Тема лекції: РАК СТРАВОХОДУ І ШЛУНКА. ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМИ
Автор: проф.
В.І. Дрижак
РАК СТРАВОХОДУ
Епідеміологія.
Захворюваність на рак стравоходу складає 4,3-4,5 на 100 тис населення. Чоловіки
хворіють у 5-6 разів частіше, ніж жінки.
Етіологія. У
виникненні злоякісної пухлини стравоходу певну етіологічну роль відіграють
тривале споживання надто гарячої або холодної, грубої їжі, міцних алкогольних
напоїв, зловживання палінням тютюну. Все це призводить до передпухлинних змін
стравоходу (лейкоплакія, езофагіт), на тлі яких і виникає рак стравоходу. Із
доброякісних пухлин заслуговують на увагу поліпи, аденоми, лейоміоми
стравоходу.
Найчастіше рак уражує середню і нижню третину
стравоходу (до 85 %).
За формою росту пухлини
розрізняють екзофітний (поліпоподібний, блюдцеподібний) і ендофітний рак
(виразковоінфільтративний, стенозуючий).
Клініка. До
ранніх клінічних ознак раку стравоходу належить дисфагія – утруднене просування
їжі по стравоходу. Дисфагія розвивається поступово, в міру росту пухлини і звуження
стравоходу. На початку захворювання з’являються утруднення під час ковтання
грубої їжі, хворі мусять запивати її водою. Згодом з великими труднощами
проходить рідка їжа, зрештою настає час, коли хворий не може зробити ковток
води. Через голодування хворий швидко худне.
Ознаками раку стравоходу є також неприємні відчуття
тиснення і біль за грудиною під час їжі. В разі значного поширення процесу і
появи віддалених метастазів (у печінці) спостерігаються загальна слабість,
виснаження, недокрів’я.
До грізних ускладнень раку стравоходу відносяться
кровотеча і перфорація стінки стравоходу в середостіння (медіастиніт) або
трахею (нориця).
|
Класифікація раку стравоходу за стадіями ТNM |
|
Т0 – первинна пухлина не визначається Тіs – преінвазивна карцинома Т1 – пухлина інфільтрує базальну мембрану або підслизовий шар Т2 – пухлина інфільтрує м’язовий шар Т3 – пухлина інфільтрує адвентицію Т4 – пухлина поширюється на суміжні структури
Nх – не досить даних для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів N0 – немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів N1 – наявні метастази в регіонарних лімфатичних вузлах
Мх – не досить даних для визначення віддалених метастазів М0 – віддалені метастази відсутні М1 – наявні віддалені метастази |
Групування за
стадіями
Стадія 0
Тіs
N0
M0
Стадія
І
Т1
N0
M0
Стадія
ІІ
Т2-3
N0
М0
Т1-2
N1
M0
Стадія
ІІІ
Т3
N1
М0
Т4 будь-яке
N М0
Стадія
ІV будь-яке Т будь яке
N М1
Діагностика. Діагностують
рак стравоходу за даними рентгенологічного дослідження та езофагоскопії з
біопсією. При рентгенологічному дослідження екзофітна форма пухлини
проявляється дефектом наповнення з нерівними, зазубреними контурами.
Перистальтика на рівні пухлини відсутня. При інфільтруючій формі росту пухлини
стінка стравоходу ригідна, його просвіт звужений, перистальтика відсутня,
складки слизової оболонки згладжені. Вище від звуження спостерігається ділянка
розширення стравоходу.
Під час езофагоскопії виявляють ракову пухлину
ціанотичного кольору, яка інколи кровоточить. Нерідко спостерігається виразка з
щільними ригідними краями і сірим дном.
Гістологічне дослідження біоптатів дає змогу
поставити остаточний діагноз.
Лікування. Основним
методом лікування раку стравоходу є хірургічний. Вибір обсягу операції залежить
від локалізації пухлини, поширеності процесу і загального стану хворого.
При локалізації пухлини в абдомінальному і нижньогрудному
відділі стравоходу проводять одномоментну резекцію стравоходу і кардії з
накладанням внутрішньогрудного анастомозу між стравоходом і шлунком. У випадках
ураження середньо- і верхньогрудного відділів стравоходу показана екстирпація
його за Тореком. Через 3-6 міс проводять 2-й етап операції – пластику
стравоходу кишкою, шлунком, або шкірним лоскутом. При раку шийного відділу
стравоходу перевагу надають променевій терапії. З метою поліпшення віддалених
результатів лікування останнім часом застосовують комбінований метод, який
включає передопераційну променеву терапію та радикальну операцію.
Симптоматичною операцією при поширеному процесі й дисфагії є гастростомія.
За наявності протипоказань до радикальної операції
(передусім з боку дихальної і серцево-судинної систем) проводять променеву
терапію.
Особливості
догляду. Гастростома (єюностома) накладається для харчування хворих при
неоперабельному раку стравоходу чи шлунка, або як етап пластичної радикальної
операції на цих органах.
Трубка для харчування хворого виводиться через спеціальний невеликий розріз
поруч з лапаротомною раною.
Під час перев’язки необхідно стежити, щоб між обома ранами не було зв’язку,
пов’язки повинні накладатись окремо. Іноді між трубкою і рановим каналом в
черевній стінці просочується шлунковий або кишковий вміст. В таких випадках для
попередження мацерації шкіру навколо стоми обробляють розчином фурациліну
і змащують цинковою пастою або пастою Лассара. Під час маніпуляцій потрібно
уважно стежити за положенням трубки, утримувати її на місці, особливо під час
зміни фіксуючої тасьми. Медична сестра, яка приймає участь в перев’язці,
утримує дренаж пінцетом на місці. Крім того, такі дренажі фіксуються швом до
шкіри.
Годують
хворого висококалорійною рідкою їжею, яку вливають в стому за допомогою лійки.
Після годування гастростомічну трубку промивають водою і закривають затискачем.
Одним з
ускладнень променевої терапії раку стравоходу є променевий езофагіт. Хворі
скаржаться на біль і печію за грудиною. Для зменшення неприємних відчуттів
призначають 0,1 % розчин атропіну по 5-8 крапель всередину 3-4 рази на день.
Пропонують ковтати шматочки холодного вершкового масла, пити рисовий відвар.
РАК ШЛУНКА
Епідеміологія. Одна з найпоширеніших злоякісних
пухлин у людини, яка в структурі онкологічної захворюваності посідає 2-ге –
3-тє місце. В Україні частота її коливається у межах 32,3-30,3 на 100 тис.
населення. У чоловіків рак шлунка спостерігається в 2 рази частіше, після 40
років захворюваність різко зростає.
Етіологія. У
виникненні раку шлунка велике значення мають особливості харчування і побутові
звички людини. Вживання надто гарячої їжі, нерегулярне харчування, хронічне
подразнення слизової оболонки шлунка гострими приправами і спеціями,
зловживання алкоголем і нікотином – усі ці чинники призводять до розвитку
хронічного гастриту, виразки, вогнищевих проліферативних процесів (поліпи), на
тлі яких може виникнути рак.
Вища захворюваність на рак шлунка спостерігається в
регіонах з високим вмістом нітратів у грунті, воді, їжі. Харчові продукти з
підвищеним вмістом бензпірену (копчені, смажені страви) також спричинюють рак
шлунка.
Існують три форми росту раку шлунка: екзофітна
(поліпо-, грибо-, блюдце-, бляшкоподібна), ендофітна (виразковоінфільтративна,
дифузна) і змішана. Екзофітній формі раку властивий сприятливіший перебіг:
пухлина росте повільно, пізніше метастазує, діагностується в більш ранніх
стадіях.
До “раннього” раку шлунка належать пухлини, які не
проникають глибше від підслизового шару. Згідно з класифікацією Японського
ендоскопічного товариства розрізняють такі їх форми: вибухаючу, поверхневу і
заглиблену. Зазначені форми не мають патогномонічних ознак, перебіг їх
безсимптомний, тому виявити такі новоутворення можна лише при регулярному
щорічному ендоскопічному обстеженні груп населення віком понад 40 років, тобто
з підвищеним ризиком захворіти на рак шлунка.
За локалізацією пухлини розрізняють проксимальний рак
шлунка (кардіальний відділ, дно), рак тіла шлунка і дистальний рак
(пілороантральний відділ).
Клініка раку
шлунка складна і різноманітна. Вона значною мірою залежить від стадії хвороби,
форми росту і локалізації пухлини. В ранніх стадіях рак шлунка не має типових
ознак. Його виявляють, як правило, під час профілактичних оглядів осіб, що
належать до групи ризику.
Рак дистального відділу шлунка проявляється ознаками
пілоростенозу. З’являються відчуття повноти в епігастрії, інколи відрижка і
блювання. З ростом пухлини і повним звуженням вихідного відділу вся прийнята
їжа залишається в шлунку, останній розширюється, внаслідок чого хворого
турбують відчуття тягара і болю в животі. Наприкінці дня виникає блювання, яке
носить постійний характер. Маса тіла хворого швидко зменшується, організм зневоднюється,
шкіра стає сухою.
Рак кардіального відділу шлунка проявляється
дисфагією – затримкою їжі в місті просування її із стравоходу в шлунок. Крім
того, з’являються відчуття тиснення і біль за грудиною, слинотеча, зригування.
Рак тіла шлунка порівняно довго не проявляється
шлунковими симптомами. На перший план виступають загальні ознаки: слабість,
схуднення, малокрів’я, втрата апетиту, депресія. З ростом пухлини і проростання
її в навколишні органи (підшлункова залоза) з’являється біль, який нерідко
віддає в поперек.
До основних ускладнень раку шлунка належать
пілоростеноз, кровотеча і перфорація, які потребують негайного хірургічного
втручання.
Характерними віддаленими метастазами є метастаз
Вірхова (в лівій надключичній ділянці між ніжками кивального м’яза), метастази
Крукенберга (в яєчниках), метастаз Шніцлера (вузли по очеревині
прямокишково-міхурової складки), метастаз у пупку (метастаз сестри Джозеф).
Класифікація раку шлунка за стадіями ТNМ |
|
Т0 – первинна пухлина не визначається Тis – преінвазивний рак (tumor in situ) Т1 – пухлина інфільтрує стінку шлунка до підслизового шару Т2 – пухлина інфільтрує стінку шлунка до субсерозної оболонки Т3 – пухлина проростає серозну оболонку (вісцеральну очеревину) Т4 – пухлина поширюється на сусідні структури (печінка, селезінка, підшлункова залоза, товста кишка та ін.)
N0 – немає ураження регіонарних лімфатичних вузлів N1 – ураження лімфовузлів на відстані < 3 см від пухлини N2 – ураження лімфовузлів на відстані > 3 см від пухлини (за ходом лівої шлункової, загальної печінкової, селезінкової артерій)
М0 – немає віддалених метастазів М1 – наявні віддалені метастази |
Групування за
стадіями
Стадія
0
Тіs
N0
M0
Стадія
ІА
Т1
N0
M0
Стадія
ІБ
Т1
N1
М0
Т2
N0
М0
Стадія
ІІ
Т1
N2
М0
Т2
N1
М0
Т3
N0
М0
Стадія
ІІІА Т2
N2
М0
Т3
N1
М0
Т4
N0
М0
Стадія
ІІІБ Т3
N2
М0
Т4
N1
М0
Стадія
ІV
Т4
N2
М0
T1, T2, T3
N3
M0
будь-яке Т будь яке
N М1
Діагностика раку
шлунка носить комплексний характер і грунтується на аналізі анамнезу, скарг
хворого, даних об’єктивного обстеження (огляд, пальпація), а також
лабораторного, рентгенологічного, інструментального, морфологічного,
радіонуклідного та інших методів дослідження.
З метою підготовки шлунка до рентгенологічного й
ендоскопічного обстеження нерідко виникає потреба у промиванні шлунка. Особливо показаним є промивання шлунка у хворих з
ознаками пілоростенозу. Ця процедура показана також хворим з пілоростенозом у
передопераційному періоді з метою зменшення інтоксикації організму продуктами
гниття застійного вмісту шлунка.
Промивання шлунка – неприємна процедура, тому в
обов’язки медичної сестри входить пояснення хворому про цілі і порядок
проведення процедури.
Для промивання шлунка необхідно:
-
товстий шлунковий
зонд з позначками на відстані 45, 55 і 65 см від сліпого кінця зонда (сліпий
кінець має два бокові отвори овальної форми);
-
лійка, яка вміщує до
1 л рідини;
-
миска для промивних
вод;
-
відро на 8-10 л з
чистою водою кімнатної температури і літровий кухоль;
-
роторозширювач.
Медична сестра і пацієнт одягають фартухи, хворий
сідає на стілець чи кушетку. Між корінними зубами вводять роторозширювач,
голова дещо відведена дозаду. На корінь язика хворого поміщають змащений
вазеліном сліпий кінець шлункового зонда і пропонують його проковтнути. При
цьому хворий повинен глибоко дихати через ніс. Як тільки хворий зробить ковток,
тут же проштовхують зонд у стравохід.
Увага! Якщо
під час введення зонда хворий починає кашляти і задихатись, слід негайно
витягти зонд – він потрапив в трахею, а не в стравохід!
Зонд вводять до другої позначки (55 см), що засвідчує
про його розміщення у порожнині шлунка. Периферичний кінець зонда з лійкою
опускають вниз і по ньому починає витікати шлунковий вміст. В нижньому
положенні в лійку наливають біля 1 л води і повільно піднімають вгору. Як
тільки вода досягне вічка лійки, її опускають вниз. При цьому кількість води,
що вилилась у миску, повинна приблизно дорівнювати кількості введеної в шлунок.
Процедуру промивання повторюють до тих пір, поки промивні води шлунка не будуть
чистими.
Найвагомішими лабораторними показниками раку шлунка є ахілія, домішки крові в
шлунковому вмісті, виявлення ракових клітин при цитологічному дослідженні
промивних вод шлунка, гіпохромна анемія.
Рентгенологічна картина раку шлунка залежить від
форми росту пухлини. Екзофітні форми при використанні контрастних речовин
(барієва суміш) проявляються “дефектом наповнення”. Характерними
рентгенологічними ознаками ендофітних форм раку є згладженість рельєфу
слизового шару, ригідність стінки, відсутність перистальтики, деформація і
малорухомість шлунка. При розпаді пухлини і появі виразки спостерігається
симптом “ніші” на фоні дефекту наповнення.
Ендоскопічне дослідження за допомогою
фіброгастроскопа дає змогу визначити характер росту пухлини, її анатомічну
форму, локалізацію і ступінь поширення по органу, а також провести
біопсію.
Уточнююча діагностика побудована на використанні
інвазивних і неінвазивних методів дослідження. До останніх належать сканування
печінки, УЗД органів черевної порожнини, комп’ютерна томографія. Інвазивні
методи, передусім лапароскопія, дають можливість визначити ступінь поширення
процесу на сусідні органи.
Лікування. Основним
методом лікування раку шлунка є хірургічний. До радикальних операцій належать
субтотальна резекція шлунка і гастректомія; до симптоматичних –
накладання обхідного гастроентероанастомозу і гастростоми. Паліативна резекція
шлунка виконується порівняно рідко, здебільшого при виникненні ускладнень з
боку пухлини (перфорація, кровотеча). Вона полягає у видаленні пухлини шлунка
при залишенні метастазів.
В післяопераційному періоді можливе проведення циклів
хіміотерапії
(5-фторурацил, фторафур).
При локалізації пухлини в кардіальному відділі
шлунка і значному її поширенні або за наявності протипоказань до операції
проводять променеву терапію.
Прогноз залежить від стадії, форми росту і
гістологічної структури пухлини. У випадках раннього раку шлунка ( пухлина
обмежена слизовим і підслизовим шаром) 10-річна тривалість життя хворих після
радикальної операції становить 90-100 %. При пухлинах І-ІІ стадії 5-річне
виживання коливається в межах 70 %, при ІІІ стадії – не перевищує 30-40 %.
Особливості догляду. В перші години після операції на шлунку необхідно вести спостереження
за показниками пульсу та артеріального тиску. Якщо у хворого виникне блювання
кров’ю, необхідно терміново повідомити лікаря (може знадобитись низка заходів,
аж до повторного оперативного втручання). До приходу лікаря медсестра повинна
повернути голову хворого набік, покласти на епігастральну ділянку холод (лід),
ввести гемостатичні препарати (хлористий кальцій, дицинон, вікасол). Необхідно
викликати також чергового лаборанта для визначення показників червоної крові і
згортальної системи.
На 3-ю добу можуть з’явитись скарги на важкість в
епігастральній ділянці, відрижка і блювання. Зазначені ознаки виникають
внаслідок набряку анастомозу, при парезі кукси шлунка, яка переповнюється
рідиною (шлунковим соком, кров’ю, дуоденальним вмістом). Допомога
зводиться до розвантаження кукси шлунка шляхом евакуації вмісту через
назогастральний зонд.
Медична сестра повинна забезпечити харчування хворих
після операції на шлунку. В перші 2-3 дні – голодний стіл, тобто всередину
хворий нічого не отримує. Здійснюється парентеральне харчування. З появою
перистальтики на 3-4 день дозволяється пити біля 2 стаканів води, чаю, настою
шипшини невеликими ковтками. В наступні дні при неускладненому перебігу
призначають індивідуальний стіл: масло, сире яйце, кисіль, нежирний бульйон.
Далі дієта поступово розширюється з переходом на звичайний для шлункових хворих
стіл (№1а, 1б, 1). Необхідно враховувати ситуацію “малого шлунка”, або повної
його відсутності, і забезпечувати прийняття теплої їжі невеликими порціями
кожні 2 год.
Увага! Всі призначення, що стосуються харчування хворого, повинні
даватись лікуючим лікарем. Порушення режиму харчування можуть призвести до
виникнення таких грізних ускладнень як неспроможність анастомозу і перитоніт.
1. Онкологія
/ За ред. Б.Т.Білинського, Ю.М.Стернюка, Я.В.Шпарика.- Львів: Медицина світу,
1998.- 272 с.
2. Атлас
хірургічних операцій і маніпуляцій / За ред. Л.Я.Ковальчука, В.М.Поліщука та
ін. – Тернопіль-Рівне, "Вертекс"- 1997.- 428 с.
3. Атлас
онкологических операций /Под ред. Б.Е.Петерсона, В.И.Чиссова, А.И.Пачеса.- М.:
Медицина, 1987.- 536 с.
4. Нетяженко
В.З., Сьоміна А.Г., Присяжнюк М.С. Загальний та спеціальний догляд за хворими.-
Київ: Здоров’я, 1993.- 304 с.
5. Хирургичкие
манипуляции / Под ред. Б.О.Милькова, В.Н.Круцяка.- К.: Вища школа, 1985.- 207
с.