Подготовка к практическому занятию 4:

«Лучевая диагностика заболеваний черепа и головного мозга.

Лучевая диагностика заболеваний позвоночника и спинного мозга.

Лучевая диагностика оториноларингологических заболеваний.

Лучевая диагностика офтальмологических заболеваний.»

ВОЗМОЖНОСТИ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ

Мультиспиральная компьютерная томография.

Метод эффективен для уточнения размеров костных и мягкотканных опухолей, исключения инвазии злокачественных опухолей на окружающие структуры, для поиска секвестров в костях в случае затруднения выявления их на традиционных рентгенограммах, при стойком болевом синдроме (напр. в пояснице) и отсутствии изменений на рентгенограммах. Учитывая чёткое изображение губчатого вещества кости на КТ-сканах, метод весьма эффективен для верификации очагов разрежения, выявленных на рентгенограммах костей, что особенно важно для подтверждения или исключения метастатических и воспалительных фокусов, для выявления небольших очагов остенекроза.

Мультиспиральная КТ является незаменимым методом при сочетанной и множественной травме, так как она, прежде всего, является щадящим методом лучевой диагностики, что является немаловажным фактором для этой группы пациентов, а во-вторых, позволяя быстро и одномоментно исследовать большие объёмы тканей, дает четкую информацию не только о состоянии костей, но и о параоссальных тканях и органов, в том числе и о сосудах, если перед проведением МСКТ внутивенно ввести контрастный препарат. Исключительно высока роль МСКТ в визуализиции опухолей и других деформаций костей, особенно с использованием 3-х мерной реконструкции изображения.

Магнитно-резонансовая томография (МРТ). Метод эффективен, прежде всего, для визуализации хрящей, поэтому в настоящее время считается основным лучевым методом при остеохондрозах (выявление грыж дисков и их стадий) и при деформирующих артрозах (определение стадии процесса). МРТ весьма эффективна в диагностике аномалий КВО (краниовертебрального отдела), так как визуализируя одномоментно и костную ткань и мозговые структуры задней черепной ямки, позволяет чётко разграничивать вид аномалии или уродства КВО. В случае затруднения постановки диагноза компрессионного перелома позвонка по рентгенограммам, МРТ, выявляя очаг геморрагии в зоне перелома губчатого вещества тела позвонка, даёт возможность отдифференцировать свежую травматическую клиновидную деформацию позвонка от клиновидного позвонка как варианта строения или от старой травмы. Кроме того, МРТ позволяет диагностировать множественную миелому, гистиоцитоз, плазмоцитому, четко выявляет зоны асептического (аваскулярного) остеонекроза.

Методы УЗД. Ультразвуковому исследованию доступно ограниченное количество анатомических объектов и патологических состояний костно-суставной системы, что обусловлено существенными различиями условий звукопроведения (акустического импеданса) в тканях, образующих костно-суставную систему.

Радионуклидные методы. Остеосцинтиграфия является методом выбора при подозрении на первичную злокачественную опухоль кости и метастатическое поражение скелета, головного мозга. Принцип основан на том, что участки тканей, окружающих опухоль, реагируют на рост последней остеобластической активностью, что способствует фиксации в этих тканях РФП (фосфатный комплекс ^99mТс). Достоинством сцинтиграфии является и то, что с его помощью изменения в костях и суставах в большинстве случаев обнаруживаются раньше, чем на рентгенограммах, однако сцинтиграфия не выявляет множественную миелому, гистиоцитоз костей и плазмоцитому.

Чувствительность остеосцинтиграфии в выявлении метастазов очень велика, однако специфичность метода невысокая, так как повышение метаболической активности остеобластов может быть не только опухолевого, но также и воспалительного генеза. Поэтому сцинтиграфия имеет высокую информативность на ранних стадиях остеомиелита, так как повышение кровотока и кровенаполнения в патологическом фокусе ведёт и к повышенному накоплению РФП. Остеосцинтиграфия эффективна и в выявлении «скрытых» переломов, когда вследствие отсутствия смещения отломков линия перелома на рентгенограмме не выявляется (напр. при переломах ладьевидной кости, шейки бедра, рёбер), а введенный остеотропный препарат дает картину очагового его накопления вследствие начала репаративных процессо, которые начинаются сразу после травмы. Эффективна остеосцинтиграфия и в выявлении  очагов асептического остеонекроза в тех случаях, когда на рентгенограммах изменений нет.

Традиционные рентгенологические методы исследования.

Рентгенография. Выполняется обычно в стандартных проекциях – прямой и боковой. Однако для некоторых костей необходимы дополнительные проекции, которые в ряде случаев становятся основными. Так для основания черепа используют аксиальную проекцию, пирамидок височной кости – косую проекцию; для теменной, носовой, скуловой костей, сосцевидного отростка височной кости – тангенциальную.

 Прицеленная рентгенография. Метод применяется для получения более четкого изображения структуры кости (напр. более чёткой визуализации мелких объектов кости турецкого седла).

Череп и позвоночник надежно укрывают головной и спинной мозг от внешних воздействий. Поэтому повреждения мозга часто сочетаются с повреждениями черепа и позвоночника. С другой стороны, многие заболевания мозга и его оболочек ведут к вторичным изменениям в скелете. Естественно, что описание лучевой анатомии, лучевой физиологии и диагностики поражений черепа, позвоночника и центральной нервной системы целесообразно осуществить в одном разделе.

Основными методами лучевого исследования черепа и паренхимы головного мозга  является  рентгеновский и магнитно-резонансный. Главная роль принадлежит компьютерной и магнитно-резонансной томографиям, которые вытеснили традиционные рентгеновские технологии, особенно инвазивные. И все же, начинают исследования черепа преимущественно из обзорной рентгенографии. При рентгенографии черепа особенного значения приобретают правильность технического выполнения снимков: соотношение направления центрального луча с основными плоскостями черепа и плоскостью пленки, выбор оптимальных фокусного расстояния и экспозиции, применения отсеивающих решеток, специальной формы тубусов и диафрагм для уменьшения рассеянного излучения

.

Основными проекциями рентгеновского исследования черепа являются передняя и задняя прямые, права и левая боковые и аксиальные. Череп состоит из многих отдельных костей, исследование каждой из которых требует специального положения головы таким образом, чтоб исследуемая кость была максимально приближена к пленке. Кроме рентгенографии в названных выше проекций, из методик традиционной рентгенодиагностики иногда применяется линейная томография. Пневмоенцефалографию почти вытеснила компьютерная томография.

С появлением рентгеновской компьютерной, а позже магнитно-резонансной томографии, в диагностике заболеваний черепа и головного мозга произошла настоящая революция. Появилась возможность прижизненной визуализации паренхимы головного мозга. По своей информативности МРТ преобладает КТ.

Раздельная визуализация белого и серого веществ паренхимы головного мозга и его оболочек  в сагитальной, фронтальной и аксиальной проекциях, высокая разрешающая способность, сделали МРТ наиболее нформативной из всех существующих методик исследования головного мозга.

Радионуклидная сцинтиграфия, и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) также применяются для визуализации паренхимы головного мозга, но они имеют меньшую разрешающую способность сравнительно с КТ и МРТ.

Методики лучевого исследования мозгового кровотока.

В условиях диспансеризации и при профосмотрах для выявления группы лиц с нарушениями мозгового кровообращения самое важное значение имеют два метода – термографический и ультразвуковой.

Дистанционная инфракрасная термография дает возможность определить области термоассиметрии кожных покровов головы и верхних конечностей и зоны гипотермии. Такое исследование позволяет выделить группу лиц, что нуждаются в целеустремленном исследовании мозгового кровообращения.

Самым доступным и эффективным методом исследования мозгового кровотока является ультразвуковой. Он показан при диспансерном и клиническом исследовании на самом первом этапе, не обременительный для пациента, не сопровождается осложнениями и не имеет противопоказаний. Основные методики ультразвукового исследования – сонография, и допплерография. В специальной подготовке пациент не нуждается. Процедура проводится в положении пациента лежа на спине, реже сидя. Ориентируясь на анатомические ориентиры и пальпаторно нащупав местонахождение исследуемого сосуда, над ней покрывают кожу гелем и устанавливают датчик над артерией не сжимая ее. Датчик постепенно продвигают по ходу артерии, рассматривая ее изображение на мониторе. Исследование проводят в реальном масштабе времени с одновременной регистрацией направления и скорости кровотока. Компьютерная обработка дает возможность получить изображение сосудов (в том числе и цветное), допплерограмму и соответствующие цифровые показатели. Последовательно проводят запись допплерограммы из общей сонной артерии и начальных отделов наружной и внутренней сонных артерий, позвоночной артерии, а при необходимости подключичной и аксилярной артерий. То же самое  повторяют из противоположной стороны. Для каждой артерии характерный типичный вид кривой. Для уточнения степени улучшения кровотока в отдельных сосудах применяют  допплерографию при функциональных пробах. Суть ее в сжатии определенных артерий на противоположной стороне шеи. Ультразвуковое исследование показано при хронических расстройствах мозгового кровообращения, связанных с атеросклеротическим поражением кровеносных сосудов мозга, особенно на уровне бифуркации общей сонной артерии, когда имеется возможность путем реконструктивных хирургических операций устранить выявленные пораженные атеросклерозом стенки сосудов. На сонограммах можно зарегистрировать наименьшие сужения артерий и атеросклеротические бляшки и выявить асимметрию кровотока в обеих сонных или вертебральных артериях, снижение скорости кровотока в сосуде, вихревые и ретроградные токи крови.

При планировании хирургических операций применяют рентгеновскую ангиографию – каротидную или вертебральную. Наилучшие рентгенконтрастные вещества для ангиографии – омнипак или ультравист. В последнее время широкое применение приобрела дигитальная (цифровая) субтракционная ангиография (ДСА). В последнее время в клиническую практику внедренная  магнитно-резонансная ангиография (МРА), которая не нуждается в введении контрастных средств. Правда, следует заметить, что она не может полностью заменить рентгеновскую ангиографию.

Для изучения мозгового кровотока применяются и радионуклидные диагностические исследования. Динамическая сцинтиграфия или ОФЭКТ головного мозга проводится после быстрого внутривенного введения  99м-технецию пертехнетата, который не проникает через гематоенцефалитический барьер. РФП по венам быстро выводится из мозга. Приняв каждую гемисферу за зону интереса и построив гистограммы прохождения РФП исследуют интенсивность мозгового кровотока. В норме кривые прохождения РФП через гемиосферы симметричны, имеют плавный подъем и спад.

Для того, чтобы определить интенсивность перфузии мозговой ткани, проводят сцинтиграфию после введения РФП, который проникает через гематоэнцефалитический барьер. Таким РФП есть радиоактивный газ ксенон-133, его вводят путем пункции во внутреннюю сонную артерию. Сразу же после инъекции проводят запись кривых над гемиосферами. После введения происходит резкий пик радиоактивности, обусловленный попаданием ксенону-133 из артерий в мозговое вещество. После чего происходит спад кривых, связанный с вымыванием ксенону из мозга кровью. Скорость вымывания зависит от объема крови, что проходит через определенный участок мозга. Компьютерная обработка кривых позволяет получить данные о количестве крови, что протекает через определенный объем мозгового вещества за 1 минуту.

Недавно синтезированный новый РФП, который проникает через гематоэнцефалитичческий барьер – 123-йод-амфетамин, однако широкого применения он не получил в связи с высокой стоимостью препарата и необходимостью построения циклотрона.

Для исследования мозгового кровотока может быть применена позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) с использованием циклотронного РФП – кислорода-15. Тест очень показателен, поскольку клетки мозга интенсивно потребляют кислород. Метод тоже не получил распространение в связи с высокой стоимостью исследования и малодоступностью метода.

Лучевые методики исследования динамики цереброспинальной жидкости

Для исследования динамики цереброспинальной жидкости применяется радионуклидная цистернография. Для этого, после пункции в поясничном отделе позвоночника, в субарахноидальное пространство вводят РФП. Сцинтиграфию проводят через 2, 24, 48 и 72 часы. За это время РФП проникает  через цистерны и водовод в субарахноидальное пространство головного мозга, где в пахионовых грануляциях всасывается в кровь. В норме РФП в желудочки мозга не проникает. Присутствие РФП в желудочках, особенно более 24 часов указывает на наличие гидроцефалии. У здоровых людей количество РФП в цистернах мозга постепенно уменьшается. Время его полувыведения составляет – у молодых людей в среднем 12 час, у лиц старшего возраста – 24-48 часов.

Рентгеноанатомия черепа.

Прямая и боковая обзорные рентгенограммы черепа дают изображение всего черепа в целом и определяют  соотношение мозгового и  лицевого черепа.

На боковой рентгенограмме представленные своды мозгового черепа, его основа с тремя черепными ямами (передней, средней и задней) и лицевой череп. Границей между передней и средней ямами служат задние края малых крыльев основной кости, а между средней и задней – верхние края пирамид высочных костей и спинка турецкого седла.

Турецкое седло нуждается в детальном рентгеновском анализе в связи с тем, что в нем размещается одна из самых важных желез внутренней секреции – гипофиз. Для изучения турецкого седла, кроме обзорной рентгенограммы, выполняют еще рентгенограмму в боковой проекции, но сделанную узким тубусом, что позволяет получить  более четкое изображение всех его деталей. Для  клинической практики важнее всего является определение формы и измерения размеров турецкого седла. На боковой рентгенограмме проводится измерение двух размеров – сагитального (продольного) и вертикального (глубины). Соотношение между ними называется индексом седла. По форме различают плоское, глубокое и круглое седла. Следует заметить, что невзирая на большую вариабельность форм седла, у взрослого человека она практически не изменяется, а тому это может быть использовано в судебно-медицинской экспертизе для идентификации лица.

Для измерения размеров турецкого седла проводят ряд условных линий.

Линия (1-3), которая соединяет средние и задние клинообразные ростки, является точным отображением диафрагмы седла, ниже которой размещенный гипофиз. В случае невыразительности средних отростков, проводится линия (2-3) от горба седла. При невыразительности и задних клинообразных ростков проводится линия (2-4) между горбом седла и высшей точкой спинки седла.

В двух последних случаях линия проходит выше диафрагмы седла и измерения вертикального размера седла будет проведенный с погрешностью, которая не будет превышать 1-1,5 мм.

Дальше проводится линия А, параллельная клинообразному повышению.

Следующая линия Б проводится по касательной к дну седла и идет параллельно линии А. Из средней точки дна от линии Бы проводят перпендикулярно к пересечению его с линией диафрагмы, который и определяет глубину седла. У взрослого человека она равняется в среднем 8-10 мм, не превышая 12 мм Продольный размер седла измеряется между самыми отдаленными точками на переднем и заднем контурах седла. Продольный размер седла составляет в среднем 10-12 мм, не превышая 15 мм.

Спинка седла в среднем имеет толщину 1-4 мм, угол наклона спинки, который образуется между плоскостью клиновидного повышения и линией, проведенной от задней верхней точки спинки седла к точке перехода ее в "склон блюменбаха " в среднем равняется 100-1100, колеблясь от 80 до 1300 .

Здесь следует заметить две детали: первая – указанные нормативы установленные для фокусного расстояния 60 см; друга – измерение седла следует проводить на безукоризненно точно выполненных снимках, на которых передняя стенка  и дно имеют один контур. Задняя стенка седла, которая является передней поверхностью его спинки, в средней части вогнута внутрь и в норме тоже может давать двойной контур.

Лучевая семиотика заболеваний черепа и головного мозга.

Повреждение черепа

Диагностика повреждений костей черепа относится к наиболее сложным вопросам травматологической рентгенодиагностики. Важно помнить, что клинические проявления при травме черепа определяются не разрушением костей, а состоянием внутренних структур: повреждением головного мозга (сотрясение, ушиб и т.д.), внутричерепным кровотечением. Так, при удовлетворительном общем состоянии больного могут выявляться обширные переломы костей свода, основания и лицевого скелета, а при тяжелых

мозговых проявлениях переломы могут не определяться. Анатомические особенности строения черепа создают значительные трудности в дифференциации сосудистых борозд, пальцевых вдавлений, венозных выпускников с трещинами и вдавлениями свода. На типичных рентгенограммах в двух стандартных проекциях переломы основания черепа вообще не видны, всегда затруднительно определить, как далеко переходит трещина чешуи лобной, височной, затылочной кости на основание. Вследствие наложения теней костей лицевого черепа на типичных рентгенограммах зачастую плохо видны даже большие повреждения. В костях свода черепа чаще всего бывают трещины, реже вдавленные, террасовидные, дырчатые, оскольчатые переломы.

В специальных руководствах подробно описывают разнообразные специальные рентгеновские укладки для каждого отдела черепа. Выполнение таких специальных снимков зачастую связано с большими трудностями для пострадавшего. Поэтому, в ряде случаев, когда пациент находится в тяжелом состоянии, приходится даже отказываться от исследования. Однако, когда рентгенодиагностика в данном конкретном случае является решающей для выбора лечебной тактики, необходимо помнить общий принцип: не голову пациента нужно поворачивать, чтобы добиться желаемого хода лучей по отношению к исследуемой области, а трубку и кассету с пленкой нужно наклонять так, чтобы, не беспокоя больного, добиваться необходимого направления пучка лучей. Так, для снимка в боковой проекции при положении больного лежа на спине можно сделать снимок боковым ходом луча, помещая кассету с пленкой вертикально, для снимка основания черепа можно поместить кассету вертикально, а луч направить почти горизонтально со стороны подбородка и т.д.

Распознавание вдавленных, террасовидных, дырчатых, оскольчатых переломов на снимках не вызывает больших затруднений, чего нельзя сказать о трещинах. _{Линейное просветление трещины зачастую очень трудно отличить от сосудистой борозды, особенно в чешуе височной или теменной} костях. Необходимо помнить, что плоскость трещины в разных участках относится к центральному лучу по-разному. Поэтому на снимках определяется раздвоение и перекрест линий просветления, чего не бывает в сосудистых бороздах, когда видно и их ветвление.

Различают полные и неполные переломы черепа в зависимости от того, повреждены ли обе пластинки свода или одна из них. При неполных переломах повреждается только внутренняя стекловидная пластинка. Выявление таких повреждений возможно,когда данный участок выведен в краеобразующую зону на снимке.

Среди повреждений мирного времени преобладают линейные переломы (трещины) костей свода черепа, которые возникают в месте приложения силы, что облегчает их выявление. Нарушение целости только одной пластины свода черепа затруднительно распознать на рентгенограммах, но можно увидеть на компьютерной томограмме. При переломе обеих пластинок определяется линия перелома в структуре кости, иногда зигзаговидная, с неровными краями, без смещения.

Смещение при переломах плоских костей, в частности, свода черепа, разбирается отдельно. Различают трещины, (полные и одной из пластинок), вдавленные, террасовидные, дырчатые, оскольчатые переломы. В целом, эти разновидности переломов можно трактовать, как варианты поперечного смещения отломков, относящиеся к плоской кости. Распознавание вдавленных, террасовидных, дырчатых, оскольчатых переломов на снимках не вызывает больших затруднений, чего нельзя сказать о трещинах. _{Линейное просветление трещины зачастую очень трудно отличить от сосудистой борозды, особенно в чешуе височной или теменной} костей. Необходимо помнить, что плоскость трещины в разных участках относится к центральному лучу по-разному. Поэтому на снимках определяется раздвоение и перекрест линий просветления, чего не бывает в сосудистых бороздах, когда видно и их ветвление.

Переломы основы черепа, как правило, является продолжением трещин свода черепа. Трещины лобной кости переходят на лобную пазуху, верхнюю орбиту или решетчатый лабиринт; теменных и височной костей – на среднюю черепную яму; трещины затылочной кости – на заднюю черепную яму. Соответственно п_{ри переломах основания черепа необходимы специаль}ные укладки для визуализации анатомических структур, а также обращать внимание на косвенные признаки перелома (так, например, при переломах стенок воздухсодержащих полостей (решетчатая кость, стенки лобных пазух и др.) может наблюдаться подкожная эмфизема. Нужно учитывать, что чаще всего линия перелома проходит через пирамиду височной кости. Поэтому особо важно правильно делать снимки этих костей в специальных проекциях, когда луч проходит через пирамиду в поперечном (по Стенверсу) и продольном (по Майеру) направлениях.

Переломы костей лицевого черепа могут происходить вместе с переломами основания или возникать в результате прямого воздействия.

При слепых ранениях необходимо определить наличие и точную локализацию инородных тел, решить где находится пуля или осколок.

При повреждениях головного мозга и его оболочек решающее значение имеют рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томографии.

За специальными показаниями проводят ангиографию, преимущественно дигитальную субтракционную, которая дает возможность уточнить характер повреждения кровеносных сосудов. Особенную ценность данная методика исследования имеет при посттравматических аневризмах мозговых сосудов.

Гипертензия внутричерепная — гипертензия в полости черепа, обусловленная наличием в ней патологического образования, отеком мозга, гиперсекрецией или недостаточностью оттока церебральной жидкости.

На рентгенограмме проявляется следующими симптомами: усилением внутреннего рельефа черепных костей и их истончением; изменением турецкого седла (расширением, остеопорозом, выпрямлением спинки, позднее — ее разрушением); расширением черепных швов и черепных отверстий; изменением формы черепа (форма шара) и расположения черепных ям;  вторичными гемодинамическими изменениями вследствие нарушения венозного оттока — усилением (расширением) каналов диплоических вен и венозных выпускников.

Степень выраженности этих изменений зависит от возраста, ана- томического строения черепа и быстроты нарастания внутричерепного давления.

Нарушение мозгового кровообращения. Инсульт.

Нарушение мозгового кровообращения приводит к разным клиническим последствиям – от переходящих ишемических атак к инсульту, третьей за частотой причиной смерти. В большинстве случаев расстройства кровообращения

связаны с атеросклеротическим поражением сосудов. При ишемическом инсульте в паренхиме мозга отмечается гиподенсивная зона. При геморрагическом инсульте – гиперденсивная зона, интенсивность которой увеличивается в первые три дня после кровоизлияния, вокруг нее через 1-2 сутки появляется гиподенсивная зона на месте перифокального отека. При значительных гематомах отмечается смещение соседних структур мозга, или так называемый "мас-эффект", который можно выявить и при ультразвуковом исследовании. При эпидуральных и субдуральных гематомах под внутренней пластинкой черепа появляется полоска гиперденсивного участка. На месте гематомы может образоваться постгеморрагическая киста, которая имеет вид аденсивной зоны, денситометрические показатели которой отвечают плотности ликвора желудочков.

Опухоли черепа и головного мозга

Опухоли костей черепа подразделяются на первичные и вторичные, в свою очередь включающие опухоли доброкачественные и зло- качественные. Первичные опухоли встречаются редко и в основном поражают лицевой череп, особенно верхнюю и нижнюю челюсти, и околоносовые пазухи. В черепе бывают главным образом компактные остеомы. Они встречаются чаще всего в лобных и верхнечелюстных пазухах; характеризуются высокой интенсивностью и гомогенностью тени.

Вторичные опухоли костей черепа наблюдаются значительно чаще. К доброкачественным вторичным новообразованиям относят арахноидэндотелиому и холестеатому среднего уха, к злокачественным — метастазы рака и миеломы, невробластому у детей, хордому, краниофарингиому, саркому мягких тканей и рак покровов, прорастающие в кости из соседних тканей.

Хордома — опухоль, исходящая из остатков спинной струны (хорды) в крестцово-копчиковом отделе, реже – в области основания черепа и совсем редко — в других отделах позвоночника.

Проявляется обширным разрушением кости и инфильтрацией окружающих тканей. При больших хордомах на рентгенограмме удается выявить контуры и фон опухоли. Краниальные хордомы развиваются у места соединения позвоночника с черепом в области блюменбахова ската. Особенно показательно обширное рассасывание клиновидной кости. Хордомы узурируют кости, иногда распространяются кпереди на турецкое седло, в пазуху основной кости, в носоглоточную полость и представляются в виде выраженных дефектов, не наблюдаемых ни при каких других процессах. Хордомы области турецкого седла могут расти интраселлярно, интракраниально, интраорбитально и назофарингеально. Они сдавливают соседние ткани, мозговые структуры, смещают глотку, трахею, мышцы.

Среди вторичных злокачественных новообразований в первую очередь выделяют метастазы из других органов. По частоте метастазирования в череп ведущим является рак молочной железы, далее идут рак легкого, рак почки, надпочечников, рак предстательной железы и матки, рак щитовидной железы, рак желудка.

Опухоли околоносовых пазух бывают доброкачественными излокачественными. К доброкачественным опухолям относятся полип и остеома. Полип развивается обычно при хронических воспалениях синусов. Чаще всего наблюдается в нижних углах верхнечелюстных пазух, встречается и на боковых стенках, реже на верхней.

Гемангиома кости — доброкачественная опухоль кости, развивающаяся из ее кровеносных сосудов. Различают капиллярную, кавернозную и другие виды гемангиом. Гемангиома свода черепа на рентгенограмме проявляется в виде округлых или овальных дефектов с довольно ясными очертаниями, окруженных ободком уплотненной костной ткани. Внутри дефекта видна сеть костных балок, часто расположенных радиально. В месте локализации опухоли отмечается «вздутие» кости, более выраженное снаружи.

В настоящее время врачи располагают целым набором лучевых методов, которые обеспечивают выявление опухоли мозга почти в 1ОО % случаев. Признанным лидером среди лучевых методов является КТ или МРТ. На томограммах имеются прямые и косвенные признаки. Прямым признаком служит непосредственное изображение самой опухоли. На компьютерных томограмах первичные опухоли головного мозга имеют вид гиперденсивных ячеек или участков, часто окруженных гиподенсивным ободком, что отвечает зоне отека. Метастазы в головной мозг могут быть гиперденсивными, реже изоденсивными или гиподенсивными. Опухоль с распадом, подобно к абсцессу, дает снижение денситометрических показателей в центре опухоли, иногда гиподенсивная ячейка окружена гиперденсивным ободком. Отмечается также деформация желудочкового комплекса, то есть "мас-эффект". При помехе опухолью оттока ликвора, отмечается диффузное расширение желудочков, что носит название гидроцефалии.

К косвенным признакам опухоли мозга относятся: 1). смещение окружающих частей мозга и в том числе структур средней линии; 2). деформация желудочков и нарушения ликворообращения вплоть до развития окклюзионной гидроцефалии; 3). различные по протяженности и выраженности явления отека мозговой ткани; 4). отложения извести в опухоли; 5). деструктивные и реактивные изменения в костях черепа.

Несмотря на высокую точность КТ, часто показана обычная или МРТ-ангиография. Она позволяет установить отношение опухоли к магистральным сосудам, выяснить источник ее питания, определить пути оттока крови.

Возможности и методика лучевой диагностики опухоли турецкого седла (аденомы) зависят от ее величины. В случае микроаденомы иногда необходимо прибегать к методике усиления. Опухоли турецкого седла бывают весьма разнообразными как по гистологической структуре, так и по локализации. Различают эндоселлярные, супраселлярные, параселлярные и ретроселлярные опухоли. Для эндоселлярной опухоли типично наличие округленного расширения просвета турецкого седла, спинка которого истончена, а иногда и вовсе не видна. Вход в турецкое седло расширен, углубление дна сравнительно небольшое, спинка может быть укорочена. Параселлярные опухоли вызывают изменения в костях свода черепа. Ретроселлярные опухоли разрушают спинку седла, которая вначале истончается, отдавливается вперед, иногда может надламываться.

Краниальные хордомы развиваются у места соединения позвоночника с черепом в области блюменбахова ската. Особенно показательно обширное рассасывание клиновидной кости. Хордомы узурируют кости, иногда распространяются кпереди на турецкое седло, в пазуху основной кости, в носоглоточную полость и представляются в виде выраженных дефектов, не наблюдаемых ни при каких других процессах. Хордомы области турецкого седла могут расти интраселлярно, интракраниально, интраорбитально и назофарингеально. Они сдавливают соседние ткани, мозговые структуры, смещают глотку, трахею, мышцы.

Менингиомы (арахноидэндотелиомы) внутричерепные — доброкачественные опухоли, исходящие из клеток паутинной, реже мягкой оболочки головного мозга или стромы сосудистого сплетения. У детей встречаются редко, чаще наблюдаются у взрослых. Могут исходить из любого отдела оболочек мозга. Однако существуют места типичной их локализации, куда относятся серповидный отросток, обонятельная ямка, бугорок седла, малое и большое крыло клиновидной кости, скат черепа, мосто-мозжечковый угол, средняя и задняя черепные ямки, палатка мозжечка и боковые желудочки головного мозга.

Изменения кости в прилежащих к опухоли отделах могут проявляться либо истончением вплоть до образования дефекта, либо локальным гиперосторозом. В некоторых случаях при этом может быть перестройка костной структуры по типу спикул

Болезнь миеломная (Рустицкого-Келера) — болезнь кроветворных органов, характеризующаяся диффузным или узловатым разрастанием плазматических клеток, обладающих свойством продуцировать парапротеины. Выделяют 4 клинико-рентгенологические формы мие- ломной болезни: 1) множественно-очаговую (множественно-узловую); 2) диффузно-поротическую; 3) остеосклеротическую; 4) солитарную(изолированную).

Множественно-очаговая форма (75% случаев) проявляется наличием многочисленных очагов деструкции в своде черепа, позвоночнике, костях таза, ребрах, реже — в трубчатых костях. Форма очагов округлая или слегка овальная, диаметр от нескольких миллиметров до 2–3 см. Как правило, они изолированы и четко очерчены. Форма костей не изменена. Реактивные изменения и периостальная реакция отсутствуют. Часты патологические переломы, что приводит к деформации костей, а в позвоночнике к сколиозу. В трубчатых костях корковое вещество изнутри истончается, костномозговая полость расширяется, на месте наиболее крупных узлов кость слегка вздувается и утолщается. В ряде случаев корковое вещество кости может полностью разрушаться с распространением опухоли в мягкие ткани. Характерная картина при поражении костей черепа: видны множественные, словно выбитые пробойником, дефекты кости.

Диффузно-поротическая форма (9–15% случаев) характеризуется общим распространенным остеопорозом костной системы без ограниченных очагов рассасывания костной ткани. Этот остеопороз может быть мелко-, грубозернистым или пятнистым. Локализуется чаще в плоских костях черепа, таза, ребрах. Иногда наблюдается резко выраженный системный остеопороз (диффузная миеломатозная декальцификация).

На остеосклеротическую форму приходится примерно 3% случаев. Она проявляется выраженным остеосклерозом очагово-гнездного или диффузного характера и в отдельных случаях дает картину мра- морного позвонка.

Солитарная форма наблюдается еще реже, чем остеосклеротическая. Чаще выявляется в крыле подвздошной кости, в позвонке, черепе, ребре, бедренной и большеберцовой костях. Очаг разрушения кости бывает различных размеров и форм, ясно очерчен, контуры гладкие.

ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

Позвоночник состоит из 24 позвонков, крестца и копчика. У здоровых людей он образует характерные физиологические изгибы. Величина тел позвонков постепенно нарастает в каудальном направлении. Тело позвонка на рентгенограммах и томограммах имеет форму прямоугольника с несколько вогнутыми боковыми гранями и закругленными углами. Спереди позвонок опирается на межпозвоночный диск, а сзади – на два межпозвоночных сустава.

На рентгенограммах позвоночника хорошо видны дуги и отростки тел позвонков. На снимке в прямой проекции остистые отростки проецируются на фоне тел позвонков. Соединяющая их линия как бы делит тела позвонков на две равные части. Высота правой и левой половин позвонка в норме одинакова. На боковые отделы тел накладывается изображение корней дуг и межпозвоночных суставов.

Изображение стенок позвоночного канала, стенок каналов нервных корешков и спинного мозга с его оболочками, а также ряда межпозвоночных связок достигается с помощью КТ. На томограммах дифференцируются тела позвонков, их отростки, межпозвоночные суставы, боковые углубления позвоночного канала, в которых находятся передние и задние корешки нервов.

Дополнительные возможности открывает МРТ, поскольку она позволяет непосредственно изучать структуру межпозвоночного диска и получать изображение вещества спинного мозга во всех проекциях. Сочетание томографии и миелографии обеспечивает детальное рассмотрение поверхности спинного мозга с измерением его диаметра в разных отделах, объема и конфигурации дурального мешка, нервных корешков.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

С давних пор основным методом выявления травмы позвоночника считалась рентгенография в двух проекциях. И в настоящее время именно с нее целесообразно начинать исследование. Обычные снимки позволяют оценить деформацию позвоночника, обнаружить переломы и вывихи тел позвонков и отростков, уточнить уровень повреждения для дальнейших исследований.

При механической травме могут наступать повреждения как непосредственно позвонков, так и межпозвонковых дисков, причем часто нарушается целость тел позвонков, их дужек и отростков. Поскольку воздействие силы при травме обычно направлено вдоль оси позвоночника, чаще всего возникает еще и сгибание позвоночного столба и, вследствие этого, компрессия тел позвонков в местах возникающей наибольшей нагрузки. Чаще всего бывает  клиновидной деформация с вершиной клина, обращенной кпереди. Структура тела компресированного позвонка при этом как бы уплотняется за счет сближения костных балок.

У людей пожилого и старческого возраста на фоне остеопороза переломы возникают при сравнительно небольшой травме. В основном, это переломы шейки бедренной кости и вертельной области, хирургической шейки плечевой кости, позвоночника, предплечья в ти- пичном месте и др. Из-за хрупкости костей переломы, как правило, оскольчатые, края отломков заостренные, что способствует ранению сосудов и развитию кровотечений в зоне перелома.

В ближайший после травмы период (несколько дней) на рентгенограмме в прямой проекции иногда удается определить веретенообразную тень паравертебральной гематомы в грудном отделе или расширение теней m. ileopsoas в поясничном. Переломы поперечных отростков возникают обычно в верхнепоясничном отделе в результате сильного сокращения мышц, прикрепляющимся к ним. Они могут быть единичными или множественны_{ми. При этом наблюдается смещение отделившегося фрагмента, что} служит дифференциально-диагностическим признаком в сравнении с неприросшим ядром окостенения.

В телах позвонков нередко встречаются так называемые компрессионные переломы, характеризующиеся уплотнением костной структуры, деформацией контуров и нарушением формы кости. Так, при компрессионных переломах тел позвонков они приобретают форму клина, обращенного вершиной вперед. При этом происходит сдавление и растрескивание костных балок спонгиозной ткани с их смещением, а также надломы и трещины в компактной пластинке

Переломы остистых отростков наблюдаются после непосредственного механического воздействия: удар или падение на спину. На снимке в прямой проекции при этом отмечается нарушение линии остистых отростков в месте повреждения, в боковой проекции можно видеть линию перелома и смещение отломка (в шейном и поясничном отделах). Суставные отростки изолированно, по данным различных авторов (А.Н. Кишковский и соавт. и др.), повреждаются редко, они возникают как составная часть перелома — вывиха позвонков.

Дуги позвонков повреждаются чаще одновременно с остистыми от- ростками или телами позвонков, при этом возникает опасность смещения отломков в сторону позвоночного канала и повреждение спинного мозга.

Перелом зубовидного отростка С₂  позвонка бывает изолированным, но может сопровождаться и вывихом или подвывихом атланта. В любом случае это чрезвычайно грозное по возможности осложнений повреждение позвоночника требует особо осторожного подхода при выполнении рентгенограмм. Все снимки производят, не меняя положения больного, а поворачивая вокруг него трубку и устанавливая под нужным углом кассету с пленкой.

Основной для диагностики является прямая проекция через открытый рот (больной лежит на спине). На снимке при переломе видно отделение фрагмента зубовидного отростка и его смещение. Для выявления состояния других отделов верхних шейных позвонков необходимы томограммы этого отдела.

Компрессионный патологический перелом позвонка характеризуется уплощением его за счет вдавления любой из пластинок, клиновидность наступает позднее вследствие разрушения передних отделов. Контур деструктивной полости, симулирующий грыжу диска, размыт. Межпозвонковая щель сужена. На томограммах – типичная каверна, иногда с секвестром. Паравертебральные ткани уплотнены, с течением времени уплотнение всегда нарастает, а деструкция в позвонке увеличивается. Может наступать контактное разрушение соседнего позвонка. Особенности заживления патологических переломов определяются характером основного процесса, при котором возник перелом, а также его локализацией.

В последнее годы особое значение приобрела КТ или МРТ. При спинальной травме она обладает рядом несомненных достоинств. Прежде она легко выполняется при горизонтальном положении пострадавшего без всяких манипуляций с ним. Но, главное, КТ обеспечивает изучение стенок позвоночного канала, интра- и параспинальных тканей. А тяжесть и прогноз повреждений данной области в первую очередь определяется состоянием спинного мозга, его оболочек и нервных корешков.

Большое значение в клинической практике имеет своеобразная патология, заключающаяся в соскальзывании тела одного из нижних поясничных позвонков по отношению к нижележащему, что в литературе обычно характеризуется термином «спондилолистез».

В результате травмы может произойти повреждение межпозвонковых дисков, разрыв фиброзного кольца диска, в результате чего пульпозное ядро выдавливается кзади, в сторону позвоночного канала. В результате этого на рентгенограммах отмечается сужение межпозвонкового диска. Одним из вариантов повреждения является продавливание замыкающей пластинки тела позвонка и внедрение в губчатую костную ткань пульпозного ядра диска. В результате этого на рентгенограммах можно видеть дефект в теле позвонка. Позднее, через несколько месяцев, вокруг такого дефекта появляется склеротический ободок, а межпозвонковый диск суживается. Детали повреждения позвонков и межпозвонковых дисков могут быть уточнены на томограммах, а также при компьютерном и магнитно- резонансном томографическом исследовании.

Огнестрельные раны плоских костей обычно имеют вид дырчатых дефектов.

Как правило, при огнестрельных переломах наступают обширное размозжение костного мозга, резкие расстройства кровообращения в смежных с зоной повреждения отделах костно-мозговых пространств. Рентгенологически огнестрельные   переломы характеризуются значительными разрушениями кости, большим количеством отломков, в ряде случаев наличием металлических осколков.

Вывихи позвонков наблюдаются чаще в шейном отделе, сопровождаются переломами отростков, дужек, отделением костных фрагментов в местах прикрепления связок и разрушением дисков. Обычно в таких случаях употребляется термин «перелом-вывих». На рентгенограммах определяется смещение замыкающих пластинок тел позвонков по отношению одна к другой. Иногда удается отметить толь- ко смещение верхних суставных отростков по отношению к нижним (вывих или подвывих в дугоотростчатых суставах). Первой задачей при анализе рентгенограмм является установлением формы позвоночного столба. В случае повреждения позвонков и окружающих его мышц возникает травматическая деформация позвоночника. Второй задачей при анализе рентгенограмм является выявление нарушения целости тел позвонков, их дуг или отростков. В целом тактика лучевого исследования, сообразованного с данными клиники, может быть представлена в виде следующей схемы.

Обзорная рентгенография

Пострадавшие без клинической картины повреждения спинного мозга	Пострадавшие с симптомами повреждения спинного мозга
КТ	КТ
	Диагноз ясен	Диагноз не ясен
			Миелография + КТ

Спондилит инфекционный развивается после инфекционных заболеваний (тиф, пневмония, грипп и др.).Рентгенологически различают 4 стадии: I – рентгенонегативная; II – сужение межпозвонковой щели, неровность и размытость линий замыкающих пластинок соседних с пораженным диском позвонков (подхрящевая резорбция), может наблюдаться и подхрящевой склероз; III — склероз подхрящевого слоя тел и позвонков, окостенение связок фиброзного кольца диска с образованием тонких «скобок», соединяющих соседние с пораженным диском края тел позвонков; IV — анкилозирование позвонков, уплотнение и утолщение связочных окостенений, заполнение межпозвонковой щели костной структурой, анкилоз суставов дужек позвонков. Процесс локализуется чаще в поясничном отделе и поражает один диск.

При туберкулезном спондилите обычно поражаются тела позвонков. В результате деструкции происходит компрессионный перелом двух или нескольких (известны случаи, когда компрессии подвергались до восьми тел грудных позвонков. Образуется единая клиновидная костная масса. Ось позвоночника, естественно, искажается, возникает угловой кифоз (горб).

Кюммеля болезнь — посттравматический асептический некроз тела позвонка, приводящий к его деформации в виде клина или пластинки. Верхние и нижние контуры поврежденного тела позвонка обычно резко подчеркнуты вследствие обызвествления хрящевых замыкательных пластинок. Структура позвонка не изменена, лишь в стадии репарации наблюдается его небольшой склероз. Межпозвонковые диски между пораженным позвонком и соседними чаще всего не изменены.

Кальве болезнь – болезнь неясной этиологии, характеризующаяся развитием асептического некроза тела одного из позвонков, чаще нижних грудных или верхних поясничных. Наблюдается в воз- расте 2–15 лет.

Характерно равномерное сплющивание тела позвонка при одновременном удлинении в переднезаднем размере. Контуры тела позвонка четкие и резкие, тень его уплотнена, костные балки не прослеживаются, межпозвонковые щели расширены. На боковой рентгенограмме на уровне пораженного позвонка имеется небольшой угловой кифоз. В стадии исхода наблюдается деформация в виде рыбьего позвонка.

Шойермана-Мау болезнь (кифоз подростков, кифоз юношеский) – асептический некроз апофизов тел грудных, преимущественно VII–IX позвонков. Развивается медленно, заканчивается развитием стойкого кифоза («круглая» спина) в грудном отделе. Рентгенологически выявляются нарушения окостенения апофизов нескольких смежных грудных позвонков. Поверхность их неровная, с глубокими узурами в передних отделах. Вокруг узур отмечаются реактивные склеротические изменения.

В дальнейшем наблюдается задержка роста передних отделов тел позвонков,  приобретающих клиновидную форму. Межпозвонковые диски вначале не изменены, в последующем периоде их высота уменьшается. В фазе исхода наблюдается обызвествление передней продольной связки.

Болезнь Бехтерева — болезнь группы коллагенозов, характеризующаяся преимущественным поражением суставносвязочного аппарата позвоночника (часто и конечностей), а также вовлечением в процесс внутренних органов (сердца, аорты, почки); имеет склонность к хроническому прогрессирующему течению с развитием анкилозов.Типично массивное обызвествление связочного аппарата позвоночника, приводящее к его одеревенелости. В зависимости от локализации патологического процесса различают центральную форму, когда поражается только позвоночник, и периферическую, при которой в процесс вовлекаются и периферические суставы (плечевые, тазобедренные, кисти). Воспалительный процесс обычно начинается с крестцово- подвздошных сочленений, неравномерно и медленно распространяясь на вышележащие отделы позвоночника, заканчивается анкилозом межпозвонковых суставов.

Болеют преимущественно мужчины. Заболевание начинается, как правило, в возрасте 30–40 лет и медленно, неуклонно прогрессирует.

По данным рентгенологических исследований различают 3 стадии

заболевания: I — признаки сакроилеита; II — признаки анкилоза крестцово-подвздошного сочленения; III — обызвествление передней продольной связки (симптом бамбуковой палки). Наиболее ценным рентгенологическим признаком является поражение межпозвонковых суставов, что в сочетании с изменениями крестцово-подвздошных сочленений дают возможность своевременно поставить диагноз.

Остеохондроз позвоночника — хроническая болезнь позвоночника, бусловленная дегенеративно-дистрофическим поражением межпозвоночного диска, при котором процесс начинается чаще всего в пульпозном ядре и прогрессивно переходит на все элементы диска, а в дальнейшем вовлекает весь сегмент. Процесс необратимый, ведет к замещению хрящей, ядра и фиброзного кольца соединительной тканью, разрушению всех элементов диска и развитию сопутствующих вторичных реактивных костных изменений в телах позвонков

Остеохондроз может развиваться в любом отделе позвоночника, но чаще страдает шейный. Болеют, в основном, люди молодого и среднего возраста.

В течение остеохондроза выделяют 4 стадии:

1. Внутридисковое перемещение пульпозного ядра.

2. Неустойчивость позвоночного сегмента.

3. Полный разрыв диска.

4. Распространение дегенеративного процесса на другие элементы позвоночного сегмента.

Рентгенологическому методу исследования принадлежит ведущая роль в выявлении характера и протяженности процесса. Рентгенограммы позвоночника проводят в прямой, боковой и косых проекциях. В начальных стадиях заболевания целесообразны функциональные исследования — рентгенограммы при максимальном разгибании и сгибании позвоночника, а также контрастные исследования (дискографии).

При первой стадии заболевания рентгенологические изменения не выявляются. Во второй стадии обнаруживают следующие симптомы: выпрямление физиологического лордоза (симптом струны), спондилолистез или соскальзывание позвонка (симптом лесенки), сколиоз, а на дискограммах — дегенерацию пульпозного ядра, грыжевые выпячивания и др. В третьей стадии остеохондроза шейного отдела позвоночника развивается деформация крючковидных отростков. Они удлиняются, заостряются, утолщаются, нередко отклоняются в боковую сторону.

Важным косвенным симптомом регенерации межпозвонковых дисков являются вентральные и дорзальные экзостозы (заострения передних и задних углов тел позвонков). Межпозвонковые отверстия суживаются за счет уменьшения высоты диска и за счет задних экзофитов.

В четвертой стадии шейного остеохондроза развивается артроз унковертебральных сочленений, причем он бывает двух типов: деформирующий и склерозирующий. При деформирующем артрозе костные разрастания развиваются вдоль всего свободного края полу- лунного отростка. Последний заостряется, удлиняется, отклоняется латерально, принимает горизонтальное положение. Склерозирующий артроз проявляется увеличением полулунного отростка, который ста- новится  круглым, массивным, структура его уплотняется, костные разрастания в отростке отсутствуют. На косых рентгенограммах вы- является сужение межпозвонковых отверстий за счет пролабирования в них задних унковертебральных разрастаний.

В грудном отделе позвоночника часто наблюдается дегенерация гиалинового хряща с образованием узлов Шморля или Поммера. В ряде случаев удается выявить обызвествление задней грыжи диска. Но чаще все же обнаруживают симптомы остеохондроза в виде задних экзостозов, субхондрального склероза и снижения высоты диска.

В поясничном отделе позвоночника определяются те же рентгено- логические симптомы, что и в грудном отделе. Часто развивается спондилолистез, более отчетливо выявляемый при функциональных нагрузках. Характерно развитие спондилоартроза.

Дегенеративно-дистрофические изменения диска

В норме межпозвонковый диск при поперечном трансабдоминальном сканировании визуализируется как средней эхогенности кольцевидное образование с ровными, четкими контурами и практически анэхогенной зоной в центре, соответствующей пульпозному ядру. По периферии диска располагается высокой эхогенности фиброзное кольцо.

Дегенеративно-дистрофические изменения диска характеризуются следующими признаками.

а) по наружному контуру диска появляется кольцо повышенной эхогенности, а при наличии остеофитов появлятся точечные гиперэхоструктуры с акустической тенью по периметру диска;

б) центральные структуры пульпозного ядра визуализируются эксцентрично, на фоне в целом анэхогенного ядра лоцируются отдельные неоднородности и «нежные» сетчатые  структуры средней эхогенности, обусловленные его дегидратацией и фрагментацией;

в) повышается эхогенность внутренней границы фиброзного кольца, выявляются локальные радиально направленные гиперэхоструктуры. При появлении грыжи отмечается выбухание конутра диска в позвоночный канал, сужение его переднее-заднего размера, нарушение его симметричности.

Опухоли позвоночника могут быть доброкачественными и злокачественными. Последние в свою очередь бывают первичными и вторичными (метастатическими). Из первичных опухолей в позвоночнике чаще локализуются доброкачественные. К ним (в порядке убывающей частоты) относятся следующие: гемангиома, доброкачественная фома стеобластокластомы, стеохондрома, отеоид- остеома, аневризматическая костная киста.

Гемангиома на рентгенограмме ячеистая и решетчатая структура с выраженными вертикальными балками, контуры тела позвонка ровные или выпуклые, сагиттальный размер его увеличен, межпозвоночный диск интактен

Вертебральные хордомы встречаются очень редко, обнаруживаются, главным образом, в нижних грудных и верхних поясничных позвонках. Поражается чаще один позвонок, но в дальнейшем в процесс вовлекаются 2–3 и больше позвонков. Опухоли проявляются в виде центральных дефектов в телах позвонков или выраженных деформаций и деструкций, возможны переломы позвонков с параличами нижних конечностей.

Опухоль может быть доброкачественной и злокачественной. Доб- рокачественная хордома растет медленно, хорошо отграничена и не достигает больших размеров. Злокачественная характеризуется быстрым ростом, значительным разрушением костей, рано метастазирует в лимфатические узлы.

Опухоли спинного мозга развиваются из органов и тканей, расположенных в позвоночном канале. Достигнув определенного размера, начинает оказывать воздействие не только на содержимое, но нередко и на стенки позвоночного канала, обусловливая симптомы атрофии от давления: углубление (экскавацию) дорсальных поверхностей тел позвонков; увеличение фронтального диаметра позвоночного канала за счет атрофии ножек дуг; укорочение ножки дуги; расширение межпозвонкового отверстия. На рентгенограмме эти изменения характеризуются сохранной замыкательной пластинкой и нормальной структурой пораженного участка позвонка.

ВЕРТЕБРОГЕННЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ

Общей причиной позвоночной боли в любом отделе – является компрессия спинного мозга, его оболочек и корешков. А компрессия вызвана центральным или боковым стенозом позвоночного канала. Предрасполагающим фактором может быть узкий позвоночный канал как индивидуальный вариант развития.

Частота вертеброгенного болевого синдрома объясняется богатством и сложностью анатомического строения позвоночника и важностью его функции. Перегрузка позвоночника, слабое развитие развитие мускулатуры шеи и спины, многие патологические процессы ведут к дегенеративно-дистрофическим изменениям в межпозвоночных дисках и составах.

Распознавание и дифференциальная диагностики заболеваний, обусловливающих вертеброгенный болевой синдром, в значительной мере осуществляются с помощью лучевых методов. Исходный метод – обзорная рентгенография позвоночника. Она позволяет определить конфигурацию позвоночного столба, примерно установить наличие и характер поражения, наметить уровень исследования для КТ.

КТ стало основным способом диагностики болевого синдрома, точнее, его природы. Измерение позвоночного канала, обнаружение степени и типа его деформации, выявление обызвествлений, гипертрофии связок, хрящевых грыж, артроза межпозвоночных суставов, опухолей в позвоночном канале – вот далеко не полный перечень возможностей КТ.

В сочетании с миелографией КТ позволяет дифференцировать деформации субарахноидального пространства при грыжах, экстрадуральных, интрадуральных и интрамедуллярных опухолях, менингоцеле, сосудистых деформациях. Сходные сведения получают при магнитно-резонансной томографии, причет велика его ценность при шейной радикулопатии, так как на томограмме демонстративно вырисовывается спинной мозг, грыжи дисков, остеофиты.

Таким образом, тактику лучевого исследования при вертеброгенном болевом синдроме следует выбирать исходя из возможностей лучевых методик.

В основе радионуклидного исследования лежит эффект избыточного накопления так называемых остеотропных радионуклидов в участке ускоренного созидания костной ткани.

Новые возможности открылись после создания фосфатных соединений, меченных ⁹⁹mTc. Эти соединения обладают высокой тропностью к костной ткани, мало токсичны. В настоящее время применяют пирофосфат, трифосфат, меченные ⁹⁹mTc.

В большинстве случаев показанием для исследования скелета является поиск метастазов, злокачественных опухолей в костях. Применяют также для диагностики злокачественных опухолей скелета и их дифференциальной диагностики с доброкачественными опухолями. Возможно применять радионуклидное исследование для определения сращения отломков и развития костной мозоли.

Исследование костей проводится на гамма-камерах, на устройствах для сцинтиграфии всего тела или на быстродействующих сканерах. Зона поражения на сцинтиграммах представляется большей, чем на рентгенограммах. Повышение накопления индикаторов, меченных ⁹⁹mTc, в зоне поражения наблюдается также и при некоторых других заболеваниях (остеомиелит, туберкулез, фиброзные дисплазии и др.).

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ

Задача исследования	Основной метод
Общая оценка и ориентировочная диагностика изменений в позвоночнике	Обзорная рентгенография, линейная томография
Оценка функции двигательных сегментов (выявление блокады и нестабильности)	Функциональная рентгенография
Установление степени и характера стеноза позвоночного канала	КТ или МРТ
Обнаружение обызвествлений в продольных желтых связках	КТ
Дифференциальная диагностика спинномозговых и оболочечных процессов	Миелография + КТ, МРТ
Артериовенозные аномалии	Спинальная ангиография, миелография
Внутримозговые опухоли и кисты	МРТ

Источники информации:

А – Основные:

1. Линденбратен Л.Д, Королюк. И.П. Медицинская радиология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии). Учебник для студентов мед. вузов. М., Медицина, 2000, с.-385-424, 482-498.

2. Лучевая диагностика. Учебное пособие к практическим занятиям для студентов медвузов. Под ред. Б.Н.Сапранова. Ижевск, 2010, с. 50-68.

3. Основы лучевой диагностики: учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов / Л. П. Галкин, А. Н. Михайлов. – 2-е изд., доп. и перераб. – Гомель: УО «Гомельский государственный медицинский университет», 2007, с. 27-86.

В – Дополнительные:

1.Вайнштейн Е.С. Основы рентгенодиагностики в офтальмологии.- М.: Медицина.