenoy, 2004 р.; McCaffery & Pasero, 1999 р..; Miaskowski і співавт. 2005 р.).

· Механізм знеболюючої дії трициклічних антидепресантів, ймовірно, пов’язаний з пригніченням сиетезу норепінефрину і серотоніну. Ці речовини ефективні при лікуванні невропатичних больових станів. Нортиптилін викликає більший седативний ефект і має інші несприятливі впливи ніж дезипрамін, отже, нортиптилін потрібно давати на нічь, а дезипрамін — вранці.

· Побічні ефекти трициклічних антидепресантів включають антихолінергічні, такі як сухість у роті і закреп. Серцева аритмія, порушення провідності, вузькокутова глаукома і клінічно значима гіперплазія простати є відносними протипоказами для застосування трициклічних антидепресантів.

· Нетипові антидепресанти блокують серотонін и слабо блокують зворотнє захоплення норепінефрину. Такі речовини, як венлафаксин і дулоксетин використовуються при хронічному невропатичному болю (Goldstein і співавт., 2004 р.; Sindrup і співавт., 2003 р.). Інгібітори вибіркового зворотнього захоплення серотоніну (Serotonin Selective Reuptake Inhibitors, SSRIs), такі як пароксетин, мають незначну знебоююючу дію.

· Старі протисудомні засоби, такі як карбамазепін, блокують натрієві канали. Це блокує проведення болю через сенсорні нейрони. В результаті, вважається, що вони показані при лікуванні невропатичного болю, особливо при описуванні його як «стріляючого». Негативні ефекты, такі як дисфункція печінки і апластична анемія, визначають необхідність частого контролю складу крові (зокрема, функціональні проби печінки) і гематологічного профілю.

· Габапентин має інший механізм дії, зменшує нейронні натрієві потоки шляхом зв’язування альфа-2-дельта субодиниці натрієвих каналів.

· Прегабалін діє аналогічним чином, але має 90% біодоступності незалежно від дози (біодоступність габапентину знижується до 35% при введенні великих доз) (Ross і співавт., 2005 р.; Zareba, 2005 р.). Прегабалін бул схвалений для полегшення діабетичної невропатії.

· Існують сучасніші протисудомні, які зменшують біль: ламотригін, леветирацетам, окскарбазепін та інші. Ніяких досліджень стосовно їх використання в паліативному лікуванні не опубликовано. Кожен препарат має унікальний набір несприятливих ефектів, які необхідно враховувати при їх призначенні для знеболення.

· Місцеві знеболюючі засоби діють так само, як протисудомні препарати, затримуючи рух іонів натрію через мембрану сенсорного нерву. Це запобігає передачі больового импульсу по нейрону.

· Місцеві болезаспокійливі засоби ефективні для полегшення невропатичної болю, їх можна вводити внутрішньовенно (наприклад, лідокаїн), спінально (наприклад, епідурально або інтратекально, особливо бупівакаїн) і місцево, якщо шкіра не має пошкоджень (Ferrini & Paice, 2004 р.).

· Кортикостероїди пригнічують синтез простагландинів і зменшують набряк навкруги багатьох видів тканин. Ці препарати ефективні при лікуваннні невропатичного болю, болю в кістках і вісцерального болю.

· Дексаметазон викликає найменший мінералкортикоїдний ефект (зміни в виведенні натрію і калію в зв’язку з дією препарату на наднирники) і часто є препаратом вибору для застосування в кінці життя. Стандартні дози можуть в значній мірі коливатися – від 16-24 мг/добу і вище.

· Побічні ефекти можуть включати психоз и втрату проксимальної м’язової маси. Переваги включають підвищений тонус і апетит.

· Внаслідок тривалого періоду напіввиведення дексаметазон потрібно вводити кожного ранку. Це попереджує безсоння, яке обумовлене вечірнім введенням препарату.

· В дослідженні онкологічних пацієнтів за 4 тижні, один тиждень і 24 години до смерті пероральне введення опіоїдів продовжувалось у 62%, 43% и 20% пацієнтів відповідно. Таким чином, приблизно для 80% пацієнтів можуть бути необхідні альтернативні способи введення знеболюючих перед смертю.

· Перорально. Серед спеціалістів/звичайних людей існує хибне уявлення про те, що внутрішньовенний, внутрішньом’язевий і підшкірний способи введення кращі, ніж пероральний. Пероральний спосіб введення може забезпечити еквівалентне знеболення; але в зв’язку з метаболізмом доза повина бути збільшена порівняно з внутрішньовенним, внутрішньом’язовим і підшкірним способами введення. Таким чином, 10 мг морфіну, який введено внутрішньовенно, внутрішньом’язово або підшкірно приблизно відповідає 30 мг морфіну, який введено перорально. Пероральні медикаменти випускаються в різних формах: таблетки/капсули з негайним вивільненням активної речовини або тривало діючі (з сповільненим вивільненням активної речовини) таблетки/капсули (з порошком). Таблетки тривалої дії забезпечують довші періоди часу між дозами (наприклад 8, 12 або 24 години). Це забезпечує пацієнтам більш стійке знеболення і безперервний сон. Капсули з порошком препарату забезпечують довготривале полегшення болю пацієнтам, які не можуть ковтати таблетки, але можуть ковтати невеликі кількості м’якої їжі, яка змішана з ліками

· Інший варіант — рідина.

Ø Трубки для зондового харчування можуьт бути використані для введення пероральних медикаментів, якщо пацієнти більше не можуть ковтати. При введенні знеболюючих засобів через трубку для зондового харчування враховуйте розмір трубки при розміщенні капсул с морфіном тривалої дії, щоб уникнути закупорки трубки.

· Введення через слизову/трансбуккально або сублінгвально

Ø Цитрат фентанілу для введення перорально через слизову складається з фентанілу, що нанесено на аплікатор, який пацієнти втирають у слизову оболонку ротової порожнини, щоб забезпечити швидке всмоктування ліків. Ця форма особливо підходить для зняття пронизуючого болю. Необхідний для лікування рівень концентрації ліків у плазмі досягається протягом 5-15 хвилин після застосування. Два приклади відповідного використання цитрату фентанілу для застосування перорально через слизову — для швидкого полегшення пронизуючого болю (традиційні медикаменти для зняття пронизуючого болю подіяли б не відразу) або перед нетривалою, але болючою перев’язкою. Необхідне обережне титрування, оскільки основна доза опіоїда не може враховувати дозу цитрату фентaнілу, який введено перорально через слизову (Mystakidou і співавт., 2006 р.).

Ø Фентаніл для трансбуккального введення — це таблетка, яка забезпечує швидке знеболення, при цьому максимальна знеболювальна дія досягається менш ніж за 30 хвилин (Portenoy і співавт., 2006 р.).

· Ректально (також через стому/вагінально)

Ø Тромбоцитопенія або болючі аноректальні пошкодження є протипоказами для цих способів введення. Крім того, введення медикаментів таким способом може бути важким для членів сім’ї, особливо коли пацієнт знаходиться під впливом транквілізаторів або не здатний надавати допомогу.

Ø Опіоїдні таблетки тривалої дії вводяться ректально, коли пацієнти більше не можуть ковтати. Фармакокінетичні дослідження свідчать, що концентрація морфіну в плазмі після ректального введення таблеток тривалої дії складає приблизно 90% концентрації, яка отримується при пероральному способі введення препарату. Також існує затримка в досягненні максимальної концентрації в плазмі порівняно з пероральним введенням того ж препарату.

Ø Оскільки піхва не має сфінктера, тампон, який розміщений в презервативі або надутому сечовому катетері, можуть використовуватися для попередження передчасного виділення ліків. Існує обмежена кількість досліджень цього методу..

· Трансдермально

Ø В наш час єдиним чистим агоністом опіоїдного складу для трансдермального введення є фентаніл. Пластир наклеюється кожні 72 години на ділянку шкіри без волосяного покриву, в місці, де немає набряку, з хорошим капілярним током (часто на торс, плечі або передпліччя). Існує затримка в досягненні максимального знеболюючого ефекту, яка становить приблизно 17 годин після наклеювання першого пластирю. Тому цей метод введення ліків не підходить для зняття швидко наростаючого болю.

Ø Вважається, що такі ефекти, як виснаження і жар прискорюють розповсюдження ліків. Хоча точні механізми невідомі, зміни запасів жиру і збільшений капілярний потік можуть призвести до таких змін.

Ø З невідомих причин деякі пацієнти отримують полегшення тільки на 48 годин, тому виникає необхідність збільшувати дозу або, якщо це не дає ефекту, міняти пластир кожні два дні.

· Місцево

Ø Капсаіцин для місцевого застосування використовується при невропатичних больових станах. Після застосування необхідно одягати рукавички і/або мити руки, щоб попередити випадковий контакт препарату з очима або відкритими тканинами, викликає печію. Лідокаїн для місцевого застосування можна використовувати при окремих, коротких больових станах. Може застосовуватися тканинний пластир з 5% вмістом лідокаїна (Лидодерм^®). Цей засіб схвалено для зняття болю, який пов’язаний з постгерпетичною невропатією.

· Внутрішньовенно. Цей спосіб можна використовувати, коли пацієнти не можуть ковтати, або коли всмоктування через шлунково-кишковий тракт утруднене. Це може ускладнити догляд на дому.

· Підшкірно (Letizia і співавт., 2000 р.)

Ø Подшкірне введення — дуже зручна альтернатива внішньовенному введенню.

Ø Голки невеликого (27) розміру або голки, які є в продажу, можна вводити в м’які тканини. Частіше для цього використовують стегша, живіт і плечі.

Ø Підшкірні болюсы діють повільніше (від 15 до 30 хвилин) і мають нижчий максимальний знеболюючий ефект порівняно з внутрішньовенними болюсами.

Швидкість підшкірного введення може складати до 5-10 мл/год, хоча ідеально швидкість введення 1-3 мл.

· Внутрішньом’язово. Не рекомендується в зв’язку з індивідуальними відмінностями швидкості всмоктування, потенційними затримками судинного захоплення препарату і болю.

· Епідуральне або інтратекальне введення дає можливість введення комбінацій з декількох ліків, включаючи опіоїди, знеболюючі засоби місцевої дії і/або альфа-адренергічні агоністи.

· Ця процедура складна і вимагає від медпрацівників спеціальних знань і потенційно великих труднощів для осіб, які здійснюють догляд.

· Додаткові фактори для турботи — ризик інфікування і вартість. Існує можливість використання тільки інтраспинальних опіоїдів, якщо пацієнт може переносити ці речовини при регулярному введенні. Таким чином, інтраспинальне введення слід вибирати, якщо пацієнт не може переносит загальну негативну дію опіоїдів.

· Іншим показанням є невропатичний біль у нижніх кінцівках, який может бути реакцією на епідуральний місцевий знеболюючий засіб (такий як бупивікаїн), який застосований окремо або у поєднанні з опіоїдом. (Swarm et al., 2010).

· Триступінчата схема знеболення Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ)

Ø Сходинкова схема ВООЗ є орієнтиром для початкового вибору і дозування анальгетика. Безперервна повторна оцінка необхідна для зміни плану лікування на основі реакцій пацієнта (ВООЗ, 1996 р.).

Ø Коли пацієнти відчувають легкий біль (приблизно 1-3 бали за шкалою 0-10), слід призначати неопіоїдний засіб, а якщо пацієнт відчуває невропатичний біль, то даний засіб слід призначати в поєднанні з допоміжним препаратом.

Ø Якщо біль помірний (4-6 балів), то додавайте низькі дозы опіоїдів. Також можна продовжувати введення неопіоїднх препаратів і додаткові засоби.

Ø Якщо біль сильний (7-10 балів), то застосовуйте вищі дози опіоїдів. Також можна продовжувати введення неопіоїднх препаратів і додаткові засоби.

Ø Якщо пацієнти відчувають сильний біль, не починайте з нижньої сходинки. Починайте з рівня, який відповідає інтенсивності болю цього пацієнта, і титруйте по необхідності для забезпечення знеболювання.

Ø Єдине обмеження даної схеми — це твердження, що слабкі опіоїди (наприклад, кодеїн) повинні використовуватися на другій сходинці. Фактично, малі дози сильних опіоїдів, таких как морфін, також ефективні і пізніше попереджують зміну ліків.

· Слід передбачати, попереджувати і лікувати прогнозовані негативні ефекти.

· Майже всім пацієнтам, яким призначений опіоїд, також необхідне поєднання з проносними/засобами для розм’якшення калу. Виключення складають пацієнти з діареєю, яка пов’язана з ВІЛ; пацієнти з недостатністю підшлункової залози, яка пов’язана з раком підшлункової залози, а також пацієенти, у яких вже була діарея.

· Почніть з доступних для пацієнта знеболюючих препаратів з негайним вивільненням активної речовини. Як тільки знеболення буде забезпечене на 24-48 годин, розрахуйте 24-годинну дозу опіоїда і перейдіть до препарату тривалої дії. Наприклад, пацієнт, який приймав 60 мг морфіну в формі розчину протягом 24 годин, може бути переведений на наступні препарати:

Ø MS Contin^® 30 мг перорально кожні 12 годин або

Ø Avinza^® або Kadian^® 60 мг перорально один раз в день или

Ø OxyContin^® 20-30 мг перорально кожні 12 годин або

Ø Пластир Duragesic^® 25 мкг кожні 72 години

· Препарати з уповільненим вивільненням активної речовини та цілодобове введення доз необхідно використовувати при безперервних больових синдромах. Це особливо важливо, коли пацієнт страждає порушенням інтелектуальних здібностей. Літні люди з порушеними інтелектуальними здібностями часто не можуть попросити призначити їм необхідні ліки (PRN), навіть якщо вони повідомляють про те, що відчувають біль, якщо прямо запитати їх про це (Miller і співавт., 2000 р.).

· Для зняття пронизуючого болю повинні бути доступні препарати з негайним вивільненням активної речовини. Доза препаратів з негайним вивільненням активної речовини зазвичай становить 10-20% від загальної 24-годинний дози опіоїда, звичайно прийнятих кожні 1-2 години в міру необхідності. Отже, якщо 24-годинна доза морфіну тривалої дії дорівнює 200 мг, доза для полегшення пронизуючого болю повинна стладати 20-40 мг. Почніть з малої дози і титруйте в міру необхідності. Введення ліків з негайним вивільненням активної речовини можна повторювати кожну годину, оскільки максимальний знеболюючий ефект опіоїдів, що вводяться перорально, триває одну годину.

· Якщо пацієнт отримує безперервне вливання опіоїда (внутрішньовенно або підшкірно), дози для полегшення пронизуючого болю обчислюються як 50-100% від повсякчасної дози. Отже, якщо швидкість введення дорівнює 2 мг морфіну на годину, доза для полегшення пронизуючого болю починається з 1 мг внутрішньовенного болюса з відповідним титруванням. Максимальний знеболюючий ефект внутрішньовенної болюсної дози більшості опіоїдів триває 15 хвилин. Таким чином, якщо пацієнт після цього все ще відчуває біль, болюс необхідно ввести повторно.

· Пронизуючий біль може бути пов'язаний з якою-небудь подією (наприклад, викликаний рухом), може бути ідіопатичним (походження невідоме) або виникати в кінці дози (посилений біль перед наступною дозою знеболюючого препарату).

· Титруйте анальгетики відповідно до цілей пацієнта, необхідності в додаткових анальгетиках, інтенсивності болю, тяжкості небажаних або несприятливих ефектів, ступеня виконання функцій, сну, емоційного стану і повідомлення пацієнтів / осіб, які здійснюють догляд, про вплив болю на якість життя.

· При зміні ліків або способу введення використовуйте дози, які забезпечують еквівалентне знеболення.

· Опіоїди повинні бути обмежені ліками-агоністами. Уникайте використання меперидіну і змішаних опіоїдів — агоністів-антагоністів (таких як как стадол, нубаїн, талуїн).

· Складайте графік введення, виходячи з тривалості знеболюючої дії. По можливості, використовуйте опіоїди з сповільненим вивільненням активної речовини для знеболення по графіку і завжди використовуйте опіоїди з негайним вивільненням активної речовини для екстренного знеболювання.

· Використовуйте чергування опіоїдів / заміну опіоїдів для підвищення ефективності знеболювання і покращення переносимості ліків.

Ø Якщо опіоїд неефективний після достатнього зростання титрування дози або викликає негативну дію, можна використати інший опіоїд. Таким чином, якщо морфін забезпечує слабке знеболення, замініть його на гідроморфон або оксикодон.

Ø Систематичні спроби використовувати різні опіоїди називається чергуванням опіоїдів.

Ø Згідно дослідженням, можна пробувати три, чотири або навіть п’ять опіоїдів, поки не буде знайдено ефективну речовину (Indelicato & Portenoy, 2003 р.).

· Плацебо не грає ніякої ролі при знеболенні. Єдина можлива роль для плацебо — це коли пацієнти згоджуються приймати участь в дослідженні і усвідомлюють, що вони можуть бути випадковим чином включені в групу, яка приймає плацебо.

· Оскільки реакція плацебо на знеболюючі засоби може досягати 75%, позитивна реакція не вказує на те, відчуває пацієнт біль або ні. Отже, використання плацебо не має діагностичного значення.

Ø Коли пацієнти дізнаються, що їм дали плацебо, вони перестають довіряти всім надавачам медичних послуг.

· Надлишкове використання лікарських засобів

Ø Часто пацієнтів обслуговують багато надавачів медичних послуг, что призводить до того, що їм призначають численні лікарські препарати для знеболювання. До того ж, коли призначається ще одні ліки, про раніше неефективні медикаменти можуть забути або можуть не припинити їх застосування офіційно.

Ø Необхідно ретельно вивчити схему знеболювання пацієнта, щоб виключити надлишковість (декілька препаратів однієї категорії) або речовин, які можуть призвести до несприятливої взаємодії ліків.

· Вартість

Ø Вартість є суттєвою перепоною для ефективного знеболювання. При роботі у багатопрофільному колективі медсестри можуть вказати пацієнтам і членам їх сімей джерела отримання допомоги.

Ø Хоча багато хоспісів не можуть оплачувати високу вартість цих видів терапії, деякі плани медичного обслуговування можуть розглядати можливість оплати цих послуг, якщо мета дійсно є паліативною, а не лікувальною.

· Променева терапія

Ø Зовнішній промінь [Див. Таблицю 5 – Огляди Кокрана: «Променева терапія для тимчасового полегшення болючих метастазів в кісткову тканину»]

w В деяких випадках противоракова терапія може бути паліативною. В межах паліативного лікування радіотерапія призначається для полегшення болю, кровотечі і непрохідності.

w Променева терапія дуже ефективна для полегшення болю, яий викликаний пухлинним утворюванням, зокрема болю, обумовленого метастазами в кістки. Фактично, більш ніж у половині випадків паліативна променева терапія призначається для зняття симптомів, викликаних метастазами в кісткову тканину.

w Згідно дослідженням, приблизно 75% пацієнтів, які отримували лікування в зв’язку з метастазами в кістки, досягають деякого полегшення і майже половина позбавляється від болю (Janjan і співавт., 2003 р.; Jeremic, 2001 р.).

w Стискання спинного мозку, яке обумовлене метастазом пухлини в хребет, може призвести до болю, парапарезу або параплегії. Променева терапія, поряд з кортикостироїдами, є основним видом ллікування. Функціональні результати залежать від раннього виявлення здавлення спинного мозку.

w Променеву терапію також можна використовувати для лікування головного болю, нудоти і блювоти або нападів, пов'язаних з первинним або метастатичним ураженням мозку. У деяких випадках, променева терапія може бути корисною людям, що страждають болем, обструктивним пневмонітом або кровохарканням через пухлину в легенях. Непрохідність і кровотеча у зв'язку з пухлинами ободової і прямої кишки, органів сечостатевої системи, що знаходяться в тазу, можуть бути піддані паліативному лікуванню за допомогою променевої терапії. Токсичність залежить від того, які органи знаходяться в зоні променевої терапії.

Ø Радіонукліди [Зверніться до Оглядів Кокрана: «Радіоізотопи для зняття болю, обумовленого метастазами в кісткову тканину»]

w Радіонукліди, такі як стронцій-89, призводять до ослабленню болю в 80% пацієнтів, а 10% отримують повне полегшення (Janjan і співавт., 2003 р.). У більшості випадків, знеболююча реакція проявлялась протягом 2 тижнів і тривалавід трьох до шести місяців.

w Інші препарати, включаючи самарій-153, азотнокислий галлій і фосфор-32. Пригнічення функції кісткового мозку — найрозповсюдженіший вид токсичності.

· Хірургічне втручання

Ø Хірургічне втручання може зняти біль в окремих випадках. Одним з прикладів є біль у зв'язку з повною непрохідністю кишечника, що є наслідком раку ободової і прямої кишки. Він може бути ефективно знятий за допомогою формування колостоми або використання стентів. (Blair та ін, 2001 р.; Dunn та ін, 2002 р.; Krouse та ін, 2001 р.; McCahill & Ferrell, 2002 р.).

w Необхідно виявляти обережність, щоб запобігти ускладненням при виконанні операції на раніше опроміненої області; такі фактори як знижена кількість лейкоцитів і тромбоцитів, протеїнів плазми і загальна інфекція можуть бути протипоказаннями до застосування цього виду лікування.

w Слід дати чіткі роз'яснення, в яких підкреслюється, що хірургічна операція проводиться з паліативою, а не з лікувальною метою, щоб уникнути навіювання нереалістичних сподівань.

· Хіміотерапія

Ø Протипухлинні види терапії, включаючи хіміотерапію та модифікатори біологічної реакції, можуть забезпечити паліативне лікування, зменшивши вагу пухлини (Chevlen, 2007 р.; Doyle та ін, 2001 р.; Fisch, 2003 р.).

Ø На жаль, існує мало досліджень, спрямованих на оцінку знеболюючого впливу різних хіміотерапевтичних схем - в основному вони зосереджені на регресії пухлини).

· Гормональна терапія

Ø Існують дані про те, що гормональна терапія забезпечує болезаспокійливу дію, особливо при знятті болю у зв'язку з метастазами в кісткову тканину (Doyle та ін, 2001 р.).