ЛЕКЦИЯ №3 

 

Правовой статус субъектов медицинских правоотношений. Врачебная тайна.

 

1. Понятие пациента и его права.

2. Права пациента в отдельных направлениях медицинской деятельности.

3. Правовое регулирование обязанностей пациента в Украине.

4. Правовое регулирование профессиональных прав и обязанностей медицинских работников.

5. Понятие и медико-правовое значение врачебной тайны.

6.Нормативно-правовое регулирование института сохранения врачебной тайны. Субъекты сохранения и объект врачебной тайны.

7. Правомерность разглашения врачебной тайны.

 

1.    Понятие пациента и его права.

Как отмечалось, права человека в области здравоохранения могут иметь отношение как к здоровым людям, которые не нуждаются в медицинской помощи, так и к лицам, которые имеют определенное заболевание, обуславливающее их обращения в учреждения здравоохранения. Иными словами, эти права у граждан всегда, независимо от факта наличия или отсутствия заболевания и обращения в лечебно - профилактические заведения. В то же время права пациента - это права человека, вступившего в взаимоотношения с лечебным учреждением, то есть лица, обратившегося за медицинской помощью.

  "Пациент" - это лицо, которое обратилось за предоставлением профилактической, диагностической, лечебной или реабилитационно - восстановительной помощи в учреждение здравоохранения любой формы собственности или медицинского работника индивидуальной практики независимо от состояния здоровья или добровольно согласилось на проведение медико -биологического эксперимента.

Иными словами, для получения статуса пациента в человека должны возникнуть реальные отношения (правоотношения) с лечебно - профилактическим учреждением независимо от его формы собственности ( государственная, коммунальная, частная), основанные на обращении человека в это заведение за медицинской помощью или участия его в эксперименте.

 Анализ отечественного законодательства дает основания говорить, что в Украине пациент имеет право на:

1. жизнь ( ст. 27 КУ, ст. 281 ГК);

2. медицинскую помощь ( ст. 49 КУ , ст. 284 ГК , п. " д " ст. 6 , п. " а " ст. 78 Основ, п. 1 ч. 1 Клятвы );

3. свободу выбора ( ст. 284 ГК , п. " д " ст. 6 , ст.ст. 34 , 38 Основ) , т.е. на свободный выбор врача , методов лечения и лечебного учреждения , требование о замене врача, лечение за рубежом в случае невозможности предоставление такой помощи в учреждениях здравоохранения Украины;

4. личную неприкосновенность ( ст. 29 КУ , ст. 289 ГК , ст 42 , 43 Основ), то есть на информированное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства;

5. медицинскую информацию (ст.ст. 32 , 34 КУ , ст. 285 ГК , п. " е " ст. 6 , 39 Основ), то есть на достоверную и своевременную информацию о состоянии своего здоровья, ознакомления с историей своей болезни и другими документами, которые могут служить для дальнейшего лечения;

6. медицинскую тайну (ст.ст. 32,34 КУ , ст. 286 ГК, ст . 39-1,40 , п. " г " ст. 78 Основ, п. ч. 1 Клятвы ), т.е. на тайну о состоянии своего здоровья, факте обращения за медицинской помощью, диагнозе, а также о сведениях, полученных при медицинском обследовании;

7. чуткое отношение, на действия и помыслы, основанные на принципах общечеловеческой морали, со стороны медицинских и фармацевтических работников (п. " г " ст. 78 Основ , п. 2 ч. 1 Клятвы );

8. допуск других медицинских работников (ч. 1 ст . 287 ГК , п. " к " ст. 6 Основ);

9. допуск членов семьи, опекуна, попечителя (ч. 1 ст . 287 ГК, п. " к " ст. 6 Основ);

10. допуск нотариуса и адвоката (ч. 1 ст . 287 ГК , п. " к >> ст. 6 Основ);

11. допуск к нему священнослужителя для отправления богослужения и религиозного обряда (ч. 2 ст . 287 ГК, п. " к " ст. 6 Основ);

12. полную информированность и добровольное согласие на медико - биологический эксперимент ( ч. З ст . 28 КУ, п. ст. 281 ГК, ст . 45 Основ);

13. донорство крови и ее компонентов ( ст. 290 ГК, ст . 46 Основ);

14. трансплантацию органов и других анатомических материалов как на специальный метод лечения ( ст. 47 Основ);

15. искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона (п. 7 ст. 281 ГК, ст . 48 Основ);

16. применение методов стерилизации (п. 5 ст. 281 ГК, ст . 49 Основ);

17. добровольное искусственное прерывание беременности (п. 6 ст. 281 ГК, ст . 50 Основ);

18. изменение ( коррекцию ) половой принадлежности ( ст. 51 Основ);

19. независимую медицинскую экспертизу (п. " и " ст. 6, раздел 9 Основ);

20. возмещение причиненного здоровью вреда (п. " и " ст. 6 Основ);

21. правовую защиту от любых незаконных форм дискриминации, связанных с состоянием здоровья (п. " и " ст. 6 Основ);

22. обжалование неправомерных решений и действий работников, учреждений и органов здравоохранения (статьи 40 , 55 , 56 КУ , п. " й " ст. 6 Основ).

Начиная со второй половины 1970-х годов появляется ряд международно-правовых стандартов, посвященных правам пациентов. В частности Рекомендации Совета Европы по правам больного и умирающего ( 1976), Хартия о правах больничных пациентов ( 1979), Права пациента в Европе (ВОЗ, 1993).

Очень интересным международно - правовым стандартом в области прав пациентов является Европейская хартия прав пациентов от 15 ноября 2002 p., закрепляющая четырнадцать прав пациента, среди которых определены следующие:

1. на профилактические мероприятия, то есть право на соответствующие услуги с целью предупредить заболевание;

2. на доступность, то есть право на доступность медицинских услуг, необходимых пациенту по состоянию здоровья. Медицинские службы должны гарантировать равный доступ для всех без дискриминации по признакам наличия финансовых ресурсов, места жительства, вида заболевания или времени обращения за помощью;

3. на информацию, то есть право на получение любой информации о своем состоянии здоровья, о медицинских услугах и способах получения этих услуг, а также о возможностях, возникающих в результате научных исследований и технического прогресса;

4. на согласие, то есть право на получение любой информации, которая позволит ему активно участвовать в принятии решений относительно своего здоровья; эта информация является обязательным предварительным условием проведения любой процедуры и лечения, включая участие в научных исследованиях;

5. на свободу выбора, то есть на свободу выбора между различными медицинскими процедурами и учреждениями ( специалистами ) на основе адекватной информации;

6. на приватность и конфиденциальность, т.е. право на конфиденциальность личной информации, включая информацию о состоянии здоровья и предлагаемые диагностические или терапевтические процедуры, а также на защиту своей приватности во время проведения диагностических осмотров, посещение медицинских специалистов и в целом при медицинских и хирургических вмешательствах;

7. уважение к времени пациента, то есть право на получение необходимого лечения без промедления, в течение заранее оговоренного срока. Это право относится к каждому этапу лечения;

8. на соблюдение стандартов качества, то есть право на доступность качественного медицинского обслуживания на основе спецификации и в строгом соответствии со стандартами;

9. на безопасность, то есть право на свободу от вреда, причиненного ненадлежащим функционированием систем здравоохранения, халатностью и ошибками медицинских работников, а также право на доступность медицинских услуг и лечебных процедур, отвечающих высоким стандартам безопасности;

10. на инновации, то есть право на доступность медицинских инноваций, включая диагностические процедуры, в соответствии с международными стандартами и независимо от экономических или финансовых соображений;

11. на предупреждение по возможности страданий и боли, то есть право избегать страданий и боли на каждом этапе своего заболевания;

12 . на индивидуальный подход к лечению, то есть право на диагностические или лечебные программы, максимально адаптированные к его личным потребностям;

13. на подачу жалобы, то есть право жаловаться и получать ответ или иной обратной связи в случае причинения пациенту вреда;

14. на компенсацию, то есть право на получение в течение разумно короткого срока достаточной компенсации в случае причинения ему физического или морального и психологического вреда действиями медицинского учреждения.

2. Права пациента в отдельных направлениях медицинской деятельности.

 Трансплантология. Стремительное развитие такого направления медицины как трансплантация органов и других анатомических материалов человека как реальная помощь больным людям поставил перед обществом ряд правовых проблем, которые полностью не удается решить и в настоящее время. Принципиально можно выделить два вида пациентов в каждом случае соединения: донор ( человек, отдающий орган или ткань ) и реципиент (больной , которому пересаживается орган или ткань). Когда речь идет о трансплантации с использованием трупных органов и тканей, с позиций права имеются в виду необходимость соблюдения действующего законодательства относительно констатации смерти мозга донора, длительность проведения реанимационных мероприятий и др., о чем говорится в соответствующем разделе учебника. Когда же имеет место пересадка с использованием донора живого человека, на первый план выходят вопросы соблюдения прав донора и реципиента как пациентов в сфере трансплантации. Ключевым нормативным правовым актом в системе юридического обеспечения трансплантологии является Закон Украины 16 июля 1999 г. "О трансплантации органов и других анатомических материалов человеку ", который в ст . 22 содержит положения, касающиеся прав донора.

Лицо, давшее согласие стать донором, и живой донор, имеет право:

- Отказаться от данного ею ранее на это согласия;

- На обязательное государственное страхование на случай смерти донора, заражения его инфекционной болезнью, возникновения у него других болезней или расстройств здоровья в связи с выполнением донорской функции;

- Возмещение вреда, причиненного в связи с выполнением им донорской функции с учетом дополнительных расходов на лечение, усиленное питание и другие мероприятия, направленные на его социально - трудовую и профессиональную реабилитацию.

Законодатель не содержит прямых указаний относительно прав реципиента. Но анализ Закона " О трансплантации органов и других анатомических материалов человеку " дает возможность выделить следующие специальные права, которыми наделен реципиент перед проведением операции, направленной на пересадку ему необходимого органа или ткани:

- На трансплантацию как метод лечения при наличии медицинских показаний, когда устранение опасности для жизни или восстановления здоровья другими методами лечения невозможно;

- Согласие и объективное информирование об этом методе лечения;

- Отказ от применения трансплантации как метода лечения.

 Психиатрия. Статистические данные свидетельствуют, что количество лиц, имеющих те или иные отклонения в состоянии психического здоровья, в нашей стране за последнее десятилетие значительно возросла. Основная причина этого - экономические и социально-политические изменения, которые негативно повлияли на психическое здоровье определенной части населения. Нельзя не упомянуть экологический фактор, связь которого с возможностью возникновения психических расстройств также доказана. Ключевые особенности правового регулирования в сфере психиатрии освещены в соответствующей главе учебника, где также содержатся сведения о правах пациентов в области оказания психиатрической помощи. Прежде всего необходимо указать, что комплексное понятие психиатрической помощи включает в себя:

1. обследование состояния психического здоровья лиц;

2. профилактику, диагностику психических расстройств;

3. лечение, наблюдение, уход и медико - социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами.

Любой из перечисленных вариантов оказания психиатрической помощи свидетельствует о правовом статусе пациента и необходимости соблюдения его прав. Нормативно - правовая база в области психиатрической помощи, представленная Законом Украины "О психиатрической помощи " от 22 февраля 2000 p., содержит положения о правах:

а) лиц, которым оказывается психиатрическая помощь;

б) лиц во время пребывания в психиатрическом учреждении.

Лица, которым оказывается психиатрическая помощь, имеют право на:

- уважительное и гуманное отношение к ним, исключающее унижение чести и достоинства человека;

- получение информации о своих правах, связанные с оказанием психиатрической помощи;

- получение психиатрической и социальной помощи в условиях, соответствующих требованиям санитарного законодательства;

- отказ от предоставления психиатрической помощи, за исключением случаев ее предоставления в принудительном порядке, предусмотренном законом;

- все виды медико - санитарной помощи (в том числе санаторно - курортное лечение) по медицинским показаниям;

- получение психиатрической помощи в наименее ограниченных, в соответствии с их психическим состоянием, условиях, если возможно, по месту жительства этих лиц, членов их семьи, других родственников или законных представителей;

- содержание в психиатрическом учреждении только в течение срока, необходимого для обследования и лечения;

- предварительное согласие или отказ в любое время от применения новых методов диагностики и лечения и лекарственных средств или от участия в учебном процессе;

- безопасность оказания психиатрической помощи;

- бесплатное оказание медицинской помощи в государственных и коммунальных заведениях здравоохранения, а также бесплатное или на льготных условиях обеспечение лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения в порядке, установленном Кабинетом Министров Украины;

- бесплатную юридическую помощь по вопросам, связанным с предоставлением им психиатрической помощи;

- альтернативное, по собственному желанию, психиатрическое освидетельствование и привлечение к участию в работе комиссии врачей - психиатров по вопросам оказания психиатрической помощи любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, по согласованию с ним;

- сохранение права на жилое помещение по месту их постоянного проживания в течение времени предоставления им стационарной психиатрической помощи;

- непосредственное участие в судебных заседаниях при решении вопросов, связанных с предоставлением им психиатрической помощи и ограничением в связи с этим их прав;

- возмещение причиненного им ущерба или вреда их имуществу вследствие незаконного помещения в психиатрическое учреждение или психоневрологическое учреждение для социальной защиты или специального обучения или вследствие необеспечения безопасных условий оказания психиатрической помощи или разглашение конфиденциальных сведений о состоянии психического здоровья и оказания психиатрической помощи;

- получение вознаграждения за фактически выполненную работу наравне с другими гражданами.

Вторая составная часть - права пациентов, находящихся в психиатрических стационарах. Все пациенты во время пребывания в стационаре имеют право на:

- общение с другими лицами, в том числе с адвокатом или другим законным представителем, без присутствия посторонних лиц в соответствии с правилами внутреннего распорядка психиатрического учреждения;

- сообщение  лица по своему выбору о предоставлении им психиатрической помощи;

- обеспечение тайны переписки при отправке и получении любой корреспонденции;

- доступ к средствам массовой информации;

- досуг, занятия творческой деятельностью;

- отправление религиозных обрядов, соблюдение религиозных канонов;

- обращение непосредственно к руководителю или заведующему отделением психиатрического учреждения по вопросам оказания психиатрической помощи, выписки из психиатрического учреждения и соблюдения прав, предусмотренных настоящим Законом;

- помощь по общеобязательному государственному социальному страхованию или пенсия согласно законодательству.

 Иммунопрофилактика.  

 Отсутствие профилактических прививок влечет:

- Запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами или международными договорами Украины требует конкретных профилактических прививок;

- Отказ в приеме граждан в воспитательные, учебные, оздоровительные и другие детские учреждения;

- Отстранение от работы работников отдельных профессий, производств и организаций,  деятельность которых может привести к заражению этих работников и ( или) распространение ими инфекционных болезней. Приказом Министерства здравоохранения Украины от 3 ​​февраля 2006 "О порядке проведения профилактических прививок в Украине и контроле качества и обращения иммунобиологических препаратов" определен перечень таких работ. Вакцинации подлежат:

1. Персонал пунктов, предприятий по заготовке шкур промышленых животных, их первичной переработки;

2. Работники животноводческих хозяйств, неблагополучных по бруцеллезу независимо от формы собственности;

3. Медицинские работники лабораторий отделов особо опасных инфекций СЭС и ветеринарные работники лабораторий ветеринарной медицины, работающие с живыми культурами сибирской язвы или зараженным материалом, другие;

4. Работники водопроводно-канализационной сети, другие;

5. Группы медицинского риска (высокая вероятность клинических осложнений гриппа);

6. Группы эпидемического риска (высокая вероятность инфицирования гриппом).

Предупреждение распространения туберкулеза.  

 В контексте прав пациентов в этом направлении медицинской деятельности необходимо отметить, что Закон Украины от 5 июля 2001 "О борьбе с заболеванием туберкулезом" не содержит статьи, которая бы четко регламентировала права лиц, больных туберкулезом. Анализ Закона дает возможность выделить такие права пациентов больных туберкулезом:

1. Лечебно - профилактическая помощь в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения и научных учреждениях, медицинский (диспансерный) надзор, а также санаторно-курортное лечение в специализированных противотуберкулезных санаториях предоставляются бесплатно.

2. Во время лечения бесперебойно и бесплатно обеспечиваются противо туберкулезными препаратами в количестве и ассортименте, установленных центральным органом исполнительной власти в области здравоохранения в стандарте лечения больных туберкулезом.

3. Больные заразными формами туберкулеза, проживающие в общежитиях, а также в одной комнате вместе с другими членами семьи или в перенаселенных квартирах, имеют право на первоочередное получение жилья в порядке, установленном законодательством.

4. Больные активной формой туберкулеза  дети и подростки, инфицированные микобактериями туберкулеза, при лечении в противотуберкулезных стационарах и санаториях бесплатно обеспечиваются питанием по повышенным нормам.

5. Впервые выявленным больным активной формой туберкулеза и больным с рецидивом туберкулеза листок нетрудоспособности может выдаваться на весь определенный врачом период проведения основного курса лечения. По заключению медико-социальной экспертной комиссии листок нетрудоспособности указанным лицам может быть продлен, но не более, чем на 10 месяцев со дня начала основного курса лечения. На весь период лечения больного туберкулезом за ним сохраняется место работы.

6. Собственник или уполномоченный им орган предприятия, учреждения, организации всех форм собственности не имеет права уволить работника в связи с его заболеванием туберкулезом, кроме случаев, когда такие лица могут быть признаны временно или постоянно непригодными.

Предупреждение распространения BИJI -инфекции. Невозможность лечения даже с помощью современного арсенала средств является основной причиной необходимости повышенного внимания к вопросам СПИДа. Задача государства в целом и законодателя в частности, заключается в создании условий, при которых снижается вероятность возникновения новых случаев заболевания. Нельзя забывать при этом, что в контексте медицинского права, как и права вообще, права и свободы человека превалируют над интересами государства. Это ключевой фактор при освещении прав BИJI - инфицированных больных, которые являются пациентами. Закон Украины от 12 декабря 1991 г. "О предотвращении заболевания на синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) и социальной защите населения" предусматривает наличие таких прав лиц, у которых выявлена ​​ВИЧ - инфекция:

1. Сведения о результатах медицинского осмотра, наличие или отсутствие ВИЧ -инфекции у лица, которое прошло медицинский осмотр, являются конфиденциальными и составляют врачебную тайну. Передача таких сведений разрешается только лицу, которого они касаются, а в случаях, предусмотренных законами Украины, также законным представителям этого лица, учреждениям здравоохранения, органам прокуратуры, следствия, дознания и суда.

2. Возмещение убытков, связанных с ограничением их прав, которое имело место вследствие разглашения информации о факте заражения этих лиц вирусом иммунодефицита человека.

3. Бесплатное обеспечение лекарствами, необходимыми для лечения любого имеющегося у них заболевания, средствами личной профилактики и на психосоциальную поддержку.

4. Бесплатный проезд к месту лечения и обратно за счет лечебного учреждения, выдавшего направление на лечение.

5. Пользование изолированной жилой комнатой.

6. Участие BИJI - инфицированных и больных СПИДом лиц в испытаниях медицинских средств и методов, научном изучении или учебном процессе, фотографировании, видео-и киносъемках проводится только с их согласия.

7. Использование крови и других биологических материалов ВИЧ - инфицированных или больных СПИДом лиц для научных исследований проводится только с их согласия и предусматривает компенсацию в порядке, установленном Кабинетом Министров Украины.

8. Запрещается отказ в принятии в лечебные учреждения, в оказании медицинской помощи, ущемление других прав лиц на основании того, что они являются ВИЧ -инфицированными или больными СПИДом , а также ущемление прав их родных и близких на этом основании.

9. Неправомерные действия должностных лиц, нарушающих права BИJI - инфицированных и больных СПИДом, их родных и близких, могут быть обжалованы в суд.

10. Лица, заражение которых ВИЧ - инфекцией произошло вследствие выполнения медицинских манипуляций, имеют право на возмещение в судебном порядке причиненного их здоровью вреда за счет виновного лица.

Клинические испытания лекарственных средств. Современное развитие медицины становится невозможным без проведения клинических исследований, направленных на поиск и создание новых лекарственных средств, способных влиять на развитие и лечения того или иного заболевания. С точки зрения юридического обеспечения медицинской деятельности клинические испытания лекарственных средств относятся к одному из видов медицинского експеримента.   Закон Украины от 04 апреля 1996 г. "О лекарственных средствах" в ст.8 определяет права пациентов (добровольцев), участвующих в клинических исследованиях лекарственных средств. К ним относятся:

1. Право на добровольное участие в клинических исследованиях лекарственного средства.

2. Право на письменное (в отличие от привычного медицинского вмешательства ) согласие на участие в клинических исследованиях лекарственного средства пациента или его законного представителя.

3. Право на получение информации:

- По сути и возможным последствиям испытаний;

- Свойств лекарственного средства;

- Его ожидаемой эффективности;

- Степени риска.

4. Право на остановку клинических испытаний лекарственного средства или отдельных его этапов в случае возникновения угрозы здоровью или жизни пациента в связи с их проведением, а также по желанию пациента или его законного представителя.

5. Право на заключение договора о страховании жизни и здоровья пациента (добровольца) в порядке, предусмотренном законодательством.

Важность знания прав пациентов при проведении клинических испытаний лекарственных средств объясняется также значительной коммерческой привлекательностью самой фармацевтической индустрии, где степень доходности достаточно велик. Это потенциально может сказаться на восприятии прав пациента как второстепенного явления. И юристы, и медицинские работники, которые изучают медицинское право, должны четко помнить, что права, свободы и законные интересы пациентов при испытаниях новых лекарственных средств должны быть первичными и, прежде всего, они охраняются законом.

3. Правовое регулирование обязанностей пациента в Украине.

Обозначив перечень прав пациента, необходимо остановиться на обязанностях, вытекающих из норм действующего законодательства, в частности: Конституции Украины, Основ законодательства о здравоохранении, норм санитарного и другого отраслевого законодательства.

Итак, пациент обязан:

• заботиться о своем здоровье и здоровье детей, не вредить здоровью других граждан;

• проявлять в общении с медицинскими работниками уважение и такт;

• сообщать врачу всю информацию, необходимую для постановки диагноза и лечения заболевания;

• после предоставления согласия на медицинское вмешательство неукоснительно выполнять все предписания лечащего врача. В случае отказа от предложенных методов обследования или лечения, подписать Отказ от медицинского вмешательства;

• соблюдать правила внутреннего распорядка лечебного учреждения, где он находится;

• сотрудничать с врачом при получении медицинской помощи;

• немедленно информировать врача об изменении состояния своего здоровья в процессе диагностики и лечения;

• немедленно обращаться к врачу при подозрении на наличие, или при наличии заболевания, представляющего опасность массового распространения;

• в предусмотренных законодательством случаях проходить профилактические медицинские осмотры и делать прививки;

• оказывать неотложную помощь другим гражданам, находящимся в угрожающем для их жизни и здоровья состоянии;

• не предпринимать действий, способных нарушить права других пациентов;

• выполнять другие обязанности, предусмотренные законодательством о здравоохранении.

Обратите внимание!

Врач имеет право отказаться от дальнейшего ведения пациента, если последний не выполняет медицинских предписаний или правил внутреннего распорядка учреждения здравоохранения, при условии, что это не будет угрожать жизни больного и здоровью населения (ст. 34 Основ законодательства об охране здоровья).

Юридическая обязанность человека в сфере здравоохранения - это закрепленная в законодательстве и гарантированная государством необходимость определенного поведения человека, которая направлена ​​на обеспечение прав и охраняемых интересов других лиц и / или способствует сохранению, укреплению, развитию и, в случае нарушения, восстановлению максимально достижимого уровня физического и психического состояния собственного организма.

Действующее законодательство Украины о здравоохранении не содержит нормы, которая бы четко регламентировала проблематику обязанностей пациентов. Правовая регламентация этого вопроса выкристаллизовывается в процессе комплексного анализа нормативно-правовой базы в этой области с использованием принципа «право корреспондирует с обязанностью », то есть, если медицинский работник имеет право, то, конечно, пациент - обязанность, и наоборот.

 4.Правовое регулирование профессиональных прав и обязанностей медицинских работников.

 В Законе Украины «Основы законодательства Украины о здравоохранении » содержится немалый перечень профессиональных прав медицинских работников, которые целесообразно разделить на общие, то есть те, которые связаны с условиями труда, охраной их здоровья, социальной защитой и т.д., а также специальные, то есть те, что порождаются в процессе оказания медицинской помощи пациентам. Следует помнить о том, что равенство, диспозитивность в отношениях « врач- пациент » базируется на формуле: право одного субъекта медицинских правоотношений корреспондирует с обязанностью другого субъекта. Следовательно,  некоторые права медицинских работников можно определить с контента обязанностей пациентов:

- Право на надлежащие условия профессиональной деятельности

- Право на научных медицинских обществ , профессиональных союзов и других общественных организаций

- Право на судебную защиту

- Право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью в соответствии со специальностью и квалификации

- Право на повышение квалификации , переподготовку не реже одного раза в пять лет в заведениях и учреждениях

- Право на обязательное страхование медицинских работников за счет владельца заведения здравоохранения в случае причинения вреда их жизни и здоровью при исполнении профессиональных обязанностей в случаях , предусмотренных законодательством

- Право на предоставление информации о пациенте без его согласия или согласия его законного представителя

- Право на отказ от дальнейшего ведения пациента

- Право осуществлять медицинское вмешательство без согласия пациента и / или его законных представителей

- Обязанность оказывать своевременную и квалифицированную медицинскую и лекарственную помощь , способствовать охране и укреплению здоровья людей , предотвращению и лечению заболеваний

- Обязанность безвозмездно оказывать первую неотложную медицинскую помощь гражданам при несчастном случае и в других экстремальных ситуациях

- Обязанность распространять научные и медицинские знания среди населения, пропагандировать, в том числе собственным примером, здоровый образ жизни

- Обязанность соблюдать требования профессиональной этики и деонтологии, хранить врачебную тайну

- Обязанность постоянно повышать уровень профессиональных знаний и мастерства

- Обязанность оказывать консультативную помощь своим коллегам и другим работникам здравоохранения

- Обязанность предоставлять пациенту или другим компетентным субъектам медицинскую информацию

 

5. Понятие и медико-правовое значение врачебной тайны.

Одной из важнейших проблем на сегодня, как и в прошлом, остается врачебная тайна, что является одним из основных понятий медицинской этики, деонтологии и медицинского права. Когда речь идет о взаимодействии медицины и права, практически всегда одним из ключевых вопросов является врачебная тайна.

С позиций комплексного восприятия врачебной тайны как составной части более емкого понятия " профессиональная тайна " необходимо отметить, что информация, которая является составной врачебной тайны, характеризуется следующими признаками: 1. медицинская профессия, в силу которой медику доверяется или становится известной конфиденциальная информация; 2. конфиденциальная информация добровольно доверяется лицу, выполняющему профессиональные обязанности в сфере медицины, на выбор владельца этой информации и, как правило, касается личной жизни последнего.

Целесообразным будет отметить, что информация может считаться профессиональной тайной, если она отвечает следующим требованиям:

- Доверена или стала известна лицу лишь в силу выполнения им своих профессиональных обязанностей;

- Лицо, которому доверена информация, не находится на государственной или муниципальной службе ( службе в органах местного самоуправления) ( в противном случае информация считается служебной тайной );

- Запрет на распространение доверенного или такой, которая стала известной, информации, которая может нанести ущерб правам и законным интересам доверителя, установленная законодательством;

- Информация не относится к сведениям, составляющим государственную и коммерческую тайну.

Врачебная тайна отвечает всем перечисленным признакам, что делает ее одной из разновидностей профессиональных тайн.

В научной литературе существуют различные подходы к пониманию врачебной тайны, предложенных как медиками, так и юристами, философами, социологами. Одни из них отмечают морально - этическую сторону врачебной тайны, другие - на права пациента, третьи - на лиц, обязанных хранить врачебную тайну. Вместе с тем требования медицинского права, как комплексной самостоятельной отрасли права, позволяют предложить определение, которое базировалось бы на нормах законодательства в сфере здравоохранения и учитывало бы принципы медицинского права.

Так, В. Акопов под врачебной тайной понимает все сведения, полученные от больного или выявленные при его медицинском обследовании или лечении, что не подлежит разглашению без согласия больного. По мнению других ученых ( Л. Бедрин , А. Загрядська , П. Ширинский ), врачебная тайна - это сведения о болезни, личной и интимной жизни больного, которые становятся известными медицинским работникам в процессе выполнения ими своих профессиональных обязанностей. Купов определял врачебную тайну как сведения, сообщенные больным или его родственникам, а также полученные медицинскими работниками при обследовании больного и его лечении, то есть при выполнении ими профессиональных обязанностей. Согласно законодательству определение можно вывести, анализируя ст 39-1, 40 Основ законодательства Украины о здравоохранении: врачебная тайна - это сведения, которые не могут разглашаться медицинскими работниками и другими лицами, которым в связи с выполнением профессиональных или служебных обязанностей стало известно о состоянии здоровья, болезни, факте обращения за медицинской помощью, диагнозе, медицинском обследовании, осмотре и их результатах, интимной и семейной стороне жизни гражданина.

Обстоятельствами, свидетельствующими о медико - правовом значение исследования врачебной тайны, являются:

- Конституционная защита права на неприкосновенность личной жизни;

- Врачебная тайна - важное условие защиты социального статуса пациента, его экономических интересов;

- Необходимость сохранения доверия, открытости, создание благоприятных условий для общения врача и пациента, формирование так называемой " терапевтической сотрудничества" и контрактной модели взаимоотношений;

- Расширение количества лиц, в перечень служебных обязанностей которых входит обработка информации, составляющей врачебную тайну (сотрудники страховых медицинских организаций, судебных и правоохранительных органов и др. .);

- Правовое отображение названия заболевания, которое дает право на социальную защиту, оформляется в листках нетрудоспособности;

- Необходимость предоставления морально-этических и правовых гарантий пациенту по сохранению в тайне сведений, полученных в результате оказания медицинской помощи.

6. Нормативно-правовое регулирование института сохранения врачебной тайны. Субъекты сохранения и объект врачебной тайны.

Конституционной основой медицинской тайны является ст. 32 Конституции Украины, которая содержит запрет вмешиваться в личную и семейную жизнь, а также предусматривает, что сбор, хранение, использование и распространение конфиденциальной информации о лице без его согласия не допускается, кроме случаев, определенных законом, и только в интересах национальной безопасности, экономического благосостояния и прав человека. Указанная конституционная норма воспроизвела положения международных документов, в частности ст. 12 Всеобщей декларации прав человека, ст. 17 Международного пакта о гражданских и политических правах, в которых содержится запрет произвольного или незаконного вмешательства в личную и семейную жизнь лица, ст. 8-1 Конвенции о защите прав человека и основных свобод, в которых содержится запрет произвольного или незаконного вмешательства в личную и семейную жизнь лица.

Следует отметить, что сведения, составляющие врачебную тайну, находятся под конституционно-правовой защитой, что свидетельствует о:

- О высокой значимости для всего общества сохранение в тайне информации, касающейся взаимоотношений с медицинской сферой каждого человека;

- О необходимости и обоснованности изучения проблем врачебной тайны для юристов и врачей в контексте медицинского права.

В ст. 286 ГК Украины и ст. 39-1 Основ законодательства Украины о здравоохранении закреплено право пациента на тайну о состоянии здоровья, а также о факте обращения за медицинской помощью, диагнозе, сведения, полученные при его медицинском обследовании. Норма ст. 40 Основ законодательства Украины о здравоохранении определяет один из важнейших деонтологических принципов - врачебную тайну. Эта деонтологическая догма была закреплена еще в Клятве Гиппократа, где определено "чтобы при лечении - также и без лечения - я не видел или не услышал о человеческой жизни с того, что не стоит когда-нибудь разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной". В ст. 78 Основ законодательства Украины о здравоохранении закрепляются профессиональные обязанности медицинских работников , где в п. " г" говорится об обязанности хранить врачебную тайну. Анализируя текст Клятвы врача, утвержденного Указом Президента от 15 июня 1992 года, обращаем внимание на закрепление обязанности врача хранить врачебную тайну и не использовать ее во вред человеку.

Международное законодательство о биоэтике также закрепляет указанный деонтологический принцип. В частности, Международный кодекс медицинской этики от 1949 в разделе "Обязанности врача в отношении к больным" содержит положение, согласно которому врач обязан хранить в абсолютной тайне все, что он знает о своем пациенте даже после смерти последнего. В Международной клятве врача от 1948 года записано , что врачи должны уважать доверенную им тайну даже после смерти их пациента." Двенадцать принципов предоставления медицинской помощи в любой национальной системе здравоохранения" от 1963г. именно шестым принципом определяет, что все, кто участвует в любом этапе лечебного процесса или отвечает за управление им, должны признавать и соблюдать конфиденциальность во взаимоотношениях врач и пациент. Это требование должно уважаться и органами власти.

Закон Украины " Об информации" от 2 октября 1992 под информацией о личности понимает совокупность документированных или публично оглашенных сведений о личности . Статья 23 этого Закона предусматривает запрет собирать сведения о лице без его предварительного согласия, кроме случаев, предусмотренных законом. В своем Решении Конституционный Суд Украины ( Решение Конституционного Суда Украины от 30.10.1997 г. по делу об официальном толковании ст.ст. 3,23, 31,47, 48 Закона Украины " Об информации " и ст. 12 Закона Украины " О прокуратуре "(дело Устименко), учитывая норму ч. 2 ст . 32 Конституции Украины, истолковал ч. 4 ст. 23 Закона Украины " об информации " и определил, что запрещается не только сбор, но и хранение, использование и распространение конфиденциальной информации о лице без ее предварительного согласия, кроме случаев, предусмотренных законом, и только в интересах национальной безопасности, экономического благосостояния, прав и свобод человека. К конфиденциальной информации относится свидетельство о свободе, в том числе о состоянии здоровья.

Действующее законодательство разграничивает два понятия - врачебная тайна, есть информация о пациенте, и медицинская информация, т.е. информация для пациента. Целесообразным представляется уделить больше внимания вопросу медицинской информации, непосредственно связано с анализируемым тематикой.

Согласно ч. 2 ст. 32 Конституции Украины каждый гражданин имеет право знакомиться в органах государственной власти, органах местного самоуправления, учреждениях и организациях со сведениями о себе, не являющимися государственной или другой защищенной законом тайной. Указанная статья является конституционной основой права граждан на информацию, в том числе и о состоянии своего здоровья. Дальнейшая конкретизация и детализация этого права содержится в ст. 285 Гражданского кодекса Украины и п. "е" ст. 6 Основ законодательства Украины о здравоохранении, в которых закреплено право на достоверную и своевременную информацию о состоянии своего здоровья, включая существующие и возможные факторы риска и их степень. Этому праву корреспондирует обязанность предоставить медицинскую информацию, определена в ст. 39 Основ законодательства Украины о здравоохранении, где указано, что медицинский работник обязан предоставить пациенту в доступной форме информацию о состоянии его здоровья, цель проведения предложенных   исследований и лечебных мероприятий, прогноз возможного развития заболевания, в том числе наличие риска для жизни и здоровья. В Решении Конституционного Суда Украины от ЗО октября 1997 по делу об официальном толковании статей 3, 23, 31, 47, 48 Закона Украины "Об информации" и ст. 12 Закона Украины "О прокуратуре" (дело Устименко ) определено, что медицинская информация - это свидетельство о состоянии здоровья человека, истории его болезни, о цели предложенных исследований и лечебных мероприятий, прогноз возможного развития заболевания, в том числе и о риске для жизни и здоровья, которая по своему правовому режиму относится к конфиденциальной. Также в Решении Конституционного Суда Украины указано обязанность врача по требованию пациента и членов его семьи или законных представителей предоставлять им такую ​​информацию полностью и в доступной форме.

Национальная правовая база основывается на принципах, закрепленных в зарубежном законодательстве в сфере здравоохранения, в том числе и по данному институту. Например, согласно ст. 2 Декларации о политике в области обеспечения прав пациента в Европе 1994 года пациент имеет право на исчерпывающую информацию о состоянии своего здоровья, включая медицинские факты относительно своего состояния, сведения о возможном риске и преимуществах предлагаемых и альтернативных методов лечения, о возможных последствиях отказа от лечения, информацию о диагнозе и план лечебных мероприятий (п. 2.2). Информацию следует сообщать в доступной для пациента форме, минимизируя использование непривычных для него терминов (п. 2.4 ). Согласно п. " с " ч. 2 Лиссабонской декларации о правах пациента с 1981 пациент имеет право, получив адекватную информацию, согласиться на лечение или отказаться от него. В ст. 34 Кодекса медицинской деонтологии Франции с 1995 г. закреплена обязанность врача формулировать свои предписания со всей необходимой ясностью, следить за их понятностью для больного и его окружения. Также в Кодексе определена обязанность врача предоставлять лицу, которую он видит, лечит или которой дает советы, честную, понятную и уместную информацию о ее состоянии и о предложенных ей исследования и лечения. В течении протекания болезни врач должен при своих объяснениях учитывать особенности пациента и следить, правильно ли он понимает, что происходит ( ст. 35).

И международно - правовые стандарты, и украинское законодательство предусматривают, что информация, которая предоставляется пациенту, должна соответствовать определенным требованиям и сообщаться в соответствующих формах. Как отмечал В. Акопов, мастерство дозирования и выбор модели информации является важным звеном формирования взаимопонимания и взаимоотношений с пациентом. Умение сообщать больному то, что ему необходимо знать, по мнению ученого, это проявление лекарственного таланта.

Анализ законодательства Украины позволяет сделать вывод относительно требований, которые относятся к медицинской информации, а именно: достоверная , своевременная , полная , в доступной форме. Кроме указанных требований , ученые, в частности П. Рикер и П. Рене, определяют, что такая информация должна быть простой, приблизительной, понятной и честной. Главное, что ждет пациент - это первые слова врача, его спокойный, внимательный и доброжелательный взгляд.

 К основным субъектам сохранения врачебной тайны относятся:

1. Лица с высшим медицинским или фармацевтическим образованием (врачи, провизоры).

2. Лица со средним медицинским или фармацевтическим образованием (фельдшера, медицинские сестры, фармацевты).

3. Младший медицинский персонал ( санитары, няни ).

4. Обучающиеся (студенты высших и средних медицинских учебных заведений ).

5. Немедицинский персонал лечебно - профилактического учреждения (работники кадровых, юридических, финансовых, хозяйственных служб и др.).

6. Работники страховых организаций.

7. Должностные лица органов управления здравоохранения ( главные врачи, руководители структурных подразделений министерства и др.).

8. Сотрудники судебных и правоохранительных органов, которым информация, составляющая врачебную тайну, стала известной в силу профессиональных обязанностей.

Объектом медицинской тайны должна быть вся информация, полученная в процессе оказания медицинской помощи. Иными словами, вся та информация, разглашение которой может нанести вред пациенту, его социальным, экономическим и другим интересам, должна составлять объект врачебной тайны. Ее условно можно разделить на две группы: 1. медицинскую информацию; 2. информацию немедицинского характера, т.е. касающуюся личной и семейной жизни. Каждую из этих групп можно рассматривать как относительно пациентов (диагноз, прогноз, вредные привычки, семейное и личной жизни и т.д.), так и в отношении членов семьи больного (наследственные болезни, состояние здоровья родственников, их личную и семейную жизнь и т.д.) в зависимости от конкретной ситуации.

Анализ норм ст. 286 ГК Украины и ст 39-1, 40 Основ дает возможность определить объект врачебной тайны, который составляет следующая информация: а) сведения о состоянии здоровья пациента; б) сведения о болезни; в) сведения о диагнозе; г)сведения, полученные при медицинском обследовании; д) сведения о факте обращения за медицинской помощью; е) сведения об осмотре и его результатах, есть) сведения о методах лечения; ж) сведения об интимной и семейной стороне жизни.

М. Малеин справедливо отмечал, что не имеет значения, каким образом медицинские работники получили сведения о больном и его близких: путем осмотра, наблюдений, со слов пациента или родственников, из истории болезни, дневника больного, его завещания или других источников; не могут также разглашаться сведения, услышанные от больного , находящегося в бессознательном состоянии.

 7. Правомерность разглашения врачебной тайны.

 Основания разглашение врачебной тайны без согласия лица:

1. С целью обследования и лечения гражданина, неспособного в силу своего состояния выразить свою волю;

2. При угрозе распространения инфекционных заболеваний , массовых отравлений и поражений;

3. По запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда, в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

4. В случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет с целью информирования его родителей или законных представителей;

5. При наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина вызвана в результате противоправных действий.

Анализ законодательства Украины позволяет определить случаи, при которых медицинская тайна может быть разглашена без согласия лица или его законных представителей, а именно:

- В интересах национальной безопасности, экономического благосостояния и прав человека (ч. 2 ст . 32 Конституции Украины );

- В интересах национальной безопасности, территориальной целостности или общественного порядка, в целях предотвращения беспорядков или преступлений, для охраны здоровья населения, для защиты репутации или прав других людей, для предотвращения разглашения информации, полученной конфиденциально, или обеспечения авторитета и беспристрастности правосудия ( ч. ст. 34 Конституции Украины );

- При медицинском обследовании невест, которые обязаны сообщить друг другу о состоянии своего здоровья (ст. ЗО Семейного кодекса Украины );

- В случае оказания помощи несовершеннолетнему, не достигшего возраста 14 лет и лицу, признаному недееспособным в установленном законом порядке, с целью информирования его родителей ( усыновителей ) или иных законных представителей (ч. 2 ст. 285 Гражданского кодекса Украины , ч. 2 ст. 39, ч. 1 ст. 43 Основ законодательства Украины о здравоохранении );

- При организации предоставления лицу, страдающему тяжелым психическим расстройством, психиатрической помощи ( ч. 4 ст. 6 Закона Украины "О психиатрической помощи " );

- При производстве дознания, досудебного следствия или судебного разбирательства, в связи с письменным запросом лица, производящего дознание, следователя, прокурора и суда ( ч. 4 ст. 6 Закона Украины "О психиатрической помощи ", ч. 2 ст. 8 Закона Украины " О предотвращении заболевания синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД ) и социальной защите населения", ч. 5 ст. 14 Закона Украины " О мерах противодействия незаконному обороту наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров и злоупотребления ими " );

- При угрозе распространения инфекционных заболеваний, уклонении от обязательного медицинского осмотра или прививки против инфекций установленного перечня, с целью устранения предприятиями, учреждениями и организациями, по представлению соответствующих должностных лиц государственной санитарно - эпидемиологической службы от работы, учебы, посещения дошкольных учреждений лиц, которых являются носителями возбудителей инфекционных заболеваний, больных опасными для окружающих инфекционными болезнями, или лиц, которые были в контакте с такими больными, а также лиц, которые уклоняются от обязательного медицинского осмотра или прививки против инфекций, перечень которых устанавливается центральным органом исполнительной власти в области здравоохранения ( ч. 2 ст. 26 Закона Украины " О защите населения от инфекционных болезней ", п. 5 ч. 1 ст. 7 Закона Украины "Об обеспечении санитарного и эпидемического благополучия населения");

- В случае чрезвычайных событий и ситуаций, представляющих угрозу здоровью населения, санитарному и эпидемическому благополучию, с целью информирования органов, учреждений и заведений государственной санитарно - эпидемиологической службы (ч. 2 ст. 26 Закона Украины "О защите населения от инфекционных болезней", п. 6 ч. 1 ст. 7 Закона Украины "Об обеспечении санитарного и эпидемического благополучия населения");

- В случае увольнения больного активной формой туберкулеза из учреждения уголовно - исполнительной системы с целью информирования об этом орган здравоохранения по избранному уволенным месту жительства (ч. 2 ст. 17 Закона Украины "О борьбе с заболеванием туберкулезом");

- В случае выявления ВИЧ -инфекции у несовершеннолетних в возрасте до 18 лет, а также у лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособными, с целью уведомления об этом родителей или иных законных представителей указанных лиц (ч. 2 ст. 8 Закона Украины "О предотвращении заболевания синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) и социальной защите населения");

- При обращении пострадавшего от несчастного случая без направления предприятия сообщается предприятие, где работает потерпевший, рабочий орган исполнительной дирекции Фонда по местонахождению предприятия, где работает потерпевший, или по месту наступления несчастного случая с лицом, которое обеспечивает себя работой самостоятельно, а в случае выявления острого профессионального заболевания (отравления) также учреждение (заклад) государственной санитарно - эпидемиологической службы, обслуживающих предприятие, где работает потерпевший, или такое учреждение по месту наступления несчастного случая с лицом, обеспечивающим себя работой самостоятельно (п. 9 Постановления Кабинета Министров Украина "Некоторые вопросы расследования и ведения учета несчастных случаев, профессиональных заболеваний и аварий на производстве");

- В случае обращения или доставки пострадавших в результате несчастных случаев как со смертельным исходом, связанным с причинением телесных повреждений другим лицом, так и несчастных случаев, которые произошли в результате контакта с оружием, боеприпасами и взрывчатыми материалами или во время дорожно- транспортного происшествия, с целью уведомления органов внутренних дел, а в случаях с летальным исходом – органов прокуратуры ( п. б "Порядок расследования и учета несчастных случаев непроизводственного характера", утвержденный Постановлением Кабинета Министров Украины).