Акушерські щипці

Акушерськими щипцями називається інструмент, призначений для добування живого доношеної плоду за голівку.

Накладення акушерських щипців - це родоразрешающая операція, при якій живий доношена плід приносять через природні пологові шляхи з допомогою акушерських щипців.

Акушерські щипці були винайдені шотландським лікарем Петером Чемберленом (помер у 1631 р.) в кінці XVI століття. Багато років акушерські щипці залишалися фамільним секретом, що передається спадково, так як вони були предметом наживи винахідника і його нащадків. Секрет був надалі проданий за досить високу ціну. Через 125 років (1723 р.) акушерські щипці були "вдруге" винайдені Женевським анатомом і хірургом І. Пальфином (Франція) і негайно оприлюднені, тому пріоритет у винаході акушерських щипців по праву належить йому. Інструмент і його застосування швидко набули широкого поширення. У Росії акушерські щипці вперше були застосовані в 1765 році в Москві професором Московського університету І.Ф. Эразмусом. Проте заслуга впровадження цієї операції в повсякденну практику невід'ємно належить основоположнику російського наукового акушерства Нестору Максимовичу Максимовичу (Амбодику, 1744-1812). Свій особистий досвід він виклав у книзі "Мистецтво сповивання, або наука про бабиному справі" (1784-1786). За його кресленнях інструментальним майстром Василем Коженковым (1782) виготовлені перші в Росії моделі акушерських щипців. Надалі в розвиток теорії і практики операції накладення акушерських щипців великий внесок внесли вітчизняні акушери Антон Якович Крассовский, Іван Петрович Лазарович, Микола Миколайович Феноменів. Історія застосування. Ще стародавні акушери намагалися застосувати пристосування, схожі людські руки, для витягання плоду. У 1600 р. англійський акушер Ніж-берлен застосував перші офіційно визнані акушерські щипці, однак це винахід було надбанням тільки цієї сім'ї потомствених медиків. В XVIII в. (1723 р.) щипці були знову винайдені женевським анатомом і хірургом Пальфином, який поділився своїм досвідом з іншими акушерами, і незабаром цей інструмент стали застосовувати спочатку в Європі, а потім і в усьому світі.
Було винайдено багато різних моделей акушерських щипців. У Росії вперше щипці були застосовані професором Эразмусом, який приїхав до Москви з Страсбурга. З кінця XVIII ст. і до середини XX ст. щипці стали однією з найбільш поширених акушерських операцій. По мірі того, як в акушерську практику успішно увійшла операція кесарів розтин, частка акушерських щипців значно скоротилася. В останні роки в Росії застосування акушерських щипців скоротилося до 0,5%. В інших країнах ситуація досить різноманітна. Наприклад, у Фінляндії щипці застосовуються досить рідко. В той же час в Англії відсоток застосування щипців близько 15%.

У минулому акушерські щипці застосовували для вилучення голівки плода (тракціонние), для повороту головки (ротаційні), для зменшення розміру головки при клінічному невідповідність (компресійні), для захисту головки незрілого плоду (протекційні). Розроблені моделі та методики для вилучення ягодичек, але вони є досить травматичними і не можуть рекомендуватися. В даний час щипці в Росії застосовуються для вилучення голівки плода при головному предлежании, коли розродження йде через природні пологові шляхи. За кордоном щипці застосовуються, крім цього, при тазових передлежаннях для отримання подальшої головки, а також для вилучення головки при операції кесарів розтин.

Моделі щипців. Існує близько 600 різних моделей акушерських щипців. Всі безліч тракцион-вих щипців можна розділити на англійські, німецькі, французькі і росіяни. Всі вони мають подібні ознаки і відмінності. Всі щипці складаються з двох гілок (або ложок): правої і лівої. Кожна гілка складається з рукоятки, замку і ложки (власне ложки). Класичні англійські щипці мають перехрещуються гілки, довжина яких близько 35 см, маса приблизно 500 м. Ложки окончатые, мають дві кривизни, одна з яких відповідає обсягу головки (головний), інша - формі крижів і називається тазової кривизною. Відстань між найбільш віддаленими точками головний кривизни при замиканні щипців одно 8 см. Висота щипців при їх розташування на горизонтальній площині дорівнює 7,5 см.

У замковій частини на лівій гілки є виїмка, в яку вставляється права гілку. У Росії найбільш поширені англійські щипці моделі англійського лікаря Сімпсона в модифікації російської акушера Феноменова (щипці Сімпсона-Феноменова). Ці щипці мають ребристу рукоятку, на якій зручно розташовувати пальці, і спеціальні виступи (гачки Буша), дуже зручні для фіксації рук при тракциях. В даний час за кордоном (наприклад, в Англії) застосовують модель щипців Рингли, зовні схожі на модель Сімпсона, але коротше, легше, менше травматичним, виготовлені з сучасного металевого сплаву.

Французькі моделі Левре, Смелли більш довгі тонкі, але рівні по масі англійською щипцам. Замкова частина зазвичай має гвинт. Німецька модель Негеле більш масивна, такої ж довжини або коротше, але з масою близько 700 р. І німецькі та французькі щипці мають дві кривизни.

Російські щипці сконструйовані Лазаровичем і називаються прямими, так як не перехрещуються (з'єднуються замком) і мають тільки одну кривизну, відповідну голівці і без тазової кривизни.

Акушерські щипці застосовуються:

1. Для виключення потуг, в тих випадках, коли зайве напруження протипоказано у зв'язку з захворюванням жінки (при захворюваннях серця, гіпертонічної хвороби або гестозе, при патології зору та ін.).

2. Для швидкого розродження, коли це потрібно за показаннями з боку матері (наприклад, при кровотечі в II періоді пологів у зв'язку з передчасним відшаруванням нормально розміщеної плаценти) або з боку плода (у зв'язку з початком гіпоксією плоду).

3. При наполегливій слабкості пологової діяльності II періоді пологів, не коррегируемой консервативними методами.

Іноді може бути поєднання свідчень.
Показання для застосування акушерських щипців можуть бути екстреними, що виникли під II періоді пологів (наприклад, при кровотечі, що почалася гіпоксії плоду або раптової гіпертензії) або плановими (коли про необхідність виключення потуг у зв'язку з серцевою патологією або вадами зору було відомо заздалегідь). Найчастіше зараз акушерські щипці застосовуються за екстреними показниками, при плануванні методу розродження жінці пропонується вибір між плановими акушерськими щипцями або планової операції кесаревого розтину, частіше перевага віддається чревосечению.

Умови для накладення акушерських щипців:
1. Повне розкриття шийки.
2. Відійшли води.
3. Живий плід.
4. Нормальний таз і відповідність між розмірами тазу і голівкою плоду.
5. Оптимальні розміри головки (не великі і не дуже маленькі).
6. Головка в порожнині малого тазу (порожнинні щипці) або на тазовому дні (вихідні або низькі щипці).

У минулому застосовували не тільки вихідні і порожнинні, але і більш високі щипці. З впровадженням операції кесаревого розтину вони перестали застосовуватися.

Акушерські щипці повинен накладати лікар, в обов'язки акушерки входить: підготувати породіллю, інструменти, асистувати, проводити післяопераційний догляд і вміти оцінити наслідки для матері і дитини.

Знеболювання. Можливе застосування масочного інгаляційного, внутрішньовенного наркозу або перидуральной анестезії. При важкому стані жінки, наприклад після экламптического припадку, застосовують навіть ендотрахеальний наркоз.
Підготовка жінки така ж, як до звичайних пологах.
Підготовка інструментів. Незважаючи на те що щипці застосовуються вкрай рідко, стерильні інструменти повинні бути завжди готові для термінової операції.

Техніка накладення вихідних щипців.
Бранші акушерських щипців складаються і укладаються на стерильну серветку на горизонтальній поверхні, після цього легше відрізнити ліву та праву гілки.

1. Введення ложок: ліву гілку лівою рукою вводять в ліву половину тазу по правій руці, потім праву ложку вводять правою рукою в праву частину тазу по лівій руці. Щипці накладаються на голівку париетально.
2. Замикання замку (якщо розміри головки більшого розміру, ніж діаметр щипців, між гілками щипців вкладають серветку).
3. Пробні тракції (на замкову частина кладуть одну долоню, а на неї другу; невелике зусилля при тракції на себе, середній палець верхній руки витягнуть вперед для контролю за просуванням головки і зісковзуванням щипців).
4. Власне тракції відповідно напрямку осі родового каналу і биомеханизму пологів. Існує кілька прийомів для загарбання щипців, які вивчають на практиці.
Напрямки тракції при вихідних щипцах спочатку спрямовані горизонтально, потім вгору (на підборіддя і, нарешті, на лоб). (У разі порожнинних щипців ложки лежаться атиповий і тракції спочатку вниз.)
5. Витяг ложок (спочатку правою та лівою, можливо виведення головки в ложках).
Ускладнення: зісковзування щипців, травми м'яких родових шляхів матері, травма головки і шийного відділу у дитини.

ПРИСТРІЙ АКУШЕРСЬКИХ ЩИПЦІВ

Акушерські щипці складаються з двох симетричних частин - гілок, які можуть мати відмінності в будові лівої і правої частин замку. Одна з гілок, яку захоплюють лівою рукою і вводять в ліву половину тазу називають лівій гілкою. Іншу гілку – правою.

У кожної гілки розрізняють три частини: ложка, елемент замку, рукоятка.

Ложка являє собою вигнуту пластину, що має широкий виріз - вікно. Закруглені краї ложок називають ребрами (верхнє і нижнє). Ложка має особливу форму, яка продиктована формою і розмірами, як головки плоду, так і малого тазу. Ложки акушерських щипців не мають тазової кривизни (прямі щипці Лазаревица). Деякі моделі щипців мають додатково і проміжних кривизну в області з'єднання ложок і рукоятки (Килланда, Пайпера). Головний кривизна - це розвал ложок у фронтальній площині щипців, що відтворює форму головки плода.Тазовая кривизна - це розвал ложок в сагіттальній площині щипців, відповідна за формою крижовій западині і до певної міри провідної осі тазу.

Замок служить для з'єднання гілок щипців. Пристрій замків різно у різних моделях щипців. Відмітною характеристикою є ступінь рухливості з'єднуються їм гілок:

- російські щипці (Лазаровича) - замок вільно рухливий;

- англійські щипці (Smellie) - замок помірно рухливий;

- німецькі щипці (Naegele) - замок майже нерухоме;

- французькі щипці (Levret) - замок нерухомий.

Рукоятка служить для загарбання щипців і виробництва тракций. Вона має гладкі внутрішні поверхні, у зв'язку з чим, при зімкнутих гілках вони щільно прилягають один до одного. Зовнішні поверхонь частин рукоятки щипців мають рифлену поверхню, що попереджає ковзання рук хірурга при виробництві тракций. Рукоятка робиться полою, щоб зменшити масу інструменту. У верхній частині зовнішньої поверхні рукоятки є бічні виступи, які називаються гачками Буша. При проведенні тракций вони представляють надійну опору для руки хірурга. Крім того, гачки Буша дозволяють судити про неправильне накладення акушерських щипців, якщо при змиканні гілок гачка розташовані не один проти одного. Однак симетричне їх розташування не може бути критерієм правильності накладення акушерських щипців. Площина, в якій знаходяться гачки Буша після введення ложок і замикання замку відповідає розміру, в якому розташовані власне ложки (поперечному або одному з косих розмірів тазу).

У Росії найчастіше користуються щипцями Сімпсона-Феноменова. М.М. Феноменів вніс у щипці конструкції Сімпсона (Simpson) важлива зміна, зробивши замок більш жвавим. Маса цієї моделі щипців становить близько 500 р. Відстань між найбільш віддаленими точками головний кривизни ложок при замиканні щипців становить 8 см, відстань між верхівками ложок одно 2,5 см.

В даний час цей інструмент застосовують досить рідко у зв'язку з великою кількістю ускладнень, які виникають внаслідок його використання.
[ред.] Історія

Дані в цій статті наведені станом на кінець XIX століття.
Ви можете допомогти, обновивши інформацію в статті.

Показанням до застосування є ситуації, коли природні виганяють сили не в змозі проштовхнути назовні набула вже в таз голівку плоду, причому це зволікання загрожує опасностьюматери або дитині. У минулому відсутність подібного інструменту в акушерському наборі коштувало життя тисячам дітей і матерів. Раз головка вступила в таз і жінка не могла сама вирішитися, акушер був змушений вдатися до прориву (порушення цілісності) головки живого плоду, що було загрожує ще більшим ризиком ніж використання щипців. Боязнь цієї хірургічної операції змушувала жінок рідко, і звичайно пізно, звертатися до допомоги лікаря-акушера, і мати теж гинула від запущених пологів.

Винахід щипців відносять до 1723 році, коли гентський хірург Пальфин (Palfyn) представив Королівської академії наук Франції інструмент, який складався з двох прямих, не перехресних «ложок», які з'єднувалися за допомогою ланцюжка. Але вже до нього більш досконалі акушерські щипці були у володінні сім'ї Чемберлен (Chamberlen) в Шотландії, члени якої користувалися ними як секретним засобом і сильно збагатилися.
По изысканиям Авелинга, винахідником щипців повинен вважатися Пітер Чемберлен старший, який народився в місті Парижі в 1560 році, що переселився, як гугенот, вАнглию в 1569 році і помер в Лондоні в 1631 році. В 1670 році один з Чемберленів приїжджав в Париж, щоб продати свій секрет за 10000 талерів. Випадково в клініці перебувала в цей час породілля з тяжким перебігом пологів, і на ній запропонували Чемберлену випробувати свій інструмент; проба, зрозуміло, не вдалася, і таємниця щипців залишилася не виявленої.


Витяг плоду. Щипці Смелли.
В 1815 році знайшли в Вудхаме, в графстві Ессекс, в будинку, що належав Чемберленам, потайне приміщення, а в ньому - листи доктора Чемберлена і акушерські щипці.

Після оприлюднення Пальфином його винаходу стали докладати зусиль до поліпшення конструкції щипців, і вже в XIX векебыли відомі більше двохсот моделей цього акушерського інструменту. Найбільш уживані на початку XIX століття були: у Франції щипці Левре, в Англії - щипці Смелли і Сімпсона, у Німеччині - щипці Негеле і Буша, в Російській імперії - щипці Негеле і Сімпсона.

Сучасні щипці, як правило, складаються з двох перехресних гілок, які своїми верхніми половинами, так званими «ложками», обхоплюють голівку плоду з двох сторін; нижні половини служать ручкою, за яку тягнуть (виробляють тракції). На місці перехрещування ложки змикаються особливого роду замком. Інструмент має в довжину 35-40сантиметров, з яких на рукоятку припадає 15 см; найбільша ширина ложок 5 см, найбільша відстань між ними (головний кривизна) 8 см; відстань вищої точки щипців від горизонтальної підставки (тазова кривизна) дорівнює 7 1/2 см.

Існують ще так звані щипці з осьовими тракциями (Брейса, Тарнье); вони застосовуються таким чином, що не тягнуть за рукоятки, а за особливі рухливі стрижні, прилаштовані до нижнього кінця віконець щипців. Ці щипці накладаються на високо стоїть голівку. Зважаючи на те, що одні акушери ставлять показання до застосування щипців ширше, а інші вже, частота цієї операції в різних клініках коливається в дуже широких межах. В даний час, при наявності обладнаної операційної, накладення щипців акушери воліють кесарів розтин.

Щипці можуть призвести до ушкоджень м'яких частин матері у вигляді розривів промежини, піхви, шийки матки; у виняткових випадках зустрічаються пошкодження кісток тазу. У дитини, витягнутого щипцями, іноді спостерігаються поранения м'яких частин черепа і особи, рідше вдавлення, тріщини, переломи черепних кісток з внутрішньочерепними крововиливами; нерідко наслідком операції буває скоропреходящий параліч лицьового нерва.

Акушерські щипці були винайдені шотландським лікарем Петером Чемберленом (помер у 1631 р.) наприкінці XVI століття. Багато років акушерські щипці залишалися фамільним секретом, що передається у спадок, оскільки вони були предметом наживи винахідника і його нащадків. Секрет був надалі проданий за вельми високу ціну. Через 125 років (1723 р.) акушерські щипці були "вдруге" винайдені Женевських анатомом і хірургом І. Пальфіном (Франція) і негайно оприлюднені, тому пріоритет у винаході акушерських щипців по праву належить йому. Інструмент та його застосування швидко набули широкого поширення. У Росії акушерські щипці вперше були застосовані в 1765 році в Москві професор Московського університету І.Ф. Еразмус. Проте заслуга впровадження цієї операції в повсякденну практику невід'ємною ємно належить основоположнику російського наукового акушерства Нестору Максимовичу Максимовичу (Амбодик, 1744-1812). Свій особистий досвід він виклав у книзі "Мистецтво сповивання, чи наука про бабське справу" (1784-1786). За його кресленнями інструментальним майстром Василем Коженкової (1782) виготовлено перші в Росії моделі акушерських щипців. Надалі у розвиток теорії і практики операції накладення акушерських щипців великий внесок внесли вітчизняні акушери Антон Якович Красовський, Іван Петрович Лазарович, Микола Миколайович Феноменів. ПРИСТРІЙ Акушерські щипці Акушерські щипці складаються з двох симетричних частин - гілок, які можуть мати відмінності в будові лівої і правої частин замку. Одна з гілок, яку захоплюють лівою рукою і вводять у ліву половину тазу називають лівою гілкою. Іншу галузь - правою. У кожної гілки розрізняють три частини: ложка, елемент замку, рукоятка. Ложка представляє собою вигнуту пластину, що має широкий виріз - вікно. Закруглені краї ложок називають ребрами (верхнє і нижнє). Ложка має особливу форму, яка продиктована формою і розмірами, як голівки плоду, так і малого тазу. Ложки акушерських щипців не мають тазової цільове (прямые щипці Лазаревіца). Деякі моделі щипців мають додатково і проміжних кривизну в області з'єднання ложок і рукоятки (Кілланда, Пайпера). Головний кривизна - це зігнутість ложок у фронтальній площині щипців, відтворювальна форму голівки плоду. Тазова кривизна - це зігнутість ложок в сагітальній площині щипців, відповідає за формою крижової западини і до певної міри провідної осі тазу. Замок служити для з'єднання гілок щипців. Пристрій замків неоднаково в різних моделях щипців. Відмінною характеристикою є ступінь рухливості з'єднуються їм гілок: - російські щипці (Лазаровича) - замок вільно рухливий; - англійські щипці (Smellie) - замокпомірно рухливий; - німецькі щипці (Naegele) - замок майже нерухомий; - французькі щипці (Levret) - замок нерухомий. Рукоятка служити для захоплення щипців і виробництва тракції. Вона має гладкі внутрішні поверхні, у зв'язку з чим, при зімкнутих гілках вони щільно прилягають один до одного. Зовнішні поверхонь частин рукоятки щипців мають рифлену поверхню, що попереджає ковзання рук хірурга при виробництві тракції. Рукоятка робиться порожнистої, щоб зменшити масу інструмента. У верхній частині зовнішньої поверхні рукоятки є бічні виступи, які називаються гачками Буша. При проведенні тракції вони представляють надійну опору для руки хірурга. Крім того, гачки Буша дозволяють судити про неправильно накладення акушерських щипців, якщо при змиканні гілок гачка розташовані не один проти одного. Однак симетричне їх розташування не може бути критерієм правильності накладання акушерських щипців. Площина, в якій знаходяться гачки Буша після введення ложок і замикання замку відповідає розміру, в якому розташовані власне ложки (поперечному або одному з косих розмірів тазу). У Росії найчастіше користуються щипцями Сімпсона-Феноменова. М.М. Феноменів вніс до щипці конструкції Сімпсона (Simpson) важлива зміна, зробивши замок більш рухливим. Маса цієї моделі щипців становить близько 500 р. Відстань між найбільш віддаленими точками головний цільове ложок при замиканні щипців становить 8 см, відстань між верхівками ложок одне 2,5 см. МЕХАНІЗМ ДІЇ Механізм дії акушерських щипців включає в себе два моменти механічного ефекту (сжатия и потяг). Призначення щипців - щільно обхопити голівку плоду і замінити виганяють силу матки і черевного преса тягне силою лікаря. Отже, акушерські щипці є тільки тягне інструментом, але не ротаційним і не компресійним. Однак відомого сжатия голівки в процесі її вилучення, тим не менш, важко уникнути, але це є недоліком щипців, а не їх призначенням. Безсумнівно, і те, що в процесі тракції акушерські щипці здійснюють ротаційні руху, але, виключно, дотримуючись руху голівки плоду, не порушуючи природного механізму пологів. Отже, лікар у процесі вилучення головки не повинен перешкоджати тім поворотів, які буде здійснювати голівка плоду, а, навпаки, сприяти їм. Насильницькі обертальні рухи щипцями неприпустимі, так як неправильні положення голівки в тазі не створюються без причини. Вони виникають або внаслідок аномалій будови тазу, або внаслідок особливої будови голівки. Ці причини стійкі, анатомічні і їх не можна усунути дією акушерських щипців. Справа зовсім не в тому, що голівка не робить поворот, а в тому, що є умови, що виключають і можливість і необхідність повороту в даний час. Насильницьке виправлення положення голівки в даній ситуації неминуче призводить до родового травматизму матері та плоду. Показання Показання для операції накладання акушерських щипців виникають приситуаціях, коли консервативне продовження пологів неможливо зважаючи на небезпеку серйозних ускладнень, як для матері, так і для плоду, аж до летального результату . У період вигнання за наявності відповідних умов ці ситуації можна повністю або частково усунути оперативним розродженням шляхом накладення акушерських щипців. Показання для операції можна умовно розділити на дві групи: показання з боку матері і показання з боку плоду. А показання з боку матері можна розділити на свідчення пов'язані з вагітністю та пологами (акушерські показання) і свідчення, пов'язані з екстрагенітальні захворювання жінки, які вимагають "виключення" потуг (соматичні свідчення). Часто спостерігається їх поєднання.

Показання для операції накладання акушерських щипців наступні: - Показання з боку матері: - акушерські показання: o важкі форми гестозу (прееклампсія, еклампсія, виражена гіпертензія, що не піддається консервативної терапії) вимагають виключення потуг і напруги породіллі; o наполеглива слабкість родової діяльності та / або слабкість потуг, які проявляються стоянням голівки плоду в одній площині тазу понад 2 години, при відсутності ефекту від застосування медикаментозних засобів. Тривале стояння голівки в одній площині малого тазу веде до підвищення ризику виникнення родового травматизму як плода (поєднання механічних і гіпоксичних факторів), так і матері (сечостатеві і кишково-статеві нориці); окровотеча в другому періоді пологів, обумовлене передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти , розривом судін пуповини при їх оболонковому прикріплення; o ендометрит в пологах.

- Соматичні показання: o хвороби серцево-судинної системи в стадії декомпенсації; o розладидихання внаслідок захворювання легенів; o міопія високого ступеня; o гострі інфекційні захворювання; o важкі форми нервово-психічних розладів; o інтоксикація або отруєння.

- Показання з боку плоду: o гіпоксія плоду, що розвивається внаслідок різних причин у другому періоді пологів (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, слабкість пологової діяльності, пізній гестоз, коротке пуповина, обвиття пуповини навколо шиї та ін.)

Накладення акушерських щипців може знадобитися породіллям, перенесли напередодні пологів хірургічне втручання на органах черевної порожнини (неможливість м'язів черевного преса забезпечити повноцінні потуги). Ще раз хочеться підкреслити, що в більшості випадків спостерігається поєднання перерахованих показань, які вимагають екстреного закінчення пологів. Показання для операції накладання акушерських щипців не специфічні для цієї операції, вони можуть з'явитися показанням і для інших родоразрешающіх операцій (кесарів розтин, вакуум-екстракція плоду). Вибір родоразрешающей операції в повній мірі залежить від наявності певних умов, що дозволяють виконати конкретну операцію, тому в кожному випадку необхідна їх ретельна оцінка для правильного вибору методу розродження. Для виконання операції накладення акушерських щипців необхідні певні умови, які забезпечують можливо більш благоприятный результат її як для породіллі, так і для плоду. Якщо одного з цих умов немає, то операція протипоказана.

УМОВИ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ОПЕРАЦІЇ

- Живий плід. Акушерські щипці при наявності мертвого плоду протипоказані. У разі загибелі плода і наявності показань для екстреного розродження виконують плодоразрушающие операції. - Повне розкриття маткового зіва. Недотримання цієї умови неминуче призведе до розриву шийки матки і нижнього сегменту матки. - Відсутність плодового міхура. Якщо плодовий міхур цілий, він повинен бути розкритий. - Головка плоду повинна відповідати середнім розмірам голівки доношеної плоду. Акушери формулюють це умова трохи інакше: голівка плоду не повинна бути занадто велика або занадто мала. Збільшення цього параметра має місце при гідроцефалії, великому або гігантському плоді. Зменшення - у недоношеного плоду. Це пов'язано з розмірами щипців, які розраховані для середніх розмірів голівки доношеної плоду. Застосування акушерських щипців без урахування цієї умови стає травматичним для плоду і для матері. - Відповідність розмірів тазу матері і голівки плоду. При вузькому тазі щипці є досить небезпечним інструментом, тому їх застосування протипоказане. - Головка плоду повинна знаходитися у виході з малого тазу стрілоподібним швом в прямому розмірі або в порожнині малого тазу стрілоподібним швом в одному з косих розмірів. Точне визначення положення голівки плоду в малому тазі можливо тільки при піхвовому дослідженні, яке обов'язково має бути віроблено перед накладенням акушерських щипців.

Місце положення голівки плоду	Дані акушерського дослідження (IV прийом)	Дані піхвового дослідження	Відповідність моменту біомеханізма пологів
Голівка плоду великим сегментом у вході в малий таз	Над входом в малий таз пальпується менша частина голівки. Пальці досліджують рук зближуються	Головка прикриває верхню третину лонного зчленування і крижів. Мис не можна досягти. Стрілоподібний шов в одному з косих розмірів	Поступальний рух голівки.
Голівка плоду у широкої частини порожнини малого таза	Над лоном прощупується незначна частина голівки	Дві третини внутрішньої поверхні лонного зчленування і верхня половина крижової западини зайняті голівкою. Сідничного ості промацуються. Стрілоподібний шов розташований в одному з косих розмірів	Початок внутрішнього повороту голівки
Голівка плоду у вузькій частині порожнини малого таза	Над лоном голівка не визначається	Вся внутрішня поверхня лонного зчленування і дві третини крижової западини зайняті голівкою. Сідничного ості досягаються за працею. Стрілоподібний шов розташований в одному з косих розмірів ближче до прямого розміру.	Внутрішній поворот голівки майже завершений.
Голівка плоду у виході малого тазу (на тазовому дні)	Над лоном голівка не визначається	Крижова западина повністю заповнена голівкою. Сідничного ості не досягаються. Стрілоподібний шов у прямому розмірі виходу з тазу	Внутрішній поворот голівки завершено повністю

У залежності від положення голівки розрізняють: Вихідні акушерські щипці (Forceps minor) - типові.

Вихідними називають щипці, що накладаються на голівку, що стоїть великим сегментом у площині виходу малого тазу (на тазовому дні), при цьому стрілоподібний шов розташовується в прямому розмірі. Порожнинні акушерські щипці (Forceps major) - атипові.

Порожнинними називають щипці, що накладаються на голівку, що знаходиться в порожнині малого тазу (в широкій або вузької її частини), при цьому стрілоподібний шов розташовується в одному з косих розмірів. Високі акушерські щипці ((Forceps alta) накладали на голівку плоду, що стояла великим сегментом у вході в малий таз.

Накладення високих щипців було технічно важкою та небезпечною операцією, часто веде до важкої родової травми матері та плоду. В даний час не застосовують. Операція накладання акушерських щипців може бути проведена тільки при наявності всіх перерахованих умов. Акушер, приступаючи до накладання акушерських щипців, повинен мати чітке уявлення про біомеханізма пологів, якому доведеться штучно наслідувати. Необхідно чітко уявляти які моменти біомеханізма пологів голівка плоду вже виконала, і які їй належить зробити під час тракції.

ПІДГОТОВКА ДО ОПЕРАЦІЇ

Підготовка до операції накладання акушерських щипців включає кілька моментів (вибір методу знеболення, підготовка породіллі, підготовка акушера, піхвове дослідження, перевірка щипців). Вибір методу знеболення визначається станом жінки і показаннями до проведення операції. У тих випадках, коли активна участь жінки в пологах представляється доцільним (слабкість пологової діяльності або / і внутрішньоутробна гіпоксія плода у соматично здорової жінки), операція може бути виконана із застосуванням тривалої перидуральною анестезії (ДПА), пудендальной анестезії або інгаляції закису азоту з киснем. Однак, при накладенні порожнинних акушерських щипців у соматично здорових жінок доцільне застосування наркозу, так як накладення ложок на голівку знаходиться в порожнині малого таза є складним моментом операції, які вимагають усунення опору м'язів тазового дна. У породіль, яким потуги протипоказані, операцію проводять під наркозом. При вихідної артеріальної гіпертензії показано застосування наркозу закисом азоту з киснем з додаванням парів фторотан у концентрації не вище 1,5 об.%. Інгаляцію фторотан припиняють при витягу голівки плоду до тім'яних горбів. У породіллі з артеріальною гіпо-та нормотензії показаний наркоз седуксеном в поєднанні з кеталар в дозі 1 мг / кг. Анестезію не повинні закінчувати після вилучення дитини, так як і при вихідних щипцях операція накладення акушерських щипців завжди супроводжується контрольним ручним обстеженням стінок порожнини матки. Операцію накладення акушерських щипців проводять у положенні роділлі на спині, з ногами, зігнутими в колінних і тазостегнових суглобах. Перед операцією сечовий міхур повинен бути спорожнений. Зовнішні статеві органи і внутрішні поверхні стегон обробляють дезинфікуючим розчином. Руки акушери обробляють, як для хірургічних операцій. Безпосередньо перед накладанням щипців необхідно провести ретельне піхвове дослідження (полурукой) з метою підтвердження наявності умов для проведення операції і визначення місця положення голівки по відношенню до площин малого таза. Залежно від положення голівки визначають, який варіант операції буде застосований (порожнинні або вихідні акушерські щипці). У зв'язку з тим, що при вилученні голівки плоду в щипцях зростає ризик розриву промежини , накладення акушерських щипців повинні поєднувати зепізіотомія.

ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ

Техніка операції накладення акушерських щипців включає наступні моменти. Введення ложок При введенні ложок акушерських щипців лікар повинен слідувати першому "потрійного" правилом (правило трьох "лівих" і трьох "правих"): ліва ложка лівою рукою вводиться в ліву сторону таза, аналогічно, права ложка правою рукою в праву сторону таза. Рукоятку щипців захоплюють особливим чином: за типом писального пера (у кінця рукоятки навпроти великого пальця поміщають вказівний і середній пальці) або за типом смичка (навпроти великого пальця уздовж рукоятки мають широко розставлені чотири інших). Особливий вид захоплення ложок щипців дозволяє уникнути застосування сили при її введенні. Першої вводять ліву ложку щипців. Стоячи, лікар вводить у піхву чотири пальці правої руки (полурукой) в ліву половину таза, відокремлюючи голівку плоду від м'яких тканин родового каналу. Великий палець залишається зовні. Взявши лівою рукою ліву гілку щипців, рукоятку відводять в праву сторону, встановлюючи її майже паралельно правому паховому згину. Верхівку ложки притискають до долонної поверхні, введеної в піхву руки, таким чином, щоб нижнє ребро ложки розташовувалося на четвертому пальці і спиралося на відведений великий палець. Потім обережно, без будь-якого зусилля, ложку просувають між долонею і голівкою плоду в глиб родового каналу, маючи в своєму розпорядженні нижнім ребром між III і IV пальцями правої руки і спираючись на відігнутий великий палець. При цьому траєкторія руху кінця рукоятки повинна бути дугою. Просування ложки в глиб родового каналу має відбуватися у силу власної ваги інструменту і за рахунок підштовхування нижнього ребра ложки 1 пальцем правої руки. полурукой, що знаходиться в родових шляхах, є рукою-провідником і контролює правильність напрямку і розташування ложки . З її допомогою акушер стежить, щоб верхівка ложки не прямувала в звід, на бічну стінку піхви і не захопила край шийки матки. Після введення лівої ложки, щоб уникнути зсуву, її передають асистенту. Далі під контролем лівої руки акушер вводить правою рукою праву гілку в праву половину таза так само, як і ліву гілку. Правильно накладені ложки розташовуються на голівці плоду згідно з "другого" потрійного правилом. Довжині ложок - на голівці плоду уздовж великого косого розміру (diameter mento-occipitalis) від потилиці до підборіддя; ложки захоплюють голівку у найбільшому поперечному розмірі таким чином, що тім'яні горби знаходяться у вікнах ложок щипців; лінія рукояток щипців звернена до провідної точці голівки плоду

Замикання щипців Для замикання щипців кожну рукоятку захоплюють однойменною рукою так, щоб перші пальці рук розташовувалися на гачках Буша. Після цього рукоятки зближують, і щипці легко замикаються. Правильно накладені щипці лежать упоперек стрілоподібного шва, який займає серединне положення між ложками. Елементи замку і гачки Буша повинні розташовуватися на одному рівні. При замиканні правильно накладених щипців не завжди вдається зблизити рукоятки, це залежить від розміру голівки плоду , який часто буває більше 8 см (найбільша відстань між ложками в ділянці головної кривизни). У таких випадках між рукоятками вкладають стерильну пелюшку, складену в 2-4 рази. Цим запобігається надмірне стиснення голівки і добре прилягання до неї ложок. Якщо ложки розташовані не симетрично і для їх замикання потрібен певний зусилля, означатиме, ложки накладені неправильно, їх необхідно витягти і накласти заново.

Пробна тракція Цей необхідний момент дозволяє переконатися в правильному накладення щипців і відсутності загрози їх зісковзування. Він вимагає особливої прихильності рук акушера. Для цього лікаря правою рукою охоплює рукоятки щипців зверху так, щоб вказівний і середній пальці лежали на гачках. Ліву руку він кладе на тильну поверхню правої, причому витягнутий середній палець повинен стосуватися голівки плоду в області провідною точки. Якщо щипці розташовані правильно на голівці плоду, то під час пробної тракції кінчик пальця весь час стикається з голівкою. В іншому випадку він віддаляється від головки, що свідчить про те, що щипці накладені не правильно і, врешті-решт, має бути їхня зісковзування. У цьому випадку щипці необхідно накласти знову.

Власне тракції (витяг головки ) Після пробної тракції, переконавшись в правильному накладення щипців, починають власні тракції. Для цього вказівний і безіменний пальці правої руки розташовують зверху на гачках Буша, середній - між розбіжними гілками щипців, великий і мізинець охоплюють рукоятку по сторонах. Лівою рукою захоплюють кінець рукоятки знизу

Існують і інші способи захоплення щипців: за Цовьянову, потяг за Озіандеру (Osiander). Виймання голівки щипцями необхідно враховувати характер, силу і напрям тракції. Тракції голівки плоду щипцями повинні наслідувати природним сутичок. Для цього слід: - імітувати сутичку за силою: починати тракції не різко, а слабким потягуванням, поступово підсилюючи і знову послаблювати їх до кінця сутички; - виробляючи тракції, не розвивати надмірну силу, відкидаючи назад тулуб або упираючись ногою в край столу. Лікті акушера повинні бути притиснуті до тулуба, що попереджає розвиток надмірної сили при добуванні головки; - між тракція необхідно робити паузу на 0,5-1 хв. Після 4-5 тракції виробляють розмикання щипців на 1-2 хв, щоб зменшити тиск на головку; - намагатися робити тракції одночасно з переймами, посилюючи, таким чином, природні виганяють сили. Якщо операцію проводять без наркозу, треба змушувати породіллю тужитися під час тракції. Неприпустимі качательние, обертальні, маятнікообразние руху. Слід пам'ятати, що щипці є манливим інструментом; тракції повинні виконувати плавно в одному напрямку. Напрямок тракції залежить від того , в якому відділі тазу знаходиться головка і які моменти біомеханізма пологів необхідно відтворити при витягу голівки щипцями. Напрямок тракції визначається третім "потрійним" правилом - повною мірою воно застосовується при накладенні щипців на голівку, що знаходиться у широкої частини порожнини малого таза (порожнинні щипці) ; - перший напрямок тракції (від широкої частини порожнини малого тазу до вузької) - донизу і назад, відповідно провідної осі тазу *; - другий напрямок тракції (від вузької частини порожнини малого тазу до виходу) - донизу і вперед; - третій напрямок тракції ( виведення головки в щипцях) - допереду. * Увага! Напрямок тракції зазначено щодо вертикально стоїть жінки. Зняття щипців Головка плоду може бути виведена в щипцях або ручними прийомами після зняття щипців, яке здійснюють після прорізування найбільшою окружності голівки. Для зняття щипців кожну рукоятку беруть однойменної рукою, розмикаються ложки і знімають їх у зворотному порядку: першим - права ложка, при цьому рукоятку відводять до пахового згину, другий - ліва ложка, її рукоятку відводять до правого паховому згину. Вивести голівку, не знімаючи щипців, можна наступним чином. Акушер встає ліворуч від породіллі захоплює щипці правою рукою в частині замка; ліву руку своєму розпорядженні на промежини для її захисту. Тракції направляє все більш кпереди в міру розгинання і прорізування голівки через вульварное кільце. Коли головка буде повністю виведена з родових шляхів, розімкнути замок і зняти щипці.

ТРУДНОЩІ, ЩО ВИНИКАЮТЬ ПРИ накладення акушерських щипців

Труднощі при введенні ложок можуть бути пов'язані з вузькістю піхви і регідность тазового дна, що вимагає розсічення промежини. Якщо немає можливості ввести руку-провідник досить глибоко, то в таких випадках руку треба ввести декілька дозаду, ближче до крижової западині. У тому ж напрямку ввести ложку щипців, щоб розташувати ложку в поперечному розмірі таза, її треба перемістити за допомогою руки-провідника, діючи на заднє ребро вводиться ложки. Іноді ложка щипців зустрічає перешкоду і не просувається глибше, що може бути обумовлено попаданням верхівки ложки в складку піхви або (що більш небезпечно) в його склепіння. Ложку необхідно витягти і потім ввести повторно при ретельному контролі пальців руки-провідника. Труднощі можуть зустрітися і при замиканні щипців. Замок не закриється, якщо ложки щипців розміщені на голівці не в одній площині або одна ложка введена вище іншої. У цій ситуації необхідно ввести руку в піхву і виправити становище ложок. Іноді при закрився замку рукоятки щипців сильно розходяться, це може бути обумовлено недостатньою глибиною введення ложок, поганим охопленням головки в не вигідному напрямку або надмірної величиною головки . При недостатній глибині введення ложок їх верхівки тиснуть на голівку і при спробі стиснення ложок можуть відбутися важкі пошкодження плоду аж до перелому кісток черепа. Труднощі при замиканні ложок виникають і в тих випадках, коли щипці накладені не в поперечному, а в косому і навіть лобно -потиличному напрямку. Неправильне положення ложок пов'язано з помилками в діагностиці місця розташування голівки в малому тазі і розташування швів і тім'ячка на голівці, тому необхідно повторне піхвове дослідження і введення ложок. Відсутність просування голівки при тракція може залежати від неправильного їх спрямування. Тракція завжди повинна відповідати напрямку провідної осі тазу і биомеханизму пологів. При тракції може відбутися зісковзування щипців - вертикальне (через головку назовні) або горизонтальне (попереду або назад). Причинами зісковзування щипців є неправильний захоплення головки, неправильне замикання щипців, невідповідні розміри голівки плоду. зісковзування щипців небезпечно виникненням серйозних ушкоджень родових шляхів: розривів промежини, піхви, клітора, прямої кишки, сечового міхура. Тому при перших ознаках зісковзування щипців (збільшення відстані між замком і голівкою плоду, розбіжність рукояток щипців) необхідно припинити тракцию, зняти щипці і накласти їх знову, якщо для цього немає протипоказань.

ВИХІДНІ Акушерські щипці Передній вид потиличного передлежання. Внутрішній поворот голівки завершено. Голівка плоду знаходиться на тазовому дні. Стріловидний шов розташовується в прямому розмірі виходу малого тазу, мале джерельце розташований спереду у лона, крижова западина повністю виконана голівкою плоду, сідничні ості не досягають. Щипці накладають в поперечному розмірі таза. Рукоятки щипців розташовані горизонтально. У напрямку донизу кзади виробляють тракції до тих пір, поки з-під лона не народиться потиличний бугор, потім головку розгинають і виводять. Задній вид потиличного передлежання. Внутрішній поворот голівки завершено . Голівка плоду знаходиться на тазовому дні. Стріловидний шов - в прямому розмірі виходу, мале джерельце розташовується у куприка, задній кут великого джерельця - під лоном; мале джерельце розташований нижче великого. Щипці накладають в поперечному розмірі таза. Тракції роблять у горизонтальному напрямку (донизу ) до тих пір, поки передній край великого тім'ячка не буде стикатися з нижнім краєм лонного зчленування (перша точка фіксації). Потім роблять тракції кпереди до фіксації області подзатилочной ямки у верхівки куприка (друга точка фіксації). Після цього рукоятки щипців опускають дозаду, відбувається розгинання голівки і народження з-під лонного зчленування чола, обличчя й підборіддя плоду. Головка плоду знаходиться в порожнині малого тазу (в широкій або вузької його частини). Головко належить в щипцях закінчити внутрішній поворот і зробити розгинання (при передньому виді потиличного передлежання) або додаткове згинання та розгинання (при задньому виді потиличного передлежання). У зв'язку з незавершеністю внутрішнього повороту стрілоподібний шов знаходиться в одному з косих розмірів. Акушерські щипці накладають у протилежному косому розмірі для того, щоб ложки захопили голівку в області тім'яних горбів. Накладення щипців в косому розмірі представляє певні труднощі. Більш складним у порівнянні з вихідними акушерськими щипцями є тракції, при яких завершується внутрішній поворот голівки на 45 ° і більше, і тільки потім слід розгинання голівки. Перша позиція, передній вид потиличного передлежання. Голівка плода у порожнині малого тазу, стрілоподібний шов - у правому косому розмірі, мале тім'ячко розташований зліва і спереду, великий - праворуч і ззаду, сідничні ості досягаються (голівка плода у широкої частини порожнини малого таза) або досягаються з працею (голівка плода у вузькій частині порожнини малого таза ). Для того щоб голівка плода була захоплена біпаріетально, щипці необхідно накласти в лівому косому розмірі. При накладенні порожнинних акушерських щипців зберігається порядок введення ложок. Ліва ложка вводиться під контролем правої руки в заднебоковой відділ таза і відразу розміщується в області лівого тім'яного бугра голівки. Права ложка повинна лягти на голівку з протилежного боку, в передньобокових відділі тазу, куди її неможливо ввести відразу, тому що цьому перешкоджає лонная дуга. Ця перешкода долається переміщенням ("блуканням") ложки. Праву ложку вводять звичайним способом у праву половину таза, потім під контролем лівої руки, введеної в піхву, ложку переміщують кпереди, поки вона не встановиться в області правого тім'яного бугра. Переміщення ложки здійснюють обережним натисканням II пальця лівої руки на її нижнє ребро. У даній ситуації права ложка називається - "блукаючою", а ліва - "фіксованого". Тракції виробляють донизу і ззаду, головка здійснює внутрішній поворот, стрілоподібний шов поступово переходить в прямий розмір виходу таза. Далі тракції направляють спочатку вниз до виходу потиличного бугра з-під лона, потім - допереду до розгинання голівки. Друга позиція, передний вид затылочного предлежания.

Головка плоду в порожнині малого тазу, стрілоподібний шов - в лівому косом розмірі, малий джерельце розташований праворуч і спереду, великий зліва та позаду, сідничні ости досягаються (головка плоду в широкій частині порожнині малого тазу) або досягаються з працею (головка плоду у вузькій частині порожнині малого тазу). Для того щоб голівка плоду була захоплена бипариетально, щипці необхідно накласти у правому косом розмірі. При цій ситуації "і" буде лівій ложкою, яку накладають першої. Тракції виробляють, як і при першій позиції , передньому вигляді потиличного передлежання. УСКЛАДНЕННЯ Застосування акушерських щипців з дотриманням умов і техніки зазвичай не викликає будь-яких ускладнень для матері і плода. В окремих випадках ця операція може бути причиною ускладнень. Пошкодження родових шляхів. До них відносять розриви піхви і промежини, рідше - шийки матки. Важкими ускладненнями є розриви нижнього сегменту матки і пошкодження тазових органів: сечового міхура і прямої кишки, звичайно виникають при порушенні умов для операції і правил техніки. До рідкісних ускладнень відносять пошкодження кісткового родового каналу - розрив лобкового симфізу, пошкодження попе реково-копчикового зчленування. Ускладнення для плоду. Після операції на м'яких тканинах головки плоду зазвичай - набряклість, ціаноз. При сильному стисненні головки можуть виникати гематоми. Сильний тиск ложки на лицьовій нерв може викликати його парез. Важкими ускладненнями є пошкодження кісток черепа плоду, які можуть бути різного ступеня - від вдавлення до переломів кісток. Велику небезпеку для життя плоду представляють крововиливу в мозок. Післяпологові інфекційні ускладнення. Розродження операцією накладення акушерських щипців не є причиною післяпологових інфекційних захворювань, однак, збільшує ризик їх розвитку, тому вимагає адекватної профілактики інфекційних ускладнень в післяпологовому періоді . ВАКУУМ-ЕКСТРАКЦІЯ ПЛОДУ

Вакуум-екстракція плоду - родоразрешающая операція, при якій плід штучно витягаю через природні пологові шляхи з допомогою вакуум-екстрактора. Перші спроби використовувати силу вакууму для вилучення плоду через природні пологові шляхи були зроблені в середині минулого століття. Винахід "аэротрактора " Сімпсона датована 1849 роком. Перша сучасна модель вакуум-екстрактора була сконструйована югославським акушером Финдерле (Finderle) в 1954 році. Однак, предоженная в 1956 голу конструкція вакуум-екстрактора Мальстрема (Malstrоm), отримала найбільш широке поширення. У тому ж році була запропонована модель, винайдена вітчизняними акушерами. В. Чачава і П. Д. Вашакідзе . Принцип роботи апарата полягає в створенні негативного тиску між внутрішньою поверхнею чашок і голівкою плоду. Основними елементами апарату для вакуум-екстракції є: герметична місткість-буфер і пов'язаний з нею манометр, ручний відсмоктування для створення негативного тиску, набір аплікатори (у моделі Мальстрема - набір металевих чашок від 4 до 7 номери діаметром від 15 до 80 мм, в моделі Е.В.Чачава і П.Д.Вашакидзе - гумовий ковпак). У сучасному акушерстві вакуум-екстракція плоду має вкрай обмежене застосування у зв'язку з несприятливими наслідками для плоду. Вакуум-екстракцію використовують тільки у випадках, коли немає умов для виконання інших родоразрешающих операцій. На відміну від операції накладення акушерських щипців вакуум-екстракція плоду вимагає активної участі породіллі при тракциях плоду за голівку, тому список свідчень вельми обмежений.

ПОКАЗАННЯ o слабкість пологової діяльності, при не ефективної консервативної терапії; o почала гіпоксія плода.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ o захворювання, що вимагають "виключення" потуг (важкі форми гестозу, некомпенсовані пороки серця, міопія високого ступеня , гіпертонічна хвороба), так як під час вакуум-екстракції плоду потрібна активна потужная діяльність породіллі; o невідповідність розмірів головки плоду і тазу матері; o разгибательные предлежания голівки плода; o недоношеність плода (менше 36 тижнів). Останні два протипоказання пов'язані з особливістю фізичної дії вакуум-екстрактора, тому розміщення чашок на голівці недоношене плоду або в області великого джерельця загрожує важкими ускладненнями.

УМОВИ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ОПЕРАЦІЇ - Живий плід. - Повне відкриття маткового зіву. - Відсутність плодового міхура. - Відповідність розмірів тазу матері і головки плоду. - Головка плоду повинна перебувати в порожнині малого - тазу великим сегментом у вході в малий таз. - Потиличний вставляння.

ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ Техніка операції вакуум-екстракції плоду складається з наступних моментів: Введення чашечки та розміщення її на голівці Чашечка вакуум-екстрактора може бути введена двома способами : під контролем руки або під контролем зору (за допомогою дзеркал). Найчастіше на практиці вводять чашечку під контролем руки. Для цього під контролем лівої руки-провідника правою рукою чашечку вводять в піхву бічною поверхнею в прямому розмірі тазу. Потім її повертають і робочою поверхнею притискають до голівки плоду, по можливості ближче до малого родничку. Створення негативного тиску Чашечку приєднують до апарату і протягом 3-4 хвилин створюють негативний тиск до 0,7-0,8 амт. (500 мм рт. ст.). Потяг плоду за голівку Тракції виконують синхронно з потугами в напрямку, відповідному биомеханизму пологів. У паузах між переймами потяг не виробляють. Обов'язковим моментом є виконання пробної витяжки. Зняття чашечки При прорізуванні через вульварное кільце тім ’ яних бугров чашечку знімають порушенням герметизації в апараті, після цього голівку виводять ручними прийомами.

УСКЛАДНЕННЯ Найбільш частим ускладненням є зісковзування чашечки з головки плоду, що відбувається при порушення герметичності в апараті. На голівці плоду часто виникають кефалогематоми, спостерігають мозкові симптоми.

МЕХАНІЗМ ДІЇ
Механізм дії акушерських щипців включає в себе два моменти механічного ефекту (стиск і потяг). Призначення щипців - щільно обхопити голівку плоду і замінити що виганяє силу матки і черевного преса несе силою лікаря. Отже, акушерські щипці є тільки що тягне інструментом, але не ротаційним і не компресійним. Однак відомого стиснення голівки в процесі її вилучення, тим не менш, важко уникнути, але це є недоліком щипців, а не їх призначенням. Безсумнівно, і те, що в процесі тракций акушерські щипці здійснюють ротаційні руху, але виключно дотримуючись руху головки плоду, не порушуючи природного механізму пологів. Отже, лікар в процесі видобування головки не повинен перешкоджати тим поворотів, які буде здійснювати головка плоду, а, навпаки, сприяти їм. Насильницькі обертальні рухи щипцями неприпустимі, оскільки неправильні положення головки в тазі не створюються без причини. Вони виникають або внаслідок аномалій будови тазу, або внаслідок особливого будови головки. Ці причини стійкі, анатомічні і їх не можна усунути дією акушерських щипців. Справа зовсім не в тому, що голівка не здійснює поворот, а в тому, що є умови, що виключають можливість і необхідність повороту в даний час. Насильницьке виправлення положення головки в даній ситуації неминуче призводить до родового травматизму матері і плоду.

ПОКАЗАННЯ
Показання для операції накладення акушерських щипців виникають при ситуаціях, коли консервативне продовження пологів неможливо через небезпеку серйозних ускладнень, як для матері, так і для плоду, аж до летального результату. У період вигнання при наявності відповідних умов ці ситуації можна повністю або частково усунути оперативними застосуванням шляхом накладення акушерських щипців. Показання для операції можна умовно розділити на дві групи: показання з боку матері і свідчення з боку плоду. А показання з боку матері можна розділити на свідчення пов'язані з вагітністю та пологами (акушерські показання) і свідчення, пов'язані з екстрагенітальними захворюваннями жінки, що вимагають "виключення" потуг (соматичні показання). Часто спостерігається їх поєднання.

Показання для операції накладення акушерських щипців наступні:

- Свідчення з боку матері:
- акушерські показання:
важкі форми гестозу (прееклампсія, еклампсія, виражена гіпертензія, що не піддаються консервативній терапії) вимагають виключення потуг і напруги породіллі;
упорна слабкість пологової діяльності і/або слабкість потуг, які проявляються стоянням головки плоду в одній площині тазу понад 2 годин, при відсутності ефекту від застосування медикаментозних засобів. Тривалий стояння голівки в одній площині малого тазу веде до підвищення ризику виникнення родового травматизму як плода (поєднання механічних і гіпоксичних факторів), так і матері (сечостатеві і кишково-статеві нориці);
кровотеча у другому періоді пологів, обумовлене передчасним відшаруванням нормально розміщеної плаценти, розривом судин пуповини при їх оболочечном прикріплення;
ендометрит в пологах.

- соматичні показання:
хвороби серцево-судинної системи в стадії декомпенсації;
розлади дихання внаслідок захворювання легенів;
міопія високого ступеня;
гострі інфекційні захворювання;
важкі форми нервово-психічних розладів;
інтоксикація або отруєння.
- Свідчення з боку плоду:
гіпоксія плода, розвивається внаслідок різних причин у другому періоді пологів (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, слабкість пологової діяльності, пізній гестоз, коротка пуповина, обвиття пуповини навколо шиї і ін.).
Накладення акушерських щипців може знадобитися породіллям, що напередодні пологів хірургічне втручання на органах черевної порожнини (неможливість м'язів черевного преса забезпечити повноцінні потуги).

Ще раз хочу підкреслити, що в більшості випадків спостерігається поєднання перерахованих свідчень, які вимагають негайного закінчення пологів. Показання для операції накладення акушерських щипців не специфічні для цієї операції, вони можуть з'явитися показанням і для інших родоразрешающих операцій (кесарів розтин, вакуум-екстракція плоду). Вибір родоразрешающей операції в повній мірі залежить від наявності певних умов, що дозволяють виконати конкретну операцію, тому в кожному випадку необхідна їх ретельна оцінка для правильного вибору методу розродження.

Для виконання операції накладення акушерських щипців необхідні певні умови, що забезпечують можливо більш сприятливий результат її як для породіллі, так і для плоду. Якщо один з цих умов немає, то операція протипоказана

.УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ОПЕРАЦІЇ

- Живий плід. Акушерські щипці при наявності мертвого плоду протипоказані. У разі загибелі плода і наявності показань для екстреного розродження виконують плодоразрушающие операції.

- Повне розкриття маткового зіву. Недотримання цієї умови неминуче призведе до розриву шийки матки і нижнього сегменту матки.

- Відсутність плодового міхура. Якщо плодовий міхур цілий, він повинен бути розкритий.

- Головка плоду повинна відповідати середнім розміром головки доношеної плоду. Акушери формулюють це умова трохи інакше: головка плоду не повинна бути надто велике чи занадто мала. Збільшення цього параметра має місце при гідроцефалії, великому або гігантському плоді. Зменшення - у недоношеної плоду. Це пов'язано з розмірами щипців, які розраховані для середніх розмірів головки доношеної плоду. Застосування акушерських щипців без урахування цього умови стає травматичним для плоду і для матері.

- Відповідність розмірів тазу матері і головки плоду. При вузькому тазі щипці є досить небезпечним інструментом, тому їх застосування протипоказане.

- Головка плоду повинна знаходитися у виході з малого тазу стрілоподібним швом в прямому розмірі або в порожнині малого тазу стрілоподібним швом в одному з косих розмірів. Точне визначення положення головки плоду в малому тазі можливо тільки при вагінальному дослідженні, яке обов'язково має бути зроблене перед накладенням акушерських щипців.

Залежно від положення головки розрізняють:

Вихідні акушерські щипці (Пинцет minor) - типові. Вихідними називають щипці, накладені на голівку, що стоїть великим сегментом в площині виходу малого тазу (на тазовому дні), при цьому стрілоподібний шов розташовується в прямому розмірі.

Порожнинні акушерські щипці (Пинцет major) - атипові. Порожнинними називають щипці, накладені на голівку, що знаходиться в порожнині малого тазу (в широкій або вузької частини), при цьому стрілоподібний шов розташовується в одному з косих розмірів.

Високі акушерські щипці ((Пинцет alta) накладали на голівку плоду, що стояла великим сегментом у вході в малий таз. Накладення високих щипців було технічно важким і небезпечним операцією, часто веде до важкої родової травми матері і плоду. В даний час не застосовують.

Операція накладення акушерських щипців може бути проведена тільки при наявності всіх перерахованих умов. Акушер, приступаючи до накладення акушерських щипців, повинен мати чітке уявлення про биомеханизме пологів, якому доведеться штучно наслідувати. Необхідно чітко уявляти, які моменти біомеханізма пологів головка плоду вже пройшла, і які їй належить зробити під час тракций.

ПІДГОТОВКА ДО ОПЕРАЦІЇ

Підготовка до операції накладення акушерських щипців включає декілька моментів (вибір методу знеболення, підготовка породіллі, підготовка акушера, вагинальні дослідження, перевірка щипців).

Вибір методу знеболення визначається станом жінки і показаннями до проведення операції. У тих випадках, коли активну участь жінки в пологах представляється доцільним (слабкість пологової діяльності або/і внутрішньоутробна гіпоксія плода у соматически здорової жінки), операція може бути виконана із застосуванням тривалої перидуральной анестезії (ДПА), пудендальной анестезії або інгаляції закису азоту з киснем. Однак, при накладенні порожнинних акушерських щипців у соматически здорових жінок доцільне застосування наркозу, так як накладення ложок на голівку що знаходиться в порожнині малого тазу є складним моментом операції, що вимагають усунення опору м'язів тазового дна.

У породіль, яким потуги протипоказані, операцію проводять під наркозом. При вихідній артеріальної гіпертензії показано застосування наркозу закисом азоту з киснем з додаванням парів фторотану в концентрації не вище 1,5%. Інгаляцію фторотану припиняють при витяганні головки плоду до тім ’ яних бугров. У породіллі з вихідної артеріальної гіпо - і нормотензією показаний наркоз седуксеном в поєднанні з кеталаром в дозі 1 мг/кг.

Анестезію не повинні закінчувати після вилучення дитини, так як і при вихідних щипцах операція накладення акушерських щипців завжди супроводжується контрольним ручним обстеженням стінок порожнини матки.

Операцію накладення акушерських щипців проводять в положенні породіллі на спині, ногами, зігнутими в колінних і тазостегнових суглобах. Перед операцією сечовий міхур повинен бути спорожнений. Зовнішні статеві органи і внутрішні поверхні стегон обробляють дезинфікуючим розчином. Руки акушери обробляють, як для хірургічних операцій.

Безпосередньо перед накладенням щипців необхідно провести ретельне вагінальне дослідження (полурукой) з метою підтвердження наявності умов для проведення операції і визначення місця положення головки по відношенню до площин малого тазу. Залежно від положення головки визначають, який варіант операції буде застосований (порожнинні або вихідні акушерські щипці). У зв'язку з тим, що при витяганні головки плоду в щипцах зростає ризик розриву промежини, накладення акушерських щипців повинні поєднувати з епізіотомією.

ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ

Техніка операції накладення акушерських щипців включає наступні моменти.

Введення ложок

При введенні ложок акушерських щипців лікар повинен слідувати першому "потрійним" правилом (правило трьох "лівих" і три "правих"): ліва ложка лівою рукою вводиться влевую бік тазу, аналогічно, права ложка правою рукою в праву сторону таза.Рукоятку щипців захоплюють особливим чином: по типу писального пера (у кінця рукоятки навпроти великого пальця поміщають вказівний і середній пальці) або за типом смичка(навпроти великого пальця по рукоятки мають широко розставлені чотири інших). Особливий вид захоплення ложок щипців дозволяє уникнути застосування сили при її введення.

Першою вводять ліву ложку щипців. Стоячи, лікар вводить в піхву чотири пальці правої руки (полуруку) в ліву половину тазу, відокремлюючи голівку плоду від м'яких тканин родового каналу. Великий палець залишається зовні. Взявши лівою рукою ліву гілку щипців, рукоятку відводять в праву сторону, встановлюючи її майже паралельно правому паховому згинають. Верхівку ложки притискають до долонній поверхні, введеної в піхву руки, таким чином, щоб нижня ребро ложки розташовувалося на четвертому пальці і спирався на відведений великий палець. Потім обережно, без жодного зусилля, ложку просувають між долонею і голівкою плоду в глиб родового каналу, розташовуючи нижнім ребром між III і IV пальцями правої руки і спираючись на відігнутий великий палець. При цьому траєкторія руху кінця рукоятки повинна бути дугою. Просування ложки в глиб родового каналу має відбуватися в силу власної ваги інструменту і за рахунок підштовхування нижнього ребра ложки 1 пальцем правої руки. Полурука, що знаходиться в родових шляхах, є рукою-провідником і контролює правильність напрямку і розташування ложки. З її допомогою акушер стежить, щоб верхівка ложки не прямувала в звід, на бічну стінку піхви і не захопила край шийки матки. Після введення лівій ложки, щоб уникнути зсуву, її передають асистентові. Далі під контролем лівої руки акушер вводить правою рукою праву гілку в праву частину тазу так же, як і ліву гілку.

Правильно накладені ложки розташовуються на голівці плоду згідно з "другого" потрійним правилом. Длинник ложок - на голівці плоду вздовж великого косого розміру (diameter mento-occipitalis) від потилиці до підборіддя; ложки захоплюють головку в найбільшому поперечному розмірі таким чином, що тім ` яні горби перебувають у вікнах ложок щипців; лінія рукояток щипців звернена до провідної точці головки плоду. Замикання щипців

Для замикання щипців кожну рукоятку захоплюють однойменної рукою так, щоб перші пальці рук розташовувалися на гачках Буша. Після цього рукоятки зближують, і щипці легко замикаються. Правильно накладені щипці лежать поперек стрілового шва, який займає серединне положення між ложками. Елементи замку і гачки Буша повинні розташовуватися на одному рівні. При замиканні правильно накладених щипців не завжди вдається зблизити рукоятки, це залежить від розміру головки плоду, який часто буває більше 8 см (найбільша відстань між ложками в області головний кривизни). У таких випадках між рукоятками вкладають стерильну пелюшку, складену в 2-4 рази. Цим запобігає надмірне стиснення головки і добре прилягання до неї ложок. Якщо ложки розташовані симетрично і для їх замикання потрібен певний зусилля, значить, ложки накладені неправильно, їх необхідно витягти і накласти заново.

Пробна тракція

Цей необхідний момент дозволяє переконатися в правильному накладення щипців і відсутності загрози їх зісковзування. Він вимагає особливого розташування рук акушера. Для цього лікаря правою рукою охоплює рукоятки щипців зверху так, щоб вказівний і середній пальці лежали на гачках. Ліву руку він кладе на задню поверхню правою, причому витягнутий середній палець повинен стосуватися головки плоду в області провідної точки. Якщо щипці правильно розташовані на голівці плоду, то під час пробної тракції кінчик пальця час стикається з головкою. В іншому випадку він віддаляється від головки, що свідчить про те, що щипці накладено не правильно і, врешті-решт, відбудеться їх зісковзування. У цьому випадку щипці необхідно накласти знову.

Власне тракції (витяг голівки)
Після пробного тракції, переконавшись в правильному накладення щипців, починають власні витяжки. Для цього вказівний і безіменний пальці правої руки мають зверху на гачках Буша, середній - між розбіжними гілками щипців, великий і мізинець охоплюють рукоятку по сторонах. Лівою рукою захоплюють кінець рукоятки знизу. Існують і інші способи захоплення щипців: за Цовьянову, потяг поОзиандеру (Osiander).

При витяганні головки щипцями необхідно враховувати характер, силу і напрямок тракций. Тракції головки плоду щипцями повинні наслідувати природним сутичок. Для цього слід:

- імітувати сутичку за силою: починати тракції не різко, а слабким потягуванням, поступово підвищуючи і знову послаблювати їх до кінця сутички;

- виробляючи тракції, не розвивати надмірну силу, відкидаючи тому тулуб або впираючись ногою в край столу. Лікті акушера повинні бути притиснуті до тулуба, що попереджає розвиток надмірної сили при витяганні головки;

- між тракциями необхідно робити паузу на 0,5-1 хв. Після 4-5 тракций виробляють розмикання щипців на 1-2 хв, щоб зменшити тиск на голівку;

- намагатися робити тракції одночасно з потугами, підсилюючи, таким чином, природні виганяють сили. Якщо операцію роблять без наркозу, треба змушувати породіллю тужитися під час тракций.

Неприпустимі качательние, обертальні, маятнікообразніе руху. Слід пам'ятати, що щипці є що тягне інструментом; тракції повинні виробляти плавно в одному напрямку.

Напрямок тракций залежить від того, в якому відділі тазу знаходиться головка і які моменти біомеханізма пологів необхідно відтворити при витяганні головки щипцями. Напрямок тракций визначається третім "потрійним" правилом - повною мірою воно застосовується при накладенні щипців на голівку, що знаходиться в широкій частині порожнині малого тазу (порожнинні щипці);

- перший напрямок тракций (від широкої частини порожнині малого тазу до вузької) - донизу і тому, відповідно провідної осі тазу*;

- другий напрямок тракций (від вузької частини порожнині малого тазу до виходу) - донизу і наперед;

- третій напрямок тракций (виведення головки в щипцах) - наперед.

*Увага! Напрямок тракций зазначено щодо вертикально розташованих жінки.

Зняття щипців
Головка плода може бути виведена в щипцах або ручними прийомами після зняття щипців, яке здійснюють після прорізування найбільшою кола головки. Для зняття щипців кожну рукоятку беруть однойменної рукою, розмикаються ложки і знімають їх у зворотному порядку: першою - права ложка, при цьому рукоятку відводять до паховому згинають, другий - ліва ложка, її рукоятку відводять до правого паховому згинають. Вивести голівку, не знімаючи щипців, можна наступним чином. Акушер встає зліва від породіллі захоплює щипці правою рукою в області замку; ліву руку має на промежини для її захисту. Тракції направляє все більш наперед по мірі розгинання і прорізування головки через вульварное кільце. Коли головка буде повністю виведена з родових шляхів, розімкнути замок і зняти щипці.

ТРУДНОЩІ, ЩО ВИНИКАЮТЬ ПРИ НАКЛАДЕННІ АКУШЕРСЬКИХ ЩИПЦІВ

Труднощі при введенні ложок можуть бути пов'язані з вузькістю піхви і регидностью тазового дна, що вимагає розсічення промежини. Якщо немає можливості ввести руку-провідник досить глибоко, то в таких випадках руку треба ввести трохи назад, ближче до крижовій западині. У тому ж напрямку ввести ложку щипців, щоб розташувати ложку в поперечному розмірі тазу, її треба перемістити за допомогою руки-провідника, діючи на заднє ребро вводиться ложки. Іноді ложка щипців зустрічає перешкоду і не просувається глибше, що може бути обумовлено попаданням верхівки ложки в складку піхви або (що більш небезпечно) у його зведення. Ложку необхідно витягти і потім ввести повторно при ретельному моніторингу пальців руки-провідника.

Труднощі можуть зустрітися і при замиканні щипців. Замок не закриється, якщо ложки щипців розміщені на голівці не в одній площині або одна ложка введена вище інший. У цій ситуації необхідно ввести руку в піхву і виправити становище ложок. Іноді при що закрився замку рукоятки щипців сильно розходяться, це може бути обумовлено недостатньою глибиною введення ложок, поганим охопленням головки в невигідному напрямку або надмірної величиною головки. При недостатній глибині введення ложок їх верхівки тиснуть на голівку й при спробі стиснення ложок можуть відбутися важкі ушкодження плоду аж до перелому кісток черепа. Труднощі при замиканні ложок виникають і в тих випадках, коли щипці накладено не в поперечному, а в косом і навіть лобово-потиличному напрямку. Неправильне положення ложок пов'язано з помилками в діагностиці розташування головки в малому тазу і розташування швів і тім ’ ячок на голівці, тому необхідно повторне вагінальне дослідження і введення ложок.

Відсутність просування голівки при тракциях може залежати від неправильного їх напрями. Тракція завжди повинна відповідати напрямку провідної осі тазу і биомеханизму пологів.

При тракції може статися зісковзування щипців - вертикальне (через голівку назовні) або горизонтальне (попереду або назад). Причинами зісковзування щипців є неправильний захоплення головки, неправильне замикання щипців, невідповідні розміри головки плоду. Зісковзування щипців небезпечно виникненням серйозних пошкоджень родових шляхів: розривів промежини, піхви, клітора, прямої кишки, сечового міхура. Тому при перших ознаках зісковзування щипців (збільшення відстані між замком і голівкою плоду, розбіжність рукояток щипців) необхідно припинити зчеплення, зняти щипці і накласти їх знову, якщо для цього немає протипоказань.

ВИХІДНІ АКУШЕРСЬКІ ЩИПЦІ
Передній вид потиличного передлежання. Внутрішній поворот головки завершено. Головка плоду знаходиться на тазовому дні. Стрілоподібний шов розташовується в прямому розмірі виходу малого тазу, малий джерельце розташований попереду у лона, крестцовая западина повністю виконана головкою плоду, сідничні ости не досягають. Щипці накладають в поперечному розмірі тазу. Рукоятки щипців розташовані горизонтально. У напрямку донизу назад виробляють тракції до тих пір, поки з-під лона не народиться потиличний бугор, потім голівку розгинають і виводять.

Задній вид потиличного передлежання. Внутрішній поворот головки завершено. Головка плоду знаходиться на тазовому дні. Стрілоподібний шов - у прямому розмірі виходу, малий джерельце розташовується у куприка, задній кут великого джерельця - під лоном; малий джерельце розташований нижче великого. Щипці накладають в поперечному розмірі тазу. Тракції виробляють в горизонтальному напрямку (донизу) до тих пір, поки передній край великого джерельця не буде стикатися з нижнім краєм лонного зчленування (перша точка фіксації). Потім роблять тракції наперед до фіксації області подзатылочной ямки у верхівки куприка (друга точка фіксації). Після цього рукоятки щипців опускають назад, відбувається розгинання головки і народження з-під лонного зчленування чола, особи і підборіддя плоду.

ПОРОЖНИННІ АКУШЕРСЬКІ ЩИПЦІ
Головка плоду знаходиться в порожнині малого тазу (в широкій або вузької його частини). Голівці належить в щипцах закінчити внутрішній поворот і здійснити розгинання (при передньому вигляді потиличного передлежання) або додаткове згинання та розгинання (при задньому вигляді потиличного передлежання). У зв'язку з незавершеністю внутрішнього повороту стрілоподібний шов знаходиться в одному з косих розмірів. Акушерські щипці накладають у протилежному косом розмірі для того, щоб ложки захопили головку в області тім ’ яних бугров. Накладення щипців в косом розмірі представляє певні труднощі. Більш складним порівняно з вихідними акушерськими щипцями є тракції, при яких завершується внутрішній поворот головки на 45.

Перша позиція, передній вид потиличного передлежання. Головка плоду в порожнині малого тазу, стрілоподібний шов - у правому косом розмірі, малий джерельце розташований ліворуч і спереду, великий - праворуч і ззаду, сідничні ости досягаються (головка плоду в широкій частині порожнині малого тазу) або досягаються з працею (головка плоду у вузькій частині порожнині малого тазу). Для того щоб голівка плоду була захоплена бипариетально, щипці необхідно накласти в лівому косом розмірі.

При накладенні порожнинних акушерських щипців зберігається порядок введення ложок. Ліва ложка вводиться під контролем правої руки в заднебоковой відділ тазу і відразу розміщується в області лівого теменного горба головки. Права ложка повинна лягти на голівку з протилежного боку, в переднебоковом відділі тазу, куди її неможливо ввести одразу, так як цього перешкоджає лонная дуга. Це перешкода долається переміщенням ("блуканням") ложки. Праву ложку вводять звичайним способом в праву частину тазу, потім під контролем лівої руки, введеної в піхву, ложку переміщають наперед, поки вона не встановиться в області правого теменного горба. Переміщення ложки здійснюють обережним натисканням II пальця лівої руки на її спідня ребро. У даній ситуації права ложка називається - "і", а ліва -"фіксованою". Тракції виробляють донизу і назад, головка робить внутрішній поворот, стрілоподібний шов поступово переходить у прямій розмір виходу тазу. Далі тракції направляють спочатку вниз до виходу потиличного горба з-під лона, потім - наперед до розгинання головки.

Друга позиція, передній вид потиличного передлежання. Головка плоду в порожнині малого тазу, стрілоподібний шов - в лівому косом розмірі, малий джерельце розташований праворуч і спереду, великий зліва та позаду, сідничні ости досягаються (головка плоду в широкій частині порожнині малого тазу) або досягаються з працею (головка плоду у вузькій частині порожнині малого тазу). Для того щоб голівка плоду була захоплена бипариетально, щипці необхідно накласти у правому косом розмірі. При цій ситуації "і" буде лівій ложкою, яку накладають першої. Тракції виробляють, як і при першій позиції, передньому вигляді потиличного передлежання.

УСКЛАДНЕННЯ

Застосування акушерських щипців з дотриманням умов і техніки зазвичай не викликає будь-яких ускладнень для матері і плода. В окремих випадках ця операція може бути причиною ускладнень.

Пошкодження родових шляхів. До них відносять розриви піхви і промежини, рідше - шийки матки. Важкими ускладненнями є розриви нижнього сегменту матки і пошкодження тазових органів: сечового міхура і прямої кишки, звичайно виникають при порушенні умов для операції і правил техніки. До рідкісних ускладнень відносять пошкодження кісткового родового каналу - розрив лобкового симфізу, пошкодження попе реково-копчикового зчленування.

Ускладнення для плоду. Після операції на м'яких тканинах головки плоду зазвичай - набряклість, ціаноз. При сильному стисненні головки можуть виникати гематоми. Сильний тиск ложки на лицьовій нерв може викликати його парез. Важкими ускладненнями є пошкодження кісток черепа плоду, які можуть бути різного ступеня - від вдавлення до переломів кісток. Велику небезпеку для життя плоду представляють крововиливу в мозок.

Післяпологові інфекційні ускладнення. Розродження операцією накладення акушерських щипців не є причиною післяпологових інфекційних захворювань, однак, збільшує ризик їх розвитку, тому вимагає адекватної профілактики інфекційних ускладнень в післяпологовому періоді.

ВАКУУМ-ЕКСТРАКЦІЯ ПЛОДУ

Вакуум-екстракція плоду - родоразрешающая операція, при якій плід штучно витягаю через природні пологові шляхи з допомогою вакуум-екстрактора.

Перші спроби використовувати силу вакууму для вилучення плоду через природні пологові шляхи були зроблені в середині минулого століття. Винахід "аэротрактора" Сімпсона датована 1849 роком. Перша сучасна модель вакуум-екстрактора була сконструйована югославським акушером Финдерле (Finderle) в 1954 році. Однак, предоженная в 1956 голу конструкція вакуум-екстрактора Мальстрема(Malstrоm), отримала найбільш широке поширення. У тому ж році була запропонована модель, винайдена вітчизняними акушерами. В. Чачава і П. Д. Вашакідзе.

Принцип роботи апарата полягає в створенні негативного тиску між внутрішньою поверхнею чашок і голівкою плоду. Основними елементами апарату для вакуум-екстракції є: герметична місткість-буфер і пов'язаний з нею манометр, ручний відсмоктування для створення негативного тиску, набір аплікатори (у моделі Мальстрема - набір металевих чашок від 4 до 7 номери діаметром від 15 до 80 мм, в моделі Е.В.Чачава і П.Д.Вашакидзе - гумовий ковпак). У сучасному акушерстві вакуум-екстракція плоду має вкрай обмежене застосування у зв'язку з несприятливими наслідками для плоду. Вакуум-екстракцію використовують тільки у випадках, коли немає умов для виконання інших родоразрешающих операцій.

На відміну від операції накладення акушерських щипців вакуум-екстракція плоду вимагає активної участі породіллі при тракциях плоду за голівку, тому список свідчень вельми обмежений.

ПОКАЗАННЯ

слабкість пологової діяльності, при не ефективної консервативної терапії;
почала гіпоксія плода.
ПРОТИПОКАЗАННЯ

захворювання, що вимагають "виключення" потуг (важкі форми гестозу, некомпенсовані пороки серця, міопія високого ступеня, гіпертонічна хвороба), так як під час вакуум-екстракції плоду потрібна активна потужная діяльність породіллі;
невідповідність розмірів головки плоду і тазу матері;
разгибательные предлежания голівки плода;
недоношеність плода (менше 36 тижнів).
Останні два протипоказання пов'язані з особливістю фізичної дії вакуум-екстрактора, тому розміщення чашок на голівці недоношене плоду або в області великого джерельця загрожує важкими ускладненнями.

УМОВИ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ОПЕРАЦІЇ

- Живий плід.

- Повне відкриття маткового зіву.

- Відсутність плодового міхура.

- Відповідність розмірів тазу матері і головки плоду.

- Головка плоду повинна перебувати в порожнині малого - тазу великим сегментом у вході в малий таз.

- Потиличний вставляння.

ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ

Техніка операції вакуум-екстракції плоду складається з наступних моментів:

Введення чашечки та розміщення її на голівці

Чашечка вакуум-екстрактора може бути введена двома способами: під контролем руки або під контролем зору (за допомогою дзеркал). Найчастіше на практиці вводять чашечку під контролем руки. Для цього під контролем лівої руки-провідника правою рукою чашечку вводять в піхву бічною поверхнею в прямому розмірі тазу. Потім її повертають і робочою поверхнею притискають до голівки плоду, по можливості ближче до малого родничку.

Створення негативного тиску

Чашечку приєднують до апарату і протягом 3-4 хвилин створюють негативний тиск до 0,7-0,8 амт. (500 мм рт. ст.).

Потяг плоду за голівку

Тракції виконують синхронно з потугами в напрямку, відповідному биомеханизму пологів. У паузах між переймами потяг не виробляють. Обов'язковим моментом є виконання пробної витяжки.

Зняття чашечки

При прорізуванні через вульварное кільце тім ’ яних бугров чашечку знімають порушенням герметизації в апараті, після цього голівку виводять ручними прийомами.

УСКЛАДНЕННЯ

Найбільш частим ускладненням є зісковзування чашечки з головки плоду, що відбувається при порушення герметичності в апараті. На голівці плоду часто виникають кефалогематоми, спостерігають мозкові симптоми.

В тих випадках, коли родові сили недостатні для народження дитини, або є загроза для матері та плоду і необхідно швидко закінчити пологи, доводиться використовувати інструментарій, який носить назву акушерські щипці. Метою операції накладання акушерських щипців є витягання плода за голівку у відповідності з природним родовим механізмом.

Акушерські щипці (forceps) були винайдені ще в XVII сторіччі Чемберленом, але він не оприлюднив свій винахід і тому приоритет відкриття акушерських щипців надається женевському хірургу і анатому Пальфіну. В Росії щипці вперше наклав професор Московського університету Еразмус в 1765 році.

Впровадженню цієї операції в акушерську практику сприяв перший вітчизняний учений акушер Н.М.Максимович-Амбодик.

Найпоширенішою моделлю є англійські щипці Симпсона-Феноменова. Це короткі щипці із тазовою кривизною, яка відповідає кривизні провідного пологового каналу, і головною кривизною, яка призначена для захоплювання голівки плода. В кожній бранші (частіше їх називають ложками) щипців розрізняють три частини: верхню або власне ложку, середню, або замок, і нижню, або чепігу. Ложка має овальний отвір, довжиною 11см і шириною 5см. Віконце обрамоване ребрами (верхнім і нижнім), що закругляються вгорі. При зведених замках верхівки щипців знаходяться на відстані 2,5см одна від одної, а відстань між найвіддаленішими точками головної кривизни становить 8см, що відповідає великому поперечному розміру голівки з урахуванням її конфігурації.

На другому кінці ложки є чепіга, один край якої (внутрішній) - плоский, а другий (зовнішній) - ребристий. На зовнішній поверхні чепіг біля замка є так звані крючки Буша. Внутрішній край чепіги при змиканні ложок стискаються один з другим, а виступи на зовнішніх краях є опорою для пальців рук акушера. Обидві ложки мають в середині замок, за допомогою якого вони замикаються. Щипці мають вагу 500г, а довжину 35см. (Мал. 1.)

Бранші щипці розрізняють за наступними признаками:

на лівій бранші замок і пластина замка знаходиться зверху, а на правій - знизу;

якщо покласти щипці на стіл (верхівки направлені вгору), то крючки Буша і ребристі виступи на чепізі лівої бранші будуть знаходитися ліворуч, а на правій - праворуч.

Щипці повинні бути тільки захоплюючим і тягнучим інструментом, який підсилює або заміняє недостатню або відсутню vis a tegro (діючу силу з тилу).

Операція накладання акушерських щипців може бути двох видів: вихідні та порожнинні.

Вихідні щипці накладають на голівку, що стоїть у площині виходу тазу. При зовнішньому акушерському дослідженні над входом в таз голівка не пальпується. Шийна борозна не визначається. Голівка закінчила внутрішній поворот (rotacio), досягла тазового дна, diametr bitemporalis нижче площини вузької частини порожнини тазу. Голівка виповнює всю порожнину тазу. Сагітальний шов стоїть в прямому розмірі виходу тазу.

Порожнинні щипці використовують, якщо голівка стоїть у вузькій частині порожнини таза. При зовнішньому акушерському дослідженні голівка над входом в таз не визначається. Шийна борозна на висоті симфізу (врівень). При піхвовому дослідженні сідничні ості (spinae ossis ischii) не досягаються. Дві верхні третини поверхні крижів і вся поверхня симфізу виповнені головкою. Біпарієтальний діаметр займає площину вузької частини порожнини малого таза. Голівка не закінчила внутрішній поворот. Сагітальний шов стоїть в одному із косих розмірів тазу, близько до прямого.

Операція може виконуватися тільки при живому і доношенном плоді, відповідності розмірів тазу породіллі і головки плоду, повне розкриття маткового зіву, знаходженні головки плоду в порожнині малого тазу або у виході з нього, відсутності плодового міхура. Накладає А. щ. акушер-гінеколог. Попередньо проводять вагінальне дослідження породіллі чотирма пальцями (великий палець залишається поза статевої щілини) з метою визначення ступеня відкриття маткового зіву, стану плодового міхура, положення стрілового шва і тім ’ ячок головки плоду. Операцію виконують в положенні жінки на спині у гінекологічному кріслі, на операційному столі або на рахмановской ліжка; ноги породіллі повинні бути зігнуті в тазостегнових суглобах і розведені (утримуються за допомогою ногодержателя). Перед операцією порожньо сечовий міхур з допомогою катетера, виробляють туалет зовнішніх статевих органів. При накладенні А. щ. застосовують інгаляційний або внутрішньовенний наркоз, можлива провідникова ишиоректальная анестезія. Залежно від того, в якій частині малого тазу (на виході або в порожнині) знаходиться головка плоду, розрізняють вихідні (типові) і порожнинні (атипові) А. щ.
Частіше застосовують вихідні акушерські шипцы при передньому вигляді потиличного передлежання плоду. Їх накладають в поперечному розмірі тазу і на поперечний (біпарієтальний) розмір голівки. Щоб не помилитися у виборі ложки щипців, перед введенням їх складають так, щоб ліва ложка (на рукоятці її знаходиться замок) лежала під правою; рукоятка лівій ложки повинна бути в лівій руці, а правою - у правій руці (мал. 1). Першою завжди вводять ліву ложку. Її беруть лівою рукою, тримають як завантажити перо або смичок і вводять в статевий щілину з лівої сторони; перед введенням лівій ложки для контролю і захисту м'яких тканин в піхву вводять чотири пальці правої (контрольної руки так, щоб вони заходили за тім ` яні горби голівки плода (мал. 2, а). Поступальний рух ложки щипців повинно здійснюватися головним чином за рахунок сили її тяжкості, що знаходяться зовні великим пальцем правої руки злегка підштовхують нижнє ребро ложки. Іншими пальцями правої руки, введеними всередину, направляють ложку шипцов вперед з таким розрахунком, щоб вона лягла на голівку плоду збоку, в площині поперечного розміру виходу тазу. Про правильному положенні введеної ложки в тазі можна судити по крючкам Буша на рукоятці шипцов: вони повинні стояти строго в поперечному розмірі виходу з таза. Ложка повинна неодмінно зайти за кінці пальців контрольної руки, тобто за тім'яної бугор головки плоду. Рукоятку введеної лівій ложки передають помічника, який повинен утримувати її в цьому положенні. Всякого роду зміщення правильно накладеної ложки надалі можуть призвести до ускладнень. Праву ложку А. щ. вводять в статевий щілину праворуч правою рукою під захистом введених в піхву пальців лівої руки (мал. 2, б). Права ложка щипців завжди повинна лежати над лівою. Після введення правою ложки щипці замикають (мал. 2). При цьому треба перевірити, чи потрапила в замок шкіра промежини або слизова оболонка піхви. Для правильного замикання рукоятки ложок повинні лежати в одній площині і паралельно. Правильність накладення щипців перевіряють за допомогою пробної витяжки. Для цього ліву руку слід покласти на праву, яка захоплює рукоятки щипців зверху; витягнутий вказівний палець лівої руки повинен стикатися з головкою плоду в області малого джерельця (мал. 2, м). При тракції головка плоду повинна слідувати за щипцями і за вказівним пальцем лівої руки.
Для отримання головки правою рукою, розташованої на рукоятці і в області крючков Буша, здійснюють енергійні потягу (власне тракції); при цьому ліва рука повинна бути знизу, а її вказівний палець знаходиться в наявній біля замку виїмці (мал. 2, д). При такому положенні ліва рука надає при тракциях енергійне сприяння правою. Щипці разом з головкою плода під час тракції повинні здійснювати рух по провідної лінії тазу. Не можна робити качательных, ні обертальних, ні маятникообразных рухів. При витяганні головки акушерськими щипцями треба чергувати тракції з паузами, як це буває при сутичках. Кожну зчеплення починають повільно, поступово нарощуючи її силу і, досягши максимуму, зменшують силу тракції, переходячи в паузу. Паузи повинно бути досить тривалими. Тракції по дузі роблять до тих пір, поки не здасться потилицю і подзатылочная ямка не досягне нижнього краю лобкового симфізу. Потім проводять эпизиотомию (див. Перинеотомия) і приступають до виведення головки. Частіше перед вийманням головки плоду щипці знімають - спочатку їх обережно розмикають, розсовують ложки, потім кожну ложку беруть в однойменну руку і мають так само, як вони робили, але в зворотному порядку (ложки повинні ковзати плавно, без ривків). Після зняття щипців голову і тулуб плоду виводять за загальними правилами (див. Пологи). Іноді голівку плоду виводять у щипцах. Для цього акушер встає праворуч від породіллі, лівою рукою захоплює щипці, правою захищає промежину. Обережно, дуже повільно, злегка потягуючи щипцями голівку, він піднімає рукоятку щипців наперед і випростовує голівку плоду. Після вилучення головки щипці знімають, тулуб плоду виводять за загальними правилами.
Порожнинні А. щ. накладають на голівку плоду, яка знаходиться у вузькій, рідше в широкій, частини порожнині малого тазу. У щипцах головка повинна закінчити внутрішній поворот (ротацію), врезывание і прорізування. При розташуванні стрілового шва головки в одному з косих розмірів тазу щипці накладають у протилежному косом розмірі. При цьому одну ложку вводять позаду головки і тут залишають (задня, або фіксована, ложка); іншу ложку вводять ззаду або збоку, а потім повертають її косо по дузі відповідно на 90° 45° так, щоб вона потрапила на що лежить попереду тім'яної горб (так звана блукаюча ложка). Якщо стрілоподібний шов розташований у правому косом розмірі тазу, фіксованого буде ліва ложка, при розташуванні його в лівому косом розмірі - права. Тракції здійснюють за провідної лінії тазу - косо назад, донизу та наперед (по відношенню до породіллі).
При накладенні А. щ нерідко виникають пошкодження і розриви шийки матки, піхви, вульви, піхви, тому після операції необхідно ретельно оглянути м'які родові шляхи і вшити розриви (див. Пологи, загальний травматизм). В результаті накладення А. щ. можуть виникати травми плода (див. Родова травма новонароджених (Родова травма новонароджених)): пошкодження шкіри, вдавление кісток черепа, парез лицьового нерва, внутрішньочерепний крововилив та ін. Після виписки зі стаціонару жінка повинна спостерігатися акушером-гінекологом жіночої консультації або акушеркою фельдшерсько-акушерського пункту (див. Післяопераційний період, особливості амбулаторного ведення хворих після гінекологічних та акушерських операцій), дитина - педіатром і невропатологом.

Рис. 1. Щипцы в сложенном виде перед наложением (в левой руке — левая ложка, в правой — правая).

Рис. 2д). Основные этапы наложения выходных щипцов: захват рукояток щипцов при тракциях.

Рис. 2б). Основные этапы наложения выходных щипцов: введение правой ложки.

Рис. 2в). Основные этапы наложения выходных щипцов: замыкание щипцов.

Рис. 2г). Основные этапы наложения выходных щипцов: схематическое изображение пробной тракции.

Рис. 2а). Основні етапи накладення вихідних щипців: введення лівій ложки.
II Акушерські щипці ́пинцет obstetricac
родоразрешающая акушерська операція, при якій живий плід витягують з родових шляхів за допомогою спеціального інструменту.
Акушерські щипці атипові ысін. А. щ. порожниннін - А. щ. при яких інструмент накладають на голівку плодуо не завершившую внутрішній поворот і знаходиться в порожнині малого тазу.
Акушерські щипці високі - А. щ. при яких інструмент накладають на голівку плодуо ще не опустившуюся в малий таз.
Акушерські щипці вихідні - см. Акушерські щипці типові.
Акушерські щипці шкірно-головні - см. Іванова - Гаусса шкірно-головні щипці.
Акушерські щипці порожнинні - см. Акушерські щипці атипові.
Акушерські щипці типові ысін. А. щ. вихіднін - А. щ. при яких інструмент накладають на голівку плодуо завершившую внутрішній поворот і розташовану у виході малого тазу.
III Акушерські щипці
у медичній техніці - см. Акушерські щипці.

2. Показання до накладання акушерських щипців

Показання до накладання акушерських щипців повязані із захворюваннями і ускладненнями, які вимагають швидкого закінчення пологів в інтересах матері і плода.

2.1 Показання до накладання щипців з боку матері

- слабкість родової діяльності при тривалому знаходженні головки в одній площині тазу і відсутність

ефекту від медикаментозної стимуляції;

ендометрит під час пологів;

тяжкі захворювання серцево-судинної системи, легень, печінки, нирок, органів зору, що потребують виключення від фізичного напруження жінки в пологах;

тяжкі форми гестозів;

передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;

інші стани жінки, які потребують термінового розродження.

2.2 Показання до накладання щипців з боку плода

- гіпоксія ІІ-ІІІ ступеня тяжкості, що може виникати в пологах при випадінні і передавлюванні петлі пуповини, оболонковому її прикріпленні, обвиті пуповиною частин плоду при натягуванні, звязку з кровотечею при передчасному відшаруванні чи частковому передлежанні плаценти, або внаслідок інших причин.

Умови для накладання щипців:

живий доношений плід;

голівка плода має відповідати середнім розмірам;

плодовий міхур повинен бети розтинутим, а оболонки заправлені зо голівку плоду;

повне розкриття шийки матки;

відповідність між розмірами тазу і голівки;

спорожнений сечовий міхур;

голівка плода повинна бути розміщена у виході таза, або у площині вузької частини порожнини таза;

анестезія повинна бути адекватною;

акушер повинен бути компетентним у застосуванні щипців.

Знеболювання може бути загальним або місцевим (пудендальна анестезія 0,5% розчином новокаїну по 60мл з кожної сторони). Вибір знеболювання залежить від можливостей акушерського стаціонару, а також від показань щодо накладання акушерських щипців.

3. Ускладнення при операції накладання акушерських щипців

1. Introitus vaginae іноді може бути дуже вузьким, що не дозволяє ввести пальці контрольної руки. В таких випадках ще до початку операції необхідно розширити вхід до піхви піхвово-промежинним розтином.

. Іноді труднощі при введенні ложок можуть бути викликані значною конфігурацією голівки і невідповідністю головної кривизни ложок до сферичної окружності голівки.

. В деяких випадках можуть виникати труднощі при замиканні щипців. Це буває, коли ложки лежать не в одній площині. В такому разі виправлення їх положення здійснюється тією ложкою, що знаходиться нижче, щоб щипці не виявилися накладеними надто низько.

. Щипці можуть зісковзнути або прямо вперед (вертикальне зісковзування), або донизу (горизонтальне зісковзування). Необхідно терміново зняти щипці і накласти їх знову.

. Іноді виникають труднощі при витяганні голівки плода через щільність піхви.

Ускладнення при накладанні акушерських щипців

. Пошкодження родових шляхів матері:

розрив промежини, стінок піхви, шийки матки;

розходження лобкового сполучення;

утворення піхвово-міхурової, піхвово-прямокишкової нориць;

ураження периферичних нервів.

. Пошкодження плода:

травмування мяких тканин плода;

скальповані рани голівки плода;

ураження лицьового нерва;

пошкодження кісток: від здавлювання до переломів включно;

стиснення мозку;

крововилив в черепну порожнину.

4. Види акушерського травматизму для матері та новонародженого

1 Види акушерського травматизму для матері

Під час пологів нерідко відмічаються розриви промежини, вульви, піхви і шийки матки. При патологічних пологах інколи виникають гематоми, ушкодження зчленувань тазу, сечостатеві і кишково-піхвової фістули. Під час пологів може статися найнебезпечніше ускладнення - розрив матки.

Розриви шийки матки

Розрив шийки матки частіше виникає зліва, іноді доходить до склепіння піхви і переходить на нього.

Розрив може досягти параметральної клітковини.

Розрізняють три ступені розриву шийки матки:

І - довжина розриву до 2см;

ІІ - понад 2см, але не доходить до склепіння;

ІІІ - розрив доходить до склепіння і переходить на нього.

Розриви шийки матки діагностуються при огляді її в дзеркалах. ІІІ ступеню для виключення розриву нижнього сегменту матки проводять пальцеве дослідження.

Розрізняють мимовільні і насильні розриви шийки матки. Мимовільні розриви шийки матки виникають при ригідності шийки матки, надмірному розтягненні країв зіву, швидких пологах. Насильні розриви шийки утворюються при оперативних втручаннях у пологах.

Розриви піхви

Розриви піхви виникають при недостатньому розтягненні її стінок, інфантилізмі, оперативних пологах, розгинальних передлежаннях, великій голівці та ін.. Всі пошкодження піхви визначаються за допомогою дзеркал і зшиваються шовними матеріалами, що розсмоктуються. Виділяють поверхневі і глибокі розриви.

Розриви промежини і вульви

Розриви промежини виникають у 10% породіль.

Ушкодження промежини настає не раптом, йому передують зміни, які вказують на розрив, що готується. Ознаки загрожуючого розриву промежини - промежина куполоподібно випинається, стає ціанотичною і набряклою. Надалі шкіра промежини блідне, стає блискучою, на ній зявляються дрібні тріщини.

Розрізняють три ступеня розриву промежини.

Розрив І ступеню - пошкоджується шкіра промежини, мязи промежини лишаються непошкодженими.

Розрив ІІ ступеню - пошкоджується шкіра промежини, стінка піхви і мязи промежини, крім зовнішнього сфінктера прямої кишки.

Розрив ІІІ ступеню не повний - порушуються вже названі тканини і зовнішній сфінктер прямої кишки, а при повному і стінка прямої кишки.

Розрив матки

Розривом матки називається порушення цілості її стінок. Якщо порушуються всі шари матки, то розрив називають повним. Якщо розрив захоплює слизову і мязову оболонки без очеревини, розрив матки вважають неповним.

Повний (проникаючий) розрив матки трапляється частіше, ніж неповний.

Розрив найчастіше буває в нижньому сегменті матки, однак трапляються розриви в ділянці верхнього відділу і навіть у дні матки. Буває розрив матки, який іде по лінії прикріплення шийки до склепіння піхви - це є відрив матки від склепіння (colpopеrexis).

Розрізняють мимовільний і насильний розриви матки. Мимовільним називається розрив, який виникає без всяких зовнішніх впливів. Насильними вважають такі розриви, які відбуваються в звязку з зовнішніми діями, найчастіше з неправильно застосованими оперативними втручаннями.

Клінічна картина розриву матки складається із симптомів обумовлених кровотечею і симптомів, обумовлених шоком. Кровотеча виникає із судин, які пошкоджуються при їх розриві, і судин плацентарної ділянки. Шок виникає на грунті надзвичайно сильного подразнення нервових елементів ушкодженої матки. На підставі відшарування плаценти при розриві матки виникає загибель плода.

4.2 Види акушерського травматизму для новонародженого

Родова травма - це пошкодження органів і тканин плода, що виникають в процесі родового акту.

Частота родової травми в середньому становить від 2,1% до 7,6% від числа дітей, народжених живими і до 40,5% від числа мертвонароджених та померлих новонароджених.

У патогенезі родових травм ведуча роль належить двом факторам: механічним ушкодженням, які виникають під час проходження плода по родовим шляхам і при акушерських втручаннях, та розладам кровообігу загального і місцевого характеру, викликаним внутрішньоутробною гіпоксією плода.

Механічні дії на плід, що перебільшують його стійкість, виникають при невідповідності між розмірами плода і тазу жінки (анатомічно або клінічно вузький таз), аномаліях передлежання (розгинальні передлежання, передньотімячкове, лобне, лицьове) при затяжних і стрімких пологах, а також внаслідок родозавершувальних операцій (акушерські щипці, витягнення плоду, акушерський поворот і т.і.),

Виділяють родові травми:

мяких тканин;

кісток;

внутрішніх органів;

нервової системи:

черепно-мозкові;

хребта;

периферійної нервової системи.

Родова травма мяких тканин

Родова пухлина - відноситься до пошкодження мяких тканин передлеглої частини плоду і характеризується набряком, інколи гематомою. Родова пухлина частіше розміщується на голівці плода в тімячковій і потиличній ділянці, набряк може розповсюджуватись за межі одної черепної кістки. При передлежанні інших частин плоду родова пухлина виникає відповідно на обличчі, сідницях, промежині. При лицьовому передлежанні родова пухлина розташована в ділянці лобу, зіниць, роту, інколи супроводжується значним набряком конюнктиви і слизової оболонки губ, петехіальними крововиливами, може поєднуватись з черепно-мозковою травмою. Набряк слизової оболонки губ ускладнює смоктання, дитину годують через зонд. При сідничному передлежанні родова пухлина виникає в ділянці статевих органів (великих і малих статевих губ у дівчаток, мошонки і яєчок у хлопчиків). Крововиливи в мошонку і яєчка можуть супроводжуватися больовим шоком.

Кефалогематома (субперіостальний крововилив) - це гематома, що утворилась під надкісницею однієї із кісток черепа на його поверхні. Шкіра над опухом незмінна і рухома, у її ділянці визначається пружний флюктуючий опух, що трохи збільшується в перші дні. На відміну від родової пухлини опух не розповсюджується за межі однієї кістки, має чіткі контури. Невеликі родові пухлини лікування не потребують, вони розсмоктуються самостійно на 2-3 добу життя дитини. При великих розмірах місцево застосовують холод, вводять кровозупиняючі препарати (хлористий кальцій, вікасол, рутин). При кефалогематомі проводять пункції і відсмоктування крові з наступним накладанням тугої повязки. Ускладненням може бути нагноєння гематоми, в таких випадках - широкий розріз з наступним веденням як при абсцесі.

Пошкодження шкіри і підшкірної клітковини виникає в результаті здавлення і локалізується в місцях притиснення тканини до кісткового тазу матері, а також в місцях накладання акушерських і шкірно-головних щипців.

Родова травма кісток

Перелом ключиці одна з найчастіших родових травм. Її частота коливається в межах 1-2 %.

Перелом ключиці спостерігається при стрімких пологах коли плечовий пояс не встигає здійснити поворот і народжується через більш вузький розмір виходу із тазу. Нерідко причиною перелому ключиці є неправильне надання ручної допомоги в пологах. З передчасним виведенням заднього плечика плода і надто сильним притисненням переднього плечика до симфізу матки. Частіше спостерігається перелом правої ключиці, оскільки пологи частіше проходять в передній позиції плода.

Діагностика досить нескладна: в ділянці перелому визначається крепітація і обмеження рухливості кінцівок.

Перелом плечової кістки зустрічається один раз на 2 тисячі пологів. Виникає в разі ускладненого виведення ручки плода під час надання акушерської допомоги при тазових передлежаннях. Частіше виникає в середній третині плеча і супроводжується незначним зміщенням ділянок. Діагностується по крепітації ділянок і утворенню пухлини на місці гематоми.

Перелом кісток стегна і гомілки спостерігається у новонароджених в одному випадку на 4 тисячі пологів. Можливий при екстракції плода за ніжку в пологах або витяганні плода за ніжку під час кесарського розтину. Перелом стегнової кістки частіше відмічається в середній третині, визначається по укороченню стегна, яке звязано з сильною ретракцією мязів і утворенню припухлості, а також болючій реакції дитини. Діагноз підтверджується рентгенологічним дослідженням.

Родова травма внутрішніх органів

Травма органів черевної порожнини та заочеревинного простору може бути причиною загибелі дитини в перші години або дні життя. Виникає частіше у великих плодів, при стрімких або затяжних пологах, ускладнених гіпоксією. У більшості випадків пошкоджуються печінка, нирки, наднирники. Травмі печінки сприяє її збільшення при гемолітичній хворобі, судинних пухлинах. Навіть при невеликій травмі гематома, яка поступово збільшується, приводить до відшарування капсули, її розриву з наступною кровотечею в черевну порожнину. Клінічні прояви залежать від ступеню ушкодження і розміру гематоми. Відмічається блідість шкіри, вялість, асиметрія, напруження і болючість живота, блювота жовчю, зниження гемоглобіну в крові. Для підтвердження діагнозу проводять пункцію черевної порожнини.

При ушкодженні нирки загальний стан дитини після народження прогресивно погіршується, зявляється кров у сечі, блювота, припухлість в поперековій ділянці. Діагноз підтверджується при урологічному обстеженні.

Крововилив в наднирники характеризується різко вираженою загальною слабкістю, розвитком колапсу і анемії.

Родові ураження центральної нервової системи

Внутрішньочерепна родова травма виникає під час пологів внаслідок внутрішньоматкової та інтрамуральної гіпоксії і механічного ушкодження черепа і його вмісту.

Усі види внутрішньочерепної травми А.П.Ромоданов і Ю.С.Бродський (1981) поділяють на 2 групи:

) травматичні пошкодження головного мозку без внутрішньочерепних виливів;

) внутрішньочерепні виливи: епідуральні, субдуральні, субарахноїдальні, внутрішньомозкові (в тому числі й мозочкові), внутрішньошлуночкові, численні внутрішньочерепні різної локалізації.

За клінічним перебігом виділяють травму легкого, середнього і важкого ступенів. Клінічні прояви внутрішньочерепної травми залежать від локалізації і обєм крововиливу. При легкому пошкодженні відмічається перехідна мязова гіпотонія, послаблений крик, часто виражені дихальні розлади. При важких пошкодженнях (крововиливи, розрив спинного мозку) - симптоми, які характерні для спінального шоку: важкий синдром дихальних розладів, атонія, адинамія, парез діафрагми, парез сфінктерів, відсутність безумовних рефлексів.