Лекция 6. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Автор:
проф. Дрыжак В.И.
Рак молочной железы (РМЖ) – злокачественное новообразование,
развивающееся из клеток эпителия протоков и/или долек паренхимы железы. РМЖ занимает первое место среди всех
онкологических заболеваний у женщин. От врача общей практики не требуют сразу
установления точного диагноза, но необходимо обращать внимание на состояние
молочных желёз у женщин при первичном или диспансерном осмотре. При подозрении
на опухоль врач обязан направить пациентку к специалисту для углублённого
обследования. К сожалению, при различных видах профилактических осмотров
медицинские работники активно выявляют менее 20 % больных
раком молочной железы.
Эпидемиология. Самые высокие стандартизованные показатели заболеваемости
зарегистрированы в США, где рак молочной железы в
Показатели в Западной Европе значительно ниже, самые высокие
зарегистрированы во Франции (86 случаев на 100 000 населения) Самую низкую
заболеваемость раком молочной железы регистрируют в странах Африки (Алжир – 10 случаев
на 100 000 населения) и Азии (Таиланд – 14,6 случаев на 100 000 населения).
В России в структуре заболеваемости ЗН у женщин рак молочной
железы вышел на первое место и в
Заболеваемость раком молочной железы увеличивается с возрастом,
начиная с 40 и достигая пика в 60-65 лет.
Классификация
факторов риска развития рака молочной
железы.
I.
Факторы, характеризующие функционирование репродуктивной системы организма:
а) менструальная, половая,
детородная, лактационная функции;
б) гиперпластические и
воспалительные заболевания яичников и матки.
II.
Эндокринно-метаболические факторы, обусловленные сопутствующими и
предшествующими заболеваниями:
а)
ожирение;
б) гипертоническая болезнь;
в)
сахарный диабет пожилых;
г)
атеросклероз;
д)
заболевания печени;
ж)
заболевания щитовидной железы (гипотиреоз);
з)
дисгормональные гиперплазии молочныхжелез.
III.
Генетические факторы (носители BRCA-1 или BRCA-2 генов):
а)
РМЖ у кровных родственников (наследственные и «семейные» РМЖ);
б)
молочно-яичниковый «синдром» (РМЖ ирак яичников в семье);
в)
синдромы: РМЖ + опухоль мозга; РМЖ + саркома; РМЖ + рак
легкого + рак гортани + лейкоз; SBLA-синдром
+ саркома + РМЖ +лейкоз + карцинома коры надпочечников;
г)
раково-ассоциированные генодерматозы: болезнь
COWDEN – множественная трихилема кожи + рак щитовидной железы, аденоматозный
полипоз, рак толстой кишки +РМЖ; болезнь
BLOOM – аутосомалъный наследственный генодерматоз + РМЖ.
IV.
Экзогенные факторы:
а)
ионизирующая радиация;
б)
курение;
в)
химические канцерогены, общие для всех локализаций
опухолей;
г)
избыточное потребление животных жиров, высококалорийная
диета.
Этиология
и патогенез. В
возникновении и развити РМЖ играют роль следующие факторы:
1. Генетические факторы.
2. Гормональные нарушения
3. Ионизирующая радиация.
4. Ожирение.
Факторы риска.
1. Женский пол.
2. Раннее
менархе (до 12 лет).
3. Позднее
наступление менопаузы (после 55 лет).
4. Поздние
первые роды (после 30 лет) и нерожавшие женщины.
5. Возраст
старше 50 лет.
6. Атипическая
гиперплазия ткани молочной железы.
7. Наличие
семейного рака молочной железы (особенно рака у прямых родственниц
в пременопаузе).
8.
Мутации генов BRCA-1,
BRCA-2.
9. Рак молочной
железы в анамнезе.
Классификация
TNM (Международный противораковый союз, 2003 г.).
Т – первичная
опухоль.
Tis – рак in situ.
Tis (DCIS) – протоковый рак in situ.
Tis (LCIS) – дольковый рак in situ.
Tis (Paget) – рак Педжета
(соска) без признаков опухоли (приналичии опухоли оценку проводят по её
размеру).
Tl mic – микроинвазия (до
Т1а – опухоль до
T1b – опухоль до
T1c – опухоль до
Т2 – опухоль до
ТЗ – опухоль более
Т4 – опухоль любого размера с прямым распространением нагрудную стенку
или кожу.
Т4а – распространение на грудную стенку.
Т4b – отёк (включая симптом «лимонной корки») или
изъязвление кожи молочной железы, или сателлиты в коже данной железы.
Т4с – признаки, перечисленные в 4а и 4Ь.
T4d – воспалительная форма рака.
N – регионарные
лимфатические узлы.
NX – недостаточно данных для оценки поражения регионарныхлимфатических
узлов.
N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.
N1 – метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах (на стороне
поражения).
N2 – метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения,
спаянные между собой или фиксированные, либоклинически определяемые метастазы
во внутригрудные лимфатические узлы при отсутствии клинически явного поражения подмышечных
лимфатических узлов.
N2a – метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения,
спаянные между собой или фиксированные.
N2b – клинически определяемые
метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при отсутствии клинически явного
поражения подмышечных лимфатических узлов.
N3 – метастазы в подключичных
лимфатических узлах на стороне поражения либо клинически определяемые метастазы
во внутригрудных лимфатических узлах при наличии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов, либо
метастазыв надключичные лимфатические узлы на стороне поражения (независимо от
состояния подмышечных и внутригрудных лимфатических узлов).
N3a – метастазы в подключичных
лимфатических узлах на стороне поражения.
N3b – метастазы во внутригрудных
лимфатических узлах при наличии клинически явного
поражения подмышечных лимфатических узлов.
N3c – метастазы в надключичных
лимфатических узлах на стороне поражения.
М – отдалённые метастазы.
М0 –отдалённые
метастазы отсутствуют.
М1 – есть
отдалённые метастазы.
G – степень
дифферениировки ткани опухоли.
GX – степень дифференцировки нельзя установить.
G1 – высокая степень дифферениировки ткани.
G2 – умеренная степень дифференцировки ткани.
G3 – низкая степень дифференцировки ткани.
G4 – недифференцированная опухоль.
Группировка
рака молочной железы по стадиям
|
Стадия 0 |
TIS |
N0 |
М0 |
|
Стадия I |
Т1 |
N0 |
М0 |
|
Стадия IIА |
ТО |
N1 |
М0 |
|
Т1 |
N1 |
М0 |
|
|
Т2 |
N0 |
М0 |
|
|
Стадия IIВ |
Т2 |
N1 |
М0 |
|
ТЗ |
N0 |
М0 |
|
|
Стадия IIIA |
ТО |
N2 |
М0 |
|
Т1 |
N2 |
М0 |
|
|
Т2 |
N2 |
М0 |
|
|
ТЗ |
N1 |
М0 |
|
|
ТЗ |
N2 |
М0 |
|
|
Стадия III В |
Т4 |
N0 |
М0 |
|
Т4 |
N1 |
М0 |
|
|
Т4 |
N2 |
М0 |
|
|
Стадия IIIC |
Любая Т |
N3 |
М0 |
|
Стадия IV |
Любая Т |
Любая N |
М1 |
Клиническая
картина
Узловая форма
Локальный рост в виде узла встречают наиболее часто. Пальпаторно
выявляют плотное, округлое, бугристое безболезненное образование с нечёткими
контурами, нередко ограниченно подвижное из-за инфильтрации окружающих тканей.
В случае расположения под соском и малых размерах опухоли первыми симптомами
могут быть отклонение соска в сторону, его фиксация или втяжение. Иногда над
опухолевым узлом происходит фиксация кожи (симптом площадки) или её втяжение
(симптом умбиликации). Указанные явления происходят засчёт вовлечения в процесс
связок Купера. Лимфатический отёк кожи (лимонная корка) – поздний
симптом заболевания. Увеличение или уплотнение подмышечных лимфатических узлов
даже при небольшой подвижной опухоли с чёткими контурами должно вызвать
подозрение на рак молочной железы. При УЗИ характерно превышение высоты
образования над шириной, неровные края, наличие акустической тени, неоднородная
внутренняя структура.
При маммографии выявляют солидное образование с неровными,
лучистыми пикулообразными) краями, часто содержащее микрокальцинаты Можно
определять «дорожку» к соску или грудной мышце, инфильтрацию кожи, увеличенные
подмышечные
лимфатические узлы повышенной плотности и округлой формы. Выявление
скоплений микрокальцинатов по ходу протоков к соску может свидетельствовать о
продолженном внутрипротоковом росте опухоли.
Диффузные формы РМЖ
Отёчную форму характеризует диффузное утолщение и
гиперемия кожи. Эхографическим
признаком отёка железы может быть утолщение кожи. Рентгенологически можно
определить опухолевый узел и типичные изменения мягких тканей в виде поперечной
тяжистости. скоплений микрокальцинатов. Если при биопсии кожи выявляют раковые
эмболы и отсутствует локализованная опухолевая масса, топри клинической
классификации применяют категорию T4d (воспалительный рак), а при наличии
опухоли, отёка железы и отсутствии раковых эмболов в коже – Т4Ь.
Рожистоподобный рак. Эту форму рака молочной железы сопровождает
выраженная гипе-
ремия кожи с неровными языкообразными краями, внешне напоминающими
рожистое воспаление. Гиперемия может распространяться на грудную стенку. Чаше
всего заболевание протекает остро, с высокой (до 40 °С) температурой тела.
Течение злокачественное, опухоль
быстро метастазирует в лимфатические узлы и отдалённые органы. УЗИ
и маммография малоэффективны. Данные УЗИ могут быть интерпретированы как
характерные и для воспалительного процесса, а маммография затруднена в связи с
невозможностью проведения полноценной компрессии железы. При
дифференциальной диагностике с воспалительными заболеваниями молочной железы в
любом сомнительном случае необходима биопсия ткани образования
(предпочтительнее трепан-биопсия).
Маститоподобная
форма. Молочная
железа увеличена в объёме за счёт быстро растущей опухоли без чётких контуров.
Кожа железы над опухолью покрыта розовыми пятнами (раковый лимфангит) или
гиперемирована. В глубине пальпируют инфильтрат без признаков размягчения.
Железа ограничена в подвижности. Часто наблюдают повышение температуры тела,
хотя и не обязательно до высоких цифр. Не бывает лейкоцитоза. При тонкоигольной
аспирационной биопсии – гнойного отделяемого нет или получают гнойно-геморрагическое
содержимое. В дифференциальной диагностике наиболее эффективна
сцинтимаммография. УЗИ не информативно, маммография затруднена из-за
технических проблем (невозможность компрессии железы) и высокой плотности
ткани.
Рак
Педжета. Локализованный рак соска и ареолы считают наиболее благоприятной
формой рака молочной железы. Клинически проявляется в виде явлений
мацерапии (экземы) и изъязвления соска. Больных нередко длительно
наблюдают дерматологи. При медицинских осмотрах наличие корочки ошибочно
расценивают как высохший секрет из протоков. При прогрессировании
заболевания сосок разрушается и на его месте возникает язвенная
поверхность. Довольно часто рак Педжета сочетается с инвазивной протоковой формой рака.
В такой ситуации больная выявляет узел в железе, но не обращает
внимания на изменения соска. При поражении соска и ареолы УЗИ
неинформативно. При маммографии можно выявить микрокальцинаты или перестройку
структуры ткани железы под соском.
Диагностика
Самообследование
молочной железы. Самообследование молочнойжелезы — простой, не требующий затрат и
специального оборудования метод диагностики патологических состояний молочной
железы. Более 80 % случаев опухоли в молочной железе женщины обнаруживают
самостоятельно. Лучший способ освоения методики самообследования – обучение
женщин медицинским работником во время клинического осмотра (женщина может
проводить самообследование полюбой методике, главное, чтобы она делала его
регулярно и каждыйраз одним и тем же способом).
Анамнез. Учитывая, что многие заболевания молочной железы имеют дисгормональный
характер и тесным образом связаны с деятельностьюразличных органов, участвующих
в выработке и метаболизме гормонов, сбор анамнеза не следует ограничивать
только длительностью ихарактеристикой процессов в самой железе. При опросе
необходимо выяснить наличие в семейном анамнезе рака молочной железы,
характер менструальной функции, акушерский анамнез, длительность лактации,
наличие заболеваний матки и яичников, состояние нервной, пищеварительной
систем, щитовидной железы, приём гормональных препаратов. Следует оценить
изменение симптомов в зависимости от фазы менструального цикла, физической
нагрузки или психологических стрессов.
Физикальное обследование. Осмотр проводят в хорошо освещенном помещении с опущенными, а
затем поднятыми руками. При этом отмечают наличие асимметрии,
деформации контура, отёк или гиперемию кожи молочной железы. Можно
заметить расширение подкожной венозной сети, деформацию ареолы, изменение
положения соска.
Консистенция молочной железы зависит от соотношения железистой, жировой
и соединительной ткани, меняется в зависимости от фазы менструального цикла,
поэтому оптимальным для обследования считают период с 7-го по 14-й дни цикла.
При наличии жалоб целесообразно начинать осмотр с противоположной (здоровой)
железы, чтобы явные клинические находки не отвлекли врача от детального
обследования обеих желёз. Пальпацию проводят обязательно в положении и стоя, и
лёжа. Вначале проводят поверхностную пальпацию, а затем более глубокую. При
поверхностной пальпации определяют консистенцию ткани железы, наличие
уплотнённых участков или
опухолей, взаимоотношение их с окружающими тканями. При
поверхностных опухолях возможно определение симптомов «площадки» и «умбиликации». При
глубокой пальпации необходимо определить плотность опухоли, её размеры, форму,
характеристику (чёткость) краёв, спаянность с окружающими структурами, наличие
в ткани железы других узлов и уплотнений. При втянутых сосках необходимо
обратить внимание на изъязвление и мацерацию. Обязательный элемент обследования
– пальпация
лимфатических узлов. Необходимо тщательное исследование регионарных зон
(подмышечных и надключичных с обеих сторон) с целью выявления уплотнения одного
или нескольких лимфатических узлов, связь их между собой и с окружающими
тканями, что может указывать на поражение метастазами. Целесообразно
провести пальпацию щитовидной железы, поскольку значительная часть
дисгормональных состояний связана с нарушениями её функции.
Ультразвуковое исследование. Чувствительность метода
УЗИ в диагностике заболеваний молочной железы составляет 98,4 %, а
специфичность – 59 %. Его преиму- шества: возможность использования у молодых женщин,
отсутствие вредного влияния на организм. Однако УЗИ не может служить методом
скрининга рака, поскольку не выявляет микрокальцинаты и перестройку структуры
ткани железы, характерных для рака in
situ. При наличии патологических образований
оценивают края и форму, акустический эффект позади образования, внутреннюю
эхоструктуру, эхогенность, эффект компрессии, отношение высоты образования к
ширине. Необходимо также обследовать регионарные лимфатические
узлы.
Маммография. Рентгенологическое исследование на специально разработанных
аппаратах – основной метод ранней диагностики рака молочной железы. Для повышения
качества изображения и снижения лучевой нагрузки используют усиливающие экраны,
компрессию железы. Стандартно выполняют снимки каждой железы в двух проекциях –
вертикальной и косой (45°). При необходимости уточнения диагноза используют
нестандартные укладки (рис. 9-6), местную компрессию, контрастные методы
(дуктография). В интерпретации маммограмм учитывают:
• асимметрию плотности и васкуляризации симметричных участков
желёз;
• нарушения архитектоники железы; • наличие опухолевидных
образований: локализация, размер, плотность, форма, контуры; • наличие
микрокальцинатов;
• структуру и степень развития железистой ткани с учётом возраста
и гормонального статуса;
• состояние кожи, соска и ретромаммарного пространства;
• наличие патологически изменённых лимфатических узлов.
Наиболее частая находка — микрокальцинаты и округлые образования
различной плотности (чаще кисты, реже — солидные опухоли).
Локальное скопление обызвествлений наиболее характерно для рака in siru, в то время
как округлые образования и локальная перестройка структуры, асимметрия
плотности и гиперваскуляризация характерны для инвазивного рака.
Рентгеноконтрастное исследование протоков молочной железы (дуктография)
чрезвычайно важно в дифференциальной диагностике внутрипротоковых папиллом и
рака молочной железы, а также позволяет уточнить локализацию поражённого
участка.
Пневмоцистографию в настоящее время
применяют реже, так как изучение состояния стенки кисты и выявление в ней
разрастаний возможно с помощью современных ультразвуковых аппаратов.
Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография КТ и МРТ –
вспомогательные методы в диагностике первичных опухолей молочной железы, но они
чрезвычайно важны в диагностике распространённых процессов, когда необходимо
найти первичную опухоль при скрытом раке, оценить состояние внутригрудных
лимфатических узлов, исключить метастатическое поражение печени, лёгких,
скелета.
Тонкоигольная аспирационная биопсия. Наиболее простой способ получения материала
для цитологического исследования в амбулаторных условиях, не требует анестезии.
При наличии кист даннаяпроцедура может служить лечебным мероприятием.
Трепан-биопсия. Использование
специальной иглы позволяет получить необходимоеколичество ткани для
гистологического изучения характера патологического процесса, включая
инфференциальную диагностику инвазив- ного рака и поражений in situ, степень
дифференпировки опухоли, наличие в ней рецепторов эстрогенов, прогестеронов.
Этот метод такжеприменяют амбулаторно, однако он уже требует местной анестезии.
При
непальпируемых опухолях, микрокальцинатах введение иглы
проводятпод контролем УЗИ или маммографии (стереотаксическая биопсия).
Хирургическую, или эксцизионную, биопсию следует выполнять при подозрении на рак молочной железы,
если при тонкоигольнойаспирапионной биопсии и трепан-биопсии не удалось
подтвердить (исключить) ЗН. При непальпируемых патологических образованиях, требующих
биопсии, для ориентира хирурга участок, подлежащий удалению, маркируют, подводя
к нему иглу с мандреном-фиксатором под контролем УЗИ или
маммографии. В таких случаях чаше требуется госпитализация
больной, как правило, общая анестезия, срочное гистологическое исследование
удалённого препарата и при необходимости расширение объёма операции вплоть до
мастэктомии. Возможное расширение объёма операции при раке требуется обсудить с больной и получить
её письменное согласие до выполнения биопсии.
Цитологическое и иммуноцитологическое исследование позволяет
верифицировать рак молочной железы путём выявления злокачественных элементов рака или
диагностировать доброкачественные изменения, определяя степень
пролиферации и дисплазии эпителиальных клеток железы. Цитологическое
исследование выделений из соска обязательно только при
наличии кровянистых или обильных серозных выделенийиз одного протока. Иммуноцитохимическое
исследование позволяет определять рецепторы стероидных гормонов – эстрогенов
и прогестерона, а также другие факторы прогноза.
Гистологическое и гистохимическое исследование. Кроме ответа на вопрос о наличии злокачественной опухоли и её характеристиках,
при неопухолевых заболеваниях гистологическое исследование
даёт подробную характеристику о состоянии ткани молочной железы и риске
развития рака.
Дифференциальная диагностика РМЖСреди заболеваний, которые можно легко принять за рак. Следует
иметь в виду галактоцеле и кисты с явлениями воспаления. В таких случаях
вопросы разрешает с помощью УЗИ и тонкоигольной аспирационной биопсии.
Листовидная (филлоидная) опухоль похожа на
фиброаденому, однако характеризуется преобладанием
соединительнотканного компонента. Эту опухоль отличает относительно быстрый (по
сравнению с обычной фиброаденомой) рост, чёткие полицикличные контуры, она
достигает больших размеров. Несмотря на
длительный анамнез, следует помнить о непредсказуемом течении
листовидной опухоли, склонности к рецидивированию и возможности злокачественной
трансформации. Липома молочной железы имеет относительно мягкую консистенцию и
крупнодольчатое строение. Не следует забывать о добавочных молочных железах.
Они располагаются на границе с молочной железой, увеличиваются и уменьшаются в
зависимости от менструатьного цикла.
Особые трудности возникают в диагностике инфильтративно-отёчных
форм рака молочной железы. Если маститоподобное состояние железы возникает вне
связи с лактацией, в пожилом возрасте или симптомы воспаления нерезко выражены,
необходимо морфологичес-
кое подтверждение диагноза. При необычной инфильтрации молочной
железы следует также исключить редкие заболевания: актиномикоз, туберкулёз и
сифилис.
Лечение.
Хирургическое лечение. Операция
– ведущий
метод в лечении больных раком молочной железы. С развитием лучевой и
химиотерапии, разработкой новых технологий диагностики опухоли на ранних
стаднях удалось добиться улучшения отдалённых результатов лечения, и появились
основания для пересмотра необходимого объёма операции при этом заболевании.
Мастэктомия остаётся
методом выбора при лечении большого числа больных раком молочной железы из-за
распространённости процесса или противопоказаний к органосохраняющим операциям.
Радикальную
мастэктомию (операция Холстеда) в настоящее
время выполняют только при прорастании опухоли в большую грудную мышцу.
Модифицированная
радикальная мастэктомия (операция Пейти) отличается сохранением большой грудной мышцы, но при этом удаляют
малую грудную мышцу для облегчения доступа к лимфатическим узлам II-III уровней.
Сохранение большой грудной мышцы снижает инвалидизацию больных, улучшает
условия для последующего протезирования или реконструкции молочной железы.
Операция
Маддена предусматривает сохранение как большой,
так и малой грудной мышцы. При этом необходимо выполнение в полном объёме
подключично-подмышечной лимфаденэктомии и удаление межмышечной клетчатки. Эту
операцию в настоящее время считают оптимальным вариантом радикальной
мастэктомии при узловых формах рака молочной железы, так как она носит щадящий
характер и не увеличивает частоту местных рецидивов по сравнению с операциями
Холстеда и Пейти.
Простая
мастэктомия (абляция) показана при распространённом раке с
распадом и кровотечением (санационная операция). Её цель – улучшение
качества жизни. В этом случае железу удаляют без фасции
большой грудной мышцы. Подмышечную лимфодиссекциюне выполняют, так как это
повышает риск осложнений.
Органосохраняющие резекции.
Под туморэктомией
(лампэктомией) понимают удаление только первичного
очага без обширного иссечения неизменённых тканей с гистологическим
подтверждением полного удаления опухоли (оценка краёв
резекции). Остальные виды операций предполагают удаление не менее 2 см
здоровой ткани по краям от опухоли. Как самостоятельный метод хирургического
лечения лампэктомию применяют только у пожилых больных при карциномах in situ и небольших
опухолях, выявленных при скрининговой маммографии.
Радикальная
секторальная резекция. Сам термин определяет, что удаляемый объём
ткани соответствует сектору ткани молочной железы (как правило, несколько
долей) с опухолью и магистральными протоками.
Подмышечная
лимфодиссекция. При лимфодиссекции преследуют не только
лечебные, но и диагностические цели определение показаний к адъювантной
химиотерапии и прогноза заболевания. Для исследования следует удалить и гистологически
изучить не менее 10 лимфатических узлов. Для уменьшения
осложнений, связанных с лимфаденэктомией, предложена методика
выявления и удаления для анализа первого от опухоли
лимфатического узла – «исследование сторожевого лимфатического узла».
Органосохраняющие операции обязательно
дополняют лучевой терапией. Объём удаляемой ткани определяется размерами
опухоли, её гистологической характеристикой и результатами интраоперационного
исследования, подтверждающими отсутствие опухоли по краю резекции.
Химиотерапия
Хирургическое удаление опухоли – только один из компонентов
комплексного лечения рака молочной железы. У большинства больных после
операции, а при распространённом процессе и до неё требуется
проведение химиотерапии. Современные схемы лечения позволяют добиться
выраженного клинического эффекта у 50-80 % больных
диссеминированным раком молочной железы. В настоящее время препаратами выбора
первой линии химиотерапии у большинства больных служат комбинации с
антрациклинами.
В 1990-е годы в клиническую практику вошли новые препараты:
паклитаксел, допетаксел, винорелбин, капецитабин, гемцитабин. Высокая противоопухолевая
активность препаратов нового класса привела к разработке режимов
комбинированной химиотерапии с использованиемэтих препаратов и антрациклинов.
В 1999 г. начато использование препарата трастузумаб, который
относят к классу моноклональных антител и который открывает, по сути, новый метод
биологической терапии опухолей с гиперэкспрессией Her-2/neu.
Адъювантная химиотерапия. Термин «адъювантная терапия» обозначает
комплекс дополнительных лечебных мероприятий, направленных на уничтожение
скрытых метастазов после радикального удаления первичного
очага опухоли. С её помощью удаётся увеличить выживаемость больных и продлить
безрецидивный период. При этом важно,чтобы в случае развития рецидива в
дальнейшем опухоль оставалась чувствительной к цитостатикам, иначе
увеличение безрецидивного периода будет сопровождаться снижением
общей выживаемости.
Неоадъювантная химиотерапия нацелена не
только на подавление или уничтожение возможно существующих микрометастазов, но и
науменьшение размеров первичной опухоли. Считают, что в ряде случаев появляется
возможность перевода местно-распространённой опухоли в резектабельную форму.
Кроме того, раннее начало системноголечения снижает вероятность развития
резистентности к цитостатикам, которые спонтанно возникают при росте опухоли.
Определениестепени лекарственного патоморфоза позволяет своевременно решить
вопрос о необходимости перехода к более агрессивным схемам
лечения.
Противопоказания
к химиотерапии: кахексия, интоксикация,
метастазы в печень при высоких значениях билирубина, метастазы в головной мозг
(только при тяжёлом состоянии больной).
Гормонотерапия рака молочной железы
Выявление наличия в ткани опухоли рецепторов эстрогена и
прогестерона привело к синтезу антагонистов эстрогенов, ингибиторовароматазы,
аналогов гонадотропин-рилизинг гормона, что, в свою очередь,
привело к дальнейшему прогрессу в использовании средств гормонального
воздействия на рак молочной железы. В основе всех методов
гормонотерапии рака молочной железы лежит попытка воспрепятствовать
воздействию эстрогенов на опухолевые клетки. Источником эстрогенов у женщины в
пременопаузе служат яичники, а также андростендиол,
продуцируемый корой надпочечников, который при реакции ароматизации
превращается в эстрогены. Контроль функции яичников осуществляет гонадотропин,
продукцию которого контролирует рилизинг-гормон, продуцируемый гипоталамусом. Снизить
содержание эстрогенов в организме женщины в пременопаузе можно путём выключения
функции яичников. У женщин в менопаузе для снижения уровня эстрогенов
используют ингибиторы ароматазы, препятствующие конверсии андрогенов в эстрогены. Антиэстрогены
только блокируют рецепторы эстрогенов в опухоли. Их
использование возможно в любой возрастной группе.
Выключение функции яичников может быть выполнено разными методами: путём овариэктомии,
облучением яичников или при помощи агонистов гонадотропин-рилизинг гормона
(гозерелин). Выключение функции яичников вне зависимости от метода одинаково эффективнои
даёт около 30 % ремиссий у больных в пременопаузе.
Антагонисты эстрогенов. Антиэстрогены
блокируют рецепторы эстрогенов в опухоли. Стандартом лечения при гормонотерапии
ракамолочной железы у женщин в менопаузе пока остаётся тамоксифен. У больных 50
лет и старше тамоксифен сокращает ежегодно риск возникновения
рецидива заболевания на 29 %, а смертность на 20 %. В
пременопаузе наиболее целесообразно назначение тамоксифенапосле выключения
функции яичников. К группе антиэстрогенов относят также торемифен и ралоксифен.
Ингибиторы ароматазы (летрозол,
анастрозол, эксеместан). Ароматазу относят к группе ферментов, содержащих
цитохром Р45, она отвечает за превращение андрогенов (ароматизация в жировой
клетчатке) в эстрогены. Ингибирование ароматазы приводит к снижению уровня эстрогенов и
в случае гормоночувствительности – к регрессии опухоли или замедлению
её роста. В настоящее время препараты этого класса вытесняют
антиэстрогены не только в лечебном, но и в адъювантном режиме.
Прогестины. Механизм
противоопухолевого действия прогестиновпока менее ясен. Препараты используют в
качестве «третьей линии» (после тамоксифена и ингибиторов ароматазы). Медроксипрогестерон назначают в
дозе до 300–1000 мг/сут.
Лучевая терапия рака – один из основных методов при
комбинированном лечения рака молочной железы. Технические возможности позволяют
подвести необходимую дозу излучения, как к первичному очагу, так и регионарному
лимфатическому коллектору и вызвать тем самым полное или достаточно глубокое
повреждение опухолевых структур в зонах воздействия. Органосохраняющие операции
обязательно дополняются послеоперационной лучевой терапией.
Прогноз,
дальнейшее наблюдение
В современных онкологических центрах 5-летняя выживаемость при I
стадии рака составляет 96 %, при IIА – 90 %, при IIВ – 80 %, при IIIА –
87 %, при IIIB – 67 %. Медицинская реабилитация включает в себя профилактику
осложнений, связанных с лечением, восстановление функции верхней конечности.
После оперативного лечения уже в ранние сроки назначают лечебную
физкультуру. С целью профилактики лимфостаза и инфекционных осложнений
рекомендуют максимально ограничить травматические воздействия на руку со
стороны операции: не рекомендуют измерять артериальное давление, проводить
забор крови для анализов, делать инъекции. Большое
значение для психологической реабилитации женщины является её
скорейшее возвращение к обычному ритму жизни и обязанностям после окончания
лечения. С этой точки зрения оформление группы инвалидности играет
отрицательную роль. Своевременная диагностика и проведение органосохраняюшей
операции позволяет больной полностью восстановиться и вернуться к работе уже в
ближайшем периоде. В большинстве случаев, однако, больные раком молочной железы
нуждаются в проведении длительного лечения, особенно при
необходимости химиотерапии, что требует и освидетельствования в
медико-социальной экспертной комиссии. При определении утраты трудоспособности
учитывают не только объём и длительность лечения, наличие функциональных
нарушений, но и клинико-трудовой прогноз. Диспансерное
наблюдение за больными после проведения специального лечения проводят с целью
своевременной диагностики рецидива заболевания или возникновения первичной
опухоли в противоположной железе. В первый год клинический осмотр проводят
каждые 3 мес, во второй – каждые 6 мес. а затем раз в год. Маммографию
проводят ежегодно. При проведении органосохраняющей операции первый снимок
оперированной железы выполняют через 6 мес (зарегистрировать рубцовые изменения
структуры ткани).
Углублённое обследование для поиска доклинических
отдалённыхметастазов признано нецелесообразным, поскольку их раннее выявление
не влияет на продолжительность жизни, но вызывает дополнительный
психологический стресс у пациенток, особенно при неспецифических изменениях
(находках). При подозрении на отдалённые метастазы проводят
дообследование для определения тактики лечения (остеосцинтиграфия,
УЗИ печени, КТ лёгких, головного мозга).
Профилактика
Первичная профилактика рака молочной железы во многом связана с
экологическими и социальными аспектами. Нормализацию семейной жизни, детородной
функции, грудное вскармливание следует относить к первичной
профилактике. Вторичная профилактика заключается в выявлении и лечении
нарушений эндокринной системы, патологии женских половых органов,
нарушений функции печени, где в норме инактивируются эстрогены. Если
первичную профилактику рака молочной железы в большей степени относят к трудно
корректируемой социальной сфере, то вторичная профилактика является прерогативой
лечебной медицинской практики.
Для женщин с высоким риском рака молочной железы (несколько кровных
родственниц страдали раком молочной железы, выявление мутаций BRCA1, BRCA2) к числу
профилактических мероприятий относят: назначение антиэстрогенов, овариэктомия и
даже профилактическая двусторонняя мастэктомия с протезированием молочных желёз.
Скрининг рака молочной железы. Под скринингом понимают
регулярное профилактическое обследование лиц с повышенным риском рака
молочной железы. По результатам опроса в группу риска попадает около 20 % женщин.
Однако они составляют не более 30 % от числазаболевших раком молочной
железы. Таким образом, отсутствие факторов риска не может исключить возможность
развития злокачественного новообразования.
Цель скрининга – выявление опухоли на ранних стадиях.Единственный метод ранней
диагностики – маммография. При неблагоприятном семейном анамнезе в
отношении рака молочной железы маммографию рекомендуют проводить ежегодно с
возраста 35 лет. Всем остальным женщинам маммографию проводят ежегодно с 50
лет. Это относится к женщинам, не имеющим патологических изменений на
маммограммах (по данным предыдущих обследований).
Женщины старше 75 лет должны самостоятельно принимать решение об участии в
маммографическом скрининге, поскольку риск смерти от рака,
выявленного при регулярном клиническом обследовании, в этом
возрасте снижается.