Тема лекції: РАК ПЕЧІНКИ І ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ.

ЛГМ, НЕХОДЖКІНСЬКІ ЛІМФОМИ, ОСОБЛИВОСТІ ДОГЛЯДУ

Автор: проф. В.І. Дрижак

РАК ПЕЧІНКИ

Рак печінки – злоякісна пухлина епітеліального походження.

Епідеміологія. Серед усіх злоякісних хвороб становить 1-2 %. Хворіють частіше чоловіки. Найбільшого поширення рак печінки набув у країнах Африки та Південно-Східної Азії, а також в Тюменській області Російської Федерації.

Етіологія. Велике значення у виникненні раку печінки мають цироз печінки і паразитарні захворювання печінки: амебіаз, опісторхоз. Останнім часом до причин розвитку раку печінки відносять вірусний гепатит (тип В).

Розрізняють первинний і вторинний рак печінки. Первинний рак розвивається з елементів печінкової тканини, вторинний – метастатичний.

Первинний рак печінки може виникати з печінкових клітин (гепатоцелюлярний рак, злоякісна гепатома) і з епітелію жовчних ходів (холангіоцелюлярний рак, злоякісна холангіома).

Для злоякісної гепатоми більш характерний ріст у вигляді множинних вузлів на фоні циротично зміненої печінки. Злоякісна холангіома росте частіше уніцентрично, утворюючи масивний вузол.

Клініка. Початкові ознаки первинного раку печінки невиразні, нерідко завуальовані клінікою цирозу. В пізніших стадіях клінічна картина хвороби складається із загальних симптомів, зумовлених пухлинною інтоксикацією (слабість, втрата апетиту, зменшення маси тіла, недокрів’я, підвищення температури тіла), і локальних проявів, до яких належать відчуття тяжкості, тиснення і біль у правій підреберній ділянці та надчерев’ї.

Збільшення печінки і наявність пухлини – найчастіші діагностичні ознаки раку печінки. Крім того, низка клінічних симптомів спричиняється явищами портальної гіпертензії (асцит, набряк нижніх кінцівок, кровотеча з вен стравоходу). Жовтяниця спостерігається не завжди (пересічно у 40 % випадків) і виникає внаслідок стиснення пухлиною жовчних шляхів. Внаслідок порушення функції печінки може з’являтись патологічна кровоточивість. При прогресуючому заміщенні печінкової паренхіми пухлиною може розвинутись печінкова кома.

Класифікація раку печінки за стадіями ТNM

Т₀ – первинна пухлина не визначається

Т₁ – солітарна пухлина до 2 см у найбільшому вимірі без інвазії в судини

Т₂ – солітарна пухлина до 2 см у найбільшому вимірі з інвазією в судини, або численні пухлини до 2 см в найбільшому вимірі, обмежені однією часткою, або солітарна пухлина понад 2 см у найбільшому вимірі без інвазії в судини

Т₃ – пухлина понад 2 см у найбільшому вимірі з інвазією в судини, або численні пухлини до 2 см у найбільшому вимірі, обмежені однією часткою та з інвазією в судини

Т₄ – численні пухлини, більше, ніж в одній частці печінки, або пухлина, яка уражує основну гілку ворітної або печінкової вени, або пухлина, яка поширюється на суміжні органи, крім жовчного міхура

N_х – не досить даних для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів

N₀ – немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів

N₁ – наявні метастази в регіонарних лімфатичних вузлах

М_х – не досить даних для визначення віддалених метастазів

М₀ – віддалені метастази відсутні

М₁ – наявні віддалені метастази

Групування за стадіями

Стадія І                Т₁               N₀               M₀

Стадія ІІ              Т₂               N₀               М₀

Стадія ІІІ             Т₃               N₀               М₀

                            Т_1-3             N₁               М₀

Стадія ІV            Т₄      будь-яке N           М₀

                   будь-яке Т будь яке N           М₁

Діагностика раку печінки в ранніх стадіях хвороби надзвичайно складна. Позитивну реакцію на ембріональний білок у крові (альфа-фетопротеїн, АФП) вважають специфічною для гепатоцелюлярного раку. Він виявляється у 70 % хворих.

 Уточненню розмірів і форми печінки сприяє оглядова рентгенографія черевної порожнини на фоні пневмоперитонеуму.

 Важливими діагностичними методами є черезшкірна пункція пухлини печінки для цитологічного дослідження, а також лапароскопія. За допомогою УЗД виявляють вогнищеві зміни у 85 % хворих на рак печінки. На скенограмах печінки із застосуванням радіоактивних ізотопів (радіоактивне золото ¹⁹⁸Аu, фарба бенгал-роз ¹³¹J) спостерігаються холодні (німі) зони.

Лікування. Хірургічне лікування первинного раку печінки полягає в резекції правої або лівої частки печінки. Його проводять лише при ізольованих, вузлуватих формах пухлини. В останні роки поширення набуває гепатектомія з аллотрансплантацією печінки.

Хіміотерапія полягає як у внутрішньосудинному введенні цитостатиків (адріабластин, 5-фторурацил, метотрексат, мітоміцин С), так і в регіонарній перфузії після катетеризації пупкової вени.

Особливості догляду. Хворі на рак печінки поступають в клініку, як правило, з вираженим інтоксикаційним синдромом. Тому медична сестра повинна уважно стежити за станом пацієнта, його активністю, самопочуттям, настроєм. Нерідко розвитку клінічної картини печінкової недостатності передує незвична для хворого в’ялість, пригніченість, погіршення апетиту. Про всі виявлені зміни медсестра повинна інформувати лікуючого лікаря. Обов’язкове дотримання ліжкового режиму хворими на жовтяницю. Обмеження фізичної активності попереджує зайві енергетичні затрати організму і тим самим зменшують навантаження на печінку.

Рівномірне зігрівання тіла в ліжку посилює кровообіг в печінці, сприяє покращанню її функції. Велике значення має дотримання дієти. Слід обмежити вживання тваринних жирів та екстрактивних речовин. З раціону вилучаються: прянощі, спеції, копчена і смажена їжа, м’ясні і рибні консерви, сало, яєчні жовтки. Медична сестра забезпечує годування важкохворих, стежить за якістю продуктів. Хворим з асцитом обмежують вживання рідини, а добова доза кухонної солі знижується до 4-5 г.

При зростанні асциту і появі задишки проводять пункцію черевної порожнини. Медична сестра допомагає лікарю у виконанні цієї процедури: готує необхідний інструментарій і медикаменти, стежить за тим, щоб перед пункцією хворий обов’язково спорожнив сечовий міхур, а при неохідності здійснити його катетеризацію. Після пункції хворий повинен дотримуватись ліжкового режиму.

При печінковій недостатності з лікувальною метою вводять велику кількість глюкози довенно або у вигляді сиропу всередину. Для кращого засвоєння глюкози одночасно вводять інсулін із розрахунку 1 Од на 4 г глюкози.

Увага! При введенні інсуліну слід пам’ятати, що він знижує рівень цукру в крові і може викликати ознаки гіпоглікемічної реакції (слабість, пітливість, тремор). Тому після введення інсуліну необхідно обов’язково нагодувати хворого, а при перших ознаках гіпоглікемії дати 2-3 грудки цукру, ввести довенно 20 мл 40 % розчину глюкози і викликати лікаря. Медсестра повинна уважно стежити за кольором шкіри і слизових, за характером і кольором калу і сечі хворого. Про свої спостереження вона повідомляє лікаря. Медсестра проводить забір крові для визначення концентрації білірубіну та інших печінкових показників.

Свербіння шкіри, яке часто супроводжує жовтяницю, вдається зменшити теплим душем, протиранням шкіри 1 % розчином ментолового або саліцилового спирту, призначенням антигістамінних препаратів (дімедрол, піпольфен, супрастін тощо). Такі хворі повинні стежити за чистотою рук, вчасно підстригати нігті, щоб попередити занесення гнійної інфекції в шкіру.

РАК ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ

Епідеміологія. В останній час в Україні спостерігається зростання захворюваності на рак підшлункової залози (РПЗ). Показник захворюваності становить 7-10 на 100 тис. населення. Частка РПЗ серед усіх злоякісних пухлин складає 1-7 %. Хворіють переважно чоловіки віком понад 50 років.

Етіологія. Серед причинних факторів виникнення РПЗ слід виділити характер харчування (їжа з підвищеним вмістом жирів і білків, канцерогенів), нестача вітамінів, шкідливі звички (зловживання алкоголем, паління тютюну).

До передракових захворювань належать хронічний панкреатит, кіста і аденома підшлункової залози.

За локалізацією розрізняють рак головки, тіла і хвоста підшлункової залози. Раковий процес може уражати весь орган.

Клініка. Симптоматика хвороби залежить від  стадії і локалізації пухлини. Рак головки підшлункової залози в початкових стадіях проявляється загальними ознаками захворювання. Хворі скаржаться на загальну слабість, зменшення маси тіла, тяжкість у надчеревній ділянці після споживання їжі, відрижку і метеоризм. У більшості випадків спостерігається біль ниючого характеру в надчерев’ї і правій підреберній ділянці.

Другий період перебігу захворювання починається з появи жовтяниці, що свідчить про стиснення пухлиною загальної жовчної протоки. Жовтяниця розвивається поволі, причому оточуючі першими помічають жовтий колір склер у хворого. Жовтяниця стійка, поступово прогресує, досягаючи значної інтенсивності. Шкіра набуває характерного зеленувато-землистого відтінку.

 Важливим для діагностики є збільшення жовчного міхура, який пальпується у вигляді грушоподібного еластичного неболючого балона (симптом Курвуазьє). При порушенні прохідності міхурової протоки (облітерація, вклинення конкременту та ін.) жовчний міхур є відключеним від магістральних жовчних проток, в яких виникла гіпертензія. В цих випадках симптом Курвуазьє не визначається. відсутність жовчі і панкреатичнго сіку в кишечнику призводить до диспепсичних розладів: втрата апетиту, відраза до м’ясної їжі, нудота, відрижка, блювання, здуття живота, пронос. Кал жирний, ахолічний. Сеча темна і нагадує колір пива. Біль локалізується в епігастральній ділянці.

Клінічна симптоматика раку тіла і хвоста підшлункової залози, навідміну від раку головки підшлункової залози, бідніша. Основною ознакою є біль, який на жаль з’являється згодом, коли пухлина досягне значних розмірів. Характер болю різноманітний, періоди ремісії змінюються приступами сильного болю. Локалізується біль у надчеревній і пупковій ділянках, може віддавати в спину, поперек, ліве плече, інколи носить оперізуючий характер. Сильний біль пояснюється тисненням або інфільтрацією пухлини сонячного сплетіння. Нерідко можна визначити пухлину під час пальпації живота.

Класифікація раку підшлункової залози за стадіями ТNM

Т₀ – первинна пухлина не визначається

Тіs – преінвазивна карцинома

Т₁ – пухлина обмежена підшлунковою залозою, до 2 см у найбільшому вимірі

Т₂ – пухлина обмежена підшлунковою залозою, понад 2 см у найбільшому вимірі

Т₃ – пухлина поширюється на будь-яку з таких структур: дванадцятипалу кишку, жовчну протоку, тканини навколо підшлункової залози

Т₄ – пухлина поширюється на будь-яку з таких структур: шлунок, селезінку, ободову кишку, прилеглі великі судини

N_х – не досить даних для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів

N₀ – немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів

N₁ – наявні метастази в регіонарних лімфатичних вузлах

М_х – не досить даних для визначення віддалених метастазів

М₀ – віддалені метастази відсутні

М₁ – наявні віддалені метастази

Групування за стадіями

Стадія 0               Тіs              N₀               M₀

Стадія І                Т₁               N₀               M₀

                            Т₂               N₀               М₀

Стадія ІІ              Т₃               N₀               М₀

Стадія ІІІ             Т_1-3             N₁               М₀

Стадія ІV            Т₄      будь-яке N           М₀

                   будь-яке Т будь яке N           М₁

Діагностика РПЗ грунтується на клінічних проявах захворювання і результатах додаткових методів обстеження.

Основними  сучасними методами діагностики РПЗ є УЗД та комп’ютерна томографія.

Цінним є метод гіпотонічної контрастної дуоденографії. Непрямими ознаками раку головки підшлункової залози є розгорнення підкови дванадцятипалої кишки, звуження її просвіту, згладженість та інфільтрація внутрішнього контуру кишки.

З метою уточнення діагнозу застосовують черезшкірну холангіографію, дуоденофіброскопію, сканування підшлункової залози, селективну ангіографію. Остаточний діагноз РПЗ можливий після лапаротомії та біопсії пухлини.

Лікування РПЗ хірургічне. При локалізації пухлини в головці підшлункової залози радикальною операцією є панкреатодуоденальна резекція. У випадках раку тіла і хвоста залози застосовують поперечну резекцію тіла і хвоста підшлункової залози. У зв’язку з пізньою діагностикою та високою післяопераційною летальністю (40-60 %) радикальні операції застосовуються порівняно рідко. Частіше виконують симптоматичні операції (різні варіанти анастомозів: холецистоєюноанастомоз, холедоходуоденостомія). Як паліативний метод застосовують променеву терапію.

Особливості догляду. Внаслідок різкого зниження екскреторної функції підшлункової залози у хворих досить часто спостерігається порушення травлення їжі (стеаторея, креаторея). Харчування повинно бути дробним (біля 6 разів на добу). З раціону виключаються алкоголь, маринади, смажена, жирна і “гостра” їжа, міцні бульйони, яйця. Забороняють вживання тугоплавких жирів тваринного походження (смалець, сало). Рекомендуються нежирні сорти м’яса, риби, нежирні кисломолочні продукти. Їжа повинна бути теплою. Для кращого травлення призначають шлунковий сік по 1 ст. л. після їди і ферментні препарати підшлункової залози (панзінорм, фестал, панкреатин, панкурмен, мексаза, ораза тощо).

У випадку нападів сильного болю призначають спочатку ненаркотичні (анальгін, баралгін, трамадол, кетанов), а згодом і наркотичні аналгетики (промедол, омнопон, морфін), спазмолітики (но-шпа – 2 % розчин, по 2-4 мл в/м; платифілін - 0,2 % розчин, по 1-2 мл в/м).

Злоякісні лімфоми

Це загальна назва злоякісних захворювань лімфатичної системи; які виникають поза межами кісткового мозку. З поміж різних форм злоякісних лімфом найчастіше зустрічаються лімфогранульоматоз, лімфосаркома і ретикулосаркома.

До найважливіших етіологічних факторів розвитку злоякісних лімфом відносяться іонізуюча радіація, вірус Ейштейн-Барр, застосування імунодепресантів.

Лімфогранульоматоз

Лімфогранульоматоз (хвороба Ходжкіна) – злоякісна пухлина лімфоїдної тканини, яка характеризується гранулематозною будовою з наявністю гігантських клітин Березовського-Штернберга, ураженням лімфатичних вузлів, селезінки, вилочкової залози. Визнана гіпотеза, за якою процес розпочинається з ураження одного лімфатичного вузла з наступним поширенням клітин первинної пухлини лімфогенним шляхом.

        За морфологічною класифікацією лімфогранульоматозу розрізняють чотири форми захворювання:

1) форма з переважанням лімфоїдної тканини;

2) нодулярний склероз;

3) змішано-клітинний варіант;

4) виснаження лімфоїдної тканини.

Класифікація лімфогранульоматозу за стадіями

І ст. (локальні форми) – ураження однієї або двох суміжних груп лімфатичних вузлів, які розташовані по один бік від діафрагми;

ІІ ст. (регіонарні форми) – ураження двох або більше лімфатичних вузлів несуміжних груп, які розташовані по один бік від діафрагми;

Ш ст. (генералізовані форми) – ураження двох або більше груп лімфатичних вузлів, які розташовані по обидва боки від діафрагми; захоплення у процес селезінки;

ІV ст. (дисеміновані форми) – екстранодальна локалізація процесу (печінка, легені, кістки та ін.), яка поєднується або не поєднується зі збільшенням лімфатичних вузлів.

Клініка. У початкових стадіях хворі скаржаться на втомлюваність, втрату апетиту, збільшення периферичних лімфатичних вузлів. Частіше уражується шийні, надключичні і пахвові лімфатичні вузли. Лімфатичні вузли щільні. Пізніше з’являються загальні симптоми – постійне свербіння шкіри, гарячка, пітливість. Лімфатичні вузли зливаються в конгломерат. В процес можуть втягуватись лімфатичні вузли середостіння і заочеревинного простору.

Діагностика лімфогранульоматозу грунтується на результатах морфологічного дослідження. Провідним симптомом захворювання є виявлення гігантських багатоядерних клітин Березовського-Штернберга при мікроскопічному дослідженні. Хвороба спостерігається як в молодому (15-35 років), так і в похилому віці (після 55 років), частіше у чоловіків. У діагностиці і визначенні ступеня поширення лімфогранульоматозу велике значення мають рентгенологічні методи (в тому числі комп’ютерна томографія), радіонуклідне, ультразвукове дослідження,  які особливо інформативні в разі локалізації пухлини у грудній і черевній порожнинах, кістках, печінці, селезінці, нирках.

Лікування. В останні два десятиріччя у всьому світі перевагу надають комбінованій і комплексній терапії лімфогранульоматозу, основними компонентами якої є променева і хіміотерапія. Променеву терапію проводять за так званою радикальною програмою залежно від стадії процесу. Вона включає опромінення практично всіх зон лімфогенного метастазування по обидва боки діафрагми. Хіміотерапія полягає в застосуванні циклових системних схем введення хіміопрепаратів (циклофосфан, вінбластин, мустарген, адріабластин, преднізолон та ін.).

Лімфосаркома

Лімфосаркома – злоякісна пухлина, морфологічним субстратом якої є клітинні елементи лімфатичної тканини. Спостерігається в будь-якому віці і локалізується переважно в лімфатичних вузлах, однак нерідко уражується внутрішні органи і кістковий мозок. Існують декілька морфологічних варіантів лімфосаркоми: нодулярна, лімфоцитарна, лімфобласна, лімфоплазмоцитарна, імунобласна.

Клініка. Клінічні прояви хвороби залежать від локалізації пухлини й поширення процесу. Захворювання розпочинається із збільшення одного або групи лімфатичних вузлів. Вузли щільні, безболісні, не зв’язані між собою  і оточуючими тканинами. При прогресуванні процесу лімфатичні вузли утворюють щільні, малорухомі конгломерати, які можуть проростати шкіру, нерви, судини і розпадатися.

При ураженні лімфатичних вузлів середостіння нерідко розвивається синдром стиснення верхньої порожнистої вени (набряк шиї і верхньої половини тулуба, акроціаноз, задишка). Збільшення лімфатичних вузлів брижі тонкої і товстої кишок призводить до їх стиснення і розвитку кишкової непрохідності.

Діагностика. Вирішальним у діагностиці лімфосаркоми є цитологічне і гістологічне дослідження пухлини.

Лікування. Лімфосаркома чутлива до променевої терапії та хіміотерапії. Хворі з локальними формами хвороби отримують гаматерапію. При пошире-ному процесі застосовують хіміопрепарати (адріабластин, циклофосфан, він-бластин, вінкристин, метотрексат, преднізолон).

Хірургічне лікування проводять при ізольованих ураженнях травного каналу і селезінки.

Комбіноване хіміо-променеве лікування дає змогу досягти повної регресії пухлини у 80-85 % хворих.

Ретикулосаркома

Ретикулосаркома – злоякісна пухлина, яка розвивається з ретикулярних клітин або гістіоцитів (макрофагів). Клініка і діагностика ретикулосаркоми не відрізняються від таких лімфосаркоми. Спостерігається в будь-якому віці, частіше хворіють чоловіки.

Лікування. Основним методом є хіміотерапія. Застосовують ті самі цитостатики, що й для лікування лімфосаркоми, однак перевагу надають сарколізину, циклофосфану, адріаміцину і рубоміцину. В початкових стадіях застосовують телегаматерапію (як компонент комбінованого лікування).

Особливості догляду. Хворих на злоякісні лімфоми часто турбують тривала гарячка, пітливість, свербіння шкіри.

При гарячці (понад 38^оС) хворому якомога частіше дають вітамінізовані напої (фруктові соки, морси, настій шипшини), теплий чай, мінеральну воду. Годувати його слід 6-7 разів на добу невеликими порціями рідкої або напіврідкої їжі, яка легко засвоюється (дієта №13). Тріщини на губах змащують вазеліновим маслом або дитячим кремом. Необхідно ретельно здійснювати туалет ротової порожнини, шкіри (обтирання, обмивання), частіше змінювати натільну і постільну білизну. З медикаментозних препаратів застосовують ацетилсаліцилову кислоту по 0,5 г кожні 6 год, 50 % розчин анальгіну - 2 мл внутрішньом’язево, ацелізин по 1,0 г внутрішньом’язево, 4 % розчин амідопірину 10 мл внутрішньом’язево.

Свербіння шкіри вдається зменшити, застосовуючи теплий душ, протирання шкіри 1 % розчином ментолового або саліцилового спирту, вживаючи антигістамінні препарати (дімедрол, піпольфен, супрастін тощо).

Синдром верхньої порожнистої вени

Причини:

· Стиснення пухлиною верхньої порожнистої вени ззовні.

· Проростання злоякісною пухлиною стінки вени.

· Тромбоз верхньої порожнистої вени.

Найчастішими причинами розвитку синдрому верхньої порожнистої вени є рак легенів (дрібноклітинний, недиференційований) і злоякісні лімфоми, рідше – рак стравоходу, молочної залози.

Клінічні прояви:

· Задишка, кашель.

· Набряк обличчя, шиї і верхніх кінцівок.

· Синюшність шкіри верхньої половини тулуба.

· Здуття вен шиї і передньої грудної стінки.

· Сонливість, головокружіння, непритомність.

Діагностика:

· Рентгенографія грудної клітки у прямій і боковій проекціях.

· Стандартна томограма або комп’ютерна томографія дозволяють уточнити контури патологічного процесу в середостінні.

· Морфологічна верифікація діагнозу (біопсія лімфатичного вузла, стернальна пункція).

Увага! Необхідно пам’ятати, що в гострих ситуаціях, пов’язаних з серцево-легеневою недостатністю, не слід затримувати екстрену терапію синдрому верхньої порожнистої вени спробами встановити точний морфологічний діагноз. Це можна здійснити у сприятливіший час, після зняття клінічних проявів, що загрожують життю хворого.

Лікування.

Підставою для симптоматичного лікування кава-синдрому є набряк і

синюшність обличчя, розширення і набухання вен шиї і передньої грудної стінки, задишка, тахіпное, тахікардія.

· Променева терапія (дистанційна гаматерапія) в сумарній вогнищевій дозі 40-50 Гр. Для зняття гострих проявів синдрому доцільне екстрене щоденне опромінення середостіння крупними фракціями (по 5 Гр) протягом 4-5 днів (25 Гр). Остаточний режим телегаматерапії і сумарну дозу визначають після морфологічного підтвердження діагнозу.

· Хіміотерапія. Найуживанішими цитостатиками є циклофосфан, метотрексат, фторурацил, доксорубіцин, цисплатин. Схеми  лікування і комбінації цитостатиків визначають після встановлення морфологічного діагнозу.

· Призначення глюкокортикоїдів per os або в/м’язево – преднізолон (40-60 мг), гідрокортизон (120-150 мг).

Особливості догляду.

Симптоматична терапія повинна супроводжувати проведення спеціальних методів лікування. Вона включає призначення діуретиків, бронхолітиків, сечогінних препаратів, інгаляція кисню, напівсидяче положення в ліжку, введення серцевих середників, тимчасове (на 2 год) накладання джгутів на кінцівки. Для заспокоєння хворого призначають транквілізатори (тазепам, седуксен, еленіум).

Джерела інформації

1. Онкологія / За ред. Б.Т.Білинського, Ю.М.Стернюка, Я.В,Шпарика.- Львів: Медицина світу, 1998.- 272 с.

2. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей.- Київ, "Здоров’я", 1993.- 512 с.

3. Хирургические манипуляции / Под .ред. Б.О.Милькова, В.Н.Круцяка.- К.: Вища школа, 1985.- 207 с.

4. Нетяженко  В.З., Сьоміна А.Г., Присяжнюк М.С. Загальний та спеціальний догляд за хворими.- Київ, Здоров’я, 1993.- 304 с.

5. Атлас хірургічний операцій і маніпуляцій /За ред. Л.Я.Ковальчука, В.М.Поліщука та ін.- Тернопіль-Рівне ,"Вертекс"-1997.- 428 с.

6. Атлас онкологических опреаций /Под ред.Б.Е.Петерсона, В.И.Чиссова, А.И.Пачеса.- М.: Медицина, 1987.- 536 с.