Курация больных с гипертоническими кризами

Гипертонический криз

Гипертонический криз - это внезапное значительное повышение артериального давления от нормального или повышенного уровня, которое почти всегда сопровождается появлением или усилением расстройств со стороны органов-мишеней или вегетативной нервной системы.

Критериями гипертонического криза являются:

- Внезапное начало;

- Значительное повышение артериального давления;

- Появление или усиление симптомов со стороны органов-мишеней.

Классификация кризов рабочей группы Украинского общества кардиологов (1999). В зависимости от наличия или отсутствия поражения органов-мишеней и необходимости срочного снижения АД, выделяют:

• осложненные кризиса (с острым или прогрессирующим поражением органов-мишеней, представляют прямую угрозу жизни больного, требуют немедленного, в течение одного часа, снижение АД);

• неосложненные кризиса (без острого или прогрессирующего поражения органов-мишеней, представляющих потенциальную угрозу жизни больного, требующих быстрого - в течение нескольких часов - снижение АД).

Осложненные гипертензивные кризы. Течение характеризуется клиническими признаками острого или прогрессирующего поражения органов-мишеней. Последнее может быть необратимым (инфаркт миокарда, инсульт, расслоение аорты) или обратной (нестабильная стенокардия, острая недостаточность левого желудочка и др.. - Табл.1). Такие кризисы всегда сопровождаются появлением или усилением симптомов со стороны органов-мишеней. Они угрожающие жизни больного и требуют снижения давления в промежуток времени от нескольких минут до одного часа. Лечение осуществляется в условиях палаты интенсивной терапии с применением парентерального введения антигипертензивных препаратов. К этой категории относят также те случаи повышения артериального давления, когда угроза для жизни возникает не из-за поражения органов-мишеней, а через кровотечение, чаще всего - в послеоперационном периоде.

Таблица 1

Осложненные гипертензивные кризы

1.	Инфаркт миокарда
2.	Инсульт
3.	Острая расслаивающая аневризма аорты
4.	Острая недостаточность левого желудочка
5.	Нестабильная стенокардия
6.	Аритмии (пароксизмы тахикардии, фибриляции и трепетание предсердий, желудочковая экстрасистолия высоких градаций)
7.	Транзиторная ишемическая атака
8.	Эклампсия
9.	Острая гипертензивная энцефалопатия
10.	Кровотечение (в т.ч. носовое)

Неосложненные гипертензивные кризисы характеризуются отсутствием клинических признаков острого или прогрессирующего поражения органов - мишеней , однако они представляют потенциальную угрозу жизни больного , поскольку несвоевременное предоставление помощи может привести к появлению осложнений и смерти . Такие кризисы сопровождаются , как правило , появлением или усилением симптомов со стороны органов - мишеней ( интенсивной головной болью , болями в области сердца , экстрасистолией ) или со стороны вегетативной нервной системы ( вегетативно - сосудистые нарушения , дрожание , частое мочеиспускание ) .

Повышение САД до 240 мм рт . ст. или ДАД до 140 мм рт . ст. следует также расценивать как гипертонический криз , независимо от того , появились симптомы со стороны органов - мишеней или еще нет , поскольку для каждого больного оно опасно . Угрожающим также значительное повышение давления в раннем послеоперационном периоде из-за риска кровотечения.

Все эти клинические проявления нуждаются в снижении давления в течение нескольких часов. Госпитализация не обязательна . Лечение осуществляется путем приема антигипертензивных препаратов через рот или внутримышечных ( подкожных ) инъекций .

Описание: gipertonicheskaja-bolezn_1

Лечение криза

Осложненные кризы . Любая задержка лечения в случае осложненного кризис может вызвать необратимые последствия или смерть . Лечение должно начинаться с введения одного из препаратов , указанных в табл . 2 . Ввиду того , что рынок медикаментов в Украине непрерывно пополняется новыми препаратами , в таблице приведены практически все современные средства , рекомендуемые для лечения гипертензии в экстренных ситуациях , даже те , которые не зарегистрированы в Украине . Наряду с этим , учитывая дефицит лекарств данной группы , приведены также средства , которые уже выходят из употребления и зарубежными авторами не приводятся в рекомендациях по лечению экстренных состояний ( клонидин , дибазол ) . В случае невозможности немедленно осуществить инфузию до ее начала можно применить сублингвальный прием некоторых лекарств : нитратов , нифедипина , клонидина , каптоприла , бета - блокаторов и / или инъекцию клонидина , фентоламина или дибазола . Нифедипин у некоторых больных может вызвать интенсивная головная боль , а также неконтролируемой гипотензии , особенно в сочетании с сульфатом магния , поэтому его применение следует ограничить больными, хорошо реагировали на этот препарат ранее ( во время планового лечения ) . Предпочтение следует отдавать препаратам с короткой продолжительностью действия ( нитропруссид натрия , нитроглицерин ) , поскольку они дают управляемый антигипертензивный эффект . Препараты длительного действия опасны возможным развитием неуправляемой гипотензии . Оптимальное снижение АД - на 25% от исходного уровня. Более резкое снижение АД повышает риск осложнений : уменьшение мозгового кровообращения ( вплоть до развития комы ) , коронарного кровообращения ( возникает стенокардия , аритмия , иногда инфаркт миокарда) . Особенно велик риск осложнений при внезапном снижении АД у больных пожилого возраста с выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга .

Неосложненные кризы . В случае развития неосложненного криза , как правило , отпадает необходимость во внутривенном введении препаратов .Применяют прием внутрь препаратов, имеют быстрое протигипертензивну действие , или внутримышечные инъекции. В таких случаях эффективно применение клонидина ( табл. 3). Он не вызывает тахикардии , не увеличивает сердечный выброс и поэтому его можно назначать больным со стенокардией . Кроме того , этот препарат может применяться у больных с почечной недостаточностью . Клонидин не следует назначать больным с нарушением сердечной проводимости , особенно тем , которые получают сердечные гликозиды . Используют также нифедипин , который обладает способностью снижать ОПСС , увеличивать сердечный выброс и почечный кровоток . Снижение АД наблюдается уже через 15-30 мин . после приема , антигипертензивный эффект сохраняется в течение 4-6 часов. Вместе с тем следует отметить , что Национальный комитет США по выявлению , оценке и лечению высокого артериального давления считает нецелесообразным применение нифедипина для лечения кризов , поскольку скорость и степень снижения давления при его сублингвальному приеме трудно контролировать , в связи с чем повышается риск мозговой или коронарной ишемии. Ингибитор АПФ каптоприл снижает АД уже через 30-40 мин . после приема благодаря быстрой абсорбции в желудке. Можно применять также внутримышечные инъекции клонидина или дибазола . При вегетативных нарушений эффективные седативные препараты, в частности , бензодиазепиновые производные , которые можно использовать per os или в виде инъекций , а также пироксан и дроперидол .Для профилактики гипертензивных кризов решающее значение имеет регулярная терапия хронической гипертензии. Лечение улучшает течение заболевания и уменьшает частоту осложнений . Выявление вторичных форм артериальной гипертензии в начале заболевания и дифференцированный подход к лечению также является обязательным условием их предупреждения .(По состоянию на 01.03.2012 г. лекарственные средства пироксан и дроперидол не зарегистрированы в Украине ) .

Таблица 2

Парентеральная терапия осложненных кризов

Способ введенния, дозы Назва препарату		Начало действия	Продолжительность действия	Примечание
*Вазодилататори*
Нітропрусид натрію	в/в, крапельно -0,25-10 мкг/кг/хв (50- 100 мг в 250-500 мл 5 % глюкози)	Негайно	1-3 хв.	Придатний для термінового зниження АТ при будь-якому кризі. Вводити тільки за допомогою спеціального дозатора при моніторуванні АТ
Нітрогліцерин Верапаміл	в/в, крапельно 50-100 мкг/хв в/в 5-10 мг, можна продовжити в/в крапельно 3-25 мг/год	2-5 хв. 1-5 хв.	3-5 хв. 10-30 хв.	Особливо ефективний при гострій серцевій недостатності, інфаркті міокарда Не використовувати у хворих із серцевою недостатністю та тих, що лікуються бета-блокаторами
Еналаприл	в/в 1,25-5 мг	15-30	6 год.	Ефективний при гострій недостатності лівого шлуночка
Німодипін	в/в крапельно, 15 мкг/кг/год., далі 30 мг/кг/год	10-20 хв.	2-4 год.	При субарахноїдальних крововиливах
*Антиадренергічні препарати*
Лабеталол	в/в болюсно 20-80мг зі швидкістю 2 мг/хв або в/в інфузія 50-300 мг	5-10 хв.	4-8 год	Ефективний при більшості кризів. Не застосовувати у хворих із серцевою недостатністю
Пропранолол	в/в крапельно 2-5 мг зі швидкістю 0,1 мг/хв.	10-20 хв.	2-4 год.	Переважно при розшаруванні аорти та коронарному синдромі
Есмолол	80 мг болюс 250 мкг/кг/хв інфузія	1-2 хв.	10-20 хв.	Є препаратом вибору при розшаруванні аорти та післяопераційній гіпертензії
Клонідин	в/в 0,5-1,0 мл або в/м 0,5-2,0 мл 0,01 % розч.	5-15 хв	2-6 год.	Небажано при мозковому інсульті
Фентоламін	в/в або в/м 5-15 мг (1-3 мл 0,5% розчину)	1-2 хв.	3-10 хв.	Переважно при феохромоцитомі, синдромі відміни клофеліну
*Інші препарати*
Фуросемід Торасемід	в/в, 40-80 мг болюсно 10-100 мг в/в	5-30 хв. 5-30 хв.	6-8 год.	Переважно при гіпертензивних кризах з гострою серцевою чи нирковою недостатністю
Магнію сульфат	в/в, болюсно 5- 20 мл 25 % розчину	30-40 хв.	3-4 год.	При судомах, еклампсії

(Станом на 01.03.2012 р. лікарський засіб фентоламін не зареєстрований в Україні).

Таблиця 3

Препарати для лікування неускладнених кризів

Препарат	Дози та спосіб введення	Початок дії (хв)	Побічні ефекти
Ніфедипін	10-20 мг per os або сублінгвально	15-30	Головний біль, тахікардія, почервоніння, стенокардія
Каптоприл	12,5-50 мг per os або сублінгвально	15-45	Гіпотензія у хворих з ренін-залежними гіпертензіями
Празозин	0,5-2 мг per os	30	Ортостатична гіпотензія
Пропранолол	20-80 мг per os	30-60	Брадикардія, бронхоконстрикція
Дибазол	1 % 3,0-5,0 в/в або 4,0-8,0 в/м	10-30	Більш ефективний у комбінації з іншими антигіпертензивними засобами
Піроксан	1 % 2,0-3,0 в/м	15-30	Ортостатична гіпотензія
Діазепам	0,5 % 1,0-2,0 в/м	15-30	Запаморочення, сонливість
Фуросемід	40-120 мг рer os або в/м	5-30 хв.	Ортостатична гіпотензія, слабкість
Торасемід	10-100 мг рer os або в/м	5-30 хв.	Ортостатична гіпотензія, слабкість
Метопролол	50-100 мг per os або 5-10 мг в/в повільно	20-30 хв. 3-5 хв.	Брадикардія, бронхоконстрикція
Клонідин	0,01 % 0,5-2,0 в/м 0,075-0,3 мг per os	30-60 хв.	Сухість в роті, сонливість. Протипоказаний хворим з a-v блокадою, брадикардією

Рекомендации, разработанные Рабочими группами по неотложной кардиологии и артериальной гипертензии Ассоциации кардиологов Украины в сотрудничестве с Научно-практическим обществом неврологов, психиатров и наркологов Украины (Артериальная гипертензия, 2011, № 3, С. 64-95).

Дифференцированный подход к терапии больных с осложненными ГК

Морбітний фон, орган-мішень	Початок терапії	Мета терапії	Препарати вибору	Не рекомендовані препарати
Гостра гіпертензивна енцефалопатія	Початковий рівень АТ > 140/90	Зниження серАТ на 25% упродовж 8 годин	Лабеталол, нікардипін, есмолол	Нітропрусид, гідралазин
Гострий ішемічний інсульт	При проведенні ТЛТ САТ > 185 або ДАТ > 110 мм рт ст	Зниження та підтримання САТ < 180 та ДАТ <105 упродовж 24 годин	Лабеталол, нікардипін. урапідил, нітропаста	Нітропрусид
Гострий ішемічний інсульт	Без ТЛТ САТ > 220 або ДАТ > 120 мм рт ст	Зниження серАТ на 10-15% за 2-3 години, на 15-25% упродовж 24 годин	Лабеталол, нікардипін, урапідил, нітропаста	Нітропрусид
Геморагічний інсульт	САТ > 180 або серАТ > 130 мм рт ст	Не підвищений ВЧТ (<25) - САТ <160 та серАТ<110 упродовж 24 годин. Підвищений ВЧТ (>25) - САТ <180 серАТ<130 та перфуз тиск ГМ >60-80. Зниження САТ до 140 мм рт ст. вважається безпечним.	Лабеталол, урапідил, нікардипін, есмолол	Нітропрусид, гідралазин
Субарахноїдальна кровотеча	САТ > 160 мм рт ст	До операції - зниження та підтримання САТ < 140 мм рт ст, після операції – підтримання рівня САТ <200 мм рт ст	Лабеталол, урапідил, нікардипін, есмолол Німодипін всім хворим (попередження мозкового вазоспазму)	Нітропрусид, гідралазин
Гострий коронарний синдром	САТ > 160 або ДАТ > 100 мм рт ст.	Зниження серАТ на 20-30%	Бета-блокатори, нітрогліцерин	Нітропрусид, еналаприлат
Гостра лівошлуночкова недостатність	Початковий рівень АТ > 140/90	Зниження серАТ на 20-30%	Основні - Нітрогліцерин/натрію нітропрусид + петльовий діуретик Альтернативні – еналаприлат, урапідил	Есмолол, метопролол, лабеталол
Розшарування аорти	САТ >120 мм рт ст.	САТ від 100 до120 мм рт ст, серАТ<80 мм рт ст. (бажано зменшення ЧСС<60 за хв.)	Есмолол/ лабетолол/ метопролол (перший ряд) чи дилтіазем/ верапаміл (при протипоказах до бета-блокаторів) + натрію нітропрусид, нікардипін, еналаприлат, урапідил (другий ряд - у разі недостатнього ефекту бета-блокаторів)	призначення вазодилататорів до застосування бета-блокаторів
Інтра- та постопераційна гіпертензія	САТ або серАТ >20% від рівня АТ до операції	Зниження ДАТ на 10-15% або до 110 мм рт ст. за 30-60 хв. В цілому зниження серАТ не більше 25%. Зниження АТ проводити на фоні помірної інфузійної терапії.	Урапідил, лабетолол, есмолол	-
Інтра- та постопераційна гіпертензія	кардіохірургія -АТ>140/90 мм рт ст. або серАТ>105 мм рт ст.	Підтримання САТ <140 та ДАТ <90 мм рт ст	Урапідил, нітрогліцерин, лабетолол, есмолол, натрію нітропрусид	Не рекомендоване застосування бета-блокаторів при супутній серцевій недостатності
Еклампсія	Судоми при АТ ≥ 140/90 у вагітної, роділлі чи породіллі	Припинення судом, відновлення прохідності дихальних шляхів	Магнію сульфат	Інгібітори АПФ
Гіперсимпатикотонія (феохромоцитома/ інтоксикація кокаїном, амфетамінами та ін./ синдром відміни клонідину)	Початковий рівень АТ > 140/90	Зниження серАТ на 20-30%	Альфа-адреноблокатор (урапідил) Альтернативні: нітрогліцерин/ натрію нітропрусид, верапаміл	Бета-адреноблокатори без попереднього призначення альфа-блокаторів

Примечание: САД - систолическое АД, ДАД - диастолическое АД, Ср. АД – средний

АД, ТЛТ - тромболитическая терапия, ВЧД - внутричерепное давление, ГМ - головной мозг, перфузионное давление ГМ = Сэрата - ВЧД.

По состоянию на 01.03.2012 г. препарат никардипин не зарегистрирован в Украине, лекарственная форма для наружного применения, содержащий нитроглицерин зарегистрирована.В таблице 4 представлены диагностические критерии тяжести преэклампсии / эклампсии оказания медицинской помощи беременным с перекслампсиею и эклампсией, которые адаптированы из клинического протокола «Гипертензивные расстройства во время беременности», который утвержден Приказом МЗ Украины от 31.12.2004 № 676 «Об утверждении клинических протоколов по акушерской и гинекологической помощи ».

Таблица 4

Диагностические критерии тяжести преэклампсии / эклампсии

*Діагноз*	*Ознаки*	*Надання медичної допомоги*
Гестаційна гіпертензія або легка прееклампсія	ДАТ 90-99 мм рт.ст. Протеїнурія<0,3 г/доб	Акушер-гінеколог жіночої консультації
Прееклампсія середньої тяжкості	ДАТ 100-109 мм рт. ст. Протеїнурія 0,3-5,0 г/доб Набряки на обличчі, руках Інколи головний біль	Госпіталізація до акушерського стаціонару.
Тяжка прееклампсія	ДАТ≥110 мм рт.ст. Протеїнурія>5 г/доб Набряки генералізовані, значні Сильний головний біль Порушення зору Біль в епігастрії або/та правому підребер'ї Гіперрефлексія Олігурія (< 500 мл/доб) Тромбоцитопенія	Термінова госпіталізація бригадою ЩМД до відділення реанімації та інтенсивної терапії акушерського стаціонару закладу охорони здоров’я, який надає третинну медичну допомогу
Еклампсія	ДАТ≥90 мм рт.ст., Протеїнурія≥0,3 Судомний напад (один чи більше)	Надання екстреної медичної допомоги: припинення судом, відновлення прохідності дихальних шляхів, госпіталізація до відділення реанімації та інтенсивної терапії акушерського стаціонару закладу охорони здоров’я, який надає третинну медичну допомогу, бригадою ШМД

Примечание. Наличие у беременной хотя бы одного из критериев более тяжелой преэклампсии является основанием для соответствующего диагноза.

Схема 1. ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ гипертонический криз

По состоянию на 01.03.2012 г. препарат триметафан не зарегистрирован в Украине.Для введения в Украине зарегистрированы лекарственные средства урапидила, эсмолол, метопролол.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Артериальная гипертензия - одно из самых распространенных хронических заболеваний человека. По данным официальной статистики, в Украине в 2007 году зарегистрировано более 11 млн. человек с АГ, что составляет 29,9% взрослого населения.Среди лиц с повышенным АД знают о наличии заболевания 67,8% сельских и 80,8% городских жителей, лечатся соответственно, 38,3% и 48,4%, эффективность лечения составляет 8,1% и 18,7%. Итак, ситуация по контролю АГ неудовлетворительная как в сельской популяции, так и в городской, однако в сельской местности она крайне неблагоприятна.

Описание: 0950

Возникновение и течение АГ тесно связаны с наличием факторов риска .

• Возраст . Существует положительная зависимость между АД и возрастом . В целом уровень диастолического АД повышается до 55 лет , потом изменяется мало . Систолическое АД постоянно растет с возрастом.

• Пол . Средние уровни АД и распространенность АГ у женщин молодого и среднего возраста немного меньше , чем у мужчин. Позже эта зависимость меняется вплоть до реверсии .

• Наследственность - один из самых влиятельных факторов будущего развития АГ. Обнаружена тесная корреляция между АД ближайших родственников ( родители, братья , сестры) .

• Масса тела . Корреляция между массой тела и уровнем АД прямая , значительная и устойчивая . Избыточная масса ассоциируется с 2-6 кратным повышением риска возникновения АГ.

• Алиментарные факторы :

- Поваренная соль . Ее употребление более физиологическую норму положительно коррелирует с уровнем АД .

- Другие микроэлементы . Существует обратная связь между употреблением К + , Са2 + и Mg 2 + и уровнем АД .

- Макроэлементы : белки , жиры , углеводы , пищевые волокна. Преобладание в пищевом рационе овощей и фруктов , рыбы , белого куриного мяса , ограничение употребления животных жиров , холестерина и сладостей способствует уменьшению АД .

- Кофе и кофеин. Восстановление прессорного эффекта кофеина происходит через несколько часов после употребления кофе. АГ возникает в три раза чаще среди тех, кто употребляет от 1 до 5 чашек кофе в день по сравнению с теми , кто не принимает кофе вообще. Кофеин, содержащийся в крепком кофе , повышает ДАД у мужчин с АГ на 8 мм рт.ст. , а у лиц с нормальным АД - на 3 мм рт . ст.

- Алкоголь . Употребление алкоголя прямо коррелирует с уровнем АД , причем как эпизодическое , так и хроническое . Зависимость между употреблением алкоголя и распространенностью АГ имеет вид J -образной кривой. Частота АГ наименьшая среди лиц, употребляющих алкоголь в отдельных случаях , и постепенно растет в зависимости от роста ежедневного количества употребляемых алкогольных напитков.

• Курение . Никотин резко повышает АД у заядлых курильщиков. Эффект каждой сигареты длится около 30 минут. Уже на 1-й минуте после ее выкуривания САД повышается на 15 мм рт . ст. , а на 4 -й - на 25 мм рт . ст. При одинаковых уровнях АД мозговой инсульт и ИБС у курящих людей возникает в 2-3 раза чаще , чем у тех , кто не курит .

• Психосоциальные факторы . Стресс способствует повышению АД . Однако пока неизвестно, приводит длительный стресс к долговременному повышению АД .

• Социально - экономический статус . В странах с развитой экономикой определяется обратная связь между АД и уровнем образования , доходов и профессиональным статусом . Вместе с тем , в странах переходного и доперехидного периода определяется значительная распространенность АГ среди обеспеченных слоев населения. Опыт большинства стран показывает, что с ростом экономики в обществе регистрируется неуклонный рост уровней АД и распространенности АГ среди малообеспеченных слоев населения.

• Физическая активность . У лиц , ведущих малоподвижный образ жизни , риск возникновения АГ на 20-50 % выше , чем у физически активных . Физические нагрузки во время выполнения профессиональных обязанностей способствуют повышению АД, а физическая активность в часы досуга - наоборот. Регулярные аэробные физические нагрузки является достаточно эффективным средством немедикаментозного лечения АГ.

Профилактические мероприятия по артериальной гипертензии направлены на внедрение здорового образа жизни и коррекцию выявленных факторов риска . Они предусматривают :

• ограничение употребления поваренной соли ;

• уменьшение массы тела при ее избытке ;

• ограничение употребления алкогольных напитков;

• уменьшение употребления насыщенных жиров , сладостей и холестерина ;

• отказ от курения ;

• повышение физической активности в часы досуга;

• психоэмоциональное разгрузки и релаксации .

По данным ВОЗ , профилактика , направленная на изменение образа жизни , является универсальной « вакциной » против артериальной гипертензии , а применение перечисленных мероприятий способствует уменьшению ее новых случаев на 50 %.

КЛАССИФИКАЦИЯ , ФОРМУЛИРОВКА И КОДИРОВАНИЯ ДИАГНОЗА

Артериальная гипертензия , по определению Комитета экспертов ВОЗ , - это постоянно повышенное систолическое и / или диастолическое артериальное давление.Эссенциальная гипертензия ( первичная гипертензия или гипертоническая болезнь) - это повышенное артериальное давление при отсутствии очевидной причины его повышения .Вторичная гипертензия (симптоматическая ) - это гипертензия , причина которой может быть обнаружена.Согласно последним рекомендациям Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологии ( 2007) , выделяют несколько уровней АД (табл.5 ) .

Таблица 5 Классификация артериальной гипертензии по уровню АД

Категорії	САТ мм рт. ст.	ДАТ мм рт. ст.
Оптимальний	< 120	< 80
Нормальний	< 130	< 85
Високий нормальний	130-139	85-89
*Гіпертензія:* 1 ступінь	140-159 та /або 90-99
2 ступінь	160-179 та/або 100-109
3 ступінь	≥ 180 та /або ≥ 110
Ізольована систолічна гіпертензія	≥ 140	< 90

Согласно этой классификации, артериальной гипертензией является повышение САД до 140 мм рт. ст. и выше или ДАД до 90 мм рт. ст. и выше, если такое повышение является стабильным, т.е. подтверждается при повторных измерениях АД (не менее 2-3 раза в разные дни в течение 4 недель).

Классификация АГ по уровню АД указывает на степень его повышения (не в стадию заболевания).

Для установления стадии артериальной гипертензии применяется классификация по поражению органов-мишеней. Эта классификация разработана экспертами ВОЗ (1963-1993) и принята в Украине в 1992 году согласно приказу МЗ Украины № 206 от 30.12.92 г. и рекомендуется к дальнейшему применению согласно приказу № 247 от 1.08.98 г. (табл. 6) . Ее следует применять для установления стадии гипертонической болезни (эссенциальной гипертензии), а также вторичной гипертензии.

Диагноз формулируется с указанием стадии заболевания и характера поражения органов-мишеней (табл. 9)

Описание: image077

В случае формулировка диагноза гипертонической болезни II ст. или вторичной гипертензии II в. необходимо конкретно указать, на основании чего устанавливается II стадия заболевания (наличие гипертрофии левого желудочка, сужение артерий сетчатки, признаки поражения почек - креатинин на верхней границе нормы или наличие микроальбуминурии). Диагноз гипертонической болезни III ст. также необходимо обосновать наличием сердечной недостаточности, перенесенного мозгового инсульта, протеинурии и т.д. (см. классификацию).

Диагноз гипертонической болезни III ст. при наличии инфаркта миокарда, инсульта или других признаков ИИИ стадии следует устанавливать только в тех случаях, когда эти сердечно-сосудистые осложнения возникают на фоне длительно существующей гипертонической болезни, что подтверждается наличием объективных признаков гипертензивного поражения органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, генерализованное сужение артерий сетчатки и др.).

Таблица 6 Классификация артериальной гипертензии по поражению органов-мишеней

Стадія 1	Об'єктивні ознаки органічних ушкоджень органів-мішеней відсутні
Стадія ІІ	Є об'єктивні ознаки ушкодження органів-мішеней без симптомів з їх боку чи порушення функції. Гіпертрофія лівого шлуночка (за даними ЕКГ, ЕХОКГ, рентгенографії ) або
	Генералізоване звуження артерій сітківки, або Мікроальбумінурія та/або невелике збільшення концентрації креатиніну в плазмі (у чоловіків 115-133 ммоль/л, у жінок 107-124 ммоль/л) Ураження сонних артерій – потовщення інтіми-медії ≥ 0,9 мм або наявність атеросклеротичної бляшки
Стадія III	Є об'єктивні ознаки ушкодження органів-мішеней з симптомами з їх боку та порушенням функції
Серце	Інфаркт міокарда Серцева недостатність ІІА-ІІІ ст. Інсульт
Мозок	Транзиторна ішемічна атака Гостра гіпертензивна енцефалопатія Судинна деменція
Очне дно	Крововиливи та ексудати в сітківці з набряком диску зорового нерва або без нього (ці ознаки патогномонічні також для злоякісної фази артеріальної гіпертензії)
Нирки	Концентрація креатиніну в плазмі у чоловіків >133 мкмоль/л, у жінок >124 мкмоль/л
Судини	Розшарування аорти Оклюзивне ураження периферичних артерій

Стратификация риска. Максимально полезной для больного признана стратегия, базирующаяся на определении общего риска. Под последним понимают то риск осложнений, который имеет данный больной вследствие повышения артериального давления, а также наличия сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, поражения органов-мишеней и факторов риска, приведенных в табл. 7.

Выделяют несколько групп риска (табл.8).

К группе обычного риска относят лиц с давлением, меньше 140/90 мм рт. ст., без дополнительных факторов риска. Группу людей, имеющих дополнительный (к обычному) риск осложнений, но он сравнительно невысоким, выделено как группу умеренного риска.

Ее составляют больные с АГ 1 и 2-й степени, которые имеют не более 2 факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Повышение АД до 180/110 мм рт. ст. и больше повышает вероятность осложнений, и такие больные уже составляют группу высокого риска. Наличие поражения органов-мишеней или сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний свидетельствует о высоком или очень высокий риск осложнений.

Таблица 7 Показатели, используемые для оценки суммарного риска осложнений

Основні фактори ризику

- Вік (у чоловіків > 55 років, у жінок > 65 років)

- Високий пульсовий тиск у осіб похилого віку ( ≥ 60 мм рт. ст)

- Паління

- Дисліпідемія (загальний холестерин >5,0 ммоль/л або холестерин ліпопротеїнів низької щільності >3,0 ммоль/л, або холестерин ліпопротеїдів високої щільності < 1,0 ммоль/л у чоловіків і <1,2 ммоль/л у жінок, або тригліцериди > 1,7 ммоль/л)

- Глюкоза плазми натще 5,6 - 6,9 ммоль/л

- Порушення толерантності до глюкози

- Абдомінальне ожиріння (окружність талії > 102 см у чоловіків і >88 см у жінок)

- Серцево-судинні захворювання у сімейному анамнезі (до 55 років у чоловіків, до 65 років у жінок)

Ураження органів-мішеней

- Гіпертрофія лівого шлуночка

ЕКГ-критерії: Соколова-Лайона >38 мм, Корнельський >2440 мм/мс;

Ехокардіографічні критерії: індекс маси міокарда лівого шлуночка

для чоловіків > 125 г/м², для жінок > 110 г/м²

- Ультразвукові ознаки потовщення стінок судин (товщина інтими-медії сонної артерії >0,9 мм) або наявність атеросклеротичної бляшки

- Швидкість пульсової хвилі 12 м/с

- Індекс АТ гомілка/плечова артерія < 0,9

- Невелике підвищення концентрації креатиніну (у чоловіків 115 - 133 мкмоль/л, у жінок - 107-124 мкмоль/л)

- Зниження розрахункового показника швидкості клубочкової фільтрації¹

- (< 60 мл/хв/1,73 м²) або розрахункового кліренсу креатинину² (< 60 мл/хв)

- Мікроальбумінурія (30-300 мг/добу)

Супутні захворювання

- Цукровий діабет

- Глюкоза плазми натще ≥ 7,0 ммоль/л

- Глюкоза плазми крові через 2 години після навантаження ≥ 11,0 ммоль /л Цереброваскулярні хвороби (ішемічний інсульт, крововилив у мозок, транзиторна ішемічна атака)

Хвороби серця (ІМ, стенокардія, перенесена операція реваскуляризації,

СН ІІА-ІІІ)

- Хвороби нирок (діабетична нефропатія, ниркова недостатність – креатинін сироватки у крові у чоловіків >133 мкмоль/л, у жінок >124 мкмоль/л), протеїнурія ≥ 300 мг/добу

- Оклюзивні ураження периферичних артерій

- Важка ретинопатія (геморагії, ексудати, набряк диску зорового нерва)

1 - по формуле MDRD, 2 - по формуле Кокрофта-Гаулт

Таблица 8 Стратификация риска для оценки прогноза у больных с АГ

	Рівень АТ, мм рт ст
Фактори стратифікації	Нормальний САТ 120-129 ДАТ 80-84	Вис. норм. САТ 130-139 ДАТ 85-89	АГ 1 ступінь. САТ 140-159 ДАТ 90-99	АГ 2 ступінь САТ 160-179 ДАТ 100-109	АГ 3 ступінь САТ> 180 ДАТ> 110
Немає факторів ризику	Середній ризик в популяції		Додатковий низький	Додатковий помірний	Додатковий високий
1-2 фактори ризику	Додатковий низький	Додатковий низький	Додатковий помірний	Додатковий помірний	Додатковий дуже високий
Множинні фактори ризику, ураж. органів-мішеней, МС, ЦД	Додатковий помірний	Додатковий високий	Додатковий високий	Додатковий високий	Додатковий дуже високий
Серцево-судинні захворювання	Додатковий дуже високий	Додатковий дуже високий	Додатковий дуже високий	Додатковий дуже високий	Додатковий дуже високий

Согласно Фремингемского критериям, термины «низкий», «умеренный», «высокий» и «очень высокий» риск означают 10-летнюю вероятность сердечно-сосудистых осложнений (фатальных и нефатальных) <15%, 15-20%, 20-30% и> 30%, соответственно. С 2003 г. в практику европейской кардиологии внедряется еще одна модель оценки риска - шкала SCORE, которая позволяет предвидеть вероятность фатальных сердечно-сосудистых событий в течение 10 лет. Шкала SCORE соответствует такой вероятности фатальных сердечно-сосудистых осложнений: низкий риск <4%, умеренный 4-5%, высокий 5-8% и очень высокий риск> 8%. Считают, что уровень риска по SCORE примерно соответствует Фремингемского для стран Европы.

Примеры формулировки диагноза

Для статистического кодирования болезней с 1999 года в Украине применяется Международная классификация болезней 10-го пересмотра (ВОЗ, Женева, 1995).

Таблица 9 Примеры формулировки и кодирования диагнозов

№ пп	Діагноз	Код
1.	Гіпертонічна хвороба І стадія, 2-й ступінь. Ризик помірний. Фактор ризику – паління.	І 10
2.	Гіпертонічна хвороба ІІ ст. 3-го ступеня. Гіпертрофія лівого шлуночка. СН І стадії. Ризик дуже високий.	І 11.9
3.	Гіпертонічна хвороба ІІ стадії, 2-го ступеня. ІХС: стабільна стенокардія навантаження, ІІ ф. кл. СН І стадії. Ризик дуже високий.	І 20.8.7
4.	Гіпертонічна хвороба ІІ стадії, 3-й ступінь. Мікроальбумінурія. Ризик дуже високий.	І 12. 9
5.	Гіпертонічна хвороба ІІІ ст., 1-й ступінь. СН ІІА стадії із систолічною дисфункцією (ІІІ ФК). Ризик дуже високий.	І 11.0
6.	Гіпертонічна хвороба ІІІ стадії, 3-й ступінь. Транзиторна ішемічна атака (вказати судинний басейн, дату). Ризик дуже високий.	G 45.8 та .І.10
7.	Гіпертонічна хвороба ІІІ стадія, 3-й ступінь, злоякісний перебіг. Гіпертензивна ретинопатія, 3 ступінь. Ризик дуже високий.	І 10
8.	Гіпертонічна хвороба ІІІ стадія, 3-й ступінь. ХХН, 2-а стадія (гіпертензивна нефропатія). Ризик дуже високий.	І 12.0
9.	ХХН, 2-а стадія. Сечокам'яна хвороба (конкремент в правій нирці). Хронічний пієлонефрит. Вторинна артеріальна гіпертензія ІІІ стадія, 3-й ступінь. Ризик дуже високий.	I 15.1
10.	Стеноз правої ниркової артерії (вказати генез). Балонна ангіопластика (дата). Вторинна артеріальна гіпертензія ІІ стадія, 1-й ступінь. Гіпертрофія лівого шлуночка. Монотопна лівошлуночкова екстрасистолія. СН І ст. Ризик високий.	І 15.0
11.	Аденома правого наднирника. Вторинна артеріальна гіпертензія ІІІ стадія, 2-й ступінь. Ішемічний інсульт (басейн, дата). СН І ст. Ризик дуже високий.	G 63 та I 15.2
12.	Феохромоцитома правого наднирника. Вторинна артеріальна гіпертензія ІІ стадія, 3-й ступінь. Гіпертрофія лівого шлуночка. Тріпотіння передсердь (пароксизмальная форма). Неускладнений гіпертензивний криз (дата). Ризик дуже високий.	І 15.2
13.	Закрита травма голови. Струс головного мозку (дата). Вторинна артеріальна гіпертензія І стадія, 2-й ступінь. Неускладнений гіпертензивний криз (дата). Дисліпідемія. Ризик помірний.	І 15.8

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Обязательное обследование должно проводиться всем больным с повышенным АД для определения генеза гипертензии ( первичная или вторичная) , оценки состояния органов - мишеней и факторов риска . Оно состоит из:

1 ) анамнеза , 2 ) физикального обследования , 3 ) лабораторно - инструментального обследования :

- Измерение АД на обеих руках ;

- Измерение АД на ногах ;

- Аускультация сердца , сосудов шеи , точек проекции почечных артерий ;

- Анализ крови общий;

- Анализ мочи общий;

- Уровень креатинина в плазме крови с расчетом клиренса креатинина или скорости клубочковой фильтрации;

- Уровень калия и натрия в плазме крови ;

- Уровень сахара в плазме крови ;

- Уровень холестерина и триглицеридов в плазме крови ;

- Регистрация ЭКГ ;

- Офтальмоскопия глазного дна ;

- Ультразвуковое исследование сердца и почек .

Рекомендуемые тесты :

Допплерография сонных артерій

Белок в моче (за сутки )

Голене плечевой индекс АД

Глюкозотолерантный тест

Амбулаторное мониторирование АД

Скорость пульсовой волны

МЕТОДИКА ИЗМЕРЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

• Измерение артериального давления должно проводиться в спокойном окружении после 5 - минутного отдыха.

• В течение 30 мин . к измерению пациент не должен курить или пить кофе .

• Манжета должна охватывать не менее 80 % окружности плеча и покрывать 2 / 3 его длины. Использование слишком узкой или короткой манжеты приводит к завышению показателей АД , слишком широкой - к их занижению . Стандартная манжета ( 12-13 см в ширину и 35 см в длину ) используется у лиц с нормальными и худыми руками . У лиц с мускулистыми или толстыми руками должна применяться манжета 42 см в длину , в возрасте до пяти лет - 12 см в длину .

• Размещают манжету посередине плеча на уровне сердца , чтобы ее нижний край находился на 2-2,5 см выше локтевой ямки , а между манжетой и поверхностью плеча проходил палец.

• Сначала определяют уровень САД пальпаторным методом . Для этого необходимо определить пульс на a . radialis и затем быстро накачать воздух в манжету до 70 мм рт . ст. Далее необходимо накачивать по 10 мм рт . ст. до значения, при котором исчезает пульсация . Тот показатель , при котором она появляется вновь при выпуска воздуха , соответствует САД . Такой пальпаторно метод определения помогает избежать ошибки , связанной с « аускультативным провалом » ( исчезновением тонов Короткова сразу после их первого появления ) . Повторно воздуха накачивают на 20-30 см выше значений САД , которые были определены пальпаторно .

• Выпускают воздух медленно - 2 мм в секунду и определяют I фазу тонов Короткова ( появление ) и V фазу (исчезновение ) , которые соответствуют САД и ДАД . При выслушивании тонов Короткова до очень низких значений или до 0 за ГАО считают уровень АД, фиксируется в начале V фазы . Значение АО закругляют до ближайших 2 мм .

• Измерения следует проводить не менее двух раз с интервалом 2-3 мин . При расхождении результатов более чем на 5 мм рт.ст. , необходимо сделать повторные измерения через несколько минут.

• При первом измерении АД следует определять на обеих руках , а также в положении сидя , стоя и лежа. Учитываются более высокие значения, точнее соответствуют внутриартериальному АО .

• Измерение АД на первой и пятой минутах после перехода в ортостаз необходимо обязательно проводить у больных пожилого возраста , а также у больных с сахарным диабетом и во всех случаях наличия ортостатической гипотензии или при подозрении на нее.В последние годы созданы автоматические приборы для измерения АД , которые по точности не отличаются от обычного Короткова , которые прошли международную сертификацию и могут использоваться для профессионального ( врачом или медицинской сестрой ) измерения АД . Такие приборы для профессионалов следует отличать от аппаратов для домашнего измерения АД ( пациентами ) . Международный перечень всех типов приборов для измерения АД с их характеристиками и сведениями о сертификации , класс точности , а также рекомендации по использованию ( профессиональное , домашнее , суточное измерение) можно найти на независимом сайте www.dableducational.org

Суточное мониторирование АРТЕРИАЛЬНОГОДАВЛЕНИЯ

Основным методом выявления повышенного давления и оценки эффективности антигипертензивной терапии остается традиционное определение АД по методу Н.С. Короткова , предложенное еще в 1905 году . В 80 - х годах в клиническую практику был внедрен метод амбулаторного мониторирования артериального давления , который позволяет определять его уровень в течение рабочего дня пациента , а также в ночное время . Средние значения, полученные при амбулаторном мониторировании , точнее определяют уровень гипертензии у больного , поскольку применение амбулаторного мониторирования позволяет нивелировать влияние на давление таких стресс -факторов , как тревожное ожидание врача , реакции на обследование. Особенно важным является то, что поражение органов - мишеней у больных с АГ тесно коррелирует с суточным или среднедневным уровнем давления , чем с его одноразовыми измерениями в условиях клиники .

Для нормального суточного профиля артериального давления у лиц с нормальным или повышенным давлением характерны более высокие значения днем и снижение в ночное время , когда пациент спит. Недостаточное снижение давления в ночное время наблюдается , как правило , при наличии вторичной артериальной гипертензии. Это самостоятельным предиктором развития инсульта и инфаркта миокарда у больных с АГ.

Чаще анализируют средние значения систолического и диастолического давления за сутки , день и ночь , индекс периода гипертензии (процент показателей артериального давления , превышающих норму ) и площадь под кривой дневного и ночного АД, превышает нормальные значения . Определяют также вариабельность давления в указанные периоды времени ( определяют по стандартным отклонением ) , суточный индекс ( степень снижения ночного АД по отношению к денно ¬ го ) , величину и скорость утреннего повышения АД . Дневным АД считается давление в период с утра до ночного сна ( как правило , с 7:00 до 22:00) , ночной - в период ночного сна (чаще с 22:00 до 7:00) . Днем давление измеряют каждые 15-30 минут , ночью - каждые 30-60 минут.

Значение артериального давления , полученные при амбулаторно ¬ м мониторировании , несколько ниже , чем полученные при измерении в клинике.« Офисный давление » 140/ 90 мм рт . ст. примерно соответствует среднесуточной 125 - 130 /80 мм рт . ст. ) ( табл.10 ) .

Результаты амбулаторного мониторирования позволяют оценить длительность антигипертензивного действия фармакологических препаратов. Для этого используют индекс минимум / максимум (в англоязычной литературе trough / peak ratio ) , который вычисляют как частное от деления величины снижения давления через сутки после приема препарата на величину максимального снижения давления в течение суток .

Если отношение остаточного антигипертензивного эффекта к максимальному менее 0,5 (т.е. менее 50 % ) , это свидетельствует о недостаточной действие препарата в конце междозового интервала ( недостаточную продолжительность действия) или о чрезмерной гипотонии на максимуме действия .

Таблица 10 Пороговые значения АД для диагностики АГ

Умови вимірювання	САТ	ДАТ
В клініці	140	90
24-годинне моніторування	125-130	80
(середньодобовий АТ)
Самовимірювання в домашніх умовах	135	85
Середньоденний АТ	130-135	80
Середньонічний АТ	120	70

Амбулаторное мониторирование АД рекомендуется применять в следующих случаях:

- Значительная вариабельность офисного АД во время одного или разных визитов к врачу ;

- Высокий офисный уровень АД у больных с низким риском сердечно - сосудистых осложнений;

- Значительная разница между уровнем АД во время визита к врачу и измерением дома (гипертензия белого халата )

- Подозрение на резистентность к медикаментозной терапии ;

- Подозрение на эпизоды гипотензии , особенно у пожилых людей и больных диабетом ;

- Повышение офисного АД у беременных , особенно при подозрении на преэклампсией .

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ аортальное ДАВЛЕНИЕ

В физиологических условиях из-за суммации антеградного и ретроградной волн вдоль артериального дерева аортальный систолический и пульсовое давление (т.е. давление , что непосредственно влияет на сердце , мозг и почки) может существенно отличаться от традиционно измеряемого АД на плечевой артерии. В последнее время появились методы неинвазивной оценки центрального аортального давления. Результаты исследования ASCOT - Cafе подтвердили существенный связь центрального аортального давления с риском сердечно - сосудистых осложнений . Важным является тот факт, что различные классы антигипертензивных препаратов могут по- разному влиять на артериальное давление в аорте . В исследовании ASCOT при почти одинаковом снижении АД на плечевой артерии комбинация амлодипина и периндоприла привела к большему снижению АД в аорте по сравнению с комбинацией атенолола с диуретиком и к более значимому снижению риска сердечно - сосудистых осложнений .

ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ выявлении артериальной гипертензии

Когда начинать лечение ? Если у человека впервые выявлено повышение АД , т.е. систолическое давление равно или превышает 140 мм рт . ст. и / или диастолическое давление 90 мм рт . ст. или выше, необходимо прежде всего убедиться в наличии артериальной гипертензии , измерив АО еще 2-3 раза в течение месяца . Исключением являются люди, у которых при первом измерении выявлено высокое давление ( 180 /110 мм рт . Ст. Или выше) , а также те , у кого есть поражения органов - мишеней или сопутствующие заболевания, указанные в табл . 3 , или 3 и более факторов риска . Таким больным следует назначать медикаментозное антигипертензивное лечение незамедлительн& Курация больных с гипертоническими кризами

Курация больных с гипертоническими кризами

Гипертонический криз

Критериями гипертонического криза являются:

- Внезапное начало;

- Значительное повышение артериального давления;

- Появление или усиление симптомов со стороны органов-мишеней.

Таблица 1

Осложненные гипертензивные кризы

1.	Инфаркт миокарда
2.	Инсульт
3.	Острая расслаивающая аневризма аорты
4.	Острая недостаточность левого желудочка
5.	Нестабильная стенокардия
6.	Аритмии (пароксизмы тахикардии, фибриляции и трепетание предсердий, желудочковая экстрасистолия высоких градаций)
7.	Транзиторная ишемическая атака
8.	Эклампсия
9.	Острая гипертензивная энцефалопатия
10.	Кровотечение (в т.ч. носовое)

Описание: gipertonicheskaja-bolezn_1

Лечение криза

Таблица 2

Парентеральная терапия осложненных кризов

Способ введенния, дозы Назва препарату		Начало действия	Продолжительность действия	Примечание
*Вазодилататори*
Нітропрусид натрію	в/в, крапельно -0,25-10 мкг/кг/хв (50- 100 мг в 250-500 мл 5 % глюкози)	Негайно	1-3 хв.	Придатний для термінового зниження АТ при будь-якому кризі. Вводити тільки за допомогою спеціального дозатора при моніторуванні АТ
Нітрогліцерин Верапаміл	в/в, крапельно 50-100 мкг/хв в/в 5-10 мг, можна продовжити в/в крапельно 3-25 мг/год	2-5 хв. 1-5 хв.	3-5 хв. 10-30 хв.	Особливо ефективний при гострій серцевій недостатності, інфаркті міокарда Не використовувати у хворих із серцевою недостатністю та тих, що лікуються бета-блокаторами
Еналаприл	в/в 1,25-5 мг	15-30	6 год.	Ефективний при гострій недостатності лівого шлуночка
Німодипін	в/в крапельно, 15 мкг/кг/год., далі 30 мг/кг/год	10-20 хв.	2-4 год.	При субарахноїдальних крововиливах
*Антиадренергічні препарати*
Лабеталол	в/в болюсно 20-80мг зі швидкістю 2 мг/хв або в/в інфузія 50-300 мг	5-10 хв.	4-8 год	Ефективний при більшості кризів. Не застосовувати у хворих із серцевою недостатністю
Пропранолол	в/в крапельно 2-5 мг зі швидкістю 0,1 мг/хв.	10-20 хв.	2-4 год.	Переважно при розшаруванні аорти та коронарному синдромі
Есмолол	80 мг болюс 250 мкг/кг/хв інфузія	1-2 хв.	10-20 хв.	Є препаратом вибору при розшаруванні аорти та післяопераційній гіпертензії
Клонідин	в/в 0,5-1,0 мл або в/м 0,5-2,0 мл 0,01 % розч.	5-15 хв	2-6 год.	Небажано при мозковому інсульті
Фентоламін	в/в або в/м 5-15 мг (1-3 мл 0,5% розчину)	1-2 хв.	3-10 хв.	Переважно при феохромоцитомі, синдромі відміни клофеліну
*Інші препарати*
Фуросемід Торасемід	в/в, 40-80 мг болюсно 10-100 мг в/в	5-30 хв. 5-30 хв.	6-8 год.	Переважно при гіпертензивних кризах з гострою серцевою чи нирковою недостатністю
Магнію сульфат	в/в, болюсно 5- 20 мл 25 % розчину	30-40 хв.	3-4 год.	При судомах, еклампсії

(Станом на 01.03.2012 р. лікарський засіб фентоламін не зареєстрований в Україні).

Таблиця 3

Препарати для лікування неускладнених кризів

Препарат	Дози та спосіб введення	Початок дії (хв)	Побічні ефекти
Ніфедипін	10-20 мг per os або сублінгвально	15-30	Головний біль, тахікардія, почервоніння, стенокардія
Каптоприл	12,5-50 мг per os або сублінгвально	15-45	Гіпотензія у хворих з ренін-залежними гіпертензіями
Празозин	0,5-2 мг per os	30	Ортостатична гіпотензія
Пропранолол	20-80 мг per os	30-60	Брадикардія, бронхоконстрикція
Дибазол	1 % 3,0-5,0 в/в або 4,0-8,0 в/м	10-30	Більш ефективний у комбінації з іншими антигіпертензивними засобами
Піроксан	1 % 2,0-3,0 в/м	15-30	Ортостатична гіпотензія
Діазепам	0,5 % 1,0-2,0 в/м	15-30	Запаморочення, сонливість
Фуросемід	40-120 мг рer os або в/м	5-30 хв.	Ортостатична гіпотензія, слабкість
Торасемід	10-100 мг рer os або в/м	5-30 хв.	Ортостатична гіпотензія, слабкість
Метопролол	50-100 мг per os або 5-10 мг в/в повільно	20-30 хв. 3-5 хв.	Брадикардія, бронхоконстрикція
Клонідин	0,01 % 0,5-2,0 в/м 0,075-0,3 мг per os	30-60 хв.	Сухість в роті, сонливість. Протипоказаний хворим з a-v блокадою, брадикардією

Дифференцированный подход к терапии больных с осложненными ГК

Морбітний фон, орган-мішень	Початок терапії	Мета терапії	Препарати вибору	Не рекомендовані препарати
Гостра гіпертензивна енцефалопатія	Початковий рівень АТ > 140/90	Зниження серАТ на 25% упродовж 8 годин	Лабеталол, нікардипін, есмолол	Нітропрусид, гідралазин
Гострий ішемічний інсульт	При проведенні ТЛТ САТ > 185 або ДАТ > 110 мм рт ст	Зниження та підтримання САТ < 180 та ДАТ <105 упродовж 24 годин	Лабеталол, нікардипін. урапідил, нітропаста	Нітропрусид
Гострий ішемічний інсульт	Без ТЛТ САТ > 220 або ДАТ > 120 мм рт ст	Зниження серАТ на 10-15% за 2-3 години, на 15-25% упродовж 24 годин	Лабеталол, нікардипін, урапідил, нітропаста	Нітропрусид
Геморагічний інсульт	САТ > 180 або серАТ > 130 мм рт ст	Не підвищений ВЧТ (<25) - САТ <160 та серАТ<110 упродовж 24 годин. Підвищений ВЧТ (>25) - САТ <180 серАТ<130 та перфуз тиск ГМ >60-80. Зниження САТ до 140 мм рт ст. вважається безпечним.	Лабеталол, урапідил, нікардипін, есмолол	Нітропрусид, гідралазин
Субарахноїдальна кровотеча	САТ > 160 мм рт ст	До операції - зниження та підтримання САТ < 140 мм рт ст, після операції – підтримання рівня САТ <200 мм рт ст	Лабеталол, урапідил, нікардипін, есмолол Німодипін всім хворим (попередження мозкового вазоспазму)	Нітропрусид, гідралазин
Гострий коронарний синдром	САТ > 160 або ДАТ > 100 мм рт ст.	Зниження серАТ на 20-30%	Бета-блокатори, нітрогліцерин	Нітропрусид, еналаприлат
Гостра лівошлуночкова недостатність	Початковий рівень АТ > 140/90	Зниження серАТ на 20-30%	Основні - Нітрогліцерин/натрію нітропрусид + петльовий діуретик Альтернативні – еналаприлат, урапідил	Есмолол, метопролол, лабеталол
Розшарування аорти	САТ >120 мм рт ст.	САТ від 100 до120 мм рт ст, серАТ<80 мм рт ст. (бажано зменшення ЧСС<60 за хв.)	Есмолол/ лабетолол/ метопролол (перший ряд) чи дилтіазем/ верапаміл (при протипоказах до бета-блокаторів) + натрію нітропрусид, нікардипін, еналаприлат, урапідил (другий ряд - у разі недостатнього ефекту бета-блокаторів)	призначення вазодилататорів до застосування бета-блокаторів
Інтра- та постопераційна гіпертензія	САТ або серАТ >20% від рівня АТ до операції	Зниження ДАТ на 10-15% або до 110 мм рт ст. за 30-60 хв. В цілому зниження серАТ не більше 25%. Зниження АТ проводити на фоні помірної інфузійної терапії.	Урапідил, лабетолол, есмолол	-
Інтра- та постопераційна гіпертензія	кардіохірургія -АТ>140/90 мм рт ст. або серАТ>105 мм рт ст.	Підтримання САТ <140 та ДАТ <90 мм рт ст	Урапідил, нітрогліцерин, лабетолол, есмолол, натрію нітропрусид	Не рекомендоване застосування бета-блокаторів при супутній серцевій недостатності
Еклампсія	Судоми при АТ ≥ 140/90 у вагітної, роділлі чи породіллі	Припинення судом, відновлення прохідності дихальних шляхів	Магнію сульфат	Інгібітори АПФ
Гіперсимпатикотонія (феохромоцитома/ інтоксикація кокаїном, амфетамінами та ін./ синдром відміни клонідину)	Початковий рівень АТ > 140/90	Зниження серАТ на 20-30%	Альфа-адреноблокатор (урапідил) Альтернативні: нітрогліцерин/ натрію нітропрусид, верапаміл	Бета-адреноблокатори без попереднього призначення альфа-блокаторів

Примечание: САД - систолическое АД, ДАД - диастолическое АД, Ср. АД – средний

Таблица 4

Диагностические критерии тяжести преэклампсии / эклампсии

*Діагноз*	*Ознаки*	*Надання медичної допомоги*
Гестаційна гіпертензія або легка прееклампсія	ДАТ 90-99 мм рт.ст. Протеїнурія<0,3 г/доб	Акушер-гінеколог жіночої консультації
Прееклампсія середньої тяжкості	ДАТ 100-109 мм рт. ст. Протеїнурія 0,3-5,0 г/доб Набряки на обличчі, руках Інколи головний біль	Госпіталізація до акушерського стаціонару.
Тяжка прееклампсія	ДАТ≥110 мм рт.ст. Протеїнурія>5 г/доб Набряки генералізовані, значні Сильний головний біль Порушення зору Біль в епігастрії або/та правому підребер'ї Гіперрефлексія Олігурія (< 500 мл/доб) Тромбоцитопенія	Термінова госпіталізація бригадою ЩМД до відділення реанімації та інтенсивної терапії акушерського стаціонару закладу охорони здоров’я, який надає третинну медичну допомогу
Еклампсія	ДАТ≥90 мм рт.ст., Протеїнурія≥0,3 Судомний напад (один чи більше)	Надання екстреної медичної допомоги: припинення судом, відновлення прохідності дихальних шляхів, госпіталізація до відділення реанімації та інтенсивної терапії акушерського стаціонару закладу охорони здоров’я, який надає третинну медичну допомогу, бригадою ШМД

Схема 1. ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ гипертонический криз

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Описание: 0950

Возникновение и течение АГ тесно связаны с наличием факторов риска .

• Алиментарные факторы :

- Поваренная соль . Ее употребление более физиологическую норму положительно коррелирует с уровнем АД .

- Другие микроэлементы . Существует обратная связь между употреблением К + , Са2 + и Mg 2 + и уровнем АД .

• ограничение употребления поваренной соли ;

• уменьшение массы тела при ее избытке ;

• ограничение употребления алкогольных напитков;

• уменьшение употребления насыщенных жиров , сладостей и холестерина ;

• отказ от курения ;

• повышение физической активности в часы досуга;

• психоэмоциональное разгрузки и релаксации .

КЛАССИФИКАЦИЯ , ФОРМУЛИРОВКА И КОДИРОВАНИЯ ДИАГНОЗА

Таблица 5 Классификация артериальной гипертензии по уровню АД

Категорії	САТ мм рт. ст.	ДАТ мм рт. ст.
Оптимальний	< 120	< 80
Нормальний	< 130	< 85
Високий нормальний	130-139	85-89
*Гіпертензія:* 1 ступінь	140-159 та /або 90-99
2 ступінь	160-179 та/або 100-109
3 ступінь	≥ 180 та /або ≥ 110
Ізольована систолічна гіпертензія	≥ 140	< 90

Классификация АГ по уровню АД указывает на степень его повышения (не в стадию заболевания).

Диагноз формулируется с указанием стадии заболевания и характера поражения органов-мишеней (табл. 9)

Описание: image077

Таблица 6 Классификация артериальной гипертензии по поражению органов-мишеней

Стадія 1	Об'єктивні ознаки органічних ушкоджень органів-мішеней відсутні
Стадія ІІ	Є об'єктивні ознаки ушкодження органів-мішеней без симптомів з їх боку чи порушення функції. Гіпертрофія лівого шлуночка (за даними ЕКГ, ЕХОКГ, рентгенографії ) або
	Генералізоване звуження артерій сітківки, або Мікроальбумінурія та/або невелике збільшення концентрації креатиніну в плазмі (у чоловіків 115-133 ммоль/л, у жінок 107-124 ммоль/л) Ураження сонних артерій – потовщення інтіми-медії ≥ 0,9 мм або наявність атеросклеротичної бляшки
Стадія III	Є об'єктивні ознаки ушкодження органів-мішеней з симптомами з їх боку та порушенням функції
Серце	Інфаркт міокарда Серцева недостатність ІІА-ІІІ ст. Інсульт
Мозок	Транзиторна ішемічна атака Гостра гіпертензивна енцефалопатія Судинна деменція
Очне дно	Крововиливи та ексудати в сітківці з набряком диску зорового нерва або без нього (ці ознаки патогномонічні також для злоякісної фази артеріальної гіпертензії)
Нирки	Концентрація креатиніну в плазмі у чоловіків >133 мкмоль/л, у жінок >124 мкмоль/л
Судини	Розшарування аорти Оклюзивне ураження периферичних артерій

Выделяют несколько групп риска (табл.8).

Таблица 7 Показатели, используемые для оценки суммарного риска осложнений

Основні фактори ризику

- Вік (у чоловіків > 55 років, у жінок > 65 років)

- Високий пульсовий тиск у осіб похилого віку ( ≥ 60 мм рт. ст)

- Паління

- Глюкоза плазми натще 5,6 - 6,9 ммоль/л

- Порушення толерантності до глюкози

- Абдомінальне ожиріння (окружність талії > 102 см у чоловіків і >88 см у жінок)

- Серцево-судинні захворювання у сімейному анамнезі (до 55 років у чоловіків, до 65 років у жінок)

Ураження органів-мішеней

- Гіпертрофія лівого шлуночка

ЕКГ-критерії: Соколова-Лайона >38 мм, Корнельський >2440 мм/мс;

Ехокардіографічні критерії: індекс маси міокарда лівого шлуночка

для чоловіків > 125 г/м², для жінок > 110 г/м²

- Швидкість пульсової хвилі 12 м/с

- Індекс АТ гомілка/плечова артерія < 0,9

- Невелике підвищення концентрації креатиніну (у чоловіків 115 - 133 мкмоль/л, у жінок - 107-124 мкмоль/л)

- Зниження розрахункового показника швидкості клубочкової фільтрації¹

- (< 60 мл/хв/1,73 м²) або розрахункового кліренсу креатинину² (< 60 мл/хв)

- Мікроальбумінурія (30-300 мг/добу)

Супутні захворювання

- Цукровий діабет

- Глюкоза плазми натще ≥ 7,0 ммоль/л

Хвороби серця (ІМ, стенокардія, перенесена операція реваскуляризації,

СН ІІА-ІІІ)

- Оклюзивні ураження периферичних артерій

- Важка ретинопатія (геморагії, ексудати, набряк диску зорового нерва)

1 - по формуле MDRD, 2 - по формуле Кокрофта-Гаулт

Таблица 8 Стратификация риска для оценки прогноза у больных с АГ

	Рівень АТ, мм рт ст
Фактори стратифікації	Нормальний САТ 120-129 ДАТ 80-84	Вис. норм. САТ 130-139 ДАТ 85-89	АГ 1 ступінь. САТ 140-159 ДАТ 90-99	АГ 2 ступінь САТ 160-179 ДАТ 100-109	АГ 3 ступінь САТ> 180 ДАТ> 110
Немає факторів ризику	Середній ризик в популяції		Додатковий низький	Додатковий помірний	Додатковий високий
1-2 фактори ризику	Додатковий низький	Додатковий низький	Додатковий помірний	Додатковий помірний	Додатковий дуже високий
Множинні фактори ризику, ураж. органів-мішеней, МС, ЦД	Додатковий помірний	Додатковий високий	Додатковий високий	Додатковий високий	Додатковий дуже високий
Серцево-судинні захворювання	Додатковий дуже високий	Додатковий дуже високий	Додатковий дуже високий	Додатковий дуже високий	Додатковий дуже високий

Примеры формулировки диагноза

Таблица 9 Примеры формулировки и кодирования диагнозов

№ пп	Діагноз	Код
1.	Гіпертонічна хвороба І стадія, 2-й ступінь. Ризик помірний. Фактор ризику – паління.	І 10
2.	Гіпертонічна хвороба ІІ ст. 3-го ступеня. Гіпертрофія лівого шлуночка. СН І стадії. Ризик дуже високий.	І 11.9
3.	Гіпертонічна хвороба ІІ стадії, 2-го ступеня. ІХС: стабільна стенокардія навантаження, ІІ ф. кл. СН І стадії. Ризик дуже високий.	І 20.8.7
4.	Гіпертонічна хвороба ІІ стадії, 3-й ступінь. Мікроальбумінурія. Ризик дуже високий.	І 12. 9
5.	Гіпертонічна хвороба ІІІ ст., 1-й ступінь. СН ІІА стадії із систолічною дисфункцією (ІІІ ФК). Ризик дуже високий.	І 11.0
6.	Гіпертонічна хвороба ІІІ стадії, 3-й ступінь. Транзиторна ішемічна атака (вказати судинний басейн, дату). Ризик дуже високий.	G 45.8 та .І.10
7.	Гіпертонічна хвороба ІІІ стадія, 3-й ступінь, злоякісний перебіг. Гіпертензивна ретинопатія, 3 ступінь. Ризик дуже високий.	І 10
8.	Гіпертонічна хвороба ІІІ стадія, 3-й ступінь. ХХН, 2-а стадія (гіпертензивна нефропатія). Ризик дуже високий.	І 12.0
9.	ХХН, 2-а стадія. Сечокам'яна хвороба (конкремент в правій нирці). Хронічний пієлонефрит. Вторинна артеріальна гіпертензія ІІІ стадія, 3-й ступінь. Ризик дуже високий.	I 15.1
10.	Стеноз правої ниркової артерії (вказати генез). Балонна ангіопластика (дата). Вторинна артеріальна гіпертензія ІІ стадія, 1-й ступінь. Гіпертрофія лівого шлуночка. Монотопна лівошлуночкова екстрасистолія. СН І ст. Ризик високий.	І 15.0
11.	Аденома правого наднирника. Вторинна артеріальна гіпертензія ІІІ стадія, 2-й ступінь. Ішемічний інсульт (басейн, дата). СН І ст. Ризик дуже високий.	G 63 та I 15.2
12.	Феохромоцитома правого наднирника. Вторинна артеріальна гіпертензія ІІ стадія, 3-й ступінь. Гіпертрофія лівого шлуночка. Тріпотіння передсердь (пароксизмальная форма). Неускладнений гіпертензивний криз (дата). Ризик дуже високий.	І 15.2
13.	Закрита травма голови. Струс головного мозку (дата). Вторинна артеріальна гіпертензія І стадія, 2-й ступінь. Неускладнений гіпертензивний криз (дата). Дисліпідемія. Ризик помірний.	І 15.8

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

1 ) анамнеза , 2 ) физикального обследования , 3 ) лабораторно - инструментального обследования :

- Измерение АД на обеих руках ;

- Измерение АД на ногах ;

- Аускультация сердца , сосудов шеи , точек проекции почечных артерий ;

- Анализ крови общий;

- Анализ мочи общий;

- Уровень креатинина в плазме крови с расчетом клиренса креатинина или скорости клубочковой фильтрации;

- Уровень калия и натрия в плазме крови ;

- Уровень сахара в плазме крови ;

- Уровень холестерина и триглицеридов в плазме крови ;

- Регистрация ЭКГ ;

- Офтальмоскопия глазного дна ;

- Ультразвуковое исследование сердца и почек .

Рекомендуемые тесты :

Допплерография сонных артерій

Белок в моче (за сутки )

Голене плечевой индекс АД

Глюкозотолерантный тест

Амбулаторное мониторирование АД

Скорость пульсовой волны

МЕТОДИКА ИЗМЕРЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

• Измерение артериального давления должно проводиться в спокойном окружении после 5 - минутного отдыха.

• В течение 30 мин . к измерению пациент не должен курить или пить кофе .

Суточное мониторирование АРТЕРИАЛЬНОГОДАВЛЕНИЯ

Таблица 10 Пороговые значения АД для диагностики АГ

Умови вимірювання	САТ	ДАТ
В клініці	140	90
24-годинне моніторування	125-130	80
(середньодобовий АТ)
Самовимірювання в домашніх умовах	135	85
Середньоденний АТ	130-135	80
Середньонічний АТ	120	70

Амбулаторное мониторирование АД рекомендуется применять в следующих случаях:

- Значительная вариабельность офисного АД во время одного или разных визитов к врачу ;

- Высокий офисный уровень АД у больных с низким риском сердечно - сосудистых осложнений;

- Подозрение на резистентность к медикаментозной терапии ;

- Подозрение на эпизоды гипотензии , особенно у пожилых людей и больных диабетом ;

- Повышение офисного АД у беременных , особенно при подозрении на преэклампсией .

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ аортальное ДАВЛЕНИЕ

ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ выявлении артериальной гипертензии

Когда начинать лечение ? Если у человека впервые выявлено повышение АД , т.е. систолическое давление равно или превышает 140 мм рт . ст. и / или диастолическое давление 90 мм рт . ст. или выше, необходимо прежде всего убедиться в наличии артериальной гипертензии , измерив АО еще 2-3 раза в течение месяца . Исключением являются люди, у которых при первом измерении выявлено высокое давление ( 180 /110 мм рт . Ст. Или выше) , а также те , у кого есть поражения органов - мишеней или сопутствующие заболевания, указанные в табл . 3 , или 3 и более факторов риска . Таким больным следует назначать медикаментозное антигипертензивное лечение незамедлительно , поскольку они составляют группы высокого и очень высокого риска осложнений .

Если при повторных измерениях АД вновь оказывается повышенным , дальнейшая тактика зависит от уровня и наличия факторов , ухудшающих прогноз заболевания . Больным , у которых АД при повторных измерениях > 160/ 100 мм рт . ст. , следует назначать медикаментозное лечение , а также не - медикаментозные мероприятия. Больным с АО 140/90-155/99 мм рт . ст. медикаменты назначают в том случае , если они имеют высокий риск осложнений . Больные с низким или умеренным риском осложнений нуждаются в медикаментозном лечении только в том случае , если после 1-3 месяцев наблюдения и немедикаментозного лечения АД остается повышенным ( > 140 /90 мм рт . Ст. ) . Как видно из таблицы стратификации риска больных АГ , высокий риск осложнений или смерти имеют лица с сопутствующими заболеваниями , а именно : с цереброваскулярными болезнями (ишемический или геморрагический инсульт , транзиторная ишемическая атака ) болезнями сердца (инфаркт миокарда , стенокардия , коронарная реваскуляризация , застойная сердечная недостаточность) ; поражением почек ( диабетическая нефропатия или хроническая почечная недостаточность) ; поражениями периферических артерий тяжелой ретинопатией ; сахарным диабетом . Больные АГ с указанием сопутствующей патологией требуют особого надзора и интенсивного лечения .

До какого уровня снижать артериальное давление?

Следует стараться достичь полной его нормализации , т.е. снижение до уровня ниже 140/ 90 мм рт . ст. , а у больных высокого и очень высокого риска - низшего 130/ 80 мм рт . ст. Этот принцип основан на том , что сердечно - сосудистая смертность у гипертензивных больных , по данным многоцентровых исследований , прогрессивно уменьшается с понижением артериального давления. Исключение составляют лица с тяжелой гипертензией (иногда и с умеренной ) , которые реагируют на снижение давления появлением симптомов гипоперфузии жизненно важных органов. В этих случаях целью лечения является максимально возможное снижение АД .

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ - снижение смертности от сердечно - сосудистых заболеваний . Чем выше АД, тем выше риск мозгового инсульта , ишемической болезни сердца и преждевременной смерти . Аренда АГ приводит к поражению органов - мишеней , в том числе - гипертрофии левого желудочка , сердечной недостаточности , поражения почек вплоть до развития почечной недостаточности и др. . Даже небольшое повышение АД несет в себе существенный риск для здоровья. Так , 60 % сердечно - сосудистых осложнений наблюдается у больных с умеренным повышением диастолического АД - не выше 95 мм рт . ст. , поскольку такие больные составляют подавляющее большинство среди лиц с повышенным артериальным давлением.

Комментарий Рабочей группы:

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

1 . Лечение ( немедикаментозное и медикаментозное ) необходимо начинать как можно раньше и проводить его постоянно , как правило , всю жизнь. Понятие « курсовое лечение » к антигипертензивной терапии неприемлемо.

2 . Все лица с повышенным АД подлежат немедикаментозного лечения , или модификации образа жизни ( см. ниже) . Диетические рекомендации занимают важное место среди немедикаментозных методов коррекции АГ.

3 . Схема лечения должна быть простой , по возможности - по принципу «одна таблетка в день » . Это увеличивает количество больных, реально лечатся , и , соответственно, уменьшает количество которые прекращают лечение .

4 . Предпочтение следует отдавать антигипертензивным препаратам длительного действия , в т.ч. - ретардных формам , поскольку это предотвращает значительные колебания АД в течение суток , а также уменьшает количество назначенных таблеток.

5 . Больные пожилого возраста с изолированной систолической гипертензией подлежат лечению так же , как с систоло - диастолической .

6 . У больных с вторичной гипертензией первоочередной задачей является лечение ее причины. Артериальная гипертензия также подлежит обязательной коррекции .

Как отмечает комитет экспертов ВОЗ , для улучшения прогноза больного с артериальной гипертензией более важным является снижение АД per SЕ , чем характер препаратов, применяемых для этого.

Немедикаментозные ТЕРАПИЯ

Она направлена на :

- Уменьшение массы тела при наличии ожирения ;

- Уменьшение употребления алкоголя ;

- Регулярное выполнение динамических физических упражнений ;

- Ограничение употребления поваренной соли до 5,0 г в сутки ( 1 /2 чай. Ложки соли ) ;

- Достаточное употребление калия , кальция и магния ;

- Уменьшение употребления насыщенных жиров и холестерина ;

- Отказ от курения.

Немедикаментозное лечение называют также модификацией образа жизни , потому что его основа - это устранение вредных привычек (курение , чрезмерного употребления алкоголя) , увеличение физической активности , ограничение соли в пище и т.п. .

Увеличение массы тела коррелирует с повышением АД , а ее уменьшение у больных ожирением имеет значительный антигипертензивный эффект . Так , устойчивое снижение массы тела на 1 кг сопровождается снижением САД на 1,5-3 мм рт . ст. , ДАД - на 1-2 мм рт . ст.

Физическая активность способствует уменьшению АД. Для достижения антигипертензивного эффекта необходимо регулярное умеренное аэробная нагрузка . Как правило , достаточно быстрой ходьбы в течение 30-45 минут ежедневно или хотя бы 5 раз в неделю . Изометрические нагрузки, такие как подъем тяжестей , способствуют повышению АД и должны быть исключены.

Ограничение употребления соли и соблюдение диеты способствует снижению АД . Доказано , что уменьшение натрия в диете до 5,0 г поваренной соли (столько соли содержится в 1 /2 чайной ложки) ассоциируется со снижением САД на 4-6 мм рт . ст. и ГАО - на 2-3 мм рт . ст. Снижение АД вследствие уменьшения употребления соли более существенное у людей пожилого возраста. Пища должна содержать достаточное количество калия и магния ( ежедневное употребление фруктов и овощей до 400-500 г ) и кальция (молочные продукты). Рекомендуется употреблять рыбу три раза в неделю . Уменьшать в рационе количество жиров , особенно животного происхождения , и ограничивать продукты , богатые холестерином . Меньше употреблять сахара ( 60 г / сут) и продуктов, его содержащих .

Таблица 11

Продукты с высоким содержанием необходимых микроэлементов

Калій	Абрикоси, курага, урюк, ізюм, чорна смородина, чорнослив, картопля, гарбуз, буряк, редька
Кальцій	Молоко, сир, йогурт, інші молочні продукти (нежирні), риба та рибопродукти
Магній	Гречка, пшоно, овес, горох, соняшник, петрушка, хрін, гарбуз, картопля, буряк

Рациональная диетотерапия позволяет уменьшить уровень АД у больных с мягкой гипертензией той же или даже большей степени, чем монотерапия антигипертензивными препаратами. Так, в исследовании DASH соблюдения больными низкосолевой диеты, содержащей фрукты, овощи и продукты с низким содержанием жиров, позволило достичь снижения АД у пациентов с АГ на 11,4 / 5,5 мм рт. ст. Ниже приводятся основные компоненты этой диеты (табл.12). Чрезмерное употребление алкоголя способствует повышению АД и вызывает резистентность к антигипертензивной терапии. Употребление алкоголя не должно превышать 30 мл этанола в сутки для мужчин и 15 мл - для женщин.

Таблица 12 Пищевые компоненты DASH-диеты

Вид їжі	Приклади
Злаки та зернові продукти	Цільний пшеничний хліб, хліб грубого помолу, крупи та рослинні волокна, вівсяна крупа Забезпечує енергією та рослинними волокнами
Овочі	Помідори, картопля, морква, горох, гарбуз (кабачок); брокколі, ріпа, листова капуста, шпінат, квасоля (боби) Джерела калію, магнію і волокон
Фрукти	Абрикоси, банани, фініки, виноград, апельсин, грейпфрути, манго, диня, персики, яблука, сливи (чорнослив), родзинки, суниця і мандарини Джерела калію, магнію та волокон
Продукти з низьким вмістом жиру та знежирені молочні продукти	Знежирене або 1 % молоко, знежирена сироватка або йогурт, частково знежирений сир Багаті джерела кальцію та білків
М'ясо, домашня птиця, риба	Брати тільки пісне, вилучати жир, тушкувати або варити, але не жарити, знімати шкіру з птиці Багате джерело білків і магнію
Горіхи, боби, насіння	Мигдаль, фундук, арахіс, грецький горіх, насіння соняшнику Джерело білків і волокон

При наличии высокой степени никотиновой зависимости у больного АГ целесообразно назначение никотинозамиснои терапии. Жевательная резинка, содержащая никотин ( например , никоретте 2 мг) с нейтральным или мягким привкусом рекомендуется лицам, выжигают до 25 сигарет в сутки , а 4 мг - тем , кто ежедневно выкуривает более 25 сигарет.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Комментарий Рабочей группы:

Препараты первой линии :

Диуретики

ингибиторы АПФ

антагонисты кальция длительного действия

антагонисты рецепторов ангиотензина II

бета – адреноблокаторы

Препараты первой линии при применении в эквивалентных дозах приводят к одинаковому снижению АД и существенному уменьшению риска сердечно - сосудистых осложнений .

Препараты второй линии :

альфа1 – адреноблокаторы

алкалоиды раувольфии

центральные α2 - агонисты ( клонидин , гуанфацин , метилдопа )

агонисты имидазолиновых рецепторов ( моксонидин )

прямые ингибиторы ренина ( алискирен )

Доказательства эффективного снижения риска сердечно - сосудистых заболеваний при применении препаратов второй линии значительно меньше по сравнению с препаратами первой линии.

ПЕРЕЧЕНЬ антигипертензивных препаратов

Диуретики широко применяются как препараты первой линии. Доказано , что тиазидовые диуретики препятствуют развитию сердечно - сосудистых осложнений при АГ , особенно мозгового инсульта . Основными особенностями артериальной гипертензии , требующие назначения диуретиков или на фоне которых диуретики более эффективны, являются:

- Пожилой возраст;

- Изолированная систолическая гипертензия ( у людей старшего возраста) ;

- Задержка жидкости и признаки гиперволемии (отеки , пастозность )

- Сопутствующая сердечная недостаточность (преимущественно петлевые диуретики ) ;

- Сопутствующая почечная недостаточность (преимущественно петлевые диуретики ) ;

- Остеопороз .

Описание: image087

Диуретики снижают давление благодаря уменьшению реабсорбции натрия и воды , а при длительном применении - снижение сосудистого сопротивления, является основой их антигипертензивного эффекта . Наиболее приемлемыми для лечения артериальной гипертензии является тиазидовые и тиазидоподобные диуретики .

Назначаются в небольших дозах ( например , гидрохлортиазид - 12,5 мг ежедневно , индапамид - ретард - 1,5 или даже 0,625 мг). Увеличение дозы значительно повышает вероятность побочных явлений . Продолжительность действия гидрохлоротиазида - 12-18 часов , поэтому он может назначаться 1-2 раза в сутки, а хлорталидон и индапамид (особенно ретардная форма) , которые обладают пролонгированным действием , - один раз в сутки. Для предупреждения потери калия рекомендуется тиазидовые диуретики комбинировать с калийсберегающими препаратами ( амилорид , триамтерен ) или антагонистами альдостерона ( спиронолактон ) , кроме тех случаев , когда диуретики назначаются в низких дозах ( 6,5-12,5 мг / сутки ) или в комбинации с ингибитором АПФ.

Петлевые диуретики ( фуросемид , торасемид ) применяются для лечения АГ при наличии почечной недостаточности, сопровождающейся повышением креатинина крови до 220 мколь / л и выше ( СКФ ≤ 30 мл / мин . ) , А также у больных с сердечной недостаточностью , когда тиазидовые диуретики неэффективны . Основные негативные эффекты диуретиков - гипокалиемия и неблагоприятное влияние на обмен глюкозы , липидов , пуринов. Наименьшее влияние на углеводный и липидный обмен оказывает индапамид - ретард .

Таблица 13 Диуретики

Назва	Середні	Частота	Примітка
препарату	дози	прийому на
	(мг на добу)	добу
Тіазидові діуретики
Гідрохлортіазид	12,5-50	1	Більш ефективні для лікування гіпертензії, ніж петльові діуретики за виключенням хворих з креатиніном >177мкмоль/л
Тіазидоподібні діуретики
Хлорталідон	12,5-25	1
Індапамід-ретард	1,5	1
Петльові діуретики
Торасемід	2,5-10	1-2	При лікуванні хворих з нирковою чи
Фуросемід	20-80	1-2	серцевою недостатністю можуть застосовуватись більші дози
Калійзберігаючі діуретики
Амілорід	5-10	1-2	Не застосовувати, якщо креатинін
Спіронолактон	25-50	2-3	сироватки плазми >220 мкмоль/л
Триамтерен	50-100	1-2

Антагонисты кальция делят на 3 группы : фенилалкиламина ( верапамил ) , производные бензотиазепина ( дилтиазем) и дигидропиридины .

Предпочтение антагонистам кальция следует предоставлять в следующих случаях:

- Средний и пожилой возраст;

- Изолированная систолическая гипертензия ( у людей старшего возраста) ;

- Атеросклероз сонных / коронарных артерий ;

- Стабильная стенокардія

- Гипертрофия левого желудочка ;

- Суправентрикулярная тахикардия и экстрасистолия ( верапамил , дилтиазем) ;

- Нарушения периферического кровообращения .

Следует применять только антагонисты кальция длительного действия , поскольку короткодействующих дигидропиридинови производные могут оказывать негативное влияние на течение артериальной гипертензии есть данные об увеличении риска инфаркта миокарда и повышение смертности у лиц пожилого возраста при применении нифедипина короткого действия. В исключительных случаях , когда препараты длительного действия недоступны ( например , по экономическим причинам ) , на короткий срок можно применять дигидропиридинови производные короткого действия в комбинации с бета-блокаторами . Последние частично нивелируют побочные эффекты дигидропиридинив , в частности , активацию симпатоадреналовой системы .

Таблица 14 Антагонисты кальция

Назва препарату	Середні дози (мг на добу)	Частота прийому на добу	Примітка
Верапаміл тривалої дії	120-480	1-2	Верапаміл та дилтіазем блокують повільні канали у синусовому та AV вузлах, внаслідок чого можуть спричиняти брадикардію та AV блокаду, протипоказані при систолічній СН
Дилтіазем тривалої дії	120-540	1-2
Дигідропирідинові похідні
Амлодипін Лацидипін Лерканидипін Ніфедипін тривалої дії Фелодипін	2,5-10 2-4 10-40 20-90 2,5-20	1 1-2 1 1-2 1-2	Похідні дигідропіридину мають більш виразний вазодилатуючий ефект, ніж дилтіазем та верапаміл, тому можуть спричиняти головний біль, запаморочення, почервоніння обличчя, тахікардію, периферичні набряки

Амлодипин, лацидипин и лерканидипин - препараты, которые имеют наибольшую продолжительность действия среди дигидропиридинових производных.

Описание: image091

Антагонисты кальция уменьшают АД благодаря снижению сосудистого тонуса , обусловленного уменьшением концентрации кальция в гладких мышцах сосудов. Верапамил и дилтиазем действуют также на синусовый и атрио - вентрикулярное узлы , в связи с чем они противопоказаны при слабости синусового узла , атрио - вентрикулярной блокаде и выраженной брадикардии . Дигидропиридиновые антагонисты кальция имеют более сильную вазодилатирующее действие , чем верапамил и дилтиазем , из-за чего могут вызвать тахикардию , приливы крови , отеки на ногах . Все антагонисты кальция , кроме амлодипина и фелодипина , противопоказаны при сердечной недостаточности с систолической дисфункцией , поскольку имеют выразительную отрицательное инотропное действие . У больных с сердечной недостаточностью , обусловленной диастолической дисфункцией , антагонисты кальция не противопоказаны . Антагонисты кальция , в отличие от диуретиков и бета - адреноблокаторов , являются метаболически нейтральными : они не влияют на толерантность к глюкозе и уровень липидов в крови .

ИНГИБИТОРЫ АПФ уменьшают концентрацию ангиотензина II в крови и тканях , а также увеличивают в них содержание брадикинина , благодаря чему снижается тонус сосудов и АД. Они применяются для лечения как мягкой , так и тяжелой гипертензии , особенно эффективны у больных с высокой активностью ренина , а также у тех, кто принимает диуретики , поскольку диуретики повышают уровень ренина и активность ренин - ангиотензин в крови. Предпочтение назначению ингибиторов АПФ следует предоставлять в следующих случаях:

- Сопутствующая сердечная недостаточность ;

- Бессимптомное нарушение систолической функции левого желудочка ;

- Сопутствующий сахарный диабет ;

- Гипертрофия левого желудочка ;

- ИБС , в т.ч. перенесенный инфаркт миокарда ;

- Атеросклероз сонных артерий ;

- Наличие микроальбуминурии ;

- Хроническая болезнь почек ( гипертензивная или диабетическая нефропатия ) .

Таблица 15

Ингибиторы АПФ

Назва	Середні дози	Частота прийому	Примітка
препарату	(мг на добу)	на добу
Еналаприл	5-40	1-2	Можуть спричиняти
Зофеноприл	30-60	1	гіперкаліємію у хворих з
Каптоприл	25-100	23	нирковою недостатністю або
Квінаприл	10-80	1-2	у тих, хто приймає
Лізиноприл	10-40	1-2	калійзберігаючі діуретики.
Моексиприл	7,5-30	1	У хворих з креатиніном
Периндоприл	5-10	1	крові >220 мкмоль/л дозу
Раміприл	2,5-20	1-2	інгібіторів АПФ необхідно
Спіраприл	6	1	зменшити
Трандолаприл	1-4	1
Фозіноприл	10-40	1-2

Рекомендуется начинать лечение с небольших доз ( например , 12,5 мг каптоприла или 5 мг эналаприла ) , чтобы предотвратить развитие гипотензии , которая иногда возникает при приеме первой дозы препарата ( за исключением периндоприла , который не вызывает гипотензии первой дозы) . Преимуществом ингибиторов АПФ является их способность уменьшать смертность больных с сердечной недостаточностью и у больных после острого инфаркта миокарда . У больных со стабильной ИБС смертность уменьшается при употреблении периндоприла или рамиприла . Ингибиторы АПФ также уменьшают протеинурию у больных с АГ и сахарным диабетом благодаря способности снижать высокое внутришньогломерулярний давление (последний поддерживается ангиотензина II ) . Как и антагонисты кальция , ингибиторы АПФ являются метаболически нейтральными препаратами . Отрицательные стороны их действия - способность вызывать почечную недостаточность у больных с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки , а также сухой кашель, наблюдается у 10-12% больных, принимающих эти препараты.

Блокаторы рецепторов АНГИОТЕНЗИНА II наиболее эффективны в следующих случаях:

- Сопутствующая сердечная недостаточность ;

- Перенесенный инфаркт миокарда ;

- Сопутствующий сахарный диабет 2 типа ;

- Наличие микроальбуминурии ;

- Хроническая болезнь почек (гипертензивная или диабетическая нефропатия ) ;

- Гипертрофия левого желудочка ;

- Фибрилляция предсердий (пароксизмальная )

- Наличие побочных эффектов ( кашля) в случае применения ингибиторов ;

- АПФ.

Таблица 16

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Назва препарату	Середні дози (мг на добу)	Частота прийому на добу
Валсартан	80-320	1-2
Епросартан	400-800	1-2
Ірбесартан	150-300	1
Кандесартан	8-32	1
Лозартан	50-100	1-2
Олмесартан	20-40	1
Телмісартан	40-80	1

Механизм их антигипертензивного действия - блокада рецепторов ангиотензина ( АТ 1 - рецепторов) , которая предотвращает реализации основных физиологических эффектов ангиотензина II . По механизму действия и клинической эффективности эти препараты близки к ингибиторам АПФ. Один из последних мета- анализов ( 26 исследований , 146 838 пациентов) показал, что ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов А II имеют сопоставимую антигипертензивную эффективность , что приводит к одинаковому , зависимого от артериального давления снижение сердечно - сосудистых осложнений . Но ингибиторы АПФ , в отличие от блокаторов рецепторов А II , обеспечивают дополнительное снижение риска ИБС на 9 % независимо от снижения АД. В то же время , исследования LIFE , SCOPE , MOSES продемонстрировали высокую эффективность блокаторов рецепторов ангиотензина II для первичной и вторичной профилактики инсульта .

Как правило , эти препараты не вызывают кашля и ангионевротического отека. Отсутствие существенных побочных эффектов является их особенностью . Препараты эффективны при однократном приеме. Гипотензивное действие усиливается при применении с диуретиками .

Бета-адреноблокаторы .

Препараты этой группы способствуют снижению заболеваемости ИБС и смертности от сердечно - сосудистых заболеваний . Они предотвращают развитие сердечной недостаточности , однако менее эффективны , чем антагонисты кальция и блокаторы рецепторов ангиотензина II в предупреждении инсульта . У курильщиков бета - адреноблокаторы менее эффективны , чем у людей , которые не курят (доказано для неселективных бета - блокаторов ) .

Описание: image089

Таблица 17 Бета-блокаторы

Назва препарату	Середні дози	Частота
	(мг на добу)	прийому на добу
Кардіоселективні
Не мають внутрішньої
симпатоміметичної активності
Атенолол	25-100	1-2
Бетаксолол	5-20	1
Бісопролол	2,5-10	1
Метопролол	50-200	2
Небіволол	2,5-10	1
З внутрішньою симпатоміметичною
активністю
Целіпролол	200-400	1
Некардіоселективні
Не мають внутрішньої
симпатоміметичної активності
Пропранолол	20-240	2-3
З внутрішньою симпатоміметичною
активністю
Окспренолол	20-160	2-3
Піндолол	10-40	2
З альфа-блокуючою здатністю
Карведілол	12,5-50	1-2
Лабеталол	200-1200	2

Бета - адреноблокаторы более эффективны при наличии таких особенностей больного:

- Молодой и средний возраст ;

- Признаки гиперсимпатикотонии (тахикардия , гиперкинетический гемодинамический синдром) ;

- Сердечная недостаточность ;

- Сопутствующая ишемическая болезнь сердца ( стенокардия и инфаркт миокарда) ;

- Сопутствующая предсердная и желудочковая экстрасистолия и тахикардии ;

- Гипертиреоз ;

- Мигрень ;

- Глаукома .

Бета - адреноблокаторы снижают АД за счет уменьшения сердечного выброса и подавлению секреции ренина. Для лечения АГ применяются все группы бета - адреноблокаторов : селективные и неселективные , с внутренней симпатомиметической действием и без нее. В эквивалентных дозах они дают похожий антигипертензивный эффект . Нежелательные эффекты бета - адреноблокаторов является бронхоконстрикторных действие , ухудшение проводимости в миокарде и периферического кровообращения , негативное влияние на метаболизм глюкозы и липидов . Бета - адреноблокаторы , которые имеют вазодилатирующие свойства ( карведилол , небиволол ) не дают неблагоприятных метаболических эффектов.

Антигипертензивных препаратов ВТОРОЙ ЛИНИИ . К первому ряду препаратов не вошли блокаторы α1 - адренорецепторов ( празозин , доксазозин ) , агонисты α2 - адренорецепторов центрального действия ( клонидин , гуанабенз , метилдопа , гуанфацин ) , алкалоиды раувольфии , антиадренегични препараты периферического действия ( гуанетидин , гуанадрел ) , агонисты имидазолиновых рецепторов и новый класс антигипертензивных препаратов - прямые ингибиторы ренина - алискирен .

Альфа1 - адреноблокаторы ( доксазозин ) оказались менее эффективными , чем тиазидоподобный диуретик хлорталидон в исследовании ALLHAT , в связи с чем их теперь не считают препаратами первой линии , пригодными для монотерапии и рекомендуют применять в составе комбинированной терапии. Они оказывают выраженное сосудорасширяющее действие в результате селективной блокады альфа1 - адренорецепторов в сосудах. Вызывают снижение АД , наиболее существенно при приеме первой дозы ( « эффект первой дозы» ) и при переходе из горизонтального в вертикальное положение. В связи с этим начинать лечение этими препаратами следует с минимальной дозы ( 0,5 мг празозина , 1 мг доксазозина ) . Доксазозин является препаратом пролонгированного действия , благодаря чему ортостатические реакции и « эффект первой дозы» при его употреблении наблюдаются редко, в фоне празозина - часто. Основным состоянием , при котором следует отдавать предпочтение этим продуктам , является аденома предстательной железы . Они оказывают положительное влияние на больных с аденомой простаты благодаря тому , уменьшающие степень обструкции мочевыводящих путей.

Таблица 18

Альфа1 – адреноблокаторы

Назва препарату

Середні дози (мг на добу)

Частота прийому на добу

Примітка

Доксазозин Празозин

1-16

1-20

2-3

Можуть спричиняти ортостатичну гіпотензію

Антиадренергические препараты центрального действия , несмотря на достаточно антигипертензивную эффективность и существенное уменьшение частоты осложнений АГ при их длительном применении , отодвинуты на второй план новыми , более специфическими средствами .

Важнейшая причина этого - побочные эффекты , ухудшающие качество жизни больных. Центральным альфа - агонистам ( клонидин , гуанфацин ) свойственны седативное действие и сухость во рту , алкалоидам раувольфии - седативное действие , отек слизистой оболочки носа , раздражение слизистой оболочки желудка ; прямые вазодилататоры вызывают рефлекторную тахикардию и задерживают жидкость в организме . Седативный эффект нарушает работоспособность , эмоциональное состояние , снижает внимание , замедляет реакцию больных. Однако использование небольших доз этих препаратов позволяет значительно уменьшить их побочные эффекты , а комбинированное применение препаратов центрального действия с диуретиками и вазодилататорами сопровождается значительным снижением АД при минимальных нежелательных реакциях . Достаточно эффективная комбинация резерпина с гидралазином и гидрохлоротиазидом ( адельфан ) или дигидроергокристином и Клопамид ( кристепин , бринердин , норматенс ) .

Метилдопа является препаратом выбора для лечения повышенного АД во время беременности.

Агонисты имидазолиновых рецепторов является сравнительно новой генерацией препаратов, действующих на центральную нервную систему. Их особенность - меньшая частота побочных эффектов по сравнению с другими препаратами центрального действия , такими, как : метилдопа , клонидин , гуанфацин . Последние снижают АД вследствие связывания с альфа2 - адренорецепторами в ЦНС и на периферии , что ведет к уменьшению высвобождения норадреналина из нервных окончаний . Однако взаимодействие с альфа2 -ре - рецепторами приводит , наряду со снижением АД, и к побочным эффектам - усталости , сухости во рту , сонливости. В последние годы синтезированы препараты, минимально влияют на альфа2 - рецепторы и стимулируют преимущественно имидазолина рецепторы в ЦНС - моксонидин и рилменидин . Клинические обследования показали , что по эффективности эти препараты не уступают другим антигипертензивным средствам и значительно реже , чем клофелин , вызывают побочные явления .

Таблица 19

Другие антигипертензивные препараты

Назва препарату

Середні дози

(мг на добу)

Частота прийому

на добу

Агоністи альфа-рецепторів центральної дії

Клонідин

Клонідин (пластир тривалої дії)

Метилдопа

0,075-0,9

0,1-0,3

250-1000

2-4

1 раз на тиждень

Алкалоїди раувольфії

Раунатин

Резерпін

0,002-0,012

0,05-0,25

2-3

Агоністи імідазолінових рецепторів

Моксонідин

0,2-0,4

ВЫБОР антигипертензивных препаратов

Данные доказательной медицины свидетельствуют о том , что рациональная антигипертензивная терапия существенно улучшает прогноз больных с АГ, имеющих сопутствующие заболевания - сердечная недостаточность , нефропатию , сахарный диабет и др. . Ниже приведены рекомендации по применению различных классов антигипертензивных препаратов в особых клинических ситуациях ( табл. 20).

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ необходимо 50-75 % больных с АГ . В случае неэффективности монотерапии не следует увеличивать дозу до максимальной , поскольку это повышает вероятность побочных эффектов. Лучше применять комбинацию 2 , а при необходимости - 3-4 препаратов. У больных с мягкой гипертензией лечение можно начинать как с монотерапии одним из препаратов первого ряда , так и с фиксированной комбинации двух препаратов первого ряда. У больных с умеренной и тяжелой АГ в большинстве случаев целесообразно вместо монотерапии сразу применять комбинацию 2 препаратов , а при необходимости 3-4 препаратов.

В исследовании ASCOT доказанные преимущества применения комбинации амлодипин / периндоприл по сравнению с комбинированной терапией β-блокатор/диуретик в снижении общей и сердечно - сосудистой смертности , а также в снижении риска сердечно - сосудистых осложнений и новых случаев сахарного диабета 2 типа. Целесообразность использования комбинированного лечения у больных с АГ и диабетом (т.е. больных высокого риска сердечных осложнений) изучено в масштабном исследовании ADVANCE . Доказана возможность достижения целевого давления у большинства пациентов , при хорошей переносимости и приверженности лечению . Получены доказательства влияния на снижение общей ( на 14%) и сердечно - сосудистой ( на 18% ) смертности благодаря использованию фиксированной комбинации периндоприла с индапамидом .

Таблица 20

Рекомендации для назначения антигипертензивных препаратов в особых клинических ситуаціях

Клінічні синдроми	Класи антигіпертензивних препаратів						Підстави для рекомендації
	Д	ББ	ІАПФ	БРАІІ	АК	АА
СН	Так	Так	Так	Так	-	Так	Рекомендації ЄТК та ААС Дослідження SOLVD, SAVE, AIRE, TRACE, CIBIS-II, MERIT-HF, VaIHFT, COPERNICUS, ELITE-II, RALE, HEAAL
ІМ	-	Так	Так	Так	Так	Так	Рекомендації ЄТГ та ААК Дослідження BHAT, SAVE,CAPRICORN, EPHESUS, PREAMI, VALLIANT
ІХС	Так	Так	Так	Так	Так	-	Дослідження ALLHAT, HOPE, ANBR-2, LIFE, CONVINCE, EUROPA, ONTARGET
Діабет	Так	Так	Так	Так	Так	-	Рекомендації АДА, ЄТГ, ААН Дослідження UKPDS, ALLHAT, RENAAL, IDNT, ADVANCE
Ураження нирок	-	-	Так	Так	Дт Вп	-	Рекомендації АДА, ЄТГ, Дослідження Captopril Trial, ААН, RENAAL, IDNT, REIN, AASK
Інсульт або ТІА в анамнезі	Так	-	Так	Так	Так	-	PATS,PROGRESS,LIFE, VALUE, ONTAGET

Примечания:

СН - сердечная недостаточность, ИМ - инфаркт миокарда, Д - диуретики, ББ - бета-блокаторы,ИАПФ - ингибиторы АПФ, БРА II - блокаторы рецепторов А II, АА - антагонисты альдостерона, ЕОК - Европейское общество кардиологов, AAC - американская ассоциация сердца,АДА - Американская ассоциация диабетологов, ААН - Американская ассоциация нефрологов, ЕОГ - Европейское общество гипертензии, "?" - Вопрос изучен недостаточно,

"-" – данные проспективных исследований отсутствуют, Вп - верапамил, Дт - дилтиазем.

Ряд последних исследований позволил определить наиболее эффективные комбинации и отказаться от некоторых из них из-за недостаточной эффективности (табл. 21).

Таблица 21

Рекомендуемые комбинации антигипертензивных препаратов

Діуретик	+	інгібітор АПФ
Діуретик	+	блокатор рецепторів ангіотензину ІІ
Бета-адреноблокатор	+	дигідропіридиновий антагоніст кальцію
Інгібітор АПФ	+	антагоніст кальцію
Блокатор рецепторів ангіотензину ІІ	+	антагоніст кальцію

Уход за больными

Врач должен осмотреть больного не позднее, чем через 2 недели после назначения медикаментозной антигипертензивной терапии. Если АД снизилось недостаточно , следует увеличить дозу препарата или поменять препарат , или дополнительно назначить препарат другой фармакологической класса. Наиболее рациональные комбинации указаны в табл . 21 . В дальнейшем больного следует регулярно осматривать ( каждые 1-2 недели) , пока не будет достигнут удовлетворительный контроль АД . После стабилизации АД осматривать больного следует каждые 3-6 месяцев. Продолжительность антигипертензивной терапии составляет много лет , как правило , всю жизнь. Отмена лечения сопровождается повышением АД до уровня , который был до начала лечения или выше. Однако в случаях длительной нормализации АД можно попробовать уменьшить дозу или количество препаратов , при условии контроля состояния больного .

Резистентных АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Резистентной ( рефрактерной ) считают АГ , если при назначении трех и более антигипертензивных препаратов в адекватных дозах (один из которых обязательно диуретик ) не удается достичь целевого уровня АД .Частота резистентной гипертензии по разным данным колеблется от 5 до 18%. Различают истинно резистентной и псевдорезистентну АГ. Только у 5-10% пациентов , у которых АД не удается адекватно контролировать , гипертензия действительно резистентной . В большинстве случаев можно достичь эффективного снижения АД при условии исключения причины псевдорезистентности , наиболее распространенной (в 2 / 3 случаев ) причиной резистентной гипертензии является низкая приверженность пациентов к лечению и нерациональный режим назначения лекарств.

Таблица 22

Причины резистентной гипертензии

1 . Причины псевдорезистентнои АГ

• Ошибки при измерении АД

- Использование обычной манжетки у пациента с ожирением

- «Офисная » гипертензия (белого халата )

- Псевдогипертензия у стариков

• Отсутствие или недостаточная модификация образа жизни

- ожирение

- Чрезмерное употребление алкоголя

- Чрезмерное употребление соли

• Низкая приверженность пациента к лечению , обусловленная

- Недостаточной осведомленностью относительно проблемы АГ

- Низким культурным уровнем

- Большим количеством назначенных лекарств

- Наличием побочных эффектов

- Экономическим фактором

• Перегрузка объемом , что обусловлено :

- Неадекватной терапией диуретиками

- Чрезмерным употреблением соли и жидкости

• Нерациональное режим назначения лекарств

- Неадекватная частота приема

- Нерациональные комбинации

- Неадекватные дозы

• Медикаментозно зависимые

- Прием препаратов или агентов , повышающих давление:кортикостероиды , анаболические стероиды , нестероидные противовоспалительные средства , кокаин , амфетамин , никотин , кофеин , симпатомиметики , пероральные контрацептивы , трициклические антидепрессанты , циклоспорин , эритропоэтин , аноретикы , хлорпромазин , ингибиторы моноаминоксидазы

• Особые состояния :

- инсулинорезистентность

- Синдром ночного апное

2 . Причины истинной резистентности АГ

• обнаружен вторичная гипертензия

• Гипертоническая болезнь или вторичная гипертензия тяжелого течения

• Сахарный діабет

Причиной истинной резистентности АГ часто является вторичная гипертензия . Чаще нераспознанными остаются реноваскулярная гипертензия и АГ , обусловленная гиперальдостеронизм . Тактика лечения резистентной АГ предусматривает назначение рациональной комбинации 3-5 антигипертензивных препаратов различных классов в адекватных (иногда максимальных ) дозах. Одним из них обязательно должен быть диуретик . Преимущество имеют препараты длительного действия , которые можно назначать 1-2 раза в сутки , что повышает приверженность больных к лечению.

Тактика диагностики и лечения при резистентной АГ приведены на следующей схеме

Підтвердження резистентності АГ:

- Офісний АТ >140/90 або >130/80 у пацієнтів з ЦД або ХНН

- Пацієнти, які приймають 3 або більше антигіпертензивних препаратів в оптимальних дозах, якщо можливо, включаючи діуретик

- Офісний АТ цільовий, але пацієнт приймає ³ 4 антигіпертензивних препарати

Виключення псевдорезистентності:

- Чи пацієнт прихильний до режиму лікування?

- Застосувати домашнє, або добове моніторування АТ, щоб виключити АГ «білого халату»

Визначити та змінити фактори, що впливають на розвиток АГ:

- Ожиріння

- Низька фізична активність

- Надмірне вживання алкоголю

- Надмірне вживання харчової солі, недостатнє вживання клітковини

Обмежити вживання препаратів, що негативно впливають на контроль АТ:

- Нестероїдні протизапальні засоби

- Симпатоміметики (деякі засоби для схуднення, деконгестанти)

- Стимулятори

- Оральні контрацептиви

- Деякі лікарські рослини (солодка)

Скринінг для виявлення вторинних причин АГ:

- Синдром нічного апное (хропіння, зареєстроване апное, надмірна денна сонливість)

- Первинний гіперальдостеронізм (підвищений показник «альдостерон/ренін»)

- ХНН (кліренс креатиніну <30 мл/хв.)

- Стеноз ниркових артерій (молоді жінки, атеросклероз в анамнезі, погіршення функції нирок)

- Феохромоцитома (епізодичне підвищення АТ, серцебиття, надмірне потовиділення, головний біль)

- Синдром Кушинга (місяцеподібне обличчя, центральне ожиріння, абдомінальні стрії, відкладення жиру на лопатках)

- Коарктація аорти (різниця при визначенні тиску на руках і ногах, систолічний шум)

Фармакологічне лікування:

- Посилити терапію діуретиками, можливо, додати антагоністи рецепторів альдостерону

- Комбінувати препарати з різними механізмами дії

- Використовувати петльові діуретики у пацієнтів із ХНН та/або хворих, які отримують вазодилататори

Звернутися до спеціалістів:

- Звернутися до спеціалістів, які займаються вторинними АГ

- Звернутися до спеціалістів з АГ, якщо АТ не досягає цільового рівня після 6 місячного лікування

Злокачественная АГ

Злокачественная артериальная гипертензия или злокачественная фаза артериальной гипертензии - это синдром, характеризующийся высоким уровнем артериального давления ( как правило , > 220 /120 мм рт . Ст. ) С кровоизлияниями и экссудатом в сетчатке , часто с отеком зрительного нерва. Характерным (но не обязательным) является поражение почек с развитием уремии .

Злокачественное течение чаще всего имеет место при вторичных гипертензиях (в 24,5 % случаев) , при гипертонической болезни это осложнение наблюдается в 1-3 % случаев. При отсутствии адекватного лечения до 1 года доживает лишь 10 % больных. Чаще больные погибают от прогрессирующей почечной недостаточности , хотя причиной смерти могут быть сердечные осложнения или мозговые кровоизлияния.

Нет четко очерченного уровня артериального давления, характеризовал синдром злокачественной артериальной гипертензии. Чаще всего это диастолическое АД , выше 130 мм рт . ст. Но в некоторых случаях злокачественное течение может наблюдаться и при более низком давлении. Большое значение имеет скорость повышения АД. Например , при гипертензии беременных злокачественная АГ может развиться при относительно невысоком уровне давления.

В патогенезе злокачественной артериальной гипертензии большое значение имеет избыточная активация ренин - ангиотензин - альдостерон , а также натрий - урез и гиповолемия . Это необходимо учитывать при назначении лечения . Применение диуретиков и низкосолевой диеты еще более углубляет приведенные нарушения .

Злокачественная артериальная гипертензия требует госпитализации и снижение АД в течение часов или дней . Лишь в отдельных случаях требуется парентеральная антигипертензивная терапия (острая гипертензивная энцефалопатия , аневризма аорты , угроза инфаркта миокарда или инсульта ) . В этих случаях применяют парентеральное введение вазодилататоров ( нитропруссид натрия) , Антиадренергические препараты ( лабеталол , клонидин , пентамин , моксонидин ) , при отеках и отсутствии гиповолемии - диуретики ( фуросемид ) . Больным с Гипонатремия и гиповолемией необходимо введение физиологического раствора хлористого натрия для коррекции указанных нарушений. После снижения АД на 25-30 % используют комбинацию антигипертензивных препаратов , имеющих различный механизм действия . Чаще комбинируют вазодилататоры ( дигидропиридиновий антагонист кальция и альфа1 - адренорецепторов ) с бета - адренорецепторов и диуретиком (при необходимости ) . В связи с высокой активностью ренин - ангиотензиновой системы у больных с синдромом злокачественной артериальной гипертензии эффективны ингибиторы АПФ в комбинации с вазодилататорами и бета - адренорецепторов .

Рекомендуемая литература для обработки студентом :

1 . Арабидзе Г.Г. Артериальная гипертония . Справочное руководство для врачей / Гипертонические кризы . Классификация , диагностика осложнений , лечение. - Ремедиум . - 1999 .

2 . Антоненко Л.Н. , Жаринов О.И. , Колупаев В.А. и др. . / Артериальная гипертония : современные диагностические и лечебные подходы . - Львов , 1994 . - 28 с .

3 . Винничук С.М. Мозговой инсульт : современный взгляд на проблему и стратегию лечения / / Искусство лечения . - 2004 . - № 4 . - С. 8-15 .

4 . Довженко М.Н. Гипертензивные кризиса : современные принципы терапии / / Укр . мед . газета. - 2006 . - № 4 . - С. 34-35 .

5 . Зотов Д.Д. , Гротова А.В. Современные методы функциональной диагностики в кардиологии . - Санкт - Петербург : Фолиант . - 2002 . - 117 с .

6 . Ингибиторы АПФ с позиции доказательной медицины / / Лекарства Украины . - 2004 . - № 4 . - С. 1 , 78.

7 . Мищенко Т. , Шестопалова Л. , Кожевникова В. , Лапшина И. Гипертоническая дисциркуляторная энцефалопатия и сосудистая деменция / / Лекарства Украины . - 2005 . - № 9 . - С. 57-60 .

8 . Нейко Е.М. , Яцишин Р.И. Артериальная гипертензия реального генеза / / Диагностика и лечение . - 2003 . - № 1 . - С. 12-18 .

9 . Рекомендации 2003 года по диагностике , лечению и профилактике артериальной гипертензии / Берлин- ХемиАГ ( Менарини групп ) . - 2003 .- 28 с.

10 . Свищенко Е.П. , Коваленко В.Н. Гипертоническая болезнь . Вторичные гипертензии . - М. : Просвещение, 2002 . - 504 с .

11 . Сиренко Ю. Диагностика , профилактика и лечение артериальной гипертензии / / Лекарства Украины . - 2004 . - № 4 . - С. 5-8 , № 5 . - С. 5-12 , № 7-8. - С. 5-9 .

12 . Heyka R.J. Evaluation and management of hypertension in the intensive care unit . - Intensine Medical care . - V. I. - P. 567-576 .

13. World Health Organisation - International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension . Guidelines Subcommittee / / J Hypertension . - 1999 . - V. 17. - № 2 . - Р. 151-183 .

14 . Свищенко Е.П. , Коваленко В.Н. Артериальная гипертензия . Практическое руководство / Под ред . В.Н.Коваленко. - К : Морион , 2001 . - 528 с .

15 . Бобров В.А. , Давыдова И.В. Симптоматические гипертензии . Руководство для врачей. / Под ред . В.А.Боброва . - К : Четвертая волна , 2003 . -256 С .

16 . Клинические рекомендации по диагностике и лечению сердечно - сосудистых заболеваний / Под ред . Проф .. В.Н.Коваленко и проф .. М.И.Лутая / / справочник " кардиолог " . - К : Здоровье Украины, 2005 . - 542 с .

17. Principles and Practice of Medicine . Edited byC.R.W.Edwards еt all . - Edinburqh , 2002 . -1438 P .

18.ПередерийВ.Г . , ТкачС.М . Основы внутренней медицины Т.2/Пидручник для студентов высших учебных закладив. -Винница : Новая книга ,2009. - 784с.

19. Сердечно - сосудистые заболевания. Классификация , стандарты диагностики и лечения кардиологических больных / Под ред . Проф . В.Н.Коваленко и проф . М.И.Лутая проф . Ю.М. Сиренко / / Киев- 2011. - 96с .

20 . Справочник по кардиологии / Под ред . Целуйко В. И. К. : ООО « Доктор- Медиа » , 2009. - 404с .

21 . Швед М.И. , Гребенник М.В. Основы практической ЭКГ. - М.: « Укрмедкнига », 2000 . - 125 с .

22 . Лечение желудочковых нарушений ритма и профилактика внезапной сердечной смерти . Рекомендации Ассоциации кардиологов Украины . - Киев, 2007. - 49 с . / / Www.health - ua.com

23 . Клинические рекомендации по диагностике и лечению сердечно - сосудистых заболеваний / Под ред . Проф . В.Н.Коваленко и проф . М.И.Лутая / / Справочник " Кардиолог " . - К : Здоровье Украины, 2005 . - 542 с .

24 . Факультетская терапия : Учебное пособие / Под ред . М.И.Швед . - М.: Укрмедкнига , 2001 . - С.64 -99.

25 . Руководство для врачей / Нарушение сердечного ритма и провода мосты. Под ред .. В.Н. Коваленко и А. С. Сычева , Киев -2009 , - 654с .

26. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии . -М . : Медицина: ООО " Медицинское информационное агентство », 2004 . - 528с .

27. Неотложная кардиология / Под ред . А.В. Тополянский , А. Б. Талыбов - МЕДпресс - информ - 2010 г. 352 с .

28 . Руководство по кардиологии . В 3 томах . / Под ред . Сторожаков Г.И. , Горбачков А. - ГЭОТАР - МЭД , 2008 г. - 512 с .

Геморагічний інсульт

Геморагічний інсульт