ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ АНОМАЛІЯХ КІСТКОВОГО ТАЗА. ПРОБЛЕМИ МАКРОСОМІЇ В АКУШЕРСТВІ, ВАГІТНІСТЬ ТА ПОЛОГИ ПРИ КРУПНОМУ ПЛОДІ. БАГАТОПЛІДНА ВАГІТНІСТЬ.

ВУЗЬКИЙ ТАЗ

1. ТИПИ ВУЗЬКОГО ТАЗА

Вузькі тази поділяються на анатомічно і клінічно вузькі тази.

Анатомічно вузький таз — це таз, у якого один, декілька або всі розміри зменшені на 1,5-2,0 см і більше порівняно з нормою.

Клінічно (функціонально) вузький таз — це таз, у якого під час перебігу конкретних пологів виникає невідповідність між розмірами передлеглої частини плода і розмірами таза матері.

Анатомічно вузький таз залежно від величини звуження поділяють на чотири ступені:

І ступінь — справжня кон’югата 11-9 см;

ІІ ступінь — справжня кон’югата 9-7,5 см;

ІІІ ступінь — справжня кон’югата 7,5-6,5 см;

IV ступінь — справжня кон’югата 6 см і менше.

Мал.1. Площини входу при різних формах жіночого таза:

1 — нормальний таз; 2 — загальнорівномірнозвужений; 3 — плоский;

4 — загальнозвужений плоский;

5 — поперечно-звужений; 6 — косозміщений; 7 — остеомаляційний

Мал.2. Сагітальний переріз різних форм таза:

1 — нормальний; 2 — простий плоский; 3 — плоскорахітичний;

4 — загальнорівномірнозвужений

Анатомічно вузький таз залежно від його форми (Мал. 1, 2) поділяють на:

А. Форми вузького таза, які часто зустрічаються:

1. Поперечно-звужений таз:

а) передній вид;

б) задній вид;

в) із збільшенням прямого діаметра входу в малий таз;

г) із зменшенням прямого діаметра широкої частини таза;

д) із зменшенням розміру між виступами сідничних кісток.

2. Плоский таз:

а) простий плоский таз;

б) плоскорахітичний таз.

3. Таз із зменшенням прямого розміру широкої частини порожнини малого таза.

4. Загальнорівномірнозвужений таз.

5. Загальнозвужений плоский таз.

Б. Форми вузького таза, які рідко зустрічаються:

1. Звужений екзостозами і кістковими пухлинами таз.

2. Косозміщений таз.

3. Лійкоподібний таз.

4. Спондилолістетичний таз.

5. Остеомаляційний таз.

Мал.2a. Закордонні класифікаційні типи таза:

1 — гінекоїдний; 2 — андроїдний; 3 — антропоїдний; 4 — платипелоїдний

За кордоном використовують класифікацію, яка враховує особливості будови таза (Мал. 2a):

1. Гінекоїдний (жіночий тип).

2. Андроїдний (чоловічий тип).

3. Антропоїдний (мавпоподібний тип).

4. Платипелоїдний (плоский тип).

Окрім чотирьох («чистих») форм таза розрізняють 14 варіантів змішаних форм.

2. ДІАГНОСТИКА ВУЗЬКОГО ТАЗА

У діагностиці цього виду патології допомагає таке:

1. Анамнез життя: народилась з малою вагою, мало місце штучне вигодовування, пізно прорізались зуби і почала ходити, в дитинстві важко працювала, перенесла рахіт, туберкульоз, остеомієліт, поліомієліт, інтенсивно займалась спортом, має важкі екстрагенітальні захворювання.

2. Функціональний анамнез: запізніле менархе, бідні, болючі, короткі і не регулярні менструації, пізнє заміжжя, мала первинне безпліддя, пологи були довгими, супроводжувались стимуляцією родової діяльності, передчасним відходженням вод, оперативними втручаннями, народила травмовану дитину, з великою масою, дитина померла одразу після закінчення родів чи була мертва, після родів довго хворіла, мала неврологічну симптоматику.

3. Під час цієї вагітності: жінка дуже швидко набирала вагу, дитина мала нестійке положення і велику масу.

4. При об’єктивному обстеженні: похилого віку, низького чи дуже високого зросту, має ознаки рахіту, туберкульозу, остеомієліту, горб, патологічний хребет: сколіоз, кіфоз, лордоз, нижні кінцівки викривлені, деформовані, вкорочена одна чи обидві кінцівки, сліди після переломів кісток таза, стегна чи голінки, при ході перевалюється наче «качка» чи тягне кінцівку за собою.

5. При акушерському обстеженні: у першороділь голівка плоду рухома над площиною входу у малий таз, спостерігається «гострий» живіт, а у тих, хто родить повторно, — «відвислий», дно матки розташовано під мечеподібним відростком, у вагітної задишка, передлегла частина дуже велика чи мала, кістки черепа плода щільні, можуть бути неправильні передлежання плода (косе, поперечне, розгинальні, високе пряме стояння голівки), маса дитини (за формулою І.Ф.Жорданіа) велика, форма ромба Міхаеліса змінена (Мал. 3), ознаки Вастена і Цангемейстера вказують на невідповідність між розмірами плода і таза жінки (Мал. 4).

Мал.3. Форми ромба Міхаеліса при різних типах таза:

1 — нормальний; 2 — плоский; 3 — поперечно-звужений; 4 — косозміщений; 5 — загальнорівномірнозвужений.

Мал.4. Ознака Вастена:

1 — негативна; 2 — врівень; 3 — позитивна

У таблиці 2 представлені результати зовнішньої пельвіометрії основних розмірів різних форм таза (нормального, поперечно-звуженого, простого плоского, плоскорахітичного, загальнорівномірнозвуженого, загальнозвуженого плоского) у жінок Тернопільської області. З цієї таблиці видно, що для кожної форми таза властиві свої розміри: distantia spinarum (Д.С.), distantia cristarum (Д.К.), distantia trochanterica (Д.Т.), conjugata externa (К.Є.), conjugata diagonalis (К.Д.), conjugata vera (К.В.).

Таблиця 2

Основні розміри різних форм таза (в см)

Форми таза	Основні розміри таза (в см)
	Д.С.	Д.К.	Д.Т.	К.Є.	К.Д.	К.В.
1. Нормальний	25	28	31	20	13	11
2. Поперечно-звужений	25	27	30	20	13	12
3. Простий плоский	26	29	31	18	11	9
4. Плоскорахітичний	26	26	31	17	10	8
5. Загальнорівномірнозвужений	24	26	28	18	11	9
6. Загальнозвужений плоский	24	25	28	16	9	7,5

Якщо один з основних розмірів таза зменшений, тоді необхідно проводити вимірювання всіх додаткових розмірів: прямого і поперечного розмірів виходу, висоти, ширини симфізу, кута лобкової дуги, форми і розмірів крижів, бокової і косої кон’югати, кута нахилу таза (в стоячому, лежачому, положенні Вальхера, з сильно притиснутими до живота стегнами), індексу Соловйова.

При піхвовому обстеженні визначається місткість малого таза, стан лобкового зчленування, крижової заглибини, сідничних виступів і горбків, наявність екзостозів, неправдивого мису, пухлин і деформацій в порожнині, досягнення мису, вимірювання розміру діагональної кон’югати, наявність плодового міхура, передлягання петель пуповини чи кінцівок; оцінюються розміри голівки, щільність і рухомість кісток черепа, ширина і еластичність швів та тім’ячок, конфігурація, родова пухлина і її розміри, місце розташування голівки відносно основних площин таза. При проведенні внутрішнього дослідження перевіряється рухомість голівки при штучно викликаній і спонтанно виниклій переймі, при натисканні асистентом на голівку через передню черевну стінку (Мал. 5).

Мал.5. Способи втиснення голівки в малий таз:

А — І спосіб; Б — ІІ спосіб;

В — ІІІ спосіб; Г — IV спосіб

У вагітних з ожирінням для уточнення акушерської ситуації проводяться додаткові методи обстеження, наприклад спускання сечі катетером. При УЗД визначаються розміри справжньої кон’югати і голівки, місце її розташування, гадану масу, стан плода і плаценти. Після 37-38 тижнів вагітності можна провести рентгенопельвіометрію, яка дозволяє визначити прямі і поперечні розміри малого таза за всіма площинами, форму і нахил стінок таза, ступінь кривини і нахил крижів, форму лобкової дуги, ширину симфізу, екзостози і деформації таза, розміри черепа плоду, особливості її будови, конфігурацію голівки і її відношення до площин кісткового таза.

Адекватність плода розмірам таза вагітної (при цілих навколоплідних водах) можна визначити за двома формулами різниць, запропонованих Матвєєвою: 1. Ріст-висота дна матки. Якщо різниця більше 121, то роди можуть відбутися самостійно, а якщо різниця менше 121-110, то не можуть відбутися через природні родові шляхи.

2. Визначення суми декількох різниць:

а) ріст-висота дна матки (наприклад, 160-36=124 см);

б) ріст-окружність живота (160-100=60 см);

в) індекс таза-висота дна матки, де індекс таза дорівнює сумі таких розмірів: Д.С.+Д.К.+Д.Т.+К.Є. (наприклад, 29+32+34+23=118 см). Виходчи з цього, різниця дорівнює 118-36=82 см;

г) індекс таза-1/2 окружності живота (наприклад, 118-50=68 см).

Визначається сума всіх чотирьох різниць. Якщо сума різниць менша 261, то самостійні роди неможливі. Якщо сума різниць більша 301, то самостійні роди можливі. У нашому випадку вона відповідає 124+60+82+68=324, таким чином самостійні роди можливі.

Ведення вагітності при вузькому тазі

Всі вагітні з вузьким тазом беруться на диспансерний нагляд, в групу високого ризику ускладнень під час пологів. У другій половині вагітності вони повинні носити спеціальний бандаж, обмежити в їжі солодкі страви (щоб запобігти зайвої маси плода). За два-три тижні до родів проводиться госпіталізація в відділення патології вагітності для додаткового обстеження і складання плану ведення родів.

3. ІНДИВІДУАЛЬНІ ОСОБЛИВОСТІ БУДОВИ ТА БІОМЕХАНІЗМІВ РОДІВ ПРИ ВУЗЬКОМУ ТАЗІ

А. Форми вузького таза, які часто зустрічаються

1). Поперечно-звужений таз

Поперечно-звужений таз зустрічається зараз найчастіше серед вузьких тазів (від 40 до 60%). Жінки з цим видом патології низькі на зріст і мають чоловічоподібну будову тіла. Поперечно-звуженй таз може спостерігатися у вагітних з двобічним анкілозом крижово-здухвинного зчленування та проявами інфантилізму. Характеризується цей різновид вузького таза зменшенням поперечних розмірів входу і виходу з малого таза, крижового ромба, ширини симфізу, гострим лобковим кутом, сплощенням крижової заглибини, зближенням сідничих кісток, зникненням різниці між показниками Д.К. та Д.С., відносним збільшенням прямих діаметрів входу і вузької частини порожнини малого таза та висоти лобкового зчленування. У зв’язку з цими змінами вхід в малий таз набуває поздовжньо-овальної чи колоподібної форми. Під час вагітності дно матки розташовується під мечоподібним відростком, передлегла частина малих розмірів над входом або легко відштовхується від входу в малий таз, стрілоподібний шов в прямому розмірі площини входу, мале тім’ячко біля лобка (передній вид) або біля мису (задній вид). Після передчасного або раннього відходження навколоплідних вод при відносно великому прямому розмірі відбувається високе пряме вставлення стрілоподібного шва. Передній вид цього вставлення сприятливий для пологів. Задній вид прямого вставлення сагітального шва більш небезпечний для жінки, якщо не відбудеться внутрішнього повороту голівки. Якщо ступінь зменшення поперечного розміру дуже великий, то голівка вставляється в прямий розмір площини входу в малий таз частинами, стрілоподібний шов притискається до кісток таза, виникає косий асинклітизм чи клінічно вузький таз, які вимагають оперативного розродження.

а) Біомеханізм родів при передньому виді поперечно-звуженого таза має чотири моменти:

Мал.6. Згинання голівки при поперечно-звуженому тазі:

1 — передній вид; 2 — задній вид

І момент — згинання голівки (Мал. 6). Перед початком родів спостерігається високе пряме стояння стрілоподібного шва. Після розриву плодового міхура чи початку родової діяльності голівка своїм сагітальним швом вставляється в прямий розмір площини входу в малий таз так, щоб мале тім’ячко було біля симфізу. Тут відбувається згинання голівки тим сильніше, чим коротша справжня кон’югата. Завдяки цьому утворюється доліхоцефалічна форма голівки і мале тім’ячко стає провідною точкою. Пройшовши площину входу, широкої і вузької частини малого таза, голівка, не виконуючи внутрішнього повороту, опускається на тазове дно.

ІІ момент — розгинання голівки. Відбувається після утворення точки фіксації між підпотиличною ямкою і нижнім краєм симфізу.

ІІІ момент — зовнішній поворот голівки. Після народження голівки плечики своїм міжакроміальним розміром вставляються в прямий розмір площини входу в малий таз і без внутрішнього повороту опускаються на тазове дно. Ці рухи плечиків викликають зовнішній поворот потилиці голівки в бік відповідної позиції.

IV момент — народження тулуба плода. Між верхньою третиною передньго плечика і нижнім краєм симфізу утворюється друга точка фіксації. Навколо цієї точки відбувається згинання тулуба в шийно-грудному відділі — народжується заднє, а потім переднє плечико плода. Після народження плечиків без перешкод народжується друга частина тулуба плода, бо тазовий кінець набагато менший за розміром ніж плечики плода.

б) Біомеханізм родів при задньому виді поперечно-звуженого таза. Цей біомеханізм родів складається з таких моментів:

І момент — максимальне згинання голівки. Голівка своїм стрілоподібним швом вставляється в прямий розмір площини входу в малий таз таким чином, щоб мале тім’ячко було розташоване біля мису. У зв’язку з невеликим розміром справжньої кон’югати відбувається максимальне згинання і конфігурація голівки. Мале тім’ячко стає провідною точкою.

ІІ момент — внутрішній поворот голівки. Може відбутися тільки тоді, коли її розміри невеликі, поперечні розміри таза змінені незначно і розвинулась енергійна родова діяльність. При цьому голівка, не змінючи свого положення, проходить широку та вузьку частини малого таза і опускається на його дно. Стрілоподібний шов на тазовому дні (більше простору для повороту голівки) переходить з прямого розміру в один із косих, далі в поперечний і протилежний косий і, нарешті, у прямий розмір площини виходу з малого таза, але вже потилицею до симфізу. Якщо голівка великих розмірів, звуження поперечних розмірів значно виражене, родова діяльність слабка, то внутрішній поворот не відбувається, пологи припиняються чи виникає загроза розриву матки, що спонукає оперативне розродження, а при інтранатальній загибелі дитини — плодоруйнувальну операцію.

ІІІ та IV моменти біомеханізму родів після внутрішнього повороту голівки відбуваються таким самим чином, як під час пологів при передньому виді потиличного передлежання.

2). Плоский таз

а) простий плоский таз

Простий плоский таз зустрічається в 14% всіх випадків вузького таза. Жінки з цим різновидом вузького таза мають нормальну будову тіла. Простий плоский таз характеризується укороченням всіх прямих розмірів за рахунок повного втискання крижової кістки в середину порожнини малого таза, через важку фізичну працю дівчинки в дитинстві. Зменшується прямий діаметр виходу з малого таза, висота верхнього трикутника, вкорочується вертикальний і збільшується горизонтальний розмір крижового ромба. Зменшення прямих розмірів таза викликає компенсаторне збільшення поперечного діаметра входу в малий таз. При вагітності дно матки під мечоподібним відростком, передлегла частина великих розмірів, у першороділь можна спостерігати спостерігати «гострий» живіт, а у тих, хто родить повторно — «відвислий». При піхвовому обстеженні після передчасного чи раннього відходження вод можна встановити широку лобкову дугу, зменшення розміру діагональної і справжньої кон’югати, низьке поперечне стояння стрілоподібного шва.

Біомеханізм родів при простому плоскому тазі складається з 6 моментів:

І момент — розгинання голівки. Голівка своїм стрілоподібним швом вставляється в поперечний розмір площини входу в малий таз і довго тут стоїть, бо не може пройти своїм великим поперечним розміром через зменшену справжню конюгату входу в малий таз, як вона завжди робить, коли вставляється в зігнутому стані. В звязку з тим, що голівка клиноподібно звужується від тімяних горбів до лобкової частини, то для того щоб вставитись, вона розгинається і проходить своїм малим поперечним розміром через звужений прямий розмір площини входу. Якщо справжня кон’югата має ще менший розмір, то тім’яні горбки з малим тім’ячком відсуваються від центру в прямі розміри бокової частини таза матері, а в центрі його залишається лобна частина черепа з великим тім’ячком. При подальшому розгинанні голівки тім’яні горби затримуються в боковій частині таза (бо вони мають найбільший розмір), а велике тім’ячко опускається все нижче і нижче та стає провідною точкою. Залежно від величини звуження таза виникає розгинання голівки різного ступеня: при незначному зменшенні справжньої кон’югати — І ступінь розгинання (передньоголовне вставлення, яке спостерігається найчастіше), при середньому звуженні — ІІ ступінь (лобне вставлення) і при значному зменшенні справжньої кон’югати — ІІІ ступінь (лицеве вставлення).

ІІ момент — асинклінічне вставлення голівки. Якщо голівка розігнувшись не може пройти через зменшений прямий розмір площини входу в малий таз, то вона починає просуватися частинами.

Мал.7. Принцип вставлення еліпсоїдного тіла в трубку меншого діаметра

(за Зельгеймом)

З Мал. 7 видно, що еліпсоїдне тіло, яке має діаметр більше ніж просвіт трубки, може вставитися і ввійти в неї лише тоді, коли воно поділиться на дві половинки і ввійде в трубку косо (за Зельгеймом). З цього малюнка зрозуміло, що коли голівка повинна пройти через зменшену пряму кон’югату, вона входить не синклітично, тобто рівномірно обома тім’яними кісточками одночасно (Мал. 8),

Мал.8. Синклітичне вставлення голівки

а асинклітично — так, що одна тімяна кісточка буде першою поступово опускатися донизу, прикриваючи вхід, а друга залишатися над входом в малий таз. Якщо в площину входу в малий таз вставляється передня тім’яна кісточка, то це буде передній асинклітизм або Негеле відхилення (Мал. 9).

Мал. 9. Передній асинклітизм

При вставленні задньої тім’яної кісточки, це буде задній асинклітизм, або Літцманна відхилення (Мал. 10).

Мал.10. Задній асинклітизм

Залежно від того, яка тім’яна кісточка вставляється в площину входу в малий таз першою, стрілоподібний шов може проходити близько мису чи симфізу.

Від чого залежить виникнення переднього або заднього асинклітизму? Передній асинклітизм частіше зустрічається у вагітних, що родять повторно, з перерозтягнутими м’язами передньої черевної стінки, великим кутом нахилу таза, високим стоянням та горизонтальним виступанням промонторію в просвіт таза, коли задня тім’яна кісточка впирається в нього, фіксується і залишається тут доти, поки повністю не спуститься передня тім’яна кісточка. При передньому асинклітизмі голівка, що опускається, не зустрічає перешкод в порожнині таза, тому що вона розташовується в крижовій заглибині, а переднє плечико впирається в передню черевну стінку і також не зустрічає протидії. У зв’язку з цим вважають, що передній асинклітизм більш сприятливий для жінки і народження живої, нетравмованої дитини.

Задній асинклітизм частіше виникає у першороділь з пружною черевною стінкою, малим кутом нахилу таза, низьким стоянням кри крижової кістки, пологим виступанням мису, коли голівка відходить наперед, наче сповзає з нього, впираючись передньою тім’яною кісточкою в симфіз. При зовнішньому акушерському дослідженні можна встановити «врівень» або «позитивний» симптом Вастена, в зв’язку з тим, що передня тім’яна кісточка стоїть над входом в малий таз над симфізом. При піхвовому дослідженні помічаємо, що вся крижова заглибина вільна і можна легко промацати навіть перший крижовий хребець, задня тім’яна кістка стоїть низько і прикриває передній відділ таза, сагітальний шов стоїть в поперечному розмірі площини входу в малий таз близько до симфізу. При задньотім’яному вставленні голівка, що опускається, впирається в лобок, який перешкоджає подальшому її просуванню. Якщо голівка минає лобок, то заднє плечико, яке опускається за голівкою, впирається в мис і припиняє дальше опускання черепа плода в порожнину малого таза. Якщо задній асинклітизм не виправляється, то роди можуть припинитись, що викличе розрив матки, загибель плода і жінки. У деяких випадках задня тім’яна кісточка, знижуючись в просвіт таза, минає промонторіум і виповнює крижову заглибину, тоді в просвіт таза починає опускатись передня тім’яна кісточка, відхиляючи ще більше задню тім’яну кісточку назад. У міру опускання передньої тім’яної кісточки в порожнину таза сагітальний шов починає відхилятися від симфізу досередини, вказуючи на добрий прогноз родів.

ІІІ момент — внутрішній поворот голівки. Після вирівнювання переднього і заднього асинклітизму голівка поступово опускається в порожнину таза таким чином, що сагітальний шов перебуває посередині між симфізом і мисом як в широкій, так і у вузькій частині малого таза. Для біомеханізму родів при простому плоскому тазі характерне низьке поперечне стояння стрілоподібного шва і внутрішній поворот голівки на тазовому дні. Інколи можна помітити, що внутрішній поворот сагітального шва відбувається в момент врізування чи навіть прорізування голівки.

IV момент — згинання голівки і V момент — розгинання голівки відбуваються так, як при передньоголовному передлежанні.

VI момент — внутрішній поворот плечиків і зовнішній поворот голівки — нічим не відрізняється від фізіологічних родів.

б) плоскорахітичний таз

Плоскорахітичний таз зустрічається в 7% випадків всіх вузьких тазів. Жінки з цією патологією таза мають ознаки перенесеного в дитинстві рахіту: «квадратна» голова, викривлені і вкорочені нижні кінцівки; зуби з поперечними вирізками, S-подібні ключиці, лійкоподібне втиснення на огрудді, чіткі вип’ячування на ребрах, браслети на верхніх кінцівках та ін. Плоскорахітичний таз характеризується зменшенням прямого розміру входу в малий таз, збільшенням прямих розмірів широкої і вузької частини і відносним зменшенням прямого розміру виходу з таза за рахунок того, що верхня частина крижової кістки просувається між двома клубовими кістками до переду, тіло її сплощується і відхиляється до заду, а куприк разом з останнім крижовим хребцем загинаються до переду у вигляді гачка і можуть бути фіксованими у цьому положенні. При цій формі звуження таза зменшується висота верхнього трикутника, вкорочується вертикальний і збільшується горизонтальний розмір крижового ромба, збільшується поперечний діаметр входу в малий таз і лобковий кут. При зовнішньому акушерському обстеженні звертають на себе увагу дуже широкі стегна, великий нахил таза і зменшені прямі розміри виходу з малого таза, крила клубових кісток розвернуті, Д.С. і Д.К. приблизно рівні за розмірами, зменшена зовнішня і бокова кон’югати. При піхвовому дослідженні досягається промонторіум, крижі ущільнені, сплощені, відхилені дозаду, інколи можна визначити несправжній мис, куприк з’єднаний з крижами, рухомий або нерухомий, стрілоподібний шов голівки знаходиться в поперечному розмірі площини входу в малий таз, відхилений до мису чи симфізу. Ступінь відхилення стрілоподібного шва до мису (при однакових розмірах голівки) залежить від величини прямого розміру площини входу в малий таз (Мал. 11, 12).

Мал.11. Сагітальний шов біля мису при значному зменшенні прямого розміру входу в таз

Мал.12. Сагітальний шов відійшов від мису при помірному зменшенні прямого розміру входу в таз

Мале тім’ячко відсунуте до кісток таза, велике тім’ячко знаходиться на провідній осі таза, що являє собою не дугу, а ламану стрічку.

Біомеханізм родів при плоскорахітичному тазі складається з 6 моментів:

І момент — розгинання голівки і ІІ момент — асинклітичне вставлення голівки відбувається аналогічно як при простому плоскому тазі. Для полегшення вставлення голівки при передньому асинклітизмі потрібно роділлю покласти на 20-30 хвилин у положення Вальхера, а при задньому асинклітизмі — під крижі підкласти подушку або валик.

ІІІ момент — внутрішній поворот голівки найчастіше відбувається на тазовому дні. Це пов’язано із збільшенням прямих розмірів широкої і вузької площин таза за рахунок відхилення крижів дозаду. Голівка, простоявши в площині входу в малий таз і пристосувавшись до зменшених її прямих розмірів, дуже швидко минає широку і вузьку частини таза, опускається на тазове дно, де і відбувається її внутрішній поворот потилицею до крижів. Дуже рідко (у жінок, що перебувають в стоячому положенні) невелика голівка, не зробивши внутрішнього повороту, провалюється на тазове дно, викликає не поздовжній (як завжди), а «центральний» (поперечний) розрив промежини (Мал. 13).

Мал.13. Центральний розрив промежини

IV момент — згинання голівки відбувається як при простому плосклому тазі.

V момент — розгинання голівки найчастіше відбувається так, як при простому плоскому тазі, за винятком тих випадків, коли відсутня рухомість в крижово-куприковому зчленуванні і голівка не може розігнутися. Помилку лікарів можна виправити двома способами: 1) якщо плід живий — ламається крижово-куприкове зчленування; 2) при інтранатальній загибелі дитини — виконується плодоруйнувальна операція (краніотомія).

VI момент — внутрішній поворот плечиків і зовнішній поворот голівки відбувається аналогічно як при простому плоскому тазі.

У новонародженого можна побачити різку конфігурацію голівки: зміщення тім’яних кісточок одна на одну, на одній тім’яній кісточці визначається велика родова пухлина, а на іншій — заглибина (різної форми) від довгого притискання черепа до мису чи симфізу (Мал. 14, 15).

Мал.14. Родова пухлина Мал.15. Родова пухлина

на лівій тім’яній кістці на правій тім’яній кістці

3). Таз із зменшенням прямого розміру

широкої частини порожнини малого таза

Таз із зменшенням прямого розміру широкої частини порожнини малого таза характеризується сплощенням крижів аж до зникнення крижової заглибини, збільшенням їх довжини, зменшенням прямого розміру широкої частини порожнини таза, відсутністю різниці між прямими розмірами входу, широкої і вузької частини. Розрізняють два ступені звуження: І ступінь — прямий розмір коливається від 12,5 до 11,5 см, ІІ ступінь — він менше ніж 11,5 см. Інформативною ознакою цього виду патології є зменшення лобково-крижового розміру (відстань від середини зовнішньої поверхні симфізу до місця зчленування ІІ і ІІІ крижових хребців). У нормі цей розмір дорівнює 21,8 см, при незначному звуженні широкої частини порожнини таза він зменшується до 20,5 см, а при різкому звуженні таза — дорівнює 19,3 см.

Біомеханізм родів при зменшенні прямого розміру широкої частини порожнини малого таза проходить подібно до того, як при простому плоскому тазі.

4). Загальнорівномірнозвужений таз

Загальнорівномірнозвужений таз зустрічається у 8% випадків всіх вузьких тазів. Цей вид патології спостерігається у жінок невеликого зросту (150 см і нижчі), правильної статури, з тонкими кістками, недостатньо розвинутими зовнішніми і внутрішніми статевими органами, молочними залозами, бідною волосистістю на лобку. Для цього таза характерне рівномірне зменшення всіх розмірів і вузька лобкова дуга з гострим кутом. При зовнішньому акушерському дослідженні можна встановити, що всі розміри крижового ромба рівномірно зменшені. При піхвовому дослідженні на початку родів головка стоїть високо, немає розділення вод на передні і задні, не утворюється гідродинамічна порожнина (Мал. 16, 17), стрілоподібний шов в поперечному або косому розмірі площини входу в малий таз, мале тім’ячко в центрі таза.

Мал.16. Нормальний таз:

А — голівка розділяє води на передні і задні;

Б — утворюється функціональна гідродинамічна порожнина

Мал.17. Вузький таз: голівка стоїть високо, не розділяє води на передні і задні, не утворює функціональної гідродинамічної порожнини

Біомеханізм родів при загальнорівномірнозвуженому (інфантильному, карликовому) тазі має 4 моменти:

І момент — вставлення і максимальне згинання голівки. Голівка своїм стрілоподібним швом іноді вставляється в поперечний, а в більшості випадків в косий розмір площини входу в малий таз (Мал. 18).

Мал.18. Вставлення голівки в загальнорівномірнозвужений таз у жінок, що родять удруге

У зв’язку з рівномірним зменшенням всіх розмірів таза в площині входу в малий таз відбувається максимальне згинання голівки до малого косого розміру, мале тім’ячко опускається донизу першим, займає центральне положення (асинклітизм Редерера) або навіть на провідній осі таза (Мал. 19).

Мал.19. Вставлення голівки в загальнорівномірнозвужений таз у жінок, що родять вперше

Чим менші розміри таза і довше триває вставлення голівки в площину входу в малий таз, тим більше виражена зміна форми голівки. У деяких випадках родова пухлина голівки опускається на тазове дно, а череп ще перебуває в площині входу в малий таз.

ІІ момент — внутрішній поворот голівки відбувається таким самим чином, як при нормальних розмірах таза (Мал. 20).

Мал.20. Внутрішній поворот голівки при загальнорівномірнозвуженому тазі

Звертає на себе увагу доліхоцефалічна форма голівки, яка інколи займає всю піхву, опускаючись своєю верхівкою на тазове дно і викликає несправжні перейми (Мал. 21, 22).

Мал.21. Конфігурація голівки при нормальному тазі Мал.22. Конфігурація голівки при загальнорівномірнозвуженому тазі

ІІІ момент — розгинання головки відбувається не так, як при нормальних розмірах таза. При фізіологічних родах, коли лобковий кут прямий, утворюється точка фіксації між підпотиличною ямкою і нижнім краєм симфізу. При загальнорівномірнозвуженому тазі лобковий кут гострий і виникають дві точки фіксації, навколо яких і відбувається розгиннаня голівки, що відсуває її дозаду і підвищує тиск на промежину (Мал. 23, 24).

Мал.23. Розгинання голівки при нормальному тазі Мал.24. Розгинання голівки при загальнорівномірнозвуженому тазі

Надто зігнута голівка, врізуючись і прорізуючись, розгинається довше, ніж це буває при нормальному тазі, коли вона зігнута мало. Незважаючи на те, що голівка народжується в стані максимального згинання і конфігурації, травматизм родових шляхів великий, тому краще зробити центрально-латеральну правосторонню епізіотомію.

IV момент — внутрішній поворот плечиків і зовнішній поворот голівки відбувається як при нормальних розмірах таза.

5). Загальнозвужений плоский таз

Загальнозвужений плоский таз має всі розміри зменшені і, особливо, прямі, а також ознаки загальнорівномірнозвуженого і простого плоского таза. Тому біомеханізм родів проходить залежно від того, ознаки якого таза превалюють: за типом простого плоского або загальнорівномірнозвуженого. Голівка своїм стрілоподібним швом вставляється в поперечний розмір площини входу в малий таз. При сильному звуженні таза відбувається асинклітичне вставлення і конфігурація голівки, як при простому плоскому тазі. Прорізується голівка за типом загальнорівномірнозвуженого таза з великою травматизацією промежини.

Б. Форми вузького таза, які рідко зустрічаються

1). Звужений екзостозами і кістковими пухлинами таз

Таз, звужений екзостозами і кістковими пухлинами, зараз переважає серед форм вузького таза, які рідко зустрічаються.. Це зумовлено збільшенням транспортних аварій. З анамнезу у цих жінок з’ясовуємо про автомобільну травму, яка супроводжувалась багаторазовими операціями і подовженим знаходженням в травматологічному стаціонарі. На шкірі і кістках таза, стегнах чи голінці можна побачити сліди після хірургічних втручань. При піхвовому дослідженні встановлюються екзостози, що глибоко заходять в порожнину малого таза. Для вирішення питання про можливість розродження через природні родові шляхи ці вагітні повинні подати детальний витяг із попередньої історії хвороби і пройти додаткове обстеження (УЗД, рентгенопельвіметрія). Якщо кісткові екзостози випинаються в таз більше ніж на 0,8 см, травма відбулася під час даної вагітності, то потрібно зробити кесарів розтин у плановому порядку. Кісткові пухлини частіше всього розташовуються на задній частині таза, особливо небезпечні ті, що займають частину крижів чи куприка.

2). Косозміщений таз

Косозміщений таз, залежно від фактора його виникнення, поділяється на такі типи: 1) анкілотичний (від зрощення суглобних поверхонь); 2) сколіотичний (викривлення хребця); 3) коксалгічний (пошкодження тазо-стегнового чи колінного суглобів, перелом кісток таза, стегна чи голінки). У результаті того чи іншого виду патології відбувається нерівномірне навантаження на праву або ліву тазостегнову заглибину, внаслідок чого одна половина таза зменшується, а друга половина компенсаторно розширюється. Біомеханізм родів при косозміщеному тазі нагадує загальнорівномірнозвужений таз і залежить від того, в яку (широку чи вузьку) половину таза вставляється голівка. Найменше перешкод для вставлення голівки в площину входу в малий таз представляє коксалгічний таз, набагато гірше роди проходять при сколіозо-рахітичних процесах.

3). Лійкоподібний таз

Лійкоподібний (чоловічого типу) таз найчастіше зустрічається у жінок з атлетичною конституцією, товстими кістками, збільшеною висотою таза, звуженою лобковою дугою, зменшеним лобковим кутом. Цей вид патології характеризується тим, що ступінь звуження таза збільшується згори вниз. Найвужчою частиною є площина виходу з малого таза. Для діагностики цього різновиду вузького таза необхідно вимірювати розміри даної площини. Пологи при лійкоподібному тазі можливі, якщо маса плода менше середньої (3 кг і менше) і поперечний розмір виходу з малого таза не менше 8 см. Біомеханізм родів при лійкоподібному тазі починається як при нормальному тазі, а закінчується як при загальнорівномірнозвуженому, хоча інколи зустрічається низьке поперечне стояння стрілоподібного шва.

4). Спондилолістетичний таз

Спондилолістетичний таз виникає при зіскользуванні наперед тіла п’ятого поперекового хребця і зменшення завдяки цьому прямого розміру площини входу в малий таз. При огляді жінок з цим видом патології звуження таза звертає на себе увагу незвичайна хода: короткими і швидкими кроками, заглибина в нижній частині поперекового відділу хребця, зсунуті наперед зовнішні статеві органи. При піхвовому дослідженні над крижами матері в ділянці мису промацується витягнений наперед п’ятий хребець. Біомеханізм родів при спондилолістетичному тазі протікає як при плоских тазах і залежить від розмірів голівки і ступеня зменшення прямого розміру площини входу в малий таз.

5). Остеомаляційний таз

Остеомаляційний таз зустрічається дуже рідко і спостерігається у жінок, які багато родять, коли пологи йдуть підряд одні за одними без перерви, а також коли скелет вагітної швидко втрачає солі кальцію, фосфору чи вітаміни. Першими симптомами остеомації є нічим не мотивовані болі в тазі, нижніх кінцівках, пізніше з’являється «качача» хода або повна неможливість ходити. При зовнішньому огляді можна побачити дивовижної форми таз: площина входу в малий таз нагадує букву Y, дуга лобкової кістки спалася, симфіз дзьобоподібно випинається вперед, сідничні кістки, крижі і куприк випинаються в середину порожнини таза. Роди у жінок з цим видом патології таза проходять нормально, тому що таз розширюється, пропускаючи дитину, а потів знов складається, зменшуючи всі розміри.

4. ВЕДЕННЯ РОДІВ ПРИ ВУЗЬКОМУ ТАЗІ

Прогноз пологів при вузькому тазі залежить від таких факторів: 1. Розмір таза. 2. Характер вставлення і швидкості просування голівки. 3. Розмір і консистенція голівки. 4. Конфігурація і час стояння голівки в одній площині таза. 5. Розкриття шийки матки. 6. Характер родової діяльності. 7. Співвідношення між розмірами голівки і розмірами таза. 8. Загальний стан роділлі. 9. Дані анамнезу.

При І ступені звуження таза і маси доношеного плода до 3500 г, повному розкриттю шийки матки і активній родовій діяльності пологи через природні родові шляхи можуть відбутися, якщо акушер-гінеколог здійснює періодичний контроль за просуванням голівки плода. При ІІ ступені звуження таза, масі доношеного (вагою до 3000 г) і недоношеного плода, швидкому розкриттю маткового зіва і активній родовій діяльності пологи через статеві шляхи можливі при безперервному контролі досвідченого акушера. При ІІІ ступені звуження таза розродження можливе тільки після плодоруйнувальної операції чи планового кесаревого розтину. При IV ступені звуження таза пологи через природні родові шляхи не можливі навіть після ембріотомії. Тому при ІІІ і ІV ступенях звуження таза необхідно провести кесарів розтин в плановому порядку.

У вагітних з І та ІІ ступенями звуження таза, якщо пологи ведуть через природні родові шляхи, необхідне моніторне спостереження за характером скоротливої діяльності матки і станом внутрішньоутробного плода, реєструвати партограму, проводити профілактику гіпоксії плода, слабкості родової діяльності, несвоєчасного відходження вод і інших ускладнень.

Роди при вузькому тазі тривають довше ніж при нормальному. Це зумовлено тим, що перший період затримується, бо плодовий міхур рветься раніше і його допоміжна роль у відкриванні шийки матки відсутня. На другий період родів також припадає більше часу, ніж нормально, бо після повного відкриття шийки матки не може відразу початися період вигнання плода через те, що голівка не встигла пристосуватися до зменшених розмірів таза.

Питання про наявність клінічно вузького таза вирішується тільки під час родів на основі таких ознак: 1. Розкриття зіву матки іде дуже повільно, шийку матки не можна заправити за голівку плода, почався набряк шийки матки і зовнішніх статевих органів. 2. Симптоми Вастена і Цангемейстера урівень чи позитивні. 3. Голівка плода просувається дуже повільно, тривалий час стоїть в одній площині малого таза. 4. Неправильні вставлення голівки (розгинальні, високе пряме стояння стрілоподібного шва, асінклітичні, низьке поперечне стояння сагітального шва). 5. Родова діяльність бурхлива, перейми йдуть одна за одною без перерв, потуги болючі, матка між ними не розслаблюється, що не дає можливості провести зовнішнє акушерське обстеження, контракційне кільце стоїть високо, косо до симфізу. Серцебиття не прослуховується, родова діяльність поступово чи несподівано зупинилась; почалася неефективна переймоподібна діяльність при неповному чи повному відкритті маткового зіва при високо стоячій голівці. 6. Виникла затримка сечовипускання, в сечі з’явились домішки крові. 7. Підвищилась температура тіла жінки, частота пульсу не відповідає температурі, пульс частий, слабкого наповнення і напруження. 8. Кістки черепа щільні, мають тенденцію до заходження одної тім’яної кістки під другу, на голівці суцільна родова пухлина, яка спустилася на тазове дно і не дає можливості визначити положення сагітального шва і тім’ячок, родова пухлина охопила одну тім’яну кістку і весь час збільшується в розмірах. Для того щоб поставити діагноз функціонально вузького таза, не обов’язково повинні бути всі перераховані ознаки. Інколи достатньо двох чи трьох ознак, щоб змінити план ведення родів і своєчасно поставити питання про проведення кесаревого розтину або плодоруйнувальної операції.

5. УСКЛАДНЕННЯ РОДІВ ПРИ ВУЗЬКОМУ ТАЗІ

1. Несвоєчасне (передчасне або раннє) відходження навколоплідних вод.

2. Випадіння пуповини чи дрібних частин плода.

3. Неправильне вставлення голівки плода (асинклітизми Редерера, Негеле, Літцманна).

4. Аномалії родової діяльності (бурхлива, первинна або вторинна слабкість родової діяльності, тощо).

5. Травми родових шляхів (защемлення шийки матки, розрив шийки матки, тіла матки, розходження або розрив лобкового зчленування, утворення нориць чи гематом).

6. Септичні захворювання під час пологів або в післяродовому періоді (бактеріальний шок, ендометрит, тромбофлебіт і інші).

7. Травматизм плода (гіпоксія плода, асфіксія новонародженого, кефалогематома, перелом кісток черепа, крововилив в мозок, надрив чи відрив мозочкового намету і інші).

Виділяють чотири ступені звуження анатомічно вузького таза:

При III-IV ступені звуження малого таза він уважається абсолютно вузьким й є показанням до родоразрешению тільки шляхом операції кесарева розтину, так само як і при наявності кісткових пухлин, грубих деформацій у малому тазі, що представляють перешкоду для проходження плода

При II ступені звуження малого таза через можливі небезпечні ускладнення для матері й плода найчастіше прибігають до родоразрешению шляхом кесарева розтину. Можливе ведення пологів через природні родові шляхи при недонесеній вагітності ( у цьому випадку розміри плода малі, у зв'язку із чим можливі пологи навіть через вузький таз ).

Перераховані вище ситуації зустрічаються вкрай рідко.

При I ступені звуження малого таза пологи звичайно починають вести через природні родові шляхи з визначенням функціональної повноцінності таза. Кесарево розтин проводять при сполученні звуження з тазовим предлежанием ( у цьому випадку плід звернений тазовим кінцем до виходу з матки ), великим, особливо переношеним, плодом, неправильним положенням плода, рубцем на матці, при сполученні з іншими обтяженими моментами

Особливості пологів при анатомічно вузькому тазі

У більшості випадків пологи з анатомічно вузьким тазом із середніми розмірами голівки, гарною її здатністю до конфігурації при енергійній родовій діяльності протікають нормально. Однак мають місце деякі ускладнення, характерні для пологів з вузьким тазом:

Частіше відбувається несвоєчасне вилиття навколоплодових вод ( передчасне або раннє ). У зв'язку з вузькістю таза голівка не вставляється в таз, а стоїть високо й рухлива над входом у малий таз, не відбувається поділ вод на передні й задні - у нормі їх розділяє голівка, що притислася до кісток таза, тиск на плодовий міхур зростає, він розривається.

З вилиттям вод можуть випасти петлі пуповини або кінцівки плода ( ручка або ніжка ). Якщо дрібну частину плода не вдається заправити за голівку, то зменшується обсяг вузького таза й створюється додаткова перешкода для вигнання плода. петля, пуповини, що випала, може притиснутися голівкою до стінки таза й привести до загибелі плода від гіпоксії ( кисневої недостатності ). При випаданні пуповини пологи закінчують шляхом операції кесарева розтину

Надмірна рухливість матки, високо варта голівка привертають до неправильного положення плода ( поперечному, косому, тазовому предлежанию ), неправильному уставанню голівки ( бічному ), її розгинанню з формуванням разгибательных предлежаний плода ( у нормі голівка зігнута під час пологів, першим народжується потилиця, при разгибательных вставляннях голівка розгинається, предлежит лобик або личко ).

Виникає первинна або вторинна слабість родової діяльності, яким сприяє несвоєчасне излитие вод, тривале високе розташування голівки, що зайво розтягує нижній сегмент матки, сповільнює розкриття шийки матки, затягує пологи, приводить до стомлення породіллі. У первісток частіше виникає первинна слабість родової діяльності, обумовлена необхідністю тривалого подолання перешкоди звуженого таза, а в повторнородящих перерозтяганням мускулатури матки, її змінами в попередніх родах або абортами

Затяжний плин пологів, тривалий безводний проміжок можуть привести до інфікування матері й плода внаслідок проникнення хвороботворної мікрофлори з піхви вматку.Розвивається внутріматкова гіпоксія плода Під час перейми або потуги голівка плода піддається сильній конфігурації ( її обсяг зменшується за рахунок того, що кістки голівки заходять одна за іншу в місцях швів і тім'ячок ), що приводить до збудження центрів нервової регуляції серця плода, викликаючи сповільнення серцевого ритму плода, що перевищує по своїй тривалості маткове скорочення, і в такий спосіб стає причиною гіпоксії.Нерідко гіпоксія плода збільшується порушенням маточно-плацентарного кровообігу, викликаного аномаліями скорочувальної діяльності матки ( бурхливою родовою діяльністю, слабістю ). Тому лікувальні заходи виявляються короткочасними й неефективними.

Перебіг пологів відрізняється більшою тривалістю, ніж звичайно.

Відбувається здавлювання м'яких тканин родових шляхів між кістками таза й голівкою плода, викликане тривалим стоянням голівки в одній площині таза. Крім шийки матки й піхви здавлюється сечовий міхур і пряма кишка, що супроводжується порушенням кровообігу в них і набряком шийки матки, піхви, сечового міхура, зовнішніх полових органів

Різке утруднення в проходженні голівки, тривале стояння її в одній площині таза викликають хворобливі, інтенсивні, іноді судорожні сутички, які можуть привести до перерозтягання нижнього сегмента матки, що є симптомом загрозливого розриву матки

При деяких видах вузького таза голівка плода відхиляється убік промежини більшою мірою, чим при нормальному тазі, тканині промежини сильно розтягуються, і, якщо не розсікти промежина, відбувається її глибокий розрив

Затяжний плин пологів, стомлення породіллі, тривалий безводний проміжок можуть стати причиною кровотечі в післяпологовому й ранньому післяпологовому періоді через погане скорочення матки. Це ускладнення вимагає операції ручного входження в порожнину матки

Частіше виникають ускладнення, що загрожують плоду Гіпоксія в родах може привести до народження дитини в стані асфіксії, порушенню мозкового кровообігу, зустрічаються черепно-спинальные травми різного ступеня важкості, що надалі вимагає спостереження невропатологом і реабілітаційними заходами

Дії лікарів під час пологів при вузькому тазі

Ведення пологів при вузькому тазі жадає від лікаря-акушера великої витримки й мистецтва. Тільки вчасно ( наприкінці першого й у другому періоді ) вирішується питання, чи буде даний анатомічно вузький таз у функціональному відношенні вузьким або нормальним. Функціональній оцінці таза передує його анатомічна оцінка ( визначення форми таза й ступеня звуження ) і визначення величини плода

Причинами клінічно вузького таза крім його анатомічного звуження можуть бути: великий плід, гідроцефалія ( водянка мозку з більшими розмірами голівки плода ), неправильне вставляння голівки, перенашивание.

Про клінічно вузький таз говорять, коли при повнім відкритті шийки матки голівка плода не просувається по родових шляхах. Умовний час вижидання на опускання голівки в первородящих жінок становить 1-1,5 години, у повторнородящих - до 1 години, хоча це, насамперед, залежить від стану матері й плода

При наявності клінічно вузького таза відмовляються від вичікувальної тактики ведення пологів й в інтересах плода й матері схиляються убік операції кесарева розтину. При деяких патологічних неправильних вставляннях голівки функціональну оцінку таза взагалі не проводять, тому що пологи через природні родові шляхи неможливі

Важливо максимально тривалий час зберігати цілісність плодового міхура, для цього породілля дотримує постільного режиму, укладається на той бік, де перебуває голівка, що відхилилася, або куди звернена спинка плода, що сприяє опусканню й збереженню околоплодных вод

Пологи ведуться під постійним ретельним спостереженням за станом плода й скорочувальною діяльністю матки за допомогою кардиотокографов. Регулярно застосовують медикаменти, що поліпшують маточно-плацентарний кровообіг

З метою профілактики слабості родової діяльності широко застосовують вітаміни, глюкозу для збільшення енергетичного потенціалу, що знеболюють і спазмолитические засобу. При розвитку слабості родової діяльності родоусиление застосовують рідко - при легких ступенях відносної клінічної невідповідності

Проводиться ретельне спостереження за станом породіллі, виділеннями з родових шляхів, за сечовипусканням. При утрудненні сечовипускання мочу виводять катетером. Частіше звичайно проводяться піхвові дослідження: вони обов'язкові після излития вод з метою своєчасної діагностики випадання петлі пуповини або дрібної частини плода; вони потрібні для функціональної оцінки таза ( вставляння голівки, її конфігурація, просуванню по родовому каналі ).

Під час пологів у жінок з вузьким тазом широко застосовують розсічення промежини. У момент народження голівки або відразу після народження маляти вводять сокращающие матку засобу для профілактики кровотечі

Вагітні жінки з анатомічно вузьким тазом ставляться до групи високого ризику у зв'язку з можливими ускладненнями для матері й плода. Своєчасна дородова госпіталізація дозволяє не допустити перенашивания, провести дообследование з метою уточнення форми й ступені звуження таза, виробити оптимальну тактику ведення пологів

Клінічний протокол.




 
 
 
КЛІНІЧНО ВУЗЬКИЙ ТАЗ




 
 
 
Шифр: МКХ-10-О65




 
 
 
Клінічно вузьким тазом називають усі випадки функціональної невідповідності між голівкою плода та тазом матері незалежно від їх розмірів.




 
 
 
O65 Утруднені пологи внаслідок аномалії таза у матері




 
 
 
O65.0 Утруднені пологи внаслідок деформації таза




 
 
 
O65.1 Утруднені пологи внаслідок загальнорівномірнозвуженого таза




 
 
 
O65.2 Утруднені пологи внаслідок звуження входу до таза




 
 
 
O65.3 Утруднені пологи внаслідок звуження виходу та середнього діаметра таза 




 
 
 
O65.4 Утруднені пологи внаслідок невідповідності розмірів таза і плода неуточнені




 
 
 
O65.5 Утруднені пологи внаслідок аномалії органів таза у матері




 
 
 
O65.8 Утруднені пологи внаслідок інших аномалій таза у матері




 
 
 
O65.9 Утруднені пологи внаслідок аномалії таза у матері неуточнені




 
 
 
Анатомічно вузький таз є головною причиною виникнення в пологах клінічно (функціонально) вузького таза. 




 
 
 
Не мають прогностичного значення (А):




 
 
 
- визначення невідповідності розмірів голівки плода і таза матері до початку пологів на основі зросту матері, розміру її ступні;




 
 
 
- проведення клінічної або рентгенологічної пельвеометрії, в тому числі і комп’ютерної томопельвіометрії;




 
 
 
- високе стояння голівки плода перед пологами;




 
 
 
- індекс Солов’йова, ромб Міхаеліса, зовнішнє і внутрішнє акушерське дослідження;




 
 
 
- УЗД. 




 
 
 
Не існує надійного способу для точного прогнозування до пологів невідповідності розмірів таза матері та голівки плода. Самі пологи при головному передлежанні плода є найкращим тестом на таку відповідність. Цей діагноз виставляється лише у пологах. (А)
 
За наявності чинників ризику виникнення клінічно вузького таза особлива увага у пологах приділяється веденню партограми.




 
 

Умови діагностики клінічно вузького таза:
- розкриття шийки матки більше 8 см; 
- відсутність плідного міхура;
- випорожнений сечовий міхур;
- нормальна скоротлива діяльність матки. 




 
Діагностичні ознаки клінічно вузького таза:




 
1) відсутність поступального руху голівки при повному розкритті шийки матки та нормальній пологовій діяльності;




 
2) симптом Вастена врівень або позитивний (розмір Цангемейстера більше, ніж кон’югата екстерна;




 
3) недостатнє прилягання шийки матки до передлеглої голівки плода;




 
4) високе розташування контракційного кільця;




 
5) поява потуг при високому розташуванні голівки плода;




 
 
6) набряк шийки матки з можливим поширенням на піхву і зовнішні статеві органи; 




 
7) симптоми здавлення сечового міхура
За наявності двох чи більше ознак встановлюється діагноз клінічно вузького таза.





 
Акушерська тактика




 
 
Діагноз клінічно вузького тазу є показанням до негайного розродження шляхом операції кесаревого розтину




 
За умови загибелі плода розродження проводиться шляхом плодоруйнівної операції.




 
Акушерські щипці та вакуум-екстракція плода при клінічно вузькому тазі протипоказані.
 
Крупний плід. Особливості перебігу пологів при крупному плоді
 
Терміном “крупний плід” називають плід, маса тіла якого в кінці вагітності досягає 4000 г і більше при головному передлежанні, 3700 г при тазовому передлежанні.
Якщо новонароджена дитина важить 4 кілограми, то це називається “крупний плід”і багато батьків переконані, що велика дитина - це добре: якщо багато важить, значить сильна i здорова. На жаль, ця поширена думка не завжди виправдана. Народження дитини з великою вагою, часом, буває пов'язано з деякими проблемами. 




 
Для початку визначимося з термінами. Якщо маса дитини при народженні становить 4000 - 5000 г, плід вважається великим. При масі 5000 г і вище плід називають гігантським. При цьому, рiст дитини не враховується, хоча, як правило, довжина тіла такого «богатиря» також перевищує середньостатистичну. Так, якщо нормальним вважається рiст плоду 48 - 54 см, то у великих дітей цей показник може становити 54 - 56 см. Слід зазначити, що в останні роки спостерігається збільшення середніх показників маси, росту і фізичного розвитку новонароджених. Ймовірно, це пов'язано з поліпшенням умов праці, побуту та харчування вагітних. За даними досліджень, число новонароджених, що мають при народженні масу тіла 4000 г і вище, становить 5-10%. Народження гігантських дітей спостерігається набагато рідше. 




 
Чому малюк такий великий? Факторами ризику народження великих дітей є: спадковість, цукровий діабет, ще деякі ендокринні захворювання, збільшення тривалості вагітності та інше. Збільшення тривалості вагітності може призвести до народження великих дітей. При цьому можливо як пролонгування фізіологічної вагітності, так і справжнє переношування. Пролонгованою вважається вагітність, яка триває довше фізіологічної на 10-14 днів і закінчується народженням функціонально зрілої дитини без ознак переношування і старіння плаценти. Істинне переношування характеризується народженням дитини з ознаками переношування і вираженими змінами в плаценті. При цьому, ознаками переношування є відсутність первородного мастила, сухість, мацерація (зморщування) шкіри. Потреба плода в кисні при переношуванні зростає, а плацента вже не може забезпечити доставку плоду необхідної кількості кисню та інших важливих для життєдіяльності речовин. Зменшується також і кількість навколоплідних вод. При значному переношуванні у водах з'являється домішка меконію (первородного калу) і колір їх стає зеленуватим або сіруватим. 




 






 
Вагітним жінкам, хворим на цукровий діабет, необхідно госпіталізуватися у відділення патології вагітних в пологовий будинок в другій половині вагітності (не пізніше 32-го тижня). Там вони детально обстежуються, і лікарі вирішують питання про термін їх розродження. Штучні передчасні пологи (не раніше 36-го тижня вагітності) проводять у тих випадках, коли у жінки, яка виношує великий плід, виявляються прогресуючий пізній гестоз, значне багатоводдя, зниження цукру в крові, тому що при цьому виникає небезпека внутрішньоутробної загибелі плоду і родової травми. Під час пологів необхідно введення інсуліну. Лікування інсуліном продовжується і в післяродовий період з урахуванням рівня цукру в сечі і крові. 




 





 
Причиною великих розмірів плоду може стати набрякла форма гемолітичної хвороби - важкий стан, пов'язаний з несумісністю крові матері і плоду по резус-фактору. Це захворювання виникає, коли вагітна з резус-негативною кров'ю виношує плід, еритроцити якого містять позитивний резус-фактор, успадкований від батька. У результаті у плода розвивається анемія (знижується вміст гемоглобіну в крові), до якої нерідко приєднується жовтяниця. При найбільш важких формах гемолітичної хвороби до анемії та жовтяниці приєднуються загальна набряклість, накопичення рідини в порожнинах плоду, збільшення печінки та селезінки. 




 





 
Слід зазначити, що у матері з резус-негативною кров'ю і резус-позитивним плодом вагітність протікає таким чином не завжди. Ситуація менш сприятлива, якщо вагітність резус-позитивним плодом повторна, раніше проводилося переливання резус-позитивної крові (навіть задовго до вагітності), а також якщо вагітна перенесла грип або інші інфекційні захворювання. З метою профілактики гемолітичної хвороби при наступних вагітностях жінкам з резус-негативною кров'ю відразу після пологів вводять антирезус-імуноглобулін. І все ж, найчастіше причиною великих розмірів дитини служить спадковість. Так, якщо батьки дитини мали велику вагу при народженні, ймовірно, що і малюк буде великим. 




 





 
Причиною формування великого плоду може стати і неправильне харчування вагітної. Так, надлишок вуглеводів (макаронів, хлібобулочних, кондитерських виробів) в раціоні сприяє затримці рідини в організмі, огрядності матері і формуванню надмірно великого плоду. У зв'язку з цим більшість фахівців рекомендують обмежувати вживання продуктів, що містять велику кількість вуглеводів, особливо в другій половині вагітності, до 300-400 г на день. 




 





 
Існує також тенденція до формування великого плоду під час другої і наступних вагітностей. За статистикою, друга дитина на 20 - 30% більше першої. Можна припустити, що це визначається кількома чинниками. Один з них - психологічний, тобто, виношуючи другу дитину, майбутня мама більш спокійна, тому що вже не з чуток знайома з вагітністю та пологами. Ще однією причиною може бути те, що під час другої вагітності організм мами вже навчений виношуванню малюка, кровообіг у матково-плацентарних і плодово-плацентарних судинах забезпечує більше надходження поживних речовин до плоду, ніж під час першої вагітності. 




 





 
 
 
При генетично обумовленому народженні великого плоду довжина тіла дитини також досить велика, тому розміри плоду пропорційні. У цьому випадку розміри голівки дитини, які і відіграють основну роль при пологах, також досить великі. Якщо ж причина великої ваги - будь-яка патологія (наприклад, гемолітична хвороба плоду), то розміри плоду можуть бути збільшені за рахунок набряку м'яких тканин. При переношеній вагітності кістки плоду менш рухливі і гірше пристосовуються до родових шляхiв матері, що створює додаткові труднощі і схиляє до травматизму матері і плода під час пологів. 




 





 
Діагностика великого плоду грунтується на даних анамнезу та обстеження. 

Лікар з'ясовує, яким ростом і статурою володіє батько дитини, з якою вагою і зростом народжувалися діти при її попередніх пологах, чи є у жінки ендокринні розлади. При огляді лiкар звертає увагу на збільшення об'єму живота (більше 100 см), розміри і щільність кісток голівки, велику довжину плоду (більше 54 см) і його ймовірну масу. При підозрі на великий плід обов'язково проводять ультразвукове дослідження вагітної жінки, яке дозволяє за даними фетометрії плоду (розмірами голівки, діаметру та окружностi живота, довжині стегнової і плечової кісток) обчислити його передбачувану масу. 




 
Пологи при великому плоді часто протікають нормально, але є певна ймовірність ускладнень. У разі, коли після повного відкриття шийки матки не відбувається просування голівки, говорять про невідповідність між розмірами голівки плоду і тазу матері - так званому клінічно вузькому тазі. При цьому, розміри тазу можуть бути абсолютно нормальними, але тим не менше він буде представляти труднощі або перешкоди для перебігу даних пологів. При анатомічному звуження тазу (коли всі розміри тазу або хоча б один з них укорочений в порівнянні з нормальними на 1,5-2 см і більше) у поєднанні з великим плодом пологи стають неможливі навіть при сильній родової діяльності і хорошiй конфігурації голівки. 





 
Несвоєчасне вилиття навколоплідних вод при пологах великим плодом пов'язано з високим стоянням голівки плоду в порожнині малого тазу і відсутністю розмежування вод на передні і задні (як це відбувається при нормальних фізіологічних пологах). Бувають ситуації, коли в момент вилиття вод у піхві може випасти пуповина чи ручка плода. У таких випадках необхідно надати своєчасну допомогу породіллі. Несвоєчасне вилиття навколоплідних вод, як правило, сповільнює процес розкриття шийки матки в пологах. Сутички можуть бути болісними, а перший період пологів (коли відбувається розкриття шийки матки) - затяжним. При тривалому безводному проміжку існує ризик інфікування плоду і матки. 




 
При пологах великим плодом також можливе виникнення таких ускладнень, як аномалії пологової діяльності (первинна і вторинна слабкість пологових сил). Їх причиною можуть стати інфантилізм - недорозвинення внутрішніх статевих органів, важкі пологи і післяпологові захворювання, перенесені у минулому. При цьому, схватки з самого початку пологів зазвичай бувають слабкі, рідкі (первинна слабкість пологової діяльності). Іноді розвинута на початку пологів активна родова діяльність надалі слабшає (вторинна слабкість пологової діяльності). Пологи, при цьому, затягуються, породілля стомлюється. У неї можуть порушуватися функції нервової, серцево-судинної та інших систем, а у плода виникають ознаки гіпоксії (нестачі кисню). 




 
Найбільші труднощі при пологах великим плодом можуть виникнути при потугах. Це пов'язано з тим, що голівка зазнає значної конфігурації: кістки черепа малюка насуваються один на одного, як би пристосовуючись до форми малого тазу жінки. Якщо ж є невідповідність між розмірами голівки плоду і тазу матері, то нижній сегмент матки піддається значному перерозтягнення і можливий розрив матки. 




 
При тривалому стоянні голівки плоду в порожнині малого тазу жінки може відбуватися здавлювання м'яких тканин родових шляхів між кістками тазу голівкою плоду. При цьому, крім шийки матки і піхви, здавлюються сечовий міхур і уретра спереду і пряма кишка ззаду. У м'яких тканинах порушується кровообіг, виникає набряк. У породіллі може припинитися сечовипускання. Якщо відбувається омертвіння тканин, які потім відкидаються, то можуть сформуватися сечостатеві свищі або прямокишково-піхвовий свищ. Свищі представляють собою ходи між сечовим міхуром і піхвою або прямою кишкою та піхвою. Таке ускладнення потребує оперативного втручання в післяпологовому періоді. 




 
При затяжному періоді вигнання можливо здавлення нервів з подальшим виникненням у жінки парезу м'язів ноги. Це стан, що супроводжується прикульгування, складно піддається лікуванню. При утрудненому проходження голівки через таз може пошкодитися лобковий симфіз (зчленування лобкових кісток). У породіль з'являються болі при русі ногами, порушується хода. При тиску на область лобкового симфізу виникає біль. Розбіжність лобкових кісток під час пологів буває різного ступеня тяжкості. 




 
У важких випадках, що буває вкрай рідко, проводиться оперативне лікування. В інших випадках потрібний постільний режим, носіння післяпологового бандажа, застосування знеболюючих препаратів. У випадках незначної невідповідності розмірів голівки плоду і тазу матері під час пологів застосовують вичікувальну тактику. Це означає, що за нормальної родової діяльності і відсутності ускладнень пологи протікають спонтанно, але якщо ознаки невідповідності при гарній родової діяльності і відійшовших водах не зникають протягом 3 - 4 годин, проводять кесаревий перетин. При виникненні симптомів загрози розриву матки породіллі негайно роблять операцію кесаревого розтину. 




 
Навіть якщо пологи йдуть через природні родові шляхи і вже народилася голівка, нерідко виникають ускладнення при виведенні плечового пояса великого плоду. У зв'язку з цим, неонатолог проводить ретельне обстеження новонародженого на предмет переломів ключиці або ручки. 




 
Тривалі пологи і часті аномалії родової діяльності можуть викликати порушення матково-плацентарного кровотоку і гіпоксію плоду. При надмірному зсуві кісток голівки плоду і різкому її здавлюванні можуть відбуватися крововиливу в мозок або під окістя тім'яних кісток. В результаті крововиливу другого типу утворюється кефалогематома. У перші дні після народження вона прикрита родової пухлиною і стає помітною лише після її зникнення. При відсутності ускладнень кефалогематома розсмоктується самостійно через 6-8 тижнів і не позначається на стані дитини. Крововиливи в мозок, в залежності від їх розмірів та зони ураження, можуть мати різні наслідки - від незначних до тяжких. 




 





 
Слід зазначити, що у породіль з великим плодом може порушуватися скорочувальна здатність матки, з чим може бути пов'язана кровотеча після пологів. Його причиною можуть стати також затримка частин плаценти в матці, розрив м'яких тканин родових шляхів. Якщо передбачається, що розміри плоду досить великі, то під час пологів здійснюється ретельний контроль за роботою серця плоду. Лікар акушер-гінеколог, що проводить пологи, вислуховує серцебиття плоду кожнi 15 хвилин у першому періоді пологів і після кожної потуги - у другому періоді пологів. Незамінним в даному випадку є кардіомоніторинг, при якому на живіт породіллі прикріплюється спеціальний датчик, що здійснює контроль серцевих скорочень плоду. У випадках виникнення ознак гіпоксії плода проводять необхідне лікування. 




 





 
Народжена дитина ретельно обстежується на предмет гіпоксії і пологових травм. Обстеження допоможе лiкарю виявити ознаки гемолітичної хвороби, цукрового діабету та інших розладів. Слід зазначити, що описані ускладнення при пологах великого плоду в багатьох випадках відсутні або бувають мало виражені. При гарному догляді і правильному вигодовуванні великі діти не відрізняються від однолітків. Отже, якщо лікар повідомив, що ваша дитина народилася великою, знайте, що вам буде потрібно особливо ретельне медичне спостереження.
 Ведення вагітності і пологів крупним плодом.

Вагітні з крупним плодом належать до групи жінок з високим ризиком
акушерської патології і повинні бути на особливому обліку в жіночій
консультації. Важливим є раціональне харчування з оптимальним фізичним
навантаженням. Медикаментозна терапія спрямована на нормалізацію
ліпідного обміну. Ефективним при цьому є метіонін, нікотинамід,
оксигенотерапія. При ультразвуковому дослідженні проводять фетометрію: з
ІІ триместру вагітності визначають біпоріентальний розмір голівки плоду,
з 36 тижнів – додатково діаметр грудної клітки, з 34 тижнів і до пологів
щотижня вимірюють масу тіла плоду.
 
Ведення пологів
 
Пологи крупним плодом належать до паталогічних, тому при веденні пологів
слід особливу увагу приділяти моніторному контролю за станом плоду,
динамічній оцінці скоротливої діяльності матки, визначенню клінічної
відповідності розмірів тазу і плоду. Якщо при хорошій пологовій
діяльності, повному відкритті шийки матки голівка не просувається по
пологових шляхах, то слід стверджувати про клінічну невідповідність і
завершувати пологи шляхом операції кесарського розтину. Показанням до
кесарського розтину є також сідничне передлежання при передбачуваній
масі плоду 3700 г.
 
Усіх жінок з крупним плодом необхідно госпіталізувати за 1-2 тижні до 
пологів. В більшості випадків пологи при крупному плоді завершуються
самовільно.
 
Перебіг періоду новонародженості при макросомії тісно пов’язаний з
ускладненнями, які виникають в пологах у зв’язку з наявністю крупного
плода. До найбільш гострих ускладнень належать пологова травма (перлом
ключиці, плечової кістки, пошкодження периферичної нервової системи,
внутрішньочерепна травма) та асфіксія.
 
БАГАТОПЛІДНА ВАГІТНІСТЬ

 

 
 

Багатоплідна вагітність < p> багатоплідної називається вагітність, при якій в організмі жінки одночасно розвиваються два або більше з плодів. Пологи двома плодами і великою кількістю плодів називаються багатоплідними. Діти, народжені від багатоплідної вагітності, називаються близнюками.

За статистичними даними, частота народжень близнюків коливається від 0,4до 1,6%. Частоту багатоплідної вагітності можна визначити (за Хейліну)наступним чином: двійні зустрічаються один раз на 80 пологів, трійня - одинраз на 802.

Причини виникнення багатоплідної вагітності з'ясовані ще неповністю. У літературі опубліковані численні спостереження, що вказуютьна роль спадкового схильності. Серед причин багатоплідної вагітності відоме значення має вік матері; частіше вона спостерігаєтьсяу літніх жінок. Є дані про частоту двійні при аномалії розвиткуматки, що характеризуються її роздвоєнням (матка дворога, що має в порожниніперегородку, та ін.) Причиною поліембріоніі може бути роз'єднання бластомерів (у ранніх стадіях дроблення), що виникає в результатігіпоксії, охолодження, порушення кислотності і іонного складу середовища,впливу токсичних та інших факторів.

Багатоплідна вагітність може виникати: в результаті запліднення двох або більшої кількості одночасно дозрілих яйцеклітин
(поліовулія), а також при розвитку двох або більше ембріонів з однієїзаплідненої яйцеклітини (поліембріонія).

Близнюки, що утворилися з двох (трьох і т. д.) яйцеклітин, називаються двуяйцевимі , що виникли з одного - однояйцеві.

Походження двуяйцевих двійнят (многояйцевих близнюків): можливе одночасне дозрівання (і овуляція) двох або більше фолікулівв одному яєчнику (ovulatio uniovarialis). Може бути дозрівання двох або більше фолікулів і овуляція в обох яєчниках (ovulatio biovarialis).
Можливий третій спосіб походження двуяйцевих (многояйцевих) близнюків --запліднення двох і більше яйцеклітин, що дозріли в одному фолікулі
(ovulatio unifollicularis).

Походження однояйцевих близнят:
. найчастіше виникнення однояйцевих двійнят буває пов'язано з заплідненням яйцеклітини, що має дві і більше ядра.
. єдиний ембріональний зачаток у стадії дроблення розділяється на дві частини, з кожної частини утворюється зародок (плід).

За даними І. Ф. Жорданія, двуяйцовие двійні зустрічаються в 10 разів частішеоднояйцевих; за Г. Г. Гентеру, із 100 вагітностей двійнятами двуяйцовиеспостерігаються у 85% випадків, однояйцеві - у 15% випадків;

Двуяйцевая двійня. Запліднені яйцеклітини розвиваютьсясамостійно. Після впровадження в слизову оболонку у кожного зародкарозвивається своя водна та ворсиста оболонки; надалі у кожногоблизнюка утворюється своя плацента з самостійною мережею судин, кожнеплідне яйце, крім хоріона і амніону, має

самостійну капсульніоболонку (decidua capsularis). У ряді випадків між судинами самостійних плацент утворюються анастомози.

Двояйцеві двійні можуть бути одностатевими (обидва хлопці або обидві дівчинки)і різностатевим (хлопчик і дівчинка). Група крові у них може бути однаковою і різною.

однояйцеві двійня. Однояйцеві двійня має загальну капсульні і ворсисту оболонки і загальну плаценту; судини (як артеріальні, так і венозні) обох близнюків в плаценті поєднуютьсявідомляються за допомогою численних анастомозів. Водна оболонка у кожного близнюка окрема, перегородкаміж плодовими мішками складається з двох водних оболонок (біамніотіческаядвійня).

однояйцеві близнюки завжди належать до одного підлозі (обидва хлопці абообидві дівчинки), схожі один на одного, група крові у них однакова.

При двуяйцовой двійні оболонки в перегородці розташовуються наступнимчином: амніон - хоріон, хоріон - амніон; при однояйцевих амніон-амніон.

Важливими ознаками для діагнозу слугують: група крові (і інші факторикрові), колір очей, волосся, шкірний рельєф кінчиків пальців, форма ірозташування зубів. У однояйцевих близнюків ці ознаки повністюзбігаються. Разнояйцеві близнюки мають ознаки подібності в такій же мірі, як звичайні брати і сестри.

Перебіг багатоплідної вагітності

При багатоплідної вагітності до організму жінки пред'являютьсяпідвищені вимоги: серцево-судинна система, легені, печінка, ночки іінші органи функціонують з великим напруженням. У зв'язку з цимбагатоплідна вагітність протікає важче одне плодове.

Вагітні часто скаржаться на стомлюваність і задишку, яка посилюєтьсядо кінця вагітності. Причиною задишки є ускладнення діяльностісерця у зв'язку зі значним зміщенням діафрагми дном матки, розмірякою при багатоплідної вагітності більше, ніж при одноплодовій. Нерідковиникає розширення вен нижніх кінцівок. До кінця вагітності частовідзначається почастішання позивів на сечовипускання внаслідок тиску великогоплодовместіліща на сечовий міхур. Вагітні нерідко скаржаться на печію ізапори.

При багатоплідної вагітності частіше, ніж при одноплодовій, виникаютьтоксикози: блювота, слинотеча, набряки, нефропатія, еклампсія.

при подвійних нерідко зустрічається багатоводдя одного з плодів, що веде дорізкого збільшення і перерозтягання матки, задишки, тахікардії та іншимрозладів. Багатоводдя частіше спостерігається в одного з однояй-цовихблизнюків. У деяких випадках багатоводдя одного близнюка супроводжуємаловоддя іншого плоду.

Часто виникає передчасне переривання багатоплідної вагітності.
При подвійному передчасні пологи спостерігаються не менш ніж у 25% жінок. При трійня передчасне переривання вагітності відбувається частіше, ніж при двійня. Чим більше число виношувані плодів, тим частіше спостерігаютьсяпередчасні пологи.

Розвиток близнят, що народилися в строк, в більшості випадків буває нормальним. Однак маса їх тіла зазвичай менше, ніж у одиночних плодів.
Нерідко існує різниця в масі тіла близнюків на 200-300 г, а іноді йбільше.

Нерівномірний розвиток близнюків пов'язане з неоднаковим надходженнямпоживних речовин з єдиного плацентарного кола кровообігу. Нерідкоспостерігається різниця не тільки в масі, а й у довжині тіла близнюків. У зв'язку з цим була висунута теорія сверхзарожденія (superfoetatio). Прихильники цієї гіпотези вважають, що можливо запліднення яйцеклітин різних овуляційних періодів, тобто настання нової вагітності при наявності вже існуючої, що виникла раніше, вагітності.

У зв'язку з нерівномірного доставкою поживних речовин і кисню моженаступити значне порушення розвитку і навіть загибель одного зблизнюків. Це найчастіше спостерігається при однояйцевих близнюків. Загиблий плід здавлюється другим, добре зростаючим плодом, навколоплідні води всмоктуються,плацента піддається регресу. Спресоване муміфікований плід
( «Паперовий плід») виділяється з матки разом з наступним після народженняживого близнюка. Багатоводдя одного плоду, що виникає при багатоплідноївагітності, нерідко також перешкоджає правильному розвитку іншогоблизнюка. При вираженому багатоводдя нерідко спостерігаються ті чи іншіаномалії розвитку плоду, що росте при надлишку навколоплідних вод. Рідконароджуються зрослися двійні (зрощення може бути в області голови, грудей,живота, тазу) і близнюки з іншими вадами розвитку.

Положення плодів в порожнині матки в більшості випадків (близько 90%)буває нормальним. При поздовжньому положенні спостерігаються різні варіантипередлежання: обидва плоду предлежат головкою, обидва - тазові кінцем, один --головкою, а інший - тазові кінцем. При поздовжньому передлежанні один плідможе знаходитися позаду іншого, що ускладнює діагностику. Рідшеспостерігається поздовжнє положення одного плоду і поперечне положенняіншого. Найбільш рідко зустрічається поперечне положення обох близнюків.

Положення близнюків в матці

обидва плоду передлежать голівкою, один плід передлежить головкою обидва плоду в поперечному іншого - тазові кінцем положенні

При багатоплідної вагітності жінок беруть на особливий облік і ретельно заними спостерігають. При появі самих ранніх ознак ускладнень вагітнунаправляють у відділення патології вагітності пологового будинку. З огляду начасте виникнення передчасних пологів, вагітну двійнятами (трійнею)рекомендується направляти до пологового будинку за 2 - 3 тижні до пологів навіть привідсутності ускладнень.

Розпізнавання багатоплідні вагітності

Діагностика багатоплідної вагітності нерідко представляє значніутруднення, особливо в першій її половині. У другій половині, ближче докінця вагітності, розпізнавання двійні (трійні) полегшується. Однак, діагностичні помилки бувають при дослідженні в кінці вагітності і навіть під час пологів.

При розпізнаванні багатоплідної вагітності враховуються наступні ознаки.

Збільшення матки при багатоплідді відбувається швидше, ніж привагітності одним плодом, тому величина матки не відповідає термінувагітності. Дно матки зазвичай стоїть високо, особливо наприкінці вагітності,окружність живота в цей період досягає 100-110 см і більше.

непостійні і недостатньо достовірні наступні ознаки: а) поглибленняобласті дна матки (сідлоподібна матка), утворення якого пов'язано звипинанням кутів матки великими частинами плодів; б) наявність поздовжньогопоглиблення на передній стінці матки, що утворюється в результаті приляганняодин до одного плодів, що знаходяться в поздовжньому положенні; в) наявністьгоризонтальної борозни на передній стінці матки при поперечному положенніплодів.

Невеликі розміри передлежачої головки при значному обсязі вагітноїматки і високому стоянні її дна також дозволяють запідозрити багатоплідноївагітність. Наявність цієї ознаки пояснюється тим, що при дослідженні визначається головка одного і тазовий кінець (в дні матки) іншого плоду,що лежить трохи вище.

Відчуття руху плоду в різних місцях і промацування частин плоду врізних відділах живота (як справа, так і зліва) також вказують на багатоплідність.

Важливе діагностичне значення має чітке визначення в матці при акушерському дослідженні трьох і більше великих частин плода (двох голівок і одного тазового кінця або двох тазових-решт і однієї голівки). Очевиднее промацування двох голівок або двох тазових кінців переконливо говорить про двійні.

Таке ж велике значення має наявність в різних місцях матки двох пунктів виразного серцебиття. Ця ознака стає достовірним, якщо між цими пунктами є ділянка (зона, смуга), де серцеві тони НЕ прослуховуються або серцебиття у двох пунктах має неоднакову частоту.
Досвід показує, що тільки при різниці 10 ударів у хвилину цей симптомсвідчить про двійні.

Достовірні ознаки багатоплідної вагітності виявляються приультразвуковому дослідженні, що дозволяє визначити багатоплідної вагітність, починаючи з перших її половини Для діагностики багатоплідноївагітності застосовують фоноелектрокардіографію, за допомогою якої можназареєструвати серцеві тони близнюків не тільки в останні місяцівагітності, а також у термін 20-22
 

тижнів і раніше. Рис. .Ультразвукова картина при багатоплідній вагітності

У більшості випадків розпізнавання багатоплідної вагітності можливопри ретельному дослідженні загальнодоступними клінічними методами. Для діагностики важлива наявність декількох ознак багатоплідної вагітності,з яких найбільш важливе значення мають дані пальпації (три великічастини) і аускультації (серцебиття двох плодів).

Перебіг пологів

Перебіг пологів може бути нормальним. Відбувається розкриття зіва, розриводного плодового міхура і народження першого плоду. Після народження першого плоду в родової діяльності настає пауза тривалістю від 15 хв до 1 год (але буває і більше години). У цей час посилюється ретракція м'язів іматка пристосовується до свого зменшеному розміром. Потім родова діяльність відновлюється, розривається другий плодовий міхур і народжується другий плід. Проміжок часу між народженням першого і другого близнюкав більшості випадків складає 20-30 хв. Після народження другого плоду обидва посліди відокремлюються від стінки матки і одночасно виганяють з родових шляхів.

Однак таке благополучне протягом пологів спостерігається не завжди. Під час пологів досить часто виникають ускладнення.

1. Перш за все слід зазначити, що часті передчасні пологи, при яких ускладнення відзначаються значно частіше (несвоєчасне відходженнявод, неправильне положення плоду, аномалії родових сил, кровотечі таін), ніж при пологах, що наступили в строк.

2. При багатоплідних пологах нерідко спостерігається передчасне та раннєизлитие навколоплідних вод (25 - 30%) першого плоду. Несвоєчаснепорушення-цілості плодового міхура веде до уповільнення процесу згладжуванняшийки матки і розкриття зіву/Передчасне і раннє излитие вод небезпечно вщодо проникнення мікробів в порожнину матки і виникнення асфіксіїплоду.

3. Нерідко спостерігається слабість родових сил, пов'язана з тим, щоперерозтягнуті мускулатура матки не здатна до енергійних скорочень.
Перерозтягання стінок матки пов'язано з наявністю в її порожнині двох плодів зплацента і навколоплідними водами; цього ж сприяє багатоводдя,що досить часто спостерігається при багатоплідної вагітності. Причиноюслабкості родових сил може бути вимкнення з активних скороченьзначною області міометрія, де розташовуються дві плаценти або одинобширна плацента.

4. У зв'язку зі слабкістю родових сил період розкриття буває затяжним,породілля втомлюється, що в свою чергу пригнічує родову діяльність.
Нерідко затягується також період вигнання. Тривалість пологів прибагатоплідної вагітності більше, ніж при пологах одним плодом.

5. Після народження першого плоду може наступити передчасне відшаруванняплаценти як народженого, так і ще не народився близнюка (або загальноїплаценти). При цьому виникають сильна кровотеча, що загрожує здоров'юпороділлі, і асфіксія плоду. Передчасне відшаруванняплаценти після народження першого плода відбувається в 3 - 4% (до 7%) пологівдвійнятами.

6. Нерідко спостерігається запізнілий розрив плідного міхура другого плода.
Якщо в таких випадках плодовий міхур не розкривають штучно, народженнядругого плода затягується на багато годин.

7. Після народження першого плоду процес ретракції м'язів може бутинедостатньо активним, порожнину матки зменшується не відразу; у зв'язку з цимвиникають умови, що визначають підвищення рухливості плоду ісприяють самоповороту його в порожнині матки. Пл, що знаходився впоперечному положенні, може перейти в поздовжнє; спостерігається також перехідз поздовжнього положення в поперечне, при якому пологи без застосуванняакушерських операцій неможливі.

8. Дуже рідкісним і надзвичайно важким ускладненням є одночасневступ до таз головок обох близнюків, при якому виникає такзвана коллюзія, або зчеплення близнюків. Це ускладнення виникає,коли перша дитина народжується в тазовому передлежанні, а другий - уголовному; можливі й інші варіанти зчеплення. При зчепленні близнюківдоводиться вдаватися до акушерським операціям.

9. При подвійному мертвонароджуваність значно вище, ніж при пологах однимплодом. Це залежить від більшої частоти передчасних пологів іфункціональної незрілості недоношених плодів, від ускладнень, які приподвійних виникають нерідко і ведуть до внутрішньоутробної асфіксії; мають значеннята хірургічні втручання.

10. У послідовно періоді часто виникають кровотечі внаслідокнеповної відшарування плаценти або у зв'язку із затримкою в матці відшаруваласяплаценти. Поршенню процесу відшарування плаценти і виділення послідусприяє знижена скорочувальна діяльність матки.

11. У післяпологовому періоді спостерігається уповільнення інволюції матки;післяпологові захворювання виникають дещо частіше, ніж після пологів однимплодом. Це залежить не тільки від уповільнення інволюції, але також від більшзначної частоти ускладнень-та хірургічних втручань під часпологів.

ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ

Часті ускладнення в пологах дають підставу вважати їх при багатоплідноївагітності прикордонними між фізіологічними та патологічними. Прибагатоплідді нерідко доводиться приміняти акушерські допомоги, операції ілікарські засоби.

Ведення пологів вимагає великої уваги і терпіння. Необхідно ретельно спостерігати за станом матері та плодів, динамікою пологів, вчасно годуватипороділлю живильної, легкозасвоюваній їжею, стежити за функцією сечовогоміхура і кишечника, систематично проводити туалет зовнішніх статевихорганів.

При слабких сутичках доводиться вдаватися до стимуляції родовоїдіяльності медикаментозними засобами. Інші втручання в періодрозкриття звичайно не потрібні. Тільки при багатоводдя доводиться вдаватися доштучного передчасного розриву плодового міхура. Після видаленнянадлишку навколоплідних вод надмірне розтягнення матки зникає іскорочувальна діяльність її поліпшується. Води випускають повільно, тому щошвидке излитие вод може викликати ряд несприятливих наслідків:випадання пуповини, ручки, передчасне відшарування плаценти. Для цьогоплодовий міхур розривають збоку, руку з піхви відразу не виймають,стримуючи швидке закінчення вод.

Період вигнання також надають природному перебігу. До активнихдій вдаються лише у разі виникнення ускладнень, що загрожуютьблагополуччя матері та плоду. При слабкості потуг застосовують засоби,підсилюють родову діяльність; проводять профілактику асфіксії плоду.

Після народження першого плоду ретельно перев'язують не тільки плодовий,але і материнський кінець пуповини. Це необхідно тому, що після народженняпершого плоду неможливо визначити, яка це двійня: однояйцевих аборізнояйцевих. При однояйцевих двійні другий плід може загинути відкрововтрати (через пуповину першого плоду, якщо вона не перев'язана). Після народження першого плода виробляють зовнішнє дослідження і з'ясовують положення другий плода і характер його серцебиття. При гарному стані породіллі, поздовжньому положенні плода, відсутності асфіксії та іншихускладнень пологи продовжують вести вичікувально.

Якщо протягом 30 хв другий плід не народиться, розкривають плодовий міхурдругого плода (води випускають повільно) і надають пологи природному перебігу. Деякі акушери пропонують розкривати плодовий міхур раніше
(через 10-15 хв). Однак вичікування протягом 30 хв бажано в томувідношенні, що за цей час матка скоротиться і її моторна функціяпосилиться. При поперечному положенні другого плода проводять поворот плодана ніжку і витяг його з родових шляхів.

Якщо виникає асфіксія плода або кровотеча з родових шляхів,негайно проводять поворот плода і витяг його, якщо головказнаходиться високо; якщо вона знаходиться в порожнині або виходу тазу, пологи закінчують накладанням акушерських щипців. При тазовому передлежанні витягують плід за ніжку або паховий згин.

Третій період пологів вимагає особливої уваги. Необхідно уважностежити за станом породіллі й кількістю втрачається крові. На початку послідового періоду породіллі вводять внутрішньом'язово 1 мл пітуїтрин абовнутрішньовенно (крапельним способом) окситоцин з метою профілактики рясногокровотечі. При виникненні кровотечі негайно вживають заходів до видалення посліду з порожнини матки. За наявності ознак відділення посліду його виділяють зовнішніми прийомами. Якщо послід не відокремився, а кровотеча значна, його виділяють і видаляють рукою, введеної в порожнину матки. Цю операцію проводять під наркозом. Народжений послід (наступних) ретельно оглядають, щоб переконатися в його цілості і встановити однояйцеве абодвояйцевое походження двійні.

У перші години після пологів потрібно стежити за станом породіллі,скороченням матки та кількістю крові, що виділилася з статевих шляхів. При млявому скорочення матки вводять окситоцин (повторно), метілергометрін іінші засоби, що скорочують матку, на живіт кладуть міхур з льодом; принеобхідності застосовують масаж матки та інші заходи боротьби з кровотечею.

У післяпологовому періоді при багатоплідної вагітності інволюція матки відбувається повільніше, ніж після пологів одним плодом. Тому необхідноспостерігати за характером виділень (лохії), скороченням матки та загальнимстаном породіллі. При необхідності призначають засоби, що скорочують матку. Таким породіллям корисні гімнастичні вправи, які зміцнюють м'язи черевної стінки і тазового дна.