ПАТОФИЗИОЛОГИЯ  ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

НАРУШЕНИЕ ВОДНО-СОЛЕВОГО РАВНОВЕСИЯ

 

Введение: Роль почек в поддержании гомеостаза

Почки – это важнейший орган, который определяет постоянство внеклеточной жидкости организма и регулирует состав среды, которая окружает клетки. Эта сложная питательная среда была названа Клодом Бернаром внутренней средой организма. Ей присуще относительное постоянство, несмотря на то, что извне с пищей беспрерывно поступают соли и вода в разнообразных количествах и соотношениях. Именно почки предотвращают изменения внутренней среди и обеспечивают поддержание таких основных параметров гомеостаза:

Изоволемия – постоянство объема крови.

Изотония – постоянство осмотичного давления.

Изоиония – постоянство ионного состава.

Изогидрия – постоянство концентрации водородных ионов.

Поддержание гомеостаза нормально действующими почками осуществляется за счет их экскреторной функции и включает три процесса:

1.     Фильтрация плазмы клубочками.

2.     Селективная реабсорбция канальцами материалов, необходимых для поддержания внутренней среды.

3.     Секреция ионов водорода и продукция аммония.

Фильтрация в клубочках происходит пассивно, без затраты энергии. Реабсорбция и секреция – энергозависимые процессы. На реабсорбцию, например, расходуется около 10 % всего поглощенного кислорода.

Структурной и функциональной единицей почки, которая обеспечивает выполнение этих функций, является нефрон. Основные составные части нефрона:

а) клубочек;

б) проксимальный каналец;

в) петля Генле;

г) дистальный каналец.

Каждая почка имеет около 1 млн нефронов. Их образование заканчивается к 36-й неделе беременности. После этого дальнейшее развитие почки можно представить лишь как дифференцировку различных клеток в зрелые формы без образования новых нефронов.

1.     Нарушение фильтрации

Процесс клубочковой фильтрации упрощенно можно рассматривать как проталкивание воды и мелких молекул через сито под действием артериального давления в выносном капилляре. Этот пассивный процесс зависит лишь от гидростатического, точнее – от фильтрационного давления (ФД), которое вытесняет жидкую часть крови из кровяного капилляра в просвет канальца и не требует энергии. Через почки каждую минуту проходит 20-25 % сердечного выброса. Таким образом, каждые 5 мин через почечные капилляры проходит объем крови, эквивалентный всему объему крови в организме. Это возможно лишь благодаря чрезвычайно сложной системе кровообращения в почках.

Вопрос об уровне гидростатического давления в выносном капилляре как о величине выталкивающей силы, направленной из капилляра в просвет клубочка, противоречив. Этой силе противодействует несколько факторов: осмотическое давление (ОД) компонентов плазмы, которые не фильтруются; интерстициальное давление в почке;  межканальцевое давление в почке. Последние два противодействующих фактора можно объединить под общим названием “внутрипочечное давление” (ВД). Хотя величина фильтрационного давления точно не установлена, представление о ней можно составить, исходя из теории Старлинга:

ФД = КД – ОД – ВД = 25 мм рт.ст.

Конечное фильтрационное давление, которое предопределяет образование клубочкового фильтрата, считается равным 25 мм рт.ст. Но исследования последних лет показали, что оно стоит ближе к 15 мм рт.ст. При таком конечном фильтрационном давлении в капсуле Боумена здорового человека образуется 120 мл фильтрата за 1 мин, то есть 180 л за сутки.

Клубочковая фильтрация осуществляется через базальную мембрану, которая расположена между слоем капиллярного эндотелия, с одной сторони, и слоем подоцитов – с другой. Базальная мембрана – это единственный сплошной слой толщиной 80-120 нм, который отделяет эндотелий от подоцитов. Он состоит из двух основных компонентов – коллагена и отрицательно заряженного гликопротеида.

Подоциты представляют собой трансформированные эпителиальные клетки. Они расходятся в направлении базальной мембраны в виде звездчатых отростков, которые дают начало нескольким вторичным отросткам. Последние называются ножками. Переплетение ножек близлежащих подоцитов образует сложную систему внутриклеточных отверстий – щелевых пор диаметром до         5 нм. Близлежащие отростки не контактируют непосредственно, а разделены очень узкими щелями. Обратная поверхность базальной мембраны прилегает к эндотелию капиллярного клубочка. Она очень тонкая и, как считают, пронизана круглыми порами диаметром 70-90 нм.

До этого времени нет единого мнения относительно тех структурно-функциональных механизмов, которые обеспечивают проницаемость клубочков. Наиболее популярны две теории – теория пор и теория основного мембранного геля. Согласно первой теории, диаметр мембранных пор лимитирует размеры белков, способных пройти через клубочек. Приверженцы второй теории считают решающим фактором, который определяет проницаемость, заряд базальной мембраны.

Фильтрация в клубочках может уменьшаться или увеличиваться.

1.1.          Причины уменьшения фильтрации:

1. Снижение гидростатического давления в капиллярах клубочков:

       а) общее снижение артериального давления ниже 80 мм рт.ст. – сердечная    недостаточность, шок, коллапс, гиповолемия;

       б) сужение приносных артериол клубочков под влиянием симпатических нервов и катехоламинов надпочечников – артериальная гипертензия, боль;

       в) органические поражения аорты и почечных артерий – коарктация аорты, стенозирующий атеросклероз аорты, артериосклероз при гипертонической болезни;

       г) тромбоз и эмболия почечных артерий.

2. Увеличение онкотического давления плазмы – обезвоживание, переливание больших объемов белковых кровозаменителей.

3. Увеличение внутрипочечного давления (свыше 20 мм рт.ст.) – закрытие канальцев цилиндрами или мочевыводящих путей камнями.

4. Нарушение клубочкового фильтра:

       а) уменьшение массы функционирующих клубочков (норма – 2 млн, площадь – 1,5 м2);

       б) уменьшение количества и диаметра пор (норма – 5 нм);

       в) утолщение клубочковой мембраны (норма – 80-12- нм);

       г) аутоаллергическое поражение гликопротеидных компонентов базальной мембраны.

Самыми характерными проявлениями ограничения фильтрации в клубочках являются:

1.     Азотемия – накопление в крови продуктов азотистого обмена и повышения остаточного азота крови. Азотемия обусловлена, главным образом, мочевиной, мочевой кислотой, креатинином, индиканом, индолом, скатолом, частично – аминокислотами. Норма остаточного азота – 14-35 ммоль/л. При нарушении функции клубочков этот показатель может возрасти в 10 раз.

2.     Ренальный азотемический ацидоз вследствие задержки в организме фосфатов, сульфатов и органических кислот (гиперфосфатемия, гиперсульфатемия, гиперацидемия). Анионы этих веществ вытесняют бикарбонаты во внеклеточной жидкости и уменьшают щелочной резерв крови с 25-31 ммоль/л до 13-18 ммоль/л.

1.2.          Причины увеличения фильтрации:

1.     Повышение кровяного давления – чрезмерное потребление воды, рассасывание  отеков.

2.     Снижение онкотического давления плазмы – гепатит, цирроз (дефицит альбуминов).

К важнейшим проявлениям повышенной проницаемости клубочкового фильтра относятся:

1.           Протеинурия – выведение с мочой плазменных белков сверх физиологической норммы (30-80 мг/сутки), а также появление в моче белковых фракций с молекулярной массой больше 70000.

2.    Гематурия – выход эритроцитов в просвет почечных канальцев и появление их в моче. Эритроциты часто бывают выщелоченными вследствие гемолиза (в виде теней). Такая почечная клубочковая гематурия рассматривается как один из ведущих симптомов острого и хронического гломерулонефрита. В основе этих заболеваний лежит поражение базальной мембраны клубочков.

 

2.  Нарушение реабсорбции

Суточное количество ультрафильтрата, который попадает в канальцы, составляет 180 л. 99 % этого объема подвергается обратному всасыванию преимущественно в проксимальных канальцах, которые составляют основную массу коркового вещества почки. Они устланы кубическим или цилиндрическим эпителием с микрососочками, которые увеличивают их абсорбционную способность. Просвет проксимального канальца выглядит очень узким из-за выступающих микрососочков. Между ними образуются множественные вгибания (апикальные канальцы), через которые, очевидно, реабсорбируются белки.

В проксимальных канальцах почти полностью подвергаются реабсорбции белки, глюкоза, аминокислоты, электролиты (натрий, калий), бикарбонаты, фосфаты и вода.

180 л ультрафильтрата должны пройти через сравнительно узкий суммарный просвет нефронов с огромной скоростью, а потому удаление максимального количества материала из этого огромного объема жидкости требует от процессов реабсорбции чрезвычайной эффективности. Выполнение этой функции путем простой диффузии невозможно. Процесс требует значительной затраты энергии.

Кроме того, избирательность реабсорбции предусматривает способность почечного эпителия распознавать и реабсорбировать одни вещества и одновременно предотвращать реабсорбцию других. Эту функцию выполняют специфические молекулы-переносчики. Зависимость процессов реабсорбции от мембранных молекул-переносчиков означает ограниченную способность канальцевого эпителия транспортировать реабсорбованные вещества. Если концентрация вещества в клубочковом фильтрате превышает возможности транспортной системы, говорят о превышении порога для данного вещества. Например, для глюкозы он равен 9,4-10 ммоль/л. Максимальную скорость реабсорбции субстрата называют турбулярным максимумом. Для глюкозы он составляет 350 мг/мин. Об интенсивности реабсорбции может свидетельствовать такой факт. За сутки через клубочки фильтруется 173 г глюкозы, а удаляется с мочой не больше 1 г (0,6 %). Чрезвычайно высока эффективность реабсорбции аминокислот, воды (99 %), натрия (85 %).

Нарушение функции канальцев называют турбулярной недостаточностью. Она может быть наследственной или приобретенной. Избирательные нарушения реабсорбции отдельных компонентов ультрафильтрата удобно рассматривать отдельно.

2.1.          Нарушение реабсорбции натрия и воды

1.     Увеличение реабсорбции наблюдается в таких случаях:

а) гиперальдостеронизм;

б) олигурическая стадия острой почечной недостаточности – в строму почек через проксимальные канальцы пассивно диффундирует вода.

2.     Основные причины уменьшения реабсорбции натрия и воды:

     а) гипоальдостеронизм;

     б) несахарный диабет;

     в) угнетение метаболизма канальцевого эпителия некоторыми ядами, в том числе и медикаментами, в частности: уабаин тормозит натрийзависимую АТФ-азу и активный транспорт ионов натрия из клеток в околоканальцевую межклеточную жидкость; ртутные диуретики блокируют сульфгидрильные группы ферментов, которые принимают участие в активном транспорте ионов; диамокс угнетает карбоангидразу и этим нарушает секрецию ионов водорода в обмен на ионы натрия;

г) увеличение в клубочковом фильтрате осмотически активных веществ (глюкозы, мочевины), вследствие чего возникает так называемый осмотический диурез (например, при сахарном диабете);

д) тяжелые нарушения реабсорбции натрия и воды возникают при дистрофических и воспалительных изменениях канальцевого эпителия, когда канальцы теряют способность к концентрации и разведению мочи. Потерю концентрационной способности называют гипостенурией, относительная плотность мочи при этом состоянии колеблется в пределах 1,006-1,012 (норма – 1,002-1,035). Если плотность мочи удерживается на уровне 1,010 и не изменяется под влиянием водной нагрузки, это называют изостенурией (монотонным диурезом).

2.2. Нарушение реабсорбции белков проявляется в виде тубулярной протеинурии. Она наблюдается при отравлении кадмием, при гипоксии, ожогах, септицемии и других повреждающих влияниях. Умеренная тубулярная недостаточность характеризуется сравнительно низким содержанием в моче альбуминов и других низкомолекулярных белков с массой до 40000 (селективная протеинурия). При грубых дистрофических поражениях канальцевого аппарата в моче появляются белки с молекулярной массой свыше 40000 (неселективная протеинурия).

2.3. Нарушение реабсорбции гюкозы проявляется глюкозурией (суточная норма потери глюкозы с мочой – до 1 г), которая бывает почечного и внепочечного происхождения:

1.      Почечная глюкозурия возникает на фоне нормального содержания глюкозы в крови как доминантная наследственная аномалия (дефицит мембранных переносчиков, а также ферментов гексокиназы и глюкозо-6-фосфатазы, которые обеспечивают канальцевую реабсорбцию глюкозы). Кроме того, она возникает вследствие приобретенного снижения активности этих ферментов при хронических отравлениях соединениями свинца, ртути, урана. Экспериментально ее можно воссоздать с помощью флоридзина, который угнетает фосфорилирование в клетках канальцев.

2.      Внепочечная глюкозурия возникает на фоне гипергликемии, которая превышает почечный порог (9,4-10 ммоль/л). Чаще всего это наблюдается при сахарном диабете.

2.4. Нарушения реабсорбции неорганического фосфата и кальция носят наследственный характер. Известны синдромы:

1.          Наследственный фосфатный почечный диабет, который проявляется следующей симптоматикой:

·        фосфатурия

·        гипофосфатемия

·        кальциурия

·        рахит (у детей)

·        остеомаляция (у взрослых)

·        резистентность к витамину D

·        повышение чувствительности канальцев к паратгормону (псевдогиперпаратиреоидизм).

2.          Наследственная остеодистрофия, для которой характерны такие признаки:

·        гипокальцемия

·        гиперфосфатемия

·        резистентность канальцев к паратгормону из-за отсутствия соответствующих рецепторов (псевдогипопаратиреоидизм).

2.5. Нарушение реабсорбции аминокислот вызывает аминоацидурию – выделение с мочой свободных аминокислот (норма – 1,1 г/сутки). Аминоацидурия бывает ренального и экстраренального происхождения. Ренальная аминоацидурия развивается на фоне нормального содержания аминокислот в крови и объясняется наследственным дефицитом ферментов транспорта аминокислот или мембранных молекул-переносчиков (цистинурия, глицинурия). Аминоацидурия экстраренального происхождения наблюдается в случаях усиленного катаболизма белков (распад опухоли, воспаление), при фенилкетонурии, лейцинозе, цистинозе, оксалозе, гиперглицинемии.

2.6. Комбинированные тубулопатии. При них наблюдаются сочетанные нарушения реабсорбции двух и больше компонентов ультрафильтрата. Наиболее известным примером нарушений такого типа является синдром Фанкони. В основе этого симптомокомплекса лежит генерализованное нарушение функции почечных канальцев. Он включает:

·        глюкозурию

·        аминоацидурию

·        фосфатурию

·        гиперкальциурию

·        гипернатриурию

·        протеинурию

·        проксимальный почечный канальцевый ацидоз с бикарбонатурией

·        рахит, резистентный к витамину D.

Самым характерным признаком синдрома является генерализованная аминоацидурия без какой-либо избирательности. С излишком экскретуются все аминокислоты.

 

 

 

 

3. Нарушение секреции

Проявления:

1.        Канальцевый ацидоз, в основе которого лежит торможение амонио- и ацидогенеза и секреции Н-ионов, который затрудняет реабсорбцию натрия и бикарбонатов и выведение кислот с мочой.

2.        Гиперурикемия, которая развивается вследствие нарушения секреции мочевой кислоты и приводит к подагре (почечная форма). Дефект наследуется по доминантному типу.

Расстройства функций почек могут закончиться их недостаточностью, которая бывает острой и хронической.

4. Острая почечная недостаточность (ОПН)

Это клинический синдром различной этиологии, который характеризуется значительным и резким снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), в результате чего почки теряют способность поддерживать состав жидкостей организма. Нормальное значение СКФ – 100-140 мл/мин. ОПН развивается тогда, когда СКВ снижается до 1-10 мл/мин.

За сутки при нормальной диете и нормальном метаболизме в организме образуется такое количество осмотически активных веществ, что они легко выводятся в объеме воды 1,5-2 л (суточный диурез). Минимальное количество жидкости, с которой они еще могут быть выведены, составляет 500 мл. Согласно классическим представлениям, ОПН характеризуется таким нарушением почечных функций, когда диурез снижается до 500 мл. Это состояние называют олигурией. Если суточный объем мочи не превышает         100 мл, говорят об анурии.

4.1. Причины ОПН делятся на три категории – преренальные, ренальные и постренальные.

І.  Преренальные:

1.         Уменьшение объема циркулирующей жидкости – травматический шок, кровопотеря, ожоги, рвота, диарея.

2.         Расширение сосудов и увеличение сосудистой емкости – сепсис, анафилаксия.

3.         Сердечная недостаточность – инфаркт миокарда.

ІІ. Ренальные:

1.     Ишемия почек.

2.     Нефротоксины – антибиотики, тяжелые металлы, органические растворители, рентгенологические контрастные вещества.

3.     Внутрисосудистый гемолиз эритроцитов.

4.     Воспаление – острый гломерулонефрит.

5.     Состояния, связанные с беременностью, - септический аборт, эклампсия беременных, послеродовое кровотечение, разрыв плаценты.

6.     Реноваскулярные заболевания – тромбоз и эмболия почечной артерии, расслаивающая аневризма аорты, двусторонний тромбоз почечных вен.

ІІІ. Постренальные:

1.     Обструкция мочеточников – камни, сгустки крови, опухоли.

2.     Обструкция на уровне выхода из мочевого пузыря – гипертрофия простаты, карцинома.

Все обстоятельства, которые приводят к преренальной острой почечной недостаточности, имеют характерную общность – уменьшение почечной перфузии. Постренальные причины уменьшения диуреза сводятся к препятствию для оттока мочи на любом уровне мочевого тракта. Олигурия возможна лишь при двусторонней обструкции мочеточников. Патофизиологические механизмы, которые действуют при ОПН ренального происхождения, сложнее и разнообразнее и не могут быть сведены к единому универсальному механизму.

4.2. Клиническое протекание ОПН

Клиническое протекание ОПН можно представить в виде четырёх фаз:

1.     Начальная фаза – период от начального поражения почек к развитию олигурии. Она длится от нескольких часов (при ишемии) до недели (после действия нефротоксина).

2.     Олигурическая фаза характеризуется резким снижением СКФ. Ее продолжительность – от нескольких дней до нескольких недель (в среднем – две недели). Больные гибнут именно в этой фазе.

3.     Диуретическая фаза характеризуется постепенным увеличением объема мочи.

4.     Фаза выздоровления – период, в течение которого полностью восстанавливаются почечные функции, хотя у некоторых больных может сохраниться легкое или умеренное уменьшение СКФ.

4.3.          Прогноз

ОПН сопровождается высоким показателем смертности (приблизительно 40 %). Самую высокую смертность дают ишемическая и травматическая формы ОПН – 50-70 %, другие категории – 10-35 %.

5. Хроническая почечная недостаточность (ХПН)

Хроническим поражением почек называют любое постоянное снижение СКФ. О недостаточности говорят тогда, когда наблюдается значительное нарушение состава плазмы. Симптоматика ХПН развивается при СКФ, равной 25 % от нормы (30 мл/мин).

5.1. Причины ХПН

1.     Первично-клубочковые заболевания – хронический гломерулонефрит.

2.     Первично-канальцевые заболевания – хронический пиелонефрит, туберкулез.

3.     Сосудистые заболевания – гипертоническая болезнь, тромбоз, эмболия почечных сосудов.

4.     Диффузные заболевания соединительной ткани – склеродермия, узелковый периартериит.

5.     Болезни обмена веществ – подагра, диабетический гломерулосклероз.

6.     Обструктивные нефропатии – мочекаменная болезнь, гидронефроз.

7.     Врожденные аномалии – поликистоз.

Независимо от причины, снижение почечных функций происходит за счет двух механизмов:

1. Уменьшение количества функционирующих нефронов (массы действующих нефронов). Начальные признаки ХПН появляются при снижении массы действующих нефронов до 50-30 % исходного количества. Выраженная клиника развивается при снижении массы действующих нефронов до 30-10 %. Дальнейшее снижение массы действующих нефронов (ниже 10 %) приводит к терминальной стадии недостаточности почек – уремии. Человек может выжить, хотя и с трудом, имея 40000 нефронов (2 % от нормы).

2. Значительное снижение скорости фильтрации в каждом нефроне без уменьшения их числа.

5.2. Системные поражения при ХПН

1. Анемия – очевидно, самый характерный признак ХПН. Основным фактором, который обуславливает ее развитие, считается отсутствие эритропоэтина, который в норме продуцируется юкстагломерулярным аппаратом почек. С уменьшением почечной массы снижается способность к секреции эритропоэтина, что приводит к уменьшению эритропоэза в костном мозге. Другие факторы, которые обуславливают анемию при ХПН, включают повышенную степень гемолиза, который укорачивает продолжительность жизни эритроцитов. Уремия, кроме того, угнетает способность костного мозга реагировать на эритропоэтин, и потому даже при достаточном количестве его реакция костного мозга не будет адекватной. Наконец, у больных с ХПН кровотечения из желудочно-кишечного тракта – обычная проблема. Беспрерывная потеря крови приводит к дефициту железа, который способствует развитию анемии.

2. Нарушение свертываемости крови. У больных с ХПН имеется качественный дефект функционирования тромбоцитов. Это проявляется в виде увеличения продолжительности времени кровотечения. Исследования уремической сыворотки позволило выяснить, что функционирование тромбоцитов угнетают гуанидинянтарная и оксифенилуксусная кислоты.

3. Сердце повреждается вследствие диастолической гипертензии. Сочетание гипертензии, анемии, перегрузки жидкостью и ацидоза способствует развитию сердечной недостаточности. У половины больных в терминальной стадии ХПН развивается перикардит.

4. Поражение легких проявляется так называемым уремическим пневмонитом, под которым понимают застойные явления в сосудах прикорневой зоны с чистыми легочными полями.

5.     Артериальная гипертензия наблюдается в 50 % больных с терминальной стадией ХПН. Механизмы ее возникновения:

         а) гиперпродукция ренина;

б) угнетение образования вазодилятаторных простагландинов и нейтральных липидов;

         в) ограничение экскреции натрия;

         г) увеличение объема внеклеточной жидкости.

6. Уремическая энцефалопатия, которая проявляется сначала бессонницей, неспособностью к концентрации внимания, рассеянностью, а потом – потерей памяти, галлюцинациями, бредом, судорогами.

7. Периферическая нейропатия.

8. Мышечная слабость.

9. Гастроинтестинальные нарушения – анорексия, тошнота, рвота. Частое явление – кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Источником их являются поверхностные мелкие язвы, которые медленно кровоточат. Массивные кровотечения бывают редко.

10. Почечная остеодистрофия. По мере снижения почечной массы уменьшается экскреция фосфатов, что приводит к повышению их уровня в крови. Результатом этого будет образование гидроксиапатита и снижение уровня ионизированного кальция, а это стимулирует паращитовидные железы. Если СКФ падает ниже 25 % от нормы, признаки вторичного гиперпаратиреоза стают очевидными. Увеличивается резорбция костей и уменьшается их плотность. Кроме того, при массе действующих нефронов меньше                         25 % замедляется преобразование 25-ОН-витамина D в более активную форму – 1,25(ОН)2-витамин D. Это служит причиной задержки всасывания кальция в желудочно-кишечном тракте.

Остеодистрофия, которая возникает на почве приведенных выше изменений, включает такие нарушения:

а) фиброзно-кистозный остеит как результат вторичного гиперпаратиреоза; он проявляется субпериостальной резорбцией кости;

б) остеомаляция – такое поражение костей, при котором нарушен процесс минерализации органического костного матрикса; проявляется диффузными костными и мышечными болями;

в) остеосклероз – увеличение плотности костей;

г) остеопороз – уменьшение костной массы и микроструктурные повреждения ткани, которые повышают ломкость костей.

Эти костные изменения способны оказать разрушительное действие на организм больных. У детей возможна задержка роста, у взрослых – костные боли, переломы, компрессия позвонков, некроз головки бедренной кости и деформация скелета. Может наблюдаться кальцификация срединной оболочки артерий с ишемическим некрозом, кальцификация мягких тканей и кожи с невыносимым зудом, периартериит вследствие преципитации оксиапатита кальция, кальцификация конъюнктивы.

6.     Патогенез уремии

Уремия – термин, который используется для описания терминальной фазы ХПН. Большинство симптомов появляется после падения СКФ ниже 20 мл/мин. Они становятся хорошо выраженными при значениях СКФ ниже 10 мл/мин.

Патогенез уремического синдрома давно стал предметом интенсивного изучения. В его развитии имеют значение уремические токсины. За 150 лет были сделаны многочисленные попытки идентифицировать вещества, которые аккумулируются в терминальной фазе почечной недостаточности и достигают уровня, опасного для жизненно важных функций. Но успеха достичь не удалось. На сегодня очерчено небольшую группу веществ, которые можно рассматривать как уремические токсины. Все они представляют собой отработанные продукты азотистого обмена. Тем не менее ни один из них не может воссоздать полную симптоматику уремического синдрома. Перечень этих токсинов представлен ниже.

1.     Мочевина.

2.     Производные гуанидина:

         метилгуанидин

         диметилгуанидин

         гуанидинянтарная кислота

         гуанидинуксусная кислота

         креатин (метилгуанидинуксусная кислота)

         креатинин – дефосфорилированный креатин

3.     Ароматические соединения:

                   фенол и оксифенол

                   ароматические амины

                   индол

         4. Конъюгированные аминокислоты.

         5. Низкомолекулярные пептиды.

  6. В развитии уремии имеет значение накопление пептидных гормонов – паратгормона, инсулина, глюкагона, гастрина, вазопрессина, адренокортикотропного гормона, соматотропного гормона, ангиотензина ІІ. Почки катаболизируют 25 % пептидных гормонов. Повышение уровня их в плазме крови при ХПН происходит частично из-за снижения их почечного катаболизма.

7.     Некоторую роль играет дефицит соединений, которые не синтезируются при уремии. Примеры – дефицит эритропоэтина и 1,25-диоксихолекальциферола – 1,25-(ОН)2-D3.

        НАРУШЕНИЕ ВОДНО-СОЛЕВОГО ОБМЕНА

 

1.   Предисловие

1.1.  Распределение воды в организме. Количественный и качественный её состав

Вода является важнейшим компонентом внутренней среды организма и составляет примерно 60 % массы тела, колеблясь от 45 % (у тучных пожилых людей) до 70 % (у молодых мужчин). У женщин больше жира, меньше мышц и общее количество воды 50 %. Нормальные отклонения наблюдаются примерно в пределах 15 %. У детей содержание воды выше, чем у взрослых. С возрастом содержание воды постепенно уменьшается. Большая часть воды (35-45 % массы тела) находится внутри клеток (интрацеллюлярная жидкость). Внеклеточная жидкость (экстрацеллюлярная) составляет 15-25 % массы тела и подразделяется на внутрисосудистую (5 %), межклеточную (12-15 %) и трансцеллюлярную (1-3 %).

В течение суток в организм человека поступает с питьём около 1,2 л воды, с пищей – около 1 л, около 300 мл воды образуется при окислении пищевых веществ. При нормальном водном балансе столько же воды (около 2,5 л) выделяется из организма: почками (1-1,5 л), посредством испарения кожей (0,5-1 л) и лёгкими (около 400 мл), а также с калом (50-200 мл).

Жидкости находятся в постоянном движении: жидкость, которая омывает клетки, доставляет организму питательные вещества и кислород и удаляет продукты метаболизма и углекислый газ. Клеточные мембраны свободно проницаемы для воды, но не проницаемы для многих растворённых веществ, поэтому движение жидкости между внутриклеточным и внеклеточным пространствами возникает по осмотическому градиенту, который создают осмотически активные вещества. По закону изоосмолярности вода перемещается через биологические мембраны в сторону более высокой концентрации растворённых веществ. Растворённые вещества, свободно проницаемые для мембраны, не влияют на движение воды. Например, мочевина свободно перемещается через биологические мембраны и поэтому в норме не влияет на движение воды. Обмен воды между сосудистым руслом и тканями осуществляется по механизму Э.Старлинга: через стенки капилляров достаточно легко перемещается вода, электролиты, некоторые органические соединения, но труднее транспортируются белки. У здорового человека за сутки из крови в ткань фильтруется до 20 л жидкости, 17 л всасывается обратно в капилляры и около 3 л оттекает из ткани по лимфатическим капиллярам и через лимфатическую систему возвращается в сосудистое русло. Натрий является основным катионом внеклеточной жидкости. Хлориды и бикарбонат представляют собой анионную электролитную группу внеклеточного пространства. В клеточном пространстве определяющим катионом является калий, а анионная группа представлена фосфатами, сульфатами, белками, остаточными анионами и бикарбонатом. Электролиты обеспечивают 94-96 % осмолярности плазмы, а натрий как основной ион внеклеточной жидкости –        50 % осмотического давления. Так как капиллярная мембрана непроницаема для протеинов, то коллоидно-осмотическое давление является основной движущей силой, перемещающей по законам осмоса свободную воду и электролиты через капиллярную мембрану. В целом организм неустойчив к осмотическим градиентам. Внезапное изменение жидкостной осмолярности во внеклеточном пространстве ведёт к перемещению жидкости через клеточную мембрану, в результате чего осмотические градиенты выравниваются.

Водно-электролитный обмен характеризуется постоянством, которое поддерживается нервными, эндокринными механизмами, а также осмотическими и электрическими силами. Основным показателем его является водный баланс. Важнейшим условием постоянства водных клеточных сред является их изотоничность. Величина катионных зарядов должна быть равна величине анионных зарядов как внутри клетки, так и вне её. Однако в биологичских объектах преобладает внутриклеточный потенциал. При этом также сохраняется разность потенциалов как между клеткой и окружающей средой, равной 80 мВ, так и между отдельными элементами самой клетки (ядро, протоплазма и оболочка или мембрана). Именно сохранение разности потенциалов является одним из основных качеств клетки, обеспечивающим возможность осуществления метаболических процессов и её специфической функции.

Анионы, которые находятся внутри клетки, обычно поливалентны, велики и не могут свободно проникнуть через клеточную мембрану. Единственным катионом, для которого клеточная мембрана проницаема, является калий. Натрий является внеклеточным катионом, что обусловлено низкой способностью проникать через клеточную мембрану и наличием особого механизма вытеснения его из клетки с помощью натриевого насоса. Анион хлора также является внеклеточным компонентом, но его способность проникать через клеточную мембрану относительно высока. Но клетка имеет достаточно постоянный состав фиксированных клеточных анионов, создающих в ней преобладание отрицательного потенциала, вытесняющего хлориды. Энергия натриевого насоса, которая является специфическим свойством клеточной мембраны, обеспечивается энергией АТФ и направлена на выталкивание натрия из клетки. Эта же энергия способствует движению калия внутрь клетки.

 

2.0. Механизм поддержания внеклеточного объёма жидкости и внеклеточного ионного остава, их нарушения

Постоянство объёма и осмолярности внеклеточной жидкости поддерживается регуляторными механизмами, главным эффекторным органом которых являются почки. Повышение осмолярности плазмы крови вследствие потери чистой воды является специфическим раздражителем осморецепторов, заложенных в переднем гипоталамусе. В результате появляется чувство жажды. Жажда – это один из главных и наиболее чувствительных признаков дефицита воды. Наличие жажды показывает, что объём воды во внеклеточном пространстве уменьшен относительно содержания в нём солей. Раздражение осморецепторов гипоталамической области (при повышении осмолярности крови), а также волюмрецепторов левого предсердия (при уменьшении объёма крови) усиливает секрецию вазопрессина (АДГ) супраоптическими и паравентрикулярными ядрами гипоталамуса. Вазопрессин усиливает реабсорбцию воды в дистальных канальцах нефрона через активацию V2 рецепторов эпителия и образования цАМФ, который повышает проницаемость их для воды. Стимулирующий эффект АДГ определяется пермиссивным действием АКТГ аденогипофиза. Это ведёт к уменьшению диуреза, увеличению объёма циркулирующей крови. Кроме того, АДГ суживает артериолы и повышает артериальное давление.

Секреция АДГ может также стимулироваться и не осмотическими факторами, из которых наиболее важен – снижение сосудистого объёма. Стимуляция АДГ при этом возникает вследствие влияния на рецепторы низкого давления (локализованные в предсердиях), так и на рецепторы высокого давления (локализованные в каротидном синусе). Парасимпатическая цепочка связывает эти рецепторы объёма с нейрогипофизом. При этом снижение интраваскулярного объёма стимулирует так называемый центральный механизм высвобождения АДГ. Дополнительными неосмотическими факторами стимуляции АДГ являются также болевой синдром, эмоциональный стресс, β-адренергическая стимуляция. Некоторые лекарственные средства могут стимулировать (никотиновая кислота, наркотики, винкристин, циклофосфамид) или ингибировать (этанол, наркотические аналгетики) секрецию АДГ.

Раздражение рецепторов приводной артерии почек (при уменьшении почечного кровотока, кровопотере) и натриевых рецепторов плотного пятна юкстагломерулярного аппарата (при дефиците натрия) усиливает синтез и освобождение ренина. Под влиянием ренина из ангиотензиногена плазмы крови образуется ангиотензин І. Это вещество ещё не обладает биологической активностью. При прохождении через капилляры лёгких из ангиотензина І под действием конвертирующего фермента эндотелиальных клеток образуется ангиотензин ІІ. В дальнейшем под влиянием ангиотензиназ происходит образование ангиотензина ІІІ. Ангиотензин ІІ оказывает два эффекта:                1) вызывает сокращение гладких мышц артериол, в результате чего происходит их сужение и повышается артериальное давление; 2) действуя на клубочковую зону коры надпочечников, он активирует секрецию альдостерона.        Ангиотензин ІІІ обладает только одним действием – увеличивает секрецию альдостерона.

Основные функциональные эффекты альдостерона связаны с его влиянием на почки. Действуя на дистальные извитые канальцы нефронов, альдостерон вызывает: 1) увеличение реабсорбции Na+; 2)  увеличение  секреции К+;               3) увеличение секреции Н+ (усиливает ацидогенез).

Антидиуретическим и антинатрийурическим механизмам противостоят диуретические и натрийурические. Главными факторами их являются реномодулярные простагландины и атриальный натрийурический фактор (АНФ, атриопептид). АНФ синтезируется в клетках левого предсердия. Он повышает диурез и натрийурез, расслабляет гладкие мышечные волокна сосудов и снижает артериальное давление. Содержание АНФ в левом предсердии и секреция его в кровь увеличивается после избыточного потребления воды и солей, вследствие растяжения предсердий, повышения артериального давления, а также стимуляции a-адренорецепторов и рецепторов вазопрессина. Эти механизмы функционируют постоянно и обеспечивают восстановление водно-электролитного баланса после кровопотери, обезвоживании, в случае избытка воды в организме, а также изменения осмотической концентрации внеклеточной жидкости.

При патологических состояниях может нарушаться интеграция механизмов регуляции водного баланса. Например, при сердечной недостаточности, циррозе печени, нефротическом синдроме сохраняется тенденция к задержке воды и натрия, несмотря на значительное увеличение как объёма внеклеточной жидкости, так и общего содержания натрия и воды. В других ситуациях нарушаются механизмы сохранения воды и натрия, поэтому наблюдается их потеря.

 

3.0. Нарушения водно-электролитного баланса

      3.1. Потеря воды организмом (дегидратации)

Нарушения водно-солевого обмена делят на обезвоживание (дегидратацию) и задержку воды в организме (гипергидратацию). В зависимости от изменения осмотической концентрации (соотношения воды и электролитов) дегидратацию и гипергидратацию подразделяют на изоосмолярную, гипоосмолярную и гиперосмолярную.

Изоосмолярная дегидратация развивается при эквивалентной потере воды и электролитов. Это наблюдается при полиурии, кишечном токсикозе, острой кровопотере, рвоте, поносе. При этом уменьшение количества тканевой жидкости идёт преимущественно за счёт внеклеточной.

Гипоосмолярная дегидратация характеризуется уменьшением осмотического давления внеклеточной жидкости и наблюдается в случае преимущественной потери солей. Она развивается при потере секретов желудка и кишок (понос, рвота), повышенном потоотделении, если потеря воды возмещается питьём без соли. При этом снижение осмотического давления во внеклеточной среде приводит к переходу воды в клетки, вследствие чего усиливается гиповолемия, сгущение крови и нарушение кровообращения, снижается фильтрационная способность почек, развивается дегидратация клеток (в частности нервных) и нарушение их функции.

Обезвоживание и потеря электролитов приводит к нарушению кислотно-основного равновесия. Так, обезвоживание с потерей хлоридов и ионов Н+ желудочного сока приводит к алкалозу. Снижение панкреатического и кишечного соков, которые содержат больше натрия и гидрокарбонатов, ведёт к ацидозу.

Гиперосмолярная дегидратация развивается при потере воды, в результате чего увеличивается осмотическое давление внеклеточной жидкости. Это наблюдается в тех случаях, когда потеря воды превышает потерю электролитов (прежде всего, натрия), например, при гипервентиляции, профузном потоотделении, потере слюны, а также при поносе, рвоте, полиурии, когда возмещение потери воды недостаточно. При этом наступает уменьшение объёма внеклеточной жидкости и нарастание её осмотичности. Увеличение осмотического давления внеклеточной жидкости ведёт к перемещению воды из клеток. Обезвоживание клеток вызывает мучительное чувство жажды, усиление распада белков, повышение температуры, а иногда – помрачение сознания, кому. Увеличение осмотического давления межклеточной жидкости ведёт к внутриклеточному обезвоживанию и увеличению внутриклеточной концентрации электролитов, что ведёт к нарушению гидратных оболочек белковых молекул. Уменьшается растворимость белков, они осаждаются, что проявляется нарушением их функций. Уменьшение воды в клетках приводит к уменьшению их объёма и к уменьшению активной поверхности клеточных мембран. В результате этого нарушаются функции, связанные с плазматической мембраной – межклеточных взаимодействий, восприятия регуляторных сигналов, миграции и др.

Среди общих нарушений на уровне организма внутриклеточное обезвоживание проявляется расстройствами функции нейронов ЦНС. Это проявляется развитием невыносимой жажды, помрачением сознания, галлюцинациями, нарушениями ритма дыхания. Обезвоживание эндотелиальных клеток ведёт к увеличению промежутков между ними, увеличению проницаемости стенки сосудов. Это может быть причиной выхода из капилляров в ткани белков плазмы крови и её форменных элементов – развиваются геморрагии.

Повышенное выведение воды из организма наблюдается при несахарном диабете. Основным фактором патогенеза несахарного диабета является уменьшение продукции вазопрессина. Причиной несахарного диабета могут быть опухоли, воспалительный процесс, саркоидоз или травма, поражающие нейрогипофиз, ножку гипофиза или ядра гипоталамуса.

Вторая форма болезни – первичная полидипсия психогенного происхождения, которая сопровождается вторичной полиурией.

Третьей формой болезни является нефрогенный несахарный диабет, в основе которого лежит снижение чувствительности почек к вазопрессину. При этом отмечается снижение продукции в эпителии канальцев цАМФ и снижение проницаемости дистальной части канальца нефрона для воды.

Уменьшение содержания воды в жидкой части крови ведёт к ангидремии, гиповолемии и снижению объёма циркулирующей крови. Крайним проявлением внеклеточного обезвоживания является развитие ангидремического шока. Основное значение в его развитии имеют:                         1) гиповолемия (уменьшение объёма циркулирующей крови). Она является причиной нарушения общей гемодинамики. Уменьшается минутный объём крови и артериальное давление, что ведёт к развитию циркуляторной гипоксии и метаболического ацидоза. В результате гемодинамических нарушений развивается острая почечная недостаточность: уменьшается фильтрационное давление, развиваются олиго- и анурия, гиперазотемия и уремия;                       2) гемоконцентрация (сгущение крови, увеличение её вязкости). Вызывает прежде всего нарушения микроциркуляции, замедляется кровоток в капиллярах, развивается сладж-синдром, истинный капиллярный стаз. Следствием таких расстройств является развитие гипоксии и ацидоза. Гипоксия, ацидоз и интоксикация являются основными факторами, нарушающими функции ЦНС и других жизненноважных органов и приводящими к смерти. Признаки тяжёлой ангидремии и смерть наступают у взрослых после потери 1/3, у детей – 1/5 объёма внеклеточной жидкости.

В защитно-компенсаторных реакциях организма при обезвоживании принимают участие функциональные эффекты симпатоадреналовой системы, в частности: 1) активация ренин-ангиотензиновой системы. Этот эффект связан с непосредственным действием катехоламинов на β-адренорецепторы юкстагломерулярного аппарата почек и опосредованным влиянием на ЮГА через спазм приносящих артериол; 2) внутрипочечное перераспределение кровотока. При активации симпатоадреналовой системы происходит спазм сосудов кортикальных нефронов. Вследствие этого основная часть крови идёт через юкстамедулярные нефроны, где площадь реабсорбции воды и ионов натрия, а также интенсивность этого процесса значительно больше, чем в кортикальных нефронах. Такое перераспределение кровотока в почках ведёт к значительному увеличению реабсорбции натрия и воды и способствует их сохранению в организме; 3) спазм артериол периферических тканей. При этом уменьшается фильтрация воды из капилляров в ткани, что способствует их сохранению в организме; 4) уменьшение потоотделения. Эта реакция направлена на уменьшение потери воды и солей организмом. При внеклеточном обезвоживании развиваются следующие защитно-компенсаторные реакции:

1. Происходит переход жидкости из интерстициального сектора в сосуды. Это связано с тем, что в условиях обезвоживания уменьшается гидростатическое давление крови в капиллярах, с одной стороны, и увеличивается онкотическое давление крови вследствие её сгущения (гемоконцентрации), с другой.

2. Уменьшение объёма циркулирующей крови, связанное с обезвоживанием, ведёт к возбуждению волюморецепторов и увеличению секреции антидиуретического гормона. Последний увеличивает реабсорбцию воды в почках, ограничивая её потерю организмом.

3. Уменьшение объёма циркулирующей крови вызывает активацию ренин-ангиотензивной системы и увеличение секреции альдостерона корой надпочечников. Это ведёт к увеличению реабсорбции ионов натрия в почках и к нормализации осмотического давления внеклеточной жидкости.

4. В результате уменьшения артериального давления возбуждаются барорецепторы, что приводит к активации симпатоадреналовой системы.

5. Обезвоживание через центральные и периферические механизмы вызывает чувство жажды. В результате формируются поведенческие реакции, направленные на поиск воды и восполнение потерянной жидкости.

 

3.2. Избыточное накопление воды в организме

Внеклеточная гипергидратация – это увеличение объёма жидкости во внеклеточном секторе организма. Она является результатом положительного водного баланса.

Причинами внеклеточной гипергидратации могут быть:

1.      Избыточное поступление воды в организм: а) питьё солёной воды, не утоляющей жажду; б) внутривенное введение большого количества жидкости больным.

2.      Задержка воды в организме вследствие нарушения её выделения почками: а) почечная недостаточность; б) нарушения регуляции почек (первичный и вторичный гиперальдостеронизм, гиперпродукция антидиуретического гормона).

При изоосмолярной гипергидратации осмотическое давление внеклеточной жидкости не изменяется. Этот вид нарушений может наблюдаться в течение некоторого времени после введения избыточного количества изотонического раствора.

Гипоосмолярная гипергидратация (водное отравление) характеризуется уменьшением осмотического давления внеклеточной жидкости. Этот вид гипергидратации в эксперименте на животных моделируют повторными введениями воды в желудок на фоне введения вазопрессина, альдостерона или удаления надпочечников. В клинике водное отравление возможно при рефлекторной анурии, а также во второй стадии острой почечной недостаточности.

Гиперосмолярная гипергидратация характеризуется увеличением осмотического давления внеклеточной жидкости и может развиваться при употреблении для питья солёной морской воды.

При внеклеточной гипергидратации развиваются следующие защитно-компенсаторные реакции:

1. Внеклеточная гипергидратация сопровождается увеличением объёма циркулирующей крови. Это ведёт к механическому растяжению клеток предсердий, которые в ответ освобождают в кровь предсердный натрийурический гормон. Последний увеличивает натрийурез и диурез, вследствие чего уменьшается объём циркулирующей крови.

2. Увеличение объёма циркулирующей крови является причиной уменьшения импульсации от волюморецепторов, в результате чего уменьшается секреция антидиуретического гормона и возрастает диурез.

Избыточное количество жидкости обычно не задерживается в крови, а переходит в ткани, прежде всего во внеклеточную среду, что приводит к развитию скрытых и явных отёков.

Отёки – это избыточное накопление жидкости в тканях организма и серозных полостях.

Различают общие и местные отёки. Общие отёки являются проявлением внеклеточной гипергидратации, местные – связаны с нарушением баланса жидкости в ограниченном участке ткани или органа.

В зависимости от механизмов развития отёки могут быть:                                1) гидростатическими; 2) онкотическими; 3) мембраногенными;                             4) лимфогенными; 5) в результате нарушения нейро-эндокринной регуляции.

Гидростатические отёки могут быть обусловлены следующими механизмами: 1) увеличением объёма крови (гиперволемические отёки);               2) увеличением венозного давления (застойные отёки); 3) первичным нарушением микроциркуляции – расширением артериол и спазмом венул (микроциркуляторные отёки). Гиперволемические отёки при внеклеточной гипергидратации и отёки, связанные с задержкой в организме ионов натрия, например, при сердечной недостаточности, вторичном альдостеронизме.

Застойные отёки возникают при нарушении оттока крови по венозным сосудам, повышении венозного давления и фильтрационного давления в капиллярах. Наиболее частой причиной повышения венозного давления в условиях патологии являются пороки сердечных клапанов, ведущие к недостаточности сердца и застою крови в венах. Венозное давление повышается также при сдавлении или закупорке (тромбоз) вен, нарушении их клапанного аппарата, при длительном стоянии. В некоторых случаях фильтрационное давление в капиллярах может повышаться без существенных изменений венозного давления. Это наблюдается при нарушении микроциркуляции: расширении артериол и сужении венул. Такие нарушения нередко возникают под влиянием гуморальных факторов, которые регулируют просвет артериол и тонус прекапиллярных сфинктеров (биогенные амины, продукты метаболизма и др.). Расширение артериол с последующим увеличеним объёма межтканевой жидкости может наблюдаться и в нормальных условиях, например, в работающей мышце. Повышение фильтрационного давления может быть обусловлено также резко отрицательным давлением в межклеточном пространстве. Так, при ожоге отрицательное давление межклеточной жидкости может увеличиваться вследствие испарения воды с поверхности и изменений коллоидов, что вызывает образование раздвигающих сил. Этот механизм считают главным в патогенезе отёка при ожоге кожи.

Онкотические отёки закономерно развиваются при уменьшении содержания в плазме крови белков (альбуминов) и снижении градиента осмотического давления между кровью и межклеточной жидкостью. Оно возникает прежде всего при гипопротеинемии (протеинурия, голодание, цирроз печени) вследствие уменьшения онкотического давления крови, а также при накоплении осмотически активных веществ (Na+, белков, продуктов метаболизма) в межклеточном пространстве. Отёк усиливается при повышении онкотического давления в межклеточной жидкости, которое в свою очередь усиливает фильтрацию. Онкотическое давление межтканевой жидкости повышается также при блокаде лимфооттока. Гидрофильность тканевых коллоидов зависит также от концентрации Н+. При сдвиге рН в кислую сторону происходит набухание паренхиматозных элементов и дегидратация соединительной ткани. При смещении рН в щелочную сторону соединительная ткань гидратируется.

Мембраногенные отёки возникают вследствие повышения проницаемости стенки сосудов. В организме гидростатическое, онкотическое и осмотическое давления могут проявлять своё действие лишь при определённом состоянии проницаемости сосудов. Повышение проницаемости сопровождается выходом белков из крови в интерстициальную среду, снижением онкотического давления плазмы крови и повышением его в межклеточном пространстве. Поэтому повышение проницаемости капилляров является предпосылкой развития отёка. Этот механизм является ведущим в развитии аллергических, воспалительных, токсических отёков.

Лимфогенные отёки возникают вследствие нарушений лимфообразования и лимфооттока. При этом нарушается выведение с лимфой белков, в норме фильтрующихся в ткань, и увеличивается тканевое онкотическое давление. Среди причин развития лимфогенных отёков следует выделить сдавление лимфатических сосудов рубцовой тканью; увеличение центрального венозного давления (недостаточность сердца), препятствующее притоку лимфы в систему кровообращения. Установлено, что венозный застой, который сопровождается повышением давления в верхней полой вене (так же как и местный венозный застой, например, при тромбофлебите), вызывает рефлекторный спазм лимфатических сосудов. Кроме того, накопившаяся при отёках межтканевая жидкость сдавливает лимфатические сосуды.

Задержка воды, связанная с нарушением регуляции водно-электролитного обмена, наблюдается при гипофункции щитовидной железы (микседема), увеличении продукции вазопрессина, инсулина, повышающего гидрофильность тканевых коллоидов, при первичном, а также вторичном гиперальдостеронизме (например, при недостаточности сердца, нефротическом синдроме, циррозе печени и др.). Гормональные факторы в регуляции нарушений водно-электролитного обмена выступают в тесной связи с нейрогенными. Эта взаимосвязь отчётливо видна в гипофизарно-адреналовом механизме, играющем важную роль в развитии сердечных и других видов отёка.

В патогенезе отёков различают две стадии. Первая стадия – накопление связанной воды. Отёчная жидкость связывается с тканевыми коллоидами и накапливается в основном в гелеобразных структурах (коллагеновые волокна, основное вещество соединительной ткани). При этом клинические признаки отёка незначительны – несколько увеличивается тургор ткани.

Вторая стадия – накопление свободной воды. Когда масса связанной воды увеличивается приблизительно на 30 %, а гидростатическое давление в ткани достигает атмосферного, начинает накапливаться свободная несвязанная вода. Тогда появляются выраженные признаки отёка: свободная вода перемещается в соответствии с силой гравитации, появляется симптом “ямки” при надавливании на ткань.

Основной причиной внутриклеточной гипергидрии является уменьшение осмотического давления внеклеточной жидкости, что связано с развитием гипонатриемии. В этих условиях вода по законам осмоса устремляется из межклеточного пространства в клетки – появляются признаки генерализованного отёка клеток.

Клинически возникают явления водного отравления, среди которых на первый план выступает отёк мозга, который проявляется сильной головной болью, тошнотой, рвотой, судорогами.

Среди механизмов отёка клетки основное значение имеют:

1) распад внутриклеточных структур, белков, вследствие чего освобождаются связанные с ними катионы (в основном ионы К+) и увеличивается внутриклеточное осмотическое и онкотическое давление;

2) нарушение проницаемости клеточной мембраны, в результате чего ионы натрия и хлора поступают в клетку и увеличивают осмотическое давление цитоплазмы;

3) нарушение функционирования натрий-калиевых насосов, приводящее к накоплению ионов натрия в клетке.

Отёк клетки усугубляет процессы её повреждения. Это связано с тем, что: а) увеличивается проницаемость клеточных мембран следствие их осмотического растяжения; б) возможно явление электрического “пробоя” плазматической мембраны возбудимых клеток; в) происходит механический разрыв мембран при их растяжении.

В зависимости от причин и механизмов возникновения различают отёк сердечный, почечный, печёночный, кахектический, воспалительный, токсический, аллергический, лимфогенный, нейрогенный, эндокринный и др.

Сердечный, или застойный, отёк возникает преимущественно при венозном застое и повышении венозного давления, что сопровождается повышением фильтрации плазмы крови в капиллярных сосудах. Развивающаяся при застое крови гипоксия приводит к нарушению проницаемости стенки сосудов. Большое значение в возникновении сердечных отёков при недостаточности кровообращения принадлежит также рефлекторно-ренин-адреналовому механизму задержки воды.

Почечный отёк. В патогенезе отёка при гломерулонефрите первичное значение придают уменьшению клубочковой фильтрации, что ведёт к задержке воды в организме. При этом также повышается реабсорбция натрия в канальцах нефронов, в чём известная роль принадлежит вторичному альдостеронизму, а также повышение проницаемости сосудов. При наличии нефротического синдрома на первый план выступает фактор гипопротеинемии (вследствие протеинурии), который сочетается с гиповолемией и стимуляцией продукции альдостерона.

В развитии печёночного отёка при поражении печени важную роль играет гипопротеинемия, вследствие нарушения синтеза белков в печени. Определённое значение при этом имеет повышение продукции или нарушение инактивации альдостерона. В развитии асцита при циррозе печени решающая роль принадлежит затруднению печёночного кровообращения и повышению гидростатического давления в системе воротной вены.

Кахектический отёк развивается при алиментарной дистрофии (голодании), гипотрофии у детей, злокачественных опухолях и других истощающих заболеваниях. Важнейшим фактором его патогенеза является гипопротеинемия, обусловленная нарушением синтеза белков, повышением проницаемости стенки капилляров и накоплением продуктов распада тканей.

В патогенезе воспалительного и токсического отёка (при действии химических соединений, укусе пчёл и других ядовитых насекомых) первостепенную роль играет нарушение микроциркуляции в очаге поражения и повышение проницаемости стенки капиллярных сосудов. В развитии этих нарушений важная роль принадлежит освобождающимся вазоактивным медиаторам: биогенным аминам (гистамин, серотонин), простагландинам, лейкотриенам, кининам.

Аллергический отёк возникает в связи с развитием аллергических реакций (крапивница, поражение суставов и др.). Механизм развития аллергического отёка во многом сходен с патогенезом воспалительного и нейрогенного отёка. Нарушение микроциркуляции и проницаемости стенки капиллярных сосудов вызывается при этом биологически активными веществами и иммунными комплексами.

Нейрогенный отёк развивается в результате нарушения нервной регуляции водного обмена, трофики тканей и сосудов. Сюда относятся отёк конечностей при гемиплегии и спрингомиелии, отёк лица при невралгии тройничного нерва и отёк Квинке. В происхождении нейрогенных отёков важная роль принадлежит повышению проницаемости стенки сосудов и нарушению обмена в поражённых тканях.

Микседематозные отёки – это особый вариант отёков, в основе которых лежит увеличение гидрофильных тканевых коллоидов. При этом в тканях возрастает количество связанной воды. Микседематозные (“слизистые”) отёки характерны для гипофункции щитовидной железы.

Последствия отёка зависят от его степени. Значительное накопление жидкости вызывает сдавление тканей, нарушение их функций. Скопление жидкости в полостях тела нарушает функцию прилегающих органов. Так, водянка в плевральной полости затрудняет дыхание, а накопление транссудата в перикарде нарушает деятельность сердца.