ЗАНЯТИЕ № 2 (практическое - 6 час.)

 

         Тема: Экстренная онкология. Лечение больных с осложненными формами опухолей.

 

         Цель: Изучить клинические проявления возможных осложнений злокачественных опухолей, ознакомиться с методами их диагностики и тактикой лечения. Уметь оказывать неотложную помощь онкобольным при неотложных состояниях.

 

         Профессиональная ориентация студентов. Неотложные состояния и необходимость срочной помощи онкологическим больным может возникнуть еще до того, как у них диагностировано злокачественную опухоль, во время проведения специального лечения или в терминальной стадии болезни. Все названные ситуации требуют различных подходов в диагностике и лечении. Обнаружив при оказании неотложной помощи онкологическую патологию, врач должен учитывать ургентные обстоятельства и перспективу дальнейшего лечения, что требует от него компетенции ургентного хирурга и онколога.

К сожалению, значительная часть больных проявляется в стадии распространенного ракового процесса, при котором вероятность развития осложнений возрастает. Поэтому знание клинических проявлений осложненных форм злокачественных опухолей, методов их диагностики имеет большое практическое значение,поскольку дает возможность врачу своевременно распознать осложнения и направить больного в онкологическое лечебное учреждение для проведения соответствующего (в том числе специального) лечения.

 

 Методика выполнения практической работы. (9.00-12.00)

 І. Тема № 1. Экстренная терапия в онкологии. Лечение больных с осложненными формами опухолей.

 Работа 1. Самостоятельно обследовать больного с осложнением онкологического заболевания, собрать анамнез, обратить внимание на возможные причины и время резкого ухудшения состояния.

Работа 2. Активно участвовать в рентгенологическом и эндоскопическом обследовании больного, проанализировать результаты инструментального и лабораторного обследования. Вместе с преподавателем определить оптимальную тактику лечения.

 Работа 3. Назначить медикаментозную терапию при синдроме сжатия верхней полой вены, синдроме гиперкальциемии, отека головного мозга

 Работа 4. Принимать активное участие в предоперационной подготовке больного. Назначить коррекцию водно-солевого и белкового обменов, детоксикационную терапию при субкомпенсированном и некомпенсированном пилоростенозе, обтурационной желтухе и кишечной непроходимости.

 Работа 5. В качестве ассистента принимать участие в операциях наложения трахеостомы, остановки кровотечения, иммобилизации переломов костей, наложения билиодегистивних анастомозов т.д.

 Работа 6. Под контролем преподавателя выполнить плевральную пункцию при ексудативном плеврите, лапароцентезе при асците.

Семинарское обсуждение теоретических вопросов и практической работы (12.30-14.00).

Самостоятельная работа студентов. (14.15-15.00).

Программа самоподготовки студентов

Содержание учебного задания

Конкретизация содержания задачи

 1. Тампонада сердца

 - Механизм развития;

 - Клинические проявления;

 - Диагностика и лечение тампонады сердца

 2. Плевральный выпот

 - Причины возникновения;

 - Клиника плеврального выпота;

 - Диагностика и лечение.

3. Асцит

 - Этиология и патогенез;

 - Клинические проявления;

 - Диагностика и лечение асцита.

4. Синдром сжатия верхней полой вены (СВПВ, кава-синдром)

 - Причины СВПВ;

 - Симптоматика СВПВ;

 - Этапы диагностики кава-синдрома;

 - Неотложная помощь;

 - Лучевая и химиотерапия СВПВ.

5.Острые неврологические осложнения в онкологии

 - Отек головного мозга (причины развития, клиника, диагностика и лечение);

 - Кома (определение, клиника, диагностика и лечение);

 - Сжатие спинного мозга (причины и механизмы развития, клиника, диагностика, лечение).

 6. Стеноз трахеи

 - Причины и клинические проявления;

 - Диагностика степени стеноза;

 - Неотложные меры, трахеостомия.

7. Пилоростеноз

 - Причины возникновения;

 - Стадии пилоростеноза;

 - Клинические проявления;

 - Хирургическое лечение;

 - Принципы коррекции водно-солевого и белкового обменов.

 8.Обтурационная кишечная непроходимость

 - Причины обтурации;

 - Особенности клинического течения в зависимости от уровня обтурации;

 - Диагностика и лечение.

 9. Перфорация и кровотечение на почве распада опухоли

- клиника, диагностика и лечение.

 

10. Обтурационная желтуха

 - Причины возникновения;

 - Клинические проявления, осложнения;

 - Диагностика и лечение;

 - Профилактика печеночной недостаточности.

11. Тромбозы и кровотечения

 - Причины и механизмы развития;

 - Клиника и диагностика ДВС-синдрома, профилактика и лечение.

12. Остеолитические деструкции и переломы костей

 - Причины;

 - Клинические проявления;

 - Методы диагностики;

 - Гиперкальциемия;

 - Принципы лечения.

 

         Тестовые задания и ситуационные задачи:

         Тестовые задания.

 1. Для рака сигмовидной кишки наиболее частым осложнением является:

 A. Кишечное кровотечение

 B. Кишечная непроходимость

 C. Болевой синдром

 D. Интоксикационный синдром

 E. Перфорация

 2. Какова причина возникновения ателектаза легкого?

 A. Сжатие легкие извне плевральной жидкости

 B. Разгерметизация плевральной полости

 C. Фиброз легочной ткани

 D. Нарушение бронхиальной проходимости

 E. Ишемия легочной ткани вследствие окклюзии артерий

 3. Осложнением какой формы рака легких чаще всего бывает ателектаз?

 A. Центральный

 B. Периферический

 C. Карциноматоз легких

 D. Рак Пенкоста

 E. Мелкоклеточный

 4. При какой локализации опухоли чаще всего развивается кава-синдром?

 A.Щитовидная железа

 B. Гортань

 C. Пищевод

 D. Легкие

 E. Брахиогенний рак

 5. Какой клиническая признак не входит в кава-синдром?

 A. Цианоз кожи головы и шеи

 B. Одышка

 C. Опущение угла рта

 D. Расширение подкожных вен шеи и передней грудной стенки

 E. Головокружение

 6. Какое симптоматическое оперативное вмешательство необходимо выполнить больному с опухолевым стенозом кардиального отдела желудка?

 A. Фундопликация за Ниссеном

 B. Обходной эзофаго-гастроанастомоз

 C. Обходной гастро-ентероанастомоз

 D. Проксимальная резекция желудка

 E. Гастростомия

 7. Какое симптоматическое оперативное вмешательство необходимо выполнить больному с опухолевым стенозом пилорического отдела желудка?

 A. Пилоропластика за Finey

 B. Обходной эзофаго-гастроанастомоз

 C. Обходной гастро-ентероанастомоз

 D. Дистальная резекция желудка

 E. Гастростомия

 8. При какой локализации опухоли в толстой кишке может развиться забрюшинная флегмона?

 A. Слепая кишка

 B. Восходящий или нисходящий отделы

 C. Пояснично-ободочная кишка

 D. Сигмовидной кишки

 E. Ампула прямой кишки

 9. Какое осложнения чаще встречается при раке головки поджелудочной железы?

 A. Стеноз 12-перстной кишки

 B. Метастаз в ворота печени

 C. Обтурационный холестаз

 D. Пенетрация в забрюшинной пространство

 E. Кровотечение из расширенных вен пищевода

 10. Какое симптоматическое оперативное вмешательство показано при выраженном обтурационном холестазе на почве рака головки поджелудочной железы?

 A. Панкреатодуоденальна резекция

 B. Холедоходуоденостомия за Юраш

 C. Холецистоентеростомия

 D. Холецистэктомия с наружным дренированием d.сholedohus

 E. Резекция фатерова соска  

 

 Ситуационные задачи.

 1.У больного с карциномой легкого внезапно появилось интенсивное кровехарканье, общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов. Ps 120 за 1 мин, нитевидный. АД 80 / 40 мм. рт. ст.

 Ваши действия?

 

 2. На 5-е сутки после нефрэктомии, после вставания с постели у больного появились внезапная боль в груди, одышка. Объективно: цианоз лица, Ps 116 за 1 мин, нитевидный. АД 60 / 30 мм. рт. ст. Сознание омрачено.

 Какое осложнения достоверно возникло у пациента?

 

 3. Пациент жалуется на значительное затруднение дыхания. Из анамнеза: курильщик с 30-летним стажем, за последние 6 месяцев появилась охриплость. Объективно: больной занимает вынужденное сидячее положение. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Дыхание поверхностное, свистящее, ЧД - 32 за 1 мин., Ps 102 за 1 мин, ниткообразный. АД 90 / 60 мм. рт. ст.

 Какое осложнение возникло у больного? Лечение?

 

 4. Больной, 65 лет, жалуется на нарушение глотания, похудение. Болеет в течение 6 мес. Заболевание началось с задержки прохождения твердой пищи. Вынужден запивать жидкостью. В последние 2 недели трудно проходит вода.

 Какой диагноз и какие методы диагностики необходимо применить?

 

 5. Пациент, 39 лет, жалуется на острую боль и ощущение тиснения в области сердца, одышка, чувство тревоги и напряжения. Об-но: акроцианоз, расширение вен шеи, бледность кожи, гипотония, тахикардия. На ЭКГ - значительное уменьшение электрической активности сердца (низкий вольтаж, снижение зубца Р и комплекса QRS-T).

 Какой диагноз? Какие дополнительные методы обследования? Лечение?

 

 6. Больной, 45 лет, жалуется на одышку, кашель, сонливость, периодические головокружения. При обследовании обнаружены отек лица, шеи и верхних конечностей, синюшность кожи верхней половины туловища. Наблюдается cаput Medusae на передней грудной стенке.

 О какой диагноз можно думать? Какова причина болезни?

 

 7. Больной, 47 лет, доставлен в стационар в ургентном порядке в состоянии ступора. Год назад перенес операцию по поводу рака легких. По свидетельству близких в течение последних 3-х дней была неоднократная рвота, икота. Об-но: дыхание типа Чейн-Стокса, гипертензия, ригидность затылочных мышц.

 Какой предварительный диагноз? Какой метод диагностики целесообразен?

 

 8. Пациента 58 лет беспокоит боль, ощущение тяжести в эпигастрии после еды, отрыжка с неприятным запахом, рвота через 8-12 ч. после приема пищи. Болеет в течение 2 мес.

 Какой диагноз? Лечение?

 

 9. Больной, 62 лет, жалуется на боль в животе, вздутие живота, неотхождение газов, отсутствие стула, тошноту, рвоту. Об-но: живот поддут, усиленная перистальтика, тимпанит.

 Предварительный диагноз? Дополнительные методы диагностики? Лечение?

 

 10. Больной, 76 лет, жалуется на боль в животе, задержку стула, неотхождение газов, вздутие живота. Об-но: живот вздут, позитивный симптом Валя. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Аускульта-тивно - усиление перистальтических шумов.

 Предварительный диагноз? Дополнительные методы диагностики? Лечение?

 

 Исходный уровень знаний и умений.

         Студент должен знать:

 1. Причины и механизмы развития осложнений онкологических заболеваний.

 2. Клинические проявления осложнений.

 3. Особенности диагностики осложненных форм опухолей.

 4. Принципы экстренной помощи при неотложных состояниях у онкологических больных.

 Студент должен уметь:

 1. Уметь анализировать результаты клинического, инструментальных и лабораторных обследований у больных с осложненными формами злокачественных опухолей.

 2. Оказывать неотложную помощь больным при экстренных состояниях, обусловленных осложнениями злокачественных опухолей.

 

 Ответы на тестовые задания.

 1. Кишечная непроходимость.

 2. Нарушение бронхиальной проходимости.

 3. Центральный.

 4. Легкие.

 5. Опущение угла рта.

 6. Гастростомия.

 7. Обходной гастроэнтероанастомоз.

 8. Восходящий или нисходящий отделы.

 9. Обтурационный холестаз.

 10. Холецистоэнтеростомия.

 

         Ответы на ситуационные задачи.

 1. Положение больного полусидячее, отхаркивание в лоток, интенсивная гемостатическая терапия, трансфузия компонентов крови. При неэффективности консервативных мероприятий - оперативное вмешательство (лоб- или пульмонэктомия).

 2. По клиническим данным у больного возникла тромбэмболия легочной артерии.

 3. Клинически у больного развился стеноз гортани III степени, вероятно на почве рака. Лечение - трахеостомия по жизненным показаниям.

 4. Клинически у больного стеноз пищевода на почве рака. Для уточнения диагноза целесообразно провести рентгеноскопию (графию) пищевода с контрастированием смесью бария.

 5. У больного тампонада сердца, целесообразна рентгенография органов грудной клетки (увеличение тени сердца и наличие уровня жидкости в полости перикарда). Лечение - экстренная пункция перикарда и эвакуация жидкости.

 6. Есть все клинические основания установить диагноз - синдром сжатия верхней полой вены (кава-синдром). Наиболее частой причиной развития кава-синдрома является опухолевый процесс легких или средостения.

 7. Отек головного мозга, вероятно на почве метастазирования рака легких. Для уточнения диагноза необходимо провести магнито-резонансную томографию головы.

 8. Декомпенсированный пилоростеноз, вероятно на почве рака. После интенсивной подготовки - хирургическое вмешательство (резекция желудка, гастроэнтероанастомоз).

 9. Острая тонкокишечная непроходимость. Обзорная рентгеноскопия (графия) брюшной полости. Лечение - хирургический метод (резекция кишки) и декомпрессионная интубация тонкой кишки.

10. Острая толстокишечная непроходимость; обзорная рентгеноскопия (графия) брюшной полости. Лечение - хирургический метод.

 

Источники информации:

 

а) Основные:

1.В.И. Дрижак, М.И. Домбрович. Медсестринство в онкологии. - Тернополь "Укрмедкнига". - 2001. - С. 147-172.

2. материалы подготовки к практическому занятию

 б) Дополнительные:

 1. Вуд М., Банн П. Секреты гематологии и онкологии / Пер. с англ. - М.: издательство Бином ", 1997. - С. 285-302, 338-349.

 2. Гершанович М.Л. Осложнения при химио-и гормонотерапии злокачественных опухолей. - М.: Медицина,1982. - 224 с.

 3. Гешелин С.А. Неотложная онкохирургия. - К.: Здоровье,1988. - 200 с.

 4. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: Руководство для врачей / Под ред. В. И. Чиссов. - М.: Медицина, 1989. - С. 64-91.

 5. Лисицын К.М., Ревской А.К. Неотложная хирургия при онкологических за-болеваниях органов брюшной полости. - М.: Медицина,1986. - 192 с.

 6. Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей / Под ред. В. И. Чиссов, А. Х. Трахтенберга. - М.: Медицина,1993. - 544 с.

7. Срочная медицинская помощь в онкологии / Под ред. Дж.У. Ярбро, Р.С. Борстейна - Москва, "Медицина". - 1985. - 399с.

 

 Методические указания составил:

Доц. Угляр Ю.В.

 

 Обсуждено и утверждено на заседании кафедры

 "07" 06 2013 г., протокол № 12.