Занятие 4

Тема 1. Учет и правила хранения лекарственных средств.

Тема 2. Особенности введения лекарственных средств у детей.

Тема 3. Особенности организации питания здоровых детей первого года и детей всех возрастов.

Тема 1. Учет и правила хранения лекарственных средств.

Работать медицинской сестрой можно после окончания медицинского училища, а также после III курса высшего медицинского учебного заведения - такие примеры Вы, студенты, конечно уже знаете.

В детском отделении работает несколько медицинских сестер, выполняющих разные обязанности: старшая медсестра руководит работой всех остальных медсестер, медсестра манипуляционная делает инъекции, постовая медсестра раздает лекарства, наблюдает за всеми больными, собирает анализы и т.д.; медсестра, выполняющая физпроцедуры и др.

Обычно в дневное время на работе находится больше медсестер, чем в ночное время. А экстренные ситуации, когда поступает больной в тяжелом состоянии, возникают в отделении независимо от времени суток. Поэтому каждая медсестра обязана знать и уметь выполнить все назначения лечащего или дежурного врача.

Основные обязанности среднего медицинского персонала:

1) участие в приеме больного в лечебное учреждение;

2) выполнение всех назначений врача по листу назначений (рис. 9):

- раздача больным лекарственных средств (если ребенок находится в больнице сам, медсестра должна проследить за тем, чтобы он своевременно, правильно и обязательно принял препарат);

- закапывание глаз, носа, ушей;

- разные виды введения лекарств (внутримышечный, внутривенный, инфузионная терапия и др.);

- определение массы и длины тела детей;

- сбор материала для лабораторного обследования больно- 10 (крови, мочи, кала, мазок из носа, ротовой полости и т.д.), >I,оставка его в лабораторию, своевременное получение и под- клеивание в историю болезни результатов анализов;

- уход, проведение многих сложных методов лечения и обследования больного (дуоденальное и желудочное зондирование, кормление ребенка через зонд, катетеризация мочевого пузыря, промывание желудочно-кишечного тракта, непрямой массаж сердца и др. - все элю мы будем в скором времени учить)',

- транспортировка больных на рентгенографию, спирографию п прочие виды обследования, физпроцедуры, консультацию узких специалистов, и т.д., а также своевременное предоставление мочащему врачу результатов обследования и консультативной помощи;

- вызов на консультацию специалистов из другого отделе- ппи, больницы;

проведение лечебных ванн, по показаниям присутствие при приеме гигиенической ванны;

- вызов машины для транспортировки больных;

3) ежедневные обязанности медсестры, выполняемые всегда без специального назначения врача:

- ведение медицинской документации (кроме истории болезни);

Лист назначений

Ф.И.О. Андронюк Сергей       История болезни № 924 от 29 мая 2001г.

Возраст больного / год  Лечащий врач Иванова Л. В.

М.т. 10 кг

№ п/п	Внутрь	Дата	Манипуляции		Дата		Методы Обследовании	Дата назначения
		Назначения	Отмены		Назначеиия	Отмсны
11.	Витамин С 0,025 х 3 р/день	29.05		Гентамицин 30 мг 2 р/день в/м	29.05		Общий анализ крови	29.05
22.	Солутан по 1 калле 3 р/день	29.05		А ТФ 1 % 0,5 мл 1 р/день в/м	29.05		Общий анализ мочи	29.05
33.	Диазолил 0,01 Сахар 0, 2 3 р/день после еды	29.05		Противогриппозный гамма- глобулин 1 доза в/м	29.05	30.05	Рентгенография ОГК	29.05
44.	Панкреатин 0,1 по 1 пор. х 4 р/день до еды	29.05					ЭКГ	30.05
							Консультация кардиолога	30.05
							Ингаляция содовая №3	29.05
							УВЧ на грудную клетку №3'	30.05

- измерение температуры тела утром и вечером, по некоторым показаниям (тяжелый пациент, больной, находящийся на инфузионной терапии) каждый час, иногда чаще и регистрация данных в температурном листе (рис. 58-60);

- при некоторых заболеваниях подсчет частоты сердечных сокращений и измерение артериального давления (в ряде случаев это вносится медсестрой в историю болезни в температурном листе), а также подсчет частоты дыхания;

- по плану (1 раз в неделю) определение массы и длины тела детей;

- утренний доклад перед медицинским персоналом отделения о состоянии больных, особенно тяжелых, у которых появилось неожиданное ухудшение, новых госпитализированных;

4) присутствие на общем врачебном обходе, где предоставляется необходимая информация о состоянии всех больных отделения;

5) наблюдение за своевременным поступлением в отделение необходимых:

- лекарственных средств;

- медицинских инструментов и перевязочного материала;

- порций пищи для больных;

- комплектов чистого постельного и нательного белья;

6) соблюдение правил:

- личной гигиены;

- личной гигиены больными;

- порядка на сестринском посту;

- хранения лекарственных препаратов, к которым относятся:

= 2 группы лекарственных средств, которые должны храниться в специальных металлических с надписями ^С'А" и "Б" сейфах (англ. safe) или шкафах. В сейфах "А" - ядовитые и наркотические. В сейфах "Б" - сильнодействующие средства;

ключ от сейфа должен находиться у одного из назначенных официально сотрудников отделения (старшей медсестры, заведующего отделением), который несет юридическую ответственность за сохранение и выдачу лекарства;

на внутренней стенке сейфа должен быть список всех имеющихся в нем препаратов, а также их разовые и суточные дозы для детей;

для возможных экстренных случаев (в связи с опасным для жизни ребенка действием этих средств) в сейфе должен быть г 11 псок препаратов, обладающих антагонистическим действием;

все данные о получении и использовании лекарств должны своевременно вноситься в специальный медицинский журнал;

= в других отдельных шкафах хранятся лекарственные препараты с сильным запахом (например, нашатырный спирт) и красящие лекарства (например, метиленовая синь, йод);

= другие лечебные средства хранятся в обычных шкафах. За ними следит постовая медсестра, которая их закрывает. В каждом отделении лекарства располагаются по-разному, однако, в удобном для пользования порядке. На каждой полисе должна быть надпись группы расположенных на ней препаратов - внутренние, наружные, инъекционные и т.д., кроме того, удобно их разделить по форме выпуска. Например, внутренние бывают в виде таблеток, жидкостей, порошков и др.; желательно более высокие флаконы поставить подальше от емкостей меньшей высоты - сразу можно прочитать этикетку и т.д.;

= дополнительные правила храпения лекарств:

а)       необходимо соблюдать определенную температуру и влажность среды, в которой находится препарат (например, некоторые лекарственные средства - сухая плазма, инсулин, травяные отвары и т.п. - нужно хранить в холодильнике при температуре от +2°С до +10°С, свежезамороженную плазму - в морозильнике в замороженном состоянии);

б)      есть препараты (например, йод), которые должны находиться под определенным освещением - для этого они хранятся в специальных флаконах из темного стекла в неосвещенном месте;

в)      не превышать срок годности препарата, который одновременно с датой изготовления всегда указан на этикетке. Кроме того, изменение нормального внешнего вида лекарства (помутнение - англ. dimness, хлопья - англ. flakes , изменение цвета жидкого лекарства; появление точек и нарушение цвета таблетки; необычный запах препарата) тоже являются обязательным признаком того, что лекарства непригодны к пользованию;

г)       препараты нельзя хранить вместе с дезинфицирующими растворами;

7) при необходимости обучение детей и их родителей правилам:

- распорядка и режима дня в больнице;

- передачи и хранения продуктов;

- приема лекарственных препаратов;

-.личной гигиены;

- ухода за ребенком;

8) наблюдение за работой младшего медицинского персонала:

- контроль за правилами получения и выдачи пищи, а также при необходимости оказание помощи в кормлении тяжелых больных;

- наблюдение за их главной обязанностью - соблюдением чистоты и порядка в отделении.

Основные обязанности младшего медицинского персонала:

Мединская сестра по уходу должна знать частоту уборки и состав жидкости, применяемой в разных помещениях);

- наблюдение за санитарным состоянием мебели в палате, коридоре и т.д.;

- санитарная обработка больных, начиная с приемного отделения;

- помощь ребенку в соблюдении правил личной гигиены (причесывание, обрезание ногтей и т.д.);

- смена постельного и нательного белья;

- профилактика пролежней;

- необходимая медицинская помощь тяжелому больному при мочеиспускании, дефекации (например, подать судно - англ. bed-pan);

- помощь медсестре при выполнении некоторых методов обследования (сбор мочи, кала; определение массы и длины тела ребенка и т.д.).

Работа врача-педиатра в стационаре

В каждом детском отделении работают: заведующий отделением и лечащие врачи.

Основные обязанности врача-педиатра детского отделения:

- прием больных (при отсутствии отдельного приемного отделения);

- ежедневный осмотр больных;

- ежедневное заполнение истории болезни;

- ежедневный просмотр и дополнение листов назначений;

- разговор с родителями больного по их просьбе в течение всего времени госпитализации, особенно при выписке (объяснение состояния ребенка, ознакомление с результатами обследования, советы, рекомендации);

- утром обязательное присутствие на сборе медицинского персонала отделения;

- одновременно с медсестрой выполнение некоторых сложных манипуляций (переливание крови; внутривенное введение плазмы, контрастных веществ; пункции, например, плевральной и др.);

- в день выписки ребенка из больницы написание эпикриза (документ, в котором указываются диагноз, проведенное лечение, рекомендации); он выдается родителям или передается в детскую поликлинику.

Тема 2. Особенности введения лекарственных средств у детей.

Существует несколько способов введения лекарственных средств:

- энтеральные - введение лекарств через желудочно-кишечный тракт;

- пероральные;

- ректальные;

- парентеральные - введение лекарств путем инъекции с повреждением кожных покровов:

= внутрикожные;

= подкожные;

= внутримышечные;

= внутривенные;

- через кожу и слизистые оболочки без их повреждения:

- ручное нанесение препарата на кожу и слизистые оболочки;

= электрофорез;

= ингаляции.

Пероральное (через рот - рег os) введение лекарств в педиатрии не представляет сложностей у детей старшего возраста. С этой целью, как и взрослым, применяются препараты в виде таблеток, драже, капсул, гранул, порошков и жидкостей. Назначая лекарство, врач (или медсестра) должны объяснить правила приема:

- сколько раз в день, иногда уточнить время приема (некоторые лекарства принимаются только утром или вечером);

- связь со временем питания - большинство лечебных средств принимается после приема пищи (для уменьшения их раздражающего действия на слизистую оболочку желудка), некоторые нужно употребить перед едой (иногда за 45-50 минут до приема пищи);

- возможны некоторые особенности - например, солутан необходимо запить молоком, мукалтин лучше развести в воде и добавить немного сахара.

Обычно препарат укладывается на корень языка, после чего ребенок делает несколько глотков воды или другой приятной для него жидкости, одновременно с которой проглатывается лекарство.

Детям раннего возраста, особенно первых 2 лет жизни, трудно дать препарат per os. Насильственно это делать нельзя (!). В последнее время значительно облегчило этот способ введения изготовление лекарств в виде приятных на вкус сиропов. В крайнем случае препарат перед употреблением необходимо измельчить (англ. reduce to fragments), добавить немного сахара и воды или развести в приятной жидкости.

Методика дачи лекарства: набрать лекарство в ложечку, ребенку придать почти вертикальное положение, закрыть нос, в ответ на что малыш раскрывает рот, и сразу влить в него лекарство, после чего дать запить любимым напитком.

Ректальное введение - это введение в прямую кишку свечи (англ. suppository).

Методика:

- ребенок старшего возраста укладывается на бок, сгибает ноги в коленных и тазобедренных суставах, одной рукой медсестра раздвигает ягодицы, другой вводит свечу острым концом вперед так, чтобы закрылся anus; затем для предупреждения выскальзывания свечи на несколько минут необходимо сжать ягодицы возле an us'а;

- ребенка раннего возраста можно положить на спину, поднять ножки вверх, а дальше методика введения аналогична описанной.

Инъекции – парентеральное введение лекарственных средств с помощью специального нагнетания их под давлением в разные среды организма. Различают внутрикожные, подкожные, внутримышечные и внутривенные инъекции. За особенными показаниями проводят внутриартериальное, внутриплевральное, внутрисердечное, внутрикостное, внутрисуставное, эндолюмбальное введение лекарств. Инъекции назначают при необходимости достижения быстрого эффекта. Они обеспечивают точность дозирования и неизменность лекарственных средств.

Инъекции проводят с помощью шприцев и игл.

Шприц предназначен для нагнетания и отсоса жидкости. Шприцы разных видов состоят из полого цилиндра с нанесенными делениями поршня и имеют разный объем (от 1 до 20 мл ). Выбор шприца зависит от вида инъекции и количества лекарств, которые нужно ввести. Один конец цилиндра заканчивается конусом для насадки муфты иглы, второй открыт для введения поршня. Поршень насажен на стержень с рукояткой в виде плоского диска. На поршне есть подвижная съемная крышка, которая фиксирует поршень в цилиндре. Шприцы “Рекорд” имеют на цилиндре металлические ободки, металлическим является конус для насадки муфты иглы. Все части шприца Люера стеклянные, что делает их хрупкими.

В настоящий момент широкое приминение приобрели шприцы одноразового использования из пластмассы в комплекте с иглами. Такие шприцы и иглы стерилизуют в заводских условиях.

Для введения сильнодействующих лекарственных средств, которые нуждаются в точном дозировании, используют шприцы специального назначения. Они имеют малый (1-2мл) объем и суженный и удлиненный цилиндр, с нанесенными на большем расстоянии делениями ценой 0,01-0,02 мл. Такими являются шприцы для введения туберкулина, инсулина. Инсулиновый шприц имеет две шкалы делений в милилитрах и единицах инсулина.

Выпускают также шприцы-тюбики, которые в заводских условиях заполняют лекарственными средствами и стерилизуют. Перед пользованием канюлю иглы навинчивают на шейку тюбика. Потом снимают колпачок с иглы и, подняв иглу вверх, сжимают стенки корпуса шприца, выжимая из него воздух. Шприц готов для подкожного введения лекарственного средства. На предварительно обработанном участке кожи делают укол и, сжимая пальцами стенки тюбика, вводят средство. Во избежание аспирации введенного средства, давление на стенки пальцев не ослабляют до вытягивания иглы из ткани.

Шприцы проверяют на целостность, наличие четких меток и герметичность. Для проверки герметичности шприца при немного выдвинутом поршне плотно закрывают пальцем левой руки отверстие для иглы, а правой оттягивают поршень. Если после оттягивания поршня в цилиндре создается негативное давление и отпущенный поршень самостоятельно возвращается в предыдущее положение, значит герметичность шприца сохраненная. В шприцах одноразового использования проверяют герметичность упаковки и срок пригодности к использованию.

Для промывания полостей тела применяют шприц Жане, объемом от 50 до 200 мл.

Инъекционные иглы – полые узкие металлические трубки изготовлены из нержавеющей хромникелевой стали, один конец которых косо срезан и заострен, а на втором конце плотно закреплена муфта из латуни. Иглы для инъекций имеют разную длину (от 1,5 до 10см) и разный диаметр просвета (от 0,3 до 2мм). В зависимости от назначения иглы имеют разный угол среза: иглы для внутривенных инъекций срезаны под углом 45°, подкожных и внутримышечных инъекций – 35 °. Хранят иглы с введенными в их просвет латунными никелированными проволоками (мандренами), которыми прочищают в случае необходимости канал игл. Используют и безигловые инъекторы, которые дают возможность ввести внутрикожно, подкожно и внутримышечно лекарства без использования игл. Действие их основывается на способности струи жидкости, поданной под определенным давлением, проникать сквозь кожу или слизевые. Метод используют для обезболивания в стоматологической практике, а также для массовых вакцинаций.

Шприцы и иглы многоразового пользования стерилизуют.

Сбор шприца. К началу процедуры моют руки с мылом и щеткой теплой проточной водой, а затем хорошо протирают их спиртом, надевают стерильные перчатки. Вымытыми руками не следует касаться посторонних предметов. Простерилизоционные предметы берут стерильными пинцетами. Руками можно касаться лишь той части шприца, которая не соприкасается с телом больного. Держа в левой руке пинцет, берут им цилиндр; пинцетом вправой руке берут за стержень поршень, вращательными движениями вставляют в отверстие цилиндра и продвигают до конца.

Мизинцем придерживают поршень. Пинцетом правой руки берут иглу за муфту, насаждают ее на сосок цилиндра и хорошо притирают. Проверяют проходимость иглы, пропуская через нее воздух или стерильный раствор. Если шприцы стерилизуют в автоклаве или сухожаровом шкафу в крафт-пакете, то пакет надрывают с одной стороны, берут поршень за рукоятку и вводят его в цилиндр. Пинцетом берут иглу за муфту и насаждают ее на шприц. Собранный шприц кладут в середину стерильного крафт-пакета. Аналогично собирают шприцы одноразового использования.

Перед тем, как набрать лекарства в шприц, необходимо внимательно прочитать их название и убедиться в пригодности.

Для каждой инъекции нужно иметь две иглы. Одна игла с широким просветом предназначена для набора лекарственного средства в шприц, вторая – для проведения инъекции. Шейку ампулы протирают этиловым спиртом или спиртовым раствором йода. Лекарства из узкой части ампулы, постукивая пальцами по ней, перегоняют в широкую часть ампулы. Узкую часть ампулы надпиливают специальным напильником, а марлевой салфеткой, смоченной в спирте, отламывают ее. Ампулу берут в левую руку между вторым и третьим пальцами. Правой рукой в отверстие ампулы вводят иглу.

Переводят шприц в левую руку и правой медленно оттягуют поршень, постепенно набирают необходимое количество лекарственного средства. Изменяют иглу и нажатием на поршень выталкивают из шприца воздух. Для этого шприц с иглой держат вертикально иглой кверху и придерживая ее указательным пальцем умеренными движениями поршня постепенно выталкивают из него воздух к появлению капли лекарства из просвета иглы.

Если вводят масляную жидкость, то ампулу следует подогреть, опустив в теплую воду. При необходимости сделать инъекцию в палате, шприц с лекарствами приносят туда в стерильном лотке на стерильной марлевой салфетке. Возле поршня шприца кладут три стерильных ватных шарика, смоченного этиловым спиртом. Не следует надевать на иглу вату, смоченную спиртом, потому что ватные волокна могут быть причиной развития инфильтрата.

Перед набором лекарств из флакона закрытого резиновой пробкой, а сверху алюминиевой крышкой, их нужно развести. На флаконе читают название препарата, дозу, срок пригодности. Алюминиевую крышку в центре открывают нестерильным пинцетом. Резиновую пробку обрабатывают ватным шариком, смоченным этиловым спиртом. В шприц набирают необходимое количество растворителя. Проколов иглой резиновую пробку, вводят растворитель в флакон. После этого отсоединяют флакон вместе с иглой от шприца и, стряхивая флакон, полностью растворяют порошок. Подсоединив иглу с флаконом к шприцу и держа флакон между вторым и третьим пальцами левой руки вверх дном, набирают необходимое количество лекарств.

Отсоединяют шприц от иглы, не вынимая ее из флакона. Если в флаконе остались лекарства, то их можно набрать этой же иглой для другого больного. Стерильным пинцетом на конус шприца надевают и плотно притирают иглу для инъекции. Проверяют проходность иглы, выжимают воздух и кладут шприц в стерильный лоток.

В флаконах в порошковидном виде чаще всего выпускают антибиотики. Дозируются антибиотики в единицах действия (ЕД). Перед введением антибиотик растворяют стерильной водой для инъекций, изотоническим раствором натрия хлорида, 0,5 % раствором новокаина из расчета 1,0-0,5 мл растворителя на каждые 100000 ОД. Для примера: больному назначено ввести 500000 ОТ ампициллина. В флаконе содержится 500000 ОТ ампициллина. Для введения необходимой дозы содержание флакона растворяют в 5мл 0,5 % раствора новокаина (1 мл растворителя на 100000 ЕД) и больному вводят 5 мл разведенного ампициллина. Другой пример: в флаконе находится 1200000 ОД бицилина. Больному назначенно 600000 ОД бицилина. Перед введением содержание флакона растворяют в 6 мл воды для инъекций (0,5 мл растворителя на 100000 ОД). В шприц набирают 3 мл раствора (600000 ОД) и вводят внутримышечный.

Внутрикожное введение лекарств применяют с диагностической целью (аллергические пробы, иммунологические пробы на туберкулез, бруцеллез, эхинококкоз), а также для местного обезболивания. Инъекции обычно проводят на внутренней поверхности предплечья.

Кожу на месте инъекции протирают спиртом, а затем эфиром. Шприц берут в правую руку, фиксируя пальцами цилиндр, поршень и муфту иглы, срез которой обращен кверху. Левой рукой кожу в месте инъекции несколько натягивают, охватив предплечье с тыльной поверхности его. Тонкую иглу с малым просветом длиной 2-3см вкалывают почти параллельно в толщу кожи на небольшую глубину (до исчезновения просвета среза ее). Направляя иглу параллельно поверхности кожи вводят 1-2 капли жидкости, при этом в коже образуются горбики белесоватости в виде “лимонной корки”. Постепенно продвигая иглу и выжимая из шприца жидкость каплями, вводят необходимое ее количество. К месту инъекции прикладывают стерильный ватный шарик со спиртом и быстро вытягивают иглу.

Для проведения внутрикожной пробы Манту используют туберкулин в стандартном разведении. Он выпускается в виде прозрачной жидкости в ампулах по 3 или 5 мл. Одна доза (2 ТО) содержится в 0,1 мл раствора. Используют специальные туберкулиновые шприцы, а при их отсутствии одноразовые шприцы. После открытия за общими правилами ампулы с туберкулином в шприц длинной иглой набирают до 0,2 мл раствора. Меняют иглу, вытесняют воздух и жидкость к делению 0,1 мл. После обработки кожи в участок предплечья вводят туберкулин внутрикожно, при этом образуется белая папула диаметром 7-8 мл, которая быстро рассасывается. При индивидуальной туберкулинодиагностике, которая назначается в случае необходимости дифференциальной диагностики, могут использовать по назначению фтизиатра большие дозы туберкулина (10 ТО). Если через 72 часов на месте введения туберкулина заметно лишь след от укола на неизмененной коже, проба Манту считается негативной. Если оказывается папула размером 2-4мм, или гиперемия любой величины, проба Манту сомнительна. При наличии папулы 5мм и больше – позитивная проба Манту. Пробу считают гиперергической при наличии папулы 21мм и больше, появлении везикулы или лимфангита у взрослого.

Противопоказания: заболевания кожи, острые инфекционные болезни, обострения хронических заболеваний, аллергические состояния, эпилепсия.

К началу лечения антибиотиками выполняют пробу на чувствительность к ним. Для этого в участок предплечья вводят внутрикожно 0,1 мл (1000 ОД) разведенного антибиотика. Для контроля в кожу второго предплечья вводят изотонический раствор натрия хлорида. Если через несколько минут на месте введения антибиотика возникает покраснение и отек, то применять этот препарат нельзя.

Осложнение внутрикожных инъекций: при несоблюдении требований асептика может возникнуть инфильтрат, рожа.

Подкожные инъекции используют для введения лекарств, которые хорошо всасываются в пухлой подкожной основе. Это обеспечивает быстрое (через 20 мин) всасывание лекарственных средств в общий круг кровообращения. Самыми удобными для подкожных инъекций являются такие участки: внешняя поверхность плеча, подлопаточная область, передневнешняя поверхность бедра, боковая поверхность брюшной стенки и нижняя часть подмышечной области. В этих местах кожа легко берется в складку, вероятность повреждения кровеносных сосудов и нервов мала. Больной садится на стул. Склонным к обморокам больным инъекции выполняют в лежащем положении.

Перед инъекцией кожу обрабатывают этиловым спиртом, I и ІІ пальцами левой руки формируют кожную складку треугольной формы основой книзу. Правой рукой берут шприц и иглу, обращенную срезом кверху, быстрым движением вкалывают в основу треугольника под острым углом (30-45 °) на глубину 1,5-2 см, на 2/3 длины иглы.

Указательным пальцем придерживают канюлю. Убедившись, что кожу прокололи, продолжают фиксировать цилиндр шприца правой рукой, а левой нажимают на поршень и медленно вводят лекарственное средство. Потом иглу быстро вытягивают, прикладывают ватный шарик, смоченный этиловым спиртом, к месту инъекции и на короткое время прижимают. Подкожно вводят 1-2 мл раствора.

Противопоказание: глубокие изменения кожи, ожеги, раны, гнойники на месте иньекции, рубцовые изменения подкожной основы и выраженный отек.

При введении масляных растворов следует помнить, что перед набором лекарств в шприц ампулу с раствором необходимо подогреть на водяной бане до температуры 25-30 °С. Вводять эти растворы двухмоментно: после введения иглы складку кожи отпускают; левой рукой оттягивают поршень шприца к себе, чтобы проверить не попала ли игла в просвет кровеносного сосуда. Если кровь в шприце отсутствует, лекарство медленно вводят. При выявлении крови в шприце иглу с шприцем немного подтягивают на себя, и не вынимая ее, вводят под другим углом. После введения масляных растворов место инъекции хорошо массажируют, а для лучшего рассасывания лекарств накладывают согревательный компресс или грелку.

Подкожно вводят инсулин. Эти инъекции ежедневны и их делают больные, чаще всего, самостоятельно после учебы их медицинской сестрой или врачом. Выбирают разные места для каждой новой инъекции, сохраняя расстояние между последней и новой инъекцией шириной не меньше трех пальцев. Это необходимо для того, чтобы всасывание инсулина оставалось одинаковым. Чаще всего вводят инсулин в переднюю латеральную поверхность бедер, нижнюю половину живота .

В инсулиновый шприц (цилиндр которого размечен в милилитрах и единицах инсулина) можно набрать смесь двух типов инсулинов (быстродействующего и средней длительности действия), которые назначены врачом и будут введены одновременно. Промышленностью европейских стран настроен выпуск инсулина в флаконах, которые именуют гильзами (пенфилами). Эти пенфилы вкладывают в инъектор, который имеет форму авторучки. Ручки, заправленные пенфилами, выполняют функцию шприца и количество инсулина в них достаточно на 7-10 дней. Количество инсулина для каждой инъекции устанавливают поворотом хвостовой части ручки на назначенное количество единиц. Такие инъекторы инсулина удобнее в пользовании, потому что не требуют набора инсулина в шприц. Обработка кожи и техника инъекции инсулина такая же, как при других подкожных инъекциях. Самыми частыми осложнениями инъекций инсулина является жировая дистрофия подкожной основы, когда наблюдается утончение или утолщение ее. Профилактикой липодистрофии является изменение мест инъекции.

Осложнение подкожных инъекций: общие и гнойные процессы при несоблюдении требований асептики; образование инфильтрата, который медленно рассасывается (при введении объема, большего 3 мл, или после инъекций масляных растворов); кровотечение с места инъекции, которая указывает на ранение мелкого сосуда; жировая эмболия, если масляное лекарственное вещество, которое вводилось подкожно, попало в кровь. Для остановки кровотечения место укола прижимают ватным шариком, смоченным этиловым спиртом. При недостаточно глубоком уколе, когда лекарственные средства вводят не в подкожную основу, а внутрикожно, возможно возникновение некроза кожи. При случайном введении инсулина внутримышечно больной должен знать, что он быстрее чем обычно всосется в кровь и проявит свое действие. Обо всех осложнениях, связанных с инъекциями, докладывают врачу.

Внутримышечные инъекции. Некоторые лекарственные средства при подкожном введении вызывают сильное раздражение, боль, плохо всасываются, что приводит к возникновению инфильтрата. Лекарства введены внутримышечно, всасываются быстрее, чем при подкожных инъекциях. Места для инъекций: верхний квадрант ягодиц,  поверхность бедер, подлопаточная область. Выбор длины иглы зависит от толщины подкожной основы. Игла должна быть длинной с достаточно широким просветом. Боль при прокалывании кожи зависит не от толщины иглы, а от ее недостаточной остроты или шероховатости поверхности. Эти ощущения больного могут усиливаться тем, что когда пользуются более короткой иглой, то лекарственное средство попадает подкожно, что вызывает сильное раздражение. Кожу вокруг места прокола придерживают левой рукой. Шприц с иглой длиной 8-10 см с широким просветом направляют перпендикулярно к поверхности тела . Иглу вкалывают на глубину 7-8 см, оставляя снаружи 1 см над муфтой, потому что в этих местах игла чаще всего ломается. После этого необходимо потянуть поршень на себя (особенно при введении эмульсий) и убедиться, что игла не находится в сосуде, и только затем, нажимая на поршень, постепенно вытеснить раствор из шприца. Быстрым движением вытягивают иглу, прижимая к коже ватный шарик, смоченный спиртом. При внутримышечном введении лекарств в бедро шприц держат как пишущее перо, чтобы не травмировать надкостницы.

Осложнение внутримышечных инъекций. Инфильтрат или абсцесс возникают при нарушении правил асептики, пользовании тупой или короткой иглой. Причинами возникновения инфильтрата может быть неточный выбор места инъекции, повторные инъекции в одно и то же место. В месте инъекции возникает уплотнение, которое легко определяется при пальпации. Абсцесс – это гнойное воспаление мягких тканей с образованием полости, заполненной гноем и отмежеванной от окружающих тканей. При образовании абсцесса в глубине ягодице у больного возникают общие признаки интоксикации. Лечение абсцессов всегда хирургическое.

Повреждение нервных стволов может возникать при внутримышечных инъекциях в результате механического (при неточном выборе места инъекции) или химического (когда депо введенного лекарственного средства оказывается рядом с нервом) раздражения. Может иметь место тромбирование сосуда, который питает нерв. Это может проявляться признаками неврита или паралича.

Инъекционная игла чаще всего ломается именно при внутримышечных инъекциях. Причиной этого может быть использование старых изношенных игл или внезапное сокращение мышц ягодиц (если с больным перед инъекцией не проведена беседа или инъекцию делали, когда больной стоял). Если медицинская сестра ввела иглу не к самой муфте, то следует немедленно вытянуть обломок иглы пинцетом. Если игла введена к самой муфте, то ее удаление возможно лишь хирургическим путем.

Венепункция – чрезкожное введение иглы в вену. Используют с целью:

· забора крови для исследования;

· кровопускания;

· вливания раствора лекарственных средств, крови, плазмы, крово- и плазмозаменителей;

· измерения венозного давления.

Чаще всего пунктируют вены локтевого изгиба. Это определяется слабым развитием подкожной основы в этом участке, большим диаметром вены и ее хорошей  фиксацией, в результате чего сосуд не смещается и не спадается во время пункции. При необходимости используют вены предплечья, тыльной поверхности кисти, вены на висках (у детей). Желательно выбирать участок бифуркации вен в связи с лучшей фиксацией их в подкожной основе .

Перед проведением венепункции руки тщательным образом моют с мылом и щеткой. Кончики пальцев протирают этиловым спиртом. Надевают стерильные перчатки. Для процедуры готовят стерильный шприц и иглы, ватные тампоны, смоченные этиловым спиртом, лоток, марлевые салфетки, а также жгут и валик. Больной лежит в кровати или сидит возле стола. Под локоть разогнутой конечности подкладывают валик, накрытый полотенцем. На нижнюю треть плеча поверх салфетки, полотенца или рубашки накладывают  жгут, пережимая вену. При этом следует помнить, что жгут должен сжимать лишь поверхностные вены и не нарушать движения крови по артериям. Это проверяют за наличием пульса на периферической артерии после наложения жгута. Закрепляют жгут полуузлом, чтобы свободные концы были направлены вверх и его было удобно распустить одной рукой. Для усиленного наполнения вен просят больного сжать и разжать кулак, делают легкий массаж предплечья в направлении от кисти к локтевому изгибу. Место пункции дважды очищают стерильными тампонами, смоченными этиловым спиртом. Вену фиксируют, натягивая кожу локтевого изгиба немного ниже от места пункции. Иглу направляют срезом кверху под углом 45°,прокалывают кожу и проводят иглу над веной на 1, 5-2см, а затем сбоку прокалывают стенку вены и вводят иглу в ее просвет .

При этом медсестра чувствует, как игла попадает в просвет вены. При определенном навыке можно проколоть кожу и вену за один прием. Если положение иглы в вене правильно, из канюли появляется кровь, когда же крови нет, то, не вынимая иглы из кожи, повторяют прокол вены. В случае выполнения венепункции для забора крови на анализ под канюлю иглы подставляют пробирку.

При проведении кровопускания (только в присутствии врача) к игле присоединяют резиновую трубку с канюлей. Свободный конец трубки опускают в мерный стакан. Выпустив нужное количество крови, снимают жгут, а затем вынимают иглу, обрабатывают место укола и предлагают больному прижать место инъекции. Показаниями до кровопускания является сердечная астма, гипертонический криз. При этом уменьшается объем циркулирующей крови, которая приводит к уменьшению нагрузки на сердце. Объем крови при кровопускании определяет врач в зависимости от состояния больного (в среднем это 300-500 мл).

При необходимости внутривенного вливания к игле присоединяют шприц с врачебными растворами или систему для вливания и снимают жгут.

Внутривенное вливание проводят капельно и струей. Вливание струей назначают при небольшом объеме раствора для введения, а также в случае необходимости быстрого увеличения объема циркулирующей крови после кровопотери, при коллапсе, шоке. Капельные вливания применяют при внутривенном введении больших объемов жидкости, крови, крове- или плазмозаменителей.

Для проведения внутривенного вливания струей нужны: стерильный шприц объемом 10-20 мл с иглой, жгут, этиловый спирт и стерильный материал. Медицинская сестра моет руки теплой водой с мылом, протирает этиловым спиртом, а ногтевые фаланги – спиртовым раствором йода. Перед набором в шприц назначенного лекарственного средства необходимо обязательно проверить надпись на ампуле или флаконе, дату изготовления и дозу. Раствор в шприц набирают непосредственно из ампулы через иглу большого диаметра. Повернув шприц вертикально, иглой кверху, оттягивают поршень, собирая мелкие пузырьки в большой пузырь над раствором лекарств. Нажимая на поршень, медленно удаляют воздух из шприца через иглу. Вливания проводят преимущественно в вены локтевого изгиба путем их венепункции или венесекции. Некоторые лекарства можно вводить лишь очень медленно (строфантин). Те средства (например 10 % раствор кальция хлорида), которые вводят сурово внутривенно, при попадании в подкожную основу вызывают жгучую боль, раздражение и даже некроз тканей. В таких случаях венепункции обязательно выполняют не той иглой, которой набирали лекарственное средство из ампулы, а шприц присоединяют к канюле иглы, убедившись, что игла находится в вене. Если раствор попал в окружающих ткани, то вливание следует немедленно прекратить и, не вынимая иглы, промыть пространство вокруг вены 10-20 мл 0,25-0,5 % раствора новокаина, уменьшает концентрацию этого вещества, чем предотвращает некроз тканей. При более позднем выявлении поступления лекарственного средства в подкожную основу используют новокаиновую блокаду, согревающие компрессы, вводят лидазу, что убыстряет рассасывание.

Для внутривенного введения большого количества лекарственных веществ необходимы стерильные стеклянные ампулы с лекарствами, система трубок с капельницей или система одноразового использования изготовленная фабрично, 1-2 кровоостанавливаюшие и винтовой зажимы, 3-4 иглы разного калибра для пункции вены.

В систему с непрозрачными трубками ниже капельницы обязательно вставляют стеклянную трубочку, которая дает возможность своевременно заметить поступление воздуха и предотвратить развитие осложнений. Системы для вливаний многоразового использования монтируют и проверяют герметичность на кануне. Смонтированные системы стерилизуют в автоклаве, завернув каждую отдельно в простыню. После стерилизации система пригодна для использования в течение 1-2 суток.

Системы одноразового использования изготовляют из пластмассы, их стерилизуют в промышленных условиях и выпускают в герметических пакетах, на которых отмечают серию и дату стерилизации. Перед использованием проверяют герметичность пакетов и целостность колпачков на иглах.

Система одноразового использования состоит из короткой трубки с иглой для поступления воздуха в флакон, из которого проводится переливание, и длинной трубки с капельницей. На одном конце короткой трубки есть игла, на втором – фильтр для задержания пыли. На конце длинной трубки есть игла для прокалывания резиновой пробки флакона, на противоположном – канюля к игле, которую вводят в вену. Иглы находятся в специальных колпачках. Систему вынимают из пакета, не снимая колпачков с игл. Срывают металлический диск с пробки флакона с лекарствами, обрабатывают этиловым спиртом или спиртовым раствором йода и, освободив иглу короткой трубки от защитного колпачка, колют ее в пробку флакона как можно глубже. Отводную трубку с фильтром прикрепляют к стенке флакона лейкопластырем. Освобождают от колпачка ту иглу основной системы, которая находится ближе к капельнице, и вводят через пробку в флакон. Зажимом, который есть в системе, пережимают трубку выше от капельницы. Флакон поворачивают вверх дном, закрепляют на штативе на высоте 1 м от уровня кровати и заполняют систему, следя, чтобы были удалены все пузырьки воздуха.

Раствором лекарственных средств заполняют капельницу наполовину, подняв фильтр выше от трубки, из которой идет раствор. Потом опускают капельницу и, сняв колпачок, вытесняют воздух из нижнего отдела трубки. На трубку перед иглой накладывают зажим. Проводят венепункцию, систему соединяют с иглой и начинают вливания раствора. Зажимом устанавливают скорость вливания (за количеством капель за 1 мин). Несколько минут наблюдают, не проходит ли жидкость под кожу (может возникнуть припухлость), потом иглу фиксируют лейкопластырем, а участок пункции закрывают стерильной салфеткой.

Внутривенные периферические катетеры применяются для длительного (до 3-х суток) введения растворов лекарственных средств в периферические вены пациента.

Капельные вливания дают возможность медленно вводить большое количество жидкости (несколько литров в сутки, тогда, как при вливании струей – 0,5л). Кроме того, оно обеспечивает медленное всасывание и более длительную задержку в организме лекарственных средств, которые вводятся, и способствует уменьшению нагрузки на сердце.

Жидкость, которую вводят, следует подогреть до 40 °С. В случае вливания холодных жидкостей у больных может возникнуть лихорадка и повыситься температура тела. Для поддержки необходимой температуры к трубке, которая подводит жидкость, прикладывают грелку с горячей водой. Уровень жидкости в капельнице всегда должен быть выше нижней канюли, чтобы предупредить поступление воздуха в кровоток. В связи с тем, что внутривенное капельное вливание длится долго, больного необходимо удобно положить в кровать на спину, конечность зафиксировать мягким бинтом, и, по возможности, использовать вену меньшего калибра, чем локтевая (вены тыльной поверхности кисти или вены ноги). Во время введения манипуляционная сестра контролирует правильность работы всей системы: отсутствие подтека жидкости, возникновения инфильтрата в участке введения, нарушения течения жидкости через перегиб трубок, тромбообразования в вене. При прекращении поступления жидкости через тромбирование вены пунктируют другую вену и опять присоединяют систему. Вливания прекращают, когда жидкость перестает поступать в капельницу.

При необходимости введения в вену во время вливания другого лекарственного средства прокалывают иглой трубку системы предварительно обработанную этиловым спиртом или спиртовым раствором йода и вводят из шприца назначенное средство.

По окончании вливания систему многоразового пользования разбирают, моют теплой водой и стерилизуют.

Осложнение внутривенных инъекций. Гематома (кровоизлияние под кожу) может возникнуть при сквозном проколе вены или в результате недостаточного давления на вену после процедуры. В таком случае пункцию вены нужно прекратить и прижать ее на несколько минут ватой, смоченной в спирте или наложить давлящую повязку. На участок гематомы кладут компресс (полуспиртовый или с гипертоническим раствором натрия хлорида).

Флебит или флеботромбоз – воспаление венозной стенки с образованием тромба в просвете вены. Возникает при длительном нахождении иглы в просвете вены, при постоянном использовании для инъекции той же вены. Причиной флебита может быть расдражающее действие лекарств, использования недостаточно острой иглы. Пациент отмечает болезненность, местное покраснение и образование инфильтрата по ходу вены. Может наблюжаться повышение температуры тела. Лечение проводят только по назначению врача.

Воздушная эмболия – тяжелое осложнения внутривенной инъекции, когда воздух с током крови поступает в легочные сосуды. Ее признаками является: внезапный (еще во время инъекции) приступ удушья, кашель, цианоз кожи верхней половины тела, ощущения сжимающей боли в грудной клетке. Возможны внезапная потеря сознания, судороги, резкое снижение артериального давления. Необходимо прекратить введение средства, опустить головной конец кровати, внутривенно ввести глюкокортикоиды, анальгетики, спазмолитики, фибринолитические средства. Для профилактики этого осложнения необходимо старательно вытеснять воздух из шприца перед вливанием лекарств.

Головокружение, коллапс, аритмии могут быть следствием быстрого введения лекарств.

Аллергические реакции на введение того или другого средства лечения путем инъекции могут быть с признаками крапивницы, острого конъюнктивита, острого насморка, отека Квинке. Самая тяжелая форма аллергической реакции – анафилактический шок.

О возникновении аллергической реакции на инъекцию лекарственного средства немедленно сообщают врачу и начинают оказание помощи больному. Чтобы не потерять время на поиск необходимых для оказания неотложной помощи средств (фактор времени может быть решающим в этом случае), в процедурном кабинете должна быть наготове аптечка для оказания помощи. Анафилактический шок характеризуется следующей последовательностью признаков: общее покраснение кожи, приступ кашля, выраженная тревога (беспокойство), нарушение ритма дыхания, рвота, сердцебиение, аритмия, снижение артериального давления. Признаки могут совмещаться по-разному. Время развития признаков 30-40 мин. Чем быстрее нарастают признаки, тем хуже прогноз для больного.

При появлении признаков анафилактического шока необходимо: наложить жгут на конечность выше места инъекции, чтобы блокировать венозное течение крови; подкожно ввести 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина. Если систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт. ст., вводят 0,5мл 0,1 % раствора адреналина в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно. С помощью маски дают больному кислород. Для снятия удушья внутривенно вводят 5-10 мл 2,4 % раствора эуфилина, другие медикаменты – по назначению врача.

На слизистые оболочки глаз, носа и в наружные слуховые проходы препарат попадает в виде капель со стерильной (!) пипетки или в виде мази.

Основные особенности:

1) глаза - жидкими лекарственными средствами медсестра закапывает глаз таким образом. Лекарство набирается в стерильную пипетку; нижнее веко аккуратно оттягивается вниз и из пипетки выделяется одна капля лекарства более близко к внутреннему углу глаза. Внимание! К самому глазу пипеткой не прикасаться. Желательно, чтобы ребенок при этом отвел взгляд в противоположную сторону.

При назначении глазной мази она накладывается на слизистую оболочку глаза специальной стеклянной лопаточкой (нижнее веко при этом оттягивается вниз); после чего ребенок закрывает глаз и мазь растирается аккуратными массажными движениями по веку;

Методика закапывания глаз

2) нос - вначале носовые ходы необходимо очистить (высмаркиванием или ват-ной турундой); положение ребенка - полусидячее, конечности плотно удерживаются, голова несколько запрокидывается назад и в сторону закапываемого носового хода;

вводится 2-3 капли лекарства, и в таком положении голова должна находиться несколько минут; затем голова немного поворачивается в противоположную сторону и аналогично закапывается второй носовой ход;

3) наружный слуховой проход - ребенок укладывается на сторону, противоположную закапываемому уху, слуховой проход очищается; оттягиванием мочки уха вниз (старшему ребенку - вниз и в сторону) выравнивается наружный слуховой проход; вводится 5- 6 капель обязательно подогретого (!) до 37°С лекарственного средства, после чего ребенок в таком положении должен находиться 20 минут.

Закапывание наружного слухового прохода

Электрофорез – это способ введения лекарства через кожу под действием электрического тока.

Методика:

1. специальная прокладка обрабатывается необходимым лекарственным средством (по назначению врача);

2. прокладка укладывается на необходимый участок кожных покровов (это тоже указывает врач, например, при заболеваниях желчного пузыря - в правом подреберье, при гайморите - на верхнюю челюсть);

3. затем на прокладку и еще на один участок кожи накладываются электроды, подключаются к сети с определенным напряжением, и постоянно на протяжении 10 минут под действием слабого электрического тока (за силой тока следит медсестра) лекарство проникает в организм ребенка;

4. после процедуры ребенок должен полежать хорошо укрытым на протяжении 30 минут.

Действие электрофореза зависит от действия лекарственного препарата.

Ингаляции - это метод введения лекарственных средств в дыхательные пути во время вдоха аэрозоля из прибора-ингалятора.

Метод применяется при заболеваниях дыхательных путей. Лекарство назначает врач. В ингаляторе средство подвергается измельчению и тут же в подогретом виде выделяется через трубку, в конце которой находится мундштук, прикладываемый к ротовой полости больного.

Во время ингаляции ребенка раннего возраста его туловище и конечности необходимо плотно удерживать, направив нос к трубке ингалятора. Процедура эта безболезненная, тем не менее малыши обычно боятся ее, кричат, что может вызвать беспокойство и отказ от ингаляции у матери. Крик ребенка не опасен. Мало того, при крике малыш делает более глубокий вдох, что способствует проникновению лекарства в нижние участки дыхательных путей.

Одним из немногих противопоказаний ингаляции ребенку раннего возраста является стеноз гортани (беспокойство во время процедуры может привести к большему отеку дыхательных путей).

Продолжительность ингаляции - 5-10 минут.

Тема 3. Особенности организации питания здоровых детей первого года и детей всех возрастов.

Проблема питания кажется простой только в ее названии. В действительности главной задачей перед родителями и врачами для нормального развития ребенка на протяжении всей последующей жизни есть полноценное питание в грудном возрасте, что в педиатрии называется вскармливание. Именно в этом периоде отмечается наиболее интенсивное увеличение массы и длины тела, формирования внутренних органов и систем, иммунологического статуса. Необходимым компонентом полноценности этих процессов является поступление в организм всех основных ингредиентов и дополнительных элементов с пищевыми продуктами.

Знание основ рационального вскармливания детей на первом году жизни необходимо врачам любого профиля. Проблема правильной организации питания имеет не только медицинское, но и большое социальное значение, поскольку определяет все следующее развитие человека. Состояние здоровья детского населения, уровень заболеваемости и смертности зависят от качеств питания. Рациональное питание, что отвечает физиологичным потребностям организма ребенка, правильным воспитанием и обеспечивает гармоничное развитие личности, повышает иммунитет. Единственной едой, что наилучше приспособлена самой природой к потребностям младенца, есть материнское молоко

Древнегреческий поэт Феогнид еще в VI веке нашей эры писал: «Сытость избыточная больше людей потеряла, чем голод». Однако, маленькому ребенку опасны как переедание, так и неполноценное выкармливание. Для предотвращения следствий таких нарушений врач проводит расчет вскармливания детям при патологических отклонениях физического развития (гипотрофия и паратрофия), недостаточном или избыточном поступлении ингредиентов в организм, многих эндокринных заболеваниях и т.д.

Проблема детского питания имеет особенное значение в ряде слаборазвитых стран, где на фоне голодания, белково-калорийной недостаточности, эпидемии инфекционных заболеваний, которые там нередко развиваются, приобретают катастрофический ход.

Находясь в утробе матери, плод «получает еду» через плацентарное кровообращение: крови матери в систему кровообращения плода поступают все необходимые питательные ингредиенты. И желудочно-кишечный тракт и мочевыделительная система плода на протяжении всей беременности постепенно созревают для выполнения необходимых функций, которые будут на них «положенные» после рождения ребенка (прием, переваривание и всасывание еды, выведения остатков обмена веществ). От плода все лишнее возвращается в кровь матери.

Основные принципы рационального выкармливания детей на первом году жизнь

Принципы естественного выкармливания

-высшей нервной регуляции питания; -збалансированости питания (или корреляции пищевых веществ) -возрастная адекватность; -оптимальность; -последовательность; -индивидуальность; -полноценность качества пищевых продуктов; -предобеспечения (направленный на женщину, что должен обеспечивать ребенка и беременную).

Естественным называется такое вскармливание, когда ребенок на первом году жизни получает только материнское молоко. Однако, если введению прикорма, молоко составляет не меньше 4/5 от общего объема принятой еды или ребенок получает донорское молоко, вскармливание тоже называется естественным.

Грудное вскармливание обеспечивается молочными железами матери при их нормальном функционировании. Грудные железы начинают развиваться у девочек в старшем школьном возрасте, окончательно формируются во время беременности.

Фазы развития грудных желез и лактации (лат. Іасіаііо — выделение молока):

1) мамогенез — в первые 2-3 месяца беременности происходит гипертрофия паренхиматозной и уменьшение интерстицыальной ткани, интенсивная трансформация клеток в альвеолы, их увеличения (под воздействием гормона прогестерона), удлинения и разветвления протоков молочных ходов и молочных синусов (способствует этому гормон эстроген);

2) лактогенез — образование молока клетками альвеол и выделения его под воздействием гормона передней гипофиза пролактину. Гормон во время сосания груди, однако «работает» он не во время акта сосания, а после кормления, готовя молоко к следующему вскармливанию. Больше всего пролактина образуется в ночное время;

3) галактопоез (=продукция молока) — это секреция молока клетками альвеол и под воздействием волокон, которые при этом сокращаются (чему способствует гормон задней доли гипофиза окситоцин). Движется молоко сначала в протоки, а затем в молочные синусы. В последних оно накапливается. Действие окситоцина не проще, а намного сложнее действия пролактина. Выробатываетса он до и во время кормления, «» молоко выделяться. Фаза галактопоезу внешне, со стороны ребенка, актом сосания.

В поддержке лактации принимают участие другие гормоны — кортизол, инсулин, гормоны щитовидной и паращитовидних желез, гормоны роста;

4) фаза автоматизма — после родов на лактацию рефлекторно влияет акт сосания, при котором освобождение ацынусов стимулирует секрецию следующего количества молока. В то же время автоматизму способствуют социально-бытовые условия, психика матери.

Признаки удовлетворительной лактации

1. Цилиндровая форма молочных желез (только после первых родов).

2 Выраженная пигментация ареолы вокруг соска (у женщин белой расы).

3. Температура кожи под молочной железой на 0,5-1.0 °С выше, чем в подмышечном участке.

4. Хорошо выраженная венозная сетка на коже молочных желез.

5. После кормления молоко при легком сцеживании вытекает не каплями, а ручьем.

Правила естественного выкармливания

1. Перед каждым кормлением необходимо помыть молочную железу (по современным правилам при частом — за показаниями вскармливании это делается не каждый раз).

2. При удовлетворительном состоянии матери на второй день после родов вскармливание проводится в ее спокойном, уверенном состоянии, в удобном, расслабленном сидячем (можно лежащем) положении. Тело ребенка необходимо прижать к телу матери, лицо направить к материнской груди. Поддержаны снизу голова и тело малыша должны быть в одной плоскости. И мать в это время должна ласково смотреть на малыша, любоваться им.

3.  При каждом вскармливании ребенок прикладывается только к одной молочной железе, чередуя  их.

4. Сначала нужно сцедить несколько капель молока, потом приложить ребенка к груди. Малыш должен хорошо захватить ртом не только сосок, но и большую часть ареолы, плотно притронувшись  к груди подбородком. Рот при этом должен быть хорошо открытый, а нижняя губа вивернута наружу.

Верное положение ребенка возле груди.

Неверное положение ребенка возле груди.

Нарушение таких правил приложения к груди вызывает боль, потом нарушается целостность соска, и на нем появляются трещины. В результате этого кормления будет очень болезненным, не в полном объеме. Возникающая при этом задержка молока в молочной железе (лактостаз) уменьшает последующую секрецию и содействует развитию гипогалактии.

5. После кормления на 1-2 месяце жизни ребенка необходимо сцеживать груди молоко, которое осталось (задержка молока в железе тормозит процесс лактации). В дальнейшем, как правило, стабилизируется образование нужного количества грудного молока, и сцеживание не проводится.

6. С целью дополнительной профилактики образования на соске трещин необходимо после кормления вытереть молочную железу чистой тонкой пеленкой.

7. Длительность кормления приблизительно 20-30 мин. Однако, за современными взглядами, не существует точного времени разового вскармливания ребенка. Разные дети сосут грудь с несколько разной частотой на протяжении дня и с разной длительностью одного кормления. Так называемые «ленивые смоктуны» долго сосут, «прыткие смоктуны» быстро наедаются. Нельзя отнимать малыша от груди, если он еще сосет. Во-первых, он должен удовлетворить свои «аппетитные» потребности, и, во-вторых, молоко значительно отличается за своим составом в начале и в конце кормления.

8. Если по какой-то причине ребенок не сосет грудь, необходимо сцедить грудное молоко для того, чтобы продолжалась его секреция в дальнейшем.

9. При необходимости, для выяснения степени лактации, ребенку назначается контрольное взвешивание. С этой целью на весах определяется фактическая масса тела ребенка кормления и после него. Ребенка не переодевать, даже если он оправился или было мочеотделение.

Разница между полученными цифрами указывает на количество молока, принятого малышом за одно вскармливание. Проводится это 3-4 раза в день. Рассчитав между полученными цифрами средний показатель и умножив его на количество кормлений на протяжении суток, мы узнаем об общем объеме молока, что ребенок высасывает за 24 часа.

Пример. Ребенку 2 месяца. Масса тела кормлению 4 100 г, после — 4150 г. Ребенок высосал 4 150-4 100 = 50 мл молока.

За три таких кормления малыш высосал 45 мл, 50 мл и 35 мл. В целом установлено, что за 4 кормления ребенок получил 50+45+50+35 мл = 180 мл молока. В среднем за одно кормление малыш высасывает 180:4 = 45 мл молока. Мама кормит ребенка 6 раз в сутки. Общее количество молока 45x6 = 270 мл.

Семиотика нарушений лактации

Лактационный криз. Приблизительно в 2/3 матерей, дети которых находятся на естественном вскармливании, на 2-ом месяце жизни малыша возникает временное уменьшение количества молока. Кормилице-матери при этом не чувствуется в груди «прилив» молока (они не тугие, а мягкие). Это физиологичное явление называется лактационным кризом. Он обусловлен физиологичными послеродовыми гормональными изменениями в матери в этот период или ее значительной усталостью. У некоторых кормилиц-матерей такой лактационный криз может возникать несколько раз.

Лактация необходимого количества молока возобновляется (то есть наступает релактация) при своевременной верной тактике, основными моментами которой являются: увеличить частоту кормлений, во время каждого одного кормления приложить малыша к обеим грудям, для стимуляции секреции пролактина обязательно кормить ребенка в ночное время, не давать ребенку пустышку и не давать сосать через соску, предоставить матери физический и психологический покой, сделать массаж, и рекомендовать ей более многообразное питание.

Голодный криз — это также кратковременное уменьшение количества молока в кормилицы-матери на 3, 7 и 12 месяцах лактации. Обусловленный кормильный криз увеличением «требования» ребенка относительно молока в связи со значительным ее ростом в период указанных месяцев жизни. Голодный криз — явление тоже физиологичное.

Тактика стимуляции лактации аналогичная описанным выше мероприятиям при лактационном кризе.

Гипогалактия — это нарушение секреторной функции молочных желез в виде ее уменьшения. При этом суточное количество молока, которое выделяется, не удовлетворяет потребности ребенка.

Есть много причин гипогалактии:

— неполноценная информация и подготовка беременной женщины и матери к правилам грудного вскармливания, поскольку их нарушения приводят к развитию лактостаза): в настоящее время многие ученые мира считают это основной причиной гипогалактии;

-  часто она развивается в результате заболеваний матери -неврологическая и эндокринная патология (в 50 % женщин, которые страдают сахарным диабетом), заболевания сердечно-сосудистой системы, доброкачественные опухоли матки и яичников, острые воспалительные процессы и молочной железы при инфантилизме;

— большое значение имеют поздний токсикоз беременности, избыточное кровотечение во время родов;

- галакторея;

- стрессовые состояния, алкоголь, наркотики и курения:

- прием медикаментов во время беременности, родов и в послеродовом периоде;

- позже, чем нужно, первое приложение ребенка до груди:

- нерациональный режим и питание матери, ее физическая и умственная перегрузка:

—роды в позднем возрасте (старше 35 лет);

— маститы (воспаление молочной железы), которые нередко встречаются.

Чаще всего оказывается несколько причин гипогалактии. В ряде случаев этиологию установить не удается .

Профилактику гипогалактии необходимо проводить еще ее начала. В первую очередь нужно устранить факторы, которые могут привести к ее развитию: в детском возрасте предусмотреть развитие инфантилизма (обеспечить нормальный режим питания, условия жизни и учебы и т.д.), в дальнейшем своевременно лечить заболевание, провести профилактику осложнений беременности и родов.

Матери, которая кормит малыша, необходимо создать удовлетворительные материально-бытовые условия, препятствовать возникновению стрессовых состояний, инфекционных заболеваний. Основная роль в обеспечении полноценного физического и умственного развития будущего ребенка бесспорно принадлежит питанию. Связь питание плода и питание беременной женщины является очень тесным. Именно поэтому объяснению важной роли рационального питания в периоде беременности и кормления грудью и помощи женщине в его организации необходимо уделять важное внимание на всех этапах консультирования кормящей женщины.

Беременная должна получать 1—1,2 до 1,5 л свободной жидкости (вода, компоты, чай, соки) за день. Следует помнить, что беременная женщина не должна чувствовать жажду. Не рекомендуется употреблять газированную воду, кофе, крепкий чай.

При составлении рациона беременной женщины следует учитывать ее индивидуальные особенности и вкусы (рост, начальную массу, конституцию, образ жизни, физическую нагрузку) и срок беременности.  В  табл. приведен приблизительный перечень продуктов питания

Перечень  продуктов питания для беременной женщины

Набор продуктов	Вес в граммах
		Брутто (г)	Нетто (г)
Хлеб ржаной		100	100
Хлеб пшеничный		100	100
Мука пшеничная, изделия муки		50	50
Крупа, макаронные изделия		60	60
Картофель		300	200
Овощи, зелень		500	400
Фрукты, соки		200	180
Сухофрукты		20	18
Сахар, сладости		50	50
Чай		0.3	0.3
Мясо, птица		180	126
Рыба (судак)		100	50
Молоко		250	250
Кисломолочные продукты		200	200
Сыр н./ж		100	100
Сметана		ЗО	ЗО
Масло животное		20	20
Масло		25	25
Яйцо		1 шт.	47

Режим питания беременной женщины.

В первой половине беременности  - 4-разовое питание

 в последние месяцы - 5—6 раз в день

Еда должна быть многообразной, свежей, хорошо приготовленной, вкусной и не очень горячей. Беременная женщина не должна употреблять большой объем еды в один прием.

Распределение калорийности суточного рациона может быть приблизительно таким:

•  завтрак — 25—30%;

•  обед-30-40%;

•  полдник—10—15%;

•  ужин - 15-20%.

На завтрак и обед лучше употреблять продукты, богатые на белки. Они повышают обмен веществ в организме. На ночь рекомендуется выпить стакан теплого молока или кефира.

Острые кушанья во второй половине беременности нужно исключить из рациона. Алкогольные напитки запрещены беременной женщине с самого начала беременности.

Питание женщины, что кормит грудью.

Процесс продуцирования женского молока является достаточно  энерговмещающим процессом  и нуждается в существенной поддержке за счет дополнительной калорийности питания.

В то же время, известно, что объем лактации зависит почти исключительно от частоты приложения ребенка груди и активности и интенсивности сосания. Именно поэтому период кормления грудью не нуждается в назначении каких-то чрезвычайно калорийных или особенных рационов и диет.

 Основным объектом внимания врача должен быть качественный состав рациона женщины, который в определенной мере может влиять на качественный состав женского молока.

Калорийность питания матери, что выделяет до 1 литра молока за сутки, должна быть повышена в среднем на 700 ккал. Да, если для женщин среднего уровня физического развития (рост 155—165 см, масса тела 55—65 кг), которая занимается легкой или средним по тяжести трудом, энергетическая ценность суточного рациона составляет 2500 ккал, то на период кормления грудью она должна быть 3200 ккал.

Женщина, которая кормит, должна принимать еду 5—6 раз в сутки, в удобное для нее время, или с более-менее равномерным объемом и пищевой нагрузкой на протяжении дня.

Для улучшения секреции и выделения молока за 15—20 минут до начала кормления рекомендуется женщине выпить 200—250 мл теплого напитка (чай с молоком, отвар трав, компот и тому подобное). Еда должна быть вкусной, доброкачественной и многообразной. Следует избегать избыточной термической обработки продуктов, преимущество отдавать продуктам в свежем, отваренном или тушеном виде.

Употребление пережаренных продуктов, концентрированных бульйонов, пряностей, консервов, избыточного количества соли может вызывать раздражение слизевой оболочки желудочно-кишечного тракта ребенка, появление у нее кишечных колик, диспептичних расстройств, аллергии.

Запрещенным  является употребление крепкого кофе, алкогольных напитков, в том числе пива, поскольку проникновение их через материнское молоко к организму ребенка может вызывать у нее неврологические нарушения, а также влиять на развитие ЦНС.

Женщина, что кормит, должна иметь возможность полноценно отдыхать, достаточно времени находиться на свежем воздухе, избегать тяжелой физической работы

Ведение плоских и втянутых сосков

Антенатальное лечение	Мало эффективное, не всегда возможно
После родов	Успокойте мать, предоставьте ей уверенности, объясните, что кормление грудью, возможно, потому что ребенок сосет не соски, а грудь. Организуйте контакт «кожа к коже», помогите матери наиболее удобно приладить ребенка к груди, используя разные позиции Объясните матери, что нужно сделать, чтобы перед кормлением соски были более выступающими (метод шприца - см. более низкое).
Если ребенок не может эффективно сосать в первую неделю, нужно:	Сцеживать молоко и кормить ребенка из чаши. Сцеживать молоко непосредственно в рот ребенка. Чаще и дольше держать ребенка возле груди (контакт «кожа к коже»). В крайнем случае, некоторое время применить накладку на сосок.

Метод лечения втянутых сосков с использованием шприца использовать такой шприц для вытягивания сосков — непосредственно перед кормлением ребенка;

• приставить конец шприца (объем 20 мл) к соску;

• легко потянуть поршень, чтобы поддерживать постоянное, но небольшое давление;

• выполнять эту процедуру на протяжении 30-60 секунд несколько раз в день;

• во время вычитания шприца от груді толкнуть поршень в противоположном направлении.

Длинные соски.

Встречаются не часто, но могут создать определенные трудности при кормлении ребенка. Прикладывая ребенка к такой груди, нужно придерживаться главного принципа — рот ребенка захватывает не только сосок, но и часть ткани молочной железы, главным образом, расположенной под ареолой.

Трещины сосков.

Возникают при неправильном приложении ребенка к груди. Особенно часто это бывает, когда используется долактацыонное кормление или докармливание ребенка с бутылки с соской («путаница сосков»), а также при неправильном вычитании ребенка от груди. Причиной возникновения трещин может быть также частое (до и после кормление мойки молочных желез), особенно с мылом.

Мероприятия при наличии трещин сосков:

•  успокоить женщину, убедить ее в возможности продолжения успешного кормления грудью;

•  помочь правильно приложить ребенка к груди, научить этому мать;

•  дать советы относительно правильного гигиенического ухода за сосками

•  смазывать сосок молозивом или «поздним» молоком после кормления, делать воздушные ванночки, подсушивание феном;

•  при глубоких инфицированных трещинах сделать перерыв в кормлении больной молочной железой (обязательно ее сцедить), обработать сосок раствором калию перманганата (1:5000), мазью етония, каланхоэ, масляным раствором витамина А.

Нагрубание молочных желез — наблюдается на 3—4 сутки после родов, связано не только с наплывом молока, но и с повышением содержания лимфы, крови, что значительно повышает давление в молочной железе и препятствует течению молока. Одной из причин развития нагрубания молочной железы является также слабость окситоцинового рефлекса, что влечет несоответствие между продукцией и выведением молока.

Основные факторы, которые способствуют нагрубанию молочной железы:

•   задержка начала грудного кормления;

•   неверное приложение ребенка к груди;

•   опорожнение груди от молока;

•   ограничение частоты и длительности грудного выкармливания.

Лечение нагрубания молочных желез

Первым и главным условием лечения нагрубания молочной железы является удаление молока из груди. Потому во время такого состояния «грудь не должна отдыхать»:

•  Если ребенок способен сосать, то его нужно часто кормить грудью, не ограничивая длительность кормления, выполняя правильную технику грудного кормления.

• Если ребенок не может захватить сосок и ареолу, нужно помочь матери сцедить молоко. Иногда достаточно сцедить небольшое количество молока для смягчения  железы, после чего ребенок способен сосать.

•  Некоторые авторы рекомендуют применение физ. методов, в частности , ультразвук.

•  Перед кормлением или сцеживанием нужно стимулировать в матери рефлекс окситоцина :

•  теплый компресс на молочные железы или теплый душ;

•  сделать массаж спины или шеи

•  сделать легкий массаж молочных желез;

•  стимулировать соски молочных желез;

•  иногда приходится использовать окситоцин 0,5 мл п/к за 1—2 минуты до кормления или сцеживания;

•  помочь матери расслабиться.

• После кормления — положить холодный компресс на молочные железы на 20—30 минут для уменьшения отека.

•  Очень важно предоставить уверенности матери, успокоить ее и объяснить, что это явление временно, и она сможет успешно кормить грудью своего ребенка.

Мастит.

При закупорке молочного (например, сгустком молока) часть молочной железы не опоражнивается, появляется локальное, умеренно болезненное, бугорчатое, твердое образование. Сцеживание молока затруднено. Нарушение общего состояния родильницы, повышения температуры нет. Состояние, при котором молоко не удаляется из груди, связано с закупоркоймолочного или нагрубанием железы, зовется лактостазом.

Если своевременно не удалить молоко из железы, развивается достаточно серьезное осложнение мастит.

Мастит может быть, неинфекционным процессом, особенно в начале заболевания. Причиной воспаления может быть «прорыв» или рефлюкс молока из молочных ходов под большим давлением в окружающее интерстицыальный пространство со следующим аутолизом ткани как ферментами молока, так и освобожденными клеточными ферментами самой железы. Присоединение инфекции развитие инфекционного мастита (в этиологии мастита ведущее место занимает патогенного стафилококка — Staphylococcus aureus). Однако на практике очень тяжело отличить наличие или отсутствие инфекционного процесса (мероприятия — см. ниже)

Симптомы мастита:

•  повышение температуры до 38,5—39 С;

•  озноб;

•  слабость, головная боль;

•  боль в молочной железе;

•  увеличение, уплотнение, отек, гиперемия железы;

•  пальпация отдельных очень плотных болезненных участков железы;

•  молоко сцедить;

Серьезная форма мастита при недостаточном или неэффективном лечении на протяжении 1—3 дней переходит в инфильтративную. Это наиболее распространенная клиническая форма. Гнойная стадия мастита имеет еще более выраженную клиническую картину (высокая температура тела — 39 °С и выше, сильный озноб, потеря аппетита, увеличения и болезненность подмышечных лимфатических узлов).

Женщина должна придерживаться гигиенических правил ухода за молочными железами, получать полноценные продукты питания.

Главная роль в профилактике гипогалактии возлагается на ритмичное и полное опорожнение молочных желез. Ритм вскармливания, соответствующий потребностям и возраста ребенка, способствует формированию условных рефлексов. При этом повышается секреция молочных желез и улучшается сосательный рефлекс у ребенка.

Важную роль в профилактике гипогалактии играет сцеживание молока в неонатальном периоде жизни ребенка, когда она высасывает небольшое количество его (сцеживание по 10-15 минут после каждого кормления полному освобождению молочных желез). Уже стало ясным, что неосвобожденные ацинусы тормозят секрецию молока, а интенсивное сцеживание и раздражение соска являются сильными стимуляторами лактации.

Препятствует гипогалактии раннее первое приложение ребенка к груди матери — сразу после родов. Если грудное выкармливание в это время противопоказано (инфекционное заболевание матери, тяжелые длительные роды, болезнь новорожденного и тому подобное), через 2 часа нужно сделать первое сцеживание молока, продолжать его регулярно нормализации состояния и приложения новорожденного к груди.

Если соблюдение всех правил профилактики гипогалактии не привело к эффекту, применяются лечебные препараты.

Галакторея — самовольное выделение молока из молочных желез матери. Существует 2 варианта:

— молоко вытекает из одной молочной железы при кормлении второй;

— кроме описанного первого варианта молоко вытекает обеих желез, в том числе между кормлениями.

На фоне галактореи часто происходит угасание лактации.

Агалактия — отсутствие материнского молока.

Противопоказание к грудному выкармливанию

Со стороны матери

1. При некоторых заболеваниях грудное кормление запрещено полностью (декомпенсованные состояния — почечная и сердечно-сосудистая недостаточность, тяжелые эндокринные, злокачественные заболевания, туберкулез, сифилис, столбняк).

2. Прием таких лекарственных средств: противораковых (цитостатики) и радиоактивных.

3. Острые воспалительные заболевания вирусной и бактериальной этиологии, когда грудное выкармливание запрещается на определенный срок (дизентерия, брюшной тиф, грипп, пневмония, корь и др.).

4. Заболевание кожи.

5. Психические заболевания.

Со стороны ребенка

1. В периоде новорожденности существуют некоторые тяжелые патологические состояния ребенка, при которых материнское молоко малышу не противопоказанно, однако сосание груди, которое нуждается в больших усилиях, запрещено. Это родовая травма, нарушение мозгового кровообращения и глубокая недоношеность.

Таких детей кормят сцеженным молоком. Вскармливание остается естественным.

2. При гемолитической болезни новорожденного (несовместимость за Rh-фактором и АВО - системой крови матери и плода) кормят донорским молоком (вскармливание остается естественным).

3. Некоторые врожденные заболевания малыша — фенилкетонурия, «болезнь кленового сиропа» и др.

Состав и отличительные особенности материнского молока

Молоко, что выделяется в течение одного кормления, делится на:

— раннее — в начале кормления; его выделяется много, имеет несколько голубой оттенок; содержит много белка, лактоза; с ним ребенок получает необходимое количество воды (!);

— позднее: — в конце кормления; по сравнению с ранним молоком имеет более белый цвет; оно обогащено жирами (их может быть в 4-5 раз больше, чем в раннем молоке).

В таблице поданы средние показатели количества белков, жиров и углеводов в разных видах материнского молока и его калорийность, а также для сравнения указанные аналогичные данные коровьего молока.

Количество ингредиентов (г) и калорийность (ккал.) 100 мл молока

Вид молока		Ингредиенты				Калорийность
		Белки	Жиры		Углеводы
Женское	Молозиво	7-5	2.0	4-5		150
	Переходное	2,5	3,2	5,5-6,6		60-80
	Зрелое	1,1-1,5	3,5-4,5	7		65-70
Коровье		2,8-3,5	3,2-3,5	4,5-4,8		60-65

Количество белка больше всего в молозиве еще приложению ребенка к груди — 10-13 г/100 мол. Потом количество белка уменьшается — в молозиве 5 г/100 мл, в переходном молоке — 2,5 г/100 мл.

В зрелом женском молоке белка 1,1-1,5 г/100 мл. Однако, его количество может быть разным. При необходимости нужно точно установить количество белка в материнском молоке. В коровьем молоке протеина 2,8-3,5 г/100 мл. Таким образом, при получении коровьего молока ребенок перекармливается белком.

Кроме того, белки женского молока отличаются не только количеством, но и качественными особенностями:

— основным компонентом являются сывороточные белки — альбумины и глобулины; так как они аналогичные белкам сыворотки крови ребенка, то могут всасываться в кишечнике в неизмененном виде;

- важной отличной особенностью белкового состава грудного молока от коровьего является соотношение между альбуминно-глобулиновыми фракциями (мелкодисперсними, то есть низкомолекулярными) и казеиногеном (крупнодисперсным, то есть высокомолекулярным). Последний появляется в молозиве на 4-5 день лактации, количество его постепенно увеличивается. Соотношение между альбумин-глобулиновыми фракциями и казеиногеном в грудном и коровьем молоке соответственно равняется 4:1 и 1:4;

— казеиноген в желудке под воздействием желудочного сока створаживается и превращается в казеин; молекулы казеина женского молока мельче, чем коровьего, и при его створаживании хлопья становятся еще более мелкими; это один из факторов лучшего переваривания и усвоения белков женского молока по сравнению с коровьим;

— в молозиве есть лейкоциты, большинство из которых, являясь лимфоцитами, синтезируют иммуноглобулины: особенно много І§ А (до 1,2 г/100 мл);

- материнское молоко имеет большое количество таурина — аминокислоты, необходимой для соединения солей желчи (это способствует усвоению жиров), для формирования ткани у новорожденного, в первую очередь

- сетчатки глаза и головного мозга (у взрослого человека таурин синтезируется с цистеина и метионина, чего не происходит у ребенка)

Количество жира в молозиве, переходном и зрелом женском молоке увеличивается (табл. 7). Количество жира в зрелом грудном молоке — 3,5-4,5 г/100 мл — не намного больше количества в коровьем (3,2-3,5 г/100 мл). Установлено суточное колебание жиров с максимумом, что регистрируется поздно утром и непосредственно пополудни.

Основную часть жиров составляет триглицерид — 98%. Количество жира остается почти неизмененным на протяжении всего времени естественного вскармливания. Однако его индивидуальные показатели могут колебаться в широком диапазоне, не только в соотношении общего количества жиров, но и в составе жирных кислот.

К главным особенностям жира грудного молока относятся:

- в женском молоке есть фермент липаза, что способствует всасыванию 90-95% жира грудного молока (жир коровьего молока — меньше 60%); у грудных детей это имеет особенное значение, в которых жиры являются основным источником энергии (до 50%); тем более что секреция липазы поджелудочной железой и выделение желчи в раннем детском возрасте недостаточные:

— высокая степень дисперсности;

низкое содержание насыщенных жирных кислот, которые раздражают желудочно-кишечный тракт (их небольшое количество в грудном молоке является одним из факторов меньшего числа дисфункций желудочно-кишечного тракта при естественном вскармливании);

— высокое содержание (0,4 г/100 мл) ненасыщенных жирных кислот, основными из которых являются линоленовая и особенно важная для ребенка раннего возраста арахидоновая; эти кислоты не синтезируются в организме человека (в коровьем молоке их только 0,1 г/100 мл).

Кислоты влияют на большое количество физиологичных функций: значительно повышают усвояемость белков, сопротивляемость организма инфекциям, многие из них исполняют роль гормонов, они важны для развития мозга (арахидоновая кислота входит в состав нервной ткани), а также является основой витамина Р;

-  считается, что увеличение количества жиров в позднем молоке действует, как регулятор насыщения.

Количество углеводов в молозиве, переходном и зрелом молоке изменяется мало. В среднем, в грудном и коровьем молоке углеводы составляют соответственно 7,0 г/100мл и 4,5-4,8 г/100 мл.

Углеводы в женском молоке — это в основном молочный сахар в виде α- лактозы, которая  составляет 90% общего его количества.

Функциональные особенности α-лактозы грудного молока следующие:

- она доходить к толстому кишечнику, так как медленно всасывается в тонком кишечнике ;

— создает в толстом кишечнике слабокислую среду (рН 5-5,5), что пагубно действует на гнилостные бактерии;

— часть α-лактоза получила название «бифидус-фактор». Действие его в толстом кишечнике — бифидогенность — вызывает интенсивное размножение бифидум-флоры, которая нормализует состав флоры в кишечном тракте (росту физиологичной бифидум-флоры одновременно способствует слабокислая среда). Эта особенность углеводов грудного молока в значительной степени предопределяет нечастое возникновение дисбактериоза у детей, которые находятся на естественном вскармливании;

— стимулируют синтез витаминов группы В.

В отличие от женского молока, в коровьем молоке есть главным образом в-лактоза. В большей части она усваивается в тонком кишечнике. Отсюда становится понятно, что коровье молоко не выполняет выше описанные функции углеводов на первом году жизни ребенка. Потому у малышей, которые находятся на искусственном выкармливании, часто возникает дисбактериоз, развиваются бактериальные заболевания кишечника. Кроме того, даже при отсутствии заболеваний, стул имеет высший показатель рН.

Как видно из таблицы 7, наиболее калорийным является молозиво. В среднем калорийность женского молока также несколько выше калорийности коровьего.

Еще одной особенностью женского молока является его осмолярность, которая равняется 260-270 мОсм/л. Она очень близкая к осмолярности плазмы крови. Это способствует нормальному перевариванию еде и физиологичному состоянию гомеостаза, так как в грудном возрасте почечные механизмы его регуляции незрелые.

В женском молоке необходим для развития детского организма состав витаминов, их значительно больше, чем в коровьем молоке. Однако количество витаминов зависит от сезона года и питания матери.

Накопление жирорастворимых витаминов происходит в организме плода в последние месяцы беременности. Поэтому при нерациональном питании будущей матери и у недоношених детей часто развивается гиповитаминоз.

В норме в зрелом женском молоке количество витамина В незначительно — 0, 15 мкг/100мл. Однако установлено, что активность витамина D₃ женского молока в 10 000 раз выше активности чистого витамина D₃. Кроме того, по данным современных исследований, основным источником витамина Д у младенца является кожа, в которой под воздействием солнечных лучей за короткий период (10-30 минут) образуется его необходимое количество.

Количество витамина А, очень необходимого для новорожденного, в молозиве у 2 раза больше, чем в зрелом молоке.

Витамину К в молозиве тоже больше, чем в зрелом молоке, а также в раннем молоке больше по сравнению с поздним молоком. Однако через 2 недели у детей, которые находятся на естественном вскармливании, витамин К уже образуется кишечной флорой.

Количество витамина Е в женском молоке полностью отвечает потребностям ребенка.

Потребности ребенка в водорастворимых витаминах обеспечиваются, главным образом, полноценным питанием матери, и, на основании этого, составом грудного молока. А также имеет значение прием соков (см. более низкое).

Количество в женском молоке минеральных солей и микроэлементов

(кальций, фосфор, магний, железо, йод, медь, цинк, марганец, натрий, калий, хлор и др.) склонны к колебаниям, а также значительно зависят от состава принятой женщиной пищи во время беременности и кормления ребенка грудью. Общее количество минеральных солей в женском молоке меньше, чем в коровьем. Отличается также соотношение между ними. Основные особенности минерального состава:

1) в материнском молоке постоянно сохраняется идеальное соотношение между кальцием и фосфором — 2:1, что обеспечивает нормальный рост и развитие костной ткани ребенка;

В коровьем молоке кальция меньше, а фосфора больше; последний лучше всасывается. Это приводит к гипокальцийемии у ребенка, который находится на искусственном выкармливании;

2) железа в молоке меньше 1 мг/л, однако резорбция его составляет 50-70%, что значительно выше железа любой другой еды. В коровьем молоке количество его незначительно и всасывается около 30%; поэтому у ребенка, который находится на естественном вскармливании, до 6-8 месяцев почти никогда не развивается железодефицитная анемия; такое заболевание крови могут иметь только те дети, матери которых страдали дефицитом железа еще беременности;

3) для детей раннего возраста особенное значение имеют цинк и медь; в женском молоке их количество адекватная; цинк влияет на рост ребенка, иммунную систему на клеточном уровне; биологическая ценность меди заключается в том, что она вступает в связь с белками низкой молекулярной массы.

Интересно, что введение рег os дополнительного железа снижает реабсорбцию цинка и меди (эти новые научные данные необходимо учитывать при лечении ребенка).

В материнском молоке также есть:

— активные ферменты (протеаза, трипсин, амилаза, липаза);

— гормоны щитовидной железы, надпочечных желез, гипофиза, кишечного тракта;

— гормоноподобные вещества (эритропоэтин, кальцитонин, простагландины);

- факторы специфической защиты (Іg А, Іg М, Іg С; количество их в молоке постепенно уменьшается; так иммуноглобулина ІgА в молозиве и зрелом молоке соответственно 20 г/л и 0,5 г/л);

- факторы неспецифической защиты (лизоцим, макрофаги);

— антитела (к ешерихиям, шигелам, кокковой и другой флоры).

Как указано выше, больше всего иммунных тел в молозиве, что обеспечивает адаптацию новорожденной к условиям внешней среды и охраняет его от заболеваний, особенно в первые дни жизни. В зрелом молоке (на 1 литр) иммунных факторов меньше, однако количество веществ, которые поступают в организм ребенка, остается одинаковой, так как с возрастом малыш высасывает больше молока, компенсируя свои потребности. Доказано, что материнское молоко в то же время стимулирует эндогенный синтез факторов специфической и неспецифической защиты.

Для грудного молока характерное полное отсутствие антигенных свойств, тогда как белки коровьего молока высокоантигенные.

Женское молоко всегда теплое — оптимальное для приема малыша.

Следует отметить, что зрелое грудное молоко значительно отличается за составом не только в том раннее оно позднее ли, не только у разных матерей, но даже у одной женщины в разных молочных железах, от одного кормления к другому, не говоря уже об изменениях на протяжении длительного времени лактации. Эти изменения не случайны, а функционально обоснованные индивидуальными потребностями младенца.

Все рассмотренные выше особенности женского молока по количеству и качествам белков, жиров и углеводов, состава в нем витаминов, минеральных веществ, ферментов, гормонов, факторов защиты и т.д. указывают на биологическую ценность и незаменимость грудного молока у детей в первом году жизнь.

Если в случае агалактии, или по другой причине, ребенок не получает грудное молоко, на протяжении первых 2-3 месяцев наиболее рационально кормить малыша донорским молоком.

При пастеризации (термической обработке) донорского молока происходит значительное изменение его биологических свойств: разрушаются нейтрофилы, лимфоциты, макрофаги, снижается количество многих витаминов, теряют активность ферменты, антитела и иммуноглобулины и т.д. Поэтому вскармливание младенца донорским молоком считается естественным, только если оно не пастеризации.

Полноценная лактация и вскармливание грудью положительно влияют не только на здоровье ребенка, но и на здоровье матери, так как:

— это способствует быстрому сокращению матки послеродов, что в свою очередь уменьшает возможность маточного кровотечения и следующей анемии в матери;

- это является профилактикой мастопатий, а также на будущее предупреждает опухоли молочных желез, матки, яичников;

- при постоянном и длительном естественном вскармливании это является естественным фактором предупреждения следующей беременности через короткий срок.

Режим кормления ребенка

После нормальных родов младенец впервые прикладывается к груди еще в родильном зале.

На протяжении 1-2 месяцев ребенок обычно получает еду через3 часа, то есть кормят 7 раз в сутки: 6.00, 9.00, 12.00, 15.00, 18.00, 21.00, 24.00. После этого делается ночной перерыв — 6 часов. Некоторые малыши просыпаются ночью с плачем — мама при этом индивидуально , нужно ли кормить новорожденного в ночное время. Постепенно малыш будет ночью все реже и на 2-3 месяца просыпаться перестанет.

Нужно ли кормить ребенка за часами? В неонатальном периоде условные рефлексы только начинают формироваться, и один из самых первых — рефлекс на кормление. Если подошел точный час приема еды, а ребенок еще спит — не стоит ее тревожить. Через короткий срок малыш проснется и своим плачем «затребует» его покормить. В случае преждевременной обеспокоенности ребенка можно допустить, что при предыдущем кормлении малыш не съел необходимого количества молока, и его плачем вполне обоснованное чувство голода. То есть, пора прикладывать к груди.

Такой режим выкармливания называется свободным. Именно такое правило, когда малыш сосет грудь так часто и так долго, сколько он хочет, считается наиболее рациональным на первых месяцах жизни ребенка.

Число кормлений может быть 8-12 раз на протяжении суток (по последним данным американских ученых — до 18 раз в сутки).

В дальнейшем, постепенно в меру установления лактации в матери, формирование условных рефлексов у ребенка, частое кормление перерастает в более регулярный режим и не является сложным. Обычно, допустимые колебания между временем приема еды за режимом и незапланированным более поздним или ранним кормлением не должны превышать 1 час. Если ребенок стал просыпаться через короткий период после кормления — 1-1,5 часы, врач должен оценить выкармливание малыша: возможно, в матери нет необходимого количества молока, и гипогалактия, что развивается, приводит к постоянному голоданию? В случае длительного сна ребенка — более 4 часов после кормления — необходимо установить состояние его здоровья: не заболел ли?

Приблизительно до конца второго - на третьем месяцах жизни малыш начинает получать грудное молоко через 3,5 часы, то есть 6 раз в сутки: 6.00, 9.30, 13.00, 16.30, 20.00 и 23.30. Ночной перерыв — 6,5 часов.

Из 4-месячного возраста и до конца года жизни интервал между кормлениями увеличивается до 4 часов, и ребенок принимает еду 5 раз на сутки: 6.00, 10.00, 14.00, 18.00 и 22.00. Ночной перерыв — 8 часов.

Введение прикорма

Прикорм — это постепенная замена материнского молока приготовленной едой. На время введения прикорма ферментная система кишечника ребенка уже достаточно зрела для того, чтобы полноценно переварить и всосать всю дополнительную, кроме молока, пищу.

Необходимость прикорма обоснована следующим:

— постепенно количество молока в матери уменьшается;

— в грудном молоке достаточное для нормального развития ребенка количество белков, жиров, углеводов есть только до 6 месяцев малыша;

-  в продуктах растительного происхождения есть минеральные вещества, потребность в которых до конца первого полугодия увеличивается;

— для правильного функционирования желудочно-кишечного тракта нужная клетчатка, которой нет в материнском молоке;

- жевание во время прикорма — один из факторов правильного развития аппарата вещания;

— благодаря прикорму ребенок постепенно приучается к приготовленной еде и отвыкает от материнского молока.

Первый прикорм вводится обычно в 6 месяцев

Большинство детей первый прикорм получают в виде овощного пюре.

В случаях, когда ребенок плохо набирает массу тела или у нее неустойчивые опорожнения (склонность к диспепсическим расстройствам целесообразно начинать введение прикорма злаковой молочной каши.

Общие правила введения прикорма:

—на втором кормлении, то есть в 10 часов, дается первый прикорм;

Только одно кормление на протяжении суток заменяется приготовленной едой, другие 4 раза малыш получает материнское молоко;

- первый раз приготовленная еда дается перед кормлением грудью, при этом нужно дать небольшое количество смеси — 15-20 мл, после чего докормить малыша материнским молоком; потом на протяжении суток стоит наблюдать за тем, как ребенок отреагировал на новую еду, у нее опорожнение, состояние кожных покровов (вспомните экссудативно-катаральный диатез);

при отсутствии нарушений, на второй день можно дать малышу 50 мл прикорма и докормить грудным молоком;

на третий день малыш получает 70-80 мл приготовленной еды и необходимый, но еще более малый, объем материнского молока; и так далее ежедневно нужно увеличивать объем прикорма и уменьшать количество молока; на протяжении 1-2 недель одно кормление полностью заменяется первым прикормом:

— прикорм нужно давать ложечкой, а не через соску, так как ребенок, легко пососав еду из бутылки, может отказаться от материнской груди, сосание которой нуждается в более значительных усилиях;

— приготовленная еда должна быть гомогенной;

— за консистенцией постепенно еду жидкую (нужно заменить густой, которая приучает ребенка к жеванию;

— в целом, полное введение первого прикорма занимает один месяц.

При даче первого прикорма в виде овощного пюре первый раз обычно готовится картофеля (варится на воде, лучше на овощном отваре —для приготовления гомогенной массы можно прибавить немного кипяченого коровьего молока). Как уже рассмотрено, на привыкание к первому прикорму идет 1-2 недели.

Потом мама постепенно через 3-5 дней добавляет к картофелю по одному виду других овощей — морковь, капусту, кабачки, тыкву, свеклу.

На 6,5 месяце в пюре постепенно вводится растительная, на 7 месяце -  сливочное масло.

При введении прикорма в виде молочной каши наиболее рациональными считаются такие злаки: рис, гречиха, кукуруза.

Внимание! На основании исследований последних лет считается, что в часто применяемых раньше манной и овсяной крупах есть значительное количество белков глютина и глиадина, которые способствуют возникновению у ребенка синдрома мальабсорбции (целиакии). Поэтому, манную и овсяную кашу малышу раннего возраста лучше не давать.

Кроме соблюдения отмеченных общих методов введения первого прикорма, необходимо выполнять следующие правила приготовления и постепенного изменения состава каши:

— на протяжении первой недели ребенок получает 5% кашу, сваренную на половинном молоке, то есть половина жидкости — это молоко, а вторая половина — это вода; или, еще лучше, овощной отвар;

- потом, на второй- четвертой неделях 5 % каша постепенно заменяется на 8-10 % кашу (на половинном молоке); после чего 10 % каша варится на цельном молоке и к ней добавляется 3% сливочное масло и 5% сахарный сироп;

- в целом на привыкание ребенка до одного вида злака тоже идет 1 месяц.

В настоящее время удобными являются сухие каши, для приготовления которых нужно только смешать сухой порошок с теплой кипяченой водой и перемешать (динамика изменения процентного состава каши такая же). Преимуществом этих продуктов является гарантированный состав, безопасность неинфицирования, а также обогащения основными витаминами, кальцием и железом.

ІІ прикорм вводится в 7 месяцев, это может быть либо каша крупяная, либо овощное пюре, в зависимости от того, что вводили первым прикормом

Внимание! Введение мучных изделий, мясной не увеличивает общее количество II прикорма. Она, как и ранее, должна составлять 200 г. Поэтому количество пюре-супа уменьшается.

Одновременно, при расширении II прикорма стоит постепенно приучить ребенка к другим злакам — гречишной, кукурузной, потом к манной и овсяной каше.

На 8 месяце ребенку в рацион питания вводится III прикорм.

До этого времени в материнской груди образуется меньше молока, его застой в молочных железах не является опасным, поэтому нет необходимости грудное молоко и прикормы. Ребенок растет и обед, который он получал в 18.00, переносится на обеденное время взрослого человека — 14.00.

О 18.00 малыш получает III прикорм. Он уже многообразен:

- нежирный - 9%, 20% жирности мягкий сыр (ЗО г и 50 г до конца 1 года) и кефир;

— сухарик, печенье, булка, залитые горячим молоком;

 Таким образом, цельное коровье молоко можно давать ребенку в 8 месяцев;

— на 10 месяце жизни можно дать второй раз в день кашу, однако, из другой крупы.

Образец листа питания ребенку 10 месяцев: 

Введение прикормов законченно. Так, как у матери молока выделяется все меньше и меньше, то обычно с 10-11 месяца первое, а первого года последнее кормление заменяются цельным коровьим молоком, можно с печеньем, булкой.

Однако (Внимание!!!), если в матери есть молоко, и она не работает, или рабочее время у нее короткое, то наиболее идеальным для нормального развития ребенка считается кормить его грудным молоком, хотя бы 1-2 раза в день, и после первого года жизни (до тех пор, пока в матери будет молоко).

Дополнительные пищевые добавки

Мнение педиатров о даче соков и других пищевых добавок (вода, яичный желток, печенка, сыр) в последнее время значительно изменилось. На основании глубоких научных исследований ученых разных стран мира доказано, что рекомендуемое раньше время дачи воды (с первых дней жизни), соков (на первом месяце жизни) и других пищевых добавок (на 3-4 месяцах жизни) не оправдало себя. Это приводит к таким негативным последствиям;

- в 40% случаев возникают аллергические реакции;

- в 30% грудных детей развивается дисбактериоз и плохо переваривается еда;

-  снижается активность сосания груди, что ухудшает интенсивность лактации в матери.

Риск нарушения здоровья детей при этом выше, чем эффективность обеспечения ребенка витаминами с пищевыми добавками.

Таким образом, ребенок, что находится на грудном выкармливании, до 6 месяцев может полностью обойтись без каких-либо пищевых добавок. Современные данные о даче добавок следующие:

Введение соков и пюре. Фруктовые и овощные соки, как источники витаминов, минеральных веществ, микроэлементов, показаны ребенку с целью:

- профилактика гиповитаминоза, рахита и анемии;

- влияния на секреторную и функции органов пищеварения;

- благоприятного действия на микрофлору кишечника. Особенно это касается водорастворимых витаминов С, В и Р, которые есть во фруктах. Морковный сок богатый каротином — провитамином витамина А.

Правила применения соков:

— ребенок впервые получает сок в 6 месяцев; так как ребенка необходимо очень осторожно приучать к первому, вполне новому для нее, продукта, то прием сока начинается с нескольких капель на день. При нормальной реакции ребенка количество капель постепенно увеличивается, достигая 5 мл, 10мл; и до конца 7 месяцев ребенок за день принимает 40 мл соку; последующий помесячный объем; максимальный объем сока до конца 1 года — 100 мл;

- когда суточное количество сока небольшое, ребенок может принять его за 1 раз, в дальнейшем — на протяжении 2-3 раз за день;

- соки лучше готовить в чистом виде перед употреблением (выдавливание фруктов, овощей);

— на территории Европы начинают с яблочного сока. После этого дают вишневый, смородиновый (англ. black currant), морковный, сливовый (англ. plum), абрикосовый (англ. apricot), клюквенный (англ.cranberry), гранатовый (англ. pome/granate) соки, настой шиповника (англ. eglantine), лимонный, свекольный (англ. red-beet), капустный соки, запрещенным является виноградный (англ. vine) сок, который усиливает в кишечнике процесс брожения;

— соки нужно давать сразу или через 1—1,5 часы после еды — в их составе есть сахар, что может снизить аппетит;

- не рекомендуется одновременно давать смешанные соки из разных фруктов и овощей, так как вещества в одном из них могут разрушать витамины в другом;

- введение сока начинается с одного вида фруктов, так как в случае аллергической реакции можно будет установить ее генез; на привыкание идет не меньше 1, иногда 2-3 месяца;

— потом постепенно вводятся другие фруктовые соки; после привыкания, на протяжении дня лучше давать разные соки;

— при отсутствии свежих фруктов и овощей можно использовать консервированные соки;

— при склонности ребенка к запору лучше давать морковный, апельсиновый, капустный, свекольный, сливовый соки;

— при склонности к рекомендуются вишневый, гранатовый, смородиновый, лимонный соки;

— малиновый (англ. plum), клубничный, томатный соки — они красного цвета, цитрусовые (апельсиновый, мандариновый) и другие экзотичные (манго, гуава, папайя) соки у детей Европы часто являются аллергенами. Поэтому на втором полугодии их применение возможно, однако, с учетом индивидуальной чувствительности малыша.

Через 2 недели после введения сока ребенку необходимо ввести фруктовое пюре. Обычно начинают с яблочного. Приучив к нему, готовят пюре из других фруктов.

Постепенно количество пюре увеличивается из 1/2-1 чайной ложки до 30-50 г на первом полугодии и до 100 г на конец года — таблица 8.

Внимание! Объем сока не относится к необходимому суточному обьему еды

С 6-7 месяцев ребенку, особенно с целью профилактики рахита, рационально ввести вареную печенку, приготовленную в виде фарша и получаемую одновременно с овощным прикормом 2-3 раза в неделю. Дневная доза постепенно увеличивается с 5 до 30 г.

Мягкий сыр, как источник белков, ребенок получает с 6,5-7 месяцев. Дневная доза постепенно растет с 10 г до 50 г (в конце 1 года жизни). Принимается сыр перед кормлением грудью 3-4 раза в неделю.

Яичный желток впервые дается малышу в 7 месяцев вместе с продуктами прикорма, 2 раза в неделю. Он является источником водорастворимых витаминов, жирорастворимых А и Д, кальция (что особенно эффективно для профилактики рахита), железа. Доза постепенно увеличивается с 1/8 до 1/2 части.

Яичный желток противопоказанный детям с экссудативно-катаральным: диатезом, а также в случае аллергической реакции на желток.

Вода. Мнение педиатров о необходимости приема ребенком воды, как и других пищевых добавок (при естественном вскармливании), в последнее время особенно изменилась. ВООЗ и ЮНИСЕФ рекомендуют исключительно грудное кормление младенцев, начиная с рождения вплоть до 6 месяцев. Доказано, что молоко здоровой матери являет собой действительно полноценную еду и компенсирует все потребности ребенка, в том числе жидкости. Безводная диета предотвращает риск инфекции и недоедания (принятая вода заполняет частично желудок и уменьшает аппетит), а также обеспечивает оптимальный рост и нормальное развитие ребенка.

Для любознательных студентов. Врач J. Gamatie (Нигерия) считает, что молоко удовлетворяет все потребности в воде даже в жарких странах, а прием жидкости: — может привести к снижению лактации в матери;

—рискует сократить период послеродовой аменореи и способствует приближению следующей беременности;

— значительно увеличивает риск заболеваний и смертельных случаев, так как в странах, которые развиваются, нарушенные условия гигиены и семейной жизни (число диареи в 2 раза больше у тех детей, которые получали воду, соки и чай по сравнению с теми малышами, которые не получали никакой жидкости).

Однако стоит отметить, что в некоторых случаях (повышенное потовыделение при рахите, высокая температура окружающей среды — внешними признаками является сухая кожа и впалое большой родничок) врач должен индивидуально посоветовать давать ребенку ложечкой кипяченую и остуженную комнатной температуры воду без сахара — 50-200 мл (можно прибавить капли лимонного сока).

Коррекция вскармливания

Коррекция выкармливания — это необходимое изменение качественного состава продуктов при несоответствии между потребностями ребенка в белках, жирах и углеводах и количеством получаемых ингредиентов в лобовом объеме.

Такой расчет еды приобретает особенное значение на первом полугодии у детей, склонных к гипотрофии или паратрофии, а также при неполноценном материнском молоке.

При недокорме белками вскармливания корректируется мягким сыром.

Если в продуктах недостает жира» применяется сливочное масло, подсолнечное масло, рыбий жир. Можно использовать сыр 9%, 20% жирности, однако не упустить, что при этом одновременно увеличивается количество белков. Сыр является идеальным корректирующим продуктом при дефиците белков и жиров.

Для коррекции углеводов применяется 100% сахарный сироп. Способ приготовления: растворить 100 г сахару в 50 мл воды, кипятить на малом огне 10 мин, все время, помешивая; долить горячей кипяченой воды до 100 мл и опять довести до кипения; полученный 1 мл сиропу содержит приблизительно 1 г сахару.

Внимание:

1)  поскольку в неонатальном периоде происходит адаптация ребенка к материнскому молоку, масса тела после физиологичной потери может возобновиться лишь через 2-3 недели, то на первом месяце жизни врач только следит за физическим развитием и вскармливанием ребенка, а коррекция при необходимости проводится со 4 месяца жизни;

2) после расчета коррекции общее количество еды, в том числе призначаемая с целью коррекции, не должна превысить необходимый суточный объем более чем на 50 мл;

3) продукты, назначенные с целью коррекции, малыш должен получать к кормлению грудью; в зависимости от количества 1-3 раза в день; максимальный объем на 1 раз — 10-15 г.

Иногда ребенок получает нормальный объем еды, однако при этом перекармливается белками, жирами или углеводами. Нужно точно выяснить вид получаемых продуктов, их состав. Если еда является очень калорийной, то с целью коррекции необходимо уменьшить объем продуктов, в которых есть соответствующие ингредиенты и обязательно заменить их другими, менее насыщенными. Ограничиться просто уменьшениям объема еды нельзя, так как у ребенка не будет насыщенного чувства аппетита.

Причиной перекорма могут быть:

— несвоевременное раннее введение питательных веществ (например, мясной фарш в 5 месяцев);

- или значительное увеличение объема продуктов (например, добавка в овощное пюре или кашу ЗО г сливочного масла ребенку 6 месяцев, прием 100 мл яблочного сока в 6 месяцев и др.). В таком случае необходимо их отменить или уменьшить принятый объем.

Оценка эффективности вскармливания (при всех видах)

1. Нормальное увеличение массы тела, а также других показателей физического развития ребенка.

2.  Удовлетворительное нервно-психическое развитие малыша.

3. Нормальные показатели анализов крови, главным из которых в данном случае есть количество гемоглобина.

4. Ребенок практически не должен болеть, а если острая патология и проявится (ГРВИ, бронхит), то ход заболевания нетяжелый.

Потребности в ингредиентах и режим питания кормилицы матери

Уже во второй половине беременности в женщины должен образоваться определенный жировой запас, как источник энергии не только на роды, но и на период выкармливания ребенка. Поэтому потребности будущей матери в пищевых ингредиентах увеличатся как во время беременности, так и во время лактации (в связи с необходимостью постоянного образования молока).

Нарушения питания кормилицы матери могут привести к:

— уменьшение лактации;

— нарушение состава грудного молока;

- развития анемии в матери и ребенка;

— задержки физического и других видов развития малыша.

Потребности женщины несколько зависят от того, занимается ли она физическим трудом либо она сниженной упитанности (здесь потребности выше), либо, напротив, женщина тяжелым трудом не занимается, физически здоровая, нормальной упитанности (здесь потребности незначительно увеличены). В среднем мать, которая кормит ребенка, на протяжении суток должна получить:

— с целью обеспечения белками и незаменимыми аминокислотами — мясо и рыба — соответственно по 120 г и 100 г, яйцо— 1 шт., кисломолочные продукты 200 мл, молоко — 600 мл, сыр и твердый сыр — 120 г (4:1), как источникполиненасыщенных жирных кислот и витамина А —подсолнечная, кукурузная, соевая — ЗО г;

— как пополнение жиров — масло сливочное —15г, сметана — ЗО г;

- как источники других витаминов, минеральных веществ и микроэлементов: овощи — 700 г (картофель и овощи соответственно 200 г и 500 г), зелень (петрушка /англ. parsley/, укроп /англ. fennel/, салат /англ. lettuce/) —добавка к, фрукты — 300 г, хлеб — 250 г, сдоба — 100 г, крупы и макаронные изделия — 60 г, сахар, мед, варенье -60 г, орехи — 20 г.

Необходимо ограничить количество соли — не более 6-8 г за сутки. Стоит готовить в отваренном или тушеном виде (не рекомендуется продукты обжаривать).

Общее суточное количество жидкости (вода, молоко, чай, сок, суп и тому подобное) — не более 2 л (сок фруктовый, ягодный — 200 мл).

Нерациональными в питании матери, которая кормит ребенка, есть: кофе, крепкий чай, в большом количестве шоколад. С осторожностью, не забывая о возможном аллергическом действии в жителей европейской территории, цитрусовые фрукты.

Запрещенным является прием спиртных напитков.

Общая суточная калорийность пищи матери, которая кормит малыша — 3000-3500 ккал.

Режим питания

большими порциями.

чаще обычного — 5-6 раз в сутки

Пример решения задач

Задача

Масса тела ребенка при рождении 3 200 г. В настоящее время ей 3 мес. Ежедневно получает материнское молоко и 10 мл яблочного сока. Составить меню на 1 день с расчетом выкармливания.

Решение задачи

Надлежащая масса тела ребенка в 3 мес. = 3 200 + 600 + 800 х 2 = 5 400 г. Малыш находится на естественном вскармливании.

Так как в возрасте от 2 до 4 мес. суточный объем пищи составляет 1/6 от массы тела, то этот ребенок должен получить = 5 400:6 = 900 мл материнского молока.

Режим кормления ребенка при естественном вскармливании с 3 месяцев составляет 6 раз в сутки. На протяжении одного кормления малыш должен получить 900: 6 = 150 мл грудного молока.

Расчет суточной потребности в основных ингредиентах при естественном виде выкармливания в данном:

белки          2,5 х 5,4 = 13,5 г

жиры          6 x5,4 = 32,4г

углеводы   12 х 5,4 = 64,8г.

Лист вскармливания выдается среднему медперсоналу для выполнения правил вскармливания ребенка и заказа для больницы необходимых продуктов.

Материалы для подготовки студентов к практическому занятию составила асистент Ковальчук Т.А.