Занятие № 7 (практическое - 6 час.)

ТЕМА: Сосудистые заболевания головного и спинного мозга. Начальные проявления недостаточности мозгового кровоснабжения, проходящие нарушения мозгового кровоснабжения, ишемический инсульт, дисциркуляторная энцефалопатия.

ЦЕЛЬ. Уметь самостоятельно на больных находить основные клинические синдромы сосудистой патологии головного мозга, диагностировать преходящие, острые и хронические расстройства мозгового кровообращения, формулировать диагноз, оказывать неотложную помощь пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения, назначать лечение, разрабатывать профилактические меры, осуществлять экспертизу работоспособности.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ОРИЕНТАЦИЯ СТУДЕНТОВ. С острыми и хроническими расстройствами мозгового кровообращения встречаются, кроме невропатологов, также терапевты (преходящие нарушения мозгового кровообращения при инфаркте миокарда, расстройствах ритма, острой сердечные недостаточности), хирурги (ПРМК при желудочно-кишечных кровотечениях), офтальмологи (изменения на глазном дне при острой и хронической церебро-васкулярной недостаточности). А потому каждый врач должен уметь распознать данную патологию, оказать ургентную помощь больному, способствовать своевременной госпитализации в специализированное лечебное заведение.

МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ (09.00-12.00)

При выполнении практической работы использовать алгоритмы коммуникативных навыков :

Сбор анамнеза у больных:

1. Поздороваться и назвать себя (имя, уровень компетенции, объяснения или выяснения причины консультации, получения согласия пациента);

2. Установление доверительных взаимоотношений (приветливое выражение лица, проявить интерес, уважение и беспокойство, соответствующий стиль общения);

3. Корректный опрос, сбор анамнеза;

4. Закончить беседу, поблагодарить за общение.

Физикальные методы обследования :

3. Объяснить необходимость обследования, его цель;

4. Объяснить детали обследования, их беспечность, возможные ощущения при этом;

5. Подготовиться к проведению обследования (чистые теплые руки);

6. Проведение обследования;

7. Объяснение пациенту результатов обследования.

Сообщение результатов обследования

2. Приветливое выражение лица, мягкий тон розговора;

3. Объяснить, какое обследование Вы будете интерпретировать, о чем оно может свидетельствовать;

4. Сообщить результат обследования, в доступной форме объяснить его;

5. В случае наличия патологических изменений успокоить пациента, сообщить о дальнейших действиях;

6. Заверить в позитивных изменениях но благоприятному прогнозу при выполнении всех врачебных рекомендаций.

І. Тема: Сосудистые заболевания головного и спинного мозга. Начальные проявления недостаточности мозгового кровоснабжения, преходящие нарушения мозгового кровоснабжения, ишемический инсульт, дисциркуляторная энцефалопатия

А) Преходящие расстройства мозгового кровообращения (ПРМК), острая гипертоническая энцефалопатия (ОГЭ), дисциркуляторная энцефалопатия (ОДЭ), начальные проявления неполноценности кровоснабжение мозга (НПНКМ)

І этап. Цель. Поставить клинический диагноз.

Для этого необходимо решать такие задания:

1. Выяснить вид ПНРМК и стадию ОДЭ, используя алгоритм диф. диагнозу НРМК и ОДЭ (см. источники информации), проанализировать наличие достаточной симптоматики для ОГЭ и НПНКМ.

2. В случаях очаговой симптоматики определить церебрально-сосудистый бассейн, в котором возникло расстройство кровообращения (то есть поставить топический диагноз).

3. Выяснить причину НРМК, ОДЭ, ОГЭ, НПНКМ, опираясь на данные соматического, неврологического и дополнительных (клинические, биохимические анализы крови и мочи, коагулограмма РЭГ, ЭЭГ, ЭхоЭГ, ЭКГ, УЗДГ, ангиография) методов обследования (при отсутствии назначить адекватные обследования).

4. Сформулировать клинический диагноз, например:

а) ТИА в вертебро-базилярном бассейне (дата) на почве церебрального атеросклероза, стеноза левой хребетной артерии 70 %

б) ДЭ ІІІ ст. (инсульт - в 2005 г.) с частыми церебральтно-сосудистыми гипертоническими кризами, глубоким левосторонним гемипарезом, амиостатическим синдромом, элементами псевдобульбарного синдрома, умеренным когнитивным дефектом. Гипертоническая болезнь ІІІ ст., церебральный атеросклероз.

в) Острая гипертоническая энцефалопатия. Почечная артериальная гипертония.

ІІ этап. Цель. Назначить лечение.

При повышении АД (a-адреноблокатори, b-адреноблокатори - кориол, анаприлин, атенолол, антагонисты кальция - коринфар, финоптин, фенигидин, кордафен, норваск, адалат; мочегонные - лазикс, фуросемид; ингибиторы ангиотензин превращающего фермента - еналаприл, ренитек, апровель.

При сердечной недостаточности и снижении систолического давления ниже 120 мм рт ст. - коргликон, строфантин, кордиамин, сульфокамфокаин, мезатон, глюкокортикоиды.

Для улучшения мозгового кровообращения и реологических свойств крови - магния сульфат, еуфилин, кавинтон, циннаризин, трентал, курантил, реополиглюкин. При повышении гоагуляционных свойств крови - гепарин, фраксипарин. Антиагреганты - аспирин, тиклид, клопидогрель. Ноотропы - пирацетам, енцефабол, инстенон, актовегин, церебролизин, ноотропил. Для снятия отека мозга - фуросемид, лазикс. Для устранения вегетативных проявлений - бром с валерианой, седативные, транквилизаторы.

ІІІ этап. Цель. Разработка экспертно-профилактических мероприятий.

Учитывая клинический диагноз и эффективность лечения, определить прогноз (для жизни, работоспособности, выздоровления), разработать профилактические меры, провести экспертизу работоспособности и военно-врачебную экспертизу.

Б) Ишемический инсульты: ишемические (атеротромботический, кардиоэмболический, гемодинамический, лакунарный, гемореологический, недифференцированный)

I этап. Цель. Установление клинического диагноза.

Для этого необходимо:

1. Распознать характер инсульта, пользуясь алгоритмом дифференциального диагноза (см. источники информации).

2. Определить бассейны пораженного сосуда (при наличии очаговых симптомов).

3. Выяснить причину инсульта.

4. Определить период инсульта.

5. Сформулировать диагноз, например:

а) Ишемический атеротромботичний инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии (дата), восстановительный период с умеренным правосторонним гемапарезом на почве церебрального атеросклероза с артериальной гипертензией;

ІІ этап. Цель. Назначение лечения.

Для этого необходимо выбрать:

а) интенсивную терапию

б) дифференцированное лечение

в) реабилитационные мероприятия, учитывая период инсульта, его причины и патогенез.

Дифференцированное лечение:

1. Атеротромботического - (актилизе, гепарин или фраксипарин, аспирин, тиклид, плавикс, курантил, операция при окклюзиях артерий).

г) лечение в восстановительном периоде инсульта : ЛФК, массаж поливитамины, антиоксиданты, миорелаксанты, средства для нормализации метаболизма нейронов.

ІІІ этап. Цель. Проведение экспертизы, профилактических мер (аналогично таким при НРМК).

Программа самоподготовки студентов.

Преходящие нарушение мозгового кровообращения (ПНМК), острая гипертоническая энцефалопатия (ОГЭ), дисциркуляторная энцефалопатия (ОДЭ), начальные проявления неполноценности кровоснабжение мозга (НПНКМ)

№	Учебные задания	Детализация заданий
1.	Выучить этиопатогенез ПРМК, ОГЭ, ОДЭ, НПНКМ:	а) причины б) патогенез
2.	Выучить клинику: а) ПРМК : б) ОГЭ : в) ОДЭ: г) НПНКМ:	а) транзиторные ишемические атаки (ТИА); б) гипертонические кризы. а) неврологические симптомы; б) данные офтальмоскопии, ЭхоЭГ 1) симптоматика в зависимости от стадии ОДЭ и причины (атеросклероз, гипертоническая болезнь) 1) субъективная симптоматика
3.	Овладеть теоретическими основами диагностики ПРМК, ОГЭ, ОДЭ, НПНКМ:	а) экспресс-диагностика ПРМК и ОГЭ; б) возможности дополнительных методов обследования (клинические и биохимические анализы крови и мочи, коагулограмма, РЭГ, ЭЭГ, ЭхоЭГ, ЭКГ, УЗДГ, ангиография (в диагностике доинсультних расстройств мозгового кровообращения, включая и ОДЭ; в) формулировка клинического диагноза.
4.	Выучить принципы лечения ПРМК, ОГЭ, ОДЭ, НПНКМ:	а) неотложная помощь больным из ПРМК и ОГЭ; б) патогенетическая терапия (с выписыванием рецептов).
5.	Выучить профилактику ПРМК, ОГЭ, ОДЭ, НПНКМ, экспертизу работоспособности больных :	а) прогноз и профилактика; б) экспертиза работоспособности больных; в) военно-врачебная экспертиза; г) диспансеризация.

Ишемический инсульт

№	Учебные задания	Детализация заданий
1.	Выучить этиологию и патогенез инсульта :	а) причины инсультов б) патогенез инсультов.
2.	Классификация ишемических инсультов	а) атеротромботический, б) кардиоэмболический, в) гемодинамический, г) лакунарный, д) гемореологический, е) недифференцированный
3.	Клиника ишемических инсультов :	а) синдром закупорки передней, средней, задней мозговых, позвоночных, основной и радикуло-медулярних артерий; б) окклюзия и стеноз магистральных артерий головы.
4.	Экспресс-диагностика инсультов :	а) определение очага в остром периоде инсульта; б) роль дополнительных методов (анализ крови, ликвора, кранио- и спондилография, ЭхоЭГ, ЭЭГ, УЗДГ, ангиография, КТ, глазное дно) в диагностике инсультов.
5.	Лечение инсультов (выписывание рецептов) :	а) интенсивная терапия; б) дифференцированное лечение в остром, восстановительном и резидуальному периоде инсульта.
6.	Экспертиза работоспособности, профилактика:	а) профилактика инсультов; б) диспансеризация сосудистых больных; в) экспертиза работоспособности, военно-врачебная экспертиза.

Семинарское обсуждение теоретических вопросов (12.30-14.00).

Образцы тестовых заданий и ситуационных задач.

1. Виды преходящих расстройств мозгового кровообращения.

2. Основные симптомы начальных проявлений неполноценности мозгового кровообращения.

3. Чем отличается дисциркуляторная энцефалопатия от начальных проявлений неполноценности мозгового кровообращения?

4. Основные дифференциальные признаки І стадии дисциркуляторной энцефалопатии.

5. - " - ІІ стадии - " - .

6. - " - ІІІ стадии - " - .

7. Клиническое разграничение ТИА и мозгового инфаркта.

8. Клиническое разграничение ТИА и общемозгового гипертонического криза.

9. Клиническое разграничение церебрально-сосудистого гипертонического криза и острой гипертонической энцефалопатии.

10. Самые частые (первые три) причины расстройств мозгового кровообращения.

11. Назовите антиагреганты. Выпишите аспирин.

12. Виды ишемических инсультов.

13. Периоды инсульта.

14. Стадии острого периода инсульта.

15. Клиническое разграничение ТИА и мозгового инфаркта.

16. Клиническое разграничение общемозгового гипертонического криза и церебрального субарахноидального кровоизлияния.

17. В какой стадии кровоизлияния в мозг можно надежно локализировать процесс ?

18. Дифференциальные особенности острых расстройств мозгового кровообращения при стенозах и окклюзиях магистральных артерий головы.

19. При какой патологии встречается оптико-пирамидный синдром?

20. Какая самая частая причина альтернирующего синдрома Валленберга-Захарченка?

21. Самые частые (первые три) причины расстройств мозгового кровообращения.

22. Дифференциальные признаки ишемического инсульта.

23. Дифференциально-диагностические клинические признаки эмболии мозговых сосудов.

24. Симптомы выпадения в бассейне передней мозговой артерии.

25. Симптомы выпадения в бассейне средней мозговой артерии.

26. Симптомы выпадения в бассейне задней мозговой артерии.

27. Симптомы выпадения в вертебро-базилярном бассейне.

28. Факторы риска инсультов.

29. Дифференцированная терапия (патогенетические группы медикаментозных средств) атеротромботичного инсульта.

30. Недифференцированная терапия (патогенетические группы медикаментозных средств) инсультов в остром периоде.

31. Лечение (патогенетические группы медикаментозных средств) инсультов с очаговой симптоматикой в восстановительном периоде.

32. Назовите медикаменты дегидратирующего действия.

33. Назовите прямые и непрямые антикоагулянты.

34. Назовите сосудистые спазмолитики (а) и вазодилятаторы (б).

35. Назовите гипотензивные препараты.

36. Назовите антиагреганты.

37. Назовите медикаменты, которые улучшают метаболизм в нейронах.

38. Симптомы выпадения при спинальном инсульте в бассейне артерии Адамкевича.

39. Варианты кровоснабжения спинного мозга радикуломедулярными артериями.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.

1. У больной Н. 49 лет в результате нарушения мозгового кровообращения развился правосторонний гемипарез и моторная афазия. Какой сосудистый бассейн пострадал?

2. Больная 70 лет после сна ощутила слабость в правых конечностях, расстройства речи, нарушения чувствительности в правой половине тела. При осмотре: в сознании, артериальное давление - 100/60 мм рт. в., правосторонний центральный гемипарез и гемигипалгезия, моторная афазия. Ваш предварительный диагноз?

3. У больной 62 лет на фоне повышения артериального давления возникли головокружение, двоение, легкая слабость в левых конечностях. Объективно: наблюдается косоглазие за счет правого глаза и центральный парез левых конечностей. Левосторонняя гемигипестезия. Поражение какого сосудистого бассейна обусловило данную симптоматику?

Исходный уровень знаний и умений проверяется путем решения ситуационных задач по каждой теме, ответами на тесты и конструктивные вопросы.

Студент должен знать

1. Этиологию, патогенетические механизмы и патанатомию преходящих расстройств мозгового кровообращения, инсультов и дисциркуляционной энцефалопатии.

2. Классификацию расстройств мозгового кровообращения.

3. Принципы патогенетической и симптоматической терапии, профилактики, экспертизы работоспособности и диспансеризации больных с нарушениями мозгового кровообращения.

4. Этиологию, патогенез и патанатомию ишемических инсультов.

5. Семиотику закупорки передней, средней, задней, основной и позвоночных артерий.

6. Особенности кровоснабжения спинного мозга и семиотику расстройств спинального кровообращения.

7. Методы дифференцированного и недифференцированного лечения инсультов.

Студент должен уметь:

1. Различать виды ПРМК.

2. Распознать ОГЭ.

3. Разделять стадии ОДЭ.

4. Выявлять субъективные симптомы НПНКМ.

5. Распознавать причину ПРМК, ОГЭ, ОДЭ, НПНКМ, использовать адекватные дополнительные методы обследования.

6. Сформулировать клинический диагноз.

7. Разработать профилактические меры и провести экспертизу работоспособности.

8. Выявлять признаки сосудистого процесса при соматическом (клиника гипертонической болезни, симптоматической гипертензии, васкулита, атеросклероза), неврологическом (очаговые, общемозговые симптомы, пароксизмальность их развития) и лабораторно-инструментальном (анализ крови, мочи, ликвора, ЭхоЕГ, ЭЭГ, ангиография, пневмоэнцефалография, УЗДГ, глазное дно) обследовании больных.

9. Устанавливать топический диагноз при инсультах в бассейне мозговых артерий.

10. Различать синдром окклюзии и стеноза магистральных сосудов головы.

11. Проводить дифдиагностику геморрагических и ишемических инсультов.

12. Выделять периоды инсульта и стадии острого периода.

13. Различать расстройства (преходящие, инсульты) спинального кровообращения.

14. Находить причину нарушений кровообращения.

15. Интерпретировать данные вспомогательных методов обследования (ликвор, ЭхоЭГ, ЭЭГ, РЭГ, ТЭГ, коагулография, офтальмоскопия, ангиография, УЗДГ).

Ответы на ситуационные задачи:

1. Левая средняя мозговая артерия

2. Ишемический атеротромботический инсульт

3. Вертебро-базиллярный бассейн

Самостоятельная работа студентов (14.15-15.00)

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ:

А. Основные:

1. Нервные болезни / Винничук С.М., Дубенко Є.Г./.-К.:Здоровье, 2001.- 696c.

2. Неврология / С.М. Винничук, Т.І. Илляш, О. А. Мяловицька и др.; Под редакцией С.М. Винничука. - К.: Здоровье, 2008. - 664 с.

3. Невропатология: учебник / В.М. Шевага, А.В. Паенок, Б.В. Задорожна. - 2-ое изд.; Медицина, 2009. - 656 с.

4. Нервные болезни: Учебник: / О. А.Ярош, И.Ф.Криворучко, З.М. Драчова и проч. Под ред. проф.О.А. Яроша/.- Киев: Высшая школа, 1993.- 487с.

5. Богородинский Д.К., Скоромец А.А. Руководство к практическим занятиям по нервным болезням. - М.: Медицина, 2007. - 254с.

Материалы для подготовки к практическому занятию на WEB –страничке кафедры:

Материалы для подготовки к практическим занятиям

Б. Дополнительные:

6. Болезни нервной системы. Руков. для врачей: в 2 т. /Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульман, П. В.Мельничук и др. Под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана, П. В. Мельничука/ М.: Медицина, 2005.- 65 с.

7. Петер Дуус. Топический диагноз в неврологии. Анатомия, физиология. Клиника. М., 1996. - 400 с.

Методические указания составила доц. Бударная Е. Ю.

Обсуждено и утверждено на заседании кафедры 29 мая 2013 г., протокол № 9