Патоморфологія туберкульозу. Первинний, вторинний та гематогенний туберкульоз.

Інфекційні захворювання з повітряно-крапельним механізмом зараження.

Інфекції, які поширюються повітряно-крапельним шляхом складають найбільш чисельну групу захворювань органів дихання, мають схильність проявлятись у вигляді епідемій. ГРВІ ( гострі респіраторні вірусні інфекції) сумарно є найбільш частою патологією, з якою стикаються медичні працівники загального профілю. Не є винятком у роботі сімейного лікаря такі захворювання, як туберкульоз, дифтерія, скарлатина. Знання їх етіології, морфологічних проявів і ускладнень необхідні для розуміння основ профілактики, раннього виявлення, успішного лікування і запобігання можливих їх ускладнень.

Гострі респіраторні вірусні інфекції

Серед ГРВІ найбільш часто зустрічаються грип, парагрип, аденовірусна і респіраторно-синцитіальна інфекції.

Грип

Грип (grippe, франц. – схоплювати) гостре вірусне захворювання повітреносних шляхів з поширенням на респіраторний відділ легень, характеризується їх катаральним запаленням, первинною і вторинною вірусемією, пригніченням захисних систем організму і вираженою інтоксикацією.

Етіологія. Збудником є пневмотропні РНК-вмісні віруси трьох антигенно обумовлених серологічних видів А, (А1, А2), В, С. Антигенна оболонка віруса здатна до мінливості, що спричинює розвиток повторних епідемій.

Патогенез. З краплями слизу хворої людини, а саме на 2-3 добу недуг, під час кашлю і чихання вірус потрапляє на епітелій верхніх дихальних шляхів і завдяки наявності специфічних рецепторів ліпоглікопртеїдної оболонки (капсид) адсорбується на цих клітинах. Такий антиген капсиду, як нейроаміназа розчиняє оболонку призматичного епітелію і збудник проникає в середину клітини господаря, а РНК – полімераза активує репродукцію віруса. Розмноження його відбувається і в ендотелії капілярів, що спричиняє первинну вірусемію. Характерно, що вірус, який занурився в епітелій не тільки розмножується, а й спричиняє цитолітичний вплив, викликаючи фесепрофію, некроз і десквамацію. Вірус вивільняється, і заселяє все нові ділянки повітреносних шляхів, викликаючи катаральне запалення. Характерною особливістю є десквамація епітелію пластами, а також наявність в їх цитоплазмі базофільних (мікроколоній віруса) і оксифільних (вогнищева деструкція) органел. Порушення цілісності епітеліального бар’єру бронхів, альвеол визначає можливість розвитку вторинної вірусемії. В цей час, найбільш яскраво проявляються такі негативні можливості вірусу, як вазопаралітична дія (повнокрів’я, спазм, плазмо- і геморагії) і пригнічення захисних сил організму (фагоцитозу нейтрофілів, хемотаксису і фагоцитозу моноцитів, розвиток алергії). Ці властивості збудника визначають можливість приєднання вторинної інфекції, характер місцевих і загальних проявів хвороби.

Патологічна анатомія. У перебігу недуги можливі легка, середньої важкості і важка форми грипу.

Легка (амбулаторна) форма грипу. (Триває 5-6 днів). Характеризується катаральним запаленням слизової носа, зіва, гортані. Воно проявляється у гіперемії, посиленим слизоутворенням, а також дистрофією, некрозом і зл ущенням епітелію.

Грип середньої важкості. Важко протікає у грудних дітей, людей похилого віку і хворих із серцево-судинною патологією. Характеризується поширенням катару на трахею, бронхіоли і альвеоли, часто з виникненням вогнищевих некрозів слизової. В легенях розвивається бронхопневмонія, яка може переходити до затяжну або ж хронічну її форми. Інколи наступає смерть від серцевої недостатності.

Важка форма грипу. У її пребігу розрізняють два варіанти: перший – з переважанням інтоксикації, другий – з переважанням легеневих ускладнень. Важка форма грипу з переважанням інтоксикації має злоякісний швидкоплинний перебіг (хворі гинуть на 4-6 добу недуги). На розтині виявляють геморагічний трахеобронхіт і ацинозну бронхопневмонію, петехіальні крововиливи у внутрішніх органах і головному мозку.

Важка форма грипу з переважанням легеневих ускладнень теж має злоякісний перебіг. На тлі вираженої інтоксикації в дихальних шляхах розвиваються фібринозно геморагічне запалення з переходом на слизову трахеї і бронхів з подальшим розвитком некротичних явищ, а також вогнища абцедування, крововиливів у паренхіму органа. Легені збільшуються в об’ємі, мають строкате забарвлення на розрізі (“велика строката легеня”).

Велика строката легеня. Грипозна пневмонія.

Ускладнення і причини смерті. Хворі вмирають переважно від ускладнень зумовлених інтоксикацією, пошкодженням судинного русла і приєднанням вторинної інфекції. Так, інтоксикація спичинює дистрофію кардіоміоцитів, а дистрофія і некробіоз інрамуральних нервових гангліїв серця може викликати його зупинку. Стаз, гіалінові тромби є причиною набряку головного мозку з вклиненням мигдаликів мозочка у великий потиличний отвір, а також крововиливів. Приєднання бактеріальної інфекції, яка зумовлена пригніченням імунної системи, сприяє розвитку абсцедуючої пневмонії, іноді абсцесів головного мозку і гнійного менінгоенцефаліту.

Парагрип

Парагрип (para, грец. – біля) – грипоподібна хвороба, як викликає вірус папагрипу, характеризується катаром дихальних шляхів,, помірною загальною інтоксикацією, запаленням кон’юктиви та лімфатичних вузлів.

Етіологія. Збудник парагрипу – пневмотропний РНК-вмісний вірус I–IV типів, родини Paramyxooridae.

Патогенез подібний до такого при грипі, але інтоксикація виражена незначно. Доведено, що вірус парагрипу має здатність розмножуватись, не тільки в епітелій повітряносних шляхів та ендотелії капілярів, а й в клітинах епендими судинних сплетень головного мозку. Аналогічно, віруси парагрипу, як і грипу здатні пригнічувати захисні сили організму.

Патологічна анатомія. Хвороба викликана вірусом парагрипу I або II типу морфологічно відповідає клініко-морфологічним проявам легкої форми грипу, але часто виникає несправжній круп, особливо у дітей, внаслідок набряку гортані і глотки. Вірус парагрипу типу III ушкоджує бронхіоли і альвеоли з розвитком перибронхіальної пневмонії, а вірус типу IV викликає інтоксикацію, яка менш виражена, ніж при грипі. Особливістю морфологічних змін трахеї, бронхів і альвеол є проліферація епітелію, з появою поліморфних клітин, які містять декілька пікнотичних ядер.

Ускладнення парагрипу спостерігаються при приєднанні вторинної бактеріальної інфекції. Найбільш часто розвиваються бронхопневмонія, ангіна, синусити, отит, євстахїт.

Смерть може бути зумовлена асфіксією при несправжньому крупі, або ж легеневими ускладненнями.

Аденовірусна інфекція

Аденовірусна інфекція – гостра респіраторна інфекція, спричинена аденовірусами і характеризується ушкодженням повітряносних шляхів, кон’юктиви, лімфоїдної тканини зіва і глотки, інколи – кишківника і лімфатичних вузлів черевної порожнини.

Етіологія. Аденовіруси – група ДНК – вмісних вірусів.

Патогенез. Інфекція передається повітряно-крапельним шляхом. Вірус проникає в епітелій шляхом піноцинозу, вірусна ДНК трансформується в ядро де відбувається його репродукція. Вірусні внутрішньоядерні включення спричиняють літичну дію на клітину. Вихід збудника із загиблої клітини зумовлює інтоксикацію. Можлива генералізація процесу , а також приєднання вторинної інфекції.

Патологічна анатомія. Морфологічні прояви залежить від важкості хвороби.

Легка форма аденовірусної інфекції характеризується гострим катаральним запаленням верхніх дихальних шляхів, кон’юнктиви і регіонарним лімфаденітом. У дітей часто розвивається аденовірусна пневмонія. Діагностичними ознаками є: наявність аденовірусних клітин (багатоядерних), наявність у цитоплазмі фуксин-вільних включень, збільшене ядро через наявності включень аденовіруса.

Важка форма може бути обумовлена переважанням генералізації віруса або ж переважанням вторинної бактеріальної інфекції.

При генералізації інфекції спостерігається розмноження віруса в епітеліоцитах кишківника, печінки, нирок, підшлункової залози, гангліозних клітинах головного мозку. При цьому утворюються аденовірусні клітини.

При переважанні вторинної бактеріальної інфекції, на тлі генералізації вірусу, морфологічно виявляється нагноєння і некрози.

Ускладнення. Переважно зумовлені вторинною бактеріальною інфекцію отит, синусит, ангіна, пневмонія.

Смерть – наступає від нагнійних процесів у легенях, а також аденовірусної пневмонії і ураження головного мозку при генералізації інфекції.

Респираторно-синцитіальна інфекція

Гостра респираторна інфекція, яка викликається респіраторно-синцитіальим вірусом.

Етіологія. Викликається РНК вмісним вірусом сімейства Paramyxoviridae, який здатний формувати в культурі гігантські клітини і синцитій.

Патогенез. Подібний до грипу. У дітей молодшого віку процес розпочинається із ураження легені, потім переходить на бронхи. У дітей старшого віку і в дорослих він обмежується верхніми дихальними шляхами. Можлива генералізація інфекції.

Патологічна анатомія. Морфологічно хвороба проявляється ларинготрахеобронхітом, бронхітом і бронхопневмонією. Гістологічно виявляється проліферація епітелію у вигляді сосочків і пластів, які спричиняють обструкцію бронхів з розвитком гострої емфіземи і ателектазів. У запальному ексудаті міститься велика кількість великих клітин, що утворюють симпласти. У легких випадках зміни виражаються серозним катаром слизової верхніх дихальних шліхів. Рідше розвивається гнійний або гнійно-виразковий катар. При генералізації інфекції клітинна запальна інфільтрація і сосочкові розростання епітелію виявляються в кишечнику, підшлунковій залозі, нирках, в епендимі мозкових шлуночків. В умовах масивного інфікування високовірулентними мікобактеріями при зниженій опірності організму виникають вогнища туберкульозного запалення. Запальна реакція переважно відображає гіперчутливість сповільненого типу, рідше – негайного типу. Туберкульоз, що розвинувся вперше, називається первинним, у випадках гематогенного поширення із залишків первинного відділу у клінічно вилікуваних від первинного на тлі підвищеної чутливості до туберкуліну називають гематогенним, а при реінфекції після раніше перенесеного первинного – вторинним.

Ускладнення переважно легеневі, внаслідок приєднання вторинної інфекції. смерть у важких випадках наступає від пневмонії, генералізації інфекції.

Дифтерія

Дифтерія (diphfhera – шкірка, плівка) – гостре інфекційне захворювання, яке характеризується фіброзним запаленням тканин у вогнищі первинної фіксації збудника і загальною інтоксикацією з токсичним ураженнм серцево-судинної і нервової систем, наднирників.

Етіологія. Збудником є паличка дифтерії, яка відноситься до сімейства корикобактерій. Механіхм передачі – повітряно-крапельний від бакреріоносіїв, рідше – хворих.

Патогенез. Дифтерійна паличка розноситься у ділянці вхідних воріт: слизова оболонка зіва, глоточних мигдаликів, верхніх дихальних шляхів, інколи статевих органів у дівчаток, ран і виділяє екзотоксин. Екзотоксин має здатність пригнічувати біосинтез ферментів дизального циклу, тому паралізує тканини дихання, змінювати холінергічні процеси, порушувати синтез катехоламінів з накопиченням їх в тканинах. Місцево він спричиняє некроз епітелію і розвиток фібринозного запалення, всмоктуючись в кров ушкоджує серце і наднирники, викликає парез і деструкцію мікроциркуляторного русла, а його виділення супроводжується ушкодженням нефротелію канальців нефрона.

Патологічна анатомія. В зв’язку з тим, що зів, шкіра, мигдалики, слизових статевих органів вислані багатошаровим епітелієм у них розвивається дифтеретичне запалення. Вони покриті фібринозною плівкою піфд якою тканини некротизовані, просякнуті фібрином і лейкоцитами. Плівка тривалий час невідторгується, що створює умови для всмоктування токсинів, а отже токсемії. Регіонарні лімфатичні вузли некротизуються. В серці розвивається токсичний (альтеративний, паренхіматозний) і інтерстиціальний серозний міокардити. Альтеративний міокардит характеризується жировою дистрофією кардіоміоцитів, що є причиною дилятації порожнини серця. Якщо міокардит на початку 2-ї неділі захворювання спричиняє смерть від гострої серцевої недостатності, в таких випадках, говорять про ранній параліч серця при дифтерії. Перенесений міокардит обумовлює розвиток кардіосклерозу. Пізні паралічі серця, діафрагми, м’якого піднебіння обумовлені паренхіматозним нервритом язикоглоточного, блукаючого, симпетичного і діафрагмального нервів, а також дистрофічними змінами аж до цитолізу IIIшийного симпатичного і нодозного ганглію блукаючого нерва переважно через 1,5 – місяці від початку хвороби. У мозковому шарі наднирників виявляють крововиливи, дистрофія і некроз клітин, у корковому – некроз і зникнення ліпідів. При важкій токсемії в нирках розвивається некротичний нефроз.

Окремою формою дифтерії вважається дифтерія дихальних шляхів. Слизова повітреносних шляхів нижче голосових зв’язок переважно уражається крупозним запаленням, хоча можливе і дифтеретичне. Все залежить від глибини некротичного процесу із-за вираженності дії екзотоксину. Слизова виділяє багато слизу, а отже, фібринозна плівка швидко відторгується, а токсемія при цій формі дифтерії не досягає високого ступеню. Проте, відторгення плівки, набряк слизової можуть закривати просвіт трахеї і спричиняти асфіксію. Крупозне запалення гортані при дифтерії отримало назву справжнього крупу, на відміну від набряку слизової, який спостерігається при ГРВІ. Крупозне запалення може поширюватись з трахеї і бронхів на бронхіоли (низехідний круп), який може супроводжуватись розвитком вогнищевої пневмонії.

Ускладення при дифтерії дихальних шліхів, часто пов’язані із трахеоктомією і введенням трахеоостомічної трубки, це пролежні, гнійний перихондрит хрящів трахеї, флегмона, медіастеніт.

Смерть при дифтерії переважно наступає при несвоєчасному введенні антитоксичної сироватки від раннього параличу серця при міокардитах, пізніх паралечів серця і діафрагми, гострої наднирникової недостатності, асфіксії, гострої ниркової недостатності, гнійних ускладнень, хронічної серцевої недостатності із-за розвитку кардіосклерозу.

Скарлатина

Скарлатина (scarlatum. італ. – червоний) – гостра стрептококова інфекційна хвороба, яка характеризується ангіною, типовою висипкою (екзамтемою) і загальною інтоксикацією.

Етіологія. Збудником є бета-гемолітичний токсин і алерген. Зараження від зворого на скарлатину, реквалесцентна, а також хворих на інші стрептококові інфекції (ангіну, бешиху, пневмонію, тощо) відбувається повітряно-крапельним шляхом, рідше через предмети і продукти харчування (молоко).

Патогенез скарлатини складний і обумовлений токсичним, алергічним і септичним взаємовідношеннями мікро- і макроорганізму. У місці первинної фіксації стрептокок частіше у мигдаликах, шкірі, легенях виникає первинне вогнище запалення (первинний скарлатинозний афект), яке розповсюджується по кровоносних і лімфатичних шляхах з втягенням у процес регіонарних лімфатичних вузлів. Первинний афект, васкуліт і лімфаденіт становлять первинний скарлатинозний комплекс. Локалізація афекту поза мигдаликами називається еканрабукальною скарлатиною. Саме у цей період (I період) завдяки утворенню антитоксичних антитіл проявляються загальні токсичні явища, котрі викликають ураження нервової, ендокринної та серцево-судинної систем, висипання. Він триваю 7-9 днів. На 2-3 неділі протікання хвороби затихають інфекційно-алергічні прояви її і на перший план виступають прояви алергічної реакції з боку шкіри, суглобів, судин, нирок, серця (II-й період). Алергічні зміни із-за активації проникливості тканинних бар’єрів і судинного русла, можуть сприяти інвації стрептокока в органи з розвитком сепсису.

Патологічна анатомія. Кожний період скарлатини має свої характерні прояви. Ступінь вираженності їх визначає легку, середньої важкості і тяжку форму хвороби. Перший період (алергізації) проявляється катаральною ангіною з різким повнокрів’ям мигдиликів ізіва (палаючий зів), яка може часто змінитися на некротичну, виразкову. На тлі гіперемійованої шкіри з’являється яскрава крапкова порпурово-червона висипка злущенням на згинальних поверхнях кінцівок, за виключенням носо-губного трикутника., котрий блідий і чітко виділяється на загальному червоному тлі. В основі висипки лежить васкуліт судин шкіри. У епідермісі маються прояви дистрофій, набряку, а також некроз епідермісу. У паренхіматозних органах розвиваються тіжкі дистрофічні зміни, іетерстиціальні лімфогістіоцитарні інфільтрати, розлади кровообігу, виражена гіперплазія селезінки. При тяжкій формі скарлатини вони можуть спричинити смерть на 2-3 день захворювання. Септичні ускладення переважно проявляються на 2-ій неділі хвороби і проявляються у активації гнійно-некротичного процесу у первинному комплексі, розвитку заглоточного процесу із арозією кровоносних судин і смертельною кровотечею, метастазуванням гною у різні органи.

Другий період скарлатини не обов’язковий. Може розвинутись на 3-5-ій неділі хвороби при наявності розрішуючого фактору (переохолодження). Розпочинається з легкої катаральної ангіни, переважно розвивається підгострий гломерулонефрит, можуть спостерігатися бородавчастий ендокардит, артрити, васкуліти шкіри, а отже, і уртикальна висипка.

Ускладнення: лімфаденіт, отит, отогенні абсцеси головного мозку, ендокардит, гломерулонефрит, артрит, вада серця, кардіосклероз.

Смарть інколи наступає від токсемії, гнійно-септичних ускладнень, ниркової і серцевої недостатностей.

ТУБЕРКУЛЬОЗ

- це хронічне інфекційне захворювання, котре уражає всі органи людини, але найчастіше легені. Йому притаманний хвилеподібний перебіг, тобто загострення чергуються з ремісіями.

Виникнення і перебіг туберкульозу залежать від особливостей його збудника, реактивності організму і санітарно - побутових умов. Сучасна назва збудника - мікобактерія туберкульозу (met, МБТ). Стара назва - бактерія Коха (БК).

24 березня 1882 p. P. Кох продемонстрував чисту культуру збудника під мікроскопом, також він довів його інфекційну природу, заразивши тварин. Тому мікроб названо його ім'ям (ВК - bacillum Kochii). Слід зазначити, що 18 березня 1882 р. Баумгартен, також німецький вчений, показав паличку туберкульозу, виділену з органів кролика, ураженого туберкульозом, але тільки під мікроскопом.

Збудник туберкульозу належить до роду мікобактерій, родини актиноміцетів і класу шизоміцетів. До роду мікобактерій належать також збудник лепри і велика група сапрофітів, які зустрічаються в смегмі, виділенні з вух, у харкотинні при бронхоектазах, а також кислотостійкі мікроорганізми, що вегетують на слизових оболонках людини, у вершковому маслі, молоці, на рослинах, у воді, ґрунті тощо.

За патогенністю для людини і для окремих видів тварин мікобактерії поділяються на 2 групи.

Перша група — власне патогенні мікобактерії туберкульозу, серед яких виділяють три види: М. tuberculosis - збудник туберкульозу людини, М. bovis - збудник туберкульозу рогатої худоби, М. africanum.

Друга група - атипові мікобактерії, серед яких є сапрофіти - не патогенні для людей і тварин

Умовно патогенні мікобактерії - за деяких умов можуть викликати мікобактеріоз, який нагадує туберкульоз.

Атипові мікобактерії. За класифікацією Е. Н. Runyon вони поділені на чотири групи залежно від швидкості росту і пігментоутворення.

I група - фотохромогенні мікобактерії - утворюють лимонно - жовтий пігмент під час експозиції культури на світлі, колонії виростають протягом 2 - 3 тижнів. До цієї групи належать М. kansasii, M. тагіnит. Джерелом інфекції можуть бути велика рогата худоба, молоко та інші молочні продукти.

II група - скотохромогенні мікобактерії, які утворюють оранжево - жовтий пігмент у темряві. Поширені у воді і в грунті. До цієї групи належать М. aquae, M. scrofuloceum.

III група - нефотохромогенні мікобактерії. Культури слабкопігментовані або непігментовані, видимий ріст виявляється вже через 5 - 10 діб. Різні за вірулентністю і оптимальною температурою росту. Трапляються в ґрунті, у воді, у різних тварин(свиней, овець). Представниками цієї групи є М. avium, М. intracellularae, М. хеnорі, М. haemophilum.

IV група - мікобактерії, що швидко ростуть на поживних середовищах. Ріст дають через 2 - 5 днів. Переважно це сапрофіти: М. phlei, M. smegmatis, M. fortuitum.

Атипові мікобактерії визначаються в 0,3 - 3 % культур, частіше внаслідок забруднення середовища. Етіологічна роль їх вважається доведеною, якщо з патологічного матеріалу вони висіваються повторно і їх ріст характеризується великою кількістю колоній, а інших збудників захворювання нема.

Захворювання, викликане атиповими штамами мікобактерій туберкульозу, називають мікобактеріозом. Із штамів атипових мікобактерій отримано продукт їх життєдіяльності - сенситин. При внутрішньошкірному введенні сенситину у хворих на мікобактеріоз виникає позитивна реакція. За клінічним перебігом мікобактеріоз нагадує туберкульоз, інколи супроводжується кровохарканням, швидко прогресує.

Розрізняють три типи мікобактеріозу, що залежить від виду мікобактерій та імунного статусу організму:

1. Генералізована інфекція з розвитком видимих неозброєним оком патологічних змін, що зовнішньо нагадують туберкульозні, але гістологічно дещо відрізняються від них. У легенях виявляють дифузні інтерстиціальні зміни без гранульом і порожнин розпаду. Основними ознаками є підвищення температури тіла, двобічна дисемінація у середніх і нижніх відділах легень, анемія, нейтропенія, хронічна діарея та абдомінальний біль. Діагноз підтверджується знаходженням збудника в харкотинні, калі або біопсією. Ефективність лікування низька, смертність висока і досягає 20 %. Ефективними для лікування при мікобактеріозі є циклосерин, етамбутол, канаміцин, рифампіцин і частково стрептоміцин.

2. Локалізована інфекція - характеризується наявністю макро - і мікроскопічних уражень, що виявляються у певних ділянках тіла.

3. Інфекція, що перебігає без розвитку видимих уражень; збудник знаходиться у лімфатичних вузлах.

Туберкульоз у людей переважно (95 - 97 %) виникає внаслідок зараження людським, рідше (3 - 5 %) бичачим та казуїстично - пташиним видом мікобактерій туберкульозу. М. africanum викликає туберкульоз у людей в країнах Тропічної Африки і розглядається як проміжний вид між М. tuberculosis і М. bovis.

Мікобактерії туберкульозу мають форму тонких, довгих або коротких, прямих або скривлених паличок, довжиною 1,0 - 4,0 мкм і діаметром 0,3 - 0,6 мкм; нерухомі, спор і капсул не утворюють, грампозитивні, мають великий поліморфізм. Мікобактерії туберкульозу людського виду тонші і довші, ніж бичачого. Мікобактерії бичачого виду менш патогенні для людей, і захворювання, викликане ними, зустрічається значно рідше. Для визначення МБТ людського виду застосовують ніациновии тест. Він базується на тому, що МБТ цього виду виділяють більше ніацину (нікотинової кислоти).

Молоді бактерії гомогенні, в процесі їх старіння утворюється зернистість (зерна Муха), яка більш детально вивчається методом електронної мікроскопії (рис. 1.13). Зерниста форма мікобактерій туберкульозу утворюється також під впливом антимікобактеріальних препаратів. Після введення зерен тваринам у них виникає кахексія, збільшення лімфатичних вузлів або захворювання на туберкульоз з розвитком типових штамів мікобактерій туберкульозу. Описані оскольчасті та L - форми мікобактерій туберкульозу

Мікрофотографія M. tuberculosis за допомогою СЕМ

Під впливом протитуберкульозних препаратів морфологічні та фізико - хімічні властивості мікобактерій туберкульозу змінюються. Мікобактерії стають короткими, наближаючись до кокобацил, їх кислотостійкість зменшується, тому при забарвленні за Цілем - Нільсеном вони знебарвлюються і не визначаються.

Перетворення бактеріальної форми мікобактерій туберкульозу на L - форми, фільтрівні, оскольчасті називається персистуванням. Повернення їх з персистуючих форм до бактеріальних називається реверсією.

Мікобактерії туберкульозу розмножуються поперечним поділом, розгалуженням або відбрунькуванням окремих зерен.

Мікобактерії туберкульозу ростуть на поживних середовищах за наявності кисню. Але вони є факультативними аеробами, тобто ростуть і коли доступу повітря немає - кисень вони здобувають з вуглеводів. Тому для вирощування мікобактерій потрібне поживне середовище, багате на вуглеводи, що і довела Є. О. Школьникова.

Ефективними є щільні середовища, до складу яких входять яйця, молоко, картопля, гліцерин. Частіше застосовують середовища Левенштейна - Йєнсена, Гельберга, Фінна - 2, Міддлбрука, Огави.

Мікобактерії туберкульозу ростуть повільно. Перші колонії з'являються на 12—30 - й день, а іноді й через 2 місяці. Для забезпечення росту мікобактерій туберкульозу до поживних середовищ додають 3 - 6 % гліцерину. Мікобактерії краще ростуть у слабко - лужному середовищі, хоча можуть рости і в нейтральному. Додавання жовчі до поживного середовища сповільнює їх ріст. Цю обставину використали Кальметт і Герен при розробці вакцини. На рідких поживних середовищах з додаванням гліцерину мікобактерії туберкульозу ростуть у вигляді плівки. Колонії мікобактерій можуть бути шорсткими (R - варіанти) і рідше - гладкими, що зливаються між собою (S - варіанти). R - варіанти мікобактерій вірулентні для людей і тварин, а S - варіанти частіше невірулентні.

Мікобактерія складається з клітинної оболонки і цитоплазми.

Клітинна оболонка тришарова й складається із зовнішнього, середнього та внутрішнього шарів. У вірулентних мікобактерій вона має товщину 230 - 250 нм.

Зовнішній шар, що оточує клітину, називають мікрокапсулою. Вона утворена полісахаридами і містить фібрили. Мікрокапсула може оточувати цілу популяцію мікобактерій, а також міститися на місцях прилягання мікобактерій одна до одної. Відсутність чи наявність росту, його інтенсивність та склад мікрокапсули залежать від того, яка кількість корд - фактора екстрагується із цитоплазми в клітинну стінку. Чим більше корд - фактора екстрагується, тим краще виражена мікрокапсула у мікобактерій туберкульозу.

Клітинна оболонка бере участь у регуляції метаболічних процесів. У ній містяться видоспецифічні антигени, завдяки чому клітинна стінка є локусом, де відбуваються алергійні реакції підвищеної чутливості сповільненого типу і утворення антитіл, оскільки вона, як власне поверхнева структура бактеріальної клітини, першою контактує з тканинами макроорганізму.

Під клітинною оболонкою розташована тришарова цитоплазматична мембрана, що тісно прилягає до цитоплазми. Вона складається з ліпопротеїдних комплексів. У ній відбуваються процеси, що обумовлюють специфічність реакції мікобактерій на чинники навколишнього середовища.

Цитоплазматична мембрана мікобактерій туберкульозу шляхом своєї доцентрової інвагінації формує в цитоплазмі внутрішньоцитоплазматичну мембранну систему - мезосому. Мезосоми - напівфункціональні структури. В них міститься багато ферментних систем. Вони беруть участь у синтезі та формуванні клітинної стінки і виконують роль посередника між ядром і цитоплазмою бактеріальної клітини.

Цитоплазма мікобактерій складається з гранул і включень. У молодих мікобактеріях туберкульозу цитоплазма гомогенніша та компактніша, ніж у старих, в яких у цитоплазмі більше вакуоль і порожнин.

Основну масу гранулярних включень становлять рибосоми, які містяться в цитоплазмі у вільному стані або утворюють полісоми - скупчення рибосом. Рибосоми складаються з РНК та білка і синтезують специфічний білок.

Імуногенність мікобактерій туберкульозу зумовлена в основному антигенними комплексами, що містяться в оболонках мікобактеріальних клітин, а також термолабільною фракцією рибосом. Рибосоми, рибосомний білок і цитоплазма мікобактерій мають антигенну активність у реакціях підвищеної чутливості сповільненого типу як in vivo, так і in vitro.

Хімічний склад мікобактерій туберкульозу вивчено досить добре. Вони містять 80 % води і 2 - 3 % золи. Сухий залишок наполовину складається з білків, переважно туберкулопротеїнів, ліпідів - від 8 до 40 %, стільки ж полісахаридів. Припускають, що туберкулопротеїни є повноцінними антигенами і можуть викликати у тварин стан анафілаксії. Ліпідна фракція зумовлює резистентність збудника туберкульозу, а полісахаридна бере участь в імуногенезі. Туберкулопротеїни та ліпідні фракції зумовлюють токсичність мікобактерій туберкульозу, яка властива не тільки живим, але й убитим мікроорганізмам. Виявлено три фракції ліпідів: фосфатидна, жирова і воскова. Великий вміст ліпідів відрізняє мікобактерії туберкульозу від інших видів мікроорганізмів і зумовлює такі властивості:

1. Стійкість проти кислот, лугів і спиртів (переважно зумовлена наявністю міколе - вої кислоти).

2. Стійкість проти звичайних дезінфікуючих речовин.

3. Патогенність туберкульозних мікобактерій.

Екзотоксини не визначені, але самі клітини мікобактерій токсичні - призводять до часткового або повного розпаду лейкоцитів.

У неорганічному залишку мікобактерій туберкульозу визначають солі заліза, магнію, марганцю, калію, натрію, кобальту.

Антигенна структура мікобактерій складна і ще не досконало вивчена. Мікобактерії мають специфічні видові та міжвидові й навіть міжродові антигенні зв'язки. В окремих штамах виявлено різні антигени. Однак усі без винятку мікобактерії містять речовини, стійкі до нагрівання і до дії протеолітичних ферментів - полісахариди, які є спільним антигеном.

Окрім того, різні види мікобактерій мають свої специфічні антигени. У штамах М. tuberculosis їх 10, у штамах М. bovis і атипових мікобактерій - 8 - 10, у сапрофітних видах мікобактерій - 4—6 антигенних компонентів. М. avium, наприклад, має 4, а деякі види сапрофітних мікобактерій містять по 2 - 3 ідентичних із М. bovis антигенних компонентів.

А. П. Лисенко (1987) довів, що всі штами М. bovis мають ідентичний антигенний спектр із 8 антигенів, з яких 5 - 6 були загальнородовими і реагували з антисироватками до мікобактерій інших видів: 6 - з М. tuberculosis , 3 - 5 - з М. kansasii, 2 - 4 - з М. тагіnит, 2 - 4 - з М. scrofulaceum, 1 - 3 — з М. avium, 1^4 - з М. intracellularae, 3 - 4 - з М. хепорі і 1 - 2 - з М. fortuitum. В культуральних фільтратах М. bovis автор виявив до 20, у М. tuberculosis - до 17 антигенів.

Патогенність - це видова властивість мікобактерій туберкульозу, що виявляється можливістю викликати захворювання.

Головним фактором патогенності є токсичний гліколіпід - корд - фактор. Це речовина, яка склеює вірулентні мікобактерії, завдяки чому вони ростуть на поживних середовищах, у вигляді джгутів. Корд - фактор зумовлює токсичну дію на тканини і захищає туберкульозні палички від фагоцитозу, блокуючи окисне фосфорилювання в мітохондріях макрофагів. Тому, поглинені фагоцитами, вони розмножуються в них і викликають їх загибель. Кислотостійкі сапрофіти не утворюють корд - фактора.

Вірулентність - ступінь патогенності; можливість росту і розмноження мікобактерій у певному макроорганізмі і здатність викликати специфічні патологічні зміни в органах. Вірулентним вважають штам мікобактерій у тому випадку, коли він у дозі 0,1 - 0,01 мг викликає захворювання на туберкульоз, а через 2 місяці - смерть гвінейської свинки масою 250 - 300 г. Коли ж після введення цієї дози тварина вмирає через 5 - 6 місяців, то цей штам вважають слабковірулентним. Вірулентність не є незмінною властивістю мікобактерій. Вона знижується у разі старіння культури або вирощування на штучних поживних середовищах і в процесі лікування хворих. При пасажах на тваринах або у випадках загострення туберкульозного процесу вірулентність зростає.

Генетика і мінливість мікобактерій. Носіями генетичної інформації мікобактерій туберкульозу є хромосоми і позахромосомні елементи - плазміди.

Головна відмінність між хромосомами і плазмідами полягає в їх розмірах. Плазміда порівняно з хромосомою значно менша і тому несе меншу кількість генетичної інформації. Саме завдяки своїм малим розмірам плазміда добре пристосована до перенесення генетичної інформації з однієї мікобактеріальної клітини в іншу.

Плазміди можуть взаємодіяти з хромосомою. Гени стійкості мікобактерій туберкульозу проти хіміопрепаратів локалізуються і в хромосомах, і в плазмідах.

У мікобактеріях є ДНК, яка функціонує як головний носій генетичної інформації. Послідовність нуклеотидів у молекулі ДНК - це ген. Генетична інформація, яку несе ДНК, не є чимось стабільним і незмінним. Вона мінлива і еволюціонує, вдосконалюючись.

Так, формування L - форм мікобактерій відбувається завдяки поєднаній дії селекційно - мутаційних механізмів і виникає внаслідок порушення біосинтезу клітинної оболонки. Зміни відбуваються внаслідок мутації - спонтанних змін у геномі. А геном, як відомо, містить загальну генетичну інформацію, або генетичний склад усієї мікобактеріальної клітини. Отже, мутація призводить до зміни в спадкових структурах (ДНК, ген, хромосома, геном).

Поодинокі мутації переважно не супроводжуються великими змінами інформації, закладеної в геномі. З одного штаму може виникнути кілька різних фенотипів (або ознак, що проявляються внаслідок дії генів у певних умовах), які стійкі проти певного антимікобактеріального препарату.

Мутація може проявлятися й у зміні морфології колоній. Так, якщо змінити вірулентність мікобактерій туберкульозу, то може змінитися і морфологія колоній мутантів.

Вважають, що весь рід Mycobacterium здійснює всі шляхи перенесення генетичної інформації: трансдукцію, трансформацію, кон'югацію, і трансфекцію, хоча вони ще вивчені недостатньо.

Трансдукція - це перенесення генетичного матеріалу (частинки ДНК) від однієї мікобактерії (донора) до іншої (реципієнта), що призводить до зміни генотипу мікобактерії - реципієнта.

Трансформація - це включення в хромосому або плазміду мікобактерії (реципієнта) фрагмента ДНК іншої мікобактерії (донора) внаслідок перенесення ізольованої ДНК.

Кон'югація - це контакт клітин мікобактерії туберкульозу, під час якого відбувається перехід генетичного матеріалу (ДНК) із однієї клітини в іншу.

Трансфекція - це відтворення вірусної форми мікобактерії туберкульозу в клітині, котра інфікована ізольованою вірусною нуклеїновою кислотою.

Викладені гіпотетичні шляхи перенесення генетичної інформації ще не вивчено. Проте безсумнівно, що ці генетичні процеси є підґрунтям для виникнення лікарської стійкості як в окремих мікобактерій, так і у всієї бактеріальної популяції, наявної в організмі хворого.

Мінливість мікобактерій - це властивість їх набувати нових або/і втрачати старі ознаки. У зв'язку з тим що у мікобактерій туберкульозу короткий період генерації, висока частота мутацій і рекомбінацій, обміну генетичною інформацією, мінливість у них вельми висока й часта (Н. А. Васильєв і співавт., 1990).

Розрізняють фенотипічну й генотипічну мінливість.

Фенотипічну мутацію називають ще модифікаційною, якій властива висока частота змін та їх часта реверсія у вихідну форму, адаптація до змін зовнішнього середовища, відсутність змін у генетичному коді. Вона спадково не передається.

Генотипічна мутація настає внаслідок мутацій та рекомбінацій.

Мутації - це стабільні успадковані зміни в нуклеотидному складі генома мікобактерії, включаючи плазміди. Вони бувають спонтанні та індуковані. Спонтанні мутації виникають зі специфічною для даного гена швидкістю. У різних мікроорганізмів ця швидкість коливається в межах 10⁷ - 10¹⁰. Більшість із них є наслідком помилок у реплікації та репарації ДНК. Індуковані мутації можливі внаслідок впливу мутагенів (ультрафіолетова та іонізуюча радіація, хімічні речовини тощо). Мутації часто призводять до появи у фенотипі нової ознаки або втрати старої ознаки (порівняно з батьківською формою).

Рекомбінації генетичні - це процес утворення потомства, що містить ознаки донора та реципієнта.

Одним із видів мінливості мікобактерій туберкульозу є утворення ними фільтрівних форм. Це дуже дрібні, не видимі під час звичайної мікроскопії форми, що мають дуже слабку вірулентність, їх можна виявити лише у разі реверсії, використовуючи для цього повторні пасажі на морських свинках. У цих випадках іноді виявляють кислотостійкі палички з дуже низькою вірулентністю.

Фільтрівні форми - це дрібні фрагменти мікобактерій туберкульозу, що утворюються в несприятливих умовах існування і здатні до реверсії. Природу цих форм, їх структуру, а також значення в патогенезі туберкульозу дотепер остаточно не встановлено.

L - форми мікобактерій туберкульозу вперше виділив і описав в 1945 p. Alexander Jackson. L - форми мають або дефекти, або відсутність клітинної стінки. Для них характерна різко змінена морфологія бактеріальної клітини і знижений метаболізм. Вони мають низьку вірулентність і швидко руйнуються в навколишньому середовищі. Через відсутність або ушкодження оболонки мікобактерій туберкульозу L - форми фарбують звичайними барвниками, тому їх не вдається виявити бактеріоскопічно в мазках. Перетворення мікобактерій туберкульозу в L - форми відбувається під дією протитуберкульозних препаратів, під впливом захисних сил макроорганізму та інших факторів.

L - форми мікобактерій туберкульозу можуть бути в макроорганізмі у стабільному і нестабільному стані, тобто реверсувати у вихідний мікробний вид із відновленням вірулентності. Вірулентні властивості стабільних L - форм мікобактерій різко знижені порівняно з вірулентністю нестабільних форм.

Нестабільні L - форми мікобактерій туберкульозу спричинюють у морських свинок генералізований туберкульоз, а стабільні L - форми зумовлюють лише морфологічні зміни, близькі до вакцинного процесу. Стабільні L - форми мікобактерій переважно містяться у неактивних туберкульозних вогнищах. Ці вогнища сприяють виникненню у здорових інфікованих людей протитуберкульозного імунітету.

Для ефективного лікування хворих на туберкульоз потрібно проводити визначення чутливості збудника, бо стійкість проти антимікобактеральних препаратів ускладнює лікування. Звичайно в організмі хворого резистентність мікобактерій проти лікарських засобів може зберігатись протягом 1 - 2 років після їх відміни.

Медикаментозна стійкість мікобактерій туберкульозу - це стійкість МБТ проти одного антимікобактеріального препарату або більше.

Геном мікобактерій туберкульозу. Останніми роками інтенсивно проводили генетичні дослідження штаму М. tuberculosis H37Rv. Геном її був розшифрований і опублікований 8 червня 1998 р. (В. І. Петренко і співавт., 2000). Він включає 4 411 529 основ і майже 9000 генетичних локусів. Кількість гуанінцитозинових основ, які розподіляються на спіралі дезоксирибонуклеїнової кислоти (ДНК), становить 65,5 %. Геном містить багато вставних послідовностей (IS - Insertion seguensis), мультигенних родин, ампліфіко - ваних (подвоєних) місць власного обміну речовин (S. T. Cote, I. Saint Girons, 1994).

РНК - молекули кодують близько 50 генів, зокрема:

1) три види рибосомних РНК, які синтезуються з унікального рибосомного оперону;

2) гени, що кодують 10S - PHK, яка включається в процес руйнування білків (виявлено, що ці 10S - PHK кодуються так званими ненормальними і РНК - месенджерами);

3) гени, що кодують РНК - компонентну РНКазу Р;

4) гени транспортних РНК.

У М. tuberculosis на відстані 1500 кілобаз (kb) від так званого запускача реплікації огіС, що ініціює реплікацію бактеріальної ДНК, розміщений rm - оперон. ОгіС практично не активується нічим і через те неадекватно ініціює реплікацію, тому і бактеріальні клітини, і культура мікобактерій ростуть дуже повільно.

ТРНК можуть розпізнати 43 із 61 можливих кодонів, причому жодна з них не має аденіну в першій позиції антикодону. Це, а також висока густина Г+Ц пар основ, призводить до нестабільності структури білків М. tuberculosis і, природно, до розмаїття різних антигенів.

М. tuberculosis має 3 гени тРНК для метіоніну, причому один із них локалізується в ділянці термінаторної послідовності. Ген те/Г приєднаний до генів інтегрази та сепарази.

М. tuberculosis містить 16 копій нестабільного IS6110 і 6 копій стабільного IS 1081 - елементу, хоча всіх IS приблизно 32, розміщених уздовж нуклеотидної послідовності (W.J. Philipp et al, 1996). У геномі виявлено новий ряд мобільних елементів 13Е12. У нуклеотидній послідовності виявлені IS належать до IS3 та IS256, a 6IS - цілком нові.

IS M. tuberculosis локалізуються в так званих нішах ДНК, де немає жодного гена. Ці ніші розміщені поблизу генів тРНК. IS розташовуються кластерами і утворюють «гарячі» активні точки зі своїми генетичними маркерами. Це унеможливлює потрапляння IS у локуси, які функціонують нормально, що захищає гени М. tuberculosis від IS - мутацій.

IS майже ніколи не потрапляють у життєво важливі ділянки огіС М. tuberculosis, a зосереджуються частіше в dr - регіоні - direct repeat region (S. Bardarov et al, 1997).

У геномі М. tuberculosis H37Rv виявлено два профаги: phiRvl і phiRv2, довжина яких - 10 kb. Останні часто вклинюються в локуси біотонового оперона. Виявлено, що phiRv не дає синтезуватися ІРНК із дистальних генів цього оперону або спричинює транспозазнозалежну мутацію цих генів. Під час атенуації М bovis випав профаг phiRvl (S. Bardarov et al, 1997).

На сьогодні вивчено функцію майже 40 % білків М. tuberculosis, функція 14 % білкових сполук ще невідома. Частково відома функція 44 % білків. Серед амінокислотних послідовностей у М. tuberculosis переважають Г - Ц амінокислоти (ала, глі, про, арг, тир), менше амінокислот з А - Т: асп, іле, ліз, фен, тир (М. Greenacre, 1984).

Виявлено 13 S - факторів трансдукцій і близько 100 різних білків, що зумовлюють цитоплазматичну дивергенцію сигналів, фосфорилювання субстратів та регуляцію експресії різних генів. М. tuberculosis має 11 рецепторзалежних гістидинкіназ, кілька цитоплазматичних кіназ та небагато генів, що беруть участь у регуляторних каскадах. У М. tuberculosis є група еукаріотичних серинтиреонінових протеїнкіназ, що відповідають за фосфорилювання в бактеріальній клітині (Y. Av - Gay, J. Davies, 1997).

Деякі гени, що кодують білкові частини ліпопротеїнів М. tuberculosis, мають подібну до кодуючої ділянки С - домену серинтиреонінових протеїнкіназ. Останні беруть участь у сигнальній трансдукції, регулюють мітоз та апоптоз. Для здійснення ліпідного обміну в М. tuberculosis синтезуються приблизно 250 ферментів (Y. Av - Gay, J. Davies, 1997).

Окиснення жирних кислот забезпечують такі ферментні системи:

1. FadA/FadB - P - оксидазні комплекси.

2. Тридцять шість ацил - СоА - синтетаз і група з тридцяти шести ацил - СоА - синте - таззв'язаних білків.

3. П'ять ферментів, що завершують цикл окиснення (реакція тіолізу 3 - кетоестерів).

4. Чотири гідроксиацил - СоА - дегідрогенази.

5. Двадцять один вид білків єноїл - СоА - гідратазо - ізомеразної групи.

6. Ацетил - СоА - С - ацетилтрансферази.

Синтез жирних кислот здійснюють такі ферментні системи М. tuberculosis (С. Ratledge, 1982, К. Mdluli et al, 1998):

1. Fas 1 - система, що сприяє синтезу праймерних послідовностей (до 24 вуглецевих атомів).

2. Fas2 - CHCTeMa, що продовжує синтез із праймерів (від 24 до 56 вуглецевих атомів).

3. Група біотинзалежних карбоксилаз, з яких ассАІ - 2, accDI - 2 перетворюють пропініл - СоА в сукциніл - СоА в циклі трикарбонових кислот, а карбоксилази accD3 - 6 сприяють синтезу малоніл - СоА з ацетил - СоА, що є першим етапом синтезу жирних кислот.

Міколева кислота синтезується за допомогою аеробних десатураз (desAI - З), а також 8 - аденозил - І - метіонінзалежних цистранс - ізомераз. Знайдено 2 гени umaAl і umaА2, які кодують ферменти, що перетворюють транс - циклопропани в попередник мероміколату. Трансферазну активність мають білки Ufa1 і Ufa2. Меромікол перетворюється в міколат за допомогою трьох білків антигенного комплексу Ag85 (./ Т. Belisle et al, 1997).

Синтез поліпептидів у М. tuberculosis здійснюється ферментами, що кодуються опе - роном ppsABCDE, поліпептидсинтетазами, зокрема, халкон - і стильбенінсинтетазами, що синтезують імуносупресивну сполуку - рапаміцин (P. E. Kolattukudi et al, 1997).

Деякі пептиди (сидерофори, мікобактини і екзохеліни) М. tuberculosis синтезує по - зарибосомним шляхом із саліцилату приєднанням серину або треоніну, двох лізинів і різноманітних сегментів жирних кислот чи поліпептидів. Відповідні ферменти закодовані в генах mbt - оперону (P. R. Wheeler, C. Ratledge, 1994).

Понад 10 % усієї кодуючої частини геному містять дві групи генів, що кодують РЕ - і РРЕ - білки, які були досі невідомі (S.T. Cole, B.G. Barrell, 1998). До РЕ - родини належить 99 представників білків. Усі вони складаються з 110 амінокислот і мають глобулярну структуру. Родина РРЕ - білків складається з 68 представників, до яких входять 180 амінокислот.

Цей клас білків виконує дві функції (S. T. Cole, В. G.Barrell, 1998):

1) вироблення різних антитіл, тому що поверхневі антигени мікобактерії змінюються за рахунок прижиттєвої інтрагеномної мутації;

2) виконання ролі цис - інгібітора убіквітиново - протеазного шляху, під час якого відбувається процесинг антигену.

Патогенність М. tuberculosis зумовлена також такими факторами (D. M. Collins, 1996), як:

1) антиоксидазна каталазно - пероксидазна система;

2) сигма - фактор;

3) мсе - оперон, що кодує білки внутрішньоклітинної інвазії;

4) фосфоліпаза С;

5) ферменти, що продукують компоненти клітинної стінки;

6) гематоглобіноподібні Fe - зв'язувальні білки, котрі забезпечують тривале анаеробне існування мікобактерій;

7) естерази і ліпази;

8) значна антигенна лабільність;

9) наявність різних шляхів забезпечення антибіотикорезистентності;

10) наявність актеріоцинів із цитотоксичною дією (деякі полі - кетини).

Отже, розшифрування повного геному штаму H37Rv M. tuberculosis дають змогу краще зрозуміти біологію цього мікроорганізму та досконаліше спрямовувати профілактичні й терапевтичні заходи.

Збудник туберкульозу стійкий до впливу факторів навколишнього середовища. На сторінках книги мікобактерії зберігаються протягом 2 - 3 міс, у вуличному пилу - близько 2 тижнів, у сирі та маслі - від 200 до 250 днів, у сирому молоці - 18 днів (скисання молока не викликає загибелі мікобактерій), у кімнаті з розсіяним денним світлом - 1— 5 міс, а у вологих підвальних приміщеннях та у помийних ямах - до 6 міс.

Оптимальною температурою росту збудника є 37 - 38 °С, при температурі 42 - 43 °С і нижчій за 22 °С ріст і розмноження його припиняються. Для пташиного виду мікобактерій туберкульозу оптимальною температурою росту є 42 °С. При температурі 50 °С мікобактерії туберкульозу гинуть через 12 год., 70 °С - через 1 хвилину. У білковому середовищі їх стійкість значно підвищується. Так, мікобактерії туберкульозу в молоці витримують температуру 55 °С протягом 4 год., 60 °С - 1 год., 70 °С - ЗО хв., 90 - 95 °С - від 3 до 5 хвилин.

Особливо зростає стійкість мікобактерій туберкульозу у висохлому харкотинні. Щоб знешкодити рідке харкотиння, його потрібно кип'ятити протягом 5 хв. У висохлому харкотинні мікобактерії туберкульозу гинуть при 100 °С через 45 хвилин. У тонкому шарі рідкого мокротиння під впливом ультрафіолетового проміння мікобактерії туберкульозу гинуть через 2 - 3 хв., а у висохлому харкотинні та у темному місці вони можуть зберігати життєздатність протягом 6 - 12 міс. Проте під впливом прямого або розсіяного сонячного проміння протягом 4 годин висохле мокротиння втрачає властивість викликати зараження тварин туберкульозом. У висохлому на сонці харкотинні мікобактерії туберкульозу не визначаються.

Якщо мокротиння потрапляє у стічні води або на поля зрошення, мікобактерії туберкульозу зберігають свою вірулентність понад 30 днів. На відстані 100 м від місця скидання стічних вод з протитуберкульозного санаторію мікобактерії туберкульозу виявити не довелося.

Мікобактерії туберкульозу неоднаково стійкі проти впливу різних дезінфікуючих засобів. Так, подвійна кількість 5 % розчину хлораміну вбиває мікобактерії у харкотинні через 6 год., 2 % розчин хлорного вапна - через 24 - 48 год.

Основним джерелом розсіювання туберкульозної інфекції у навколишньому середовищі є хворі люди на деструктивну форму туберкульозу легень, меншою мірою - свійські тварини.

Головним епідеміологічним фактором поширення збудника туберкульозу є мокротиння хворих.

Певну епідеміологічну небезпеку можуть становити хворі на туберкульоз кісток і суглобів, периферичних лімфовузлів з норицями, а також туберкульоз сечостатевих органів і кишок. У хворих на туберкульоз легень МБТ можуть також виділятися з потом, слиною, молоком матері - годувальниці. Хворий на туберкульоз легень виділяє МБТ з харкотинням не тільки при деструктивних формах. Але через те що бактеріо - скопічні та бактеріологічні методи дослідження мокротиння недосконалі, практично не завжди вдається виявити МБТ там, де вони є. Тому поділ форм туберкульозу на відкриті і закриті дуже умовний і не завжди правильно відображає епідеміологічну небезпеку таких хворих.

Захворюваність серед осіб, які мають постійний контакт з хворими, які виділяють мікобактерії (відкриті форми туберкульозу), приблизно у 3 - 5 разів більша порівняно з людьми, які не перебувають у постійному контакті з бактеріовиділювачами. Ще більша захворюваність серед дітей, якщо вони контактують з хворими, які виділяють МБТ. Небезпека контактів зростає у несприятливих санітарно - гігієнічних умовах і в разі збільшення тривалості контакту. Тому захворюваність через внутрішньосімейні контакти завжди більша. Якщо в сім'ї є людина, яка постійно виділяє мікобактерії туберкульозу, то можливість захворювання інших членів сім'ї імовірна.

Менше значення має професійний контакт, який звичайно спостерігається серед дорослих, як правило вже інфікованих, які мають певний імунітет.

Важко піддається обліку так званий побутовий контакт у громадських місцях. Доказом ролі випадкових побутових контактів є те, що більшість захворілих на туберкульоз не можуть визначити джерело зараження.

Основними шляхами проникнення мікобактерій туберкульозу в організм людини або тварини є: аерогенний (повітряно - крапельний і пиловий), аліментарний, контактний і гермінативний (внутрішньоутробний).

Аерогенний шлях зараження є основним (95 - 97 % випадків). Під час кашлю і розмови хворий на туберкульоз виділяє краплі слини і мокротиння. Ці краплі поширюються на 1,5 - 2 м і перебувають у повітрі 1 - 1,5 год., а потім осідають на підлогу. Такий шлях розповсюдження мікобактерій і зараження називається повітряно - крапельним. При великому скупченні людей (черги, громадський транспорт, ринок та інші місця), а також при внутрішньосімейному спілкуванні цей шлях зараження особливо небезпечний.

Краплі мокротиння, що висохли і осіли на підлогу, перетворюються на пил. Зараження можливе при безпосередньому вдиханні пилу {пиловий шлях), що містить мікобактерії туберкульозу. У пилу, який взято з приміщення, де знаходився хворий на туберкульоз, мікобактерії виявляються у ЗО % випадків, інколи навіть через 1,5 міс. Але при дотриманні правил гігієни (знезараження мокротиння, прибирання приміщення) повітря, навіть туберкульозних диспансерів, не містить мікобактерій туберкульозу.

Під час дихання більша частина краплинок і пилу осідає на слизовій оболонці носа, мигдаликах, зіві. Тому можливе проникнення мікобактерій туберкульозу через слизову оболонку зіва і виникнення лімфаденіту шиї. Потім збудник потрапляє у внутрішньо - грудні лімфатичні вузли, лімфатичний грудний проток і кров.

Неушкоджена слизова оболонка трахеї та бронхів є бар'єром на шляху проникнення мікобактерій туберкульозу, але в разі травми або запалення слизової оболонки вони можуть проникати в межах трахеї і бронхів. Однак у більшості випадків проникнення мікобактерій туберкульозу у внутрішнє середовище організму відбувається в альвеолах при умові порушення місцевого імунітету.

Аліментарний шлях проникнення інфекції спостерігається у випадках вживання харчових продуктів, отриманих від хворих на туберкульоз тварин, а також інфікування їжі, посуду та інших предметів. При цьому збудник туберкульозу заковтується і проникає з їжею або слиною в шлунок, а потім у тонкий кишківник, звідки з течією лімфи та крові заноситься у лімфатичні судини, лімфатичні вузли і кров. Можливість аліментарного шляху проникнення туберкульозної інфекції переконливо доведена любекською трагедією, коли через злочинну недбалість лікарів 250 дітям замість вакцини БЦЖ було дано вірулентний кілльський штам МБТ. Внаслідок цього 2/3 дітей захворіли і 1/3 померли від генералізованої форми туберкульозу.

Найчастіше аліментарним шляхом люди заражаються при вживанні молока від корів, хворих на туберкульоз. М'ясо і яйця тварин, хворих на туберкульоз, мають менше епідеміологічне значення, бо їх майже завжди перед уживанням піддають термічній обробці, і в них концентрація МБТ незначна.

Контактний шлях проникнення туберкульозної інфекції може спостерігатись у хірургів, патологоанатомів, м'ясників, лаборантів, доярок, коли збудник туберкульозу потрапляє безпосередньо через ушкоджену шкіру або кон'юнктиву.

Отже, вхідними ворітьми туберкульозної інфекції є дихальні шляхи і травний канал, ушкоджена шкіра, мигдалики і кон'юнктива.

Можливий також внутрішньоутробний шлях передачі туберкульозної інфекції. Як правило, жінки навіть з активними формами туберкульозу народжують доношених здорових дітей. Якщо відразу після пологів цих дітей ізолювати від матерів, а потім вакцинувати і створити відповідні гігієнічно - дієтичні умови для їх розвитку, то діти виростають здоровими і не хворіють на туберкульоз.

Неушкоджена плацента є бар'єром на шляху проникнення туберкульозної інфекції з крові матері у кров плода. Тому внутрішньоутробна інфекція можлива при генералізо - ваних формах процесу і появі туберкульозних горбків на плаценті, а також у випадках пологової травми, коли відбувається змішування крові плода і матері.

Протягом століть людство стикалося з туберкульозною інфекцією, яка є у навколишньому середовищі. При цьому 80 - 90 % людей інфікувались і мали сліди цієї інфекції в легенях. Природно, що в організмі людини вироблялись механізми захисту до мікобактерій туберкульозу. Через те що це тривало від покоління до покоління, то врешті - решт люди успадкували природну резистентність до туберкульозу.

Наукові факти спростовують можливість спадкової передачі туберкульозу. Так, Дебре простежив протягом 15 років 1369 дітей, які народилися від хворих на туберкульоз матерів. За такий довгий період захворіли тільки 12 дітей, причому в деяких з них були несприятливі матеріально - побутові умови. Це цінний доказ, який спростовує можливість спадкової передачі туберкульозу.

Доказом того, що туберкульоз не передається спадково, може бути і той факт, що в літературі не описано випадків туберкульозу у новонародженої дитини, якщо батько хворий на туберкульоз. У сперматозоонах та яйцеклітинах хворих на туберкульоз мікобактерій не знаходять.

Розуміння значення спадкових чинників у захворюванні на туберкульоз ускладнюється у зв'язку з поглибленим вивченням мінливості збудника туберкульозу. Якщо враховувати поліморфність мікобактерій туберкульозу, серед яких особливої уваги заслуговує утворення фільтрівних та L - форм мікобактерій, а також можливість їх реверсії у початкові бактеріальні, то не можна повністю відкидати можливості зараження плода мінливими мікобактеріями туберкульозу в разі захворювання матері. Крім того, фільтрівна форма збудника туберкульозу у прихованому стані тривалий час може перебувати у крові людини. Тільки в разі зниження резистентності організму або під впливом інших чинників вона може перетворюватись на бактеріальну форму і викликати захворювання. Це передбачення А. Юргеліоніса потребує дальшого вивчення, а поки що домінує вчення про захворювання на туберкульоз внаслідок аерогенного зараження.

Згідно з сучасними уявленнями, мікобактерії туберкульозу, які потрапляють в організм, у більшості випадків не здатні викликати захворювання, оскільки в реакцію вступають захисні сили організму. Захворювання виникає тоді, коли опірність організму знижена через несприятливий вплив навколишнього середовища. Важливу роль при цьому має масивність і вірулентність туберкульозної інфекції. Якщо людина заражається невеликою дозою мікобактерій туберкульозу ослабленої вірулентності, захворювання не розвивається, а відбувається лише імунологічна перебудова організму.

Отже, проникнення в організм мікобактерій туберкульозу зумовлює зараження організму, але не завжди викликає захворювання.

У розвитку туберкульозу виділяють два періоди - первинний і вторинний. Необхідність такого розподілу обумовлена істотними розходженнями в реакції організму людини на перший і повторний контакти із МБТ.

Первинний період туберкульозної інфекції починається з моменту першого проникнення в організм вірулентних МБТ. У більшості випадків первинне інфікування не приводить до захворювання завдяки адекватній реакції захисних систем організму. При неспроможності імунного захисту, масивності й високій вірулентності інфекції первинне екзогенне інфікування викликає розвиток первинного туберкульозу. Завершення первинного періоду туберкульозної інфекції пов'язане з руйнуванням більшої частини МБТ та елімінацією з організму залишків мікробних тіл. Невелика частина міко - бактеріальної популяції інкапсулюється в залишкових змінах. При первинному інфікуванні, коли організму людини вдається перебороти бактеріальну агресію й захворювання не виникає, ці залишкові морфологічні зміни визначаються лише при мікроскопічному дослідженні. На відміну від них залишкові посттуберкульозні зміни, що відбулися в процесі зворотного розвитку первинного туберкульозу, більш значні. їх можна виявити за допомогою рентгенологічного дослідження.

Протягом первинного періоду туберкульозної інфекції формується протитуберкульозний імунітет, що забезпечує підвищення стійкості організму до МБТ.

Клінічними формами первинного туберкульозу є туберкульозна інтоксикація, туберкульоз без встановленої локалізації, туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів і первинний туберкульозний комплекс.

Вторинний період туберкульозної інфекції (вторинний туберкульоз) розвивається двома шляхами. Один з них - повторне зараження МБТ людини, яка перенесла первинний період туберкульозної інфекції (екзогенна суперінфекція); інший - реактивація залишкових посттуберкульозних змін, що сформувалися наприкінці первинного періоду (ендогенна реактивація). Обов'язковою умовою розвитку вторинного туберкульозу є зниження напруженості клітинного імунітету, що наступає під впливом різних несприятливих факторів зовнішнього й внутрішнього середовища. При сприятливому перебігу вторинний період закінчується формуванням залишкових посттуберкульозних змін, які за своєю морфологічною структурою відрізняються від залишкових змін первинного генезу.

Клінічними формами вторинного туберкульозу, відповідно до прийнятої класифікації, є дисемінований, вогнищевий, інфільтративний, казеозна пневмонія, туберкульома, фіброзно - кавернозний і циротичний туберкульоз.

Деякі форми туберкульозу мають своєрідний перебіг, який не можна повною мірою віднести до первинного або вторинного періоду туберкульозної інфекції. Туберкульоз, що має такий перебіг, прийнято називати післяпервинним. Він може розвиватися при прогресуванні первинного туберкульозу або в результаті реактивації залишкових посттуберкульозних змін первинного генезу. До післяпервинного відносять дисеміновані форми туберкульозу.

Первинне зараження людини МБТ звичайно відбувається аерогенним шляхом. Інші шляхи проникнення мікобактерій - аліментарний, контактний і трансплацен - тарний - спостерігаються значно рідше.

При аерогенному зараженні МБТ захисну роль відіграє система мукоциліарного кліренсу. Слиз, який виділяється бокалоподібними клітинами слизової оболонки бронхів, сприяє склеюванню мікобактерій, що надійшли в дихальні шляхи. їх елімінацію забезпечують синхронні рухи війок миготливого епітелію й хвилеподібні скорочення м'язового шару стінки головних бронхів і трахеї. Цей універсальний механізм захисту може виявитися досить ефективним. У ряді випадків при епізодичному, короткочасному контакті з бактеріовиділювачем він дозволяє уникнути інфікування МБТ. При більш тривалому контакті здорової людини з джерелом інфекції мукоциліарний кліренс сприяє зменшенню числа мікобактерій, що проникають у кінцеві відділи дихальних шляхів. У результаті, незважаючи на інфікування, що відбувається, імовірність захворювання туберкульозом знижується. Порушення мукоциліарного кліренсу, що виникають при гострому або хронічному запаленні верхніх дихальних шляхів, трахеї й великих бронхів, а також при впливі токсичних речовин, створюють передумови для надходження МБТ у бронхіоли й альвеоли. У цих випадках імовірність аерогенного інфікування МБТ і захворювання туберкульозом за інших рівних умов значно збільшується.

При аліментарному шляху зараження МБТ можливість і результат первинного інфікування значною мірою залежать від стану кишкової стінки й всмоктувальної функції кишківника.

Залежно від місця проникнення МБТ спочатку можуть проникати в легені, мигдалики, кишківник та інші органи й тканини. Оскільки збудники туберкульозу не виділяють екзотоксин, а можливості для їхнього фагоцитозу на цьому етапі досить обмежені, присутність у тканинах невеликої кількості мікобактерій звичайно проявляється не відразу. Мікобактерії перебувають позаклітинно, повільно розмножуються, а оточуюча їх тканина зберігає нормальну структуру. Такий стан визначається як латентний мікробізм, при якому макроорганізм проявляє толерантність до МБТ. Незалежно від шляхів проникнення, мікобактерії з лімфою досить швидко потрапляють у регіонарні лімфатичні вузли, а потім лімфогематогенним шляхом поширюються по організму. Виникає первинна облігатна (обов'язкова) мікобактеріємія. Мікобактерії осідають в органах з найбільш розвиненим мікроциркуляторним руслом - у легенях, лімфатичних вузлах, корковому шарі нирок, епіфізах і метафізах трубчастих кісток, увеальному тракті ока.

МБТ, осідаючи в різних тканинах, продовжують розмножуватися. Популяція збудників туберкульозу може значно збільшитися, перш ніж сформується імунітет і з'явиться реальна можливість для їх руйнування й елімінації.

У місці локалізації мікобактеріальної популяції виникає неспецифічна захисна реакція - фагоцитоз. Першими фагоцитуючими клітинами, які намагаються поглинути й зруйнувати МБТ, є полінуклеарні лейкоцити. Однак їх бактерицидний потенціал виявляється недостатнім для захисної функції. Полінуклеарні лейкоцити, що вступили в контакт із МБТ, гинуть.

Слідом за полінуклеарами із МБТ взаємодіють макрофаги. Перша фаза такої взаємодії складається із фіксації МБТ на клітинній мембрані макрофага спеціальними рецепторами. Наступна, друга фаза спрямована на поглинання МБТ. Ділянка плазмоле - ми макрофага занурюється в цитоплазму й утворюється фагосома, що містить МБТ. Третя, завершальна фаза пов'язана з формуванням фаголізосоми, що виникає при злитті фагосоми й лізосоми макрофага. У цих умовах протеолітичні лізосомальні ферменти можуть розщеплювати поглинені МБТ і руйнувати їх.

У більшості випадків первинний контакт МБТ і макрофага відбувається на тлі дисфункції лізосом фагоциту. Поява цієї дисфункції пов'язана з ушкоджуючим впливом на лізосомальні мембрани АТФ - позитивних протонів, сульфатидів і корд - фактора, які синтезуються МБТ. Дисфункція лізосом перешкоджає утворенню фаголізосоми, і лізосомальні ферменти не можуть впливати на поглинуті мікобактерії. У цих випадках макрофаг стає своєрідним контейнером для збудника туберкульозу. Внутрішньоклітинно локалізовані МБТ продовжують рости, розмножуватися й ініціювати утворення речовин, які ушкоджують клітину - хазяїна.

Макрофаг поступово гине, і мікобактерії знову потрапляють у міжклітинний простір. Таку взаємодію МБТ і макрофага називають незавершеним фагоцитозом. Подальша доля мікобактерій і наслідок первинного інфікування залежать від здатності організму активувати макрофаги й створювати умови для завершеного фагоцитозу.

В активації макрофагів і підвищенні стійкості організму до дії МБТ провідна роль належить набутому клітинному імунітету.

В основі набутого клітинного імунітету лежить ефективна взаємодія макрофагів і лімфоцитів. Особливого значення набуває контакт макрофагів з Т - хелперами (CD4+) і Т - супресорами (CD8+). Макрофаги, що поглинули МБТ, експресують на своїй поверхні антигени мікобактеріальних клітин у вигляді пептидів. Вони також виділяють у міжклітинний простір медіатори, зокрема інтерлейкін - 1 (ІЛ - 1), які активують Т - лімфоцити (CD4+). У цих умовах Т - хелпери (CD4+) взаємодіють із макрофагами й сприймають інформацію про генетичну структуру збудника. Сенсибілізовані Т - лімфоцити (CD4+; CD8+) виділяють медіатори - лімфокіни - хемотаксини, гамма - інтерферон, інтерлейкін - 2 (ІЛ - 2), які активують міграцію макрофагів у зону локалізації МБТ, підвищують ферментативну й загальну бактерицидну активність макрофагів.

Активовані макрофаги здатні посилено генерувати досить агресивні форми кисню й перекис водню, що супроводжується так званим кисневим вибухом, який впливає на фагоцитований збудник туберкульозу. Одночасно за участю L - аргініну й фактора некрозу пухлин - альфа (ФНП - а) утворюється оксид азоту (N0), що також обумовлює виражений антимікобактеріальний ефект. Під впливом всіх цих факторів здатність мікобактерій перешкоджати утворенню фаголізосоми значно слабшає. Завершальна стадія фагоцитозу, спрямована на переварювання збудника, має сприятливий перебіг, і МБТ руйнується під впливом лізосомальних ферментів.

При адекватному розвитку імунної відповіді кожне наступне покоління макрофагів, що вступає у взаємодію з МБТ, стає усе більш імунокомпетентним. Високий бактерицидний потенціал активованих макрофагів забезпечує можливість руйнування поглинених МБТ і захист людини від збудника туберкульозу.

Медіатори, що виділяються макрофагами, активують В - лімфоцити, відповідальні за синтез імуноглобулінів. Однак накопичення в крові імуноглобулінів практично не підвищує стійкість організму до МБТ. Корисним можна вважати лише утворення опсонізуючих антитіл, які формуються до полісахаридних компонентів МБТ. Вони обволікають мікобактерії і сприяють їх склеюванню, полегшуючи наступний фагоцитоз.

При первинному інфікуванні МБТ формування імунітету відбувається одночасно з повільним розмноженням мікобактерій і розвитком локального запалення. Підвищення ферментативної активності макрофагів і лімфоцитів приводить до додаткового синтезу речовин, що ініціюють підвищення судинної проникності й розвиток запальної реакції. Такими речовинами є фактор росту, фактор переносу, шкірно - реактивний фактор, ФНП - альфа, оксид азоту. З їхньою дією зв'язують появу підвищеної чутливості сповільненого типу (ПЧСТ) до антигенів МБТ. У місці локалізації туберкульозного збудника виникає специфічна клітинна реакція, здатна обмежити поширення мікобактерій. Під впливом медіаторів імунної відповіді фагоцитуючі й імунокомпетентні клітини спрямовуються до місця локалізації мікобактерій. Макрофаги трансформуються в епітелі - оїдні клітини й гігантські багатоядерні клітини Пирогова - Лангханса, що беруть участь в обмеженні зони запалення. Утворюється ексудативно - продуктивна або продуктивна туберкульозна гранульома, що по суті є морфологічним проявом імунної реакції організму на мікобактеріальну агресію. Формування гранульоми свідчить про високу імунологічну активність і здатність організму локалізувати туберкульозну інфекцію. Компактне розташування клітин гранульоми забезпечує кращі умови для взаємодії фаго - цитуючих імунокомпетентних клітин. На висоті гранулематозної реакції в гранульомах переважають Т - лімфоцити, присутні й В - лімфоцити. У гранульомі перебуває безліч макрофагів, які продовжують виконувати фагоцитарну, афекторну й ефекторну функцію в імунній відповіді. Епітеліоїдні клітини менш здатні до фагоцитозу, вони активно здійснюють піноцитоз і синтез гідролітичних ферментів. У центрі гранульоми може з'явитися невелика ділянка казеозного некрозу, що формується з тіл макрофагів, які загинули при контакті з МБТ.

Реакція ПЧСТ з'являється через 2 - 3 тижні після інфікування, а досить виражений клітинний імунітет формується через 8 тижнів.

В процесі розвитку імунної відповіді розмноження мікобактерій сповільнюється, їх загальне число зменшується, специфічна запальна реакція затихає. Однак остаточної ліквідації збудника туберкульозу не відбувається навіть при повноцінній взаємодії макрофагів і Т - лімфоцитів. Певна популяція МБТ зберігається в організмі хазяїна у вигляді живих, нерідко біологічно змінених клітин (зокрема, L - форм). Вони локалізуються в туберкульозних гранульомах, оточених щільною фіброзною капсулою. Збережені МБТ локалізуються внутрішньоклітинно і запобігають формуванню фаголізосоми, тому для лізосомальних ферментів вони недоступні. У зв'язку зі збереженням мікобактерій протитуберкульозний імунітет називають нестерильним. МБТ, які залишились в організмі, підтримують популяцію сенсибілізованих Т - лімфоцитів і забезпечують достатню ефективність захисних імунологічних реакцій. Інфікована мікобактеріями людина зберігає їх у своєму організмі досить тривалий час, іноді все життя. При виникненні порушень в імунному балансі з'являється реальна загроза активізації збереженої мікобактеріаль - ної популяції й захворювання на туберкульоз.

Антимікобактеріальна ефекторна функція макрофагів варіює залежно від генетичної структури людини, її віку, статі, гормонального фону, наявності або відсутності супутніх захворювань. Вона залежить також від вірулентності МБТ.

У цілому ризик розвитку туберкульозу у вперше інфікованої людини становить близько 8 % у перші 2 роки після зараження, у наступні роки він поступово знижується.

Недостатня активація макрофагів і неефективний фагоцитоз приводять до неконт - рольованого розмноження мікобактерій, що проникли в організм, і збільшенню міко - бактеріальної популяції в геометричній прогресії. Протягом 20 днів може з'явитися понад 500 млн нових МБТ. їх взаємодія з полінуклеарними лейкоцитами й макрофагами призводить до масової загибелі фагоцитуючих кліток. При цьому в міжклітинний простір надходить велика кількість медіаторів і протеолітичних ферментів, що ушкоджують оточуючі тканини. Наслідком є своєрідне «розрідження» тканин з формуванням особливого живильного середовища для сприятливого росту й розмноження розташованих позаклітинно мікобактерій.

Популяція мікобактерій, яка інтенсивно розмножується, індукує дисбаланс в імунному захисті: кількість Т - супресорів (CD8+) збільшується, імунологічна активність Т - хел - перів (CD4+) зменшується, наступає різке посилення, а потім пригнічення ПЧСТ до антигенів МБТ. Можливості організму для локалізації й відмежування збудника туберкульозу погіршуються. Запальна реакція набуває поширеного характеру. Виникають виражені порушення мікроциркуляції з підвищенням проникності судинної стінки й надходженням у тканини білків плазми, лейкоцитів і моноцитів. У туберкульозних гранульомах, що формуються, переважає казеозний некроз, їх клітинна складова виражена слабко. Інфільтрація зовнішнього шару полінуклеарними лейкоцитами, макрофагами й лімфоїдними клітинами підсилюється. Окремі гранульоми зливаються, загальний обсяг туберкульозного ураження збільшується. Змінюється біологічна суть процесу, що відбувається, - первинне інфікування трансформується в клінічно виражений туберкульоз.

Патоморфологія туберкульозу

Реакція в місці локалізації МБТ спочатку має неспецифічний характер. Така реакція спостерігається в тканинах незалежно від виду збудника. Відбуваються порушення мікроциркуляції, підвищення проникності судинної стінки, локальний набряк тканин, інфільтрація зони ураження лейкоцитами, моноцитами й іншими форменими елементами крові. Перші специфічні морфологічні ознаки туберкульозного запалення з'являються пізніше, через 2 - 3 тижні після інфікування МБТ.

Розвиток специфічного для туберкульозу запалення обумовлений імунологічними зрушеннями, які виникають при взаємодії макроорганізму з туберкульозним збудником. У зв'язку з цим специфічну запальну реакцію при туберкульозі характеризують як класичний приклад запалення на імунній основі.

Головним морфологічним елементом туберкульозного запалення є горбок, який частіше називають туберкульозною гранульомою.

Візуалізація туберкульозної гранульоми можлива при світловій мікроскопії.

Найважливішою відмінною рисою туберкульозної гранульоми є наявність центрально розташованої зони сирчастого, або казеозного, некрозу - щільного аморфного клітинного детриту, що утворився внаслідок ушкодження й загибелі фагоцитів. Зона казеозного некрозу оточена декількома шарами епітеліоїдних клітин, макрофагів, лімфоцитів і плазматичних клітин. Серед епітеліоїдних клітин знаходяться великі багатоядерні клітини Пирогова - Лангханса. У зовнішніх відділах клітинного шару можна побачити полінуклеарні лейкоцити й фібробласти. Клітинні елементи, розташовані навколо зони казеозного некрозу, утворюють грануляційну тканину. У клітинах, розташованих ближче до казеозно - некротичних мас, відзначаються ознаки дистрофії й деструкції.

Специфічне запалення захоплює різні морфологічні структури ураженого органа - клітини паренхіми, лімфатичні й кровоносні судини. При туберкульозі легень у специфічну запальну реакцію також залучаються бронхи.

Імуноморфологічні особливості специфічного запалення дозволяють вважати туберкульоз гранулематозним захворюванням.

Функціональний стан паренхіматозних клітин у зоні ураження істотно порушується. У них чітко виявляються ознаки дистрофії й деструкції. Різко знижується резорбтивна функція лімфатичних капілярів. Виникають ушкодження ендотелію лімфатичних капілярів з виходом лімфи в міжклітинний простір. Спостерігаються грубі порушення мікроциркуляції з тромбозом дрібних кровоносних судин. Ушкодження кровоносних судин обумовлені фіксацією в їх базальному шарі циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), які можна виявити при електронній мікроскопії. Кровоносні капіляри в туберкульозній гранульомі практично відсутні. Живлення клітинних елементів здійснюється в основному шляхом омивання їх міжклітинною рідиною.

Клітинний склад гранульоми піддається динамічним змінам на різних стадіях її розвитку. За переваги того чи іншого типу клітинних елементів виділяють епітеліоїдно - клітинні, лімфоїдні й гігантськоклітинні туберкульозні гранульоми. У випадках переваги зони некрозу гранульоми називають некротичними.

Особливості клітинного складу гранульоми й вираженість некротичних змін залежать від характеру клітинної реакції в зоні ураження. При продуктивній клітинній реакції в гранульомі переважають епітеліоїдні, макрофагальні, багатоядерні гігантські клітини. Зовнішній відділ клітинного шару містить фібробласти, які синтезують колаген. Некротичні зміни в центрі гранульоми виражені слабко, а іноді відсутні. Перевага ексудативної клітинної реакції проявляється збільшенням зони некрозу. Вона займає 1/3 або 1/2 загального обсягу гранульоми. У клітинному шарі переважають макрофаги й лімфоїдні елементи з обмеженою присутністю епітеліоїдних і гігантських клітин на межі з зоною казеозного некрозу. Переважно альтеративна реакція характеризується формуванням некротичних гранульом, у яких клітинний вал виражений вкрай слабко, а іноді практично відсутній.

Переважання ексудативної тканинної реакції свідчить про прогресування туберкульозного запалення. Тканина, що оточує окремі гранульоми, просочується серозно - фібринозним ексудатом. Поступово відбувається злиття гранульом. У результаті формується туберкульозне вогнище — патологічне утворення діаметром до 1 см. Прогресування вогнищ проявляється розширенням зони перифокального запалення, що спочатку може бути серозним, фібринозним або гнійним. Потім виникають ознаки специфічного запалення - утворюються нові туберкульозні гранульоми з вираженою зоною некрозу, оточеною шаром з нечисленних епітеліоїдних і поодиноких гігантських клітин. Грануляційна тканина інфільтрується макрофагами, лімфоїдними елементами, а також полінуклеарами. Прогресування процесу приводить до злиття вогнищ і формування туберкульозних інфільтратів з ділянками казеозного некрозу. Надалі відбувається інфільтрація казеозних мас полінуклеарними лейкоцитами. Протеолітичні ферменти, що виділяються лейкоцитами, викликають розплавлення казеозних мас. При їх відторгненні формуються виразки або порожнини розпаду, які потім можуть трансформуватися в каверни. Різке пригнічення клітинного імунітету приводить до швидкого прогресування патологічного процесу з виникненням некротичних гранульом. Досить швидко в ураженому органі формуються великі зони казеозного некрозу.

Інтенсивність розвитку туберкульозного запалення, вираженість і зміна запальних тканинних реакцій - проліферації, ексудації й альтерації - у значній мірі залежать від кількості МБТ, що потрапили в організм, і їх вірулентності. В експерименті встановлено, що туберкульозна гранульома в легені тварини (собаки) формується при введенні 10 МБТ, велике вогнище - 10⁶, каверна - 10⁸ мікобактерій. Ексудативна й альтеративна тканинна реакція домінує при збільшенні мікобактеріальної популяції, високій вірулентності мікобактерій, підвищеній чутливості клітин до збудника туберкульозу в сполученні з недостатньою ефективністю фагоцитозу. У цих умовах туберкульозний процес прогресує й при відсутності лікувальних заходів часто призводить до летального наслідку.

Зворотний розвиток туберкульозного запалення в більшості випадків супроводжується поступовим розсмоктуванням ексудату, ущільненням зони казеозного некрозу й формуванням навколо туберкульозних гранульом і вогнищ сполучнотканинної капсули. У загоєнні й наступному рубцюванні гранулематозних вогнищ велике значення має інфільтрація їх фібробластами, що забезпечують формування колагенових волокон. Внаслідок зворотнього розвитку патологічного процесу вони піддаються гіалінозу. У капсулі, що оточує туберкульозні гранульоми й вогнища, іноді можна виявити скупчення лімфоцитів. їх поява зазвичай обумовлена високою ефективністю захисних імунологічних реакцій. Розсмоктування ексудату із трансформацією туберкульозних грануляцій у сполучну тканину може привести до фіброзних (циротичних) змін в ураженому органі.

Відсутність в осумкованних вогнищах специфічної грануляційної тканини вказує на благополучне завершення запалення й підтверджує клінічне вилікування туберкульозу з формуванням залишкових посттуберкульозних змін. Ці зміни відрізняються великим поліморфізмом. Вони можуть бути представлені рубцем, інкапсульованим або кальцинованим фіброзним вогнищем, ділянкою вогнищевого або дифузного пневмо - фіброзу. Іноді наприкінці туберкульозного запалення формуються «сановані» порожнини розпаду. Рідше спостерігаються карніфікація легені й утворення бронхоектазів.

У залишкових посттуберкульозних змінах серед фіброзних волокон знаходяться метаболічно неактивні МБТ.

Залишкові посттуберкульозні зміни є резервуаром ендогенної туберкульозної інфекції. Вони підтримують протитуберкульозний імунітет, а при несприятливих для макроорганізму умовах створюють загрозу повторного захворювання на туберкульоз.

Інволюція туберкульозного запалення з повним розсмоктуванням патологічних вогнищ без будь - яких залишкових змін і повною елімінацією мікобактерій з організму - велика рідкість. Такий наслідок інколи можливий при неускладнених первинних формах туберкульозу й швидкому відновленні імунітету, порушеного на початку захворювання.

Проникнення в організм МБТ нерідко викликає різні неспецифічні зміни в тканинах. Ці зміни етіологічно обумовлені присутністю мікобактерій, проте ознак специфічного запалення не мають. У зв'язку з цим їх прийнято називати параспецифічними.

Параспецифічні тканинні реакції можуть розвиватися в серцево - судинній системі, різних паренхіматозних органах. Найчастіше вони виникають при первинному або ди - семінованому туберкульозі.

Морфологічні ознаки параспецифічних реакцій представлені токсико - алергічним тромбоваскулітом, а також периваскулярними вузлуватими або дифузними інфільтратами з мононуклеарних макрофагів, лімфоцитів і плазматичних клітин. Найбільш виражені такі зміни в лімфатичних вузлах.

Параспецифічні реакції при туберкульозі вперше відзначили патологоанатоми, які характеризували їх як «маски» первинного туберкульозу. Залежно від локалізації параспецифічних змін були виділені серцево - судинна, ендокринна, нервово - дистрофічна, суглобна, шлунково - кишкова «маски» захворювання.

При своєчасній діагностиці туберкульозу й адекватному лікуванні параспецифічні зміни досить швидко піддаються зворотньому розвитку без будь - яких залишкових змін. При відсутності лікування в зоні параспецифічних змін згодом можуть виникнути ураження специфічного характеру.

Виділення в перебігу туберкульозу двох послідовних періодів - первинного і вторинного - знаходить відображення й в особливостях патоморфологічної картини.

Первинний туберкульоз завжди залучає в патологічний процес лімфатичну систему. Обмежений або тотальний казеозний некроз лімфатичних вузлів - найважливіша риса первинного туберкульозу. Наявність великої перифокальної запальної реакції навколо основного вогнища - також важлива відмінна риса первинного туберкульозу. При легеневому ураженні первинний афект переважно локалізується у добре вентильованих відділах, тобто в середніх і нижніх частках легені. Внаслідок бактеріемії, характерної для первинного періоду туберкульозної інфекції, у легенях та інших органах формуються гематогенні вогнища - відсіви. Нерідко виникають поширені параспецифічні реакції. Залишкові посттуберкульозні зміни при первинному туберкульозі формуються повільно. Вони поступово розсмоктуються, рубцюються або звапнюються, іноді піддаються осифікації.

Вторинний туберкульоз розвивається на тлі залишкових змін, що сформувалися в процесі первинного туберкульозу. При вторинному туберкульозі специфічний процес виникає на фоні ослабленого протитуберкульозного імунітету. Регіонарні лімфатичні вузли в патологічний процес не залучаються. Туберкульозне ураження частіше має органний характер з утворенням вогнища, інфільтрату, каверни. У розвитку вторинного туберкульозу велике значення має бронхогенний шлях поширення МБТ. У більшості випадків вторинний туберкульоз уражає легеню, в основному верхні й задні відділи. У залишкових змінах, що формуються внаслідок вторинного туберкульозу, зазвичай відсутні ознаки кальцинації або осифікації.

Первинний туберкульоз розвивається при першому попаданні мікобактерії в організм (дитячий або юнацький, рідше дорослий вік). При цьому, як правило, розвивається реакція гіперчутливості негайного типу з переважанням ексудативно-некротичних змін та схильністю до генералізації інфекційного процесу.

Морфологічним виразом первинного туберкульозу є первинний туберкульозний комплекс, який складається із первинного туберкульозного афекту, лімфангіту та специфічного лімфаденіту.

Первинний туберкульозний афект – це вогнище специфічного запалення, яке виникає у місці первинного скупчення мікобактерій туберкульозу. При аерогенному шляху зараження процес виявляється субплеврально, переважно в III, VIII, IX або X сегментах частіше правої легені. Макроскопічно – це вогнище казеозного некрозу блідо-жовтого кольору щільної консистенції розмірами лісного горіха, на плеврі розвивається фібринозне запалення. Мікроскопічно – спочатку розвивається ацинозна ексудативна пневмонія, пізніше - це фокус казеозної пневмонії, який обмежений серозним набряком і лімфоцитарною інфільтрацією з наступним формуванням туберкульозних гранулем. Ексудат швидко піддається некрозу. При аліментарному зараженні первинний афект формується в лімфоїдних утворах нижнього відділу порожньої або сліпої кишки з розвитком виразки. Може також утворюватись первинний туберкульозний афект в мигдаликах (ангіна) або шкірі (виразка шкіри).

Туберкульозний специфічний лімфангіт – це запалення відвідних лімфатичних судин від первинного афекту до регіонарного лімфатичного вузла, яке характеризується лімфоцитарною інфільтрацією стінки з утворенням туберкульозних гранульом.

Туберкульозний лімфаденіт – це специфічне гранульоматозне запалення регіонарних (бронхопульмональних, бронхіальних, біфуркаційних) лімфатичних вузлів з швидким розвитком казеозного некрозу.

Можливі три варіанти перебігу первинного туберкульозного комплексу: 1) загоєння; 2) прогресування; 3) хронічний перебіг.

Загоєння первинного комплексу незалежно від його локалізації розпочинається із розсмоктування перифокального запалення. Ексудативне запалення змінюється продуктивним, з’являється вал із епітеліоїдних клітин, а у подальшому сполучнотканинна капсула. Казеозні некротичні маси зневоднюються і в них відкладається вапно, тобто відбувається петрифікація. Шляхом метаплазії із гігантських клітин розсмоктування некротичних мас утворюються кісткові пластини з кістковим мозком. Такі звапнені і осифіковані загоєнні вогнища первинного афекту дістали назву вогнища Гона. Паралельно відбувається склероз за ходом лімфангіту, а також склероз і петрифікація первинно уражених лімфатичних вузлів. На місці туберкульозної виразки в кишці також утворюється рубець. У вогнищі Гона десятки років зберігаються мікобактерії, що зумовлює нестерильний імунітет.

Прогресування первинного туберкульозу може буває чотирьох різновидів: ріст первинного афекту, гематогенна, лімфогенна і змішана форма.

Ріст первинного афекту – найбільш важка форма прогресування первинного туберкульозу. Суть полягає у тому, що навколо первинної казеозної пневмонії виникає, як це відомо, не продуктивне запалення, а ексудативне. Свіжі ділянки ексудативного запалення швидко піддаються некрозу і зливаються між собою – розвивається часткова казеозна пневмонія (швидкоплинні легеневі сухоти). Крім того некротичні маси можуть розчинятися, а на їх місці виникає первинна легенева каверна.

Гематогенна форма прогресування виникає при попаданні мікобактерій із первинного афекту або з казеозного лімфаденіту в кровоносне русло, пізніше вони осідають у попередньо сенсибілізованих тканинах органів з розвитком горбиків розмірами від просоподібних (міліарний туберкульоз) до великих, величиною з горошину (великовогнищева форма гематогенної генералізації). У випадках сприятливого перебігу такі вогнища у кістках, тілах хребців, статевих органах, нирках тощо інкапсулюються, в тому числі у верхівці легені (вогнище Симона). Небезпечним є розвиток туберкульозного лептоменінгіту.

Лімфогенна форма прогресування первинного туберкульозу характеризується поступовим втягненням у процес все нових лімфатичних вузлів: бронхіальних, біфуркаційних, паратрахеальних, підщелепних тощо, з розвитком в них казеозного некрозу. Особливо небезпечним є туберкульозний бронхоаденіт, коли лімфатичні вузли стискують просвітлення бронхів, або ж некротичний процес переходить на тканину середостіння, інколи з утворенням нориць. При первинному кишковому туберкульозі можливий розвиток туберкульозного мезаденіту.

Змішана форма прогресування первинного туберкульозу найбільш часто розвивається в ослаблених осіб інфекціями, операціями, голодуванням тощо.

Смерть при прогресуванні первинного туберкульозу переважно настає від туберкульозного менінгіту, перитоніту або ж генералізованого ураження внутрішніх органів. При своєчасному лікуванні вогнища інкапсулюються, але вони можуть бути і джерелом розвитку гематогенного туберкульозу.

Хронічний перебіг первинного туберкульозу спостерігається у таких випадках: - первинний афект загоюється, а у лімфозалозистому комплексі процеси загоєння ще чергуюються із загостренням; - при утворенні первинної легеневої каверни і розвитку первинних легеневих сухот. Це спричинює сенсибілізацію організму. У відповідь на це у внутрішніх органах спостерігаються параспецифічні прояви: дифузна або вузликова проліферація лімфоцитів і макрофагів, гіперплазія органів кровотворення, фібриноїдні зміни сполучної тканини, артеріол, диспротеїноз іноді амілоїдоз. Параспецифічна реакція в суглобах при хронічному протіканні первинного туберкульозу відома під назвою ревматизму Понсе.

Гематогенний туберкульоз

виникає в осіб, які клінічно одужали від первинного туберкульозу, але у них зберігається інфекція у не повністю загоєних вогнищах, є вогнища гематогенного відсіву і збережена підвищена чутливість до туберкуліну на тлі виробленого імунітету до мікобактерій.

При несприятливих умовах (травма, запалення, авітаміноз, стрес тощо) інфекція із вогнища запалення на місці відсівів, або ж латентно перебігаючого лімфаденіту проникає у кровоносне русло. Особливостями цієї форми туберкульозу є: - переважання продуктивних тканинних реакцій (утворення гранулем); - виражена схильність до гематогенної генералізації; - ураження різних органів та тканин.

Виділяють три різновиди гематогенного туберкульозу: 1) генералізований, 2) гематогенний з переважним ушкодженням легень, 3) гематогенний, з переважно позалегеневими ушкодженнями.

Генералізований гематогенний туберкульоз найбільш важка форма. Виникає з вогнищ відсівів, які виникли в різних органах в період прогресування первинного туберкульозу і тривалий час не проявляли себе. Запалення проявляється розвитком у внутрішніх органах множинних горбиків з переважанням некрозу над ексудацією і проліферацією (блискавичний туберкульозний сепсис), або ж просоподібних горбиків з переважанням продуктивної реакції (гострий загальний міліарний туберкульоз). Вони часто завершуються розвитком менінгіту. Інколи зустрічається великовогнищевий загальний туберкульоз, який характеризується утворенням в різних органах великих вогнищ специфічного запалення.

Гематогенний туберкульоз з переважним ураженням легень виникає внаслідок інфікування їх із вогнищ відсівів, які переважно розміщуються в статевих органах або лімфатичних вузлах. Через те, що мікобактерії поступають з плином крові ураження легень завжди двобічне, дзеркальне. Розрізняють гостру і хронічну форми. При наявності дрібних горбиків говорять про міліарний туберкульоз, при наявності великих – великовогнищевий. Хронічний великовогнищевий або гематогенно-дисемінований туберкульоз зустрічається у дорослих і характеризується наступними ознаками: - переважно кортикоплевральна локалізація вогнищ в обох легенях; - переважання продуктивної реакції; - розвиток сітчастого пневмосклерозу та емфіземи легень; - наявність штампованих каверн; - гіпертрофія правого шлуночка серця; - наявність позалегеневого туберкульозного вогнища. При хронічному перебігу часто спостерігається рубцювання горбиків, розвиток емфіземи, каверни і, як наслідок, гіпертензія малого кола кровообігу з розвитком легеневого серця.

Гематогенний туберкульоз з переважно позалегеневим ураженням розвивається із вогнищ – відсівів, шляхом занесення збудника в той чи інший орган гематогенним шляхом у період первинного інфікування. Може бути гострим і хронічним. Розрізняють наступні форми: кістково-суглобову, з ураженням головного мозку, сечостатевої системи, шкіри. Кістково-суглобова форма представлена туберкульозним спондилітом, кокситом, гонітом. Часто розвивається сколіоз, кіфосколіоз, лордосколіоз. В головному мозку розвивається туберкульозний лептоменінгіт або туберкульоми у великих півкулях чи мозочку. Туберкульоз сечостатевої системи проявляється інтерстиційним туберкульозним нефритом, запаленням яєчка та його додатків, простатитом, везикулітом у чоловіків та ендометритом і аднекситом у жінок. Туберкульоз статевих органів часто закінчується безпліддям.

Міліарний туберкульоз легені ( 1 – макроскопічно; 2 – мікроскопічно)

Вторинний туберкульоз

Виникає після перенесеного первинного, на тлі певного, хоча і нестабільного імунітету.

Теорії розвитку вторинного туберкульозу:    

·екзогенна суперінфекція;    

·ендогенна реактивація інфекції в старих залишкових туберкульозних вогнищах.
Згідно з екзогенною теорією, вторинний туберкульоз є результатом повторного потрапляння в легені вірулентної туберкульоз ної інфекції - суперінфекції. Підтвердженням цього є значно більша частота захворювань на вторинний туберкульоз осіб, що контактували з хворим бактеріовиділювачем (у 5-10 разів). Розвиток таких свіжих екзогенних вогнищ починається з ендобронхіту субсегментарного бронха, який переходить у панбронхіт, іноді казеозний. Навколо нього формується вогнище специфічної пневмонії спочатку ексудативного, а потім продуктивного характеру. Утворені казеозні маси аспіруються в сусідні бронхи і стають грунтом для формування нових вогнищ. При прогресуванні процесу можливе збільшення зони інфільтрації, утворення невеликих порожнин розпаду.    За ендогенною теорією, для розвитку вторинного туберкульо зу не обов'язкове нове інфікування. Він може виникати в результаті реактивації туберкульозної інфекції в залишкових туберкульозних змінах після первинного туберкульозу, який міг перебігати з клінічними симптомами захворювання або непомітно для хворого. У таких давніх, начебто загоєних змінах, мікобактерії можуть тривалий час залишатися життєздатними у вигляді персистуючих , у тому числі L-форм. Під впливом різних ендогенних і екзогенних факторів, що впливають негативно на імунітет, вони здатні до реверсії у вірулентні і розмноження. Такими сприяючими факторами можуть бути гіперінсоляція або переохолодження, психічні та фізичні травми, ряд супровідних захворювань, вірусні інфекції (зокрема, ВІЛ), вагітність і пологи, важкі умови праці, неповноцінне харчування. Висловлюють також припущення, що суперінфекція може бути причиною гіперсенсибілізації організму та ендогенної реактивації МБТ у старих залишкових змінах.    Джерелом реактивації дуже рідко бувають залишки легеневого афекту первинного комплексу - вогнище Гона. Частіше туберкульоз поширюється із залишкових змін у внутрішньогруд них лімфатичних вузлах, звідки інфекція може потрапляти в легеневу тканину лімфогенним, гематогенним і бронхогенним шляхами. Проте найчастіше джерелами реактивації є давно загоєні вогнища лімфо- або гематогенних відсівів первинного періоду у верхні відділи легень (так звані реінфекти). Деколи ці залишкові зміни настільки малі, що не виявляються при рентгенологічному дослідженні. Початковим етапом реактивації старого вогнища є проникнення в його капсулу лімфоцитів і нейтрофілів, які, виділяючи протеолітичні ферменти, призводять до її розрихлення, розріджен ня казеозних мас. У рідкому казеозі активується розмноження мікобактерій і їх поширення із формуванням нових ділянок специфічного запалення. Підтвердженням теорії ендогенної реактивації є значно більша частота розвитку вторинного туберкульозу в "рентгенпозитивних" осіб (із залишковими неактивними змінами в легенях), порівняно з людьми з інтактними легенями.

Третій шлях формування вогнищевого туберкульозу - це інволюція інших форм - інфільтративного, дисемінованого і навіть кавернозного. Так, легеневий інфільтрат може розсмоктуватися, а на його місці залишаються окремі або множинні вогнища на фоні обмеженого фіброзу.

Часто вона спричиняється зниженням опірності організму. Особливості вторинного туберкульозу: - локалізується лише в легенях, - має інраканалікулярне поширення від верхівки до основи, - у лімфатичних вузлах виникає неспецифічне запалення, - зміна клініко-морфологічних фаз є проявом його клініко-морфологічних форм.

Розрізняють наступні клініко-морфологічні форми вторинного туберкульозу:

1) гострий вогнищевий;

2) фіброзно-вогнищевий;

3) інфільтративний; 4) туберкульома;

5) казеозна пневмонія; 6) гострий кавернозний; 7) фіброзно-кавернозний;

8) циротичний.

Гострий вогнищевий вторинний туберкульоз розпочинається із запалення бронхіоли у вогнищах відсівів первинного туберкульозу, які розміщуються у I і II сегментах, переважно правої легені. Ендобронхіт швидко переходить у панбронхіт з поширенням специфічного запалення на перибронхіальну легеневу тканину. В ній розвивається перибронхіальна казеозна пневмонія, яка обмежена епітеліоїдними і лімфоїдними клітинами, зустрічаються клітини Пирогова-Лангханса. Такий морфологічний комплекс (ендобронхіт, панбронхіт, казеозна пневмонія) однобічний, який не виходить за межі I-II сегментів легені названо вогнищем реінфекта Абрикосова, або ж гострим вогнищевим туберкульозом. При загоєнні таких фокусів казеозних бронхопневмоній утворюються петрифікати або вогнища Ашоффа-Пуля.

Фіброзно-вогнищевий туберкульоз є фазою перебігу гострого вогнищевого туберкульозу, яка поєднує у собі, як прояви загоєння (інкапсуляція, петрифікація), так і альтерації у вигляді ацинозних і нодозних вогнищ казеозної пневмонії. Виникає на місці вогнищ Ашоффа-Пуля, які мають велику схильність до загострення. Таким чином, морфологічно при фіброзно-вогнищевому туберкульозі спостерігаються вогнища Симона (інкапсульовані і петрифіковані вогнища відсівів первинного туберкульозу), вогнища Ашофа-Пуля і осередки казеозної пневмонії. Особливість вогнищ Симона полягає в тому, що вони завжди петрифіковані і інкапсульовані (але не містять осифікатів, як вогнище Гона), розміщуються симетрично у верхівках легень, значно дрібніші та інкапсульовані і частково петрифіковані осередки Ашоф-Пуля.

Інфільтративний туберкульоз виникає при прогресуванні гострого вогнищевого або ж загостренні фіброзно-вогнищевого. Неспецифічне перифокальне запалення займає значні ділянки легеневої тканини навколо незначного осередку казеозного некрозу і виходить за межі частки і навіть сегмента, опускається нижче проекції ключиці на легеню. Таку рентгенологічну картину описали Асман і Редекер, а вогнище називають вогнищевим інфільтратом Асмана-Редекера. Неспецифічне запалення може розсмоктуватись і тоді осередок ураження приймає характер фіброзно-вогнищевого туберкульозу. Проте, відомо, ще три форми еволюції інфільтративного туберкульозу: - перехід у туберкульому, - казеозну пневмонію - кавернозний туберкульоз.

Туберкульома рентгенологічно нагадує пухлину. Морфологічно – це вогнище казеозного некрозу розмірами до 5см, яке обмежоване фіброзною капсулою. Частіше локалізується в І або ІІ сегментах верхньої частки правої легені. Суть полягає в тому, що при загоєнні інфільтративного туберкульозу неспецифічне перифокальне запалення розсмоктується, а вогнище казеозного некрозу обмежовується капсулою.

Казеозна пневмонія виникає у випадках прогресування інфільтративного туберкульозу, коли казеозні зміни починають переважати над перифокальним неспецифічним запаленням, нерідко поширюючись на всю частку легені. Переважно вона розвивається у осіб із низькою опірністю організму.

Гострий кавернозний туберкульоз є результатом гнійного розплавлення і розчинення казеозних мас у вогнищі інфільтрату Асмана-Редекера або туберкульоми. Некротичні маси виділяються з мокротою, а на їх місці утворюється порожнина, яка має круглу, овальну або неправильну форму і сполучається з просвітленням сегментарного бронха. Внутрішня стінка її представлена казеозними масами, а зовнішня – ущільненою через запалення легеневою тканиною. Ця форма вторинного туберкульозу небезпечна бронхогенним обсіменінням легенів, а також виділенням з харкотинням мікобактерій на зовні.

Фіброзно-кавернозний туберкульоз виникає в результаті склерозування зовнішнього шару стінки каверни. Він має хронічний перебіг і називається ще хронічними легеневими сухотами. Стінка каверни щільна, в ній морфологічно розрізняють три шари: 1) некротичний (піогенний), багатий лейкоцитами; 2) туберкульозна грануляційна тканина; 3) сполучнотканинний. Внутрішня її поверхня нерівна з пересікаючими балками, які являють собою склерозовані судини і бронхи, а зовнішня – з вогнищами запалення (в залежності від типу тканинної реакції) і бронхоектазами. Бронхогенним шляхом з харкотинням процес розповсюджується на сусідні ділянки або навіть на другу легеню .

Циротичний туберкульоз є фінальною фазою вторинного туберкульозу. Він проявляється у значному розвитку сполучної тканини, наявністю хронічних каверн, рубців, емфіземи, бронхоектазів, склерозу судин, плевральними зрощеннями, деформацією легені.

Ускладнення туберкульозу численні: так при первинному туберкульозі можуть розвинутись менінгіт, плеврит, перикардит, абсцеси, нориці, перифокальні запалення; при вторинному – кровотеча, пневмоторакс, емпієма плеври, амілоїдоз внутрішніх органів, розвиток легеневого серця.

Смерть переважно наступає від вказаних ускладнень, хронічної недостатності легеневого серця, уремії.

МАРОПРЕПАРАТИ

Туберкулома

На розрізі легеневої тканини видно ділянку ущільнення білого кольору (казеозний некроз), оточену щільною сполучнотканинною капсулою. Туберкулома є найбільш благоприємним завершенням інфільтративного туберкульозу. Рентгенологічно проявляється у вигляді тіні округлої форми х чіткими контурами як при пухлині, тому і назва – туберкулома.

Дрібно вогнищевий туберкульоз

Вогнищевий туберкульоз

Міліарний туберкульоз

На розрізі в легеневій тканині видно 6агаточисельні білі цятки, розмірами в зерно проса — туберкульозні горбики. Білий колір зумовлений казеозним некрозом. Міліарний туберкульоз легенів відноситься до гематогенного гострого легеневого. При такому туберкульозі обов’язковими є наявність вошища відсіву, яке залишилось після первинного туберкульозу.

Кавернозний туберкульоз

На розрізах в легеневій тканині видно порожнини, краї порожнин представлені легеневою тканиною з формуванням сполучнотканинної капсули. Видно ділянки ущільнення білого кольору, діаметром 0,5 см і менше, це ділянки казеозного некрозу. Деякі вогнища казеозного некрозу зливаються між собою. Навколо ділянок казеозного некрозу повітряність легеневої тканини знижена, тканина щільна, більш темного відтінку, це перифокальне ексудативне запалення. Такі вогнища казеозного некрозу виникають внаслідок інтраканалікулярного розповсюдження туберкульозної мікобактерії по легенях.

Посттуберкульозний спондиліт

Інфільтративний туберкульоз

Легеневе серце

Мікропрепарати

Міліарний туберкульоз легенів

Забарвлення гематоксилін-еозин. В легеневій тканині видно, ділянки ущільнення з втратою легеневого рисунку. Ділянки ущільнення — туберкульозні горбики, в центрі яких казеозний некроз, представлений гомогенною рожевою без'ядерною масою, по периферії видно клітинний вал (ядра забарвлені в синій колір). При великому збільшенні видно поодинокі овальні ядра, дещо більших розмірів і слабше забарвлені — епітеліоїдні клітини. Переважають невеликі: круглі, інтенсивно забарвлені ядра — лімфоцити. В грануляційному валі деяких туберкульозних горбиків при малому збільшенні видно . гігантські клітини Пірогова-Лангганса. Це великі багатоядерні клітини, цитоплазма інтенсивно забарлена в рожевий колір, ядра круглі, гіперхромні, розташовані по периферії у вигляді півмісяця або кільця, інколи скупчені в центрі клітини. Число ядер від 3 до 20. В туберкульозних горбиках переважає казеозний некроз, перифокальна продуктивна реакція виражена слабо, що свідчить про низьку опірність організму.

Туберкульоз маткової труби

Забарвлення гематоксилін-еозин. Маткова труба в поперечному зрізі. В підслизовій видно ділянки казеозного некрозу, багаточисельні гігантські клітини Пірогова-Лангганса, навколо некрозу перифокальна продуктивна реакція. Туберкульоз фалопієвих труб відноситься до гематогенного органного туберкульозу. Молоді жінки , при цьому страждають безпліддям.

Стінка каверни

Забарвлення гематоксилін-еозин. Видно дефект, легеневої тканини — каверну, (в мікропрепараті представлено частину каверни). Внутрішній шар каверни (1) представлений некротизованою тканиною, яка ще не відторглась, це гомогенна безструктурна маса, просякнута - лейкоцитами (гнійне розплавлення казеозних мас). Глибше - вал грануляційної тканини (2), видно багато ядер. Сполучнотканинна капсула (3), волокниста тканина рожевого кольору.

Грипозна пневмонія

Поля серозно- геморагічного просочування захоплюють всю легеневу тканину і чергуються з ділянками некротичних змін паренхіми легень. В процес втягнені міжчасточкові та альвеолярні перегородки.

Джерела інформації:

1. Боднар Я.Я., Романюк А.М. Патоморфологія. – Тернопіль: ТДМУ, 2009. – 496 с.

2. Боднар Я.Я., Файфура В.В. Патологічна анатомія і патологічна фізіологія людини: Підручник. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 494с.

3. Боднар Я.Я., Кузів О.Є., Романюк А.М. Патологічна анатомія: Методичний посібник. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2003. – 264с.

4. Стуков А.И. Серов В.В. Патологическая анатомия. – М.: Медицина, 1995. – 688с.

5. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. / Под ред. Н.А. Краевского, А.В. Смолянникова, Д.С. Саркисова. – Медицина, 1993. – Т.1. – 560 с.

6. Серов. В.В. Пальцев М.А. Патологическая анатомия. Курс лекций – М.: – Медицина, 1998. – 640 c.

7. Emanuel Rubin, John L. Farber. Pathology. – Philadelphia, 1994. –1200 P.

8. Robbins Contran Kumar. – Pathologic Basis of Disease. – Philadelphia, 1984. 1607

9. Riede . Werner, Color Atlas of Pathology. - 2004 Thieme

10. http://library.med.utah.edu/WebPath/webpath.html#MENU

11. http://www.webpathology.com/