ПОРУШЕННЯ СЕРЦЕВОГО РИТМУ. НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА.

 

Серце Сердце– це орган, який завдяки своїй насосній функції забеспечує кровʼю (відповідно киснем і поживними речовинами) всі органи та тканини. - это орган, который благодаря своей насосной функции обеспечивает кровью (соответственно кислородом и питательными веществами) все органы и ткани. В середньому щодня воно прокачує через себе близько 6 В среднем ежедневно оно прокачивает через себя около 6000 літрів крові. 000 литров крови. Тому при порушеннях насосної функції серця будуть страждати всі системи організму, серед яких найбільш чутливим до гіпоксії є мозок. Поэтому при нарушениях насосной функции сердца будут страдать все системы организма, среди которых наиболее чувствительным к гипоксии является мозг. Яскравим прикладом загрозливих для життя станів внаслідок порушення роботи серця є приступ синдрому Морганʼї – Адамса – Стокса при атріовентрикулярній блокаді ІІІ ступеня, коли частота серцевих скорочень стає меншою 40 і перфузія крові через судини мозку є недостатньою для роботи останнього. Ярким примером угрожающих жизни состояний вследствие нарушения работы сердца является приступ синдрома Морганом - Адамса - Стокса при атриовентрикулярной блокаде III степени, когда частота сердечных сокращений становится меньше 40 и перфузия крови через сосуды мозга недостаточна для работы последнего. Людина при цьому раптово втрачає свідомість. Человек при этом внезапно теряет сознание. Інша аритмія – фібриляція шлуночків, в основному є кінцевим механізмом, що призводить до раптової смерті при серцевих патологіях. Другая аритмия - фибрилляция желудочков, в основном является конечным механизмом, приводящим к внезапной смерти при сердечных патологиях. Якщо говорити про порушення ритму в структурі смертності, то в загальному 93 Если говорить о нарушениях ритма в структуре смертности, то в общем 93  % всех смертей при сердечных патологиях связаны именно с аритмиями.

 

Електрична активність серця в нормі Электрическая активность сердца в норме

 

Узгоджена діяльність усіх відділів серця досягається завдяки основним його властивостям: автоматизму, збудливості, провідності й скоротливості. Согласованная деятельность всех отделов сердца достигается благодаря основным его свойствам: автоматизма, возбудимости, проводимости и сократимости. Автоматизм (генерація імпульсів) - функція сино-атріального вузла, який називають водієм ритму. Автоматизм (генерация импульсов) - функция синоатриального узла, который называют водителем ритма. До робочого міокарда імпульси передаються через провідну систему, яка включає провідні пучки передсердь, атріовентрикулярний вузол, пучок Гіса і його ніжки, волокна Пуркіньє. К рабочему миокарду импульсы передаются через проводящую систему, которая включает проводящие пути предсердий, атриовентрикулярный узел, пучок Гисса и его ножки, волокна Пуркинье. Усі відділи провідної системи мають здатність генерувати імпульси, але чим далі від сино-атріального вузла, тим менше виражена ця властивість (закон градієнта серця). Все отделы проводящей системы обладают способностью генерировать импульсы, но чем дальше от синоатриального узла, тем меньше выражено это свойство (закон градиента сердца). Автоматизм нижчих відділів провідної системи пригнічується імпульсами, що надходять із сино-атріального вузла. Автоматизм низших отделов проводящей системы подавляется импульсами, поступающими с синоатриального узла.

До провідної системи серця входять : К проводящей системе сердца принадлежат:

1. 1. Синусовий вузол (СВ) — центр автоматизму І порядку ("головна електрична станція") з потужністю 60-90 імп./хв. Синусовый узел (СУ) - центр автоматизма І-го порядка ("главная электростанция") с мощностью 60-90 имп./мин.. СВ — скупчення клітин у правому передсерді біля впадання верхньої порожнистої вени, які генерують (Р-клітини) і проводять (Т-клітини) імпульси. СУ - скопление клеток в правом предсердии у впадения верхней полой вены, которие генерируют (Р-клетки) и проводят (Т-клетки) импульсы.

2. 2. Атріовентрикулярний вузол (AV) — центр автоматизму II порядку з потужністю 40-60 імп./хв. Атриовентрикулярный узел (AV) - центр автоматизма II порядка с мощностью 40-60 имп./мин. AV — скупчення клітин у перегородці над тристулковим клапаном. AV - скопление клеток в перегородке над трехстворчатым клапаном.

3. 3. Пучок Гіса (ПГ) — ще нижчий центр автоматизму III порядку з потужністю 20-40 імп./хв. Пучок Гисса (ПГ) - еще более низкий центр автоматизма III порядка с мощностью 20-40 имп./мин. ПГ розгалужується на праву (3.1) і ліву (3.2) ніжки, а остання — на передню (3.2.1) і задню (3.2.2) гілки. ПГ разветвляется на правую (3.1) и левую (3.2) ножки, а последняя - на переднюю (3.2.1) и заднюю (3.2.2) ветви.

4. 4. Волокна Пуркін'є (ВП) — дрібні розгалуження, що вкривають ендокард обох шлуночків. Волокна Пуркинье (ВП) - мелкие разветвления, покрывающие эндокард обоих желудочков.

   

У нормі, коли водій ритму — СВ, нижчі центри автоматизму "не працюють", а є лише провідниками імпульсів. В норме, когда водитель ритма - СУ, низшие центры автоматизма "не работают", они являются лишь проводниками импульсов. При порушеннях СВ або провідності (блокади) функцію водія ритму виконують нижчі центри автоматизму відповідно до рівня блокади ). При цьому основним клінічним проявом є стійке зниження частоти скорочення шлуночків. При нарушениях СУ или проводимости (блокады) функцию водителя ритма выполняют низшие центры автоматизма соответственно уровню блокады). При этом основным клиническим проявлением является стойкое снижение частоты сокращения желудочков.

 

Аритмія – це типовий патологічний процес, що характеризується порушенням частоти і періодичності генерації імпульсів збудження та (чи) послідовності скорочень серця (передсердь і шлуночків). Аритмия - это типовый патологический процесс, характеризующийся нарушением частоты и периодичности генерации импульсов возбуждения и (или) последовательности сокращений сердца (предсердий и желудочков).

Аритміями супроводжуються різноманітні функціональні й органічні ураження міокарда і клапанного апарату: гіпертонічна хвороба, міокардіодистрофії, інфаркт міокарда, міокардити, уроджені й набуті вади серця, нейроциркуляторна дистонія за гіпер- або гіпотонічним типом, зміна співвідношення між вмістом іонів всередині й зовні кардіоміоцитів. Аритмиями сопровождаются различные функциональные и органические поражения миокарда и клапанного аппарата: гипертоническая болезнь, миокардиодистрофии, инфаркт миокарда, миокардиты, врожденные и приобретенные пороки сердца, нейроциркуляторная дистония по гипер- или гипотоническому типу, изменение соотношения между содержанием ионов внутри и снаружи кардиомиоцитов.

 

Етіологія аритмій Этиология аритмий

 

Причини порушення ритму серця можна поділити на такі основні групи: внаслідок Причины нарушений ритма сердца можно разделить на следующие основные группы: в результате

А) пошкодження міокарда, А) повреждения миокарда,

Б) електролітних, Б) электролитных,

В) гормональних порушень, В) гормональных нарушений,

Г) порушень регуляції серцевої діяльності автономною нервовою системою. Г) нарушений регуляции сердечной деятельности автономной нервной системой.

 

ПОШКОДЖЕННЯ МІОКАРДА ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА

-ішемічні пошкодження (коронарна недостатність є причиною пошкодження міокарда в 95 -Ишемические повреждения (коронарная недостаточность является причиной повреждения миокарда в 95   % пациентов при инфаркте))

-пошкодження запального генезу (вірусного, бактеріального, аутоімунного генезу) -Повреждения воспалительного генеза (вирусного, бактериального, аутоиммунного генеза)

-токсичне ураження (алкоголь, фосфорорганічні сполуки, бактеріальні токсини, лікарські засоби (серцеві глікозиди, бетта-адреноблокатори, стероїди)) -Токсическое поражение (алкоголь, фосфорорганические соединения, бактериальные токсины, лекарственные средства (сердечные гликозиды, бетта-адреноблокаторы, стероиды))

-механічні пошкодження (при травмах, оперативних втручаннях (в тому числі і катетеризаціях)) -Механические повреждения (при травмах, оперативных вмешательствах (в том числе и катетеризация))

-дія фізичних факторів (гіпер-, гіпотермія, ураження електричним струмом) -Действие физических факторов (гипер-, гипотермия, поражения электрическим током)

 

ЕЛЕКТРОЛІТНІ ПОРУШЕННЯ ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ НАРУШЕНИЯ

-зміна співвідношення між внутрішньо- та позаклітинним вмістом іонів K, Na, Ca, Mg, Cl (при дегітратації, застосуванні сечогінних засобів, електролітів без контролю складу плазми крові, а також при застосування препаратів з блокуючого чи активуючою іонні канали дією) -Изменение соотношения между внутри- и внеклеточным содержанием ионов K, Na, Ca, Mg, Cl (при дегитратации, применении мочегонных средств, электролитов без контроля состава плазмы крови, а также при применении препаратов с блокирующем или активирующем действием на ионные каналы)

 

ГОРМОНАЛЬНІ ПОРУШЕННЯ ГОРМОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ

-гіпер- та гіпофункція щитовидної залози -Гипер- и гипофункция щитовидной железы

-гіпер- та гіпофункція наднирників -Гипер- и гипофункция надпочечников

 

ПОРУШЕННЯ РЕГУЛЯЦІЇ АНС НАРУШЕНИЕ РЕГУЛЯЦИИ АНС

-зміна співвідношення активностей симпатичної та парасимпатичної ланок АНС (причиною може бути -Изменение соотношения активностей симпатического и парасимпатического звеньев АНС (причиной может быть – стресс, физическая перегрузка, функциональная дыхательная аритмия (у детей, подростков), нарушения вследствие увеличения внутричерепного давления, органические поражения мозга)

 

Класифікація аритмій Классификация аритмий

 

Єдиної класифікації аритмій не існує. Единой классификации аритмий не существует. Їх зручно поділяти за порушенням основних властивостей серця. Их удобно делить по нарушением основных свойств сердца. У 1999 році на об'єднаному пленумі кардіологів та кардіохірургів України запропоновані робочі проекти класифікації хвороб органів кровообігу, в тому числі і порушень ритму. Остаточний варіант класифікації аритмій затверджено на VI Національному конгресі кардіологів України 21 вересня 2000 року. В 1999 году на объединенном пленуме кардиологов и кардиохирургов Украины предложены рабочие проекты классификации болезней органов кровообращения, в том числе и нарушений ритма. Окончательный вариант классификации аритмий утвержден на VI Национальном конгрессе кардиологов Украины 21 сентября 2000.

 

Класифікація порушень ритму і провідності серця Классификация нарушений ритма и проводимости сердца

(Затверджена на VI Національному конгресі кардіологів України 21.09.2000 р.) (Утверждена на VI Национальном конгрессе кардиологов Украины 21.09.2000 г.)

 

1. 1. Порушення автоматизму. Імпульси виробляються пейсмекерними клітинами сино-атріального вузла. Нарушение автоматизма. Импульсы вырабатываются пейсмекерными клетками синоатриального узла. Їм властива здатність до повільної діастолічної деполяризації, тобто спонтанної втрати величини мембранного потенціалу. Им присущая способность к медленной диастолической деполяризации, т.е. спонтанной потере величины мембранного потенциала. Частота генерації імпульсів залежить від максимального діастолічного потенціалу, швидкості повільної діастолічної деполяризації і рівня порогового потенціалу, від якого починається потенціал дії. Частота генерации импульсов зависит от максимального диастолического потенциала, скорости медленной диастолической деполяризации и уровня порогового потенциала, от которого начинается потенциал действия.

Порушення автоматизму сино-атріального вузла проявляється синусовою тахікардією, синусовою брадикардією і синусовою аритмією. Нарушение автоматизма синоатриального узла проявляется синусовой тахикардией, синусовой брадикардией и синусовой аритмией. Оскільки локалізація водія ритму не змінилася, такі порушення називають номотопними. Поскольку локализация водителя ритма не изменилась, такие нарушения называют номотопнимы.

Синусова тахікардія - це правильний ритм із частотою понад 100 скорочень за 1 хв в стані спокою. Синусовая тахикардия - это правильный ритм с частотой более 90 сокращений в 1 мин в состоянии покоя. Найчастіше вона спостерігається при тиреотоксикозі, серцевій недостатності, міокардиті, септичному ендокардиті, інфаркті міокарда, анемії, туберкульозі легень. Чаще всего она наблюдается при тиреотоксикозе, сердечной недостаточности, миокардите, септическом эндокардите, инфаркте миокарда, анемии, туберкулезе легких. Значна частина синусових аритмій має нервове походження. Значительная часть синусовых аритмий имеет нервное происхождение. Виражена тахікардія при органічних ураженнях міокарда може призвести до серцевої недостатності. Выраженная тахикардия при органических поражениях миокарда может привести к сердечной недостаточности.

Синусова брадикардія - це сповільнення серцевої діяльності нижче від 60 скорочень за 1 хв. Синусовая брадикардия - это замедление сердечной деятельности ниже 60 сокращений в 1 мин. В більшості випадків вона виникає внаслідок підвищення тонусу блукаючого нерва (гострі порушення мозкового кровообігу, пухлини головного мозку). В большинстве случаев она возникает в результате повышения тонуса блуждающего нерва (острые нарушения мозгового кровообращения, опухоли головного мозга). Серед інших причин синусової брадикардії найбільше значення мають вади серця, інфаркт міокарда, а теросклеротичний кардіосклероз, міокардит, мікседема, шок, гіпертонічний криз, отруєння серцевими глюкозидами. Среди других причин синусовой брадикардии наибольшее значение имеют пороки сердца, инфаркт миокарда, а теросклеротичний кардиосклероз, миокардит, микседема, шок, гипертонический криз, отравление сердечными глюкозидами. Синусова брадикардія часто зустрічається як фізіологічне явище - в спортсменів, людей фізичної, які фізично працюють, праці, при страхові, в умовах холоду. Синусовая брадикардия часто встречается как физиологическое явление - у спортсменов, людей, которые физически работают, при страхе, в условиях холода.

Синусовою аритмією позначають таке порушення ритму, коли прискорення і сповільнення серцевих скорочень чергуються. Синусовой аритмией обозначают такое нарушение ритма, когда ускорение и замедление сердечных сокращений чередуются. Це залежить від нерівномірної генерації імпульсів у сино-атріальному вузлі. Это зависит от неравномерной генерации импульсов в синоатриального узле. Розрізняють два види синусової аритмії: циклічну, або дихальну, пов'язану з фазами дихання (під час вдиху частота скорочень збільшується, а під час видиху - зменшується), і нециклічну, що виникає, як правило, на основі органічних уражень міокарда. Различают два вида синусовой аритмии: циклическую или дыхательную, связанную с фазами дыхания (при вдохе частота сокращений увеличивается, а при выдохе - уменьшается), и нециклические, возникающее, как правило, на основе органических поражений миокарда.

У нормальних умовах, коли водієм ритму служить сино-атріальний вузол, нижчі відділи провідної системи позбавлені можливості проявити власний автоматизм. В нормальных условиях, когда водителем ритма служит синоатриальный узел, ниже отделы проводящей системы лишены возможности проявить собственный автоматизм. Така можливість виникає в умовах патології. Такая возможность возникает в условиях патологии. Якщо водіями ритму тимчасово або постійно стають нижчі відділи провідної системи, такі порушення автоматизму називають гетеротопними . Если водителями ритма временно или постоянно становятся ниже отделы проводящей системы, такие нарушения автоматизма называют гетеротопными. Сюди відносять атріовентрикулярний та ідіовентрикулярний ритми . Сюда относят атриовентрикулярный и идиовентрикулярный ритмы.    

Атріовентрикулярний ритм (ритм атріовентрикулярного з'єднання) характеризується частотою генерації імпульсів 40-60/хв. Атриовентрикулярный ритм (ритм атриовентрикулярного соединения) характеризуется частотой генерации импульсов 40-60/хв. Джерело імпульсів (водій ритму) - верхня частина пучка Гіса. Источник импульсов (водитель ритма) - верхняя часть пучка Гисса. Вони поширюються у двох протилежних напрямках - вгору до передсердь і вниз до шлуночків. Они распространяются в двух противоположных направлениях - вверх до предсердий и вниз к желудочкам. Ритм атріовентрикулярного з'єднання виникає як компенсаторний механізм у тих випадках, коли сповільнена генерація імпульсів у сино-атріальному вузлі (синусова брадикардія і аритмія) або коли вони не доходять до пучка Гіса (синоаурикулярна і атріовентрикулярна блокади). Ритм атриовентрикулярного соединения возникает, как компенсаторный механизм в тех случаях, когда замедленная генерация импульсов в сино-атриального узле (синусовая брадикардия и аритмия) или когда они не доходят до пучка Гисса (синоаурикулярная и атриовентрикулярная блокады).

У випадках ідіовентрикулярного (шлуночкового) ритму джерелом імпульсів стають пучок Гіса, його ніжки і розгалуження, волокна Пуркіньє. В случаях идиовентрикулярного (желудочкового) ритма источником импульсов становятся пучок Гиса, его ножки и разветвления, волокна Пуркинье. Шлуночковий ритм свідчить про глибоке ураження серця з пригніченням центрів автоматизму першого (сино-атріальний вузол) і другого (атріо-вентрикулярне з'єднання) порядку. Желудочковый ритм свидетельствует о глубоком поражении сердца с угнетением центров автоматизма первого (синоатриальный узел) и второго (атриовентрикулярный) порядка. Частота генерації імпульсів не перевищує 40/хв. Частота генерации импульсов не превышает 40/хв.

2. 2. Порушення збудливості. Ритм атріовентрикулярного з'єднання і шлуночковий ритм виникають пасивно за умови пригнічення автоматизму вищих відділів провідної системи (пасивні ектопічні ритми). Нарушение возбудимости. Ритм атриовентрикулярного соединения и желудочковый ритм возникают пассивно при угнетении автоматизма высших отделов проводящей системы (пассивные эктопические ритмы). Проте, можливий інший, активний механізм появи ектопічних, тобто розташованих за межами синоатріального вузла, джерел генерації імпульсів. Однако, возможен другой, активный механизм появления эктопических, т.е. расположенных за пределами синоатриального узла, источников генерации импульсов. Він пов'язаний із первинним підвищенням збудливості потенційних пейсмекерних клітин у різних відділах провідної системи. Он связан с первичным повышением возбудимости потенциальных пейсмекерных клеток в различных отделах проводящей системы. За цих умов імпульси із синоатріального вузла уже неспроможні пригнітити підвищену здатність вторинних водіїв ритму до автоматизму. В этих условиях импульсы из синоатриального узла уже могут подавить повышенную способность вторичных водителей ритма до автоматизма. З'являються додаткові джерела збудження, які проявляються екстрасистолією, пароксизмальною тахікардією та деякими іншими аритміями, названими активними ектопічними ритмами . Появляются дополнительные источники возбуждения, проявляющиеся экстрасистолией, пароксизмальной тахикардией и некоторыми другими аритмиями, названными активными эктопическими ритмами.

Екстрасистолія - одне з найчастіших порушень серцевого ритму. Экстрасистолия - одно из самых частых нарушений сердечного ритма. Це передчасне скорочення серця під впливом додаткового імпульсу. Это преждевременное сокращение сердца под влиянием дополнительного импульса.

В половині випадків причини екстрасистолії позасерцеві (хвороби органів травлення, дихання, хребта, негативні емоції - тривога, страх, гнів). В половине случаев причины экстрасистолии – внесердечные причины (болезни органов пищеварения, дыхания, позвоночника, отрицательные эмоции - тревога, страх, гнев). Більше клінічне значення мають органічні ураження серця при ішемічній хворобі, ревматизмі, набутих вадах серця, інфекційних хворобах, тиреотоксикозі. Большое клиническое значение имеют органические поражения сердца при ишемической болезни, ревматизме, приобретенных пороках сердца, инфекционных болезнях, тиреотоксикозе. Щоб пояснити механізм появи екстрасистолій, висунуто кілька теорій, серед яких найбільшої популярності набула теорія повторного входу. Чтобы объяснить механизм появления экстрасистолий, выдвинуто несколько теорий, среди которых наибольшую популярность получила теория повторного входа. Припускають, що в патологічно змінених ділянках провідної системи кардіоміоцити деполяризуються і реполяризуються з різною швидкістю. Предполагают, что в патологически измененных участках проводящей системы кардиомиоциты деполяризуються и реполяризуються с разной скоростью. Клітини, які надовго затрималися в стані деполяризації, не пропускають імпульси по провідній системі. Клетки, которые надолго задержались в состоянии деполяризации, не пропускают импульсы по проводящей системе. Сусідні ж клітини, що вже реполяризувалися, можуть повторно сприйняти цей самий імпульс і провести його до робочого міокарда. Соседние же клетки, уже реполяризировались и могут повторно принять этот же импульс и провести его к рабочему миокарду. Так виникають джерела додаткового збудження і додаткові скорочення серця. Так возникают источники дополнительного возбуждения и дополнительные сокращения. Екстрасистоли виникають у будь-якій ділянці провідної системи. Экстрасистолы возникают в любом участке проводящей системы. Локалізацію їх можна з'ясувати за допомогою електрокардіографії. Их локализацию можно определить с помощью электрокардиографии.

Виділяють синусові, передсердні, передсердно-шлуночкові й шлуночкові екстрасистоли . Синусова екстрасистола виникає тоді, коли частина пейсмекерних клітин сино-атріального вузла збуджується передчасно. Передсердна екстрасистола свідчить про появу ектопічного вогнища збудження в передсердях. Выделяют синусовые, предсердные, предсердно-желудочковые и желудочковые экстрасистолы. Синусовая экстрасистола возникает тогда, когда часть пейсмекерных клеток синоатриального узла возбуждается преждевременно. Предсердные экстрасистолы свидетельствует о появлении эктопического очага возбуждения в предсердиях.

При передсердно-шлуночкових екстрасистолах додаткове джерело збудження знаходиться в пучці Гіса, а при шлуночкових - ще нижче. При предсердно-желудочковых экстрасистолах дополнительный источник возбуждения находится в пучке Гисса при желудочковых - еще ниже.

Шлуночкові екстрасистоли характеризуються наявністю повної компенсаторної паузи. Желудочковые экстрасистолы характеризуются наличием полной компенсаторной паузы. Клітини робочого міокарда, які скоротилися у відповідь на додаткове збудження, переходять у стан рефрактерності й не сприймають нормального чергового імпульсу із сино-атріального вузла. Клетки рабочего миокарда, которые сократились в ответ на дополнительное возбуждение, переходят в состояние рефрактерности и не воспринимают нормального очередного импульса с синоатриального узла. Вони відповідають лише на наступний імпульс. Они отвечают только на следующий импульс. Тому сумарна тривалість компенсаторної паузи та інтервалу між екстрасистолою і попереднім скороченням дорівнює двом діастолічним інтервалам. Поэтому суммарная продолжительность компенсаторной паузы и интервала между экстрасистолой и предыдущим сокращением равна двум диастолическим интервалам.

Пароксизмальна тахікардія - це група екстрасистол, які повторюються з високою частотою (140-250/хв) і повністю підпорядковують собі синусовий ритм. Пароксизмальная тахикардия - это группа экстрасистол, которые повторяются с высокой частотой (140-250/хв) и полностью подчиняют себе синусовый ритм. Пароксизмальна тахікардія з'являється у вигляді нападу із раптовим початком і раптовим кінцем. Пароксизмальная тахикардия появляется в виде приступа с внезапным началом и внезапным концом. Тривалість приступу - до кількох хвилин. Продолжительность приступа - до нескольких минут.

3. 3. Порушення провідності. Коли хвиля збудження не може подолати якоїсь ділянки провідної системи і затримується, це явище називають блокадою . Нарушение проводимости. Когда волна возбуждения не может преодолеть какого-то участка проводящей системы и задерживается, это явление называют блокадой. Залежно від місця затримки імпульсу. В зависимости от места задержания импульса. розрізняють такі види блокад : различают следующие виды блокад:

·   сино-аурикальна - імпульс блокується між сино-атріальним вузлом і передсердями сино-аурикальная - импульс блокируется между синоатриальным узлом и предсердиями

·   внутрішньопередсердна - перерваний перехід синусового імпульсу через всі або деякі міжвузлові шляхи передсердь внутрипредсердной - прерванный переход синусового импульса через все или некоторые межузловые пути предсердий

·   передсердно-шлуночкова - імпульс затримується на межі контакту передсердь і передсердно-шлуночкового вузла або між передсердно-шлуночковим вузлом та пучком Гіса. предсердно-желудочковая - импульс задерживается на границе контакта предсердий и предсердно-желудочкового узла или между предсердно-желудочковым узлом и пучком Гисса. Передсердно-шлуночкова (поперечна) блокада серця буває повною і неповною . Предсердно-желудочковая (поперечная) блокада сердца бывает полной и неполной. Виділяють три ступені передсердно-шлуночкової блокади. Блокада І ступеня характеризується стійким подовженням інтервалу Р-Q на електрокардіограмі (понад 0,2 с): Выделяют три степени предсердно-желудочковой блокады. Блокада I степени характеризуется устойчивым удлинением интервала Р-Q на ЭКГ (более 0,2 с):

блокада ІІ ступеня - періодичним випаданням шлуночкових комплексів. блокада II степени - периодическим выпадением желудочковых комплексов. Вона буває двох типів: а) при ураженні проксимальних відділів пучка Гіса інтервал Р-Q на електрокардіограмі поступово подовжується, аж поки один із шлуночкових комплексів (як правило, восьмий-десятий) не випадає (тип Мобітц-І): Она бывает двух типов: а) при поражении проксимальных отделов пучка Гисса интервал Р-Q на электрокардиограмме постепенно удлиняется, пока один из желудочковых комплексов (как правило, восьмой-десятый) не выпадает (тип Мобитц-I)

б) при ураженні провідної системи на рівні розгалужень пучка Гіса періодичне випадання шлуночкових комплексів відбувається на фоні нормальної або постійно збільшеної тривалості інтервалу Р-Q (тип Мобітц-ІІ): б) при поражении проводящей системы на уровне разветвлений пучка Гиса периодическое выпадение желудочковых комплексов происходит на фоне нормальной или постоянно увеличенной продолжительности интервала Р-Q (тип Мобитц-II):

Блокада ІІІ ступеня - це повна передсердно-шлуночкова блокада. Блокада III степени - это полная предсердно-желудочковая блокада. При этом предсердия сокращаются в синусовом ритме с частотой примерно 70/мин, а желудочки в собственном ритме - с частотой 35/хв (идиовентрикулярный ритм). Переход неполной предсердно-желудочковой блокады в полную опасен для больного.

·   внутрижелудочковая - блокируется передача импульсов в ножках пучка Гисса или в системе Пуркинье.

Внутрижелудочковые водители ритма запускаются не сразу после прекращения импульсов с синоатриального узла. Между этими двумя моментами проходит определенное время. Она характеризуется асистолией желудочков. Нарушение кровоснабжения головного мозга приводит к потере сознания, судорог и даже смерти (синдром Морганьи-Адамса-Стокса).

4. 4. Комбинированные нарушения автоматизма и проводимости. Для возникновения этих аритмий необходимы по крайней мере два условия: наличие многочисленных эктопических очагов возбуждения и неодинаковая скорость проведения импульса в различных отделах проводящей системы. Когда частота сокращений предсердий достигает 180-400/хв, но их деятельность остается ритмической, эту аритмию называют трепетанием предсердий .

Частота их сокращений может стать еще выше - 400-600/хв. Теперь сокращаются лишь отдельные волокна. Предсердия теряют функцию насоса и не могут перекачивать кровь. Эта аритмия получила название мерцание предсердий. И при мерцании, и при трепетании предсердий частота сокращений желудочков ниже, чем частота сокращений предсердий, так как часть импульсов застает миокард желудочков в фазе рефрактерности. Если желудочки сократились раньше и неуспели наполниться кровью во время диастолы, то пульсовой волны не будет и частота пульса окажется ниже, чем частота сокращений сердца (дефицит пульса).

Мерцательной аритмией усложняются такие болезни, как кардиосклероз, митральный порок сердца, тиреотоксикоз, миокардит, инфаркт миокарда. Она возникает после операций на органах грудной полости, при катетеризации сердца. Ее появление объясняют длительной циркуляцией возбуждения в одном и том же отделе проводящей системы сердца.

Беспорядочное сокращение мышечных волокон желудочков называют фибрилляцией желудочков. Оно возникает как осложнение наркоза, при катетеризации сердца и оперативных вмешательствах на нем, у больных дифтерией, при почечной и печеночной недостаточности, отравлении сердечными препаратами. Настоящая систола в таких случаях отсутствует, поэтому кровообращение прекращается и наступает смерть.

Лучший способ для вывода из этого состояния - электрическая дефибрилляция.

Метод заключается в пропускании через сердце кратковременного электрического разряда, который синхронизирует деполяризацию волокон желудочков. После этого импульс с синоатриального узла вызывает нормальную систолу желудочков.

 

Некоторые авторы выделяют еще один класс аритмий - НАРУШЕНИЯ УСВОЕНИЯ РИТМА. К нарушениям усвоения ритма относятся трансформация ритма, и альтернация. Данный класс аритмий частично представлен в классификации МКБ (10) (что приводилась выше) в разделе заболевания, синдромы, феномены в подклассе внезапная сердечная смерть (аритмичная) и внезапная смерть с синонимом электромеханическая диссоциация. Однако следует знать, что в данном случае нарушение усвоения ритма является длительным и касается каждого сердечного сокращения, в то время как нарушение усвоения ритма, как класс аритмий является понятием обширным и включает в себя и аритмии, при которых данные нарушения могут касаться и отдельных сокращений.

Трансформация ритма - это нарушение сокращения вследствие отставания восстановление сократительного аппарата кардиомиоцита от восстановления электрического заряда его мембраны (при этом электрическая активность клеток есть (деполяризация), а сокращение отсутствует). На ЭКГ соответственно регистрируется часто не нарушеная электрическая активность миокарда, в то время как активные сердечные сокращения отсутствуют (например отсутствует пульсовая волна на сонной артерии или визуальное сокращение сердца во время оперативного вмешательства).

При альтернации длительность и амплитуда возбуждений и сокращений разная (в разные моменты времени сокращается разное количество волокон и соответственно сила и скорость, с которой миокард сокращается - разные).

Даный вид нарушения сердечного ритма встречается довольно часто в клинике в виде нарушения ответа сердца на стимуляцию (у больных с имплантированным кардиостимулятором), особенно с «длительным стажем» имплантации. В совокупности с отсутствующем или слабом ответе на медикаментозные средства, трансформация ритма может служить основной причиной смерти у таких больных, а альтернация приводить к возникновению острой сердечной недостаточности или декомпенсации при хронической, что в зависимости от интенсивности изменений, может также привести к летальному исходу.