Лекція №4

Тема:  ВЕГЕТАТИВНА НЕРВОВА СИСТЕМА.

ЛІМБІКО-РЕТИКУЛЯРНИЙ КОМПЛЕКС

План лекції:

1.    Історичні відомості про вегетативну нервову систему.

2.    Анатомія і фізіологія вегетативної нервової системи і лімбіко-ретикулярного комплексу.

3.    Клінічні прояви ураження вегетативної нервової системи і лімбіко-ретикулярного комплексу.

4.    Методи клінічного дослідження вегетативної нервової системи.

          Вегетативну нервову систему людини поділяють на соматичну і вегетативну (vegetatio – рослина) – система рослинного життя. ЇЇ ще називають автономною. Це визначає, що вегетативна нервова система до певної міри автономна, незалежна від соматичної. Вважають, що вегетативна нервова система (автономна, вісцеральна нервова система) це частка нервової системи, яка регулює діяльність внутрішніх органів, залоз, кровотворних і лімфатичних судин, гладких і частково поперечно-смугастих м’язів, а також органів відчуття. Вивчення вегетативної нервової системи має практичний інтерес для лікарів усіх фахів, тому що вона бере участь в регуляції діяльності всіх функцій організму.

Вегетативна нервова система функціонує у тісному контакті з ендокринною системою, з гуморальними факторами, нейротрансміттерами, електролітами і метаболітами, утворюючи з ними досить складний комплекс, який забезпечує цілісність організму, сталість його внутрішнього середовища (гомеостаз) Клод Бернар, Вальтер, Кеннон.

Між вегетативною і соматичною нервовою системою існує тісний взаємозв’язок. В складі черепних і спинномозкових нервів знаходяться волокна вегетативної нервової системи. Основною морфологічною одиницею вегетативної нервової системи, як і соматичної, є неврон, а основною функціональною одиницею є рефлекторна дуга.

Вегетативна нервова система має центральний відділ (клітини й волокна розташовані в головному і спинному мозку) і периферичний відділ (всі інші утвори).

Виділяють також парасимпатичний і симпатичний її відділи. Основна різниця між ними полягає в функціональній іннервації і визначається відношенням до засобів, які діють на вегетативну нервову систему. Так, наприклад, симпатична нервова система збуджується адреналіном, парасимпатична – ацетилхоліном. Гальмівний вплив на симпатичну нервову систему має ерготамін, а на парасимпатичну – атропін.

Анатомічно вегетативна нервова система, як і соматична, має центральний і периферичний відділи. Для кращого розуміння її ділять на симпатичний і парасимпатичний відділи. Філогенетично обидва відділи – старовинні утворення. Однак парасимпатичний відділ філогенетично більш старіший, ніж симпатичний.

Симпатична нервова система сприяє швидкій мобілізації енергії і адаптації організму до постійно мінливих умов зовнішнього середовища. Через адренергічні структури вона забезпечує соматовегетативну кореляцію в різних проявах діяльності організму. Зокрема в поведінчатих актах, в процесах фізичної і розумової праці. Це в основному ерготропна система, пов'язана з катаболічними (дисиміляторними) процесами.

Парасимпатична нервова система, навпаки, сприяє забезпеченню сталості внутрішнього середовища, керує процесами відновлення понесених організмом втрат енергії і поживних речовин, підвищує активність асиміляторних процесів. Особливо важливу роль вона відіграє в регуляції травлення, деяких фаз сну. Це трофотропна система, пов’язана з анаболічними (асиміляторними) функціями.

Анатомія вегетативної нервової системи.

В ЦНС розрізняють сегментарний апарат вегетативної нервової системи (клітини розташовані в стовбурі головного і спинного мозку), які дають початок прегангліонарним еферентним волокнам і надсегментарний відділ, до якого належать ядра гіпоталамусу, а також лімбікоретикулярний комплекс та деякі відділи асоціативної зони кори великого мозку, які справляють переважно пригнічуючий вплив на гіпоталамус.

Кора центральної частки медіальної поверхні півкуль головного мозку (лімбічна доля) є  кірковою часткою вісцерального аналізатора. Термін лімбічна система належить американському вченому Маккліну (1952), який запропонував свою схему будови і діяльності лімбічної системи або вісцерального мозку. По Маккліну до лімбічної системи відносяться ряд кірково-підкіркових структур, зокрема: нюхові цибулини, тракти, трикутник, передня дірчаста речовина (substantia perforata anterior). На медіальній поверхні півкуль до неї належать: septum hellucidum, оперізуюча закрутина (g.сinguli), закрутина морського ковзана, орбітальні частки лобної долі, передня частка острівка, калюс скроневої частки. Важливими структурами лімбічної системи є гіпокамп, зубчаста закрутина, острівець старої кори біля мозолистого тіла (Idusium griseum), основа і передоснова гіпокампа. Підкірковими структурами лімбічної системи є хвостате ядро, шкаралупа, мигдалеподібне ядро, передні (неспецифічні) ядра таламуса, гіпоталамус, ядра вуздечки. Серед підкіркових структур лімбічної системи центральне місце належить гіпоталамусу. Таким чином, лімбічна система представляє собою складне перехрещення висхідних і низхідних шляхів, які утворюють множинні замкнуті кола, анатомічно пов’язані з ретикулярною формацією стовбура мозку.

Фізіологія лімбічної системи.

1.    Лімбічна система є вісцеральним мозком, який сприймає аферентні імпульси із внутрішніх органів.

2.    Вона бере участь в здійсненні емоційних реакцій.

3. Вона є нервовим субстратом пам’яті, яка зберігає не генетично спадковий, а набутий досвід. Двобічне видалення медіальної поверхні скроневих часток мозку викликає важкі розлади пам’яті, настає ретроградна амнезія, порушується здатність запам’ятовувати нове, різко страждає короткотривала пам’ять.

4. Лімбічна система забезпечує мотивації до спраги, голоду, статевого потягу, регулює ритм сну і бадьорості, бере участь в регуляції дихальної, серцево-судинної, травної, сечостатевої систем, вегетативних реакцій, забезпечує інтеграцію серцево-судинної і дихальної систем, ендокринних й вегетативних функцій. Вона здійснює вплив на діяльність нової кори, робить усвідомленими вісцеральні відчуття, особливо при патологічних станах внутрішніх органів.

Другим представником центрального відділу вегетативної нервової системи є гіпоталамічна ділянка, в якій здійснюються вищі субкортикальні механізми регуляції симпатичної й парасимпатичної іннервації.

В гіпоталамусі розрізняють 92 групи клітинних ядер:

В гіпоталямусі знайдено 7 тропних нейрогомонів, активуючих виділення відповідного гормона гіпофіза – рилізинг-фактори і 3 інгібуючі (гальмуючих) вилділення тропних гормонів гіпофіза.

До рилізинг-факторів відносяться: кортиколіберин, тіреоліберин, люліберин, фоліліберин, соматоліберин, пролактоліберин, меланоцитоліберин.

До гальмівних (інгібуючих) факторів відносяться: пролактостатин, меланоцитостатин, соматостатин.

Зміна концентрації гіпоталамічних нейрогормонів впливає на біосинтез і виділення передньою долею гіпофізу відповідних тропних гормонів, що призводить до розвитку ендокринних захворювань: акромегалія, хвороба Іценко-Кушинга, зоб, гіпотіреоз, гіпофізарна кахексія, плюріглягдулярний синдром та інше.

Гіпоталамус приймає участь в регуляції наступних функцій організму:

1.    Діяльності серцево-судинної системи

2.    Терморегуляції

3. Водного, вуглеводного, жирового, мінерального, мукополісахаридного обміну

4.    Проникливості судин і тканинних мембран

5.    Функцій ендокринних залоз як через гіпофіз так і через симпатичний так і парасимпатичний відділи вегетативної нервової системи

6.    Морфоутворення

7.    Функцій органів шлунково-кишкового тракту.

8.    Забезпечує сталість внутрішнього середовища

9. В адаптаційному пристосуванні завдячуючи корково-підкорковим взаємовідношенням

10. Відіграє важливу роль в емоційній поведінці.

Гіпоталамус пов’язаний з ретикулярною формацією і лімбічною системою.

Парасимпатичний відділ вегетативної нервової системи представлений чотирма частками:

1.    гіпоталамічною

2.    мезенцефальною

3.    бульбарною

4.    сакральною (клітинні групи в сірій речовині спинного мозку на рівні ІІ, ІІІ та ІУ крижових сегментів. Їхні аксони утворюють тазові нутряні нерви (n.n. splanchnici pelvini), що іннервують м’язи та слизову оболонку органів малого тазу (сечовий міхур, пряму кишку, зовнішні та внутрішні статеві органи).

До сакрального відділу парасимпатичної нервової системи належать Симпатичний відділ вегетативної нервової системи окрім центрального представництва в гіпоталамічному відділі (задня частка) представлена клітинними групами (перші нейрони), розміщеними в сірій речовині бічних рогів спинного мозку від УІІІ шийного до ІІ і ІІІ поперекових сегментів. Аксони цих клітин у складі передніх корінців, а потім білих сполучних гілок (rr communicantes albi)  входять до вузлів симпатичного стовбура (gangl. truncis sympathici), які розміщені симетрично у вигляді ланцюжків по боках хребтового стовбура, по 20-25 вузлів з кожного боку. В куприковому відділі обидва ланцюжки з’єднуються за допомогою непарного вузла (gangl. impar). Деякі волокна пронизують вузли симетричного симпатичного стовбура і закінчуються в них або в інтрамуральних вузлах.

Особливості діяльності вегетативної нервової системи.

Вегетативна нервова система регулює процеси, які проходять в органах і тканинах. Однак ці процеси можуть порушуватися при дисфункції вегетативної нервової системи; виникають численні розлади. Більшість патологічних процесів в ній обумовлює не випадіння функцій, а подразнення, тобто підвищену збудливість центральних і периферичних апаратів. Особливістю вегетативної нервової системи є реперкусії: порушення в одних відділах цієї системи може призвести до змін в інших.

Клінічні прояви ураження вегетативної нервової системи.

Патологічні процеси, які локалізуються в корі головного мозку, можуть призвести до розвитку трофічних порушень в зоні інервації. При ураженні lobulus paracentralis порушується сечовиділення по центральному типу, а при ураженні лімбікоретикулярного комплексу порушується емоційна сфера (перманентного або афективного характеру). З’являється анорексія або булімія, сексуальні розлади порушується пам’ять по типу аментивного Корсаківського синдрому, при якому хворий втрачає здатність запам’ятовувати сучасні події, порушення сну, психосенсорні розлади, зміни свідомості можуть проявлятися актнетичним мутизмом, нападами стовбурової і скроневої епілепсії, розладами серцево-судинної, дихальної систем. Ірритація лімбічних структур супроводжується підвищеним фоном настрою, ейфорією, надзвичайними емоційними реакціями, анжіоптированим неспокоєм, гіперсексуальністю. Функціональне пригнічення лімбічної системи проявляється пониженим фоном настрою, абулією, пониженням статевого потягу, іпохондричною фіксацією неприємних відчуттів з внутрішніх органів, станом панастенії.

При ураженні гіпоталамуса можуть виникати різні клінічні прояви (синдроми):

1.    Вегетативно-судинно-вісцеральний

2.    Обмінно-ендокринний

3.    Нервово-трофічний

4.    Нервово-м’язовий

5.    Порушення терморегуляції

6.    Порушення сну

7.    Психопатологічний

8.    Діенцефальна епілепсія.

Вагоінсулярні кризи  проявляються відчуттям жару в голові і на обличчі, ядухою, важкістю в голові, іноді виникають неприємні відчуття в епігастральній ділянці, нудота, завмирання серця, загальна слабкість, запаморочення, пітливість. При обстеженні відмічається сповільнення пульсу (до 4550 за хвилину), зниження АТ до 80/50-90/60 мм рт.ст. Можуть виникати поклики на дефекацію, посилення перистальтики кишківника, утруднюється вдих. Можливі алергічні прояви у вигляді кропивниці або набряку Квінке.

Змішані кризи. Характеризуються поєднанням симптомів типових для симпатико-адреналового і вагоінсулярного кризів або почерговими їх проявами. Вегетативні пароксизми можуть виникати не лише при ураженні гіпоталамічної ділянки, але й скроневих часток стовбура мозку, вегетативних гангліїв, сплетень і інших утворів вегетативної нервової системи.

Нейроендокринно-обмінна форма. Порушення гіпоталамуса у більшості випадків супроводжується порушенням функції залоз внутрішньої секреції і частіше всього функцій гіпофізу. Розрізняють порушення пов’язані з гіпер- та гіпофункцією гіпофізу і інших залоз внутрішньої секреції. Звичні ендокринні порушення виникають на тлі вегетативних порушень. Виникають порушення жирового, вуглеводного, білкового, водно-електролітного обміну, апетиту у форму булемії або анорексії, спрага, сексуальні розлади, можуть спостерігатися ізольовані форми ураження залоз внутрішньої секреції (наприклад, нецукровий діабет, тіреотоксикоз та інше). Однак частіше мають місце порушення функцій ряду ендокринних залоз. Часто відмічається пригнічення гонадотропної функції гіпофізу, що проявляється аменореєю або дисменореєю у жінок, зниженням потенції у чоловіків. Можуть розвиватися нейроендокринні синдроми: Іценко-Кушинга, адінозо-генітальної дистрофії Фреліха-Бабінського, синдром Лоренса-Муна-Барде-Бідля, Морганьї-Стюарда-Мореля, Прадера—Віллі, Клейне-Левіна, Альстрема-Хальгрена, Едвардса, лейкодистрофія Барракера-Симонса, хвороба Деркума, хвороба Маделунга та змішані форми церебрального ожиріння. Відмічається ранній клімакс у молодих жінок, зміни зі сторони  щитовидної залози гіпоталамічного генезу, акромегалоїдні явища.

Нейродистрофічні форми. Трофічні розлади шкіри (свербіж, сухість, нейродерміт, виразки, пролежні), м’язів кісток(остеомаляція, склерозування), розповсюджені виразки в слизовій оболонці шлунку, нижньої частини стравоходу, гострі перфорації стравоходу, шлунку і дванадцятипалої кишки.

Нейром’язовий синдром проявляється періодичними міастенічними або сіотонічними порушеннями, а також пароксизмальною міоплегією. Часто спостерігаються поєднання різних видів м’язових розладів.

Порушення терморегуляції. Характеризується тривалою субфебрильною температурою з періодичним її підвищенням у формі гіпертермічних кризів (до 38-40⁰ С). Відмічаються також прояви вегетативної дистонії симпатико-адреналового або змішаного типу. Температурні порушення на самопочуття хворих не впливають. Особливістю їх є те, що температура переважно підвищується зранку і знижується ввечері. Запальних змін в крові і сечі не виявляється. Застосування амідопірину чи аспірину у таких хворих не знижують температури.

Розлади сну і бадьорості. Проявляються утрудненим засинанням, поверхневим, тривожним сном в нічний час і сонливістю вдень. Рідше зустрічається патологічна сонливість. Іноді гіперсомнія нагадує окремі симптомокомплекси: нарколепсію, синдром Клейне-Левіна, синдром Піквіка та інші гіперсомнічні прияви. В механізмі розвитку гіперсомнії певна роль відводиться зниженню активуючого впливу на кору півкуль великого мозку ретикулярної формації, яка локалізується на гіпоталамо-стовбуровому рівні.

Гіпоталамічний синдром з нервово-психічними розладами проявляється астенією, порушенням сну, зниженням психічної активності. У хворих виникають синестопатії, неспокій, гіперпатичний синдром або іпохондричні розлади, характерні афективні порушення, зміни настрою від пригнічення до підвищеного фону. Часто виникають кризи з картиною вазо-вегетативної бурі, так звані  панічні атаки. При ураженні мезенцефального відділу вегетативної нервової системи виникає анізокорія, мідріаз, міоз, синдром Аргайля Робертсона. При ураженні n. salivatotorius порушується сльозо- й слиновиділення. При ураженні ядер блукаючого і язикоглоткового нервів виникають бульбарний параліч, розлади дихальної функції й серцевої діяльності.

Спінальні вегетативні синдроми. При ураженні бічних рогів спинного мозку виникають вегетативні кризи з судинними, потовими, волосяними ознаками, ціаноз, набряк кінцівки, зміни частоти пульсу і дихання, порушення функцій органів черевної порожнини і тазових органів.

При підвищенні тонусу парасимпатичної нервової системи відмічаються звуження зіниць, холодна, волога, синюшна шкіра, брадикардія, зниження АТ, астматичне дихання, посилене слиновиділення, Пітливість, підвищена кислотність шлункового соку, спастичні закрепи, які змінюються проносами, розслабленням сфінктерів, частими покликами до сечопуску, яскравим червоним дермографізмом, схильністю до ожиріння, набряків. Виникає апатія, астенія, депресія, схильність до непритомних станів, сонливість. Стан ваготонії характерний для сплячої людини, у хворих на бронхіальну астму.

Для симпатикотонії характерні: блискучі очі, екзофтальм, широкі зіниці, бліда суха шкіра, тахікардія, підвищений АТ, схильність до змарніння, послаблена перистальтика кишківника, схильність до закрепів, розширення бронхів, парестезії, мерзлякуватість, неприємні відчуття в ділянці серця, затримка сечі і стільця. Такі особи погано переносять сонячну погоду, яскраве світло, шум, часто з’являється тремтіння, страх, неспання, При патологічних станах обидва відділи вегетативної нервової системи діють не антагоністично, а синергічно. При пропасниці (морозінні) підвищується тонус обидвох відділів вегетативної нервової системи. При шокових станах – знижується. Амфотонія – рівновага. Гіперамфотонія відмічається під час статевого дозрівання, а гіпоамфотонія – в інволюційному періоді. Нормотонія – рівновага обох відділів вегетативної нервової системи (дифтонія – порушення рівноваги). Вегетативна дисфункція може бути генералізована або регіонарна симптомові, проявлятися змінами в одній вісцеральній системі (серцево-судинній, травній, сечостатевій, терморегуляції та ін.) і мати перманентний або пароксизмальний характер.

Потрібно зауважити, що більшість патологічних процесів у вегетативній нервовій системі обумовлене не випадінням її функцій, а подразненням, тобто підвищену збудливість центральних і периферичних апаратів. Особливістю вегетативної нервової системи є реперкусії: порушення в одних відділах цієї системи може призвести до змін в інших відділах.

Методи дослідження вегетативної нервової системи. Існують багаточисленні клінічні, лабораторні та інструментальні методи дослідження вегетативної нервової системи. Вибір методик визначається завданням і умовами дослідження. Однак в усіх випадках потрібно враховувати вихідний стан вегетативного тонусу, рівень коливань відносно фонового значення.

Дослідження краще проводити зранку натще до сніданку або через дві голини після прийому їжі в одну і ту ж годину не менше трьох разів. Для дослідження вихідного вегетативного тонусу застосовують спеціальні таблиці, в яких містяться дані, що уточнюють суб’єктивний стан, а також об’єктивні показники вегетативних функцій (стан живлення, колір шкіри, стан шкірних залоз, температура тіла, частота пульсу, артеріальний тиск, ЕКГ, вестибулярні прояви, функція дихання, шлунково-кишечного тракту, тазових органів, працездатність, сон, алергічні реакції, характерологічні, емоційні особливості.

Таблиця 1

Клінічна характеристика функціонального стану вегетативної нервової системи

Для визначення стану вегетативного тонусу використовують індекс Кердо ВІ = ( 1-   Д/Р   ) х 100, де Д – діастолічний тиск, Р – частота серцевих скорочень за хвилину. При повній вегетативній рівновазі (ейтонія) в серцево-судинній системі ВІ=0. Якщо коефіцієнт зі знаком (+), то переважає симпатичний вплив, якщо ж коефіцієнт буде зі знаком (-), то переважає парасимпатичний тонус.

Після дослідженні стану вегетативного тонусу досліджують вегетативну реактивність за допомогою фармакологічних середників або фізичних факторів. В якості фармакологічних середників використовують введення розчинів адреналіну, атропіну, гістаміну, пілокарпіну, метазону та ін.

Для оцінки стану вегетативної нервової системи використовують такі функціональні проби:

Очно-серцевий рефлекс (Даніньї-Ашнера). При натисненні на очні яблука у здорових осіб серцеві скорочення сповільнюються на 6-12 за хвилину. Якщо  скорочення сповільнюються на 12-16 за хв., це свідчить про різке підвищення тонусу парасимпатичної ланки.

Ортокліностатичний рефлекс. Дослідження проводиться у два прийоми. У хворого, який лежить на спині, підраховують частоту серцевих скорочень, а потім пропонують перейти у вертикальне положення. При переході із горизонтального у вертикальне положення частота серцевих скорочень збільшується на 12 за хв. і підвищується артеріальний тиск (АТ) на 20 мм рт. ст. При переході хворого в горизонтальне положення показник пульсу і  АТ повертаються до вихідних значень протягом 3 хвилин (кліностатична проба). Ступінь прискорення пульсу при ортостатичній пробі є показником збудливості симпатичної частини вегетативної нервової системи. Значне сповільнення частоти пульсу при кліностатичній пробі вказує на підвищену збудливість парасимпатигного відділу вегетативної нервової системи.

Термометрія шкіри.  Дослідження проводять електротермометром. Шкірна температура відбиває стан кровопостачання шкіри, який є важливим показником вегетативної іннервації. Визначають ділянки гіпер-, нормо- . та гіпотермії. Різниця шкірної температури на 0,5⁰С на симетричних ділянках шкіри є ознакою порушення вегетативної іннервації.

Дермографізм.  Судинна реакція шкіри на механічне подразнення тупим кінцем шпильки. Звично на місці подразнення виникає червона смуга, ширина якої залежить від стану вегетативної нервової системи. У окремих осіб смуга може підвищуватись над шкірою (підвищений дермографізм). При підвищенні симпатичного тонусу смуга має білий колір (білий дермографізм). Дуже широкі смуги червоного дермографізму вказують на підвищення тонусу парасимпатичної частки вегетативної нервової системи.

Для топічної діагностики використовують рефлекторний дермографізм, який викликають подразненням гострим кінцем голки. Рефлекторний дермографізм являє собою спинно-мозковий рефлекс. Він зникає при ураженні задніх корінців спинного мозку, передніх корінців і спинномозкових нервів на рівні ураження. Вище і нижче зони ураження рефлекс зберігається.

Дослідження зіничних рефлексів. Перевіряють пряму і співдружню реакцію зіниць на світло, реакції їх на конвергенцію, акомодацію і біль (розширення зіниць при втомі, больових і інших подразненнях якої-небудь частини тіла. В окремих випадках, в основному при наукових дослідженнях, проводять також фармакологічні проби, а також гормональні і нейро гуморальні дослідження. Вивчають функцію щитовидної залози (основний обмін із застосуванням радіоізотопного  методу поглинання J₁₃₄, визначають кортикостероїди і їх метаболіти в крові і сечі, вуглеводний, білковий, водно-електролітний обміни, вміст катехоламінів в крові і сечі, гістаміну і його ферментів, серотоніну, ДОФА, ацетилхоліну і його ферментів, енкефалінів, ендоморфіну, опіатні речовини та ін.

Електроенцефалографічні дослідження дозволяють оцінити стан неспецифічних систем мозку, іпірозряди синхронізуючих (таламокортикальних) систем мозку. Дослідження соматосенсорних викликаних потенціалів в мозку дозволяє диференційовано оцінювати функціональний стан різних рівнів специфічних і неспецифічних систем аферентації.

Симптоми ураження вегетативної системи на різних рівнях