Лекция 04

Учение об антибиотиках. Основы рациональной химиотерапии инфекционных заболеваний

Проблема лечения болезней - такая же давняя, как и сам человечество. Параллельно с открытием возбудителей шел поиск эффективных средств лечения. К методам лечения, якмим мы так привыкли пользоваться сегодня, вел тернистый путь, сопровождаемый многими ошибками, и значительными успехами. И, конечно, современное состояние охраны здоровья - это всего лишь этап на пути дальнейшего решения этой проблемы.

В 30-х годах нашего века был сделан еще один важный шаг на пути создания новых противомикробных средств. Немецкий ученый Герхгард Домагк, продолжая работы П. Эрлиха, исследовал азокраситель "пронтозил" - красный стрептоцид, который предупреждал стрептококковую инфекцию у мышей. Это привело к открытию нового противоинфекционного оружия - сульфаниламидам, за что в 1938 г. Г. Домагку была присуждена Нобелевская премия. Но этот препарат не действовал на S. haemolyticus in vitro. Исследования показали, что в организме его молекула расщепляется по азосвязи с образованием двух соединений: активного как in vitro, так и in vivo амида n -аминобензолсульфоновой кислоты, названной белым стрептоцидом, и неактивного по отношению к бактериям, но токсического для организма триаминобензола.

В 1940 г. Д. Вудс установил, что подавляющее действие белого стрептоцида снимается п-аминобензойной кислотой (ПАБ). Это связано с тем что сульфаниламид конкурирует с важным метаболитом клетки - ПАБ, который является предшественником кофермента, - фоллиевой кислоты. Проникая в клетку как аналог ПАБ, сульфонамид включается в обменные реакции, однако структурные отличия препятствуют выполнению функций предшественника, в результате чего фоллиевая кислота не образуется и ингибируется фермент, у которого она является активной частью. Фоллиевая кислота синтезируется de novo только в бактериальной клетке. Это обьясняет выборочное действие сульфаниламида. Лекарственное вещество, которое похожее по химическому строению к определенному метаболиту и заменяет его в цепи превращений в клетке, получило название антиметаболита. Выявление Д. Вудсом конкурентного естественного взаимодействия между сульфониламидом и ПАБ открыло новый подход к рациональному созданию антимикробных средств за счет модификации структуры других незаменимых метаболитов. Таким путем было полученные акриловая кислота - антагонист триптофана, пантоил таурин - антагонист никотиновой кислоты. Возникло даже учение об антиметаболитах. Позже было выявлено, что некоторые высокоактивные антибиотики, такие как циклосерин, пуромицин, также являються высокоактивными метаболитами, что нашло свое подтверждения при расшифровывании механизмов их действия на молекулярном уровне.Такми образом, были найдены идеальные "магические пули", о которых мечтал П. Эрлих.

История открытия антибиотиков принципиально отличается от истории создания первых химиотерапевтических препаратов. В основе открытие антибиотиков лежит явление микробного антагонизма.

Еще Л. Пастер, проникнув в тайны микромира, обратил внимание на борьбу между отдельными видами микроорганизмов. Вместе со своими учеником Жубером он заметил, что бациллы сибирки могут развиваться только в стерильной моче. Тогда как в моче, которая содержит так называемый "общий возбудитель" (стафилококки), эти болезнетворные бактерии не росли. Если прививать бациллу сибирки чувствительному животному вместе с этим "общим возбудителем", она не заболеет. Для объяснения этого явления Л. Пастер ввел термин "антагонизм" и в 1877 г. в Париже доложил о существовании антагонизма не только in vitro, но и in vivo. Таким образом, Л. Пастер не только обратил внимание на явление антагонизма в микробном мире, но и предусмотрел его блестящее будущее. Однако стоит вспомнить, что Л. Пастер был не первым в своих наблюдениях появлению антагонизма. Еще в 1640 г. использовали микроскопические грибы - "мох, который растет на черепах трупов", - для лечения ран. А в 50-х годах прошлого века английский врач Моссе описал свой опыт лечения ран дрожжами. В 1871 г. врачами Военно-медицинской Академии Манасеиным и Полотебновым опубликованные результаты лечения гнойных ран суспензией спор грибов родов Aspergillus i Penicicllium. Постепенно накапливается опыт бактериотерапии. В 1886 г. Гамалея предлагал лечить гнойные язвы животных, которые не заживляются, убитыми культурами (чудесной палочки). В 1887 г. А. Павловський успешно лечил кожные формы сибирки с помощью Serrafia marcesceus .И.И. Мечников наблюдал антагонизм между молочно-кислыми и гнилосними бактериями кишечника. С этим связывал преждевременное старение.В 1885 г. румынский исследователь В.Бабеш выразил предположение, что антагонизм между бактериями предопределен выделением в окружающую среду химических веществ, что именно они наносят вреда бактериям другого вида.Первая попытка выделения активного початка из грибов-антагонистов была сделана в 1896 г. итальянским врачом Б. Гроссио, который изучал причины возникновения пеллагры. Он нашел на зернах риса зеленую плесень и выделил из культуральной жидкости вещество - микофенолову кислоту - что пагубно действовала на бактерии. В 1899 г. немецкие исследователи Р. Эммерих и О. Лоу из старых культур Ps. pyocyaneaea (P. aeruginosa) выделили вещество, пагубно влияющее на стафилококки, дифтерийные палочки, брюшно-тифозные палочки и бациллы сибирки. Это вещество назвали пиоцианазой и некоторое время она использовалась для лечения язв и ран, которые не заживляются. Потом доказали что бактерицидное действие имеет пиоцианин - пигмент феназиновои природы.Позже М. Гамалея получил из этого возбудителя пиокластин. На сегодня из P. aeruginosa добыто свыше 30 антибиотиков. В 1813 г. И. Алсберг и О. Блек, изучая токсическое и микроскопическое действие грибов кукурузы на домашних животных, выделили из Penicillium в чистом виде пеницилинову кислоту.Стоит вспомнить и Гасперини, ГрейгСмита, С.Дата и А. Гратиа. Последние из культуральной жидкости Streptomycus albus получили актиномецетин - какой лизировал убитые и живые культуры стафилококков.На этом заканчивается первый период в истории изучения микробного антагонизма. Это послужило предпосылкой использования антибиотиков в борьбе с возбудителями инфекционных болезней.

Первым всемирно-известным антибиотиком, с которого началась эра антибиотиков, был пенициллин, открытый А. Флемингом в 1928-29 р.р.

Он изучал сальварсан, сульфонамид. Во время 1 мировой войны занимался вопросами лечения гнойных ран, переливания крови, иммунологией. В 1921 г. он описал лизоцим, который начали рассматривать как один из факторов естественного иммунитета. Но прославило ученого открытие, связанное с наблюдением угнетение роста стафилококков на агаре около колонии гриба, который загрязнил чашку Петри. Потом было установлено, что культуральная жидкость из гриба Penicillium nofatum, даже разведена в 10-100 раз, была значительно эффективнее самих лучших антисептических веществ. Самому Флемингу не удалось выделить чистый антибиотик, это сделали спустя тринадцать лет. И в 1945 г. А. Флемингу, Г. Флори, Е. Чейну была присуждена Нобелевская премия в отрасли медицины. Открытие пенициллина было чисто случайным, но следует вспомнить слова Пастера о том, что случай как правило подготовлен определенным ходом мыслей, а судьба одаривает только подготовленные головы. Пенициллин стал известным на всех континентах, он спас миллиони людей. Значение работ Флеминга трудно переоценить, так как они содействовали развитию абсолютно научных направлений, знаменовали начало новое эры в истории медицины - эры антибиотиков. 12.02.1941 - пенициллин испробован на первом больном со стафилококковой инфекцией. И вот его не хватает . Но повезло - оказалось, что пенициллин можно получить из мочи больных, при этом в более чистом виде, чем тот, что вводиться.

Это было показано на примере полицейского из Оксфорда. Со свойственным чувствам юмора студенты Оксфордского университета отметили: "Коллеги! Стоит интересоваться пенициллином. Это замечательное вещество! Она порождается плесенью, а очищается пропусканием через кишки оксфордских полицейских".

B журнале "Nature" в 1969 г. в ироничном планибуло написано: все население Великобритании представляет тело весом свыше 331000 тонн. Благодаря фармацевтической промышленности это тело получает в год 240 т антибиотиков.

Эта цифра предостерегает.

Термин "антибиотик" (anti - против, bios - жизнь) впервые ввел в практику в 1942 г. З. Ваксман.

По его определению антибиотики являются химическими веществами, которые образуются микроорганизмами и способны подавлять рост или разрушать бактерии и другие микроорганизмы. Но со временем в связи с накоплением новых фактов, содержание понятия несколько изменилось. Потому что выделено антибиотик из высших растений, животных, получены полусинтетические препараты путем модификации ядер их естественных аналогов.

Сейчас антибиотиками считаются химиотерапевтические вещества, которые получают из разных организмов в процессе их жизнедеятельности, и отличаются от обычных метаболитив своей специфичностью и высокой активностью, а также их синтетические и полусинтетические аналоги и производные, которые имеют способность избирательно подавлять рост возбудителей заболеваний - микробов, водорослей, самых простых, гельминтов, а также задерживать рост опухолей.

Антибиотики продуцируются актиномицетами, бактериями, грибами, водорослями, лишайниками, высшими растениями, животными тканями. Они могут выделяться в окружающую среду, иногда навить в виде легких продуктов, или накапливаться в середине клетки.Им притамана специфичность, то есть выборочное притеснение других живых организмов, в то время как обычные метаболити (кислоты, спирты) в определенных концентрациях губительные для любых организмов, так как их действие заключается в обернаний коагуляции белков, которые входят в состав цитоплазмы.Действие спиртов, кислот называют общим, антибиотиков - выборочной, то есть каждый антибиотик характеризуется определенным спектром антибиотического действия. Антибиотики отличаются от неспецифических метаболитив исключительно высокой биологической активностью по отношению к чувствительным организмам, их действующие концентрации выражаются в единицах, десятых и сотых долях миллиграмм. Биологическую активность принято выражать в условных единицах действию (ЕД). За единицу действия, или активности, принимают минимальное количество антибиотика, которое задерживает рост тестовых микробов в определенном объеме среды. Да, за единицу действия пенициллина – то количество антибиотика, которое задерживает рост S.aureus 209 р в 50 мл бульона. Для стрептомицина единица активности выражается тем количеством, которое задерживает рост E. coli в 1 мл бульона. Но для химически чистых антибиотиков возможно выражать ее в мкг чистой основы антибиотика.

Для удобства пользование в медицине используется несколько классификаций антибиотиков.За спектром действия их разделяют на:

1. Узкого спектра (пенициллин).

2. Широкого спектра (аминогликозиды, тетрациклины).

Антибиотики:

Бактериостатического действия - тетрациклин, левомицетин, эритромицин.

Бактерицидного действия - пенициллин, стрептомицин, цефалоспорин, полимиксин

Биохимические механизмы действия антибиотиков успешно изучают во всем мире. Однако для всех антибиотиков конкретные точки действия еще не выявлены. Каждый антибиотик может подавлять ряд метаболитичних реакций в зависимости от концентрации. При этом с увеличением концентрации втягиваются все больше и больше метаболических процессов. Поэтому существует классификация антибиотиков как специфических ингибиторов некоторых биохимических процессов, которые проходят в микробной и опухолевой клетке.

1. Специфические ингибиторы синтеза клеточной стенки микробов :

а) бекталактамные АБ - пенициллины и цефалоспорины;

б) циклосерин;

в) группа ванкомицина.

2. Нарушают молекулярную организацию и функции клеточных мембран:

а) полимексины;

б) полиен.

3. Подавляют синтез белка на уровне рибосом:

а) хлорамфеникол;

б) макролиды (эритромицин, Олеандомицин);

в) линкомицин;

г) фузидин;

д) тетрациклины;

е) аминогликозиды.

4. Ингибиторы синтеза РНК на уровне РНК-полимеразы:

а) рифампицин.

5. Ингибиторы синтеза РНК на уровне ДНК матрицы :

а) актиномицин;

б) группа ауреоловои кислоты.

6. Ингибиторы синтеза ДНК на уровне ДНК-матрицы:

а) митомицин С;

б) антрациклини;

в) брунеомицин;

г) блеомицин.

Конечно, эта классификация не учитывает всех процессов, всех точек действия. Например, широко применяются новобиоцин, грузеофульвин - а все о них неизвестно. Новобиоцин тормозит синтез клеточной стенки и нарушает метаболизм нуклеиновых кислот. Гризеофульвин вызывает морфологические изменения клеточной стенки грибов и нарушает синтез нуклеиновых кислот.

Антибактериальные препараты

Антибиотики

І. Бета-лактамные антибиотики:

А. Пенициллины

Б. Ингибиторы бета-лактамаз и комбинированные препараты, в состав которых они входят

В. Цефалоспорины

Г. Монобактамы

Д. Тиенамицины (карбапенемы)

ІІ. Макролиды

ІІІ. Линкозамиды

IV. Тетрациклины

V. Аминогликозиды

VI. Хлорамфениколы

VII. Гликопептиды

VIII. Полипептиды

IX. Фторхинолони

X.Другие антибиотики

XI. Противоопухолевые антибиотики

Нитроимидазолы

Нитрофураны

Сульфаниламиды

Диаминопиримидины

Антимикобактериальние препараты

Противогрибковые препараты

Ингибиторы синтеза белка на рибосомах

К препаратам, которые используются во врачебной практике, относятся определенные требования:

- - высокая избирательность антимикробного эффекта в дозах, нетоксичных для организма;

- - отсутствие или медленное развитие резистентности возбудителей к препарату во время его применения;

- - сохранение антимикробного эффекта в жидкостях организма, экссудатах, тканях, отсутствие или низкий уровень связывания белками сыворотки крови, инактивации тканевыми ферментами;

- - всасывание, распределение и выведения препарата, которые обеспечивают терапевтические концентрации в крови, тканях, жидкостях (в том числе ликворе), которые должны быстро достигаться и поддерживаться в течение длительного периода; особенное значение приобретает создание высоких концентраций препарата в моче, желчи, фекалиях, очагах поражения;

- - удобная врачебная форма, которая обеспечивает максимальный эффект, и остается стабильной при обычных условиях хранения.

Методы определения чувствительности бактерий к антибиотикам.

Для определения чувствительности микробов к антибиотикам существует ряд методов, среди которых больше всего распространены:

1. Метод последовательных разведений в жидкой питательной среде или агаре.

2. Метод диффузии в агар (дисков).

3. Ускоренные методы.

Определение чувствительности МО к АБ in virto проводится в условиях, существенно отличающихся от тех, которые есть в организме. На результат влияют и состав среды и рН среды, величина посевной дозы, возраст культуры, условия культивирования и тому подобное. А при использования метода диффузии на результаты влияют толщина слоя агара, его влажность, скорость диффузии в агар антибиотика, скорость роста МО.

Метод диффузии в агар наиболее простой и широко используется - сейчас качественный.

Метод последовательных разведений - более точный количественно, более надежный.

Серийные разведения:

Показанием для него - необходимость получения количественных данних (при тяжелых течениях процессов) для проведения регулируемой химиотерапии.

При этом концентрация АБ в крови должна в 2-3 раза превышать его МПК для возбудителя.

Дает возможность определить МПК.

Требования к средам на которых определяют антибиотикочувствительность:

1. Быть стандартными, обеспечивать оптимальные условия роста МО;

2. Не содержать ингибиторов бактериального роста и очень большого количества стимуляторов;

3. Не содержат ингибиторов, которые подавляют действие АБ.

рН - до 7,0-7,4.

Перевар Хоттингера - 110-130 мг % rest - азота.

Засевается 0,2 мл - из расчета 105 - 106 кл/мл. Общий объем 2,0 мл.

Регистрируется наличие или отсутствие роста. Последняя пробирка с задержкой роста (прозрачная) - МПК - она характеризует степень чувствительности.

Серийные разведения в твердой питательной среде - МПК - для данного штама - и концентрация при которой отсутствующие признаки роста на поверхности агара.

Посев штампом - репликатором - до 20-25 к-р.

Недостаток этих методов - трудоемкость, что ограничивает их использование в клинических лабораториях.

Метод диффузии в агар (дисков).

Диски d - 6 мм - из спецкартона, пропитанных АБ определенной концентрации - соответственно рекомендациям ВООЗ.

Агаризированная среда - агар Гивенталь-Ведьминой или обычный агар (стандартизация должна быть).

На результаты определение влияет ионы 2 валентных металлов (Ca, Mg) - амингликорди, тетрациклины, полимиксин.

Суспендируют 5-10 колоний в 2 мл физраствора - 1 мл на чашку - 30-40 подсушивают.

Для контроля точности стандартизации - используются стандартные тестовые культуры.

Сравниваются зоны задержки роста с допустимыми средними значениями.

На чашку 5-6 дисков, за 2 см от края чашки.

Для сокращения исследований : можно использовать какой-то один диск для близкорасстворимых АБ (бензилпеницилин-феноксинотилпеницилин, тетрациклин-доксициклин, цефалоспорин и тому подобное.

Метод простой, широко используется в повседневной клинической практике.

Ускоренные методы:

Предыдущие - через 16-18 час. дают результаты. Это ведет к тому, что при тяжелых заболеваниях результаты опаздывают.

Три группы методов :

1. Основаны на изменении ферментативной активности микробов при действии АБ.

2. Изменение цвета редокс-индикаторов при изменении окислительно-восстановительного потенциала среды во время роста МО в присутствии АБ.

3. Основаны на цитологичний оценке изменений морфологии бактериальных клеток под действием АБ.

4. Автоматизированное определение антибиотикочувствительности.

Суть методов :

1. дифференцированное изменение красного цвета индикатора (фенолового красного) на желтый или фиолетовый в зависимости от чувствительности. Пробирка с глюкозой+АБ= индикатор: если чувствительный к АБ - не расщепляет глюкозу - подщелачивание - фиолетовый цвет. Если резистентный - расщепляет - желтый цвет через 2,5 часа от начала.

2. Индикаторы резазурин, ТТХ - трифенилтетразолий хлорид - при изменении окислительно-восстановительного потенциала.

На агар засевают МО=диски, пропитанные АБ. При росте МО - красный цвет вокруг диска, при устойчивости - бесцветные зоны (при ТТХ - образуют формазау - красный цвет).

3. Метод позволяет проследить образование инволюционных форм бактерий под действием антибиотика. Они образуются в присутствии бактериостатических доз антибиотика. Фазовоконтрастний микроскоп.

Для холерных вибрионов, киш. палочки, стафилококков используются специальные микрокамеры.

Ошибки при определении антибиотикочувствительности :

1. При использовании дисков - используется патологический материал, а не чистая культура (здесь ассоциация) - содержимое 12 палой кишки, фекалии, мокрота, моча и тому подобное.

2. Возбудители с установленной АБ грамою и чувствительные к АБ элиминируються в процессе АБ терапии - при суперинфекции, смешанной инфекции.

3. Невзирая на чувствительность, установленную in vitro, в организме АБ не действуют, в связи с тем, что МО находятся в середине клетки.

4. Не всегда принимается к сведению возможность инактивации АБ ферментными системами организма, связывания белками крови и тканей, некротизированными массами.

5. Плохое прникнення в очаг инфекции в результате плохого кровоснабжения, неблагоприятными условиями всасывания и диффузии при коллапсе, капилляротоксикозе.

Это, и некоторые другие факторы (цитостатики, кортикостероиды, лучевая терапия) создают понятие химиотерапевтической резистентности организма. То есть, обусловливается состоянием организма (то есть, отсутствие результатов лечения связано сугубо с организмом, а не МО). Но все равно корреляция достигает 80-85 %.

С появлением антибиотиков исчезли в прошлом много устрашающих болезней: затяжные пневмонии, которые длились месяцами, удавалось прекращать за считанные часы. Разнообразные тифы заканчивались через полтора-два дня.

Новые средства бросали в бой против пневмоний, тяжелых травм, детских инфекций, сепсиса. И побеждали! А впереди были операции на сердци и сосудах, пересадки органов и тканей - эти удивительные достижения, которые без антибиотиков были бы невозможны.

Влияние на жизнь современного человека можно сравнить с открытием атомной энергии или развитием средств массовых коммуникаций.

Но наслаждаясь этим победным маршем, мы не сразу заметили, что порой начал будто бы сбиваться ритм. Появились такие формы микроорганизмов, которые не только не подвергались действию антибиотиков, а, в буквальном смысле, жить без них не могли. Антибиотики поставили на грань исчезновения целые виды бактерий. И только отдельные представители, которые случайно виявлились непохожими на своих сородичей (резистентными), смогли выжить.Мы знаем, что на деление одной бактериальной клетки нужны от 15 минут до 2,5 часов. Появилась новая клетка - это прошло изменение поколений. Сутки в жизни бактерии - тысячи лет в жизни человека. Отсюда их исключительная пластичисть, их способность адаптироваться.С появлением антибиотиков началась "война миров", которой до сих пор не знала биологическая история. Они так резко и стремительно изменили среду существования микробов, что всего за несколько десятилетий они пережили такие изменения, более поразительные, чем за миллионы лет эволюции. Среди микроорганизмов, которые наиболее быстро приспосабливаются к антибиотикам, оказались кишечна палочка - эта вечная спутница человека.Резистентность к антибиотикам среди микроорганизмов, которые никогда с ними не встречались, передается с поразительной скоростью.С нарушением экологического баланса между человеком и его микрофлорой - новые, раньше неизвестные микробы пытаются занять в человеческом организме место изгнанных видов. Появляются нетипичные, стертые формы заболеваний, превалирует грамотрицательная флора.

ПРИРОДА АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ И ЕЕ МЕХАНИЗМЫ

Вскоре после начала применения антибиотиков в лечебных целях появились сообщения о выделении штаммов возбудителей, которые не подвергались действию препаратов. В результате быстрого распространения резистентных форм значительно снизилась активность химиотерапии. По данным многих авторов за последние годы к 70-90% стафилококкам от больных приобрели резистентность к пенициллину, свыше 50% - к стрептомицину, тетрациклину, хлорамфениколу и тому подобное. Выделяют три основных типа резистентности:

Естественная стойкость, предопределенная биологическими свойствами данного рода или вида микроорганизмов.

Приобретенная стойкость, которая определяется наличием резистентных вариантов в чувствительной к антибиотикам популяции (первичная и вторичная).

Стойкость, которая передается внехромосомными элементами.

Естественная, или "видовая", резистентность проявляется как "изъяны" либо "белые пятна" в спектре антибиотика. Она предопределена свойствами антибиотика и микроорганизма. Примером такой резистентности является стойкость грамотрицательных бактерий к бензилпеницилину, а бактерий вообще к противогрибковым препаратам.

Термин "приобретенная резистентность" (первичная или вторичная) применяется тогда, когда в популяции микробов находятся устойчивые микробы. И одна и вторая предопределяются мутациями: первичная возникает в результате мутаций к лечению антибиотиками в результате гетерогенности популяций. Антибиотикорезистентные варианты встречаются с частотой 10-6 -10-13 клеток. Вторичная, как правило, развивается при контакте микробов с антибиотиками в процессе лечения. При этом наблюдается селективный выбор резистентных вариантов.

Мутации являются ненаправленными и не связаными с действием антибиотика, так как они исполняют роль только селективных агентов. С точки зрения клинической медицины селективное действие антибиотиков ведет к элиминации чувствительных штаммов и распространению стойких вариантов. В зависимости от скорости возникновения приобретенная стойкость бывает двух видов: стрептомицинового и пеницилинового типов. Стрептомициновий тип резистентности возникает путем одноразовой мутации, когда возникновение мутанта происходит быстро, после одного-двох контактов с антибиотиком. Степень резистентности при этом не зависит от концентрации препарата, который действует на клетки.

Пеницилиновий тип возникновения устойчивости означает постепенность поцесу путем "многостепенных" мутаций. Селекция стойких вариантов в популяции происходит медленно, ступенеподобно. Часто для выявления заметных изменений уровня резистентности in vitro требуются многочисленные пассажи на средах, которые содержат постоянно растущие концентрации антибиотиков.

Особенности развития резистентности к разным группам антибиотиков имеют практическое значение для выбора препарата, схем лечения, определения показов к общему назначению медикаментов.

Резистентные к антибилтикам микробы могут отличаться от чувствительных по ряду существенных признаков. В частности у них наблюдается замедление скорости роста (стафилококки, стрептококки, Str.pneumoniae, E. coli. ) - пенициллин, тетрациклин. Стойкие к Str, Pen, Tet штамы микроорганизмов (стафилококки, пневмококки, стрептококки, гонококки, иерсинии) часто имеют сниженную вирулентность. Но окончательных данных о том, что мутация, которая лежит в основе АБ устойчивости, всегда приводит к уменьшению вирулентности, нет. Стойкость микроорганизмов носит достаточно специфический характер по отношению к отдельным АБ или родственных групп препаратов. Это значит, что к АБ близкой, родственной струкртуры наблюдается полная или частичная перекрестная резистентность. Например, в группе пеницилиностийких штаммов полная перекрестная резистентность наблюдается между бензилпеницилином, феноксиметилпеницилином, оксациллином и метициллином. Такая же полная перекрестная устойчивость отмечается среди устойчивости к тетрациклину, доксициклину, частичная - среди резистентных к макролидам. Возможность перекрестной устойчивости следует учитывать при комбинированной терапии. а также при замене одого препарата другим.

Возможность переноса резистентности, которая детерминируется внехромосомными ферментами у разных видов грамотрицательных бактерий впервые установлена в Японии в 1959 г. Выяснение механизмов формирования такого типа резистентности привело к открытию плазмид. Плазмиды, которые отвечают за передачу устойчивости называются R - факторами. Он состоит из двух частей: единица переноса (RTF - resistance transfer factor) и детерминантов резистентности к разным антибиотикам.

Они существуют в клетке независимо, оказываясь только при образовании системы, которая обеспечивает передачу устойчивости от одной клетки к другой. Один R - factor может содержать детерминанаты устойчивости одновременно до 2-4-6 АБ, а состоит из циркулярной ДНК, которая по своим физико-химическим характеристикам отличается от клеточной. Передача резистентности от одного МО к другому может проходить тремя путями: трансформации, трансдукции и конъюгации.Трансформация - как целая молекула ДНК, так и ее фрагменты.Трансдукция - фаги передают определенные участки генов, частота трансдукции невысокая. Этот процесс важен у стафилококков, меньше у энтеробактерий. Конъюгация - в пределах одного вида и разных видов. Важно: селекция штаммов с фактором множественной резистентности может проходить под воздействием какого-то одного АБ. Параллельно с передачей R factor возможна передача токсигенности (энтеротоксинообразование, гемолитические свойства) и других признаков, которые могут определять характер хода информационного процесса.

Возникновение резистентных форм

Резистентность микробов к лекарственным препаратам может реализоваться за счет разных механизмов:

1) образование резистентными штаммами специфических ферментов, которые инактивируют или разрушают антибиотики;

2) изменения проницательности клеточной стенки или блокирования ее активных транспортных механизмов;

3) нарушения обменных процессов в клетке, изменения внутриклеточных акцепторив-рибосомальних белков, следствием чего наступает нарушение связывания АБ.

Инактивация антибиотиков бактериальными ферментами является наиболее универсальным механизмом, описанным для многих групп АБ (пеницилин, аминогликозиды, хлорамфеникол, цефалоспорины). В основе резистентности стафилококков к бензилпеницилину и многих грамотрицательных МО (Klebsiella, Escherichia, Proteus) в ампициллин и некоторых цефалоспоринов (цефалотин, цефалоридин, цефазолин) лежит продукция специфических ферментов - бета- лактамное кольцо пенициллинов и цефалоспоринов с образованием утративших антибактериальную активность продуктов. Резистентность к левомицитину связана с продукцией устойчивыми клетками фермента левомицитин-ацетилтрансферазы, инактивуючого хлорамфеникол. Аминогликозиды инактивируются путем ацетилирования, аденилирования, фосфорилирования соответствующими ферментами, преимущественно грамотрицательными МО. Резистентность к тетрациклинам предопределена нарушением проницательности клеточных мембран. Для некоторых антибиотиков резистентность может быть предопределена сочетанием одновременно нескольких механизмов. Клиническое значение антибиотикорезистентности как фактора, который снижает эффективность антибиотикотерапии чрезвычайно большое. Возникновение плазмид связано с открытием и внедрением в методическую практику антибиотиков. Они появились как фактор эволюции микробной клетки, которая приспособилась к антагонистическим влияниям внешней среды (кишечной формы, микробного биоценоза почвы и тому подобное), их находили еще в антибиотическую эру.

За степенью чувствительности к основным антибиотикам микробы разделяются на три группы: чувствительные, умеренно чувствительные и резистентные. В группу чувствительных входят большинство штаммов микроорганизмов, рост которых прекращается при концентрациях, которые создаются в крови больного при использовании обычных терапевтических доз антибиотиков. К умеренно резистентных, те штаммы, для притеснения которых нужны концентрации, которые наблюдаются в крови при введении максимальных доз препаратов, для многих из которых они являются пограничными.