Занятие № 1 (практическое 6 часов)

ТЕМЫ:

1. Клиническая анатомия спинного мозга. Спинальное рефлекторное кольцо. Рефлексы и методы их исследования.

2. Произвольные движения, виды параличей, синдромы двигательных нарушений.

3. Симптомы поражения кортикомускулярного пути на разных уровнях

4. Практические навыки.

ЦЕЛЬ: Уметь вызывать безусловные (глубокие, поверхностные) и патологические рефлексы и оценивать их (давать им характеристику). Уметь самостоятельно на больных выявлять двигательные нарушения и уровень локализации патологического процесса (выставить топический диагноз).

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ОРИЕНТАЦИЯ. Больные с нарушениями рефлекторно-двигательной сферы встречаются при разной патологии (диабет, цереброваскулярная патология, инфекция, интоксикация, травмы, радикулопатии). Параличи ведут к стойкой потере работоспособности, в связи с чем каждый врач должен уметь выявлять патологию со стороны двигательной сферы и своевременно разрабатывать терапевтические мероприятия.

МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ (09.00-12.00).

При выполнении практической работы использовать алгоритмы коммуникативных навыков:

Сбор анамнеза у больных:

1. Поздороваться и назвать себя (имя, уровень компетенции, объяснение или выяснение причины консультации, получение согласия пациента);

2. Установление доверительных взаимоотношений (приветливое выражение лица, проявить интерес, уважение и заботливость, соответствующий стиль общения);

3. Корректный опрос, сбор анамнеза;

4. Закончить беседу, поблагодарить за общение.

       Физикальные методы обследования:

1. Поздороваться и назвать себя (имя, уровень компетенции, объяснение или выяснение причины консультации, получение согласия пациента);

2. Установление доверительных взаимоотношений (приветливое выражение лица, проявить интерес, уважение и заботливость, соответствующий стиль общения);

3. Объяснить необходимость обследования, его цель;

4. Объяснить детали обследования, их безопасность, возможные ощущения при этом;

5. Подготовиться к проведению обследования (чистые теплые руки);

6. Проведение обследования;

7. Объяснение пациенту результатов обследованияю.

1.        Тема №1: Клиническая анатомия спинного мозга. Спинальное рефлекторное кольцо. Рефлексы и методы их исследования.

I этап. Цель. Исследовать рефлекторную сферу больного.

Для этого нужно:

1. Вызывать все поверхностные и глубокие рефлексы.

2. Проверить присутствие или отсутствие патологических рефлексов: стопных флексорных (Россолимо, Бехтерева, Жуковского) и экстензорных рефлексов (Бабинского, Опенгейма, Гордона, Пуссепа, Редлиха, Гросмана, Шеффера, Штрюмпеля).

II Этап. Цель. Дать оценку безусловным рефлексам (живые, гипорефлексия, торпидные, гиперрефлексия, наличие патологических рефлексов, клонусов стопы, коленной чашечки).

III Этап. Цель.

1. Сформулировать вывод о наличии или отсутствии патологии рефлекторной сферы у больного.

2. Сделать запись о равномерности рефлексов и анизорефлексии (D=S, D<S, S>D).

3. Сделать вывод об уровне поражения (сегментарный, надсегментарный).

II Тема № 2. Произвольные движения, виды параличей, синдромы двигательных расстройств.

I этап. Цель: Определить наличие или отсутствие двигательных нарушений.

Для этого нужно использовать жалобы больного. Основными критериями, необходимыми для уточнения интересующего нас вопроса, есть ограниченность активных движений и слабость в конечностях.

Необходимо также исследовать силу мышц, объём активных и пассивных движений в суставах конечностей. Сделать вывод о наличии или отсутствии паралича (пареза) у больного.

II этап. Цель. Выяснить характер паралича.

Для этого необходимо:

1. Исследовать больного и провести анализ данных осмотра, исходя из приведенных ниже критериев.

     Спастический паралич (критерии)

     Вялый паралич (критерии)

Мышечная  гипертония

Атония

Гиперрефлексия

Атрофия

Патологические рефлексы

Защитные рефлексы, синкинезии

Арефлексия, фибриллярные фасцикулярные подергивания мышц, реакция дегенерации

2. Сделать вывод о наличии вялого или спастического паралича.

III этап. Цель. Найти уровень повреждения двигательного пути.

Для этого нужно воспользоваться алгоритмом дифференциального диагноза из методических указаний для студентов по теме: «Двигательная система. Спастический и вялый паралич. Методика исследования двигательной функции. Диагностика уровня повреждения двигательного пути» (см. источники информации).

IV этап. Цель.

Постановка топического диагноза. В топическом диагнозе нужно указать характер паралича (спастический, вялый), уровень повреждения двигательного пути (периферический нерв, нервное сплетение, спинной мозг, ствол головного мозга, внутренняя капсула, лучистый венец, передняя центральная извилина).

III. Тема № 3: Синдромы поражения кортико-мускулярного пути на разных уровнях.

I этап. Цель. Определить наличие пареза или паралича.

II этап. Цель. Определить характер паралича (пареза). Для этого необходимо провести исследования, предусмотренные вторым этапом методических указаний к упомянутым занятиям.

III этап. Цель. Выяснить уровень поражения двигательных путей. Для этого необходимо воспользоваться алгоритмом дифференциального диагноза из методических указаний для студентов по теме: «Поражение двигательных путей на разных уровнях» (см. источники информации).

IV этап. Цель. Формулировка топического диагноза. Топический диагноз должен включать характер паралича, уровень поражения путей.

 

ПРОГРАММА САМОПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ

I.Тема №1: Клиническая анатомия спинного мозга. Спинальное рефлекторное кольцо. Рефлексы и методы их исследования.

№№

Учебные задачи

Детализация задач

1.

Выучить анатомию и физиологию спинного мозга:

а) анатомия спинного мозга

б) связи спинного мозга с высшими   

    отделами нервной системы

в) определение рефлекса, рефлекторного   

    кольца.

2.

Выучить характеристику условных и безусловных рефлексов:

а) характеристика условных рефлексов

б) характеристика и классификация безусловных    рефлексов.

3.

Выучить уровни замыкания рефлекторных дуг безусловных рефлексов:

а) уровни замыкания (мышцы, нервы, сегменты) рефлексов со слизистых оболочек     (корнеальный, коньюнктивальный, небный, глоточный, анальный,

б) уровни замыкания рефлекторных дуг кожных рефлексов (брюшной, кремастерный,  подошвенный),

в) уровни замыкания рефлекторных дуг глубоких сухожильных рефлексов (сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, коленный, ахиллов),

г) уровни замыкания рефлекторных дуг периостальных рефлексов (надбровный, нижне-челюстной, лопаточно-плечевой, карпо-радиальный).

4.

Выучить возможные изменения рефлекторной сферы:

а) гипо- и арефлексия,

б) патологические подошвенные рефлексы:

-         экстензорные,

-         флексорные,

в) патологические оральные рефлексы.

 

II. Тема №2. Произвольные движения, виды параличей, синдромы двигательных расстройств.

№

        Учебные задачи

              Детализация задач

1.

Выучить симптомы паралича

(пареза):

а) центрального (спастического)

б) периферического (вялого).

2.

Выучить признаки повреждения центрального нейрона двигательного пути.

а) коры (прецентральной извилины)

б) лучистого венца

в) внутренней капсулы

г) ствола головного мозга

д) спинного мозга (боковые канатики).

3.

Выучить симптоматику повреждения спинно-мускулярного пути

а) мотонейронов

б) передних корешков

в) сплетений

г) периферического нерва.

 

III. Тема № 3: Синдромы поражения кортико-мускулярного пути на разных уровнях.

№

             Учебные задачи

                 Детализация задач

1.

Выучить симптомы поражения

первого нейрона пути

произвольных движений

а) поражение и раздражение коры 

прецентральной извилины;

б) поражение лучистого венца;

в) поражение внутренней капсулы

г) поражение ствола мозга.

2.

Выучить симптомы поражения

пути произвольных

движений двигательных

проводников в спинном мозге:

а) половинное и полное поражение спинного мозга

на  уровне утолщений (шейное и поясничное),

верхне-шейных и грудных сегментов;

б) поражение боковых канатиков спинного

мозга;

в) поражение передних рогов спинного мозга.

3.

Выучить симптомы поражения

двигательных путей в структур

рах  периферического звена

нервной системы:

а) поражение передних корешков

б) поражение сплетений (шейного,

плечевого, пояснично-крестцового),

периферических нервов.

IV. Практические навыки

Семинарское обсуждение теоретических вопросов (12.30-14.00).

Образцы тестовых заданий.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ПО ТЕМЕ

1.     Характеристика безусловных рефлексов.

2.     Характеристика условных рефлексов.

3.     Рефлекторное кольцо и мышцы корнеального рефлекса.

4.     Рефлекторное кольцо и мышцы надбровного рефлекса

5.     Рефлекторное кольцо и мышцы нижнечелюстного рефлекса.

6.     Рефлекторное кольцо и мышцы небного рефлекса.

7.     Рефлекторное кольцо и мышцы сгибательно-локтевого рефлекса.

8.     Рефлекторное кольцо и мышцы разгибательно-локтевого рефлекса.

9.     Рефлекторное кольцо и  мышцы карпорадиального рефлекса.

10. Рефлекторное кольцо и  мышцы коленного рефлекса.

11. Рефлекторное кольцо и  мышцы ахиллова рефлекса.

12. Рефлекторное кольцо и  мышцы верхнего брюшного рефлекса.

13. Рефлекторное кольцо и  мышцы среднего брюшного рефлекса.

14. Рефлекторное кольцо и  мышцы нижнего брюшного рефлекса.

15. Рефлекторное кольцо и  мышцы кремастерного рефлекса.

16. Рефлекторное кольцо и  мышцы анального рефлекса.

17. Рефлекторное кольцо и  мышцы рефлекса с задней стенки глотки.

18. Рефлекторное кольцо и  мышцы зрачковых рефлексов на свет.

19. Рефлекторное кольцо и  мышцы подошвенного рефлекса.

20. Звенья рефлекторного кольца.

21. Назовите уровни замыкания рефлексов с рук.

22. Назовите уровни замыкания рефлексов с ног.

23. Назовите уровни замыкания брюшных и кремастерных рефлексов.

24. Назовите уровни замыкания корнеальных, надбровных и нижнечелюстного рефлексов.

25. Признаки периферического паралича.

26. Признаки центрального паралича.

27. Дифференциальные признаки спастического тонуса.

28. Какие пути образованы первым нейроном системы произвольных движений?

29. Какие пути образованы вторым нейроном системы произвольных движений?

30. У больного поза Вернике-Манна. Что поражено?

31. У больного петушиная походка. Что поражено?

32. У больного спастическая походка. Что поражено?

33. Методические приёмы выявления паралича.

34. Методические приёмы выявления пареза.

35. Методические приёмы выявления синкинезий.

36. Методические приёмы выявления мышечного тонуса.

37. Методические приёмы выявления патологии произвольных движений.

38. Чем проявляется раздражение тела а) центрального, б) периферического мотонейрона системы произвольных движений?

39. Какие мышцы парализованы при гемиплегии?

40. Симптомом поражения какой системы являются защитные рефлексы?

41. Виды ходьбы при патологии системы произвольных движений.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1.     У больного поврежден поперечник спинного мозга на уровне Д7. Какие будут изменения в рефлекторной сфере?

2.     У больного нейропатия лицевого нерва. Какие рефлексы будут изменяться и как именно?

3.     У больного отсутствуют рефлексы с рук, а на ногах коленные и ахилловы высокие, подошвенные не вызываются. Где локализуется очаг?

4.     Больной 50 лет. Жалобы на слабость в правой ноге, ограниченность в ней активных движений. Объективно: ногу поднимает в кровати под углом 300. У больного высокие сухожильные рефлексы на правой ноге, вызывается патологический рефлекс Бабинского. Отмечается повышение мышечного тонуса в мышцах ноги, преимущественно в группе разгибателей. Справа отсутствуют брюшные рефлексы. Сформулировать топический диагноз и обосновать его.

5.     Больной 64 лет. Жалобы на слабость в правых конечностях, ограниченность движений в них. Объективно: асимметрия нижней половины лица, девиация языка вправо. Резкое ограничение объёма активных движений в правой руке и ноге. Отмечается снижение в них силы и повышение мышечного тонуса, преимущественно в сгибателях руки и разгибателях ноги, справа вызываются высокие сухожильные рефлексы, слева – рефлексы обычные. При ходьбе поза Вернике-Манна. Сформулируйте топический диагноз.

6.     Больной 32 лет. Жалуется на слабость и боли в правой ноге. Объективно: невозможно разгибание голени в коленном суставе, атрофия четырехглавой мышцы бедра, выпадение коленного рефлекса. Какой тип повреждения у больного. Где локализуется очаг повреждения?

 

Исходный уровень знаний и умений проверяется путем решения ситуационных задач по каждой теме, ответами на тесты и конструктивные вопросы.

 

Студент должен знать

1.     Рефлекторные дуги безусловных рефлексов.

2.     Анатомию пути произвольных движений.

3.     Виды парезов, параличей.

4.     Симптомы поражения кортико-мускулярного пути на разных уровнях.

 

Студент должен уметь:

1.     Вызывать безусловные рефлексы.

2.     Владеть методикой исследования двигательной сферы.

3.     Диагностировать парез, паралич.

4.     Формулировать и обосновывать топический диагноз при поражении двигательных путей на различных уровнях.

 

ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.

1.     Будут отсутствовать брюшные и подошвенные, будут повышаться коленные и ахилловые рефлексы.

2.     Корнеальный, коньюнктивальный и надбровный, понижаются или отсутствуют.

3.     Шейное утолщение С5-Д1.

4.     У больного центральный парез правой ноги и соответственно есть повреждение центрального нейрона двигательного пути в боковых столбах спинного мозга на уровне грудных сегментов.

5.     Повреждена левая внутренняя капсула.

6.     Периферический паралич. Повреждение бедренного нерва.

Cамостоятельная робота студентов (14.15-15.00)

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ:

А. Основные:

1.     Нервные болезни  / Винничук С.М., Дубенко Є.Г./.-К.:Здоровье, 2001.- 696c.

2.     Неврология / С.М. Винничук, Т.І. Илляш, О. А. Мяловицька и др.; Под редакцией С.М. Винничука. - К.: Здоровье, 2008. - 664 с.

3.     Невропатология: учебник / В.М. Шевага, А.В. Паенок, Б.В. Задорожна. - 2-ое изд.; Медицина, 2009. - 656 с.

4.     Нервные болезни: Учебник: / О. А.Ярош, И.Ф.Криворучко, З.М. Драчова и проч. Под ред. проф.О.А. Яроша/.- Киев: Высшая школа, 1993.- 487с.

5.     Богородинский Д.К., Скоромец А.А. Руководство к практическим занятиям по нервным болезням. - М.: Медицина, 2007. - 254с.

Материалы для подготовки к практическому занятию на WEB –страничке кафедры:

Материалы для подготовки к практическим занятиям

Б. Дополнительные:

6.       Болезни нервной системы. Руков. для врачей: в 2 т. /Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульман, П. В.Мельничук и др.  Под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана,  П. В. Мельничука/ М.: Медицина, 2005.- 65 с.

7.     Петер Дуус. Топический диагноз в неврологии. Анатомия, физиология. Клиника. М., 1996. - 400 с.

 

Методические указания составила                                     доц. Бударная Е. Ю.

                                                                                                                                                             Обсуждено и утверждено на заседании кафедры                                                                                                  29  мая 2013 г., протокол № 9