Подготовка к практическому занятию 6

" Лучевая диагностика опухолей средостения.

Лучевая диагностика приобретенных пороков сердца.

Лучевая диагностика неотложных состояний в кардиологии, заболеваний миокарда, перикарда и аорты."

Средостение – это сложный в анатомо-физиологическом отношении комплекс органов, окруженный клетчаткой с сосудами, нервами и лимфооттоком.

Этот комплекс ограничен:

кпереди –  задней поверхностью грудины и частично реберными хрящами;

сзади – передней поверхностью грудного отдела позвоночника;

по бокам – медиастинальной плеврой;

снизу – диафрагмой;

сверху – через верхнее грудное отверстие средостения соединяется с органами шеи.

Средостение — это область, лежащая между медиальными отделами правого и левого плевральных мешков. Средостение может смещаться в ту или иную сторону, и наблюдение за его смещением или движениями дает важную диагностическую информацию о природе патологического процесса.

Основным методом лучевого исследования органов средостения является рентгеновский.

Диагностика заболеваний органов средостения является сложной, в связи с особенностями анатомо-топографического размещения органов средостения. Трудности диагностики обусловлены как глубиной размещения органов средостения, так и нахождением там жизненно важных органов, что ограничивает возможности инструментальных методов исследования. Простота выполнения, неивазивность методов лучевого исследования, и вместе с тем, высокая информативность, обеспечивают широкое их применение для диагностике заболеваний органов средостения.

Методики рентгеновского исследования средостения

1. Методики традиционного      (конвенционного) рентгеновского исследования

1.     Методики общего назначения

1.1.           Рентгенография

а) обзорная;

б) телерентгенография;

1.2.           Рентгеноскопия

а) обычная;

б) с применением УРИ

1.3.          

Подготовка к практическому занятию 6

" Лучевая диагностика опухолей средостения.

Лучевая диагностика приобретенных пороков сердца.

Лучевая диагностика неотложных состояний в кардиологии, заболеваний миокарда, перикарда и аорты."

Средостение – это сложный в анатомо-физиологическом отношении комплекс органов, окруженный клетчаткой с сосудами, нервами и лимфооттоком.

Этот комплекс ограничен:

кпереди –  задней поверхностью грудины и частично реберными хрящами;

сзади – передней поверхностью грудного отдела позвоночника;

по бокам – медиастинальной плеврой;

снизу – диафрагмой;

сверху – через верхнее грудное отверстие средостения соединяется с органами шеи.

Средостение — это область, лежащая между медиальными отделами правого и левого плевральных мешков. Средостение может смещаться в ту или иную сторону, и наблюдение за его смещением или движениями дает важную диагностическую информацию о природе патологического процесса.

Основным методом лучевого исследования органов средостения является рентгеновский.

Диагностика заболеваний органов средостения является сложной, в связи с особенностями анатомо-топографического размещения органов средостения. Трудности диагностики обусловлены как глубиной размещения органов средостения, так и нахождением там жизненно важных органов, что ограничивает возможности инструментальных методов исследования. Простота выполнения, неивазивность методов лучевого исследования, и вместе с тем, высокая информативность, обеспечивают широкое их применение для диагностике заболеваний органов средостения.

Методики рентгеновского исследования средостения

1. Методики традиционного      (конвенционного) рентгеновского исследования	1.     Методики общего назначения 1.1.           Рентгенография а) обзорная; б) телерентгенография; 1.2.           Рентгеноскопия а) обычная; б) с применением УРИ 1.3.           Электрорентгенография 1.4.           Флюорография а) обычная; б) крупнокадровая 2.     Дополнительные рентгеноморфологические и рентгенофункциональные методики 2.1.           Томография 2.2.           Рентгенокимография 2.3.           Електрокимография 3.     Специальные методики с использованием рентгеноконтрастных веществ 3.1.           Рентгеноскопия или рентгенография с контрастированием пищевода 3.2.           Пневмомедиастинография 3.3.           Пневмоперикардиография 3.4.           Ангиография 3.5.           Лимфография
2. Методики рентгеновского исследования с компьютерными технологиями	1.     Дигитальная рентгеноскопия 2.     Дигитальная рентгенография 3.     Рентгеновская компьютерная томография
3. Интервенционные вмешательства в средостении под контролем конвенционных или компъю-терных рентгеновских исследований	1.      Пункционная биопсия 2.      Эндоваскулярные вмешательства 3.      Удаление инородных тел

Из методик рентгеновского исследования общего назначения на этапе первичной диагностики заболеваний органов средостения чаще всего применяются рентгенография, рентгеноскопия и томография.

Обзорная рентгенография органов грудной полости в двух проекциях дает возможность достаточно точно установить характер заболевания. Однако, рентгеноскопия имеет здесь свои преимущества. Многоосевое, полипозиционное просвечивание пациента за экраном дает возможность детально выучить состояние органов средостения, получить так сказать, стереоскопичный эффект. Томография дополняет данные двух предыдущих методик, позволяет детально выучить структуру патологического процесса. При потребности, достаточно часто применяется рентгеновское исследование с контрастированием пищевода. К инвазивным методикам, таким как пневмомедиастинография, ангиография, прибегают редко.

При дифференциальной диагностике заболеваний органов средостения иногда решающую роль играют другие методы лучевой диагностики: компьютерная томография, радионуклидный, магнитно-резонансный, ультразвуковой.

Высоко информативным методом исследования средостения является компьютерная томография. В зависимости от цели исследования, врач выбирает "ширину окна" при томографии, то есть дает большую или меньшую жесткость лучей. Тем самым делается акцент на изучение паренхимы легких или органов средостения. Фоном медиастинальных органов является жировая клетчатка средостения. Ее плотность колеблется от минус 70 до минус 120 Н (единиц Хаунсфильда). В ней можно увидеть лимфатические узлы. В норме они имеют вид круглых или овальных теней.

Магнитно-резонансная томография является высокоэффективным методом в диагностике заболеваний органов средостения. Визуализируя структуры средостения, особенно крупные сосуды с движущейся в них кровью, МРТ позволяет в ряде случае дифференцировать новообразования средостения (центральный рак легкого, лимфомы) от аневризм крупных сосудов даже без использования контрастных веществ. В диагностике заболеваний самих лёгких МРТ пока применения не нашла. МРТ может быть более эффективной, чем рентгеновская компьютерная томография при патологии кровеносных сосудов.

Радионуклидная сцинтиграфия или ОФЭКТ применяются для дифференциальной диагностики эктопично расположенной щитовидной железы и ее новообразований, функциональных заболеваний органов, размещенных в средостении, например, пищевода.

Чрезпищеводная сонография средостения с использованием эндоезофагеальных датчиков позволяет визуализировать увеличенные лимфоузлы средостения и уточнить их взаимоотношение с окружающими стуктурами.

Рентгеноанатомия средостения

На рентгенограмме органов грудной полости в передней прямой проекции в норме средостение дает тень, которая называется серединной. В основном ее контуры образуют сердце и крупные сосуды. Остальные органы средостения не дифференцируются. Серединную тень в норме можно описать за алгоритмом Л.Д. Линденбратена, за которым описывают всякое другое затемнение, то есть: тень занимает срединное положение, имеет соответствующую тени сердца форму и размеры, интенсивная, гомогенной структуры, (иногда в верхней части срединной тени виден участок просветления, обусловленный наличием воздуха в трахее), контуры серединной тени выпуклы, четки.

На рентгенограмме органов грудной полости в правой боковой проекции в норме срединная тень, образованная тенью сердца и больших сосудов, имеет форму удлиненного овала, сосудистый компонент плохо дифференцируется.

На рентгенограмме органов грудной полости в левой боковой проекции, срединная тень имеет шаровидную форму, полностью дифференцируется дуга аорты и нисходящая ее часть, под дугой аорты видно просветление, обусловленное участком легочного поля. Это, так называемое, "аортальное окно".

В рентгенодиагностике заболеваний органов средостения пользуются более детальным его делением за Твайнингом.

Средостение разделяют на переднее и заднее. Условной границей между ними является фронтальная плоскость, которая проходит по задней стенке трахеи на уровне ее бифуркации.

В переднем средостении расположены:

1.     Сердце, окруженное перикардом.

2.     Вилочковая железа.

3.     Трахея и бронхи.

4.     Диафрагмальные и начальные отделы блуждающих нервов.

5.     Лимфатические узлы.

6.     Восходящая часть и дуга аорты.

В заднем средостении находятся:

1.     Нисходящая часть аорты с сосудами, что отходят от нее.

2.     Пищевод.

3.     Блуждающие нервы.

4.     Грудной лимфатический проток.

5.     Непарная и полупарная вены

6.     Пограничний симпатичный ствол.

7.     Брюшные нервы и лимфатические узлы.

Средостение разделяют на верхний, средний и нижний этажи. Линия этого деления представлена горизонтальной плоскостью, что соединяет нижней возле тела 5 грудного позвонка через бифуркацию трахеи с сочленением между рукояткой и телом грудины.

Граница между средним и нижним этажами представлена горизонтальной плоскостью, которая проходит между телами 8 и 9 грудных позвонков.

Кроме того, в заднем отделе средостения еще выделяют так называемый передний отдел заднего средостения, или пространство Гольцкнехта, размещенное между задней стенкой трахеи и передней поверхностью тени позвоночника.

В норме нижний отдел контура средостения справа образован правым предсердием. Когда этот контур образован позвоночным столбом, это признак смещения сердца и нижней части средостения влево.

Над областью корней правый контур средостения образован верхней полой веной и плечеголовными сосудами. Над левым корнем верхний контур средостения создается за счет дуги аорты и подключичных сосудов. Правосторонняя дуга аорты вызывает выбухание правого контура верхнего средостения. Это может быть ложно истолковано как объемный процесс, если не выявить отсутствия нормальной дуги аорты.

У больных с очень широкой грудной клеткой (и пациентов, у которых имеет место эмфизема) передне-верхнее средостение состоит из такого тонкого слоя ткани, что легкие едва не сходятся по средней линии. Когда этот слой ориентирован сагиттально (параллельно пучку рентгеновских лучей), он образует линейное затемнение по средней линии (передняя линия соединения) на фронтальном снимке. Далее кзади средостение имеет узкие участки, например под дугой непарной вены, где плевральная полость приближается к пищеводу (непарнопищеводный заворот).

В трахеобронхиальном углу справа циркулярная тень отображает дугу непарной вены в поперечном сечении; на этом уровне вена лежит параллельно пучку рентгеновских лучей (так же, как дуга аорты слева). При венозной обструкции и коллатеральном кровотоке через систему непарной вены диаметр непарной вены может увеличиться. Близ дуги непарной вены имеется важный лимфатический узел — непарный. Подобно другим лимфатическим узлам средостения и корней легких, в стандартных проекциях этот узел виден, только если он увеличен. Непарный узел является обычно первым поражаемым лимфатическим узлом при распространении рака из правого легкого и нижней доли левого легкого. Соответствующий узел, куда распространяется рак из верхней доли левого легкого, лежит в левом отделе средостения под дугой аорты, под ним располагается левая легочная артерия. Этот узел располагается возле облитерированного артериального боталлова протока (ductus arteriousus) и поэтому носит название "протокового узла". Область, где он лежит, носит название "аорто-легочного окна". В этой области относительно большие объемные процессы могут быть незамеченными на стандартных рентгенограммах, в то время как они легко обнаруживаются при КТ. КТ выявляет и нормальные лимфатические узлы, если имеется достаточное количество жировой клетчатки средостения и изображения органов не сливаются. Лимфатические узлы средостения подразделяются на передние, средние и задние, с рядом подгрупп. Если подозревается увеличение лимфатических узлов, необходимо систематически исследовать области клетчатки спереди и сбоку от трахеи, кпереди от карины, книзу от нее (в углу между левым и правым главными бронхами) и в аортолегочном окне. Нормальный размер лимфатических узлов варьирует в зависимости от области, и нет установленного предела, больше которого вес лимфатические узлы были бы патологическими, а все меньшие этого размера узлы были бы нормальными.

Нижняя часть тени средостения образована грудным отделом позвоночника и паравертебральными мягкими тканями. При правильно экспонированной фронтальной рентгенограмме органов грудной клетки должны быть видны грудные позвонки. На жестком снимке они видны лучше, на нем также видны две сопровождающие тени мягких тканей вдоль левого края позвоночника. Тень, расположенная дальше от позвоночника, является изображением нисходящего отдела аорты. У пожилых людей этот контур немного выбухает с выпуклостью латерально. Полоска мягкой ткани, лежащая между этой тенью и позвоночником, представляет медиальную часть парамедиастинальной плевры позади аорты. Эта полоска чаще видна ясно только на левой стороне и имеет прямое направление вдоль позвоночника. Ряд патологических состояний может привести к увеличению паравертебральной тени мягких тканей в виде веретена.

Тени корней в основном представлены легочными артериями и венами. Тень корня слева несколько выше, чем справа. Иногда может возникнуть сомнение, увеличены тени корней или нет. В этих случаях помогает изучение рентгенограмм в латеральных проекциях.

Рентгеносемиотика заболеваний органов средостения

Различные патологические процессы могут быть причиной расширения тени средостения на всем или на большом ее протяжении. В большинстве случаев расширение происходит в обе стороны. Одностороннее расширение срединной тени на значительном протяжении также нередко значительно затрудняет дифференциальную диагностику.

Срединная тень в основном представлена сердцем и магистральными сосудами: вверху верхней полой веной и аортой, внизу – сердцем. Верхняя часть срединной тени всегда уже нижней, одна треть поперечника тени сердца располагается справа от срединной линии тела, а две трети - слева (срединная линия тела проводится по середине позвоночного столба, то есть по основаниям остистых отростков). Такое положение сердца называется срединным. Оценка положения органов средостения является важным моментом, так как смещение тени сердца вправо или влево обычно свидетельствует об уменьшении или увеличении одного лёгкого.

Синдром объемного образования средостения. При сканировании с использованием яремного или надключичного доступа в ряде случаев удается визуалзировать объемное образование верхнего средостения (зоб, тимома, лимфомы, аневрнизма дуги аорты). Интерпретация полученных данных не отличается от таковой при выявлении любого объемного образования.

Рентгенография в боковой проекции может быть использована для того, чтобы выяснить, к какому отделу средостения относится патологическое образование, выявленное на рентгенограмме в прямой проекции: переднему, среднему или заднему. Переднее средостение состоит из ретростернального пространства и сердца, среднее средостение – из структур вдоль трахеи, пищевода и между тенями корней легких, в то время как заднее средостение включает области с обеих сторон грудного отдела позвоночника.

Патологические образования переднего средостения могут быть вызваны ретростернальным зобом, опухолью/кистой тимуса, дермоидной кистой и другими врожденными опухолями. Зоб обычно вызывает отклонение и сдавление трахеи.

Зоб загрудинный — зоб, расположенный позади грудины. Дает однородную интенсивную тень округлой или овальной формы, верхний край которой переходит в тень шеи, нижний сливается с тенью органов средостения. На фоне тени иногда могут быть участки обызвествлений и окостенений. Часто наблюдаются смещения и сдавления трахеи, пищевода. Если патологическая тень смещается толчкообразно вверх и вниз при кашле и особенно при глотании, то говорят о скрывающемся зобе. При нем трахея и пищевод отклоняются и искривляются обычно на более высоком уровне. Иногда зоб может локализоваться и в заднем отделе верхнего средостения. Это устанавливается рентгеновским исследованием грудной клетки в боковых проекциях.

КТ превосходит традиционные методы диагностики. Так, при доброкачественном зобе контуры его четкие, структура чаще неодно- родная из-за отложения солей кальция. Большой зоб смещает сосуды плечеголовного пучка латерально, а трахею — медиально. Показатель плотности зоба варьирует в широких пределах от 40 до 120 ед. Н. Обыз- вествленные участки достигают максимальных значений — 1000 +2 ед. Н.

Тимома — опухоль, исходящая из вилочковой железы. Различают доброкачественную и злокачественную ее формы. Клинические симптомы разнообразны и во многом зависят от строения опухоли, ее величины и воздействия на окружающие ткани. Доброкачественные опухоли нередко протекают бессимптомно, в других случаях сопровождаются характерными клиническими симптомами: чувством давления за грудиной, одышкой и синдромом прогрессирующей мышечной слабости. На рентгенограмме тимома, располагаясь в среднем отделе загрудинного пространства, представляется в виде значительного асимметричного расширения тени средостения, контуры которого четкие, часто волнистые. Структура тени опухоли однородная, форма неправильно овоидная, иногда грушевидная, острие обращено книзу. При злокачественной тимоме характерно двустороннее расширение средостения, контуры ее бугристые, рост опухоли быстрый. Нередко на фоне опухоли в железе бывают тонкостенные кисты. При пневмомедиастинографии такая опухоль может смещаться и менять форму на различных фазах дыхания и при изменении положения тела больного. Емкость кисты может достигать 1 л и более. КТ проводят при наличии клинических симптомов или рентгенологических признаков от основания шеи до диафрагмы. Чаще всего вилочковая железа располагается в верхнем или среднем этаже переднего средостения между горизонтальной частью левой безымянной вены и правой главной ветвью легочной артерии. У лиц молодого возраста вилочковая железа часто прилежит к восходящему отделу дуги аорты, как бы охватывая ее спереди. Плотность ткани железы у молодых пациентов соответствует плотности крови в крупных сосудах средостения и составляет 30–40 ед. Н. В более зрелом и пожилом возрастах показатель плотности значительно снижен вплоть до отрицательных значений. Доброкачественные тимомы чаще всего овальной или округлой формы, иногда они имеют умеренную бугристость, но четкие контуры, у 1/4 больных в ткани опухоли имеются участки обызвествления. Озлокачествленные тимомы отличаются инвазивностью в прилежащие ткани средостения, часто метастазируют в легкие и перикард.

Тимус исследуют у больных с миастенией (myasthenia gravis). Другие возможные патологические образования могут быть следующими: лимфома, аневризма восходящего отдела аорты и опухоли, исходящие из грудины и подлежащих мягких тканей. Патологические образования переднего средостения, находящиеся вблизи диафрагмы обычно являются скоплением жировой клетчатки перикарда, кистой перикарда или передней диафрагмальной грыжей (грыжей Морганьи). Образования в правом кардиодиафрагмальном углу встречаются часто, но они редко имеют клиническое значение.

Тимома (Т) в переднем средостении:

а- передняя проекция;

в- латеральная проекция;

с- КТ показывает тимому с периферической кальцинацией. Она расположена близ нисходящего отдела аорты (А). Легочная артерия (Р). Позвоночник (С)

Злокачественная опухоль щитовидной железы с метастазами в легкие. Сдавлеиие трахеи слева (стрелки). Двусторонние метастазы в легких

Липома средостения — доброкачественная опухоль, развивающаяся из жировой ткани. На ее долю приходится почти 3% опухолей средостения. Липома обладает относительно медленным ростом. Размеры и масса ее весьма вариабельны. Различают шейно-медиастинальные,

медиастинальные и абдомино-медиастинальные липомы. Последние _{встречаются наиболее часто (80%).} Шейно-медиастинальные липомы на рентгенограмме характеризуются неправильной округлой тенью в верхнем средостении. Структура тени однородная, контуры выпуклые и четкие. В отличие от загрудинного зоба эта тень при глотании не смещается. Медиастинальные липомы бывают одно- и двусторонними. В пер_{вом случае липома чаще располагается справа, имеет форму удлиненной груши, обращенной широким основанием книзу. Тень ее тесно} примыкает к сердечному силуэту и не отделяется от него при многопроекционном исследовании. Двусторонние липомы рентгенологически проявляются подковообразной тенью, направленной выпуклостью кверху. Большими диагностическими возможностями обладает газовая медиастинография, при которой опухоль отделяется от тени сердца и медиастинальной плевры. Выявленная при этом дольчатая структура опухоли дает основание поставить диагноз липомы средостения.

Патологические образования, расположенные в среднем средостении, наиболее часто являются аневризмами дуги аорты, бронхогенными кистами, патологическими образованиями пищевода или увеличенными лимфатическими узлами. Введение контрастного вещества в пищевод может способствовать установлению правильного диагноза.

Лимфогранулематоз – злокачественная гиперплазия лимфоидной ткани с образованием в лимфатических узлах лимфагранулем. Характеризуется волнообразным повышением температуры, потливостью, зудом кожи, увеличением печени и селезенки и постепенно нарастающей кахексией. Медиастинальная форма лимфогранулематоза проявляется расширением сердечно-сосудистой тени за счет отодвигания средостенной плевры увеличенными лимфатическими узлами. Эти изменения могут быть односторонними и двусторонними. Наиболее часто поражаются передне-верхние трахеальные лимфатические узлы. Контуры расширенной срединной тени четкие, полицикличные, с неравномерным выступанием отдельных дуг. В некоторых случаях узлы могут образовать вытянутую овоидную тень, прилежащую к грудине или грудинно-реберным сочленениям и не выявляемую на прямом снимке. Медиально-легочная форма характеризуется сочетанием поражений лимфатических узлов средостения и легочной ткани и отражает дальнейшее прогрессирование болезни. При поражении лимфатических узлов грудной полости процесс может переходить непосредственно на плевру, образуя мелкие высы пания или массивные разрастания в виде «пластов» лимфоидной ткани, отдельных узловатых фокусов или диффузных утолщений плевральных листков, замуровывающих легкое. Вовлечение плевры в опухолевый процесс может быть также результатом прорастания субплеврально расположенных гранулем. Изолированное поражение плевры при лимфогранулематозе встречается крайне редко.

Рентгеновская компьютерная томография обладает большими диагностическими возможностями, особенно в определении стадий лимфогранулематоза. Отчетливо визуализируются в клетчатке средостения лимфатические узлы размером 3 мм и более. «Зона интереса» у больных при рентгеновской компьютерной томографии имеет большую протяженность – от основания шеи до входа в малый таз.

Лимфосаркома – злокачественная опухоль из незрелых лимфоидных клеток с преимущественным поражением лимфатических узлов средостения. Характеризуется быстрым ростом, большой злокачественностью. Обнаруживают или одну значительную полуовальную с четкими контурами тень, сливающуюся с тенью средостения, или двустороннее увеличение лимфатических узлов, чаще паратрахеальных и трахеобронхиальных. Вследствие поражения множества лимфатических узлов различных групп наружные очертания тени обычно полицикличные, иногда неровные, смазанные. Нередко наблюдаются смещение и сдавление трахеи и пищевода. Часто осложняется эксудативным плевритом.

Патологические образования заднего средостения часто являются нейрогенными опухолями, которые могут прорастать в спинномозговой канал или исходить из него. Расширение тени паравертебральных мягких тканей в форме веретена может быть следствием спондилита или гематом после перелома позвоночника. Метастазы в позвоночник с разрушением кости могут также вести к расширению тени мягких тканей; оно может быть вызвано и увеличением паравертебральных лимфатических узлов. Объемные процессы в легких и плевре могут прилежать к паравертебральным мягким тканям и напоминать патологические образования средостения. КТ позволяет точно определить локализацию образований средостения и их влияние на нормальные структуры; поэтому КТ обычно выполняют для оценки состояния средостения. Магнитно-резонансная томография дает такую же информацию и в некоторых случаях позволяет лучше охарактеризовать природу патологических образований. Магнитно-резонансной томографии отдается предпочтение при некоторых обстоятельствах, особенно когда подозревают наличие сосудистой патологии. Магнитно-резонансная томография служит методом выбора также при оценке перикардиальных образований и образований заднего средостения.

Пневмомедиастинум. Полоски воздуха (стрелки) вдоль контура сердца и средостения, тянущиеся вверх вплоть до правой стороны шеи. Трахеальная и питательная трубки. Торакальный дренаж.

Повреждение содержащих воздух органов шеи или средостения иногда вызывает эмфизему средостения с полосовидными скоплениями воздуха в средостении, которые часто распространяются на мягкие ткани шеи и грудной стенки.

Медиастинит. Острый медиастинит проявляется загрудинными болями, одышкой, дисфагией, ознобом, лихорадкой и другими симптомами. Одним из характерных признаков является симптом Романова – боль за грудиной и в межлопаточной области, усиливающаяся при глотании и запрокидывании головы. Выявляют расширение срединной тени и выпрямление ее контуров, которые в дальнейшем могут стать выпуклыми, нерезкими. Срединная тень принимает бочкообразную форму; в плевральных полостях появляется эксудат. На боковой рентгенограмме отмечается затемнение загрудинного и позадисердечного пространства

Медиастинит нередко возникает после перфорации пищевода или торакотомии; он может вызвать расширение тени всего средостения или быть локализованным в виде медиастинального абсцесса. Это состояние обычно сопровождается двусторонним скоплением плевральной жидкости. После лучевой терапии фиброз, вызванный облучением прилежащей к средостению легочной ткани, может привести к тому, что латеральная граница средостения становится прямой, соответственно границе поля облучения. Фиброз средостения нередко становится причиной сморщивания и сужения медиастинальных сосудов и к развитию венозных коллатералей. Магнитно-резонансная томография или магнитно-резонансная ангиография в настоящее время обычно используются для окончательной диагностики обструкции, окклюзии или тромбоза плечеголовных вен и верхней полой вены.

Метастазы опухолей в лимфатические узлы средостения клинически проявляются признаками сдавления средостения и верхней полой вены. Обнаруживают одно- или двустороннее расширение срединной тени с полициклическими четкими контурами и увеличение лимфатических узлов одноименного корня или корней. В ряде случаев можно наблюдать симптом «кулис». Увеличенные лимфатические узлы, особенно трахео-бронхиальные, оказывают давление на переднюю стенку пищевода и нередко, не прорастая, вызывают его оттеснение. _{КТ помогает дифференцировать сосудистую и лимфогенную природу расширения корней легких, дает возможность рано бнаружить} метастазы в лимфатических узлах средостения, особенно расположенных по внешнему краю дуги аорты, нередко маскирующей даже крупные лимфатические узлы. Так, при раке легкого выявление лим- фатических узлов диаметром 1 см заставляет предполагать, а диаметр 1,5 см и более однозначно указывает на метастазы. Показатель плотности пораженных метастазами лимфатических узлов такой же, как и при первичной опухоли.

Саркоидоз (болезнь Бека-Бенье-Шаумана) – хроническая болезнь неясной этиологии. Характеризуется поражением лимфатической системы, внутренних органов и кожи с образованием специфических гранулем, окруженных слоем гиалиноза. Различают 3 стадии болезни. I стадия характеризуется увеличением внутригрудных лимфатических узлов, что вызывает расширение срединной тени, чаще в обе стороны. Форма лимфатических узлов округлая или овальная, размеры 2–6 см в диаметре, структура гомогенная, контуры гладкие, четкие, без перифокальной инфильтрации или склероза. Наружные границы имеют полициклический контур, иногда с симптомом «кулис», что связано с супер- позицией отдельных лимфатических узлов. Во II стадии имеет место уже и поражение легких в виде сетчатой, мелко- и крупноочаговой инфильтрации, а в ряде случаев даже больших конгломератов с локализацией чаще в нижних отделах или прикорневых зонах. III стадия характеризуется диффузным фиброзом с участками цирроза и эмпиемы. В процесс вовлекается не только междолевая, но и костальная, диафрагмальная и средостенная плевра, которая неравномерно уплотняется. Рентгеновская компьютерная томография дополняет представление о лимфатических узлах средостения. Так, типичным признаком саркоидоза I стадии является полицикличность корней легких вследствие «гроздьевидных» лимфатических узлов. Переход процесса на легочную паренхиму, наблюдающийся при II стадии заболевания, хорошо визуализируется КТ. Вовлечение легких чаще начинается с развития регионарного, прикорневого лимфангиита, что проявляется усилением и деформацией легочного рисунка. III стадия саркоидоза не имеет определенных признаков и характеризуется развитием склеротических изменений в легких, плевре и корнях. Лимфатические узлы, как правило, не увеличены.

1.     Изменение положения (смещение) серединной тени

1.1.         Статическое смещение в сторону поражения

а) аплазия легкого

б) гипоплазия легкого

в) обтурация большого бронха

г) цирроз легкого

д) послеоперационное смещение

1.2.         Статическое смещение в здоровую сторону

а) плевральное потовыделение;

б) пневмоторакс

в) опухоли плевры

г) опухоли и кисты легких

д) высокое расположение купола диафрагмы

е) диафрагмальные грыжи

1.3.         Динамическое смещение срединной тени (парадоксальная подвижность)

а) частичный стеноз бронха

б) вентильный стеноз бронха

в) пневмоторакс

-         травматический

-         спонтанный

-         открытый

-         вентильный

-         закрытый

2.     Деформация и расширение срединной тени

2.1.         Диффузное симметрическое или ассиметрическое расширение

а) острый медиастинит

б) гемомедиастинум

в) парамедиастинальный плеврит

г) экссудативный перикардит

д) медиастинальные липомы

е) увеличение лимфоузлов

э) дилятация пищевода при ахалазии кардии

2.2.         Локальное симметричное или асимметричное расширение

а) опухоли и кисты переднего средостения

-         загрудинный и внутригрудной зобы

-         опухоли вилочковой железы (тимомы)

-         дермоидные кисты и тератомы

 б) опухоли и кисты заднего средостения

-         неврогенные опухоли

-         бронхогенные и энтерогенные кисты

 в) конгломераты лимфоузлов

 г) аневризмы аорты;

 д) праволежащая аорта

3.     Изменение интенсивности и структуры срединной тени

3.1.         Более интенсивные дополнительные затемнения на фоне срединной тени

а) тень опухоли или кисты

б) склерозирующий медиастинит

в) инородное тело

г) обызвестление: трахеи, бронхов, лимфоузлов, сердца и магистр сосуда, опухолей и кист

3.2.         Просветление на фоне срединной тени

а) медиастинальные грыжи

б) эмфизема средостения (пневмомедиастинум)

в) острый медистинит

г) опорожнение кисты

д) дилятация пищевода

е) диафрагмальные грыжи

є) дивертикул пищевода;

3.3.         Дольчатая или ячеистая структура

а) липомы;

4.     Изменение контура срединной тени

4.1.         Ровный

 а) прямолинейный;

б) выпуклый;

4.2.         Неровный

 а) холмистый или полициклический, волновой:

–туморозная форма туберкулеза внутригрудных лимфоузлов;

–лимфогранулематоз

–саркоидоз

б) кулисоподобный:

–увеличенные лимфоузлы

в) зубчатый:

–плевроперикардиальные сращения

 г) лучистый или веерообразный контур:

–инфильтративная форма туберкулеза внутригрудных лимфоузлов

–центральный перибронхиальный рак

4.3.         Четкий

4.4.         Нечеткий

Деформация и расширение срединной тени является очень важным рентгеновским симптомом для диагностики опухолей и кист средостения. Опухоли и кисты средостения сначала выявляются лишь на боковых рентгенограммах, а на рентгенограммах в прямой проекции их не видно потому, что они прячутся за интенсивные структуры срединной тени. При достижении больших размеров, опухоль, или киста начинает выходить за контур срединной тени, деформирует ее и увеличивает в размерах. Ее уже можно увидеть на рентгенограмме в прямой проекции. Срединная тень деформируется и расширяется в размерах чаще локально, асимметрично  или симметрично. Иногда это расширение выглядит, как дополнительная круглая или овальная тень, что прилегает к срединной по правому или левому контурам. Существует правило, если к срединной тени прилегает дополнительная круглая или овальная тень, которая широкой основой обращена к ней, а ее центр находится в пределах срединной тени, то такая тень находится в средостении. Если  центр тени находится в легочном поле, то такая тень находится в легких. Центр затемнения определяется на рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции путем воображаемого дополнения видимых контуров тени к кругу или овалу. При локализации центра затемнения в пределах срединной тени широкая основа тени сливается с срединной тенью и не отделяется от нее при дыхательных движениях и многоосевому, полипозиционному исследованию. Аналогичное значение имеет локализация наибольшего диаметру (длины) затемнения. Но из этого правила имеется исключение. Исключения могут давать невриномы, перикардиальные кисты, липомы сердечно-диафрагмальных углов, образуй средостение с локализацией в междолевых щелях. А дальше, уже на рентгенограмме в боковой проекции определяют, в каком отделе средостения размещенное затемнение.

Как правило, опухоли и кисты средостения занимают больше одной из девяти частей средостения (согласно с делением за Твайнингом), однако центр, или подавляющая локализация их находится в одной из этих частей. Определение точной локализации затемнения в средостении имеет очень важное значение для диагностики заболеваний органов средостения. Здесь действует правило – скажи, где это есть и я скажу что это.

В переднем отделе средостения чаще всего встречаются:

Верхний этаж:

1.     Загрудинный зоб

2.     Тимомы

3.     Патология аорты и других крупных сосудов

4.     Увеличенные преваскулярные лимфоузлы

5.     Шейно-грудные липомы

Средний этаж:

1.     Дермоидные кисты

2.     Тератомы

3.     Тимомы

4.     Перикардиальные кисты

5.     Липомы

Нижний этаж:

1.     Перикардиальные кисты

2.     Липомы

3.     Грыжи Лоррея

Для перикардиальных кист характерная локализация в сердечно-диафрагмальном угле, чаще правом.

В среднем отделе средостения чаще всего встречаются:

Верхний этаж:

1.             Увеличенные паратрахеальные и трахеобронхиальные лимфоузлы:

а) лимфогранулематоз

б) лимфосаркома

в) саркоидоз

г) лейкозы

д) метастазы злокачественных опухолей

е) лимфаденит и др.

2.             Бронхоэнтерогенные кисты

3.             Аневризмы дуги аорты

Средний этаж:

1.     Увеличенные лимфоузлы разного генеза

2.     Бронхогенные кисты

3.     Аневризмы дуги аорты

Нижний этаж:

1.     Бронхоэнтерогенные кисты

В заднем отделе средостения чаще всего встречаются:

Верхний этаж:

1.     Неврогенные опухоли

2.     Внутригрудной зоб

Средний этаж:

1.     Неврогенные опухоли

2.     Бронхоэнтерогенные кисты

Нижний этаж:

1.     Неврогенные опухоли

2.     Гастроэнтерогенные кисты

Неврогенные опухоли локализуются в реберно-позвоночном углу. При этом тень опухоли проектируется на задней поверхности тел позвонков и прилегает к задним отрезкам ребер, в то время, как бронхогенные кисты задней поверхности ребер не достигают. Дополнительными симптомами неврином является деформация позвоночника (сколиоз) и расширение межпозвоночных отверстий интраспинальным фрагментом опухоли, что выявляется при томографии.

ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ И ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ССС.

В современной кардиологической клинике наблюдается тенденция к применению все более сложных методик детального рентгенологического исследования гемодинамики. Это приводит к внедрению все более совершенной и дорогостоящей аппаратуры (сериографы, устройства для зондирования и внедрения контрастных веществ и т.п.), которая, естественно, концентрируется в крупных кардиологических центрах, где диагностика находится на весьма высоком уровне. Однако, в любой больнице и поликлинике, располагающей рентгеновским кабинетом, можно и необходимо производить рентгеновское исследование в доступном объеме, что позволяет получить вполне достаточную информацию о функциональной и анатомической картине изменений сердца и сосудов. Особенно следует подчеркнуть, что рентгеновское исследование сердца входит, как составная часть, в исследование грудной клетки, по какому бы поводу оно не производилось, и рент_{генолог при любом исследовании грудной клетки обязан давать ин}формацию о состоянии сердца и крупных сосудов. Широкое внедрение УЗИ сердца для изучения внутренних структур ни в коей мере не умаляет значения классического рентгеновского исследования. Наиболее яркая картина рентгенологических изменений наблюдается при таких структурных изменениях сердца, как гипертрофия миокарда и дилятация полостей сердца. Клинические проявления сердечно-сосудистых заболеваний многообразны и практический врач нередко встречается с большими трудностями при постановке диагноза. В комплексе клинического обследования больных важное место занимают методы лучевой визуализации. Выбор их зависит от технической оснащенности лечебного учреждения, квалификации медицинского персонала и ожидаемого качества результатов исследования. Необходимо также учитывать и то, что не всегда и не всем доступны многие методы получения диагностического изображения, особенно рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Основными методами лучевой диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы оста- ются рентгеновское исследование и ультразвуковое исследование.

Лучевые методы исследования сердца и сосудов, их диагностические возможности.

1.1. Рентгенологические методы.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки применяется для определения состояния легочной гемодинамики, оценки положения, формы и размеров сердца, выявления обызвествлений аорты и коронарных сосудов, визуализации петрифицированных или искусственных клапанов. Снимок выполняется в прямой передней проекции, в ортопозиции пациента. Иногда прямой снимок дополняют левым боковым с контрастированным пищеводом для уточнения состояния аорты и разграничения визуализированных клапанов.

Ангиокардиография (АКГ) -  контрастирование камер сердца. Обычно применяется при пороках сердца с целью уточнения сущности порока, для изучения особенностей внутрисердечной гемодинамики (хотя в настоящее время для этой цели всё чаще используется  метод эхокардиографии), как перый этап перед коронографией. Для выполнения ангиокардиографии необходим специальный рентгеновский аппарат – ангиограф, который устанавливается в отдельном рентгеновском кабинете, который оборудуется как операционная. В состав ангиографа, кроме обычных блоков рентгеновского аппарата, входит сериограф (для выполнения с большой скоростью серии рентгенограмм), автоматический инъектор (для болюсного введения контрастного вещества), компьютер (для проведения различных измерений и обработки информации). Контрастный препарат (телебрикс, оптирей, омнипак, ксенетикс) вводится через рентгеноконтрастный зонд, который проводится через бедренную вену. При необходимости визуализации левых камер контраст вводят в левое предсердие, пунктируя межпредсердную перегородку. Контрастный препарат вводится с помощью автоматического инъектора, вливаюющий необходимое количество контрастного препарата с заданной скоростью, после чего выполняется серия рентгенограмм, или процедура фиксируется в памяти компьютера.

Коронарография  – контрастирование венечных сосудов. Метод считается обязательным в оценке ишемической болезни сердца (ИБС), так как позволяет точно определить характер, локализацию и степень сужения венечных артерий, оценить коллатеральный кровоток, что необходимо перед выполнением ангиопластики. Выполняется по той же методике, что и АКГ, только проводник при коронарографии устанавливается в устье исследуемой венечной артерии (надклапанныи участок восходящей аорты). Коронарография выполняется и как первый этап интервенционных вмешательств.

Аортография – контрастирование аорты. Метод применяется при сужениях (коарктациях) аорты, при аневризмах, при дифференциации с новообразованиями средостения Методика выполнения аналогична коронарографии, разница в установке зонда, который устанавливают в начальной части аорты. В случае резкого стенозирования или облитерации подвздошных артерий для проведения зонда используют подключичную артерию.

Артериография - метод контрастирования периферических артерий. Показана при облитерирующем эндартериите (болезнь Рейно), тромбозах периферических артерий, как первый этап при интервенционных вмешательствах. Выполняется путем инъекции контрастного вещества в проксимальный отрезок исследуемого сосуда непосрдественно или после предварительной катетеризации.

Каваграфия – контрастироание полых вен. Показана при синдроме верхней полой вены, для уточнения генеза обструкции нижней полой вены. Применяется по методике восходящей флебографии с введением констраста в подключичную вену (верхняя каваграфия) или в бедренную вену (нижняя каваграфия).

Флебография – контрастирование периферических вен, применяется, в основном, при флотирующих тромбах, обнаруженных с помощью допплерографии, для уточнения локализации и протяженности. При варикозном расширении вен нижних конечностей иногда с помощью флебографии уточняют состояние коммуникантных вен.

Лимфоангиография. Контрастирование лимфатических сосудов показано при лимфостазах (слоновости) нижних конечностей. Контраст вводится в лимфатический сосуд на стопе, который отыскивают после предварительного введения под кожу какого-либо красителя (напр., метиленовой сини), что позволяет окрасить лимфатический сосуд и легко его найти в подкожно-жировой клетчатке. Для лимфографии можно применяют контрастные препараты как на водной,  так и на масляной основе (липиодол).

1.2. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ).

МСКТ проводится как в нативных условиях, так и с искусственным контрастированием – КТ-ангиокардиография.

Нативная МСКТ показана для оценки состояния перикарда и паракардиальных тканей – адгезивный перикардит, плевроперикардиальный фиброз, ожирение сердца. Кроме того, она эффективна для выявления кальциноза коронарных артерий и его степени, что важно при отборе пациентов на коронарографию и интервенционные процедуры на коронарных сосудах. КТ-ангиография основана на болюсном введении контрастного вещества (РКВ) с последующей трёхмерной реконструкцией полученного изображения. Болюсное введение РКВ заключается во внутривенном вливания 100-150 мл РКВ со скоростью 3-4 мл/с с помощью специального прибора – автоматического инъектора. КТ-исследование выполняют в артериальную фазу, то есть через 15-30 сек после введения РКВ. Исследование можно проводить как в статическом, так и в динамическом варианте сканирования.

В статическом варианте визуализируют отдельные камеры сердца, папиллярные мышцы, створки клапанов, коронарный синус, поэтому такая методика эффективна в выявлении морфологических изменений:  тромбы в камерах сердца, аневризмы стенок сердца, аномалии развития внутрикардиальных отделов аорты и лёгочной артерии. Динамический вариант скарирования (МСКТ в режиме кино) может использована и для оценки параметров систолической функции (однако всё же здесь она уступает методам эхо-КГ) для количественной оценки кровотока по шунтам. МСКТ в режиме виртуальной эндоскопии даёт возможность визуально оценить состояние эндотелия коронарных сосудов. МСКТ можно использовать и для визуализауии коронарных артерий (КТ-коронарография), однако по информативности она уступает обычной рентгеновской коронарографии, так как плохо визуализируются дистальные отделы венечных ветвей. А наличие металлических стентов вообще делает невозможным получить детальную характеристику стенок коронарных артерий.

1.3. МРТ. МРТ-изображение, в отличие от МСКТ, даёт в нативных условиях раздельное изображение перикарда, миокарда и крови, находящейся в камерах сердца. В настоящее время МРТ сердца выполняется синхронно с сокращениями сердца и с фазами дыхания.

Это позволяет не только визуализировать движение кровотока по камерам сердца, но рассчитать параметры систоллической функции миокарада. Эти возможности превосходят эхо-КГ при изучении морфологических и функциональных изменений правых отделов сердца, которые нередко недоступны исследованию методом эхо-КГ. Однако, ограничением является длительное время исследования – 1,5-2 часа и отсутствие каких-либо приемуществ в информации о состоянии левых камер, полученной с помощью эхо-КГ. Методика контрастирования с помощью парамагнитных контрастных препратов используется для оценки перфузии и жизнеспособности миокарда, что можно использовать как при диагностике острого инфаркта миокарда, так и в постинфарктном периоде для оценки рубцовых изменений миокарда. Оценка перфузии эффективна и при диагностике кардиомиопатий и других диффузных поражений мышцы сердца.

1.4. Ультразвуковые методы.

Ультразвуковым методам в диагностике заболеваний сердца сейчас отводится ведущая роль среди других лучевых методов исследования. Помимо возможностенй быстрого и точного определения антомических и функциональных характеристик сердца, имеено УЗИ может определить малые аномалии развития сердца (МАРС) – аномальные трабекулы и хорды, пролапс митрального клапана, удлинение ефстахиевого клапана, окрытое овальное окно.

Основным методом визуализация является эхокардиография (ЭхоКГ). Основными режимами УЗ-сканирования является В-режим и М-режим. В-режим даёт возможность визуализировать отделы сердца в масштабе реального времени. В этом режиме исследуются анатомические параметры сосудов – топографоанатомическое расположение сосуда (синтопия),  диаметр и характер его просвета камер, толщина стенок, наличие дефектов, а также выявляют патологические образования на стенках (атеросклеротические бляшки) или в просвете сосудов  (тромбы, эмболы и т.п.). М-режим обычно включается параллельно В-режиму и позволяет более точно провести анатомические измерения, а главное, оценить сократительную способность миокарда и характер смыкания створок клапанов.

Методы допплеровского сканирования. Собственно  допплерография (УЗДГ, спектральный допплер). Отображается допплеровский спектр – кривая, отражающая  развернутые во времени изменения скорости движения частиц в сосуде. Существуют два принципиально различающихся допплеровских режима – постоянно-волновой (СW) и импульсный (PW). В режиме постоянно-волнового сканирования ультразвуковые колебания генерируются и принимаются датчиком одновременно и непрерывно. Данное обстоятельство позволяет использовать этот режим при исследовании высокоскоростных потоков в наиболее крупных сосудах, зонах стенозов артерий, артериовенозных шунтах, а также в полостях сердца. Однако данный режим не позволяет дифференцировать сигнал по глубине сканирования. В режиме импульсного допплеровского сканирования длительность зондирующего импульса ограничена во времени. Благодаря этому можно детектировать допплеровский сигнал из интересующей исследователя определенной точки пространства (окна опроса) в просвете конкретного сосуда. Недостатком этого метода сканирования является невозможность измерения больших скоростей на больших глубинах (например, в крупных магистральных сосудах). Результатами этих видов исследования являются количественные параметры кровотока: максимальная систолическая скорость (Vmax), конечная диастолическая скорость (Vmin), средняя скорость кровотока (TAM), объемная скорость кровотока. Цветовое картирование (ЦДК) – получение двухмерного изображения («карты»), отражающего распределение скоростей (величины допплеровского сдвига) в плоскости сканирования (в зоне опроса). При этом получаемая информация отражает как скорость кровотока, так и позволяет оценивать архитектонику сосудов в плоскости сканирования. В настоящее время существует 4 основных вида ЦДК: ЦДК скорости (собственно ЦДК, CDV), ЦДК «энергии» (энергетический допплер, CDE), конвергентное ЦДК и ЦДК движения тканей (тканевой допплер, TDI). ЦДК скорости. Данный вид цветового кодирования отражает как величину скорости, так и направление кровотока относительно датчика. Основная задача CDV – визуальная «интегральная» оценка характера и интенсивности кровотока в исследуемом органе на фоне серошкального изображения. Это позволяет дифференцировать различные сосудистые и другие структуры (артерия, вена, шунт, аневризма, новообразованные сосуды), выделить области патологического кровотока (регургитации и рефлюксы, зоны турбулентного кровотока), дать количественную оценку кровотока. Ограничения ЦДК скорости связаны с трудностью исследования высокоскоростных (крупные магистральные сосуды) и низкоскоростных кровотоков (вены и т.п.). «Энергетическое» допплеровское кодирование отражает факт наличия движущихся частиц в плоскости сканирования практически вне зависимости от направления их движения. Благодаря этому шкала цветовой кодировки – монохромна, а яркость (оттенок цвета) отражает не абсолютную величину скорости кровотока, а фактически величину кинетической энергии движущейся частицы или интенсивность их потока в плоскости сканирования. «Энергетический» допплер в отличие от ЦДК скорости позволяет отображать низкоскоростные потоки (вены, интракраниальные сосуды, органное кровообращение, новообразованные сосуды), независим от направления кровотока и позволяет детектировать и кодировать кровотоки в близкорасположенных сосудах. Тканевой допплер позволяет кодировать движение не жидкости, а плотных образований, например миокарда, клапанов, с одновременным отсечением сигналов от движущихся жидкостей (кровь в камерах сердца). Благодаря этому можно производить визуальную оценку характера движения элементов органа, например сократимости миокарда, что позволяет косвенно оценить его перфузию).

Радионуклидные методы.

Перфузионная сцинтиграфия сердца, выполняемая с помощью ОФЭКТ и ПЭТ, применяются для оценки жизнеспособности миокарда, причём эти методы являются более чувствительные, чем перфузионная МРТ. В качестве РФП применяются ^99мТс-тетрафосмин, ¹²³I, ¹¹С -жирные кислоты (ЖК), ¹¹С-ацетат, ¹⁸F-дезоксиглюкоза. Выбор ЖК и дезоксиглюкозы объясняется тем, что основным энергетическим субстратом миокарда являются жирные кислоты и глюкоза, поэтому их недостаток, обусловленный коронаросклерозом, сразу сказывается на жизненной способности миокарда, а значит на его сократительной способности. В частности, ПЭТ с ¹⁸F-дезоксиглюкозой используется для определния жизнеспособности миокарда: отсутсвие перфузии и метаболизма в области ишемии миокарда свидетельствует о его нежизнеспособности, накопление же ¹⁸F-дезоксиглюкозы в зоне аперфузии говорит о наличии в зоне ишемии функционально активных кардиомиоцитов, которые находится в состоянии гибернации (засыпания), и которые после после полного восстановления кровотока будут полноценно функционировать. Таким образом, данные ОФЭКТ или ПЭТ позволяют распознать инфаркт миокарда в первые часы после его развития, а в дальнейшем выбрать правильную тактику хирургического лечения ИБС.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ

Основными методами исследования сердца и прилегающих к нему крупных сосудов является рентгеноскопия и рентгенография, которые должны производиться минимум в трех проекциях: прямой, правой и левой косых. В ряде случаев необходимо пользоваться еще и боковыми проекциями.

При просвечивании получается информация о пульсации сердца и крупных сосудов, соотношении пульсации по контурам, определяются патологические симптомы, свидетельствующие, например, о регургитации крови (симптом «коромысла»), отсутствие сокращений участков стенки сердца, патологической пульсации корней легких и т.д.

Прямая проекция. Больной обращен лицом к экрану или к кассете с пленкой.

Левая боковая проекция. Больной обращен к экрану левым боком.

Правая (первая) косая проекция. Больной повернут правым плечом под углом 45–50° к экрану.

Левая (вторая) косая проекция. Больной повернут левым плечом под углом 45–50° к экрану.

В последнее время появилась тенденция заменять косые проекции левой боковой. Эта проекция рекомендуется некоторыми авторами, как оптимальная для определения небольшого увеличения левого предсердия. Сердце и сосуды на рентгенограммах и на экране отображены как интенсивная срединная тень на фоне легочных полей. Эта тень состоит из двух составных частей: тени сосудистого пучка и тени собственно сердца. Место перехода тени сосудов в тень сердца представляется как бы сужением срединной тени и называется «талией» сердца.

Сердце в прямой проекции имеет тень косо расположенного овала Выделяют обычное, косое положение оси сердца, когда ось сердца (она проводится от верхушки сердца – место пересечения левого контура сердечной тени с левым куполом диафрагмы, до правого атриовазального угла – выемка на правом контуре сердца между двумя дугами) образует с горизонтальной линией, проведенной через верхушку сердца, угол 40-45°. В этом случае правый атрио-вазальный угол занимает середину правого контура сердечной тени. При вертикальном положении сердца угол оси сердца с горизонталью равен более 45°, а правый атрио-вазальный угол смещается вверх, то есть нижняя дуга правого контура становится длиннее верхней. При горизонтальном положении сердца угол между осью сердца и горизонталью равен менее 40°, а правый атрио-вазальныйугол смещается вниз (длиннее становится верхняя дуга правого контура тени сердца).

Кроме определения положения оси сердца необходимо выяснить его положение по отношению к срединной линии тела, то есть исключить смещение сердца вправо (декстрокардия) или влево (левокардия.). При косом положении оси сердца соотношение правого поперечника сердца (линия от срединной линии тела до правого контура сердца на уровне нижней дуги) к левому (линия от срединной линии тела до левого контура на уровне нижней левой дуги) равно 1:2. При вертикальном положении сердца это соотношение составляет 1:1,5, а при горизонтальном – 1:3.

Правый контур сердечной тени образован двумя дугами: верхняя (первая) дуга образована верхней полой веной у детей и восходящей аортой у взрослых, нижняя (вторая) дуга образована правым предсердием. Правая граница сердца на уровне дуги правого предсердия должна выбухать от правого края позвоночника на 1,5-2 см, и степень выбухания правого предсердия в норме всегда больше верхней дуги.

Левый контур сердечной тени образован четырьмя дугами. Первая дуга образована дугой аорты, и в норме она выбухает от левого края позвоночника на 1-1,5 см. Вторая дуга образована легочной артерией, и в норме она всегда выбухает меньше, чем дуга аорты. Третья дуга образована левым предсердием, четвертая – левым желудочком. Они не дифференцируются между собой, то есть после западения контура сердца на уровне легочной артерии (а это западение называется левым атриовазальным углом или талией сердца) идет одна большая дуга до самой диафрагмы, верхний отрезок которой длиной 2 – 3 см и образован левым предсердием.

Левая граница сердца определяется по степени выбухания четвертой дуги, то есть дуги левого желудочка, и в норме эта дуга обычно соответствует левой срединно-ключичной линии. Для точного определения размеров сердца определяется кардиоторакальный индекс (КТИ), который в норме не превышает 50%. Он определяется следующим образом: правый поперечник сердца (расстояние от срединной линии до наиболее выступающей точки правой нижней дуги) суммируется с левым поперечником сердца (расстояние от срединной линии до наиболее выступающей точки левой нижней дуги), полученный результат делят на ½ поперечника грудной клетки (горизонталь, проведенная на уровне правого купола диафрагмы – передний отрезок 6-го ребра до внутренних краёв рёбер) и умножают на 100.

Далее оценивается величина кардио-диафрагмальных углов: правый должен быть прямым или острым, левый – тупым.

Учитывая, что задняя стенка сердца огибается пищеводом, а также то, что эта стенка в условиях естественной контрастности, особенно в правой боковой проекции, видна плохо, необходимо помнить, что непременным условием исследования сердца является контрастирование пищевода кашицеобразной бариевой взвесью. Увеличение левого предсердия вызывает искривление (оттеснение кзади) пищевода по дугам различного радиуса. Гипертрофия предсердия приводит к оттеснению пищевода по крутой дуге (радиусом до 6 см), дилатация — по большой пологой (радиусом более 8 см). Если гипертрофия и дилятация выражены примерно одинаково, дуга оттеснения пищевода имеет радиус примерно 7–8 см.

Рентгенография сердца и крупных сосудов должна производиться с максимально короткой выдержкой и только обзорная, на пленках 30×40 см в прямой проекции и 24×30 см в косых проекциях. Необходимым условием является контрастирование пищевода. Снимок в прямой проекции нужно производить путем телерентгенографии, т.е. располагать трубку аппарата на 1,5–2 м от пленки. Тогда изображение получается более или менее соответствующим действительному, т.е. увеличенным в меньшей степени, чем при снимке за экраном. Снимки в косых проекциях нужно производить за экраном, предварительно устанавливая проекцию во время просвечивания.

Томография применяется как специальный метод для уточнения некоторых деталей (обызвествления клапанов и т.д.). Обычно производят срезы в прямой, правой и левой косых проекциях.

Подробное описание сердечной тени на рентгенограмме грудной клетки идёт в следующей последовательности:

а) положение сердца в грудной клетке,

б) положение оси сердца,

в) форма сердечной тени,

г) состояние правой и левой границ сердца,

д) состояние кардио-диафрагмальных углов,

е) состояние аорты.

Рентгенологические признаки увеличения камер сердца.

Увеличение левого желудочка. При увеличении левого желудочка в прямой проекции выявляется расширение тени сердца влево на уровне четвертой дуги – она выходит на срединно-ключичную линию. Если увеличение левого желудочка обусловлено гипертрофией, левый кардио-диафрагмальный угол становится острым, то есть верхушка сердца приподнимается над диафрагмой.

Увеличение левого предсердия. При увеличении левого предсердия в прямой проекции выявляется выбухание третьей дуги левого контура, то есть талия сердца сглаживается или исчезает. При значительном увеличении левого предсердия появляется дополнительная дуга на правом контуре тени сердца между первой и второй дугами, то есть правый контур становится состоящим из трех дуг: восходящая аорта, левое предсердие, правое предсердие. В этом случае правый атрио-вазальный угол образован дугой аорты и дополнительной дугой левого предсердия.

Увеличение правого желудочка даёт расширение тени сердца на уровне второй дуги – она выбухает от края позвоночника более чем на 2 см, а правый атриовазальный угол смещается вверх. На левом контуре исчезает талия сердца вследствие выбухания дуги легочной артерии.

Увеличение правого предсердия. В прямой проекции при увеличении правого предсердия тень сердца расширяется, как и при увеличении правого предсердия, вправо, со смещением вверх правого атриовазального угла, но талия сердца остается сохранённой.

Увеличение аорты. При увеличении восходящей аорты в прямой проекции первая дуга правого контура сравнивается по степени выбухания с нижней дугой, или даже выбухает больше. При увеличении дуги аорты первая дуга левого контура выбухает от края позвоночника более чем на 1,5 см.

Увеличение лёгочной артерии приводит к выбуханию второй дуги левого контура сердца, которая сравниается с дугой аорты или даже выступает больше. Это тоже приводит к исчезновению талии сердца.

Рентгенологические синдромы при заболеваниях сердца.

Выделяют следующие синдромы при заболеваниях сердца и аорты:

а) синдром митральной конфигурации,

б) синдром аортальной конфигурации,

в) синдром трапециевидной (овальной) конфигурации.

Синдром митральной конфигурации.

Митральная конфигурация сердца характеризуется следующими признаками: а). отсутстиве талии сердца (то есть левого атриовазального угла) вследствие выбухания или лёгочной артерии, или левого предсердия, или вследствие выбухания обеих этих дуге; б) увеличения тени сердца вправо вследствие увеличения правого желудочка, или правого предсердия, или обеих правых камер; в). смещение правого атриовазального угла вверх вследствие увеличения правых камер или выхода на правый контур левого предсердия.

Расширение тени сердца влево при этом синдроме может быть, а может и не наблюдаться, причем увеличение влево может быть вследствие истинного увеличения левого желудочка (например, при митральных пороках), а может объясняться смещением левого желудочка увеличенным правым желудочком. В этом случае левый кардиодиафрагмальный угол будет также острым, поэтому утверждать об истинном увеличении той или иной камеры сердца можно только по данным эхокардиографии (Эхо-КГ).

Митральная конфигурация сердца наблюдается, в основном, при следующих заболеваниях:

а) хронические заболевания легких,

б) врожденные пороки сердца,

в) приобретенные пороки сердца.

Хронические заболевания легких. При хронических заболеваниях легких (бронхиальная астма, ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь, диффузные пневмосклерозы и циррозы легкого) в легких разрастается соединительная ткань, что приводит к потере эластичности легочной ткани и исчезновению части кровеносных сосудов, результатом чего является затруднение прохождения крови по малому кругу, что, в свою очередь, приводит к повышению давлению в лёгочной артерии и её крупных ветвях.. Это приводит к выбуханию лёгочной артерии в область талии сердца, а гипертрофия правого желудочка приводит к увеличению тени сердца вправо, что и обеспечивает сердцу  митральную конфигурацию. Такое сердце при хронических заболеваний легких называет легочным сердцем (cor pulmonale).

Врожденные пороки сердца. К врожденным порокам сердца с митральной конфигурацией относят клапанный стеноз лёгочной артерии, дефект межпредсердной перегородки, высокий (в мембранной части) дефект межжелудочковой перегородки, незаращение артериального (боталлового) протока, синдром Лютембаше.

При врожденных пороках сердца нередко имеют место аномалии в развитии костного остова грудной клетки: конкресценции рёбер, вилообразное расщепление рёбер (ребро Люшка), сколиозы позвоночника, деформации грудины.

Приобретенные пороки сердца. К приобретенным порокам сердца с митральной конфигурацией относятся стеноз митрального отверстия, недостаточность митрального клапана и сочетанный митральный порок (митральный стеноз с недостаточностью митрального клапана).

Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия обнаруживается у 54% больных ревматическими пороками сердца. В изолированном виде наблюдается в 44–68% случаев митральных пороков сердца, в остальных сочетается с недостаточностью митрального и поражением других клапанов. Клинически проявляется хлопающим первым тоном, пресистолическим, протодиастолическим шумом на верхушке сердца, акцентом или расщелением второго тона над легочным стволом. Атриовентрикулярное отверстие обладает значительным резервом площади, поэтому только уменьшение последней более чем наполовину может вызвать заметные гемодинамические нарушения (в норме площадь отверстия 4–6 см².).

Для митрального стеноза характерно усиление лёгочного рисунка за счёт венозного застоя, расширение корней за счёт артериальной гипертензии, со временем развитие интерстициального отека (наличие на рентгенограмме линий Kerly), возможно милиарная или мелкоочаговая ограниченная диссеминация вследствие развития гемосидероза. При длительнои существовании порока в лёгких развивается олигемический тип застой: обеднение периферического лёгочного рисунка при резком расширении корней лёгких вследствие присоединения рефлекса Китаева. Для сердца характерно увеличение левого предсердия за счет гипертрофии (на первых стадиях порока) или дилятации (на последних стадиях порока), увеличения правого желудочка вследствие гипертрофии, а в дальнейшем и увеличение правого предсердия вследствие присоединения относительной недостаточности трикуспидального клапана.

Недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана (митральная недостаточность) – неспособность левого предсердно-желудочкового клапана эффективно препятствовать обратному движению крови левого желудочка в левое предсердие во время систолы желудочков сердца. Обусловлена неполным смыканием или перфорацией створок клапана. Аускультативно проявляется систолическим шумом на верхушке. Недостаточность может быть функциональной (относительной) и органической. Общие размеры сердца увеличены, талия отсутствует, в прямой проекции наблюдается закругление IV дуги на левом контуре сердца вследствие дилатации и гипертрофии левого желудочка. Кроме того, увеличение левого предсердия обусловливает выбухание III дуги слева. Увеличение левого предсердия определяется также по смещению назад левого верхнедолевого бронха и расширению бифуркационного угла. При большом увеличении левого предсердия тень его может выступать за правый контур сердца в виде добавочной тени. В случаях выраженной митральной недостаточности наблюдаются симптомы регургитации крови и систолической экспансии левого предсердия. Это четко проявляется пульсацией тени пищевода и коромыслоподобными движениями в месте соприкосновения контура левого предсердия с контуром левого желудочка. Признаки нарушения кровообращения в легких выражены слабо или отсутствуют. При левожелудочковой недостаточности может выявиться венозный застой: расширение корней с нечеткими контурами, прослеживаемость сосудистого рисунка до периферии легочных полей.

При митральной недостаточности наблюдается нормальный лёгочный рисунок или умеренное усиление его за счет венозного застоя, увеличение обоих желудочков (гипертрофия правого и тоногенная дилатация левого), дилатация левого предсердия, иногда с выходом его на правый контур (симптом дополнительной дуги правого контура).

Митральный порок сужение левого предсердно-желудочкового отверстия и недостаточность левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана. В зависимости от их превалирования можно судить о преобладании сужения или недостаточности; реже они выражены в равной степени. Преобладание стеноза или недостаточности рентгенологически устанавливают, в основном, по дуге отклонения контрастированного пищевода в правой косой проекции (преобладание гипертрофии или дилятации левого среднесердия), а также по выраженности признаков застоя и гипертензии в малом круге.

При сочетанном митральном пороке наблюдается сочетание рентгенологических признаков митрального стеноза и митральной недостаточности в разной степени выраженности в зависимости от того, какой порок преобладает – стеноз или недостаточность.

Аортальная конфигурация сердца наблюдается, в основном, при следующих заболеваниях:

а) врожденные пороки сердца,

б) приобретенные пороки сердца,

в) заболевания мышцы сердца,

г) заболевания аорты.

Врожденные пороки сердца. К врожденным порокам сердца с аортальной конфигурацией относятся коарктация аорты и тетрада Фалло. Коарктация аорты (сужение в области перешейка аорты, то есть в месте перехода дуги аорты в нисходящий её отдел) характеризуется гипертрофией левого желудочка и расширением восходящего отдела аорты. Дуга аорты, как правило, не расширена, и даже может быть уменьшена подчеркивание талии сердца при этом пороке), увеличение правого предсердие.

Приобретенные пороки сердца. К этой группе пороков относятся стеноз устья аорты, недостаточность аортального клапана и сочетанный аортальный порок.

Стеноз устья аорты – порок сердца, характеризующийся сужением отверстия аорты, препятствующим изгнанию крови в аорту при сокращении левого желудочка. Во время систолы левый желудочек опорожняется не полностью, так как вся кровь не успевает перейти через суженное отверстие в аорту. Стеноз устья аорты в периоде компенсации обычно не сопровождается изменением размеров сердца, в ряде случаев может отмечаться лишь незначительное увеличение левого желудочка. С развитием сердечной недостаточности происходит прогрессирующее расширение левого желудочка, а затем и левого предсердия. Рентгеновская картина характеризуется, прежде всего, аортальной конфигурацией сердечной тени: дуга левого желудочка увеличена, закруглена, талия сердца выражена, верхушка его закруглена, смещена вниз и влево и обычно проецируется под диафрагмой, нередко на фоне газового пузыря желудка. Увеличение левого желудочка наблюдается и кзади, что особенно хорошо видно во втором косом и левом боковом положениях. Пульсация левого желудочка медленная, глубокая, сильная, а при декомпенсации ослабевает. Изменения со стороны аорты заключаются в постстенотическом расширении ее начальной части, амплитуда пульсации которой увеличена. Нередко происходят обызвествления аортальных клапанов. Изменения со стороны сосудов малого круга в виде признаков венозной легочной гипертензии выявляются лишь при снижении сократительной функции левого желудочка в период развития декомпенсации порока. Сократительная недостаточность левого желудочка часто ведет к относительной митральной недостаточности. Для стеноза устья аорты характерны увеличение левого поперечника сердца с закруглением верхушки вследствие гипертрофии левого желудочка и, со временем, расширение восходящего отдела аорты. При недостаточности аортального клапана наблюдается дилатация левого желудочка и расширение всех отделов грудной аорты. Легочный кровоток при этих пороках обычно не страдает, но в случае развития относительной недостаточности митрального клапана (митрализация аортального порока), что наблюдается при длительном существованиии порка, появляется венозный застой  в малом круге кровообращения. При сочетанных аортальных пороках наблюдается сочетание признаков обоих пороков в разной  степени выраженности в зависимости от того, какой порок преобладает – стеноз или недостаточность. При ультразвуковом исследовании эхокардиограмма створок клапана изменяется, отражение ультразвука от створок становится более интенсивным в связи с их фиброзом, степень расхождения створок в систолу резко снижается. При выраженном стенозировании и склерозировании створки лоцируются как единый конгломерат эхосигналов, что зачастую не позволяет установить степень их расхождения во время систолы. В свою очередь, степень расхождения створок аортального клапана во время систолы является производной характеристикой и зависит от кровотока через клапанное кольцо.

Заболевания мышцы сердца. Сюда относится гипертоническая болезнь, атеросклеротический кардиосклероз, инфаркт миокарда, аневризма сердца.

Болезнь сердца ишемическая (ИБС) характеризуется сужением просвета коронарных артерий сердца вследствие их атеросклероза и возникновением локальной ишемии миокарда. Проявляется коронарной недостаточностью в форме стенокардии, очаговой дистрофии или инфаркта миокарда. Для подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики с кардиалгиями различного генеза используются различные методы исследования.

При рентгеноскопии с использованием усилителя рентгеновского изображения обнаруживают участки обызвествлений в коронарных артериях, снижение сократительной способности миокарда. Коронарография – надежный тест в диагностике стеноза и окклюзии коронарных артерий. УЗИ регистрирует локальные нарушения сократимости левого желудочка, а также нарушения его глобальной диастолической и систолической функции, снижение фракции выброса левого желудочка из-за гипокинезии или акинезии пораженного участка миокарда. Для гипертонической болезни характерно расширение всех отделов грудной аорты и увеличение левого желудочка за счёт гипертрофии (закругление верхушки сердца – острый левый кардиодиафрагмальный угол). При атеросклеротическом кардиосклерозе наблюдаются признаки застойных явлений в малом круге (венозный застой, интерстициальный отёк лёгких, гипостаз лёгких), расширение левого желудочка, расширение аорты. При инфаркте миокарда и аневризме сердца в легких также выражены застойные явления, а сердце характеризуется дилатацией левого желудочка, причем контур четвёртой дуги может иметь полигональный контур.

Заболевания аорты. Речь идёт об атеросклерозе и аневризмах аорты. Атеросклероз аорты характеризуется выраженным расширением дуги аорты и ее нисходящего отдела, в ряде случаев с линейным обызвествлением контура аорты (симптом яичной скорлупы). Аневризмы аорты по генезу могут быть как врождёнными, так и приобретёнными (атеросклероз аорты, сифилитический мезоаортит), по форме – мешотчатыми (ограниченными) и диффузными.

Атеросклероз аорты – хроническая болезнь, характеризующаяся липоидной инфильтрацией внутренней оболочки аорты эластического и смешанного типа с последующим развитием в ее стенке соединительной ткани и кальциноза. Рентгеновское исследование. Вначале проявляется удлинением аорты и увеличением степени выбухания аортального «клюва». В дальнейшем развиваются расширение и изогнутость аорты, тень становится развернутой, размеры «аортального окна» увеличиваются. Расширение может быть равномерным по всей аорте или ограниченным в области восходящей части и ее дуги. При удлинении аорта выступает вправо и вверх, значительно заходя за тень верхней полой вены, а вверх может дойти до высоты грудино-ключичного сочленения или даже превысить его. Расширение восходящей аорты выявляется в виде добавочной тени с четким наружным контуром, проецирующейся паракардиально в левом легочном поле. Характерными признаками атеросклероза являются уплотне- ние аорты и наличие кальцинированных атеросклеротических бляшек, которые лучше всего выявляются в области дуги аорты и выглядят в ви- де почти замкнутого кольца, полукольца или цепочки. При резко выраженном атеросклерозе может иметь место массивное обызвествление всей грудной аорты, распространяющееся на ее абдоминальный отдел. В случае атеросклероза аорты обычно имеет место аортальная конфигурация сердца, обусловленная гипертрофией левого желудочка.

Синдром трапециевидной (овальной) конфигурации сердца.

Эта конфигурация сердца характеризуется: а). горизонтальным положением оси сердца,

б). увеличением сердца в обе стороны, в)сглаживанием талии сердца, г) сглаженностью дуг левого контура сердечной тени.

Трапециевидная конфигурация сердца характерна для следующих заболеваний:

а) врожденные пороки сердца,

б) заболевания мышцы сердца,

в) заболевания перикарда.

Врожденные пороки сердца с овальной конфигурацией: низкий (в мышечной части) дефект межжелудочковой перегородки (болезнь Толочинова-Роже), синдром Эбштейна, транспозиция магистральных сосудов.

Для болезни Толочинова-Роже характерны умеренное усиление легочного рисунка за счёт артериальной гиперволемии и увеличение поперечника сердца вследствие гипертрофии обоих желудочков, что и приводит не только к овальной, но иногда и к округлой форме сердечной тени. Степень усиления лёгочного рисунка и увеличение поперечника зависит от величины дефекта. Считается, что дефект до 1 см в диаметре клинически не проявляется. При болезни Эбштейна (атрезия трехстворчатого клапана, вследствие чего справа получается одна большая камера и деформация клапанов лёгочной артерии) имеется обеднение легочного рисунка и выраженное увеличение поперечникаика сердца, особенно вправо.

Заболевания мышцы сердца. Заболевания миокарда с трапециевидной конфигурацией это, прежде всего, острые миокардиты, миокардитический кардиосклероз, кардиомиопатии. Для острого миокардита характерно равномерное умеренное увеличение поперечника сердца со сглаженностью всех дуг и заострением кардио-диафрагмальных углов. В лёгких характерно усиление лёгочного рисунка смешанного генеза. При миокардитическом кадиосклерозе в лёких наблюдается венозный застой или интерстициальный отёк, сердце имеет выраженное расширение в обе стороны, кардио-диафрагмальные углы тупые за счёт снижения тонуса миокарда и (или) наличия жировых отложений. При дилатационной кардиомиопатии сердце имеет выраженное увеличение в обе стороны, но кардио-диафрагмальные углы обычно сохранены.

Заболевания перикарда -  эксудативный перикардит и целомические кисты перикарда.

Перикардит эксудативный характеризуется скоплением эксудата в полости перикарда. Рентгенологически выявляется при наличии в полости перикарда не менее 50–100 мл жидкости, которая скапливается прежде всего в передне-верхнем отделе и по бокам сердца, а затем уже при большом количестве выпота спускается книзу. Рентгеновское исследование. В начале заболевания левый контур сердца выпрямляется или становится даже несколько выпуклым в верхней части. Далее сердечная тень приобретает все более округлую форму, поперечник ее преобладает над длинником, тень сосудистого пучка укорачивается, кардио-диафрагмальные углы, особенно правый, заостряются, пульсация контуров сердечной тени в зависимости от количества выпота ослаблена или полностью отсутствует при сохранении нормальной пульсации аорты.

При больших количествах жидкости срединная тень на рентгенограмме имеет своеобразную форму «крыши дома с трубой». Нижние отделы тени резко расширены, по сравнению с нормой, а верхние представляются даже как бы суженными. Перикардит может сопровождаться нарушением легочного кровообращения, застойными явлениями в корневых и прикорневых отделах легких. Быстрое расширение перикарда влечет за собой сдавление и коллабирование прилегающих участков легких. При наличии в перикарде жидкости и воздуха тень сердца пульсирует на их фоне, выявляется волнообразное движение уровня жидкости вследствие пульсаций сердца. Рентгеновская компьютерная томография выявляет 50–70 мл жидкости в перикарде.

Для экссудативного перикардита характерно увеличение поперечника сердца, иногда очень выраженное, но с преимущественным увеличением вправо и с заострением правого кардио-диафрагмального угла. В случаях дифференциации диффузного поражения миокарда от гидроперикардиума снимок грудной клетки в ортопозиции дополнят снимком грудной клетки в трохопозиции. При гидроперикардиуме, в отличие от диффузного поражения миокарда, на снимке в трохопозиции происходит перемещение границ сердца влево, вследствие чего правая граница сердца уменьшается, а левая увеличивается, сглаживается талия сердца и расширяется поперечник тени сосудистого пучка. Однако такая картина характерна для значительных количеств жидкости. Малое количество жидкости на обзорной рентгенограмме обычно не проявляется, и здесь приоритет нужно отдать УЗИ. В случае петрификации перикарда по контуру сердечной тени выявляются линейные протяженные интенсивные тени различной толщины по типу толстой яичной скорлупы.

Перикардит фибринозный может развиваться как самостоятельное заболевание или быть начальной стадией эксудативного перикардита. Бывает ограниченным и общим. Проявляется шумом трения перикарда. Рентгеновская картина бедная, на рентгенограмме можно обнаружить только утолщение стенки перикарда свыше 2 см, свидетельствующее об отложении фибрина. Рентгеновская компьютерная томография. Визуализации перикарда способствует жировая клетчатка эпикарда и средостения, увеличение толщины перикарда, появление неровностей, спаек с плевральными листками и других изменений указывает на патологическое состояние.

Коронаросклероз – склероз венечных артерий сердца. Возрастной коронаросклероз – проявление генерализованного артериосклероза. Стенозирующий коронаросклероз обычно имеет атеросклеротическое происхождение и характеризуется значительным и быстрым сужением венечных артерий. Рентгеновское исследование. На суперэкспонированных прицельных снимках с очень короткой экспозицией можно выявить обызвест вленные артерии в форме тонких прерывающихся неодинаковых линейных теней или маленьких овальных кружочков. При различном расположении кальциевых отложений в коронарных сосудах возникают тени, проецирующиеся в различных участках по ходу сосудов. Единственным методом, позволяющим судить  о проходимости ве- нечных артерий и об анатомическом типе коронарного кровообращения, является коронарография. С ее помощью выявляются как ограниченные атеросклеротические участки в виде дефектов наполнения, сегментарных или полных окклюзий венечных сосудов, так и неравномерность заполнения коронарных артерий, их извитость и истонченность.

Синдром наличия свободной жидкости в перикарде.

Жидкость в полости перикарда визуализируется в виде анэхогенной прослойки толщиной от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. При этом четко визуализируется как внутренний контур сердечной сумки, так и контур сердечной мышцы. При наличии адгезий, они визуализируются в виде гиперэхогенных полос, реже- скоплений аморфных масс, либо как участок, где контуры сердечной сумки и мышцы сливаются и совершают синфазные движения при сердечных сокращениях.

Синдром стеноокклюзирующего поражения сосуда (характерен для крупных сосудов с высокоскоростным кровотоком). При этом в В-режиме лоцируется локальное уменьшение просвета (диаметра) сосуда.

Если причина окклюзии стеноз – выявляется сужение просвета сосуда (зона стеноза) с четко прослеживаемой стенкой. При этом в зоне стеноза нередко лоцируются внутристеночные (бляшки) или пристеночные (тромбы) эхогенные образования. При тромбозе в просвете лоцируется обтурирующее просвет четко очерченное аморфное эхогенное образование, при этом стенка сосуда прослеживается четко и диаметр сосуда не изменен.

При ЦДК дистальнее зоны стеноза (окклюзии) выявляется «радужный» турбулентный кровоток, при этом проксимальнее стеноза отмечается снижение всех параметров линейной скорости кровотока, в зоне стеноза скорость кровотока существенно возрастает, а после зоны стеноза вновь скорость кровотока снижается.

Синдром окклюзии (тромбоза) венозного сосуда. Как правило, ведет к полному исчезновению детектируемого кровотока в пораженном участке сосуда, нередко сосуд не визуализируется. При этом в В-режиме визуализируется пораженная вена, просвет ее имеет неравномерное сечениея, стенка может быть интактна или утолщена, в просвете лоцируется аморфное, обтурирующее просвет высокоэхогенное образование. Поражение зачастую имеет протяженный характер.

При ЦДК кровоток практически не детектируется, в кровоснабжаемом органе выявляются признаки отека и венозного полнокровия, отмечается усиление кровотока и дилатация просвета коллатеральных венозных сосудов.

Синдром аневризматического расширения артериального сосуда. В В-режиме выявляется локальное расширение или мешотчатое выпячивание стенки сосуда. При этом стенка пораженного участка сосуда слоистая или истонченная, в большинстве случаев выявляются внутрипросветные или пристеночные эхоструктуры ( тромботические массы, элементы интимы сосуда и т.п.). При значительном диаметре аневризм, их  необходимо дифференцировать с другими жидкостными образваниями рядом расположенных органов (например- с ложными кистами поджелудочной железы при аневризмах брюшного отдела аорты и т.п.).

При ЦДК выявлется разнонаправленный, завихряющийся кровоток в просвете аневризмы, в области «ножки» ложной аневризмы детектируется двунаправленный кровототок (подтверждается при спектральной допплерографии).

Синдром хронической венозной недостаточности (ХВН). Складывается из признаков клапанной недостаточности или авальвуляции, дегенеративных изменений стенки вены, признаков венозного стаза ( в т.ч. дилатации вен и изменений скоростных параметров кровотока), патологического перераспределения крови.

В В-режиме выявляется локальное или протяженное или многоуровневое неравномерное расширение  просвета крупных венозных стволов. При этом стенка неравномерной толщины. При выраженном варикозе отчетливо лоцируются «гроздья» участков варикоза в  клетчатке и диалатация глубоких венозных стволов. Клапаны визуализируются неотчетливо, они деформированы, нередко выявляются высокоэхогенные пристеночные структуры – результат организации тромботических масс. Коммуникантные вены также полнокровны.

При ЦДК и спектральной допплерографии кровоток замедлен, при значительной степени дилатации вен не дутектируется (необходимы компрессионные пробы). В зоне остиального клапана выявляется ретроградный кровоток. В зависимости от выраженности клапанной недостаточности ретроградный кровоток выявляется либо только при выполнении пробы с натуживанием (проба Вальсальвы), либо при дыхательных движениях или ортостатически. Необходимо фиксировать длительность ретроградного (двунаправленного) кровотока, т.к. необходимо проводить дифференцирование с относительной клапанной недостаточностью (выполняется спектральная допплерография). Распространенность поражения клапанов устанавливается при выполнении ЦДК и допплерографии на разных уровнях  конечности с различными нагрузочными пробами.

Распространенность поражения клапанов устанавливается при выполнении ЦДК и допплерографии на разных уровнях конечности с различными нагрузочными пробами.

Сцинтиграфия зоны инфаркта миокарда основана на использовании РФП, накапливающегося в поврежденном участке миокарда («позитивная сцинтиграфия»). Для этого используют внутривенное введение препарата ^99мТс-пирофосфат, который обладает тропностью к некротизированной ткнаи, и накапливается в зоне инфаркта к концу 9-10 часа после введения. Метод обладает большой чувствительность и специфичностью (в 95% при трансмуральных и в 75% при субэндокардиальных инфарктах). Поскольку препарат одновременно может накапливаться в костных образованиях грудной клетки (грудина, ребра, позвоночник), визуальная оценка сцинтиграмм сердца не всегда проста.

Алгоритмы лучевого обследования при патологии сердца.

Острая боль в области сердца (предварительно необходимо исключить ОИМ)

УЗД (сонография)

Обзорная рентгенограмма грудной клетки (для исключения патологии лёгких, плевры, средостения, костей)

Отсроченный снимок грудной клетки  (при подозренри на ТЭЛА, расслаивающую аневризуа аорты)

Обзорная рентгенограмма брюшной полости (для исключения синдрома острого живота)

Ангиопульмонография (верификация ТЭЛА)

Сцинтиграфия миокарда (верификация ОИМ)

КТ-ангиокардиография (верификация ОИМ)

Коронарография (уточнение объема поражения)

Хроническая или рецидивирующая  боль в области серда

ЭхоКГ, обзорная рентгенограмма грудной клетки

УЗИ(сонография) живота (исключение патологии органов пищеварения)

Рентгенологическое исследование пищеводно-желудочного соустья (для исключениерефлюкс-эзофагита или аксиальной грыжи пищеводного отверствия диафрагмы)

Отсроченный снимок грудной клетки (исключение ТЭЛА, расслаивающей аневризмы аорты)

Коронарография (верификация ИБС,  уточнение объёма поражения)

ОФЭКТ ил ПЭТ (уточнение объёма поражения миокарда)

Аневризма грудной аорты

Обзорная рентгенограмма грудной клетки

МРТ  (для разграничения с новообразованиями средостения)

Аортография

КТ-аортография

Аневриза брюшной аорты

Допплерография

Аортография

КТ-аортография

Сердечная недостаточность

Обзорная рентгенограмма грудной клетки (для выявления вида нарушения лёгочной гемодинамики)

Допплерография

Источники информации:

А – Основные:

1. Линденбратен Л.Д, Королюк. И.П. Медицинская радиология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии). Учебник для студентов мед. вузов. М., Медицина, 2000, с.-231-272.

2. Лучевая диагностика. Учебное пособие к практическим занятиям для студентов медвузов. Под ред. Б.Н.Сапранова. Ижевск, 2010, с. 69-103.

3. Основы лучевой диагностики: учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов / Л. П. Галкин, А. Н. Михайлов. – 2-е изд., доп. и перераб. — Гомель: УО «Гомельский государственный медицинский университет», 2007, с. 146-181.

В – Дополнительные:

1. Власов П.В. Лучевая диагностика заболеваний органов грудной полости. М., ВИДАР, 2006. – 312 с.

2. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА. Под ред. проф. Г.Е.Труфанова. Том 1. Учебник для вузов. М., «ГЭОТАР-Медиа», 2007. - 416 с.