МЕТОДИЧНА ВКАЗІВКА ДЛЯ МАГІСТРІВ СІМЕЙНОЇ МЕДИЦИНИ

Заняття № 10 ( практичне – 7 годин )

Тема: Принципи діагностики, профілактики, лікування, реабілітації та догляду за хворими на цукровий діабет в умовах амбулаторії сімейної практики. Порядок організації та проведення медико-соціальної експертизи втрати працездатності і диспансеризації. Покази до госпіталізації.

Мета: поглибити знання студентів з питань раннього виявлення та своєчасного діагностування цукрового діабету. Вдосконалювати вміння і практичні навички з диференціальної діагностики, призначення обгрунтованого лікування, прогнозування наслідків, трудової експертизи та реабілітації хворих на цукровий діабет.

Професійна орієнтація магістрів: висока частота виникнення та розповсюдження цукрового діабету, важкі ускладнення, значна втрата працездатності є завжди небезпечними для здоров'я та життя людини і вагомою проблемою ендокринології. Це зумовлює необхідність глибокого розуміння суті захворювання, вміння їх своєчасного виявлення і діагностування та раціональної профілактики та лікування.

Базовий рівень знань та вмінь.

1. Методика обстеження хворих (каф. пропедевтичної терапії ).

2. Диспансеризація – основний і провідний принцип організації медичної допомоги населенню (каф. соціальної гігієни).

3. Діагностика, диференціальна діагностика та лікування цукрового діабету 1 та 2 типу (каф. терапії).

1. Програма самопідготовки магістрів:

1. Фактори ризику цукрового діабету.

2. Критерії діагностики цукрового діабету І та І типів.

3. Стандарти діагностики цукрового діабету І та ІІ типів.

4. Організація стаціонару вдома.

5. Профілактика ускладнень довготривалої медикаментозної терапії.

6. Особливості ведення хворих похилого й старечого віку.

7. Диф. діагностика цукрового діабету та алгоритми лікування цукрового діабету І та ІІ типів на засадах доказової медицини.

8. Амбулаторне ведення хворих на цукровий діабет. Профілактика коматозних станів.

9. Профілактика, реабілітація хворих, диспансерний нагляд, експертиза працездатності.

2. Зразки тестових завдань та ситуаційних задач

Тестові завдання з еталонами відповідей:

1. По якій схемі призначають мерказоліл для лікування дифузного токсичного зобу

A на початку лікування максимальні терапевтичні дози з наступним переходом на підтримуючу терапію і зниженням дози до мінімальної терапевтичної

B лікування середніми терапевтичними дозами до стійкої ремісії з наступним переходом на мінімальні терапевтичні дози

C на початку лікування мінімальні терапевтичні дози з наступним поступовим збільшенням кожні 5-10 днів до максимальної терапевтичної

D лікування максимальними терапевтичними дозами

E лікування мінімальними терапевтичними дозами

2.Оцініть результати тесту толерантності до глюкози (натще 7,0 ммоль/л, через 1 год. – 13,2 ммоль/л, через 2 год – 11,0 ммоль /л):

A. нормальний тест;

B. явний цукровий діабет;

C. потрібне повторне обстеження;

D. порушена толерантність до глюкози;

E. необхідно провести глюкозо-преднізолоновий тест.

3. У хворої з чітко вираженою клінікою дифузного токсичного зобу спостерігається алергія до йоду та лейкопенія від прийому мерказоліну. Які з перерахованих лікарських засобів слід призначати?

A. преднізолон з мерказолілом;

B. преднізолон з β-адреноблокаторами;

C. літію карбонат;

D. метилурацил;

E. літію карбонат з преднізолоном.

Ситуаційні задачі з еталонами відповідей:

Задача 1. Хвора Д., 18 років скаржиться на спрагу, швидке схуднення. Вважає себе хворою на протязі 4 місяців. Початок хвороби пов'язує з вираженою емоційною травмою. При обстеженні у поліклініці у сечі виявлено цукор. Призначено інсулін (СчП) по 36 ОД вранці. У зв'язку з покращенням стану ця доза була двічі зменшена до 18 ОД. Стан знову погіршився: посилилась спрага, зник апетит, появився біль у шлунку, нудота, блювота. При огляді: запах ацетону з рота, язик сухий, червоний. Живіт м'який, болючий в надчеревній ділянці. Печінка + 3 см. пульс 90 уд. хв. АТ 105/60 мм.рт.ст. рівень цукру у крові - 30 ммоль/л.

ЗАПИТАННЯ: 1. Ваш клінічний діагноз? 2. Які необхідно додатково зробити обстеження? 3. Яка тактика призначення інсуліну? 4. Які препарати, крім інсуліну потрібно ввести?

Задача 2. Чоловік 40 років звернувся до сімейного лікаря зі скаргами на виражений головний біль, який виникає після емоційних навантажень, дискомфорт в ділянці серця. Подані скарги турбують більше 2-х місяців. При огляді виявлено: АТ 165/100 мм рт. ст., діяльність серця ритмічна, тони ослаблені, акцент ІІ тону над аортою. При загальному огляді виявлено надмірну вагу тіла (вага – 112 кг, ріст – 168 см) та при пальпації живота – виражене абдомінальне ожиріння (ОТ – 114 см). Лабораторні аналізи вказали на рівень холестерину в крові – 12,5 ммоль/л, глюкози – 8,4 ммоль/л.

ЗАПИТАННЯ: 1. Про ймовірність якого діагнозу йде мова? 2. Яка причина високого тиску? 3. Які необхідні обстеження для правильного діагнозу? 4. Рекомендації щодо лікування?

3. Правильні відповіді на тести і ситуаційні задачі:

Правильні відповіді на тестові завдання: 1 –А, 2 – В, 3 – Е.

Правильні відповіді на ситуаційні задачі:

Задача 1.: Цукровий діабет, перший тип, важкий ступінь, стадія декомпенсації.

Дослідження сечі на вміст ацетону, електролітів, лужний резерв крові.

Необхідно перевести хворого на простий інсулін і розділити на 4 введення. Всього 60 ОД (20, 20, 10, 10).

Ввести ізотонічний розчин 1 л, 4% розчин соди в залежності від ступеня ацидозу, дальше препарати калію, вітаміни.

Задача 2. Х-метаболічного синдрому. 2. Абдомінальне ожріння. 3. Рівень лептину, тригліцеридів, ЛПВЩ, ЛПНЩ, гліколізованого гемоглобіну. 4. Зниження ваги тіла (дієта, розвантажувальні дні, орлістат); ІАПФ (діротон, енап), Арфазетин і Сіофор (титрування доз) при підтвердженні ЦД.

Технічні засоби та матеріальне забезпечення: Таблиці, альбом з набором медичної документації, набір тестів та клінічних задач.

4. Методика виконання практичної роботи: - 15.00 – 18.00

Виконання практичної роботи відбувається згідно з «Методичними вказівками для студентів» з обов’язковим висновком в кінці кожної роботи.

Робота 1: Тематичний тренінг по розв’язуванню тестів з їх обговоренням – 40 хв.

Робота 2: Робота з амбулаторними хворими в різних підрозділах: збір анамнезу, об’єктивне обстеження, оцінка даних додаткових методів обстеження та плану лікування в амбулаторних умовах, вирішення питань працездатності, диспансеризації первинної та вторинної профілактики, заповнення відповідної медичної документації під контролем викладача – 140 хв.

5.Семінарське обговорення теоретичних питань і практичної роботи: 18.20 – 19.50.

При обстеженні пацієнтів студенти повинні дотримуватися таких комунікативних алгоритмів:

Збір скарг та анамнезу у пацієнтів з внутрішніми хворобами

1. Привітний вираз обличчя, усмішка.

2. Лагідний тон розмови.

3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.

4. Збір скарг та анамнезу пацієнта.

5. Пояснення результатів обстеження.

6. Пояснення дій (госпіталізація, проведення певних обстежень), які плануються до виконання в майбутньому.

7. Завершення розмови.

Фізикальні методи обстеження пацієнтів з внутрішніми хворобами

1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.

2. Лагідний тон розмови.

3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.

4. Пояснення пацієнту, яке обстеження буде зроблено та отримання його згоди.

5. Встановлення контакту з пацієнтом та намагання викликати його довіру.

6. Попередження про можливість виникнення неприємних почуттів при обстеженні.

7. Підготовка до проведення обстеження ( чисті теплі руки, обрізані нігті, теплий фонендоскоп, при необхідності – використання ширми ).

8. Проведення обстеження ( демонстрація клінічної навички ).

9. Пояснення результатів обстеження.

10. Завершення бесіди.

Повідомлення результатів обстеження пацієнтам з внутрішніми хворобами.

1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.

2. Лагідний тон розмови

3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.

4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення результатів того чи іншого обстеження.

5. Залучення пацієнта до бесіди (порівняння результатів даного обстеження із попередніми результатами, з’ясування, чи зрозумілі для них ваші пояснення).

6. Завершення бесіди.

Планування та прогнозування результатів консервативного лікування:

1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.

2. Лагідний тон розмови.

3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.

4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення необхідності лікування, що призначається.

5. Залучення пацієнта (акцент на особливостях прийому препаратів, тривалості прийому, можливих побічних діях; з’ясувати, чи зрозумілі для пацієнта ваші пояснення ).

6. Завершення бесіди.

Повідомлення прогнозу лікування

1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.

2. Лагідний тон розмови.

3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.

4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення очікуваних результатів лікування, що призначається.

5. Залучення пацієнта до бесіди (акцент на важливості безперервного лікування, дотримання призначеної схеми лікування, з’ясування чи зрозумілі для пацієнта ваші пояснення).

6. Завершення бесіди.

7. Вихідний рівень знань та вмінь: розв’язування ситуаційних задач, відповіді на тести, конструктивні запитання (20.00 – 20.45).

8. Магістер повинен знати:

1. Права та обов’язки, методи і форми роботи магістра загальної практики–сімейної медицини

2. Наказ МОЗ №770 від (30.05.1986р.) «Про диспансеризацію населення».

3. Діагностику хронічної серцевої недостатності в амбулаторних умовах.

4. Мінімальні рутинні обстеження для встановлення діагнозу хронічної серцевої недостатності.

5. Принципи доказової медицини: клінічна епідеміологія, стандарти діагностики та лікування.

6. Загальна стратегія в лікуванні хронічної серцевої недостатності в амбулаторних умовах.

7. Особливості лікування хворих похилого віку

8. Трудову експертизу при хронічній серцевій недостатності.

9. Наказ МОЗ № 580 «Про порядок направлення хворих на санаторно-курортне лікування».

10. Профілактику ускладнень довготривалої медикаментозної терапії при хронічній серцевій недостатності.

9. Магістер повинен вміти:

1. Діагностувати основні клінічні прояви ХСН.

2. Взяти хворого на диспансерний облік.

3. Розробляти заходи по проведенню первинної та вторинної профілактики ХСН

4. Вміти інтерпретувати дані клініко-лабораторних і інструментальних досліджень.

5. Визначити оптимальний режим дієти та безперервної медикаментозної терапії згідно принципів доказової медицини.

6. Оформити нормативні документи на ЛКК та МСЕК.

7. Вирахувати показники роботи лікаря загальної практики–сімейної медицини та проаналізувати їх.

8. Вирішити питання трудової експертизи.

9. Визначити покази та протипокази до санаторно-курортного лікування

10. Організувати стаціонар на дому.

7. Студент повинен знати:

1. Фактори ризику виникнення ендокринної патології (цукрового діабету).

2. Сучасні класифікації цукрового діабету.

3. Критерії діагностики цукрового діабету.

4. Лікування цукрового діабету в умовах поліклініки, профілактика коматозних станів.

5. Ускладнення цукрового діабету.

6. Профілактика, реабілітація та експертиза працездатності при цукровому діабеті.

8. Студент повинен вміти:

1. Обстежувати хворих з підозрою на ендокринну патологію.

2. Сформулювати клінічний діагноз згідно прийнятих класифікацій.

3. Діагностувати цукровий діабет в умовах поліклініки на ранніх стадіях розвитку.

4. Підбирати цукрознижуючі препарати та інсуліни, розраховувати їх дози хворим на цукровий діабет.

5. Визначити покази до госпіталізації в спеціалізований ендокринологічний відділ хворих на цукровий діабет.

6. Оформити медичну документацію(форма 136-1/0), вирішити питання трудової експертизи та взяти хворого на диспансерний облік.

9. Джерела інформації:

А - Основні:

1. Сімейна медицина/Під ред. Гощинського В.Б. та Стародуба Є.М.-2005.

2. В.З. Нетяженко. Класифікація внутрішніх хвороб//Київ.-2001.-Частина І.-с.228-242.

3. Эндокринология /Под ред. Н. Лавина/. Москва.- 1999.-1128 с.

4. Франчук М.М. Цукровий діабет(Лекція). Тернопіль, 1995.

5. А.Р. Уваренко. Доказова медицина у спектрі наукової інформації та галузевої інноваційної політики. Монографія.- //Житомир: „Полісся”, 2005.- 188 с.

В -Додаткові:

1. Справочник врача общей практики / Н.П. Бочков, В.А.Насонова и др. // Под ред. Н.Р. Палеева.– М: ЭКСМО-Пресс, 1999. – Т 2.

2. Обсяги профілактичної, діагностичної та лікувальної роботи лікаря загальної практики-сімейного лікаря/За загальною редакцією О.М. Хвисюка, Б.А. Рогожина, А.Ф. Коропа – Х.: Прапор,2005.-416 с..

Методичну вказівку склав доц. Корильчук Н.І.

Обговорено і затверджено на засіданні кафедри

“27” серпня 2009 р. протокол № 1

Переглянуто на засіданні кафедри