Симптоматична терапія онкохворих.

Автор: доц. М.І. Домбрович

На жаль, досить часто в клінічній онкології трапляються ситуації, коли можливості спеціального протипухлинного лікування вичерпані, або їх застосування неможливе через тяжкість стану хворого, наявність вираженої супутньої патології, відмову від лікування. До цього може призвести пізнє розпізнавання пухлини або її прогресування в процесі лікування. І, якщо медики не можуть суттєво вплинути на розвиток пухлинного процесу і продовжити тривалість життя пацієнта, то, принаймні, необхідно покращити його якість. Онкохворий має право прожити останній відрізок життя якомога достойніше, комфортніше як фізично, так і психологічно. Поліпшення якості життя – основне завдання симптоматичної терапії онкохворих.

 

Індекс Карновського (схема оцінки загального стану онкологічних хворих).

Нормальна фізична активність. Хворий не потребує спеціального догляду

100

Нормальний стан, немає скарг і ознак хвороби

90

Нормальна активність, легкі симптоми хвороби

80

Нормальна активність вимагає зусиль, помірні прояви хвороби

Нормальна активність неможлива, хоча пацієнт досить самостійний

70

Самостійний, але не здатний до нормальної активності або праці

60

Іноді потребує сторонньої допомоги, але в основному самостійний

50

Часто потребує сторонньої допомоги і медичного догляду

Самостійність неможлива. Необхідні довготривалий догляд або госпіталізація

40

В основному прикутий до ліжка, необхідні спеціальний догляд і стороння допомога

30

Постійно прикутий до ліжка, необхідна госпіталізація, хоча термінальна криза не загрожує

20

Тяжко хворий, необхідні госпіталізація і активна підтримуюча терапія

10

Помираючий, швидке прогресування хвороби

 

0

Смерть

 

Симптоматичне лікування передбачає усунення найтяжчих проявів хвороби, спричинених як пухлиною, так і ускладненнями специфічної терапії (променевої і цитостатичної). Воно вимагає постійного дотримання медичним персоналом принципів онкологічної деонтології і, зокрема, підтримки у хворого впевненості у кінцевому сприятливому результаті лікування.

Хоспіси

          Вперше хоспіси були засновані католицькими монахинями в Ірландії в ХVII столітті. В США вони виникли приблизно 20 років тому і кількість їх становить біля 1850. Спочатку термін “хоспіс” означав тимчасове безпечне місце для мандрівників, в якому вони отримували їжу, могли зігрітись, влаштуватись на нічліг. Пізніше хоспіси планувались як лікарні для вмираючих хворих.

          Зараз основним завданням хоспісів є забезпечення нормальних умов хворим на невиліковні хвороби, термін життя яких обмежений днями, тижнями або декількома місяцями. Основним кредом хоспісу є філософія, згідно з якою вмирання визнається як нормальний життєвий процес, а тому всі заходи повинні бути спрямовані на підтримання належної якості життя хворих в термінальній стадії хвороби. Це забезпечується цілодобовим чергуванням і обслуговуванням команди професіоналів (лікарі, медсестри, дієтологи, психологи, священники, страхові агенти) і підготовлених добровольців. Поведінка і дії персоналу, вся атмосфера хоспіса повинні бути пронизані оптимізмом, спрямовані на підтримку настрою хворих, підкреслювати повагу до них. Шанобливе і ввічливе ставлення до хворих надає їм впевненості у своїх силах, є запорукою душевного спокою.

          В перелік основних заходів лікування і догляду за хворими входять харчування (у т. ч. через зонд), симптоматична терапія (у т.ч. знеболення), туалет хворих, парентеральне харчування, антибіотикотерапія, хіміотерапія і паліативна променева терапія. Середній термін перебування хворих в хоспісі 1-1,5 міс.

Больовий синдром

Біль з достатньою підставою вважається одним із самих розповсюджених і важких патологічних станів. Не дивлячись на те, що цей симптом в цілому не досить характерний для первинних пухлин і в більшості випадків являється супутником дисемінованих форм злоякісних новоутворів, помірними і важкими болями страждають близько 60 % всіх онкохворих, і приблизно 87 % хворих в термінальній фазі захворювання (Bonica J., 1980). Ці дані підтверджує Комітет ВООЗ щодо знеболення при раку – у 30-50 % онкологічних хворих біль є основним симптомом. Враховуючи той факт, що ріст онкозахворюваності буде зберігатися, у перспективі, за прогнозом ВООЗ, близько 90 % хворих, які знаходяться на обліку, будуть потребувати лише паліативної терапії і, у тому числі і знеболення.

В програмі ВООЗ щодо боротьби з раком проблема лікування хворих з хронічним больовим синдромом є однією з пріоритетних задач сучасної онкології:

·        створення глобальної системи для розповсюдження знань про способи зменшення болю;

·        доведення до відома хворих людей та їх сімей того факту, що біль майже завжди можна перемогти;

·        введення в програму навчання лікарів і медичних сестер відповідної дисципліни;

·        повне викладення методів знеболення у стандартних посібниках щодо ведення хворих на рак;

·        застосування знеболювальних засобів у лікарнях загального профілю, центрах охорони здоров’я і навіть у домашніх умовах, а не лише в спеціалізованих онкологічних центрах;

·        перегляд державних законодавств у галузі лікарських засобів з тим, щоб хворим на рак були доступні необхідні для знеболення препарати;

·        збільшення позабюджетних грошових асигнувань з державних і приватних джерел для підтримання місцевих і національних програм щодо знеболювальної терапії.

За визначенням Міжнародної асоціації щодо лікування болю (IASP) – «Біль являє собою неприємне сенсорне і емоційне переживання, пов’язане з дійсним або можливим пошкодженням тканини». Біль завжди суб’єктивний. Кожна людина пізнає смисл цього слова через переживання, пов’язані з отриманням будь-якого пошкодження у ранні роки його життя. Біль являє собою завжди неприємне, і тому емоційне переживання.

          Тривалий біль призводить до формування патологічних реакцій в центральній і периферичній нервовій системі. На цьому фоні зростає вплив суб’єктивних і психологічних факторів на механізми болю і, як наслідок, розвиток стійкості до різних методів його лікування. Крім того, це призводить до включення в механізми патологічного болю інших систем: ендокринної і кровоносної, з подальшим розвитком стресових реакцій. В подібних випадках для купіювання болю необхідна не тільки анальгезуюча, але й складна патогенетична терапія.

          Відзначаються коливання частоти больового синдрому в залежності від локалізації пухлини. За даними К. Foley (1979), особливою частотою відзначаються контингенти хворих з пухлинами кісток (85 %), порожнини рота (80 %), сечостатевої системи (75 % чоловіків і 70 % жінок). Проміжне положення займають хворі на рак молочної залози (52 %), легень (45 %), і органів шлунково-кишкового тракту (40 %). Значно рідше реєструється біль при злоякісних лімфомах (20 % хворих) і зовсім рідко при лейкозах (5 %).

Період появи болю залежить перш за все від локалізації пухлини – в обмеженій порожнині, в м’яких чи щільних тканинах, в порожнистих і добре розтягуваних органах і т.і., але в більшості випадків сам цей факт свідчить про те, що новоутвір має значний об’єм.

          Інтенсивність і характер больового синдрому пов’язані і з іншими індивідуальними особливостями органу, в якому розвивається пухлина, – чутливістю і ступенем інервації. Про інтенсивність болю, від якої залежить потреба в наркотичних анальгетиках, в літературі є дані, які свідчать, що при знаходженні в клініці 37 % таких пацієнтів мають «середній» біль і 22 % – «сильний», а в домашніх умовах це співвідношення міняється: 50 % відчувають «сильний» біль і тільки 21 % – «середній».

 

Основні причини больового синдрому при злоякісних новоутворах

I.             Первинні, пов’язані з пухлинним ростом

1.       Компресія нервових структур (сплетення, стовбури, корінці тощо) первинною пухлиною або метастазами.

2.       Інфільтрація і деструкція пухлиною нервових структур з подразненням закінчень чутливих нервів.

3.       Інфільтрація, деструкція, розтягнення і стиснення тканин з багатою чутливою інервацією (втягнення кісток – періосту, ендосту; мозкових оболонок тощо).

4.       Стиснення, розтягнення або деструкція порожнистих органів.

5.       Оклюзія або компресія кров’яних судин.

6.       Обструкція або стиснення лімфатичних судин.

II.          Вторинні, зумовлені ускладненнями пухлинного процесу

1.       Патологічні переломи кісток.

2.       Некроз пухлини із запаленням, інфікуванням, утворенням порожнин розпаду і виразок.

3.       Запалення і інфікування віддалених органів через порушення відтоку (сечові шляхи, протоки залоз зовнішньої секреції, жовчеві шляхи) і перфорацією порожнистого органа (перитоніт тощо).

4.       Артеріальний і венозний тромбоз на ґрунті компресії (ішемічний біль, тромбофлебіт).

III.      Наслідки загальних обмінних розладів і місцевих порушень харчування тканин в результаті іммобілізації

1.       Пролежні.

2.       Трофічні виразки

IV.       Паранеопластичні синдроми

1.       Поліміозити (дерматоміозит).

2.       Карциноматозна сенсорна нейропатія.

3.       Остеоартропатія.

V.          Ускладнення протипухлинного лікування

1.       Фантомний біль.

2.       Анастомозит.

3.       Утворення злук в серозних порожнинах.

4.       Набряки кінцівок після лімфаденектомій.

5.       Променеві пошкодження шкіри, підшкірної клітковини, кісток, органів шлунково-кишкового тракту, сечових шляхів, спинного мозку.

6.       Пошкодження поверхневих вен в результаті введення деяких цитостатичних препаратів.

7.       Токсичні поліневрити (після лікування вінкаалкалоїдами).

8.       Постгерпетична невралгія.

9.       Стероїдні артроміопатії (псевдоревматизм, синдром «відміни»).

10.  Асептичні некрози кісток після лікування глюкокортикоїдами.

11.  Перинеальний біль при лікуванні естрогенами раку простати.

Характеристика болю включає його часові параметри, інтенсивність, топографію, якість та чинники, здатні його загострити або заспокоїти. Інформація, зібрана за допомогою детального анамнезу, об’єктивного обстеження хворого, результатів лабораторного та рентгенологічного дослідження прояснює взаємозв’язок між хворобою та болем. Така оцінка виявляє необхідність подальшого моніторингу та визначає підбір спеціального лікування. При визначенні терапевтичної тактики повинна враховуватися як причина так і патопсихологія болю. За класифікацією IASP у патопсихології болю виділяють:

·        Ноцицептивний біль (локальний або іррадіюючий) – пов’язаний з подразненням периферичних больових рецепторів. Локальний біль частіше зумовлений подразненням соматичних ноцицепторів, які розташовуються на поверхні або у глибині тіла (м’язовий спазм, ураження м’яких тканин, ураження кісток). Іррадіюючий біль у більшості випадків є вісцеральним, пов’язаний з подразненням ноцицепторів внутрішніх органів і передається в інші зони тіла або на шкіру (канцероматоз серозних оболонок, гідроторакс, асцит, перерозтягнення стінок порожнистих органів і капсули паренхіматозних органів (закрепи, порушення кишкової прохідності тощо).

·        Нейропатичний біль (проекційний) є проявом порушення функції центральних структур, проведення больових імпульсів. У його патогенезі велике значення приділяється безперервній аберрантній соматосенсорній обробці сигналу у периферичній і центральній нервових системах. Цей тип болю поділяється на деаферентаційний біль (такий як центральний біль, фантомний біль, постгерпетична невралгія), периферичну мононейропатію та полінейропатію а також комплексні регіональні больові синдроми (каузалгія або рефлекторна симпатична дистрофія). Нейропатичний біль часто супроводжується сенсорною дисфункцією, парестезіями і алодинією. Алодинія – надзвичайний прояв нейропатичного болю. Це надзвичайно сильне патологічне больове відчуття, коли небольові (сенсорні, тактильні та ін.) подразники також сприймаються як больові. Каузалгія (симпатично посилений біль) – змішаний розлад периферичної інервації у первинних ноцицептивних і постгангліонарних симпатичних волокнах. Лікування каузалгії являє собою складну проблему, яку не завжди можна розв’язати і котра потребує застосування комбінованої терапії у поєднанні з психотропною підтримкою.

Ознаки каузалгії (IASP Press, 1993):

ü     гіперестезія і гіпоалгезія;

ü     пекучий біль, приступи болю, які провокуються емоціями, теплом і холодом;

ü     алодинія;

ü     порушення симпатичних ефекторних впливів;

ü     гіперпатія;

ü     трофічні зміни шкіри та інших тканин;

ü     вазомоторні порушення;

ü     гіпергідроз.

Нейропатичні больові синдроми можуть бути більш резистентними до наркотичних анальгетиків, ніж ноціцептивні. У таких випадках необхідні інші підходи до знеболювальної терапії, у тому числі специфічні нетрадиційні знеболювальні засоби.

·        Терміном «психогенний біль» позначається група больових синдромів, які підтримуються головним чином психологічними факторами; цей тип болю в онкологічних хворих діагностується нечасто. Однак деякі пацієнти, що мають супутню психіатричну патологію, патологію особистості або схильні до депресивного стану, можуть мати дуже загострене сприйняття болю. У таких випадках найважливішою є правильна психологічна оцінка і психологічна корекція клінічної ситуації.

·        Ідіопатичний біль визначається як больовий синдром, який персистує у разі відсутності ідентифікованого морфологічного або психологічного субстрату. У популяції хворих людей, що перебувають під систематичним лікарським наглядом, ідіопатичний біль часто буває першою ознакою латентного прогресування хвороби.

Патофізіологічні відмінності дозволяють диференціювати різні типи болю а іноді – розпізнати його етіологію.

Виявлення механізмів хронічного больового синдрому має велике значення для вибору методу лікування. Болі в онкохворих розрізняються за причинами і клінічними проявами. Основу успішної терапії хронічного больового синдрому складають рання діагностика і своєчасне комплексне лікування у ранній стадії.

Діагностика хронічного больового синдрому

Для діагностики хронічного больового синдрому необхідно використовувати прості, загальнодоступні, неінвазивні методи, які не вимагають складних досліджень і не погіршують стан пацієнта.

Анамнез болю. Визначається тривалість, локалізація, інтенсивність, характер болю, ефективність методів анальгезії, які застосовувались, залежність болю від інших факторів.

Огляд хворого. Необхідно оцінити характер і розповсюдженість пухлинного процесу; можливі причини болю; фізичний, неврологічний і психічний статус пацієнта.

Оцінка інтенсивності болю. Інтенсивність або тяжкість болю оцінюється за числовою шкалою від 0 до 10 балів, де 8-10 балів означає сильний біль, 4-7 балів – помірний, а 1-3 бали – слабкий. Застосовуються також інші шкали: шкала вербальних оцінок (ШВО), або візуально-аналогова шкала (ВАШ).

ШВО

0                           1                           2                           3                           4

 


болю

немає

слабкий

біль

помірний

біль

сильний

біль

найсильніший

біль

 

ВАШ

0%          10%           20%             30%                 40%           50%          60% 70%        80%             90%         100%

Оцінка психологічного статусу хворого: апатія, депресія, втомленість, нервозність, безсоння і т.і. Ці фактори знижують поріг больової чутливості і, таким чином, посилюють біль. Тому їх виявлення і лікування сприяє підвищенню загальної ефективності комбінованої терапії.

Оцінка якості життя – дозволяє з’ясувати причини, які впливають на загальний стан хворого. Для оцінки якості життя необхідно використовувати різні критерії, які дозволяють оцінити усі сторони життя хворого, наприклад, критерії, рекомендовані IASP: загальний фізичний стан; функціональна активність; духовність; соціальна адаптація; можливість самообслуговування; комунікабельність і внутрішньосімейні відносини; сексуальне задоволення; оцінка результатів лікування; плани на майбутнє, професійна діяльність; ефективність знеболення.

Оцінка ефективності застосованих методів знеболення. Дуже важливо встановити які препарати, в яких дозуваннях і при якому режимі введення, давали найкращий ефект; які ускладнення відзначались при введенні тих або інших препаратів. Дуже важливо розрізняти прояви побічної дії препаратів і симптоми самого захворювання.

Оцінка результатів спеціальної протипухлинної терапії. Застосування різних методів спеціальної протипухлинної терапії (хіміотерапія, променева терапія, гормональне лікування) з паліативною метою може призвести до зменшення інтенсивності болю і зміни тактики лікування.

Супровідні захворювання необхідно враховувати з точки зору їх можливого загострення або розвитку ускладнень, які можуть виникнути внаслідок застосування анальгетиків та інших препаратів, які застосовуються для симптоматичного лікування.

Виявлення наркотичної залежності, яка виникла у хворого, дозволяє правильно скоректувати лікування з урахуванням цієї обставини. Треба мати на увазі, що розвиток наркотичної залежності не може розглядатись як підстава для відміни наркотичних анальгетиків у невиліковного хворого з хронічним больовим синдромом.

В результаті, на підставі даних обстеження необхідно сформулювати розгорнутий діагноз хронічного больового синдрому, який включає тип болю, його локалізацію,інтенсивність і причину виникнення, супровідні ускладнення і психічні порушення. Наприклад: «Периферичний рак верхівки лівої легені, який проростає в грудну стінку. Тяжкий хронічний нейропатичний больовий синдром внуслідок стиснення плечового сплетення із супровідною депресією».

Лікування хронічного больового синдрому

Сучасна медицина має різні засоби лікування хронічного больового синдрому. Добрі результати лікування болю можуть бути досягнуті у 85-99 % хворих.

Базовими засадами контролю болю за даними Alberta Palliative Care Resourse є:

ü     біль є багатоаспектною проблемою;

ü     систематична та всебічна підтримка є суттю лікування;

ü     небажаним є зволікання з лікуванням;

ü     необхідним є спілкування з пацієнтом, його родичами та оточенням;

ü     необхідним є послідовне дотримання принципу «сходів» залежно від тяжкості загального стану;

ü     постійний біль потребує регулярного застосування анальгетиків;

ü     у разі амбулаторного лікування із застосуванням автоматизованих дозуючих систем різних типів, необхідно завжди залишати інструкції на випадок перевищення дози;

ü     опіоїди розглядаються лише як одна із складових частин лікування тотального болю;

ü     хворі у термінальних фазах з клінічним станом, який швидко змінюється, відповідно потребують динамічної зміни лікувальної тактики.

Вибір оптимального варіанту лікувального анальгезуючого впливу можливий лише при детальному аналізі конкретних причин болю. Такий підхід пропонує каузальна (етіологічна) терапія. Вона може бути ефективним компонентом комбінованого лікування больового синдрому.

Лікувальні програми, що застосовуються у знеболювальній терапії, умовно поділяються на паліативні і симптоматичні.

До паліативних програм належать різні режими променевої терапії, застосування інкорпорованих радіонуклідів, протипухлинна хіміотерапія, гормонотерапія, застосування препаратів, що пригнічують посилений пухлинним процесом остеоліз при метастатичному ураженні кісток.

З хірургічних методів для цього застосовуються паліативні санітарні резекції органів і тканин, некректомія, дренування порожнин (лапаро- і торакоцентез) і порожнистих органів (гастро- і ентеростомія, колостомія, цистостомія і т.і.), хірургічна імобілізація.

Паліативна променева терапія застосовується з метою знеболенння у 15-25 % інкурабельних хворих: при метастатичному ураженні скелета, м’яких тканин, головного мозку, обструкції дихальних шляхів, травного тракту і сечовивідних шляхів. Променева терапія виявляється ефективною у 80 % пацієнтів, які страждають від болю внаслідок метастатичного ураження кісток. При одиничних метастазах перевага, безумовно, повинна надаватися дистанційній променевій терапії. При множинному ураженні скелета – радіонуклідній терапії. Для цього застосовуються чотири ізотопи: фосфор-32 (32Р), хлорид стронцію-89 (89Sr), самарій-153 (153Sm) та реній-186 (186Rh). Ці ізотопи є β-випромінювачами і переважно накопичуються у ділянках кісток з посиленою репарацією. При кісткових метастазах високодиференційованих пухлин щитоподібної залози успішно застосовується радіойодтерапія. Необхідною умовою для проведення радіонуклідної терапії є кількість лейкоцитів не нижче 3х109/л і тромбоцитів – не нижче 60х109/л. Проведення радіонуклідної терапії небажане при наявності вісцеральних метастазів.

Хіміо-гормональне лікування застосовується з метою зменшення маси пухлини і ліквідації стиснення нервових стволів; воно більш ефективне при ноцицептивному болю і менш – при нейропатичному.

До симптоматичного лікування хворих з ноціцептивним больовим синдромом, що виникає при більшості локалізацій вогнищ метастатичного ураження, належать насамперед наркотичні та ненаркотичні (NSAID) анальгетики. Останні застосовуються при незначному та помірно вираженому больовому синдромі, крім того вони діють синергічно з опіатами. Ненаркотичні анальгетики не призводять до розвитку фізичної або психічної залежності, відносно дешеві і тому широко застосовуються (табл. 1).

Ненаркотичні анальгезуючі препарати

Хімічний клас

Назва

Вища доза

Некислотні похідні

анальгін

разова 1 г, добова 2 г (в/в, в/м), 3 г per os

ацетамінофен

разова 0,5 г, добова 1,5 г

німесулід

разова 200 мг, добова 400 мг

мелоксікам

разова 7,5 мг, добова 15 мг

Похідні саліцилової кислоти

аспірин

разова 1 г, добова 1,5 г

діфлунізал

разова 1 г, добова 2 г

холін саліцилат

для місцевого застосування

Похідні фенілпропіонової кислоти

ібупрофен

разова 0,4 г, добова 1,6 г

напроксен

разова 25 мг, добова 75 мг

кетопрофен

разова 100 мг, добова 300 мг

Похідні індолоцтової кислоти

індометацин

разова 75 мг, добова 150 мг

толметин

разова 400 мг, добова 2 г

суліндак

разова 0,2 г, добова 0,4 г

диклофенак

разова 50 мг per os, 75 мг в/м,

добова 300 мг per os, 150 мг в/м

кеторолак

разова 30 мг, добова 120 мг

Оксикамові похідні

піроксикам

разова 20 мг, добова 20 мг

Похідні антранілової кислоти

мефенамінова кислота

разова 0,5 г, добова 3 г

 

Використання нестероїдних ненаркотичних анальгетиків лімітується побічними ефектами:

Ø     подразнення і ерозії слизової шлунково-кишкового тракту;

Ø     геморагії;

Ø     гранулоцитопенія;

Ø     шкірні алергічні реакції.

Опіати є невід’ємною частиною протибольової терапії онкологічних пацієнтів та ефективним засобом зменшення больового синдрому. Вони зручні в застосуванні, не спричинюють вираженого порушення функцій життєво важливих органів і систем (табл. 2).

Наркотичні анальгетики, що застосовуються в світовій практиці

Агоністи

кодеїн

оксикодон

гідрокодон

дегідрокодеїн

героїн

морфін

оксиморон

меперидін

леворфанол

гідроморфон

метадон

фентаніл

суфентаніл

алфентаніл

пропоксифен

Часткові агоністи

Агоністи-антагоністи

бупренорфін

дезоцин

пентазоцин

буторфанол

нальбуфін

трамадол

налорфін

 

Для наркотичних препаратів найбільш характерними побічними ефектами є:

Ø     нудота і блювання;

Ø     сонливість;

Ø     загальна слабість;

Ø     зниження апетиту;

Ø     закрепи;

Ø     запаморочення;

Ø     сухість в роті;

Ø     дезорієнтація;

Ø     галюцинації;

Ø     утруднення сечовипускання;

Ø     свербіж шкіри.

Експертна група ВООЗ основним методом знеболення в онкологічних хворих визнала системну фармакотерапію. У 1986 році нею запропонована трьохступінчаста схема знеболення.

І сходинка (помірно виражений больовий синдром). Використовують ненаркотичні анальгетики, які можуть комбінуватися з ад’ювантними (допоміжними) препаратами.

ІІ сходинка (достатньо виражений больовий синдром). Застосування ненаркотичних анальгетиків виявилося малоефективним. Біль піддається корекції пероральних комбінованих препаратів, які містять ненаркотичні (аспірин, анальгін, ацетамінофен) та наркотичні (кодеїн, оксикодон) анальгетики. У разі необхідності анальгетики також застосовуються у поєднанні з ад’ювантними препаратами.

ІІІ сходинка (яскраво виражений больовий синдром). Сюди відносяться також ситуації, коли застосування препаратів ІІ сходинки виявилося неефективним. У таких випадках показане застосування наркотичних анальгетиків-агоністів (морфін, омнопон, промедол, фентаніл, морфілонг тощо), у разі необхідності – у комбінації з ненаркотичними анальгетиками і ад’ювантами.

Згадувані у цих схемах ад’ювантні препарати мають окремі показання до застосування, але в окремих клінічних випадках виявляють анальгезуючий ефект або посилюють анальгезуючу дію знеболюючих засобів різних класів. До ад’ювантних препаратів належать численні засоби різних фармакологічних груп (табл. 3).

Ад’ювантні препарати

Показання

Приклади

Багатоцільові

препарати

кортикостероїди

Препарати, які застосовуються у лікуванні нейропатичного болю

α2-адренергічні агоністи (клофелін, тізанідин)

антагоністи NMDA рецепторів (кетамін)

антисудомні (карбамазепін, клоназепам, фенітоїн)

пероральні місцеві анестетики (мексилетин, анестезин)

нейролептики (галоперидол, тизерцин, метотрімепразин)

транквілізатори (баклофен, діазепам, рудотель, феназепам, тазепам)

антидепресанти (амітриптилін, іміпрамін)

Препарати для лікування болю похідного від симпатичної нервової системи

клофелін

празозин

Препарати локальної дії

місцеві анестетики

Препарати, для лікування болю похідного з кісткової системи

біфосфонати (клодронат (бонефос), зомета (золендронова кислота), памідронат, міокальцикс, аредіа, остак)

Препарати, які застосовуються при непрохідності шлунково-кишкового тракту

скополамін

атропін

метацин

платифілін

октреотид

 

Показаннями до призначення кортикостероїдів як ад’ювантних препаратів у разі стійкого больового синдрому є:

ü     високий інтракраніальний тиск;

ü     гостра компресія спинного мозку;

ü     синдром стиснення верхньої порожнистої вени;

ü     метастатичне ураження кісток;

ü     нейропатичний біль, пов’язаний з пухлинною інфільтрацією або компресією;

ü     симптоматична лімфедема;

ü     розтягнення капсули печінки.

При цьому слід враховувати, що до побічних ефектів глюкокортикоїдів належать остеопороз та асептичний некроз кістки, тому призначення препаратів цієї групи при метастазах в кістки потребує обережності.

Багато інших ад’ювантів (антидепресанти, проти судомні, нейролептики) використовуються у випадках нейропатичного болю, коли немає адекватної реакції на знеболення наркотичними анальгетиками. У цьому разі добір конкретного ад’ювантного препарату потребує послідовного випробування різних комбінацій.

Ад’ювантними препаратами, що посилюють дію знеболюючих препаратів є антибіотики, але вони не можуть бути віднесені тільки до ад’ювантів, оскільки в ряді клінічних ситуацій (локальне запалення та деякі інші випадки) їх застосування вважаються патогенетичною терапією і має самостійне значення.

Біль, асоційований з непрохідністю шлунково-кишкового тракту внаслідок обструкції пухлиною, дуже важко піддається корекції. Антихолінергічні засоби, октреотид, глюкокортикоїди можуть бути застосовані як ад’ювантні для одночасної редукції болю і блювання.

Істотне місце у терапії скелетних метастазів займають біфосфонати – аналоги пірофосфату, які утворюють міцні сполуки з гідроксиапатитом кісток. Препарати цієї групи не є власне цитотоксичними, однак вони здатні впливати на кістковий обмін, порушений пухлинним процесом. Пригнічуючи остеокластичну активність, вони уповільнюють прогресування в кісткових вогнищах, підвищують стабільність структури кісток та значно зменшують больовий синдром. Слід відзначити, що біль зменшується або ліквідується біфосфонатами на 7-10 день їх застосування, тому в перші дні необхідне додаткове знеболення.

Протибольову терапію слід розпочинати при появі перших ознак болю. Так звані умовні призначення анальгетиків «при болях», що часто практикуються, зовсім неоправдані з етичних і патофізіологічних позицій. Очікування болю являється перш за все, депресивним і стресовим фактором для хворого, не викликає звикання до нього, а навпаки – знижує поріг сприйняття больових відчуттів і, як наслідок, викликає необхідність передчасного підвищення дози анальгетика. Знеболююча терапія значно ефективніша, коли вона здійснюється виключно на основі твердого порядку призначень ліків «по годинах». Без цього неможливе «стирання пам’яті і страху болю», регулювання – зниження або аргументоване підвищення дози і раціональна ескалація способу аналгезії. Правилу профілактики болю надається настільки велике значення, що передбачається навіть будити хворого для чергового прийому або ін’єкції анальгетика, не дивлячись на те, що в даний момент біль може бути відсутнім.

Тим не менше сучасні економічні негаразди, труднощі з постачанням медикаментів та факт того, що тривале введення анальгетиків у частини хворих супроводжується негативними ефектами, що часто примушує їх обмежувати або відмовлятися від ліків і терпіти нестерпний біль. Інтенсивність і стійкість больового синдрому у деяких онкологічних хворих змушує медиків вдаватися до застосування інших методів симптоматичної аналгезії.

Локальна фармакотерапія болю включає: суб- і епідуральне введення опіоїдів чи місцевих анестетиків (лідокаїн, новокаїн); методи тривалої катетеризації епідурального простору або лікворної системи головного мозку; локальне застосування місцевих анестетиків; сакральну (каудальну) анестезію при тазових болях і т.і.

В 1981 р. Wishart описав використання в домашніх умовах перидурального введення через катетер морфіну родичами у двох «інкурабельних» хворих протягом 6 і 4 тижнів. Контроль за лікуванням і станом катетера при цьому здійснювався по телефону і при необхідності – викликом лікаря. Zenz і співавтори також використовували перидуральне введення морфіну у 22 «інкурабельних» хворих в амбулаторних умовах.

Треба зазначити, що згадані методи рідко застосовуються на практиці через технічну складність і часті ускладнення.

Блокада нервів за допомогою анестетиків і нейролітичних (хімічних) препаратів, фізичних (кріо-), механічних (нейротомії, хордотомія, ризотомія) методів переривання нервових імпульсів і пригнічення збудження больових рецепторів. Застосування місцевих анестетиків для блокади нервів у ряді випадків може призвести до тривалого ефекту: при наявності больових інфільтратів, ураженні суглобів і зв’язкового апарату, м’язового спазму. Для постійної блокади використовують хімічні нейролітики (спирт, фенол). Ще в 1938 р. В.П. Тобілевич в амбулаторних умовах з успіхом застосував субарахноїдальний нейролізис у 19 хворих. Введення нейролітиків викликає руйнування нервових волокон і може супроводжуватись різними ускладненнями (неврити, некрози тканин). Тому хімічна блокада нервів застосовується лише у тих випадках, коли звичайна фармакотерапія зовсім неефективна. Обов’язковою умовою є попередня, (пробна) блокада за допомогою місцевих анестетиків, якщо вона дає ефект, можливе застосування хімічної або фізичної денервації.

Електростимуляційна анальгезія є безпечним і нетоксичним методом. Теоретичною основою застосування цього виду знеболювання служить теорія вентильного управління болем, згідно з якою потік імпульсів в тонких волокнах групи С, що несуть больові сигнали в головний мозок, можна заблокувати на рівні первинних структур спинного мозку, збуджуючи більш товсті аферентні волокна групи А. За порівняно короткий строк були розроблені різні методи протибольової стимуляції: черезшкірна глибока стимуляція мозку і периферичних нервів, епідуральна та транскраніальна електростимуляція. Транскутанна стимуляція периферичних нервів здійснюється за допомогою портативних генераторів електричних імпульсів різної частоти, які передаються через накладені на шкіру електроди. При цьому анод розміщується в центрі больового відчуття, а катод в проекції нерва. Тривалість стимуляції від 20 до 60 хв. Анальгетичний ефект продовжується в середньому 6-8 годин. Під час сеансу в ділянці електродів відчуваються парестезії, подібні на вібрацію; причому, чим сильніше відчувається вібрація, тим сильнішим є аналгетичний ефект. Burton, що дослідив 100 тис. хворих, яким застосували черезшкірну нейроелектростимуляцію (ЧНЕС), виявив досягнення аналгетичного ефекту у 80 % випадків. Це можна пояснити тим, що біль при злоякісних новоутворах зазвичай розпізнається палео-спіноталамною системою, де власне більш виражена дія ЧНЕС. Однак ці методи ефективні лише при больовому синдромі слабкої і середньої інтенсивності.

Акупунктурна анальгезія. В найбільш крупних працях з рефлексотерапії не аргументується, чому больовий синдром при злоякісних новоутвореннях повинен включатися в перелік протипоказань до акупунктури. Відсутні і наукові докази того, що акупунктура стимулює ріст і метастазування пухлин. Своєрідний і несподіваний «вакуум» навколо акупунктури в онкологічному аспекті, незважаючи на її багатовіковий досвід, викликає щонайменше подив багатьох спеціалістів. Цей факт дозволяє думати, що на шляху клінічного вивчення акупунктури як методу симптоматичного лікування болю в онкологічній практиці, що примикає до електростимуляції і пов’язаного з рефлекторними впливами через ретикулярну формацію стовбуру мозку, стоять швидше психологічні, ніж реальні бар’єри. Так, А.М. Бакман і співавт. вивчали знеболювальну дію голкорефлексотерапії у 43 хворих на рак молочної залози з метастазами в кістки, в тому числі з вираженим больовим синдромом на ґрунті ускладнення хіміотерапії вінкристином. Автори відзначають, що у більшості хворих після перших 5 сеансів голкорефлексотерапії значно зменшилася інтенсивність болю, що дозволило зменшити дози анальгетиків, а до кінця лікування (в середньому 10 сеансів) і зовсім відмовитися від них. В літературі зустрічаються також повідомлення про успішне застосування в якості знеболювального засобу лазерної акупунктури. Подальші дослідження і спостереження повинні остаточно визначити місце акупунктури в симптоматичному лікуванні болю при розповсюджених формах раку.

Психотерапевтичні методи у лікуванні болю є допоміжними і спрямовані на підвищення порогу больової чутливості за рахунок поліпшення настрою, зняття депресії і страху. Відомо, що поріг сприйняття болю знижується у разі безсоння, втоми, тривоги, страху, гніву, депресії, нудьги, психічної ізоляції. У той же час, стійкість до болю зростає після повноцінного сну, при наявності компанії, співпереживання, розуміння, можливості розслабитися, присвятити себе улюбленій справі. Велике значення має також медична і соціальна реабілітація хворого, підвищення його активності. В ряді випадків можливе використання гіпнозу і аутогенного тренування. Очевидно, що ці методи є найбільш успішними у хворих із слабким та помірним болем, а хронічний больовий синдром при злоякісних пухлинах вимагає тривалих (протягом тижнів і місяців) впливів. В термінальному періоді хвороби для цього немає необхідного запасу часу і достатньої концентрації уваги хворого, який страждає від болю. В інших ситуаціях гіпнотичний вплив, здійснюваний кваліфікованим спеціалістом може виявитися досить успішним.

На жаль, різноманітність методів каузальної і загальної знеболюючої терапії при злоякісних новоутворах в термінальній стадії ще не являється гарантією її успіху. Однак, використовуючи диференційований підхід в кожному конкретному випадку, завжди необхідно шукати оптимальний варіант корекції больового синдрому.

Порядок призначення наркотичних анальгетиків. Наркотичні анальгетики можуть призначатись лікуючим лікарем (якщо хворий перебуває в стаціонарі) або онкологом поліклініки на строк до трьох днів. Для цього заповнюється "Лист лікарських призначень наркотичних засобів та їх виконань", де вказується дата, назва препарату, години і дози введення. В листку ставлять свої підписи лікар, який засвідчує призначення препарату, і медична сестра – про виконання призначення. Медична сестра отримує наркотичний анальгетик і здає порожні ампули відповідальній особі, яку призначає адміністрація лікарні.

Для призначення наркотичних анальгетиків терміном понад три дні скликається комісія у складі заступника головного лікаря з лікувальної роботи, завідувача підрозділу та лікуючого лікаря. У Висновку комісії обґрунтовується необхідність призначення саме наркотичного препарату, вказують строки, назва анальгетика, кратність та спосіб введення. Відповідні записи необхідно щоденно робити в медичній карті стаціонарного або амбулаторного хворого.

Важливим завданням симптоматичної терапії є корекція психоемоційних порушень. В одних випадках переважають ознаки приреченості, пригнічення, апатії, слізливість (астено-депресивний синдром), в інших, навпаки, на перший план виступають симптоми стурбованості, тривоги, безнадійності і навіть страху (тривожно-депресивний синдром).

Поведінка обслуговуючого персоналу (особливо медичних сестер) в обох випадках повинна вселяти хворому оптимізм, а дбайливе і уважне ставлення – зняти ознаки приреченості, апатії і страху.

Одним із загальних і характерних наслідків поширеного пухлинного процесу є кахексія – прогресуюче виснаження організму.

Анорексія – зниження або втрата апетиту – одна з причин кахексії. Підвищити апетит можна призначенням речовин, які подразнюють смакові рецептори язика. До них належать настій трав полину, тміну, м’яти, кориці, гірчиці, тощо. Призначають зазначені галенові препарати за 10-15 хвилин перед їдою. Підвищують апетит виноградне вино і пиво.

У випадках кандидомікозу (грибкове ураження слизової оболонки рота) призначають ністатин по 1 млн Од на добу і леворин по 500 тис. Од на добу, полоскання рота риванолом (0,1% розчин), фурациліном (1:5000), відваром ромашки, дубової кори, шалфею. Підвищення апетиту можна досягти вживанням шлункового соку, кислих напоїв (сухе вино, квас, кефір), росолу, квашеної капусти.

Внаслідок ураження пухлиною шлунка чи товстої кишки порушуються процеси всмоктування їжі, що призводить до виснаження. В таких випадках необхідне налагодження системи парентерального лікування, яке б забезпечило покриття білкового, енергетичного дефіциту, достатнє введення води, солей, вітамінів. Важливо пам’ятати, що потреба організму в білках вже при незначних ознаках виснаження становить 1-1,5 г/кг/добу і 2500-3000 ккал/добу. До основних коригуючих середників відносяться білкові гідролізати: розчин гідролізину, амінопептид, амінокровин, гідролізат казеїну. Зазначені препарати вводяться внутрішньовенно, крапельно в кількості 500-1000 мл/добу протягом 5-10 днів.

Суттєвий позитивний вплив на баланс азоту, а також джерелом енергії є жирові емульсії – інтраліпід, ліпофундін, які вводяться внутрішньовенно у вигляді 10-20% розчину в кількості 500 мл. Введення гідролізатів білка та жирових емульсій доцільно поєднувати із введенням 5-10% розчину глюкози, електролітів, вітамінів.

Найчастішими проявами диспептичного синдрому при поширених формах злоякісних пухлин є нудота, блювання та діарея.

Механізм розвитку блювання різноманітний. Периферичний механізм пов’язаний з подразненням інтерорецепторів шлунка пухлиною, розширенням шлунка харчовими масами при звуженні воротаря, тощо. Причиною центрального механізму блювання може бути зокрема підвищення внутрішньочерепного тиску пухлиною головного мозку, анемія, ендотоксикоз.

Нудота і блювання часто виникають після хіміотерапії та променевої терапії. Механізм розвитку зазначених негативних ефектів наступний. Опромінення і цитостатики подразнюють слизову оболонку тонкої кишки, викликають стимуляцію ентерохромафінних клітин і, як наслідок, гіперпродукцію серотоніну, 5-гідрокситриптаміну, дофаміну, гістаміну. 5-гідрокситриптамін подразнює 5-НТ3-рецептори у підслизовому шарі тонкої кишки, які передають нервові імпульси в блювальний центр головного мозку, викликаючи його переподразнення і блювання.

Постійне, виснажливе блювання призводить до зневоднення організму, втрати натрію і хлоридів. Гіпонатріємія та гіпохлоргідрія значно погіршують загальний стан хворого. Внаслідок зневоднення виникає олігурія і навіть анурія.

Клінічними проявами зневоднення є: м’язова слабість, головний біль, прогресуюча адинамія, сухість язика, жовтушність склер, задишка, тахікардія, гіпотонія. В лабораторних аналізах – лейкоцитоз, гіпонатріемія, гіпокаліемія, гіпохлоремія, підвищений рівень сечовини.

Лікування полягає передусім в терміновому введенні 30-40 мл 10 % розчину хлориду натрію, потім крапельно вводиться розчин Рінгера або 0,9 % розчин хлориду натрію (1000-1500 мл), 5% розчин глюкози в кількості 1000-1500 мл. При гіпокаліемії на кожну літру рідини додають 1-2 г. хлориду калія. З метою корекції метаболічного ацидозу показано введення 400-600 мл 4% розчину гідрокарбоната натрію.

Задовільний лікувальний ефект при “периферичному” блюванні спостерігається після вживання препаратів беладони (настоянка, екстракт) та підшкірного введення 1 мл 0,1 % розчину атропіну чи 0,05 % розчину скополаміну.

Протиблювальною дією володіють антигістамінні препарати: димедрол, дипразин або піпольфен, супрастин та ін. Найуживаніші протиблювальні середники майже повністю відносяться до групи фенотиазинів. Серед них слід назвати аміназин, який призначається всередину по 10-25 мг кожні 4-6 годин, або внутрішньом’язово по 25-30 мг кожні 6-8 год.

Із седативних і снодійних в якості додаткових середників пригнічення блювання застосовують барбітурати (фенобарбітал, барбаміл), броміди і препарати валер’янки.

Транквілізатори: седуксен, тазепам, триоксазін, мепробамат зменшують вплив психогенних факторів, знижують поріг збудливості кори головного мозку і центру блювання.

З антиеметичною метою під час проведення променевої та хіміотерапії призначають блокатори 5-НТ3-рецепторів: зофран по 8 мг внутрішньовенно або per os за 1-2 год до процедури спеціального лікування; китрил – по 1 мг 2 рази/добу всередину або 3 мг на 50 мл 5% розчину глюкози внутрішньовенно за 1 год до хіміотерапії; навобан – по 5 мг внутрішньовенно або перорально 1 раз на добу 6 днів підряд.

У випадках настання блювання, спричиненого підвищенням внутрішньо-черепного тиску внаслідок росту пухлини головного мозку, лікування може бути ефективним лише за умови проведення активної дегідратації, спрямованої на декомпресію. Призначають сечогінні препарати: 10-20 % розчин манітолу по 1,5-2 г/кг внутрішньовенно крапельно протягом 40-60 хв, лазікс (фуросемід) – 1% розчин внутрішньовенно (внутрішньом’язово) по 2 мл 1-2 рази на добу. Внутрішньовенні інфузії 30 % розчину сечовини (40-80 крапель/хв в дозі 0,5-1 г/кг) призначають лише при неефективності манітолу і зростанні мозкової симтоматики.

Симптоматична терапія діареї в онкологічних хворих здійснюється із врахуванням її конкретної причини виникнення і в загальному вигляді полягає у призначенні дієти, препаратів, які сповільнюють перистальтику кишки, протизапальних в’яжучих середників, антимікробних та протигрибкових препаратів, тощо. Дієта повинна бути калорійною, механічно і хімічно індиферентною, збагачена достатньою кількістю білків та вітамінів. В раціоні повинні бути також м'ясні і молочні продукти (кефір). Доцільне призначення соків чорної смородини, чорноплідної горобини, які містять антибродильні і в’яжучі речовини. Рекомендуються ентеросорбенти, порошки танальбіну і нітрату вісмуту (по 0,5 г).

При проносі в онкологічних хворих призначають чай з ромашки, настій з плодів чорниці, відвар трави звіробою, кори дуба, тощо. У випадках дисбактеріозу кишки показане застосування біологічних препаратів: колібактерину, біфідумбактерину, лактобактерину. Вибір антибактеріальних препаратів залежить від чутливості до них мікрофлори. Краще в першу чергу призначати не антибіотики, а кишкові антисептики – фталазол, ентеросептол.

 

Методи детоксикаційної терапії

Завдання детоксикаційної терапії полягає у максимальному зменшенні концентрації токсичних речовин в організмі, їх інактивації, зв’язуванні й виведенні з організму. Таке завдання здатна вирішувати інфузійна терапія, гемодилюція, форсований діурез, гемодіаліз, гемосорбція, ентеросорбція, плазмаферез.

Основне завдання інфузійної терапії полягає у зв’язуванні та нейтралізації токсичних речовин і прискореному їх транспортуванні до органів фізіологічної детоксикації (печінка) і виведенні з організму (нирки). Досягається це завдання інфузією, перш за все, 10-20 % розчину альбуміну. Інфузія препаратів низькомолекулярного полівілпіролідону також сприяє утворенню з токсичними речовинами неактивних сполук. Аналогічна дія характерна для розчинів – плазмозамінників (поліглюкін, реополіглюкін).

Гемодилюція – кероване розведення крові, детоксикаційний ефект якого зумовлений зменшенням концентрації токсичних речовин, а також покращанням гемодинаміки внаслідок збільшення об’єму циркулюючої плазми та покращанням реологічних властивостей крові. З цією метою використовуються наступні речовини: альбумін, протеїн, реополіглюкін, 40 % розчин глюкози, розчин Рінгера.

Форсований діурез. Цей метод базується на принципі посилення сечовидільної функції нирок та підтриманні водно-електролітного балансу. Він включає три послідовні етапи: попереднє водне навантаження (гепергідратація), введення сечогінних препаратів і замінна інфузія розчинів електролітів. Відомо, що гіпотонічні сольові розчини, такі як 5 % розчин глюкози, мають здатність проникати через мембрани в клітини, а гіпертонічні, навпаки, викликають зневоднення клітин. Тому доцільно на етапі гіпергідратації спочатку вводити гіпотонічні сольові розчини і 5 % розчин глюкози, а потім – гіперосмолярні і гіперонкотичні розчини: поліглюкін, 40 % розчин глюкози. Одразу після інфузії гіпертонічних розчинів необхідно ввести сечогінні препарати: еуфілін, лазікс, манітол. На третьому етапі для компенсації порушеного сольового та електролітного балансу застосовують розчини, які містять основні електроліти (калій, натрій, хлор) у дещо більшій концентрації, ніж у сечі.

Торкаючись методів інфузійно-трансфузійної терапії, спрямованих на поповнення об’ємів рідинних просторів, покращання реологічних властивостей крові, корекцію білкових порушень, кислотно-лужної рівноваги, водно-електролітного балансу, необхідно окремо звернути увагу на синдром гіповолемії, який найчастіше трапляється в онкологічних хворих на різних стадіях розвитку пухлини, а також у критичних ситуаціях, зумовлених оперативними втручаннями, втратою рідини в післяопераційному періоді, розвитком гнійно-септичних ускладнень тощо.

Гіповолемія проявляється зменшенням об’єму крові, яка повертається до правого серця, зменшенням ударного і хвилинного об’ємів кровообігу.

Клінічними проявами гіповолемії і порушень мікроциркуляції є акроціаноз, задишка, тахікардія, ослаблення тонів серця, зниження артеріального тиску до 90-80 мм рт. ст. і центрального венозного тиску (біля 0 або від’ємний), олігурія (діурез менше 20-30 мл на годину).

Лікувальна тактика повинна бути спрямована на максимально швидке наповнення кров’яного русла рідиною. Протягом однієї години в одну або дві вени здійснюють інфузію 1,5-2,0 л плазмозамінників (5 % розчин глюкози, поліглюкін, желатиноль, альбумін). Якщо протягом 40-60 хвилин на фоні форсованого введення розчинів (1,5-2,0 л) гемодинамічні показники залишаються низькими (артеріальний тиск – 40-50 мм рт. ст., центральний венозний тиск – 0 см водного ст., або від’ємний, частота серцевих скорочень – понад 110 ударів за хвилину, оліго- чи анурія), то доцільне введення розчину допаміну (3-10 мг на кг за хвилину, крапельно), глюкокортикоїдів (60-100 мг преднізолону або 125 мг гідрокортизону). Форсовані внутрішньовенні інфузії продовжують до стабілізації артеріального тиску в межах 110-130 мм рт. ст. і центрального венозного тиску – 6-8 см водного ст. Потім темпи і об’єм введення розчинів зменшують і вони визначаються швидкістю та об’ємом загальних втрат рідини (через шкіру, з диханням). Діурез повинен підтримуватись в межах 50-60 мл за годину.

Гемодіаліз – метод екстракорпоральної детоксикації, в якому значною мірою моделюється екскреторна функція нирок. Його принцип полягає у вибірковій (за різницею концентраційних і осмотичних градієнтів) дифузії та ультрафільтрації низькомолекулярних сполук із крові, яка омиває штучну напівпроникну мембрану. В діалізаторі напівпроникна мембрана з однієї сторони омивається кров’ю, а з протилежної – спеціальним розчином – діалізатом, іонний склад якого здебільшого відповідає складу плазми. В такий спосіб забезпечується видалення з плазми крові токсичних речовин (сечовина, креатинін, аміак), а також електроліти, гідрофільні низькомолекулярні ендотоксини, надлишок води.

Гемосорбція – займає особливе місце серед методів дезінтоксикаційної терапії. Її лікувальний ефект зумовлений здатністю активованого вугілля та іонообмінної смоли адсорбувати і фіксувати на своїй поверхні токсичні речовини, які поступають у кров. Перевагою гемосорбції над іншими методами активної детоксикації є видалення із організму не тільки ендотоксинів, але й токсичних речовин, які зв’язані з транспортними білками – альбумінами. Проведенню гемосорбції повинна передувати масивна базисна терапія, спрямована на корекцію порушених ланок гомеостазу. Вона включає стабілізацію гемодинаміки, корекцію гіпоглікемії та тканинної гіпоксії, усунення водно-електролітного дисбалансу і порушень кислотно-лужної рівноваги, ліквідацію гіпопротеїнемії.

Ентеросорбція – метод детоксикації організму шляхом введення сорбентів у шлунково-кишковий тракт. Прийняті чи введені всередину ентеросорбенти поглинають і виводять з організму токсичні речовини, які: 1) дифундують у кишечник з крові; 2) виділяються в просвіт кишечника разом з травними соками; 3) утворюються в травному каналі. Останнім часом ентеросорбція значно ширше використовується в клінічній онкології завдяки впровадженню нових високоефективних вуглецевих, кремнієвих та полімерних сорбентів. Помітне зниження рівня інтоксикації при консервативному і симптоматичному лікуванні хворих на злоякісні пухлини на фоні прийому сорбентів пояснюється поглинанням і нейтралізацією ними ендогенних токсинів, а також біотрансформацією високотоксичних речовин у менш токсичні або навіть нетоксичні. Основна роль у цьому процесі належить кисню, який знаходиться в парах сорбенту, активізує окислювальні реакції і розкладання токсичних сполук. Важливе значення надається ентеросорбентам у передопераційній підготовці онкологічних хворих та детоксикаційній терапії в післяопераційному періоді, а також під час проведення сеансів хіміопроменевого лікування.

Плазмаферез. При плазмаферезі здійснюють забір крові  хворого центрифугують її з наступним поверненням у кров’янисте русло власних еритроцитів. Обгрунтування методу полягає у тому, що більшість токсичних речовин знаходяться в плазмі. Плазмовтрату компенсують переливанням донорської плазми або плазмозамінників. Процедуру проводять неодноразово, протягом декількох днів. Необхідність у переливанні великої кількості донорської плазми обмежує широке застосування плазмаферезу в клініці.

Джерела інформації

1.     Дрижак В.І., Домбрович М.І. Медсестринство в онкології. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2001. – С. 44-53.

2.     Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями. Руководство для врачей /Под ред.В.И.Чиссова.- М.: Медицина, 1989. – С. 88-94.

3.     Гешелин С.А. Неотложная онкохирургия. – К.: Здоров’я, 1988. – С. 30-34.

4.     Хирургические манипуляции /Под ред. Б.О. Милькова, Я.В. Шпарика.- К.: Вища школа, 1985. – С. 64-83.

5.     Онкологія /За ред. Б.Т. Білинського, Ю.М. Стернюка, Я.В. Шпарика – Львів: Медицина світу, 1998.- 272 с.

6.     Щепотін І.Б., Ганул В.Л., Кліменко І.О. та ін. Онкологія. – К.: Книга плюс, 2006. – С. 46-47.