ТЕРНОПІЛЬСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ім

Тема лекції: ОРГАНІЗАЦІЯ ОНКОЛОГІЧНОЇ ДОПОМОГИ НАСЕЛЕННЮ. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ. ОСОБЛИВОСТІ ДОГЛЯДУ ЗА ХВОРИМИ.

Автор: професор В.І.ДРИЖАК

В Україні сформована і функціонує струнка державна система організації онкологічної служби, яка займається всіма питаннями практичної і теоретичної онкології. Вона охоплює низку республіканських, обласних, міських онкологічних диспансерів і спеціалізованих відділень та науково-дослідних інститутів (онкологічних, рентгенорадіологічних). Станом на 2000 рік в нашій країні функціонує два науково-дослідних інститути онкологічного та рентгенологічного профілю і 45 онкологічних диспансерів. Крім того в спеціалізованій та загально-лікувальній мережі розгорнуто 92 радіологічних відділення (кабінети).

Надійність і об’єктивність вивчення ураження населення злоякісними пухлинами, ефективність диспансерного контролю та онкологічної допомоги перш за все базується на достовірній інформації. З 1994 року в Україні діє національний канцер-реєстр, основна діяльність якого спрямована на накопичення і моніторинг (регулярне спостереження) та аналіз інформації про хворих на злоякісні пухлини, як на всій території України, так і в окремих регіонах. Отримана інформація може бути використана для вирішення різноманітних задач управління онкологічною службою.

В обласних центрах функціонують обласні онкологічні диспансери – багатопрофільні медичні установи, здатні керувати організаційно-методичною роботою з онкології у регіоні та надавати спеціалізовану діагностичну і лікувальну допомогу онкологічним хворим. Вони, як правило, в своєму складі мають організаційно-методичне відділення, поліклінічно-диспансерне відділення, профільні клінічні відділення – хірургічне, гінекологічне, променеве, хіміотерапевтичне, торакальне, урологічне та інші. Крім того, в диспансерах розгорнуті діагностичні відділення або кабінети (ендоскопічне, УЗД, рентгенологічне, морфологічне, лабораторне тощо).

Основні завдання онкологічної служби:

- забезпечення ранньої діагностики і комплексного лікування онкологічних хвороб та передпухлинних процесів; ТЕРНОПІЛЬСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ім

Автор: професор В.І.ДРИЖАК

Основні завдання онкологічної служби:

- забезпечення ранньої діагностики і комплексного лікування онкологічних хвороб та передпухлинних процесів;

- диспансерне спостереження за хворими на злоякісні пухлини і передпухлинні захворювання;

- організація та проведення профілактичних заходів щодо злоякісних пухлин;

- вивчення причин несвоєчасної діагностики та неадекватного лікування злоякісних пухлин і прийняття заходів щодо їх усунення;

- науково-практичні розробки та впровадження в практику нових методів діагностики та лікування злоякісних пухлин;

- реалізація заходів з підвищення онкологічних знань у медичних працівників з вищою та середньою освітою;

- протиракова пропаганда серед населення.

Хворі, в яких діагноз злоякісної пухлини встановлено вперше в житті, підлягають обов’язковій реєстрації. При цьому лікар повинен заповнити "Повідомлення про хворого з вперше в житті встановленим діагнозом раку чи іншого злоякісного новоутворення" (Форма № 090/У) і в триденний термін відправити його до онколога. У разі виявлення у хворого запущеної форми злоякісної пухлини заповнюють також "Протокол на випадок виявлення у хворого запущеної форми злоякісного новоутворення" (Форма № 027-2/У). Запущеними вважаються IV стадія пухлини, а при візуальних локалізаціях хвороби – III i IV стадії. До візуальних локалізацій належать:

· пухлини шкіри;

· пухлини губи;

· пухлини слизової порожнини рота;

· пухлини щитовидної залози;

· пухлини молочної залози;

· пухлини зовнішніх статевих органів;

· пухлини прямої кишки.

Вважається, що діагностика пухлин зазначених локалізацій не потребує особливих зусиль медиків, складних діагностичних маніпуляцій і дорогого технічного устаткування, і тому вимоги до діагностики є вищими. Однак, слід визнати, що поділ на візуальні і невізуальні локалізації пухлин є досить умовним. Так, наприклад, діагностувати рак щитовидної або молочної залози іноді буває значно важче, ніж рак стравоходу, шлунка чи товстої кишки. Останні локалізації пухлин, із впровадженням сучасної ендоскопічної техніки в медицину, також стають "візуальними".

В онкологічному закладі згідно з поданими документами хворого беруть на диспансерний облік. При цьому заповнюється "Реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення" (форма № 030-6/о).

З позиції організації протиракової боротьби велике значення має не тільки встановлення стадії хвороби, але й визначення клінічних груп.

Поняття "клінічна група" передбачає єдину категорію обліку, яка характеризує стан хворого на даний конкретний період часу і визначає тактику лікування. Розрізняють наступні клінічні групи:

- група Іа. Хворі з підозрінням на наявність злоякісної пухлини (підлягають дообстеженню);

- група Іб. Хворі з передраковими станами (підлягають оздоровленню);

- група ІІ. Хворі на злоякісні пухлини, які підлягають спеціальному лікуванню;

- група ІІа. Хворі на злоякісні пухлини, які підлягають радикальному лікуванню;

- група ІІІ. Практично здорові, яким проведено радикальне лікування з приводу злоякісних пухлин і у яких не виявлено рецидивів і метастазів пухлини. Підлягають спостереженню і профілактичному лікуванню;

- група ІV. Хворі із запущеною стадією хвороби, які підлягають паліативному і симптоматичному лікуванню.

Окремо слід сказати про місце і роль середнього медичного персоналу в наданні онкологічної допомоги населенню в сільській місцевості.

Успіх в діагностиці і лікуванні злоякісних пухлин та подальша доля хворого нерідко залежать від первинного звернення пацієнта в той чи інший лікувальний заклад. Фельдшер, акушерка, медична сестра ФАПу чи оглядового кабінету дільничної та районної лікарень повинні володіти знаннями та навиками, достатніми для того, аби за наявності передракового стану або раку запідозрити його при першому ж огляді хворого і здійснити необхідні заходи з метою встановлення остаточного діагнозу.

Особлива роль середніх медичних працівників полягає у проведенні цілеспрямованих профілактичних оглядів тих контингентів населення, у яких розвиток злоякісних пухлин є найімовірнішим, тобто груп підвищеного ризику. В обов’язки фельдшера (акушерки) ФАПу і амбулаторії входить формування списків осіб, які підлягають профілактичним оглядам, та здійснення планових профілактичних оглядів організованого населення. З метою розпізнавання передусім передракових процесів і раку візуальних локалізацій (шкіра, губа, слизова порожнина рота, молочні залози, пряма кишка, жіночі статеві органи). Під час обстеження проводять огляд і пальпацію зазначених органів та зон регіонарного лімфовідтоку, а за наявності відповідних скарг (наприклад, пронос, закреп, домішок крові чи слизу в калі) – пальцеве дослідження прямої кишки. У жінок оглядають шийку матки у дзеркалах і беруть для цитологічного дослідження матеріал із піхвової частини шийки та її каналу. Осіб, у яких виявлені патологічні зміни або підозрюють патологію, направляють до лікаря на консультацію і дообстеження та беруть на облік.

Деонтологічні питання в онкології мають свою специфіку, що пояснюється особливостями цієї патології. Важкість клінічного перебігу злоякісного процесу, сумна перспектива можливої інвалідності після лікування, а, головне, уявлення хворих і навіть лікарів про невиліковність хвороби та приреченість – все це дає підставу говорити про особливості онкологічної деонтології.

Від медичного персоналу (від лікаря до санітарки) вимагається особливого такту і вміння знайти контакт з хворим, заспокоїти його і переконати в необхідності обстеження і лікування в обсязі, якого вимагає конкретна клінічна ситуація. Неоціненна роль в цьому належить медичній сестрі, яка практично весь свій робочий час знаходиться з хворим. У повному взаєморозумінні і взаємодії з лікарем вона повинна знайти правильний адекватний підхід до хворого залежно від його фізичного і психічного стану, особливостей характеру тощо.

Діагноз “рак” завжди є психічним шоком для хворого і його родичів. А тому виникає потреба у науково обгрунтованому, доступному для хворого поясненні суті діагнозу і необхідності лікування. Варто пам’ятати, що хворий не є об’єктом нашої медичної практики, а повноправний суб’єкт, який має право розпорядитися своїм здоров’ям і життям, має право на правдиву інформацію. І все ж, інформація про діагноз та прогноз хвороби повинні подаватись хворому в оптимістичному спрямуванні, що дозволило б одержати його згоду на проведення необхідних діагностичних і лікувальних заходів.

В проблемі онкологічної деонтології одним з ключових є питання інформації хворого про діагноз хвороби і її прогноз. Підхід до цього питання повинен бути індивідуальним: його вирішує лікуючий лікар. Що стосується хворих на поширені форми злоякісних пухлин, які підлягають виключно симптоматичному лікуванню, то інформація про істинний характер хвороби нерідко буває невиправданою. В таких випадках доцільна так звана “єдина деонтологічна легенда“ про неспецифічний характер хвороби. Наприклад, при наявності раку шлунка з метастазами в печінку хворому повідомляється, що у нього виявлено хронічний гастрит, цироз печінки. Ця неправда дозволить хворому перебувати у комфортнішому психологічному кліматі.

Хоспіси

Вперше хоспіси були засновані католицькими монахинями в Ірландії в ХVII столітті. В США вони виникли приблизно 20 років тому і кількість їх становить біля 1850. Спочатку термін “хоспіс” означав тимчасове безпечне місце для мандрівників, в якому вони отримували їжу, могли зігрітись, влаштуватись на нічліг. Пізніше хоспіси планувались як лікарні для вмираючих хворих.

Зараз основним завданням хоспісів є забезпечення нормальних умов хворим на невиліковні хвороби, термін життя яких обмежений днями, тижнями або декількома місяцями. Основним кредом хоспіса є філософія, згідно з якою вмирання визнається як нормальний життєвий процес, а тому всі заходи повинні бути спрямовані на підтримання належної якості життя хворих в термінальній стадії хвороби. Це забезпечується цілодобовим чергуванням і обслуговуванням команди професіоналів (лікарі, медсестри, дієтологи, психологи, священники, страхові агенти) і підготовлених добровольців. Поведінка і дії персоналу, вся атмосфера хоспіса повинні бути пронизані оптимізмом, спрямовані на підтримку настрою хворих, підкреслювати повагу до них. Шанобливе і ввічливе ставлення до хворих надає їм впевненості у своїх силах, є запорукою душевного спокою.

В перелік основних заходів лікування і догляду за хворими входять харчування (у т. ч. через зонд), симптоматична терапія (у т.ч. знеболення), туалет хворих, парентеральне харчування, антибіотикотерапія, хіміотерапія і паліативна променева терапія. Середній термін перебування хворих в хоспісі 1-1,5 міс.

Розробка вірної стратегії лікування онкологічних хвороб має таке ж важливе значення для хворого, як і рання діагностика.

Існують три основні методи лікування:

· хірургічний (оперативна онкологія);

· променева терапія;

· медикаментозна терапія – включає хіміо- і гормонотерапію (терапевтична онкологія).

Раціональна комбінація цих трьох методів дозволяє досягти найкращих результатів лікування.

Основи хірургічного лікування

Радикальні операції передбачають повне видалення пухлини і регіонарних метастазів, тому мають на меті вилікування хворого. Основними принципами радикальних хірургічних втручань є абластика, антибластика, зональність і футлярність.

Абластика – це комплекс заходів, спрямованих на попередження поширення пухлинних клітин в операційній рані, а також з током крові і лімфи. До прийомів абластики відносяться: рання перев’язка судин (особливо венозних), що кровопостачають пухлину, видалення пухлини з навколишніми тканинами і регіонарними лімфатичними колекторами єдиним блоком, перев’язка трубчастих органів вище і нижче пухлини. Рівень абластичності можна оптимізувати, дотримуючись принципів зональності і футлярності.

Принцип зональності враховує особливості поширення первинного вогнища (Т) і метастазування в регіонарні лімфовузли (N). Дотримання цього принципу вимагає від хірурга видаляти пухлину в межах здорових тканин, тобто, відступати від видимого краю пухлини на певну відстань, а також виконувати при необхідності регіонарну лімфаденектомію.

Футлярність диктує необхідність видалення пухлини і метастазів в регіонарних лімфовузлах в межах анатомічних фасціально-жирових і серозно-жирових футлярів як анатомічних бар’єрів, які обмежують поширення пухлини.

Антибластика передбачає додатковий вплив на ракові клітини різними засобами з метою їх максимального знищення в процесі хірургічного втручання. Сюди відносяться застосування електроножа і діатермокоагуляції, часта зміна рукавичок та інструментів, обробка операційного поля 70 % розчином спирту. До них також належить променева і цитостатична терапія, які застосовують додатково до операції.

Порушення вказаних принципів значно знижує ефективність хірургічного лікування онкохворих.

Паліативні операції розраховані на видалення основної пухлини, при цьому залишаються метастази, які технічно видалити неможливо. Після видалення основної пухлини зменшується інтоксикація, усувається джерело кровотечі, покращується загальний стан хворого. Паліативні операції не мають на меті вилікування хворого, вони лише покращують якість життя.

Симптоматичні операції усувають провідний симптом, не впливаючи на основну пухлину. Прикладом може бути формування гастроентероанастомозу при пухлинному пілоростенозі. В такий спосіб усувається основний симптом – блювання.

Післяопераційний догляд. Оперативні втручання, що виконуються з приводу пухлин досить травматичні. Пацієнти, як правило, похилого і старечого віку, мають ряд супутніх захворювань. Тому велике значення надається догляду за хворими в післяопераційному періоді.

В залежності від загального стану хворого, виду знеболювання, особливостей операції і спеціальних вказівок лікаря медична сестра забезпечує певне положення хворого в ліжку.

Одразу після операції до рани прикладають міхур з льодом. Вага і холод запобігають кровотечі з рани і утворенню гематоми. Через 2-3 години після операції (якщо немає протипоказань, пов’язаних з її характером) хворому дозволяють повернутись на бік.

В перші години після наркозу, до появи чітких ковтальних рефлексів і відновлення тонусу мускулатури, не слід підносити голову хворого (для запобігання западіння язика). В разі необхідності доцільно ввести повітровід. Пробудження хворих може супроводжуватись блюванням. Для профілактики аспірації блювальних мас потрібно повернути голову набік, очистити рот салфеткою або відсмоктувачем. Якщо блювання продовжується, вводять аміназин (за вказівкою лікаря). Медична сестра повинна спостерігати за зовнішнім виглядом хворого, рахувати пульс, вимірювати артеріальний тиск, стежити за диханням, сечопуском, а також за станом пов’язки. Різке падіння артеріального тиску, що супроводжується пришвидшенням пульсу, холодним потом, блідістю, частим поверхневим диханням, може бути проявом післяопераційного шоку, кровотечі, слабості міокарда, недостатності наднирників. Помітивши такі симптоми, медична сестра зобов’язана викликати лікаря, який призначить відповідне лікування.

Якщо під час наркозу застосовувались міорелаксанти, то можлива пізня зупинка дихання (рекураризація). Хворий стає в’ялим, не може підняти руку, дихання стає поверхневим. В таких випадках необхідна штучна вентиляція легень. В палаті для післяопераційних хворих повинен знаходитись апарат для штучного дихання, балон з киснем. В аптечці невідкладної допомоги крім серцево-судинних засобів, повинен бути антидот релаксантів тривалої дії – прозерин, а також атропін, який попереджує сповільнення серцевої діяльності. Післяопераційна палата повинна бути обладнана апаратурою для подання зволоженого кисню.

Для зменшення болю після операції застосовують наркотичні аналгетики. Їх дія продовжується 4-5 годин. Якщо вводити їх чітко по годинах, то пацієнта можна захистити від болю майже повністю.

В першу добу після операції необхідний постійний контроль за станом пов’язки, кількістю і характером виділень з рани. Якщо в рані залишені дренажі, випускники, тампони і очікується просякання пов’язки, необхідно попередити про це хворого і вжити заходів для попередження забруднення білизни виділеннями з дренажів. При значному просяканні пов’язки, особливо кров’ю, медична сестра зобов’язана повідомити про це лікаря (можлива значна кровотеча).

В похилому і старечому віці після операцій на органах черевної і грудної порожнин при тривалому ліжковому режимі важливу роль відіграють активна поведінка хворого, часта зміна положення, загальний масаж тіла, призначення бронхолітичних, серцево-судинних засобів та ін.

Особлива увага надається дихальній і лікувальній гімнастиці. Хворому пропонують періодично відкашлюватись, притримуючи ділянку рани рукою, здійснювати щогодини 8-10 глибоких дихальних рухів, надувати гумові кульки тощо. Застосування лікувальної гімнастики сприяє відкашлюванню харкотиння, посилює кровообіг в легенях, а також значно покращує їх вентиляцію.

Для розрідження харкотиння і швидшого видалення його під час кашлю застосовують лужні інгаляції з трипсином, хімотрипсином, хімоксином. Добре зарекомендували себе періодичні інгаляції закису азоту з киснем у співвідношенні 1:3 за допомогою наркозного апарату. Цей захід сприяє зняттю больового синдрому і доброму відкашлюванню. Навідміну від наркотичних аналгетиків, ця суміш не пригнічує дихального центру. По можливості, якомога раніше, хворого піднімають з ліжка.

Грізним ускладненням після операції є поява пролежнів. Частіше вони утворюються в ділянках криж, лопаток, кутів ребер, відростків хребців. Сприяє їх утворенню тиск на шкіру (нерівний або надто твердий матрас, складки постільної білизни тощо), вологість і забруднення шкіри. Ранні ознаки пролежнів – почервоніння і болючість шкіри, потім – мацерація ураженої ділянки, утворення виразок. Пролежні нерідко стають причиною різкого погіршення стану хворого, а іноді призводять до смерті від сепсису. Для попередження пролежнів медичний персонал повинен своєчасно розгладжувати складки білизни, змінювати положення хворого в ліжку, протирати шкіру камфорним спиртом, підкладати під крижі і лопатки гумовий круг. Пролежні значно легше попередити, ніж лікувати.

Важкохворим необхідно двічі на день проводити туалет порожнини рота і зубів антисептичним розчином (2 % розчин гідрокарбонату натрію, слабкий розчин калію перманганату, розчин фурациліну). Для цього загортають язик в марлеву серветку і лівою рукою виймають його з рота. Пінцетом беруть змочений в антисептичному розчині ватний тампон, і, знімаючи наліт, протирають язик. Після цього змінюють тампон і протирають зуби з внутрішньої і зовнішньої сторін, користуючись шпателем. Рот прополіскують теплою водою.

Онкологічні хворі мають схильність до тромбоутворення. Активне ведення післяопераційного періоду покращує кровообіг, зменшує можливість утворення тромбів. Для профілактики цих ускладнень в день операції вводять антикоагулянти прямої дії (гепарин - по 5000 од 4 рази на добу; фраксипарин – 1 доза на добу).

При варикозній хворобі нижні кінцівки бинтують еластичним бинтом. Пацієнт перед операцією повинен знаходитись в ліжку декілька годин. За цей час набряк нижніх кінцівок зменшується або зникає. Бинтують кінцівки у висхідному напрямку від ступні до верхньої третини стегна. Кожний наступний тур бинта повинен перекривати попередній. Ступінь стиснення ноги повинен забезпечувати вільну циркуляцію артеріальної крові.

Велике значення для профілактики післяопераційних тромбофлебітів має боротьба із зневодненням організму.

Тромбофлебіт може бути глибоких і поверхневих вен. Хворі скаржаться на біль в кінцівці, набряк, появу щільних болючих тяжів по ходу вен. Особливо небезпечний тромбоз глибоких вен. Тромб, який утворився у вені, відірвавшись, з плином крові може потрапити в легеневу артерію і спричинити емболію її основного стовбура. Дрібніші тромби стають причиною інфаркту легені. Скарги на біль і швидко зростаючий набряк кінцівки повинні насторожити медичну сестру. Хворому призначають суворий ліжковий режим. Лікування тромбофлебіту зводиться до надання кінцівці підвищеного положення, накладання компресів з маззю Вишневського або гепариновою маззю. Застосовуються також антикоагулянти, антибіотики, антиагреганти (аспірин, курантіл). В ході лікування необхідний постійний контроль за показниками згортальної системи крові.

Основи променевої терапії

Успіх в лікуванні залежить від розмірів пухлини, ураження регіонарних лімфатичних вузлів і інших органів, форми росту пухлини, морфологічної будови (ступінь злоякісності), віку, загального стану хворого, тощо.

Променева терапія може бути призначена як основний і єдиний метод лікування або як додатковий до хірургічного чи хіміотерапії. В таких випадках мова йде про комбіноване лікування. Опромінення може здійснюватись у доопераційному періоді або/і післяопераційному. Променева терапія покращує результати хірургічного лікування. Інколи стає можливим після опромінення первинно неоперабельної поширеної пухлини провести резекцію органа або видалити її у межах здорових тканин. При призначенні післяопераційної променевої терапії акцент робиться на опромінення ділянки операції (операційного поля), а також зон регіонарного метастазування.

Побічні негативні реакції та ускладнення променевої терапії.

Всі реакції організму на опромінення поділяються на загальні та місцеві.

Загальні реакції полягають у зміні морфологічного складу крові (лімфопенія, тромбоцитопенія), порушеннях серцево-судинної діяльності (тахіаритмія, гіпо- чи гіпертензія), функцій ендокринної та нервової систем. Це проявляється різними клінічними ознаками: порушенням сну, блюванням, тенезмами, послабленням, болями в ділянці серця, тощо.

Місцеві реакції спостерігаються у тканинах, які потрапили безпосередньо в зону опромінення:

· Епіляція (випадіння волосся) розпочинається через три тижні після опромінення в сумарній дозі 5 Гр. Ріст волосся поновлюється через 8-10 тижнів.

· Реакції з боку шкіри проявляються у вигляді вологого епідерміту, гіперпігментації або депігментації. Названі реакції шкіри проходять швидко.

· Гостра ерітема – яскраво-рожева пляма з набряком дерми, болюча. Лікування: масляні емульсії, екстракт ромашки, мазь з антибіотиками і преднізолоном.

· Ерозивний променевий дерматит. Лікування: мазі, що стимулюють процеси регенерації.

· Променеві виразки шкіри.

За механізмами розвитку виразки шкіри і видимих слизових оболонок можна розділити на дві групи: 1) виразки або нориці, які виникли внаслідок розпаду пухлини; 2) виразки, які розвинулись як ускладнення внаслідок застосування променевої терапії.

Наявність виразки з некротичними нашаруваннями на шкірі або слизових оболонках, виділення ексудату з неприємним запахом, мацерація прилеглих ділянок шкіри, постійний ниючий біль – все це зумовлює стаждання хворого і вимагає проведення низки лікувальних заходів переважно симптоматичного характеру.

Симптоматична і паліативна терапія пухлинних і “променевих” виразок переслідує наступні цілі:

- очищення виразкової поверхні від некротичних тканин;

- заходи з профілактики і лікування локальної інфекції;

- спроби прискорення епітелізації виразкової поверхні шляхом локального застосування цитостатиків (аплікаційний метод) або стимуляторів репаративної регенерації (особливо “променевих” виразок);

- дезодорація (при ускладнених виразках з великою поверхнею).

Очищення виразок від некротичних тканин можливе як механічним шляхом (туалет рани, некректомія), так і лікарськими засобами, з яких у першу чергу слід назвати ферментні протеолітичні препарати – трипсин, хімотрипсин.

Найкраще вдається очистити виразку механічним шляхом із застосуванням 3 % розчину перекису водню і ватяних тампонів. Після промивання рани одним із антисептиків (розчин фурациліну, риванолу) на рану кладуть марлеву пов’язку, змочену трипсином чи хімотрипсином у розведенні із розрахунку 25-30 мг на 10-50 мл 0,25 % розчину новокаїну. Можливий варіант нанесення на рану фермента у вигляді присипки і прикриття її пов’язкою, змоченою фізіологічним розчином або 0,25 % розчином новокаїну. Перев’язки рани проводять щодоби.

У випадках великих виразок і наявності виділень з неприємним запахом необхідна дезодорація виразки. Вона включає в себе промивання виразки 0,5 % розчином перманганату калію з наступною аплікацією, наприклад, готової лікарської форми хлорофіліпта (1 % спиртовий розчин) у розведенні 1:5. Добре висушують виразку і ліквідовують неприємний запах присипки ксероформу.

Після очищення виразки для попередження і лікування інфекційних ускладнень доцільне локальне застосування розчинів антисептиків у вигляді примочок, полоскань, інстиляцій, ванночок тощо. Для цього використовують 0,5 % розчин оцтової кислоти, 0,1-0,5 % розчин перманганату калія,

0,01-0,0005 % розчин фурациліну.

Зручним є місцеве застосування антибіотиків у вигляді аерозолей – оксициклозолю (суміш тетрацикліну і преднізолону), оксикорт-аерозоля.

Усунення інфекційних ускладнень виразкового процесу зазвичай призводить до припинення болю. Однак, якщо біль продовжує турбувати хворого, рекомендовані аналгетики місцевої дії: 10-20 % розчин новокаїну у вигляді примочок, пов’язки з 5-10 % анестезиновою маззю, які змінюють кожні 8-12 годин.

Задовільний ефект в лікуванні пізніх променевих виразок шкіри з наявним фіброзом та індуративним набряком прилеглих тканин отримано в результаті місцевого застосування димексиду. Завдяки своїй протизапальній дії й проникаючій властивості, цей препарат здатний призводити до розсмоктування фіброзних змін у товщі шкіри і відновлювати мікроциркуляцію в тканинах. Спосіб застосування: серветку, змочену 50-90 % розчином димексиду, прикладають до ураженого місця на 30 хв щоденно, протягом 2-3 міс.

За умови успішного усунення некротичних тканин і лікування інфекційних та інших ускладнень доцільне застосування препаратів, які стимулють регенерацію тканин і прискорюють епітелізацію виразки. Особливо це стосується виразок, які розвинулись внаслідок опромінення. До таких середників відносяться сік і лінімент алое, каланхое, масло шипшини й обліпихи, гель і мазь солкосерил, 10 % метацилова мазь, мазь “Пропоціум” (містить прополіс) тощо. Корисні аплікації масляних розчинів вітаміна А і токоферолу.

· Ураження слизової оболонки рота. Перед початком променевої терапії слід провести санацію зубів. Під час лікування може спостерігатись втрата смаку, сухість в роті, екзантеми, стоматит. Рекомендується полоскання рота протягом 8-10 днів екстрактом ромашки, розчином фурациліну.

· Променевий пневмоніт і фіброз легень.

Профілактика, лікування:

- відмова від куріння,

- інгаляції бронхолітиків,

- при необхідності – введення глюкокортикоїдів.

· Променевий ентероколіт. Клінічні прояви: нудота, блювання, метеоризм, тенезми, послаблення, поява крові та слизу в калі. Лікування: колі- і біфідум- препарати, ферменти підшлункової залози, слизисті відвари, дієта.

Про клінічні прояви побічних негативних ефектів променевої терапії необхідно інформувати хворого з поясненнями, що зазначені симптоми не є ознаками прогресування хвороби, а тимчасові.

Основи хіміотерапії злоякісних пухлин

Хіміотерапія злоякісних пухлин передбачає застосування лікарських засобів синтетичного чи природного походження з метою стійкого незворотного пошкодження розмноження злоякісних клітин. Протипухлинні препарати носять назву цитостатики. Найчутливішими до дії цитостатиків є клітини, які перебувають у фазі мітозу.

Класифікація цитостатиків:

I. Алкілувальні препарат (циклофосфамід, тіофосфамід, мелфалан, нітрозометилсечовина, кармустин, хлорамбуцил та ін.). Алкілувальні препарати, завдяки наявності SH₂-групи, вступають у взаємодію з нуклеїновими кислотами клітини – реакція алкілювання, що призводить до порушення обміну і загибелі клітини.

II. Антиметаболіти (метотрексат, 5-фторурацил, фторафур,

6-меркаптопурин і ін.). Антиметаболіти селективно гальмують утворення ДНК у S-фазі, що зумовлює припинення поділу клітини і її загибель.

III. Антибіотики (адріаміцин, блеоміцин, актиноміцин D, мітоміцин С, епірубіцин та ін.). Вони викликають порушення синтезу ДНК і РНК.

IV. Препарати рослинного походження (вінкристин, вінбластин, етопозид, колхамін) – мітотичні отруйні речовини, які блокують фазу мітоза клітин.

V. Інші протипухлинні препарати (L-аспаргіназа, дакарбазин, цисплатин, карбоплатин, паклітаксел) – речовини з різних хімічних класів.

Використання протипухлинних хіміопрепаратів супроводжується розвитком негативних побічних реакцій і ускладнень. Розрізняють 5 ступенів важкості (інтенсивності) побічної дії хіміопрепаратів:

· Ступінь 0 – нема змін самопочуття хворого і лабораторних показників.

· Ступінь 1 – незначні зміни, які не впливають на загальну активність хворого; незначні зміни лабораторних показників, які не потребують корекції.

· Ступінь 2 – помірні зміни, які негативно впливають на активність та життєдіяльність хворого, викликають помітні зміни лабораторних показників, що потребують корекції.

· Ступінь 3 – значні порушення, які потребують активного симптоматичного лікування, відстрочки або припинення хіміотерапії.

· Ступінь 4 – важкий стан хворого, загрозливий для життя і потребує термінової відміни хіміотерапії та проведення інтенсивного симптоматичного лікування.

Переваги і недоліки хіміотерапії.

Переваги:

· Дія хіміопрепаратів поширюється на весь організм.

· Хіміопрепарати діють на невиявлені, “приховані“ злоякісні клітини (ще одне із завдань додаткової хіміотерапії).

· Можливість проведення хіміотерапії в амбулаторних умовах.

Недоліки:

· Вузький спектр терапевтичної дії (лише пошкоджуючий вплив).

· Низька доза цитостатиків не лише зменшує ефективність дії, але й може викликати посилений ріст пухлини.

· Передозування хіміопрепаратів у більшості випадків призводить до виникнення негативних побічних ефектів і ускладнень і, таким чином, несприятливо впливає на загальний стан хворого й тривалість життя.

· Недостатня вибірковість дії цитостатиків, в результаті якої пошкоджуються здорові тканини організму.

· Відносно низький рівень антибластичної дії хіміопрепаратів.

· Хіміотерапію можуть проводити лише лікарі, які пройшли спеціальну підготовку.

Показання і протипоказання до проведення хіміотерапії.

Показання:

· Дисемінований, первинно-неоперабельний або резистентний до опромінення рак.

· Швидко прогресуючі, низькодиференційовані пухлини.

· Ураження деяких внутрішніх органів і тканин (злоякісні лімфоми, дрібноклітинний рак легенів, метастази в плевру, очеревину, скелет, тощо).

Протипоказання:

· Похилий і старечий вік.

· Важкий загальний стан і супутні захворювання, передусім інфекційні (високий ризик проведення цитостатичної терапії).

· Психічні хвороби.

· Психічна лабільність, негативізм до проведення хіміотерапії.

Рекомендації ВООЗ і міжнародного протиракового союзу для обліку токсичності хіміопрепаратів.

Побічні прояви і ускладнення	Ступінь 0	Ступінь 1	Ступінь 2	Ступінь 3	Ступінь 4
Гематологічні.
Гемоглобін, г/л	≥110	95-109	80-94	65-79	<65
Лейкоцити, 10⁹/л	≥4,0	3,0-3,9	2,0-2,9	1,0-1,9	<1,0
Гранулоцити10⁹/л	≥2,0	1,5-1,9	1,0-1,4	0,5-0,9	<0,5
Тромбоцити, 10¹⁰/л	>100	75-99	50-74	25-49	<25
Кровотеча.	немає	петехії	незначна, не потребує лікування	значна, потребує переливан-ня крові < 4 разів по 100мл.	необхідне переливання крові >4 разів по 500мл
Шлунково-кишкові
Білірубін	≤1,25´N^a	1,26-2,5´ N^a	2,6-5´ N^a	5,1-10´ N^a	>10´ N^a
Амінотранс-ферази (АСТ, АЛТ)	≤1,25´ N^a	1,26-2,5´ N^a	2,6-5´ N^a	5,1-10´ N^a	>10´ N^a
Лужна фосфатаза	≤1,25´ N^a	1,26-2,5´ N^a	2,6-5´ N^a	5,1-10´ N^a	>10´ N^a
Нудота / блювання	немає	нудота	періодичне блювання	блювання, яке потребує лікування	блювання безперервне
Діарея	немає	періодична	помірна	постійна, яка потребує лікування	геморагічна дегідратація
Стан порожнини рота	змін немає	печія, почерво-ніння	еритема, виразки	виразки, можливе вживання рідкої їжі	харчування неможливе
Ниркові
Рест-азот або креатинін	≤1,25´ N^a	1,26-2,5´ N^a	2,6-5´ N^a	5,1-10´ N^a	>10´ N^a
Протеїнурія г/л	немає	<3	3-10	>10	нефротич-ний синдром
Гематурія	немає	мікроско-пічна	макроско-пічна	макроско-пічна + згустки	обструктив-на уропатія
Загальні
Температура	нормальна	<38ºС	38-40ºС	>40ºС	колапс
Алергічні	немає	дерматит або набряк	бронхоспазм, що не потребує лікування	бронхоспазм, що потребує лікування	анафілактич-ний шок
Шкірні	немає	еритема	сухий дерматит, везікули, свербіння	вологий дерматит, виразкування	некрози
Волосся	без змін	незначне випадіння волосся	помірна гніздова алопеція	повна, але зворотня алопеція	повна, незворотня алопеція
Інфекція	немає	локальна	середнього ступеня	важка	сепсис
Серцево-судинні
Порушення ритму	немає	синусова тахікардія	екстрасистолія	екстрасис-толія, миготлива аритмія	шлуночкова тахіаритмія
Порушення функції	немає	безсимп-томне порушення серцевої діяльності	періодична симптома-тична дисфункція	симптома-тична дисфункція, що потребує лікування	симптоматич-на дисфунк-ція, яка не піддається лікуванню
Перикардит	немає	безсимп-томне накопичен-ня рідини	симптома-тичні порушення, які не потребують лікування	тампонада, необхідна пункція перикарда	тампонада, необхідна операція
Свідомість	настороже-ність	періодична сонливість	сонливість, час бадьорості >50%	постійна сонливість	кома

Неоад’ювантна хіміотерапія.

Це така хіміотерапія, яка проводиться у передопераційному періоді і спрямована на досягнення операбельності первинно-неоперабельної пухлини (зменшення розмірів пухлини і регіонарних метастазів). Неоад’ювантна хіміотерапія передбачає підвищення ефективності оперативного втручання. Вона може бути як системною, так і регіонарною (цитостатики вводять через катетер безпосередньо в артерію, що кровопостачає орган). В останньому варіанті значно підвищується концентрація хіміопрепарату в пухлині і зменшується його токсичний вплив на життєво важливі органи (печінка, нирки, легені, серце).

Ад’ювантна хіміотерапія.

Термін ад’ювантна (додаткова) хіміотерапія передбачає проведення “профілактичного“ системного лікування цитостатиками безпосередньо у післяопераційному періоді при пухлинних процесах без явних ознак гематогенного метастазування. Метою ад’ювантної хіміотерапії є знищення ймовірних мікрометастазів, які існуючими методами діагностики не виявляються, і, в такий спосіб, попередження генералізації пухлинного процесу або ж розвитку локального рецидиву. Особливо доцільним є проведення ад’ювантної хіміотерапії при наступних злоякісних пухлинах:

· Злоякісна лімфома;

· Дрібноклітинний рак легенів;

· Тератома яєчка;

· Пухлина Вільмса;

· Нейробластома;

· Рак молочної залози.

Ускладнення хіміотерапії.

· Депресія кісткового мозку (мієлодепресія викликана цитостатиками). Всі цитостатики, за винятком винкристину, блеоміцину та L-аспаргінази, мають мієлодепресивну дію – найчастіше і найнебезпечніше ускладнення хіміотерапії. У той час як анемія розвивається повільно, лейкоцитопенія (гранулоцитопенія) і тромбоцитопенія настають досить швидко, призводячи до важких ускладнень. Великий ризик розвитку інфекційних ускладнень при зменшенні кількості гранулоцитів до рівня 1500/мм³.

· Кровотечі (петехії та екхімози на шкірі, дифузні кровотечі із слизових оболонок шлунково-кишкового тракту, із паренхіми нирок і сечовивідних шляхів, легеневі і внутрішньомозкові кровотечі) виникають внаслідок зменшення числа тромбоцитів до 30000/мм³. Слід враховувати, що найнижчі показники тромбоцитів і лейкоцитів спостерігаються на 10-14-й день лікування і нормалізуються через 4 тижні. При сповільненій мієлосупресії (наприклад, при лікуванні мелфаланом) пік тромбопенії спостерігається під кінець 2-3 тижня, а нормалізація показників – через 4-6 тижнів. При лікуванні препаратами нітрозосечовини (ломустин, кармустин), мітоміцином С цитопенія розвивається через 3-4 тижні, а відновлення кількості лейкоцитів і тромбоцитів – через 6-7 тижнів.

· Під час проведення хіміотерапії необхідний частий (кожні 2-3 дні) лабораторний контроль за станом білої крові. Обов’язковий аналіз крові перед початком хіміотерапії. Якщо після попереднього циклу хіміотерапії картина крові повністю не нормалізується, то дози цитостатиків в наступному циклі можуть бути зменшеними. Нерідко призначається підтримуюча терапія або ж проведення хіміотерапії переноситься на пізніший строк.

Лікування гемопоетичними факторами.

Препарати, що відносяться до даної групи, називаються цитокінами. Це гормоноподібні поліпептиди, спроможні активізувати ріст і диференціацію стовбурових клітин кісткового мозку. Застосовуються для лікування і профілактики мієлосупресії.

Еритропоетин регулює проліферацію і диференціацію клітин-попередників еритроцитів, впливаючи на мієлоїдний паросток кісткового мозку.

G-CSF (фактор, який стимулює колонію гранулоцитів) впливає переважно на нейтрофільні гранулоцити.

GМ-CSF-лейкомакс – фактор, який стимулює колонію гранулоцитів і макрофагів.

Обидва фактори значно скорочують тривалість гранулоцитопенії, викликаної хіміотерапією. G-CSF діє швидко, збільшуючи кількість лейкоцитів в крові. Лейкомакс починає діяти через добу. Лікування цитокінами значно зменшує ризик виникнення інфекційних ускладнень.

· Підвищення температури тіла. Трапляється порівняно рідко, переважно при застосуванні блеоміцину, кармустину, вінкристину, L-аспаргінази. Рекомендується зменшення дози хіміопрепарата на 5%, призначення антипіретиків (парацетамол).

· Алопеція (випадіння волосся) найчастіше спостерігається після застосування адріоміцину, циклофосфану, метотрексату, фторурацилу. Алопеція, викликана хіміотерапією, є додатковою психоорганічною травмою, особливо для жінок. Одним із заходів, що зменшує інтенсивність випадіння волосся, є зменшення кровопостачання шкіри голови шляхом її охолодження за допомогою спеціального шолома. Охолоджуючий шолом накладають за 15 хвилин до внутрішньовенного введення цитостатиків і знімають через 2-3 години після проведення хіміотерапії.

· Ураження шкіри спостерігається при застосуванні блеоміцину і фторурацилу, в поодиноких випадках – при лікуванні циклофосфамідом і прокарбазином. Шкіра стає сухою, потовщеною і болючою. Некрози шкіри наступають в результаті попадання цитостатиків у прилеглі до вени тканини (паравенозне введення цитостатиків). Особливо небезпечним є паравенозне введення кармустина, вінбластина, вінкристина, мітоміцина С, актиноміцина D, доксорубіцина.

· Токсичний вплив хіміопрепаратів на слизові оболонки.

· Стоматит і езофагіт спостерігаються при застосуванні метотрексата, адріобластина, фармарубіцина, блеоміцина, 5-фторурацила. Ситуація погіршується після приєднання інфекційних ускладнень, особливо на фоні одночасного проведення променевої терапії ЛОР-органів. Продовження хіміотерапії можливе після повного загоєння уражень і припинення запального процесу. З лікувальною метою застосовують полоскання ротової порожнини антисептиками, змазування слизової оболонки метациловою, преднізолоновою маззю.

· Діарея при лікуванні хіміопрепаратами розвивається внаслідок пошкодження епітелію слизової оболонки тонкої і товстої кишок і, як результат, порушення водно-електролітного балансу. Діарея спостерігається частіше після застосування антиметаболітів (фторурацил, метатрексат). Це ускладнення вимагає припинення хіміотерапії і призначення дієти (слизові відвари), антигістамінів, полівітамінів, введення плазми, альбуміну.

· Гепатотоксичність викликають цисплатин, карбоплатин, циклофосфамід, метотрексат, 6-меркаптопурин, L-аспаргіназа. При показниках білірубіну 2-3 мг% необхідно зменшити дозу препарата на 5%, при 3-4 мг% – на 25%. Одночасно призначають гепатопротектори, полівітаміни.

· Кардіотоксичність при хіміотерапії. Адріаміцин при збільшенні загальної дози до 550 мг/м² може спричинити серцеву недостатність. Циклофосфамід може проявити кардіотоксичну дію при використанні великих доз, а також посилює токсичність адріаміцину (доксорубіцину). 5-фторурацил інколи викликає напади стенокардії. В групу ризику входять хворі похилого віку. Призначають ЕКГ, консультацію кардіолога.

· Нефротоксичність. Застосування цисплатину може викликати незворотнє ураження нирок, тому необхідно визначення кліренса креатиніна і його рівень в крові перед початком лікування. Під час проведення лікування цисплатином необхідна гіпергідратація з наступним форсованим діурезом (4-6 літрів на добу), а також введення содових розчинів (рН>7,4). Заборонено одночасне призначення інших нефротоксичних препаратів (гентаміцин, цефалоспорини, тощо). Деяку нефротоксичність мають кармустин, ломустин, L-аспаргіназа).

· Геморагічний цистит може розвинутись після високих доз циклофосфаміду (>500 мг/м²). Профілактичне призначення уросептиків, введення великої кількості рідини (до 2-3 літрів) зменшують прояви геморагічного циститу.

· Нейротоксичність. Вінкристин володіє сильною нейротоксичною дією. Максимально дозволена доза – 2 мг внутрішньовенно. Настає зниження сухожильних рефлексів, потім - порушення чутливості і моторики. Нейросимптоматика триває місяці і нерідко стає хронічною. Прокарбазин може викликати порушення свідомості, депресію, парестезію, біль у м“язах. Категорично забороняється вживання алкоголю і седативних препаратів. При застосуванні фторурацила інколи спостерігаються мозочкові розлади (атаксія, головокружіння). Добова доза не повинна перевищувати 1,5 г. Цисплатин в деяких випадках викликає порушення слуху, пов’язане з ураженням внутрішнього вуха, ураження периферійних нервів і судоми.

Заходи безпеки при роботі з цитостатичними препаратами та методи лікування місцевих ускладнень.

До роботи з цитостатичними препаратами залучаються висококваліфіковані, досвідчені медичні сестри, які пройшли спеціальний інструктаж. Вони повинні бути обізнані з місцевими ускладненнями, які можуть розвинутись при застосуванні цитостатиків, і вжити необхідних заходів з їх профілактики і лікування.

Медична сестра повинна працювати в гумових рукавичках, марлевій масці, змінному халаті. Перед введенням цитостатика слід уважно ознайомитись з інструкцією з його застосування. Порошкоподібні препарати розчиняють водою для ін’єкцій або 0,9 % розчином хлориду натрію. Розчин готують ex temporae і одразу ж вводять.

Увага! Зберігати розчини цитостатиків тривалий час заборонено! Кожний цитостатик вводять окремо, різними шприцами, поперемінно в різні вени. Необхідно запобігати попаданню хіміопрепарату на шкіру, слизові оболонки, очі. Не слід довго тримати відкритими ампули, флакони з препаратом, оскільки вдихання його парів надзвичайно шкідливе для організму.

Цитостатики, призначені для внутрішньовенного введення, при попаданні в підшкірну клітковину можуть призвести до появи інфільтратів або навіть некрозів. Хворі одразу скаржаться на сильний пекучий біль в місці ін’єкції. Слід негайно припинити введення препарату, обколоти уражену ділянку 0,25 % розчином новокаїну, прикласти холод (лід), а пізніше - компрес із 20 % спиртом. Оскільки це ускладнення залежить виключно від техніки введення препарату, то слід бути надзвичайно уважним при виконанні маніпуляцій.

Такі цитостатики, як новембіхін, нітрозометилсечовина, фторурацил, вінкаалкалоїди і всі протипухлинні антибіотики, при внутрішньовенному введенні здатні викликати флебіти та флебосклерози. Для попередження зазначених ускладнень хіміопрепарат вводять в вену повільно з наступним її “промиванням” теплим 0,9 % розчином хлориду натрію або 5 % розчином глюкози через ту ж саму голку.

Джерела інформації

1. Онкологія /За ред. Б.Т.Білинського, Ю.М.Стернюка, Я.В.Шпарика – Львів: Медицина світу, 1998.- 272 с.

2. Шпарик Я. Статистика раку – 1997: США, Україна, Світ // Медицина світу, 1997.- № 2.- С.101-106.

3. Дрижак В.І. Методичні рекомендації для практичних занять з онкології для студентів V курсу.- Тернопіль, 1994. – 34 с.

4. Нетяженко В.З., Сьоміна А.Г., Присяжнюк М.С. Загальний та спеціальний догляд за хворими.- Київ: Здоров’я, 1993.- 304 с.

5. Хирургические манипуляции / Под ред Б.О.Милькова, В.Н.Круцяка.- К.: Вища школа, 1995.- 207 с.

6. Сучасні схеми поліхіміотерапії основних злоякісних захворювань у доромлих та дітей /Під ред. проф.Б.Т.Білинського.- Львів, 1993.- 90 с.

7. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями. Руководство для врачей /Под ред.В.И.Чиссова.- М.: Медицина, 1989.- 560 с.